Pied Bot Varus Equin Congénital

Notre expérience

ICI ET AILLEURS…

A. ALIAMUS; J.C. RUZIC

CHR SAINT PIERRE REUNION
 Fréquence

2 à 3 pour 1000 naissances

 Malposition osseuse:
Equin ar pied, varus subtalienne,
add+supination médiotarsienne

Déformation osseuse

Nœuds fibreux
PBVE à la Réunion
 Plâtres successifs – principes
PONSETI
• Étirement progressif myo-tendineux
- mise au repos des muscles hyperactifs
- favoriser la croissance musculaire

• Immobiliser les structures fibreuses

capsulo-ligamentaires
- Modifier qualité et quantité
de collagène locale
 D’abord corriger l’adduction
du BCP et de l’avant pied

• Très
Très progressivement
progressivement par
par 55 plâtres
plâtres
renouvelés
renouvelés chaque
chaque semaine
semaine
• En
En gardant
gardant initialement
initialement dede la supination ==>>
la supination
pied
pied à plat au 4ème plâtre
à plat au 4 ème
plâtre
• Pas
Pas d’action
d’action directe
directe sur
sur le
le varus
varus
Puis corriger l’équin
 Progressivement
 En protégeant la voûte
plantaire (pouce) contre la
cassure du medio-pied
 Equin résiduel : ténotomie
percutanée au 5ème plâtre
Correction séquentielle par plâtres successifs hebdomadaires
 Ténotomie Achille
percutanée
Fin de 5ème Temps

Systématique et complète
Sous AG ou AL
Effet • Gain en flexion dorsale +
Obtenu • Calcanéum bien mobile
Pierre-E. / Fin 7ème temps
plâtre
 ECHECS
CRITERES

Cliniques
Fonctionnels
Radiographiques
 TRT CHIRURGICAL

Grande libération postéro-interne

 TRT CHIRURGICAL

Double Abord : Postéro externe + plantaire interne

CINCINNATTI :
Ces pieds bots venus d’ ailleurs…
Missions d’Orthopédie Pédiatrique
à Madagascar

• 1992-2009
• 800 pieds opérés
• 7 centres malgaches
 Clinique d’ Ambanja

Hôpital militaire de Tananarive

 Quels moyens ?

• Support institutionnel
• Organisations caritatives
• Support universitaire
• Missions « légères » ou « plus lourdes »
• Activité ciblée
 Quels moyens ?

Support institutionnel
• AJO (Association des journées d’ Orthopédie)
• Ambassade de France
• Jumelage (entre GHSR et Hôpital militaire de
Tananarive)
 Quels moyens ?
Organisations caritatives
 Quels moyens ?
Support universitaire

- Faculté de médecine de Tananarive

- SOFOP
 Quels moyens ?
Missions «légères » ou « plus lourdes »
Quels moyens ?
Activité ciblée
 Les pré requis
• Respect et partage
• Suivi et évaluation
– Périodicité
– Unicité du traitement
– Equipe entraînée
– Organisation sans faille
• Partenariat
Equipe anesthésique de qualité+++

• Terrain difficile
– Réseau veineux
– Encombrement BP
– Parasitose
• Bilan pré op = 0
• Matériel d’ anesthésie précaire
• Prise en charge de la douleur compliquée
 Les pieds bots

• Les cas « simples » (vierges, < 3-4 ans)

• Les « déjà opérés »
• Les « vus tardivement »
 Les pieds bots

Les cas « simples » (vierges, < 3-4 ans)

 Technique de base (toujours)
• 2 voies d’ abord
- Postéro-latérale (décubitus ventral)
- Médiale (décubitus dorsal)
 Technique de base (toujours)
Voie postéro-latérale
• Abord du tendon d’ Achille
• Section en Z du tendon en vue de son allongement
(libération basse des fibres varisantes)
 Technique de base (toujours)
Voie postéro-latérale
• Abords des péroniers latéraux
• Libération de leurs gaines
 Technique de base (toujours)
Voie postéro-latérale
• Isolement du Long fléchisseur du 1 dans « son univers
graisseux »
• Libération de sa gaine après avoir isolé le paquet vasculo-
nerveux tibial post
 Technique de base (toujours)
Voie postéro-latérale
• Libération du nœud fibreux postéro-latéral
 Technique de base (toujours)
Voie postéro-latérale
• Ouverture de la capsule talo-crurale
• Ouverture de la capsule sous-talienne (en fonction de la
sévérité)
 Technique de base (toujours)
Voie postéro-latérale
• Suture du tendon d’Achille
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Retournement du patient en décubitus dorsal
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Section de l’ adducteur du 1, au niveau de ses fibres
blanches
• Désinsertion des fibres varisantes du jambier antérieur
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Mise en évidence et désinsertion du jambier postérieur
• NB: il est pratique de le surfiler, puis de le refouler dans sa
gaine en attendant son allongement
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Libération de la gaine du long fléchisseur commun des orteils de proximal en
distal jusqu’à ce qu’ il croise le long fléchisseur propre du 1
• Une fois trouvée, libération de la gaine du long fléchisseur propre du 1 de
distal en proximal
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Libération du nœud fibreux antéro-médial
• Libération de la plante et ouverture des articulations talo-
naviculaire et calcanéo-cuboïdiennes
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Réduction du scaphoïde
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Embrochage « en va » du scaphoïde et du premier
métatarsien, puis « en vient » du talus
 Technique de base (toujours)
Voie antéro-médiale
• Allongement du jambier postérieur puis réinsertion sur le
scaphoïde
 Technique de base (toujours)
Plâtre post op
• Cruro-pédieux
• Bandes velpeau (pas de Jersey)
• Fendu d’emblée
• Correction incomplète
 Technique de base
(toujours)

