La Revue Du Praticien-Néphrologie Urologie

1827
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Nphrologie - Urologie
Adnome de la prostate
Diagnostic, volution, traitement
Pr Henri NAVRATIL
Urologie I , CHRU Lapeyronie, 34295 Montpellier cedex 05
Lhypertrophie bnigne de la prostate (HBP) est
une affection extrmement commune mais dont
lpidmiologie est assez mal connue car les
critres de rfrence sont variables :
donnes dautopsie ;
donnes cliniques (toucher rectal) ;
symptomatologie (prostatisme) ;
chographie transrectale (dfinition
morphologique).
La frquence de lhypertrophie bnigne de la
prostate est troitement corrle lge et la
race. Exceptionnelle avant 30 ans, sa frquence
augmente de 20 90 % entre 40 et 80 ans. Il sagit
donc dune pathologie habituelle de lhomme
vieillissant dont les symptmes habituels sont
caractriss par des troubles de la miction.
Points Forts comprendre
Ces troubles mictionnels surviennent de faon progressive
et sont variables dans le temps, certains symptmes pou-
vant disparatre et rapparatre sans cause apparente.
Ils constituent donc la symptomatologie habituelle rvla-
trice de ladnome prostatique. Bien que non rellement
spcifiques, ils sont suffisamment vocateurs pour impo-
ser un examen clinique de la prostate et se poser la ques-
tion de lexistence dune hypertrophie bnigne de la pros-
tate.
Dautres symptmes peuvent tre rvlateurs mais sont
moins habituels. Il peut sagir :
dune rtention aigu durines imposant un traitement
immdiat par cathtrisme vacuateur de la vessie (sonde
transurtrale ou cathter sus-pubien) ;
dune rtention chronique, consquence dune asystolie
vsicale, caractrise par un globe vsical parfois pris pour
une tumeur hypogastrique, souvent associe des mictions
dites par regorgement lorigine dune incontinence uri-
naire ;
dune infection urinaire pouvant prendre le caractre
dune prostatite (adnomite) ;
dune hmaturie initiale ou terminale qui ntant pas sp-
cifique, impose dans tous les cas de rechercher sa cause ;
ventuellement, dune dysfonction sexuelle, le patient
associant troubles mictionnels et troubles sexuels.
Il importe ensuite de rechercher lexistence de la prise de
mdicaments pouvant affecter la miction (-bloquants, diu-
rtiques, mdicaments psychotropes), ainsi que des mala-
dies pouvant affecter la miction (diabte, insuffisance
rnale).
Linterrogatoire est enfin complt par la recherche dan-
tcdents familiaux dhypertrophie bnigne de la prostate
et surtout de cancer de la prostate.
La deuxime tape de cette consultation est lexamen
clinique. Il est essentiel dexaminer la prostate par un tou-
cher rectal et la vessie par la percussion et la palpation de
lhypogastre.
Le toucher rectal peut seffectuer en position genupecto-
rale ou en dcubitus dorsal, les cuisses replies sur lab-
domen. Il apprcie le volume de la prostate, la consistance
et la rgularit de la glande. Classiquement ladnome
conduit un bombement et un largissement de la prostate
qui est indolore, de consistance rgulire et lastique avec
perte du sillon mdian. Pour les petits adnomes le toucher
rectal est normal. Il est bien difficile dvaluer le volume
Diagnostic
Celui-ci est au mieux tabli aprs deux consultations.
1. Premire consultation
Elle comporte un interrogatoire et un examen clinique.
Linterrogatoire prcise limportance des troubles mic-
tionnels. Ceux-ci sont caractriss par :
une anomalie de la frquence des mictions avec appari-
tion dune pollakiurie (mictions frquentes) diurne et noc-
turne ;
une impriosit des mictions qui ne peuvent tre long-
temps diffres ds lors quapparat la premire envie. Par-
fois survient une incontinence dite par impriosit si le
patient ne trouve rapidement la possibilit duriner ;
une dysurie dfinie par une douleur ou une gne la mic-
tion. Elle se traduit essentiellement par une diminution de
la force du jet, un allongement du temps de miction avec
un retard au dmarrage et souvent une miction en plusieurs
temps avec une dispersion du jet et une impression de mic-
tion incomplte. La fin de la miction saccompagne sou-
vent dune petite perte durine (gouttes retardataires).
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AD NOME DE L A P R OS T AT E
communment commise de proposer une thrapeutique
base sur la prise en compte de la pollakiurie nocturne,
alors quil ne sagit que dune polyurie.
Il est ensuite souhaitable de raliser une dbimtrie qui
permettra de noter laffaiblissement de la force du jet et
lallongement de la dure de la miction. Lexamen de la
courbe permet de confirmer les symptmes subjectifs expo-
ss par le patient.
lexamen aprs miction doit idalement comporter une
chographie sus-pubienne qui permet d'valuer lexistence
et limportance dun rsidu vsical post-mictionnel mais
aussi de reprer une ventuelle lithiase intravsicale et
lexistence de diverticules vsicaux.
Lchographie transrectale permet surtout dapprcier la
morphologie de ladnome dont lchostructure est nette-
ment diffrente de celle de la prostate priphrique : le
dveloppement anatomique est variable bien que toujours
situ au niveau de la prostate centrale et au-dessus du veru
montanum. On observe trois types principaux dadnome :
- localiss la loge prostatique ;
- faisant protrusion dans la vessie en bouchon de cham-
pagne : ce sont souvent les plus volumineux, mais pas
toujours les plus mal tolrs ;
- dvelopps aux dpens du lobe mdian, parfois prdo-
minant, et souvent mal tolrs en raison de leur caractre
obstructif.
Il est possible de mesurer avec une bonne approximation
le volume total de la prostate et celui de ladnome. Ces
mesures ont un intrt pour le choix thrapeutique.
Au terme de ces deux consultations, il devient possible
dvaluer le retentissement subjectif et objectif de lhy-
pertrophie bnigne de la prostate. Les diffrents symptmes
nots peuvent tre inclus dans un score symptomatique qui
permet de mieux objectiver la symptomatologie de lad-
nome et le rsultat des traitements. Le score le plus utilis,
valid au plan international, est le score IPSS.
Il est maintenant habituel de classer les symptmes de
lhypertrophie bnigne de la prostate en symptmes irri-
tatifs et obstructifs.
Les symptmes irritatifs sont reprsents par la polla-
kiurie et limpriosit, les symptmes obstructifs par la
dysurie, les signes de vessie de lutte, le rsidu vsical post-
mictionnel et laplatissement de la courbe de dbit mic-
tionnel. Les symptmes irritatifs amnent le patient rcla-
mer un traitement.
loppos, les symptmes obstructifs, mieux tolrs,
sont souvent ngligs. Pourtant ce sont eux qui reprsen-
tent les facteurs de risque (lithiase, infection, rtention vsi-
cale aigu ou chronique, diverticules de la vessie, retentis-
sement sur le haut appareil urinaire).
Lidal serait de disposer dun examen simple pour objec-
tiver le caractre obstructif dun adnome. La mthode la
plus utilise est ltude de la courbe dbit-pression par
mesure simultane du dbit permictionnel et de la pression
vsicale enregistre pendant la miction au moyen dun
cathter intravsical. Toutefois, elle nest pas de ralisa-
tion simple, ncessite un appareillage durodynamique vo-
lu et souffre par ailleurs dun certain nombre de critiques.
Elle nest donc pas ralise de faon courante.
dun adnome par le seul toucher rectal. En effet, un ad-
nome dveloppement intravsical sera sous-valu, un
lobe mdian ignor.
Bien entendu, le toucher rectal est complt par lexamen
de lensemble de la cavit rectale, afin de ne pas laisser
passer une tumeur du rectum ventuellement associe.
En cas de doute sur une affection neurologique pouvant
entraner une dysfonction vsicale, lexamen est complt
par la recherche des rflexes prino-bulbaires et lexamen
de la sensibilit prinale.
Au total, au cours de cette premire consultation, il est
souvent possible dvoquer le diagnostic dadnome pros-
tatique et den apprcier le retentissement fonctionnel.
Quelques examens complmentaires simples vont tre
demands :
le dosage du PSA : il sagit dun marqueur prostatique
trs sensible mais peu spcifique, par consquent il nap-
porte rien ni au diagnostic, ni au pronostic de lhypertro-
phie bnigne de la prostate. Par contre les patients connais-
sent souvent la relation entre laugmentation du taux de
PSA et le risque de cancer partir de lge de 50 ans. Ils
posent donc la question de savoir sils sont porteurs dune
affection bnigne ou cancreuse de la prostate. Le dosage
du PSA est donc important, dautant quun adnome et un
cancer peuvent coexister. Le taux du PSA est grossire-
ment proportionnel au volume de lhypertrophie bnigne
de la prostate (0,3 ng/mL par gramme dadnome).
Bien que ntant pas encore utilis en pratique courante, le
dosage du PSA libre est actuellement possible. Le rapport
PSA libre/PSA total est propos comme un indicateur de
diagnostic entre hypertrophie bnigne de la prostate et can-
cer (la scrtion de PSA libre semble plus spcifique de
lhypertrophie bnigne de la prostate) ;
lchographie de lappareil urinaire sera demande pour
la consultation suivante, moins que le mdecin ne dis-
pose dun chographe au cabinet ;
la ralisation dun agenda mictionnel, cest--dire un relev
crit de lheure et de la quantit de chaque miction durant
24 heures, cet examen tant renouvel deux reprises ;
lurographie intraveineuse, autrefois trs utilise laiss
place limagerie par chographie. Elle conserve un int-
rt pour les patients chez lesquels on souponne une ano-
malie associe (hmaturie, lithiase, infection urinaire).
Un deuxime rendez-vous est fix au patient pour lequel il
lui est prcis damener le rsultat des examens compl-
mentaires. Il lui est demand galement de venir avec sa ves-
sie pleine, de faon pouvoir raliser, si possible, une dbi-
mtrie et une tude chographique du rsidu postmictionnel.
2. Deuxime consultation
Elle complte utilement les donnes notes lors de la pre-
mire visite.
Si le PSA est anormalement lev, le diagnostic dad-
nome doit tre mis au second plan, car la recherche dun
cancer de la prostate simpose.
Lexamen de lagenda mictionnel permet de voir si la pol-
lakiurie nocturne est bien la consquence de petites mic-
tions frquentes et non celle de mictions normales mais
rptes en raison dune polyurie nocturne. Cest une erreur
1829
En pratique, on rsume les donnes de ces deux consulta-
tions par un change de vue avec le patient, de faon fixer
avec lui le contrat thrapeutique.
Un patient peu gn avec un rsidu vsical post-miction-
nel ngligeable relve dune surveillance simple ou dun
traitement mdical.
Si par contre, la gne motivant la consultation est ressen-
tie comme peu tolrable ou si les signes obstructifs sont
prdominants, il parat logique de proposer sans trop
attendre une thrapeutique chirurgicale.
Sil existe une hsitation entre hypertrophie bnigne de la
prostate et cancer, il faut proposer une biopsie prostatique
surtout si le patient est dans la tranche dge 50-70 ans.
Pronostic de lhypertrophie bnigne
de la prostate non traite
Laggravation de lhypertrophie bnigne de la prostate
avec le temps nest pas inluctable. La simple observation
montre quun tiers des patients se trouve amlior ou
inchang, les deux tiers saggravent, mais pas forcment
de faon importante. Le score mictionnel et la dbimtrie
sont utiles pour objectiver une ventuelle aggravation.
Les symptmes dobstruction croissent et dcroissent
dans le temps. La relation entre laggravation des symp-
tmes et le volume de ladnome nest pas non plus clai-
rement tablie. Il semble quun volume dadnome dpas-
sant 50 g conduise plus volontiers laggravation des
symptmes et aux complications.
Les facteurs de risque exposant la chirurgie sont essen-
tiellement : la diminution de la force du jet, la sensation de
vidange incomplte et laugmentation importante du
volume de la prostate au toucher rectal. Lorsquil existe
0facteur de risque, 3 % des malades sont oprs, un seul
facteur de risque, 9 %, deux facteurs de risque, 16 %, et
trois facteurs de risque, 36 %, selon des tudes rcentes.
Ladnome nexpose pas une augmentation du risque
de cancer.
Le risque de rtention aigu est faible. Bien que mal tu-
di, il semble infrieur 5 %.
Le risque dinsuffisance rnale chronique nest pas va-
lu. Le meilleur suivi des patients porteurs dune hyper-
trophie bnigne de la prostate et le traitement chirurgical
de ceux qui sont trs obstructifs sont des facteurs qui ont
nettement diminu ce risque.
Le risque dinfection urinaire est faible mais non valu.
Linfection urinaire basse rcidivante conduit 10 % des
indications chirurgicales aux tats-Unis.
La dcompensation vsicale est un risque rel mais non
valu.
La lithiase vsicale est 8 fois plus frquente quand il existe
une hypertrophie bnigne de la prostate.
Au total, ces diffrents facteurs de risques grevant le pro-
nostic ne sont pas des raisons dentreprendre un traitement
prventif. Cest la symptomatologie au moment du dia-
gnostic qui permet de fixer lattitude thrapeutique.
Traitement
de ladnome prostatique
1. Moyens mdicaux
Nous citerons seulement les mdicaments dont lefficacit
suprieure celle dun placebo a t prouve par des tudes
cliniques contrles.
Les extraits de plantes : Pygeum africanum (Tadenan),
Serenoa repens (Permixon) nont pas deffets secondaires
connus et sont plutt actifs sur les signes irritatifs.
Les -bloquants : alfuzosine (Xatral), tamsulosine (Josir,
Omix), terazosine (Dysalfa, Hytrine) ont quelques effets
secondaires.
Les traitements hormonaux ayant une action anti-
androgne :
les inhibiteurs de la 5--rductase : finastride (Chibro-
Proscar) ;
les autres anti-andrognes centraux et priphriques, plus
gnralement utiliss pour le traitement palliatif du cancer
de la prostate ont quelques effets secondaires sur la fonc-
tion sexuelle.
2. Moyens chirurgicaux
Endoscopiques :
la rsection endoscopique classique : elle bnficie dun
recul important et dune efficacit indiscutable. Ladnome
est abord par voie intra-urtrale et dcoup en copeaux
laide de lanse lectrique dun rsecteur ;
lorsque ladnome est petit, et quil nexiste pas de lobe
mdian, une simple section cervico-prostatique unilatrale
ou bilatrale donne un bon rsultat et semble prserver
ljaculation dans prs de 80 % des cas.
La chirurgie ciel ouvert : lablation de ladnome
est ralise par voie transvsicale ou par voie rtropubienne.
La technique rside en un clivage et une nuclation de la
totalit de ladnome. Le risque djaculation rtrograde
est majeur.
ltude :
sur le principe de la rsection: llectro-vaporisation, la
vaporisation laser ;
sur le principe dapplications dagents physiques abou-
tissant un remaniement tissulaire de lhypertrophie
bnigne de la prostate : la thermothrapie par sonde
chauffante, la cryochirurgie, la thermothrapie par laser
interstitiel ou par ultrasons.
Techniques actuellement abandonnes :
divulsion prostatique par ballonnet ;
thermothrapie faible temprature.
Indications
ce jour, elles ne sont pas rellement standardises. Elles
tiennent compte :
de lge et de ltat gnral du patient ;
du score symptomatique et de la gne ressentie (altra-
tion de la qualit de vie) ;
de la pratique du mdecin consult ;
1830
AD NOME DE L A P R OS T AT E
de lacceptation ou non par le patient des effets indsi-
rables des traitements proposs.
La chirurgie endoscopique ou ciel ouvert de lhypertro-
phie bnigne de la prostate constitue la seule mthode th-
rapeutique capable dentraner la disparition de tous les
symptmes chez une majorit de patients. La rflexion sar-
ticule donc autour des indications ou contre-indications de
la chirurgie pour 4 catgories de patients.
1. Lhypertrophie bnigne de la prostate
bien tolre
Les symptmes sont accepts, le rsidu aprs miction est
ngligeable, il y a absence de complications.
Lattitude thrapeutique est labstention.
2. Hypertrophie bnigne de la prostate
moyennement bien tolre,
mais symptmes mal accepts
Un traitement mdical permanent ou intermittent est
essay.
Il ny a pas de critre tabli ce jour pour slectionner la
classe thrapeutique. Le choix entre les extraits de plantes,
les -bloquants uroslectifs et les inhibiteurs de la 5--
rductase doit tre orient en fonction de lapprciation
pour chaque patient de lefficacit et des effets secondaires
de ces mdicaments.
mal tolre
On observe :
des symptmes altrant la qualit de vie ;
un rsidu aprs miction important ;
une rtention chronique ;
un retentissement sur le haut appareil ;
des complications rptition : infection, hmaturie,
lithiase, rtention aigu.
Cest la chirurgie conventionnelle qui a sa place, soit endo-
scopique, soit ciel ouvert.
La technique utilise dpend de la pratique de loprateur
et du poids estim de lhypertrophie bnigne de la pros-
tate.
La chirurgie ciel ouvert simpose pour une hypertrophie
bnigne de la prostate dpassant 100 g.
La chirurgie endoscopique a sa place pour les adnomes
de moins de 50 g.
Entre 50 et 100 g, le choix est effectu en fonction de la
pratique de loprateur.
4. La chirurgie conventionnelle est refuse
Soit le patient redoute les complications immdiates de la
chirurgie, soit le patient naccepte pas certains effets secon-
daires de la chirurgie. On peut proposer les techniques de
chirurgie simplifies qui saccompagnent dune courte hos-
pitalisation et dune dure de sondage minimale : soit la
section cervico-prostatique llectrode ou au laser, soit
llectrovaporisation, soit la vaporisation au laser.
Certaines techniques non chirurgicales sont encore
ltude, prconises par certains, rfutes par dautres : ce
sont la cryothrapie, la thermothrapie, la dilatation par
ballonnet, le laser interstitiel, les ultrasons.
5. Les mthodes palliatives
Elles ont leur place lorsquaucune des mthodes prc-
dentes nest applicable, en particulier chez les sujets trs
gs, ou prsentant des pathologies associes lourdes. Ce
sont :
le drainage vsical demeure par sonde urtrale ou par
cathter transvsical ;
les prothses endo-urtrales.
6. Le traitement prventif de laggravation
ou des complications
Lintrt dun traitement permanent, soit par les -blo-
quants, soit par les inhibiteurs de la 5--reductase a t
tudi.
Quelques tudes semblent montrer le bien-fond de ces
thrapeutiques continues.
7. Cas particuliers
Rtention aigu, rtention chronique : sondage vsical
transurtral ou sondage vsical percutan par ponction sus-
pubienne (cystocath.). Lvacuation du contenu vsical doit
tre progressive et fractionne pour viter un choc ou une
hmaturie dite vacuo.
Lithiase vsicale : lithotripsie endovsicale.
Diverticules vsicaux: leur exrse chirurgicale peut tre
envisage en mme temps que ladnomectomie lorsquils
sont mal tolrs (lithiase, infection, tumeur, obstacle la
vidange complte de la vessie).
Hommes souhaitant conserver une jaculation antgrade :
section cervico-prostatique, ou rsection partielle, prser-
vant une partie de lurtre intraprostatique.
Hommes souhaitant conserver leur fertilit : auto-conser-
vation du sperme avant chirurgie. I
Lhypertrophie bnigne de la prostate est une
tumeur bnigne adnofibromyomateuse occupant
la zone centrale priurtrale de la prostate. Sa
croissance est lente et peut se stabiliser. Elle est
susceptible de crer une obstruction qui retentit
sur le fonctionnement de la vessie et
potentiellement sur celui du haut appareil
urinaire.
Points Forts retenir
A 12
1361 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Explorations cliniques
et paracliniques
Devant toute anomalie de la miction, un interrogatoire
complet permet dapprcier lanciennet et limportance
du symptme, de rechercher dautres signes suscep-
tibles dorienter lexamen clinique et de hirarchiser les
examens paracliniques.
Interrogatoire
Recherche des antcdents :
urologiques : chirurgie, infection, sondage ou endo-
scopie ;
gyncologiques : chirurgie, radiothrapie ;
chirurgie rectale ;
neurologiques : sciatique, sclrose en plaques, mala-
die de Parkinson, accident vasculaire crbral ;
gnraux : diabte, maladie cardiaque ou vasculaire.
Traitements mdicaux actuellement prescrits.
valuation des symptmes :
nombre de mictions nocturnes, diurnes (prciser lin-
tervalle entre 2 mictions) ;
qualit du jet ;
pousses abdominales ;
recherche de signes associs : hmaturie, brlures
mictionnelles, pertes durine, de selles, prsence dune
fivre, de douleurs lombaires ou pelviennes.
Examen clinique
Palpation et percussion de lhypogastre la recherche
dun globe vsical.
Examen prinal :
chez lhomme, toucher rectal (tonus du sphincter anal,
palpation de la face postrieure de la prostate), examen
des organes gnitaux externes ;
chez la femme, examen de la vulve, recherche dun
prolapsus lors dun effort de toux, de pousse abdomi-
nale, testing des releveurs de lanus, toucher vaginal.
Examen neurologique du prine : sensibilit,
rflexes cutano-muqueux.
Physiologie de la miction
La miction se dfinit comme un acte volontaire (dclen-
ch et interrompu la demande), indolore, facile et com-
plet (sans rsidu post-mictionnel). Elle ncessite une
contraction vsicale associe une bonne synergie vsi-
co-sphinctrienne.
Lors de la phase de remplissage, lactivation du systme
sympathique entrane un relchement des fibres muscu-
laires du dtrusor par les rcepteurs (remplissage
basse pression) et une contraction du sphincter lisse par
les rcepteurs (continence). Lors de la miction, lacti-
vation du systme parasympathique entrane une
contraction du dtrusor et une inhibition du sympa-
thique avec relchement du sphincter lisse (synergie
vsico-sphinctrienne) assurant une bonne ouverture du
col vsical. La coordination du systme sympathique
avec le systme parasympathique permet un remplissa-
ge basse pression vsicale, phnomne indispensable
au respect du haut appareil. Cela permet dobtenir une
contraction vsicale satisfaisante avec un sphincter rel-
ch assurant une miction normale et une continence par-
faite entre les mictions. Le dbit urinaire maximal nor-
mal est de 25 mL/s. Le sujet normal urine 3 5 fois dans
la journe (variable selon la ration hydrique) et jamais la
nuit, avec un volume de 300 400 mL pour chaque mic-
tion. Au total, une miction normale ncessite lintgrit
du cortex crbral (commande volontaire), de la moelle
pinire, des plexus nerveux somatiques et vgtatifs
pelviens, du dtrusor et de lappareil sphinctrien ainsi
quun urtre normalement permable.
Anomalies de la miction
Pollakiurie, dysurie, rtention vsicale, brlures mictionnelles, mictions imprieuses : orientations
diagnostiques
DR Nicolas GASCHIGNARD, PR Olivier BOUCHOT
Clinique urologique, CHU Htel-Dieu, 44093 Nantes.
La miction normale est un acte volontaire,
facile et complet. Les troubles mictionnels
sont des signes dappel vers une pathologie
du bas appareil et du pelvis.
Pris isolment, ces signes sont peu spcifiques
dune pathologie, et il est ncessaire
de les intgrer un examen clinique complet.
Examens paracliniques
Ils sont adapts en fonction des symptmes.
Dbitmtrie : objective le dbit instantan lors dune
miction volontaire. Elle est faite au cours de la journe,
aprs un court effort physique, dans une pice isole des
regards. Plusieurs lments sont valus : le dbit maxi-
mal (Qmax), le volume total urin (doit tre 100 mL),
la dure de la miction.
Bandelette urinaire : la prsence dune leucocyturie et
(ou) dune nitriturie, sur des urines mictionnelles, impo-
se la ralisation dun examen cytobactriologique des
urines.
Mesure du rsidu post-mictionnel par chographie
sus-pubienne.
Les autres examens sont programms en fonction des
lments mis en vidence :
urtro-cystoscopie ;
chographie vsico-prostatique ;
urographie intraveineuse ;
bilan urodynamique, permettant ltude du compor-
tement vsical au cours de la phase de remplissage,
de la contraction vsicale et des pressions sphinct-
riennes.
Pollakiurie
Elle est dfinie comme laugmentation de la frquence
des mictions sans augmentation de la diurse totale
(volume urin par 24 h).
La pollakiurie nocturne (plus dune miction pendant la
phase de sommeil) est facilement rapporte par le
patient et prcde, souvent, la pollakiurie diurne dans la
pathologie obstructive du bas appareil urinaire.
Le diagnostic diffrentiel est la polyurie : laugmenta-
tion de la diurse totale est responsable de laugmenta-
tion de la frquence des mictions (par ex. : traitements
diurtiques).
Distinction par linterrogatoire
et lexamen clinique
1. Pollakiurie-symptme
Elle est rarement isole, voquant une pathologie orga-
nique vsicale ou sous-vsicale (tableau I).
2. Pollakiurie-maladie
Seul le symptme rsume la maladie :
instabilit vsicale rflexe : correspond lapparition
de contractions vsicales pour de faibles volumes de
remplissage, responsables de la pollakiurie et dune
impriosit ;
pollakiurie dorigine psychogne : sensorielle
(contact au froid, leau), motionnelle (peur, fou
rire), obsessionnelle, par habitude.
Dysurie, rtention vsicale
Ces symptmes tmoignent dun obstacle anatomique,
sous-vsical (pathologie prostatique, stnose de lurtre) ;
ou fonctionnel : acontractilit vsicale, dyssynergie
vsico-sphinctrienne.
Dysurie
Elle est dfinie comme une difficult uriner. Le jet mic-
tionnel devient faible, obligeant le patient utiliser la
pousse des muscles abdominaux pour vider sa vessie.
La dysurie peut tre initiale, avec retard lapparition
du jet ; terminale, avec des gouttes retardataires ; totale.
Ce symptme, difficile mettre en vidence par linter-
rogatoire, est valu par lobservation de la miction. La
dbitmtrie montre un dbit maximal < 15 mL par
seconde.
Rtention vsicale
Elle est dfinie comme limpossibilit dobtenir une
miction complte. Il faut distinguer la rtention aigu
(dapparition brutale), et la rtention chronique (dappa-
rition progressive).
La rtention aigu est de diagnostic clinique facile
associant :
une douleur hypogastrique violente, irradiant vers
lurtre, et les fosses lombaires ;
un besoin permanent duriner (tnesme vsical), qui
naboutit pas une miction, parfois seulement
quelques gouttes retardataires ;
un globe vsical : vessie distendue, dure la palpa-
tion, mate la percussion hypogastrique.
ANOMAL I E S DE L A MI CT I ON
Rduction de la capacit vsicale
K tuberculose gnito-urinaire
K bilharziose
K vessie radique
K tumeurs pelviennes de voisinage, responsables dune
compression extrinsque
Syndromes irritatifs
K infection urinaire germes banals
K tumeur de vessie
K corps trangers : calcul, fils
Syndromes obstructifs
K prostate (adnome, adnocarcinome, prostatite)
K urtre : infection, stnose intrinsque ou extrinsque
tiologie
de la pollakiurie-symptme
TABLEAU I
Mictions imprieuses
Elles sont dfinies comme des envies pressantes,
urgentes duriner. Associes une pollakiurie, elles
tmoignent dun syndrome irritatif de la vessie.
Elles sont donc retrouves dans la pathologie infectieuse
(cystite, prostatite), dans la pathologie tumorale de
vessie, ou en prsence de calculs de vessie.
Mais toute obstruction sous-vsicale, et en particulier la
pathologie prostatique, peut tre responsable dune irri-
tation vsicale.
Brlures mictionnelles
La brlure mictionnelle est une douleur cuisante, traan-
te le long de lurtre, qui dbute avec le jet, sexagre en
fin de miction et se prolonge quelques minutes aprs.
Elle traduit soit la prsence dune infection urinaire,
haute ou basse, soit une pathologie inflammatoire de la
vessie et (ou) de lurtre. Associe de la fivre, elle
signe une infection dun parenchyme de lappareil uri-
naire (pylonphrite), et (ou) dun parenchyme de lap-
pareil gnital masculin (prostatite, orchi-pididymite).
Son diagnostic repose sur lexamen cytobactriologique
des urines, ralis le matin, sur des urines frachement
mises, selon la mthode du mi-jet chez ladulte.
En labsence de fivre, nous ne pouvons liminer une infec-
tion urinaire. La prsence dune nitriturie et dune leucocy-
turie la bandelette urinaire impose la ralisation dun exa-
men cytobactriologique avant toute prise dantibiotique.
En cas de ngativit, il faut rechercher une pathologie
inflammatoire de la vessie et (ou) de lurtre par un exa-
men endoscopique, parfois associe des biopsies de la
muqueuse vsicale ou urtrale.
Lassociation brlures mictionnelles-coulement urtral
doit voquer une maladie sexuellement transmissible :
en cas dcoulement blanc laiteux, penser une gono-
coccie, facilement mise en vidence dans le prlvement
de lcoulement ;
en cas dcoulement eau de roche perlant au mat
urtral, voquer la prsence de Chlamydi trachomatis
ou de Mycoplasma genitalium. Le diagnostic sera fait en
polymerase chain reaction (PCR) sur le premier jet
durine ; cet examen est plus sensible que la culture. Les
srologies nont pas dintrt dans le diagnostic. I
Il sagit dune urgence urologique ncessitant un draina-
ge vsical (cathter sus-pubien ou sondage urtral).
La rtention chronique est la rsultante dune disten-
sion progressive de la vessie. Linterrogatoire retrouve
un long pass de pollakiurie et de dysurie et, parfois,
plus rcemment dincontinence durine (par regorge-
ment). Sur le plan clinique, un globe vsical (matit
sous-ombilicale la percussion), mou et indolent, est
retrouv. Il est ncessaire dapprcier le retentissement
sur les voies urinaires suprieures (chographie rnale),
et sur la fonction rnale.
En dehors dune dilatation du haut appareil urinaire, il
nest pas ncessaire de drainer immdiatement la vessie
qui contient des urines striles.
Le diagnostic diffrentiel de la rtention vsicale est
lanurie, lie un obstacle anatomique ou fonctionnel au
niveau du haut appareil urinaire, et qui ne prsente pas
de globe vsical.
3. tiologie
Gnralement, lanamnse et lexamen clinique permet-
tent dorienter le diagnostic tiologique (tableau II).
Traumatisme
K fracture du rachis, crnien
K traumatisme crnien
K fracture du bassin avec rupture de lurtre
K fausse route lors dun sondage urtral
Syndrome obstructif organique
K Vessie :
maladie du col vsical
calcul, caillot sanguin
K Prostate :
adnome, adnocarcinome, prostatite
K Urtre :
stnose intrinsque ou extrinsque
tumeur, calcul, corps tranger
Prolapsus gnital de la femme
Obstructions fonctionnelles
K Neurologie :
mylites (sclrose en plaques, tabs)
syndrome de la queue de cheval
nvrites (diabte, thylisme)
K Mdicaments :
atropiniques (mydriatiques, tricycliques)
psychotropes (neuroleptique)
morphiniques
K Psychose :
hystrie
tiologie de la dysurie
TABLEAU II
Ces symptmes pris isolment sont peu spci-
fiques. Associs, ils permettent de distinguer :
le syndrome obstructif sous-vsical associant
pollakiurie et dysurie ;
le syndrome irritatif associant pollakiurie,
impriosit et brlures mictionnelles.
Linterrogatoire et lexamen clinique doivent
tre minutieux afin de prciser au mieux lim-
portance de ces syndromes et leur retentisse-
ment fonctionnel.
Nphrologie-Urologie
B144
Le diagnostic de cancer de la prostate est port dans
95 % des cas entre 45 et 89 ans (ge mdian : 72 ans). Il
sagit du cancer le plus frquent chez lhomme, devant
le cancer du poumon. Laugmentation de lincidence
sexplique par le vieillissement de la population et de
nouvelles stratgies diagnostiques. Il est au second rang
en terme de mortalit par cancer aprs le cancer du pou-
mon. Laugmentation de la mortalit par cancer de la
prostate sexplique par lallongement de lesprance de
vie.
Les facteurs de risque reconnus sont : lge, avec aug-
mentation de lincidence partir de 50 ans ; une histoi-
re familiale de cancer de la prostate car le risque relatif
augmente avec le nombre de collatraux atteints ; la
race, avec une incidence faible chez les Japonais et les
Chinois, intermdiaire chez les Blancs amricains,
importante chez les Noirs amricains.
Les facteurs de risque supposs sont lalimentation,
notamment les rgimes riches en graisse ; lenvironne-
ment hormonal avec le rle important des andrognes
dans le dveloppement de la prostate normale, mais qui
nest pas lucid en tant que facteur de risque spcifique
du cancer.
Cancer de la prostate
Diagnostic, volution, principes du traitement
DR Jean-Gabriel LOPEZ, PR Paul PERRIN
Service durologie (Pr P. Perrin), hpital de lAntiquaille, Lyon cedex 05.
Un dpistage individuel est prconis, bas sur le tou-
cher rectal et le dosage de lantigne spcifique de la
prostate (PSA), une fois par an, partir de 50 ans. Il ne
sagit pas dun dpistage de masse comme cela a pu tre
propos dans le cancer du sein.
Diagnostic
De plus en plus de cancers sont diagnostiqus un stade
prcoce. Cependant, environ 30 40 % des cancers sont
mtastatiques demble.
Clinique
1. Signes fonctionnels
Ils sont absents un stade prcoce. un stade locale-
ment avanc, il peut exister des signes de prostatisme,
une hmospermie, une diminution du volume de ljacu-
lat, une impuissance.
un stade mtastatique, il sagit le plus de souvent de
douleurs osseuses prdominant sur le rachis et les
grosses articulations, parfois de douleurs lombaires dues
une urtro-hydronphrose, ou de troubles du transit
par envahissement rectal.
2. Signes gnraux
Ils apparaissent au stade mtastatique avec altration de
ltat gnral, anorexie, perte de poids, anmie, ictre.
3. Signes physiques
Lexamen physique repose sur le toucher rectal : il
recherche un nodule ; une induration ; une asymtrie
entre les 2 lobes ; un envahissement des sillons latro-
prostatiques, de lapex, de la base ; un blindage pelvien.
Toute anomalie du toucher rectal, quel que soit le rsul-
tat du dosage de lantigne spcifique de la prostate, doit
conduire la ralisation dune ponction-biopsie de la
prostate, mais un toucher rectal normal ne permet pas
dliminer un cancer de la prostate. Les cancers dtects
au toucher rectal sont, dans plus de 50 % des cas, locale-
ment avancs (stade extracapsulaire).
Le reste de lexamen clinique recherche des signes de
maladie localement volue ou mtastatique : douleurs
osseuses provoques, douleurs dorigine rnale, dme
des membres infrieurs voire thrombose veineuse pro-
fonde par compression pelvienne, hpatomgalie, ad-
nomgalie.
Le cancer de la prostate est un cancer
dont la frquence et la mortalit augmentent,
mais dont lvolution est lente sur 10-15 ans
pour les lsions localises bien diffrencies.
Un dpistage individuel est propos
partir de 50 ans avec ralisation annuelle dun
toucher rectal et dun dosage de lantigne
spcifique de la prostate car trop de lsions
sont diagnostiques un stade avanc non
curable.
Il nest plus justifi aprs 70 ans ou si lesprance
de vie est < 10 ans.
Le choix dun traitement ncessite lvaluation
de lesprance de vie et du stade de la maladie
afin de ne pas surtraiter inutilement les patients.
Dans moins de 10 % des cas, il sagit dune dcouverte
sur pice opratoire, dadnomectomie par voie haute
ou copeaux de rsection transurtrale de prostate, pour
hypertrophie bnigne de prostate (stades T1a, T1b). Le
plus souvent, lhistologie repose sur la ralisation de
ponctions-biopsies de prostate effectues par voie trans-
rectale sous contrle chographique endorectal.
Les indications de ponction-biopsie de prostate sont : un
toucher rectal anormal et (ou) un PSA > 4 ng/mL
(voir :pour approfondir ).
Bilan dextension
Il repose sur des paramtres cliniques, biologiques, histo-
logiques et radiologiques. Il permet de classer la lsion
[classification TNM (tumor-node-metastasis) 97].
1.Toucher rectal
Il apprcie le stade clinique mais de manire imparfaite sous-
valuant le stade pathologique : 20 50 % des lsions T2
sont en fait des pT3.
2. Antigne spcifique de la prostate
Le PSA est corrl au stade de la maladie mais son utilisation
lchelon individuel ne permet pas une classification exac-
te. On retiendra :
PSA < 4 ng/mL : 80 % des lsions sont intracapsulaires ;
PSA < 20 ng/mL : risque < 1 % de scintigraphie osseuse
positive, chez les patients porteurs dun cancer de la prostate
non trait, en labsence de douleurs osseuses ;
PSA > 50 ng/mL : mtastases ganglionnaires prsentes
dans 75 % des cas ;
les phosphatases acides prostatiques sont peu utilises
aujourdhui car non spcifiques de la prostate. Leur lvation
signe en gnral un cancer mtastatique.
En dehors dun ventuel bilan propratoire, le bilan biolo-
gique peut ncessiter : numration formule sanguine, iono-
gramme sanguin, bilan hpatique, testostrone, examen
cytobactriologique des urines (ECBU).
3. Ponction-biopsie de prostate
Un stade extracapsulaire peut tre suspect sur les para-
mtres biopsiques (nombre de carottes envahies
> 2, atteinte de la graisse priprostatique). Un score de
Gleason > 7 signe une lsion volue et de mauvais pro-
nostic.
4. chographie endorectale
Elle permet parfois de suspecter une extension extra-
capsulaire.
5. Imagerie par rsonance magntique (IRM)
par sonde endorectale
Cet examen vise apprcier lextension locale : fran-
chissement capsulaire, envahissement des vsicules
sminales. Il nest pas utilis en routine.
6. Tomodensitomtrie pelvienne
Elle recherche des adnopathies suspectes locorgio-
nales mais possde une mauvaise sensibilit.
Antigne spcifique de la prostate
Cest lenzyme scrte par lpithlium prostatique et
les glandes para-urtrales, responsable de la liqufaction
du sperme, sa demi-vie est de 48 72 h, sa normale est
infrieure 4 ng/mL dans le sang (dosage radio-immu-
nologique Tandem Hybritech). Il sagit dun marqueur
spcifique de la prostate mais non du cancer. Il slve
dans lhyperplasie bnigne de la prostate, la prostatite
aigu, le cancer de la prostate, mais aussi lors de la ra-
lisation de biopsies, de manuvres endoscopiques, dun
sondage. Un dlai minimal de 3 6 semaines est propo-
s en cas dpisode infectieux ou de manuvres instru-
mentales, avant de pratiquer un dosage. Le toucher rec-
tal lve le PSA de manire non significative,
ninterfrant pas avec linterprtation du rsultat. En
revanche, le PSA peut tre diminu par certains traite-
ments de lhypertrophie bnigne de prostate utilisant les
inhibiteurs de la 5--rductase (finastride), do des
difficults dans son interprtation.
Le PSA prsente une meilleure valeur prdictive positi-
ve que le toucher rectal dans la dtection du cancer de la
prostate. Il augmente le taux de dcouverte de lsions
confines la glande (tumeur intracapsulaire). Il doit
toujours tre associ au toucher rectal, leur couplage
fournissant la meilleure rentabilit diagnostique.
Lindication de ponction-biopsie de prostate est formel-
le pour un PSA > 10, elle est fortement prconise pour
des taux > 4. Cependant, pour des valeurs de PSA entre
4 et 10 ng/mL, afin damliorer le taux de dtection et de
diminuer le nombre de ponctions-biopsies de prostate
inutiles, il est propos dutiliser comme aide diagnos-
tique :
un PSA ajust lge : il prend en compte de manire
indirecte laugmentation du PSA lie laugmentation
du volume prostatique ;
une cintique dvolution du PSA : laugmentation
rapide du PSA est en faveur dune pathologie maligne
(croissance suprieure 0,75 ng/mL/an avec 3 mesures
sur 18-24 mois) ;
une densit de PSA : rapport PSA sur volume prosta-
tique total afin de distinguer hypertrophie bnigne de
prostate et cancer de prostate (approximativement, 1 g
dadnome produit 0,3 ng/mL de PSA et 1 g de cancer
10 fois plus soit 3 ng/mL) ;
un PSA libre : dosage srique de la forme libre du PSA
non lie aux protines porteuses et rapport du PSA libre
sur le PSA total. Un rapport PSA l/t suprieur 0,25 est
en faveur dune pathologie prostatique bnigne.
Ponction-biopsie de prostate et anato-
mopathologie
Le diagnostic dadnocarcinome de la prostate (99 %
des cas) est affirm par lhistologie qui tablit galement
un score de Gleason, addition du grade des 2 popula-
tions cellulaires tumorales majoritaires. Le grade varie
de 1 5, de bien peu diffrenci. Le score de Gleason
varie lui de 2 10 (2-4 = bien, 5-7 = moyennement, 8-10
= peu diffrenci).
CANCE R DE L A P R OS T AT E
Nphrologie-Urologie
7. chographie abdominale
Elle permet lvaluation du haut appareil urinaire et du foie.
8. Radiographie pulmonaire
Elle est indispensable lors du bilan propratoire ou en cas
de maladie volue.
9. Scintigraphie osseuse
Elle recherche des foyers dhyperfixation, vocateurs de
mtastases osseuses. Le plus souvent ngative pour des
PSA < 10 ng/mL, elle se justifie pour certains comme
document de rfrence dans le cadre de la surveillance
ultrieure. Elle peut tre complte par des clichs
simples centrs sur les zones suspectes la recherche de
foyers ostolytiques ou ostocondensants.
volution
Le cancer de la prostate nat dans 75 % des cas dans la
zone priphrique et dans 25 % des cas dans la zone de
Tumeur infraclinique
A1 T1a prsence fortuite de tumeur dans
moins de 5 % du tissu rsqu
A2 T1b prsence fortuite de tumeur dans
plus de 5% du tissu rsqu
T1c tumeur identifie sur lvation
isole du PSA
Tumeur palpable cliniquement localise la prostate
B1-B2 T2a tumeur envahissant 1 lobe
B3 T2b tumeur envahissant les 2 lobes
Tumeur palpable ayant cliniquement dpasse la prostate
C1-C2 T3a extension extracapsulaire uni-
ou bilatrale
C3 T3b envahissement des vsicules sminales
T4 tumeur fixe aux structures adjacentes
autres que les vsicules sminales
Dissmination
Nx ganglions rgionaux non valuables
N0 absence de mtastases ganglionnaires
rgionales
D1 N1 mtastases ganglionnaires rgionales
Mx mtastases distance non valuables
M0 absence de mtastases distance
M1 mtastases distance
M1a mtastases ganglionnaires non rgionales
D2 M1b mtastases osseuses
M1c autres localisations mtastatiques
M+ mtastases prsentes
D3 hormono-rsistance
WHITMORE-JEWETT (1956-1975) : stades ABCD Union internationale contre le cancer (UICC 1997) : stades TNM
Classification clinique du cancer de la prostate
TABLEAU
Coupe transversale de prostate passant par le plan de
lurthre sus-montanal (traits verticaux)
Image hypochogne de la zone piphrique du lobe droit
(trait cercl)
Limite zone priphrique / zone de transition (soulign)
Lobe mdian (surlign)
La mortalit est infrieure 1 %. La morbidit se rpar-
tit en morbidit peropratoire : hmorragie, plaie recta-
le, lsion du nerf obturateur ; morbidit postopratoire
immdiate : risque inhrent toute chirurgie carcinolo-
gique du petit bassin, plus risque spcifique de lympho-
cle ; morbidit distance : incontinence plus ou moins
invalidante dans moins de 5 10 % des cas, impuissan-
ce dans 60 80%, mme en cas de tentative de conser-
vation dune bandelette neurovasculaire, stnose de
lanastomose urtro-vsicale infrieure 5 %.
Aprs lintervention, le PSA, dos 3 mois par mthode
ultrasensible, doit tre infrieur 0,1 ng/mL.
Laugmentation de ce taux au cours du suivi signe une
rcidive, locale ou distance.
Radiothrapie externe : les indications sont les mmes
que celles de la chirurgie radicale. Elle est prfre chez
les patients risque opratoire lev, et dsirant conser-
ver une fonction rectile. Elle est galement propose
aux patients de moins de 70 ans et (ou) ayant une esp-
rance de vie > 10 ans dans les stades T3, sachant que
peut galement se discuter le traitement hormonal, voire
une prostatectomie radicale.
Elle dlivre 45-50 Gy sur le pelvis avec une surimpres-
sion prostatique de 20 Gy. Elle est le plus souvent de
type conventionnel ou conformationnel.
Les complications lies la radiothrapie sont : une
toxicit aigu limite durant la priode dadministration
avec diarrhes, rectite, dysurie , impriosits ; distance
on observe 0 2 % de complications svres rectales ou
vsicales, 0,5 1 % dincontinence, 1% de stnose ur-
trale, 40 70 % dimpuissance.
Aprs radiothrapie, le nadir du PSA est le plus souvent
atteint en 12 mois. Un taux infrieur 1 ng/mL permet
desprer un bon contrle de la maladie.
Il faut par ailleurs savoir quune hormonothrapie dite
no-adjuvante prcde parfois la prostatectomie radica-
le ; une hormonothrapie peut tre associe la radio-
thrapie ; la radiothrapie peut tre propose aprs pros-
tatectomie radicale chez certains patients, en cas de
marges positives ou de rcidive locale.
3. Traitement vise palliative
Il est indiqu dans tous les autres cas et notamment chez
les patients symptomatiques prsentant un stade avanc,
mtastatique ou non. Les cancers de la prostate sont
80 % hormono-dpendants et rpondent favorablement
un blocage andrognique simple ralis par castration
mdicale ou chirurgicale. Le blocage andrognique simple
laisse persister 5 % de production andrognique (origine
surrnale), mais il ny a pas davantages raliser en pre-
mire intention un blocage andrognique complet (asso-
ciation dune castration mdicale ou chirurgicale un anti-
androgne priphrique). Ce nest quen cas dvolution
sous blocage andrognique simple que lon complte le
blocage. Si par contre le patient volue sous blocage
andrognique complet, cest lanti-androgne priph-
rique qui doit tre arrt car il peut provoquer un effet
paradoxal ( stimulation tumorale) dans 15 % des cas.
La dure de la rponse chez les sujets mtastatiques est
transition. Les lsions sont multifocales. Lvolution
locale entrane le franchissement de la capsule (passage
dun stade intra- un stade extracapsulaire, donc dune
lsion localise une lsion volue) et latteinte des
vsicules sminales. Lvolution rgionale se fait vers
lenvahissement ganglionnaire (premier relais : chane
ilio-obturatrice).
Les sites mtastatiques les plus souvent atteints sont par
ordre de frquence : ganglion, os, poumon, foie, surr-
nale.
La priode dvolution dun stade purement local un
stade mtastatique en labsence de traitement vise
curative est de 10 15 ans, selon notamment le degr de
diffrenciation cellulaire. La mdiane de survie des
patients prsentant un cancer de la prostate mtastatique
est de 2 3 ans.
Les facteurs pronostiques cliniques du cancer de la pros-
tate sont, en cas de lsion localise, le stade clinique, le
grade histologique et le PSA initial. Si une prostatecto-
mie radicale est ralise, les facteurs les plus importants
sont le stade pathologique, le score de Gleason, la pr-
sence de marges positives et le volume tumoral. En cas
de cancer mtastatique, les facteurs pronostiques corr-
ls au dlai de progression et la survie sont : lindex de
performance, le nombre de foyers mtastatiques, les
douleurs osseuses, lanmie, le taux de phosphatases
alcalines.
Traitement
Moyens thrapeutiques et indications
1. Surveillance sans traitement
Elle est propose pour des patients de plus de 70-75 ans
et (ou) ayant une esprance de vie de moins de 10-15
ans, cliniquement asymptomatiques. Le contrle, avec
au minimum examen clinique et PSA, est annuel, en cas
de lsion localise bien diffrencie, ou sinon semes-
triel.
2. Traitement vise curative
La prostatectomie radicale sadresse aux patients de
moins de 70 ans avec une esprance de vie >10 ans, pr-
sentant une lsion localise. La dfinition dun stade
localis correspond un stade clinique T1 ou T2, N0 ou
Nx, M0.
La prostatectomie radicale consiste raliser un curage
ilio-obturateur premier suivi de lablation de la prostate
et des vsicules sminales. En cas de doute pr- ou per-
opratoire quant une atteinte ganglionnaire, un exa-
men extemporan est demand qui, sil est positif, sus-
pend lintervention (intrt du curage premier
clioscopique). Labord est rtropubien ou prinal.
Lexamen anatomopathologique de la pice opratoire
conduit lattribution dun stade pathologique plus pr-
cis que le stade clinique et qui sera not pTpN selon la
mme classification ; la dtermination dun nouveau
score de Gleason ; lestimation du volume tumoral ; la
dtection de marges positives (exrse non in sano).
CANCE R DE L A P R OS T AT E
Nphrologie-Urologie
denviron 24 mois (18 36 mois), avant la survenue de
signes cliniques dvolution. Le suivi mdical (au mini-
mum examen clinique et PSA) seffectue donc tous les
6 mois. La rcidive biologique (rascension du PSA) pr-
cde la rcidive clinique de 6-12 mois. Si la progression
survient alors que la testostronmie est effondre (inf-
rieure 1 ng/mL), cela signifie que le cancer devient hor-
mono-rsistant et lon parle dchappement hormonal.
Traitement de deuxime ligne : la mdiane de survie
des patients prsentant un cancer hormono-rsistant est
de 9 12 mois, ce qui justifie lessai de thrapeutique de
seconde ligne : strognes, aminoglutthimide, ktoco-
nazole, mais aussi vinblastine, paclitaxel, suramine,
mitoxantrone.
Traitement symptomatique : pour la prise en charge de
la douleur, on ne doit pas hsiter recourir aux antal-
giques majeurs de type morphinique (Skenan,
Moscontin).
Une radiothrapie localise est indique sur un foyer
douloureux osseux avec diminution des prises dantal-
giques (possibilit dirradiation mtabolique gale-
ment), et sur un foyer risque fracturaire lev mme en
labsence de douleurs, associe un traitement orthop-
dique. En cas de mtastases pidurales avec signes neu-
rologiques, on associe hautes doses de corticodes,
radiothrapie focalise, chirurgie de dcompression.
Les troubles urinaires type de dysurie voire rtention
sont pris en charge par rsection transurtrale de prosta-
te si possible. La survenue dune urtro-hydronphrose
se traite par tuteur urtral type sonde double J ou par
sonde de nphrostomie .I
Le cancer de la prostate correspond
dans 99 % des cas un adnocarcinome.
Son diagnostic positif ne peut tre
quhistologique. Le plus souvent ce diagnostic
est port aprs ralisation dune ponction biopsie
de prostate indique en raison dun toucher rectal
anormal ou dun PSA > 4 ng/mL.
lissue du bilan dextension, les stades localiss
chez les hommes de moins de 70 ans et dont
lesprance de vie est suprieure 10 ans doivent
tre traits par prostatectomie radicale
ou radiothrapie. Dans tous les autres cas,
les patients doivent tre surveills et bnficier
dun traitement hormonal (cancer hormono-
dpendant), par blocage andrognique simple
ds lapparition de symptmes. Lchappement
hormonal est de trs mauvais pronostic, le dcs
survenant dans lanne une fois sur deux.
Cancer de la prostate. ditions de lcole europenne doncolo-
gie dexpression franaise 1997. Directeurs de cours : M
Namer, J Toubol.
Marchal JM. La prostatectomie radicale : rsultats et perspec-
tives. Rapport du 88 congrs de lAFU. Prog Urol 1994 ; 5 :
731-917.
Cancer de la prostate. Monographie, Rev Prat (Paris) 1994 ; 44
(5) : 573-622.
Steg A , Flam T , Zerbib M et al. Cancers uro-gnitaux : cancer
de la prostate. Encyclopdie des cancers. paris : Flammarion
Mdecine-Sciences, 1991 ; 230-307.
POUR EN SAVOIR PLUS
Points techniques concernant la ralisation
dune ponction-biopsie de prostate
Elle ncessite une antibioprophylaxie, un relais des traitements
anticoagulants oraux. Les prlvements se font lapex, la partie
moyenne et la base dans les lobes droit et gauche. Cette cartogra-
phie prostatique peut tre complte par des biopsies de la zone de
transition et des vsicules sminales. Le contrle chographique
permet de biopsier lectivement une zone hypochogne suspecte.
POUR APPROFONDIR
B 146
679 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Carcinomes cellules rnales de ladulte
La classification des carcinomes cellules rnales de
ladulte repose classiquement sur des caractristiques
cytologiques. Sont ici essentiellement dcrits : le carci-
nome cellules claires, le carcinome tubulo-papillaire,
le carcinome cellules chromophobes, le carcinome de
Bellini et les carcinomes kystiques du rein.
1. Carcinomes cellules claires
Cette tumeur reprsente 75 % des cancers du rein (voir :
Pour approfondir 2). Elle se dveloppe partir des
cellules du tube contourn proximal.
Macroscopiquement, la tumeur est ronde et comporte
parfois de petits nodules satellites. Elle est de couleur
jaune-chamois. Elle peut atteindre la capsule rnale,
envahir la graisse prirnale, stendre dans la veine
rnale et plus rarement dans la veine cave infrieure.
Histologiquement, il sagit dun adnocarcinome
constitu dune prolifration de cellules au cytoplasme
clair. La cellule est de grande taille, avec un cytoplasme
charg de glycogne et de lipides. Le grade nuclaire de
Fuhrmann permet de reconnatre parmi les patients dont
la tumeur est localise, ceux dont lvolution moyen
terme risque dtre pjorative.
Gntiquement, lidentit qui caractrise les carci-
nomes cellules claires est la dltion du bras court du
chromosome 3, prsente dans 75 % des cas.
Une double mutation dans une cellule rnale est ncessaire
pour voir se dvelopper un cancer du rein sporadique.
Le gne VHL (suppresseur de tumeur) est situ sur le
segment 3p. Ce gne contrle lexpression du VEGF
(vascular endothelial growth factor) dont la surexpression
favorise la croissance tumorale.
2. Tumeurs tubulo-papillaires
Elles reprsentent 10 % des carcinomes cellules
rnales. Elles sont plus frquentes chez lhomme que
chez la femme. Lge moyen se situe dans la sixime
dcennie. Les cellules tumorales ont pour origine les
cellules des tubes contourns distaux. Elles sont souvent
multiples et parfois bilatrales. Elles reprsentent le
type histologique le plus frquemment retrouv chez les
hmodialyss.
Macroscopiquement, il sagit le plus souvent de
tumeurs de petite taille. la coupe, elles peuvent avoir
un contenu sreux. Des calcifications peuvent exister.
Histologiquement, larchitecture tubulo-papillaire
dans 95 % des cas est compose de tubes parsems de
Anatomie pathologique
Lhistoire du cancer du rein commence lchelle
molculaire o plusieurs gnes modifis vont initier la
tumorigense.
En 1993, le gne spcifique de la forme la plus frquente
du cancer du rein familial (maladie de von Hippel-
Lindau) a t identifi et clon.
Le gne VHL est un gne suppresseur de tumeur dont la
perte des 2 allles est responsable des cancers du rein de
la maladie de von Hippel-Lindau et dun grand nombre
des cancers sporadiques cellules claires.
Dans les tumeurs familiales hrditaires, la mutation
dun allle est hrite de lun des deux parents. Un seul
vnement gntique acquis (somatique) est ncessaire
pour perdre la fonction du 2
e
allle. Ce fait explique
lge plus prcoce de survenue des cancers familiaux.
Dans les tumeurs sporadiques, lexistence de 2 mutations
somatiques, sparment dans le temps, dans la mme
cellule, expliquerait lge de survenue plus tardif.
Cancer du rein de ladulte
Anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement
DR Pascal ESCHWGE, PR Grard BENOT
Service durologie, hpital de Bictre, 94275 Le Kremlin-Bictre Cedex.
Les cancers du rein sont des tumeurs malignes
primitives du parenchyme rnal, ce qui exclut
les tumeurs secondaires mtastatiques,
les tumeurs de la voie excrtrice et les tumeurs
bnignes. Ils reprsentent 2 3% des tumeurs
malignes de ladulte.
La biologie molculaire a permis de connatre
certains gnes (maladie de von Hippel-Lindau)
impliqus dans le dveloppement du cancer
du rein (voir : Pour approfondir 1).
Le cancer du rein est au 3
e
rang des cancers
urologiques aprs les cancers de la prostate
et de la vessie. Il intresse prfrentiellement
lhomme de plus de 50 ans (rapport
de 2 hommes pour 1 femme). Son incidence
est en augmentation: 10 nouveaux cas
pour 100 000 habitants. Laugmentation
de son incidence correspond essentiellement
aux formes localises, dpistes grce
lutilisation large de limagerie mdicale.
Le pronostic est bon condition que la maladie
soit diagnostique de faon prcoce. Au stade
local, le traitement est chirurgical ; au stade
mtastatique, il est domin par limmunothrapie.
structures papillaires, recouverts par des cellules au
cytoplasme basophile avec un noyau comportant peu
datypies cytonuclaires ; ce sont souvent des tumeurs
de bas grade.
Gntiquement, il existe frquemment une anomalie
du gne CMET.
3. Carcinomes cellules chromophobes
Ils reprsentent 5 % des tumeurs cellules rnales. Ils
sont plus frquents chez la femme. La moyenne dge
est la sixime dcennie. Ils se dveloppent partir des
cellules intercalaires de type B du tube collecteur.
Macroscopiquement, ils sont souvent volumineux.
Leur coloration est beige ros.
Histologiquement, leur architecture est compacte.
Les cellules tumorales ne contiennent pas de glycogne
ni de lipides. Elles sont colores par le fer collodal
(coloration de Hall).
4. Carcinomes des tubes collecteurs
(carcinomes de Bellini)
Ces tumeurs sont rares (1 %) et dvolution pjorative.
Les cellules tumorales drivent des cellules principales
du tube collecteur.
Macroscopiquement, elles sont classiquement situes
dans la rgion mdullaire du rein. Cette tumeur stend
vers les cavits urinaires. Elle est dure et de couleur
blanchtre.
Histologiquement, les cellules sont cubiques et
bombent dans la lumire donnant un aspect en clou de
tapissier caractristique.
5. Carcinomes kystiques du rein
Macroscopiquement, il sagit de kystes paroi
paisse, multicloisonns. Ce sont souvent des lsions
uni- ou multiloculaires dont le diagnostic est difficile.
Histologiquement, les kystes sont tapisss par une
couche de cellules claires tumorales parfois difficile
mettre en vidence.
Autres tumeurs malignes
Il sagit des tumeurs neuro-ectodermiques du rein, des
sarcomes du rein, des lymphomes du rein, des tumeurs
du blastme de lenfant chez ladulte et de tumeurs
secondaires.
Tumeurs rnales bnignes liquides
et solides
1. Tumeurs bnignes liquidiennes
Le kyste du rein est une tumeur bnigne frquente
nayant pas de manifestation clinique. Son diagnostic se
fait lchographie. Son image est celle dune masse
liquidienne sans cho, la paroi du kyste est rgulire,
marque par un renforcement postrieur.
La polykystose rnale est une maladie autosomique
dominante qui peut conduire linsuffisance rnale
chronique, cliniquement on note la prsence de reins
volumineux.
Radiologiquement, il existe lchographie de multiples
lsions kystiques rnales bilatrales qui peuvent tre
associes des kystes hpatiques et pancratiques. Cette
maladie est dorigine gntique (gnes PKD1 et PKD2)
2. Tumeurs bnignes solides
Les oncocytomes reprsentent 5 % des tumeurs du
rein. Cette tumeur est plus frquente chez la femme.
Elle se dveloppe partir des cellules de type A du tube
collecteur. Il sagit le plus souvent de tumeur unique.
Loncocytome est une tumeur bnigne.
la coupe, cest une tumeur solide, centre par une
cicatrice stellaire fibreuse (54% des cas).
Elle est compose doncocytes constitus dun cytoplasme
trs osinophile, granuleux, comportant de trs nom-
breuses mitochondries.
Langiomyolipome est la plus frquente des tumeurs
solides bnignes du rein. Il sagit dune lsion pluri-
tissulaire qui contient des vaisseaux anormaux, des cellules
musculaires lisses et du tissu adipeux. La prsence de
graisse qui nest pas normalement prsente dans le rein
est pathognomonique et permet le diagnostic en tomo-
densitomtrie ou en imagerie par rsonance magntique.
Langiomyolipome a souvent une consistance molle.
la coupe, la tumeur est frquemment remanie par des
phnomnes hmorragiques ou ncrotiques.
Cette lsion intresse la femme jeune chez laquelle la
tumeur est unique et isole dans 90% des cas. Dans la
plupart des cas, la tumeur est dcouverte de faon fortuite.
Elle est remarquable par son caractre hmorragique
responsable dhmaturie ou de rupture spontane.
Quatre-vingt-dix pour cent des lsions symptomatiques
ont un diamtre gal ou suprieur 4 cm.
Langiomyolipome peut tre associ dautres lsions
tumorales dans le cadre dune sclrose tubreuse de
Bourneville. Il est alors frquemment bilatral et multi-
focal. Il est frquemment associ une anomalie des
gnes TSC1 et TSC2.
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
Le cancer du rein peut se manifester sous des formes
diverses.
1. Dcouverte fortuite
Les patients sont asymptomatiques dans 40 % des cas.
La dcouverte est alors fortuite, chographique le plus
souvent.
Ces tumeurs sont de taille infrieure celles de tumeurs
symptomatiques. Elles sont de faible stade (80 % intra-
capsulaires) et de faible grade.
2. Signes urologiques
La triade classique, hmaturie, douleur du flanc, masse
lombaire, ne concerne que 10 % des patients.
Lhmaturie est le symptme urologique le plus frquent.
CANCE R DU R E I N DE L ADUL T E
ment vise prserver le parenchyme rnal par une
chirurgie conservatrice (tumorectomie, nphrectomie
partielle). Une nphrectomie totale est propose si la
chirurgie conservatrice nest plus possible.
3. Tumeurs sur rein unique ou tumeurs
bilatrales
Le cancer bilatral du rein se dveloppe de faon
synchrone dans 2% des cas. Le traitement repose sur la
chirurgie conservatrice ou largie.
4. Autres formes cliniques
Il sagit de lhmatome spontan rtropritonal et,
en dehors dune rupture danvrisme de laorte sous-
rnale, le cancer du rein doit tre recherch. La frquence
de cancer du rein dans ce cas est infrieure 1%.
Techniques dimagerie
Lchographie et la tomodensitomtrie sont lorigine
de la dcouverte de la majorit des tumeurs du rein. La
forme typique du cancer du rein de ladulte ne pose pas
de problme diagnostique grce la tomodensitomtrie
qui est la technique dimagerie de rfrence. Les formes
de petite taille (infrieure 3 cm) et atypiques posent
des difficults de caractrisation en imagerie.
Le diagnostic dextension locorgionale est fait avec la
tomodensitomtrie, parfois complte par lchographie
doppler et limagerie par rsonance magntique en cas
de thrombose veineuse.
1. chographie
Il sagit dune imagerie trs performante pour ltude
des tumeurs du rein. Cette mthode, non invasive, permet
danalyser lensemble du parenchyme, les contours du
rein et la graisse prirnale. La tumeur est chogne.
Lchographie a une sensibilit de 85% pour les lsions de
plus de 3 cm, de 60% pour les tumeurs infrieures 3 cm.
Il sagit dune technique dpendant de loprateur.
Lhyperchognicit peut correspondre un angiomyolipome.
2. Tomodensitomtrie
La tomodensitomtrie permet de dterminer la vascula-
risation des tumeurs et de mieux visualiser les limites
lsionnelles que lchographie. Elle est lexamen de
rfrence pour le diagnostic et la recherche dune extension
locorgionale. Elle a une sensibilit de 90% et une rso-
lution de lordre du centimtre. Pour les lsions pleines,
dun diamtre suprieur 3 cm, sa sensibilit est de 98%.
La densit est mesure en units Hounsfield (UH). Elle
se rehausse de plus de 20 UH aprs injection de produit
de contraste .
Lacquisition hlicodale permet de dtecter des lsions
de 1 3 cm dans 98% des cas. Les reconstructions volu-
miques permettent une reprsentation tridimensionnelle
des lsions observes.
La prsence de densits ngatives (- 20 - 50 UH)
correspond une composante graisseuse qui permet
de faire le diagnostic dangiomyolipome.
3. chographie doppler
Elle est totale, macroscopique et isole dans 20% des cas.
La douleur du flanc est le mode de dcouverte dans
10% des cas.
La masse lombaire nest un mode de dcouverte que
dans 2 5 % des cas. Le rein est palpable. Le contact
lombaire, peru par la main postrieure, traduit la
situation rtropritonale de la tumeur. Elle est barre
en avant par la sonorit colique.
La varicocle droite est un signe classique qui
tmoigne de latteinte de la veine gonadique droite.
3. Signes gnraux
Lasthnie, lamaigrissement, lanorexie ou la fbricule
sont le tmoin dune tumeur agressive.
4. Syndromes paranoplasiques
Ils surviennent dans 5 % des cas. Ils sont dus la
scrtion par la tumeur dune hormone ou dune pseudo-
hormone ou la formation dimmuns complexes.
En labsence de mtastases ces syndromes parano-
plasiques peuvent disparatre aprs nphrectomie.
Ils sont par ordre de frquence : anmie, perte de poids,
hypertension, hypercalcmie, fivre, syndrome de
Stauffer (cholestase anictrique), polyglobulie, amylose.
5. Mtastases rvlatrices
Les mtastases sont synchrones dans 20 % des cas.
Examen clinique
Lexamen est orient vers la fosse lombaire, les aires
ganglionnaires et la recherche de signes de compression
veineuse. Lexamen clinique permet dapprcier les
capacits physiques du patient et dopposer plusieurs
formes cliniques.
1. Formes cliniques selon lge du patient
Une tumeur dcouverte chez un patient de moins de 50 ans
doit faire envisager une origine familiale. En prsence
dautres lsions caractristiques un avis gntique doit tre
propos la recherche dune maladie de von Hippel-Lindau.
2. Formes cliniques selon ltat du patient
Lors dune grossesse, si la tumeur du rein est dcou-
verte en dbut, aprs avoir limin un angiomyolipome,
un avortement thrapeutique peut tre discut.
Dcouverte en fin de grossesse, le bilan dextension sera
ralis aprs laccouchement.
Chez le patient dialys, aprs 3 ans de dialyse, le
risque de dvelopper une dysplasie multikystique est de
80%. Lincidence du cancer du rein est alors de 5 %.
Cela souligne lintrt de la surveillance chographique
des dialyss aprs 3 ans de dialyse. Les tumeurs dcou-
vertes sont de petit volume, fortuites dans 90% des cas
et le plus souvent tubulo-papillaires.
Dans la maladie de von Hippel-Lindau, le cancer du
rein est multifocal, souvent bilatral associ des
kystes, ces cancers sont la principale cause de mortalit
de cette maladie.
On opre les tumeurs solides de plus de 3 cm. Le traite-
Lchographie doppler est une technique intressante
pour apprcier ltat du pdicule vasculaire rnal. Elle
peut aussi tudier la vascularisation dune image atypique
(sensibilit de 70%). Elle permet de prciser lintgrit
de la veine cave infrieure. La sensibilit du doppler
couleur rend cet examen complmentaire de la tomo-
densitomtrie et (ou) de limagerie par rsonance magn-
tique pour apprcier la permabilit de la veine rnale.
4. Imagerie par rsonance magntique
Elle permet une excellente diffrenciation tissulaire
(cortex, mdullaire, cavits), une analyse du rtropritoine
et des axes vasculaires. Elle est intressante dans le
cadre des petites lsions (tumeurs homognes < 3 cm) et
de lsions hypovasculaires graisseuses. Elle participe au
bilan dextension veineuse.
Limagerie par rsonance magntique est utile en cas
de grossesse ou dintolrance aux produits iods (insuf-
fisance rnale, diabte, intolrance vraie).
5. Artriographie
Elle a perdu de son intrt en dehors de 2 indications : la
cartographie artrielle en cas de chirurgie conservatrice
et lembolisation artrielle propratoire ou palliative.
6. Urographie intraveineuse
Elle na plus dintrt dans le diagnostic des cancers du
parenchyme.
Elle est indispensable si lon suspecte une tumeur de la
voie excrtrice.
7. Scintigraphie osseuse au techntium
mtastable (
99m
Tc)
Elle na pas dintrt pour le diagnostic de cancer du
rein sans signe dappel osseux. Elle est utile pour la
dtection de mtastases osseuses.
Aspects radiologiques
1. Tumeurs solides de plus de 3 cm
Les tumeurs solides du rein de plus de 3 cm apparaissent
lors de 2 examens.
En chographie, les lsions sont isochognes/
htrognes.
En tomodensitomtrie, les lsions sont isodenses/
htrognes, avec un rehaussement de densit (> 20 UH).
Elles sont parfois hypodenses et il est possible dobserver
des calcifications.
Les autres examens ne sont pas indispensables.
2. Tumeurs de taille infrieure 3 cm
Dans ce groupe, la frquence des tumeurs bnignes est
de 20 %.
La tomodensitomtrie avec injection de produit de
contraste est suprieure lchographie pour la dtection
des petites lsions. Sa sensibilit est alors de 50 %. Par
contre, lorsquon associe la tomodensitomtrie lcho-
graphie, la sensibilit est de 95 %.
Aprs injection de produit de contraste, la tumeur se
rehausse mais reste hypodense. Lanalyse densitomtrique
doit rechercher la graisse, labsence de rehaussement
pour les kystes et un rehaussement suprieur 20 UH
pour les lsions malignes.
Limagerie par rsonance magntique peut apporter des
renseignements utiles. Les squences en saturation de
graisse permettent de distinguer lhypersignal de la
tumeur en T1, de la graisse et du sang.
Une petite tumeur se traduit par un signal quivalent ou
lgrement infrieur celui du parenchyme rnal sur
limagerie en T1. Ces petites tumeurs sont mieux
visibles sur limagerie en T2 (hyposignal), qui amliore
le contraste spontan avec le parenchyme sain.
3. Formes kystiques
Le diagnostic radiologique dune masse rnale kystique
est souvent difficile : 1 % des tumeurs kystiques sont
malignes.
Lexistence de cloisons paisses ou de calcifications,
lpaisseur de la paroi, la prsence dchos internes, de
vgtations endokystiques et la disparition du renforce-
ment postrieur sont des aspects chographiques suspects.
Bosniak a propos une classification tomodensitomtrique
pronostique en 4 types, base sur laspect de la paroi,
lexistence de cloisons, le nombre et la localisation des
calcifications, la densit du liquide intrakystique et la
prsence de vgtations.
4. Tumeurs multiples
En cas de tumeurs multiples du rein, la densit et les
localisations peuvent orienter le diagnostic.
Une densit ngative (- 100 - 20) [graisseuse]
voque un angiomyolipome.
Une densit tissulaire oriente vers un lymphome ou
des mtastases rnales en cas de localisations intra-
parenchymateuses, vers un carcinome cellules rnales
si les localisations sont priphriques.
5. Tumeurs hypovasculaires
Le caractre hypovasculaire de certains carcinomes du
rein se traduit par un faible rehaussement (< 20 UH),
souvent tardif voire non dtectable en tomodensitomtrie
aprs injection de produit de contraste. La ralisation de
coupes tardives en tomodensitomtrie aprs injection est
essentielle pour dmontrer le caractre solide et vascularis
de ces tumeurs.
6. Tumeurs composante graisseuse
Lexistence dune lsion hyperchogne en chographie,
la prsence de graisse au sein dune tumeur traduite par
une densit ngative (- 120 - 20 UH) en tomodensito-
mtrie fait le diagnostic dangiomyolipomes (tumeurs
bnignes).
7. Tumeurs hmorragiques
Un hmatome sous-capsulaire ou prirnal spontan
doit toujours faire suspecter une origine tumorale. La
tumeur, souvent de petite taille, confine au parenchyme
rnal, est parfois difficile mettre en vidence.
Certains proposent de rpter lexamen distance si
par une augmentation du diamtre (augmentation du
flux dune tumeur hypervascularise) ou une modification
de forme des veines rnale et cave infrieure. Labsence
de prise de contraste ou un rehaussement htrogne
voquent la prsence dun thrombus. Ltude de la veine
rnale droite est plus alatoire car son trajet est court.
Ce thrombus peut atteindre la veine cave infrieure.
On diffrencie les thrombus de la veine cave infrieure
selon quils sont rtro-hpatiques sans atteindre le
niveau des veines sus-hpatiques, ou quils dpassent les
veines hpatiques et atteignent les cavits cardiaques. Ces
thrombus peuvent tre noplasiques ou cruoriques. Ils
peuvent ou non adhrer la paroi de la veine cave inf-
rieure. En cas de suspicion de thrombus au scanner, cest
limagerie par rsonance magntique et lchographie qui
permettent de prciser la topographie du thrombus.
4. Surrnale
Lincidence des atteintes de la surrnale est de 4 %. Il
peut sagir dune atteinte directe par une tumeur du ple
suprieur ou dune atteinte mtastatique par voie vasculaire.
Lorsque la surrnale est considre comme normale en
tomodensitomtrie, la surrnalectomie de principe nest
pas indispensable sauf pour les tumeurs du ple suprieur
et les volumineuses tumeurs.
5. Organes de voisinage
Latteinte par contigut dun organe de voisinage se
traduit en tomodensitomtrie par des modifications de
densit en regard de la zone de contact avec la tumeur.
Cette apprciation est parfois difficile.
Bilan la recherche de mtastases
1. Poumons
Les mtastases thoraciques (poumons et mdiastin) sont
prsentes dans 10% des cas au moment du diagnostic.
Une tomodensitomtrie thoracique est indique en cas
de nodule sur la radiographie thoracique simple, de
symptmes pulmonaires ou de ganglions rtroprito-
naux sur la tomodensitomtrie abdominale du fait du
risque de dissmination lymphatique mdiastinale.
Lacquisition spirale thoracique au dcours de la tomo-
densitomtrie abdominale rend la radiographie pulmo-
naire inutile dans le bilan dextension, dautant que les
mtastases infracentimtriques ne sont pas visibles sur
la radiographie pulmonaire.
2. Os
La scintigraphie osseuse est indique lorsquil existe des
symptmes ou une anomalie biologique (calcmie,
phosphatases alcalines).
3. Foie
En tomodensitomtrie, la mtastase hpatique est hyper-
vascularise donc hyperdense. Une chographie hpatique
peut tre associe pour complter lexploration dune
image tomodensitomtrique douteuse.
4. Cerveau
ltat du patient le permet, afin dviter une nphrectomie
de principe.
8. Masses calcifies du rein
Les masses calcifies du rein sont rares (4%).
Trois causes sont discutes.
Lors de cancers calcifis du rein, les calcifications se
retrouvent dans 2 % des kystes et 10 % des cancers du
rein. Ces calcifications semblent frquentes dans les
tumeurs tubulo-papillaires du rein et le carcinome sarco-
matode. Ces calcifications ont une spcificit faible,
puisque 33% dentre elles sont en fait des cancers.
La pyonphrose tuberculeuse est rare. Les antcdents
du patient et le contexte bactriologique permettent
dorienter le diagnostic.
Le kyste hydatique du rein est rare. Les antcdents
et les ractions immunologiques spcifiques font le
diagnostic.
Bilan dextension locorgionale
Lvaluation de lextension locorgionale dun carcino-
me cellules rnales est base sur la tomodensitomtrie.
En fonction de ses rsultats, dautres techniques dexplo-
ration (chographie-doppler et imagerie par rsonance
magntique) peuvent tre indiques. La tomodensitomtrie
permet ltude des limites de la tumeur, de son interface
avec la graisse prirnale, la surrnale ou le foie, de
lextension veineuse rnale ou cave et la recherche
dadnopathies.
La sensibilit globale de la tomodensitomtrie (coupes
de 10 mm dpaisseur) pour lextension locorgionale
est de 90%.
1. Extension locale
Lextension locale est apprcie par la tomodensitomtrie.
Une infiltration noplasique peut simplement se traduire
par un dme pritumoral ou une circulation collatrale.
2. Extension lymphatique
Les adnopathies sigent par ordre de frquence dans la
rgion du hile, puis sur les chanes latro- et interaortico-
caves. Une possible atteinte mdiastinale sera dpiste
par la tomodensitomtrie.
Les adnopathies sont significatives quand leur diamtre
atteint ou dpasse 10 mm. Il nexiste pas de critre
morphologique spcifique dun envahissement gan-
glionnaire mtastatique.
Les ganglions rgionaux dont le diamtre est suprieur
2 cm en tomodensitomtrie sont presque toujours
mtastatiques.
3. Extension veineuse
Lidentification dun thrombus veineux conditionne la
technique chirurgicale. Lextension du thrombus dans la
veine cave infrieure se retrouve dans 5 % des cas.
Lextension veineuse est plus frquente dans les tumeurs
du rein droit.
Lors dun thrombus, lextension veineuse se traduit
La tomodensitomtrie est lexamen de rfrence en cas de
symptmes et elle est systmatique avant immunothrapie.
En pratique
Le bilan de la tumeur du rein doit comprendre une cho-
graphie et une tomodensitomtrie abdominale.
Sil existe un problme veineux, il faut faire un cho-
doppler ou une imagerie par rsonance magntique.
Sil existe des symptmes pulmonaires, faire une tomo-
densitomtrie thoracique.
Sil existe des symptmes osseux ou une hypercalcmie,
il faut demander une scintigraphie osseuse.
Enfin, si lon dcide de faire une chirurgie conservatrice ou
une embolisation, il faut demander une artriographie rnale.
Place de la biopsie percutane
La ponction na de valeur que positive. La ponction-
biopsie percutane des tumeurs rnales est peu utilise
en raison du risque thorique de dissmination tumorale
et dhmorragie.
Elle se justifie en cas de tumeur mtastase pour faire un
diagnostic avant le traitement mdical.
