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Bese oe nErrextotu

Srrunloru
L'6paule, articulation proximale du membre sup6rieur,
s'6tend,de la partie sup6ro-lat6rale du thorax i la partie sup6_
rieure du bras. L_ ,u,
,l
CnnacrEnrsleuEs
o C'est une articulation suspendue. Fig.9-1 - Les cinq
ll y a trois millions articulations du complexe
d'ann6es, l'australopithdque a iedress6 son iegard, voyant de l'6paule : sterno-
ainsi
de plus loin, et a lib6r6 ses membres ant6rieurs de la locomo_ claviculaire (1 ), acromio-
tion, faisant d'eux les organes sp6cifiques de la pr6hension claviculaire (2 ), scapulo- 't
humaine. L'6paule s,est tiouv6e appendue au thorax, humdrale (3),
notre
anc6tre a ainsi inaugur6 le mode bip6dique. subdeltoidienne (4),
c C'est.un groupe de cinq articulations (fig.9_1 Ia scapulo-serrato-
): scapulo_ thoracique (5).
hum6rale, la scapulo-thoracique, Ia sterno_llaviculaire,
l,acro_
mio-claviculaire, qui sont d,authentiques articulations.
De S6ze
a ajout6 une articulation au sens fonctionner : ra subdertor'-
dienne ou fausse articulation de de Sdzer.
o. La
,notion de complexe thoraco_scapulo-brachial (TSB)
oecoute de ce qui precEde (fig.9_2). EIle met l,accent
sur la
Irarson m6canique entre les mouvements du bras
et ceux 6ma_
nant de la scapula et du tronc.
o Anatomiquement et fonctionnellement
tous ces 6l6ments (os
et plans de glissement) sont intimement Ii6s.
. C'est, une, r6gion expos6e et relativement superficieile (i
l'oppos6 de la hanche), donc souvent concern6e
far les chocs.

Fig.9-2 - Le complexe
th o r aco - sc ap u I o-b rac h i a I
(rsB).

Ul.:I:,:."]|." ,"1 pas en. rapport deux os mais un os et un muscte,


1: qur ne repond.pas
1,"
ce )
Ia d6finition habituelle d,une articulation. rrzlrii,
tenu de l'importance m6canique de ce glissemenr,
:.Il!:
rume oe constderer cette zone comme
on a cou_
telle.
292 Lr N,trMenr supERlFr rR

v,acgfl orrl F0 ['\}eT'i0 h{ ht E [-LE

tt
12 3
. La pr6hension 6tant la finalit6 principale du membre sup6_
f rieur, l'6paule Ia d6marre en assurant l,orientation spatiale du
bras (fig. 9-3).
r La grande mobilit6 de ce complexe est la condition m6me
de sa vocation spatiale, plus importante que son homologue au
membre inf6rieur (Van der Helm et pronk, .l 995 ; Van der Helm,
1996). Elle est d Ia base des lancers d,objet (fig.9-a).
I'ig. 9-3 La rdpartition des stratdgies du membre suplrieur : 6paule: . Le support de l'6paulette forme une zone d,appui, ou de sup_
orientation (1), coude: r6glage de longueur (2), main: pr1hension (3). port, qui peut suppl6er une partie des efforts articulaires en 6vi_
tant Ie port p6nible d'une charge (fig. 9-5).

Fnr{eurrier DES p,eTl-i0t_CIGirs

B S$:$ ffl#€"rsms$*f*grse
La grande mobilit6 a comme corollaire une moinclre stabilit6
(luxations les plus fr6quentes du corps humain). La position
expos6e de l'6paule et le volume plus faible cje sa musculature
(par rapport ) la hanche) la rendent vuln6rable dans les chutes
sur Ie moignon de l'6paule (fractures du col hum6ral, notam_
ment chez les personnes Ag6es, surtout les femmes).

m Spa r$*prms$*$*gr$*

Ce sont, d'une part, les suites de traumatismes (p6riarthrites


s6quellaires). En effet, si Ia r6paration osseuse est acquise en
quelques semaines, l'atteinte tendineuse p6riarticulaire est plus
insidieuse et se traduit par un vieillissement pr6coce, g6n6rateur
de souffrances et de dysfonctionnements. Ce sont, d,autre part,
les malmenages (conflits ost6otendineux) et Ies surmenages
(activit6s trop pouss6es en intensit6 ou en dur6e), qui ambnent
un cortdge d'inflammations et de d6g6n6rescences des 616ments
p6riarticulaires, ) commencer par Ia coiffe des muscles pro_
Fig. 9-l Fonction de lancer du membre sup6rieur
fonds. L'Age, i Iui seul, est g6n6rateur de cl6g6n6resc ences (70
G noter la fonction "k
6quilibratrice du membre controlatdral). des gens de plus de 50 ans sont porteurs Je ruptures partielles
et asymptomatiques des muscles de la coiffer).

E S$ slsffflsd*grr*
A part les atteintes centrales (par exemple la p6riarthrite de
l'h6mipl6gique), les atteintes neurologiques de l,6paule sont sur_
tout p6riph6riques : paralysies plexiques, Iourdes de cons6quen_
cesr, et, moins grave mais invaliclante, la paralysie du nerf
axillaire (perte de I'abduction).

u Sr:r *s'f$*pt$Ns*
Les dysplasies d'6paule, quelles qu,elles soient, ont toujours
pour cons6quence une moins bonne stabilit6 passive et favori_
sent les luxations et les dysharmonies de mouvements.
Fig" 9l-J - Le port de charge sut
le moignon de t'dpaute soutage
le port i bout de bras. 2. Certaines activit6s d6masquent ces problEmes, notamment l'utilisa-
tion de cannes et de fauteuils roulants (Opila et coll., 1987; Khelia e1
coll., 2001 ; Koontz et coll., 2002).
3. Notamment dans les accidents de deux-roues, par 6tirement du
plexus brachial.
Epeuir 293

r Ss: pe$dd*frje salement au corps. De m6me, les membres


ant6rieurs du saurien
L'atteinte la plus fr6quente est celle sont transversaux.
du plexus brachial ) la
natssance. . Un quadrupdde comme le cheval n,a pas
de clavicule, son
,",i",esr parasagittal et sa scapula f"n.iionn" comme
I1,1 demultipliant
Drele une
Reppes ANAToMteuEs Ie mouvement ant6ro_post6rieur du
mem_
ore. Le stnge a encore un membre ant6rieur
parasagittal : sa t6te hum6rale regarde
) fonctionnement
beaucoup plus en arridre
que celle de l,homme, le fonctioinement
Sun le pLAN MoRpHoFoNcloNNEr occasionnel.
lat6rai de l,6paule est

phylog6n6tique de l,6paule nous montre . L'homme, Iui, a un memtrre sup6rieur


lat6ralis6 grAce ) la
^^,levllution
scnematrquement trois stades (Champetier, 1979) (fig.9_6)
trds
position lat6rale de son 6paule, ce
qui ,grrnJii i"rpace de cap_
. Un possdde des ailes qui se meuvent
:
ture, devenu ant6ro-lat6ral. Cela a 6gale"nreni
ir*rire la Iibert6
.oiseau d,avant en arridre
et de,haut en bas, gr6ce i,un o, .orr.oiJi"n'qri scapulaire, point de d6part des rori".unir-du'brrr.
pour les muscles moteurs des ailes.
r"u de poulie
Celles_ci s"'ritr"nt transver-

/1

(
,,('

)_\

//
t'
t
t
I

Fig. 9-6- Disposition de la racine des membres scapulaires : l,oiseau


debattement lateral b). les rentiles ont a un
un placeme-rltli"i',A, b cheval
une disposition parasagitlale'1c), le a
singe J un p,trr"r"nr')rrasagittat,
occasionnellement lat1ral (d), t,dpaule
humuin" t"iArulii" f"l.
"rt
294 Lr Mrl,tsnr supEnrrun

h
it\
Fig. 9"10 R6ledebiellette
de r6glage de la clavicule
(asservissement des
ddp I ace m e nts scap u I a i res).

i-ig. 9-7' Le ddbattement scapulaire autour du pivot sternal

Fig" 9-X1 L,interligne


acromio-claviculaire : le
biseau lat6ral emp)che
l' ab ai sse ment c I av i cu I ai re

F lC 9'8 Conti nuitd des chaines musculaires de part et cl' autre de la clavicule
et de la scapula (r6le sdsamoi'de) : vues ant6rieure (a) et postdrieure (b).

Fig. 9-.1 2 - Les trois piliers


architecturaux de la
ceinture scapulaire :
clavicule, implantation de
ao
l'6pine, pilier lat4ral de la
scapula.
Fig. 9-9
- ROle d'arc-boutant de la clavicule (a), comparativement i
l'architecture (b).
Ep,curr 295

r:,i ill l.E iltr_Ari,! r*,]5f,E1ii.i

S*s;,pts.+'t.rt

La partie lat6rale du manubrium forme un


pivot pour les
d6placements du complexe cle l,6paule
tfig. g-Z).
- {*r"S\ef*$$S

Elle pr6sente plusieurs caract6ristiques.


o C'est un relais musculaire pour les muscles cervico_pectoro_
brachiaux (fig. 9-Sa).
. C'est un arc-boutanta entre le moignon de l,6paule
et le ster_
num. De plus, cet arc sinueux confdre i l,os
une meilleure r6sis-
tance aux chocs lat6raux (fr6quence des chocs
et des chutes sur
Ie moignon de I,6paule) (fig. 9_9 a et b).
o Sa Iongueur, invariable, conditionne
les d6placements
scapulaires ; la clavicule forme ainsi une
biellette d,asservisse_ t- Irr - La scapula est relativement libre par rapport au tronc
i.:,o;.
(a),
ment des d6placements articulaires (fig. 9_-10). contrairement i l'os coxal au niveau pelvien ''
lb).
r Son extr6mit6 lat6rale, taill6e en biseau,
emp6che l,abaissement
claviculaire (fig. 9-.11). L,extremite mediale prJ_nt"
une saillie:
Ie processus post6ro-inferieur (ou ( h"rrtoil
de Farabeuf ,), qui
Iimite l'avanc6e de cette extr6mit6 de l,os (cf
iig O_aSt.
. Enfin, elle repr6sente.l,un des piliers osseux de
I,6paule, qui
en possdde trois au tota15 (fig. S_i2).

; "$a*p*sf*
Cet os plat 6pouse la forme bomb6e du
thorax.
. La scapula est libre par rapport au tronc,
son seul contact est
avec Ia clavicule () l,inverse de son homologue
inf6rieur : l,os ':11, rr..1r.' - A la diff1rence
coxal) (fig.9-.1 3). C,est donc une piece osser_ise
i mobilit6 trds dds membres inf6rieurs, les
importante. De plus, cette mobirit6 des 6paures
est dissoci6e sup6rieurs ont une activitd
entre les deux c6t6s (contrairement aux deux
(fig.
os coxaux) diif1renci1e: ici, le
9-1a). membre droit prdpare un
. EIle fonctionne comme un s6samoide pris geste de lancement, le
dans la nappe mus_ gauche sert A 6quilibrer ta
culaire des chaines thoraco-scapulo_brachiales (cf
fig. 9_Bb et c i ndti qtte corporel le.
9-38)
. Elle comporte.deux piliers, c,est-i_dire
des zones de densifi_
cation os.seuse: Ie pilier propremenl dit rle
long du bord aril_
rarre) el Irmplantalion de l'epine sur le
corps ,rl. fig.q_t1,.
.,.EIle comporte deux processus
6quidistants du centre de la
Btene: l'acromion et le coracoi.de, qui contribuent ) former un
n6o-ac6tabulum (c{ Stabilit6) (fig. ol1 s).
f,acromion a un dou-
bie rapport avec Ie tubercule m-a.ieur a" tinrrJrrr:
plombe d'environ 9,5 mm (lannoiti et coll., .l
il le sur_
992; Afonso et
i.9ll: et est l6gbrement en rerrait par rapport lui )
(tig 9 ?990)
l6),,ce qui exprique ra r6frexion du dertolde
au contact
du tubercuie majeur entre 0" et 60., et
Ia pr6sence d,une bourse
synoviale de glissement (cf. fig.9-271. Le
coracolde est plac6 en

,1. Un arc-boutant (bouter


signifie < repousser :l:,. ,=-i i, - les processus
,) est, en architecture, une
qui s'oppose a ta pouss6e i,rn ,ur roml)"ii"t a" Ia charge acrom i al et coracoid ie n
:liy,ir-ri"
qu rl supporte. Ainsi, les cath6clrales sont 4qLtidistants du centre
sont entour6ei air., troriunt, q"ri
empp(heni let 6sp5 de s er,rrfer sous lq p6id5 de la gl6ne et chapeautent
de l.r roirure.
5. Strut ture rorm,rnl un rrenil{ dylamrl,i"
,.rp"",.fr[.du bon rrpporr la tdte humdrale.
humero.,, apullire o, ,.rrru ne5 mou\emenl,
cle l.ep.Lule rcl. Sltbililer.
:gfr

but6e ant6rieure6, assurant aussi -- -- = :. *o

-a/r?dzz1 lz 2/q/ztz1// 2lgzz?,21a-,zztz: z .


-. l'artic-
(Monet etAugereau, / 9BB) i /a face ant4rieure cJe :' 'n
. L'anatomie comparde montre plusieurs choses :
ddvelopp1s chez
9,5 mm
-l'acromion et Ie coracoi'cle sont plus(Weltinger' 1971 ;
l'homme que chez les autres primates
Monet et Augereau, 19BB) (fig. 9-17 a)'
La surface Je la fosse supra-6pineuse se r6duit chez
l'homme (iig.9-17 b).
Fig. 9-.1{r L'acromion est
- La voCrte coraco-acromiale se d6veloppe de faqon compo-
s1pard de la t€te hum6rale
par l'espace sous-acromi al siteT (cf fig. 9-30).
et est en retrait du tubercule Le rapport longueur/largeur de l'os est invers6 par rapport
-
majeur (r6flexion du au quadrupdde (fig. 9-18).
rleltolde). Chez I'homme, le grand axe de la scapula et l'hum6rus se
placent en rapport paralldle et non plus orthogonal. La ver-

P
b
ticalisation de Ia scapula 6tire les muscles sup6rieurs et
d6tend les inf6rieurs (situation d6licate pour le supra-6pi-
neux, inversement aux muscles sous-jacents, ce qui laisse
entrevoir le surmenage potentiel) (fig. 9-19).
- Par rapport au singe, la scapula est post6rioris6e, ce qui
place Ie membre sup6rieur en position lat6rale, c'est-a-dire
quittant Ia portance quadrup6dique pour 6voluer dans un

ry c6ne de r6volution ant6ro-lat6ral.

s v
. L'angle sup6ro-lat6ral supporte la gl6ne (fig. 9-20), surface
aplatie d'environ 6 cm2 (lnui et coll., 2001). EIle regarde en
dehors, en avant, et seulement trEs faiblement en haut (position
physiologique sur le vivant) notamment prds de son rebord inf6-
rieurB. Elie forme un arc ant6ro-post6rieur de 50" et vertical de
75' (Merle d'Aubign6, 1982).
. La scapula est inclin6e dans les trois plans de l'espace
(it. t-17 L'6volution fait apparaitre un ddveloppement (fig. 9-21) :

croissant des processus acromial et coracoide (a), ainsi - Par rapport au plan frontal, elle est oblique de 45' en
qu'une diminution de la fosse supra-1pineuse (b) : moyenne (30" ) 60' selon les sujets) vers l'avant et le dehors
cercopithdque (1), gorille (2), homme (3). (P6ninou et Dufour, 1985). L'angle scapulo-claviculaire est
d'environ 70'.
- En projection sur le plan sagittal, le bord axillaire est inclin6
en haut et en avant d'environ 45' (P6ninou et Dufour,
'l9Bs).
- Par rapport au plan de l'os, la scapula est en I6gdre sonnette
m6diale, sur le vivant.

E N{d$${$a€ss
Sa partie sup6rieure se distingue par :

. L'orientation m6diale de Ia t6te, contrairement au singe qui,

rry/ lui, a une t6te plus post6rieure (tig.9-22).


. Une augmentation du bras de levier deltoidien au cours de
I'6volution des espEces (fig. 9-23).
o Une t6te assez volumineuse (5 ) 6 cm de diamdtre, soit plus
grosse que Ia t6te f6morale), d'une proportion un peu sup6rieure

\r(
.;i.E.ni-1,f1 Avec
a

le passage de la quadrup6die (a) ) la bip6die @, le rapport


6. Parfois major6e chirurgicalement dans certaines instabilit6s d'6paule'
7. Il existe des variables fainsi, chez certains paresseux (mammifbres de
l'ordre des Edent6s), l'acromion et le coracoide sont unis sur le plan
osseux, Ie supra-6pineux passant alors par un tunnel osseux.
hiiuteur/largeur de la scapula a changd, ainsi que l'orientation de la gldne par B. Le plan de'Ia glbne n'est pas perpendiculaire i celui de l'os ; la glEne
bascule de la scapula, paralldle ) l'hum6rus chez l'homme. est r6trovers6e de 7".
Epaurr 297
-
sup sup ,^
L,u, L- ,"a L- I
"nt
t,

rig" 9 .19
La fermeture de
l' angle scapu lo-h u m6ral,
chez l'homnte, met en
tension les 6l6ments
>uperieurs et soulJge le5
d
tnteneurs.
bc
ta gtine scapuraire dans tes ptans transversat (a) et frontat
i;,';r,:;:;!:i:;

I
I

F-
I

--FL -- -

ab
c
li*,,t)-):t - Diff1rentes inclinaisons
de la scapula : vue sup6rieure (a), latdrale (b), post6rieLtre k).

sup sup sup


L- ,ua L- ,"a L- ."a

T
ir:: :l .,r -
mm b

Evolution cle la rltroversion de la


c
,'i;
(homme
::., 1- Accroissement
i droitd.
du bras de levier cleltoi.clien au cours de
l,6volution
t6te humlrale:vues cle
face, chez le sapajou (a), l,orang_outang N.B. : /es os sont ramends ) une
(b), l,homme (c). climension iclentique pour ntieux
variation du bras de levier apprtcier la
298 LE MEMBRE SUPERIEUR

) 1/3 de sphdre, exactement 155" d'arc (Merle d'Aubign6,


1982), ce qui d6passe largement la gldne (fig.9-2\. EIIe a son
centre d6port6 en arridre et en dedans de l'axe diaphysaire (Sto-
fir. 9-2rl Diif1rences kdijk et coll., 2000) (fig. e-25).
entre les rapports de la o Un col anatomique inexistant en longueur (par rapport au
tOte hum1rale avec la
long col f6moral), explicable par le fait que le moment d'action
gldne, grosse t6tc ct
petit chapeau (a), et
du deltor'de est li6 ) l'6loignement de la tub6rosit6 deltoidienne,
ceux de la L6te i la diff6rence du moyen fessier qui, trochant6rien, a besoin de
i6morale avec la longueur du col.
l'acdtabulum, petite r Une orientation de Ia t6te de 130'e 135'en dedans et en
t)te et grand haut (angle cervico-diaphysaire) (Desrousseaux et le Floch Pri-
chapeau (b), .l
gent, 999) et une r6troversion du col de 3B'en dedans et en
arridre, alors que la surface articulaire regarde de 23" en arriAree.
Ces chiffres sont r6f6renc6s i la position anatomique, mais la
position de repos ramdne la t6te de prds de 40' en dedans (Hsu
et coll., 2OO2a), ce qui l'oriente mieux par rapport ) la gldne.
La d6couverture de la t6te est plus large en avant, ce qui erpose
L ,,, aux luxations ant6rieures t.fig.9-25) et justifie Ia p16sence de
ligaments ant6rieurs. Les variables sont n6anmoins importantes,
y compris entre les c6t6s droit et gauche d'un m6me sujet, ce
qui pose des probldmes dans la pose des prothdses.
. Deux tubercules, majeur et mineur, ant6ro-lat6raux, d6limi-
tant entre eux un profond sillon pour le passage du Iong biceps,
permettent l'insertion des tendons de la coiffe au ras de Ia cap-
sule (fig. 9-26).
2' . Le d6bord du tubercule majeur par rapport i l'acromion, pro-
Z. voque une r6flexion du deltoide jusqu') 60' d'abduction (n6cessit6
de Ia bourse synoviale) (fig.9-27). Le d6bord est de I'ordre de 15
l:,ir''r'25 Le ddcentrage de la tlte humdrale rlintinue la rltroversion du col,
ir 2.1 mnr, en corr6lation avec le diamdtre de la t6te. (lannotti et
de -lB') 23' (a). En position anatomique, la t€te reste plus d€couterte en
avant (b).
roll.. l9q2',tI fig. e-l6r

5um ue P[-A$,J ,ramTrcuLAtRE

L'6paule se caract6rise par les points suivants.

E f.*:"9 **,rr-l'S#5 syinu: N,'re?i$ J

Leur nombre et leur importance leur donnent un 16le incon-


tournable dans Ia mobilit6 169ionale (fig. 9-28). La plus impor-
tante est la subdeltoidienne, souvent ) l'origine de douleurs
.l
d'6paule (Lucas, 973 ; Cagey, 1991) dont on cherche souvent
la cause ailleurs (son infiltration suffit ) faire c6der certains pro-
cessus pathologiques). ll faut ajouter la bor-rrse subacromiale,
celle du sub-scapulaire, Ia subcoracoidienne, celle des liga-
ments coraco-claviculaires, du grand pectoral, du grand dorsal
et du grand rond. D'anatomie variable, certaines peuvent com-
muniquer entre elles (la subscapulaire communique parfois avec
Ia synoviale articulaire).

E *ss *s$-x$s$ Ns gr"$iss*sm*ns


t Les deux principaux concernent Ia scapulo-thoracique: un
espace scapulo-serratique et un espace serrato-thoracique,
i:ig. 9-2{r les deux tubercules, majeur et mineur. Les tendons cle la coiffe qui l'ensemble formant l'articulation scapulo-serrato-thoracique. I I

s'y insirent, supra-6pineur (1 I et subscapulaire (2), encadrent le passage du long


biceps (3).
9. Cette mesure scannerographique r6cente (Hernigou et coll., 1995) est
plus importante que les anciennes mesures sur os sec. L'6cart de 15'
entre Ies chiffres de la surfacc articulaire et du col est d0 au d6port pos-
t6rieur de Ia t6te hum6rale par rapport .1 la diaphyse (fig. 9-25 a).
EpauLr 299

tig.9-27 - Le d6bordement du tubercure majeu.r par rapport


it r,acromion provoque une rlfrexion
du dehoide de 0' i 60" (d,ott un plaquage par bourse synoviale interposte).

sup

L- ,"a

Fig. 9"28 - La scapulo-hum1rale


prdsente de nombreuses hourses
sr nor l rie. : subdeltoidienne
r I t,
subacromiale (2),
subcoracoi d i en ne (3), du
subscapulaire (4), du grand It'ig. 9-29 - Le complexe articulaire de l'6paule r1unit des types articulaires tous
rond (5), du grand dorsal (6), du di,fi6r.enys : syssarcose : scapulo-thoracique (l ), syndesmor" , ,oruro_
grand pectoral (7). claviculaire (inconstante) (2), sphlroi?le : scapulo-hum6rale (3),
bourse
syn.oviale : subdeltoidienne (4), suriace plane :
acrontio_claviculaire (5), en
selle : sterno-claviculaire (6).

extste un espace de glissement coraco_claviculaire,


qui, en
situation rapproch6e, forme m6me parfois un contact
articulaire. sup

u ** rm*rdSspds*** Nss pypes *e"Speasdm$rss |


"nt
ll en existe cinq i six diff6rents pour cinq i six articulations:
en selle pour la sterno-claviculaire, surface plane pour 7F
FA
l,acro_
mio-claviculaire, sph6roide pour Ia scapulo_hum6rale,
syssar_
cose pour Ia scapulo-thoracique, bourse synoviale
pour la fausse
articulation subdeltoi'dienne, certains rajoutent Ia syndesmose
coraco-claviculairer0 (Bonnel, 1992). Cela constitue
d'h6t6rog6n6it6 au service de la mobilit6 (fig.9_29).
un record -->
,1,
d d"s r-tq$s-#re$$*Se;d*ffi? sflsp*rds - S sdsrldr*$
\o--l
r,/tt
Berthe (.1 978) parle de n6o-ac6tabulum. ll est form6 de deux
parties: une inf6rieure, compos6e de la capsule 6paissie
de ses
ligaments et des autres tendons de la coiffe (fig.9_30),
et une

Fiir. ti n6o-ac6tabulum composite est rigide i sa partie


1 0. Inconstante
sup6r ct,ouple a st partie inferieure .b,. ,Voir legende> fig 9-40).
300 LE MEMBRE supEnrrun

sup6rieure compos6e par Ia vo0te coraco-acromiale et son liga-


- Le n6o-
ac1tabulum triple la valeur ment coraco-acromial, ainsi que Ie plan sup6rieur de Ia coiffe
de la surface gllnoidale. A (le supra-6pineux et sa bourse synoviale subacromiale), ce qui
6 cm2
donne une vo0te composite (Monet et Augereau, 19BB). La sur-
noter que/ contrairement e
la hanche, oi la partie face de ce n6o-ac6tabulum triple celle de l,articulation, la por-
osseuse est pdriph6rique
kurface semi-lunaire), i
scapu lo-h umdrale, I a pa rti e
osseuse (gldne) est centrale.
la

0 tant ) 18 cm2 (contre les 6 cm2 de la gldne seule) (fig.9-31).


L'avantage de cette conformation, par rapport i son homologue
) Ia hanche, est qu'il s'agit d'un ac6tabulum semi-d6formable,
favorisant la mobilit6: plus rigide en haut, formant une but6e
6lastique (Bonnel, 1992) plus souple en bas (Wellinger, l97l).
Cette entit6 semi-d6formable associe le joint souple du labrum
(fig.9-32). L'ensemble assure ainsi une jonction de transition
entre Ia relative fixit6 du c6t6 thoracique et Ia mobilit6 de
I'hum6rus. Le Cceur (1988) a rapproch6 les mesures angulaires
de ce n6o-ac6tabulum de celles de la coxo-f6morale:albrs que
la gldne est presque plane, ce n6o-ac6tabulum forme un angle
de 140' ouvert frontalement en dehors et de 140' sagittalement
vers Ie bas (fig.9-33). Cagey (-1991) a montr6 que ce n6o-
ac6tabulum est continu6 lat6ralement par Ia masse contractile
du deltoide, dont la structure profonde est fibreuse, ce qui rap_
proche ce muscle, lui-m6me, d'une structure de type articulaire.
Les rayons de courbure sont l6gdrement diff6rentsrr (Soslowsky
et coll., 1992).

-. . - Entre une partie dure, rigide, et une partie souple, la jonction risque &s $e$rcrst:
d'6tre malmende, engendrant des troubles de son int6grit6. La solution est Cf Rappels capsu lo-l igamentaires.
tou jours d'intercaler une portion semi-rigide (a), comme dans le cas cl,une fiche
6lectrique.
r,i:1,: ,_, r

flmps*s$*
Elle est trds liche, se laissant distendre de 2 ) 3 cm avanr
sup sup rupture (Wellinger, 1971 ; Lucas, 1973 ; Bouric, 197g). EIle pos-
\
L rua L rn, sdde des fibres scapulo-hum6rales parallEles, assurant un ser-
rage articulaire lors des mouvements de rotation (cf fig. 9-BS),
d'autres circulaires (Cole et coll., 200 j ; Codine et coll., Z0O3a;,
ainsi que des freins inf6rieurs (r6cessus renforc6s). Elle s,insdre
6galement sur Ie labrum, ou tr6s prds de lui dans 9G 7o des cas
(Neumann et coll., 1991). EIIe est innerv6e par les nerfs supra-
scapulaire et axillaire et est bien vascularis6e (Andary et peter-
sen, 2002).

Sym*w**d*
Elle possdde deux caract6ristiques: elle isole le tendon du
long biceps (gaine synoviale), et elle communique parfois avec
la bourse synoviale du subscapulaire, ce qui t6moigne de l,inti-
mit6 fonctionnelle de ces structuresl2.
.., ' - Le n1o-ac6tabulum augmente les valeurs angulaires de la gldne,
les rapprochant cle celles de
la hanche : 140' clans le plan frontal (a) iomme
dans le plan sagittal (b).

I l. Diff6rence inf6rieure i 2 mm dans BB yo des cas, et n,exc6.lant


jam,ris I mm.
'I
2. ll existe d'autres communications possibles avec les bourses envi_
ronnantes.
Epaurr 301

'.
_$*s-
rq*sg p$fes ffi *rm*s:rf*sr*s S* f "*$p*x."ed*
flflsg. $-ssj
. Le pivot m6dial est repr6sent6 par le puissant
ligament costo-
claviculairerr , renforc6 par le petit muscle subclaiier,
ainsi que
quelques Iigaments de moindre importance.
. L'ancrage lat6ral est repr6sent6 par une gerbe ligamentairera
6manant du coracoide (fig. 9_3a). ies ligamlnts amarrent
la cla_
vicule vers le bas, stabilisant la petite jo.-nction acromio_clavicu_
laire en emp6chant le d6placement ciaviculaire vers
le haut.
. Le verrou ant6ro_lat6ral (Kolts et coll., 20OO) est repr6sent6
par Ies deux faisceaux du Iigament coraco-hum6rar
et res trois
Ste,n3 numeral, qui formint un zigzag anr6rieur (fig. 9_35)
!1l
oarrant ta route aux eventuelles 6chapp6es de la
t6te hJm6rale
vers I'avant (Steinbeck et coll., tSgbj. Entre les ligaments,
il
existe des points faibles,.soit comme zone de purrrg"
de la t6te
dans les Iuxations (entre les faisceaux sup6rieur et
moyenr5), soit
pour la communication avec la bourse synoviale
du subscapu-
laire, dont le tendon est le v6ritable verrou ant6rieur
de la sca_
pulo-hum6rale (entre les faisceaux moyen et inf6rieurr.,). -, r".t trois poles ligamentaires de l,6pau le : le verrctu
,,
t Jnt rage laterdl t2). le
ant1ro_lat6ral (l ),
. On peut ajouter que : pitot maditl . I .

- Le ligament coraco-hum6ral unit Ie supra_6pineux, en


arridre, et le subscapulaire, en avant et brr. li chapeaute
I'6mergence du long biceps qui sort "n de la capsule pour
s'enfiler sous le ligament transverse de l,hum6rus.
C,est un
ligament qui forme un verrou ant6ro_sup6rieur.
- Le ligament gl6no-hum6rar inf6rieur a un 16re
de hamac sous
l'articulation (O,Brien et coll., -l990). Cagey (199.l)
a
montr6
qu'il 6tait responsable de Ia rotation lat"6rale de l,hum6rus
lors de l'abduction scapulo_hum6rale (cf. iig. 9_67).

, ."*"Sflrls'"$i *iJ,l+s.$ #$ J,*p..+t^"Jr*


plus importants sont les suivants.
Les
. Le labrum forme une jonction semi_rigide (cf fig. 9_32) entre
la mobilit6 de la t6te et la rigidit6 de ta"glane (Hilaer
et coll.,
200.i ). Outre l'am6lioration de la concoriance
sans que l,on
puisse parler pour autant de congruence (llahi ,: Le zigzag ant1ieur des ligaments coraco_humlral (l) et gldno_
et coll., 2OO2; , :t
Rao et coll., 2003)_, il assure un r6le amortisseur (Andr6 hum1ral (2) bloque la porte de sortii ) ta t6te hum6rale,
et ) la manidre clu
Danowski, l9B4). A sa p6riph6rie, il adhdre ) la barricaclage d' u ne porte.
capsule et J
ses liga.ments, et, ) ses p6les sup6rieur et inf6rieur,
il reEoit les sup
expansio.ns des long biceps, en haut, et long triceps (par
capsule
interpos6e), en bas (fig.9-36). De ce fait, est i
plaqu6 comme
L- ,"4
une couronne sur Ia t6te. humerale par ces deu'x longues
por_
tions, tout en 6tant solidaire de la scapula, par son
insertion sur
le limbus gl6noidal. rl contribue ainsi ) ra coaptation
articuraire.
' Le disque articulaire sterno-cravicuraire confdre i cette arti-
culation un 6cartement qui ajoute un degr6 de libert6
supp16-
mentaire (rotation axiale) aux deux degr6s-d,une
articulation en
selle' llest solidaire de Ia cravicure (etIe d6prace
avec eile dans
les luxations).

.13.
C'est un ligament extrinsdque ) l,articulation, il forme
le pivot des ,r : |.,: - Le labrum,
mouvements (Lucas, 1923; Berthe, lgZB)_ solidaire de
14. Ce sont les Iigamenls ( ord{ o clavi( la scapula, est plaqu! sur la t€te
ulaire medial. conol.de et lrape_
zorde. humdrale par le long biceps (1 ) et
15. Ancien foramen de Weitbrecht. indirectement le long triceps (2).
.1
6. Ancien espace sous-coracoidien de Rouvidre.
302 Lr r,rer,reRr supEnrrun

hum6raux. Les liaisons principales sont, d'une part, celle entre


le trapdze, le grand pectoral et le deltoldere, et d'autre part celle
entre Ie rhombolde et le dentel6 ant6rieur. Ces muscles doivent
assurer un placement stable de Ia scapula et l'orienter2o pour
r6aliser un point de d6part ad6quat pour Ies mouvements sca-
pu lo-h um6raux.

5.rap u.,f o -,h u,r-.-l e ra urN

Ces muscles sont pr6sents sous forme de deux couches


concentriques, centr6es sur I'articulation scapulo-hum6rale
(fig. e-3e).
Ce sont, d'une part, Ies muscles de la coiffe anatomique,
muscles intrinsdques de la scapulo-hum6rale (yiel, 1979),
essentiellement stabilisateurs, actifs du d6but i la fin de
' " .:.; - Clissements du tendon du long biceps sous le lislament coraco.
I'abduction ; d'autre part le deltoide et les < trois grands > :
acromial, au cours des rotations clu bras.
grand dorsal (dans son trajet scapulo-hum6ral), grand rond
(Arwert et coll., 1997) et grand pectoral.

ft=,s ;;ra,r";'lj;ltririarr' r-i'€S ilo"nlg llleeBs €..,,ii irL)r,].!i U,,:tr.€i


. Le m6nisque acromio-claviculaire est fr6le, variable,
Le premier est encore plus intime que la coiffe, puisque
n'occupe g6n6ralement que Ia pa(ie sup6rieure de l,interligne
intracapsulaire2r ; le second est en rapport intime avec le labrum
el est solidaire de I at romion.
gl6nor'dal. Leur situation est int6ressante, puisque ce sont des
muscles du coude; ils assurent ainsi une liaison dans la gestion
'. *s$wrm*srfs ;* Sfs**m*s de Ia compl6mentarit6 de toute Ia moiti6 sup6rieure du membre
Ils sont au nombre de deux''. su p6rieu r.
. Ligament coraco-acromial. C'est un reliquat osseux (chim-
panz6) qui ferme la vo0te coraco-acromiale i sa partie or S*d*s f* ps*$*er$***r
moyenne. Dispos6 en pont, en regard du tendon du long biceps, ,li,'li:,r:, eir,: :, lir."a. t1[]] r ir iJ-r:

il offre, par bourse synoviale interpos6e, un contact souple (et


non osseux) aux glissements de ce tendon'B lors des rotations Ce sont les muscles de la coiffe, dont les tendons, aplatis,
scapulo-hum6rales (fig. 9-37) (K6n6si et coll., 1994). coiffent anatomiquement la t6te hum6rale comme une n coiffe
de B6cassine > (fig.9-40). On emploie souvent Ie terme de
o Le Iigament transverse de l'hum6rus prolonge la capsule u coiffe des rotateurs , : effectivement, ces tendons font tourner
antero-inf6rieurement, stabilisant fortement le tendon du long la t6te hum6rale sur la gldne, mais il y a un risque de confusion
biceps. Il est renforc6 par les expansions du subscapulaire et du avec les rotations (plan transversal), ce qui exclurait le supra-
grand pectoral (qui remonte ) son contact). 6pineux, qui est neutre car 6tant sur I'axe22. Ces muscles sont )
vocation essentiellement stabilisatrice2r, tant statique que dyna-
ii!-'R LE Ptl| ir,l i',rr l i.lifl-iil ti it"il!

