Iatrogénie Et Toxicologie en Urgence

Sommaire
Préface ..................................................................................................... .........V
Avertissement ........................................................................................... ...... XIII
Introduction ............................................................................................. ......... 1
Hypoglycémie rebelle — CAS 1.1 ...........................................................................3

Intoxication aiguë aux benzodiazépines — CAS 1.2 .............................. ..........6
Acidose lactique, rhabdomyolyse, atteinte rénale — CAS 1.3 ............. ..........9
Ingestion de tabac... — CAS 1.4 ..........................................................................12
Coma prolongé chez un patient en dialyse péritonéale — CAS 1.5 ... ........ 14
Attention, voie dangereuse ! — CAS 1.6 .................................................. ........ 17
Intdxication aiguë collective au monoxyde de carbone — CAS 1.7 ... ....... 20
Un manque cruel de sucre — CAS 1.8 ............................................................... 23
Acidose et médicaments antidiabétiques — CAS 1.9 .....................................27
Un coma « nosocomial » chez un sujet alcoolique — CAS 1.10 ........... ....... 30
Ingestion de caustiques chez un petit enfant — CAS 1.11 ...........................33
Coma toxique et naloxone — CAS 1.12 .................................................... ........36
Des coliques... de plomb ! — CAS 1.13 ..............................................................39
Des médicaments de grand-mère qui donnent
une vision floue — CAS 1.14 ........................................................................ ....... 42
XTC et « rave partie » — CAS 1.15 .............................................................. ....... 45
Surdosage accidentel en Digoxine® — CAS 1.16 ........................................... 48
Une réaction grave aux anti-convulsivants — CAS 1.17 ........................ ........51
Une intoxication choquante — CAS 1.18 .................................................. ........54
Une victime à plusieurs titres — CAS 1.19 ................................................. ........58
Morsure par un serpent inconnu — CAS 1.20 .......................................... ....... 60
Une crise convulsive à la suite d'un accident — CAS 1.21 ..................... ........63
VII
Une constipation illicite ! - CAS 1.22 ................................................................66
Intoxication aux salicylates - CAS 1.23 .................................................... ........69
Une eau de puits à éviter - CAS 1.24 ................................................................72
Pneumopathie sévère chez un patient schizophrène - CAS 1.25 ..... ........75
Une fièvre progressive sous neuroleptiques - CAS 1.26 ...................... ........77
Une hyperglycémie lors d'une intoxication au lorazépam ? - CAS 1 27 80
Refus de se soigner après intoxication - CAS 1.28 ................................ ........83
Le froid conserve ! - CAS 1.29 .................................................................... ....... 86
Une brûlure anodine à première vue - CAS 1.30 .................................. ........89
Surdosage en méthotrexate - CAS 1.31 .................................................. ........92
Une réaction allergique à la N-acétylcystéine - CAS 1.32 ...........................94
Gestions des antidotes - CAS 1.33 ............................................................ ....... 98
Un coma inattendu chez un petit enfant - CAS 1.34 ........................... 101
Surdosage en antivitamines K - CAS 1.35 ............................................... 104
Des troubles de la conscience chez un épileptique - CAS 1.36 .......... 106
Un coma avec vomissements - CAS 1.37 ................................................. 109
Ingestion suicidaire de champignons - CAS 1.38 .................................. 113
Problème de l'étiologie des troubles hémodynamiques
en pré-hospitalier - CAS 1.39 ..................................................................... ......116
Exposition aux fumées d'incendie - CAS 1.40 ........................................ 119
Une injection intramusculaire foudroyante - CAS 1.41 ...................... 122
De multiples saignements chez un enfant - CAS 1.42 ......................... 125
Elle ouvre la porte et tombe en arrêt cardiaque - CAS 2.1 ................. 129
Un décès familial (monoxyde de carbone). CAS 2.2 ............................. 132
Un coma fébrile pas si simple. CAS 2.3 .................................................... 134
Une prise unique et volontaire d'herbicide. CAS 2.4 ............................ 138
Un effet inhabituel de la naloxone. CAS 2.5 .......................................... 141
Doit-on traiter un résultat biologique anormal
et isolé ? CAS 2.6 ........................................................................................... 143
Un syndrome douloureux abdominal d'origine
médicamenteuse ? CAS 2.7 ......................................................................... 146
Le contenu d'une fiole est inhalé et provoque
une cyanose. CAS 2.8 .................................................................................... 149
Une détresse respiratoire avec oedème cervical. CAS 2.9 .................... 152
Elles mangent du poisson... et rougissent ! CAS 2.10 .......................... 155
Un enfant difficile à ventiler. CAS 2.11 ................................................... ......158
Une hyperkaliémie attendue. CAS 2.12 ................................................... 161
VIII
Une rhabdomyolyse sévère après ingestion
de champignons — CAS 2.13 ....................................................................... 164
Un malaise après avoir fumé un narguilé — CAS 2.14 ........................... 167
Intoxication au valproate de sodium — CAS 2.15 ................................... 170
Un coma lors d'une cure de sevrage alcoolique — CAS 2.16 ................ 173
Une fièvre chez un enfant de 6 ans qui joue au docteur — CAS 2.17 . 175
Un malaise dans la salle de bain — CAS 2.18 ........................................... 178
Une toxi-infection alimentaire de choc — CAS 2.19 .............................. 182
Un ventre de bois non chirurgical — CAS 2.20 ........................................ 185
Insuffisance hépatique après ingestion répétée de doses toxiques
de paracétamol — CAS 2.21 .......................................................................... 188
Des lipothymies lors du traitement d'une rhinite
allergique — CAS 2.22 .......................................................................................... 1 91
Une constipation tenace — CAS 2.23 ......................................................... 195
Du lait pour une brûlure caustique ? — CAS 2.24 .................................. 198
Ingestion volontaire d'un rodenticide antivitamine K — CAS 2.25 .... 202
Un enfant de 30 mois somnolent — CAS 2.26 ......................................... 205
Des lésions cutanées sévères survenues depuis l'apparition
d'une otite — CAS 2.27 ................................................................................. 207
Une patiente âgée fatiguée — CAS 2.28 .................................................. 210
Un résultat de bilan toxicologique anormal dans le contexte :
discuter avec le biologiste — CAS 2.29 ....................................................... 214
Un malaise après avoir pris un verre dans un bar — CAS 2.30 ............ 216
Un état ébrieux chez un enfant de 8 ans — CAS 2.31 ............................ 219
Un asthmatique agité qui vomit — CAS 2.32 .......................................... 222
Un syndrome confusionnel lors d'un traitement
antalgique — CAS 2.33 .................................................................................. 225
Des tremblements apparaissent après la canicule — CAS 2.34 ............ 229
Une intoxicàtion au paracétamol qui évolue mal — CAS 2.35 ............ 232
Un malaise collectif dans un restaurant d'entreprise — CAS 2.36 ..... 236
Des douleurs abdominales chez un peintre
en bâtiment — CAS 2.37 ............................................................................... 238
Une menace d'accouchement prématurée se complique
prématurément... — CAS 2.38 ..................................................................... 241
Un coma myoclonique chez une femme de 20 ans
intoxiquée — CAS 2.39 ................................................................................... 244
Les carbamates anticholinestérasiques ne sont pas moins
dangereux que les organophosphorés ! — CAS 2.40 ............................. 247
IX
Acidose métabolique avec trou anionique augmenté
chez un petit enfant — CAS 2.41 ................................................................. 250
Des convulsions lors d'une détresse respiratoire

infectieuse — CAS 3.1 ..................................................................................... 253
Une insuffisance rénale aiguë liée à une déshydratation,
seulement ? — CAS 3.2 .................................................................................. 256
Une thrombose artérielle récidivante et multi-sites — CAS 3.3 .......... 260
Un coma hypersécrétant — CAS 3.4 ........................................................... 263
Attention aux formes galéniques à libération
prolongée — CAS 3.5 ..................................................................................... 266
Une intoxication à la chloroquine parfaitement consciente
mais avec un flou visuel — CAS 3.6 ............................................................ 269
Piqûre de poisson sur la plage — CAS 3.7 ................................................. 273
Une intoxication aux manifestations initiales faussement
rassurantes — CAS 3.8 .................................................................................... 275
Les troubles du rythme cardiaque traités s'améliorent...
mais sont remplacés par d'autres manifestations — CAS 3.9 .............. 278
Une perte de connaissance chez un patient traité
pour une leucémie aiguë — CAS 3.10 ........................................................ 282
Un trismus et une prostration chez une patiente
dépressive — CAS 3.11 .................................................................................. 284
Une intoxication initialement peu grave : c'est toujours le cas
avec les formes à libération prolongée — CAS 3.12 ............................... 287
Une obnubilation avec mydriase après avoir mangé
une salade — CAS 3.13 .................................................................................. 290
Une hypoglycémie banale en réanimation, mais de cause
inhabituelle — CAS 3.14 ................................................................................ 293
Une simple obnubilation après avoir avalé du raticide — CAS 3.15 .. 295
Une dyspnée récidivante et sans germe identifié — CAS 3.16 ............ 298
Coma et acidose métabolique — CAS 3.17 ............................................... 302
Un « voyage intérieur » qui tourne mal — CAS 3.18 ............................. 305
Un cas difficile d'hyperthermie — CAS 3.19 ............................................. 308
Un coma opiacé résistant à la naloxone — CAS 3.20 ............................. 311
Ne pas confondre OAP et bronchorrhée — CAS 3.21 ............................ 314
Une rhinite qui fait monter la pression ou la goutte
qui fait déborder... — CAS 3.22 .................................................................. 317
Il manque quelque chose dans ce protocole thérapeutique,
mais quoi ? — CAS 3.23 ................................................................................. 320
X
Une intoxication aiguë à deux alcools toxiques, mais lequel est
dangereux ? — CAS 3.24 ....................................................................... 323
Morsure de serpent exotique — CAS 3.25 ........................................... 327
Une analgésie postopératoire qui tourne mal — CAS 3.26 ................ 330
Un repas au restaurant, avec l'hôpital au dessert — CAS 4.1 ............. 333

Est-ce que l'on décontamine ou non ? — CAS 4.2 ............................... 335
Une complication inattendue lors du traitement
d'une intoxication — CAS 4.3 ............................................................... 338
Conclusion ........................................................................................................ 341
Index des toxiques ............................................................................... 343
Index des effets secondaires indésirables ........................................... 345

Cas 1.1 Hypoglycémie Rebelle
P. Lheureux
Une patiente de 82 ans est admise aux urgences pour un état confusionnel. Elle
vit depuis 3 ans en maison de repos. À l'admission, elle est consciente, ses
paramètres vitaux sont normaux et son examen clinique et neurologique ne
révèle pas de particularité. La biologie est banale en dehors d'une glycémie un
peu basse à 62 mg/dl. Deux heures après l'admission, l'état de conscience s'est
altéré. Bien qu'une perfusion de sérum glucosé à 5 % ait été placée dès l'arrivée,
la glycémie n'est plus qu'à 35 mg/dl. La patiente est re-sucrée par
l'administration intraveineuse de glucose hypertoniqueà 50 %. Plusieurs re-
sucrages similaires seront nécessaire au cours des heures suivantes en dépit
d'une perfusion continue de glucosé 10 %. Un contact avec l'infirmière de la
maison de repos révèlera alors que la patiente avait probablement reçu par
inadvertance letraitement de sa voisine de chambre, diabétique. Une dose de
50 μgd'octréotide est administrée par voie sous-cutanée. Il n'y aura plus de
récidive d'hypoglycémie et la patiente sera rapidement sevrée de ses
perfusions glucosées.
Questions
1. Comment les sulfonylurées induisent-elles de l'hypoglycémie?
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1 Hypoglycémie induite par les sulfonylurées
Les sulfonylurées (SU) stimulent la sécrétion d'insuline via des récepteurs situés sur
les cellules β pancréatiques: en réduisant la conductance d'un canal
potassique ATPdépendant, elles diminuent l'efflux d'ions K, la dépolarisation
descellules β pancréatiques et, donc, l'influx de Ca par des canaux Ca voltage-
sensibles. L'augmentation de la concentration de calcium intracellulaire accroît
la sensibilité des cellules βau glucose: l'effet des sulfonylurées est donc de
promouvoir l'exocytose d'insuline stimulée par le glucose au niveau du
pancréas. Cet effet est d'autant plus marqué chez le patient non diabétique
dont le potentiel de sécrétion insulinique reste intact.
Les sulfonylurées pourraient aussi réduire la clairance hépatique de l'insuline,

accroître l'action de l'insuline sur les tissus extra-pancréatiques et diminuer la
libération de glucagon. Par ailleurs, l'hyperinsulinémie supprime la production de
glucose endogène (surtout hépatique). Il en résulte que le principal effet
toxique des SU est de produire des hypoglycémies.
2. Pourquoi celle-ci est-elle souvent rebelle au re-sucrage?
2 Hypoglycémie rebelle au re-sucrage
La plupart des sulfonylurées récemment introduites sur le marché ont une action
longue. L'administration de glucose lors de tentatives de re-sucrage provoque la
libération de quantités importantes d'insuline, potentialisée par la présence de
sulfonylurée, en particulier chez le sujet non diabétique. La correction de la
glycémie n' est donc souvent que transitoire et est souvent suivie
d'hypoglycémie rebond, parfois encore plus profonde qu'avant le re-sucrage.
3. Quels sont les traitements antidotiques «classiques» proposé s dans cette

circonstance?
3 Traitements antidotiques «classiques»
Les traitements classiques habituellement proposés consistent en mesures

répétées de la glycémie, toutes les 20 à 60 minutes, et en l'administration
fréquemment répétée de bolus de glucose hypertonique ou de perfusions
glucosées hypertoniques continues. Outre les inconvénients évoqués ci-dessus,
les perfusions hypertoniques nécessitent le placement d'une voie centrale et
conduisent à l'administration d'une quantité importante de liquide. Chez les
patients dont l'hypoglycémie récidive en dépit du re-sucrage continu,
l'administration d'hormones contre-régulatrices (glucagon, stéroïdes) ou de
diazoxide a été proposée.
Le glucagon augmente la glycogénolyse: son effet est différé de 15 à 20

minutes. Il est inefficace en cas de déplétion des réserves hépatiques de
glycogène et son effet est de courte durée. Comme il stimule indirectement la
libération d'insuline, il peut être aussi la cause d'hypoglycémie rebond. En outre,
il provoque des nausées et des vomissements.
Le diazoxide est un agent antihypertenseur vasodilatateur. Il empêche la

fermeture du canal K ATP-dépendant des cellules βpancréatiques, peut-être en
se liant au site récepteur des SU. Il favorise donc l'efflux de K, provoque une
hyperpolarisation membranaire qui empêche l'influx de Ca par le canal Ca
voltage-dépendant et la diminution de la libération d'insuline. Toutefois, cet
agent est délicat à manipuler dans cette indication, en particulier chez les sujets
âgés, car il provoque une tachycardie, de l'hypotension et une rétention hydro-
sodée.
4. Quel est le mécanisme d'action de l'octréotide?
4 Mécanisme d'action de l'octréotide
L'octréotide est un analogue synthétique de la somatostatine. Il se lie aux

mêmes récepteurs et a des effets pharmacologiques similaires mais plus
puissants et plus prolongés, en particulier la diminution de la libération d'insuline.
Il est efficace par voie sous-cutanée alors que la somatostatine nécessite une
administration IV. L'administration d'octréotide à la dose de 50 μg par voie sous-
cutanée chez l'adulte permet en général d'inhiber la sécrétion d'insuline induite
par les sulfonylurées pendant environ 8 à 12 heures et facilite ainsi le contrôle
glycémique.
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Réponses
1 Hypoglycémie induite par les sulfonylurées
Les sulfonylurées (SU) stimulent la sécrétion d'insuline via des récepteurs situés sur
les cellules β pancréatiques: en réduisant la conductance d'un canal
potassique ATPdépendant, elles diminuent l'efflux d'ions K, la dépolarisation
descellules β pancréatiques et, donc, l'influx de Ca par des canaux Ca voltage-
sensibles. L'augmentation de la concentration de calcium intracellulaire accroît
la sensibilité des cellules βau glucose: l'effet des sulfonylurées est donc de
promouvoir l'exocytose d'insuline stimulée par le glucose au niveau du
pancréas. Cet effet est d'autant plus marqué chez le patient non diabétique
dont le potentiel de sécrétion insulinique reste intact.
Les sulfonylurées pourraient aussi réduire la clairance hépatique de l'insuline,

accroître l'action de l'insuline sur les tissus extra-pancréatiques et diminuer la
libération de glucagon. Par ailleurs, l'hyperinsulinémie supprime la production de
glucose endogène (surtout hépatique). Il en résulte que le principal effet
toxique des SU est de produire des hypoglycémies.
2 Hypoglycémie rebelle au re-sucrage
La plupart des sulfonylurées récemment introduites sur le marché ont une action
longue. L'administration de glucose lors de tentatives de re-sucrage provoque la
libération de quantités importantes d'insuline, potentialisée par la présence de
sulfonylurée, en particulier chez le sujet non diabétique. La correction de la
glycémie n' est donc souvent que transitoire et est souvent suivie
d'hypoglycémie rebond, parfois encore plus profonde qu'avant le re-sucrage.
3 Traitements antidotiques «classiques»
Les traitements classiques habituellement proposés consistent en mesures

