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Lambeaux avec dissection pédiculaire

des doigts longs

T. Dréano, P. Siret

Les pédicules vasculaires des doigts longs étant représentés par les deux artères
digitales palmaires propres (dites « collatérales »), il est théoriquement possible
de lever un lambeau sur l’un ou l’autre des pédicules, voire les deux. Néan-
moins, nous déconseillons les lambeaux d’avancement bipédiculés au niveau
des doigts longs, car la peau dorsale distale est vascularisée par des branches
dorsales issues de ces mêmes artères collatérales ; le sacrifice obligé de ces
branches, pour obtenir l’avancement souhaité, peut entraîner une nécrose de
la peau dorsale. Les lambeaux à dissection pédiculaire des doigts longs seront
donc des lambeaux unipédiculés sur ces artères collatérales. Ils ont des carac-
téristiques communes :
– il s’agit de lambeaux en îlot vasculaire ou plus souvent neurovasculaires
(donc sensibles) ;
– ils nécessitent l’intégrité des deux artères collatérales : il faut prendre garde
à une séquelle traumatique ou à des antécédents de chirurgie au niveau du
doigt concerné, et réaliser un test d’Allen digital préopératoire ;
– la dissection du pédicule vasculaire est toujours réalisée au large, pour
conserver les veinules assurant le retour veineux. Il faut, dans la réalisation de
ces lambeaux, s’aider de moyens grossissants, et réaliser une hémostase soi-
gneuse ;
– le site donneur est soit laissé en cicatrisation dirigée, soit greffé en peau
épaisse ;
– tous ces lambeaux ont un risque postopératoire d’engorgement veineux
qui régresse en quelques jours ;
– ils peuvent être levés à flux antérograde (forme la plus fréquente) ou à
flux rétrograde.

Lambeaux à flux antérograde homodigital


Bases anatomiques
Le prélèvement de ces lambeaux est basé sur l’anatomie de l’artère collatérale.
Le prélèvement est conseillé du côté ulnaire pour les deuxième et troisième
rayons, et côté radial pour les quatrième et cinquième rayons. Ainsi laisse-
t-on intacte l’hémi-pulpe dominante du doigt. On évite aussi d’être confrontés
134 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

à des variations anatomiques (artère de petit calibre, voire inexistante, au


niveau de l’artère collatérale radiale de l’index et ulnaire du cinquième rayon).

Dessin de la forme typique


Nous prendrons comme exemple le lambeau de Venkataswami-Subrama-
nian (1), (ou lambeau VSS) deuxième manière (avec dissection en îlot) (2).
Il s’agit d’un lambeau pulpolatéral, triangulaire à base distale. Le sommet est
situé sur la projection du pédicule vasculonerveux, en regard ou en amont du
pli de l’interphalangienne distale (fig. 1).

Technique de levée de la forme typique


Le lambeau est levé de distal en proximal, en utilisant une voie d’abord soit
en hémi-Bruner, soit plutôt une voie d’abord médiolatérale. La dissection du
pédicule vasculaire est réalisée au large, en conservant l’ambiance graisseuse
péripédiculaire. Elle peut remonter proximalement jusqu’au niveau commis-
sural (fig. 2). L’avancement du lambeau est obtenu par l’élasticité du pédicule,
sa médialisation, et surtout la mise en flexion de l’IPP. En libérant jusqu’à la
paume, on peut gagner en longueur au niveau du pédicule. L’étendue de la
dissection dépend de l’avancement désiré (figs. 3, 4). L’extension de la dis-
section jusque dans la paume permet aussi, en positionnant la métacarpo-pha-

Fig. 1 – Dessin cutané du lambeau VSS. Fig. 2 – Levée du lambeau VSS.

Fig. 3 – Positionnement du lambeau VSS


(notez le flessum IPP).
Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs 135

langienne en flexion, de diminuer le flessum


IPP. L’avancement obtenu au niveau du
lambeau est d’environ 10-15 mm.

