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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Analyse des urines

H Izzedine

examen des urines porte sur ltude de leur volume, de leur coloration, de la protinurie, de lobservation et de la numration au microscope des lments gurs de lurine, de ltude bactriologique des urines. Des rsultats de ces investigations et de leur confrontation avec les examens sanguins et les donnes cliniques, dcoulent des renseignements dune valeur considrable pour aboutir au diagnostic des syndromes nphrologiques. Lexamen des urines permet dans de trs nombreux cas dorienter prcisment vers la lsion organique ou fonctionnelle caractrisant une nphropathie ou un dsordre extrarnal.

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : urine, bandelette urinaire, sdiment urinaire.

Introduction
Claires jaune ple Mousseuses Protinurie abondante

URINES Vertes Bleu de mthylne Rouges Hmaturie macroscopique Myoglobinurie Hmoglobinurie Pigments ou colorants* Centrifugation des urines Surnageant clair Culots GR Coloration homogne diffuse Recherche dhmaturie Porphyrie Betterave phnazopyridine

Lurine est un tmoin classique et incontournable dans les maladies rnales. Son analyse tant macroscopique que microscopique reste fondamentale.

Urines normales

Blanche

Lactescente Chylurie

Noire Cancer Ochronose

Analyse macroscopique des urines

Lurine est normalement claire et de couleur jaune ple. La coloration de lurine est plus claire lorsque lurine est dilue (par exemple aprs diurtiques), et plus fonce lorsque lurine est concentre, comme aprs une restriction hydrique nocturne. Lurine peut tre anormalement colore, ce qui traduit gnralement un processus pathologique spcique (g 1). Lurine peut tre blanche, comme en cas de prsence dune pyurie (cf infra) ou de cristaux de phosphate. Dans ce dernier cas, le trouble disparat aprs adjonction de quelques gouttes dacide actique. Cette situation nest pas pathologique et rete lapport alimentaire riche en phosphate. Lurine mousseuse tmoigne de la prsence dune protinurie abondante qui diminue la tension de la surface (de faon analogue aux dtergents). Lurine lactescente, souvent par intermittence et rythme par les repas, traduit la prsence de globules graisseux dans lurine. La lipidurie atteint 2 40 g/L. Cette chylurie traduit une communication directe des lymphatiques avec le bassinet ou luretre. La cause la plus frquente de chylurie est la lariose Wuchereria bancrofti surtout observe en Chine, dans le nord du Japon et le Pacique sud. Il existe aussi des causes non parasitaires (malformations lymphatiques et obstruction du canal thoracique). Lurine peut tre verte aprs ladministration de bleu de mthylne ou damitriptyline.

Pyurie Cristaux de phosphate

Hmaturie

+ Hmoglobinurie Laqu Myoglobinurie Normal Plasma

1 Aspect macroscopique des urines. * Colorants responsables durines rouges : colorations endognes (porphyrie, alcaptonurie, pigments biliaires, mlanurie) ; colorations mdicamenteuses : analgsiques (phnactine, antipyrine) ; antibiotiques (rifampicine, mtronidazole, nitrofurantone) ; anticoagulants (phnindione, coumadine) ; anticonvulsivants (phnytone) ; colorations vgtales (betteraves, paprika, certains colorants alimentaires).
Lurine peut tre noire dans certains cancers ou lochronose. Lurine peut enn tre rouge. La coloration de lurine en blanc, vert ou noir est extrmement inhabituelle. En revanche, la coloration rouge ou bruntre de lurine peut tre observe dans plusieurs conditions cliniques : hmaturie macroscopique, myoglobinurie et hmoglobinurie, excrtion de diffrents pigments endognes ou de colorants alimentaires ou mdicamenteux. cours dune atteinte extraglomrulaire. Une telle coloration peut galement tre observe avec certaines lsions glomrulaires. En revanche, une coloration bruntre coca-cola des urines suggre la combinaison dun temps de transit prolong travers le nphron et dun pH urinaire acide aboutissant la formation de mthmoglobine qui a cette couleur particulire. Cet aspect est donc plus vocateur dune origine glomrulaire. Celle-ci est par exemple de la coloration dite bouillon sale des urines au cours du syndrome nphritique aigu.

Hmaturie macroscopique
La couleur par elle-mme ne rete pas directement la quantit de sang prsente, puisque 1 mL de sang par litre durine est suffisant pour induire une modication visible de la couleur de lurine. Lurine est typiquement rouge rose au

Myoglobinurie
La myoglobine circulante est une protine de petit poids molculaire qui est librement ltre par le glomrule et qui peut apparatre dans lurine en grande quantit (rhabdomyolyse). Lurine est alors trouble ou claire mais avec gnralement une

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couleur brune. Aprs centrifugation de lurine, le surnageant reste color et ragit positivement avec test la benzidine, mme en labsence de globules rouges. La myoglobinurie est une cause importante dinsuffisance rnale aigu qui peut tre vite par ladministration prcoce et abondante de soluts sals et alcalins. Il est important didentier la cause de la rhabdomyolyse. Les dsordres mtaboliques qui prdisposent la rhabdomyolyse sont lhypophosphatmie, lhypothermie et lhypokalimie, qui ncessitent des traitements spciques. Dautres causes frquentes de rhabdomyolyse sont les convulsions gnralises, lexercice musculaire intense et les dcits gntiques de certaines enzymes musculaires.

Hmoglobinurie
Lhmoglobinurie rsulte de lhmolyse intravasculaire, et survient lorsque la capacit de lhaptoglobine lier lhmoglobine libre est dpasse. La coloration de lurine varie entre le rose et le noir. Lhmoglobinurie est une cause importante dinsuffisance rnale aigu qui peut tre vite par ladministration prcoce et abondante de soluts sals et alcalins. Il est important didentier la cause de lhmolyse intravasculaire aigu, qui peut engager le pronostic vital mme en labsence dinsuffisance rnale aigu.

tous les patients hauts risques de pathologie rnale, comme le recommande lensemble de Socits savantes et lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins (ANAES). Les bandelettes ractives urinaires sont actuellement trs sensibles, et dtectent des valeurs la limite de la normalit. En raison de cette extrme sensibilit, les bandelettes sont susceptibles de gnrer des faux-positifs, dautant quen ralit en raison de la simplicit dutilisation, lutilisateur naccorde pas toujours la rigueur ncessaire une manipulation apparemment banale. Cest cette grande sensibilit de la bandelette urinaire qui lui permet de jouer pleinement son rle de dpistage. La bandelette urinaire a rempli son rle lorsque, sur la cohorte initiale des prlvements urinaires, elle a permis dliminer en toute scurit les urines ngatives . Les ractions nettement positives sont gnralement conrmes par les examens complmentaires ultrieurs. Les ractions traces, gnres par de nombreux faux-positifs permettent aussi parfois de dpister des sujets rellement atteints. Les examens par les bandelettes urinaires peuvent tre raliss aussi bien au cabinet du mdecin que dans un centre de mdecine prventive. Les bandelettes sont polyvalentes et permettent dvaluer simultanment plusieurs paramtres.

ractives et/ou la contamination de lurine par les doigts. La lecture est faite en rapprochant la bandelette de lchelle colorimtrique visuellement. Des appareils bass sur le principe de photomtre rexion peuvent permettre dautomatiser et dobtenir une valuation plus objective des rsultats. Dans tous les cas, le temps de lecture doit tre rigoureusement observ. Avec les bandelettes actuelles, le temps de lecture est aux alentours de 60 secondes (60 120 secondes pour la dtection des leucocytes).

Interprtation des plages pour les diffrents marqueurs

pH : la zone ractive contient deux indicateurs, habituellement le rouge de mthyl et le bleu de bromothymol. Les valeurs de pH mesures vont de 5 9. Glucose : le glucose est mis en vidence par une raction spcique la glucose oxydase-peroxydase avec une limite de dtection pratique de 0,4 g/L (soit 2,2 mmol/L). Le test est indpendant du pH urinaire et nest pas inuenc par la prsence de corps ctoniques. Linuence de lacide ascorbique est largement limine actuellement : pour une concentration en glucose de 1 g/L ou plus, il ny a pas de rsultat faussement ngatif. En revanche, des traces dantiseptique (trs oxydant) dans le rcipient de lurine peuvent conduire des rsultats faussement positifs pour le glucose. Corps ctoniques : les corps ctoniques sont mis en vidence sur le principe de la raction de Legal, avec une limite de dtection de lacide actylactique de 0,05 g/L ou encore 0,5 mmol/L. Le test est moins sensible lactone. Les phnylctones et les phtalines donnent des teintes rouges qui se distinguent toutefois nettement des couleurs violettes obtenues avec les corps ctoniques. Le captopril et le mesna (mercapto-2-thane-sulfonate de sodium) et dautres substances contenant des groupes sulfhydriles peuvent conduire des rsultats faussement positifs. Leucocytes : le test met en vidence lactivit des estrases granulocytaires. Lhydrolyse dun ester indoxylique par ces enzymes conduit la formation dindoxyle qui ragit avec un sel de diazonium et donne une couleur violette. La couleur de la zone ractive peut tre classe sans quivoque aprs 60 secondes dans lune des catgories : ngative, ou environ 10 25 leucocytes/L ; ou positive > 25 leucocytes/L.. La lecture est cependant mieux apprcie aprs 2 minutes. Les bactries, les Trichomonas ainsi que les rythrocytes urinaires ne ragissent pas dans ce test. Le formaldhyde (agent conservateur) et les mdicaments contenant de limipnme, du mropnme et de lacide clavudinique peuvent conduire des ractions faussement positives. Si les chantillons durines sont fortement colors, par exemple par la bilirubine ou la nitrofurantone, la couleur de raction de la zone ractive peut tre masque par la coloration propre de lurine. Une protinurie abondante (plus de 5 g/L) ou une glucosurie > 20 g/L ralentissent la coloration de la zone ractive. De fortes doses quotidiennes de cphalexine et de gentamycine peuvent conduire une attnuation de la couleur de raction. Nitrites : le test repose sur le principe de la raction de Griess, spcique de nitrites. Il met en vidence la conversion de nitrates en nitrites, et donc indirectement la prsence de germes nitrites positifs, habituellement des entrobactries prsentes dans

Prcautions
Les bandelettes doivent tre conserves dans un acon hermtique, clos, une temprature infrieure 30 C mais jamais au rfrigrateur. Ces bandelettes ne doivent pas tre exposes aux agents physiques (lumire solaire, chaleur), ni aux agents ou vapeur chimiques. Il ne faut pas utiliser des bandelettes dont lune des plages est dcolore ou au contraire noircie. Il ne faut pas tester une urine qui serait reste la temprature ambiante et donc rapidement contamine par des bactries extrieures. Pour le recueil de lurine, il faut utiliser des rcipients propres et bien lavs. Il ne faut pas utiliser de conservateur de lurine. Toute contamination de la surface de travail et des acons qui sont amens recevoir lurine (dtergent) doit tre vite. Linuence de mdicaments ou de mtabolites de mdicaments sur le test nest pas toujours connue. En cas de doute, il faut refaire le test aprs arrt du traitement.

Betteravurie
La coloration rouge de lurine aprs ingestion de betteraves (betteravurie) survient chez environ 15 % des individus et est lie lexcrtion dun pigment rougetre, la btalaine, du fait dune augmentation de labsorption intestinale de la betterave. De plus, cette scrtion urinaire de betterave ne survient pas chez les patients avec une ilostomie, suggrant que le site de labsorption est le clon. La btalaine est protge par les agents rducteurs tels que loxalate, et au contraire dcolore par les ions ferriques, lacide hydrochlorydrique et les bactries du clon. Ceci explique les diffrentes conditions au cours desquelles une betteravurie est plus susceptible de survenir : les dcits en fer qui, lorsquils sont corrigs, limitent la coloration anormale de lurine ; les achlorydries lies lanmie de Biermer ; lingestion concomitante daliments contenant des oxalates.

Alcaptonurie
Il sagit dune maladie mtabolique trs rare caractrise par llimination accrue dacide homogentisique : lurine est claire lmission et devient rapidement brun fonc lair.

Mode demploi
Obtenir une urine frache homognise mais non centrifuge, cest--dire aprs toilette gnitale et en recueillant les urines du milieu de jet. Pour certains tests, comme la recherche de nitrite, la rponse est surtout valable sur les premires urines du matin. La manipulation est simple : lobservateur retire une bandelette du acon qui doit tre immdiatement referm. Il ne doit pas toucher les zones ractives avec ses doigts, il faut immerger brivement la bandelette (1 seconde au maximum dans lurine) de manire ce que toutes les zones ractives soient en contact de lurine. La bandelette doit tre goutte en passant le bord de la bandelette contre le rebord du rcipient. Le bord de la bandelette est tapot brivement 1 seconde environ sur une surface absorbante, la bandelette est maintenue en position horizontale pour empcher toute interfrence entre les plages

Analyse microscopique des urines

Bandelettes urinaires
Bandelette urinaire et dpistage en nphrologie
La bandelette urinaire permet le dpistage grande chelle dune atteinte rnale, en raison de sa sensibilit, de sa simplicit, et de son cot relativement modeste. La bandelette urinaire devrait tre utilise de faon systmatique en dpistage

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lurine. Une coloration rose rouge de la zone ractive indique une bactriurie signicative avec une limite de dtection de 0,5 mg/L, soit 11 mol/L. Ce test peut tre fauss par un apport alimentaire important en nitrates (salaison, lgumes verts). Inversement, il est faussement ngatif lorsque le nombre de colonies est insuffisant dans lchantillon. En pratique, un sjour prolong de lurine dans la vessie, 4 8 heures, est la condition pour atteindre un pourcentage de dtection lev. Lantibiothrapie doit tre suspendue 3 jours avant le test. Des quantits importantes dacide ascorbique (vitamine C) peuvent conduire des rsultats par dfaut ou faussement ngatifs pour les nitrites. Les substances qui deviennent rouges en milieu acide, par exemple la phnazopyridine, peuvent conduire des rsultats faussement positifs ou une coloration rougetre de la zone ractive pour les nitrites. Protines : le test est bas sur le principe de lerreur protique des indicateurs de pH. Le test est particulirement sensible lalbumine avec une limite de dtection de 60 mg/L, mais il na quune faible dtection pour les autres fractions protiques, notamment les globulines et les chanes lgres dimmunoglobuline. La quinine, la quinidine, la chloroquine et le tolbutamide ainsi quun pH lev jusqu 9 ninuencent pas le test. En revanche, des rsultats faussement positifs peuvent tre induits la suite de perfusions de polyvinylopyrrolidone (succdan du plasma sanguin) ou sil reste des traces dantiseptique groupement ammonium quaternaire ou de chlorhexidine dans le rcipient de recueil de lurine. Les substances qui deviennent rouges en milieu acide, par exemple la phnazopyridine peuvent conduire des rsultats faussement positifs ou une coloration rougetre de la zone ractive pour les nitrites et les protines. Sang : lhmoglobine et la myoglobine catalysent loxydation de lindicateur par lhydroperoxide organique contenu dans la zone ractive. Les bandelettes actuelles comportent deux chelles colorimtriques distinctes, lune pour les rythrocytes, lautre pour lhmoglobine. Des points verts plus ou moins denses sur la zone ractive jaune indiquent la prsence drythrocytes intacts, avec une limite de dtection pratique de cinq rythrocytes/L. Lhmoglobine, les rythrocytes lyss et la myoglobine sont mis en vidence par une coloration verte homogne de la zone ractive avec une limite de dtection de lhmoglobine correspondant 10 rythrocytes/L. Des traces dantiseptique (trs oxydant) dans le rcipient de lurine peuvent conduire des rsultats faussement positifs pour le sang.

Inversement, toute anomalie de lexamen par les bandelettes impose une conrmation et des prcisions par des examens biologiques appropris obligatoirement raliss au laboratoire. Il convient aussi de rappeler que la bandelette dtecte une ventuelle anomalie de concentration dune substance dans lurine. Des interprtations errones peuvent tre lies au dbit urinaire, variable dun individu lautre. Ainsi par exemple, la dtection de la protinurie par la bandelette permet de dpister une concentration dalbumine urinaire denviron 50 60 mg/L. Une telle concentration (et donc un virage de la bandelette 1+) peut tre obtenue pour une protinurie physiologique (< 15 mg/jour) sur des urines trs concentres. Inversement, une protinurie pathologique et peu abondante, par exemple 500 mg/jour peut ne donner quune ractivit faible (traces) si les urines sont trs dilues en raison dune diurse > 3 L/jour

calcium, dacide urique ou de phosphate peuvent tre observs, dpendant essentiellement du pH urinaire.

Cylindres
Les cylindres reprsentent des agglomrats de protines et de cellules prcipites et forms dans la lumire tubulaire. Ces cylindres ont donc une forme cylindrique et des bords rguliers comme ceux de la lumire tubulaire o ils sont forms. Ces caractristiques distinguent les cylindres dautres dbris ou cellules disposs en amas irrguliers. Tous les cylindres ont une matrice organique compose essentiellement de mucoprotine de Tamm-Horsfall. Les cylindres sont gnralement forms dans les tubes collecteurs dans lesquels lurine est plus concentre et la plus acide. La stase urinaire, ainsi quun dbit urinaire faible favorisent galement la formation des cylindres. Les cylindres peuvent tre hyalins , cellulaires ou granuleux . Lorsque la lumire ne comporte pas de cellule, le cylindre est compos presque exclusivement de matrice. Ces cylindres sont appels cylindres hyalins et nont aucune valeur diagnostique. En revanche, des cylindres urinaires peuvent survenir lorsque des leucocytes, des globules rouges ou des cellules pithliales sont prsents dans la lumire tubulaire ; ces cellules peuvent prcipiter avec la protine de Tamm-Horsfall et former des cylindres cellulaires. Ces cylindres ont une grande valeur smiologique, car ils identient le rein comme la source de ces cellules. Par exemple, des leucocytes peuvent passer dans lurine nimporte quel point de larbre urinaire depuis le rein jusqu la vessie ou lurtre. Cependant, la prsence de cylindres contenant des leucocytes (appels cylindres leucocytaires) indique linammation au niveau du rein. Les cylindres granuleux peuvent sobserver lorsquil existe des dbris cellulaires dans le tubule. Les cylindres granuleux sont aussi susceptibles de se former la suite de lagrgation de diverses protines plasmatiques prsentes dans lurine, et peuvent donc se voir dans nimporte quelle situation associe une protinurie.

Anomalies du sdiment urinaire

Connatre la composition des lments normaux et anormaux de lurine. Savoir dnir le sdiment urinaire normal .

Gnralits
Lanalyse de lurine doit tre faite sur un chantillon durine frache 30 60 minutes aprs la miction. Les organes gnitaux externes doivent dabord tre nettoys pour viter la contamination par des scrtions locales. Un recueil en milieu de jet est souhaitable. Le moment du cycle menstruel doit aussi tre not. Lurine frache est centrifuge 3 000 tours par minute pendant 3 5 minutes. Le surnageant est transfr dans un autre tube et le sdiment remis en suspension puis transfr sur une lame avec une pipette et couvert dune lame. Le sdiment urinaire doit tre examin au microscope, objectif faible grossissement et en faible obscurit. Un objectif sec assurant un plus fort grossissement ( 100) peut tre ensuite utilis pour identier les cylindres et les cellules prsentes.

Sdiment urinaire normal

En dehors dune trs faible quantit de protines, lurine normale contient jusqu un million drythrocytes, trois millions de cellules leucocytaires ou pithliales et 10 000 cylindres presque tous hyalins limins quotidiennement. En pratique, ces quantits normales peuvent tre apprcies par la ralisation dun compte dAddis, cest--dire la mesure du dbit des lments gurs (hmaties et leucocytes) exprim par minute. Cette mesure est ralise par comptage des lments gurs limins pendant une priode de 2 3 heures. Normalement, le dbit des hmaties est infrieur 5 000 lments/minute ou 5 lments/mL ou mm3. Le dbit normal des leucocytes est infrieur 5 000 lments/minute ou 5 lments/mm3 ou mL. Lorsque ces deux valeurs sont suprieures 10 000 lments/minute, ceci est considr comme pathologique et gnralement associ une maladie rnale. Le comptage des lments gurs de lurine peut tre plus simplement ralis par lexamen dun chantillon durine au microscope (examen cytologique de lurine). Normalement, il y a zro quatre leucocytes, zro deux rythrocytes par champ. La prsence de plus de cinq rythrocytes ou cinq leucocytes par champ est trs fortement suggestive datteinte rnale signicative. Occasionnellement, des cristaux doxalate de

Cellules

rythrocytes
Lhmaturie peut tre microscopique et alors seulement observe sous le microscope, ou macroscopique et visible lil nu. Les causes les plus frquentes dhmaturie chez ladulte sont extrarnales et sont reprsentes par les calculs urinaires, les traumatismes, les affections prostatiques, et en particulier chez lhomme au-del de 50 ans, le cancer de la prostate, de la vessie ou du rein. Il en rsulte que chez les patients plus gs, en particulier sils sont fumeurs, il est ncessaire de recourir une investigation radiologique et urologique exhaustive comprenant notamment une cystoscopie, pour exclure un cancer. Bien que moins frquent, le saignement glomrulaire est important reconnatre car il permet dviter ces procdures diagnostiques invasives. Plusieurs lments peuvent permettre de distinguer un saignement glomrulaire dun saignement extraglomrulaire : s cylindres hmatiques : la prsence de cylindres hmatiques a en pratique valeur diagnostique de glomrulonphrite ou de vascularite rnale.

Validit
Lexamen par bandelettes multiractives est un moyen commode de dpister les principales anomalies cytologiques ou biochimiques de la composition de lurine. Par principe, aucun diagnostic ou traitement ne doit tre tabli sur la base du rsultat dun test isol. Un examen pratiqu dans des conditions rigoureuses et qui se rvle totalement ngatif permet dexclure raisonnablement une protinurie signicative, une hmaturie ou une leucocyturie, et permet de ne pas prescrire dexamens cytobactriologiques urinaires en labsence de contexte clinique vocateur.

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Inversement, labsence de cylindre hmatique en cas dhmaturie ne permet pas dexclure une atteinte glomrulaire ; s morphologie des rythrocytes : lhmaturie glomrulaire est typiquement caractrise par des rythrocytes fragments, dysmorphiques, avec des asprits, des excroissances et des pertes segmentaires de membrane. Ces altrations morphologiques des globules rouges rsultent la fois du traumatisme mcanique lors du passage dans le capillaire glomrulaire, et du traumatisme osmotique lorsque les rythrocytes passent travers les diffrents segments du nphron. Par comparaison, les rythrocytes rguliers, arrondis, uniformes en taille et en forme (comme dans un frottis sanguin normal priphrique) sont plus probablement dorigine extrarnale, provenant du pelvis, de luretre, de la vessie, de la prostate ou de lurtre.

lurine. Cependant, dautres types de leucocytes peuvent tre observs, comme les osinophiles qui prsentent la plus grande signication diagnostique potentielle. Losinophilurie peut tre recherche par des colorations spciales, comme la coloration de Hansel ou la coloration de Wright. Losinophilurie est frquemment prsente au cours des nphropathies interstitielles aigus immunoallergiques, en particulier dans les formes secondaires aux mdicaments. Elle nest cependant pas pathognomonique de cette situation.

caractristique, dite en croix de Malte. Cette situation ne survient que lorsque les maladies glomrulaires permettent le passage glomrulaire de macromolcules normalement non ltres. Cest ainsi que la lipidurie est essentiellement tmoin de nphropathie glomrulaire chronique.

Cristaux
Un grand nombre de cristaux peuvent tre observs dans le sdiment urinaire, leur prsence dpendant de la composition de la concentration et de lacidit urinaire. Par exemple, lacide urique tend prcipiter dans une urine acide (pH < 5,5), alors que les sels de phosphate prcipitent en urine alcaline (pH > 7,0). En revanche, la solubilit de loxalate de calcium est indpendante du pH urinaire. Les cristaux urinaires peuvent tre observs chez des sujets normaux et nont habituellement pas de signication diagnostique. La seule exception majeure est la prsence de cristaux de cystine avec leur forme caractristique hexagonale. Ces cristaux sont uniquement observs chez des patients ayant une cystinurie, une maladie hrditaire, caractrise par une anomalie de la rabsorption proximale de cystine, une augmentation de lexcrtion urinaire de cystine et la formation de calculs cystiniques.
Rfrences

Cellules pithliales et lipidurie

De rares cellules pithliales rnales sont normalement excrtes dans lurine, ce qui rete le remplacement cellulaire physiologique. Des cellules pithliales en plus grand nombre peuvent tre limines dans lurine au cours de maladies rnales diverses, notamment les maladies tubulointerstitielles et les nphropathies glomrulaires avec protinurie. Dans le dernier cas, les cellules tubulaires peuvent prsenter une dgnration graisseuse traduite par lapparition de gouttelettes lipidiques dans le cytosol. La seule faon dtre certain de lorigine rnale de cellules pithliales est leur mise en vidence au sein des cylindres. Les gouttelettes lipidiques peuvent aussi tre libres dans lurine, et peuvent alors tre identies par lobservation de lurine en lumire polarise. La graisse est birfringente et donne une apparence

Leucocytes
Des leucocytes urinaires altrs (pyurie) sont habituellement tmoins dinfection ou dinammation sur un point quelconque de larbre urinaire. Les cylindres leucocytaires permettent de localiser la lsion au niveau du rein, comme dans la pylonphrite aigu (infection du parenchyme rnal) ou au cours de maladie tubulo-interstitielle, comme une nphropathie interstitielle aigu. Les polynuclaires neutrophiles sont les cellules leucocytaires habituellement prdominantes dans

Meyrier A. Maladies rnales de ladulte. Paris : ditions Ellipses, 1993. Nouveau programme dinternat 2002. Smiologie nphrologique NephroHUS online (accd sept 2002) ladresse http://www.nephrohus.org

Hassan Izzedine : Chef de clinique-assistant. Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. Analyse des urines. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0475, 2003, 4 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal

V Launay-Vacher u fait de la frquence de linsuffisance rnale, dtaille par ailleurs dans cet ouvrage, dont il est important de prendre conscience, le praticien est souvent confront au problme de la prescription de mdicaments chez des patients dont la fonction rnale est altre. Le seul ouvrage de rfrence est le Vidalt dans lequel ce thme est dans la majorit des cas peu ou pas trait dans la rubrique Posologie et Mode dadministration . Reste alors se reporter au paragraphe Pharmacocintique de la monographie, dont linterprtation est parfois dlicate. Dans cet article sont rsumes les bases de la pharmacocintique des mdicaments quil est ncessaire de connatre pour mieux apprhender les principes de ladaptation de la posologie des mdicaments chez le patient insuffisant rnal.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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Mots-cls : adaptation de la posologie, insuffisance rnale, pharmacocintique.

Introduction
Le Dictionnaire Vidalt, outil de rfrence pour la prescription des mdicaments, prsente les rsums des caractristiques du produit des mdicaments disponibles sur le march franais. Pour la plupart, ces monographies comportent un alina intitul Pharmacocintique et un autre intitul Pharmacodynamie . La pharmacocintique est dnie par ltude du devenir dun mdicament dans lorganisme et la pharmacodynamie par ltude des mcanismes daction des mdicaments dans lorganisme . Plus simplement, ces deux termes peuvent galement tre qualis comme linuence de lorganisme sur le mdicament (pharmacocintique) et linuence du mdicament sur lorganisme (pharmacodynamie). Les reprsentations graphiques typiques reprsentent la courbe des concentrations plasmatiques du mdicament en fonction du temps aprs ladministration pour la pharmacocintique et la courbe de leffet pharmacologique induit par le mdicament en fonction du temps aprs ladministration pour la pharmacodynamie. Sil est vrai que le prol pharmacodynamique de certains mdicaments peut tre modi chez le patient insuffisant rnal du fait de modications de la sensibilit de certains rcepteurs pharmacologiques par exemple, les modications de la pharmacocintique sont sans conteste les plus agrantes et les plus importantes en termes de maniement du mdicament, car ce sont elles qui ncessitent dadapter la posologie chez ces patients. Cest la raison pour laquelle il a t dcid de raliser un article sur ce thme dans le cadre de cet ouvrage. Aprs avoir dni dans leurs grandes lignes les diffrents paramtres de la pharmacocintique des mdicaments sont dtailles les modications de la pharmacocintique lies linsuffisance rnale et les

modalits de ladaptation de la posologie des mdicaments chez le patient insuffisant rnal.

Pharmacocintique des mdicaments

Une fois les exprimentations prcliniques ralises (in vitro, ex-vivo et chez lanimal), le dveloppement clinique dun mdicament dbute par ltude de son comportement chez lhomme. Ces premires tudes portent essentiellement sur la pharmacocintique et ont pour objectif la dtermination des paramtres pharmacocintiques laide de la courbe temps-concentrations et doutils mathmatiques spciques.

les compartiments priphriques (tissus) ; le mtabolisme (spontan, cellulaire ou hpatique) ; llimination (ou lexcrtion) du mdicament sous forme inchange ou de mtabolites vers lextrieur de lorganisme (urines, bile, fces). Dans le cas dune administration intraveineuse, il nexiste pas de phase dabsorption proprement dite car le mdicament est directement introduit dans le compartiment central. En revanche, dans le cas dune administration par perfusion intraveineuse, il existe bien une phase dentre du mdicament dans le compartiment sanguin dans la mesure o ladministration est tale dans le temps et non instantane comme cest le cas lors dune administration en bolus.

Paramtres pharmacocintiques
Le prol pharmacocintique dun mdicament est dcrit par ses paramtres pharmacocintiques : concentration plasmatique maximale (Cmax), temps du pic de concentration maximale (Tmax), aire sous la courbe des concentrations plasmatiques (area under concentration-time curve [AUC]), demi-vie dlimination (T1/2), volume de distribution (Vd) et clairance (CL). Pour les voies dadministration autres que la voie intraveineuse bolus est dni un autre paramtre appel biodisponibilit (F), dont la signication est importante connatre pour linterprter correctement.

Courbe temps-concentrations et phases de la pharmacocintique

Ltablissement de la courbe des concentrations du mdicament en fonction du temps aprs ladministration permet la visualisation du prol pharmacocintique du mdicament et des quatre phases dont il est constitu : labsorption, la distribution, le mtabolisme et llimination (phases ADME) (g 1, 2). Dune manire gnrale, ltude du prol pharmacocintique dun mdicament seffectue sur lvolution des concentrations plasmatiques en fonction du temps car ce compartiment dit central constitue un point de passage obligatoire pour tout mdicament vise systmique, dune part, mais aussi parce quil constitue un compartiment aisment accessible pour raliser les prlvements. Ainsi, un mdicament, une fois administr dans un organisme humain ou animal, va subir ces quatre phases : labsorption du mdicament dans le compartiment central (le plasma), galement appele rsorption pour les autres voies dadministration que les voies orale et intraveineuse, ou phase dentre ; la distribution vers

Concentration plasmatique maximale et temps du pic de concentration maximale

Le (ou la) Cmax et le Tmax sont dtermins graphiquement partir de la courbe tempsconcentration (g 2). Ces deux paramtres traduisent limportance et la vitesse dabsorption du mdicament partir de son site dadministration. Le Cmax est exprim en units de concentration (mg/L, mg/L, mmol/L etc) et le Tmax en units de temps (h, min, s).

5-0600 - Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal

Volume de distribution
Rcepteurs tissulaires

Absorption
Tissus adipeux TGI Liquide extracellulaire Plasma IM Protines Biodisponibilit F Enzymes Bile

Mtabolisme hpatique

ou moins profonds de lorganisme. Le Vd est trs variable selon les mdicaments. Ainsi, certaines molcules peuvent prsenter des Vd suprieurs 50 L/kg comme la chloroquine, lamiodarone ou la doxorubicine et dautres de faibles Vd, infrieurs 0,2 L/kg comme cest le cas pour certaines cphalosporines (cfotaxime, cfottan, ceftriaxone, cfuroxime), certains anti-inammatoires non strodiens (aspirine, ibuprofne, urbiprofne, ktoprofne) ou lacide valproque [8]. Le Vd est, comme son nom lindique, exprim en unit de volume (le plus souvent L ou L/kg de poids corporel).

Clairance
IV TGI limination dans les fces Rabsorption tubulaire DFG

limination rnale
Scrtion tubulaire limination urinaire

La CL est dnie par le volume virtuel de plasma (pour la clairance plasmatique, par exemple) qui est totalement pur dune substance par unit de temps . Elle est dtermine par le calcul et peut tre totale si toutes les voies dpuration de la substance considre sont prises en compte ou bien rnale ou hpatique si lon sintresse lpuration de ladite substance par un organe en particulier. La CL est exprime en units de dbit (units de volume/units de temps : mL/min ou L/h, le plus souvent).

1 Schma de la pharmacocintique des mdicaments [6]. TGI : tractus gastro-intestinal (administration per os) ; IM : administration intramusculaire ; IV : administration intraveineuse ; DFG : dbit de ltration glomrulaire.

Biodisponibilit
La biodisponibilit est un paramtre pharmacocintique permettant de comparer deux voies ou formes dadministration diffrentes dun mme mdicament. Elle est dtermine par un calcul mathmatique rapportant certains paramtres pharmacocintiques de la voie tudie ceux dune voie de rfrence. Lorsque la voie dadministration de rfrence est la voie intraveineuse bolus, la biodisponibilit est dite absolue et lorsque la comparaison porte sur deux voies autres que lintraveineuse bolus, elle est dite relative . Par exemple, la biodisponibilit absolue dun mdicament X administr sous forme dun comprim par voie orale consiste en la comparaison des diffrents paramtres pharmacocintiques du mdicament X dtermins aprs administration per os du comprim ceux dtermins aprs administration du mme mdicament X en intraveineuse bolus. Par consquent, la biodisponibilit orale du mdicament X nest pas la fraction absorbe de mdicament, mme sil est vrai que dans certains cas ces deux lments peuvent tre du mme ordre.

Concentrations plasmatiques 1 000

Absorption Distribution Mtabolisme

Cmax 100

limination

10 AUC

1 0 Tmax 5 10 temps 15 20

2 Prol pharmacocintique dun mdicament. Cmax : concentration plasmatique maximale (pic plasmatique) ; Tmax : temps du pic plasmatique ; AUC : aire sous la courbe des concentrations plasmatiques. Area under concentration-time curve
LAUC ( g 2 ) est dtermine par calcul mathmatique. Elle constitue une image de lexposition de lorganisme au mdicament. Plus lAUC est leve et plus lexposition a t importante. LAUC est exprime en units de concentration units de temps (mg/L.h, par exemple). compltement limin le mdicament : aprs une demi-vie, 50 % du mdicament sont toujours prsents dans lorganisme ; aprs deux demi-vies, 50 % 50 % = 25 % ; aprs trois demi-vies, 25 % 50 % = 12,5 % etc. En rgle, il est considr que lorganisme a compltement limin le mdicament aprs cinq sept demi-vies dlimination. Cette priode est appele wash-out. La demi-vie est exprime en units de temps (h, min, s).

Modifications de la pharmacocintique des mdicaments chez le patient insuffisant rnal

Linsuffisance rnale, aigu ou chronique, peut avoir des rpercussions sur lune ou plusieurs des quatre phases de la pharmacocintique des mdicaments [6].

Absorption
Il existe chez le patient insuffisant rnal de nombreuses variations physiopathologiques qui peuvent avoir des rpercussions sur labsorption des mdicaments, principalement ceux administrs per os. Ainsi, les modications du pH gastrique secondaires lhyperscrtion dure dans la salive ensuite dglutie peuvent modier labsorption de certains mdicaments administrs par voie orale en

Demi-vie dlimination
Le T1/2 dnit le temps ncessaire pour que la concentration du mdicament diminue de moiti (demi-vie dlimination) ou soit double (demi-vie dabsorption). Elle est dtermine par le calcul. La demi-vie dlimination prsente un intrt non ngligeable en pratique courante car elle permet dvaluer en combien de temps lorganisme aura

Volume de distribution La distribution dun mdicament dans lorganisme est estime par son Vd. Cet indicateur est en fait une image mathmatique ; on le dnit comme un volume virtuel (et cest la raison pour laquelle il peut tre trs important) qui rete la pntration du produit dans des compartiments plus

Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal - 5-0600

modiant leur tat dionisation. Le ralentissement de llimination par voie urinaire peut galement provoquer une modication de la biodisponibilit du fait de laccumulation du mdicament dans le compartiment central. Paralllement, alors que certains auteurs ont dmontr une augmentation de la permabilit intestinale en cas dinammation de la muqueuse [4], une tude clinique mettait en vidence la prsence dun clon inammatoire chez plus de 50 % des sujets sur une cohorte de 138 patients insuffisants rnaux [9]. Il a galement t observ une diminution du premier passage hpatique chez certains patients insuffisants rnaux pour des mdicaments comme le propranolol, le bufuralol ou loxprnolol pouvant conduire une augmentation importante des concentrations sriques par rapport un sujet ayant une fonction rnale et un captage hpatique normaux. De plus, il a t rcemment mis en vidence une diminution du mtabolisme intestinal lie une diminution de lactivit des isoenzymes intestinales du cytochrome P450 [7]. Ainsi, la quantit de mdicament qui atteint le compartiment central (la phase dabsorption) peut tre altre chez le patient insuffisant rnal.

Glomrule Filtration Tubule proximal Scrtion

problmes de llimination secondaire de leur(s) mtabolite(s), et de lactivit pharmacologique et/ou de la toxicit ventuelle de ces derniers. En effet, llimination des mtabolites peut tre ralentie et, de ce fait, conduire une accumulation de ces produits de dgradation induisant un prolongement de lactivit pharmacologique et/ou lapparition de phnomnes toxiques. Pour certains mdicaments ayant un mode dlimination mixte, lune des voies peut compenser lautre pour retrouver une vitesse dlimination proche de la normale. Laccumulation du mdicament et/ou de ses mtabolites doit conduire, le plus souvent, une adaptation de la posologie chez le patient insuffisant rnal.

Anse de Henle

Rabsorption passive

Tubule distal

Adaptation de la posologie des mdicaments chez le patient insuffisant rnal

Chez le patient insuffisant rnal, ladaptation de la posologie est ncessaire quand les modications de la pharmacocintique du mdicament gnrent des concentrations plasmatiques en mdicament et/ou en mtabolites suprieures celles observes habituellement chez un patient fonction rnale normale pour une dose administre identique. Ainsi, ladaptation de la posologie des mdicaments chez le patient insuffisant rnal peut tre ralise selon trois mthodes : diminuer la dose unitaire et conserver lintervalle dadministration : mthode de la dose ; augmenter lintervalle dadministration en conservant la mme dose unitaire : mthode de lintervalle ; modier la fois lintervalle dadministration et la dose unitaire : mthode mixte. La mthode dite de la dose doit tre applique lorsque lefficacit du traitement ncessite de maintenir la concentration plasmatique en mdicament au-dessus dun certain seuil tout au long du traitement. La mthode dite de lintervalle doit tre utilise lorsque lefficacit du traitement est directement lie au pic plasmatique (Cmax) en mdicament et que la diminution de la dose unitaire ne permet pas datteindre un Cmax suffisamment lev (par exemple pour certains antibiotiques pour lesquels il est indispensable de conserver un Cmax lev an datteindre des concentrations bactricides). Le choix de la troisime mthode (intervalle et dose) simpose lorsque la premire mthode (dose) ne permet pas datteindre des concentrations efficaces ou lorsque la seconde (intervalle) ne permet pas une couverture thrapeutique suffisante entre deux prises mdicamenteuses. Les deux premires mthodes comportent toutefois des limites incontournables en pratique clinique. En effet, le praticien ne dispose pas dans tous les cas dune forme pharmaceutique permettant une diminution adquate de la dose unitaire (mthode de la dose). De mme, il est parfois difficile dappliquer strictement la mthode de lintervalle pour des raisons dobservance. Dans ces cas, il est ncessaire dutiliser la mthode mixte et de diminuer lgrement la dose unitaire an dobtenir un intervalle dadministration applicable ou linverse daugmenter lgrement lintervalle dadministration an de pouvoir utiliser une dose unitaire correspondant une forme pharmaceutique

Distribution
dmes et ascites peuvent provoquer une augmentation du Vd par diffusion des mdicaments hydrophiles dans ces liquides, les rendant ainsi moins disponibles au site daction. linverse, la dshydratation peut engendrer une diminution de ce paramtre. Ainsi, et mme en labsence des signes cliniques voqus prcdemment, le volume de distribution de certains mdicaments peut varier chez le patient insuffisant rnal. De plus, la xation des mdicaments aux protines plasmatiques peut galement tre modie chez le patient insuffisant rnal. En effet, lalbuminmie de ces patients est souvent infrieure celle de sujets sains. Ainsi, les mdicaments acides faibles sont moins xs. La fraction libre de mdicament dans le compartiment sanguin se trouve ainsi augmente et une quantit plus importante de produit est donc disponible pour atteindre le site daction et/ou pour diffuser dans des compartiments plus profonds de lorganisme. Ces variations du taux de liaison aux protines plasmatiques vont avoir les rpercussions les plus importantes sur la pharmacodynamie des mdicaments dont la fraction lie est dordinaire importante (lithium, gentamicine, digoxine, phnytone). De plus, certaines substances qui saccumulent chez les patients urmiques vont entrer en comptition avec les mdicaments sur les sites de xation aux protines [2].

C ana l

collec te

ur

3 Mcanismes dexcrtion des mdicaments par le nphron.

limination
Il est important de dnir deux termes de base de la pharmacocintique : llimination et lexcrtion. Llimination consiste en la disparition dune substance du compartiment central. Lexcrtion dsigne quant elle la sortie de la substance lextrieur de lorganisme. Ainsi, un mdicament peut tre limin par un mtabolisme hpatique et ses mtabolites excrts par le rein. De ce fait, le rein joue un rle, essentiel dans la plupart des cas, dans llimination des mdicaments. Lexcrtion rnale est soumise trois mcanismes principaux distincts : la ltration glomrulaire, la scrtion tubulaire et la rabsorption tubulaire passive (g 3). Sont limins par ltration glomrulaire les mdicaments non lis aux protines et dont la taille est suffisamment faible pour traverser la membrane glomrulaire par diffusion passive. La scrtion tubulaire est un mcanisme de transport actif impliquant des transporteurs diffrents selon la nature des mdicaments. On distingue les transporteurs des anions organiques (organic anion transporters), les transporteurs des cations organiques (organic cation transporters) et les transporteurs des composs non chargs, non encore clairement identis, qui sapparentent aux glycoprotines P [1]. La rabsorption tubulaire est un phnomne de diffusion passive qui concerne essentiellement les molcules non charges. En cas dinsuffisance rnale, ces trois mcanismes dexcrtion peuvent tre plus ou moins altrs, en fonction de la nature de latteinte rnale. Les mdicaments dont la voie dlimination principale est rnale ont, bien entendu, les pharmacocintiques les plus modies. La demi-vie dlimination est augmente, corrlativement ou non avec le degr de linsuffisance rnale. linverse, les mdicaments excrts par voie biliaire ne subissennt que peu de modications de leur pharmacocintique. En ce qui concerne les mdicaments mtaboliss par le foie se posent les

Mtabolisme
Il a t longtemps considr que la pharmacocintique des mdicaments dont la clairance mtabolique tait trs suprieure la clairance rnale ntait pas modie chez le patient insuffisant rnal. Toutefois, chez certains patients insuffisants rnaux, des modications majeures du mtabolisme peuvent se produire du fait du ralentissement de certaines ractions enzymatiques hpatiques comme les rductions (cortisol), les actylations (isoniazide, acides aminosalicyliques) et les oxydations (vitamine D) [3]. De plus, il a t dmontr que le mtabolisme rnal local (cytochrome P450) tait fortement perturb chez le patient insuffisant rnal. Les mdicaments mtabolisme strictement hpatique peuvent donc avoir une pharmacocintique modie chez le patient insuffisant rnal.

5-0600 - Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal

commercialise. Ladaptation de la posologie quelle que soit la mthode retenue doit tre ralise en fonction du patient et du degr de son insuffisance rnale, et en fonction du mdicament et de sa pharmacocintique chez le sujet fonction rnale normale et chez le patient insuffisant rnal. Ces mthodes dadaptation de la posologie portent sur les doses dentretien dun traitement mdicamenteux. Pour certains mdicaments ncessitant chez le sujet ayant une fonction rnale normale une dose de charge initiale, celle-ci est ou non modie, en fonction de la pharmacocintique et de la marge thrapeutique du mdicament concern. En effet, lutilisation dune dose de charge a pour but datteindre rapidement la zone de concentration plasmatique efficace. Ladministration de doses dentretien permet de maintenir les taux circulants dans la fourchette thrapeutique. Si linsuffisance rnale induit une forte augmentation du pic plasmatique et que le mdicament prsente une marge thrapeutique troite, il est malgr tout ncessaire de diminuer galement la dose de charge. Par ailleurs, il est possible pour certains

mdicaments que la mise en place dune dose de charge permette une adaptation de la posologie efficace chez le patient insuffisant rnal. Cest le cas pour la gabapentine pour laquelle il a t montr chez le patient insuffisant rnal terminal hmodialys que la mise en place dun tel schma thrapeutique permettait dobtenir une couverture satisfaisante des patients alors que chez le sujet ayant une fonction rnale normale il nest pas ncessaire de procder de la sorte [10]. En fait, de mme que la posologie dun mdicament en dveloppement est tablie en fonction du prol pharmacocintique chez le volontaire sain, la mme dmarche doit tre tablie chez le sujet insuffisant rnal, volontaire sain par ailleurs ou patient malade.

Conclusion
Les modications du prol pharmacocintique des mdicaments chez le patient insuffisant rnal

rsultent de modications multiples du devenir du mdicament dans lorganisme. Ces altrations portent essentiellement sur llimination rnale du mdicament inchang ou de ses mtabolites. Cependant, des modications peuvent galement affecter la distribution et le mtabolisme hpatique, voire labsorption des produits non administrs par voie intraveineuse. Ainsi, du fait de la complexit et de la multiplicit des mcanismes concerns, il est indispensable dtudier spciquement la pharmacocintique des mdicaments existants ou en cours de dveloppement chez des volontaires ou des patients insuffisants rnaux [5]. En ltat actuel des connaissances, il nexiste pas de rgle gnrale able dadaptation de la posologie. Celle-ci doit tre labore pour chaque mdicament en fonction de son prol pharmacocintique chez le patient insuffisant rnal. Malheureusement, le dictionnaire Vidalt ne propose que rarement une information pratique et claire sur ce thme. Aussi est-il souhaitable de prendre un avis auprs de spcialistes en nphropharmacologie pour toute prescription chez le patient insuffisant rnal.

Vincent Launay-Vacher : Pharmacien clinicien, Service de nphrologie du Pr Deray, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Launay-Vacher. Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffsant rnal. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), 5-0600, 2003, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique

L Boccon-Gibod

5-0692

aut-il dpister le cancer de la prostate ?

Elsevier, Paris.

Introduction
1 000 Voies arodigestives x x Taux pour 100 000 100 x x 10 x x x x x x x x 1 x 0,1 x <1 x x 15 35 > 85 ans x x x Prostate Bronches Estomac Intestin

Compte tenu du vieillissement de la population, de lextension du dosage systmatique de lantigne prostatique spcique (PSA) et de lutilisation de plus en plus rpandue de lchographie endorectale avec biopsies prostatiques systmatises, le praticien est confront avec une frquence croissante aux problmes du diagnostic et du traitement du cancer de la prostate. Ces dernires annes ont t marques par une progression spectaculaire du nombre de cancers de la prostate diagnostiqus prcocement et accessibles au traitement curatif. Nanmoins, il est important de garder lesprit les faits suivants : limpact rel du traitement curatif sur la mortalit par cancer de la prostate nest pas encore dmontr ; le traitement du cancer prostatique localement avanc et/ou mtastatique na pas fait de progrs rellement signicatifs depuis la dcouverte par Huggins, en 1943, de landrongodpendance de la tumeur et de lefficacit du traitement hormonal.

55

75

Taux de mortalit par tumeur et par tranche d'ge en France (1982, Inserm).

pidmiologie
Incidence et prvalence
Le cancer prostatique reprsente la cinquime cause de tumeur masculine tous ges confondus dans le monde, et la deuxime dans les pays industrialiss. Il est en passe de devenir la premire cause de dcs par cancer aux tats-Unis [7]. Lincidence en France augmente progressivement, passant de huit pour 100 000 autour de la cinquantaine, 480 pour 100 000 partir de la neuvime dcennie (g 1). Il importe cependant de garder prsent lesprit que la prvalence du cancer clinique, si elle augmente avec lge, est toujours trs largement infrieure lincidence du cancer autopsique (tableau I).

100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 25-44 ans 45-64 ans 65-84 ans 85 et +

Tumeurs Cardiovasculaires Traumatismes Digestifs Respiratoires Autres

Rpartition de la cause des dcs par tranche d'ge en France (1982, Inserm).

1 Causes de mortalit et mortalit par tumeur et tranche dge en France.

s Le cancer de la prostate tait responsable de 8 234 dcs en France en 1986, contre 7 112 en 1982. Il reprsente 10 % des dcs par cancer chez lhomme (g 1). Nanmoins, si le diagnostic de cancer de la prostate est port chez 10 % des hommes au cours de leur existence, il importe de noter quil ne sera responsable du dcs que de 3 % dentre eux.

Facteurs favorisants Bien que ltiologie du cancer de la prostate demeure inconnue, un certain nombre de facteurs favorisants ont t impliqus : raciaux, alimentaires, gntiques. s Si la prvalence du cancer histologique est la mme sur toute la surface du globe, la prvalence du cancer clinique est extrmement variable, passant

Elsevier, Paris

5-0692 - Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique

Tableau I. Incidence du cancer autopsique vs prvalence du cancer clinique de la prostate.

40-49 ans Incidence (autopsie) Incidence (prostatocystectomie) Incidence (adnomectomie) Prvalence du cancer clinique Esprance de vie dun homme (annes) 0,006 % 33,7-25,9 4,7 % 6,3 % 50-59 ans 10,7 % 10,4 % 6,4 % 0,05 % 25,1-18,3 60-69 ans 17,6 % 18,5 % 18 % 0,25 % 17,6-11,8 70-79 ans 29,8 % 28,7 % 28,7 % 0,7 % 11,2-6,5 0,92 % 6,2-0 > 80 ans 42,3 % 37,1 %

de 6,2 pour 100 000 en Inde, 3,1 pour 100 000 au Japon ou 0,8 pour 100 000 Shanghai 75 pour 100 000 dans la population nord-amricaine et prs de 80 90 pour 100 000 chez les Afro-Amricains. Cela suggre lexistence de facteurs ventuellement raciaux favorisant le passage du cancer latent au cancer cliniquement actif. La prvalence marque du cancer prostatique chez les Afro-Amricains doit conduire les considrer comme un groupe risque et comme une cible prfrentielle du diagnostic prcoce. s Les facteurs alimentaires suscitent un intrt croissant. Il a t trs fortement suggr, sinon dmontr, que labus des graisses animales, caractristique de lalimentation de lEurope et de lAmrique du Nord, pouvait reprsenter un facteur favorisant le dveloppement du cancer prostatique. Cela pourrait galement expliquer que lincidence du cancer prostatique chez les Japonais migrant aux tats-Unis rejoigne celle des Nord-Amricains de souche aprs une ou deux gnrations. Ces

recherches, qui en sont leurs dbuts, ouvrent la perspective du traitement prventif du cancer de la prostate. s Les facteurs gntiques : les antcdents familiaux de cancer au premier degr exposent un risque deux trois fois suprieur de survenue dun cancer de la prostate. Il existe indiscutablement des formes familiales de la maladie, et la prsence dun cancer de la prostate chez un ou plusieurs ascendants constitue un facteur de risque qui peut inciter une surveillance particulirement troite. Les tudes sont actuellement en cours pour dcouvrir le ou les gnes de susceptibilit.

Anatomie pathologique et classication

Le cancer de la prostate est un adnocarcinome qui se dveloppe prfrentiellement dans la zone priphrique de la prostate (par opposition la zone de transition o se dveloppe ladnome). Le fait que le cancer de la prostate se dveloppe distance de lurtre explique quil soit dans la trs grande majorit des cas, sauf au stade avanc de son

volution, silencieux sur le plan clinique. Souvent multifocal, ladnocarcinome prostatique va se dvelopper dans un premier temps lintrieur de la glande prostatique, puis sortir de cette dernire en cheminant le long des gaines nerveuses et des voies gnitales profondes pour envahir les espaces priprostatiques et les vsicules sminales, et enn donner des mtastases distance, dune part ganglionnaires au niveau des ganglions obturateurs, et dautre part osseuses en suivant les plexus veineux prvertbraux, tandis que les autres mtastases viscrales sont beaucoup plus rares [5]. Sur le plan histologique, ladnocarcinome se dveloppe partir de zones de dysplasie intra-pithliale de haut grade qui sont considres comme un tat prcancreux mais dont la seule dcouverte sur les biopsies prostatiques ne saurait provoquer de thrapeutique particulire. Au fur et mesure que le cancer augmente de volume, la ddiffrenciation saccentue et larchitecture tumorale perd progressivement toute ressemblance avec le tissu prostatique normal. Ce degr de ddiffrenciation est mesur par les pathologistes sous forme de grades dits de Gleason allant du grade 1 (tissu pratiquement identique au tissu prostatique bnin) au grade 5 (tissu totalement diffrenci). Le cancer prostatique tant souvent htrogne, deux grades prdominants sont indiqus par le pathologiste, ce qui correspond lexpression dun score (score de Gleason : 4 + 3, le grade 4 et le grade 3 tant les deux lments prdominants observs sur la prparation histologique). Moins la tumeur est diffrencie, pire est le pronostic. Lextension de la lsion permet dtablir une classication valeur pronostique ; cette classication est dtaille dans le tableau II, o T

Tableau II. Classication TNM des cancers de la prostate.

Tumeur Tx T0 T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T3c T4 T4a T4b Tumeur non valuable Pas de tumeur dtectable Tumeur non palpable Dcouverte histologique < 5 % de tissu rsqu Dcouverte histologique > 5 % de tissu rsqu Dcouverte par lvation du PSA ou par chographie Tumeur palpable limite la glande Tumeur limite la moiti dun lobe Tumeur envahissant plus de la moiti dun lobe Tumeur envahissant les deux lobes Tumeur dpassant la capsule prostatique Envahissement capsulaire unilatral Envahissement capsulaire bilatral Tumeur envahissant les vsicules sminales Tumeur xe ou envahissant les structures adjacentes Tumeur envahissant le sphincter externe, le col vsical ou le rectum Tumeur envahissant les muscles releveurs ou xe la paroi pelvienne Nx N0 N1 N2 N3 Ganglion Envahissement non valuable Pas de ganglions envahis Envahissement dun ganglion rgional < 2 cm Envahissement dun ganglion rgional > 2 cm mais < 5 cm Enrichissement dun ganglion rgional > 5 cm Mx M0 Mtastase Mtastases non valuables Pas de mtastase

M1 Une(des) mtastase(s) distance M1a Ganglions non rgionaux M1b Mtastases osseuses M1c Autres sites mtastatiques

PSA : antigne prostatique spcique.

Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique - 5-0692

indique le stade clinique de la tumeur primitive, N exprime la prsence ou labsence de mtastases ganglionnaires et M la prsence ou labsence de mtastases distance.

Stratgie diagnostique
Pour tablir une stratgie diagnostique du cancer de la prostate, il faut pouvoir rpondre aux trois questions suivantes : faut-il dpister le cancer de la prostate ? quand et comment faire le diagnostic prcoce ? une fois le diagnostic port, comment apprcier lextension de la tumeur et porter un pronostic pour conseiller le patient ?

Dans la mesure o les tudes scandinaves ont montr que le taux de mortalit spcique par cancer chez les patients de 70 ans et plus atteints dun cancer prostatique moyennement diffrenci et cliniquement localis tait de lordre de 10 % 10 ans, il ne semble pas raisonnable de sengager dans des oprations de diagnostic prcoce chez les patients de plus de 70 ans consultant pour des troubles urinaires (et a fortiori pour tout autre symptme) alors que leur prostate a tous les caractres de la bnignit au toucher rectal.
Toucher rectal
Il doit tre considr comme suspect non seulement lorsquil met en vidence une induration nodulaire intressant tout ou partie dun ou des deux lobes de la prostate, mais aussi ds lors quil existe une asymtrie de consistance, voire de volume, de la glande prostatique. Le toucher rectal est cependant un test de diagnostic prcoce du cancer de la prostate trs mdiocre, puisquil mconnat environ un cancer prostatique sur deux au dbut du fait de la localisation trs priphrique de la tumeur.

(endoscopies, biopsies...) peuvent provoquer une lvation spectaculaire du taux srique du marqueur tissulaire.

Constatation dune anomalie du toucher rectal et/ou du taux srique du PSA

Ces constatations peuvent conduire la ralisation dune chographie endorectale avec biopsies prostatiques systmatises. Il serait thoriquement possible de mieux cerner les indications des biopsies prostatiques chez un patient atteint dune lvation intermdiaire du PSA entre 4 et 10 ng/mL, sans anomalie du toucher rectal, en utilisant le rapport du PSA libre au PSA total (prenant en compte le fait que le tissu bnin scrte plus de PSA libre que le tissu malin). Sil est un fait que les patients dont le rapport du PSA libre au total est infrieur 10 % ont de trs fortes chances dtre porteurs dun cancer de la prostate, et que ceux dont le rapport est suprieur 30 % ont de trs fortes chances davoir une glande prostatique strictement bnigne, la grande majorit des patients se trouve en fait dans la zone grise comprise entre ces deux valeurs, de sorte quen pratique, si lon dcide de sengager dans des oprations de diagnostic prcoce de cancer de la prostate, il est raisonnable denvisager la ralisation de biopsies prostatiques ds lors que le PSA dpasse sa valeur normale (3 4 ng/mL selon le laboratoire).

Faut-il dpister le cancer de la prostate ?

Bien que le cancer de la prostate rponde tous les critres qui pourraient justier la mise en uvre doprations de dpistage (le cancer de la prostate est effectivement un problme de sant publique, son histoire naturelle est globalement connue, il existe aujourdhui des tests diagnostiques qui permettent de reconnatre la maladie un stade prcoce et envisager un traitement curatif...), la preuve quun tel dpistage aboutirait une rduction de la mortalit par cancer de la prostate, comme cest le cas en matire de cancer du sein chez la femme, na pas encore t apporte. Il est donc raisonnable dattendre le rsultat des essais contrls randomiss mis en uvre et poursuivis en Europe et en Amrique du Nord. Il nest pas pour linstant licite de sengager dans dautres oprations de dpistage.

Biopsie prostatique
Elle est ralise sous chographie endorectale. Cet examen peut tre ralis en ambulatoire, aprs une prparation antibiotique (uoroquinolone de troisime gnration, monodose type ciprooxacine 500 mg), ainsi quune prparation intestinale. Les complications infectieuses ou hmorragiques sont exceptionnelles. Toutefois, il faut prvenir le patient de la possibilit de survenue, dans les jours qui suivent, dune hmaturie initiale, dune hmospermie, voire quelques fois dune hmorragie rectale. Un large chantillonnage biopsique sera ralis, portant non seulement sur les zones anormales vocatrices de cancer par leur caractre hypochogne, mais aussi sur le parenchyme prostatique strictement normal. Il est important de souligner que limagerie isole na pas sa place dans le diagnostic prcoce du cancer de la prostate. Lanalyse des biopsies prostatiques permettra au pathologiste dinrmer ou daffirmer la prsence du cancer, de prciser son degr de diffrenciation, le nombre de biopsies positives, ltendue du cancer sur chacun des prlvements, et enn la prsence ou labsence de cancer dans les espaces priprostatiques. En cas de biopsies ngatives alors quil existe une anomalie du toucher rectal et/ou une lvation du PSA, il est raisonnable denvisager quelques semaines plus tard un nouveau contrle biopsique, a fortiori si la premire biopsie a montr des lsions de noplasie intrapithliale dont on sait quelles sont associes dans plus de deux tiers des cas un cancer de la prostate. Dune manire gnrale, le taux de dtection des biopsies prostatiques itratives avoisine 20 25 % selon les sries publies.

Dosage srique du PSA

Le PSA reprsente en fait llment moteur du diagnostic prcoce du cancer de la prostate aujourdhui [1]. Cest un produit de la scrtion exocrine de lpithlium prostatique normal, qui se retrouve exprim en mg/mL dans ljaculat. Une trs faible fraction du PSA passe dans le sang circulant, o il est dos, ltat normal, en ng/mL. Deux fractions de PSA peuvent tre doses dans le sang circulant : le PSA libre, scrt en plus grande quantit par les tissus bnins, et le PSA li aux protines porteuses (alpha-2, antichymotrypsine), scrt en plus grande quantit par le tissu noplasique. Toutes les affections de la prostate (adnome, cancer, prostatites aigus) peuvent lever le taux du PSA circulant. Le taux normal du PSA srique est de 3 4 ng/mL. Lorsque le PSA est anormalement lev, au-del de 10 ng/mL, le risque que cette lvation traduise la prsence dun cancer de la prostate est de lordre de 50 %. Lorsque le PSA est lev entre 4 et 10 ng/mL, le risque que cette anomalie traduise la prsence dun cancer de la prostate est de 45 50 % en cas danomalie concomitante du toucher rectal, et de 20 25 % sans anomalie du toucher rectal, alors que la prostate parat parfaitement souple, lisse et rgulire. Le toucher rectal, lexercice physique et lactivit sexuelle intense naugmentent que modestement, et trs transitoirement, le taux du PSA srique. loppos, les manipulations de la prostate

Quand faire le diagnostic prcoce de cancer de la prostate ?

Le diagnostic de cancer de la prostate un stade prcoce ne doit tre recherch qu partir du moment o ce diagnostic aboutira la mise en uvre dun traitement destin augmenter lesprance de vie du patient. Dans les autres cas, les oprations de diagnostic prcoce peuvent et doivent tre dclenches dans trois types de situation : [6] en prsence dune anomalie du toucher rectal, quel que soit lge ; chez les patients qui consultent pour des troubles mictionnels ; chez les patients qui souhaitent tre rassurs sur ltat de leur glande prostatique. Dans ce cas, avant de commencer les oprations (examen physique et examens complmentaires), il est indispensable de bien exposer clairement au patient le droulement des oprations et les consquences dun diagnostic positif. Ce nest quaprs avoir trs clairement inform le patient sur ces lments que les oprations pourront alors tre raisonnablement dclenches, avec son accord.

Comment faire le diagnostic prcoce de cancer de la prostate ?

Le diagnostic prcoce du cancer de la prostate repose sur le toucher rectal, le dosage srique du PSA et la biopsie prostatique.

5-0692 - Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique

Diagnostic de cancer de la prostate acquis : comment prciser son extension et porter un pronostic ?
Lapprciation de lextension relle du cancer de la prostate est rendue particulirement difficile par le fait quil nexiste aujourdhui aucun examen dimagerie permettant de mettre en vidence la tumeur et dapprcier son volume. Force est donc davoir recours des lments dvaluation indirecte comme le toucher rectal, le taux du PSA srique et les examens dimagerie locaux et systmiques.

Scintigraphie osseuse
Celle-ci visant rechercher les mtastases osseuses distance est indispensable ds lors que le PSA est suprieur 10 ng/mL. Les foyers dhyperxation, sils sont dtects, doivent faire envisager une conrmation par des clichs radiographiques standards.

Examen tomodensitomtrique abdominopelvien

Il doit lui aussi tre envisag an de dtecter des mtastases ganglionnaires ds lors que le PSA est suprieur 10 ou 15 ng/mL. Au total, au terme de cette batterie dinvestigations, il est possible de considrer que le cancer de la prostate dont le patient est atteint se situe dans lune des trois catgories suivantes : cancer cliniquement localis la glande : prostate normale au toucher rectal ou prsence dun nodule limit au maximum un lobe prostatique, PSA infrieur 15, moins des deux tiers des biopsies positives, scanner et scintigraphie osseuse normaux. Il faut savoir que malgr tout, 25 30 % des patients de ce groupe seront atteints dune extension extraprostatique exposant un chappement biologique ultrieur ; cancer localement avanc : tumeur intressant les deux lobes prostatiques et/ou ayant dpass les limites de la glande, PSA suprieur 15 avec un score de Gleason suprieur 8, plus des deux tiers des biopsies positives sur toute leur tendue, scanner et scintigraphie osseuse normaux ; cancer mtastatique : prsence, quelles que soient les conditions locales, dadnopathies visibles au scanner et/ou danomalies de xation la scintigraphie osseuse conrme par les clichs radiographiques standards.

Toucher rectal
Il est vocateur dune lsion cliniquement localise la glande prostatique ds lors que la prostate est normale au toucher rectal (stade T1c), ou sil existe une induration limite un lobe prostatique. Ds lors que linduration intresse les deux lobes, a fortiori si elle semble dborder les limites de la prostate latralement ou vers la base de la glande, il ne sagit srement plus dun cancer localis la glande prostatique, mais trs vraisemblablement dun cancer localement avanc de stade T3. Rptons cependant encore que le toucher rectal est un trs mdiocre examen pour apprcier la fois la prsence et lextension de la tumeur.

ltalit par cancer infrieur 10 %, une chance de 10 ou 12 ans. Paralllement, le risque de progression locale et/ou mtastatique, accessible cependant un traitement palliatif hormonal, peut tre valu 30 ou 40 %. Il nest donc pas draisonnable, ds lors que lge du patient dpasse 70-72 ans et/ou quexistent des facteurs de comorbidit importants, de discuter avec lui de la possibilit de ce type de stratgie thrapeutique, tant entendu que sil peut tre thiquement justi, il nest pas pour autant aisment accept par les patients, tout au moins dans les pays de culture latine. Il est alors raisonnable de proposer ces patients un traitement hormonal palliatif demble.

Traitement curatif
Il dispose de deux possibilits thrapeutiques : la radiothrapie externe ; la prostatectomie totale. Aucun des autres traitements souvent mentionns dans la littrature comme une alternative aux thrapeutiques prcdentes (curiethrapie prostatique, cryothrapie, nergies diverses...) nest actuellement valid et ne peut tre propos en dehors dun trs strict protocole dinvestigations.

Radiothrapie externe
Elle utilise des radiations de haute nergie (acclrateur de particules) la dose de 65 Gy dirigs sur la prostate, avec ou sans irradiation des aires ganglionnaires. Ce traitement, qui a lavantage de ne pas comporter dintervention chirurgicale, peut laisser titre de squelles des troubles urinaires et surtout digestifs (rectite, tnesme, crampes abdominales), et saccompagne dun risque de troubles notables de lrection dans 40 50 % des cas. Le critre defficacit de la radiothrapie est reprsent par la dcroissance progressive du PSA qui, 18 mois 2 ans aprs la n du traitement, doit tre au moins en dessous de 1 ng, voire de 0,5 ng/mL.

Taux srique du PSA

Cest un lment dapprciation fondamental : au-del de 10 ng/mL, les risques que la tumeur ait franchi la capsule sont de lordre de 35 40 %. Lorsque le PSA est suprieur 50 ng/mL, la quasi-totalit des cancers est extracapsulaire et peut saccompagner de mtastases ganglionnaires. Lorsque le PSA est suprieur 100 ng/mL, le patient est lvidence atteint dune maladie dissmination gnrale systmique.

Analyse mticuleuse de la biopsie

Les renseignements fournis par lanalyse mticuleuse de la biopsie prostatique ont une valeur considrable : la prsence dun score de Gleason gal ou suprieur 8, surtout si le PSA est suprieur 10 ng/mL, est pratiquement synonyme de cancer avanc ayant franchi la capsule ; le nombre de biopsies positives a une valeur pronostique considrable : lorsque plus des deux tiers des biopsies contiennent du cancer et si une ou plusieurs des biopsies sont totalement envahies par la tumeur, le risque que la tumeur soit localement avance extracapsulaire est suprieur ou gal 85-90 %, et ce risque augmente bien entendu avec le taux srique du PSA.

Quelle stratgie thrapeutique adopter ?

La rponse cette question dpend du degr dextension de la lsion, et la stratgie variera selon que lon est confront un patient atteint dun cancer prostatique cliniquement localis, localement avanc ou mtastatique. En prsence dun cancer de la prostate cliniquement localis, deux options doivent tre envisages : surveillance avec traitement symptomatique la demande [3] ; traitement vise curative.

Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire ds lors que le PSA est suprieur 10
Cest en fait une prostatovsiculectomie suivie danastomose vsico-urtrale. La mortalit opratoire est faible (0,5 1 %). Ses effets secondaires sont essentiellement urinaires et gnitaux : incontinence durine transitoire pendant 6 12 semaines (exceptionnellement dnitive dans moins de 5 % des cas), et surtout modication importante de la vie sexuelle (disparition des jaculations, troubles de lrection extrmement frquents en dpit dune dissection minutieuse des pdicules vasculonerveux de lrection). Ces complications peuvent cependant faire lobjet dun traitement palliatif (implantation de sphincter articiel en cas dincontinence dnitive, traitement peu invasif des troubles de lrection par injection intracaverneuse, instillations endo-urtrales, comprims par voie orale). Le critre defficacit de la prostatectomie totale est lobtention, de manire durable, dun taux de PSA indtectable dans le sang circulant.

Surveillance
Sans traitement actif demble suivi dun traitement symptomatique lapparition des symptmes, la surveillance est une option tout fait raisonnable ds lors que lesprance de vie du patient est infrieure 10 ans du fait de son ge ou de facteurs de comorbidit associs. En effet, les tudes scandinaves ont montr que, dans ce type de situation, les patients atteints dun cancer prostatique moyennement diffrenci, localis la glande, sont exposs un risque de

Examens dimagerie
Compte tenu de la qualit des renseignements fournis par les investigations prcdentes, il nest pas surprenant que les examens dimagerie ciblant la tumeur ne donnent que peu de renseignements rellement intressants, quil sagisse de lchographie ou de limagerie par rsonance magntique endorectale, dont la place dans la stratgie diagnostique demeure encore prciser.

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Comment choisir entre traitement chirurgical et radiothrapie externe ?

Ltude de la littrature montre que les deux modalits thrapeutiques font jeu gal en terme defficacit et gurissent les mmes malades, cest--dire les patients atteints dun cancer prostatique cliniquement localis avec un PSA infrieur 15. Il semble cependant admis que, chez les patients de moins de 65 ans, il y a un avantage indiscutable de la chirurgie par rapport la radiothrapie. Il faut par ailleurs prendre en compte le fait quil est possible, en cas de rcidive locale aprs prostatectomie totale, dutiliser un traitement de radiothrapie vise curative de seconde ligne, alors quen cas dchec de la radiothrapie, la prostatectomie totale de seconde intention, dite de sauvetage, est trs rarement efficace en terme de contrle de la maladie et greve dune morbidit postopratoire considrable.

Diagnostic de cancer prostatique localement avanc

Il est port ds lors que les donnes de lexamen physique et/ou des examens complmentaires montrent que la tumeur a franchi les limites de la glande prostatique, sans cependant saccompagner de mtastases distance. Le cancer est alors inaccessible un traitement curatif fond sur la monothrapie, quil sagisse de chirurgie ou de radiothrapie. Le traitement le moins inefficace dans ce type de situation est reprsent par lassociation hormonothrapie noadjuvante (dont cest l la seule et unique indication reconnue lheure actuelle) et radiothrapie vise radicale. Les modalits et la dure de lhormonothrapie font encore actuellement lobjet de discussions.

chirurgicale sous forme dorchidectomie sous-albugine, qui assure une suppression dnitive des andrognes testiculaires pour un cot extrmement modeste, dont il ne faut nanmoins pas sous-estimer limpact psychologique ; mdicale laide de substances agonistes de la LH-RH (gonadotropin-releasing hormone), qui, administres en continu, suppriment la scrtion de LH hypophysaire et par voie de consquence de testostrone testiculaire. Ces produits sont administrs en injection sous-cutane ou intramusculaire sous forme de : [2] gosrline (Zoladext) : 1 injection mensuelle sous-cutane de 3 mg ou trimestrielle de 10 mg ; leuprorline (Enantonet) : 1 injection sous-cutane mensuelle de 3,75 mg ou trimestrielle de 11,25 mg ; triptorline (Dcapeptylt) : 1 injection mensuelle sous-cutane de 3 mg ou trimestrielle de 10 mg ; busrline (Bigonistt) : 1 injection bimensuelle sous-cutane de 6,3 mg. Tous ces mdicaments ont une efficacit identique, et le cot moyen mensuel du traitement est environ de 1 000 francs. Ils entranent deux effets secondaires notables : une atrophie testiculaire progressive en quelques mois, et surtout, du fait mme de leur mcanisme daction, une pousse initiale plus ou moins importante de la scrtion de LH, entranant elle-mme une lvation plus ou moins importante et durable de la testostrone srique. Ce phnomne, connu sous le nom de are-up, peut tre particulirement dangereux ds lors quexistent des mtastases vertbrales susceptibles dentraner des complications neurologiques. Pour cette raison, linduction dun traitement par agoniste de la LH-RH doit toujours tre accompagne pendant au moins 1 mois de la prescription contemporaine dun antiandrogne strodien ou non strodien. Dans ce cas, lun des mdicaments suivants peut tre utilis : actate de cyprotrone (Androcurt) : 1 comprim 50 mg matin midi et soir ; nilutamide (Anandront) : 1 comprim 150 mg/j ; utamide (Eulexinet) : 1 comprim 750 mg/j en 3 prises de 250 mg. Ladjonction permanente la castration mdicale ou chirurgicale dun traitement par antiandrognes (strodiens ou non strodiens) est connue sous le nom de blocage andrognique complet. Aprs de trs nombreuses controverses, les faits suivants semblent aujourdhui acquis : ladjonction dun antiandrogne strodien (actate de cyprotrone) la castration napporte pas de bnce ; ladjonction dun antiandrogne non strodien (nilutamide ou utamide) la castration mdicale ou chirurgicale peut apporter un bnce au patient atteint de mtastases extrmement douloureuses,

mais naugmente de manire signicative ni la survie sans progression, ni la survie globale des malades atteints de cancer prostatique mtastatique. Ces lments sont mettre en parallle avec les effets secondaires des antiandrognes non strodiens (troubles visuels et respiratoires du nilutamide, troubles digestifs du utamide) et le prix du traitement combin (de lordre de 2 000 francs par mois). Il semble raisonnable dintroduire le traitement hormonal ds lors que le diagnostic de cancer prostatique mtastatique est port. En effet, une tude rcente mene en Grande-Bretagne montre que les patients pour lesquels lintroduction du traitement a t retarde lapparition des symptmes sont exposs aux complications lies la progression tumorale, plus frquente et plus grave que chez les patients traits demble.

Effets secondaires
Le traitement hormonal a dindiscutables effets secondaires (tableau III) [4]. Les uns sont lis la suppression des andrognes : troubles du caractre, disparition de la libido, anrection, perte de la masse musculaire, risque dostoporose. Les autres sont lis au dsquilibre de la balance androgne-strogne : gyncomastie plus ou moins douloureuse, bouffes de chaleur. La gyncomastie peut thoriquement tre traite, soit par la radiothrapie mammaire, rarement mise en uvre, soit, dans le futur, par les inhibiteurs des aromatases. Les bouffes de chaleur rpondent quant elles en gnral trs bien soit des strognes petites doses type dithylstilbestrol (Distilbnet : 0,5 mg), soit des antiandrognes strodiens type actate de cyprotrone (Androcurt : 1 comprim 50 mg 1 jour sur 2). Les interactions mdicamenteuses sont par ailleurs possibles (tableau IV).

Cancer de la prostate avec mtastases

Il relve essentiellement du traitement hormonal.

Traitement hormonal
La prostate est une glande sexuelle secondaire andrognodpendante, et il revient Huggins davoir dmontr, au dbut des annes 1940, que la castration entranait la fois latrophie de la prostate normale et la rgression, pour un temps en tout cas, du cancer prostatique volu. La base du traitement hormonal du cancer de la prostate est reprsente par linhibition de laction des andrognes au niveau des cellules cibles. Cette inhibition peut tre assure de trois manires : par la suppression des andrognes testiculaires, cest--dire par castration ; par linhibition de laction des andrognes au niveau de la cellule cible, en utilisant des mdicaments comptiteurs des andrognes au niveau du rcepteur, cest--dire en utilisant des antiandrognes ; par les deux modalits thrapeutiques combines sous le terme de blocage andrognique complet.

Traitements alternatifs
Cest pour tenter de combattre les effets secondaires de la suppression andrognique que des traitements alternatifs la suppression des andrognes ont pu tre proposs. Toutefois, aucun de ces traitements nest actuellement valid, et ils ne peuvent tre utiliss que dans le cadre de protocoles dinvestigations strictement mens. Il sagit : dun traitement hormonal intermittent qui permet au patient de jouir de phases plus ou moins prolonges et rptes dimprgnation andrognique normale ; de lutilisation des antiandrognes non strodiens en monothrapie qui ont lavantage, tout en combattant le cancer de la prostate, de maintenir un taux normal ou lgrement supranormal de testostrone circulante et dviter

Traitement standard du cancer prostatique mtastatique

Il est reprsent essentiellement par la suppression des andrognes testiculaires, cest--dire par la castration qui peut tre :

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Tableau III. Effets secondaires du traitement hormonal.

Effets secondaires Diarrhe Mdicament(s) impliqu(s) Flutamide Diagnostic - Augmentation du nombre et de la quantit de selles (> 6/j) et modication de leur consistance - Frquence < 14 % - Parfois gravissime (quelques dcs rapports) - Survient dans les 6 premiers mois et rgresse gnralement Physiopathologie - Mal connue - Effet irritatif de la molcule directemnt sur la muqueuse digestive ? Conduite pratique - Rgime antidiarrhique (diminution des troubles en quelques semaines) - Diminuer le traitement - Arrt du traitement si intolrance clinique - Vrier les ASAT et les ALAT avant le traitement, puis surveillance - Si les taux sont suprieurs 3 fois la normale : arrt du traitement - Surveillance les 6 premiers mois, surtout chez les patients gs, obses avec ou sans antcdent cardiovasculaire - Radiographie pulmonaire une fois par an (= radiographie de contrle des mtastases pulmonaires) - Scanner si doute - Arrt du traitement

Hpatite

Tous les antiandrognes

- Mal connue - Mcanisme immunoallergique ?

Cardiovasculaires : infarctus, thrombose, embolie pulmonaire, HTA Pneumopathies interstitielles, brose pulmonaire

Actate de cyprotrone, strogne, antiandrogne non strodien Nilutamide

- Survient dans les 6 premiers mois - Frquence < 2,5 % - Frquence < 2 % - Rversible larrt du traitement

Mthmoglobinmie Effet antabuse

Flutamide Nilutamide

- rechercher chez un patient prsentant une cyanose - Flush lors dingestion dalcool - Frquence < 2 % - Trouble de laccommodation dans lobscurit et de la vision des couleurs - Frquence : 20 % - Arrt du traitement dans moins de 1 %

Effets oculaires

Nilutamide

Rash et ractions anaphylactiques Photosensibilisation Aplasie mdullaire Cphales

Analogue de la LH-RH Flutamide Nilutamide Actate de cyprotrone

LH-RG : gonadotropin-releasing hormone ; ASAT : aspartate aminotransfrase ; ALAT : alanine aminotransfrase ; HTA : hypertension artrielle.

Tableau IV. Interactions mdicamenteuses.

Type de traitement hormonal Antiandrognes non strodiens Mdicaments impliqus Nilutamide Flutamide Nilutamide Mdicaments interagissant Antivitamine K Phnytone Propranolol Chlordiazpoxide Diazpam Thophylline Ciclosporine Inducteurs enzymatiques : - anticonvulsivants - grisofulvine - rifampicine Antiandrognes strodiens Actate de cyprotrone Antidiabtiques oraux Mcanisme Mtabolisme hpatique des AVK retard Modication du mtabolisme hpatique Examens pratiquer TP INR Conduite tenir Adapter les AVK Adapter les posologies des mdicaments interagissant

strognes

Tous

Modication du mtabolisme hpatique Acclration de la dgradation des strognes

Ciclosporinmie

Adapter les posologies de ciclosporine Adapter les posologies dstrognes

Effet diabtogne

Glycmie

Adapter le traitement antidiabtique

AVK : antivitamine K ; TP INR : taux de prothrombine (international normalised ratio).

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ainsi les dsagrments de la suppression andrognique complte, les effets adverses potentiels du maintien de la testostronmie pouvant tre combattus ventuellement par ladjonction aux antiandrognes non strodiens dun inhibiteur de la 5 alpha-rductase (nastride, Chibro-Proscart : 5 mg/j). Insistons encore sur le fait quil sagit l de traitements purement investigatifs. Quoi quil en soit, la dure de lefficacit du traitement hormonal du cancer de la prostate mtastatique est malheureusement limite dans le temps, et tt ou tard lchappement hormonal se manifestera, dans un premier temps de manire biologique, par la rascension du PSA, suivie plus ou moins brve chance par lapparition de manifestations cliniques o dominent essentiellement les douleurs et plus rarement les manifestations locorgionales. La mdiane de survie sans progression biologique est environ de 2 ans. Elle est dautant plus importante et prolonge que la rponse biologique initiale la suppression des andrognes testiculaires est marque par un retour rapide du PSA largement en dessous de la normale du laboratoire. La surveillance du traitement est fonde essentiellement sur le dosage du PSA 3 mois, qui a une valeur pronostique considrable, puis sur un suivi clinique rgulier. En labsence de symptmes intercurrents, il ny pas lieu de raliser dexamens complmentaires puisque, malheureusement, il ny a pas de traitement curatif de lchappement hormonal.

Cancer prostatique en chappement hormonal

Ce dernier pose un problme thrapeutique extrmement difficile. La dure mdiane de survie des patients atteints de cancer en chappement hormonal est de 12 18 mois. Elle peut tre prolonge par une surveillance attentive et la correction aussi minutieuse que possible de lensemble des paramtres biologiques. Bien quil ny ait aucun traitement curatif disponible ce stade de la maladie, une rponse gradue doit tre envisage qui comportera : si le patient a t trait par une simple suppression des andrognes testiculaires, le rajout au traitement initial dun antiandrogne strodien ou non strodien qui peut entraner une amlioration objective dans environ 25 % des cas ; si le patient a t trait par blocage andrognique complet, la suppression de lantiandrogne. En effet, dans 30 40 % des cas, elle entranera une amlioration biologique (baisse du PSA) et souvent clinique. Ce phnomne, connu sous le nom de syndrome du retrait des antiandrognes, traduit le fait quau bout dun certain temps dadministration, lantiandrogne peut avoir un effet plus agoniste quantagoniste ; en cas dchec des deux manuvres prcdentes, le recours dautres traitements hormonaux tels que les strognes, soit sous forme de dithylstilbestrol (Distilbnet) la dose de 3 mg/j, soit sous forme de fosfestrol (ST-52t) en perfusion la dose de 1 2 g/j. Ces mdicaments peuvent amener un certain degr damlioration des

douleurs probablement par le biais de la modication du circuit des endorphines ou ventuellement par action locale au niveau de la tumeur ; si tous les traitements prcdents ont chou, le recours la corticothrapie, voire ventuellement la chimiothrapie cytotoxique, en utilisant des produits adapts lge et ltat gnral du patient. Par ailleurs, les traitements antalgiques doivent tre activement poursuivis, utilisant soit les anti-inammatoires non strodiens, soit les morphinomimtiques. Le recours la radiothrapie vise antalgique peut rendre de grands services. Enn, on nomettra pas de traiter les obstacles lvacuation des urines : rsection transurtrale prostatique si ncessaire, drivation urinaire haute par nphrostomie percutane, et chaque fois que possible, repermation dune obstruction urtrovsicale avec mise en place de sonde double J.

Conclusion
En dpit des progrs spectaculaires du diagnostic prcoce et du traitement des cancers prostatiques localiss, le cancer de la prostate demeure lobjet de trs nombreuses incertitudes, tandis que le traitement du cancer prostatique mtastatique na pas fait rellement de progrs signicatifs depuis les cinq dernires dcennies.

Laurent Boccon-Gibod : Chirurgien des Hpitaux, professeur durologie la Facult, chef du service durologie, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Boccon-Gibod. Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0692, 1998, 7 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cancer du testicule
PM Lugagne-Delpon

a palpation dune masse testiculaire justie lorchidectomie largie, acte diagnostique et thrapeutique.

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
Cest le cancer le plus frquent chez lhomme jeune, responsable de 12 % des dcs dans la tranche 15-34 ans. Les tumeurs germinales reprsentent 95 % des cancers du testicule. Le diagnostic est clinique. Le bilan dextension repose sur la tomodensitomtrie thoracique et abdominopelvienne (g 1).

Histologiquement, elle est caractrise par des nappes de cellules de grande taille cytoplasme riche en glycogne et noyaux centraux fortement nuclols. Il ny a pas de marqueurs sriques spciques, mais certains sminomes peuvent scrter un taux faible de gonadotrophine chorionique. Le diagnostic diffrentiel avec des formes compactes de carcinome embryonnaire ou de tumeur du sac vitellin peut tre difficile, le marquage la kratine est constamment positif dans ces derniers et presque constamment ngatif au niveau des lments sminomateux.

Tumeurs du stroma gonadique et des cordons sexuels

Les tumeurs cellules de Leydig (3 % des tumeurs testiculaires) saccompagnent dune pseudopubert prcoce chez lenfant et dune gyncomastie inconstante chez ladulte. Caractrises macroscopiquement par leur aspect bien limit jaune chamois, ce sont des tumeurs endocrines non encapsules constitues de cellules de Leydig trs osinophiles. Les autres tumeurs sont rares (tableau I).

pidmiologie Incidence : 3 6 pour 100 000. Premier cancer de ladulte jeune. 12 % des dcs de ladulte jeune. 86 % de survie 5 ans.
Lorchidectomie par voie inguinale, principal acte diagnostique et thrapeutique, doit tre faite rapidement. La gurison est assure dans 95 % des stades non mtastatiques, au prix de traitements complmentaires dont la morbidit est rduite [2]. Le pronostic des tumeurs mtastatiques a t transform par les chimiothrapies combines base de platine et dpend de la masse tumorale.

Tumeurs germinales non sminomateuses

Ce terme englobe toutes les tumeurs germinales qui ne sont pas exclusivement sminomateuses. Ds la macroscopie, laspect polymorphe diffre du sminome. Ces tumeurs sont rarement pures (8 %) mais le plus souvent constitues de lintrication de plusieurs contingents : carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome, tratome mature et/ou immature. ces contingents non sminomateux peuvent sassocier des lments sminomateux ou syncitiotrophoblastiques. Le carcinome embryonnaire est fait de cellules cylindrocubiques noyau irrgulier se disposant en massif, traves ou tubes. Elles ne scrtent pas de marqueurs spciques ; la prsence dalphaftoprotine (AFP) dans le sang signe la prsence de foyers de sac vitellin. Les tumeurs du sac vitellin sont de diagnostic difficile du fait de leur grand polymorphisme. Limmunomarquage par lAFP permet de reconnatre des formes mconnues. Leur frquence est sous-value. Le choriocarcinome est exceptionnellement pur (0,1 %). Laspect typique associant lments cyto- et syncitiotrophoblastiques est rare. La scrtion de bta-hCG dpend des cellules syncitiotrophoblastiques qui sont inconstantes. Les tratomes associent le plus souvent un contingent immature au contingent mature et aux autres contingents. Le contingent immature est difficile distinguer dun carcinome embryonnaire ou dune tumeur vitelline. Limmunomarquage nest pas discriminatif, puisque lAFP peut marquer des structures tratomateuses hpatodes ou entrodes.

Autres tumeurs primitives

Dveloppes aux dpens de lbauche gonadique, des annexes ou du tissus de soutien, elles sont exceptionnelles.

Tumeurs secondaires
Les lymphomes testiculaires, chez le sujet g, peuvent tre la premire localisation, voquant alors le diagnostic de sminome Les mtastases de carcinomes de voisinage ou distance sont rares. La localisation testiculaire des leucmies aigus pose rarement de difficults cliniques.

Anatomie pathologique
La classication la plus rpandue est celle de lorganisation mondiale de la sant (OMS) (tableau I), sparant tumeurs germinales et non germinales. Au sein des tumeurs germinales, on oppose les sminomes purs et les non-sminomes, en raison de particularits volutives ayant de fortes implications thrapeutiques. Les sminomes ayant un pouvoir de dissmination lymphatique presque exclusif, les atteintes mtastatiques sont dabord ganglionnaires, rtropritonales puis sus-diaphragmatiques. Les tumeurs non sminomateuses peuvent mtastaser demble au poumon, sans localisations ganglionnaires dcelables.

Diagnostic
La palpation dune masse testiculaire justie lorchidectomie largie, acte diagnostique et thrapeutique pour toute tumeur primitive du testicule. Une dmarche pronostique, dbutant ds lexamen clinique et poursuivie aprs lorchidectomie, permet de poser les indications du traitement complmentaire.

Clinique
Le diagnostic est fait sur une masse testiculaire, circonstance rvlatrice la plus frquente. Plus rarement, cette masse est recherche devant une gyncomastie ou lors du bilan dune masse rtropritonale ou pulmonaire. Cette masse, solide et non transilluminable, sige dans le testicule, non spare de lui par un sillon comme dans le cas des nodules pididymaires (signes de Chevassu). Elle est

Elsevier, Paris

Tumeurs sminomateuses pures

La forme typique est vocatrice par son aspect macroscopique blanc ivoire, ferme et lobule.