répétées de la glycémie, toutes les 20 à 60 minutes, et en l'administration
fréquemment répétée de bolus de glucose hypertonique ou de perfusions
glucosées hypertoniques continues. Outre les inconvénients évoqués ci-dessus,
les perfusions hypertoniques nécessitent le placement d'une voie centrale et
conduisent à l'administration d'une quantité importante de liquide. Chez les
patients dont l'hypoglycémie récidive en dépit du re-sucrage continu,
l'administration d'hormones contre-régulatrices (glucagon, stéroïdes) ou de
diazoxide a été proposée.
Le glucagon augmente la glycogénolyse: son effet est différé de 15 à 20

minutes. Il est inefficace en cas de déplétion des réserves hépatiques de
glycogène et son effet est de courte durée. Comme il stimule indirectement la
libération d'insuline, il peut être aussi la cause d'hypoglycémie rebond. En outre,
il provoque des nausées et des vomissements.
Le diazoxide est un agent antihypertenseur vasodilatateur. Il empêche la

fermeture du canal K ATP-dépendant des cellules βpancréatiques, peut-être en
se liant au site récepteur des SU. Il favorise donc l'efflux de K, provoque une
hyperpolarisation membranaire qui empêche l'influx de Ca par le canal Ca
voltage-dépendant et la diminution de la libération d'insuline. Toutefois, cet
agent est délicat à manipuler dans cette indication, en particulier chez les sujets
âgés, car il provoque une tachycardie, de l'hypotension et une rétention hydro-
sodée.
4 Mécanisme d'action de l'octréotide
L'octréotide est un analogue synthétique de la somatostatine. Il se lie aux

mêmes récepteurs et a des effets pharmacologiques similaires mais plus
puissants et plus prolongés, en particulier la diminution de la libération d'insuline.
Il est efficace par voie sous-cutanée alors que la somatostatine nécessite une
administration IV. L'administration d'octréotide à la dose de 50 μg par voie sous-
cutanée chez l'adulte permet en général d'inhiber la sécrétion d'insuline induite
par les sulfonylurées pendant environ 8 à 12 heures et facilite ainsi le contrôle
glycémique.
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Commentaires
L'octréotide est habituellement bien toléré et génère peu d'effets secondaires

dans cette indication correspondant à des traitements courts et à faible dose. Il
n'y a pas de reconnaissance de cette indication actuellement.
Des observations ont aussi rapporté une utilisation chez l'enfant(1,25 μg/kg).
L'administration d'octréotide empêche l'expression pharmacologique des

sulfonylurées (antidote à effet pharmacodynamique) mais ne change en rien la
demi-vie d'élimination. En cas de dose toxique importante, d'insuffisance rénale
ou d'agents à longue durée d'action, l'administration d'octréotide doit parfois
être répétée pendant 24 à 72 heures. Dans tous les cas, la surveillance
glycémique doit être poursuivie au moins 12 à 24 heures après la dernière dose
d'octréotide.
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Références à consulter
Boyle PJ, Justice K, Krentz AJ, Nagy RJ, Schade DS. Octreotide reverses
hyperinsulinemia and prevents hypoglycemia induced by sulfonylurea
overdoses. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 752-6.
McLaughlin SA, Crandall CS, McKinney PE. Octreotide: an antidote for
sulfonylurea-induced hypoglycemia. Ann Emerg Med 2000; 36: 133-8.
Lheureux PER, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. Bench-to-bedside review:
antidotal treatment of sulfonylurea-induced hypoglycaemia with octreotide.
Crit Care 2006; 9: 543-9.
Yavari A, Ostermann M, MacLean D, Scoble J. Octreotide for relapsing
sulfonylurea-induced hypoglycemia in a dialysis patient. Dialysis &
Transplantation 2007; 36: 221-6.
Cas 1.2 Intoxication Aiguë Aux Benzodiazepines
F. Lapostolle
Le compagnon d'une femme de 35 ans appelle le SAMU car cette dernière

vient d'ingérer 1 boîte de Lysanxia®. Elle n'a pas d'antécédent. Il s'agit de sa
première intoxication volontaire. Il explique qu'elle est allongée sur un canapé,
somnolente, mais répond correctement à ses questions. Toute autre prise de
toxique est écartée.
Questions
1.Lors de sa prise en charge médicale, la patiente est comateuse. Quelle doit

être la décision du médecin régulateur?
1 Décision du médecin régulateur
Le diagnostic d'intoxication aiguë volontaire aux benzodiazépines ne fait pas de

doute. La prise d'un autre toxique est quasiment exclue. L'intoxication est
récente, la Symptomatologie en rapport avec cette intoxication et sa
cinétique. La probabilité d'une complication brutale est (pratiquement) nulle.
Un transport non médicalisé rapide vers le service d'urgences est tout à fait
adapté.
2. Quels sont les points clés de l'examen clinique?
2 Points clés de l'examen clinique
 La confirmation de la concordance entre le tableau clinique attendu

dans une intoxication pure aux benzodiazépines (coma calme,
hypotonique, hyporéflexique sans autre anomalie de l'examen clinique)
et le tableau clinique observé.
 La recherche de complications (hypothermie, inhalation,
rhabdomyolyse), très peu probables dans le cas présent.
3. Quels sont les examens complémentaires pertinents?
3 Examens complémentaires pertinents
Seul un électrocardiogramme est indiqué. Il permettra d'exclure la présence de

signes en faveur d'une intoxication par les antidépresseurs tricycliques (effet
stabilisant de membrane). Aucun examen biologique ni toxicologique n'est
indiqué dans cette situation.
4. Avant de recourir au traitement par antidote, quelles précautions faut-il

prendre?
4 Précautions à prendre
S'assurer de l'absence de contre-indication à l' utilisation de flumazénil

(Anexate®): antécédents de convulsions et prise concomitante de toxique pro-
convulsivant au premier rang desquels les antidépresseurs tricycliques.
5. Comment prolonger ce traitement?
5 Poursuite du traitement
La poursuite du traitement par injection continue intraveineuse de flumazénil est

indispensable car la demi-vie de l'antidote est plus courte que celle des
benzodiazépines. Une dose horaire correspondant à la moitié de la dose ayant
permis d'obtenir l'effet recherché est recommandée. Une surveillance continue
permet d'adapter la dose de flumazénil à l'évolution du patient.
6. Quelle alternative peut-on proposer?
6 Alternative
L'intubation endotrachéale est une alternative constamment efficace.
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Réponses
Le diagnostic d'intoxication aiguë volontaire aux benzodiazépines ne fait pas de

doute. La prise d'un autre toxique est quasiment exclue. L'intoxication est
récente, la Symptomatologie en rapport avec cette intoxication et sa
cinétique. La probabilité d'une complication brutale est (pratiquement) nulle.
Un transport non médicalisé rapide vers le service d'urgences est tout à fait
adapté.
2 Points clés de l'examen clinique
 La confirmation de la concordance entre le tableau clinique attendu

dans une intoxication pure aux benzodiazépines (coma calme,
hypotonique, hyporéflexique sans autre anomalie de l'examen clinique)
et le tableau clinique observé.
 La recherche de complications (hypothermie, inhalation,
rhabdomyolyse), très peu probables dans le cas présent.
3 Examens complémentaires pertinents
Seul un électrocardiogramme est indiqué. Il permettra d'exclure la présence de

signes en faveur d'une intoxication par les antidépresseurs tricycliques (effet
stabilisant de membrane). Aucun examen biologique ni toxicologique n'est
indiqué dans cette situation.
4 Précautions à prendre
S'assurer de l'absence de contre-indication à l' utilisation de flumazénil

(Anexate®): antécédents de convulsions et prise concomitante de toxique pro-
convulsivant au premier rang desquels les antidépresseurs tricycliques.
La poursuite du traitement par injection continue intraveineuse de flumazénil est

indispensable car la demi-vie de l'antidote est plus courte que celle des
benzodiazépines. Une dose horaire correspondant à la moitié de la dose ayant
permis d'obtenir l'effet recherché est recommandée. Une surveillance continue
permet d'adapter la dose de flumazénil à l'évolution du patient.
6 Alternative
L'intubation endotrachéale est une alternative constamment efficace.
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Commentaires
L'utilisation du flumazénil doit respecter certaines contre-indications et prendre

en considérations les complications potentielles. Ainsi, il serait illogique de devoir
intuber le patient pour un autre motif, comme une détresse respiratoire liée à
une inhalation, après avoir utilisé du flumazénil.
L'utilisation du flumazénil doit être évitée chez les patients aux antécédents de
comitialité et discutée au cours des intoxications polymédicamenteuses car ce
traitement risque d'être inefficace, voire dangereux.
En premier lieu, une intoxication associée à un antidépresseur tricyclique en

particulier doit être écartée. En l'absence de signes d'imprégnation, c'est-à-dire
en l'absence d'hypertonie, de myoclonies, d'hyper réflexie ostéotendineuse, de
mydriase, de tachycardie, d'allongement de l'espace QT et d'élargissement du
QRS, le traitement par Anexate® d'une possible intoxication par les
benzodiazépines n'a été émaillé d'aucune complication.
Le flumazénil est disponible en solution injectable de 0,5 mg pour 5 ml ou 1 mg

pour 10 ml. Il doit être injecté après titration. La dilution au 1/10 est idéale.
L'administration de 1 ml (0,1 mg) toutes les 2 ou 3 minutes permet au mieux de
contrôler l'évolution clinique.
Le relais est réalisé, au mieux, à la seringue électrique. Une dose horaire

correspondant à la moitié de la dose ayant permis d'obtenir l'effet recherché
est recommandée. Une surveillance continue permet d'adapter la dose de
flumazénil à l'évolution du patient.
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Référence à consulter
Gueye PN, Hoffman JR, Taboulet P, Vicaut E, Baud FJ. Empiric use of flumazénil
in comatose patients: limited applicability of criteria to define low risk. Ann
Emerg Med 1996; 27: 730-5.
Cas 1.3 Acidose Lactique, Rhabdomyolyse, Atteinte Rénale
P. Hantson
M. N., 42 ans, sans antécédent connu, présente un angiome caverneux dans le

tronc cérébral qui justifie un geste chirurgical. L'examen et le bilan
préopératoire sont sans particularité. La procédure chirurgicale se déroule sans
complication. Durant l'intervention, l'anesthésie générale est maintenue par
l'administration de sévoflurane et par une perfusion continue de propofol à la
dose de 400 mg/h (5,2 mg/kg/h). Une première gazométrie artérielle, 1 heure
après le début de l'intervention, objective une lactatémie normale. Le propofol
est majoré à 700 mg/h (9 mg/kg/h) pour une durée de 3 heures puis à nouveau
réduit à 180 mg/h (2,3 mg/kg/h) jusqu'à la fin de l'intervention (durée totale de
7,5 heures). À la fin de la dose de 9 mg/kg/h, la lactatémie est de 3,4 mmol/L.
Le remplissage vasculaire est assuré par 1 litre de soluté physiologique et 2 litres
d'hydroxyéthylamidon à 6 %. À la demande du neurochirurgien, un schéma de
corticoïdes à hautes doses (30 mg/kg suivi par 5,4 mg/kg/h pendant une durée
théorique de 23 heures) est prescrit pour une suspicion de compression
médullaire cervicale haute par la tumeur. La situation hémodynamique est
stable en dehors de deux épisodes hypertensifs rapidement contrôlés. Le
patient est transféré dans l'unité de réanimation, sous propofol à raison de 180
mg/h. À l'admission, les paramètres vitaux sont corrects et le tonus musculaire
est flasque. Le débit urinaire est préservé. La gazométrie artérielle montre un pH
à 7,36. La lactatémie est à 4,4 mmol/L, le trou anionique à 15 mmol/L. Les CPK-
MM sont à 3 384 UI/L (N < 400) puis, quelques heures plus tard, à 3 480 UI/L. La
créatinine sérique est à 1,6 mg/dl. La situation clinique reste stable mais, 7
heures après l'admission, toujours sous le même traitement, le pH artériel passe à
7,29; les bicarbonates sont à 13 mmol/L, les lactates à 10,3 mmol/L et le trou
anionique à 24 mmol/L. Il n'y pas d'hypoxémie, la radiographie du thorax est
normale.
Questions
1. Quels sont les diagnostics à évoquer?
1 Diagnostics à évoquer
Le tableau biologique semble plus inquiétant que la situation clinique qui restera
stable dans l'ensemble. La première anomalie biologique apparaît en cours
d'intervention avec une lactatémie un peu augmentée. L'anesthésiste ne
détecte aucune modification thermique, ventilatoire ou circulatoire. De même,
à l' admission en réanimation, les paramètres vitaux sont rassurants.
Les anomalies biologiques se focalisent donc autour d'une hyperlactatémie, au

départ sans acidose métabolique. Cette élévation isolée orienterait vers une
étiologie métabolique (défaut de la néoglucogenèse, défaut de l'oxydation du
pyruvate, insuffisance hépatique aiguë).
Lorsque l'hyperlactatémie est associée à une acidose métabolique, il s'agit

plutôt d' une demande accrue d'oxygène, comme dans le cas de crises
convulsives, d'une hypoxémie sévère ou d'une anémie majeure, mais ces
diagnostics sont ici exclus. Un choc septique est également écarté (la situation
hémodynamique est stable, la CRP est à 0,9 mg/L), de même qu'un autre type
de choc.
Par ailleurs, l'absence d'anomalie thermique élimine une rhabdomyolyse par

hyperthermie maligne per-anesthésique ou par hypothermie peropératoire.
2. Quel est le diagnostic final?
2 Diagnostic final
Le contexte peropératoire permettrait probablement de cerner davantage le

problème. Deux médicaments administrés durant l'intervention peuvent
entraîner le syndrome manifesté par le patient: la méthylprednisolone et le
propofol. Le tableau biologique est ici compatible avec un «Propofol Infusion
Syndrome». L'arrêt de ces deux médicaments aboutit à une normalisation
complète des valeurs biologiques en 48 heures.
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Réponses
1 Diagnostics à évoquer
Le tableau biologique semble plus inquiétant que la situation clinique qui restera
stable dans l'ensemble. La première anomalie biologique apparaît en cours
d'intervention avec une lactatémie un peu augmentée. L'anesthésiste ne
détecte aucune modification thermique, ventilatoire ou circulatoire. De même,
à l' admission en réanimation, les paramètres vitaux sont rassurants.
Les anomalies biologiques se focalisent donc autour d'une hyperlactatémie, au

départ sans acidose métabolique. Cette élévation isolée orienterait vers une
étiologie métabolique (défaut de la néoglucogenèse, défaut de l'oxydation du
pyruvate, insuffisance hépatique aiguë).
Lorsque l'hyperlactatémie est associée à une acidose métabolique, il s'agit

plutôt d' une demande accrue d'oxygène, comme dans le cas de crises
convulsives, d'une hypoxémie sévère ou d'une anémie majeure, mais ces
diagnostics sont ici exclus. Un choc septique est également écarté (la situation
hémodynamique est stable, la CRP est à 0,9 mg/L), de même qu'un autre type
de choc.
Par ailleurs, l'absence d'anomalie thermique élimine une rhabdomyolyse par

hyperthermie maligne per-anesthésique ou par hypothermie peropératoire.
2 Diagnostic final
Le contexte peropératoire permettrait probablement de cerner davantage le

problème. Deux médicaments administrés durant l'intervention peuvent
entraîner le syndrome manifesté par le patient: la méthylprednisolone et le
propofol. Le tableau biologique est ici compatible avec un «Propofol Infusion
Syndrome». L'arrêt de ces deux médicaments aboutit à une normalisation
complète des valeurs biologiques en 48 heures.
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Commentaires
Le «Propofol Infusion Syndrome» est une entité rare mais souvent fatale, qui a
initialement été décrite chez des enfants (indication hors AMM) qui avaient reçu
une perfusion de propofol à doses importantes (> 4 mg/kg/h) pendant une
durée prolongée (> 48 h). Le tableau clinique habituel est celui d'une acidose
métabolique sévère à trou anionique augmenté, d'une rhabdomyolyse, d'une
insuffisance rénale aiguë et, finalement, d'une défaillance cardiaque. Ce
syndrome a été récemment identifié chez l'adulte, pour des durées de perfusion
plus courtes et pour des doses moins élevées. Les facteurs de risque répertoriés
sont une pathologie neurologique aiguë (souvent traumatique), une pathologie
inflammatoire avec sepsis, une co-administration de catécholamines ou de
stéroïdes à doses élevées… Le sérum des patients peut être lipémique, ce qui
suggère une mauvaise régulation hépatique de l'utilisation des lipides,
principalement en association avec une dette relative en oxygène et en
glucose. À l'étage cellulaire, l'anomalie est vraisemblablement un trouble de
l'activité mitochondriale, ce qui pourrait également expliquer la prédisposition
de certains patients. L'augmentation de la lactatémie, en l'absence de signes
d'hypoxie tissulaire ou de réaction inflammatoire sévère, pourrait orienter
précocement vers ce diagnostic de «Propofol Infusion Syndrome». Il n'existe
aucun traitement spécifique. La perfusion de propofol doit être arrêtée et le
traitement de support doit être intensifié. Quelques cas isolés ont été traités par
hémodialyse.
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Liolios A, Guérit JM, Scholtes JL, Raftopoulos C, Hantson P. Propofol infusion
syndrome associated with short-term high-dose infusion during surgical
anesthesia in an adult. Anesth Analg 2005; 100: 1804-6.
Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. The pathophysiology of propofol
infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med
2003; 29: 1417-25.
Cas 1.4 Ingestion Detabac…
F. Lapostolle
line maman appelle le SAMU car ses fils de 2 et 3 ans viennent de «manger»des
cigarettes.
Questions
1.Quelles sont les précisions qui doivent être recueillies?
1 Précisions à recueillir
Le délai écoulé depuis l'ingestion, la quantité ingérée, cigarettes entières ou

non.
2. Quelle doit être la décision du médecin régulateur?
L'envoi d'un SMUR ne se discute pas. L'ingestion de cigarette est potentiellement

mortelle chez le petit enfant! Il paraît logique d'appliquer largement une
pratique de sécurité même si les informations données par la famille semblent
rassurantes.
3. Quels signes évocateurs d'intoxication faut-il rechercher?
3 Signes évocateurs d'intoxication
Troubles digestifs: nausées, vomissements et sensations de brûlure buccale puis

douleurs abdominales et diarrhées. Si la quantité de tabac ingérée est faible,
par exemple lors de la consommation de mégots, l'intoxication se résume à ces
symptômes.
4. Faut-il craindre des complications?
4 Complications à craindre
Si la quantité de tabac ingérée est plus importante (dès une cigarette ou même
une demi-cigarette!), des signes neurologiques (somnolence, convulsions,
coma) et une dépression respiratoire pouvant conduire au décès apparaissent.
5. Quel conseil doit-on donner à la maman?
5 Conseil à donner à la maman