Plâtre définitif J5
• Cruro-pédieux ( < 5ans )
• Sous anésthésie générale brève
• Plâtre renforcé par résine
• Au moins 3 mois
 Technique de base
(parfois)
• Accourcissement de l’ arche externe (voie interne)
• Aponévrotomie plantaire
• Translocations des fléchisseurs
• Pas de broches
• Pas de fermeture cutanée interne
 Technique de base
(jamais)

• Section ligament en haie

• Geste sur la bursite
• Allongement des fléchisseurs
• Drain aspiratif
• Plâtre définitif d’emblée
 Les pieds bots
Les « déjà opérés »

• Evans parfois, temps complémentaire à l’occasion d’un

changement de plâtre
• Grande incision interne type Codivilla le plus souvent;
reprise selon la technique habituelle. Les cicatrices
peuvent rendre difficile la reprise chirurgicale
 Les pieds bots
Les « vus tardivement »

• Double arthrodèse
• Astragalectomie +/- tranfert du JA
• Correction progressive (Ilizarof)
 Intérêt de
l’ASTRAGALECTOMIE
dans le traitement des
pieds bots invétérés
 Technique de base
Anesthésie
générale + caudale
 Astragalectomie
Incision antéro-latérale en avant de la bursite

Padovani JP…astragalectomie chez l’enfant.resultats,technique et

indications basées sur une expérience personnelle de 33 cas. RCO 1976
 Astragalectomie

Énucléation de l’astragale
 Astragalectomie
Attention au long fléchisseur de l’hallux
Astragalectomie

Broche calcanéo-tibiale
 Astragalectomie

Immobilisation prolongée
Au moins 4 mois
 Difficultés opératoires

• Repérage interlignes articulaires

• Respecter LFH
• Accès post capsule tibio-talienne
 OBJECTIFS
STABLE, PLANTIGRADE, INDOLORE

…12 mois plus tard

Défauts résiduels possibles

•Equin
•Adduction avant pied
•Dérotation insuffisante
•Translation externe globale
 Gestes associés

•Ténotomie Achille
•Ostéotomie cuboïde
•Transposition JA
• Fusion Calcanéo-
cuboïdienne
 IMMOBILISATION
Prolongée : >= 4 mois
Appui autorisé
à 2 mois P.O.
après abl. broche
 INDICATIONS

Arthrogrypose
Myeloméningocèle
PBVE invétérés très raides
du jeune enfant
 JUSTIFICATION

POUR CONTRE
Handicap PBVE invétéré Intervention mutilante
Sécurité relative Immobilisation prolongée
Double arthrodèse contre-indiquée Evolution à long terme mal connue
Age
 FREQUENCE

20 % des PBVE opérés à Madagascar dans notre pratique

 DISCUSSION

Plusieurs cas cliniques

talectomie avec 60 Ans de recul
Post-trauma, PBVE
Bons résultats

Burkhart SS…JBJS (br) 1989

Hajipour L…Foot and Ankle Surgery 2009
 DISCUSSION
Résultats talectomie dans les déformations récidivés
(Arthrogryppose, myeloméningocèle)
75% Bon à 11ans recul D’Souza

33% Bon à 20 ans recul Legaspi

(42% recidive déformation, 25% douloureux
100% chaussage normal et marche indépendante)

92% satisfaisants à 20 ans recul Cooper

D’Souza H… Talectomy in arthogryposis: analysis of results JPO 1998

Legaspi J…Talectomy in patients with recurrent deformity in clubfoot . A long term
follow-up study JBJS (Br) 2001
Cooper RR…Talectomy: A long term follow-up evaluation. Clin Orthop.Rel.Res 1985
 CONCLUSION Astragalectomie

• de première intention:
Arthrogrypose, myelomenigocèle
et PBVE invétérés
• Réalisation précoce
• Gestes associés : « à la carte »
Hsu LCS…Talectomy for club foot in arthrogryposis. JBJS (Br) 1984
Drummond DS…The management of the foot and ankle in arthrogryposis. JBJS (Br) 1978
Menelaus MB… Talectomy for equinovarus deformity in arthrogryposis and spina bifida JBJS (Br) 1971
CONCLUSION Astragalectomie

• Mutilante
mais …
• Simple
• Sûre
• Efficace
• Fonctionnelle
 CONCLUSION Astragalectomie

Technique ancienne
à conserver
dans l’arsenal
thérapeutique moderne
du PBVE invétéré
 Conclusion
Il existe actuellement un énorme besoin
concernant la chirurgie du pied bot dans les
pays du tiers monde, car le traitement initial
étant le plus souvent négligé, ils évoluent
presque tous vers le stade de pieds bots
invétérés.
En fonction du stade où il sera pris en charge, le
traitement sera différent, mais parmi les règles
à retenir, il faut d’abord assurer la sécurité de
l’intervention en adaptant le geste aux
conditions locales.
PBVE