Fracture du col du fémur d’œuf = condensation polaire sup de la tête avec tassement de l’os

Solution de continuité du col fémoral (entre le cartilage de la tête sous chondral sur l’étendue de la nécrose) -> Stade 3 (Effondrement
fémorale et la base d’implantation en dedans de la fossette digitale et le et perte de la sphéricité de la tête) -> Stade 4 (Coxarthrose
bord sup du petit troch) – Fracture intra articulaire – Terrain (Femme âgée secondaire)
ostéoporotique après une chute avec MEJ pronostic vital OU sujet jeune
après traumatisme violent avec risque de coxarthrose et MEJ du
pronostic fonctionnel) – Complications (PS, NATF)

A- Mécanisme • Coxarthrose secondaire post-traumatique

Mécanisme direct : Chute avec PI (hanche)
Mécanisme indirect : Choc ant-post sur le genou
B- Classification
1- Garden 1961 (Orientation des travées de sustentions du col et le
degré de déplacement des fragments)
Garden 1 : Fr en coxa valga, verticalisation des travées
Garden 2 : Fr non déplacée, travées interrompues mais non dép
Garden 3 : Fr en coxa vara, horizontalisation des travées
Garde 4 : Fr complète du col et déplacée, travées ne sont plus en
continuité mais garde l’orientation
Garden 1 et 2 (Stables et peu déplacées) alors que Garden 3 et 4 sont
instables et déplacées
2- Delbet : selon le siège de la fracture
Fractures sous capitales (sous le cartilage de la TF, mauvais PC risque de
NATF), Fractures trans-cervicales (partie moyenne du col) et fractures
D
• Luxation de prothèse : Peuvent se compliquer de fracture du cotyle
(si PIH) ou paralysie du N. sciatique. Elles sont rares dans les prothèses
cervico-céphalique (prothèse de Moore) et lorsque la voie d’abord est
antérolatérale
• Descellement de prothèse : Septique ou aseptique
• Cotyloïdite : Usure du cartilage acétabulaire par contact avec la
prothèse cervico-céphalique -> dégénère rapidement et peut
disparaitre en 5 ans.
E- Traitement
1- But
Pour le sujet âgé, le but est de le verticaliser le plutôt possible pour sauver
le PC vital et retrouver une hanche FONCTIONNELLE alors que pour le
sujet jeune, le but est d’améliorer le pronostic fonctionnel (obtenir une
hanche de mobilité et de stabilité normale)

2- Moyens
basi-cervicales (base d’implantation du col) - Traitement médical : Antalgiques, AINS, AC, ATB préop, TTT tares
3- Pauwels 1935 (Selon l’orientation du trait de fracture par rapport - Traitement orthopédique :
rF

au plan horizontal) • Fonctionnel : Repos antalgique de courte durée -> rééducation de la

Type 1 (<30°), Type 2 (entre 30 et 50°) et type 3 (>50°) hanche sans appui -> reprise d’appui après 3 mois
• Traction : traitement provisoire de qlqs jours
ek

- Traitement chirurgical :
• Conservateur = Ostéosynthèse
o Calcar intact = Foyer fermé = Vissage du col avec une vis prend
ha

appui sur le calcar pour neutraliser la translation verticale et vis

C- Diagnostic
prend appui sur la partie post du col pour neutraliser la rétroversion
- Interrogatoire : Traumatisme (heure, cause, mécanisme), traumatisé
o Calcar comminutif = Foyer ouvert = vis plaque dynamique DHS
(Age, Tares, Autonomie avant l’accident), SF (Douleur + IFT hanche)
ou

CI d’ostéosynthèse = fractures pathologiques, hanche arthrosique ou

- Examen physique local : Classiquement (Inspection retrouve une
rhumatoïde
attitude vicieuse avec membre raccourcit en rotation I/E et Abd/Add, la
• Non conservateur = Arthroplastie par
palpation retrouve une douleur de la région inguinale et la mobilisation
iM

o Prothèse cervico-céphalique de MOORE ou THOMPSON avec ou

retrouve une incapacité de prendre appui ou surélever le talon du lit)
sans ciment : risque de douleur inguinale, protrusion cotyloïdienne,
PARFOIS En cas de fracture impactée et non déplacée (Douleur inguinale
Cotyloïdite
sans déformation apparente et sans impotence fonctionnel majeure)
o Prothèse intermédiaire ou hémiprothèse biarticulée = Formée
- Examen physique locorégional : Cut, vasculaire, Neurologique, Osseux
d’une petite tête reliée à la tige fémorale qui s’articule dans une
ed

- Examen général
grosse tête avec du polyéthylène entre les 2 tête ce qui permet à
- Bilan radiologique : Radiographie de la hanche traumatisée (Face, profil
une grande partie des mouvements de se faire dans cette
+/- rotation si trait peu visible), Radio des articulations (Bassin, Genou) è
articulation réduisant ainsi le frottement avec le cotyle pour
Si examen clinique suspect avec radio normale = Scintigraphie après 48h
prolonger la durée de vie du cartilage et éviter les douleurs
Re

ou Scanner pour confirmer le diagnostic

inguinale, durée de vie de 5 ans, risque de luxation diminué
D- Évolution et complication
o Prothèse totale de hanche : Si cartilage cotyloïdien de mauvaise
1- Évolution
qualité, durée de vie 10 ans, risque de luxation élevé
Les fractures stables et non déplacées sont de bon PC quel que soit le
d

Pour la voie d’abord = deux voies une voie antérolatérale (Hardinge) et

traitement alors que le fractures instables et déplacées sont de bon PC
Postérieure (Moore), la voie antérolatérale permet de diminuer le
a

lorsque le traitement est précoce avec une ostéosynthèse stable

risque de luxation et la mortalité à court terme.
2- Complications
Pour l’usage du ciment acrylique, il présente un risque cardiovasculaire
Immédiates : Cutanées, Vasculaires, Neurologiques, Ostéo-articulaires,
de 1% chez le sujet âgé mais permet une fixation stable et une meilleure
Générales (Décompensation de tares, Décubitus, Décès), Choc au ciment
survie prothétique
Secondaires : Infection précoce (cicatrice), Déplacement secondaire
- Rééducation : La phase alitée doit être brève, reprise d’appui
(Ostéosynthèse instable ou appui précoce, nécessite en fonction du
progressive. Pour le vissage du col (J0 à J90 pas d’appui, appui complet
déplacement une reprise)
après 4 mois) pour l’arthroplastie (appui immédiat avec 2 cannes puis
Tardives :
sevrage progressive en fonction de la stabilité du patient)
• Cal vicieux : En valgus est tolérable car allongement du membre 3- Indications
contrairement au cal en varus (raccourcissement, add…)
- Patient jeune : Vissage du col dans les 6 heures, si PS (OV), si NTF
• Pseudarthrose du col : Non consolidation à 6 mois, suspectée devant localisée (OV) si NTF totale (PIH puis PTH)
des douleurs, radio (impaction du foyer et recul du matériel), - Patient âgé :
traitement est chirurgical : Âgé (PTH car cotyle n’as pas fonctionné
• Garden 1 ou 2 : Vissage du col, si PS ou NTF -> PTH
depuis), Jeune (Soit ostéotomie de valgisation pour horizontaliser le
• Garden 3 ou 4 :
trait, diminuer les contraintes en cisaillement ou PIH si bon cotyle ou
o <65 ans : Vissage du col, si PS ou NTF -> PTH
PTH si cotyle de mauvaise qualité)
o Entre 65 et 75 ans : PTH (durée de vie de 10 ans)
• NATF : Due à une lésion de l’artère circonflexe post, touche surtout o >75 ans : PIH (durée de vie de 5 ans) ou PTH (si épileptique ou
Garden 4 et trait vertical, se traduit par douleur mécanique et hémiplégique ou parkinsonien)
inflammatoire, apparait entre 6mois et 4 ans, évolution lente = 4
stades radiologiques de FICAT et ARLET : Stade 1 (Radio normale,
Scintigraphie montre un trou de fixation qui traduit une absence de
vascularisation d’une partie de la tête) -> Stade 2 (Tête en coquille
 Fracture du massif trochantérien
Solution de continuité de la région trochantérienne (base d’implantation
du col en haut dans le massif et 2,5cm en dessous du petit troch) – Terrain
(Femme âgée ostéoporotique) – Mécanisme souvent direct (chute) - MEJ
pc vital (décompensation de tares et complications du décubitus) –
Complications (cal vicieux+++ rarement PS et NATF)
A- Rappel anatomique
Le massif trochantérien est formé par le grand
troch (moyen fessier) et le petit troch (psoas-
iliaque). Au-dessus du petit troch se situe le
CALCAR ou l’éperon de Merkel, zone osseuse très
dente. Cette extrémité est organisée en système de
FX partant de 3 lames compactes = Lame interne
(arc d’Adam), lame externe et lame sus-cervicale.
De la lame compacte interne part le faisceau
trochantérien vers le grand trochanter. De la lame compacte externe,
part le faisceau arciforme de Gallois vers la tête fémorale. De la lame sus-
cervicale, partent des travées osseuses interne et externe. Ce système de
faisceaux délimite une zone de faiblesse appelée triangle de Ward.
L'union des faisceaux arciforme et trochantérien donne un système
appelé système ogival.
• Fonctionnel : Repos antalgique de courte durée -> rééducation de la
hanche sans appui -> reprise d’appui après 3 mois
• Traction : traitement provisoire de qlqs jours
• Botte plâtrée avec décharge pour éviter la consolidation en rot ext
- Traitement chirurgical :
• Conservateur = Ostéosynthèse interne
o A foyer fermé : Antérograde (Clou gamma S/L, PFN) ou rétrograde
(enclouage fasciculé d’Ender)
o A foyer ouvert : Lame-plaque, Vis-plaque THS, Vis plaque DHS
• Non conservateur = Arthroplastie è mise en place d’une prothèse de
reconstruction de hanche cephalo-cervico-troch après ablation de la
partie proximale de la fracture
- Rééducation
3- Indications

B- Classification :
D

1- Ramadier 1956
- Fr cervico-trochantérienne stable = trait à la base du col
rF

- Fr per-troch :
o Simple stable : trait entre le G et P troch
o Complexe instable : arrachement du P troch avec refends du G troch
ek

o Engrené en coxa valga : trait du G troch passe sous le P troch avec

déplacement en valgus
o Basses : simule ostéotomie trochantérienne
ha

- Fr trochantéro-diaphysaire : trait traverse le massif et se termine sur la

diaphyse avec souvent un 3ème fragment
- Fr sous-trochantérienne : Trait horizontal sous le massif troch
ou

2- Decoulx-Lavarde 1969
Classification de Ramadier on y ajoute = Fr inter-troch avec un trait qui
coupe la ligne inter-troch au-dessus du petit troch
3- Ender 1970
iM

Fr per-troch en ouverture (rotation externe), Fr per-troch en fermeture

(rotation interne), Fr inter-troch, Fr sous-troch
4- Briot 1980
Simplifie la classification de Ramadier et Decoulx en 3 groupes de
ed

fractures = Fr per-troch, Fr inter-troch et Fr diaphyso-troch

C- Diagnostic (comme la fracture du col)

D- Évolution et complications
Re

1- Évolution favorable
Les fractures per-troch siègent dans une zone bien vascularisée avec un
risque minime de PS/Nécrose. Une réduction correcte et ostéosynthèse
d

mécaniquement stable donne de bon résultat. Le problème c’est la

compétition qui s’installe entre la consolidation fracturaire d’une part et
a

le démontage ou fracture sur matériel d’autre part.

2- Complications
Immédiates (rares) : Cutané, V, N, osseuses, générale (décompensation
de tares, décubitus, décès)
Secondaires : Infection précoce, déplacement secondaire si ostéosyn
instable ou appui précoce
Tardives :
• Cal vicieux : se fait souvent en raccourcissement varus rot externe
• Coxarthrose secondaire post traumatique
• Fracture sur matériel
• Pseudarthrose rare
E- Traitement
1- But
Pour le sujet âgé, le but est de le verticaliser le plutôt possible pour éviter
les complications immédiates, sauver le PC vital et retrouver une hanche
FONCTIONNELLE alors que pour le sujet jeune, le but est d’améliorer le
pronostic fonctionnel (obtenir une hanche de mobilité et de stabilité
normale) tout en évitant un cal vicieux
2- Moyens
- Traitement médical : Antalgiques, AINS, AC, ATB, Nursing, TTT tares
- Traitement orthopédique :
 Rupture du tendon quadricipital
Affection rare qui touche une partie de l’appareil extenseur du genou –
Terrain (Sportif Homme >40 ans) – Deux type de lésions anatomiques –
Diagnostic évoqué cliniquement et confirmé par écho-IRM – Traitement
chirurgical

A- Rappel anatomique
Quadriceps = Loge ant-lat de la cuisse = 4 muscles : Plan profond (vaste
intermédiaire) + Plan intermédiaire (Vaste médial et latéral) + Plan
superficiel (Droit fémoral)
B- Etiopathogénie – Anapath
- Terrain = Sujet masculin, après 40 ans, sportif ++
- Facteurs de risque = Sport (manque d’entrainement d’échauffement ou
d’étirement), RHD (manque de sommeil, dopage, mal nutrition),
Facteur constitutionnel (Rétraction ou raideur du quadriceps), ATCD
chirurgicaux (greffon de fascia lata Mac Intosh), Pathologie (Diabète,
PR, Hyperparathyroïdie)
- Mécanisme = Direct rarement (AVP) ou indirect ++ (contraction brutale
de l’appareil extenseur soit pour éviter une chute ou pour un tir)
- Deux types de lésions =
- Rupture du TQ au bord sup de la patella
- Décalottement quadricipital = arrachement du capuchon ostéo-
périosté (tendon extenseur + surtout fibreux pré-patellaire)
C- Diagnostic
D

- Interrogatoire :
• Traumatisme : Heure (rupture aigue ou chronique), Cause (AVP ou
rF

sport), Mécanisme (direct ou indirect)

• Traumatisé : Age, Sexe, ATCD et tares (tendinopathie,
corticothérapie, fluoroquinolones, dialyse, diabète)
ek

• SF : Douleur + IFT du genou + sensation de claquement ou déchirure

- Examen physique :
• Inspection : Dépression transversale supra-patellaire sensible
ha

masquée par l’œdème

• Palpation : Fluctuation supra-patellaire et choc rotulien
• Mobilisation : Perte de l’extension active de la jambe
ou

- Examen radiologique :
• Radio bilatérale : Éliminer une fracture de la rotule ou un
arrachement osseux, mettre en évidence une rotule basse patella
iM

infera avec un index de Caton et Deschamps = AT (distance entre bord

inf de la surface articulaire de la rotule et le bord ant-sup du tibia) /
AP (longueur articulaire de la rotule) < 0,6. En cas de décalottement,
la radio de profil montre un liseré dense supra-patellaire.
• Échographie et IRM : diagnostic de certitude ou formes anciennes
ed

D- Évolution – Complications
Absence traitement = cicatrisation en rétraction avec persistance d’une
dépression et une tuméfaction contractile à la partie inf de la cuisse
E- Traitement
Re

1- But
Rétablir la continuité de l’appareil extenseur pour obtenir un genou
stable, mobile, fonctionnel et indolore et éviter les complications
d

2- Moyens
- Traitement médical : Antalgiques, Anticoagulant, Antibiothérapie
a

préop, traitement des tares…

- Traitement chirurgical : Après une voie d’abord médiane antérieure,
ouverture de l’aponévrose et évacuation de l’épanchement,
Exploration et mise en évidence des limites exactes de la déchirures,
réparation à l’aide de plusieurs points en U entre le pôle sup de la
patella et le tendon commun du vaste intermédiaire et du droit de la
cuisse grâce à des tunnels transosseux dans la patella, protection de
cette suture par un cadrage par le tendon Semi-tendineux à travers un
tunnel dans le pôle sup de la patella et 2,3 cm au-dessus de la rupture
à travers le lambeau tendino-musculaire, réparation des autres
déchirures musculaire -> Test clinique pour déterminer l’angle maximal
de flexion sans signe de tension de la suture -> Fermeture du drainage
aspiratif. En cas de rupture ancienne, il faut des techniques
d’allongement du quadriceps (V-Y, Codivilla, Mac laughin plastie)
- Immobilisation x45 jours par plâtre cruro-pédieux genou en flexion
(angle déterminé en perop). Ce plâtre sera ouvert en antérieur du
genou vers le pied pour permettre une extension passive complète.
- Rééducation : immédiate avec un plâtre laissé x 45 jours
 Rupture du tendon patellaire
Solution de continuité qui interrompe l’appareil extenseur du genou –
Peut siéger en plein corps ou correspondre à une avulsion de la TTA ou
de la pointe de la rotule – Diagnostic évoqué cliniquement et confirmé
par échographie – Traitement est chirurgical

A- Terrain – Mécanisme – Étiologies

- Terrain : Sujet < 40 ans
- Caractéristiques de la rupture :
o Complète (97%)
o Siège : souvent (la pointe de la rotule et la région infra-patellaire) et
rarement (la partie moyenne du tendon et distale du tendon)
- Mécanisme :
o Rupture traumatique : Contraction violente du quadriceps pendant le
sport, choc direct sur un genou fléchi, AVP
o Rupture spontanée : Altération trophique du ligament (Lupus,
diabète, goutte), corticothérapie prolongée, basket -> tendinopathie
patellaire chronique -> risque de rupture bilatérale spontanée
o Rupture iatrogène : Greffe pour LCA, PTG
B- Diagnostic
1- Rupture récente
- Interrogatoire :
o Traumatisme : Heure, cause et mécanisme (accident de sport, chute
sur le genou fléchit 90°, AVP…)
D

o Traumatisé : Age, ATCD (tendinite, corticothérapie, fluoroquinolones,

maladie de système), Tares
rF

o SF : Douleur, claquement et IFT du genou traumatisé

- Examen physique :
o Inspection : Flessum actif, œdème
ek

o Palpation : Sillon infra-patellaire douloureux, patella haute et hyper

mobile, Choc rotulien
o Mobilisation : Déficit d’extension active, rechercher des lésions
ha

ligamentaires majeurs (LCA, pentade voir lux post du genou)

- Examens complémentaires :
o Radio du genou : Éliminer une fracture de la rotule ou un
ou

arrachement osseux, profil 90° (index de Caton > 1,2 traduisant une
patella haute), défilé patellaire 30° (image en coucher de soleil avec
la patella masquée par la trochlée)
o Échographie et IRM pour confirmer la rupture
iM

2- Rupture ancienne
- L’examen clinique retrouve : Flexum actif important, instabilité
importante du genou, amyotrophie du quadriceps
- Radio : Patella haute, parfois une ossification infra-patellaire (aspect en
ed

double patella)
C- Évolution et complications
En l’absence de traitement, l’évolution ne permet pas une cicatrisation
spontanée satisfaisante, on assiste à une ascension progressive de la
Re

patella avec une rétraction du segment distal

D- Traitement
1- But
d

Rétablir la continuité de l’appareil extenseur pour obtenir un genou

stable, mobile, fonctionnel et indolore et éviter les complications
a

2- Moyens
- Traitement médical : Antalgiques, AINS, ATB, TTT tares
- Traitement chirurgical :
o Dans les ruptures récentes : Après une voie d’abord médiane, mise
en évidence des extrémités dilacérées, sutures par du fil 2 (points en
U ou Krakow) genou en semi-flexion, protection de la suture par un
cadrage métallique ou par le semi-tendineux passé à travers la TTA et
la rotule et serré en semi-flexion tout en évitant de trop abaisser la
rotule, fermeture genou en flexion sur drain aspiratif.
o Dans les ruptures anciennes : reconstruction par semi-tendineux seul
ou associé à un greffon du gracile ou par fascia lata + protection par
un cadrage métallique.
- Immobilisation : Attelle cruro-pédieuse en flexion 30° pendant le repos
et attelle en extension pour la marche x 45 jours
- Rééducation : Immédiatement (flexion 0 à 60°) puis à J45 (0 à 90°) puis
reprise d’appui sous couvert d’attelle en extension puis sans attelle.
Reprise du sport entre 3-6 mois après renforcement du quadriceps et
ablation du matériel entre 6-18 mois.
 Lésion traumatique de la TTA