Elle peut tre propose en cas de tumeur de moins de
4 cm pour amliorer le diagnostic.
Bilan de ltat du rein controlatral
Il est fondamental de savoir si le rein controlatral peut
permettre au malade de vivre normalement aprs lex-
rse du rein tumoral. On se base sur la fonction rnale
juge sur la cratininmie, laspect du rein en chogra-
phie ou au scanner. En rgle gnrale, si la fonction
rnale et le rein controlatral sont normaux, la nphrec-
tomie du rein tumoral est bien tolre ; en cas de doute,
il faut recourir la scintigraphie rnale quantitative.
Traitement
Au stade local
La nphrectomie largie est le traitement de rfrence
du carcinome localis cellules rnales.
La chirurgie conservatrice a des indications dans les
tumeurs bilatrales ou les tumeurs sur rein unique.
1. Chirurgie largie
Deux types de techniques chirurgicales peuvent tre
discuts, la nphrectomie largie par chirurgie ouverte,
technique de rfrence, et la nphrectomie largie par lapa-
roscopie en cours dvaluation (voir : Pour approfondir 3).
La nphrectomie largie par chirurgie ouverte est le
traitement de rfrence du carcinome cellules rnales
localis. Elle se dfinie par lexrse du bloc surrnalo-
rnal et de la graisse prirnale aprs ligature premire
du pdicule rnal.
Ce traitement est fait par une incision soit postrieure
(lombotomie), soit antrieure (abdominale).
La nphrectomie largie par clioscopie ou par
laparoscopie reproduit les diffrentes tapes de la
nphrectomie largie par chirurgie ouverte. Lartre
rnale est sectionne. La section de la veine rnale est
ralise avec une pince vasculaire agrafeuse. Le rein,
plac dans un sac, est extrait par une incision.
Une valuation est en cours pour prciser les indications
de cette technique.
2. Chirurgie conservatrice
Lintrt actuel de cette technique est d aux rsultats
des patients traits par nphrectomie partielle.
La chirurgie conservatrice de ncessit est indique
en cas de : rein unique, tumeur bilatrale ; maladie de
von Hippel-Lindau, risque dhmodialyse (si lon fait
une nphrectomie largie qui rendrait invitable le
recours lhmodialyse).
Les bons rsultats de la chirurgie conservatrice ont
conduit proposer une chirurgie conservatrice des
patients dont le rein controlatral tait sain, en cas de
petites lsions rnales (< 3 cm).
Ce sujet est en cours dvaluation.
Traitement au stade mtastatique
Quinze 25 % des patients ont des mtastases lors du
diagnostic, avec des localisations multiples dans la
majorit des cas.
Le poumon est lorgane le plus volontiers intress.
La survie de ces patients est sombre avec 10 % de survie
1 an, 3 % 5 ans.
La survie moyenne est de 10 mois.
1. Immunothrapie
Le systme immunologique ralise une surveillance
permanente au sein de notre organisme qui prvient le
dveloppement de cellules tumorales. Ce mcanisme est
efficace car le cancer est reconnu comme tranger
notre organisme. Cette reconnaissance est due lex-
pression dantignes tumoraux et dantignes de classe I
dterminants dans le mcanisme de prsentation de lanti-
gne. Lactivation des lymphocytes T type cytotoxique
(CD 8) ncessite la prsence de cellules de classe I et la
production de lymphokines par des lymphocytes T (CD 4).
Parmi ces diffrentes voies thrapeutiques, les traite-
ments actuels utilisent des cytokines.
Les interfrons ont t largement utiliss dans les
15 dernires annes dans le traitement du cancer du
rein mtastatique. Linterfron est commercialis sous
2 prsentations : linterfron 2 et linterfron 2. Ces
molcules inhibent la rplication de nombreux virus et
ont une activit anti-prolifrative sur les lignes de
cellules cancreuses une posologie plus importante.
Ils bloquent la traduction des acides ribonucliques
messagers (ARNm) et acclrent leur catabolisme ; ils
activent les lymphocytes natural killers et les macro-
phages assurant ainsi une activit antitumorale.
Linterleukine 2 amplifie de faon globale la rponse
sont le fait dune rsection incomplte de la tumeur initiale
ou de la persistance de ganglions rgionaux envahis.
La mdiane de survenue est infrieure 20 mois.
Soixante pour cent des patients sont asymptomatiques,
ces rcidives justifient un suivi par imagerie chez les
patients haut risque.
Une rcidive locale doit tre considre comme une
mtastase.
La nphrectomie chez le malade mtastatique peut
tre discute dans 4 circonstances :
en cas de mtastase unique, le traitement chirurgical de la
lsion primitive peut tre associ celui du site mta-
statique unique, si les 2 gestes sont carcinologiques ;
la nphrectomie de rduction tumorale avant immuno-
thrapie a dmontr une supriorit en termes de
survie par rapport limmunothrapie seule ;
en cas de rponse partielle aprs immunothrapie, la
chirurgie peut faire lexrse des tumeurs rsiduelles ;
la nphrectomie palliative est dindication exceptionnelle,
elle peut tre justifie en cas dhmaturie invalidante ou
de rtention biliaire, de polyglobulie, dhypercalcmie.
Elle nallonge pas la survie des patients mtastatiques,
elle a une morbidit et une mortalit importantes.
Ces tumeurs symptomatiques peuvent tre aussi contrles
par traitement mdical ou traites par embolisation artrielle.
volution
Lvolution dpend des facteurs pronostiques et de la
ralisation ou non dune nphrectomie.
Facteurs pronostiques
1. Patients
Ceux de moins de 60 ans ont un meilleur pronostic.
La conservation de ltat gnral est un bon critre
pronostique.
2. Tumeur
Le stade pathologique tumoral est le facteur pronos-
tique principal.
Il existe une relation entre le volume tumoral et lextension
mtastatique : les mtastases sont retrouves dans 5% des
tumeurs de moins de 3 cm, dans 10 % des tumeurs de moins
de 3 5 cm, dans 80% des tumeurs de plus de 10 cm.
Un thrombus noplasique dans la veine rnale ou dans la
veine cave naffecte pas le pronostic en labsence dat-
teinte de la paroi cave ou dextension capsulaire ou gan-
glionnaire, si le patient est opr.
La classification de Fuhrmann des tumeurs du rein
en 4 grades est base sur la taille, le contour des noyaux
et laspect des nucloles. Le grade le plus lev est
dterminant, mme sil est minoritaire.
Pour le type histologique, le carcinome cellules
chromophobes est de meilleur pronostic que le carcinome
cellules claires; les tumeurs sarcomatodes et les
carcinomes des tubes collecteurs de Bellini ont un
pronostic pjoratif.
immunitaire. Elle transforme notamment les lympho-
cytes en cellules actives capables de tuer les cellules
cancreuses.
Linterleukine 2 peut tre dlivre en ambulatoire.
Un traitement par interleukine isole ou associe
linterfron offre des rponses objectives 20 % des
patients porteurs de cancer du rein mtastatique.
La majorit des rponses obtenues intresse les sites
mtastatiques pulmonaires et ganglionnaires avec moins
de rponse sur le foie, la loge rnale et les os.
2. Chimiothrapie
Le cancer du rein est une tumeur chimiorsistante.
3. Place de la chirurgie dans le traitement
des formes mtastatiques
Lindication chirurgicale doit tenir compte de ltat
gnral du patient, du pronostic, de lexistence de
symptmes et de la qualit de vie.
Le traitement chirurgical dune mtastase unique donne
un taux de survie 5 ans de 40 %. Le traitement est
envisag en fonction de chaque site mtastatique.
Les poumons sont le site mtastatique le plus fr-
quent. Les mtastases pulmonaires sont le plus souvent
sous-pleurales et accessibles une rsection cuniforme,
ventuellement par thoracoscopie associe une immuno-
thrapie.
Les mtastases osseuses sont uniques dans 20% des cas.
La plupart dentre elles sont sur le squelette axial et
parfois sur la partie proximale des os longs. Laspect est
le plus souvent lytique.
En cas de risque de fracture, la chirurgie ne se justifie
que sil sagit dun os portant avec une lyse importante
avec destruction de la corticale.
En cas de fracture, la chirurgie est indique si la survie
est suprieure 6 semaines, en fonction de ltat gnral
et des possibilits de mobilisation prcoce.
La radiothrapie (30 40 Gy) a un effet antalgique, elle
est choisie sil sagit dun site douloureux unique et si
ltat gnral nautorise pas un traitement chirurgical.
En cas de compression mdullaire, une laminectomie
avec stabilisation osseuse est indique.
Les mtastases hpatiques sont isoles dans 5% des
cas. Un traitement chirurgical peut tre propos, si le
nombre de foyers est infrieur 3 : rsection cuniforme
pour une mtastase infrieure 4 cm, lobectomie si la
mtastase est suprieure 4 cm.
La mtastase crbrale est unique dans 8% des cas.
La chirurgie est le traitement de premire intention en
cas de mtastase unique associe une radiothrapie
postopratoire (36 Gy) pour amliorer le contrle local.
En cas de lsion inaccessible, la chirurgie strotaxique
est indique associe de la radiothrapie.
Pour les mtastases de la rgion de la tte et du cou,
les sites mtastatiques les plus frquents sont les sinus
maxillaires, la glande thyrode et les glandes salivaires.
La chirurgie est souvent associe une radiothrapie.
Pour les mtastases cutanes, le pronostic est mauvais
car elles sont souvent associes dautres mtastases.
Les rcidives locales sont de mauvais pronostic. Elles
Lors de linfiltration vasculaire microscopique,
latteinte de lendothlium des veines pritumorales a une
valeur pronostique.
La survie 5 ans sans rcidive est de 35 % en cas
dinfiltration vasculaire microscopique et de 90 % en
labsence dinfiltration vasculaire.
3. Extension ganglionnaire et mtastatique
Les mtastases seffectuent par lextension veineuse
et lextension lymphatique.
Lextension dans la veine rnale est retrouve dans 10
15 % des cas. Lextension dans la veine cave survient
dans 5% des cas.
Lors du diagnostic, 20 30% des patients ont des mta-
stases ganglionnaires et 10 20% des mtastases viscrales.
Le sige des mtastases viscrales est pulmonaire (75%),
osseux (20%), hpatique (18 %) ou neurologique (7%).
Il existe dautres voies de dissmination moins frquentes :
dans 5% des cas, extension la surrnale homolatrale.
Les mtastases surrnales controlatrales sont dues
une dissmination hmatogne.
Lvolution des lsions mtastatiques est imprvisible
et droutante. Les mtastases peuvent apparatre 10
15 ans aprs la nphrectomie largie.
Lextension mtastatique lors du diagnostic existe dans
20 % des cas.
Le pronostic dpend du dlai dapparition des mta-
stases, de leur sige, du nombre de sites mtastatiques.
Les mtastases asynchrones ont un meilleur pronostic
que les mtastases synchrones.
La mtastase unique est de meilleur pronostic et ce
dautant quelle est pulmonaire.
En cas datteinte ganglionnaire, la survie 5 ans est de
15 % et la survie 10 ans est de 2 %.
La survie 5 ans est de 40 % en cas denvahissement
ganglionnaire microscopique et de 2% en cas denvahis-
sement macroscopique.
Suivi
Le cancer du rein opr ncessite un suivi en fonction du
stade pathologique initial. Le suivi est aussi ncessaire
du fait du risque dapparition dune deuxime tumeur
non urologique (8%).
1. Suivi du patient opr par nphrectomie
partielle ou largie
La plupart des mtastases surviennent dans les 3 ans qui
suivent la nphrectomie largie. Les tumeurs pT2N0 peu-
vent avoir des mtastases aprs un dlai moyen de 30 mois.
Les tumeurs pT3N0 peuvent avoir des mtastases aprs
un dlai moyen de 20 mois.
La tomodensitomtrie thoracique permet de prciser
le nombre et le degr dextension des mtastases
pulmonaires.
Les rcidives ganglionnaires rtropritonales sont
rarement isoles.
Les rcidives abdominales (mtastases hpatiques ou
rcidives locales) sont en gnral symptomatiques ou
entranent des anomalies de la biologie hpatique
(gamma-GT, phosphatases alcalines, transaminases).
Les mtastases osseuses et crbrales sont souvent
symptomatiques. La scintigraphie, la tomodensitomtrie
crbrale ne sont justifies quen cas de symptmes.
La consultation postopratoire 1 mois ncessite un
dosage de la cratinine ; 6 mois, une tomodensitomtrie
abdominale sert de document de base pour prciser
ltat du lit tumoral.
Le rythme et les modalits du suivi seront fonction de
groupes pronostiques.
Pour les tumeurs rnales pT1-2 N0 M0, le suivi est
annuel avec un bilan biologique (vitesse de sdimentation,
cratininmie, phosphatases alcalines, gamma-GT), une
image par radiographie pulmonaire et chographie
abdominale.
Pour les tumeurs rnales pT2-3, N1, M0, le suivi est
annuel et comprend un bilan biologique (cratininmie,
phosphatases alcalines, gamma-GT) et une tomodensito-
mtrie abdomino-thoracique.
Pour les tumeurs pT4, N2, grade 3, M
+
, le suivi est
semestriel avec un bilan biologique (vitesse de sdimen-
tation, cratinine, phosphatases alcalines, gamma-GT),
une tomodensitomtrie abdomino-thoracique.
La scintigraphie osseuse et la tomodensitomtrie crbrale
sont demandes en cas de signes dappel.
2. Surveillance du patient non opr
La dcouverte fortuite de tumeurs < 3 cm de dia-
mtre chez un sujet g ou haut risque anesthsique
peut faire envisager une surveillance, dautant que 10%
dentre elles sont des oncocytomes et que les techniques
actuelles dimagerie ne permettent pas de les diffrencier.
La croissance de ces tumeurs est lente.
Le but de la chirurgie est denlever la tumeur avant
quelle ne mtastase. Ce risque est de 2,5 % pour les
tumeurs infrieures 3 cm. Pour ces raisons, une sur-
veillance peut tre envisage chez certains patients gs
ou en cas de risque anesthsique majeur si la tumeur
rnale est infrieure 3 cm.
Les patients risque sont :
le dialys porteur de dysplasie multikystique dont la
surveillance ncessite une chographie annuelle aprs
3 ans de dialyse ;
le transplant rnal avec la survenue possible de cancer
sur les reins propres ou le transplant qui justifie une
chographie annuelle ;
ceux atteints de maladie de von Hippel-Lindau o la
surveillance est propose ds lge de 16 ans chez les
patients asymptomatiques lorsque le diagnostic gn-
tique a t pos par la mise en vidence de la mutation
du gne VHL. Les tumeurs rnales dans la maladie de
von Hippel-Lindau sont multifocales et frquemment
bilatrales.
Aprs chirurgie le risque de rcidive locale justifie un
suivi rapproch dautant quune chirurgie itrative peut
tre indique lorsque la tumeur dpasse 3 cm.
Contrairement aux formes sporadiques, le risque mta-
statique 5 ans est faible. Le suivi est annuel avec un
bilan biologique (cratininmie) et une tomodensitomtrie
abdominale en coupes fines. I
1 / Facteurs favorisants
Sujet obse et (ou) hypertendu
Le rle de lobsit et dun rgime trop riche en graisse animale est
un des facteurs de risque du cancer du rein.
Environnement professionnel
Le travail dans les hauts fourneaux ou les industries utilisant des fours
coke, dans lindustrie sidrurgique sont considrs comme facteurs
favorisants.
Maladies gntiques
La maladie de von Hippel-Lindau, maladie transmission autosomique
dominante, est caractrise par une volution tumorale polymorphe
et multifocale : hmangioblastomes du systme nerveux central et
de la rtine, kystes et cancers du rein, phochromocytomes, kystes
et tumeurs du pancras. Elle est en rapport avec la perte du gne
suppresseur VHL. Elle se caractrise par la prsence de cancer du rein
dans 25 45 % des cas.
Dysplasie multikystique acquise du dialys
Le cancer du rein a des particularits : un ge prcoce de survenue
(45 ans), lanciennet de dialyse (80% des cas aprs 3 ans), un rapport
entre les sexes nette prdominance masculine (7/1).
2 / Classification TNM (Tumour node metastasis)
Tumeur locale
T1a 0 4 cm
T1b 4 7 cm
T2 > 7 cm
T3a atteinte de la graisse
T3b atteinte de la veine rnale
T3c atteinte de la surrnale
Ganglions (N)
N0 pas de ganglions
N+ mtastases ganglionnaires
Nx statut ganglionnaire non connu
Mtastases distance
M0 pas de mtastase
M+ mtastases distance, pulmonaires/osseuses/hpatiques
Mx statut mtastatique non connu
3 / Rsultats de la nphrectomie largie
Mortalit
La mortalit priopratoire est infrieure 3%. Elle dpend de lge
des patients et de la comorbidit.
Pour les patients sans facteur de risque, elle est infrieure 1%.
Morbidit
La morbidit priopratoire est de 5%.
Les principales complications sont reprsentes par les hmatomes,
les lymphocles et les plaies splniques. La ncessit dune ou de
plusieurs transfusions concerne moins de 10 % des patients.
Fonction rnale
La cratininmie moyenne postopratoire est suprieure la crati-
ninmie propratoire : 130 mol/L versus 100 mol/L. Il existe un
risque thorique mais faible de dtrioration de la fonction rnale
long terme par hyper-filtration glomrulaire (syndrome de Brenner),
qui nest pas retrouv en dehors de conditions mdicales prdispo-
santes (diabte, hypertension).
Rcidives locales aprs nphrectomie largie
Le taux de rcidives locales aprs nphrectomie largie est de 3 %
pour des tumeurs suprieures ou gales pT2, avec un dlai moyen
de survenue de 20 mois. Cette rcidive locale doit tre considre
comme une mtastase.
Survie aprs nphrectomie largie
La survie du carcinome cellules rnales localis aprs nphrectomie
largie dpend du stade pathologique local.
Les patients porteurs de tumeurs sans extension ganglionnaire ni
mtastatique (N0 M0) ont une survie 5 ans de 90 % pour les
tumeurs pT1a et T1b, 80 % pour les tumeurs pT1c, de 70 % pour les
tumeurs pT3a, de 60 % pour les tumeurs pT3b-pT3c.
POUR APPROFONDIR
Le cancer du rein reprsente 3% de lensemble
des cancers. Le mode de rvlation des tumeurs
du rein est fortuit dans prs de la moiti des cas
grce lapport de lchographie.
La tomodensitomtrie est lexamen de rfrence
pour le diagnostic et lextension locorgionale.
Les diffrents facteurs pronostiques, cliniques
et biologiques dterminent lvolution des
tumeurs du rein. Les facteurs pronostiques
classiques (ge, tat gnral, stade, grade,
fonction rnale) reprsentent les bases
des indications thrapeutiques.
La nphrectomie largie est le traitement
de rfrence du cancer du rein localis.
La chirurgie conservatrice de ncessit
a des indications reconnues dans les tumeurs
bilatrales ou les tumeurs sur rein unique.
La dcouverte fortuite de tumeurs de petite
taille est un argument pour une chirurgie
conservatrice de principe mme lorsque
le rein controlatral est sain.
Au stade mtastatique, limmunothrapie
reprsente un aspect du traitement dun cancer.
Lapport de la biologie molculaire a permis
de connatre certains gnes impliqus
dans le dveloppement du cancer du rein.
Cet aspect fondamental, qui permet
une approche diagnostique, est la base
de nouveaux concepts thrapeutiques.
Nphrologie-Urologie
B145
nappes de cellules de grande taille cytoplasme riche en
glycogne et noyaux centraux fortement nuclols. Il
n'y a pas de marqueurs sriques spcifiques, mais cer-
tains sminomes peuvent scrter un taux faible de
gonadotrophine chorionique. Le diagnostic diffrentiel
avec des formes compactes de carcinome embryonnaire
ou de tumeur du sac vitellin peut tre difficile ; le mar-
quage la kratine est constamment positif dans ces der-
niers et presque constamment ngatif au niveau des l-
ments sminomateux.
2. Tumeurs germinales non sminomateuses
Ce terme englobe toutes les tumeurs germinales qui ne
sont pas exclusivement sminomateuses. Ds la macro-
scopie, l'aspect polymorphe diffre du sminome. Ces
tumeurs sont rarement pures (8 %) mais le plus souvent
constitues de l'intrication de plusieurs contingents : car-
cinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin, choriocarci-
nome, tratome mature et (ou) immature. ces contin-
gents non sminomateux peuvent s'associer des lments
sminomateux ou syncytio-trophoblastiques.
Le carcinome embryonnaire est fait de cellules cylin-
drocubiques noyau irrgulier se disposant en massif, tra-
vees ou tubes. Elles ne scrtent pas de marqueurs spci-
fiques ; la prsence d -ftoprotine dans le sang signe la
prsence de foyers de sac vitellin.
Les tumeurs du sac vitellin sont de diagnostic difficile
du fait de leur grand polymorphisme. L'immunomarquage
par l'-ftoprotine permet de reconnatre des formes
mconnues ; leur frquence est sous-value.
Le choriocarcinome est exceptionnellement pur (0,1 %).
L'aspect typique associant lments cyto- et
syncytio-trophoblastiques est rare. La scrtion de
-hormone chorionique gonadotrope (-hCG) dpend des
cellules syncytio-trophoblastiques qui sont inconstantes.
Les tratomes associent le plus souvent un contingent
immature au contingent mature et aux autres contin-
gents. Le contingent immature est difficile distin-
guer d'un carcinome embryonnaire ou d'une tumeur
vitelline. L'immunomarquage n'est pas discriminatif
puisque l'-ftoprotine peut marquer des structures
tratomateuses hpatodes ou entrodes.
3.Tumeurs du stroma gonadique et des cordons
sexuels
Les tumeurs cellules de Leydig (3 % des tumeurs testi-
culaires) s'accompagnent d'une pseudopubert prcoce
Anatomie pathologique
La classification la plus rpandue est celle de
l'Organisation mondiale de la sant (OMS) (tableau I)
sparant tumeurs germinales et non germinales. Au sein
des tumeurs germinales, on oppose les sminomes purs
et les non-sminomes, en raison de particularits volu-
tives ayant de fortes implications thrapeutiques (voir :
pour approfondir 2). Les sminomes ayant un pouvoir
de dissmination lymphatique presque exclusif, les
atteintes mtastatiques sont d'abord ganglionnaires
rtropritonales puis sus-diaphragmatiques. Les
tumeurs non sminomateuses peuvent mtastaser d'em-
ble au poumon sans localisations ganglionnaires dce-
lables.
1. Sminomes purs
La forme typique est vocatrice par son aspect macro-
scopique blanc ivoire, ferme et lobul.
Histologiquement, le sminome est caractris par des
Cancer du testicule
Anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement
DR Pierre-Marie LUGAGNE-DELPON
Service d'urologie, hpital Foch, 92151 Suresnes.
C'est le cancer le plus frquent chez l'homme
jeune, responsable de 12 % des dcs dans la
tranche 15-34 ans. Les tumeurs germinales
reprsentent 95 % des cancers du testicule (voir :
pour approfondir 1).
Le diagnostic est clinique, le bilan d'extension
repose sur la tomodensitomtrie thoracique
et abdomino-pelvienne.
L'orchidectomie par voie inguinale est
le principal acte diagnostique et thrapeutique.
Elle doit tre faite dans un dlai d'une semaine,
permettant d'obtenir le dosage des marqueurs
sanguins, une tomodensitomtrie abdomino-
pelvienne et un prlvement de sperme en vue
d'autoconservation.
La gurison est assure dans 95 % des stades
non mtastatiques, au prix de traitements
complmentaires dont la morbidit est rduite.
Le pronostic des tumeurs mtastatiques
a t transform par les chimiothrapies
combines base de platine et dpend de la masse
tumorale.
Nphrologie-Urologie
chez l'enfant, d'une gyncomastie inconstante chez
l'adulte. Caractrises macroscopiquement par leur
aspect bien limit jaune chamois, ce sont des tumeurs
endocrines non encapsules constitues de cellules de
Leydig trs osinophiles. Les tumeurs de Leydig
malignes et les autres tupeurs sont exceptionnelles.
4. Autres tumeurs primitives
Dveloppes aux dpends de l'bauche gonadique, des
annexes ou du tissus de soutien, elles sont exceptionnelles.
5. Tumeurs secondaires
Les lymphomes testiculaires, chez le sujet g, peu-
vent tre la premire localisation, voquant alors le dia-
gnostic de sminome.
Les mtastases de carcinomes de voisinage ou dis-
tance sont rares.
La localisation testiculaire des leucmies aigus pose
rarement des difficults cliniques.
Diagnostic
La palpation d'une masse testiculaire justifie l'orchidec-
tomie largie, acte diagnostique et thrapeutique pour
toute tumeur primitive du testicule. Une dmarche pro-
nostique dbutant ds l'examen clinique et poursuivie
aprs l'orchidectomie, permet de poser les indications
du traitement complmentaire.
1. Clinique
Le diagnostic est fait sur une masse testiculaire, circons-
tance rvlatrice la plus frquente. Plus rarement, cette
masse est recherche devant une gyncomastie ou lors
du bilan d'une masse rtropritonale ou pulmonaire.
Cette masse, solide et non transilluminable, sige dans
le testicule alors que lpididyme est habituellement
sain. Elle se diffrencie du nodule pididymaire qui est
spar du testicule sain par un sillon (signe de
Chevassu). Elle est habituellement indolore, d'installa-
tion progressive de quelques semaines plusieurs mois.
Parfois la tumeur apparat rapidement dans un contexte
inflammatoire et douloureux, pouvant garer le diagnos-
tic vers une torsion ou une pididymite. Il faut recher-
cher la cicatrice inguinale d'un abaissement testiculaire
dans l'enfance, palper l'abdomen et les aires ganglion-
naires, en particulier sus-claviculaire gauche et recher-
cher une gyncomastie ou une pubert prcoce parfois
associe une tumeur cellules de Leydig.
2. chographie
L'chographie scrotale confirme le sige testiculaire de
la lsion, qui prsente des aspects plus ou moins voca-
teurs d'une histologie (hypochogne et hypovasculari-
se pour les sminomes, htrogne et plus vascularise
pour les non-sminomes). L'chographie permet aussi
de dceler une lsion testiculaire non palpable dans le
testicule controlatral. Lorsque l'chographie et l'exa-
men clinique ne peuvent trancher sur le sige pididy-
maire ou testiculaire de la lsion, l'exploration testiculai-
re par voie inguinale est indique.
3. Marqueurs sriques
Les marqueurs sriques tumoraux sont des produits lis
la prsence tumorale, soit directement (scrtion), soit
indirectement (raction de l'organisme). Ils doivent tre
doss avant l'orchidectomie et aprs l'orchidectomie jus-
qu' normalisation ou stabilisation. Ils sont doss rgu-
lirement au cours du traitement complmentaire et
aprs celui-ci.
L'-ftoprotine est une glycoprotine scrte par
les cellules du sac vitellin, du foie et de l'intestin. Dans
le cancer du testicule, sa scrtion provient de cellules
tumorales du sac vitellin, et signe une tumeur germinale
non sminomateuse. Sa demie-vie mtabolique est de
5 jours, son taux normal infrieur 15 ng/mL.
La -hCG (sous-unit de l'hormone chorionique
gonadotrope qui circule sous forme libre ou lie la
sous-unit ) est une glycoprotine scrte par les cel-
lules syncytio-trophoblastiques, habituellement pr-
Classification des tumeurs du testicule
(OMS 1997)
Tumeurs germinales (90%)
Tumeurs une seule composante :
sminome
sminome spermatocytaire
carcinome embryonnaire
tumeur du sac de vitellin
polyembryome
choriocarcinome
tumeur trophoblastique
tratomes mature, immature, cancris
Tumeurs plusieurs composantes
tratocarcinome
autres combinaisons
Tumeurs non germinales (10%)
Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique
Formes pures :
tumeur cellules de Leydig
tumeur cellules de Sertoli
tumeur de la granulosa
Formes intriques
Formes peu diffrencies
Tumeurs de l'bauche gonadique
Androblastome
Gonadoblastome
Tumeurs des annexes et du tissu de soutien
Tumeur adnomatode
Msothliome
Tumeur mlanotique neuro-ectodermique
Tumeur de Brenner
Tumeur des tissus mous
Tumeurs secondaires, mtastases
Tumeurs hmatopotiques, lymphomes
Carcinodes
Tumeur du rete testis
TABLEAU I
CANCE R DU T E S T I CUL E
Stadification des tumeurs testiculaires
Plusieurs classifications permettent de regrouper les
patients dans des stades de pronostic quivalent. La clas-
sification TNM de l'OMS rpond aux ncessits cli-
niques (tableau II).
volution de la maladie et principes
du traitement
Tumeur germinale sminomateuse
1. Stade T1-4 N0M0
Il reprsente 80 % des sminomes. Le traitement de
rfrence est la radiothrapie lombo-iliaque de 25 Gy
sentes dans les tumeurs germinales sminomateuses
contenant du choriocarcinome, prsentes en plus faible
quantit dans les tumeurs germinales non sminoma-
teuses contenant des cellules syncytio-trophoblastiques.
Sa demi-vie mtabolique est de 1 2 jours. Un taux
suprieur 1 000 UI/mL est incompatible avec une
tumeur germinale sminomateuse et doit faire recher-
cher des lments chorio-carcinomateux. Les mthodes
actuelles de dosage permettent de sparer la fraction
libre et la fraction lie.
La LDH (lactico-dshydrognase), marqueur non sp-
cifique, est leve dans les masses tumorales impor-
tantes. Son taux ainsi que celui d'-ftoprotine et
-hCG constituent des lments pronostiques majeurs
dans les tumeurs mtastatiques.
L'lvation des taux sriques et urinaires d'andrognes
et d'strognes peut tre constate dans les tumeurs
cellules de Leydig.
4. Orchidectomie largie
Il s'agit d'une orchidectomie largie au cordon avec
clampage premier de celui-ci ralise imprativement
par voie inguinale. Tout abord d'un testicule tumoral par
voie scrotale est proscrit. Il s'agit d'un geste simple, sans
morbidit spcifique, ncessitant une hospitalisation de
2 4 jours.
Plusieurs commentaires doivent tre faits concernant :
Le dlai entre diagnostic et orchidectomie, peu prs
une semaine, permet une consultation d'anesthsie et un
ou deux prlvements de sperme en vue d'autoconserva-
tion et ventuellement bilan radiologique d'extension.
L'examen histologique extemporan, cordon clamp,
n'est vritablement utile que dans les rares cas o une
chirurgie conservatrice est envisage : testicule unique,
petite lsion potentiellement bnigne rvle par cho-
graphie.
La prothse testiculaire doit toujours tre propose
avec mise en place dans le mme temps. Il s'agit d'une
prothse contenant habituellement du gel de silicone, ne
prsentant pas de risque de migration sanguine ou lym-
phatique prouv ce jour pour les modles homologus.
Nanmoins, une information claire doit tre donne sur
la morbidit spcifique de la prothse, infection en parti-
culier.
5. Bilan d'extension
Mis part la radiographie pulmonaire propratoire de
rfrence, il est habituel de raliser un bilan d'extension
aprs l'orchidectomie, une fois l' histologie connue. Le
scanner abdomino-pelvien et thoracique avec coupes
jointives de 5 mm est actuellement la rfrence. cho-
graphie hpatique et scanner crbral ne sont raliss
que chez les patients ayant des mtastases sus-diaphrag-
matiques. Le contrle du taux des marqueurs spci-
fiques aprs l'orchidectomie permet de prciser en fonc-
tion de leur demi-vie si on peut escompter une
normalisation ; l'absence de normalisation permet elle
seule d'affirmer l'existence de mtastases.
CLASSIFICATION TNM (1997)
T ou pT - Tumeur primitive :
pTX : non valuable (en absence d'orchidectomie, pTX est
utilis)
pT0 : pas de tumeur primitive vidente (p. ex. cicatrice rsi-
duelle)
pTis : Noplasie intratubulaire
pT1 : tumeur limite au testicule et l'pididyme, sans
invasion vasculaire ni lymphatique. La tumeur peut envahir
l'albugine, mais pas la vaginale
pT2 : tumeur limite au testicule et l'pididyme, avec
invasion vasculaire ou lymphatique, ou tumeur tendue
l'albugine avec envahissement de la vaginale.
pT3 : tumeur envahissant le cordon spermatique, avec ou
sans invasion vasculaire ou lymphatique
pT4 : tumeur envahissant le scrotum, avec ou sans invasion
vasculaire ou lymphatique.
N - Ganglions rgionaux :
NX : ganglions rgionaux non valuables
N0 : pas d'adnopathie mtastatique rgionale
N1 : mtastase ganglionnaire unique de moins de 2 cm de
plus grande dimension, ou multiples ganglions mtasta-
tiques de moins de 2 cm de plus grande dimension
N2 : mtastase unique de 2 5 cm de plus grande dimen-
sion, ou multiples ganglions positifs dont un est entre 2 et 5
de plus grande dimension ; ou effraction capsulaire
N3 : mtastase de plus de 5 cm de plus grande dimension
.M - Mtastases distance :
MX : mtastases distance non valuables
M0 : pas de mtastase distance
M1 : mtastases distance
M1a - mtastase ganglionnaire non rgionale ou
pulmonaire
M2b - mtastase distance autre que ganglion-
naire non rgionale et pulmonaire.
TABLEAU II
Nphrologie-Urologie
dont la morbidit se limite des troubles digestifs et
une asthnie peu intense et transitoire. Elle ne prvient
pas totalement les rcidives qui surviennent dans moins
de 5 % des cas, en dehors du champ d'irradiation. Une
surveillance clinique, par marqueurs et par scanner
abdomino-pelvien et thoracique tous les 6 mois durant
4 ans puis tous les ans durant 6 ans est recommande. Le
taux de gurison est suprieur 98 %.
Il est possible d'viter un traitement complmentaire
(inutile dans 80 % des cas) et de proposer une sur-
veillance arme par scanner abdomino-pelvien et thora-
cique tous les 2 mois durant 2 ans, puis tous les 4 mois
la 3
e
anne, en espaant progressivement durant 10 ans
au minimum. Le taux de rcidive se situe entre 15 et
20 %, 80 % d'entre elles survenant durant les deux pre-
mires annes, rarement aprs 10 ans. Le taux de rcidi-
ve est significativement plus lev (36 %) lorsque la
tumeur initiale est suprieure 6 cm. Les rcidives sont
accessibles la radiothrapie ou la chimiothrapie et
le taux de gurison de l'ensemble des patients surveills
est galement proche de 98 %. Nanmoins, le caractre
contraignant de cette surveillance n'est pas justifi par la
faible morbidit de la radiothrapie. Cette option n'est
donc pas recommande.
Urographie intraveineuse. Rein gauche muet, rein droit
refoul en dehors.
1
Scanner abdominal. Masse ganglionnaire de 9 cm.
2
Scanner aprs 3 cures de cisplatine, toposide et blo-
mycine (BEP).
3
Imagerie par rsonance magntique aprs traitement :
masse rsiduelle de 5 cm.
Le curage de la masse rsiduelle rvle du tratome mature.
Patient en rmission complte 5 ans.
4
Le traitement prophylactique des rcidives par une
injection intraveineuse de carboplatine fait l'objet d'une
valuation comparative avec la radiothrapie. Elle pour-
rait permettre d'amliorer substantiellement la qualit de
vie de ces patients et de diminuer les cots thrapeu-
tiques en maintenant un taux de rcidive infrieur 5 %.
Cette option thrapeutique ne peut pas tre recomman-
de actuellement.
2. Stade T1-4 N1 ou N2 M0
La radiothrapie lombo-aortique et iliaque homolatra-
le 25 Gy avec surdosage de 5 10 Gy sur les adnopa-
thies est le standard. Ce traitement expose cependant
deux risques : des rcidives sus-diaphragmatiques (qui
peuvent atteindre 20 % dans les stades N2 ) et des can-
cers radio-induits gastriques, pancratiques ou sopha-
giens (risque relatif multipli par 2 4 pour des doses
dpassant 30 Gy). C'est pourquoi certains proposent la
mme chimiothrapie que dans les tumeurs germinales
non sminomateuses mtastatiques lorsque les adnopa-
thies dpassent 5 cm.
3. Stade T1-4 N3 et (ou) M1
La polychimiothrapie base de cisplatine, toposide et
ventuellement blomycine (BEP) selon les mmes
modalits que dans les tumeurs germinales non smino-
mateuses mtastatiques est le traitement recommand.
Les masses rsiduelles des mtastases de sminome
continuent rgresser pendant plusieurs mois aprs la
fin du traitement. Elles doivent donc tre surveilles par
scanner tous les 3 mois et ne justifient une exrse chi-
rurgicale que si elle reste suprieure 3 cm.
Le taux de gurison des sminomes mtastatiques est
voisin de 80 % pour les masses tumorales sous-dia-
phragmatiques isoles.
Tumeur germinale non sminomateuse
1. Stade pT1-4 N0M0
Il reprsente 70 % des tumeurs germinales non smino-
mateuses. Le but du traitement prophylactique est d'vi-
ter une rechute qui peut survenir chez 30 % des patients
et d'assurer 100 % de gurison. Les progrs de la chirur-
gie et de la chimiothrapie permettent actuellement d'at-
teindre 98 % de gurison, mais au prix d'une certaine
80 % des sminomes 15 % des sminomes 5 % des sminomes
Radiothrapie 25 Gy Radiothrapie 30 35 Gy Chimiothrapie
98 % de gurison 80 % de gurison
Sminomes purs
TABLEAU III
Stade N0M0 Stade N1-2 M0 Stade N3 ou M1
morbidit. La proccupation actuelle est de limiter cette
morbidit en rduisant les traitements sans compro-
mettre la gurison. Certains lments histologiques per-
mettent de classer le risque de rechute dun stade non
mtastatique en 2 groupes : faible risque en labsence
d'emboles vasculaires ou lymphatiques dans les stades
pT1, risque lev sinon. Il existe une relative ouverture
des choix thrapeutiques.
Les recommandations actuelles sont:
tumeur pT1 sans facteurs de risque, dont les mar-
queurs suivent une dcroissance normale : surveillance
arme ou curage lombo-aortique unilatral ;
tumeur suprieure pT1 ou pT1 dont les marqueurs
dcroissent lentement : chimiothrapie (2 cycles blo-
mycine, toposide, platine) ou curage lombo-aortique
unilatral, rarement propos.
2. Stade pT1-4 N2N3 M1
La classification en 3 groupes de pronostic diffrent
(bon, moyen et mauvais) est base sur le volume tumo-
ral et le taux des marqueurs (-ftoprotine, -hCG et
LDH). Dans les formes de bon pronostic,
4 cycles d'toposide et platine (EP) toutes les 3 semaines
ou 3 cycles si l'on y adjoint de la blomycine (BEP),
permettent d'assurer plus de 80 % de rmission compl-
te 5 ans. Dans les formes de mauvais pronostic, les
intensifications avec autogreffe de moelle ne permettent
pas plus de 50 % de rmission complte 5 ans.
Face aux masses rsiduelles, aprs chimiothrapie, les
mtastases non sminomateuses doivent faire l'objet
d'une exrse chirurgicale complte. Dans prs de 50 %
des cas, on ne retrouve que du tissu fibreux cicatriciel,
dans 30 % des cas du tratome mature prsentant un
risque d'volution locale. Dans moins de 20 % des cas
du tissu noplasique actif est retrouv, ncessitant,
lorsque cela est possible, une chimiothrapie compl-
mentaire. Le risque de 2
e
cancer, essentiellement hma-
tologique, est principalement li la dose totale d'topo-
side, et il n'est pas tabli en de de 3 cures.
Tumeur non germinale
1. Lymphome
Le traitement et le pronostic dpendent de l'extension du
lymphome, habituellement non hodgkinien, de type B.
Nphrologie-Urologie
2. Tumeur cellules de Leydig
Leur pronostic est habituellement bon, mais 10 % des
formes de l'adulte sont malignes, avec mtastases gan-
glionnaires prcdant les atteintes pulmonaires, hpa-
tiques, osseuses et rnales. Il n'y a pas de critres histo-
logiques formels de malignit; les tumeurs de plus de
5 cm de diamtre, histologiquement invasives avec
ncrose, atypies et mitoses nombreuses sontde mauvais
pronostic. Une tumorectomie conservant le testicule
peut tre envisage dans les atteintes bilatrales sans cri-
tres de malignit. I
70 % de TGNS 20 % de TGNS 10 % de TGNS
Surveillance si risque Chimiothrapie Intensification avec
faible, chimio si risque lev greffe de moelle
Place du curage ? Curage des rsidus
98 % de gurison 80 % de gurison 30 % de gurison
Tumeurs non sminomateuses
Tableau IV
Stade N0M0 Stade mtastatique Stade mtastatique
de bon pronostic de mauvais pronostic
1/pidmiologie
. Incidence
Le cancer du testicule est un cancer rare, 1,5 % des cancers mascu-
lins, mais c'est le cancer le plus frquent entre 20 et 35 ans. Le taux
d'incidence en France se situe entre 3 et 6 pour 100 000 hommes.
Les tumeurs germinales reprsentent 95 % des tumeurs, et sont
rparties peu prs galement entre sminomes purs (TGS) et
tumeurs non sminomateuses (TGNS). L'incidence des tratomes
est maximale avant 18 ans, celle des tumeurs non sminomateuses
vers 25 ans, celle des tumeurs germinales sminomateuses vers
35 ans, et celle des tumeurs non germinales aprs 50 ans.
L'incidence des tumeurs testiculaires est en augmentation pratique-
ment dans tous les pays.
. Mortalit
La mortalit par cancer du testicule est en forte diminution depuis
l'utilisation du cisplatine. Elle reprsente 0,4 % de la mortalit
gnrale mais 12 % des dcs entre 15 et 34 ans. La survie relative
est de 86 % 5 ans pour les moins de 60 ans.
POUR APPROFONDIR
. Facteurs de risque
L'incidence dans la race blanche est nettement plus leve que dans la
race noire. Les facteurs endocriniens semblent intervenir dans l'instal-
lation de la maladie trs tt dans la vie : excs d'strognes, insuffi-
sance andrognique relative. La cryptorchidie est un facteur reconnu,
mais son risque relatif varie selon les tudes de 2 17. L'influence des
facteurs thermiques n'est pas prouve.
2/ Formes anatomopathologiques
. Formes atypiques de sminomes
L'index mitotique est variable, sans corrlation avec l'agressivit clinique,
ce qui ne justifie pas d'isoler une forme anaplasique. Le burn out seminoma
est une forme spontanment rgressive reconnue sur la prsence de rares
lots sminomateux au contact d'une cicatrice fibreuse. Le sminome avec
cellules syncytio-trophoblastiques scrtant des -hCG (sous-unit
de l'hormone chorionique gonadotrope qui circule sous forme libre
ou lie la sous-unit alpha) et s'accompagnant parfois de gynco-
mastie peut poser des problmes diagnostiques : un taux de -hCG
srique infrieur 1 000 UI/mL et l'immunomarquage attribuant la
scrtion des cellules syncytio-trophoblastiques en l'absence d'lment
cytotrophoblastique permettent d'liminer une tumeur non sminomateuse.
Le sminome spermatocytaire, rare, survient aprs 40 ans et se caractrise
par l'association de 3 types cellulaires diffrents ; son pronostic est excel-
lent.
. Carcinome in situ
Le carcinome in situ (CIS) est actuellement considr comme le prcurseur
de la plupart des tumeurs germinales du testicule. Son diagnostic repose sur
l'analyse des biopsies testiculaires prleves distance de l'pididyme et
immdiatement places dans le fixateur. La prsence de carcinome in situ
aboutit une transformation maligne dans 50 % des cas 5 ans. La radio-
thrapie locale la dose de 16 Gy semble efficace pour la prvenir. La
biopsie testiculaire est recommande sur les testicules prsentant un risque
lev de carcinome in situ : atrophie testiculaire, abaissement tardif ou
insuffisant d'un testicule.
3/ Paternit et cancer du testicule
. Fertilit avant traitement
La production spermatique globale des patients ayant une tumeur testicu-
laire est infrieure la moiti de celle observe chez des hommes fconds.
. Consquences des traitements du cancer sur la fertilit
Parmi les agents utiliss pour la chimiothrapie, le cisplatine est
toxique sur tous les types cellulaires de l'pithlium germinal. Cette
toxicit est dose-dpendante, aboutissant la disparition progressive
de l'pithlium germinal qui rcupre dans 50 % dans les 2 ans suivant
la fin du traitement. Durant cette priode de rcupration germinale
aprs traitement, les cellules prsentent un nombre important d'ano-
malies chromosomiques, vraisemblablement responsables de gros-
sesses avortes. Aucune tude n'a t actuellement ralise pour suivre
long terme les enfants issus d'hommes traits. C'est pourquoi une
contraception efficace reste recommande durant une priode de
1 2 ans suivant le traitement. Le testicule est un organe trs radiosen-
sible. L'azoospermie apparat aprs des doses suprieures 50 cGy, et
elle n'est rversible que si la dose reste infrieure 200 cGy. Au cours
d'une irradiation lombo-iliaque, le testicule restant, mme protg,
peut recevoir de 10 300 cGy. L'azoospermie s'installe quelques mois
aprs, et la priode de rcupration dbute plus d'un an aprs la fin du
traitement. Les effets long terme de l'irradiation testiculaire sont
moins bien connus que pour la chimiothrapie, et une contraception
efficace pendant deux ans semble galement ncessaire.
. L'autoconservation du sperme.
Il faut donc prserver une fertilit fragile avant la mise en route d'un
traitement toxique. La prservation du sperme est indispensable, et
elle doit tre au mieux ralise avant l'orchidectomie, ce qui donne les
meilleures chances d'avoir des spermatozodes de qualit aprs dcon-
glation. Aprs gurison du patient, le choix d'utilisation secondaire
des paillettes ou du sperme naturel secondaire au traitement doit tre
voqu sachant qu' l'heure actuelle aucune recommandation prfren-
tielle ne peut tre faite.
L'orchidectomie par voie inguinale largie
au cordon qui est clamp en premier est
le principal acte diagnostique et thrapeutique.
.Le traitement des tumeurs germinales non
sminomateuses de stade N0M0 est discut :
chimiothrapie ou curage ganglionnaire dans
les histologies risque de rcidive, surveillance
arme en l'absence de facteurs de risques
de rcidive.
Le traitement des tumeurs germinales
sminomateuses de stade I consiste en 25 Gy
de radiothrapie lombo-aortique et iliaque
homolatrale. La gurison est assure dans 98%
des cas.
Le pronostic des formes mtastatiques dpend
de la masse tumorale.
La polychimiothrapie base de platine
est efficace dans les tumeurs germinales non
sminomateuses avec plus de 80 % de rmission
complte 5 ans. Elle est aussi efficace dans
les tumeurs germinales sminomateuses et
remplace la radiothrapie dans les stades N3
ou M1.
Les tumeurs germinales sminomateuses de
stade N1-2 M0 relvent de la radiothrapie 30-
35 Gy.
L'exrse des masses ganglionnaires rsiduelles
des tumeurs germinales non sminomateuses est
la rgle, elle n'est recommande dans les tumeurs
germinales sminomateuses que si elles restent
suprieures 3 cm.
Chez ces sujets jeunes dont la gurison est
pratiquement assure la paternit future est une
proccupation justifiant la prservation du
sperme avant l'orchidectomie (voir : pour
approfondir 3).
De La Taille A, Houlgatte A, Houdelette P et al. Place de la biopsie
testiculaire dans la recherche d'un carcinome in situ. Prog Urol
1997 ; 7 : 209-14.
Lugagne-Delpon PM, Petit M, Houlgatte A, Droz JP. Survie et qua-
lit de vie des cancers du testicule. Ann Urol 1998 ; 32 : 80-2.
POUR EN SAVOIR PLUS
A 14
Elle sinstalle rapidement, parfois prcde de signes
vsicaux (pollakiurie). La dure de la crise est trs
variable, ralisant au maximum un tat de mal nphr-
tique. La crise se dclenche souvent dans les suites dun
voyage, ou dun exercice physique. Les crises doulou-
reuses peuvent rcidiver plusieurs jours de suite.
Les signes associs sont urinaires (hmaturie macrosco-
pique) et digestifs (vomissements, arrt du transit).
Il ny a pas de fivre, la fosse lombaire est douloureuse
la palpation, labdomen est plus ou moins mtoris
selon les troubles digestifs associs mais sans contracture.
Lexamen des urines la bandelette fait partie de lexa-
men clinique : il permet de dtecter une infection urinaire
par la recherche de nitrites et de leucocytes, ou une
hmaturie microscopique pratiquement constante.
Le malade a souvent dj fait son diagnostic lorsquil a
des antcdents de coliques nphrtiques. On peut aussi
retrouver linterrogatoire la notion de maladie lithia-
sique avec mission plus ou moins spontane de calculs,
ou des circonstances favorisant la survenue de calculs
sporadiques : immobilisation prolonge, plus souvent
insuffisance de boissons ou modifications alimentaires
frquemment invoques au retour de vacances.
2. Examen clinique
Il permet de dpister une complication imposant lhos-
pitalisation en urgence :
complications infectieuses : fivre, frissons, ou plus
inquitants hypothermie, livedo, choc septique ;
anurie : redouter si lon a la notion dun rein fonction-
nellement unique du ct de la douleur. De toute faon,
la diurse est surveille pour raliser les examens com-
plmentaires et recueillir un ventuel calcul limin
spontanment.
Examens complmentaires raliser
de premire intention
Ces examens ont pour but :
de confirmer lexistence dun obstacle sur les voies
urinaires ;
La prvalence de la lithiase rnale est de 0,2 1 %. Le
risque pour un individu de dvelopper une crise de colique
nphrtique au cours de sa vie est estim entre 1 et 10 %.
Orientation diagnostique
Diagnostic clinique de la crise de colique
nphrtique
1. lments du diagnostic clinique
La douleur se situe au niveau lombaire. Elle est unilat-
rale, irradiant dans le flanc, la fosse iliaque, plus rare-
ment laine ou le prine (testicules, grandes lvres).
Cette douleur est intense, profonde, paroxystique, dcrite
comme une brlure ou un dchirement. Il ny a pas de
position antalgique, et lagitation est permanente.
Colique nphrtique
et conduite tenir
en situation durgence
PR Maurice LAVILLE
1
, PR Xavier MARTIN
2
1 Service de nphrologie,
2 Service durologie, Fdration des maladies du rein, hpital douard-Herriot, universit Claude-Bernard, 69437 Lyon.
La douleur de la colique nphrtique rsulte
dune mise en tension aigu des cavits
excrtrices rnales en amont dun obstacle.
La dilatation chographique peut tre absente
surtout dans les premires heures.
Seule lopacification des voies urinaires permet
daffirmer le diagnostic et de prciser le sige
de lobstruction. Mais le traitement
symptomatique doit tre dbut sans dlai,
pour soulager le malade, et aussi dans le but
de favoriser une leve partielle de lobstacle
voire la migration spontane du calcul.
Lexistence dune anurie ou dun syndrome
infectieux est une complication potentiellement
gravissime qui impose en urgence
un drainage des urines, qui conditionne
lefficacit dune antibiothrapie probabiliste.
dvaluer les consquences de cet obstacle sur la fonc-
tion rnale ;
de sassurer de labsence de complications associes ;
de dfinir les indications du traitement mdical et (ou)
chirurgical.
La ralisation des examens complmentaires ne doit pas
retarder le traitement symptomatique. Dans de nombreux
cas, le traitement symptomatique permet de calmer la
crise, voire dliminer le calcul, et ces examens peuvent
tre raliss sous 24 48 heures.
1. Biologie
La possibilit de faux ngatifs sur lexamen la bande-
lette, et la gravit potentielle dune infection urinaire sur
obstacle, imposent la ralisation systmatique dun examen
cytobactriologique des urines (ECBU), indispensable
avant tout geste endoscopique.
Il faut galement rechercher une insuffisance rnale par
le dosage de la cratinine, une hyperkalimie en cas
doligo-anurie et une hypercalcmie orientant le dia-
gnostic tiologique. Un bilan de coagulation succinct
est ncessaire avant toute interven-
tion sur les voies urinaires.
Lexamen visuel et lanalyse chi-
mique dun calcul limin sponta-
nment orientent les investigations
mtaboliques et le traitement pr-
ventif des rcidives.
2. Imagerie
Lchographie met en vidence
une dilatation pylocalicielle voire
urtrale, et frquemment la lithiase
responsable sous la forme dune
image hyperchogne avec cne
dombre. Il y a des faux positifs
(dilatation ancienne des voies
urinaires) et des faux ngatifs
(obstacle rcent sans dilatation).
Certains calculs peuvent chapper
lexamen, et certaines images
hyperchognes ne correspondent
pas des calculs obstructifs.
Le clich de larbre urinaire sans
prparation de face et de profil
(fig. 1) localise bien les calculs
radio-opaques, urtraux, les autres
calculs asymptomatiques ventuel-
lement associs dans les cavits
rnales, les calcifications papillaires
vocatrices de maladie de Cacchi et
Ricci, ou une nphrocalcinose. La
visualisation dimages de calculs est
souvent gne par lilus rflexe
associ.
Devant une colique nphrtique
typique, il ny a pas dindication
durographie intraveineuse en prio-
de douloureuse, car lanomalie de
scrtion du contraste, secondaire lobstacle, ne per-
met dobtenir que des images mdiocres peu utiles sa
localisation. En labsence de fivre, de syndrome aty-
pique o elle est indispensable au diagnostic diffren-
tiel, lurographie intraveineuse (UIV) est ralise dis-
tance de la crise.
La tomodensitomtrie est parfois utile lorsque le dia-
gnostic de colique nphrtique nest pas certain.
Diagnostics diffrentiels liminer
1. Autres causes de douleurs abdominales
aigus
Lchographie peut montrer demble la cause, mais
lurographie ou la tomodensitomtrie peuvent tre indis-
pensables. Il sagit de douleurs dorigine :
urinaire (infarctus rnal par embole ou dissection art-
rielle selon le contexte, hmorragie intrakystique dans la
polykystose, hmatome prirnal dans la sclrose tub-
reuse de Bourneville, ou post-traumatique), prostatite ;
COL I QUE N P HR T I QUE
ASP Lithiase radio-opaque de luretre pelvien gauche.
1
logique de proposer un drainage de la voie excrtrice en
tenant compte de la dure restante de la grossesse. Les
calculs de luretre sont souvent plus difficiles recon-
natre car une radiographie simple de labdomen est
rarement ralise. Si le calcul est positionn dans lure-
tre pelvien juxtamatique, il est logique dattendre son
expulsion spontane, mme sil est trs volumineux.
Lexistence de calculs coralliformes dans le rein est un
facteur de gravit car cette forme de calcul est souvent
associe des infections rcurrentes Proteus mirabillis.
La prsence de ce germe en dbut de grossesse est trs
pjorative car il sagit souvent dun germe multirsistant
aux antibiotiques, responsable dinfections graves de
nphrite interstitielle rcurrente. Lorsque ce germe est
prsent en fin de grossesse, la ralisation dun drainage
peut permettre dviter les infections aigus mme si la
strilisation de lurine nest pas toujours obtenue.
Patient sous traitement anticoagulant : un traite-
ment anticoagulant est un facteur aggravant pour une
colique nphrtique par lithiase, puisquune hmaturie
importante peut la compliquer et complter lobstacle
lithiasique par des caillots rendant plus difficile encore
lacte chirurgical de drainage voire contre-indiquant la
mise en place dune nphrostomie.
Patient en insuffisance rnale chronique : une
colique nphrtique est parfois observe chez les
patients en insuffisance rnale chronique. Il est impor-
tant alors de dfinir lantriorit de linsuffisance rnale.
La premire question est dordre diagnostique : quelle
est lorigine de linsuffisance rnale ?
Certaines pathologies saccompagnant dinsuffisance
rnale sont connues pour donner des coliques nphr-
tiques soit par caillotage (hmaturie observe dans
une maladie de Berger ou dans une polykystose rnale),
soit par obstacle lithiasique (nphrocalcinose, maladie
de Cacchi et Ricci, nphropathie goutteuse), ou ven-
tuellement par obstacle organique (ncrose papillaire
chez un diabtique). Dans ces cas, il faut bien sr vo-
quer lobstacle.
Dautres insuffisances rnales ne sont pas particulire-
ment connues pour provoquer des hmaturies macrosco-
piques ou des calculs, comme la nphro-angiosclrose.
Dans ces derniers cas, il est important de penser une
embolie ou une dissection de lartre rnale. La pra-
tique dun doppler des artres rnales, dune angiogra-
phie conventionnelle ou dune angio-imagerie par rso-
nance magntique au gadolinium peut tre indique
pour lever le doute devant un syndrome de colique
nphrtique o aucun obstacle nest mis en vidence.
La deuxime question est dordre volutif : y a-t-il eu
une aggravation de linsuffisance rnale, en relation
avec lpisode de colique nphrtique ? Dans ce cas, il
est important dentreprendre un traitement rapide de
linsuffisance rnale obstructive (dsobstruction ou drai-
nage, correction de linsuffisance rnale fonctionnelle et
des troubles ioniques) car lvolution vers les complica-
tions aigus de linsuffisance rnale peut tre trs rapide
chez les patients ayant une rserve fonctionnelle limite.
Patient en anurie : lanurie peut tre due une obs-
digestive ou hpatique, splnique, pancratique ;
et surtout gyncologique ou vasculaire (anvrisme de
laorte).
Dans le cas dune pathologie vasculaire du rein, il est
indispensable dobtenir un avis spcialis rapidement.
2. Lorsque lobstacle urinaire est affirm
Le diagnostic diffrentiel de la lithiase est celui des
autres obstacles urtraux. lexception des hmaturies
macroscopiques avec caillots ou dune ncrose papillaire,
ces obstacles donnent rarement lieu des tableaux dou-
loureux aussi aigus et typiques, se traduisant plutt par
des douleurs sourdes permanentes, associes une dila-
tation des voies urinaires lchographie : hydronphrose,
fibrose rtropritonale et autres stnoses de luretre
(tuberculose, bilharziose, tumeur urothliale), tumeur
pelvienne, mtastases ganglionnaires.
Facteurs de gravit et formes
particulires
1. Colique nphrtique hyperalgique
La douleur de la colique nphrtique nest pas propor-
tionnelle la grosseur du calcul. Parmi les traitements
proposs, les anti-inflammatoires non strodiens sont
les plus efficaces (voir : Pour approfondir). Dans cer-
tains cas il est trs difficile de calmer les patients dont
les douleurs sont intenses et exagres par lagitation et
le stress associ, ou en cas de contre-indication lutili-
sation des antalgiques et anti-inflammatoires. Il est alors
licite denvisager une intervention de drainage urinaire
but antalgique.
2. Colique nphrtique fbrile
Une raction fbrile discrte est possible au cours dune
colique nphrtique banale, en labsence dinfection
urinaire. En contrepartie, lexistence darguments
cliniques et biologiques voquant une infection associe
une distension des cavits rnales doit faire mettre en
uvre de faon urgente une intervention de drainage et
une antibiothrapie.
3. Complications lies au terrain
Grossesse : lobservation de calculs est particulire-
ment frquente ce moment-l. Dans une grande majo-
rit des cas, latonie des uretres lie limprgnation
hormonale facilite llimination spontane du calcul.
Chez la femme enceinte, les arguments cliniques et
radiologiques faisant discuter un drainage sont les sui-
vants : colique nphrtique hyperalgique ne cdant pas
au traitement mdical autoris par ltat de grossesse ;
colique nphrtique saccompagnant dun cortge infec-
tieux ; colique nphrtique associe la visualisation
dun calcul de grande taille. Lorsquil existe un calcul
caliciel de grande taille et que la voie excrtrice est libre,
il faut bien videmment ne proposer aucune autre attitu-
de que la surveillance. Lorsquil existe un trs volumi-
neux calcul pylique avec rtention en amont, il est
truction complte des deux uretres, ou bien dun seul
uretre sur un rein unique. Elle aboutit une insuffisance
rnale aigu avec toutes ses consquences. La colique
nphrtique anurique par lithiase se voit le plus souvent
chez les patients prsentant une lithiase dorigine mta-
bolique comme la lithiase urique, la lithiase de cystine
ou loxalose. Le diagnostic est facilit par lexistence
dpisodes similaires dans les antcdents. La leve
dobstacle doit tre rapide, et accompagne de toutes les
mesures dhydratation ncessaires pour compenser
lhyperdiurse de leve dobstacle habituellement
observe. Cette leve dobstacle doit saccompagner
galement de mesures vise tiologique comme lalcali-
nisation gnrale ou in situ lorsquun cathter de drainage
est laiss en place.
Patient porteur dune uropathie : la colique nphr-
tique par obstacle peut se voir chez le patient porteur
dune uropathie congnitale comme une maladie de
jonction pylo-urtrale. Lhydronphrose visible en
chographie qui accompagne le calcul peut voquer
luropathie ancienne si elle apparat trs importante et si
elle saccompagne dun amincissement du parenchyme
rnal tmoin dune affection chronique. Parfois, mme
aprs lurographie intraveineuse, il est difficile de tran-
cher entre hydronphrose congnitale complique de
lithiase ou hydronphrose conscutive un calcul encla-
v dans la jonction pylo-urtrale.
La colique nphrtique vue en urgence chez un patient
ayant subi une intervention urologique rcente pose ga-
lement des problmes de conduite tenir. La mise en
tension brutale dune voie excrtrice qui est en cours de
cicatrisation peut aboutir une extravasation urinaire
qui peut entraner une cicatrisation en rtraction du fait
des phnomnes inflammatoires de rsorption.
Examens de deuxime intention
Ils ont pour but :
de prciser la nature dun obstacle non identifi par
lchographie ou le clich sans prparation ;
de rechercher une anomalie anatomique ou mta-
bolique susceptible davoir favoris lapparition de la
lithiase, afin de prvenir des rcidives ;
dvaluer les squelles fonctionnelles rnales de
lobstruction.
1. Imagerie
Lurographie intraveineuse ralise distance de la
crise douloureuse (fig. 2) montre soit un obstacle per-
sistant avec une image de stop du produit de contraste
dans luretre, signant la prsence dun calcul radio-
transparent, soit un passage urtral normal marqu
simplement par les signes ddme de luretre secon-
daire la migration du calcul. Lurographie intraveineu-
se peut galement montrer des signes indirects de calcul
enclav dans le mat urtral, sous la forme dune lacu-
ne vsicale (dme pri-urtral).
La tomodensitomtrie est utile au diagnostic des obs-
tacles non lithiasiques et devant un doute diagnostique.
La pylographie descendante est parfois indispen-
sable pour identifier le niveau de lobstacle, lorsque la
scrtion du contraste est insuffisante, a fortiori en cas
dobstacle sur rein unique, ou devant une infection avec
dilatation des cavits. Cet examen est alors le premier
temps dune nphrostomie percutane ou de la monte
dune sonde urtrale.
La scintigraphie rnale permet dvaluer les
squelles fonctionnelles, voire les cicatrices dune infec-
tion du parenchyme. Elle est utile dans des cas
particuliers, et doit alors tre ralise distance de
lpisode aigu (1 3 mois).
2. Biologie
COL I QUE N P HR T I QUE
Pylographie descen-
dante (ou antrograde) :
lithiase radiotransparente
de luretre lombaire droit,
visible (A) sous la forme
dune lacune au sein du produit de contraste et (B)
sous forme dune image de stop convexe aprs vacuation
du produit de contraste de luretre sous-jacent.
2
A
B
les complications
Il faut viter toute manuvre urologique sans avoir
vrifi pralablement la strilit des urines.
lchographie, il faut vrifier la prsence dun rein
controlatral, et surveiller la diurse, la temprature et la
pression artrielle.
Les urines doivent tre rapidement draines en cas
danurie ou de syndrome infectieux. Linfection de lurine
en amont dun obstacle conduit rapidement une pyo-
nphrose voire un phlegmon prinphrtique, et au
choc septique. La persistance de lobstacle rduit consi-
drablement lefficacit du traitement antibiotique que
guide initialement une attitude probabiliste (germes
gram-ngatifs). I
Si le calcul est opaque, il faut rechercher distance de
la crise les causes de lithiase calcique (hypercalciurie
idiopathique ou hyperparathyrodie), de lithiase phos-
pho-ammoniaco-magnsienne (infection germes ur-
asiques) ou une cystinurie. Si le calcul est transparent, il
faut rechercher les causes de lithiase urique (hyperuri-
curie, acidit urinaire) ou mdicamenteuse.
On demande selon les cas : des dosages sanguins de
calcium, phosphore, acide urique, parathormone, et des
dosages urinaires (sur 24 h) de calcium, phosphore,
acide urique, ainsi que dure et de sodium pour valuer
les apports alimentaires, une mesure du pH urinaire, et
un examen cytobactriologique des urines.
Conduite tenir en situation
durgence
Calmer la douleur
1. Diminuer la mise en tension des voies
excrtrices
La restriction hydrique permet de diminuer le dbit uri-
naire.
Lemploi danti-inflammatoires non strodiens, habi-
tuellement par voie intramusculaire ou intraveineuse,
permet de rduire la pression pylique (voir : Pour
approfondir) et de diminuer ldme urtral, en notant
que les faibles dosages de ces anti-inflammatoires admi-
nistrs par voie orale vise antalgique pure nont ici
pas dindication.
Un antispasmodique par voie parentrale facilite la
migration du calcul.
2. Antalgique priphrique de niveau I
(paractamol, noramidopyrine)
Il devra souvent tre associ un antalgique central
de niveau II de lOrganisation mondiale de la sant (dex-
tropropoxyphne, codine) ou un antispasmodique,
comme dans diffrentes spcialits par voie orale. En
cas dintolrance digestive, seule la noramidopyrine
ventuellement associe un antispasmodique est utili-
sable par voie intramusculaire ou intraveineuse, avec le
risque bien connu dagranulocytose.
3. Si la douleur reste vive
Il faut avoir recours aux antalgiques centraux de
niveau III : opiodes forts, agonistes purs , type mor-
phine ou drivs, en vitant lassociation dun agoniste
partiel type buprnorphine la codine qui en annule leffet.
4. En labsence damlioration symptomatique
Dans ce cas et a fortiori en cas danurie, il faut drainer
les urines, de prfrence par voie haute (nphrostomie
percutane) afin de faciliter le dsenclavement du calcul
et sa remonte dans les cavits rnales o il peut tre
dtruit par lithotritie.
Prvenir, dpister et traiter
La colique nphrtique est un syndrome
douloureux frquent.
Le traitement symptomatique doit tre dbut
sans attendre tous les rsultats des examens
complmentaires.
Les anti-inflammatoires non strodiens
en sont le principal traitement mdicamenteux.
Le pronostic vital court terme
et le pronostic fonctionnel moyen terme
sont mis en jeu par lexistence dune anurie
ou dune infection urinaire.
Labrecque M, Dostaler LP, Rousseler R et al. Efficacy of NSAIDs
in the treatment of acute renal colic : a meta-analysis. Arch Intern
Med 1994 ; 154 : 1381-7.
POUR EN SAVOIR PLUS
Place des anti-inflammatoires non strodiens
Les anti-inflammatoires non strodiens inhibent la synthse de
prostaglandine PGE2 dans la mdullaire rnale, qui est stimule par
lobstruction urtrale. La PGE2 augmente la contractilit de luretre,
lve le flux sanguin rnal, et accrot la pression de lurine dans le
bassinet, donc la douleur. Ces considrations physiopathologiques
sont lgitimes par les rsultats des essais cliniques qui montrent
constamment un effet des anti-inflammatoires non strodiens sup-
rieur celui du placebo ou dun antalgique pur, ds la demi-heure
suivant leur administration. La prescription des anti-inflammatoires
non strodiens doit cependant prendre en compte leurs contre-
indications (ulcre, insuffisance rnale ou hpatique svre, grossesse
ou allaitement), leurs nombreuses interactions mdicamenteuses,
et leurs effets secondaires. I
POUR APPROFONDIR
B 125
Dshydratation extracellulaire
Dfinition
Il sagit dune diminution du volume du compartiment
extracellulaire aux dpens des 2 secteurs vasculaires et
interstitiels. Elle est due une perte iso-osmotique de
sodium et deau donc un bilan sod ngatif.
tiologie
La perte iso-osmotique de sodium et deau peut tre
dorigine extrarnale, rnale ou due un troisime
secteur .
1. Pertes extrarnales
Leur origine est digestive loccasion de vomisse-
ments prolongs, de diarrhes profuses, daspirations
digestives insuffisamment compenses, de fistules
biliaires ou pancratiques, dabus de laxatifs voire dune
hmorragie digestive.
Lorigine peut tre cutane par augmentation du
volume de la sueur (fivre prolonge, exercice physique
intense), par exsudation cutane (brlure tendue,
dermatose bulleuse diffuse) ou par anomalie qualitative
de la sueur (mucoviscidose).
2. Pertes rnales
Une maladie rnale peut en tre la cause telle que les
nphropathies interstitielles dites avec perte de sel
obligatoire (polykystose rnale, nphronophtise) ou
insuffisance rnale chronique terminale loccasion
dun rgime dsod malencontreux.
Une anomalie extrarnale peut tre incrimine
comme une polyurie osmotique induite par un diabte
sucr dcompens ou une perfusion de mannitol, une
hypercalcmie, lutilisation de diurtiques (prescrits ou
non), une insuffisance surrnale aigu ou un syndrome
de leve dobstacle.
Dshydratation et hyper-
hydratation cellulaires
et extracellulaires
tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
DR Martin FLAMANT, PR Christophe LEGENDRE
Service de nphrologie, hpital Saint-Louis, 75010 Paris.
Il sagit dune question difficile
qui ncessite de bien connatre la physiologie
des compartiments liquidiens de lorganisme,
de leau et du sodium. La conduite tenir doit
tre strotype.
Schmatiquement, leau reprsente 60%
du poids du corps, 40 % dans le compartiment
intracellulaire et 20% dans le compartiment
extracellulaire qui comprend lui-mme
les secteurs interstitiel (15%) et vasculaire
(5%). Losmolalit de ces compartiments
est quivalente (environ 285 mOsm/kg).
Les mouvements deau travers la membrane
cellulaire sont rgis par des diffrences
dosmolalit tandis que les mouvements
deau travers la paroi capillaire sont rgis
par des diffrences de pressions hydrostatique
et oncotique.
Une dshydratation correspond
une diminution du volume dun compartiment
tandis quune hyperhydratation correspond
une augmentation de ce volume.
Les anomalies isoles du compartiment
extracellulaire sont dues des modifications
iso-osmotiques des quantits deau et de sel
prsentes dans lorganisme. Elles sont
de diagnostic essentiellement clinique.
Les anomalies isoles du compartiment
intracellulaire sont dues des anomalies
du mtabolisme de leau. Elles sont de diagnostic
essentiellement biologique.
La plupart des anomalies observes sont
en fait complexes et intressent les deux
compartiments.
3. Troisime secteur
Il correspond un compartiment liquidien qui se forme
souvent brutalement aux dpens du compartiment extra-
cellulaire et qui nest pas en quilibre avec ce dernier.
Ce phnomne est observ lors des pritonites, des
pancratites aigus, des occlusions intestinales, des
rhabdomyolyses traumatiques.
Physiopathologie
La perte de sodium et deau en quantit iso-osmotique
entrane une diminution du volume du compartiment
extracellulaire sans modification de losmolalit et donc
sans modification du volume du compartiment intra-
cellulaire. Toute diminution mme modre du volume
du secteur plasmatique a une traduction clinique vidente
et rapide alors que la mme diminution du volume du
secteur interstitiel est plus difficile mettre en vidence
et dvolution plus lente.
Diagnostic
Le diagnostic positif repose sur lexamen clinique. Si
lon excepte les symptmes de la maladie causale, la
dshydratation extracellulaire se traduit par plusieurs
signes.
1. Signes de dpltion du secteur vasculaire
Lhypotension artrielle est demble en dcubitus ou
aggrave par lorthostatisme (lhypotension orthostatique
tant dfinie par une diminution durable de la pression
artrielle systolique de plus de 10 mmHg lors du passage
en orthostatisme). Elle peut saccompagner dune sympto-
matologie fonctionnelle (sensation de malaise et de
vertige) et dune tachycardie compensatrice rflexe. Au
maximum, lorsque les pertes liquidiennes sont suprieures
30%, il existe un choc hypovolmique avec cyanose
des extrmits et signes neurologiques centraux dhypo-
perfusion crbrale (confusion, somnolence).
On constate aussi :
un aplatissement des veines superficielles de lavant-
bras et du cou;
une froideur des extrmits par vasoconstriction cuta-
ne (rflexe dorigine sympathique) ;
une baisse de la pression veineuse centrale voire de la
pression artrielle pulmonaire docclusion ;
une oligurie avec concentration des urines (ce signe
traduisant une rponse rnale adapte lhypovolmie,
elle ne sobserve que lorsque la perte sode est dorigine
extrarnale) ;
une soif frquente mais moins marque quau cours
des dshydratations intracellulaires (car le stimulus
osmotique de la soif est bien plus puissant que le
stimulus volmique).
2. Signes de dpltion du secteur interstitiel
Le signe du pli cutan est rechercher spcifique-
ment la face antrieure des cuisses, sur le front, la face
antrieure du sternum et dans la rgion sus-claviculaire.
Ce signe est difficilement interprtable par dfaut chez
les enfants et les obses et par excs chez les sujets gs
et les sujets dnutris dont llasticit cutane est diminue.
Une hypotonie des globes oculaires et une scheresse
de la peau dans les aisselles sont rechercher.
La perte de poids est gnralement modre (2 3 kg).
3. Signes biologiques
Ils tmoignent de lhmoconcentration (secteur vascu-
laire) dfinie par llvation de la protidmie (> 75 g/L)
et de lhmatocrite (> 50%) lexception de situations
dhmorragie. Aucun marqueur biologique simple ne
permet dapprcier ltat de dpltion du secteur inter-
stitiel (seule lutilisation de marqueurs isotopiques le
permet mais elle nest pas effectue en pratique courante).
Citons les signes biologiques indirects tels que lhyper-
aldostronisme secondaire lhypovolmie, lalcalose
mtabolique dite de contraction.
Le diagnostic tiologique est en gnral simple et repose
sur lanalyse du contexte, les donnes dun examen
clinique minutieux et la mesure de la natriurse qui en
premire approximation permet de prciser lorigine
rnale ou extrarnale des pertes sodes.
Traitement
Il est symptomatique, tiologique et prventif.
1. Symptomatique
Dans les situations dhypovolmie majeure avec collapsus,
lutilisation de soluts de remplissage (transfusion en
cas dhmorragie, hydroxythylamidon ou glatines
fluides) permet laugmentation rapide du volume du
secteur plasmatique. Lutilisation de ces soluts de
remplissage ne corrige pas le dficit sod. Elle ne
dispense donc pas dune rhydratation par apport
de chlorure de sodium (NaCl) aprs amlioration de
lhmodynamique.
La correction symptomatique de la dshydratation
extracellulaire pure repose sur lapport de NaCl :
soit par voie orale o laugmentation de la ration de
sel de table sous forme daliments ou de bouillons
sals peut tre complte par lapport de glules de
1 g de NaCl ;
soit par voie parentrale intraveineuse o les apports
sods doivent tre isotoniques au plasma. On doit
choisir le srum physiologique NaCl 9 g/L plutt que
le srum glucos 5 % + 9g NaCl. Lutilisation de
bicarbonate de sodium isotonique (HCO
3
Na 14 )
est rserve aux situations dacidose associe.
La quantit de sodium administrer peut tre estime
approximativement par la perte de poids (1 kg de poids
corporel = 1 L de srum physiologique). La vitesse
dadministration est variable, gnralement de 1 2 L
dans les 6 premires heures mais doit tre adapte la
fonction myocardique et strictement surveille sur les
paramtres cliniques (pression artrielle, pouls, diurse,
auscultation pulmonaire).
D S HY DR AT AT I ON E T HY P E R HY DR AT AT I ON CE L L UL AI R E S E T E XT R ACE L L UL AI R E S
1. Diminution de la pression oncotique
intracapillaire
Dans ce cas, le volume du secteur plasmatique est peu
ou pas augment : cest le cas des hypoprotidmies
svres secondaires soit une insuffisance de synthse
(insuffisance hpatocellulaire), dapport (cachexie) ou
une fuite digestive ou rnale. Le passage deau et de
sodium vers le secteur interstitiel entrane une hypo-
volmie efficace source de rabsorption accrue de
sodium par le rein.
2. Augmentation de la pression hydrostatique
intracapillaire
Dans ce cas, les 2 secteurs voient leur volume augmenter.
Cette augmentation peut tre explique par une insuf-
fisance cardiaque ou une rtention de sel dorigine
primitivement rnale.
3. Combinaison de ces diffrents mcanismes
En cas dinsuffisance cardiaque congestive, lhypo-
volmie efficace induite par la diminution du volume
djection systolique entrane une rtention rnale de
sodium pour majorer le volume djection. En cas de
cirrhose, les dmes semblent tre la consquence
dun obstacle veineux post-sinusodal dune part et
dune vasodilatation splanchnique source dhypo-
volmie efficace dautre part.
Diagnostic
Le diagnostic positif est essentiellement clinique.
Plus encore quen cas de dshydratation extracellulaire,
laugmentation du volume du secteur vasculaire a des
consquences cliniques rapides et potentiellement graves
(dme aigu pulmonaire) alors que laugmentation du
volume du secteur interstitiel a des consquences
bnignes et dvolution lente.
Lhyperhydratation extracellulaire peut se traduire par
plusieurs signes.
Des signes de rpltion du secteur interstitiel : les
dmes priphriques gnraliss qui sont dclives,
sigent aux chevilles en position debout, aux paupires
au rveil, dans les lombes chez les patients alits et
donnent le signe du godet. Ces dmes peuvent gale-
ment intresser les sreuses (panchement pricardique,
pleural, ascite) et le secteur interstitiel pulmonaire
(dme aigu pulmonaire).
Des signes de rpltion du secteur vasculaire rarement
isols : ils sont type dhypertension artrielle accompa-
gne dun tableau dinsuffisance cardiaque aigu.
Une prise de poids est constate.