5-0630 - Cancer du testicule

1 Homme de 26 ans prsentant une tumeur du testicule gauche avec masse abdominale palpable. Les bta-hCG sont 30 000 UI/L, les alpha-ftoprotines 9 000 ng/mL et les lacticodshydrognases huit fois la normale. La radiographie pulmonaire montre trois mtastases de moins de 5 cm dans les deux champs. Le scanner crbral et lchographie hpatique sont normaux. Il sagit dune tumeur de pronostic intermdiaire. A. Urographie intraveineuse : rein gauche muet, rein droit refoul en dehors. B. Scanner abdominal : masse ganglionnaire de 9 cm. C. Scanner aprs trois cures de BEP (cisplatine, toposide, blomycine). D. Imagerie par rsonance magntique aprs traitement : masse rsiduelle de 5 cm. Le curage de la masse rsiduelle rvle du tratome mature. Patient en rmission complte 5 ans.

habituellement indolore, dinstallation progressive de quelques semaines plusieurs mois. Parfois la tumeur apparat rapidement dans un contexte inammatoire et douloureux, pouvant garer le diagnostic vers une torsion ou une pididymite. Il faut rechercher la cicatrice inguinale dun abaissement testiculaire dans lenfance. Il faut palper labdomen et les aires ganglionnaires, en particulier sus-claviculaire gauche et rechercher une

gyncomastie ou une pubert prcoce, parfois associe une tumeur cellules de Leydig.

chographie
Lchographie scrotale conrme le sige testiculaire de la lsion, qui prsente des aspects plus ou moins vocateurs dune histologie (hypocho-

gne et hypovascularise pour les sminomes, htrogne et plus vascularise pour les non-sminomes). Lchographie permet galement de dceler une lsion testiculaire non palpable dans le testicule controlatral. Lorsque lchographie et lexamen clinique ne peuvent trancher sur le sige pididymaire ou testiculaire de la lsion, lexploration testiculaire par voie inguinale est indique.

Cancer du testicule - 5-0630

Tableau I. Classication des tumeurs du testicule (Organisation mondiale de la sant [OMS] 1977).
Tumeurs germinales (90 %) Tumeurs une seule composante - sminome - sminome spermatocytaire - carcinome embryonnaire - tumeur du sac vitellin - polyembryome - choriocarcinome - tumeur trophoblastique - tratomes mature, immature, cancris Tumeurs plusieurs composantes - tratocarcinome - autres combinaisons Tumeurs non germinales (10 %) Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique - Formes pures - tumeur cellule de Leydig - tumeur cellules de Sertoli - tumeur de la granulosa - Formes intriques - Formes peu diffrencies Tumeurs de lbauche gonadique - androblastome - gonadoblastome Tumeurs des annexes et du tissu de soutien - Tumeur adnomatode - Msothliome - Tumeur mlanotique neuroectodermique - Tumeur de Brenner - Tumeur des tissus mous Tumeurs secondaires, mtastases Tumeurs hmatopotique lymphomes Carcinodes Tumeur du rete testis

Tableau II. Stadication des tumeurs testiculaires.

T ou pT - Tumeur primitive pTX : non valuable (en labsence dorchidectomie, pTX est utilis). pT0 : pas de tumeur primitive vidente (par exemple simple cicatrice rsiduelle). pT1 : tumeur limite au testicule et lpididyme, sans invasion vasculaire ni lymphatique. La tumeur peut envahir lalbugine, mais pas la vaginale. pT2 : tumeur limite au testicule et lpididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou tumeur tendue lalbugine avec envahissement de la vaginale. pT3 : tumeur envahissant le cordon spermatique, avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique. pT4 : tumeur envahissant le scrotum, avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique. N - Ganglions rgionaux NX : ganglions rgionaux non valuables N0 : pas dadnopathie mtastatique rgionale N1 : mtastase ganglionnaire unique de moins de 2 cm de plus grande dimension, ou multiples ganglions mtastatiques de moins de 2 cm de plus grande dimension. N2 : mtastase unique de 2 5 cm de plus grande dimension, ou multiples ganglions positifs dont un est entre 2 et 5 cm de plus grande dimension. N3 : mtastase de plus de 5 cm de plus grande dimension. M - Mtastases distance MX : mtastases distance non valuables M0 : pas de mtastases distance M1 : mtastases distance M1a - mtastase ganglionnaire non rgionale ou pulmonaire M2b - mtastase distance autre que ganglionnaire non rgionale et pulmonaire
bta-hCG, constituent des lments pronostiques majeurs dans les tumeurs mtastatiques. Llvation des taux sriques et urinaires dandrognes et dstrognes peut tre constate dans les tumeurs cellules de Leydig. avec coupes jointives de 5 mm est actuellement la rfrence. chographie hpatique et scanner crbral ne sont raliss que chez les patients prsentant des mtastases sus-diaphragmatiques. Le contrle du taux des marqueurs spciques aprs lorchidectomie permet de prciser en fonction de leur demi-vie si on peut escompter une normalisation ; labsence de normalisation permet elle seule daffirmer lexistence de mtastases. Plusieurs classications permettent de regrouper les patients dans des stades de pronostic quivalent. La classication TNM (tumeur maligne, nodes, mtastases) de lOMS rpond aux ncessits cliniques (tableau II).

Orchidectomie largie
Il sagit dune orchidectomie largie au cordon, avec clampage premier de celui-ci ralise imprativement par voie inguinale. Tout abord dun testicule tumoral par voie scrotale est proscrit. Il sagit dun geste simple, sans morbidit spcique, ncessitant une hospitalisation de 2 4 jours. Plusieurs commentaires doivent tre faits concernant : la fertilit future : elle dpend plus de la toxicit des traitements complmentaires que de lorchidectomie elle-mme. Elle rcupre dans plus de la moiti des cas 2 ans aprs la n du traitement ; le dlai entre diagnostic et orchidectomie : peu prs 1 semaine, ce qui permet une consultation danesthsie et un ou deux prlvements de sperme en vue dautoconservation et ventuellement un bilan radiologique dextension ; lexamen histologique extemporan, cordon clamp, nest vritablement utile que dans les rares cas o une chirurgie conservatrice est envisage : testicule unique, petite lsion potentiellement bnigne rvle par chographie ; la prothse testiculaire doit toujours tre propose, avec mise en place dans le mme temps. Il sagit dune prothse contenant habituellement du gel de silicone, ne prsentant pas de risque de migration sanguine ou lymphatique prouv ce jour pour les modles homologus. Nanmoins, une information claire doit tre donne sur la morbidit spcique de la prothse, infection en particulier.

Marqueurs sriques
Les marqueurs sriques tumoraux sont des produits lis la prsence tumorale, soit directement (scrtion), soit indirectement (raction de lorganisme). Ils doivent tre doss avant lorchidectomie et aprs lorchidectomie jusqu normalisation ou stabilisation. Ils sont doss rgulirement au cours du traitement complmentaire et aprs celui-ci. LAFP est une glycoprotine scrte par les cellules du sac vitellin, du foie et de lintestin. Dans le cancer du testicule sa scrtion provient de cellules tumorales du sac vitellin, et signe une tumeur germinale non sminomateuse (TGNS). Sa demi-vie mtabolique est de 5 jours, son taux normal infrieur 15 ng/mL . La bta-hCG (sous-unit bta de lhormone chorionique gonadotrope qui circule sous forme libre ou lie la sous-unit alpha) est une glycoprotine scrte par les cellules syncitiotrophoblastiques, habituellement prsentes dans les TGNS contenant du choriocarcinome, prsentes en plus faible quantit dans les tumeurs germinales sminomateuses (TGS) contenant des cellules syncitiotrophoblastiques. Sa demi-vie mtabolique est de 1 2 jours. Un taux suprieur 1 000 UI/mL est incompatible avec une TGS et doit faire rechercher des lments choriocarcinomateux. Les mthodes de dosage actuelles permettent de sparer la fraction libre et la fraction lie. La LDH (lacticodshydrognase), marqueur non spcique, est leve dans les masses tumorales importantes. Son taux, ainsi que celui dAFP et de

Pronostic et principes du traitement

Tumeurs germinales sminomateuses (tableau III)
Stades T1-4 N0-M0
Ils reprsentent 80 % des sminomes. Une radiothrapie lombo-iliaque homolatrale de 25 Gy est justie pour viter les rechutes qui peuvent survenir au niveau des ganglions sousdiaphragmatiques dans 20 % des cas au cours des 10 annes suivant lorchidectomie. La morbidit se limite des troubles digestifs et une asthnie peu intense et transitoire. Elle ne prvient pas totalement les rcidives qui surviennent dans moins de 5 % des cas, en dehors du champ dirradiation. Une surveillance clinique, par marqueurs et par scanner abdominopelvien et thoracique tous les 6 mois durant 4 ans puis tous les ans durant 6 ans est recommande. Le taux de gurison est suprieur 98 %.

Bilan dextension
Mis part la radiographie pulmonaire propratoire de rfrence, il est habituel de le raliser aprs lorchidectomie, une fois lhistologie connue. Le scanner abdominopelvien et thoracique,

Stades T1-4 N1 ou N2-M0

La radiothrapie lomboaortique et iliaque homolatrale 25 Gy avec surdosage de 5 10 Gy

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Tableau III. Sminomes purs.

Stade N0-M0 80 % des sminomes Radiothrapie 25 Gy 98 % de gurison Stade N1-2-M0 15 % des sminomes Radiothrapie 30 Gy 35 Gy 80 % de gurison Stade M3 ou M1 5 % des sminomes Chimiothrapie

Tableau IV. Tumeurs non sminomateuses.

Stade N0-M0 70 % de TGNS Surveillance si risque faible, chimiothrapie si risque lev Place du curage ? 98 % de gurison
TGNS : tumeurs germinales non sminomateuses.

Stade mtastatique de bon pronostic 20 % de TGNS Chimiothrapie Curage des rsidus 80 % de gurison

Stade mtastatique de mauvais pronostic 10 % de TGNS Intensication avec greffe moelle

Face aux masses rsiduelles, aprs chimiothrapie, les mtastases non sminomateuses doivent faire lobjet dune exrse chirurgicale complte. Dans prs de 50 % des cas, on ne retrouve que du tissu breux cicatriciel et dans 30 % des cas, du tratome mature prsentant un risque dvolution locale. Dans moins de 20 % des cas est retrouv du tissu noplasique actif ncessitant, lorsque cela est possible, une chimiothrapie complmentaire. Le risque dun deuxime cancer, essentiellement hmatologique, est principalement li la dose totale dtoposide, et il nest pas tabli en de de trois cures.

Tumeurs non germinales

Lymphomes Le traitement et le pronostic dpendent de lextension du lymphome, habituellement non hodgkinien de type B. Tumeurs cellules de Leydig Leur pronostic est habituellement bon, mais 10 % des formes de ladulte sont malignes, avec mtastases ganglionnaires prcdant les atteintes pulmonaires, hpatiques, osseuses et rnales. Il ny a pas de critres histologiques formels de malignit, mais sont vocatrices les tumeurs de plus de 5 cm de diamtre, histologiquement invasives avec ncrose, anaplasie et mitoses frquentes. Une tumorectomie conservant le testicule peut tre envisage dans les atteintes bilatrales sans critres de malignit.

30 % de gurison

sur les adnopathies est le standard. Ce traitement expose cependant deux risques : des rcidives sus-diaphragmatiques (qui peuvent atteindre 20 % dans les stades N2) et des cancers radio-induits gastriques, pancratiques ou sophagiens (risque relatif multipli par deux quatre pour des doses dpassant 30 Gy). Cest pourquoi certains proposent la mme chimiothrapie que dans les TGNS mtastatiques lorsque les adnopathies dpassent 5 cm.

Stades T1-4 N3 et/ou M1 La polychimiothrapie base de cisplatine, toposide et ventuellement blomycine (BEP), selon les mmes modalit que dans les TGNS mtastatiques, est le traitement recommand. Les masses rsiduelles des mtastases de sminomes continent rgresser pendant plusieurs mois aprs la n du traitement. Elles doivent donc tre surveilles par scanner tous les 3 mois et ne justient dune exrse chirurgicale que si elles restent suprieures 3 cm. Le taux de gurison des sminomes mtastatiques est voisin de 80 % pour les masses tumorales sous-diaphragmatiques isoles.

100 % de gurison. Les progrs de la chirurgie et de la chimiothrapie permettent actuellement datteindre 98 % de gurison, mais au prix dune certaine morbidit. La proccupation actuelle est de limiter cette morbidit en rduisant les traitements sans compromettre la gurison. Il existe une relative ouverture des choix thrapeutiques [ 1 ] . Les recommandations actuelles restent donc ouvertes : tumeur pT1 sans facteurs de risque, dont les marqueurs suivent une dcroissance normale : surveillance arme ; ou curage lomboaortique unilatral ; tumeur suprieure pT1, ou pT1 dont les marqueurs dcroissent lentement : chimiothrapie (deux cycles blomycine, toposide, platine) ; ou curage lomboaortique unilatral, rarement propos.

Conclusion
La perception dune masse testiculaire indpendante de lpididyme permet de poser le diagnostic de tumeur a priori maligne et impose labord chirurgical par voie inguinale avec clampage du cordon et orchidectomie largie. Dans 95 % des cas, il sagit de TGS ou de TGNS. Les stades non mtastatiques gurissent dans 98 % des cas aprs un traitement complmentaire : radiothrapie pour les sminomes, plus discut pour les nonsminomes. Le pronostic des formes mtastatiques dpend de la masse tumorale. La polychimiothrapie base de platine est efficace dans les TGNS, avec plus de 80 % de rmission complte 5 ans. Elle est aussi efficace dans les TGS et remplace la radiothrapie dans les stades N3 ou M1. Chez ces sujets jeunes dont la gurison est pratiquement assure, la paternit future est une proccupation justiant la prservation du sperme avant lorchidectomie.

Stades pT1-4 N2N3-M1

La classication en trois groupes de pronostic diffrent (bon, moyen et mauvais) est base sur le volume tumoral et le taux des marqueurs (AFP, bta-hCG et LDH). Dans les formes de bon pronostic, quatre cycles dtoposide et platine (EP) toutes les 3 semaines, ou trois cycles si lon y adjoint de la blomycine (BEP), permettent dassurer plus de 80 % de rmission complte 5 ans. Dans les formes de mauvais pronostic, les intensications avec autogreffe de moelle ne permettent pas plus de 50 % de rmission complte 5 ans.

Tumeurs germinales non sminomateuses (tableau IV)

Stades pT1-4 N0-M0 Ils reprsentent 70 % des TGNS. Le but du traitement prophylactique est dviter une rechute qui peut survenir chez 30 % des patients et dassurer

Pierre-Marie Lugagne-Delpon : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, service durologie, hpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : PM Lugagne-Delpon. Cancer du testicule. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0630, 1999, 4 p

Rfrences
[1] Droz JP, Van Oosterom AT. Treatment options in clinical stage I non seminomatous germ cell tumours of the testis: a wager on the future? Eur J Cancer 1993 ; 29A : 1038-1044 [2] Lugagne-Delpon PM, Petit M, Houlgatte A, Droz JP. Survie et qualit de vie des cancers du testicule. Ann Urol 1998 ; 32 : 80-82

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Classification des nphropathies

H Izzedine

a classication de la plupart des nphropathies reste aujourdhui encore base sur la nature de la lsion initiale touchant le parenchyme rnal : les glomrules, les tubes et linterstitium ou les vaisseaux. Le diagnostic se fonde sur limagerie en ce qui concerne les vaisseaux et les voies excrtrices, sur le syndrome clinique et surtout sur la ponction biopsie rnale en ce qui concerne les lsions parenchymateuses. Le diagnostic nosologique dune nphropathie est dautant plus prcis que cette enqute est faite plus prcocement dans le cours de la maladie rnale. Ainsi, la ponction biopsie rnale a les meilleures chances daider classer une nphropathie lorsquelle est faite prcocement sur des reins de volume encore peu diminu. Selon leur rythme volutif, les nphropathies sont qualies daigus ou chroniques. Conscutives une maladie identie, elles sont dites secondaires . Lorsque leur cause reste inconnue, elles sont dites primitives idiopathiques .

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : nphropathies, ponction biopsie rnale, classication des nphropathies.

Introduction

Tableau I. Frquence estime des insuffisances rnales terminales traites par hmodialyse chez ladulte (1/1 000 habitants) en France.
Nphropathies en dialyse tiologie GN dpts dIgA (maladie de Berger) Nphrose GN ncrosante croissants GN extramembraneuse Nphropathie du reux Uropathie obstructive Lithiase Mdicamenteuse Autres Polykystose Autres Diabte insulinodpendant Diabte non insulinodpendant Frquence 22 %

Environ 20 000 sujets vivent aujourdhui en France grce lhmodialyse et la dialyse pritonale, et environ 10 000 sujets sont porteurs dun greffon rnal fonctionnel. Le tableau I donne une estimation de la frquence des causes dinsuffisance rnale terminale. Ces donnes sont toutefois de porte limite, car elles sous-estiment la frquence des maladies rnales qui nvoluent que rarement vers linsuffisance rnale terminale (comme par exemple la nphrose lipodique ou la nphroangiosclrose bnigne). La classication de la plupart des nphropathies, en labsence de cause dnie dans la majorit des cas, reste aujourdhui encore fonde sur la nature de la lsion initiale touchant le parenchyme rnal : les glomrules, les tubes et linterstitium ou les vaisseaux. Les principaux types sont prsents de manire schmatique dans le tableau II. Le diagnostic se fonde sur limagerie en ce qui concerne les vaisseaux et les voies excrtrices, sur le syndrome clinique et surtout sur la ponction biopsie rnale en ce qui concerne les lsions parenchymateuses. Le diagnostic nosologique dune nphropathie est dautant plus prcis que cette enqute est faite plus prcocement dans le cours de la maladie rnale. Aux stades avancs des nphropathies chroniques, il peut en effet tre impossible de classer la maladie rnale, car tous les lments du rein sont atteints par une brose mutilante. Voil pourquoi la ponction biopsie rnale a les meilleures chances daider classer une

Glomrulonphrites primitives

Nphrites interstitielles chroniques

9%

Nphropathies hrditaires Nphropathie diabtique Nphropathies vasculaires secondaires lHTA Nphropathies secondaires en dehors du diabte

9% 25 % 20 %

Amylose Mylome Lupus rythmateux Autres maladies systmiques Ncrose corticale Sida Nphrocalcinose Traumatisme Tumeur rnale

25 %

Autres causes

HTA : hypertension artrielle ; GN : glomrulopathie ; IgA : immunoglobuline A ; sida : syndrome de limmunodcience acquise.

nphropathie lorsquelle est faite prcocement sur des reins de volume encore peu diminu. Par ailleurs, certains processus intressent plusieurs lments du rein, telle lamylose qui inltre la fois glomrules, vaisseaux et tubes. En pareil cas,

la classication de la nphropathie est moins base sur llment histologique atteint que sur le processus en cause. Selon leur rythme volutif, les nphropathies sont qualies daigus ou chroniques. Conscutives

5-0510 - Classication des nphropathies

Tableau II. Classication schmatique des nphropathies parenchymateuses.

Nphropathies glomrulaires - GN aigu - GN rapidement progressive - GN chronique Nphropathies tubulaires - Ncrose tubulaire aigu - Tubulopathie chronique Nphropathies interstitielles - Nphrite interstitielle aigu - Nphrite interstitielle chronique Nphropathies vasculaires - Nphroangiosclrose - Vascularites - Emboles
GN : glomrulopathie.

une maladie identie, elles sont dites secondaires . Lorsque leur cause reste inconnue, elles sont dites primitives idiopathiques . Ce dernier terme cache souvent simplement notre ignorance des mcanismes physiopathologiques responsables de la maladie rnale.

Classification
Obstacles de la voie excrtrice
Aigu, un obstacle entrane une anurie lorsquil sagit dune migration calculeuse dans une voie urinaire unique ou une brose rtropritonale enserrant les deux uretres. Chronique sil persiste ou sil se complique dinfection, il entrane des lsions interstitielles et tubulaires.

s glomrulonphrite de dpts, de composition et dtiologie variables, que lon peut identier en optique, en immunouorescence et en lectronique. La forme devenue la plus frquente actuellement est la GN dpts dimmunoglobuline (Ig)A. La glomrulopathie diabtique, les glomrulonphrites extramembraneuses et lamylose rassemblent le plus grand nombre de ces GN, souvent compliques de syndrome nphrotique ; s prolifration inammatoire, avec alors risque de brose squellaire. Une mme glomrulopathie peut entraner des syndromes cliniques diffrents, et des tiologies diverses peuvent donner un mme type de lsions glomrulaires. Par exemple, une glomrulopathie dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger) peut se rvler par des hmaturies macroscopiques rcidivantes, par lassociation dune protinurie et dune hmaturie macroscopique, par un syndrome nphritique aigu, par un syndrome nphrotique, et mme parfois rester latente. Pourtant, la biopsie rnale peut dans chacune de ces ventualits trouver des lsions glomrulaires de mme nature, mais plus ou moins svres. Un autre exemple est celui des glomrulopathies extramembraneuses : certaines accompagnent un cancer, la prise dun mdicament ou une hpatite B. Dautres restent idiopathiques , mme aprs plusieurs dizaines dannes dobservation.

Nphropathies vasculaires
Selon la pathognie, on distingue trois types de nphropathies vasculaires : nphroangiosclrose, angites, microembolies, essentiellement par des cristaux de cholestrol.

Nphroangiosclrose bnigne
La nphroangiosclrose bnigne complique en gnral une hypertension artrielle ayant volu pendant des dizaines dannes. Les lsions affectent surtout les artres interlobaires et les artrioles. Elles sont faites dun paississement intimal et de reduplications des limitantes lastiques, dune hypertrophie des bres musculaires lisses et dun paississement hyalin des parois.

Nphroangiosclrose maligne
La nphroangiosclrose maligne est de constitution trs rapide. Elle saccompagne dune hypertension artrielle trs svre, et peut entraner une insuffisance rnale terminale en quelques mois, semaines voire mme quelques jours. Les lsions sont faites dune ncrose brinode des parois artriolaires, dune rupture des limitantes lastiques et de thromboses.

Angites
Les angites sont des affections inammatoires des parois vasculaires (artrielles, artriolaires, parfois mme veinulaires intrarnales) dues un processus auto-immun. Les lsions vasculaires intressent souvent aussi les capillaires glomrulaires. Ce sont des maladies de systme qui en gnral ne se limitent pas quau rein.

Stnoses ou thromboses vasculaires

Stnoses ou thromboses des artres rnales
Elles sont responsables dune hypertension, dune insuffisance rnale ou des deux. Cest une cause frquente dinsuffisance rnale chez le sujet athromateux aprs 50 ans. Une stnose chronique de ce type est toujours suivie dune atrophie progressive du rein, dont tous les lments nissent par tre atteints, avec des lsions de nphroangiosclrose, de nombreux glomrules en pains cacheter , une atrophie tubulaire et une brose interstitielle. Plus la stnose est serre et ancienne, plus cette atrophie rnale est marque.

Thromboses des veines rnales

Cest une affection rare, compliquant tout ge un syndrome nphrotique svre prexistant (essentiellement une glomrulopathie extramembraneuse), et chez le nourrisson une dshydratation aigu fbrile.

Tubulopathies Elles peuvent tre aigus (ncrose tubulaire) ou chroniques. Certaines ne sexpriment que sous forme de dsordres fonctionnels. Les tubulopathies aigus accompagnes de ncrose de lpithlium tubulaire entranent une insuffisance rnale aigu qui peut tre oligoanurique mais galement diurse conserve, bien que, si lon fait ce stade une ponction biopsie rnale, les lsions soient peu diffrentes. Les lsions tubulaires subaigus ou chroniques sinscrivent en gnral dans un tableau de nphrite interstitielle chronique. Les tubulopathies purement fonctionnelles sont souvent dorigine congnitale. Elles se traduisent par une anomalie dune ou plusieurs fonctions tubulaires, sans ncessairement saccompagner de lsions histologiques. Cest le cas par exemple de la glycosurie normoglycmique, du diabte insipide nphrognique, du syndrome de Fanconi, de lacidose tubulaire distale. Au cours de lexistence, ces troubles purement fonctionnels peuvent petit petit entraner des lsions histologiques des tubes (exemple : la nphrocalcinose, compliquant plusieurs annes dacidose tubulaire distale). Nphrites interstitielles Elles sont caractrises par la prsence dans linterstitium de cellules, de dpts ou de microcristaux. Aigus, subaigus ou chroniques, souvent immunoallergiques ou infectieuses, elles saccompagnent de lsions tubulaires. Les lsions glomrulaires sont soit absentes, soit trs retardes par rapport au dbut de la nphropathie. Enn, il faut noter que le pronostic dune maladie rnale, quelle soit primitivement glomrulaire, tubulaire ou vasculaire, est directement corrl lintensit de la brose interstitielle.

Embolies de cholestrol
Les embolies de cholestrol sont une manifestation de la maladie athromateuse. lobstruction mcanique des artres de petit calibre peut faire suite une raction inammatoire corps tranger, prenant plus ou moins laspect dune angite.

Conclusion
Cette classication imparfaite est aujourdhui encore utilise. Elle ne rend cependant pas compte de la nature souvent intrique des lsions au cours de la plupart des nphropathies. Par exemple, les glomrulonphrites saccompagnent trs souvent de lsions tubulo-interstitielles ou vasculaires qui conditionnent le pronostic ; les nphropathies vasculaires compliquant lhypertension artrielle sont souvent accompagnes de lsions de sclrose glomrulaire, et enn les nphropathies interstitielles ont souvent partie lie avec des lsions tubulaires. Ces faits montrent que la classication dune nphropathie glomrulaire, tubulaire ou vasculaire est plus facile au dbut de lvolution. un stade tardif, la nphropathie devient souvent inclassable, car elle associe des lsions diffuses des diffrents lments du parenchyme rnal, classique mal de Bright.

Atteintes parenchymateuses
Glomrulopathies (GN)
Trois types sont distingus par la biopsie rnale : s absence de lsions en optique et en immunouorescence (nphrose lipodique, reprsentant 90 % des syndromes nphrotiques de lenfant) ;

Classication des nphropathies - 5-0510

Hassan Izzedine : Chef de clinique-assistant, Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. Classication des nphropathies. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0510, 2003, 3 p

Rfrences
[1] Lesavre P. Nphropathies. Classication et dnition. In : Godeau P, Herson S, Piette JC ed. Trait de Mdecine Interne. 3e dition. Paris : Flammarion Mdecine Sciences, 1996 : 1066-1067 [2] Meyrier A et al. Maladies rnales de ladulte. Paris : EllipsesMarketing, 1993

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Cystite interstitielle
B Mauroy

ntre 1950 et 1970, devant un tel tableau clinique, on parlait de hysterical female condition

Elsevier, Paris.

Introduction
La cystite interstitielle (CI) est une maladie nigmatique pour laquelle il nexiste actuellement pas de critre diagnostique absolu, mais dont la frquence va croissant. La confrence de consensus de lInstitut national de sant amricain (National Institute of Health [NIH]) publie en 1989 [9] a permis de dnir des critres diagnostiques.

le cot annuel de la CI aux tats-Unis tait de 4 000 dollars en 1987. lpoque, 400 000 cas taient recenss.

Explorations utiles
Cystomanomtrie
Elle peut montrer une douleur vsicale au remplissage, une rduction de la capacit vsicale (souvent normale sous anesthsie), mais la compliance vsicale reste normale. La cystoscopie doit tre faite sous anesthsie gnrale ou analgsie pridurale, ce qui permet une hydrodistension.

Dfinition et critres diagnostiques

Les critres diagnostiques reposent sur lexamen clinique (tableau I), lvaluation urodynamique et la cystoscopie sous anesthsie gnrale.

Cystoscopie
Elle peut tre dcisive en prsence dune forme ulcreuse : lulcre de Hunner sige au niveau de larrire-fond ou sur les faces latrales et se prsente comme une cicatrice blanchtre dont les bords saignent aprs la distension. Elle permet de retrouver des glomrulations (50 % des cas), des hmorragies ptchiales sous-muqueuses caractristiques si elles sont diffuses, intressant au moins trois quadrants de la paroi vsicale, ou des ssures (10 % des cas). Une hmaturie terminale vocatrice peut tre observe dans les suites immdiates de lhydrodistension [3]. En labsence dulcre de Hunner, la ralisation de biopsies vsicales la pince froide est indispensable pour liminer un carcinome (23 % des hommes et 1,3 % des femmes tiquets CI sont en fait porteurs dun carcinome), une cystite osinophiles, une tuberculose [6]. Lexamen histopathologique retrouve une inltration non spcique du chorion, avec prsence de nombreux lymphocytes et parfois une augmentation de la densit des mastocytes. Toute pathologie infectieuse ou tumorale vsicale, prostatique ou urtrale, peut simuler une CI.

Historique
Dcrite en 1878 par Skne comme une inammation intramurale interstitielle de la paroi vsicale et en 1907 par Nitze comme la cystitis parenchymatosa , la CI est dnie en 1918 par Hunner. Il dcrit la forme ulcreuse et lulcre rosif chez la femme prsentant des douleurs vsicales associes des urgences mictionnelles. Entre 1950 et 1970, devant un tel tableau clinique, on parlait d hysterical female condition . Il faut attendre 1978 pour que Messing et Stamey affirment lexistence de formes non ulcreuses et de glomrulations vsicales indispensables au diagnostic, et 1980 pour que se cre lInterstitial Cystitis Association. Cest enn en 1989 que les critres diagnostiques dnis par la confrence de consensus de lInstitut national de sant amricain ont permis une homognisation des populations tudies. Ce sont ces critres qui servent actuellement de rfrence, sachant quil nexiste pas dlments pathognomoniques de la CI.

Signes cliniques
Deux signes fonctionnels sont indispensables au diagnostic : un syndrome irritatif : pollakiurie diurne et nocturne, impriosit mictionnelle ; une douleur sus-pubienne (douleurs la distension) qui entrave lactivit quotidienne et le sommeil. Une douleur sus-pubienne persistant aprs la miction nest pas vocatrice de CI. Se surajoute un terrain psychologique dpressif, mais celui-ci doit tre considr comme secondaire la symptomatologie douloureuse, aggrav par labsence de diagnostic (retard au diagnostic suprieur 13 mois). Lexamen clinique reste pauvre. Les examens radiologiques liminent une lsion organique. Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) est ngatif, ce qui est un lment ngatif important. Les critres cliniques dexclusion sont importants (tableau II).

Tableau I. Place des examens complmentaires ncessaires chez des patients suspects de cystite interstitielle.
Examens indispensables Cystoscopie sous anesthsie gnrale permettant : - une mesure de la capacit vsicale - une hydrodistension si un lment typique est retrouv (ulcre ou ptchies diffuses) - une biopsie dans le cas contraire ECBU, cytologie Bilan radiographique (UIV et/ou chographie rnale et vsicale) Examens possibles Test de Parsons Bilan urodynamique (mesure de la capacit vsicale sous vigilance, instabilit)
ECBU : examen cytobactriologique des urines ; UIV : urographie intraveineuse.

pidmiologie
Il sagit dune pathologie peu frquente, mais qui est certainement sous-estime en France. Aux tats-Unis, la prvalence de la maladie a t value 10,6/100 000 habitants et 18/100 000 femmes. Lincidence annuelle est de 10/100 000. La frquence du diagnostic semble augmenter progressivement. Plus de 90 % des diagnostics ont t faits chez la femme, avec un sex-ratio de 1/10. Le poids socioconomique de la maladie est important puisque

Elsevier, Paris

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Tableau II. Critres dinclusion et dexclusion.

Critres dinclusion (ulcre de Hunner) Facteurs positifs Douleurs au remplissage vsical soulages par la vidange vsicale Douleurs pelviennes, vaginales, prinales, abdominales Prsence de glomrulations lors de lhydrodistension vsicale sous anesthsie gnrale Perte de la compliance vsicale Critres dexclusion Clinique ge < 18 ans, anciennet des symptmes < 1 an, pollakiurie diurne < 8, pollakiurie nocturne < 2 Diminution des symptmes sous antibiotique, antiseptique, anticholinergique, antispasmodique Pathologie urologique : cystite/prostatite dans les 3 mois, calcul vsical ou urtral, diverticule urtral, tuberculose, vessie radique ou chimique, tumeur de vessie Lsion gyncologique : herps, cancer, vaginite. Antcdent de traitement par cyclophosphamide (Endoxan Astat) Urodynamique Capacit > 350 mL, absence dimpriosit avant 150 mL, instabilit vsicale motrice

laugmentation de lhistaminurie dans la CI, notamment aprs hydrodistension ; un taux de mastocytes activs dans prs de 80 % des cas dans la paroi vsicale de CI (contre moins de 20 % dans la vessie saine ou tumorale). Le dosage de la mthylhistaminurie pourrait dans lavenir devenir un test diagnostique utile.

Composante neurovasculaire
Des tudes rcentes ont montr une modication de la rpartition des terminaisons nerveuses dans la paroi vsicale des CI, susceptible dexpliquer, au moins en partie, la survenue des douleurs et laugmentation du nombre de mastocytes. Au total, on peut actuellement retenir lide dune altration initiale de lpithlium vsical, expliquant lafflux de mastocytes, qui expliquerait son tour les phnomnes dirritation locale et les modications neurologiques. Cela permet dexpliquer les diffrents stades de la maladie, des formes mineures, dont le diagnostic est essentiellement clinique, aux formes majeures ulcres.

Formes cliniques
Deux tableaux cliniques ont t dcrits : stade 1 : CI dite mineure dans laquelle lulcre de Hunner nest pas retrouv. Il sagit habituellement dune forme de la femme jeune, ptchiale, dvolution bnigne, qui rpond au traitement ; stade 2 : forme majeure, ulcreuse et dvolution grave, caractrise par une capacit vsicale souvent rduite (350 mL 150 mL) et qui rpond peu au traitement.

successivement 50 mL deau distille puis dune solution de potassium. Sil existe une CI, linstillation de potassium reproduit la symptomatologie douloureuse. Ce test est positif dans 70 % des CI et peut aider au diagnostic [2].

Composante auto-immune
Diffrentes tudes ont rapport lexistence dautoanticorps chez les patientes atteintes de CI. La composante auto-immune sest trouve renforce quand Bullock a pu reproduire sur des modles exprimentaux des cystites auto-immunes dont les caractristiques taient tout fait comparables la CI. Des travaux plus rcents ont permis de conclure que les autoanticorps dtects dans la CI seraient plutt le reet dune rponse immunitaire secondaire une inammation chronique de la vessie par un agent qui, lui, reste indtermin.

Physiopathologie de la cystite interstitielle On voque : une composante pithliale ; une composante auto-immune ; une composante infectieuse ; une composante inammatoire ; une composante neurovasculaire.

Diagnostic diffrentiel Carcinome in situ : la ralisation de biopsies vsicales la pince froide est indispensable pour liminer un carcinome (23 % des hommes et 1,3 % des femmes tiquets CI sont en fait porteurs dun carcinome). Cystite osinophiles. Tuberculose. Hysterical female condition .

Approche thrapeutique
Traitements mdicaux
Lvaluation de lefficacit des traitements mdicaux est rendue difficile par le nombre limit de patients par tude, le peu dtudes versus placebo, le manque de standardisation des protocoles thrapeutiques, lvolution chronique par pousses de la CI, et surtout par labsence dexplication physiopathologique clairement dmontre. Cest la raison pour laquelle il faut parler non pas du, mais des traitements mdicaux de la CI. Les traitements chirurgicaux ne vivent que de lchec des traitements prcdents.

Composante infectieuse
Cest lhypothse la plus ancienne, avance par Hunner lui-mme selon lide que linfection vsicale chronique altrant la paroi pithliale entranerait une sensibilit particulire des micro-organismes habituellement non pathognes. Cette composante infectieuse bactrienne a t rcemment remise sur le devant de la scne par la dcouverte par PCR (polymerase chain reaction) dacide dsoxyribonuclique (ADN) bactrien chez des femmes porteuses dune CI, alors que les cultures durine taient ngatives. Les agents responsables nont cependant pas t isols. Il pourrait sagir de germes en partie dtruits par le traitement antibiotique, qui se seraient localiss dans la paroi vsicale et auraient entretenu (ou dclench) un processus auto-immun.

Physiopathologie
Les hypothses physiopathologiques sont nombreuses : de multiples thories ont t proposes. Aucune na t retenue, et lorigine multifactorielle de la CI parat de plus en plus probable. Cest la raison pour laquelle, plutt que de thories, il est prfrable de parler de composantes physiopathologiques visant expliquer lapparition des altrations de la paroi vsicale (Colombeau P, Lepinard V, Cortesse A. Cystite interstitielle. In : Mauroy B, Rischmann P eds. Expertises pratiques en urologie. Comit durologie de la femme. Numro spcial congrs AFU 1997. 1998 ; 1 : 9).

Traitements systmiques
Ils sont destins diminuer les douleurs et ont un tropisme soit vsical, soit neurologique.

Mdicaments effet antihistaminique,

anticholinergique et inhibiteur de la scrtion des mastocytes
Les antidpresseurs tricycliques sont un traitement classique, et lamitriptyline (lavilt, Laroxylt) est leur chef de le. Pour une posologie de 75 mg/j, une amlioration concernant surtout les douleurs et les impriosits diurnes a t observe pour 75 % des patients avec un suivi moyen de 16 mois. Les antihistaminiques H1, comme lhydroxyzine, ou H2, comme la cimtidine, nont pas fait la preuve dun effet durable, bien que 66 % des patients aient t initialement amliors.

Composante inammatoire
Elle est constante dans la CI, mais on ne sait pas aujourdhui si elle est une cause ou une consquence de la pathologie. Un rle essentiel est tenu par les mastocytes, cellules impliques dans les processus inammatoires et allergiques. Ils sont prsents dans tous les tissus, notamment dans la paroi vsicale, et contiennent des granulations riches en histamine. Sous linuence de diffrents facteurs, ils librent leur contenu et dclenchent un processus inammatoire. Leur nombre est augment dans la paroi vsicale de patientes atteintes de CI. Dautres arguments militent en faveur de cette hypothse : lexistence dallergies multiples chez prs de 50 % des femmes porteuses de CI ;

Composante pithliale
Il sagit de la composante fondamentale. Elle a pour base la prsence sur lpithlium dune couche de glycosaminoglycanes (GAG). Dans la CI, cette couche est altre, ce qui modie la permabilit vsicale, notamment aux anions. La diffrence de rpartition des anions potassiques peut expliquer limpriosit mictionnelle et les douleurs. Cette notion est la base du test de Parsons qui consiste instiller dans la vessie

Mdicaments administrs per os susceptibles

de rparer lurothlium vsical
Le pentosane polysulfate de sodium (Delmiron aux tats-Unis), GAG de synthse, est le seul qui ait

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rellement prouv son efficacit contre placebo [4, 7] la dose de 300 mg/j. Ce produit est pratiquement dpourvu deffets secondaires [7]. Lhparine est galement un GAG qui aurait un effet cicatrisant sur lurothlium vsical. Une amlioration aprs injections sous-cutanes dhparine a t rapporte, mais il existe un risque non ngligeable dostoporose en cas dadministration prolonge. Lhparine sous-cutane a galement t propose en cas de rcidive aprs instillations vsicales dhparine ou de formes hyperalgiques.

Autres classes thrapeutiques proposes

Le nalmfne est un antagoniste des opiacs, comparable la naloxone, inhibant la dgranulation des mastocytes. Quelques succs ont t dcrits. Les immunosuppresseurs nont pas fait la preuve dune relle efficacit. An dobtenir une action sur la vessie, les corticodes doivent tre prescrits doses leves, ce qui expose le patient des effets secondaires potentiellement graves, et la voie endovsicale parat donc plus approprie. Les inhibiteurs calciques comme la nifdipine agiraient en induisant une relaxation du dtrusor et de la musculature lisse vasculaire ainsi que grce leurs proprits immunosuppressives. Une amlioration chez 50 % des patients a t observe. Lintrt des anticholinergiques rside surtout dans le traitement des signes dinstabilit vsicale majors par certains traitements endovsicaux (dimthylsulfoxyde [DMSO], oxychlorosne de sodium). Enn, lutilisation des anti-inammatoires non strodiens ne parat pas conseille, car ils augmentent la libration dhistamine par les leucocytes.

intrarnale) et la surveillance de la pression intravsicale pour dmasquer une rupture vsicale. Pour pallier ce problme, deux solutions peuvent tre proposes : soit une pridurale haute, soit complter lanalgsie pridurale par une analgsie systmique morphinique. La rupture de vessie est suspecte devant une chute brutale de la pression intravsicale, surtout si celle-ci est prcde dune lvation rapide de la pression correspondant une faible compliance. Il est possible que cela soit le fait de la rupture du doigtier mais cela doit tre vri par cystoscopie. Les meilleurs rsultats sont semble-t-il obtenus par lhydrodistension prolonge dont lefficacit 1 an est variable, de 30 % [1] 80 %. Cela suggre que lon devrait proposer rapidement une hydrodistension devant le diagnostic de CI an den avoir le meilleur bnce. En n de distension, la quantit de liquide intravsical est mesure an de vrier la capacit vsicale qui est habituellement rduite.

Agents cytotoxiques non mcaniques

Les traitements endovsicaux ont lavantage thorique dune action directe sur la vessie mais ncessitent un cathtrisme urtral rpt, plus ou moins associ parfois une anesthsie rgionale ou gnrale du fait de limportance des douleurs lors des instillations. An dviter des accidents graves, il est prudent de dbuter ces traitements endovsicaux 3 4 semaines aprs la ralisation des biopsies vsicales, aprs avoir vri pralablement labsence de reux vsico-urtral et dinfection urinaire. Parmi les traitements endovsicaux susceptibles dagir sur les mastocytes et sur la libration dhistamine, le DMSO reste le plus prescrit : 50 mL dune solution aqueuse 50 % de DMSO sont instills pendant au moins 15 minutes aprs cathtrisme urtral. Quatre huit instillations sont ralises raison dune instillation toutes les 1 2 semaines. Avec ces posologies, il nest habituellement pas ncessaire de recourir une anesthsie rgionale, et ces instillations peuvent tre effectues en consultation. Le DMSO fait lobjet dune excrtion pulmonaire avec haleine caractristique pendant 24 48 heures. Les effets secondaires sont rares (15 %) [7] et domins par des manifestations infectieuses vsicales et surtout dinstabilit vsicale, justiant un traitement anticholinergique. Aprs une phase initiale de recrudescence des douleurs, 50 93 % des patients sont amliors [7], avec une meilleure rponse pour les formes sans ulcre que pour celles avec ulcre de Hunner, et diminution de la capacit vsicale. Lchappement observ aprs 4 8 semaines de traitement est de lordre de 40 % au moins, mais 60 80 % des patients qui chappent rpondront dautres instillations de DMSO. En cas de rcidive, un traitement de fond (une instillation tous les 2 mois) ou lassociation lhparine ou des corticodes intravsicaux a t propose. Agissant galement sur les mastocytes, la lidocane et le cromoglycate de sodium nont pas vritablement fait la preuve de leur efficacit. Lefficacit de ladministration intravsicale de pentosane polysulfate de sodium serait suprieure ladministration orale, mais cela reste dmontrer [9]. Compte tenu de la frquence des instillations ncessaires, lapprentissage des autosondages est conseill, de mme quavec lhparine qui aurait galement un effet cicatrisant sur lurothlium vsical. Dans une tude sur 48 patients, 56 % ont t amliors au bout de 3 mois de traitement, avec un bnce durable pour la plupart dentre eux lorsque le traitement a t prolong 6, voire 12 mois. Une

surveillance hebdomadaire de la coagulation et des plaquettes est souhaitable, bien quun passage systmique soit peu probable. Parmi les autres molcules, les corticodes semblent surtout intressants en association avec le DMSO [3]. Quant au bacille bili Calmette-Gurin (BCG), il na pas fait la preuve de son efficacit dans cette indication. Loxychlorosne de sodium, base dacides hypochlorique et sulfonique, agit comme dtergent sur la muqueuse vsicale et possde une activit antimicrobienne. Ce traitement est surtout indiqu en cas de rcidive sous DMSO. Parmi les quelques tudes publies sur ce produit, 50 79 % des patients ont eu une amlioration pendant au moins 6 mois. Le nitrate dargent a des proprits caustiques potentiellement dangereuses, ce qui justie davoir vri pralablement labsence de reux vsicourtral et deffectuer les instillations distance des biopsies vsicales. Les concentrations leves ncessitent une anesthsie locorgionale ou gnrale. Bien quun taux de succs de 50 % aprs 1 an ait t rapport, ce procd na pas t valu correctement (concentrations variables, dure dinstillation, association dautres traitements), et il ne doit pas faire partie des traitements de premire intention. La doxorubicine na pas dmontr son efficacit sur un grand nombre de patients.

Autres traitements mdicaux

La psychothrapie ne doit pas tre nglige. Prescrite seule ou associe dautres traitements, elle peut amliorer certains patients, car il est classique dobserver une majoration de la symptomatologie lors dun traumatisme psychoaffectif. Avec des mesures dittiques comportant un rgime vitant les aliments acides, une alcalinisation des urines et une vitaminothrapie, Good et Whitmore ont rapport un taux de 33 % de patients amliors. Avec la rducation vsicale, dont le but est daugmenter la capacit vsicale en allongeant lintervalle intermictionnel, un taux de 80 88 % de patients amliors a t rapport, cette mthode tant limite surtout aux formes pollakiuriques non algiques. Avant de parler de thrapeutiques plus chirurgicales, il faut citer un traitement symptomatique qui aurait quelques rsultats intressants, mme dans des formes avances : la stimulation lectrique transcutane. Il sagit, par lintermdiaire dlectrodes cutanes sus-pubiennes distribuant un courant de frquence variable, de stimuler des mcanismes inhibiteurs de la douleur. La dure dutilisation est de 2 heures par jour sur une priode dnie par le patient lui-mme, en fonction de lamlioration des troubles. La douleur et la pollakiurie semblent tre amliores dans une proportion satisfaisante (sur des microsries !), avec deux cas dcrits de disparition des lsions macroscopiques.

Traitements endovsicaux

Traitement mcanique : hydrodistension

vsicale
Le traitement mcanique de la CI peut se rsumer lhydrodistension vsicale. Cette technique est trs ancienne, introduite de faon empirique par Bumpus en 1930. La distension, outre son rle diagnostique, apporte au plan thrapeutique une amlioration non ngligeable pouvant parfois viter lescalade thrapeutique [5]. La ralisation de cette distension prsente plusieurs principes et ncessite une surveillance attentive an de reconnatre, voire de prvenir, la complication principale qui est la rupture vsicale, survenant dans 10 15 % des cas, surtout en cas de petite vessie. La distension est faite par remplissage dun doigtier amarr de faon hermtique au-dessus du ballonnet dune sonde de Foley. Lensemble est restrilis aprs le montage. La vidange de la vessie doit tre effectue avant lintroduction de la sonde de Foley. Le ballonnet doit tre gon avant le dbut du remplissage pour sassurer de sa position intravsicale. Le remplissage du doigtier avec du chlorure de sodium se fait par simple gravit une pression de 80 cm dH2O jusqu capacit maximale. La pression intravsicale est enregistre laide dun capteur de pression sur un robinet trois voies la sortie de la sonde de Foley. La pression intravsicale doit tre un peu au-dessus de la pression artrielle diastolique. Cette distension peut tre : de dure brve (deux fois 2 minutes) ; prolonge (3 heures) et ncessite alors une hospitalisation de 48 heures. Elle est ralise sous analgsie pridurale au bloc opratoire, en salle de rveil, sous surveillance constante par une inrmire. Les deux principaux cueils de cette technique sont lanalgsie parfois insuffisante (par hyperpression

Traitements chirurgicaux
Le traitement chirurgical est rserv aux formes trs invalidantes. Lendoscopie sattaque physiquement au problme par injection intramuqueuse, lectrocoagulation, ou plus rcemment laser. Les injections priulcreuses ou trigonales (alcool, corticodes, hparine) sont peu efficaces. Llectrocoagulation ainsi que la rsection endoscopique, utilise par Hunner ds 1915, sadressent aux formes ulcres et en particulier aux formes ulcre isol. Le risque est la ncrose locale responsable dune brose et dune rtraction locale, do rduction de la capacit vsicale et aggravation

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des symptmes. Greensberg, en 1974, dcrit tout de mme 60 % de patients asymptomatiques 1 an. Le laser nodyme YAG est en cours dvaluation mais semble donner de bons rsultats moyen terme. Il ne donne pas de brose, de plus grandes zones peuvent tre traites, et des sances itratives sont possibles. Les rsultats, meilleurs en cas dulcres de Hunner, donnent 80 % damlioration immdiate, 45 % de rcidive 18 mois, mais avec toujours la possibilit dune nouvelle sance. Lendoscopie reste une solution palliative avec de nombreuses rcidives. Il parat nanmoins raisonnable dopter pour lendoscopie avant denvisager une chirurgie ouverte qui, elle non plus, ne peut prtendre gurir le patient dans tous les cas. La chirurgie ouverte ne concerne globalement que 1 5 % des CI, et lurologue est bien sr dautant moins laise pour la proposer quil sagit dune pathologie fonctionnelle. Elle ne se conoit quen cas de gne fonctionnelle majeure, dchec des thrapeutiques prcdentes et en accord absolu avec le patient. Les dnervations de la vessie ont t les premires tentatives chirurgicales pour prendre en charge cette pathologie. Leur but est essentiellement dagir sur la composante douloureuse de la maladie plus que sur lhyperactivit vsicale. Les rsultats sont varis, avec une efficacit qui de toute faon smousse avec le temps du fait dune rinnervation de la vessie. La sympathectomie sacre, ralise pour la premire fois en 1899 par Jaboulay par voie rtrorectale, la neurotomie des nerfs recteurs par voie postrieure, ou plus rcemment la rsection du plexus hypogastrique, ne sont que peu ou pas utilises. La cystoplastie ou transsection vsicale dcrite par Turner-Warwick en 1967 consiste en un dcoupage de la vessie au-dessus du trigone et resuture immdiate. Son but est linterruption des bres sensitives. Les contractions sont conserves. La cystolyse dcrite par Turner-Warwick en 1973 dconnecte la vessie du plexus hypogastrique infrieur. Elle conserve simplement ladhrence du

pritoine, limplantation des uretres et le trigone. Le gain sur la symptomatologie est satisfaisant au prix dune acontractilit vsicale. long terme, la rcidive est presque constante. La cystectomie partielle dcrite par Hunner en 1918 ne peut senvisager que pour enlever une portion ulcre et unique dune vessie ayant une capacit fonctionnelle apprciable. Toute rduction importante de la capacit vsicale risquerait de se solder par une aggravation de la symptomatologie. Lagrandissement vsical sans cystectomie doit tre abandonn, car la maladie vsicale continuant voluer, le patch dagrandissement va tre exclu et se comporter inutilement comme un diverticule. La cystectomie sus-trigonale avec cystoplastie [1] est rserver aux formes volues avec capacit vsicale trs rduite et compliance altre, et aprs chec de tout autre traitement conservateur. Elle laisse le trigone et lurtre en place, et il est donc ncessaire de raliser avant dcision dintervention des biopsies du trigone et un test de sensibilit urtrale. La technique de cystoplastie est affaire dhabitude. Les rsultats sont satisfaisants sur la douleur et la pollakiurie, avec une sensation de rpltion vsicale conserve. En dehors des complications lies la chirurgie et la cystoplastie, les checs existent : persistance des douleurs et inammation de la plastie intestinale, qui nest vraisemblablement pas due, comme on a pu lcrire, une reprise de la maladie sur le greffon. La drivation urinaire avec cystectomie et urtrectomie semblerait thoriquement tre la solution la plus radicale. Malheureusement, un certain nombre de cas de persistance du mme syndrome douloureux sont dcrits (syndrome de vessie fantme).

autres par le pourcentage de patients amliors ou par la dure de lamlioration symptomatique obtenue. Il est donc logique de privilgier les traitements dpourvus deffets indsirables et dont la frquence, la dure et les modalits dadministration sont acceptables. Dans ces conditions, lhydrodistension est propose en premire intention, dautant quelle est ncessaire au diagnostic lors de la premire cystoscopie. Si elle est inefficace dans les formes algiques pures, le traitement par un antidpresseur (amitriptyline) et llectrostimulation peuvent tre proposs. En cas dchec dans les formes irritatives et algiques, le DMSO en instillations intravsicales, malgr ses effets secondaires, reste le plus souvent prescrit, seul ou associ lhparine. Une mention particulire mrite dtre faite propos du pentosane polysulfate de sodium per os, dnu deffets secondaires, traitement auquel on a pu reproch des rechutes frquentes larrt du traitement, mais dont la prescription aux tats-Unis tend augmenter.

Conclusion
De trs nombreuses tudes visent actuellement mieux cerner la physiopathologie de la CI qui est beaucoup moins rare quil nest classique de le dire. Bon nombre de cystalgies idiopathiques , concept qui doit disparatre, ont t ou sont dauthentiques CI. Bien quil nexiste pas de signes pathognomoniques de la maladie, le diagnostic doit tre voqu devant une cystalgie urines claires soulage par la miction et survenant chez la femme. Ce tableau clinique doit mener la ralisation dune distension vsicale percystoscopique, sous anesthsie qui peut permettre la fois le diagnostic et le dbut du traitement.

Quelle option thrapeutique choisir ?

Malgr la multiplicit des traitements mdicaux proposs, aucun napparat rellement suprieur aux

Brigitte Mauroy : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service universitaire durologie, hpital Victor-Provo, boulevard Lacordaire, 59056 Roubaix cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Mauroy. Cystite interstitielle. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0675, 1998, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

lvation de la cratininmie : que faire ?

H Izzedine

a cratininmie est un paramtre trs utile pour apprcier la fonction rnale. Utiliser et interprter correctement le dosage de la cratninmie permet de ne pas sous-estimer limportance de la dgradation de la fonction rnale. En effet, une lvation mme modre de la cratininmie impose le calcul de sa clairance et peut rvler une insuffisance rnale dj importante.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cratininmie, clairance de la cratinine, insuffisance rnale.

Gnralits
Linsuffisance rnale est trs frquente. Cest un indicateur de morbidit et de mortalit (encadr). Il est donc essentiel de la dpister le plus rapidement possible. Plusieurs paramtres peuvent habituellement tre utiliss pour apprcier la fonction rnale. Lure plasmatique, sujette de multiples variations (encadr), est un mauvais marqueur de la fonction rnale. La cratininmie est le paramtre le plus utile pour apprcier la fonction rnale [6]. Une lvation modre impose le calcul de sa clairance qui peut rvler une insuffisance rnale dj importante. La cystatine C est une protinase inhibitrice de la cystine produite par toutes les cellules nucles. Elle est exclusivement limine par le glomrule. IL sagirait dun marqueur able de la fonction rnale [1, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Son rel intrt est en cours dvaluation.

Cratininmie : le dosage le plus utile

Cratinmie
La cratinine est un driv du mtabolisme de la cratinine du muscle squelettique. Elle est librement ltre par le glomrule, et nest en thorie ni rabsorbe, ni synthtise, ni mtabolise dans le rein. Cependant, une quantit variable est scrte au niveau du tubule proximal. Pour une fonction rnale normale, la cratininmie est comprise entre 8 et 13 mg/L (70 115 mol/L) chez lhomme et 6 10 mg/L (55 90 mol/L) chez la femme, la limite suprieure normale correspondant une clairance de cette substance suprieure 80 mL/min. Les travaux de Couchoud et al [6] ont tabli quun dpassement, mme modr, de cette limite suprieure tait li une diminution signicative de la clairance rnale. Ainsi, une valeur de la

Linsuffisance rnale : un indicateur de morbidit et de mortalit 18 % des patients hypertendus ont une cratininmie suprieure 12 mg/L, ce qui signie une clairance de la cratinine infrieure 50 mL/min [15] ; 30 % des sujets amricains de plus de 70 ans ont une cratininmie suprieure 15 mg/L [15]. Dans ltude HOT [15], une cratininmie suprieure 15 mg/L lve la mortalit dun facteur de 4,8. Une insuffisance rnale aigu est observe chez 40 % des transplants de [18, 19] moelle et 50 % des patients en unit de soins intensifs [2]. La mortalit des patients transplants de moelle est de 53,2 et 29,7 % selon quil existe ou non une insuffisance rnale aigu [18]. Lure plasmatique, un mauvais marqueur Variations de lure plasmatique Augmentation de lure plasmatique : alimentation riche en protines ; catabolisme tissulaire ; hmorragie digestive ; hypovolmie efficace ; insuffisance rnale ; corticothrapie. Diminution de lure plasmatique : rgime pauvre en protines ; hpatopathies.
cratininmie 137 mol/L pour un homme (104 mol/L pour une femme) conciderait avec une clairance de linuline de 60 mL/min/1,73 m_ et un

taux 177 mol/L pour un homme (146 mol/L pour une femme) une clairance de 30 mL/min/1,3 m_.

Clairance de la cratinine : un marqueur sensible

La mesure du dbit de ltration glomrulaire repose sur le concept de clairance rnale dune substance (polysaccharide inuline ou iodothalamate marqu) possdant les proprits suivantes : capable datteindre une concentration stable dans le plasma ; librement ltre dans le glomrule ; non rabsorbe, scrte, synthtise ou mtabolise dans le rein. La clairance rnale dune telle substance en mL/min reprsente le volume de plasma totalement pur de la substance par les reins en 1 minute. En pratique, cest la clairance de la cratinine qui est calcule.

Facteurs de variation de la cratinine et de sa clairance

Inuence du poids, du sexe, de lge et de la race
Sur la cratininmie
La cratininmie est dpendante de la masse musculaire. poids gal, la masse musculaire dun Noir est lgrement suprieure celle dun Blanc (respectivement 32,5 et 28,7 % [5, 17]), expliquant un taux normal de cratinine kinase plus lev chez le premier [17]. La concentration plasmatique de la cratinine est relativement stable mais surestime denviron 10 20 % par les dosages les plus courants du fait de chromognes non cratinine (actone, acide ascorbique) mesurs comme tant de la cratinine. En pratique, la cratininmie doit tre interprte en fonction de lge et de la masse musculaire. Ainsi, un homme de 30 ans et une femme de 80 ans qui

5-0492 - lvation de la cratininmie : que faire ?

psent 80 kg et dont la cratininmie est de 115 mol/L ont respectivement un dbit de ltration glomrulaire de lordre de 95 et 45 mL/min.

mol/L
880

Cratininmie
x

Sur la clairance de la cratinine

La ralisation dune clairance de linuline ou dun isotope radioactif est complique et donc rserve des centres spcialiss. La mthode la plus couramment utilise pour estimer le dbit de ltration glomrulaire est donc la clairance de la cratinine endogne. La production de la cratinine est relativement constante et son excrtion est approximativement gale la quantit de cratinine ltre. Ainsi, la concentration plasmatique de cratinine varie inversement avec le dbit de ltration glomrulaire (courbe). Les valeurs normales de la clairance de la cratinine chez ladulte sont de 120 20 mL/min chez lhomme et de 95 20 mL/min chez la femme. Par ailleurs, paramtres gaux (ge, sexe, poids), le dbit de ltration glomrulaire des Noirs est suprieur dun facteur 1,18 [17] celui des Blancs.

352
x

176 88

30

60 90

120 DFG mL/min

Tableau I. Comment prvenir linsuffisance rnale aigu (IRA) mdicamenteuse ? Les rgles dor.
Patient Peser les indications valuation prcise de la fonction rnale - cratininmie - clairance de la cratinine - formule de Cockcroft et Gault Surveiller la tolrance rnale au traitement : - signes daltration de la ltration glomrulaire : cratininmie, ure, kalimie, rserve alcaline, ionogramme sanguin - signes de tubulopathie : hypokalimie, hypouricmie, hypophosphormie, glycosurie, acidose - signes de rtention hydrosode : poids, dmes, pression artrielle - signes de raction immunoallergique : rash cutan, prurit, vre, hyperosinophilie - signes de glomrulopathie : protinurie, albuminmie Traitement Choix dun mdicament en tenant compte de son limination prdominante rnale ou hpatique Choix de la dose adapte la fonction rnale Choix de la voie dadministration Choix du nombre dadministrations par jour Vrication des interactions mdicamenteuses Optimisation des conditions dadministration dun mdicament ou de ralisation dun examen : - hydratation avant injection de produits de contraste iods - limination dune stnose de lartre rnale avant prescription dun IEC ou dun antagoniste des rcepteurs AT1 de langiotensine II

Impact de linsuffisance rnale

Sur la cratininmie (g 1)
Chez le sujet fonction rnale anormale, la cratininmie ne commence augmenter de faon sensible que lorsque le dbit de ltration glomrulaire est abaiss dau moins 40 %.

Sur la clairance de la cratinine

Chez le patient insuffisant rnal, la clairance de la cratinine mesure partir des urines de 24 h surestime le dbit de ltration glomrulaire du fait dune scrtion tubulaire de cratinine. cet inconvnient majeur sassocie souvent un second inconvnient li un recueil durine incomplet. Aussi, on propose en pratique courante destimer la clairance de la cratinine (Clcr) laide de la formule de Cockcroft et Gault [4] :
Clcr =

[(140-ge) x poids (kg) x K 0,814 x Pcrat (mol/L)

Avec Pcrat = valeur de la cratinine plasmatique ; K = 1 chez lhomme et 0,85 chez la femme ou 0,814 au dnominateur peut tre remplac par 7,2 lorsque la cratinine plasmatique est exprime en mg/L. Ou par la formule simplie :
Clcr =

[1,2 x (140-ge) x poids (kg) x K Cratininmie (mol/L)

En pratique Linsuffisance rnale aigu ou chronique est une maladie trs frquente et un indicateur de morbidit et de mortalit. Lure plasmatique est un mauvais marqueur de la fonction rnale. La cratininmie est lindicateur le plus utile pour valuer la fonction rnale. Toutefois, une lvation mme modre de la cratinine plasmatique peut rvler une insuffisance rnale dj importante, do la ncessit den calculer la clairance. En pratique courante, la clairance de la cratinine est estime par la formule de Cockcroft et Gault.
ans plus ou moins 7 ans (extrmes 70103 ans), la clairance de la cratinine estime par la formule de Cockcroft et Gault tait de 35 plus ou moins 15 mL/min avec une cratininmie moyenne de 113 plus ou moins 56 mol/L [3]. Il est vrai que le travail de Cockcroft et Gault na pas t ralis dans une population griatrique, quil mriterait dtre repris dans ce cas particulier, mais il est couramment admis que, mme imprcise, cette valuation est utile en clinique et quelle nest pas plus imprcise quune mesure de la clairance de la cratinine ralise avec recueil durine dont on connat les difficults en griatrie [8, 16]. Lvaluation de la fonction rnale par la mesure de la ltration glomrulaire par dcroissance plasmatique de produit marqu ntant pas accessible en routine, il apparat raisonnable chez les personnes ges dapprocher la valeur de la fonction rnale par lestimation de la clairance de la cratinine.

Avec K = 1 chez lhomme et 0,85 chez la femme. Nanmoins, cette mthode sous-estime le dbit de ltration glomrulaire en cas dinsuffisance rnale.

Particularits chez les personnes ges

En effet, sil est vrai quil ny a pas de vieillissement rnal obligatoire chez les personnes ges, il nen demeure pas moins que lessentiel de la population griatrique, pour des raisons diverses (hypertension artrielle, diabte, toxiques), a une fonction rnale notablement rduite. Sur 2 018 malades, gs de 85

Cratininmie leve (tableau I) (fig 2)

Conclusion
En pratique clinique quotidienne, pour apprcier la fonction rnale, il faut utiliser le taux sanguin de cratinine et sa clairance estime par la formule de Cockcroft.

s s

lvation de la cratininmie : que faire ? - 5-0492

Docteur j'ai une cratininmie leve Prise mdicamenteuse (Trimthoprime,ttracycline, fenofibrate) Effort physique rcent

Oui

Refaire le dosage aprs exclusion de l'agent causal Non Sujet noir, athltique ( prendre en considration) Cratininmie leve Cratinine normale = fausse cratininmie leve Cratinine antrieure leve Reins de taille diminue* IRC

Insuffisance rnale

2 * Exception : insuffsance rnale chronique (IRC) reins de taille normale ou augmente (polykystose rnale, amylose, diabte, virus de limmunodcience humaine, inltration lymphomateuse, thrombose des veines rnales). ** En labsence de traitement diurtique. IRA : insuffsance rnale aigu ; OAP : dme aigu du poumon ; HTA : hypertension artrielle ; TA : tension artrielle ; GN : glomrulonphrite ; GNA : glomrulonphrite aigu ; U/P : urinaire/plasmatique ; Pu : protinurie ; Hu : hmaturie ; ur : urinaire ; CPC : cavits pylocalicielles ; PBR : ponction-biopsie rnale ; MAT : microangiopathie thrombotique.

Cratinine antrieure Taille des reins Cratinine antrieure normale Reins de taille normale ou augmente Peut voluer vers IRA

URGENCE ? Anurie Hyperkalimie Acidose mtabolique svre OAP, hyponatrmie aigu HTA maligne MCANISME ? Hypo-TA, pli cutan Na/K ur < 1** Ure U/P > 10 IRA fonctionnelle 30% Na/K ur > 1** Ure U/P < 10 petite Hu petite Pu Ncrose tubulaire aigu (80 %) PBR si volution atypique Ischmique Pigmentaire Iatrognes, toxiques Obstruction tubulaire GNA GN rapidement progressive Pu > 2 g/j Pu + Hu HTA

Traitement symptomatique immdiat Hospitalisation en unit de soins intensifs

Iono-urinaire, biochimie, ECBU, chographie rnale Globe vsical, pelvien CPC dilates (cho) IRA obstructive 10% Leucocyturie Hu Pu < 2g/j Na/K ur > 1** Ure U/P < 10 CPC non dilates IRA organique 60% HTA +++ Hu petite Pu douleurs lombaires LDH levs Nphropathies vasculaires aigus (5 %) Doppler des vaisseaux rnaux

GN aigu (5 %) PBR

N. interstitielles aigus (10 %)

Immunoallergique, infectieuse, toxique, mdicamenteuse, immunologique

Emboles de cholestrol Vascularits Thrombose vasculaire MAT

Une lvation, mme modre, de la cratininmie correspond, en rgle, une altration importante de la fonction rnale. Ainsi, une attention particulire est requise dans le cadre de la

prescription mdicamenteuse chez le sujet g [7]. Une adaptation posologique est le plus souvent ncessaire et la prescription dun agent nphrotoxique devrait tre arrte ds que la

clairance de la cratinine est infrieure 60 mL/min, ce qui correspond une cratininmie de 137 mol/L chez lhomme et de 104 mol/L chez la femme.

5-0492 - lvation de la cratininmie : que faire ?

Hassan Izzedine : Chef de clinique assistant, service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. lvation de la cratininmie : que faire ? Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0492, 2003, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

pidmiologie de linsuffisance rnale

C Isnard Bagnis

insuffisance rnale est une pathologie extrmement frquente. Toute altration de la fonction rnale, quelle soit aigu ou chronique, lve la morbi-mortalit.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : insuffisance rnale chronique, insuffisance rnale aigu.

Incidence de linsuffisance rnale chronique dans la population gnrale (tableau I)

La frquence de linsuffisance rnale a t value dans de nombreuses tudes pidmiologiques. La prvalence de linsuffisance rnale chronique a t prcise dans ltude NHANES [12] qui a t conduite entre 1988 et 1994 aux tats-Unis. Dans ce travail, des donnes concernant un chantillon reprsentatif de la population amricaine (18 723 participants) ont t collectes sur deux priodes. Dans un premier temps, un interrogatoire a t conduit au domicile de chaque sujet. Dans un deuxime temps, lensemble des participants a bnci dune valuation de plusieurs paramtres biologiques. Sur lensemble des sujets tudis, 9,74 % avaient une cratininmie suprieure 15 mg/L ce qui correspond la rduction de la fonction rnale de plus de 50 %. Cela correspond par extrapolation environ 11 millions de personnes aux tats-Unis. De plus, 21,6 % des patients dont lge tait compris entre 60 et 69 ans et 32,26 % des sujets dont lge tait suprieur 70 ans, avaient une cratininmie suprieure 15 mg/L.

A retenir La prvalence de linsuffisance rnale chronique est donc trs leve dans la population amricaine. Environ un sujet sur trois de plus de 70 ans a une cratininmie suprieure 15 mg/L ce qui correspond une rduction de la fonction rnale de 60 %. La prvalence de linsuffisance rnale a t galement prcise dans ltude HOT [27] : dans cette tude qui a port sur environ 19 000 patients, les effets de diffrents niveaux de contrle de la pression artrielle diastolique (PAD < 90, 85 ou 80 mmHg) sur la morbi-mortalit des patients ont t prciss. Les sujets inclus taient donc traits pour hypertension artrielle (HTA) essentielle. Parmi ces sujets, 18 % avaient une cratininmie suprieure 12 mg/L, ce qui, rapport lge et au poids, correspondait une clairance de la cratinine de lordre de 45 mL/min.

A retenir Ces donnes indiquent trs clairement que linsuffisance rnale chronique est une pathologie trs frquente qui sera donc rencontre en pratique clinique quotidienne. Chez ces patients, la notion dune cratininmie leve est un index de morbi-mortalit. Ainsi, dans ltude HOT [28], le risque daccidents cardiovasculaires tait multipli par 4,9 chez les sujets dont la cratininmie tait suprieure 15 mg/L. De nombreuses donnes ont conrm ces rsultats.

Tableau I. Principales causes dinsuffisance rnale terminale en France (daprs Jungers et al, Nphrologie ; 22 (3) : 91-97, 2001).
tiologie Glomrulonphrites chroniques primitives M dpts msangiaux dIgA M Autres varits Nphropathies interstitielles chroniques (NIC) M Nphropathie du reux M Autres varits de NIC Nphropathies hrditaires M Polykystose rnale M Autres nphropathies hrditaires Nphropathies vasculaires (nphro-angiosclrose avec ou sans stnose artrielle rnale et/ou embolies de cholestrol) Nphropathies diabtiques M Diabte de type 1 M Diabte de type 2 Maladies de systme Autres et indtermines Frquence 20,3 % 7,2 % 13,1 % 14,4 % 2,6 % 11,8 % 8,8 % 7,7 % 1,1 % 22,5 % 20,6 % 6,3 % 7,1 % 6,3 % 7,1 %

Insuffisance rnale chronique et maladie cardiovasculaire

La dgradation de la fonction rnale est trs frquente en milieu cardiologique du fait de la forte incidence de linsuffisance rnale chronique chez le patient coronarien et des complications rnales aigus observes aprs coronarographie. De plus, chez le patient insuffisant rnal chronique, les complications cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit.

Incidence de linsuffisance rnale chronique chez le patient coronarien et/ou le patient admis pour coronarographie
Lanalyse dune cohorte de 9 544 patients ralise aux tats-Unis [21] montre que lincidence de

5-0471 - pidmiologie de linsuffisance rnale

linsuffisance rnale chez le sujet pris en charge dans une unit de soins intensifs cardiologiques est trs leve. En effet, 5,5 % des patients sont dialyss, 21 % ont une clairance de la cratinine infrieure 46,2 mL/min/1,73 m2, 24 % ont une clairance infrieure 63,1 mL/min/1,73 m2 (et suprieure 46,2 mL/min) et 30 % ont une clairance infrieure 81,5 mL/min/1,73 m2 (et suprieure 63,1 mL/min). Plus de la moiti des patients ont donc une insuffisance rnale chronique modre svre ou terminale. Dans une autre tude, 11 % des patients admis pour revascularisation coronaire percutane ont une cratininmie suprieure 15 mg/L (ce qui reprsente pour cette cohorte de patients gs de 72 ans en moyenne une clairance de la cratinine infrieure 40 mL/min/1,73 m2) [26]. Les mmes donnes sont retrouves dans ltude Hope o 11 % des patients inclus (prsentant une maladie cardiovasculaire) ont une clairance de la cratinine infrieure 80 mL/min/1,73 m2 [19].

Insuffisance rnale chronique et coronaropathie

La population de patients atteints dinsuffisance rnale chronique crot de faon trs importante aux tats-Unis et en Europe, principalement en raison de laugmentation sensible de lincidence du diabte non insulinodpendant [3]. Une tude prospective ralise en 1999 dans quatre centres de nphrologie, a montr que dans une population de patients dont la clairance de la cratinine est infrieure ou gale 75 mL/min/1,73 m2 (excluant les sujets dialyss), les facteurs de risques coronaires sont largement retrouvs : HTA 80 %, dyslipidmie 45 %, diabte 38 %, tabac 28 % [33]. Lincidence des maladies cardiovasculaires est bien tudie dans la population des patients prsentant une insuffisance rnale chronique avec ou sans diabte. Une tude prospective canadienne a montr que lorsque la clairance de la cratinine est en moyenne 36 mL/min, il existe une coronaropathie chez environ 30 % des patients [14]. Au moment de la prise en charge en puration extrarnale, une tude plus rcente canadienne conrme ces chiffres [22]. Chez le sujet hmodialys, lincidence de la coronaropathie a t value environ 30 % des patients [11]. La mortalit dorigine cardiovasculaire est trs augmente par rapport la population gnrale chez les patients insuffisants rnaux chroniques ou traits par puration extrarnale [5]. Les maladies cardiovasculaires reprsentent 50 % des causes de dcs chez les patients hmodialyss [16, 25] avec un taux de mortalit annuel denviron 20 %. Lexistence dun diabte non insulinodpendant multiplie par 6 le risque de dcs dorigine cardiovasculaire chez le dialys [3].

Ralisation dune coronarographie chez linsuffisant rnal chronique : risque dinsuffisance rnale aigu
La prise en charge diagnostique et thrapeutique de la maladie coronaire dans la population des insuffisants rnaux chroniques dialyss ou non repose sur la ralisation dune coronarographie. Cet

examen est le plus performant dans cette population pour le diagnostic de la maladie coronaire [30] (par rapport lpreuve deffort par exemple). De plus, il permet dassocier un geste thrapeutique. La ralisation dune angioplastie coronaire chez un patient insuffisant rnal chronique est une procdure qui sassocie un fort taux dinsuffisance rnale aigu (IRA), une mortalit priopratoire plus importante et galement une survie long terme trs infrieure celle de la population fonction rnale normale [9, 34]. En effet, la moiti des patients diabtiques ayant une insuffisance rnale chronique svre et bnciant dune angioplastie coronaire voient leur cratininmie augmenter de 25 % au moins aprs lexamen et 12 % sont dialyss dans les 7 jours suivants [20]. Mme si le succs initial du geste endoluminal est obtenu aussi frquemment que dans la population gnrale, la mortalit 1 an est denviron 15 % en cas dinsuffisance rnale chronique versus 1,9 4,1 % dans la population tmoin [10, 32]. LIRA aprs coronarographie est le plus souvent secondaire la toxicit des produits de contraste iods. Il est connu que le risque datteinte rnale est major sil existe une insuffisance rnale prexistante ou un diabte et augmente avec la quantit de produit de contraste administre [23, 31, 35] . Le diabte multiplie par 6 le risque dIRA aprs ce geste. LIRA aprs ralisation dune procdure invasive endovasculaire peut aussi tre secondaire un syndrome des emboles de cholestrol, qui associe une insuffisance rnale, une hyperosinophilie, des orteils bleus, un livedo reticularis. La cintique de dgradation de la fonction rnale est plus lente (1 plusieurs semaines) et le pronostic rnal et gnral beaucoup plus rserv. Lincidence de cette complication est rare (< 5 %), mais reste sans doute sous-value. LIRA au dcours des procdures de revascularisation coronariennes est associe une augmentation signicative de la mortalit, aussi bien aprs angioplastie coronaire percutane [18, 24, 29, 37] quaprs chirurgie coronarienne [6]. Dans une tude prospective californienne, environ 10 % des patients fonction rnale initiale normale ou peu altre (cratinine initiale < 177 mol/L) prsentent une IRA (dnie par une cratininmie suprieure 177 mol/L ou une augmentation de 62 mol/L au-dessus de la valeur de base) aprs chirurgie coronaire. La mortalit au cours de lhospitalisation des patients prsentant cette complication est de 27 % (versus 0,9 % dans la population nayant pas dvelopp dinsuffisance rnale postopratoire). Lip et al [17] dans une tude rcente ont valu prospectivement lincidence des complications rnales aprs angioplastie percutane. Chez 104 patients conscutifs, ayant un taux de cratininmie plasmatique moyen initial 98,7 25,6 (SD) mol/L, la cratininmie moyenne aprs angioplastie prleve seulement 24 heures aprs lexamen tait augmente (105,0 29,4 mol/L) mais de faon non signicative. Pour 63 % des patients nanmoins, la cratininmie a augment signicativement

24 heures aprs lexamen par rapport sa valeur de base. Le principal facteur de risque retrouv dans cette tude est la dure de lexamen. Cette augmentation de cratininmie 24 heures aprs angioplastie pour deux tiers des patients laisse craindre une incidence relle de linsuffisance rnale suprieure. En effet, le pic daugmentation de la cratininmie aprs injection de produits de contraste iods peut tre compris entre 1 et 5 jours aprs injection. Par ailleurs, la cratininmie moyenne est un mauvais reet de la situation individuelle de chaque patient. Pour un sujet g de 60 ans par exemple, dont la cratininmie de base est de 80 mol/L, une augmentation de 40 mol/L aprs angioplastie reprsente une altration de la ltration glomrulaire denviron 30 %. Enn, aucun patient dans cette tude navait une cratininmie initiale suprieure 200 mol/L. Or, le risque de survenue dune IRA aprs produits de contraste iods peut atteindre 50 % chez des patients prsentant des facteurs de risque comme le diabte et linsuffisance rnale chronique svre. Ces facteurs favorisants sont typiquement ceux que prsentent frquemment les patients chez qui lindication de coronarographie est pose.

A retenir Lorsquil existe une insuffisance rnale chronique pralable, la ralisation dune coronarographie sassocie une altration de la ltration glomrulaire aprs coronarographie qui va ncessiter la dialyse [7] chez un tiers ou plus des patients.

Incidence de linsuffisance rnale aigu dans la population gnrale

LIRA est galement une pathologie extrmement frquente. Dans la population gnrale, le risque dIRA varie de 260 800/million dhabitants selon ltude [2, 15]. Dans certaines populations, ce risque est beaucoup plus lev.

Incidence de linsuffisance rnale aigu dans les populations risque (tableau II)
Ainsi, dans une unit de soins intensifs, environ un tiers des patients prsenteront une IRA [1, 4]. Aprs transplantation mdullaire, 40 60 % des patients prsenteront une IRA [8, 36]. De mme, dans une unit de soins intensifs, en cardiologie, 5 10 % des patients prsenteront une lvation de leur cratininmie.

s s

Insuffisance rnale et morbi-mortalit

Dans toutes ces populations, une dtrioration de la fonction rnale est un index prdictif de morbi-mortalit trs clair.

pidmiologie de linsuffisance rnale - 5-0471

Tableau II. Incidence de linsuffisance rnale aigu (daprs Singri et al, JAMA ; 289 (6) : 747-51, 2003).
Frquence tiologie Patient hospitalis Insuffsance rnale fonctionnelle M Hypovolmie (pertes digestives, urinaires, cutanes, hmorragie) M Hypotension (sepsis, syndrome hpatornal, iatrogne) M Pharmacologique (AINS, IEC) M Atteinte des gros vaisseaux rnaux (thrombose, emboles, dissection) Insuffsance rnale organique M Atteinte des petits vaisseaux rnaux (microangiopathie thrombotique) M Glomrulopathies (glomrulonphrite rapidement progressive, vascularite) M Tubulopathies (ncrose tubulaire aigu, prcipitation intratubulaire de cristaux) M Nphropathies interstitielles aigus (pylonphrite, immunoallergique, inltration cf lymphome ou sarcodose) Insuffsance rnale secondaire un obstacle sur les voies excrtrices M Obstacle urtral (tumeurs, calculs, caillots, brose rtropritonale) M Obstacle vsical (hypertrophie ou cancer de la prostate, tumeurs, calculs, vessie neurologique) M Obstacle urtral (stnoses, tumeurs)
AINS : anti-inammatoires non strodiens ; IEC : inhibiteur de lenzyme de conversion

Patient non hospitalis 70 %

35 40 %

55 60 %

11 %

25%

17 %

Aprs transplantation de moelle osseuse, la mortalit des patients transplants admis en unit de soins intensifs est respectivement de 88 et 60 % selon quils prsentent ou non une insuffisance rnale [13]. Dans une autre tude rtrospective, la survie des patients 10 ans tait de 29,7 % et 53,2 % pour respectivement les patients qui ont ou pas prsent une IRA au moment de la transplantation de moelle osseuse [36].

De mme, en unit de soins intensifs, le patient dialys oligoanurique aurait une mortalit de 63,9 % compare 39,8 % chez un patient non dialys.

Conclusion
Linsuffisance rnale est donc une pathologie trs frquente chez des patients souvent

porteurs de plusieurs pathologies qui ncessitent de multiples thrapeutiques. Ladaptation de la posologie des mdicaments est chez ces sujets essentielle pour viter les surdosages et donc diminuer liatrognie frquemment observe et linverse viter linefficacit et parfois lapparition de rsistance impliques pour les antibiotiques et les traitements antirtroviraux.

Corinne Isnard Bagnis : Matre de confrence universitaire, praticien hospitalier, nphrologue, Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Isnard Bagnis. pidmiologie de linsuffsance rnale. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0471, 2003, 4 p

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5-0471 - pidmiologie de linsuffisance rnale

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Hypertrophie bnigne de la prostate

L Boccon-Gibod

e risque de rtention aigu durine peut tre valu 10 % dans les 5 ans qui suivent. La prescription de prparations contenant des alphastimulants dans le traitement des rhinopharyngites est grande pourvoyeuse de rtention durine.

Elsevier, Paris.

Introduction
Tumeur bnigne la plus frquente de lhomme, lhypertrophie bnigne (ou adnome) de la prostate, est responsable de la grande majorit des troubles mictionnels de lhomme vieillissant, et constitue, de ce fait, une proccupation croissante pour le mdecin praticien. Ces dernires annes ont t marques par de spectaculaires progrs dans la comprhension et le traitement de la maladie, ce dernier ne se limitant plus au choix entre une intervention chirurgicale aux effets secondaires redouts par les patients et leur mdecin, et des traitements mdicaux defficacit plus que limite.

de la troisime la cinquime dcennie : accroissement progressif sur linuence de la dihydrotestostrone, du dsquilibre des facteurs de croissance, du volume des nodules, qui provoque lapparition de nodules pithliaux et breux ; au-del de la cinquime dcennie : du fait du dsquilibre entre les andrognes et les strognes, augmentation plus ou moins rapide du volume de ces micronodules qui se joignent pour raliser une hypertrophie prostatique bnigne.

Dveloppement de ladnome
Il se dveloppe dans la portion de la prostate entourant lurtre, dite zone de transition, et est habituellement compos de deux lobes latraux, et sy adjoint, dans un certain nombre de cas relativement rares, la formation dun lobe mdian qui fait protrusion dans la lumire vsicale. Laugmentation de volume progressive de cet adnome va refouler progressivement la priphrie le reste de la prostate, de sorte que ladnome apparatra tel un uf dans son coquetier, le coquetier tant reprsent par les territoires de la glande prostatique non intresss par le processus adnomateux. Fait important, il existe un plan de clivage entre ladnome et le reste de la prostate, expliquant la possibilit de lnuclation chirurgicale. Sur le plan histologique, ladnome prostatique est fait dun ensemble de nodules o se trouve, part plus ou moins importante, du tissu glandulaire (adnome), breux (brome) et musculaire (myome), justiant le nom dadnobromyome prostatique. Fait important, le tissu pithlial proprement dit ne reprsente que 30 % du volume de ladnome, ce qui explique lefficacit relative des manipulations hormonales qui ne jouent gure que sur le volume du tissu pithlial.

pidmiologie, tiopathognie, physiopathologie

pidmiologie
Cest la tumeur la plus frquente de lhomme. Son incidence histologique passe de 8 90 % de la quatrime la neuvime dcennie. La frquence relle de ces manifestations cliniques demeure difficile valuer, de trs nombreux patients vivant avec leurs symptmes. Il semble cependant quau-del de la cinquime dcennie, 15 20 % des hommes souffrent de troubles mictionnels discrets modrs, tandis que 2 5 % des patients atteints dhypertrophie bnigne de la prostate accusent des symptmes considrs comme svres.

des urines va retentir progressivement sur la musculature du dtrusor. Ce dernier devient hypertrophique, avec apparition de cellules et colonnes. Fait important, les bres musculaires lisses ont tendance se ddiffrencier et perdre leur qualit contractile, ce qui va augmenter dautant la gne lvacuation des urines. Ces modications musculaires saccompagnent, bien entendu, de modications des rcepteurs du systme vgtatif, ainsi que de modications de lexcitabilit musculaire, qui peuvent en retour expliquer elles aussi la survenue des mictions imprieuses et dune manire gnrale de troubles de la retenue, trs souvent en premier plan des troubles provoqus par ladnome de la prostate. Laccentuation progressive des troubles de lvacuation des urines aboutit, dans un premier temps, une vacuation incomplte du rservoir vsical (rsidu postmictionnel), qui peut aboutir, au maximum, une distension vsicale, la vessie nvacuant plus que son trop plein (mictions par regorgement), qui peut saccompagner dune distension du haut appareil par paralysie de la musculature pylo-urtrale, distension qui s a c c o m p a g n e d u n e i n s uffi s a n c e r n a l e fonctionnelle par tubulopathie interstitielle. Les manifestations demeurent cependant extrmement rares, rapportes au nombre de patients souffrant dhypertrophie bnigne de la prostate.

Stratgies diagnostiques et thrapeutiques

En prsence dun patient consultant pour des troubles urinaires pouvant voquer une origine prostatique, le praticien doit pouvoir rpondre six questions [4] : les troubles mictionnels du patient sont-ils vocateurs dune affection prostatique ? existe-t-il effectivement une hypertrophie bnigne de la prostate ? les troubles mictionnels du patient sont-ils dus ladnome prostatique ? quel est le retentissement de cette hypertrophie bnigne de la prostate sur lappareil urinaire et sur le confort de vie du patient ? cette hypertrophie prostatique est-elle srement bnigne ?

tiopathognie
Elle demeure relativement obscure. Deux facteurs sont reconnus comme certains lorigine du dveloppement de ladnome : lge, ainsi que la prsence dandrognes (testostrone) dans le sang circulant, et la capacit transformer cette testostrone en dihydrotestostrone, grce la prsence de 5-alpharductase. Trs schmatiquement, on peut considrer que le dveloppement de lhypertrophie prostatique bnigne suit la squence suivante : vers la troisime dcennie : dsquilibre entre les facteurs de croissance, crant une formation micronodulaire stromique ;

Physiopathologie
Il engendre, par la gne quil provoque lvacuation des urines, un ensemble de phnomnes responsables de la symptomatologie. La gne lvacuation des urines provient elle-mme dun dfaut douverture du col, qui peut tre dautant plus important quil existe un lobe mdian faisant clapet, ou une composante breuse importante de ladnome. Le volume atteint par ladnome prostatique lui-mme nest pas forcment reli, de manire linaire, limportance de lobstacle lvacuation des urines. Cette gne lvacuation

Elsevier, Paris

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quel est le devenir du patient, compte tenu de son prol symptomatique ? Les rponses lensemble de ces questions sont indispensables pour guider la stratgie thrapeutique.

Les troubles mictionnels du patient voquent-ils une affection prostatique ?

Troubles mictionnels
Ils sont extrmement vocateurs de la prsence dune affection prostatique, ds lors quils associent deux ordres de symptmes : les troubles de la retenue et les troubles de lvacuation des urines. Les troubles de la retenue sont le plus souvent au premier plan et motivent la consultation du fait de limportance de la gne fonctionnelle quils engendrent : pollakiurie nocturne, typiquement de la deuxime partie de la nuit, pollakiurie diurne, avec mictions imprieuses avec ou sans fuite, gouttes retardataires. Les troubles de lvacuation sont le plus souvent au second plan : ncessit dattendre pour uriner, faiblesse du jet qui manque de pression, voire mictions en deux temps, ncessit de pousser pour uriner, sensation de vidange vsicale incomplte. Autant le patient exprime trs clairement les troubles de la retenue, qui sont au premier plan du motif de la consultation, autant les troubles de lvacuation doivent faire lobjet dun interrogatoire minutieux.

Diagnostic
Le diagnostic prsum dhypertrophie bnigne de la prostate ne doit pas tre retenu en premire intention, ds lors que les troubles mictionnels sont atypiques : troubles de la retenue isols, sans aucun trouble de lvacuation, sensation de besoin douloureux duriner, brlures mictionnelles, a fortiori hmaturie, tous symptmes qui peuvent a priori tre associs lhypertrophie bnigne de la prostate mais qui doivent, en premier lieu, faire rechercher une autre tiologie.

Le patient est-il effectivement atteint dune hypertrophie bnigne de la prostate ?

La rponse cette question repose sur les donnes de lexamen physique et des examens dimagerie. Le toucher rectal est indispensable au diagnostic dhypertrophie bnigne de la prostate. Il doit tre ralis, patient en dcubitus dorsal, cuisses chies, en saidant du palper de la main hypogastrique. Lhypertrophie bnigne de la prostate est caractrise par une augmentation de volume de la glande prostatique, lisse, rgulire, homogne, dont la consistance peut tre compare celle dune balle de tennis. En cas dadnome particulirement volumineux chez un patient de corpulence raisonnable, il est possible de palper le ple suprieur de ladnome par la main hypogastrique. Il peut se faire que le toucher rectal ne mette pas en vidence dhypertrophie bnigne prostatique caractristique, alors que les symptmes sont trs vocateurs dune affection prostatique ; la prostate peut tre trs modrment augmente de volume, et il faudra avoir alors recours aux examens dimagerie ; la prostate peut tre de contours et de consistance anormalement irrguliers et fermes,

vocateurs dun processus tumoral malin. Les investigations devront ds lors tre engages dans ce sens. Les explorations dimagerie viennent conforter le diagnostic tabli sur les donnes de lexamen physique pour fournir une explication aux troubles mictionnels que nexplique pas ce dernier. Lchographie vsicoprostatique est aujourdhui lexamen dimagerie qui doit tre ralis de premire intention. Lchographie vsicoprostatique sus-pubienne est le procd le plus communment utilis. Il a linconvnient de ncessiter une rpltion vsicale importante qui peut largement surestimer le volume du rsidu postmictionnel, voire, par la distension vsicale quil provoque, prcipiter le malade dans la rtention aigu des urines... Il permet de mettre en vidence laugmentation de volume de la prostate, mais demeure trs imprcis quant sa mensuration. Il permet dtudier les caractristiques de la paroi vsicale, ainsi que le contenu de la vessie. Lchographie endorectale est un examen plus invasif. Il permet dapprcier, avec une beaucoup plus grande prcision, le volume exact de la glande prostatique. Il permet une analyse dtaille de lchostructure de la glande. Enn, dans certaines conditions particulirement favorables, lchographie endorectale dynamique permictionnelle permet de prciser lorigine des troubles de lvacuation : lobe mdian en clapet dans le col vsical, dfaut douverture du col vsical, beaucoup plus souvent que rduction du calibre de la totalit de lurtre prostatique du fait de laugmentation de volume de la glande. Lurographie intraveineuse nest indique que dans deux ordres de circonstances : lorsque les donnes du toucher rectal nexpliquent pas les troubles mictionnels : le clich mictionnel de lurographie prend alors toute sa valeur, pouvant mettre en vidence une sclrose cervicoprostatique lie un adnome de petit volume, un rtrcissement de lurtre ; lorsquil existe une symptomatologie pouvant voquer une atteinte du haut appareil : douleurs lombaires, crises de coliques nphrtiques, hmaturie. Dune manire gnrale, il ny a pas lieu de pratiquer dexamen dimagerie du haut appareil urinaire en labsence dindications prcises : insuffisance rnale pouvant faire suspecter une distension du haut appareil, qui sera reconnue par lchographie, symptomatologie daccompagnement telle que dcrite plus haut, pouvant ncessiter le recours lurographie.

diabte, du fait de la polyurie ; interactions mdicamenteuses : diurtiques, alphastimulants (prparation pour le traitement des rhinopharyngites), anticholinergiques (prparations ophtalmologiques ou gastro-intestinales), neuroleptiques action anticholinergique... Dans tous ces cas, linterrogatoire soigneux, et ventuellement des explorations urologiques plus pousses, devrait permettre de faire la part des choses.