A- Généralités
- Terrain : Lésion fréquente chez l’adolescent
- Cause : Secondaire à un accident de sport +++
- Mécanisme indirect : Contraction violente du quadriceps qui met en
tension l’appareil extenseur -> Énergie transmise au point d’amarrage
avec atteinte de l’insertion du ligament rotulien
B- Diagnostic
- Clinique : Douleur + IFT du genou
- Radio du genou face et profil : Diagnostic et classification d’OGDEN
C- Classification d’OGDEN
- Type 1 : Décollement incomplet de la TTA
- Type 2 : Décollement complet intéressant le noyau principal de la TTA
qui peut être refondu
- Type 3 : Fracture emportant un bloc métaphyso-épiphysaire
comprenant 1 ou 2 fragments
D
rF

D- Formes cliniques
- Lésion iatrogène de la TTA : Transposition de la TTA, ligamentoplastie
- Maladie d’OSGOOD-SCHLATTER ou Ostéochondrose tibiale antérieure
ek

est une affection du genou qui touche l’enfant sportif. Elle est
caractérisée par une souffrance de l’insertion basse du ligament
rotulien sur la TTA. La douleur de la face ant du genou résulte de
ha

microtraumatismes répétés exercés sur le tissu cartilagineux de

croissance de la TTA par l’intermédiaire du ligament rotulien.
- Lésion de la TTA associée à une fracture du plateau tibial (surtout spino-
ou

bi-tubérositaire)
E- Traitement
- Type 1 : Traitement orthopédique = réduction par manœuvres externes
sous AG puis immobilisation plâtrée -> rééducation entre 4ème et 6ème
iM

semaine
- Type 2 et 3 : Ostéosynthèse par vis ou broche (matériel doit éviter le
cartilage de conjugaison pour éviter une épiphysiodèse -> recurvatum
ultérieur)
ed
Re
da
 Rupture du tendon d’achille
Solution de continuité intéressant le tendon d’achille – fréquente chez les
sportifs de haut niveau et rare < 30 ans – Diagnostic est évoqué
cliniquement et confirmé par échographie – Traitement chirurgical
A- Etiopathogénie – Mécanisme
- La quasi-totalité des ruptures -> portion rétrécie et mal vascularisée
- Plus le sujet est âgé -> moins le mécanisme est violent (faux pas)
- FDR : Corticothérapie, Fluoroquinolones
- Mécanisme lésionnel :
o Mise en tension exagérée du tendon = chute avant à ski chez le jeune
ou pointe du pied qui glisse sur une marche d’escalier
o Automatisme trompé = démarrage brutal ou détente brusque à une
contraction explosive du triceps surale avec une cheville en flexion
dorsale à rupture du tendon d’achille
B- Diagnostic
1- Interrogatoire :
- Traumatisme : Heure, cause, mécanisme (accident de sport ou accident
domestique)
- Traumatisé : Age, ATCD (corticothérapie, fluoroquinolones), Tares
- SF : Au moment de l’accident (Sensation de coup de fouet ou un choc
direct au niveau de son talon le faisant instantanément se retourner
pour identifier son agresseur, tout surpris de ne voir personne puis
immédiatement, craquement et douleur aiguë entrainant parfois la
D
o Chirurgie à ciel ouvert pour une rupture récente : Voie d’abord
latéroachilléenne, suture tu tendon par du fil à résorption lente, pas
besoin de plastie complémentaire dans les ruptures récentes,
immobilisation plâtrée en équin x 3 semaines puis à angle droit x 3
semaines puis rééducation. Avantages est la suture directe sous
contrôle, l’inconvénient c’est l’hospitalisation, les complications
cutanées.
o Chirurgie à ciel ouvert pour les ruptures anciennes : Plastie avec
l’aponévrose du triceps sural (Bosworth), avec le tendon du plantaire
grêle ou avec les hémitendons du court et long fibulaire, Transfert
avec le tendon du court fibulaire ou fléchisseurs des orteils
o Chirurgie percutanée
- Rééducation
3- Indications
- Le traitement fonctionnel et orthopédique : Contre indiqué chez le
jeune sportif, indiqué chez les patients présentant une contre-
indication opératoire locale ou générale.
- Le traitement chirurgical classique : Indiqué pour les ruptures vues
tardivement ou itératives, sportifs de haut niveau
- Traitement chirurgical percutané : Offre les meilleures garanties en
associant les avantages des autres méthodes sans en avoir les
inconvénients, mais il présente des limites = Rupture à la jonction
musculotendineuse ou à l’insertion calcanéenne, rupture > J8-J10,
rupture itérative

chute) après l’accident (les signes locaux s’atténuent, le patient peut se

relever et faire quelques pas)
rF

2- Examen physique
- Inspection : Marche avec appui total du pied sur le sol et incapacité de
décoller le talon, Tuméfaction locale, Perte de l’équin physiologique
- Palpation : Encoche sur le trajet du tendon (douloureuse, parfois
ek

comblée par l’hématome), Manœuvre de Thompson positive (patient

en DD avec pied dépassant la table, pression du mollet n’entraine pas
une flexion plantaire)
ha

- Mobilisation : Flexion dorsale passive en DD genou en extension est

exagérée, incapacité de se tenir sur la pointe du pied
3- Examens complémentaires
ou

- Radio de la cheville profil à rayons mous : opacification du triangle pré-

achilléen de Kager
- Échographie et IRM sont injustifié devant un tableau clinique évocateur
iM

C- Diagnostic différentiel
- Désinsertion du jumeau interne : Marche sur la pointe des pieds pour
relâcher le muscle jumeau, tuméfaction haute respectant le tendon,
signe spécifiques négatifs (Thompson négatif, flexion dorsale passive
douloureuse et limitée au lieu d’être augmentée), Échographie
ed

confirme le diagnostic
- Rupture partielle : La majorité des ruptures partielles sont vues au
stade de chronicité et entrent dans le cadre des tendinopathies
Re

D- Complications
Infection précoce, nécrose cutanée, désunion
E- Traitement
1- But
d

Rétablir la continuité du tendon d’achille dans le but d’obtenir une bonne

cicatrisation ainsi qu’une cheville stable, mobile et indolore
a

2- Moyens
- Traitement médical : Antalgiques, AINS, AC, ATB, TTT tares
- Traitement fonctionnel :
o Principe : Attelle en équin x 2 semaines -> Orthèse en équin avec
appui et rééduc progressive x 10 semaines -> Diminution progressive
de l’équin et mise en place d’une talonnette x 1 mois -> chaussage
normal au 4ème mois
o Avantage : Pas d’hospitalisation, d’anesthésie ou de complications
immédiate, meilleure qualité de cicatrisation
o Inconvénients : Durée de traitement, retard de reprise d’activité
physique, risque de rupture itérative
- Traitement orthopédique :
o Principe : Attelle en équin et varus x 1 mois -> Attelle pied proche de
l’angle droit pendant 1 mois -> Port d’une talonnette x 1 mois ->
Rééducation
o Avantages : Pas d’hospitalisation, d’anesthésie ou de complications
immédiate
o Inconvénients : Comme le traitement fonctionnel

- Traitement chirurgical :
 Fracture de la rotule
Lésion la plus fréquente de l’appareil extenseur – Nécessite un traitement
chirurgical dans la majorité des cas – Pc fonctionnel dépend de la qualité
de réduction initiale
A- Mécanisme
- Mécanisme direct : Chute avec réception sur la rotule ou syndrome de
tableau de bord -> fracture comminutive + impaction ostéochondrale
avec enfoncement cartilagineux qui dépend de l’énergie du
traumatisme
- Mécanisme indirect : Extension contrariée du genou ou flexion forcée
avec un quadriceps contracté -> fracture simple transversale + cartilage
articulaire moins endommagé
- Mécanisme mixte
B- Classification
- Classification morphologique : Fractures transversales (déplacées ou
non déplacées), Fracture verticales (marginale lat ou med), Fracture
comminutives (déplacée ou non), Fracture ostéochondrale, Fracture
avulsion du pôle sup ou inf (sleeve fracture)
- Classification DUPARC :
o Type 1 : Trait (transversal simple), Siège (1/3 moy 1/3 inf), Absence
de tassement articulaire post, Déplacement variable, Mécanisme
(genou en flexion + contraction du quadriceps -> impact de la rotule
sur la TTA)
D
o Type 2 : Trait (transversal), tassement ou comminution du fragment
distal avec un fragment proximal intact ou siège de refend non
rF
déplacé, mécanisme (flexion avec tassement lorsque la rotule est
écrasée entre le sol et les condyles)
o Type 3 : Rotule en étoile (tassement de la totalité de la surface
ek
articulaire avec des fragments osseux moulés sur le femur)
ha
ou
C- Diagnostic
iM
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause et mécanisme), Traumatisé (Age, sexe, ATCD
et tares), SF (douleur + IFT du genou traumatisé)
2- Examen physique
a- Examen local
- Inspection : Gros genou, flessum actif, ouverture cutanée
- Palpation : Écart interfragmentaire, choc rotulien, douleur à la
palpation de la rotule
- Mobilisation : Douloureuse avec déficit d’extension active
b- Examen locorégional : lésions associées
Cutanées (ouverture, dermabrasion), osseuses (syndrome du tableau de
bord avec fractures étagées du membre inf intéressant le genou, le femur
ou la hanche), Ligamentaires, Cartilagineuses (lésions en miroir des
condyles fémoraux), VN (rarement)
c- Examen général
3- Examens complémentaires
- Radio du genou : confirmer le diagnostic et classer la fracture, on réalise
une incidence face (direction du trait), incidence de profil
(déplacement, interligne FP, tassement ant-post), incidence axiale en
légère flexion (une fracture sagittale, un arrachement des ailerons
rotuliens) et une incidence bilatérale (patella bipartita)
- Scanner ou IRM en cas de lésion ostéochondrale isolée
D- Diagnostic différentiel
- Rupture du système extenseur : Rupture tendon quadricipital,
décalottement quadricipital, rupture du tendon rotulien, lésion de la
TTA
- Patella bipartita : Trait régulier, fragment sup-ext, surface articulaire
post de la rotule normale, image bilatérale
- Ostéochondrite de la rotule : lésion rare confondue avec une fracture
ostéochondrale
E- Complication
- Infections à la suite d’une fracture ouverte ou en postop : Reste rare,
peut être superficielle (soins locaux, débridement, ATB) ou arthrite
(arthrotmie, prélèvement, lavage, drainage, ATB)
- Déplacement secondaire : Due à une méconnaissance ou sous-
estimation de la comminution de la fracture -> arrêt de rééducation +
immobilisation + surveillance radiologique -> Reprise si >3mm
- Pseudarthrose : Persistance d’un diastasis osseux entre les fragments
osseux, SF (douleur, instabilité, difficulté à la montée et descente des
escalier), SP (Dépression osseuse, extension active déficitaire), Radio
montre le diastasis avec ascension du fragment proximal et rétraction
du tendon rotulien, Diagnostic diff (patella bipartita = TDM), Traitement
(abstention thérapeutique si bonne tolérance, sinon cure de
pseudarthrose ou patellectomie)
- Cal vicieux : Secondaire à une réduction imparfaite ou déplacement
secondaire, on peut avoir un cal vicieux avec diastasis interfragmentaire
ou cal vicieux en décalage ou cal vicieux en banane
- Douleurs séquellaires = arthrose FP, chondropathie FP, pseudarthrose
serrée, névrome d’une branche du nerf saphène interne
- Patella magna : consolidation hypertrophique -> conflit avec la trochlée
fémorale -> patelloplastie périphérique si mal tolérée
- Patella infera : Secondaire à une immobilisation en extension (nécessité
d’une immobilisation en 30° de flexion) ou un cadrage métallique rigide
et tendu (montage doit permettre une flexion 90°) -> Traitement
préventif (attelle en flexion 30° et cadrage correcte) sinon traitement
chirurgical (allongement du tendon rotulien ou ostéotomie d’ascension
de la TTA)
- Raideur du genou : Raideur en flexion, favorisée (immobilisation
prolongée, infection, fracture articulaire tibia ou fémur associée), Due
à la formation d’un cloisonnement post-hémarthrosique du cul-de-sac
quadricipital ou adhérence du quadriceps, traitement par arthrolyse
arthroscopie (3-6 mois) ou arthrolyse classique par arthrotomie après
6 mois avec libération des adhérences.
- Arthrose post traumatique fémoro-patellaire
F- Traitement
1- But
Rétablir la continuité de l’appareil extenseur dans le but d’obtenir un
genou mobile, stable et indolore tout en évitant les complications et avoir
une consolidation de la rotule (45j)
2- Moyens
- TTT médical : Antalgiques, AINS, AC, ATB, TTT tares
- TTT orthopédique : 2 protocoles
o Immobilisation stricte par attelle CP 30° de flexion au repos et attelle
en extension pour la marche avec appui partiel x 4-6 semaines puis
rééd avec surveillance radio 15/jours
o Ponction hémarthrose et Immobilisation x 3-4 jours -> mobilisation
passive précoce (flexion max 90°) entre J4 et J42 + réveil du
ed
quadriceps + appui partiel autorisé sous attelle en extension et 2
cannes + surveillance radio 15/jours
- TTT chirurgical (voie d’abord médiane) :
o Conservateur = ostéosynthèse : Cerclage (rassemblement des
Re
fragments au fil d’acier, risque d’ischémie et faible résistance aux
forces de traction), Haubanage (Résiste aux forces de traction, il est
mis en tension lors de la flexion du genou, il empêche le diastasis
d
antérieur lors de la flexion mais entraine un diastasis post en
extension), Embrochage-haubanage (combine les avantages du
a
hauban et des broches), Vissage simple 3,5mm, Fixation externe,
chirurgie percutanée
o Patellectomie partielle ou totale
- Rééducation
3- Indications
- Traitement orthopédique : fracture verticale ou transversale stable
(respect des ailerons rotuliens et du tissu fibreux pré rotulien) non ou
peu déplacées <1mm, Fr en étoile non déplacées
- Ostéosynthèse à foyer ouvert : TTT de choix pour les fractures instables
non déplacée (2 ou ++ fragments), fractures déplacées, fracture
ouvertes ou fermées. La technique la plus utilisée est l’embrochage
haubanage en 8. Le vissage est réservé pour les fractures transversales
simples ou verticales. La patellectomie doit rester une indication de
sauvetage si l’ostéosynthèse ne permet pas un montage stable
 Fracture du bassin et ses complications
Rupture de l’anneau pelvien ou ensemble des lésions traumatiques qui
intéressent le bassin (os coxaux, sacrum, articulations sacro-iliaque et
symphyse pubienne) – Peut survenir chez le sujet âgé après une chute de
sa hauteur (complications décubitus) comme elle peut survenir chez le
sujet jeune à la suite d’un AVP (risque hémorragique immédiat)
A- Mécanisme
- Chocs directs : lésions parcellaires (aile iliaque, ischion)
- Traumatisme à déplacement horizontal par « balayage » -> ouverture
de l’anneau pelvien (disjonction ou rotation externe) ou fermeture de
l’AP (conjonction ou rotation interne)
- Traumatisme à déplacement sagittal par « cisaillement » -> ascension
du fragment libre
B- Classification
Les 5 traits fondamentaux des RAP de LETOURNEL :
o 2 traits ant : Symphyse pubienne, cadre obturateur
o 3 traits post : Articulation sacro-iliaque, trans-iliaque, trans-sacrée
1- Classification de TILE
- TILE A : Fracture stable – arc post intact
o A1 : Fracture par avulsion (épine I, crête I, Tubérosité ischiatique)
o A2 : Fracture par choc direct (crête I, arc ant uni ou bilatéral)
D
o A3 : Fracture transverse du sacrum
- TILE B : Fracture partiellement stable (stable sur le plan vertical et
rF
instable en rotation) – rupture incomplète de l’arc post
o B1 : Rotation externe en open book (disjonction de symphyse
pubienne + rupture ant de l’articulation sacro-iliaque ou fracture du
ek
sacrum)
o B2 : Rotation interne par compression latérale (disjonction de
symphyse pubienne + compression ant du sacrum ou ouverture
ha
post de l’articulation sacro-iliaque)
o B3 : Lésions post bilatérale (open book bilatéral, open book d’un
côté et compression lat de l’autre côté, compression lat bilat)
ou
- TILE C : Fracture instable – rupture complète de l’arc post
o C1 : Rupture complète unilat (à travers l’ilion, l’articulation sacro-
iliaque ou le sacrum)
o C2 : Rupture complète unilat (à travers l’ilion, l’articulation sacro-
iM
iliaque ou le sacrum) + rupture incomplète controlat
o C3 : Rupture post complète bilatérale
2- Classification de AO
- Type A : Fracture stable, n’interrompe pas la continuité horizontale de
l’arc post, siège en avant ou en arrière.
- Type B : Fracture instable, déplacement horizontal par ouverture ou
fermeture, interruption complète de l’arc ant et incomplète de l’arc
postérieure.
- Type C : Fracture instable, déplacement verticale, interruption
complète de l’arc ant et post -> ascension d’un ou des 2 hémibassins.
3- Classification en fonction de la stabilité
- Fractures stables : Cadre obturateur, aie iliaque, aileron sacré,
disjonction pubienne < 3 cm, Arrachement (EIAS, AIAI, Tub ischiatique)
- Fractures instables :
o Double fracture de l’arc ant = fracture des 2 cadres obturateurs
o Double fr : Fr ant (cadre obturateur) + Fr post de l’aile iliaque
(Malgaine) ou aileron sacré (Voilemier) ou disjonction SI ou fr du
bassin en anse de seau
o Disjonction pubienne > 3 cm avec lésion post
o Double fr homolatérale : Fr bilatérale de Malgaine ou Voilemier
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
- Traumatisme :
o Heure de l’accident (délais écoulé)
o Circonstances : traumatisme à haute énergie (AVP, écrasement,
chute d’un lieu élevé) ou faible énergie (chute de sa hauteur)
o Direction de l’impact : Ant-post (open book), iliaque ou trochantérien
(compression lat), Chute sur les membres inf (cisaillement)
- Traumatisé : peu importe le terrain, c’est une urgence
- SF : 2 tableaux sont possibles
o Patient conscient : simple traumatisme de la ceinture pelvienne avec
douleur et impotence fonctionnelle
o Patient polytraumatisé et/ou polyfracturé : instabilité hémod avec
signe de choc -> lésion du bassin systématiquement évoquée
2- Examen physique
a- Examen local
- Inspection : Points d’impact (plaie, dermabrasion, ecchymose),
déformation osseuse (asymétrie des épines, saillie d’une crête iliaque),
attitude vicieuse du membre inf, écoulement sanguin du méat chez
l’homme (rupture urétrale) ou chez la femme (plaie vaginale), examen
du périnée (ouverture cutanée)
- Palpation : Palpation des repères osseux (diastasis pubis traduisant une
disjonction, asymétrie des crête et épines iliaques), manœuvre
d’écartement-rapprochement des ails iliaques (mobilité d’un hémi-
bassin), examen de la région lombaire et fessière (signe en rapport avec
une lésion de l’arc post)
b- Examen locorégional
- Cutané : ouverture cutané (périnée, fesses, hanche)
- Vasculaire : Palpation des pouls périphériques, état des 2 membres
inférieures (coloration, chaleur)
- Neurologique : Examen de la sensibilité et motricité des 2 MI
- Uro-génitales et rectale
- Articulations sus-sous-jacentes (Rachis lombaire, hanche, femur,
genou)
c- Examen général
Trauma crânien (PCI, Plaie), Fracture du rachis cervical (Torticolis),
traumatisme thoracique (Pneumo-hémo-thx), traumatisme abdominal
(Sensibilité ou défense abdominale)
3- Examens complémentaires
- Radiographie du bassin :
o Face : vision globale des lésions
o Bassin ouvert (inlet) : efface les cadres obturateurs et analyser l’arc
post (l’aile iliaque, l’articulation sacro-iliaque) et évaluer les
ed
déplacement ant-post et rotatoire de chaque bassin)
o Bassin fermé (outlet) : visualise les cadres obturateurs et analyser
l’arc ant et évaluer le déplacement vertical de chaque bassin
o Incidences de judet ¾ à l’aire et obturateur : en cas de fracture du
Re
cotyle
- Scanner injecté : Permet une exploration du corps entier avec des
coupes axiales et des reconstructions mais aussi de rechercher des
d
lésions associées (viscérales, urinaires et vasculaire)
- Autres : Scanner cérébral, Échographie abdominale, Artériographie,
a
Urographie intraveineuse, Urétrographie rétrograde
D- Complications
1- Immédiates
- Décès : Le contexte de polytraumatisé (crâne, thorax, rupture splénique
et hépatique) est le plus souvent en cause, vient après les décès
secondaires aux embolies graisseuses et pulmonaires et aux sepsis
profonds.
- Lésions cutanées : les lésions périnéales sont les plus graves, avec un
risque élevé d’infection et de mortalité.
- Vasculaires : 1er facteur d’instabilité HD et de décès. Intéressent les vx
moulés sur le relief sacro-iliaque. L’hémorragie sous-péritonéale est la
lésion la plus grave car elle mej le PC vital. Elle est due au saignement
osseux + artériel + veineux.
- Neurologiques : Elle est souvent diagnostiquée tardivement. Due à un
embrochage osseux, étirement ou compression. Nécessite une
réduction des fractures avec une prise en charge à distance. Les lésions
peuvent intéresser le plexus lombaire et surtout sacré, elles peuvent
être radiculaire ou tronculaires. Exploration permet d’affiner la
topographie et suivre l’évolution.
- Ostéoarticulaires : Fracture du cotyle, ESF, Diaphyse fémorale, genou…
- Urogénitales : Lésions vésicales (hématome pariétal, déchirure), lésions
du scrotum et des testicules, lésion de l’urètre chez l’homme, lésions
gynécologiques (lacérations ou plaies vulvaires et vaginales)
2- Secondaires
Infection secondaire, déplacement secondaire, complications du
décubitus (TVP, EP, Embolie graisseuse, Escarres, Décompensation de
tares…)
3- Tardives
Cal vicieux (Modification de la mobilité de hanche, raccourcissement,
saillie osseuse), dystocies, douleur sacro-iliaques (pseudarthrose,
arthrose, cal vicieux)
E- Traitement
1- But
Sauver le patient, éviter les complications (surtout immédiates)
2- Moyens
- Mesures d’urgences : Monitorage, rééquilibrage HD (Remplissage,
transfusion), PEC d’une détresse respiratoire (O2, Intubation, drainage
thoracique), Hémostase (embolisation, thoracotomie, laparotomie
d’hémostase)
- Traitement médical : Antalgiques, Antibiothérapie, Anticoagulant…
- Traitement orthopédique :
o Sangle dynamométrique autour de la taille ou champ plié et fixé par
quatre pinces de Kocher autour de la taille pour réduire l’ouverture
de l’anneau pelvien et diminuer le risque hémorragique
D