Nettoyer la bouche des enfants avec de l'eau pour en retirer le tabac qui
pourrait y rester.
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Réponses
1 Précisions à recueillir
Le délai écoulé depuis l'ingestion, la quantité ingérée, cigarettes entières ou

non.
L'envoi d'un SMUR ne se discute pas. L'ingestion de cigarette est potentiellement

mortelle chez le petit enfant! Il paraît logique d'appliquer largement une
pratique de sécurité même si les informations données par la famille semblent
rassurantes.
3 Signes évocateurs d'intoxication
Troubles digestifs: nausées, vomissements et sensations de brûlure buccale puis

douleurs abdominales et diarrhées. Si la quantité de tabac ingérée est faible,
par exemple lors de la consommation de mégots, l'intoxication se résume à ces
symptômes.
4 Complications à craindre
Si la quantité de tabac ingérée est plus importante (dès une cigarette ou même
une demi-cigarette!), des signes neurologiques (somnolence, convulsions,
coma) et une dépression respiratoire pouvant conduire au décès apparaissent.
5 Conseil à donner à la maman
Nettoyer la bouche des enfants avec de l'eau pour en retirer le tabac qui
pourrait y rester.
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Commentaires
Sur une série de 146 enfants ayant ingéré des cigarettes, l'âge moyen était de 1
ans, 98 % des accidents étaient survenus au domicile, 53 % étaient des garçons,
72 % avaient ingéré moins de 1 cigarette. L'intoxication était symptomatique
dans 30 % des cas: vomissements (87 %), nausées (7 %), pâleur ou flush (7 %),
léthargie (3 %) et dépression respiratoire (3 %); 14 % ont été hospitalisés et tous
allaient bien à la 12e heure.
La nicotine est la principale responsable de cette toxicité. Ce qui signifie que les
chewing-gums à la nicotine peuvent être responsables de la même toxicité.
Le traitement des complications est symptomatique. L'administration de

charbon activé peut être envisagée si l'enfant est vu tôt et que la dose ingérée
semble supérieure à 1 cigarette.
Retour au début
From the Centers for Disease Control and Prevention. Ingestion of cigarettes and
cigarette butts by children. Rhode Island, January 1994-July 1996. JAMA 1997;
277: 785-6.
Cas 1.5 Coma Prolongé Chez un Patient en Dialyse Péritonéale
P. Hantson
M. W., 79 ans, a une longue histoire d'insuffisance rénale consécutive à une

néphro-angiosclérose. Il est autonome et contrôle parfaitement son traitement
par dialyse péritonéale ambulatoire depuis près de 2 ans. Il est traité par
diltiazem, acide acétylsalicylique et candésartan. Il ne prend aucun
médicament psych ot rope. Il est découvert inconscient dans sa salle de bains. Il
présente une plaie de la lèvre. Il n'y a pas d'autre évidence de traumatisme. À
l'arrivée dans le service des urgences, la prise des paramètres vitaux indique:
score de Glasgow: 9/15 (E3, V2, M4); température: 36,1 °C; pouls: 102/min;
pression artérielle: 154/90 mmHg; fréquence respiratoire: 20/min. La SpO2 est à
98 %. Le tonus est flasque, la réponse motrice à la stimulation douloureuse est
symétrique, les réflexes ostéotendineux sont présents aux membres supérieurs.
Les pupilles sont en myosis, peu réactives.
Questions
1. Quelles sont les hypothèses à écarter assez rapidement?
1 Hypothèses à écarter
Un examen clinique neurologique approfondi doit être réalisé, à la recherche

d'un signe de latéralisation orientant vers une pathologie neurologique focale.
Le lieu de la découverte doit toujours faire évoquer le diagnostic d'intoxication
par le monoxyde de carbone (CO), hypothèse écartée ici par une
carboxyhémoglobine non détectable. Une hypoglycémie sévère est également
éliminée (la glycémie est à 111 mg/dl). La gazométrie artérielle est par ailleurs
rassurante.
2. Cette situation est-elle compatible avec une étiologie toxique?
2 Compatibilité avec une étiologie toxique
Peut-être, mais compte tenu des antécédents du patient, une étiologie

métabolique doit certainement être exclue par les analyses biologiques de
routine. La biologie révèle une fonction rénale chroniquement altérée (urée: 239
mg/dl; créatinine: 11,5 mg/dl), sans trouble ionique ni acido-basique.
L'ammoniémie est normale. Le screening toxicologique urinaire et sanguin (par
FPIA et HPLC) est négatif.
3. Cette situation est-elle compatible avec une étiologie neurologique

organique?
3 Compatibilité avec une étiologie neurologique organique
Les étiologies métaboliques et toxiques paraissant écartées, il est licite, face à

un coma d'origine indéterminée, de songer en raison de l'âge et des
antécédents du patient àune étiologie vasculaire. Une tomodensitométrie
cérébrale est demandée en première intention. Cet examen est non contributif.
Le neurologue propose la réalisation d'une ponction lombaire, malgré le peu
d'arguments cliniques pour une atteinte méningoencéphalitique. Cet examen
est normal. Puisqu'un accident vasculaire ischémique précoce, particulièrement
dans la région du tronc cérébral, ne peut être exclu par un examen
tomodensitométrique, une résonance magnétique cérébrale est demandée
mais n'apporte pas plus d'éléments diagnostiques.
4. La situation neurologique du patient se dégrade, il devient bradypnéique.

Une intubation est indiquée et le patient est transféré en réanimation pour la
poursuite de la ventilation artificielle. Peut-on proposer l'administration d'un
antidote à visée diagnostique, si l'on revient à l'hypothèse d'un coma toxique?
4 Antidote à visée diagnostique
Ce tableau pourrait être compatible avec un surdosage en opiacés, même si le

patient ne prend aucun médicament dans cette catégorie. L'injection de 0,4
mg de naloxone ne produit aucun effet.
5. Quelle hypothèse reste-t-il à exclure?
5 Hypothèse à exclure
Le neurologue suggère la possibilité de manifestations épileptiques pour

expliquer l'altération de l'état de conscience initial, suivie éventuellement d'une
période post-critique prolongée. Ce patient n'a pas d'antécédent épileptique
mais une crise inaugurale d'une épilepsie d'origine vasculaire ne peut être
exclue par les examens déjà réalisés. Aucune activité motrice anormale n'a été
objectivée. L'électroencéphalogramme (EEG) réalisé 36 heures après
l'admission montre un tracé diffusément ralenti (1-4 Hz), avec des complexes
triphasiques parfois en train soutenu de plus de 20 secondes ( Fig. 1 ). L'injection
de lorazépamne modifie pas le tracé. L'hypothèse toxique resurgit.
6. Quel est le diagnostic final?
6 Diagnostic final
Le médecin traitant nous apprend que l'épouse du patient est sous traitement
par baclofène. Il suspecte une méprise par le mari. Une analyse toxicologique
dirigée confirme la présence dans le sang de baclofène à dose supra-
thérapeutique. Le tableau clinique est compatible avec les effets du toxique. Le
patient se réveille au 5e jour. Il a été traité par hémodialyse quotidienne requise
par sa pathologie préalable, cette technique ayant également contribué à l'
élimination du baclofène.
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Réponses
1 Hypothèses à écarter
Un examen clinique neurologique approfondi doit être réalisé, à la recherche

d'un signe de latéralisation orientant vers une pathologie neurologique focale.
Le lieu de la découverte doit toujours faire évoquer le diagnostic d'intoxication
par le monoxyde de carbone (CO), hypothèse écartée ici par une
carboxyhémoglobine non détectable. Une hypoglycémie sévère est également
éliminée (la glycémie est à 111 mg/dl). La gazométrie artérielle est par ailleurs
rassurante.
2 Compatibilité avec une étiologie toxique
Peut-être, mais compte tenu des antécédents du patient, une étiologie

métabolique doit certainement être exclue par les analyses biologiques de
routine. La biologie révèle une fonction rénale chroniquement altérée (urée: 239
mg/dl; créatinine: 11,5 mg/dl), sans trouble ionique ni acido-basique.
L'ammoniémie est normale. Le screening toxicologique urinaire et sanguin (par
FPIA et HPLC) est négatif.
3 Compatibilité avec une étiologie neurologique organique
Les étiologies métaboliques et toxiques paraissant écartées, il est licite, face à

un coma d'origine indéterminée, de songer en raison de l'âge et des
antécédents du patient àune étiologie vasculaire. Une tomodensitométrie
cérébrale est demandée en première intention. Cet examen est non contributif.
Le neurologue propose la réalisation d'une ponction lombaire, malgré le peu
d'arguments cliniques pour une atteinte méningoencéphalitique. Cet examen
est normal. Puisqu'un accident vasculaire ischémique précoce, particulièrement
dans la région du tronc cérébral, ne peut être exclu par un examen
tomodensitométrique, une résonance magnétique cérébrale est demandée
mais n'apporte pas plus d'éléments diagnostiques.
4 Antidote à visée diagnostique
Ce tableau pourrait être compatible avec un surdosage en opiacés, même si le

patient ne prend aucun médicament dans cette catégorie. L'injection de 0,4
mg de naloxone ne produit aucun effet.
5 Hypothèse à exclure
Le neurologue suggère la possibilité de manifestations épileptiques pour

expliquer l'altération de l'état de conscience initial, suivie éventuellement d'une
période post-critique prolongée. Ce patient n'a pas d'antécédent épileptique
mais une crise inaugurale d'une épilepsie d'origine vasculaire ne peut être
exclue par les examens déjà réalisés. Aucune activité motrice anormale n'a été
objectivée. L'électroencéphalogramme (EEG) réalisé 36 heures après
l'admission montre un tracé diffusément ralenti (1-4 Hz), avec des complexes
triphasiques parfois en train soutenu de plus de 20 secondes ( Fig. 1 ). L'injection
de lorazépamne modifie pas le tracé. L'hypothèse toxique resurgit.
Figure 1. EEG
6 Diagnostic final
Le médecin traitant nous apprend que l'épouse du patient est sous traitement
par baclofène. Il suspecte une méprise par le mari. Une analyse toxicologique
dirigée confirme la présence dans le sang de baclofène à dose supra-
thérapeutique. Le tableau clinique est compatible avec les effets du toxique. Le
patient se réveille au 5e jour. Il a été traité par hémodialyse quotidienne requise
par sa pathologie préalable, cette technique ayant également contribué à l'
élimination du baclofène.
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Commentaires
Cette observation illustre les limites de l'analyse toxicologique non dirigée

(screening), qui pourrait faire à tort écarter définitivement l'hypothèse toxique.
Le baclofène s'élimine essentiellement par voie rénale. L'EEG n'est pas
spécifique de l'intoxication mais la présence de complexes triphasiques d'allure
épileptique n'est pas classique dans les intoxications par les psychotropes les
plus courants. Le flumazénil, antagoniste GABAA, est inefficace vis-à-vis du
baclofène (action de type GABAb).
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Lois F, Wallemacq P, de Tourtchaninoff M, Vanbinst R, Laterre PF, Goffin E,
Hantson P. Prolonged unconsciousness in a patient on automated peritoneal
dialysis. Eur J Emerg Med 2006; 13: 361-3.
Cas 1.6 Attention, Voie Dangereuse!
P. Hantson
M. C., 30 ans, présente un lymphome du plancher buccal de type non

hodgkinien lymphoblastique. Il est hospitalisé pour débuter un traitement
chimiothérapique systémique et intrathécal selon un protocole bien codifié
pour les lymphomes de Burkitt. Le patient est censé recevoir au premier jour, par
voie intraveineuse, 300 mg/m2 de cyclophosphamide, 1 mg/m2 de vincristine,
60 mg/m2 de prednisolone. Par voie intrathécale, doivent être administrés 15
mg de méthotrexate et 20 mg d'hydrocortisone. Le patient est transféré au bloc
opératoire pour l'ensemble de la procédure, accompagné d'une feuille
d'ordres signée par le médecin hématologue responsable, stipulant les doses et
voies d'administration. Tous les médicaments anticancéreux sont transférés avec
le patient. Ils sont contenus dans des seringues d'apparence identique,
adaptables aux cathéters intraveineux ou intrathécaux. Sur les seringues figurent
le nom du produit et la quantité, mais l'étiquetage est très similaire. Après la
pose du drain lombaire, l'anesthésiste se saisit d'une seringue de 10 ml. Après
injection de 1,5 ml, il est pris d'un doute: la seringue contient non pas de
méthotrexate mais de la vincristine dont 0,3 mg ont été administrés au patient.
Une Information complète est donnée au patient, à sa famille et une procédure
en responsabilité civile est débutée. Le patient décède 4 mois plus tard.
Questions
1. Que peut-on faire dans l'immédiat, lorsque l'erreur est reconnue?
1 À faire dans l'immédiat
Dans la majorité des cas, l'erreur est reconnue dans les 30 minutes. La première
manœuvre est, bien entendu, d'essayer d'aspirer une quantité significative de
liquide céphalorachidien (au moins 15 ml). On peut essayer de diluer
localement les effets du toxique en injectant 15 ml de solution de Ringer lactate
qui seront aspirés. Plusieurs tentatives de lavage plus énergique ont été tentées.
L'approche la plus communément proposée est celle de l'implantation d'un
réservoir d'Omaya relié par un cathéter dans une corne ventriculaire frontale,
en maintenant en place le drain lombaire. Ceci devrait permettre un lavage en
continu dans le sens ventriculo-lombaire, le volume perfusé et soutiré étant de
l'ordre de 50 ml/h. Une quantité minime d'alcaloïde peut être retirée par cette
technique, qui est cependant incapable de modifier le pronostic lorsque la
quantité d'alcaloïde administrée accidentellement est importante. Des
traitements pharmacologiques adjuvants à base d'acide glutamique et de
pyridoxine ont été proposés sans résultats probants.
2. Quelles sont les conséquences de l'injection intrathécale de vinca-