On peut classer Ies muscles de deux fagons : selon leur Ioca- 19. Chez un certain nombre d'animaux, comme le chien, oi il n,existe
qu'un vestige de clavicule sous forme d'une intersection fibreuse, seul
lisation, et selon leur profondeur. existe un muscle brachio-c6phalique, regroupant les trapdze, deltolde
et sterno-cl6ido-mastoidien (Champetier, 1979). Cela se r6sume m6me
"$*dqls d* d***dos*ss*sr ).une large bande musculaire chez Ie cheval, qui ne possdde pas de
".,. clavicule non plus.
20. Ces muscles sont appel6s < fixateurs de I,omoplate, (C169oire,
1983). Cette d6signation est impropre, le terme < fixateurs, srgg6runt
Ce sont des muscles post6rieurs (trapdze, rhomboide, 6l6va- une action exclusivement statique. Nous lui pr6ferons ceiui de
teur de Ia scapula, grand dorsal dans son trajet pelvi-scapulaire) < stabilisateurs >, traduisant plus justement un maintien 6voluant avec
ou post6ro-lat6ral, pour Ie dentel6 ant6rieur, voire ant6rieurs, les nuances du placement scapulaire.
pour Ie petit pectoral (Cnos et .Jesel, 1983) et l,omo-hyordien 21. En I'absence de longue portion du biceps brachial, la t6te hum6rale
(fig. 9-38). lls fonctionnent en chaine avec les muscles scapulo- s'ascensionne de 2 i 6 mm de 45' i 90' et i20' d,abduction dans Ie
plan de Ia scapula (Warner et McMahoo, 1995). A 0', la t6te hum6rale
est ) sa place normale.
22. Certains parlent aussi de n coiffe des rotateurs lat6raux ), ce qui est
17. Les Iigaments transverses sup6rieur et inf6rieur de la scapula ne encore plus inexact puisque cela exclut, en plus, le subscapulaire, qui
concernent pas l'articulation, mais le passage vasculo-nerveux supra- est rotateur m6dial. Or supra-6pineux et subscapulaire sont des muscles-
scapullire r\eulemenl ner\ eu\ pour lc :uperieur,. cl6s dans la coiffe de l'6paule.
18. La pathologie de ce glissement entraine un syndrome dit n de 23. Lorsqu'ils ne sont plus op6rationnels et qu,il y a n6cessit6 d,une pose
l'essuie-glace >. En cas d'atteinte s6vEre, cela peut n6cessiter la r6sec- de prothdse totale d'6paule, cela justifie Ie choix d,une n prothEse
tion du Iigament avec acromioplastie (abrasion de l'acromion i Ia partie invers6e ,, qui ne n6cessite plus d'abaissement m6dial de Ia t6te puisque
attenante i l'insertion). celle-ci se trouve alors du c6t6 scapulaire (cf.tig,.9-93).
EpauLr 303

Fig. 9-38 - l\4uscles thoraco-scapulaires rhomboide (1), dentel| ant1rieur (2), grand dorsal (3), trapdze moyen et inf1rieur (4), 6l6vateur
de la scapula (5), omo-hyoldien (6).

sup

L
"nt

Fig. 9-10 Les tendons de la coiffe


forment une sorte de < coitfe de
Bdcassine r autour de la t1te hum1rale
(a). lls assurent son centrage et son
, :,,y' plaquage (b) (m€mes l1gendes que
/ 9-39).

10

Fig.9-39 Les deux couches concentriques de la


scapulo-hum1rale. En profondeur, les tendons de la
coiffe : petit rond (1), infra-1pineux (2), supra-
1pineur (3), subscapulaire (1). En hachur6, les muscles
superfir iels : deltoi.de posterieur,l'. c), partitulier du
long biceps (6), dekoide antdrieur (7), grand
pectoral (0, grancl dorsal (9), grand rond (10), long
triceps (11). En gros pointill1: la projection de la t€te
humdrale.
304 LE MEMBRE st-TPER|EUR

mique. Leurs tendons, trds li6s ) la capsule articulaire les ont


fait comparer ) un o filet de r6tention, de la t6te (fiB.9-41 ),
que Cagey et coll. (.1 993) nomment ( verrou fibreux D, en rai-
son de la forte proportion de tissu fibreux qu'ils intdgrent, par-
ticipant au n6o-ac6tabulum scapulo-hum6ral.
La coiffe anatomique est form6e de quatre muscles.

t-q:gpq-6tuev"
Le supra-6pineux est le partenaire du deltolde dans l'abduction
et son compl6ment stabilisateur : sa traction tire la face sup6rieure
du tubercule majeur vers le dedans, ajoutant un abaissement
m6dial de la t6te au mouvement d'6l6vation lat6rale de l'hum6rus
\\ (tig.9-A2 et cf fig. 9-65). Une compr6hension sommaire de cette
notion qui tendrait i dissocier les deux composantes du mouve-
ment (abduction et abaissement m6dial de la t6te), risquerait
d'induire des gestes th6rapeutiques inadapt6s, voire dangereux.
Pour 6viter ce risque, Revel a propos6 Ie terme de recentrage de
Ia t6te, plus 6vocateur, mais qui laisse encore planer Ie m6me
doute, car qui dit < recentrage ) suppose qu'il y ait eu pr6c6dem-
fi3. 9-{1 La coiffe forme un ftlet de rdtention de la t1te hun6rale, assurant la ment un n d6centrage , i corriger, ce qui n'est pas toujours Ie
continence. cas, et le risque est toujours pr6sent. Le terme de centrage per-
manent nous semble plus exact et sans ambigu116.
b d
Historiquement, on a d'abord pens6 que le supra-6pineux
+ avait un rOle de ( starter ,, dtimarrant l'abduction, que le del-
tolde continuait ensuite. Revel (1999) a montr6 qu'il n'en
6tait rien et que les deux muscles 6taient op6rationnels simul-
tan6ment du d6but i la fin de l'abduction. Le Cceur (1998) a
mis l'accent sur le 16le de m6nisque que jouait le tendon de

-
t
,
\? ffi(
Diffdrentes th1ories historiques du 16le du supra-Epineur : th1orie
'--',.-
clu starter (abandonn6e) (a), th1orie du coussinet sous-acromial (U, th1orie du
ce muscle, particulidrement renforc6 dans sa
subacromiale't (fig. 9-43). Des 6tudes approfondies du ten-
don du supra-6pineux (Cagey et coll., 1992 eI 1993 ; Rivalan
et coll., 1997) ont montr6 que ses fibres sont denses, 6paisses
et entrecrois6es de faqon penn6e (fig.9-44), formant un ren-
portion

fort naturel au contact de la bourse synoviale le s6parant de


nrusc/e suspenseur (c), th6orie du centrage de la tite (d).
l'acromion. De plus, ce muscle a une fonction de suspenseur
de la capsule, ) laquelle il est accol6 (Monet et Augereau,
19BB), et de sustentateur de la t6te hum6rale (fig.9-45). Son
sup sup
activit6 maximale se situe entre 90'et 100'(Lucas, 1973;
Berthe, 1978), ce qui correspond ) Ia u position privil6gi6e,
L- ."a L ou c/ose packed position.
"nt
ln{r*-*Si$s$x *N S*ti{ i"sn$
L'infra-6pineux et le petit rond sont deux muscles jumeaux.
On pourrait les regrouper s'ils n'avaient une innervation diff6-
rente. Ce sont des rotateurs lat6raux, avec une petite compo-
sante adductrice pour les fibres les plus basses.

ry s*hsSqqulsB
Le subscapulaire est le seul rotateur m6dial de Ia coiffe. Son
aspect penniforme et large en fait un rempart capsulaire, vrai
verrou ant6rieur25. Il est aussi important que les supra-6pineux,
infra-6pineux et petit rond r6unis (Keating et coll., 1993). II est

AD 24.11 le comparait au tendon du muscle pt6rygoidien Iat6ral, au niveau


de l'articulation temporo-mandibulaire, qui s'insdre en partie sur le dis-
' l. .i3 Comparaison entre le r6le nt6niscal du tendon du supra-4pineux (a)
.. que, ou m6nisque, mobile de cette articulation.
et le disque articulaire (1) du muscle ptdrygoidien latdral de l'articulation 25. Il est intime avec l'articulation, puisque sa bourse synoviale com-
tentpo ro - m a n dib u I ai re (b). munique parfois avec la poche articulaire.
Ep,qurr 305

fr6quemment concern6 dans la chirurgie r6paratrice des insta- sup


bilit6s d'6paule':6.
L,",
:{dus e"fes s ur,uerfi er e/s
lls forment une seconde couche, grossidrement concentrique
i la premidre (cf. fig.9-39), que Bonnel (l 992) nomme coiffe
fonctionnelle, assurant surtout une r6serve de puissance (Viel,
1979). Ces muscles sont responsables de I'orientation spatiale
du membre et du maintien centr6 de sa racine sur Ia glEne. Ils
forment un 6ventail de chaines musculaires prenant Ia scapula
en s6samoide (ct fig. 9-3S). lls sont repr6sent6s par :

. Les stabilisateurs de Ia scapula: 6l6vateur de la scapula,


rhombolde, dentel6 ant6rieur, petit pectoral, omo-hyor'dien Fig. 9-44 Vue supdrieure du supra-1pineux : aspect penniforme renforcd clu
(cf. supra : les Thoraco-scapulaires). tendon.

. Les adducteurs (subscapulaire, grand pectoral, grand dorsal,


grand rond), outre cette fonction, ont un r6le indirect dans
l'abduction:par la direction oblique de leurs fibres (en bas et
en dedans) ils imposent un abaissement de la t6te hum6rale qui
peut suppl6er la coiffe Iorsqu'elle est d6faillante. Revel et coll.
(1984) et Revel (1 999) ont montr6 que, physiologiquement,
I'6lectromyographie (EMC) enregistre Ia participation de ces
muscles Iors du d6marrage de l'abduction avec contraction
synergique du deltoide. Cet aspect a 6t6 repris par de nombreux
auteurs (Afonso et col1.,2000). Le r6le propre de ces muscles
est l6g6rement modu16 6ig.9-46) :
- A 0', bras le long du corps et en activit6 isom6trique du
deltoide, ils se contractent tous, comme en pr6vision des
contraintes qui apparaitraient lors d'une abduction.
- A EO' et en chaine ouverte, le subscapulaire d6bute son tli:. !r-rl5 - Centrage normal de la
tdte humdrale (a) et subluxatictn inf1rieure (b)
activit6. C'est la valeur angulaire pour laquelle apparait avec rupture du cintre infdrieur et augmentation de l'espace sous-acromial.
l'6l6vation de la t6te hum6rale dans les ruptures de la
coiffe2T (Revel, I 999).
* A OO' et en chaine ouverte, ce sont les grancls dorsal et pec-
toral qui se mettent en jeu (56'pour le premier,5g'pour
le second). C'est Ia valeur angulaire qui correspond ) Ia
bascule des centres instantan6s de rotation (CIR) de
l'abduction, et au maximum de forces de cisaillements au
niveau de la t6te (Viel, 1979). C'est donc un passage criti-
que oi ces muscles viennent au renfort de la coiffe.
. Le deltoide est un muscle capital pour plusieurs raisons : ,GP
- ll forme, ) lui seul, le seul groupe lat6ral de l,6paule, c,est 5S

donc un muscle d'importance.


Clobalement, il assure la sustentation2s de l,hum6rus.
-'- oo

ll possdde un chef moyen, lat6ral, 6tendu, extr6mement


puissant, anatomiquement programm6 pour exercer un 16le
m6canique de premier ordre Iors de l,effort 6l6vateur
(Cagey et Hue, 2000). ll est dans I'axe du mouvement
d'abduction, multipenn6 (formant un palan), c,est-)-dire U
avec une vocation de puissance (iig.9-a7). 35" 60" 90" 1 60"

i';9. i).-$1,. Tracds EMC (U : unitls arbitraires) des activitls cles ntuscles
26. Technique de Bankart, technique de Latarjet, triple verrouillage de adducteurs lors de l'abduction scapulo-hum6rale : subscapulaire (SS), grand
Patte. pectoral (CP), grand dorsal (CD). En trait fin : abduction sans rdsistance, en trait
27.D6but d'un arc douloureux allant jusqu'i 90". 6pais : abduction contre rdsistance.
28. Son insuffisance (neurologique ou d6g6n6rative) se traduit, radiolo-
giquement, par une rupture du cintre sclpulo-humeral (cf. fig.9-a\,
c'est-)-dire une subluxation inf6rieure de la t6te.
306 LE MEMBRE suPfRrFlR

ll se r6fl6chit sur Ie tubercule majeur, entre 0" et 60"


d'abduction, ce qui cr6e une force d'appui (fig.9-48 et
cf. {i9.9-27) exerqant une pouss6e orient6e en dedans et en
bas (Samuel et Callou, 1983 ; Cagey et coll., 1992 ; Billuart
et coll., 2003). Dolto (1976) avait d61) 6voqu6 ce r6le
d'abaissement de l'extr6mit6 sup6rieure Iors de l'ascension
de l'extr6mit6 distale (i lui seul le muscle forme un couple,
ind6pendamment de l'aide du supra-6pineux) (fig. 9-49).
- Son volume, d'autant plus trapu qu'il se raccourcit, presse
sur Ia face lat6rale du tubercule majeur au-deli des G0'
d'abduction mentionn6s ci-dessus, continuant ainsi sa
pouss6e inf6ro-m6diale sur I'6piphyse hum6rale
(fig. e-a9).
Sa bourse synoviale r6pond ) Ia n6cessit6 du glissement en
rapport avec Ia r6flexion. Les pathologies de cette bourse
Fig"9-47 sont la source premidre des souffrances sous-acromiales et
45pg5y
peuvent justifier une infiltration ou un geste chirurgical )
multipenniiorme du
deltolde moyen (a), son niveau (apr6s quoi elle se reforme physiologiquement).
rdalisant un systdnte palan Son insertion hum6rale est globalement ant6ro-lat6rale, ce
de puissance (D. qui confdre une l6gdre composante de rotation lat6rale )
l'abducl ion physiologique.
sup - Son r6le de continuateur de coiffe, Iors de sa contraction,
est essentiel. ll prolonge, en dehors, la vo0te coraco-acro-
L r"a miale et le n6o-ac6tabulum form6 par cette vo0te et les ten-
dons de la coiffe. Toute la masse deltor'dienne vient se
mouler sur l'extr6mit6 sup6rieure, la repoussant sous l'effet
de son volume contractile, assurant le roulement-glisse-
ment de Ia t6te (Cagey,1991 et1992).
- Sa subdivision se falt, anatomiquement, en trois faisceaux.
On divise cependant I'ant6rieur, fonctionnellement et mor-
phologiquement, en deux sous-faisceaux se projetant de
part et d'autre du centre de la t6te2e. Son chef post6rieur
Fig, 9.48 D1contposition
peut 6galement 6tre subdivis6 en deux sous-faisceaux (Pier-
de la force d'appui du ron et coll., 1987), voire en quatre (Comtet et Auffray,
tleltciicle mot,en sur le
1970 ; Conon et coll., 1985). Cette vari6t6 s'explique par
ittbercule majeur (F, F'). R :
resultante de F et F'. Rv :
le rapport changeant des fibres musculaires avec le centre
ddcanpositi on verticale articulaire au cours du mouvement d'abduction.
cl'abaissement. Rh :
eas particulrer du longr blceps
dd co m pos i ti o n h or i zo nta I e
cle coaptation. Le long biceps est un cas particulier: ne faisant pas partie de
Ia coiffe anatomique, il est encore plus intime avec la t6te puis-
que son tendon est intracapsulaire (fig. 9-50). A ce titre, certains
Fig.9-,19- Action clu deltojde
le placent dans la n coiffe fonctionnelle > (Monet et Augereau,
moyen sur l'hum1rus avec 19BB). ll se r6fl6chit sur la t6te selon un angle d'environ .l 12"
6l6vation diaphysaire et (Cuibert, 1991), avant de s'engager dans Ie sillon intertubercu-
abaissement crj,nial. Iaire, diri96 en bas et l6gdrement vers le dedans, ce qui, en posi-
tion anatomique, Iui confdre une petite composante de rotation
m6diale (fig.9-51). En rotation lat6rale, il vient se placer dans
.l
Ie plan de I'abduction et participe ) celle-ci (Lucas, 973). C'est
un 6l6ment stabilisateur de la t6te et du Iabrum gl6noidal, sur
lequel ils'insdre en partie. Son passage sous la portion ligamen-
taire de la vo0te coraco-acromiale (sous le ligament du m6me

29. Le chef ant6ro-m6dial est adducteur, avec le grand pectoral qui lui
est voisin, le chef ant6ro-lat6ral est abducteur, avec le chef moyen qui
Ie longe.
Epaure 307

sup

L .n"a

sup

L ru,

Fig.9-50 R,flexion du long biceps Fig. 9-51 R1flexion du longbiceps


dans le plan frontal (R = rdsultante dans le plan transversal
vers le dedans et le bas).
(R = r6sultante de rotation m6diale)

nom) expose ce tendon u)* r,,rqr", de surmenage (syndrome


n de l'essuie-glacero ,), malmenage, et de rupture d6g6n6rative.

Sun le PLAN vAscuLo-NERvEUx


L'6paule englobe la fosse axillaire, v6ritable nceud vasculo-
nerveux oi s'imbriquent Ie plexus brachial et ses branches ter-
minales, les gros troncs art6rioveineux et les multiples lym-
phoneuds de Ia r6gion.
Les mobilit6s de l'6paule peuvent 6tirer et comprimer des
nerfs ou des vaisseaux, notamment au niveau de Ia pince costo-
claviculaire et de la vo0te coracoldienne. De plus, il peut exister
des anomalies, comme Ie muscle surnum6raire nomm6 pectoro-
axillairerr, qui peuvent 6tre i I'origine de compressions.
Par ailleurs, la vascularisation des tissus est li6e aux contrain-
tes en compression dont ils sont l'objet. C'est ainsi que l,on parle
de n zones avasculaires fonctionnelles > (ZAF) (fig.9-52). Les
plus fr6quentes sont Ie secteur sup6ro-lat6ral, Iors de l,adduc-
tion, et I'ant6rieur, Iors de la rotation lat6rale. Cette consid6ra-
tion doit attirer l'attention sur le danger des postures dans ces
secteurs, Iorsqu'il existe des tissus fragilis6s, ou inflammatoiresr2.

MoerLrrEs

Rrnneneurs pRELtMtNAIREs

I d *g*jis*fi{:i: #qfs r$${iLrsflt}sr}$s Fig. 9-52 Zones avasculaires fonctionnelles


(ZAF) lors du mouvement d'aclduction, par
La mobilit6 du complexe de I'6paule fait appel i l,ensem- pl aqu a ge sup6ro-l at6ral.
ble de ses composantes articulaires, dont l'action est syst6-
matiquement compl6mentaire. Aussi les mouvements isol6s
sont-ils th6oriques, puisque Ies mouvements r6els ne sont
jamais purs. Le complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB) est

30. On nomme ainsi Ie balayage r6p6t6 du tendon ) la face inf6rieure


du ligament coraco-acromial au cours des rotations scapulo-hum6rales.
3 1 . I I est pr6sent dans 7 uk des cas, pour Cazaban (l 9dB).
32. Le maintien d'un plaquage des structures provoque une isch6mie
d6favorable : n6crose ) inflammation ) hypeipression ) isch6mie )
n6crose, et ainsi de suite.
308 Lr vrt4enE supEnrrun

domin6 par deux grosses entit6s : la scapulo-thoracique et i.


scapulo-hum6rale. Nous traitons, ci-dessous, la mobilit6 de.
Abd
quatre articulations anatomiquement isol6es (An et coll.
,4 1991).

: Ss$pr*s-tssrmfs*sr S*s cn*c;$e$*srlf$


Les mouvements ne s,op6rant pas dans les stricts plans ana_
tomiques, on Ies d6signe par les termes suivants.
. Pour la scapulo-thoracique, on parle de :
\ t - 6l6vation/abaissement ;
I Add llg.!-53 Lesplansfonctionnelsdelascapulo-humdrale - adduction/abduction ;
flexion (F), extension (E), rotation m6diale (RM), rotation - sonnette lat6rale (ou rotation lat6rale ou axillaire, le repdre
lat1rale (RL), abduction (Abd), adduction lAd.t). 6tant I'angle inf6rieur de l,os) / sonnette m6diale (ou iota_
tion m6diale ou spinale) ;
- bascule ant6rieure (il n'y a pas, ou peu, de bascule poste-
rieure, du fait du plaquage de I,os sur le thorax) ;
- on parle de frontalisation et de sagittalisation pour d6signe,
les d6placements combin6s rapprochant le plan scapuliire
respectivement, du plan frontal et du plan sagittal.
. Pour les articulations de la clavicule, on trouve I,6l6vation
abaissement, I'ant6pulsion/r6tropulsion de I,extr6mit6 lat6rale
et les rotations axiales () chacune de ses deux extr6mit6s).
. Pour le moignon de l'6paule, regroupant les articulations cla_
viculaires et scapulo-thoracique, et excluant Ia scapulo_hume_
Rr rale, on parle de :
R2 Ri
- 6l6vation/aba issement.
, 'i -' I - Positions rotatoires : coude au corps (Rl), en ilexion (R2), en
abduction (R3).
-ant6pulsion (ou propulsion)/r6tropulsion qui associenl
l'abduction/adduction scapulo-thoraciques et se traduiseni
par un enroulement/d6roulement du moignon.
- circumduction : ce mouvement additionne les pr6c6dents
d6placements.
. Pour la scapulo-hum6rale, trois remarques sont i faire:r.
- Le choix de la r6f6rence. Si les conventions 6valuatives
imposent les plans anatomiques, le discours biom6canique
fait choisir les plans fonctionnels. pour 6viter Ies ambigui_
t6s, on le pr6cise g6n6ralement (fig. 9-53).
- La position de silence 6lectromyographique (EMC) est une
notion int6ressante (cf, Rotation lat6rale, p.314).
Les mouvements i partir d,une 6l6vation pr6alable du bras
) 90' appellent quelques remarques. En ce qui concerne
les rotations, on parle des positions Rl (hum6rus au corpsl,
R2 (scapulo-hum6rale en flexion) et R3 (scapulo_hum6rale
en abduction) (fig.9-5a). Celles-ci ont 6t6 d6finies par
Degrave et coll. nggl). En ce qui concerne l,6ca(ement i

s iJ.,ll er,rste d'autres problemes moins importants, car relevant du for-


& sup malisme. Ainsi, lorsqu'on ecarte le bras du corps, on parle d,abductjon
(6loignement de l'axe du corpsl et cert.rins estiment qu,au_del)
* L rua de 90.
on devrait parler d'adduction, du fait que l,on s,en r.r'pproche. ll s,agit
l,r d une r.,r:uirtiqLte.tompliquee. ( onliJire rur hlbitucles el portania
Abb (onlusion r( dr C'est bien I,r meme course arlit ulrire qui augmenle
et
non son oppos6e), enfin elle est inutile, car la scapulo_hum6i'ale a une
i ja. 'r-l;:r - Mouvements sterno-claviculaires : dl6vation (E) et abaissement (Ab), amplitude allant peu au-dela de 90'. Le problbme est un peu le m6me
ant1pulsion (Ant) et r5ypOultion (Retr;, rotations (Ro). Le pivot correspond au qgur les rotation5, que certains inverseraient au_del) de 90" (Merle
I i ga me nt costo- cl av i c u I a i re. d'Aubigne, lqB2), ne les determinant plus pour Ia valeur de 90" (Ctinal
et coll., 1996).
Epaurr 309

partir d'une flexion, on parle d,abduction horizontalesl (il


s'agit d'une rotation conjointe i l,abduction).

A sI er=t :- ir ;. D r!! s;i ? i1t,o - f lt


ll_
1r,{
i e r*t t= 8,1 li I
.::?e:r:__:
Cette a(iculation, en selle mais ) trois degr6s de Iibert6, a

.iq;!
une surface d'environ 4 cm2. Les amplitudes sont assez variables
selon les auteursrs (fig. 9-55). La circumduction du moignon de
I'6paule entraine l'association des trois composantes ayant pour
pivot I'insertion du Iigament costo-claviculaire, puissant et
extrinsdque i l'articulation (Berthe, 1978 ; Cagey, lggl). : sUP
o ant
L'616vation-abaissement est un d6battement vertical du moi- L
gnon de l'6paule de B i 13 cm. ll se traduit par un mouvement "nt
angulaire autour d'un axe ant6ro-post6rieur situ6 e hauteur du
I igament costo-claviculairer6.

. Les mouvements ant6ro-post1rieurs permettent une amplitude


d'ant6-r6tropulsion de 5 ) 12 cm. lls se traduisent par un mou- ':::c..9-l:tb - Mouvements acromio-claviculaires : bAillements d,abduction-
vement angulaire autour d'un axe vertical situ6 i hauteur du adduction (a), de fermeture-ouverture de l,angle scapulo-claviculaire (b), et
ligament costo-clavicula ire. rotations ariales (c).

c La rotation axiale. Le disque articulaire transforme cette arti-


culation, non congruente, en une sorte de cardan qui aurait du
jeu - Cette articulation se trouve ainsi en mesure de supporter Son type articulaire est une syssarcose.
environ 30' de d6battement rotatoire ant6ro-post6rieur. Les avantages qui en d6coulent sont l'absence d,arthrose (pas
de surface cartilagineuse), l'absence d'entorse (pas de ligamen|,
l'absence de Iuxation (pas de capsule). Le seul inconv6nient est
;1 ;"":=,L'i.1lrl ;,-"!.rti"ri',,! ACitlOi,.,, lfji=CE_lr\,{!(_jjiiAiEi:
Ie risque de surmenage musculaire (attitude en sur6l6vation cles
C'est une simple facette plane, d'environ 3 cm:, avec un frag- 6paules, avec des cons6quences de contractures douloureuses).
ment de m6nisque sup6rieur dans 2/3 des cas, principalement Sa mobilit6 n'est conditionn6e que par la clavicule. Les nrou-
solidaire de l'acromion. Il est le sidge de d6g6n6rescences ) par- vements ne peuvent 6tre dissoci6s qu'artificiellement, passive-
tir de 50 ans. Elle autorise de petits mouvements sp6cifiques de ment (fig. 9-57). Fonctionnellement, ils associent g6n6ralement :
glissements/bAillements, ainsi que des mouvements analytiques adduction + r6tropulsion + sonnette m6diale + frontalisation
tets que (Irg. 9-56) : (avec 616vation ou abaissement), ou Ies associations inverses
o L'abduction-adduction, qui r6alise des b6illements, rLudervig el coll., Iqgb).
sup6-
rieurs ou inf6rieurs, d'environ I0'. o L'6l1vation-abaissement est de l'ordre de B ) j3 cm (Laude
c Les fermeture/ouverture de l'angle scapulo-claviculaire, qui et coll., 1978 ; Kapandji, 19S0). EIle est le fait des trapdze sup6-
sont d'environ 20' (Berthe, 19ZB) mais Conon et coll. (l 985) rieur, 6l6vateur de la scapula, omo-hyoidien et rhomboldes.
les 6valuent ) beaucoup plus. c L'adcluction-abduction a un d6battement de I,ordre de l5 cm.
. La rotation axiale, qui est d'environ 30". Ces degr6s s,ajoutent Elle est le fait du trapdze moyen et des rhomboldes pour l,adduc-
) ceux de Ia sterno-claviculaire et autorisent donc des mouvements tion, et du dentel6 ant6rieur pour l'abduction (Borstad et
de sonnette de 30" + 30', soit 50" dans Ia scapulothoracique. Ludewig,2002).
. Les mouvements de sonnettetB sont de l,ordre de 60" (Lucas,
....i'i li.i- ., a i''t r\' ti ',:i,.i:_t _r-l ':tt]i:r,,:la,,::,t --:
.1
973; Kapandji, 1980) (52' pour Conon et coll., i9B5). La
notion de mouvement de sonnette, pivotant autour d,un axe
Sa d6nomination compldte est scapulo-serrato-thoracique, imaginaire situ6 un peu en dessous du tubercule trap6zien de
en raison de I'interposition du muscle dentel6 ant6rieur (sera- l'6pine et perpendiculaire au plan de la scapula (fig.9-58) est
tus37 anterioil s6parant deux plans de glissement. une convention classique, propos6e en -l909 par Miramont
de La Roquette. Elle ne repose sur aucune r6alit6 m6canique
(Hignet, 1994): un axe situ6 de la sorte contredirait la relation
34. Dans ce cas, plan et axe ont chang6 : le plan est transversal et l,axe
avec Ia clavicule et le thorax. Il faut donc connaitre le caractdre
est celui des rotations, il conviendrait donc de parler de rotation hori_
zontale lat6rale ou m6diale, ce que font Ies auteurs anglo-saxons conventionnel de cette repr6sentation, commode mais erron6e,
(inward ou outward horizontal rotation). et savoir que le d6placement int6resse, en fait, toute l,h6micein-
35, Chiffrage par ailleurs souvent peu 6vocateur, car donn6 tant6t en ture scapulaire en translations et rotations tridimensionnelles. La
degr6s, tant6t en pourcentage, tant6t en centimEtres de d6battement i
l'extr6mit6 Iat6rale de la clavicule.
35. En 6l6vation lat6rale, I'extr6mit6 m6diale s,abaisse (Kamina et 3B- lls prennent l'angle inf6rieur de Ia scapula comme repdre : sonnette
Rideau, 1 992). m6diale.lorsque l'angle se d6place vers le dedans, Iat6rale Iorsqu,il va
37.De serra: scie, et donc serrafus: dentel6 comme une sc_je. vers le dehors.
3'10 LE MEMBRE SUPERIEUR

sonnette lat6rale est Ie fait du dentel6 ant6rieur (moiti6 inf6-


rieure), des trapEzes sup6rieur et inf6rieur, et de l'omo-hyoidien.
La sonnette m6diale est Ie fait de l'6l6vateur de la scapula, des
rhomboldes et du poids du membre sup6rieur appendu i
l'6pau le.
. La bascule ant6rieure est l'inclinaison du bord sup6rieur vers
N'=.rrj I'avant. EIle est le fait des muscles coracoidiens (principalement
le petit pectoral). Le mouvement inverse est nomm6 bascule
post6rieure pour certains, et retour de bascule ant6rieure pour

>'
d'autres. L'amplitude totale est de l'ordre de 15" ) 20' (17" pour
/'''.ui Conon et coll., 1985).
o La frontalisation et la sagittalisation sont des rotations s'effec-
tuant autour d'un axe vertical fictif, car non fixer!', passant vers
le milieu du bord post6rieur de l'6pine (Conon et coll., .l 985).
L'amplitude globale est de I'ordre de 30" (Pierron et coll., 1987).
Ces mouvements tendent i parall6liser le plan scapulaire avec,
respectivement, les plans frontal et sagittal (Karduna et coll.,
2000).
. Ces diff6rentes valeurs sont donn6es i titre indicatif : varia-
bles, elles sont fortement influenc6es par l'attitude morphostati-
que du sujet - conformation du thorax et du rachis (cyphose,
par exemple) (P6ninou et Dufour, 1985).

Amrrcu usloN scApu ro'Ftt-,pdERALE


L'obliquit6 du plan de Ia scapula produit une dissociation
entre les plans anatomiques et Ies plans fonctionnelsao
(c{ fig. 9-53). Ainsi :
:il. 9.51, l\4ouvements scapulo-thoraciques analytiques et th6oriques : en
abduction-adduction (a), en 1l|vation-abaissement lb), en sonnette (c), en
. L'abduction physiologiquear, c'est-)-dire I'6cartement dans le
bascule sagittale (d). plan de la scapula, se situe obliquement en dehors et en avant
(d'environ 45').
o La flexion-extension s'effectue dans un plan perpendiculaire
au pr6c6dent. Lorsque l'on observe un coureur, il balance ses
poings obliquement vers l'avant et le dedans, et non sagittale-
ment.
o Les rotations s'effectuent dans le plan transversal - mais, alors
I que la r6f6rence goniom6trique prend toujours le plan sagittal
I comme position < z6ro >,le silence EMC des muscles rotateurs
h'
t, est obtenu pour une position e 40') 45'en rotation m6diale
tl (plan fonctionnel de la flexion-extension).
tl
t/
s ff*Sid$8es #F:#dy{'rry*rs"$
Elles s'inscrivent dans les trois plans anatomiques de r6f6-
rence.

Ff*xlom
tJ$t ltii it{!ti

C'est le mouvement dans Iequel le bras se porte en avant du


Fig.9"5E -
Les mouvements
plan frontal.
de sonnette (rotations) ne
peuvent s'effectuer autour
d'un axe fire. lls sont une 39. Elles traduisent un glissement circonf6rentiel sur la convexit6 thora-
tra n s I ati o n c i rco nfd re nti el I e crque,
avec rotation, impliquant la 40. Cette remarque n'est pas propre i l'6paule, mais elle s'y note avec
mobi I itd cl avi culai re A une nettetd plus flagrante.
chacune de ses extrdmitds. 41. Le terme d'6l6vation Iat6rale est r6serv6 i l'abduction globale du
complexe de l'6paule.
Epaurr 311

Fi*n sup
Le mouvement se d6roule, par d6finition, dans un plan sagit_
tal (fonctionnellement, il est perpendiculaire au plan de la sia-
t"t A ant

pula, oblique de 45'en dedans et en avant).


&xs
L'axe th6orique est situ6 ) I,intersection des plans frontal et
transversal passant par Ie centre de Ia t6te hum6rale. En r6alit6,
cet axe est plutdt perpendiculaire au plan de la gldne (d,oir Ie
plan fonctionnel oblique).
Fig. 9-59 - 1s5
[brX$siiJStx]s]'it mouvements sagittaux de la
ll est habituel de consid6rer l'hum6rus mobile, par rapport i scapulo-humdrale
la scapula fixe. Il est cependant utile d,envisager les deux cas: correspondent i un
pivotement de la t6te sur la
r Hum6rus mobile: la t6te pivote autour de l,axea2 (fig.9_59). , gldne.
,
. Scapula mobile: c'est la gldne qui pivote autour de l,axe, au
cours d'une bascule ant6rieure du moignon de l,6paule. Ce cas
de figure est facile ) cr6er chez un patient dont le coude est en
appui sur une table et en lui faisant reculer Ies fesses (fig. 9-60).
Arx$littad*r
La moyenne se situe entre 60' et 90'.

lUict*xys
Ce sont Ie deltoide ant6rieur, Ie grand pectoral claviculaire,
I'ensemble coraco-brachial et biceps brachial.
i:a*teurs limitar:ts
lls sont repr6sent6s par la mise en tension des 6l6ments pos-
.
t6rieurs et du faisceau post6rieur du Iigament coraco-hum6ral
(fig. e-61).

It*rnareue
Le secteur utile, environ 45", permet de porter la main au Fig. 9-60
front (fig. 9-62).
- 12 flexion scapulo-hum1rale est parfois effectule i partir d,un recul
scapulaire.

Extension
me{i$itis$
Le bras se d6place vers I'arridre du plan frontal.
b
Pi*n e{ ex*
Plan et axe sont identiques i ceux de Ia flexion.
ivt $t"ivai.lxsflr

. On distingue deux situations, similaires


Ia flexion :
i celles d6crites pour

o Hum6rus mobile: la t6te pivote sur Ie centre de la gl6ne.


. Scapula mobile : le mouvement est Iimit6 si l,on se trouve en
@ lr
position anatomique. En effet, la bascule post6rieure de Ia sca_
pula est arr6t6e par le thorax. Il faut donc incliner Ie tronc vers LJ
l'arri6re avec la scapula, en Iaissant Ie bras pendre verticale-
ment. Fig.9-61 -Leligamentcoraco-hum6ral suspendlat6te(b).Sonfaisceauant6ro-
infdrieur freine l'extension (a), le faisceau post1ro-supdrieur freine la flexion (c).
&r$piitude
Elle est d'environ 30' (attention ) Ia participation parasite de
Ia bascule ant6rieure de la scapula).

42.11 n'y a pas de roulement-glissement comme pour l,abduction.


312 Lr N4ruenr supERIEUR

.&xs
L'axe th6orique est repr6sent6 par l,intersection des plans
sagittal et transversal passant par Ie centre de la t6te hum6rale
(fig.9-53). Pour Lucas (1973), il se situe en regard du col, un
peu en dessous et en dedans du tubercule majeur. En r6alit6, il
s'agit d'un ensemble de centres instantan6s de rotation (CIR)
r6partis en deux zones : I'une un peu au-dessus du centre de la
t6te et l'autre un peu en dessous ({ig.9-69. Cela correspond )
F6g.9-52 - Le secteur utile une modification du placement c6phalique au cours de
de la flexion scapulo- l'abduction : dans la moiti6 sup6rieure de 0' ) 50", et dans la
humdrale permet le moiti6 inf6rieure de 50' i 90" (Carret et coll., 1974 ; yiel, 1979 ;
mouvement mainJront. .l
Conon et coll., 985 ; Bonnel, 1992). La d6limitation explique_
rait, peut-6tre, la d6marcation du tubercule gl6noidien. Dans les
situations pathologiques, les CIR ont tendance ) se disperser,
sauf s'il y a un apprentissage r66ducatif (Leroux, 1999).

rs!{}u\ie*]l*ut
Lt.**,r*", du bras fait rouler la t6te hum6rale sur Ia gldne,
tendant ) l'ascensionner vers I,acromion du fait de Ia non_
concordance : sphdre hum6rale sur plateau gl6noidien. pour
conserver un bon centrage de la t6te (Afonso et col1.,2000), Ie
supra-6pineux tire le tubercule majeur vers Ie dedans, provo_
quant ainsi un mouvement compensatoire de glissement simul_
tan6 vers le bas de la part de Ia t6te (fig. 9_65). On parle de
roulement-glissementaa, c'est-a-dire l'association d,un mouve-
ment angulaire (roulement) d'6cartement distal, li6 i un mouve-
ment Iin6aire (glissement vers Ie bas) d,abaissement de la t6te
(Viel, 1979; Samuel et Callou, 1983; pierron et coll., .l 9BZ;
Barbier et Caillat-Miousse, 2000). La synth6se est une abduction
centrrie. Il faut noter que l'abduction d6marre par un tr6s I6ger
mouvement de sonnette m6diale de la scapula et que ce mou_
vement semble conditionner le bon centrage de la t6te hum6rale
!i:1, :-b-r
L'axe th1orique d,abduction-adduction (xy) est ant1ro_post6rieur
(Cagey et coll., 1992 ; Barbier et CaillatMiousse, 2000). De fait,
:
plans sagittal (9, trontal (F) et transversal [). la sonnette m6diale ouvre l,angle scapulo-hum6ral, comme
I'abduction (Mc Quade et Smidt, l99B).
l'-i? i:tr. r-; rc Le d6roulement cie l'abduction s,inscrit dans l,6l6vation lat6_
rale du membre sup6rieur (c{ Mobilit6s fonctionnelles : Rythme
Le moteur principal est le deltoide post6rieur; il faut y ajouter
les grand rond et grand dorsal, accessoirement le long triceps si
scapulo-hum6ral). A 40", le tubercule majeur affleure le Iiga-
le bras d6marre en secteur de flexion. ment coraco-acromial, puis s,engage dessous. Lorsqu,il n,existe
pas de pathologie inflammatoire, Ie tubercule continue ainsi sa
F;:cteurs iirmitants route, sans conflit, jusqu'au contact du p6le sup6rieur c1e la
Ce sont les 6l6ments ant6rieurs, notamment Ie faisceau ant6_ gldne (Cagey, 1991). La pathologie avec ascension de la t6te
rieur du ligament coraco-hum6ral (cf, fig.9-6i). entraine une compression non plus intermittente, mais perma_
nente du supra-6pineux, g6n6ratrice de conflit, avec modifica_
,4&d,ry,r'{'i'om
tions trophiques et structurales (P6ninou et Dufour, 2002). Cela
r6alise l'impingement syndrom des Anglo-Saxons (Afonso et
C'est le mouvement dans lequel le bras s,6carte de l,axe du coll., 2000).
( orps. A*$!t!dg
irl;:l ft Elle est un peu sup6rieure i celle de la flexion, c,est-d-c.lire
Classiquement frontal, passant par Ie centre de la t6te hum6_ entre 60 et '100'as.
rale, ce mouvement s'opdre dans Ie plan de la scapula, oblique_
ment en dehors et en avantar.
44. Roulement et glissement se font en sens inverse, puisqu,on mobilise
une surface convexe (t6te) sur une surface plane (glEne).
,15. CLinal et
coll. (.1 996) ont mis en evidence que Iabduction active est
43. Lorsque I'on ouvre Ies bras ) quelqu,un, on les 6carte avec cette souvent moindre du c6t6 domrnant (g3r l2') que du c6t6 oppos6
composante vers I'avant. (92 x 6').
Epeurr 313

/ffi
Fig. 9-64 - Au cours de l'abduction les centres instantands
de rotation (CIR) se d6placent vers le haut, le changement
s'op6rant autour de 50" selon Carret et coll. (1974).