Quelle est limportance du retentissement de cette hypertrophie prostatique bnigne sur le confort de vie du patient et sur lappareil urinaire ?
Le retentissement des troubles mictionnels sur le confort de vie du patient peut tre apprci par linterrogatoire que peut aider, ventuellement, le recours des questionnaires standardiss (tableau I). Linterrogatoire, analysant les symptmes les uns aprs les autres et leur retentissement sur la vie quotidienne, est trs certainement la manire la plus simple dapprhender laltration de la qualit de vie du patient. Il importe, cet gard, dinsister sur le fait que le vcu du mme symptme peut varier considrablement dun patient lautre. Il importe aussi de garder prsent lesprit que les troubles les plus gnants fonctionnellement sont ceux de la retenue, alors que les troubles de lvacuation, qui se sont installs assez progressivement sur une longue priode, ne sont pas ressentis comme particulirement gnants par le patient, dans la grande majorit des cas. Il est possible dutiliser des questionnaires standardiss, dont le modle le plus labor est celui de lOrganisation mondiale de la sant, qui comporte sept questions dont les rponses sont cotes de 0 5, associes une question sur la qualit de la vie, cote de 0 6. Les symptmes sont considrs comme discrets lorsque le score est compris entre 0 et 7, modrs pour un score entre 8 et 19, et svres de 20 35, la qualit de la vie tant cote de 0 6. Les points suivants doivent tre souligns : ce questionnaire permet uniquement de quantier les symptmes. Il ne permet en aucune manire dassurer le diagnostic dadnome de la prostate, comme en tmoigne le fait que, distribu dans une salle dattente de consultation durologie, il ne permet pas de distinguer le sexe en fonction des rponses. Si ce questionnaire est indiscutablement utile dans les tudes longitudinales defficacit des divers procds thrapeutiques, son utilisation en pratique mdicale quotidienne est loin dtre indispensable. Il ne saurait, en tout tat de cause, se substituer la qualit du jugement clinique du praticien. Apprcier le retentissement objectif de ladnome prostatique sur lappareil urinaire ncessite un certain nombre dinvestigations. La fonction rnale est apprcie par le dosage de la cratinine srique. Il est de bonne rgle de vrier la strilit des urines par un examen cytobactriologique des urines. Limportance de la gne lvacuation des urines, provoque par le dveloppement de lhypertrophie prostatique bnigne, est aisment apprcie par la dbitmtrie. Si la simple observation du jet peut donner au clinicien averti des renseignements importants, cette observation nest pas toujours facile raliser.

Les troubles mictionnels accuss par le patient sont-ils dus lhypertrophie bnigne de la prostate et elle seule ?
La rponse est indiscutablement oui, ds lors que la symptomatologie est caractristique et quil nexiste pas dautre facteur associ de troubles mictionnels. loppos, la relation de causalit entre les troubles mictionnels et la dcouverte dune hypertrophie prostatique lexamen physique doit tre tablie avec prudence toutes les fois quexistent des facteurs associs, pouvant eux seuls expliquer la survenue de troubles urinaires tels que : affections neurologiques : antcdents daccident vasculaire crbral, maladie de Parkinson et ses traitements... ;

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Tableau I. Score international (IPSS) dapprciation des troubles fonctionnels de ladnome prostatique.
Durant le mois pass Combien de fois avez-vous eu limpression de ne pas avoir vid compltement votre vessie aprs avoir ni duriner ? Combien de fois avez-vous eu besoin duriner nouveau moins de 2 heures aprs avoir ni duriner ? Avec quelle frquence avezvous eu limpression quil tait ncessaire duriner en plusieurs temps ? Avec quelle frquence avez-vous trouv difcile dattendre pour uriner ? Avec quelle frquence avez-vous eu un jet urinaire faible ? Avez-vous eu pousser ou faire un effort pour commencer votre miction ? Pas du tout Moins de une fois sur cinq Moins de la moiti des fois peu prs la moiti des fois Plus de la moiti des fois peu prs toujours

0 Pas du tout

1 1 fois

2 2 fois

3 3 fois

4 4 fois

5 5 fois ou plus

Combien de fois au cours dune nuit habituelle avez-vous eu vous rveiller pour uriner entre votre coucher le soir et votre lever le matin ?

Trs heureux Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos symptmes urinaires actuels, quen penseriez-vous ?

Heureux

Plutt satisfait

Moyennement satisfait

Plutt insatisfait

Malheureux

Insupportable

La dbitmtrie, qui tudie le volume urin en fonction du temps, a lavantage de laisser, en outre, une trace crite. Pour tre interprtable, elle doit correspondre un volume urin dau moins 150 mL. On admet habituellement la valeur seuil suivante : lorsque le dbit est suprieur 15 mL/s, il ny a pas dobstacle signicatif lvacuation des urines ; lorsque le dbit est infrieur 10 mL/s, il y a trs certainement un obstacle signicatif lvacuation des urines ; entre 10 et 15 mL/s, il existe probablement, sans que lon puisse en tre absolument sr, un obstacle modr lvacuation des urines ; des explorations urodynamiques plus nes (cystomanomtrie, mesure de la pression de clture de lurtre, tude de la relation pression-dbit) sont des explorations invasives qui ne peuvent tre indiques, en pratique mdicale courante, que dans deux types de circonstances : discordance agrante entre limportance des troubles de la retenue et des troubles de lvacuation ; facteurs de comorbidit neurologiques concomitants.
Le retentissement de ladnome prostatique sur la vessie peut tre valu par les examens dimagerie, essentiellement lchographie vsicale qui fournit des renseignements importants pouvant montrer : un paississement du muscle vsical, avec ventuellement aspect de vessie de lutte avec cellules et colonnes ; un degr de plus, la prsence dun diverticule de vessie (hernie de la muqueuse vsicale au travers dune zone de faiblesse du dtrusor hypertrophi) ; la prsence dun calcul de vessie. Enn, lchographie permet souvent une mesure relativement ne du rsidu postmictionnel, condition, et condition seulement, que la mesure du rsidu soit ralise lors de larrive du patient au

cabinet du radiologue, aprs un premier passage aux toilettes, et non avant que le patient ait bu une quantit importante de liquide pour faciliter lexamen dchographie sus-pubienne. En effet, dans ce cas, la distension du dtrusor provoque une dysurie iatrogne qui majore considrablement le rsidu postmictionnel qui devient, de ce fait, totalement ininterprtable. Enn, lchographie du haut appareil, indique en cas dinsuffisance rnale, peut mettre en vidence une distension pylo-urtrocalicielle.

Cette hypertrophie prostatique est-elle srement bnigne ?

La suspicion doit tre veille ds lors quexistent, isols ou associs, deux types danomalies : une induration plus ou moins marque dun secteur plus ou moins tendu de lhypertrophie prostatique ; une lvation du taux srique de lantigne prostatique spcique (PSA), au-del de la normale du laboratoire. La prsence dune anomalie du toucher rectal rend imprative la ralisation dune chographie endorectale avec biopsies prostatiques systmatises, an dcarter le diagnostic de cancer de la prostate. Lorsque la prostate est parfaitement lisse et rgulire au toucher rectal, le risque de dcouvrir un cancer prostatique localis, accessible un

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traitement curatif, au sein de lhypertrophie prostatique bnigne, est de lordre de 20 %. Ds lors, il nest lgitime de demander un dosage du PSA dans de telles circonstances que lorsquil est certain que le patient, compte tenu de son esprance de vie, a des chances raisonnables de tirer bnce de ce diagnostic prcoce. En pratique clinique, on peut xer comme rgle de bon sens : au-del de 70 ou, en tout cas 72 ans, la pratique dun tel dosage nest pas recommande. Ds lors que le PSA est suprieur la normale du laboratoire (3 ou 4 ng/mL), lindication dune chographie endorectale avec biopsies prostatiques systmatises peut tre pose, et ce avec dautant plus dinsistance que le PSA est plus lev, notamment au-del de 10 ng/mL. Lorsque le PSA est lev, mais dans les valeurs intermdiaires entre 3 et 10 ng/mL, lutilisation du rapport du PSA libre au PSA total peut faciliter la dcision de biopsies : lorsque le rapport du PSA libre au PSA total est infrieur 10 %, le risque de cancer est trs lev, lorsque le rapport est suprieur 30 %, le risque de cancer est extrmement faible, entre 10 et 30 %, zone grise o se situe malheureusement une grande partie des patients, la dcision de raliser des biopsies prostatiques relve essentiellement du bon sens clinique du praticien. Il est bien vident que, ds lors que le diagnostic de cancer prostatique associ ladnome a t port, la discussion de la stratgie thrapeutique change du tout au tout et sort de lobjet de ce travail.

Stratgies thrapeutiques
Le traitement de ladnome de la prostate a t profondment boulevers, ces dernires annes, du fait : dune meilleure connaissance de lhistoire naturelle de la maladie ; de lmergence dalternatives efficaces au traitement chirurgical : traitements mdicamenteux, traitements instrumentaux peu invasifs. Il est important de souligner demble quhabituellement ladnome prostatique ne met pas en danger la vie du patient, et quil est clairement dmontr que le traitement de ladnome de la prostate ne prolonge pas la dure de la vie.

Principes du traitement de lhypertrophie prostatique bnigne

Les traitements de ladnome de la prostate sont de deux types : les uns symptomatiques, les autres curatifs.

Les effets secondaires de ces mdicaments sont lis au manque global de slectivit des alphabloquants, expliquant leur action systmique gnrale : hypotension orthostatique, scheresse de la bouche, tourdissements, cphales, parfois jaculation rtrograde. Lutilisation de ces mdicaments doit donc se faire, tout au moins lors de leur introduction, sous surveillance mdicale rgulire. Il est habituellement considr que leur association un traitement hypotenseur nest pas contre-indique. Les produits communment utiliss sont : alfusozine (Xatralt) : soit 1 comprim 2,5 mg 3 fois/j, soit 1 comprim 5 mg/j ou 2 fois/j ; tamsulosine (Omixt 0,4 mg ; Josirt 0,4 mg) : 1 glule/j ; trazosine (Hytrinet) : 1 comprim 5 mg/j. Ces mdicaments doivent tre pris de manire indnie. Ils ont lavantage majeur dentraner une amlioration extrmement rapide des symptmes.

Inhibiteurs de la 5-alpharductase [1]

Lutilisation des inhibiteurs de la 5-alpharductase repose sur le fait que la testostrone doit tre transforme, par la 5-alpharductase, en dihydrotestostrone, pour pouvoir agir sur les cellules pithliales prostatiques. Constatant que les sujets atteints dun dcit en 5-alpharductase nont pas dhypertrophie prostatique, la possibilit de synthtiser un inhibiteur de la 5-alpharductase a rapidement conduit son utilisation mdicale dans le traitement de ladnome de la prostate. Le produit utilis est le nastride (ChibroProscart), la dose de 5 mg/j. Le nastride, administr de manire prolonge, entrane une rduction du volume de la prostate denviron 30 %, une augmentation du dbit urinaire de 1,5 2 mL/s et une diminution du score symptme de 20 30 %. Enn, son utilisation longue chance permettrait de rduire environ de moiti le risque de rtention des urines. Les effets secondaires du nastride sont reprsents par la possibilit de perte de la libido, voire dimpuissance sexuelle, dans 0,5 3 % des cas.

Traitements symptomatiques
Par dnition, ils rduisent les symptmes sans supprimer, de manire durable, leur cause. Il sagit ici essentiellement des traitements mdicamenteux, qui sont de quatre ordres : extraits de plantes ; alphabloquants ; inhibiteurs de la 5-alpharductase ; autres traitements hormonaux.

Quel est le devenir de ce patient, compte tenu de son prol symptomatique et des caractristiques de son hypertrophie prostatique ?
La rponse cette question cruciale est malheureusement relativement difficile apporter, car bien que les mdecins praticiens et urologues aient suivi dinnombrables patients atteints dhypertrophie prostatique bnigne depuis plusieurs dcennies, les tudes de cohortes longitudinales sont malheureusement relativement peu nombreuses, et portent sur des priodes de temps relativement courtes. Les faits suivants semblent cependant communment admis [3] : les symptmes fonctionnels de ladnome prostatique vont, en gnral, en saggravant progressivement. Nanmoins, ils peuvent voluer par pousses, prsents certaines priodes de lanne, moins prsents, voire totalement absents dautres. Dune manire gnrale, il apparat que laggravation des symptmes est dautant plus rapide et dautant plus marque que les symptmes initiaux sont plus importants ; le risque de rtention aigu durine, globalement celui qui proccupe le plus les patients, peut tre valu 10 % dans les 5 ans qui suivent ; lhypertrophie prostatique bnigne augmente trs progressivement de volume. Il est bien connu quil ny a cependant pas de relation directe entre le volume de la glande et limportance des troubles mictionnels dont elle est responsable. Bien entendu, toutes ces notions peuvent venir tre rvises en cas daffection intercurrente ou de ncessit de recours une intervention chirurgicale pouvant majorer brusquement les troubles mictionnels : cure de hernie, chirurgie prothtique orthopdique, intervention ophtalmologique...

Extraits de plantes
Longtemps [2] considrs, en labsence dessais cliniques convenablement mens, comme de simples placebos, il semble sagir, en fait, de traitements indiscutablement efficaces, probablement par le biais des phystrognes quils contiennent. Les produits utiliss sont : pygeum africanum (Tadenant) : 1 comprim 50 mg matin et soir, pendant 6 8 semaines ; serenoa repens (Permixont, Capistant) : 1 comprim 160 mg/j. Ces mdicaments sont habituellement totalement dnus deffets secondaires.

Autres traitements hormonaux

Dautres traitements hormonaux ont pu tre utiliss : les antiandrognes strodiens ou non strodiens, la castration mdicale par les agonistes du LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone), les inhibiteurs des aromatases. Aucun de ces traitements nest actuellement valid et na fait la preuve de sa supriorit sur les traitements prcdemment mentionns.

Alphabloquants

[5]

Lutilisation des alphabloquants repose sur lexistence de rcepteurs alphaprdominants au niveau du trigone, du col vsical, de la capsule prostatique, et mme lintrieur de la glande. Le rle nfaste des alphastimulants chez les patients atteints dhypertrophie bnigne de la prostate est connu de longue date, et lon sait en particulier que la prescription de prparations contenant des alphastimulants dans le traitement des rhinopharyngites hiverno-automnales est une grande pourvoyeuse de rtention aigu des urines et, de ce fait, formellement contre- indique. Il a ds lors sembl logique de tenter damliorer les troubles fonctionnels lis lhypertrophie bnigne de la prostate en utilisant des mdicaments alphabloquants. Les mdicaments entranent habituellement une amlioration du dbit de lordre de 1,5 2 mL/s et une rduction du score symptme de 20 30 %. Ils sont particulirement efficaces, en fait, sur lamlioration des troubles de la retenue.

Traitements curatifs
Ils ont pour but la suppression de tout ou partie du tissu prostatique obstructif [6]. Ils comprennent la chirurgie et les alternatives au traitement chirurgical utilisant des procds instrumentaux peu invasifs.

Traitement chirurgical
Il utilise soit la chirurgie ciel ouvert, soit la chirurgie endoscopique. La chirurgie ciel ouvert consiste pratiquer, par voie transvsicale plus souvent que par voie rtropubienne, lnuclation de ladnome prostatique, tirant partie du plan de clivage qui existe

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entre ladnome prostatique proprement dit et le reste du tissu prostatique quil a progressivement repouss la priphrie. Lintervention est, aujourdhui, le plus souvent ralise sous anesthsie locorgionale (rachianesthsie ou anesthsie pridurale). Elle ncessite environ 1 semaine dhospitalisation et donne indiscutablement, ds lors quelle est convenablement indique et excute, les meilleurs rsultats fonctionnels court, moyen et long terme.

Rsultats long terme Ils sont habituellement excellents. Au bout dun certain nombre dannes, le tissu adnomateux peut se reproduire, aboutissant la rcidive de ladnome prostatique, tantt muet sur le plan symptomatique, tantt se manifestant par des hmaturies, et pouvant alors ncessiter un traitement chirurgical itratif.

Alternatives instrumentales au traitement chirurgical

Ces dernires annes ont vu se dvelopper toute une srie dalternatives peu invasives, instrumentales, au traitement chirurgical : traitement par laser, thermothrapie, prothses endo-urtrales. Il importe de prciser quaucun de ces traitements nest actuellement valid, et que tous demeurent du domaine de linvestigation. Lnergie laser peut tre utilise dans le traitement de lhypertrophie bnigne de la prostate, soit sous forme de coagulation, soit pour raliser une vritable rsection transurtrale non hmorragique, laide de lnergie laser. Enn, le laser peut tre utilis sous forme interstitielle. La chaleur administre par des systmes de micro-ondes peut tre utilise pour rduire le volume de la glande prostatique, laide de la thermothrapie transurtrale. La thermothrapie, tout comme le laser, entrane des amliorations symptomatiques et urodynamiques intermdiaires entre celles fournies par les mdicaments et celles produites par le traitement chirurgical. Ces traitements auront trs certainement une place importante dans le traitement des patients atteints de troubles mictionnels dorigine prostatique considrs comme moyens svres. Divers types de prothses endo-urtrales ont t dcrits, permettant de lever lobstacle reprsent par lhypertrophie prostatique bnigne. Quil sagisse de prothses mtalliques incorporables, analogues celles utilises dans le traitement des stnoses artrielles, ou temporaires, voire de prothses non mtalliques, ces prothses peuvent permettre de rsoudre des problmes ponctuels particulirement difficiles, et leur efficacit, moyen et long terme, est loin dtre rellement dmontre.

Traitements endoscopiques
Ils sont reprsents par la rsection transurtrale de ladnome de la prostate. Lintervention se droule, ici encore, dans la trs grande majorit des cas, sous anesthsie locorgionale. Elle consiste introduire un appareil dendoscopie qui permet de retirer copeaux par copeaux du tissu prostatique, tout en assurant, pas pas, lhmostase de lensemble des vaisseaux qui saignent. Cette intervention ncessite une dure dhospitalisation plus brve, actuellement de 3 4 jours. Complications Que la chirurgie soit ralise ciel ouvert ou par voie endoscopique, elle est indiscutablement greve dun certain nombre de complications. Les complications immdiates et secondaires prcoces sont domines par lhmorragie et les accidents thromboemboliques. Les progrs de la technique chirurgicale ont considrablement rduit le risque dhmorragies, et actuellement, le taux de transfusion est devenu extrmement faible. Les accidents thromboemboliques sont particulirement craindre dans ce type de chirurgie. Ils peuvent tre prvenus par une anticoagulation adapte, dmarre la veille de lintervention chirurgicale. Les complications secondaires tardives sont reprsentes par les pertes durines et les troubles sexuels. Les pertes durine, frquentes dans les suites immdiates de lintervention, le plus souvent lies des mictions imprieuses, samendent en gnral progressivement en saidant de la rducation et, ventuellement, de la prescription, en labsence de contre-indication, de mdications anticholinergiques. Lincontinence durine dnitive est aujourdhui exceptionnelle (moins de 0,5 %) et rpond en gnral trs bien au traitement par mise en place dun sphincter articiel dont cest ici la meilleure indication. Les troubles sexuels sont domins par ljaculation rtrograde. Cette dernire est due au fait que lintervention chirurgicale supprime la musculature du col vsical, de sorte que lors de ljaculation, le sperme part directement dans la vessie, pour tre limin secondairement avec les urines. Cette jaculation rtrograde entrane un risque dinfcondit. Le patient doit toujours tre prvenu de la possibilit de sa survenue. Certains patients particulirement proccups par cette complication peuvent dsirer entreprendre une conservation de sperme, avant lintervention chirurgicale. Les troubles de lrection sont plus rares, et peuvent tre dus, soit des facteurs psychologiques, soit une atteinte ventuelle des pdicules nerveux de lrection lors de la rsection des lobes apicaux de la prostate.

calcul de vessie ; rsidu postmictionnel important ; vessie de lutte, voire au maximum, prsence de diverticule de vessie. Outre ces indications dabsolue ncessit, le traitement chirurgical doit tre considr chez un patient porteur dun adnome de la prostate et qui doit tre soumis : une cure de hernie : on sait que si cette hernie est dapparition et daggravation rcentes, il est fort probable que lhypertrophie prostatique joue un rle dans sa gense, par le biais de la dysurie quelle provoque ; la mise en place dune prothse orthopdique (hanche ou genou), ncessitant un dcubitus plus ou moins prolong, favorisant la rtention aigu des urines.

Indications de confort
Lindication thrapeutique sera porte au terme de la confrontation entre le patient et le thrapeute, en pesant les avantages et les risques des diffrentes formes de traitement de lhistoire naturelle de la maladie. Il est certes possible de se guider sur le rsultat du score symptme. Il est tout aussi simple de poser au patient la question suivante : les troubles que vous ressentez sont-ils tels que vous tes prt vous soumettre au dsagrment de lintervention chirurgicale pour les voir disparatre ? Lorsque le dbit urinaire est infrieur 10 mL/s, les risques daltration progressive du fonctionnement du dtrusor et/ou de survenue dune rtention aigu des urines ne sont pas ngligeables, et il semble raisonnable de proposer au patient, si son tat gnral de sant le permet, une intervention de suppression du tissu prostatique obstructif. Lorsque le dbit est suprieur 15 mL/s et que dominent essentiellement les troubles de la retenue, le traitement mdical est seul de mise, et, dans ce type de situation, les extraits de plantes sont en gnral extrmement efficaces. Lorsque le dbit est compris entre 10 et 15 mL/s et quil existe probablement un syndrome obstructif, le traitement mdical est ici encore probablement le seul indiqu, tout au moins en premire intention, et le choix est faire entre les extraits de plantes, les mdicaments alphabloquants, qui ont lavantage dentraner un soulagement rapide des symptmes au prix de quelques effets secondaires parfois fort gnants, et enn, un inhibiteur de la 5-alpharductase qui entranera, plus long terme, une rduction du volume de la glande prostatique, tandis que la rduction des symptmes fonctionnels et lamlioration du dbit seront en gros identiques celles obtenues par les alphabloquants. Il est possible, dans ce type de situation, lavenir, que les alternatives instrumentales peu invasives au traitement chirurgical trouvent ici une excellente indication.

Quel traitement prescrire en fonction du prol symptomatique du patient et des caractristiques de son adnome ?
Dune manire gnrale, les indications thrapeutiques du traitement de lhypertrophie prostatique bnigne sont de deux types : les unes de ncessit, les autres de confort.

Indications de ncessit
Il est des indications absolues et impratives la suppression du tissu prostatique obstructif : ce sont toutes les situations o ladnome prostatique est compliqu : dinsuffisance rnale obstructive, avec distension vsicale et du haut appareil ; de rtention aigu rcidivante des urines ; dhmaturie incoercible ; dinfections urinaires rebelles et rptitives en dpit dun traitement anti-infectieux bien conduit ; de retentissement important de lhypertrophie prostatique sur lvacuation des urines vsicales, se traduisant par la prsence dun ou de plusieurs des lments suivants :

Conclusion
Du fait du vieillissement de la population et de la prolongation de lesprance de vie, le praticien sera confront de plus en plus frquemment au problme de stratgie diagnostique et thrapeutique

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pos par les patients atteints de troubles mictionnels dorigine prostatique. Les patients atteints dhypertrophie prostatique bnigne, non complique, avec des symptmes modrs quils jugent acceptables et sans retentissement sur la vessie ou sur le haut appareil, ne requirent aucun traitement. Le traitement chirurgical doit tre propos aux patients atteints dune hypertrophie prostatique bnigne complique, invalidante, non amliore par le traitement mdical. Le traitement mdical peut tre propos en cas de signes fonctionnels gnant le malade, ne justiant pas un traitement chirurgical, et en labsence de complications. La prfrence devra tre donne aux traitements mdicamenteux ayant fait la preuve de leur efficacit clinique dans les essais contrls. Trois classes de mdicaments ont lautorisation de mise sur le march (AMM) pour le traitement de

ladnome de la prostate : les alphabloquants, les inhibiteurs de la 5-alpharductase et la phytothrapie. Il ny a pas, en 1998, de travaux permettant de recommander une classe thrapeutique plutt quune autre, et aucune tude ne permet de

conseiller lassociation de deux mdicaments ou plus ayant lAMM pour le traitement des troubles mictionnels de ladnome de la prostate. La dure optimale du traitement nest pas connue. Il ny a enn pas dindication la chirurgie prventive des complications de ladnome prostatique.

Recommandations et rfrences mdicales de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale [7] Le dpistage de lhypertrophie de la prostate, chez le patient asymptomatique, est sans intrt. Les troubles de la retenue, de lvacuation, font partie du tableau de lhypertrophie bnigne de la prostate, mais ne sont pas spciques. Les investigations minimales ncessaires au diagnostic sont linterrogatoire, le toucher rectal, le dosage de la cratinine srique et lexamen cytobactriologique des urines. Le PSA nest pas un lment du diagnostic dhypertrophie bnigne de la prostate, lurographie intraveineuse na pas sa place en premire intention.

Laurent Boccon-Gibod : Professeur des Universits, praticien hospitalier, centre hospitalier universitaire Bichat Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Boccon-Gibod. Hypertrophie bnigne de la prostate. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0690, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Connell JC. Finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996 [2] Fitzpatrick JM, Lynch TH. Phytotherapeutic agents. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996 [3] Madsen FA, Bruskewitz RC. Watchful waiting. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996 [4] McConnell JD. Guidelines for diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996 [5] Roehrborn CG. Treatment outcomes and their interpretation in benign prostatic hyperplasia. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996 [6] Roehrborn CG. Standard surgical interventions : TUIP/TURP/OPSU. In : Kirby R, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle P eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford : ISIS Medical Media, 1996 [7] Traitement de ladnome prostatique. Recommandations et rfrences mdicales. Guide de lAssurance Maladie, 1996

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Infections de lappareil urinaire

A Meyrier

urine normale est strile et lorsquon la prlve par miction aseptique, on accepte la prsence de 105 colibacilles et 104 leucocytes/mL. La plupart des germes urinaires sont des entrobactries, domines par Escherichia coli. Cependant, les infections non communautaires peuvent tre dues dautres Gram ngatif ou positif. Une infection urinaire peut tre en effet primitive, survenant dans un appareil urinaire sain et souvent due un germe uropathogne contenant des adhsines. Secondaire, linfection urinaire est conscutive une uropathie ou un geste urologique. Chez la femme, ces infections se traduisent soit par des cystites, isoles ou multircidivantes, soit parfois par une pylonphrite aigu, qui requiert peu dimagerie et est facilement traite par une antibiothrapie adapte. En revanche, une pylonphrite aigu sur obstacle est une urgence urologique. Sur certains terrains, les pylonphrites sont dangereuses : il sagit surtout de la femme enceinte, du diabtique (chez qui les ncroses papillaires sont frquentes) et des transplants rnaux. Chez lhomme, les prostatites aigus imposent un traitement trs long pour viter le passage la prostatite chronique.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : infections de lappareil urinaire, cystite, pylonphrite, prostatite, grossesse, diabte, entrobactries, uropathognicit.

Introduction
Le terme d infection urinaire est commode mais trompeur. On peut avoir des urines septiques sans que lappareil urinaire soit le moins du monde infect. Dire infection de lappareil urinaire implique quau moins la muqueuse urothliale soit enamme et colonise par des germes [7, 9]. Ces infections prdominent chez la femme o elles sont le plus souvent primitives, cest--dire survenant dans un appareil urinaire sain (dans la littrature amricaine on les appelle infections simples ). Chez lhomme et lenfant, elles sont en rgle secondaires une uropathie et ncessitent alors un diagnostic fond sur limagerie et un traitement destin supprimer la lsion des voies urinaires (en anglais : infections compliques). Linfection peut se limiter la vessie, nintressant superciellement que la muqueuse, ou envahir un parenchyme plein (les reins dans les deux sexes, la prostate chez lhomme). Lexpression clinique, les risques, limagerie et le traitement de ces formes sont trs diffrents. Le terrain imprime galement ses particularits selon le sexe, lge, lexistence dune lsion urologique, dun diabte, dune grossesse, ou dun transplant rnal. Ces dernires infections sont compliques .

colibacilles, et le prpuce est colonis par une ore mixte, contenant Proteus. Le prlvement des urines destin un examen cytobactriologique (ECBU) ne se faisant en routine que par miction spontane, et non par ponction sus-pubienne de la vessie, on accepte un certain nombre de germes et de leucocytes sans pour autant conclure que lappareil urinaire lui-mme soit infect. Le nombre de germes et de leucocytes reprsentant ce bruit de fond a t dni en 1956 : ce sont les critres de Kass [8].

Chez ladulte Les urines doivent tre prleves aprs toilette locale, sans contact avec les lvres vulvaires chez la femme ni le prpuce chez lhomme, et en milieu de jet. Le prlvement doit tre immdiatement ensemenc, ou plac dans de la glace fondante pour viter la multiplication des germes. En effet, lECBU doit comporter une numration des colonies et des leucocytes par mL. La prsence de leucocytes en nombre signicatif (> 10 000/mL) est indispensable : leur absence carte une inammation de lurothlium. Dans ces conditions, la dnition classique depuis 40 ans dune infection de lappareil urinaire est : au moins 106 germes/mL et 105 leucocytes/mL.

Si la culture dcouvre des germes autres que des colibacilles, en nombre infrieur 10 6 /mL, accompagns dune leucocyturie, le diagnostic dinfection peut tre retenu. Cest le cas par exemple de Pseudomonas, des germes de la famille Klebsiella-Enterobacter-Serratia, des moraxelles, etc, particulirement en milieu hospitalier et/ou aprs une manuvre urologique [12]. Dans certaines cystites au tout dbut, on peut trouver un nombre de colibacilles faible, de 102 104/mL. De mme, il faut se rappeler quune leucocyturie abondante peut tre dorigine vaginale (leucorrhe) et ne signie pas ncessairement quexiste une leucocyturie aseptique dorigine urinaire (tableau I). Un cas particulier est reprsent par lexistence dune leucocyturie sans germe. Il en est de nombreuses causes rsumes dans le tableau II.

Chez le nourrisson et le petit enfant

Chez le tout-petit, un recueil durines aseptique est difficile. On peut saider de poches recueil durines, mais les souillures sont invitables. On est donc parfois amen cultiver les urines prleves par ponction sus-pubienne de la vessie. Cette

Tableau I. Interprtation dun prlvement atypique.

Beaucoup de germes, peu de leucocytes ou Flore polymorphe, peu de leucocytes Beaucoup de leucocytes, peu de germes souillure lors du prlvement contamination dorigine vaginale ou infection dcapite

Rgles du prlvement des urines

Lurine normale est strile, mais le mat et les premiers centimtres de lurtre sont occups par des germes saprophytes, le plus souvent des

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Tableau II. Leucocyturie sans germe.

Traitement par automdication avant la culture des urines Contamination du prlvement par le strilisant utilis pour la toilette avant recueil (Dakin, savon, etc) Contamination par des leucocytes dorigine vaginale Corps tranger des voies excrtrices (calcul urinaire) Tumeur urothliale Nphropathie interstitielle chronique (notamment aux analgsiques) Micro-organismes ne poussant pas sur les milieux usuels (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia, Candida) Bacillose urinaire ( rechercher par culture sur milieu appropri devant une leucocyturie aseptique persistante)

Tableau III. Bactries responsables des infections urinaires.

Premier pisode ou rcidive lointaine Escherichia coli 85-90 % Proteus mirabilis 5-7 % Staphylococcus saprophyticus 3-7 % Entrocoque 2-3 % Autres germes 4%
manuvre est rserve un environnement pdiatrique spcialis.

Infection rcidivante par rinfection court terme Escherichia coli 60 % Klebsiella 20 % Proteus mirabilis 15 % Autres germes 5%

Les mbriae ou pili sont des laments manant du corps du colibacille et qui, dans les souches uropathognes, sont le support dadhsines, reconnaissant des rcepteurs situs sur les cellules pithliales du prine et de lurothlium. Certains de ces rcepteurs sont des molcules communes au groupe sanguin P (do le terme de P mbriae ). Un colibacille uropathogne est dot dau moins un systme dadhsines qui lui permet, en labsence de toute anomalie urologique, de progresser du prine lurtre puis la vessie, luretre, le bassinet et le rein.
Les critres dinfection avec invasion tissulaire sont cliniques, biologiques et radiologiques [8, 11].

Cliniques : vre, frissons, douleurs

Une pylonphrite ou une prostatite saccompagnent dune vre suprieure 38 C, de frissons, souvent de douleurs de lorgane plein intress et dune altration de ltat gnral. Les hmocultures sont souvent positives (bactrimie). Il peut exister des signes de gravit tmoignant, eux, dune septicmie : baisse tensionnelle, parfois hypothermie. Ces formes graves sobservent en cas dobstacle, ne sont pas exceptionnelles dans une prostatite aigu et se voient chez les diabtiques.

rsultat montrant que lantibiotique choisi en premire intention tait inappropri.

Bandelettes ractives
Elles dtectent la prsence de leucocytes et de nitrites. Cest une bonne mthode de dbrouillage, qui comporte trs peu de faux ngatifs : sa sensibilit est de 95 % et sa spcicit de 75 % [5]. Sa valeur prdictive positive est de 30 40 %, et sa valeur prdictive ngative de 99 %. On ne saurait cependant sen contenter. Elle doit tre suivie dun ECBU et dun antibiogramme.

Germes les plus frquents

Les germes urinaires les plus frquents sont communautaires.

Nature
La plupart des germes responsables sont des entrobactries, domines par Escherichia coli. Il peut sagir de Proteus mirabilis et beaucoup plus rarement dentrocoques ou de staphylocoques (notamment Staphylococcus saprophyticus novobiocine-rsistant). Escherichia coli domine la ore des infections de lhomme ou de lenfant mais dans une proportion moindre. En cas dinfection iatrogne, aprs sondage, endoscopie, chirurgie ou chez un porteur de sonde, tous les germes peuvent tre en cause, souvent polyrsistants aux antibiotiques.

Pouvoir uropathogne Ltude du pouvoir uropathogne (prsence dadhsines sur les mbriae [pili] et/ou sur le corps bactrien du colibacille) est encore un examen de recherche. Elle a un grand intrt. En effet, les pylonphrites primitives survenant dans un appareil urinaire sain sont le plus souvent dues des germes porteurs dadhsines tandis que les infections hautes secondaires ou iatrognes peuvent tre dues des souches non uropathognes. Dans les cystites fminines primitives, la frquence des souches uropathognes reprsente environ la moiti des cas, dans les pylonphrites primitives, pratiquement la totalit [10]. Luropathognicit des germes urinaires ne contracte aucun lien avec leur sensibilit aux antibiotiques. Les germes communautaires porteurs dadhsines sont uropathognes mais sensibles une majorit dantibiotiques. Le tableau IV indique les donnes les plus rcentes sur les trois classes dadhsines responsables de luropathognicit des colibacilles.

Biologiques : vitesse de sdimentation (VS), C reactive protein (CRP), hmocultures

Une infection avec invasion tissulaire saccompagne toujours de signes dinammation traduits par une sdimentation globulaire suprieure 20 mm la premire heure et des valeurs de la CRP suprieures 20 mg/L. Ces deux examens sont indispensables dans une infection fbrile. Enn, dans une pylonphrite existe dans la moiti des cas une bactrimie.

Imagerie : chographie, scanner, scintigraphie

Lchographie, la tomodensitomtrie et la scintigraphie sont autant de mthodes qui permettent de conrmer latteinte du tissu rnal. Lurographie intraveineuse (UIV) ne montre pas les lsions tissulaires mais peut objectiver lanomalie de la voie excrtrice responsable de linfection. Si elle trouve une anomalie du haut appareil, linfection est trs probablement haute, de mme que si lon dcouvre un reux vsico-urtral. Lchographie est de rgle, de mme quun clich de larbre urinaire sans prparation. La tomodensitomtrie nest pas

Invasion tissulaire
Devant une infection de lappareil urinaire, il faut dabord dterminer si un organe plein est atteint.

Frquence
Le tableau III donne un exemple des frquences relatives des bactries responsables des infections de lappareil urinaire, selon quil sagit dun premier pisode ou dune rinfection court terme. En cas dinfection iatrogne, les espces microbiennes sont beaucoup plus varies.

Tableau IV. Adhsines, facteurs duropathognicit du colibacille.

Composant de la bactrie (piline) P mbriae Non associ aux P mbriae S mbriae
Source : [10].

Adhsine PAP G AFA SFA

Nature Alpha-D-gal-(1-4) bta-D-gal Decay accelerating factor Alpha-sialyl-(2-3)-bta-gal

Hmagglutination Groupe rythrocytaire P rythrocytes rythrocytes (Bovins et humains)

Sensibilit aux antibiotiques

Les donnes de lantibiogramme ne sont pas attendues pour commencer le traitement, mais peuvent lorienter diffremment si lon reoit un

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indispensable dans les pylonphrites dallure primitive . La scintigraphie nest pas de pratique courante, sauf en pdiatrie. Au moindre doute sur un calcul, il faut demander un examen par scanner spiral, pratiquement jamais en chec [3].

une tumeur vsicale. La plupart de ces rcidives ne sont que de nouvelles infections, favorises par un terrain favorable et/ou le fait que la femme est porteuse de souches uropathognes. Quoi quil en soit, se trouve ici pose lindication dun traitement prophylactique.

Classification
Devant une infection de lappareil urinaire, il faut dterminer si elle est primitive ou secondaire
On entend par primitive linfection survenant dans un appareil urinaire anatomiquement sain. Cest le propre de la plupart des cystites fminines. Cela sexplique dune part par la brivet de lurtre et son ouverture lors des rapports sexuels et dautre part par luropathognicit des colibacilles envisage plus haut. Chez lhomme et lenfant (surtout le garon), les infections sont dans la plupart des cas dues une anomalie de larbre urinaire ncessitant une UIV et une urtrocystographie par ponction sus-pubienne de la vessie [2].

Syndrome urtral
Les cystites rcidivantes ne doivent pas tre confondues avec la pollakiurie, les brlures, les douleurs pelviennes, sans bactriurie ni leucocytes, qui sont, soit dorigine gyncologique ou urtrale, soit ventuellement dues une infection Chlamydia ( rechercher par prlvement local et srologie). Avant de conclure au caractre psychogne de ces troubles, et surtout au cas o ils saccompagnent dune leucocyturie aseptique, il faut chercher la prsence de bacilles de Koch (BK) dans les urines et ventuellement demander une cystoscopie. Lorsque tous ces examens sont normaux et que persistent des signes voquant une cystite mais avec des urines striles, on retient le diagnostic de syndrome urtral [8].

Pylonphrite aigu
Une pylonphrite est une inammation microbienne du bassinet associe lenvahissement de linterstitium par des tranes suppuratives [7, 14]. Il faut distinguer la pylonphrite primitive (sans lsion urologique) et la pylonphrite secondaire (conscutive une uropathie ou un obstacle). En anglais on les distingue en simples ou compliques . Le tableau peut tre trs voisin. Se rappeler que la clinique (intensit des douleurs, vre, frissons) ne contracte pas de proportionnalit avec la svrit des lsions, et que cest labsence de rponse rapide (4 jours) au traitement qui doit faire suspecter une pylonphrite complique [11]. Pylonphrite primitive (simple) de la femme jeune Pourquoi une femme dont lappareil urinaire est normal fait-elle une pylonphrite ? La rponse tient la fois de lhte et du germe : lhte : tout commence par une infection vsicale, qui peut tre asymptomatique, sans signe clinique de cystite. Les germes, grce leurs adhsines, gagnent le haut appareil et dclenchent la pylonphrite. La pylonphrite est donc une infection ascendante de la voie urinaire ; lagresseur : certaines souches dentrobactries, essentiellement de colibacilles, sont plus uropathognes que dautres et notamment les germes porteurs de P mbriae [ 8 , 1 0 ] . Les pylonphrites primitives sont nanmoins pour la plupart dues des germes communautaires , sensibles la plupart des antibiotiques : luropathognicit et la sensibilit aux antibiotiques sont deux choses indpendantes. Clinique et laboratoire. Une pylonphrite est caractrise par lapparition brutale dun tableau infectieux svre avec une vre 40 C, de violents frissons et des douleurs lomboabdominales unilatrales ressemblant une colique nphrtique et accompagnes de nauses. La fosse lombaire est trs douloureuse. LECBU trouve une pyurie et une bactriurie. Les hmocultures sont souvent positives. Neuf fois sur dix, il sagit d Escherichia coli. En labsence de cause iatrogne, ces germes sont le plus souvent sensibles la plupart des antibiotiques. Il existe des signes biologiques dinvasion tissulaire.

Imagerie. Dans une premire pylonphrite, sans aucun antcdent urinaire chez une femme jeune, on ne demande pas dUIV. En revanche, il faut pratiquer des clichs de larbre urinaire sans prparation et une chographie pour ne pas passer ct dun calcul ou dune dilatation de la voie excrtrice. La tomodensitomtrie est un examen intressant quoique non absolument ncessaire dans cette forme. Les images quelle montre aprs injection diode sont hypodenses et caractristiques. Si lon a un doute sur un calcul obstructif, le scanner spiral en fait le diagnostic avec une sensibilit de 98 % et une spcicit de 100 % [3]. volution et pronostic. Une pylonphrite aigu chez une femme jeune, non immunodprime et sans anomalie de lappareil urinaire, est une affection bnigne. Avec une antibiothrapie adapte, les urines sont striles en quelques heures, la vre et la douleur disparaissent en 2 4 jours, et les signes biologiques dinammation seffacent en 8 15 jours. La persistance dune leucocyturie aseptique durant 2 ou 3 semaines nindique pas un chec du traitement. Pylonphrite gravidique Elle survient essentiellement chez des femmes porteuses dune bactriurie asymptomatique au cours de la grossesse. Lchographie est toujours indique. Si les renseignements quelle apporte ne sont pas exploitables et si la pylonphrite est grave, avec suspicion dun obstacle, il est permis de faire une UIV avec un minimum de clichs [14]. La pylonphrite gravidique peut tre svre. La vre et linfection entranent des contractions utrines qui peuvent aboutir un accouchement prmatur. Les antibiotiques autoriss chez une femme enceinte sont en nombre restreint. Ce sont essentiellement les btalactamines.

La classication la plus simple des infections de lappareil urinaire se base sur lorgane atteint et sur le terrain
Il est simple dadopter une classication base sur les organes infects : cystites, pylonphrites, prostatites. Elles se sparent cependant en formes cliniques diffrentes selon le terrain : femme, homme, grossesse, sujets immunodprims.

Chez la femme

Cystite
Ce terme doit tre rserv la femme, car chez un homme, une cystite saccompagne pratiquement toujours dune prostatite. Les signes en sont bien connus : brlures urinaires, pollakiurie, parfois hmaturie due un purpura de la muqueuse vsicale, absence de vre, VS et CRP normales, prsence dans les urines de germes et de leucocytes [6, 7]. Cystite unique ou rechutes espaces Une cystite nappelle pas dautre examen quun ECBU et un antibiogramme. Le traitement, commenc avant les rsultats de lECBU, peut tre trs court, limit 4 jours (soit 4 jours dun antibiotique action brve, soit prise unique dun antibiotique limination prolonge). Toutefois, la rcidive court terme de la bactriurie peut indiquer quil existait un foyer mconnu de pylonphrite [1]. Cystites rcidivantes Certaines femmes souffrent de rcidives : de deux trois dans lanne jusqu une par mois ou plus. Cela justie un examen local, surtout si elles sont rythmes par les rapports sexuels. Il consiste inspecter le mat urtral, ce qui peut permettre de dcouvrir des brides hymnales qui provoquent une bance de lurtre lors du cot. Parfois la pression latrale fait sourdre une goutte de pus qui indique une rtention purulente dans une glande sous-urtrale. Ces anomalies appellent un petit geste urologique. Si lexamen local est normal, il faut demander une UIV avec tude de la vessie et de lurtre. Chez une femme ge, une chographie, ventuellement une cystoscopie, doivent rechercher

Chez lhomme
Linfection de lappareil urinaire comporte pratiquement toujours une atteinte dun tissu plein (prostate, rein ou les deux). Elle impose une tude uroradiologique dans tous les cas.

Prostatite aigu
La prostatite aigu est souvent conscutive une infection entrobactries (essentiellement colibacilles). Elle peut galement faire suite par voie hmatogne une infection distance, staphylococcique ou autre, parfois observe dans les jours prcdents [7]. Le diagnostic de prostatite se pose en gnral chez un homme jeune chez qui apparat brusquement une vre 40 C accompagne de frissons et dun malaise gnral dallure grippale. Des brlures urinaires et lmission durines purulentes orientent vers le diagnostic et conduisent un ECBU. Il peut exister une orchipididymite associe. La dysurie peut aller jusqu la rtention complte qui interdit le sondage par voie urtrale et impose un drainage par cathter sus-pubien. Cependant, ces signes peuvent manquer et conduire un diagnostic de grippe , avec ce que cela implique de retard de traitement. Cest dans ces formes ngliges que peut apparatre un choc Gram ngatif et plus tard des localisations secondaires. Le toucher rectal doit donc tre systmatique devant toute infection fbrile chez un

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homme, mais trs doux pour ne pas dclencher de bactrimie. La prostate est douloureuse et dmatie. Le diagnostic se fonde sur la prsence de germes dans les urines (encore que les germes prostatiques ne passent pas toujours et ncessairement dans lurine) ou dans lcoulement urtral, et lexistence de signes dinammation (VS et CRP). Tout frisson impose des hmocultures et la recherche dune coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) dbutante (thrombopnie). Dans une prostatite aigu le prostate specic antigen (PSA) est augment, pour revenir des valeurs normales aprs la n de lpisode infectieux. Sinon, il faut entreprendre la recherche dun cancer prostatique. Une prostatite aigu impose une chographie de tout lappareil urinaire comportant un examen par sonde endorectale la recherche de calcications et dabcs. Aprs quelques jours de traitement doivent tre faites une urographie et une parfaite tude du bas appareil, en particulier de lurtre, car une prostatite aigu peut venir compliquer une stnose urtrale mconnue.

germes ne sont pas uropathognes. Les colibacilles sont l encore la ore prdominante. En cas dinfection Proteus peuvent se constituer de volumineux calculs coralliformes, constitus de phosphates ammoniacomagnsiens. Le calcul entretient la stase et la stase entretient linfection [7, 8]. Toutes les uropathies et les vessies neurologiques peuvent se compliquer dune pylonphrite aigu, notamment aprs sondage ou endoscopie. Linfection peut tre bilatrale et la suppuration durines sous tension fait courir un danger de septicmie germes Gram ngatif, avec leur risque de choc et de CIVD, danurie. Il peut se constituer des lsions mutilantes du parenchyme rnal. Le drainage des voies excrtrices est donc indispensable, associ lantibiothrapie parentrale. Ces pylonphrites urologiques sont celles qui comportent le plus de risques de cicatrices corticales et de nphrite interstitielle chronique.

Une ncrose papillaire laisse des cicatrices corticales et souvent une insuffisance rnale par nphrite interstitielle chronique.

Pylonphrites des transplants rnaux

Les transplants rnaux sont susceptibles de faire des pylonphrites, surtout dans les 2 mois suivant la transplantation. Limmunosuppression et lanastomose urtrovsicale forment un terrain favorable linfection urinaire. Le rein transplant tant coup de ses connexions nerveuses, la pylonphrite peut tre indolore. Cette infection peut favoriser un rejet du transplant.

Pylonphrite du sujet g
Les vieillards constituent frquemment des pylonphrites aigus. Lalitement est un facteur favorisant. La pylonphrite est souvent grave : 30 % des septicmies du vieillard sont dorigine urinaire, surtout en milieu hospitalier. Le diagnostic peut tre tardif en raison de labsence de douleurs lombaires ou de troubles de la conscience. Toute vre chez un vieillard alit doit motiver une uroculture. Lvolution des septicmies urinaires des gens gs est assez souvent mortelle, surtout si le traitement est tardif.

Abcs du rein
Labcs staphylococcique du rein hmatogne na pas disparu, et lon doit garder cette hypothse lesprit, notamment chez un toxicomane atteint dune endocardite staphylocoques. Actuellement, labcs du rein se traduit essentiellement par un tableau de pylonphrite germes Gram ngatif, soit en apparence primitive, soit compliquant une lsion urologique. Le tableau clinique ne diffre pas de celui dcrit plus haut, en dehors du fait que sous traitement appropri, la vre et lhyperleucocytose persistent plus longtemps. Lchographie montre une cavit parois paisses, remplie de liquide, difficile distinguer de limage dun cancer du rein excav. Le scanner localise parfaitement labcs [8, 11].

Prostatite chronique
Une prostatite chronique fait suite une prostatite aigu ou apparat progressivement sans quon puisse en dater le dbut. Au toucher, la prostate est hypertrophique, parfois dmateuse ou pseudoadnomateuse et surtout douloureuse. Lexamen des urines donne des rsultats divers, tantt mettant en vidence un germe, tantt ngatif. Le traitement au moment des pousses est analogue celui dune prostatite aigu. Les formes chroniques, sans germe mis en vidence, rpondent parfois des traitements antibiotiques et anti-inammatoires prolongs.

Traitement
Les antibiotiques des infections de lappareil urinaire doivent : tre bactricides ; avoir une absorption rapide, un pic plasmatique prcoce, une limination urinaire prdominante et de fortes concentrations dans le rein et les urines ; couvrir le spectre de la majorit des germes habituels des infections urinaires ; ne pas slectionner les souches rsistantes ; tre bien tolrs.

Cathtrisme chronique de la vessie

Les porteurs de sonde demeure sont pratiquement toujours infects. Les souches sont diverses et changent constamment. La pyurie ne doit pas tre traite si elle est asymptomatique : cela naboutirait qu slectionner des germes rsistants. Les accidents intercurrents dinfection aigu fbrile appellent en revanche une cure brve et intense dantibiotiques bactricides.

Chez lenfant
Cette rubrique est domine par la frquence des uropathies malformatives et plus particulirement du reux vsico-urtral. Cependant, chez la petite lle existent des cystites simples, expliques par lhygine approximative de cet ge [2, 13]. La ore est domine par le colibacille chez les lles. Chez le garon, il ne reprsente que 40 % des isolats. En effet, le prpuce contient une rserve de germes, notamment Proteus, et le recueil appelle une toilette locale soigneuse. ce propos, il a t tabli que la circoncision diminue le risque dinfections urinaires. Les infections hautes sont dans la plupart des cas dues une anomalie urologique. Ainsi sexplique la ncessit dexplorer systmatiquement toute infection urinaire fbrile de lenfant par chographie, UIV et cystographie rtrograde pour chercher un reux vsico-urtral, un obstacle de la jonction pylo-urtrale, de la jonction urtrovsicale ou des valves de lurtre postrieur, facilement mconnus et responsables dune vessie de lutte surmonte dune dilatation des voies excrtrices. Toutes ces malformations, ngliges, peuvent conduire une pylonphrite chronique avec insuffisance rnale. On ne devrait plus jamais en voir.

Cystite
Une cystite appelle un traitement de 4 jours, pas plus. On peut prescrire une seule prise dun antibiotique limination urinaire prolonge, par exemple un sachet de fosfomycine (Monurilt) ou 4 jours dun antibiotique limination plus rapide, en gnral une quinolone uore, noroxacine (Noroxinet) ou ooxacine (Oocett). Les cystites rcidivantes (plus de quatre cystites par an) sont lindication dun traitement prophylactique , consistant en la prise, 3 soirs par semaine au coucher, dune petite dose (subinhibitrice) dun antibiotique, tel lacide pipmidique (Pipramt faible), ou dun nitrofurane (Furadantinet), pendant 6 mois 1 an.

Pylonphrites aigus et immunodpression

Pylonphrites des diabtiques

Les diabtiques ont souvent une bactriurie asymptomatique qui, en raison de la glycosurie, de la parsie vsicale et des troubles des fonctions granulocytaires de ces malades, peut se compliquer dune pylonphrite svre, souvent septicmique, pas toujours douloureuse car il existe une neuropathie autonome. La pylonphrite diabtique peut entraner une acidoctose. Elle impose lhospitalisation en unit de soins intensifs [1, 4, 5, 8, 11, 14] . Une complication particulire est la ncrose papillaire. Le tableau est celui dune pylonphrite grave. Deux signes cliniques peuvent attirer lattention : lapparition dhmaturies macroscopiques et surtout llimination dans les urines de fragments de papille recueillis par tamisage des urines. LUIV montre dabord un corps tranger radiotransparent dans un calice. Aprs migration de la papille, le calice prend un aspect rod, en massue . Dans certains cas, la papille reste en place se calcie. Dans dautres, on peut suivre sa progression dans la voie excrtrice, jalonne de coliques nphrtiques et daccidents dobstruction.

Pylonphrite
Avant les rsultats de lantibiogramme, on prescrit une antibiothrapie double associant un aminoglycoside et un autre antibiotique, par voie orale, bactricide, limination urinaire prdominante : quinolones uores, ou cphalosporine de 3e gnration, ou association amoxicilline + acide clavulanique, ou ticarcilline + acide clavulanique, ou aztronam. Au bout de 4 jours, la patiente est laisse en monothrapie orale pendant une huitaine de jours (plus longtemps en cas dabcs) [1, 4, 5, 8, 9, 11, 14].

Pylonphrites urologiques

Pylonphrites sur anomalie de lappareil

urinaire
Ici existe une anomalie urologique entranant une stase, favorisant linfection et son ascension dans le bassinet puis la mdullaire rnale, mme lorsque les

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La dfervescence est rapide, en 3 ou 4 jours. Les urines sont striles en quelques heures. La leucocyturie rgresse plus lentement. La persistance de la vre aprs 5-6 jours, ou la rcidive court terme doivent faire discuter un abcs rnal ou une cause urologique. Cest l quil faut demander une UIV ou une tomodensitomtrie suivie dun temps urographique et ventuellement une cystographie rtrograde. Dans certains cas, la persistance de la vre au-del du cinquime jour en dpit durines striles tmoigne dune allergie mdicamenteuse. Dix 15 jours aprs larrt du traitement, on vrie que les urines sont toujours striles, que la leucocyturie continue de diminuer et que la VS et la CRP sont bien redevenues normales. La rapparition dune pyurie conduit rechercher une anomalie urologique et/ou un foyer suppur. Sil existe une rsistance microbienne aux antibiotiques antrieurement utiliss, il faut reprendre le traitement, guid par le nouvel antibiogramme.

cathter transcutan insr sous chographie et par lequel on lirrigue par des antibiotiques.

Cystite simple de la petite lle

Prostatite aigu
Le traitement comporte au dbut une double antibiothrapie intraveineuse, associant un aminoglycoside un autre antibiotique bonne pntration prostatique (cotrimoxazole ou quinolone uore). On y associe en gnral un anti-inammatoire non strodien. Lantibiothrapie orale doit tre poursuivie 1 2 mois car le tissu prostatique est lent striliser. Un traitement trop court expose des pousses de prostatite et au passage la chronicit.

Un court traitement par amoxicilline acide clavulanique, nitrofurantone ou Bactrimt est suffisant. Il faut instruire la famille de vrier la toilette locale et indiquer lenfant comment sessuyer davant en arrire aprs les selles.

Cystite simple mais rcidivante

Le traitement prophylactique est conduit selon les mmes modalits que chez ladulte, en utilisant lun des antibiotiques suivants : nitroxoline, Furadonet, Bactrimt.

Pylonphrite
Le traitement dattaque comporte 4 jours dune association aminoglycoside + cphalosporine de 3e gnration ou quinolone uore. La voie veineuse est sinon indispensable, du moins conseillable les 4 premiers jours. La dure du traitement est de 4 jours pour laminoglycoside, de 10 jours pour la cphalosporine ou la quinolone uore. En cas de septicmie, on recommande une bithrapie dau moins 15 jours.

Prostatite chronique
Aprs avoir affirm labsence de cause urologique, on prescrit habituellement un antibiotique urinaire au long cours, choisi parmi ceux qui pntrent bien dans la prostate.

Abcs du rein
Le traitement est essentiellement mdical, le mme que celui dune pylonphrite, mais prolong. Dans certains cas, la cavit peut tre draine par un

Infections urinaires de lenfant

Tous les antibiotiques autoriss chez ladulte ne sont pas utilisables chez lenfant. Les uoroquinolones sont interdites avant la n de la croissance [2, 13].

Malformation de lappareil urinaire

Le traitement dattaque de la phase aigu doit tre suivi dun traitement dentretien pour garder les urines striles jusqu la chirurgie correctrice.

Alain Meyrier : Professeur, Service de nphrologie, hpital Europen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Meyrier. Infections de lappareil urinaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0560, 2003, 5 p

Rfrences
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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Insuffisance rnale aigu

L Mercadal, F Martinez, T Petitclerc

insuffisance rnale aigu de recrutement communautaire est dorigine fonctionnelle ou obstructive dans prs de 80 % des cas, deux causes qui, si elles sont traites rapidement, devraient tre constamment rversibles. En ce qui concerne les 20 % restants, la part des tiologies mdicamenteuses ne fait quaugmenter alors que lapplication de quelques mesures prventives lors de la prescription de mdicaments nphrotoxiques pourraient en limiter la survenue.

Elsevier, Paris.

Introduction

Le premier problme pos par une insuffisance rnale est dapprcier son caractre aigu ou chronique. La suspicion dun caractre aigu impose une dmarche diagnostique rapide, la recherche immdiate de complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital, et une surveillance clinique et biologique rapproche. Le traitement comprendra des mesures symptomatiques, dont un ventuel recours lpuration extrarnale, et des traitements spciques.

Diagnostic tiologique

Linsuffisance rnale aigu (IRA), peut tre dnie par une diminution du dbit de ltration glomrulaire, par une diminution de la clairance de la cratinine ou par une lvation de la cratininmie, de faon rapide (en quelques heures quelques jours) ou rapidement progressive (en quelques semaines). Ce diagnostic repose sur une apprciation dynamique qui ne peut tre value quen prsence de rsultats antrieurs, voire sur lvolution ultrieure puisque 90 % des IRA sont rversibles. Mme si le caractre chronique peut tre suspect sur une nycturie ancienne, une anmie, une hypocalcmie ou la prsence de petits reins en chographie, en labsence dantriorit sur la fonction rnale, tout rsultat anormal de celle-ci impose au mdecin dobserver une dmarche diagnostique et une surveillance permettant dliminer une aggravation aigu. Laugmentation du taux dure ou de la cratinine correspond par ailleurs un large intervalle de variation du dbit de ltration glomrulaire. En cas de malnutrition, de maladie hpatique associe, de masse musculaire faible ou chez un sujet g, une

faible variation de lure ou de la cratinine peut correspondre une forte variation du dbit de ltration glomrulaire. En dernier lieu, on notera que la dnition de linsuffisance rnale aigu ne fait appel aucun critre de diurse. Elle peut tre diurse conserve ( > 500 mL/24h), oligo-anurique (entre 100 et 500 mL/24 h) ou anurique (diurse < 100 mL/24 h). Le diagnostic tiologique dune insuffisance rnale aigu est une urgence. Il sappuie sur le contexte clinique mais galement, mme si ltiologie parat vidente, sur des examens biologiques et morphologiques indispensables. En ville, la cause est le plus souvent monofactorielle avec par ordre de frquence lIRA fonctionnelle (70 %), puis lobstacle (17 %) et les atteintes toxiques mdicamenteuses et infectieuses (11 %). Le taux de mortalit reste de lordre de 15 %, variant suivant ltiologie de lIRA de 7 55 %, cependant meilleur que celui des IRA de recrutement hospitalier, volontiers multifactorielles (autour de 60 % de mortalit). Lge ne serait pas un facteur de mauvais pronostic, ce qui ne peut donc en faire un paramtre discriminant en terme de prise en charge et de traitement. Le diagnostic tiologique sappuie sur quatre tapes qui doivent tre menes dans un ordre prcis.

lexistence dun globe vsical. Le toucher rectal permet dvaluer la prostate chez lhomme, les touchers pelviens recherchent un processus tumoral pelvien chez la femme. Lobstacle urtral, soit bilatral, soit unilatral sur rein unique (anatomique ou fonctionnel), soit unilatral sur une insuffisance rnale prexistante, peut tre secondaire des lithiases, des caillots, une ncrose papillaire (notamment chez le patient diabtique ou drpanocytaire, ou aprs prise de phnactine), une tuberculose, une bilharziose, une maladie de Wegener, un cancer des voies excrtrices ou une compression extrinsque (cancer sigeant dans le petit bassin, notamment cancer de la prostate et de lutrus, abcs, brose rtropritonale, brose postradique ou ligature chirurgicale accidentelle). Cliniquement, lobstacle peut avoir un dbut brutal et bruyant, se manifestant par une douleur type de colique nphrtique ou de rtention aigu durine et par une anurie dont le caractre uctuant est vocateur dobstacle. Il peut cependant tre totalement asymptomatique si son installation est lente, et la diurse est conserve sil est incomplet. La palpation peut retrouver des reins augments de volume. Lexamen cytobactriologique des urines est systmatique la recherche dune infection urinaire. Labdomen sans prparation recherche un lithiase radio-opaque. Lchographie rnale affirme la prsence dun obstacle devant la prsence dune dilatation des cavits pylocalicielles et recherche sa cause. Lurographie intraveineuse doit tre vite car elle ncessite de fortes doses de produit de contraste iod pour obtenir un nphrogramme dans ce contexte dinsuffisance rnale quelle peut de plus aggraver. Le scanner sans injection peut permettre de retrouver la cause de lobstacle. Lurtropylographie par voie rtrograde ou par ponction directe en amont de lobstacle, est couramment pratique au moment du geste de leve dobstacle et permet de faire lvaluation prcise de lobstruction.

Premire tape : rechercher un obstacle

Toute IRA doit faire pratiquer une chographie rnale la recherche dun obstacle. Cette tape est indispensable, mme si le diagnostic tiologique parat vident.
Lobstacle urtral par hypertrophie prostatique bnigne est le plus frquent. Il peut galement tre secondaire un phimosis serr ou des valves de lurtre postrieur. Lobstacle vsical peut tre secondaire une vessie neurologique ou la prise danticholinergiques. Lexamen clinique recherche

Elsevier, Paris

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Tableau I. Causes des insuffisances rnales aigus fonctionnelles.

Dshydratation extracellulaire : par pertes digestives (diarrhe, vomissements), par pertes cutanes (hyperthermie, mucoviscidose, brlures), par pertes urinaires (dcompensation diabtique, hypercalcmie, insuffsance surrnalienne, diabte insipide, diurtiques), troisime secteur (occlusion intestinale, pancratite, pritonite), hmorragie Hypovolmie effcace : insuffsance cardiaque, insuffsance hpatocellulaire, syndrome nphrotique Etat de choc Vasodilatation systmique : insuffsance hpatocellulaire, anaphylaxie Mdicaments : anesthsie, antihypertenseurs dont IEC, AINS

Tableau II. Indices urinaires permettant de diffrencier linsuffisance rnale fonctionnelle de linsuffisance rnale organique.
IR fonctionnelle osmolalit urinaire (mosm/L) osmolalit U / P natriurse (mmol/lL natriurse/kaliurse Fe Na ure U/P cratinine U/P > 500 > 1,5 < 20 <1 <1% > 15 > 40 IR organique < 350 <1 >40 >1 >1% < 10 < 20

Le geste de leve dobstacle est une urgence car il permet, sil est pratiqu rapidement, de rcuprer le niveau de fonction rnale antrieure dans un dlai bref. Il constitue une urgence vitale en cas dinfection des urines susjacentes, suspecte sur lexistence dune vre et sur lexamen cytobactriologique des urines qui peut cependant rester strile en aval de lobstacle. Des rcuprations tardives restent possibles mme si lobstruction a t durable.

Deuxime tape : rechercher une cause fonctionnelle

Cette deuxime tape doit permettre de diagnostiquer une insuffisance rnale fonctionnelle (IRF). Celle-ci se produit secondairement une hypoperfusion rnale et tmoigne de la diminution de la ltration glomrulaire. Les mcanismes dadaptation de la perfusion rnale (vasodilatation de lartriole affrente et vasoconstriction de lartriole effrente), permettent de maintenir une ltration glomrulaire correcte jusqu une pression artrielle systolique de 80mmHg. En de, lhypoperfusion rnale induit une chute du dbit de ltration glomrulaire et une insuffisance rnale apparat. Les mcanismes dadaptation peuvent cependant tre plus rapidement dpasss en cas de pathologie des artres rnales, de prise dinhibiteurs de lenzyme de conversion ou danti-inammatoires non strodiens (AINS). Linterrogatoire recherche des causes de dshydratation extracellulaire, dhypovolmie efficace, de vasodilatation systmique et recherche la prise dinhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et dAINS (tableau I). Tout tat de choc peut par ailleurs induire une IRF. Lexamen clinique recherche des signes dhypovolmie (hypotension, hypotension orthostatique, tachycardie) associs un pli cutan en cas de dshydratation extracellulaire. Le ionogramme urinaire montre que la rponse rnale est adapte lhypoperfusion puisquelle limite les pertes deau et de sel sous leffet de la scrtion dangiotensine II et de vasopressine. La concentration des urines est maximale (osmolalit urinaire > 500 mosm/L, densit urinaire > 1018) de mme que la rabsorption sode (natriurse < 20 mosm/L, Na/K urinaire < 1, fraction dexcrtion

sode < 1 %). Cette rponse peut cependant ne pas tre observe en cas dinsuffisance rnale chronique prexistante. Lensemble des index urinaires permettant de distinguer lIRF de linsuffisance rnale organique est rcapitul dans le tableau II. Aucun deux na une spcicit et une sensibilit absolue. Ils doivent tre interprts avant toute thrapeutique susceptible de les modier tels que les diurtiques. La fraction dexcrtion du sodium ltr serait lindex le plus sensible et le plus spcique (environ 90 %). Le sdiment urinaire ne comprend ni leucocytes ni hmaties. Il peut contenir des cylindres transparents hyalins, faits de protine de Tamm-Horsfall.

plus prolonge. Les causes sont donc identiques celles voques dans lIRF, avec, en tout premier lieu, les tats de choc.

Le traitement doit assurer la correction rapide de lhmodynamique et de la perfusion rnale, le risque dune hypoperfusion rnale prolonge tant la survenue dune ncrose tubulaire aigu.
Le remplissage par chlorure de sodium isotonique ou solut macromolculaire constitue un vritable test thrapeutique en montrant la rversibilit quasi-immdiate de cette atteinte fonctionnelle. Il peut parfois ncessiter le monitorage des pressions centrales.

Les IEC et les AINS peuvent induire une NTA par ce mcanisme, en particulier chez les sujets gs, en cas de prescription conjointe dIEC, dAINS et de diurtiques, en cas dhypovolmie vraie ou efficace prexistante, en cas de stnose des artres rnales ou dinsuffisance rnale chronique (IRC) prexistante. Les IEC constituent la deuxime cause dIRA mdicamenteuse. LIRA survient typiquement de 1 14 jours aprs le dbut du traitement et est rgressive dans 80 % des cas son arrt. Sa survenue doit imprativement faire pratiquer un doppler, voire une artriographie des artres rnales, une stnose tant retrouve dans environ 50 % des cas.
Lischmie peut galement tre secondaire une vasoconstriction limite intrarnale, associe une hmodynamique systmique normale, mcanisme observ dans la rhabdomyolyse, dans lhmolyse, avec les produits de contraste iods et la ciclosporine.

Troisime tape : suspecter une ncrose tubulaire aigu

Ayant limin une insuffisance rnale fonctionnelle et un obstacle, nous sommes donc dans le cadre des insuffisances rnales intrinsques ou parenchymateuses. La plus frquente de ces atteintes est la ncrose tubulaire aigu, lsion le plus souvent rgressive, ne ncessitant habituellement pas dexploration rnale plus approfondie, notamment histologique. Cette tape doit permettre den faire le diagnostic de prsomption qui est bas sur des arguments lis au contexte, sur le sdiment urinaire, sur le bilan biologique et sur lvolution. Trois mcanismes plus ou moins associs sont lorigine de la ncrose tubulaire aigu (NTA) et peuvent tre voqus selon le contexte.

Toxicit tubulaire
Le rein concentrant certains mtabolites dans la mdullaire et dans les cellules pithliales tubulaires, leur accumulation peut devenir nphrotoxique. Cette toxicit est dose dpendante et est potentialise par une ischmie rnale, un sepsis ou une IRC. Elle peut tre secondaire des mdicaments (aminosides, produits de contraste iods, acyclovir, pentamidine, amphotricine B, cisplatine, ciclosporine), une hmoglobinurie ou une myoglobinurie. LIRA due aux produits de contraste iods apparat dans les 24 48 heures aprs ladministration, avec un maximum entre le troisime et le cinquime jour. Une insuffisance rnale surviendrait aprs 10 % des examens avec injection diode, et chez des patients ayant des facteurs de risque reconnus : ge suprieur 60 ans, IRC prexistante, hypovolmie vraie ou efficace au

Ischmie rnale secondaire une hypoperfusion

Ce mcanisme est semblable celui conduisant linsuffisance rnale fonctionnelle, la NTA ntant que lexpression dune hypoperfusion plus svre ou

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moment de ladministration, diabte, mylome, injection de doses leves ou rptes de produits de contraste iods. LIRA secondaire aux aminosides et au cisplatine survient dans un dlai de 7 10 jours. Les aminosides restent la premire cause dIRA mdicamenteuse.

contexte vocateur, dmes, hypertension artrielle, protinurie suprieure 1g/24 h, cylindres leucocytaires, hmaturie macroscopique, absence de rcupration dans un dlai de 4 semaines). Elles imposent des explorations complmentaires morphologiques, immunologiques et histologiques.

Atteinte des gros vaisseaux Obstruction intratubulaire

Elle peut survenir par prcipitation de cristaux durate (hyperuricmie dun dcit en hypoxanthine glutamine phosphoribosyltransfrase ou dun syndrome de lyse tumorale), doxalate (oxalose ou intoxication lthylne glycol) ou de chanes lgres dimmunoglobulines (mylome). Le sdiment urinaire de la ncrose tubulaire aigu peut retrouver des cylindres granuleux bruns, des cylindres contenant des cellules tubulaires pithliales et une hmaturie microscopique. La protinurie est de type tubulaire et infrieure 1g/24 h. Llectrophorse des protines urinaires recherche une immunoglobuline monoclonale. La dtection, la bandelette urinaire, dune hmaturie en dsaccord avec un compte cellulaire sans hmaties, doit faire rechercher une hmoglobinurie ou une myoglobinurie. Lhmolyse sera conrme par le dosage de lhaptoglobine, de la bilirubine libre et des lacticodshydrognases (LDH). La rhabdomyolyse sera conrme par le dosage des cratinine kinases (CPK), de type MM, qui ont une toxicit tubulaire pour une concentration suprieure 10 000 UI/mL. La biologie permettra de mme le diagnostic dune hypercalcmie ou dune hyperuricmie svre. Lvolution de la ncrose tubulaire aigu est un des critres du diagnostic de prsomption : phase initiale marque par une chute du dbit de ltration glomrulaire. Les mesures vise nphroprotectrice, mises en uvre ds cette phase, peuvent permettre de limiter les lsions rnales ; phase de plateau dune dure de deux six semaines ; phase de rcupration qui est spontane et qui peut tre marque par une diurse inadapte comme celle observe dans les syndromes de leve dobstacle. Elle aboutit une rcupration totale dans 90 % des cas. Des anomalies tubulaires type de trouble de lacidication et du pouvoir de concentration des urines peuvent persister, de mme quune IRC squellaire. Labsence totale de rcupration au-del de la quatrime semaine doit faire reconsidrer le diagnostic de NTA et impose la ralisation dune biospsie rnale qui peut retrouver une ncrose corticale irrversible. La rcupration est souvent plus tardive en cas dIRC prexistante. Elle peut tre suspecte chez un patient ayant des facteurs de risque vasculaire (diabte, hyperlipmie, tabagisme) ou des localisations athromateuses avres. Lexamen clinique recherche des souffles sur les trajets vasculaires notamment sur le trajet des artres rnales. Cette cause dIRA est en augmentation, en particulier du fait du vieillissement de la population. LIRA peut tre secondaire une thrombose des artres rnales soit de nature athromateuse, soit par dissection de lartre rnale sur brodysplasie ou secondairement un cathtrisme de lartre rnale. La thrombose peut galement survenir dans un contexte de traumatisme abdominal. Le doppler des artres rnales est lexamen de premire intention. Il peut tre de ralisation difficile chez le sujet obse. Le diagnostic de certitude repose sur lartriographie. La diminution du dbit de ltration glomrulaire apparat pour une stnose suprieure 70 % par faillite des processus dautorgulation du ux sanguin rnal (vasodilatation artre rnale affrente et vasoconstriction artre rnale effrente) et peut se traduire par une insuffisance rnale si le processus est bilatral ou sur rein unique (anatomique ou fonctionnel) ou sur IRC prexistante. Cette stnose peut se rvler de faon aigu aprs lintroduction dun traitement antihypertenseur, tout particulirement sil sagit dIEC, ou au dcours de tout pisode dhypovolmie. LIRA vasculaire peut aussi tre secondaire un processus emboligne dont lorigine peut tre un trouble du rythme, une pathologie valvulaire ou le cathtrisme dune aorte abdominale athromateuse. Le tableau dembolie est volontiers plus bruyant, se manifestant par des douleurs abdominales, une vre, des vomissements et peut sassocier dautres embolies systmiques. Dans ce cadre, on peut individualiser la maladie des embols de cholestrol, qui survient le plus souvent aprs un cathtrisme artriel dans un dlai

de 3 8 semaines et sur un terrain athromateux. Elle est favorise par un traitement anticoagulant par hparine. Elle peut se manifester de faon aigu par des myalgies, un livedo reticularis, une ncrose des orteils, des douleurs abdominales et une vre. La biologie rvle une lvation de la vitesse de sdimentation (100 % des cas), une hyperleucocytose, une hypereosinophilie (60 % des cas) et une hypocomplmentmie (30 % des cas). La protinurie peut tre abondante. Le sdiment urinaire peut montrer une hmaturie microscopique. Le fond dil peut retrouver des cristaux de cholestrol, de mme que la ponction biopsie rnale, toutefois non ralise si les critres cliniques et biologiques sont vidents. La thrombose des veines rnales est plus rarement en cause dans la survenue dune IRA. Elle est favorise par un syndrome nphrotique, une grossesse, un trouble de la coagulation (dcit en protine C, protine S ou mutation du facteur V type Leiden) ou une drpanocytose. Elle peut sobserver aprs un traumatisme lombaire ou abdominal, ou par envahissement tumoral. Elle peut se compliquer dembolie pulmonaire. La taille des reins y est volontiers augmente.

Atteintes parenchymateuses Les causes par atteinte glomrulaire, associe ou non une atteinte des petits vaisseaux sont rcapitules dans le tableau III. Elles peuvent tre suggres par un syndrome nphritique aigu, la prsence dune protinurie suprieure 1 g/j, une hmaturie faite de cylindres hmatiques ou dhmaties dysmorphiques et la prsence de signes extrarnaux dans le cadre des vascularites. Lexistence dune protinurie fera toutefois toujours vrier labsence de chane lgre dimmunoglobuline. La ponction biopsie rnale est ncessaire au diagnostic et utile pour prciser le pronostic. Le bilan immunologique comprend la recherche danticorps anticytoplasme des polynuclaires (Wegener, polyangite microscopique, glomrulonphrite isole croissants), de facteurs antinuclaires (lupus), de cryoglobuline, danticorps antimembrane basale glomrulaire (syndrome de Goodspature) et le dosage du complment. Le bilan infectieux recherche une origine post-streptococcique devenue rare. Lorigine infectieuse est prsent volontiers secondaire des germes plus varis (Staphylocoque, bacilles Gram ngatif). Les foyers infectieux sont

Tableau III. Causes des insuffisances rnales aigus par atteinte glomrulaire ou glomrulovasculaire.
Atteinte glomrulaire -glomrulonphrite postinfectieuse -maladies de systme : lupus, Sjgren Atteinte glomrulovasculaire -vascularites : maladie de Wegener, priartrite noueuse, micropolyangite microscopique, forme grave du purpura rhumatode -syndrome hmolytique et urmique par HTA maligne, sclrodermie, stroprogestatifs, infections bactriennes (diarrhe E.coli, shigelle, salmonelle), infections virales (coxsackie, echovirus, adnovirus, VIH), mitomycine, ciclosporine, grossesse -hypertension artrielle maligne

Quatrime tape : poser lindication dexplorations invasives

Sortie du cadre de la NTA, lorigine de lIRA intrinsque peut tre vasculaire, parenchymateuse interstitielle ou glomrulaire. Ces tiologies sont recherches, soit parce que le contexte est directement vocateur (signes extrarnaux, contexte vasculaire), soit parce quil existe un argument faisant douter du diagnostic de NTA (absence de

-cryoglobulinmies -glomrulonphrite croissants -syndrome de Goodpasture -nphropathie VIH

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Rechercher les complications mettant en jeu le pronostic vital immdiat : hyperkalimie, surcharge hydrosode avec dme aigu du poumon, surdosage mdicamenteux

liminer systmatiquement un obstacle par une chographie rnale

Rechercher un facteur d'insuffisance rnale fonctionnelle sur le contexte clinique, confirmer le caractre fonctionnel par des index urinaires et par la rversibilit rapide aprs remplissage ou correction de l'hmodynamique par drogues inotropes

Dans le cadre des IRA parenchymateuses, examens biologiques : rechercher une hmolyse, une rhabdomyolyse, une chane lgre de mylome, une hypercalcmie

Si contexte vocateur de NTA et protinurie < 1g/24 h : pas d'exploration complmentaire sauf si volution non favorable en quatre semaines (indication d'une ponction biopsie rnale)

Si contexte non vocateur de NTA, signes extrarnaux, contexte vasculaire, hypertension artrielle, dmes, protinurie > 1g/24 h, leucocyturie, hmaturie mascroscopique, osinophilurie, osinophilie : explorations complmentaires, en fonction du contexte. - Examens morphologiques vasculaires : (doppler des artres rnales, artriographie rnale) - Examens biologiques immunologiques (complment, facteurs antinuclaires, anticorps antiDNA, anticorps antimembrane basale, anticorps anticytoplasme des polynuclaires, cryoglobuline) - Examen histologique rnal

1 Arbre dcisionnel
essentiellement buccodentaires, ORL, cutans et pleuropulmonaires. Linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) peut par ailleurs tre responsable dune atteinte glomrulaire rapidement progressive de type hyalinose segmentaire et focale avec collapsus glomrulaire (plus frquente chez le sujet de race noire), atteinte qui est relativement spcique. Parmi les tiologies de lIRA du patient VIH, cette cause est cependant rare, lIRA tant principalement dorigine fonctionnelle ou mdicamenteuse. Les IRA par atteinte interstitielle sappuient galement sur un diagnostic histologique. Elles peuvent tre secondaires un mcanisme immunoallergique (pnicilline, amoxicilline, ampicilline, cphalosporine, AINS, furosmide, thiazidique, sulfamide), une inltration cellulaire (sarcodose, leucmie, lymphome), une infection parenchymateuse bactrienne (germe banal, lgionnellose, leptospirose) ou virale (hantavirus). Lorigine allergique peut tre voque sur un terrain allergique, une hyperosinophilie et une hyperosinophilurie (g 1). immdiat. Elle est tout particulirement craindre en prsence dune anurie, dun hypercatabolisme notamment induit par un syndrome infectieux svre, en cas de rhabdomyolyse, dhmolyse, de syndrome de lyse tumorale par libration de potassium intracellulaire ou quand il existe un hmatome en voie de rsorption ou un saignement digestif. Elle peut galement se dvelopper secondairement un hypoaldostromisme (diabte, IEG) ou des apports exognes alimentaires, transfusionnels ou iatrognes. Elle impose la ralisation dun lectrocardiogramme en urgence qui peut montrer des ondes T pointues et symtriques, de grande amplitude, un allongement de lespace PR et du QRS, le tout pouvant aboutir des blocs de conduction au niveau auriculoventriculaire ou intraventriculaire, voire une brillation ventriculaire. Lacidose et lhypocalcmie potentialisent le risque de trouble de conduction.

Complications de linsuffisance rnale aigu

Paralllement la conduite du diagnostic tiologique, la survenue dune IRA impose la gestion urgente des complications mtaboliques et viscrales quelle induit et une surveillance troite en milieu hospitalier. Ces complications peuvent tre prsentes demble et doivent tre recherches ds que le diagnostic dIRA est pos.

Hyperkalimie
Lhyperkalimie doit tre recherche en urgence car elle peut mettre en jeu le pronostic vital

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Surcharge hydrosode
En cas doligo-anurie, une hyperhydratation le plus souvent prdominance extracellulaire par rtention deau et de sel, peut survenir et se compliquer ddme aigu du poumon. Ce risque impose lapprciation systmatique de ltat dhydratation du patient en IRA et la gestion dun bilan des entres-sorties prcis. Cette hyperhydratation est en effet frquemment iatrogne, provoque par des apports hydrosods inadapts. Elle est souvent accompagne dune hyponatrmie, reet dune hyperhydratation intracellulaire, du fait du caractre gnralement hypotonique des apports. Le bilan des pertes hydriques comprend la quantication de la diurse et lapprciation des pertes insensibles (de lordre de 12 mL/kg/j mais pouvant tre majores par une hyperthermie, des vomissements ou une diarrhe). Le bilan des entres doit comporter lvaluation des apports liquidiens, de leau contenue dans les aliments et de la production deau endogne qui est de lordre de 400 500 mL/j. La surveillance de ltat dhydratation pourra sappuyer sur la surveillance journalire du poids, de la tension artrielle couch et debout, sur lexamen clinique la recherche ddmes dclives, de crpitants pulmonaires et de turgescence jugulaire et sur la natrmie.

par libration de phosphate cellulaire. Elle sassocie secondairement une hypocalcmie par dcit en vitamine D active 1-25OH2D3 hydroxyle dans le rein et par prcipitation phosphocalcique tissulaire en cas de produit phosphocalcique trs lev comme cela peut tre observ dans la rhabdomyolyse et le syndrome de lyse tumorale.

Complications hmatologiques
Une anmie se dveloppe le plus souvent dans un dlai rapide. Elle est dorigine multifactorielle : hmolyse, saignement, hmodilution, diminution de la dure de vie des hmaties et diminution du taux sanguin drythropotine synthtise par le rein, qui survient aprs 8 10 jours dIRA. Une thrombopathie et une hyperleucocytose peuvent tre observes.

Complications infectieuses
Extrmement frquentes, elles compliquent de 50 90 % des IRA et sont responsables de 30 70 % des dcs. Ce taux important peut tre expliqu par la frquence leve des gestes invasifs raliss chez ces patients et par un tat dimmunodcience d lIRA. Leur localisation na pas de spcicit, linfection pulmonaire et urinaire tant les plus frquentes. Leur traitement impose ladaptation des doses dantibiotique limination rnale et peut ncessiter le contrle de leur taux sanguin. Les aminosides seront vits dans la mesure du possible.

Syndrome urmique
La rtention des dchets azots se manifeste par des nauses, des vomissements, une anorexie, une confusion avec astrixis, myoclonies, hyper-reexie ostotendineuse pouvant voluer jusquau coma urmique ou une crise dpilepsie. La survenue de troubles neurologiques doit toujours, dans ces circonstances, faire liminer un trouble mtabolique (hyponatrmie), un surdosage mdicamenteux et un symptme neurologique pouvant tre li ltiologie de lIRA (vascularite crbrale, syndrome hmolytique et urmique avec thrombose intracrbrale, accident vasculaire crbral par embolie). La vitesse dascension de lure est gnralement de 8 10 mmol/L/24 h. Une lvation plus rapide peut reter une situation dhypercatabolisme (foyer infectieux, prise de corticodes), une hmorragie digestive, un hmatome en voie de rsorption ou une lsion musculaire associe.

Complications digestives
Lhmorragie digestive peut tre secondaire un ulcre de stress ou une gastrite diffuse dont le saignement est favoris par la thrombopathie. Cette complication semble justier la prescription systmatique, chez un patient en IRA, dantihistaminique de type 2 dose adapte ( dose) ou dinhibiteur de la pompe protons.

Malnutrition
Elle peut tre rapide et retentir sur le pronostic vital. Elle est secondaire lanorexie, un hypercatabolisme protidique induit par lacidose et par les maladies notamment infectieuses associes et une diminution de synthse protique. Elle impose un apport calorique (1 500 2 000 kCal/j) et protidique (1,2 1,5g/kg/j), adapt ds la prise en charge de lIRA. Ce rgime est ncessaire, mme sil peut majorer le syndrome urmique et imposer la prise en charge plus prcoce en puration extrarnale.

Autres troubles mtaboliques

Une acidose mtabolique survient rapidement et de faon le plus souvent asymptomatique. Une dyspne ample, sine materia, peut tre observe. Lacidmie majore le risque de trouble du rythme cardiaque induit par lhyperkalimie et lhypocalcmie, diminue la contractilit myocardique et diminue la rponse aux catcholamines, ce qui peut la rendre responsable de collapsus cardiovasculaire. Les signes neurologiques type de confusion, voire de coma, sont tardifs. Une hyperphosphormie apparat par dfaut dexcrtion rnale et peut tre majeure dans les syndromes de lyse tumorale et les rhabdomyolyses

Traitement
Traitement symptomatique
Le traitement des complications constitue la premire urgence dans la gestion dun patient en IRA. s Surcharge hydrosode : le traitement comprendra des diurtiques de lanse, type furosmide forte dose (jusqu 1 g/j), des drivs nitrs pour amliorer la tolrance en cas ddme

aigu du poumon, et lhmodialyse en urgence si la rponse aux diurtiques est insuffisante. s Hyperkalimie : si des signes lectrocardiographiques existent, le traitement durgence repose sur des manuvres effet immdiat, sans modication du stock potassique, mais corrigeant le potentiel de membrane de la cellule myocardique ; soit en diminuant le potassium extracellulaire par transfert dans la cellule ; trois thrapeutiques peuvent tre employes dans ce sens : alcalinisation par injection de bicarbonate de sodium isotonique ou semi-molaire, seulement si ltat dhydratation du patient le permet ; injection par voie intraveineuse dinsuline conjointement du srum glucos raison de 1 UI dinsuline ordinaire pour 5g de glucose, soit par exemple 30UI dinsuline pour 500 mL de G 30 % ; administration de bta-2-stimulant tel que le salbutamol, soit par voie intraveineuse, soit par voie nasale, surtout utilise en pdiatrie ; soit en contrebalanant leffet de lexcs de potassium par du calcium (10 20 mL de gluconate de calcium 10 % en intraveineux lent). Cette mesure ne doit toutefois pas tre applique au patient sous digitalique. Ces thrapeutiques nont quun effet temporaire et devront tre rapidement suivies de mesures visant diminuer le stock potassique : rsines changeuses de cations type Kayexalate (15 90 g/j par voie orale ou 60 100 g par lavement) et hmodialyse en urgence. En labsence de modication lectrocardiographique, lhyperkalimie peut tre traite par des rsines changeuses de cations type Kayxalate si elle est infrieure 7,5 mmol/L. Dans le cas contraire, lhmodialyse en est le meilleur traitement. s Quelle que soit ltiologie de lIRA, un facteur hmodynamique susceptible daggraver lvolution sera corrig, et les mdicaments nphrotoxiques seront arrts. La ncessit dune puration extrarnale doit tre discute et simpose devant : un taux dure suprieur 40 mmol/L ; une cratininmie suprieure 1000 mol/L ; un retentissement clinique du syndrome urmique : signes neurologiques, vomissements, syndrome hmorragique ; une hyperkalimie suprieure 7,5 mmol/L ou quel que soit le taux sil existe des signes lectrocardiographiques ; une surcharge hydrosode rsistante aux diurtiques ; une acidose avec un pH plasmatique infrieur 7,20. Enn, la prise en charge doit comprendre un apport nutritionnel correct et un traitement anti-ulcreux prventif par antihistaminique de type 2 ou inhibiteur de la pompe protons. La surveillance du bilan entres-sorties, la surveillance clinique et la surveillance biologique seront rapproches, pluri-quotidiennes.