Variantes
Il existe des variations au niveau du dessin du
lambeau. Ces variations du dessin permettent
de répondre aux problèmes de couverture de
pertes de substance plus étendues :
– le lambeau peut être pulpaire, avec un
tracé le plus simple possible, rectangulaire,
Fig. 4 – Lambeau VSS en place. tracé qui dépend en fait du défect. Le tracé
de ce lambeau peut dépasser la ligne
médiane sur la pulpe. Il porte alors le nom
de lambeau pulpaire en îlot homodactyle (figs. 5, 6) ;
– le lambeau peut être dorsolatéral, avec une zone de prélèvement de l’îlot
cutané qui déborde largement la face dorsale. Il s’agit du lambeau de Joshi (3)
(fig. 7). La peau dorsale est vascularisée par les branches artériolaires prove-
nant de l’artère collatérale.

Soins postopératoires
Ces lambeaux présentent un risque d’engorgement veineux qui régresse en
quelques jours. Il existe une hypersensibilité au niveau de la zone de l’îlot trans-
posé, accessible aux techniques de désensitivation.
Le problème essentiel de ce type de lambeau est le flessum IPP. Nous
conseillons la mise en place d’une orthèse dynamique d’extension à partir du
quinzième jour post opératoire, une fois l’autonomisation du lambeau obtenue.

Fig. 5a-c – Lambeau pulpaire en îlot homo-


dactyle (dessin). a) Dessin du lambeau ;
b) Schéma de la levée du lambeau ; c) Dissection
b
anatomique : levée du lambeau.
136 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a b

Fig. 6a-g – Lambeau pulpaire en îlot homo-


dactyle. a) Perte de substance pulpaire distale
transversale exposant le plan osseux ; b) Hémi
Bruner, exposition du pédicule neuro-vascu-
laire ; c) Levée de la palette cutanée, exposant
l’insertion du fléchisseur profond ; d) Lam-
beau en place après avancement. Vue latérale ;
e) Lambeau en place après avancement. Vue
dorsale ; f, g) Résultat à trois semaines.
g (Collection D. Le Nen.)
Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs 137

a Fig. 7a, b – Lambeau de Joshi. a) Schéma ;


b) Dissection anatomique.

La mobilisation en flexion peut être (et doit être si possible) débutée en


activo-passif dès le premier jour postopératoire.
La greffe au niveau du site donneur, si elle est choisie, nécessite les soins
habituels des greffes cutanées.

Indications
Ces lambeaux sont utilisés pour couvrir les défects cutanés pulpaires :
– l’utilisation la plus simple est la plastie d’échange pulpaire, indiquée dans
les pertes de substance de la pulpe dominante (fig. 8) ;

Fig. 8a-d – Plastie d’échange pulpaire.


a) Schéma du lambeau ; b) Amputation pul-
paire distale oblique ; c) Levée du lambeau ;
d) Lambeau en place. (Figs b, c, d :
Collection D. Le Nen.) d
138 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– l’indication idéale pour le lambeau VSS est le sifflet latéral ;


– le lambeau pulpaire permet la couverture de défects plus importants ;
– le lambeau de Joshi permet une rotation de la peau dorsale qui se retrouve
alors en position pulpaire. Il permet la couverture de défects plus grands, mais
avec une peau moins sensible, moins épaisse et moins adaptée à la pulpe, alors
que la peau transposée dans les deux autres types de lambeaux est de meilleure
qualité aux plans mécanique et sensitif.
Ces lambeaux sont contre-indiqués dans les pertes de substance pulpaire
totales ou subtotales, et nécessitent, nous l’avons déjà vu, l’intégrité des deux
axes artériels.

Avantages
Ces lambeaux sont fiables. Ils sont prélevés au niveau du doigt traumatisé.
Les qualités mécaniques pulpaires sont préservées.

Inconvénients
Ces lambeaux nécessitent la mise en flexion de l’IPP pour obtenir un avan-
cement satisfaisant, avec en contrepartie le risque de raideur. Leur taille et
leur avancement reste limités. Si l’on choisit une voie d’abord médiolatérale,
celle-ci doit rester parfaitement latérale car la cicatrice a une forte tendance
à la rétraction et à la médialisation, pérennisant ainsi le flessum IPP.