o Manœuvre d’abduction-flexion-rotation externe de la hanche pour

réduire les compressions latérales
rF

o Hamac : permet une compression pour réduire l’ouverture de

l’anneau pelvien
o Traction : Permet de réduire l’ascension d’un hémi-bassin et parfois
ek

de diminuer l’ouverture cutanée ant

o Repos au lit : décubitus avec suppression d‘appui durant la phase
initiale douloureuse et ecchymotique
ha

- Traitement chirurgical :
o Ostéosynthèse externe : Fixation par un clamp pelvien de GANZ ou de
Compas provisoire ou Fixation par un fixateur externe classique
ou

(Monotube ou en trapèze)
o Ostéosynthèse interne : Plaque et vis symphysaire (maintenir une
disjonction), iliaque ou sacro-iliaque (maintenir une fracture
parellaire ou une sacro-iliaque lésée) à foyer ouvert ou en percutané
iM

- Nursing
- Rééducation
3- Indications
- RAP chez sujet âgé :
ed

o Type A : Traitement orthopédique (repos au lis x 6 semaines) avec

traitement antalgique, nursing -> Reprise de la marche dès que la
douleur le permet. Si douleur non calmée par antalgique (traction
mais diminution de qualité de nursing)
Re

o Type B : Vissage percutané pour diminuer la douleur et accélérer la

mise au fauteuil et la verticalisation
- RAP chez le jeune stable HD
d

o Lésions ant isolée : traitement orthopédique par repos au lit voir

traction antalgique
a

o Avulsions osseuses déplacées peuvent être opérée

o Lésions type B à déplacement horizontal doivent être explorée pour
savoir si la lésion post est uni ou bilatérale, si la lésion est osseuse
ou ligamentaire (stable ou non)
o Lésions type C : Fixateur isolé est insuffisant, il est associé à une
traction lourde voir une chirurgie à ciel ouvert en 2 temps (lésions
post puis ant)
- RAP à haut énergie ou chez le polytraumatisé : PEC multidisciplinaire
o Lieu de l’accident : Évaluation clinique du patient et transport sur
matelas coquille avec sangle pelvienne
o Évaluation des fonctions vitales : Liberté des VR, circulation
sanguine, état neurologique, température
o PEC selon l’état du patient
 Luxation traumatique pure de la hanche o M de ALLIS : Patient en DD, contre-appui sur les EIAS, genou fléchi
Déplacement permanent de la TF en dehors de la cavité acétabulaire – à 90°-> Traction du fémur dans l’axe tout en fléchissant la hanche
Conséquence d’un traumatisme violent (AVP) – Diagnostic clinique plus de 90° sans réaliser de rotation puis lorsque la luxation se
confirmé par radiographie du bassin – Urgence thérapeutique qui réduit, la hanche est mise en extension avec une rotation externe
nécessite une réduction pour réintroduire la TF dans l’acétabulum.
o M de BIGELOW : risque de fracture du col du fémur
A- Classification et mécanisme o Autres : Lefkowitz, Captain morgan, East baltimore lift, Howard,
- Luxation postérieure (75%) : Point d’impact sur la face ant du genou Lateral traction method, Piggyback method …
fléchi avec une hanche en flexion-adduction-rotation interne - Pour les luxations antérieures : ALLIS leg extension method, BIGELOW
o Post-sup ou iliaque leg extension method, Lateral traction method, STIMSON gravity
o Post-inf ou ischiatique method,
- Luxation antérieure (25%) : Point d’impact sur la face interne du genou b- Suites post-réduction
fléchi avec une hanche en flexion-abduction-rotation externe - Témoins d’une bonne réduction : Ressaut net + claquement
o Ant-sup ou pubienne - Évaluer : La mobilité et la stabilité de la hanche + longueur des MI
o Ant-inf - Radiographie du bassin : Congruence articulaire, absence de lésions
B- Diagnostic osseuses associées
1- Interrogatoire - Traction osseuse x 3 semaines avec rééducation douce active : pour
- Traumatisme : Heure, cause (AVP, Accident de travail), mécanisme passer le cap douloureux aigu, diminuer les pressions intra-articulaires
- Traumatisé : Age, ATCD et tares -> diminuer le risque de nécrose de la TF
- Signes fonctionnels : Douleur + Déformation + IFT de la hanche - TDM coxofémoral : bilan lésionnel précis (lésion chondrale, fracture de
2- Examen physique TF, corps étranger)
a- Examen local - Décharge x 2 mois et pas d’appui complet x 3 mois
- Inspection doit rechercher une déformation typique :
o Luxation iliaque post-sup : adduction + rot int + extension
D

o Luxation ischiatique post-inf : adduction + rot int + flexion

o Luxation pubienne ant-sup : abduction + rot ext + extension
rF

o Luxation obturatrice ant-inf : abduction + rot ext + flexion

- Palpation douloureuse avec une mobilisation impossible
b- Examen locorégional
ek

Cutané (ecchymose, ouverture cutanée), Vasculaire (coloration, chaleur

et pouls périphériques à la recherche d’une compression, déchirure ou
thrombose artérielle), Neuro (Exploration motrice et sensitive à la
ha

recherche d’une lésion du nerf sciatique) et osseuses (Fracture du cotyle,

fémur, genou, jambe et cheville)
c- Examen général
ou

Polytraumatisé (trauma crânien, rachis cervical, thorax, abdomen)

3- Examens complémentaires
Radio standard : Bassin face, hanche ¾ à l’aire et ¾ obturateur (confirmer
la luxation et rechercher des lésions osseuses associées du bassin ou de
iM

l’ext sup du fémur) + Radio du fémur et du genou

TDM : Bilan précis des lésions ostéochondrales infra radiologiques (risque
d’arthrose ultérieure)
C- Évolution et complication
ed

1- Complications immédiates et péri-réductionnelles

- Lésions articulaires : Lésion du cartilage de la TF (encoche)
- Lésions des parties molles : Capsulaires (incarcération avec
irréductibilité de la luxation) ou musculaires (hématomes et ostéomes)
Re

- Lésions artérielles : Déchirure, compression ou thrombose des vx

circonflexes -> risque d’ischémie de la TF
- Lésions neurologiques : Post (Nerf sciatique) et ant (nerf obturateur ou
d