50' > 50"

'4

Fig. 9-65 Par rapport ) la position de ddpart (a), le roulement-


-
glissement de la t6te au cours de l'abduction (d) associe un
mouvement angulaire d'6cartement (b) et un mouvement lin6aire
d'abaissement (c).

i\,1$t*i*rs
Le moteur est le delto'lde moyenoo (fig. 9-66), avec association
des fibres proches des faisceaux ant6rieur et post6rieur. Le supra-
6pineux participe, avec une composante stabilisatrice marqu6e
(centrage permanent). Revel (Revel et coll., 1984 ; Revel, 1999)
a montr6 la participation des muscles abaisseurs, actifs dds 0',
m6me lorsque le deltor'de se contracte isom6triquement. En
contraction concentrique, le subscapulaire intervient dds 35" et
les grands pectoral, dorsal et rond interviennent dds 50" (ces acti-
vit6s croissent jusqu') 90" ; cf.fig.9-aQ. Si I'hum6rus esten rota-
tion lat6rale, le long biceps se trouve plac6 dans le plan du
mouvement et participe ) I'abduction (Karduna et coll., 1996).
I 9L(EUt> tlttltf,sli(1

C" r.* I"r 6l6.ents inf6rieurs: capsule inf6rieure et ses


freins, ainsi que les muscles adducteurs. Outre ce r6le, le liga-
ment gl6no-hum6ral inf6rieur (Cagey, 1991), que sa mise en ten-
Fig. 9"66 Les diff1rentes forces concourant au bon centrage de la t6te. Da :
composante axiale (ascensionnelle du deltoi'de), Ra : rdsultante de plaquage du
deltoide sur le tubercule majeur, SEa : composante axiale du supra-6pineux,
46. La puissance du faisceau moyen est due au bras de levier hum6ral
et e la structure multipenn6e de ses fibres, assimilant le travail muscu- Rl : rdsultante de Da + Sea, R2 : rdsultante de Rl + Ra, Add : action des
laire ) celui d'un palan. adducteurs 6quilibrant la force R2.
314 LE MEMBRE SUPERIEUR

o Soit de rester dans Ie plan initial, mais de sur6lever le moi-


gnon de l'6paule, ce qui revient ) fermer l'angle scapulo-hum6-
ral (adduction relative).
flan e{ ;lxe
Plan et axe sont identiques ) ceux de I'abduction.

ib]*uvs*:ent
C'est le roulement-glissement inverse du pr6c6dent. ll ne
pose pas le probldme du risque de conflit sup6rieur de l'abduc-
tion, mais, lorsque le mouvement est associ6 ) une flexion, il
provoque une tension de la partie sup6ro-lat6rale de l'6paule
avec deux risques:
. La sollicitation des tendons sup6rieurs de la coiffe en pr6-
sence d'une suture encore fraicheaT;
Fie. 9-67 - Action du faisceau infdrieur du ligament gl6no-hum6ral : mis en
tension au cours de l'abduction, il glisse sur la rotondit6 de la t€te pour diminuer . Le plaqua8e de cette partie sup6rieure sur Ie plan osseux sous-
sa tension et explique la rotation lat4rale de l'humdrus. jacent, qui aggrave Ia zone avasculaire fonctionnelle, et dont Ie
maintien favorise une isch6mie d6favorable ) la trophicit6, par-
fois d6l) fragile, de la coiffe (cf.fig.9-52).

$tSlry,i-
La position anatomique ne permet pas d'adduction pure.
. Si I'on porte le moignon de I'6paule en 6l6vation, r6alisant
une sonnette lat6rale, le bras reste vertical. Ce mouvement ferme
l'angle scapulo-hum6ral d'environ 1 0'.
. S'il y a association d'extension ou de flexion, l'amplitude est
., d'environ 30".
/Ar'/ tui{}T{}t i 15

A partir d'une abduction, c'est la pesanteur qui assure


l'adduction. Lorsque cette action se heurte ) une r6sistance (ser-
rage d'un objet entre le bras et la taille), ce sont les muscles
adducteurs du bras qui entrent en jeu : grand rond, grand dorsal
et faisceau inf6rieur du grand pectoral. Le coraco-brachial aide
9-6B L'abduction horizontale provoqude par le deltoide post1rieur : le
Fig. .l
mouvement de faire un revers. mod6r6ment (Coury et coll., 998).
F"ldteufs lii$rtants
En position anatomique, c'est la rencontre avec Ie tronc. Lors-
que le bras se rapproche de la poitrine, en flexion, il met en
sion fait riper crAnialement au contact de la rotondit6 de la t6te,
tension les 6l6ments sup6ro-post6ro-lat6raux; en extension, il
induit, fonctionnellement, une rotation Iat6rale (Iig.9-67). tend Ies 616ments sup6ro-ant6ro-lat6raux.
It+mavcr lpq
abduction horizontale (cf. note 54) le muscle moteur sp6-
En Rotation latdrale
cifique est le deltoide post6rieur (geste d'ouvrir ses bras en croix) $*$initisn
(fig. e-68). C'est Ie mouvement dans lequel la face ant6rieure du bras se
porte vers Ie dehorsa8.
,4dducfion
S*$i*ition rtdlt

Clest un mouvement dans lequel le bras se rapproche de I'axe C'est le plan transversal, passant par le centre de Ia t6te hum6-
du corps. Le mouvement d6bute g6n6ralement en position rale.
d'abduction pr6alable. Dans le cas contraire, Ie thorax g6ne le
mouvement et il y a trois solutions :
47. Lorsqu'il y a eu suture du supra-6pineux, le bras est plac6 sur un
. Soit y associer une flexion (cas fonctionnellement le plus coussin d'abduction. L'adduction n'est autoris6e que progressivement,
fr6quent) en fonction de la cicatrisation tendineuse.
;
48. Pour des raisons de clart6, afin d'6viter la confusion avec la supina-
. Soit y associer une extension (geste de se toucher la fesse tion au niveau de l'avant-bras, on place g6n6ralement le coude fl6chi
oppos6e, moins ais6) ; ) angle droit, en position de d6part (avant-bras dans le plan sagittal).
Ep,trrr 3.t 5

&.ts!l lN$\iiu{$
Il est situ6 ) I'intersection des plans sagittal et frontal passant Ce sont des muscles puissants : sub-scapulaire, grand pecto-
par Ie centre de Ia t6te. ral, grand dorsal et grand rond. Accessoirement, le deltolde
ant6rieur et le long biceps participent l6gdren'rent.
F.$irNl;**rtf-\'1.
C'est un mouvement de roulement-glissement de la t6te [t$*rss ilqitar$s
contre Ia gldne. Le roulement se fait vers l'arridre et Ie glissement IIs sont repr6sent6s par les 6l6ments post6rieurs, peu puis-
vers l'avant. Toutefois, cette dissociation est moins nette que sants, mais fortement 6tir6s en amplitude maximale (main dans
pour l'abduction. En technologie passive, il suffit d'avoir une Ie dos).
prise englobant bien Ie moignon de I'6paule pour contr6ler la
stabilit6 de la t6te au cours du mouvement, ce qui n'est pas suf- Ce mouvement s'accompagne g6n6ralement d'un enroule-
fisant pour I'abduction. ment de l'6paule vers l'avant (surtout en secteur extr6me, par
Smslts$e exemple en plagant la main dans le dos).
En position anatomique (dite R1), Ies rotations couvrent un fi &$*S,i$s*$s s$Js*i$dq$ss
secteur total d'environ 135', r6parti en 45' pour la rotation lat6-
rale et 90" pour Ia m6diale. Si l'on considdre non pas la sagit- Elles sont repr6sent6es par les jeux annexes de la t6te hum6-
talit6 de I'avant-bras comme r6f6rence classique, mais la rale, autoris6s par l'absence de congruence et de concordance,
position de silence EMC (en secteur de rotation m6diale), Ies ainsi que par la laxit6 ligamentaire importante. Elles ont 6t6
amplitudes rotatoires sont alors r6parties de faqon 6gale entre d6crites par Mennell (1934), et plusieurs auteurs ont mentionn6
Ieur int6r6t dans Ia r6cup6ration des mobilit6s analytiques (Hsu
les deux rotations (ct fig. 9-53).
et coll., 2002b).
f-.f rirssermem ts am fdro -postdnerr'rs
Ce sont I'infra-6pineux, le petit rond et le deltolde post6rieur
(Kuechle et coll., 2000). Ce sont de petits glissements, li6s aux nrouvements de rota-
tion, en position anatomique (en fixant la scapula et en crdant
ils{t*urs lil$itailfli de petites tractions-pouss6es sur I'ext16nrit6 sup6rier,rre cle
lls sont repr6sent6s par les 616ments ant6rieurs, capsule et I'hum6rus). On les sollicite pour mettre en tension les ltarties
ligaments, et surtout par Ies gros tendons rotateurs m6diaux (sub- ant6rieure ou post6rieure de la capsule, notamment en cas de
scapulaire et les n trois grands >). r6traction de celle-ci. Ces mouvements peuvent 6tre anormale-
ment importants et traduire une instabilit6 ant6ro-post6rieure de
Sc$iu"sLis!
la t6te.
La diff6rence entre les positions Rl, R2 et R3 se traduit par
une variation d'amplitude, puisqu'en 6l6vation (R2 et R3), Ies Gir,rs.s e,m e,i'D d *q rlEl f #e,a u,Ir
ligaments, situ6s principalement en avant, sont d6tendus, Ces petits mouvements existent 6galement ) I'6tat physiolo-
I'amplitude augmentant alors de valeur. Au-del) de 90" l,ampli- gique, comme composantes des mouvements d'abduction-
tude diminue ) nouveau (Olry et P6ninou, 1986). adduction (abaissement de la t6te accompagnant l'abduction)
(cf fig. 9-65).La r66ducation dite en abaissement de la t6te per-
;to:fil r.r,',o,r-i mediaie
met d'autant plus de d6gager I'espace acromion-t6te que la dis-
:\.;.^"! ,,,,
tance initiale 6tait r6duite (Barbier et Caillat-Miousse, 2000;
C'est le mouvement dans Iequel la face ant6rieure du bras se P6ninou et Dufour, 2002). Cet entrainement semble facilit6 par
porte vers le dedans. Comme pour la rotation lat6rale, on Ia r66ducationae en sonnette m6diale50.
considdre g6n6ralement Ie cor-ide fl6chi ) angle droit et l'on dit La prise en compte de ces mouvements au cours d'une 166-
que c'est le mouvement dans lequel la main se porte vers la face ducation est un point capital, qui n6cessite un entrainement long
anterieure de l'abdomen.
et r6p6t6 (Afonso et coll., 2000). Cependant, si les techniques
d'abaissement et Ieurs protocoles sont assez bien formul6s
tls* ct $d$ (Leroux et coll., 1998; Afonso et coll., 2000), la notion de
Plan et axe sont les m6mes que pour la rotation lat6rale. u prise de conscience ), souvent invoqu6e, reste floue et, ) notre

i+!t:""1i'! ,rl1!vni
C'est I'inverse du mouvement de rotation lat6rale : roulement 49. Un exercice type consiste i asseoir le patient sur un tabouret i c6t6
d'une table, coude au corps mais reposant sur celle-ci. On demande au
vers l'avant et glissement vers l'arridre. La suppl6ance est un patient d'abaisser son moignon d'6paule, ce qui a pour effet de provo-
enroulement du moignon de I'6paule. quer unc sonnette m6diale, d'amorcer une abduction et d,abaisser la
t6te (Pierron et coll., I987). En progression, l'appui dr_r coude sur la table
&u:plitx,:jes doit 6tre de plus en plus l6ger.
Par rapport ) la r6f6rence sagittale, la rotation m6diale couvre 50. ll peut exister, pathologiquement, une insuffisance de sustentation
n-rusculaire de Ia t6te hum6rale, ce qui se traduit par une rupture du
un secteur d'environ 90' (m6me remarque que pour la rotation cintre scapulo-humdral et une subluxation ini6rieure de la t6ie (Chen
lat6rale au sujet de Ia r6f6rence). et coll., 1 999) (cf. fig. 9-45).
3"t6 Lr l4rvenr supEnrrun

n-
I

v_

f'rt.!i"{r9 Entrainement de l,abaissement de la


t€te : roulement vers le bas d'une balle plac6e
sous le bras (a), relAchement de l,1paule (en
position basse du iait de la pesanteur) lors d,un
appui de la main d une poignde, permettant de
iaire varier les rotations. Le but est le maintien
de la position, sans la poignde (b), le glissement
du bras sous un obstacle dvoque le mouventent
d'un chat passant dans une chatidre :
abaissement et propulsion (c).

connaissance, personne ne met l,accent sur Ia notion de gestesi, est provoqu6e par une traction perpendiculaire au plan de la
et non de mouvement, comme outil de r66ducation. Ainsi, le gl6ne (scapula fix6e).
geste d'imiter quelqu'un qui essaie d,attraper un objet en glis_
sant son bras sous une barre plac6e ) hauteur de son 6paule, e S$*SsfsSSs S*smr*s*sr,nsdds$
6voque spontan6ment un pattern52 d,abaissement-propulsion, )
La r6alit6 fonctionnelle associe les diff6rentes articulations.
la mani6re d'un chat s'aplatissant tout en passant sous une bar_
Bonnel (1992) ajoute que l'6paule peut 6tre globalement consi_
ridre (Alexander et Harrison , 2OO3) (fig. 9-69).
d6r6e, non comme un ensemble articulaire, mais comme un
fi6eoaptation v6ritable(muscle)!
La d6compression peut engendrer un 6cartement des surfaces etrrur."lduetio,n
articulaires (possible grAce i la laxit6 capsulo-ligamentaire). EIle C'est une association de mouvements analytiques, d6termi_
nant un c6ne de r6volution irr6gulier (fig. 9-ZO a) :
51..1e geste (cf partie l: Bases fondamentales) est li6 ) I,expression et . La.circumduction d'6paule est beaucoup plus importante que
cible parfaitement la r6ussite, court-circuitant l,apprentissage corticalis6, son 6quivalent ) la hanche.
long et impr6cis, d'un mouvement donn6 (loi du tout ou iien).
52. lmage neuromotrice programm6e.
EpRurr 317

Fig.9"70 La circumduction du bras trace un cercle


imparfait dans l'espace (a), amplifi6 par les variations
de placement scapulaire (b).

. EIle s'opEre )
partir d'un c6ne i sommet scapulaire mobile,
ce qui permet i
la fois d'augmenter l'espace de capture et de
l'orienter dds le d6but du mouvement (fig.9-7Ob). Elle est
notamment utilis6e dans les mouvements de lancer et de r6cep-
tion.
. L'6tendue de cet espace est si vaste qu'elle d6passe celle du
champ visuel (on peut se gratter le dos, alors qu'on ne peut Ie

',,f)'-- r
voir).
Fip, 1)-71 - L'espace de
y't $,obrfi fes p,*rorlrarres captage est sous la

Il faut noter que parmi tous Ies mouvements de l'6paule, trois


ddpe n d a n ce p rdfd re nti e I I e li-,.,rri
des ntouvements de
sont fonctionnellement trds importants et posent souvent pro-
flexion, rotation lat1rale et
bldme quant ) leur r6cup6ration 6ventuelle dans les atteintes de abduction.
ce complexe. Ce sont les mouvements de flexion, d'abduction
et de rotation lat6rale. lls d6terminent l'essentiel du captage
spatial du membre sup6rieur (fig. 9-71), les mouvements inver-
ses ne pr6sentant aucune difficult6 de r6cup6ration.

eorirplemem farid'e €lu eomplexe


Cela concerne l'association des mouvements. Cette donn6e
complique l'6tude de l'6paule en faisant intervenir plusieurs
paramdtres, ce qui faisait dire ) Dolto (1976) que n le compound
scapulo-hum6ral est bien un casse-tite chinois r. Une fixation
artificielle, par broche, a montr6 (Viel, 1979) que les articula-
tions du complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB) s'associent
pour augmenter le c6ne de r6volution spatiale de I'6paule
(fig. 9-72). Lorsque la scapulo-hum6rale est seule en jeu, Ia r6vo-
lution du bras ne d6passe pas le plan de la gldne. Lorsque l'acro-
mio-claviculaire ajoute sa mobilit6, la r6volution d6passe
l6gdrement le plan de l'acromion et s'6tend plus loin en avant [Ir=l] Scapulo-
numerate
et en arri6re. Enfin, lorsque la sterno-claviculaire participe, le
c6ne de r6volution est maximal, d6passant Ia t6te vers Ie haut.
Wn Auomio-
ct avtcu ta I re
Le d6veloppement spatial de l'6paule fait apparaitre deux fl Sterno-
clavrcularre
c6nes oppos6s par leur sommet: Ie proximal correspond au
(inspi16 de Dempster)
pivotement des trois piliers de la ceinture scapulaire ; il est des-
tin6 ) offrir une base d'appui dynamique gl6noidale ) l'6mer- iig" 9-72 Le cbne de rdvolution spatiale du bras est sous la d1pendance des
gence brachiale, laquelle repr6sente le c6ne distal, avec sa diffdrentes associations articulaires (inspir6 de Dempster, 1965). En pointill1s :
r6volution ant6ro-lat6rale (Champetier, 1979) (fig. 9-73). La pr6- la scapulo-hum6rale seule, en rayures : avec participation de l'acromio-
sentation scapulaire, constitu6e par Ie pivotement du c6ne claviculaire, en blanc : avec l'ajout de la sterno-claviculaire.
318 I Lr MrMenr SUPERTEUR

A
I
I
i
''s,

lat6ral (a), amplification du ddbattement parasagittal A la manidre


Fie. 9-71 Le cleplacement spatial : d6placement rotatoire essentiellement
dYune bielle tb), retolution conique sur tr1pied nobile, chez l'homme (c).

proximal, assure une pr6orientation du d6placement hum6ral {aux, ou, du moins, isol6 par Ia pratique d'une mobilisation pas-
(c[ Placement scapulaire dynamique). sive analytique. Tous ces 6l6ments jouent simultan6ment dds le
L'incidence pratique en est que la r66ducation de l'une quel- d6but du mouvement (Leroux, 1999) et harmonieusement entre
conque de ces articulations doit imp6rativement concerner aussi eux, mais ils ne le font pas dans les m6mes proportions
les autres, d la phase fonctionnelle. On peut noter que m6me la (fig.9-7$ (Poppen et coll., 1976). On peut rep6rer, sch6mati-
manipulation de la base cervicale semble am6liorer la libert6 quement, quatre secteurs croissants (tableau 9-1) (Talkhani et
de l'6paule (Le Roux et Desmarets, 989), ce qui montre i quel
.l
tGlly,1997).
point ta base rachidienne est un 6l6ment important du complexe
R*v$drS*s
TSB.
A, d"rnrrtuge de l'abduction, certains sujets (notamment
Ryth me sca pu lo- hu mdral tes sujets muscl6s) d6butent par un d6placement de la sca-
Cette notion concerne I'abduction. Elle est importante ) rete- pula en sonnette m6diale. Ce mouvement revient ) ouvrir
nir pour maitriser le fonctionnement dynamique de l'6paule. On l'angle scapulo-hum6ral, ce qui n'est donc pas illogique. Tout
dit parfois que la scapulo-hum6rale effectue le mouvement se passe comme si ces suiets se dispensaient, dans un premier
d'abduction jusqu') 90', qu'ensuite cela concerne Ia scapulo- temps, de bander leurs muscles abducteurs, se contentant
thoracique et qu'enfin le rachis termine le mouvement. Cela est d'une sorte d'une phase d'arm6 pr6paratoire, ouvrant
Epaurr 319

:.Abd sh
Secteu rs Amplitude Fraction Amplitude F raction
0') 30" + 25' = 25' 5t6 +5" =5" 1t6

,
30" 90' + 40' = 65' 2/3 + 20' = 25' 1t3

90') 1s0" + 20" = 85' 113 + 40' = 65' 2t3

150") 180" lnclinaison lat6rale du rachis (ou extension, si le mouvement est bilat6ral)

rlg 9 7:i Le rythme scapulo-hum1ral associe la scapulo-humdrale,


la scapulolhoracique et 1ventuellement le rachis, dans des
proportions variables:jusqu'i 30" @,90" (b), 150'(c), 180'(d).

l'angles3, avant de lancer Ia synergie ( sonnette lat6rale- pr6paratoire (Doody et coll., 1970 ; Bagg et Forrest, 1986 ; Paul
abduction >. Cet arm6 a pour cons6quence d'am6liorer le et coll., 1995). Une vision purement anatomique ne fait pas
moment du deltolde dds Ie d6marrage de la sonnette lat6rale apparaitre ce r6le, et il n'est pas 6tonnant que celui-ci ait 6t6
qui suit. consid6r6 comme secondaire (Merle d'Aubign6, 1982). La ten-
dance physiologique de la scapula et de l'hum6rus ) se situer
FIa ae,mem t srnp{;laire dymanrlEure
dans un m6me plan, pour assumer les contraintes le plus 6co-
Le placement spatial de la scapula est le primum movens54 nomiquement et le plus efficacement possible, est nomm6e,
de tout mouvement fonctionnel de l'hum6rus. ll ne peut y avoir selon Ies auteurs : position privil6gi6e, ou close packed position
de bonne ad6quation de placement entre les deux os que si leur de Mac Conaill (Paul et coll., 1995).
mobilit6 est en corr6lation : si I'un des deux se d6place iso16- Ma1916 la r6alit6 de la simple observation, l'obsession du gain
ment, il ne peut plus y avoir de rapport harmonieux entre eux. en amplitude, dans les raideurs, fait parfois conserver Ia fixation
L'initiative de ce rapport correct revient i l'6lan thoraco-sca- scapulaire de la phase analytique durant la phase de r6entrai-
pulaire, l'hum6rus n'ayant plus qu'i prolonger cette initiative nement fonctionnel, ce qui est un non-sens (Pierron et coll.,
m6canique par son propre d6placement dans le m6me sens. La 19BZ). Trois images peuvent illustrer ce fait :
r66ducation doit prendre en compte cette strat6gie anticipatrice
(P6ninou et coll., .l 989; P6ninou et Dufour, 2002). Une charge
. Dolto disait : < On ne fait pas claquer un fouet en saisissant
son extrdmit6 et en l'agitant, mais en saisissant le manche et en
suppl6mentaire, ou une vitesse accrue, majore ce mouvement
y donnant l'impulsion de d6part n6cessaire r. Cette m6taphore
traduit la n6cessit6 d'une strat6gie anticipatrice, consistant )
53. Notamment sous I'influence du deltolde moyen qui, face au poids donner l'impulsion scapulaire avant d'amorcer le d6placement
du membre sup6rieur, tire sur son insertion scapulaire (la sonnette hum6ral.
m6diale qui en r6sulte assure un meilleur vis-i-vis gldne-t6te).
54. Primum movens: 6l6ment initial du d6marrage, conditionnant la . Un serveur de caf6, tenant une bouteille sur un plateau, peut
suite. aller et venir entre Ies tables ) condition de programmer ses vira-

rJ
320 r LE MEMBRE SUPERIEUR

ges par des inclinaisons adapt6es et anticip6es du plateau


(fig.9-75). La stabilit6 dynamique est contr6l6e par Ia base
d'appui (plateau) et non par la tenue de la bouteille.
. Dans l'imagerie des westerns, un cow-boy d6gaine un revol-
ver brutalement grAce ) une impulsion venant de sa taille, se
prolongeant vers son moignon d'6paule, et s,achevant par une
propulsion du bras vers I'avant en direction de la cible
(fig.9-76 a, b), le doigt n'ayant plus qu,) achever ce
( mouvement de frappe ) par le serrage de Ia d6tente (lib6rant
Ia gAchette). A l'oppos6, le mouvement analogue d,un manne-
quin est une imitation non fonctionnelle, car d6lib6r6ment iso-
l6e au niveau du bras (tig.9-76 c). ll en est de m6me dans le
\ mouvement d'un violent coup de poing.
l-- Dans tous ces exemples, l'6paule se place en position privi-
\ l6gi6e et y assure une fonction proche du statique, toute I,6ner-
\ gie d6ploy6e venant de la mobilisation du tronc et de la ceinture
scapu laire.
Fig.9-75 - L'6quilibre La conception anatomique pure inverse souvent ce rapport
dynamique de la bouteille et, pour certains (Cagey, .1 991), c'est l,hum6rus qui entraine la
d6pend de l'orientation scapula ) sa suite. C'est sans doute le propre des situations phy-
pr6alable du plateau.
siologiques d'6tre si parfaites que l'on a du mal ) d6finir le point
le d6part, et il est utile de consid6rer la gestuelle de l,individu
global pour retrouver le fil conducteur.

Paradoxe de eodman {1934)


ll 6voque le fait, non 6vident, que tout mouvement effectu6
dans Ies deux plans verticaux de l,espace s,accompagne d,une
rotation automatique dans le troisidme plan. De fait, passer du
plan sagittal au plan frontal (ou l'inverse) impose de parcourir
une certaine distance dans Ie plan transversal, celui des rota-
tions. Cela veut dire qu/une flexion suivie d,une abduction asso-
cie automatiquement une rotation lat6rale (proportionnelle ) la
valeur des autres mouvements). Le mouvement inverse associe
une rotation m6diale (fig. 9-77).
&Spii**t!*n prtrtiq*s*
La r6cup6ration de Ia rotation lat6rale est souvent difficile,
douloureuse et provoque l'appr6hension du patient. La flexion
pose moins de probldmes et le fait de lui demander d,ouvrir Ies
bras (geste d'accueil), est mieux int6gr6 sur le plan psychomo-
teur et donc plus facile ) travailler et ) maitriser. De plus,
l'amplitude rotatoire est mesurable )
l,ceil, par l,6cartement dis-
tal de la main, de faqon beaucoup plus perceptible que le d6pla-
cement angulaire de Ia rotation pure.

Faradoxe de lombard
Ce paradoxe, d6crit par Lombard (c{ chapitres hanche et
genou), pr6cise que deux muscles antagonistes et biarticulaires,
),) fonctionnent simultan6ment en course moyenne, chacun ayant

e Fig.9-76 Les westerns montrent


un r6le pr6pond6rant au niveau de l,articulation oil il possdde
le meilleur bras de levier (fig. 9-78). Au niveau de l,6paule, cela
concerne Ie biceps55, en avant, et le long triceps, en arridre
fr6quemment le geste de d6gainer un revolver
(Yamazaki et coll., 2003). Ce constat concerne la relation
avec I impulsion naissant au niteau
thoracique (a) et le mouvement s'achevant
sur la lantec de t ellc-ci tb'. L)n manncquin
55. On pr6cise souvent long biceps, mais, en fait, Ie court biceps,
ne peut reproduire cette synchronisation (c).
mitoyen, joue un role similaire.
Ep,qurr 321

6paule-coude, associant la flexion de l'une avec l'extension de


l'autre, et vice-versa.
_:
I _: '- '

On nomme ainsi, ) la suite de Sohier (1983), Ies associations


fonctionnelles pr6f6rentielles des mouvements de l'6paule. Ce

fiT?"[
sont des associations qui visent ) contrecarrer les 6ventuels
conflits (Pierron et coll., 1987). Les plus connues sont :
o La voie post6ro-lat6rale, associant abduction et rotation lat6-
rale.
. La voie ant6rieure, associant flexion et rotation m6diale (sans
adduction).
.,;, :..',' Paradoxe de Codman. Ddpart bras le long du corps (l), pouce \ert
Ces associations avaient 6t6 mises en 6vidence, de fagon pro- l'avant, puis 6l6vation antdrieure (flexion) (2), puis 6cartement vers le plan
che, par Kabat, qui parlait de diagonales. D'autres parlent de frontal, en abduction (3), enfin retour bras au corps: le membre a subi une
Iemniscatess6, trajectoires visibles dans Ie geste r6alis6 pour frap- rotation latdrale simultan1e (4).
per quelque chose avec une masse ou une raquette de tennis
(fig.9-79) - ) comparer avec celui de frapper un pieu d l'aide
d'un outil dans un mouvement-plan (ce qui est Ie cas d'une
machine-outil), engendrant une succession de mouvements
co0teuse sur le plan 6nerg6tique : acctil6ration, choc, acc6l6ra-
tion en sens inverse, freinage, nouvelle acc6l6ration, etc.
Les diff6rentes d6nominations ne changent rien ) la r6alit6
tridimensionnelle du mouvement humain, elles ne font que met-
tre l'accent sur tel ou tel aspect valorisant le jeu m6canique,
trop souvent limit6 au gain analytique et ) des exercices globaux
non syst6matis6s (Barker et coll., 1996).

Au niveau scapulo-hum6ral, lors des mouvements fonction-


nels, l'hum6rus pivote sur son axe longitudinal (Viel, 1979),
associant l'abduction et Ia rotation Iat6rale ) la flexion. ::s'. -: .1: Paradoxe de Lombard: les biarticulaires antagonistes re,(rena..
course moyenne au cours d'un mouvement coupl6.
L.i llt, L,,iI r--1. r-, irli' :. tji : i1i i r:rt ii

De par sa situation, ) la base du c6ne de r6volution du mem-


bre sup6rieur, et l'6tendue de celui-ci, l'6paule est i l'origine
des mouvements balistiques les plus utilis6s du corps.
r.dnr !r.n,eans{,"tc lns'",:

Si Ie lancer de javelot (cf. lig. 9-a1 est une discipline olympi-


que, Ie simple geste de lancer une balle, un chapeau, ou tout
autre objet courant est une pratique usuelle. Le lancer fait inter-
venir la totalit6 du complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB), et
)l
ce d'autant plus que I'amplitude et la puissance, ou Ia vitesse
angulaire, sont grandes. Le mouvement se d6compose en quatre
phases (fig. 9-80) :

. Phase d'arm6. Le mouvement est diff6rent selon que le lancer


s'opEre i bout de bras (lancer une boule de p6tanque), par-des-
sus l'6paule (lancer un javelot), ou Iat6ralement, d'un c6t6 ou
.l
de l'autre (coup droit ou revers, au tennis) (Chow et coll., 999).
Dans le Iancement d'une fl6chette, il associe une inclinaison-
rotation du tronc, une r6tropulsion de l'6paule avec extension,
abduction et rotation lat6rale de la scapulo-hum6rale. :: t.. rt ::t - Mouvements
fonctionnels en di agonal es.
A-B et C-D (a), ou en
56. Une lemniscate est le Iieu des points dont le produit des distances lem niscate (poi nti I I dst,
) deux points fixes est constant. Cela donne une figure g6om6trique res- avec leur exdcution lbt.
semblant au signe de l'infini (-)
322 Lr MrNtsnr supEarrun

. Phase d'acc6l6ration. La d6tente associe les mouvements


inverses aux pr6c6dents. L,acc6l6ration est soudaine
et se pro_
trS-_ Ionge, en chaine, au niveau des autres articulations
du mem_
bre.
. Phase de lichage. EIle. ne concerne pas I,6paule, mais
marque
le point ) partir duquel I,acc6l6ration cesse. Cela
correspond i
une position dans laquelle les diff6rents segments du
complexe
articulaire de l'6paule sont globalement align6s et point6s
en
direction de la cible' .
. Phase de d6c6l6ration et freinage. Au_del) du point
de
IAchage, I'6paule continue en arc d-e cercle sur
sa lanc6e et
freine progressivement le mouvement jusqu,) I,arr6t
plus ou
moins rapide (Rokito et coll., 1998).
fig. O-40 - Lancement d'un objet : phases d,arm6, puis cl,acc6l6ration, cle
lichage et enfin de freinage. M*uvsmerlts de rere*ti{}n
f ) 0", l.t l,inverse du lancer, en trois phases.
t, ,"prer"nt"nt
o Phase d'anticipation. C,est la phase durant laquelle
I,6paule
porte le membre au-devant de l,objet d saisir. Elie
doit assurer
un placement organis6 et stable, parachev6 par l,extr6mit6
dis-
tale du membre.
._Phase de captage. C,est Ia brdve
phase durant laquelle
l'6paule maintient le bras en position, au moment
oi Ia main
engage ie contact. ll n,y a pas de choc avec l,objet
vis6, le
contact s'op6rant au cours d,un geste accompagnant
dans le
sens du mouvement de l,objet, a Ia maniere du
transfert du
t6moin entre deux coureurs dans Ies courses de relais.
o Phase de freinage. C,est le d6tournement
de Ia lanc6e balis_
tique de l'objet, en l,int6grant ) I,arc de cercle de freinage
du
complexe TSB. Cela correspond ) l,association d6crite ci-d"essus
irq o-91 - Le mouv.ement en puissance associe
l,extension r1,6paule et la
tle\ion-supination du coude G), ou la flexion d,6paule
pour la phase d,arm6.
et l,extension_pronation
du coude (b). La succession de lancers et de r6ceptions s,autoalimente
par
l'enchainement des diff6rentes phases, donnant sa ftuidit6
au
rythme des mouvements. Un match de tennis permet
cette
observation.

eouplage aye6 /e caude


. Dans le plan sagittal. ll s,agit, d,une part, de l,association
6vo_
qu6e par le paradoxe de Lombard, ei, d,autre part,
du jeu de
prono-supination. La flexion_supination du coude est
associ6e
,1"- extension d,6paule (geste de tirer ) soi, en force)
1.
(fig. 9-81 a) et I'extension-pronation du
coude d une flexion
d'6paule (geste de donner un coup de poing) (fig.9_Bl
b).
c Dans le plan frontal, I,abduction d,6paule s,associe
) Ia pro_
nation - et I'adduction ) la supination. Lorsque le
bras est en
6l6vation lat6rale, l,abaissement (adductioni accompagne
la
supination (mouvement de visser), et l,abduction accompagne
Fie.9-82 - L'abduction la pronation (geste de se servir i boire) (fig.9_82). Cette
iyn-
d'6paule est chronisation est importante dans les mouve"ments fonctionnels
fo n cti o n nel I eme n t associ 6e de force, style vissage et d6vissage : son non-respect
d la pronation (geste de Y--" chaine cin6tique et risque d,engendrer des surmenages
rompt la
servir i boird. g6n6ra_

57. Dans les mouvements de frappe,sur cible fixe (coup


de poing), la
*::19: ll.lrgeesr
remptacee par I,impao-,it ,;y n"i., d"'p;;;"' j;
oe(eteratton ou lreinager. Celui qui irappe agit ( omme s.il voulair aller
prus totn que la cible.
Epaurr 323

A
\
M\
Fig. 9"83 - Les conflits pdriarticulaires sont: supdrieur (a), ant6ro-supdrieur (b), ant6ro-mddial (c).

teurs d'6picondylites lat6rales ou m6diales (Coury et coll., convient alors de solliciter les abaisseurs capables d'aider Ie
1998)s8. supra-6pineux: les o trois grands, (pectoral, dorsal, rond), sans
. Dans le plan transversal, les rotations en force n6cessitent la pour autant fermer I'angle scapulo-hum6ral (P6ninou et Dufour,
participation de la scapulo-thoracique, puis Ie jeu du tronc. 2002).