Les signes biologiques sont pauvres car les signes
dhmodilution sont inconstants et, fait important,
aucun signe biologique ne traduit laugmentation du
volume du secteur interstitiel.
Le diagnostic tiologique est en gnral simple. Il repose
sur lanalyse du contexte et les donnes dun examen
clinique minutieux.
2. tiologique
Il suit directement la mise en route du traitement sympto-
matique. Il peut sagir de larrt dun traitement diur-
tique, de linstauration dun traitement minralocorticode,
dune insulinothrapie, dun traitement ralentisseur du
transit, de la correction dune hypercalcmie
3. Prventif
Il ne sagit pas dtre exhaustif. Soulignons cependant
quelques rgles fondamentales.
Les diurtiques doivent tre utiliss prudemment chez
les patients gs.
Un rgime normosod doit tre maintenu en cas de
nphropathie interstitielle chronique et au cours de
linsuffisance surrnale chronique substitue.
Hyperhydratation extracellulaire
Dfinition
Il sagit dune augmentation du volume du compartiment
extracellulaire en particulier du secteur interstitiel ce qui
se traduit par des dmes gnraliss. Cette question
doit donc tre complte par la question dmes des
membres infrieurs . Elle est due une rtention iso-
osmotique de sodium et deau donc un bilan sod positif.
tiologie
La rtention iso-osmotique de sodium et deau par le
rein peut avoir 2 causes.
Une maladie primitivement rnale peut tre en cause
telle que les glomrulonphrites responsables dun
syndrome nphritique aigu et en particulier la glomrulo-
nphrite aigu post-infectieuse, un moindre degr
linsuffisance rnale aigu et linsuffisance rnale chro-
nique lorsque le rgime alimentaire est trop riche en sel.
Les consquences rnales de certaines affections
peuvent tre en cause. Il sagit principalement :
de linsuffisance cardiaque ;
de la cirrhose ascitique ;
du syndrome nphrotique (dont la place dans lune ou
lautre de ces 2 catgories est dailleurs un peu arbitraire) ;
dhypoprotidmies secondaires la dnutrition ou aux
entropathies exsudatives ;
dune vasodilatation priphrique pathologique (fistule
artrioveineuse, maladie de Paget, etc.), physiologiques
(grossesse), pharmacologiques (vasodilatateurs artriels) ;
dun dme cyclique idiopathique, qui a une place part.
Physiopathologie
La physiopathologie des hyperhydratations extracellulaires
est complexe. Les mouvements deau et de sodium de
part et dautre de la paroi capillaire sont rgis par les lois
de Starling. Trs schmatiquement, les dmes gnraliss
ont des causes diffrentes.
Traitement
Il est dabord symptomatique : linduction dun bilan
sod ngatif grce, dune part, un rgime alimentaire
hypo- (< 6 g/j) ou dsod (< 2 g/j) daction lente et,
dautre part, lutilisation de diurtiques daction plus
rapide.
Les diurtiques de lanse (furosmide [Lasilix],
bumtanide [Burinex]) qui agissent sur la branche
ascendante de Henle en inhibant le cotransport apical
Na
+
-K
+
-2Cl
-
. Leur action est rapide (1 4 min par voie
intraveineuse, environ 30 min per os), dure 4 6 h,
persiste en cas dinsuffisance rnale et est proportion-
nelle la dose utilise.
Les diurtiques thiazidiques (hydrochlorothiazide
[Esidrex]) agissent sur le tube contourn distal en inhibant
le co-transport Na
+
-Cl
-
.
Les diurtiques dits pargneurs de potassium
(amiloride [Modamide], triamtrne [Triam], spirono-
lactone [Aldactone]) diminuent la conductance sode
apicale des cellules principales du canal collecteur. Ils
sont particulirement indiqus en cas dhyperaldostro-
nisme secondaire.
Le traitement tiologique ne sera pas abord ici.
Dshydratation intracellulaire
Dfinition
Il sagit dune diminution du volume intracellulaire, due
un bilan deau ngatif responsable dune hyperosmo-
lalit dont la traduction biologique en pratique courante
est une hypernatrmie.
tiologie
Un bilan deau ngatif peut avoir plusieurs causes.
1. Perte deau
Elle peut tre insensible , son origine est dans ce
cas cutane (coup de chaleur, brlure) ou respiratoire.
Elle peut tre due une cause digestive telle quune
diarrhe osmotique infectieuse ou une diarrhe induite
par le lactulose (encphalopathie hpatique).
Sa cause peut tre rnale au cours des polyuries
osmotiques (diabte, mannitol, etc.) ou des diabtes
insipides. Ces derniers peuvent tre dorigine centrale,
caractriss par labsence complte ou partielle de
scrtion dADH (antidiuretic hormone). La polyurie
induite est en gnral compense par une polydipsie.
Lhypernatrmie ne se dclenche alors que lorsque le
patient na plus un libre accs leau. Les causes en sont
nombreuses (tableau I). Le diabte peut avoir une origine
nphrognique, il est caractris par une rponse rnale
lADH diminue ou abolie. Losmolalit urinaire est
basse et non ou peu modifie par lADH. Les causes
sont congnitales ou acquises (tableau II).
2. Apport massif de sodium accidentel
Ce cas se prsente en particulier chez lenfant, en cas
dutilisation de srum bicarbonat hypertonique aprs
ranimation dun arrt cardiocirculatoire ou en cas
dutilisation dun bain de dialyse trop riche en sodium.
3. Dficit dapport deau
Il survient dans les cas suivants :
anomalies hypothalamiques (hypodipsie primitive) ;
absence dun accs libre leau: nourrissons, vieillards,
patients dans le coma ;
sont traits part le reset osmostat, les tats de mal
convulsifs et les rhabdomyolyses.
Ktraumatique
Kpost-chirurgical (chirurgie transphnodale
des adnomes hypophysaires)
Kischmique (anoxie crbrale)
Knoplasique (pinalome, mtastase, craniopharyngiome)
Kidiopathique
Causes de diabtes
insipides centraux
TABLEAU I
Acquis
K mdicamenteux : lithium, dmclocycline
K mtabolique : hypercalcmie, hypokalimie
K nphropathie interstitielle : amylose, Sjgren,
nphrocalcinose
K insuffisance rnale
K altration du gradient corticopapillaire : syndrome
de leve dobstacle, diurtiques
Constitutionnel
K li lX (90%)
K autosomal rcessif (10%)
Causes de diabtes
insipides nphrogniques
TABLEAU II
Diagnostic
Les signes cliniques de dshydratation intracellulaire
sont essentiellement neurologiques, non spcifiques et
peu vocateurs : somnolence, asthnie, troubles du com-
portement type dirritabilit, puis crises convulsives,
coma et hmorragies crbro-mninges. Cette sympto-
matologie est en corrlation avec le degr dhypernatrmie
mais surtout avec sa rapidit dinstallation. Les autres
signes observs sont, rarement, la soif dont on a vu
quelle permettait dviter la survenue dune dshydra-
tation intracellulaire, la scheresse des muqueuses et un
syndrome polyuro-polydipsique. Losmolalit est leve
(> 285 mOsm/kg) et sa traduction en pratique courante
est lhypernatrmie (> 145 mmol/L).
Le diagnostic tiologique est donc celui dune hyper-
natrmie ou dun syndrome polyuro-polydipsique.
1. En ce qui concerne lhypernatrmie
La dmarche suivre est indique sur la figure 1. Il
sagit dvaluer, grce lexamen clinique, ltat du
compartiment extracellulaire. On dispose ainsi de
renseignements prcis la fois sur le bilan de leau
(en dficit) et sur celui du sodium (ngatif en cas de
dshydratation extracellulaire, normal en cas deuvolmie
extracellulaire, positif en cas dhyperhydratation extra-
cellulaire).
En cas de dshydratation globale, le dficit com-
prend le sodium et leau mais le dficit en eau est plus
important que le dficit en sodium. La mesure de la
natriurse permet de prciser lorigine rnale ou extra-
rnale de ces pertes.
En cas de dshydratation intracellulaire isole, il
convient de dfinir par lanalyse du contexte si les pertes
en eau sont dorigine rnale ou extrarnale.
En cas dhyperhydratation extracellulaire associe
une dshydratation intracellulaire (excs de sodium et
deau avec excs de sodium suprieur celui deau), il
faut rechercher une cause iatrognique.
Physiopathologie
Physiologiquement, le bilan deau est quilibr, cest--
dire que les entres (eau de boisson et des aliments,
production deau par oxydation) sont quivalentes
aux sorties (rnales prcisment rgules, cutanes,
respiratoires et digestives). Cest la soif qui rgule les
entres et le rein qui assure lquilibre en rgulant les
sorties pour maintenir constante losmolalit aussi bien
intra- quextracellulaire. Lhormone antidiurtique
(ADH) est une hormone polypeptidique scrte par
les noyaux paraventriculaires et supra-optiques de
lhypothalamus. Elle est transporte jusqu la partie
postrieure de lhypophyse pour y tre scrte. Elle
agit principalement sur les cellules principales du canal
collecteur en se fixant sur des rcepteurs spcifiques V2
leur ple basal. Cette fixation entrane lincorporation
daquaporines (en particulier de type 2) dans la membrane
apicale, ce qui augmente la permabilit de la cellule
leau. Leau est rabsorbe passivement en fonction du
gradient cortico-papillaire. La scrtion dADH est
rgule principalement par les variations de losmolalit
plasmatique (de lordre de 1%), du volume plasmatique
(entre 10 15%) et accessoirement de la soif.
Il convient de prciser que lorsque lADH nest pas
scrte ou quelle est inefficace, la sensation de soif
vite la survenue dun bilan deau ngatif. Cela est trs
important en clinique humaine, car les situations de
dshydratation intracellulaire ne surviennent que lorsque
la soif est inoprante (coma, dsordres psychiatriques,
sdation en ranimation, patients gs).
On peut donc observer un bilan deau ngatif et une
hyperosmolalit en cas :
de perte deau extrarnale cutane ou respiratoire ;
de perte deau rnale par absence de scrtion dADH
(diabte insipide central) ou absence de sensibilit
rnale lADH (diabte insipide nphrognique) ;
danomalie des centres de la soif ou des osmorcep-
teurs hypothalamiques.
1469 s L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Diagnostic dune hypernatrmie.
1
valuer cliniquement le compartiment extracellulaire
Mesurer la natriurse
Il est diminu
(dficit eau et Na ; Na < eau)
Elle est basse
(< 10 mmol /L)
Sueurs excessives
Pertes digestives
Elle nest pas basse
(> 10 mmol /L)
Diurse osmotique
Pertes
extrarnales
Pertes insensibles
Pertes
rnales
Diabtes insipides
Hypodipsie
Reset osmotat
Il est normal
(dficit en eau)
Il est augment
(excs deau et Na ; eau > Na)
Apports de sel
2. Devant un syndrome polyuro-polydipsique
Le diagnostic de diabte insipide et sa cause peuvent
tre dtermins par la ralisation dpreuves fines qui
seffectuent en milieu spcialis et sous stricte surveillance
mdicale.
Le test de restriction hydrique pendant 12 18 h:
lhyperosmolarit quinduit la restriction hydrique doit
stimuler la scrtion dADH. Les paramtres de sur-
veillance en sont : le poids, la diurse, la natrmie, los-
molarit plasmatique et urinaire, la clairance de leau
libre. Lpreuve est interrompue lorsque losmolalit
urinaire atteint un plateau ou lorsque losmolalit
plasmatique atteint 300 mOsm/kg, ce qui correspond
la stimulation maximale de lADH endogne.
Linjection de desmopressine (dDAVP) [Minirin =
ADH exogne] fait suite au premier test si celui-ci
voque le diagnostic de diabte de restriction hydrique.
Schmatiquement :
en cas de diabte insipide nphrognique complet,
losmolalit urinaire ne se modifie pas pendant toute
la dure de lpreuve ;
en cas de diabte insipide nphrognique partiel, los-
molalit urinaire slve moins que chez un sujet nor-
mal mais elle nest pas modifie par linjection
dADH exogne ;
en cas de diabte insipide central complet, losmolalit
urinaire ne slve quaprs linjection dADH exogne;
en cas de diabte insipide central partiel, losmolalit
urinaire slve moins que chez un sujet normal et elle
slve aprs linjection dADH exogne.
Hyperhydratation intracellulaire
Dfinition
Il sagit dune augmentation du volume intracellulaire,
due un bilan deau positif responsable dune hypo-
osmolalit dont la traduction biologique en pratique
courante est une hyponatrmie.
tiologie
Un bilan deau positif peut tre d plusieurs facteurs.
Lingestion deau peut tre suprieure aux capacits
dexcrtion physiologiques comme cest le cas lors de
potomanie par exemple.
Le seuil de dclenchement de la scrtion dhormone
antidiurtique (ADH) peut tre anormalement bas, cest
la situation dite de reset osmostat.
Lexcrtion deau peut tre diminue dans les cir-
constances suivantes :
toutes les situations d hypovolmie efficace cest-
-dire toutes les causes de dshydratation extracellulaire
(v. supra), certaines causes dhyperhydratation extra-
cellulaire (insuffisance cardiaque congestive, cirrhose,
syndrome nphrotique) et les dpltions potassiques
majeures ;
lutilisation de diurtiques ;
linsuffisance rnale aigu ou chronique ;
un excs dADH ou une scrtion inapproprie
dADH (SIADH) (tableau III).
Physiopathologie
La capacit dexcrtion deau libre par le rein est trs
importante. Elle dpend de la capacit dabaisser voire
de supprimer la scrtion dADH et de la fonction rnale.
Un rein normal est capable dabaisser losmolalit
urinaire jusqu un minimum de 60 mOsm/kg. Pour une
charge osmotique quotidienne thorique de 900 mOsm,
le rein peut donc liminer environ 15 L deau. On
peut donc observer un bilan deau positif et une hypo-
osmolalit :
Augmentation de la scrtion dADH
Kau cours de certaines affections neuropsychiatriques
infectieuses : mningite, mningo-encphalite
vasculaires : ischmiques ou hmorragiques
polyradiculonvrites, porphyrie aigu
Kau cours de certaines affections pulmonaires
pneumopathies quel que soit le germe
insuffisance respiratoire aigu
tuberculose, asthme
Ken priode postopratoire
en cas de nauses importantes
par certains mdicaments
. carbamazpine (Tgrtol)
. neuroleptiques : halopridol (Haldol)
. antidpresseurs : imipramine (Tofranil)
. inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (Moclamine,
Marsilid), cyclophosphamide (Endoxan)
. idiopathique
Scrtion tumorale ectopique dADH
(ou substance ADH-like)
Les carcinomes en particulier bronchiques
petites cellules
Potentialisation de leffet de lADH par certains
mdicaments :
Kchlorpropamide (Diabinse), tolbutamide (Dolipol)
Kcarbamazpine (Tgrtol)
Kcyclophosphamide (Endoxan)
Apport exogne dADH
Causes de scrtion
inapproprie dADH
TABLEAU III
les situations rares o lhyponatrmie nest pas le reflet
dune hypo-osmolalit, cest--dire les fausses hypo-
natrmies (voir : Pour approfondir). Il sagit ensuite
dvaluer, grce lexamen clinique, ltat du comparti-
ment extracellulaire. On dispose ainsi de renseignements
prcis la fois sur le bilan de leau (en excs) et sur
celui du sodium (ngatif en cas de dshydratation extra-
cellulaire, normal en cas deuvolmie extracellulaire,
positif en cas dhyperhydratation extracellulaire). La
figure 2 dcrit prcisment la dmarche suivre.
En cas de dshydratation extracellulaire associe
une hyperhydratation intracellulaire (dficit en sodium
et en eau mais compensation avec de leau crant ainsi
un excs relatif en eau), la mesure de la natriurse
permet de prciser lorigine rnale ou extrarnale de ces
pertes. Cette situation est parfois appele hyponatrmie
de dpltion.
En cas dhyperhydratation intracellulaire isole
(excs deau pure), il sagit le plus souvent dune scrtion
inapproprie dADH.
En cas dhyperhydratation globale (excs deau et de
sodium avec excs deau suprieur lexcs de sodium),
il sagit dune insuffisance cardiaque, dune cirrhose,
dun syndrome nphrotique ou dune dinsuffisance
rnale. Cette situation est parfois appele hyponatrmie
de dilution. I
quand la capacit maximale physiologique dexcrtion
de leau est dpasse dans le cas des grandes potomanies
par exemple ;
quand la capacit maximale dexcrtion de leau est
altre soit par insuffisance rnale, soit par hyper-
scrtion dADH. Celle-ci est peut-tre approprie en
cas dhypovolmie vraie ou efficace par exemple
ou, au contraire, inapproprie cest--dire anarchique.
Diagnostic
Les signes cliniques dhyperhydratation intracellulaire
(tmoins de ldme crbral) sont neurologiques, non
spcifiques donc peu vocateurs. Au dbut, on observe
des nauses, des vomissements puis des cphales, une
obnubilation, un coma, des crises convulsives et enfin la
mort. Cette symptomatologie est en corrlation avec le
degr dhyponatrmie mais surtout avec sa rapidit
dinstallation. On observe par ailleurs une prise de poids
et une absence de soif voire un dgot de leau.
Losmolalit plasmatique, reflet de losmolalit globale,
est diminue (< 285 mOsm/kg). La traduction biologique
simple de cette hypo-osmolalit est lhyponatrmie
(< 135 mmol/L).
Le diagnostic tiologique est donc celui dune hypona-
trmie. En pratique, il convient tout dabord dliminer
Diagnostic dune hyponatrmie.
2
Mesurer losmolalit plasmatique
valuer cliniquement le compartiment extracellulaire
Mesurer la natriurse
Elle est normale
(285 5 mOsm/kg)
Hyponatrmie iso-osmotique
Hyperprotidmie
Hyperlipidmie
Elle est basse
(< 10 mmol/L)
Pertes digestives
Pertes cutanes
3
e
secteur
Elle nest pas basse
(> 20 mmol/L)
Pertes rnales
Insuffisance rnale
Elle est basse
(< 285 5 mOsm/kg)
Hyponatrmie hypo-osmotique
Elle est leve
(> 285 5 mOsm/kg)
Hyponatrmie hyperosmotique
Hyperglycmie
Mannitol
Il est diminu
(dficit eau et Na
Na < eau)
Il est normal
(excs en eau)
Scrtion inapproprie dADH
Hypothyrodie
Hypocortisolmie
Il est augment
(excs deau et Na
eau > Na)
Insuffisance cardiaque
Insuffisance hpatocellulaire
Syndrome nphrotique
Insuffisances rnales
La natrmie reprsente la concentration de sodium par litre de plas-
ma : sa valeur est de 140 5 mmol/L. Elle renseigne sur les propor-
tions deau et de sodium dans le plasma cest--dire dans le secteur
vasculaire, et non sur les quantits deau et de sodium. Comme tous
les compartiments liquidiens de lorganisme sont en quilibre osmo-
tique, losmolalit du secteur vasculaire est gale losmolalit totale.
Dans le plasma, losmolalit efficace est due aux sels de sodium
(280 mOsm/kg) et au glucose (5 mOsm/kg). On peut donc en
pratique courante utiliser la natrmie comme une approximation de
losmolalit efficace. Or, dans un litre de plasma, 70 mL sont occups
par une phase solide constitue des protides et des lipides. Dans
certaines circonstances pathologiques, cette phase solide ne repr-
sente plus 70 mL/L de plasma mais beaucoup plus comme en cas de
mylome, de maladie de Waldenstrm ou dhyperlipidmie majeure.
Cela engendre par un artefact de mesure une pseudohyponatrmie
ou fausse hyponatrmie car ces situations ne saccompagnent pas
dune hypo-osmolalit mais dune iso-osmolalit. Parfois, au contrai-
re, lhyponatrmie saccompagne dune hyperosmolalit lorsquil exis-
te, dans le secteur vasculaire, une substance osmotique en grande
quantit qui cre un passage deau du compartiment intra- vers le
compartiment extracellulaire. Cest le cas du diabte dcompens
( cause de lhyperglycmie) ou de la prsence dosmoles non physio-
logiques (mannitol, glycrol, thanol, glycine ou sorbitol aprs rsec-
tion transurtrale de prostate).
Traitement
Le traitement de lhyponatrmie comprend le traitement tiologique
que nous ne dtaillerons pas ici et le traitement symptomatique qui
consiste rduire lexcs relatif ou absolu deau.
Si lhyponatrmie est asymptomatique
La restriction hydrique (500 700 cm
3
/j) permet de corriger progres-
sivement sur plusieurs jours lhyponatrmie. La quantit de sodium
administrer est fonction de la cause de lhyponatrmie :
apport supplmentaire en cas dshydratation extracellulaire associe
;
apport standard en cas deuvolmie extracellulaire ;
rgime hyposod et diurtiques en cas dhyperhydratation extra-
cellulaire associe.
Plus rarement, on peut utiliser pour induire un bilan deau ngatif un
apport dure exogne, le furosmide per os, la dmclocycline
(anti-ADH) ou le lithium. Les antagonistes des rcepteurs V2 de
lADH devraient pouvoir tre utiliss prochainement .
Si lhyponatrmie est symptomatique
Le traitement est plus controvers car le risque est de voir survenir
une complication rare mais redoutable, la mylinolyse centro- et
extrapontine. Ce risque semble dautant plus lev quune hyponatr-
mie chronique a t corrige rapidement, de faon excessive et que
cette hyponatrmie voluait dans un contexte dhypoxie, de malnutri-
tion et dthylisme. On peut donc proposer le schma suivant :
en urgence (coma ou convulsions), perfusion de chlorure de sodium
hypertonique en ne corrigeant pas la natrmie de plus de 2 mmol/h,
de plus de 12 mmol dans les 24 premires heures et de 24 mmol
dans les 48 premires heures. Une surveillance en unit de soins
intensifs simpose de mme que la correction de toute hypoxie.
dans un second temps, le traitement redevient celui dune hypo-
natrmie asymptomatique.
POUR APPROFONDIR
La dshydratation extracellulaire est due
une perte iso-osmotique deau et de sel
(par le rein, le tube digestif, la peau).
Son diagnostic repose sur lexamen clinique.
La dshydratation intracellulaire est due
un bilan deau ngatif. Elle se traduit
par une hypernatrmie. Elle est due soit
un dficit dapport, soit un diabte insipide.
Lhyperhydratation extracellulaire est due
un rtention iso-osmotique deau et de sodium
qui provoque des dmes. Elle sobserve
en cas dinsuffisance cardiaque, de syndrome
nphrotique ou de cirrhose.
Lhyperhydratation intracellulaire est due
un bilan deau positif. Elle se traduit
par une hyponatrmie. Elle est due soit
un excs relatif dapport, soit une scrtion
inapproprie dhormone antidiurtique.
La plupart des situations rencontres
en clinique correspondent des formes mixtes.
Bichet DG. Les diabtes insipides nphrogniques hrditaires.
Med Sci 1997 ; 13 : 11-7.
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POUR EN SAVOIR PLUS
913
X 000
Principes
Les diurtiques sont des agents pharmacologiques qui ont
pour but daugmenter l'excrtion rnale de sodium et deau.
Mode daction des diffrents diurtiques
Il existe trois types principaux de diurtiques : les thiazi-
diques, les diurtiques de lanse et les pargneurs de potas-
sium dont le site daction se place diffremment au niveau
du nphron (fig. 1).
Diurtiques
Principes et rgles dutilisation
Dr Jacques JULIEN
Service dhypertension artrielle et de mdecine interne, hpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14.
Les diurtiques sont des mdicaments induisant
une augmentation de llimination rnale de
sodium et deau et donc une hypovolmie
transitoire. Cette hypovolmie est salutaire dans
l'insuffisance cardiaque symptomatique chronique
et aigu o elle est recherche. En utilisation
chronique, les diurtiques induisent une baisse des
rsistances priphriques par un effet
vasorelaxant faisant intervenir les
prostaglandines. Cette baisse des rsistances
priphriques est responsable de leffet
antihypertenseur. Lhypovolmie est responsable
dun hyperaldostronisme secondaire (lvation de
la rnine et de laldostrone plasmatique) qui
entretient les mcanismes hormonaux dltres
rencontrs dans linsuffisance cardiaque.
Lhyperaldostronisme est antagonis par les
inhibiteurs de lenzyme de conversion et les
antagonistes de langiotensine II. Ce schma
physiopathologique justifie la combinaison de
mdicaments agissant des points dimpact
diffrents sur le systme rnine-angiotensine-
aldostrone, dans linsuffisance cardiaque et
galement dans lhypertension artrielle.
Lobservance dune restriction sode dans
les apports alimentaires est le corollaire
indispensable de la prescription dun traitement
diurtique, en particulier dans linsuffisance
cardiaque. La restriction sode maintient
la ngativation du bilan sod provoque
par le diurtique.
1. Devenir du sodium
aprs la filtration glomrulaire
Prs de 99 % du sodium filtr est rabsorb. Au niveau du
tube contourn proximal, les deux tiers du sodium du fil-
trat glomrulaire sont rabsorbs, mais les diurtiques ont
peu daction. Par ailleurs, la dpltion chronique met en
route des mcanismes dadaptation qui favorisent la rab-
sorption hydrosode proximale, ce qui limite leffet natriu-
rtique. Lanse de Henl rabsorbe ensuite 25 % du sodium
filtr.
La rgulation fine du bilan sod a lieu au niveau du tube
contourn distal, sous laction de laldostrone.
2. Mcanisme daction des diurtiques de lanse
Au niveau de lanse de Henl se situe laction des diur-
tiques de lanse (furosmide, acide tacrynique, bumta-
nide) qui inhibent le transport actif du chlore dans la
branche ascendante, empchant ainsi la rabsorption du
sodium et dautres ions. Leur action est rapide et puissante,
et indpendante de la fonction rnale.
Lieux daction des diurtiques sur le nphron.
1
914
DI UR T I QUE S
3. Mcanismes daction
des diurtiques thiazidiques
Entre la branche ascendante de Henle et le segment de dilu-
tion distal se situe laction des thiazidiques : ils nont pas
daction sur la concentration urinaire proximale mais inhi-
bent la rabsorption du NaCl, au niveau du tube contourn
distal. Laugmentation de la natriurse saccompagne dune
augmentation proportionnelle de la chlorurie et de la kaliu-
rse. Les diurtiques thiazidiques ont une courbe dose-
rponse plate qui les rend inefficaces dans linsuffisance
rnale.
4. Mcanisme daction
des diurtiques pargneurs de potassium
Laction des pargneurs de potassium se fait au niveau du
tube contourn distal ; ils diminuent lexcrtion de K+ et
de H+ et augmentent la fraction de Na excrte denviron
2 %. Lamiloride et le triamtrne agissent indpendam-
ment de laldostrone et diminuent la permabilit au
sodium luminal. Quant la spironolactone, elle se lie sp-
cifiquement aux rcepteurs de laldostrone en favorisant
une natriurse et la conservation plasmatique du K+. Son
efficacit diurtique est surtout intressante dans les hyper-
aldostronismes primaires et secondaires.
Consquences de ladministration
des diurtiques
1. Effets hmodynamiques gnraux
Les diurtiques provoquent une natriurse, entranant une
contraction du volume plasmatique et extracellulaire, une
diminution initiale du dbit cardiaque et une baisse de la
pression artrielle. On observe ensuite un retour vers les
valeurs initiales du volume plasmatique et du dbit car-
diaque et lapparition dune diminution des rsistances
priphriques. Le degr de la baisse tensionnelle obtenue
est pour les thiazidiques dune moyenne de 15 mmHg pour
la systolique et 10 mmHg pour la diastolique (20 40 %
des hypertensions artrielles peuvent tre traites par les
diurtiques seuls).
2. Action hmodynamique intrarnale
On observe une diminution du flux sanguin rnal et de la
filtration glomrulaire sous thiazidiques, probablement en
rapport avec la contraction du secteur extracellulaire. En
revanche, le furosmide, en administration aigu, unique,
augmente le flux sanguin rnal et la filtration glomrulaire.
Dans les traitements chroniques, on observe un retour vers
les valeurs initiales lorsque le volume intravasculaire rede-
vient lui-mme normal. La diminution de la filtration glo-
mrulaire peut tre due un mcanisme de rtrocontrle
intrarnal par lequel la charge de soluts du tube contourn
distal influence la filtration glomrulaire. Cette diminution
du flux sanguin rnal est associe une augmentation trs
modre mais persistante et significative des taux dure
et de cratinine malgr un retour la normale des valeurs
du volume plasmatique et du dbit cardiaque.
Les prostaglandines vasculaires et rnales ont t partiel-
lement impliques dans leffet salidiurtique des diur-
tiques.
La diminution de la charge sode dans les parois artrielles
est responsable dune moindre efficacit du tonus sympa-
thique vasoconstricteur et de langiotensine II. Par ailleurs,
la diminution de la turgescence des cellules vasculaires per-
met une augmentation du diamtre interne des vaisseaux.
3. Action sur le systme rnine-angiotensine
Tous les diurtiques stimulent le systme rnine-adolst-
rone. Ils augmentent lactivit rnine plasmatique, les
angiotensines I, II et III et ladostrone ; par contraction
des liquides extracellulaires, par diminution de la pression
de perfusion intrarnale, par rponse sympathique la sti-
mulation des barorcepteurs rnaux, et par diminution de
la concentration en Na au niveau de la macula densa. Une
stimulation excessive du systme rnine-angiotensine peut
limiter lefficacit des diurtiques.
4. Les autres proprits des diurtiques
Les thiazidiques font baisser la calciurie et augmentent la
calcmie. Ils sont utiles dans le traitement de fond de la
lithiase calcique rcidivante idiopathique.
Les diurtiques de lanse peuvent linverse augmenter
llimination calcique et le furosmide sest montr effi-
cace dans le traitement des hypercalcmies aigus.
Les principaux diurtiques, leur mode daction, leur dosage
et la posologie moyenne sont indiqus dans le tableau I.
Rgles dutilisation des diurtiques
Le maniement des diurtiques est simple si lon connat les
rgles de leur utilisation. Celles-ci sont schmatises dans
le tableau II.
Connatre les effets secondaires
et les complications
du traitement diurtique
Les principaux effets indsirables des diurtiques sont lis
leur mcanisme daction. Ils peuvent donc tre anticips.
Ils peuvent tre expliqus au patient. Leur anticipation et
lducation du patient reposent sur des lments simples.
1. Les accidents hydrolectrolytiques
Ce sont les plus frquents, car tous les diurtiques entra-
nant une dperdition sode et hydrique peuvent provoquer
une dshydratation ou une hyponatrmie. Les diurtiques
thiazidiques et de lanse entranent une dperdition chlo-
re responsable dune alcalose hypokalimique. Enfin les
diurtiques pargneurs de potassium peuvent provoquer
des accidents dhyperkalimie, essentiellement en cas din-
suffisance rnale.
Lhypokalimie : elle est frquente, mais le plus souvent
modre et sans consquences cliniques. Sa recherche
implique un dosage de potassium plasmatique avant tout
traitement, puis au bout de 15 jours un mois de traite-
ment, puis annuellement. Si la kalimie est infrieure
3,5mEq/L, une compensation simpose, en particulier chez
les sujets coronariens, ayant prsent un trouble du rythme
ou traits par les digitaliques.
915
La compensation peut se faire soit en augmentant les
apports alimentaires de potassium (fruits, lgumes), soit
grce une supplmentation potassique (comprims de
potassium), soit surtout par ladjonction dun diurtique
pargnant le potassium.
La dshydratation et lhyponatrmie : la majorit des
patients sous traitement diurtique au long cours conserve
une natrmie normale.
Cependant, lhyponatrmie nest pas rare et peut tre grave,
accompagne de manifestations neurologiques, lorsquelle
est svre (< 125 mEq/L). Elle est le plus souvent lie
lutilisation abusive de diurtiques thiazidiques chez des
sujets gs, ayant une prise de boissons trop importante,
en rgime dsod, et (ou) une autre cause dhyponatrmie
associe (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyrodie).
Enfin, elle peut tre favorise par la diarrhe, un syndrome
Principales familles de diurtiques
et leurs principaux reprsentants
(par souci de clart, le tableau ne mentionne aucun gnrique,
dont le cot est toujours infrieur aux produits rfrencs, pour une efficacit comparable)
TABLEAU I
Principe actif
Nom
Prsentation
Indication Indication Dure
commercial prfrentielle secondaire daction
Diurtiques de lanse
Furosmide Lasilix cp 20 mg Urgences HTA avec insuffisance courte
cp 40 mg cardiologiques * rnale *, syndrome
gel 60 mg OAP, nphrotique
forme injectable Insuffisance cardiaque hypercalcmie, relance
HTA, tats dmateux * diurse dans lanurie
Bumtanide Burinex cp 1 mg et 5 mg, HTA et tats dmateux * courte
forme IV
Pirtanide Eurelix gel 6 mg HTA courte
Diurtiques thiazidiques et apparents
Hydrochlorothiazide Esidrex cp 25 mg HTA* tats dmateux *, 24 h
lithiase rnale
Indapamide Fludex cp 1,5 mg HTA* 24 h
Xipamide Lumitens cp 20 mg HTA* tats dmateux * 24 h
Chronexan
Cicltanine Tenstaten gel 50 mg HTA* 24 h
Diurtiques pargneurs de potassium
Spironolactone Aldactone cp 50, 75 mg HTA* tats dmateux > 48 h
injectable Insuffisance cardiaque *
Hyperaldostronisme
primaire
Amiloride Modamide cp 5 mg HTA* (en combinaison) Syndrome de Liddle 24 h
dmes cardiaques
et du cirrhotique *
Triamtrne Prsent uniquement dans les associations un thiazidique (cycloteriam, isobar, prestole)
Associations de diurtiques
Spironolactone
Aldactazine
cp HTA* Insuffisance dmes rnaux et > 24 h
Altizide (25 + 15 mg) cardiaque * hpatiques *
Hydrochlorothiazide
Moduretic
cp HTA* dmes cardiaques et > 24 h
Amiloride (50 + 5 mg) du cirrhotique *
Cyclothiazide
Cycloteriam
cp ( HTA* Insuffisance cardiaque * > 24 h
Triamtrne (3 + 150 mg)
Hydrochlorothiazide
Prestole
gel HTA* > 24 h
Triamtrne (25 + 50 mg)
Furosmide
Logirene
cp Insuffisance HTA 24 h
Amiloride (40 + 5 mg) cardiaque *
Spironolactone
Aldalix
cp Insuffisance HTA > 24 h
Furosmide (50 + 20 mg) cardiaque *
* Indications du dictionnaire Vidal.
916
DI UR T I QUE S
Principales rgles dutilisation des diurtiques en fonction de lindication.
Les niveaux 1 et 2 indiquent les lments prioritaires respecter
dans les rgles dutilisation
TABLEAU II
Niveau 1 Niveau 2 Prcaution
Hypertension artrielle
1. Privilgier la tolrance Pour une bonne observance, Respect des contre-indications Descriptif du Vidal
du traitement, efficacit, choisir le traitement doit tre
le diurtique le mieux adapt parfaitement tolr Utiliser des faibles doses Prfrer les thiazidiques en
premire intention
Utiliser des diurtiques Idem
de longue dure daction
2. Respecter les contre-indications Allergies aux sulfamides Prendre en compte lactivit Utiliser la spironolactone
et leurs drivs gnitale (spironolactone) chez la femme aprs la
(thiazidiques et diurtiques mnopause seulement
de lanse) Adnome prostatique Traitement adquat
de ladnome ?
Hyperuricmie et goutte Choisir une autre famille
dantihypertenseur ou
traiter la maladie goutteuse
3. Conseiller un rgime Lobservance du rgime Le rgime peu sal est Informer sur la richesse des
modrment sal conditionne lefficacit ncessaire en cas dHTA aliments en sel
du traitement svre, et dinsuffisance
rnale
4. Attendre suffisamment pour Mesurer la pression artrielle Augmenter la dose si Si chec, changer de famille(s)
valuer leffet du traitement aprs 4 6 semaines de demi-dose initiale ou surtout dantihypertenseur(s) et
traitement minimum (saider passer une bithrapie reconsidrer le bilan
de lautomesure tensionnelle) tiologique en cas
de rsistance au traitement
5. Organiser une surveillance Bilan simple avant K cratinine uricmie Respecter une insuffisance rnale
rgulire de la tolrance et aprs linitiation 1 mois, 3 mois puis tous fonctionnelle modre,
biologique du traitement du traitement les 6 mois et une hyperuricmie
asymptomatique
En cas : Ajouter un pargneur (modamide)
dhypokalimie discuter la mise lallopurinol
dhyperuricmie franche
6. Reconsidrer le choix du Problme de tolrance Responsabilit Diminuer la dose ?
traitement en cas de problme du diurtique Changer de famille dhypertenseur
de tolrance
Insuffisance cardiaque congestive
1. Privilgier lefficacit Leffet sur les symptmes Les diurtiques sont un Les autres composants du
du traitement ; tolrance prime sur la tolrance lment fondamental du traitement ne doivent pas tre
traitement ngligs (IEC+++)
2. duquer le patient, effets Apprendre la surveillance Cause frquente de lOAP: Faire intervenir une ditticienne
indsirables, rgime sans sel rgulire du poids, rupture du traitement
les aliments sals viter, diurtique ou cart
la conduite tenir en cas au rgime dsod ;
de forte chaleur, de fivre,
dhospitalisation accepter leffet Moduler les prises dans la journe
pollakiurique du traitement
3. Respecter les rgles concernant Inhibiteurs de lenzyme de Surveillance plus rgulire
les associations mdicamenteuses ; conversion (IEC)/pargneurs de la kalimie
les pathologies associes de potassium
IEC chez un sujet Ne pas introduire dIEC
prtrait par les pleine dose chez un sujet dplt
diurtiques par les diurtiques
Digitaliques et risques Savoir compenser lhypokalimie
de lhypokalimie en combinant un pargneur de
potassium (modamide)
Attention aux nouveaux mdica- Recours au dictionnaire Vidal
ments (antivitamines K, anti- pour dtection et gestion
inflammatoires non strodiens) des interactions
Diabte, hypothyrodie Renforcer la surveillance
4. Organiser une surveillance Clinique : poids, pression Biologique : Na K uricmie, Savoir baisser ou renforcer
stricte artrielle debout, signes de cratininmie natriurse la posologie en fonction des
dshydratation des 24 h signes cliniques et biologiques
extracellulaire
917
infectieux et les fortes chaleurs. On peut tre prventif, avec
lutilisation de faibles doses de thiazidiques chez le sujet
g, labstention des thiazidiques en cas dantcdent dhy-
ponatrmie et la surveillance clinique et biologique rgu-
lire des sujets gs sous diurtiques. En cas dhyponatr-
mie svre, le diurtique doit tre interrompu et une
restriction hydrique peut tre ncessaire en cas dhyper-
hydratation intracellulaire (hyponatrmie de dilution).
Les accidents dhyperkalimie sont les plus dangereux
et se voient lors des traitements par les diurtiques distaux.
Trois facteurs augmentent leur frquence et doivent inci-
ter la prudence : linsuffisance rnale, la nphropathie dia-
btique (possible tendance lhypokalimie spontane, lie
lhyporninisme-hypoaldostronisme) et ladministration
simultane dun inhibiteur de lenzyme de conversion, et
dun diurtique distal et (ou) de potassium, qui doit tre
proscrite.
2. Effets mtaboliques
Leffet hyperglycmiant des diurtiques est dose-dpen-
dant. Il est minime si lon utilise des doses faibles.
De mme, laugmentation du taux des triglycrides et du
cholestrol est ngliger, compte tenu du bnfice poten-
tiel du traitement diurtique.
Luricmie : toute thrapeutique diurtique saccompagne
dune lvation de luricmie lie la dpltion sode.
Lhyperuricmie au long cours des traitements diurtiques
nexpose que rarement aux crises de goutte (2 % de la popu-
lation traite), mais nest pas un facteur de risque vascu-
laire potentiel.
Sy associe une lvation modre de la cratininmie, qui
ne tmoigne pas dune insuffisance rnale organique, mais
dune insuffisance rnale fonctionnelle qui doit tre res-
pecte.
3. Autres effets secondaires
Rappelons que la tolrance gnrale des diurtiques est en
rgle excellente si les doses prescrites sont faibles.
Lon connat cependant des accidents allergiques cutans
sous thiazidiques ; une gyncomastie chez lhomme, des
troubles menstruels chez la femme sous spironolactone ;
des troubles digestifs et cutans sous amiloride et triamt-
rne.
Enfin, les diurtiques diminuent la clairance rnale du
lithium et doivent tre vits chez les patients traits au
long cours par le lithium.
4. Lchec du traitement
Il doit faire rechercher une inobservance du traitement, du
rgime dsod, et galement une interaction mdicamen-
teuse (anti-inflammatoires non strodiens).
Connatre les rgles de prescription
La prescription des diurtiques tient compte de certaines
rgles de prescription : un bilan prthrapeutique soigneux
recherche les contre-indications relatives (adnome pros-
tatique, antcdent dhyponatrmie chez un sujet g sen-
sible, ruption cutane sous sulfamide), une pathologie
associe pouvant favoriser les troubles hydrolectrolytiques
(diarrhe,vomissements). Le bilan biologique initial com-
prend un dosage de la cratinine, de la kalimie, de luri-
cmie et de la glycmie jeun.
La posologie minimale efficace est prescrite ; le patient doit
tre averti de la nature et des effets du traitement et sa
coopration permet de faciliter la surveillance (en particu-
lier surveillance du poids rgulire). Le bilan biologique
est recontrler un mois aprs le dbut du traitement, puis
tous les six mois un an.
`Lobservance dun rgime sans sel modr ou strict dpend
de lindication thrapeutique: dans lhypertension artrielle
(HTA), un rgime modrment sal sera conseill. Ds lors
quune insuffisance rnale est prsente, et que lutilisation
de fortes doses de diurtiques est ncessaire, lobservance
du rgime sans sel sera indispensable ; de mme, dans lin-
suffisance cardiaque o le respect du rgime sera la condi-
tion ncessaire de lefficacit du traitement. La non-obser-
vance du rgime dsod est un paramtre de lchec du
traitement. Les paramtres cliniques simples dune part,
tels que lvolution des symptmes, de la courbe de poids
et la prsence ddmes des membres infrieurs, la sur-
veillance des paramtres biologiques dautre part (hyper-
uricmie, lvation des protides totaux et de lhmatocrite,
insuffisance rnale fonctionnelle, natriurse sur urines des
24 heures) permettront dvaluer lobservance et par
l mme lefficacit du traitement.
En milieu hospitalier, les diurtiques doivent tre inter-
rompus 24 ou 48 heures avant un examen comportant une
injection de produit iod (scanner, coronarographie, etc.).
Dans ce cas, ladministration temporaire de bicarbonates
peut viter la prcipitation dune insuffisance rnale fonc-
tionnelle vers linsuffisance rnale organique.
Connatre les indications
thrapeutiques
Les diurtiques sont largement utiliss dans lhypertension
artrielle et linsuffisance cardiaque, dans les conditions
aigus et chroniques.
1. Dans lhypertension artrielle
Les diurtiques sont employs depuis plusieurs dcennies.
Ils sont efficaces en monothrapie et dans toutes les asso-
ciations dautres antihypertenseurs. Ils peuvent tre pres-
crits en premire intention ou en deuxime intention.
On emploie en priorit des doses faibles de thiazidiques,
compte tenu de la gne mictionnelle induite par les diu-
rtiques de lanse, les plus rapidement actifs, de 12,5 25
mg/jour, ventuellement en association un pargneur du
potassium (amiloride ou triamtrne). Lefficacit com-
plte du traitement nest mesurable quaprs plusieurs
semaines de traitement. La spironolactone nest pas
employe avant la mnopause, en raison de possibles
troubles des rgles. Chez lhomme elle est vite en raison
des troubles hormonaux dose-dpendants quelle induit :
tension mammaire, gyncomastie et troubles de lrection.
Les thiazidiques ne peuvent pas tre employs en cas din-
suffisance rnale, car ils deviennent inefficaces. On a alors
recours aux diurtiques de lanse.
918
DI UR T I QUE S
Les diurtiques de lanse sont utiles en cas dinsuffisance
rnale et lorsquune dpltion importante est requise pour
le traitement des formes svres dHTA. En labsence din-
suffisance rnale, on peut leur associer des pargneurs du
potassium.
Les diurtiques peuvent tre associs entre eux; ils peu-
vent galement tre associs dautres antihypertenseurs,
en cas dinefficacit dune monothrapie. Toutes les autres
classes thrapeutiques peuvent tre associes, mais lac-
cent a t mis sur la potentialisation de leffet des -blo-
quants, et surtout des inhibiteurs de lenzyme de conver-
sion et des antagonistes de langiotensine II.
Cas particuliers :
Insuffisance rnale accompagnant lHTA: les diurtiques
sont le plus souvent indispensables ds lors que la fonction
rnale est altre. On fait alors appel aux diurtiques de
lanse, dont les doses peuvent tre accrues en fonction du
degr de linsuffisance rnale, et en vitant les thiazidiques
et les pargneurs de potassium.
Hyperaldostronisme primaire : la spironolactone est par-
ticulirement indique dans les rares cas dhyperaldost-
ronisme primaire : son emploi au long cours est rendu dli-
cat par la survenue de ses effets indsirables.
Maladie rno-vasculaire et hyperaldostronisme secon-
daire : les diurtiques restent indiqus mais leur emploi
nest pas logique en premire intention, car ils peuvent
aggraver lhyperaldostronisme secondaire dj prsent en
cas de maladie rno-vasculaire. Il est donc logique de les
adjoindre un mdicament bloquant le systme rnine-
angiotensine, en deuxime intention, lorsque le traitement
de la maladie rno-vasculaire a t effectu (dilatation
dune stnose de lartre rnale).
Dans lurgence hypertensive, les diurtiques sont utiles
pour traiter les manifestations cardiaques prsentes [dme
aigu du poumon (OAP), dissection aortique].
Le tableau I prsente les diffrents diurtiques et leurs
combinaisons. Ne sont pas mentionnes dans ce tableau
les associations fixes de diurtiques dautres antihyper-
tenseurs. Les plus utiliss sont les associations dIEC et de
diurtiques, qui contiennent toutes 12,5 mg dhydrochlo-
rothiazide (et 20 mg dnalapril/Co-Renitec, 10 mg de
bnazpril/Cibadrex, 20 mg de quinapril/Acuilix, 20 mg
de lisinopril/Zestoretic), lexception du Capta et de
lEcazide, qui contiennent 25 mg dhydrochlorothiazide
associs 50mg de captopril. Toutes sont prescrites en une
prise par jour.
2. Dans linsuffisance cardiaque
Les diurtiques de lanse et la spironolactone sont les diu-
rtiques de choix de linsuffisance cardiaque. En aigu, on
fera surtout appel un diurtique de lanse, par voie intra-
veineuse (OAP) et (ou) orale. En chronique, on fera ga-
lement appel aux diurtiques de lanse et la spironolac-
tone, cette dernire sopposant lhyperaldostronisme et
ses consquences. Compte tenu de la frquente utilisation
des IEC dans linsuffisance cardiaque et du risque major
dinsuffisance rnale fonctionnelle, la vigilance sera par-
ticulirement grande, et la surveillance des paramtres cli-
niques (poids, pression artrielle debout) et biologiques
(cratininmie, uricmie, kalimie) sera trs rgulire.
3. Autres indications des diurtiques
Les dmes cycliques idiopathiques et les phases de
dcompensation dmato-ascitique des cirrhoses sont
dautres indications des diurtiques. Enfin, le furosmide
est employ dans le traitement des hypercalcmies. I
Le sel dans lorganisme
Le sodium est lun des constituants fondamentaux de lorganisme.
Il assure losmolalit des liquides extracellulaires o il est fortement
prsent (natrmie 140 mMol/L).
Lalimentation assure les principaux apports, variant de 5 10 gr/24
heures ; 1 gr de NaCl = 17 mMol de Na.
La mesure de la natriurse avant, puis aprs la mise au traitement
diurtique permet de contrler et de quantifier la ngativation de la
balance sode ; lvation de la natriurse compare aux apports ali-
mentaires rduits, perte de poids, et stigmates biologiques dhmo-
concentration (cratinine, protides, acide urique, hmatocrite, levs).
Les diurtiques constituent une classe htrogne
de mdicaments :
selon leur lieu et leur mode daction ils sont
classs en diurtiques hypokalimiants ou
pargneurs de potassium;
selon leur rapidit et leur dure daction, ils
seront choisis dans le traitement des urgences
(OAP), de linsuffisance cardiaque et (ou) de
lhypertension artrielle ;
selon leur profil de tolrance, lon acceptera des
effets indsirables dans des pathologies graves
(linsuffisance cardiaque), qui seront jugs
inacceptables dans des pathologies
asymptomatiques telles que lHTA;
leur maniabilit est grande lorsque lon connat
les rgles simples de leur utilisation; lducation
du patient doit permettre dviter les accidents ;
une attention particulire sera apporte la
surveillance des sujets gs et des insuffisants
cardiaques.
A 11
Certains mdicaments peuvent colorer lurine (laxatifs,
phnothiazine, rifampicine), ainsi que certains aliments
(betteraves, rhubarbe).
La prsence de sang dans lurine nest pas synonyme
dhmaturie. Lurtrorragie est en rapport avec une
hmorragie dorigine urtrale dont le sang se mle des
urines vsicales normales.
La menstruation peut poser un problme en dbut ou
en fin de rgles.
Interrogatoire
et examen clinique
Ils revtent une importance particulire dans la
recherche tiologique des hmaturies dorigine uro-
logique. Ils permettent dune part de localiser avec pr-
cision le point de dpart du saignement dans lappareil
urinaire, dautre part de suspecter la cause.
Localisation du saignement
macroscopique
Il est facile de demander au patient quel moment de la
miction le jet durine est color (ce renseignement est
plus facile obtenir chez lhomme que chez la femme).
Hmaturie initiale : lorsque le sang est prsent en
dbut de miction, elle traduit une lsion situe dans
lurtre antrieur, postrieur ou prostatique. Le jet
durine fait saigner la lsion en latteignant.
Hmaturie terminale : lorsque le sang est prsent
en fin de miction, lorigine du saignement est vsical,
la contraction vsicale en fin de miction traumatisant
la lsion qui alors saigne. Lorsque lhmaturie est
importante, elle peut tre renforcement terminal.
Hmaturie totale : lorsque tout le jet mictionnel
contient du sang, elle traduit classiquement une
lsion du haut appareil urinaire. Nanmoins, toute
hmaturie abondante quelle que soit son origine peut
tre totale.
Toutes les hmaturies ne teintent pas
les urines en rouge
En effet, la dure du sjour du sang dans les voies
urinaires modifie sa couleur qui devient marron fonc.
Lorsque lhmaturie est peu abondante, les urines
peuvent tre roses. Enfin, lurine peut contenir des
caillots sanguins.
Examens
Trois examens permettent de confirmer le diagnostic
dhmaturie.
Il sagit dabord de la bandelette urinaire. Cet
examen, dune trs grande simplicit, peut tre ralis
au cours de la consultation. Il permet en outre de
rechercher dautres paramtres : sucre, pH, leucocytes,
nitrites, protines.
Lexamen cytobactriologique des urines permet
dobserver au microscope la quantit et la morphologie
des hmaties et aussi de rechercher une bactriurie
pathologique qui peut avoir une grande valeur dorien-
tation dans la recherche de la cause de lhmaturie.
Le compte dAddis permet de mesurer, dans lurine, le
dbit des hmaties par minute.
Diagnostic diffrentiel
Il sagit de diffrencier les urines rouges qui ne sont pas
hmaturiques.
Les urines colores peuvent ne pas contenir de sang.
Certaines pathologies peuvent entraner une coloration
rouge : la myoglobinurie, lhmoglobinurie, une uraturie
importante ou une porphyrie.
Hmaturie
PR Bernard GATTEGNO, PR ric RONDEAU
Fdration de nphro-urologie, hpital Tenon, 75970 Paris Cedex 20.
Lhmaturie est un symptme qui est
le tmoin dune pathologie pouvant atteindre
le parenchyme rnal comme les voies
excrtrices urinaires.
Un interrogatoire bien conduit a souvent
une forte valeur dorientation, en particulier
pour suspecter le niveau du saignement
dans les voies urinaires.
Nanmoins, des examens complmentaires
de base sont indispensables pour orienter
le patient vers le nphrologue ou lurologue.
Ltiologie quil faut constamment liminer
avec certitude est lexistence dune tumeur
hmorragique, la cystoscopie est lexamen
de routine au moindre doute.
Malgr un bilan exhaustif, environ 10%
des hmaturies restent inexpliques et justifient
une surveillance rgulire.
Signes associs
Linterrogatoire permet de prciser dautres symptmes
associs : lhmaturie peut tre totalement asympto-
matique ; des douleurs lombaires ou vsicales peuvent
exister ; des troubles mictionnels peuvent sassocier ; de la
fivre avec ou sans frissons peut accompagner lhmaturie.
La connaissance de ces symptmes a une grande valeur
dorientation dans la recherche tiologique.
Lexamen physique est de toute faon systmatique et
doit comporter en particulier des touchers pelviens avec
examen de la prostate. Il permet parfois de trouver
ltiologie de lhmaturie.
Examens paracliniques
Le but de ces examens est de rechercher la cause de
lhmaturie en sachant que lobjectif principal est
dliminer une tumeur de lappareil urinaire.
Ils sont raliss en fonction de lorientation tiologique
suggre par les antcdents du patient et son examen
clinique.
Examens de base
Ils sont demands tous les patients et permettent
souvent davoir une bonne orientation diagnostique
et de slectionner dautres examens ventuellement
ncessaires.
Le dosage de la cratininmie et de la protinurie
des 24 h est ralis afin de rechercher une insuffisance
rnale et une nphropathie organique, le plus souvent de
type glomrulaire.
Lexamen cytobactriologique des urines est syst-
matique. Il limine une infection urinaire responsable
de lhmaturie. Naturellement, comme lhmaturie,
linfection doit tre considre comme un symptme
dont il faut rechercher la cause. Il permet en outre de
prparer le patient une ventuelle cystoscopie.
Une radiographie de labdomen sans prparation
peut mettre en vidence une opacit en rapport avec un
calcul urinaire.
Lchographie rnale et pelvienne permet de rechercher
une pathologie du parenchyme rnal (tumeur), de la voie
excrtrice (mais une tumeur urothliale chappe cet
examen), de la vessie et de la prostate.
Les autres examens seront demands en fonction des
premiers rsultats.
Examens de rfrence
Un bilan immunologique est ncessaire quand le
diagnostic de nphropathie glomrulaire est suspect :
dosage du complment srique, des facteurs antinu-
claires, des anticorps anti-ADN, des anticorps anti-
cytoplasmes des polynuclaires (ANCA), des anticorps
anti-membrane basale glomrulaire, recherche de cryo-
globulinmie.
La ponction-biopsie rnale est lexamen permettant
de dterminer le type histologique de la nphropathie,
cause de lhmaturie. Un examen complet du fragment
biopsique en microscopie optique, en immunofluorescence
indirecte et si besoin en microscopie lectronique est
ncessaire par un anatomopathologiste spcialis.
Lurtrocystoscopie est lexamen de rfrence ds
quune pathologie du bas appareil urinaire est suspecte.
Elle permet dliminer avec certitude une tumeur de
vessie et de faire le diagnostic de toute autre pathologie
vsico-prostato-urtrale.
Lurographie intraveineuse est lexamen radiolo-
gique de rfrence lorsque lhmaturie semble provo-
que par une pathologie du haut appareil urinaire attei-
gnant la voie excrtrice (tumeur ou calcul).
La tomodensitomtrie abdomino-pelvienne est lexa-
men radiologique de rfrence lorsque lchographie
rnale met en vidence une pathologie du parenchyme
rnal telle quune tumeur du rein.
Ces examens suffisent, dans la grande majorit des cas,
rsoudre le problme du diagnostic tiologique.
Autres examens
Ces examens, plus spcifiques, ne sont utiliss quen cas
de difficults diagnostiques ou lors de la recherche
dune pathologie rare.
La cytologie urinaire na quune valeur dorientation
pour dpister une tumeur vsicale.
La rsection-biopsie vsicale ou prostatique est
indique ds quune anomalie est mise en vidence
lurtrocystoscopie. Cet examen permet de raliser une
analyse anatomopathologique de lsions suspectes.
Une urtropylographie rtrograde (UPR) permet
de prciser si ncessaire une anomalie de la voie excrtrice
difficilement analysable lurographie intraveineuse.
Une imagerie par rsonance magntique (IRM) peut
complter le bilan lorsquun examen tomodensito-
mtrique est insuffisant pour prciser le diagnostic.
Une artriographie et (ou) une phlbographie rnale
peuvent mettre en vidence une anomalie artrielle et
(ou) veineuse.
Dautres examens encore plus spcifiques peuvent
tre ncessaires, ils sont choisis en fonction des orienta-
tions diagnostiques.
tiologie
Au terme de ce bilan, le diagnostic tiologique est le
plus souvent possible.
Anomalies du haut appareil urinaire
1. Calculs des voies urinaires
Tous les calculs urinaires peuvent entraner une hmaturie
par linfection ou par lirritation mcanique de la voie
excrtrice quils provoquent.
H MAT UR I E
Elle peut entraner une hmaturie surtout terminale.
Elle survient lors dune inflammation de la muqueuse
ou de la rupture dun capillaire sanguin sous-muqueux
prostatique. Nanmoins, cette tiologie nest confirme
quaprs avoir limin une autre cause en particulier
tumorale.
4. Cancer de la prostate
Il peut entraner tardivement une hmaturie. En effet, la
tumeur provoque un saignement lorsquelle envahit
lurtre prostatique.
5. Cancer urtral
Lurtre est plus rarement en cause. Il peut sagir durtrite
ou de tumeur.
Nphropathies organiques
Elles peuvent tre responsables dhmaturies micro-
scopique ou macroscopique. Il sagit alors dhmaturie
totale, mises sans caillot. La prsence de cylindres
hmatiques signe le passage des hmaties dans les
tubules rnaux. Lassociation une protinurie patho-
logique (> 0,5 g/24 h) est un bon lment dorientation
pour une nphropathie.
1. Nphropathies glomrulaires
Elles sont les causes les plus frquentes dhmaturie
parmi les nphropathies organiques. Des signes extra-
rnaux, tels que le purpura cutan, les arthralgies ou
arthrites, la neuropathie priphrique, les douleurs abdo-
minales orientent vers une maladie gnrale de type
lupus rythmateux dissmin ou angite ncrosante.
2. Glomrulonphrites aigus, subaigus
ou chroniques
Elles peuvent saccompagner dhmaturie microscopique
permanente associe une protinurie, parfois trs
abondante. Lhmaturie est trs vocatrice de lsions de
ncrose du capillaire glomrulaire ou de lsions prolif-
ratives glomrulaires endo- et (ou) extracapillaires.
Lassociation dhmaturie, de protinurie, dhypertension
artrielle, dun dme et dune insuffisance rnale
reprsente le syndrome nphritique, caractristique de la
glomrulonphrite aigu post-streptococcique mais il peut
aussi sobserver dans dautres types de glomrulopathies
comme les glomrulonphrites membrano-prolifratives.
La ponction-biopsie rnale permet de prciser les
formes histologiques de ces glomrulonphrites.
3. Maladie de Berger ou maladie dpts
msangiaux dIgA
Elle est la 1
re
cause de nphropathie glomrulaire
chronique en France. Le tableau typique mais inconstant
est constitu par des hmaturies macroscopiques rcidi-
vantes survenant 24 48 h aprs le dbut dpisodes
infectieux de la sphre rhinopharynge. Entre ces
pisodes, une hmaturie microscopique permanente,
associe ou non une protinurie, est observe.
Dans la plupart des cas, le saignement se produit lorsque
le calcul se mobilise, donnant des douleurs associes, ou
lorsquil se complique. Une hmaturie survenant alors
quun calcul connu ne sest pas modifi est suspecte et
doit faire rechercher une autre cause.
2. Infections urinaires et parasitoses
Elles sont trs frquemment associes une hmaturie.
En fait, linfection nest quun symptme qui doit faire
rechercher systmatiquement sa cause. Il peut sagir
dinfections germes banals, de bilharziose voire de
tuberculose urinaire.
3. Tumeurs du parenchyme rnal
Elles sont rvles par une hmaturie dans environ 30%
des cas. Le saignement est provoqu par un envahissement
de la voie excrtrice par la tumeur, ce qui indique le plus
souvent que la tumeur est volue. La circonstance de
dcouverte la plus frquente nest plus actuellement lhma-
turie, mais lexamen du contenu abdominal par chographie
qui permet un diagnostic prcoce des tumeurs du rein.
4. Tumeurs de la voie excrtrice
Lhmaturie rvle les tumeurs de la voie excrtrice
dans 85% des cas. Lurographie intraveineuse permet
den faire le diagnostic.
5. Malformations vasculaires rnales
Elles sont exceptionnelles, mais peuvent entraner des
saignements de grande abondance qui ncessitent par-
fois un traitement en urgence. Il peut sagir dangiomes
artriels situs au niveau dune papille, danvrisme
artriel fissur dans la voie excrtrice ou de fistules
artrioveineuses plus ou moins complexes. Ces anomalies
peuvent parfois tre difficiles mettre en vidence, et
justifient lutilisation de techniques dimagerie spcifiques
comme lartriographie et (ou) la phlbographie rnales.
6. Traumatismes accidentels ou iatrogniques
du haut appareil urinaire
Ils ne posent pas de problmes diagnostiques. Nan-
moins, une fistule artrioveineuse ou un faux anvrisme
provoqus par une ponction-biopsie rnale peuvent se
rvler par une hmaturie abondante, plusieurs
semaines aprs le geste responsable.
Anomalies du bas appareil urinaire
1. Infection et calculs urinaires
Ils sont, comme pour le haut appareil, responsables de
la majorit des hmaturies. Il sagit des cystites et des
calculs de vessie. Il convient den rapprocher les corps
trangers vsicaux, la bilharziose et la tuberculose
urinaire.
2. Tumeurs de la vessie
Elles sont bnignes ou malignes, rvles dans plus de
85% des cas par une hmaturie volontiers terminale. La
cystoscopie est lexamen indispensable qui permet de
confirmer le diagnostic.
4. Syndrome dAlport
Il est galement associ des hmaturies macrosco-
piques rptition. Ce syndrome est une nphropathie
hrditaire, associe une surdit de perception, de
transmission, le plus souvent dominante lie lX mais
il existe aussi des formes autosomiques, rcessives ou
dominantes. Des antcdents familiaux sont frquemment
retrouvs.
5. Glomrulonphrites extracapillaires
Dites subaigus malignes, elles peuvent se manifester
par une hmaturie macroscopique suivie dune insuf-
fisance rnale aigu oligo-anurique sans hypertension
artrielle.
6. Autres nphropathies
Les nphrites interstitielles immuno-allergiques sur-
viennent aprs une prise mdicamenteuse (pnicillines,
sulfamides, rifampicine), et sont associes une
fivre, une ruption urticarienne, une hyperosinophilie
ou une cytolyse hpatique. Lhmaturie macroscopique
fait dcouvrir linsuffisance rnale aigu associe.
La polykystose rnale est une maladie hrditaire
autosomique dominante, responsable dhmaturies
macroscopiques rptition. Le diagnostic est fait par la
palpation des 2 gros reins et confirm par lchographie
montrant des gros reins comportant de trs nombreux
kystes liquidiens. Une polykystose hpatique est souvent
associe.
La ncrose papillaire est aussi une cause dhmaturie,
habituellement macroscopique. Elle complique les
nphrites interstitielles chroniques secondaires aux anal-
gsiques, la nphropathie diabtique et la drpanocytose.
Lhmaturie peut saccompagner de douleurs lombaires
et dune aggravation de linsuffisance rnale. Lcho-
graphie peut montrer labsence de papilles dans un fond
caliciel et une dilatation des cavits pylocalicielles
quand la papille dtache obstrue la voie excrtrice.
Une atteinte vasculaire est plus rarement lorigine
de lhmaturie soit par atteinte des gros vaisseaux
(infarctus rnal par embolie dans lartre rnale sur cardio-
pathie emboligne ou par thrombose athromateuse,
thrombose des veines rnales compliquant un syndrome
nphrotique), soit par atteinte des petits vaisseaux
(angites ncrosantes, et plus rarement microangiopathie
thrombotique).
Hmaturie idiopathique
Environ 10 % des hmaturies macroscopiques, mme
en cas dexploration complte, restent sans diagnostic
tiologique prcis.
Il est alors ncessaire de surveiller le patient et de ne pas
hsiter faire un nouveau bilan en cas de rcidive du
saignement avec, si possible, une cystoscopie en priode
hmaturique. I
H MAT UR I E
Lhmaturie est dfinie comme la prsence
dhmaties en quantit anormale dans lurine.
Lurine excrte normale contient environ
500 hmaties/min. Selon la quantit dhmaties
prsentes dans lurine, lhmaturie est dite
microscopique, si sa couleur est normale,
ou macroscopique, si elle est teinte
(dbit > 500 000 hmaties/min). Lurine peut
contenir des caillots sanguins, en particulier
lorsque la cause de lhmaturie est urologique.
Lhmaturie nest quun symptme et invite
la recherche systmatique de la cause
favorisante, quelle soit dorigine nphrologique
(pathologies du parenchyme rnal) ou urologique
(pathologies des voies urinaires).
451
B 133
tiologie
Dans les conditions physiologiques, le rein quilibre le
bilan du potassium et un trs large excs dapport est natu-
rellement compens par des pertes urinaires de K
+
quiva-
lentes. Aprs absorption alimentaire, il existe une lva-
tion transitoire du K
+
plasmatique et cellulaire qui induit
une kaliurse par stimulation directe de synthse de lal-
dostrone et scrtion distale. Cest pourquoi les circons-
tances de survenue dhyperkalimie dpendent dautres
vnements que lexcs dapports.
Le systme qui opre le plus souvent est celui dun trans-
fert massif partir des cellules dont la teneur en K
+
est le-
ve (env. 150 mmol/L). Dans cette redistribution vers le
secteur extracellulaire, le stock global du potassium de lor-
ganisme ne varie pas.
Mais il peut sagir dun dfaut de lexcrtion rnale ; dans
ce cas la balance du potassium devient positive pour len-
semble de lorganisme.
En dehors des hyperkalimies factices, les causes senvi-
sagent en fonction de ces deux mcanismes essentiels et
qui sous-tendent les options thrapeutiques : les hyperka-
limies par transfert et les hyperkalimies par dfaut dex-
crtion rnale.
Hyperkalimie
tiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
Pr Dominique CHEVET
Service de nphrologie, CHRU, hpital du Bocage, 21034 Dijon cedex
Lhyperkalimie peut mettre en jeu le pronostic
vital de par son risque cardiaque. Elle est sans
traduction clinique lors de sa constitution.
Elle na, en outre, aucune spcificit dans son
expression clinique ultrieure.
Il est exceptionnel que lhyperkalimie survienne
comme un vnement isol, sa gnration dpend
dautres dsordres, hydrolectrolytiques ou acido-
basiques surtout. Limportant consiste donc la
dtecter prventivement, avant ses complications,
par la connaissance des circonstances favorisantes.
La correction des troubles associs permet
la rgularisation de la kalimie et constitue
la vritable prvention des accs hyperkalimiques.
Le traitement doit tre adapt au degr de
lhyperkalimie. Seules celles qui sont menaantes,
habituellement associes une insuffisance rnale
svre, imposent un traitement durgence.
Points Forts comprendre Physiopathologie
1. Potassium dans lorganisme
Le potassium est le principal cation intracellulaire ; 98 %
du K
+
de lorganisme est contenu principalement dans les
muscles sous forme ionise, changeable ou lie au gly-
cogne ou aux protines. La concentration cellulaire est en
moyenne de 150 mmol/L.
L'lectroneutralit de la cellule est assure par les macro-
molcules anioniques et les phosphates inorganiques. La
totalit du stock potassique reprsente environ 3500 mmol
pour un adulte et est pour lessentiel fonction de la masse
musculaire.
En revanche, peine 2 % du potassium total se trouve dans
le secteur extracellulaire o la concentration plasmatique
varie normalement de 3,5 5 mmol/L. Le dsquilibre entre
les secteurs est donc patent, la fois en masse et en concen-
tration au profit du compartiment cellulaire. Les fortes
concentrations intracellulaires sont ncessaires au fonc-
tionnement de nombreuses enzymes, la conservation du
volume et du mtabolisme cellulaire Une diffrence de
potentiel de membrane doit tre maintenue suffisamment
leve pour quagissent la conduction nerveuse, la contrac-
tion musculaire. Une forte diffrence de concentration du
K
+
, de part et dautre de la membrane, participe au main-
tien de ces activits. Lexcitation du muscle cardiaque est
particulirement sensible aux variations de teneur en potas-
sium du liquide extracellulaire.
2. changes potassiques
Cette ingalit de rpartition du potassium dans lorga-
nisme nest cependant pas un obstacle aux changes entre
les compartiments. Une rgulation physiologique main-
tient ce gradient grce lintervention de plusieurs fac-
teurs, rapides, sensibles et adapts aux variations des
apports et des sorties du potassium. Linsuline provoque
une entre du K
+
dans le milieu cellulaire ; les catchola-
mines, par la stimulation des rcepteurs 2-adrnergiques
favorisent aussi lentre cellulaire du potassium; lacid-
mie favorise la sortie du potassium des cellules et lve la
kalimie par simple mcanisme de transfert. Lalcalose a
leffet inverse. Mais ces effets sont marginaux en dehors
dune charge acide aigu ou de pertes abondantes en bicar-
bonates. Ces possibilits de transfert interne expliquent que
la kalimie nest ni le reflet de ltat du pool potassique,
ni le tmoin fidle de ses variations. Lhyperkalimie nest
pas synonyme dexcs en K
+
pour lorganisme.
452
HY P E R K AL I MI E
3. Bilan du potassium
Le bilan du potassium est quilibr entre des apports ali-
mentaires physiologiques (fruits frais et secs, lgumes et
viandes) accessoirement mdicamenteux, qui varient de 80
100 mmol/24 h, soit environ 4 g/j (le potassium est un
cation monovalent de poids atomique 39, donc 1mmol de
K
+
= 39 mg de K
+
. Rappelons que 1 g de KC1 correspond
13 mmol de potassium). Labsorption intestinale a lieu
au niveau du grle en fonction dun mcanisme passif.
La principale voie dexcrtion est le rein, permettant, aprs
une priode dadaptation, une quilibration du bilan les
pertes sudorales et fcales tant ngligeables. Laptitude
du rein maintenir lquilibre dans une fourchette troite
est impressionnante, en particulier la surcharge, sans
entraner de modification permanente significative de la
kalimie.
4. Transport du potassium
le long du nphron
Une fois filtre librement travers le glomrule, une frac-
tion majoritaire (60 %) du potassium est rabsorbe par le
tube proximal, une fraction additionnelle (30 %) par lanse
de Henl grce au co-transport Na
+
K2 Cl
, au point qu
peine 10 % de la charge filtre atteint lentre du tube dis-
tal. Ce phnomne de rabsorption opre de faon conti-
nue, indpendante des fluctuations du mtabolisme du
potassium. La rgulation a lieu en aval de lanse de Henl,
au tube distal et collecteur. En cas dapports minimes de
potassium alimentaire, la rabsorption se poursuit pour ne
laisser excrter quune quantit infime du potassium filtr.
Quand les apports deviennent normaux ou excdentaires,
un processus de scrtion distale sinstaure et dtermine le
taux dexcrtion urinaire du K
+
.
Hyperkalimies factices
Prlvement sanguin ischmique (garrot)
Prlvement hmolys
Thrombocytmies > 10
6
/mm
3
, hyperleucocytoses > 2.10
5
/mm
3
Hyperkalimies par libration excessive du K
+
intracellulaire = transfert partir des cellules
Acidose aigu chronique mtabolique, respiratoire
Dfaut dinsuline (hyperglycmie ++)
Lyse cellulaire brutale (exercice physique excessif, chimiothrapie avec lyse tumorale, hmolyse intravasculaire, rhabdomyo-
lyses, catabolisme tissulaire accru, brlures tendues, hmorragie digestive ++)
Blocage -adrnergique : traitement par -bloquants
Intoxication thophylline ; intoxication digitalique (inhibition Na/K ATPase) ; au baryum; la succinylcholine ; la cocane
Paralysie priodique familiale (syndrome de Garmstorp)
Hyperkalimie par augmentation du pool potassique = bilan positif du K
+
Par excs dapport en K
+
Par dfaut dlimination rnale du potassium
Ncessite une oligurie ou anurie++: Insuffisances rnales aigus et chroniques [dbit de filtration glomrulaire < 20 mL/mm]
sels de rgime Insuffisance minralocorticode (aldostronmie diminue) :
perfusions inadquates (Ringer) : maladie dAddison = insuffisance surrnale aigu et chronique
. transfusions massives dficits enzymatiques
. sang hmolys = 21 OHase, 3 OH strode dshydrognase
. post cardioplgie
hyporninisme hypoaldostronique (diabte sucr, nphrites interstitielles shunt
des chlorures)
hypoaldostronisme induit : hparine, anti-inflammatoires non strodiens,
inhibiteurs de lenzyme de conversion, losartan, ciclosporine, ktoconazole,
-bloquants
hypoaldostronisme (congnital) (avec hypertension artrielle) = syndrome de
Gordon)
Anomalies tubulaires rnales :
acidoses tubulaires type IV : obstacles urinaires, lupus rythmateux dissmin,
dysglobulinmies, amylose, greffe de rein, etc.
diurtiques distaux pargneurs de K (spironolactone, amiloride)
Bactrim, pentamidine
Prmaturit (immaturit tubulaire)
tiologie des hyperkalimies
453
Diagnostic
1. Signes cliniques
Lhyperkalimie est habituellement sans traduction cli-
nique. Une notion est primordiale : seules les grandes
hyperkalimies aigus deviennent symptomatiques. Elles
engendrent alors des signes cardiaques et neuromuscu-
laires, signifiant limminence de laccident ltal.
Les manifestations cardiaques ne sont pas toujours paral-
lles au degr dhyperkalimie ; le risque tant larrt cir-
culatoire brutal, ventuellement sans la prcession du
moindre signe clinique (un taux 9 mmol/L est rput
tre la limite compatible avec la survie).
2. Signes lectrocardiographiques
Les anomalies lectrocardiographiques observes, cons-
quences des troubles de la repolarisation ventriculaire,
comprennent dans lordre dapparition une onde T ample,
pointue, acumine et symtrique base troite dabord
visible dans les drivations droites V2-V3 et la pointe,
ds que la kalimie dpasse 6 mmol/L. Leur absence pour
un tel taux plasmatique est trs suggestive de fausse hyper-
kalimie. Viennent ensuite, pour des taux suprieurs
7mmol/L, les anomalies du complexe rapide, un allonge-
ment de lespace QRS ainsi que de lespace PR. Des
troubles du rythme sassocient ces anomalies de conduc-
tion : paralysie sinusale, dissociation auriculoventriculaire
puis tachycardie supraventriculaire, fibrillation ventricu-
laire et enfin dissociation lectromcanique. Toute cette
smiologie souligne limportance de llectrocardio-
gramme, immdiatement pratiqu devant toute suspicion
dhyperkalimie.
Les manifestations neuromusculaires, cest--dire les para-
lysies hyperkalimiques, sont rares. Elle sont prcdes de
fatigabilit musculaire, de paresthsies des extrmits et
du visage. Les paralysies respectent les paires crniennes.
Une abolition de la rponse idio-musculaire peut tre obser-
ve. Quand ces signes subjectifs sont ressentis par le
malade, ce sont des indices de haute gravit en raison du
retard de lintoxication potassique sur les muscles stris
(squelettiques) vis--vis des muscles lisses (myocarde).
Signes lectrocardiographiques des hyperkalimies. ampli-
tude des ondes T de V2 V4, qui ont un caractre troit et pointu.
Un tel aspect des ondes T est suggestif dhyperkalimie.
Extrait de Llectrocardiogramme, savoir linterprter .
Gay J, Desnos M (avec lautorisation de lditeur Frison-Roche).
1
La cardiotoxicit de lhyperkalimie peut tre aggrave
pour des taux plus modestes par dautres anomalies lec-
trolytiques, hypocalcmie et hypomagnsmie surtout, qui
diminuent le seuil de potentiel de membrane, voire mme
en cas datteinte cardiaque prexistante.
Hyperkalimie majeure. Absence dactivit auriculaire
visible ; rythme ventriculaire un peu irrgulier entre 68 et 82
par minute, avec complexe QRS largi 0,16 s. Les ondes T ont
une morphologie trs particulire. Elles sont amples, pointues
et troites, diphasiques (+) en I, positives en II, III et V6, suc-
cdant aux complexes QRS avec un espace QT trs allong
0,54 s (pour un QT normal 0,37 0,04 s).
La morphologie particulire des ondes T est trs suggestive
dune hyperkalimie ; il sagit ici dune hyperkalimie impor-
tante, suprieure 7 mEq/L qui peut expliquer la prsence dun
rythme ventriculaire ectopique. Il nest pas possible, en lab-
sence dondes P visibles sur ce trac, de prciser sil sagit du
rythme dchappement ventriculaire secondaire un bloc auri-
culoventriculaire, frquente en cas dhyperkalimie aussi
importante.
Noter la trs importante dformation des complexes QRS
(flches) et des ondes T en V2 qui rend linterprtation du trac
difficile. Le rythme ventriculaire est peu rapide en V2 84/min.
De telles modifications du trac prcdent de peu larrt ven-
triculaire en labsence de traitement.
Extrait de Llectrocardiogramme, savoir linterprter .
Gay J, Desnos M (avec lautorisation de lditeur Frison-Roche).
2
3. Diagnostic biologique
Lhyperkalimie est dfinie par une concentration plasma-
tique 5,3 mmol/L (6 mmol/L chez le nourrisson). Encore
faut-il, pour linterprter correctement, obir un certain
454
nombre de rgles vitant de prendre en compte un taux
erron par excs alors que la kalimie relle est normale.