Traitements tiologiques spciques

Linsuffisance rnale fonctionnelle rgresse aprs correction de la perfusion rnale, qui doit se faire dans un dlai rapide, le risque dune correction trop

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tardive tant la survenue dune ncrose tubulaire aigu. La correction dune hypovolmie se fera en hospitalisation, par voie intraveineuse, base de chlorure de sodium isotonique ou de solut macromolculaire, sous surveillance clinique de la tension artrielle, de la diurse, des signes de surcharge et sous surveillance biologique au minimum quotidienne. LIRA sur obstacle impose un geste de leve dobstacle en urgence. LIRA vasculaire peut ncessiter un geste en urgence en cas datteinte des gros vaisseaux (radiologie interventionnelle ou chirurgie). Les glomrulonphrites peuvent tre du recours des corticodes, du cyclophosphamide, voire des changes plasmatiques. La ncrose tubulaire aigu na pas de traitement spcique et rgresse spontanment dans 90 % des cas. Les diurtiques de lanse peuvent cependant permettre de rtablir une diurse ce qui facilite la ranimation hydro-lectrolytique. Ils agissent galement en augmentant la perfusion rnale, en levant lobstruction tubulaire et en diminuant la consommation dacide adnosine triphosphorique (ATP) et doxygne par les cellules tubulaires ischmies (par inhibition des transports ioniques). La dopamine, faible dose, augmente galement la

Tableau IV. Principaux mdicaments pouvant tre responsables dIRA par mcanisme fonctionnel ou toxique
Mcanisme fonctionnel IEC AINS ciclosporine Mcanisme toxique aminosides produits de contraste iods AINS amphotricine B cisplatine ciclosporine

perfusion rnale mais son utilit est conteste. Aucun de ces traitements na, par ailleurs, dmontr un bnce en terme de mortalit.

patients sous ciclosporine. La prescription doit tre remise en cause sur de tels terrains ; tre prcde de loptimisation de la fonction cardiaque et du volume intravasculaire. En effet, la dpltion potentialise leffet toxique. Ceci est tout particulirement vri pour la prescription dexamens avec injection de produit de contraste iod, pour la prescription daminosides, dIEC, dAINS ou de vasodilatateurs. Dans le cas dun examen avec injection de produits de contraste iods, une hydratation par eau de vichy (1L dans la journe prcdant lexamen, 1L dans les 12 heures suivant lexamen) est recommande ; tre adapte la fonction rnale. Le risque nphrotoxique des aminosides est, par ailleurs, diminu par une prescription en prise journalire unique ; viter lassociation de plusieurs mdicaments nphrotoxiques ; tre suivie dune surveillance de la fonction rnale. Le respect de ces quelques rgles pourrait diminuer lincidence des IRA mdicamenteuses, action prventive essentielle dans une pathologie qui garde un taux de mortalit lev.

Traitement prventif
Les principaux mdicaments nphrotoxiques sont noncs dans le tableau IV. Toute prescription potentiellement nphrotoxique impose le respect de quelques rgles : tre prcde de lvaluation du terrain. Les personnes risque dIRA sont les personnes ges, les patients diabtiques, les patients insuffisants rnaux chroniques, les porteurs dun mylome, les patients ayant une pathologie cardiovasculaire et les

Lucille Mercadal : Interne des hpitaux de Paris. Franck Martinez : Ancien chef de clinique-assistant. Thierry Petitclerc : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lhpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Mercadal, F Martinez et T Petitclerc. Insuffsance rnale aigu. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0480, 1998, 6 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Insuffisance rnale chronique

A Baumelou

insuffisance rnale chronique est une maladie gnrale. Ses deux grandes causes sont le diabte sucr et les nphropathies vasculaires chroniques. Lge des patients augmente progressivement et, la premire dialyse, ils ont en moyenne plus de 60 ans. Le dpistage, la quantication et le suivi du dcit fonctionnel rnal reposent en pratique sur une correcte interprtation de la cratininmie. Ds que le dbit de ltration glomrulaire est amput de plus de 50 %, il faut activement traiter le patient : prendre toutes les mesures pour essayer de ralentir la vitesse de dgradation de cette insuffisance rnale, assurer un bon contrle de lhomostasie et protger les deux grands organes menacs, les systmes cardiovasculaire et ostoarticulaire. Les techniques de traitement de linsuffisance rnale terminale sont lhmodialyse, la dialyse pritonale et la transplantation rnale. La combinaison si besoin de ces traitements assure des survies trs prolonges, plus de 30 ans maintenant. Ce sont des facteurs extrarnaux qui modulent la survie : lge et surtout les maladies gnrales associes comme le diabte et les maladies cardiovasculaires. Tous les efforts doivent converger vers une meilleure dnition des groupes risque dinsuffisance rnale, une dtection plus prcoce de la maladie dans ces groupes et une meilleure prvention.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : nphropathie diabtique, insuffisance rnale chronique, hmodialyse, dialyse pritonale, transplantation rnale, rythropotine, ostodystrophie rnale.

Introduction
Linsuffisance rnale chronique (IRC) est une maladie gnrale rsultant de la perte du contrle normal de lhomostasie secondaire la rduction nphronique. Linsuffisance rnale chronique aboutit progressivement la perte des liberts mtaboliques quapporte lhomme un rein sain.

(maladie de Berger) sont les plus frquemment observes dans plusieurs tudes rgionales franaises ; s une diminution de certaines varits de nphropathies interstitielles chroniques, telles celles secondaires des uropathies malformatives (grce une dtection et des traitements plus prcoces des anomalies anatomiques congnitales ou acquises, en particulier chez lenfant), ou une intoxication chronique par les analgsiques.

pidmiologie
Cent dix nouveaux patients par million dhabitants arrivent annuellement en France au terme de lvolution dune IRC, et sont pris en charge pour un traitement par dialyse de supplance ou transplantation rnale. Les principales tendances volutives concernant lpidmiologie des nphropathies chroniques en France au cours des 20 dernires annes sont : s une progression permanente et importante du nombre de nphropathies diabtiques (surtout chez les patients atteints de diabte non insulinodpendant) et des nphropathies dorigine vasculaire (nphroangiosclrose) ; s une forte diminution de certaines varits de glomrulonphrites chroniques primitives, en particulier les glomrulonphrites membranoprolifratives. En revanche, les glomrulonphrites chroniques dpts dimmunoglobulines (Ig)A

Rduction nphronique : une maladie progressive

Chaque rein est constitu denviron un million de nphrons, unit fonctionnelle associant en srie une unit de ltration, le glomrule et une unit dadaptation, le tubule. Linsuffisance rnale chronique est dnie comme une diminution importante et irrversible du nombre de nphrons fonctionnels. Le dcit fonctionnel rnal ne devient biologiquement patent que lorsque prs des deux tiers du parenchyme rnal sont dtruits. Mais, en IRC, les nphrons sains restants continuent assurer lquilibre entre les entres dans lorganisme et les sorties. Ce nest quen insuffisance rnale aigu ou dans la phase toute terminale de lIRC que lquilibre nest plus assur, mettant en jeu court terme la vie du malade. Pour assurer le maintien de lquilibre, tous les nphrons restants adoptent un fonctionnement

diffrent de celui quils assuraient lorsque la fonction rnale tait normale. Cette thorie du nphron sain (NS Bricker, 1969) ne signie pas que les nphrons sont ou totalement sains ou totalement dtruits, mais souligne que chaque nphron restant est conscient de lamputation de la masse nphronique, et sy adapte pour maintenir lquilibre entre les entres et les sorties de lorganisme. Par lobservation clinique, on sait que dans de trs nombreux cas lIRC saggrave inluctablement. Cette dtrioration est souvent progressive. La perte de dbit de ltration glomrulaire (DFG) est, en insuffisance rnale avance, de lordre de 0,25 mL/min/1,73 m2 par mois. Cette dtrioration progressive de la fonction rnale est lie, pour certains auteurs, une lsion des glomrules restants par un fonctionnement hmodynamique anormal. Les bases de cette thorie hmodynamique sont exprimentales. Chez le rat ou le chien, une destruction parenchymateuse rnale trs tendue entrane lapparition dune pathologie sur le rein restant, associant protinurie abondante riche en albumine, hypertension artrielle, insuffisance rnale rapidement progressive, le tout conduisant au dcs. Lexamen anatomopathologique rvle laspect dune hyalinose segmentaire et focale (HSF). Cette maladie rnale progressive est aggrave par un rgime riche en protines, leffort musculaire ; elles est amliore par un rgime pauvre en protides, les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine, un traitement par lhparine ou la warfarine. Cette thorie (B Brenner, 1980) repose sur la constatation exprimentale, au niveau des nphrons

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restants, dune augmentation du dbit capillaire glomrulaire, du gradient de pression hydraulique travers la membrane basale et du dbit de ltration glomrulaire par glomrule. Ces anomalies hmodynamiques sont corriges ou amliores par un rgime pauvre en protides, par ladministration dinhibiteurs de lenzyme de conversion. On cherche nanmoins des preuves cliniques irrfutables de ce phnomne. La dtrioration progressive de la fonction rnale nest pas obligatoire au cours des nphropathies. On a dcrit de nombreuses pathologies qui pourraient illustrer ce phnomne : hyalinoses segmentaires et focales de lagnsie rnale unilatrale au dcours de nphrectomie unilatrale, mais rien ne prouve que la rduction nphronique et les phnomnes hmodynamiques soient en cause. Avec un recul de plus de 20 ans, on nobserve dailleurs aucune pathologie rnale grave chez les donneurs vivants de rein en vue de transplantation. En revanche, il est bien dmontr que certains inhibiteurs de lenzyme de conversion ralentissent la vitesse de dtrioration de la fonction rnale au cours de la nphropathie diabtique et de certaines nphropathies abondamment protinuriques.

Tableau I. Niveaux de la fonction rnale en insuffisance rnale. Daprs K/DOQIt Chronic Kidney Disease. Clinical Practice Guidelines 2001. National Kidney Foundation, Inc.
Niveau 1 2 3 4 5 Atteinte rnale Diminution minime de la fonction rnale Diminution modre de la fonction rnale Diminution svre de la fonction rnale Insuffsance rnale terminale Description DFG (mL/min/1,73 m2 > 90 60-89 30-59 15-29 < 15 ou traitement substitutif

DFG : dbit de ltration glomrulaire.

Autres facteurs de la dtrioration progressive de la fonction rnale

Lhypertension artrielle systmique est le facteur majeur de la dtrioration. Elle agit peut-tre dailleurs aussi par la cration dune hypertension capillaire glomrulaire. Le sexe des patients : dans de nombreuses nphropathies glomrulaires, le sexe masculin est un facteur aggravant. Labondance de la protinurie : plus la protinurie est abondante, plus la dtrioration est rapide. Lhyperlipidmie : des dpts msangiaux de lipides circulants peuvent galement tre en cause. La HSF serait une maladie de surcharge du msangium glomrulaire, comme lathrosclrose lest la paroi artrielle. Des dpts interstitiels de sels de calcium du fait des troubles du mtabolisme phosphocalcique, ou des dpts durates peuvent tre des facteurs aggravants. La survenue de microthromboses au niveau des capillaires glomrulaires sur les nphrons restants a aussi t voque : dans certains modles de rduction nphronique, les antiprothrombiques ou lhparine ralentissent la vitesse de dtrioration de la fonction rnale. Lhyperactivit sympathique observe chez certains patients peut jouer un rle. Des facteurs cliniques comme la persistance ou la rcidive de la maladie rnale initiale, des anomalies de lhmodynamique gnrale tels une insuffisance cardiaque ou un tat de choc, un obstacle des voies excrtrices, une infection urinaire haute, une toxicit mdicamenteuse sont susceptibles daggraver brutalement le cours volutif de toutes les nphropathies.

Prise en charge
Lexamen clinique et les examens complmentaires chez un patient atteint dIRC ont plusieurs

objectifs qui dterminent les modalits thrapeutiques. Prciser le degr du dcit de la fonction rnale est indispensable pour dnir les traitements ncessaires et adapter les posologies des mdicaments. Le dcit rnal est apprci par la mesure du DFG. Lapprciation correcte du DFG nest pas simple. La clairance de la cratinine exige un recueil correct des urines de 24 heures. Elle surestime le DFG, surtout en insuffisance rnale svre. Certains proposent dapprcier le DFG en insuffisance rnale par la moyenne des clairances de la cratinine et de lure. dfaut, notamment chez les sujets gs, la valeur de la cratinine plasmatique, en tenant compte de la masse musculaire, du sexe et de lge, constitue une approximation du DFG suffisante en clinique. La clairance de la cratinine (C Cr) est donne par la formule de Cockcroft et Gault : C cr (mL/min) = [(140 - ge (annes)] poids (kg) / 0,814 cratininmie (mol/L) Pour la femme, il faut multiplier le rsultat par 0,85. La terminologie utilise pour dcrire les diffrents stades de lIRC est trs varie. Nous rapportons dans le tableau I celle adopte tout rcemment par la National Kidney Foundation. Sur le plan pratique, deux paliers sont importants : s lorsque la clairance est infrieure 40 mL/min, linsuffisance rnale chronique est encore compatible avec un tat clinique satisfaisant, mais justie une prise en charge thrapeutique propre an dviter les dsordres hydrolectrolytiques, acidobasiques ou phosphocalciques ; s lorsque la clairance de la cratinine est infrieure 10 mL/min, la mise en uvre des traitements substitutifs est trs rapidement ncessaire. Affirmer le caractre chronique de cette insuffisance rnale a pour but dliminer rapidement une insuffisance rnale aigu dont larbre diagnostique est totalement diffrent et la prise en charge beaucoup plus urgente. Un interrogatoire bien conduit retrouve le plus souvent dans les antcdents des faits cliniques ou biologiques pouvant faire suspecter le caractre ancien de linsuffisance rnale. Lexamen essentiel pour tayer le caractre chronique dune insuffisance rnale est la radiographie simple de larbre urinaire, complte par lchographie et ventuellement par des tomographies. Une diminution nette de la taille des reins affirme la chronicit de linsuffisance rnale. Dnir si possible la nature anatomoclinique de la nphropathie causale permet denvisager des

traitements tiologiques et peut avoir des incidences pronostiques ultrieures en dialyse et transplantation. Parfois, les lments de ce diagnostic sont facilement regroups : s lIRC se situe dans le cadre dune maladie gnrale, du type diabte ou lupus, ou volue dans un contexte familial (polykystose, syndrome dAlport) ; s il existe une protinurie abondante ancienne avec une atrophie des reins, trs en faveur dune glomrulonphrite chronique ; s on a la notion dantcdents urologiques avec une dilatation des voies urinaires, une asymtrie des ombres rnales qui plaident en faveur dune pylonphrite chronique ; s une hypertension artrielle, non ou mal contrle, avec un retentissement cardiaque ou rtinien, est en faveur dune nphroangiosclrose. Mais il est des cas plus difficiles o des lments pars ne permettent pas de conclure. ce stade, la biopsie rnale nest en gnral plus indique. Elle ne montrerait plus que des lsions breuses non spciques. Elle est dangereuse sur des reins petits et chez des patients hypertendus avec tendance au saignement. Ceci explique que la nphropathie reste inclassable dans 15 20 % des cas. Il faut galement toujours rechercher un facteur rcent daggravation dont le traitement propre permettrait de revenir la fonction rnale antrieure. Ladministration antrieure de mdicaments potentiellement nphrotoxiques est une des causes majeures de dtrioration. Laggravation peut tre fonctionnelle et alors rapidement rversible (diurtiques, anti-inammatoires non strodiens, inhibiteurs de lenzyme de conversion), elle peut tre organique, lentement ou peu ou pas rversible (produits de contraste iod, aminoglycosides, certains anticancreux, le calcium et les drivs de la vitamine D). Les autres facteurs daggravation de la fonction rnale sont dtaills dans le paragraphe prcdent. Pour apprcier le retentissement sur lorganisme de cette IRC, il faut ce stade porter lattention trois grands systmes : ltat cardiovasculaire, lquilibre phosphocalcique et lanmie (cf infra). Enn, il faut apprcier le rythme volutif de cette insuffisance rnale. Cela a deux consquences pratiques : mieux prciser le pronostic pour le malade et sa famille, mieux prvoir la date du traitement de supplance ultrieure. Ce rythme volutif de lIRC est variable dun cas lautre. Il est en partie dni par le type anatomoclinique de la

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nphropathie. On oppose lvolution rapide de certaines glomrulopathies sur 5 ans, lvolution plus lente des polykystoses sur 15 20 ans. La nphropathie diabtique peut avoir une volution extrmement rapide. Ce rythme nest bien prcis quavec un suivi au long cours du patient, et de nombreux travaux insistent sur les bnces dune prise en charge spcialise prcoce de lIRC.

Traitement de linsuffisance rnale chronique

Le traitement de lIRC avant le stade terminal a trois objectifs : ralentir si possible la vitesse de dtrioration de la fonction rnale, assurer de manire symptomatique les grands quilibres mtaboliques, prvenir les complications secondaires de linsuffisance rnale.

Ralentir la vitesse de dtrioration de la fonction rnale

Cette action est base sur trois lments.

Rgime hypoprotidique
Au cours des 100 dernires annes, leffet de la restriction protidique sur lvolution de la fonction rnale a t le sujet le plus dbattu en nphrologie. Chez le patient non diabtique, plusieurs essais prospectifs trouvent une tendance non statistiquement signicative un effet positif, et les mta-analyses sont plutt en faveur dune rduction modre du risque dinsuffisance rnale terminale ou de dcs. Leffet est aussi formul comme un ralentissement de la vitesse de dtrioration de la fonction rnale. Les effets bnques sont plus clairs au cours de la nphropathie diabtique. Dans lessai MDRD (Modication of Diet in Renal Disease), si lon prend comme groupe-contrle les patients soumis un rgime 1,3 g protides/kg/j, et dont lobjectif tensionnel est une pression artrielle moyenne (PAm) de 107 mmHg, le temps moyen pour passer d peu prs 40 5 mL/min est de 8,2 ans, soit une vitesse de dtrioration de la fonction rnale de 4,1 mL/min/an. Le rgime 0,6 fait gagner 1 an sans dialyse [5]. Si lefficacit est donc vraisemblable, lapplicabilit est discutable. Le suivi de ces rgimes par les patients sur de longues priodes est exigeant. Des units dittiques trs spcialises sont indispensables. Elles doivent vrier par le carnet dittique labsence de drive. Surtout, elles doivent vrier que lapport calorique reste adapt, car le risque majeur est une baisse progressive des apports caloriques. Dans la pratique actuelle de la communaut nphrologique franaise, un rgime 0,8 g de protides/kg/j est habituellement prescrit. Il a un effet bnque sur les anomalies mtaboliques (cf infra). Il a sans doute pas ou trs peu deffet sur la dtrioration de la fonction rnale.

Modalits pratiques de prescription du rgime hypoprotidique. La rduction de lapport en protines a pour but de diminuer le travail de ltration des nphrons restants : un apport de 0,8 g 1 g de protides/kg/j est conseill. Le rgime hypoprotidique participe aussi un meilleur contrle de lhyperazotmie, de lacidose, de lhyperphosphormie. Il ne faut pas descendre au-dessous dun apport de 0,6 g de protides/kg/j sans supplmentation dacides amins ou de leurs ctoanalogues. Lapport calorique doit rester suprieur 30 kcal/kg/j ; 50 % de lapport en protines doivent tre dorigine animale. Les quivalences du contenu en protines de quelques aliments sont donnes ci-dessous. 10 g de protines sont contenus dans : 50 g de viande de boucherie : veau, buf, porc, mouton, cheval ; 50 g de volaille : poulet, canard, oie, pintade, pigeon, caille ; 50 g de lapin ; 50 g abats : foie, cervelle, cur, rognon ; 50 g de poisson deau de mer et deau douce ; 1 uf entier. 5 g de protines sont contenus dans : 150 mL de lait entier ; 1 yaourt nature, aux fruits, aromatis ; 2 petits-suisses de 30 g ; 70 g de fromage blanc battu = 150 g de Fjord ; 1 Yopi = 1 Dany = 1 coupe viennoise = 100 g Danette ; 20 g de gruyre = 1 crme gruyre = 1/8 de camembert. 5 g de protines sont contenus dans : 65 g de pain : 50 g de biscottes (cinq moyennes) ; 250 g de pommes de terre ; 50 g de ptes (avant cuisson) ; 60 g de riz (avant cuisson).
temps moyen pour passer d peu prs 40 5 mL/min est de 8,2 ans, soit une vitesse de dtrioration de la fonction rnale de 4,1 mL/min/an. Le choix dun objectif tensionnel 92 mmHg fait gagner 1,2 an [5]. Dans une mta-analyse des essais dune dure dau moins 3 ans au cours de la nphropathie du diabte non insulinodpendant, baisser la pression artrielle moyenne de 108 98 mmHg fait passer la vitesse de dtrioration de la fonction rnale de 6,5 2 mL/min et par an. Il est difficile de dnir avec prcision lobjectif tensionnel. Celui-ci est dautant plus bas que la protinurie est abondante. La recommandation suivante est base sur les quelques essais prospectifs, dont notamment lessai MDRD : chez des patients dont le DFG est compris entre 55 et 15 mL/min, lobjectif tensionnel serait de 130/80 (PAm de 98) lorsque la protinurie est infrieure 1 g/j, et de 125/75 (PAm de 92) lorsque la protinurie est suprieure 1 g/j [2]. (captopril), de type II (ramipril) et de nphropathies non diabtiques (bnazpril, nalapril et ramipril). Les effets antihypertenseurs et antiprotinuriques des antagonistes des rcepteurs de langiotensine II sont bien dmontrs. Deux larges essais cliniques mens avec le losartan et lirbsartan dmontrent que ces mdicaments ont un effet bnque sur le cours volutif de la nphropathie diabtique de type II. Avec tous les anti-angiotensine II, il faut surveiller la cratininmie et la kalimie en dbut de traitement puis rgulirement. Face aux donnes importantes de la littrature concernant IEC et protection rnale, les donnes concernant les inhibiteurs calciques dans cette indication sont pauvres. Quelques essais tendent montrer un effet de protection rnale pour les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques : diltiazem et vrapamil. Cet effet serait cumulatif avec celui des IEC. Dans la pratique, les inhibiteurs calciques (dihydropyridiniques demi-vie longue ou non dihydropyridiniques) sont utiliss chez ces patients essentiellement pour un meilleur contrle de lhypertension artrielle (HTA).

Inhibiteurs de lenzyme de conversion

Les effets bnques propres de la baisse tensionnelle et de lusage dun inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) sont encore trs mal dnis. Nanmoins, avec lobjectif de la protection nphronique, tout concorde pour privilgier lusage des IEC versus le traitement antihypertenseur conventionnel et notamment les btabloqueurs. Un bnce sur la vitesse de dtrioration de la fonction rnale a t dmontr avec quatre IEC : captopril, bnazpril, ramipril, nalapril. Leffet a t dmontr au cours de la nphropathie diabtique de type I

Contrle de lhypertension artrielle

Il est en pratique clinique beaucoup plus efficace que la restriction protidique. Son effet sur la vitesse de dtrioration de la fonction rnale est quantitativement du mme ordre que la restriction protidique. Dans lessai MDRD, si lon prend comme groupe-contrle les patients soumis un rgime 1,3 g protides/kg/j, et dont lobjectif tensionnel est une PAm de 107 mmHg, le

Assurer de manire symptomatique les grands quilibres mtaboliques

Rtention azote
LIRC a t longtemps assimile la simple accumulation dans lorganisme des dchets du mtabolisme azot : ure, cratinine, acide urique, phosphates, sulfates, et nombreux autres indoss.

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Certains de ces dchets se comportent par ailleurs comme des acides, et sont la cause de lacidose de rduction nphronique. Un rgime hypoprotidique modr 0,8 g de protides par kilo de poids corporel est un lment fondamental de la tolrance digestive lurmie, du contrle mtabolique et surtout de lpargne en de nombreux mdicaments : bicarbonates, allopurinol, complexants du phosphore.

Tableau II. Substances susceptibles dentraner une hyperkalimie chez les sujets risque : diabtique, sujet g, insuffisant rnal.
Supplmentation mdicamenteuse en sels de potassium Supplmentation dittique en sels de potassium Diurtiques hyperkalimiants : spironolactone, amiloride, triamtrne Anti-inammatoires non strodiens non slectifs et slectifs de la COX2 Hparines : non fractionne et de bas poids molculaire Inhibiteurs de lenzyme de conversion Antagonistes des rceptions at1 de langiotensine II Trimthoprime Ciclosporine, tacrolimus Pentamidine Hyperkalimie
Sont risque dhyperkalimie les insuffisants rnaux, les sujets gs et les diabtiques. La premire cause dhyperkalimie chez linsuffisant rnal chronique est lacidose mtabolique non contrle, et le traitement de lhyperkalimie est celui de lacidose. La seconde cause est un effet latral dun mdicament. Le tableau II donne la liste de ces substances risque chez ces patients. Pour des hyperkalimies modres, larrt du mdicament est suffisant.

Homostasie du sel
La rduction nphronique per se ninduit pas de trouble de lexcrtion sodique, sauf un stade trs avanc de linsuffisance rnale o il est habituel de dbuter la dialyse. De nombreuses circonstances associes peuvent en revanche constituer lindication dun rgime peu sal : hypertension artrielle, insuffisance cardiaque, syndrome nphrotique. Les sels dittiques de remplacement base de chlorure de potassium ne doivent pas tre utiliss. Dans de rares cas, la nphropathie peut entraner une perte obligatoire de sel. Ce sont en particulier les polykystoses et les nphropathies interstitielles chroniques. Dans ces cas, il est indispensable de surveiller attentivement la cratininmie en dbut de rgime peu sal.

Homostasie de leau
Pour des insuffisances rnales modres, il existe dj un trouble de concentration des urines. En tmoignent la polyurie et la nycturie de ces patients. En insuffisance rnale svre, un trouble de la dilution sy associe. Il est habituel de conseiller ces patients de boire leur soif. Il ny a pas dindication pour la restriction hydrique ni pour la cure de diurse.

Prvention et traitement des manifestations viscrales de lIRC

Morbidit cardiovasculaire
Le patient insuffisant rnal chronique prsente un trs haut risque cardiovasculaire. Dans ltude rcente HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) tudiant des hommes et des femmes de plus de 55 ans haut risque vasculaire (dni soit par une maladie vasculaire connue soit par un diabte associ un autre facteur de risque cardiovasculaire), la mortalit cardiovasculaire est de 19 pour 1 000 patients suivis 1 an lorsque la cratininmie est infrieure 125 mol/L, et de 35 lorsque la cratininmie est comprise entre 124 et 265 [6]. Ce risque lev est sans doute li aux facteurs de risque cardiovasculaires usuels : tabac, hypertension artrielle, troubles lipidiques. Mais des troubles lis ltat urmique sont aussi dcrits : une insulinorsistance, le syndrome inammatoire, les calcications vasculaires, le stress oxydant, llvation de lhomocystine, lhyperparathyrodisme. Il nexiste actuellement aucune preuve pidmiologique permettant daffirmer que laction sur ces facteurs de risque se soldt par une diminution de la morbidit cardiovasculaire. Nanmoins certaines mesures paraissent videntes. Larrt du tabac chez le patient insuffisant rnal chronique est impratif. Concernant lhypertension artrielle, les recommandations du Joint National Committee (JNC)-VI et celles de lOrganisation mondiale de la sant et de la Socit internationale dhypertension (OMS-ISH) indiquent quen prsence dune insuffisance rnale, la pression artrielle (PA) doit tre abaisse des valeurs infrieures 130/85. La cible est mme plus basse en cas de protinurie suprieure 1 g/j [2, 7]. Concernant les troubles

Acidose
Une acidose mtabolique est couramment observe. Elle est lie directement au dfaut de tampon urinaire li la rduction nphronique : cest une acidose dite de rduction nphronique trou anionique lev. Elle peut tre lie aux lsions tubulaires pratiquement constantes en rduction nphronique : cest une acidose tubulaire trou anionique normal. Les anomalies sont souvent mixtes et une caractrisation exacte na pas dintrt pratique. La surveillance rgulire des bicarbonates plasmatiques est capitale dans le suivi de ces patients. Il est bien dmontr quun taux de bicarbonates infrieur 24 mmol/L de manire chronique est dltre : dune part lacidose chronique a sans doute un effet antianabolique et est un facteur de dnutrition long terme, dautre part elle sollicite les tampons osseux, favorise lostomalacie et va participer terme la constitution de lostodystrophie. Le traitement le plus courant est la supplmentation en bicarbonate de soude, soit sous forme deau de Vichy qui apporte 60 mmol de CO3H-/L, soit sous forme de poudre, une cuiller caf de 5 g apportant la mme quantit. Un apport quotidien de 15 30 mmol est habituellement suffisant. La baisse de la ration alimentaire en protides diminue aussi la charge acide et facilite le contrle de lacidose. Peuvent galement constituer des lments favorables les sels alcalins de calcium, gluconate en particulier, le furosmide.

lipidiques, il nexiste encore aucune tude prospective randomise dmontrant quune diminution des taux plasmatiques du cholestrol-low density lipoprotein (LDL), des triglycrides, de lapolipoprotine (apo) B et/ou de lapo A soit associe une diminution des manifestations de lathrome chez lurmique. Cependant, les rsultats obtenus dans la population gnrale incitent adopter les mmes recommandations que dans cette population, en considrant lurmique comme appartenant au groupe de risque le plus lev. Le traitement hypolipidmiant est alors considr comme justi ds que le cholestrol-LDL excde 3,4 mmol/L (1,30 g/L). Le traitement est dautant plus indiqu que le patient est diabtique ou quil a dj une maladie cardiovasculaire athromateuse cliniquement dmontre. Une concentration plasmatique de triglycrides excdant 2 mmol/L (2 g/L) doit tre prise en compte dans le choix de la stratgie thrapeutique. Le traitement pharmacologique est le plus souvent ncessaire. Les inhibiteurs de lhydroxy-3-mthyl glutaryl coenzyme A (HMG Co-A) rductase (dits statines) sont les plus appropris en cas dlvation du cholestrol-LDL, les brates (particulirement le gembrozil) sont les plus indiqus en cas dhypertriglycridmie. Une surveillance particulire de la cratine phosphokinase srique (CPK) est ncessaire chez ces patients. Il est possible de rduire lhomocystinmie chez des insuffisants rnaux chroniques non dialyss. Sous leffet de la prise de 5 mg dacide folique trois fois par semaine, on observe chez ces patients une diminution de 40 % de lhomocystinmie. Des tudes prospectives sont actuellement en cours pour valuer limpact de ces effets biologiques sur le risque cardiovasculaire. Aucun essai na dmontr un bnce dun traitement antioxydant sur la mortalit cardiovasculaire au stade dinsuffisance rnale non dialyse. Dans lessai HOPE, 400 UI/j de vitamine E pendant en moyenne 4,6 ans ne modient pas lincidence des accidents cardiovasculaires. noter cependant que dans lessai SPACE (Secondary Prevention with Antioxydants of Cardiovascular disease in Endstage renal disease) chez des patients hmodialyss ayant une maladie cardiovasculaire documente, ladministration de 800 UI de vitamine E par jour a un effet bnque sur un critre composite de maladie cardiovasculaire et dinfarctus du myocarde [1].

Troubles du mtabolisme phosphocalcique et complications osseuses

Le terme ostodystrophie rnale est un terme gnrique dsignant lensemble des anomalies ostoarticulaires accompagnant ltat durmie chronique. Il tait autrefois limit aux lsions osseuses lies aux anomalies du mtabolisme phosphocalcique : ostomalacie et hyperparathyrodisme secondaire. Il couvre galement des complications plus rares essentiellement observes chez le dialys et que nous ne traitons pas ici : ostopathie aluminique, amylose bta-2microglobuline, os adynamique et calcinose tumorale. En IRC, de multiples facteurs concourent une diminution de synthse du calcitriol. Cette diminution du calcitriol circulant est lorigine dune tendance lhypocalcmie et lostomalacie carentielle. La diminution du taux de calcitriol, la baisse du calcium ionis, llvation progressive de la

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phosphormie crent les conditions dun emballement de la scrtion de parathormone (PTH). Ainsi, les anomalies osseuses que lon doit prvenir chez linsuffisant rnal chronique sont une ostomalacie lie une diminution de la synthse des mtabolites actifs de la vitamine D, et une ostite breuse en rapport avec laugmentation de la scrtion de PTH. Le traitement prventif de ces lsions dostodystrophie devrait tre institu trs tt, ds un DFG de 60 mL/min. Il vise empcher lapparition dune hypocalcmie et laugmentation de la PTH. Il fait appel aux sels de calcium, essentiellement, en France, le carbonate de calcium. La fraction du calcium absorbe combat lhypocalcmie. La fraction non absorbe complexe le phosphore intestinal. Ce traitement pour maintenir une calcmie, une phosphormie et un taux de PTH normaux peut ncessiter des doses importantes de carbonate de calcium. Cela entrane parfois une mauvaise tolrance digestive et donc une mauvaise observance, du risque dhypercalcmie et favorise terme, peut-tre, les calcications tissulaires, notamment vasculaires. Le traitement par les drivs de la vitamine D est dobservance plus facile. Avant la disponibilit des drivs 1-alpha-hydroxyls, on utilisait la vitamine D naturelle puis la 25-hydroxyvitamine D 3 ou calcifdiol. Les drivs 1-alpha-hydroxyls, alphacalcidiol et calcitriol sont beaucoup plus maniables du fait de leur demi-vie plus courte. Ce traitement lve la calcmie, mais a linconvnient dlever aussi la phosphormie par augmentation de labsorption intestinale du phosphore, et par effet permissif sur laction osseuse de la PTH. Le maintien de la phosphormie infrieure 1,8 mmol/L repose sur le rgime contrl en protides et les sels de calcium, essentiellement carbonate en France, actate aux tats-Unis. Les sels daluminium, hydroxyde daluminium essentiellement, sont de remarquables chlateurs intestinaux du phosphore, mais labsorption et laccumulation de laluminium ont t la cause de thsaurismoses (cerveau, os) et sont dutilisation exceptionnelle. Le sevelamer est un nouveau complexant du phosphore ne contenant ni aluminium ni calcium. Lavenir tout proche va tre la commercialisation des calcimimtiques. En resensibilisant le rcepteur de la cellule parathyrodienne la calcmie, ils freinent la PTH. Ils ont t pour linstant essentiellement tudis dans le traitement de lostodystrophie constitue du dialys.

Les transfusions ont t proscrites chez linsuffisant rnal chronique jusque dans lanne 1980 pour viter une immunisation avant la greffe, puis abondamment prescrites pour faciliter la tolrance. Suivant les quipes, le protocole transfusionnel est maintenant limit une unit globulaire, voire abandonn. La transfusion sanguine na plus comme indication chez linsuffisant rnal chronique que lanmie aigu mal tolre. Le traitement de lanmie comporte des mesures prventives : recherche et traitement de pertes sanguines occultes habituellement digestives, vrication des apports nutritionnels, traitement par le fer oral ou intraveineux en cas de carence martiale, correction dune ventuelle carence en acide folique. On vrie que lintroduction dun mdicament (alphamthyldopa, IEC) na pas entran une aggravation de lanmie. Lrythropotine a radicalement modi le traitement de ces patients. Le traitement par lrythropotine est indiqu rglementairement chez des sujets svrement anmiques avec symptmes cliniques pour maintenir une hmoglobinmie comprise entre 10 et 12 g/dL. Une carence martiale pralable doit tre corrige. Il nexiste aucune vidence dun intrt maintenir une hmoglobinmie plus leve, voire normale. En revanche, le traitement prcoce de linsuffisant rnal ds 11-12 g dhmoglobine sans attendre quil soit symptomatique et avec lobjectif de maintenir ces taux est sans doute bnque. Certes il na aucun effet actuellement dmontr sur la vitesse de dtrioration de la fonction rnale, mais il diminue peut-tre les besoins ultrieurs en rythropotine et il a probablement des effets bnques long terme sur la fonction ventriculaire gauche [8].

Inuence de linsuffisance rnale sur la pharmacocintique des mdicaments

Lexistence dune insuffisance rnale peut modier profondment le devenir dun mdicament dans lorganisme. Labsorption gastro-intestinale est peu ou pas modie du seul fait de linsuffisance rnale. Mais elle peut tre trs modie par les coprescriptions mdicamenteuses frquentes chez ces sujets : les sels de calcium, les rsines changeuses dions, les prparations base daluminium, ou les sels de fer forment des complexes peu solubles avec de nombreux mdicaments. La biodisponibilit de ceux-ci est en consquence diminue. Une diminution de leffet de premier passage hpatique est observe chez lurmique pour certains mdicaments : btabloquants par exemple. Il en rsulte un pic de concentration plasmatique des mdicaments plus lev que chez le sujet sain, par dfaut de transformation mtabolique. Ce phnomne est diminu par une sance de dialyse, et lon pense quil sagit dune inhibition du mtabolisme du mdicament par certaines toxines urmiques. En insuffisance rnale, le volume de distribution dun mdicament peut tre modi du fait dune modication des espaces liquidiens (dshydratation ou hyperhydratation) ; du fait de lanmie presque constante chez linsuffisant rnal chronique (elle rduit le volume de distribution des mdicaments ayant une forte affinit pour les globules rouges) ; du fait dune modication de la xation protique. Certains mdicaments se xent fortement lalbumine. Cette xation peut tre diminue en raison de la seule insuffisance rnale. Le trouble peut tre aggrav en cas dhypoalbuminmie associe, par exemple en cas de syndrome nphrotique. Dans ces cas, la fraction libre du mdicament (non lie lalbumine) est augmente pour un mme taux srique ; or, cest la fraction active, toxique et mtabolisable. Dautres anomalies de la xation protique des mdicaments peuvent tre observes : augmentation de la fraction lie lalpha-1glycoprotine acide ou aux acides gras libres. Quelques anomalies du mtabolisme des mdicaments ont t dcrites chez linsuffisant rnal : apparition de mtabolites anormaux des sulfonylures ; diminution de lactylation de lisoniazide, de lhydralazine ; dfaut dhydroxylation de la vitamine D3. La diminution de lexcrtion rnale est le facteur majeur pour les mdicaments limination rnale prpondrante. Elle est essentiellement fonction de la clairance de la cratinine et na rellement dimportance clinique que pour des clairances infrieures 40 mL/min. La diminution de lexcrtion peut concerner le mdicament, mais aussi un ou plusieurs mtabolites qui peuvent tre efficaces ou toxiques. ct de ces modications pharmacocint i q u e s , d e s m o d i c a t i o n s d e l eff e t pharmacodynamique peuvent tre observes. Elles ne sont pas toujours bien expliques : par exemple, augmentation de la puissance des tranquillisants et des analgsiques narcotiques chez linsuffisant rnal chronique.

Prescription mdicamenteuse au cours de lIRC

Prs de la moiti des mdicaments subit un processus dexcrtion ou de transformation rnale.

Rle du rein dans llimination des mdicaments

Le rein participe llimination de nombreux mdicaments par excrtion urinaire. Celle-ci est le rsultat dune ltration glomrulaire ou de transports tubulaires. Les substances de poids molculaire infrieur 68 000 traversent la membrane basale glomrulaire. Le poids molculaire de la plupart des mdicaments est infrieur 1 000. Seule la fraction ultraltrable du mdicament non lie aux protines est concerne par ce mcanisme. Lexcrtion par cette voie est rduite en cas de rduction nphronique. Les transports tubulaires sont des phnomnes de scrtion et de rabsorption. La scrtion urinaire se fait de manire active, souvent grce un processus saturable, donc jusqu un niveau maximal, en comptition parfois. La rabsorption plasmatique se fait habituellement de manire passive. Le rein peut galement intervenir dans llimination des mdicaments par le biais dun mtabolisme intrarnal du mdicament : par exemple, catabolisme de linsuline au niveau du tube contourn proximal.

Anmie
Lanmie chez linsuffisant rnal chronique est presque constante. Sa cause majeure est un dfaut de production de lrythropotine par le rein malade. De multiples facteurs aggravants peuvent sy associer : saignement aigu, saignement chronique, syndrome inammatoire, carences vitaminiques. La svrit de lanmie est proportionnelle la svrit du dcit rnal, avec nanmoins de grandes variations suivant le patient et la nature de la maladie rnale. Il existe de nombreuses raisons de traiter lanmie de linsuffisant rnal chronique. Lanmie diminue la qualit de vie : fatigue, anorexie. Lanmie chronique participe la constitution de lhypertrophie ventriculaire gauche, elle-mme bien corrle la mortalit cardiovasculaire. Lanmie peut aggraver linsuffisance coronarienne.

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Tableau III. Mdicaments haut risque chez linsuffisant rnal.

Haut risque de nphrotoxicit Anti-inammatoires non strodiens non slectifs et slectifs de la COX2 Inhibiteurs de lenzyme de conversion et antagonistes des rcepteurs de langio II Aminosides Cisplatine et autres sels de platine Produits de contraste iods Ciclosporine, tacrolimus Haut risque deffet grave en cas daccumulation Digitaliques Certains antiarythmiques Anticoagulants : hparine, hparines de bas poids molculaire et antiprothrombiques Hypoglycmiants oraux : metformine et sulfamides hypoglycmiants Anticancreux Hypolipidmiants : brates, statines

Traitement par dialyse

Actuellement, deux mthodes sont utilises : lune largement rpandue, lhmodialyse itrative, qui a trait en France, en 2000, environ 27 000 patients ; lautre en voie de dveloppement, la dialyse pritonale chronique, de lordre de 2 500 patients.

Principes gnraux
Lpuration extrarnale met prot les proprits physiques des membranes semi-permables, quelles soient naturelles, comme la sreuse pritonale, ou articielles, comme les membranes dhmodialyse. La diffusion des petites molcules au travers des pores de la membrane est passive, et se fait uniquement en fonction de la taille des molcules et du gradient de concentration de part et dautre de la membrane. Lultraltration permet le transfert de leau. La pression qui cre cette ultraltration est soit hydrostatique, gnre par des moyens mcaniques (gradient de pression) pour lhmodialyse, soit osmotique (gradient de glucose) pour la dialyse pritonale. Leau entrane avec elle des molcules de petite taille la faveur de ce gradient (convection).

Precription mdicamenteuse en insuffisance rnale chronique. Apprcier le degr de rduction nphronique. Adapter les posologies au degr de rduction nphronique : ces adaptations peuvent se faire en diminuant la posologie de chaque administration du mdicament (mthode de la dose), ou en augmentant lintervalle entre deux administrations (mthode de lintervalle), ou en utilisant un schma posologique mixte dj valid dans des expriences cliniques antrieures. Bien connatre les interactions mdicamenteuses cliniquement pertinentes que lon peut observer avec les mdicaments couramment utiliss en nphrologie. Surveiller les taux sriques du mdicament : pour les mdicaments dosables et ayant un coefficient chimiothrapeutique faible : aminoglycosides et digitaliques tout particulirement ; en mesurant le taux srique au pic prsum, aprs administration, et le taux rsiduel avant ladministration suivante, limportant tant de bien noter lheure dadministration et les heures de prlvement ; en se rappelant que, pour un traitement prolong, les taux sriques au plateau ne sont obtenus quaprs une dure dadministration suprieure cinq fois la demi-vie dlimination du mdicament. Ne prescrire, en dehors dun essai thrapeutique, que des mdicaments ayant dj t administrs des insuffisants rnaux chroniques avec une indication thrapeutique prcise et formelle ; pendant des dures les plus courtes possibles ; et en runissant, au pralable, toute documentation ncessaire dans les dictionnaires de spcialits pharmaceutiques, ou en se renseignant dans un service de nphrologie ou de pharmacologie clinique, ou auprs du laboratoire fabricant. Des aides la prescription se dveloppent (par exemple ICAR la Piti-Salptrire consultable par tlphone, fax ou e-mail : icar.nephro@psl.ap-hop-paris.fr). Garder les mmes principes de prescription chez tout sujet g dont la cratininmie est suprieure 100 mol/L. Signaler tout effet indsirable un centre de pharmacovigilance ou au laboratoire fabricant. Connatre les classes mdicamenteuses haut risque de nphrotoxicit ou haut risque deffets indsirables graves en insuffisance rnale (tableau III).
Prescription chez linsuffisant rnal
En consquence de ces modications du devenir du mdicament dans lorganisme, quelques rgles de prescription chez linsuffisant rnal doivent tre respectes. Des prcautions demploi extrmes doivent tre prises pour les mdicaments fort potentiel nphrotoxique ou fort risque daccumulation et de toxicit gnrale (tableau III).

Rsultats
Une survie prolonge compatible avec une vie sociale, familiale et professionnelle, atteste des possibilits offertes par les mthodes de dialyse. Le taux de mortalit est en moyenne de 10 % par an, largement inuenc par lge et lexistence dune maladie grave associe : diabte, mylome. Ce pourcentage nest que de 2 3 % pour une tranche dge jeune, et peut atteindre 20 % pour des candidats haut risque (diabtiques) ou gs. Les causes de dcs sont, dans 50 % des cas, dordre cardiovasculaire, puis infectieux. Les accidents techniques, lhyperkalimie sont trs rares. En fait, le dialys est menac de trois complications. Nous avons dj dtaill les deux pathologies qui menacent long terme le dialys chronique : les maladies cardiovasculaires et les troubles ostoarticulaires. La troisime est le problme li aux voies dabord de lhmodialys et le pritoine du dialys pritonal. Les voies dabord vasculaires sont responsables de nombreuses complications : faible dbit, ponction difficile, thrombose, infection. Le pritoine vieillit mal en dialyse pritonale. Que ce soit du fait de pritonites rcidivantes ou de mauvaise biocompatibilit des liquides de dialyse, on admet quun patient sur deux au terme de 7 ans de dialyse pritonale a une permabilit pritonale incompatible avec le maintien sous la technique.

Insuffisance rnale terminale

LIRC est, jusqu des stades extrmes de rduction de la ltration glomrulaire, compatible

avec un quilibre du bilan de leau, du sodium, du potassium, du phosphore, des dchets azots. Lorsque la ltration glomrulaire descend moins de 5 mL/min, et parfois mme avant, les variations quotidiennes du bilan des entres et des sorties, le mtabolisme cellulaire aboutissent une situation incompatible court terme avec la vie. Actuellement, en France, dans la presque totalit des cas, lapparition dune insuffisance rnale svre fait poser lindication de la prise en charge par les mthodes de dialyse et/ou de transplantation. Ces mthodes reprsentent un traitement efficace de lIRC terminale. Elles se substituent la fonction rnale dfaillante. Elles peuvent assurer une survie prolonge qui atteint dores et dj plus de 20 ans.

Mise en uvre de la dcision

Elle se fait assez tt. Il est inutile dattendre les complications de lIRC au stade ultime. La prise en charge a lieu lorsque la clairance de la cratinine se situe entre 5 et 10 mL/min. Dautres facteurs doivent tre pris en compte : ltat gnral, le retentissement cardiovasculaire, ltat neuromusculaire, ltat osseux, lexistence de complications dgnratives dun diabte. Il convient de prvenir assez tt le patient et de le prparer physiquement et

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psychologiquement : les diffrentes mthodes de dialyse sont expliques ; une ventuelle indication dune transplantation rnale est discute ; le lieu du traitement par dialyse est prcis : au domicile, en centre dautodialyse, en centre hospitalier.

Choix du traitement
Le recours aux mthodes de dialyse et de transplantation, dans le cadre dun programme intgr, reprsente la solution qui offre le traitement le mieux adapt chaque patient, la charge nancire la plus faible pour la collectivit. La transplantation est la technique de choix. Dans le cas o la transplantation est possible titre de traitement dattente, ou lorsque la transplantation est impossible titre de traitement dnitif, il faut commencer un traitement par dialyse. On se pose dabord la question de savoir si les conditions sociales, mdicales, psychologiques sont en faveur dun traitement domicile : peu de complications dgnratives, dtermination du patient, participation du conjoint ou dun tiers, responsabilit du patient, volont dindpendance. Dans le cadre du traitement domicile, diverses mthodes sont possibles : hmodialyse, dialyse pritonale, choisies selon plusieurs critres : souhait du patient, capacits, connaissance du mdecin, disponibilits rgionales, dure prvisible du traitement, handicap de lune ou de lautre mthode. Si le traitement domicile nest pas possible, alors que le patient est susceptible de se prendre en charge, un traitement par hmodialyse dans un centre dautodialyse est indiqu. Enn, si aucune de ces techniques nest ralisable, il faut avoir recours au traitement en centre hospitalier par hmodialyse le plus souvent, par dialyse pritonale rarement. Dans la mesure du possible, aucune indication dun traitement substitutif de la fonction rnale nest dnitive. Il convient de pouvoir dceler les complications dune mthode avant quelles naltrent la survie et la qualit de vie et ne compromettent les chances de succs dun changement de mthode. Il convient galement de changer de lieu de traitement ou de modalits de traitement pour sadapter aux dsirs du patient, aux exigences des complications.

Transplantation
Slection du receveur
Le receveur est gnralement dj dialys. Dans certains cas, on peut proposer une greffe dorgane des patients avant le terme ultime de lIRC. Ceci est notamment le cas chez lenfant, chez lequel le retentissement de lhmodialyse est particulirement important. Il ny a pas de limites infrieure et suprieure prcises lge du receveur. Il est rare que lon greffe avant lge de 18 mois. La limite suprieure, de lordre de 60 ans, est oue et recule avec le temps. Grce une slection rigoureuse de patients gs, notamment sur le plan cardiovasculaire, certaines quipes obtiennent des rsultats comparables ceux de ladulte. Si cette transplantation est possible, un bilan rigoureux est ncessaire. Dans la plupart des cas, ce bilan sachve par linscription sur une liste dattente

de transplantation de rein de cadavre ; dans quelques cas, il permet la ralisation dune transplantation avec un rein prlev chez un sujet volontaire apparent. La pathologie initiale responsable de lIRC est souvent, pour des raisons dge et de slection sur ltat cardiovasculaire, une glomrulonphrite chronique. Certaines pathologies glomrulaires sont susceptibles de rcidiver sur le greffon : glomrulonphrites IgA, hyalinoses segmentaires et focales dites malignes. Les patients porteurs de nphroangiosclrose, de polykystose, ou de nphropathie interstitielle chronique sont dexcellents candidats la greffe rnale. La transplantation rnale chez le diabtique peut, dans certains cas particulirement favorables, tre maintenant associe la transplantation pancratique selon des modalits techniques variables. Il existe quelques contre-indications la greffe rnale. Ce peut tre une malformation complexe de la voie excrtrice, congnitale ou acquise. Il en est ainsi galement des malades porteurs dun foyer septique, quil sagisse dinfections chroniques de larbre respiratoire, de lappareil urinaire, de los, des parties molles ou autres : le risque induit par lindispensable immunosuppression doit faire rcuser ces malades pour la greffe, tant que la cure dnitive du foyer infectieux nest pas assure. Linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) est pour linstant dans de nombreuses quipes une contre-indication : cette attitude est en train de changer sous leffet des rsultats des polythrapies sur lvolution de la maladie. Les patients porteurs de maladies malignes sont a priori de mauvais candidats la greffe, jusqu ce quun temps suffisant aprs le traitement permette de les dclarer guris. Ainsi certaines pathologies malignes, notamment chez lenfant, tels les nphroblastomes bilatraux lorsquune nphrectomie bilatrale a t rendue ncessaire, peuvent permettre, aprs un dlai de 3 ans sans rcidive, une greffe rnale dans de bonnes conditions. Ltat vasculaire de certains patients gs diabtiques de type II peut aussi constituer une contre-indication. Il existe surtout des contre-indications temporaires la greffe rnale : tuberculose non traite, pisode de pritonite chez les patients en dialyse pritonale, complications cutanes, notamment infectieuses des pieds chez les diabtiques.

Dpistage et prvention
Existe-t-il un dpistage et une prvention de linsuffisance rnale chronique ?
En 1997, le Haut Comit de Sant publique concluait entre autres la ncessit de trois actions : s renforcer le dpistage dans les populations risque spcique : les patients atteints de pathologie vasculaire et les diabtiques, les professionnels exposs des agents nphrotoxiques, au-del dun certain ge les patients soumis un risque nphrotoxique. En revanche, le Haut Comit estime quon ne dispose pas actuellement de donnes suffisantes pour valuer lefficacit et lefficience ainsi que les risques iatrognes dun dpistage de masse sur des groupes risque plus tendus, et a fortiori en population gnrale ;

s dvelopper la prvention primaire des risques nphrotoxiques en milieu professionnel par la rduction ou la suppression des sources dexposition aux substances toxiques ; la surveillance systmatique et rgulire des niveaux dexposition toxique. Cette dmarche de surveillance doit tre tendue lenvironnement gnral et lalimentation pour les produits les plus toxiques ; s diffuser largement auprs du corps mdical les rgles de bonne pratique pour la surveillance et la prise en charge thrapeutique des pathologies chroniques telles que le diabte et lhypertension artrielle, gnratrices des nphropathies. En prvention primaire, aucune mesure systmatique de dpistage ou de soin na donc un avantage prouv. La grande question des prochaines annes est la suivante : la maladie vasculaire rnale partage-t-elle avec la maladie coronarienne les mmes facteurs de risque et les mmes techniques de prvention ? En prvention secondaire, le Haut Comit de Sant publique franais a dni quatre groupes risque chez lesquels le dpistage dune affection rnale est justi : s les diabtiques : la recherche rgulire dune microalbuminurie chez le diabtique est indispensable ; s les patients souffrant de pathologies vasculaires : on connat le terrain de survenue des stnoses artrielles rnales, mais pas leurs facteurs de risque. De plus, loutil du dpistage nest pas connu : simple cratininmie, ou chodoppler des artres rnales ou angio-IRM ; s les sujets gs soumis un traitement nphrotoxique ; s les professionnels exposs des toxiques. On peut citer dautres groupes risque chez lesquels le dpistage a un intrt certain : s les enfants risque familial de malformation de la voie excrtrice, chez lesquels la ralisation systmatique des examens appropris (chographie et/ou cystographie rtrograde) est une pratique importante pour la prvention des nphropathies interstitielles chroniques ; s la femme enceinte, chez laquelle la surveillance de la protinurie et de luroculture est indispensable. En prvention tertiaire, on insiste actuellement sur le traitement de lhypertension artrielle, notamment par les IEC, le rgime hypoprotidique et surtout le recours prcoce au cours de lvolution des nphropathies lavis nphrologique spcialis. Cet avis nphrologique spcialis a pour but de mettre en uvre le suivi nphrologique, mais aussi de vrier lapplication de toutes les techniques de prvention dnies pour la population gnrale et trop souvent oublies au cours des pathologies chroniques graves. Les pratiques de prvention en usage dans la population sadressent des enfants et des adultes faible risque. On ne peut pas transposer systmatiquement des recommandations gnrales la population des insuffisants rnaux. Du fait de la maladie rnale et des maladies associes, lesprance de vie de ces patients est plus courte que celle dune population saine. Il nexiste aucune recommandation officielle spcique pour cette population. Les principales recommandations pour les insuffisants rnaux chroniques non transplants nous semblent tre :

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s pratique normale des vaccinations : BCG, ttanos, polio, grippe annuelle, pneumocoque chez les patients de plus de 65 ans rpter tous les 5 10 ans. La vaccination contre lhpatite B sera la plus prcoce possible au cours de la nphropathie ; s prvention des infections nosocomiales : contrle des produits sanguins, contrles des cathtrismes urinaire, veineux, prvention de la transmission des maladies viro-induites par les liquides biologiques ; s prvention cardiovasculaire comme dcrit plus haut ;

s prvention des cancers : arrt du tabac, frottis cervicaux et examens gyncologique et mammographique annuels ou tous les 2 ans partir de 40 ans, surveillance chographique des kystes rnaux, surveillance des voies urinaires en cas de nphropathie aux analgsiques ou aux herbes chinoises, surveillance hpatique chez les patients infects par les virus des hpatites ; s protection osseuse : prvention de lostodystrophie. Mais on ne sait rien sur lintrt du traitement substitutif de lostoporose chez les patientes insuffisantes rnales aprs la mnopause.

Conclusion

Linsuffisance rnale chronique est une maladie pour la vie. Le dialys reste un grand insuffisant rnal. Le transplant est soumis un traitement immunosuppresseur tout le temps de sa transplantation. Veiller lavenir cardiovasculaire de ces patients doit tre une proccupation constante.

Alain Baumelou : Professeur des Universits. Service de nphrologie, hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Baumelou. Insuffsance rnale chronique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0550, 2003, 8 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Lithiase urinaire
P Jungers

incidence cumule des lithiases urinaires est de 10 % chez les hommes et 5 % chez les femmes. Une lithiase mconnue ou nglige peut tre lorigine dune destruction de la fonction rnale, si bien que la lithiase reste encore responsable, dans notre pays, de 3 % des insuffisances terminales, exigeant le recours la dialyse de supplance. Cest pourquoi toute lithiase implique une enqute tiologique prcise, commenant par une analyse du calcul, et tout traitement de la colique nphrtique doit tre complt par la vrication de la disparition du calcul fautif.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : lithiase rnale, facteurs de risque lithogne, lithotritie extracorporelle.

Introduction
La lithiase est actuellement la plus frquente des affections rnales. Prs de 10 % des hommes et 5 % des femmes, dans notre pays, ont souffert ou souffriront de colique nphrtique, au moins une fois au cours de leur vie. Sans prvention approprie, la rcidive se produit dans les 5 ans chez prs de la moiti des sujets atteints. La frquence de la lithiase urinaire a pratiquement tripl depuis la n de la Seconde Guerre mondiale dans tous les pays industrialiss, en parallle la modication des habitudes alimentaires dans les socits dabondance au cours des dernires dcennies. Cette augmentation porte lectivement sur la lithiase oxalocalcique, tmoignant ainsi de limportance des facteurs nutritionnels lorigine de la lithiase urinaire calcique commune. Une rvolution thrapeutique a t introduite depuis 1980 dans le traitement des calculs urinaires, grce aux techniques nouvelles que sont la lithotritie extracorporelle par ondes de choc, la chirurgie percutane et lendo-urologie. Toutefois, ces mthodes ne prviennent en rien la rcidive et ne doivent jamais faire ngliger linvestigation tiologique et le traitement prophylactique.

1 Sige et irradiation de la douleur dans la colique nphrtique, selon le niveau de lobstacle urtral. 1. Uretre lombaire haut : douleur lombaire ; irradiation testiculaire. 2. uretre iliaque : douleur du anc. 3. uretre juxtavsical : douleur pelvienne ; irradiation scrotale ou vulvaire. Daprs [9], reproduit avec autorisation.
luretre, vers la vessie et les organes gnitaux externes (g 1). Elle saccompagne trs frquemment de troubles digestifs tels que nauses, vomissements ou ilus intestinal, qui peuvent garer le diagnostic. Lorsque le calcul parvient dans luretre pelvien, au voisinage de la vessie, apparaissent des signes dirritation vsicale, type de tnesme ou de fausses envies. Le tableau I indique les principaux diagnostics diffrentiels de la colique nphrtique. Le mcanisme de la douleur tient la distension de la capsule rnale, richement innerve, par la surpression cre dans les cavits pylocalicielles par les urines retenues en amont du calcul obstructif.

Signes cliniques de la lithiase

La colique nphrtique constitue la manifestation clinique la plus frquente et la plus connue de la lithiase urinaire. Elle correspond la douleur provoque par la distension aigu des cavits rnales, secondaire lobstruction de luretre par un calcul en migration. Cest une douleur extrmement intense, unilatrale, paroxystique, entranant une agitation extrme car il nexiste pas de position antalgique. Elle sige dans langle costolombaire et irradie vers le bas et en avant, le long du trajet de

Tableau I. Diagnostic diffrentiel de la colique nphrtique.

Sigmodite Torsion de kyste ovarien Grossesse extra-utrine Cystite, prostatite Orchipididymite Torsion aigu du testicule Appendicite Colite Cholcystite Pancratite Infarctus splnique Ulcre digestif en pousse

Laugmentation de la pression hydrostatique stimule la scrtion de prostaglandines vasodilatatrices,

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Distension de la capsule rnale

Douleur

Distension pylocalicielle

Synthse PGE2

Augmentation de la pression intrapylique

sonde dite double-J, et devenir ainsi accessibles la LEC, la sonde permettant de plus llimination des fragments sans risquer une obstruction urtrale. Les calculs de la partie moyenne ou infrieure de luretre peuvent tre soit dtruits par LEC, soit extraits par urtroscopie. Les calculs intrarnaux relativement volumineux, notamment les calculs ramis (ou coralliformes), demandent habituellement lassociation de la nphrolithotomie percutane (NLPC) et de sances complmentaires de LEC pour dtruire les fragments rsiduels. Au total, la combinaison de ces diffrentes mthodes fait que la chirurgie classique nest plus utilise aujourdhui que chez moins de 5 % des patients, limite aux calculs ramis volumineux, ou obstructifs et infects.

Bourrelet muqueux Calcul

Mcanismes de la lithogense
Dans la lithiase calcique commune, qui reprsente prs de 85 % de la totalit des cas de lithiases, la formation des calculs est provoque par un excs de concentration des urines en composs lithognes, le calcium et loxalate, ventuellement associ un dcit en substances inhibitrices dont la principale est le citrate. La formation dun calcul passe, schmatiquement, par trois tapes : la nuclation, cest--dire la formation des germes cristallins en urines sursatures, la croissance cristalline et, enn, lagrgation des cristaux. Ce dernier processus conduit la formation de particules de quelques diximes de millimtre, susceptibles de se xer en un point de lpithlium du tubule rnal ou lextrmit de la papille, et amenant ensuite, par addition de couches successives, la formation du calcul proprement dit (g 4). La nuclation samorce le plus souvent par formation de cristaux doxalate de calcium sur des particules telles que des dbris cellulaires ou des cristaux prexistants, notamment dacide urique. Les germes cristallins mesurent peine quelques micromtres et scoulent librement au cours du transit tubulaire de lurine, dont la dure varie entre 5 et 10 minutes, selon le dbit de la diurse. Toutefois, lagrgation cristalline peut se produire en un dlai aussi court que 1 minute, conduisant alors la formation de particules susceptibles dtre retenues dans le tractus urinaire. Ce fait souligne lintrt des inhibiteurs naturels de lagrgation. Le plus important dentre eux est le citrate, qui agit la fois en complexant le calcium sous forme de citrate de calcium trs soluble, et en inhibant ladhsion des cristaux entre eux. Le rle du magnsium et du pyrophosphate est moins important, et sexprime surtout lgard des calculs phosphatiques. Il existe galement des inhibiteurs macromolculaires faits de glycoprotines telles que la nphrocalcine et la protine de Tamm-Horsfall, scrtes par lpithlium tubulaire. Ces inhibiteurs agissent en bloquant les sites de croissance des cristaux, ce qui explique quils soient prsents dans lurine des concentrations beaucoup plus faibles que celles des inhibiteurs de faible poids molculaire tels que le citrate ou le magnsium. En rsum, la formation des calculs calciques dpend dun mcanisme plurifactoriel, mettant en jeu un dsquilibre entre une concentration

2 Physiopathologie de la colique nphrtique. PGE2 : prostaglandine E2.

provoquant une augmentation de la pression de ltration glomrulaire et, partant, de la pression intrapylique. Il sy ajoute la formation dun bourrelet inammatoire de luretre, au contact du calcul, contribuant en bloquer la progression (g 2). Ces donnes physiopathologiques sont la base du traitement durgence de la colique nphrtique.

F2

Lorsque la nature lithiasique de lobstacle est certaine, le traitement durgence repose sur linjection immdiate dun anti-inammatoire non strodien (Indocidt, Profnidt, Voltarnet) par voie parentrale, qui inhibe la scrtion des prostaglandines et, simultanment, rduit le bourrelet inammatoire de la muqueuse urtrale. Il peut tre ncessaire de lui adjoindre ladministration danalgsiques tels que le phloroglucinol (Spasfont) ou, en cas de douleur trs intense, de nalbuphine (Nubaint) ou de composs contenant de la noramidopyrine (Avafortant, Baralginet, Viscralgine fortet).
La colique nphrtique se termine avec lexpulsion du calcul, qui doit toujours tre vrie radiologiquement, car la douleur peut sattnuer alors que le calcul est toujours prsent. Ce serait une erreur de se tenir pour satisfait de la cessation de la douleur sans stre assur de la disparition du calcul fautif. En effet, un calcul mconnu ou nglig pourrait entraner une obstruction chronique incomplte de la voie excrtrice, conduisant latrophie secondaire du rein. Les consquences sont plus graves encore si une infection urinaire se surajoute lobstacle. Lvolution peut alors se faire vers une pylonphrite chronique mutilante, voire une pyonphrose, et conduire la destruction du rein ou obliger une nphrectomie. Ces faits expliquent que la lithiase reste encore responsable, dans notre pays, de prs de 3 % des cas dinsuffisance rnale terminale exigeant le recours la dialyse de supplance.

F1

3 Principe de la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc. Daprs [9], reproduit avec autorisation. F1 : foyer de gnration des ondes de choc ; F2 : foyer de convergence des ondes de choc (tache focale).

Traitement des calculs

Le traitement de premire intention des calculs est actuellement la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc, en usage en France depuis 1984. Les ondes de choc lectrohydrauliques ou pizolectriques sont gnres par divers types dappareils, utilisant un reprage soit radiographique, soit chographique ( g 3 ) . La LEC permet la fragmentation des calculs pyliques ou caliciels dun diamtre infrieur 2 cm, avec un taux de succs de lordre de 70 %, au prix dune hospitalisation dune journe. Les calculs enclavs dans luretre lombaire peuvent tre repousss dans le bassinet, par une

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tapes

Inhibiteurs

Nuclation

Citrate, glycoprotines

4 tapes de la formation des cristaux oxalocalciques et niveau daction des principaux inhibiteurs de cristallisation.

Tableau II. Enqute tiologique du patient lithiasique : les cinq questions rsoudre.
Quelle est la nature chimique de la lithiase ? Les calculs sont-ils radio-opaques ou radiotransparents ? Existe-t-il une anomalie anatomique favorisante (telle que des ectasies tubulaires prcalicielles?) La lithiase est-elle secondaire ou primitive ? Quels sont les facteurs lithognes en cause chez le patient ?
infection germes urasiques) ou doxalate de calcium monohydrat de morphologie particulire (suggestive dune hyperoxalurie primaire). Dans le cadre de la lithiase calcique commune, une prpondrance doxalate de calcium monohydrat (ou whewellite) indique une concentration excessive habituelle des urines en oxalate, tandis quune prpondrance doxalate de calcium dihydrat (ou weddellite) tmoigne dune concentration excessive des urines en calcium. Dans les cas o aucun calcul ou fragment calculeux na pu tre recueilli, lexamen de la cristallurie fournit des indications analogues, les cristaux ayant une morphologie et un spectre spciques en spectrophotomtrie infrarouge.

Croissance

Glycoprotines, nphrocalcine

Agrgation

Citrate +++, pyrophosphate, glycosaminoglycanes, protine de Tamm-Horsfall

Rtention

Intgrit de l'pithlium tubulaire Absence de stase

excessive dun ou de plusieurs soluts promoteurs, et un dcit en un ou plusieurs inhibiteurs.

Conduite de lexploration tiologique

Lenqute tiologique est fondamentale pour identier la nature de la lithiase et les facteurs lithognes en cause chez chaque patient (tableau II).

tape clinique
Linterrogatoire prcise lge de dbut de la lithiase, sachant que toute lithiase ayant dbut avant lge de 20 ans suggre une anomalie mtabolique sous-jacente et impose une exploration tiologique approfondie. Il recherche des antcdents familiaux de lithiase et relve les habitudes alimentaires, notamment la consommation de protines animales et de sel, ainsi que la consommation de boissons par le patient.

chimique est le plus souvent insuffisante et doit tre aujourdhui abandonne. La mthode recommande est lanalyse morphologique soigneuse des calculs la loupe binoculaire, suivie de lidentication des composants par spectrophotomtrie infrarouge. Cette analyse prcise des calculs fournit une orientation tiologique immdiate en cas de lithiase spcique, cest--dire lorsque les calculs sont faits de cystine, de 2,8-dihydroxyadnine, de phosphate ammoniacomagnsien (pathognomonique dune

tape biologique
Les examens demander en premire intention, chez tout lithiasique, sont rsums dans le tableau V. Ils doivent tre entrepris distance dau moins 1 mois aprs un pisode obstructif (les anti-inammatoires non strodiens diminuant temporairement la calciurie), et 3 mois aprs un traitement par lithotritie extracorporelle.

Tableau III. Radio-opacit des calculs.

Radio-opaques Oxalate de calcium Phosphates de calcium Phosphate ammoniacomagnsien Cystine (faiblement) Radiotransparents Acide urique Xanthine 2,8-dihydroxyadnine Mdicaments (triamtrne, indinavir, etc)

tape radiologique
Il est important de prciser le caractre radio-opaque ou radiotransparent des calculs (tableau III), ainsi que leur nombre et leur topographie. Une urographie intraveineuse est indispensable dans lexploration initiale de tout lithiasique. Elle permet, notamment, de reconnatre une anomalie gnratrice de stase (rein en fer cheval, hydronphrose) et, surtout, la prsence dectasies tubulaires prcalicielles, ou maladie de Cacchi et Ricci, sous forme de striations prcalicielles caractristiques, cette affection tant une cause frquente de calculs multiples et rcidivants. La prsence de calcications en amont des cavits calicielles, ou nphrocalcinose, est suggestive de cette affection mais peut correspondre, galement, dautres causes quil est important didentier (tableau IV).

Tableau IV. Causes de nphrocalcinose mdullaire associe une lithiase calcique.

Hyperparathyrodie primaire Autres causes dhypercalcmie chronique (intoxication par la vitamine D, sarcodose) Hyperoxalurie primaire Maladie de Dent Acidoses tubulaires distales congnitales Ectasies tubulaires prcalicielles (maladie de Cacchi et Ricci) Ncroses papillaires calcies

Tableau V. Exploration biochimique de base de la lithiase urinaire.

Sang calcium, phosphore, acide urique cratinine, protides totaux potassium, bicarbonates calcium, phosphore, acide urique cratinine, ure, sodium protinurie oxalate(1), citrate(1), magnsium(1) pH, densit recherche de cristaux

Urines des 24 heures

Identication de la nature chimique

Lanalyse dun calcul spontanment expuls, ou de fragments recueillis aprs LEC, NLPC ou urtroscopie doit toujours tre effectue. Lanalyse

Premire miction matinale Examen cytobactriologique

(1)

en seconde intention, en fonction de lorientation tiologique.

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Tableau VI. Principales causes de lithiase calcique.

Hypercalcmie + hypercalciurie - hyperparathyrodie primaire - sarcodose - hypervitaminose D - hyperthyrodie - ostolyses malignes - maladie de Paget avec immobilisation Hypercalciurie sans hypercalcmie - apports calciques excessifs - dpltion phosphore (antiacides au long cours) - acidose tubulaire distale congnitale - acidoses tubulaires distales acquises (syndrome de Sjgren, hypergammaglobulinmie, hpatite chronique active) - maladie de Dent (ou nphrolithiase rcessive lie lX) - actazolamide - diurtique de lanse (furosmide) - corticothrapie - ectasies tubulaires prcalicielles - hypercalciurie idiopathique Hyperoxalurie - massive (> 1 mmol/j) : - modre : - hyperoxalurie entrique - hyperoxaluries primaires - apports excessifs en oxalate - rgime pauvre en calcium
volontiers faits dun mlange doxalate de calcium dihydrat et de phosphate de calcium. Le diagnostic est fond sur la coexistence dune augmentation du calcium plasmatique total et ionis et dun taux lev, donc inappropri, de la parathormone intacte, non freinable par une charge calcique. Lhypophosphormie est frquente mais non constante. En cas de lithiase active, le traitement repose sur lablation de ladnome parathyrodien fautif, sachant quil peut exister une hyperplasie diffuse des parathyrodes ou un adnome de sige ectopique. Cet acte chirurgical doit tre con un chirurgien expriment. Les autres causes dhypercalcmie complique de lithiase sont beaucoup plus rares. La sarcodose serait voque sur le contexte clinique et sur labsence dlvation de la parathormonmie, le diagnostic tant conrm par llvation du taux circulant du calcitriol. La corticothrapie a, ici, une action trs rapide sur lhypercalcmie et lhypercalciurie.

qui favorise la prcipitation de phosphate de calcium en sus de celle doxalate de calcium.

Lithiase calcique secondaire avec hyperoxalurie

Une hyperoxalurie modre, comprise entre 0,5 et 0,8 mmol/24 h, peut sobserver sous leffet de la consommation excessive daliments riches en oxalate (chocolat, rhubarbe, oseille, pinards), de la prise de fortes doses de vitamine C, ou dun traitement prolong par des mdicaments contenant des prcurseurs de loxalate, tels que le piridoxilate, aujourdhui retir de la pharmacope. Une hyperoxalurie abondante, suprieure 1 mmol/24 h, caractrise les hyperoxaluries entriques, situation rencontre en cas datteinte ilale telle quune maladie de Crohn, ou de rsection ilale tendue, en prsence dun clon fonctionnel. En fait, les oxaluries les plus massives sobservent au cours de lhyperoxalurie primaire de type 1, autrefois dnomme oxalose. Cette affection mtabolique hrditaire est transmise selon le mode autosomique rcessif. Elle est due un dfaut de lactivit de lalanine-glyoxylate-aminotransfrase, enzyme produite par les peroxysomes du foie, dont le dcit fonctionnel conduit une accumulation de glyoxylate, irrversiblement transform en oxalate. Lexcrtion urinaire dpasse frquemment 3 mmol/j, entranant la formation lective de cristaux et de calculs doxalate de calcium monohydrat. Il en rsulte une lithiase particulirement prcoce et svre, associe une nphrocalcinose et au dpt diffus de cristaux doxalate dans le parenchyme rnal, qui conduit en quelques annes une insuffisance rnale progressive, complique du dpt de cristaux doxalate dans tous les organes, notamment la moelle osseuse et le cur, dnissant alors loxalose. Le traitement mdical implique le maintien dune diurse trs leve et ladministration de vitamine B6, la dose de 300 600 mg/j, pour stimuler la drivation mtabolique du glyoxylate. Chez les patients sensibles la pyridoxine, lvolution peut tre substantiellement ralentie. Au stade dinsuffisance rnale majeure, le traitement repose sur une double transplantation hpatique (seule capable de rtablir la production de lenzyme dciente) et rnale.

Lexploration initiale doit tre effectue chez un patient ambulatoire, dans ses conditions habituelles de rgime et dactivit. Outre les dosages sanguins et urinaires portant sur les urines des 24 heures, il est important de mesurer le pH des urines du lever et leur densit, et de rechercher une ventuelle infection urinaire. Linterprtation des anomalies dceles par les dosages sanguins et urinaires doit tre mthodique. Elle doit analyser sparment la calcmie, la phosphormie, la calciurie, loxalurie et la citraturie, sans ngliger le volume de la diurse, tandis que le dbit quotidien de lure et du sodium renseigne sur les apports en protines et en sel. Lensemble des donnes cliniques, radiologiques et biologiques permet de classer la lithiase en calcique (constamment radio-opaque) ou non calcique (souvent radiotransparente ou faiblement opaque). La lithiase calcique est de loin la plus frquente. Elle est secondaire une cause dnie chez environ 10 % des patients, tandis quelle apparat idiopathique ou primitive dans la grande majorit des cas, constituant la lithiase calcique commune. On nest en droit de considrer la lithiase comme primitive quaprs avoir limin toute cause possible de lithiase secondaire.

Lithiase calcique secondaire avec hypercalciurie

Des apports excessifs de calcium, dpassant 1,5 g/24 h, de mme que la dpltion phosphore induite par la prise prolonge dantiacides, entranent une hypercalciurie et une hypophosphormie. Le traitement du glaucome par lactazolamide peut tre responsable dune lithiase phosphocalcique svre, induite par une hypercalciurie associe une hypocitraturie profonde et lmission durines alcalines. Fort heureusement, lutilisation dinhibiteurs de lanhydrase carbonique en collyre, dintroduction rcente, devrait dsormais viter cette complication. Une cause frquente, et souvent mconnue, de lithiase calcique secondaire associe une hypercalciurie, est la maladie de Cacchi et Ricci, o les calculs se forment dans les dilatations dveloppes dans les tubes collecteurs. Le mcanisme de la lithiase fait intervenir le ralentissement du ux des urines dans les ectasies et laltration de lpithlium tubulaire dans les zones atteintes, entranant un dfaut dacidication distale

Lithiase calcique secondaire avec acidose tubulaire et hypocitraturie

Lacidose tubulaire distale congnitale est une tubulopathie transmise sur le mode autosomique rcessif. Elle se manifeste, chez le jeune enfant, par une acidose hyperchlormique, une hypocitraturie profonde et un pH urinaire lev, expliquant la production prfrentielle de calculs phosphocalciques, souvent responsables dune nphrocalcinose mdullaire. Lacidose mtabolique chronique entrane une dminralisation osseuse et une hypercalciurie, qui pourrait entraner un retard de la croissance staturale, si un traitement ntait pas institu ds les premires annes de la vie et poursuivi rgulirement. Il repose sur la correction de lacidose par une association de bicarbonate de sodium et de citrate de potassium. Certaines affections systmiques, notamment les hpatites chroniques actives, les hypergammaglobulinmies ou un syndrome de Sjgren, peuvent provoquer une acidose tubulaire distale acquise, avec le mme risque de formation de calculs phosphatiques.

Lithiases calciques secondaires

Les principales causes de lithiase calcique secondaire une condition pathologique dnie sont rsumes dans le tableau VI, selon quelles sassocient une hypercalcmie, une hypercalciurie ou une hyperoxalurie. Elles reprsentent une minorit des cas de lithiase calcique, mais il est important de les reconnatre car elles ne rpondent quau traitement tiologique.

Lithiase calcique secondaire avec hypercalcmie

La cause la plus frquente en est lhyperparathyrodie primaire, dcele chez 3 5 % des patients atteints de lithiase calcique. Les calculs sont

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Tableau VII. Principales anomalies mtaboliques lithognes dans la lithiase calcique idiopathique.
Hypercalciurie Hyperoxalurie Hypocitraturie Hyperuricurie calciurie > 0,1 mmol/kg/j oxalurie > 0,5 mmol/j citraturie < 1,5 mmol/j uricurie > 5 mmol/j

Rgime de base

Diurse > 2 L/j Modration de lapport calcique (800 mg/j) viction des aliments trs riches en oxalate Modration de lapport en protines carnes Modration de lapport en sel viction des mdicaments lithognes

5 Algorithme de traitement de la lithiase calcique. K : potassium.

Lithiase calcique primitive

Hypercalciurie persistante Tester restriction contrle en protines carnes et en sodium

Succs

Continuer

Elle constitue le problme le plus frquemment rencontr en pratique, puisquelle reprsente prs de 90 % des lithiases calciques. Elle se manifeste dordinaire partir de la troisime dcennie et est deux fois plus frquente chez lhomme que chez la femme. Ses facteurs sont les mmes que dans les lithiases calciques secondaires, savoir la conjonction en proportion variable dun excs de concentration des urines en calcium et/ou en oxalate (souvent li un volume insuffisant des urines), et dun dcit quantitatif ou qualitatif en inhibiteurs (tableau VII). Lhypercalciurie idiopathique est une des conditions les plus frquemment observes dans la lithiase calcique primitive. Elle est dnie par une excrtion calcique urinaire suprieure 0,1 mmol/kg/j (soit 4 mg/kg/j), dans les deux sexes, en rgime libre. Dans notre exprience, prs de 60 % des patients atteints de lithiase calcique primitive ont une hypercalciurie de dbit ou de concentration (calciurie > 3,8 mmol/L). La physiopathologie de lhypercalciurie est encore dbattue : elle peut relever soit dun dfaut primitif de la rabsorption tubulaire rnale du calcium, soit dune hyperabsorption intestinale primitive du calcium, tout en sachant quune fuite rnale de calcium entrane, obligatoirement, une hyperabsorption intestinale compensatrice. Un apport lev de sodium, de mme que de protines animales, augmente le dbit de la calciurie. Les sujets lithiasiques sont particulirement sensibles leffet hypercalciuriant dun apport lev en protines et en sel, sans que le mcanisme de cette hypersensibilit soit encore connu avec prcision. Enn, il est important de se souvenir quune diurse insuffisante est la principale cause daugmentation de concentration du calcium et de loxalate urinaire. Un volume de diurse infrieur 2 L/j doit tre tenu pour insuffisant chez tout lithiasique. Parmi les autres facteurs lithognes favorisant la lithiase calcique primitive, une hyperoxalurie modre est frquemment observe, mais son niveau est variable et laugmentation de concentration des urines en oxalate est le plus souvent due une diurse insuffisante. Un apport trop faible en calcium, cest--dire infrieur 600 mg/24 h, stimule par lui-mme labsorption intestinale de loxalate et tend augmenter loxalurie. Une concentration leve des urines en acide urique favorise galement la prcipitation des cristaux doxalate de calcium. Enn, une hypocitraturie modre est frquente, en notant quun apport lev en protines animales, par la charge acide quil entrane, tend par lui-mme diminuer la citraturie.

chec : hypercalciurie persistante Thiazidiques faible dose

Succs Continuer Mesures associes : Allopurinol (hyperuricurie) Citrate de K (hypocitraturie)

Traitement prophylactique de la lithiase calcique idiopathique

Trois mesures fondamentales (g 5)

tablissement dune diurse suprieure 2 L/j

Un dbit suprieur 2 L/j est ncessaire, de manire obtenir une dilution suffisante des soluts lithognes. Le but est dobtenir une concentration en calcium des urines infrieure 3,8 mmol/L, et une concentration en oxalate infrieure 0,3 mmol/L. Lapport hydrique doit se faire sous forme dune eau modrment minralise, teneur en calcium nexcdant pas 200 mg/L. Les jus de fruits et les boissons sucres, riches en hydrates de carbone dabsorption rapide, sont contre-indiqus. Les boissons doivent tre rgulirement rparties sur les 24 heures, une dilution efficace tant rete par une densit urinaire infrieure 1 015. Chez prs dun quart des patients, les urines du lever restent excessivement concentres en dpit dune diurse quotidienne suprieure 2 L, indiquant la ncessit dune prise de boissons abondante au coucher et, si besoin, au cours de la nuit.

Ajustement de lapport calcique

Lapport en calcium recommand est compris entre 800 et 1 000 mg/j, ce qui correspond lapport physiologique. Un apport infrieur 600 mg/j expose au risque dhyperabsorption de loxalate, de bilan calcique ngatif et de dminralisation osseuse. Un apport suprieur 1 g/24 h tend majorer la calciurie. La moiti, au moins, de lapport calcique doit se faire sous forme de produits laitiers, pour assurer un apport de phosphore. Bien entendu, les aliments particulirement riches en oxalate doivent tre vits, notamment le chocolat noir, la rhubarbe, les pinards et loseille.

tre galement modr, de sorte que la natriurse nexcde pas 150 mmol/j, alors quelle est frquemment suprieure 200 mmol/j chez les lithiasiques. Dans la plupart des cas, lassociation de ces mesures permet de rduire substantiellement la concentration des urines en calcium et en oxalate. Si, aprs une priode test de 2 ou 3 semaines, une diminution signicative de la calciurie a t obtenue en mme temps quune rduction du dbit de lure urinaire et de la natriurse, cette modration doit tre poursuivie rgulirement. Lorsquune diminution effective de lure urinaire et de la natriurse ne saccompagne pas dune rduction suffisante de la calciurie, il peut tre ncessaire dadjoindre un traitement de fond par les diurtiques thiazidiques, qui ont la proprit daugmenter la rabsorption tubulaire du calcium. Leur posologie doit toujours tre faible, ne dpassant pas 25 mg/j dhydrochlorothiazide, an dviter lapparition dune hypokalimie ou dune impuissance. Une supplmentation en potassium peut tre ncessaire. Ladjonction dallopurinol est lgitime en cas dhyperuricurie franche (> 2 mmol/L), ou en cas dapparition dune hyperuricmie sous leffet des thiazidiques. Une supplmentation en citrate de potassium a t propose en cas dhypocitraturie permanente, spontane ou induite par les thiazidiques. Les valeurs optimales de la concentration des urines atteindre pour prvenir la formation de calculs oxalocalciques sont indiques dans le tableau VIII.

Lithiases non calciques

Les lithiases non calciques reprsentent environ 15 % du total des lithiases actuellement observes en France. Elles relvent, chacune, dun traitement spcique.

Modration de lapport en protines animales

et en sel
Cette mesure est particulirement importante, sachant que la consommation de viande et de sel est excessive dans les pays industrialiss. Lapport recommand est de 1 g/kg/j de protines, ce qui correspond, en pratique, un apport de viande, poisson ou volaille de lordre de 150 g/j, mesure facile respecter au long cours. Lapport de sel doit

Lithiase urique
Les calculs dacide urique comptent pour environ 10 % du total des calculs. La lithiase urique est deux fois plus frquente chez lhomme que chez la

5-0495 - Lithiase urinaire

Tableau VIII. Objectifs du traitement dans la lithiase calcique idiopathique : concentrations urinaires optimales des soluts.
Soluts Calcium Oxalate Acide urique Magnsium Citrate Rapport molaire citrate/calcium Ure Sodium
(1)

Concentrations urinaires optimales (mmol/L) < 3,8 < 0,3 <2 > 1,5 >1 > 0,3 z 5,5 mmol/kg/j (1) z 150 mmol/j

correspondant un apport protique de 1 g/kg/j.

Tableau IX. Principales causes de lithiase urique.

Hyperuricurie avec hyperuricmie - maladies mylo- ou lymphoprolifratives - anomalies innes du mtabolisme des purines - diathse goutteuse primitive Hyperuricurie sans hyperuricmie - mdicaments uricosuriques - tubulopathies proximales (syndrome de Fanconi hrditaire ou acquis) - excs dapport en purines Acidit urinaire permanente - entropathies, ilostomie (pertes deau et dalcalins) - abus de laxatifs (calculs durate dammonium) - lithiase urique primitive
femme. Son incidence augmente considrablement avec lge, si bien quune lithiase apparue pour la premire fois chez un sujet de plus de 60 ans doit toujours faire rechercher une tiologie urique. Les calculs dacide urique pur sont totalement radiotransparents. Lacide urique est trs peu soluble pH acide, si bien que la formation de cristaux dacide urique est pratiquement obligatoire lorsque le pH des urines est de manire persistante infrieur 5,5. Les principales causes de lithiase urique secondaire sont rsumes dans le tableau IX. Les lithiases uriques secondaires sont rares, mais relvent souvent dune affection proccupante, et ne doivent pas tre mconnues. Il peut sagir daffections myloprolifratives, telles que la polyglobulie avant traitement, ou la nuclolyse massive induite par la chimiothrapie en cas dhmopathie lymphoprolifrative. Les mesures prventives : hydratation, alcalinisation, allopurinol et, si besoin, urate oxydase recombinante ou rasburicase (Fasturtect), sont aujourdhui parfaitement connues. Les erreurs innes du mtabolisme des purines, telles que le syndrome de Lesch-Nyhan, sont rares et ncessitent une prise en charge en service spcialis de nphrologie pdiatrique. Les diarrhes chroniques ou les ilostomies, par le biais de la perte deau et dalcalins, entranent la production durines concentres et acides, favorisant lapparition dune lithiase urique. Il en est de mme en cas dabus occulte de laxatifs. La lithiase urique primitive est, en fait, la plus frquente. Elle sobserve chez les patients atteints de goutte primitive, mais galement chez des sujets nayant aucun antcdent personnel ou familial de goutte. Le plus souvent, les concentrations sanguine et urinaire de lacide urique sont normales, mais ces patients ont constamment un pH urinaire acide, compris entre 4,8 et 5,5 tous les moments de la journe. Le traitement est fond sur lalcalinisation des urines. Une dose de bicarbonate de sodium de lordre de 4 6 g/j est suffisante titre prventif. La dissolution dun calcul demande une dose plus leve, amenant le pH urinaire au voisinage de 6,5, sans chercher dpasser cette valeur, pour viter la prcipitation de phosphates de calcium. Leau de Vichy, qui contient environ 3,5 g/L de bicarbonate de sodium, est particulirement indique pour le traitement de fond de la lithiase urique. La surveillance doit tre effectue par des chographies rgulires, connaissant la radiotransparence des calculs dacide urique.

bougie . Le diagnostic peut tre affirm immdiatement par lexamen du sdiment urinaire, montrant de larges cristaux hexagonaux de cystine. En labsence de traitement adquat, lvolution se fait vers une lithiase multircidivante, parfois pseudocoralliforme, pouvant entraner la destruction fonctionnelle des reins. Le traitement repose sur la dilution et lalcalinisation des urines. La diurse doit tre maintenue au-dessus de 3 L/24 h. Le bicarbonate de sodium est utilis la dose de 12 18 g/j, selon le poids corporel du patient, de manire maintenir le pH des urines au voisinage de 7,5 mais en vitant de dpasser un pH de 8. Lorsque ces mesures ne suffisent pas viter la rapparition de calculs, on a recours la D-pnicillamine (Trolovolt) ou lalpha-mercaptopropionylglycine (Acadionet), ces sulfhydriles formant avec la cystine un disulfure mixte 50 fois plus soluble que la cystine elle-mme. Le traitement prophylactique est dautant plus important maintenir de manire rgulire que les calculs de cystine sont souvent rsistants la LEC.

Lithiase dinfection
La frquence de la lithiase dinfection, caractrise par la prsence de phosphate ammoniacomagnsien (ou struvite) et de carbapatite, a trs sensiblement diminu dans tous les pays industrialiss au cours des dernires dcennies. lheure actuelle, les calculs dinfection reprsentent moins de 2 % des calculs observs dans notre pays, lincidence restant plus frquente dans le sexe fminin, de mme que celle des infections pylonphritiques. Le facteur lithogne est la prsence dune infection urinaire par un germe possesseur dune urase, tel que le groupe des Proteus ou Ureaplasma urealyticum. La prcipitation du phosphate ammoniacomagnsien et de la carbapatite est due lextrme alcalinit des urines, secondaire au clivage de lure en ammoniaque sous leffet de lurase. Le dveloppement des calculs peut tre considrable, avec des ramications dans toutes les tiges calicielles, ralisant laspect caractristique de calcul coralliforme. Grce aux techniques dimagerie moderne, nombre de calculs dinfection sont dcels un stade plus prcoce et se prtent un traitement par chirurgie percutane combine la lithotritie extracorporelle, les interventions chirurgicales classiques tant rserves aux calculs trs ramis. La tomodensitomtrie hlicodale (scanner spiral) avec reconstruction des images en trois dimensions est prcieuse pour prciser le volume et la localisation des calculs volumineux, surtout lorsquils sont associs une anomalie anatomique des reins. Le traitement repose sur lablation complte de la masse lithiasique, et sur lradication de linfection par un traitement antibactrien adapt et prolong. La recherche de facteurs mtaboliques sous-jacents, qui ont pu servir damorce au calcul secondairement surinfect, est indispensable.