alcaloïdes?
2 Conséquences de l'injection intrathécale de vinca-alcaloïdes

Les effets neurotoxiques des alcaloïdes de la pervenche sont bien connus et les
traitements par voie intraveineuse peuvent se compliquer d'une neuropathie
périphérique, prédominant aux membres inférieurs, à la fois motrice et sensitive.
La toxicité est en partie dépendante de la dose totale administrée. Des
complications dysautonomiques digestives ou urinaires sont également
possibles. Lorsque l'alcaloïde est administré accidentellement par voie
intrathécale, les premiers symptômes de neuropathie peuvent apparaître
quelques heures après l'accident. Le tableau clinique qui va ensuite apparaître
est celui d'une paralysie ascendante progressive avec atteinte respiratoire,
atteinte des nerfs crâniens et, finalement, coma. L'évolution fatale est la règle
même si, exceptionnellement, quelques cas de survie ont été publiés, les
patients ayant conservé une para ou une tétraplégie. Le délai entre l'injection
et le décès est de quelques jours à quelques mois, en fonction de la quantité
injectée. L'autopsie montre habituellement une nécrose extensive des racines
nerveuses et de la moelle ainsi que des lésions centrales démyélinisantes.
Retour au début
Réponses
1 À faire dans l'immédiat
Dans la majorité des cas, l'erreur est reconnue dans les 30 minutes. La première
manœuvre est, bien entendu, d'essayer d'aspirer une quantité significative de
liquide céphalorachidien (au moins 15 ml). On peut essayer de diluer
localement les effets du toxique en injectant 15 ml de solution de Ringer lactate
qui seront aspirés. Plusieurs tentatives de lavage plus énergique ont été tentées.
L'approche la plus communément proposée est celle de l'implantation d'un
réservoir d'Omaya relié par un cathéter dans une corne ventriculaire frontale,
en maintenant en place le drain lombaire. Ceci devrait permettre un lavage en
continu dans le sens ventriculo-lombaire, le volume perfusé et soutiré étant de
l'ordre de 50 ml/h. Une quantité minime d'alcaloïde peut être retirée par cette
technique, qui est cependant incapable de modifier le pronostic lorsque la
quantité d'alcaloïde administrée accidentellement est importante. Des
traitements pharmacologiques adjuvants à base d'acide glutamique et de
pyridoxine ont été proposés sans résultats probants.
2 Conséquences de l'injection intrathécale de vinca-alcaloïdes
Les effets neurotoxiques des alcaloïdes de la pervenche sont bien connus et les
traitements par voie intraveineuse peuvent se compliquer d'une neuropathie
périphérique, prédominant aux membres inférieurs, à la fois motrice et sensitive.
La toxicité est en partie dépendante de la dose totale administrée. Des
complications dysautonomiques digestives ou urinaires sont également
possibles. Lorsque l'alcaloïde est administré accidentellement par voie
intrathécale, les premiers symptômes de neuropathie peuvent apparaître
quelques heures après l'accident. Le tableau clinique qui va ensuite apparaître
est celui d'une paralysie ascendante progressive avec atteinte respiratoire,
atteinte des nerfs crâniens et, finalement, coma. L'évolution fatale est la règle
même si, exceptionnellement, quelques cas de survie ont été publiés, les
patients ayant conservé une para ou une tétraplégie. Le délai entre l'injection
et le décès est de quelques jours à quelques mois, en fonction de la quantité
injectée. L'autopsie montre habituellement une nécrose extensive des racines
nerveuses et de la moelle ainsi que des lésions centrales démyélinisantes.
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Commentaires
Cette observation n'est cependant pas exceptionnelle puisque 7 cas similaires

ont été signalés en France entre 2000 et 2006. Dans tous les cas, les patients sont
décédés malgré une prise en charge adaptée.
Ces accidents ont conduit à des recommandations.
 Dissocier dans le temps et dans le lieu l'administration intraveineuse des

alcaloïdes et l'administration intrathécale des autres médicaments
anticancéreux.
 Acheminer différemment les préparations intraveineuses ou intrathécales
pour un même patient.
 Informer correctement les équipes soignantes. L'expérience a montré que
les injections intrathécales de produits anticancéreux sont souvent
confiées à des anesthésistes Juniors, qui n'ont pas nécessairement la
connaissance de la toxicité de ce type de produits.
 Lors de la préparation du patient, ne pas disposer sur le même plateau les
produits destinés à l'administration intrathécale et ceux à administration
intraveineuse.
 Diluer les alcaloïdes dans un volume largement supérieur à 10 ml, dans
une perfusion plutôt qu'une seringue, de telle sorte que la méprise entre
deux seringues de même volume ne soit pas possible.
 Si possible, ne pas utiliser pour la voie intrathécale du matériel utilisable
pour la voie intraveineuse.
 Identifier rigoureusement les préparations (nom du patient, nom du
produit, voie d'administration).
 Effectuer la procédure après un double contrôle à haute voix des produits
par le médecin et l'infirmière.
Retour au début
http://afssaps.sante.fr/htm/10/filtφrpsc/Lp070504pdf
Alcaraz A, Rey C, Concha A, Medina A. Intrathecal vincristine: fatal
myeloencephalopathy despite cerebrospinal fluid perfusion. J Toxicol Clin
Toxicol 2002; 40: 557-61.
Cas 1.7 Intoxication Aiguë Collective au Monoxyde de Carbone
F. Lapostolle
Le SAMU-Centre 15 reçoit l'appel d'une personne qui explique qu'elle est, de

même qu'une quarantaine d'autres personnes réunies dans la salle des fêtes
d'un village voisin, victime de malaise. Une dizaine de personnes ont perdu
connaissance de façon transitoire, deux ont présenté des convulsions, tous se
plaignent d'une grande asthénie, de céphalées, de nausées et de
vomissements. Elle pense qu'ils sont victimes d'une intoxication oxycarbonée.
Questions
1. Quelle est la première mission du premier médecin qui se présenté sur les
lieux?
1 Première mission du médecin
Il doit sans délai faire en sorte de soustraire les victimes au monoxyde carbone
(CO). L'évacuation des lieux est la façon la plus rapide et la plus simple de le
faire!
2. Selon quels critères doit s'effectuer le tri des victimes?
2 Tri des victimes
Le tri permet de séparer les patients intoxiqués en quatre cateéories:

intoxication sévère, modérée, mineure et patients asymptomatiques. Le but
essentiel est d'identifier les patients qui nécessitent un traitement symptomatique
urgent et ceux qui pourraient relever d'un traitement par oxygénothérapie
hyperbare (OHB).
3. En quoi le bilan initial transmis au SAMU par le premier médecin présent sur le
site est-il capital?
3 Importance du bilan initial
Il est capital pour que les moyens engagés soient au plus vite adaptés aux
besoins: rapprocher le nombre d'UMH (unité mobile hospitalière) du nombre
d'urgences absolues et/ou relatives, acheminer sur place suffisamment
d'oxygène pour traiter simultanément toutes les victimes, prévoir l'accueil
hospitalier, voire l'hospitalisation des victimes, mettre en alerte le(s) caisson(s)
d'oxygénothérapie hyperbare et éventuellement, selon les contraintes
géographiques, prévoir des moyens d'acheminement exceptionnels
(hélicoptère).
4. Quel traitement doit-on proposer et à quels patients?

4 Traitement
Dans de telles circonstances, le traitement de toutes les personnes présentes ne

se discute pas. Il doit être débuté au plus vite: oxygénothérapie au masque à
haute concentration (> 6 heures). L'indication d'OHB peut être posée
secondairement chez certains patients.
5. Un des membres de l'assistance se dit asymptomatique et souhaite regagner

son domicile. À quelle(s) condition(s) peut-on l'autoriser à le faire?
5 Conditions pour qu'une personne regagne son domicile
À aucune! Qu'une des personnes présentes ait pu échapper à l'intoxication est

hautement improbable! L'interrogatoire attentif de la victime doit être repris et
recoupé avec les témoignages des autres victimes. La mesure du CO dans l'air
expiré peut être utile pour débrouiller une telle situation.
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Réponses
1 Première mission du médecin
Il doit sans délai faire en sorte de soustraire les victimes au monoxyde carbone
(CO). L'évacuation des lieux est la façon la plus rapide et la plus simple de le
faire!
2 Tri des victimes
Le tri permet de séparer les patients intoxiqués en quatre cateéories:

intoxication sévère, modérée, mineure et patients asymptomatiques. Le but
essentiel est d'identifier les patients qui nécessitent un traitement symptomatique
urgent et ceux qui pourraient relever d'un traitement par oxygénothérapie
hyperbare (OHB).
3 Importance du bilan initial
Il est capital pour que les moyens engagés soient au plus vite adaptés aux
besoins: rapprocher le nombre d'UMH (unité mobile hospitalière) du nombre
d'urgences absolues et/ou relatives, acheminer sur place suffisamment
d'oxygène pour traiter simultanément toutes les victimes, prévoir l'accueil
hospitalier, voire l'hospitalisation des victimes, mettre en alerte le(s) caisson(s)
d'oxygénothérapie hyperbare et éventuellement, selon les contraintes
géographiques, prévoir des moyens d'acheminement exceptionnels
(hélicoptère).
4 Traitement
Dans de telles circonstances, le traitement de toutes les personnes présentes ne

se discute pas. Il doit être débuté au plus vite: oxygénothérapie au masque à
haute concentration (> 6 heures). L'indication d'OHB peut être posée
secondairement chez certains patients.
5 Conditions pour qu'une personne regagne son domicile
À aucune! Qu'une des personnes présentes ait pu échapper à l'intoxication est

hautement improbable! L'interrogatoire attentif de la victime doit être repris et
recoupé avec les témoignages des autres victimes. La mesure du CO dans l'air
expiré peut être utile pour débrouiller une telle situation.
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Commentaires
6 Extraction des victimes
Il est primordial de veiller à ne pas exposer les secouristes au toxique! Si les

victimes (a fortiori si elles sont alertées de la présence du gaz) ne sont pas
capables de sortir seules, une concentration très élevée en monoxyde de
carbone est à craindre. Il convient, dans ce cas, d'attendre que les pompiers
équipés d'appareils de respiration se chargent de l'évacuation des lieux.
7 Tri
Les signes cliniques ont été regroupés en quatre catégories:
 patients asymptomatiques;
 patients avec signes cliniques mineurs (asthénie, céphalées, vertiges,
nausées, vomissements);
 patients avec signes cliniques de gravité intermédiaire (impotence,
troubles de la conscience);
 patients avec signes cliniques d'intoxication sévère (perte de
connaissance, convulsion, coma).
Il est utile de recouper les informations obtenues des différentes victimes sur les
éventuelles pertes de connaissance des uns et des autres. La mesure du CO
dans l'air expiré peut contribuer à suspecter certaines intoxications graves dont
les symptômes (perte de connaissance, par exemple) seraient méconnus. Il est
encore trop tôt pour savoir quelle place accorder à la mesure de la SpCO.
8 Traitement
Il est souvent difficile de délivrer de l'oxygène simultanément à de nombreuses

personnes. L'anticipation sur les besoins est primordiale. Il existe des rampes qui
permettent de démultiplier les sources de raccordement. En situation extrême,
des raccords dits «en Y» permettent d'augmenter le nombre de victimes
traitées.
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Lapostolle F, Raynaud PJ, Le Toumelin P, Benaissa A, Agostinucci JM, Adnet F,
Fleury M, Lapandry C. Intérêt du dosage du monoxyde de carbone dans l'air
expiré au cours de la prise en charge préhospitalière des intoxications
oxycarbonées. Ann Fr Anesth Réanim 2001; 20: 10-5.
HAS. Avis sur les actes professionnels. Oxygénothérapie hyperbare. 31 janvier
2007 http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_oxygenotherapie.pdf
Cas 1.8 Un Manque Cruel Desucre
N. Deye
Une patiente de 42 ans, dépressive et diabétique insulinodépendante, est

admise pour troubles du comportement. L'anamnèse révèle l'administration de
400 UI d'insuline rapide et de 300 UI de Lantus®. À l'arrivée du SAMU, la patiente
est en sueurs et agitée; la glycémie capillaire est à 2 mmol/L. Refusant toute
prise en charge, la patiente est sédatée puis transférée en réanimation. Devant
des glycémies capillaires toujours basses, une nouvelle sédation permettra la
mise en place d'un cathéter central et l'administration de glucosé à 30 % IV à la
seringue électrique. Le sevrage de la sédation et du glucosé (débit
progressivement dégressif) sera possible sur 4 jours. La biologie de l'admission
retrouve: insulinémie: 277 mUI/L (N: 5-15); dosage du peptide C: 0,5 ng/ml;
HbA°C: 10,5 %.
Questions
1. Comment définir l'hypoglycémie?
1 Définition de l'hypoglycémie
L'hypoglycémie biologique est définie par une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L
(= 0,7 g/L × 0,56). L'hypoglycémie clinique ou «réelle» survient habituellement en
dessous de 2,5 ou 2,2 mmol/L.
2. Quels sont les signes cliniques de l'hypoglycémie?
2 Signes cliniques de l'hypoglycémie
Les manifestations typiques de l'hypoglycémie sont neurologiques. On sépare

les signes de neuroglycopénie de ceux liés à la libération d'hormones de contre-
régulation glycémique. Quatre types de signes sont directement liés à
l'hypoglycémie: confusion, coma, déficit focal «pseudo vasculaire» et
convulsion.
Les symptômes habituels pour des glycémies inférieures à 1,65 mmol/L se

résument souvent à une confusion avec une éventuelle agitation. La plupart
des symptômes inauguraux (nervosité, mydriase, vertiges, faim, sueurs,
tremblements, anxiété, palpitations) sont liés à l'hyperréactivité sympathique
secondaire.
Apparaissent ensuite grasping, hypertonie, spasmes, myoclonies et rigidité de

décérébration. Des convulsions partielles ou généralisées sontretrouvées. Les
déficits focaux (hémiplégie…) sont plus rares.
Les hypoglycémies profondes inférieures à 0,55 mmol/L se traduisent par un

coma profond hypotonique avec mydriase et pâleur. Les signes d'atteinte du
tronc cérébral (hyperventilation ample) contrastent avec des réflexes oculo-
vestibulaires préservés. Apparaissent ensuite un état de mal épileptique et un
œdème cérébral, un collapsus ou des troubles du rythme (tachycardie
ventriculaire ou bradycardie).
Si l'hypoglycémie persiste, la récupération peut être incomplète avec de

possibles séquelles neuropsychologiques irréversibles: altération des fonctions
cognitives, troubles mnésiques (pseudo-Korsakoff), syndromes déñcitaires
moteurs, état végétatif.
Il existe des formes cliniques trompeuses: psychiatrique (hallucinations…),

cardiaque (œdème aigu pulmonaire, angor, voire infarctus du myocarde).
3. Quels sont les facteurs de gravité des intoxications à l'insuline?
3 Facteurs de gravité
L'association à d'autres médicaments peut aggraver le pronostic, notamment

ceux majorant l'hypoglycémie: alcool, inhibiteurs de la monoamine oxydase
(I'MAO), bêtabloquants, salicylés, fenfluramine, dextropropoxyphène, cloñbrate
et tétracyclines.
Une défaillance rénale ou hépatique prolonge l'action de l'insuline et donc

l'hypoglycémie
Les caractéristiques de l'insuline (lente ou rapide) et la dose totale injectée, le

délai prolongé avant la prise en charge, la correction tardive de l'hypoglycémie
et une ventilation mécanique prolongée (témoin de l' importance des lésions
neurologiques) sont de mauvais pronostic.
Les patients sans diabète préexistant présentent plus souvent des

hypoglycémies récidivantes.
4. Quel est l'intérêt des dosages de l'insulinémie et du peptide C?
4 Intérêt des dosages de l'insulinémie et du peptide C
En période symptomatique, le diagnostic d'hypoglycémic pourra être étayé par

les dosages simultanés de l'insuline et du peptide C. L'insuline et le peptide C
sont normalement sécrétés avec un rapport de 1/1. Durant le jeûne ou les
repas, ce ratio doit être supérieur à 1. Un rapport inférieur à 1 chez un patient
hypoglycémique est en faveur d'une administration exogène d'insuline (et
apporte la preuve d'une intoxication auto ou hétéro-infligée).
5. En dehors des traitements symptomatiques et d'exception, quel en est le

traitement spécifique et ses risques éventuels?
5 Traitement spécifique
Le traitement spécifique repose sur l'administration de glucosé hypertonique (G
30 % ou 50 %). Les administrations en bolus se font sur une voie périphérique. La
perfusion continue des solutés concentrés (> 10 %) nécessite un abord central.
Le relais par une perfusion de glucosé 10 % ou 20 % est utile. Les perfusions
seront prolongées suffisamment pour éviter des hypoglycémies tardives (parfois
après plus de 96 heures). Des quantités totales perfusées massives (600-1 000 g)
sont fréquentes pendant 24 à 48 heures (besoins maximaux glucosés de 375 à
600 mg/kg/h).
Le rythme de perfusion est guidé par la surveillance rapprochée des glycémies

et de la glycosurie. L'apport glucosé sera maintenu jusqu'à obtention d'au moins
2 glycémies successives supérieures à 5,6 mmol/L sur une période de 8 heures.
Le risque de surcharge vasculaire devant être pris en compte, un apport oral

riche en sucre sera utilisé.
L'administration de fortes doses de glucosé pourrait être responsable de

stéatose hépatique aiguë avec hépatomégalie, cytolyse, cholestase et
acidose lactique.
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Réponses
1 Définition de l'hypoglycémie
L'hypoglycémie biologique est définie par une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L
(= 0,7 g/L × 0,56). L'hypoglycémie clinique ou «réelle» survient habituellement en
dessous de 2,5 ou 2,2 mmol/L.
2 Signes cliniques de l'hypoglycémie
Les manifestations typiques de l'hypoglycémie sont neurologiques. On sépare

les signes de neuroglycopénie de ceux liés à la libération d'hormones de contre-
régulation glycémique. Quatre types de signes sont directement liés à
l'hypoglycémie: confusion, coma, déficit focal «pseudo vasculaire» et
convulsion.
Les symptômes habituels pour des glycémies inférieures à 1,65 mmol/L se