Ces hyperkalimies factices sont dues une ponction vei-
neuse difficile quand la pose prolonge dun garrot gnre
une acidose locale. Ailleurs, le phnomne est la cons-
quence dune hmolyse in vitro dans le tube de prl-
vement o le potassium intra-rythrocytaire se libre au fur
et mesure dans le milieu.
Enfin, de fausses hyperkalimies sont associes des
thrombocytmies ou des hyperleucocytoses majeures. Les
cellules malignes lyses au sein du caillot lvent artifi-
ciellement le taux de la kalimie srique, alors quun pr-
lvement effectu sur anticoagulant reflte la kalimie plas-
matique circulante qui est normale.
Dtecter une hyperkalimie impose dapprcier le degr
datteinte rnale car linsuffisance rnale est la cause
majeure dhyperkalimie et gnre les accidents les plus
graves. On ne peut se dispenser de connatre les dsordres
hydrolectrolytiques ni les dsordres acido-basiques (pH,
pCO
2
, CO
2
total) associs ou cause de lhyperkalimie.
Lexamen des urines par les bandelettes ractives, ltude
du sdiment et des lectrolytes urinaires sont les prmisses
indispensables de lanalyse de ltat rnal (DFG [dbit de
filtration glomrulaire] et GTTK [gradient transtubulaire
de potassium]) (voir rf. : Ethier J.).
Ces rsultats vont indiquer si la rponse rnale est adapte
aux troubles mtaboliques ou si, linverse, une maladie
rnale engendre lhyperkalimie.
Traitement
Principes thrapeutiques
La prise en charge de lhyperkalimie avre comporte plu-
sieurs types de mesures, non ncessairement exclusives,
visant diminuer la toxicit du K
+
sur le myocarde, rin-
tgrer lexcs de K
+
extracellulaire dans le compartiment
cellulaire, et sil y a surplus de K
+
, lliminer de lorga-
nisme.
1. Intrt du calcium
Le calcium diminue la toxicit du K
+
sur le myocyte car-
diaque. Quand lhyperkalimie est svre ( 7 mmol/L),
la situation est celle de lurgence cardiologique. Il faut
antagoniser leffet lectrolytique au niveau mme de la
cellule musculaire cardiaque. Lexcitation du muscle car-
diaque est, on le sait, immdiatement sensible aux varia-
tions des teneurs lectrolytiques du milieu extracellulaire.
Ainsi, bien que sans effet sur la kalimie, linjection intra-
veineuse de calcium, mieux sous forme de chlorures
(20mg/kg ou 20 mL 10 %) en bolus intraveineux chez
ladulte que de gluconate, augmente le seuil de dpolari-
sation des cellules cardiaques. Son effet est immdiat sur
les troubles de conduction dpendants de lhyperkalimie.
Aprs les premires injections veineuses, les quantits ult-
rieures de calcium ncessaires la rgularisation perma-
nente des tracs lectrocardiographiques dpendent de lac-
tion passagre de lhypercalcmie induite. Lapplication de
ce traitement requiert les conditions du monitorage lec-
trocardiographique. Lopportunit de cette mesure ne
souffre que lexception de lintoxication digitalique : le trai-
tement par anticorps spcifique ractive linhibition des
pompes Na/K ATPases et donc la recaptation cellulaire du
potassium.
2. Favoriser le transfert intracellulaire
du potassium
Trois traitements sont disponibles pour induire en cas dhy-
perkalimie un effet de transfert (shift des Anglo-Amri-
cains) du K
+
vers le compartiment intracellulaire.
Les mdicaments agonistes 2-adrnergiques, agonistes
des catcholamines, pourraient tre utiliss avec succs par
voie veineuse (pinphrine 50 ng/kg/min) mais dans une
situation durgence ventuelle leur application en arosols
constitue une solution lgante, toujours applicable et trs
efficace (salbutamol 5 g/kg). Le salbutamol et les sym-
pathomimtiques 2 apparents (terbutaline, fnotrol) se
fixent sur des rcepteurs membranaires spcifiques. Ils sti-
mulent la production dAMPc intracellulaire, facteur dac-
tivation de la pompe Na/K. Leur effet agoniste stimule les
Na/K ATPases membranaires des cellules squelettiques ce
qui permet le transfert du K
+
vers lintrieur des cellules.
Lefficacit tient surtout au volume musculaire disponible
qui permet une redistribution interne lorganisme. Un
abaissement rapide et important de la kalimie est obtenu
mais, l encore, temporairement. Dautres mesures sav-
rent ncessaires pour contenir le processus qui entretient
lhyperkalimie et sadressent donc aux causes de cette der-
nire. Soulignons que la slectivit
2
est ncessaire lab-
sence deffets indsirables cardiaques tels quexcs de
tachycardie, etc.
Lalcalinisation plasmatique ralise le mme effet de
transfert cellulaire immdiat et peut tre plus durable. Lal-
calinisation par flacons intraveineux de soluts de bicar-
bonate de Na ( 14 ou 42 voire en bolus dampoules
84 ) accentue de surcrot lexcrtion urinaire de K
+
.
Mais il est vain descompter cet effet supplmentaire en
cas datteinte rnale svre.
La perfusion de bicarbonate de sodium ne constitue plus
le traitement physiopathologique indiscut des hyperka-
limies bien que ces dernires soient troitement imbri-
ques aux tats dacidose mtabolique.
Avec ce traitement, la baisse de la kalimie obtenue est
modeste, supplante par dautres mesures thrapeutiques.
Lalcalinisation va lencontre du schma thorique appli-
cable la majorit des cas dacidoses mtaboliques graves
et aigus rencontres en clinique. Dans ces circonstances,
les cellules sont en ralit dans un tat dacidose respi-
ratoire par excs de production de CO
2
. Schmatique-
ment, la production dions H
+
endocellulaires consomme
les CO
3
H ce qui aboutit une gnration de CO
2
, diffu-
sible. La pCO
2
cellulaire et veineuse devient donc leve
pour un territoire concern. Cela amne penser quen
dehors de circonstances restreintes aux accidents de sur-
charge acide exogne brutale ou de pertes majeures en
bicarbonates, lalcalinisation fournit un substrat danions
CO
3
H, potentiellement dltres pour les cellules. Une
mesure de bon sens reste cependant dalcaliniser les
455
patients dont lacidose mtabolique est significativement
trop dcompense (taux de CO
2
total 17 mmol/L).
Lexpansion volmique ralise par le bicarbonate de
sodium injectable expose un autre danger, celui de sur-
charge sode. Son application devient subroge la possi-
bilit dune charge en sodium, inenvisageable en cas danu-
rie constitue, de dcompensation cardiaque ou
dchappement dhypertension artrielle, etc. Il ny a pas
de supriorit dmontre dautres soluts alcalinisants tels
que THAM, lactates, citrates De plus, une alcalinisation
trop brutale, abaissant le taux de calcium ionis expose au
danger de ttanie, de convulsions.
Les apports alcalins voient actuellement leur utilisation
accepte dans les cas o existe un tat de dpltion extra-
cellulaire associe. Quand ltat de dshydratation extra-
cellulaire commande la ncessit dapports en sels de
sodium, les perfusions de bicarbonate de sodium sont lgi-
times.
La prescription chronique, elle, concerne des malades bien
diffrents, et fait appel aux glules de bicarbonate, de
citrate, de phosphates per os, voire aux eaux minrales alca-
lines mais leur teneur leve en fluor expose au danger de
fluorose osseuse.
Ladministration dinsuline, associe aux solutions glu-
coses pour mettre labri de lhypoglycmie (10 mL/kg
de solut glucos 30 % en perfusion sur 20min + 0,5unit
dinsuline ordinaire/kg de poids corporel) entrane lentre
du K
+
dans la cellule. Leffet est rapide et est rput de sur-
crot additif par rapport aux
2
-agonistes des catchola-
mines. Cette possibilit thrapeutique oblige un certain
volume de perfusions liquidiennes, mais voit son succs
terni par le relargage secondaire du K
+
transfr.
Linsuline joue son rle propre sur la pompe Na/K-ATPase.
Par elle-mme, lhyperglycmie peut intervenir la fois
sur le transfert du K
+
sur les dpts de glycogne (ce der-
nier est un accepteur de K) et sur une libration dinsuline
endogne en rponse llvation de la glycmie. La ques-
tion peut tre pose sur lintrt du glucagon dans la tol-
rance aux accs dhyperkalimie aigu.
3. Corriger lexcdent de la balance potassique
Soustraire lexcdent potassique constitue un autre volet
du traitement, dautant que les mesures prcdentes sont
transitoires et ne ngativent pas lexcs du bilan du K
+
.
Pour rquilibrer la balance positive du K
+
, la suppression
des apports est fondamentale, primordiale dans les situa-
tions risque, bien que souvent oublie (sels de rgime
base de sel de potassium, solution de Ringer, etc.). Cette
mconnaissance est leffet pervers dune notion exacte et
bien ancre que tout excs d'apport en potassium est phy-
siologiquement rgul par le rein. Lassertion que des
apports indus ne peuvent gnrer une hyperkalimie chez
le sujet sain, nest pas transposable des malades qui ont
une atteinte rnale fonctionnelle si ce nest organique. Cet
aspect souligne limportance de la restriction dittique qui
accompagne les maladies rnales.
Les trois mthodes actuellement disponibles pour rduire
lexcs de K
+
sont dampleur diffrente : les rsines, les diu-
rtiques de lanse et la dialyse.
Les rsines changeuses de cations (polystyrne sulfo-
nate de sodium = Kayexalate) et (polystyrol sulfonate cal-
cique = Calcium Sorbistrit) complexent le K
+
dans le tube
digestif et bloquent son absorption intestinale. Cette th-
rapeutique administre en poudre orale dilue (dose par
cuillre-mesure de 5 g; 3 x 5 g/24 h chez ladulte) ou excep-
tionnellement par voie rectale (lavement de 100 g) permet
une diminution modre de la kalimie, par change dun
ion potassique contre un ion non K
+
. Leffet sur la kali-
mie survient au bout de 3 4 h. Cest davantage une th-
rapeutique prventive que curative, prescrire chez des
patients chroniquement exposs au risque dhyperkalimie
(insuffisants rnaux chroniques et dialyss surtout).
liminer laccumulation de potassium en provoquant
une abondante kaliurse par action directe sur le rein consti-
tue une autre mesure trs efficace. Les diurtiques de lanse
augmentent lexcrtion rnale du potassium.
Leur action puissante et rapide a lavantage de persister
jusqu un degr avanc dinsuffisance rnale. Ils consti-
tuent une thrapeutique majeure, malheureusement pas tou-
jours applicable ni efficace. Leur principe est dbattu lors-
quil y a anurie par nphropathie aigu. Des considrations
thoriques complexes (sortant du cadre de cet expos) sug-
grent en pratique de surseoir poursuivre les injections
en cas dchec avr sur le dbit urinaire.
Limportant est surtout de bien se rappeler que les diur-
tiques sont lvidence contre-indiqus en cas de dshy-
dratation extracellulaire pralable et que leur prescription
est incohrente en cas dobstruction urinaire. Leur incon-
vnient est aussi de modifier la composition lectrolytique
des chantillons durine qui servent diagnostiquer le type
datteinte rnale (fonctionnelle, organique).
Leur impact tubulaire est quadruple et il induit : une rduc-
tion de la rabsorption dans lanse de Henle lie linhibi-
tion du cotransport selon une stchiomtrie 2Cl
, 1 Na
+
et
1 K
+
; une baisse de la rabsorption passive du K
+
par effa-
cement du gradient transpithlial ; une stimulation de la
scrtion distale du K
+
grce laugmentation du flux uri-
naire parvenant ce niveau daval du tubule; une intensifi-
cation de lammniogense rnale. Laugmentation de la
scrtion urinaire de NH
4+
et avec elle lexcrtion acide, tend
corriger lacidose mtabolique et indirectement lhyper-
kalimie.
Lchec des mesures prcdentes conduit la dialyse
car lhyperkalimie continue dtre stimule tant que sa
cause persiste. Le contexte d'acidose, dhypercatabolisme
requiert dans la situation habituelle aux insuffisances
rnales aigus et chroniques le recours sans dlai aux tech-
niques dpuration extrarnales : les techniques dhmo-
dialyse, dultrafiltration ou la dialyse pritonale obtien-
nent les corrections voulues en utilisant des bains de dialyse
qui sont alcalins et dont la teneur en K
+
est modulable entre
3 et 1,5 mmol/L selon leffet escompt.
Pour terminer, rappelons la rgle clinique que tout hyper-
kalimie dont la cause napparat pas rapidement vidente
doit immanquablement suggrer lide dinsuffisance sur-
rnale (mlanodermie, hypotension artrielle, hyponatr-
mie, natriurse excessive et gradient transtubulaire de
potassium abaiss). Elle rpond au traitement spcifique et
456
codifi par 9 -fluoro-hydrocortisone associ aux apports
sods (50 200 g/24 h) ou demboles renouvels dhy-
drocortisone intraveineuse de 100 mg.
Indications thrapeutiques
1. Traitement curatif
Le traitement curatif senvisage selon le degr de lhyper-
kalimie. Au-dessus de 7 mmol/L, le pronostic vital est
immdiatement en jeu. Le monitorage lectrocardiogra-
phique est de rigueur. Cest habituellement le contexte
dune anurie. Le traitement durgence est entrepris avant
mme davoir prdfini le traitement appropri de la cause :
les arosols de salbutamol constituent la premire mesure
immdiatement applicable qui abaisse la kalimie signifi-
cativement. Loption injectable est disponible, elle est aussi
rutilisable dans les limites de la tolrance la tachycardie;
le calcium intraveineux, ds que des anomalies lectro-
cardiographiques sont constates, telles quondes T trs
acumines ou largissement de QRS, anomalie de PR voire
devant le moindre trouble du rythme. Les injections sont
ventuellement rptes intervalles rapprochs ;
lorganisation dune dialyse urgente est le relais essen-
tiel, prvisible pour corriger lacidose, la surcharge et trai-
ter linsuffisance rnale. Le transfert en service spcialis
va simposer de par la lourdeur des problmes sous-jacents :
causes multifactorielles, dfaillances multiviscrales
Lalcalinisation intraveineuse nest de mise que sil y a
hypovolmie et (ou) polyurie ; sil y a surcharge, linjec-
tion de fortes doses de furosmide peut tre tente, sans
garantie de rsultat tangible. La premire injection est
imprativement dcale par rapport au prlvement
durines (ionogramme urinaire).
Lorsque lhyperkalimie est modre, infrieure
6,5mmol/L, sans complication cardiaque ou lectrocardio-
graphique, il faut grer une situation aigu, non dcompen-
se, ou plus souvent chronique. Lhyperkalimie est soit le
rsultat attendu dune investigation oriente soit une dcou-
verte de laboratoire. Le schma amne dans lordre :
envisager le rduction des apports alimentaires et non ali-
mentaires qui tendent positiver la balance potassique ;
arrter les mdicaments gnrateurs dhyperkalimie tels
quanti-inflammatoires non strodiens, inhibiteurs de len-
zyme de conversion, diurtiques dpargne potassique, etc. ;
compenser lacidose plasmatique dans la mesure des pos-
sibilits en fonction des causes respiratoires ou rnales
(bicarbonates, citrates per os) ;
prescrire une rsine changeuse dions (K
+
chang contre
soit Na
+
, soit Ca
++
) ou un diurtique non pargneur de K
+
.
2. Traitement prventif
Le vritable traitement de lhyperkalimie est prventif. Il
se rsume parfois la simple suppression dune cause iatro-
gnique, compenser exactement la carence hormonale
dune insuffisance surrnale, appliquer les mesures pr-
ventives de dcompensation chez les insuffisants respira-
toires, ajuster les apports dalcalins oraux en cas daci-
dose mtabolique chronique, ailleurs prescrire un
diurtique cibl, prvoir surtout la dialyse prophylactique
dans toutes les formes dinsuffisance rnale. Cette pr-
vention concerne les insuffisants rnaux oligo-anuriques
aussi bien que les insuffisants rnaux chroniques traits par
hmodialyse de supplance chez qui les mesures dit-
tiques sont associes la prise rgulire de chlateurs de
potassium. Ces anticipations chez les sujets risque consti-
tuent le vrai progrs du traitement de lhyperkalimie. I
Ethier J, Magner PO, Kamel KS, West ML, Halperin ML. valua-
tion clinique de la scrtion rnale de potassium: une nouvelle
mthode non invasive. Medecine Sciences 1988 ; 4 : 637-42.
Fauchier JP, Cosnay P, Latour F. Cur et hyperkalimie. Arch
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Jaerger P, Descoeudres G. In: Le mtabolisme lectrolytique et
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Weissemburger J, Detienne JP. Sympathomimtiques a et b: prin-
cipes et rgles dutilisation. Rev Prat (Paris) 1995; 45: 753-62.
POUR EN SAVOIR PLUS
Lhyperkalimie constitue la menace la plus
grave et la plus sournoise de tous les troubles
hydrolectrolytiques.
Lhyperkalimie se constitue silencieusement
au dbut, sans smiologie clinique. Ultrieurement,
quand les signes apparaissent, cardiaques ou
musculaires, cest limminence possible de
laccident ltal.
Lhyperkalimie dprime la contraction,
lautomatisme, la conduction et lexcitabilit
cardiaques corrles des troubles
lectrocardiographiques quil faut dpister
bien avant larrt circulatoire.
Un lectrocardiogramme est immdiatement
pratiqu devant toute suspicion dhyperkalimie
que confirme ensuite le prlvement plasmatique.
Penser lhyperkalimie devant tout trouble du
rythme ou de la conduction chez un malade
insuffisant rnal.
Lhyperkalimie nest pas une maladie en soit :
sa survenue dpend dautres dsordres.
Ces derniers doivent suggrer cette complication
et la faire dcouvrir. La vritable thrapeutique
de lhyperkalimie est prventive : la prise en
charge idale ncessite le reprage des sujets
risque.
En cas daccs dhyperkalimie svre suprieure
7 mmol/L, la thrapeutique est une urgence, fait
appel dans les conditions de ranimation aux
arosols de salbutamol, aux injections
intraveineuses de calcium et lpuration
extrarnale.
Hypokalimie
Etiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
PR Jean-Claude DUSSAULE, DR PIerre-Louis THARAUX
Service de Physiologie, CHU Saint-Antoine, hpital Saint-Antoine, 75771 Paris cedex 12
Etiologie
On distingue, selon les mcanismes physiopatholo-
giques en jeu, trois causes principales d'hypokalimie
(kalimie < 3,5 mmol/L) : les hypokalimies par trans-
fert du potassium vers le secteur intracellulaire, les
hypokalimies par dpltion potassique d'origine rnale
et les hypokalimies par dpltion potassique d'origine
digestive. Des pertes sudorales au cours dun exercice
physique prolong en atmosphre chaude peuvent ga-
lement entraner une hypokalimie par dpltion en
potassium. La carence dapport en potassium est excep-
tionnellement responsable dune dpltion en potas-
sium, du fait de labondance de cet lectrolyte dans lali-
mentation; une telle cause se rencontre toutefois en cas
de vomissements associs ou dans le cas dune alimen-
tation parentrale mal conduite.
La dmarche tiologique repose en priorit sur lanam-
nse (notions de prises de mdicaments au premier rang
desquels les diurtiques et les laxatifs, existence de diar-
rhe ou de vomissements, antcdents familiaux), sur
lexamen clinique (signes dhypovolmie, prsence
dune hypertension artrielle), sur des examens biolo-
giques simples (kaliurse; bicarbonates plasmatique et
urinaire; magnsmie; pH, chlore et sodium urinaires).
Dans un second temps, des dosages spcialiss dhor-
mones ou de mdicaments, une tude radiologique des
surrnales et endoscopique du rectum pourront tre
ncessaires.
Gnralement, linterrogatoire, lexamen et (ou) le
contexte cliniques suffiront voquer une hypokalimie
par transfert cellulaire. Si lhypothse initiale est celle
dune hypokalimie par dpltion, la mesure du potas-
sium urinaire oriente le diagnostic. Infrieure
20 mmol/L ou par 24 h, la kaliurse fait envisager des
pertes sudorales, une fuite digestive (diarrhe, laxatifs)
ou exceptionnellement des apports insuffisants.
Suprieure 25 mmol/L ou par 24h, la kaliurse est en
faveur dune perte rnale de potassium dont lorigine
sera recherche en tenant compte des signes biologiques
associs et du contexte clinique.
Physiopathologie
La rpartition du potassium dans les compartiments de
lorganisme est trs ingale; 90 % du potassium chan-
geable est contenu dans les cellules (3 000 mmol en
moyenne), 8 % dans le tissu osseux et seulement 2 %
dans le compartiment extracellulaire (60 mmol en
moyenne). Le gradient entre la concentration de potas-
sium intracellulaire (~ 130 mmol/L) et la kalimie (3,5
4,5 mmol/L) est la consquence de lactivit de la
pompe Na-K-ATPase. La grandeur rgule est la kali-
mie. Tant la diminution que laugmentation de la kali-
mie sont dltres car elles modifient le potentiel de
repos transmembranaire, donc le fonctionnement des
cellules excitables et tout particulirement celui des cel-
lules cardiaques. La kalimie du sujet normal est main-
tenue constante bien que la charge quotidienne en potas-
sium (avoisinant habituellement 80 mmol/24 h) excde
le contenu total de potassium du compartiment extracel-
lulaire. Deux mcanismes assurent cet quilibre: imm-
diatement, le transfert de potassium dans les cellules,
secondairement, une limination complte de la charge
en potassium. Cette rgulation du bilan potassique est
assure exclusivement par le canal collecteur du rein o
la scrtion de potassium, contrle par laldostrone,
sadapte aux besoins de lorganisme. Llvation de la
kalimie augmente la scrtion daldostrone qui, en
Nphrologie-Urologie
B 134
G Le potassium provient de l'alimentation ou
d'apports veineux chez le patient hospitalis.
D'abord stock dans les cellules de l'organisme, il
est ensuite excrt dans l'urine sous le contrle de
laldostrone et un moindre degr dans les fces
et la sueur. Un drglement d'un ou plusieurs de
ces processus peut conduire une hypokalimie.
GIl s'agit d'un dsordre lectrolytique frquent,
souvent iatrognique, de diagnostic tiologique
habituellement facile mais ncessitant parfois une
enqute approfondie.
GLhypokalimie peut tre asymptomatique,
lorigine dune asthnie ou responsable de
troubles cardiaques potentiellement ltaux. La
vitesse dinstallation et lexistence de maladies
associes autant que la profondeur de
lhypokalimie expliquent la gravit des
symptmes.
G Les risques lis lhypokalimie doivent tre
valus par rapport ceux de sa correction
rapide.
retour, stimule la scrtion tubulaire de potassium. La
kaliurse reprsente 90 95 % des apports alimentaires
soit, dans lexemple choisi, 70 75 mmol/24h.
Lhypokalimie peut tre la consquence dun excs de
transfert cellulaire du potassium ou dun bilan ngatif
entre les entres et les sorties, cest--dire, dans la trs
grande majorit des cas, des pertes digestives ou rnales
excdant les entres alimentaires.
Causes rnales d'hypokalimie
Elles ont en commun l'association d'une hypokalimie et
d'une kaliurse non approprie, suprieure 25 mmol/L
ou par 24 h.
1. Hypokalimie et hypertension artrielle par
hyperminralo-corticisme
L'existence d'une hypokalimie associe l'hyperten-
sion artrielle est systmatiquement recherche car sa
valeur tiologique est primordiale.
G L'adnome de Conn (tumeur bnigne de la zone glo-
mrule de la corticosurrnale) ou l'hyperplasie bilat-
rale des surrnales, bien que rares, doivent tre recon-
nus car un traitement adapt (chirurgical pour
ladnome ou par diurtique anti-aldostrone pour lhy-
perplasie) sera mis en place. Lhyperaldostronisme pri-
maire est responsable dune scrtion tubulaire accrue
de potassium, inadapte la kalimie. Malgr lhyperal-
dostronisme primaire, lhypervolmie reste modre et
ne saccompagne pas ddmes (classique phnomne
dchappement rnal laction antinatriurtique de lal-
dostrone expliqu par une moindre rabsorption de
sodium par le tubule proximal et par llvation des
concentrations plasmatiques du peptide auriculaire
natriurtique dont laction sur le tubule collecteur vient
contrebalancer celle de laldostrone). Lhypokalimie
saccompagne dune alcalose mtabolique par scrtion
de protons dans le tubule concomitamment de celle de
potassium et dune hypernatrmie modre. Si le patient
est soumis un rgime pauvre en sodium, les signes bio-
logiques (hypokalimie, kaliurse leve) se minorent
parce que la perte rnale de potassium est fonction du
dbit de sodium dans le tubule collecteur. Le diagnostic
repose sur les dosages plasmatiques de la rnine active,
basse du fait de lhypervolmie et de l'aldostrone, le-
ve, peu ou pas modifie lorthostatisme. La tomoden-
sitomtrie identifie les adnomes suprieurs 4 mm de
diamtre. Limagerie en rsonance magntique, la phl-
bographie surrnale et la scintigraphie liodocholest-
rol sont utiles pour faire la distinction entre adnome de
Conn (60 % des hyperaldostronismes primaires) et
hyperplasie bilatrale des surrnales.
G Le syndrome de Cushing peut saccompagner dune
hypokalimie par effet minralocorticode du cortisol ou
de ses prcurseurs comme la dsoxycorticostrone ou la
corticostrone, surtout dans les corticosurrnalomes
avec scrtion hormonale trs leve, ou lors des scr-
tions ectopiques dACTH des syndromes paranopla-
siques. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et
biologique dhypercorticisme.
G Lintoxication la glycyrrhizine, prsente dans la
rglisse et le pastis sans alcool, est lorigine dun
tableau dhyperminralocorticisme mais sans lvation
de laldostrone plasmatique. Cette substance inhibe la
11 bta-hydroxystrode dshydrognase rnale. Cette
enzyme, en dgradant le cortisol actif en cortisone inac-
tive, empche le cortisol, dont la concentration est large-
ment suprieure celle daldostrone, de se fixer au
rcepteur minralocorticode pour lequel il possde une
bonne affinit. En cas dinhibition de la 11 bta-
hydroxystrode dshydrognase rnale, le cortisol a
une activit minralocorticode non rgule par liaison
au rcepteur tubulaire de laldostrone.
G Lhyperplasie congnitale des surrnales par dficit
enzymatique en 11 bta-hydroxylase et 17 alpha-hydroxy-
lase saccompagne dune hypokalimie et dune hyperten-
sion artrielle par production accrue de dsoxycorticost-
rone effet minralocorticode. En labsence de
production de cortisol, la synthse dACTH est stimule
expliquant lhyperplasie des surrnales. Le dficit en 11
bta-hydroxylase saccompagne de signes de virilisation
prcoce.
G Le syndrome de Liddle ralise aussi un tableau clinique
et biologique dhyperminralocorticisme avec des concen-
trations plasmatiques de rnine et daldostrone basses. Il
sagit dune des rares formes monogniques dhyperten-
sion artrielle gntique (voir : pour approfondir 1).
G Dans les hypertensions artrielles avec scrtion accrue
de rnine et hyperaldostronisme secondaire la stimu-
lation surrnale par langiotensine II, lhypokalimie est
gnralement moindre que dans les hyperaldostronismes
primaires et les syndromes apparents prcdemment
dcrits. Les hypertensions artrielles rnine leve res-
ponsables dhypokalimie sont celles qui sont provoques
par une stnose unilatrale dune artre rnale (hyperten-
sion artrielle rnovasculaire), les exceptionnelles tumeurs
juxtaglomrulaires, les hypertensions artrielles
malignes, les ischmies rnales par vascularite.
2. Hypokalimie par hyperaldostronisme sans
hypertension artrielle
Lhypokalimie est la consquence dun dbit lev de
sodium dans le tubule collecteur et dun hyperaldostro-
nisme simultan, secondaire un hyperrninisme, lui-
mme li une diminution du volume sanguin artriel effi-
cace.
Cette situation clinique se rencontre avec une grande fr-
quence lors des traitements dune hypertension artrielle
ou dune insuffisance cardiaque par les diurtiques thiazi-
diques ou les diurtiques de lanse (furosmide, bumtani-
de).
G Les diurtiques de lanse inhibent la rabsorption de
sodium dans lanse de Henle et les thiazidiques dans le
segment cortical de dilution, lun et lautre de ces deux
segments du tubule rnal se situant en amont du site dac-
HY P OK AL I MI E
tion de laldostrone. Lhypokalimie est associe une
alcalose mtabolique favorise par la contraction du volume
extracellulaire et lhyperaldostronisme. La natriurse est
variable, augmente linstallation du traitement, normale
la phase dentretien, diminue larrt du traitement car
laction de laldostrone nest plus alors contrecarre par
celle du diurtique. Lhypokalimie induite par les thiazi-
diques utiliss dans le traitement de lhypertension artrielle
est moins frquente depuis lutilisation de posologie faible
et lors de lassociation avec des diurtiques pargneurs de
potassium ou avec des inhibiteurs de lenzyme de conver-
sion.
Parfois nie, la prise abusive de diurtiques est dautant plus
difficile diagnostiquer quintermittente, elle peut ne pas
saccompagner au moment de lexamen dune kaliurse
leve.
G Les inhibiteurs de lanhydrase carbonique inhibent la
rabsorption de sodium dans le tubule proximal et peuvent
donc tre lorigine dune hypokalimie mais les indica-
tions de cette classe diurtique sont rares (traitement du
glaucome).
G Les diurses osmotiques par utilisation de mannitol ou
dans le diabte mal quilibr favorisent galement lhypo-
kalimie. Cest ainsi que sexplique pour partie la dpltion
potassique au cours de l'acidoctose qui ne saccompagne
pas ncessairement dhypokalimie car la carence en insuli-
ne limite le transfert physiologique de potassium dans les
cellules de lorganisme. Linsulinothrapie dmasque la
dpltion en potassium, imposant de prvenir le risque
dhypokalimie par des apports de potassium simultans.
G Lacidose tubulaire proximale (type I) est lorigine
dune hypokalimie parce que le dfaut de rabsorption du
bicarbonate et du sodium, lorigine de lacidose, favorise
lhyperaldostronisme et lafflux de sodium dans le tubule
collecteur. Lhypokalimie de lacidose tubulaire distale de
type 2 sexplique en partie par une augmentation de la
scrtion de potassium venant compenser le dfaut de scr-
tion distale de protons.
G Le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman sont
deux causes rares dhypokalimie, dorigine gntique, de
type autosomique rcessif ; ils sont gnralement observs
chez lenfant pour le premier, et ladulte jeune pour le
second. Ils associent une hypokalimie, une alcalose mta-
bolique, une hypomagnsmie et une hypovolmie respon-
sable dun hyperrninisme et dun hyperaldostronisme. Un
tel tableau biologique qui sexplique par une augmentation
du dbit de sodium dans le tubule collecteur et une tendance
lhypovolmie, fera galement envisager chez ladulte une
possible prise abusive et nie de diurtiques (voir : pour
approfondir 2).
Nphrologie-Urologie
Hypokalimie par pertes rnales de Potassium
(les syndromes souligns appartiennent aux causes les plus frquentes dhypokalimie)
G Excs de minralocorticodes
Avec hypertension artrielle
G Hyperaldostronisme primaire (syndrome de Conn et syndromes apparents)
G Excs apparent en minralocorticode par ingestion de rglisse (glycyrrhizine)
G Hyperplasie congnitale des surrnales
G Syndrome de Liddle
G Hyperrninisme avec hyperaldostronisme secondaire (hypertension artrielle rno-vasculaire, hypertension artrielle
maligne)
Sans hypertension artrielle (avec diminution du volume sanguin artriel efficace)
GDiurtiques thiazidiques et diurtiques de l'anse (traitement ventuel d'une insuffisance cardiaque ou dune hypertension art-
rielle )
GInhibiteurs de l'anhydrase carbonique
GDiurse osmotique
GAcidose mtabolique d'origine tubulaire
GVomissements et aspiration digestive (avec dshydratation)
GSyndromes de Bartter et de Gitelman
G Sans excs de minralocorticodes
-Vomissements et aspiration digestive (par alcalose)
-Mdicaments autres que diurtiques (cisplatine, lithium, L-dopa, pnicilline, aminosides, amphotricine B)
-Hypomagnsmie et dpltion en magnsium
-Leucmies aigus
-Urtro-sigmodostomie
-Reprise de diurse dans la ncrose tubulaire aigu
TABLEAU I
3. Autres mcanismes
G Lalcalose aigu, mtabolique ou respiratoire, est une
cause dhypokalimie par transfert intracellulaire de potas-
sium. Lalcalose mtabolique prolonge est responsable
dune hypokalimie par perte rnale de potassium qui sex-
plique de la faon suivante : la charge de bicarbonates filtrs
augmentant, la fraction de bicarbonates rabsorbs dans le
tubule proximal diminue et la rabsorption proximale de
sodium, lie celle des bicarbonates, sabaisse galement.
Alors que lalcalose elle-mme favorise la scrtion de
potassium, le dbit lev de bicarbonate de sodium dans le
tubule collecteur stimule lchange entre sodium et potas-
sium, lorigine de la dpltion marque en potassium et de
lhypokalimie. Le pH urinaire est alcalin, la natriurse
nest pas abaisse mais la concentration urinaire de chlore
est basse (<10 mmol/L) parce que la rabsorption proxima-
le de cet anion augmente dans le tubule proximal pour com-
penser la diminution de celle de bicarbonate. Ce tableau est
typiquement celui observ au cours des vomissements ou de
laspiration gastrique prolonge, qui diminuent le stock de
lorganisme en acide chlorhydrique et conduisent un excs
net en ions bicarbonates. Lhypokalimie observe au cours
des vomissements sexplique donc plus par une fuite rnale
de potassium que par une perte digestive parce que le conte-
nu en potassium du liquide gastrique est faible (5 10
mmol/L). Lorsque des vomissements abondants sont lori-
gine dune contraction du volume extracellulaire, la rab-
sorption de sodium augmente dans le tubule proximal mais
lhyperaldostronisme vient son tour favoriser la scrtion
de potassium. Dans cette situation, la concentration urinaire
en potassium reste leve et celle de chlore et de sodium est
basse.
G Lhypomagnsmie et la dpltion en magnsiumfavori-
sent lhypokalimie. Lhypomagnsmie stimulerait lex-
crtion rnale de potassium en augmentant la permabilit
membranaire au potassium des cellules tubulaires et la syn-
thse de rnine et daldostrone. La fuite rnale de potas-
sium est associe celle de magnsium au cours des traite-
ments par les diurtiques kaliuriques, parfois par le
cisplatine ou les aminosides. La perte de potassium dorigi-
ne digestive peut galement tre associe un dficit en
magnsium. Dans ces situations, la correction de lhypoka-
limie ncessitera celle simultane de la dpltion en
magnsium.
G La physiopathologie des autres causes de dpltion en
potassium dorigine rnale est souvent mal connue.
Certains des mdicaments cits dans le tableau I (cisplatine,
aminosides) augmenteraient la permabilit membranaire
des cellules tubulaires au potassium. La pnicilline et ses
drivs, excrts dans lurine, en se comportant comme des
anions non rabsorbables, favoriseraient lchange entre
sodium et potassium dans le tubule collecteur.
Hypokalimies dorigine digestive
G Vomissements : lhypokalimie est frquente mais sex-
plique essentiellement par des pertes rnales car le liquide
gastrique est pauvre en potassium. Devant une hypoka-
limie inexplique, il faut envisager la possibilit de
vomissements volontaires et nis.
G Pertes intestinales: dans les diarrhes aigus, la dpl-
tion en potassium est rapide car la concentration de
potassium avoisine 80 90 mmol/L. La perte de bicar-
bonates explique que lhypokalimie soit associe une
acidose mtabolique. La kaliurse est basse, approprie
lhypokalimie. Outre les diarrhes infectieuses, de
nombreuses causes digestives numres dans le tableau
II peuvent tre lorigine de pertes intestinales. Lorsque
ces pertes sont chroniques, comme lors de labus de
laxatifs, lacidose mtabolique est inconstante, parfois
remplace par une alcalose mtabolique, consquence
de la dpltion profonde en potassium. Cet abus de laxa-
tifs, souvent ni peut tre lorigine de lsions de mla-
nose de la paroi anorectale mises en vidence par endo-
scopie.
Hypokalimie par augmentation
du transfert de potassium vers les cellules
Lhypokalimie apparat en labsence de dpltion en
potassium.
G Le transfert de potassium au cours des alcaloses res-
piratoires et mtaboliques aigus a dj t voqu. Les
hypokalimies qui en rsultent sont peu marques et
transitoires, en particulier au cours des alcaloses respira-
toires sauf sil existe une cause surajoute dhypokali-
mie (prise de diurtiques...).
G Linsuline favorise le transfert de potassium lint-
rieur des cellules, vraisemblablement par activation de
la pompe Na-K-ATPase. Linsuline exogne peut tre
lorigine dune hypokalimie au cours du traitement de
lacidoctose diabtique. Chez le sujet dnutri, lapport
de glucides, en stimulant la libration dinsuline par le
pancras peut provoquer la survenue dune hypokali-
mie.
G Les agents sympathomimtiques favorisent le trans-
fert de potassium dans la cellule par activation de rcep-
teurs 2 adrnergiques. Il sagit dune cause dhypoka-
limie dans les situations de stress (cardiopathie
ischmique, delirium tremens) ou lors des traitements
mal adapts par le salbutamol (dans lasthme et en obs-
ttrique). Les intoxications par la thophylline induisent
galement des hypokalimies par transfert de potassium
dans les cellules.
G La paralysie priodique familiale est une maladie
gntique rare de transmission autosomique dominante.
Elle est caractrise par des pisodes de paralysies
flasques des membres infrieurs ou du tronc, dappari-
tion brutale, favoriss par un repas riche en glucides ou
lexercice musculaire, et saccompagnant dhypokali-
mies svres et transitoires, par transfert intracellulaire
de potassium. Lintoxication par le tolune ou le baryum
peut provoquer lapparition de tableaux cliniques et bio-
logiques similaires.
G Les leucmies dvolution rapide entranent parfois
une hypokalimie par transfert cellulaire de potassium,
HY P OK AL I MI E
Causes extrarnales dhypokalimie
(les syndromes souligns appartiennent aux causes
les plus frquentes dhypokalimie)
secondaire la prolifration cellulaire. Les traitements
par facteurs de croissance au cours des maladies hma-
tologiques peuvent induire une hypokalimie par un mca-
nisme identique.
Diagnostic
Diagnostic biologique
La concentration normale de potassium plasmatique jeun
dans les conditions basales est comprise entre 3,5 et 4,5
mmol/L dans lintervalle de confiance de 95 %. On portera
le diagnostic d'hypokalimie pour une valeur de cette
concentration plasmatique infrieure 3,5 mmol/L, une fois
limines les pseudo-hypokalimies par captation in vitro
du potassium par des leucocytes en excs (>50 000/mm3)
lorsque le prlvement sanguin est conserv de faon pro-
longe temprature ambiante.
Le diagnostic dhypokalimie peut tre port dans des cir-
constances trs diffrentes. Il peut sagir dune dcouverte
fortuite chez un patient asymptomatique, en particulier au
cours de la surveillance dun traitement diurtique. Ailleurs,
le dosage de potassium plasmatique sera ralis devant des
symptmes cardiaques ou musculaires vocateurs. Dans
tous les cas, au diagnostic positif seront associs une enqu-
te tiologique et un bilan du retentissement de lanomalie
lectrolytique.
Retentissement clinique
Les consquences de lhypokalimie seront dautant plus
graves que lhypokalimie sera svre (< 2,5 mmol/L),
quelle aura t dinstallation rapide et que le sujet est g et
prsente un terrain fragile.
1. Consquences cardiaques
G Les troubles du rythme supraventriculaires et ventricu-
laires sont les principales complications cardiaques. Ils
sexpliquent par le rle du gradient transmembranaire de
potassium dans ltablissement du potentiel de membrane.
Ils peuvent engager le pronostic vital lorsquil sagit de
tachycardie ventriculaire, de torsades de pointes ou, lex-
trme, de fibrillation ventriculaire. Ces arythmies sont pr-
cdes danomalies llectrocardiogramme : apparition
dune onde U, abaissement ou inversion de londe T,
dpression du segment ST, largissement du complexe
QRS. Lhypokalimie prdispose lintoxication digita-
lique. Pour cette raison, elle sera soigneusement corrige en
mme temps que lhypomagnsmie lors des traitements
par la digitaline et ses drivs. Lhypokalimie majore ga-
lement le risque de torsades de pointe avec certains mdica-
ments tels que lamiodarone et les quinidiniques.
G Lhypokalimie associe une dpltion potassique
favoriserait la survenue dune hypertension artrielle chez
lhomme. Diffrents arguments pidmiologiques et thra-
peutiques, la correction de lhypokalimie renforant le
pouvoir antihypertenseur des thiazidiques, sont en faveur de
cette assertion mme si le mcanisme physiopathologique
reste discut.
2. Consquences musculaires
Parce que lhypokalimie favorise lhyperpolarisation de la
membrane de la cellule musculaire, le fonctionnement du
muscle squelettique et du muscle lisse est altr. Il existe,
dans les formes graves dhypokalimie, une asthnie et une
faiblesse musculaire qui peuvent aboutir une paralysie
flasque prdominant aux membres infrieurs. La diminu-
tion du dbit sanguin dans les muscles squelettiques entra-
ne parfois une rhabdomyolyse (ou, a minima, une lvation
de lactivit srique cratine kinase). Lhypotonie des
muscles lisses diminue la motilit gastro-intestinale, ce qui,
parfois, provoque un ilus paralytique.
3. Consquences rnales
Une polyurie par dfaut de concentration des urines peut
sobserver en cas dhypokalimie ou plus vraisemblable-
ment de dpltion en potassium qui inhibe laction rnale
de lhormone antidiurtique.
Nphrologie-Urologie
G Pertes digestives de potassium
- Vomissements, aspiration gastrique (en fait pertes essentiel-
lement rnales)
- Diarrhes et syndromes apparents
abus de laxatifs, tumeurs villeuses, fistules digestives,
syndromes de malabsorption, syndrome de Zollinger-Ellison,
syndrome de Verner-Morrison, court-circuit ilo-jjunal
G Transfert accru de potassium vers les cellule
- Alcalose mtabolique ou respiratoire
- Excs d'insuline
- Stimulation bta-adrnergique
- Paralysie priodique familiale
- Intoxications par le baryum et le tolune
- Traitement de l'anmie et des neutropnies
- Hypothermie
- Alimentation parentrale
- Leucmies
G Carence d'apports (exceptionnelle sauf causes associes)
- alimentation parentrale sans supplments de potassium
- jene observ chez lthylique (vomissements associs)
- anorexie mentale (vomissements associs, laxatifs, diur-
tiques)
G Pertes sudorales (exercice musculaire en atmosphre chau-
de)
G Hmodialyse (correction exagre de lhyperkalimie)
TABLEAU II
Intrinsquement, la dpltion en potassium induit des
dsordres hydro-lectrolytiques qui auront une traduction
biologique ou non selon ltiologie de lhypokalimie. Il
sagit dabord dune alcalose mtabolique modre qui
sexplique par un transfert de protons dans les cellules et
par une scrtion accrue de protons par le tubule rnal. On
notera ce propos que lalcalose mtabolique peut tre
cause ou consquence de la dpltion en potassium. Par
ailleurs, la dpltion en potassium slective est respon-
sable dune rtention deau et de sodium qui ne se traduit
par des dmes que dans les cas svres (perte de potas-
sium changeable suprieure 500 mmol) et qui serait
due une augmentation de la rabsorption de sodium par
le tubule proximal. Lhypervolmie qui rsulte de cette
rtention hydrosode pourrait expliquer en partie com-
ment la dpltion en potassium favorise lhypertension
artrielle.
Chez lanimal, une nphropathie tubulo-interstitielle par
hypokalimie a t dcrite. Elle sexplique vraisembla-
blement par les effets toxiques de la production rnale
dammoniac secondaire lhypokalimie. La synthse
accrue dammoniac explique galement pourquoi lhypo-
kalimie favorise la survenue dun coma hpatique chez
les patients ayant une insuffisance hpatocellulaire. Chez
lhomme, des lsions tubulaires et interstitielles ont gale-
ment t observes au cours d'hypokalimies prolonges.
4. Consquences sur le mtabolisme glucidique
La dpltion en potassium diminue la libration dinsuli-
ne par le pancras et entrane une rsistance aux effets
priphriques de cette hormone. De ce fait, elle augmente
lintolrance au glucose et favorise la survenue dune
hyperglycmie.
Traitement
Le traitement de lhypokalimie ncessite de connatre et
de traiter si possible sa cause. En dehors des cas de trans-
ferts cellulaires de potassium, lhypokalimie saccom-
pagne dune dpltion en potassium intracellulaire quil
faut galement corriger progressivement. Bien quil
nexiste pas de relation linaire exacte entre les deux
grandeurs, la diminution de 1 mmol/L de la kalimie cor-
respond habituellement une dpltion intracellulaire de
potassium de 300 mmol/L. Il est aussi ncessaire de
connatre le retentissement de la dpltion en potassium
(valuation de la force musculaire) et le risque cardiaque
potentiel encouru par le patient (lectrocardiogramme).
Gnralement, il nest pas utile et il peut tre dangereux
de corriger dans lurgence une hypokalimie mme
svre (< 2,5 mmol/L) parce que lapport rapide de potas-
sium peut dpasser le but dsign de normokalimie et
que lhyperkalimie fait courir galement le risque de
troubles du rythme ventriculaires graves (y compris la
mort subite). Cest pour cette raison que linjection en
bolus de sels de potassium est proscrite.
Lhypokalimie svre sera rapidement corrige en cas de
signes de gravit, cliniques ou llectrocardiogramme,
ou lorsque le patient prsente des signes dinsuffisance
cardiaque, est dans les suites immdiates dun infarctus
du myocarde ou est trait par digitaliques. Dans ces situa-
tions, on perfusera le potassium sous forme de chlorure
de potassium un dbit compris entre 10 et 20 mmol/h,
au mieux la seringue lectrique, dans une veine de gros
calibre (en vitant pour certains un cathter central du fait
du danger daugmenter la concentration locale de potas-
sium proximit du cur). Dans des situations excep-
tionnelles, des dbits de 40 100 mmol/h de potassium
ont t utiliss. On gardera galement en tte que la cor-
rection de lhypokalimie peut ntre que transitoire car le
potassium pntre dans les cellules (mme si lutilisation
de chlorures limite ce transfert cellulaire car cet anion est
peu chang entre les deux secteurs). Dans tous les cas
dapports rapides de potassium, une surveillance rguli-
re de llectrocardiogramme et de la kalimie sont indis-
pensables.
Lors du traitement dune hypokalimie modre, le but
est dobtenir en quelques jours, dabord une kalimie nor-
male puis de restaurer le contenu en potassium des cel-
lules. Le choix entre un apport par voie intraveineuse et
par voix orale dpend de ltat clinique du patient (des
vomissements, des troubles de conscience contre-indi-
quent la voie orale). Par voie intraveineuse, le chlorure de
potassium sera dilu de prfrence dans du solut sal
iso-osmotique (NaCl 0,9 %). Par voie orale, les compri-
ms de chlorure de potassium seront prfrs au citrate,
au gluconate ou au bicarbonate de potassium afin de cor-
riger lalcalose habituellement associe et de limiter len-
tre immdiate de potassium dans la cellule. Le bicarbo-
nate de potassium sera utilis uniquement en cas
dacidose mtabolique associe lhypokalimie.
Un ventuel dficit en magnsium devra tre corrig
simultanment celui en potassium. Lhypomagnsmie
peut rendre illusoire le traitement de lhypokalimie par
le seul apport de chlorure de potassium.
Enfin, bien que les patients en acidoctose puissent se
prsenter avec une kalimie normale ou leve, il faudra
prvenir la survenue dune hypokalimie en cours din-
sulinothrapie. Linsuline, en effet, va avoir pour effet
dentraner un transfert non seulement de glucose mais
aussi de potassium lintrieur de la cellule, dmas-
quant ainsi la dpltion en potassium quil faut corriger.
I
HY P OK AL I MI E
POUR APPROFONDIR
1 / Syndrome de Liddle
Le syndrome de Liddle est la consquence dune mutation dune pro-
tine rgulant le transport de sodium amiloride-dpendant du tubule
collecteur cortical. Louverture du canal, rendue indpendante de la
prsence ou de labsence daldostrone, favorise la scrtion tubulaire
non approprie de potassium. Deux autres formes monogniques
Nphrologie-Urologie
Devant une hypokalimie, la mesure de
la concentration urinaire en potassium
et la recherche dun trouble de lquilibre acido-
basique sont utiles au diagnostic tiologique.
La mesure de la kalimie fait partie du bilan
de lhypertendu avant mise en route
dun traitement.
Le principal mcanisme de lhypokalimie au
cours des vomissements est la consquence rnale
de lalcalose mtabolique chronique.
Devant une hypokalimie reste inexplique,
il faut penser une possible prise inavoue
de diurtiques et de laxatifs ou aux vomissements
volontaires.
Il est ncessaire de distinguer hypokalimie
et dpltion potassique lors de lenqute
tiologique et lors du traitement.
Corriger lhypomagnsmie associe ventuelle
est ncessaire lors du traitement
de lhypokalimie.
Il faut prvenir ou, dfaut, corriger
absolument lhypokalimie et lhypomagnsmie
chez les patients traits par digitaliques.
Kleinknecht D. Physiopathologie et traitement des hypokalimies. In
Ranimation : Dsordres acido-basiques et hydro-lectrolytiques.
Offenstadt G, Brunette MG eds ; Paris : Arnette Blackwell, 1997 :
277-93.
Paillard M. Physiologie rnale et dsordres lectrolytiques. Paris :
Hermann (Ed), 1992.
.
POUR EN SAVOIR PLUS
dhypertension artrielle avec hypokalimie ont t dcrites. Elles
sont encore plus rares que le syndrome de Liddle. Il s'agit du syndro-
me d'excs apparent en minralocorticodes par dfaut d'activit de la
11 hydroxystrode dshydrognase entranant un dfaut du catabo-
lisme du cortisol par le rein et de l'hyperaldostronisme suppressible
par la dexamthasone. Ce dernier syndrome est conscutif la gn-
ration, aprs crossing over et recombinaison, d'un gne chimrique
dont l'activit est celle de l'aldostrone synthase mais dont le contrle
d'expression seffectue exclusivement par l'ACTH.
2 / Syndrome de Bartter
Dans le syndrome de Bartter, existe frquemment une hypercalciurie
et au contraire une hypocalciurie dans le syndrome de Gitelman. Une
augmentation de la production de prostaglandines tubulaires a gale-
ment t dcrite dans le syndrome de Bartter. Lanomalie gntique
responsable du syndrome de Gitelman porte sur le cotransport NaCl
du tube contourn distal (cible pharmacologique des thiazidiques).
Plusieurs mutations du gne responsable de linhibition de la rab-
sorption de sodium et de chlore par ce segment de tubule ont t
dcrites. Dans le syndrome de Bartter, trois types de mutation ont t
jusqu' prsent mises en vidence. Ces mutations intressent soit le
cotransport Na-K-2Cl de la branche large ascendante de lanse de
Henle (cible des diurtiques de lanse), soit un canal potassique de la
branche large ncessaire au fonctionnement du Na-K-2Cl, soit
enfin une protine implique dans le transport de chlore dans ce seg-
ment tubulaire
Les auteurs remercient le docteur Bruno Fouqueray de ses conseils
lors de la rdaction de cet article
1
L A R E V U E D U P R A T I C I E N ( P a r i s )
1 9 9 7 , 4 7
Lorientation diagnostique dpend beaucoup du contexte. On aborde diffrem-
ment une incontinence urinaire chez la femme, chez lenfant, chez lhomme et
chez le neurologique. Cest ce plan que nous adopterons aprs avoir rappel
quelques notions lmentaires de smiologie.
Smiologie
Linterrogatoire joue un rle essentiel. Connatre la dfinition des symptmes
ne suffit pas ; il faut savoir poser la bonne question et bien interprter la rponse.
Les examens complmentaires, notamment urodynamiques, viennent aprs.
Incontinence urinaire chez la femme
On distingue habituellement deux types dincontinence : lincontinence lef-
fort et lincontinence par impriosit. Cette distinction, justifie au plan des
mcanismes physiopathologiques, ne peut tre tablie quau terme dun bilan
clinique et ventuellement urodynamique, conduit sans a priori.
1. Interrogatoire
Il faut dabord senqurir de lanciennet de lincontinence, de son volution,
des diffrents traitements mdicaux ou chirurgicaux dont elle a pu faire lobjet.
Il faut galement prciser les antcdents gyncologiques, obsttricaux et uro-
logiques. Aprs cette enqute anamnestique, il faut faire porter linterrogatoire
sur labondance des fuites, le moment o elles se produisent [le jour et (ou) la
nuit], les circonstances qui les provoquent, les symptmes associs.
Labondance des fuites est une notion trs subjective, quon peut essayer de
prciser par les questions suivantes :
de manire habituelle, devez-vous porter une protection, et de quelle nature
(couche, garniture, protge-slip).
la portez-vous en permanence ou occasionnellement ? Plutt par prcaution ou
plutt par ncessit ?
devez-vous la changer plusieurs fois par jour ? Est-elle seulement humide ou
franchement mouille ?
Les circonstances qui provoquent la fuite orientent vers le mcanisme de lin-
continence :
les fuites leffort surviennent inopinment, sans besoin pralable lors des efforts
qui augmentent la pression abdominale: toux, rire, marche rapide ou course, porte
de charges, passage en orthostatisme. Elles ne surviennent habituellement que le
jour, bien que certaines tousseuses puissent aussi perdre la nuit ;
les fuites par impriosit sont caractrises par limpossibilit de retenir les urines
lors dun besoin urgent, soudain et persistant, malgr la contraction volontaire du
sphincter stri. Il arrive souvent que le besoin soit dclench par l'audition ou le
contact de leau, lexposition au froid; ces instabilits sensorielles ralisent un
vritable rflexe cortical organis dans les centres crbraux. Plus rarement le
besoin survient comme un vritable rflexe conditionn, par exemple le retour au
domicile, et plus prcisment lintroduction de la cl dans la serrure;
Incontinence
urinaire de ladulte
Pr Jean-Marie BUZELIN
Clinique urologique, Htel-Dieu, 44035 Nantes cedex
Lincontinence est une perte
durine :
involontaire, ce qui exclut
les simulateurs ;
rsultant dune altration
des mcanismes physiologiques
de la continence, ce qui exclut
les communications
uro-gnitales, o lappareil
vsico-sphinctrien peut tre
fonctionnellement normal ;
ressentie comme une gne
dans la vie courante
(professionnelle, affective,
loisirs), ce qui exclut la petite
fuite occasionnelle.
Lincontinence urinaire est
un handicap majeur car elle est
humiliante et peu mdiatique.
On estime 10 % environ
le nombre de femmes jeunes qui
en sont affectes ; la prvalence
augmente avec lge pour
devenir une des principales
infirmits des personnes ges
des deux sexes.
Lincontinence urinaire nest
quun symptme, dont il faut
comprendre les mcanismes
avant de la traiter.
Une large place est donc faite
la physio-pathologie dans les
notes complmentaires.
Points Forts
comprendre
G G G G G G G G G G G G G G G G
13
2
1 9 9 7 , 4 7
I NCONT I NE NCE UR I NAI R E DE L ADULT E
lurination ralise une miction complte, que la patiente est incapable dendi-
guer. Ces mictions involontaires lorsquelles surviennent rgulirement doivent
faire rechercher un trouble neurologique mdullaire ou encphalique (EEG, scan-
ner crnien). Mais dune faon beaucoup plus banale, cest ce type dinconti-
nence qui accompagne les paroxysmes motionnels, tels que la frayeur, lan-
goisse, la colre, et surtout chez la femme le fou rire (quand elle est jeune fille),
et lorgasme (quand elle ne lest plus tout fait) ;
les pertes durines permanentes, ralisant un coulement indpendant de tout
besoin, de tout effort, survenant aussi bien la nuit que le jour, voquent avant
tout une fistule uro-vaginale ou une affection neurologique. Mais, en dehors de
ce contexte, certaines insuffisances sphinctriennes majeures peuvent raliser ce
type dincontinence.
Symptmes fonctionnels associs :
la pollakiurie peut tre lexpression dune instabilit vsicale qui sinscrira sur
la cystomanomtrie sous forme de contractions dsinhibes. Plus souvent chez
la femme incontinente, la pollakiurie est devenue une habitude destine pr-
venir la fuite. Il sagit donc le plus souvent dune pollakiurie psychogne ;
la dysurie est un symptme rarement avou spontanment car il est peu gnant ;
il faut donc interroger la femme sur ce sujet et prciser si cette dysurie saggrave
en fin daprs-midi ou disparat au repos, ce qui suggre le rle dun prolapsus ;
les brlures mictionnelles, les pisodes de cystite ou de cystalgie, actuels ou
anciens, les impressions permanentes de prurit ou de brlures vulvaires, doivent
tre prcises par linterrogatoire.
2. Examen clinique
La patiente doit tre examine dabord en position gyncologique puis debout.
Lobservation des fuites nest possible qu vessie pleine, la patiente tant en
position gyncologique. On lui demande de tousser, de manire rptitive, car
ce nest parfois quaprs plusieurs accs de toux quon voit jaillir du mat ur-
tral un jet plus ou moins puissant. Rarement ce jet se prolonge en une vritable
petite miction voquant une contraction vsicale induite par la toux. Plusieurs
manuvres ont t dcrites pour tudier leffet du repositionnement du col
vsical dans lenceinte abdominale. La plus connue est la manuvre de Bonney
qui consiste remonter le cul-de-sac vaginal antrieur au moyen de 2 doigts
vaginaux, sans comprimer lurtre ni le col (fig. 1). Cette manuvre est dite posi-
tive lorsquelle supprime les fuites la toux.
Lexamen gyncologique commence par linspection de la vulve, ferme ou spon-
tanment bante, valuant au passage la trophicit de la muqueuse vulvo-vaginale.
Leffort de pousse peut faire apparatre les lments dun prolapsus pelvien ant-
rieur, postrieur ou mixte quil faudra analyser et quantifier par la manuvre des
valves (fig. 2). Sa prsence peut empcher lextriorisation des fuites urinaires quil
faut donc rechercher nouveau, en faisant tousser la patiente, aprs rintgration
du prolapsus. Ces incontinences masques, particulirement frquentes chez la
femme ge, doivent tre dpistes avant tout traitement du prolapsus.
Par le toucher vaginal on apprcie la sensibilit de lurtre, ltat de la cavit
vaginale, de lutrus et des annexes et la qualit de la musculature abdominale. Ce
testing musculaire est fait avec deux doigts intravaginaux recourbs en crochets
pour prendre contact avec la sangle des releveurs ; on demande la patiente de
faire un effort de retenue, en imaginant par exemple quelle se retient duriner ou
de lcher un gaz. Le rsultat est cot de 0 5, depuis labsence de contraction per-
ceptible jusqu la contraction vigoureuse, soutenue, et plusieurs fois rptable.
Enfin, chez les femmes prcdemment opres, il faut, si la symptomatologie
est insolite, sacharner rechercher une fistule vaginale, sans tenir compte aveu-
glment des conclusions dun prcdent examinateur.
Le reste de lexamen clinique doit explorer, comme au cours de toute consul-
tation uro-gyncologique :
le mat urtral et lurtre, par lexplorateur boule, surtout en cas de cystites
ou de dysurie ;
La pollakiurie :
un symptme
embarrassant
aux causes multiples
La pollakiurie est un symptme frquent,
gnant, mais trs peu spcifique puisquil
peut aussi bien rvler une mauvaise habi-
tude quune tumeur de vessie. La distinction
entre la pollakiurie-symptme et la pol-
lakiurie-maladie est une premire
approche diagnostique. La pollakiurie
symptme est celle qui accompagne toute
pathologie urinaire locale (infectieuse,
tumorale, lithiasique), rgionale (prosta-
tique, digestive, gyncologique) et neurolo-
gique (mdullaire ou crbrale). Sa caract-
ristique est dtre gnralement associe
dautres symptmes urinaires (douleurs,
dysurie, hmaturie, pyurie), linverse de
la pollakiurie-maladie ou la maladie
se rsume uriner trop souvent. Cette pol-
lakiurie-maladie rsulte dune altration
des mcanismes inhibiteurs, rflexes ou
volontaires. Linstabilit vsicale correspond
la persistance lge adulte, de lhyperr-
flectivit vsicale de lenfance. Elle peut
apparatre secondairement loccasion
dune pathologie de voisinage jouant le rle
dune pine irritative. La cystomanomtrie
montre des contractions non inhibes sur-
venant spontanment ou lors de stimulations
sensitives ou sensorielles. Les pollakiuries
psychognes empruntent plus ou moins
consciemment les mcanismes de la miction
par raison. Elles regroupent en fait plusieurs
conditions dont lanalyse est facilement faite
par linterrogatoire :
type phobique : la pollakiurie est lex-
pression dune certaine anxit, dune appr-
hension davoir uriner ou plus forte rai-
son de perdre ses urines. Cest le cas par
exemple de linstitutrice pendant la classe,
du PDG pendant une runion, dun orateur
pendant son discours, de la mnagre pen-
dant ses courses ;
type rflexe conditionn, dans des situa-
tions rptitives mais non angoissantes. Par
exemple le retour au domicile ou plus pr-
cisment lintroduction de la clef dans la ser-
rure. Nous sommes ici dans la situation du
chien de Pavlov dont lestomac scrte au
son de la cloche parce quinconsciemment
il fait la relation entre le son et le plat quon
lui prsentait au dbut de lexprience;
type habitude , tic, automatisme acquis
sans raison apparente ou pour des raisons
prcises. Ainsi certaines femmes inconti-
nentes prennent lhabitude duriner souvent
pour prvenir la fuite ; la femme porteuse
dun prolapsus fait de mme pour se dbar-
rasser de sa gne prinale.
la sensibilit prinale et les rflexes (anal, clitorido-anal, achillens), si lon
a un doute sur une atteinte neurologique.
ventuellement, un examen cyto-bactriologique des urines, des frottis vagi-
naux, une cystoscopie termineront ce bilan clinique.
3. Examens complmentaires
En gnral linterrogatoire et lexamen clinique suffisent pour distinguer une
incontinence leffort ou par impriosit, ces deux mcanismes pouvant tre
associs dans les incontinences mixtes. Le but des examens complmentaires
est daller au-del, en prcisant des donnes cliniquement inaccessibles.
Les examens radiologiques ont perdu un peu de leur intrt. Lurtrographie
mictionnelle ou chanette qui recherchait des anomalies de positionnement du
col, a t supplante par lchographie, dont les rsultats ne sont pas encore vali-
ds. Le colpocystogramme nest plus gure utilis que pour analyser les pro-
lapsus complexes et (ou) rcidivs.
La place des examens urodynamiques est encore controverse. Beaucoup luti-
lisent encore pour confirmer ou (plus souvent) infirmer le diagnostic dune insta-
bilit vsicale et (ou) urtrale, souponne cliniquement. En fait, en cas din-
stabilit, lapport de lurodynamique est de prciser le mcanisme de la fuite
puisque au mme symptme clinique peuvent correspondre des conditions uro-
dynamiquement diffrentes, les unes caractrises par de trs fortes contractions
vsicales avec une rponse sphinctrienne excellente, les autres, plus frquentes,
par des contractions vsicales faibles avec une rponse sphinctrienne nulle. En
matire dincontinence leffort, le but de lexamen urodynamique est de dpis-
ter linsuffisance sphinctrienne qui a une signification trs pjorative quant
lefficacit de la chirurgie.
Incontinence urinaire chez lenfant
Chez lenfant, lincontinence urinaire est essentiellement un retard dacquisition
des mcanismes de continence, ce qui veut dire quelle disparatra le plus sou-
vent spontanment. Elle peut sexprimer sous la forme dune nursie ou dune
immaturit vsicale.
1. Interrogatoire
Linterrogatoire de lenfant et de ses parents prcise la nature des symptmes,
qui permet, en gnral, de distinguer lnursie et limmaturit vsicale :
lnursie caractrise uniquement les mictions involontaires pendant le som-
meil, qui peuvent se produire plus ou moins souvent dans la semaine. On oppose
habituellement lnursie primaire qui a toujours exist, lnursie secondaire
o lenfant a pu tre propre pendant au moins 6 mois conscutifs ;
limmaturit vsicale est caractrise par des besoins frquents et imprieux
qui obligent lenfant se retenir dsesprment en serrant les genoux, les poings
enfoncs sous le pubis, ou en saccroupissant (squatting). lcole il ne peut
attendre la rcration, et quand il ne dispose pas dune matresse comprhen-
sive, il revient le soir avec la culotte mouille. Le plus souvent, mais non constam-
ment, est associe une nursie.
Ce temps de linterrogatoire est aussi un temps dobservation. Avec lenfant
il est prfrable de ne pas aborder demble son problme, mais bavarder avec
lui pour le mettre en confiance, ce qui permettra de noter un retard de langage,
une succion du pouce, des tics, des phobies, un rejet de lcole On lui demande
ensuite sil sait la raison de sa visite et sil est daccord pour cooprer. Aux
parents il faut demander des prcisions sur la nature des fuites urinaires, lvo-
lution et les traitements suivis, les antcdents familiaux dnursie Il faut
sinformer sur dventuels pisodes dinfection urinaire, souvent associs au
tableau dimmaturit vsicale.
2. Examen clinique
Lexamen clinique est avant tout un examen urologique standard (palper les
reins et lhypogastre, rechercher un phimosis et une ectopie testiculaire sans rap-
port avec lnursie).
3
1 9 9 7 , 4 7
Physiopathologie
de lincontinence
urinaire
Une fuite urinaire survient lorsque les forces
dexpulsion rsultant de la pousse abdomi-
nale ou de la contraction dtrusorienne,
dbordent les forces de retenue exerces par
lurtre. Celles-ci sont actives (le tonus des
sphincters lisse et stri renforc, occasion-
nellement, par sa contraction volontaire) et
passives (les forces dobstruction qui carac-
trisent la rsistance urtrale, telles quun
prolapsus par exemple).
La manuvre de Bonney consiste
remonter le cul-se-sac vaginal antrieur
au moyen de 2 doigts vaginaux, sans com-
primer lurtre ni le col.
1
Manuvre des valves. Le spculum
est dmont pour ne conserver quune
seule valve qui, pendant un effort de pous-
se, maintient successivement la paroi
vaginale antrieure puis postrieure, per-
mettant ainsi de bien analyser les l-
ments dun prolapsus ou de dmasquer
une incontinence potentielle, comme cest
le cas sur ce schma.
2
4
1 9 9 7 , 4 7
I NCONT I NE NCE UR I NAI R E DE L ADULT E
Il est intressant, lorsque cela est possible, dassister une miction: la pos-
sibilit duriner sur commande, avec un bon jet non seulement rassure sur une
ventuelle dysurie, mais permet daffirmer lintgrit du contrle neurologique
de la miction.
Il faut, en outre, examiner les pieds et la rgion sacre la recherche de pieds
creux ou plats, dune fossette coccygienne ou dune touffe de poils traduisant
une malformation du cne terminal.
Au terme de linterrogatoire et de lexamen clinique, le diagnostic est gnrale-
ment fortement orient. La suite des explorations va en dpendre :
sil sagit dune nursie simple, sans troubles fonctionnels dans la journe,
sans infections urinaires, sans dysurie, il ny a aucune raison de prescrire des
examens complmentaires ;
sil sagit dune immaturit vsicale, associant des troubles fonctionnels diurnes
et souvent une nursie, le bilan peut tre complt par une chographie rnale,
ventuellement une cystographie sil existe des antcdents dinfection urinaire
fbrile. Elle peut montrer un petit reflux stade 1 qui a toute chance de disparatre
avec le traitement de limmaturit vsicale ;
des symptmes insolites peuvent rvler une pathologie malformative ou un
dysfonctionnement plus complexe. Une incontinence leffort ou un coule-
ment permanent, indpendant de tout effort et de tout besoin, une constipation
ou une encoprsie, une dysurie avec un jet faible ou saccad, un globe vsical,
sont des symptmes inhabituels, de mme que la constatation lexamen cli-
nique dune mission durine la pression de lhypogastre, dune anomalie cuta-
ne de la base du dos, dun signe neurologique Les pathologies en cause peu-
vent tre malformatives (abouchement ectopique dun uretre, pispade
incontinent, valves urtrales, hypospade fminin) ou fonctionnelles (neuro-ves-
sies congnitales par malformation vertbro-mdullaire ou neuro-vessies non
neurognes). Il est vident que la suite donner ce premier examen clinique
dpend de lorientation diagnostique. Dans le cas particulier des troubles fonc-
tionnels, limagerie en rsonance magntique (IRM) du cne terminal est actuel-
lement lexamen le plus performant pour rechercher une lsion des racines et de
la moelle terminale.
Incontinence urinaires chez lhomme
En dehors des affections neurologiques, et des squelles post-chirurgicales, lin-
continence est rare chez lhomme qui laccepte psychologiquement trs mal.
Elle peut se prsenter comme une incontinence par regorgement ou une incon-
tinence post-mictionnelle.
Lincontinence par regorgement ralise un coulement dabord nocturne avant
dtre permanent. Le diagnostic repose sur la constatation dun globe vsical
chronique, parfois associ une distension du haut appareil urinaire. Le bilan
est celui dune dysurie.
Lincontinence postmictionnelle se traduit par lmission, aprs la miction, de
quelques millilitres durine mouillant le slip. Lcoulement peut se produire
goutte goutte (dribbling) ou en jet. Laccumulation durine dans un diverticule
urtral ou en amont dune stnose de lurtre, est un mcanisme facile com-
prendre et objectiver par une urtrographie rtrograde et mictionnelle. Le mca-
nisme des gouttes retardataires chez le prostatique non opr est moins clair ; on
voque une distension de lurtre bulbaire sous leffet de lacclration du jet au
passage de la filire prostatique effet jet .
Incontinences des vessies neurologiques
Ces incontinences quon observe tout ge et dans les deux sexes, relvent de
mcanismes physiopathologiques variables selon le niveau lsionnel. Les pro-
blmes diagnostiques sont bien particuliers. La plupart du temps, laffection neu-
rologique est connue et le problme du clinicien se rsume expertiser lqui-
libre vsico-sphinctrien, pour dgager les facteurs de pronostic et les indications
thrapeutiques.
Chez lhomme,
lincontinence
est le plus souvent
iatrognique
Aprs chirurgie de la prostate, la frquence
de lincontinence dfinitive est value 1 %
aprs RTU ou nuclation dun adnome,
5 % aprs prostatectomie radicale pour can-
cer. Ltendue de lexrse explique cette
diffrence de frquence : aprs adnomec-
tomie, la loge se rtracte plus ou moins com-
pltement et spithlialise en 2 3 mois ;
mais le nouveau col vsical reste bant et la
continence est confie au sphincter stri,
habituellement respect car protg par la
coque prostatique, dont la sclrose peut, tou-
tefois, infiltrer le sphincter et lempcher
dagir. Aprs prostatectomie radicale, enle-
vant toute la prostate, il ny a pas dpith-
lialisation de la loge mais une cicatrisation
de lanastomose vsico-urtrale qui peut
dailleurs se faire avec un certain degr de
fibrose. Le sphincter stri est beaucoup plus
directement menac. Dans les deux cas, le
traumatisme porte sur la portion para-ur-
trale du sphincter stri, qui, normalement
contribue la continence passive, en main-
tenant une contraction tonique. La portion
pri-urtrale , dpendante des releveurs,
qui intervient dans la contraction volontaire,
est gnralement respecte, ce qui explique
quune incontinence deffort majeure soit
compatible avec la possibilit de retenir un
besoin ou dinterrompre le jet en cours. Le
bilan retrouve le plus souvent une hypoto-
nie sphinctrienne. Le traitement fait appel
la rducation et la chirurgie, essentiel-
lement limplantation dun sphincter artifi-
ciel. Sauf instabilit vsicale manifeste, il
ny a pas place pour les traitements phar-
macologiques.
Aprs une cystectomie totale avec rempla-
cement par une no-vessie intestinale ana-
stomose lurtre chez lhomme, on estime
5 et 50 % respectivement la prvalence de
lincontinence urinaire diurne et nocturne.
En effet le mcanisme des fuites nest pas
tant une insuffisance sphinctrienne (dont
lincidence est comparable celle quon
observe aprs prostatectomie radicale), que
lactivit propre de lanse intestinale dont
les contractions peuvent dvelopper rgu-
lirement des pressions suprieures 50 cm
deau. La dtubulisation de lintestin, en
transformant un conduit en une sphre, dimi-
nue significativement lamplitude de ces
contractions, et la frquence de linconti-
nence. Les anticholinergiques et surtout lac-
quisition dun nouveau rythme de sommeil
avec 2 ou 3 rveils pour vider la vessie, rsu-
ment le traitement.
5
1 9 9 7 , 4 7
Il peut arriver que lincontinence soit la premire manifestation dune patholo-
gie neurologique. Quels sont les arguments cliniques et paracliniques permet-
tant de rattacher ce symptme sa cause ?
1. Interrogatoire
Il ny a pas de symptme fonctionnel spcifique dun dysfonctionnement neu-
rologique. On peut voir tous les types dincontinence, de pollakiurie, dimp-
riosit, de dysurie Seules sont vocatrices :
la disparition du besoin duriner, rarement avoue spontanment, car le patient
ny prte pas attention;
la coexistence de troubles urinaires, sexuels ou rectaux.
Chez la femme jeune qui commence une sclrose en plaque, lassociation dune
impriosit mictionnelle (avec ou sans fuite) et dun blocage mictionnel est assez
suggestive.
2. Examen clinique
Lexamen clinique recherche un syndrome de la queue de cheval ou un syndrome
pyramidal, par ltude de la sensibilit pri-anale et des rflexes du cne termi-
nal : achillen (S1), mdio-plantaire (S2), bulbo-caverneux (S3), anal (S4).
En dehors de ceux destins reconnatre laffection neurologique (que nous
ne dcrirons pas ici), les examens urodynamiques, indispensables pour lexper-
tise de lquilibre vsico-sphinctrien, sont de peu dintrt pour reconnatre
lorigine neurologique dune incontinence. Il ny a pas de tracs cystomanom-
triques pathognomoniques, mais seulement vocateurs dune atteinte neurolo-
gique:
une vessie acontractile ou anime de petites contractions autonomes ;
un dfaut dobservance (exceptionnel en dehors dun contexte neurologique) ;
une hypercontractilit faite de contractions non seulement amples, mais anor-
malement prolonges.
Le test lurcholine de Lapides permet de dpister une hypersensibilit de
dnervation. Il consiste comparer deux cystomanomtries ralises avant et
aprs une injection sous-cutane de btanchol (Urcholine) : une augmentation
de la pression vsicale de plus de 20 cm deau 100 mL est trs vocatrice dune
dnervation. I
Incontinence urinaire
et prolapsus :
des rapports ambigus
Une croyance populaire tenace accrdite
lide que lincontinence urinaire serait la
consquence du prolapsus. Beaucoup de
femmes perdant leurs urines consultent pour
une descente dorgane . Il ny a aucune
relation physiopathologique, si ce nest le
fait que les deux affections coexistent car
elles relvent des mmes causes chez la
femme ge. Par contre, il est frquent quun
prolapsus, par son effet pelote vienne
masquer une incontinence. Il est donc
important au cours de lexamen de toute
femme incontinente, de rechercher attenti-
vement les lments, souvent associs dun
prolapsus : cystocle (1), hystrocle (2),
lytrocle (3), rectocle (4).
En matire dincontinence
urinaire, la dmarche
diagnostique dpend
du contexte, notamment
de lge et du sexe.
Chez la femme, lincontinence
urinaire leffort est la forme
la plus habituelle
dincontinence.
Linterrogatoire et lexamen
clinique suffisent
la reconnatre et djouer
les piges de lincontinence
par impriosit et de la fistule
uro-gnitale.
Chez lenfant, lincontinence
urinaire se rsume lnursie
et limmaturit vsicale, dont
le diagnostic repose, l aussi,
sur des aguments cliniques.
Chez lhomme, lincontinence
est exceptionnelle en dehors
des affections neurologiques,
des squelles de la prostatectomie
et de lentrocystoplastie.
Lincontinence fait partie
du tableau habituel
des dysfonctionnements
vsico-sphinctriens
neurologiques.
Points Forts
retenir
G G G G G G G G G G G G G G G G
B 139
germes. Lexamen cytobactriologique des urines
(ECBU) doit comporter une numration des germes et
des leucocytes par mL. Les valeurs normales sont inf-
rieures ou gales 10
5
colibacilles et 10
4
leucocytes/mL.
Cependant, si la culture dcouvre des germes autres que
des saprophytes normaux de lorifice urtral, le diagnos-
tic dinfection peut tre retenu. Cest le cas du
Pseudomonas, de la famille Klebsiella-Enterobacter-
Serratia, des Moraxella, etc. et cela particulirement dans
un environnement hospitalier et (ou) aprs une manuvre
urologique.
La prsence de leucocytes (> 10 000/mL) est indispen-
sable pour affirmer linfection de lappareil urinaire.
La prsence de germes, et notamment de plusieurs
souches simultanment, en labsence de leucocyturie est
lexpression dune simple souillure.
Dans certaines cystites au tout dbut on peut trouver
un nombre de colonies de colibacilles faible, de 10
2
10
4
par mL. Un cas de figure particulier est reprsent
par lexistence dune leucocyturie sans germes. Il en est
de nombreuses causes, domines par un traitement anti-
biotique ayant prcd le prlvement. Il en est dautres,
dont la prsence dun calcul ou dune tumeur urothliale,
linfection des organismes ne poussant pas sur les
milieux usuels (Chlamydi, Ureaplasma urealyticum),
une nphrite interstitielle chronique et, enfin, la tuberculose.
