Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DR RICHE SALIM
I. DÉFINITION :
Les fractures EIR sont des FR métaphyso-épiphysaires du radius distal situé jusqu’à 4 à5 cm au dessus de l’interligne
articulaire radio- carpienne ; +/- complexes et +/- associées à une atteinte de la styloïde ulnaire.
II. INTÉRÈTS :
1. Fréquence : occupe la 1ère place dans la traumato d’urgence, c’est la fracture la plus fréquente,
2. Terrain : - On les retrouve à tout âge mais elles sont observées essentiellement chez la femme > 60 ans (le sex-ratio
est inversé chez les moins de 30 ans).
- Chez le sujet âgé le plus souvent par simple chute de sa hauteur (ostéoporose),
- Chez le sujet jeune après un traumatisme violent.
3. Diagnostic : facile, clinque, complété par la radio.
4. Pronostic : dépend de la qualité du traitement.
2. Face interne : perte une surface articulaire « la cavité sigmoïde « du radius qui s’articule avec la tête du cubitus
pour former l’articulation radio cubitale inférieure.
3. Face postérieure : est creusée de deux gouttière sont séparée par une tubérosité « le tubercule de TISTER ».
4. Face inférieure : articulaire, c’est la glène radiale qui s’articule avec le scaphoïde et le semi-lunaire. Normalement
la glène radiale regarder en bas et en avant de 10° c’est l’inclinaison sagittale ou bascule sagittale.
Page | 1
Anatomie de l’articulation du poignet :
L’articulation radio-carpienne :
Elle met en rapport : - En haut : la surface articulaire distale du radius (la glène radiale) et le ligament
triangulaire,
- En bas : les trois os de la première rangée des os du carpe qui constitue le
condyle carpien - le scaphoïde et lunatum (semi-lunaire) s’articulant avec le radius,
- le triquetrum (pyramidal) s’articulant avec le ligament triangulaire.
Elle permet les mouvements de : - flexion-extension,
- inclinaison radiale et ulnaire du poignet, qui seront amplifiés par la
médio-carpienne.
L’épiphyse radiale regarde en bas, en avant et en dedans ;
Ainsi la glène radiale regarde en avant de 10° et de 25° en dedans.
La face inférieure de la tête ulnaire est située un peu plus proximalement que la glène radiale (2mm) Ce
décalage correspond à l’épaisseur du ligament triangulaire qui s’insère à la base de la styloïde ulnaire et qui est le
principal responsable de la stabilité de cette articulation.
Rôle fonctionnel du poignet : Le poignet possède 3 degrés de liberté afin d’orienter la main dans l’espace :
Dans le plan frontal :
Inclinaison frontale radiale 25° : Inclinaison frontale cubitale : 45°
- 15° se produisent dans la radio carpienne. - 20° radio-carpienne,
- 10 ° dans la médio carpienne. - 25° médio-carpienne.
Prono-supination : - à partir d’une position neutre du poignet, pouce dirigé vers le haut, coude au
corps à 90° de flexion,
- amplitudes +90°/-90°.
Page | 2
Notions de radio-anatomie :
De face :
L’index radio-ulnaire distal : - Est négatif et égal à – 2mm.
- Il correspond au « décalage » compté en ‘’mm’’ entre 2 lignes
horizontales ; l’une passant par l’extrémité distale du radius, et l’autre par
l’extrémité distale de l’ulna.
L’inclinaison frontale de la ligne bi-styloïdienne : inclinaison frontale en haut et en dedans de 20- 25°.
(Forme un angle de 15° par rapport à l’horizontale).
L’inclinaison frontale épiphysaire radiale : est de 25° en dedans de par rapport à l’horizontale.
De profil :
L’antéversion épiphysaire est sagittale : la surface articulaire du radius est orientée vers le bas et vers l’avant
d’environ 10°.
Le lunatum se projette en regard de la glène radiale.
V. ANATOMIE PATHOLIGIQUE :
Généralités :
Femme ménopausée ostéoporotique Le plus souvent dues à un traumatisme à basse énergie par une simple chute
de sa hauteur.
Plus rarement, et plutôt chez les sujets jeunes dues à un traumatisme violent à hauteur énergie (AVP, chute d’un lieu
élevé, accident de travail, tentative d’autolyse…) ; elles entraînent alors des fractures plus complexes.
Mécanisme :
Direct : exceptionnel
Indirecte +++ : le plus souvent
- Chute sur la paume de la main en extension donnant des Fr type Pouteau Colles (déplacement post).
- Chute sur le dos de la main en flexion donnant les Fr de Goyrand Smith (déplacement Ant).