résument souvent à une confusion avec une éventuelle agitation. La plupart
des symptômes inauguraux (nervosité, mydriase, vertiges, faim, sueurs,
tremblements, anxiété, palpitations) sont liés à l'hyperréactivité sympathique
secondaire.
Apparaissent ensuite grasping, hypertonie, spasmes, myoclonies et rigidité de

décérébration. Des convulsions partielles ou généralisées sontretrouvées. Les
déficits focaux (hémiplégie…) sont plus rares.
Les hypoglycémies profondes inférieures à 0,55 mmol/L se traduisent par un

coma profond hypotonique avec mydriase et pâleur. Les signes d'atteinte du
tronc cérébral (hyperventilation ample) contrastent avec des réflexes oculo-
vestibulaires préservés. Apparaissent ensuite un état de mal épileptique et un
œdème cérébral, un collapsus ou des troubles du rythme (tachycardie
ventriculaire ou bradycardie).
Si l'hypoglycémie persiste, la récupération peut être incomplète avec de

possibles séquelles neuropsychologiques irréversibles: altération des fonctions
cognitives, troubles mnésiques (pseudo-Korsakoff), syndromes déñcitaires
moteurs, état végétatif.
Il existe des formes cliniques trompeuses: psychiatrique (hallucinations…),

cardiaque (œdème aigu pulmonaire, angor, voire infarctus du myocarde).
3 Facteurs de gravité
L'association à d'autres médicaments peut aggraver le pronostic, notamment

ceux majorant l'hypoglycémie: alcool, inhibiteurs de la monoamine oxydase
(I'MAO), bêtabloquants, salicylés, fenfluramine, dextropropoxyphène, cloñbrate
et tétracyclines.
Une défaillance rénale ou hépatique prolonge l'action de l'insuline et donc

l'hypoglycémie
Les caractéristiques de l'insuline (lente ou rapide) et la dose totale injectée, le

délai prolongé avant la prise en charge, la correction tardive de l'hypoglycémie
et une ventilation mécanique prolongée (témoin de l' importance des lésions
neurologiques) sont de mauvais pronostic.
Les patients sans diabète préexistant présentent plus souvent des

hypoglycémies récidivantes.
4 Intérêt des dosages de l'insulinémie et du peptide C
En période symptomatique, le diagnostic d'hypoglycémic pourra être étayé par

les dosages simultanés de l'insuline et du peptide C. L'insuline et le peptide C
sont normalement sécrétés avec un rapport de 1/1. Durant le jeûne ou les
repas, ce ratio doit être supérieur à 1. Un rapport inférieur à 1 chez un patient
hypoglycémique est en faveur d'une administration exogène d'insuline (et
apporte la preuve d'une intoxication auto ou hétéro-infligée).
Le traitement spécifique repose sur l'administration de glucosé hypertonique (G

30 % ou 50 %). Les administrations en bolus se font sur une voie périphérique. La
perfusion continue des solutés concentrés (> 10 %) nécessite un abord central.
Le relais par une perfusion de glucosé 10 % ou 20 % est utile. Les perfusions
seront prolongées suffisamment pour éviter des hypoglycémies tardives (parfois
après plus de 96 heures). Des quantités totales perfusées massives (600-1 000 g)
sont fréquentes pendant 24 à 48 heures (besoins maximaux glucosés de 375 à
600 mg/kg/h).
Le rythme de perfusion est guidé par la surveillance rapprochée des glycémies

et de la glycosurie. L'apport glucosé sera maintenu jusqu'à obtention d'au moins
2 glycémies successives supérieures à 5,6 mmol/L sur une période de 8 heures.
Le risque de surcharge vasculaire devant être pris en compte, un apport oral

riche en sucre sera utilisé.
L'administration de fortes doses de glucosé pourrait être responsable de

stéatose hépatique aiguë avec hépatomégalie, cytolyse, cholestase et
acidose lactique.
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Commentaires
L'insuline n'est pas absorbée par voie digestive et n'est symptomatique qu'en
cas d'injection parentérale (la place de la décontamination digestive est donc
limitée).
Une hypokaliémie de transfert, une hypophosphatémie et une

hypomagnésémie accompagnent souvent l'hypoglycémie.
Le glucagon n'est actif qu'en cas de réserve hépatique en glycogène

süffisante, malheureusement souvent immédiatement mobilisée dans ces
intoxications. Le diazoxide peut être utile dans les tumeurs pancréatiques. Le
pancréas artificiel et les résections des zones d'injection ont été
exceptionnellement proposés.
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Spiller HA. Management of antidiabetic medications in overdose. Drug Saf 1998;
19: 411-24.
Baud FJ, Deye N, Sonneville R, Mégarbane B. Intoxication grave à l'insuline.
Réanimation 2006; 15: 481-9.
Cas 1.9 Acidose et Médicaments Antidiabétiques
B. Mégarbane
Une femme diabétique non insulinodépendante de 70 ans est admise aux

urgences pour asthénie, douleurs abdominales et dyspnée. Elle est traitée
depuis 5 ans par glibenclamide (Daonil®) 5 mg - 1 comprimé 2 fois par jour -et
metformine (Glucophage®) 750 mg-1 comprimé 3 fois par jour. Ilya5 jours, son
médecin traitant lui avait fait pratiquer un scanner abdomino-pelvien pour faire
le bilan des métrorragies dont elle se plaignait depuis 3 mois. À l'admission:
pression artérielle: 120/65 mmHg; fréquence cardiaque:86/min; fréquence
respiratoire: 30/min; SpO2: 98 %. L'abdomen est souple mais la peau est épaissie
avec signe du godet. Un gaz du sang en air ambiant retrouve: pH: 7,28; PaO2:
120 mmHg; PaCO2: 28 mmHg; HCO3”: 8 mmol/L; SaO2: 99 %. La glycémie est à
21,5 mmol/L. L'ionogramme sanguin est le suivant: Na+: 129 mmol/L; K+: 5,0
mmol/L; Cl: 101 mmol/L. Protidémie: 75 g/L; urée: 22,5 mmol/L; créatinine: 200
μmol/L.
Questions
1. Décrivez les anomalies observées du milieu intérieur.?
1 Anomalies observées
Hyperglycémie par décompensation du diabète; insuffisance rénale (le

caractère aigu est confirmé par un bilan fait 3 mois auparavant); acidose
métabolique à trou anionique augmenté (25 mEq/L); hyperhydratation extra et
intracellulaire (rétention hydrosodée avec oligurie); hyperkaliémie modérée par
transfert intracellulaire lié à l'acidose; absence d'anomalies des échanges
gazeux (PaO2 + PaCO2 > 140 mmHg).
2. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale Quel est l'examen

indispensable pour l'étayer?
2 Hypothèse diagnostique
Surdosage en biguanides à l'occasion d'un scanner avec injection d'iode,

responsable d'une acidose lactique et d'une insuffisance rénale aiguë. La
mesure de la concentration sanguine en metformine n'est pas de pratique
courante.
3. Quelle prise en charge proposez-vous en urgence?
3 Prise en charge
Admission en réanimation; arrêt des antidiabétiques oraux et mise sous insuline

IV à la seringue électrique avec surveillance des glycémies capillaires;
alcalinisation par bicarbonates de sodium isotonique 1,4 %; réhydratation sodée
IV et relance de la diurèse par diurétiques de l'anse (furosémide: Lasilix®);
discuter l'hémodialyse (dans le but de corriger le déficit en bicarbonates, de
tamponner l'hyperlactatémie, voire d'éliminer le toxique).
4. Quel moyen de prévention aurait-il été judicieux de faire?
4 Moyen de prévention
L'observation de certaines règles de prescription peuvent éviter tout risque

d'hyperlactatémie. La prescription de biguanides est contre-indiquée en cas
d'insuffisance rénale, même minime (créatininémie>140 μmol/L), d'insuffisance
hépatique ou cardiaque et d'alcoolisme chronique. Le biguanide doit être
arrêté 48 heures avant et après toute intervention chirurgicale ou opacification
par produit de contraste. En cas de déshydratation, de fièvre, de maladie
infectieuse intercurrente, il vaut mieux recourir à l'insuline pour équilibrer le
diabète. Bien utilisés, les biguanides ne sont pas plus à risque qu'une autre classe
d'antidiabétiques oraux d'induire une acidose lactique.
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Réponses
1 Anomalies observées
Hyperglycémie par décompensation du diabète; insuffisance rénale (le

caractère aigu est confirmé par un bilan fait 3 mois auparavant); acidose
métabolique à trou anionique augmenté (25 mEq/L); hyperhydratation extra et
intracellulaire (rétention hydrosodée avec oligurie); hyperkaliémie modérée par
transfert intracellulaire lié à l'acidose; absence d'anomalies des échanges
gazeux (PaO2 + PaCO2 > 140 mmHg).
Surdosage en biguanides à l'occasion d'un scanner avec injection d'iode,

responsable d'une acidose lactique et d'une insuffisance rénale aiguë. La
mesure de la concentration sanguine en metformine n'est pas de pratique
courante.
3 Prise en charge
Admission en réanimation; arrêt des antidiabétiques oraux et mise sous insuline

IV à la seringue électrique avec surveillance des glycémies capillaires;
alcalinisation par bicarbonates de sodium isotonique 1,4 %; réhydratation sodée
IV et relance de la diurèse par diurétiques de l'anse (furosémide: Lasilix®);
discuter l'hémodialyse (dans le but de corriger le déficit en bicarbonates, de
tamponner l'hyperlactatémie, voire d'éliminer le toxique).
L'observation de certaines règles de prescription peuvent éviter tout risque

d'hyperlactatémie. La prescription de biguanides est contre-indiquée en cas
d'insuffisance rénale, même minime (créatininémie>140 μmol/L), d'insuffisance
hépatique ou cardiaque et d'alcoolisme chronique. Le biguanide doit être
arrêté 48 heures avant et après toute intervention chirurgicale ou opacification
par produit de contraste. En cas de déshydratation, de fièvre, de maladie
infectieuse intercurrente, il vaut mieux recourir à l'insuline pour équilibrer le
diabète. Bien utilisés, les biguanides ne sont pas plus à risque qu'une autre classe
d'antidiabétiques oraux d'induire une acidose lactique.
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Commentaires
Un surdosage en metformine peut être responsable d'une acidose lactique de

mécanisme encore mal connu. Les biguanides diminuent la phosphorylation
oxydative mitochondriale à l'origine de l'hyperlactatémie. Le tableau initial
(troubles digestifs, douleurs abdominales, asthénie, crampes et parésies
musculaires) peut alors évoluer vers une insuffisance rénale aiguë, un état de
choc et une défaillance multiviscérale. L'apparition d'une acidose lactique est
un facteur de mauvais pronostic et est associée à une surmortalité. Le
traitement est symptomatique, fondé sur l'alcalinisation IV massive. L'épuration
extra-rénale est indiquée en cas d'insuffisance rénale ou d'acidose lactique
majeure. Il n'est pas établi clairement que cette technique améliore ou non le
pronostic du sujet intoxiqué. Le tableau I donne les étiologies des acidoses
métaboliques à trou anionique augmenté en fonction des lactates.
Tableau I. Acidose métaboliqueà trou anionique ([(Na
L'augmentation des lactates explique le L'augmentation des lactates

trou anionique n'explique pas le trou anionique
Mécanismes indirects Collapsus cardio- Mécanismes toxiques indirects

vasculaire Sepsis sévère Convulsions Salicylés Éthylène glycol
généralisées et répétées Insuffisance (métabolisé en acide glycolique)
hépato-cellulaire Ischémie tissulaire Méthanol (métabolisé en acide
grave (mésentérique) formique) Paraldéhyde
(métabolisé en acétate)
Mécanismes toxiques directs Mécanismes indirects Insuffisance

Metformine Salicylés Paracétamol rénale (rétention d'acides fixes)
(avant l'insuffisance hépato-cellulaire) Acidocétose (diabète, jeûne,
Effets secondaires des traitements éthylisme chronique)
antirétroviraux Cyanure Propylène
glyco
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Alivanis P, Giannikouris I, Paliuras C, Arvanitis A, Volanaki M, Zervos A.
Metformin-associated lactic acidosis treated with continuous renal replacement
therapy. Clin Ther 2006; 28: 396-400.
Orban JC, Giunti C, Levraut J, Grimaud D, Ichai C. [Metformin-associated lactic
acidosis remains a serious complication of metformin therapy]. Ann Fr Anesth
Reanim 2003; 22: 461-5.
Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic
acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst
Rev 2006; CD002967.
Cas 1.10 Un Coma «Nosocomial» Chez un Sujet Alcoolique
B. Mégarbane
Un homme de 45 ans, hypertendu et alcoolique chronique, est admis dans un

service de médecine interne pour sevrage éthylique. À l'admission, il avait
arrêté de boire depuis 48 heures, souhaitant renouer les liens avec sa fille qui
s'était éloignée de lui depuis qu'elle avait appris sa dépendance vis-à-vis de la
boisson. À l'admission, le bilan biologique conf irmait une consommation
excessive d'éthanol: élévation des gamma-GT (350 UI/L) et macrocytose (VGM:
110 μm3). Quelques heures après son hospitalisation, le patient était devenu
trémulant et couvert de sueurs. Il était agité, ne tenait plus allongé dans son lit et
avait des propos délirants. Sa température était à 38,5°C, sa tension à 190/120
mmHg et sa fréquence cardiaque à 120/min. Appelé à son chevet, le médecin
de garde prescrivait alors du chlorazépate dipotassique (Tranxène®) 50 mg en
perfusion IV 3 fois par jour. Le lendemain matin, le patient était retrouvé endormi
dans son lit, sans réponse aux ordres simples. L'examen neurologique montrait
un coma (score de Glasgow à 6) hypotonique avec réactions adaptées aux
stimulations nociceptives. Un bilan biologique retrouvait une créatininémie à 200
μmol/L et des benzodiazépines à 3 croix dans le sang.
Questions
1. Quels sont les diagnostics différentiels que vous évoquez?
1 Diagnostics différentiels
Le diagnostic le plus probable est un surdosage aux benzodiazépines, chez un

sujet avec insuffisance rénale. Plusieurs diagnostics différentiels sont possibles
chez un sujet éthylique chronique en coma: abus de boissons alcoolisées,
accident vasculaire cérébral, convulsion avec état de mal infra-clinique ou
coma post-critique, dysnatrémie, infection cérébro-méningée. C'est pourquoi,
en cas de doute diagnostique, une tomodensitométrie (TDM) cérébrale, une
ponction lombaire et/ou un EEG pourraient s'avérer nécessaires.
2. Que pensez-vous de la valeur diagnostique du test de dépistage des

benzodiazépines?
2 Valeur diagnostique du test de dépistage des benzodiazépines
Le dépistage semi-quantitatif immunochimique des benzodiazépines dans le

sang n'a aucune valeur diagnostique formelle. S'il est positif, il témoigne de la
présence de benzodiazépines mais n'est pas indicatif de leur quantité: positivité
en cas de traitement au long cours sans rapport avec une éventuelle prise
aiguë, positivité variable selon le type de molécule qui réagit différemment
avec les anticorps utilisés.
3. Y a-t-il un test qui permette de retenir formellement le diagnostic de

surdosage médicamenteux Donnez-en les modalités de réalisation.
3 Test de diagnostic de surdosage médicamenteux
Test dynamique par le flumazénil (Anexate®). L'administration doit être titrée et

effectuée sous surveillance clinique. Un schéma possible est l'administration en
IV d'une dose initiale de 0,3 mg en 1 minute, suivie de doses additionnelles de
0,1 mg par minute jusqu'à une dose cumulative de 1 à 2 mg (pour cela, diluer 1
ampoule de 1 mg dans 10 ml de sérum physiologique). Le critère de réponse est
le réveil.
4. Vous effectuez ce test qui est positif. Quel traitement faites-vous alors?
4 Traitement
Poursuite du traitement par flumazénil en IV à la seringue électrique, à la dose

ayant permis le réveil par heure. Une surveillance rapprochée des paramètres
vitaux (conscience, fréquence respiratoire, SpO2) est recommandée en unité
de surveillance continue. La vitesse de perfusion doit être diminuée, si le patient
devient agité ou angoissé (sevrage aigu), ou augmentée, s'il devient trop
somnolent ou présente une désaturation (récidive des effets respiratoires).
L'oxygénothérapie est adaptée à la SpO2.
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Réponses
Le diagnostic le plus probable est un surdosage aux benzodiazépines, chez un

sujet avec insuffisance rénale. Plusieurs diagnostics différentiels sont possibles
chez un sujet éthylique chronique en coma: abus de boissons alcoolisées,
accident vasculaire cérébral, convulsion avec état de mal infra-clinique ou
coma post-critique, dysnatrémie, infection cérébro-méningée. C'est pourquoi,
en cas de doute diagnostique, une tomodensitométrie (TDM) cérébrale, une
ponction lombaire et/ou un EEG pourraient s'avérer nécessaires.
2 Valeur diagnostique du test de dépistage des benzodiazépines
Le dépistage semi-quantitatif immunochimique des benzodiazépines dans le

sang n'a aucune valeur diagnostique formelle. S'il est positif, il témoigne de la
présence de benzodiazépines mais n'est pas indicatif de leur quantité: positivité
en cas de traitement au long cours sans rapport avec une éventuelle prise
aiguë, positivité variable selon le type de molécule qui réagit différemment
avec les anticorps utilisés.
3 Test de diagnostic de surdosage médicamenteux
Test dynamique par le flumazénil (Anexate®). L'administration doit être titrée et

effectuée sous surveillance clinique. Un schéma possible est l'administration en
IV d'une dose initiale de 0,3 mg en 1 minute, suivie de doses additionnelles de
0,1 mg par minute jusqu'à une dose cumulative de 1 à 2 mg (pour cela, diluer 1
ampoule de 1 mg dans 10 ml de sérum physiologique). Le critère de réponse est
le réveil.
4 Traitement
Poursuite du traitement par flumazénil en IV à la seringue électrique, à la dose

ayant permis le réveil par heure. Une surveillance rapprochée des paramètres
vitaux (conscience, fréquence respiratoire, SpO2) est recommandée en unité
de surveillance continue. La vitesse de perfusion doit être diminuée, si le patient
devient agité ou angoissé (sevrage aigu), ou augmentée, s'il devient trop
somnolent ou présente une désaturation (récidive des effets respiratoires).
L'oxygénothérapie est adaptée à la SpO2.
Retour au début
Commentaires
Le flumazénil est indiqué dans les intoxications aux benzodiazépines et

molécules apparentées (zolpidem, zopiclone) avec présence d'un coma
nécessitant une assistance ventilatoire. Il n'y a, par contre, aucun argument en
faveur d'un bénéfice clinique lors de l'intoxication éthylique aiguë.
Le flumazénil ne doit pas être administré en routine devant un coma d'étiologie

indéterminée (non toxique ou toxique non connu) ou chez les patients pour
lesquels une intoxication par plusieurs substances ne peut être exclue. Les
contre-indications relatives à l'administration de flumazénil se rapportent aux
patients qui présentent des antécédents épileptiques ou qui ont co-ingéré des
agents pro-convulsivants.
Le pic plasmatique de flumazénil survient de 6 à 10 minutes après administration