2. Bandelettes ractives
Les bandelettes ractives dtectent la prsence de
leucocytes et de nitrites. Cest une bonne mthode de
dbrouillage qui comporte peu de faux ngatifs (sensi-
bilit 95 %, spcificit 75 %, valeur prdictive positive
30 40 %, valeur prdictive ngative 99 %). Elle doit
cependant tre suivie dun examen cytobactriologique
des urines et dun antibiogramme.
Germes urinaires
La plupart des germes responsables des infections sponta-
nes sont des entrobactries communautaires, domines
par Escherichia coli. Il peut sagir de Proteus mirabilis et
beaucoup plus rarement dentrocoques ou de staphylo-
coques (notamment S. saprophyticus rsistant la novo-
biocine). En cas dinfection iatrognique, aprs sondage,
endoscopie, chirurgie ou chez un porteur de sonde, tous
les germes peuvent tre en cause, souvent polyrsistants.
Lurine normale est strile. La prsence de germes dans
lurine mise par miction ne signifie cependant pas
ncessairement quexiste une infection de lappareil
urinaire, car le mat et les premiers centimtres de
lurtre sont occups par des germes saprophytes. Le
prlvement ne se faisant en routine que par miction
spontane, on est oblig daccepter un certain nombre
de germes sans pour autant quil sagisse dune infection
de lappareil urinaire. Ses conditions doivent cependant
tre codifies et le nombre de germes prsents par millilitre
durine interprt en fonction de leur nombre, de leur
nature et de la prsence ou de labsence de leucocytes.
Diagnostic
Mthodes de prlvement
1. Examen cytobactriologique
Les urines prleves aprs toilette locale, en milieu de
jet, doivent tre immdiatement tudies au laboratoire,
ou conserves 4 C pour viter la multiplication des
Infections de lappareil
urinaire
tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
PR Alain MEYRIER
Service de nphrologie et INSERM U 430, hpital Broussais, Paris Cedex 14.
Les infections de lappareil urinaire
prdominent chez la femme o le plus souvent
elles ne saccompagnent pas danomalies
de lappareil urinaire et peuvent donc tre
qualifies de primitives .
Chez lhomme, elles sont en rgle secondaires
une uropathie et ncessitent alors un diagnostic
lsionnel fond sur limagerie et un traitement
destin supprimer la lsion favorisante.
Linfection peut se limiter la muqueuse
vsicale ou envahir un organe plein (rein chez
lhomme et la femme, prostate chez lhomme).
Lexpression clinique, les risques, limagerie
ncessaire et le traitement de ces formes
opposes sont trs diffrents.
Le terrain imprime galement ses particularits
selon le sexe, lge, lexistence dune lsion
urologique, dun diabte, dune grossesse,
dun transplant rnal.
Cystite ou infection dun organe plein ?
1. Clinique
Linvasion tissulaire saccompagne dune fivre > 38 C,
de frissons, souvent de douleurs et dune altration de
ltat gnral. Il peut exister des signes de gravit tmoi-
gnant dune septicmie : baisse tensionnelle, hypothermie.
Ces formes graves sobservent en cas dobstacle, ne sont
pas exceptionnelles dans une prostatite aigu et se
voient sur les terrains immunodprims, notamment les
diabtiques.
2. Biologie
Linvasion tissulaire saccompagne de signes dinflam-
mation : vitesse de sdimentation (VS) > 20 mm la
1
re
heure et protine C ractive (CRP) > 20 mg/L. Il
existe souvent une bactrimie, parfois une septicmie.
3. Imagerie
Lchographie permet de confirmer latteinte du tissu
rnal et (ou) prostatique. Lurographie intraveineuse ne
montre pas les lsions tissulaires mais peut objectiver
lanomalie de la voie excrtrice responsable de linfec-
tion. Si elle trouve une anomalie du haut appareil ou un
reflux vsico-urtral, linfection est trs probablement
haute. Tomodensitomtrie et scintigraphie ne sont pas
de pratique courante ou systmatique.
Infections urinaires de la femme
1. Cystite
Ce terme doit tre rserv la femme, car chez un
homme une cystite saccompagne dune prostatite. Les
signes comportent brlures urinaires, pollakiurie, parfois
hmaturie due un purpura de la muqueuse vsicale,
absence de fivre, vitesse de sdimentation et protine C
ractive normales, prsence dans les urines de germes et
de leucocytes. Il faut distinguer les cystites uniques ou
survenant intervalles trs espacs et les cystites rcidivant
plus de 3 ou 4 fois dans lanne.
La cystite aigu ou rechutes espaces est une affection
frquente, en rgle due un colibacille communautaire
sensible la plupart des antibiotiques urinaires (en
dehors de lampicilline et du cotrimoxazole) et nappelle
pas dautre examen quun examen cytobactriologique
des urines et un antibiogramme. Le traitement, commenc
avant les rsultats de lexamen cytobactriologique peut
tre court, limit 4 j. Toutefois, au dcours dune cystite
traite 4 j, la rcidive court terme de la bactriurie peut
indiquer quil existait un foyer mconnu de pylonphrite.
Les cystites rcidivantes peuvent survenir parce que
le traitement ntait pas adapt. Certaines femmes souf-
frent de rcidives multiples allant de 2 3 dans lanne
jusqu une par mois ou plus. Elles peuvent tre dues
une anomalie de lappareil urinaire et justifient dabord
un examen local, surtout si elles sont rythmes par les
rapports sexuels. Il faut inspecter le mat urtral, ce qui
peut permettre de dcouvrir des brides hymnales qui
provoquent une bance de lurtre lors du cot. Une
goutte de pus la pression latrale de lurtre indique
une rtention purulente dans une glande sous-urtrale.
Ces anomalies appellent un petit geste chirurgical. Si
lexamen local est normal, une urographie avec tude de
la vessie et de lurtre peut tre ncessaire. Chez une
femme ge, une chographie, ventuellement une
cystoscopie, doivent rechercher une tumeur vsicale.
2. Pylonphrite aigu
Une pylonphrite aigu est une inflammation micro-
bienne du bassinet associe lenvahissement de linter-
stitium par des tranes supuratives. Il faut distinguer la
pylonphrite primitive (sans lsions urologiques)
de la pylonphrite secondaire (conscutive une
uropathie ou un obstacle). Le tableau clinique peut
cependant tre trs voisin et les lsions du parenchyme
rnal sont semblables (dme inflammatoire, nappes de
polynuclaires, lsions tubulaires, cylindres leucocy-
taires dans les lumires tubulaires et suffusions hmor-
ragiques). Dans certaines zones, elles voluent vers la
ncrose avec abcdation. Des ncroses papillaires peuvent
apparatre, mais surtout en cas dobstacle avec hyper-
pression, ou chez le diabtique.
La pylonphrite primitive simple chez la femme
jeune est une affection frquente. Les facteurs favori-
sants tiennent la fois lhte et au germe.
Lhte : llment pathognique principal considrer
est la faon dont les germes accdent de la vessie au haut
appareil. Selon toute vraisemblance, tout commence par
une infection vsicale, qui peut tre asymptomatique,
sans signes cliniques de cystite. Les germes grce
leurs adhsines gagnent le haut appareil et envahissent
la mdullaire rnale.
Le germe : il est tabli que certaines souches dentro-
bactries, essentiellement des colibacilles, sont plus
uropathognes que dautres et notamment les germes
porteurs de fimbri (voir : Pour approfondir).
Clinique et laboratoire : une pylonphrite est caractrise
par lapparition brutale dun tableau infectieux svre
avec fivre 40 C, violents frissons et douleurs lombo-
abdominales unilatrales accompagnes de nauses et
parfois de vomissements. La fosse lombaire est trs dou-
loureuse. Il existe une pyurie et une bactriurie, une
hyperleucocytose, une vitesse de sdimentation leve
et une lvation de la protine C ractive. Les hmo-
cultures peuvent tre positives au mme germe que celui
trouv dans lurine. Neuf fois sur dix, il sagit dE. coli.
En labsence dinoculation iatrognique, ces colibacilles
sont le plus souvent sensibles la plupart des antibio-
tiques, encore que les souches demble rsistantes
lampicilline et au Bactrim soient actuellement de plus
en plus frquentes.
Imagerie : lorsquil sagit dune premire pylonphrite
sans antcdent urinaire chez une femme jeune, il est
inutile de demander une urographie intraveineuse, mais
il faut pratiquer des clichs de larbre urinaire sans pr-
paration et une chographie pour ne pas passer ct
dun calcul ou dune dilatation de la voie excrtrice.
I NF E CT I ONS DE L AP P AR E I L UR I NAI R E
Le traitement est essentiellement mdical, le mme que
celui dune pylonphrite. Dans certains cas, la cavit
peut tre draine par un cathter insr sous chographie
et par lequel on irrigue labcs par des antibiotiques. Les
formes graves peuvent ncessiter une nphrectomie de
sauvetage .
Infections urinaires chez lhomme
Les infections urinaires masculines sont rarement
primitives . Elles justifient donc toujours une enqute
uro-radiologique la recherche dune anomalie de
lappareil urinaire.
1. Prostatite aigu
Frquente et facilement mconnue, elle est souvent
conscutive une infection urtrovsicale entrobact-
ries (essentiellement colibacilles). Elle peut galement
faire suite par voie hmatogne une infection distance,
staphylococcique ou autre.
Le diagnostic se pose chez un homme chez qui apparat
brusquement une fivre 40 C accompagne de frissons
et dun grand malaise gnral. Des signes de cystite, des
brlures urinaires, lmission durines purulentes, une
pididymite, orientent rapidement vers le diagnostic et
conduisent un examen cytobactriologique des urines.
La dysurie peut aller jusqu la rtention durine complte
qui interdit le sondage par voie urtrale et impose un
drainage par cathter sus-pubien.
Cependant, ces signes peuvent manquer et conduire un
diagnostic de grippe , avec ce que cela implique de
retard de traitement. Cest dans ces prostatites ngliges
que peut apparatre un choc gram-ngatif et plus tard
des localisations secondaires, sous forme par exemple
dune spondylodiscite colibacilles.
Au toucher rectal (doux pour ne pas provoquer de
dcharge bactrimique), la prostate est douloureuse et
dmatie. Le diagnostic se fonde sur la prsence de
germes dans les urines ou lcoulement urtral et
lexistence de signes dinflammation (vitesse de sdi-
mentation et protine C ractive). Tout frisson impose
des hmocultures et la recherche dune coagulation
intravasculaire dissmine dbutante (thrombopnie).
Une prostatite impose une chographie de tout lappa-
reil urinaire comportant un examen par sonde endo-
rectale la recherche de calcifications et dabcs. Aprs
quelques jours de traitement, une urographie intravei-
neuse et une tude du bas appareil doivent tre faites, en
particulier de lurtre.
2. Prostatite chronique
Les prostatites chroniques font suite une prostatite
aigu ou apparaissent progressivement sans que lon puisse
en dater le dbut. Elles sont associes des lsions
infectieuses de lurtre et des voies spermatiques que
montrent les examens uro-radiologiques. Au toucher, la
prostate est hypertrophique, parfois dmateuse ou
pseudo-adnomateuse et surtout douloureuse. Un soigneux
examen uro-radiologique du canal urtral est important,
Lchographie montre bien les cavits excrtrices quand
elles sont dilates. En revanche, en dehors dun abcs,
elle apporte peu de renseignements sur ce qui se passe
dans le parenchyme rnal.
La tomodensitomtrie est un examen intressant quoique
non absolument ncessaire dans cette forme. Sa valeur
vient du fait quelle montre clairement des images hypo-
denses aprs injection de produit iod, ou un abcs.
volution et pronostic : une pylonphrite aigu primitive
chez une femme jeune est bnigne. Sous antibiothrapie
adapte, les urines sont strilises en quelques heures, la
fivre et la douleur cdent pour disparatre en 3 4 j, les
signes biologiques dinflammation seffacent en 8 15 j.
La persistance dune leucocyturie aseptique durant 2 ou 3
semaines est banale et nindique pas un chec du traitement.
La pylonphrite secondaire, complique est caract-
rise par une anomalie de larbre urinaire entranant une
stase, facteur favorisant linfection et son ascension dans
le bassinet puis la mdullaire rnale. Les colibacilles
sont l encore la flore prdominante. En cas dinfection
P. mirabilis peuvent se constituer de volumineux calculs
coralliformes, constitus de phosphates ammoniaco-
magnsiens (struvite), ptris de germes au sein de leur
matrice protique. Le calcul infectieux entretient la stase
et la stase entretient linfection.
Toutes les uropathies malformatives, le reflux vsico-
urtral, la lithiase rnale, les obstacles cervicoprosta-
tiques, les vessies neurologiques, etc. peuvent se com-
pliquer dune pylonphrite, notamment aprs sondage
ou endoscopie. Linfection peut tre bilatrale et la sup-
puration durines sous tension fait courir un danger de
septicmie germes gram-ngatifs, avec son risque de
choc et de coagulation intravasculaire dissmine,
danurie. Il peut se constituer des lsions rapidement
mutilantes du parenchyme rnal. Le drainage de voies
excrtrices est indispensable et urgent, tandis que lanti-
biothrapie parentrale est entreprise simultanment.
Les pylonphrites associes une lsion urologique
sont celles qui comportent le plus de risques de nphrite
interstitielle chronique avec cicatrices corticales si le
traitement chirurgical a t tardif et si lanomalie de
lappareil excrteur persiste. La suppression de la lsion
entretenant linfection et (ou) lhyperpression dans la
voie excrtrice, accompagne et suivie dun traitement
antibiotique adquat, est le meilleur moyen de stabiliser
la fonction rnale.
Labcs rnal se traduit essentiellement par un tableau
de pylonphrite germes gram-ngatifs, soit en appa-
rence primitive, soit compliquant une lsion urologique
telle une lithiase. Le tableau clinique ne diffre pas de
celui dune pylonphrite aigu en dehors du fait que
sous traitement appropri la fivre et lhyperleucocytose
persistent plus longtemps, chez un malade dont ltat
gnral dcline.
Labcs se traduit par un effet de masse daspect tumoral
lurographie intraveineuse. Lchographie montre une
cavit parois paisses, remplie de liquide, difficile
distinguer de limage dun cancer du rein excav. Le
scanner localise parfaitement labcs.
car on dcouvre souvent un rtrcissement de lurtre.
Lexamen des urines donne des rsultats divers, tantt
mettant en vidence un germe, tantt ngatif.
Le traitement au moment des pousses est analogue
celui dune prostatite aigu. Les formes chroniques,
sans germe mis en vidence, rpondent parfois des
traitements antibiotiques et anti-inflammatoires prolongs.
Il vient souvent un moment o la part psychologique et
la part organique des troubles de prostatisme devient
difficile faire.
Infections rnales et immunodpression
1. Pylonphrites des diabtiques
Les diabtiques ont souvent une bactriurie asymptoma-
tique qui, en raison de la glycosurie, de la parsie vsicale
et des troubles des fonctions granulocytaires de ces
malades, peut se compliquer dune pylonphrite svre,
souvent septicmique.
Une complication particulire ce terrain est la ncrose
papillaire. Le tableau est celui dune pylonphrite
grave, septicmique, pas toujours douloureuse, car il
existe une neuropathie autonome. Deux signes peuvent
attirer lattention : des hmaturies macroscopiques et
llimination dans les urines de fragments tissulaires.
Ltude histologique de ces fragments ncrotiques
recueillis par tamisage des urines permet daffirmer le
diagnostic.
La pylonphrite diabtique peut entraner une acido-
ctose. Souvent grave, elle impose lhospitalisation en
ranimation.
2. Pylonphrites des transplants rnaux
Les transplants rnaux sont susceptibles de faire des
pylonphrites, surtout dans les deux mois suivant la
transplantation. Le rein transplant tant coup de ses
connexions nerveuses, la pylonphrite peut tre indolore.
Cette infection peut favoriser un rejet du transplant.
3. Pylonphrites du sujet g
Les vieillards, surtout alits, ont frquemment des pylo-
nphrites aigus, quils soient porteurs dune hypertrophie
prostatique ou quils naient aucune anomalie urologique.
Les signes sont souvent graves : 30% des septicmies du
vieillard sont dorigine urinaire, surtout en milieu hospi-
talier. Le diagnostic peut ne pas tre fait rapidement en
raison de labsence de douleurs lombaires ou de troubles
de la conscience. Toute fivre chez un vieillard alit
doit, entre autres examens, motiver une uroculture.
Lvolution de ces septicmies urinaires des gens gs
est assez souvent mortelle, surtout si lon ny pense pas
et si le traitement est tardif.
4. Pylonphrites de la femme enceinte
La grossesse est un tat physiologique dimmuno-
dpression acquise. Une femme enceinte perd les
capacits normales dlaboration danticorps sriques et
urinaires dirigs contre les entrobactries. Les pylo-
nphrites gravidiques surviennent essentiellement chez
des femmes porteuses dune bactriurie asymptomatique,
qui devrait tre lobjet dun dpistage et dun traitement
systmatiques au cours de la grossesse. La fivre et lin-
fection entranent des contractions utrines qui peuvent
aboutir un accouchement prmatur. Les antibiotiques
autoriss chez une femme enceinte sont en nombre
restreint. Ce sont essentiellement les btalactamines.
Infections urinaires chez lenfant
Les infections urinaires de lenfant forment un problme
part. Le recueil de lurine est difficile chez le nouveau-n
et ncessite des poches, source de souillures. Il y a l
parfois lindication dun prlvement par ponction vsicale
sus-pubienne par une main exerce. La flore est domine
par le colibacille chez les filles. Chez le garon il ne
reprsente que 40 % des isolats. En effet le prpuce
contient une rserve de germes, notamment des Proteus.
1. Infections urinaires nonatales
Une infection urinaire peut exister la naissance, pas
toujours explique par une uropathie malformative. Elle
survient surtout chez les garons et se traduit par une
perte de poids, une cyanose, un ictre, un gros foie et
parfois une mningite. Les hmocultures sont positives
dans 30 % des cas. Ces formes septicmiques peuvent
tre graves et appellent un traitement prcoce. La
recherche dune uropathie malformative est systmatique.
2. Infections urinaires de lenfant
Cette rubrique est domine par la frquence des uropathies
malformatives et plus particulirement du reflux vsico-
urtral. Cependant il faut savoir que chez la petite fille
existent des cystites simples, expliques par lhygine
approximative de cet ge.
Les infections survenant chez le garon sont pour la
plupart dues une anomalie urologique. Toute infection
urinaire fbrile de lenfant exige chographie, urographie
intraveineuse et cystographie rtrograde. Cette dernire
peut tre faite par une technique isotopique (
99m
Techntium-
DMSA pour Di-mercapto-succinic acid). Elle irradie
trs peu et permet une observation prolonge pour
dtecter un reflux intermittent.
Le reflux vsico-urtral est la malformation la plus
frquente. La premire pylonphrite sur reflux peut
entraner des cicatrices corticales. Toute pylonphrite
sur reflux appelle un traitement immdiat et prolong
suivi dune intervention anti-reflux. Le maintien de la
strilit des urines doit tre vrifi rgulirement. Un
reflux nglig accompagn dinfection urinaire expose
des cicatrices, larrt de la croissance du rein et, plus
tard, une nphrite interstitielle chronique.
Linfection peut tre due nimporte quelle malforma-
tion des voies excrtrices, notamment chez les garons.
Ce sont les obstacles de la jonction pylo-urtrale, ceux
de la jonction urtro-vsicale et les valves de lurtre
postrieur, facilement mconnues et responsables dune
vessie de lutte surmonte dune dilatation des voies
excrtrices.
Pylonphrite
Le traitement ne doit tre entrepris quaprs des prlve-
ments durines et des hmocultures qui permettent
ensuite dadapter lantibiothrapie en fonction de lanti-
biogramme et du terrain. Avant les rsultats, on entre-
prend une antibiothrapie double associant un amino-
glycoside et un autre antibiotique, bactricide sur les
entrobactries, limination urinaire prdominante et
fortement concentr dans le rein. Les antibiotiques
rpondant ces critres sont les quinolones fluores (les
plus largement utilises) mais galement les cphalo-
sporines de 3
e
gnration, lassociation amoxicilline +
acide clavulanique, ou ticarcilline + acide clavulanique,
ou encore laztronam.
Au bout de 4 j de bithrapie, la patiente doit tre laisse
en monothrapie par voie orale pendant une dizaine de
jours pour sassurer de la strilisation du parenchyme
rnal. La surveillance bactriologique des urines est
faite dans le mois suivant la fin du traitement pour dpis-
ter la rapparition ventuelle dune bactriurie.
Sous antibiotiques, on assiste une dfervescence rapide,
en 3 ou 4 j, avec disparition de la douleur lombaire. Si
les urines sont striles en quelques heures, la leucocyturie
rgresse plus lentement. La persistance de la fivre
aprs 5 6 j, ou la rcidive court terme de la pylo-
nphrite doit conduire discuter un abcs rnal pass
inaperu ou encore une cause urologique responsable de
Traitement
Le traitement fait appel des antibiotiques : bactri-
cides ; ayant une absorption rapide, un pic plasmatique
prcoce, une limination urinaire prdominante et de
fortes concentrations dans le rein et les urines ; couvrant
le spectre de la majorit des germes habituels des infec-
tions urinaires ; ne slectionnant pas rapidement les
souches rsistantes ; bien tolrs. ces proprits gn-
rales sajoutent des considrations de voies dadminis-
tration (orale ou parentrale) et de prix. Les principaux
antibiotiques utiliss dans les infections urinaires sont
analyss dans le tableau.
Cystite
Une cystite primitive de la femme jeune appelle un
traitement court, de 3 4 j, avec un antibiotique appropri.
Un autre mode de traitement consiste prescrire une
seule prise dun antibiotique limination urinaire
prolonge (2 comprims de pfloxacine ou un sachet
de fosfomycine).
Les cystites rcidivantes (plus de 4 par an) sont lindica-
tion dun traitement prophylactique , consistant en la
prise, 3 soirs par semaine au coucher, dune petite dose
(subinhibitrice) dun antibiotique, tel lacide pipmidique
(Pipram faible), ou dun nitrofurane (Furadantine),
pendant 6 mois un an.
Aminoglycosides
Aminopnicillines
Carboxypnicillines
Uridopnicillines
Quinolones
Fluoroquinolones
Cphalosporines I
Cphalosporines II
Cphalosporines III
Monobactame
Carbapnme
Sulfamides +
Trimthoprime
Fosfomycine
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
1 Les aminoglycosides ne peuvent tre prescrits durant la grossesse
que lorsque le tableau infectieux est trs svre, et durant la priode
la plus courte possible.
2 Si lon excepte lassociation amoxicilline + acide clavulanique,
les aminopnicillines ne sont pas recommandes en premire
intention en raison de la frquence des rsistances primaires.
3 Selon lantibiogramme.
4 Leur utilisation a rcemment t rglemente
(risque de rupture du tendon dAchille).
5 Forme orale seulement..
8 Traitement monodose de la cystite.
9 Pas de forme pdiatrique au Vidal.
Traitement
curatif
Traitement chez
la femme enceinte
Traitement
prophylactique
Enfant
(2)
(1)
(6)
(7)
(9)
(3)
(4)
(5)
(8)
Antibiotiques des infections de lappareil urinaire
TABLEAU
linfection. Cest l quil faut demander une urographie
intraveineuse, ou une tomodensitomtrie suivie dun
temps urographique et ventuellement une cystographie
rtrograde la recherche dun reflux. Dans certains cas,
la persistance de la fivre au del du 5
e
j en dpit
durines striles tmoigne dune allergie mdicamenteu-
se et peut ncessiter un changement dantibiotique.
Dix 15 jours aprs larrt du traitement, il faut vrifier
que les urines sont toujours striles, que la leucocyturie
continue de diminuer et que vitesse de sdimentation et
protine C ractive sont redevenues normales. La rappa-
rition dune pyurie, mme asymptomatique, conduit
rechercher une anomalie urologique et (ou) un foyer
suppur traiter. Sil existe une rsistance microbienne
aux antibiotiques antrieurement utiliss, il faut
reprendre le traitement, guid par le nouvel antibiogramme.
Prostatite aigu
Le traitement comporte au dbut une double antibio-
thrapie par voie veineuse, associant un aminoglycoside
un antibiotique bactricide bonne pntration prosta-
tique (trimtroprime-sulfamthoxazole ou quinolone
fluore). On y associe en gnral un anti-inflammatoire
non strodien. La phase aigu passe, le traitement par
voie orale doit tre poursuivi pendant longtemps, cest-
-dire 1, voire 2 mois, car le tissu prostatique est difficile
striliser. Un traitement trop court expose des pousses
de rchauffement et au passage la prostatite chronique.
Prostatite chronique
Le traitement est difficile, car on ne trouve souvent pas
de germes permettant de faire un antibiogramme. Aprs
avoir affirm labsence de cause urologique, on prescrit
habituellement un antibiotique urinaire au long cours.
Cas particulier de lenfant
Tous les antibiotiques autoriss chez ladulte ne sont pas
utilisables chez lenfant. Les fluoroquinolones sont
interdites avant la fin de la croissance. Lacide nali-
dixique est parfois responsable dun dme crbral et
doit tre vit chez le nourrisson.
Cystite simple de la fillette : un court traitement par
amoxicilline acide clavulanique, Nitrofurantone ou
Bactrim est suffisant. Il faut instruire la famille de vrifier
la toilette locale et dindiquer lenfant comment sessuyer
davant en arrire aprs les selles.
Cystite simple mais rcidivante : le traitement prophy-
lactique est conduit selon les mmes modalits que chez
ladulte, en utilisant lun des antibiotiques suivants :
Nibiol, Furadantine, Bactrim.
Pylonphrite : le traitement dattaque comporte
plusieurs jours dune association aminoglycoside +
cphalosporine. La voie veineuse est ncessaire les
premiers jours. La dure du traitement est de 5 j pour
laminoglycoside, de 10 j pour la cphalosporine. En cas de
septicmie on recommande une bithrapie dau moins 15 j.
Malformation de lappareil urinaire : le traitement
dattaque de la phase aigu doit tre suivi dun traite-
ment dentretien pour garder les urines striles jusqu
la chirurgie correctrice. I
ANDEM. Cystites et pylonphrites aigus simples de la femme
de 15 65 ans, en dehors de la grossesse. In : Recommandations,
Service Rfrences Mdicales, Paris 1996 : 5.
Guibert J. Bactriologie des germes urinaires responsables des
pylonphrites. Rev Prat 1993 ; 43 : 1081-5.
Meyrier A. Diagnostic des pylonphrites aigus. Apport de lima-
gerie moderne. Presse Med 1991 ; 20 : 1773-7.
Pylonphrites aigus. Monographie. Rev Prat 1993 ; 43 : 1057-
188.
Socit de pathologie infectieuse de langue franaise. Antibio-
thrapie des infections urinaires. Deuxime confrence de
consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Paris, 16 novembre
POUR EN SAVOIR PLUS
Les termes dinfection haute et dinfection
basse ne sont pas satisfaisants car ils veulent
opposer linfection du haut appareil la cystite.
Or chez lhomme la prostate fait partie du bas
appareil et pourtant reprsente une infection
avec invasion tissulaire.
Dans une infection de lappareil urinaire,
il est donc important de dterminer sil existe
une atteinte du tissu rnal et (ou) prostatique
ou seulement une cystite.
Les critres dinvasion tissulaire sont cliniques,
biologiques et radiologiques.
Le traitement fait appel des antibiotiques
bactricides, limination urinaire, adapts
aux germes des infections urinaires.
Adhsines bactriennes et uropathognicit
Les fimbri ou pili sont des filaments manant du corps du
colibacille et qui dans certaines souches sont le support dadhsines,
reconnaissant des rcepteurs situs sur les cellules pithliales,
notamment celles du prine et de lurothlium. Certains de ces
rcepteurs sont des molcules communes au groupe sanguin P.
Il existe 3 principaux systmes dadhsines confrant une uropatho-
gnicit aux colibacilles et dsigns PAP, SFA et AFA. Un colibacille
uropathogne est dot dau moins un de ces systmes dadhsines qui
lui permet, en labsence de toute anomalie urologique et de tout
reflux vsico-urtral, de progresser du prine l'urtre puis la
vessie, luretre, le bassinet et le rein.
POUR APPROFONDIR
Insuffisance rnale aigu
tiologie, physiopathologie, diagnostic, principes du traitement
DR Pascal ESCHWGE, PR Grard BENOT
Service d'urologie, CHU de Bictre, 94270 Le Kremlin-Bictre.
Physiopathologie
L'obstruction de la voie excrtrice provoque une augmenta-
tion de la pression intraluminale de l'uretre jusqu' un
niveau quilibrant la pression de filtration glomrulaire.
La valeur de cette pression dpend de l'tat hmodynamique
du patient. L'atteinte lsionnelle rnale concerne essentielle-
ment la mdullaire ce qui explique les troubles de concentra-
tion aprs reprise de la diurse.
tiologie
Les obstacles peuvent tre trigonaux atteignant les orifices
urtraux, ou urtraux sur le trajet des uretres. Les obs-
tacles trigonaux sont dus des tumeurs pelviennes : cancer
de la prostate, de la vessie, de l'utrus qui atteignent la vessie.
Les obstacles de l'uretre sont soit des obstacles intrinsques
dont les principaux sont des calculs (radio-opaques ou radio-
transparents), soit une tumeur de la voie excrtrice, une
ncrose papillaire. Les obstacles extrinsques sont dus des
compressions : noplasiques (fibrose rtropritonale
maligne, adnopathies mtastatiques, lymphome), ou
bnigne (fibrose rtropritonale bnigne, fibrose post-
radique, fibrose prianvrismale aortique). Il peut s'agir plus
rarement de lsion iatrognique (ligature des uretres) au
cours d'intervention chirurgicale.
Diagnostic positif
G Cliniquement, une insuffisance rnale aigu est diagnos-
tique lorsqu'il n'y a pas d'urine dans la vessie.
L'anurie est dfinie par une diurse infrieure
100 cm
3
, et l'oligurie par une diurse infrieure
400 cm
3
.
Des signes cliniques non spcifiques sont communs l'en-
semble des causes de l'insuffisance rnale aigu. Ils tmoi-
gnent des consquences de la rtention hydrosode : vomis-
sements, asthnie, dyspne, dme aigu du poumon,
troubles de la conscience ou troubles hydrolectrolytiques,
troubles du rythme cardiaque.
Des signes urinaires font suspecter certaines causes : hma-
turie (tumeur de vessie), douleurs de la fosse lombaire, crise
de colique nphrtique (calculs).
Les examens biologiques montrent une augmentation de la
cratinine plasmatique suprieure 150 mol/L, de l'ure
plasmatique suprieure 17 mmol/L, la clairance de la cra-
tinine, si elle tait faite, serait infrieure 5 mL/min
Le bilan est essentiellement radiologique : l'chographie
montre des cavits rnales dilates ; c'est un examen essen-
tiel qui montre des reins de taille normale, une dilatation des
cavits rnales peut apparatre aprs plusieurs jours d'obs-
truction urinaire. Elle permettra de voir s'il existe deux reins
fonctionnels, ou un rein foncttionnellement unique.
L'volution comporte 3 phases : une phase o s'tablit
l'insuffisance rnale avec une augmentation de la cratinin-
mie ; une phase d'insuffisance rnale aigu constitue, les
perturbations biologiques sont les plus importantes. Il existe
une augmentation rgulire de la cratinine et de l'ure san-
guine avec un risque d'hyperkalimie favoris par l'acidose
mtabolique. Puis s'tablit ensuite une hyponatrmie par
inflation hydrique, une hypocalcmie, une hypophosphor-
mie. Puis si l'obstacle est lev, une phase de reprise de diu-
rse qui se traduit par une perte hydrique et lectrolytique
importante (leve d'obstacle) ncessitant une surveil-
lance attentive et une compensation hydrique adapte.
L'insuffisance rnale aigu obstructive doit tre diffrencie
d'une rtention aigu d'urine o il existe des urines dans la
vessie.
Elle doit tre diffrencie des autres insuffisances rnales
aigus, pr-rnales et rnales.
Elle doit tre diffrencie d'une insuffisance rnale chronique
mconnue qui peut tre suspecte selon les antcdents.
Nphrologie-Urologie
B 135
L'insuffisance rnale aigu est caractrise par
une dgradation totale et brutale de la fonction
rnale.
L'insuffisance rnale aigu post-rnale reprsente
environ un quart des causes d'insuffisances rnales
aigus.
Il faut d'emble liminer une atteinte de la voie
excrtrice suprieure tout en sachant que les
obstacles sous-vsicaux peuvent aussi entraner une
insuffisance rnale aigu.
On la diffrencie d'une rtention aigu d'urine o
il existe une scrtion rnale des urines dans
la vessie qui ne peut s'vacuer.
Elle peut survenir en quelques heures
quelques jours et empche le ou les reins d'assurer
leur fonction de filtration et de maintien du bilan
hydro-lectrolytique.
L'insuffisance rnale aigu d'origine post-rnale
est due une obstruction de la voie urinaire, qu'elle
soit basse au niveau du trigone vsical
ou qu'elle soit haute sur le trajet des uretres
L'chographie est importante, elle montre en cas de rten-
tion aigu d'urine une vessie dilate.
En cas d'insuffisance rnale aigu pr-rnale ou post-rna-
le, les cavits rnales sont fines.
En cas d'insuffisance rnale chronique, des reins de petite
taille avec ddiffrenciation cortico-mdullaire.
Diagnostic tiologique
Le diagnostic tiologique repose sur l'examen clinique,
l'chographie et l'opacification des cavits rnales.
L'examen clinique en particulier les touchers pel-
viens [toucher rectal et (ou) toucher vaginal] permet
de sparer 2 types d'anuries obstructives : les anuries par
atteinte trigonale (mats urtraux) au niveau vsical
d'origine tumorale ; dans ce cas, les touchers pelviens
peuvent mettre en vidence une infiltration noplasique
voquant un cancer de la prostate, un cancer de la ves-
sie, un cancer du col de l'utrus ou un autre cancer pel-
vien. Lorsque le toucher rectal est normal, l'obstacle
sige plus probablement au niveau du trajet des ure-
tres, il s'agit alors :
- soit d'un obstacle intrinsque : calcul radio-opaque ou
radio-transparent, ncrose papillaire, tumeur de la voie
excrtrice ; - soit dun obstacle extrinsque : fibrose
rtroprito-nale noplasique (cancer du sein, du pan-
cras, de l'estomac), mtastases ganglionnaires rtrop-
ritonale (testicule), lymphome, ou d'une compression
extrinsque bnigne (fibrose rtropritonale bnigne,
mdicamenteuse par exemple, fibrose prianvrismale).
L'abdomen sans prparation coupl l'chographie,
permet de rechercher une opacit sur les voies urinaires
voquant un calcul. L'chographie peut aider localiser
l'obstacle ; elle montre des cavits rnales et des uretres
dilats, ceux-ci sur une partie de leur trajet en cas d'obs-
tacle sur le trajet des uretres, ou jusqu' leur termi-nai-
son au niveau du trigone (en cas d'obstacle trigonal).
Devant des cavits dilates il faut faire une opacifica-
tion des cavits et un drainage : ces deux gestes seront
faits en mme temps.L'urographie est contre-indique
en raison de la nphrotoxicit de l'iode. L'tat gnral du
malade, la possibilit que l'on a de pouvoir l'endormir
(anesthsie locorgionale, ou gnrale) (troubles hydro-
lectrolytiques, acidose, hyperkalimie) guideront la
technique :
- si l'examen clinique n'a pas trouv une infiltration
noplasique pelvienne, la cystoscopie vrifiera l'tat
de la vessie et permettra de faire une urtro-pylogra-
phie rtrograde localisant l'obstacle et permettant
demonter des sondes urtrales ;
- s'il existe un bloc pelvien noplasique voquant une
tumeur du pelvis, une nphrostomie percutane sous
anesthsie locale permet de drainer les urines, tandis
qu'un examen endoscopique ou des biopsies permettront
de faire le diagnostic de l'obstacle. Certains par principe
dans ces deux cas, prfrent faire d'emble une nphro-
stomie percutane sous anesthsie locale qui permet de
drainer les urines et d'opacifier les cavits rnales, mais
repousse la recherche de la cause.
Pronostic
Le pronostic vital est immdiatement en jeu au cours de la
phase aigu ; il dpend des circonstances associes l'insuf-
fisance rnale aigu et du terrain sur lequel elle survient, de
l'importance des anomalies hydrolectrolytiques en particu-
lier de l'hyperkalimie, de l'dme pulmonaire, des troubles
du rythme. La rcupration peut tre assez rapide ds qu'il y
a eu leve de l'obstacle.
Les causes majeures de la mortalit sont lies l'hyperkali-
mie et la rtention hydrosode, aux infections favorises
par la stase urinaire responsable d'une pylonphrite sur obs-
tacle.
La morbidit de l'insuffisance rnale aigu peut tre majore
par la prise de mdicaments nphrotoxiques (anti-inflamma-
toires, produit de contraste iod qui devront tre recherchs
et arrts).
Le pronostic secondaire dpend aussi de la cause de l'obs-
tacle : calcul dont le pronostic est bon, tumeur pelvienne
(tumeur de vessie, de la prostate, de l'utrus) dont le pronos-
tic peut tre plus sombre.
Traitement symptomatique
Il a pour but de prvenir les complications directement en
relation avec la perturbation des fonctions rnales. Il com-
porte une ranimation hydrolectrolytique avec rduction de
l'apport de potassium, correction de l'acidose mtabolique, et
prvention des complications infectieuses.
Le traitement de l'insuffisance rnale aigu obstructive est
fonction du sige de cet obstacle. Il peut s'agir de nphrosto-
mies percutanes, si les cavits pylocalicielles sont dilates,
ou d'une monte de sondes urtrales ou mise en place de
sondes JJ.
L'abondance de la polyurie aprs drainage ncessite un
apport parentral puis entral d'eau et d'lectrolytes. Cette
polyurie peut tre stoppe par restriction hydrique, sous
contrle mdical jusqu' normalisation de la fonction rnale.
La rcupration fonctionnelle aprs drainage dpend de l'an-
ciennet de l'obstruction et des lsions parenchymateuses
secondaires. Il faut rappeler la ncessit de drainer en urgen-
ce toute insuffisance rnale aigu obstructive.
Le traitement spcifique dpend du type d'obstacle :
ablation d'un calcul de l'uretre par urtroscopie, ou par litho-
tripsie extracorporelle. Le traitement d'une tumeur vsicale,
prostatique, ou utrine, dpend de l'histologie. I
I NS UF F I S ANCE R NAL E AI GU
L'insuffisance rnale aigu post-rnale doit tre
recherche d'emble devant tout type d'insuffisance
rnale aigu par la ralisation d'une chographie
rnale.
L'obstacle doit tre bilatral ou intresser
un rein fonctionnellement unique.
L'origine de cet obstacle peut tre intrinsque ou
extrinsque.
Il s'agit d'une urgence urologique car ses
consquences peuvent mettre en jeu le pronostic vital
des patients.
Le traitement repose sur le drainage urinaire.
1457
B 136
tiologie
La plupart des nphropathies chroniques et certaines
nphropathies aigus ou subaigus peuvent voluer vers
linsuffisance rnale chronique. La frquence relative des
causes dinsuffisance rnale chronique varie en fonction
de lge, du sexe, de la race, de la situation gographique
des patients et de lanne o a t faite ltude. Le registre
europen de lEuropean Dialysis and Transplantation
Association (EDTA) montre en 1992: une baisse progres-
sive de lincidence relative de linsuffisance rnale chro-
Insuffisance rnale chronique
tiologie, physiopathologie, diagnostic, principes du traitement
Pr Michle KESSLER
Service de nphrologie, CHU de Nancy, hpitaux de Brabois, 54511 Vanduvre cedex.
Linsuffisance rnale chronique est dfinie par
une diminution progressive du dbit de filtration
glomrulaire mais elle saccompagne galement
dune altration des fonctions tubulaires et
endocrines du rein qui est habituellement plus
tardive. En pratique, elle se dfinit par une
diminution de la clairance de la cratinine en
dessous de 90 mL/min/1,73 m
2
.
Lincidence et la prvalence de linsuffisance
rnale chronique sont inconnues. Seule
linsuffisance rnale chronique terminale traite
par dialyse ou transplantation rnale a fait lobjet
dtudes qui ont estim en France la prvalence
540/millions dhabitants en 1993 et lincidence
80 nouveaux patients/millions dhabitants/an.
Le chiffre de la clairance de la cratinine permet
de dfinir 3 stades volutifs de linsuffisance rnale
chronique :
50 90 mL/min: insuffisance rnale chronique
dbutante. La cause de linsuffisance rnale
chronique doit tre connue et les facteurs de
progression contrls ;
10 50 mL/min: insuffisance rnale chronique
svre. Le retentissement viscral de linsuffisance
rnale chronique doit tre prcis et les mesures
thrapeutiques mises en uvre. Cest pendant
cette priode quune information sur les
traitements de supplance doit tre faite et que la
prparation ces traitements doit commencer ;
< 10 mL/min: insuffisance rnale chronique
terminale. Le recours aux traitements de
supplance simpose.
nique terminale secondaire aux glomrulonphrites primi-
tives de 35 % en 1977 20 % en 1992 parallle la baisse
de lincidence de linsuffisance rnale chronique terminale
dans la tranche dge 25-64 ans ; une baisse de lincidence
des pylonphrites chroniques de 20 % en 1977 10 % en
1992 ; une progression de lincidence de linsuffisance
rnale chronique terminale dorigine vasculaire (7 % en
1977 14% en 1992) et secondaire au diabte (3,8 % en
1977 17 % en 1992) parallle celle de linsuffisance
rnale chronique terminale dans la tranche dge suprieure
54 ans ; une progression de lincidence des insuffisance
rnales chroniques terminales de cause indtermine ou
inconnue qui passe de 10 18 % en 15 ans.
Physiopathologie
Chaque rein normal contient en moyenne 1 million dunits
fonctionnelles appeles nphrons. La nphropathie causale
entrane une destruction progressive de ces nphrons. Au
cours de linsuffisance rnale chronique, les nphrons non
encore dtruits sadaptent remarquablement au surcrot de
travail qui leur est demand en terme dexcrtion de leau,
des lectrolytes et des dchets azots. Il faut une destruction
de 70 % du capital nphronique pour voir apparatre les pre-
miers signes du syndrome urmique. La survie devient
impossible lorsque 95 % des nphrons sont dtruits.
Mcanismes dadaptation fonctionnelle
1. Excrtion de leau
Linsuffisance rnale chronique est caractrise par une
diminution prcoce du pouvoir de concentration maximale
des urines qui explique la polyurie iso-osmotique au plasma
habituellement modre de linsuffisance rnale chronique.
La diminution de la charge aqueuse filtre est compense
par une rduction de la rabsorption tubulaire dans les
nphrons restants induite par la diurse osmotique et une
rsistance du canal collecteur lhormone antidiurtique.
Latteinte du pouvoir de dilution des urines avec diminu-
tion de la quantit totale deau libre forme est plus tardive.
2. Excrtion du sodium
Linsuffisant rnal chronique est capable de maintenir une
excrtion urinaire sode adapte aux entres jusqu un
dbit de filtration glomrulaire de 10 mL/min mais cela
nest valable que pour des charges sodes ne dpassant pas
certaines limites. linverse, il nest pas capable de conser-
ver le sodium en dessous de 20 30 mmol/jour dapport.
Ceci sexplique par les mcanismes de compensation qui
1458
I NS UF F I S ANCE R NAL E CHR ONI QUE
favorisent la rabsorption du sodium dans le tube proximal
ou son limination par le tube collecteur (facteur atrial
natriurtique).
3. Excrtion du potassium
La kalimie reste normale jusqu un stade avanc de lin-
suffisance rnale chronique. Les mcanismes dadaptation
conduisant une augmentation de la scrtion tubulaire de
potassium sont laugmentation de lactivit de la Na+/K+
ATPase au niveau de la partie baso-latrale des cellules
tubulaires et un hyperaldostronisme. La kalimie ne
slve quen cas dapports alimentaires importants ou der-
reur thrapeutique (diurtiques pargneurs de potassium,
sels de rgime).
4. Excrtion des ions H+
Une acidose mtabolique nest observe que lorsque le
dbit de filtration glomrulaire devient infrieur
25 mL/min. Les mcanismes du dfaut dlimination des
ions H+ sont une rduction de lexcrtion urinaire dam-
moniaque et un dfaut de rabsorption des bicarbonates.
Les nphrons restants sont pendant longtemps capables de
compenser cette anomalie en augmentant leur capacit
liminer les ions acides sous forme dacidit titrable. Par
ailleurs, les ions H+ en excs sont tamponns par les bases
osseuses.
5. Excrtion du phosphore
Lexcrtion fractionnelle du phosphore augmente propor-
tionnellement la diminution du dbit de filtration glo-
mrulaire sous leffet de lhormone parathyrodienne (para-
thormone) dont la scrtion est stimule par laugmentation
de la phosphormie due linsuffisance rnale chronique.
En consquence, la phosphormie naugmente de faon
durable qu un stade avanc de linsuffisance rnale chro-
nique.
6. Excrtion des dchets azots
Lure reprsente 80 % de lazote urinaire chez le sujet
normal et la production quotidienne dure est directement
proportionnelle aux apports de protines alimentaires
(100 g de protines produisent 30 g dure). Chez lur-
mique, le taux de lure sanguine dpend du dbit de fil-
tration glomrulaire mais galement des apports protiques,
du catabolisme azot et de la rabsorption tubulaire qui
augmente quand le dbit urinaire diminue.
La cratinine plasmatique est trs peu influence par les
apports protiques et le catabolisme azot. Elle dpend
essentiellement de la masse musculaire du sujet et de sa
filtration glomrulaire. Chez lurmique, llimination uri-
naire quotidienne de la cratinine est identique celle
observe chez le sujet normal jusqu 6 mL/min de clai-
rance de la cratinine.
Perturbation
des fonctions rnales endocrines
1. Systme rnine-angiotensine-aldostrone
Au cours de linsuffisance rnale chronique, il existe un
hyperaldostronisme dont le rle nest pas bien connu.
2. Vitamine D
Au cours de linsuffisance rnale chronique, lactivit de
lenzyme implique dans lhydroxylation en position
1 alpha de la 25 OH D3 (calcidiol) diminue progressive-
ment ce qui conduit une diminution du taux de calcitriol
circulant. Les mcanismes en cause sont la rduction de la
masse nphronique, laugmentation du phosphore intra-
cellulaire et lacidose mtabolique.
3. rythropotine
Lrythropotine est synthtise par le parenchyme rnal.
La rduction de la masse nphronique saccompagne dune
diminution de la synthse drythropotine donc dune
diminution de la production rythrocytaire. Cette diminu-
tion est trs variable dun patient lautre et dpend du
type de la nphropathie.
Facteurs de progression
1. Nphropathie initiale
Elle joue un rle primordial dans la vitesse de progression
de linsuffisance rnale chronique. titre dexemple, les
glomrulonphrites extracapillaires rapidement progres-
sives aboutissent linsuffisance rnale chronique termi-
nale en quelques semaines ou mois alors que dans la mala-
die rnale polykystique, lvolution beaucoup plus lente va
se faire sur plusieurs dcennies.
2. Glomrulosclrose
Indpendamment de la nphropathie initiale, une atteinte
glomrulaire peut sobserver au cours de linsuffisance
rnale chronique. Elle rsulte de plusieurs mcanismes.
Lhypertension artrielle est responsable dune augmen-
tation du dbit sanguin glomrulaire et de la pression intra-
glomrulaire, elle conduit une hyperfiltration glomrulaire.
Les facteurs dittiques sont impliqus : une rduction
des apports alimentaires en protines peut saccompagner
dun ralentissement de la progression de linsuffisance
rnale chronique ; une restriction des apports alimentaires
en lipides ou une modification de leur composition peut
ralentir la progression de linsuffisance rnale chronique ;
une rgime pauvre en phosphates freine, chez lanimal, la
progression de linsuffisance rnale chronique par deux
mcanismes : diminution de lhyperfiltration et diminution
des dpts interstitiels de phosphate de calcium.
3. Autres facteurs
Hypoperfusion rnale : elle peut tre provoque par une
dshydratation extracellulaire secondaire une restriction
sode excessive et (ou) lutilisation de diurtiques ou une
insuffisance cardiaque gauche ou globale. Un traitement
antihypertenseur efficace peut galement induire en dbut
de traitement une aggravation de linsuffisance rnale.
Lorsque cette aggravation est svre et prolonge, il faut
rechercher une stnose bilatrale des artres rnales ou sur
rein unique.
Obstacle sur la voie excrtrice.
Infection urinaire ascendante.
Mdicaments nphrotoxiques auxquels on peut assimi-
ler les produits de contraste iods.
1459
Diagnostic
La dmarche diagnostique comporte dans linsuffisance
rnale chronique plusieurs tapes : affirmer le diagnostic,
dterminer la cause, prciser le degr, apprcier le ralen-
tissement viscral, valuer lvolutivit.
Diagnostic positif
1. Affirmer linsuffisance rnale
La cratininmie varie chez le sujet normal entre 55 et
100 mol/L en fonction de la masse musculaire donc de
lge, du sexe, de la taille et du poids. Elle ne peut donc
pas tre utilise pour affirmer lexistence dune insuffisance
rnale.
Il est indispensable de dterminer la clairance de la crati-
nine rapporte la surface corporelle. Elle peut tre mesu-
re avec toutes les difficults lies au recueil des urines de
24 heures ou plus simplement et faiblement calcule par
des formules valides.
Chez ladulte, la formule de Cockfroft et Gault est la plus
utilise.
Parfois seule lvolution ou la ponction biopsie rnale per-
met daffirmer ce caractre chronique.
Pratiquement toutes les nphropathies chroniques peuvent
se compliquer dinsuffisance rnale chronique.
Le diagnostic tiologique est de difficult variable.
1. tiologie vidente
La maladie rnale est connue de longue date et linsuffi-
sance rnale chronique apparat au cours du suivi de la
nphropathie.
2. Linsuffisance rnale chronique rvlatrice
de la maladie rnale
Le diagnostic tiologique est souvent impossible quand
linsuffisance rnale chronique est trs volue (clairance
de la cratinine < 30 mL/min) mais il peut tre voqu en
cas danomalies cliniques et biologiques.
Syndrome glomrulaire associant protinurie importante
(parfois nphrotique), hmaturie microscopique, hyperten-
sion artrielle, contours des reins rguliers lchographie.
Atteinte interstitielle avec protinurie modre, leucocy-
turie microscopique, acidose hyperchlormique non pro-
portionnelle linsuffisance rnale, contours des reins irr-
guliers.
Atteinte vasculaire avec protinurie modre ou absente,
sans anomalie cytologique urinaire avec hypertension art-
rielle svre et contours des reins irrguliers.
Indications de la ponction biopsie rnale : en dehors des
contre-indications, la ponction biopsie rnale est justifie
lorsque linsuffisance rnale chronique est peu importante
ou lorsquelle est rapidement progressive. Elle vise alors
rechercher des lsions rversibles sous traitement spci-
fique ou prciser le pronostic. Lorsque linsuffisance
rnale chronique est trs avance et ancienne la ponction
biopsie rnale ne montre que des lsions sclreuses dif-
fuses et peut tre dangereuse.
Retentissement viscral
Il constitue le syndrome urmique. Il est dautant plus
important que linsuffisance rnale chronique est volue.
1. Retentissement cardiovasculaire
Il constitue la premire cause de mortalit chez linsuffi-
sant rnal chronique et doit tre efficacement prvenu ou
trait.
Lhypertension artrielle est parfois la cause mais le plus
souvent un symptme de linsuffisance rnale chronique.
Sa physiopathologie est multifactorielle associant une
hypervolmie, une augmentation du dbit cardiaque secon-
daire lanmie, une activation du systme rnine-angio-
tensine-aldostrone et une scrtion excessive de catcho-
lamines. Sa frquence dpend de la nphropathie causale.
Trs frquente dans les glomrulopathies chroniques, elle
lest moins dans les pylonphrites chroniques. La fr-
quence augmente avec la dgradation de la fonction rnale.
Lhypertension artrielle est un facteur daggravation de
linsuffisance rnale chronique et contribue augmenter le
Formule de Cockroft et Gault
Chez lhomme pour une cratininmie exprime en mol/L:
C (mL/min/1,73 m
2
) =
[140 ge (annes)] x poids (kg)
cratininmie (mol/L) x 0,814
Chez la femme, la valeur doit tre multiplie par 0,85
Une valeur infrieure 80 mL/min correspond une insuffisance
rnale.
Formule de Schwartz
Pour une cratininmie exprime en mol/L:
C (mL/min/1,73 m
2
) =
k x taille (cm)
cratininmie (mol/L)
Les valeurs de k sont de :
29 chez le nouveau-n prmatur ;
40 chez le nouveau-n terme < 1 an;
49 pour les enfants de 2 12 ans ;
49 pour les filles de 13 21 ans ;
62 pour les garons de 13 21 ans.
Chez lenfant, on utilise gnralement la formule de
Schwartz.
2. Affirmer le caractre chronique
de linsuffisance rnale
Le caractre chronique de linsuffisance rnale est facile
tablir lorsquexistent des antcdents de maladie rnale
connue et suivie avec des valeurs dj diminues de clai-
rance de la cratinine, des reins atrophiques sur labdomen
sans prparation (taille < 13 cm) ou lchographie (taille
< 10 cm).
En labsence de ces critres, lexistence dune anmie nor-
mocytaire, normochrome et dune hypocalcmie est en
faveur de la chronicit de linsuffisance rnale.
Physiopathologie de lhyperparathyrodie secondaire.
1
1460
risque cardiovasculaire des insuffisants rnaux chroniques.
La matrise des chiffres tensionnels contribue ralentir la
progression de linsuffisance rnale chronique.
Linsuffisance cardiaque gauche peut tre latente ou se
manifester brutalement sous forme dun dme aigu pul-
monaire, le plus souvent loccasion dune surcharge
hydrosode ou dune pousse hypertensive. Elle peut tre
le mode de rvlation.
La pricardite est une complication tardive de linsuffi-
sance rnale chronique. Souvent latente, dtecte par
lchocardiographie, elle peut tre rvle par des douleurs
thoraciques ou une tamponnade. Elle ncessite la mise en
route immdiate de la dialyse et parfois un drainage chi-
rurgical.
2. Retentissement hmatologique
Anmie : quand la clairance de la cratinine devient inf-
rieure 40 mL/min/1,73 m
2
apparat une anmie normo-
chrome, normocytaire, argnrative. Elle est essentielle-
ment la consquence dun dfaut de production rnale
drythropotine. En fait dautres facteurs toxiques inter-
viennent (toxines urmiques) inhibant la production mdul-
laire de globules rouges et entranant une hmolyse mod-
re. Des pertes sanguines chroniques, en particulier
digestives sont galement frquentes entranant alors une
carence martiale surajoute.
Habituellement bien tolre, elle peut lorsquelle est intense
entraner une dyspne deffort, des douleurs angineuses ou
favoriser une insuffisance cardiaque.
Leucocytes : le nombre de polynuclaires est normal mais
il existe une diminution du pouvoir phagocytaire et du chi-
miotactisme. Une lymphopnie modre est frquente et il
existe un dfaut de limmunit mdiation cellulaire.
Toutes ces anomalies prdisposent les patients aux infec-
tions bactriennes et virales.
Le nombre des plaquettes est habituellement normal mais
il existe des anomalies de la fonction plaquettaire avec dimi-
nution de ladhsivit et de lagrgabilit responsable de
troubles de lhmostase primaire et dune tendance hmor-
ragique un stade avanc de linsuffisance rnale chronique.
3. Retentissement osseux
Lostodystrophie rnale associe des lsions cliniques, bio-
logiques, radiologiques et histomorphomtriques lies
linsuffisance rnale chronique. Les facteurs tiologiques
de lostodystrophie rnale sont essentiellement les
troubles du mtabolisme du phosphore avec augmentation
du phosphore intracellulaire puis de la phosphormie et
lhypocalcmie consquence de lhyperphosphormie et
dun dfaut en calcitriol.
Les 2 lsions lmentaires de lostodystrophie rnale sont
lostite fibreuse due lhyperparathyrodie et lostoma-
lacie (voir : pour approfondir / 1, 2 et 3).
4. Retentissement neuro-musculaire
Des crampes prdominance nocturne apparaissent un
stade volu de linsuffisance rnale chronique.
Une neuropathie priphrique peut compliquer lvolu-
tion de linsuffisance rnale chronique. Dapparition tar-
dive, elle est dabord surtout sensitive (paresthsies, syn-
drome des jambes sans repos) puis devient motrice. Elle
prdomine au niveau des membres infrieurs. Elle peut tre
dpiste au stade infraclinique par la mesure des conduc-
tions nerveuses. Lapparition dune neuropathie clinique
est une indication de mise en dialyse.
Les troubles neurologiques centraux se manifestent par
une obnubilation, une dsorientation temporo-spatiale, des
convulsions ou un coma. Ils doivent faire rechercher une
hypertension artrielle svre responsable dune encpha-
lopathie hypertensive, des dsordres hydrolectrolytiques
et surtout une hyponatrmie mais aussi une hypo- ou une
hypercalcmie, une intoxication mdicamenteuse.
5. Retentissement digestif
Les troubles digestifs sont frquents au cours de linsuffi-
sance rnale chronique avance : odeur ammoniacale de
lhaleine ; nauses et anorexie favorisent la dnutrition ;
lincidence des gastrites, ulcres gastro-duodnaux et
angiodysplasies est augmente.
La physiopathologie des troubles digestifs nest pas clai-
rement tablie. Il existe une augmentation de la scrtion
de gastrine et dacide gastrique et un retard de la vidange
gastrique.
6. Anomalies endocriniennes
De nombreuses hormones ont une scrtion et un mtabo-
lisme modifis : augmentation du taux srique dhormone
de croissance mais rsistance priphrique son action
expliquant les retards de croissance chez lenfant ur-
mique ; la scrtion dhormone antidiurtique est aug-
mente mais le canal collecteur est rsistant cette hor-
mone; la scrtion dadrnaline est augmente; la scrtion
dstrognes chez la femme et de testostrone chez
lhomme est diminue avec une hyperprolactinmie dans
les deux sexes expliquant strilit et impuissance.
7. Anomalies mtaboliques
Mtabolisme lipidique : une hypertriglycridmie est fr-
quente par dfaut de catabolisme des VLDL. Elle sac-
compagne dune diminution du HDL cholestrol.
Rduction
nphronique
1 hydroxylase
1,25 (OH)2 D3
Absorption
intestinale Ca ++
Calcmie
Ostomalacie
Action PTH
sur l'os
PTH
Phosphore
intracellulaire
Phosphormie
1461
Mtabolisme glucidique : intolrance aux hydrates de
carbone avec une courbe dhyperglycmie provoque anor-
male, une hyperinsulinmie et une rsistance priphrique
linsuline.
Traitement
Il comporte trois aspects : tiologique, mdical, dit conser-
vateur, entreprendre avant la phase dinsuffisance rnale
chronique terminale et de supplance.
Traitement tiologique
Il doit tre entrepris chaque fois quil est possible : contrle
de lhypertension artrielle dans la nphro-angiosclrose ;
arrt de lintoxication par exemple dans le cas de labus
danalgsiques ; leve dobstacle urologique ; traitement
spcifique dune maladie gnrale (lupus, vascularite).
Traitement mdical conservateur
Il associe des mesures dittiques et mdicamenteuses. Il
a pour but de ralentir la progression de linsuffisance rnale
chronique et de prvenir ou de traiter les complications afin
damener le patient la dialyse et (ou) la transplantation
rnale dans le meilleur tat cardiovasculaire, osseux et
nutritionnel possible.
1. Dittique
Maintien de lquilibre hydrolectrolytique :
la ration hydrique doit tre adapte la diurse et la
sensation de soif. Une surveillance de la natrmie simpose
lorsque la clairance de la cratininmie devient infrieure
15 mL/min/1,73 m
2
;
la ration sode est dtermine en fonction du poids, de
la pression artrielle et de la natriurse de 24 heures. Les
apports sods peuvent habituellement tre normaux sauf
en cas ddmes, dhypertension artrielle et dinsuffi-
sance cardiaque. Dans certains cas (nphropathies avec
perte de sel telles que polykystose rnale ou nphropathie
interstitielle chronique) les apports en sel doivent tre
importants ;
la ration potassique est normale lorsque linsuffisance
rnale chronique nest pas avance. Il existe un risque dhy-
perkalimie quand la clairance de la cratinine devient inf-
rieure 10 mL/min/1,73 m
2
. Le risque est major par laci-
dose. ce stade une restriction des apports
particulirement levs dans le chocolat, les fruits secs, cer-
tains fruits frais ou lgumes simpose, ventuellement
associe une rsine changeuse dions telle que Kayexa-
late ou Calcium-Sorbisterit 15 30 grammes/jour per os. ;
lorsque le taux des bicarbonates devient infrieur
20 mmol/L, en labsence de surcharge hydrosode, un
apport en bicarbonate de sodium est justifi. Il peut se faire
grce de la poudre de bicarbonate de sodium la dose de
4 6 grammes/jour. Lutilisation prolonge deau de Vichy
doit tre vite en raison du risque de surcharge en fluor ;
la ration protidique doit tre suffisante pour viter amyo-
trophie et dnutrition. Elle doit cependant tre limite pour
rduire les apports en phosphate et chez certains patients
ralentir la progression de linsuffisance rnale chronique.
La restriction protidique dpend du niveau de filtration glo-
mrulaire : 0,8 g/kg/j partir de 55 mL/min de clairance
de la cratinine, 0,6 g/kg/j partir de 25 mL/min;
lapport glucidique doit tre rduit au bnfice dun
apport lipidique riche en graisse poly-insatures pour cor-
riger lhypertriglycridmie ;
quelles que soient les consignes dittiques prescrites, il
faut toujours veiller maintenir un apport calorique den-
viron 35 Cal/kg/j. Le statut nutritionnel doit tre soigneu-
sement surveill en particulier la phase avance de lin-
suffisance rnale chronique. Le dosage de lalbuminmie
est particulirement intressant car lhypoalbuminmie
constitue un facteur prdictif de mortalit chez lhmodia-
lys.
2. Traitement mdicamenteux
Lhypertension artrielle doit tre imprativement trai-
te. Tous les traitements antihypertenseurs peuvent tre uti-
liss. Toutefois parmi les diurtiques seuls les diurtiques
de lanse : furosmide et bumtanide peuvent tre
employs. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion pres-
crits avec les prcautions indispensables peuvent avoir un
effet bnfique indpendant de leur action antihyperten-
sive et cela en raison de leurs effets sur lhmodynamique
glomrulaire.
Le traitement de lostodystrophie rnale, prventif ou
curatif, comporte du carbonate de calcium la dose de 4
8 grammes/jour qui permet de normaliser la calcmie et de
corriger lhyperphosphormie
; les drivs, un hydroxyl
de la vitamine D (Un-Alfa et Rocaltrol) ne doivent tre uti-
liss quen cas dhyperparathyrodie secondaire avre en
raison de leur effet inhibiteur sur la scrtion de PTH. Par
ailleurs compte tenu de leur action hyperphosphormiante
un pralable leur utilisation est le bon contrle de la phos-
phormie ; la parathyrodectomie, traitement de lhyper-
parathyrodie trs svre est dindication exceptionnelle
avant dialyse.
Le traitement de lanmie consiste en premier lieu
rechercher et supprimer dventuels facteurs daggrava-
tion tels que hmorragies occultes, carence en fer ou en
acide folique. Il a t rvolutionn par larrive sur le mar-
ch de lrythropotine recombinante humaine (Eprex ou
Recormon). Ce traitement doit tre envisag ds que le taux
dhmoglobine devient infrieur 10 g/dL et doit viser
maintenir ce taux entre 11 et 12 g/dL. Avant dialyse, il uti-
lise la voie sous cutane la dose de 2 3 injections de
1 000 units par semaine. Il ncessite le plus souvent la
coprescription de fer per os. Les transfusions sanguines ne
sont indiques quen cas de dglobulisation aigu.
3. Traitement de supplance
Il doit tre envisag ds que la clairance de la cratinine
devient infrieur 10 mL/min/1,73 m
2
ou plus tt en cas
de complication telles que lhypertension artrielle non
contrle, lhyperhydratation rebelle au traitement diur-
tique, ldme aigu du poumon, la polynvrite des
membres infrieurs ou la dnutrition. Le choix existe entre
plusieurs techniques et modalits.
1462
Lhmodialyse est base sur les changes diffusifs et
convectifs qui seffectuent entre le sang du patient et un
liquide de dialyse dont la composition est proche de celle
du milieu extracellulaire travers une membrane semi per-
mable de nature cellulosique ou synthtique. Elle nces-
site la mise en place, idalement plusieurs mois lavance
dune fistule artrioveineuse qui va pouvoir dlivrer un
dbit sanguin de 250 400 mL/min. Elle est mise en uvre
grce un hmodialyseur plaques ou fibres creuses de
membrane et de surface variables, des lignes connectant le
dialyseur au circuit sanguin et au circuit du dialysat et un
gnrateur dont le rle principal est de contrler la fabri-
cation du dialysat partir dun concentr et de surveiller
les dbits, les pressions, les tempratures et le taux dul-
trafiltration.
Lhmodialyse raison de 3 sances par semaine peut sef-
fectuer selon des modalits diffrentes : dans un centre
ambulatoire implant dans un tablissement hospitalier
priv ou public ; dans un centre lourd comportant un ser-
vice de ranimation continue et de soins lourds ; en dehors
dune structure de soins. Le lieu de traitement est alors le
domicile du patient ou une unit dautodialyse (consid-
re comme substitut du domicile). Le patient doit dans les
2 cas pralablement avoir bnfici dun apprentissage et
excuter lui-mme son traitement, aid par une personne
elle-mme forme la technique.
La dialyse pritonale repose sur des changes de solu-
ts par gradient de concentration (diffusion passive) et de
solvant (pression osmotique) caractrisant lultrafiltration
travers une membrane semi permable naturelle qui est
le pritoine. Elle ncessite la mise en place chirurgicale
dun cathter permanent. Elle peut tre ralise selon
2 grandes modalits : la dialyse pritonale continue ambu-
latoire (DPCA) avec 4 changes quotidiens 7 jours/7 ; la
dialyse pritonale automatise en rgime intermittent ou
continu.
Dans tous les cas, le traitement seffectue au domicile par
le patient lui-mme ou par un tiers membre de la famille
ou infirmier libral.
Une caractristique importante de la dialyse pritonale est
que contrairement lhmodialyse, elle est un traitement
moyen terme qui peut difficilement tre poursuivi aprs
la perte de la fonction rnale rsiduelle (en moyenne 5 ans).
Il sagit donc dun traitement de choix pour les sujets jeunes
en attente de greffe dsirant leur autonomie ou chez les
sujets gs vivant domicile ou en institution. La dialyse
pritonale est galement utile chez le petit enfant en attente
de greffe et chez les sujets ayant un tat cardiovasculaire
prcaire ou de grandes difficults dans la ralisation dun
abord vasculaire de qualit.
Dans certains cas, le choix entre hmodialyse et dialyse
pritonale va dpendre de facteurs extramdicaux lis au
mode de vie du patient (activit socio-professionnelle, loi-
gnement dun centre) ou son contexte culturel. Quelle
que soit la technique ou la modalit choisie, une vaccina-
tion contre lhpatite B doit tre ralise le plus tt pos-
sible pour obtenir un taux de rponse vaccinale optimal.
La transplantation rnale peut se faire partir dun don-
neur vivant apparent (pre ou mre, frre ou sur) bien
inform et volontaire et dans ce cas la greffe pourra tre
ralise avant que la dialyse ne soit ncessaire. La majo-
rit des transplantations rnales sont en France effectues
partir dun donneur en tat de mort encphalique nayant
pas fait connatre de refus du prlvement dorganes avant
son dcs. Les greffons sont attribus aux patients inscrits
sur une liste nationale dattente selon des critres de com-
patibilit ABO et HLA et lis aux conditions du donneur
et du receveur (ge, dure dattente, immunisation anti-
HLA).
Linscription sur la liste dattente nest effectue quaprs
ralisation dune valuation visant apprcier ltat car-
diovasculaire et des voies urinaires, labsence de foyer
infectieux patent ou latent, de tumeur volutive ou sus-
ceptible de rvoluer sous traitement immunosuppresseur.
Un bilan immunologique est galement ralis visant
dterminer le groupe HLA, rechercher la prsence dan-
ticorps anti-HLA et connatre le nombre de grossesses et
de transfusions sanguines. En labsence de contre-indica-
tion, la greffe rnale est possible jusqu 65 voire 70 ans.
Le traitement immunosuppresseur est actuellement trs
vari. Il comporte des anticorps antilymphocytaires poly-
clonaux (srums antilymphocytaires) ou monoclonaux
(OKT3) utiliss de faon transitoire en prvention ou en
traitement curatif du rejet aigu ; la cyclosporine en asso-
ciation avec la prednisone et parfois avec lazathioprine ou
le mycophnolate Moftil ; le Tacrolimus en association
avec la prednisone.
Tous ces traitements de supplance donnent des rsultats
remarquables avec des survies pouvant tre prolonges au-
del de 20 ans. I
Dfinie par une diminution irrversible de la
filtration glomrulaire, mesure en pratique
clinique par la clairance de la cratinine,
linsuffisance rnale chronique comporte
galement des anomalies des fonctions tubulaires
et endocrines du rein.
Les maladies rnales lorigine de linsuffisance
rnale chronique peuvent tre primitives ou
secondaires. Leurs frquences relatives dpendent
de lge, du sexe, de la race et de la situation
gographique des patients.
Linsuffisance rnale chronique est la
consquence dune destruction progressive du
parenchyme rnal aboutissant une rduction
nphronique. Quelle quen soit la cause, elle est
responsable dun ensemble de dsordres
mtaboliques, hormonaux et hydrolectrolytiques
constituant le syndrome urmique.
Lvolution de linsuffisance rnale chronique est
trs variable. Elle dpend de nombreux facteurs et
peut tout moment tre acclre par des facteurs
daggravation qui doivent tre systmatiquement
recherchs. Elle peut tre ralentie par des mesures
dittiques ou mdicamenteuses qui permettent
1463
galement de contrler le retentissement viscral
du syndrome urmique.
Les traitements de supplance de linsuffisance
rnale chronique doivent tre envisags quand la
clairance de la cratinine devient infrieure
10mL/min/1,73 m
2
ou plus tt en cas de
complications. Ils comportent 3 modalits
complmentaires : lhmodialyse itrative, la
dialyse pritonale (continue ambulatoire ou
automatise) et la transplantation rnale. Ces
traitements ont une efficacit remarquable et
rendent possible une survie de longue dure des
patients en insuffisance rnale chronique
terminale et ce dautant plus que le patient a t
pris en charge un stade prcoce de linsuffisance
rnale chronique.
POUR APPROFONDIR
1 /Hyperparathyrodie
Physiopathologie :
Lhyperphosphormie entrane une baisse du calcium ionis circulant.
Lhypocalcmie et lhyperphosphormie stimulent la scrtion de para-
thormone (PTH). Laugmentation des phosphates intracellulaires inhibe
la synthse de la vitamine D qui inhibe la scrtion de PTH. Toutes ces
anomalies expliquent la survenue dune hyperparathyrodie secondaire
avec hyperplasie des glandes parathyrodes.
Clinique
Lhyperparathyrodie est le plus souvent cliniquement latente. un stade
trs volu, elle entrane des douleurs osseuses diffuses, un prurit, des
troubles musculaires. Les signes radiologiques sont galement tardifs.
rosions sous priostes des houppes phalangiennes, puis des faces lat-
rales des phalanges, lacunes de lextrmit externe des clavicules, aspect
piquet du crne. La calcmie est basse au dbut et slve un stade vo-
lu. La phosphormie est leve et les phosphatases alcalines osseuses
slvent lorsque lhyperparathyrodie est svre. Le taux de PTH intacte
slve pouvant atteindre 10 ou 20 fois la limite suprieure de la normale.
Histologie
Lexamen histomorphomtrique de los prlev par ponction biopsie trans-
iliaque montre une augmentation de lactivit ostoclastique et du taux
de formation osseuse.
2 /Ostomalacie et os adynamique
Ils sont favoriss par laccumulation osseuse en aluminium et en fer
aujourdhui exceptionnelle, par la carence en vitamine D et par des taux
de PTH effondrs.
Clinique
Lostomalacie se traduit par des douleurs au niveau du bassin et des
membres infrieurs tmoignant de fissures avec radiologiquement des
stries de Looser-Milkman et une augmentation de la transparence osseuse.
Histologie
Lexamen histomorphomtrique met essentiellement en vidence une
diminution de la calcification de la trame osseuse.
3 /Calcifications mtastatiques
Lorsque le produit phosphocalcique dpasse 6 en mmol ou 7 000 en mg
de faon prolonge, il dpasse les limites de la solubilit et peut entra-
ner la formation de calcifications mtastatiques au niveau du tissu sous-
cutan, des conjonctives, des articulations (chondrocalcinose), des tissus
pri-articulaires et des parois artrielles.
B 141
Une lithiase urinaire correspond la constitution, le plus
souvent dans le rein, dun agglomrat de cristaux dorigine
minrale ou organique. La lithiase vsicale se situe
part car elle correspond une complication dune maladie
obstructive du bas appareil urinaire (cf. question : ad-
nome de la prostate).
La formation dune lithiase en milieu urinaire est un
phnomne physico-chimique complexe.
Des facteurs lithognes ou au contraire inhibiteurs ainsi
que des protines formant une matrice, interviennent au
cours de diffrentes tapes.
tapes
1. Saturation et sursaturation
Ltat de saturation dun solvant par un solut reprsente
un tat neutre o vitesse de dissolution et de croissance
du cristal squilibre. La concentration de solut dans
le solvant, permettant datteindre ltat de saturation et
le dbut de la cristallisation, est appele produit de solu-
bilit. Lurine tant un milieu complexe, riche en ions,
contenant des facteurs facilitants et inhibiteurs, la cristal-
lisation nest permanente qu partir dune concentration
plus leve, appele produit de formation. La zone
comprise entre le produit de solubilit et le produit de
formation est appele zone mtastable. Ces diffrentes
phases sont influences par la temprature et le pH.
2. Nuclation
Elle correspond la constitution des premiers cristaux
ne pouvant plus disparatre par dissolution. Dans lurine,
la nuclation se produit sur des supports existants :
cellules pithliales ou sanguines, autres cristaux.
3. Agrgation
La croissance du cristal par poursuite de la prcipitation
nest pas un processus trs efficace. Cest surtout lagr-
gation de cristaux flottants dans lurine qui peut amener
une augmentation de taille suffisante et expliquer la
formation de calculs.
4. Retenue du cristal
Pour augmenter de taille et donner naissance un calcul,
le cristal doit sjourner suffisamment longtemps dans le
rein : adhrences aux cellules pithliales, anomalies
anatomiques responsables dune stase urinaire.
La pathologie lithiasique est frquente. Elle atteint 1
5 % de la population des pays occidentaux, avec 30 pour
100 000 nouveaux cas par an. Lge de survenue se situe
essentiellement entre 20 et 60 ans. En 1993, elle reprsen-
tait 1% des hospitalisations aux tats-Unis. Les hommes
sont plus souvent atteints que les femmes (3 hommes
pour 1 femme). Il existe un terrain familial 1 fois sur 2.
Lvolution naturelle se fait vers la rcidive : 35% 5 ans,
50% 10 ans.
Formation dun calcul
Les lithiases urinaires ont une composition variable
dans laquelle peuvent se retrouver des sels de calcium,
oxalate ou phosphate, de lacide urique, de la cystine,
des sels phospho-ammoniaco-magnsiens. Leur incidence
se rpartit en : oxalate et phosphate de calcium 34 %,
oxalate de calcium 3%, sels phospho-ammoniaco-
magnsiens 15%, acide urique 8%, phosphate de calcium
6%, cystine 3%, divers 1%. Environ 95% de lensemble
des lithiases sont radio-opaques.
Lithiase urinaire
tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
DR Jean-Gabriel LOPEZ, DR Alain RUFFION, PR Paul PERRIN
Service durologie, hpital de lAntiquaille, 69321 Lyon Cedex 05.
La pathologie lithiasique urinaire
est frquente, reprsentant une charge lourde
sur le plan de la sant publique.
La lithiase est dorigine calcique dans 75%
des cas, phospho-ammoniaco-magnsienne
dans 15%, urique dans 8 %. Une cause
anatomique ou mtabolique doit tre
recherche afin dadapter au mieux le traitement
et la prvention des rcidives. Celles-ci sont
en effet frquentes (50% 10 ans) et pourraient,
dans la majorit des cas tre prvenues
par des rgles hygino-dittiques simples.
En dehors du traitement tiologique, la prise
en charge de la lithiase urinaire a t transforme
par lapparition de techniques nouvelles :
lithotritie extracorporelle par ondes de choc,
nphrolithotomie percutane, urtroscopie.
La lithotritie extracorporelle par ondes de choc
est la technique la plus souvent propose car
suppose de moindre morbidit. Cependant,
son taux de succs nest que de lordre de 70%.
5. Inhibiteurs et promoteurs
Ils sont identifis pour les oxalates et phosphates de
calcium: magnsium, citrate, pyrophosphate, glyco-
saminoglycanes. Ils sont par contre inconnus pour les
sels durate.
Certains de ces composs ont galement une activit
dagents complexants, voire de promoteurs en fonction
du stade dvolution du cristal.
6. Matrice
La matrice organique reprsente environ 3% de la masse
dun calcul. Elle est compose de mucoprotine et de
mucopolysaccharide. Son rle exact nest pas encore
clairement tabli.
Linfection urinaire (IU) pourrait faciliter la constitution
de lithiases par lintermdiaire de la formation dune
matrice, augmentant ainsi ladhrence aux cellules
pithliales.
tiologie, physiopathologie
Les anomalies anatomiques responsables dune stase
urinaire favorisent la formation de calculs (anciennement
dsigns sous le terme de lithiases dorganes) : maladie
de la jonction pylo-urtrale (JPU), maladie de Cacchi
et Ricci, rein en fer cheval, polykystose rnale
Linfection urinaire joue un rle important, notamment
pour les calculs phospho-ammoniaco-magnsiens
(germes urasiques).