eoriflifs
a fu$*Ssfrf*s F#f$3si$Srqa*es
Ce sont des situations de proximit6 conflictuelle entre certains
Ce sont les anomalies de mobilit6, tant sur le plan quantitatif
6l6ments anatomiques, en fin de mouvement. lls sont doulou-
que qualitatif.
reux, d6stabilisant donc la fin du geste, et entrent dans la d6no-
@;,'ru'llr-ltrfsons, 0u raideudfls mination anglo-saxonne d' impingement syndrom. Ils r6sultent
d'une utilisation intense, maximale et r6p6t6e de l'articulation,
Elles accompagnent Ia plupart des pathologies (capsulites
engendrant ainsi des but6es supraphysiologiques5e (Oizumi et
r6tractiles, raideurs post-immobilisation). Elles siEgent surtout au
coll., 2003). Les principaux (fig. 9-83) sont sup6rieurs (entre
niveau scapulo-hum6ral et sollicitent les compensations des
tubercule majeur et acromion), ant6ro-sup6rieurs (entre tuber-
autres articulations du complexe articulaire, notament la scapulo-
cule mineur et acromion), ant6ro-m6diaux (entre tubercule
thoracique.
mineur et coracoide, avec flexion, adduction, rotation m6diale).
It ugrumem fa dior:s de mof:lffte Les solutions sont :

Elles se situent souvent dans un contexte d'hyperlaxit6, ou .Soit kin6sith6rapique: lorsque le probldme est pris ) temps,
aprds un 6pisode luxant. Elles se traduisent g6n6ralement par il
s'agit de mettre en place une meilleure programmation du
des instabilit6s et sont favoris6es par Ies mouvements en secteur geste avec protection articulaire par les muscles environnants.
extr6me (geste d'arm6 au hand-ball), les associations tridimen- . Soit chirurgicale, lorsque Ies 6l6ments en cause font apparai-
sionnelles et Ies insuffisances musculaires (soit posttraumati- tre une irr6ductibilit6 du ph6nomdne irritatif. Un conflit sup6-
ques, soit paralytiques). rieur entre le long biceps et le ligament coraco-acromial peut
amener la r6section de ce ligament avec acromioplastie (abra-
&ifffru/f6s de eentrage de fa fu€fe
sion de Ia partie ant6rieure de l'acromion, qui est proche du
EIIes se traduisent par une 6l6vation anormale du moignon tendon).
de I'6paule (compensation avec Ia scapulothoracique). II
Fe rt u r b a t i arls ei{.d ryfhff?e srapu"l/o " fu ur}?erdl

58. C'est ce que recouvre I'expression ( ne pas 6tre ) sa main r pour difficult6s de mobilit6 scapulo-hum6rale sont compens6es
Les
effectuer une tAche, qui signifie ne pas pouvoir associer efficacement par une participation accrue de la scapulo-thoracique, notam-
6paule, coude et avant-bras. La solution est de maintenir la main en
situation adapt6e, stable et statique, et de d6placer tout le corps par
rapport ) I'objet cible, pour mettre en ceuvre les muscles puissants de 59. Ces conflits sont rencontr6s dans les gestes d'amplitude maximale,
la racine du membre. g6n6ralement dans des gestes sportifs.
324 I F MEMBRE SUPERIEUR

ment en pr6cocit6. EIles peuvent 6tre li6es i un d6faut de cen- SrnelLlrE


trage de la t6te, au cours de l'abduction' Lorsque celui-ci est
perturb6, cela doit conduire ) l'apprentissage d'un centrage
actif (Afonso et coll., 2000) assurant un d6gagement de l'espace A,sl r [
,r Lr,nt i {CI) l$ g e.,i., i} il-li l-';, = x l} ] (.-i B A I l'Q u E

subacromial. En effet, la distance acromio-hum6rale du sujet ) envisager sous deux angles


La stabilit6 est habituellement :

sain est de 9 ) 10 mm (pouvant aller de 7 d 13 mm), elle tombe


stabilit6 active, et Passive.
) B ou 9 mm dans les ruptures partielles, et ) 4 ou 5 mm dans
les ruptures totales des supra- et infra-6pineux (Nov6Josserand
. La stabilit6 passive est ici sans objet, puisqu'il n'existe pas de
et coll., 1996)60. Les difficult6s de placement dynamique de Ia cavit6 articulaire.
t6te hum6rale mettent l'accent sur l'aspect proprioceptif du . stabilit6 active est seule en cause, assurant le maintien sta-
La
d6roulement du geste, lequel, 6tant perqu, peut alors 6tre ex6- tico-dynamique de Ia scapula en position de r6f6rence, et au
.l
cut6 tres rapidement (Samuel et Callou, 983). cours des diff6rents placements fonctionnels. Elle concerne les
muscles stabilisateurs de la scapula tels que l'6l6vateur de la
scapula, le rhomboide, le dentel6 ant6rieur ou le trapdze' Le
couple rhombolde et dentel6 ant6rieur r6alise une synergie de
La mobilit6 d'6paule est la finalit6 fonctionnelle d'un complexe plaquage du bord spinal sur le gril thoracique (Berthe, 1978)
articulaire d'une grande richesse. ll est domin6 par deux unit6s : (fig. 9-Ba).
La scapulo-thoracique, qui est une machine simple et robuste'
Cet 6tat de choses, doubl6 de Ia tendance de la scapula ir
La scapulo-hum6rale, qui est une machine sophistiqu6e et
f ragile. s'6lever pour suppl6er les insuffisances scapulo-hum6rales,
explique la fr6quence des contractures, i caractdre chronique,
des muscles periscaPulaires.
60. Pour ces auteurs, la rupture des supra- et infra-6pineux r6duit
l'espace a7,5 mm, puis ) 5,4 mm Iorsqu'une l6sion ant6rieure est asso-
ciee, et a 2,2 mm Iorsque l'infra-epineux est lotalemenl inefficace lls Amnculmrlond srrRNCI-cI-AVIeULAIRE
notent 6galement que, si la rupture du long biceps n'affecte pas la hau-
teur de l%space sous-acromiai, la luxation de c-e tendon Ia diminue en Castaing (.1 960) mentionne que cette articulation est trds ins-
Ia ramenani ) 5,5 mm, ce qui signifie que la r6flexion du long biceps a table, alors que Berthe (1978) indique qu'elle est trds stable' Ces
hien une vocation d'abaissement de la t6te. opinions ne sont pas contradictoires : elles refldtent la n6cessit6
de pr6ciser les deux aspects, passif et actif, de cette stabilit6'

r "$f*fuedr{e P;;}ss$b'#
La stabilit6 passive est m6diocre :

. ll existe une absence de congruence et m6me de concor-


dance, puisque l'articulation interpose un disque articulaire qui
ajoute un jeu rotatoire aux deux degr6s initiaux'
. Le processus post6ro-inf6rieur de l'extr6mit6 m6diale, ou
heurtoir de Farabeuf, limite l'avanc6e de cette extr6mit6 de la
clavicule (fig. 9-85). Le recul est emp6ch6 par la pr6sence de Ia
premidre c6te, situ6e juste en arridre d'elle.
.
Les ligaments sterno-claviculaires, qui entourent et surplom-
bent l'articulation, sont faibles. Le plus puissant est le costo-cla-
Fig. 9"Szl - La rdsultante de l'action viculaire, situ6 un Peu ) distance.
des rhomboidc et dcntele tnterieur
provoque un plaquage du bord n $*mfus$s$S sr*i\d#
spinal de la scapula.
La stabilit6 active est bonne, t6moin la raret6 des luxations )
ce niveau, par rapport ) sa voisine acromio-claviculaire' Les

muscles concern6s sont le subclavier (renfort du ligament costo-


L Fig.9"85 - Le processus claviculaire) et les insertions musculaires qui chevauchent
,u. post6ro-infdrieur de
l'interligne (grand pectoral, sterno-cl6ido-mastoidien, sterno-
l'extrdmitd ntddiale de la
hyoidien).
clavicule emp)che le
ddplacement anterieur de
celle-ci, par but6e contre le
Amneu ugloft AeRoMlo-eLA\llcu LAIRE
manubrium.
De dimension r6duite, sa stabilit6 est fr6quemment malmen6e
lors des chocs sur le moignon de l'6paule. Les subluxations et
EPAU LE 325

Fig. 9-86 - Variations de l,angle scapulo-claviculaire. Son ouverture est limitde par te ligament conoide et le repli ialciforme
du fascia cervical
profond (a). Sa fermeture est limit6e par le ligament trap6zoide (b).

luxations y sont fr6quentes et la r6duction orthop6dique est d'un sont des formations larges, n'ayant qu'un iaible pouvoir de
maintien difficile6r. maintien local. ll n'existe pas de muscle court renforqant les
ligaments.
r S*s$s$sfe* $sssstrs
La stabilit6 passive est moyenne. Les surfaces sont planes, ARlculRloN scAPULo-HUMERALE
sans congruence ni m6me concordance puisqu'un m6nisque,
g6n6ralement partiel, existe parfois i ce niveau.
r fi$$*dsfssss Ss s$sfoi$gg{$

o L'abaissement est efficacement emp6ch6 par le kriseau de Compte tenu du grand d6battement articulaire, il convient de
l'interligne, oblique en bas et en dedans (c/. fig.9-11 a). distinguer les conditions statiques et dynamiques.
. L'6l6vation est emp6ch6e par les formations Iigamentaires Sur le plan statiqwe
inf6rieures, puissantes et extrinsdques ) l'articulation. Ce sont
La conformation anatomique qui permet la grande mobilit6
les ligaments coraco-claviculaire m6dial, cono'ide et trap6zoide
explique la fragilit6 du maintien. Les luxations y sont fr6quentes.
(cf. tig.93a).lls emp6chent l'6cartement important des surfaces
On distingue les aspects passifs et actifs.
et l'6l6vation excessive de la clavicule, mais sont trop 6loign6s
pour contrecarrer les pertes de contact de faible importance $*v !s Fl** *:*ssif
(su bluxations). L'articulation est compar6e ) une balle dans une soucoupe/
. La stabilit6 sagittale est Ie fait des 6paississements capsulaires, ce qui illustre le probldme de cette sph6roide non congruente
faibles. et non concordante (fig. 9-87).
. L'ouverture de l'angle scapulo-claviculaire est emp6ch6e par . Le n6o-accatabulum form6 par Ia vo0te coraco-acromiale est
le ligament cono'rde et la cloison falciforme cl6ido-scapulaire un 6l6ment majeur du maintien.
(fig. 9-86 a). . vide intra-articulaire (pression de Weber) assure Ie contact
Le
o La fermeture de l'angle scapulo-claviculaire est le fait du liga- des cartilages, indispensable pour contrebalancer 6conomique-
ment trap6zoide (fig. 9-86 b). ment le poids du membre (Conzen et Eckstein, 2000).
. La capsute n'offre un serrage efficace qu'en situation extr6me
r Sf*fordef* #st$v# d'abduction-rotation lat6rale (mouvement d'arm6) : ses fibres,
La stabilit6 active est modeste. Les muscles concern6s sont paratl6les en position anatomique, se vrillent au cours de ce
ceux qui chevauchent l'interligne (deltoide et trapdze), mais ce mouvement, assurant ainsi la stabilit6 n6cessaire (Debski et
coll., 1999) (fig. 9-BB).
. Le labrum contribue ) Ia stabilit6 de la t6te. Son ablation
61. Les luxations et subluxations laissent souvent persister une mobilit6
dite en o touche de piano,. En effet, la r6duction reste rarement main- r6duit de 20'h la r6sistance aux forces de translations ant6ro-
tenue du fait de la faiblesse p6ricapsulaire. post6rieures et sup6ro-inf6rieures (Codine et coll., 2003a).
326 Ir vrrrasnr suPERIEuR

. Les Iigaments, antririeurs, limitent Ie risque de luxation ant6-


rieure, mais celle-ci est parfois possible par le point faible situ6
entre les faisceaux sup6rieur et moyen du ligament gl6no-hum6-
ral. La stabilit6 verticale (suspension) est assur6e par Ie coraco-
hum6ral (Codine et coll., 2003b). Le 16le des diff6rents faisceaux
ii:ig. 9-87 -Les rapports
de la t\te humdrale sur
ligamentaires varie avec les positions.
la gldne : une balle sur SLrs $* p!*n ii!{i{
une soucoupe.
La stabilit6 est assum6e par l'englobement des tendons de la
coiffe (cI fig.9-a0 et 9-41). lls plaquent la t6te contre la gldne,
quelle que soit la position, lui assr:rant une stabilit6 sans cesse
adapt6e. La stabilit6 active semble 6tre en rapport avec Ia qualit6
proprioceptive des structures : des m6canor6cepteurs recrut6s
tardivement et des troubles de sensibilit6 profonde favorisent Ia
perturbation cin6tique (Warner et coll., 1996 ; Forwel et Carna-
han, 1 996).
On peut noter les points suivants.
. La stabilit6 verticale est assur6e par le supra-6pineux, jouant
un 16le suspenseur.
. La stabilit6 rotatoire est assur6e par le couple subscapulaire
et infra-6pineux/petit rond (fig. 9-B9).
. La stabilit6 ant6rieure (zone des Iuxations) est assur6e par le
seul vrai Iigament ant6rieur: le tendon du subscapulaire. ll est
intime avec l'articulation (fig. 9-89 et cf fig. 9-41).
. La stabilit6 en coaptation est assur6e par:
- La coiffe, dans son ensemble (Banas et coll., 1995).
Le long biceps, plus faiblement. Son trajet intracapsulaire
le pr6dispose ) un 16le stabilisateur. En position anatomi-
que, il plaque Ia t6te vers Ie bas, le dedans et l'arriEre, ce
?-3ft Les fibres longitudinales de la capsule scapulo-humdrale assurent urt
i:ig, qui offre une composante d'abaissement contrebalanqant
serrage stabilisateur en ahduction-rotation lat6rale (position dangereuse).
le 16le ascensionnel de la courte portion (fig. 9-90). A 90"
d'abduction, il a un effet coaptateur maximal (Bonnel,
1992). Au-deli, il a une composante subluxante inf6rieure,
limit6e par le ligament gl6no-hum6ral ini6rieur. Dans les
efforts de flexion intense du coude, Duchenne de Boulogne
(cit6 par Martinez, 1971) note que la t6te hum6rale tend )
glisser sur la gldne vers l'avant et que Ie trajet du long
biceps explique sa participation stabilisatrice.
- Le long triceps ajoute son 16le, quand l'abduction approche
de 90'. Avec Ie long biceps, il stabilise le labrum et renforce
Ie plaquage de la t6te contre Ia gl6ne lors de la mise en ieu
de I'articulation du coude (fig.9-91).
iig" 9-B{t Les rotateurs
Le deltoide contribue ) Ia coaptation en abduction et au
mddiaux et latdnux
-
centrage de la t6te, grAce ) la striction contractile de son
s'associent pour stabii iser
la t)te antdro-
volume autour de l'articulation, lors de sa contraction. Sa
postdrieurement. structure et sa bourse synoviale le font consid6rer comme
une articulation prolongeant celle de l'6paule et engainant
la racine du bras.

Sii"ri" /e plam q'.dma,firqtu'e


La stabilit6 dynamique scapulo-hum6rale d6pend avant tout
de la bonne ad6quation entre les deux os. Le d6marrage pro-
pulsif nait au niveau scapulo-thoracique et se prolonge par le
.l
d6placement adapt6 de l'hum6rus (Lippitt et Matsen, 993).
Epaurr 327

r Scpss*s*m Se s$*fusdpfc* f$rts$r*m$efde


C'est Ia position dite de fonction62, aussi appel6e position pri-
vil6gi6e de Cagey, ou encore close packed position de
Mac Conaill. C'est le placement offrant les meilleures garanties
de stabilit66r pour g6rer les diff6rents d6placements du membre
en rapport avec les gestes usuels6o. PIus on s'6carte de cette posi-
tion, plus on place l'articulation en secteur d'inconfort, propice
aux instabilit6s. Cette position est oblique dans les trois plans de
I'espace (Viel, 1979) (fig.9-92), d'environ 40' d'abduction dans
le plan frontal, 40' de flexion dans Ie plan sagittal, et 40" de rota-
tion m6diale dans le plan transversal (Hsu et coll., 2OO2a).

I Har'.r*fr*ms p*ysr*fu:qrry##s
Fig. 9-90 - Le long biceps
Dans le plan frontal tempdre la traction
La stabilit6 est garantie par le bon contr6le du roulement-glis- 1ldvatrice du court biceps
sement6s de Ia t6te (glissement vers Ie bas de la surface de Ia
t6te, simultan6 au roulement vers le haut provoqu6 par l'616va-
tion lat6rale du bras) (cf fig. 9-65). Ce m6canisme est d0 d deux
ph6nomdnes, l'un actif, I'autre passif.
. Un ph6nomdne passif : c'est Ie 16le du ligament gl6no-hum6-
.1
ral inf6rieur (Cagey, 991), qui, situ6 en berceau sous I'articu-
lation, se d6plisse puis est mis en tension dans l'abduction. Le
glissement ant6ro-sup6rieur de ses fibres sur la rotondit6 de Ia
t6te lors de ce mouvement d6tend ses fibres, grice ) Ia rotation
Iat6rale que cela induit, permettant ainsi plus d'amplitude
.l
(Cagey, 991 ; Codine et coll., 2003 a) (.cf. fig.9-67). Ce fais-
ceau, contrairement aux faisceaux supr5rieur et moyen, n'est
recouvert par aucun muscle: cela fait de lui le seul 6l6ment
r6sistant s'opposant aux luxations ant6ro-inf6rieures, ce qui l'a
fait d6crire comme un v6ritable hamac (Capito, 1996).
. Un ph6nomdne actif : c'est, en premier lieu, le 16le du supra-
6pineux. ll peut 6tre supp166 fonctionnellement par tous les ten-
dons ) composante d'abaissement de l'hum6rus (cf.fig.9-65),
c'est-)-dire Ies adducteurs. Dans les prothbses totales d'6paule
(PTE) de type classique, le rOle de ces muscles reste essentiel :
tig.9-91 - Le long triceps
assure la relation 6paule-
lorsqu'ils ne peuvent plus Ie remplir, cela guide Ie chirurgien coude dans le mouvement
vers le choix d'une prothdse dite invers6e (fig. 9-93) (gldne c6t6 du coup de hache.
hum6ral et t6te cdt6 scapulaire).
o llfaut noter le 16le autor6gulateur du delto'lde, par la direc-
tion de ses fibres entre 0'et 60" d'abduction, et par l'appui de
son volume contractile au-del) (cf. fig.9-48). Cela se traduit
par une r6sultante dirig6e en dedans et I6gdrement en bas, qui
peut 6tre d6compos6e en une action de coaptation et une autre
d'abaissement de la partie 6piphysaire (c/. fig.9-a9). Ce der-
nier aspect intervient dans le dosage de l'action 6l6vatrice

62. C'est dans cette position qu'une 6ventuelle arthroddse fixe la sca-
pulo-hum6rale.
63. L'axe de I'hum6rus est le plus perpendiculaire possible au plan de
lkp
\s
la glEne, et le ligament gl6no-hum6ral inf6rieur devient paralldle ) l'axe
de I'hum6rus, prenant la t6te en hamac. b
64. La dominante fonctionnelle de l'6paule rend la perte de mobilit6
trds invalidante, mais quand une arthrodbse est n6cessaire, elle est pra-
tiqu6e dans la position pr6cit6e. Le jeu de mobilit6 est alors compens6 Fig.9-92 - Position de ionction : le bras est en position privil6gi6e,
par Ia scapulo-thoracique. intermddiaire dans chacun des plans de l'espace : frontal (a), transversal b),
65. Le d6placement vertical de la t6te hum6rale par rapport i la glEne sagittal (c).
est de 1,5 mm tous les 30'd'abduction (Poppen et Walter, 1976).
328 LE MEMBRE SUPERIEUR

trice m6diale protEge d'un d6s6quilibre lat6ral, plus fr6quent et


dangereux que du c6t6 m6dial.
. La position R3, bras en abduction, correspond au mouvement
d'arm6 d'un lancement de ballon (hand-ball). Cette position,
dangereuse sur le plan de Ia stabilit6, est prot6g6e par l'enrou-
lement des fibres capsulaires, qui coapte I'articulation, et par Ie
faisceau gl6no-hum6ral inf6rieur.

c W*r$mfd*pts $sf$?sd$$r*qs*s
Pour Bonnel et coll. (1993), I'essentiel des pathologies d6g6n6-
ratives de l'6paule est le r6sultat, plus ou moins 6volu6, de dys-
fonctionnements des couples d'actions musculaires dans Ies trois
plans de l'espace. Cependant, on ne sait pas toujours si ce d6s6-
quilibre est primitif ou secondaire, cause ou consr-<quence (Leroux,
.l
999; Duberl, 2002). La reprogrammation sensitivomotrice de
ces d6synchronisations occupe une place pr6pond6rante en 166-
ir3. 9"93 - La prothdse inversde d'6paule supprinte le roulement-glissement de ducation, une autre 6tant d6volue au renforcement du deltolde,
/a tete de l'humdrus, au profit d'une translation circonf6rentielle sur la nouvelle
pr6conis6 par Cagey et Hue (2000) en raison de la rapidit6 de sa
. t6te scapulaire r.
perte fonctionnelle au cours des pathologies, et de son 16le de cen-
treur d6ji 6voqu6. Les malmenages, surmenages et traumatismes
sont autant de facteurs aggravants. Trois types de pathologies doi-
vent retenir I'attention : les instabilit6s, les d6g6n6rescences et Ies
diaphysaire et doit faire I'objet d'une p6dagogie th6rapeutique
prothdses invers6es (cf. infra).
adapt6e (cf. fig. 9-69).
/.msfa&ififds
Dcns le plam sdgrittad !-*s !*s{nhi!it$* vr*i*s
La stabilit6 r6sulte d'une position centr6e de la t6te, autrement Elles sont Ie fruit d'un d6ficit des 6l6ments stabilisateurs. Les
dit de l'absence de ieu ant6ro-post6rieur d ce niveau solutions diffdrent selon le type d'instabilit6, passives ou actives.
(cf, fig. 9-59). . lnstabilit6s passives. Ce sont les hyperlaxit6s ligamentaires,
c En haut: les faisceaux du ligament coraco-hum6ral jouent un constitutionnelles ou acquises (luxations r6p6t6es), les arrache-
16le de frein stabilisateur. Le sup6rieur freine la flexion, et l'inf6- ments du labrum, ou les dysplasies osseuses. Si elles sont peu
rieur I'extension (c{ fig.9-61). importantes, elles peuvent 6tre compens6es par entrainement
. d'une protection musculaire de qualit6, ainsi que par une bonne
Au milieu: les muscles infra-6pineux et petit rond, en arri6re,
ergonomie des mouvements d'6paule. Si elles sont importantes,
et le subscapulaire, en avant, r6alisent une stabilisation ant6ro-
elles necessilenl Ia chirurgieo.
post6rieure par tension antagoniste (cf fig. 9-89).
. lnstabilit6s actives. Elles sont cons6cutives ) des ruptures de
. En bas: le Iarge faisceau inf6rieur du ligament gl6no-hum6ral coiffe, ou ) des insuffisances musculaires acquises (g6n6rale-
s'6tend en arridre et en avant, jouant ainsi un r6le dans Ia sta- ment par non-entrainement, ce qui alimente le cercle vicieux :
bilit6 verticale et ant6ro-post6rieure (Aioun, 1991). insuffisance musculaire ) non-entrainement ) aggravation de
I'insuffisance). La solution peut 6tre r66ducative, en ce qui
Dans /e irl/am "Craffisversdii
concerne Ia notion de r6entrainement (traitement fonctionnel ou
C'est le plan des rotations, r6f6renc6 en trois positions: R1, post-chirurgical), ou chirurgicale, en ce qui concerne la suture.
R2 et R3.
l-*s i*st*h!lit*s f*r-:*ti*:***li*s
. La position R7, coude au corps, n6cessite de petits roule- Elles r6sultent d'une mauvaise programmation cin6tique de
ments-glissements ant6ro-post6rieurs qui sont sous la d6pen- l'6paule, Ii6e, semblet-il, ) des d6ficits sensori-moteurs (Warner
dance de la tension 6quilibr6e des tendons de la coiffe. lls .1
et coll., 995 ; Codine et coll., 2003 b), et/ou d'une insuffisance
emp6chent Ie bAillement anormal qui r6sulterait d'un roulement
isol6. L'6quilibre se joue principalement entre Ie subscapulaire
67. Les deux principales interventions sont
dont le tendon est puissant (regroupant les lames penniformes :

Le bridage ant6rieur (intervention de Bankart), qui a pour effet de res-


du muscle), et double efficacement le ligament gl6no-hum6ral treindre la rotation lat6rale et d'assurer un secteur ant6rieur prot6g6 par
moyen6o -, et les muscles infra-6pineux et petit rond. la plus grande tension capsulaire - une variante utilise le tractus ilio-
tibial (lannotti et coll., 2002).
. position R2, c'est-i-dire bras en flexion, est celle du sec-
La La but6e osseuse coracoidienne, qui prolonge Ia vo0te coraco-acro-
teur de force des muscles ant6rieurs. Leur pr6dominance rota- miale vers l'avant et Ie bas (intervention de Latarjet, ou de Patte). Cela
a pour effet de donner une meilleure r6tention de la t6te hum6rale par
Ia vo0te. Selon que les fibres du subscapulaire ont 6t6 sectionn6es, ou
65. Ce faisceau Iigamentaire contr6le la rotation lat6rale, coude au simplement s6par6es dans le sens de Ieur longueur, la rotation lat6rale
torps, jusqu') 60' d'abdutlion. est momentan6ment interdite ou non.
Epau rE 329

n6o-ac6tabulum, int6grant la vo0te coraco-acromiale. La zone


musculaire, parfois nomm6e coiffe incontinente. La solution est
la plus contrainte est la zone sup6rieure, qui est la partie dure
kin6sith6rapique (Pocholle et coll., 2003) :
et r6sistante de ce n6o-ac6tabulum.
. Sur le plan qualitatif, il s'agit de r6tablir un 6quilibre tonique . Coiffe-m6nlsque. Entre la t€te et le n6o-ac6tabulum, les ten-
et de donner une vigilance proprioceptive de qualit6 ) la pro-
dons de la coiffe forment une couche tendineuse r6alisant un
tection musculaire de la coiffe. Cela suppose des exercices de
matelas interpos6 entre les structures dures et int6grant des
d6stabilisation progressifs, en chaine ouverte (programmes, puis
bourses synoviales pour faciliter le glissement et amortir les
al6atoires), puis en chaine ferm6e (sur plan fixe, puis sur plan
pressions. Le tendon le plus arm6, face aux contraintes, en
mobile) - ce dans les diff6rents secteurs d'amplitude et avec des
intensit6s croissantes. Cela constitue un programme de r66du- majorit6 sup6rieures, est celui du supra-6pineux - que Le Ceur
(1988) a compar6 i un m6nisque actif. Cette coiffe-m6nisque
cation riche et 6volutif.
forme une zone de transition semi-rigide (cf. fi1.9-32)'
. Sur le plan quantitatif, il s'agit de rendre un minimum de
force ) la musculature de la coiffe, et compl6mentairement ) la
musculature large qui l'enveloppe. Tout d6s6quilibrage de Ia f or'rrnei,\t-i-E g STAr ! Qi"[ ;=5
balance musculaire porte atteinte au pronostic de r6cup6ration
optimale (Pocholle, 1 997). s Scssp*msc*m

[r e ol.n e re.s ee m e+-s


. En l'absence de charge (situation la plus banale), la suspen-
sion du membre est assur6e passivement par l'action du vide
"7

Ce sont les cons6quences de conflits non ou mal trait6s' Elles


intra-articulaire, qui est de l'ordre de 15 ) 20 daN6e (le poids
entrainent une 6paule douloureuse, avec perturbations m6cani-
du membre sup6rieur est d'environ 3 ) 5 daN'/o). Cette marge
ques. Le tissu de la coiffe tendineuse, mal r6par6 ou surmen6,
de manceuvre permet le port de charges l6gdres sans difficult6'
ievient le sidge d'une d6g6n6rescence {ibreuse, cot6e en fonc-
tion de sa gravit6 (Lewe(ovski, 1999). Au-del) d'une certaine . Lorsque la charge augmente, Ia tendance est ) diminuer le
valeur, l'6tanch6it6 de la coiffe n'est plus assur6e et Ies solutions bras de levier de la charge par rapport ) l'axe corporel (rappro-
th6rapeutiques deviennent hasardeuses. chement). Cela a pour effet de placer la scapula en l6gdre son-
nette lat6rale, su16levant l6gbrement Ie moignon de l'6paule,
Fl o f h e-se f j,l,y qrrs *,e,rr-
a{in d'amarrer la t6te hum6rale sur le rebord inf6rieur de la
Dans le cas cl'une prothEse totale invers6e, le d6placement gldne, c'est-)-dire en appui sur le pilier de la scapula (fig' 9-9al'
hum6ral en abduction provient d'un simple glissement de la sudace
concave sur la surface convexe, excluant tout couple de force"n'
. LJn cas particulier est celui des suspensions du corps par les
bras. ll faut distinguer deux cas :

i tl faut retenir que la stabilit6 de l'6paule est essentiellement 69. D6canewtons.


lactive, musculaire, c'est-d-dire li6e 5 I'6volution spatiale, 70. ll repr6sente 0,05 fois le poids du sujet (Winter, 1994)
('cf. chapitre
I contrairement a la stabilit6 passive, beaucoup plus en rapport bases fondamentales).
I avec la conformation anatomique initiale' Cela souligne
i l'importance capitale de la programmation neuromotrice dans
I la r66ducation de ce comPlexe

CorutRnrrures

) la com-
Le membre sup6rieur travaille d la suspension, et non
pression comme le membre inf6rieur. Ce n'est donc pas le poids
du corps qui est en ieu, mais Ie poids du segment (et 6ventuelle-
ment de la charge port6e), ainsi que le placement articulaire, qui
contraint diff6remment certaines zones (Anglin et coll., 2000)'

Z,;rues EE i,0!{Il'R,'"rrl\!TrS
. hum6rale. La zone la plus contrainte est g6n6ralement
TOte
la partie moyenne, ce qui correspond ) une position ant6ro- iiq. 1l-9:!. - Le port de
lat6rale du placement brachial. charge i hout de bras
entraine une inclinaison du
. Nlo-ac6tabulum. Du c6t6 scapulaire, ce ne sont pas seule- tronc (raccourcissement du
ment la gldne et son labrum qui sont concern6s, mais tout le bras de levier r1sistant) et
une sonnette latdrale
(appui sur le bord infdrieur
68. Dans ce cas de figure, une technique de mobilisation passive utili- de la gldne et le pilier de la
sant un couple (dite en abaissement de la t6te) serait dangereuse, car
scapula).
conlredi5Jnl la nouvelle met anique.
r.
330 LE MEMBRE SUPERIEUR

- Les suspensions pures (sans aucun contact avec Ie sol)'


Elles solticitent obligatoirement Ies deux grands dorsaux
qui forment une paire de n bretelles ), soulageant la trac-
tion du tronc vers Ie bas (fig' 9-95). La suspension d'un
seul c6t6 requiert une sommation totale et maxinrale de
.l
la musculature (Opila et coll., 985 ; Bachschmidt et coll',
2001).
Les suspensions mixtes, qui associent la suspension des bras
et l'appui partiel des pieds au sol (simple contact). Elles sont
moindres et autorisent donc une d6contraction des grands
dorsaux, ce qui peut permettre de tirer davantage sur les
capsules, si n6cessaire. ll est 6vident que, dans la suspen-
sion ) deux mains, l'effort est deux fois moindre qu'avec
une seule.
Fig. 9"95 La suspension
pure ; dans ce
est rarement
cas elle sollicite les grands
r sPS"ttss
dorsaux. Plusieurs situations sont envisageables. Les plus fr6quentes
engendrent, heureusement, des contraintes n69ligeables.
. Position A quatre pattes : situation rare et non contraignante'
. En appui sur une table: la situation est fr6quente, mais peu
contraignante (l'essentiel de I'appui passe par Ies membres inf6-
rieurs, Ia ou les mains n'apportent qu'un compl6ment tres par-
tiel).
. En appui sur un outil: la situation est occasionnelle, g6n6ra-
lement aid6e par Ie poids du corps, ou l'appui simultan6 d'un
membre inf6rieur. L'utilisation d'une canne reldve de ce cas'
. En appui sur un membre: c'est le cas d'une personne
allong6e sur le c6t6 et se tenant buste relev6 grAce ) un appui
sur lJcoude. L'inconfort vient de la dur6e, qui impose un relA-
chement musculaire. Les structures passives sont alors les seu-
Ies i lutter contre l'6l6vation maximale de la t6te en direction
de l'acromion. La solution r6side dans le changement fr6quent
de position, ou dans l'adjonction d'un appui thoracique
compl6mentaire.
. En appui sur des barres paralldles : la situation est rare (gym-
nastes), encore peu contraignante Iorsqu'elle est sym6trique. Elle
le devient de faqon extr6me dans des positions acrobatiques
(fig. e-96).

r fle>Jrfidlf{r*m *tts.sr*i*ll*
La force compressive d6velopp6e par les muscles est la plus
grande source de contraintes; elle peut se chiffrer en centaines
de d6canewtons (daN). Le Cceur (1 9BB) a calcul6 ces forces en
les 6vatuant i 5 daN par cm'de section musculaireTr. ll donne
un chiffrage global de 400 daN, et un d6tail des principaux
Fig.9-96 Si l'appui partiel est trdquent, notamment sLtr une canne, l'appui Sroupes se reparlissanl ainsi:
total est sollicitant (a), voire acrobatique (b). t Suspenseurs: court biceps (B daN) et long biceps (12 daN) ;
coraco-brachial (12 daN) ; long triceps (70 daN) ; deltoide
(ant6rieur : 1 1 daN, moyen : 30 daN, post6rieur : 20 daN).
. Abclucteurs: il s'agit du couple deltoide moyen (30 daN) et
supra-epineur,20 daNr.

Selon les auteurs et les protocoles, les forces normalis6es sur muscle
7-] .
isot6 de manrmifdre ont une valeur de 2 ) 3 daN par cm'(Coubel et
Lensel-Corbeil, 1 998).
Epeul r 331

. Adducteurs: les n trois grands, r6alisent 215 daN, avec


d6compression de la voOte coraco-acromiale.
c Rotateurs: supr6matie des rotateurs m6diaux (80 daN) sur les
rotateurs lat6raux (40 daN).

CorurRarrurEs DYNAMTeUES
r Sd*$m*m*s ar Ssr**psms ll
La coiffe et les structures de glissement annex6es r6alisent une
augmentation de surface qui r6partit mieux les contraintes. Cel-
Ies-ci s'exercent sous forme de pressions associ6es ) des frotte-
ments, lesquels sont transform6s en glissements grAce aux
structures antifrottements que sont les bourses synoviales. Il ne
s'agit donc pas d'un simple contact entre deux cartilages, mais
de contraintes transitant par des 6l6ments tampons mobiles et,
120' 50"
de ce fait, sujets ) inflammations et e usure (d6g6n6rescence).
1

Outre I'intensit6 des contraintes, ce sont Ia dur6e, la r6p6tition Fig" 9-97 - Evolution des contraintes (Co) de la scapulo-hum6rale en fonction
et la position articulaire qui constituent les facteurs aggravants. de l'amplitude ('), en cisaillement (trait plein), en compression (pointilldil et leur
courbe globale (tirets-points). tes f/dches indiquent les valeurs maximales.
r S*s$Ss*m N'$e*m*evps*
C'est Ia position de fonction. CrAce i son placement interm6-
diaire et ) la mobilit6 scapulo-thoracique, elle m6nage l'6tire-
ment de structures, place les muscles en course moyenne, donc
en secteur de force 6conomique. CrAce au bon centrage qu'elle
offre, elle minimise les d6compositions parasites ) type de
cisaillement. Cette position est donc une situation de contraintes
moindres, dont elle 6conomise les composantes dynamiques en
s'int6grant dans l'6tendue de la chaine articul6e du mouvement.

I S** s{:}ir"ri"s Ss f'a#d*s**s*pm


En passant de la position coude au corps i l'abduction maxi-
male, Ies contraintes scapulo-hum6rales 6voluent, ce qui permet
de distinguer quatre secteurs (Viel, 1979) (fig.9-97) : Fig. 9-98 L'6conomie
. Au d6marrage de l'abduction : les contraintes sont faibles. ndcessite l'emploi des deux
dpaules plutdt que d'une
. Aux environs de 60": le cisaillement est dominant. seule.
o Aux environs de 90' : la compression est dominante.
o Au-delA de 90" : Ies contraintes diminuent.