fémoral)
- Lésions osseuses : Fractures associées (TF, Cotyle, Femur, Genou,
a

Jambe ou cheville)
2- Complications tardives
- Nécrose céphalique : Favorisée (Lux post, réduction tardive), Diagnostic
(Clinique, radio et IRM pour étudier la taille de la nécrose et sa
localisation et classer selon ARLET-FICAT)
- Coxarthrose
D- Traitement
1- But
Réduction en urgence de la luxation pour éviter les complications tardives
(nécrose)
2- Moyens
a- Réduction en urgence <6h
- Réduction sous AG chez un patient curarisé avec une hémodynamique
stable
- Manœuvre douce pour ne pas aggraver les lésions associées = plusieurs
manœuvres le but est d’exagérer l’attitude vicieuse pour lever le conflit
entre les pièces osseuses et ramener la TF à la hauteur de la cavité
acétabulaire sans aggraver les lésions :
- Pour les luxations postérieures :
o M de BOEHLER : Patient en DD sur plan dur, contre-appui sur les
EIAS, Genou et hanche fléchi à 90° -> traction du fémur dans l’axe -
> claquement synonyme de réduction de la luxation post
 Fracture de la diaphyse fémorale
Fréquente en traumatologie – Touche le jeune (AVP) ou le sujet âgé
(chute) – Complication redoutable (embolie graisseuse) – Traitement
purement chirurgical
A- Classification
1- Classification classique (siège et type de trait)
- Siège de fracture : 1/3 sup, 1/3 moy ou 1/3 inf du fémur
- Type de fracture :
o Fracture simple : Trait transversale ou oblique court rarement
spiroïde -> mécanisme par choc direct
o Fracture complexe : Trait oblique longue ou spiroïde avec fragment
intermédiaire -> mécanisme associant flexion + torsion
o Fracture comminutive
o Fracture bifocale
2- Classification AO
- A = Fracture simple : A1 (Spiroïde), A2 (oblique >30°), A3 (oblique <30°
ou transversal) -> Siège 1(1/3 sup) ou 2 (1/3 moy) ou 3 (1/3 inf)
- B = Fracture complexe : B1 (à coin de torsion intact), B2 (à coin de
flexion intact), B3 (à coin fragmenté) -> Siège 1(1/3 sup) ou 2 (1/3 moy)
ou 3 (1/3 inf)
- C = Fracture comminutive : C1 (spiroïde), C2 (fragment intermédiaire),
C3 (non spiroïde) -> Siège 1(1/3 sup) ou 2 (1/3 moy) ou 3 (1/3 inf)
B- Diagnostic
1- Interrogatoire
D
- Circonstances de survenues : 2 populations concernées
o Sujet jeune : Traumatisme violent à haute énergie, mécanisme direct
rF
avec prédominance des fractures transversale, obliques courtes ou
comminutives, lésions associées fréquentes
o Sujet âgé : Traumatisme de basse énergie (chute), mécanisme
ek
indirect avec fracture spiroïde du fémur isolé sur cox/gonarthrose
- SF : Douleur avec ITF du membre traumatisé
2- Examen physique
ha
a- Local
Inspection : état cutané (plaie, dermabrasion), état des parties molles
(contusion, hématome -> risque de syndrome de loges), déformation de
ou
la cuisse. Palpation douloureuse, mobilisation impossible, état HD (TA,
FC, SA02)
b- Locorégional
Examen cutané, Examen vasculaire (pouls, coloration, froideur -> lésion
iM
artérielle), Examen neurologique (lésions du nerfs sciatique), Examen des
articulations sus et sous-jacents (bassin, genou, cheville)
c- Général (polytraumatisé)
3- Examens complémentaires
Radiographie standard : Fémur face et profil (confirmer la fracture et
classer), Bassin face (fracture du col ou cotyle ou luxation hanche
associée), genou face et profil (fracture associée, refend vers le genou ou
arrachement des épines tibiales)
C- Complications
1- Immédiates
- Ouverture cutanée : Ouverture souvent de dedans en dehors (stade 1
ou 2 rarement 3 imposant un parage avec couverture possible)
Rarement une ouverture de dehors en dedans (par AVP ou accident
balistique avec risque de comminution osseuse, souillure du foyer ou
lésion VN)
- Lésion vasculaire : Peut survenir si traumatisme à haute énergie, lésion
balistique, fracture du 1/3 distal. Peut intéresser l’artère fémoral
superficielle, fémoral commune ou poplité. Il s’agit d’une plaie ou
section vasculaire. Devant abolition ou asymétrie des pouls après
traction du membre ou à la suite d’un hématome important il faut
réaliser une angiographie
- Lésion nerveuse : Fréquent dans les traumatismes à haute énergie ou
lésion balistique. Intéresse surtout le nerf sciatique, rarement le nerf
fémoral
- Lésion osseuse : Fracture du bassin, cotyle, extrémité sup du fémur,
lésion ligamentaire du genou
- Choc hypovolémique : Une fracture isolée non compliquée du fémur ne
peut conduire à un état de choc hémorragique et donc il faut chercher
l’existence d’une autre lésion hémorragique (plaie vasculaire, lésion
viscérale ou cérébrale, fracture de l’anneau pelvien)
- Syndrome d’embolie graisseuse : Survient dans 24h après la fracture et
associe des symptômes cutanés, respiratoires, cardiaques,
neurologiques et biologiques (voir tableau).
2- Secondaires
- Infection : FDR (Diabète, tabac, lésion dermatologique proximale,
ouverture cutanée, contamination du foyer). Peut-être précoce
(collection inflammatoire sur l’abord chirurgical), retardée de qlq
semaines (douleur sans signes inflammatoires, CRP augmentée, retard
de consolidation, ostéolyse autour des vis, chambre de décollement
autour du clou) ou tardive (ostéite, pseudarthrose infectée, fistulisation
chronique)
- Complications du décubitus : Escarres, Infection P/U, TVP, EP
- Déplacement secondaire (si ostéosynthèse instable ou traitement
orthopédique)
3- Tardives
- Pseudarthrose : Favorisée (Ouverture du foyer, ostéosynthèse par
plaque vissée, écart interfragmentaire, instabilité du montage),
Évoquée devant la persistance d’une douleur mécanique après 6 mois
avec appui impossible, mobilité du foyer, aspect radiologique typique
(PS atrophique avec sclérose et ostéoporose autour du foyer ou bien PS
hypertrophique en patte d’éléphant). La PS atrophique est d’origine
biologique et nécessite un apport osseux alors que la PS
hypertrophique est d’origine mécanique et nécessite un geste de
stabilisation.
- Cal vicieux : Axial (raccourcissement ou allongement), Frontal
(Varus>valgus), sagittale (Recurvatum ++) ou rotationnel.
- Raideur et douleur articulaire : Douleur trochantérienne (saillie du clou
ou ossification en regard), Douleur de la hanche (NATF par lésion de
l’artère circonflexe), Douleur du genou (vis de verrouillage distal d’un
clou antérograde ou saillie du clou rétrograde)
D- Traitement
1- But
Consolidation de la fracture dans les délais tout en évitant les
complications immédiates (embolie g) et tardives (PS, cal vicieux)
2- Moyens
a- Traitement médical : Antalgiques, AC, ATB, TTT tares …
b- Traitement orthopédique
Plâtre pelvi-pédieux et la traction ont été abandonné vu leurs
inconvénients = alitement, cal vicieux, raideurs, complications TE…
c- Traitement chirurgical
- Ostéosynthèse interne à foyer fermé : ECM antérograde, ECM
rétrograde avec ou sans alésage. Traitement de référence car elle
permet un montage stable (mobilisation immédiate du genou et de la
hanche), Stimule la consolidation (préserve l’hématome fracturaire et
apport osseux par alésage) et diminue le risque infectieux.
- Ostéosynthèse interne à foyer ouvert par plaque vissée à compression
ou plaque à vis bloquées. L’avantage est la réduction anatomique de la
ed
fracture mais l’inconvénient est l’ouverture du foyer avec
augmentation du risque infectieux et le retard de consolidation.
- Ostéosynthèse externe : Fixateur externe
d- Rééducation
Re
3- Indications
a- En fonction du siège de la fracture
- Fracture 1/3 moyen : ECM antérograde est le traitement de référence
d
avec un montage statique systématique et un alésage proscrit en cas
d’embolie graisseuse, contusion thoracique, instabilité HD
a
- Fr proximal ou irradie au massif troch : ECM antérograde avec un
verrouillage prox cervico-diaph
- Fr distale : ECM antérograde possible si les vis dépassent foyer, sinon
ECM rétrograde ou ostéosynthèse par plaque à vis bloquées
b- En fonction du contexte traumatique
- Fractures isolées : Ostéosynthèse dans les 10h par ECM antérograde
avec alésage si gazométrie normale
- Polytraumatisé : Patient stable (ECM avec alésage), Intermédiaire (ECM
sans alésage), Instable ou en détresse (Fixateur externe)
- Fracture pathologique : ECM à verrouillage cervico-céphalique avec
alésage prudent et lent (risque de perte sanguine vu la vascularisation
tumorale)
- Fr du sujet âgé : 1/3 prox (Clou gamma long), 1/3 moy (ECM
antérograde avec verrouillage statique), 1.3 distal (ECM rétrograde ou
plaque visée mini-invasive)
c- En fonction des complications
- Fracture ouverte : Parage chirurgical, prélèvement bactériologique,
prévention tétanos, ATB (C1G, C2G + métronidazole ou Augmentin,
pendant 48h voir J5 à adapter à l’antibiogramme), ostéosynthèse
dépend du délai écoulé entre la fracture et le parage.
- Fracture avec plaie vasculaire ou nerveuse : Réparation se fait après
une stabilisation de la fracture.
 da
Re
ed
iM
ou
ha
ek
rF
D
 Fracture de l’extrémité inf du femur
Solution de continuité de l’EIF (entre l’articulation du genou et 12 cm en
haut) – Fracture articulaire déplacée souvent – Traitement est souvent
chirurgical avec l’intérêt d’une réduction parfait pour éviter les
complications (raideur et gonarthrose)
A- Terrain, Étiologie et mécanisme
1- Terrain et étiologie
- Avant 30 ans : prédominance masculine, fracture complexes, AVP
- Après 65 ans : prédominance féminine, fracture simple, chute
2- Mécanisme
- Fractures sus/inter-condylienne :
o Direct à faible énergie -> écrasement et lésions des PM
o Indirect haute énergie -> flexion + impaction axiale
- Fractures unicodyliennes : choc ant-lat sur genou fléchi entrainant effet
cisaillement + écrasement
B- Classification
- Fr uni condylienne : articulaire, interne > externe, 3 types :
o Fr complète sagittale
o Fr incomplète tangentielle
o Fr incomplète frontale : trait oblique (Fr de HOFFA), trait
intermédiaire, trait horizontal (Fr de TRILLAT)
- Fr supra condylienne : extra-articulaire, souvent simple, trait oblique de
haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière vers l’avant, déplacement
en chevauchement avec un fragment proximal se déplace en avant et
D
le fragment distal en arrière sous l’action des jumeaux
- Fr sus et inter condylienne : articulaire, en T/V/Y, déplacement
rF
complexe
- Fr comminutive épiphyso-métaphyso-diaphysaire
- Décollement épiphysaire : Classification de SALTER HARRIS
ek
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause, mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD, Tares),
ha
SF (douleur + IFT)
2- Examen physique
a- Local
ou
Inspection (Déformation du MI désaxé et raccourcit, genou et cuisse
œdématié, ecchymose/écorchure/ouverture cutanée), Palpation (Choc
rotulien, foyer mobile), Mobilisation (exagère la douleur)
b- Locorégional
iM
Cutané (ouverture cutanée à classer CAUCHOIX), Vasculaire (A Poplité),
Neuro (N sciatique), ostéoarticulaire (Genou, jambe, cuisse, bassin)
c- Général (polytraumatisé)
3- Examens complémentaires
- Radio standard : Genou F et profil parfois clichés dynamiques
(confirmer le diagnostic, nombre/siège des trait et le déplacement pour
classer la fracture), Femur/Bassin/Jambe (Lésions associées)
- TDM : Mieux analyser la fracture qui est articulaire
D- Évolution et complications
1- Évolution favorable
Les fractures simples non déplacée et bien traitée consolident en 3 mois
voir 3,5 mois. Les fractures complexes restent difficiles à traiter avec la
persistance d’une légère limitation des mouvements du genou
2- Complications
- Immédiates : Cutanée (ouverture), VX (A Poplité), neuro (N sciatique),
Ostéoarticulaire (Lésions osseuses associées), Générales (décès chez les
sujets âgés ou les polytraumatisé, l’embolie graisseuse)
- Secondaire :
o Infection : Favorisée (ouverture cutanée, durée d’intervention
allongé, séjour en réanimation, ostéosynthèse instable), Suspectée
devant (cicatrice inflammatoire, fièvre postop, mobilisation du genou
difficile) confirmée par ponction articulaire. Traitement par parage,
prélèvement, ATB.
o Complications du décubitus : Escarres, Infections, Décompensation
de tares, TVP, EP
o Déplacement secondaire
- Tardives :
o Pseudarthrose : Évoquée devant une douleur persistante à l’appui,
mobilité du foyer. Elle peut être septique ou aseptique. La radio
retrouve une pseudarthrose atrophique caractérisée par une absence
ou une insuffisance de cal avec déminéralisation des extrémités
osseuses, et persistance d'un trait de fracture. Ceci nécessite une
reprise chirurgicale. Dans les PS septiques s’ajoute le problème de
stérilisation de l’infection.
o Cal vicieux : Dans le plan frontal (varus/valgus), plan sagittal
(flessum/recurvatum) ou rotatoire comme il peut être articulaire ou
sus-articulaire.
o Raideur : Séquelle fonctionnelle, due à des adhérences musculaires
quadricipital autour du foyer et la fibrose de l’appareil extenseur. Elle
entraine une limitation de la flexion <90°. La prévention se fait par
rééducation précoce tant que le montage est stable.
o Gonarthrose : Arthrose fémoro-patellaire et fémoro-tibiale
E- Traitement
1- But
Rétablir l’axe normal du femur et la surface articulaire du genou pour
éviter les complications tardives (cal vicieux et arthrose) et obtenir un
genou stable mobile et indolore
2- Moyens
- Traitement médical : Antalgiques, AC, ATB, TTT tares …
- Traitement orthopédique :
o Plâtre pelvi-cruro-pédieux x 6-8 semaines : risque de raideur et de
complications TE
o Traction continue transtibiale : Permet une reconstruction de la
fracture d’abord dans le plan frontal puis vient la correction du
recurvatum. L’avantage c’est la réduction à foyer fermé et diminution
du risque infectieux. L’inconvénient c’est la durée d’hospitalisation,
la surveillance rapprochée, raideur articulaire
- Traitement chirurgical :
o Ostéosynthèse interne à foyer fermé : ECM anté/rétrograde du
fémur. L’avantage c’est la réalisation à foyer fermé avec diminution
du risque infectieux. L’inconvénient c’est la difficulté de la
technique
o Ostéosynthèse interne à foyer ouvert par Vissage, lame-plaque,
DCS (vis-plaque dynamique condylienne ou dynamic condylar
screw), plaque condylienne verrouillée ou non.
o Ostéosynthèse externe par fixateur externe : Pontage du foyer sans
abord direct. Avantage c’est la rapidité du geste sans ouverture du
foyer avec possibilité d’ajustement de la réduction. L’inconvénient
c’est la raideur du genou
- Rééducation :
3- Indications
- Fr unicodyliennes : Non déplacée (PCP ou vissage), Déplacée (Vissage)
- Fr supra condylienne : ECM (rétrograde ou antérograde), plaque vissée
(lame-plaque, vis-plaque DCS, plaque condylienne)
- Fr sus et inter condylienne : Plaque vissée (vis-plaque DCS, plaque
condylienne)
- Fr comminutive EMD : Traction ou fixateur externe
ed
- Décollement épiphysaire : Réduction, embrochage et plâtre
- Fracture ouverte : Parage chirurgical, Prélèvement bactério, ATB,
Fixateur externe
Re
d
a
 Entorse du genou
Lésion d’un ou plusieurs ligaments du genou – Varie d’une simple
élongation à la rupture – Fréquente chez le sujet jeune à la suite d’un
accident de sport ou de la voie public – Diagnostic clinique confirmé par
l’IRM ou l’arthroscopie – Le traitement peut être orthopédique ou
chirurgical
A- Rappel
1- Structures périphériques
- Compartiment interne :
o 1/3 ant : Terminaison du vaste médial, Patte d’oie (gracilis, sartorius,
semi-tendineux)
o 1/3 moy : LLI (fibres méniscoF et méniscoT), Lig poplité oblique
o 1/3 post : PAPI (point d’angle postéro-interne) = 1/3 post du LLI +
tendon récurrent du semi-membraneux + capsule post-int + corne
post du MI
- Compartiment externe :
o 1/3 ant : Bandelette de MAISSAT (tractus iliotibial)
o 1/3 moy : Tendon du biceps fémoral, LLE, Tendon du poplité
o 1/3 post : PAPE (point d’angle postéro-externe) = Muscle poplité + lig
poplité arqué + lig fabello-péronier + capsule post-ext
2- Pivot central
- LCA : S’oppose à la translation tibiale antérieure et la rotation tibiale
interne. Il s’insère en arrière sur la face axiale du condyle externe puis
D
se dirige en bas et en avant vers la surface pré-spinale.
- LCP : S’insère en haut et en avant en éventail sur la partie sup-interne
rF
de l’échancrure inter-condylienne puis se dirige en bas en arrière et en
dehors pour se terminer sur la surface rétro-spinale
B- Mécanisme
ek
1- Mécanisme direct
- Traumatisme ant-post -> lésion du LCP
- Traumatisme post-ant -> fracture du ¼ sup du péroné + rupture du LCA
ha
2- Mécanisme indirect
- Lésion isolée du LLI (Valgus sur genou fléchit) ou LLE (Varus sur genou
fléchit) ou LCA (Hyperextension du genou, rotation interne pure)
ou
- Triade ant-int par VALFE : Valgus + Flexion + Rotation externe è LCA,
LLI, PAPI), ménisque externe (écrasement)
- Triade ant-ext par VARFI : Varus + Flexion + Rotation interne è Rétro
iM
ligamentaire (LCA, LLE et PAPE) ou pré ligamentaire (LCA, LLE, Capsule
antéro-externe)
- Triade post-int par valgus forcé sur genou proche de l’extension ou par
choc ant-post sur tibia genou en flexion rot int è LCP, LLI, PAPI
- Triade post-ext è LCP, LLE, PAPE
- Triade post par hyperextension appuyé è LCP, PAPI, PAPE
- Pentade interne (LCA, LCP, LLI, PAPI) ou externe (LCA, LCP, LLE, PAPE)
ou post (LCA, LCP, PAPE, PAPI)
C- Classification
Entorse bénigne stade 1 (élongation ligamentaire) -> gravité moyenne
stade 2 (Rupture des lig latéraux LLE LLI) -> grave stade 3 (Rupture des
ligaments croisé LCA LCP)
D- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (heure, lieu, mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD et tares),
Signes fonctionnels : Douleur, craquement (signe de gravité évoquant
une rupture lig ou méniscale ou fracture), déboîtement (signe
d’orientation vers une lésion du pivot central ou lig lat), blocage (peut-
être dû à un épanchement abondant), impotence fonctionnelle
2- Examen physique
- Inspection : Lésions cutanées, gros genou tuméfié et infiltré, flessum
antalgique (hémarthrose importante), recurvatum
- Palpation : Choc rotulien, points douloureux (interligne interne ou
externe)
- Mobilisation : limitée en flexion, déficit de flexion active (appareil
extenseur), Blocage en flessum (Ménisque en anse de seau)
- Testing ligamentaire :
o LCA :
• Trillat-lachman : tiroir ant 20° flexion recherche un arrêt mou
• Ressaut (jerk-test) : Genou fléchi 70-90° -> Valgus + rot int +
extension -> subluxation à 20-40° de flexion
• Tiroir ant 90° flexion après avoir éliminé une rupture du LCP
o LCP : Genou fléchi 90° -> tiroir post (avalement de la TTA)
o LLI : Valgus forcé en extension (rupture du LLI et LCA), Valgus forcé en
flexion 20° avec rotation externe (plus spécifique pour le LLI)
o PAPI : Tiroir ant 90° de flexion -> Lésion du LCA et corne post MI
o LLE : Varus forcé en extension (rupture du LLE et LCA), Varus forcé en
flexion 20° avec rotation interne (plus spécifique pour le LLE)
o PAPE : Rechercher une hypermobilité du compartiment externe
- Testing méniscaux :
o Test de Mac Murray : Genou fléchit, rot ext max (ME) ou rot int max
(MI) avec flexion et extension du genou -> douleur ou ressaut
o Griding test d’Appley : DV, genou fléchit 90° -> Pression avec Rot
3- Examens complémentaires
- Radio standard : Radio du genou face profil et ¾ ç la recherche d’une
avulsion de la surface osseuse préspinale (LCA) ou de l’épine tibiale post
(LCP), une fracture de SEGOND (arrachement capsulaire externe), un
arrachement osseux des lig latéraux, fractures fémorale ou tibiale...
- Radio dynamique : LCA (tiroir ant 20° flexion), LCP (tiroir post 70-90°
flexion), LLE-LLI (Varus et valgus)
- IRM, Arthroscanner, Arthroscopie
E- Évolution – Complications
- L’évolution est favorable si le diagnostic est précoce avec un traitement
convenable
- Les complications sont : L’arthrite postop, les complications du
décubitus, Laxité chronique du genou, Syndrome algo-
neurodystrophique, raideur du genou
F- Traitement
1- But
Obtenir un genou stable mobile et indolore tout en évitant les
complications surtout la raideur et la laxité
2- Moyens
- TTT médical : Antalgies, AINS, AC, ATB, TTT tares
- TTT orthopédique : Immobilisation du genou par strapping (2 à 3
semaines) ou par attelle amovible ou cruromalléolaire ou plâtre CP (6
semaines)
- TTT chirurgical :
o Réinsertion osseuse par vis, fil d’acier
o Suture ligamentaire pour les ligaments latéraux
o Ligamentoplastie pour le LCA
- Rééducation
3- Indications
a- Entorse bénigne : lésions ligamentaire 1er degré
Traitement médical (Antalgiques, AINS, Glace) + Immobilisation par
strapping (2-3 semaines) + Rééducation
b- Entorse de moyenne gravité : Lésions isolées LLI LLE
ed
- LLI :
o Lésions de 2ème et 3ème degrés isolée, avulsions osseuses non déplacée
à traitement orthopédique (attelle cruromalléolaire x 6 semaines)
o Avulsions osseuse déplacées : chirurgie ostéosynthèse par vis agrafes
Re
ancres)
- LLE : Lésions isolées du LLE n’existe pas, souvent associée à d’autre…
c- Entorse grave : lésions du LCA, LCP
d
- Lésion isolée du LCA :
o Désinsertion du massif des épines => laçage métallique ou vissage
a
o Rupture : Immobilisation de 3 semaines + rééducation -> Pour le sujet
jeune sportif (Ligamentoplastie) et pour le sujet âgé (continuer le
traitement fonctionnel jusqu’à ce que le genou devienne stable si
instabilité réaliser une ligamentoplastie)
- Lésion isolée du LCP :
o Fracture déplacée de la surface rétro spinale => chirurgie
o Rupture complète : Immobilisation de 3 semaines + rééducation à
si sujet jeune ou si genou instable -> chirurgie
- Triade ant-int : la persistance dans certains cas d’une laxité interne
après traitement orthopédique doit faire discuter le traitement
chirurgical d’emblée -> ligamentoplastie d’emblée peut être réalisée,
permettant une rééducation précoce
- Triade ant-ext préligamentaire : comme les lésions isolées du LCA
- Triade ant-ext rétroligamentaire : TTT chirurgical, car les laxités
chroniques résiduelles sont difficiles à traiter
 Luxation du genou
Déplacement permanent des plateaux tibiaux par rapport aux condyles
fémoraux – Urgence thérapeutiques qui nécessite une réduction dans les
plus brefs délais – Traumatisme grave vu l’association de plusieurs lésions
capsulo-ligamentaires, musculaires et osseuses.
A- Classification, mécanisme, anapath
- Luxation antérieure pure : Déplacement du tibia en avant
o Hyperextension passive du genou -> triade post (LCP, PAPI, PAPE) puis
une pentade (rupture du LCA) avec lésion ligamentaire périphérique
par décollement bilatéral
o Lésion de A. poplité si hyperextension >50°
- Luxation postérieure pure : Déplacement du tibia en arrière
o Choc direct ant-post sur le tibia genou fléchit
o Même structures rompues (LCA, LCP, PAPI, PAPE) avec lésion
ligamentaire périphérique par décollement bilatéral
o Lésions artérielles poplitées et lésions du système extenseur
- Luxation externe pure : Déplacement du tibia en externe
o Valgus forcé violent
o Rupture LCA, LCP, LLI, PAPI + décollement fémoral des structures
externes en bloc
o Incarcération du LLI empêchant la réduction
- Luxation interne pure : Déplacement du tibia en interne
o Varus forcé violent
D
- TTT chirurgical :
o Réduction chirurgicale de la luxation
o Fixation du genou si instabilité par fixateur externe, clou de
Steinmann en X
o Ostéosynthèse des fractures associées et réparation de l’appareil
extenseur : ostéosynthèse de la fracture de la rotule, réinsertion ou
suture du tendon quadricipital ou patellaire avec cadrage
o Réparation des lésions vasculaires : après réduction et stabilisation
o Réparation neurologique après 3 mois par greffe
o Réparation ligamentaire : La réparation du LCP est la seule indiquée
dans les lésions bicroisées (pour permettre une cicatrisation des
formations périphériques), Réinsertion des arrachements osseux,
Reconstruction du LLE, PAPE, poplité, biceps fémoral et fascia lata
(car leur traitement au stade chronique donne de mauvais résultats),
Plastie ligamentaire périphériques à distance
- Rééducation du genou
3- Indications
- Luxation pure sans fracture et sans lésions vasculaire : Réduction
orthopédique puis évaluation de la stabilité, si stable immobiliser par
attelle post x 6 semaines puis rééducation et IRM pour bilan lésionnel
- Luxation avec lésions vasculaire : Réduction et stabilisation de la
fracture puis réparation vasculaire
- Fracture luxation du genou : Réduction de la luxation, ostéosynthèse
des fractures associées et réparation ligamentaire et réinsertion des

o Rupture du LCA, LCP, LLE, PAPE + décollement fémoral des structures arrachement osseux
internes - Luxation ouverte : Parage chirurgical, réduction, prélèvement, ATB,
rF

o Risque de lésion du SPE SAT, Attelle et surveillance

- Luxations rotatoires :
o Valgus + Rot externe et/ou Varus + Rot interne
ek

o Difficile de retrouver des formations ligamentaires saines :

- Fractures-luxations du genou
B- Diagnostic : Luxation postérieure
ha

1- Interrogatoire
Traumatisme (HEURE, Cause, mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD et
tares) et les SF (Douleur + IFT du genou)
ou

2- Examen physique
- Examen local :
o Inspection : Gros genou en semi-flexion, Jambe déplacée en arrière
par rapport au fémur, signes cutanés (ecchymoses, ouverture)
iM

o Palpation : Modification des repères du genou

o Mobilisation impossible
- Examen locorégional : Cutané (ecchymoses, ouverture), Vx (Artère
poplité), Neuro (N sciatique), ostéoarticulaire (Fracture de rotule,
ed

condyles fémoraux, plateau tibial, fémur, jambe, hanche et bassin)