IV. Sa demi-vie est d'environ 60 minutes et sa durée d'action pharmacologique
est fonction du type de benzodiazépines ingérées, de la balance entre la dose
de la substance agoniste et celle de la substance antagoniste, de la résorption
continue des benzodiazépines et de l'affinité relative pour les récepteurs: le
flumazénil ne fait que modifier l'apparence clinique de l'intoxiqué (il est donc
réveillé) sans modifier la cinétique de la benzodiazépine antagonisée Il est donc
important de surveiller le patient dans une unité de surveillance continue.
L'absence de réponse clinique au-delà de 2 mg remet en cause le diagnostic

d'intoxication pure aux benzodiazépines. Il n'existe aucune étude validant
l'administration de flumazénil en perfusion continue.
Il n'existe aucun élément permettant de conclure que le flumazénil modifie le

pronostic en cas d'intoxication par benzodiazépines seules, ni qu'il permette de
réduire le nombre de procédures ou la durée de l'hospitalisation. Cette pratique
impose donc une surveillance prolongée au moins dans une unité de
surveillance continue.
Retour au début
Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, Chéron G, Jacobs F, et le groupe d'experts de
la SRLF. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en
réanimation. Réanimation 2006; 15: 332-42.
Gueye PN, Lofaso F, Borron SW, Mellerio F, Vicaut E, Harf A, Baud FJ. Mechanism
of respiratory insufficiency in pure or mixed drug-induced coma involving
benzodiazepines. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 35-47.
Gueye PN, Hoffman JR, Taboulet P, Vicaut E, Baud FJ. Empiric use of flumazénil
in comatose patients: limited applicability of criteria to define low risk. Ann
Emerg Med 1996; 27: 730-5.
Cas 1.11 Ingestion de Caustiques Chez un Petit Enfant
V. Girnita
I. C., 2 ans, est emmenée aux urgences, après avoir bu un caustique non
identifié. À l'e×amen: somnolence, pâleur, dyspnée, fréquence cardiaque
supérieure à 150/min, sialorrhée, œdème des lèvres, lésions ulcéreuses avec
fausses membranes au niveau de l'ensemble de la cavité buccale et du
pharynx postérieur. La fibroscopie digestive haute, réalisée dans les 24 heures,
montre des lésions nécrotiques du troisième degré sur toute la longueur de
l'œsophage.
Questions
1. Quel est votre diagnostic?
1 Diagnostic
Bucco-œsophagite caustique avec des lésions fibroscopiques de grade III.
2. Quelles sont les premières mesures thérapeutiques à prendre?
2 Mesures thérapeutiques
 Mise au repos du Système digestif.

 Perfusion avec ré-équilibration hydro-électrolytique et acido-basique.
 Antibiothérapie: amoxicilline/acide clavulanique (100 mg/kg/j).
 Antisécrétoires IV: ranitidine (5-10 mg/kg/j) ou oméprazole (1 mg/kg/j).
 Antalgiques: initialement paracétamol (40-50 mg/kg/j).
 Corticothérapie: dexaméthasone (1 mg/kg/j) ou hémisuccinate de
méthyle prednisolone (5-10 mg/kg/j).
3. 72 heures après l'hospitalisation, la déglutition est impossible, même pour les

liquides. On décide l'installation d'une sonde nasogastrique pour la calibration
et pour l'alimentation. Comment alimentez-vous cet enfant (type, posologie)?
3 Alimentation
Elle doit être parentérale et entérale.
 On calcule les besoins caloriques et énergétiques. Ici: 150-200 ml/kg/j

avec glucides (10-14 g/kg/j), protéines (3-4 g/kg/j), lipides (0,5-1 g/kg/j).
 On prescrit des produits spéciaux d'alimentation avec des aliments semi-
liquides par la sonde nasogastrique.
 On complète par une voie veineuse avec du glucose à 10 %, des
solutions d'aminoacides et des solutions lipidiques.
4. 10 jours plus tard, elle présente des vomissements incoercibles suivis d'une
hématémèse. Quelles sont les deux causes possibles de cette hématémèse À
part la correction d'une éventuelle anémie, quelle est votre attitude
thérapeutique?
4 Attitude thérapeutique devant l'hématémèse
Il peut s'agir de lapoursuite de l'atteinte caustique, s'il s'agit d'une base forte
(nécrose de liquéfaction qui peut progresser pendant plusieurs jours), ou d'un
syndrome de Mallory-Weiss dû aux vomissements, aggravé par une possible
mobilisation de la sonde gastrique. Dans ce dernier cas, on enlève la sonde et
on décide avec le Chirurgien la mise en place d'une gastrostomie
d'alimentation.
5. L'évolution a été favorable initialement mais, 11 jours après l'intervention, les

vomissements réapparaissent quelques heures après le repas, en grande
quantité et contenant des aliments digérés. Quelle en est la cause Comment la
mettre en évidence Quelle est votre attitude?
5 Attitude thérapeutique devant les vomissements
Une échographie abdominale et un transit aux hydrosolubles révèleront une

sténose du pylore. Un bilan biologique gaz du sang, ionogramme, GPT, GOT et
urée montrera le retentissement éventuel des vomissements (acidose,
déshydratation). Dans notre cas, l' échographie abdominale a montré une
stase gastrique importante après 12 heures d'arrêt de l'alimentation entérale. Le
transit aux hydrosolubles confirme un passage impossible par le pylore, même 3
heures après la prise de la solution de contraste. Une autre intervention
chirurgicale est nécessaire (pylorotomie Miculicz-Heineken).
6. L'œsophagoscopie de contrôle montre une sténose de la lumière

œsophagienne au niveau du tiers moyen. Que faut-il envisager?
6 Attitude thérapeutique devant la sténose de la lumière œsophagienne
La patiente nécessite des séances de dilatation œsophagienne. On maintient

la gastrostomie pendant toute la période des dilatations. On essaye la reprise
de l'alimentation per os au fur et à mesure. Si les dilatations ne sont pas
efficaces, on envisagera une œsophagoplastie, au plus tôt 1 an après
l'ingestion de caustique.
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Réponses
1 Diagnostic
Bucco-œsophagite caustique avec des lésions fibroscopiques de grade III.

 Mise au repos du Système digestif.

 Perfusion avec ré-équilibration hydro-électrolytique et acido-basique.
 Antibiothérapie: amoxicilline/acide clavulanique (100 mg/kg/j).
 Antisécrétoires IV: ranitidine (5-10 mg/kg/j) ou oméprazole (1 mg/kg/j).
 Antalgiques: initialement paracétamol (40-50 mg/kg/j).
 Corticothérapie: dexaméthasone (1 mg/kg/j) ou hémisuccinate de
méthyle prednisolone (5-10 mg/kg/j).
3 Alimentation
Elle doit être parentérale et entérale.
 On calcule les besoins caloriques et énergétiques. Ici: 150-200 ml/kg/j

avec glucides (10-14 g/kg/j), protéines (3-4 g/kg/j), lipides (0,5-1 g/kg/j).
 On prescrit des produits spéciaux d'alimentation avec des aliments semi-
liquides par la sonde nasogastrique.
 On complète par une voie veineuse avec du glucose à 10 %, des
solutions d'aminoacides et des solutions lipidiques.
4 Attitude thérapeutique devant l'hématémèse
Il peut s'agir de lapoursuite de l'atteinte caustique, s'il s'agit d'une base forte
(nécrose de liquéfaction qui peut progresser pendant plusieurs jours), ou d'un
syndrome de Mallory-Weiss dû aux vomissements, aggravé par une possible
mobilisation de la sonde gastrique. Dans ce dernier cas, on enlève la sonde et
on décide avec le Chirurgien la mise en place d'une gastrostomie
d'alimentation.
5 Attitude thérapeutique devant les vomissements
Une échographie abdominale et un transit aux hydrosolubles révèleront une

sténose du pylore. Un bilan biologique gaz du sang, ionogramme, GPT, GOT et
urée montrera le retentissement éventuel des vomissements (acidose,
déshydratation). Dans notre cas, l' échographie abdominale a montré une
stase gastrique importante après 12 heures d'arrêt de l'alimentation entérale. Le
transit aux hydrosolubles confirme un passage impossible par le pylore, même 3
heures après la prise de la solution de contraste. Une autre intervention
chirurgicale est nécessaire (pylorotomie Miculicz-Heineken).
6 Attitude thérapeutique devant la sténose de la lumière œsophagienne
La patiente nécessite des séances de dilatation œsophagienne. On maintient

la gastrostomie pendant toute la période des dilatations. On essaye la reprise
de l'alimentation per os au fur et à mesure. Si les dilatations ne sont pas
efficaces, on envisagera une œsophagoplastie, au plus tôt 1 an après
l'ingestion de caustique.
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Commentaires
On peut évaluer la gravité des lésions caustiques digestives par une fibroscopie
digestive haute dans les 24 heures, mais pas avant 4 heures.
Pour des lésions de grade IIb, III et IV, la conduite thérapeutique chez le petit
enfant est la suivante:
 hospitalisation obligatoire dans un service de réanimation;

 repos digestif strict, mais pas plus de 72 heures;
 antibiothérapie prophylactique: amoxicilline + acideclavulanique +
métronidazole;
 antalgiques: paracétamol;
 corticothérapie: dexaméthasone (1 mg/kg/j) ou hémisuccinate de
méthyle prednisolone (10 mg/kg/j);
 ré-équilibration hydro-électrolytique, acido-basique et hémodynamique;
 mise en place d'une sonde nasogastrique pour alimentation et pour la
calibration. Dans la majorité des cas, elle permet une alimentation
correcte (nutrition parentérale partielle).
La complication la plus grave de la phase aiguë (les 7 premiers jours) est la

perforation œsophagienne ou plus rarement gastrique.
Les complications tardives (à partir de 21 jours) sont les sténoses œsophagiennes

(bases fortes) et pyloriques (acides forts). L'apparition conjointe d'une sténose
œsophagienne et pylorique est très rare et fait suite à l'ingestion d'une grande
quantité d'une base forte très concentrée.
Retour au début
Boukthir S, Fetni I, Mazigh Mrad S, Mongalgi MA, Debbabi A, Barsaoui S.
Corticothérapie à forte dose dans le traitement des œsophagites caustiques
sévères chez l'enfant. Arch Pediatr 2004; 11: 13-7.
Lamireau T, Llanas B, Deprez C, el Hammar F, Vergnes P, Demarquez JL, et al.
Gravité des ingestions de caustiques chez l'enfant. Arch Pediatr 1997; 4: 529-34.
Cas 1.12 Coma Toxique et Naloxone
A. Delahaye
Au cours de votre garde de SMUR, vous êtes amené à voir un jeune homme de
23 ans, à son domicile, qui présente un «coma». Sa petite amie, présente sur les
lieux et qui l'a retrouvé ainsi, vous confirme qu'ils consomment, ensemble,
régulièrement de la marijuana mais que le patient n'a pas d'antécédent
médico-chirurgical notable.
Questions
1. Décrivez votre prise en charge symptomatique et diagnostique immédiate

au domicile.
1 Prise en charge
Dès l'arrivée: oxygénothérapie, voie veineuse périphérique, réhydratation par

sérum salé isotonique, glycémie capillaire, température, monitorage cardio-
tensionnel et oxymétrie de pouls. Ensuite: recherche et évaluation d'une
détresse respiratoire ou hémodynamique nécessitant une prise en charge
spécifique en urgence, électrocardiogramme.
L'examen neurologique d'un coma doit être rapide et clair, permettant

d'orienter l'affection causale et la prise en charge avec, au minimum: score de
Glasgow, examen des pupilles, recherche de mouvements anormaux, analyse
du tonus du tronc et des membres, examen des réflexes ostéotendineux.
2. Votre examen met en évidence une fréquence respiratoire à 4 cycles/min,

une diminution de l'ampliation thoracique, une cyanose discrète des extrémités,
une tachycardie sinusale à 110 bpm, une tension artérielle conservée. Le score
de Glasgow est estimé à4(Y=1;V=1;M=2) sans signe de localisation
neurologique, il s'agit d'un coma calme hypotonique aréflexique associé à un
myosis bilatéral symétrique et serré. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
toxicologiques?
2 Hypothèses diagnostiques toxicologiques
Le tableau neurologique est évocateur d'une intoxication à un hypnotique

(benzodiazépines et apparentés, barbituriques, carbamates…). Lemyosis
etlabradypnée laissent suspecter un toxidrome narcotique par intoxication à
une substance opiacée.
3. L'amie retrouve dans la salle de bain une boîte vide de 14 comprimés à 60

mg de Moscontin® (morphine). Cette découverte confirme votre suspicion.
Quelle est votre prise en charge toxicologique spécifique?
3 Prise en charge toxicologique

Utilisation d'un antidote toxicodynamique: la naloxone. Une ampoule de 0,5 mg
diluée dans 10 ml de sérum physiologique (0,1 mg pour 2 ml). Réalisation de
bolus de 0,1 mg toutes les 30 à 60 secondes jusqu'à obtention d'une fréquence
ventilatoire au moins égale à 12 cycles/min. Selon l'efficacité, prévoir un
entretien en débit continu par voie veineuse à la dose qui a permis d'obtenir
l'objectif ventilatoire.
4. Vos objectifs sont atteints mais le patient présente rapidement une récidive
des symptômes. Une incompréhension entre vous et l'infirmière qui vous
accompagne conduit cette dernière à pousser en bolus direct intraveineux la
totalité des 2 ampoules de l'antidote préparé. Le patient présente rapidement
une détresse respiratoire aiguë avec désaturation malgré l'oxygénothérapie
ainsi que des sécrétions bronchiques fluides et rosées. Que se passe-t-il Que
faites-vous?
4 Prise en charge de la détresse respiratoire aiguë
Le patient présente un tableau d'oedème pulmonaire suraigu. Étant donné

l'état neurologique et la détresse respiratoire, le patient doit être intubé pour
une ventilation contrôlée et transféré dans un service de réanimation.
5. À destination, la radiographie de thorax retrouve un syndrome alvéolaire

hilifuge en ailes de papillon, sans argument pour une pneumopathie associée.
L'échocardiographie trans-thoracique est normale. Les gaz du sang montrent
une hypoxémie (PaO2/FiO2 = 200) associée à une hypercapnie à 56 mmHg,
l'électrocardiogramme est normal en dehors d'une tachycardie sinusale. Avez-
vous une explication pour cet événement?
5 Explication
Cet événement peut être expliqué par un effet adverse rarissime lors de
l'utilisation de la naloxone (voir Commentaires).
6. Après 12 heures de ventilation contrôlée et une évolution clinico-

radiologique satisfaisante, le patient est réveillé. Il s'auto-extube. À la reprise de
parole, il confirme l'intoxication isolée aux morphiniques «pour tester». Doit-il
avoir un bilan cardiologique avant sa sortie?
6 Bilan cardiologique
Oui car il faut éliminer la possibilité d'une pathologie cardiaque fonctionnelle

révélée lors de cet épisode aigu.
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Réponses
1 Prise en charge
Dès l'arrivée: oxygénothérapie, voie veineuse périphérique, réhydratation par
sérum salé isotonique, glycémie capillaire, température, monitorage cardio-
tensionnel et oxymétrie de pouls. Ensuite: recherche et évaluation d'une
détresse respiratoire ou hémodynamique nécessitant une prise en charge
spécifique en urgence, électrocardiogramme.
L'examen neurologique d'un coma doit être rapide et clair, permettant

d'orienter l'affection causale et la prise en charge avec, au minimum: score de
Glasgow, examen des pupilles, recherche de mouvements anormaux, analyse
du tonus du tronc et des membres, examen des réflexes ostéotendineux.
2 Hypothèses diagnostiques toxicologiques
Le tableau neurologique est évocateur d'une intoxication à un hypnotique