AoapraroNs . Diminution du bras de levier r6sistant, utilisation du moignon


de I'6paule (fig. 9-99 a).
La lutte contre les contraintes associe trois m6canismes.
. Majoration du bras de Ievier moteur : augmenter la longueur
r ff**issee des a*e:#rfs*ms *p{rmsf*:s d'un manche d'outil, ou celle des bras d'une brouette
(fig. 9-99 b et c).
ll est indispensable de n'utiliser l'6paule qu'en situation de
confort maximum, autrement dit en respectant le centrage de r f,r*srsd*rst:*a J*s L"#ir') fflsJslf#s
Ia t6te et la bonne ad6quation entre placements scapulaire et
hum6ral. Tout doit tendre ) se rapprocher de ce secteur de Il s'agit de modifier le type de contrainte en passant par un
confort (position de fonction ou privil6gi6e), avec alignement autre type d'effort, par exemple (fig. 9-99 c) :
du tronc. . Port sur l'acromion, au lieu du port ) bout de bras
(cf fig. 9-5).
r #lvmsm*er iles cm,-tfr*ss:fes o Soulever ) l'aide d'un levier, ce qui utilise une force d'appui,
Cela consiste ) privil6gier l'6conomie : ) la place d'une force en traction.
. Utilisation des deux 6paules au Iieu d'une (pousser i deux . Utilisation d'un appui compl6mentaire pour r6aliser un levier
bras plut6t qu'un seul) (fig. 9-98). (appui sur la cuisse).
332 Lr NarN.lsnr supEnrrun

b C

Fig. 9.99 - Amdnagement par tra n sform ati o n des contrai ntes utilisation de l'acromion (a), utilisation d'un levier (b), utilisation d'une machine (c).

o Utilisation d'une machine - par exemple pousser une ant6ro-sup6ro-lat6ral sont victimes d'un d6s6quilibre dynami-
brouette plut6t que de porter des charges, ou meme recourir i que dans lequel Ies muscles faibles sont oblig6s de se surpasser
des appareils de levage. pour vaincre une r6sistance trop forte et engagent Ie d6place-
ment de faqon non physiologique (d6faut d'abaissement et
d'ouverture lat6rale). Cela ferme le cercle vicieux en surmenant
F.qrHoLoe rrs
et en malmenant les structures, bloquant les adaptations salva-
Elles sont Ii6es ) des d6fauts qualitatifs et i des ph6nombnes trices.
quantitatifs.
r dt$*e.*rrmrss #fl"$fsssrtti* des $resfes
r Sd*uu*as fl#Spsr8 des sesr$*c#s Ss s#m$.#rf Un comportement gestuel ne tenant pas compte du rythme
Les contraintes s'exerqant dans les secteurs d'amplitude scapulo-hum6ral conduit inexorablement ) des dyschronom6-
extr6me surchargent certains compartiments articulaires et ten- tries, des d6s6quilibres toniques et des malmenages musculai-
dent i d6centrer et d6s6quilibrer I'articulation. Il s'ensuit une res. lls sont g6n6rateurs de d6t6rioration des 6l6ments tampons
sursollicitation musculaire de protection, engendrant ) son tour et des structures de glissement, et conduisent ensuite ) une alt6-
malmenages et surmenages, g6n6rateurs de pathologies inflam- ration inflammatoire puis d6g6n6rative de la coiffe. Cette mau-
matoires et d6g6n6ratives (Mayer et coll., 1994). vaise ergonomie est souvent li6e ) un placement scapulaire
initial mal ajust6 (cf. S pr6c6dent).
r S$xmwmss S$s*s$ttsdt t s(#Scid#ias dyetmrmsq*x* Le d6faut le plus courant consiste i bloquer la scapulo-hum6-
rale, en t6tanisant la musculature environnante, tout en cher-
Le placement scapulaire, oblique de prds de 45" dans les trois
chant i g6rer un mouvement donn6. Cela inhibe tout sch6ma
plans de I'espace, est une situation typiquement interm6diaire,
moteur coh6rent, et Ie patient lutte avec sa musculature scapulo-
d partir de laquelle Ia scapula peut se propulser dans les diff6-
thoracique pour d6gager un peu de mobilit6. Le r6sultat est une
rentes directions, selon les besoins.
mauvaise efficacit6 gestuelle, un cofft 6nerg6tique important,
Un d6faut de placement initial cr6e un handicap pour Ies
une absence de fluidit6 du geste (Mayer et coll., 1994).
mouvements. La tendance la plus fr6quente est celle de l'enrou-
lement des 6paules, avec plus ou moins d'6l6vation. Cela se tra-
duit par des tensions musculaires douloureuses avec une
r Sssr*$* *es r*$pe$fstrarm
r6traction des enrouleurs (petit et grand pectoraux), et une ten- L'6paule, sp6cialement celle du c6t6 dominant, est largement
sion douloureuse des 6l6vateurs (trapdze sup6rieur et 6l6vateur sollicit6e dans la vie quotidienne. Selon les caract6ristiques des
de Ia scapula). ll s'ensuit un placement hum6ral en rotation gestes de Ioisirs, professionnels ou sportifs, l'6paule peut devenir
m6diale, mettant les rotateurs lat6raux en difficult6 pour assumer le sidge d'un surmenage conduisant i des pathologies de rhu-
leur contr6le stabilisateur (Seidler et coll., 2002). Dans ces matologie d6g6n6rative, avec parfois des ruptures asymptoma-
conditions, tous les mouvements dans le c6ne de r6volution tiques pendant un certain temps (EIleuch et co|1.,2002). Il est
EPAU LE JJJ

souvent difficile de diff6rencier la cause et les cons6quences des


pathologies, les ph6nomdnes pathologiques s'autoentretenant ffi
souvent (Dubert, 2002). Les gestes fr6quemment r6p6t6s, ou de Le complexe de l'6paule est domin6 par deux unit6s :
longue dur6e, induisent deux ph6nomdnes : La scapulo-thoracique, qui est une machine simple, donc
robuste, et la scapulo-hum6rale, qui est une machine sophisti-
c D'Ltne part, une multiplication des contraintes, qui risquent qu6e, donc fragile.
d'6tre d'autant plus mal 6quilibr6es qu'il y a fatigue des structures. L'adequation de ces deux unit6s met l'accent sur le placement
o D'autre part, des ph6nomines inflammatoires g6n6rateurs scapulaire dynamique initial, qui traduit l'axialit6 entre le tho-
rax et le prolongement brachial. Synchronisation et ergonomie
d'eddme, donc d'augmentation de pression interne et de moins sont les mots-cl6s.
bonne vascularisation, ce qui cr6e I'engrenage: r6p6tition Ce complexe travaille i la suspension et en amplitude.
) ph6nomdne congestif ) edEme ) compression ) blocage
vasculaire (isch6mie) ) n6crose.

Les contraintes sont essentiellement d'origine musculaire et


aggrav6es par les dysfonctionnements de placement et de
rythme du complexe de l'6paule. Les conflits et malmenages
trouvent leur solution dans une meilleure gestion du complexe
et les surmenages dans une 6conomie des gestes.

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.l
Avertissement : la prono-supination est trait6e au chapitre 1

Poignet

Bnse DE REFLExtoN

Srruaroru
Le coude est l'articulation interm6diaire du membre sup6-
rieur (fig. 10-1), s'6tendant de l'6piphyse inf6rieure de l'hum6rus
aux 6piphyses sup6rieures des deux os de I'avant-bras.

eamserEmrsleuEs
ll est remarquable de constater que le coude humain n'offre
Fig.10-1 Le coude est
aucune caract6ristique propre. Les singes se divisent sch6mati-
une pidce en situation
quement en deux types, selon qu'ils sont de petit ou de gros poids.
interm6diaire.
. Les premiers, appel6s brachiateurs, se d6placent rapidement
dans les arbres, ce qui n6cessite une excellente stabilit6 articu-
lairer, fournie par une ginglyme i trois joues, contre deux seu-
Iement chez l'homme.
. Les seconds, appel6s knuckle-walkingz, plus lourds, se d6pla-
cent au sol sur leurs quatre membres. lls ont des coudes qui par lui-m6me comme un oiseau, mais peut inventer ce qui Iui
ressemblent ) des genoux. Leur train ant6rieur est un membre manque et voler quand m6me. Le coude humain illustre parfai-
d'appui et l'ol6crAne est trds d6velopp6, donnant au triceps un tement ce caractdre u g6n6raliste r.
bras de levier cons6quent, 6quivalent de la patella au genou.
Ces caract6ristiques disparaissent chez l'homme, signe parmi Vocgnoru F0Lierlof,{NELLE
d'autres d'un caractdre essentiel de l'espdce (fig.1O-2), qui est
que I'6tre humain est ( Ie sp6cialiste de la non-sp6cialisation >. . Un r6glage de longueur de type charniEre, ce qui est impor-
Tout ce que l'homme fait, un animal le fait mieux : courir (gu6- tant car il permet une p6n6tration totale de l'espace (fig. 10-3 a),
pard), sauter (kangourou), nager (poisson), monter aux arbres ce qui est diff6rent d'un syst6me m6canique industriel de type
(singe), marcher sur des rocs (mouflon), mais aucun ne peut faire piston (fig. 10-3 b).
tout ) la fois, comme l'homme, qui, ce(es, ne peut pas voler . La flexion du coude donne aux rotations d'6paule la capacit6
d'assurer des captages lat6raux de proximit6 (A Ia diff6rence de
l. Les fractures de membres, dont ils peuvent 6tre victimes, sont dues ) ceux de grande amplitude g6r6s par l'6paule). Cette fonction est
des d6fauts d'atterrissage en raison de leur vitesse. En d6placement dans )
li6e la r6gion cervicale chez les animaux utilisant les prises
Ies arbres, Ieur stabilit6 n'est jamais mise en d6faut. de mAchoires (fig. 10-a).
2. En raison de l'appui de la t6te de leurs premi6res phalanges sur Ie sol
(le terme knuckle, sans 6quivalent en frangais, d6signe les articulations . La non-sp6cificit6 du coude le conduit ) s'associer aux arti-
interphalangiennes lorsque le poing est ferm6). culations voisines pour trouver des singularit6s: soit avec
JJO Le l.reMsne supEnreun

Fig' 1 0'2 L'humain n'a ni les caractdres


du singe brachiateur, ni ceux du singe
marcheur.

Fig. 1 0-4 - Chez l'animal, le captage est souvent assurd par la rdgion cervicale
(a) certaines tortues, d'ailleurs venimeuses, ont une libert6 cervicale leur
;
Fig. 1 0-3 Le rdglage de la longueur du membre sup6rieur est le idit d'unc permettantde mordre loin en arriere. Le coude humain permet la pdndtration
charnidre (a) et non d'un systdme d'allongement (b). de l'espace de captage du mentbre sup6rieur (b),
Couor 339

l'6paule, pour 6laborer des gestes de force, soit avec Ia main3,


pour d6velopper des gestes de finesse.

FnEeurrucr DEs PATHoLoGtEs


o La traumatologie est tr6s repr6sent6e (entorses et fractures).
La complexit6 anatomique explique sans doute la difficult6 166-
ducative de cette articulation et les s6quelles fr6quentes.
o La rhumatologie est repr6sent6e par les suites posttraumati-
ques (arthroses) et les tendinites (tennis- ou golf-elbow).
. La neurologie est peu repr6sent6e, tant centrale que p6riph6-
rique. Les retentissements sont li6s ) l'atteinte du nerf radial ou
du musculo-cutan6.

Rnppels ANAToMteuEs

Sun lr PLAN MoRPHoLoGleuE Fig. 10-5 Valgus en extension par inclinaison de l'axe humlral (a), par
angulation 1piphyso-diaphysaire de l'ulna (b), par association des deux
L'os est sous-cutan6 en trois endroits, avec Ia pr6sence de phdnomdnes (c).

paquets vasculo-nerveux dans les zones prot6g6es. Le coude n'a


pas de secteur d'extensiona. ll possdde une l6gdre angulation

k
frontale, en position de rectitude: levalgusdu coude. llestd0 i:
. L'obliquit6 de l'axe articulaire (fig. 10-5 a), qui provoque un
valgus en rectitude et aurait tendance ) porter l'avant-bras en
dedans Iors de la flexion (Ericson et coll., 2003).
. L'angulation 6piphyso-diaphysaire de l'ulna (fig. 10-5 b), qui
provoque un valgus en rectitude et aurait tendance ) porter
l'avant-bras en dehors lors de Ia flexion. Ce ph6nomdne et Ie
pr6c6dent s'associent en rectitude et se neutralisent en flexion
(fig. 10-5 c) - ce qui explique que Ie valgus physiologique
n'existe qu'en rectitude.
. la trochl6e: peu marqu6e chez l'humain, elle a
La gorge de
une inclinaison variable. Son 16le est mineur, et explique pro-
r'-'nnt
bablement la position de l'avant-bras, l6gdrement en dehors ou
en dedans selon les sujets, Iors de la flexion 5 (Kapandji, l9B0).

Sun lr PLAN ossEux

kh
r Nmrm*$r**s
. L'extr6mit6 inf6rieure a une forme d'6trier frontal, triangulaire
)base inf6rieure, d6hiscent en son centre et limit6 par trois c6t6s
dont l'inf6rieur est enrou16 d'une surface articulaire.
. Cette extr6mit6 est d6jet6e en avant, de 30" ) 40", ce qui am6-
liore les possibilit6s du secteur de flexion (fig. i0-6 a, b).

3. On peut noter que le coude ne r6pond pas ) la m6taphore que Dolto


(1976) avait donn6e du genou: ( un valet soumis ) deux maitres >. En
effet, alors que le pied ne peut se soustraire au contact du sol, la main, .l0-6-
elle, peut toujours lAcher ce qu'elle tient, en cas de danger. Fig. Amplitudes de flerion du coude : avec une palette hum1rale
4. Ce qui fait parler parfois de o d6flexion, au lieu de mouvement vefticale et des processus ulnaires de m6me taille (oldcrAne et coronoi'de) (a),
d'extension. avec une palette humdrale ddjetde en avant (b et c), avec un coronoide
5. lnd6pendamment de Ia rotation d'6paule, fonctionnellement asso- raccourci et un ol6crene enveloppant (d).
ci6e.
340 LE MEMBRE SUPERIEUR

. ", .. 'l
Hum6rus (en haut : vue antdrieure ;
-
et ulna (vue latdrale)
au milieu : vue inf1rieure)
chez le cebus ott sapajou (a), l'hylobate ctu
gibbon (b), le pongo ou orang-outang (c),
l'homo ou homme (d). Notez le bras de levier
tricipital de l'ol6crine chez l'arboricole
brachiateur (d, latroisidme joue de la ginglyme
b\
chez l'arboricole sauteur (b), le bras de levier
de la ligne bi-1picondylienne chez les
singes (a, b, c) et son absence chez l'homme,
@
tout comme l'absence relative de bras de levier
tricipital et de troisidme joue i la ginglyme.

. La ligne bi-6picondylienne coupe toujours la surface articu-


laire, contrairement a ce qui s'observe chez le singe (qui pos-
sdde ainsi un meilleur pouvoir fl6chisseur de ses 6picondyliens
m6diaux6) (fig. I o-7d).
. L'axe capitulo-trochl6aire est oblique en dedans et en bas
(environ 95'par rapport i la verticale) et vers l'arridre (environ
5') (Nordin et Frankel,2001)(fig. 10-7d).
. La trochl6e possdde une gorge inexistante, contrairement i celle
du singe. ll s'agit d'une simple d6pression enroul6e autour de la
trochl6e : elle est plut6t verticale en avant et oblique en haut et en
dedans ) la partie post6rieure, avec des variables (fig. 10-B).
. La joue m6diale de la trochl6e est plus large (cf Ulna) et des-
::::-" ,'t:;t
Le faible
cend plus bas, ce qui explique l'axe articulaire l6gdrement obli-
marquage de la gorge de la
que en dedans et en bas (fig. 1 0-B).
trochl6e laisse voir un axe
) peu prds vertical en vue . La trochl6e d6veloppe un secteur de 330" environ, c'est-)-
antdrieure (a), un peu dire proche du cercle complet (fig. 10-9 a).
oblique en vue o Le capitulum n'est pr6sent qu'en avant et en bas, il offre un
inf1rieure (b), et plus secteur d'environ 180" (fig. 10-9 b).
oblique en bas et en dehors
en vue postdrieure (c) et
r Les deux fosses occupant Ia partie centrale peuvent communi-
allant dans le sens du \, quer, elles permettent un ancraSe stabilisant les becs de l'ulna (ol6-
valgus en rectitude.
t crAne et coronoide) dans les positions extr6mes (cf.fig. 1O'29 a,bt
. L'6picondyle m6dial, pro6minent, assure l'amarrage et Ie bras
de levier de muscles fl6chisseurs et pronateurs (Senut, 1978a
1978b) (fig. 10-10).
. L'6picondyle Iat6ral repr6sente une colonne d'appui pour la
t6te radiale, ainsi qu'une plage d'insertion pour des muscles
extenseurs-supinateurs (fig. 1 0-1 0).

6. Chez l'homme, seul le rond pronateur, situ6 en position haute au-


dessus de Ia cr6te transversale, peut assurer un petit 16le dans la flexior
du coude, correspondant ) des mouvements sans puissance
(cf Mobi I it6s fonctionnelles).
Cor ror 341

a S$st*p
o L'incisure trochl6aire regarde en avant et en haut d'environ
45", elle offre un arc de'lB0' (fig. 1O-7 et 10-12). ,
o Ses deux joues (contre trois chez Ie singe brachiateur) sont
asym6triques : la partie inf6ro-lat6rale est amput6e par Ia surface
,
de contact pour le radius, rendant Ia joue lat6rale moins large 4d
que la m6diale.
\: Fig. 10-9 La coupe
sa;;ittale par la gory;e de la
. Le processus coronoide est raccourci, favorisant ainsi un gain trochl6e montre un arc
de flexion (fig. 10-6 c, d). carti I agi neux d' envi ron
330' (a). Une vue latdrale
. L'ol6crAne offre un bras de levier pour Ie tendon tricipital de l'hum1rus montre un arc
(plus faible que chez Ie singe knuckle-walking), de faqon un peu 1 80'
carti lagi neux du capitu I um
330'
6quivalente ) la patella pour le quadriceps' (fig. 10-7). d'environ 180'b).
o L'incisure radiale offre un contact concordant (fig. 10-1 1) b
avec Ie radius (ce qui n'est pas le cas ) l'6piphyse inf6rieure)
(Hamasaki, 1983 ; Dufour et coll., 2003).

s Sm$s;rs.s

o II est solidaire de I'ulna pour la flexion-extension, et ind6pen-


dant pour la prono-supination.
. La section transversale de Ia t6te est trds l6gdrement ovalis6es
(Captier et coll., 2OO2), ce qui semblerait favoriser le passage Fig. 10-1{} L'6picondyle
latdral reEoit l'amarrage du
de Ia tub6rosit6 radiale et la mise en tension de la membrane
LCR (1 ) et des muscles
interosseuse en position interm6diaire (fig. 10-1 1) (Van Riet et
exte n seu rs-s u p i n ate u rs (2 ).
coll., 2003 ; Mahaisavariya et coll., 2004). La plasticit6 du Iiga- L'6picondyle m6dial reqoit
ment annulaire absorbe Ia trds I6gdre variation de diamdtre au l'amarrage du LCU (3) et
cours de la prono-supination. Le pourtour de la t6te est trds l6gd- des muscles fl6chisseurs-
rement bomb6, ce qui permet la discrEte inclinaison li6e ) la pronateurs (4).
pronation rc[. (ig. I l-21 t.
. La fov6a de sa t6te, concavee, repr6sente un arc de 30" ) 40"
(fig. 10-12) (Veeger et coll., I997)

Sun rr PLAIu "qRTreuLArRE \


Le coude est form6 d'une seule cavit6 pour trois articulations
(fig. 10-13). Cela explique l'interd6pendance des mouvements
concernant ces trois interlignes et les retentissements m6cani-
ques en cas de palhologie.
. Articulation hum6ro-ulnaire. C'est l'articulation maitresse du
coude. Son type articulaire est une ginglyme, congruente et
concordante.
. Articulation hum6ro-racliale. C'est une sph6roide, bien
qu'elle n'exploite que deux des trois degr6s de Iibert6 th6ori- FiE. I0-i I Bien que de surface
concordante avec l'ulna, grice A
ques. La pr6sence de l'ulna neutralise Ia possibilit6 d'abduction-
la pla>ticite du ligament annulrire.
adduction. Ainsi, dans I'op6ration de Krukenberg, apres ampu- la t€te radiale est tris l1gdrement
tation de la main, Ies deux os de I'avant-bras sont d6solidaris6s ovalisde, avec un diamdtre plus
afin de permettre au radius d'avoir une Iibert6 lat6rale (troisidme petit dans une direction (d) que
degr6 de libert6), autorisant ensuite une prothdse de main avec dans l'autre (D). En supination (a),
6cartement du pouce (cf fig. 10-33). en pronation (b).

7. Lorsque la patella est fix6e par des broches, cela se nomme une
n ol6crAnisation , de Ia patella.
B. 57 % des t6tes sont ovales (diamdtres de 20 et 22 mm), les autres ont
un diamdtre de 21 mm.
9. Elle est profonde d'environ 1,4 mm.
342 LE MEMBRE SUPERIEUR

. Articulation radio-ulnaire sup1rieure (RUS). Elle est en rela-


tion m6canique avec la radio-ulnaire inf6rieure (RUI), toutes
deux des trochoides. La diff6rence est Ia congruence (fibro-
cartilage annulaire) et la concordance de la sup6rieure.

Sun r-r pLAN cApsuLo-I-IGAMENTAIRE


/ao'\
r S*Pss"sd*
Elle est lAche sagittalement, avec des culs-de-sac ant6rieur et
post6rieurr0 (fig. 10-14), et tendue sur les c6t6s (absence d'abduc-
Fig.10-12 - L'incisure tion-adduction). L'insertion sur le col radial pr6sente un rc4cessus
ulnaire offre un arc de p6riph6rique autorisant les mouvements de rotation axiale
t 80", et la fov6a radiale un (prono-supination) (fig. 1O-1 5). Cette capsule unique est innerv6e
arc de 30 ) 40". par les quatre nerfs qui transitent ) ce niveau (fig. 10-1 6) : le mus-
culo-cutan6 en avant (comme pour les muscles ant6rieurs), le
radial en arridre (comme pour les extenseurs), le m6dian en avant
et en dedans (comme pour les 6picondyliens m6diaux ant6rieurs)
sup
et l'ulnaire en dedans (comme pour le muscle m6dial : le fl6chis-
| ."a seur ulnaire du carpe) (Esnault et Viel, 1974).

I Sys$H$sgs
EIle pr6sente les m6mes replis que la capsr:le. Au niveau
hum6ro-radial, elle forme un repli m6niscoide circonscrivant
une partie de la fov6a, formant une structure tampon intercal6e
) la p6riph6rie de l'interligne (fig. 10-1 7) (Duparc et coll., 2002).

Fig. 1 0-1 3
La caPsule du
I f"sgsrm*mts
coude enferme trois lls sont pr6sents sous forme de trois systdmes.
articulations dans une o l,Jn systdnte collat6ral, m6dial et lat6ral, hum6ro-ulnaire dans
m1me poche articu I ai re.
les deux cas (afin de ne pas bloquer la rotation radiale)
(cf fig. 10-10). Le ligament collat6ral ulnaire est le plus puissant
(il protdge l'angulation en valgus du coude) (Fuss,.1 991 ;FIoris
et coll., 1998; Beckett et coll., 2000; Seki et col1.,2002) ; son
faisceau ant6rieur est quasiment isom6trique, le post6rieur
s'allonge avec Ia flexion. Le collat6ral radial est totalement iso-
m6trique (Nordin et Frankel, 2001 ).
. LJn systdme annulaire form6 par un fibrocartilage ulno-
ulnaire circonscrivant la t6te radiale et r6tr6ci ) son pourtour
inf6rieur, emp6chant Ia subluxation inf6rieure de la t6te
(fig. 1O-18 a). Il forme un maintien puissant, mais souple
(compte tenu de la l6gbre ovalisation de la t6te).
. lJn systdme annexe comprenant le petit faisceau oblique
annexr5 au ligament collat6ral ulnaire (renfort des fibres m6diales)
et le ligament carr6 (renfort inf6rieud. Avec le systdme pr6c6dent,
il forme une cuvette de r6tention de la t6te radiale (fig. 10-18 b).

Fig.10-14 Culs-de-sac I *ig*rmertfs * Sssf**ee


capsulaires : brachial (1 ),
C'est la membrane interosseusell (MlO), qui maintient le
trtceps brachial (2), bourses
synoviales (3), culs-de-
contact entre les deux os, aid6e par la corde oblique (P{aeffle et
sac (4).

10. lls sont tract6s par des fibres musculaires profondes 6manant du bra-
chial, en avant, et du vaste m6dial en arriEre.
1 1 . Selon les auteurs (cit6s par Paturet [19511), la MIO est consid6r6e
comme une apon6vrose d'insertion musculaire (Cruveilhier), une mem-
brane d'union (Sappey), un frein i la supination (Weitbrecht), Ia r6mi-
niscence d'une union primitive des deux os (Cegenbaur), ou une
structure de transmission des contraintes (Poirier, Hennequin, Lopds).
Couor 343

sup
| ."a

Fig. 10-15 etensupination(c).


-Repli annulaireautourcluradius(1).Comportententdelacapsuleenpositionneutre(a),enpronation(b)

ab

Fig.10-17 Rep/l
m6niscoide au niveau
humdro+adial :
capsule (1), repli
mdniscoide (2 1, ligament
annulaire (3), synoviale (4)
Fig. 1 0-1 6 - ta capsule antdrieure (a) est innervde : en dehors, par le nerf radial,
comme le muscle supinateur (gris clair) ; au milieu, par le nerf musculo-cutand,
comme les brachial et biceps (pointill6) ; en dedans, par le nerf m6dian, comme
le rond pronateur (hachures). La capsule post4rieure (0 est innervde : en
dedans, par le nerf ulnaire, comme le FUC (gris fonc6) ; au milieu et en dehors,
par le nerf radial, comme les muscles triceps et ancon1 (gris clair).

Fig. 10-18 - Ligament


annulaire : sa composition (a)
et sa conformation en cuvette
(b). f i bres supdri eu res
(r6fl6chies) (1 ), fibres
infdrieu res (ci rcu I ai res) (2 ),
ligantent carrd (3).
344 LE MEMBRE SUPERIEUR

col1.,2000). Ses fibres sont obliques en bas et en dedans. Elle


est quasiment isom6trique (Soubeyrand et coll., 2004). Renfor-
c6e par les insertions musculaires, qu'elle supporte tant en avant
qu'en arridrel2, elle interdit tout 6cartement ou ascension, mais
autorise Ia l6gdre d6coaptation hum6ro-radiale (fig"l 0-19).

Sun lr PLAN MUScULAIRE


On peut classer les muscles en trois groupes (fig. 10-20) : les
muscles longs du bras et de l'avant-bras et les muscles courts
du coude.

tig. 10-19 - En avant (a), la r SSusrf*s $*mgrs N*s furms


membrane i nterosseuse est
oblique en bas et en dedans. Ce sont les muscles brachial, biceps et triceps brachiaux.
Quelques f ibres post1rieures (b) . Le brachial est Ie brachiateur parexcellence. ll agiten flexion,
sont d'origine musculaire quels que soient le mode d'activit6 ou le placement de l'articu-
(fibrose des muscles
lation. De plus, c'est un protecteur ant6rieur large et efficace. ll
post6rieurs : long abducteur,
se termine sur l'os m6dial de l'avant-bras, avec une expansion
court et long extenseurs du l,
extenseur du ll), et donc
Iat6rale.
obliques en sens inverse. . Le biceps est fl6chisseur essentiellement en supination, en
vitesse ou en force. Il est plus actif en secteur interm6diaire, lors-
que Ie coude est a angle droit. lnversement au muscle pr6c6-
dent, il se termine sur I'os lat6ral de l'avant-bras, avec une
expansion m6diale.
o Le triceps regroupe trois muscles i lui seul. Outre sa fonction
d'extenseur puissant, surtout entre 20' et 30" de flexion, Berthe
fi977) lui attribue un r6le pronateur et souligne le 16le de son
volume dans la poutre composite du bras. Deux de ses chefs
m6ritent une remarque :
Le vaste m6dial, plus profond, envoie quelques fibres au cul-
de-sac post6rieur de la capsule (tenseur) ; l'ancon6 repr6sente
son accessoire (fibres en continuit6 et m6me nerf commun).
- La longue portion (LP) agit 6galement sur la scapulo-hum6-
rale, et entre dans la constitution du paradoxe de Lombard
avec le biceps. Elle possdde parfois une liaison tendineuse
Fig. 'l 0-20
- les musc/es du coude sont rdpartis en muscles courts (1) et muscles avec le grand dorsal, ce qui r6alise une chaine d'extension
longs, proximaux fl6chisseurs (2) ou extenseurs (3), et distaux, fl1chisseurs (4) bien visible dans n Ie coup de hache , (c[ chap. 9 :
ou extenseurs (5). L'6paule). La LP est trEs proche du vaste lat6ral, qui remonte
jusqu') Ia capsule scapulo-hum6rale et est parfois reli6 au
tendon d'origine de la LP (Spinner et coll., 2001b).

r S$esscd*s f*sgrs Se $'-sw*mf-,{xr*s


lls sont repr6sent6s par I'ensemble des 6picondyliens
(m6diaux et lat6raux) et des muscles Iat6raux. lls sont plac6s sur
les c6t6s au coude, mais sont ant6rieurs et post6rieurs au poi-
gnet, op6rant ainsi un mouvement tournant en glissant sur
l'avant-bras (cf. fig. 10-10). Cela influence le comportement du
poignet, en rapportavec le ( coude definesse ,. Parmi ces mus-
tig. 10-21 - Le plus court
ctes, le brachio-radial a un 16le doublement particulier: il
trajet des fibres du brachio-
radial correspond A une
ramdne I'avanFbras en prono-supination interm6diaire
position de prono-
supi nation intermddi a re,
12. Les fibres post6rieures, parfois d6crites comme une seconde couche,
i

par rapport i la sont en r6alit6 Ia fibrose des muscles profonds, et repr6sentent donc trois
supination (S) ou i la ou quatre petits paquets de fibres, correspondant de haut en bas au long
pronation (P). abducteur du l, aux court et long extenseurs du l, et ) l'extenseur du ll.
Couor 345

(fig. 10-21), et il est plus actif en flexion proximo-distale (chaine


.1998).
ferm6e) (fig. 10-22)13 (Zhang et coll.,

c $trS{sssd*s {strflfs S*x emts$e


Peu nombreux, ils ont un caractdre stabilisateur pour la partie
lat6rale du coude, oir l'interligne hum6ro-ulnaire ne possEde pas
de ligament collat6ral s'ins6rant sur le radius etoi le contact
entre ces deux os est variable. Il s'agit des muscles ancon6 et
supinateur (Schmidt et coll., 1999).

Moer!-rrEs

N.B. : Ia prono-supination est trait6e au chapitre Poignet.

Fig. 1 Le brachio-radial, de force F, a une ddcomposition tangentielle (Ft),


0-22
[V] opn L rrEs,AftdAtYTiQU Es mobilisatrice, plus efficace en chaine ferm6e (a) qu'en chaine ouverte (b), od
l'essentiel de la force rdside dans la composante radiale (Fa), coaptatrice.
m Sdexr*s:r

Ddflre,rfqon
C'est le mouvement dans lequel la face ant6rieure de I'avant-
bras se rapproche de celle du bras.

Fiam
Le mouvement se d6roule, th6oriquement, dans le plan sagit-
tal passant par le centre du coude. En r6alit6, ce plan est 1696-
rement oblique du fait du valgus en secteur proche de Ia
rectitude du coude (Nordin et Frankel, 2001).

,4xe
Fig.10-23 L'enroulement
L'axe th6orique est l'intersection des plans frontal et transver- de la gorge de la trochl1e
sal passant par le centre du coude. Cet axe, en r6alit6 l6gdrement fait apparaitre une l1gire
oblique en dedans et en bas, n'est pas rigoureusement fixe en rotation de ['ulna,
raison de la variabilit6 du plan (Morrey et Chao, 1976 ; Duck conjoi nte aux mouvements
et coll., 2003b). analytiques du coude :
rotation latdrale (RL) lors de
Moa"rvement I a flexion, rotation m6di al e
(RM lors de l'extension.
ll est habituel de consid6rer l'avant-bras mobile et le bras fixe,
bien que le mouvement inverse soit utilis6 dans les prises trac-
tantes du membre sup6rieur (alpiniste). Le mouvement est une
translation circonf6rentielle de l'incisure trochl6aire et de la
fov6a autour des surfaces convexes de l'hum6rus (Thomsen et
coll.,200.l ). Le plan n'est pas pur, car il existe une l6gdre rota- ;Srm6:/rfude
tion en raison de la torsion de la gorge de Ia trochl6e : une rota- 150'i 160'(Cunal et coll.,
La moyenne se situe autour de
tion lat6rale automatique d'environ 5' i 10' est li6e au
1996 ; Chantelot et coll., 1998).
mouvement de flexion (fig. 1 0-23) (Youm et coll., 1979). D'autre
part, le radius est 6galement le siEge d'une faible rotation axiale [tflofeu,,rrs
lat6rale, qui d6bute dds le commencement du mouvement pour
Le muscle fl6chisseur permanent est le brachial. ll est aid6
se stabiliser aprds 40" de flexion (Lazennec et coll., 1991). Enfin,
par le biceps brachial dans les situations de force ou de vitesse.
la flexion s'accompagne d'une I6gdre ascension de la t6te
Le brachio-radial participe i la flexion, mais il est plus efficace
radiale, ce qui explique Ie contact hum6ro-radial en flexion et lorsque le mouvement se fait du bras vers l'avant-bras (sens
non en extension. proximo-distal) qu'en sens inverse (fig. 10-22) Le rond prona-
teur a un faible bras de levier; ) ce titre, il intervient dans les
13. C'est le muscle de ta suspension du gymnaste ou du grimper de mouvements de finesse (c{ Mobilit6s fonctionnelles : Coude de
l'alpiniste. finesse) (Raikova, 1996 ; Van Heest et coll., 1999).
346 Lr Mrrr.rsnr supEnrrun

Facteurs limitants de l'ol6crAne dans la fosse ol6crAnienne (qui bloque le coude


en rectitude, emp6chant l'hyperextension) (Martinez, 1985).
ll s'agit, d'abord, de la rencontre des masses charnues ant6-
rieures (surtout chez les gens muscl6s), puis de la mise en ten-
sion des 6l6ments post6rieurs, enfin de Ia but6e du processus MoerLrrEs sPEcrFreuEs
coronofde dans la fosse de m6me nom. Les freins pathologiques
sont les obstacles ant6rieurs (ost6omesra du brachial) et les rete-
r s&r.s gt$we*u fu si$'md$r*-e.sfgtssr*

nues post6rieures (r6tractions du tendon tricipital). La congruence osseuse et les tensions ligamentaires collat6ra-
les sont d'excellente qualit6. Cela interdit de s'6carter des mou-
Remarques vements de flexion-extension. Cependant, Iorsque la rectitude est
Le secteur utile se situe entre 45'et 110', ce qui permet le d6verrouill6e, c'est-)-dire dds que l'ol6crAne a quitt6 la fosse de
i
geste de porter un aliment la bouche (fig. 10-2a). L'extension m6me nom, il est possible de provoquer de faibles jeux lat6raux17,
compldte (rectitude) est rare dans Ia vie quotidienne, contraire- mais pas dans Ie sens anttiro-post6rieur (Weinberg et coll., 200.1 ).
ment au genou/ et un flexum du coude n'est gudre g6nant15.
r A{.J d?*ds#u ftmmer*^r;xdp-xi
r Sx*setss*st Certains auteurs considdrent qu'il y a contact entre Ies deux
. surfaces articulaires (Testut, 1 909 ; Paturet, 1951 ; RouviEre,
Ddfinition. C'est le mouvement dans lequel l'avant-bras vient
1985), d'autres qu'il n'y a pas contact (Bouchet-Cuilleret, 1995).
se placer en rectitude, dans le prolongement du bras.
ll semble que tout d6pende de la position choisie et des con-
. Plan et axe sont les m6mes que pour la flexion. traintes provoqu6es (Morrey et coll., 19BB). Ainsi, en position
. Mouvement. II existe un mouvement d'extensionl6, mais il naturelle, sujet d6tendu, bras ballant: il n'y a pas contactls; en
n'existe pas de secteur d'extension. Le glissement circonf6rentiel valgus forc6 ou en appui sur Ia main : il y a contact;en flexion,
est inverse d celui de la flexion. avec la composante coaptatrice des muscles fl6chisseurs : il y a
6galement contact.
. Amplitudes. Sans secteur d'extension, l'amplitude est donc de
0'. Il peut exister 5" ) 10' de r6curvatum. I Ac.s m$we*s* r*Nssp-*s$s:p*sr* sx*p*$rsmc.sr
c Moteurs. Le muscle de l'extension est le triceps brachial, aid6 La congruence articulaire (et non osseuse, car elle est due au
par l'ancon6. fibrocartilage) et la concordance sont bonnes, contrairement )
. Facteurs limitants. Ce sont la mise en tension des 6l6ments ce qui se passe au niveau radio-ulnaire inf6rieur. ll n'y a donc
ant6rieurs (et, pathologiquement, leur r6traction), puis la but6e pas de mobilit6 annexe possible, ni lat6rale, ni ant6ro-post6-
rieurere (Dufour et coll., 2003).

14. Prolif6rations osseuses pathologiques au sein de tissus mous.


.l
5. Ce qui rend sa r6cup6ration d'autant plus difficile. MoerLrrEs FoNCTToNNELLES
16.Cet 6tat de choses conduit certains auteurs ir parler de d6flexion
plut6t que d'extension. Nous ne suivons pas cette option car, d'une part, I #mrxp$e*msm fm rs fS $$e"qsesm - exf*mss*mlsr*s I * "

elle complique les d6nominations, d'autre part la pr6cisron que nous s#s$ss$$s$r
venons de donner sufiit ) bien distinguer les notions de < mouvement >
et de ( secteur ,, enfin ce cas n'est pas isol6 et il faudraitfaire de m6me Ces deux degr6s de mobilit6 se groupent pour donner deux
pour quantit6 de mouvements au sein d'autres articulations du corps. types d'options fonctionnelles (P6ninou et Dufour, 1986a;
.l
Samuel et P6ninou, 993; Werner et An, 1994): le coude de
force et le coude de finesse.