Cystinurie
La cystinurie est un dfaut gntique du transport des acides amins dibasiques par les pithliums du rein et de lintestin. La cystine tant le plus faiblement soluble de tous les acides amins, la concentration excessive des urines en cystine non rabsorbe au niveau du tube contourn proximal entrane la formation de calculs. La cystinurie reprsente 1 2 % des calculs observs chez ladulte, et prs de 10 % de ceux observs chez lenfant. Laffection est transmise sous forme autosomique rcessive, ce qui explique le rle favorisant de la consanguinit. Seuls les sujets homozygotes sont atteints de lithiase, car lexcrtion de cystine atteint chez eux 800 1 200 mg/j (soit 3,4 4,8 mmol). La solubilit de la cystine dans lurine est, au maximum, de 250 mg/L jusqu un pH de 6,5, tandis quelle augmente jusqu 800 mg/L un pH de 7,5. Les calculs ne sont pas radiotransparents, mais faiblement radio-opaques, en taches de

Lithiase de 2,8-dihydroxyadnine (2,8-DHA)

Cette affection rare, mais redoutable, est due un dcit en adnine phosphoribosyltransfrase, transmis sur le mode autosomique rcessif. Elle entrane laccumulation de 2,8-DHA et la formation

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de calculs rcidivants, radiotransparents, associs des dpts intraparenchymateux de cristaux de 2,8-DHA. Le diagnostic est frquemment mconnu, lanalyse des calculs par les mthodes chimiques conventionnelles fournissant constamment un diagnostic erron de lithiase urique. Or, la diffrence de lacide urique, la 2,8-DHA est totalement insensible lalcalinisation, et le seul traitement efficace est la prescription dallopurinol. Le diagnostic repose sur ltude en spectrophotomtrie infrarouge des calculs ou des cristaux urinaires. Un traitement prcoce par lallopurinol est indispensable pour viter lvolution vers linsuffisance rnale.

Cas particuliers
Lithiase de lenfant
La lithiase urinaire est beaucoup plus rare chez lenfant que chez ladulte. La prpondrance masculine est trs nette au cours des 2 premires annes de la vie, pour sattnuer ensuite. La lithiase se rvle le plus souvent par une hmaturie ou une pyurie, des accs fbriles ou des douleurs abdominales intenses mais difficiles localiser. Lchographie est lexamen cl : elle dtecte aussi bien les calculs quune nphrocalcinose. Lanalyse de la composition dun calcul, ou des cristaux urinaires, est fondamentale pour le diagnostic tiologique car les lithiases mtaboliques (hyperoxalurie primaire, cystinurie, hypercalciurie idiopathique, hyperuricuries de cause gntique) sont frquentes chez lenfant. Une uropathie malformative doit tre systmatiquement recherche. Une prise en charge en milieu uronphrologique pdiatrique spcialis est hautement souhaitable.

besoin, une sonde urtrale double J est monte dans luretre, sous protection antibactrienne jusqu laccouchement.

Lithiase et anomalies anatomiques

Les anomalies morphologiques de lappareil urinaire entranant une stase des urines favorisent la formation de calculs, notamment le rein en fer cheval, lhydronphrose congnitale par stnose de la jonction pylo-urtrale, les diverticules caliciels et, surtout les ectasies tubulaires prcalicielles ou maladie de Cacchi et Ricci. En fait, il existe presque toujours une anomalie mtabolique associe telle quune hypercalciurie, qui doit toujours tre recherche et traite. Dans la maladie de Cacchi-Ricci, lhyperdiurse est particulirement ncessaire, la fois pour diluer les urines et pour raccourcir leur temps de transit dans les ectasies.

Lithiases mdicamenteuses
Les lithiases mdicamenteuses reprsentent prs de 1 % de lensemble des calculs. Les plus frquemment observes au cours des dernires annes taient les lithiases induites par le triamtrne, la glafnine ou le piridoxilate. Ces derniers mdicaments ont t retirs de la vente. lheure actuelle, les deux principales causes sont en relation avec le traitement de linfection par le virus de limmunodcience acquise (VIH). La sulfadiazine, utilise fortes doses pour le traitement de la toxoplasmose crbrale, peut entraner une prcipitation tubulaire massive du sulfamide : la prvention repose sur lalcalinisation des urines. Les antiprotases, telles que lindinavir, sont utilises depuis 1996 chez les patients VIH-positifs ; la solubilit de lindinavir tant trs faible un pH suprieur 5,5, la prvention repose sur linduction dune hyperdiurse dans les heures suivant chaque prise orale de ce mdicament, car lacidication des urines est le plus souvent difficile ou contre-indique.

Conclusion
Des progrs considrables ont t faits, au cours des dernires annes, dans le traitement non opratoire de la lithiase urinaire. Toutefois, la simplication du traitement des calculs apporte par les techniques modernes ne doit pas conduire ngliger lenqute tiologique. En effet, la lithiase calcique commune tend spontanment rcidiver et il existe des lithiases svres et rcidivantes, pouvant conduire la destruction fonctionnelle des reins. Une exploration mtabolique simple, adapte au type chimique de la lithiase, est indispensable pour identier les facteurs lithognes en cause chez chaque patient et dnir les bases du traitement prventif qui permet, aujourdhui, dans la grande majorit des cas, dviter les rcidives lithiasiques et de protger la fonction des reins.

Lithiase et grossesse
La grossesse saccompagne dune augmentation de la calciurie, mais celle-ci est contrebalance par une augmentation simultane des inhibiteurs de cristallisation (citrate, magnsium et glycoprotines), si bien que la grossesse ne favorise pas, par elle-mme, la formation de calculs. La plupart des accidents lithiasiques observs en cours de grossesse tiennent la migration de calculs prexistants. Le premier temps du diagnostic est lchographie. Le traitement repose sur les analgsiques tels que le phloroglucinol, tandis que lusage des AINS est formellement contre-indiqu, de mme que la lithotritie extracorporelle. En cas de

Paul Jungers : Professeur mrite la facult de mdecine Necker-Enfants Malades, hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Jungers. Lithiase urinaire. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0495, 2003, 7 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Malade porteur dune sonde vsicale domicile

C Boyer, B Barrou, MO Bitker, C Chatelain, F Richard

eiller au maintien dune diurse abondante !

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction

Quels sont les mcanismes de linfection ?

Trois mcanismes principaux de survenue dune infection urinaire peuvent tre incrimins : la contamination de la vessie lors du cathtrisme par des germes prsents dans lurtre antrieur et non supprims par la toilette avant sondage ; la propagation des germes cutans partir du mat le long de la sonde ; la propagation des germes dans la lumire mme de la sonde, ce qui souligne lintrt de maintenir clos le systme de drainage. On a montr ainsi qu loccasion des changements de sonde, la numration des germes tait plus leve sur lancienne sonde que sur la nouvelle. Une fois installe, linfection est prennise par la prsence de la sonde qui induit des lsions inammatoires au niveau de la muqueuse cervicale et de la muqueuse urtrale, et qui peut tre lorigine dincrustations calcaires (elles apparaissent ds la premire semaine aprs la pose de la sonde), voire de calculs qui reprsentent autant de nids germes.

Il nest pas rare que des patients regagnent leur domicile avec une sonde vsicale. Il peut sagir : de patients inoprables chez qui est pose une sonde demeure ; de patients qui ont une sonde pour une priode limite, en gnral dans les suites dune intervention sur les voies urinaires ; de patients atteints dun dysfonctionnement vsical dorigine neurologique qui ne peuvent vider leur vessie que par des sondages rpts. Quelle quen soit lindication, le sondage vsical expose un risque infectieux. Il est directement dpendant de la dure du sondage et des soins apports au patient. De nombreux travaux ont montr lincidence leve des bactriuries chez le malade sond. la lumire de ces travaux, le sondage intermittent apparat comme la solution la plus sduisante lorsquelle est possible, lidal tant bien sr que le patient ralise lui-mme les sondages (autosondages). Il existe dsormais dans le commerce des systmes de sondes autolubries raccordes un sac collecteur qui permettent de se sonder dans nimporte quel lieu, avec un minimum de matriel. Il sagit de sondages propres mais non striles. chaque fois que les conditions anatomiques, le niveau intellectuel, et le degr dhabilit du patient le permettent, il faut adopter cette solution. Le risque infectieux est faible et le patient garde son autonomie. Dans le cas contraire, il faut se rsoudre la sonde demeure.

facteur de stase, et donc de pullulation microbienne. Le risque dinfection est deux fois plus lev chez les femmes que chez les hommes, du fait de la brivet urtrale. Il existe en revanche chez ces derniers un risque dpididymite aigu et de prostatite aigu, et les foyers prostatiques peuvent tre lorigine de rcidive.

Comment en faire le diagnostic ?

La bactriurie est souvent asymptomatique et cest la pratique dun examen cytobactriologique des urines (ECBU) systmatique qui la mettra en vidence. Ailleurs, elle peut tre lorigine dune vre 38-38,5 C. Chez lhomme, la survenue dune pididymite ou dune prostatite est de diagnostic facile si on a le rexe dexaminer les organes gnitaux et de raliser un toucher rectal. Linterprtation de lECBU ne prsente que peu de particularits, si ce nest quune leucocyturie sans infection est possible du fait de la prsence dun corps tranger. La prsence de bactriurie une concentration insuffisante pour porter le diagnostic dinfection urinaire est souvent annonciatrice dune vritable infection, survenant alors dans les 24 72 heures suivantes. Le germe le plus souvent rencontr est Escherichia coli. Il faut toutefois se mer lorsque les patients viennent de sjourner lhpital. Ils peuvent tre porteurs de germes multirsistants, bien connus de nos services hospitaliers : Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.

Quels sont les facteurs de risque ?

Le risque de bactriurie (> 105 germes/mL) dpend de la dure du cathtrisme, de la diurse, de la stase urinaire, du sexe, de lge et de la prsence de maladies associes. Plus la diurse est faible, plus le risque est grand. Lobstruction du systme de drainage un niveau quelconque est

s
1

Elsevier, Paris

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Les principales mesures de prvention de linfection sur sonde sont dordre mcanique . On peut les numrer comme suit : respecter les prcautions dasepsie lors de la pose de la sonde ; utiliser des sondes en silicone ds que la dure prvisible du sondage excde 48 heures. Elles sont en effet mieux tolres par lurothlium et lon connat le rle des microtraumatismes muqueux dans la gense des infections urinaires ; choisir des sondes de calibre adapt au diamtre urtral. Des sondes de trop fort calibre gnent lcoulement des scrtions priurtrales qui stagnent puis sinfectent ; veiller au maintien dune diurse abondante (3 L/j). On ne rptera jamais assez ce conseil, notamment aux personnes ges dont la sensation de soif est amoindrie et pour lesquelles leau reprsente vritablement un mdicament ; utiliser un systme de drainage clos muni dune prise latrale pour prlvement durines, ainsi que dune poche collectrice vidangeable et munie dun systme antireux. Il faut imprativement limiter le nombre de dconnexions ; veiller ce que le sac collecteur reste dclive dans toutes les situations, mme lorsque le patient se dplace ; veiller ce que ne survienne aucune coudure de la tubulure ; raliser des soins de sonde quotidiens avec nettoyage soigneux de la rgion du mat, zone dextriorisation des scrtions urtrales qui scoulent le long de la sonde ; changer enn rgulirement la sonde (une fois par mois) lorsquelle est demeure.

Peut-on limiter le risque infectieux ?

Il existe un consensus concernant labstention thrapeutique en cas de bactriurie asymptomatique. Un traitement nentranerait quune amlioration temporaire et favoriserait lmergence de germes rsistants.

traitement adapt. Sauf anomalie anatomique de lurtre, le changement de sonde est un geste facile qui peut tre ralis par tout mdecin non urologue si les conditions dasepsie sont respectes.

faire un ECBU avant chaque changement de sonde. Une frquence plus leve nest pas justie, sauf cas particulier.

Quelle surveillance exercer ?

Il sagit dune question difficile. On oscille perptuellement entre le risque de trop en faire et celui de voir sa vigilance se relcher devant une situation chronique. La surveillance bactriologique des urines doit tre rgulire, mme si aucun traitement nest prconis. En cas de complication infectieuse svre, la connaissance du germe permet de gagner un temps prcieux. Il est donc conseill de

Comment raliser les changements de sonde ?

La sonde doit tre change une fois par mois. Il est recommand de pratiquer un ECBU 24 ou 48 heures auparavant. En cas de complication infectieuse, la connaissance du germe et de sa sensibilit permet dinstaurer trs prcocement un

La sonde demeure est source dincrustation (cf supra), voire de calcul vsical. Il faut notamment y penser en cas de recrudescence des complications infectieuses ou de lapparition de nouveaux germes. Un clich sans prparation centr sur la vessie peut permettre den faire le diagnostic si elles sont suffisamment volumineuses et il nest pas draisonnable den faire faire un tous les 6 12 mois. Sil est normal et quun doute persiste, il ne faut pas hsiter radresser le patient son urologue pour explorer (ou rexplorer) lappareil urinaire par une urthrocystoscopie, voire une urographie intraveineuse.

Christian Boyer : Ancien chef de clinique-assistant. Benot Barrou : Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Marc-Olivier Bitker : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Christian Chatelain : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Franois Richard : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Service durologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Boyer, B Barrou, MO Bitker, C Chatelain et F Richard. Malade porteur dune sonde vsicale domicile. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0686, 1999, 2 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Nphrologie pratique : comment interprter une protinurie, une hmaturie, une anomalie de la natrmie
H Izzedine

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n geste simple et presque constamment effectu durant notre activit professionnelle reste la bandelette urinaire. Mais exploitons-nous correctement les informations quelle nous dlivre ?

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : protinurie, hmaturie, hypernatrmie, hyponatrmie.

Protinurie
Introduction
La prsence dune protinurie est toujours le tmoin dune anomalie fonctionnelle ou dune lsion organique rnale. La protinurie est gnralement asymptomatique, si bien que sa recherche doit tre systmatique. Toutes les nphropathies peuvent, au cours de leur volution, saccompagner de protinurie. Si la relation tiologique est habituellement facile faire lorsque la protinurie est dcouverte au cours de situations pathologiques connues (maladies mtaboliques ou immunologiques, uropathies malformatives, infections urinaires, hypertension artrielle), il en va tout autrement en prsence dune protinurie de dcouverte fortuite et cliniquement isole. Lvaluation quantitative de la protinurie fournit demble des renseignements importants. Quelques examens simples permettent ensuite dobtenir le plus souvent une orientation tiologique satisfaisante et de programmer alors les investigations spcialises ventuellement ncessaires.

Rappel physiologique
Les protines retrouves dans les urines ont presque toujours une origine plasmatique. Elles sont habituellement ltres par le glomrule, puis en grande partie rabsorbes par endocytose et dtruites dans les cellules tubulaires. Le glomrule constitue une barrire qui laisse passer les protines en fonction de trois critres : leur taille : poids molculaire (PM), valeur-seuil : 60 000 ; leur charge lectrique (ngative) : elles sont repousses par la membrane basale glomrulaire ; les conditions hmodynamiques locales. Les cellules tubulaires sont capables de cataboliser par digestion intracellulaire lysosomale les protines rabsorbes ; 1 % de ces protines, non rabsorb est retrouv dans lurine dnitive et constitue la protinurie physiologique.

Tableau I. Protinurie physiologique.

- dbit < 150 mg/jour en moyenne 80 mg/jour dont 0 30 mg/jour dalbumine ( microalbuminurie ) usuellement non dtecte par les bandelettes ractives - composition 60 % de protines plasmatiques : 1/3 dalbumine, 2/3 de globuline 40 % de protines dorigine tubulaire et urinaire : - mucoprotine de Tamm-Horsfall - dchets protolyss de provenance urognitale

Protinurie physiologique
Physiologiquement, il existe une protinurie de trs faible abondance. Chez les sujets normaux, cette protinurie physiologique est denviron 40-80 mg/j avec une valeur suprieure haute infrieure 150 mg/ 24 heures. Cette protinurie est compose pour moins de 10 mg/j dalbumine vraie, pour 30

50 mg/j de mucoprotine de Tamm-Horsfall (protine synthtise et scrte spciquement dans la branche ascendante large de lanse de Henle et ajoute lurine aprs la ltration glomrulaire ; cette protine joue un rle important puisquelle constitue la matrice de la plupart des cylindres urinaires), et enn moins de 20 mg/j dimmunoglobulines et de fragments dimmunoglobulines et dautres protines de petit poids molculaire (tableau I).

Protinuries pathologiques
Dans un certain nombre de situations pathologiques, la barrire de ltration glomrulaire est altre et laisse passer dans lurine des quantits importantes de macromolcules, dont notamment des protines. Cette quantit anormale de protines retrouve dans lurine dnit la protinurie (> 150 mg/j) qui peut avoir plusieurs mcanismes et signications : s une protinurie constitue principalement de protines de faible PM, qui passent normalement le ltre glomrulaire, correspond : soit un dfaut de rabsorption tubulaire (syndrome de Fanconi, nphropathie tubulointerstitielle chronique) ; soit un excs de production de ces petites protines (chanes lgres du mylome) ;

retenir : La protinurie est la manifestation la plus frquente des maladies rnales. Les bandelettes urinaires permettent de dpister facilement la protinurie mais lexamen de rfrence pour la quantication est la mesure de la protinurie sur 24 heures. Lorsque la protinurie est importante, les patients dcrivent souvent les urines comme troubles et remarquent la prsence de mousse, secondaire la prsence de protines dnatures. Lexistence dune protinurie un dosage pondral contrastant avec une bandelette urinaire ngative doit faire voquer une protinurie constitue de chanes lgres dimmunoglobulines. Lassociation protinurie + hmaturie microscopique doit faire voquer une pathologie glomrulaire. La protinurie est un facteur de risque cardiovasculaire indpendant.

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s une protinurie constitue principalement de protines passant trs peu physiologiquement le ltre glomrulaire (albumine globulines de PM > 60 000) tmoigne dune nphropathie glomrulaire.

Tableau II. Protinurie orthostatique : critres diagnostiques.

Terrain : adolescent, longiligne, en priode de croissance Caractre strictement isol de la protinurie - pas dantcdents uronphrologiques personnels ou familiaux - examen somatique normal (notamment pas ddmes ni HTA) - fonction rnale normale - sdiment urinaire : ni hmaturie ni leucocyturie - pas duropathie dcelable : UIV normale Caractre orthostatique de la protinurie - Technique le matin au rveil : miction en clinostatisme et jeter les urines dcubitus strict de 2 heures et miction en clinostatisme = chantillon 1 orthostatisme de deux heures et miction = chantillon 2 - Rsultat chantillon 1 = protinurie nulle chantillon 2 = protinurie positive (1 2 g/L !) Survenue peu avant la pubert et disparition avec larrt de la croissance (aprs 20 ans)
HTA : hypertension artrielle ; UIV : urographie intraveineuse.

Tableau III. Protinurie permanente : examens complmentaires.

Biologiques courants lectrophorse des protides sanguins hypoalbuminmie (syndrome nphrotique) ? gammapathie monoclonale ? Ionogramme sanguin Glycmie Numration sanguine Cratininmie tude du sdiment urinaire par bandelette ractive hmaturie ? leucocyturie ? Imagerie rnale chographie rnale et clich dASP vrient labsence de dilatation des voies excrtrices mesurent la taille des reins et reprent les contours (en vue dune ventuelle biopsie) UIV si uropathie suspecte, aprs vrication de la fonction rnale, en labsence de protinurie de Bence Jones, et en premire partie de cycle chez la femme Biologiques de seconde intention lectrophorse des protines urinaires - pour dpister une protinurie monoclonale+++ pic troit isol dans la rgion des b- ou gammaglobulines correspond le plus souvent des chanes lgres dIg au cours dun mylome la monoclonalit sera prouve par immunoxation - pour distinguer (mais test imparfait) protinurie glomrulaire : riche en albumine (> 40 %) protinurie tubulaire : riche en globulines (albumine < 60 %) b2-microglobulinurie petite protine de 11 900 Da sert de marqueur de tubulopathie proximale retinol binding protein, lysozymurie et aminoacidurie sont moins utiliss
ASP : abdomen sans prparation ; UIV ; urographie intraveineuse ; Ig : immunoglobuline.

Mesures de la protinurie

Bandelette urinaire ractive

nutiliser que sur un chantillon durine frachement mise. Positivit si virage du jaune au vert. Une chelle colorimtrique permet une cotation semi-quantitative (de une quatre croix). Seule la prsence dalbumine est dtecte. Les globulines et les chanes lgres ne sont pas reconnues par le test. Il existe de nombreux faux-positifs : s ractif vieux ou mal conserv ; s urines trs alcalines ; s prsence dantiseptique (ammonium quaternaire) dans le bocal ; s contamination du recueil par les scrtions vaginales chez la femme ; s examen iod rcent (moins de 24 heures). La bandelette ne dtecte que les albuminuries suprieures 20 mg/dL. En pratique, protinurie positive une croix = 300 mg/j, protinurie deux croix = 1 g/j, protinurie trois croix 3 g/j.

Protinurie des 24 heures

La protinurie peut tre recherche par bandelette urinaire sur un chantillon. Cependant, le dosage de la protine sur une priode de 24 heures doit tre systmatique pour toute recherche de protinurie. Cette recherche doit tre faite comme suit : premire diurse du matin limine, collecte de toutes les urines des 24 heures jusquau lendemain, miction avec vidange complte le lendemain la mme heure conserve.

Microalbuminurie
Normalement, lalbumine dans les urines est excrte un taux de 20 g/min. Dans certaines conditions pathologiques telles que la nphropathie diabtique au stade incipiens, le taux dalbuminurie varie entre 20 et 200 g/min. La recherche de la protinurie est importante, elle oriente le diagnostic. De plus, elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire indpendant, mme chez les patients non diabtiques. Pour estimer le risque dvnements cardiovasculaires chez des patients haut risque tels que les diabtiques et chez dautres patients (non diabtiques), une cohorte a t suivie de 1994 1999 comportant 5 545 patients, gs de plus de 55 ans avec au moins un facteur de risque pour 3 498 dentre eux. La microalbuminurie a t dtecte chez 32,6 % (1 140) des diabtiques et chez 14,8 % (823) de non-diabtiques. Le risque relatif (rr) tait de : s pour les principaux vnements cardiovasculaires : 1,83 ; s pour toute cause de dcs : 2,09 ; s pour toute hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive : 3,23. En outre, dans les populations gnrales et dhypertendus, la microalbuminurie est commune et

a t associe un prol athrogne. De plus, lalbuminurie, mme concentration physiologique (limite suprieure de la normale) chez des hommes hypertendus est associe un prol cardiovasculaire et mtabolique dfavorable sur 186 patients hypertendus essentiels fonction rnale normale, jamais traits, glucose-tolrants, normoalbuminuriques par rapport aux trois quarts infrieurs (albuminurie 6,3 et 9,4 mg/min), les patients avec 15 mg/min de lalbuminurie (albuminurie normale normale haute) ont eu une plus grande hypertrophie ventriculaire concentrique, un indice de masse corporelle plus lev (BMI pour body mass index) plus lev, des niveaux dinsuline jeun accrus, une sensibilit linsuline rduite. Il est avanc quun dysfonctionnement endothlial est le phnomne fondamental pour expliquer la microalbuminurie dune part, et le risque cardiovasculaire dautre part. cet gard, la perte du glycoaminoglycan de sulfate dhparine pourrait tre un mcanisme physiopathologique important.

Caractristiques de la protinurie

Caractres de la protinurie.
La protinurie est-elle permanente ?
Une protinurie transitoire ou intermittente ne ncessite pas dexplorations complmentaires. Ces protinuries sont de loin les plus frquentes : 4 7 % des consultations de mdecine gnrale. Elles justient de vrier le dosage des protines dans les urines sur un nouvel chantillon. Une vre, un exercice physique important, une infection urinaire, ladministration de mdicament vasopressif, la perfusion dalbumine peuvent majorer une protinurie de 1 g par 24 heures environ. La protinurie orthostatique (tableau II) se dnit par lexcrtion de protines dans les urines lorsque le

sujet est en position debout. Elle disparat lorsque le patient est en dcubitus prolong avant le recueil des urines. Le mcanisme de cette affection est inconnu mais probablement li des anomalies de la paroi glomrulaire. Elle se caractrise par : s latteinte des sujets jeunes, souvent des adolescents (< 20 ans) ; s un faible dbit (1 2 g par 24 heures) ; s un sdiment urinaire normal ; s son caractre spontanment rsolutif ; s la normalit de la voie excrtrice. Une fois ce diagnostic tabli chez un adolescent protinurique, il convient dtre rassurant, aucune mesure thrapeutique nest de mise. Lorsque la protinurie est permanente et non lie lorthostatisme, elle tmoigne dune pathologie rnale ou systmique.

Typer la protinurie permanente :

quel est le type de protine excrt ?
Lexamen essentiel qui permet de dterminer le type de protine excrt dans les urines est llectrophorse des protines urinaires (tableau III).

Nphrologie pratique : comment interprter une protinurie, une hmaturie, une anomalie de la natrmie - 5-0485

Une protinurie est dite glomrulaire si lalbumine est la protine principalement limine dans les urines. Elle est tubulaire sil existe dans les urines des protines de plus faible poids molculaire. Llectro- et limmunolectrophorse des urines permettent galement de rechercher la prsence dune protinurie monoclonale secondaire la synthse dune immunoglobuline par un clone plasmocytaire mdullaire dans le cadre dun mylome.

Protinuries par dysfonction tubulaire

Le tube contourn proximal rabsorbe et catabolise de trs nombreuses protines plasmatiques, qui ont franchi librement un glomrule normal, du fait de leur petite taille et dun point isolectrique favorable. Lexistence dune tubulopathie limite les possibilits de rabsorption et se traduit par un dbit urinaire lev de ces protines : protinurie tubulaire. Causes : s nphropathies comportant une dysfonction tubulaire proximale ; maladies du tube contourn proximal (syndrome de Fanconi) ; s les nphropathies tubulo-interstitielles chroniques. Diagnostic : bta2-microglobulinurie leve +++. Par ailleurs : s lectrophorse des protines urinaires : majorit de globulines de petit PM (test diagnostique mdiocre) ; s protinurie totale des 24 heures : dbit faible (mais atteint parfois 1,5 2 g !).

Protinuries permanentes
Les protinuries permanentes peuvent tre lies des modications hmodynamiques intrarnales, des protinuries de surcharge, ou des protinuries par dysfonction tubulaire ou glomrulaire.

Protinuries lies des modications

hmodynamiques intrarnales
Les catcholamines, la rnine plasmatique ou langiotensine II sont susceptibles de favoriser le passage des protines travers le ltre glomrulaire. Ce mcanisme est impliqu dans la protinurie observe dans linsuffisance cardiaque ou lhypertension artrielle (HTA), dans les protinuries orthostatiques, au cours de la grossesse.

Protinuries par dysfonction glomrulaire

s Anomalies glomrulaires : soit fonctionnelles : perte des charges ngatives de la membrane basale glomrulaire (MBG) dans la nphrose lipodique ; soit organiques : lsions variables de lendothlium, de la MBG, de lpithlium. s Le dbit de la protinurie est variable : abondant, le plus souvent suprieur 1,5 g/j ; dbit > 4 grammes/j : nphropathie glomrulaire trs probable ; parfois faible. Slectivit : s Une fois la nphropathie glomrulaire reconnue, il faut prciser sa prsentation syndromique et proposer ventuellement une biopsie rnale : syndrome nphrotique ; syndrome nphrotique aigu ; syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive ; syndrome des hmaturies macroscopiques rcidivantes ; syndrome de glomrulonphrite chronique.

Protinuries de surcharge
Ces protinuries sont constitues de protines de faible poids molculaire (entre 20 et 30 kDa), libres en quantit massive dans la circulation sanguine, librement ltres par le glomrule mais insuffisamment rabsorbes car le processus est satur au niveau du tube proximal. Dans ces protinuries de surcharge, la barrire de ltration glomrulaire est initialement intacte et la protinurie traduit essentiellement lhyperproduction dune protine spcique en amont du rein. Augmentation de la charge plasmatique en une protine : s librement ltre par le glomrule, car petite ; s incompltement rabsorbe par le tubule proximal, dont les possibilits sont dpasses. Causes : s une production leve dorigine tumorale ; chanes lgres dimmunoglobulines au cours du mylome multiple +++ ; lysozyme au cours de certaines leucmies aigus ; s un excs de libration d un dommage tissulaire : hmoglobine lors des hmolyses aigus intravasculaires = hmoglobinurie ; myoglobine lors des rhabdomyolyses = myoglobinurie ; amylase lors des pancratites aigus = amylasurie.

Conrmer la protinurie : s par la protinurie des 24 heures ; s renouveler pour contrler sa permanence. Autres examens en cas de protinurie positive : s regarder le sdiment urinaire, et spcialement la prsence dune hmaturie. La prsence dune hmaturie mineure quelle quen soit la quantit, associe une protinurie, oriente vers une atteinte rnale. Cette supposition sera conrme par ltude de la morphologie des globules rouges. La prsence de globules rouges dysmorphiques dans les urines suggre une pathologie glomrulaire. De mme, la prsence de cellules-cibles ou globules rouges dans les urines indique une pathologie glomrulaire active ; s explorer la fonction rnale avec le dosage de la cratininmie, de lure, dun ionogramme sanguin et une albuminmie, cholestrol et triglycrides ; s sassurer de la normalit de la voie excrtrice. Raliser une imagerie rnale : une chographie rnale, un abdomen sans prparation (ASP), tomographies rnales, etc ; s autres investigations : selon le type de protinurie et lallure du sdiment urinaire, lattitude pratique devant une protinurie est rsume sur la gure 1, les investigations pouvant conduire jusqu la ponction-biopsie rnale.

Mesures thrapeutiques
La protinurie, lorsquelle est le symptme dune maladie rnale, requiert un traitement spcique une fois le diagnostic tabli, qui peut comporter des immunosuppresseurs (corticostrodes et agents cytotoxiques). Le traitement se fait par les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC) ou les sartans : ces classes thrapeutiques reprsentent un outil majeur pour diminuer le dbit de la protinurie et ralentir la dgradation de la fonction rnale. En plus de leur effet antihypertenseur systmique, les mdicaments diminuent la pression intraglomrulaire par leur action sur lartriole effrente.

Hmaturie
Introduction
La prsence dune quantit anormale dhmaties dans lurine dnit lhmaturie. Lhmaturie microscopique est par dnition invisible lil nu. Elle est dpiste par les bandelettes ractives urinaires, et est dnie par la prsence de plus de cinq hmaties par mm 3 durine. Lhmaturie microscopique asymptomatique est frquente (2,5 3 % pour 20 000 habitants), et reprsente 10 % des hmaturies. Lil humain peroit la coloration rose ou rouge de lurine pour un dbit dhmaties suprieur 300/mm3 dnissant lhmaturie macroscopique. Lhmaturie non explique par une cause vidente, par exemple une cystite, est un symptme relativement frquent. Une hmaturie isole nest pas dangereuse en elle-mme sauf lorsquun saignement extraglomrulaire est

Approche dvaluation dune protinurie

Exclure les protinuries non pathologiques : s des urines trs concentres avec une densit suprieure 1,026 ; s des urines trop alcalines ; s une recherche de protinurie aprs un exercice physique intense ; s une recherche de protinurie au cours dun pisode fbrile. Histoire de la maladie et examen physique du patient s revoir les anciennes investigations, les anciens examens an de dnir lanciennet de la protinurie ; s faire le test la recherche dune protinurie orthostatique en cas de doute.

En pratique, toute protinurie rcente chez un sujet de plus de 50 ans doit faire penser la possibilit dun mylome +++ et doit faire pratiquer une lectrophorse des protides urinaires.

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Pu positive BU

Lhmaturie tant conrme, est-elle urologique ou nphrologique ?

Lorigine glomrulaire de lhmaturie si elle est conrme permet dviter la ralisation de certaines explorations urologiques. En revanche, laffirmation de lorigine glomrulaire de lhmaturie implique que le patient doit tre adress au nphrologue pour discussion de lindication dune ponction biopsie rnale (tableau V).

Rpter test

Pu ngative

Pu positive

Quelles sont les causes les plus frquentes ?

Les principales causes dhmaturie sont rsumes dans la gure 2 et le tableau VI.

Pu transitoire, fonctionnelle (fivre, exercice...)

Pu des 24 heures Clairance de la cratinine tude du sdiment urinaire

Imagerie
La rentabilit diagnostique de limagerie de lappareil urinaire chez ladulte augmente avec lge, et elle est plus importante avec lhmaturie macroscopique (5 23 %) quavec lhmaturie microscopique (jusqu 14 %). La dmarche optimale dimagerie reste mal tablie parce que la majorit des patients ont des signes trs minimes. Une urographie intraveineuse ou une chographie rnale la recherche de calculs, dune tumeur du rein ou dune polykystose est gnralement effectue. Lurographie intraveineuse est prfrable chez les jeunes patients car elle dtecte des lsions, comme lectasie canaliculaire prcalicielle, qui ne sont pas dtectes par lchographie. Chez les patients qui ont une contre-indication lurographie intraveineuse (par exemple allergie au produit de contraste), lchographie peut tre utilise la place. Cet examen est moins coteux mais sa rentabillit diagnostique est plus faible. Les patients jeunes avec une urographie intraveineuse normale ne ncessitent pas dchographie dans la mesure o cet examen a une trs faible valeur diagnostique dans

Pu < 0,15 g/j - CICr normale

0,15 < Pu 1,5 g/j Fonction rnale normale

Pu > 1,5 g/j ou + Pu + hmaturie ou CICr abaisse

Fausse protinurie

Avis nphrologue

1 Prise en charge dune protinurie dcouverte la bandelette urinaire (BU) chez un adulte. Pu : protinurie ; ClCr ; clairance de la cratinine.
abondant et quil est responsable de la formation de caillots obstruant les uretres. Cependant la mise en vidence dune hmaturie a une grande valeur diagnostique car celle-ci peut tre le symptme rvlateur dune maladie rnale ou urologique grave.

Est-ce une hmaturie ? Docteur, jai du sang dans les urines

Les critres de reconnaissance dune hmaturie macroscopique ou dune hmaturie microscopique sont donns dans le tableau IV.

retenir : Lhmaturie est frquente et dans la majorit des cas bnigne lorsquelle est isole. La possibilit dun cancer urologique doit tre prsente lesprit du praticien, surtout chez ladulte prsentant des facteurs de risque (tabac +++). Le traitement par antivitamine K dose efficace en labsence de surdosage ne peut pas expliquer une hmaturie. Le patient doit tre explor de la mme faon quen labsence de traitement anticoagulant. Chez la femme, il faut vrier que le sang ne provient pas dun saignement vaginal ml aux urines recueillies pour lexamen la bandelette. Il faut refaire lexamen en dehors des rgles.

Tableau IV. Hmaturie macroscopique et hmaturie microscopique.

Hmaturie macroscopique si mission durines fonces ou de couleur rouge 1 mL de sang dans 1 L durine sufft induire un changement de couleur lhmaturie peut tre continue ou intermittente la centrifugation permet de vrier que la couleur nest pas lie au surnageant (hmoglobine, myoglobine, colorants alimentaires ou mdicamenteux) Faux-positifs : Lurthrorragie : saignement en dehors des mictions Urines colores par des pigments : - alimentaires : betteraves, choux rouge, myrtilles - mdicamenteux : rifampicine, mtronidazone, phnindine, laxatifs - humaines : hmoglobine, myoglobine, bilirubine Hmaturie microscopique si Prsence de plus de 5 globules rouges par mm3 dans le sdiment urinaire, > 5 000/mL ou /min au compte dAddis Les bandelettes urinaires sont aussi sensibles que lexamen du sdiment urinaire mais sont moins spciques (plus de faux-positifs) un examen des urines la bandelette ngatif exclut lexistence dune hmaturie, mais la prsence dhmaties lyses dans les urines peut positiver faussement la bandelette Faux-positifs la bandelette : Hmoglobinurie Myoglobinurie Antiseptiques

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Tableau V. Hmaturie urologique et hmaturie nphrologique.

Urologique Il sagit le plus souvent dune hmaturie macroscopique Plusieurs lments cliniques voquent demble un saignement de cause urologique - des douleurs - des troubles mictionnels - des dpts/caillots urinaires - pyurie associe - une chronologie particulire de lhmaturie au cours de la miction interrogatoire visualisation dune miction fractionne hmaturie terminale = cause vsicale hmaturie initiale = cause urthroprostatique NB : une hmaturie totale nest pas forcment urologique et na aucune valeur localisatrice Absence dhmaties urinaires dformes Prsence dindices cliniques en faveur dune uropathie Les principales hmaturies urologiques sont les lithiases et les tumeurs Le caillotage des voies urinaires doit tre vit en entretenant une hyperdiurse Anomalies dallure lithiasique ou tumorale sur lchographie et/ou lurographie intraveineuse Un traitement spcique adapt sera propos (traitement dune lithiase, dune tumeur bnigne ou maligne, dune infection) Nphrologique Il sagit dune hmaturie (microscopique ou macroscopique) - isole = pas de douleurs, pas de troubles mictionnels, pas de caillots ou dpts - totale = lorsquelle est macroscopique Les causes urologiques voques ci-contre restent possibles Il faut ajouter les nphropaties Hmaties urinaires dformes cylindres hmatiques protinurie, HTA, insuffsance rnale Les principales nphropathies causales sont glomrulaires Lintrt dune biopsie rnale devra tre discut
HTA : hypertension artrielle.

Tableau VI. Causes frquentes dhmaturie microscopique isole.

Pathologies rnales - Nphropathies IgA - GN membranoprolifrative - GN dpts de C3 - Nphropathie lupique - Purpura rhumatode - Syndrome de Goodpasture - Vascularite rnale - Hmaturie bnigne - Maladie des membranes basales nes - Syndrome dAlport - Nphropathie interstitielle - Nphropathie des analgsiques - Pylonphrite - Nphropathie drpanocytaire - Polykystose rnale - Kyste rnal isol (?) - Traumatisme/chirurgie rnale - Biopsie rnale - Exercice physique - Dpts artriolaires de C3 - Embole ou thrombose artrielle - Thrombose veineuse rnale - Malformations artrielles ou veineuses - Fistule artroveineuse - Nutcracker syndrome Pathologies urinaires - Traumatisme/Chirurgie - Noplasie - Uropathie obstructive - Kystes - Varices/Tlangiectasie - Ncroses papillaires - Priurtrite - Urtrocle - Endomtriose - Infection - Bilharziose - Irradiation - Diverticule - Cystite iatrogne - Hmaturie a vacuo - Prostatite - Adnome prostatique - Urtrite - Prolapsus urthral - Ulcre du mat - Condylome - Corps tranger - Cathter - Exercice Anomalies de la coagulation - Troubles plaquettaires - Dcit en facteur de la coagulation - Traitement anticoagulant
IgA : immunoglobulines A ; GN : glomrulonphrite.

Transitoire inexplique Infection urinaire Lithiase

Transitoire

2 Principales causes dhmaturie en fonction de lge. En jaune, les causes les plus frquentes.

Hmaturie d'effort Traumatique Endomtriose

Polykystose
Permanente

Cancer Maladies glomrulaires

ge

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ce contexte. Les sujets plus gs peuvent tre explors dabord par lchographie qui est suprieure pour la visualisation des petites tumeurs du rein. La ralisation dun scanner ou dune rsonance magntique nuclaire (RMN) nest habituellement pas ncessaire dans le cadre de cette valuation initiale.

Indications de la cystoscopie
Les indications de la cystoscopie lorsque lurographie intraveineuse et lchographie sont

ngatives restent mal dnies. La valeur diagnostique de cet examen est trs faible chez les hommes en dessous de 40 ans et chez les femmes faible risque. Dune faon gnrale, la cystoscopie est recommande chez les patients risque de cancer de la vessie : hommes de plus de 50 ans et ceux qui ont des facteurs de risque spciques, comme lutilisation prolonge et importante de phnactine, les gros fumeurs, lexposition certains colorants ou ladministration prolonge de cyclophosphamide (tableau VII).

La combinaison dune chographie ngative et dune cystoscopie ngative est habituellement suffisante pour exclure un cancer de lappareil urinaire. Cependant un cancer peut se rvler secondairement dans quelques cas. Ce risque de cancer dapparition ultrieure est estim environ 1 % 3 ou 4 ans chez les sujets gs. Chez les sujets tout particulirement risque, une cytologie urinaire peut tre ralise initialement puis intervalle rgulier, par exemple tous les 6 mois. Un scanner permet aussi de trouver des petites tumeurs qui

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Tableau VII. Facteurs de risque de cancers urothliaux.

Carcinognes chimiques - exposition professionnelle au colorants et au caoutchouc - tabac - cyclophosphamide - phnactine - herbes chinoises Inammation chronique - schistosomiase - leucoplakie - diverticule vsical - extrophie vsicale
nont pas t dtectes par les autres examens. Une autre attitude est de rpter lchographie et la cystoscopie 1 an chez les patients haut risque chez lesquels lhmaturie persiste. Inversement chez les patients faible risque avec une hmaturie microscopique persistante, un simple suivi est suffisant avec des examens urinaires priodiques. La cystoscopie est galement indique dans les rares situations o une hmaturie macroscopique intermittente ou persistnte est inexplique. Il est alors possible lors de cet examen de dterminer si le saignement provient de la vessie ou de lun ou des deux uretres. Un saignement unilatral oriente vers une malformation artrioveineuse, une stule ou des varices veineuses.
Positive ECBU Surnageant clair Culot d'hmaties Hmaturie

CAT en cas d'urines rouges

Bandelette urinaire Ngative

Surnageant rouge pas de culots d'hmaties Hmoglobinurie Myoglobinurie

Porphyrie Betterave Mdicaments

Rechercher - globules rouges dforms - cylindres hmatiques - protinurie - faire cratininmie - chographie rnale, vsicale, prostatique

Hmaturie indolore sans caillots + Protinurie Cylindres hmatiques Globules rouges dforms Syndrome de nphropathie glomrulaire

Hmaturie douloureuse avec caillots Sans protinurie ni cylindres hmatiques Globules rouges normaux Cause urologique Toucher rectal UIV ou chographie

PBR Lithiase Cancer de la voie excrtrice ou de la prostate Cytologie urinaire surtout si > 50 ans tabagique

Cystoscopie

Attitudes pratiques en cas dhmaturie

Les gures 3, 4, 5 rsument diffrentes attitudes face une hmaturie macroscopique, ou microscopique isole.

3 Conduite tenir (CAT) en cas durines rouges. ECBU : examen cytobactriologique des urines ; UIV : urographie intraveineuse ; PBR : ponction-biopsie rnale.

Hmaturie microscopique isole, inexplique

Dysnatrmies
Questions Madame X vient vous voir et vous dit : Docteur, je ne bois presque plus (de leau) car jai trop deau dans les jambes (dmes). Monsieur X vous consulte : Docteur, voyez-vous jai rduit ma consommation en sel car dans mon bilan, le sodium est 150 mmol/L. Que pensez-vous de ces interprtations ? Que rpondez-vous ?

ge > 50 ans - Facteurs de risque urothliaux Enfant - adulte jeune

Tumeur rnale ou urothliale ? Oui Cytologie urinaire Scanner rnal Cystoscopie Non

Microlithiase Drpanocytose Oui Calciurie, uraturie Cristallurie des 24 heures lectrophorse Hb Nphrologue Ditticien Hmaturie microscopique

Urologue Abondance de l'hmaturie Fort dbit ou hmaturie macroscopique Cystoscopie en priode hmorragique

Rappels physiologiques
Clinique
La natrmie rete ltat dhydratation intracellulaire et donc le bilan hydrique do : s hyponatrmie : = hyperhydratation intracellulaire ;

Saignement urtral unilatral = uropathie discuter scanner ou IRM rnale, artriographie, urtroscopie ou urtrographie

Sang provenant des deux uretres = nphropathie discuter une biopsie rnale

Surveillance (annuelle puis espace) - bandelette urinaire - pression artrielle - cratininmie - chographie rnale + vsicale - cytologie urinaire tumorale

4 Hmaturie microscopique isole, inexplique. IRM : imagerie par rsonance magntique.

= bilan hydrilique positif ; la sanction thrapeutique : restriction hydrique ; s hypernatrmie : = dshydratation intracellulaire ;

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HMA la bandelette urinaire

Surcharge sode hypervolmique (ou primitive)

Histoire de la maladie Examen physique, biologie, ECBU Traiter l'infection et rpter l'examen

Surcharge sode

Hyperhydratation extracellulaire

dmes Hypervolmie

Infection Non Confirme par microscopie ? Oui Prsente sur deux trois prlvements Oui Cylindres hmatiques ou protinurie ou lvation cratininmie Oui Adresser au nphrologue

Oui

Non

Considrer comme fausse hmaturie (myoglobine, hmoglobine)

Surcharge sode hypovolmique (ou secondaire)

Hypovolmie efficace Surcharge sode Hyperhydratation extracellulaire dmes

Non

Rpter l'examen tous les 3 6 mois pendant 1 an

Non

* Cytologie urinaire positive * Anomalies de l'imagerie urinaire Oui

Non

Surveillance et vrifier si nouveaux symptmes

Diffrents mcanismes de lhyponatrmie hypotonique

Hyponatrmie de surcharge hydrique primitive
Surcharge hydrique

Adresser l'urologue Probable PBR

Hyponatrmie (de dilution)

Volume extracellulaire cliniquement normal

Enfant Calciurie Uraturie UIV (?) Cystographie (?) Adulte < 45 ans Calciurie Uraturie PBR (?) Adulte > 45 ans Calciurie/Uraturie Cytologie urinaire Cystoscopie UIV chographie Scanner (?) Angiographie (?) PBR (?)

Hyponatrmie de dcit sod Dshydratation Dficit extracellulaire

sod (pli cutan) Rtention hydrique

Hypovolmie efficace Hyponatrmie (de dficit)

5 Hmaturie microscopique asymptomatique (HMA) de ladulte. ECBU : examen cytobactriologique des urines ; UIV : urographie intraveineuse ; PBR : ponction-biopsie rnale.
= bilan hydrique ngatif ; la sanction thrapeutique : apport deau. La volmie rete ltat dhydratation extracellulaire et donc le stock sod do : s les dmes : = hyperhydratation extracellulaire ; = stock sod positif ; la sanction thrapeutique = rgime sans sel ; s lhypotension, le pli cutan = dshydratation extracellulaire ; = stock sod ngatif ; la sanction thrapeutique = apport de sel. o : Una est la natriurse ; PCr est la cratininmie ; Pna est la natrmie ; UCr est la cratininurie. Exemple : Natrmie = 140 mmol/L Natriurse = 40 mmol/L Cratininmie = 352 mmol/L Cratininurie = 12,3 mmol/L FE Na = (40 352 100) / (140 12,3) = 0,82 % Toute lvation de la temprature dun degr augmente les pertes insensibles denviron 500 mL/j.

Hyponatrmie de surcharge hydrosode Hyperhydratation Rtention extracellulaire sode

Hypovolmie efficace (dmes) Rtention hydrique Hyponatrmie (de surcharge)

Conduite tenir devant une dysnatrmie (g 6, 7, 8)

Rponses Les interprtations sont bien sr fausses, les rponses sont respectivement : s vous avez les jambes enes parce que vous avez trop de sel (bilan sod positif = dmes), il faut donc rduire votre apport en sel (g 6, 7) ; s votre natrmie est leve donc vous manquez deau (bilan hydrique ngatif = dshydratation intracellulaire). Il faut donc boire beaucoup plus deau et manger normalement sal (g 8).

Troubles du bilan sod

Dcit sod
Dficit sod Dshydratation extracellulaire pli cutan Hypovolmie efficace

Calcul de la fraction excrte du sodium

FE Na = (Una PCr 100) / (Pna UCr)

Rfrences

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Natrmie < 135 mmol/L Osm mesure Normale 280-295 mOsm/L Hyponatrmie isotonique Hyperprotidmie Hyperlipidmie Basse < 280 mOsm/L Hyponatrmie vraie hypotonique leve > 295 mOsm/L Hyponatrmie hypertonique Hyperglycmie Mannitol, Glycrol thylne glycol Mthanol, thanol Glycocolle VEC cliniquement normal Surcharge hydrique pure

VEC tat cutan Poids, TA

VEC Dficit sod Hyponatrmie de dpltion Natriurse

VEC Surcharge hydrosode Hyponatrmie de dilution Pression artrielle

Osm Ur

NaU < 20 mm0l/j

Pertes digestives * diarrhes, VMS * fistule * 3e secteur * aspiration gastrique Pertes sudorales * fivre * brlures * mucoviscidose

NaU > 20 mm0l/j

HTA

Pas de HTA

U Osm < 1 P OsmUr < 100

Excs d'apport liquidien Polydipsie psychogne (Potomanie)

U Osm > 1 P OsmUr > 100

Dfaut d'limination rnale de l'eau libre SIADH Grand dficit potassique Post-ncrose tubulaire aigu Hypothyrodie Hypocortisolisme

Pertes urinaires Surcharge sode Surcharge sode * diurtiques hypervolmique hypervolmique * insuffisance * insuffisance * insuffisance surrnalienne rnale aigu cardiaque * nphropathie * insuffisance * cirrhose avec perte de sel rnale chronique hpatique * tubulopathie terminale * syndrome * leve d'obstacle * syndrome nphritique nphrotique * diabte sucr * hyperaldostronisme * dnutrition grave * hypercalcmie * hypercorticisme * sepsis grave * AINS

Srum sal

Restriction hydrique + rgime sans sel

Restriction hydrique et/ou recharge potassique

6 Orientation diagnostique devant une hyponatrmie. TA : tension artrielle ; VMS : vomissements ; VEC : volume extracellulaire ; NaU : natriurse ; AINS : anti-inammatoires non strodiens ; SIADH : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion .

Natrmie < 120 mmol/L

Depuis quand ? Ou retentissement neurosensoriel

< 48 h

< 48 h

Contexte aigu

Contexte chronique

* Le plus souvent postopratoire * Traitement URGENT par srum sal hypertonique jusqu' natrmie = 130 mmol/L

Y a-t-il convulsion ou coma ?

Non

Oui

Traitement progressif - restriction hydrique - Natrmie < 8 mmol/jour - arrt facteur dclenchant

Ncessit d'une correction rapide par srum sal hypertonique : - Natrmie < 5 mmol/L en 2 3 h ~ - Natrmie = 8 mmol/L/jour

7 Traitement dune hyponatrmie.

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Natrmie > 145 mmol/L

Rvaluer selon : protidmie glycmie distance de : apport de sel hypertonique priode post-dialyse

HYPERNATRMIE = Dficit hydrique

VEC Hypotension

VEC normal Tension normale

VEC HTA Dshydratation cellulaire avec surcharge sode Hypernatrmie hypervolmique

Dshydratation globale

Dshydratation cellulaire pure

Hypernatrmie hypovolmique

Hypernatrmie isovolmique

Apport sod > eau Osmolit urinaire Natriurse - Perfusion excessive : de srum physiologique (ou lavement au srum physiologique) de srum bicarbonat - Absorption de l'eau de mer - Hyperaldostronisme primaire, syndrome de Cushing

NaU < 10 mmol/L U/P Osm >1 UOsm > 600 mOsm/L

NaU > 20 mmol/L U/P Osm >1 UOsm < 600 mOsm/L

U/P Osm >1 UOsm > 600 mOsm/L

U/P Osm <1 UOsm < 100 mOsm/L

CAUSE EXTRARNALE DE PERTE SODE

CAUSE RNALE DE PERTE SODE

CAUSE EXTRARNALE DE PERTE D'EAU LIBRE Hypodipsie Sudation profuse Diarrhe fbrile, VMS Pertes respiratoires Mucoviscidose Pertes insensibles

CAUSE RNALE DE PERTE D'EAU LIBRE Diabte insipide

Sudation profuse Diarrhe fbrile, VMS Pertes respiratoires Dfaut d'apport en eau Mucoviscidose

Perte mixte eau >> sel DIURSE OSMOTIQUE Diurtique de l'anse Mannitol Glucose (coma hyperosmolaire) Ure HYPERCALCMIE

ADH DI central

ADH DI nphrognique

Restaurer rapidement le volume extravasculaire (srum physiologique ou macromolcule)

Estimer le dficit en eau libre et compenser lentement en 72 heures

8 Orientation diagnostique devant une hypernatrmie. VEC : volume extracellulaire ; HTA : hypertension artrielle ; VMS : vomissements ; ADH : hormone antidiurtique ; NaU : natriurse.

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Hassane Izzedine : Chef de clinique-assistant, Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. Nphrologie pratique : comment interprter une protinurie, une hmaturie, une anomalie de la natrmie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0485, 2003, 10 p

Rfrences
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10

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5-0590

Nphropathie et grossesse
P. Jungers

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

oute grossesse, chez une femme atteinte de nphropathie, doit tre considre comme une grossesse risque. Elle doit tre planie et bncier dun suivi conjoint par nphrologue et obsttricien, en particulier lorsque la patiente est hypertendue ou lorsque sa fonction rnale est altre. Au prix de ces conditions et grce aux progrs rcents de lobsttrique et de la nonatologie, lespoir dune maternit sans aggravation de la nphropathie est dsormais offert la majorit des patientes souffrant de maladies rnales.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Grossesse ; Nphropathie ; Dialyse ; Greffe rnale ; Toxmie gravidique

Introduction
La survenue dune grossesse chez une femme atteinte de nphropathie a longtemps constitu un sujet de proccupation et dinquitude, en particulier au cours des glomrulonphrites chroniques. Les observations rapportes faisaient tat dune proportion anormalement leve de mort ftale in utero, de retard de croissance ftale et de prmaturit, notamment lorsquil existait une hypertension artrielle (HTA), un syndrome nphrotique ou une insuffisance rnale. De nombreux auteurs avaient rapport une aggravation de la maladie rnale maternelle sous linuence de la grossesse, alors que dautres au contraire rejetaient une quelconque inuence dfavorable propre la grossesse sur le cours de la nphropathie. En effet, nphropathie et grossesse exercent lune sur lautre une interaction : la nphropathie retentit sur le pronostic ftal, tandis que la grossesse peut modier le cours de la nphropathie. Fort heureusement, au cours des 2 dernires dcennies, des tudes portant sur de larges effectifs de patientes atteintes de nphropathie primitive ou entrant dans le cadre dune maladie systmique ont considrablement clari le problme et ont permis didentier les facteurs du pronostic ftal et maternel. Elles ont montr quune grossesse survenant chez une patiente dont la fonction rnale est normale ou proche de la normale a en rgle gnrale une volution favorable et ne saccompagne daucune aggravation de la maladie rnale maternelle. En revanche, la prsence dune HTA et, plus encore, dune altration signicative de la fonction rnale maternelle exerce une inuence dfavorable sur le pronostic ftal et fait courir un risque daggravation de la maladie rnale maternelle. Ces tudes ont permis de dterminer le niveau de fonction rnale compatible avec lespoir dune grossesse russie et ont dtermin les rgles de prise en charge des patientes atteintes de nphropathie, avec ou sans insuffisance rnale prexistante. Nous envisagerons successivement les facteurs gnraux du pronostic ftal et maternel chez les patientes atteintes de nphropathie, les problmes spciques qui se posent dans les nphropathies primitives (glomrulaires ou non), au cours des maladies systmiques, chez les femmes atteintes dinsuffisance rnale prexistante et chez les patientes dialyses ou transplantes, pour dnir enn les rgles de prise en charge optimale des femmes atteintes de nphropathie. [7, 8]

Tableau 1. Modications physiologiques induites par la grossesse.

Filtration glomrulaire 40-50 % Dbit sanguin rnal 40-50 % Cratininmie 75 mol/l 50-60 mol/l Pression artrielle PAD diminue de 5-10 mmHg Secteur extracellulaire et volume plasmatique de 40-50 % (albuminmie 30-35 g/l ; hmoglobine z12 g/l) Protinurie physiologique jusqu 300 mg/24 h
PAD : pression artrielle diastolique.

proportionnelle du dbit plasmatique rnal (Tableau 1). Le dbit cardiaque maternel augmente de 30 % ds le 1er trimestre de manire compenser laugmentation du dbit utroplacentaire et du dbit sanguin rnal. Ces modications impliquent une vasodilatation gnralise dorigine hormonale, ce qui explique la baisse physiologique de la pression artrielle observe au cours des 2 premiers trimestres de la grossesse normale, o sobserve galement une diminution de la ractivit vasculaire aux stimuli presseurs tels que langiotensine II. Paralllement, se dveloppe une augmentation du volume du secteur extracellulaire et du secteur plasmatique, atteignant et dpassant 50 % au cours du 3e trimestre. Laugmentation de la ltration glomrulaire se traduit par une diminution de la cratininmie, qui passe dune valeur moyenne de 75 mol/l avant la grossesse 50 60 mol/l au cours des 2e et 3e trimestres, et par une diminution proportionnelle de luricmie. La protinurie physiologique se majore et peut atteindre jusqu 300 mg/j. Enn, laugmentation du secteur plasmatique entrane une hmodilution, le taux de lalbuminmie sabaissant au voisinage de 35 g/l en n de grossesse.

Modifications fonctionnelles et hmodynamiques rnales induites par la grossesse

Au cours de la grossesse normale, il se produit une augmentation de la ltration glomrulaire de lordre de 40 50 %, qui apparat ds le 1er trimestre et se maintient jusqu la n du 3 e trimestre, avec une augmentation

Influence de la nphropathie sur lvolution ftale

Majoration du risque ftal
Le cumul des observations publies dans la littrature permet danalyser plus de 900 grossesses survenues chez des femmes atteintes de glomrulonphrite chronique primitive, plus de 600 grossesses chez des patientes atteintes de

5-0590 - Nphropathie et grossesse

Tableau 2. Facteurs du pronostic ftal.

Facteurs de mauvais pronostic HTA prexistante ou prcoce non matrise* Syndrome nphrotique intense (albuminmie < 25 g/l)* Insuffsance rnale notable (cratininmie > 160-180 mol/l)* Maladie systmique en phase dvolutivit Facteurs de bon pronostic Normotension spontane ou HTA bien contrle par monothrapie (albuminmie > 30 g/l) Fonction rnale normale ou proche de la normale (cratininmie < 135 mol/l) Maladie systmique en rmission stable
* Effet additif de ces facteurs ; HTA : hypertension artrielle.

Ccr (ml/min/1,73m2) 90 50 40 25 15 75 125 160 + + 220 400 Pcr (mol/l) ++ ++ ++ +++

Figure 2 Risques ftal et maternel en fonction du niveau de la fonction rnale maternelle value par la clairance de la cratinine. Ccr : clairance de la cratinine ; Pcr : cratininmie.

Risque ftal Risque maternel

Syndrome nphrotique Hypertension Insuffisance rnale

Ds la conception ou en dbut de grossesse

En fin de grossesse

Retard de croissance Mort ftale Prmaturit Faible poids de naissance

Peu de consquences pour le ftus

Figure 1 Inuence des facteurs de risque ftaux en fonction de leur date de survenue.

nphropathie du reux, et prs de 500 grossesses chez des femmes atteintes de maladie polykystique rnale, en sachant que dans ces collectifs, moins de 5 % des patientes avaient une insuffisance rnale signicative, cest--dire une cratininmie suprieure 135 mol/l. La mortalit ftale globale est de lordre de 20 % dans les glomrulonphrites primitives et de 10 12 % dans les nphropathies du reux et la maladie polykystique rnale, si lon exclut de lanalyse les interruptions thrapeutiques de grossesse. Cette mortalit est due, pour moiti, des pertes ftales au cours des 2 premiers trimestres de grossesse, en sachant que la frquence des avortements spontans au cours dune premire grossesse, dans les pays industrialiss, est de lordre de 10 %. Les morts ftales survenues aprs la 26e semaine damnorrhe reprsentent environ la moiti des cas, tant dans les glomrulopathies que dans les nphropathies interstitielles chroniques.

Facteurs du pronostic ftal (Tableau 2)

Plus que le type de la nphropathie elle-mme, il apparat clairement que ce sont les facteurs de risque associs la nphropathie, cest--dire lexistence dun syndrome nphrotique, dune HTA ou dune insuffisance rnale, qui jouent un rle dterminant sur lvolution ftale ( Fig. 1). La prsence dun syndrome nphrotique, lorsquil existe une hypoalbuminmie marque, infrieure 25 g/l, exerce une inuence dltre sur la croissance ftale, surtout lorsquil est prsent ds le dbut de la grossesse. Dans cette situation, on note une proportion leve de morts ftales in utero et dhypotrophies ftales ; une corrlation entre un faible poids de naissance de lenfant et le degr dhypoalbuminmie maternelle a t rapporte. Une biopsie rnale est alors indique pour dterminer la corticosensibilit potentielle du syndrome nphrotique. Lorsque les corticostrodes obtiennent une rmission, au moins partielle, du syndrome nphrotique, la croissance ftale est amliore. En revanche, un syndrome nphrotique dapparition tardive au cours de la grossesse na que peu dinuence sur lvolution ftale. LHTA est le facteur de mauvais pronostic ftal le plus anciennement reconnu au cours des nphropathies, mais sa date dapparition conditionne ici encore le pronostic ftal. Une HTA prexistante ou apparue ds le dbut de la grossesse est associe une incidence leve de mort ftale au-del du 1er trimestre, dhypotrophie ftale et de prmaturit. En revanche, lorsque lHTA est parfaitement contrle par le traitement ds le dbut de la grossesse, le pronostic

ftal sen trouve trs nettement amlior. De mme, une HTA apparue uniquement en n de grossesse naffecte que trs peu le pronostic ftal. Il est noter que la frquence de la toxmie gravidique est cinq dix fois plus leve chez les femmes atteintes de nphropathie et hypertendues que chez les femmes normotendues fonction rnale normale. Il faut donc surveiller de manire particulirement vigilante la pression artrielle de ces patientes, surtout en n de grossesse. Au total, si lindication dun traitement antihypertenseur au cours dune HTA isole de la grossesse et en dehors de toute nphropathie reste discute, le traitement actif de toute HTA chez une patiente atteinte de nphropathie sous-jacente est impratif pour amliorer le pronostic ftal. Linsuffisance rnale prexistante est le facteur limitant le plus svre du pronostic ftal, ce dautant quelle saccompagne le plus souvent dune HTA, mme si une amlioration sensible a pu tre obtenue au cours des dernires annes grce aux progrs de lobsttrique et de la nonatologie et grce une meilleure prise en charge nphrologique des patientes atteintes de nphropathie. Linuence de linsuffisance rnale est graduelle, et il est possible de dterminer trois zones de risque ftal. Lorsque la cratininmie nexcde pas 160 mol/l, ce qui correspond une clairance de la cratinine suprieure 40 ml/min/1,73 m2, le pronostic ftal est dans lensemble bon, dpendant principalement de la prsence dune HTA et de la qualit de son contrle. Lorsquelle est comprise entre 160 et 220 mol/l, soit une clairance de la cratinine comprise entre 25 et 40 ml/min/1,73 m2, le pronostic ftal est plus rserv, avec une augmentation de frquence des retards de croissance intra-utrine, des morts ftales in utero tardives et des grandes prmaturits. Cela dit, la probabilit de la naissance dun enfant vivant reste de lordre de 80 90 %. Au-del de 220 mol/l, ce qui correspond une clairance de la cratinine infrieure 25 ml/min/1,73 m2, le risque ftal saccrot considrablement et se double dun risque daggravation irrversible de la fonction rnale maternelle. Ainsi, il est recommand aux patientes atteintes dinsuffisance rnale dbutante dentreprendre une grossesse de prfrence tant que la cratininmie nexcde pas 160 180 mol/l. Au-del de ce niveau, le pronostic est beaucoup plus alatoire, et il peut tre conseill une patiente ayant dj un ou plusieurs enfants de renoncer dans limmdiat une nouvelle grossesse et de ne lenvisager quaprs transplantation rnale. Le degr du risque ftal selon le niveau de la fonction rnale maternelle est schmatis sur la Figure 2 . La fonction rnale est value par la clairance de la cratinine, calcule selon la formule de Cockroft et Gault applique la femme :

Ccr =

|140 ge ans | Poids kg 1,05 Cratininmie mol/l

Influence de la grossesse sur la nphropathie maternelle [5]

Chez une patiente atteinte de nphropathie sous-jacente, la grossesse entrane le plus souvent une majoration de la protinurie et lextriorisation ou la majoration dune HTA, pouvant aller jusqu un tableau de toxmie gravidique

Nphropathie et grossesse - 5-0590

(ou prclampsie) surajoute. Toutefois, le problme crucial est de savoir si la grossesse peut provoquer une altration irrversible de la fonction rnale maternelle ou une aggravation anormalement rapide dune insuffisance rnale prexistante chez les femmes atteintes de nphropathie. Il apparat clairement aujourdhui que linuence de la grossesse sur le cours de la nphropathie maternelle est principalement dtermine par le niveau de la fonction rnale au moment de la conception et par la coexistence ventuelle dune maladie systmique. Il convient de distinguer les effets transitoires et rversibles de la grossesse que constituent la majoration dune protinurie ou dune HTA prexistante et la diminution temporaire de la ltration glomrulaire, des altrations irrversibles telles quune HTA permanente et surtout une aggravation irrversible et anormalement rapide de linsuffisance rnale maternelle. Linterprtation des modications de la fonction rnale et de la pression artrielle provoques par la grossesse chez une femme atteinte de nphropathie doit toutefois tenir compte des modications fonctionnelles rnales physiologiques induites par la gravidit. Au total, il apparat que la grossesse ne provoque pas de reprise volutive dune glomrulonphrite chronique ou dune nphrose lipodique primitive lorsque la patiente est en rmission au moment de la conception. La majoration dune protinurie prexistante en cours de grossesse ne doit donc pas tre prise obligatoirement pour un signe daggravation de la maladie sous-jacente.

Tableau 3. Facteurs du pronostic maternel.

Facteurs de pronostic rserv Varit de glomrulonphrite histologiquement svre Protinurie abondante HTA svre ou mal contrle Insuffsance rnale notable prexistante (cratininmie 180 mol/l) Maladie systmique en priode volutive Facteurs de bon pronostic Nphropathie lentement volutive Protinurie absente ou minime Normotension spontane ou hypertension bien contrle Fonction rnale normale ou proche de la normale (cratininmie < 135 mol/l) Maladie systmique en rmission thrapeutique ou en priode de quiescence
HTA : hypertension artrielle.

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

(171) (143) (189) (113)

(105) (61)

(69) (38) (31) (9) (22)

Inuence de la grossesse sur la protinurie, la pression artrielle et la fonction rnale

Une majoration transitoire du dbit de la protinurie est frquente en cours de grossesse chez les femmes atteintes de maladie rnale, notamment dans les nphropathies glomrulaires. Elle est due en majeure partie aux modications hmodynamiques induites par la grossesse, ce qui explique son caractre rversible. Une augmentation signicative de la protinurie (au-del de 0,3 g/24 h) est observe dans environ la moiti des cas dans les diverses catgories de nphropathies glomrulaires. Toutefois, aucune rechute dun syndrome nphrotique antrieur et en rmission au moment de la conception nest habituellement observe au cours de la grossesse. Il en est de mme en ce qui concerne la pression artrielle. La majoration dune HTA prexistante, traite ou non, est observe dans prs de 50 % des cas. Lapparition dune HTA en cours de grossesse est plus rare, observe dans 10 20 % des cas seulement : lHTA tend alors soit persister aprs laccouchement, soit rapparatre quelques annes plus tard, aprs un retour temporaire des chiffres tensionnels normaux. long terme, lapparition dune HTA permanente est plus frquente chez les patientes dont une ou plusieurs grossesses ont t compliques dHTA que chez celles qui taient restes normotendues au cours de toutes leurs gestations. La grossesse apparat ainsi comme rvlatrice dune tendance hypertensive latente ou comme facteur majorant dune HTA dj tablie, ce fait paraissant particulirement frquent au cours de la glomrulonphrite immunoglobulines (IgA), ou maladie de Berger. La persistance dune protinurie ou dune HTA au-del de 3 4 mois aprs la n de la grossesse suggre fortement lexistence dune nphropathie antrieure la grossesse ou ayant dbut au cours de celle-ci. De mme, la survenue avant le 3e trimestre dune protinurie associe une HTA, aussi bien chez une primipare que chez une multipare, doit faire suspecter lexistence dune nphropathie sous-jacente, surtout si lapparition ou la majoration de la protinurie prcde celle des chiffres tensionnels, alors que dans la toxmie gravidique pure, lapparition de lHTA prcde habituellement celle de la protinurie.

Enceintes Non enceintes

(5)

10

15

20

25

30

Dure depuis le dbut de la maladie (annes)

Figure 3 Absence dinuence de la grossesse sur lvolution au long cours des glomrulonphrites primitives : les courbes actuarielles de survie rnale de 171 femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et de 189 femmes nayant pas t enceintes aprs le dbut de la glomrulonphrite ne diffrent pas (daprs Jungers et al, reproduite avec autorisation).

Facteurs du pronostic maternel (Tableau 3)

En ce qui concerne linuence de la grossesse sur la fonction rnale maternelle, il est dsormais tabli que la grossesse nentrane pas daltration de la fonction rnale maternelle chez les femmes atteintes de nphropathie primitive lorsque la fonction rnale est normale ou proche de la normale au moment de la conception. Une augmentation physiologique de la ltration glomrulaire, marque par la diminution de la cratininmie, sobserve le plus souvent comme chez la femme normale. Une altration de la fonction rnale maternelle se produit dans quelques cas, notamment chez les patientes atteintes de glomrulonphrite primitive, mais elle est le plus souvent modre et rversible la n de la grossesse. En revanche, aucune aggravation irrversible de la fonction rnale maternelle nest habituellement observe lorsque la fonction rnale de la patiente est normale ou proche de la normale, cest--dire lorsque la cratininmie est infrieure 135 mol/l au moment de la

conception. Plusieurs tudes contrles ont tabli ce fait rassurant, et en particulier une tude au long cours portant sur 360 femmes atteintes de diffrentes varits histologiques de glomrulonphrite (suivies lhpital Necker), dont la fonction rnale tait normale au dbut de la grossesse, qui a montr que la courbe actuarielle de survie rnale des 171 patientes ayant eu une grossesse aprs le dbut clinique de la nphropathie ne diffrait pas de celle des 189 patientes nayant jamais eu de grossesse aprs le dbut apparent de leur maladie rnale (Fig. 3). De plus, par analyse cas-tmoins, la grossesse nest pas apparue comme un facteur de risque de progression vers linsuffisance rnale, cette dernire tant dtermine par le type de la nphropathie et la prsence dune HTA. Il en va tout autrement lorsquil existe une altration signicative de la fonction rnale au moment de la grossesse, qui peut alors induire une acclration irrversible de linsuffisance rnale maternelle, par comparaison lvolution habituellement observe dans le mme type de nphropathie chez les femmes ayant une insuffisance rnale de mme degr mais non enceintes. Ce risque reste faible tant que la cratininmie au moment de la conception ne dpasse pas 160 180 mol/l, mais il augmente nettement au-del de ce niveau, une aggravation irrversible de la fonction rnale loccasion de la grossesse survenant alors dans prs de 30 % des cas. Chez les patientes dont la cratininmie dpasse 300 mol/l, laggravation est pratiquement constante, obligeant souvent dbuter une dialyse de supplance au cours mme de la grossesse.

Problmes poss dans les diffrents types de nphropathies

Des problmes spciques se posent en fonction du type de nphropathie en cause. Ils diffrent sensiblement selon quil sagit dune nphropathie primitive ou dune atteinte rnale dans le cadre dune affection systmique.

5-0590 - Nphropathie et grossesse

Nphropathies primitives
Nphropathies glomrulaires
Lorsquil nexiste pas de syndrome nphrotique, dHTA de contrle difficile, ni daltration signicative de la fonction rnale au moment de la conception, le pronostic ftal et maternel est bon. Toutefois, il convient dtre prudent au cours des glomrulonphrites ayant un potentiel volutif marqu dont tmoigne une protinurie abondante ou une HTA svre, surtout lorsque la cratininmie est la limite suprieure de la normale. Cette rserve est particulirement valable en cas de glomrulonphrite IgA fort potentiel volutif attest par des lsions glomrulaires segmentaires tendues, des lsions vasculaires et tubulo-interstitielles marques la biopsie rnale et par une tendance hypertensive franche. Les mmes rserves sexpriment en cas de hyalinose segmentaire et focale des glomrules et un moindre degr en cas de glomrulonphrite extramembraneuse en phase nphrotique.

observe en cours de grossesse, ainsi quune augmentation de la frquence de prmaturit et de prclampsie. Lorsquil existe une atteinte rnale patente, marque par une macroprotinurie et, a fortiori, un syndrome nphrotique et une altration de la fonction rnale, le pronostic ftal est plus rserv ds lors que la cratininmie dpasse 130 150 mol/l, cest--dire une valeur infrieure la valeur seuil au cours des nphropathies primitives, et il existe un risque lev daggravation irrversible de linsuffisance rnale maternelle.

Lupus rythmateux dissmin [10, 12]

La grossesse pose un problme trs diffrent selon quil existe ou non des signes dactivit de la maladie au moment de la conception. Chez les patientes antrieurement atteintes dune nphropathie lupique, mme dans sa forme majeure, prolifrative diffuse, condition que la rmission soit stable depuis au moins 6 mois 1 an, le pronostic ftal et maternel est bon, et le risque de reprise volutive du lupus rythmateux dissmin est trs faible. En revanche, lorsque la grossesse survient en priode dvolutivit lupique, notamment lorsque le lupus rythmateux dissmin se dmasque au cours dune grossesse, le pronostic ftal est beaucoup plus rserv, avec un risque lev de mort ftale in utero et de prmaturit. Dans cette situation, les corticostrodes fortes doses, ventuellement associs au cyclophosphamide partir du 2e trimestre de gestation, peuvent permettre damliorer le pronostic et daboutir la naissance dun enfant vivant. Dans tous les cas, une corticothrapie doit tre maintenue pendant les mois suivant la n de la grossesse an dviter une pousse lupique svre dans le post-partum.

Nphropathies non glomrulaires

Des facteurs particuliers peuvent inuencer le pronostic ftal. Au cours de la nphropathie du reux, la persistance dun reux vsico-urtral lge adulte expose au risque de pylonphrite aigu, facteur de prmaturit. Nombre de nphropathies du reux sont dcouvertes au cours dune grossesse loccasion dune complication pylonphritique. Il est donc de rgle, chez toute femme ayant prsent une pylonphrite aigu en cours de grossesse, de rechercher un reux vsico-urtral par cystographie rtrograde aprs la n de la grossesse. En cas de reux vsico-urtral persistant, lorsque des pisodes de pylonphrite se sont produits de manire rpte en dpit dun traitement antibactrien soigneusement conduit, il peut tre utile den proposer la correction chirurgicale avant une future grossesse. [6]

Autres maladies de systme

Au cours des vascularites, telles que la maladie de Wegener ou la micropriartrite noueuse, ou au cours de la sclrodermie, le pronostic de la grossesse est beaucoup plus rserv. Bien que quelques succs aient pu tre rapports au prix de traitements associant des corticodes fortes doses et des immunosuppresseurs, il apparat prfrable de renoncer la grossesse pendant la maladie, sachant quil existe un risque de ractivation lev au cours ou au dcours dune grossesse.

Maladie polykystique rnale

Linsuffisance rnale apparat rarement avant la 5e dcennie, si bien que la grossesse pose, la plupart du temps, peu de problmes, sinon celui dune HTA ventuelle. En cas dinsuffisance rnale prexistante, les facteurs du pronostic sont les mmes que ceux dnis pour les glomrulonphrites ou la nphropathie du reux. Il est rare que le volume des reins kystiques soit tel quil constitue une gne pour la poursuite de la grossesse. Le problme soulev par ces patientes est de lordre du conseil gntique, de mme que chez les femmes atteintes de nphropathie hrditaire du type syndrome dAlport. Dans cette dernire ventualit, un conseil gntique prconceptionnel est indiqu an daider les patientes prendre la dcision dune grossesse et pour dnir leur attitude selon le sexe de lenfant, qui conditionne la probabilit dtre atteint ou non de la mme nphropathie, sachant que les lles sont simples transmettrices et que seuls les garons peuvent tre svrement atteints.

Insuffisance rnale, dialyse et transplantation

Grossesse et insuffisance rnale chronique [4]
Un problme particulirement difficile est celui des patientes atteintes dinsuffisance rnale prexistante signicative, cest--dire dont la cratininmie atteint ou dpasse 160 mol/l au moment de la conception. Une volution ftale favorable, sans risque excessif daggravation de la fonction rnale maternelle, peut tre espre tant que la cratininmie ne dpasse pas 200 220 mol/l, selon le poids corporel de la patiente. Au-del de ces valeurs, le pronostic, tant ftal que maternel, est beaucoup plus alatoire, et il apparat prfrable de dconseiller la grossesse ce stade. Toutefois, plusieurs tudes rcentes ont montr que chez des patientes atteintes dinsuffisance rnale de ce degr, condition dune prise en charge coordonne entre nphrologues, obsttriciens et nonatologistes, dans des maternits ayant lexprience du traitement de patientes haut risque, la grossesse pouvait tre couronne de succs. Dans une tude rcente de lhpital Necker, la survie ftale observe au cours de la priode 1986-1995 sest leve 91 % (avortements spontans ou thrapeutiques du 1er trimestre non inclus), alors quelle tait seulement de 65 % au cours de la dcennie prcdente. Toutefois, si la proportion des morts ftales in utero et de la mortinatalit a diminu, la proportion des grands prmaturs a augment depuis quelques annes, imposant une prise en charge en unit de soins intensifs nonataux dans plus de la moiti des cas. Un risque particulirement lev daggravation irrversible de la fonction rnale maternelle existe lorsque la cratininmie dpasse 220 mol/l, soit une clairance de la cratinine infrieure 25 ml/min/1,73 m2, notamment lorsque coexistent une HTA et une protinurie abondante. Chez les femmes abordant une grossesse avec une cratininmie suprieure 300-400 mol/l, il nest pas rare quune dialyse de supplance, par hmodialyse ou dialyse pritonale, soit institue au cours mme de la grossesse et poursuivie indniment au-del, la rversibilit tant rare ou transitoire.

Lithiase urinaire
Celle-ci tant frquente, elle peut entraner des problmes chez une femme enceinte. La grossesse naugmente pas le risque de former des calculs, laugmentation physiologique de la charge ltre de calcium tant compense par une excrtion accrue dinhibiteurs de la cristallisation dans les urines. Toutefois, des calculs prexistants peuvent compliquer la grossesse lorsquil se produit une migration urtrale, favorise par la dilatation des voies excrtrices. En cas de difficult obtenir lexpulsion spontane du calcul et sachant que la lithotritie extracorporelle par ondes de choc est contre-indique au cours de la grossesse, la technique gnralement adopte est la mise en place dune sonde urtrale demeure pendant la dure de la grossesse, sous couvert dun traitement antibactrien prolong.

Nphropathies secondaires une maladie systmique

Au cours des maladies systmiques, le pronostic de la grossesse est plus rserv quau cours des maladies rnales primitives. En effet, aux facteurs de risque gnraux que constituent la protinurie, lHTA et latteinte de la fonction rnale, sajoutent les manifestations extrarnales de la maladie systmique et surtout le risque de dclenchement dune pousse volutive, notamment dans la maladie lupique.

Diabte sucr (type I ou II) [11]

Les progrs de la diabtologie et de lobsttrique ont permis dobtenir un pronostic ftal pratiquement analogue celui des femmes normales, au prix dun strict contrle glycmique ds le dbut de la grossesse, tant quil nexiste pas datteinte rnale patente. Une majoration de la microalbuminurie peut tre

Grossesse chez les femmes dialyses [1, 3]

La grossesse chez une femme traite par dialyse de supplance est rare du fait de la diminution de fertilit associe ltat urmique, mais elle pose des problmes particulirement difficiles. Toutefois, les progrs de la qualit de

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Tableau 4. Conditions optimales pour une grossesse chez les patientes transplantes.
Bon tat gnral depuis au moins 2 ans aprs la transplantation Absence de signes de rejet du transplant Bonne fonction rnale avec cratininmie 135 mol/l Protinurie nulle ou minime Normotension ou hypertension modre et aisment contrle Absence de dilatation pylocalicielle Traitement immunosuppresseur dose de maintenance modre (prednisone 15 mg/j, azathioprine 2 mg/j, ciclosporine A 5 mg/kg/j)
lhmodialyse et de la dialyse pritonale de supplance sont tels que de plus en plus de femmes ainsi traites ont dsormais des cycles ovulatoires, si bien que la grossesse est actuellement un vnement nettement moins rare quautrefois. Il en rsulte quune contraception approprie est ncessaire chez les patientes dialyses, pour viter une grossesse non planie ou non dsire. Le diagnostic de grossesse est souvent difficile, du fait des irrgularits menstruelles frquentes, et est souvent fait un stade tardif. Dans plusieurs cas, le diagnostic a t port sur lapparition dune rsistance apparente lrythropotine recombinante. Jusqu un pass rcent, lvolution de la grossesse chez les patientes dialyses tait le plus souvent dfavorable, la proportion des naissances denfants vivants tant infrieure 20 %. Toutefois, plusieurs enqutes ont fait tat dune proportion de succs de lordre de 35 % au cours des dernires annes, grce une prise en charge interactive trs troite entre les quipes nphrologiques et obsttricales, mais une grande prmaturit et une svre hypotrophie ftale restent trs frquentes. Lintensication des hmodialyses, jusqu cinq ou six sances par semaine (au lieu des trois sances hebdomadaires habituelles), ou de la dialyse pritonale, voire la combinaison temporaire de ces deux mthodes, est indispensable. En effet, le taux de lure sanguine maternelle doit tre maintenu au-dessous de 15 mmol/l pour viter le dveloppement dun hydramnios (rsultant de la diurse osmotique produite par les reins ftaux, dont la fonction est normale, sous leffet dun taux dure sanguine lev chez la mre). Linstitution ou le renforcement dun traitement par rythropotine recombinante permet damliorer le bien-tre de la mre et la vascularisation ftale en ramenant le taux dhmoglobine maternel au voisinage de 10 g/dl, en sachant que le besoin en rythropotine recombinante saccrot denviron 50 % au cours de la grossesse. Bien que des succs soient de plus en plus souvent relats actuellement, il nen reste pas moins que la grossesse chez une femme dialyse reste trs alatoire dans ses rsultats et trs contraignante dans sa ralisation.

Tableau 5. Rgles du traitement et de la surveillance nphroobsttricale chez les patientes atteintes de nphropathie.
Conseil prconceptionnel, grossesse planie Prise en charge coordonne entre nphrologue et obsttricien ds le dbut de la grossesse Prise en charge en maternit haut risque avec unit de nonatologie attenante Contrle optimal des chiffres tensionnels ds la priode de la conception : viction des inhibiteurs de lenzyme de conversion et des diurtiques, utilisation de lalphamthyldopa et des btabloquants Pression artrielle diastolique cible entre 80 et 90 mmHg Prvention ou correction de lanmie : supplmentation martiale et en acide folique (5 mg/j) ; traitement par rythropotine recombinante si hmoglobine < 9 g/dl Prvention de lacidose mtabolique et de lhypocalcmie Apport protique et calorique adquat (apport protique 1 g/kg/j en cas dinsuffsance rnale) Surveillance rgulire de la tension artrielle, de la cratininmie, de lure sanguine et de luricmie Institution de la dialyse de supplance si la cratininmie excde 400 mol/l ou si lure sanguine excde 20 mmol/l Surveillance ftale renforce partir du terme de viabilit ftale (26e semaine) Hospitalisation de la patiente en milieu obsttrical en cas de majoration de lHTA ou de contractions prmatures Surveillance de la tension artrielle et de la fonction rnale maternelle dans le post-partum
HTA : hypertension artrielle.

Prise en charge de la grossesse chez une femme atteinte de nphropathie

La principale leon tirer des tudes rcentes est que toute grossesse chez une femme atteinte de nphropathie, tout particulirement lorsquil existe une HTA ou une insuffisance rnale, est une grossesse haut risque. Loptimisation du pronostic ftal et maternel implique une approche multidisciplinaire, avec prise en charge de la patiente dans une unit dobsttrique exprimente disposant dune unit de nonatologie attenante, en coopration troite avec lquipe nphrologique. Les principales recommandations concernant le suivi de ces patientes sont rsumes dans le Tableau 5.

Grossesse chez les femmes transplantes [2, 9]

Le problme de la grossesse chez les patientes ayant bnci dune transplantation rnale est tout fait diffrent. lheure actuelle, plusieurs milliers de grossesses ont t observes chez des patientes transplantes, plusieurs centaines dentre elles ayant eu deux grossesses ou plus. Au total, sur plus de 3 500 grossesses recenses chez des patientes porteuses dun greffon rnal, 93 % poursuivies au-del de la 20e semaine se sont termines par la naissance dun enfant vivant, mais au prix dune incidence leve de prmaturit (50 %) et de retard de croissance ftale (40 %), et avec un pourcentage lev de nouveau-ns de faible poids. Comme dans les nphropathies primitives, lHTA constitue le principal facteur du pronostic ftal avec le niveau de la fonction rnale, la proportion des issues ftales favorables diminuant nettement lorsque la cratininmie dpasse 160 mol/l au moment de la conception. Il est noter quaucune incidence anormalement leve danomalies du dveloppement ftal na t observe chez les nouveau-ns dont la mre tait traite au cours de toute la grossesse, soit par lazathioprine une dose ne dpassant pas 2 mg/kg/j, soit par la ciclosporine A une dose nexcdant pas 5 mg/kg/j. Avec lexprience, on sest aperu que le meilleur pronostic tait obtenu lorsque la grossesse survenait aprs un intervalle dau moins 2 ans aprs une transplantation russie (Tableau 4). Un fait rassurant est la dmonstration, par plusieurs tudes contrles, de labsence deffet dfavorable de la grossesse sur la fonction du greffon, du moins lorsque la cratininmie au dbut de la grossesse est normale ou subnormale. Dans ces conditions, aucune diffrence dans lvolution de la fonction du greffon nest apparue entre les femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et celles nayant eu aucune grossesse au cours dune priode de temps comparable aprs leur transplantation rnale, avec des reculs suprieurs 10 ans. En revanche, un risque lev de dtrioration de la fonction du greffon existe lorsque la cratininmie excde 160 mol/l.

Conseil prconceptionnel
Dans toute la mesure du possible, la grossesse doit tre planie de telle sorte que la conception se produise un moment o les risques prvisibles sont rduits au minimum. La grossesse peut tre autorise sans arrire-pense chez une patiente atteinte de maladie rnale primitive dont la fonction rnale est normale ou proche de la normale, cest--dire lorsque la cratininmie est infrieure 135 mol/l. Les patientes atteintes de maladie de systme, telle quun lupus rythmateux dissmin, ne doivent envisager une grossesse quaprs une priode de rmission stable dau moins 1 an obtenue aprs cessation totale des corticostrodes ou utilisation dune dose de maintenance ne dpassant pas 10 mg/j. Dans les maladies rnales hrditaires, telles que la polykystose rnale, et plus encore au cours du syndrome dAlport ou de la maladie de von Hippel-Lindau, un conseil gntique prconceptionnel est souhaitable. Le problme le plus difficile concerne les patientes ayant une insuffisance rnale chronique. Une volution favorable au plan rnal et maternel peut habituellement tre espre lorsque la cratininmie nexcde pas 160 180 mol/l, mais le pronostic, tant ftal que maternel, est plus rserv au-del de cette limite. La patiente et son conjoint doivent tre clairement et compltement informs des possibilits et des risques de la grossesse dans ces circonstances. En cas dinsuffisance rnale volue et en attendant une transplantation rnale, il peut tre souhaitable dajourner le projet de grossesse an de permettre la patiente de bncier de la plus longue priode dautonomie rnale possible. Toutefois, lorsquune patiente nullipare dsire imprativement tenter une grossesse en dpit dune insuffisance rnale dj avance, son dsir doit tre respect, et toutes les mesures destines optimiser le droulement de la grossesse doivent tre mises en uvre si elle maintient sa dcision. Elle doit cependant tre informe des risques encourus (mauvaise volution ftale et perte de la fonction rnale avec ncessit dentreprendre une dialyse de supplance avant la date qui aurait t possible en labsence de grossesse).

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Traitement de lHTA
Le facteur le plus important du pronostic ftal tant lHTA, la pression artrielle des patientes atteintes de nphropathie doit tre troitement surveille. Une baisse physiologique de la pression artrielle sobserve dans nombre de cas ; le traitement antihypertenseur doit alors tre temporairement allg. Lorsque lHTA est prsente ds la conception, tous les nphrologues sont actuellement daccord pour prconiser son traitement immdiat et actif, en cherchant maintenir la pression artrielle systolique au-dessous de 160 mmHg et la diastolique entre 80 et 90 mmHg. Une correction plus pousse pourrait entraner un risque dhypoperfusion ftale et un retard de croissance intra-utrine, tandis que des chiffres plus levs exposent au risque datteinte de la vascularisation ftoplacentaire. Le choix des agents antihypertenseurs utiliser au cours de la grossesse est important. Lalphamthyldopa mrite toujours dtre utilise en premire intention (500 100 mg/j) du fait de son innocuit, prouve par un long usage. Le labtalol, qui combine une action alpha- et btabloquante, peut galement tre utilis en premire intention, seul ou associ lalphamthyldopa. Les autres btabloqueurs, tels que le pindolol, le mtoprolol, lacbutolol ou loxprnolol, peuvent galement tre utiliss en premire ou en seconde intention, associs ou non lalphamthyldopa, dose modre pour viter de favoriser un retard de croissance ftale. En cas dHTA particulirement rsistante, on peut avoir recours lhydralazine ou aux inhibiteurs des canaux calciques, mais les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont formellement contre-indiqus, en particulier au cours des 2 derniers trimestres de la grossesse, en raison du risque dinduction dune anurie nonatale irrversible. Les diurtiques doivent tre proscrits dans toute la mesure du possible de manire viter une contraction du secteur extracellulaire et plasmatique, aux effets dltres sur la croissance ftale. Lutilisation daspirine faible dose, titre antiagrgant plaquettaire, pour prvenir la survenue dune prclampsie surajoute, est encore discute. Sachant que le risque de prclampsie est au moins cinq fois plus lev chez les femmes ayant une HTA prexistante que chez les femmes normotendues, une faible dose daspirine, de lordre de 1 mg/kg/j, apparat lgitime chez les patientes

hypertendues partir du 4e mois de grossesse, voire plus tt chez les patientes atteintes de lupus rythmateux dissmin avec prsence danticorps anticardiolipidiques ou dun anticoagulant lupique, pour prvenir les microthromboses et lischmie du placenta.