(benzodiazépines et apparentés, barbituriques, carbamates…). Lemyosis
etlabradypnée laissent suspecter un toxidrome narcotique par intoxication à
une substance opiacée.
Utilisation d'un antidote toxicodynamique: la naloxone. Une ampoule de 0,5 mg

diluée dans 10 ml de sérum physiologique (0,1 mg pour 2 ml). Réalisation de
bolus de 0,1 mg toutes les 30 à 60 secondes jusqu'à obtention d'une fréquence
ventilatoire au moins égale à 12 cycles/min. Selon l'efficacité, prévoir un
entretien en débit continu par voie veineuse à la dose qui a permis d'obtenir
l'objectif ventilatoire.
4 Prise en charge de la détresse respiratoire aiguë
Le patient présente un tableau d'oedème pulmonaire suraigu. Étant donné

l'état neurologique et la détresse respiratoire, le patient doit être intubé pour
une ventilation contrôlée et transféré dans un service de réanimation.
5 Explication
Cet événement peut être expliqué par un effet adverse rarissime lors de
l'utilisation de la naloxone (voir Commentaires).
6 Bilan cardiologique
Oui car il faut éliminer la possibilité d'une pathologie cardiaque fonctionnelle

révélée lors de cet épisode aigu.
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Commentaires
Les événements indésirables non graves (confusion, céphalée, nausées…) sont

notés dans 50 % des cas d'utilisation de la naloxone en milieu extra-hospitalier.
Les effets cardio-vasculaires de la naloxone (tachycardie, arythmie, œdème
pulmonaire aigu et arrêt cardiaque) semblent concerner moins de 1 % des
comas toxiques opioïdes antagonisés. La naloxone antagonise l' inhibition
centrale des opiacés, libérant massivement l'activité catécholaminergique
endogène et stimulant le Système sympathique. Ce processus
physiopathologique expliqué certainement la potentialisation des effets cardio-
vasculaires au cours des intoxications mixtes cocaïne et opiacés mais aussi lors
des comas avec hypercapnie. De même, les effets cardio-vasculaires sont
favorisés par des antagonisations rapides avec de fortes doses de naloxone.
Au cours de la prise en charge d'un coma opioïde, l'oxygénation doit être

préalable à tout traitement antidotique. Certains auteurs préconisent une
ventilation aidée au ballon insufflateur pendant 2 à 5 minutes pour diminuer la
capnie. L'objectif de l'utilisation de la naloxone est la correction de
l'hypoventilation (FR > 12/min et amélioration de l'ampliation thoracique) sans
obtenir un réveil franc et agité.
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Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brors O. Adverse events after naloxone
treatment of episodes of suspected acute opioide overdose. Eur J Emerg Med
2004; 11: 19-23.
Osterwalder JJ. Patients intoxicated with heroin or heroin mixtures: how long
should they be monitored Eur J Emerg 1995; 2:97-101.
Osterwalder JJ. Naloxone: for intoxications with intravenous heroin and heroin
mixtures… A harmless or hazardous A prospective clinical study. J Toxicol Clin
Toxicol 1996; 34: 409-16.
Cas 1.13 Des Coliques… de Plomb!
A. Villa
M. Z., menuisier, travaille actuellement à la restauration d'huisseries d'une bâtisse

du xvme siècle. Il consulte spontanément pour des douleurs abdominales et
une constipation opiniâtre. L'examen clinique est normal, notamment il n'existe
pas de défense, ni de contracture abdominale et la palpation profonde
soulage la douleur, le patient est apyrétique. La tension artérielle està 140/70
mmHg, pour un pouls à 80 battements/min. L'abdomen sans préparation ne
met pas en évidence de pneumopéritoine ni de signes d'occlusion intestinale.
Questions
1.Sur quels arguments évoquez-vous le diagnostic d'intoxication saturnine?
1 Arguments pour le diagnostic d'intoxication saturnine
Le diagnostic est évoqué sur l'anamnèse. Le patient restaure des huisseries

anciennes probablement recouvertes de peintures contenant du plomb. Lors
du ponçage ou du rabotage de ces huisseries, des particules de plomb
peuvent être inhalées, ingérées, ou inhalées et secondairement dégluties (taille
> 5 μm). L'examen clinique est normal, il ne retrouve pas de signes d'urgence
chirurgicale, pas de trouble hémodynamique, pas de fièvre. La palpation
abdominale profonde soulage la douleur du patient.
2. Quels sont les examens complémentaires qui seraient utiles pour confirmer le
diagnostic?
2 Examens complémentaires
Confirmer l'intoxication saturnine par le dosage d'une plombémie. Par ailleurs,

un dosage de la protoporphyrine zinc (ZPP) et de l'acide delta aminolévulinique
urinaire (ALAU) permettra de savoir s'il s'agit d'une intoxication ancienne ou
récente. Rechercher des signes biologiques d'intoxication aiguë: cytolyse
hépatique, hémolyse, atteinte tubulaire rénale.
3. La plombémie mesurée est de 1 800 μg/L. Quel traitement proposez-vous?
3 Traitement
Il s'agit d'une urgence thérapeutique. Le patient devra être traité par des
chélateurs en association: EDTANa2Ca par voie intraveineuse à la posologie 500
mg/m2/j dans 250 ml/m2 à passer en 1 heure, associé à de l'acide
dimercaptosuccinique (DMSA) à la posologie de 30 mg/kg/j en 3 prises. Cette
cure durera 5 jours et serarenouvelée une fois après un Intervalle libre de 7 jours.
Dix à 21 jours après le dernier jour de la 2e cure, un contrôle de la plombémie
sera effectué.
4. Quels sont les signes de saturnisme chronique?
4 Signes de saturnisme chronique
L'examen clinique rechercheraparticulièrement des signes d'encéphalopathie

(délire, syndrome déficitaire focalisé, coma, convulsions), de troubles mentaux
organiques (céphalées, asthénie, irritabilité, difficultés mnésiques et de
concentration, diminution de la libido, troubles du sommeil, altérations de la
dextérité et de la coordination), une neuropathie périphérique sensitivomotrice
àprédominance motrice (l'expression clinique de ces neuropathies est rare). Les
examens biologiques seront orientés vers la recherche d'une anémie
généralement modérée, typiquement normochrome, normocytaire,
sidéroblastique et discrètement hypersidérémique chez l'adulte, d'une
hyperuricémie, d'une dysthyroïdie d'une pancréatite.
5. Ce patient vous Signale que, la dernière semaine, il a travaillé avec sa

femme enceinte de 3 mois. Quels sont les risques pour le fœtus?
5 Risques pour le fœtus
Le plomb passe librement la barrière placentaire. À la naissance, les

plombémies de la mère et de l'enfant sont très voisines. Le métal est toxique
pour le système nerveux central en développement de l'enfant. Il faut exclure
les femmes enceintes de toute exposition au plomb et mettre en place un suivi
médical pour la mère et pour l'enfant dès sa naissance. La plombémie de la
population générale est inférieureà 100 μg/L. Une plombémie supérieure à100
μg/L chez un enfant est une maladie à déclaration obligatoire.
Retour au début
Réponses
1 Arguments pour le diagnostic d'intoxication saturnine
Le diagnostic est évoqué sur l'anamnèse. Le patient restaure des huisseries

anciennes probablement recouvertes de peintures contenant du plomb. Lors
du ponçage ou du rabotage de ces huisseries, des particules de plomb
peuvent être inhalées, ingérées, ou inhalées et secondairement dégluties (taille
> 5 μm). L'examen clinique est normal, il ne retrouve pas de signes d'urgence
chirurgicale, pas de trouble hémodynamique, pas de fièvre. La palpation
abdominale profonde soulage la douleur du patient.
Confirmer l'intoxication saturnine par le dosage d'une plombémie. Par ailleurs,

un dosage de la protoporphyrine zinc (ZPP) et de l'acide delta aminolévulinique
urinaire (ALAU) permettra de savoir s'il s'agit d'une intoxication ancienne ou
récente. Rechercher des signes biologiques d'intoxication aiguë: cytolyse
hépatique, hémolyse, atteinte tubulaire rénale.
3 Traitement
Il s'agit d'une urgence thérapeutique. Le patient devra être traité par des
chélateurs en association: EDTANa2Ca par voie intraveineuse à la posologie 500
mg/m2/j dans 250 ml/m2 à passer en 1 heure, associé à de l'acide
dimercaptosuccinique (DMSA) à la posologie de 30 mg/kg/j en 3 prises. Cette
cure durera 5 jours et serarenouvelée une fois après un Intervalle libre de 7 jours.
Dix à 21 jours après le dernier jour de la 2e cure, un contrôle de la plombémie
sera effectué.
4 Signes de saturnisme chronique
L'examen clinique rechercheraparticulièrement des signes d'encéphalopathie

(délire, syndrome déficitaire focalisé, coma, convulsions), de troubles mentaux
organiques (céphalées, asthénie, irritabilité, difficultés mnésiques et de
concentration, diminution de la libido, troubles du sommeil, altérations de la
dextérité et de la coordination), une neuropathie périphérique sensitivomotrice
àprédominance motrice (l'expression clinique de ces neuropathies est rare). Les
examens biologiques seront orientés vers la recherche d'une anémie
généralement modérée, typiquement normochrome, normocytaire,
sidéroblastique et discrètement hypersidérémique chez l'adulte, d'une
hyperuricémie, d'une dysthyroïdie d'une pancréatite.
5 Risques pour le fœtus
Le plomb passe librement la barrière placentaire. À la naissance, les

plombémies de la mère et de l'enfant sont très voisines. Le métal est toxique
pour le système nerveux central en développement de l'enfant. Il faut exclure
les femmes enceintes de toute exposition au plomb et mettre en place un suivi
médical pour la mère et pour l'enfant dès sa naissance. La plombémie de la
population générale est inférieureà 100 μg/L. Une plombémie supérieure à100
μg/L chez un enfant est une maladie à déclaration obligatoire.
Retour au début
Commentaires
L'imprégnation par le plomb n'est pas synonyme d'intoxication. Les relations

entre les taux sanguins et les manifestations cliniques de l'intoxication saturnine
sont résumés dans le tableau ci-dessous.
Tableau I. Relations clinico-toxicologiques
Effets Plombémie
(μg/L)
Risque de décès, chez l'adulte Risque d'encéphalopathie 2000

sévère chez l'adulte
Syndrome de Toni-Debré-Fancon 1500
Risque d'intoxication mortelle, chez l'enfant Risque élevé 1000

d'encéphalopathie sévère, chez l'enfant Risque de
neuropathie périphérique cliniquement évidente, chez l'adulte
Colique saturnine
Anémie Risque d'encéphalopathie sévère chez l'enfant 700

Troubles mentaux organiques avérés, chez l'adulte
Élévation de l'ALA urinaire Douleurs abdominales et 500

ralentissement du transit digestif Risque de néphropathie
glomérulaire et tubulo-interstitielle (après exposition prolongée)
Risque d'encéphalopathie subaiguë, chez l'enfant Premiers 400

signes d'atteinte tubulaire rénale Diminution du taux
d'hémoglobine Anomalies du spermogramme
Diminution des vitesses de conduction nerveuse Élévation de 200

la ZPP Inhibition de la synthèse de la Vitamine D
Troubles cognitifs, chez I'enfant Diminution de I'acuité auditive, 100

chez l'enfant Inhibition de l'ALAD Inhibition du développement
staturo-pondéra
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Garnier R. Toxicité du plomb et de ces dérivés. Encyclopédie médico-
chirurgicale 2005, 16-007-A-10: 1-7.
Cas 1.14 Des Médicaments de Grand-Mère Qui Donnent Une Vision Floue
F. Lapostolle
Une jeune fille de 16 ans, sans antécédent, a ingéré volontairement les

médicaments de sa grand-mère… Ses parents appellent le SAMU 2 heures plus
tard car elle se plaint de troubles visuels et de vomissements. Le médicament
ingéré n'est pas identifié, la dose est de l'ordre d'une vingtaine de comprimés.
Questions
1. Quelle doit être la décision du médecin régulateur?
Sans aucune discussion possible… l'envoi immédiat d'un UHM (unité mobile
hospitalière) du SMUR (Service mobile d'urgence et de réanimation) le plus
proche.
2. À son arrivée auprès de la patiente, le médecin est surpris par la bradycardie

de la jeune fille. L'examen clinique est sans particularité. L'ECG est le suivant (
Fig. 1 ). Quel est le toxique qui a été ingéré?
2 Toxique ingéré
L'intoxication est digitalique. Alors que la présence d' une cupule n'a pas de
valeur diagnostique chez un patient antérieurement traité, ici, par contre, chez
une patiente non antérieurement traitée, elle signe le diagnostic, s'accordant
parfaitement avec les signes cliniques et la bradycardie.
Figure 1. ECG.
3. À quelle(s) complication(s) brutale(s) et imprévisible(s) cette jeune patiente

estelle exposée?
3 Complication(s) brutale(s) et imprévisible(s)
Un arrêt cardiaque par asystole ou fibrillation ventriculaire.
4. Faut-il accélérer la fréquence cardiaque Si oui, avec quel(s) médicament(s)?
4 Accélération de la fréquence cardiaque
Il faut accélérer la fréquence cardiaque car la bradycardie, même si elle n'est

pas menaçante, favorise la survenue de la fibrillation ventriculaire. Le traitement
de première intention repose sur l'atropine (bolus de 1 mg renouvelable). En cas
d'échec, le seul traitement envisageable est un traitement par antidote. Tous les
anti-arythmiques et toutes les catécholamines sont à proscrire.
5. Quelle(s) anomalie(s) biologique(s) peut-on attendre?
5 Anomalie(s) biologique(s)
Une hyperkaliémie. Les autres paramètres biologiques sont généralement

normaux au stade initial de cette intoxication.
6. Le traitement proposé ne permet pas d'accélérer la fréquence cardiaque.

Quel traitement de seconde intention faut-il proposer?
6 Traitement de seconde intention
Le traitement par antidote est le traitement de référence. Il corrige la

bradycardie (ou le trouble du rythme ventriculaire), l'hyperkaliémie et les autres
symptômes (dont les troubles digestifs).
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Réponses
Sans aucune discussion possible… l'envoi immédiat d'un UHM (unité mobile
hospitalière) du SMUR (Service mobile d'urgence et de réanimation) le plus
proche.
2 Toxique ingéré
L'intoxication est digitalique. Alors que la présence d' une cupule n'a pas de
valeur diagnostique chez un patient antérieurement traité, ici, par contre, chez
une patiente non antérieurement traitée, elle signe le diagnostic, s'accordant
parfaitement avec les signes cliniques et la bradycardie.
3 Complication(s) brutale(s) et imprévisible(s)
Un arrêt cardiaque par asystole ou fibrillation ventriculaire.
4 Accélération de la fréquence cardiaque

5 Anomalie(s) biologique(s)
Une hyperkaliémie. Les autres paramètres biologiques sont généralement
normaux au stade initial de cette intoxication.
6 Traitement de seconde intention

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Commentaires
Le traitement par antidote (fraction Fab d'anticorps anüdigitaliques, Digidot®)

est le traitement de référence de cette intoxication. Selon les critères rappelés
ci-dessous, il est utilisé sans délai si le pronostic vital est immédiatement menacé.
Ce traitement curatif vise à neutraliser chaque molécule de digitalique par une
molécule d'anticorps. En l'absence de menace immédiate, la présence de
facteurs de mauvais pronostic Justifie l'administration d'anticorps afin de
prévenir la survenue de complications fatales. Ce traitement prophylactique
vise à neutraliser la moitié des molécules de digitaliques par une molécule
d'anticorps. Les modes de calcul de la quantité d'anticorps à administrer sont
détaillés dans la figure 2 .
Figure 2. Neutralisation des médicaments de la classe des digitaliques
Calcul de la quantité de digitalique à neutraliser (Q)
– À partir de la quantité de digitalique supposée ingérée:
Q = dose supposée ingérée (mg) × biodisponibilité digoxine (60 %) ou digitoxine

(100 %)
– À partir de la concentration plasmatique en digitalique:
Q = [concentration sérique en digitalique (ng/ml) × poids (kg) × volume de

distribution (digoxine (5,6 L/kg); digitoxine (0,56 L/kg)}]/1 000
Calcul du nombre de flacon de Digidot® à administrer Chaque flacon de