17. Un trEs infime jeu est 6galement possible dans le plan transversal,
ce qui induit les trds petits glissements ant6ro-post6rieurs de la t6te
radiale par rapport ) l'hum6rus.
-l
B. Dans ce casi on peut mobiliser la t6te radiale en petits glissements
ant6ro-post6rieurs sous le capitulum. Cela suppose un faible ieu
hum6ro-ulnaire (cf. note pr6c6dente). La trds I6gEre composante rota-
toire li6e au mouvement de flexion-extension suppose ce jeu de la t6te
radiale par rapport au capitulum (Roidis et coll., 2003).
19. De plus la pression manuelle n6cessaire, qui devrait 6tre cons6-
quente, comprimerait la branche superficielle (sensitive) du nerf radial,
ce qui la rendrait intol6rable. A noter egalement que s'ilexistait un ieu
ant6ro-post6rieur, cela rendrait dangereuse l'action du biceps brachial
Fig. 1 0-24 Le secteur utile du coude permet qui, s'ins6rant sur l'6piphyse radiale sup6rieure, d6stabiliserait l'articu-
de porter un aliment A la bouche. lation par sa contraction.
Couor 347

Caude de force 1 ,- ^ i** ...* *L:*i

ll r6sulte de l'association coude-6paule et se dispense de f*"*pt" , *ile une carte ) jouer (tir6e de son jeu) ou un
I'activit6 de Ia main. Il se r6partit en deux mouvements oppos6s papier ) quelqu'un (fig. 10-26 a) se fait en extension-supination.
Les muscles-cl6s sont principalement I'ancon6 et le supinateur,
(Lou et coll., 2001 ): pouss6e en force et traction en force.
tous deux innerv6s par le nerf radial.
ir^-",- .4 ^ . d--, .

Exemples : Ia pouss6e d'un objet lourd, ou le coup de poing


f*"n-rpt"r.
r.rr"ttre une carte d jouer dans son jeu, ou porter
(fig. i 0-25 a) se font en extension-pronation. Le muscle-c16 est la main i
la poche int6rieure de sa veste (fig. 10-26 b) se font
Ie triceps brachial, innerv6 par le nerf radial, associ6 aux pro- en flexion-pronation. Les muscles-cl6s sont principalement le
nateurs, innerv6s par le m6dian. Be(he et coll. (1993) mention- rond pronateur et les 6picondyliens m6diaux, tous innerv6s par
nent que ce mouvement, associ6 ) une flexion d'6paule, et le nerf m6dian (sauf Ie fl6chisseur ulnaire du carpe, innerv6 par
surtout s'il est r6p6t6, peut provoquer une l6sion du nerf radial, le nerf ulnaire) (Spinner et coll., 2001a).
avec paralysie, par 6tirement et torsion au niveau de son arcade
hum6rale20. De m6me, Ia pronation 6tirant le muscle supinateur,
I Sar*delxe m* $"*sytfu*rd
son bord sup6rieu12l peut comprimer le nerf radial, avec un ris- D6ji expos6 ) propos de l'6paule, il consiste
en l'action com-
que paralytique (Berthe et coll., 1993 ; Kim et coll., 1998). bin6e de deux muscles biarticulaires et antagonistes, associant
Creen et Ryan (.1 999) ont montr6 le m6me ph6nomdne pour le leurs efforts (qui d6pendent des bras de levier correspondants)
c6t6 m6dial. pour rester tous deux en course moyenne et 6tre ainsi en secteur
de force (fig. 1O-27) (Murray et coll., 1995).
Tr*qtio* e$ $*y**
Exemple: Ia traction sur une corde (fig. 10-25 b) se fait en I #s{s$$s$* syss f"e$pmm$*
flexion-supination. Les muscles-cl6s sont principalement Ie c Dans le plan sagittal, c'est Ia notion de coude de force
biceps brachial et le brachial, tous deux innerv6s par le nerf (fig. 10-28 a) (Franqois et Reille, 1991), dont le sch6ma est rea-
muscu lo-cutan622. lis6 dans le coup de poing (aller et retour, cf. supra).
Coude de finesse o Dans le plan frontal, lorsque le coude est en flexion : il con:-
bine la pronation avec l'abduction scapulo-hunr6raie
II r6sulte de l'association coude-main, r6partie en deux mou- (cf. tig.9-82).
vements oppos6s.
c Dans le plan transversal, lorsque le coude est en rectitucie :

il combine la prono-supination avec les rotations d'6paule.


20. Arcade de Lotem.
21. Arcade de Frohse.
22. Toutefois, l'alpiniste se tracte en force en flexion-pronation, faute
d'autre possibilit6.

Fig. 1 0-25 Les mouvements de force sont, par exemple, celui de pousser une charge (a), ou de tirer sur une corde (b)
348 Lr MrNaene SUPERTEUR

Fig. 10-26 - Les mouvements de finesse sont, par exemple, celui de tendre la main i partir du coude (a), ou de porter la main
it la poche intdrieure de sa veste (b).

Fig. 1 0"27 - Le paradoxe de Lombard associe deux


muscles biarticulaires antagonistes (biceps et long
triceps) ayant des bras de leviers opposds (a), pour
obtenir un mou\emenl /es asrocl,tn/ en coutse
mo)Pnne <etleur de {orce'tbt.

((
((

Fig" 10-28 Schdmatiquement, le coude de force associe le coude A

l'6paule (a), et le coude de finesse associe le coude i la main (b).


CoUDE 349

r **c"sp$mgs #w#{ $s smxsex


L'action coupl6e avec la main (fig' 10-28.l b) constitue le
coude de finesse (cf. supra) (Franqois et Reille, 991 ; Calloway
et Koshland, 2002)'

r S*ss*s*m Ss S*ststss*m
pas d'une mobilit6, mais d'une position de d6part
ll ne s'agit
i
favorable Jux mobilit6s. Le coude est fl6chi angle droit'
en

prono-supination indiff6rente. A partir de l), les mobilit6s sont


cas de raideur grave' c'est la
[1rc tucii"s ) reconqu6rir et, en
grande partie.des fonctions du
[osition qui sauvegaide la plus
coude (position d'immobilisation) (Stroyan et Wilk, 1993)'

MoeturEs PATI+oLoGlQUEs
. Les diminutions, ou raideurs, sont fr6quentes' Elles sont sou-
vent posttraumatiques, souvent cons6cutives i des immobilisa-
tions. Elles sont en rapport avec les 6paississements capsulaires
cicatriciels, les accoiements, les r6tractions capsulaires et
des

616ments tendineux, ainsi qu'avec les ost6omes'


. Les augmentations de mobilit6 se situent dans un contexte
- La position cle stabitit6 osseuse correspond ) l'encastrement
de
d'hyperla"xit6, constitutionnelle ou cons6cutive ) la traumatolo-
Fig. 1 0-29
intermddiaire (c)
Ilillcr1rne h) ou clu coronoide b) ; elle est n'toinclre en secteur
gi"'j, .ord". Elles se traduisent g6n6ralement par des instabi-
titOr, a type de mouvements de lat6ralit6'

rotations
spontan6ment la prono-supination radio-ulnaire ou les
La mobilit6 du coude est essentiellement associative: li6e
d
j'6puut", et n'ont aucune raison de charger la jonction hum6ro-
iepaule ou d la main. Son exploitation est donc surtout d'ordre
fonctionnel.
ulnaire (MorreY et coll., 1991).

Aw niveau hurmd'ro-radiafl
pas stable
Le contact n'6tant pas constant, cet interligne n'est
SrnelLtrE sur le plan osseux :

. Sagittalement, la t6te radiale est relativement libre' il


n'y a
Srgsttr* PASSIvE pas de stabilit6 osseuse.
. Frontalement, le contact osseux entre hum6rus et radius n'est
E S.$.$s#"ss petits mou-
pas parfait, mais le radius est stabilis6 par l'ulna' De
Aw niveau hurndra-wfnaire vements lat6raux sont possibles, g6n6ralement dans le sens de
sont par- coude est en position inter-
La concordance et la congruence de cette ginglyme l'exag6ration du valgus, lorsque le
faites. La stabilit6 osseuse eit donc bonne dans les trois
plans
m6dl"aire. Ce peut 6tre le cas lorsque le ligament collat6ral
Ce ris-
de l'espace. ulnaire est 16s6, ou insuffisant (Eygendaal et coll', 1999)'
complexe de la t6te
. Sagittalement, du fait de la saillie des deux becs, ol6crAnien que est major6 lorsque, aprds une fracture
joue
et cJronofdien, qui enserrent la trochl6e hum6rale
(fi8' 10-29)' radiale, il y a eu r6section de la t6te et que le radius ne
surtout dans les positions extr6mes or) l'un de ces becs vient plus son r-Ol" d" b6quitle de soutien en appui sur le capitulum23
s'appliquer fortement dans la fosse correspondante' (fig. 10-30 et.1 0-3.1 )(Cronier et coll', 1983)'
. Frontalement, la pr6sence des joues de la ginglyme emp6che . Transversalement, le problEme ne se pose pas, puisque c'est
les d6viations lat6rales. Lorsque le bec ol6crAnien n'est
pas
le plan de mobilit6 de la prono-supination' Un excds de sollici-
engag6 dans la fosse correspondante de l'hum6rus et s'il existe
tation ) ce niveau d6borcle sur les rotations scapulo-hum6rales'
unI Jertaine laxit6 ligamentaire, il peut exister de petits mouve- si le coude est en rectitude, ou sur l'abduction-adduction
ments de bAillemenilat6raux, minimes (fig' 10-30 a, b)'
d'6paule, s'il est fl6chi (Pomianowski et coll', 200.1 )'
. Transversalement, la disposition des joues de la ginglyme
emp6chetouterotationiceniveau'D'infimesbAillementsrota- 6tirement du
toires, en position d6verrouill6e, sont parfois possibles' mais 23. La cons6quence est alors le bAillement m6dial, avec
nerf ulnaire, et risque de paralysie.
extr6mement minimes. Les sollicitations rotatoires empruntent
350 LE MEMBRE SUPERIEUR

(b), lorsque l'oldcrAne est ddg,agd de la tosse


Fig. 10-30 - Le contact hum6ro-radial intparfait (a) pemet de faibles bAillements humdro-ulnaires
oi6crAnienne. La r6section de la t1te radiale peut entrainer un 6tirement clu rterf ulnaire, e bng terme (c)

Au niveaw kumdro-ulnaire
La stabilit6 ant6ro-post6rieure est suffisante sur le plan osseux,
de plus c'est le plan de mobilit6 du coude, les ligaments sont
donc faibles. Frontalement, l'absence d'abduction-adduction
peut repr6senter un danger pour la stabilit6, les ligaments forts
sont clonc collat6raux (OIsen et coll., 1996b; Hannouche et
Begue, 1999; lmatani et coll., 1999), avec une r6sistance toute
particutidre pour le collat6ral ulnaire du fait du risque d'exag6-
Fig. 10-3X - Les ligaments
ration pathologique dr,r valgus. ll est renforc6 par un ligament
LCR et LCU maintiennent
l' ul na transversalement, annexe (ligament de Cooper) et par le fl6chisseur superficiel des
mais le risque doigts (Rongidres et coll., 2001).
cl' augmentation dtt val gus
est empOchd par la bdquille ,&u niveaw hwnnera- radial
radiale (a), qui assure un ll y a peu de renforts dans les plans sagittal et transversal ; les
contact
faisceaux moyen et ant6rieur du ligament collat6ral radial ren-
compl6mentaire (,b).
forcent le ligament annulaire. Dans le plan frontal, il n'y a aucun
renfort, puisque le ligament collat6ral radial s'insEre sur l'ulna
et non sur le radius.

Au niveau radia-ulnaire supdrieur


. Dans Ie plan transversal (prono-supination), I'6l6ment puis-
sant est le ligament annulaire. Sa structure fibrocartilagineuse
Au niveau radia-ulnaire supdriear rend l'articulation radio-ulnaire sup6rieure congruente (arthro-
Il y a une concordance des surfaces, ce qui n'est pas le cas logiquement parlant, et non ost6ologiquement), et cela de faqon
au niveau inf6rieur, et, s'il n'y a pas de congruence sur le plan souple (en raison de la l6gdre ovalisation de la t6te). Un cas
osseux, l'a(iculation est n6anmoins congruente du fait du fibro- particulier est celui de la stabilit6 verticale:elle d6pend de la
cartilage annulaire (cf. infra). continence du ligament annulaire, dont les fibres inf6rieures
sont resserr6es aiin d'emp6cher le glissement inf6rieur. Chez
fl ffs$ssd$-figt*cttsst $*fr* t'enfant de moins de 4 ans, la laxit6 ligamentaire explique la
Elle pallie les insuffisances osseuses. pathologie dite n pronation douloureuse de Broca > (fig. 10-32).
Couor 351

*|u'n

Fig. 1 0-33 - L'opdration de


Krukenberg libdre le
troisiime degr6 de libertd
humdro+adial, en
prdvi si on d' u n apparei I lage
par une main proth1tique.

Fig.10"32 Le mdcanisme de la o pronation douloureuse de Broca ) est une


traction forte, vive et inattendue sur la main d'un jeune enfant.

. Dans le plan sagittal, il est parfois fait r6f6rence ) un glisse-


ment saBittal, perceptible lors de Ia mobilisation passive
manuelle. ll a 6t6 montr6 qu'il n'en 6tait rien (Dufour et coll.,
2003) : tant que le Iigament annulaire est conserv6, le glissement
7l'
est nul2a. En revanche, sa section engendre une Iibert6 sagittale
pathologique. Fig. 10-34 -
Les brachial et biceps ont une action luxante en fin de flexion (a)
o Dans Ie plan frontal rien n'est possible du fait de Ia coh6sion Le triceps est luxant pour l'ol5crine en cas de fracture de ce processus (b).
radio-ulnaire aux deux extr6mit6s des os. On sait cependant que
l'op6ration de Krukenberg, visant ) donner de l'abduction au ra-
dius en cas d'amputation traumatique de Ia main, utilise Ie fait
que l'hum6ro-radiale soit de type sph6roide, et libdre alors Ie
troisidme degr6 de libert6, physiologiquement neutralis6 par les
Au niveau hum6ro-ulnaire
moyens d'union fibreux (ligament annulaire, ligament carr6,
MIO, disque articulaire du poignet) (fig. 10-33) (Schuind, 1996). Les gros tendons du brachial, en avant, et du triceps, en
arridre, r6alisent une protection importante. Toutefois, ces ten-
SraerLrrE AcrvE dons, ainsi que celui du biceps, peuvent avoir une composante
subluxante vers Ia fin de la course articulaire qu'ils commandent
EIle compldte la stabilit6 passive.
(fig. 10-3a a). Dans les fractures de I'ol6crAne, le brachial tend
) d6stabiliser I'articulation vers l'avant et Ie triceps tend ) luxer
l'ol6crAne en haut et en arridre (fig. 10-3a b).

Au niveau hum6ro-radial
Ce compartiment articulaire est particuliErement peu stable.
24. L'erreur de perception manuelle est favoris6e par deux 6l6ments:
d'une part, ces tentatives de glissement de la t6te engendrent toujours C'est ) deux petits muscles courts que revient le 16le d'assurer
une rotation axiale de l'hum6rus impossible ) limiter, ) moins d'utiliser une protection active : l'ancon6 et Ie supinateur (fig. 10-35),
des broches transosseuses, et, d'autre part, en position d6verrouill6e du fournissant une coaptation hum6ro-radiale et radio-ulnaire
coude, il peut exister d'infimes bAillements rotatoires hum6ro-ulnaires,
chiffr6s i 3,2" par Kasten et coll. (2004) (plaquage d'une loue et d6com-
conjointe. La protection compl6mentaire des muscles Iat6raux
pression de l'autre), permettant d'enregistrer un infime d6placement (brachio-radial, LERC et 6picondyliens Iat6raux) permet une
radio-hum6ral (et non radio-ulnaire). bonne stabilit6 active (Cribble et coll., 2003).
352 Le narvenr supEnrrun

c'est un plan absent des mobilit6s normales. Les l6sions osseu-

l\ ses26, ligamentaires eVou Ies insuffisances musculaires peuvent


expliquer ces instabilit6s. On pourrait y ajouter de fausses ins-

lr/ rl.\
tabilit6s actives, Ii6es en fait i la douleur, notamment dans le
cas des 6picondylites lat6rales, qui peuvent se traduire par un
subit lAcher de prise, ou une impossibilit6 de stabiliser une
charge ) bout de bras, par apparition d'une douleur brutale
\ (P6ninou et Dufour, 1986b).
. Le ddgagement traumatique de la t)te radiale vers le bas. La
laxit6 caract6risant Ie jeune enfant expose celui-ci d cette d6s-
tabilisation, Iors d'une traction brutale et unilat6rale sur le poi-
gnet. Cette subluxation empOche l'enfant de pr6ner et de fl6chir
son coude" (pronation douloureuse de Broca, ou pulled-elbow
syndromi) (cf. {ig. 1O-32).

llfaut retenir que le coude met en jeu de grands bras de leviers


Fig. 10-35 - Le supinateur (traits pleins) a une iibre moyenne dirig6e en dedans de part et d'autre d'un triple interligne, de stabilit6 variable
et en haut, l'ancond (traits pointill6s) en dehors et en haut (a). Leurs composantes selon les zones. De ce fait, une protection musculaire est indis-
pensable, notamment pour la partie lat6rale de l'articulation.
sont coaptatrices pour les articulations humdro+adiale, humdro-ulnaire et radio-
u I nai re supdri eu re (b).

Corurnnrrures
Au niveau radio-ulnaire superieur
La coh6sion des deux os de l'avant-bras est, musculaire-
CorurRarrurEs srATreuES
ment, due A leurs insertions communes (FSD et rond prona-
teur en avant, Iong abducteur et court extenseur du pouce en
arridre).
r Frscfs*ssr
EIle correspond ) la suspension, situation la plus banale, en
rapport avec l'activit6 essentielle du membre sup6rieur
Fosrlohr FoNcIoNNELLE (fig. 10-36 a). Il s'agit g6n6ralement d'un port de charge. La
C'est Ia position occupant le secteur moyen des amplitudes contraction musculaire doit alors 6quilibrer celle-ci. On doit
du coude : demi-flexion et prono-supination interm6diaire. C'est avoir f = p (p = poids de Ia charge port6e, si I'on n6glige Ie poids
la position choisie pour les immobilisations du coude, elle per- du segment), d'ol R = 0. Dans le cas, moins fr6quent, de la sus-
met l'essentiel des mouvements fonctionnels. pension du corps par les bras, voire par un seul, le probldme
est le m6me : F = P (P = poids du corps suspendu).
Vnntattotts
r #*rmpr*ss$*x
r $&yss*f*Srry*rss
Comme pour I'6paule, Ia pression transmise par appui des
. L'instabilit6 en rectitude r6sulte g6n6ralement d'un r6curva- mains, m6me d'une seule, est n6gligeable en situation courante
tum mal contr6l6. (appui contre un mur, ou sur une table) (fig. 10-36 b). L'appui
. Le jeu de l'avant-bras dans le plan frontal r6sulte d'une laxit6 peut devenir plus contraignant par son intensit6 ou sa dur6e,
ligamentaire. Il se traduit par un bAillement lat6ral ou m6dial du comme dans Ie cas de la marche avec canne(s). Les pressions
coude, notamment par l'exag6ration dynamique du valgus (Mor- sont surtout le fait de la contraction musculaire. La force com-
.1
rey et coll., 981). pressive d6velopp6e par les muscles est presque toujours la

r S*f&mf*gsqe;*s
26. Comme la r6section de la t6te radiale, entra?nant, ) long terme, un
. L'augmentation de la stabilit6 accompagne g6n6ralement une risque de distension m6diale, notamment un 6tirement du nerf ulnaire
raideur articu laire25. (fig. 10-30 c).
27.Elle r6sulte d'une traction brusque sur la main, par exemple pour
. diminutions de stabilitd ou instabilit6s sont passives et/ou
Les tirer un enfant et lui faire monter une marche. Le carpe, articu16 avec
actives. Les plus fr6quentes sont dans Ie plan frontal, puisque le radius et non I'ulna, transmet la traction distale au radius dont la t6te
s'engage alors dans Ie ligament annulaire, encore souple. La clinique se
traduit par une impossibilit6 de fl6chir Ie coude et de p16ner. La r6duc-
25. Ce n'est toutefois pas automatique : on peut avoir un coude post- tion est simple: bref m6canisme en sens inverse. Il y a peu de risque si
traumatique raide en flexion-extension et pr6sentant, simultan6ment, l'enfant est saisi bilat6ralement, s'il participe ir I'action (contraction) et
une instabi Iit6 frontale. si la prise s'6tend i l'avant-bras.
Couor 353

f ig.
1 0"3 7 -
Les os de l'avant-bras, Gte-bOche, ont un contact imparfait en
regard de leur t€te respective, comme un systdme mont6 sur silent'bloc, dont
le r6le amortisseur est compl6t6 par la ntembrane interosseuse.

; i
ig. i rD=35 La traction, g1n6ralement due un port de charge, sollicite les
muscles coaptateurs (a), alors que la compression transmet les forces d'appui
i i
du radius la membrane interosseuse, puis ) l'ulna et enfin l'hum1rus (b).

source Ia plus importante des contraintes articulaires (action


coaptatrice, sauf dans certaines situations extr6mes).
ll est ) noter que la situation t6te-b6che des deux os de
I'avant-bras, l'6tat de contact imparfait ou nul de leur t6te, et la
Iiaison oblique de la membrane interosseuse contribuent ) cr6er
une sorte d'amortissement axial (fig. 10-36b et 10-37).

p Sdex**m Fig. r*,;aB - Les efforts


"r3orJr, -llirit"rt la pottre composite de
l'avant-bras: les muscles, en avant absorbant les contraints en traction, et les
EIle concerne la partie distale du coude, c'est-)-dire le seg-
os, en arridre absorbant les contraintes en compression.
ment ant6brachial, et se traduit par le ph6nomdne de poutre
composite (fig. 1 0-38).

n fl*rsssm
Elle concerne la partie proximale du coude: Ie segment bra- inf6rieure de l'hum6rusz8 (ig. 10-39) (Bennett, 1993 ; Costantino
chial (au-dessus de la prono-supination). Ce type de contrainte et coll., 2003).
est toujours dangereux. Quand il concerne le coude :
. Soit l'articulation pivote en pronation ou supination, voire eot,*lmnrsurES DYNAMieUES
prolonge son effort au niveau scapulo-hum6ral (Donkers et coll.,
1 993). En dynamique, le chiffrage d6pend de Ia violence du geste.
. ll faut distinguer:
Soit l'articulation reste fixe, prot6g6e par la musculature, et
c'est la palette hum6rale qui est sollicit6e en torsion. Ce m6ca-
nisme est i surveiller pour deux raisons:dans les positions fl6-
chies du coude, il fournit un bras de levier impo(ant ) Ia torsion,
et il est sp6cialement dangereux dans les fractures de I'extr6mit6 28. D'oLr la dangerosit6 d'un jeu comme le bras de fer
354 Le rvrt,tanr supEnrrun

unitaire. Pour Ie coude, la position de mi-flexion, mi-supination


est celle de confort maximum. On la trouve dans tous les efforts
contraignants (London, 1 981 ).

Bonne ergonomie des gesfes


Le coude 6tant une articulation interm6diaire, il doit 6tre en
relation avec les articulations sus- et sous-jacentes, pour r6partir
les contraintes au sein d'une chaine cin6tique la plus grande pos-
sible. L'exemple type est le vissage : en d6but de mouvement, le
vissage est facile, il suppose g6n6ralement un avant-trou facilitant
l'engagement de la vis, il est r6alis6 entre Ie pouce et l'index,
jusqu') ce que l'effort n6cessite Ia participation du poignet.
Ensuite intervient la supination. Puis, en fin de mouvement,
I'effort 6tant important, il impose la participation de l'adduction
scapulo-hum6rale i partir d'une position coude 6cart6. Un non-
.l
Fig. 0-39 La torsion est souvent en rapport avec la flexion du coude, qui crde respect entraine un surmenage des 6picondyliens lat6raux et pro-
un bras de levier sollicitant la palette humdrale. voque une 6picondylite (Duck et coll., 2003a).

Transformation des contraintes


ll est utile de remplacer des contraintes p6nibles par d'autres
plus tol6rables, notamment en changeant les zones de
contrainte (Comi et Kawato, 1997). Ainsi :

. Le port de charge coude tendu est plus ais6 que coude fl6chi.
Le premier cas correspond ) l'attitude de porter une valise
(fig. 10-a0), le second correspond au port d'une charge l6gdre
(fig. 10-38).
. La prono-supination est avantageusement suppl66e par
I'6paule, voire par I'utilisation des deux membres sup6rieurs et
celle du tronc dans les efforts trEs importants.

PRrHoloctEs DES coNTRAtrITES


Elles sont li6es ) des d6fauts qualitatifs et ) des ph6nomdnes
quantitatifs, qui r6sultent de la non-prise en consid6ration des
adaptations 6voqu6es ci-dessus. Dans les aspects quantitatifs, il
faut mentionner Ies notions de dur6e et de r6p6tition, qui sur-
Fig. 10-40 Le port i bout de bras ne mdnent Ies structures (Travell et Simons, 1993).
sollicite que mod6r6ment le coude
(F = p, d'oi une r6sultante nulle sur
l' i nte rl i gn e a rti c u I ai re).

Lescontraintes doivent transiter par le coude et non s'y arreter.


d'autant mieux support6es qu'elles s'6chelonnent sur
Elles sont
une chaine musculo-squelettique 6tendue.

c Les coups portds, notamment dans certains sports/ qui partent


d'une intention et supposent donc une pr6paration musculo-
squelettique adapt6e (Chowdary et Challis, 2001). ffi
. Les chutes, sur le coude ou la main, qui, par d6finition, sont Le coude est une articulation qui suscite moins d'int6r6t que
impr6vues (sauf dans certains sports) et exposent ainsi au choc d'autres, du fait d'un fonctionnement apparemment plus sim-
un coude non pr6par6, d'oir, g6n6ralement, des d6gAts plus ple. C'est, peut-6tre, parfois l'une des raisons des difficult6s de
importants (Olsen et coll., 1996a; Soubeyrand et coll., 2004).
r6cup6ration, notamment l'entrainement faisant intervenir
l'6paule ou le poignet. De plus, il ne faut pas perdre de vue
qu'entre le c6t6 dominant et l'autre, il peut exister un niveau
AneprRroN FAcE AUX coNrrRArhrrEs
d'exigence trds different.
i
CentraEe aptimal des surfaces de contact
Les positions fonctionnelles privil6gient toujours le maximum
de contact des surfaces articulaires, diminuant ainsi la pression
BRse oe nErlexloru coMMUNE AU potGNET
ETALA MAIN

PnEHrrustolv ET syMBoLE
On pr6sente souvent la main comme 6tant I'6l6ment sp6cifi-
que de la pr6hension, ce qui est une erreur : tout animal a d6ve-
lopp6 une strat6gie de captage qui lui est propre (fig. 11-1). En
ce qui concerne l'homme, ce r6le est d6volu ) la main, mais ce
n'est pas son seul r6le : la main est symbole de puissancel
(fig. 11-2) et ses d6ficits synonymes de handicap2. This (1969) a
fort bien 6tudi6 la s6mantique se rattachant ) la main, et ses
premidres implications culturelles et fonctionnelles. Chez
l'homme, bien des 16les sont ainsi en jeu.
o Un aspect social, que l/on retrouve dans la symbolique
(fig. 1 1-3) religieuse, politique3, artistique.
r Un aspect fonctionnel. Les auteurs antiques 6crivaient d6j) :
n Les premidres armes furent les mains et les ongles >; c'est en
effet Ie premier outil de I'homme.
r Un aspect historique qui permet de tracer l'6volution Fig. 1 1-1 La prdhension connait plusieurs modes dans le rdgne animal.
humaine: depuis 15 000 ans avant J6sus-Christ, avec les pre-
midres repr6sentations de mains sur les parois des grottes,
jusqu'aux prothdses myo-6lectroniques de l'6poque actuelle.

Pmcr DE LA MAIN AU sEtN DU MEMBRE supERtEUR

La main est la finalit6 fonctionnelle du membre sup6rieur.


Celui-ci pr6sente trois parties (fig. 11-4) :

1. K6n6si racontait que lorsque CortEs d6barqua au Mexique, en I 5l 9,


I'empereur aztEque envoya 50 espions pour surveiller ses agissements.
Cortds les d6masqua et, pour impressionner les Aztdques, fiicouper 99
mains, Ia dernidre portant son message.
2. Le mot handicap est d'origine anglaise : le hand in cap (main dans
Ie chapeau) 6tait une fagon, dans certainsjeux, de cr6er une diminution
d'efficacit6 chez un concurrent.
3. Par exemple: le poing r6volutionnaire, le salut fasciste, le V de Ia
victoire.
Fig. 1 1-2 La main est symbole de pouvoir.
JJO LE MEMBRE SUPERIEUR

. La racine, repr6sent6e par l'6paule, vou6e a l'orientation spa-


tiale.
c La partie interm6diaire, repr6sent6e par Ie coude, g6rant
l'6loignement-rapprochement.
o L'extr6mit6, repr6sent6e par Ia main, sp6cialis6e dans la pr6-
hension (Calloway et Koshland, 2002).

DrrrEnrrurs rYPEs DE MAINS


Combien avons-nous de mains ? La question surprend, or les
r6ponses sont nombreuses :

. ll existe deux mains : droite et gauche, se r6pondant I'une )


l'autre dans quantit6 de prises bimanuelles. Un manchot, m6me
du c6t6 non dominant, est diminu6 fonctionnellement'
Fig. I 1"3 La main a souvent un r6le dans la symbolique religieuse (a) ou . ll existe deux mains : l'une dominante, l'autre non. La main
politique (b). dominante est g6n6ralement la droite (80 % des cas), bien que
o/"), conrre 20oh
les droitiers purs soient moins nombreux (25
de gauchers. Cette domination s'est vite impos6e, culturelle-
ment, comme synonyme de normalit6 b6n6fique pour la droite
(dextra: dext6rit6) et de mauvaise chose pour la gaucheo

t t (sinistra: sinistre). Quelques sujets sont ambidextres.


. Il existe deux mains: une palmaire et une dorsale (fig. 11-5)'
La palmaire est la main fonctionnelle, elle assure les appuis, Ies
poitt d'ob;"t, les prises. L'expression populaire:n avoir un poil
dans la main, traduit l'id6e qu'il suffit de peu de chose ) ce
niveau pour emp6cher de travailler (Bugbee et Botte, 1993)' La
Fig. 11-4 - La main est l'extrdmit6 pr6hensive (3) dorsale est la main sociale, visible (la paume est peu accessible
du membre sup6rieur, que sa racine oriente (1), i la vue dans les attitudes quotidienness). C'est le c6t6 des bljoux
et dont la partie moyenne rdgle la longueur (2). (partie orn6e des bagues), du rouge ) ongle, du baisemain' Un
bless6 de la main dorsale n'est pas g6n6 fonctionnellement6,
mais il peut l'6tre consid6rablement dans son esthetique-'
. ll existe deux mains: une ulnaire et une radiale. La premidre
est Ia main de force, c'est celle des coups port6s (tranchant de
la main) et des prises de force sur le plan fonctionnel (fig' 11-6)'
La seconde est la main de finesse, qui assure les prises de pr6-
cision.
. II existe trois mains anatomiques transversales. K6n6si distin-
gue la main carpienne, Ia m6tacarpienne et la main phalan-
gi"nr". Effectivement, ces trois mains ont chacune leurs
particularit6s morphologiques, ost6ologiques, arthrologiques,
myologiques, et neurovasculaires (fig. 1 1-7).
. Il existetrois mains anatomiques longitudinales. Tubiana dis-
tingue une main lat6rale (correspondant au premier rayon,
propre d l'opposition), une moyenne (correspondant au d6bat-
iement sagittal) et une m6diale (correspondant au pivot de
prono-supi nation).

4. Les gauchers 6taient consid6r6s comme des g6neurs (aux 6poques oi


les 6p6-es se portaient I gauche, on congoit que, dans une arm6e, celui
d
qui la portait ir droite 6tait dangereux pqqi :"s compagnons)'
S. Quand elle I'est, c'est un signe de reddition (mains en l'air)'
6. Si ce n'est la perte 6ventue-ile des reserves de peau, qui peut alors
retentir sur la fonction de flexion des doigts.
Fig. 11 -5 La face dorsale est la main sociale (a, b) , la face palmaire est la
7. On voit des gens cacher leur main ) cause d'une vilaine cicatrice
main laborieuse k, d). dorsale, et la sous-utiliser.
Porcirrr 359

o ll existe une main objective. EIle est polymorphe et peut ras-


sembler pas moins d'une trentaine d'outils diff6rents (fig. 1 1-B) :
pince, support, fourchette, cuilldre, peiBne, vrille, grattoir, gobe-
Iet, cure-oreille, pare-soleil, pied (lorsqu'on est ) quatre pattes,
ou que I'on utilise une canne), cure-pipe, marteau, parechoc
(lorsqu'on se protdge le visage), thermomdtre, presse, crayon,
fourche, couteau, rouleau, battoir, raquette, balai, calculette,
catapulte, baguette, nageoire, instrument d'expression, cornet
auditif, loup (masque). L'aspect prot6iforme de la main est un
record difficile i battre.
. ll existe une main subjective. Elle constitue Ia main expres-
sive, celle dont les mouvements traduisent des intentions :
Fig. 11-6 La main radiale est la main de pr6cision, l'ulnaire la main de force.
-Cestes coverbaux (fig. 11-9), qui accompagnent Ie dis-
cou rs8.

B. Cela aide le locuteur ir asseoir ses intentions sur une coh6rence per-
sonnelle totale. Ces gestes ne sont pas exclusivement destin6s ) l'inter-
locuteur, qui peut 6tre physiquement absent (exemple d'une
communication t6l6phonique). Cette pression expressive est tellement
forte qu'il est quasiment impossible de tenir un discours en faisant
volontairement des gestes d'expression inadapt6s (le lecteur peut
s'entrainer).

morpho. osteo. I arthro. myo. PVN

6 FEH ffi
M

\
W #, ffie$ M

# ffi
{"L
Fig. 1 1-7 - divisions de la main, carpienne, m1tacarpienne
Les trois
P
mmF
et phalangienne, se retrouvent i tous les niveaux : morphologique,
ost1ologique, arthrologique, myologique, vasculo-nerveux.
l1N

Fig. 1 1 -8 - La main est polymorphe, repr6sentant une vaste boite i outils


(cf. texte).
360 LE MEMBRE SUPERIEUR

iiq. 11-9 -La communication coverbale va au-deli de l'6missivitd


destin1e A l'interlocuteur : elle confirme le parlant dans la signiiication de
son discours, lait observable lors d'une communication t6l6phonique (a)
"ou d'un discours (b).

er

Fig. 1 I -l 0 - La communication non verbale dispense d'explications verbales (a), mais elle est sufette aur ntodes : le Seste de pied de
niz (b) refldte une 1poque rdvolue, et variable selon les contrdes : l'embarras ntim6 par le glissement d'un doigt dans le col de la chemise
est d'origine italienne (c).

- Cestes non verbaux (fig. 1 1-10) qui remplacent le discours :

Beste de l'auto-stoppeur, et ceux signifiant voir ),


(
( entendre )/ ( manger,,, u boire r, l'accord, Ia d6sappro-
batione. Toutefois, il existe des expressions li6es ) une cul-
ture donn6e, et donc diff6rentes dans le temps et dans
I'espace.
- Cestes en mode cod6 (fig. 1 1-1 1), tels que les signaux des
nageurs en plong6e ou le langage des sourds-muets.

9. Ces gestes sont quasi universels, ils sont 6tudi6s par les ethnologues
qui ont pu 6tablir qu'ils 6taient compris aussi bien par un Europ6en, un
lnuit, un Africain. On peut noter Ia m6me pression liant le geste et le
!:!g" 1i-t i - En plongde sous-marine, le geste
verbe que dans le cadre de la communication coverllale. On observe
permet de dire, par exemple, que tout va
en effet ici un ph6nomdne analogue ) celui constat6 pour cette derniEre,
bien (a). Pour les sourds-muets /es gestes qui est que, m6me dans des circonstances oil l'interlocuteur peut voir
permettent de coder des notions concrdtes ou mais non entendre, le langage ) voix basse accompagne souvent invo-
abstraites, par exemple celle d'6paisseur (b). lontairement Ie geste mime.
PorcNer 361

. ll existe une main psychomotrice. Selon le niveau psychomo-


b
teur atteint (Levame, 1987), on trouve (fig. 11-12):

0U
- La main chaussette, ou main i 1 doigt: c'est celle du nou-
veau-n6 qui n'a pas encore d6couvert son pouce. Il existe
des cas de syndactylie (squelette parfaitement form6) pour
lesquels la chirurgie de s6paration des doigts se heurte par-
fois ) une non-utilisation fonctionnelle par d6faut psycho-
moteur.
- La main moufle, ou main )
deux doigts. C'est le d6but de
la fonctionnalit6 puisqu'elle autorise l'opposition pouce-
doigts.