- Examen général
3- Examens complémentaires
- Radio standard : Genou face profil ¾ (confirmer la luxation et
Re

rechercher des lésions associées), articulations sus et sous-jacentes

- Échographie du genou devant suspicion de lésion de l’appareil extens
- Écho-doppler des Vx, artériographie voire un angioscanner devant un
d

syndrome ischémique complet (palor, pulsness, paralysis, pain) ou

incomplet.
a

- IRM à distance pour un bilan lésionnel complet (lésions ligamentaires,

ménisques, cartilage)
C- Complications
- Immédiates : Ouverture cutanée, Ischémie par atteinte de l’artère
poplité (geste de revascularisation en urgence), lésion du nerf sciatique
(greffe nerveuse après 3 mois), Luxation irréductible par incarcération
osseuse ou lig, lésions osseuses associées
- Secondaires : Récidives, Complications du décubitus, ischémie
secondaire, infection
- Tardives : Laxité chronique, raideur, arthrose
D- Traitement
1- But
Réduire la luxation en urgence pour éviter les complications immédiates
(lésion vasculo-nerveuse) et obtenir un genou stable mobile et indolore
2- Moyens
- TTT médical : Antalgiques, AINS, AC, ATB, TTT tares
- TTT orthopédique : Une fois le diagnostic de luxation est confirmé, une
réduction de la luxation par manœuvres externes sous AG, puis
contention du membre par une attelle post. Les pouls périphériques
doivent être palpé ainsi que l’exploration nerveuse du Sciatique.
Devant tout signe d’ischémie, une artériographie doit être réalisée. La
réduction est confirmée sur radio et le genou immobilisé x 6 semaines
 Fracture des plateaux tibiaux
Solution de continuité de l’ext sup du tibia (épiphyse et métaphyse) –
Fracture articulaire qui nécessite une réduction anatomique pour éviter
la gonarthrose – Traitement chirurgical – Rééducation importante pour
diminuer le risque de raideur articulaire
A- Classification :
1- Gérard-Marchant a défini 3 types de lésions
La séparation, l’enfoncement et la lésion mixte séparation/enfoncement
2- Classification de DUPARC-FICAT :
- Fr uni-tubérositaire : Latérale +++, Mixte +++
- Fr bi-tubérositaire :
o Simple : Trait qui sépare le massif des épines et s’étend aux corticales
métaphysaires médiale et lat = Fracture en T, Y ou V
o Complexe : Trait-séparation épiphysaire + Trait métaphysaire
transversal + enfoncement de l’un des plateaux (ext++)
o Comminutive : Comminution et enfoncement des 2 plateaux avec
fracture sous tubérositaire
- Fr spino-tubérositaire : Trait commence sur un plateau (lat+++) et se
termine sur la métaphyse médiale générant ainsi 2 fragment : fragment
interne (plateau tibial interne + massif des épines + pivot central + LLI
intact souvent) et un fragment externe (épiphyse lat solidaire à la
diaphyse)
- Fracture épiphyso-métaphyso-diaphysaire
D
- Fracture des épines tibiales (arrachement LCA, LCP)
- Fracture juxta-épiphysaire : Trans-tubérositaire ou sous tubérositaire
rF
B- Mécanisme : 3 types décrit par DUPARC-FICAT
- Compression latérale isolée sur genou verrouillé avec intégrité du
système capsulo-ligamentaire controlatéral à fracture uni-
ek
tubérositaire externe
- Compression axiale : Chute sur les pieds va entrainer soit une fracture-
séparation des 2 tubérosité (si la compression axiale est pure) ou bien
ha
une fracture spino-tubérositaire (si compression axiale associée à un
valgus ou varus)
- Traumatisme sagittal : traumatismes ant-post et post-ant
ou
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause et mécanisme), traumatisé (Age, ATCD,
Tares), SF (Douleur + IFT du genou)
iM
2- Examen physique
a- Local
- Inspection : Signes cutanés (ouverture, ecchymose, décollement),
Genou augmenté de volume, Flessum antalgique cachant une
déformation axiale
- Palpation : Choc rotulien, points douloureux, fragments osseux
- Mobilisation difficile vu la douleur
b- Locorégional
État cutané (Phlyctène, ecchymose, décollement, ouverture), Vx (A
poplité), Neuro (SPE), Ostéoarticulaire (Fémur, rotule, appareil
extenseur, jambe, bassin et hanche)
c- Général
3- Examens complémentaires
- Radio standard : Genou face, profil et ¾ pour confirmer et classer la
fracture + Articulation sus et sous-jacentes
- TDM : Mieux étudier la fracture surtout l’enfoncement et la
comminution afin de préciser l’orientation thérapeutique
- Echodoppler voir artériographie si suspicion de lésion vasculaire
D- Évolution et complications
- La fr simple bien traitée et rééduquée évolue bien avec consolidation
en 3 mois alors que la fracture mal traitée ou non rééduquée évolue
vers la raideur
- Complications immédiates : Cutanées (Ouverture, phlyctènes), Vx
(Lésion de A poplité), Neuro (Lésion du SPE), Lig (Lésions ligamentaires
associées lig latéraux et croisés), Méniscales (MI ou ME), Osseuses (Fr
EIF, Rotule, Jambe, Péroné…), Générales (État de choc)
- Complications secondaires : Problème de cicatrisation, infection
(arthrite du genou avec mej du Pc fonctionnel du genou), Décubitus,
Déplacement secondaire.
- Complications tardives : Cal vicieux (réduction imparfaite ou
déplacement secondaire qui peut être articulaire générant une
arthrose ou extra-articulaire entrainant une déviation axiale), Raideur
(favorisée par traitement orthopédique et le retard ou non
rééducation), Gonarthrose (Mauvaise réduction articulaire ou
déplacement secondaire ou même une lésion cartilagineuse)
E- Traitement
1- But
Obtenir une réduction parfaite (profil articulaire) en utilisant un montage
solide et stable pour débuter une rééducation précoce et éviter les
complications surtout la raideur et l’arthrose
2- Moyens
a- Traitement médical
Antalgies, ATB, Anticoagulant, traitement des tares
b- Traitement orthopédique
- Traitement fonctionnel : Mobilisation précoce du genou avec mise en
place d’une orthèse ou d’un plâtre articulé jusqu’à consolidation (3
mois)
- Traction mobilisation : La traction tanscalcanéenne ou transtibiale
basse permet une réduction des fractures séparations par les ligaments
alors que la mobilisation précoce permet de combler l’enfoncement par
du tissu chondroïde. L’avantage c’est la diminution du risque infectieux.
Les inconvénients c’est la réduction de la fracture, surveillance
rapprochée, la durée d’hospitalisation, le risque TE
- Plâtre CP x 1,5-2 mois avec surveillance radiologique et relais par une
orthèse articulée. Risque de raideur importante
c- Traitement chirurgical
- Ostéosynthèse interne à foyer ouvert : Voie d’abord ant-lat (Gernez
externe) ou ant-med (Gernez interne) ou double voie d’abord,
réduction de la séparation (manœuvres externe, davier de Muller),
relèvement d’un enfoncement (spatule, chasse greffon), fixation
temporaire par des broches, greffe si perte de substance importante
puis ostéosynthèse par vissage sur rondelles ou par plaque vissée en
L/T.
- Ostéosynthèse interne à foyer fermé : Vissage percutané sous contrôle
scopique
- Fixateur externe fémoro-tibial va ponter l’articulation avec risque
d’ankylose
d- Rééducation
La rééducation doit commencer dès le postop en fonction de la stabilité
du montage et doit viser la récupération progressive de la flexion (60° les
premiers jours).
3- Indications
- Fractures stables non ou peu déplacées : TTT fonctionnel
- CI local temporaire (phlyctène, état cutané) : Traction mobilisation
- Fracture uni-tubérositaire :
o Séparation : Vis-rondelle si os normal ou Plaque vissée si os fragile
o Séparation enfoncement : Plaque avec greffe si perte de substance
- Fracture bi-tubérositaire : Double VA ou VA médiane puis vissage
ed
épiphysaire + 2 plaques vissées épiphyso-diaphysaires + greffe
- Fracture épiphyso-métaphyso-diaphysaire : Plaque vissée longue avec
greffe
- Fracture comminutive : Traction-mobilisation ou Fixateur externe
Re
- Fracture ouverte : Parage, Prélèvement, ATB, SAT, Fixateur externe
d
a
 Lésions traumatiques des ménisques
Solution de continuité partielle ou totale du ménisque interne et/ou
externe – Fréquente chez le sujet jeune lors d’un accident de sport à
l’origine d’épisode de blocage
A- Rappel anatomique
- Ménisque interne : Forme semi-circulaire en C, stable et peu mobile,
partie ant attachée en avant de l’insertion du LCA, la partie moyenne
est attachée au LLI avec présence d’un renforcement (lig
méniscofémoral et méniscotibial, la partie post est attachée en arrière
des épines tibiales et partie périphérique est attachée à la capsule
articulaire.
- Ménisque externe : Forme circulaire en O, siège d’anomalies cong, très
mobile, la partie ant est attachée en arrière du LCA, la partie post
s’insère entre le lig méniscofémoral de Humphrey et de Wrisberg.
- Fonction : Répartition des charges dans le genou, atténuation des chocs
lors de la marche (amortisseur), Stabilisation du genou.
B- Mécanisme
- Mécanisme direct :
o Passage brusque d’une position accroupie/agenouillée à une
extension -> Rupture en anse de seau du ménisque interne
o Chute sur le pied avec genou en extension -> compression du MI/ME
entre le PT et le CF -> Rupture transversale du MI/ME
- Mécanisme indirect :
D
o Flexion genou 20° + Rot externe de la jambe -> Rupture du MI par
conflit entre le condyle interne et la corne post du MI
rF
o Flexion genou 20° + Rot interne -> lésion du ME
C- Classification
1- Lésion du ménisque interne : Classification de TRILLAT
ek
- Stade 1 : Fente verticale en arrière du LLI (corne post du MI) qui est
asymptomatique
- Stade 1p : Déchirure post -> Instabilité, dérobement, douleur,
ha
hydarthrose
- Stade 2 : Fente verticale étendue de la corne post vers la corne ant
formant une bandelette qui peut se rompre en ant (2a), au milieu (2m)
ou
ou en post (2p)
- Stade 3 : Luxation permanente de la bandelette en anse de seau
2- Lésion du ménisque externe (MI x3 > ME)
Semblable à celle du MI, elle survient sur un ménisque malformé
iM
(Kystique, Discoïde ou hypermobile)
D- Diagnostic : Lésion ancienne du MI
1- Interrogatoire
- Traumatisme : Heure, cause (sport souvent), mécanisme (indirect++)
- Traumatisé : Age, ATCD, Tares
- Signes fonctionnels = 4 signes cardinaux de TRILLAT = Douleur (aux tests
et en charge), Blocage (plus au moins prononcé), Instabilité et
gonflement du genou (Hydarthrose)
2- Examen physique
a- Local
- Inspection : Genou bloqué en semi-flexion avec gonflement du genou
si luxation aigue en anse de seau, Amyotrophie du quadriceps,
gonflement du genou
- Palpation : Choc rotulien (hydarthrose, hydro hémarthrose), douleur à
la pression de l’interligne interne
- Testing méniscaux :
o Mac Murray : DD, La main du praticien est posée sur l'interligne
fémoro-tibiale. Pour tester le ménisque interne, il imprime une force
en valgus et rotation externe et amène la jambe en extension lente.
Pour tester le ménisque externe, il imprime une force en varus et
rotation interne et amène la jambe en extension lente. On recherche
un claquement audible ou palpable avec ou sans douleur.
o Griding test d’Appley : DV, genou 90°, on imprime une compression
dans l’axe pour comprimer les ménisques entre le tibia et le fémur et
en même temps on effectue des rot ext et int. La douleur en rotation
int (Lésion ME) et en rotation ext (lésion MI)
o Cri méniscal de Oudard : DD, genou 90°, le doigt est posé sur
l’interligne FT et on réalise une extension progressive. Le test est
positif lorsque le ménisque lésé touche le doigt et donne douleur
o Marche en canard « Duck » : Marche accroupie en hyper flexion avec
rotation à la recherche d’une douleur -> lésion post du MI
- Testing ligamentaires : LCA, LCP, LLE, LLI
b- Locorégional
Cut, Vx, Neuro, Articulation (fracture associée)
c- Général
3- Examens complémentaires
- Radio genou face/profil/défilé 30° : Rechercher une lésion osseuse
associée, dégénérescence de l’os sous chondral, arthrose associée
- Arthrographie et arthroscanner : de moins en moins utilisée car peu
précise
- IRM : Diagnostic précis des lésions méniscales et ligamentaires,
évaluation de la qualité du tissu méniscal, classification IRM des lésions
sur des bases histologiques :
o I : Hyper signal nodulaire ou punctiforme intraméniscal
o II : Hyper signal linéaire intraméniscal
o III : Hyper signal linéaire (horizontal, oblique, vertical, complexe)
étendu à au moins une surface méniscale
- Arthroscopie : Examen à visée DC et thérapeutique
E- Évolution et complications
- Lorsque le diagnostic est précoce avec un TTT bien conduit, l’évolution
est favorable sans séquelles
- Complications immédiates : Lésions ligamentaires associées (LCA),
Lésions osseuses (Fr fémur ou tibia, luxation rotule)
- Complications secondaires : Infection postop, décubitus
- Complications tardives : Instabilité du genou (LCA négligé), Arthrose
F- Traitement
1- But
Obtenir un genou stable, mobile et indolore sans blocage
2- Moyens
a- Traitement médical :
Antalgiques, AINS, Infiltrations, AC, ATB, TTT des tares
b- Traitement orthopédique :
Réduction du blocage spontanément sinon par flexion et rotation
c- Traitement chirurgical : Arthrotomie ou arthroscopie
- Méniscectomie :
o Partielle : Consiste à repérer le fragment mobile ou la lésion
dégénérative et de la réséquer tout en respectant l’intégrité du mur
externe du ménisque
o Subtotale ou intramurale : Résection de toute la partie interne du
ménisque tout en respectant qlqs millimètres du mur latéral
o Totale : Résection totale du ménisque exposant au risque d’instabilité
ant-post et risque d’arthrose
- Réparation méniscale (suture dedans-en dehors, dehors-en dedans,
tout en dedans à l’aide d’implants)
- Réparation ligamentaire si lésions associée (LCA).
d- Rééducation
3- Indications
- Lésions asymptomatiques ou qui ne dépassent pas 1cm = Respect
ed
- Lésions symptomatique, Sujet âgé, Zone non vascularisée, Ménisque
dégénératif, Lésion radiaire/complexe = Méniscectomie
- Lésion symptomatique, Sujet jeune, Zone vascularisée (Zone 0, 1 et 2),
Ménisque normal, Lésion vert/horiz, longueur > 1 cm = Réparation
Re
- Lésion méniscale + rupture du LCA : Ligamentoplastie avec un
traitement conservateur du ménisque (suture ou résection minime)
d
a
 Fracture de jambe fermée et ouverte
Solution de continuité de la diaphyse tibiale, du péroné ou des 2, 4 cm en
dessous de l’articulation FT et 4cm au-dessus de l’articulation tibio-
tarsienne ou talo-crurale – Peut être ouverte (risque infectieux) ou
fermée – Complications (PS ++)
A- Mécanisme
- Mécanisme direct : Traumatisme direct souvent à haute énergie avec
point d’impact direct entrainant une compression, flexion, traction ou
cisaillement de la jambe. Associée souvent des lésions cutanées
(contusions des parties molles, décollement sous cutané, fracture
ouverte)
- Mécanisme indirect : Mouvement de torsion sur pied bloqué avec peu
de lésions cutanées.
B- Classification
1- Classification des lésions osseuses
- Nombre de trait : 1 (Fr simple ou bi fragmentaire), 2 (Fr complexe avec
un fragment en aile de papillon), 3 ou plus (Fr comminutive)
- Siège du trait : 1/3 sup (Métaphyse proximale avec risque vasculaire),
1/3 moyen (Risque de dévascularisation si bifocale) et 1/3 inf
(Métaphyse distale avec risque de retard de consolidation et prob
cutanés)
- Type de trait : Transversal (flexion, atteinte de membrane IO = fr
instable), Oblique, spiroïde (Torsion, membrane IO respectée =c fr
D
stable et risque moindre de déplacement secondaire)
- Type de déplacement : Transversal (baïonnette), angulation (varus ou
rF
valgus), longitudinal (chevauchement), rotatoire (décalage)
2- Classification des lésions cutanées
a- Cauchoix-Duparc
ek
- Type 1 : Fr de jambe + Plaie punctiforme, sans décollement cutané ni
contusion, suturable sans tension après parage
- Type 2 : Fr de jambe + Plaie avec décollement ou contusion ou générant
ha
des lambeaux de vitalité douteuse, suturable sous tension après parage
avec risque de nécrose secondaire
- Type 3 : Fr de jambe + Perte de substance cutanée en regard ou à
ou
proximité du foyer
- Type 4 : Fr de jambe + Broiement avec ischémie distale du membre
b- Gustillo
- Type 1 : Fr de jambe + Plaie < 1 cm
iM
- Type 2 : Fr de jambe + plaie > 1 cm sans lésions des parties molles
- Type 3 : Fr de jambe avec lésions des parties molles
o 3a : Couverture possible de l’os non dépériosté
o 3b : Perte de substance des parties molles exposant l’os dépériosté
o 3c : Lésion artérielle avec ischémie du membre
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause et mécanisme), Traumatisé (Age, ATC, Tares),
SF (Douleur + IFT du membre traumatisé)
2- Examen physique
a- Local
Inspection (Attitude du traumatisé MI, Déformation de jambe, signes
cutanés, Œdème), Palpation (Exagération de la douleur, mobilité des
fragments osseux), Mobilisation impossible
b- Locorégional
Cutané (Écorchure, ecchymose, ouverture à classer), Vx (Lésion de
l’artère péronière/tibial ant/tibial post), Neuro (SPE et SPI), Osseux
(fractures associées de rotule, Plateau, Fémur, Cheville, Bassin, hanche)
c- Général (Polytraum)
3- Examens complémentaires
- Radiographie standard de la jambe Face et profil pour préciser le
nombre des trait, le siège, le type et le déplacement pour classer la
fracture. Ajouter les articulations sus et sous-jacentes et les points
douloureux pour rechercher des lésions associées
- Artériographie voire angioscanner si lésion vasculaire
D- Évolution et complications
1- Évolution favorable
Une fracture bien traitée consolide généralement en 4-6 mois
2- Complications
a- Immédiates
- Cutanées : décollement (risque de nécrose), ouverture et risque de
contamination par staph (retard de consolidation, ostéite,
ostéomyélite, abcès PM) ou par anaérobies (gangrène gazeuse)
- Vasculaires : Compression par le déplacement nécessitant une
réduction suivit d’une artério et surveillance des pouls, coloration,
chaleur, anesthésie de la 1ère commissure dorsale, paralysie de
l’extenseur de l’hallux.
- Neurologiques : Lésion SPE et SPI par compression ou étirement
- Osseuses : Fractures associées
- Syndrome de loges : aponévrotomie des 4 loges
b- Secondaires
Syndrome des loges, nécrose cutanée, hématome, infection précoce
(collection à évacuer avec ATB ou infection du foyer nécessitant un
parage avec prélèvement et ATB), Déplacement secondaire (TTT
orthopédique, fracture instable, appui précoce, os de mauvaise qualité),
Complications du décubitus (TVP, EP, Infection, escarres, tares)
c- Tardives
- Infection tardive : Ostéite, pseudarthrose septique
- Retard de consolidation : Absence de consolidation dans les délais
habituels (4- 6 mois) avec présence de signes d’évolutivité
- Pseudarthrose aseptique :
o FF : Ouverture cutanée, perte de substance osseuse, déplacement
important, dépériostage perop, absence de contact cortical,
immobilisation insuffisante
o Types : PS atrophique ou avasculaire (involution des berges) et PS
hypertrophique ou hypervasculaire en pattes d’éléphant.
o Clinique : Douleur (palpation ou marche), mobilité du foyer
o Radio : Solution de continuité avec un cal peu ou pas visible -> autre
incidence voir TDM ou scintigraphie
o TTT : Stimulation de l’ostéogenèse (alésage, décortication, apport
osseux) et compression du foyer (mise en appui, dynamiser un clou