Une diurse faible (infrieure 1 L) est un facteur de
risque pour tous les types de lithiases, en augmentant la
concentration urinaire des substances lithognes. Dans
la maladie lithiasique, la diurse doit tre maintenue
au-dessus des 2 L. Une diurse faible peut tre due un
apport hydrique insuffisant ou des pertes excessives
(diarrhes chroniques par exemple).
lheure actuelle, 9 fois sur 10, il est possible de retrouver
des anomalies mtaboliques lors du bilan (on parle alors
de lithiases dorganisme).
Lithiase calcique
Elle correspond 75% des lithiases, et est compose
en tout ou partie de sels minraux : oxalate (mono- ou
dihydrat), ou phosphate de calcium. Les calculs sont de
coloration noirtre, daspect spicul, radio-opaques.
1. Conditions favorisant la survenue
dune lithiase calcique
Lhypercalciurie doit tre prise en compte.
Lhyperuricosurie peut tre associe une hyper-
calciurie idiopathique dans 10 % des cas. Vingt-cinq
pour cent des patients ayant une lithiase calcique ont une
hyperuricosurie, lhyperuricmie tant inconstamment
associe. Elle joue un rle par nuclation htrogne
avec les sels de calcium et diminution dactivit des
inhibiteurs de la formation des lithiases calciques.
Lhyperoxalurie est lie une augmentation sanguine
en oxalate dont la seule voie dlimination chez lhomme
est lurine.
Lhypocitraturie est rarement un facteur isol. Les
sels de citrate diminuent la concentration urinaire
de calcium par formation de complexes solubles.
Ils inhibent galement de manire directe la cristal-
lisation. Lacidose rduit la concentration urinaire en
citrates.
Lhypomagnsiurie isole est une circonstance rare,
mal connue, probablement dorigine alimentaire. Le
magnsium est un inhibiteur important de la lithiase
calcique, en augmentant la solubilit des sels doxalate
et de phosphate de calcium.
2. Causes de la lithiase calcique
Lhypercalciurie idiopathique : aucune cause ne peut
tre retrouve avec certitude malgr un bilan mtabo-
lique complet. Cest la forme la plus frquente dhyper-
calciurie normo-calcmique. Elle est le plus souvent
asymptomatique se compliquant dans 10 20 % des cas
par une lithiase. Il existe des formes familiales trans-
mission autosomique dominante.
Lhypercalciurie secondaire est due :
lhyperparathyrodie primaire, qui est une augmenta-
tion de la parathormone (PTH) entranant une rsorp-
tion osseuse excessive. La synthse rnale de 1,25
dihydroxyvitamine D est augmente. Labsorption
intestinale du calcium est leve. On retrouve, sur le
plan biologique, une hypercalciurie avec hypercalc-
mie et hypophosphormie, ainsi quune lvation
srique de la parathormone;
labsorption intestinale excessive de calcium entrane
une augmentation de la filtration rnale avec diminution
de la rabsorption tubulaire, do limination urinaire
accrue. On dcrit 3 formes diffrentes selon la svrit
du trouble et lexistence danomalies mtaboliques
associes ;
lacidose tubulaire distale de type 1 constitue par des
calculs de phosphate de calcium dus lhypercalciurie,
lhypocitraturie, au pH urinaire lev et lhyper-
phosphaturie. Il existe des formes hrditaires ou spo-
radiques ;
autres causes : sarcodose, intoxication la vitamine D,
maladie de Paget, syndrome de Burnett, fuites urinaires
de phosphate
Lhyperuricmie peut tre primitive (goutte) ou
secondaire (maladies myloprolifratives, cancers).
Lhyperoxalurie primitive, hrditaire par dficit des
enzymes du mtabolisme du glyoxylate dbute dans
lenfance, avec dpts doxalate dans lorganisme
(oxalose diffuse), pathologie lithiasique, insuffisance
rnale progressive.
Lhyperoxalurie secondaire est une maladie digestive
saccompagnant dune augmentation de labsorption
intestinale doxalate : maladie de Crohn, maladie
cliaque, insuffisance pancratique, rsection ilale.
L I T HI AS E UR I NAI R E
Lithiase phospho-ammoniaco-
magnsienne
Cette lithiase apparat dans des urines infectes par des
bacilles gram-ngatifs, le plus souvent de type Proteus,
mais galement Providencia, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter (germes urasiques). Il existe souvent une
cause urologique responsable dune stagnation des
urines, de leur infection et de la formation du calcul. Le
Proteus produit, dans 90 % des cas, une urase respon-
sable de la dgradation de lure en ammoniaque puis
par hydrolyse en ammonium avec pH urinaire alcalin. Il
sagit de calculs faiblement radio-opaques, de croissance
rapide, volontiers volumineux (coralliformes). Ils sont
de traitement difficile de par leur taille. Tout calcul
rsiduel est synonyme de rcidive car la persistance
dun fragment prennise linfection.
Lithiase urique
Il sagit dune lithiase organique radio-transparente
(forme pure), daspect lisse, de coloration brune. Elle est
frquente dans les pays occidentaux (10 %), touchant
plus souvent lhomme que la femme et dcouverte aprs
50 ans. Sa formation est favorise par lhyperuricosurie
et le pH urinaire acide. La dshydratation favorise la
concentration des urines en acide urique et la baisse du
pH urinaire. Lexcrtion urinaire dacide urique peut
tre augmente en cas de dfaut de rabsorption tubulaire
et dapport protidique important.
Les formes tiologiques sont les suivantes.
Formes idiopathiques familiales de transmission
autosomique dominante ou sporadique : luricmie et
luricosurie sont normales, le pH urinaire est acide et
lexcrtion dammoniac diminue.
Formes associes une hyperuricmie : ce sont une
goutte primitive, ou secondaire un dficit enzymatique
(syndrome de Lesch-Nyhan, glycognose), des syn-
dromes myloprolifratifs, des cancers, une chimio-
thrapie intensive.
Formes associes une dshydratation : diarrhes
chroniques (Crohn, rectocolite). Elles sont dues une
perte importante en bicarbonates, responsable dune
diminution du pH urinaire, associe une dperdition
hydrique responsable dun volume urinaire bas augmen-
tant la saturation urinaire en acide urique.
Lithiase cystinique
Maladie caractre hrditaire, autosomique rcessive,
elle reprsente jusqu 6 10% des calculs urinaires
pdiatriques. Il existe une histoire familiale lithiasique.
Les calculs sont radio-transparents dans leur forme pure,
ce qui est rare, multiples, bilatraux, rcidivants, durs. Il
sagit dune anomalie du transport de la cystine, de la
lysine, de lornithine et de larginine par les cellules de
lpithlium intestinal et les cellules tubulaires rnales.
Lexcrtion urinaire de ces acides amins est anormalement
leve mais seule la cystine peut entraner une lithiase.
Dans sa forme homozygote, il existe 3 types de maladies
identifies. La forme htrozygote nexpose pas en prin-
cipe au risque de lithiase cystinique, cependant la fr-
quence des lithiases calciques semble augmente.
Autres lithiases
Il faut citer les lithiases dorigine mdicamenteuse et
notamment celles engendres par les traitements instaurs
dans la prise en charge des patients sropositifs au
virus de limmunodficience humaine (VIH) [Indinavir,
Adiazine]. La lithiase est beige, friable, quasiment radio-
transparente.
Limportant est de prvenir la constitution de ces calculs
en maintenant une diurse leve.
Les autres mdicaments le plus souvent incrimins sont
le triamtrne, le cotrimoxazole, lallopurinol
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
La douleur est souvent inaugurale avec typiquement
ralisation dune crise de colique nphrtique (v. question
crise de colique nphrtique) qui est le mode de rvlation
habituel des calculs de luretre (95%), plus rarement de
ceux du rein. Une lithiase calicielle nest en gnral pas
responsable dune crise de colique nphrtique, ce qui nest
pas le cas dune lithiase pylique. Par contre, la lithiase
coralliforme nentrane, elle, que trs rarement des douleurs.
La douleur varie en fonction de la topographie du calcul
et de son retentissement sur la voie excrtrice (degr
dobstruction). Elle peut tre plus atypique, de localisation
lombaire, iliaque, pelvienne, plus sourde que paroxys-
tique. Il peut exister une hmaturie micro- ou macro-
scopique rvlatrice. Parfois, une infection urinaire
rcidivante ou germe urasique type Proteus doit faire
rechercher dans le bilan une lithiase. Plus rarement, la
lithiase peut se manifester loccasion dune complica-
tion : septicmie point de dpart urinaire, pyonphrose,
insuffisance rnale chronique, anurie Sa dcouverte
peut tre fortuite loccasion dun examen radiologique.
Diagnostic positif
1. Arguments cliniques
On recherche des antcdents familiaux ou personnels
de lithiase, un contexte lithogne (prise de boisson
insuffisante, immobilisation prolonge, maladie favori-
sante). Lexamen clinique cherche liminer, notam-
ment en cas de crise de colique nphrtique, une patho-
logie aigu digestive.
2. Arguments radiologiques
Labdomen sans prparation ne peut rvler quune
lithiase radio-opaque. On recherche une opacit se
projetant sur laire rnale ou le trajet urtral puis on
value la taille et la forme du calcul.
Lchographie abdomino-pelvienne montre sans dis-
tinction lithiase radio-opaque ou radio-transparente. La
lithiase se caractrise par une image hyperchogne
avec cne dombre postrieur. Les limites sont reprsentes,
dune part par la difficult de diagnostic des petites
lithiases millimtriques, dautre part par les difficults
dexamen de luretre, examen limit ses premiers
centimtres (sous-jonctionnel) et ses derniers centimtres
(juxta-vsical). Elle apprcie la distension des cavits
excrtrices damont et mesure la taille de la lithiase.
Lurographie intraveineuse dbute par un abdomen
sans prparation. Elle apprcie le retentissement fonction-
nel avec retard scrtoire. Elle prcise la topographie du
calcul et permet un diagnostic que la lithiase soit radio-
opaque ou transparente (fig. 1 et 2). Elle affirme le
caractre total ou partiel de lobstruction et apprcie
ltat de la voie excrtrice en regard du calcul (dme
pri-calculeux). Elle peut trouver une cause anatomique
favorisante (uropathie malformative par exemple).
Lurographie intraveineuse reste un examen indispensable
dans la stratgie thrapeutique chirurgicale.
La tomodensitomtrie abdomino-pelvienne, sans et
avec injection, permet dans certains cas difficiles (cadre
de lurgence) de redresser un diagnostic et daffirmer la
pathologie lithiasique. Elle visualise aussi bien les
lithiases radio-transparentes que radio-opaques (fig. 3).
Elle est surtout utilise dans les tableaux douloureux aigus
avec lithiase urtrale non objective par les autres
examens radiologiques simples type abdomen sans
prparation et chographie.
3. Arguments biologiques
Lexamen des urines la bandelette recherche hmaties,
leucocytes, nitrites, et mesure le pH (contributif si
pH > 7 ou < 5). En cas de suspicion dinfection urinaire,
il est complt par un examen cytobactriologique des
urines (Proteus). La cratininmie est leve en cas
datteinte bilatrale ou sur rein fonctionnel unique.
Au stade initial de la prise en charge clinique, on peut
discuter plusieurs possibilits :
une tiologie digestive devant un tableau douloureux
lombo-abdominal : appendicite, colique hpatique, chol-
cystite aigu, pancratite, perforation dorgane creux;
une tumeur urothliale devant une hmaturie macro-
scopique, avec ncessit de raliser le bilan du bas
appareil urinaire par une cystoscopie;
une cystite infectieuse, un prostatisme irritatif, un
carcinome in situ (CIS) devant un tableau dirritation
vsicale provoque par une lithiase enclave dans la
partie terminale de luretre (portion juxta-vsicale ou
intramurale) ;
une pylonphrite aigu devant une douleur lombaire
dans un contexte infectieux.
Lors de la ralisation du bilan radiologique, celui-ci doit
tre poursuivi jusqu pouvoir affirmer ou infirmer la
pathologie lithiasique.
Urographie intraveineuse : lithiase radio-transparente
pylique du rein droit (acide urique) ; absence de retard
scrtoire ; discrte hypotonie calicielle.
1
Urographie intraveineuse : lithiase radio-opaque encla-
ve dans la jonction pylo-urtrale gauche ; retard scrtoi-
re du rein gauche ; opacit pelvienne gauche (lithiase urt-
rale ou phlbolithe ?).
2
1. Bilan morphologique
Il recherche un obstacle ou une malformation sur la voie
excrtrice suprieure, dorigine congnitale (tels que
diverticule caliciel, maladie de Cacchi et Ricci, polykystose
rnale, rein en fer cheval, syndrome de la jonction
pylo-urtrale, reflux vsico-urtral, mga-uretre) ou
bien dorigine acquise (telles que les stnoses urtrales
intrinsque, paritale ou extrinsque).
Certaines anomalies sont diagnostiques ds la prise en
charge lors du bilan radiologique initial. Parfois, il faut
savoir refaire ou complter ce bilan distance.
Une polykystose rnale est facilement voque sur
lchographie, de mme quun rein en fer cheval.
Une maladie de Cacchi et Ricci dans son aspect typique,
avec de multiples calcifications millimtriques, bilatrales,
se projetant sur les fonds caliciels, est reconnaissable
ds labdomen sans prparation, mais peut ncessiter
une urographie intraveineuse.
Un syndrome de la jonction pylo-urtrale ds lors
quil ny a pas de calcul enclav dans la jonction est
diagnostiqu par lurographie intraveineuse.
Une compression urtrale extrinsque est objective
par la ralisation dun scanner sans et avec injection de
produit de contraste.
2. Bilan mtabolique
Il dbute par lanalyse du calcul ds lors que lon peut
recueillir des fragments lithiasiques, do la rgle de
demander aux patients de tamiser leurs urines.
Cette analyse seffectue par spectrophotomtrie infrarouge
et permet didentifier tous les composants lithiasiques.
En fonction de cette composition, le bilan mtabolique
peut tre orient vers des causes prcises.
Ce bilan peut tre limit ou extensif en fonction de lim-
portance de lactivit mtabolique lithiasique et de son
retentissement. Il nest pas obligatoire chez les patients
prsentant un 1
er
pisode lithiasique, sans lment
pjoratif (v. supra).
Le bilan comporte au minimum:
linterrogatoire la recherche de conditions favorisantes;
lenqute alimentaire;
les traitements en cours;
les analyses sanguines (calcium, phosphore, acide
urique) ;
les analyses urinaires (pH, examen cytobactriologique
des urines, sdiment urinaire, recherche de cystine).
Une valuation complte ncessite:
les dosages rpts sanguins (calcium, phosphore,
protines, acide urique, sodium, cratinine) ;
les dosages sanguins radio-immunologiques de la
parathormone;
les dosages rpts sur urines de 24 h (volume des
urines, calcium, phosphore, cratinine, ure, sodium,
magnsium, acide oxalique, acide urique, citrates, pH);
lpreuve de Pak : elle est indique dans la recherche
tiologique des hypercalciuries. Le patient ayant suivi
pendant une semaine un rgime pauvre en calcium
(apport infrieur 400 mg/j), une mesure du calcium
Des calcifications, parenchymateuses rnales ou paritales
(squelles de tuberculose urinaire, calcifications tumo-
rales), ou situes en dehors de lappareil urinaire (vsicule
biliaire lithiasique, calcifications chondrocostales, gan-
glions calcifis, phlbolithes) peuvent rendre dlicate
linterprtation dun abdomen sans prparation.
Une dilatation des cavits pylocalicielles (hydronphrose)
en chographie peut tre due un syndrome de la jonction
pylo-urtrale, une urtro-hydronphrose correspondre
un obstacle urtral, parital ou extrinsque.
Une urtrite importante lurographie intraveineuse
peut faire voquer une pathologie urtrale propre voire
une lsion extrinsque.
Lurographie intraveineuse et la tomodensitomtrie,
quand elles sont ralises dans de bonnes conditions,
permettent en gnral de conclure le bilan des cas les
plus difficiles.
Toute lithiase urinaire devrait faire rechercher une
cause, mais de par sa frquence et des facteurs dit-
tiques favorisants (alimentation riche en protides, en
purines, en calcium, dfaut dapport hydrique), le bilan
tiologique nest pas systmatique en 1
re
intention. Il
devient impratif ds lors que la maladie lithiasique est
rcidivante, bilatrale, sur rein unique, quil existe un
contexte familial, une hyperthermie associe ou quelle
survient dans lenfance.
Tomodensitomtrie rnale : lithiase radio-transparente
pylique du rein droit (acide urique) ; visible sur tomodensito-
mtrie sans injection de produit de contraste.
3
et de la cratinine urinaires est effectue avant et aprs
preuve de charge calcique. Il est galement possible
de doser lacide adnosine monophosphorique
cyclique (AMPc) dorigine nphrognique ;
lpreuve dacidification au chlorhydrate darginine
la recherche dune acidose tubulaire distale;
la mesure de la saturation urinaire des substances
participant la lithogense et linterprtation graphique
laide de nomogrammes.
volution
limination
Elle dpend de la taille, de la situation et de la forme
du calcul. Elle peut tre spontane ou secondaire
linstauration dun traitement mdical symptomatique
(anti-inflammatoires, chasse hydrique) (fig. 4).
volution distance
Il a dj t not la tendance la rcidive extrmement
frquente en labsence de prise en charge. long terme,
la maladie lithiasique peut entraner des squelles
rnales de type pylonphrite chronique. Elle peut parfois
aboutir la destruction du rein.
Traitement
Prise en charge initiale
Le plus souvent, il sagit dinstaurer un traitement
symptomatique face la survenue dune crise de
coliques nphrtiques. En labsence de signes de gravit,
il faut, ds le diagnostic voqu, avoir recours aux anti-
inflammatoires (strodiens ou non strodiens) associs
aux antalgiques, aux antispasmodiques, la restriction
hydrique. Ds les douleurs calmes, lhydratation peut
reprendre et doit tre abondante.
Il faut se rappeler que la crise de coliques nphrtiques
reste une urgence mdicale et que le traitement doit tre
dbut rapidement et par voie parentrale.
En prsence de signes de gravit (crise hyperalgique,
lithiase sur rein unique, insuffisance rnale, syndrome
infectieux), lhospitalisation est indispensable car, en
plus du traitement mdical (anti-inflammatoires, antibio-
tiques, antalgiques), il faut pouvoir raliser si ncessaire
un drainage de la voie excrtrice suprieure en urgence.
Le type de drainage est affaire dcole mais on peut
proposer une nphrostomie ou monte de sonde urtrale
en cas de syndrome infectieux, une mise en place de
sonde double J dans les autres cas.
Traitement de la lithiase proprement dite
Il a souvent lieu dans un 2
e
temps, une fois la phase
aigu passe. Il peut tre mdical ou chirurgical et doit
prendre en compte : la taille, la localisation et la com-
position du calcul, le plateau technique disponible et
lexprience de loprateur, ltat du patient et son
choix, la valeur fonctionnelle du rein.
1. Lithiase calcique
Il nexiste pas de traitement mdical pour dissoudre ces
lithiases. Il faut donc utiliser les techniques chirurgicales.
Lithotritie extracorporelle par ondes de choc : une
onde de choc, cre par un gnrateur au sein dun
milieu liquide va tre focalise sur la cible lithiasique et
lnergie dlivre sur ce point. La rptition des ondes
de choc permet la fragmentation du calcul. Il sagit
dune technique ralisable en ambulatoire, sous analgsie,
dont les contre-indications formelles sont la grossesse
et les troubles de la coagulation. Un traitement chirurgical
ncessite des urines striles ou strilises.
Les moyens de reprage du calcul peuvent tre scopiques,
chographiques ou mixtes. Les indications sont limites
aux lithiases de taille infrieure 25 mm situes dans le
rein et dans luretre lombaire. Pour les lithiases de luretre
pelvien, une urtroscopie peut se discuter. Seul luretre
iliaque est difficile daccs par cette technique.
Persistance
En cas de lithiase persistante, asymptomatique, non
complique, il peut tre dcid de ne pas traiter :
lithiases calicielles de taille infrieure 5 mm, patients
fragiles, lithiases bien tolres. Une surveillance est
alors ncessaire.
La lithiase peut persister et entraner des complications
telles que :
le retard fonctionnel rnal, voire linsuffisance rnale
si la lithiase est sur rein unique ou si elle est bilatrale;
la crise de coliques nphrtiques hyperalgiques vo-
luant vers un tat de mal nphrtique;
la rupture de la voie excrtrice en cas dhyperpression
rnale importante. Il se produit un extravasat urinaire
au niveau des fornix avec, dans un 1
er
temps, accalmie
douloureuse, puis dans un 2
e
temps constitution dun
urinome surinfect;
les complications infectieuses avec rtention purulente
en amont du calcul, responsables dun tat septique
parfois grave et ncessitant un geste de leve dobstacle
en urgence.
Migration lithiasique spontane (%) selon la taille et la
localisation du calcul urtral.
4
choc lectro-hydraulique : Rivolith ; ultrasons : Sono-
trode, laser), soit extraits dans une sonde panier ou lasso
(Dormia). La mise en place dune sonde double J en fin
dintervention dpend de la persistance de fragments et
des difficults opratoires. Le risque de lurtroscopie
est de blesser luretre en peropratoire ou de provoquer,
distance, une stnose secondaire.
Nphrolithotomie percutane : la chirurgie percutane
utilise une voie dabord lombaire. Aprs ponction dun
calice du rein, le trajet est dilat jusqu pouvoir
introduire une gaine de travail denviron 27 Charriere. Un
nphroscope est introduit dans les cavits du rein travers
cette gaine et la lithiase est dtruite (v. supra). Les frag-
ments les plus volumineux peuvent tre extraits la pince.
Il sagit de la mthode de choix pour le traitement des
coralliformes. Elle est indique ds que la lithiase est
volumineuse dau moins 25 30 mm, et quelle parat
dure (oxalate de calcium monohydrat). Elle peut tre
utilise pour les calculs du rein, voire les calculs encla-
vs dans le haut uretre lombaire. Les complications de
la nphrolithotomie percutane sont reprsentes par le
risque hmorragique (1 2%) et le risque de blessure
colique (infrieur 1%). Les rsultats de la nphrolitho-
tomie percutane donnent 90 % de succs quelle soit
utilise seule ou associe dautres techniques.
Chirurgie classique : ses indications sont devenues
rares (5%). Elle peut tre propose pour les lithiases
volumineuses (v. sels phospho-ammoniaco-magnsiens)
avec ralisation dune pylotomie et ablation du calcul.
En cas de pyonphrose ou de rein dtruit, lindication
est une nphrectomie. Il existe galement quelques rares
indications durtrotomie, praticable par voie classique
ou par voie clioscopique pour les calculs de luretre
inextirpables par voie endoscopique et rsistants aux
ondes de choc.
2. Lithiase phospho-ammoniaco-magnsienne
La particularit de cette lithiase est son dveloppement
en milieu infect, ncessitant linstauration dune anti-
biothrapie. On utilise volontiers une association
quinolones + aminosides, dbute par voie parentrale.
Ces calculs, volontiers volumineux, nont aucune chance
dlimination spontane mais peuvent tre trs bien
tolrs. Leur traitement est chirurgical. La technique de
choix est la nphrolithotomie percutane par un ou
plusieurs abords, plus ou moins associe des sances
de lithotritie extracorporelle par ondes de choc sur les
fragments rsiduels.
Peuvent se discuter la chirurgie classique par pylotomie
plus que par nphrotomie bivalve, et la lithotritie extra-
corporelle par ondes de choc. Pour cette dernire technique,
bien que le calcul soit friable, la masse calculeuse tant
importante, il est souvent ncessaire de raliser de multiples
sances avant dobtenir un nettoyage complet du rein.
Une sonde JJ est mise en place afin de prvenir toute crise
de coliques nphrtiques lors de la migration des dbris.
Le but est dobtenir, plus que pour toute autre lithiase,
un rein propre, la gurison de linfection passant par
labsence de calculs rsiduels.
Pour les lithiases entre 15 et 25 mm, le risque est
important, dune part de provoquer une crise de coliques
nphrtiques par migration dun fragment volumineux
ou de plusieurs petits fragments (empierrement de
luretre, mise en place prventive ou secondaire dune
sonde double J), dautre part de laisser persister des
fragments rsiduels pouvant ncessiter plusieurs
sances (fig. 5). Les lithiases du calice infrieur posent
par ailleurs le problme de llimination des dbris.
Lalternative est de discuter la nphrolithotomie percu-
tane chaque fois que celle-ci est possible. Le succs
global de la lithotritie extracorporelle par ondes de choc
est de 70% (< 60% si la lithiase est dun calice infrieur).
Les complications de la lithotritie extracorporelle par
ondes de choc sont un hmatome prirnal (1%), un
syndrome septique (< 1%) et une obstruction douloureuse
(10%). Les effets secondaires sont, eux, mal connus
(rle de la contusion parenchymateuse, hypertension
artrielle secondaire ?).
Urtroscopie : il sagit dune chirurgie endoscopique
par voie naturelle permettant labord rtrograde de
luretre. Lurtroscopie permet le traitement des
lithiases pelviennes (alternative : lithotritie extracorpo-
relle par ondes de choc) et iliaques. Une fois lurtro-
scope remont jusquau contact du calcul, celui-ci est soit
fragment sur place (technique balistique : Lithoclast ;
Abdomen sans prparation : aprs sonde JJ plus lithotritie
extracorporelle ; mauvaise fragmentation lithiasique ; frag-
ments tags du haut uretre lombaire gauche ; opacit
pelvienne gauche : phlbolithe.
5
3. Lithiase urique
Le traitement mdical par alcalinisation des urines peut
amener la dissolution de la lithiase. On associe une cure
de diurse (suprieure 2 L deau) avec au minimum 1
L deau de Vichy Clestins, un traitement alcalinisant
par Foncitril 4000 (3 sachets par jour), de faon
maintenir le pH urinaire voisin de 7. En cas dchec du
traitement mdical, il faut faire appel aux techniques
chirurgicales. Il est possible de raliser une alcalinisation
in situ lorsque la mise en place dune nphrostomie est
ncessaire. Un solut bicarbonat est administr directe-
ment par la sonde de nphrostomie lintrieur des cavi-
ts excrtrices.
4. Lithiase cystinique
Une alcalinisation suffisante peut amener une dissolution
de la lithiase, mais peut tre difficile obtenir. Il faut
alors avoir recours aux mthodes chirurgicales.
5. Lithiases mdicamenteuses
En cas de lithiase par Indinavir, la cure de diurse (aprs
traitement de la crise) peut dliter le calcul qui est trs
friable. Une acidification urinaire est utile.
Traitement tiologique ou prvention
de la rcidive
Il peut tre chirurgical quand il sagit de corriger une
anomalie anatomique primitive tel quun syndrome de la
jonction pylo-urtrale. Il a alors lieu dans le mme
temps que celui de la lithiase. Il est mdical dans les
causes mtaboliques.
1. Lithiase calcique
La cure de diurse est toujours indique avec des eaux
pauvres en calcium (Volvic, Evian) et doit maintenir le
volume des urines plus de 2 L. Les seuls cas o lapport
calcique doit tre rduit sont : une consommation
excessive de produits laitiers (apport de calcium rduit
moins de 1 g/j), une hypercalciurie dabsorption (apport
de calcium infrieur 300 mg/j). Dans tous les autres
cas, lapport calcique doit tre maintenu 800 mg/j de
calcium, un rgime trop pauvre en calcium augmentant
labsorption doxalate. On y associe un rgime pauvre
en protines et en oxalate, et modrment dsod.
Les hypercalciuries secondaires sont traites pour leur
propre compte (hyperparathyrodie, sarcodose).
Lhypercalciurie idiopathique peut justifier lessai dun
traitement mdicamenteux par thiazidique (hydrochloro-
thiazide ou Esidrex).
Lhyperoxalurie ncessite la diminution des apports
alimentaires en oxalate (th, chocolat, caf, asperges,
oseille, rhubarbe, vin blanc).
2. Lithiase avec sels phospho-ammoniaco-
magnsiens
La prvention de la rcidive passe par : labsence de
lithiases rsiduelles, la dsinfection des urines, la correc-
tion dune anomalie morphologique ou mtabolique, les
rgles hygino-dittiques habituelles.
3. Lithiase urique
Les rgles hygino-dittiques sont au premier plan :
cure de diurse avec alcalinisation des urines, rgime
pauvre en purines (abats, gibiers) et protines. Il faut
parfois complter ces mesures par un traitement mdica-
menteux. Lallopurinol (Zyloric) diminue lhyperuricurie.
4. Lithiase cystinique
Sur le plan dittique, il nest pas possible de rduire
lapport alimentaire car la mthionine, prcurseur de la
cystine, est un acide amin essentiel. La seule faon de
diminuer la saturation urinaire en cystine est de mainte-
nir un volume durine lev, suprieur 4 L/j.
Lalcalinisation peut tre utilise mais il est difficile
dobtenir et de maintenir au long cours un pH urinaire
aux alentours de 7. Le traitement de fond peut utiliser la
D-pnicillamine (Trolovol) en surveillant labsence
deffets secondaires. I
La lithiase urinaire se traduit cliniquement,
le plus souvent, par une crise de colique
nphrtique, qui est une urgence mdico-
chirurgicale. La crise sexplique par la mise
en tension des cavits excrtrices en amont
dun calcul enclav.
Le traitement symptomatique est articul
autour des anti-inflammatoires et peut
permettre une limination spontane ds lors
que la lithiase ne dpasse pas 6 mm.
Une drivation des urines peut tre ncessaire
en cas de lithiase sur rein unique, insuffisance
rnale, crise hyperalgique rsistante
au traitement mdical, syndrome infectieux.
Seules les lithiases uriques (radio-transparentes)
peuvent tre dissoutes par une alcalinisation
efficace des urines. Pour les autres calculs,
en cas de persistance, il faut utiliser les techniques
chirurgicales. Lithotritie extracorporelle
par ondes de choc, nphrolithotomie percutane
et urtroscopie regroupent 95% des indications
contre 5% la chirurgie.
Conort P. Conduite tenir devant un calcul du rein. Encycl Med
Chir, Paris, France. Techniques chirurgicales, Urologie-
Gyncologie, 18999, 5, 1992 : 41-5.
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Meyrier A. Maladies rnales de ladulte. Paris : Ellipse, 1993.
Jungers P, Daudon M. pidmiologie de la lithiase rnale. Presse
Med 1990 ; 19 (36) : 1655-7.
Richet G. Nphrologie. Paris : Ellipse, 1988.
POUR EN SAVOIR PLUS
A 9
Examen clinique
Il apprcie la couleur des tguments, la topographie, le
caractre inflammatoire (rougeur, douleur, chaleur) ou
non, la coexistence de lsions cutanes, la consistance :
rsistante et dure voquant plutt un problme local ou
au contraire des dmes blancs, mous, indolores, pre-
nant le godet ou plus consistants rsistant la pression
du pouce.
Pour tablir lvolution au cours du nycthmre, lexa-
men est complt par la recherche de signes associs
tels que les variations en fonction de lorthostatisme, la
bouffissure du visage et des paupires, les dmes des
lombes le matin, au fur et mesure de la journe vers les
membres infrieurs, la notion dune prise de poids
rcente, dune oligurie, lexistence ou lapparition dune
dyspne, dune variation tensionnelle en plus ou moins,
laugmentation du volume abdominal, la prsence dune
ascite ou dun panchement pleural (anasarque) en cas
ddmes gnraliss, une douleur locale, une fivre,
la prsence dun signe de Homans, danomalies de la
circulation veineuse (varices, dermite ocre).
Diagnostic positif
Interrogatoire
1. Antcdents
Il faut prciser lge, le sexe, les habitudes alimentaires,
les prises mdicamenteuses (prescrites ou non), les ant-
cdents cardiaques, hpatiques, rnaux et endocriniens,
les antcdents de phlbite, dembolie pulmonaire ou
dinsuffisance circulatoire veineuse, lexistence dun
contexte allergique, familial ou personnel.
2. Modalits de survenue
Elles prcisent le caractre aigu, chronique, rcidivant,
les rapports avec les menstruations, les ventuelles cir-
constances dclenchantes, la coexistence dautres mani-
festations fonctionnelles ou le caractre isol.
dmes des membres
infrieurs
PR Michel DRACON
Service de nphrologie,CHU,hpital Calmette,59037 Lille Cedex.
Ldme se dfinit par laugmentation du volume
du secteur interstitiel (partie extravasculaire
du secteur extracellulaire). Son apparition
est la consquence dune altration de lhmo-
dynamique capillaire ou dune rtention rnale
deau et de sodium. (voir : Pour approfondir)
Les dmes des membres infrieurs sont
une cause frquente de consultation.
Ils peuvent tre dapparition aigu
ou chronique, localiss ou gnraliss.
Localiss et en rgle unilatraux, ils sont
secondaires un obstacle la circulation
ou une lsion de la paroi des capillaires.
Gnraliss, ils sont en gnral la consquence
dune rtention rnale de sodium, primitive
ou secondaire, adapte ou inapproprie et sont
cliniquement patents lorsque la prise de poids
est suprieure 5 % du poids du corps.
Exceptionnel dme mixte : surcharge hydrosode par
insuffisance rnale aigu et allergie loxyde dthylne la
suite dune sance dhmodialyse.
Les dmes discrets survenant par temps trs chaud
aprs une station debout ou une position assise prolon-
ge (voyage en avion) nont pas de signification patho-
logique. Il en est de mme lors des menstruations ou de
la grossesse ( lexclusion de toute autre anomalie).
Lors dune grossesse, les dmes isols, sans hyperten-
sion, sans protinurie, sans insuffisance rnale, sans
augmentation de luricmie sont physiologiques et doi-
vent tre respects [pas dindication thrapeutique du
rgime sans sel et (ou) de diurtiques].
dmes localiss
1. Origine vasculaire
La thrombophlbite est voquer devant toute grosse
jambe douloureuse, avec une discrte fbricule, mme
sans signe de Homans patent, survenant sur un terrain
prdispos ou dans des conditions propices (alitement).
Un cho-doppler veineux, voire une phlbographie
des membres infrieurs et de la veine cave, peuvent
tre raliss.
Linsuffisance circulatoire veineuse est plus souvent
bilatrale, elle se traduit plus par une sensation de
jambes lourdes que douloureuses et sintgre dans un
contexte vocateur.
Lartrite saccompagne ddmes trs modrs,
rouges, violacs, durs, froids. Une exacerbation brutale
de la douleur impose la recherche dune ischmie aigu
en urgence.
Dans lobstruction lymphatique, ldme est indolore,
ferme, stendant plus volontiers la face dorsale du
pied. Une cause principale est le noplasme connu, trait
ou non (curage ganglionnaire).
2. Origine infectieuse
Lrysiple, caractris par une grosse jambe trs dou-
loureuse saccompagnant de lsions cutanes typiques
et dune hyperthermie importante suprieure 39 C est
d une infection en gnral streptocoque, et ncessi-
te la recherche de la porte dentre.
Une cellulite bactrienne peut entraner un dme,
voire se compliquer de gangrne gazeuse (crpitation
la palpation).
3. Causes plus rares
On peut citer les maladies cutanes auto-immunes, la
fasciite, lalgodystrophie post-traumatique (aspect ple
et succulent), les allergies et piqres dhymnoptre.
dmes gnraliss
1. Atteinte cardiaque et vasculaire
Linsuffisance cardiaque droite, isole ou entrant
dans le cadre dune insuffisance cardiaque congestive,
se traduit par une augmentation de la pression veineuse
centrale, une turgescence des jugulaires, une hpato-
mgalie congestive, douloureuse la compression et un
reflux hpatojugulaire, un signe de Harzer, une insuf-
fisance tricuspidienne et un bruit de galop droit.
Le bilan doit tre complt par une radiographie de tho-
rax apprciant le volume de la silhouette cardiaque et
lexistence dun panchement pleural. Il doit tre com-
plt par une chographie cardiaque qui value aussi la
fonction ventriculaire gauche, lexistence dun panche-
ment pricardique ou au contraire dun paississement
des feuillets voquant alors une pricardite constrictive.
La pricardite constrictive donne un tableau de pseudo-
cirrhose mais avec une pression veineuse leve. Elle est
le plus souvent dorigine tuberculeuse ou post-radioth-
rapique.
La thrombose cave infrieure entrane des dmes
bilatraux.
2. Atteinte rnale
Deux grands cadres de la pathologie rnale peuvent se
compliquer ddmes : les nphropathies glomrulaires
se manifestant soit par un syndrome nphrotique, soit
par un syndrome nphritique ; linsuffisance rnale
aigu ou chronique.
Le syndrome nphrotique se dfinit par lassociation
dune protinurie (suprieure 3 g/24 h), une hypo-
protidmie (infrieure 60 g/L) et une hypoalbumi-
nmie (infrieure 30 g/L). La fuite liquidienne inter-
stitielle secondaire la diminution de la pression
oncotique entrane une hypovolmie efficace respon-
sable dune augmentation de la rabsorption sode par
stimulation du systme rnine angiotensine. Il semble
nanmoins que ce mcanisme ne soit pas
exclusif mais que la rtention sode soit la consquence
de latteinte rnale.
Le syndrome nphritique aigu se dfinit par lasso-
ciation dune hypertension, dune insuffisance rnale,
dune hmaturie et dune protinurie. La rtention sode
est la consquence de latteinte rnale. Un tel tableau
impose la pratique immdiate dune biopsie rnale sauf
sil sagit lvidence dune glomrulonphrite aigu
post-streptococcique.
Au cours de linsuffisance rnale aigu, linterruption
brutale de la filtration glomrulaire entrane une
surcharge hydrosode qui peut imposer des mesures
thrapeutiques rapides.
Dans linsuffisance rnale chronique, compte tenu
des capacits dadaptation, cest en gnral une inobser-
vance des rgles thrapeutiques ou dittiques ou la
prise de mdicaments modifiant lhmodynamique
intrarnale qui se traduit par lapparition progressive des
dmes.
D ME S DE S ME MB R E S I NF R I E UR S
ou tmoin dun alcoolisme majeur. Elle existe par dfaut
dapport dans les pays en voie de dveloppement
(kwashiorkor).
Les malabsorptions digestives peuvent entraner une
perte protique, quelles que soient leurs causes (infec-
tieuses, inflammatoires, immunologiques). Dans ce cas,
la dperdition protidique affecte toutes les fractions de
llectrophorse des protines sriques.
dmes par altration
de la microcirculation
Ce type ddme prend peu ou mal le godet et leur mise
en vidence ncessite parfois des explorations compl-
mentaires complexes.
Les dmes mdicamenteux sont secondaires une
perturbation de la permabilit capillaire. Les inhibi-
teurs calciques (dihydropyridines surtout) et les stro-
progestatifs sont le plus souvent en cause.
Les dmes cycliques idiopathiques sobservent chez
la femme en priode dactivit gnitale, le plus souvent
lors des menstruations, se traduisant par une pousse
dmateuse, avec une prise de poids quelquefois impor-
tante, souvent mal vcue par les patients, les incitant
user voire abuser de diurtiques qui ne font quaggraver
la situation dans la mesure o ils crent une tendance
hypovolmique entranant la mise en jeu du systme
rnine-angiotensine.
Les dmes des diabtiques peuvent se voir en
dehors de toute complication rnale, consquence de
lsions anatomiques de la basale des capillaires et la
neuropathie diabtique au terme dune volution pro-
longe de la maladie.
Les dmes par hyperpermabilit capillaire sys-
tmique sont diffus, par fuite vasculaire avec chute
tensionnelle et hmoconcentration svre. Ils peuvent se
voir en cas de perfusion thrapeutique dinterleukine 2,
dutilisation de GMCSF (granulocyte macrophage
colony stimulating factor) recombinant (dans les leuco-
neutropnies), dans le syndrome de Clarkson avec
chocs rcidivants et prsence dune gammapathie mono-
clonale.
dmes dorigine endocrinienne
Les dmes peuvent sobserver dans les hyper-
corticismes (pathologiques ou par surdosage mdica-
menteux), les hyperminralocorticismes o ils sont en
gnral trs discrets compte tenu du phnomne
dchappement, lhypothyrodie ralisant un myx-
dme dont le mcanisme est mal connu et mal com-
pris. Il sagit dune infiltration du tissu sous-cutan
prdominant en prtibial et au dos des pieds, ne prenant
pas le godet. Le diagnostic repose sur le contexte
clinique et le dosage de la TSH (thyroid stimulating
hormone) ultrasensible. I
Une insuffisance rnale fonctionnelle par hypovol-
mie avec hypokalimie peut tre la consquence dun
abus de laxatifs ou de diurtiques touchant en gnral
des jeunes femmes (profil psychique particulier, narcis-
sisme primaire et image du corps idalise, travaillant
souvent en milieu mdical ou paramdical) et peut sac-
compagner ddmes modrs. Dans ce cas, les
dmes ne sont pas dus linsuffisance rnale mais
des transferts, consquence la fois dun trs gros dfi-
cit en potassium extra- et intracellulaire et des priodes
alternes dinterruption et de reprise des rgimes et des
mdicaments.
Il est trs difficile de faire entendre raison ce genre de
patientes dautant que lintoxication aux diurtiques et
aux laxatifs est souvent nie.
3. Atteinte hpatique
La cirrhose du foie, dorigine thylique le plus souvent
ou virale, entrane 2 anomalies majeures : une obstruction
post-sinusodale et une vasodilatation splanchnique.
Lhypertension portale, qui se complique dune hypo-
volmie efficace et dun hyperaldostronisme secon-
daire la diminution de la dgradation hpatique de laldo-
strone et la diminution de synthse de lalbumine,
consquence des perturbations hpatocellulaires, favorise
lextravasation liquidienne vers le tissu interstitiel, lap-
parition dune ascite, voire dun panchement pleural
bilatral (anasarque).
Le diagnostic est voqu devant un contexte dimpr-
gnation thylique, avou ou non, un foie dur bord inf-
rieur tranchant, la prsence dangiomes stellaires, dune
circulation collatrale et dune ascite, la prsence de
varices sophagiennes la fibroscopie sogastrique
tmoignant dune hypertension portale et de signes bio-
logiques dinsuffisance hpatocellulaire. Dans les autres
cas, cest lanamnse, les antcdents de contamination
virale (hpatite B ou C) qui permettent le diagnostic.
Le syndrome hpatornal est en gnral le terme ultime
de lvolution dune cirrhose. Il se caractrise par lexis-
tence dun syndrome dantidiurse et dantinatriurse et
dune insuffisance rnale (fonctionnelle), le plus sou-
vent secondaire une majoration de lhypovolmie
efficace soit par excs de diurtiques, soit par ponc-
tions dascite trop abondantes ou trop rptes, soit
consquence dhmorragies digestives. Le pronostic en
est particulirement sombre malgr les tentatives de
rtablissement de la volmie.
Le syndrome de Budd-Chiari, secondaire loblit-
ration partielle ou totale des veines sus-hpatiques, se
traduit par lhypertension portale et par des douleurs
abdominales voluant dans un contexte fbrile.
dmes carentiels
Une carence protique majeure par dnutrition ou
cachexie saccompagne dhypoprotidmie et dhypo-
albuminmie, terme ultime dun noplasme gnralis
D ME S DE S ME MB R E S I NF R I E UR S
Les dmes localiss sont secondaires des
causes locales et surviennent dans un territoire
dtermin (ils sont en rgle unilatraux) :
soit par obstruction mcanique ou vasculaire
ou lymphatique ; soit lors dun processus
inflammatoire infectieux, voire traumatique.
Les dmes gnraliss des membres infrieurs
sintgrent dans un cadre systmique rpondant
aux mcanismes suivants :
anomalie primitive de lexcrtion hydrosode
par insuffisance rnale aigu ou chronique,
syndrome nphritique aigu ou subaigu ;
augmentation de la pression hydrostatique
capillaire (insuffisance cardiaque droite
ou congestive, compression cave, syndrome
post-phlbitique, cirrhose du foie) ;
diminution de la pression oncotique
par hypoalbuminmie secondaire un dfaut
de synthse hpatique ou une dperdition
dorigine rnale ou digestive ;
altration fonctionnelle ou organique
de la paroi capillaire (dmes cycliques
idiopathiques, inhibiteurs calciques,
modifications hormonales) ;
obstacle ou drainage lymphatique :
complications de la chirurgie ou de la radio-
thrapie, envahissement ganglionnaire malin
voire obstruction parasitaire.
En cas ddme gnralis, les principales
causes sont dorigine cardiaque, hpatique
et rnale ; une surcharge en eau pure ne donne
pas ddme. Pour quil y ait dme, il faut
une rtention de sodium.
Bletry O.Trait de Mdecine. Paris : Flammarion, 1996 : 76-82.
Rose B, Rennke H. Physiopathologie des affections rnales et des
dsordres hydrolectrolytiques. Paris : Pradel, 1995 : 107-36.
Rostoker C, Colombel M. Dcision en uro-nphrologie. Paris :
Vigot, 1997 : 61-70.
POUR EN SAVOIR PLUS
Physiopathologie
Lapparition clinique de ldme est la consquence de 2 mcanismes :
altration de lhmodynamique capillaire aboutissant au transfert de
fluides du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel et sa persis-
tance ; rtention rnale deau et de sodium.
Dans le premier cas, la fuite plasmatique entrane une hypovolmie
et une diminution de la perfusion tissulaire. La rtention rnale deau
et de sodium est alors une rponse adapte ayant pour objectif de
rtablir la volmie. Si lanomalie de lhmodynamique capillaire persiste,
le volume interstitiel continue augmenter et ldme clinique apparat.
Dans le second cas, lanomalie princeps est une positivation du
bilan hydrosod entranant une inflation la fois de la volmie et du
secteur interstitiel.
Lchange des fluides entre plasma et interstitium est dtermin par
la loi de Starling qui dfinit la filtration comme tant le produit de la
permabilit du capillaire (normalement impermable aux protines),
de sa surface et de la diffrence entre les pressions hydrostatiques et
oncotiques rgnant dans les deux secteurs.
ltat normal, leau plasmatique est dabord ultrafiltre sous leffet
de la pression hydrostatique puis est rabsorbe progressivement
ltage veinulaire sous leffet de la pression oncotique induite par les
protines dont la concentration augmente progressivement au fur et
mesure de la filtration. Lexcs de fluide ventuel est drain par le
systme lymphatique.
En pathologie, toute altration organique ou fonctionnelle de la paroi
capillaire, toute augmentation de la pression hydrostatique, toute
diminution de la pression oncotique, tout obstacle au drainage lym-
phatique entranent lapparition dun dme.
Laugmentation de la pression hydrostatique ne peut tre que dorigine
veineuse, la prsence dun sphincter prcapillaire rgule la pression
hydrostatique au dbut du capillaire expliquant par exemple labsence
ddme lors dune hypertension artrielle systmique essentielle.
Ldme peut donc tre localis, correspondant une anomalie limite
dans un territoire quelle soit dorigine veineuse, lymphatique,
artrielle ou consquence dune lsion de la paroi des capillaires.
Ldme peut tre gnralis par augmentation de la pression
veineuse de retour (obstruction cave, gne au retour du cur droit) ;
par anomalie intrinsque de la permabilit capillaire ; par modifi-
cation de la pression oncotique secondaire une fuite protique ou
un dfaut de synthse ; par troubles de lexcrtion rnale du sodium
et de leau.
POUR APPROFONDIR
Nphrologie-Urologie
B140
lorigine de cette infection il est possible de retrouver
un rtrcissement urtral, une manuvre endoscopique
(cystoscopie, sondage vsical intermittent ou demeu-
re), une chirurgie du carrefour uro-gnital (incision
du vol vsical, rsection de prostate, vasectomie), une
orchite ou une pididymite, ou plus gnralement une
infection urinaire banale nglige.
Il peut exister galement une contamination canalaire
ascendante par transmission sexuelle : le mat urtral
peut en effet tre contamin par un germe vaginal ou
anorectal et, par contigut, linfection peut remonter
jusqu la prostate.
La contamination par voie hmatogne ou mtastases
septiques est beaucoup plus rare, le point de dpart
peut tre une infection ORL, cutane, digestive On
retrouve souvent un terrain favorisant comme le diabte
ou tout tat immunitaire dficient (syndrme dimmu-
nodficience acquise, chimiothrapie).
Enfin, citons la rare diffusion lymphatique qui permet la
contamination de la prostate par des germes du rectum.
Germes en cause
Au dbut du sicle le gonocoque et le staphylocoque
taient les germes les plus frquemment en cause ;
actuellement les prostatites germes urinaires sont de
loin les plus frquentes. Il sagit le plus souvent de
lEscherichia coli, mais il nest pas rare de rencontrer
dautres germes comme Proteus, Klebsiella, Entero-
bacter voire parfois Pseudomonas. La plupart du temps,
la prostatite est cause par un seul de ces germes, mais
leur association est possible.
Plus spcifiques mais aussi plus rares sont les prostatites
Ureaplasma urealyticum, Chlamydi et
Mycoplasma, dont lentit est discute ; elles sont en
gnral torpides et ne donnent pas dinfection relle-
ment aigu. Les prostatites tuberculeuses isoles ou le
plus souvent associes une tuberculose uro-gnitale
plus diffuse peuvent tre squellaires dune miliaire
ancienne et se dveloppent par voie hmatogne, se
manifestant rarement par des signes aigus. Exception-
nellement elles peuvent faire suite un traitement par
BCG dune tumeur de vessie superficielle. Les prosta-
tites parasitaires ou mycotiques sont rares dans nos
rgions, il peut sagir dune atteinte par bilharziose pour
les premires ou par cryptococcose, candidose, blasto-
mycose pour les deuximes, atteignant essentiellement
les sujets ayant un dficit immunitaire. Les prostatites
granulomateuses, osinophile ou non, se manifestant
tiologie
Mcanismes en cause
La prostatite aigu peut survenir par voie ascendante ou
urogne ou par voie sanguine, cest--dire hmatogne.
Dans le premier cas, lanatomie commune des voies
gnitales et urinaires chez lhomme permet dexpliquer
la contagion de la prostate partir des voies urinaires.
Les germes remontent de lurtre vers les canaux jacu-
lateurs jusquaux acinus glandulaires de la prostate.
Prostatite aigu
tiologie, diagnostic, volution, traitement
DR Thierry LEBRET, DR Henry BOTTO
Service durologie, hpital Foch, 92151 Suresnes cedex
La prostatite aigu est une affection frquente
chez ladulte, elle est exceptionnelle avant
la pubert. Son incidence et sa prvalence ne sont
pas connues avec prcision mais on estime quelles
reprsentent prs de 2 % des motifs
de consultation en urologie.
La prostatite se dfinit comme linflammation
de la glande prostatique avec augmentation
des cellules inflammatoires dans les scrtions
exocrines. Elle peut tre aigu et donc tmoigner
dune infection bactrienne active, de survenue
brutale, avec des signes urinaires francs associs
une hyperthermie nette ou bien chronique
se caractrisant par la persistance dagents
pathognes dans les voies sminales et urinaires
difficilement accessibles au traitement
antibiotique. Les signes cliniques sont alors plus
sourds, le patient est le plus souvent apyrtique.
Il faut enfin distinguer la prostatite
de la prostatodynie, terme plus gnral
qui regroupe des symptmes prostatiques non
spcifiques sans rel syndrome inflammatoire
clinique ou biologique.
La prostatite aigu est le plus souvent bnigne
mais nglige, elle peut parfois conduire
la septicmie et peut mme engager le pronostic
vital. Mme sil ne sagit pas dune relle urgence
urologique, sa prise en charge ne souffre aucun
retard ni diagnostique ni thrapeutique afin
dviter la formation dun abcs et la diffusion
systmique.
par un tableau aigu svre (fivre, pollakiurie) et parfois
associes une vascularite. Les prostatites virales, qui
sont probablement plus frquentes quon ne limagine
mais dont la preuve de lexistence est difficile tablir.
Diagnostic
Nous dcrivons ici la prostatite bactrienne aigu. Le
diagnostic ne pose gure de problme dans cette forme
typique, il est essentiellement clinique.
Clinique
On distingue les signes gnraux, les signes urinaires et
lexamen clinique. Ladage : toute fivre (> 38C)
associe une infection urinaire signe la prostatite ou la
pylonphrite doit rester prsent lesprit du praticien,
mme sil ne sagit en rien dun dogme.
1. Signes gnraux
Ils peuvent tre trs marqus, de survenue brutale et sont
aspcifiques : la fivre suprieure 38,5C avoisine sou-
vent les 40C ; elle est associe des frissons, des
arthralgies, des courbatures et des myalgies. Une asth-
nie intense est souvent prsente.
2. Signes urinaires
Le dbut est souvent brutal : dysurie, pollakiurie et
impriosit dominent le tableau clinique. Les brlures
mictionnelles, les douleurs prinales et les mictions
rapproches (tous les quarts dheure parfois) sont invali-
dantes pour le patient qui consulte en urgence. Il peut
exister une hmaturie, un tnesme rectal. Parfois la dys-
urie saggrave et conduit une incontinence par regor-
gement ou une rtention aigu durine.
3. Examen clinique
Au stade de prostatite aigu, le toucher rectal permet de
palper une prostate harmonieusement augmente de
volume, trs douloureuse, dmatie, de consistance
typiquement succulente . Il peut mettre en vidence
une fluctuation faisant suspecter un abcs prostatique.
Le toucher rectal peut parfois provoquer un coulement
purulent par le mat urtral. Rappelons quaprs cet exa-
men il est conseill de raliser sur les premires urines
un examen cytobactriologique (ECBU).
Le reste de lexamen clinique est le plus souvent sans
particularit, les urines peuvent tre troubles et malodo-
rantes, on peut parfois noter un globe urinaire en cas de
rtention ou une orchi-pididymite.
Anatomopathologie
La prostatite aigu par voie ascendante volue classi-
quement en 3 stades : atteinte des acinus, signant la
prostatite folliculaire ou catharrale, cest le premier
stade de la raction inflammatoire ; puis la prostatite
devient parenchymateuse, la congestion et ldme sont
leur comble, des micro-abcs se constituent et les
canaux excrteurs sobstruent ; la confluence des micro-
abcs aboutit la formation dun vritable abcs prosta-
tique.
Une fois la glande atteinte par linfection, les scrtions
exocrines entranent une contamination des voies smi-
nales : vsicules, dfrents, pididymes et testicules.
Examens complmentaires
Si le diagnostic de prostatite est essentiellement cli-
nique, il peut tre confort par les examens complmen-
taires : essentiellement les examens biologiques, mais
aussi parfois les examens radiologiques qui sont utiles
pour la recherche dun abcs et de la cause.
1. Examen cytobactriologique des urines
Cest le seul examen vraiment indispensable. Il doit tre
ralis ds que possible. Sil est ngatif, un nouvel
chantillon durines peut tre ralis aprs massage
prostatique. Ce massage ne doit pas tre ralis en cas
de prostatite aigu fbrile svre car il peut favoriser la
diffusion bactrienne avec dcharge systmique.
Classiquement, il met en vidence une infection urinaire
(plus de 10
5
leucocytes et 10
5
germes) pouvant tre asso-
cie une hmaturie. Un examen cytobactriologique
des urines ngatif ncarte pas le diagnostic de prostatite.
Ds les urines prleves, le traitement antibiotique peut
tre institu.
2. Examens biologiques
La numration formule sanguine montre une hyperleu-
cocytose aspcifique, les hmocultures peuvent tre
positives au germe dorigine urinaire et la spermo-
culture, si elle tait pratique, retrouverait ce mme
germe.
3. Examens radiologiques
Aucun examen dimagerie nest systmatique pour
le diagnostic de prostatite. Seule lchographie trans-
rectale peut tre utile pour visualiser un ventuel abcs
prostatique, mais elle nest daucun concours pour le
diagnostic dinflammation de la glande. En effet, elle ne
permet pas de distinguer le parenchyme sain du paren-
chyme pathologique. De plus, cet examen est doulou-
reux en phase aigu et comporte un risque de diffusion
bactrienne par pression sur la glande.
Lurographie intraveineuse et lchographie abdominale
peuvent avoir un intrt pour rechercher la cause de la
prostatite. Elles seront ventuellement ralises distan-
ce de lpisode aigu.
volution
1. Favorable
La gurison est obtenue sous traitement antibiotique
adapt. La temprature et les signes gnraux satt-
nuent en 2 3 jours et les signes fonctionnels urinaires
en 4 7 jours. La gurison complte intervient sans
squelle condition que le traitement soit continu suf-
P R O S T AT I T E AI GU
1. Antibiothrapie
Les fluoroquinolones par voie parentrale doivent tre
dbutes ds que les prlvements bactriologiques ont
t effectus jusqu 48 heures aprs lobtention
de lapyrexie parfaite. Un relais per os est ensuite nces-
saire pendant 5 semaines au minimum. Une association
avec un aminoside peut se discuter en cas de prostatite
svre.
En cas dallergie aux fluoroquinolones, les btalacta-
mines peuvent tre utilises.
2. Anti-inflammatoires
Ils ne sont pas systmatiques mais fonction de la symp-
tomatologie. Ils sont en gnral prescrits pour une dure
dune dizaine de jours.
3. Repos
Il fait partie intgrante du traitement. Il comprend une
abstinence sexuelle et une diminution nette des activits
physiques pour 6 semaines. Les lavements chauds, trs
prescrits il y a encore quelques annes, sont maintenant
de moins en moins utiliss.
Complications
En cas dabcs prostatique, un drainage chirurgical
est ncessaire. Il peut tre effectu par voie endosco-
pique par incision cervico-prostatique. Un flot de pus est
alors drain et vacu par lurtre.
En cas de rtention aigu durine, le sondage par
lurtre est rigoureusement interdit, il est obligatoire
davoir recours au cathter sus-pubien.
Traitement de la cause
Il doit tre envisag aprs une exploration complte des
voies urinaires infrieures. Il consiste le plus souvent
radiquer la cause de linfection urinaire qui est fr-
quemment due une mauvaise vidange vsicale en rap-
port avec un obstacle (adnome de prostate, stnose...)
responsable dune stase urinaire. I
fisamment longtemps (3 semaines). Une fois celle-ci
obtenue, une exploration complte de lappareil urog-
nital doit tre conduite afin de rechercher une cause
cette prostatite et traiter celle-ci afin dviter la rcidive.
2. Rechute
La rechute peut survenir soit immdiatement larrt du
traitement ou secondairement distance. Dans le pre-
mier cas il sagit souvent dun arrt prmatur des anti-
biotiques (souvent du propre chef du patient qui na plus
de symptme), dans le second, dune cause non traite
(persistance dun rsidu post-mictionnel qui, par la
stase, favorise linfection bactrienne).
3. Diffusion
La diffusion bactrienne peut tre contemporaine ou
secondaire la prostatite. Il peut sagir dpididymite,
dorchite ou mme de pylonphrite.
4. Abcdation
Lvolution est devenue beaucoup plus rare mais peut
survenir lors de retard diagnostique, de ngligence dans
lobservance du traitement ou le plus souvent chez les
patients immunodprims [infection par le virus dim-
munodficience humaine (VIH)]. Typiquement, le
tableau de prostatite senflamme : la fivre devient
oscillante avec frissons, ltat gnral saltre et surtout
les douleurs prinales et pelviennes se majorent forte-
ment avec dfcation algique. Le toucher rectal objecti-
ve une fluctuation pathognomonique de labcs.
Lchographie transrectale, ralise prudemment, visua-
lise la collection hypochogne.
La diffusion, la rcidive prcoce ou lvolution vers
labcs peuvent tre provoques par une manuvre
endo-urtrale. Il est indispensable de se rappeler quen
cas de prostatite, le sondage vsical transurtral (et a
fortiori tout acte endoscopique) est formellement
contre-indiqu.
5. Prostatite chronique
Linfection chronique de la prostate est une affection
mal connue, mal dfinie et probablement surestime.
Elle est le fruit dinfections gnito-urinaires rcidi-
vantes. Elle est souvent la consquence dune absence
de traitement de la cause de la prostatite aigu initiale :
adnome de la prostate, stnose de lurtre, vessie neu-
rologique, sondage demeure
En fait, les germes persistent dans les scrtions prosta-
tiques malgr la strilisation des urines et entretiennent
alors des phnomnes inflammatoires.
Traitement
Prostatite
Le traitement de la prostatite aigu repose sur lantibio-
thrapie, les anti-inflammatoires et le repos. Il ncessite
le plus souvent une hospitalisation.
Nphrologie-Urologie
La prostatite aigu est une affection frquente
quil est cliniquement facile de diagnostiquer.
Son traitement doit tre immdiat afin dviter
les complications (abcs, diffusion et septicmie)
et les squelles (essentiellement la prostatite
chronique).
En cas de prostatite aigu entranant
une rtention, il est formellement dconseill
la mise en place dune sonde par voie urtrale,
le cathter sus-pubien est alors le mode
de drainage mettre en place.
A 10
Analyse
La mesure de la protinurie sur un prlvement durine
de 24 h est complte par llectrophorse et ventuelle-
ment limmuno-lectrophorse des protines urinaires.
Ces lectrophorses permettent de mesurer la proportion
dalbumine ou de -globulines dans une protinurie
glomrulaire, d- et -globulines dans une protinurie
tubulaire, ou de rvler la prsence dune protine
normalement absente du srum et des urines (chane
lgre dimmunoglobuline, myoglobine, hmoglobine).
Protinurie physiologique
Composition
Les urines contiennent normalement moins de 150 mg/24 h
de protines et moins de 30 mg/24 h dalbumine. Les
autres protines urinaires physiologiques sont de
faibles quantits de globulines dorigines plasmatique ou
scrtoire (immunoglobulines A) et surtout de protines
scrtes par les tubes (protine de Tamm et Horsfall).
Variations physiologiques
La protinurie augmente de faon physiologique le jour
par rapport la nuit, et surtout leffort. Elle augmente
pendant la grossesse jusqu 300 mg/24 h. Elle peut
aussi augmenter transitoirement au cours de diffrents
stress (fivre, froid).
Protinurie orthostatique
Il sagit dun enfant ou dun adolescent prsentant
une protinurie napparaissant quen orthostatisme et
disparaissant en clinostatisme. Sa confirmation ncessite
un protocole strict de prlvement durine. Le sujet urine
2 h aprs stre couch le soir. Puis, il urine dans un
1
er
flacon intitul couch , le lendemain matin au rveil.
Enfin, il urine en fin de matine, aprs une activit normale
mais sans effort physique intense, dans un 2
e
flacon intitu-
l debout . La protinurie est physiologique, infrieure
100 mg/L sur le prlvement couch et augmente, mais
de faon gnralement modre, dans le prlvement
debout, restant habituellement infrieure 2 g/L. Le
pronostic de la protinurie orthostatique de lenfant est
excellent et disparat le plus souvent avant la pubert. Si
lanomalie persiste aprs lge de 25 ans, une surveillance
nphrologique simpose, car certains sujets dveloppent
alors une nphropathie avec protinurie permanente.
Dtection et analyse
Dtection
La dtection dune protinurie peut se faire soit par
bandelette ractive, soit par dosage sur un chantillon
durine.
Les bandelettes ractives dtectent toute protinurie
suprieure 200 mg/L contenant surtout de lalbumine.
Des urines normales mais fortement concentres peuvent
donc donner une fausse positivit. Une valuation semi-
quantitative de la protinurie est obtenue en fonction de
la raction colore et doit tre interprte en fonction de
la concentration (densit) urinaire, mesure sur cette
mme bandelette. Les bandelettes dtectent un peu
moins bien les immunoglobulines, lhmoglobine et la
myoglobine, et encore plus mal les chanes lgres
dimmunoglobuline.
Une bandelette positive pour la protinurie ou un dosage
suprieur 150 mg/L sur un chantillon doivent tre
confirms par une analyse sur les urines de 24 h.
Protinurie
PR Vincent L.-M. ESNAULT
Service de nphrologie-immunologie clinique, htel-Dieu, 44093 Nantes Cedex 1.
Les urines contiennent normalement
une faible quantit de protines grce laction
conjugue des glomrules, qui ne laissent filtrer
que trs peu dalbumine et pas de protines
de plus haut poids molculaire que lalbumine,
et des tubes qui rabsorbent les protines plus
petites que lalbumine.
Une augmentation de la protinurie peut
donc tre secondaire soit une lsion des filtres
glomrulaires (glomrulopathie ou nphropathie
vasculaire avec ischmie glomrulaire),
qui entrane une filtration dalbumine voire
de protines de plus haut poids molculaire
que lalbumine ; soit une lsion des tubes
rnaux (nphropathie interstitielle), qui diminue
la rabsorption des protines de petit poids
molculaire librement filtres par les glomrules
normaux; soit enfin la prsence dans le plasma
dune protine anormale qui va tre limine
dans les urines par un rein qui peut tre
initialement histologiquement normal
(chane lgre dimmunoglobuline, myoglobine,
hmoglobine).
Protinurie glomrulaire
Dfinition
Il sagit dune protinurie contenant principalement de
lalbumine et parfois des protines de plus haut poids
molculaire que lalbumine, telles que la transferrine et
les immunoglobulines G.
La protinurie glomrulaire est dite slective si elle
contient plus de 80% dalbumine (ou plus prcisment
si le rapport clairance des immunoglobulines G [poids
molculaire de 150 kD] sur clairance de la transferrine
[90 kD] est infrieur 0,1). Elle est non slective si la
proportion dalbumine est plus faible (ou si le rapport
clairance des immunoglobulines G/clairance de la
transferrine est suprieur 0,3).
Micro-albuminurie
Pour dpister une faible augmentation de lexcrtion
urinaire dalbumine qui signe un dbut datteinte glom-
rulaire, des dosages spcifiques et prcis de lalbumine
urinaire ont t dvelopps. La micro-albuminurie est
dfinie par un dosage dalbumine urinaire entre 30 et
300 mg/24 h (ou un rapport albuminurie sur cratininurie
entre 2,5 et 25 mg/mmol sur un chantillon durine).
La recherche dune micro-albuminurie est un lment
essentiel de la surveillance du malade diabtique de type 1,
car son apparition signe le dbut dune glomrulopathie
diabtique, avec un risque de progression vers une
macro-protinurie (suprieure 300 mg/24 h), puis une
insuffisance rnale. La signification dune micro-
albuminurie chez un sujet diabtique de type 2 ou un
sujet hypertendu non diabtique est plus incertaine.
Latteinte glomrulaire dont elle tmoigne serait surtout
le reflet de lsions vasculaires.
Protinurie glomrulaire isole
ou associe une hmaturie
et (ou) une insuffisance rnale chronique
La dcouverte dune protinurie glomrulaire doit faire
rechercher dautres stigmates de glomrulopathie
(hmaturie microscopique avec hmaties altres en
microscopie en contraste de phase, cylindre hmatique,
pisodes dhmaturie macroscopique totale et sans
caillots, syndrome nphrotique, syndrome nphritique)
et dventuels signes cliniques extrarnaux.
Une protinurie de type glomrulaire peut tre observe
dans plusieurs cas.
En cas de lsion directe des glomrules dans une
glomrulopathie, il sagit soit dune glomrulopathie
primitive (surtout maladie de Berger, parfois hyalinose
segmentaire et focale, ou glomrulonphrite extra-
membraneuse, rarement glomrulonphrite membrano-
prolifrative) soit dune glomrulopathie secondaire
une maladie gnrale (surtout diabte).
En cas de lsion indirecte des glomrules, secondaire
gnralement une nphropathie vasculaire chronique,
il sagit surtout de la nphro-angiosclrose dite
bnigne correspondant une athrosclrose des
artres intrarnales de petits et moyens calibres, secon-
daire gnralement une hypertension artrielle ancienne
et mal quilibre chez un sujet g.
Il sagit parfois dune stnose de lartre rnale principale,
athromateuse chez un sujet polyvasculaire ou fibro-
dysplasique chez une femme jeune. Cette stnose est
responsable dune hypertension artrielle secondaire. Il
peut exister une insuffisance rnale associe en cas de
stnose artrielle bilatrale.
Dans certaines circonstances particulires, sans
lsions histologiques glomrulaires, la protinurie
apparat en cas de stimulation importante du systme
rnine-angiotensine-aldostrone (comme au cours de
linsuffisance cardiaque globale et de certains stress) ou
en cas de syndrome de lev dobstacle.
Syndrome nphrotique
1. Dfinition
Le syndrome nphrotique est dfini par une protinurie
suprieure 3 g/24 h avec une hypo-albuminmie inf-
rieure 30 g/L. Il est dit pur sil nexiste ni hypertension
artrielle, ni hmaturie, ni insuffisance rnale associe.
Sil existe au contraire un seul de ces signes, le syndrome
nphrotique est dit impur.
2. Diagnostic positif
Il est voqu sur la clinique devant des dmes
blancs, mous, indolores, prenant le godet (donc stricte-
ment diffrents des dmes inflammatoires, rouges,
durs, douloureux et peu dpressibles). Les dmes se
redistribuent dans les rgions dclives. Ils sont particu-
lirement bien retrouvs par une lgre pression prolonge
de la partie infrieure de la crte tibiale antrieure ou de
la rgion rtro-mallolaire chez un sujet debout, ou du
sacrum et des pineuses chez un sujet couch.
Il est confirm par un dosage de protinurie sup-
rieur 3 g/24 h et dalbuminmie infrieur 30 g/L.
Llectrophorse des protines sanguines retrouve une
lvation des 2-globulines, une baisse des -globulines
(sauf dans le lupus et le sida). Llectrophorse des
protines urinaires recherche si la protinurie est slective
ou non.
3. Diagnostic tiologique : glomrulopathies
primitives
En labsence de maladie gnrale, la maladie est dite
primitive. La ponction biopsie rnale permet de distinguer
des maladies de prsentation clinique et de pronostic
variables. Toutefois, selon le type histologique, certaines
causes spcifiques sont recherches.
Le syndrome nphrotique lsion glomrulaire
minime (nphrose lipodique) survient gnralement
P R OT I NUR I E
convertase). La ponction biopsie rnale montre, dans le
type I, des dpts sous-endothliaux et msangiaux,
avec une image en double contour de la membrane basale,
et, dans le type II, des dpts lintrieur des membranes
basales glomrulaires.
Le diagnostic tiologique doit comporter dans le type I
une recherche de cryoglobuline de type II, elle-mme
secondaire une hpatite virale C.
La nphropathie dpts msangiaux dimmuno-
globulines A ou maladie de Berger est la plus frquente
des glomrulopathies primitives en Europe. Il sagit
surtout dadultes jeunes, ayant une hmaturie micro-
scopique isole ou associe une protinurie dvolution
bnigne. Il peut survenir des pousses rcidivantes
dhmaturie macroscopique (totale et sans caillots), 24
48 h aprs le dbut dune infection ORL. Plus rarement,
il apparat un syndrome nphrotique, voire un syndrome
nphritique aigu. Le dosage du complment est normal.
Dans 50 % des cas, il existe une augmentation du taux
srique des immunoglobulines A totales. La ponction
biopsie rnale montre en microscopie optique une hyper-
plasie msangiale segmentaire (ne touchant quune partie
du glomrule) et focale (ne touchant que certains glom-
rules). Lexamen en immunofluorescence rvle des
dpts typiques dimmunoglobulines A msangiaux
dans tous les glomrules. Lvolution vers linsuffisance
rnale chronique est possible. Les facteurs de mauvais
pronostic sont : le sexe masculin, labsence dpisode
aigu dhmaturie macroscopique, un syndrome nphro-
tique, une hypertension artrielle et une lvation de la
cratininmie.
Ces nphropathies sont le plus souvent primitives mais
peuvent tre secondaire un purpura rhumatode, une
cirrhose hpatique, une colite inflammatoire ou une
spondylarthrite ankylosante.
4. Diagnostic tiologique : glomrulopathies
secondaires
Devant la dcouverte de lun des 5 types histologiques
principaux de glomrulopathie primitive, il faut rechercher
certaines causes spcifiques avant daffirmer le caractre
primitif de laffection (v. ci-dessus). Dautres maladies
sont par contre associes des anomalies glomrulaires
spcifiques.
Le diabte de type 1 peut se compliquer dune
glomrulopathie. La totalit des patients prsente des
modifications morphologiques des glomrules, avec
augmentation de taille, et du dbit de filtration glom-
rulaire (hyperfiltration). Certains patients dveloppent
une micro-albuminurie (30 300 mg/24 h). Parmi ceux-ci,
des sujets voluent vers la macro-protinurie en une
dizaine dannes (> 300 mg/j) et une fraction de ces
derniers dveloppe une insuffisance rnale chronique
(malgr un renforcement de lquilibre glycmique et la
prescription dinhibiteurs de lenzyme de conversion).
Des facteurs familiaux, un dsquilibre du diabte ou
une hypertension artrielle mal contrle expliquent que
certains sujets dveloppent plus facilement que dautres
une nphropathie diabtique. Il sagit dune micro-
chez lenfant ou ladulte jeune. Ce syndrome nphrotique
est gnralement pur (surtout chez lenfant), avec une
protinurie souvent slective. Pleursie et ascite sont
frquentes chez lenfant. Le dosage du complment est
normal. La ponction biopsie rnale nest ralise que
chez ladulte ou chez lenfant dont le syndrome nphro-
tique rsiste au traitement corticode. Lexamen en
microscopie optique et en immunofluorescence est
sensiblement normal (en dehors de vacuoles lipidiques
dans les cellules des tubes contourns proximaux). Il
existe simplement une fusion des pieds des podocytes en
microscopie lectronique. Lvolution est habituel-
lement favorable sous corticode, surtout chez lenfant.
Lenqute tiologique doit comporter chez ladulte la
recherche dune hmopathie (maladie de Hodgkin).
La hyalinose segmentaire et focale survient gnra-
lement chez un adulte jeune. Le syndrome nphrotique
est souvent impur (avec hmaturie microscopique,
hypertension artrielle, voire insuffisance rnale), et la
protinurie est souvent non slective. Le dosage du com-
plment est normal. La ponction biopsie rnale montre
en microscopie optique, des dpts hyalins, une sclrose
segmentaire (ne touchant quune partie du glomrule),
et focale (ne touchant que certains glomrules). Le pro-
nostic est marqu par un risque de corticodpendance
voire de corticorsistance, avec possibilit dvolution
vers linsuffisance rnale terminale.
Cette maladie, primitive le plus souvent, peut tre
secondaire un sida, un reflux vsico-urtral ou une
rduction nphronique, surtout chez le sujet de race noire.
La glomrulonphrite extramembraneuse survient
souvent chez un sujet plus g. Il sagit dun syndrome
nphrotique avec protinurie souvent non slective, parfois
associ une hmaturie microscopique, avec au dbut
une pression artrielle et une fonction rnale souvent
normales. Le dosage du complment est normal. La
ponction biopsie rnale montre en microscopie optique
des parois de capillaires paissies sans prolifration
cellulaire. Les colorations largent (Jones) permettant
de souligner la membrane basale glomrulaire montrent
des dpts extra-membraneux, cest--dire sous-pith-
liaux (entre le versant externe de la membrane basale et
les cellules pithliales). Lexamen en immunofluorescence
montre des dpts finement granulaires dimmuno-
globulines G et des fractions C3 du complment extra-
membraneux. Dans un 2
e
temps, une insuffisance rnale
chronique peut saggraver lentement.
Cette glomrulopathie est souvent primitive, mais le
diagnostic tiologique doit comporter la recherche de
prises de mdicaments (sels dor, D-pnicillamine,
captopril, Prviscan ou anti-inflammatoires non
strodiens), dun cancer, dune infection (hpatite B,
syphilis, paludisme), dune maladie de systme
(lupus, thyrodite auto-immune) ou dun diabte.
La glomrulonphrite membrano-prolifrative survient
chez ladulte jeune. Il sagit dun syndrome nphrotique
impur ou mme parfois dun syndrome nphritique
aigu. Il existe parfois une baisse des fractions C3 et C4
du complment et un C3 nephritic factor (anticorps anti-C3
angiopathie qui volue de faon parallle au fond dil
avec apparition danvrisme, bien visible sur les angio-
graphies rtiniennes en fluorescence. La ponction biop-
sie rnale montre une glomrulosclrose nodulaire (de
Kimmelstiel et Wilson), sans dpt dimmunoglobuline
(ce qui la distingue de la nphropathie du mylome, qui
donne un aspect proche en microscopie optique).
Dans le diabte de type 2, il peut aussi sagir dune
micro-angiopathie diabtique aprs plus de 10 ans dvo-
lution. Il faut toutefois liminer une nphro-angiosclrose
ou une hypertension artrielle rno-vasculaire surajoute.
Des maladies auto-immunes se prsentent parfois sur
un mode moins dramatique avec une simple protinurie
ou un syndrome nphrotique. Il sagit de lupus, de
vascularites systmiques avec auto-anticorps contre le
cytoplasme des polynuclaires neutrophiles et des
monocytes (ACPN) ou de purpura rhumatode.
Une amylose peut compliquer lvolution dun
mylome (amylose AL), ou une maladie inflammatoire
chronique (amylose AA, dans la polyarthrite rhumatode,
la tuberculose pulmonaire, la dilatation des bronches).
Une glomrulonphrite post-infectieuse se rvle
rarement par un syndrome nphrotique : surinfection de
shunt atrio-ventriculaire, hpatite B, paludisme, syphilis.
5. Diagnostic des complications
du syndrome nphrotique
Les accidents thromboemboliques sont dautant plus
frquents que lhypoalbuminmie est plus profonde. Il
sagit surtout de phlbites profondes avec risque dem-
bolie pulmonaire. Il peut survenir aussi une thrombose
de la veine rnale avec douleur lombaire inconstante et
majoration de linsuffisance rnale et de la protinurie.
Les infections bactrie encapsule (pneumocoque,
mningocoque, Hmophilus influenz) sont plus frquentes
du fait de la fuite urinaire de complment et dimmuno-
globulines, altrant les capacits dopsonisation.
Lhypercholestrolmie doit tre prise en compte si le
syndrome nphrotique persiste plusieurs mois ou
annes.