Classification :
Le déplacement = Classification AO.
Page | 3
L’atteinte articulaire = Classification de Mac Murtry Jupiter :
- Groupe 1: Deux fragments.
- Groupe 2: Trois fragments.
- Groupe 3: Quatre fragments.
- Groupe 4: Cinq fragments.
Les fractures par compression –extension : 85 -90% des Fr de l’EIR : ce sont toutes les fractures à déplacement
postérieur bascule en arrière de l’épiphyse radiale par rapport au fragment proximal.
Page | 4
- Bascule post du fragment epiphysaire :
Elle orient la glène radiale en bas et en arrière. ;
Radiologiquement, la surface articulaire qui à une inclinaison de 10 ° s’horizontalise ou même s’inverse le
plus souvent.
Elle est responsable de l’aspect en dos de fourchette du poignet fracturé.
- Ascension ou engrènement :
Par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal,
Rx ; diminution de l’inclinaison frontale voire de l’horizontalisation de la ligne bistyloidienne.
o Fractures articulaires : elles associent au trait métaphysaire (Pouteau colles) un ou plusieurs refends
articulaires.
Fracture à 3eme fragment postéro interne : ou fracture potentielle de CASTAING :
- Elle associe au trait de fracture de Pouteau colles un 3eme fragment articulaire postéro- interne.
- Le semi-lunaire représente le vecteur principal de la force de compression sur le radius, détachant ainsi
un fragment postéro- interne quadrangulaire.
- Il se déplace le plus souvent vers le haut, parfois il est comminutif.
- Appelée par Castaing fracture potentielle, car c’est à partir d’elle que vont se produire par
augmentation de la force traumatique, toutes les autres fractures articulaires, qui comportent tous ce
3eme fragments interne.
Page | 5
Fracture en T sagittal :
- Réalisée par l’extension d’avant en arrière du trait sagittal,
- Traits de refend frontal Le refond est visible sur un cliché de face,
- Il s’agit d’un 4eme fragment détachant la moitie Ant de la cavité glénoïde (frgt ant –int).
Fracture en T frontal :
- C’est la fissure frontale de la fracture potentielle qui va s’étendre.
- Traits de refend sagittal Le refond est alors visible sur le cliche de profile.
- Elle détache alors 02 fragments post.
Les fractures par compression – flexion : rares (6,5 -10%) et font suite à un traumatisme en flexion, entraînant un
déplacement antérieur du fragment distal.
Due à une chute : - Soit sur le dos de la main (rare) : avec une compression axiale et une hyperflexion du poignet.
- Soit en extension modérée du poignet (<90°) : sans déplacement du corps parallèle au sol
vers l’avant, comme cela est le cas dans les fractures en compression-extension : chute en
arrière par exemple le carpe rencontre la partie antérieure de la glène radiale qui bascule en
avant.
Ce mécanisme entraîne une fracture de l’épiphyse radiale distale avec un déplacement selon 3 composantes :
- Bascule antérieure qui oriente la glène radiale en bas et en avant qui exagère l’antéversion normale de
la glène radiale,
- Ascension par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal.
- Tassement antéro-latéral ± translation en dehors se traduisant par l’horizontalisation de la ligne
bi styloïdienne.
Page | 6
o FR sus articulaire ou FR de GOYRAND –SMITH : avec un déplacement ant, réalisant une déformation en
ventre de fourchette on retrouve également - Une ascension de la styloïde radiale.
- Une translation externe épiphysaire.
- Pose un problème de réduction.
o FR articulaire ou FR marginales antérieures :
FR simple (type I de Cauchoix et Duparc) : détachement du rebord antérieur du radius et une partie de
la corticale antérieure radiale.
FR complexe (type II de cauchoix et Duparc) : à la fracture marginale antérieure , s’associe une
séparation metaphyso- épiphysaire , elle s’accompagnent d’un luxation ant du massif carpien , le quel
reste solidaire du fragment inférieure et se réduit spontanément , lors de la réduction de la fracture tjrs
TRT chirurgical
NB : toutes les FR à déplacement ant sont instables et le TRT donc tjrs chirurgical.
Fractures communitives inclassables : elles sont nées avec la traumatologie routière et présentent une
comminution + / – propagée à l’épiphyse.
Lésions de l’articulation radio –cubitale inf : il s’agit de lésions ligamentaires qui se traduisent par Diastasis radio-
cubitale inf ou plus rarement par une luxation de la tête cubitale.
Lésions carpienne ; - elles sont rare,
- le plus frqt surtout la fracture du scaphoïde carpien.