Lambeaux à flux antérograde hétérodigital


Ces lambeaux sont utilisés pour la couverture de défects pulpaires au niveau
du pouce. Ce sont des lambeaux sensibles. Pour pouvoir mobiliser le lambeau
en îlot jusqu’à la colonne du pouce, il faut disséquer le pédicule vasculonerveux
jusqu’à l’arcade palmaire superficielle. Il y a nécessité de ligaturer l’artère digi-
tale palmaire propre du doigt adjacent, qui naît de la même artère digitale
palmaire commune. Il faut aussi réaliser une dissection intraneurale. La lon-
gueur pédiculaire utile est de 8 à 10 cm. Le transfert peut être ensuite tun-
nellisé ou transféré à ciel ouvert vers la pulpe du pouce. Nous préférons le
transfert à ciel ouvert, car il existe toujours un œdème au niveau du pédi-
cule ; il peut aussi exister une compression au niveau d’un tunnel, surtout sur
une peau palmaire peu extensible.
Les deux types de lambeau antérograde hétérodactyle les plus utilisés sont
le lambeau pulpaire et le lambeau dorsal de la phalange moyenne (2, 4).

Lambeau pulpaire ou lambeau de Littler (fig. 9)


La forme typique utilise l’hémi-pulpe ulnaire du quatrième doigt (5). La limite
latérale du lambeau est la ligne médiane. Il est possible de s’étendre médiale-
ment, au-delà de la ligne médiolatérale, recrutant ainsi le territoire des branches
Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs 139

a b

d
c

e f

g h

Fig. 9a-h – Lambeau de Littler. a) Dissection anatomique ; b-d) Dissection et levée du lambeau
pulpaire sur son pédicule ; e) Préparation d’un tunnel sous-cutané ; f) Greffe de peau totale sur
le site donneur ; g) Résultat à trois jours ; h) Résultat chez un autre patient à un mois. (Figs b-h :
Collection D. Le Nen.)
140 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

terminales à destinée dorsale issu du nerf digital palmaire propre.


Proximalement, le lambeau peut être étendu à la demande sur la face médiale
de la phalange moyenne. Distalement, ce lambeau ménagera quelques milli-
mètres de pulpe distale, de manière à limiter la morbidité du prélèvement et
à améliorer les conditions de prise de la greffe de peau.
Nous préférons, pour réaliser ce type de lambeau, une voie d’abord de type
hémi-Bruner digitale, puis un Bruner standard palmaire. Le lambeau est levé
de distal en proximal. La variante la plus fréquente consiste à prélever l’hémi-
pulpe ulnaire du majeur. Il faut ligaturer l’artère digitale palmaire propre radiale
du 5e doigt.
L’avantage de ce lambeau est qu’il apporte une peau palmaire, donc de
qualité satisfaisante.
Les inconvénients sont la morbidité au niveau du site donneur, le problème
d’intégration corticale, et les douleurs au froid qui sont fréquentes, voire quasi
constantes.

Lambeau dorsal de la phalange moyenne (lambeau de Büchler) (fig. 10)


Le lambeau est prélevé au niveau de la face dorsale de la phalange moyenne
du médius le plus souvent, plus rarement de l’annulaire (6). La vascularisa-
tion est assurée par la branche dorsale de l’artère collatérale (en général, l’ar-
tère collatérale radiale). Le drainage veineux est assuré par les veines comi-
tantes, mais l’on peut réaliser une anastomose microchirurgicale des veines
dorsales au niveau du site receveur. L’innervation dépend des rameaux dorsaux
des nerfs collatéraux.
Ce lambeau emporte toute la face dorsale de la phalange moyenne, res-
pectant l’appareil extenseur. La branche dorsale du nerf collatéral est dissé-
quée, clivée avec dissection intraneurale, puis sectionnée et rebranchée au
niveau du site receveur.
Ce lambeau est utilisé pour les pertes de substances du pouce. Il entraîne
moins de morbidité au niveau du site donneur. Il apporte une peau dorsale
de qualité mécanique moins bonne qu’une peau palmaire. Il nécessite des
gestes de microchirurgie, avec une suture de la branche dorsale du nerf col-
latéral et d’une veine au niveau du site receveur.