ou utiliser une plaque vissée en compression)
- Cal vicieux
- Raideur articulaire du genou et de l’articulation tibio-tarsienne
- Algodystrophie
E- Traitement
1- But
Consolidation de la fracture dans les délais habituels, cicatrisation des
lésions cutanée et prévention de l’infection locale
2- Moyens
a- Traitement médical
- Traitement de la douleur : Antalgiques
- Prévention TE : anticoagulants
- Prophylaxie antitétanique par SAT et VAT sauf immunisation <5 ans
- Antibioprophylaxie : Cibler les flores cutanée (Staph, BGN, Anaérobies),
on associée C2G+Imidazole ou Augmentin+genta pendant une durée
moyenne de 48h à adapter cliniquement.
b- Traitement orthopédique
ed
- Réduction orthopédique de la fracture sous AG et contrôle scopique
avec parfois la réalisation d’une Gypsotomie
- Contention plâtrée par plâtre cruro-pédieux (genou 20°) pendant 6 à 8
semaines avec surveillance clinique (Sd loge) et radio (J5, J10, J15)
Re
- Plâtre remplacé après 6-8 semaines par une botte plâtrée pour libérer
le genou pendant 1 mois
- Avantages : Absence de cicatrice, diminution de l’hospitalisation, du
d
risque infectieux et de la pseudarthrose, conservation de l’hématome
- Inconvénients : Risque TE, raideur articulaire, amyotrophie,
a
surveillance clinique et radiologique
c- Traitement chirurgical
- Ostéosynthèse interne à foyer ouvert par plaque vissée par voie ant-lat
avec 8 prises. L’inconvénient c’est le dépériostage, l’ouverture du foyer
avec risque d’infection et de pseudarthrose.
- Ostéosynthèse interne à foyer fermé : ECM du tibia à foyer fermé avec
ou sans alésage, montage statique (double verrouillage) ou dynamique
(verrouillage d’un seul coté). Verrouillage permet de stabiliser le foyer
et éviter le déplacement secondaire.
- Ostéosynthèse mini-invasive par plaque DCP et LC-DCP mise en place
par miniabord sous contrôle scopique avec respect de l’hématome et
sans dépériostage.
- Ostéosynthèse externe : Fixateur externe
- Parage chirurgical des tissus nécrosés ou de viabilité douteuse avec
lavage chirurgical (9 litres pour Cauchoix 2 et 12 litres pour 3)
d- Rééducation
3- Indications
a- Fractures fermées
- TTT orthopédique : Indications rares, fractures médio diaphysaires
transversales non déplacée et stables, terrain particulier (Sujet
artéritique avec troubles trophique ou CI d’anesthésie)
- ECM :
o Indiqué dans la plupart des cas sauf si fracture du plateau tibial ou
refend articulaire, cartilage de croissance, canal étroit.
o Alésage indiqué pour éviter le blocage du clou et augmenter le
cylindre de frottement clou-os
o Montage dynamique est indiqué pour les fractures simples
transversales médio diaphysaires et les fractures simples obliques
courtes si persistance d’un diastasis
o Montage statique est indiqué pour les fractures complexes et
comminutives
- Plaque vissée : Indiquée en cas contre-indication d’enclouage
- Fixateur externe : Fractures ouvertes, contusions cutanées importantes
(à remplacer à J15 par clou à foyer fermé)
b- Fractures ouvertes
- Cauchoix 1 : Traité comme fracture fermée
- Cauchoix 2 : Traitement médical puis parage chirurgical. Si parage avant
6h (TTT comme fracture fermée) mais si parage après 6h (Fixateur
externe avec ATB et surveillance J7-J15 ostéosynthèse interne)
- Cauchoix 3 :
o Gustillo 3a et 3b : Comme Cauchoix 2 dépassant 6h
o Gustillo 3c : Traitement médical, Parage chirurgical, Fixateur
externe, Réparation vasculaire et nerveuse, couverture par un
lambeau et si bonne évolution ostéosynthèse interne.
D
rF
ek
ha
ou
iM
ed
Re
da
 Fracture du pilon tibial
Solution de continuité du ¼ inf du tibia entre la mortaise en bas et la
région quadrangulaire tibiale en haut – Toute fracture du tibia passant
par la surface articulaire distale doit être étiquetée comme fracture du
pilon tibial - Fracture articulaire grave – Évolution arthrosique –
Traitement souvent chirurgical
A- Mécanisme rarement direct, souvent indirect +++
- Compression axiale par la poulie astragalienne -> Enfoncement. Cette
compression est souvent associée à d’autres mécanismes
- Flexion dorsale forcée -> Impact de l’astragale sur la marge ant -> Fr
marginale ant
- Flexion plantaire forcée -> Impact de l’astragale sur la malléole post ->
Fr marginale post
- Valgus forcé -> Enfoncement de la zone externe de la surface tibiale
- Varus forcé -> Enfoncement de la zone interne de la surface tibiale
- Torsion ou rotation -> Fr spiroïde basse du tibia irradiant vers la surface
articulaire tibiale
- Glissement ant-post -> luxation tibiotarsienne ant ou post avec fracture
marginale
B- Classification
1- Gay-Evrard
- Fr marginale ant : Fracture-tassement++, Simple, complexe ou
comminutive, souvent associée à une subluxation ant de l’astragale
D
- Fr marginale post : Fracture-séparation++, peut être associée à une
subluxation post de l’astragale
rF
- Fr bi marginales : Fracture des 2 marges ant et post en V/T/Y
- Fr supra malléolaire à propagation articulaire : Fracture qui détache la
malléole interne avec un fragment articulaire post-int du plafond tibial
ek
- Fr sagittales Fracture-séparation externe (cunéenne externe) ou
interne (cunéenne interne)
2- Oives :
ha
- Fracture articulaire : incomplète simple, incomplète complexe,
complète simple et complète complexe.
o Incomplète : persistance de la continuité du segment ED
ou
o Complète : sépare l’épiphyse de la diaphyse
o Simple : Trait unique ou multiple sans tassement
o Complexe : Trait unique ou multiple avec tassement
- Fracture extra articulaire
iM
- Fracture décollement de l’ext inf du tibia
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, lieu et mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD, Tares),
SF (Douleur + IFT de la cheville)
2- Examen physique
- Local : Inspection (l’état cutané=ouverture ou autre lésion à classer
selon Tscherne-Gotzen, déformation, œdème de la cheville), Palpation
des points douloureux, mobilisation impossible
- Locorégional : Cutané (lésions à classer), État trophique (Artériopathie,
neuropathie), Vx-N (Rares), Osseuse (fr associées)
- Général : Polytraumatisé
3- Examens complémentaires
- Rx de la cheville Face-profil (confirmer le diagnostic de fr du pilon tibial
et rechercher une fracture de la malléole ext associée), et radio de la
jambe et pied pour rechercher des lésions associée (Refend diaphysaire
tibial, fracture de l’astragale ou calcaneum)
- Scanner avec reconstruction 2D frontale et sagittale pour évaluer
l’enfoncement, la perte de substance et la comminution
D- Évolution et complications
1- Évolution favorable
Les fractures simples, bien traitées et rééduquée consolident en 3-4 M
2- Complications
a- Immédiates
Cutanées (ouverture, contusion, phlyctène, décollement), Osseux (Fr ou
luxations associées), générales
b- Secondaires
- Cutanées : Retard de cicatrisation, nécrose cutanée
- Infection des PM avec risque d’arthrite, ostéite ou ostéoarthrite
- Déplacement secondaire après TTT orthopédique ou OI instable
- Décubitus : Décompensation de tares, TPV, EP, Infections, Escarres
c- Tardives
- Pseudarthrose septique ou aseptique en zone métaphysaire mal
vascularisée, aggravée par la perte de substance
- Cal vicieux : Extra-articulaire (bien toléré si faible avec valgus mieux
toléré que le varus), ou articulaire (risque d’arthrose précoce)
- Arthrose tibiotarsienne : arthrodèse
- Raideur articulaire
E- Traitement
1- But
Réduire et contenir en urgence pour minimiser la menace cutanée puis
reconstruire une surface anatomique possible dans le but d’obtenir une
cheville stable, mobile et indolore et éviter surtout l’arthrose
2- Moyens
a- Traitement médical
Antalgique, Anticoagulants, ATB, TTT tares
b- Traitement orthopédique
- Réduction par manœuvres externes puis contention par plâtre
cruropédieux ou botte plâtrée x 3 mois. Le risque c’est le déplacement
secondaire et les complications sous plâtre ainsi que la mauvaise
réduction
- Traction tanscalcanéenne pendant 6 semaines utilisant le principe du
ligamentotaxis avec parfois amélioration de la réduction par
ostéosynthèse du péroné + attelle au-dessus des malléoles +
rééducation précoce de la cheville pour modelage des surface
articulaires -> relais par botte plâtrée pendant 6 semaines.
c- Traitement chirurgical
- Ostéosynthèse interne à foyer ouvert : Ostéosynthèse première du
péroné par une plaque vissée puis reconstruction du pilon tibial par une
plaque vissée mince en trèfle.
- Ostéosynthèse interne à minima : Ostéosynthèse du péroné par plaque
vissée pour redonner la longueur exacte du membre + vissage
percutané isolé compressif + Botte plâtrée x 2-6 semaines
- Ostéosynthèse externe par fixateur externe classique ou articulé avec
ostéosynthèse première du péroné
- Arthrodèse tibiotarsienne d’emblée
d- Rééducation
3- Indications
- TTT orthopédique indiqué :
o Fr non déplacée
o Fr déplacée bien réduite orthopédiquement et stable
o Fr-décollement bien réduite orthopédiquement et stable
o Fr comminutives pour lesquelles il est impossible d’obtenir une
réduction parfaite à foyer ouvert
- Pour le TTT chirurgical, il faut d’abord un état cutané satisfaisant et il
faut Tjrs ostéosynthèse péroné qlq soit le TTT :
o Fr simple déplacée mal réduite orthopédiquement ou déplacée
ed
secondairement = Vissage direct avec plâtre ou plaque vissée
o Fr complexe = Plaque vissée +/- vissage, broches, greffe (si
tassement)
o Fr comminutives pour lesquelles il est impossible d’obtenir une
Re
réduction parfaite à foyer ouvert = Fixateur externe avec
ostéosynthèse à minima
o Fr avec risque cutané majeur = Fixateur externe avec ostéosynthèse
d
à minima
o Fr très comminutives = Arthrodèse
a
o Fr ouverte = Parage, prélèvement, ATB, Fixateur externe
ANNEXE : Classification de Tscherne-Gotzen
Stade 0 : Normal
Stade 1 : Simple contusion
Stade 2 : Contusion étendue, phlyctène
Stade 3 : Décollement, nécrose, Sd compartimental
 Entorse de la cheville
Traumatisme des ligaments de l’articulation tibiotarsienne – Peut
intéresser le LCL ++ ou le LCM – L’entorse peut être bénigne (élongation)
ou grave (rupture complète) – Le risque c’est les entorses à répétition et
l’instabilité chronique
A- Mécanisme souvent indirect
- Pour le Ligament collatéral latéral ou LLE : Le varus forcé + Flexion
plantaire -> Le Fx ant (LTFA) est le seul lig tendu et donc vulnérable. En
fonction de la force appliquée -> Il se distend, se déchire partiellement
ou se déchire complètement -> Diastasis tibiotalien latéral -> Mise en
tension puis déchirure du Fx moyen (LCF) puis du Fx post (LTFP)
- Pour le Ligament collatéral médial ou LLI : Lésions du LCM est plus rare
vu sa solidité ainsi que la fragilité de la malléole interne qui se fracture
plus facilement. Il est la conséquence d’un valgus forcé à la suite d’une
chute d’un lien élevé ou d’un traumatisme sportif violent.
B- Classification de l’entorse du LCL/LLE selon CASTAING
- Stade 0 : Étirement sans rupture ligamentaire
- Stade 1 : Rupture du Fx ant ou LTFA
- Stade 2 : Rupture du Fx ant (LTFA) et Fx moyen (LCF)
- Stade 3 : Rupture des 3 Fx (LTFA, LCF, LTFP)
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
- Traumatisme : Heure, cause (sport, travail, AVP) et mécanisme
D
- Traumatisé : Age, ATCD (épisode ant identique), Tares
- Signes fonctionnels : Douleur et IF (non spécifique à la gravité),
rF
Craquement audible, déchirure, déboitement, écoulement chaud (en
faveur d’une entorse grave)
2- Examen physique
ek
a- Local
- Inspection : Tuméfaction pré et sous malléolaire lat en œuf de pigeon
(signe de gravité de lésion du LLE), Ecchymose péri et sous malléolaire
ha
interne qui fuse rapidement vers l’arche médiale du pied (Entorse du
LLI), Œdème, ecchymose
- Palpation : Douleur sur trajets du Fx du LCL (Lésion du LLE), Palpation
ou
sous la malléole interne (Lésion du LLI), palpation des malléoles et de
M5 (éliminer une fracture)
- Mobilisation :
o Tiroir talien ant : genou fléchit et cheville en flexion plantaire 10-15°
iM
à la recherche d’un ressaut -> Lésion du Fx ant du LLE
o Bâillement tibiotalien lat position neutre -> Fx ant et moyen du LLE
b- Locorégional
c- Général
3- Examens complémentaires
a- Radiographie standard
- La radio demandée si risque de fracture selon les règles d’OTTAWA :
Age plus de 55 ans, Impossibilité d’appui ou de 4 pas, Douleur à la
palpation de la base de M5 ou du scaphoïde, Douleur à la palpation du
bord post ou de la pointe es malléoles
- Cheville Face en rotation interne 20° (dégager la face lat du talus, la
malléole externe et l’interligne talofibulaire et rechercher un
arrachement malléolaire, incarcération du LLI donnant un diastasis
talomalléolaire médial ou une fracture ostéochondrale de l’angle sup-
médial ou sup-lat du talus)
- Profil strict (Analyser la corticale post de la malléole externe et le
processus lat du talus)
- Clichés dynamiques (Varus forcé, tiroir ant) reste difficile vu la douleur
b- Échographie
Nécessite un bon radiologique, du bon matériel et la dispo en urgence
c- TDM sans injection
Lésions associées : Fracture ostéochondrale, arrachement osseux
d- IRM
Difficile à réaliser en urgence, intérêt dans la surveillant et contrôle de
cicatrisation ligamentaire
En résumé : L’entorse est manifestement bénigne ou au contraire les
signe de gravité sont évident (Craquement, déchirure déboitement, œuf
de pigeon). Il est facile de différencier entre les deux, mais il est peu aisé
cliniquement de trancher entre entorse grave et moyenne. il faut
démarrer le TTT et refaire un nouveau examen clinique à J5. En cas de
doute persistant, on peut alors envisager des clichés en stress), voire une
échographie.
D- Complications
Les complications du décubitus (TVP, EP), les lésions associées qui
peuvent passer inaperçues (Lésion osseuse, fracture ostéochondrale du
dôme talien, luxation des tendons fibulaires)
Instabilité chronique : Elle est due à l’association d’une laxité capsulo-
ligamentaire tibiotalienne (distension et défaut de cicatrisation) + une
perturbation du contrôle physiologique de la proprioception. Elle se
manifeste dans un contexte d’entorse à répétition par une insécurité à la
marche/course sur terrain accidenté voire plat, avec parfois douleur
chronique. L’examen doit rechercher une laxité du LLE dans le plan frontal
(ballotement talien en varus équin) et dans le plan sagittal (tiroir
antérieur). Il faut des radio statique et dynamique (Varus équin, tiroir ant)
ainsi qu’une IRM voir Arthro-IRM
Conflit tissulaire ant-lat : Les douleurs antérolatérales résiduelles
E- Traitement
1- But
Obtenir une cheville stable mobile et indolore
2- Moyens
- Traitement médical : Protocole RICE + Antalgiques et AINS
o Rest : Repo et usage de cannes pour soulager l’articulation
o Ice : Application immédiate de vessie de glace
o Compression : Bandage compressif
o Elevation : Surélévation du membre
- Traitement fonctionnel :
o Mobilisation et reprise précoce d’appui sans soutien
o Strapping ou taping x 2-6 semaines et changé tous les 3 à 5 jours pour
protéger la cicatrisation ligamentaire et limiter la mobilité de la
cheville.
o Orthèse amovibles préfabriquées x 6 semaines en permanence
o Attelle Aircast x 6 semaines en permanence
- Traitement orthopédique : Immobilisation par botte plâtrée/résine x 4-
6 semaines avec appui après 1 à 3 semaines
- Traitement chirurgical : Exploration et suture des Fx lésés du LLE/LLI,
fixation d’un arrachement osseux, traitement d’une lésion intra-
articulaire + Immobilisation par botte plâtrée x 4-6 semaines
- Rééducation : Précoce, proprioceptive
3- Indications
- Entorse LLE bénigne : Protocole RICE + TTT fonctionnel (Strapping x15
jours) + Rééducation
- Entorse LLE moyenne gravité : Protocole RICE + TTT fonctionnel
(Orthèse x 4-6 semaines) ou orthopédique (Botte x 4-6 semaine si
patient indiscipliné) + rééducation
- Entorse LLE grave isolée : Protocole RICE + TTT chirurgical (si sujet
ed
jeune sportif) à sinon traitement fonctionnel (orthèse ou Attelle
Aircast x 6 semaine si possible) ou traitement orthopédique (Botte
pendant 6 semaines) + Rééducation
- Entorse LLE avec lésions associée (ostéochondrale, luxation des
Re
tendons fibulaires, arrachement osseux) est une indication chirurgicale.
- Entorse LLI : Traitement fonctionnel ou orthopédique
- Entorse LLI avec fracture ostéochondrale ou incarcération ligamentaire
d
est une indication chirurgicale.
a
 Luxation de la cheville : Luxations pértaliennes
Talus est relié aux segments osseux sus et sous-jacent que par des
formations capsulaires et ligamentaires et aucune insertion musculaire ce
qui explique : Vascularisation précaire et la difficulté de contention
A- Classification
- Luxation talo-crurale/tibio-astragalienne isolée :
o Luxation de la cheville avec le talus qui perd ses rapports normaux
avec la mortaise talo-fibulaire
o Intéresse uniquement l’articulation talo-crurale d’où le terme de
luxation simple
o Peut-être : Postérieure, Antérieure, Latérale, Médiale, Supérieure ou
combinaison de ceux-ci.
- Luxation sous-talienne/sous-astragalienne :
o Disjonction du bloc calcanéo-pédieux par rapport au talus resté en
place dans la mortaise talo-fibulaire
o Intéresse à la fois l’articulation sous talienne et talo-naviculaire d’où
le terme de double luxation
o Peut-être médiale > latérale > antérieure et postérieure
- Énucléation du talus :
o Perte de contact du talus avec la mortaise talo-fibulaire (articulation
talo-crurale), avec le naviculaire (articulation talo-naviculaire) et avec
le calcaneum (articulation sous talienne) = d’où le terme de triple
luxation (Talo-crurale, sous-talienne et talo-naviculaire)
D
2- Moyens
- TTT médical : Antalgiques, AC, ATB, TTT tares
- TTT orthopédique :
o Réduction en urgence de la luxation sous AG, genou en flexion pour
relâcher le triceps sural, puis manœuvre d’arrache-botte associée à
un mouvement de valgus pour réduire les formes internes, varus pour
réduire les formes externes. On peut également réaliser une traction
du pied dans l’axe puis en bas et en arrière pour réduire les formes
ant ou en haut et en avant pour réduire les formes postérieures
o Évaluation de la stabilité : clinique et radiologique
o Contention plâtrée PCP (4 semaines) puis botte plâtrée (2 – 4
semaines) = Total 6-8 semaines
- TTT chirurgical :
o Réduction chirurgicale de la luxation si échec du TTT orthopédique
o Stabilisation par embrochage, enclouage transplantaire si instable
- Rééducation : Massage, mobilisation passive puis active

o Peut-être antérolatéral > antéro-médial > postéro-médial

B- Mécanisme
rF

- Luxation TC/TA : Flexion plantaire avec inversion forcée et une charge

axiale est le mécanisme le plus fréquent.
- Luxation ST/SA :
ek

o Luxation médiale : Flexion plantaire et inversion -> luxation 1er degré

talo-naviculaire -> luxation 2ème degré sous talienne
o Luxation latérale : Valgus et rotation externe -> Luxation 1er degré
ha

talo-naviculaire et sous talienne -> Luxation 2ème degré talo-calcanéo-

naviculaire ext
- Énucléation du talus : Stade ultime d’un traumatisme en supination
ou