W
- La main ( gant de plong6e ,, ou main ) trois doigts. Elle est
plus 6volu6e et permet de distinguer prises fines et prises
de [orce, ainsi que ll communication.
- La main ) quatre doigts. Elle est quasiment fonctionnelle,
la libert6 de I'annulaire ne rev6tant pas une grande impor- e

ta n ce. Fig' i -I2


La main psychomotrice 6volue de la ntain chaussette (a) A la main
1
-
- La main ) cinq doigts est la main totalement maitresse de ) 10 doigts ou ambidextre (f),en passant par la main ntoufle (b), gant de
ses capacit6s- on distingue de surcroit Ia main dominante, plongde (c), i 4 doigts (d), et i 5 doigts (e).
plus expe(e que I'autrelo.
- On pourrait ajouter la main ) 10 doigts chez les ambidex-
tres, qui ont < deux mains droites r, par opposition aux
maladroits, que I'on d6crit, avec humour, comme ayant
u deux mains gauches ,. o II est fonctionnellement i cheval sur I'avant-bras (avec lequel
il pa(age Ia prono-supination) et la main (dont il assure la base).
o Sur Ie plan osseux, il constitue le canal carpien, tunnel ost6o-
La main ne se r6sume pas A une entit6 anatomique. Elle est for- fibreux (TOF) ant6rieur (Pierre-Jerome et coll., 1997).
tement int6gr6e aux activit6s humaines les plus sophistiqu6es
et, a ce titre, en epouse Ia complexite fonctionnelle. On ne peut
r66duquer de la m6me faqon les mains d'un IMC'et celles d'un Vocsrioru FoNeIoNtNELLE
pianiste.
a. IMC : inf irme moteur cerebral.
. La stabilit6 de Ia main est, de loin, Ia premidre chose en
importance. Toute activit6 des doigts et de Ia main deviendrait
inexploitable avec un poignet mobile, mais instable (Carcia-
.1997).
Elias,
lrurnooucnoN PRoPRE AU potGNET . La mobilitr-4, donnant l'orientation tridimensionnelle de la
main, est une vocation utile, de second plan.
Averti ssement : ce chapitre i ntdgre I'articu lation rad io-u I nai re
inf6rieure (RUl), car sa fonction est li6e au poignet - la rotation Fmeeuer,rer DEs PA'rH0!-GGIES
(prono-supination) constituant son troisidme degr6 de libert6. (La
radio-ulnaire sup6rieure IRUS] est trait6e dans Ie chapitre E Sit srn*;p$se*i$$is
Coude.)
Elle est repr6sent6e par les accidents du poignet : les entorses,
puis les fractures de l'extr6mit6 inf6rieure du radius (type Pou-
Srrunrroru teau-Colles). On trouve 6galement les atteintes du carpe : frac-
Le poignet est la jonction entre I'avant-bras et Ia main. ll ture du scaphoide, luxation du Iunatum (Kim et Ashton-Miller,
s'6tend de l'6piphyse inf6rieure des deux os de l'avant-bras, en 2 003).
haut, ) la 2" rang6e du carpe, en bas.
E Sm rScsnr*f*d*gs*
enmncrEnrsneuEs Ce sont les affections algo-neuro-dystrophiques, comme le
syndrome du canal carpien, et les d6g6n6rescences arthrosi-
. Le poignet est une zone 6trangl6e entre l'avant-bras et la ques, notamment d'origine posttraumatique. ll faut ajouter les
main. On pourrait parler de ( cou-de-main ) par analogie avec maladies rhumatismales de type polyarthrite rhumatofde (PR).
Ie u cou-de-pied >.
r Sm $*cir*d*$ff*
10. Un apprentissage, long et laborieux, permet aux deux mains de On trouve les atteintes centrales, avec spasticit6 des muscles
devenir aussi performantes (dactylo, pianiste), ce qui est un espoir pour fl6chisseurs, et Ies atteintes p6riph6riques, pr6dominantes ) la
les ampules de la main dominanle. main (c[ chap. 12 : La main).
362 I F MEMBRE SUPERIEUR

Rnpprls ANAToMIQUES Sun le PLAN ossEUX


r ffim$sa*s

Sun lr PLAN MoRPHoLoGIQUE C'est la plus volumineuse des deux extr6mit6s, et la seule qui
soit en rapport avec le carpe. L'6piphyse in{6rieure possdde
Le poignet, r6tr6ci et aplati d'avant en arri6re, laisse apparai- deux surfaies articulaires : une m6diale pour la t6te ulnaire
tre la saiiiie des styloides des deux os de l'avant-bras et le pli (incisure ulnaire), et une inf6rieure, pour le scaphoide et pour
de flexion ant6rieur. Le styloide ulnaire est plus haut et plus pos- ia moiti6 lat6rale du lunatum (gldne radiale;'' A l'6piphyse
t6rieur que le radialrr. Les os du carpe, eux, ne sont palpables sup6rieure, I'angle cervico-diaphysaire est d'environ 166' )
qu'en {ace dorsale, ou sur les berges (lat6rale et m6diale) du 168' (Captier et coll., 2002). L'os fait apparaitre deux sommets'
canal carpien. correspondant aux bras de levier supinateur (tub6rosit6 radiale)
et pronateur (courbure pronatrice) (fig. 1 1-13)'

11. La Iiene bistyloidienne est un point de repdre modifi6 dans les frac-
r N$m*
tures dei'extremite inferieure du iadius. Sur l'horizontale, elle est fron- Sa tCte est gr6le. Son pourtour est en rapport ant6ro-lat6ral
iuf oblique de 25" ouverts en dedans et, sagittalement, oblique de avec l'incisure ulnaire du radius. lnf6rieurement, elle pr6sente
"r"nt en avant.
l0'ouverts
une surface plane en rapport avec le disque articulaire du poi-
.l
gnet (Carcia-Elias, 998)'

r ?'* rsmgf*$s #{.s ssrys


Elle d6termine Ie condyle carpien : convexe de dehors en
dedans et surtout d'avant en arridre () I'exclusion du pisiforme,
r suP non concern6 par l'articulation radio-carpienne)'
t/
/ med Le scaphoide
Il d6bute la colonne du pouce: son grand axe est oblique en
bas, en dehors et en avant. La convexit6 sagittale de sa face
sup6rieure est plus accentu6e que celle du lunatum (fig' 1 1-1a)'
La forme de cet os (< coque de bateau ') le pr6dispose aux frac-
tures de sa partie moyenne. ll p6ndtre fortement la 2" rang6e, li6
) trois os : trapdze, trap6zo'ide et capitatum (lequel s'incruste
dans sa concavit6) (Moojen et coll., 2002b).

Le lunatum
Fig. 11 -I 3 Les bras de
Le lunatum est consid6r6 comme un mrinisque osseux' En
leviers des muscles longs
effet, il bouge comme un battant de cloche lors des mouvements
de prono-suptnation sont le
sagittaux. ll est plus li6 au compartiment m6dial du poignet, avec
iait des courbures du
radius : biceps (1) et rond
le"triquetrum (Ritt et coll., 1998), qu'au scaphoide, en lat6ral'
pronateur (2).
Le triquetrum
Le triquetrum, le plus m6dial, n'est pas en contact avec I'ulna
mais avec le disque articulaire, et seulement en fin de mouvement
d'adduction du poignet. ll supporte le pisiforme, os qui se pr6sente
sup comme un s6samorde inclus dans la chaine musculaire u fl6chis-
seur ulnaire du carpe-abducteur du V (Moojen et coll', 2001)'
'
I un.

r S* r*m6t*s ct"*s csrP*


Avec la 1'" rang6e, ces quatre os constituent l'articulation
Fig.11-14- Le rayon de
m6dio-carpienne.
courbure du scaphoide est
plus marqu1 que celui du
Trapdze et traP1zoide
lunatum.
du scaphorde dans la colonne
Le trapEze est la prolongation
du pouce (ChEze et coll , 2001). Avec le trap6zoide, il forme

12. Cette surface est nettement separee en deux par une cr6te sagittale,
te qui cvoque le t araclbre parlir ulier de t elle arlit ulalion'
PoICNET 363

en arriere
un interligne situ6 dans un plan l6gdrement oblique
et en baslr (fig. 1 1 -1 B).

eapitatum
Le capitatum, central et volumineux, p6ndtre
inf6rieurement
la 1'" rang6e sous forme d'une t6te, sph6ro'ide' C'est
un point
centr.rl d'amarrage ligamentaire'

F{anlafum
L'hamatum forme, avec le triquetrum, un interligne
oblique
sup
en auant, en bas et en dedans (ig' 11-18)' ll est caract6ris6
par
med
|
son uncus (Patterson et coll., 1995a)' "n,
Fig. 1 1 -1 5 Les trois niveaux articulaires du poignet : RL)t (cercle)' radio-

cirpi"n n (rectangl e ), m dd i o-c a rpi e n n e (si n usoi dal e)'


Sun le P!-Af,{ ARTleutAtRE "
articu-
Le poignet regroupe fonctionnellement trois niveaux
laires (fiB. 1 1-1 5).

n ssss*-*dss$fls sm$$rsetsr*
contrai-
C'est une trochoide ni congruente, ni concordantera'
glisse-
rement ) son homologue supZrieure, ce qui autorise des
ments (fig. 1 I -1 5).

r S*Ni*s-**flSssstss
(radius et disque
Elle met en pr6sence ta glbne ant6brachial.e
et 70" sagit-
articulaire), dont l'arc est d'environ 75" frontalement
talement, avec le condyle carpien, dont l'arc est sup6rieur :
et 115" sagittalement (Martinez'
environ.l 10" frontalement
ellipsorde atypiquer5, non concordante et par-
1974). C'eslune
ticulibrement laxe. C,est la seu[e articulation du corps
) g6om6-
trie variable, tant du c6t6 ant6brachial (variations du fait de
la

prono-supination) que carpien (mobilit6s interosseuses


de la
Fig. | 1 "1 {r - fa RUS est arthrologiquement congruente et assure la rotation
1'" rang6e). axiale (a). La RUI, ni congruente, ni concordante, autorise des glissements
sagittaux (b).
r S$c+Ss*-**ap$s$trt*
Il s'agit d'un interligne concave en haut, i sa partie lat6rale'
oblique (en S italique)
.onu"*J en haut, ) sa partie moyenne, et
en bas et en dedans, ) sa partie m6diale' L'ensemble forme un
peut vague-
emboitement r6ciproquer6, dont la forme g6n6rale
ment rappeler l'inierligne subtalaire (fig' 1 1-1 7)' ce qui 6voque

lJ. Cf.Abdu(iion el Adductions, pp 37 l-\-)'


pas iden-
i;. N;" seulement les rayons de courbure des surfaces ne sont
sur{ace, ils diffdrent entre la partie centrale
iiqr"t, rrrrit, pour chaque
et la oeripherie.
i:. s5:.;i;t;u,ion h6t6roclite - c6t6 concave : le radius avec deux
surfaces separees par"r,
une cr6te, en continuit6 avec un fibrocartilage;
lunatum'
.a,"'.1.""1" ,-le tlaphorde plus t onrere >'-rgittalement que lecomparait
ttiqr",tm qui n'est en contact.qu'en adduction Destot
"ii"
l, t'" rang6" ) un n m6nisque mobile et souple- ''
io. e"urEorp d'auteurs oni donn6 des lypes di{f6rents : la partie lat6rale
plane pour
Fig. ]1"17 - Comme la subtalaire (a), la nddio-carpienne (b) a un interligne
serait une eliipsoide pour Poirier ou Charpy, et une surface cimposite et dissocil en 2 courbures inversdes'
rnponali ; la prrtie mediile serair une pour
;;;;;ilhil;; 'pheroide
Cruveilhier ou Fick, une tiochlearthrose '' pour Henk6' Cun6o ou
n
Charpy ou Kapandji' et.une
i"";;;;; ".;ndylarthrose ' pour Poirier,d'opinions
sr, noviale multiariale pour K,rplan l ant
s'annulen(' :aul sur
;;;;;;i', il ';rgiL J ,n inlerliSne rourmente'trb:im,p.ossible ) ramener a un
rIli.rr", """"u. mais a [onctionnement differenc ie selon les posi-
^tions de'depart et le type de mouvemenl'
364 Lr MrMenr supEnrrun

t lEarmemts ra dio - earpfem-s


Au niveau radio-carpien, Ies ligaments forment deux
systdmes :

. Un systdme collat6ral avec deux ligaments, un radial et un


ulnaire, ayant chacun deux faisceaux (ant6rieur et post6rieur).
o Un systbme sagittal, plus ou moins sym6trique, mais les Iiga-

Af
ments ant6rieurs sont beaucoup plus forts que les post6rieurs
(Viegas et coll., 1999) et sont dispos6s en radio-carpien ant6rieur
(RCA) et ulno-carpien ant6rieur20 (UCA). Chacun est en 6ventail,
et le faisceau moyen du RCA, qui se termine sur le triquetrum,
est particu lidrement fort : son r6le, d0 ) son trajet, le fait nommer
ligament supinateur (cf, Mobilit6). Son homologue post6rieur se
fig. 1 1-1S La mddio-carpienne prdsente trois parties (vue mddiale) : une termine 6galement sur le triquetrum et, pour Ia raison 6quiva-
lat6rale inclin6e en arridre, une m6diale inclin6e en avant, et une intermddiaire, lente, est nomm6 ligament pronateur (Schuind et coll., 1991 ;
sphdroide. Cela explique que la rotation des rang1es assure un vissage (serrage)
Acosta et coll., 1993). L'ensemble des deux faisceaux est sur-
ou un d6vissage (desserrage).
nomm6 par les chirurgiens de Ia main ligament frondiforme de
Kuhlman (fig. 1 1-19).

Argaolents mdd i a - ea rp i en s
une mobilit6 restreinte et complexe, plus facile i pratiquer en Au niveau m6dio-carpien, outre les ligaments d'os ) os,
d6compression (manipulation des os) qu'en coaptation (avec la
essentiellement antririeurs (garantissant la concavit6 du canal
force musculaire). On peut la sch6matiser comme une portion
carpien), il faut signaler deux choses :

de pas de vis (Landsmeer, 1962; Martinez, 1974): le plan de


l'interligne lat6ral est inclin6 vers I'arri6re, celui de l'interligne . Il n'y a pas de liaison ligamentaire entre lunatum et capitatum
m6dial est inclin6 vers I'avant, Ie capitatum 6tant l'axe (ce qui explique la grande mobilit6 sagittale du lunatum), et,
(fig. 1 1-18). Cela explique Ies mobilit6s sp6cifiques Ii6es aux pour 6viter cependant les d6placements trop amples, cette
mouvements analytiquesl/ (Viegas et coll., I993). liaison est remplac6e par des fibres scapho-triquetrales ant6-
rieures et post6rieures (Sennwald et coll., 1994).

5un r.r plAN ep"psulo-!-iq.qruTENTATRE


19. La partie Ia plus puissante de Ia MIO est sa partie moyenne, nomm6e
< borne centrale > par Soubeyrand et coll. (2004). Par rapport ) la ver-
ticale, ses fibres sont obliques de 20') Ia partie proximale de Ia borne
Elles sont au nombre de trois (cf. fig. 1 1-1 5). centrale, et de 30' ) sa partie inf6rieure.
. 20. < Ulno- , d6signe le c6t6 ulnaire et non l'os, car Ie ligament s'ins6re
La radio-ulnaire inf6rieure (RUl) est lAche, sa synoviale com-
sur le bord du disque articulaire.
munique parfois avec celle de Ia radio-carpienne, ce qui souli-
gne l'intimit6 m6canique de ces deux jonctions.
. La radio-carpienne est lAche 6galement, surtout ) Ia partie
post6rieure, oi elle pr6sente des d6hiscencesls.
. La m6dio-carpienne est plus serr6e. Elle intdgre les interlignes
adjacents entre Ies os (Short et coll., 2002).

r ri-f##ft?#fl{5
Ils sont r6partis en trois groupes.

[rgarmenf's r adro-r"r/naire s i nf e ri e u rs
Au niveau RUl, il existe deux ligaments, ant6rieur et post6-
rieur, faibles. La vraie connexion est le fait du disque articulaire
du poignet, parfois perfor6 en son centre (Carcia-Elias et Dome-
.l
nech-Mateu, 987 ; Nakamura et Yabe, 2000). La membrane
interosseuse (MlO) est perp6tuellement tendue par certaines de
ses fibresle notamment en prono-supination interm6diaire.

7. Justifiant, une fois de plus, la manipulation fine de ces interlignes


'1

Fig. 1 1 "1 9 - Le iaisceau moyen des ligaments radio-carpiens ant1rieur (,1 ) et


dans les r6cup6rations de mobilit6 du poignet.
postdrieur (2) forme une entit1 fonctionnelle dite irondiforme, qui soutient en
18. C'est par ces d6hiscences que peuvent se produire des protrusions
synoviales donnant des kystes. bandouliire le carpe mddial (qui est sans contact osseux avec l'avant-bras).
PorcNrr 36s

. Le ligament radi6 du carpe est un pool ligamentaire rayon- b


nant depuis Ie tubercule du capitatum vers les os adjacents.

n d"e Srsqme *rfra**d*sre


ll est ) Ia fois surface articulaire et ligament d'union entre les
deux os de l'avant-bras (Acosta et coll., 1993).

r *fsr#$?#m€s # #d5ir#f,i{* lrtl


I ttl
t ,lt
ll y a le r6tinaculum des muscles fl6chisseurs (RMF), qui ferme I t lt
le canal carpien (tunnel ost6ofibreux). Une expansion m6diale
et superficielle du RMF d6limite Ie canal ulnaire, pour Ie paquet
vasculo-nerveux ulnaire2l (Mashoof et coll., 2001 ; Theumann
et coll., 2003).
T
Sun ur PLAnr MUSCULATRE
Fig. 1 1-20 - Les musc/es agissant sur le poignet comprennent des muscles
Les muscles concernant le poignet22 sont r6partis en deux propres (traits pleins) et muscles des doigts (pointil16) (a). lls sont r6paftis en
groupes (fig.11-20). quatre quadrants (b).

n d\$t*scd*s Sf#gr*)S drr"; p*rgr*ef


Ce sont les muscles de I'avant-bras se terminant sur la base
des m6tacarpiens (ou le carpe pour le fl6chisseur ulnaire du Cilabert-Senart, 2003), contrairement ) son homologue sup6-
carpe), et n'allant pas jusqu'aux doigts!. lls sont r6partis en qua- rieure.
tre quadrants: en dedans les fl6chisseur et extenseur ulnaires
du carpe (FUC en avant, EUC en arridre), et, en dehors, le fl6- I S$*&sds**s sss$j{*$q{rss
chisseur radial du carpe et les long et court extenseurs radiaux Promatiom
du carpe (FRC en avant, LERC-CERC en arridre). Le long abduc-
teur du I est lat6ral, Ie long palmaire est ant6rieur et m6dian
(Tang et coll., 1999). L."q* b coude est fl6chi ) angle droit, c'est le mouvenrent
dans lequel la main se tourne paume vers le bas2a.
r S$ss*f*s d*ergs *$*s S*sg$s
Ce sont ]es muscles dont les tendons ont une action au niveau Ctst t" plan transversal (plan des rotations). En r6alit6,
des doigts et qui transitent par le poignet, y assurant un r6le comme l'axe est oblique, Ie plan du mouvement l'est aussi
(fig. 1l-21).
annexe : fl6chisseurs superficiel et profond des doigts, long fl6-
chisseur du pouce, extenseur des doigts et ceux de I'index et du
5" doigt. On distingue deux r6f6rences d'axe.
. L'axe dit de charnidre. II relie le centre des deux t6tes radiale
et ulnaire. ll est ind6pendant du contexte et s'opdre avec I'ulna
MoetrrEs fixe. Une modification de courbure des deux os, ou de l'un
d'eux, peut rompre cet axe et rendre le mouvement impossible,
totalement ou partiel lement.
EI le fait interveni r pl usieurs interl ignes, diffici Iement dissocia-

bles fonctionnel lement. o Les axes fonctionnels. Ce sont les variantes qui permettent de
centrer le mouvement autour de I'un des cinq doigts de la main
Ils intEgrent un faible d6placement de I'ulna. Les cas extr6mes
AmreuuauoN RADro-llLnrAtRE TNFERTEURE (Rufl) sont : un axe centr6 sur ]e 5" doigt, et un centr6 sur Ie pouce;
entre les deux il existe une infinit6 de possibilit6s. La moyenne
Elle est li6e ) la radio-ulnaire sup6rieure (RUS). De type arti-
culaire trochoide, elle n'est ni congruente, ni concordante, ce se situe dans l'axe du troisidme doigt, ce qui amdne l'axe de
qui explique l'existence de mobilit6s sp6cifiques (Pitagoras et I'avant-bras dans celui du bras (ig. 11-22).

21. De ce fait jamais concern6 dans les syndromes du canal carpien.


22. lls excluent les muscles intrinsdques de la main, qui naissenten par-
tie au niveau du carpe, mais n'y ont aucune activit6 dynamique. lls
contribuent toutefois ) sa coh6sion. 24. Etymologiquement, lelatin pronatus veut dire ( qui pend en avant ),
23. Ne pas confondre avec la notion de muscles intrinsdques et extrin- ce qui correspond ) l'attitude naturelle de la main d6tendue dans cette
sdq ues. position.
366 Lr Ntrl,tene sUPERIEUR

Fig. 1 1 -21 - L'axe et le plan cle prono-supination sont inclinds, ce qui provoque une ldgire bascule du radius, autoris1e par l'aspect
l6"gerement convexe verticalement du ptourtour de la tlte radiale (a). Le non-alignement des pivots haut et bas emp€cherait le
mouvement, comme pour le couvercle d'un coffre (b).

&{suijeffent
Au niveau RUI, le mouvement strict de type charnidre se tra-
duit par la translation circonf6rentielle de I'incisure ulnaire du
radius sur le pourtour de la t6te ulnaire. Le mouvement du radius
est transmis int6gralement de l'avant-bras au carpe grAce au liga-
ment pronateur. Les deux possibilit6s fonctionnelles 6voqu6es
plus haut se traduisent de la faqon suivante :

. Axe centr6 sur le 5" dorgt (geste de tourner son auriculaire


dans le creux de l'oreille) :cela correspond au mouvement ce
type charni6re d6crit ci-dessus.
. Axe centr6 sur le pouce (geste d'6craser quelque chose avec
la pulpe du pouce). Le styloide radial est consid6r6 comme axe,
le radius pivote sur lui-m6me et l'ulna effectue une translation
circonf6rentielle ) sa suite. Ce mouvement de l'ulna fait appa-
.l
raitre un double d6placement:un vers l'arridre (environ cm),
d0 ) une extension du coude, et un vers le dehors de l'ordre de
7', d0 ir une rotation lat6rale de la scapulo-hum6rale ainsi qu')
un t6ger mouvement hum6ro-ulnaire2; (Castaing , 1960 ; Dbiay,
cite par Tubiana, 1980r rfig. I I-23 r.
. Axe centr1 sur le troisiime dorgt (geste de visser avec un tour-
nevis, dans l'axe de l'avant-bras, poignet en inclinaison ulnaire).
Fig.11-22 La
pronation ramdne l'axe L'axe est en position interm6diaire (t6te radiale ) la facette luna-
de la main dans celui rienne du radius) et le mouvement 6galement.
du bras.
&ry!!q$q
A partir de la prono-supination neutre (et non ) partir de la
position anatomique, qui est en supination compldte), l'ampli-
tude est d'environ S0'(fig. 11-24). Elle est un peu inf6rieure en
extension du coude, du fait du blocage de l'extr6mit6 sup6rieure
du bec ol6crAnien dans la fossette ol6crinienne.

25. La pronation allie une rotation de l'ulna de 3,2" (l(asten et coll.,


2004), avec un bAillement en valgus.
PotcNrr 367

#---
//-:---<

m
r
Supination

.[-23 clucoude(b)etcl'unerotationlat1rale(RL)
iig..t -Lapronationavecmobilitdc]el'ulna(a)s'accompagned'uneextension(E) (d) ou mobile (e)'
(c). La position ,"llatirle dessegments ieste /a m6me que I'ulna soitfixe
de l,hunt1rus

fi{$t*ilr$
deux sous
Ce sont les muscles rond et carr6 pronateurs' tous
Le premier est un systdme enrou- Fig. i 1"24 AmPlitudes
d6pendance du nerf m6dian26. 80.'".". (5) et de
de supination
leur, le seconcl est e action directe (fig' 11-25a)' Le brachio-
radial a une action de pronation entre la supination
extr6me et /\ pronation (P). Celle de la

la position interm6diaire. Le long fl6chisseur.du pouce reqoit r"*&\&\ S""-" pronation est restrei nte

-***9'- par la rencontre des


ce qui une w
pulfoi, d", fibres du rond pronateur, ^concr6tise masses charnues des
IV""tgi" fonctionnelle associant la flexion de P2 du pouce ) la t- muscles antdrieurs.
pronation (fig. 1 1-25). Radius (fu, ulna (U)..

f**t*lrrs iivtiitants
des mas-
Ce sont les antagonistes, mais aussi la compression
ses charnues de la ioge ant6rieure de l'avant-bras (ci' fig' 11-24)'

R*ffiarE**$
Quatre choses sont ) mentionner'
rlesecteurutileestd'environ30"i40"'Und6ficitestfacile-
ment combl6 par l'abduction scapulo-hum6rale'
. Il faut noter la pr6disposition ost6ologique de certains sujets
i la pronation, d'autres i la supination' Cela est d0 ) la torsion
oSSeUSe constitutionnelle des os de l,avant-bras,
qui place les
surfaces articulaires clans une position de r6f6rence en anticipa-
(1 9Boa) appelle
-l .--'A
tion d'un mouvement ou de i'autre Kapandii I
(fig'11-27)'
cela u l'avance, ou le retard ) la pronation >
. La face inf6rieure de la tete ulnaire effectue un balayage rota-
toire sur le disque articulaire' Ce mouvement' s'il est r6p6t6'
peut 6tre i l'origine d'un syndrome irritatif dit u de I'essuie-
@@ 1/zPS

glace (a) f ait appel au cl1roulentent


. Fig. 1 i -25 - En coupe transversale : la pronation
'cli, (traits
rord prc,nuteur (pointill6s), et au systAme direct du carrd .pronateur
en moyenne La supination (D fait appel A
simultan6e des ptr,rtl, iout d"u* pilus actifs course
26. Un seul nerf (m6dian) expose au risque de paral.ysie 'u,n
doable systdnle ddrouleur aglssant en couple : bicep.s Qo^intill6s)
et
('rssociation fonc-
,f ,ri.L"t, mais on pr6ne beaucoup avec l'epaule (trait plein). Pronation (P), supination (S), radius (R)' ulna
(U)'
"r-
tionnelle).
supinateur
368 LE MEMBRE SUPERIEUR

o ll faut noter l'organisation musculaire originale de la prono-


par deux'
supination : les mulcles principaux sont group6s deux
par traction sur le
e iuuoi, un muscle polyarticulaire agissant
(roncl pronateur et biceps brachial)
,o.nl", des deux courbures
autour
et un muscle monoarticulaire agissant par d6roulement
du l-ut radial rsupinateur et carre pronaleur)'

Supiraatron
S${i*iti**
C'est le mouvement dans lequel, coude fl6chi i angle droit'
la main se place paume vers Ie haut28'
finfl et exe
Plan et axe sont identiques au mouvement de pronation'
$it$$-*efix*fit
L-"*ru"."nt est l'inverse du pr6c6dent : sch6matiquement
vers le dehors'
le radius ex6cute une translation circonfr5rentielle
Le mouvement est transmis int6gralement de l'avant-bras
au
.i
Fiq. 1-ltr - Rdsu/tante (R)
carpe par le ligament supinateur' La m6meremarque est ) faire
di'la synergie clu long
concernant lethangement de point fixe (cf Pronation)'
fllchisseur du t (F) avec Ie
rond pronateur (P).

A-p*ti,a" la position neutre, l'amplitude est d'environ 85"


(cf fig. 11-24).

Mst*ur$
C-u 1", muscles supinateur et biceps Lrrachial2e. lls agis-
."n, -t couple de force provoquant un u d6roulement ' du
"n 11-25b). Le brachio-radial a une action de supination
radius (fig.
"pronation
entre la extr6me et la position interm6diaire (Marti-
nez, 1971').
r*t!$f$$$$I
C1 sont les antagonistes pronateurs' La membrane interos-
sup
I post seuse est tout le temPs tendue'

tt*gl$$t-
C1 sont les m6mes que pour la pronation Le secteur
utile est
compens6 par l'adduction d'6paule' qui
d'environ 45', il est peu
est genee Par le lhorax'

a S$*Ssdi$es sps*"rflrtruss
Compte tenu de la non-congruence et de la non-concordance
sagittaux
des ,rrfa."s, la RUI peut 6tre mobilis6e en glissements
(Haugstvedt et coll', 2001) Verticalement' le
sans difficult6
le
radius subit d'infimes mouvements verticaux, engendrant
Fi. i r. ): - La notion Contactoccasionneldelafov6aradialecontrelecapitulum
a'r')rr.. o, de retard a la
pronation est en ra7Port
mais le bras
avec la variable de torsion 27. Le supinateur est biarticulaire par son.plan superficiel'
que composrnte d'extension hum6ro-ulnaire est
entre les 1piphYses du Je leui"r est si faible sa
radius. quasi nulle.
28. Supinare, en latln, srgnifie u couch6 sur le dos effectivement' si
'; dor-
ion por" la main sur rn iuppott, elle est alors couch6e sur sa face
sale.
(Bas-
)!ir" t,i."pt n'est pas supinateur lorsque le coude est en rectitude
-i979).
madiian, D'autre part, il est ) noter que deux nerfs sont respon-
;[;;; ;.;vement (radial et musculo-cutan6)' ce qui est .heureux'
que poit li pl:li,
;r;;,;;p;;tr,ion ,u". l'ep;ule esl moins iarderlel'angle enlre le col el
Iion. A noter que le bit eps s insbre au sommel
le corps de l'os, 166" ) 168'(Captier et coll,2002)'
PorcNrr 369

hum6ral:'0. Cette mobilit6, faible et non perceptible, n6cessite Ax+


un appui axial sur l'extr6mit6 inf6rieure du radius par I'interm6- L'axe simplifi6 est Ia ligne bistylor'dienne du poignet. En r6a-
diaire d'une inclinaison radiale du poignet. lit6, il s'agit de centres instantan6s de rotation, du fait de l'incli-
naison ulnaire du mouvement (fig. 1 1-29) et des mobilit6s
il $fftrsffl$$ss P#i){{i{}s}f}r"dd#5 annexes des deux rang6es du carpe. La notion d'axe unique est
e Pronation et supination sont coupl6es d Ia flexion-extension une simplification pratique.
du coude. EIles participent ainsi aux mouvements de force ou
de finesse (Youm et coll., 1979; Weinberg et coll., 2001) ll est habituel cle consid6rer Ia main mobile, par rapport i
rclchap.l0:lecouder. l'avant-bras fixe, mais I'inverse est fr6quent. Si l'on prend Ie
. Pronation et supination sont fonctionnellement associ6es ) cas de Ia main mobile, on assiste ) un double mouvement du
I'abduction d'6paule pour la premidre et ) I'adduction pour Ia carpe :
seconde (cf. fig. 9-82).
. La pronation est volontiers coupl6e ) l'opposition du pouce
et la supination ) Ia contre-opposition.
. La pratique sportive mettant le poignet le plus en valeur est
le tennis de table (ping-pong).

r S$*Si$sf$s Ss*&s$s$*qc.s*s
Cela concerne les restrictions de mobilit6, en rapport avec
des raideurs, une modification d'un rayon de courbure des os
de I'avant-bras, voire une synostose. En cas de fracture du 1/3
Fig. X.i"28 - La r6partition
moyen du radius, le fragment sup6rieur a tendance ) se placer
du mouvement sur deux
en supination, puisque c'est ) son niveau que s'insdrent les deux interli;;nes allonge le rayon
muscles supinateurs, et le fragment inf6rieur a tendance i se pla- de courbure et dininue la
cer en pronation sous l'influence des deux muscles pronateurs r6flexion des tendons
(Tang et co||.,1997). antagonistes.

Anrce!.lieriorus RADro- ET MEEto-eAmptErilh!ES


Les mouvements appellent deux remarques :

r lls sont r6pa(is sur deux interlignes (fig. 11-28), ce qui 6vite
Ia coudure trop marqu6e des tendons de passage au niveau car-
pien, vu Ia forte amplitude des mouvements (Craigen et Stanley,
1 99s).
. Les os du carpe ont des mouvements interd6pendants mais
l6gdrement dissoci6s, ce qui interdit de parler d'un axe de mobi-
lit6 unique, sauf pour simplifier la vision du tableau clinique
(Moojen et coll., 2003).

m S$*Ssdsf$^q s$sS3r$rq$ss
Flexion

C'est Ie mouvement dans lequel Ia paume de Ia main se rap-


1 1 -29
Fi.:.
proche de la face ant6rieure de I'avant-bras. - Le placement des centres instantan6s
de rotation (ClN des mouvements sagittaux du
poignet iacilite l'inclinaison ulnaire de la main.
Le mouvement s'effectue th6oriquement dans Ie plan sagittal.
En r6alit6, le plan fonctionnel est spiroide puisque associant
quelques degr6s d'inclinaison ulnaire.

30. Avec mise en tension de Ia MIO (transmission des contraintes de


I'articulation radio-carpienne ) l'hum6ro-ulnaire). La MIO permet ainsi
de dissiper certaines contraintes, d'oL l'importance de sa tension per-
manente.
370 LE MEMBRE SUPERIEUR

. L'ensemble du carpe bascule en avant en se calant sur la


glEne ant6brachiale, ce qui porte Ia main en dedans (Kobayashi
et coll., 1gg7b), tout en subissant un effet de serragerr d'une
berge i I'autre (fig. 1 1-30 a).
. Les deux rang6es bougent l'une par rapport ) l'autre: la pre-
midre part en pronationr'(fig. 11-30 a'), et la seconde en supi-
nation (Feipel et Rooze, 1999 ; Moojen et coll., 2002a). D'autre
part la bascule scaphoidienne est plus rapiders (fig. 1l-31)
&ntSlitu$*
La moyenne se situe autour de 75" de flexion r6partis i raison
.l
de 2/3 dans la '" rang6e et 1/3 dans la 2" (Gunal et coll., 1996)
(fig. 1 'l-32 b).

S$$t€${$
sup
Ce sont, d'une part, les muscles propres du poignet fl6chis-
I seur radial du carpe, fl6chisseur ulnaire du carpe et long
"nt
palmaire -, et, d'autre part, les muscles fl6chisseurs des doigts :
fl6chisseurs superficiel et profond des doigts, ainsi que le long
fl6chisseur du pouce.
il*{t*n !'s ! i s}'} iti:r fi ts
C'est d'abord la tension des muscles extenseurs des doigts,
lorsque ceux-ci sont fl6chis (effet t6noddse contrecarr6), puis Ia
tension des extenseurs du poignet. En fin de mouvement, il faut
b ajouter la tension des 616ments capsulo-ligamentaires post6-
rieurs, puis, 6ventuellement, Ia but6e de Ia grosse corne du Iuna-
Fig" 1 1"30 La flexion s'accompagne d'un serrage des os carpiens (a), ainsi que tum sur le tubercule lunarien du radius.
d'un ldger mouvement de pronation pour la 1'" rangde et de supination pour la
Ren:*vq*es
2" (a'). L'extension s'accompa1)ne des tendances inverses (b, b').
Trois remarques sont i faire.
. Le secteur utile est d'environ 20", ce qui facilite la pr6para-
tion el Ie ljchage des prises.
o L'association i une inclinaison ulnaire fait que, si Ie m6dius
est dans le prolongement de l'axe de l'avant-bras en position de

E sup
|
"n,
r6f6rence, ce n'est jamais le cas en fin de mouvement de flexion
(Wolfe et coll., 2000).
. L'effet t6nodEse associe la flexion du poignet i l'extension

n/^' A des doigts, ce qui nuance l'action des muscles intervenant dans
la flexion, selon que l'on raisonne anatomiquement (action iso-
l6e d'un muscle) ou fonctionnellement (action conjointe des
autres muscles).

31. Le tunnel ost6ofibreux se creuse: son diambtre saglttal augmente,


le frontal diminue (ta surface de section reste identique) (Carcia-Elias et
coll., 1992).
32. Pour certains auteurs (l(apandji, 19S0), la 1'" rang6e part 6Salement
en abduction et la 2'' en adduction.
33. Le scaphoide et le lunatum ont un mouvement l6gdrement dissoci6,
du fait d'un rayon de courbure plus prononc6 pour le scaphoide, qui
tend i pivoter davantage, facilitant I'ant6pulsion du pouce. Scaphor'de
et lunaium fonctionnent comme deux cylindres, de tailles diff6rentes,
Iig. 11 -3i Le rayon de coLubure plus court du scaphoide provoque sa bascule pouss6s c6te ) c6te : il s'ensuit un d6calage de distance dans leur tra-
plus rapide au cours de la flerion, ce qui facilite l'opposition (comparaison avec 1ectoir". Cela explique Ia pr6sence stabilisante d'un ligament scapho-
le roulement de deux hdmicylindres de dianrdtres diffdrents).
lunatum interosseux (Tang et coll., 2002a) et celle d'un ligan'rent radio-
scapho-lunatum de m6me utilit6 (Loewen et coll., 1998; Moojen et
coll., 2002b). Ces ligaments interosseux subissent une torsion, au cours
de ta flexion, ce qui accentue le serrage et la stabilit6.
PorcNrr 37"1

Extensionsa tl"il
En th6orie, c'est le plan frontal. En r6alit6, ce plan n'est pas
pur, il y a une combinaison tridimensionnelle des mouvements
C'est Ie mouvement dans Iequel la face dorsale de Ia main se
des os du carpe.
rapproche de Ia face analogue de l'avant-bras.
""*
On distingue, pour simplifier, un axe ant6ro-post6rieur (inter-
Plr"
",
.* sont les m6mes que pour la flexion. section des plans sagittal et transversal) passant par le centre de

De m6me que pour Ia flexion, on assiste ) un double mou-


vement du carpe:
. L'ensemble du carpe bascule en arriEre (Ferris et coll., 2000).
o Les deux rang6es bougent I'une par rapport ) l'autre en se
compl6tant dans Ie mouvement : Ia premidre part en supination, sup
la seconde en pronation (cf. fig. 11-30b') (Kobayashi et coll., L- ,nt
I q97 a\.