Surveillance ftale et dlivrance

La surveillance rgulire de ltat ftal est fondamentale chez les patientes atteintes de maladie rnale en raison du risque accru de retard de croissance intra-utrine. Lenregistrement des ondes artrielles utrines, entre la 2e et la 24e semaine de gestation, est utile pour la prdiction du risque de prclampsie et de retard de croissance intra-utrine. La surveillance ftale par chodoppler doit tre rgulire ds le terme de viabilit, cest--dire partir de la 26e semaine gestationnelle. Si un retard de croissance intra-utrine est dcel, des valuations rptes de ltat ftal, comprenant la cardiotocographie, lindex amniotique et lenregistrement doppler de lartre ombilicale et des artres crbrales du ftus, aident reconnatre une souffrance ftale et dcider ou non de lextraction ftale.

Conclusion
Les progrs de lobsttrique, de la nonatologie et de la prise en charge nphrologique au cours des dernires annes se sont traduits par une amlioration sensible du pronostic ftal et maternel de la grossesse chez les femmes atteintes de nphropathie. Les facteurs du pronostic ftal sont aujourdhui bien dnis, et le conseil prconceptionnel permet dentreprendre une grossesse dans les meilleures conditions. Labsence deffet aggravant de la grossesse sur la fonction rnale maternelle, lorsque celle-ci est normale ou encore proche de la normale, est actuellement assure. Mme chez les patientes ayant une insuffisance rnale prexistante, le pronostic ftal peut tre amlior de manire signicative grce une prise en charge multidisciplinaire, avec coordination troite entre nphrologues et obsttriciens, condition indispensable dun pronostic favorable.

P. Jungers (Professeur mrite la Facult de mdecine), 107, boulevard Bineau, 92200 Neuilly-sur-Seine Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P. Jungers. Nphropathie et grossesse. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 5-0590, 2003, 6 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Nphropathies glomrulaires. Orientation diagnostique et volution

R. Binaut, N. Maisonneuve, P. Vanhille et article envisage les principaux modes de prsentation des nphropathies glomrulaires, prcise les examens complmentaires dorientation diagnostique et la place de la ponction biopsie rnale. Les principales tiologies des nphropathies glomrulaires aigus ou chroniques sont rappeles.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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Mots-cls : Glomrulonphrite ; Insuffisance rnale ; Protinurie ; Hmaturie ; Syndrome nphrotique ; Syndrome nphritique

Introduction
Dans la pratique quotidienne, la dcouverte danomalies urinaires protinurie, hmaturie est une situation frquente. Le diagnostic repose sur une dmarche fonde sur lanalyse des signes rnaux comportant lvaluation de la fonction rnale cratinine-, des signes extrarnaux, lanamnse, et souvent sur les informations fournies par lhistologie rnale.

Tableau 1. Conduite tenir devant une protinurie

liminer une protinurie orthostatique chez ladolescent et ladulte de moins de 20 ans Numration des hmaties et leucocytes/ml Sdiment urinaire (cylindres), examen bactriologique Cratininmie, lectrophorse des protines sriques Exploration morphologique de lappareil urinaire (ASP et chographie rnale UIV)
ASP : abdomen sans prparation ; UIV : urographie intraveineuse.

Signes rnaux
Protinurie
Malgr un dbit de ltration glomrulaire denviron 120 ml min1 traduisant une permabilit hydro-ionique importante, la barrire capillaire glomrulaire empche le passage des protines de poids molculaire suprieur 60 kD et des lments gurs du sang. La protinurie physiologique est en moyenne de 30 60 mg j1. Une protinurie est considre comme signicative au-del de 0,15 g j1. En routine, la dtection de la protinurie se fait par bandelette ractive. Son principe (virage dun indicateur color) ne permet quune tude semi-quantitative de la concentration dalbumine sur un chantillon durines. Cette mthode trs sensible (elle dtecte une concentration de 50 mg l1) ne ragit pas la prsence de chanes lgres dimmunoglobulines. Par ailleurs de fausses ractions positives peuvent tre observes en cas de bandelette prime, durines alcalines (infection germe urase positif), en prsence de dtergents ou dammonium quaternaire dans le acon de recueil. Sa conrmation passe par un dosage sur chantillon durines ou sur la diurse des 24 heures. Les techniques de dosage reposent alors le plus souvent sur la proprit de xation dun colorant en prsence de protines. dfaut de disposer de la protinurie des 24 heures, on saidera du rapport protine/cratinine urinaire dont la valeur est peu prs gale la protinurie en g j1. La protinurie au cours des maladies glomrulaires est compose en majorit dalbumine et en proportions variables de protines de haut poids molculaire telles que les globulines (immunoglobulines notamment). Sa composition peut tre apprcie par la ralisation dune lectrophorse des protines urinaires. Une protinurie suprieure 3 g j1 est demble caractristique dune pathologie glomrulaire. Les protinuries de volume infrieur sont non spciques et peuvent tre lies dautres maladies rnales ou une atteinte des voies urinaires, ce qui impose la ralisation dexamens simples qui permettent une orientation tiologique (Tableau 1).

Hmaturie
Une hmaturie dont la cause nest pas immdiatement identiable (cystite, migration lithiasique) est une manifestation frquemment rvlatrice de maladies rnales ou urologiques. [1] Elle peut tre micro- ou macroscopique. La recherche dune anomalie des voies urinaires doit tre ralise de principe, notamment en cas dhmaturie isole et aprs 50 ans o le risque de pathologie noplasique est important (par chographie et/ou urographie intraveineuse et/ou uroscanner et cystoscopie aprs 50 ans). La bandelette urinaire a une grande sensibilit car elle dtecte 1 2 globules rouges/mm3. Les faux ngatifs sont exceptionnels. Une bandelette ngative permet donc dexclure quasi formellement une hmaturie. En revanche, il existe des faux positifs car elle dtecte galement lhmoglobine provenant drythrocytes lyss et ne diffrencie donc pas lhmaturie de lhmoglobinurie et ragit galement avec la myoglobine. La conrmation de lhmaturie au laboratoire est donc ncessaire. Le recueil urinaire doit tre ralis avec les mmes prcautions quun examen cytobactriologique des urines car une numration des leucocytes et une tude de la bactriologie urinaire sont couples. Le compte dAddis-Hamburger reste lexamen de rfrence mais sa ralisation, peu pratique, fait souvent prfrer un simple comptage cytologique sur chantillon. Les valeurs considres comme pathologiques sont un dbit dhmaties suprieur 10 000/min ou un comptage suprieur 10 000 globules rouges/ml. Lexamen microscopique des urines peut apporter des lments supplmentaires comme la prsence de cylindres hmatiques. Ltude au microscope en contraste de phase par un biologiste expriment rvle des rythrocytes dysmorphiques, fragments avec des excroissances et des pertes segmentaires de la membrane, qui ont perdu presque compltement leur contenu en hmoglobine. La prsence dacanthocytes (rythrocytes en anneaux) est encore plus prdictive de lorigine glomrulaire de lhmaturie (Tableau 2).

valuation de la fonction rnale

Cest un point important dans lvaluation du patient suspect de nphropathie glomrulaire comme de toute atteinte rnale, car son altration est un signe de gravit [2].

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Tableau 2. Caractristiques des hmaturies dorigine glomrulaire

Hmaturie macroscopique : totale, sans caillots, de coloration bruntre, Coca-colat Absence de pyurie, de dysurie, de brlures mictionnelles, de douleurs lombaires Prsence de cylindres hmatiques et/ou drythrocytes dysmorphiques et/ou protinurie suprieure 0,5 g jour1 en labsence dhmaturie macroscopique

Asymptomatique : Protinurie 150 mg/j 3,5 g j-1 Hmaturie > 10 000 GR/ml

Hmaturie macroscopique Syndrome nphrotique

Tableau 3. Moyens dvaluation du dbit de ltration glomrulaire en pratique courante

Clairance mesure (Cl Cr) en ml min1 ClCr = U V P

Glomrulonphrite rapidement progressive -Insuffisance rnale progressive sur quelques jours semaines -Protinurie -Hmaturie -Pression artrielle souvent normale

Protinurie > 3 g j-1 Albumine < 30 g l-1 Oedmes Hyperlipmie

Syndrome nphritique aigu Dbut brutal Insuffisance rnale Oedmes et HTA Hmaturie parfois macroscopique Protinurie

Syndrome de nphropathie glomrulaire chronique Insuffisance rnale chronique HTA Protinurie > 0,5 g j-1 avec frquemment hmaturie

o U est la concentration urinaire de cratinine, V est le dbit urinaire en ml min1 et P la concentration plasmatique de cratinine Clairance calcule par la formule de Cockcroft et Gault en ml min1 Cl Cr = 140 ge (annes) poids (kg) K [crat]P (mol l1) K = 1,09 chez la femme K = 1,26 chez lhomme
Linterprtation du taux de cratinine plasmatique est donc capitale. Ce simple dosage nest pas suffisant car la concentration en cratinine plasmatique dpend de la quantit produite lie aux apports protidiques et la masse musculaire, et de llimination urinaire. En outre, en raison de la relation exponentielle entre la cratinine plasmatique et le dbit de ltration glomrulaire, une augmentation minime de la cratinine plasmatique peut correspondre une diminution importante du dbit de ltration glomrulaire. Ainsi, une cratinine 90 mol l1 peut correspondre une ltration glomrulaire normale ou une altration de 50 % de celle-ci. Pour sensibiliser ce dosage, on peut saider de la clairance mesure partir dune priode de recueil urinaire ou dfaut de la clairance calcule par la formule de Cockcroft et Gault (Tableau 3). Des valeurs de clairance infrieures 90 ml min1 chez la femme et 100 ml min1 chez lhomme tmoignent dune altration de la fonction rnale. Il faut savoir rpter ce dosage de cratinine en cas daltration initiale pour dterminer le caractre aigu ou chronique ou rapidement progressif de latteinte rnale.

Figure 1 Prsentation clinique des nphropaties glomrulaires.

nphropathie lsions glomrulaires minimes (anti-inammatoires non strodiens [AINS]), glomrulonphrite extramembraneuse (sels dor, D-pnicillamine, AINS), hyalinose segmentaire et focale (hrone), glomrulonphrite extracapillaire (D-pnicillamine).

Prsence de signes extrarnaux

Linterrogatoire recherche une altration de ltat gnral, la notion darthralgies dallure inammatoire, de myalgies. Lexamen clinique peut mettre en vidence des signes cutans (purpura vasculaire), une atteinte neurologique priphrique de type mono-, multi- ou polynvrite, des signes oto-rhino-laryngologiques (ORL), des signes pulmonaires avec dyspne, hmoptysie et inltrats parenchymateux sur le clich de thorax. On peut retrouver des lments en faveur dune pathologie maligne (adnopathie, etc.). Un foyer infectieux doit tre systmatiquement recherch.

Place des examens de laboratoire

Aprs lanalyse urinaire et lvaluation de la fonction rnale, des examens biologiques sont demands en fonction de lorientation : glycmie, cholestrol, triglycrides, low density lipoprotein (LDL) cholestrol ; numration-formule sanguine, plaquettes, vitesse de sdimentation (VS), protine C ractive (CRP), lectrophorse des protines sriques ; hmocultures en cas de syndrome infectieux volutif, uriculture, antistreptolysine (ASLO), streptozyme test, srologies virales (hpatite C, hpatite B, virus de limmunodcience humaine [VIH]) ; complment (CH50, C3, C4), anticorps antinuclaires, anticorps (Ac) anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA), anticorps antimembrane basale glomrulaire (Ac anti-MBG), cryoglobulinmie.

dmes
Contrairement aux dmes de linsuffisance cardiaque ou de la cirrhose, les dmes lis une pathologie glomrulaire sont souvent priorbitaires au rveil. Ils sont typiquement blancs, mous, dclives et prennent le godet. La rtention hydrosode peut saggraver et touche alors les parties gnitales, la paroi abdominale, entrane des panchements pleuraux et de lascite. La prise de poids peut tre massive et atteindre, voire dpasser les 20 %. [3]

Pression artrielle
La pression artrielle peut tre normale, basse ou leve au cours des nphropathies glomrulaires. Lhypertension artrielle fait partie intgrante du syndrome nphritique aigu (voir infra Syndrome nphritique aigu ) et accompagne en gnral les glomrulonphrites chroniques (voir infra Syndrome de glomrulonphrite chronique ). Elle est habituellement absente du syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive (voir infra Syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive ). La prsence ou labsence de ces diffrents symptmes, leur importance, vont dnir les caractristiques et le type de syndrome glomrulaire ( Fig. 1). Dautres lments sont essentiels dterminer an de parvenir au diagnostic tiologique.

Place de limagerie
La ralisation dune chographie rnale permet de vrier la prsence de deux reins, dliminer lexistence dun obstacle, de prciser la taille des reins. Celle-ci est souvent normale mais des reins de grande taille (plus de 14 cm) sont observs au cours des syndromes nphrotiques lis au diabte, lamylose ou au VIH. La prsence de petits reins (moins de 9 cm) suggre un processus chronique.

Place de la ponction-biopsie rnale

Elle est gnralement ncessaire au diagnostic du type de nphropathie glomrulaire. Elle permet de guider le traitement et fournit des lments pronostiques. Elle est habituellement pratique par voie percutane aprs reprage chographique sous anesthsie locale et aprs vrication de labsence de contre-indication chez un patient prmdiqu en dcubitus ventral. Deux prlvements sont habituellement raliss pour une tude en microscopie optique et en immunouorescence, un troisime fragment pouvant tre examin en microscopie lectronique. Il y a des situations o la ponction-biopsie rnale (PBR) nest pas ncessaire. La survenue dun syndrome nphrotique pur chez lenfant sans signes extrarnaux et sans hypocomplmentmie fait dbuter demble une corticothrapie tant

lments du diagnostic tiologique

Anamnse
Une histoire familiale de nphropathie (en particulier associe la notion de surdit) fait suggrer un syndrome dAlport. La consommation de certains mdicaments ou de substances est implique dans certaines nphropathies :

Nphropathies glomrulaires. Orientation diagnostique et volution - 5-0535

Anamnse

Histoire documente de diabte voluant sur 6 8 ans Rtinopathie diabtique documente Petits reins symtriques

Dbut incertain, subit ou rcent Dcouverte systmatique Absence de rtinopathie diabtique

Fond dil

chographie rnale Volume normal et symtrique des deux reins + ASP Dcision Pas dinvestigation complmentaire

Asymtrie > 2 cm de grand axe

Volume normal et symtrique

Dilatation des voies urinaires

Figure 2 Conduite tenir devant une insuffsance rnale chez un diabtique de type 2. Rapport des experts de lAssociation de langue franaise contre le diabte et les maladies mtaboliques (Alfediam) et de la Socit franaise de nutrition (SFN). [4]

Exploration des artres rnales

Biopsie rnale ?

Explorations urologiques

donn la grande frquence de la nphropathie lsions glomrulaires minimes dans cette situation. En cas de syndrome nphritique aigu de lenfant, si le tableau est typique dune glomrulonphrite aigu poststreptococcique, en particulier dans les situations pidmiques, en labsence dinsuffisance rnale rapidement progressive, la biopsie nest effectue quen labsence damlioration rapide du tableau clinique. Cet examen nest gnralement pas pratiqu chez les diabtiques, condition que le tableau clinique remplisse quelques critres : anamnse documente, succession de normo-, micro- puis macroalbuminurie sur plusieurs annes et diminution progressive de la ltration glomrulaire, hypertension artrielle, dyslipidmie frquente, anciennet du diabte connue et au moins suprieure 10 ans, prsence de complications extrarnales microangiopathiques (rtinopathie, neuropathie priphrique), absence dhmaturie. Malheureusement, chez les patients diabtiques de type 2, lanciennet du diabte est souvent difficile prciser, les complications microangiopathiques sont parfois absentes alors quil existe une authentique nphropathie diabtique, lhmaturie microscopique nest pas rare. Cela impose alors dliminer dautres causes de nphropathie en particulier en cas de dtrioration rapide de la fonction rnale, de dveloppement brutal dun syndrome nphrotique [4] ( Fig. 2).

Syndromes glomrulaires
Protinurie et/ou hmaturie microscopique asymptomatique
Hmaturie microscopique isole
On retient une origine glomrulaire aprs limination des causes urologiques. Le caractre isol est vri par labsence de protinurie et daltration de la ltration glomrulaire, dhypertension. Dans cette situation, la principale nphropathie suspecte correspond la nphropathie dpts msangiaux dimmunoglobulines A (IgA) ou maladie de Berger. [1] Lorigine glomrulaire suspecte par lexistence danomalies morphologiques des globules rouges (GR) urinaires ne peut tre affirme en gnral que par la ralisation dune biopsie rnale qui est rarement ralise dans cette situation car le pronostic est excellent. Une surveillance annuelle est ncessaire an de ne pas mconnatre une volution dfavorable (apparition dune protinurie au moins suprieure 0,5 g j1, dune dgradation de la fonction rnale, dune hypertension).

de dpts msangiaux diffus dIgA associe des degrs varis de prolifration des cellules msangiales et dexpansion de la matrice msangiale en microscopie optique. Lexistence de lsions histologiques similaires dans la nphropathie du purpura rhumatode fait discuter des mcanismes physiopathologiques communs aux deux entits. La GN-IgA peut survenir tout ge avec un pic dincidence dans les 2e et 3e dcennies de la vie, avec une prpondrance masculine. Lhmaturie macroscopique, survenant dans les 24-48 heures aprs le dbut dune infection ORL ou gastro-intestinale, est la manifestation la plus frquente de la maladie (50 60 % des cas). Dans 30 % des cas, elle est dcouverte devant lexistence dune hmaturie microscopique associe ou non des degrs variables de protinurie. Dans 10 % des cas, un syndrome nphritique aigu ou un syndrome nphrotique peuvent rvler la maladie ; il sagit alors de formes svres dont le pronostic est relativement pjoratif. Vingt 40 % des patients dveloppent une insuffisance rnale terminale, 5 20 ans aprs le diagnostic. Les facteurs de risque de progression vers linsuffisance rnale terminale sont un ge suprieur 30 ans, le sexe masculin, la prsence dune hypertension, lexistence et la persistance dune protinurie suprieure 1 g j1, lexistence dune insuffisance rnale au moment du diagnostic, labsence daccs dhmaturie macroscopique, la prsence dune sclrose glomrulaire et/ou dune brose interstitielle la PBR. Il nexiste pas lheure actuelle de traitement curatif. Des essais utilisant des glucorticodes ventuellement associs des agents immunosuppresseurs ont montr des rsultats sur la baisse de la protinurie, mais leffet long terme sur la fonction rnale nest pas encore clairement tabli. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ont montr une action plus importante que dautres antihypertenseurs pour retarder la progression de linsuffisance rnale.

Maladie dAlport
Les accs dhmaturie macroscopique associs une infection ORL peuvent galement survenir au cours de la maladie dAlport. Il sagit dune maladie hrditaire lie une atteinte de la chane alpha du collagne IV, constituant de la membrane basale glomrulaire. La forme de transmission prdominante de ce syndrome est lie lX (80 % des patients) mais dautres transmissions ont t retrouves (par exemple autosomique rcessive). La manifestation initiale et obligatoire de la maladie est lhmaturie. Les hommes atteints ont une hmaturie microscopique persistante souvent prsente ds les premires annes de vie. Les femmes, htrozygotes, peuvent avoir une hmaturie microscopique intermittente. La protinurie et lhypertension augmentent en incidence et en svrit avec lge. Linsuffisance rnale chronique terminale survient chez tous les hommes atteints entre 15 et 30 ans. Le pronostic est gnralement favorable chez les femmes dans la forme lie lX mais lapparition dune insuffisance rnale est possible par linactivation alatoire du chromosome X. Des manifestations extrarnales sont frquentes. Lhypoacousie napparat pas avant la pradolescence et nest alors dtecte que par laudiomtrie. Le dcit va saggraver progressivement pour aboutir une surdit invalidante. Dautres manifestations extrarnales en particulier ophtalmologiques sont possibles : lenticne antrieur, maculopathie. Le diagnostic repose sur les donnes cliniques, les examens audiomtriques et ophtalmologiques, lexistence dune transmission familiale caractristique, ltude gntique, et les donnes fournies par lhistologie rnale.

Protinurie non nphrotique et hmaturie asymptomatique

Celle-ci est dnie par une protinurie dont le dbit est infrieur 3 g j1 ou un rapport protinurie/cratininurie infrieur 3. Dans cette situation, le risque de pathologie rnale volutive est tel que la PBR est gnralement indispensable mme si la protinurie est faible (0,5 1 g j1).

Hmaturie macroscopique
Les pisodes dhmaturie macroscopique causs par les pathologies glomrulaires sont surtout observs chez lenfant et ladulte de moins de 40 ans. Il est ncessaire dliminer une origine urologique. La plupart des cas sont lis une nphropathie dpts msangiaux dIgA, mais dautres pathologies glomrulaires ou interstitielles peuvent tre responsables (syndrome dAlport, nphrite interstitielle aigu). Les accs sont typiquement indolores et lhmaturie est totale, sans caillots (Tableau 2).

Syndrome nphrotique
Il est dni classiquement par lassociation dune protinurie suprieure 3 g j1, dune hypoalbuminmie infrieure 30 g l1 et dune hypoprotidmie infrieure 60 g l1. Le syndrome dmateux et lhyperlipidmie y sont frquemment associs. Selon la cause et le type histologique, sa survenue peut indiquer une volution pjorative. Indpendamment de ce risque volutif, il existe plusieurs complications potentiellement graves propres au syndrome

Nphropathie dpt msangiaux dimmunoglobulines A

La nphropathie dpts msangiaux dIgA (GN-IgA) est la nphropathie glomrulaire la plus frquente. [2] Le diagnostic est histologique devant lexistence

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nphrotique (rtention hydrosode avec anasarque, complications thromboemboliques, infection, dyslipidmie) qui sont dtailles dans un autre chapitre. [3] Tous les patients ayant une protinurie suprieure 3 g j1 ne runissent pas toutes les composantes du syndrome nphrotique. Cette distinction est en fait arbitraire et rete probablement des diffrences individuelles de capacit de synthse protique.

Nphropathie diabtique
La nphropathie diabtique reprsente actuellement la premire cause de protinurie de volume nphrotique chez ladulte et justie un dpistage systmique par la recherche dune microalbuminurie chez tous les diabtiques de type 2 ds le diagnostic et partir de la 5e anne chez les diabtiques de type 1. Le rsultat peut tre exprim en fonction de la diurse des 24 h ou sur un chantillon durines. Les valeurs pathologiques correspondent une excrtion dalbumine suprieure 30 mg j1 ou 30 mg g1 de cratinine et doivent tre conrmes sur un nouvel chantillon. Sa corrlation avec lexistence dune nphropathie diabtique dbutante est trs nette dans le diabte de type 1, beaucoup moins nette dans le diabte de type 2 o elle est corrle la mortalit cardiovasculaire. Chez lenfant, le type histologique le plus rpandu est la nphropathie lsions glomrulaires minimes ; chez ladulte en dehors du diabte, les types histologiques sont beaucoup plus varis.

des cas. La GEM est le plus souvent primitive mais peut sassocier de grandes varits de pathologies. Lvolution est variable. Globalement 25 % des patients connaissent une rmission spontane. Chez 50 % des patients, lvolution est pjorative avec apparition dune insuffisance rnale chronique progressive. Parmi les facteurs pronostiques les plus pertinents, on retient lexistence dune insuffisance rnale chronique au moment du diagnostic ou son apparition au cours du suivi, lexistence dune protinurie abondante et sa persistance au cours du suivi. La prise en charge thrapeutique doit tenir compte des particularits volutives, des effets long terme des traitements immunosuppresseurs et repose en premier lieu sur un traitement symptomatique. Un traitement plus lourd sera discut en cas de critres dvolution dfavorable. Il faut souligner le risque thromboembolique (en particulier de thrombose des veines rnales) lev chez ces patients atteints de GEM avec syndrome nphrotique. Un traitement anticoagulant efficace doit tre mis en uvre ds que lalbuminmie est infrieure 20 g/l.

Nphropathie lsions glomrulaires minimes

La nphropathie lsions glomrulaires minimes est la premire cause de syndrome nphrotique chez lenfant. Son incidence est maximale entre 2 et 7 ans. Elle est le plus souvent primitive mais une association un contexte atopique est possible. Dautres associations sont plus rares (maladie de Hodgkin, consommation dAINS, cancers). Le tableau clinique habituel est celui dun syndrome nphrotique pur sans hypertension artrielle ni hmaturie. Le syndrome dmateux peut tre majeur avec panchement des sreuses. Lanalyse histologique montre labsence de lsions visibles en microscopie optique et labsence de dpts en immunouorescence. Le traitement spcique repose sur la corticothrapie fortes doses qui entrane une rponse favorable dans 80 % des cas dans les 4 premires semaines de traitement. Les rechutes sont frquentes (50 70 % des cas) et souvent multiples. Chez ladulte, lvolution peut tre diffrente avec une rponse plus lente au traitement qui ncessite dtre prolong parfois jusquau 4e mois. Dautres thrapeutiques sont utilises dans les formes corticorsistantes ou corticodpendantes comme la cyclosporine, le cyclophosphamide.

Amylose rnale Lamylose rnale se manifeste frquemment par un syndrome nphrotique. Les amyloses les plus frquentes sont lamylose immunoglobulinique AL et lamylose AA des maladies inammatoires ou infectieuses. La dnition est avant tout histologique partir de prlvements pouvant provenir de diffrents sites (glandes salivaires accessoires, peau, graisse abdominale) lorsque lamylose est suspecte cliniquement, ou dune PBR en cas de protinurie isole. Elle est caractrise par des dpts brillaires amorphes extracellulaires se localisant dabord dans le msangium, le long de la membrane basale et dans la paroi des vaisseaux. Ces dpts adoptent une birfringence rouge-vert en lumire polarise aprs coloration par le rouge Congo. La caractrisation de lamylose repose sur limmunouorescence avec antisrum antiprotine AA, antisrum antichanes lgres dimmunoglobulines. Amylose immunoglobulinique Lamylose immunoglobulinique est la forme probablement la plus frquente et la plus svre. Lge moyen au moment du diagnostic est de 64 ans avec une lgre prdominance masculine. Moins de 25 % des patients atteints damylose AL ont une prolifration plasmocytaire en rapport avec un mylome multiple au moment du diagnostic. Les symptmes les plus frquents sont lasthnie et lamaigrissement, lexistence dun syndrome nphrotique, dune hypotension artrielle orthostatique, dune atteinte neurologique de type neuropathie priphrique. En cas dinsuffisance rnale, lchographie retrouve des reins de grande taille. Lhypertension artrielle de mme que lhmaturie est absente. La cardiopathie amylode se complique de troubles du rythme et de la conduction avec un risque de mort subite lev. Latteinte digestive entrane des troubles de la motilit, un syndrome de malabsorption, des hmorragies. Un syndrome du canal carpien est parfois prsent. Latteinte cutane se manifeste par un purpura ou des ecchymoses priorbitaires, des papules ou des plaques localises au niveau de la face et de la partie suprieure du tronc. La dtection dun composant monoclonal circulant ou urinaire fait appel aux techniques dimmunoxation. Le pronostic est svre avec une survie mdiane de 12 mois (6 mois en cas datteinte cardiaque) avec moins de 25 % des patients vivants 3 ans. Latteinte cardiaque rend compte elle seule de 40 % des dcs. Le traitement spcique repose sur lassociation melphalan-prednisone qui permet un taux de rponse de 39 % chez les patients indemnes datteinte cardiaque. Fonds sur les rsultats prometteurs du melphalan fortes doses et de lautogreffe dans le traitement des mylomes, des protocoles dautogreffe sont en cours dvaluation en comparaison au traitement conventionnel. [6] Amylose AA Contrairement lamylose AL, linsuffisance cardiaque congestive, la neuropathie priphrique, le syndrome du canal carpien sont rares dans lamylose AA. Aprs le rein, latteinte digestive est la plus frquente. Les rhumatismes inammatoires (polyarthrite rhumatode) sont devenus la cause la plus frquente devant les maladies infectieuses (tuberculose) et les maladies inammatoires du tube digestif. Lamylose AA peut compliquer la maladie priodique (vre mditerranenne familiale) dont la transmission est autosomique rcessive et touche les juifs spharades et les Armniens. Elle se manifeste typiquement par des accs brutaux et priodiques de douleurs abdominales, de pleursies ou darthralgies inammatoires survenant ds lenfance ou ladolescence avant lapparition des manifestations rnales qui peuvent parfois ntre que la seule expression de la maladie. Le traitement repose sur la colchicine qui prvient le dveloppement de latteinte rnale et peut permettre une rgression du syndrome nphrotique et une stabilisation de la fonction rnale.

Hyalinose segmentaire et focale

La hyalinose segmentaire et focale (HSF) primitive associe trois types de lsions histologiques en gnral segmentaires (naffectant que certaines anses) et focales (ne touchant que certains glomrules). Au niveau des glomrules atteints, il coexiste des altrations cellulaires, initialement des podocytes, des dpts hyalins et de la sclrose. Chez lenfant, elle ralise typiquement une forme corticorsistante de syndrome nphrotique ou rechutes frquentes mais peut savrer corticosensible dans 30 % des cas. Chez ladulte, la HSF se prsente souvent avec des degrs variables de protinurie avec frquemment une hmaturie microscopique, une hypertension artrielle, une insuffisance rnale. Les formes lies au virus de limmunodcience humaine (VIH) et la consommation dhrone surviennent quasi exclusivement chez le sujet de race noire. Le traitement repose en premire ligne sur les corticostrodes en association au traitement symptomatique (inhibiteur de lenzyme de conversion ou antagoniste des rcepteurs de langiotensine 2, statine). [ 5 ] Des immunosuppresseurs peuvent tre utiliss. Dans les formes lies au VIH, une thrapie antirtrovirale est introduite en association au traitement symptomatique par IEC.

Glomrulonphrite extramembraneuse
La glomrulonphrite extramembraneuse (GEM) est la plus frquente des nphropathies glomrulaires responsables de syndrome nphrotique chez ladulte entre 30 et 60 ans. Elle se caractrise histologiquement par un paississement de la membrane basale glomrulaire induite par des dpts sous-pithliaux dimmunoglobulines et de complment. La protinurie est dimportance variable et sassocie frquemment une hmaturie microscopique. Lhypertension artrielle est prsente au moment du diagnostic dans 10 45 %

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Tableau 4. Glomrulonphrite avec hypocomplmentmie

1. Maladies systmiques LES Cryoglobulinmie Endocardite bactrienne 2. Maladies rnales GNA post-streptococcique GN membranoprolifrative : type 1 type 2 C4 C4 C4 C4 normal C4 C4 normal C3 C3 normal C3 C3 C3 C3 (C3 NEF +)

Tableau 5. Critres diagnostiques du lupus rythmateux systmique (selon lAmerican College of Rheumatology [ACR] 1997)
1. Rash malaire 2. Rash discode 3. Photosensibilit 4. Ulcrations buccales 5. Arthrites non rosives (de plus de deux articulations priphriques) 6. Srite a- pleursie b- pricardite 7. Atteinte rnale a- protinurie persistante > 0,5 g j1 ou > +++ b- cylindres urinaires (GR, GB) 8. Atteinte neurologique a- convulsions b- psychose 9. Atteinte hmatologique : a- anmie hmolytique b- leucopnie < 4 000/mm3 deux reprises c- lymphopnie < 1 500/mm3 deux reprises d- thrombopnie < 100 000/mm3 10. Anticorps antinuclaires 11. Perturbations immunologiques : a- anticorps anti-ADN natifs b- anticorps anti-Sm c- anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipine, anticoagulant circulant, fausse raction syphilitique)
Quatre critres simultans ou successifs assurent le diagnostic avec une sensibilit et une spcicit de 96 %. ADN : acide dsoxyribonuclique ; GR : globules rouges ; GB : globules blancs.

LES : Lupus rythmateux systmique ; GN : glomrulonphrite ; GNA : glomrulonphrite aigu.

Maladies de dpts dimmunoglobulines monoclonales

Un syndrome nphrotique peut rvler dautres maladies de dpts dimmunoglobulines monoclonales (maladie de dpts de chanes lgres ou syndrome de Randall). Si latteinte rnale domine le tableau clinique avec syndrome nphrotique, hypertension artrielle, hmaturie microscopique et insuffisance rnale progressive, des manifestations extrarnales sont possibles : hpatomgalie avec cholestase, atteinte cardiaque. Le diagnostic repose sur lhistologie rnale et la prsence inconstante dune immunoglobuline monoclonale circulante sanguine ou urinaire. Laspect histologique le plus classique est celui dune glomrulosclrose nodulaire comparable celle du diabte mais dautres formes sont possibles. Le diagnostic impose la mise en vidence de dpts monotypiques, le plus souvent kappa, le long des membranes basales glomrulaires et tubulaires.

Glomrulonphrite membranoprolifrative
La glomrulonphrite membranoprolifrative est rare et se manifeste dans approximativement 50 % des cas par un syndrome nphrotique mais dautres modes de prsentation sont possibles. Elle peut tre primitive ou sassocier des pathologies aussi varies que linfection par le virus de lhpatite C associe ou non lexistence dune cryoglobulinmie mixte, certaines maladies systmiques (lupus rythmateux systmique), certaines infections bactriennes (endocardite), des prolifrations lymphoplasmocytaires (lymphome B, leucmie lymphode chronique). Dans les formes lies au virus de lhpatite C, les signes rnaux sont isols ou sassocient une vascularite cryoglobulinmique, entranant une altration de ltat gnral, un purpura vasculaire et une neuropathie priphrique. Selon les associations observes, deux grands types histologiques sont possibles avec, dans tous les cas, un paississement des parois capillaires glomrulaires et une prolifration cellulaire de type endocapillaire. Les dpts dimmunoglobulines et de complment sont typiquement de topographie sous-endothliale dans le type 1 donnant un aspect en double contour de la membrane basale. Dans le type 2, il existe des dpts de composition inconnue dits denses au sein des membranes basales glomrulaires. [2] Lhypocomplmentmie est frquente, quelle que soit ltiologie, et peut avoir valeur dorientation. Elle a ceci de particulier quelle perdure, contrairement lhypocomplmentmie de la glomrulonphrite aigu poststreptococcique qui est transitoire (Tableau 4).

prolifration extracapillaire peut tre prsente avec souvent une volution dfavorable sur le plan clinique, marque par une insuffisance rnale rapidement progressive. Le traitement est essentiellement symptomatique, visant lutter contre la rtention hydrosode. Lantibiothrapie nest utile quen cas dinfection volutive. Dautres infections bactriennes comme lendocardite bactrienne peuvent se compliquer de syndrome nphritique aigu, donnant alors des aspects histologiques assez proches avec parfois prolifration extracapillaire. La prise en charge de ces glomrulonphrites ncessite une radication du foyer infectieux initial qui est parfois latent : mal perforant plantaire chez le diabtique, foyers infectieux cutans multiples chez le toxicomane, lthylique.

Lupus rythmateux systmique

Le syndrome nphritique aigu peut constituer un des modes de rvlation des glomrulonphrites du lupus rythmateux systmique en particulier des formes svres. [7] Les anomalies urinaires (protinurie et/ou hmaturie) avec ou sans insuffisance rnale sont prsentes dans 25 50 % des cas au moment du diagnostic. Lhypertension artrielle et le syndrome nphrotique sont volontiers prsents dans les formes svres. Le diagnostic repose sur lexistence frquente de signes extrarnaux, des lsions histologiques caractristiques et la prsence danomalies immunologiques (hypocomplmentmie, anticorps antinuclaires, anticorps anti-acide dsoxyribonuclique anticorps anti-ADN natifs). Ces lments ont t regroups en critres diagnostiques (Tableau 5). Les anticorps antinuclaires prsents dans 90 % des cas ont une grande valeur diagnostique. La technique la plus utilise est limmunouorescence sur cellules Hep 2. Les anticorps anti-ADN natifs sont prsents dans 40 90 % des cas ; la recherche se fait par test Elisa (trop sensible, peu spcique) ou par technique radio-immunologique (test de Farr). Les anticorps dirigs contre les antignes nuclaires solubles peuvent tre rvls par des techniques dimmunoprcipitation. Les plus spciques sont les anticorps anti-Sm (prsents dans 30 % des cas). Une hypocomplmentmie est observe dans trois quarts de ces cas. Les fractions C4 et C3 sont abaisses, surtout dans les formes svres. La plupart des patients ayant une nphropathie lupique ont une glomrulonphrite dpts de complexes immuns. La classication rvise de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) reconnat six classes de nphropathies glomrulaires lupiques. Les formes prolifratives focales (< 50 % des glomrules atteints) et diffuses (> 50 % des glomrules atteints) sont les plus frquentes et les plus svres. Un traitement intensif associant une corticothrapie un immunosuppresseur (classiquement cyclophosphamide) est recommand dans les formes svres. En phase de rmission, un traitement dentretien reposant sur lazathioprine et des doses plus faibles de corticostrodes ncessite souvent dtre prolong plusieurs

Syndrome nphritique aigu

Il est caractris par un dbut brutal, une insuffisance rnale aigu dintensit variable, une rtention hydrosode avec dme, une hypertension et une protinurie parfois de volume nphrotique.

Glomrulonphrite aigu
Ce tableau est typiquement ralis par la glomrulonphrite aigu (GNA) de lenfant dont le dbut survient aprs un intervalle libre de 1 3 semaines aprs une infection ORL streptocoque b-hmolytique. La gurison est la rgle dans un dlai variable selon les cas avec une fonction rnale se normalisant en 4 semaines. Les anomalies urinaires peuvent persister plus longtemps, parfois des annes. Des mesures rptes du complment sont utiles au diagnostic. La diminution du C3 est prcoce et se normalise en 6 8 semaines. La persistance dun C3 bas aprs 8 semaines doit orienter le clinicien vers un autre diagnostic (Tableau 4). Une augmentation des ASLO, du streptozyme-test peut fournir des lments dorientation en faveur dune infection streptocoque. La biopsie, si elle est ralise, montre typiquement une prolifration endocapillaire diffuse et des dpts en massue (humps) sur le versant externe des capillaires glomrulaires, composs dimmunoglobulines G et de C3. Dans des formes svres, une

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annes. Les rechutes sont un problme frquent, suspectes par la rapparition ou la majoration des anomalies urinaires et/ou laggravation de la fonction rnale. Dix 25 % des patients voluent vers linsuffisance rnale chronique terminale 10 ans.

Tableau 6. Syndromes pneumornaux

Polyangite microscopique Maladie de Wegener Syndrome de Goodpasture Lupus rythmateux systmique Cryoglobulinmie dme pulmonaire et insuffsance rnale aigu Dcompensation cardiaque svre Infections : hantavirus, lgionellose, leptospirose ANCA + ANCA + Ac anti-MBG + Ac antinuclaires + Cryo. +

Syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive

Le tableau clinique comporte souvent une hmaturie macroscopique inaugurale, labsence habituelle dhypertension artrielle, et une insuffisance rnale daggravation rapide. Ce syndrome constitue une urgence mdicale et une indication imprative la PBR qui montre la prsence dune prolifration extracapillaire ralisant des croissants cellulaires et frquemment des lsions de ncrose brinode. Lanalyse en immunouorescence permet lorientation tiologique.

Glomrulonphrites rapidement progressives

Autres

Syndrome de Goodpasture
Limmunouorescence peut rvler des dpts linaires dimmunoglobulines G qui, associs la prsence dautoanticorps circulants dirigs contre la membrane basale glomrulaire, conrment alors le diagnostic de syndrome de Goodpasture. Ce syndrome est complet lorsquil sassocie des hmorragies alvolaires entranant une dyspne, des hmoptysies avec inltrats radiologiques. Le pronostic vital et rnal dpend de la prcocit de la prise en charge. Un taux de cratinine srique suprieur 530 mol l1 ladmission est de pronostic trs dfavorable. Le traitement conventionnel repose sur des bolus de mthylprednisolone relays par une corticothrapie orale fortes doses, du cyclophosphamide et des changes plasmatiques, jusqu disparition des Ac anti-membrane basale glomrulaire.

Ac : Anticorps ; ANCA : anti-neutrophil cytoplasmic antibodies.

Dpts granuleux dimmunoglobuline [1]

Troisime possibilit, celle o limmunouorescence rvle la prsence de dpts granuleux dimmunoglobulines. Le syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive vient alors compliquer lvolution dune maladie systmique (lupus rythmateux systmique, purpura rhumatode, cryoglobulinmie) ou infectieuse (endocardite, infection cutane), dune glomrulonphrite primitive (glomrulonphrite membranoprolifrative, GN-IgA). [2]

Glomrulonphrite pauci-immune
Le terme de glomrulonphrite pauci-immune sapplique lorsque les dpts immuns sont faibles ou absents. Ces glomrulonphrites sont associes la prsence danticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) dans 80 % des cas et sont lexpression dune vascularite des petits vaisseaux limite ou non aux reins . [8]

Syndrome de glomrulonphrite chronique

Linsuffisance rnale chronique peut tre un mode de rvlation des nphropathies glomrulaires, parfois un stade avanc. ce stade, la biopsie est rarement pratique dautant que les reins sont souvent de petite taille. Laspect est habituellement une sclrose plus ou moins importante des glomrules (pains cacheter) avec brose interstitielle et atrophie tubulaire. La biopsie peut nanmoins tre pratique en particulier lorsquil existe un doute sur une maladie familiale tels que le syndrome dAlport ou la maladie de Fabry. Cette maladie, lie un dcit enzymatique en alphagalactosidase A dont la transmission est lie lX, se manifeste habituellement ds lenfance par des manifestations douloureuses des extrmits, des angiokratomes notamment aux plis interfessiers, des accidents vasculaires crbraux hmorragiques ou ischmiques et une atteinte cardiaque. Dans certains cas, latteinte est exclusivement rnale. Le diagnostic repose sur lhistoire familiale, lexistence dun dcit en alphagalactosidase A leucocytaire, un aspect de vacuolisation des cellules pithliales glomrulaires et tubulaires due laccumulation glycolipidique. Un traitement apportant lenzyme dfectueuse est maintenant disponible et permet de prvenir latteinte neurologique et latteinte cardiaque qui font la gravit du tableau. Une stabilisation de la fonction rnale peut tre espre. Au stade dinsuffisance rnale chronique, le traitement repose essentiellement sur un contrle rigoureux de lhypertension artrielle. Celle-ci reprsente un facteur pronostique majeur au cours des nphropathies glomrulaires. Sa persistance est corrle avec la progression de linsuffisance rnale. Elle doit tre traite vigoureusement avec des objectifs tensionnels bas (< 125/75 si protinurie > 1 g j1). Les autres aspects du traitement comportent le traitement antiprotinurique (par les IEC et/ou les ARA2 et le rgime hypoprotidique), la prise en charge des consquences de linsuffisance rnale chronique (traitement de lanmie, contrle de lhyperphosphormie, de lhyperparathyrodie, de la dyslipidmie), la prparation la dialyse et la transplantation rnale.

Granulomatose de Wegener La prsence dune glomrulonphrite pauci-immune associe des signes de vascularite systmique et dinammation granulomateuse du tractus respiratoire suggre le diagnostic de granulomatose de Wegener. Plus de 90 % des patients atteints de cette affection ont une atteinte des voies ariennes suprieures et/ou infrieures. Il peut sagir de manifestations voquant une sinusite, une otite moyenne, des ulcrations de la muqueuse nasale allant parfois jusqu la ncrose du septum aboutissant la dformation du nez qui prend un aspect en pied de marmite. Latteinte trachale entrane un stridor, des stnoses potentiellement graves. Latteinte pulmonaire se traduit par des nodules radiologiques parfois excavs alors que la capillarit alvolaire entrane hmoptysies et inltrats. Les ANCA sont le plus souvent de uorescence cytoplasmique et dirigs contre la protinase 3. Le traitement des formes svres repose initialement sur lassociation corticostrodes et cyclophosphamide et permet une rmission complte dans 75 % des cas. Un traitement de maintenance est ensuite institu en prvention des rechutes et est en gnral prolong plusieurs mois. Polyangite microscopique La polyangite microscopique ralise un tableau de vascularite ncrosante des petits vaisseaux sans inammation granulomateuse. Les ANCA (prsents dans plus de 80 % des cas) sont le plus souvent de uorescence prinuclaire et dirigs contre la myloperoxydase. Elle est la cause la plus frquente de syndrome pneumornal (Tableau 6). Le traitement des formes svres repose sur un traitement assez proche de celui de la granulomatose de Wegener qui permet alors dobtenir une rmission dans environ 80 % des cas. Des rechutes sont possibles et ncessitent une surveillance prolonge. [8]

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R. Binaut (Praticien hospitalier) N. Maisonneuve (Praticien hospitalier) P. Vanhille (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: vanhille-p@ch-valenciennes.fr Services de nphrologie-mdecine interne et hmodialyse, centre hospitalier de Valenciennes, avenue Desandrouins, 59300 Valenciennes, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : R. Binaut, N. Maisonneuve, P. Vanhille. Nphropathies glomrulaires. Orientation diagnostique et volution. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 5-0535, 2003, 7 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Nphropathies vasculaires
A Meyrier

es reins reoivent le quart du dbit cardiaque qui se distribue dans les artres rnales, leurs grosses branches de division, puis les artres arques, les artres interlobulaires et enn les artrioles affrente et effrente du glomrule, lui-mme form dun peloton capillaire, le occulus. Les nphropathies vasculaires sont frquentes et un grand nombre daffections rnales non primitivement vasculaires comportent des lsions de cet arbre artriel. La logique veut que lon intgre dans les nphropathies vasculaires les lsions allant du tronc aux plus nes ramications de cet ensemble. Tout ici est sous-tendu par la notion dischmie rnale.

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : ischmie rnale, hypertension rnovasculaire, nphroangiosclrose bnigne, nphroangiosclrose maligne, rein sclrodermique, embolies de cholestrol, angites.

Ischmie rnale
Les expriences de Goldblatt permettent de comprendre la maladie humaine. Les expriences de Goldblatt chez le chien (stnose dune ou des deux artres rnales) et de Page (enserrement du rein dans un sac de Cellophanet) ont permis de dcouvrir lhypertension rnovasculaire et le systme rnine-angiotensine-aldostrone [5].

Modle de Goldblatt deux reins-un clip

La stnose dune artre rnale est hmodynamiquement fonctionnelle lorsquelle rduit le calibre de ce vaisseau de plus de 60 %. La riposte physiologique est destine protger la pression hydrostatique dans le occulus glomrulaire, donc le dbit de ltration glomrulaire (DFG). La diminution de pression dtecte par les barorcepteurs entrane une scrtion de rnine, une laboration dangiotensine II (Ang II), qui stimule la scrtion daldostrone. Il existe une vasodilatation de lartriole affrente, mais surtout une vasoconstriction de lartriole effrente, richement dote de rcepteurs de lAng II. Le DFG est conserv. Tout traitement contrecarrant la vasodilatation de lartriole affrente (antiinammatoires non strodiens [AINS]), la vasoconstriction de lartriole effrente (antagonistes de lAng II), de mme quune surcorrection de lhypertension artrielle (HTA) au-dessous dune pression de perfusion critique, entrane une baisse du DFG [2, 10, 11]. Le tubule rabsorbe le sodium de faon inapproprie. Lurine du ct de la stnose est donc rare, concentre et pauvre en sodium. Nanmoins, la volmie naugmente pas puisque le rein oppos, normalement perfus, maintient une excrtion sodique approprie.

En rsum, dans ce modle, il existe : une HTA avec lvation de lactivit rnine plasmatique (ARP) et de lAng II ; un hyperaldostronisme secondaire avec tendance lhypokalimie ; une ARP augmente dans la veine rnale du ct de la stnose par rapport au ct sain ; lexcrtion retarde dune urine moins abondante que du ct oppos, plus concentre en ure et en cratinine et plus pauvre en sodium ; une volmie normale, ou un peu diminue.
Modle deux reins-deux clips
Lhypertension est volodpendante. Laugmentation de lARP est variable mais inapproprie laugmentation de la volmie. En cas de stnose serre bilatrale, le DFG diminue.

Anvrisme de lartre rnale. Dissection de lartre rnale, spontane, iatrognique ou traumatique. Compression de lartre rnale, par un hmatome post-traumatique, rarement une tumeur. Diverses dysplasies de lartre rnale.

HTA rnovasculaire de type Page

La circonstance habituelle est un hmatome prirnal, aprs contusion du rein ou ponctionbiopsie rnale. Lhmatome devient breux et rtractile. Le rein est ischmique.

Infarctus rnal
Il peut tre conscutif une embolie artrielle, ou un traumatisme, dissquant ou thrombosant une branche de lartre rnale. Les principales causes sont la migration dun thrombus parti des cavits cardiaques (maladie mitrale, brillation auriculaire, thrombus parital postinfarctus, exceptionnellement myxome de loreillette gauche), ou la migration de matriel destin contrler une hmorragie rnale par radiologie interventionnelle. Les signes sont la douleur lombaire brutale, lhmaturie macroscopique, lhypertension svre et une protinurie abondante et transitoire. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), permettent de contrler lhypertension artrielle. Linfarctus volue vers latrophie breuse, laissant une cicatrice corticale, tandis que lhypertension rtrocde, permettant larrt progressif du traitement.

Modle un rein-un clip

La situation est comparable la prcdente, cela prs que lon se trouve dans le cas dune rduction nphronique de 50 %.

Ischmie rnale unilatrale et hypertension artrielle rnovasculaire

HTA rnovasculaire par stnose artrielle rnale
unilatrale de plus de 60 % de type Goldblatt
Maladie bromusculaire de lartre rnale, propre la femme jeune. Plaques athrosclreuses, soit ostiales soit tronculaires.

s
1

HTA de type rnovasculaire accompagnant

une tumeur rnale
Il est frquent quune tumeur maligne du rein saccompagne, ou se rvle, par une HTA. Elle peut comprimer des branches de lartre rnale, ou comporter des anastomoses artrioveineuses crant une ischmie daval par vol vasculaire . Un anvrisme cirsode (tumeur vasculaire bnigne) a le mme effet.

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Hypertensions post-traumatiques
Il en existe deux varits, toutes deux dintrt mdicolgal. Lhypertension prcoce aprs contusion ou fracture du rein est due une dissection de lartre rnale ou dune de ses grosses branches, ventuellement complique dun infarctus, ou un hmatome prirnal compressif. Lhypertension rnine haute peut survenir des mois ou des annes aprs le traumatisme par infarctus rnal tardif ou enserrement du rein par une coque paisse et breuse.

Diagnostic. Cest une HTA dapparition ou daggravation rcente. Elle est souvent mal supporte, avec cphales, soif, amaigrissement, ventuellement acouphnes et mouches volantes. Elle peut voluer vers, ou se rvler par un tableau dhypertension maligne. Sur de simples clichs de larbre urinaire sans prparation, ou des tomographies rnales, ou une chographie, il existe une asymtrie de taille des reins. LARP et laldostrone (aprs arrt des mdicaments) sont leves. Doppler et angiographie (ou imagerie par rsonance magntique) conrment les lsions

avec cphales, soif, amaigrissement, hypertrophie ventriculaire gauche, pisodes ddme pulmonaire. Les plaques peuvent tre tronculaires ou ostiales [4, 7]. Les premires se prtent bien une angioplastie endoluminale, les secondes sont plus difficiles diagnostiquer par angiographie, IRM et chodoppler et moins faciles traiter par radiologie interventionnelle. La fonction rnale peut tre altre par des lsions anciennes de nphroangiosclrose [8, 12]. Lhypokalimie et lalcalose mtabolique peuvent tre la consquence du traitement pralable par un diurtique. La protinurie (microalbuminurie dpassant les normes ou macroalbuminurie) peut aussi bien tre due lAng II qu des lsions rnales plus anciennes.

LHTA nest pas au premier plan. Elle nest pas rnine trs haute car la rduction du ux plasmatique rnal entrane une rabsorption inapproprie de sodium et une hypervolmie. Ces malades peuvent prsenter de brusques dmes pulmonaires (ash pulmonary edema), non expliqus par une incomptence myocardique particulire. La fonction rnale est altre et la prescription dun IEC peut conduire une ascension rapide de la cratinine srique. On se trouve donc ici dans une situation frontire avec un spectre clinique allant dun tableau o domine linsuffisance rnale ischmique avec surcharge volmique mais peu dHTA, celui dune HTA composante rnovasculaire mais moins pure que dans les rubriques prcdentes.

Comment prouver la nature rnovasculaire dune hypertension artrielle ?

Avant de poser lindication dune angioplastie, il convient de rassembler les arguments permettant de prdire que cette procdure naura pas eu pour rsultat que la normalisation dune image, mais celle des chiffres tensionnels [14]. Ces arguments sont bass sur : limportance de la stnose : une stnose de plus de 70 % avec dilatation poststnotique est trs suspecte dtre responsable dune ischmie rnale ; lchodoppler : un chographiste exerc rassemble une srie darguments trs ables en faveur du caractre hmodynamiquement fonctionnel dune stnose artrielle rnale ; lurographie intraveineuse minute ne doit plus tre cite car sil elle est trs spcique, elle est trs peu sensible. Les images sont faites dun retard dapparition du produit de contraste du ct de la stnose, suivi dune opacication progressivement plus contraste que du ct sain ; les dosages dARP permettent la fois dapporter le diagnostic dHTA ARP leve et dhyperaldostronisme secondaire ; le cathtrisme des veines rnales avec dosages comparatifs dactivit rnine de chaque ct est un excellent examen, mais invasif ; la scintigraphie rnale avec rnogramme au 99 techntium (Tc)-acide dithylne triamine penta-actique (DTPA) se pratique avant puis aprs prise orale de captopril, aprs arrt de tout mdicament pouvant interfrer avec lexamen. Une courbe caractristique de stnose hmodynamiquement fonctionnelle aprs captopril est considre comme hautement prdictive dun succs de la revascularisation.

Diagnostic. Il repose sur : le terrain : malade diffusment athrosclreux, ayant souvent des signes cutans dembolies cholestroliques ; linsuffisance rnale : non explique par une autre cause ; lasymtrie des reins lchographie ; lhypertension devenant incontrlable ; lascension rapide de la cratinine aprs mise en uvre dun antagoniste de lAng II ; lchodoppler.
Lhypertension et linsuffisance rnale appellent une revascularisation, condition que le rein ait une hauteur dau moins 8 cm et que les index de rsistance au doppler soient infrieurs 80. Sinon, on ne fait que revasculariser un rein sclreux, sans rsultat apprciable. La revascularisation ne gurit pas toujours lhypertension, car plus elle est ancienne, plus il existe des lsions du parenchyme rnal (nphroangiosclrose, glomrules hyaliniss ou en pain cacheter , emboles de cholestrol). Nanmoins, elle rend son contrle plus facile et avec moins de mdicaments.

Deux varits selon le terrain

Femme jeune
Chez une femme jeune sans antcdents apparaissent les signes dune HTA mal supporte : cphales, soif, amaigrissement, hypertrophie ventriculaire gauche dbutante, anomalies rtiniennes au fond dil. La pression artrielle est leve, sans proportionnalit entre les valeurs de la systolique et de la diastolique et le retentissement viscral [2, 5]. On prcise la date dapparition de lHTA en se basant sur des chiffres tensionnels relevs au cours de grossesses antrieures ou en mdecine du travail. On recherche un souffle lomboabdominal, bien quil ne soit ni constant, ni spcique. La fonction rnale est normale. Lanalyse des urines la bandelette, ne montre pas de protinurie ni dhmaturie microscopique. Lionogramme peut objectiver une hypokalimie avec tendance lalcalose mtabolique. Lionogramme urinaire conrme que lhypokalimie est accompagne dune kaliurse non approprie. Langiographie trouve une image caractristique, en chapelet .

Nphroangiosclrose maligne
Le tableau est celui dune hypertension maligne avec syndrome hmolytique et urmique

Maladie rnale ischmique athrosclreuse

Il sagit de la varit Goldblatt deux reins-deux clips ou un rein-un clip . On lobserve chez les patients coronariens, artritiques, et dans 20 % des cas porteurs dun anvrisme de laorte abdominale. Elle sassocie souvent des embolies de cholestrol. Cest une cause possible dinsuffisance rnale chronique, potentiellement curable si lischmie est diagnostique avant la destruction du rein par la brose [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11].

Hypertension svre
Lhypertension est chiffres levs, mal tolre (cphales, troubles visuels, soif, amaigrissement) et la dfaillance ventriculaire gauche avec dme pulmonaire arrive rapidement. Le fond dil trouve des hmorragies, des exsudats et des nodules dysoriques. Labsence ddme papillaire ncarte pas le diagnostic.

Athrosclreux plus g
Le terrain est lhomme dge mr, souvent grand fumeur et maigre [1, 2, 3, 4, 13]. Il peut avoir t normotendu jusqu une date rcente, et lHTA apparue depuis peu de temps. Souvent, une HTA tait dj connue et traite. Llvation de la pression artrielle ncessite une augmentation des doses dantihypertenseurs. La tolrance devient mauvaise,

Anmie hmolytique
Il existe une anmie microangiopathique rgnrative (rticulocytes, schizocytes,

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lacticodshydrognase [LDH] leve, haptoglobine basse, thrombopnie, produits de dgradation de la brine). Linsuffisance rnale progresse rapidement. Elle saccompagne dune protinurie signicative (> 2 g/L). Les dosages dARP sont extrmement levs. Il existe en effet une vasoconstriction intense avec ischmie corticale du rein. Lischmie augmente la production dAng II qui aggrave lhypertension.

sont en gnral hypovolmiques. La baisse de la postcharge peut conduire un collapsus. Il faut donc tre prt perfuser du solut sal physiologique quand la pression artrielle atteint des valeurs proches de la normale. Les diurtiques ne font donc pas partie du traitement de lhypertension maligne.

Traitement bas sur les antihypertenseurs,

essentiellement les antagonistes de lAng II
En effet, la brose qui caractrise la nphroangiosclrose (do son nom) est en grande partie due langiotensine. Le contrle de la pression artrielle est en soi essentiel, mais la logique veut quil comporte dabord un IEC ou un antagoniste des rcepteurs de langiotensine 2.

Lsions rnales majeures

Les lsions histologiques rvles par une biopsie rnale faite aprs contrle des chiffres tensionnels sont faites dune considrable hyperplasie des cellules musculaires lisses des parois artrielles qui prennent un aspect dit en bulbe doignon , rtrcissant la lumire, associe une duplication et des ruptures des limitantes lastiques, un dme et de la ncrose de la mdia. Lvolution peut se faire vers la thrombose ; les glomrules sont ischmiques et sige de thromboses (aspect dit de microangiopathie thrombotique) [10].

Nphroangiosclrose bnigne
La nphroangiosclrose bnigne est un diagnostic histologique et non un diagnostic clinique. La clinique ne fait que rassembler des arguments de prsomption [8, 9, 11, 12, 13].

Maladie des embolies rnales de cholestrol

La migration de cristaux de cholestrol est un accident grave de la maladie athrosclreuse. Sa frquence a augment aprs les dbuts de la chirurgie vasculaire, puis la radiologie interventionnelle et enn lusage libral des anticoagulants et des brinolytiques [15]. Laffection est protiforme. Ses manifestations vont de la dcouverte autopsique ou biopsique de quelques cristaux distills chroniquement chez un athrosclreux, au tableau trs grave des embolies multiviscrales menaant la vie et dont linsuffisance rnale aigu nest quune des manifestations. De plus, les cristaux logs dans les petites artres induisent une raction inammatoire qui comporte des signes proches de ceux dune angite. La source des emboles est la plaque ulcre, qui peut siger de lorigine de la crosse au reste de laorte ; elle est couverte dun caillot pansement qui recouvre un nid de cristaux. Lcrasement par un clamp, le passage dun cathter de Seldinger, dun ballon dangioplastie, ou encore la dissolution du caillot durant un traitement anticoagulant ou brinolytique, en supprimant cette dernire protection, librent les cristaux dans la circulation. Ils se logent dans les artres viscrales de 150 200 m de diamtre. Dans le rein, on trouve des cristaux dans les artres arques, les artres interlobulaires, lartriole glomrulaire affrente et mme dans les capillaires du occulus glomrulaire.

Lien troit avec la maladie hypertensive

La nphroangiosclrose dite bnigne est connue depuis 100 ans pour tre associe la maladie hypertensive. De l conclure quelle est toujours la consquence dune HTA primaire est excessif, car il est des cas (cf infra) o elle peut la prcder.

Cause particulire : crise aigu sclrodermique

Latteinte rnale de la sclrodermie est plus frquente dans les formes diffuses que dans le syndrome calcinose sous-cutane-syndrome de Raynaud-dysfonction de lsophage-slrodactylietlangiectasies (CREST) et rare dans les sclrodermies localises. Une protinurie est prsente chez 15 % des patients, mais la plupart ont une sclrodermie peu volue. Chez 45 % des sclrodermiques existe au moins un marqueur datteinte rnale (protinurie, hypertension ou insuffisance rnale). Une hypertension isole sobserve chez un quart des patients. La biopsie rnale montrerait une nphroangiosclrose sans spcicit particulire, faite dune endartrite breuse avec duplication des lames lastiques. Lhypertension est maligne dans 7 % des cas. Linsuffisance rnale aigu, consquence dune crise aigu sclrodermique, survient dans environ 20 % des cas de sclrodermies diffuses, mais seulement 1 % de ceux atteints du syndrome CREST. La frquence de cette complication grave a diminu depuis que lon dispose de traitements antihypertenseurs efficaces. La crise aigu sclrodermique reprsente une varit dhypertension maligne avec syndrome hmolytique et urmique (SHU), habituellement oligoanurique. Lartriographie montre un lit vasculaire rnal en arbre mort . La biopsie rnale trouve toutes les lsions de lhypertension maligne et du SHU dcrites plus haut. Lvolution habituelle se fait vers une insuffisance rnale chronique dnitive. Dans un certain nombre de cas, aprs une longue priode de dialyse, certains malades reprennent une fonction rnale permettant le sevrage du rein articiel, si leur pression artrielle a parfaitement t contrle. Dans les sclrodermies se compliquant dune maladie lupique, les lsions glomrulaires du lupus sajoutent aux lsions vasculaires de la sclrodermie.

Facteur gntique certain

La nphroangiosclrose bnigne nest pas si bnigne que cela chez les Noirs dascendance africaine, chez lesquels elle conduit linsuffisance rnale rapidement, vers la cinquantaine. chaque tranche dge, les lsions artrielles chez les Noirs sont plus importantes que chez les Blancs dorigine europenne, et chez des adolescents elles peuvent exister avant lascension des chiffres tensionnels. De mme, on a montr chez des Europens une association signicative avec le phnotype D/D du gne de lenzyme de conversion de langiotensine.

Tableau associant hypertension trs ancienne

et insuffisance rnale progressive
Le dbut de lhypertension ne peut souvent tre dat. On trouve dj des valeurs limites au moment du service militaire ou en mdecine du travail des dizaines dannes plus tt. Linsuffisance rnale apparat progressivement, avec une faible protinurie et sans hmaturie microscopique. Les reins sont harmonieusement atrophiques. Les artres rnales sont permables au doppler.

Frquence
Le diagnostic clinique sous-estime les atteintes viscrales trouves lautopsie. Tout lorganisme peut tre intress par des embolies cholestroliques. On a dcrit des embolies myocardiques et des paraplgies par migration dans la grande artre spinale antrieure dAdamkiewicz. Les embolies rtiniennes sont frquentes, de lordre de 20 % des cas, et souvent associes des accidents vasculaires crbraux. Les autres tissus de lorganisme sont galement pratiquement tous la cible des embolies cholestroliques. Cest le cas avant tout de la peau, de la rtine, du muscle, de la moelle osseuse.

Lsions histologiques de tous les lments

du rein
Les lsions artrielles sont faites dune hyperplasie de lintima, breuse. Le contingent de bres musculaires lisses, lastiques, est progressivement remplac par du collagne, rigide. La lumire vasculaire est variablement rduite [10]. Le reste du rein est lui-mme pathologique : atrophie des tubes qui prennent un aspect microkystique, sclrose interstitielle parseme de cellules inammatoires (surtout des macrophages), glomrules ischmiques et qui sont progressivement envahis par la brose pour se transformer en pain cacheter . Lhistologie est utile pour liminer une nphropathie dautre sorte : nphropathie glomrulaire chronique ou embolies rnales de cristaux de cholestrol.

Circonstances dapparition
Le terrain habituel est reprsent par un homme de plus de 55 ans, fumeur et hypertendu, de race blanche, souvent maigre. Laffection est rare chez les Noirs. Les embolies sont spontanes dans 20 % des cas et iatrognes dans 80 %. Les facteurs provoquant lessaimage de cristaux sont runis par deux lments, isols ou associs : le traumatisme dune plaque dathrome et la disparition du caillot recouvrant la bouillie athromateuse dune plaque ulcre. La rupture dune plaque peut aussi tre spontane. Lexistence

Traitement
Le risque est triple : hmorragie crbrale, dme aigu pulmonaire, insuffisance rnale dnitive. Le traitement consiste lever les rsistances priphriques au plus vite par les vasodilatateurs, en associant antagonistes de lAng II et inhibiteurs des canaux calciques. Attention cependant : ces malades

Risque dvolution vers la nphroangiosclrose

maligne
Dans les formes ngliges, une nphroangiosclrose bnigne peut passer au stade de la nphroangiosclrose maligne, ici aussi plus volontiers chez les Noirs.

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dune aortite ulcre tendue peut aussi conduire un essaimage chronique de cristaux, distills dans la circulation au l du temps. Les angiographies par cathter de Seldinger et les angioplasties sont devenues une cause majeure de laffection. Parmi les facteurs mdicamenteux les plus frquents gurent les traitements anticoagulants par les antivitamines K, les hparines et les brinolytiques.

Signes extrarnaux (plus de 90 % des cas)

Ils sont faits dorteils pourpres, de livedo reticularis qui peut aller jusquaux lombes, de ncroses parcellaires des orteils. Pourtant, les pouls tibiaux postrieurs et pdieux ne sont pas ncessairement abolis, ce qui doit orienter vers des lsions ischmiques de la microcirculation. La biopsie cutane trouve des cristaux dans lhypoderme. Les douleurs musculaires peuvent simuler une polymyosite. Des cristaux sont trouvs au fond dil dans environ 20 % des cas. Les douleurs abdominales traduisent latteinte du territoire msentrique et pancratique et saccompagnent dune dnutrition. De la vre peut accompagner laltration de ltat gnral.

Gros vaisseaux

Vaisseaux de taille moyenne

Petits vaisseaux

Artrite granulomateuse

Artrite ncrosante

> de 50 ans Horton

< de 50 ans Takayashu

Priartrite noueuse

Maladie de Kawasaki

Signes biologiques
Les embolies de cholestrol entranent une raction inammatoire corps trangers. Ainsi sexpliquent trois anomalies biologiques, suggestives quand elles existent : une hypocomplmentmie, une osinophilie et une osinophilurie.
Avec dpts immuns en immunofluorescence (IF) Sans dpts en IF + ANCA positifs

Angite cryoglobulinmique

Puspura rhumatode

Lupus

Pas d'asthme pas de granulomes

Granulomes pas d'asthme

Atteinte rnale (au moins 80 % des cas)

Les embolies massives se rvlent tt aprs chirurgie, angiographie ou angioplastie. Ailleurs, il scoule plusieurs semaines avant que le diagnostic ne soit voqu : en moyenne 5,3 semaines aprs artriographie. Une troisime varit est caractrise par une insuffisance rnale de type subaigu ou chronique, voluant par pousses successives qui concident avec des vagues dembolies, survenant chacune aprs un lment dclenchant : angiographie, reprise chirurgicale, nouveau traitement anticoagulant. Les signes rnaux purement cliniques, en dehors de lhypertension, sont assez limits. Le tableau habituel est celui dune insuffisance rnale de gravit variable. Elle peut tre aigu, oligoanurique, ncessitant demble une puration extrarnale et survenant immdiatement aprs un geste invasif, ce qui est le cas denviron un tiers des patients. Aprs lvnement dclenchant, les signes et symptmes de la maladie des embolies de cholestrol peuvent napparatre quaprs plusieurs semaines. Lvolution peut ensuite tre progressive et se faire par pousses entrecoupes de paliers successifs sur plusieurs semaines ou mois. Lvolution peut enn ne se marquer que par une insuffisance rnale chronique et lentement volutive. Les manifestations cliniques de laffection, chez un sujet g, sont marques par de la vre, un tat inammatoire, une osinophilie, une altration de ltat gnral, un amaigrissement, des signes cutans et une dtrioration de la fonction rnale accompagne dune protinurie. Lhypertension est presque constante, svre et parfois maligne. Elle entrane ou favorise une insuffisance cardiaque et un subdme pulmonaire.
PAN microscopique Maladie de Wegener

osinophilie asthme granulomes

Maladie de Chuerg et Strauss

1 Classication des angites. 1. Aorte ; 2. artre rnale ; 3. artre lobaire ; 4. artre arque ; 5. artre interlobulaire ; 6. artriole ; 7. occulus glomrulaire. PAN : priartrite noueuse.
La notion rcente selon laquelle les statines exercent un effet stabilisant sur les plaques dathrome et sont dotes deffets antiinammatoires incite les inclure dans tout protocole thrapeutique de cette affection titre de prvention primaire et secondaire. caractrise par une atteinte des grosses artres intrarnales qui peuvent tre le sige danvrismes ; la PAN microscopique qui entrane surtout une glomrulonphrite rapidement volutive croissants pithliaux. La MW se manifeste elle aussi par une atteinte des vaisseaux intrarnaux de petit calibre, y compris les veines, par des granulomes et par une glomrulonphrite croissants. Depuis 15 ans, on a appris les distinguer par lexistence danticorps anticytoplasme des polynuclaires (ANCA) qui les accompagnent et qui sans tre absolument spciques sont hautement vocateurs du diagnostic : ceux de la PAN, les p-ANCA sont du type antimyloperoxydase (MPO) et ceux de la MW, les c-ANCA , du type antiprotinase 3 (PR3). Ces deux angites relvent dun diagnostic prcoce bas sur un prlvement histologique et sur une recherche dANCA, et sur un traitement immunodpresseur comportant le plus souvent au dbut du cyclophosphamide et des emboles de mthylprednisolone. La gurison dnitive nest pas assure ; les rechutes sont frquentes et ce traitement comporte de nombreux effets secondaires, mais il est bon de rappeler quauparavant ces affections taient constamment mortelles.

Angites rnales

Les angites (ou vascularites ) forment un groupe daffections vasculaires disparates mais qui ont en commun un facteur inammatoire dorigine immunologique [6]. Il est admis de les classer en fonction du diamtre du vaisseau intress, ce que montre la gure 1. En ce qui concerne le rein, et en dehors de rares affections inammatoires des gros troncs artriels (Takayashu), le sujet est domin par deux affections : la priartrite noueuse (PAN) et la maladie de Wegener (MW) toutes deux accompagnes dune riche symptomatologie extrarnale. La premire comporte deux varits : la PAN macroscopique , peu frquente,

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Conclusion
Les nphropathies vasculaires sont un aspect essentiel de la nphrologie. Elles ont deux particularits. Leur lment commun est la brose conscutive lischmie [11, 13], qui elle-mme aggrave

la brose, crant un cercle vicieux que lon doit rompre par les antihypertenseurs modernes. Les recommandations internationales (JNC VI) indiquent dune part que les valeurs tensionnelles cibles sont infrieures 140/90 mmHg, qui pourtant dnissent les limites de lHTA ; dautre part, les associations dantihypertenseurs microdoss sont prfrables en termes de tolrance et defficacit la stratgie

classique du stepped care o lon ajoutait un second antihypertenseur au moment o apparaissaient les signes dintolrance du premier. De faon gnrale, llment vasculaire existe dans toutes les nphropathies (le meilleur exemple est celui du diabte de type 2) et le traitement de lHTA reste le meilleur moyen de ralentir lvolution de toute maladie rnale.

Alain Meyrier : Professeur, Service de nphrologie et Inserm U 430, groupe hospitalier Broussais-hpital europen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Meyrier. Nphropathies vasculaires. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0570, 2003, 5 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires

JP Grnfeld, D Joly

a polykystose rnale autosomique dominante sobserve environ chez un individu sur 1 000. Cest une des plus frquentes maladies hrditaires humaines : environ 60 000 personnes sont atteintes en France et 60 000 personnes supplmentaires non atteintes appartiennent aux familles touches.

Elsevier, Paris.

Quelques points de repre sur les maladies hrditaires rnales

La prvalence des maladies rnales gntiques est bien plus leve chez ladulte que chez lenfant (cela est vrai galement pour toutes les maladies gntiques humaines, comme le diabte non insulinodpendant qui a un important dterminisme gntique, les maladies de Huntington et dAlzheimer, les amyloses familiales, etc). Les premires manifestations apparaissent lge adulte dans la grande majorit des cas [4, 7]. Les maladies hrditaires rnales les plus graves (mais aussi les plus rares) sobservent chez lenfant : la plus frquente, la nphronophtise, a une prvalence denviron un sur 40 000 sujets. Certes les nphropathies hrditaires reprsentent 30 % des causes dinsuffisance rnale terminale (IRT) chez lenfant alors quelles ne reprsentent que 10 % des causes dIRT chez ladulte ; mais lincidence annuelle de lIRT en France (nombre de nouveaux cas par an et par million dhabitants) est de 100 chez ladulte contre cinq chez lenfant. Beaucoup de maladies rnales hrditaires ne progressent pas vers lIRT. Dans une famille donne, une maladie hrditaire peut ne toucher quun seul membre : lenqute familiale est alors ngative. Cest le cas dans trois circonstances principales (concernant les maladies rnales) :

dans une maladie lie lX : les femmes vectrices htrozygotes ont souvent peu ou pas de symptmes ; dans une maladie autosomique rcessive : les deux parents sont htrozygotes mais souvent asymptomatiques. Les sujets atteints homozygotes sont rechercher dans la mme gnration mais tout dpend du nombre de frres, de surs ou de germains exposs au risque ; en cas de nomutation qui sest cre chez le propositus pour la premire fois dans la famille ; bien entendu, cette mutation sera transmissible la descendance.

plusieurs milliers de kystes et peser plusieurs kilogrammes au terme de lvolution, alors quun rein normal ne pse que 150 200 g (tableau I).

Gntique
Cette varit de polykystose rnale se transmet selon le mode autosomique dominant. La maladie est gntiquement htrogne. En effet, elle est due des mutations qui peuvent toucher lun des trois locus ou gnes suivants : le gne PKD1, localis au chromosome 16 ; le gne PKD2, localis au chromosome 4 ; un troisime locus jusqu prsent non localis. Le gne PKD1 est contigu lun des gnes impliqus dans la sclrose tubreuse de Bourneville, le gne TSC2. La protine code par PKD1 est dnomme polycystine. Elle a la structure dune molcule dadhrence mais sa fonction prcise reste inconnue. La structure de la protine PKD2 ressemble celle dun canal ionique. Les protines PKD1 et PKD2 interagissent probablement.

Maladies kystiques rnales hrditaires

Polykystose rnale autosomique dominante [4, 7]
La polykystose rnale autosomique dominante (PKRAD) est caractrise par le dveloppement de multiples kystes en rapport initialement avec divers segments tubulaires, puis secondairement exclus de toute connexion avec les nphrons. Les kystes sont habituellement non visibles la naissance (mais dans quelques cas ils peuvent tre dtects chez le ftus) ou se limitent des dilatations tubulaires. Ils progressent par la suite, et les reins peuvent contenir

Manifestations rnales
La maladie rnale peut rester longtemps asymptomatique et ntre dcouverte qu lexamen clinique (gros reins bossels, parfois asymtriques) ou lors dune chographie. Des douleurs plus ou moins vives sont signales par la plupart des malades un moment ou un autre de lvolution. Une colique nphrtique fait voquer une lithiase urinaire (urique

Tableau I. Principales maladies kystiques rnales hrditaires.

Maladie PKRAD PKD1 PKD2 PKD3 PKRAR Nphronophtise juvnile Maladie kystique mdullaire rnale
Elsevier, Paris

Gne identi

Localisation chromosomique (16) (4) ( ?) (6) (2) ? (9) (16) (3)

Prvalence connue ou estime 1/1 000 85 % 10-15 % 1/40 000 ( ?) 1/40 000 ( ?) ? 1/15 000 ( ?) 1/40 000

Mode de transmission AD

ge de survenue des premires manifestations rnales Adulte (surtout) Enfance (trs rarement)

? NPH ? TSC1 TSC2 VHL

AR AR AD AD AD

Enfance Enfance - kystes mdullaires rnaux tardifs Adulte - kystes rnaux prcoces Enfance/adulte Adulte (surtout)

Phacomatoses : - sclrose tubreuse - von Hippel-Lindau

PKRAD : polykystose rnale autosomique dominante ; PKRAR : polykystose rnale autosomique rcessive ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.

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dans 50 % des cas), qui se dveloppe chez 20 % des malades, mais la douleur peut galement tre due un saignement intrakystique ou la migration dun caillot. Des hmaturies macroscopiques sont observes chez la moiti des patients. Les infections du haut appareil urinaire surviennent chez 20 % des malades, plus souvent chez la femme. Le traitement est celui dune pylonphrite aigu : on utilise en premire ligne une cphalosporine de troisime gnration, une uoroquinolone ou du trimthoprime-sulfamthoxazole. Lemploi des aminosides, pendant une brve priode, sera limit au maximum, cause de leur toxicit rnale. La dure du traitement est de 10 20 jours. Lorsque le liquide kystique lui-mme est infect, lexamen cytobactriologique de lurine peut se rvler initialement ngatif. Par ailleurs, lefficacit du traitement est plus mdiocre. En effet, la pntration intrakystique de la plupart des antibiotiques est lente. Deux exceptions : les uoroquinolones et le trimthoprime. Lhypertension artrielle est une complication frquente et prcoce qui touche 50 % 80 % des patients, selon que la fonction rnale est normale ou altre. Llvation de la pression artrielle (sans hypertension franche) peut tre observe ds lenfance ou ladolescence. Le contrle de lhypertension artrielle est crucial, non pas tant pour ralentir la progression de la maladie rnale, que pour prvenir les complications cardiovasculaires. Les rgles dutilisation des mdicaments antihypertenseurs sont celles communes toutes les nphropathies chroniques, avec ou sans insuffisance rnale. La plupart des antihypertenseurs peuvent tre utiliss, parfois doses rduites en cas dinsuffisance rnale chronique [3]. Linsuffisance rnale chronique touche 60 80 % des patients. Celle-ci installe, le dbit de ltration glomrulaire sabaisse en moyenne de 6 mL/min par an, et le stade terminal de linsuffisance rnale est atteint un ge moyen de 55 ans. Cinq pour cent des malades progressent vers ce stade avant 40 ans, 20 % environ aprs 65 ans. Il est aujourdhui bien tabli que 20 40 % des malades atteints de polykystose nvolueront pas vers linsuffisance rnale terminale et dcderont, parfois un ge avanc, dune cause indpendante. Lanmie est moindre dans la PKRAD que dans les autres nphropathies, probablement par suite dune production drythropotine par les kystes ou le tissu adjacent. La prdiction individuelle du pronostic rnal est bien difficile chez un adulte dge moyen car lvolution est htrogne au sein dune mme famille et dune famille lautre. Plus le volume rnal est important et plus le nombre de kystes est lev, plus le risque de progression est grand. Deux lments principaux dterminent en pratique le pronostic : gnotype : la forme PKD2 est moins volutive que la forme PKD1. La diffrence au stade terminal est en moyenne de 15 ans ; sexe : les hommes atteignent linsuffisance rnale terminale 5 6 ans plus tt que les femmes. Dautres lments pourraient ventuellement inuencer ou non la progression de la maladie rnale. Le polymorphisme du gne de lenzyme de conversion de langiotensine pourrait tre impliqu, comme dans dautres nphropathies. On connat environ 100 cas dans le monde o la maladie rnale a t trs prcoce et volutive, conduisant linsuffisance rnale terminale dans les premires annes de la vie. Ces cas peuvent rcidiver dans une mme fratrie. Ils peuvent tre associs ou non une sclrose tubreuse de Bourneville (le mcanisme est

alors soit une translocation, soit une dltion touchant les deux gnes contigus). Enn, la restriction alimentaire en protides ou lemploi dinhibiteurs de lenzyme de conversion nexercent aucun effet spcique sur la progression de la maladie rnale, loppos de ce quon peut observer dans les maladies glomrulaires chroniques, diabtiques ou non.

Manifestations extrarnales

Kystes hpatiques
Ils reprsentent la lsion extrarnale la plus frquente. Ils se dveloppent progressivement, plus tard que les kystes rnaux, et touchent environ 70 % des malades de plus de 60-70 ans. IIs sont plus frquents, plus prcoces et plus volumineux chez la femme que chez lhomme [1]. Les kystes hpatiques sont habituellement asymptomatiques. Linfection est rare, survenant habituellement chez des malades dialyss ou transplants rnaux. Latteinte massive du foie par de trs nombreux kystes peut tre observe, notamment chez la femme : la polykystose hpatique peut alors entraner une cholestase anictrique, une gne, des douleurs, parfois une compression gastrique entranant des troubles digestifs et nutritionnels. Le traitement de la polykystose hpatique massive peut tre difficile : la ponction est souvent insuffisante. La fenestration des kystes par laparoscopie est difficile. La rsection hpatique partielle est parfois ncessaire. Dans des cas extrmes, une transplantation combine du foie et dun rein a pu tre ralise. Enn, la polykystose hpatique peut tre associe trs rarement une hypertension portale : celle-ci est le plus souvent due des kystes hpatiques postrieurs comprimant les veines sus-hpatiques et la veine cave infrieure, entranant un bloc suprahpatique. Le traitement chirurgical est indiqu dans ces derniers cas, mais il est souvent difficile. Dans quelques cas trs rares, une brose hpatique congnitale, lsion associe la polykystose rcessive, a t dcrite chez des malades atteints de polykystose dominante.

anvrismes sont assez souvent multiples et plusieurs anvrismes peuvent se dvelopper successivement. Lanalyse dcisionnelle a conclu que le dpistage systmatique ntait pas indiqu mais les techniques de dtection et de traitement (par neurochirurgie ou radiologie interventionnelle) voluent continuellement. On recommande aujourdhui de limiter la recherche aux malades qui ont un antcdent personnel ou familial danvrisme intracrnien, rompu ou non (le risque est 2,5 3 fois plus lev dans certaines familles de polykystose o plusieurs membres ont dvelopp un anvrisme crbral). Chez les sujets asymptomatiques, le dpistage des anvrismes crbraux dont le diamtre est suprieur ou gal 5 mm est possible grce lIRM-angiographie ou la scanographie crbrale spirale. La dcision thrapeutique dpend ensuite du sige, de la taille, du nombre et de la progression des anvrismes. En cas dabstention thrapeutique immdiate, il est recommand de renouveler lexamen radiographique 6 12 mois plus tard. En cas de dpistage ngatif dans une famille risque, il est recommand de refaire lexamen 5 ans plus tard car la maladie est progressive. Ces dernires recommandations nont pas t testes.

Diagnostic
Il repose sur : la nature hrditaire de la maladie, avec transmission autosomique dominante (les nomutations sont trs rares) ; lchographie. Lchographie met typiquement en vidence de multiples kystes rnaux bilatraux avec une augmentation plus ou moins marque du volume des reins. Lun de ses deux parents tant porteur dune polykystose, un sujet de moins de 30 ans sera considr comme atteint en cas de dcouverte chographique dau moins deux kystes rnaux, mme unilatraux. La spcicit est, dans cette circonstance, de 100 %. La sensibilit de lchographie pour ce diagnostic crot avec lge (88,5 % entre 15 et 30 ans et 100 % partir de 30 ans). Une chographie rnale normale 30 ans permet donc dcarter le diagnostic de polykystose lie au gne PKD1. En revanche, la spcicit de lchographie pour faire le diagnostic dcrot avec lge. partir de 50 ans en particulier, la prsence dun ou plusieurs kystes rnaux solitaires est assez banale. Il faut alors exiger des critres plus stricts pour accepter le diagnostic de polykystose : hrdit dmontre, gros reins polykystiques avec kystes bilatraux, ventuellement kystes hpatiques. On ne dispose pas encore dinformations chographiques aussi prcises dans la polykystose lie au gne PKD2.

Anvrismes des artres crbrales [4, 7]

La prvalence de ces anvrismes est plus leve dans la PKRAD (environ 8 %) que dans la population gnrale (environ 1,2 %). Deux problmes se posent en pratique. s Reconnatre laccident de rupture entranant une hmorragie mninge ou crbromninge : cet accident survient en moyenne 40 ans (plus tt que dans la population gnrale, mais au mme ge moyen que dans les anvrismes intracrniens familiaux) mais il peut se produire nimporte quel ge, y compris avant 20 ans, quil existe ou non une hypertension artrielle ou une insuffisance rnale. La rupture dun anvrisme intracrnien impose une hospitalisation durgence, une scanographie crbrale et un avis neurochirurgical. Cet accident reste trs grave car environ 40 % des malades meurent avant le transfert en neurochirurgie, et parmi les survivants, 30 40 % gardent des squelles neurologiques. Cest pourquoi, chez un malade atteint de PKRAD, il faut attacher la plus grande importance aux signes voquant une ssuration de lanvrisme, notamment des cphales trs vives, localises, persistantes et inhabituelles, accompagnes de nauses et parfois dune discrte raideur de la nuque. s Compte tenu de la gravit de laccident de rupture, faut-il dpister les anvrismes crbraux chez les patients asymptomatiques atteints de PKRAD ? Il est difficile de rpondre cette question car nous connaissons mal lhistoire naturelle de ces anvrismes dans la PKRAD. Ces

Traitement de linsuffisance rnale terminale

Ce traitement comporte la dialyse priodique et la transplantation rnale, comme dans les autres nphropathies. Les rsultats obtenus sont similaires. Lhmodialyse priodique est la mthode de dialyse la plus frquemment utilise. La dialyse pritonale nest pas indique si les reins et le foie polykystiques sont trs volumineux. La prparation la transplantation rnale peut comporter lablation pralable dun rein polykystique si celui-ci est trs volumineux ou a t le sige dinfections ou dhmorragies rcentes et rcidivantes.

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Polykystose rnale autosomique rcessive (PKRAR)

Cette maladie est en tous points diffrente de la PKRAD : elle est trs rare (tableau I). Les kystes rnaux se dveloppent seulement partir des canaux collecteurs. Une lsion hpatique (dnomme brose hpatique congnitale ou broadnomatose biliaire) est constamment associe. La maladie se rvle parfois ds la naissance, accompagne dune hypoplasie pulmonaire responsable du dcs. Lorsque la maladie se dveloppe plus lentement, les manifestations urinaires, lhypertension artrielle et linsuffisance rnale sont plus tardives dans lenfance. Grce au contrle prcoce de lhypertension artrielle, souvent svre mais parfois rversible, 50 % des enfants parviennent lge adulte sans avoir besoin dune mthode de supplance rnale. Les manifestations hpatiques peuvent tre au premier plan : hmorragies digestives par hypertension portale, pouvant ncessiter une drivation portocave chirurgicale, ou angiocholites favorises par la dilatation des voies biliaires intrahpatiques parfois associe. Du fait de la diffusion de lchographie chez le ftus et chez lenfant, les pdiatres sont confronts dautres maladies kystiques rnales que la polykystose rcessive. Dans les cas exceptionnels, la PKRAD, seule ou associe la sclrose de Bourneville (cf supra), peut se compliquer dinsuffisance rnale trs prcoce, ds la premire anne de vie. Plus souvent, lchographie dcouvre quelques kystes rnaux, alors que la fonction rnale est normale. Il est essentiel, dans ces cas, de bien diffrencier polykystose dominante et polykystose rcessive : cest lchographie rnale des parents qui habituellement permet de trancher (en montrant des kystes chez lun des parents en cas de PKRAD). Pour conrmer le diagnostic de polykystose rcessive, on recherche les signes de latteinte hpatique. Il est bon de rappeler ici quil nest pas recommand de faire systmatiquement une chographie rnale chez les enfants asymptomatiques appartenant une famille atteinte de PKRAD. Une surveillance clinique simple suffit (y compris la mesure de la pression artrielle). La dcouverte de kystes rnaux na pas de consquences cliniques : ces kystes nentranent habituellement aucun trouble. En revanche, les consquences psychologiques du dpistage et du suivi peuvent tre dltres pour lenfant et pour sa famille. Rappelons enn que labsence de kystes dans lenfance ne signie pas que ceux-ci ne deviendront pas dcelables plus tard, lge adulte.

prdominante de la sclrose tubreuse est langiomyolipome, souvent multiple et bilatral. Dans une autre phacomatose, la maladie de von HippelLindau, 70 % des malades ont des kystes et/ou des carcinomes rnaux. Ces carcinomes cellules claires, multifocaux et bilatraux, surviennent en moyenne 45 ans, soit une deux dcennies avant le carcinome rnal sporadique. Le traitement de ces cancers repose sur la tumorectomie simple quand elle est possible ou la nphrectomie. Le gne VHL est un gne suppresseur de tumeur dont les mutations et inactivations sont aussi trouves dans presque tous les cancers rnaux sporadiques cellules claires [8].

Syndrome dAlport
Ce terme [5, 6] dsigne plusieurs maladies qui ont en commun une nphropathie hmaturique progressive et une hypoacousie de perception. Des anomalies oculaires sont galement prsentes dans prs de 50 % des cas, touchant le cristallin (lenticne antrieur bilatral) et la rtine (atteinte primaculaire naltrant pas la vision). La nphropathie se rvle parfois dans lenfance, ds les premires semaines de vie ou plus tard, par des hmaturies macroscopiques intermittentes et rcidivantes (cette manifestation devient trs rare aprs 20 ans) et par une hmaturie microscopique permanente. La protinurie apparat ultrieurement. Son dbit saccrot progressivement et un syndrome nphrotique, habituellement modr, se dveloppe dans 50 % des cas. Dans dautres cas, les anomalies urinaires sont dcouvertes entre 20 et 30 ans. La progression vers linsuffisance rnale terminale se fait rarement (10 %) dans lenfance, le plus souvent (90 %) lge adulte, entre lge de 18 et de 75 ans environ. Lhypoacousie de perception est dintensit variable, souvent discrte ou modre, prdominant sur les frquences leves, hors de la zone conversationnelle ; cest dire lintrt de ltude audiomtrique pour dpister le dfaut auditif. Le syndrome dAlport est caractris par des anomalies hrditaires de certaines chanes qui constituent les molcules de collagne de type IV (lun des constituants principaux des membranes basales). Les membranes basales des glomrules rnaux, de loreille interne et du cristallin sont affectes. Ltude du fragment de biopsie rnale en microscopie lectronique et en immunouorescence (avec des anticorps dirigs contre les chanes [IV]) met en vidence des altrations caractristiques de la membrane basale glomrulaire. Plusieurs types sont individualiss. Le conseil gntique donn aux familles dpend de leur identication. La maladie la plus frquente (80 85 %) se transmet selon le mode dominant li lX : cest le syndrome dAlport classique . Les hommes atteints (hmizygotes) expriment tous la maladie rnale et progressent vers lIRT plus ou moins tt dans la vie. Le rythme de progression est homogne chez les hommes dune mme famille (schmatiquement, avant 30 ans pour les familles de type juvnile , aprs 30 ans et jusqu 76 ans pour les familles de type adulte ). Un homme atteint ne transmet pas la maladie son ou ses ls. En revanche, toute sa descendance fminine sera vectrice (htrozygote).