Une dnutrition peut apparatre secondairement
en cas dhypo-albuminmie profonde rfractaire au
traitement.
Protinurie avec insuffisance rnale
aigu: syndrome nphritique aigu
1. Dfinition
Le syndrome nphritique aigu correspond une lsion
aigu et volutive des glomrules, responsable dune
protinurie et dune hmaturie dorigine glomrulaire,
dune insuffisance rnale aigu et dune surcharge
hydrosode avec dmes priphriques et hypertension
artrielle. Ce syndrome sinstalle soit de faon aigu en
quelques jours (glomrulonphrite aigu), soit de faon
rapidement progressive en quelques semaines (glomrulo-
nphrite rapidement progressive).
Une insuffisance rnale avec protinurie peut tre observe
aussi sans relle glomrulonphrite dans des nphropathies
vasculaires aigus avec glomrules ischmiques (micro-
angiopathie thrombotique du syndrome hmolytique et
urmique ou de lhypertension artrielle maligne, embolie
de cholestrol, priartrite noueuse).
2. Glomrulonphrite aigu post-infectieuse
Dans la forme typique post-streptococcique de lenfant,
le syndrome nphritique apparat 2 semaines aprs une
angine non traite par antibiotique. La protinurie est
modre, habituellement infrieure 2 g/24 h. Lhma-
turie est souvent macroscopique. Il existe des anticorps
neutralisant la streptolysine O (ASLO), un abaissement
des fractions C3 et C4 du complment, mais la recherche
du streptocoque (le plus souvent A -hmolytique)
est ngative ce stade. Lvolution est rapidement
favorable avec reprise de la diurse en quelques jours,
suivie de la rgression des dmes, de lhypertension
artrielle et de linsuffisance rnale en une 2 semaines.
Le C4 se normalise en 2 4 semaines et le C3 en 2 mois.
La protinurie rgresse en quelques mois, mais lhma-
turie peut persister au-del de 1 an. La ponction biopsie
rnale, qui nest pas ralise dans cette forme typique,
montrerait en microscopie optique une prolifration
diffuse endocapillaire avec infiltrat de polynuclaires
neutrophiles et parfois dpts pyramidaux sur le versant
externe de la membrane basale (humps) et, en immuno-
fluorescence, des dpts granuleux en ciel toil
dimmunoglobulines G et de C3.
Cette forme typique est actuellement rare. Il sagit plus
souvent dun sujet g, parfois obse ou alcoolique, qui
souffre 3 6 semaines aprs une dermite infectieuse
nglige dune insuffisance rnale peu ou pas rsolutive.
Les anticorps anti-streptocoques sont des anti-strepto-
dornases ou antistreptokinases. Dautres agents infectieux
peuvent tre responsables, parfois sans consommation
du complment : bactries (staphylocoque), virus, para-
sites et champignons.
3. Glomrulonphrite rapidement progressive
Le diagnostic est orient par la reconstitution de lhistoire
clinique, la recherche de signes cliniques extrarnaux et
le bilan biologique initial comportant selon le contexte :
une lectrophorse des protides sanguins et urinaires, un
dosage pondral des immunoglobulines G, A et M, un
dosage des fractions C3 et C4 du complment, une
recherche des auto-anticorps contre le cytoplasme des
polynuclaires neutrophiles, danticorps anti-nuclaire,
anti-membrane basale glomrulaire, de cryoglobuline,
de facteur rhumatode
Le diagnostic est le plus souvent confirm par une ponction
biopsie rnale. Lexamen en microscopie optique est peu
discriminant et montre gnralement une glomrulon-
phrite prolifrative segmentaire et focale ou diffuse,
endo- et extracapillaire (croissants). Lexamen en immuno-
fluorescence permet de distinguer :
les dpts linaires danticorps anti-membrane basale
glomrulaire dans la maladie de Goodpasture (rare) ;
P R OT I NUR I E
Une glomrulonphrite post-infectieuse peut voluer
sur un mode subaigu. Le raisonnement est le mme que
devant une glomrulonphrite aigu post-infectieuse
classique.
Les vascularites systmiques avec auto-anticorps
contre le cytoplasme des polynuclaires neutrophiles
sont principalement la granulomatose de Wegener et la
polyangite microscopique.
La granulomatose de Wegener est classiquement une
triade associant un granulome ncrosant des voies
respiratoires, une vascularite ncrosante des artrioles et
veinules et une glomrulonphrite avec prolifration
extracapillaire. Elle se prsente souvent par une altration
de ltat gnral fbrile, avec myalgies et arthralgies.
Les principales localisations viscrales sont : ORL (rhi-
nite croteuse, pistaxis, voire destruction des cartilages
du nez, sinusite, otite, laryngite ou stnose sous-glottique),
pulmonaire (toux, dyspne, infiltrat pulmonaire excav,
pleursie), cutane (purpura vasculaire palpable et
ncrotique), oculaire (conjonctivite, uvite, rtinite,
pseudo-tumeur rtro-orbitaire), neurologique (mono-
nvrite) et digestive (ulcre buccal, saignement digestif).
La polyangite microscopique se distingue par labsence
de granulome et de formes pseudo-tumorales ORL ou
rtro-orbitaires. Latteinte peut tre strictement localise
au rein.
Le diagnostic est confirm par la prsence dauto-anticorps
gnralement de type anti-protinase 3 (anti-PR3 de
type cytoplasmique en immunofluorescence indirecte
sur neutrophiles permabiliss lalcool) dans la granulo-
matose de Wegener et de type anti-myloperoxydase
(anti-MPO de type prinuclaire en immunofluorescence)
dans la polyangite microscopique. La ponction biopsie
rnale montre une glomrulonphrite extracapillaire
sans dpts significatifs dimmunoglobuline et de com-
plment.
4. Nphropathies vasculaires aigus
avec glomrules ischmiques
Une micro-angiopathie thrombotique est principa-
lement secondaire un syndrome hmolytique et
urmique ou une hypertension artrielle maligne.
Le syndrome hmolytique et urmique associe un
syndrome nphritique aigu, une anmie hmolytique
avec schizocytes (hmaties fragmentes), une baisse de
lhaptoglobine et une thrombopnie. Chez lenfant, il est
secondaire une diarrhe infectieuse avec un germe
scrtant une toxine particulire et de bon pronostic
rnal. Chez ladulte, il est souvent idiopathique ou associ
une maladie gnrale et souvent de plus mauvais
pronostic rnal.
Lhypertension artrielle maligne associe une pression
artrielle trs leve un retentissement grave sur les
organes cibles : fond dil stade IV et risque de ccit,
dme aigu du poumon, encphalopathie hypertensive
et insuffisance rnale aigu avec protinurie.
Les embolies de cholestrol sont des accidents frquents
et graves aprs un cathtrisme artriel chez un sujet
les dpts granuleux dimmunoglobulines et de com-
plment (lupus rythmateux aigu dissmin, purpura
rhumatode, cryoglobulinmie mixte souvent post-
hpatite C, glomrulonphrite post-infectieuse dvo-
lution subaigu) ;
les glomrulonphrites sans dpts significatifs au
cours des vascularites systmiques avec auto-anticorps
(maladie de Wegener, polyangite microscopique).
Parfois, il sagit de glomrulonphrites primitives se
rvlant sur un mode aigu (maladie de Berger et glomrulo-
nphrite membrano-prolifrative).
La maladie de Goodpasture associe une atteinte pulmo-
naire avec au maximum dtresse respiratoire et hmo-
ptysie et une insuffisance rnale rapidement progressive.
Latteinte rnale est parfois isole et latteinte pulmonaire
est plus grave chez les fumeurs. La maladie est secondaire
des anticorps anti-membrane basale glomrulaire, qui
se fixent sur les membranes basales des capillaires
glomrulaires et pulmonaires. Le diagnostic repose sur
la mise en vidence des anticorps anti-membrane basale
glomrulaire et dun dpt linaire dimmunoglobulines
G sur la ponction biopsie rnale.
Le lupus rythmateux aigu dissmin survient
essentiellement chez la femme jeune. La maladie est
reconnue en prsence de 4 des critres de lassociation
de rhumatologie amricaine :
ruption malaire en aile de papillon;
ruption de lupus discode ;
photosensibilit ;
ulcrations buccales ou naso-pharynges ;
polyarthrite non destructrice mais parfois dformante ;
pleursie ou pricardite ;
protinurie > 0,5 g/24 h;
convulsion ou psychose ;
anmie hmolytique ou leucopnie ou lymphopnie
ou thrombopnie ;
anticorps anti-ADN natif ou anti-Sm;
anticorps anti-nuclaires en immunofluorescence.
En prsence dune protinurie ou dun syndrome
nphritique, le diagnostic est confort par une consom-
mation du complment (baisse du C3 et du C4), et
lexamen en immunofluorescence de la ponction biopsie
rnale qui montre des dpts dimmunoglobulines G,
A et M, des facteurs C3, C4 et C1q.
Le purpura rhumatode associe des douleurs articu-
laires, un purpura vasculaire (palpable, voluant vers la
ncrose) et une glomrulonphrite dpts msangiaux
dimmunoglobulines A. Le diagnostic repose sur la mise
en vidence des dpts dimmunoglobulines A sur une
biopsie de peau au niveau vasculaire ou sur une biopsie
rnale dans le msangium.
Une cryoglobuline mixte de type II (immuno-
globulines M -monoclonale et G polyclonale), souvent
secondaire une hpatite C, peut tre responsable dune
glomrulonphrite membrano-prolifrative de type I,
avec protinurie et parfois syndrome nphritique aigu.
Le diagnostic est facile devant lassociation dune
immunoglobuline M -monoclonale, dune cryoglobuli-
nmie et dune srologie hpatite C positive.
athromateux, surtout sil a un traitement anticoagulant.
Les signes extrarnaux sont les tmoins des territoires
touchs par ces embolies : aspect violac voire ncroses
des extrmits des orteils, douleurs abdominales,
insuffisance rnale avec protinurie. Le diagnostic est
confirm par une biopsie montrant des cristaux de choles-
trol dans les artrioles et des glomrules ischmiques.
La priartrite noueuse est une vascularite exception-
nelle, gnralement secondaire une hpatite B. Il peut
exister des anvrismes artriels intrarnaux rendant la
ponction biopsie rnale dangereuse. Le diagnostic est
suspect en cas dabsence dauto-anticorps contre le
cytoplasme des polynuclaires neutrophiles et des
monocytes et parfois confirm par une ponction biopsie
rnale ralise dans un territoire sans anvrisme, aprs
contrle artriographique, qui montre une vascularite des
vaisseaux de moyen calibre avec ischmie glomrulaire.
Protinurie tubulaire
Dfinition
Il sagit dune protinurie contenant principalement des
protines de plus petit poids molculaire que lalbumine
(- et -globulines).
La dcouverte dune protinurie de type tubulaire doit
faire rechercher des stigmates datteinte tubulo-
interstitielle (leucocyturie aseptique, acidose hyper-
chlormique prcoce).
Elle est secondaire une nphropathie interstitielle
aigu ou chronique.
1. Nphropathie interstitielle aigu
Il sagit de pathologie produisant un infiltrat aigu de cel-
lules inflammatoires dans linterstitium rnal qui est un
espace normalement virtuel entre les tubes rnaux. Cet
infiltrat est soit infectieux (pylonphrite aigu ou septi-
cmie avec contamination du parenchyme par voie
hmatogne), soit allergique un mdicament (pnicil-
lines surtout M ou A, sulfamides, anti-inflammatoires
non strodiens, Prviscan), soit plus rarement secondaire
un lymphome ou une hyperuricmie aigu aprs une
chimiothrapie de cancer.
Le diagnostic est suspect devant une insuffisance rnale
aigu avec oligo-anurie sans anurie, avec protinurie
tubulaire. Une leucocyturie est associe surtout en cas
dinfection. En cas de raction immuno-allergique,
parfois il existe une hmaturie et une osinophilurie. Le
diagnostic est confirm en cas de contexte tiologique
douteux (prise de mdicament allergisant pour une pylo-
nphrite aigu) par une ponction biopsie rnale.
2. Nphropathie interstitielle chronique
Il sagit soit de pathologies chroniques altrant progres-
sivement et lectivement linterstitium rnal, soit dune
pathologie rnale quelconque arrive un stade volu.
Dans le premier cas, la protinurie est purement de type
tubulaire, dans le second, la protinurie est mixte glom-
rulaire et tubulaire.
Une nphropathie interstitielle chronique est classi-
quement voque devant lassociation dune protinurie
tubulaire, dune leucocyturie aseptique, sans hypertension
artrielle mais plutt une tendance la fuite sode et une
acidose hyperchlormique prcoce. Elle soppose donc
point par point la nphropathie glomrulaire qui associe
une protinurie glomrulaire, une hmaturie, une hyper-
tension artrielle et une tendance la rtention hydrosode
avec dmes.
Les principales causes sont les pylonphrites rptes
(plus ou moins favorises par une malformation
urologique ou des lithiases) et labus chronique
danalgsiques (associations multiples danalgsiques
et danti-inflammatoires non strodiens). Plus rarement,
il sagit danomalies mtaboliques chroniques (hypo-
kalimie, hypercalcmie, goutte, oxalose, cystinose),
dune sarcodose (avec granulomes dans linterstitium
rnal scrtant de la vitamine D responsable de nphro-
calcinose, souvent associs une atteinte pulmonaire et
une polyadnopathie), dintoxication (plomb) ou de
cause en apparence primitive.
Toute nphropathie terminale se prsente avec une
protinurie mixte glomrulaire et tubulaire. ce stade
de nphrite chronique mixte , le diagnostic tiologique
de la maladie initiale est impossible et lvolution se fait
inluctablement vers linsuffisance rnale terminale
ncessitant la dialyse. Cest dire limportance du dpistage
prcoce des nphropathies.
Protinurie constitue
de protines anormalement
prsentes dans le plasma
Chane lgre dimmunoglobuline
Au cours des gammapathies monoclonales bnignes
ou plus souvent malignes (mylome, maladies de
Waldenstrm), les chanes lgres de limmunoglobuline
pathologique sont filtres en grande quantit par les
glomrules, dpassant les capacits de rabsorption des
tubes rnaux. Ces chanes lgres sont mal dtectes par
les bandelettes ractives, mais sont rvles par une
immuno-lectrophorse des protides urinaires ou plus
simplement par leur caractre thermosoluble (protinurie
de Bence Jones). Ces chanes lgres sont toxiques pour
le rein et peuvent entraner diffrentes nphropathies.
Lamylose AL est un dpt de chanes lgres
(souvent ), polymrises en feuillets plisss, dans les
glomrules et les vaisseaux. Elle entrane souvent
un syndrome nphrotique et une insuffisance rnale
chronique progressive. La ponction biopsie rnale
montre les dpts amylodes fixant des colorants
spcifiques (rouge Congo).
P R OT I NUR I E
La maladie de Randall est un dpt de chanes lgres
(souvent ), non organis (sans polymrisation), le long
des membranes basales glomrulaires et tubulaires. Elle
est responsable dune protinurie glomrulaire
souvent importante, parfois nphrotique, et dune
insuffisance rnale chronique. La ponction biopsie rnale
avec examen en immunofluorescence montre les dpts
de chane lgre .
La tubulopathie mylomateuse est une prcipitation
aigu de chanes lgres dans les lumires tubulaires
(favorise par un milieu acide, concentr, ou la prsence
diode), responsable dune insuffisance rnale aigu. La
ponction biopsie rnale montre une nphropathie tubulo-
interstitielle aigu, avec des cylindres intratubulaires
caractristiques.
Myoglobinurie
Il sagit dune lyse des muscles stris librant de la
myoglobine, filtre par les glomrules et toxique pour
les tubules, provoquant une insuffisance rnale aigu par
La protinurie physiologique est infrieure
150 mg/24 h avec moins de 30 mg dalbumine.
Elle est augmente en faible proportion de faon
physiologique leffort et pendant les grossesses.
Une protinurie glomrulaire est constitue
dalbumine (au minimum micro-albuminurie
entre 30 et 300 mg/24 h) et de protines de haut
poids molculaire (-globulines). Elle tmoigne
soit dune glomrulopathie (primitive, surtout
maladie de Berger, ou secondaire surtout
au diabte), soit dune ischmie glomrulaire
secondaire des lsions vasculaires.
Une protinurie tubulaire est constitue
de protines de poids molculaire infrieur
lalbumine (- et -globulines) et tmoigne,
quand elle est isole, dune nphropathie
tubulo-interstitielle.
La prsence de chanes lgres dimmunoglobuline
(Bence Jones), de myoglobine ou dhmoglobine
dans lurine est toujours pathologique.
Physiopathologie du syndrome nphrotique
Une protinurie importante contenant de lalbumine peut aboutir une
perte dalbumine suprieure la capacit de synthse hpatique provo-
quant ainsi une hypo-albuminmie. La capacit de synthse hpatique
est variable dun sujet lautre et est, en particulier, plus faible chez
un sujet g ou cirrhotique. Il est donc possible que lalbuminmie ne
baisse pas en dessous du seuil de 30 g/L dfinissant un syndrome
nphrotique malgr une protinurie abondante de lordre de 6 7 g/24 h.
Deux types daltration de la membrane de filtration peuvent tre
observs, correspondant :
soit une protinurie slective devant une protinurie constitue
essentiellement dalbumine. Il existe alors une altration biochimique
du filtre glomrulaire avec perte des charges anioniques de la membrane
basale glomrulaire sans lsions notables en microscopie optique ;
soit une protinurie non slective si, en plus de lalbumine, sont
retrouves des protines de haut poids molculaire. Il sagit alors
dune anomalie morphologique plus importante du filtre glomru-
laire, visible en microscopie optique.
POUR APPROFONDIR
ncrose tubulaire aigu. Cette pathologie est soit secon-
daire un traumatisme (crasement musculaire des acci-
dents de la route ou compression dun membre locca-
sion dun coma), soit secondaire une infection virale,
en particulier chez les alcooliques, ou un effort intense
en pleine chaleur.
Hmoglobinurie
Elle est secondaire une hmolyse intravasculaire, avec
baisse de lhaptoglobine et insuffisance rnale par
ncrose tubulaire aigu. Elle est provoque par certaines
intoxications industrielles ou par venin, par un accs
palustre, une consommation de fves chez un sujet
mditerranen porteur dun dficit en G6PD et, rarement
maintenant, un accident transfusionnel. I
1337
B 138
Physiopathologie
Le syndrome nphritique aigu traduit une prolifration cel-
lulaire intraglomrulaire brutale, gnralement endocapil-
laire (fig. 2).
Prolifration cellulaire
La prolifration endocapillaire des cellules endothliales
et (ou) msangiales se situe en dedans de la membrane
basale et diminue la lumire capillaire : les cellules proli-
frent sous leffet de cytokines ou (et) de facteurs de crois-
sance librs localement par les cellules endothliales acti-
ves et les plaquettes. Une infiltration inflammatoire par
les polynuclaires et (ou) les monocytes/macrophages est
souvent associe et donne aux lsions un aspect exsudatif.
Une prolifration extracapillaire peut tre associe, enva-
hissant la chambre urinaire du glomrule, et est constitue
de cellules pithliales et aussi de macrophages. Des dpts
de fibrine sont visibles au sein des croissants pithliaux,
qui sont associs un mauvais pronostic rnal.
Syndrome nphritique aigu
Physiopathologie, diagnostic
Pr Claire POUTEIL-NOBLE
Service de nphrologie-transplantation, CH Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bnite cedex.
Le syndrome nphritique aigu est caractris par
lapparition brutale et simultane danomalies
biologiques et cliniques (dmes, protinurie,
hmaturie, hypertension artrielle, oligurie,
insuffisance rnale inconstante) traduisant une
atteinte glomrulaire.
Il tmoigne dune atteinte inflammatoire brutale
glomrulaire, consquences de dpts immuns et
dune prolifration cellulaire, le plus souvent
endocapillaire. Il peut rvler plusieurs types de
nphropathies glomrulaires, dont les plus
typiques sont la glomrulonphrite postinfectieuse
et la glomrulonphrite membrano-prolifrative.
Dpts dimmunoglobulines
et de complment
Les dpts sont frquemment observs au cours des glo-
mrulonphrites responsables de syndrome nphritique
aigu.
1. Glomrulonphrites par complexes immuns
antigne-anticorps
Elles se caractrisent par des dpts granuleux dimmu-
noglobulines le long des parois capillaires glomrulaires
et dans le magnsium. Ces complexes immuns sont soit
circulants et retenus dans le glomrule, soit forms in situ,
Dfinition
Le syndrome nphritique aigu est un syndrome glomrulaire tradui-
sant une prolifration cellulaire diffuse intraglomrulaire(fig. 1) et
pouvant correspondre diffrentes formes histologiques et diff-
rentes causes (glomrulonphrites primitives ou secondaires).
Un glomrule et un lobule normaux.
1
Glomrule normal
Lobule normal
1338
S Y NDR OME N P HR I T I QUE AI GU
un anticorps circulant venant reconnatre un antigne pr-
sent dans le glomrule. Cet antigne peut tre un antigne
propre du glomrule ou tre un antigne circulant plant
dans le glomrule. Le dpt dans la microcirculation glo-
mrulaire des complexes circulants entrane une activation
du complment, une libration des diffrents mdiateurs
de linflammation des cytokines et des facteurs chimio-
tactiques (C5a). Les polynuclaires vont librer des
enzymes protolytiques qui vont dtruire la membrane
basale. Cette dernire est aussi lse par le complexe dat-
taque C5b-C9 du complment, par les radicaux libres lib-
rs par les neutrophiles. Les macrophages et les cellules
endothliales sont dltres par le biais de leur activit pro-
coagulante, surtout dans les glomrulonphrites extraca-
pillaires. Les lsions glomrulaires comportent une proli-
fration endocapillaire associe une prolifration
extracapillaire variable en intensit.
2. Dpts linaires dImmunoglobulines
Exceptionnellement, les anticorps (Ac) sont dirigs contre
les motifs antigniques spcifiques de la membrane basale
glomrulaire (MBG) : anticorps anti-MBG. Le dpt de cet
anticorps entrane une activation locale du complment, un
afflux de polynuclaires qui librent des mdiateurs vaso-
moteurs, des enzymes protolytiques et des radicaux libres.
Lanticorps anti-MBG peut reconnatre un antigne de la
membrane basale alvolaire pulmonaire et provoquer des
hmorragies intra-alvolaires, lensemble ralisant le syn-
drome pneumo-rnal de Goodpasture.
3. Dpts de complment
Le systme du complment est un ensemble de protines
aboutissant la formation dun complexe lytique compos
par lassociation C5b-C6-C7-C8 et C9 ou C5b-C9.
Deux voies dactivation sont possibles :
la voie classique active par les Ig et les IgM ayant com-
plex lantigne et entranant lactivation du C1, C4 et du
C2, et la formation dune C3 convertase, le C4b, C2a ;
la voie alterne active par les polysaccharides bactriens
et les IgA qui entrane la formation du complexe C3bB puis
C3bBb qui a aussi une activit C3 convertase.
Des dpts de complment, notamment C1q et C3, sont
Glomrulonphrite aigu.
Il existe une prolifration diffuse des cellules endothliales et
msangiales : prolifration endocapillaire. Les polynuclaires
donnent le caractre exsudatif. Les volumineux dpts extra-
membraneux sont des humps. Il ny a pas de modification de
la membrane basale ni de dpts sous-membraneux.
2
frquents au cours des glomrulonphrites mdiation
immunologique, suggrant le rle de ce systme dans la
pathognie des lsions glomrulaires. La dpltion en com-
plment entrane une diminution des lsions glomrulaires
et de la protinurie dans certains cas.
Destruction de lappareil de filtration
Elle aboutit au passage dans lurine primitive de protines
de haut poids molculaire et dlments figurs du sang et
une diminution du dbit de filtration glomrulaire.
La rtention hydrosode est due un dsquilibre glom-
rulo-tubulaire et une hyperactivit du systme rnine angio-
tensine. Elle est responsable de lhypertension artrielle et
des dmes. Dans les urines, on note une natriurse effon-
dre avec une inversion du rapport sodium/potassium uri-
naire. La diminution du dbit de filtration glomrulaire est
responsable de laugmentation de la concentration plasma-
tique srique de lure et de la cratinine.
Diagnostic positif
Dans sa forme typique, le syndrome nphritique aigu est
de diagnostic facile ; celui-ci repose sur lapparition bru-
tale et simultane :
du syndrome dmateux ;
du syndrome urinaire : oligurie, hmaturie dorigine glo-
mrulaire (cylindres hmatiques, globules rouges dfor-
ms), protinurie, urines fonces, bouillon sale ;
de lhypertension artrielle ;
de linsuffisance rnale souvent modre.
Circonstances dapparition
Le dbut est brutal avec lapparition brusque, en quelques
heures ou quelques jours de tous les lments du syndrome
glomrulaire, de faon simultane.
Il est prcd parfois dun syndrome infectieux 2 3
semaines auparavant (intervalle libre) : classique, sil sagit
dune angine streptococcique ; mais parfois prcd dune
staphylococcie cutane ou dune infection virale.
Clinique
Le tableau complet sinstalle rapidement.
1. Syndrome dmateux
Au dbut discret, il peut devenir important avec des dmes
de type rnal : blancs, mous, gardant le godet, indolores,
Consquences de lactivation
du complment
Le clivage de C3 par la C3 convertase aboutit la formation de C3a
qui a un effet vasoactif et de C3b qui favorise la phagocytose des com-
plexes immuns. Le C3b entrane le clivage du C5 en C5a qui favorise
le chimiotactisme et la dgranulation des polynuclaires et le C5b qui
permet la formation de complexes C5b-C9.
1339
dclives parfois associs des panchements pleuraux ou
pritonaux (anasarque), plus rarement un dme pul-
monaire ou crbral. La surveillance quotidienne de la
courbe de poids permet de suivre lvolution du syndrome
nphrotique. Les dmes traduisent une hyperhydratation
extracellulaire.
2. Hypertension artrielle
Elle est sous la dpendance de la rtention hydrosode. Elle
peut tre aussi menaante et se compliquer de convulsions
par dme crbral, ddme pulmonaire aigu par sur-
charge volmique aigu. Les complications oculaires sont
exceptionnelles.
3. Syndrome urinaire
Il permet de reconnatre latteinte glomrulaire :
loligurie (300 500 mL/jour) saccompagne durines
troubles, fonces, concentres, bouillon sale ; loligu-
rie initiale nimplique pas ncessairement un pronostic
pjoratif ;
la protinurie, souvent abondante (> 3 g/24 h) est non
slective sur llectrophoprse protique urinaire ;
lhmaturie microscopique est abondante sur la cytolo-
gie urinaire quantitative (> 100 000/mL), parfois macro-
scopique. Le sdiment urinaire peut retrouver des cylindres
hmatiques qui signent lorigine glomrulaire de lhma-
turie. Lexamen au microscope contraste de phase des
urines retrouve les globules rouges dforms, en faveur de
lorigine glomrulaire de lhmaturie ;
le ionogramme urinaire montre des urines pauvres en
sodium et concentres en ure.
4. Fonction rnale
Elle peut rester normale ou tre altre de faon plus ou
moins svre : lvation de lure et de la cratinine san-
guines, diminution de la clairance de cratinine. Linsuffi-
sance rnale initiale na pas de valeur pronostique. Le
caractre aigu de linsuffisance rnale se reconnat sur :
labsence de protinurie ou dhmaturie sur des examens
antrieurs ;
labsence danmie ou dhypocalcmie importantes ;
des reins de taille normale ;
labsence de rtinopathie hypertensive au fond dil,
mais ldme papillaire est possible.
5. Examens immunologiques complmentaires
Leurs rsultats dpendent de lorigine du syndrome nphri-
tique aigu.
Le complment et la fraction C3 sont habituellement effon-
drs dans les glomrulonphrites aigus postinfectieuses
et remontent aprs 6 semaines. Leffondrement est durable
dans les glomrulonphrites membrano-prolifratives.
La prsence de cryoglobuline et (ou) de complexes immuns
circulants est frquente.
Les anticorps antistreptococciques sont positifs dans la glo-
mrulonphrite post-streptococcique.
Formes atypiques
Le diagnostic positif peut tre plus difficile dans les formes
atypiques.
1. Formes oligo-anuriques
Rares, elles risquent dtre prises pour une ncrose tubu-
laire aigu. La ponction-biopsie rnale pratique devant
lapparition progressive de linsuffisance rnale associe
une protinurie leve, une hmaturie, une hypertension
artrielle et des dmes, permet de faire le diagnostic.
Si la ponction-biopsie rnale (PBR) rvle une glomru-
lonphrite extracapillaire, un traitement durgence sim-
pose ; sil sagit dune glomrulonphrite endocapillaire
diffuse avec humps lvolution et le pronostic ne sont pas
modifis par linsuffisance rnale. Ces formes peuvent
ncessiter le recours une puration extrarnale de faon
transitoire.
2. Formes hmaturiques pures
Hmaturie macroscopique, sans caillot ni oligurie, ni
dme.
3. Formes avec syndrome nphrotique
transitoire
4. Formes pauci-symptomatiques
Hmaturie ou (et) protinurie isole au cours de certaines
pidmies de glomrulonphrite post-streptococcique.
Il faut liminer parmi les autres syndromes glomrulaires :
un syndrome nphrotique ;
un syndrome dhmaturie macroscopique rcidivant.
Il faut liminer aussi :
une ncrose tubulaire aigu dans les formes oligo-anu-
riques (contexte clinique diffrent, natriurse conserve) ;
une nphrite interstitielle aigu ;
Dans ces 2 cas, la ponction-biopsie rnale revt un intrt
diagnostique mais aussi pronostique et thrapeutique ;
une nphropathie vasculaire aigu (syndrome hmoly-
tique et urmique) avec hypertension artrielle maligne :
rtinopathie hypertensive stade III-IV au fond dil, enc-
phalopathie hypertensive, insuffisance ventriculaire gauche.
Enqute tiologique
Lenqute tiologique comporte :
une tape clinique : recherche dun pisode infectieux les
3 semaines prcdentes, recherche dun foyer infectieux
profond volutif, recherche de signes extrarnaux la
recherche dune maladie gnrale ;
une tape biologique : dosage du complment (C3, C4,
CH50) et selon le contexte : C3 Nef, cryoglobulinmie,
antistreptolysine O (ASLO) ou antistreptodornase, anti-
corps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA), test de
Farr, srologie virus de lhpatite C (VHC), virus de lh-
1340
patite B (VHB) ;
tape histologique.
1. tape clinique
La recherche de signes extrarnaux est systmatique car
elle peut orienter vers une nphropathie secondaire :
souffle cardiaque, valvulopathie, vgtations endocar-
diques en faveur dune endocardite aigu ou subaigu ;
fivre, douleurs articulaires, signes cutans en faveur dun
lupus rythmateux dissmin ;
splnomgalie, infections pyognes aigus ou septic-
miques ;
priartrite noueuse ;
purpura des membres infrieurs, douleurs abdominales.
2. tape histologique
Chez ladulte, la ponction-biopsie rnale est systmatique
devant tout syndrome nphritique aigu, du fait des mul-
tiples causes et de labsence de corrlation anatomo-cli-
nique troite. Elle est dautant plus justifie quil existe des
signes extrarnaux orientant vers une glomrulonphrite
secondaire.
Chez lenfant, la glomrulonphrite aigu postinfectieuse
est la cause la plus frquente du syndrome nphritique aigu.
La biopsie rnale sera ralise :
devant une prsentation clinique atypique et lexistence
de signes extrarnaux;
si les signes cliniques et biologiques rgressent de faon
incomplte ;
si le complment reste bas aprs 6 8 semaines. Dans ce
cas, la ponction-biopsie rnale permet souvent de dcou-
vrir une glomrulonphrite membrano-prolifrative.
(Voir : pour approfondir / 1).
Dans la forme typique, il existe une prolifration endoca-
pillaire pure exsudative avec prsence de nombreux poly-
nuclaires dans le glomrule. La prsence de humps (dpts
extramembraneux dIgG et de C3) est caractristique de la
glomrulonphrite aigu postinfectieuse (fig. 3 et 4).
On peut trouver une prolifration endo-extra-capillaire de
plus mauvais pronostic (fig. 5) ou une prolifration endoca-
pillaire diffuse associe un paississement de la paroi des
capillaires glomrulaires avec un aspect en double contour
dans la glomrulonphrite membrano-prolifrative. Le type
I est caractris par des dpts sous-endothliaux (fig. 6), le
type II par des dpts denses intramembraneux.
Lanalyse histologique est lexamen cl du diagnostic tio-
logique du syndrome nphritique aigu. Elle montre :
soit une prolifration endocapillaire et exsudative avec
des humps (typique de la glomrulonphrite aigu postin-
fectieuse) ;
soit une prolifration endocapillaire et msangiale dif-
fuse avec un aspect de la membrane basale en double
contour et des dpts sous-membraneux (GNMP I), ou
des dpts denses intramembraneux (GNMP II) ;
soit une prolifration endo-extracapillaire avec des crois-
sants pithliaux, plus rarement une prolifration extraca-
pillaire isole (de plus mauvais pronostic) ou une nphro-
pathie msangiale dpts dIgA et dIgG.
3. tape biologique
Glomrulonphrite membranoprolifrative paississement
nodulaire du msangium et augmentation de la cellularit
(forme lobulaire). i400 - Coloration PAS.
6
Glomrulonphrite aigu : prolifration endocapillaire dif-
fuse et exsudative (nombreux polynuclaires).
3
Glomrulonphrite aigu : prolifration endocapillaire et
prsence de humps (dpts osinophiles) sur la coloration au
trichrome de Masson (i100).
4
Glomrulonphrite endo-extra capillaire : prolifration
endocapillaire associe un croissant au niveau dun des 2 glo-
mrules. Coloration au trichrome de Masson (i200).
5
1341
Lassociation une protinurie dune hmaturie et dune
insuffisance rnale voque une glomrulonphrite prolif-
rative, en dehors de la maladie de Berger.
Le dosage de complment permet de classer :
les syndromes nphritiques aigus avec hypocomplmen-
tmie (glomrulonphrite aigu postinfectieuse, glomru-
lonphrite membrano-prolifrative, certaines maladies
gnrales : lupus rythmateux dissmin (LED), cryo-
globulinmie mixte) ;
les syndromes nphritiques aigus avec complment nor-
mal: maladies gnrales avec signes extrarnaux (vascula-
rites, granulomatose de Wegener, syndrome de Goodpas-
ture, priartrite noueuse) ou maladies rnales sans signes
extrarnaux (nphropathie IgA, glomrulonphrite extra-
capillaire rapidement progressive).
Causes de syndrome nphritique aigu
La classification peut tre faite en fonction de lhistologie
ou de lhypocomplmentmie ou du caractre primitif ou
secondaire de la glomrulonphrite.
1. Syndrome nphritique aigu
avec hypocomplmentmie
La glomrulonphrite augu postinfectieuse est la prin-
cipale cause :
pidmiologie : cest une forme qui est devenue rare dans
les pays industrialiss depuis le traitement systmatique de
toutes les infections ORL par les antibiotiques. Elle reste
cependant frquente chez les thyliques, cirrhotiques et
toxicomanes.
Classiquement, elle survient aprs une infection strepto-
coque -hmolytique du groupe A: les souches les plus
nphritognes sont A12 et A49 (diffrentes de celles asso-
cies au rhumatisme articulaire aigu). Les portes dentre
sont rhinopharynges, dentaires, cutanes ; plus rarement
il survient aprs une scarlatine ou un rhumatisme articu-
laire aigu.
Dautres germes peuvent tre en cause: bactries (staphy-
locoques ; chez les toxicomanes, se mfier dune endocar-
dite ; pneumocoque ; Salmonella ; rickettsies) ou virus
[coxackie, varicelle, rougeole, chovirus, adnovirus,
Epstein Barr virus (EBV)].
Les arguments en faveur dune origine postinfectieuse
sont :
. dans la forme typique de glomrulonphrite aigu post-
streptococcique, la notion dune infection ORL ou cuta-
ne, non ou mal traite les 3 semaines prcdentes (inter-
valle libre) ;
Frquence parmi volution
Soins histologiques les glomrulonphrites et pronostic
Type primitives
anatomique
Microscopie optique Immunofluorescence Complment
Glomrulonphrite prolifrative Prolifration C3/IgG extra- abaiss 10-15 % (enfant) Favorable
endocapillaire endocapillaire pure + membraneux (humps) 5 % environ adulte Gurison complte
gnralise, diffuse = polynuclaires + en 6-12 mois
postinfectieuse humps
Glomrulonphrite membrano- Prolifration IgM, C3 abaiss 5 % Insuffisance
prolifrative de type I endocapillaire diffuse IgG, C4, C1q sous- rnale chronique
ou de type II paississement de la membraneux (I) en quelques annes
(primitive ou secondaire) MBG (double contour)
Dpts sous-membraneux C3 msangial et le
(type I) long des MBG
Dpts denses intra- (type II)
membraneux (type II)
Glomrulonphrite extracapillaire Prolifration cellulaire IgG/C3 le long de la normal 5 % Insuffisance rnale
croissants pithliaux pithliale ncrose MBG (15 %) rapidement
= glomrulonphrite fibrinode linaires = Ac anti-MBG progressive vers
maligne (Goodpasture) insuffisance rnale chronique
granuleux terminale en quelques
sans dpts dIgG mois
Fibrine dans les croissants
Glomrulonphrite Dpts msangiaux Dpts dIgA normal 20-25 % Insuffisance rnale
dpts msangiaux diffus + msangiaux gnraliss (SNA dans 3-4 % chronique progressive
dIgA paississement des cas) lente dans 50 %
msangial des cas
MBG : membrane basale glomrulaire.
Caractristiques principales des glomrulonphrites
se rvlant par un syndrome nphritique aigu
TABLEAU
1342
. les prlvements bactriologiques systmatiques sont sou-
vent ngatifs (prlvements de gorge, hmocultures, exa-
men cytobactriologique urinaire, prlvement cutan) ;
. llvation des antistreptolysines (ASLO) et antistrepto-
dornases est inconstante (70 % des cas) ; il faut doser les
anti-dsoxyribonuclases B et les anti-hyaluronidases ;
. lhypocomplmentmie en particulier du C3 (activation
de la voie alterne) qui diminue prcocement et qui revient
la normale en 3-4 semaines maximum;
. la ponction-biopsie rnale montre en microscopie optique
une prolifration endocapillaire diffuse exsudative, riche
en polynuclaires ; des dpts osinophiles (colors en
rouge au trichrome) sont retrouvs sur le versant externe
de la membrane basale : ce sont les humps ; il ny a pas
datteinte de la membrane basale ni de prolifration extra-
capillaire ; en immunofluorescence, on retrouve les dpts
granuleux de C3 et dIgG le long des parois capillaires et
dans le msangium; il ny a pas de dpts endo- ou intra-
membraneux (fig. 3 et 4) ;
. en dehors de la glomrulonphrite postinfectieuse, le syn-
drome nphritique aigu peut survenir dans un contexte de
foyer suppur infectieux profond (abcs pulmonaire, sous-
phrnique, ostomylite), dune endocardite bactrienne,
dun shunt atrio-ventriculaire infect.
Lvolution de la glomrulonphrite aigu postinfectieuse
est spontanment favorable : les dmes, lhypertension
artrielle disparaissent rapidement en quelques jours, au
maximum en 1 2 semaines. Linsuffisance rnale rgresse
compltement. La protinurie rgresse en quelques semaines
au plus, lhmaturie microscopique peut persister plusieurs
mois avant de disparatre compltement. Le complment doit
tre revenu des valeurs normales au 2
e
mois. Sil reste bas,
il faut suspecter une autre cause quune glomrulonphrite
aigu postinfectieuse et en particulier une glomrulonphrite
membrano-prolifrative.
Au cours des premiers jours, si la cratininmie continue
augmenter ou devient suprieure 200 mol/L, il faut sus-
pecter une glomrulonphrite rapidement progressive qui
peut correspondre une glomrulonphrite extracapillaire
et qui ncessite alors un traitement durgence.
Une surveillance clinique, biologique et immunologique est
ncessaire aux 2
e
, 3
e
, 6
e
et 12
e
mois pour affirmer la gurison.
Les glomrulonphrites membrano-prolifratives (voir :
pour approfondir / 2,3) : glomrulopathie primitive ou
secondaire, dvolution chronique.
Les glomrulonphrites membrano-prolifratives, trs fr-
quentes il y a 20, ans sont devenues plus rares depuis lra-
dication des foyers infectieux ORL par les antibiotiques.
Elles touchent lenfant, ladulte jeune. Les 2 sexes sont ga-
lement atteints. La glomrulonphrite membrano-prolif-
rative de type II est plus rare.
Elles se rvlent par un syndrome nphritique aigu dans
20 % des cas, et le plus souvent par un syndrome nphri-
tique impur ou un syndrome urinaire isol.
Le diagnostic est suspect devant la persistance dune pro-
tinurie abondante, dune insuffisance rnale et surtout
devant la persistance dune hypocomplmentmie.
Dans les glomrulonphrites membrano-prolifratives de
type II, on peut trouver dans le srum le C3 Nef, qui est un
auto-anticorps : IgG anti-C3 convertase, qui protge le C3
convertase des inhibiteurs physiologiques, do une acti-
vation permanente de la voie alterne.
Une cryoglobulinmie doit tre systmatiquement recher-
che, de mme quune infection par le virus de lhpatite C.
Certaines glomrulonphrites mmbrano-prolifratives de
type II sassocient une lipodystrophie partielle.
La ponction-biopsie rnale montre une prolifration endo-
capillaire diffuse, exsudative ou non avec un aspect en
double contour de la membrane basale et dpts sous-endo-
thliaux dans la glomrulonphrite membrano-prolifra-
tive de type I et des dpts denses au sein de la membrane
basale elle-mme qui prend un aspect irrgulier dans le
type II (fig. 5 et 6).
Ces glomrulonphrites membrano-prolifratives peuvent
tre primitives ou secondaires et la recherche dune cause
est systmatique, surtout dans le type I :
infectieuse: virale [VHB, VHC surtout associe ou non
une cryoglobulinmie, virus de limmunodficience humaine
(VIH)] ; bactrienne (foyers suppurs chroniques, endocar-
dite) ; parasitaire (filariose, paludisme, schistosomiase) ;
lupus rythmateux dissmin, cryoglobulinmie mixte
(associe ou non au VHC) ;
affections malignes : hmopathies lymphodes (leucmie
lymphode chronique, lymphome B) ou cancers pith-
liaux ;
dficit en 1-antitrypsine et en C2.
Lvolution est chronique, parfois maille de pousses
rcidivantes de syndrome nphritique aigu avec une aug-
mentation progressive des lsions fibreuses, squelles des
lsions prolifratives. Linsuffisance rnale chronique pro-
gresse et devient terminale habituellement en moins de
10 ans. Les facteurs de mauvais pronostic sont linsuffi-
sance rnale progressive les 6 premiers mois, la persistance
dun syndrome nphrotique, la prsence de croissants,
dune glomrulosclrose et dune fibrose interstitielle sur
la ponction-biopsie rnale initiale.
Ces glomrulonphrites membrano-prolifratives rcidi-
vent sur le greffon rnal.
Certaines maladies gnrales peuvent se manifester par
un syndrome nphritique aigu.
Il sagit de :
lupus rythmateux dissmin, signes articulaires cuta-
ns, test de Farr positif (Ac anti-DNA natifs), hypocom-
plmentmie, forme histologique prolifrative focale ou
diffuse (fig. 8) ;
endocardite dOsler ;
cryoglobulinmie mixte ventuelle.
2. Syndromes nphritiques aigus
avec complment srique normal
Maladies gnrales :
priartrite noueuse : hypertension artrielle, osinophi-
lie, arthralgies, altration de ltat gnral, Ag HBs posi-
tif, anvrismes rnaux ou msentriques, anticorps anti-
cytoplasmes des polynuclaires donnant une fluorescence
prinuclaire (p-ANCA) ;
granulomatose de Wegener : vascularite ncrosante, sinu-
site, lsions pulmonaires et atteinte rnale, ANCA donnant
1343
une fluorescence cytoplasmique diffuse (c-ANCA) ;
purpura rhumatode: purpura des membres infrieurs (avec
vascularite leucocytoclasique sur la biopsie cutane, rare-
ment dpts d(IgA), douleurs abdominales, hmorragie
digestive avec purpura de la muqueuse colique, arthralgies
et arthrite inflammatoire des grosses articulations ; latteinte
rnale existe dans 10 30 % des cas de purpura rhumatode
et la ponction-biopsie rnale montre des dpts msangiaux
dIgA et dans les formes svres des lsions ncrotiques, des
croissants pithliaux, une ncrose fibrinode.
Certaines formes ont une volution subaigu maligne dfa-
vorable par pousses et aboutissent linsuffisance rnale
terminale dans 2 5 % des cas ;
syndrome de Goodpasture (fig. 9) : il sagit dune glo-
mrulonphrite ncrotique extracapillaire avec dpts
linaires danticorps anti-MBG (fig. 10) ; ces glomrulo-
Glomrulonphrite membrano-prolifrative de type I
(dpts sous-endothliaux).
La prolifration cellulaire msangiale peut atteindre 15 20
noyaux par axe intercapillaire. Laugmentation de la matrice
msangiale donne dans les formes lobulaires
un aspect nodu-
laire de laxe msangial qui devient sclreux et repousse en pri-
phrie les cellules msangiales. La prolifration des cellules
msangiales et laugmentation de la matrice msangiale entra-
nent le glissement progressif du tissu msangial vers la pri-
phrie de lanse capillaire sous lendothlium. Il en rsulte un
aspect en double contour de la paroi capillaire.
Les dpts membraneux sont constants : ils sigent en position
sous-endothliale et msangiale.
7
Lupus ruthmateux dissmine. Prolifration msangiale
diffuse. i400 - Coloration: trichrome de Masson.
8
Nphropathie IgA : prolifration
msangiale avec synchie flocculo-capsu-
laire (lsion fibreuse segmentaire) i 400 -
Coloration : trichrome de Masson.
11
Glomrulonphrite extracapillaire :
dpts linaires diffus dIgG au niveau des
basales des capillaires glomrulaires dans
un syndrome de Goodpasture. i 200 -
Immunofluorescence.
10
Nphopathie IgA : dpts msangiaux
dIgA en immunofluorescence (i 400).
12
Glomrulonprhite extracapillaire dans un syndrome de
Goodpasture.
La prolifration de cellules pithliales ou croissant occupe
la chambre urinaire du glomrule (situation extracapillaire).
La formation du croissant est prcde dune lsion de ncrose
du flocculus avec rupture de la paroi capillaire glomrulaire et
dpts de fibrine.
9
1344
nphrites sont rares, mais doivent tre connues en raison
de lurgence diagnostique et thrapeutique ; ce syndrome
pneumo-rnal associe des hmorragies alvolaires diffuses.
Maladies rnales sans signes extrarnaux :
la nphropathie dpts msangiaux dIgA ou maladie
de Berger se rvle dans seulement 3 4 % des cas par un
syndrome nphritique aigu ; elle se caractrise par des
dpts dIgA msangiaux (fig. 11 et 12) ;
la glomrulonphrite rapidement progressive ou subai-
gu maligne avec prolifration extracapillaire et formation
de croissants. Limmunofluorescence montre des dpts
linaires dIgG (syndrome de Goodpasture forme rnale
isole), ou des dpts granuleux dIgG ou pas de dpts
(vascularite pauci-immune). I
Barjon P. Nphrologie. ditions Ellipse. 1991.
Droz D. La biopsie rnale. ditions INSERM. 1996.
Meyrier A. Les maladies rnales de ladulte. ditions Ellipses.
Richet G. Nphrologie. ditions Ellipses. 1988.
POUR EN SAVOIR PLUS
Le diagnostic positif du syndrome nphritique
aigu est facile dans sa forme typique. Le diagnostic
tiologique repose sur :
linterrogatoire : recherche dun pisode
infectieux dans les 3 semaines prcdentes
(intervalle libre) ;
le dosage du complment qui permet de classer
les syndromes nphritiques aigus avec
hypocomplmentmie et avec complment srique
normal ;
la recherche de signes extrarnaux orientant vers
une nphropathie glomrulaire secondaire ;
la ponction-biopsie rnale.
Elle est systmatique chez ladulte.
Chez lenfant, elle est pratique devant une
rgression incomplte, devant la persistance dune
hypocomplmentmie aprs 8 semaines, devant
lexistence de signes extrarnaux faisant suspecter
une autre cause quune glomrulonphrite aigu
post-streptococcique.
La ponction-biopsie rnale permet didentifier
le type histologique : prolifration endocapillaire
diffuse, ou endo-extracapillaire ou extracapillaire
de plus mauvais pronostic ou membrano-
prolifrative avec un aspect en double contour
des parois capillaires glomrulaires.
Le traitement symptomatique est fondamental
et repose sur le contrle de la rtention hydrosode
et de lhypertension artrielle (repos au lit,
restriction hydrosode, diurtiques de lanse et
antihypertenseurs).
Le traitement tiologique dpend de la forme
histologique et de la cause dans les
glomrulonphrites secondaires.
POUR APPROFONDIR
1 Indications de la ponction-biopsie rnale
devant un syndrome nphritique aigu
Chez ladulte, la ponction-biopsie rnale est systmatique car il ny a
pas dtroite corrlation anatomo-clinique, et dautant plus quil existe
initialement des signes extrarnaux vocateurs dune autre origine quune
tiologie streptococcique.
Chez lenfant, elle est pratique devant une rgression incomplte des
signes cliniques et biologiques (insuffisance rnale > 15 jours, hyperten-
sion artrielle, devant la persistance dune hmaturie macroscopique >
21 jours, devant la persistance dun complment bas aprs 8semaines) et
devant lexistence de signes extrarnaux.
distance de lpisode aigu, elle se discute si la protinurie persiste aprs
6 mois et si lhmaturie persiste aprs 12 mois.
2 Surveillance dun syndrome
nphritique aigu
Clinique :
. poids : 1 fois par jour,
. pression artrielle : 2 fois par jour,
. diurse : 1 fois par jour,
. signes associs : 1 fois par jour.
Biologique
1. Pendant la phase aigu (4 premires semaines) :
. cratininmie et clairance de cratinine :
* 1 fois par jour si la cratininmie initiale est suprieure 150 mol/L,
* 3fois par semaine si la cratininmie initiale est normale (<135mol/L) ;
. protinurie : 1 fois par semaine ;
. cytologie urinaire quantitative : 1 fois par semaine ;
. sdiment urinaire : 1 fois par semaine ;
. complment (C3) : au dbut puis J15, J30, J60.
2. Surveillance distance :
. 2 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois ;
. Clinique : pression artrielle, poids, diurse ;
. Biologie : fonction rnale ;
. Protinurie de 24 heures ;
. Cytologie urinaire quantitative ;
. Dosage du complment.
3 Traitement
Principes du traitement
Le traitement symptomatique est fondamental .
Lantibiothrapie adapte est prescrite seulement sil existe une infection
bactrienne causale et encore volutive.
Le traitement des glomrulonphrites secondaires est tiologique (lupus,
infections bactriennes ou parasitaires ou virales).
Le traitement prventif des glomrulonphrites aigus postinfectieuses
justifie le traitement antibiotique de toute infection, en particulier ORL.
Les glomrulonphrites msangiales dpts dIgA peuvent bnficier
du dpistage systmatique de foyers infectieux traiter par antibio-
thrapie.
Les glomrulonphrites extracapillaires justifient un traitement par cor-
ticodes fortes doses, dimmunosuppresseurs et changes plasmatiques.
Traitement symptomatique du syndrome nphritique aigu
1. Limiter la rtention hydrosode et contrler la pression artrielle :
par repos au lit et restriction hydrosode dans un premier temps ;
par des diurtiques de lanse, daction rapide (furosmide) ;
par des antihypertenseurs en cas de contrle tensionnel insuffisant ;
par des antihypertenseurs par voie parentrale en cas dhypertension
artrielle majeure avec dme pulmonaire aigu, et (ou) dme crbral ;
par puration extrarnale en cas doligo-anurie prolonge.
2. Antibiothrapie adapte seulement en cas dinfection bactrienne cau-
sale et volutive.
3. Retour une activit normale dans les 4 semaines.
B 137
Physiopathologie
Protinurie
Le syndrome nphrotique est caractris par une proti-
nurie importante lie un trouble de la permabilit
capillaire glomrulaire. Cette protinurie contient essen-
tiellement de lalbumine ou des protines de poids
molculaire suprieur lalbumine. Elle est responsable
dune perte dalbumine suprieure aux capacits de
synthse hpatique, provoquant ainsi une hypoalbumi-
nmie. Le syndrome nphrotique rpond une dfinition
strictement biologique et associe : une protinurie
suprieure 3 g/24 h, une hypoprotidmie infrieure
60 g/L, une hypoalbuminmie infrieure 30 g/L.
Il faut noter que dans la littrature anglo-saxonne, le
syndrome nphrotique est plus simplement dfini par
une protinurie suprieure 3,5 g/24 h/1m
2
73.
La symptomatologie clinique est domine par le
syndrome dmateux.
Laspect qualitatif de la protinurie permet de distinguer
2 types daltrations de la membrane basale glomrulaire :
soit la protinurie est constitue essentiellement dalbu-
mine llectrophorse des protines urinaires et est
qualifie, dans ce cas, de slective. Il existe alors une
altration biochimique du filtre glomrulaire avec
notamment une perte des charges anioniques de la mem-
brane basale glomrulaire sans anomalie morphologique
observe en microscopie optique ; soit la protinurie est
dite non slective et il existe alors, en plus de lalbumine,
des protines de haut poids molculaire. Des lsions du
filtre glomrulaire sont le plus souvent observes en
microscopie optique (voir : Pour approfondir 1).
En pratique, la protinurie est qualifie de slective si elle
contient plus de 85% dalbumine ou si le rapport clairance
des IgG/clairance de la transferrine est infrieur 0,1.
Complications observes au cours
du syndrome nphrotique (fig. 1)
1. dmes
Ils sont mous, blancs et prennent le godet . Ils
prdominent dans les territoires dclives (chevilles,
jambes en position debout, lombes chez un sujet en
dcubitus dorsal) ou les rgions o la pression extra-
vasculaire est faible (orbite de lil).
Un panchement des sreuses (plvre, pricarde,
pritoine) peut tre observ ralisant un tableau dana-
sarque. Ldme pulmonaire est exceptionnel en lab-
sence dinsuffisance cardiaque.
Le syndrome nphrotique traduit une anomalie
fonctionnelle ou organique du filtre glomrulaire qui
reconnat un certain nombre daspects histologiques
et tiologiques diffrents. La nphrose lipodique (ou
syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes)
ne reprsente que 15 20 % des syndromes nphro-
tiques de ladulte mais est souvent prise comme modle
de description de ces affections glomrulaires.
Syndromes nphrotiques
Physiopathologie, diagnostic, volution, traitement de la nphrose lipodique
PR Bruno MOULIN, DR Marc BOUILLER, PR Thierry HANNEDOUCHE
Service de nphrologie, hpitaux universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg Cedex.
Un syndrome nphrotique pur traduit
un syndrome dhyperpermabilit capillaire
glomrulaire purement fonctionnel
sans anomalie visible en microscopie optique.
Il rpond en gnral au tableau de syndrome
nphrotique lsions glomrulaires minimes
(nphrose lipodique).
Le syndrome nphrotique impur traduit
une lsion morphologique analysable
en microscopie optique.
Les principales complications du syndrome
nphrotique sont : les dmes, les anomalies
lipidiques, le risque thrombo-embolique, les
complications infectieuses et les modifications
de la cintique des mdicaments.
Le traitement du syndrome dmateux
fait appel au repos, au rgime sans sel
et aux diurtiques de lanse.
Devant un syndrome nphrotique lsions
glomrulaires minimes (nphrose lipodique)
chez ladulte, on doit rechercher une cause
(mdicaments, hmopathie).
Le traitement comporte ladministration de
corticostrodes (prednisone ou prednisolone)
fortes doses (1 mg/kg/j) pendant une dure
de 4 12 semaines.
Lvolution se fait vers la rmission complte
dans 80% des cas en 4 8 semaines.
Lutilisation de cytostatiques ou de ciclosporine
est envisage en cas de corticorsistance
ou de corticodpendance.
Dans tous les cas, un avis spcialis nphro-
logique est indispensable pour dfinir
la conduite du traitement et de la surveillance.
Les dmes sont lis une diminution de la pression
oncotique des protines intravasculaires qui permet la
fuite de sel et deau vers le liquide interstitiel.
Cette fuite deau et de sel plasmatiques est respon-
sable dune hypovolmie efficace qui stimule les sys-
tmes participant la rtention hydrosode comme le
systme rnine-angiotensine-aldostrone et le systme
sympathique (voir : Pour approfondir 2).
2. Hyperlipidmie
Elle est de type mixte le plus souvent, lhypercholes-
trolmie peut tre trs importante (> 10 mmol/L). Elle
est lie une augmentation de la production des lipo-
protines au niveau du foie (VLDL [very low density
lipoprotein] et LDL [low density lipoprotein]) et une
diminution de leur catabolisme.
Elle est directement corrle limportance de la
protinurie et plus prcisment laugmentation de la
clairance de lalbumine.
3. Anomalies de la coagulation
Les pertes urinaires de certains facteurs de coagu-
lation sont largement compenses par une augmentation
de la synthse hpatique des protines de la coagulation.
La fuite urinaire dun anticoagulant naturel, lanti-
thrombine III est constante.
Il existe donc une situation dhypercoagulabilit
responsable dune augmentation de la frquence des
thromboses vasculaires veineuses priphriques chez
les patients nphrotiques avec un risque dembolie
pulmonaire.
Une thrombose des veines rnales peut tre observe
chez les patients ayant un syndrome nphrotique intense
(albuminmie < 20 g/L), avec un risque lev dembolie
pulmonaire. Cette thrombose est parfois rvle par une
hmaturie macroscopique et une douleur de la fosse lom-
baire. Elle est le plus souvent asymptomatique et son dia-
gnostic est voqu devant une dtrioration de la fonction
rnale et une aggravation du syndrome nphrotique.
S Y NDR OME S N P HR OT I QUE S
Mcanismes physiopathologiques des complications du syndrome nphrotique.
1
permabilit glomrulaire
Augmentation de la filtration des protines plasmatiques
Albuminurie
Modifications des facteurs de la coagulation
Malnutrition
Thrombo-embolie
dmes
des infections
Hyperlipoprotinmie
Pertes urinaires de protines porteuses,
vitamines, hormones
de la rabsorption tubulaire des protines
Lsions tubulaires
Dysfonction tubulaire
Hypoalbuminmie
de la liaison des mdicaments aux protines
du taux dIg
de la synthse des apolipoprotines
Lexamen clinique doit tre minutieux, la recherche
de signes extrarnaux : angine, purpura, arthralgies,
lsions cutanes, polysrite
Le caractre pur ou impur du syndrome nphrotique
doit tre tabli.
Le syndrome nphrotique est qualifi de pur sil nest
accompagn, ni dhmaturie microscopique, ni dhyper-
tension artrielle, ni dinsuffisance rnale organique et si
la protinurie est slective.
Il est qualifi dimpur sil est associ un ou plusieurs
des signes prcdents.
Un syndrome nphrotique pur traduit un syndrome
dhyperpermabilit capillaire glomrulaire purement
fonctionnel sans anomalie visible en microscopie
optique.
Le syndrome nphrotique impur traduit une lsion
morphologique analysable en microscopie optique.
La prsence dun sdiment urinaire dit actif , hma-
turie et (ou) leucocyturie, peut traduire un processus pro-
lifratif, inflammatoire au sein du glomrule.
Examens biologiques
1. Dans les urines
La protinurie, dtecte par lusage de bandelettes
(albustix, multistix) au lit du malade, est confirme au
laboratoire. La protinurie est permanente et abondante
(>3 g/24 h).
Llectrophorse des protines urinaires permet
dapprcier la slectivit. Une protinurie est dite
slective si elle est constitue plus de 85 % dalbumine.
Lanalyse du sdiment urinaire permet de rechercher
lassociation une hmaturie et (ou) une leucocyturie
microscopique (> 10 H et/ou L/mm
3
).
Lexamen du culot urinaire recherche des cylindres
hmatiques, vocateurs de lorigine glomrulaire de
lhmaturie ; une infection urinaire confirme par une
uroculture.
Lionogramme urinaire montre une diminution de la
natriurse (< 20 mEq/24 h), associe une kaliurse
adapte aux apports, tmoignant dun hyperaldostro-
nisme secondaire.
2. Dans le sang
Il existe une hypoprotidmie 60 g/L, associe une
hypoalbuminmie infrieure 30 g/L.
Lanalyse de llectrophorse des protines montre
une modification de la rpartition des globulines avec
une lvation des alpha-2-btaglobulines et du fibrino-
gne ; une diminution des gammaglobulines.
Lhyperlipidmie est frquente avec une lvation des
taux de cholestrol et de triglycrides.
Lhypoprotidmie est associe une augmentation de
la vitesse de sdimentation, une hypocalcmie (par
diminution de la fraction lie du calcium aux protines).
Les concentrations dure et de cratinine plasma-
tiques varient en fonction de ltiologie du syndrome
nphrotique et de lassociation une insuffisance rnale
organique ou fonctionnelle.
4. Rponse immunitaire et risque infectieux
Elle est diminue au cours du syndrome nphrotique.
Les taux dimmunoglobulines G et A sont diminus et
limmunit cellulaire est modifie. Consquence directe
de la diminution du taux dIgG chez les patients nphro-
tiques, le risque dinfection par les bactries encapsules
(pneumocoque, Hmophilus, Klebsiella) est particuli-
rement augment.
5. Augmentation de la fraction libre
plasmatique des mdicaments lis lalbumine
La baisse de lalbumine srique est directement
responsable de laugmentation de la fraction libre des
mdicaments (notamment des antivitamines K, des anti-
inflammatoires non strodiens). Le risque de surdo-
sage et deffet toxique est augment.
Un certain nombre danomalies mtaboliques sont
observes chez les patients nphrotiques au long cours.
Elles sont lies la baisse de mtaux lments (fer,
cuivre, zinc), de protines porteuses (cruloplasmine,
transferrine). La malnutrition protidique est frquemment
observe au cours des syndromes nphrotiques chroniques.
Diagnostic
Il est en gnral ais chez ladulte et doit tre voqu
dans 2 circonstances principales : linstallation explosive
ou progressive dun syndrome dmateux et la dcou-
verte dune protinurie abondante lors dun examen
systmatique (service militaire, mdecine du travail,
mdecine scolaire).
Tableau clinique
Linterrogatoire doit prciser les modalits dinstallation
et lanciennet des dmes (quelques jours ou plusieurs
semaines), rechercher un ou des facteur(s) dclen-
chant(s) ou la prise de certains mdicaments (vaccina-
tion, piqres dinsecte, syndrome infectieux rcent,
prise danti-inflammatoires non strodiens).
Les dmes sont dits superficiels rnaux , blancs,
mous, indolores, prenant le godet, dclives, sigeant le
matin dans les paupires, sur le dos des mains et aux
lombes et le soir aux membres infrieurs.
Des panchements des sreuses de type transsudatif
peuvent sassocier.
La prise de poids est constante et permet de chiffrer
limportance de la rtention hydrosode.
En cas dinstallation aigu, le syndrome dmateux
peut tre associ une oligurie.
Labsence de syndrome dmateux ne permet pas de
rcuser le diagnostic de syndrome nphrotique, surtout
chez les patients suivant un rgime sans sel et (ou) traits
par diurtiques au pralable.
La pression artrielle est variable et dpend en gnral
du type de nphropathie glomrulaire responsable du
syndrome nphrotique et de lassociation ventuelle
une insuffisance rnale organique.
On voque une fausse protinurie la bandelette ractive
(bandelettes trop anciennes, urines alcalines), une pro-
tinurie intermittente ou orthostatique.
Surtout, seront discutes les autres causes ddmes
gnraliss (cirrhose, insuffisance cardiaque, pricardite
constrictive) qui peuvent galement saccompagner
dune protinurie ; ou dhypoprotidmie (malabsorp-
tion, dnutrition...).
De faon schmatique, on distingue les syndromes
nphrotiques primitifs et secondaires.
1. Syndrome nphrotique primitif
ou idiopathique
Ce diagnostic est pos si lenqute tiologique savre
ngative, en pratique, en labsence de signes extra-
rnaux. Les nphropathies glomrulaires primitives sont
alors dfinies selon leur type histologique.
2. Syndrome nphrotique secondaire
Ce diagnostic est tabli si la nphropathie glomrulaire
sintgre dans le cadre dune maladie gnrale ou si une
cause prcise (infectieuse, toxique, tumorale) est mise
en vidence.
Les causes dun syndrome nphrotique secondaire sont
nombreuses :
maladie gnrale tel le diabte ;
maladie systmique comme le lupus, la vascularite
ncrosante, le purpura rhumatode, lamylose AL au
cours dun mylome ou AA secondaire des maladies
inflammatoires chroniques ;
infections telles que la glomrulonphrite aigu
post-infectieuse (streptocoque, pneumocoque), la glom-
rulopathie secondaire une infection dun shunt atrio-
ventriculaire, une infection par le virus de lhpatite
B ou de lhpatite C, le paludisme, la syphilis ;
cancer avec tumeur solide, hmopathie, gammapathie
monoclonale, cryoglobulinmie ;
mdicaments comme les sels dor, la D-pnicillamine,
les anti-inflammatoires non strodiens ;
autres causes telles quune transplantation rnale ou
une prclampsie.
Lenqute tiologique doit donc tre dicte par
lorientation donne par les antcdents, lanamnse et
lexamen clinique. Un certain nombre dexamens bio-
logiques de dbrouillage peuvent tre demands en
fonction de lorientation : tude du complment et de ses
composants, anticorps anti-nuclaires, recherche dune
protine monoclonale dans le sang et dans les urines,
srologies des hpatites B et C ainsi que du virus de
limmunodficience humaine.
Lexamen de rfrence reste la biopsie rnale qui est
de pratique systmatique chez ladulte aprs ou au cours
dun reprage chographique. Les contre-indications de
cet examen sont lies une hypertension artrielle svre
non contrle, des troubles de la coagulation, la prsence
dun rein unique fonctionnel, des conditions anato-
miques particulires (splnomgalie, hpatomgalie,
rein en fer cheval).
La distinction entre le caractre primitif ou secon-
daire du syndrome nphrotique a toutefois ses limites
car la ngativit de lenqute tiologique dpend de son
exhaustivit, le caractre idiopathique ou primitif dune
glomrulopathie est directement li la limite des
connaissances mdicales et scientifiques, une nphro-
pathie glomrulaire, considre comme primitive sur
son aspect, peut en fait prcder le diagnostic dune
maladie gnrale, dun cancer ou dune infection.
Nphropathies glomrulaires
dites primitives
Le syndrome nphrotique est rvlateur de la plupart
des glomrulopathies primitives. Devant un syndrome
nphrotique intense chez ladulte, dapparition brutale,
ne comportant initialement ni hypertension, ni insuffi-
sance rnale, ni hmaturie, 4 diagnostics peuvent tre
voqus : un syndrome nphrotique lsions glom-
rulaires minimes (15 20% des cas), une hyalinose seg-
mentaire et focale (15 20 %), une glomrulonphrite
extramembraneuse (40% des cas).
Glomrulonphrite lsions glomrulaires
minimes (nphrose lipodique)
1. Clinique et histologie
Elles reprsentent 75 % des syndromes nphrotiques de
lenfant et seulement 15 20% des syndromes nphro-
tiques de ladulte. Le dbut est volontiers brutal. Le
syndrome dmateux est en gnral franc et le syndrome
nphrotique est pur.
lexamen histologique, il nexiste aucune lsion en
microscopie optique et aucun dpt en immunofluo-
rescence. Ltude en microscopie lectronique, si elle
est ralise, rvle une fusion des pieds des podocytes
(pdicelles).
Cette affection glomrulaire est dnomme chez ladulte
syndrome nphrotique lsions glomrulaires
minimes et correspond lancienne dnomination de
nphrose lipodique .
2. volution et traitement
La rmission spontane peut tre observe dans 20 40%
des cas. Toutefois, le traitement est indiqu au moment
du diagnostic afin dassurer les meilleures chances de
mise en rmission rapide et dviter les complications
lies au syndrome nphrotique. Il fait appel la cortico-
thrapie (1 mg/kg/j chez ladulte, 2 mg/kg/j chez
lenfant). Cette posologie leve est poursuivie pendant
4 16 semaines en fonction de la rponse et diminue de
faon trs progressive sur une priode de 6 mois. Un
traitement anticoagulant est institu dans certains cas
Hyalinose segmentaire et focale
La hyalinose segmentaire et focale reprsente 10 15%
des syndromes nphrotiques de lenfant et 15 20% des
syndromes nphrotiques de ladulte notamment chez
lhomme.
1. Clinique
La protinurie est massive, non slective, le syndrome
nphrotique peut tre absent. Il peut dans certains cas
tre associ une hmaturie microscopique, une hyper-
tension artrielle, voire une insuffisance rnale.
2. Histologie
En microscopie optique, il existe des dpts hyalins
et de sclrose focale (sur certains glomrules) et segmen-
taire (seulement une partie du glomrule est touche) pr-
dominant au dbut sur les glomrules du cortex profond.
En immunofluorescence, on note la prsence de
dpts dIgM et de C3 msangiaux.
La microscopie lectronique montre des lsions
comparables au syndrome nphrotique lsions glom-
rulaires minimes.
3. volution
Lvolution est pjorative avec survenue dune insuf-
fisance rnale chronique progressive chez 25 % des
enfants et 70 % des adultes ; lvolution vers linsuffi-
sance rnale terminale se fait en 5 20 ans. La prsence
dun syndrome nphrotique constitue un lment de
mauvais pronostic.
Le risque de rcidive de la maladie sur le transplant
rnal est lev (environ 40 %).
4. Diagnostic tiologique
Cette nphropathie peut tre secondaire un sida, une
hmopathie ou un traitement chronique par le lithium.
Glomrulonphrite extramembraneuse
La glomrulonphrite extramembraneuse est la forme
la plus frquente de glomrulopathie responsable de
syndrome nphrotique chez ladulte. Elle est observe
dans moins de 5 % des cas chez lenfant et dans 25
40 % des syndromes nphrotiques de ladulte. Sa fr-
quence augmente avec lge.
1. Clinique
Il sagit le plus souvent dun syndrome nphrotique avec
protinurie non slective.
Il peut sassocier une hmaturie microscopique. Au
dbut, la pression artrielle et la fonction rnale sont le
plus souvent encore normales.
2. Histologie
En microscopie optique (fig. 2), on note des parois
des capillaires glomrulaires paissies sans prolifration
cellulaire. Les colorations largent permettent de
souligner la membrane basale glomrulaire et mettent
en vidence des dpts extramembraneux situs sur le
risque de thrombose (hypoalbuminmie svre,
antcdents de thrombose).
Les lments de surveillance comportent la mesure
de la pression artrielle et la recherche des effets secon-
daires lis la corticothrapie (prise de poids, facis
cushingode, acn, hypertension, hypokalimie) qui
sont indispensables ; les dosages de la cratininmie, de la
protinurie des 24 h, de lalbuminmie et de la kalimie
doivent tre pratiqus rgulirement tous les 15 j au
dbut du traitement. Aprs mise en rmission, la simple
utilisation de bandelettes urinaires peut tre suffisante
pour dtecter une rechute.
La rmission est dfinie par la disparition de la
protinurie. La correction de lhypoalbuminmie est
observe paralllement.
La corticorsistance est dfinie par labsence de
rponse sur la protinurie (> 3 g/j) aprs 3 4 mois de
traitement par corticodes fortes doses.
La corticodpendance correspond chez un malade
corticosensible la ncessit de maintenir une cortico-
thrapie posologie plus ou moins leve pour viter
les rechutes.
La rmission survient dans 90 % des cas chez lenfant
dans les 4 premires semaines et chez 80% des adultes
en 4 8 semaines.
La gurison nest obtenue que dans 30 % des cas
chez ladulte car des rechutes sont possibles avec pos-
sibilit de gurison aprs 2 3 pousses. Les rechutes
peuvent tre frquentes, voire corticodpendantes dans
40% des cas.
Dans 10% des cas, il existe une corticorsistance.
3. Autres traitements de la nphrose lipodique
Ils sont proposs en cas de corticorsistance ou de cortico-
dpendance.
Le cyclophosphamide (Endoxan) peut tre utilis
pendant une priode de 2 6 mois une posologie de
1,5 2 mg/kg. Outre ses effets immunosuppresseurs, il
prsente linconvnient dune gonadotoxicit, notam-
ment chez la femme.
La ciclosporine A (Noral) est utilise en cas de
corticodpendance afin dobtenir un effet dpargne en
strodes. Les patients deviennent souvent dpendants
de la ciclosporine. Le principal effet secondaire de la
ciclosporine est li sa nphrotoxicit (surveillance de
la cratininmie indispensable).
Il existe des formes histologiques proches du syndrome
nphrotique lsions glomrulaires minimes : la forme
associe une prolifration msangiale, la forme avec
dpts msangiaux dIgM et de complment, la forme
avec dpts msangiaux de la fraction C1q du complment.
4. Diagnostic tiologique
Chez ladulte, un syndrome nphrotique lsions
glomrulaires minimes, avant dtre qualifi de primitif,
doit faire voquer soit la prise dun toxique (anti-
inflammatoires non strodiens, lithium), soit une hmo-
pathie (en particulier une maladie de Hodgkin).
versant pithlial de la membrane basale glomrulaire.
En immunofluorescence, ces dpts contiennent de
lIgG, ventuellement du C3.
3. volution
Les formes idiopathiques sont les plus frquentes et leur
volution est imprvisible. Schmatiquement, un tiers
des malades volue vers la gurison, un tiers conserve
une protinurie sans volution vers linsuffisance rnale
et le dernier tiers volue vers linsuffisance rnale
chronique terminale en 10 20 ans.
Les facteurs de mauvais pronostic sont lexistence dun
syndrome nphrotique, dune hypertension artrielle et
dune insuffisance rnale dbutant au moment du
diagnostic.
4. tiologie
Les glomrulonphrites extramembraneuses ont souvent
une cause et sont alors qualifies de secondaires celle-ci.
Des mdicaments tels que les sels dor (Allochrysine),
la D-pnicillamine (Trolovol, Acadione), la phnindione
(Pindione), le fluindione (Prviscan), les anti-inflamma-
toires non strodiens peuvent tre en cause.
Parmi les noplasies, les plus frquentes sont le
cancer du clon et les cancers digestifs. Un bilan de ces
appareils simpose chez tout sujet adulte ayant notamment
des antcdents de tabagisme et chez lequel un diagnostic
de glomrulonphrite extramembraneuse est port.
Les infections en cause sont les hpatites B ou C, la
syphilis, le paludisme, la lpre, la filariose, la schisto-
somiase et la leishmaniose.
Des maladies systmiques peuvent aussi tre incrimi-
nes : en premier lieu le lupus, mais aussi la sarcodose,
le syndrome de Sjgren, la thyrodite auto-immune ou la
polyarthrite rhumatode.
Dautres causes diverses telles que les transplan-
tations rnales (glomrulonphrite extramembraneuse
de novo), la drpanocytose ou le diabte peuvent tre
incrimines.
Glomrulonphrite membrano-
prolifrative (GNMP)
Elle est devenue rare en France (5 % des syndromes
nphrotiques).
1. Clinique
Elle se rvle par un syndrome nphrotique impur voire
un syndrome nphritique aigu associ des signes de
consommation du complment (voie alterne, prsence
dun facteur nphritique C3 nef dans le type II).
2. Histologie
Le type I est caractris par des dpts sous-endoth-
liaux et msangiaux dIgG et de complment, ayant un
aspect de double contour de la membrane basale glom-
rulaire.
Le type II est caractris par des dpts denses au sein
de la membrane basale glomrulaire.
3. volution
Trente 50 % des malades voluent vers linsuffisance
rnale chronique terminale en 5 10 ans, avec un risque
lev de rcidive aprs transplantation.
4. tiologie
Les formes idiopathiques sont frquentes. Les causes
identifies de la glomrulonphrite membrano-prolif-
rative sont :
les maladies systmiques (cryoglobulinmies, dficit
en complment) ;
les infections bactriennes avec suppuration profonde,
nphrite de shunt, endocardites ;
les infections virales comme le virus de lhpatite B
(VHB), de lhpatite C (VHC), de limmunodficience
humaine (VIH), les hmopathies malignes telles que
les lymphomes ou la leucmie lymphode chronique.
Le type II peut tre associ une lipodystrophie.
Plus rarement, le syndrome nphrotique peut rvler ou
compliquer lvolution dune glomrulonphrite
dpts msangiaux dIgA ou dune glomrulonphrite
extracapillaire.
Nphropathies glomrulaires
secondaires
Diabte
La glomrulosclrose diabtique peut survenir quel que
soit le type de diabte.
1. Diabte de type 1
La nphropathie du diabte de type 1 survient aprs
5 15 ans dvolution dun diabte en gnral mal
quilibr. Le syndrome nphrotique est prcd par une
phase plus ou moins longue de micro-albuminurie
puis par une priode o la protinurie est qualifie de
macroprotinurie (300 mg/j). Latteinte rnale est en
gnral associe dautres lsions dgnratives du
Glomrulopathie extramembraneuse.
Flche rouge = massues (dpts dimmunoglobulines)
vues la coloration argentaffine.
2
Cinq types de lsions sont dcrits selon la classification
de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) :
type I : lsions glomrulaires minimes ;
type II : prolifration msangiale discrte ;
type III : glomrulonphrite prolifrative focale ;
type IV: glomrulonphrite prolifrative diffuse ;
type V: glomrulonphrite extramembraneuse.
Selon la svrit des lsions dfinies par un index dac-
tivit, un traitement par corticostrodes et ventuellement
immunosuppresseurs est entrepris. Des lsions de sclrose
cicatricielle peuvent persister aprs le traitement et tre
responsable de lvolution vers linsuffisance rnale
terminale.