Page | 7
VI. CLINIQUE : TDD : FRACTURE DE POUTEAU COLLES RECENTE
Interrogatoire :
- Les circonstances de l’accident ; Trauma indirect, en hyper extension du poignet,
Trauma direct rare
- L’heur de l’accident ; HDR, ATCD M-C.
- Une violente douleur du poignet.
- Un craquement.
- Présente une impotence fonctionnelle totale.
VII. RADIOLOGIE :
Technique :
En première intention : Radiographies standards
Clichés du poignet : face et profil stricts, ¾ si besoin pour apprécier les refends articulaires, l’analyse du cliché porte
sur 4 éléments :
Epiphyse radiale :
- Trait de fracture : - nombre de fragments (fracture simple, complexe ou comminutive).
- appréciation de la comminution postérieure.
- Déplacement : - Bascule sagittale sur le cliché de profil : 3 éléments pour repérer la face antérieure (le
pouce, la concavité antérieure des métacarpiens et le pisiforme qui se projette en avant du carpe)
- Bascule frontale sur le cliché de face.
Page | 8
Articulation radio-ulnaire distale :
- Index radio-ulnaire distal normal : négatif (radius plus long que l’ulna) et égal à 2 mm
- Diastasis radio-ulnaire : normalement absent.
Bilan des lésions associées : fracture du scaphoïde, entorse scapho-lunaire, luxation du semi-lunaire…
Remarque : Une R(x) du thorax pourra être réalisée dans le cadre du bilan préopératoire si nécessaire (voir RMO)
Déplacement :
De face : - bascule avec tassement latéral de l’épiphyse radiale (Normale : 25°)
- horizontalisation de la ligne bi styloïdienne (Normale : 15°)
- index radio-ulnaire distal nul ou positif (Normale : -2mm)
- translation latérale de l’épiphyse radiale.
- bascule frontale de la glène radiale.
- signe négatif : l’ulna est normal.
De profil : - bascule sagittale postérieure de l’épiphyse radiale qui perd son antéversion avec une surface
articulaire qui regarde en bas et en arrière.
- engrènement postérieur et surtout postéro-latéral (pénétration de la diaphyse dans l’épiphyse)
Page | 9
Page | 10
VIII. ÈVOLUTION :
Favorable :
Délai de consolidation : 6 semaines (45 jours) avec pseudarthrose rarissime.
Récupération fonctionnelle : dépend de la qualité du traitement initial +++.
Les facteurs de mauvais pronostic :
Locaux : - Comminution importante : risque de déplacement secondaire.
- Nombre de fragments élevé : difficultés d’ostéosynthèse.
- Trait de fracture articulaire : risque d’arthrose secondaire.
- Lésions associées : luxation radio-ulnaire distale (perte de de la prono-supination).
ouverture cutanée (retard de consolidation).
Généraux : - Age élevé.
- Patient polytraumatisé.
Complications :
Immédiates :
- Ouverture cutané ; très rare
- Complications vasculo- nerveuses ; exceptionnelle
- Lésions Ostéo- articulaire associées : styloïde cubitale, diastasis radio- cubital, lésions carpienne : rare
Secondaire :
- Syndrome de WOLKMANN.
- Déplacement II aire : c’est la CPC la plus fréquente.
- Œdème sous plâtre.
- Sepsis sur broche.
- Syndrome neuro-algo-dystrophique.
Tardives :
Les cals vicieuses : Ils reproduisent la déformation initiale de la fracture se voient après réduction imparfaite
ou déplacement II aire sous plâtre entraînant :
- Sur le plan esthétique : persistance de la déformation de l’axe du poignet, et saillie de la tête ulnaire.
- Sur le plan fonctionnel : - Mobilité douloureuse du poignet.
- limitation de la mobilité du poignet ; diminution des amplitudes articulaires
(prono-supination++).
- Enraidissement des doigts.
- Diminution de la force de préhension par désaxation des tendons fléchisseurs.
Page | 11
Complications liées au traitement :
- Migration des broches.
- Démontage des broches ou de la plaque par manque de solidité ou de tenue du matériel (problème de
la qualité osseuse).
- Infection du site opératoire.
Complications nerveuses :
- Névrome irritatif du nerf radial ; iatrogène
- La compression du nerf cubitale ; rare
- Syndrome du canal carpien : - fréquent mais habituellement résolutif en 03 à 06 mois.
- Parfois précoce ; lors de la confection du plâtre, ou au début de la
rééducation.
- Peut s’observer après tout type de fracture, même sans déplacement.
- Lié à l’œdème post-traumatique ; stase veineuse et œdème des gaines
synoviales qui entraîne - une compression du nerf médian.