Fig. 10a, b – Lambeau de Büchler. a) Schéma


du lambeau ; b) Dessin du lambeau sur une
a
préparation anatomique.
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Au total, ces deux lambeaux sont indiqués dans les défects étendus du
pouce, quand il existe une contre-indication à la réalisation d’un transfert
prélevé aux dépens du gros orteil. En pratique, si le premier est encore utilisé,
le second l’est rarement.

Lambeaux à flux rétrograde


Nous décrivons le lambeau homodigital unipédiculé à flux rétrograde ou à
pédicule distal.
Ce lambeau a été imaginé par plusieurs auteurs dans sa version non sen-
sible (7). Brunelli proposa secondairement la suture du nerf collatéral (8).

Bases anatomiques
Ce lambeau est vascularisé en flux rétrograde par une artère digitale palmaire
propre (dite « collatérale »). Entre les deux artères collatérales, il existe trois
arcades anastomotiques constantes décrites par Brooks : une anastomose proxi-
male au niveau de la plaque palmaire de l’IPP ; une anastomose moyenne au
niveau de la plaque palmaire de l’IPD ; et enfin une anastomose distale au
niveau de la pulpe. Ces anastomoses suffisent à assurer la vascularisation d’un
doigt par une seule artère collatérale (fig. 11). C’est l’anastomose moyenne
qui assure la vascularisation de ces lambeaux a contrario (fig. 12).

Fig. 11 – Réseau anastomotique antérieur. Fig. 12 – Anastomose moyenne des artères


collatérales (flèche).

Dessin du lambeau
Le lambeau est prélevé au niveau de la face palmaire de la phalange proxi-
male, de préférence du côté du doigt correspondant au pédicule non domi-
nant. Le dessin prend la forme d’un rectangle qui peut s’étendre jusqu’au bord
latéral de l’IPP et qui mesure en moyenne 3 cm sur 2 cm (fig. 13).

Technique de prélèvement
On réalise une contre-incision proximale à la zone de prélèvement du lambeau
pour contrôler le pédicule (fig. 14). Dans la forme artérielle pure du lambeau,
l’artère est ligaturée à ce niveau, alors que le nerf est laissé intact. En aval, on
142 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 13a, b – Lambeau a contrario. a) Sché-


a mas du lambeau ; b) Dessin du lambeau sur
une préparation anatomique.

Fig. 14 – Lambeau a contrario. Repérage du


pédicule.

réalise soit une voie d’abord en hémi Bruner, soit une voie d’abord médio-laté-
rale. La dissection va de proximal à distal. Dans la forme artérielle pure, on dis-
sèque au ras du nerf collatéral. La dissection va en profondeur jusqu’à la gaine
des tendons fléchisseurs en avant, jusqu’au plan des extenseurs en arrière, en res-
pectant le péritendon. Cette dissection s’arrête au milieu de la phalange moyenne
pour ménager l’arcade anastomotique de l’interphalangienne distale (fig. 15).

Fig. 15a-c – Lambeau a contrario. Dissection.


a) Schéma. Levée du lambeau ; b) Levée du
lambeau sur une préparation anatomique ;
c) Lambeau en place sur une préparation ana-
tomique. c
Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs 143

Variantes

Ce lambeau peut être utilisé dans


sa forme resensibilisée. La tech-
nique de prélèvement est plus
simple, car il n’y a pas à disséquer
le nerf qui est pris avec l’ensemble
du pédicule, avec une dissection Fig. 16 – Lambeau a contrario. Forme resensibi-
toujours réalisée au large de ce lisée. Flèche : nerf collatéral en attente de suture.
pédicule. Le nerf ainsi prélevé est
ensuite suturé sous microscope au
nerf collatéral correspondant à la perte de substance, pour donner un lambeau
sensible. Dans cette forme, il faut disséquer le nerf proximalement par une
voie d’abord en hémi-Bruner, puis en Bruner, pour recouper le nerf collatéral
après dissection intraneurale dans la paume, et réaliser un enfouissement intra-
musculaire pour éviter tout névrome (fig. 16).

Soins postopératoires

La zone donneuse est couverte par une greffe de peau totale, qui nécessite les
soins habituels. On déconseille la mise en place d’un bourdonnet, car il existe
des risques de compression. Ce lambeau présente une stase veineuse postopéra-
toire habituelle, qui régresse en quelques jours car le drainage veineux de ce
lambeau est faible.