Amyloses
Les amyloses sont un ensemble de maladies caractrises
par le dpt localis au rein ou le plus souvent diffus,
dune substance amorphe constitue de protines inso-
lubles ayant une conformation fibrillaire.
Elles sont frquemment rvles par un syndrome
nphrotique intense, sans hmaturie ni hypertension
artrielle, persistant malgr linsuffisance rnale, avec
prsence de 2 gros reins et dune acidose tubulaire, associ
dautres localisations de la maladie (hpatomgalie,
macroglossie, multinvrite, diarrhe).
On distingue :
les amyloses AA (drives de la protine A), compli-
quant des phnomnes inflammatoires chroniques tels
que la polyarthrite rhumatode, la maladie de Crohn,
la rectocolite hmorragique, le cancer (rein), les
infections prolonges (ostomylite) ;
les amyloses AL (drives de chanes lgres dimmuno-
globulines, principalement lambda) ;
les amyloses hrditaires, en particulier la maladie
priodique ou fivre mditerranenne familiale et les
neuropathies amylodes.
Le diagnostic est confirm par ltude histologique
(fig. 4) qui met en vidence des dpts amylodes extra-
cellulaires par la coloration au rouge Congo (biopsie
digestive ou rnale). Ltude en immunohistochimie
permet de prciser la nature de lamylose (AA ou AL).
diabte notamment oculaires (rtinopathie) rendant la
biopsie rnale souvent inutile.
Les lsions rnales sont caractristiques avec une
glomrulosclrose nodulaire (fig. 3) de type Kimmelstiel
et Wilson.
Lvolution se fait en quelques mois quelques
annes vers linsuffisance rnale terminale.
Le traitement fait appel au contrle rigoureux de
lhypertension artrielle associe ladministration
dinhibiteurs de lenzyme de conversion dont leffet
antiprotinurique et bnfique sur la progression des
lsions rnales a t dmontr dans la nphropathie
diabtique.
2. Diabte de type 2
Il est actuellement le plus grand pourvoyeur de nphro-
pathies glomrulaires et dinsuffisance rnale chronique
terminale. Le syndrome nphrotique est inconstant et
survient tardivement alors que dautres lsions secon-
daires la macroangiopathie diabtique sont prsentes
(artrite, coronaropathie, accident vasculaire crbral).
Les lsions rnales peuvent tre similaires celle du dia-
bte de type 1. Les lsions vasculaires rnales associes
sont particulirement frquentes.
Lupus
Le lupus rythmateux dissmin est une affection de la
femme jeune. Latteinte rnale est frquente parfois
inaugurale. En cas de syndrome nphrotique, le dia-
gnostic est voqu devant lassociation des signes
extra-rnaux: rythme cutan en loup du visage,
arthralgies, pleuropricardite, altration de ltat
gnral, leucopnie, anmie hmolytique, thrombopnie et
surtout anticorps anti-nuclaires et anti-DNA natifs.
La biopsie rnale est indispensable. Elle permet de prciser
le diagnostic et dorienter les indications thrapeutiques.
Glomrulosclrose diabtique : augmentation de lpais-
seur de la membrane basale glomrulaire, accumulation
dans le msangium dune substance hyaline, membranode,
constitution dune glomrulosclrose diffuse ou nodulaire
plus typique.
3
Dpts amylodes glomrulaires au rouge Congo.
4
Dyscrasies lympho-plasmocytaires
et maladie de Hodgkin
Un syndrome nphrotique peut tre observ au cours
des prolifrations monoclonales des lymphocytes B
(lymphomes B, leucmies lymphodes chroniques B) ou
des plasmocytes (mylome, gammapathie monoclonale
bnigne ) et rvler des atteintes rnales diverses :
maladie de dpts de fragments dimmunoglobulines,
rein de cryoglobuline, glomrulopathie dpts organiss
monotypiques, fibrillaires.
Le diagnostic est suspect sur la microscopie optique et
confirm par ltude immunohistochimique et ltude
ultrastructurale (microscopie lectronique).
La maladie de Hodgkin peut tre rvle par un syndrome
nphrotique lsions glomrulaires minimes.
Affections malignes
Les cancers pithliaux (bronchiques et digestifs) peuvent
tre responsables de vritables syndromes paranopla-
siques avec un syndrome nphrotique (glomrulopathie
extramembraneuse) voluant paralllement au cancer.
Un bilan la recherche dun cancer (notamment du poumon)
doit tre effectu devant tout syndrome nphrotique de
ladulte rvlant une glomrulonphrite extramembraneuse.
Infections
Les infections peuvent tre lorigine datteintes
glomrulaires : infections bactriennes pyognes
(endocardites [abaissement du complment srique],
suppurations profondes chroniques, virales) (virus des
hpatites B et C, de limmunodficience humaine) ou
parasitaires (schistosomiase, paludisme, filariose).
Mdicaments
Le syndrome nphrotique est en gnral isol, sans
insuffisance rnale. Les formes histologiques corres-
pondent le plus souvent une glomrulopathie extra-
membraneuse ou un syndrome nphrotique lsions
glomrulaires minimes. De nombreux mdicaments ont
t incrimins : sels dor, D-pnicillamine, anti-inflam-
matoires non strodiens, lithium
Autres syndromes nphrotiques
Au cours de la grossesse, les formes graves de pr-
clampsie peuvent se compliquer de syndrome nphro-
tique. Le pronostic ftal est en gnral pjoratif. Chez
le transplant cardiaque, un syndrome nphrotique
voque la rcidive de la maladie initiale, une glomrulo-
pathie de novo ou un rejet chronique.
Les principales maladies rnales responsables de syn-
dromes nphrotiques sont mentionnes dans le tableau
ci-contre. Les vascularites rnales sont traites dans des
questions spcifiques.
Traitement
Complications du syndrome nphrotique
1. Syndrome dmateux
Le traitement du syndrome dmateux est bas sur la
restriction sode (< 3g de NaCl/j soit 50 mEq de
sodium), un repos relatif au lit (pour viter la stimula-
tion du systme rnine-angiotensine-aldostrone) et la
prescription ventuelle de diurtiques de lanse comme
le furosmide (Lasilix) ou le bumtanide (Burinex)
[voir : Pour approfondir 3]. Dans tous les cas, lobtention
dune rponse natriurtique doit tre progressive pour
viter laggravation de lhypovolmie et les risques de
thromboses veineuses (dues lhmoconcentration).
2. Hyperlipidmie du syndrome nphrotique
Celle-ci nest envisage que dans le cas de syndromes
nphrotiques rsistant toute thrapeutique (par
exemple : hyalinose segmentaire et focale, glomrulo-
pathie extra-membraneuse). Lhyperlipidmie svre du
syndrome nphrotique aggrave le risque cardiovasculaire
et peut participer la progression des lsions rnales.
Son traitement reste mal codifi et fait appel au rgime
et lutilisation des statines sous contrle strict des cra-
tines phosphokinases (CPK) [risque de rhabdomyolyse].
3. Anomalies de la coagulation
Un traitement par hparine de bas poids molculaire
est recommand chez les patients ayant un syndrome
nphrotique svre en pratique lorsque lalbuminmie
est infrieure 20 g/L voire 25 g/L en cas dantcdents
de thrombose ou de facteurs de risque associs.
Un relais de lhparine par les antivitamines K est
entrepris ds que possible en tenant compte de lhypo-
albuminmie qui modifie leur pharmacocintique
(mdicaments lis lalbumine).
Rduction symptomatique de la protinurie
Une protinurie abondante et persistante constitue le
principal signe annonciateur dune progression rapide
vers linsuffisance rnale terminale. Le passage des
protines de haut poids molculaire travers le filtre
glomrulaire et leur rabsorption tubulaire aggravent les
lsions rnales. La rduction de la protinurie constitue
donc en soi un objectif thrapeutique.
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion permettent
de rduire la protinurie et sont indiqus mme chez des
patients normotendus. Il existe une dissociation chrono-
logique entre les effets hmodynamiques et antiproti-
nuriques des inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Leffet antiprotinurique peut mettre plusieurs semaines
se manifester et il est donc plus tardif que leffet hypo-
tenseur. Surtout, leffet antiprotinurique dpend de la
balance sode et peut tre augment par un rgime sans
sel ou un traitement diurtique et, semble-t-il, par un
rgime modrment restreint en protines.
Les anti-inflammatoires non strodiens permettent
de rduire la protinurie de faon proportionnellement
plus importante quils nabaissent la filtration glom-
rulaire. En raison des effets indsirables considrables
sur laggravation de la fonction rnale et la tolrance
gastro-intestinale, cette approche nest pas recommande.
Les rgimes restreints en protines ne permettent pas
dobtenir une rduction importante et constante de la
protinurie par opposition aux inhibiteurs de lenzyme de
conversion. La dnutrition est le risque principal de ces
arrt du mdicament (anti-inflammatoires non stro-
diens, lithium) responsable de syndrome nphrotique;
chimiothrapie ou exrse de tumeur au cours de syn-
drome nphrotique associ aux cancers ou aux lym-
phomes ;
traitement par corticostrodes et (ou) immuno-
suppresseurs au cours du lupus ;
traitement par la colchicine pour prvenir la pro-
gression de latteinte rnale amylode des patients
ayant une fivre familiale mditerranenne.
Dans tous les autres cas un traitement immunosuppresseur
non spcifique reste la seule option disponible sauf si la
fonction rnale est svrement altre (clairance de la
cratinine infrieure 30 mL/min) auquel cas le traitement
immunosuppresseur comporte un risque de toxicit trop
important (voir : Pour approfondir 4). I
rgimes restreints en protines. Elle reprsente lun des
prdicteurs de risque les plus importants de mortalit au
cours de linsuffisance rnale terminale. Ces rgimes res-
trictifs sont peu utiliss et ne peuvent se faire quen milieu
spcialis sous surveillance nutritionnelle rigoureuse.
Interventions spcifiques
Dans certains cas, des interventions thrapeutiques sp-
cifiques permettent de gurir la glomrulonphrite
paralllement la maladie causale :
traitement dune infection bactrienne (endocardite,
suppuration profonde, nphrite de shunt) ;
traitement dune infection virale : interfron pour
le syndrome nphrotique associ lhpatite B, la
glomrulonphrite membrano-prolifrative associe
lhpatite C et la cryoglobulinmie associe
lhpatite C;
Formes histologiques Clinique et biologie Causes
Syndrome nphrotique Syndrome nphrotique pur ; enfant (80%) Maladie de Hodgkin, mdicaments
lsions glomrulaires minimes (anti-inflammatoires non strodiens, lithium)
Hyalinose segmentaire et focale Syndrome nphrotique pur ou impur (volue Idem syndrome nphrotique,
vers hypertension artrielle et insuffisance lsions glomrulaires minimes + virus
rnale chronique, rsistance aux corticodes) de limmunodficience humaine
Glomrulopathie Syndrome nphrotique impur Cancers (poumon, tube digestif)
extramembraneuse (hmaturie microscopique) Lymphomes. Mdicaments (anti-
Rmission spontane (30 %) inflammatoires non strodiens)
Infections virales (virus de lhpatite B,
virus de lhpatite C), parasitaires. Maladies
systmique (lupus), thyrodite auto-immumne
Glomrulonphrite Syndrome nphrotique impur, syndrome nphritique Infections (bactriennes : nphrite de shunt ;
membrano-prolifrative Signes extrarnaux (cryoglobulinmie mixte) : virales : virus de lhpatite C,
arthralgies, purpura, Raynaud, hmoptysie ; virus de limmunodficience humaine)
cryoglobulinmie, facteur rhumatode, Cryoglobulinmies ( associes leucmie
complment (C3) abaiss, anticorps anti-virus lymphode chronique ou lymphomes ou virus
de lhpatite C de lhpatite C)
Glomrulonphrite rapidement
progressive croissants
Glomrulonphrite anticorps anti-membrane Syndrome nphrotique impur (rare), insuffisance
basale glomrulaire (syndrome de Goodpasture) rnale rapidement progressive, hmoptysie ;
Anticorps antimembrane basale glomrulaire (MBG)
Micropolyangite rnale microscopique Syndrome nphrotique impur (rare), signes
extrarnaux: arthralgies, hmoptysie,
anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires
neutrophiles, anti-myloperoxydase (++)
ou anti-PR3 ()
Granulomatose de Wegener Signes extrarnaux: sinusite, hmoptysie ;
anticorps anticytoplasme des polynuclaires
neutrophiles : anti-PR3 (++)
Diabte Diab. de type 1 ou 2 voluant depuis 5 15 ans
Autres signes de microangiopathie (rtinopathie)
Lupus Signes extrarnaux ; facteurs anti-nuclaires,
anti-DNA, complment srique abaiss
Purpura rhumatode Syndrome nphrotique rare, parfois associ
glomrulonphrite croissants. Purpura,
arthralgies, douleurs abdominales
Dpts msangiaux dIgA
Principales causes de syndrome nphrotique et lments cliniques
ou biologiques dorientation en fonction des formes histologiques
TABLEAU
1 / Physiopathologie de la protinurie
Le passage de protines plasmatiques de poids molculaire suprieur
70 kD travers la paroi capillaire glomrulaire est normalement
restreint par une barrire slective de charge ainsi quune barrire
slective de taille. La barrire slective de charge est lie la prsence
dun revtement polyanionique de la membrane basale glomrulaire
et des cellules avoisinantes qui restreint le passage de protines
plasmatiques polyanioniques de taille moyenne (environ 70 kD),
principalement lalbumine. La barrire slective de taille qui rsulte de
la prsence de pores dans la membrane basale glomrulaire et dans
les diaphragmes de fente pithliale assure la restriction au passage
des protines plasmatiques de plus gros poids molculaire au-dessus
de 80 kD.
Le syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes est
d principalement une perte de la slectivit de charge alors
que les autres glomrulonphrites, par exemple extramembraneuses,
rsultent essentiellement dune perte de la slectivit de taille.
Le mcanisme de laltration glomrulaire aboutissant lanomalie
de permabilit capillaire glomrulaire est variable. Chez les patients
ayant une hyalinose segmentaire et focale rcidivante aprs
transplantation rnale, des interventions thrapeutiques qui permet-
tent dadsorber les immunoglobulines, comme le passage sur des
colonnes dimmuno-adsorption ou de protines A, entranent
une rduction considrable de la protinurie. Un facteur plasmatique
prsum produit par des lymphocytes augmente lexcrtion urinaire
dalbumine chez des rats de rein perfus. Ce facteur augmente la
permabilit lalbumine de glomrules isols et sa prsence est
associe un taux important de rcidive de la maladie aprs
transplantation rnale.
2 / Physiopathologie de la rtention sode
du syndrome nphrotique
En fait, la vue classique attribuant la rtention sode du syndrome
nphrotique la seule hypovolmie secondaire lhypoalbuminmie
a t remise en question par le rsultat dtudes montrant un tat
deuvolmie ou dhypervolmie chez des patients atteints de syndrome
nphrotique. Toutefois, le facteur primitif responsable de lavidit
rnale pour le sodium reste encore inconnu.
3 / Diurtiques dans le traitement
du syndrome dmateux
Les diurtiques doivent tre prescrits posologie progressivement
croissante 2 3 fois par jour compte tenu de leur courte dure daction
(6 8 h). En cas de rsistance au traitement, la voie intraveineuse sous
forme de bolus ou en continu est utilise. Ladjonction de diurtiques
thiazidiques (hydrochlorothiazide) et de diurtiques distaux
(Modamide, anti-aldostrones) peut savrer utile pour potentialiser
leffet des diurtiques de lanse. La perfusion dalbumine but dex-
pansion volmique ne doit tre utilise que dans les cas exceptionnels
dhypotension symptomatique.
4 / Indications du traitement immunosuppresseur
Chez ladulte, la biopsie rnale est une tape indispensable avant
denvisager tout traitement immunosuppresseur. La biopsie rnale
avec guidage chographique est un geste relativement sr dans des
mains entranes. Cet examen confirme le diagnostic et apporte des
informations pronostiques importantes par la prsence ou non dune
fibrose tubulo-interstitielle.
Il ny a pas de consensus concernant le traitement des diffrentes
varits de syndrome nphrotique de glomrulopathies primitives.
Chez ladulte, avec un syndrome nphrotique lsions glomrulaires
minimes, un traitement par corticodes sur la base de prednisolone
1 mg/kg/j est gnralement entrepris pendant au moins 8 semaines et
parfois plus longtemps chez certains patients. En labsence de rpon-
se ou en cas de rcidive frquente ou de dpendance vis--vis des
corticodes, lutilisation de cyclophosphamide 1 2 mg/kg/j pendant
une priode de 3 6 mois peut tre propose notamment si le patient
est symptomatique ou prsente des facteurs de risque de progression
rnale (homme, hypertension, tabac, insuffisance rnale, protinurie
massive ou fibrose interstitielle). Une surveillance rigoureuse, notam-
ment du compte leucocytaire et des plaquettes doit tre effectue et
une contraception efficace doit tre assure chez la femme.
Pour les patients avec une hyalinose segmentaire et focale, une
approche thrapeutique analogue peut tre envisage mais avec un
taux de rponse nettement infrieur. Pour les patients qui ne rpondent
pas ces premiers traitements, la ciclosporine peut tre prescrite
condition de ne pas dpasser des doses de 5 mg/kg et de surveiller les
concentrations plasmatiques rsiduelles. La ciclosporine doit tre
vite lorsquil existe une insuffisance rnale et (ou) une fibrose
interstitielle importante sur la biopsie rnale en raison du risque
daggravation li la toxicit rnale propre de ce mdicament. En
labsence de rponse thrapeutique au cours des 3 premiers mois de
traitement, le traitement est inefficace et doit tre interrompu.
Chez les patients avec une glomrulonphrite extramembraneuse
pour laquelle une cause secondaire a t exclue, qui est sympto-
matique et haut risque de progression, un traitement immuno-
suppresseur peut tre tent. Une combinaison de corticodes et dun
cytotoxique, cyclophosphamide ou chlorambucil peut tre tente
pendant une priode ne dpassant pas 6 mois.
POUR APPROFONDIR
Le syndrome nphrotique rpond
une dfinition strictement biologique
et associe une protinurie suprieure 3 g/24 h,
une hypoprotidmie infrieure 60 g/L
et une hypoalbuminmie infrieure 30 g/L.
Le syndrome nphrotique est qualifi
de pur sil nest accompagn ni dhmaturie
microscopique, ni dhypertension artrielle,
ni dinsuffisance rnale organique
et si la protinurie est slective.
Le syndrome nphrotique est qualifi
dimpur sil est associ un ou plusieurs
des signes prcdents.
B 126
minutes, principalement par une augmentation du
volume ventilatoire (respiration de Kussmaul). La
ventilation permet dliminer les protons sous forme
de gaz carbonique CO
2
pulmonaire suivant la raction :
protons + HCO
3
- = H
2
O + CO
2
. Cette limination de
protons par la ventilation se fait au prix de la consom-
mation dun ion bicarbonate qui devra tre rgnr
par le rein;
plus long terme (quelques heures), le rein assure la
rgnration des bicarbonates HCO
3
- consomms.
La balance acide-base est habituellement dcrite par
lquation de Henderson-Hasselbalch dans laquelle la
concentration de H
+
est exprime sous la forme de son
antilogarithme, le pH, notion complexe et peu pratique
lusage. Le bilan acide-base peut tre dcrit plus simple-
ment et tout aussi compltement par lquation simplifie :
[H
+
] = 23,9 x PCO
2
/ [HCO
3
]
Dans cette quation [H
+
], la concentration en protons est
exprime en nmol/L. PCO
2
(la pression partielle du CO
2
en mmHg) reprsente le facteur ventilatoire et HCO
3
(concentration plasmatique de bicarbonate en mmol/L)
est le facteur rnal.
La concentration en protons de lorganisme dpend
essentiellement du rapport PCO
2
/[HCO
3-
] et toute
modification de lun de ces facteurs entrane une
compensation respiratoire ou rnale de lautre terme
pour essayer de normaliser la concentration de protons.
Ces rponses sont en partie mdies par des modifications
parallles de la concentration en protons des cellules
rgulatrices au niveau du tubule rnal ou des centres
respiratoires. Ainsi, le maintien dune concentration de
protons ncessite une rponse compensatoire qui varie
dans la mme direction que le dsordre primitif. Par
exemple, au cours de lacidose mtabolique, la ventilation
augmente, aboutissant une chute de la PCO
2
qui tend
diminuer la concentration de protons. Cette rponse
dbute ds la premire heure et se complte en 12 24 h.
Rle du rein
Le rein rgule le bilan acide de lorganisme en rgnrant
environ 70 mmol/j de bicarbonates, cela par 2 mcanismes
principaux :
Physiologie de lquilibre acide-base
La concentration des protons (H
+
) normalement de
40 nmol/L de liquide extracellulaire et 100 nmol/L de
liquide intracellulaire est rgule de faon extrmement
prcise malgr la gnration denviron 1 mmol/kg/j de
protons, cest--dire 70 millions de nmol de protons par
jour. Ces protons gnrs quotidiennement proviennent
pour partie de lacide sulfurique non volatil (25 mmol)
provenant du catabolisme des protines soufres ali-
mentaires, dacides organiques non mtaboliss (pour
environ 40 mmol).
Rgulation de la balance acide-base
Elle est est assure :
court terme (quelques minutes) par le tamponne-
ment par les liquides intracellulaires, essentiellement
los minral et le muscle squelettique. Ceux-ci captent
environ 60% de la charge acide ;
moyen terme, les protons sont limins par ladapta-
tion ventilatoire. Si la charge acide est suffisamment
importante, la ventilation est stimule en quelques
Troubles de lquilibre
acido-basique
Physiopathologie, diagnostic, traitement
PR Thierry HANNEDOUCHE, DR Sophie CAILLARD
Service de nphrologie, hpitaux universitaires, 69091 Strasbourg Cedex.
ltat stable, la rgulation de lquilibre
acide-base implique que la quantit
dacide/alcalin qui entre (ou qui est forme)
dans lorganisme est gale la quantit
dacide/alcalin limine par lorganisme.
Toute perturbation chronique de lquilibre
acide-base implique une anomalie rnale dans
le maintien du dsordre.
Le suffixe mie dsigne une concentration
dans le sang. Acidmie dsigne un pH sanguin
bas et alcalmie un pH sanguin lev. Le terme
ose dsigne un processus pathologique.
Acidose dsigne un processus pathologique qui
ajoute un acide au sang et alcalose un processus
pathologique qui ajoute un alcalin au sang.
la rabsorption des bicarbonates filtrs dans le tube
proximal (85 %) et dans la branche ascendante large
de lanse de Henle (10 %) ;
la synthse de novo de bicarbonates : dans le tube
collecteur, les protons scrts dans la lumire sont
titrs par des tampons (essentiellement phosphate et
ammoniaque) ce qui permet aux cellules de gnrer du
bicarbonate. Le dbit de scrtion des protons est affect
par de nombreux facteurs dont le pH luminal, la PCO
2
systmique, les minralocorticodes et la diffrence de
potentiel travers le tube collecteur.
Lammoniaque NH
3
est gnr dans tube proximal par
dsamination de la glutamine et export dans la lumire
urinaire. La production dammoniaque est rgule physio-
logiquement, ce qui constitue un mcanisme de contrle
supplmentaire de lexcrtion nette dacide indpendant
du dbit scrtoire distal de protons. Le dbit de production
dammoniaque par nphron est augment par lacidose
mtabolique, la dpltion potassique, les glucocorti-
codes, la diminution de la masse rnale fonctionnelle
et, linverse, il est supprim par lhyperkalimie.
En condition stable dquilibre, la quantit nette dacide
scrte et donc la gnration rnale de nouveaux bicar-
bonates est quivalente la gnration mtabolique de
protons, ce qui prserve le bilan acido-basique. En cas
daccumulation nette dacide, le rein rpond en augmentant
la rabsorption de bicarbonates, en augmentant la scrtion
de protons dans le tube distal et le tube collecteur et,
enfin, en augmentant la production dammoniaque, ce
qui stimule la gnration rnale de bicarbonates grce
une augmentation de lexcrtion dammonium NH4
+
.
En condition normale, lexcrtion urinaire quotidienne
dammonium est denviron 30 mmol et peut augmenter
jusqu 280 mmol mais cette rponse adaptative nces-
site plusieurs jours.
Acidoses mtaboliques
valuation diagnostique
Lvaluation dun patient avec une diminution de la
concentration plasmatique de bicarbonate doit commencer
par la ralisation de gaz du sang artriel pour exclure
une hyperventilation primitive. Lacidose mtabolique
est dfinie par une augmentation de la concentration des
protons > 42 nmol/L ou un abaissement du pH < 7,38.
Lacidose est dite mtabolique si la concentration
plasmatique de bicarbonate est < 22 mmol/L. La PCO
2
sabaisse secondairement par compensation ventilatoire.
Le degr de compensation ventilatoire permet dapprcier
la possibilit dun trouble acido-basique complexe.
Normalement, la PCO
2
diminue de 1,2 mmHg pour
chaque baisse de 1 mmol/L de la bicarbonatmie. Si la
PCO
2
est significativement plus basse ou plus leve
que cette valeur, il faut alors suspecter respectivement
une alcalose ou une acidose respiratoire associe (fig. 1).
La dtermination du trou anionique plasmatique est la
2
e
tape importante dans le diagnostic de lacidose mta-
bolique. Le trou anionique (TA) plasmatique reprsente
la diffrence entre les cations et les anions mesurs :
TA = [Na] [ Cl] [HCO3]
T R OUB L E S DE L QUI L I B R E ACI DO- B AS I QUE
Diagnostic des acidoses mtaboliques.
1
Acidoses mtaboliques
hyperchlormiques
< 16 mmol/L > 16 mmol/L
Acidose lactique
Acidoctose
Insuffisance rnale
Intoxications
Calculer le trou anionique plasmatique
TAU < 0 TAU > 0
Calculer le trou
anionique urinaire
Dilution
Charges acides
Pertes gastro-intestinales
de bicarbonate
Acidoses tubulaires
linsuffisance rnale au cours de laquelle il y a
rtention la fois de protons et danions, comme les
sulfates, phosphates et lhippurate ;
les ingestions ou intoxications au cours desquelles
lanion principal accumul est le formate avec le
mthanol, le glycolate, le glyoxalate et loxalate avec
lthylne-glycol, les ctones et lactates avec laspirine.
Les acides ctoniques, lactates, salicylates, mthanol et
thylne-glycol sont facilement mesurables et quantifiables
par la plupart des laboratoires cliniques. Lingestion
dthylne-glycol ou de mthanol est habituellement
associe une augmentation du trou osmolaire plasma-
tique et lthylne-glycol produit une cristallurie doxalate
de calcium.
2. Acidoses mtaboliques avec trou anionique
normal (= acidoses hyperchlormiques)
Dans une acidose mtabolique o lexcs dacide est
tamponn par un bicarbonate extracellulaire, le bicarbo-
nate est remplac sur une base quimolaire par le chlore
et il ny a pas de modification du trou anionique.
Lacidose mtabolique est dite hyperchlormique en raison
de laugmentation de la concentration plasmatique de chlore.
Lacidose hyperchlormique est une consquence de la
rtention nette dHCl ou dun quivalent mtabolique
(par exemple le chlorure dammonium et les sels chlors
damino-acides) ou une perte de bicarbonate de sodium
ou son quivalent mtabolique (excrtion de sel ou
danion organique en excs proportionnel de chlore).
Les causes rnales de perte de bicarbonate peuvent tre
distingues des causes non rnales par la mesure de
Les valeurs normales classiques du trou anionique
plasmatique sont de 7 13 mmol/L. Un trou anionique
suprieur 16 mmol/L est considr comme significatif
et traduit la rtention danions indoss.
et physiopathologique (tableau I)
1. Acidoses mtaboliques avec trou anionique
augment
Lorsque lacidose est lie laccumulation dun proton
combin un anion peu ou pas mtabolis, laccumulation
de cet anion non mesur augmente le trou anionique.
Lacidose est bien lie laccumulation de protons mais
lanion indos non mtabolis devient alors un outil
diagnostique prcieux.
Au cours de tous ces dsordres aboutissant une acidose
mtabolique avec une augmentation du trou anionique,
lacide organique est ingr ou gnr plus rapidement
quil ne peut tre mtabolis ou excrt, aboutissant la
fois une perte nette de bicarbonates et laccumulation
du sel de sodium de cet acide dans le plasma.
Les principales causes dacidose mtabolique avec trou
anionique lev sont :
lacidose lactique habituellement lie une hypo-
perfusion systmique marque ou un cancer ;
lacidoctose lie un diabte, lalcool ou au
jene, situations au cours desquelles laccumulation
de bta-hydroxy-butyrate est le principal anion non
mesur ;
Mcanisme Trou anionique augment Trou anionique normal
Production augmente dacide Acidose lactique
Acidoctose
Ingestions
Perte de bicarbonate Diarrhes ou autres pertes intestinales
ou de prcurseurs du bicarbonate Acidose tubulaire proximale de type 2
Post-traitement de lacidoctose
Ingestion de tolune
Inhibiteurs de lanhydrase carbonique
Diversion urtrale
Excrtion rnale dacide diminue Insuffisance rnale chronique Certaines formes dinsuffisance
rnale chronique
Acidose tubulaire distale de type 1
Acidose tubulaire distale/hyper-
kalimique de type 4
(hypoaldostronisme)
Principales causes dacidose mtabolique
TABLEAU I
lammoniurie. Au cours de lacidose hyperchlormique,
une excrtion urinaire quotidienne dammonium inf-
rieure 1 mmol/kg est anormale et indique que le rein
est la cause principale de cette anomalie. Si la mesure de
lammoniurie nest pas facilement disponible, celle-ci peut
tre estime partir du trou anionique urinaire (TAU) :
TAU : U
Na
+ U
K
- U
Cl
Un TAU > 0 signe lorigine tubulaire rnale de lacidose
alors quun TAU < 0 signe lorigine extrarnale de lacidose.
Acidose mtabolique avec augmentation de lammo-
niurie :
les pertes gastro-intestinales de bicarbonates partir
daspiration digestive ou de diarrhe produisent une
acidose hyperchlormique si la vitesse de perte en
bicarbonates excde les capacits de rgnration
rnale des bicarbonates ;
la gnration de grandes quantits danions orga-
niques produit une acidose hyperchlormique si lex-
crtion de lanion est suffisamment rapide pour
empcher son accumulation dans le plasma. Les
principales causes comprennent lactonurie (par
exemple au cours de la phase de rcupration dune
acidoctose diabtique), une acidurie hippurique
provenant du mtabolisme du tolune (inhalation de
colle) ou dune acidurie D-lactate dans le syndrome
de lanse intestinale borgne ;
ladministration de chlorure dammonium ou de sel
chlor damino-acides produit une acidose hyper-
chlormique en raison de leur mtabolisme en HCl ;
ladministration dautres sels chlors peut galement
produire une acidose de dilution lorsquil existe une
rtention franche du chlore comme par exemple au
cours dune dpltion volmique du liquide extra-
cellulaire, dune insuffisance cardiaque ou aprs
ladministration rapide de soluts sals isotoniques
par voie intraveineuse.
Acidoses mtaboliques avec ammoniurie abaisse
(inapproprie) : les anomalies de la rgnration rnale
ou de la rabsorption de bicarbonate sont les principales
causes dacidose hyperchlormique avec rduction de
lexcrtion urinaire dammoniurie (tableau II). Ces aci-
doses tubulaires rnales peuvent tre distingues sur la
base des variations du pH urinaire en rponse aux modi-
fications de la bicarbonatmie. Le pH urinaire est
infrieur ou gal 6 pour une bicarbonatmie normale
24 mmol/L et la baisse de la bicarbonatmie induit une
rduction progressive du pH urinaire (fig. 2).
Acidose tubulaire proximale de type 2 : la baisse de la
rabsorption proximale de bicarbonates augmente le
dbit de bicarbonate dlivr dans le tube collecteur au-
del de la capacit de rabsorption de ce dernier. Aprs
une bicarbonaturie initiale, la concentration plasmatique
de bicarbonate et la quantit de bicarbonate filtr dimi-
nuent toutes deux et un nouvel tat dquilibre est atteint
en quelques heures avec une acidose hyperchlormique
et une urine totalement dpourvue en bicarbonate. Le
pH urinaire est gnralement acide. La suspicion daci-
dose tubulaire proximale est confirme par ladministra-
tion orale ou intraveineuse de bicarbonate qui montre
Diagnostic des acidoses tubulaires rnales.
2
Mesurer la kalimie
Non Oui
Acidose tubulaire proximale
(type 2)
Acidose mtabolique hyperchlormique avec TAU > 0 ou ammoniurie basse
K lev :
acidose tubulaire
distale hyper-
kalimique (type 4)
K normal ou bas :
> 5,5
Acidose tubulaire distale de type 1
< 5,5
Insuffisance rnale
Mesurer le pH urinaire
Rechercher la glycosurie
principales causes de ces anomalies sont le dficit en
anhydrase carbonique de type 2, les mutations du gne
codant la protine de transport anionique AE1 et des
dfauts de la proton-ATPase du tube collecteur (comme
au cours du syndrome de Sjgren).
Les patients ayant une diffrence de potentiel anormale-
ment basse dans le tube collecteur (dfaut de potentiel)
ont aussi une PCO
2
urinaire basse mais la kalimie
est habituellement normale, voire leve et lexcrtion
urinaire de potassium reste basse aprs administration
de furosmide. Lacidose tubulaire distale par dfaut de
potentiel est observe au cours des obstructions de
larbre urinaire, des nphropathies interstitielles associes
au lupus rythmateux et, surtout, avec ladministration
de diurtiques dits pargneurs du potassium (amiloride
ou triamtrne).
Dans la forme incomplte dacidose tubulaire distale, la
capacit maximale dacidification de lurine est altre
alors que la concentration plasmatique de bicarbonates
reste normale. Ces patients se prsentent cliniquement
avec des lithiases urinaires et (ou) une nphrocalcinose.
Cela est d au pH urinaire alcalin, lhypercalciurie
secondaire lacidose (rsorption du calcium osseux
avec ostopnie) et une concentration urinaire abaisse
de citrate, le citrate tant un important inhibiteur de la
cristallisation doxalate de calcium dans lurine.
Ammoniogense dfectueuse (acidose tubulaire distale
hyperkalimique de type 4) : une production insuffisante
dammoniaque induit une acidose tubulaire de type 4.
La capacit rabsorber le bicarbonate et acidifier
lurine est prserve mais la quantit dacide excrte
est rduite en raison dune insuffisance de tampon. Ces
formes sont cliniquement caractrises par la prsence
dune hyperkalimie persistante et dune acidose mta-
bolique hyperchlormique modre en rapport habituel-
lement avec un hypoaldostronisme dont les principales
causes sont un dficit primitif en aldostrone (insuf-
fisance surrnale, traitement par inhibiteur de lenzyme
de conversion ou par hparine), un hypoaldostronisme
secondaire un hyporninisme (nphropathie diabtique,
une bicarbonaturie significative (pH urinaire > 6,5) en
prsence dune concentration plasmatique de bicarbona-
te abaisse < 22 mmol/L, tmoin dun seuil rduit de
rabsorption du bicarbonate. La mesure de la fraction
dexcrtion de bicarbonate permet de confirmer le dia-
gnostic dacidose tubulaire proximale.
Lacidose tubulaire proximale peut survenir comme une
anomalie isole du transport du bicarbonate. Le plus
souvent cependant, lacidose tubulaire proximale sur-
vient dans le cadre dun syndrome de Fanconi associant
plusieurs anomalies de transport dans le tube proximal
(phosphaturie, glycosurie, amino-acidurie). Chez ladulte,
lacidose tubulaire proximale peut tre cause par un
mylome chanes lgres, des toxiques rnaux, un trai-
tement par un inhibiteur de lanhydrase carbonique
(actazolamide). Chez lenfant, les maladies gntiques
(cystinose) et la chimiothrapie par ifosfamide sont les
plus frquentes.
Acidose tubulaire distale de type 1 : dans cette forme
dacidose tubulaire, la scrtion de protons dans le tube
collecteur et (ou) la capacit abaisser le pH urinaire
sont altres. Le pH urinaire ne peut diminuer en des-
sous de 5 mme en prsence dune acidose mtabolique
svre. Le gradient de PCO
2
(PCO
2
) entre lurine et le
sang dans une urine alcaline (qui reprsente un index de
scrtion de proton dans le tube collecteur) est souvent
anormal.
Plusieurs sous-types dacidose tubulaire distale ont t
identifis.
Certains patients ont un tube collecteur excessivement
permable aux protons (dfaut de gradient ou de per-
mabilit) comme cest le cas au cours de ladministra-
tion damphotricine B avec une PCO
2
urinaire normale
dans une urine alcaline.
Chez les patients avec un dbit scrtoire de protons
anormalement bas (dfaut scrtoire), la PCO
2
urinaire
est anormalement basse. Cette forme est gnralement
associe une hypokalimie svre car la rabsorption
de sodium dans le tube collecteur saccompagne dune
scrtion de potassium plutt que celle de protons. Les
Type 1 Type 2 Type 4
Dfaut primitif Acification distale altre Rabsorption proximale Diminution de la scrtion
des bicarbonates rduite de leffet de laldostrone
Bicarbonatmie Variable parfois Habituellement > 17 mmol/L
< 10 mmol/L 12-20 mmol/L
pH urinaire Variable, > 5,3 si la
> 5,3 bicarbonatmie est suprieure Habituellement < 5,3
au seuil de rabsorption
Kalimie Habituellement basse, Basse, aggrave
lhypokalimie est corrige par la bicarbonaturie Augmente
par le traitement alcalin et lapport alcalin
Principales caractristiques des acidoses tubulaires
TABLEAU II
tous les anti-inflammatoires non strodiens, infection
par le virus de limmunodficience humaine) ou encore
une rsistance leffet tubulaire de laldostrone (les
mdicaments bloqueurs du canal sodium pithlial du
tube collecteur comme lamiloride, le trimthoprime
forte dose et les anti-aldostrones comme la spirolactone).
La plupart des patients nont habituellement quune
diminution modre de la concentration ou de leffet de
laldostrone si bien que le dveloppement dune hyper-
kalimie ncessite habituellement la prsence conjointe
dune insuffisance rnale.
Lammoniogense peut tre altre par la suppression
physiologique de lhyperkalimie ou de linsuffisance
en glucocorticode. Lhyperkalimie dprime la production
rnale dammoniaque. Lacidose tubulaire de type 4 au
cours de linsuffisance en minralocorticode (hypo-
aldostronisme) provient de la suppression de la pro-
duction dammoniaque par lhyperkalimie. Les gluco-
corticodes sont ncessaires la fois laugmentation
du catabolisme protique musculaire squelettique, la
synthse de la glutamine (substrat de lammoniogense)
et la stimulation de lammoniogense rnale observe
au cours de lacidose mtabolique. La perte dune masse
rnale fonctionnelle suffisante altre lammoniogense
en diminuant le nombre de cellules tubulaires proximales
gnrant lammoniaque. Lacidose tubulaire de type 4 nest
habituellement observe que lorsque 70 80 % des
nphrons sont dtruits. Dans certaines maladies rnales,
notamment les obstructions de lappareil urinaire, la
production rnale dammoniaque est dprime mme
sil ny a pas de perte substantielle de la masse fonction-
nelle rnale. Dans ce cas, les anomalies de larchitecture
tubulo-interstitielle du nphron altrent la capacit de
rabsorption du NH3 dans lanse de Henle et son
accumulation dans la mdullaire rnale.
Traitement
1. Acidoses mtaboliques aigus
Lacidose mtabolique aigu svre (dfinie par un
pH < 7,10 et une bicarbonatmie < 8 mmol/L en prsence
dune compensation respiratoire adquate) est une situation
grave mettant en jeu le pronostic vital en raison de mul-
tiples complications (insensibilit aux catcholamines,
diminution de la contractilit cardiaque, diminution des
dbits cardiaques et tissulaires, sensibilisation aux
arythmies ventriculaires, inhibition du mtabolisme
cellulaire, confusion et coma).
Pour les acidoses mtaboliques par excs dacides inor-
ganiques (acidoses hyperchlormiques et acidoses par
intoxication), avec ou sans insuffisance rnale sous-
jacente, le traitement fait gnralement appel ladmi-
nistration exogne de bicarbonate de sodium et la
correction de la cause lorsque cela est possible.
Ladministration de bicarbonate dans le traitement des
acidoses mtaboliques par excs dacides organiques est
plus controverse. La controverse tient au fait que
lanion organique accumul est rapidement oxyd en
bicarbonate lorsque la cause de lacidose est corrige.
Les risques dune surcorrection par du bicarbonate
de sodium sont la survenue dune alcalose mtabolique
rebond , llvation de la PCO
2
tissulaire et, enfin,
lhypernatrmie et la surcharge hydrosode chez des
patients avec une insuffisance cardiaque ou rnale sous-
jacente (auquel cas un traitement diurtique et [ou] une
hmofiltration peuvent tre ncessaires).
Le bicarbonate de sodium doit tre administr en perfusion
intraveineuse. La quantit de bicarbonate est calcule
sur la base du dficit en bicarbonate et du volume de
distribution prsum :
quantit HCO
3
en mmol = [HCO3-] x 0,5 x PDC (en kg).
Lobjectif est de remonter rapidement le pH sanguin
au-dessus de 7,20 et la bicarbonatmie au-dessus de
10 mmol/L.
2. Acidoses chroniques
Le traitement de ces acidoses chroniques dorigine rnale
est impratif afin de prvenir ou de corriger la fonte
musculaire (la protolyse musculaire est stimule par
lacidose mtabolique et lhypercortisolisme rsultant),
la lithiase rnale ou la nphrocalcinose, la dminralisation
osseuse et, chez lenfant, le retard de croissance. Le
traitement fait appel ladministration de sels alcalins
(bicarbonate ou citrate) de sodium ou de potassium
selon le mcanisme de lacidose.
Alcaloses mtaboliques
Lalcalose mtabolique est dfinie par une augmentation
du pH artriel > 7,42 (ou une diminution de la concen-
tration plasmatique de proton < 38 nmol/L). Lalcalose
est dite mtabolique lorsque la concentration plasma-
tique de bicarbonate est augmente > 27 mmol/L.
Mcanismes
Dans lhomostasie acide-base normale, 2 facteurs
interviennent dans la dfense contre lalcalose mtabo-
lique : llimination rnale de bicarbonate et la produc-
tion mtabolique dacide non volatil. Le rein normal
possde une capacit extraordinaire liminer de
grandes quantits de bicarbonate. Mme lorsque 100 %
du bicarbonate filtr est rabsorb, la production dacide
mtabolique (alimentaire et endogne) consomme environ
1 mmol de bicarbonate par kg de poids et par jour. La
gnration dune alcalose mtabolique ncessite donc
la fois une augmentation de laddition dalcalins (gn-
ration de bicarbonates) au liquide extracellulaire et une
altration de lexcrtion rnale de bicarbonate (maintien
de lalcalose).
1. Addition dalcalins
Laddition dalcalins peut provenir de sources extra-
rnales ou du rein lui-mme.
anion organique sont administres trs rapidement ou
lorsquil existe une diminution de la capacit dexcr-
tion du bicarbonate.
Une alcalose mtabolique peut tre ainsi induite par
ladministration de larges quantits de bicarbonate de
sodium, de citrate (transfusions de plus de 8 units san-
guines anticoagules avec du citrate), ou encore ladmi-
nistration de plasma frais congel citrat, comme liquide
de substitution pendant des changes plasmatiques.
3. Alcalose mtabolique par contraction
volmique
Ces situations sont caractrises par une contraction du
volume artriel efficace, une circonstance habituelle-
ment associe une diminution de lapport distal de
sodium et une stimulation du systme rnine-angiotensine
par lhypovolmie. Si, en mme temps, lapport distal
de sodium est augment de faon inapproprie, comme
par exemple avec un traitement diurtique, au cours du
syndrome de Bartter et au cours des dficits en magn-
sium ou en raison de la prsence dans le tube collecteur
dun anion faiblement rabsorbable, alors lexcrtion
nette dacide est stimule et lalcalose peut survenir.
Lalcalose mtabolique post-hypercapnique est une
situation au cours de laquelle lhypercapnie chronique
entrane une alcalose mtabolique compensatoire.
Pendant cette priode dhypercapnie, la rtention rnale
de bicarbonate sassocie une chlorurse qui est
secondaire la rtention de bicarbonate et lexpansion
volmique.
Plusieurs situations entranent une alcalose mtabolique
avec contraction volmique dorigine extrarnale. Il
sagit essentiellement des pertes digestives, telles que
les vomissements, laspiration nasogastrique, ladnome
villeux du rectum, lachlorhydrie congnitale et une
contraction volmique svre. Dans toutes ces situations,
lalcalose aboutit une fuite rnale de potassium et
cette dpltion potassique contribue maintenir de
lalcalose mtabolique.
4. Alcalose mtabolique avec expansion
volmique, hypertension artrielle et excs
de minralocorticodes
Ces situations cliniques sont caractrises par une
augmentation de lactivit minralocorticode dite
primitive, cest--dire persistant malgr une expansion
du volume extracellulaire.
Sur une base clinique, 3 sous-groupes peuvent tre
distingus selon le niveau de rnine et daldostrone
circulante.
Patients avec un hyperaldostronisme secondaire
une rnine leve : ces conditions comportent la stnose
de lartre rnale, lhypertension artrielle maligne et la
tumeur scrtant de la rnine (rninome).
Lhyperscrtion daldostrone peut tre primitive
et associe une suppression de la rnine plasmatique.
Il sagit de toutes les formes dhyperaldostronisme pri-
maire li un adnome surrnal (syndrome de Conn,
une hyperplasie surrnale bilatrale, un cancer surrnal
Les sources extrarnales comprennent la perte de liquide
gastrique riche en HCl par des vomissements ou une
aspiration naso-gastrique (les pertes dHCl sont quiva-
lentes laddition de bicarbonate) ou ladministration
directe, orale ou parentrale, dalcalins.
La gnration excessive dalcalins par le rein au niveau
du tube collecteur survient en rponse :
llvation prolonge de la PCO
2
;
une augmentation de lactivit minralocorticode ;
une augmentation de lapport de sodium au tube
collecteur ;
un dficit en potassium;
un apport danions impermants au tube collecteur.
Les minralocorticodes, lapport de sodium et les
anions impermants augmentent tous lacidification
dans le tube collecteur en augmentant la rabsorption de
sodium et en augmentant le potentiel luminal lectro-
ngatif. Les minralocorticodes stimulent galement
directement la scrtion de protons. Le dficit en
potassium stimule la scrtion de protons dans le
nphron distal et augmente la production de lammo-
niaque, le principal tampon urinaire.
2. Altration de lexcrtion rnale de bicarbonate
Le mcanisme principal de dfense contre lalcalose
mtabolique est lexcrtion rnale de bicarbonate via la
diminution de la rabsorption proximale tubulaire de
bicarbonate. Dans lalcalose mtabolique, les facteurs
qui peuvent altrer la capacit liminer du bicarbonate
sont la diminution de la filtration glomrulaire et la sti-
mulation de la rabsorption proximale de bicarbonate,
par exemple par augmentation de la PCO
2
ou une stimu-
lation hormonale par langiotensine II et enfin le dficit
en potassium.
Principaux syndromes cliniques associs
Lalcalose mtabolique est observe dans les situations
cliniques qui favorisent la fois la gnration et la main-
tenance de lalcalose mtabolique. Ces situations cliniques
peuvent tre divises en quatre grandes catgories.
1. Dfaut dlimination rnale
(= insuffisance rnale)
En cas dinsuffisance rnale significative, la clairance
du bicarbonate est diminue et une alcalose mtabolique
svre peut survenir aprs ladministration de bicar-
bonate exogne. Dans ce cas, il existe souvent la
conjonction de plusieurs facteurs comme par exemple
ladministration dactate ou de carbonate de calcium,
voire une supplmentation en bicarbonate de sodium et
une contraction volmique par les diurtiques.
Linsuffisance rnale joue galement un rle important
dans la survenue de lalcalose mtabolique par associa-
tion dantacides et de rsines changeuses dion.
2. Excs dapports alcalins
Une alcalose mtabolique peut survenir lorsque de trs
grandes quantits de bicarbonate ou de nimporte quel
Diagnostic des alcaloses mtaboliques.
3
ou encore lhyperaldostronisme sensible la dexam-
thasone.
Un troisime groupe de patients prsente des signes
dactivit excessive des minralocorticodes mais lie
un agent autre que laldostrone. Dans ce cas, la rnine
et laldostrone plasmatiques sont effondres.
Il sagit des syndromes adrnognitaux (hyperscrtion
de dsoxycorticostrone) et des syndromes de Cushing
(hyperscrtion de cortisol), de toutes les situations
saccompagnant dune diminution dactivit de la
11--hydroxystrode dshydrognase (HSD) [syndrome
dexcs apparent en minralocorticodes]. La diminu-
tion de lactivit 11--HSD peut tre soit gntique soit
acquise, notamment en prsence dun inhibiteur comme
lacide glycrrhtinique prsent dans la rglisse, lantsite.
Le syndrome de Liddle (ou pseudo-hyperaldostronisme)
est une maladie gntique rare transmission auto-
somique dominante lie une mutation activatrice dune
sous-unit du canal pithlial sodium dans le tube corti-
cal augmentant la rabsorption de sodium en change de
la scrtion de potassium et de proton.
valuation du patient ayant une alcalose
mtabolique (fig. 3)
Ltape initiale consiste en la ralisation des gaz du sang
artriel pour vrifier lexistence dune alcalose mta-
bolique primitive plutt que de la compensation dune
acidose respiratoire.
La 2
e
tape consiste valuer les facteurs responsables
de la maintenance de cette alcalose mtabolique : insuf-
fisance rnale, contraction volmique, hyperminralo-
corticisme et augmentation du dbit distal de sodium.
Cette tape ncessite donc lvaluation du volume
circulant efficace sur la base de la pression artrielle, de
la frquence cardiaque et de leurs modifications au
cours de lorthostatisme. Llvation de luricmie et
du rapport ure/cratinine plasmatique est galement
suggestive de contraction volmique.
Linterprtation des lectrolytes urinaires est trs contri-
butive. Les patients ayant une contraction volmique ont
gnralement une concentration urinaire abaisse de
sodium et de chlore. Cependant la bicarbonaturie ou
lexcrtion dautres anions non rabsorbables peut
augmenter la natriurse mme en prsence dune
contraction volmique. Dans ce cas, la concentration
urinaire de chlore est un indice plus spcifique.
Une concentration urinaire de chlore < 25 mmol/L, est
fortement suggestive de contraction volmique. Lorsque
la concentration de sodium est dissocie et leve, il
sagit probablement dune bicarbonaturie ou de lexcr-
tion urinaire dun excs danions non rabsorbables.
Un pH urinaire suprieur 7 suggre une bicarbonaturie
significative (gnration extrarnale de bicarbonate lie
des vomissements, une aspiration nasogastrique, une
perte de chlore, une diarrhe dans un contexte clinique
gnralement vident). Un pH urinaire infrieur 6,5
suggre au contraire la prsence dun anion non rabsor-
Mesurer Ucl
Bas lev
Mesurer la rnine
et laldostrone
Hyperrninisme primitif
Hyperaldostronisme
primitif
Hyperminralocorticisme
primitif
valuer la pression artrielle et le volume extracellulaire efficace
> 15 mmol/L
> 20 mmol/L
Mesurer le pH urinaire
> 10 mmol/L
Contraction
volmique
Post-hypercapnique
Diurtiques
Pertes rnales
de sel
> 15 mmol/L
> 6,5
Vomissements
Aspirations gastriques
Diarrhes chlores
< 6,5
Anions
non rabsorbables
Mesurer UNa
Lorsque la vitesse de correction de lalcalmie doit tre
acclre, lexcs dalcalin peut tre titr par ladminis-
tration intraveineuse dacide chlorhydrique. La perfusion
par voie intraveineuse dacide chlorhydrique (habituel-
lement dilu dans une solution sale isotonique par ex.
100 200 mmol dhydrogne par litre) sur 8 24 h
reprsente une mthode sre et trs efficace de correction
de lalcalmie mtabolique. La solution doit tre injecte
par voie veineuse centrale car lHCl est trs corrosif. La
quantit dHCl ncessaire en mmol peut tre estime
partir de lespace de distribution du bicarbonate que
multiplie lexcs de bicarbonate (HCl en mmol = 0,5 x
poids du corps x ( concentration plasmatique de bicar-
bonate observe souhaite).
Les prcurseurs de lHCl ne devraient plus tre utiliss
en raison des risques importants : hyperkalimie svre
avec lhydrochloride darginine ; hyperammonimie et
encphalopathie hpatique avec le chlorure dammonium
chez les patients avec une insuffisance hpatique.
Chez certains patients, avec une insuffisance cardiaque
ou rnale ne permettant pas ladministration de chlorure
de sodium ou dHCl le traitement est particulirement
dlicat. Chez les patients en bilan sod positif et dont
lalcalose de contraction se majore sous traitement
diurtique par diurtique de lanse, on peut recourir un
inhibiteur de lanhydrase carbonique (actazolamide,
Diamox). Le risque est laggravation de lhypercapnie,
en particulier chez des patients ayant une acidose respi-
ratoire chronique. En cas de surcharge hydrosode associe
une alcalose de contraction rfractaire il est souvent
ncessaire de recourir des techniques dpuration
extrarnale pour corriger la fois lalcalmie et la
surcharge hydrosode.
Chez les patients avec une alcalose mtabolique et une
expansion volmique lie un excs primitif de minralo-
corticodes, il est ncessaire dintervenir sur la cause de
cette hyperactivit minralocorticode. Quand cela nest
pas possible, le traitement symptomatique fait appel la
spironolactone (Aldactone) qui bloque comptitivement
le rcepteur aux minralocorticodes, ou un diurtique
dit pargneur du potassium (amiloride, Modamide) qui
bloque le canal sodium pithlial dans le tube collecteur
cortical.
Acidose et alcalose respiratoires
En condition normale, la PCO
2
sanguine est maintenue
une valeur de 39 41 mmHg par la ventilation alvo-
laire sous le contrle des centres respiratoires dans la
zone oblongue pontique et mdullaire. Des modifica-
tions de la production de CO
2
saccompagnent dalt-
rations correspondantes de la ventilation alvolaire
aboutissant peu ou pas de changement de la PCO
2
. La
ventilation est rgule par les chmorcepteurs cr-
braux pour la PCO
2
, la PO
2
et le pH et par des impulsions
neurales provenant des chmorcepteurs artriels et des
mcanorcepteurs pulmonaires et enfin par des impulsions
provenant du cortex crbral. Lacidose ou lalcalose
respiratoire proviennent dune altration primitive, aug-
bable comme de lhydroxybutyrate ou un antibiotique.
Une concentration urinaire de chlore leve chez un
patient ayant une contraction volmique suggre le rle
des diurtiques, dun syndrome de Bartter ou de
Gitelman, ou une dpltion en magnsium.
Si le patient a une hypertension artrielle et apparat
euvolmique ou en expansion volmique, une augmen-
tation primitive des minralocorticodes est plus
vraisemblable. La dtermination de la rnine et de lado-
strone plasmatique reprsente ltape diagnostique
suivante.
Consquences cliniques de lalcalose
mtabolique
Lalcalose mtabolique est gnralement perue tort
comme une condition bnigne alors quelle contribue
significativement la mortalit. Lalcalose dprime la
respiration par un effet la fois central et priphrique
sur les chmorcepteurs. Lalcalose diminue loxygnation
tissulaire par leffet Bohr (qui dplace la courbe de
dissociation en oxygne de lhmoglobine en diminuant
la capacit relarguer loxygne dans les tissus pri-
phriques).
De plus, lalcalose est un vasoconstricteur puissant,
diminuant la perfusion dans de nombreux organes tels
que le cerveau, le rein, le cur et la circulation pri-
phrique. La vasoconstriction et lhypoxmie induite
par lalcalose peuvent aboutir une hypoxmie tissulaire
critique et provoquer un angor mme en labsence de ma-
ladie coronaire stnosante. Lalcalose favorise la survenue
darythmies cardiaques rfractaires aux antiarythmiques
usuels et ne rpondant qu la correction de lalcalose.
Traitement de lalcalose mtabolique
Ce traitement fait appel essentiellement la correction
du facteur responsable du maintien de lalcalose. Il est
de plus souvent utile de corriger le facteur qui a gnr
cette alcalose.
En cas dalcalose mtabolique maintenue par la contrac-
tion volmique, ladministration de chlorure de sodium
est efficace. Il est gnralement souhaitable de corriger
une carence en magnsium, une carence svre en
potassium (par du KCl), de supprimer, lorsque cela est
possible, la source de lexcs en minralocorticodes,
darrter un traitement diurtique ou une aspiration
nasogastrique.
Une alcalmie svre dfinie par un pH sanguin
suprieur 7,60 et une bicarbonatmie suprieure
45 mmol/L en prsence dune rponse ventilatoire
adapte ncessite une intervention immdiate ayant pour
but une correction au moins partielle de lalcalmie, les
cibles tant une bicarbonatmie de 35-40 mmol/L cor-
respondant un pH sanguin de 7,50-7,55. Les alca-
lmies mtaboliques les plus svres sont gnralement
les formes associes une contraction du volume extra-
cellulaire par un dficit en chlore (pertes dacide gastrique
et traitements diurtiques).
mentation ou diminution respectivement, de la PCO
2
sanguine. Ces anomalies peuvent coexister avec
dautres dsordres acide-base primitifs.
Hypercapnie aigu
Lhypercapnie aigu a de nombreuses causes compre-
nant notamment lobstruction des voies ariennes, une
dpression des centres respiratoires (dorigine mdica-
menteuse ou par lsions du tronc crbral), une faiblesse
neuro-musculaire (mdicamenteuse, myasthnie, syn-
drome de Guillain et Barr), une maladie pulmonaire
restrictive (pneumothorax, pneumopathie svre), une
ventilation mcanique inadquate et une altration
circulatoire svre.
Dans les minutes suivant une augmentation aigu de la
PCO
2
, il existe une augmentation modeste de la concen-
tration plasmatique de bicarbonates lie largement au
tamponnement intracellulaire des protons carbonate-
acides et de la perte cellulaire de bicarbonates en change
de chlore. Laugmentation de la bicarbonatmie ne
saccompagne pas dune bicarbonaturie indiquant une
augmentation adapte de la rabsorption de bicarbo-
nates. Lhyperphosphatmie est une consquence de
lhypercapnie aigu. Les patients manifestent une anxit,
une polypne et peuvent voluer vers lencphalopathie
avec myoclonie, convulsions en cas dhypercapnie sv-
re.
Le traitement doit tre dirig vers lamlioration de la
ventilation par ventilation mcanique si ncessaire et la
correction de la cause sous-jacente.
Hypercapnie chronique ou acidose
respiratoire chronique
Lhypercapnie chronique peut tre cause par de nom-
breuses maladies telles que les maladies pulmonaires
chroniques obstructives, des anomalies des centres
respiratoires (syndrome dapne du sommeil, obsit,
hypoventilation), des dsordres neuromusculaires
(sclrose latrale amyotrophique), et des maladies res-
trictives pulmonaires (fibrose interstitielle, dformation
thoracique).
La PCO
2
du liquide cphalo-rachidien se modifie rapi-
dement pour galer la PCO
2
artrielle sanguine.
Lhypercapnie qui persiste pendant plusieurs heures
induit une augmentation de la concentration en bicarbo-
nates du liquide cphalo-rachidien qui atteint un maxi-
mum vers 24 h et restaure partiellement le pH du liquide
cphalo-rachidien. Une hypercapnie prolonge stimule
galement la scrtion nette rnale dacide, augmentant
la concentration sanguine de bicarbonates jusqu un
nouvel tat dquilibre atteint aprs 3 5 jours.
La prudence est de mise pour rduire la PCO
2
chez ces
patients. Une correction brutale de lhypercapnie (par
ventilation mcanique par exemple) alcalinise le liquide
cphalo-rachidien, ce qui peut causer des convulsions et
induire une alcalose mtabolique systmique aigu
pouvant persister plusieurs jours.
Le diagnostic des dsordres acide-base repose
sur une dmarche physiopathologique et non
sur lapprentissage par cur de listes.
La dmarche diagnostique bien comprise
rsume dans les 3 organigrammes permet de
faire face la plupart des situations cliniques.
Pour en savoir plus, consulter notre site web :
http://www.nephrohus.org
POUR EN SAVOIR PLUS
Hypocapnie aigu
Les principales causes dhypocapnie aigu sont
lhypoxie, lanxit, la douleur, le sepsis, linsuffisance
hpatique, les dsordres neurologiques centraux (accident
vasculaire crbral, infection), les maladies pulmonaires
(infections et maladies interstitielles pulmonaires), les
mdicaments (intoxication aux salicyls) et la grossesse.
Une rduction aigu de la PCO
2
produit une diminution
de faible intensit mais immdiate de la bicarbonatmie
lie la captation cellulaire de bicarbonates en change
de chlore. Lhypocapnie aigu augmente aussi la captation
cellulaire de potassium et de phosphate dont les concen-
trations plasmatiques sabaissent et augmente la liaison
du calcium ionis lalbumine srique. Les patients
avec une hypocapnie aigu peuvent dvelopper des
arythmies cardiaques, une vasoconstriction crbrale,
des paresthsies faciales et priphriques, des crampes
musculaires, une syncope ou des convulsions. Le traite-
ment doit tre orient vers la diminution de lhyper-
ventilation par la sdation si ncessaire et la correction
de la cause sous-jacente.
Hypocapnie chronique
Plusieurs situations telles que lhypoxie de haute altitude,
linsuffisance hpatique chronique, les maladies pulmo-
naires chroniques, les traumatismes du systme nerveux
central, et la grossesse peuvent produire une alcalose
respiratoire chronique.
Lhypocapnie prolonge induit une rduction correspon-
dante de la PCO
2
du liquide cphalo-rachidien et une
chute de la concentration en bicarbonates de ce dernier
corrigeant le pH en labaissant. En lespace de quelques
minutes quelques heures dhypocapnie prolonge, il y
a une inhibition de la rabsorption tubulaire proximale
de bicarbonates et une bicarbonaturie. Un nouvel tat
dquilibre est atteint en 2 3 jours avec une diminution
de la concentration plasmatique de bicarbonates. Cette
concentration plasmatique de bicarbonates peut ncessiter
plusieurs jours pour revenir la normale aprs correction
de lhypocapnie chronique rsultant transitoirement en
une acidose mtabolique hyperchlormique. I
Nphrologie-Urologie
B142
les carcinomes indiffrencis.
Autres types histologiques (1 5 %) :
T conjonctives : sarcomes, liomyosarcomes ;
phochromocytomes ;
carcinomes petites cellules.
Les associations entre diffrents types histologiques
sont possibles : 20 % des carcinomes cellules transi-
tionnelles contiennent des foyers de diffrenciation pi-
dermode et 7 % de diffrenciation glandulaire.
Stade
Le stade correspond la profondeur de pntration de la
tumeur dans la paroi vsicale subdivise en 5 couches :
muqueuse, sous-muqueuse (chorion), musculeuse
superficielle et profonde et graisse privsicale.
La stadification a t rcemment modifie (1997) afin
de rendre plus cohrente la classification des tumeurs
infiltrantes ( cf. figure ) :
les tumeurs superficielles : Ta, T1, TIS reprsentent
70 % des tumeurs dont 40 % Ta, 27 % T1, 3 % TIS ;
les tumeurs infiltrantes T2 et au-del : 30 % des
tumeurs.
Anatomie pathologique :
type histologique, stade, grade
Type histologique des tumeurs de la vessie
Les tumeurs de la vessie sont en majorit dorigine pi-
thliale. La classification de lOrganisation mondiale de
la sant (OMS) distingue 4 types histologiques :
les carcinomes cellules transitionnelles (90 %) ;
les carcinomes cellules squameuses pidermodes (6
7 %) ;
les adnocarcinomes (1 2 %) ;
Tumeurs de la vessie
Anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution
PR Alain LE DUC
Service durologie, hpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10
La voie excrtrice urinaire est tapisse
par une muqueuse pithliale appele urothlium.
Des tumeurs peuvent apparatre en nimporte
quel endroit de la voie excrtrice, des calices
lurtre.
Toutefois, la vessie est le lieu privilgi de
naissance de ces tumeurs (effet rservoir
avec un temps de contact urine/muqueuse
particulirement long).
Le bilan dune tumeur de la vessie
doit comporter une exploration de la totalit
de la voie excrtrice urinaire.
Certains carcinognes ont t clairement
identifis comme tant lorigine de tumeur
de la vessie (tabac, colorants).
Sous le vocable de tumeur de la vessie,
on dsigne un ensemble de lsions dont la gravit
et lvolution sont extrmement diffrentes,
lvolution dune tumeur de la vessie pouvant
se faire vers la rcidive sur le mme mode ou la
rcidive avec progression vers linfiltration.
La tumeur classe PT1 G3 est celle qui se place
la frontire de la bnignit (T superficielle)
et de la malignit (T infiltrante).
Un bilan exact du stade et du grade
est indispensable pour faire le bon choix dans
larsenal thrapeutique.
Tumeur primitive (T)
Ganglions locorgionaux (N)
Carcinome
in situ
pTa
Nx : ganglions locaux non valuables
N0 : pas denvahissement ganglionnaire
N1 : mtastase unique < 2 cm
N2 : mtastase unique > 2 cm et < 5 cm
ou plusieurs ganglions < 5 cm
N3 : mtastase dans un ganglion > 5 cm
T4 : Envahissement de structure privsicale
Mtastases distance (M)
Mx : mtastase non dcelable
M0 : pas de mtastase distance
M1 : mtastase distance
pT1 pT2 pT3a pT3b pT4
Muqueuse
Chorion
Muscle
superficiel
Muscle
profond
Graisse
privsicale
1
Grade histopathologique
Le systme le plus employ est celui dcrit par Mostofi
qui distingue 3 grades selon larchitecture de la tumeur
et les caractristiques des cellules qui la composent.
1. Grade I : tumeur bien diffrencie
Architecture : le pdicule fibrovasculaire qui centre la
tumeur est fin. Lurothlium est compos de plus de
7 couches cellulaires.
Caractristiques cellulaires : discrte anaplasie, les
mitoses sont rares, les anomalies de maturation cellulai-
re sont modestes.
2. Grade II : tumeurs moyennement diffren-
cies
Architecture : pdicule fibrovasculaire pais.
Caractristiques cellulaires : les anomalies de matura-
tion existent entre la base et la surface de lurothlium
avec perte de polarit cellulaire. Le rapport noyau sur
cytoplasme est lev avec un polymorphisme cellulaire
et de nombreuses nucloles. Les mitoses sont plus fr-
quentes.
3. Grade III : tumeurs peu diffrencies
Absence de diffrenciation de cellules de la base la
surface de lurothlium avec un rapport noyau sur cyto-
plasme lev et des mitoses frquentes.
4. Carcinome in situ (CIS)
Anaplasie importante de lpithlium superficiel sans
formation de structure papillaire et sans infiltration (pas
de grade).
5. Aspect macroscopique de la tumeur
Il a son importance car il est assez bien corrl avec le
grade et le stade :
tumeur papillaire exophytique en rgle superficielle :
pdicule ou diffuse ;
tumeur non papillaire en rgle infiltrante base dim-
plantation large, daspect bourgeonnant ou ulcr ;
lsion muqueuse en plage rythmateuse ou veloute :
carcinome in situ.
tiologie
Facteurs lis lhte
Aucune prdisposition lie lhte na t mise en vi-
dence [groupe HLA (human leucocyte antigen), Ag
(antigne), B5 et Bw4]. Toutefois, aux tats-Unis, les
Blancs sont deux fois plus touchs que les Noirs.
La rpartition ingale des sexes est de 3,8 hommes pour
1 femme.
Facteurs lis lenvironnement
Les tumeurs de vessie sont plus frquentes chez les cita-
dins et dans les pays dits industrialiss voquant des fac-
teurs environnementaux.
Certains facteurs de risque sont prouvs :
les amines aromatiques drivs de laniline : lexpo-
sition est professionnelle : teinture, industrie de caout-
chouc, goudron, mtallurgie. Une exposition sans pro-
tection pendant 2 annes semble suffire induire
lapparition dune tumeur de vessie. Lapparition peut
tre diffre de 40 50 ans.
Une exposition plus longue raccourcit ce dlai.
Lobservance stricte des rgles de prvention (filtration
de lair par masque et absence de contact direct entre le
carcinogne et la peau) permet dannuler totalement ce
risque ;
la fume du tabac contient des nitrosamines : le taba-
gisme est responsable de 30 40 % des tumeurs de ves-
sie. La proportion crot en fonction du nombre de ciga-
rettes par jour et de la dure de lexposition. Le risque
relatif gal celui des non-fumeurs est obtenu aprs une
dure dabstinence dau moins 10 ans ;
facteurs de risques suspects (non prouvs) : alcool
thylique, phnactine, cyclophosphamide, irradiation
pelvienne, caf, dulcorant de synthse, virus
oncogne ;
bilharziose et tumeurs de vessie : les lsions vsicales
cres par la bilharziose urinaire sont susceptibles de
favoriser lapparition de tumeurs de vessie. La tumeur
est volontiers de type pidermode spinocellulaire.
Au total : sous nos climats, tabac et carcinognes
industriels reprsentent les facteurs tiologiques les plus
frquents et les mieux identifis.
Dans certaines zones dendmie bilharzienne, cette
affection majore considrablement le risque de cancer
de vessie.
Diagnostic
Les tumeurs urothliales surviennent avec prdilection
dans la vessie (du fait de sa fonction de rservoir entra-
nant un temps de contact prolong entre carcinogne
urinaire et muqueuse alors que les urines transitent rapi-
dement sur lurothlium du haut appareil urinaire).
Nanmoins, tout lappareil urinaire doit tre explor lors
de la dcouverte dune tumeur de la vessie.
Circonstances de dcouvertes
1. Hmaturie
Cest le signe le plus frquemment rvlateur. Elle est
macroscopique, volontiers terminale ou renforcement
terminal. Elle peut saccompagner de lmission de
caillots. En fait, toute hmaturie macroscopique, quels
que soient les caractres, doit faire rechercher une
tumeur de vessie. Lhmaturie microscopique nest
rvlatrice dune tumeur de vessie que dans 5 % des cas.
2. Troubles mictionnels
Impriosit, pollakiurie, brlures mictionnelles peuvent
rvler une tumeur de vessie (notamment un carcinome
in situ).
T UME UR S DE L A V E S S I E
2. chographie sus-pubienne vsicale
Elle est ralise vessie pleine. Excellent examen qui
dtecte la plupart des prolifrations tumorales exophy-
tiques avec 3 restrictions :
confusion entre caillots et polype ;
ne reconnat pas le carcinome in situ ;
explore difficilement la face antrieure rtropubienne
de la vessie.
La valeur et linnocuit de cet examen le placent sou-
vent en premire ligne, avant lendoscopie vsicale.
3. Urographie intraveineuse
Elle est systmatiquement ralise non seulement
pour reconnatre une tumeur de vessie mais pour
rechercher lextension de celle-ci vers la partie termi-
nale des uretres (signes dobstacle lcoulement du
produit de contraste) ou rechercher la coexistence de
la tumeur de vessie avec dautres foyers tumoraux
dans les calices, le bassinet ou les uretres (5 10 %
des cas).
4. Cytologie urinaire
Les tumeurs de vessie ont la particularit de desquamer
facilement (surtout le carcinome in situ). Les cellules
anormales sont retrouves dans les urines et le classe-
ment seffectue selon les types cellulaires de I IV. La
cytologie urinaire est une excellente faon dauthentifier
un carcinome in situ dont laspect endoscopique est peu
caractristique.
5. Rsection endoscopique de la tumeur
de vessie
Le geste doit tre adapt laspect macroscopique de la
tumeur. Pour tre interprtable, le fragment biopsi doit
emporter de la musculeuse. Il permet, dune part, dob-
tenir une description du grade et du stade de la tumeur et
dautre part, de connatre ltat de la muqueuse vsicale
distance du foyer tumoral sur les biopsies ralises en
zone apparemment saine.
volution
Rcidives
Schmatiquement on peut avancer que le risque de
rcidive sur un mode superficiel est 3 ans de :
50 % pour les tumeurs G I ;
59 % pour les tumeurs G II ;
80 % pour les tumeurs G III.
La progression vers linfiltration est elle aussi lie au
grade. 3 ans, le risque de progression est de :
1 % pour les tumeurs G I ;
10 % pour les tumeurs G II ;
40 % pour les tumeurs G III.
Labsence de facteurs pronostiques fiables rend difficile
toute prvision volutive prcise. Les risques volutifs
des tumeurs superficielles peuvent tre classs en trois
niveaux (tableau, page suivante).
3. Infection urinaire
Survenant chez lhomme : elle impose la recherche
dune tumeur de vessie.
Frquente chez la femme : type de cystite, elle doit,
surtout dans les formes de cystites rcidivantes, com-
mander la recherche dune tumeur de vessie.
4. Signes indirects
Ils traduisent un envahissement locorgional. Ils sont
rarement rvlateurs :
douleurs rnales ou coliques nphrtiques traduisant
lenvahissement du bas uretre (ou une tumeur urtrale
associe la tumeur de vessie) ;
dme unilatral dun membre infrieur ou nvralgie
obturatrice traduisant une compression veineuse, lym-
phatique, nerveuse ou une phlbite pelvienne ;
mtastases osseuses, hpatiques, pulmonaires.
Clinique
1. Interrogatoire
Rechercher les facteurs de risques, exposition aux carci-
nognes connus, bilharziose.
2. Examen
Le toucher pelvien est le geste indispensable. Effectu
vessie vide et combin au palper abdominal, il cherche
percevoir une masse tumorale et en apprcier la
mobilit par rapport aux structures pelviennes. La per-
ception dune tumeur signe le caractre infiltrant de
celle-ci.
Ltat de la prostate est lui aussi valu par le mme
geste.
Examen des fosses lombaires : la recherche dun
gros rein, en obstruction.
Examen du foie, des aires ganglionnaires sus-clavicu-
laires.
3. Examens paracliniques
Ils tablissent le diagnostic de tumeur de vessie en prci-
sant les caractristiques anatomopathologiques et en
mesurant lextension locorgionale et mtastatique.
1. Endoscopie vsicale
Ralise urine strile, en labsence dhmaturie
macroscopique, lendoscopie vsicale est effectue en
consultation laide dun fibroscope de petit calibre.
Cet examen non invasif est suffisant pour reconnatre la
tumeur de vessie, en apprcier les caractristiques
macroscopiques : aspect, nombre, localisation.
Cet examen juge de la qualit de lurtre sous-vsical.
En cas dhmaturie macroscopique, il est prfrable
dutiliser un endoscope rigide permettant un lavage de la
cavit vsicale.
Le carcinome in situ est plus difficile identifier car il
produit des lsions daspect inflammatoire peu spci-
fiques.
Deux types de paramtres peuvent tre
utiliss pour affiner le risque volutif
Le contenu en ADN des cellules tumorales analys par
cytomtrie de flux. Les tumeurs aneuplodes ont une
perspective volutive moins bonne que les tumeurs
diplodes ou ttraplodes.
Certains marqueurs gntiques :
le gne P 53 a une importance pronostique fcheuse
quand il est mut ou surexprim ;
la perte dhtrozygote sur le chromosome 9.
Frquemment rencontre, cette LOH est peut-tre un
vnement plus initiatique que pronostique des tumeurs
de la vessie.
Trois particularits volutives selon le
type et lextension de la tumeur
La tumeur T1 G III est individualiser au sein des
tumeurs superficielles car elle a un potentiel volutif
spontan trs marqu avec un risque de rcidive (80 %
des cas) ou de progression vers linfiltration (40 % des
cas) entre la 2
e
et la 3
e
anne.
Le carcinome in situ peut accompagner une tumeur
infiltrante ou exister isolment (3 % des cas).
Dans le premier cas, le carcinome in situ est considrer
comme un facteur de gravit.
Dans le second cas, il sagit aussi dune lsion risque
puisque dans un dlai de 2 3 ans, 50 % des patients
non traits dvelopperont une mtastase.
Les tumeurs infiltrantes PT2 et au-del ont un risque
de mtastases ganglionnaires ou augmentent avec le
degr dinfiltration (tableau). La prsence de mtastases
ganglionnaires est un signe trs pjoratif avec une survie
5 ans allant de 0 % 20 % selon limportance du N +.
Quels que soient la nature initiale de la tumeur et le type
de traitement appliqu, un patient ayant une tumeur de
vessie doit tre trs rgulirement suivi.
Si la vessie a t conserve, le risque de voir rappa-
ratre la tumeur stend sur plusieurs annes. Si la vessie
a t enleve, le risque de voir apparatre une mtastase
stend sur les 5 7 annes qui suivent.
Une troite surveillance des patients (2 3 examens par
an) doit tre programme sur plus de 5 ans. I
T UME UR S DE L A V E S S I E
Lexistence de facteurs tiologiques connus
rpertoris (tabac).
La rsection endoscopique emportant la tumeur
et la musculeuse de la paroi vsicale est la pice
matresse du diagnostic et de la classification.
Mais la sous-classification reste encore frquente
(30 %).
Limportance dune clarification la plus prcise
possible dune tumeur de vessie en terme de grade
et de stade. Cette classification conditionne
les choix thrapeutiques.
La surveillance dun patient porteur
dune tumeur de vessie traite doit tre maintenue
sur de nombreuses annes.
Cancer des voies excrtrices urinaires. Monographie. Rev Prat
(Paris) 1997 ; 47 : 367-410.
ditions techniques.Tumeurs de vessie. Nphrologie, Urologie.
Encycl Med Chir ; 18-244-A-10,1995.
POUR EN SAVOIR PLUS
Classification
des tumeurs superficielles de vessie
en fonction du risque
Ta G1, unique
Faible risque Ta G1-G2, cytoscopie
3 mois ngative
Risque T1, Ta G1-G2 x multifocal
intermdiaire Ta rcidivant
T1, G3, CIS diffus
Risque T1 multifocal
majeur T1 rcidivant < 1 an
aprs instillations
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