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République Algérienne Démocratique et Populaire

Hôpital Militaire Universitaire de Constantine

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur

cours destiné aux médecins généralistes

Dr A.KEMIH
Chirurgien orthopédiste.
Anatomie.
*Le col fémoral s’étend d’une zone juste sous
le cartilage de la tête fémorale jusqu’à sa base
d’implantation en dedans de la fossette digitale
et du bord supérieur du petit trochanter.

*Il s’agit de fractures intra-articulaires=segment osseux englobé


dans la capsule articulaire.
Particularités du col fémoral:
1-os solide

*Les travées osseuses=cervico-céphaliques qui font la solidité du col fémoral


* Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur surviennent :
-préférentiellement chez la personne âgée ostéoporotique.
-sur un os pathologique
-mécanisme de haut énergie chez les jeunes.
Particularités du col fémoral:
2-Vascularisation
*de type terminale=une seule artère principale
*sans réseau de suppléance
Particularités du col fémoral:
2-Vascularisation

Et alors?
La fracture du col est urgence de type vasculaire, dans les 06h suivant le
traumatisme, afin d’enlever la compression sur l’ACP, en cas de déplacement,
ou prévenir un déplacement sur une fracture non déplacée initialement.

Dépassant ce délai, le risque d’une ostéonécrose de la tète est absolue.


Particularités des fractures de col:
3-La consolidation
Endostée: 1ère étape de toute consolidation.
exige réduction parfaite + compression dans le foyer fracturaire.
sur la radio: un cal invisible+ disparition du trait fracturaire

Périostée: commence entre j45-J60 post-fracture, renforce le cal endosté.


Sur la radio: un cal visible, débordant des extrémités fracturaires.
Particularités des fractures de col:
3-La consolidation

Mais sur une fracture de col du fémur?


*De type endostée seulement.
*Pas de périoste au niveau du col.

Et alors?
Le traitement chirurgical est le seul moyen thérapeutique, qui
peut garantir une réduction parfaite+compression dans le foyer
fracturaire.
Résumant:
*La fracture du col survient sur un os solide.
*c’est une urgence, d’origine vasculaire=vascularisation terminale.
*de traitement exclusivement chirurgicale, pour des raisons biomécaniques.

*Tout retard de prise en charge peut être sanctionné par un handicap


fonctionnel.

*Le but de notre traitement est le levé précoce=verticalisation, afin d’éviter


des complications de décubitus chez des sujet vieux et ostéoporotique.
Cliniquement: attitude vicieuse

*Adduction
*Rotation externe
*Raccourcissement.
*la surélévation du talon du plan du lit est impossible

Mais est-ce qu’on peut avoir ce déplacement dans toutes


Les fracture du col?
Cliniquement: attitude vicieuse
Le bilan radiologique
*Radio du bassin
*Radio de la hanche traumatisée
*Radio de la hanche traumatisée, en rotation
interne, de 20°+++.
Le bilan radiologique
Bassin de face: L’axe du col fémoral fait avec
l’axe de la diaphyse un angle de 120 a 145°=
Angle cervico-diaphysaire
Hanche RI 20°:Le plan du col fait avec le plan
de la diaphyse un angle de 20°=antéversion fémorale
Classification des fractures de col
Delbet++
Garden+++
Pauwels
…..
1-classification de DELBET:
selon le siège de la fracture=topographique

Sous capitale=sous le cartilage articulaire

Trans-cervicale=situées dans la partie moyenne

Basi-cervicale=situées à la base d’implantation


CAPITALE
2-classification de Garden
date de 1961, répartit les fractures
en quatre groupes selon leur degré de déplacement=direction des travées cervico-céphaliques sur un cliché de face

type I : fracture du col impactée en valgus.


La fracture n’est quasi pas déplacée mais les travées spongieuses
de sustension céphaliques sont verticalisées par rapport à celles
du col fémoral.
2-classification de Garden
type II : fracture du col strictement non déplacée.
Les travées spongieuses de sustension du col fémoral
sont interrompues mais pas déplacées.
2-classification de Garden
type III : fracture du col fémoral déplacée en varus.
La tête fémorale est basculée mais garde une charnière
inférieure ou inféropostérieure.
Les travées spongieuses de sustension céphaliques sont
horizontalisées par rapport à celles du col fémoral.
2-classification de Garden
type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée.
La tête fémorale est tout à fait séparée du col. Les travées
spongieuses de sustension céphaliques ne sont pas en continuité
avec celles du col mais elles conservent souvent leur orientation.
2-classification de Garden
la critique:
*Une classification doit être simple, et surtout elle est faite dans un but
thérapeutique et pronostique.

*Les fractures de type I sont généralement peu déplacées et se distinguent mal des
fractures de type II.

*De plus, il n’y a pas de grandes différences entre le nombre de complications liées aux
fractures de type III et IV.