. Les berges du canal carpien ont tendance ) s'6carter : le tun-


nel s'aplatit, risquant de comprimer les 616ments contenus (Car-
cia-EIias et coll., 1992) (cf. fig. 1 1-30 b).

.l/
La moyenne est aux alentours de75', r6pa(is raison de i
3 dans la.l '" rang6e (le bord post6rieur du radius, plus bas que
I'ant6rieur, emp6che le mouvement d'aller plus loin) et 2/3 dans
la 2" (fig. 11-32 a .

C" r-,, d'une part, les muscles propres du poignet : Iong et


court extenseurs radiaux du carpe, extenseur ulnaire du carpe,
et, d'autre part, les muscles extenseurs des doigts :extenseur des a b
doigts proprement dit, aid6 des extenseurs du ll et du V, ainsi
que des extenseurs court et long du pouce.
Fig. I1-32 L'extension se rdpartit davantage dans la 2'' rang1e que dans la
1'" (a), et inversement pour la ilexion (b).
C'est d'abord Ia tension des muscles fl6chisseurs des doigts
lorsque ceux-ci sont tendus (effet t6noddse contrecarr6), puis la
tension des fl6chisseurs du poignet, enfin ce sont Ies puissants
Iigaments ant6rieurs. En fin de mouvement, il peut y avoir
contact entre le carpe et le bord post6rieur du radius (qui des-
cend plus bas).

Deux choses sont ) retenir.


. Le secteur utile est d'environ 40", ce qui est n6cessaire )
l'effet t6noddse pour assurer les prises en fermeture des doigts.
r L'extension est associ6e ) une inclinaison radiale (abduction).

Abduction (inclinaisan radiale35)

C"r, l" *ruement dans lequel l'axe longitudinal de la main I


I
s'6carte de I'axe du corps (fig. 11-33a). ,
I

34. Plus rarement d6nomm6e flexion dorsale (comme au pied).


35. Ce terme est part,ois pr6f616, car celui d'abduction pr6terait ) con-
fusion en position de pronation. En fait, toute d6nomination se rapporte tig. 1 1 -33 L'abduction (a) s'accompagne d'un double mouvement (b) de
) la position anatomique. pronation-flexion de la 1'" rang6e, et de l'inverse pour la 2".
372 I F MFMBRE SUPERIEUR

F!ii$: st *Hs
Plan et axe sont identiques i l'abduction.

$.{**vsrx*nt
Le mouvement n'est pas plan, il associe les mobilit6s com-
.l
plexes, et diff6renci6es, des deux rang6es (fig. 1 -34b) :
. La 1'" rang6e part en supination-extension.
o La 2" rang6e part en pronation-flexion.

&mslitn$*
Elle est plus importante que celle de l'abduction, environ 35"
) 45'. Cette amplitude est r6partie e 50 % dans Ia radio-car-
pienne et i 40 7o dans la m6dio-carpienne (inverse de l'abduc-
!-34 L'adduction (a) s'accompagne d'un double mouvement (b) de
riq..i tion).
supination-ertension de la 1'" rangde, et cle l'inverse pour la 2'' (b). S$$te$r$
Ce sont les fl6chisseur et extenseur ulnaires du carpe, aid6s
par les tendons les plus m6diaux des muscles des doigts.
fu{j$n$ iiir]it*N}t$
h$$s\.srfisfit C'est Ia tension des muscles abducteurs, puis celle dr-r liga-
Le mouvement n'est pas plan, il associe les mobilit6s com- ment collat6ral radial, enfin le contact du triquetrum avec le dis-
plexes, et diff6renci6es, des deux rang6es (fig. 11-33 b) : que articulaire du poignet.
o La 1'" rang6e part en pronation-flexion. S***rqrl*s
c La 2'ran86e part en supination-extension (Moritomo et coll , . L'adduction s'accompagne d'un d6vissage des deux rangrSes :

2000). la premibre part en extension-supination (cf. fig' 1 1-1 B). La


2" rang6e annule cette d6viation en partant en flexion-prona-
A$tS!!S$q
tion. L'amplitude est faible et n'est d6celable que radiologique-
Elle est faible, aux environs de 15", r6partis d' 407o dans la .l
ment (Patterson et coll., 998; Upal, 2003).
radio-carpienne et i 50 % dans la m6dio-carpienne.
. L'adduction est fonctionnellement Ii6e ) la flexion du poi-
nilstq}l$! gnet.
Ce sont le fl6chisseur et Ie long extenseur radiaux du carpe,
aid6s par les muscles latr-draux du pouce (long et court exten- E Ms$sdsfSs s$t$s$Sq{*ss
seurs, long abducteur).
Leur importance est grande sur le plan fonctionnel : toute
F**tq*I$ ii$litiqt! recherche de gain d'amplitude du poignet n6cessite une mani-
C'est la tension des muscles adducteurs, puis celle du liga- pulation fine des os qui le composent. ll s'agit des bAillements-
ment collat6ral ulnaire, enfin le contact du tubercule du sca- glissements tridimensionnels entre chacun des os. lls s'opdrent
phoide contre le styloide radial. ) partir du rep6rage sur les c6t6s et en face post6rieure.
Reryglqg*l
a *df*forsrfes f{}s{ e,flsm$sfdss
. Dans ce mouvement, la 1'" rang6e part en f lexion-pronation,
ce qui a pour effet de retarder le contact du tubercule scaphoi- ;rlan f,oncfaoo-l*ei tanioue
dien sur le styloide radial. Or, la conformation de l'interligne La d6composition en flexion-extension et abduction-adduc-
.l
m6dio-carpien (cf fig. 1 -1 B) provoque un vissage des deux tion r6pond au d6coupage anatomique des plans de l'espace.
rangrles. La 2" rang6e annule cette d6viation en partant en La r6alit6 fonctionnelle fait apparaitre un plan pr6f6rentiel uni-
extension-supination. L'amplitude est faible et n'est d6celable que, oblique en avant et en dedans, provoquant I'association
que radiologiquement (Sun et coll., 2000). signal6e : flexion-adduction (souvent associ6e 6galement ) une
. L'abduction est fonctionnellement li6e ) l'extension du poi- pronationrT) ou extension-abduction (souvent associ6e 6gale-
gnet. ment ) une supination), avec des variantes spatiales proches
(fig. 11-35). C'est Ie geste de prendre avec la main des cartes i
A er
jrr "
f im r: fr n fJ,'.:ra,'S On u,$ne'., e-t"j
" jouer plac6es dans son autre main, et de les distribuer. Le secteur
Sc{irrr trori utile est d'environ 45" en flexion et 30' en extension, en rapport
C'est Ie mouvement dans lequel l'axe longitudinal de la main avec l'effet t6noddse.
se rapproche de l'axe du corps (fig. 11-3 a).

37. On peut se rappeler que le rond pronateur 6change parfois des fibres
15. M6me remarque que pour Ia d6nomination de l'abduction. musculaires avec Ie long fl6chisseur du pouce.
PorcNrr 373

Couptage avec la radio-ulnaire supdrieure Add + f iex.


Fonctionnellement, le poignet fonctionne comme une sph6-
ror'de assurant le d6placement de la main dans les trois plans de
l'espace - circumduction. Cela associe la prono-supination aux
mouvements radio- et m6dio-carpiens (Degoede et coll', 2002)'

r ffi#Sff$fds Ssf&*$$$rrqm*s
Ce sont les diminutions et les augmentations anormales de
mobilit6.

Les clirninutions de rnobilitd


Les diminutions, ou raideurs, accompagnent les suites trau-
matiques et tes immobilisations. Aux niveaux RUS et RUl, le non-
respect des courbures physiologiques des deux os de l'avant-bras
poite pr6judice ) la prono-supination : synostose, redressement
de la courbure pronatrice du radius aprds fracture' Au niveau
radio-carpien, elles sont peu gOnantes, la stabilit6 6tant une
dominanie beaucoup plus importante que la mobilit6rs'

Les augmentatians de msbilite


Les augmentations demobilit6 se situent g6n6ralement dans
i.is. t i-35 - Les mouvements fonctionnels (fldche double) s'opirent
un contexte d'hyperlaxit6. Elles se traduisent g6n6ralement par
pieferentiellement sutour de faisceaux d'axes (ligne pointill6e) s'entrecoupant
des instabilit6s, notamment du lunatum. Ces mouvements peu- 'au et
centre cle l,articulation, privil'giant deux associations : flexion-adduction
vent €tre accompagn6s de ressauts tendineux, qui peuvent extension-abduction.
entrainer des inflammations (tendinite de Kervin au niveau du
Iong abducteur du pouce, et celle de l'extenseur ulnaire du
carpe dans le sillon post6rieur de la t6te ulnaire)'

La mobilit6 du poignet fait apparaitre un axe de pr6dilection


allant de la flexion-ldduction d l'extension-abduction" Les d6fi-
cits sont facilement compens6s par le coude et l'6paule'

.l '!-36
SrRetLlrE Fis. - Le disque
articulaire assure Ia
cohdsiondesdpiphyses(a). b
La fracture du styloi'de
ll faut rappeler que Ia stabilit6 est le maitre-mot de la phy- ulnaire, associ6e A celle du
siologie du poignet, sans elle la main ne peut 6tre op6ration- radius,libbre la t€te de l'os
nelle. et provoque un
diastasis (b).

SsamutrE PASslvE
r .&ru msxr**# fl##ds-{dd$#dfls s*$q$r$*{.sr
Sun fe pJara o.sserJx Sur fe pian ea6rsu/o-drgam?enfaire
Il n'y a aucune stabilit6. Les surfaces ne sont ni congruentes, ll n'existe qu'un 6l6ment de Iiaison extr6mement puissant : le
ni concordantes, ce qui explique la facilit6 avec laquelle on peut disque articuiaire du poignet (fig. 11-36). La capsule et les liga-
op6rer des glissements sagittaux lors de mobilisations de cet ments sont lAches. La membrane interosseuse exerce/ ) distance,
interligne. un effet puissantse (Tolat et coll., 1996; Pfaeffle et coll., 2000;
Soubeyrand et coll., 2004).

39. Sa rupture n6cessite une ligamentoptastie (transplant tendineux, iso-


m6trique, tendu entre la t6te ulnaire et la partie haute de la diaphyse
38. A condition que la position enraidie le soit en secteur fonctionnel radiale).
374 LE MEMBRE SUPERIEUR

la jonction lunatum-capitatum, qui fait du lunatum un os partl-


n Sm uqsv**e.s r*df*-*msPs*m
culiErement mobile, et donc moins stable, dans le sens sagittal
iur le plan osseux (Lcewen et coll., 1998 ; Neu et coll., 2001). La jonction scapho-
Il n'y a aucune stabilit6 hormis le contact pr6f6rentiel entre lunatum est stabilis6e par leurs ligan'rents interosseux
le radius et le carpe*o :
(fig. 1 1-37).
. En dehors : le contact est assu16 avec la limite de trois saillies
du radius (stylor'de, tubercule lunarien, bord post6rieur du SrnattrE ACTtvE
radius) et les deux saillies du carpe (tubercule du scaphofde,
Les tendons des muscles croisant le poignet r6alisent un sys-
corne ant6rieure du lunatum).
tdme p6riarticulaire de type u systdme marionnette
' la)
. En dedans : un espace vide traduit l'absence de contact en manidie des fits utilis6s par un marionnettiste pour commander
position anatomique. Le contact n'est qu'ost6ofibreux (trique- sa marionnette (cf. {ig. 11-7). La balance musculaire est d6finie
trum-disque articulaire) en inclinaison ulnaire. par l'6quilibre de tension entre tous les tendons p6riarticulaires ;
Sur ie plan liEarnenfaire elle est garante d'une stabilit6 finement adapt6e aux variations
positionnelles.
La stabilit6 est plus forte en avant et en dehors' Le d6ficit
La colonne lat6rale du carpe (base du pouce) r6alise un cas
osseux, c6t6 m6clial, est compens6 par un ensemble ligamen-
particulier, avec entrecroisement des tendons de la tabatidre
taire ) point de d6part lat6ral de type u frondear ', qui r6alise
anatomique (long et court extenseurs ainsi que long abducteur
,n" ,ori" de o bandoulidre > soutenant le massif carpien m6dial du pouce) et de ceux qui Ie croisent en profondeur (LERC et
(Carcia-Elias et coll., 1989a, 1989b) (cf fig. 1 1-19).
CERC).

r Su mswes{r as$'Silss}
r ^s sJ $Tswes** r*Sd*p-wfs:**;lgr* $mfs$r"s*{dr
Sur le plan osseux Outre le u systEme marionnette ,, Ie muscle carr6 pronateur
Les deux rang6es carpiennes associent leurs surfaces en un est directement au-dessus de l'interligne, et intervient comme
emboitement r6iiproque, organisation architecturale favorable structure contractile de coaptation radio-ulnaire inf6rieure
) Ia stabilit6.
.l
(Spinner et Kaplan, 970).

Sur /e plan ligarnenfaire


r Se.s $$v***$ es#r$-*srp$ss
ll
s'agit d'un systdme essentiellement ant6rieur (ligaments
du plan ost6oarticulaire, sont
Les tendons, tous trds proches
ant6rieuis de chaque interligne, ligament radi6 et r6tinaculum
tenus dans des coulisses fibreuses fermant les sillons sculpt6s
des muscles fl6chisseurs LRMFI). La particularit6 est Ia libert6 de
dans la surface osseuse. lls se r6partissent en deux types de mus-
c les.
40. La position fonctionnelle place d'embl6e le carpe en l6gdre incli-
naison ulnaire, am6liorant le contact avec la glbne ant6brachiale' Muscles prop{es du Paignet
41 . Formant la fronde de Kuhlman, associant les ligaments radio-car-
ll s'agit du long abducteur du pouceo2, des court et long exten-
piens ant6rieur et post6rieur, dits supinateur et pronateur (cf' Rappels
anatomiques). ,"rr, rudiur* du carpe, du fl6chisseur radial du carpe, du long
palmaire et des extenseura:r et fl6chisseur ulnaires du carpe ce
dernier se termine sur le pisiforme (Moojen et coll., 2001), mais
envoie des expansions aux bases de M4 et M5.

M u scl es ag i ssa nt i n d i rectement


Ce sont les muscles des doigts, fl6chisseurs et extenseurs' lls
sup ont une action indirecte sur le poiSnet (la prise en compte de
| ."a l'effet t6noddse nuance le d6clenchement de leur activit6)'

r *4t"s s*cs$ st$wffs*r csflS$sst


Outre les muscles pr6c6dents, les th6nariens et hypoth6na-
riens ont un r6le stabilisateur au niveau du carpe. En effet, ils
post
L- ,.n"0
,12.Au niveau trap6zo-m6tacarpien, ce muscle n'est stabilisateur.qu'en
situation d'abduciion du pouce, sinon il facilite le degagement lat6ral
subluxant la base de M1.
43. L'EUC est plaqu6 juste en arridre du styloide ulnaire, solidement
engain6, ce qui en fait un rempart m6dial essentiel du carpe' Il n'a
Fig. 1 1 -37 Les ligaments interosseux entre scaphoi'de, lunatum et radius ou;une tres faible composante d'extension, mais est en permanence
siliclarisent.", oiru cours des micromobilitds associ,es aux mouvements du ,'ttire uers le dedans du fait de l'inclinaison de ta main vers le m6dial
poignet. Radio-scapho-lunatum (1 ), scapho-lunatum (2). (Wayne et coll., 1980).
Porcxrr 375

s'insbrent sur Ies berges du canal carpien, ren{orqant la coh6sion


des os concern6s, eileur insertion d'origine recouvre le
r6tina-
culum des fl6chisseurs (RMF), ce qui constitue une armature
ant6rieure extr6mement r6sistante.

Sresl ur6 F0[\lerl0l{ l\ E l-l-E

u Sm st*tea3-u*
Elle correspond ) la position de fonction, 16unissant les
meilleures gaianties de stabilit6 et d,activit6s fonctionnelles. Elle
privil6gie lJ secteur moyen de toutes les amplitudes articulaires
Fig. I l -3S Les Poigndes d'outils
et la p"osition d'6quilibre des tendons p6riarticulaires : les poi- tiennent compte de l'obliquitd de la
cJ'outils tiennent compte de cette disposition
(fig' 1 1-38)'
gn6es gouttidre palmaire assurant les
ii n'y u pas cle chiffrage precis, mais des tendal;es ) respecter :

prises ) pleine Paume.


placement en prono-supination intermediaireaa, l6gdre exten-
siona5 et l6gbre inclinaison ulnairea6'

: $m #Y*mmsq** dN

Deux 6l6ments sont ) noter.


. L'existence d'un axe et d'un plan de pr6dilection
(flexion 50

avec inclinaison ulnaire et extension avec inclinaison radiale)


d6stabilisantes' 40
limite les variations
. La synchronisation des activit6s musculaires tient compte de
l'effet i6nodEse, qui associe l'extension des doigts et la flexion 30

du poignet, et vice-versa. Le serrage des doigts est optimal


) 30'
d'exteision du poignet (fig. 1 I -39) (Neumann, 2002)' C'est ce zo
de conser- Fig. 1 1 -39 La force de
qui permet ur* i"nJont polyarticulaires-antagonistes serage est laPltts forte
ver une longueur moyenne et donc d'offrir les meilleures garan- pour une extension du
ties de stabilit6 au cours des mouvements en course moyenne poignet de 30". Elle d6croit
(Blackwell et Cole, 1994). de part et d'autre.

VamlnrloruS DE LA srABlLlrE
u H*rr*rsex? $ SfuYs$sfsgiq**s
l'ig. 1 1-40 Les chocs axiaux peuvent
Elles varient en fonction du secteur articulaire du poignet' provoquer des rttptures ligamentaires (a),
Plus celui-ci est en position moyenne, plus il est stable;
plus il g6n6ratrices d'instabilit6, les os ayant alors
s'en 6loigne, Plus il est instable. tendance ) se p/acer en quinconce, comme
un accident de chemin de fer (b).
dans

E'J*ru#{dsers P#cf}sf#Sd{'dtuss
/ffisfabr/ff6s
i-*s ixst**ilittis vY*i*s
Elles sont pr6iudiciables ) la fonction du poignet' On distin-
gue les instabilit6s actives et passives'
. Les instabilit6s passives' C6n6ralement cons6cutives i des
entorses (ig. t f -+0) ou ) des fracturesaT, elles peuvent 6tre
mas-

qu6es par Lne bonne suppl6ance musculaire, voire momenta-


n6meni neutralis6es par ie port d'une orthdse (u poignet de

artl-
44. Elle assure la plus grande surface de contact entre les tacettes
culaire., el plat e i", ,lint en \ is-a-vis l'une de l'autre'
+i.-fti" rr.i'tir" la flerion des doigts 'tf tlifet lent.rde>e' lig lu -+tt' la
avec
+0. ilf" f"tret un placement du"condyle carpien en harmonie
se:ifuanl dans la bisseilrice de l'angle enlre les
slene aJtebrachiale.
Ibdut tion el adduction maximale'.
+71N.,r.".""t aprbs fracture du scaphoide (Watson et coll'' 1997)'
376 LE MEMBRE SUPERTEUR

. Les d1saxations rhumatologiques, cons6cutives aux usures


osseusesso ou aux destructions tendineuses. Les maladies rhu-
matismales de type polyarthrite rhumatoide cr6ent de graves
destructions dont l'instabilit6 n'est qu'un aspect.

ffialdecrrs et amky/oses
Elles sont de faible r6percussion. En effet, l'accent a 6t6 mis
sur ta stabilit6 n6cessaire du poignet;or, une raideur se rap-
proche d'un < excds de stabilit6 ,, ce qui explique qu'une
arthroddsesl de cette articu lation soit bien support6e
fonctionnellement: cela annihile l'effet t6noddse, donc p6jore
l6gdrement les prises en flexion prononc6e des doigts, mais cela
frrg. d1-4'i Lafracture de ne g6ne que faiblement la fonction - seules les positions extr6-
Pouteau-Col les provoque mes sont impossibles (Davenport et coll., 1999). Les autres sont
une ddsaxation du poignet facilement compens6es par la flexion-extension du coude et
l'abduction-adduction d'6Paule.

La stabilit6 est la dominante fonctionnelle du poignet La sta-


force >). Un diastasis radio-ulnaire, notamment apres une frac- bilit6 passive est mod6r6e (plus stable au niveau m6dio-carpien
ture de I'extr6mit6 inf6rieure du radius compliqu6e d'une frac- que radio-carpien). La stabilit6 active du poignet, dans son
ture de ta base du styloide ulnairea8 (insertion du disque ensemble, est surtout le fruit de la co-contraction de tous les
articulaire) r6sulte de la lib6ration de la t6te ulnaire muscles p6riarticulaires, ce qui est 16alis6, grAce d l'effet t6no-
ddse, aux cours de toutes les prises de la main.
(cf. iig. 11-36).
o Les instabilit6s actives, par faillite du systdme musculaireae'
S'il s'agit d'une simple insuffisance, la kin6sith6rapie doit rem6-
dier ) la situation (Allieu et Carcia-Elias, 2000) S'il s'agit d'une
Corurnnlrures
I6sion structurelle par exemple les Iuxations du fl6chisseur
ulnaire du carpe lorsqu'il sort de sa gaine ost6ofibreuse (Loty et Le poignet est le siEge de contraintes li6es aux contacts exter-
coll., 1 986) -, la chirurgie r6paratrice doit r6gler le probldme, nes de ta main et ) l'activit6 compressive des muscles. Il s'agit
sous peine de voir l'instabilit6 et la souffrance se p6renniser des contraintes g6n6r6es lors des contacts ou prises avec la
(Chun et Palmer, 1987). main. Au membre sup6rieur, i l'inverse des contraintes internes,
L*s i*stahi!it*is f*r'r*tiq:{xnell*s tes contraintes externes sont toujours modulables - on peut tou-
jours lAcher ce que t'on tient en main lorsque la n6cessit6
Elles r6sultent g6n6ralement de conflits p6riph6riques : souf-
france tendineuse (tendinite) d6clenchant une douleur, ressaut
l'exige-, ce qui n'est pas Ie cas du pied au memhre inf6rieur'
Le couple de force d6ploy6 par les fl6chisseurs et les exten-
faisant lAcher prise, mauvaise ergonomie du geste plagant le poi-
seurs du poignet est relativement 6quilibr6 (2,9 daN/m, pour les
gnet en position de faibtesse, ou encore d6faut proprioceptif
premiers, contre 3,.1 daN/m pour les seconds) (Tubiana et Tho-
emp6chant I'activit6 synchrone des muscles p6riarticulaires
mine, 1990).
(Chazi et Rayan, 1 983).

tresaxatfons Er* eoupmrsstor{


Le poignet peut 6tre le sidge de d6saxations, dont les cons6-
quences sont une instabilit6 articulaire et l'augmentation des r S$? sfsfrqffs
contraintes qui en r6sultent. On peut distinguer :
Cela concerne d'une part les contraintes coaptatrices d'ori-
. Les cllsaxations traumatiques, dont l'exemple type est la frac- gine musculaire, qui fournissent l'essentiel des contraintes, de
ture de Pouteau-Colles, qui modifie l'axialit6 de la main par rap- loin les plus importantes.
port d l'avant-bras (fig. 11-41). Ce sont d'autre part les contraintes externes, par appui, varia-
bles en placement () main plane, sur le poing ferm6, sur le talon
de la main, en pronation ou en supination, etc.) (fig. 11-a2)' Cel-
48. Cette atteinte porte le nom de fracture de C6rard Marchand. Devant Ies-ci sont tol6rables dans trois cas (Patterson et coll., 1995b) :
ce genre de d6ficii, Ie choix existe entre le port d'un o poignet de force '
ir l'bccasion des efforts, et la chirurgie r6paratrice.
49. Physiologiquement, les muscles fl6chisseurs sont plus puissants,
mais avec ui bras de levier plus court que les extenseurs (moins puis- 50. ll arrive que le scaphoide s'incruste dans la glEne radiale, provo-
sants, mais au bras de leviei plus iavorable). Au total, l'6quilibre des ouanL un desequilibre lendineur qui aggrave le probleme'
51. Elle se fait en position de fonciion,-C'est-)-dire en legere e\ten5ion'
moments moteurs est donc conserve. L'apparition d'un d6s6quilibre est ;. /@iuctLosent en l-6o115 :ddr riion et, en nrqno-su oi npti on neutre.
pdtl ruluBrLluc.
PoICNET 377

[a sourdai,nef4
EIle est dangereuse, car elle court-circuite l'adaptation de Ia
balance musculaire. ll s'ensuit des ondes de choc non contr6-
l6es, et un risque tant pour les parties molles52 que pour l'os
(d6t6rioration des cartilages, avec l'6volution n6faste qui s'ensuit
s'il y a r6p6tition).
t-a r'4pdt:itian
M6me avec des intensit6s faibles, Ia r6p6tition provoque un
ph6nomdne cumulatif qui peut alors d6passer le seuil de tol6-
Fig" 11 -,12 Les contraintes
rance des diff6rentes structures, y compris osseuses. On parle
compressives sont alors de microtraumatismes et de fractures de fatigue. La r6p6-
transmises de la main au tition, en outre, altdre la vigilance des systdmes proprioceptifs
radius, puis i la membrane et peut s'accompagner d'une moindre adaptation qui aggrave
interosseuse, puis A l'ulna les cons6quences.
et A l'humdrus. Une L'association de ces trois facteurs, en propo(ions variables,
tra nsm ission d' appoi nt est r6alise un tableau clinique chez certains travailleurs manuels ou
offerte par la hdquille
sportifs amateurs. A titre d'exemple, citons le maniement de
radiale sous le capitulum
haches, pioches ou, pire, d'un marteau-piqueur pneumatique,
hun6ral (cf. chap.10: Le
pendant des heures, avec des d6fauts ergonomiques. De m6me,
coude et fig. 10-36b).
Ie maintien d'une raquette de tennis au manche mal ajust6 d Ia
personne/ tenu avec une crispation trop forte et mal plac6e, avec
r6p6tition fr6quente chez un sujet d'un certain Age.

Eru rnqe-ruoru
o Position articulaire favorable, c'est-)-dire en position
moyenne. Elle offre plusieurs avantages : r d-e Er:r*ssr*s*si$ s*$sp#$?d{r
- Maximum de contact des surfaces articulaires (moins de . Il est tol6rable s'il est tr6s partiel. C'est le cas d'un individu
contraintes par unit6 de surface). debout et se tenant i une barre haute, dans les transports en
- Equilibre musculo-tendineux entre antagonistes. commun. La traction augmente de fagon faible et occasionnelle
- Poutre composite p6riarticulaire s'opposant ) l'apparition lors des pertes d'6quilibre.
de contraintes dangereuses.
o Il est difficilement tol6rable s'il assure la suspension du poids
- Verrouillage du segment articulaire (Kobayashi et coll., du corps. ll est rare et r6serv6 ) des situations ) caractdre sportif.
1997c) par co-contraction des Broupes musculaires oppo-
s6s rigidifiants.
C'est Ie cas du gymnaste qui se suspend ) une barre fixe, ou
d'un enfant s'accrochant i une branche d'arbre. La situation est
. lntensit6 mod6r6e (par exemple un sujet debout s'appuyant 6prouvante lorsque le maintien en traction se fait par une seule
) main plane sur une table). main.
. Durtie Iimit6e dans le temps, ce qui garantit un repos rapide
des structures. u d"s Ssflf N"*Sy**
o ll est tol6rable si la charge port6e est relativement l6gEre (sac,
r #m Nym*$?$qf,ss
valise). Le cas est extr6mement fr6quent. Les muscles se
Cela concerne les coups port6s avec la main ou le poing contractent, fournissant une force (F) au prorata de l'intensit6 du
ferm6. On peut distinguer trois facteurs d6terminant la tol6rance poids (p) en jeu. D'oir F = p et Ia r6sultante R est nulle
i ces chocs: l'intensit6, la soudainet6 et Ia r6p6tition (Tang et (fig. I 1-a3).
coll ., 2OO2a, 2OO2b) . o Il est difficilement tol6rable si la charge est importante. La
tTntemsrtd traction risque alors d'6tre mal 6quilibr6e par la musculature et
I'on est conduit, soit ) porter avec Ies deux mains (tenue d'une
La violence du choc peut d6passer I'absorption par Ies parties
valise lourde ) deux mains), soit d chercher un moyen de subs-
molles et contractiles et ainsi mettre en p6ril Ia structure osseuse
titution (chariot, caddy, valise A roulettes), soit encore ) se faire
(Horii et coll., 1991). C'est ainsi que la chute sur Ie talon de la
aider par une tierce personne (manutention i deux). Dans Ies
main (donc mettant en jeu le poids du corps et l'6nergie cin6ti-
cas interm6diaires, l'adaptation consiste ir changer I'effort de
que de Ia chute) provoque une fracture caract6ristique (fracture
main souvent.
de Pouteau-Colles), notamment en cas de masse osseuse insuf-
[isante rpersonnes ageesl ct. (iB. 11-4llt.
52. Un traumatisme en compression peut r6aliser le syndrome d'Essex-
Lopresti, avec rupture de Ia MlO, fracture de la t6te radiale et dislocation
RUI.
378 T LT MEMBRE SUPERIEUR

Eru ruextolu
La flexion est un m6canisme co0teux, donc dangereux, pour
l'appareil musculo-squelettique. ll est repr6sent6, au poiSnet,
pui l" pott de charge i bout de bras, coude tendtr ou fl6chi' Le
poignet est g6n6ralement en position articulaire interm6diaire,
ce qui est leplus favorable. Deux cas de fiSure sont possibles'
. La charge est l6gdre. L'effort est alors bien tol6r6 et peut durer
un certain temps sans dommage. ll peut s'agir de tenir un sac
l6ger, un petit plateau par l'un de ses bords (fig- 11-aa)' Le port
en extension prononc6e est r6serv6 aux charges I6gbres (garqon
Iig. n 1-"13 - Les contraintes de caf6 qui porte un plateau par le dessous) ; il r6alise un stade
en traction sont 6quilibrdes proche de la compression, car l'appui est transmis presque
par la coaptation directement dans l'axe de l'avant-bras.
musculaire.
. La charge est forte. L'effort est alors mal tol6r6 et ne peut
durer, il n6cessite d'urgence un changement de strat6gie. ll peut
s'agir de tenir une valise pleine, de tenir un grand plateau par
l'un de ses bords, a fortiori s'il est charg6.

Elor ronslolu
. Ce cas est assez fr6quent, puisqu'il se pr6sente chaque fois
qu'il s'agit d'utiliser une cl6, ou un outil dont la rotation demande
-+* un certain effort. La direction oblique des principaux ligaments
radio-carpiens est essentielle. Dds que Ia contrainte devient trop
forte, malgr6 la coaptation musculaire, il y a arr6t et changement
de strat6gie au profit des articulations sus-jacentes.

A La rqleue
Ces contraintes regroupent toutes les autres, mais s'en d6mar-
'i!. 1.1 -44 - Les contraintes en flexion s' accommodent uniquement des efforts quent par la grande r6p6tition. Ceta se rencontre lors d'activit6s
ntoddrds.
longues et p6nibles (p6riodes de travail manuel intense ou de
rpoitl, uue., de plus, une notion fr6quente de microtraumatis-
mes associ6s (Blackwell et Cole, 1994). Cela s'observe de faqon
aggrav6e en pr6sence d'alt6rations rhumatismales qui minimi-
."nt I"t adaptations musculo-squelettiques et acc6ldrent le pro-
cessus d6g6n6ratif. L'avanc6e en Age met souvent en 6vidence
I
1
Ies usures r6pondant d ce type de contraintes. On peut voir ainsi
un remaniement de l'interligne radio-carpien avec ost6oconden-

N sation traduisant ta souffrance osseuse. La maladie de Kienbock


est un exemple de l'ef{et des asym6tries de pression r6p6t6es'

@re S 1I2PS P
Apsplnrto[it F/{eE AL]x eCIlUTRAINTES
La lutte contre les contraintes associe quatre facteurs :

. R6aliser les conditions optimales. C'est le fait de placer Ie poi-


gnet en position de fonction et la main en situation de respecter
l'effet t6noddse.
Fig. 1 1 -45 - La plus grande surface de contact correspond i la pront . Augmentation des surfaces de contact. Cela fait choisir la
supi nation (PS) interm1di ai re.
prono-supination interm6diaire et un placement radio-carpien
en I6gdre adduction (fig. I1-a5).
. Diminution des contraintes. C'est le fait d'une r6flexion ergo-
nomique pr6alable, de fagon d d6velopper des strat6gies d'6co-
nomie par un meilleur dosage de la charge et des tensions
musculaires, et par utilisation de bras de levier r6ducteurs
PorcNrr 379

d'effort (manches plus grands pour ouvrir des boites de programmation gestuelle peut 6tre en cause (d6faut d'amortis-
conserve, pour manipuler les objets quotidiens) par une gestion sement), mais une telle situation peut rev6tir un caractdre pure-
6conomique face aux r6p6titions, dur6e et 6nergie cin6tique. ment accidentel, qui la rend difficilement pr6visible. Le fait que
. Transformation ou transfert des contraintes. ll est possible de Ie poids du corps soit en jeu et que la r6ception se fasse sans
remplacer un effort en flexion du poignet par un autre en trac- amortissement majore Ies contraintes de faqon consid6rable.
tion (port ) bout de bras au Iieu d'avoir Ie poignet dans un plan Avec des positions articulaires peu favorables, cela peut provo-
horizontal), ou de remplacer un effort du poignet par un effort quer des fractures comme celle de Pouteau-Colles, celle de
du coude (port sur l'avant-bras). Coyrand (dite aussi Pouteau-Colles invers6e) ou celle de C6rard
Marchand (association d'un arrachement du stylorde ulnaire,
ParHoloerEs DEs coNTRATNTES d6solidarisant l'ulna du disque articulaire).

Elles sont Ii6es ) des d6fauts qualitatifs et i des ph6nom6nes Duree ou repetition
quantitatifs. Les efforts qui durent longtemps sont g6n6rateurs de fatigue

Mauvais centrage des surfaces de contact et d'usure. La r6p6tition de gestes professionnels ou sportifs
devient source de contraintes, surtout si Ia notion de micro-
ll r6sulte d'un mauvais placement articulaire, notamment en
traumatismes peut y 6tre rattach6e (tenue de marteau-piqueur,
position extr6mess. Le cas est fr6quent, mais un tel positionne-
hache, hachoir, tronqonneuse). Ainsi, le mouvement de rota-
ment est vite abandonn6 en raison de la sensation d'inconfort
qu'il provoque. En revanche, un mauvais centrage r6sultant d'une
tion du poignet sollicite intens6ment Ie tendon de l'extenseur
d6saxation ost6oarticu Iai re, ou de dyston ies m uscu lai res (attei ntes
ulnaire du carpe (plaquage dans le sillon post6rieur de la t6te
neurologiques), n'est gu6re modifiable et, mal support6, il per- ulnaire et 6tirement) et sa gaine (Wayne et coll., 198.1 ), ce qui
turbe la m6canique, augmente les contraintes et conduit ) Ia peut engendrer des souffrances chroniques, notamment chez
r6duction des gestes contraignants, voire d leur abstention. les sportifs utilisant fortement leurs poignets (Chazi et Rayan,
1983).
Mauvaise ergonomie des gestes
Elle se traduit g6n6ralement par un effort disproportionn6 des
tendons pour assurer l'6quilibre articulaire. Ces efforts entrai-
nent un surmenage g6n6rateur de tendinites et de t6no-synovi-
tes, qui accentue la fatigue engendr6e par certaines tAches, et Les contraintes s'exergant au niveau de la main retentissent faci-
donc 6prouve plus intens6ment l'endurance. Si Ies mauvaises lement au niveau du poignet, et sont d'autant plus n6fastes que
conditions ne sont pas modifi6es, la majoration des contraintes celui-ci n'a pas 6t6 forc6ment pr6pa16 i tenir en dur6e ou en
conduit ) des d6g6n6rescences tendineuses et ) des usures puis intensit6. Microtraumatismes et effort brefs mais intenses, sur-
des destructions osseuses. tout en malposition, sont fr6quents.

Ddpassement du seuil de tol6rance des structures


Les efforts intenses diminuent la tol6rance. C'est Ie cas lors
des chutes ou des r6ceptions dures sur la main. Une mauvaise
L'importance du poignet est souvent n6glig6e par rapport d
celle de la main. En fait, son r6le se r6sume A Ia bonne tenue,
53. Ainsi, certaines personnes ne supportent pas Ia position dite des
( pompes r, car I'appui sur les mains ) plat provoque un maintien en c'est-ir-dire i la stabilit6, de l'extr€rnit€. La mobilit6 ajoute de
extension maximale des poignets (Shaaban et coll., 2004). La m6me l'aisance dans le placement spatial de la main, sans d6tr6ner ce
situation est mieux tol6r6e si l'appui se fait sur une barre. role essentiel.