Les femmes htrozygotes ont des anomalies urinaires souvent permanentes, parfois discrtes et intermittentes. La grande majorit (85 90 %) des vectrices ont une atteinte rnale non progressive mais 10 15 % dentre elles voluent vers linsuffisance rnale, plus tard que les hommes. Les femmes vectrices transmettent le gne mut 50 % de leur descendance masculine ou fminine. Cest dire lintrt clinique de leur identication dans une famille atteinte. Linformation apporte par la gntique molculaire est dcisive : la maladie est due des mutations du gne codant la chane 5 (IV), localis sur le chromosome X. Le mme dfaut molculaire a t trouv dans des familles sans hypoacousie. La maladie autosomique rcessive a une prsentation clinique et histopathologique presque similaire la forme lie lX. Cependant, la nphropathie progresse tt vers lIRT, avant 20-30 ans, et de faon gale dans les deux sexes chez les homozygotes. Les deux parents vecteurs (htrozygotes) ont ou non une hmaturie microscopique permanente. Les mutations touchent les gnes codant les chanes 3 ou 4 (IV), localiss au chromosome 2. On observe trois formes particulires : maladie comportant nphropathie, hypoacousie, cataracte et leiomyomes multiples (sophagiens, respiratoires et gnitaux) : elle est lie lX et est due une large dltion touchant les gnes 5 ou 6 (IV) contigus sur le chromosome X ; maladie marque par une nphropathie, une hypoacousie et une macrothrombopnie (avec souvent des inclusions intraleucocytaires) : elle est probablement de transmission autosomique dominante. Le dfaut molculaire est jusqu prsent inconnu ; enn, il existe quelques familles o une nphropathie progressive est associe une hypoacousie, mais o la transmission est autosomique dominante. Le dfaut peut concerner 3 ou 4 (IV).

Diagnostic
Le diagnostic du syndrome dAlport et des maladies correspondantes repose sur : le type clinique et histopathologique de la nphropathie hrditaire ; lassociation lhypoacousie chez le propositus ou sa famille, mais le dcit auditif peut manquer ; lidentication de la mutation responsable, quand cela est possible. Le diagnostic diffrentiel se pose rarement, seulement quand ces diffrents lments ne sont pas runis, par exemple : hmaturie microscopique isole, sans progression vers linsuffisance rnale, caractrisant lhmaturie familiale bnigne ; protinurie, sans hmaturie, se compliquant dinsuffisance rnale familiale, transmission maternelle, avec surdit associe qui doit faire voquer une cytopathie mitochondriale, mme chez ladulte. Les lsions histopathologiques rnales sont diffrentes et laltration de lacide dsoxyribonuclique (ADN) mitochondrial peut tre mise en vidence ; autres maladies hrditaires associant atteinte rnale et auditive, comme la maladie de Fabry ou certaines acidoses tubulaires distales autosomiques rcessives.

Autres maladies kystiques (tableau I)

La nphronophtise est surtout caractrise par une brose tubulo-interstitielle progressive. La maladie se rvle dans lenfance, souvent par un syndrome polyuropolydipsique. LIRT est atteinte en moyenne vers lge de 14 ans. La nphronophtise est la maladie gntique la plus frquemment responsable dIRT chez lenfant. Les kystes mdullaires rnaux se dveloppent un stade avanc [9]. Les kystes mdullaires plus prcoces caractrisent la maladie kystique de la mdullaire rnale, affection autosomique dominante trs rare, observe chez ladulte et progressant vers lIRT entre 30 et 40 ans environ. Des kystes rnaux peuvent tre rencontrs dans la sclrose tubreuse, TSC1 comme TSC2 (tableau I). Les kystes sont parfois trs volumineux et multiples, simulant une PKRAD (cf supra). En fait, la lsion rnale

Traitement
Le traitement est celui de toute nphropathie progressive avec hypertension artrielle et insuffisance

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rnale. La transplantation rnale est utilise avec succs. La maladie ne rcidive pas sur le transplant. Dans moins de 5 % des cas, une glomrulonphrite anticorps antimembrane basale glomrulaire se dveloppe sur le transplant, aboutissant souvent sa destruction. Cette complication est le fait dune alloimmunisation contre la chane 5, 3 ou 4, absente du rein propre mais introduite par le transplant. On conoit que ce risque soit plus lev si la mutation est une dltion complte du gne ou une mutation conduisant la synthse dune chane tronque, trs courte et anormale.

Autres maladies rnales hrditaires

Tubulopathies hrditaires
Beaucoup se rvlent ds la naissance ou dans la premire enfance. Il est essentiel de les reconnatre rapidement. La dshydratation (dans le diabte insipide nphrognique [DIN]), la perte urinaire de NaCl (dans le pseudohypoaldostronisme de type I) ou lacidose plasmatique (dans lacidose tubulaire distale) mettent en pril le dveloppement de lenfant si elles ne sont pas corriges vite. Dautres tubulopathies peuvent ntre reconnues qu lge adulte comme le syndrome de Gitelman ou le syndrome de Liddle.

Il existe un grand nombre de maladies rnales hrditaires. Les formes principales sont rappeles dans les tableaux II IV. Pour trouver des informations plus dtailles, le lecteur peut se reporter des revues gnrales [2, 4, 5] et aux traits de nphrologie. Nous nous limiterons, dans le texte, quelques commentaires.

Tableau II. Principales maladies tubulaires rnales hrditaires ( lexception de celles touchant le tube proximal).
Maladies Anse de Henle Bartter Mode habituel de transmission AR ge de rvlation Manifestations principales Hypokalimie Alcalose mtabolique Retard de croissance Calciurie leve Nphrocalcinose (souvent) Hypokalimie Alcalose mtabolique Hypomagnsmie Calciurie basse Chondrocalcinose (parfois) DI rsistant DI rsistant Hypertension artrielle Hypokalimie Dshydratation Hyperkalimie Lithiase calcique Nphrocalcinose mdullaire Surdit (parfois) Mcanisme Traitement

Enfance Nouveau-n (souvent)

Dfaut de rabsorption du NaCl

Symptomatique Indomthacine

Tube distal Gitelman

AR

Enfance Adulte (surtout)

Dfaut de rabsorption du NaCl (cotransport NaCl)

Symptomatique

Canal collecteur DIN Liddle Pseudohypoaldostronisme (type I) Acidose tubulaire distale

XR AR AD AR AR/AD

Nouveau-n Nouveau-n Enfance Adulte Nouveau-n Enfance

Dfaut du rcepteur lADH Dfaut de laquaporine 2 Hyperrabsorption de Na (hyperactivit du canal Na apical pithlial) Dfaut de rabsorption de Na (dfaut du canal Na pithlial)

Hydratation, indomthacine, thiazide Amiloride Rgime pauvre en Na Apport de NaCl Bicarbonate ou citrate de K et/ou de Na

DIN : diabte insipide nphrognique par rsistance de laction de lhormone antidiurtique (ADH) ou vasopressine. Laquaporine 2, un canal leau, est le mdiateur terminal de lADH. AR : autosomique rcessif ; AD : autosomique dominant ; X : li lX.

Tableau III. Principales maladies hrditaires avec atteinte rnale, avec ou sans anomalie mtabolique.
Maladies Avec dfaut mtabolique identi - Fabry - Glycognose de type I Mode habituel de transmission Localisation(s) principale(s) ge lors du diagnostic Dfaut mtabolique Traitement spcique

XR AR

Peau, corne, cardiovasculaires Surcharge glycongique dans le foie --> hypoglycmies graves Atteinte rnale > 20 ans

Enfance Adulte Nouveau-n

- galactosidase A Glucose-6phosphatase Mazena crue et/ou administration nocturne de glucose

Sans dfaut mtabolique identi - Osto-onychodysplasie - Syndrome de Senior-Loken - Hyperuricmie - Bardet-Biedl

AD AR AD ( ?) AD

Rotule, coude, os iliaque, ongles ( nail-patella ) Nphronophtise Dgnrescence taptortinienne Goutte < 30 ans Hexadactylie, obsit, hypogonadisme, rtinite pigmentaire

Enfance Enfance Adulte Enfance Adulte Allopurinol (pour la goutte)

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; X : li lX.

Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires - 5-0530

La classication des tubulopathies repose sur le segment tubulaire concern (tableau II). Parmi les tubulopathies proximales, la plus frquente est probablement la cystinurie, caractrise par un dfaut de rabsorption tubulaire de la cystine et dautres acides amins dibasiques ; elle se complique de lithiase cystinique (tableau IV). Le syndrome de Fanconi est le prototype de la tubulopathie proximale complexe associant un dfaut de rabsorption du glucose, des acides amins, des phosphates, des bicarbonates et de certaines protines (comme la -2 microglobuline). Plusieurs maladies mtaboliques hrditaires peuvent en tre la cause chez lenfant : la cystinose est la plus frquente, bien diffrencier de la cystinurie. La cystinose se dnit par un dpt de cristaux de cystine dans les lysosomes des cellules, par suite de la dcience du systme de transport normal de cet acide

amin hors de ces structures. Laccumulation se produit dans le rein, lil (corne puis rtine) puis progressivement dans dautres organes. Le dosage de cystine dans les leucocytes permet dtablir le diagnostic. Bien que le dfaut molculaire impliqu dans la cystinose soit encore inconnu, on dispose dun traitement efficace, la cystamine administre par voie orale et intraoculaire, condition quil soit mis en route prcocement. Dautres maladies hrditaires se compliquent dun syndrome de Fanconi : le syndrome de Lowe o la tubulopathie est associe une cataracte et un retard mental, la glycognose de type I cite dans le tableau III, la maladie de Dent (tableau IV) ou une cytopathie mitochondriale. Les autres maladies tubulaires hrditaires plus distales sont indiques dans le tableau II.

Maladies hrditaires avec atteinte rnale, dfaut mtabolique identi au non

Elles sont rsumes dans le tableau III. Le diabte sucr et les amyloses gntiques nont pas t cits. Latteinte rnale est gnralement lune des plus graves dans ces maladies, conduisant linsuffisance rnale terminale, le plus souvent lge adulte (> 20-30 ans, sauf pour le syndrome de Senior-Loken) (tableau III). Les maladies rnales hrditaires se compliquant de lithiase urinaire [2] ont t isoles dans le tableau IV, car des manifestations lies aux calculs rvlent ces maladies, habituellement ds lenfance. Certaines dentre elles sont remarquablement sensibles un traitement spcique : par exemple, vitamine B6 dans certains cas dhyperoxalurie primitive de type I, D-pnicillamine dans la cystinurie ou allopurinol dans le dcit en adnine phosphoribosyl-tranfrase (APRTase) (tableau IV).

Tableau IV. Principales maladies hrditaires avec lithiase urinaire.

Maladie Cystinurie Mode de transmission AR ge de rvlation Enfance Adulte jeune Enfance (surtout) Adulte Manifestations principales Lithiase cystinique Diagnostic Cystinurie# Calculs ou cristaux caractristiques Oxalate# Glycolate# Calculs et cristaux vocateurs Biopsie hpatique Acidose mtabolique Hypokalimie pH urinaire > 5-5,2 Calculs et cristaux caractristiques Dcit enzymatique Protinurie tubulaire Hypercalciurie Traitement spcique Alcalinisation de lurine D-pnicillamine (ou autres chlateurs) Vitamine B6 (parfois) Transplantation hpatique

Hyperoxalurie primitive type I

AR

Lithiase doxalate de calcium (monohydrat) Nphrocalcinose Insuffsance rnale Lithiase calcique Nphrocalcinose mdullaire Surdit (parfois) Lithiase de 2,8 dihydro-adnine Insuffsance rnale (parfois) Lithiase Insuffsance rnale

Acidose tubulaire distale

AR/AD

Enfance

Bicarbonate ou citrate de K et/ou de Na Allopurinol

Dcit en APRTase

AR

Enfance Adulte Enfance Adulte

Maladie de Dent (et maladies apparentes)

XR

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; APRTase : adnine phosphoribosyl-transfrase.

Jean-Pierre Grnfeld : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Dominique Joly : Chef de clinique-assistant. Service de nphrologie, hpital Necker-Enfants Malades, 161, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JP Grnfeld et D Joly. Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0530, 1998, 5 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Prostatites et pididymites
I Savatovsky

aladies frquentes de la prostate et des voies spermatiques, en majorit dorigine infectieuse, touchant souvent lhomme jeune, retentissant sur la fcondit, les prostatites et les pididymites sont provoques soit par des uropathognes communs, avec Escherichia coli au premier plan, soit par des bactries intracellulaires, essentiellement Chlamydia trachomatis, transmissibles par les rapports sexuels. Leur diagnostic microbiologique ncessite des prlvements particuliers et des recherches orientes compltes. Leur traitement fait appel des antibiotiques qui peuvent atteindre la prostate infecte en raison de leurs proprits biochimiques. Il sagit, en premier lieu, des uoroquinolones. Les prostatodynies ont des tiologies diverses et imprcises.

2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : appareil gnital masculin, prostatites, pididymites, maladies sexuellement transmissibles.

Introduction
Les infections et inammations de la prostate et des voies sminales, parce quelles touchent un homme adulte sur dix, reprsentent un problme majeur de sant publique. Les prostatites aigus bactriennes peuvent passer inaperues en raison de la discrtion frquente des signes mictionnels. La maladie est alors confondue avec un syndrome grippal et son traitement est inadquat. Les prostatites chroniques bactriennes exasprent les patients souvent jeunes qui ne trouvent pas de solution radicale leur problme. Les infections agents non conventionnels sont de diagnostic difficile et ncessitent des recherches microbiologiques particulires faute de quoi, le diagnostic nest pas pos. Les prostatites non infectieuses et les syndromes douloureux pelviens chroniques regroupent des cadres nosologiques varis et imprcis dont il ny a pas de traitement simple et efficace. Prostatites et pididymites sont un mme ensemble, les voies spermatiques intrascrotales tant, en gnral, infectes par reux partir dune infection de la prostate et des vsicules sminales.

bactries Gram+, essentiellement Enterococcus faecalis, et possiblement Staphylococcus epidermidis et Corynebacterium seminale qui, bien qutant des saprophytes habituels de lurtre antrieur, sont parfois retrouvs dans les scrtions prostatiques. Le gonocoque est surtout responsable durtrites. Les agents pathognes non conventionnels sont reprsents par les bactries primitives intracellulaires : Chlamydia trachomatis dans la majorit des cas, [1] mais aussi Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum, ainsi que par un protozoaire, Trichomonas vaginalis.

Modes de contamination
La prostate est en rgle inocule par reux durine infecte partir de lurtre postrieur la faveur dune hyperpression dans lurtre prostatique due une hypertonie du sphincter stri ou une stnose du canal. Dautres modes de contamination sont possibles : la voie lymphatique partir des germes rectaux du patient et la voie hmatogne. La transmission sexuelle est habituelle pour Chlamydia trachomatis, possible pour E. coli dont on peut retrouver la mme souche dans le prlvement vaginal de la partenaire, possible galement en cas de rapports non protgs par voie rectale.

tous tre actifs in vitro, actifs sur la bactrimie et sur linfection de lurine, sont un mauvais choix pour atteindre la prostate infecte. Le trimthoprime contenu dans lassociation trimthoprime/sulfamthoxazole est un choix possible, en se souvenant des effets indsirables et de la rsistance actuelle de 40 % des entrobactries. Les macrolides et certaines cyclines comme la minocycline diffusent bien, mais les bactries Gram y sont rarement sensibles, ces antibiotiques trouvant leur intrt dans les infections bactries intracellulaires. Les antibiotiques de choix sont les uoroquinolones systmiques (ooxacine, peoxacine, ciprooxacine, levooxacine) dont la concentration dans le liquide prostatique est optimale, qui sont actives la fois sur la plupart des uropathognes rencontrs et sur les bactries intracellulaires, et qui peuvent se donner per os avec des effets secondaires rares.

Comment faire les recherches bactriologiques ?

En dehors des prostatites aigus uropathognes communs o lon trouve facilement le germe dans lurine et ventuellement dans le sang, les recherches sont difficiles car il est ncessaire de dmontrer que ce sont bien les scrtions prostatiques qui sont infectes et non pas lurine vsicale ni lurtre. Or, tous les prlvements traversent lurtre moins de prlever par ponction transprinale ce qui ne se fait pas en clinique courante [1]. Pour cela, il faut recourir la technique des prlvements slectifs fractionns [8]. Faire venir le patient vessie pleine, le dcalotter le cas chant et dsinfecter le mat, prlever 10 mL du dbut de la miction (urine urtrale), puis 10 mL du milieu de la miction (urine vsicale) puis faire un

Pralables
Agents pathognes en cause
Les germes responsables des prostatites aigus uropathognes communs et des prostatites bactriennes chroniques rcidivantes sont ceux que lon retrouve dans les infections urinaires : bactries Gram avec au premier plan Escherichia coli (80 %), mais aussi Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, et Pseudomonas ;

Facteurs biochimiques modulant laction des anti-infectieux

Lacinus prostatique ayant une membrane lipidique, seuls y diffusent de faon satisfaisante les antibiotiques qui sont liposolubles et qui ne sont pas lis aux protines plasmatiques. De plus, leur constante de dissociation doit tre alcaline. [9] Ces donnes excluent les pnicillines, lampicilline, lamoxicilline, lassociation amoxicilline/acide clavulanique, les cphalosporines de toutes gnrations et les aminosides qui, bien que pouvant

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massage prostatique et prlever les quelques gouttes de scrtions prostatiques obtenues, puis prlever 10 mL durine postmassage prostatique et rfrigrer les quatre tubes. Les faire analyser avec un compte des leucocytes et des colonies ainsi quune analyse microbiologique complte recherchant les uropathognes communs, les bactries intracellulaires et Trichomonas vaginalis ; Chlamydia tant maintenant retrouve par des techniques damplication gnique. La comparaison, dans les diffrents prlvements, des comptes de leucocytes, et des colonies de germes, permet de localiser linfection qui doit tre signicativement plus importante dans le liquide dexpression prostatique et dans lurine postmassage prostatique que dans lurine de dbut et de milieu de jet. La spermoculture qui analyse surtout le liquide des vsicules sminales et non pas les scrtions prostatiques est utilise si le massage prostatique est infructueux, en tenant compte du fait que ljaculat traverse lurtre. Lcouvillonnage de lurtre antrieur est utile pour le diagnostic des urtrites. Sa positivit, par exemple Chlamydia, peut constituer un lment de prsomption. Les srologies de Chlamydia, peuvent tre positives dans les infections anciennes et ne sont pas le reet de ltat actuel. Comme on peut le voir, les choses ne sont pas simples et il est ncessaire de choisir un laboratoire motiv avant dinterprter les rsultats.

Lchographie rnale est normale et limine une obstruction du haut appareil urinaire si un diagnostic de pylonphrite a t port.

Diagnostic diffrentiel
Il faut reconnatre linfection urinaire devant un syndrome grippal en recherchant, par linterrogatoire, des signes mictionnels parfois discrets et en faisant un examen durine la bandelette. Il faut liminer une pylonphrite qui est rare chez lhomme et ne se voit quen cas de pathologie urologique obstructive ou malformative. Sil y a un doute, aprs lchographie rnale, faire un uroscanner, cest--dire un scanner rnal avec injection diode suivi de quelques clichs durographie.

Les symptmes sont rcurrents, ce qui conduit des consultations et des traitements rpts. Le toucher rectal est variable et peut montrer une zone indure. La palpation scrotale peut montrer une induration pididymaire.

Examens complmentaires
Un examen microbiologique complet par prlvements fractionns est indispensable, montrant de faon prdominante, dans le liquide prostatique, la prsence de plus de 10 leucocytes altrs par champ ainsi que le germe. Le PSA peut tre lev. Lchographie prostatique peut montrer une lithiase intraprostatique, ou une zone hypochogne, mais ne contribue pas au diagnostic de linfection. Une exploration radiologique de lurtre est conseille distance dun pisode aigu. Elle peut visualiser le reux durine dans les canaux prostatiques, ou dans les voies spermatiques, et recherche une stnose du canal.

Traitement
Il doit tre dbut aprs le prlvement sans en attendre le rsultat. On choisit un traitement probabiliste par une uoroquinolone systmique, par exemple ooxacine 200 mg deux fois par jour, ou poxacine 400 mg deux fois par jour, pendant 20 jours. Noroxacine est viter en raison dune diffusion tissulaire faible. La ciprooxacine, encore active sur Pseudomonas, est rserve ce cas. En cas de bactrimie grave, un second antibiotique peut tre associ, soit une cphalosporine de 3e gnration soit un aminoside, pendant 3 5 jours. Il faut aussi prescrire : antalgiques, antipyrtiques, rhydratation. En cas de miction impossible, ne pas passer dinstrument par lurtre mais poser ou faire poser une cystostomie percutane de faible diamtre. Si, la rception de lantibiogramme, il savre que le germe est rsistant aux uoroquinolones, ce qui est le cas de Enterococcus faecalis, il faut choisir dans un ordre dcroissant de prfrence : trimthoprime/sulfamthoxazole, minocycline, ou un macrolide. On vrie, aprs 20 jours, que les prlvements durine et des scrtions prostatiques faits selon la technique indique sont ngatifs et sils ne le sont pas, on prolonge le traitement de 10 jours. On adresse ensuite le patient un urologue, pour vrier labsence de pathologie anatomique responsable.

Diagnostic diffrentiel
Il sagit essentiellement du cancer de la prostate, si lhomme est dans la tranche dge, en raison du PSA qui peut tre lev, du toucher rectal qui peut montrer une induration et de lchographie qui peut monter une zone hypochogne. Si le PSA reste lev aprs traitement antibiotique, le patient est adress un urologue pour une biopsie prostatique. Celle-ci peut, en outre, montrer des signes histologiques dinammation.

Prostatites aigus uropathognes communs

Clinique
Une prostatite aigu se traduit par un syndrome fbrile de dbut brutal : temprature 40 C, frissons, cphales, myalgies, associ des symptmes mictionnels : pollakiurie, brlures, hmaturie terminale, miction difficile ou impossible. Les signes mictionnels localisent linfection au bas appareil urinaire. Ils peuvent tre trs discrets et passer inaperus, la maladie tant alors confondue avec un syndrome grippal. Les myalgies pararachidiennes sont souvent confondues avec une douleur rnale et le diagnostic de pylonphrite est port tort. Le toucher rectal trouve une prostate chaude, dmatie, sensible, mais il peut tre normal. Lexamen durine la bandelette montre des nitrites, des leucocytes, et du sang, ce qui suffit au diagnostic. Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) formel, prlev en mme temps, montre une pyurie, identie et teste le germe.

Traitement
Traitement mdical
Ici encore, on choisit une uoroquinolone systmique pendant 20 jours si le germe y est sensible, en rptant ce traitement en cas de pousse aigu. Il ny a pas de consensus pour un traitement discontinu au long cours et il parat difficile de donner une quinolone ou du trimthoprime de manire prolonge titre prophylactique mme en discontinu.

Traitement chirurgical
Il y a peu dindications chirurgicales dans la prostatite chronique. Certaines quipes ont inject des antibiotiques in situ sous contrle chographique. Une rsection endoscopique est indique en cas dobstruction documente, persistant distance dun pisode infectieux aigu pour les patients non proccups par leur fcondit (le geste implique lacceptation de la rtro-jaculation). Cette intervention vise librer la lire sous-vsicale et enlever les calculs sil y en a. Elle ne gurit pas la totalit des foyers infectieux qui sigent surtout dans la zone priphrique de la glande et dans les voies sminales, alors que lintervention nenlve que la zone priurtrale. Une prostatovsiculectomie totale, comme pour un cancer, pourrait enlever tous les foyers infectieux, mais nentre pas dans les codes de bonne pratique actuellement en raison des risques de dtrioration de lrection, de la continence et des consquences sur la sexualit.

Prostatites chroniques rcidivantes uropathognes communs

Elles sont la consquence soit dun traitement initial inadapt par un antibiotique mal choisi qui a trait la bactrimie et linfection de lurine, mais na pas atteint les foyers infectieux intraprostatiques, soit dun traitement insuffisamment prolong, soit de recontaminations quand il existe une tiologie anatomique ou une recontamination sexuelle.

Examens complmentaires
part lECBU, aucun examen paraclinique nest ncessaire ce stade. Le massage prostatique est dconseill car il est douloureux et dissmine les germes. Les hmocultures peuvent tre positives, traduisant la bactrimie. Le prostate specic antigen (PSA) est constamment augment. Lchographie transrectale de la prostate est douloureuse et napporte rien.

Clinique
Les signes sont peu nets et variables : signes dirritation vsicale avec urgence, dysurie, mictions frquentes, mictions nocturnes, brlures, douleurs prinales ou sur le trajet des dfrents, douleur ljaculation ou hmospermie. Des pousses aigus fbriles sont possibles.

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Prostatites germes non conventionnels

Les signes cliniques sont ceux dune prostatite chronique. Le diagnostic ne peut tre fait que par des prlvements fractionns si on veut localiser linfection la prostate et la diffrencier dune urtrite mais la prsence de lagent pathogne dans lurtre est un bon argument de prsomption. La positivit des srologies nest pas le tmoin dune infection contemporaine, moins dobserver une augmentation signicative des taux dimmunoglobulines sur deux dosages distants de 2 semaines, mais on ne peut pas attendre ce dlai pour traiter le patient. Le micro-organisme le plus souvent en cause est Chlamydia trachomatis. Cette bactrie primitive intracellulaire, sexuellement transmissible, est responsable de 40 % des urtrites non gonococciques et de la plupart des pididymites au-dessous de 35 ans et de 30 % des prostatites germes non conventionnels. Elle est actuellement recherche par des mthodes damplication gnique. Le germe est gnralement sensible aux uoroquinolones et, dfaut, galement sensible aux macrolides et aux cyclines (utiliser minocycline) Un traitement de 20 jours est conseill. Le traitement synchrone des partenaires sexuels est une absolue ncessit sans quil soit obligatoire de refaire les prlvements. En dehors de Chlamydia trachomatis, on peut retrouver Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, qui sont galement des bactries intracellulaires, et impliquent la mme conduite que pour Chlamydia, ainsi que Trichomonas vaginalis qui est un protozoaire, responsable de vaginites et sexuellement transmissible. Son traitement fait appel aux imidazols.

Prostatodynie et douleurs pelviennes chroniques

Ce sont des pathologies obscures, varies, regroupes sous ce vocable par ignorance [4]. Il sagit dhommes souvent jeunes se plaignant de dysurie, de brlures, de frquence mictionnelle, de douleurs prinales ou le long des dfrents, de troubles sexuels peu clairs et souvent dun tat dpressif, dont il est difficile de dire sil est secondaire aux symptmes ou sil en est la cause. Entrent dans ce cadre diffrentes entits : certaines prostatites chroniques infectieuses dont le germe ne peut pas tre identi, parce que linfection est cryptique, mais o les prlvements montrent au moins une leucocyturie signicative sur le liquide dexpression prostatique [2] ; les inammations prostatiques non infectieuses par laction chimique du reux durine dans les canaux prostatiques ; les prostatites granulomateuses non infectieuses osinophiles dorigine probablement allergique, dont le diagnostic est fait par les biopsies car elle peuvent simuler un cancer. Elles rpondent une corticothrapie ; les algies prinales par traumatisme du nerf pudendal dans le canal dAlcock ; les dysfonctionnements vsicosphinctriens par dfaut de relaxation des muscles du plancher prinal ; enn, il arrive que lon ne puisse pas identier une cause organique et, si la douleur est le symptme dominant, on peut essayer de la traiter par des antidpresseurs pour leur action sur le seuil de la douleur au niveau central.

Dans les formes plus volues, lensemble du contenu scrotal est inammatoire et la palpation ne peut rien distinguer.

Examens complmentaires
Lexamen de lurine la bandelette montre une leucocyturie et des nitrites et lECBU montre une pyurie et le germe. La protine C ractive est augmente. Les prlvements fractionns retrouvent une leucocyturie ainsi que le germe dans le liquide dexpression prostatique et dans la spermoculture, car les vsicules sminales sont constamment infectes. Lchographie apporte peu darguments.

Diagnostic diffrentiel
Une pididymite aigu ne doit pas tre confondue : avec un cancer du testicule mais dans ce cas seul le testicule est indur, lpididyme est normal la surface de linduration (signe de Chevassu) et les signes infectieux sont absents ; avec une torsion mais, dans ce cas, le dbut est trs brutal, le testicule est rtract, et les signes infectieux sont absents, lexamen durine la bandelette est normal. Lexamen, non pas chographique mais par le Doppler, montre, sil est bien fait, linterruption du ux artriel de la spermatique. Le meilleur examen est la scintigraphie si laccs en est possible en urgence. Une intervention trs urgente est indique.

Traitement mdical
Il est identique celui dune prostatite car bien que tous les antibiotiques actifs sur le germe soient efficaces sur la maladie pididymaire, il est ncessaire de traiter la source de linfection selon ce qui a t dit plus haut. Complter par : immobilisation du scrotum, antalgiques, anti-inammatoires.

pididymites
Elles sont la consquence dune prostatite, linfection se transmettant de manire rtrograde dans les voies spermatiques, ce qui explique que la queue de lpididyme soit touche en premier, la tte ensuite, linfection du testicule lui-mme survenant en dernier, favorise par une thrombose infectieuse des vaisseaux spermatiques. Les germes responsables sont les mmes que dans les prostatites : uropathognes communs dans un tiers des pididymites avant 35 ans, dans la majorit aprs 35 ans, bactries intracellulaires avec, au premier plan, C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s , prdominant avant 35 ans, sexuellement transmissible, responsable de salpingites et de strilit chez les femmes.

Traitement chirurgical
Il est indiqu dans trois circonstances : sil persiste un doute avec une torsion, il vaut mieux ouvrir une bourse pour rien que de mconnatre une torsion ; sil y a une volumineuse pididymite abcde, il peut tre prfrable denlever lpididyme pour prserver la glande testiculaire ; dans les formes rcidivantes, une vasectomie peut tre ncessaire pour interrompre les rinoculations.

Formes rares
Abcs de la prostate
Cest une forme grave de prostatite aigu uropathogne commun, non ou mal traite, survenant sur un terrain fragile, soit un diabte soit une immunodpression lie linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) ou une chimiothrapie. Les signes sont ceux dune infection grave et profonde. Lchographie prostatique par voie rectale retrouve une zone liquidienne et permet le drainage.

pididymites aigus uropathognes communs

Clinique La symptomatologie en est bruyante : aprs un pisode de prostatite non ou mal traite se produit une douleur, une augmentation de volume et des signes inammatoires au niveau dune bourse accompagns de vre. La palpation, si elle est possible, retrouve une induration chaude de lpididyme, localise au dbut la partie caudale. Le testicule lui-mme nest pas indur, il nest pas rtract, mais le dfrent peut tre inammatoire.

pididymites Chlamydia trachomatis

Elles ont une symptomatologie moins bruyante. Lagent pathogne doit tre recherch par les mthodes damplication gnique dans le liquide dexpression prostatique, mais sa prsence dans le prlvement urtral obtenu par couvillonage ou dans le prlvement durine postmassage est un bon argument de prsomption. Le traitement fait appel en premier aux uroroquinolones systmiques, pendant une dure de 20 jours. dfaut, aux macrolides ou aux cyclines. Le traitement synchrone de la partenaire sexuelle est indispensable.

Prostatites mycobactries
Elles connaissent deux tiologies : soit une tuberculose urognitale dont la frquence est croissante soit une prostatite bacille de Calmette-Gurin (BCG) qui se voit aprs instillations intravsicales de BCG dans le cadre de certaines tumeurs de vessie.

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Les messages Comment rdiger lordonnance pour le laboratoire : Prlvement urtral par couvillonnage avec recherche microbiologique complte, recherche de Trichomonas, recherche de Mycoplasma et recherche de Chlamydia par amplication gnique. ECBU du premier jet. ECBU de milieu de jet. Examen microbiologique complet du liquide dexpression prostatique obtenu par massage avec les mmes recherches. ECBU postmassage prostatique avec les mmes recherches. Examen microbiologique du sperme avec les mmes recherches. Et si vous nemportez quun antibiotique ? Ce sera une uoroquinolone systmique de prfrence ooxacine ou poxacine. Quels malades coner lurologue ? Une prostatite aigu en rtention vsicale complte pour une cystostomie percutane. Une suspicion dabcs prostatique pour drainage. Une suspicion de cancer pour des biopsies choguides. Une dysurie persistant distance dune infection aigu pour une rsection endoscopique. Une suspicion de torsion du testicule. Un abcs pididydimaire pour une pididymectomie. Une pididymite rcidivante pour une vasectomie.

Ilya Savatovsky : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique, chirurgien des Hpitaux, chef de service. Service durologie, centre hospitalier Robert Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-Sous-Bois cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : I Savatovsky. Prostatites et pididymites. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0670, 2003, 4 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Retour domicile de lopr des voies urinaires

C Boyer, B Barrou, MO Bitker, C Chatelain, F Richard

n cas de doute, radresser le malade lurologue !

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
La dure dhospitalisation en urologie tend diminuer et le mdecin non urologue est amen de plus en plus souvent prendre en charge un patient opr rcent des voies urinaires. Il est alors utile de savoir faire la part des choses entre linconfort postopratoire, les consquences invitables et attendues de telle ou telle intervention, et les complications postopratoires qui ncessitent de radresser le patient lurologue.

Principes gnraux
Ils ont pour but de prvenir les complications hmorragiques, infectieuses et paritales. Les recommandations peuvent tre rsumes ainsi : s apport hydrique de 3 L/j, en labsence de contre-indication (dorigine cardiaque par exemple) ; s traitement prventif de la constipation qui reste frquente aprs chirurgie abdominale ; s repos avec suppression de tout effort physique important pendant au moins 1 mois en cas de cicatrice abdominale ou lombaire pour limiter le risque dventration ; s inspection rgulire de toute cicatrice. Rougeur, chaleur et douleurs font craindre un hmatome ou un abcs et justient de radresser le patient loprateur ; s suppression des rections aprs chirurgie reconstructrice de lurtre antrieur et des corps caverneux (par exemple en prescrivant de lactate de cyprotrone) ; s surveillance biologique : numration sanguine pour apprcier une ventuelle anmie et rechercher une hyperleucocytose en cas de vre ; ionogramme sanguin comprenant notamment une mesure de la cratininmie ; examen cytobactriologique des urines. Il faut se souvenir que la prsence dune hmaturie macro- ou microscopique et/ou dune leucocyturie est habituelle et sans signication particulire, et que

des germes multirsistants peuvent tre en cause, rendant lantibiothrapie probabiliste plus alatoire. La surveillance par bandelette urinaire est peu able dans ce contexte et ne peut tre prconise ; s traitement anticoagulant prophylactique : il est employ par la plupart des oprateurs. Il peut tre poursuivi quelques jours aprs la sortie, en fonction du geste ralis, des antcdents et du degr de mobilit du patient. Les hparines de bas poids molculaire sont le plus souvent employes. Leur demi-vie brve ne pose pas de problmes particuliers. Il faut en revanche viter de reprendre trop tt les traitements anticoagulants oraux ou antiagrgants plaquettaires antrieurs. Leur demi-vie prolonge complique singulirement la prise en charge du patient en cas de complications, notamment hmorragiques. Il faut savoir que tout geste endoscopique peut entraner 10 15 jours plus tard, une hmaturie macroscopique par chute descarre en dehors de toute complication vritable. Le plus souvent des boissons abondantes suffisent, et lhmaturie se tarit spontanment, sauf si le patient est trait par anticoagulants ou antiagrgants plaquettaires. Si la reprise dun tel traitement est indispensable, il faut prfrer lhparine aux anticoagulants oraux, et le urbiprofne (50 mg deux fois par jour) laspirine ou au ticlopidine en raison dune demi-vie plus courte.

prostate pour les adnomes de taille moyenne ou le cancer de prostate (ladnome est dbit en copeaux par les voies naturelles laide dune anse dans laquelle circule un courant lectrique), la rsection de tumeur de vessie. Pour toutes ces interventions, lhmostase est ralise par lectrocoagulation. Une sonde vsicale trois voies est mise en place pour irriguer de faon continue la loge de rsection ou la vessie pendant 2 4 jours.

Complications possibles
Chute descarre (consquence de cette technique dhmostase) survenant dans les 2 3 semaines. Elle se manifeste par une hmaturie macroscopique, ventuellement avec caillots. Des boissons abondantes suffisent le plus souvent la contrler. Rtention complte ou incomplte : due soit un caillotage, soit une obstruction lie un copeau rsiduel. Elle peut plus rarement tre secondaire une insuffisance de contractilit du dtrusor (vessie claque), lorsque la vessie a lutt trop longtemps sur un obstacle mconnu. Dans tous les cas, le patient doit tre radress lurologue. Stnose urtrale : rare, mais toujours possible aprs cathtrisme urtral, elle survient gnralement plusieurs mois aprs lintervention.

Consquences fonctionnelles en cas de chirurgie

prostatique
Persistance frquente de signes irritatifs (pollakiurie, impriosits mictionnelles) pendant 1 3 mois. jaculation rtrograde (dont le risque est moindre si le geste a t une simple incision cervicoprostatique) mais absence de consquences sur la fonction rectile. Continence : elle peut parfois ne pas tre parfaite dans les suites immdiates (fuites leffort par exemple), une partie du sphincter lisse ayant t retire avec ladnome. Dans limmense majorit des cas, elle redevient normale aprs quelques semaines. Pour acclrer le retour une continence parfaite, il est toujours possible de conseiller des mesures simples de rducation, comme linterruption volontaire et rpte du jet au cours de la miction.

Particularits en fonction du geste ralis

Les interventions en urologie sont varies et il est utile de connatre les principes et les particularits de chacun des gestes. Ne sont envisages ici que les complications spciques des interventions les plus frquentes.

Chirurgie endoscopique du bas appareil urinaire (prostate et vessie)

Les interventions habituelles sont lincision cervicoprostatique pour les adnomes de petite taille (cration dune tranche au niveau du col vsical an dlargir celui-ci sans retirer de tissu ; il ny a donc pas dexamen histologique possible), la rsection de

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Adnomectomie prostatique par voie haute

Il sagit dune intervention ciel ouvert qui consiste nucler en bloc ladnome prostatique, en conservant la prostate priphrique, non adnomateuse. Elle sadresse aux adnomes de gros volume.

Complication possible
Fistule urinaire extriorise par la cicatrice.

intestinal (entrocystoplastie) et le patient continue uriner par les voies naturelles. Dans le cas contraire, une drivation cutane des urines est ralise, soit travers un segment intestinal (intervention de Bricker dont lavantage est la confection dune seule stomie sans sonde), soit directement (urtrostomie cutane dont linconvnient est la prsence de deux stomies et la ncessit frquente de garder des sondes urtrales tutrices).

Troubles hydrolectrolytiques : en cas durtrostomie cutane transilale si le segment intestinal est long (cf supra).

Chirurgie du rein
Chirurgie dexrse (nphrectomie simple ou largie, nphro-urtrectomie)
Il sagit de lablation du rein seul (nphrectomie simple), du rein et de la graisse prirnale pour tumeur (nphrectomie largie), du rein en emportant luretre pour tumeur de la voie excrtrice par une seule ou deux incisions (nphro-urtrectomie). Dans le cas de la nphro-urtrectomie, on ralise lablation dune collerette vsicale soit par voie endoscopique (une seule incision), soit par voie chirurgicale (deux incisions) qui impose un drainage de vessie jusqu cicatrisation complte (en gnral de 7 10 jours).

Consquences fonctionnelles
Ce sont les mmes que pour la rsection de prostate.

Complications possibles en cas

dentrocystoplastie
Dilatation du haut appareil : il peut sagir dune stnose de la rimplantation dun uretre dans la plastie ou dune distension de la plastie du fait de mictions trop peu frquentes. Occlusion intestinale, car lintervention est transpritonale. Troubles hydrolectrolytiques : des phnomnes de rabsorption au niveau de la plastie peuvent survenir et entraner une acidose mtabolique. Le traitement est la rhydratation avec apport de bicarbonates. La prvention des rcidives repose sur une bonne hydratation au quotidien avec une eau riche en bicarbonates (Vichyt), ou lapport de bicarbonate de sodium sous forme de glules ou de sirop. Rtention urinaire : elle peut tre due laccumulation de mucus, une stnose de lanastomose, ou plus rarement une rcidive tumorale sur lurtre. Insuffisance rnale : elle peut survenir par plusieurs mcanismes (stnose des rimplantations urtrales, distension de la plastie, troubles hydrolectrolytiques). La mise en place dun drainage vsical temporaire est parfois ncessaire pour faire la part des choses.

Prostatectomie radicale
Elle consiste enlever la prostate dans sa totalit, ce qui ncessite de ranastomoser lurtre la vessie. La cicatrisation de cette anastomose se fait sur une sonde urinaire qui doit tre garde de 7 21 jours selon les oprateurs.

Complications possibles
Incontinence urinaire : elle est plus frquente quaprs chirurgie de ladnome de prostate. On ne parle dincontinence postopratoire dnitive quaprs 6 mois. Elle est souvent lindication dun sphincter articiel lorsquelle est totale. Impuissance : les nerfs de lrection sont souvent lss au cours de la prostatectomie totale. En effet, pour des raisons anatomiques, une exrse carcinologiquement complte peut ncessiter de les sacrier. Il faut proposer prcocement aux patients dsireux drection des injections intracaverneuses de prostaglandine E1 ou un traitement par sildnal (Viagrat) dont lefficacit et linnocuit sont en cours dvaluation dans cette indication.

Complication possible
Linsuffisance rnale survient dans les cas rares de pathologie du rein controlatral. Elle a gnralement t prvue en propratoire, mais son importance ne peut pas tre dtermine avec prcision. Il faut donc surveiller rgulirement la fonction rnale durant les premires semaines.

Consquences fonctionnelles
En cas de lombotomie, il peut persister pendant plusieurs mois des dysesthsies dans le prolongement de lincision, ainsi quune hypotonie paritale.

Chirurgie conservatrice du parenchyme rnal (nphrectomie partielle, kystectomie)

La chirurgie conservatrice permet, dans des indications de principe (rein unique, tumeur bilatrale) ou lective (petites tumeurs), de conserver une partie du parenchyme rnal. Lexistence dune tranche de section parenchymateuse expose au risque de saignement et douverture de la voie excrtrice, donc de stule urinaire.

Consquences fonctionnelles

Consquences fonctionnelles
La perception de la plnitude vsicale tant modie, le patient doit apprendre vider sa vessie rgulirement toutes les 3 4 heures environ. Ceci permet dviter les fuites durine survenant vessie pleine et de limiter laccumulation de mucus (produit par lintestin) qui est facteur de rtention et de distension de la novessie. La vidange vsicale ncessite une pousse abdominale, voire manuelle. La continence est rarement parfaite demble mais samliore le plus souvent dans les 6 premiers mois, au besoin en saidant dune rducation prinale dbute partir du deuxime mois. En gnral, la continence nocturne est plus difficile rcuprer que la continence diurne. Pour lamliorer, le patient doit prendre lhabitude de vider sa vessie heures xes pendant la nuit.

Infections : le patient peut regagner son domicile avec une sonde vsicale. La prvention des infections sur sonde doit tre bien explique : diurse abondante, sac collecteur maintenu le plus dclive possible, absence de dconnexion. Gnralement, aucun traitement antibiotique nest recommand. Une surveillance bactriologique rgulire est ncessaire pour connatre le germe et sa sensibilit en cas de complication. Continence prcaire transitoire : la continence nest plus assure que par la partie distale du sphincter stri, ce qui explique quune incontinence transitoire soit frquente le temps que la partie rsiduelle du sphincter acquiert la comptence ncessaire. La rcupration dune continence satisfaisante peut tre acclre par une rducation partir du deuxime mois. Dans tous les cas, les consquences de lincontinence peuvent tre rduites au prix dune hygine mictionnelle (mictions rgulires pour limiter les fuites vessie pleine, notamment leffort).

Complications possibles
Hmorragie postopratoire avec hmatome de loge : les anticoagulants sont contre-indiqus durant la priode postopratoire prcoce. Urinome secondaire louverture de la voie excrtrice, se traduisant par un panchement de la fosse lombaire dans un contexte fbrile.

Chirurgie de la voie excrtrice (syndrome de la jonction pylo-urtrale)

Il sagit de rsquer la jonction pylo-urtrale (ventuellement de dcroiser un ventuel pdicule polaire infrieur) et de ranastomoser luretre au bassinet aprs avoir remodel celui-ci. La cicatrisation se fait sur une sonde urtrale tutrice, enleve avant la sortie ou laisse en place sil sagit dune endoprothse, selon les habitudes de loprateur.

Complications possibles en cas de drivation

cutane des urines
Infection urinaire : elle est frquente et ne doit tre traite que si elle est symptomatique. Elle doit faire rechercher un obstacle sur le haut appareil ou un dplacement de sonde. Dplacement dune sonde durtrostomie : des graduations sur les sondes permettent de suspecter un dplacement. La sonde risque alors dtre obstructive. Compte tenu de la difficult parfois rencontre cathtriser luretre et de la ncessit dun contrle radiologique, il faut radresser le patient son urologue.

Cystectomie
Elle est ralise le plus souvent pour une tumeur inltrante de vessie, plus rarement pour une vessie dtruite ou non fonctionnelle (maladie neurologique, cystite interstitielle ou radique svre, etc). Lorsque les conditions carcinologiques et anatomiques sy prtent, une novessie est ralise avec un segment

Complications possibles
dme ou stnose de lanastomose pylourtrale, se traduisant par des douleurs lombaires ou de la vre. Fistule urinaire (cf supra).

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Consquences fonctionnelles
La persistance dune hypotonie postopratoire de la voie excrtrice suprieure lurographie intraveineuse est habituelle en raison de la dilatation chronique qui existait auparavant. Elle nest en aucun cas un signe dchec.

Fistule artrioveineuse intrarnale, suspecte devant une hmaturie micro- ou macroscopique ou u n s o uffl e l o m b a i r e , e t c o n r m e p a r chographie-doppler.

de sonde implante. Les risques sont le dplacement, lincrustation et loubli.

Complications possibles
Dplacement de la sonde : une radiographie sans prparation permet de faire le diagnostic. Obstruction de la sonde entranant une rapparition de la symptomatologie.

Chirurgie de lincontinence deffort de la femme

Les interventions varient dans leur voie dabord et leur principe. Les indications sont fonction du mcanisme de lincontinence, dventuels troubles associs de la statique pelvienne, et des habitudes de loprateur. La voie dabord peut tre sus-pubienne, vaginale ou mixte. Les techniques clioscopiques sont en cours dvaluation.

Chirurgie de la lithiase
Lithotritie extracorporelle
Il sagit de fragmenter le calcul par focalisation dondes de choc extracorporelles, laide dun reprage radio- et/ou chographique. Cette technique sadresse des calculs de petite taille (infrieurs 25-30 mm), pylocaliciels ou urtraux. Les fragments sont limins spontanment par les voies naturelles en quelques jours quelques semaines. Parfois, une endoprothse urtrale (sonde JJ) est mise en place pour faciliter llimination des fragments.

Consquences fonctionnelles
Douleurs lombaires lors des mictions (la sonde supprimant le systme antireux physiologique). Hmaturie macroscopique. Signes irritatifs vsicaux (pollakiurie, impriosit) par frottement de lextrmit infrieure de la sonde sur le trigone.

Consquences fonctionnelles
Pollakiurie, impriosits sont frquentes et transitoires. Dysurie, voire rtention complte, ncessitant parfois des autosondages transitoires (ce qui est parfois une consquence accepte, voire recherche).

Complications
Colique nphrtique due la migration dun fragment de calcul. En cas dobstacle persistant, il peut tre ncessaire de monter une sonde urtrale en urgence. Au maximum, empierrement de la voie excrtrice (accumulation de fragments lithiasiques dans luretre), ncessitant parfois un drainage de la voie excrtrice. Fivre ncessitant de monter une sonde si la cause en est un obstacle urtral.

Prothses urtrales Elles sont implantables titre provisoire ou dnitif. Elles sont indiques en cas dadnome de prostate chez des patients inoprables, dans certains cas de vessie neurologique ou de stnose urtrale rcidivante.

Chirurgie des bourses

Selon lindication, deux voies dabord sont possibles, scrotale pour la chirurgie non carcinologique ou inguinale pour la chirurgie carcinologique ou prothtique.

Complications possibles
Dplacement spontan de la prothse, se manifestant le plus souvent par une rtention. Dplacement de la prothse par des manuvres de sondage. Le port dune telle prothse doit tre connu de tout mdecin prenant en charge le patient (port dune carte) car elle contre-indique tout sondage vsical.

Complication possible
Hmatome ncessitant parfois un drainage chirurgical. Un pansement compressif pendant les 24 ou 48 premires heures permet de rduire ce risque.

Consquences fonctionnelles
Gne prinale en position assise. Gouttes retardataires.

Consquences fonctionnelles
Hmaturie micro- ou macroscopique. Hmatome sous-cutan ou douleur paritale sur le trajet des ondes de choc (traitement symptomatique).

Consquences fonctionnelles
Inammation postopratoire marque et prolonge qui ne doit pas inquiter en labsence de signes gnraux dinfection. Un traitement anti-inammatoire est parfois ncessaire. Tumfaction persistante de la bourse (parfois plusieurs semaines) en cas de cure dhydrocle par plicature de la vaginale (technique de Lord).

Chirurgie percutane
La nphrolithotomie percutane consiste retirer le ou les calcul(s) travers un tunnel parital denviron 1,5 cm de diamtre, dont la cicatrisation sera spontane. Labsence dincision permet une reprise rapide des activits.

Implantation de prothse type sphincter articiel ou prothse drections Il sagit de gestes trs spcialiss, coteux et risque infectieux lev. Les patients sont donc suivis par loprateur lui-mme de faon trs rapproche. Tout geste, en particulier de sondage, est formellement contre-indiqu et le rexe en cas de complication doit tre de radresser le patient son urologue sans dlai.

Chirurgie avec utilisation de matriel prothtique

Endoprothses urtrales (sondes JJ)
Les sondes urtrales permettent le drainage des cavits pylocalicielles quelle que soit la nature de lobstacle intrinsque ou extrinsque (lithiasique, congnital, tumoral, etc). Leur conformation en double J les rend autostatiques. Elles peuvent tre laisses en place jusqu 6 mois avant dtre remplaces, si ncessaire, selon lindication et le type

Conclusion
La surveillance de lopr rcent des voies urinaires est ralise de plus en plus frquemment domicile. La connaissance des consquences fonctionnelles et des principales interventions permet de radresser le patient sans dlai son urologue lorsque cela est ncessaire, mais de le maintenir domicile chaque fois que cela est possible.

Complications possibles
Retard de fermeture du tunnel avec persistance dun coulement durines par lorice. Si la restriction hydrique ne suffit pas, il faut radresser le patient son oprateur pour ventuellement monter une sonde. Hmaturie macroscopique, de tarissement spontan le plus souvent.

Christian Boyer : Ancien chef de clinique-assistant. Benot Barrou : Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Marc-Olivier Bitker : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Christian Chatelain : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Franois Richard : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux. Service durologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Boyer, B Barrou, MO Bitker, C Chatelain et F Richard. Retour domicile de lopr des voies urinaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0684, 1999, 3 p

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Rle du gnraliste dans le suivi dun patient dialys

L Mercadal, T Petitclerc

n parallle la prise en charge du dialys en milieu spcialis, le gnraliste garde une place, par sa situation de proximit, dans la gestion des vnements interdialytiques. Dans ce cadre, il doit avoir connaissance de lensemble des donnes du suivi ralis en milieu spcialis et doit connatre les complications spciques du patient dialys.

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Introduction
La dialyse est un traitement lourd et caractre vital dont il faut soigneusement poser lindication, choisir la technique la mieux adapte chaque patient, assurer un suivi rgulier et connatre les complications. Nous tudierons successivement ces diffrents points.

s s

Tableau I. Indications de dialyse dun patient en insuffisance rnale chronique.

Urgences Hyperkalimie menaante dme aigu du poumon ne rpondant pas aux diurtiques Troubles de conscience lis lurmie Indications Pricardite Polyneuropathie Hypertension artrielle et surcharge hydrosode non contrles Acidose non contrle Dnutrition, anorexie, albumine infrieure 35 g/L en dehors dun syndrome nphrotique Clairance de la cratinine infrieure 10 mL/min

Choix de la technique
Deux types de dialyse peuvent tre proposs : lhmodialyse ou la dialyse pritonale. Le choix de la technique se fera avant le stade de la dialyse selon des arguments mdicaux et en accord avec le patient pour maintenir une autonomie maximale.

Dialyse pritonale
La dialyse pritonale consiste utiliser la paroi endothliale des capillaires du msothlium pritonal comme surface dchange entre le sang et le dialysat infus dans la cavit pritonale. Les changes se font travers la membrane semi-permable que reprsentent la paroi des capillaires et le msothlium pritonal, et ont lieu par diffusion et par osmose. La diffusion est le mcanisme principal permettant lpuration des dchets azots. Ces changes par diffusion se font suivant le gradient de concentration, ce qui permet de plus, par une composition adquate du dialysat, dliminer du potassium et dapporter du calcium et des lactates. La mtabolisation des lactates en bicarbonate par le foie permet de corriger lacidose. Les dialysats contenant du bicarbonate sont plus rarement employs en raison dune prparation et dun stockage plus difficiles. Les principaux facteurs inuenant les changes par diffusion sont le gradient de concentration entre le sang et le dialysat, le poids molculaire du solut et la permabilit diffusive de la membrane dchange qui peut tre altre par des pritonites rptes. Le maintien dun gradient de concentration est obtenu par le changement frquent du dialysat.

Indications et contre-indications
Existe-t-il encore actuellement des contreindications lpuration extrarnale ? On ne peut plus parler de contre-indication absolue. Les conditions qui suscitent un dbat sont lexistence dune dmence, dun cancer mtastatique sans perspective thrapeutique, dune cirrhose avec encphalopathie ou dun ge physiologique avanc. Aux tats-Unis, le droit la dialyse est assur au patient qui le dsire, quelle que soit la svrit des problmes mdicaux associs. Si le patient ne peut sexprimer, la famille peut tre consulte. Par-del ces considrations mdico-lgales et dans le cadre de ces dcisions difficiles, si la qualit de vie du patient peut tre amliore par la dialyse, celle-ci doit tre mise en uvre. Les indications imposant le recours lpuration extrarnale sont rcapitules dans le tableau I. Il ne faut cependant pas attendre la survenue de ces complications pour dbuter la dialyse. Le calcul de la clairance de la cratinine fournit llment le plus
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objectif pour prendre cette dcision. Une tude sur la survie 10 ans et la morbidit des patients dialyss chroniques montre que la survie est de 88 % si la dialyse est dbute pour une clairance de la cratinine suprieure ou gale 10 mL/min, contre 55 % pour une clairance de la cratinine infrieure ou gale 4 mL/min. De plus, le nombre de jours dhospitalisation est de 5 jours par an et par patient contre 14 jours par an et par patient, et la rhabilitation des patients est meilleure dans le premier groupe. Largument supplmentaire est la ncessit de lutter contre la dnutrition, facteur pronostique grave et indpendant. Or la mise en dialyse prcoce permet daugmenter lapptence des malades et daugmenter lapport protidique. Au total, le chiffre de 8 10 mL/min/1,73 m2 de clairance de la cratinine doit donc tre retenu pour la prise en charge en dialyse.

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Losmose correspond un mouvement deau d au gradient dosmolarit cr de part et dautre de la membrane semi-permable en infusant un dialysat hyperosmolaire par rapport au plasma dans la cavit pritonale. On obtient alors un passage deau du sang vers le dialysat jusquau rtablissement de lquilibre osmotique. Ce mcanisme permet la correction du bilan hydrique. Lhyperosmolarit du dialysat tient sa haute concentration en glucose. Cependant, le glucose tant absorb, cet effet est transitoire et peut mme sinverser secondairement. La prescription du temps des changes par rapport la permabilit membranaire de chaque patient permet de limiter ce phnomne. Le bilan prcis des volumes dentre et de sortie du dialysat et le suivi pondral permettent par ailleurs de surveiller le bilan hydrique global. Sa ralisation pratique consiste placer un cathter dans la cavit pritonale laide dun trocart, sous anesthsie locale ou gnrale lgre. Les changes peuvent tre dbuts dans un dlai court d1 semaine ; 1,5 2 litres de dialysat strile sont alors instills pour une dure variable dans la cavit pritonale, puis drains par simple gravit. En dialyse pritonale continue ambulatoire, les changements de poche se font toutes les 4 heures pendant la journe, au rythme de trois quatre par jour. Les changes peuvent galement tre raliss la nuit laide dune machine qui contrle le rythme des changes et le bilan entre-sortie (dialyse pritonale continue cyclique ou intermittente). Tous les changements de poche doivent tre raliss dans des conditions dasepsie maximale, qui sont enseignes au patient ou une personne de son entourage. Dans les cas o cette ducation parat difficile, une inrmire domicile effectuera ces changements. Les inconvnients directement lis la technique dpuration sont une fuite protique par transport, quil convient de compenser par un rgime hyperprotidique, une faible limination de sodium et un apport non ngligeable de glucose par le dialysat. Ses avantages techniques sont une plus longue prservation de la fonction rnale rsiduelle et donc de la diurse (le rgime concernant les apports hydriques est moins contraignant), une meilleure tolrance hmodynamique et la possibilit dapport dinsuline par voie intrapritonale pour les patients diabtiques. Le critre mdical principal orientant vers le choix de la dialyse pritonale est lexistence dune pathologie cardiovasculaire svre pouvant faire craindre une mauvaise tolrance hmodynamique des sances dhmodialyse. Cette technique est par ailleurs prfre chez lenfant. Le deuxime critre est celui de la qualit de vie et de lautonomie, la dialyse tant ralise domicile ou mme sur le lieu de travail. Le dernier critre est dordre conomique, la dialyse pritonale ayant un moindre cot. Les contre-indications sont lies la ncessit dune bonne intgrit de la paroi abdominale et de la cavit pritonale qui doit tre libre de toute adhrence pouvant gner linfusion et le drainage du dialysat. Dans le cas dantcdent de chirurgie abdominale, le recours la coelioscopie peut permettre de librer des adhrences et de placer au mieux le cathter. En cas dadhrences extensives, la mthode reste contre-indique. En cas de hernie ou

Veine cphalique

1 Fistule artrioveineuse radiale cre par anastomose artrioveineuse radiale latroterminale (les ches indiquent le sens du ux sanguin).

Artre radiale

dventration, une correction chirurgicale sera ralise, ventuellement dans le mme temps opratoire que la pose du cathter de dialyse pritonale.

Hmodialyse
Les changes ont lieu ici de part et dautre de la membrane semi-permable du rein articiel entre le sang provenant dun abord vasculaire adquat et le dialysat circulant de lautre ct de la membrane. Le circuit extracorporel ncessite une anticoagulation pendant les sances dhmodialyse. Les mcanismes dchange sont la diffusion et lultraltration. La diffusion permet, de mme quen dialyse pritonale, lpuration des dchets azots suivant le gradient de concentration et, par une composition adquate du dialysat, une limination du potassium et un apport de calcium et de bicarbonates. Ces changes dpendront de la taille des molcules purer, des caractristiques du rein articiel, du dbit sanguin et du dbit du dialysat. Le dbit sanguin est par ailleurs dpendant de la qualit de labord vasculaire. Lultraltration permet la correction du bilan hydrique. Elle est obtenue sous leffet de la pression hydrostatique et dpend des caractristiques de permabilit hydraulique du rein articiel et de la pression transmembranaire. La principale contrainte technique de la mthode est de disposer dun abord vasculaire haut dbit. Dans ce but, une stule artrioveineuse est cre, soit par anastomose artrioveineuse, soit par interposition dun greffon entre une artre et une veine. Lanastomose artrioveineuse ralise labord le plus sr et a une dure de vie plus longue. Elle est ralise au niveau de lavant-bras (g 1) ou du bras, au mieux 2 6 mois et minimum 3 semaines avant le dbut de lhmodialyse pour lui permettre de se dvelopper. Le respect de ce dlai est associ une meilleure survie long terme de la stule. Si labord vasculaire priphrique nest pas encore utilisable ou ne peut tre ralis par dcience dun rseau veineux correct, laccs vasculaire se fera par un cathter veineux central. Deux conduites fondamentales rsultent de lextrme ncessit de cet abord vasculaire pour le patient dialys chronique : respecter le capital veineux tout au long de la vie du patient et anticiper le besoin de cet abord sur lvolution des taux de cratinine. La stule sera donc au mieux cre entre 10 et 15 mL/min de clairance de la cratinine, soit une cratinine denviron 400 mol/L pour un patient de 50 ans et 60 kg.

Lhmodialyse peut tre ralise en centre dhmodialyse, en centre dautodialyse ou domicile. Ce dernier choix remporte la meilleure place dans les tudes sur la qualit de vie en dialyse mais ncessite une excellente autonomie du patient et une acceptation de lentourage. Il nexiste pas de contre-indication formelle cette mthode. Elle reste la thrapeutique de choix pour la correction rapide des dsordres hydrolectrolytiques aigus du patient dialys chronique tels que lhyperkalimie et ldme aigu du poumon. Elle sera prfre chez le patient dnutri ou profondment hypoprotidmique (par syndrome nphrotique persistant, par exemple) en raison de la perte protidique induite par la dialyse pritonale.

Il reste donc un nombre majoritaire de cas o le choix de la technique peut tre laiss lapprciation du patient, si les conditions locales de ralisation le permettent. Il doit sagir dun choix clair, ralis en dehors de lurgence et tenant compte de lactivit du patient. Ce choix nest de plus pas dnitif, et le passage dune technique lautre est possible, parfois indispensable. Linscription sur une liste de transplantation est par ailleurs toujours discuter.

Suivi du patient dialys

Ce suivi est organis en milieu nphrologique spcialis. En hmodialyse, le suivi clinique doit comprendre lestimation du poids sec qui est dni comme le poids obtenir en n de sance. Sa dtermination se base principalement sur des critres cliniques : disparition des dmes, de lhypertension artrielle, absence de chute tensionnelle et de crampes en n de sance dhmodialyse. Il doit tre rajust priodiquement. Un amaigrissement sans rvaluation du poids sec peut conduire insidieusement un tat de surcharge hydrosode. La prise de poids interdialytique doit tre surveille et ne doit pas dpasser 2 3 kg, ce qui impose une restriction hydrique 500 mL/j augmente de la diurse journalire et des pertes

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hydriques extrarnales notables (diarrhe ou sudation importante). Le furosmide forte dose peut permettre de maintenir une diurse rsiduelle. En dialyse pritonale, le suivi clinique doit comprendre la surveillance des bilans entre-sortie ralise chaque poche et le suivi pondral. Un drainage infrieur la quantit infuse impose de vrier la position du cathter par une radiographie de labdomen sans prparation (le cathter radio-opaque doit tre dans le cul-de-sac de Douglas), de vrier labsence de pritonite ou de constipation gnant le drainage. Il peut aussi tre la consquence dun pritoine hyperpermable absorbant prcocement le glucose. La prescription des changes doit alors tre modie. De faon gnrale, le suivi clinique devra comprendre un suivi tensionnel, lapprciation de ltat nutritionnel, de ltat vasculaire et cardiaque et du retentissement psychologique, notamment au moment de la prise en charge en dialyse. Le suivi biologique mensuel comprend gnralement une numration formule sanguine avec numration des plaquettes, un ionogramme sanguin pr- et postdialytique avec une calcmie, une phosphormie, un dosage de lure et de la cratinine. Les taux pr- et postdialytiques dure permettent dapprcier la dose de dialyse dlivre. Les dosages de protidmie et dalbuminmie permettent dapprcier ltat nutritionnel, facteur pronostique important puisque la mortalit augmente en dialyse ds que lalbuminmie est infrieure 37 g/L. Les srologies virales de lhpatite B, C et du virus de limmunodcience humaine (VIH) doivent tre connues et contrles si ngatives (ou aprs une vaccination pour lhpatite B). La parathormone et lalbuminmie sont contrles rgulirement. Sur le plan morphologique, lchographie cardiaque sera effectue annuellement pour vrier labsence de pricardite et dhypertrophie ou de dilatation ventriculaire gauche. Lexistence dun de ces signes devra faire rvaluer le poids sec et la dose de dialyse dlivre. Le suivi, la prescription et la gestion des complications du traitement par dialyse sont du domaine du spcialiste. Les complications perdialytiques ne seront donc pas traites dans cet article. ct de cette prise en charge en milieu spcialis, le gnraliste doit avoir connaissance de lensemble des donnes de ce suivi car il garde une place, par sa situation de proximit, dans la gestion immdiate des vnements interdialytiques. Dans ce cadre, il doit connatre les complications spciques du dialys.

inammatoire local pouvant directement incriminer labord vasculaire. Quatre localisations secondaires sont craindre : lendocardite, lostomylite, la mningite et la staphylococcie pulmonaire. Le traitement doit tre prcoce et prolong pendant 4 semaines, dont 1 semaine en bithrapie, et fait appel le plus souvent la vancomycine dose adapte (Vancocinet : 1 g en intraveineux pendant la sance de dialyse, dose renouveler en fonction des taux rsiduels, gnralement au rythme dune fois par semaine). Le portage de staphylocoque dor, frquent chez ces patients, doit tre recherch par un prlvement bactriologique nasal, ombilical et anal, et trait par lapplication locale de pommade antibiotique telle que la mupirocine (Bactrobant) ou la rifampicine. Inversement, la stule artrioveineuse peut constituer une localisation secondaire privilgie, ce qui incite prescrire une antibioprophylaxie avant une extraction dentaire ou une colonoscopie. La thrombose de la stule (g 1) est le plus souvent secondaire une stnose non diagnostique ou, dans un nombre plus restreint de cas, secondaire une chute tensionnelle ou une obstruction mcanique pendant une intervention chirurgicale. Elle est atteste cliniquement par la disparition du thrill vasculaire la palpation et lauscultation. Elle doit tre traite en urgence. La surveillance troite des stules doit permettre dintervenir au stade prcoce de stnose, ce qui augmente notablement la survie des stules long terme. Le diagnostic de stnose repose sur lchographie et le traitement sur langioplastie ballonnet, associe ou non la brinolyse. La thrombose est moins accessible au traitement par angioplastie et le traitement est alors chirurgical ( brinolyse).

Enn, quelle que soit la mthode de dialyse utilise, une puration insuffisante peut amener la non-disparition ou la rapparition des symptmes durmie chronique (fatigue, nause, vomissement, inapptence, dnutrition, impatience des membres infrieurs, anmie), une hypertension artrielle non contrle ou de rvlation brutale, une hyperkalimie, un dme aigu du poumon ou une pricardite.

Complications de linsuffisance rnale chronique terminale

Surcharge hydrosode et complications cardiovasculaires
La mise en dialyse permet gnralement de corriger la surcharge hydrosode et lhypertension artrielle qui persiste uniquement dans 30 % des cas. Les traitements antihypertenseurs ne sont souvent plus ncessaires aprs un ajustement correct du poids sec, conrmant le caractre essentiellement volodpendant de lhypertension artrielle chez linsuffisant rnal chronique. Si un traitement est ncessaire, il pourra faire appel un inhibiteur de lenzyme de conversion dose adapte sous surveillance de la kalimie (Renitect : 2,5 5 mg/j ; Triatect : 1,25 2,5 mg/j), un inhibiteur calcique sans adaptation de dose, un btabloquant de prfrence limination hpatique (mtoprolol : Lopressort et Selokent ; propranolol : Avlocardylt), sinon en adaptant la posologie, ou un antihypertenseur central sans adaptation de dose. Les btabloquants et le vrapamil sont recommands en cas dhypertrophie ventriculaire gauche associe, les inhibiteurs de lenzyme de conversion en cas de dilatation ventriculaire gauche. Lapport sod sera de plus limit si lhypertension artrielle persiste. Lhypertrophie ventriculaire gauche rgresse gnralement en dialyse grce la normalisation du volume intravasculaire, lpuration des toxines urmiques, la correction de lhypertension artrielle, la correction des dsordres hydrolectrolytiques, le meilleur contrle de lhyperparathyrodie et de lanmie. Une stule artrioveineuse gros dbit reste cependant un facteur de risque. Lhypertrophie ventriculaire gauche constitue un facteur essentiel de mortalit et doit tre prvenue avant la mise en dialyse, au risque dvoluer vers linsuffisance cardiaque avec dilatation ventriculaire gauche. Elle favorise les arythmies qui restent frquentes en dialyse, principalement en hmodialyse o les variations de kalimie et de calcmie durant la sance peuvent tre mal tolres. Les risques lis lathromatose acclre persistent et constituent une cause majeure de morbimortalit : ischmie myocardique, artrite des membres infrieurs, accident vasculaire crbral et ischmie msentrique. Les pisodes hypotensifs pouvant survenir pendant les sances dhmodialyse sont dautant moins bien tolrs quils surviennent sur ce terrain. Le traitement de ces complications na pas de particularit. Les drivs nitrs tant limins par voie hpatique, leur dose nest pas adapter chez le dialys. La pricardite est devenue rare grce une prise en charge plus prcoce en dialyse. Sa survenue doit

Dialyse pritonale
En dialyse pritonale, la complication la plus frquente est la pritonite. Elle est le plus souvent secondaire une faute dasepsie lors des changements de poche ou la consquence dune infection cutane qui se propage dans le tunnel du cathter. Le Staphylococcus epidermidis reprsente 40 % de ces infections. La pritonite se manifeste par une douleur abdominale, une vre, des nauses et des vomissements. Le liquide de dialyse devient trouble, signe constant (99 %) et prcoce. Le patient doit systmatiquement examiner ses poches la recherche de ce signe. Le traitement de cette pritonite est mdical et sera gr en milieu nphrologique. Lantibiothrapie est administre par voie intrapritonale en utilisant le cathter de dialyse pritonale, aprs prlvements bactriologiques du dialysat. Une cause sous-jacente de pritonite doit cependant toujours tre carte (appendicite, rupture de diverticule, ulcre perfor, etc). La deuxime complication en dialyse pritonale est la survenue dune dnutrition en raison de la perte protique pritonale. Un rgime hyperprotidique est recommand pour compenser cette perte. Elle peut imposer le recours lhmodialyse.

Complications spcifiques du patient dialys chronique

Complications lies la technique de dialyse
Hmodialyse
En hmodialyse, les complications spciques sont lies labord vasculaire. Ce sont en premier lieu les infections et les thromboses. Le staphylocoque est lagent infectieux principal, responsable de septicmie, parfois sans lment

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Tableau II. Aliments trs riches en potassium.

Lgumes secs : lentilles, haricots blancs, pois, fves, ageolets Chocolat Fruits secs : gues, dattes, abricots, bananes, raisins, pruneaux Fruits gras : cacahutes, amandes, pistaches, noisettes, noix, noix de coco, avocat Bananes, agrumes Chtaignes Bouillon de lgumes, sirop de fruits cuits Sels de rgime

faire rechercher une dialyse insuffisante avec une surcharge hydrosode persistante ou tout autre cause de pricardite, notamment tuberculeuse. long terme, le patient dialys est expos aux calcications valvulaires, le plus souvent sur lanneau mitral.

Infections
Frquentes, elles sont dues pour une part au caractre invasif des techniques de dialyse (abord vasculaire en hmodialyse, cathter intrapritonal en dialyse pritonale) et de faon gnrale la diminution de limmunit et aux pathologies associes. Elles peuvent se prsenter de faon insidieuse chez des patients frquemment en hypothermie. Les infections urinaires sont frquentes chez les patients diabtiques ayant une vessie neurologique, chez les patients ayant une polykystose rnale ou une uropathie malformative. Le tarissement de la diurse avec la mise en hmodialyse rsout en partie ce problme. La diverticulite est frquente, notamment en cas de polykystose rnale. La rupture de diverticule constitue un diagnostic diffrentiel en cas de pritonite chez un patient en dialyse pritonale. Si une colonoscopie ou une chirurgie colique doivent tre ralises, les prparations base de polythylneglycol (Colopegt, Fortranst, Klean-Prept) seront prescrites posologie habituelle car elle ne sont pas absorbes, de mme que les prparations base danthraquinone (X-Prept), par ailleurs plus faciles dutilisation. Les infections bronchopulmonaires sont favorises par un subdme pulmonaire frquent induit par un poids sec inadapt, une permabilit alvolaire augmente, une hypertension artrielle non contrle ou une hypertrophie ventriculaire gauche. Les germes sont ceux habituellement rencontrs dans la population gnrale. Le traitement recommand de la bronchite reste lamoxicilline la dose de 500 mg 2 fois par jour ou un macrolide posologie habituelle. En cas de pneumopathie, le traitement initial doit tre parentral. Dans le cadre des mesures prventives, la vaccination antigrippale est conseille. La tuberculose est galement plus frquente, souvent extrapulmonaire, dissmine, avec un taux de mortalit lev. Lintradermoraction la tuberculine nest positive que dans 30 % des cas, en raison de limmunodpression induite par linsuffisance rnale chronique.

Concernant les infections virales, la prvalence de linfection par le virus de lhpatite B a nettement diminu depuis la vaccination systmatique des patients en insuffisance rnale, et ne slverait plus qu 5 % des patients en attente de transplantation rnale. loppos, la prvalence de lhpatite C reste leve, atteignant 10 65 % de la population des hmodialyss et des transplants rnaux en fonction des zones gographiques. Elle est hautement dpendante de la dure dhmodialyse et du nombre de transfusions sanguines. Lexamen clinique sattachera retrouver des signes d h y p e r t e n s i o n p o r t a l e e t d i n s uffi s a n c e hpatocellulaire. Les examens biologiques comprendront un dosage des transaminases, de la bilirubinmie, de lalbuminmie et du temps de prothrombine. Lchographie doppler hpatique analysera la morphologie hpatique, recherchera des signes dhypertension portale et un hpatocarcinome associ. Lhpatologue posera lventuelle indication dune ponction-biopsie hpatique et du traitement. La prvalence de linfection par le virus dimmunodcience acquise est suprieure celle observe dans la population gnrale, car linfection par le VIH est responsable dinsuffisance rnale terminale. Les traitements par trithrapie augmentant la survie des patients, il est possible que lincidence des patients infects par le VIH dans les centres de dialyse augmente.

Des troubles de conduction cardiaque surviennent de faon plus ou moins prcoce suivant la rapidit dinstallation de lhyperkalimie et lexistence dune acidose. Les signes lectrocardiographiques sont la prsence dondes T amples, symtriques et pointues, un aplatissement de londe P et un allongement du QRS. Un bloc de conduction peut apparatre au niveau sinoauriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire. Larrt cardiocirculatoire peut survenir par brillation ventriculaire. Le traitement dpend de la svrit de lhyperkalimie et de limminence de la prochaine sance de dialyse qui constitue son meilleur traitement dans le cas dun patient dialys chronique.

Ostodystrophie rnale
Lostodystrophie rnale est la consquence de lhyperphosphormie et du dcit en forme active 1,25 (OH)2 D3 de la vitamine D. Ces anomalies, prsentes pour un dbit de ltration glomrulaire infrieur 30 mL/min, induisent une hyperparathyrodie avec ostoclastose prdominante et remplacement de los par un tissu ostode breux.

Hyperkalimie
Les pisodes dhyperkalimie sont le plus souvent la consquence dune consommation trop importante daliments riches en potassium ou dun traitement par inhibiteur de lenzyme de conversion. Leur prvention repose sur lducation du malade concernant les aliments viter car trs riches en potassium (tableau II) et les quantits de fruits et de lgumes respecter (un fruit et une part de lgume cru par jour). Une cuisson dans un grand volume deau est conseille car elle permet dextraire 50 80 % du potassium des fruits et des lgumes. Si les mesures dittiques sont insuffisantes, on a recours des rsines changeuses de cations telles que le Kayexalatet ou le Calcium-Sorbistritt. Prescrites de faon chronique, ces rsines peuvent tre responsables de constipation qui doit tre traite par du sorbitol. Les manifestations de lhyperkalimie sont frustes et tardives : faiblesse musculaire, paresthsies buccales et des extrmits, nauses, got mtallique dans la bouche. Rarement, on observe une paralysie asque pouvant atteindre les muscles respiratoires.

Lhyperparathyrodie doit tre prvenue avant la prise en charge en dialyse par une supplmentation vitaminique D sous sa forme hydroxyle en position 25 (Ddrogylt : 5 10 gouttes/j) ou en position 1- (Un-Alfat : 0,25 g/j), forme plus efficace chez linsuffisant rnal chronique, et par la prescription dun chlateur de phosphate type carbonate de calcium (3 9 g/j). On sassurera de labsence dhypercalcmie iatrogne et de la correction de la phosphormie et du taux de parathormone.
La mise en dialyse permet en gnral de mieux contrler le bilan phosphocalcique, en liminant le phosphate et en apportant du calcium. La supplmentation vitaminique D est poursuivie une dose de 0,25 g 1 g/j de 1--hydroxyvitamine D3 par voie orale ou rarement par voie intraveineuse en n de dialyse. Les phosphormies prdialytiques doivent tres maintenues un taux infrieur 1,6 mmol/L, ce qui peut ncessiter le maintien des chlateurs de phosphate. Parfois lhyperparathyrodie nest pas contrle. Des douleurs osseuses et articulaires, un prurit

Pour des kalimies infrieures ou gales 6 mmol/L un jour sans dialyse, la prescription de Kayexalatet la dose de 1 4 mesures (de 15 60 g) suffit. Pass ce chiffre, il parat raisonnable davancer la dialyse. En cas de modications lectrocardiographiques, lhmodialyse en urgence simpose. Des mesures permettent dattendre sa mise en route : linjection d1 2 ampoules de chlorure de calcium 10 % en intraveineux lent, lalcalinisation par 100 mL de bicarbonate hypertonique si ltat dhydratation le permet, la perfusion de glucos 30 % contenant une unit dinsuline ordinaire pour 2 g de glucose raison de 100 200 mL/h, et la perfusion continue de salbutamol la dose de 0,1 0,2 g/kg/min.

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apparaissent. Le taux de parathormone est suprieur trois fois la limite suprieure de la normale. Les radiographies osseuses attestent de la lyse osseuse : rosions des houppes phalangiennes, rsorption sous-prioste, dminralisation osseuse diffuse, le tout pouvant aboutir des fractures pathologiques. Laugmentation du produit phosphocalcique cre une situation favorable pour la prcipitation de dpts calciques dans les tissus mous et les vaisseaux. Lchographie des parathyrodes montre une hypertrophie pouvant tre associe des adnomes. Si elle est normale, la scintigraphie au mtaiodobenzylguanidine (MIBG) est utile pour rechercher une localisation parathyrodienne ectopique. La parathyrodectomie subtotale en est le traitement. Elle permet daugmenter la minralisation osseuse mais impose toujours une supplmentation calcique et vitaminique D, an dviter la rcidive de lhyperparathyrodie.

anmie microcytaire, hypochrome, et dans les formes graves, dune dmence (dite dmence du dialys ). Le diagnostic repose sur le dosage sanguin avant et aprs test la dfroxamine.

Dgnrescence kystique du rein et cancer

Lincidence de cancer semble augmente chez le patient dialys chronique, essentiellement pour le cancer du rein, de lutrus et de la prostate (risque relatif gal 5). Le cancer du rein peut se dvelopper secondairement une dgnrescence kystique du rein, prsente chez 50 % des dialyss. Ces kystes peuvent provoquer des douleurs, une hmaturie, un hmatome prirnal ou se surinfecter. Ils sont toutefois le plus souvent asymptomatiques. La nphrectomie nest indique quen cas de complication ou si laspect du kyste est atypique en chographie, voquant un caractre malin.

Laugmentation du produit phosphocalcique, le dcit en fer et en zinc sont des facteurs favorisants. Une allergie lhparine, aux plastiques des tubulures de dialyse ou lthylne glycol utilis pour striliser le matriel peut tre en cause. Le traitement repose en premier lieu sur la correction des facteurs voqus. Localement, lapplication de crmes mollientes permet de diminuer la scheresse cutane souvent associe. Les antihistaminiques sont peu efficaces. La photothrapie par ultraviolets peut tre essaye. La transplantation rnale est constamment efficace. Les autres manifestations cutanes sont lhyperkratose, la modication de la pigmentation et le purpura vasculaire.

Manifestations digestives
Au niveau gastroduodnal, duodnite, gastrite et angiodysplasie sont plus frquentes. La prvalence dHelicobacter pylori chez les dialyss est identique celle de la population gnrale. Les antihistaminiques de type 2 doivent tre prescrits demi-dose (risque de confusion). Les inhibiteurs de la pompe protons ne ncessitent pas dadaptation de posologie et sont en gnral prfrs. Au niveau intestinal, les complications les plus frquentes sont lischmie msentrique, lamylose, la diverticulose chez les patients porteurs dune polykystose rnale et langiodysplasie qui est responsable de saignement. La prsence dune hernie peut tre responsable de fuite de dialysat en dialyse pritonale.

Maladie amylode
La maladie amylode du dialys est due des dpts tissulaires de -2-microglobuline, insuffisamment pure par la dialyse. Les membranes haute permabilit, par leur meilleure puration de la -2-microglobuline, permettraient de la prvenir. Elle survient aprs 8 10 ans de dialyse, et se manifeste principalement par des douleurs priarticulaires, des fractures pathologiques, un syndrome du canal carpien ou des manifestations digestives non spciques. Les radiographies osseuses montrent des dpts intraosseux sous forme de godes, des arthropathies et des spondylarthropathies destructrices. Le syndrome du canal carpien na pas de particularit clinique : paresthsies dans le territoire du nerf mdian, reproduites cliniquement par la manuvre de Tinel (percussion sur le ligament antrieur du carpe) ou par la manuvre de Phalen (poignet maintenu en exion), et amyotrophie de la loge thnar. llectromyogramme, la vitesse de conduction nerveuse du nerf mdian est diminue aprs le ligament antrieur du carpe. Le traitement du syndrome du canal carpien est chirurgical.

Anmie
Lincidence de lanmie a diminu en dialyse depuis lintroduction de lrythropotine. Celle-ci a permis lamlioration de la qualit de vie des patients, une amlioration de la tolrance lexercice, une diminution de lhypertrophie ventriculaire gauche, une diminution des pisodes hypotensifs dialytiques et une diminution du nombre de transfusions. Les causes de rsistance lrythropotine sont rcapitules dans le tableau III. Le dcit en fer est la plus frquente. Le fer administr par voie intraveineuse pendant les sances dhmodialyse, mieux tolr sur le plan digestif et ayant une meilleure biodisponibilit que par voie orale, doit tre systmatiquement prescrit chez les patients sous rythropotine, en dehors du cas dhmosidrose associe. La correction de lanmie et la mise en dialyse amliorent de plus les fonctions plaquettaires.

Conclusion
Au total, le mdecin gnraliste prend souvent une part active, par sa situation de proximit, dans la gestion des vnements interdialytiques et devrait retenir dans ce contexte cinq recommandations dordre gnral : le patient dialys chronique est considrer comme un terrain fragile et notamment immunodprim dans la gestion des infections, par ailleurs frquentes ; quel que soit le traitement prescrit, il faut vrier ladaptation de posologie dans linsuffisance rnale terminale et adapter lhoraire des prises si le mdicament est dialys ; il faut connatre les complications spciques du patient dialys chronique, dont certaines doivent tre traites en urgence, au mieux en milieu spcialis nphrologique ; si le patient est hmodialys, la prservation du capital veineux impose que les examens non urgents soient raliss pendant la sance dhmodialyse ; le patient dialys fait lobjet dun suivi spcialis important dont le mdecin gnraliste devrait avoir connaissance pour une meilleure gestion mdicale. De faon gnrale, la cl dune bonne prise en charge du patient dialys passe par une bonne coordination entre gnraliste et spcialiste.

Intoxication aluminique
Elle rsulte de lapport daluminium par le bain de dialyse prpar partir de leau de ville et de la prescription de chlateurs de phosphate ou de pansement gastrique contenant de lalumine principalement limine par le rein. Cette intoxication est responsable dune ostopathie avec diminution de la minralisation osseuse, dune

Manifestations cutanes
Le prurit est trs frquent chez les patients en insuffisance rnale chronique, et souvent peu soulag par la dialyse. Sa cause nest pas univoque.

Tableau III. Causes de rsistance lrythropotine.

Dcit en fer Perte sanguine : saignement occulte, rein articiel coagul, prlvements sanguins frquents Hypersplnisme Hmolyse Syndrome inammatoire Infection Hyperparathyrodie secondaire non contrle Envahissement mdullaire dun cancer

Le traitement doit tre prventif en vitant les mdicaments contenant de lalumine chez linsuffisant rnal chronique, de mme que les prparations contenant du citrate (Alka-Seltzert, jus de citron, citrate de calcium), connu pour augmenter labsorption intestinale daluminium, et en traitant leau du bain de dialyse de manire convenable.

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Lucile Mercadal : Interne des hpitaux de Paris. Thierry Petitclerc : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Mercadal et T Petitclerc. Rle du gnraliste dans le suivi dun patient dialys. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0580, 1998, 6 p

Rfrences
[1] Daugirdas JT, Ing TS. Handbook of dialysis. Boston : Little Brown, 1994 : 1-689 [2] Hakim RM. Quand commencer la dialyse : les bases de la dcision. Actualits nphrologiques Jean Hamburger, hpital Necker. Paris : Mdecine-Sciences Flammarion, 1993 : 229-242 [3] Lazarus JM, Denker BM, Owen WF. Hemodialysis. In: Brenner BM ed. The Kidney. Philadelphia : WB Saunders, 1996 : 2424-2506 [4] Owen WF, Nancy LL, Yan Liu MS, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis, N Engl J Med 1993 ; 329 : 1001-1006 [5] Pol S. valuation de ltat hpatique chez les patients en attente de transplantation rnale. Sminaires duro-nphrologie de la Piti-Salptrire, 1997 ; 23 : 163-175 [6] Port FK, Ragheb NE, Schartz AN, Hawthorne VM. Fatal neoplasm in dialysis patients: A population-based study. Am J Kidney Dis 1989 ; 24 : 119-123

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Syndrome nphrotique
N. Maisonneuve, R. Binaut, P. Vanhille

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

et article envisage les principales circonstances de dcouverte du syndrome nphrotique : syndrome dmateux et complications, en particulier thromboemboliques ou dyslipmique. La biopsie rnale, frquemment indique chez ladulte, permet de caractriser la nphropathie glomrulaire responsable. Le traitement symptomatique et le traitement des diffrentes complications sont rappels.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Protinurie ; Syndrome dmateux ; Syndrome nphrotique ; Thromboses ; Insuffisance rnale

Introduction
Le syndrome nphrotique est dni par un ensemble de signes biologiques et ventuellement cliniques secondaires une protinurie suffisamment abondante pour entraner des perturbations plasmatiques. Le syndrome nphrotique est toujours secondaire une nphropathie glomrulaire. Il est en rapport avec une augmentation de la permabilit de la membrane basale glomrulaire aux protines plasmatiques. [1]

Dfinition
Le syndrome nphrotique est dni par lexistence dune protinurie suprieure 3 g/24 h ou 50 mg/kg/j chez lenfant, dune hypoalbuminmie infrieure 30 g/l et dune hypoprotidmie infrieure 60 g/l (Tableau 1). [2] Lorsque le syndrome nphrotique saccompagne dune hypertension artrielle et/ou dune insuffisance rnale, et/ou dune hmaturie microscopique, on parle de syndrome nphrotique impur. Dans le cas contraire, le syndrome nphrotique est dit pur, savoir quil nest associ ni une hmaturie, ni une hypertension artrielle, ni une insuffisance rnale. Cette dnition du syndrome nphrotique est arbitraire. Il est possible dobserver une protinurie suprieure 3 g/j en labsence dhypoalbuminmie, donc de syndrome nphrotique stricto-sensu. En rgle gnrale, la dmarche tiologique et le pronostic rnal dune protinurie majeure sont identiques quel que soit le taux dalbuminmie.

Circonstance de dcouverte
Protinurie
La recherche dune protinurie seffectue facilement laide dune bandelette urinaire. Les urines sont recueillies dans un rcipient propre et sec et la lecture se fait au bout de 1 minute par comparaison une chelle colorimtrique, ou laide dun appareil de lecture automatique.