CAD le stade ultime de la luxation sous talienne médiale

C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause et mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD et
iM

tares), SF (Douleur avec IFT de la cheville)

2- Examen physique
a- Local
- Inspection : État cutané (Ouverture, ecchymose), déformation (oriente
ed

vers le sens de la luxation), œdème

- Palpation des repères anatomiques à la recherche d’une saillie osseuse
(Talus, malléoles) mais qui reste difficile vu l’œdème et l’hématome
- Mobilisation très douloureuse
Re

b- Locorégional
Lésions cutanées, lésions vasculonerveuses (surtout dans les luxation
latérales), lésions osseuses associées (Fracture calcanéum, tarse,
d

métatarse, malléoles)
c- Général
a

3- Examens complémentaires
- Radio standard de la cheville et pied de face ou dorso-plantaire et profil
pour préciser le siège de la luxation (talo-crurale, sous-talienne ou
énucléation du talus), le sens du déplacement du talus (dans les
luxations talo-crurale et l’énucléation) ou du bloc calcanéo-pédieux
(dans les luxations sous talienne), recherche de lésions osseuses
associées
- TDM de la cheville pour un bilan lésionnel osseux et articulaire précis
- IRM pour un bilan lésionnel ligamentaire
- Scintigraphie surtout dans la recherche d’une complication (nécrose,
Algoneurodystrophie)
D- Complications
- Immédiates : Ouverture cutanée, lésions vasculonerveuses, lésions
osseuses associées
- Secondaires : Infection (ouverture, postop), Nécrose cutanée, Récidive
de luxation, Complication TE,
- Tardives : Nécrose du talus, arthrose (talo-crurale, sous talienne),
instabilité articulaire
E- Traitement
1- But : Réduire la luxation en urgence
 Fracture bi malléolaire
Solution de continuité de la malléole interne et externe – Fracture
articulaire qui nécessite une réduction anatomique pour éviter
l’évolution vers l’arthrose – Traitement souvent chirurgical – Urgence
thérapeutique car risque de lésion cutanées (Phlyctènes)
A- Classification - Mécanisme
1- Lauge-Hansen
Se base sur 2 éléments : Position du pied lors du traumatisme et le sens
de rotation pathologique du talus/astragale => 4 types de fractures :
- Supination + Adduction : Stade 1 (Atteinte du LCL ou fr horizontale de
la ME sous ligamentaire) -> Stade 2 (Fr verticale de la base de MI ou
rupture du L. deltoïde)
- Supination + Rot externe : Stade 1 (Rupture du lig tibio-fibulaire ant),
stade 2 (Fr spiroïde de la ME inter ligamentaire), stade 3 (Rupture du lig
tibio-fibulaire post ou fr de malléole post), stade 4 (Fr horizontale base
de MI ou rupture du L. deltoïde)
- Pronation + Abduction : Stade 1 (Rupture du LCM ou fr horizontale de
MI), Stade 2 (Rupture des lig TF ant et post avec arrachement des
tubercules ant et post), Stade 3 (Fr oblique de la ME sus ligamentaire)
- Pronation + Rot externe : Stade 1 (Rupture du L deltoïde ou fr
horizontale de la MI), Stade 2 (Rupture du lig TF ant, lig interosseux et
membrane interosseuse), Stade 3 (Fr oblique haute sus lig de la fibula),
Stade 4 (Rupture du lig TF post ou fracture de la malléole post)
D
2- Duparc-Alnot
Se base sur 2 éléments : Mécanisme, hauteur du trait par rapport aux
rF
tubercules du tibia :
- Fr sous tuberculaire par adduction : Trait ME sous tuberculaire,
intégrité de la syndesmose, trait MI vertical.
ek
- Fr inter-tuberculaire par rotation externe : Trait ME inter-tuberculaire
spiroïde, trait MI horizontal moyen ou distal
- Fr sus-tuberculaire par abduction : Trait ME sus tuberculaire bas
ha
spiroïde ou haut transversal, lésion de la syndesmose, trait MI
horizontal et bas situé
3- Danis-Weber
ou
Se base sur le niveau et l’aspect de la fracture de la malléole externe :
- Fr sous ligamentaire par adduction et rotation interne
- Fr inter ligamentaire par rotation externe
- Fr sus ligamentaire par abduction +/- rotation externe
iM
4- Cas particuliers
- Fr de Maisonneuve : Fracture de la malléole interne + Fracture du col
du péroné + Lésion majeure de la syndesmose presque totale
- Équivalents bimal : Fracture de la ME (inter ligamentaire) avec entorse
grave du LLI
- Fracture de Tillaux-Chaput : Fr arrachement du lig TF ant (Ext ant-lat-
distale du tibia)
- Fracture de Volkmann : Fragment triangulaire à base ext et sommet
interne emportant le tubercule post du tibial
- Fracture de Cuneo et Picot : Fr séparation frontale du secteur post de
la mortaise qui emporte la marge post depuis le tubercule T post
jusqu’à la corticale interne du pilon
- Fr luxation de la cheville
B- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause et mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD et
Tares), SF (Douleur + IFT de la cheville)
2- Examen physique
a- Local
Inspection (État cutané, déformation, œdème), palpation des points
douloureux, mobilisation douloureuse
b- Locorégional
Cutané (Ouverture, ecchymose, phlyctènes), VN (rares), Osseux
(fractures et luxations associées sus et sous-jacentes)
c- Général
3- Examens complémentaires
a- Radio standard de la cheville face :
- Identifier 6 lignes verticales dehors en dedans : Bord lat de fibula,
tubercule tibial ant, Bord med de fibula, tubercule tibial post, bord ant
MI (en continuité avec le tubercule T ant et pointe), bord médial de MI
- Identifier 3 lignes horizontales de bas en haut : Sommet du dôme talien,
bord post du pilon (se prolonge en dehors vers le tubercule post et en
dedans vers le bord post de MI), Marge ant du tibia (se continue en
dehors avec le tubercule T ant et en dedans avec le bord ant de MI),
- Évaluation de la syndesmose : Chevauchement du tubercule tibial ant
sur la malléole externe ou mesure de l’espace entre le bord interne du
péroné et le bord externe du tubercule tibial post (normal 3-4mm)
- Indice de SKINNER : Axe mécanique du tibia - le centre du dôme talien
- Préciser les caractéristiques du trait et le déplacement pour classer la
fracture
b- Radio standard de la cheville profil :
Évaluer la congruence articulaire, l’orientation de la ME et la morphologie
de la MI, rechercher des fractures associées (Marge post)
c- Scanner : Bilan lésionnel précis
C- Complications
- Immédiates : Cutanées (ouvertures, contusion, phlyctènes), VN (Rares,
surtout si luxation associée), Ostéoarticulaires (Fracture ou luxation
associée talo-crurale…), Tendineuses (Incarcération des péroniers), gén
- Secondaires : Phlyctènes (ne contre-indiquent pas le TTT orthopédique
mais retarde la chirurgie), Infection (Fr ouverte ou postop),
Déplacement secondaire (TTT orthopédique, OI instable), Complication
du décubitus
- Tardives : Trophiques (Œdème chronique, algodystrophie), PSA, Cal
vicieux, Arthrose, Raideur
D- Traitement
1- But
En matière de TTT orthopédique, le but est un bon centrage du talus de
face et de profil et non la morphologie des traits malléolaire alors que le
TTT chirurgical a pour objectif absolu la reconstruction des malléoles pour
éviter une arthrose ultérieure et obtenir une cheville stable mobile et
indolore
2- Moyens
- TTT médical :
- TTT orthopédique
o Réduction sur plâtre humide genou fléchi et cheville à angle droit ou
en léger équin
o Contrôle radiographique : centrage du talus, bonne congruence
articulaire
o Contention par PCP fendue en avant remplacé par botte plâtrée après
6 semaines et reprise d’appui après 3 mois
- TTT chirurgical : Double voie d’abord lat externe et antéro-interne
o ME : Plaque vissée de neutralisation moulée sur le relief malléolaire
avec vissage direct en compression perpendiculaire au trait,
Embrochage haubanage de la ME (si fr trop basse mais risque de
rotation ou angulation)
o MI : Vissage (2 vis de 3,5mm en compression, Vis-broche,
Embrochage haubanage)
ed
o Syndesmose : Toute lésion grave de la syndesmose (fracture sus
ligamentaire) impose une vis de syndemodèse transitoire pour
proteger la cicatrisation ligamentaire. Mais lorsque l’anatomie et la
stabilité est restaurée, la cicatrisation ligamentaire peut être assurée
Re
par une contention par botte plâtrée x 45 jours car l’usage d’une vis
de syndemodèse peut être inutile voir dangereuse avec risque de
pince étroite et de subluxation ant astragalienne.
d
- Rééducation
3- Indications
a
a- Indications du TTT orthopédique
- Fractures non déplacées
- Fractures déplacées bien réduites orthopédiquement
- Fractures déplacées avec lésions cutanées (Phlyctènes)
b- Indications du TTT chirurgical
- Fractures non déplacées chez le sportif
- Fractures déplacées chez le sujet jeune
- Fractures déplacées secondairement sous plâtre
- Fractures ouvertes
- Fractures associées à des lésions osseuses (Pilon, tubercules)
 Fracture du talus (astragale)
Solution de continuité partielle ou complète de l’astragale – Rare avec
risque important de complications – Le but est de restaurer l’anatomie
du talus pour minimiser le risque d’arthrose et de nécrose avasculaire
A- Classification de COLTART
- Fr de la tête du talus
- Fr du col : à classer selon HAWKINS en
o Type 1 : Fr du col transversale non ou peu déplacée
o Type 2 : Fr du col déplacée + lux sous talienne post
o Type 3 : Fr du col déplacée + lux sous talienne et talo crurale
(énucléation du corps du talus)
o Type 4 : Fr du col déplacée + lux sous talienne + Lux talo crurale + lux
talo-naviculaire
- Fr du corps : à classer selon SNEPPEN-COLL puis DELEE
o Groupe 1 : Fr ostéochondrale du dôme
o Groupe 2 : Fr séparation (transversale, sagittale)
o Groupe 3 : Fr du processus post-lat (Cloquet-Sheperd) ou post-médial
o Groupe 4 : Fr du processus lat (Snowboardeur)
o Groupe 5 : Fr comminutives
B- Mécanisme
- Fr de la tête : Compression axiale dans l’axe du pied
- Fr du col : Flexion dorsale du pied à Bord ant du pilon tibia entre en
conflit avec la face dorsale du col du talus alors que le corps reste
D
bloqué entre le tibia et le bloc calcanéo-pédieux -> rupture du col avec
déplacement qui dépend de l’intensité du traumatisme
rF
- Fr du corps : Chute d’un lieu élevé -> Compression du talus entre le tibia
et le calcanéum
C- Diagnostic
ek
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause et mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD,
Tares), Signes fonctionnels (Douleur + IFT)
ha
2- Examen physique
a- Local
- Inspection : Ouverture cutanée, Œdème, ecchymose, déformation
ou
- Palpation : Recherche d’un point douloureux par palpation des saillies
osseuses d’amont (ME, MI), d’aval (Face lat/post/bec du calcanéum, Os
naviculaire, Base de M5)
- Mobilisation des articulations talo-crurale et sous talienne, flexion
iM
plantaire de la cheville, contraction contrariée du long fléchisseur de
l’hallux è Rechercher une douleur
b- Locorégional
Ouverture cutanée, lésion vasculaire (ischémique ou hémorragique du
pédicule tibial postérieur), compression du nerf tibial post (trouble
sensitif plantaire interne et externe), osseux (fractures et luxations
associée)
c- Général (Polytraum)
3- Examens complémentaires
- Radio standard :
o Cheville de face +/- rotation interne 10-15° : État de l’interligne talo-
crurale, position du dôme du talus, angle supext du dôme du talus,
fractures associées (MI, ME, Pilon tibial)
o Cheville profil montrant l’ensemble de l’arrière-pied et médiopied et
l’articulation talo-crurale, sous talienne et talo-naviculaire
o Incidence dorso plantaire en flexion plantaire pour dérouler le col du
talus = si douleur ant du cou-de-pied
o Incidence oblique en pronation CANALE-KELLY : Visualiser col du talus
- TDM : il faut deux plans de coupe
o Plan axial transverse selon le grand axe du talus : visualiser le trait
surtout transversal, compter les fragment, atteinte talo-naviculaire
o Plan frontal à la ½ post de l’articulation sous talienne : rechercher une
atteinte talo-crurale et sous talienne, fragments intra-articulaire,
tassement, luxations
- IRM : Ostéonécrose post-traumatiques du talus
- Scintigraphie : Si fracture de fatigue avec radio normale ou
algodystrophie ou nécrose -> Hyperfixation
D- Complications
Consolidation en 4-6 mois après un TTT bien conduit, les complications :
- Immédiates : Ouverture cutanée, lésion vasculaire, compression du
nerf tibial post, lésions osseuses associées, général
- Secondaires : Phlyctènes, Infection (postop ou ouverture cutanée),
Déplacement secondaire, décubitus (TVP, EP…)
- Tardives :
o Retard de consolidation et PSA
o Nécrose aseptique post traumatique : Intéresse surtout le corps du
talus. Fréquente dans les luxation ou énucléation du talus avec un
risque augmenté par la chirurgie. Cliniquement, elle est bien tolérée
avec gêne à la marche et debout prolongé. La radio après 6-8
semaines doit rechercher le signe de HAWKINS (déminéralisation
sous-chondrale du talus qui traduit une résorption osseuse et donc
une revascularisation de l’os ainsi qu’une déminéralisation de la
cheville à cause de l’immobilisation). La scintigraphie permet de
rechercher une hyperfixation. L’IRM permet un diagnostic précoce et
évaluer le volume de la nécrose.
o Cal vicieux
o Arthrose secondaire : touche les articulations talo-crurale
(Accompagne la nécrose du corps du talus), sous-talienne (dépend du
déplacement et la qualité de réduction) et talo-naviculaire.
E- Traitement
1- But
Rétablissement de la surface articulaire pour prévenir les complications
(surtout l’arthrose secondaire) et obtenir une cheville stable, mobile et
indolore
2- Moyens
- TTT médical : Antalgiques, Anticoagulant, ATB, TTT tares
- TTT orthopédique :
o Réduction tentée en urgence : Flexion plantaire forcée avec traction
axiale puis rétropulsion du pied -> Ce qui permet d’aligner la tête du
talus et le reste du pied sur le fragment post. Si fracture-énucléation,
il faut une flexion dorsale pour réintégrer le corps luxé dans la pince
bi malléolaire
o Immobilisation par PCP équin (réduit prog) puis botte x 3 à 4 mois
sans appui
- TTT chirurgical :
o Voie d’abord antéro-interne (à distance des pédicules) ou post-ext
selon TRILLAT
o Ostéosynthèse par vis ou broches (seules ou protégées par un
fixateur externe) OU Talectomie (astragalectomie abandonnée car
mauvais résultats fonctionnels et instabilité douloureuse) OU
Arthrodèse (tibiotalienne ou tibio-talo-calcanéenne)
o Contention par botte plâtrée cheville 90° et genou libre pour éviter
un déplacement secondaire
- Rééducation
3- Indications
- Fr de la tête ou du col du talus :
o Non déplacée : Botte plâtrée x 2 mois
o Déplacée : Chirurgie (Broche ou vis) + botte plâtrée x 2 mois
ed
- Fr du corps du talus :
o Fr ostéochondrale du dôme : Non dép (botte plâtrée x 1 mois), si
déplacée (Ablation de petits fragments ou fixation par vis à tête
enfouie dans le cartilage + Botte plâtrée x 1 mois)
Re
o Fr séparation transversale ou sagittale : Non ou peu déplacée (Botte
plâtrée x 3 mois), si déplacée ou associée à une luxation sous talienne
(Réduction orthopédique, si satisfaisante = PCP 6S puis Botte 6S,
d
sinon réduction chirurgical, ostéosynthèse par broche ou vis et
contention plâtrée)
a
o Fr du processus post : Non dép (Botte plâtrée x minimum 1 mois), si
déplacée (Vissage + Botte plâtrée x 1 mois)
o Fr du processus lat : Non dép (Botte plâtrée x 1,5 mois), si déplacée
(vis ou broche + botte plâtrée x 1 mois)
o Fr comminutive : Fix externe avec broche et vis (3-4 mois) ou
arthrodèse
- Fr ouverte : Parage, ATB, SAT/VAT, Prélèvement, Fixateur externe
- Énucléation : Parage, ATB, SAT/VAT, Prélèvement, Fixateur externe
 Fracture du calcanéum
Solution de continuité du calcanéum – Fracture thalamiques sont plus
graves car elles sont articulaires – Traitement peut être fonctionnel,
orthopédique ou chirurgical
A- Classification de DUPARC et DE LA CAFFINIERE + SOFCOT 1988
1- Fractures thalamiques
- Type 1 : Fr séparation à 2 fragments (ant-med et post-lat) peu ou pas
déplacée
- Type 2 : Fr séparation à 2 fragments (ant-med et post-lat) avec luxation
du fragment post-lat
- Type 3 : Fr à 3 fragments (ant-med, post-lat, cortico-thalamique) avec
enfoncement (horizontal ou vertical) et absence de refend de la
corticale plantaire. L’enfoncement peut être horizontal ou vertical ce
qui distingue 3 degrés selon l’angle de Bohler = 1er degré (+), 2ème
(neutre) et 3ème (négatif)
- Type 4 : Fr à 4 fragments (refend du fragment post-lat) avec refend de
la corticale plantaire
- Type 5 : Fracas calcanéen
2- Fractures extra-thalamiques
- Fr de la grosse tubérosité post : Complète (trait vertical rétro-
thalamique) ou partielle de l’angle post-sup ou post-inf ou les 2
- Fr de la grande apophyse : fracture qui touche l’articulation calcanéo
cuboïdienne
- Fr du sustentaculum tali ou de la petite apophyse
D
B- Mécanisme
Peut-être direct (fracture comminutive avec lésions cutanée) ou indirect
rF
souvent une chute d’un lieu élevé à Calcanéum se trouve cisaillé sous
l’action de 2 forces : Le poids du corps (transmis par le talus) et la
résistance du sol (transmise par la grosse tubérosité) à Associé à cela, la
ek
position de l’arrière pied lors de l’impact est responsable du siège, ainsi
plus le pied est en varus et plus le siège du trait fondamental est latéral.
Si le traumatisme continue, on aura un enfoncement horizontal du
ha
fragment ant-médial alors que le fragment post-lat sous l’effet de la
compression va entrainer un enfoncement du fragment
corticothalamique dans le corps du calcanéum puis sa bascule vers l’avant
ou
et le bas ce qui donne l’enfoncement vertical.
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, cause, mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD, Tares),
iM
Signes fonctionnels (Douleur + IFT du pied)
2- Examen physique
- Local : Inspection (Talon élargi et aplati, plante du pied œdématié
donnant un aspect de pied plat, Œdème et ecchymoses), Palpation et
mobilisation douloureuse
- Locorégional : Cutané (Ecchymoses, ouverture), Vasculaire, Neuro,
ostéoarticulaire (Fracture ou luxation associée de pied, cheville, jambe,
genou, femur, bassin et rachis DL = Généralement chute d’un lieu élevé)
- Général : Polytraum (chute d’un lieu très élevé)
3- Examens complémentaires
- Radio standard : Cheville face ant-post, Pied face dorso-plantaire, Pied
profil externe bilatéral (calculer l’angle de Boehler deux lignes joignant
d’une part, le thalamus et la grosse tubérosité et d’autre part, le
thalamus et le bec de la grande apophyse. Cet angle est normalement
de 25° à 45°), incidence rétrotibiale de Boehler
- TDM avec coupes horizontales (profil pour mee le siège et l’orientation
du trait trans-thalamique et les lésions calcanéo-cuboïdienne) et
coupes frontales (Face pour apprécier la congruence/incongruence
talus-calcanéum et rechercher une luxation du fr post-lat type 2)
D- Complications
- Immédiates : Cutanés (Ecchymose, écorchure, ouverture), VN rare,
Ostéoarticulaire (Tarse, talus, malléoles, Pilon, Rachis…), Générales
- Secondaires : Infection secondaire (postop, ouverture), Cutanés
(Nécrose, phlyctène), Déplacement secondaire, Décubitus (TVP, EP)
- Tardives :
o Troubles trophiques : Œdème chronique, cyanose, tr phanères
o Algodystrophie
o Cal vicieux thalamique ou corporéal ou mixte et qui est mal toléré si
l’angle de Boehler est bas et la grosse tub post désaxée
o Arthrose de l’arrière pied (Talo-crurale, sous-talienne, talo-
naviculaire et calcanéo-cuboïdienne)
o Ostéite chronique du calcanéum
E- Traitement
1- But
Obtenir un arrière-pied fonctionnel stable et indolore
2- Moyens
- TTT médical : Antalgiques, AINS, Anticoagulants, ATB, TTT Tares
- TTT Fonctionnel : But est préserver la mobilité des articulations de
l’avant-pied et l’arrière pied, éviter les adhérences et l’amyotrophie
o 1ère phase 15 jours : Repos au lit, surélévation du pied, AINS et
antiœdémateux, rééducation passive puis active de l’articulation
talo-crurale (talus-tibia) et médio-tarsienne (Talo-naviculaire et
calcanéo-cuboïdienne)
o 2ème phase 2 mois : Marche avec béquilles sans appui puis appui sur
talonnette de 6cm sous l’avant-pied à diminuer à 2cm
o 3ème phase 2-3 mois : Marche avec appui total jusqu’à adaptation
- TTT orthopédique : Plâtre de marche de GRAFFIN = botte plâtrée
fenêtrée au talon avec talonnette d’appui ant sous l’avant-pied qui
permet de restaurer l’autonomie du blessé x 6 semaines
- TTT chirurgical : But est de réduire la surface articulaire et améliorer
l’angle de Bohler
o Ostéosynthèse à foyer fermé : Clou de Steinmann introduit en
latéro-achilléen et enfoncé au marteau dans la grosse tubérosité
post jusqu’à sous le fragment thalamique. Réduction sous scopie
par mouvement de levier et fixation du fragment sur le clou. Le clou
sera planté dans le col du talus ou bien on fixe par des broches. La
rééducation précoce et AMO en 6 semaines.
o Ostéosynthèse à foyer ouvert entre J4-J7 : Incision externe de la
pointe de la malléole externe jusqu’à la plante du pied, réduction,
ostéosynthèse (broche, vis ou plaque vissée), greffe si vide post-
réduction puis immobilisation par botte plâtrée.
o Arthrodèse sous talienne tout en restituant un angle de Boehler
positif = fixation axiale calcanéo-talienne par vis ou broches
divergentes calcanéo-taliennes et calcanéo-cuboïdiennes
- Rééducation
3- Indications : Les indications reposent sur 2 éléments
- La qualité cutanée : mauvaise qualité contre-indique la chirurgie
- Déplacement et degré d’incongruence articulaire : fracture non
déplacée peut être traitée par méthode fonctionnelle ou plâtre de
Graffin
a- Fr extra-thalamique : Vissage compressif puis rééducation
b- Fr thalamique :
- Type 1 à deux fragments : Traitement fonctionnel
- Type 2 à deux fragments avec lux du fragment post-lat : Réduction de
la luxation et fixation par broches ou vissage compressif protégé par
ed
botte x 6 semaines
- Type 3 et 4 :
o Faible incongruence articulaire avec souvent angle de Boehler positif
à traiter par méthode fonctionnelle
Re
o Forte incongruence articulaire -> Quel que soit l’angle de Boehler,
traitement chirurgical
- Type 5 : Arthrodèse sous talienne tout en restituant un angle de
d
Boehler positif
a
 Fractures et luxations de l’avant-pied
Fracture de l’avant-pied est une solution de continuité des os
Naviculaire, cuboïde, cunéiforme médial/interm/lat, Métatarses et
phalanges – La luxation de l’avant-pied est une perte de contact
permanent entre les surfaces des articulations de l’avant pied à savoir
l’articulation de CHOPARD (Naviculaire/Cuboïde et Talus/calcanéum) et
l’articulation de LISFRANC (entre les métatarses et les cunéiformes)
A- Classification
1- Fractures de l’avant-pied
- Fr du naviculaire :
o Parcellaires : arrachement du tibial post
o Corps : Fr sagittale (fg med et lat), Frontale (Fg ant et post),
Horizontale (fg sup et inf), comminutive
- Fr du cuboïde : Partielle, totale (sagittale) ou comminutive
- Fr des cunéiformes (médial++) : Transversale, sagittale ou multiple
- Fr des métatarsiens :
o Fr de la base surtout M5 : Tennis fracture (Avulsion de l’apophyse
styloïde sous l’effet du court fibulaire), fracture proximale articulaire
de la tubérosité, fracture de JONES (Fr transversale de la zone
délimitée par les extrémités de l’articulation de M4 et M5), Fracture
de fatigue
o Fr de la diaphyse traumatique ou de fatigue
o Fr du col avec déplacement horizontal (med/lat) ou vertical surtout
D
3- Indications
a- Fractures de l’avant-pied
- Fr du naviculaire :
o Non déplacée : Botte plâtrée x 6 semaines (3 S sans appui)
o Déplacée : Vi ou embrochage + Botte plâtrée x 6 semaines
o Comminutive : Arthrodèse talo-naviculaire
- Fr du cuboïde : Botte plâtrée de marche x 6 semaines
- Fr des cunéiformes : Botte plâtrée x 6 semaines (3 S sans appui)
- Fr des métatarses :
o Base de M1 : Embrochage ou arthrodèse si comminution
o Base de M5 : Tennis fracture (Vis, broche ou ancre avec botte
plâtrée x 1 mois), Fr proximale non déplacée (Botte plâtrée pendant
6 semaines) ou déplacée (vissage intramédullaire), Fr de Jones
(plaque vissée ou hauban car courbure)
o Base de M2/3/4 : Botte plâtrée x 6 semaines
o Fracture diaphysaire et du col non déplacée (Botte plâtrée pendant
6 semaines) ou déplacée (Réduction puis soit botte plâtrée soit
embrochage percutané rétrograde à partir de la base pour ne pas
léser l’articulation MP)
- Fr des phalanges : Syndactilisation sinon pour le gros orteil, il peut
nécessiter un embrochage ou mini plaque voir une arthrodèse si
fracture complexe ou comminutive.
b- Luxations de l’avant-pied
- Luxation de CHOPARD : Réduction puis soit botte plâtrée x 6 semaines