- une augmentation de volume des éléments traversant le canal
carpien (défilé ostéo-membraneux inextensible),
Fractures comminutives : - des sujets jeune ; leur fréquence s’accroît en raison de l’augmentation des AVP,
- les déplacements sont importants,
- Dgc reconstitution difficile.
Page | 12
X. TRAITEMENT :
Buts : - Obtenir une réduction la plus anatomique possible.
- Assurer une contention solide et stable ; problème du maintien de la réduction (risque de déplacement IIaire).
- Restante la fonction ; articulation stable, mobile, indolore.
- Éviter les séquelles fonctionnelles et les complications ; Ablation des bagues et alliance en regard de la main
lésée pour éviter toute ischémie d’aval.
Méthodes :
Orthopédique : 2 temps
Réduction : se fait S/AG ou AL ou loco- régionale elle consiste en :
- Une traction dans l’axe de l’AB pour désengrenée la corticale Ant avec contre extension au nv du coude fléchi.
- Mise en flexion palmaire du poignet réduisant la bascule post et un mouvement d’inclinaison cubitale réduisant la
translation externe.
- Contrôle de la réduction par R(x) F+P.
Les critères de réduction :
Face : - Rétablissement de la ligne bistyloidienne : oblique en bas et en dehors (bascule frontale moyenne de 25°).
- Rétablissement de l’indice radio cubitale inférieur négatif à 02 mm.
- Restauration de la congruence de l’articulation radio-carpienne.
Profil : - La glène radiale regarde en bas et en avant, avec une inclinaison sagittale de 10°.
- La corticale antérieure doit être accrochée ; le franchissement de la corticale antérieure du fragment proximal par la
corticale antérieure du fragment distal.
NB : au moins trois critères sont absolus
Contention :
Immobilisation par : - Attelle plâtrée BABP (brachio-antébrachio-palmaire) pendant 3 semaines,
- Suivie par manchette plâtrée pendant 3 semaines.
Page | 13
Chirurgicales : ostéosynthèse, utilisée lorsque les fractures sont instables
Embrochage percutané classique : embrochage styloïdien externe
- Après la réduction, le poignet est maintenu en rectitude
- Après avoir repère et écarté nerfs et tendons par une petite incision, on introduit une broche par la styloïde radiale
qui travers obliquement (45°) le foyer de fracture dans un plan frontal et pénètre de la corticale radiale interne.
- + plâtre en BABP Pdt 06 semaine.
Embrochage selon DUPARC : mise en place de 02 broches ; l’une pénètre par la styloïde radiale (45°) et l’autre
par le tubercule de LISTER et traverse obliquement le foyer de fracture d’arrière en avant et en haut.
Triple embrochage : - associant les 02 manière précédents ; une broche dans la styloïde radiale, une autre dans
le tubercule de LISTER et une autre broche trans cubito radiale.
+ plâtre circulaire en BABP.
Page | 14
Embrochage iso-élastique de PY :
- Les broches transfixent l’ERI et sont bloqués dans le canal
médullaire du radius introduit par le tubercule de LISTER et
par la styloïde radiale,
- Permet également une rééducation précoce sans
immobilisation.
Page | 15
AVANTAGE INCONVENIANTS
Les indications :
Fracture simple type Pouteau colles :TRT orthopédique
Si communition post importante : broche styloidienne.
Fracture par compression extension type CASTAING : TRT orthopédique en maximum.
Brochage percutané pour d’autres
Fractures complexes : Le TRT orthopédique ne peut assurer aucune contention et le TRT chirurgical est
impossible.
La méthode de détraction par fixateur externe est très indiquée.
Page | 16
Fractures par compression – flexion GOURAND SMITH : Immobilisation par plâtre.
la plus part des auteurs : embrochage styloidien externe
cause de grande nombre de déplacement II aire
D’autre sont instable ; fixation par plaque vissée.
XI. CONCLUSION :
Il s'agit d'une question facile qui redevient d'actualité car, l'espérance de vie ayant augmenté, les séquelles,
autrefois sous-estimées, sont maintenant mal tolérées.
Il est donc fondamental de bien connaître ces séquelles qui sont liées aux cals vicieux, secondaires à une
perte de réduction.
On s'oriente vers l'embrochage intra-focal qui permet d'alléger l'immobilisation mais ce n'est pas encore "la
bonne solution".
Il faut au moins 6 mois pour que le résultat soit définitif et il persiste souvent quelques douleurs à la prono-
supination ou lors des changements de temps, une limitation de 20 à 40° de la flexionextension et un petit
manque de force.
Cependant, la plupart de ces séquelles sont bien tolérées et les patients s'accommodent du résultat
Page | 17