*De ce fait il est préférable de parler de fractures «stables et peu déplacées »


en groupant les fractures de type Garden I et II
et de parler de fractures « instables et déplacées » en groupant les fractures
de type Garden III et IV .

Cette distinction est simple, pratique et permet d’orienter le traitement et d’établir un


pronostic dans la majorité des cas.
Traitement:
buts varis selon l’age.

âgé: *soustraire le patient du lit


*autoriser la remise en charge la plus précoce possible de façon
à éviter les complications de décubitus==verticalisation.

jeune: *essayer de prévenir la nécrose de la tête fémorale.


*reconstruire de façon anatomique et stable l’extrémité
supérieure du fémur.
*Le traitement est conservateur par un vissage double ou triple.
1.Le traitement fonctionnel=abstention

Existe-il vraiment?
Certains auteurs préconisent l’abstention avec une surveillance
radiologique et une immobilisation pendant minimum
02mois!!!...de plus que dans 42% des cas, une fracture de col se
déplace secondairement.
2.Traitement conservateur:
réduction
2.Traitement conservateur:
fixation
3.Traitement radical:
la prothèse fémorale: faut-il la mettre?
3.Traitement radical
la prothèse intermédiaire
3.Traitement radical
la prothèse totale
Les indications: âge
selon l'O.M.S. :
*les sujets jeunes au dessous de 60 ans
*les gérontins de 60 à 75 ans
*les vieillards de 75 à 90 ans.
*les grands vieillards au dessus de 90 ans.
Les indications: mais aussi…
*L'autonomie motrice : grabataire, fauteuil,…
*Le psychisme et les risques de syndrome de glissement.
*Le contexte social : vie à domicile (entouré, seul) en
maison de retraite, en asile.
*Le degré d'atteinte des principales fonctions : cardio
vasculaire (insuffisance cardiaque et risques thrombo
emboliques), pulmonaire, urinaire (incontinence et
infection), digestive.
enfin *état cutané(escarres).
Peut-on poser la bonne indication?
Le traitement des fractures du col fémoral reste un sujet controversé.

Déjà en 1935, Speed parlait de « fractures non résolues ».

Il est important de distinguer les patients « jeunes » et les patients « âgés »


sur la base de leur âge physiologique, de leurs antécédents, de leur espérance
de vie ainsi que de leur dépendance fonctionnelle.

De manière arbitraire,on a établit la limite de 60 ans pour les fractures du col


fémoral
consensus:
Jusqu'à 60 ans, on peut réaliser des ostéosynthèses.

Chez le patient plus âgé, deux cas de figure se présentent:

*Si la fracture du col fémoral est stable et peu déplacée (Garden


I ou II), une ostéosynthèse par vissage est réalisée, sinon un
remplacement prothétique si son état physiologique est
dégradée

*Si la fracture du col fémoral est instable (Garden III ou IV),


d’emblée à la mise en place d’une prothèse de hanche. Ceci
autorise une rééducation plus intensive avec mise en appui
immédiate et donne le plus de chances au patient de réintégrer
son habitat.
Complications:
Risque important de:

Nécrose=origine vasculaire

Pseudarthrose=impaction

Coxarthrose=réduction imparfaite
Merci de votre attention
FRACTURES TROCHANTERIENNES.
*Ce sont les fractures de la région trochantérienne; limitée en
haut par la base d'implantation du col et en bas par une ligne
horizontale située à 2,5 cm du bord inférieur du petit trochanter
(DECOULX LAVARDE 1969 ).

*Zone caractérisée par sa structure osseuse spongieuse et corticale


mince, fragile.

*Toutes ces fractures ont


la même tendance spontanée
à la consolidation et posent
les mêmes problèmes de
stabilisation.
ANA-PATH =CLASSIFICATIONS.

DECOULX – BOMBARD-RAMADIER

Fractures cervico-trochantériennes
Fractures pertrochantériennes
Fractures trochantéro-diaphysaires

Fractures sous-trochantériennes
COMPLEXE
SIMPLE
TRAITEMENT

OBJECTIFS

*Éviter le décubitus prolongé

*Permettre le lever précoce et si possible la


marche en appui précoce
METHODES
OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT

  Lames plaques, clou plaque monobloc à 130°ou à 95°


   Vis plaques à compression ,DHS

OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER FERMÉ


Clou GAMMA.
•Vis-plaque de Judet
Clou Gamma
INDICATIONS

C'est l'ostéosynthèse quasi systématique.


Seul le choix du matériel peut être discuté.
Vis plaque ou lame plaque pour les partisans du foyer
Ouvert.

Clou gamma pour les adeptes du foyer fermé.


+++l’indication de choix par excellence:
Marche a J02.
Risque de sepsis quasi-nulle, pas de déperdition sanguine.