plantaire -> cal vicieux -> métatarsalgies ou embrochage avec botte plâtrée x 6 semaines
- Fr des phalanges : - Luxation de LISFRANC : Réduction puis soit botte plâtrée x 6 semaines
rF

o Fr extra-articulaire : diaphyse ou métaphyse avec trait transversal, ou embrochage avec botte plâtrée x 6 semaines
oblique ou spiroïde - Fr luxation comminutive : Arthrodèse médio-tarsienne
o Fr articulaire unicodyliennes ou bi-condylienne (Y ou V) - Fr Luxation partielle :
ek

- Fr des sésamoïdes : o Columnaire : Arthrodèse entre base de M1 et 1er cunéiforme

2- Luxations de l’avant-pied o Spatulaire : Arthrodèse entre base de M2/3/4/5 et le 2ème/3ème
- Luxation médio-tarsienne de CHOPARD : plantaire, dorsale, int, ext cunéiforme et cuboïde.
ha

- Luxation de LISFRANC : Classification de QUENU - Fr luxation totale : Arthrodèse totale + Botte plâtrée
o Lux homolat dorsale/plantaire : Spatulaire ou columno-spatulaire - Luxation MP : Syndactilisation x6semaines, Ostéosynthèse (Vis,
o Lux divergente dors/plant : Columnaire ou columno-spatulaire Broche), Arthrodèse
ou

- Luxation métatarso-phalangienne - Luxation IP : Syndactilisation x 4 semaines, Broche avec

- Luxation inter-phalangienne syndactilisation x 4 semaines, Arthrodèse
B- Mécanisme - Fr ouverte : Parage, ATB, SAT/VAT, Embrochage ou mini fixateur
- Direct : Choc direct sur l’avant-pied en flexion plantaire ou dorsale externe
iM

entrainant -> Lésions osseuses souvent complexes avec lésions graves

des parties molles
- Indirect :
o Cisaillement : Chute sur l’avant pied -> 2 forces contraires
ed

o Rotation : Chute sur le pied en équin avec RE ou RI

C- Diagnostic
- Interrogatoire : Traumatisme, Traumatisé, SF (Douleur + IFT/P)
- Examen physique : Œdème, ecchymose, ouverture, déformation,
Re

saillie osseuse sous cutanée, palpation et mobilisation douloureuse

- Examens complémentaires : Radio (Pied Face, profil et ¾) voir TDM
D- Complications
d

- Immédiates : Cutanées (Ouverture, ecchymose), VN, fractures et

luxations associées (pied, cheville), générales
a

- Secondaires : Cutanées (Phlyctènes, nécrose), Infection, Luxation

irréductible ou récidivante, déplacement secondaire, TVP/EP
- Tardives : PSA, Cal vicieux, Durillons, Raideur articulaire, Arthrose
E- Traitements
1- But
Réduction de la luxation et rétablir une bonne congruence articulaire
pour obtenir un pied mobile, stable et indolore tout en évitant les
complications
2- Moyens
a- TTT médical
Antalgiques, AINS, Anticoagulants, ATB, SAT/VAT, TTT des tares
b- TTT orthopédique
- Réduction de la fracture du métatarse ou phalange par traction et
mobilisation directe des fragments pour corriger le déplacement
vertical (ant-post)
- Réduction manuelle de la luxation de CHOPARD est généralement
possible contrairement à la luxation de LISFRANC
- Contention par une botte plâtrée x 6 semaines (3S sans marche)
c- TTT chirurgical
- Réduction à ciel ouvert /sous scopie puis fixation par broche ou vis
- Arthrodèse talo-naviculaire
d- Rééducation
 Fracture du cotyle
Solution de continuité de la région cotyloïdienne – Fracture articulaire
qui nécessite une réduction parfaite pour éviter la complication la plus
invalidante à savoir la coxarthrose.
A- Classification de JUDET et LETOURNEL
1- Fractures élémentaires
- Fr paroi post : Souvent associée à lux post de la hanche
- Fr colonne post : Trait de la partie sup de la grande échancrure
sciatique, coupe le cotyle un peu en arrière du toit, puis se termine sur
la branche ischio-pubienne.
- Fr paroi ant : Trait débute à l’EIAI, coupe le cotyle en avant du toit
radiologique, puis se termine sur la branche ilio-pubienne.
- Fr colonne ant : Trait peut commencer à la crête iliaque, EIAS,
gouttière du psoas ou directement la paroi ant du cotyle, puis coupe
le cotyle et se termine sur la branche ischio-pubienne.
- Fr transversale : Le trait divise l’os coxal en 2 en passant par :
o Toit du cotyle : Fracture transtectale
o Sous le toit à la partie sup de l’arrière fond : Fr juxtatectal
o Coupe les cornes du cotyle : Fr infratectal
2- Fractures complexes
- Fr en T : Fr transversale du cotyle avec refend verticale qui passe à la
jonction colonne ant et colonne post et divise le fg inf en 2 parties
- Fr de la colonne post associée à une fracture de la paroi postérieure
D
- Fr transversale + paroi post : divisé classiquement en 2 sous groupes
o Fr transversale déplacée qui permet à la TF de s’échapper en dedans
rF
(lux centrale) entrainant une fr de la paroie post (Lésion accesoire)
o Fr de la paroie post à la suite d’une luxation post et avec comme
conséquence une fr transverse non déplacée (lésion accesoire)
ek
- Fr de la colonne antérieure associée à une fracture hémitransversale
de colonne post (colonne post est traversée par un trait transversal
souvent bas sur le cotyle alors qu’un fragment du toit reste solidaire à
ha
la colonne post)
- Fr bi-colonne :
o Colonne post : trait débute à la partie sup de la grande échancrure
ou
sciatique, coupe le cotyle puis se termine au niveau du cadre
obturateure de l’ischion au pubis
o Colonne ant : trait début soit sur la crêtre iliaque ou plus bas entre
l’EIAS et l’EIAI puis coupe le cotyle et se termine sur la cadre ob.
iM
B- Mécanisme
- Direct : Point d’impact sur la hanche avec enfoncement du cotyle
- Indirect : Point d’impact loin de la hanche (Genou ou pied)
C- Diagnostic
1- Interrogatoire
Traumatisme (Heure, Cause, mécanisme), Traumatisé (Age, ATCD et
tares), SF (Douleur avec IFT de la hanche traumatisée)
2- Examen physique
a- Local
Inspection (Ecchymose, ouverture cutanée, attitude viscieuse orientant
vers une luxation de la hanche associée), Palpation et mobilisation
douloureuse
b- Locorégional
Cutané (Ecchymoses, ouverture), Vasculaire (Pouls, chaleur et coloration
du membre), Neuro (Atteinte du nerf sciatique), Ostéoarticulaire
(Bassin, Rachis, Tête fémorale, Fémur, Genou)
c- Général
Etat général, GCS, Etat respiratoire, Etat HD (choc), Ex abdominal (HRP)
3- Examens complémentaires
a- Radiographie standard FACE + ¾ alaire + ¾ obturateure
Sur les 3 incidences, il faut visualiser les 9 lignes radiologiques + U
radiologique (Voir image)
b- TDM
Permet de mee les lésions mal vues sur radio standard (impaction
osseuse, écart entre les fragments, fragments incarcérés, lésions
associées du sacrum et de la sacro-iliaque)
D- Complications
1- Immédiates
- Ostéoarticulaire : Luxation de hanche (Post ou centrale), Fracture (TF,
col fémoral, ESF, Fémur), Incarcération d’un fragment, Irréductibilité
ou incoercibilité de la luxation
- Vasculaire : Ischémie par rupture de l’A. Iliaque ou fémorale, HRP par
rupture d’une artère du bassin
- Neurologique : Atteinte du nerf sciatique
- Générale : EDC, Polytraum (Crane, Rachis, Thorax, Abdomen, Tares)
2- Secondaires
Complications du décubitus (Escarres, infections P/U, TVP/EP,
décompensation de tares), Déplacement secondaire
3- Tardives
- Nécrose TF : 4 stades de FICAT-ARLET avec stade 1 (radio normale,
confirmation par scintigraphie), stade 2 (Condensation sup-ext en
coquille d’œuf sans perte de sphéricité), stade 3 (perte de sphéricité
sans enfoncement) et stade 4 (Effondrement et coxarthrose
secondaire)
- Coxarthrose secondaire
- Ossifications hétérotopiques postop de la hanche : A classer en 4
stades de BROOKER (Ilots osseux <1cm, ilos osseux important laissant
1 cm entre le fémur et l’aile iliaque, Espace entre 2 os de la hanche < 1
cm, ankylose de la hanche) -> Prévention par AINS indométacine
75mg/j ou naproxène 550 mg/j 24h avant la chirurgie et pendant 1
mois avec IPP
E- Traitement
1- But
Reconstruire une surface articulaire anatomique pour obtenir une
hanche fonctionnelle mobile stable et indolore
2- Moyens
a- TTT médical
Antalgiques, AINS, Anticoagulants, ATB, TTT des tares
b- TTT orthopédique
- Simple décharge x 6 semaines -> Rééducation passive -> Lever après 2
mois -> Appui complet après 2,5 mois à 3 mois
- Traction trans-condylienne 1/6 poid (3 semaines) -> 1/10 poids (3
semaines) -> J45 traction est retirée -> Appui autorisé à 3 mois
- En cas de luxation de la hanche, elle doit être réduite sous AG, si la
hanche est stable pas de traction mais si elle est instable, on met une
traction en attendant la décision : continuer la traction ou traiter
chirurgicalement
c- TTT chirurgical entre J3 et J7
- Voie d’abord : Postérieure (KOCHER-LANGENBECK +/-
trochantérotomie), Antérieure (Ilio-inguinale, ilio-fémorale), externe
(ilio-fémorale étendue, triradiaire de Dana Mears, d’Ollier) ou
combinées
- Choix de voie d’abord dépend du type de fracture, délai, possibilité
offertes par la voie d’abord, complications de chaque voie :
o KOCHER : Paroi Post, Colonne post, fractures associée à la PP/CP
o Ilio inguinale : Paroi ant, Colonne ant, fractures associée à la PA/CA
o Double voie ou voie externe : Bi colonne
- Réduction puis ostéosynthèse par vissage, plaque vissée
ed
- Pas de traction, Béquille sans appui à J7 -> rééducation à J10 -> Appui
à 3 mois
d- Rééducation
3- Indications
Re
- Indication du TTT orthopédique :
o Arthrose prééxistante, Infection locale, Ostéoporose sévère
o Fractures non déplacée
d
o Paroi post avec un petit fragment et 2/3 de la surface intact sans
incarcération ou impaction
a
o Transversale basse touchant qu’une colonne, Colonne ant basse,
Paroi ant AVEC BONNE CONGRUENCE TETE-TOIT
o Colonne post - 2 colonnes peu déplacée AVEC CONGRUENCE TETE-
COTYLE
- Indication du TTT chirurgical :
o Paroi post avec un gros fragment
o Transversale avec mauvaise conguruence Tête-Toit
o Colonne post avec mauvaise conguruence Tête-cotyle
o Incarcération d’un fragment
o Fractures associées (TF, Col, Massif trochantérien)
 da
Re
ed
iM
ou
ha
ek
rF
D
 da
Re
ed
iM
ou
ha
ek
rF
D