Indications

Il peut être proposé dans les larges pertes de substance pulpaire des doigts
longs, de 2 cm sur 2,5 cm, ou 2,5 cm sur 3 cm. On l’utilise alors dans sa forme
resensibilisée.
Il peut aussi être utilisé pour des pertes de substance dorsale des doigts,
depuis la phalange moyenne jusqu’à la base de l’ongle. On l’utilise alors pré-
férentiellement dans sa forme artérielle pure.

Avantages

Ce lambeau permet de traiter les pertes de substance pulpaires étendues en


un seul temps, avec un bon résultat fonctionnel, car il autorise une mobili-
sation immédiate. Le résultat esthétique est satisfaisant, car la peau est souple
et bien vascularisée. Il permet au plan sensitif un résultat utile, avec une récu-
pération satisfaisante de la sensibilité dans sa forme resensibilisée. Au plan
mécanique, le tissu palmaire prélevé au niveau de la phalange proximale est
un compromis acceptable, il est moins bon que la peau pulpaire, mais meilleur
que la peau dorsale.
144 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Ce lambeau, par rapport au lambeau antérograde, a un arc de rotation plus


important et couvre des pertes de substance plus étendues, car on n’est pas
limité par le problème de l’avancement. Il n’y a pas de nécessité, pour avancer
le lambeau, de mettre en flexion l’IPP.

Inconvénients

Ce lambeau sacrifie une artère collatérale avec des risques d’intolérance au


froid. Il semble donc justifié pour la reconstruction de défects pulpaires impor-
tants. En revanche, il est plus discutable pour couvrir une perte de substance
dorsale.
Un autre inconvénient est la section d’un nerf collatéral sensitif dans la
forme resensibilisée, avec un risque potentiel de névrome au niveau de la zone
donneuse, et une perte d’une partie de la sensibilité digitale.
Au total, ce lambeau peut être proposé dans les pertes de substance éten-
dues et symétriques, dépassant les capacités des lambeaux d’avancement direct
sur un doigt avec deux artères collatérales, et avec une intégrité de l’arcade
moyenne. La peau palmaire transposée est un bon compromis au plan sensi-
tif, surtout dans sa forme resensibilisée, et au plan mécanique.

Lambeau de Rose

Ce lambeau peut être utilisé en homodigital ou en hétérodigital, à flux direct


ou a contrario (9). Il exploite la participation de l’artère collatérale à la vas-
cularisation dorsale du doigt. Le pédicule est constitué de la seule artère col-
latérale.

Dessin du lambeau

Le lambeau est losangique, à cheval sur le pédicule collatéral, formé pour une
moitié de peau dorsale et pour l’autre moitié de peau palmaire. Il s’agit d’un
lambeau artériel pur, n’incluant pas le nerf collatéral. Ce lambeau a un arc de
rotation étendu. La dissection est possible indifféremment d’un côté ou de
l’autre du doigt.

Inconvénients

Ce lambeau sacrifie une artère collatérale digitale et ne doit être utilisé que
lorsqu’aucune autre solution n’est possible.
Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs 145

Conclusion
Nous utilisons de manière préférentielle les lambeaux à dissection pédiculaire
des doigts longs dans leur forme homodigitale, à flux antérograde et rétro-
grade.
Il faut toujours, dans le dessin du lambeau, surdimensionner la taille de la
palette par rapport à la perte de substance, et s’aider d’un patron taillé dans
une compresse.
Dans les pertes de substance transversales ou à biseau dorsal, le lambeau
pulpaire en îlot est parfaitement indiqué. Il reste possible si le biseau palmaire
est limité. Dans les biseaux obliques, il demeure possible, mais le côté de la
perte de substance conditionne le choix du pédicule.
Lorsque la perte de substance intéresse toute la pulpe, le lambeau a contrario
apporte une solution fiable.

Remerciements. Nous remercions Monsieur Guy Tudy pour ses croquis


des lambeaux.

Références
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8. Brunelli F, Mathoulin C (1990) Lambeaux digitaux en îlot. In: Les lambeaux artériels pédi-
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