Les rsultats par mthode visuelle apparatront sous forme de croix [1] (Tableau 2). Le dpistage dune protinurie la bandelette ne permet quune estimation semi-quantitative de la concentration dalbumine dans un chantillon. En cas de positivit, la protinurie doit tre conrme et quantie sur les urines des 24 heures. En cas dimpossibilit de recueil des urines des 24 heures (petit enfant, incontinence urinaire), ou lors dexamens rpts, en consultation externe ou dans le cadre de la surveillance du traitement, on peut apprcier labondance de la protinurie par le calcul du rapport protinurie/cratininurie (en mg/mg) sur un chantillon non minut, recueilli au hasard. Cette valeur est approximativement gale la protinurie des 24 heures. La protinurie est considre comme nphrotique lorsque le rapport est suprieur 3. La protinurie du syndrome nphrotique est principalement compose dalbumine. Elle est slective lorsquelle ne comporte que peu ou pas de protines de haut poids molculaire (immunoglobulines [Ig] par exemple), associes lalbumine. En pratique, cette notion de slectivit est quantie par le rapport IgG/albumine urinaire. Un rapport IgG/albumine infrieur 0,2 tmoigne dune protinurie slective. La barrire de ltration glomrulaire a comme fonction essentielle dassurer la haute permabilit leau et aux soluts de faible poids molculaire, et en mme temps dassurer une restriction slective au passage des molcules de poids molculaires plus importants, au-del de 60 kilodaltons (kDa), ainsi quaux lments gurs. Sur le plan fonctionnel et anatomique, la barrire de ltration glomrulaire entre la lumire capillaire et lurine primitive de la chambre urinaire de Bowman est dnie par trois couches successives de dedans en dehors ( Fig. 1) : lendothlium capillaire glomrulaire largement fenestr qui nassure aucune restriction de taille ; la membrane basale glomrulaire, assemblage complexe (maillage) de glycoprotines. La membrane basale assure environ 30 % de la restriction de passage de taille ; les cellules pithliales ou podocytes recouvrent le versant externe de la membrane basale glomrulaire. Les pieds des podocytes ou pdicelles sont lorigine dinterdigitations qui recouvrent compltement lensemble de la membrane basale glomrulaire. Entre chaque interdigitation, il existe un diaphragme quon appelle diaphragme de fente, lui-mme perfor par des pores

Tableau 2. Bandelette urinaire : apprciation semi-quantitative de la protinurie.

Traces + ++ + ++ + ++ + 0,10-0,20 g/l 0,30 g/l 1 g/l 3 g/l 10 g/l

Tableau 1. Dnition du syndrome nphrotique.

- Protinurie > 3 g/24 h - Protidmie < 60 g/l - Albuminmie < 30 g/l

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VLDL Augmentation de la synthse hpatique IDL LDL

Dpts de VLDL dans tissus catabolisme ; lipoprotine lipase endothliale LDL oxydes

Figure 1 Aspect ultrastructural de la paroi capillaire glomrulaire. 1. Endothlium vasculaire ; 2. membrane basale ; 3. pdicelles.

Augmentation de la scrtion de HDL Diminution de lactivit LCAT

HDL Athrogense HDL 3 Clairance urinaire de HDL3 de petit PM

Tableau 3. Principaux facteurs contribuant lhypercoagulabilit du syndrome nphrotique (daprs4).

Baisse des facteurs IX et XI Augmentation de facteurs procoagulants : V et VIII Augmentation du brinogne Diminution dinhibiteurs de la coagulation : antithrombine III Altration du systme brinolytique : augmentation de l -2 antiplasmine, diminution du plasminogne Augmentation des capacits dagrgation plaquettaire : thrombocytose augmentation de la libration de certaines substances in vitro (adnosine diphosphate, thrombine, collagne) Augmentation du facteur IV et de b-thromboglobuline in vivo Altration des fonctions des cellules endothliales
rectangulaires denviron 60 40 nm. Cette couche pithliale assure lensemble de la restriction au passage de taille empchant notamment le passage de protines de poids suprieur 60 kDa. Les pdicelles sont galement recouverts de glycoprotines polyanioniques qui assurent une restriction dite charge slective . Le passage des protines travers la barrire glomrulaire est donc limit par la barrire : charge slective qui concerne les protines de 70 150 kDa ; taille slective pour les protines de taille suprieure 150 kDa. Une protinurie apparat lorsque lun des mcanismes est dfaillant.

HDL 2

puration des tissus en cholestrol vers le foie altr Athrogense

LPa

Figure 2 Anomalies lipidiques rencontres dans le syndrome nphrotique. PM : poids molculaire ; HDL : high density lipoprotein ; LCAT : lcithine cholestrol acyl transfrase ; IDL : intermediate density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; VLDL : very low density lipoprotein.

dmes
Les dmes sont frquemment associs au syndrome nphrotique et en sont le symptme le plus souvent rvlateur. Ils saccompagnent dune prise de poids de 2 3 kg qui prcde leur apparition. Ces dmes sont typiquement blancs, mous, prenant le godet, indolores. Ils sont de topographie dclive, prdominant le matin au niveau des paupires, du dos des mains et des lombes, sigeant le soir au niveau des membres infrieurs. La physiopathologie des dmes du syndrome nphrotique demeure controverse. La thorie classique, faisant appel une rtention sode secondaire lhypovolmie induite par la baisse de la pression oncotique lie lhypoalbuminmie, a longtemps t lhypothse retenue. Cependant, de nombreux arguments vont lencontre de cette hypothse : [3] la volmie est gnralement normale, ou mme augmente dans le syndrome nphrotique, et la pression artrielle peut tre galement haute ; au cours du syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes, la rabsorption tubulaire de sel apparat avant la rduction de lalbuminmie. Lors de la rmission, lexcrtion sode prcde la remonte de lalbuminmie. Il existe aujourdhui des preuves convaincantes montrant quil existe dans le syndrome nphrotique une incapacit rnale excrter le sodium, lie en partie une diminution de sensibilit du tube collecteur au facteur natriurtique auriculaire.

lhypoalbuminmie infrieure 20 g/l, le taux dalbumine tant corrl celui de lantithrombine III ; lalitement ; le traitement par corticodes ou diurtiques ; enn, ce risque thromboembolique est particulirement not au cours de deux nphropathies glomrulaires, la glomrulonphrite extramembraneuse et lamylose. Ces complications thromboemboliques, dont la frquence est estime 20 %, sont principalement veineuses : thrombose veineuse profonde touchant tous les territoires (membres suprieurs et infrieurs) ; thrombose des veines rnales, rarement symptomatique (10 % des cas) et rvle par des douleurs lombaires, une hmaturie, parfois une insuffisance rnale lorsque la thrombose est bilatrale ; embolie pulmonaire qui fait toute la gravit des complications thromboemboliques. Ces complications, et notamment lembolie pulmonaire, peuvent tre rvlatrices du syndrome nphrotique. Les thromboses artrielles surviennent plus facilement dans un contexte athromateux, responsable daccidents coronariens et crbraux vasculaires, mais tous les territoires peuvent galement tre touchs. [5]

Hyperlipmie
Lhyperlipmie est si frquente chez les patients ayant une protinurie abondante quelle est considre comme un des signes principaux du syndrome nphrotique. Toute hypercholestrolmie ncessite la ralisation dune bandelette urinaire la recherche dune protinurie. Cette hyperlipmie constitue un facteur de risque de maladie cardiovasculaire, avec une lvation du risque relatif dinfarctus du myocarde chez les adultes avec syndrome nphrotique de 5,5, et une lvation du risque relatif de dcs secondaire une thrombose coronarienne de 2,8. La dyslipmie est dautant plus frquente que la protinurie est abondante. [5] Les diffrentes anomalies lipidiques retrouves dans le syndrome nphrotique sont rsumes sur la Figure 2 . En pratique, les examens recommands sont simples et reprsents par le dosage du cholestrol total, du low density lipoprotein (LDL)-cholestrol et des triglycrides.

loccasion dune complication du syndrome nphrotique

Complications thromboemboliques
Le mcanisme de ces complications reste imparfaitement connu. Il existe dans le syndrome nphrotique des anomalies de synthse et dexcrtion de nombreuses protines qui jouent un rle dans lhmostase. Ces anomalies sont rappeles [4] dans le Tableau 3. Les facteurs de risque des thromboses quil convient de dpister an de dbuter le traitement prventif sont reprsents par :

Infections
Les patients nphrotiques sont sujets aux infections. Avant la dcouverte de lefficacit de la corticothrapie dans le syndrome nphrotique de lenfant, le sepsis tait la premire cause de dcs.

Syndrome nphrotique - 5-0515

Tableau 4. Mcanismes de linsuffisance rnale aigu dans le syndrome nphrotique.

- Hmodynamique (syndrome nphrotique majeur, hypoalbuminmie importante) - dme interstitiel - Prcipitation tubulaire de protines de haut poids molculaire - Allergies - Mdicament aggravant lhmodynamique rnale : anti-inammatoires non strodiens, inhibiteurs de lenzyme de conversion - Thrombose bilatrale des veines rnales

dadaptation posologique (antivitamines K [AVK], brates avec risque accru de myopathie). [4] Enn, il existe un phnomne de rsistance au traitement diurtique du fait de la liaison des diurtiques aux protines intratubulaires urinaires, liaison rduisant la fraction libre active sur le site de liaison, par exemple le cotransporteur Na-K-2Cl dans le cas de lutilisation de diurtiques de lanse (furosmide, bumtanide).

Insuffisance rnale chronique

En cas de nphropathie avec syndrome nphrotique non accessible un traitement spcique, la persistance dune protinurie abondante et dune hypertension artrielle reprsente deux facteurs de risques essentiels de progression de linsuffisance rnale chronique. Les objectifs atteindre sont : un rapport protine/cratinine urinaire infrieur 1 ; une pression artrielle infrieure ou gale 125/75 mmHg. En dehors de la nphropathie lsions glomrulaires minimes, la plupart des causes de syndrome nphrotique est associe au risque de survenue dune insuffisance rnale chronique. Lun des principaux facteurs de risque de progression de linsuffisance rnale est le degr de la protinurie. En dessous de 1 g/j, le risque est faible, au-del, le risque augmente proportionnellement llvation de la protinurie. En effet, dans les conditions normales, les protines traversent la barrire de ltration glomrulaire et sont ensuite rabsorbes au niveau tubulaire proximal. Le mme mcanisme est observ en cas de protinurie abondante, les protines ltres rabsorbes tant responsables dune activation tubulaire proximale. Ceci rsulte en la fabrication en excs de substances vasoactives et pro-inammatoires, qui elles-mmes sont scrtes vers linterstitium rnal et responsables de lsions inammatoires. [7] Leffet dltre de la protinurie a t dmontres dans ltude REIN o, pour un contrle de la pression artrielle identique, le dclin du dbit de ltration glomrulaire, dans une population de non-diabtiques, tait signicativement plus lev dans le groupe o la protinurie tait suprieure 4,3 g/j. [8] Dans cette tude, alors que les chiffres de pression artrielle taient identiques chez lensemble des patients, la diminution de la protinurie obtenue par un IEC entranait une rduction de la vitesse de progression de linsuffisance rnale. Le ralentissement de la perte de ltration glomrulaire tait corrl avec limportance de la chute de la protinurie. Ainsi, la mise en route dun traitement antiprotinurique (IEC/ARA 2 et diurtique) ncessite la surveillance mensuelle de la protinurie ou encore du rapport protine/cratinine sur un chantillon urinaire.

La pritonite primitive, essentiellement due au pneumocoque mais aussi au streptocoque b hmolytique ou des organismes Gram ngatif, est caractristique de lenfant nphrotique. La vaccination antipneumococcique peut tre propose de faon prophylactique. La cellulite, particulirement dans les zones ddmes importants, est galement classique, le plus souvent lie au streptocoque b hmolytique. [6]

Insuffisance rnale aigu

Linsuffisance rnale aigu peut apparatre au cours du syndrome nphrotique de faon inaugurale ou lors dune rechute. Elle est dinstallation brutale, en rapport avec une hypovolmie efficace ou avec lagglutination intratubulaire de protines de haut poids molculaire (protinurie non slective). [6] Cette forme dinsuffisance rnale aigu se voit essentiellement chez lenfant. Ladministration dalbumine associe aux diurtiques est souvent utile dans cette forme dinsuffisance aigu. Chez ladulte, linsuffisance rnale aigu est souvent associe sur le plan histologique une ncrose tubulaire aigu et/ou un dme interstitiel svre. Lexistence dune artriolosclrose intrarnale est responsable dune plus grande frquence dinsuffisance rnale aigu et dtermine certainement le pronostic de rcupration rnale. La prise en charge de ces formes ncessite parfois le recours lhmodialyse. Un cas particulier dinsuffisance rnale aigu est li la thrombose bilatrale des veines rnales, dcrite dans le chapitre prcdent. Les diffrents mcanismes de linsuffisance rnale aigu sont rappels dans le Tableau 4. Linsuffisance rnale aigu peut galement tre lie au retentissement sur lhmodynamique glomrulaire de mdicaments souvent prescrits, comme lassociation diurtique et inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) de langiotensine ou antagoniste des rcepteurs de langiotensine 2 (ARA 2). En rgle gnrale, lapparition dune insuffisance rnale aigu sous diurtiques +/- IEC doit conduire un arrt temporaire de ces mdicaments, suivi de leur rintroduction doses plus faibles, en vitant notamment toute hypovolmie favorise par un traitement diurtique posologie excessive. En aucun cas, ce type daccident ne reprsente une contre-indication lutilisation de ces mdicaments, souvent prescrits an de rduire la protinurie et la pression artrielle.

Quels examens envisager en cas de suspicion de syndrome nphrotique ?

Examen clinique
Mesure de la pression artrielle. Surveillance du poids puisque les dmes napparaissent quaprs une prise de poids de 3 kg. On recherchera galement des panchements des sreuses. Recherche de manifestations extrarnales, cutanes, articulaires, inammatoires, neurologiques priphriques Notion de prise mdicamenteuse.

Autres complications

Dnutrition
Dnutrition protidique Une fuite protidique massive et prolonge peut conduire une dnutrition protidique menaant le pronostic vital. [2] Cependant, lalbuminmie nest que peu inuence par le contenu en protides des apports caloriques et les apports intraveineux dalbumine nont aucune efficacit sur ltat nutritionnel. Dnutrition vitaminique En raison de la fuite urinaire de protines porteuses, on a dcrit des dcits en : transferrine et cruloplasmine ; zinc ; vitamine D ; calcium ; thyroxine binding protein avec fuite urinaire de T3 et de T4.

Examens biologiques de premire intention

Protinurie en g/24 h ou sur chantillon avec dtermination du rapport protine/cratinine urinaire. Numration des globules rouges et des globules blancs par mL dans les urines la recherche dune hmaturie microscopique (> 10 000 globules rouges/ml). Cratininmie et calcul de la clairance selon la formule de Cockcroft, ure sanguine, ionogramme plasmatique. lectrophorse des protines sriques. Cholestrol total, LDL-cholestrol, triglycrides. Numration-formule plaquettes. En deuxime intention, des examens plus approfondis seront envisags en milieu spcialis en fonction de lorientation tiologique.

Prcautions demploi pour lutilisation des mdicaments

Les IEC, les ARA 2 et les diurtiques, utiliss dans le cadre du traitement du syndrome nphrotique (traitement antiprotinurique et des dmes) peuvent entraner une insuffisance rnale aigu, ce dautant que lhypovolmie efficace est marque. Lexistence dune hypoalbuminmie est responsable dune augmentation de la fraction libre des mdicaments avec risque de surdosage en labsence

5-0515 - Syndrome nphrotique

Tableau 5. Frquence (%) des nphropathies glomrulaires primitives avec syndrome nphrotique (daprs7).
Nphropathie LGM HSF GEM Autres Enfant 76 8 7 25 Adulte < 60 ans 20 15 40 25 Adulte > 60 ans 20 2 39 39

Formes histologiques principales

La frquence des diffrentes glomrulopathies varie avec lge (Tableau 5). Les principales causes du syndrome nphrotique sont rsumes dans le Tableau 6.

s s

Traitement
Ne seront abords ici que les traitements symptomatiques du syndrome nphrotique, les traitements des diffrentes glomrulopathies tant abords dans le chapitre concern. Les objectifs thrapeutiques visent la disparition des dmes, la rduction de la protinurie et la prvention des complications du syndrome nphrotique. [9]

LGM : lsions glomrulaires minimes ; HSF : hyalinose segmentaire et focale ; GEM : glomrulonphrite extramembraneuse.

Place de la ponction-biopsie rnale dans le syndrome nphrotique

Chez lenfant
En prsence dun syndrome nphrotique pur, en labsence de signes extrarnaux et biologiques inhabituels (hypocomplmentmie), la ponction-biopsie rnale (PBR) nest pas envisage. En effet, la probabilit que le syndrome nphrotique soit li des lsions glomrulaires minimes est trs leve. La corticothrapie est instaure demble. En revanche, en prsence dun syndrome nphrotique impur, de signes extrarnaux, dune hypocomplmentmie, ou en cas de corticorsistance ou corticodpendance du syndrome nphrotique, la biopsie rnale sera effectue.

dmes
Les objectifs du traitement du syndrome dmateux sont multiples : amlioration de lesthtique, du confort et parfois restauration de la mobilit ; viter les effractions cutanes, sources dinfection (cellulite) ; parfois en cas de surcharge hydrosode majeure, rduire la pression artrielle et traiter un dme aigu pulmonaire. Les moyens sont les suivants : rduire les apports par un rgime de 4 6 g de sel, correspondant une natriurse de lordre de 70 100 mEq/j ; augmenter lexcrtion de sodium par lutilisation de diurtiques, en prfrant les diurtiques de lanse (furosmide et bumtanide), fractionns en deux trois prises quotidiennes. Il faut souvent utiliser de fortes doses de diurtiques pour obtenir une natriurse suffisante. Lassociation de furosmide un diurtique daction plus distale (thiazidique par exemple) peut savrer ncessaire. En pratique : utilisation du furosmide en dbutant par une dose de 120 mg/j ; administration en deux trois prises quotidiennes ; augmentation progressive des doses pour une perte de poids quotidienne de 1 1,5 kg au maximum ; si la natriurse demeure insuffisante, on peut augmenter les doses de furosmide de 40 80 mg/j et y associer un diurtique distal, par exemple un thiazidique (hydrochlorothiazide) la posologie de 12,5 25 mg/j ; en cas dhypokalimie, lutilisation damiloride, rduisant lexcrtion du potassium, est plus maniable que les antialdostrones. La surveillance seffectue par la pese quotidienne et la surveillance de la fonction rnale, une correction trop rapide pouvant tre responsable dune insuffisance rnale aigu hmodynamique, favorise par la prise simultane dIEC, et de complications thrombotiques.

Chez ladulte
En raison de la diversit des nphropathies glomrulaires compliques de syndrome nphrotique, la PBR est gnralement ncessaire pour dterminer le type de glomrulopathie, pour orienter la dmarche thrapeutique et pour prciser le pronostic. Elle est ralise dans tous les cas lorsque le syndrome nphrotique survient de faon isole, en labsence de manifestations extrarnales, lensemble du tableau faisant suspecter une nphropathie glomrulaire primitive. Lorsque le syndrome nphrotique survient dans le cadre dune pathologie systmique dj identie, la ralisation dune PBR sera discute au cas par cas en fonction des renseignements quelle est susceptible dapporter non seulement vise diagnostique mais aussi pronostique. Dans certaines situations, la PBR nest pas indique : en cas de diabte de types 1 et 2, en raison des arguments suivants : diabte ancien, association une hypertension artrielle, autres signes de microangiopathie (rtinopathie diabtique), syndrome nphrotique prcd dune phase de protinurie isole et absence danomalies du sdiment urinaire ; en cas damylose lorsquil existe des signes extrarnaux (altration de ltat gnral, purpura priorbitaire, macroglossie), si une biopsie dorgane plus facilement accessible est envisageable pour tablir le diagnostic (biopsie des glandes salivaires accessoires, biopsie de la sous-muqueuse rectale, biopsie de la graisse priombilicale), associe limmunohistochimie pour le typage de lamylose (cf. chapitre Glomrulonphrites).

Protinurie
En labsence de possibilit de traitement spcique de la nphropathie, le but du traitement doit viser diminuer la pression intraglomrulaire, permettant ainsi une rduction de la protinurie.

Tableau 6. Principales nphropathies glomrulaires rvles par un syndrome nphrotique (daprs5).

Formes histologiques Lsions glomrulaires minimes Hyalinose segmentaire et focale Glomrulonphrite extramembraneuse Association possible Atopie, AINS, maladie de Hodgkin - VIH (race noire) - Hrone - Mdicaments : sels dorD-pnicillamine, AINS - Infection : hpatite B, hpatite C, paludisme - Lupus - Noplasme : sein, poumon, tube digestif - Hpatite C +/- cryoglobuline - Endocardite - Lupus - Mylome - Polyarthrite rhumatode, maladies inammatoires du tube digestif, suppurations chroniques et infection par le BK, maladie priodique Rtinopathie diabtique, neuropathie diabtique Biologie - Srodiagnostic VIH - Marqueurs de lhpatite B, C - Anticorps antinuclaires - Marqueurs de lhpatite C, cryoglobuline - Hypocomplmentmie - Hypocomplmentmie, anticorps anti-nuclaire - lectrophorse et immunoxation des protines sriques et urinaires

Glomrulonphrite membranoprolifrative

Amylose AL Amylose AA Nphropathie diabtique

AINS : anti-inammatoires non strodiens ; VIH : virus de limmunodcience humaine ; BK : bacille de Koch.

Syndrome nphrotique - 5-0515

Une protinurie abondante et persistante est troitement corrle avec la rapidit de progression de linsuffisance rnale. [4] Les mdicaments les plus adapts dans ce but sont les IEC ou les ARA 2 qui permettent une rduction de la protinurie de 40 50 %. [3] Cet effet est major par la prescription dun rgime sans sel et ladministration prudente dun diurtique. La posologie de lIEC (ou de lARA 2) est progressivement augmente an de parvenir lobjectif thrapeutique, cest--dire un rapport protine/cratinine urinaire infrieur 1. Le rgime restreint en protines a galement t propos pour diminuer la protinurie ainsi que pour retarder lvolution vers linsuffisance rnale chronique ; cependant, ces rgimes restreints en protines (< 0,7 g/kg/j) exposent au risque de dnutrition et ncessitent une surveillance nutritionnelle rapproche pour assurer un apport calorique quotidien suffisant.

prescrire des bas de contention ; limiter la perte de poids 1,5 kg/j lors de la dpltion des dmes. [9] Tant que persiste une hypoalbuminmie svre < 20 g/l, un traitement anticoagulant doses efficaces doit tre instaur : AVK avec obtention dun international normalized ratio (INR) entre 2 et 3.

Hyperlipmie
Le traitement de lhyperlipmie fait appel aux inhibiteurs de lhydroxy-3-mthylglutaryl coenzyme A (HMG-Co-A) rductase (statines) qui ont montr une rduction signicative du cholestrol total et du LDL-cholestrol dans le syndrome nphrotique. Ils sont gnralement bien tolrs. Les statines sont utilises doses progressivement croissantes, jusqu la dose maximale, en association avec les rgles hyginodittiques habituelles (activit physique, interruption de lintoxication tabagique). La posologie est augmente progressivement jusqu obtention dun LDL-cholestrol proche de 1. La surveillance ncessite le contrle biologique des cratine-phosphokinases (CPK).

Prvention du risque thromboembolique

Dans tous les cas, en prsence dun syndrome nphrotique, il faut : favoriser lactivit physique ;

N. Maisonneuve (Praticien hospitalier) R. Binaut (Praticien hospitalier) P. Vanhille (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: vanhille-p@ch-valenciennes.fr Service de nphrologie et de mdecine interne, Hpital de Valenciennes, avenue Dsandrouin, BP 479, 59322 Valenciennes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : N. Maisonneuve, R. Binaut, P. Vanhille. Syndrome nphrotique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 5-0515, 2003, 5 p

Rfrences
[1] Niaudet P. Syndrome nphrotique chez lenfant. Encycl Md Chir, Nphrologie-Urologie, 18-039-D-10, Pdiatrie, (Elsevier SAS, Paris) 4-084-C-25 2000 12p [2] Christian J. Syndromes glomrulaires. Fries D, Druet P, Fournier A, Paillard M, eds. Maladies rnales Paris: Hermann, 1992; 47-53 [3] Koomans HA. Pathophysiology of edema and acute renal failure in idiopathic nephrotic syndrome. Adv Nephrol Necker Hosp 2000; 30: 41-55 [4] Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1202-1211 [5] Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerular disease, clinical presentations. Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology London: CV Mosby, 2000; 1-14 [6] Koomans HA. Pathophysiology of acute renal failure in idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 221-224 [7] Remuzzi G, Ruggenenti P, Perico N. Chronic renal diseases: renoprotective benets of renin-angiotensin system inhibition. Ann Intern Med 2002; 136: 604-615 [8] The Gisen Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomized placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular ltration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-1863 [9] Cledes J, Perrichot R, Hanrotel-Saliou C. Symptomatic treatment of nephrotic syndrome. Presse Md 2000; 29: 430-438

Trait de Mdecine AKOS 5-0695 (2004)

5-0695

Traitement de limpuissance
F. Staerman, D. Malgrange

e traitement des dysfonctions rectiles a volu au cours des dernires annes. Si la prise en charge tiologique reste dactualit lorsquelle est identie, le symptme demeure la cible privilgie. Les traitements oraux (inhibiteurs des phosphodiestrases V) facilitateurs de lrection, dont les caractristiques pharmacologiques permettent pour certains dviter une programmation de lacte avec peu deffets secondaires, sont devenus en quelques annes la principale option thrapeutique. Cependant, les injections intracaverneuses de prostaglandine E1 gardent une place importante en premire intention ou en rattrapage aprs chec des traitements oraux. De mme, les recteurs dpression peuvent galement tre une alternative pour les patients ne pouvant pas raliser les injections. Malgr les progrs pharmacologiques, les implants pniens restent indiqus en cas dchecs des traitements moins invasifs. Chez des patient bien informs, et poss par des urologues ayant une bonne pratique de cette chirurgie, le taux de satisfaction est important. En quelques annes, larsenal thrapeutique sest donc considrablement enrichi et permet de traiter pratiquement tous les patients impuissants qui en font la demande.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Impuissance ; Inhibiteurs des phosphodiestrases ; Prostaglandine E1 ; Implant pnien

Introduction
Mdicaments

Les dysfonctions rectiles regroupent sous une mme appellation toute situation rendant impossible lobtention et/ou le maintien dune rection suffisante pour une activit sexuelle satisfaisante. Elle doit donc tre diffrencie des troubles de ljaculation ou de la libido qui peuvent cependant coexister. Lallongement de la dure de vie, la demande dune meilleure qualit de celle-ci et la mise disposition de traitements efficaces ont accru la demande de prise en charge des dysfonctions rectiles pour lesquelles le mdecin gnraliste est le premier interlocuteur. Lrection est un mcanisme musculovasculaire par modication de ltat de relaxation des bres musculaires lisses qui composent les deux corps caverneux, augmentation de lapport artriel et diminution du retour veineux. Cette vasomotricit est sous la dpendance dun double contrle neurologique central et endothlial local dans une ambiance hormonale lie la testostrone. Toute altration dun de ces facteurs peut causer ou contribuer la survenue dune dysfonction rectile. Un homme sur deux entre 40 et 70 ans a des troubles rectiles des degrs divers et la probabilit de dysfonction modre double entre 40 et 70 ans alors quelle triple pour les dysfonctions svres. [1] Si le principal facteur de risque est lge, il ne doit pas cacher lorigine souvent multifactorielle en rapport avec les mcanismes physiologiques de lrection. Lge intervient sur ces diffrents mcanismes ( Fig. 1). Les facteurs de risque vasculaires sont communs aux dysfonctions rectiles et aux pathologies coronariennes. Ils sont mis en avant actuellement du fait du mcanisme daction vasodilatateur de la plupart des traitements pharmacologiques actuellement disponibles. Cependant, les dysfonctions rectiles dorigine vasculaire ne reprsentent que 10 % de lensemble des tiologies des troubles rectiles. Dans cette circonstance, une relation avec la survenue dun infarctus du myocarde dans lanne qui suit est prouve et un bilan coronarien est recommand. Un tat danxit et/ou dpressif est souvent associ aux dysfonctions rectiles. Cause ou consquence, il ne doit pas tre nglig et peut ncessiter une prise en charge spcique.

Tissu caverneux collagne Dysfonction endothliale

ge

Ambiance hormonale testostrone biodisponible Contrle neurologique rcepteurs et sensibilit

Modifications du schma corporel

Comorbidits HTA Hypercholestrolmie Diabte Athrome

Figure 1 Mode daction de lge dans les dysfonctions rectiles.

Traitement
De ltiologie

Il est souvent occult au prot du traitement symptomatique alors quil peut suffire pour rgler dnitivement le problme rectile. Il ne doit donc pas tre nglig.

Causes mdicamenteuses
Certains mdicaments peuvent avoir un effet ngatif sur les rections (Tableau 1). En cas deffet iatrogne suspect, larrt ou la substitution du mdicament doit, si possible, tre envisag pendant 1 mois. [2]

Causes gnrales
En cas de pathologie gnrale volutive, il faut savoir rassurer et faire patienter. Le traitement dune insuffisance hpatique ou rnale peut ainsi avoir un effet bnque sur lrection. De mme, toute pathologie aigu (infarctus, infection ) peut saccompagner dune dysfonction rectile transitoire qui rcuprera aprs lpisode.

5-0695 - Traitement de limpuissance

Tableau 1. Principaux mdicaments susceptibles daltrer les rections

Antihypertenseurs Toutes les molcules peuvent tre responsables de dysfonction rectile par leur effet hypotenseur qui entrane une rduction potentielle de lafflux sanguin. Les b bloqueurs ont un rle supplmentaire daltration du contrle neurologique de lrection Fibrates La majorit des molcules peuvent interfrer, notamment les antidpresseurs et les antipsychotiques Anti-H2 (cimtidine) - Antiandrognes - strognes

Ils sont contre-indiqus chez les patients traits par drivs nitrs et donneurs de monoxyde dazote. En revanche, les cardiopathies stables pour lesquelles lactivit sexuelle nest pas dconseille ne sont pas une contre-indication. Une consultation de cardiologie nest pas ncessaire pour la prescription de ces molcules en dehors des cardiopathies volutives.

Apomorphine (Ixenset, Uprimat)

Agoniste des rcepteurs dopaminergiques centraux dans lhypothalamus, lapomorphine agit par leve de linhibition centrale. Administr par voie sublinguale, elle na que peu deffets secondaires (nauses dans 10 % des cas) et aucune contre-indication cardiovasculaire. Son efficacit est cependant moindre que celle des inhibiteurs des phosphodiestrases et elle doit tre rserve aux dysfonctions rectiles dorigine psychogne ou aux dysfonctions neurologiques centrales chez des patients jeunes. En revanche, lefficacit est trs limite dans les tiologies artrielles, mixtes (en particulier le diabte) ou aprs chirurgie pelvienne largie. Cest un bloqueur des rcepteurs a2 prsynaptiques au niveau central et priphrique. Peu dtudes ont dmontr une efficacit suprieure au placebo en monothrapie. En revanche, il semble plus efficace en association. Son avantage principal rside dans la quasi-absence deffets secondaires, son cot modeste, et il ne faut pas oublier que compte tenu de la participation psychologique dans beaucoup de dysfonctions rectiles le placebo a jusqu 40 % defficacit.

Hypolipmiants Psychotropes Antiulcreux Hormones

Pathologie hormonale
Un traitement spcique peut tre propos en fonction des rsultats du bilan (rare hypogonadisme central ou priphrique, exceptionnelle hyperprolactinmie). Une andrognothrapie ne se conoit quen cas danomalie biologique (hypogonadisme) et sous surveillance prostatique.

Alphabloquants : yohimbine

Traitement vise psychologique

La frquence dune interfrence psychologique, quelle soit cause ou consquence du trouble, rend indispensables un soutien et une attention particulire ce niveau. La prise en compte du couple est indispensable dans tous les cas car le rle de la partenaire est essentiel, parfois favorable lamlioration symptomatique mais parfois aggravant le trouble, voire vritablement responsable. [3] Pour certains patients, une prise en charge psychothrapeutique est parfois ncessaire, mais condition que le patient soit demandeur, et aprs avis spcialis. Certains mdicaments vise psychotrope sont souvent utiles et il faut alors privilgier les substances les moins iatrognes sur le plan sexuel. La sexothrapie comportementale peut apporter une aide au patient et au couple.

Dsquilibre glycmique
Laugmentation de la frquence du trouble avec lhmoglobine A1c doit inciter lamlioration de lquilibre glycmique qui peut parfois amliorer la dysfonction rectile. [4]

Causes artrielles
En cas de lsions aorto-iliaques, la chirurgie ne se discute pas. En revanche, les revascularisations distales sont devenues dindication exceptionnelle, limites des patients jeunes (< 60 ans), sans neuropathie ni diabte, motivs et informs sur les risques dchecs (de 30 40 %).

Du symptme
Traitements pharmacologiques oraux
En gnral, la prise en charge initiale fait appel aux traitements pharmacologiques par voie orale. Ce sont des facilitateurs qui ncessitent une stimulation sexuelle pour permettre le dveloppement de lrection. Aucun dentre eux nest pris en charge par la Scurit sociale.

Inhibiteurs des phosphodiestrases V

Leur chef de l est le sildnal (Viagrat). Laction est locale sur les corps caverneux en favorisant la relaxation des bres musculaires lisses par la voie du monoxyde dazote. Les effets secondaires (de 15 20 %) sont essentiellement dordre vasculaire (cphales, ush, rhinites, gastralgies). Pour le Viagrat, le dlai daction est denviron 1 heure et la dure daction de 4 5 heures. Les nouvelles molcules rcemment commercialises (Lvitrat, Bayer GSK ; Cialist, Lilly) ont un dlai daction plus court pour une dure daction prolonge (jusqu 24 heures pour le Cialist), vitant les contraintes de programmation du rapport sexuel (Tableau 2).

Prostaglandines La prise en charge initiale peut galement se faire par linjection intracaverneuse de drogues vasoactives. Elle est cependant plus volontiers utilise en deuxime intention aprs chec des traitements oraux ou dans certaines tiologies organiques. La prostaglandine E1 est la seule ayant lautorisation de mise sur le march dans cette indication (Edext, Caverjectt). Elle est trs efficace et a une action inductrice de lrection, ce qui la diffrencie des traitements oraux. Son remboursement par la Scurit sociale est possible dans certaines indications en tant que mdicament dexception (neurologiques : paraet ttraplgies, neuropathie diabtique avre et sclrose en plaques ; squelles de chirurgie : anvrisme de laorte abdominale, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exrse colorectale ; squelles de la radiothrapie abdominopelvienne ou du priapisme, traumatismes du bassin compliqus de troubles urinaires). La dose dpend de ltiologie de la dysfonction. Elle peut tre faible, en particulier chez les patients neurologiques du fait dune hypersensibilit de dnervation (5 g et moins). Les effets secondaires sont peu frquents. Les rections prolonges dpendent essentiellement des modalits de mise en route du traitement et des doses utilises. Les douleurs des corps caverneux sont prsentes chez 10 20 % des patients. Son utilisation comme test diagnostique et/ou thrapeutique la consultation est galement intressante. La dose de dpart est en rgle gnrale de 10 g. [5] Elle permet selon le contexte et le rsultat clinique dorienter lenqute tiologique vers une cause psychologique ou organique. Cela est particulirement vrai pour les dysfonctions rectiles survenant dans un contexte neurologique (central ou aprs chirurgie pelvienne) ou le diabte. La rponse ce test est un facteur prdictif de lvolution clinique de la dysfonction. La prostaglandine est galement propose en instillation intra-urtrale (Muset). Le mcanisme daction physiologique est peu clair mais limportance des doses de prostaglandine ncessaires laisse penser que laction se fait par voie gnrale. En dehors de son ct plus pratique que la voie injectable, il existe des effets secondaires locaux urtraux (douleurs, 40 % durtrorragies) et des contre-indications lies la partenaire du fait de laction de la prostaglandine jacule sur le col utrin. Son cot est une limitation supplmentaire. recteur dpression (Vacuum) Il sagit, comme le montre la Figure 2, dun cylindre creux reli un systme de pression ngative, permettant de provoquer une rection, celle-ci tant

Tableau 2. Inhibiteurs des phosphodiestrases V actuellement commercialiss

DCI Sildnal Vardnal Tadalal Nom commercial Viagrat Lvitrat Cialist Posologie 25, 50 et 100 mg 5, 10 et 20 mg 10 et 20 mg Cmax moyenne 60 min 60 min 120 min Demi-vie 35h 45h 17 h

DCI : dnomination commune internationale ; Cmax : concentration srique maximale.

Traitement de limpuissance - 5-0695

Implants pniens
Gonables ou semi-rigides, ils sont un excellent traitement du symptme chez les patients pour lesquels les traitements pharmacologiques ont chou ou pour ceux qui ne souhaitent pas la programmation de lacte quinduit ncessairement un traitement pharmacologique. Ils ne doivent donc tre proposs quen deuxime intention. La condition de la satisfaction dpend surtout dune bonne information propratoire du couple sur les rsultats et dune bonne technique de pose par un urologue habitu ce type de chirurgie. La mise en place dune prothse ne modie ni la sensibilit pnienne, ni ljaculation, ni lorgasme sils taient encore prsents au moment de limplantation. Les complications mcaniques sont exceptionnelles. Le principal risque, comme pour toute prothse, est infectieux, mais demeure rare (3 %) en dehors des patients diabtiques (8 %). [7] Ils sont galement indiqus dans le traitement des dysfonctions rectiles associes aux courbures acquises de verge (maladie de La Peyronie).

Conclusion
Figure 2 Utilisation dun vacuum.
Le traitement des dysfonctions rectiles comporte de multiples facettes. Il importe de toujours voquer la possibilit dune cause pouvant relever dun traitement spcique. Les traitements symptomatiques ont une efficacit et une simplicit grandissantes qui permettent leur utilisation de plus en plus facile. Lavenir repose sur lamlioration de lefficacit et la rduction des contre-indications et des effets secondaires des mdicaments, et sur la meilleure connaissance de la physiologie de lendothlium et de la cellule musculaire lisse du corps caverneux.

maintenue par la mise en place dun lastique la base de la verge. Lefficacit dun tel systme dpasse 80 %, quelle que soit la cause. [6] Il sagit dune alternative aux injections intracaverneuses, mais surtout la prothse pnienne. Le seul problme est celui de son acceptation psychologique par le patient qui peut trouver le systme un peu encombrant ou ressentir parfois une gne provoque par llastique.

F. Staerman (Professeur des Universits, chef de service) Adresse e-mail: fstaerman@chu-reims.fr Dpartement durologie-andrologie, hpital Robert Debr, CHU Reims, avenue du gnral Koenig, 51092 Reims cedex, France. D. Malgrange (Praticien hospitalier) Service de diabtologie, maladies mtaboliques et mdecine interne, Hpital Robert Debr, CHU REIMS, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F. Staerman, D. Malgrange. Traitement de limpuissance. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 5-0695, 2004, 3 p

Rfrences
[1] Feldman HA, Golstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61 [2] Buvat J, Arvis G, Buvat-herbaut M. Les perturbations iatrognes de la sexualit. In: Arvis G, ed. Andrologie. Paris: Maloine, 1991 [3] Porto R. Dysfonctions rectiles : cherchez la femme ! Sexologos 2002; 14: 8 [4] Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aron DC. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol 2000; 163: 788-791 [7] Schoepen Y, Staerman F. Prothses pniennes et infection. Prog Urol 2002; 12: 377-383 [5] Staerman F, Veilhan LA, Guiraud PH, Coeurdacier P, Cipolla B, Lobel B. Adaptation de la dose lors de lapprentissage des auto-injections intracaverneuses de prostaglandine E1. Prog Urol 1996; 6: 564-568 [6] Vrijhof HJ, Delaere KP. Vacuum constriction devices in erectile dysfunction: acceptence and effectiveness in patients with impotence of organic or mixed aetiology. Br J Urol 1994; 74: 102-105

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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Tumeurs du rein
JM Herv

a tomodensitomtrie est lexamen de choix pour le diagnostic et pour la stadication prthrapeutique des cancers du rein.

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
Les tumeurs du rein regroupent un ensemble de situations histologiques varies, allant du kyste parfaitement bnin au cancer extrmement agressif. Le cancer du rein, avec 5 000 nouveaux cas chaque anne, reprsente le troisime cancer urologique par ordre de frquence. Toute la dmarche diagnostique est donc conditionne par le fait que toute tumeur rnale doit tre considre comme maligne jusqu preuve du contraire, dautant que 10 % seulement des tumeurs solides du rein savrent bnignes, le diagnostic de certitude ntant le plus souvent apport que par lexamen anatomopathologique de la pice dexrse.

Classification pathologique
Elle est rsume dans le tableau I.

s s

Tableau I. Classication des tumeurs.

Tumeurs bnignes Kyste Oncocytome Angiomyolipome Autres tumeurs bnignes (liomyome, hmangiome, brome) Pseudotumeurs Anvrisme artre rnale Malformations artrioveineuses Tumeurs malignes Carcinome cellules rnales Lymphome Liomyosarcome Liposarcome Rhabdomyosarcome Histiobrosarcome Mtastases Atteinte par contigut Tumeur de Wilms Tumeurs inammatoires Abcs Tuberculose Nphrite xanthogranulomateuse

Tumeurs malignes
Carcinome cellules rnales
pidmiologie
Il reprsente 3 % de tous les cancers, ce qui en fait une tumeur relativement rare. Il touche deux hommes pour une femme, entre 40 et 60 ans. Le risque en est multipli par deux par le tabagisme. Lincidence est plus leve dans la maladie de von Hippel-Lindau et en cas de maladie polykystique rnale. Enn, il existe des formes familiales.

Dmarche diagnostique
La dmarche diagnostique, oriente par les points dappel clinique que nous verrons dans leur particularit en fonction du type de tumeur, est actuellement conditionne par lapport de lchographie, de la tomodensitomtrie (TDM) et de limagerie par rsonance magntique (IRM) (g 1).

Histologie
On peut distinguer quatre types histologiques diffrents : carcinome cellules claires : 60 80 % des cancers du rein, caractris par la dltion du bras court du chromosome 3 (3p). Il est constitu de

Masse rnale (chographie Scanner) Kystique Kyste simple Angiomyolipome Kyste atypique Thrombus ? Biopsie ? IRM Solide

1 Dmarche diagnostique devant une masse rnale.

contingents de cellules claires, osinophiles ou fusiformes. Le grade nuclaire de Fuhrmann distingue quatre types de signication histopronostique indpendante de la stadication morphologique ; carcinome tubulopapillaire : 10 15 % des cancers du rein, caractris par lexistence de la trisomie 7, 16 et 17, translocation des chromosomes 1 et X, et dltion du chromosome Y. Son pronostic est plus favorable que le carcinome cellules claires ; carcinome cellules chromophobes : 4 7 % des tumeurs du rein, de pronostic peut-tre plus favorable que celui du carcinome cellules claires ; carcinome des tubes collecteurs de Bellini : 1 6 % des cancers du rein, de pronostic trs sombre.

Stop
Elsevier, Paris

IRM Surveillance 3 6 mois

Chirurgie

5-0620 - Tumeurs du rein

Symptomatologie
Les symptmes rencontrs dans le cancer du rein sont soit lis au dveloppement local de la tumeur, soit celui des mtastases, soit enn la production excessive et non rgule de substances dont le rein est physiologiquement producteur ou non, et alors responsable de syndromes paranoplasiques. La douleur du anc et lhmaturie sont les symptmes le plus frquemment rencontrs, constituant la triade classique quand est retrouve une masse du anc. Ne sont pas rares la perte de poids, la vre, la sudation nocturne, lapparition rcente dune varicocle. Lhypertension artrielle peut tre secondaire locclusion par la tumeur dune branche de lartre rnale, ou la production par la tumeur dune substance rnine-like. Parmi les syndromes paranoplasiques, sont connus : lhypercalcmie qui peut tre lie une production tumorale interfrant avec le mtabolisme de la vitamine D ou au dveloppement de mtastases osseuses ; la polyglobulie lie la production anormale drythropotine ; le syndrome de Stauffer, associant hpatomgalie, vre, leucopnie, augmentation des phosphatases alcalines, zones de ncroses hpatiques sans mtastases ; des productions tumorales de substances varies (glucagon, parathormone, bta-human chorionic gonadotrophin [hcG], insulin-like growth [IGF]) ont t galement dcrites. Tous ces syndromes peuvent rgresser aprs nphrectomie, leur persistance ou rapparition tmoignant alors dune reprise volutive de la maladie. Enn, les atteintes mtastatiques peuvent siger au poumon, au foie, los, lencphale, pour les plus communes.

contours peu nets, sauf dans le cas de petites tumeurs qui retentissent rarement sur les cavits rnales. La TDM est lexamen de choix pour le diagnostic et pour la stadication prthrapeutique des cancers du rein. La seule limitation son utilisation est linsuffisance rnale qui peut tre majore par linjection diode. Le diagnostic de kyste simple rpond l encore des critres trs stricts concernant la bnignit : la densit hydrique, labsence de paroi kystique visible, labsence de modication de ces lments aprs injection de produit de contraste, les contours rguliers, labsence de tissu, de sang ou de calcication intrakystique. Si tous les critres ne sont pas runis, le kyste est alors considr comme atypique et le diagnostic de malignit voqu. Lintrt du scanner dans les cancers du rein est double : le diagnostic est souvent vident devant une tumeur parenchymateuse plus ou moins volumineuse et irrgulire, plus ou moins htrogne, dformant les contours du rein, pouvant retentir sur la voie excrtrice ; la stadication : le degr dextension locale (capsule et graisse prirnale) ltat du rein controlatral (fonction, tumeur bilatrale), latteinte ganglionnaire (avec nanmoins des faux positifs), latteinte veineuse (thrombus dans la veine rnale, dans la veine cave), lextension mtastatique par contigut (pritoine, paroi musculovertbrale postrieure, tractus digestif) ou distance (hpatique, pulmonaire, crbrale, osseuse).

indications de cancer sur rein unique ou de tumeurs bilatrales pour lesquels une nphrectomie partielle est discute.

Classications
La classication de Robson est historiquement la plus connue, mais doit tre abandonne au prot de la classication TNM (tumor, nodes, metastasis) qui rete mieux la situation pronostique (tableau II).

Facteurs pronostiques
La taille : les tumeurs de plus de 10 cm de diamtre ont un trs mauvais pronostic, comparativement aux tumeurs de moins de 5 cm, elles-mmes de meilleur pronostic que les tumeurs de 5 10 cm. Le grade nuclaire de Fuhrmann est un bon prdicteur de la survie quel que soit le stade. Lexistence dun thrombus tumoral dans la veine rnale, voire dans la veine cave infrieure, ne semble pas affecter le pronostic, pour autant que son exrse ait pu tre complte (survie 5 ans de 50 70 % en labsence dautres signes dextension mtastatique). Lenvahissement ganglionnaire est en revanche de trs mauvais pronostic (survie 5 ans de 0 30 %). Lextension locorgionale au-del du fascia de Gerota (qui limite la loge rnale) est de mauvais pronostic (survie 5 ans de 45 %), plus encore en cas datteinte dorganes de voisinage (survie 5 ans : 0 %).

Examens de deuxime rang

Dans la grande majorit des cas, la TDM permet de poser le diagnostic de cancer du rein et den faire la stadication. Il existe nanmoins un certain nombre de situations o il est ncessaire de modier ou de complter le bilan. En cas dinsuffisance rnale, o linjection diode est dconseille, lIRM avec injection de gadolinium apporte une prcision comparable celle du scanner, sauf en cas de petites lsions (moins de 3 cm de diamtre). En cas de kyste atypique, dans les cas o lIRM napporte pas la solution, il est discut la ponction-aspiration du liquide kystique en vue dune analyse cytologique. Nanmoins, seule la prsence de cellules malignes dans le liquide tablit le diagnostic, et leur absence ne lexclut pas. Lexploration chirurgicale est alors justie pour conrmation ou inrmation histologique. Une solution intermdiaire peut galement tre propose, qui est la recherche dun argument dvolutivit, par la ralisation dun scanner comparatif 3 6 mois plus tard. En cas de thrombus dans la veine cave, lIRM permet une excellente visualisation de lextrmit suprieure du thrombus, et notamment ses rapports avec les veines sus-hpatiques et loreillette droite, qui conditionnent la voie dabord chirurgical. La cavographie est virtuellement inutile depuis lIRM. Lartriographie rnale slective na plus gure dindication de nos jours, sauf dans le cadre dun bilan anatomique propratoire dans des

Traitement du cancer du rein localis

Nphrectomie largie
Le traitement du cancer localis repose sur lexrse de toute la tumeur passant en tissu sain. Lintervention de rfrence est la nphrectomie largie, emportant la loge rnale dans les limites du fascia de Gerota et son contenu : rein, surrnale et ganglions lymphatiques du pdicule rnal. Le curage ganglionnaire ne semble pas avoir de vertu curative, mais son utilit dans le cadre de la stadication pronostique est vidente. La voie dabord antrieure transpritonale, permet une ligature premire de lartre et de la veine sans manipulation du rein et de la tumeur. Elle autorise de plus un contrle direct de la veine cave infrieure en cas de thrombus tumoral

Diagnostic radiologique
Le diagnostic des tumeurs du rein a t radicalement transform par lapport de lchographie et de la TDM. On considre que deux tiers des tumeurs rnales de dveloppement limit sont dcouvertes fortuitement, et donc un stade plus prcoce et asymptomatique, amliorant ainsi le pronostic. Lchographie permet de distinguer les tumeurs liquidiennes kystiques des tumeurs solides tissulaires. Le diagnostic de kyste simple bnin est pos de faon dnitive par lchographie, pour autant que tous les critres de bnignit soient rassembls : labsence dchognicit du contenu du kyste, une paroi kystique ne et rgulire, une forme arrondie rgulire, le renforcement chognique postrieur par la paroi du kyste. Tout kyste qui ne regroupe pas lensemble de ces critres est considr comme atypique et ncessite un complment dexploration, a priori par scanner. Les tumeurs solides du rein ont une chognicit variable, soit en plus, soit en moins par rapport au tissu rnal, leur forme peut tre irrgulire avec des

Tableau II. Classication TNM (tumor, nodes, metastasis) 1997.

T1 T2 T3a T3b T3c T4 N0 N1 N2 M0 M1 Tumeur intracapsulaire < 7 cm Tumeur intracapsulaire > 7 cm Atteinte surrnale et/ou graisse prirnale Thrombus veine rnale et/ou cave sousdiaphragmatique Thrombus veine cave susdiaphragmatique Envahissement organes de voisinage Pas de mtastase ganglionnaire Mtastase ganglionnaire unique Mtastases ganglionnaires multiples Pas de mtastase distance Mtastase distance

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rnal ou cave. Les autres voies sont la lombotomie sur la 11 e cte, dabord latral et la voie thoracoabdominale. La voie clioscopique en est ses balbutiements. Il est parfois utile, en cas de volumineuse tumeur hypervascularise ou en cas de thrombus dans la veine cave, an de rduire le risque hmorragique veineux li la vascularisation collatrale, de pratiquer une embolisation slective propratoire de lartre rnale. En cas de thrombus cave remontant au-del du diaphragme (jusque dans loreillette droite), il est ncessaire de faire une voie thoracique associe an de contrler lextrmit suprieure du thrombus, voire dutiliser les techniques de circulation extracorporelle. Globalement, les rsultats de la nphrectomie largie en terme de survie 5 ans sont, dans les stades T1, de 95 % ; dans les stades T2, T3a, T3b, N0, M0, de 60 80 % ; dans les stades T3c, T4, N +, M + : de 0 35 %. En cas de tumeur rsiduelle, ladjonction dune radiothrapie pr- ou postopratoire na pas dinuence sur la survie, mais pourrait retarder la rcidive locale.

Lassociation IL 2-interfron alpha permettrait de rduire la toxicit, en modulant les administrations intraveineuses et sous-cutanes, avec des taux de rponse comparables. Lutilisation des tumor inltrating lymphocytes (TILs) utilisant les lymphocytes T intratumoraux, activs in vitro par de lIL 2 et rinstills au patient, a pour but daugmenter lactivit antitumorale naturellement dveloppe par les dfenses du patient. Diffrents protocoles sont en cours, en association avec de linterfron, du cyclophosphamide, les CD8 puris et de lIL 2. La thrapie gnique en est encore ses balbutiements. En pratique clinique, lamlioration du pronostic en cas de cancer mtastatique ou localement avanc nest actuellement que trs succincte par les diffrents traitements adjuvants existants, et reste limite dans lattente de nouvelles molcules et de nouveaux protocoles dimmunothrapie.

Les histiobrocytomes malins surviennent frquemment dans lespace rtropritonal. En cas datteinte rnale, lexrse chirurgicale peut tre complte par lirradiation, du fait de rcidive locale facile. Les hmangiopricytomes sont des tumeurs habituellement bnignes, avec nanmoins un potentiel mtastatique dans 15 % des cas. Lexrse chirurgicale peut tre rendue difficile par leur caractre hypervascularis.

Lymphomes
Le diagnostic de lymphome, en dehors des cas de manifestation rnale de la maladie systmique dj connue, peut se poser devant une masse rnale isole en diagnostic diffrentiel du carcinome cellules rnales. Laspect TDM peut faire voquer le diagnostic devant des nodules intraparenchymateux multiples, une inltration diffuse du parenchyme rnal, lassociation des adnopathies aorticocaves. La biopsie sous scanner de la masse ganglionnaire ou du rein apporte alors le diagnostic. Le traitement est bien videmment celui du lymphome par la chimiothrapie adapte, la nphrectomie ne senvisageant quen cas de symptmes svres, telle une hmorragie incontrlable.

Nphrectomie palliative
La nphrectomie peut tre justie dans certaines indications limites, chez le patient mtastatique : en cas de symptmes svres comme les syndromes hmorragiques majeurs, les douleurs mal contrles, les syndromes paranoplasiques, la compression des viscres voisins, pour autant que ltat gnral le permette ; en cas de mtastases uniques ou paucipolaires (pulmonaires) extirpables, l encore en fonction de ltat gnral ; dans le cadre de protocoles dimmunothrapie o la nphrectomie est ncessaire pour la rcupration et la slection des TILs, ou vise de rduction tumorale. Lextrme raret des rgressions spontanes de sites mtastatiques aprs nphrectomie, toujours mythiquement voques, ne peut en soi justier lindication opratoire.

Nphrectomie partielle
Dveloppe initialement dans le contexte des tumeurs bilatrales ou sur rein unique, avec dexcellents rsultats en terme de survie 5 ans, lintrt pour cette technique sest accru devant la dcouverte fortuite de petites tumeurs asymptomatiques grce lchographie. En effet, le taux de rcidives locales est de 6 10 %, et serait en fait li la multiplicit de certaines lsions. Cette technique de prservation rnale serait valable pour des tumeurs ne dpassant pas 4 cm de diamtre, en fonction galement de leur situation au sein du parenchyme rnal, rendant faisable ou non lexrse en tissu sain avec une marge de scurit suffisante.

Mtastases
Le rein est un site frquent de mtastases, plus particulirement en cas de cancer du poumon. Elles sont rarement symptomatiques. Leur aspect TDM ne les distingue gure de lsions primitives, et la question peut se poser en cas de lsion pulmonaire associe de cancer primitif pulmonaire avec mtastase rnale, ou de cancer rnal avec mtastase pulmonaire. La biopsie sous scanner de la masse rnale, ou transbronchique, de la lsion pulmonaire permet de trancher.

Autres tumeurs malignes du rein

Sarcomes
Ils reprsentent 1 3 % des tumeurs solides du rein, leur frquence augmentant avec lge. Cliniquement, il sagit souvent dune volumineuse masse du anc, parfois associe aux symptmes classiques du cancer du rein (douleur, hmaturie). Laspect TDM de cette masse souvent volumineuse est peu spcique, mais labsence dadnopathies associes peut tre vocatrice. Les liomyosarcomes reprsentent 60 % des sarcomes. Le traitement est lexrse chirurgicale, avec un pronostic favorable quand elle est complte, voire itrative en cas de rcidive locale. Chimiothrapie et radiothrapie adjuvantes nont pas fait preuve de leur efficacit. Les liposarcomes reprsentent 20 % des sarcomes. Ils sont facilement confondus avec langiomyolipome, et le traitement en est lexrse chirurgicale associe, en cas de maladie rsiduelle, la radiothrapie postopratoire et la chimiothrapie. Les sarcomes ostognes et les rhabdomyosarcomes sont trs rares, et de pronostic trs sombre du fait dun potentiel mtastatique important.

Tumeurs bnignes
Oncocytome rnal
Il reprsente 10 15 % des tumeurs solides du rein. Les circonstances de dcouverte sont la plupart du temps fortuites, du fait dun caractre longtemps asymptomatique, et cest souvent loccasion dune chographie demande pour une autre raison que la tumeur est rvle. Le diagnostic peut tre voqu en propratoire sur laspect TDM de tumeur bien encapsule, avec un centre plus dense, des traves centrifuges en rayons de roue , sans que ces caractristiques soient suffisamment spciques et nexcluent un carcinome cellules rnales. La conrmation de la bnignit nest apporte que par lanalyse histologique dnitive, dans le cadre dune chirurgie si possible conservatrice qui se discute en cas de tumeur de moins de 4 cm ou de biopsies propratoires.

Traitement du cancer rnal mtastatique

Chimiothrapie
Le cancer du rein est chimiorsistant, avec des taux de rponse ne dpassant 6 %. Lassociation 5-uorouracil, interleukine (IL) 2 et interfron alpha permettrait datteindre 15 % de rponse objective.

Hormonothrapie
La sensibilit du cancer du rein aux traitements antistrogniques ne sest pas conrme dans la pratique clinique.

Immunothrapie
Linterfron alpha (lymphokine) a une efficacit limite, de lordre de 15 %, et naurait dintrt que dans le cas de mtastases peu nombreuses, essentiellement pulmonaires ; il ne semble pas amliorer le pronostic vital. LIL 2, modulateur de lymphocytes T (lymphokine activated killer cells [LAK]) et des natural killer cells (NK) obtient des rponses de lordre de 15 %, avec des reculs impressionnants en cas de rponse complte, mais au prix deffets secondaires nautorisant son utilisation que chez des patients en bon tat gnral.

Angiomyolipome rnal
Cest une tumeur bnigne reprsentant 3 % des tumeurs solides du rein. Il peut survenir de faon isole, mais galement dans le cadre de la sclrose tubreuse

5-0620 - Tumeurs du rein

de Bourneville. Prs de 50 % des patients porteurs dangiomyolipome ont galement au moins un stigmate de sclrose tubreuse, ce qui implique un dpistage rigoureux la recherche dangiomyolipome en cas de sclrose tubreuse, et rciproquement. Le mode de rvlation est variable : souvent de dcouverte fortuite loccasion dune chographie demande pour dautres raisons, ou dans le cadre de lexploration dune sclrose tubreuse ; devant des symptmes abdominaux type de gne ou de retentissement digestif ; enn, en cas de rupture hmorragique de la tumeur. Le tableau associe douleur violente du anc et hypotension, selon lintensit de lhmorragie. En dehors de ce tableau hmorragique, laspect radiologique est le reet des composants de la tumeur qui en tire son nom : lchographie, la tumeur est trs hyperchogne du fait de la

prsence de graisse et, au scanner, la prsence de graisse est quasi pathognomonique. Il existe des formes bilatrales, voire multiples, notamment dans la sclrose tubreuse. Sur le plan thrapeutique, les indications varient selon la taille et lvolutivit de langiomyolipome. En effet, le risque volutif spcique de cette tumeur est la rupture hmorragique. On peut donc proposer le schma thrapeutique suivant : en cas dangiomyolipome de moins de 4 cm asymptomatique, la surveillance chographique annuelle parat suffisante en labsence daugmentation de volume, semestrielle en cas de tumeur de plus de 4 cm ; si la tumeur grossit, ou en cas de tumeur volumineuse, ou saccompagnant de symptmes svres, on peut alors proposer une embolisation slective si elle est ralisable ou une exrse chirurgicale prservant le reste du parenchyme rnal ;

en cas de rupture hmorragique, lembolisation de premire intention est de rgle, suivie dexrse chirurgicale si possible conservatrice en cas de tumeur volumineuse.

Conclusion
Le diagnostic des tumeurs du rein est domin dans la grande majorit des cas par le cancer rnal. Lexrse chirurgicale par la nphrectomie largie en est actuellement le seul traitement potentiellement curatif, avec un pronostic excellent en cas de tumeur localise. Le nombre croissant de tumeurs dcouvertes fortuitement par lchographie un stade asymptomatique rend cette situation heureusement plus frquente.

Jean-Marie Herv : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, assistant dans le service durologie, hpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JM Herv. Tumeurs du rein. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0620, 1999, 4 p

Rfrences
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Tumeurs vsicales
T Lebret

es tumeurs de vessie sont des tumeurs de lurothlium qui peuvent sassocier des lsions tumorales de toute la voie excrtrice. Toute hmaturie macroscopique, survenant mme sous traitement anticoagulant, doit faire la preuve de son origine. Toute impriosit mictionnelle de survenue rcente chez un homme fumeur doit faire voquer une tumeur viscrale. Seule lendoscopie peut affirmer le diagnostic de tumeur vsicale.

1999 , Elsevier, Paris.

Introduction
La pathologie tumorale de la vessie regroupe des entits histologiques trs htrognes. En pratique, il peut sagir de polypes totalement bnins ou bien au contraire de tumeurs hautement malignes. Ces lsions vsicales sont presque toujours des pathologies de lurothlium et peuvent tre supercielles ou, au contraire, inltrer les plans profonds (muscle puis sreuse). Cest lassociation de ces deux critres (diffrenciation histologique et degr dinltration), ajoute au statut ganglionnaire et mtastatique qui dterminent le pronostic de la tumeur vsicale. Le plus souvent dcouverte par une hmaturie, elle ncessite toujours un premier temps de rsection endoscopique qui permet le diagnostic histologique prcis. En fonction de ces rsultats anatomopathologiques, le traitement sera adapt. En cas de tumeur supercielle, la surveillance doit tre la rgle an de guetter la rcidive ou linltration, qui malheureusement sont frquentes. En cas de tumeur inltrant le muscle vsical, lvolution vers les mtastases est craindre, le traitement par cystectomie totale reste le traitement de rfrence. Lorsque la tumeur vsicale est prouve, il est impratif de rechercher dautres localisations tumorales, car cette pathologie de vessie est une vritable maladie de lurothlium . Les polypes peuvent ainsi se propager sur lensemble des voies urinaires, des calices rnaux au mat urtral.

Il est trois fois plus frquent chez lhomme (quatrime cancer le plus frquent aprs la prostate, le poumon et le cancer colorectal), que chez la femme (reprsente 2,3 % de lensemble des cancers fminins et occupe le huitime rang). Il est responsable de 2,6 % de dcs chez lhomme et de 1,4 % chez la femme. Le cancer de vessie est approximativement deux fois plus frquent dans la race blanche que dans la race noire, il semble que le taux de tumeurs supercielles soit plus important dans la race blanche. Cette dernire constatation est probablement due des facteurs socioconomiques lis laccs aux soins et au diagnostic prcoce. Le cancer de la vessie atteint lhomme en seconde partie de vie ; lge moyen de dcouverte est actuellement de 65 ans. Il rcidive trs frquemment mais nest pas obligatoirement lorigine du dcs du patient. Ceci explique quil occupe la quatrime place en incidence dans la population amricaine, mais en revanche la deuxime place pour la prvalence chez les sujets de plus de 50 ans. Depuis les annes 1950, lincidence du cancer de la vessie a progress approximativement de 50 %, alors que sur la mme priode, le taux de mortalit pour cancer de la vessie a dcru approximativement de 33 %. Cette rduction de la mortalit touche essentiellement lhomme. Contrairement beaucoup dautres cancers urologiques (prostate, rein), dans les sries autopsiques, il est trs rarement retrouv incidentalement.

dans la fabrication du caoutchouc, de la peinture et des colorants, dont notamment laniline. Lingestion frquente de caf et lusage rpt danalgsiques locaux ont t incrimins dans la gense du carcinome urothlial. La prsence de calculs dans la vessie ou dinfections rptes peuvent tre lorigine dune agression de la muqueuse et conduire des dysplasies. Dautres produits ont t incrimins dans la carcinogense des tumeurs de vessie, comme la phnactine ou bien les sucres articiels comme la saccharine ou le cyclamate. Leur rle exact na pas encore t dmontr. La gense du carcinome de vessie est en fait due, comme beaucoup dautres cancers, des mutations gntiques. Une des mutations gntiques les plus frquemment retrouves en cancrologie est la mutation du gne p53 port sur le chromosome 17. La protine p53, qui naturellement protge de lexcs de mitoses en bloquant les cellules anormales, est alors mute et ne permet plus lapoptose cellulaire. Son rle exact dans la pathologie tumorale de vessie nest pas encore parfaitement connu, mais avec dautres mutations gntiques, elle participe trs probablement loncogense. Aucun facteur hrditaire na t mis en vidence comme facteur de risque des tumeurs de vessie.

Anatomopathologie
Histologie de la tumeur
Rappel sur lurothlium normal
Lurothlium de la vessie est un pithlium transitionnel comprenant de trois sept couches cellulaires. Cet urothlium repose sur une couche de cellules basales sous laquelle se trouve une sous-muqueuse galement appele chorion. Les couches plus profondes sont reprsentes par deux couches musculaires, puis ensuite la sreuse qui limite la vessie de la graisse privsicale.

pidmiologie
Quelques chiffres
Elsevier, Paris

Facteurs de risque
Lintoxication tabagique est le principal facteur de risque retrouv. Le nombre de cigarettes fumes, le nombre de cigarettes inhales, et lanciennet de lintoxication sont des facteurs corrls la survenue des tumeurs vsicales. partir de 15 paquetsannes, ce risque persiste jusqu 20 ans aprs larrt de lintoxication tabagique. Il faut y associer les facteurs de risque professionnel : certains drivs des produits industriels, notamment les drivs utiliss

Le cancer de vessie arrive au deuxime rang des tumeurs urologiques aprs le cancer de la prostate, et reprsente prs de 4 % des dcs par cancer en France. Il reprsente 5,5 % de tous les cancers diagnostiqus.

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Lsions histologiques de lurothlium

Lhyperplasie pithliale est une anomalie histologique o lon peut voir une augmentation du nombre de couches cellulaires sans anomalie du noyau ni de larchitecture. Ces lsions sont parfaitement bnignes et ne rcidivent que rarement. La mtaplasie urothliale dsigne la prsence dun pithlium non urothlial au sein de la vessie. Il peut tre soit pidermode (mtaplasie squameuse), soit glandulaire (mtaplasie adnomateuse). Il peut sagir alors de lsions prcancreuses. Les tumeurs urothliales reprsentent plus de 90 % des tumeurs vsicales. Il sagit de carcinomes pithliaux vsicaux cellules transitionnelles. Les tumeurs pidermodes sont plus rares, faisant suite souvent une bilharziose vsicale. Les sarcomes ou les tumeurs mtastatiques sont encore beaucoup plus rares. Le carcinome cellules transitionnelles se diffrencie de lurothlium normal par le nombre accru de couches de cellules pithliales, avec des aspects papillaires de la muqueuse, une perte de la polarit cellulaire, et une maturation cellulaire (de la basale aux cellules supercielles) anormale, des cellules gantes, des irrgularits nuclaires, une augmentation de lindex nuclocytoplasmique, une augmentation de la taille des nucloles et enn, surtout, un nombre accru de mitoses. Les autres types de cancers urothliaux sont reprsents par le carcinome cellules squameuses. Il fait suite trs souvent la bilharziose. En gypte, par exemple, 80 % des carcinomes cellules squameuses font suite ou sont associs linfection par le Shistosoma haematobium. Les autres causes de carcinomes cellules squameuses sont les irritations chroniques de vessie, les calculs urinaires ou les sondes demeure, les infections chroniques et les diverticules de vessie. Ce cancer est redoutable car trs souvent le diagnostic est fait alors que la maladie est dj volue. Ladnocarcinome de vessie reprsente 2 % de tous les cancers de vessie. Cest le cancer le plus frquent aprs extrophie vsicale. Il fait suite une irritation ou une inammation chronique de la vessie, mais peut tre galement associ la bilharziose.
4 3 2 1 T2a Tis T1 Ta T3b T4b T4a T2b T3a 1/2

membrane basale. La tumeur pT1 reprsente une tumeur inltrant le chorion (tissu conjonctif sous-pithlial), pT2 inltrant le muscle (2a moiti interne et 2b moiti externe), pT3 envahissant les tissus privsicaux (3a microscopique et 3b macroscopique) et enn, pT4 signe lextension extravsicale aux organes de voisinage. Le carcinome in situ est une lsion rare part. Il sagit dun carcinome transitionnel faiblement diffrenci localis lurothlium. Il est souvent associ des tumeurs de haut grade. Il peut tre considr comme un facteur de gravit surajout. Les tumeurs de vessie supercielles pTa ou pT1 peuvent tre traites localement, alors que les tumeurs inltrantes (pT2 pT4) ncessitent un geste agressif comme la cystectomie radicale (g 2).

1 T : profondeur de pntration de la tumeur dans la paroi vsicale. 1. Muqueuse ; 2. chorion ; 3. muscle ; 4. graisse privsicale.
diffrencies le grade II, et les cellules peu ou pas diffrencies le grade III. Contrairement bon nombre dautres tumeurs dorgane, il existe une corrlation entre le grade et le stade tumoral. Plus la tumeur est indiffrencie, plus elle a une chance davoir une inltration profonde. Lorsque sur la mme tumeur il existe des grades diffrents, il est admis de considrer le grade le plus fort.

Extension et dissmination
Elles peuvent se faire par voies lymphatique, sanguine ou urinaire. Lextension carcinomateuse ganglionnaire est souvent corrle limportance de linltration du muscle. Pour les tumeurs suprieures pT3, elle correspond plus de 50 %. Cette inltration lymphatique touche dabord les ganglions iliaques externes, puis hypogastriques, avant datteindre les ganglions lomboaortiques. La dissmination mtastatique est frquente. Elle est galement corrle linltration de la lsion primitive. Elle atteint essentiellement los, le poumon et le foie, mais peut galement gagner la peau ou le pritoine. La diffusion du carcinome urothlial peut aussi se faire par contigut ou dissmination par voie urinaire. Il sagit dune greffe tumorale qui peut alors atteindre nimporte quelle zone durothlium (du rein lurtre). Cette dissmination urinaire est spcique des tumeurs urothliales.

Stade tumoral
Le stade tumoral est dni par la classication T du TNM (tumeur, nodes, mtastase) de lUnion internationale contre le cancer (UICC). Le T correspond la profondeur de pntration de la tumeur dans la paroi vsicale (g 1). Le stade pathologique pTa correspond une tumeur limite la muqueuse vsicale, ne franchissant pas la

Polype de vessie

Rsection endoscopique

2 Attitude thrapeutique en fonction du stade et du grade tumoraux. BCG : immunothrapie endovsicale par le bacille Calmette-Gurin.

Classication
Les tumeurs de vessie sont classes en fonction de leur grade et de leur stade histologiques. Ces deux paramtres sont identis sur les copeaux de rsection de la tumeur ou sur les fragments de biopsies vsicales.

Ta - G0 G2 T1 - G0 G2

Ta G3 T1 G3 CIS > T1

Surveillance

Grade cellulaire
Le grade histologique correspond la diffrenciation cellulaire. Il est extrmement utile pour classer la tumeur et envisager le traitement de celle-ci. Il reprsente le potentiel agressif de la tumeur. La classication de Mosto est la plus utilise. Les cellules normales de lurothlium reprsentent le grade 0, les cellules bien diffrencies mais anormales le grade I, les cellules moyennement
Absence de rcidive Rcidives frquentes Traitement endovsical (BCG) Cystectomie

Surveillance minimale 10 ans

Absence de rcidive

Rcidive

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Examen clinique
Circonstances de dcouverte Diagnostic clinique histologique Bilan d'extension

Hmaturie

Fibroscopie

Rsection endoscopique

Dissmination par urine UIV TDM spirale = recherche d'une autre localisation

Rtention Pollakiurie Impriosits

Douleur lombaire Douleur mtastase

Dissmination lymphatique Cytologie anormale Classification : Grade Stade

Il est trs souvent normal. En cas de lsion importante, linltration tumorale en profondeur peut tre palpe, soit par lexamen abdominal en cas de lsions de la face antrieure de la vessie, soit par les touchers pelviens sil existe une extension en arrire ou latralement la vessie. Dans le premier cas, vessie pleine et vessie vide, le palper abdominal peut retrouver une induration sus-pubienne. Au niveau du toucher rectal (au-dessus de la prostate) ou vaginal (en avant de lutrus), il est possible, lors dune extension importante, de palper une induration qui signe lenvahissement extravsical, voire le blindage pelvien. Il sagit alors de tumeurs trs volues, en gnral au-del de ressources thrapeutiques curatives.

TDM Dissmination sanguine TDM (abdomen et thorax) Rayons thorax chographie abdominale Scintigraphie osseuse

Examens complmentaires
Ils auront deux buts : le premier de conrmer le diagnostic, le deuxime de faire un bilan dextension.

Examens fortuits : chographie bandelette urinaire

Examen clinique le plus souvent normal

Conrmation du diagnostic

Endoscopie : examen clef du diagnostic

Un examen endoscopique doit tre ralis en cas de suspicion de polypes vsicaux ou de tumeurs vsicales. Celui-ci peut tre pratiqu avec un cystoscope (rigide) ou mieux un broscope (souple). Cet examen est ralis en consultation, aprs avoir vri que les urines sont strictement striles. Il est quasi indolore et ncessite 5 10 minutes pour sa ralisation. Il permet de visualiser une lsion endovsicale qui peut tre soit une plage inammatoire suspecte, soit un polype vsical. Celui-ci peut tre pdicul ou sessile. Lors de lexamen, il est difficile de savoir la nature exacte du polype, mais trs souvent il est possible davoir une orientation sur le caractre inltrant ou non de ce polype. Le polype superciel est en gnral pdicul implantation vsicale troite ; frang, il prend laspect dalgues qui ottent dans les urines. Au contraire, la tumeur inltrante est plus sessile, large implantation, parfois ncrotique, bourgeonnante, inammatoire ou blanchtre. Un aspect tout fait part est celui de carcinome in situ (CIS) qui se traduit en gnral par des zones inammatoires hyperhmiques, parfois lgrement granuleuses. Le diagnostic de certitude des tumeurs de vessie est histologique. Le premier temps de la prise en charge dune lsion endovsicale est donc toujours la rsection endoscopique de la tumeur (ou au minimum des biopsies). Elle requiert des urines striles. Cette rsection se fait sous anesthsie locorgionale (rachianesthsie) ou gnrale, et permet de retirer des copeaux de vessie qui seront analyss aprs xation et coloration. Cette rsection endoscopique doit sefforcer de retirer lensemble des polypes. Elle a donc un rle diagnostique mais aussi thrapeutique (si la rsection tumorale est complte). Cette rsection complte est possible lorsquil sagit de polypes superciels. En cas de polypes plus profonds, la rsection peut ne pas tre totale. Seul lexamen histologique pourra rpondre avec certitude sil sagit de polypes superciels ou si, au contraire, la tumeur a atteint les plans plus profonds.

3 Bilan dune tumeur de vessie. UIV : urographie intraveineuse ; TDM : tomodensitomtrie ; Rx : radiographie.

Diagnostic (fig 3)
Clinique
Circonstances de dcouverte
Lhmaturie est trs souvent le premier signe rvlateur dune tumeur de vessie. Cette hmaturie est classiquement terminale, mais le plus souvent elle est totale car abondante. Elle peut mme parfois conduire la formation de caillots intravsicaux. Laccumulation de caillots peut entraner une rtention aigu durines. Lhmaturie peut tre uctuante dans le temps. Elle disparat gnralement spontanment avec laugmentation de lapport hydrique et donc de la diurse.

toute impriosit mictionnelle de survenue rcente chez un homme fumeur doit faire voquer une tumeur vsicale. Parfois, les circonstances de dcouverte sont plus tardives, signant une tumeur plus volue : il peut sagir alors de douleurs lombaires dues un obstacle au niveau du mat urtral o sige la tumeur. Parfois, il peut sagir galement de dcouverte au stade de mtastases. Des mtastases osseuses ou pulmonaires peuvent faire dcouvrir la tumeur vsicale primitive jusqualors asymptomatique ou nglige.

Il faut rappeler que toute hmaturie macroscopique, mme survenant sous traitement anticoagulant, doit faire la preuve de son origine, et en particulier, il est indispensable de rechercher une tumeur urothliale.
Dautres modes de rvlation peuvent conduire voquer le diagnostic de tumeur de vessie : les troubles mictionnels sont souvent prsents et signent lirritation vsicale. Ils se manifestent le plus souvent par des pollakiuries diurnes et parfois nocturnes, des impriosits mictionnelles, et parfois des brlures mictionnelles alors que les urines sont striles. Ces troubles ne sont pas spciques dune pathologie vsicale et peuvent laisser penser quil existe une anomalie prostatique. Il faut rappeler que

Cette ngligence est frquente car les tumeurs vsicales surviennent souvent dans une population alcoolotabagique dfavorise o laccs aux soins nest pas toujours une vidence.
Parfois, la dcouverte dun polype de vessie peut se faire au cours dexamens systmatiques ou pratiqus pour une raison extra-urologique. Lchographie abdominale peut ainsi dcouvrir des polypes intravsicaux lorsque la vessie est en rpltion. Une hmaturie microscopique diagnostique au cours des examens de mdecine du travail (bandelette urinaire ractive) peut galement tre lorigine du diagnostic. De nouveaux tests diagnostiques des tumeurs de lurothlium sont actuellement en cours dvaluation. Ces examens (tests urinaires) auront pour but de dpister les tumeurs de lurothlium asymptomatique. Si un de ces tests savre able, il devrait trouver sa place dans le dpistage dans les populations risque.

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Cytologie urinaire
Cest un examen simple qui consiste tudier le sdiment dchantillon durines. Ce sdiment permet dexaminer la desquamation de lurothlium et de dceler des cellules tumorales. Auparavant, les cytologies taient classes selon la classication de Papanicolaou (de type I type IV). Maintenant, il est le plus souvent utilis une classication en trois grades (plus CIS). Cette cytologie urinaire permet le plus souvent dvoquer le diagnostic sans avoir de certitude. Cet examen peut tre rpt et peut donc tre utile pour suivre lvolution aprs traitement du premier polype. Elle est relativement spcique mais sa sensibilit nest pas trs forte. Plus la lsion est de grade lev, plus elle desquame, et plus la cytologie sera facilement positive. Au contraire, en cas de lsion de bas grade, la cytologie est dinterprtation trs difficile. Une cytologie ngative ncarte absolument pas une lsion vsicale tumorale. loppos, la prsence dune cytologie positive doit faire rechercher une lsion du haut appareil urinaire en cas de cystoscopie ngative.

chographie vsicale
Cest un examen non invasif qui peut mettre en vidence des polypes de vessie. loccasion dun examen abdominal, il nest pas rare de faire le diagnostic de lsion endovsicale. Il est alors bien sr indispensable de raliser une endoscopie. Cet examen, qui est souvent pratiqu pour des raisons extra-urologiques, permet parfois de faire un diagnostic de tumeur de vessie non suspecte jusqualors.

Limagerie par rsonance magntique (IRM) napporte pas plus de renseignements que le scanner, et son utilisation ne se justie actuellement que pour avoir une reprsentation tridimensionnelle du petit bassin ou lorsquune mtastase osseuse de contigut (os du bassin) est suspecte. La radiographie de thorax et le scanner thoracique permettent de rechercher une localisation pulmonaire secondaire. En cas de douleurs osseuses, la scintigraphie osseuse peut tre utile pour conduire au diagnostic de mtastases osseuses. Une UIV ou une tomodensitomtrie (TDM) spirale, doit tre systmatiquement pratique an de rechercher une autre localisation. En effet, les tumeurs vsicales sont des tumeurs de lurothlium et donc tout polype peut avoir dissmin par voie urinaire. Cette greffe tumorale peut se situer sur nimporte quelle zone durothlium, des calices rnaux jusquau mat urtral. Ces deux examens visualisent lensemble des cavits urinaires suprieures. Une lacune au niveau du bassinet ou de luretre doit faire suspecter une deuxime localisation tumorale.

traitement est ralis de manire hebdomadaire, pendant 6 semaines. la n de cette cure de BCG thrapie, le patient doit tre rvalu sur le plan endoscopique, an dtre sr quil nexiste pas de rcidive prcoce. Ces instillations de BCG entranent trs frquemment des signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie, hmaturie), plus rarement des symptmes gnraux (vre, arthralgie, rash cutan) qui peuvent parfois tre svres. Dans ces cas (vre persistante suprieure 39 C, sepsis, pneumonie), il doit tre suspect une BCG-ite gnralise qui impose une hospitalisation en urgence pour dbuter une triple antibiothrapie.

Surveillance
Pour les tumeurs supercielles, aprs le traitement initial, une surveillance stricte est obligatoire. En effet, les tumeurs supercielles de vessie ont un risque majeur de rcidive (prs de 60 % des cas) plus ou moins long terme. Le deuxime risque est celui de progression ; celle-ci seffectue dans les plans plus profonds et transforme cette tumeur supercielle en tumeur inltrante ncessitant une thrapeutique beaucoup plus agressive. Pour les tumeurs supercielles risques faibles, une cystoscopie est recommande 3 mois et, en cas de normalit, 6 mois puis 12 mois. Le suivi ultrieur seffectuera par les mmes examens pratiqus annuellement pendant 5 ans. Une surveillance annuelle par chographie est ensuite souhaitable pendant encore 5 ans. Pour les tumeurs risques intermdiaires, la cystoscopie et la cytologie urinaire doivent se pratiquer de la mme manire pendant au moins 15 ans. Une UIV peut tre souhaitable chaque fois quapparat une rcidive ou lorsquil existe un doute sur une lsion associe du haut appareil urinaire. Pour les tumeurs hauts risques, la cystoscopie et la cytologie urinaire doivent tre pratiques tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois la deuxime anne, puis enn une fois par an pendant 15 ans, avec une UIV ralise au moins une fois tous les 2 ans.

Traitement
Le traitement des tumeurs de vessie diffre totalement en fonction du stade histologique. Sil sagit dune tumeur supercielle (qui nenvahit pas le muscle), cest--dire Ta ou T1, le traitement essentiel est la rsection endoscopique. Si en revanche il sagit dune tumeur inltrant le muscle, cest--dire T2 T4, le traitement sera beaucoup plus agressif : le plus souvent il sera ncessaire deffectuer une cystectomie.

Urographie intraveineuse
Lurographie intraveineuse (UIV) est un examen qui nest ni trs spcique ni sensible des tumeurs de vessie. Elle permet parfois de dcouvrir une lacune (sige de la tumeur), ou une hydronphrose (consquence dune obstruction tumorale au niveau dun mat, urtral par exemple).

Tumeur supercielle de la vessie

Traitement initial
Le traitement essentiel consiste retirer en totalit le ou les polypes visibles en endoscopie. Cette rsection doit tre complte. Aprs analyse histologique, sil nexiste pas denvahissement musculaire (dnition de la tumeur supercielle), en fonction du grade, il est possible de classer ces tumeurs supercielles selon les risques : risques faibles : Ta G1 unique, Ta G1 G2 non rcidivant 3 mois ; risques intermdiaires : Ta G2 multifocal, Ta multircidivant, T1 G2 ; risques majeurs : Ta G3, T1 G3, CIS diffus, T1 multifocal et T1 rcidivant dans les 6 mois. Pour les tumeurs supercielles de risques faibles ou de risques intermdiaires, la rsection endoscopique est suffisante. Parfois, en cas de rcidives frquentes, il est possible dutiliser des traitements endovsicaux tels que la mitomycine C. Pour les tumeurs de vessie risques majeurs, il est indispensable de raliser des instillations endovsicales de bacille Calmette-Gurin (BCG). Il sagit dune immunothrapie qui permet de traiter les lsions non visibles en endoscopie, dviter linltration tumorale et de retarder la rcidive. Ce

Bilan dextension
Lorsquil sagit dun polype vsical pour lequel, lhistologie, il ny a pas dinltration, il nest pas ncessaire de faire de bilan supplmentaire la recherche de mtastase. En effet, en cas de tumeur supercielle, seule une deuxime localisation doit tre redoute, et un scanner (spiral) peut tre demand si lUIV nest pas assez contributive. En revanche, si latteinte est plus profonde, cest--dire sil sagit dun polype atteignant la musculeuse, un traitement plus agressif doit tre envisag et, avant de le discuter, il est indispensable de faire un bilan complmentaire. Celui-ci comprend un scanner abdominopelvien qui permet de rechercher : une extension extravsicale, cest--dire une atteinte locorgionale ; la prsence dadnopathies au niveau ilio-obturateur ; ces adnopathies sont pathologiques lorsquelles sont suprieures 1 cm, et surtout lorsquil existe une asymtrie entre les deux lames ilio-obturatrices ; la prsence de dilatation sus-jacente type durtrohydronphrose ; des mtastases hpatiques ou abdominales.

Conseils aux patients Il est impratif de bien expliquer au patient que la surveillance est indispensable car le risque majeur de ces polypes de vessie superciels est la rcidive. Il faut bien sr conseiller fermement larrt de lintoxication tabagique. Ladhsion du patient la surveillance et au traitement endovsical sont deux critres extrmement importants pour viter la rcidive et la progression.
Tumeur inltrante
Cystectomie
Pour les tumeurs inltrantes de vessie, la cystectomie est le traitement de rfrence. Au cours de lintervention, il est ralis une lymphadnectomie ilio-obturatrice an de connatre

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le statut histologique ganglionnaire. Cet examen est en gnral pratiqu en extemporan. En cas denvahissement microscopique bilatral ou denvahissement unilatral des ganglions ilio-obturateurs, la cystectomie reste justie, elle sera alors associe la plupart du temps une chimiothrapie adjuvante. En cas denvahissement ganglionnaire macroscopique bilatral, la cystectomie ne se justie quen cas de volumineuse tumeur symptomatique, dans le but dune chirurgie de confort (vite les hmaturies itratives incoercibles et linltration tumorale locale trs algique). Aprs cystoprostatectomie chez lhomme, les lsions nerveuses et artrielles entranent le plus souvent une insuffisance rectile majeure qui ncessite une prise en charge andrologique postopratoire. Les injections intracaverneuses de drogues vasoactives (prostaglandines E1) permettent de restituer une rection. Une fois la vessie retire, il est possible de driver les urines de plusieurs manires.

obtenue permet lcoulement des urines en continu au niveau de la stomie. Le patient sera donc appareill avec une poche collectrice colle au niveau de la stomie.

Autres drivations
Ces deux drivations (entrocystoplastie et Bricker) couvrent aux alentours de 95 % des drivations urinaires aprs cystectomie. En cas dimpossibilit de raliser lune ou lautre de ces deux drivations, il est possible davoir recours un branchement des uretres au niveau du sigmode. Les urines se drainent alors directement au contact des selles et svacuent lors de la dfcation. Cette technique (Coffey) comporte un risque dinfection urinaire rptition, de pylonphrite et de lithiase des cavits urinaires suprieures. Enn, parfois le chirurgien peut avoir recours la drivation cutane directe (urtrostomie cutane). Cette intervention consiste aboucher directement les deux uretres la peau. Elle est trs simple mais ncessite nanmoins le port demeure de sondes urtrales qui sont changes tous les mois. Le risque important de pylonphrite et dinfection urinaire patente limite beaucoup son utilisation. Certaines quipes utilisent galement des drivations urinaires continentes. Il sagit de poches confectionnes avec un segment de tube digestif et relies la peau avec un mcanisme de valve qui assure la continence (par invagination intestinale au niveau de la stomie). Les deux uretres sabouchent dans cette poche ilale qui se remplit donc progressivement par la diurse. Lorsque la poche est pleine, le patient se sonde (autosondage) par la stomie et vide donc le rservoir. Les principales poches continentes sont celles de Kock et celles de Mainz (rservoir iloccal).

radiochimiothrapie dans les tumeurs isoles T2 strictes de vessie. Les premiers rsultats semblent tre encourageants, mais natteignent pas les rsultats objectifs de la cystectomie. La surveillance aprs radiochimiothrapie reste difficile, et la chirurgie lors de labsence de rponse est dlicate.

Traitements adjuvants

Chimiothrapie
En cas datteinte ganglionnaire ou mtastatique, ou en cas dinltration suprieure ou gale T3, une chimiothrapie type M-VAC (mthotrexate, vinblastine, adriamycine et cisplatine) permet desprer 25 % de rmission. Dautres associations comportant le cisplatine peuvent galement tre proposes. En cas de mtastase, quel que soit le traitement choisi, la survie 5 ans est toujours infrieure 15 %.

Radiothrapie
En cas de mtastase osseuse douloureuse isole, il est possible de proposer une irradiation externe, vise antalgique. Sur le plan rgional extraosseux, la radiothrapie na pas, par ailleurs, fait la preuve de son efficacit.

Entrocystoplastie
Elle consiste remplacer la vessie par un segment dilon. Ce segment dilon est dtubulis an de raliser une poche. Cette poche sera anastomose en bas lurtre, puis les deux uretres seront implants au niveau des cornes droites et gauches de cette entro-iloplastie. Cette entrocystoplastie peut tre ralise chez prs de 90 % des patients aprs cystectomie. Les contre-indications restent lenvahissement tumoral important, lge suprieur 80 ans, et la non-adhsion du patient un traitement ncessitant un minimum de comprhension. Considre pendant longtemps comme contre-indique chez la femme, elle est maintenant, grce aux progrs chirurgicaux, tout fait ralisable.

Conclusion
Les tumeurs de vessie sont frquentes, et prs dun tiers des patients consultent pour la premire fois avec un cancer dj inltrant ou mtastas. Le diagnostic repose sur lendoscopie, puis sur la rsection. Les tumeurs de vessie sont des maladies de lurothlium et peuvent donc tre associes des tumeurs urothliales de toute la voie excrtrice. Complte par le scanner, lhistologie oriente vers une option thrapeutique. En cas de tumeur supercielle, un traitement adjuvant par instillations endovsicales peut tre ncessaire, aprs la rsection endoscopique qui doit tre complte. En cas de lsions inltrantes, la cystectomie reste le traitement de rfrence.

Urtrostomie transilale type Bricker

Si lentrocystoplastie nest pas possible, il est souhaitable de raliser une drivation cutane transilale type Bricker. Elle consiste prlever un segment ilal de 10 15 cm qui est abouch directement la peau en ilostomie. Les deux uretres sont relis ce segment prcdemment ferm son extrmit interne. La drivation ainsi

Autres traitements de la tumeur La radiothrapie et la chimiothrapie propratoires ou postopratoires systmatiques nont pas montr une efficacit relle. Actuellement, des protocoles sont en cours dvaluation sur les traitements conservateurs des tumeurs de vessie utilisant une association radiochimiothrapie. Les premiers rsultats de ces protocoles montrent quil existerait peut-tre une place pour cette association

Thierry Lebret : Ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris, assistant, service durologie, hpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Lebret. Tumeurs vsicales. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0610, 1999, 5 p

Rfrences
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