Digidot® (80 mg de fragments Fab) neutralise 1 mg de digoxine ou de
digitoxine.
–Neutralisation curative, équimolaire: nombre de flacons = Q.
–Neutralisation prophylactique, semi-équimolaire: nombre de flacons = Q/2.
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Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C,
Baud F. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis
poisoning. Crit Care Med 2008; 36: 3014-8.
Cas 1.15 Xtc et «Rave Partie»
F. Lapostolle
Un homme d'une vingtaine d'années est amené aux urgences par des
camarades. Ils expliquent qu'ils participaient ensemble à une soirée «rave». Ils
ont consommé de l'ecstasy, comme ils le font régulièrement. Ils vous montrent
quelques comprimés de différentes couleurs arborant des logos variés et
accusent l'un d'entre eux d'être à l'origine des maux de leur camarade qui est
très agité depuis 1 heure et que rien ne calme.
Questions
1.Faut-il craindre l'ingestion d'autres toxiques?
1 Ingestion d'autres toxiques
Oui. Elle est même quasiment inévitable!
2. Comment affirmer la toxicité de l'ecstasy?
2 Affirmer la toxicité de l'ecstasy
Par l'examen clinique. Il recherche la concordance entre le tableau clinique

attendu dans une intoxication à l'ecstasy et le tableau clinique observé. Des
sueurs, une tachycardie, une hypertension, une mydriase sont des signes
objectifs (mais non spécifiques) d'intoxication. L'analyse des comprimés,
techniquement faisable, n'a pas d'intérêt en routine.
3. Quels sont les facteurs qui favorisent la survenue d'effets secondaires lors de
la consommation d'ecstasy?
3 Facteurs favorisant la survenue d'effets secondaires
La dose de MDMA (3-4-méthylène-dioxy-métamphétamine, la molécule

d'ecstasy) ingérée, la poly-intoxication, un milieu confiné, la chaleur, l'effort
physique, la déshydratation.
4. Quelle sédation faut-il proposer?
4 Sédation
Les benzodiazépines sont le traitement de choix de l'agitation et, plus

généralement, de la plupart des complications de l'intoxication par l'ecstasy.
5. Ce genre d'incident aurait-il été prévenu par le «testing» des comprimés qui
se pratique parfois lors des soirées «rave»?
5 Utilité du «testing» des comprimés
Non, puisque la toxicité observée est bien celle de l'ecstasy, recherchée par les
consommateurs!
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Réponses
1 Ingestion d'autres toxiques
Oui. Elle est même quasiment inévitable!
2 Affirmer la toxicité de l'ecstasy
Par l'examen clinique. Il recherche la concordance entre le tableau clinique

attendu dans une intoxication à l'ecstasy et le tableau clinique observé. Des
sueurs, une tachycardie, une hypertension, une mydriase sont des signes
objectifs (mais non spécifiques) d'intoxication. L'analyse des comprimés,
techniquement faisable, n'a pas d'intérêt en routine.
3 Facteurs favorisant la survenue d'effets secondaires
La dose de MDMA (3-4-méthylène-dioxy-métamphétamine, la molécule

d'ecstasy) ingérée, la poly-intoxication, un milieu confiné, la chaleur, l'effort
physique, la déshydratation.
4 Sédation
Les benzodiazépines sont le traitement de choix de l'agitation et, plus

généralement, de la plupart des complications de l'intoxication par l'ecstasy.
5 Utilité du «testing» des comprimés
Non, puisque la toxicité observée est bien celle de l'ecstasy, recherchée par les
consommateurs!
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Commentaires
Co-intoxication
La poly-intoxication est inévitable. Elle peut être involontaire. Les comprimés

d'ecstasy contiennent une quantité éminemment variable de MDMA. Parfois, ils
n'en contiennent pas! Les molécules les plus souventrencontrées sont:
amphétamines, caféine, cocaïne, LSD, THC, chloroquine, mais aussi kétamine,
gamma-OH, héroïne…
La poly-intoxication peut aussi être volontaire. Afin de modifier les effets de

l'ecstasy, les molécules les plus souvent utilisées sont les stupéfiants (LSD,
cannabis et cocaïne) pour deux tiers des cas et l'alcool et les médicaments
pour un tiers.
Analyse toxicologique
Aux urgences, l'analyse des comprimés n'a d'intérêt que si la présentation

clinique et/ou l'évolution sont inattendues ou pour des raisons médico-légales.
Au sein même des soirées «rave» s'est développé un «testing» des comprimés qui
vise à confirmer que les comprimés contiennent bien de l' ecstasy. Il s'agit d'une
réaction colorimétrique dont la sensibilité et la spécificité sont médiocres et qui
ne saurait constituer une sécurité en raison de la dangerosité de la molécule de
MDMA.
Traitement des complications de la consommation d'ecstasy
Outre leur utilisation en cas d'agitation, les benzodiazépines peuvent participer

à contrôler une hypertension. Elles constituent surtout le traitement de première
intention des convulsions et des manifestations psychiatriques par un effet
myorelaxant, sédatif et anxiolytique. Le traitement repose par ailleurs sur la
réhydratation. Le traitement symptomatique, s'il est requis, n'est pas spécifique.
En cas d'agitation non contrôlée par les benzodiazépines, le recours aux
chlorpromazines et à l'halopéridol est à envisager.
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Mokhlesi B, Garimella PS, Joffe A, Velho V. Street drug abuse leading to critical
illness. Intensive Care Med 2004; 30: 1526-36.
Cas 1.16 Surdosage Accidentel en Digoxine®
C. Gabinski
Une femme de 74 ans présente depuis quelques jours des troubles digestifs à
type de douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhée. Au lever,
elle effectue une chute par probable malaise sur hypotension orthostatique et
est admise aux urgences. Dans ses antécédents, on note une insuffisance
cardiaque (d'origine valvulaire mitrale) avec fibrillation auriculaire permanente.
Son traitement comporte quotidiennement: Digoxine® 1 cp, Lasilix® 40 mg et
Préviscan® 0,5 cp. Elle est apyrétique à son admission, plutôt déshydratée;
l'auscultation cardiaque révèle une brady-arythmie et un souffle d'insuffisance
mitrale. La tension artérielle est à 100/60 mmHg, l'ECG montre une fibrillation
auriculaire (FA) lenteautour de 50/min et quelques extrasystolesventriculaires.
Sur le plan biologique, on note: K+: 4,9 mmol/L; Na+: 133 mmol/L; urée: 26
mmol/L; créatinine: 171 μmol/L, INR: 2.
Questions
1. Quels diagnostics évoquez-vous?
1 Diagnostics envisageables
 Intoxication accidentelle par surdosage en digitaliques, favorisée par une

insuffisance rénale secondaire à une hypovolémie (déshydratation par
pertes digestives) non compensée.
 Tableau de gastro-entérite avec collapsus cardio-vasculaire et
bradycardie paradoxale, ou favorisée par les digitaliques.
 Ischémie mésentérique dans le cadre d'une intoxication digitalique, mais
aussi par bas débit sur choc hypovolémique ou par embolisation dans le
territoire mésentérique chez une patiente en FA.
2. Quels autres examens complémentaires demandez-vous en vue de préciser

le diagnostic?
2 Bilans complémentaires à effectuer
 Un dosage de la digoxinémie permettra d'affirmer le diagnostic de

surdosage accidentel en digoxine et éventuellement de calculer la dose
de Digidot® à administrer.
 Une gazométrie et un dosage artériel d'acide lactique permettront
d'éliminer une ischémie mésentérique évoluée.
 Un bilan de coagulation permettra d'évaluer le niveau d'anticoagulation
sous Préviscan®, en cas de suspicion d'embolie mésentérique.
3. Quelle est la prise en charge initiale?
3 Prise en charge initiale
 Monitorage cardio-vasculaire non invasif en service de réanimation ou de

soins intensifs cardiologiques.
 Réhydratation modérée avec du sérum salé isotonique sous surveillance
(risque d'oedeme aigu du poumon).
 Discuter l'indication d'atropine (pour accélérer la fréquence cardiaque,
donc le débit cardiaque et la pression artérielle) et de Digidot®
(fragments Fab d'anticorps antidigoxine). Dans cette observation le
Digidot® n'est pas indiqué.
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Réponses
1 Diagnostics envisageables
 Intoxication accidentelle par surdosage en digitaliques, favorisée par une

insuffisance rénale secondaire à une hypovolémie (déshydratation par
pertes digestives) non compensée.
 Tableau de gastro-entérite avec collapsus cardio-vasculaire et
bradycardie paradoxale, ou favorisée par les digitaliques.
 Ischémie mésentérique dans le cadre d'une intoxication digitalique, mais
aussi par bas débit sur choc hypovolémique ou par embolisation dans le
territoire mésentérique chez une patiente en FA.
2 Bilans complémentaires à effectuer
 Un dosage de la digoxinémie permettra d'affirmer le diagnostic de

surdosage accidentel en digoxine et éventuellement de calculer la dose
de Digidot® à administrer.
 Une gazométrie et un dosage artériel d'acide lactique permettront
d'éliminer une ischémie mésentérique évoluée.
 Un bilan de coagulation permettra d'évaluer le niveau d'anticoagulation
sous Préviscan®, en cas de suspicion d'embolie mésentérique.
 Monitorage cardio-vasculaire non invasif en service de réanimation ou de

soins intensifs cardiologiques.
 Réhydratation modérée avec du sérum salé isotonique sous surveillance
(risque d'oedeme aigu du poumon).
 Discuter l'indication d'atropine (pour accélérer la fréquence cardiaque,
donc le débit cardiaque et la pression artérielle) et de Digidot®
(fragments Fab d'anticorps antidigoxine). Dans cette observation le
Digidot® n'est pas indiqué.
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Commentaires
Les tentatives de suicide par intoxication par les digitaliques sont devenues
rares. En revanche, le surdosage accidentel chez la personne âgée devient
fréquent du fait du vieillissement de la population. Dans ce cas, l'intoxication est
soit secondaire à une erreur de posologie, soit due à une altération de la
fonction rénale, à une interaction médicamenteuse (par exemple vérapamil,
cordarone, quinidinique) ou, encore, à une hypothyroïdie sévère. Dans tous ces
cas, la posologie de la digoxine doit être diminuée et des dosages plasmatiques
sont à réaliser (actuellement, la concentration plasmatique thérapeutique de la
digoxine est de 0,7 à 1 ng/ml et celle de la digitoxine est de 9 à 25 ng/ml). Les
indications du traitement par le Digidot® par neutralisation équimolaire ou semi-
molaire sont les suivantes.
 Neutralisation équimolaire si présence d'un seul des facteurs suivants:

arythmies ventriculaires sévères (tachycardie ventriculaire, fibrillation
ventriculaire), bradycardie inférieure à 40/min résistante à l'atropine,
kaliémie supérieure à 5,5 mmol/L, infarctus mésentérique, choc
cardiogénique.
 Neutralisation prophylactique ou semi-molaire si présence de trois des
facteurs suivants: sexe masculin, antécédents cardio-vasculaires, âge
supérieur à 55 ans, bloc auriculo-ventriculaire supérieur au 2e degré,
bradycardie inférieure à 60/min résistante à l'atropine, kaliémie supérieure
à 5 mmol/L.
Un flacon de 80 mg de Fab (Digidot®) neutralise 1 mg de digitaline. Le

traitement curatif est perfusé en 30 minutes, la demi-neutralisation se fait en 2 à
6 heures.
La dose d'anticorps peut être estimée en fonction des concentrations sériques.
Pour la digoxine
 Facteur de conversion: concentration en nmol/L × 0,781 = concentration

en ng/ml.
 Digidot® (mg) = [digoxinémie (ng/ml) × 5,6 × poids (kg) × 80]/1 000.
Pour la digitoxine
 Facteur de conversion: concentration en nmol/L × 0,765 = concentration

en ng/ml.
 Digidot® (mg) = [digoxinémie (ng/ml) × 0,56 × poids (kg) × 80]/1 000.
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Taboulet P, Baud FJ, Bismuth C. Clinical features and management of digitalis
poisoning. Rationale for immunotherapy. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 2: 247-60.
Taboulet P. Conduite à tenir et place des anticorps spécifiques devant une
intoxication digitalique. In: Baud F, ed. Réanimation des intoxications aiguës.
Paris: Masson, 1995: 150-8.
Cas 1.17 Une Réaction Grave Auxanti-Convulsivants
B. Bailey
Un épileptiquede 15 ans se présenteau× urgences pour une histoiredefièvre,

malaise généralisé et éruption cutanée. À l'e×amen physique, on note une
température de 39,9°C et une érythrodermie généralisée. À l'exception d'une
pharyngite et d'adénopathies cervicales, le reste de l'e×amen physique est
normal. On note que le traitement anti-convulsivant a été modifié récemment.
Le patient prenait depuis quelques jours de la carbamazépine et du Frisium®
(clobazam). De plus, lors d'une admission il y a 5 jours, il avait reçu de la
phénytoïne et du lorazépam.
Questions
1. Est-ce qu'une réaction médicamenteuse pourrait être la cause de la fièvre et

de l'éruption cutanée?
1 Réaction médicamenteuse en cause
Le diagnostic différentiel d'un patient traité avec un anti-convulsivant et qui

présente de la fièvre et une éruption cutanée doit inclure une réaction
médicamenteuse. Mais il ne faut pas oublier qu'il est possible qu'une infection
soit en cause.
2. Quels sont les anti-convulsivants qui pourraient être responsables?
2 Anti-convulsivants responsables
N'importe quel anti-convulsivant pourrait occasionner la symptomatologie

actuelle. Par ailleurs, la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et, à
l'occasion, la lamotrigine peuvent causer un syndrome DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms) anciennement appelé syndrome
d'hypersensibilité.
3. Dans l'évaluation du patient, quelles sont les investigations qui devraient être
effectuées?
3 Investigations
En présence d'un patient traité avec un anti-convulsivant et qui présente de la

fièvre et une éruption cutanée, il faut effectuer un bilan infectieux pour éliminer
une infection bactérienne (staphylococcique ou streptococcique
principalement) et virale. De plus, il faut vérifier s'il y a atteinte des organes
suivants: moelle osseuse (formule sanguine complète), foie (ASAT/ALAT), muscle
(CPK), reins (analyse urinaire), cœur (ECG et CPK-MB), poumons (radio des
poumons), pancréas (amylase pancréatique) et thyroïde (TSH et anticorps anti-
microsomaux thyroïdien). Au besoin, une ponction lombaire doit être effectuée
si l'on soupçonne une méningite aseptique.
4. Doit-on cesser les anti-convulsivants?
4 Arrêt des anti-convulsivants responsables
Il faut cesser l'anti-convulsivant suspecté. Comme la réaction peut apparaître

dans les jours et jusqu'à 2 semaines suivant l'introduction de l'agent causal, il est
possible que ce soit la carbamazépine ou la phénytoïne. Dans le cas présent,
on suspectait la phénytoïne; la carbamazépine avait été continuée.
5. Chez ce patient, tout le bilan effectué au moment de l'admission est normal

sauf la présence d'une légère augmentation des enzymes hépatiques. Au 3e
jour d'hospitalisation, la fièvre est toujours présente, l'éruption cutanée s'est
intensifiée et on note une atteinte des muqueuses buccales: le bilan montre
maintenant une leucopénie et une hépatite franche. Que se passe-t-il?
5 Diagnostic
La réaction d'hypersensibilité a progressé et le patient présente maintenant un

syndrome de Steven-Johnson. À ce moment, la carbamazépine est cessée et
un traitement de corticostéroïdes est initié (prednisone: 1-2 mg/kg/j).
6. Quel anti-convulsivant peut être utilisé chez le patient?
6 Anti-convulsivant à utiliser
Il peut exister une hypersensibilité croisée entre la carbamazépine, la

phénytoïne et le phénobarbital. Elle est aussi possible avec l'oxcarbazépine
(analogue de la carbamazépine) et la primidone (métabolisé en
phénobarbital). Par contre, le patient peut être traité avec les autres anti-
convulsivants. Bien que la lamotrigine soit associée avec le syndrome
d'hypersensibilité, il ne semble pas y avoir de réaction croisée avec les
substances mentionnées.
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Réponses
1 Réaction médicamenteuse en cause
Le diagnostic différentiel d'un patient traité avec un anti-convulsivant et qui

présente de la fièvre et une éruption cutanée doit inclure une réaction
médicamenteuse. Mais il ne faut pas oublier qu'il est possible qu'une infection
soit en cause.
2 Anti-convulsivants responsables
N'importe quel anti-convulsivant pourrait occasionner la symptomatologie

actuelle. Par ailleurs, la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et, à
l'occasion, la lamotrigine peuvent causer un syndrome DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms) anciennement appelé syndrome
3 Investigations
En présence d'un patient traité avec un anti-convulsivant et qui présente de la

fièvre et une éruption cutanée, il faut effectuer un bilan infectieux pour éliminer
une infection bactérienne (staphylococcique ou streptococcique
principalement) et virale. De plus, il faut vérifier s'il y a atteinte des organes
suivants: moelle osseuse (formule sanguine complète), foie (ASAT/ALAT), muscle
(CPK), reins (analyse urinaire), cœur (ECG et CPK-MB), poumons (radio des
poumons), pancréas (amylase pancréatique) et thyroïde (TSH et anticorps anti-
microsomaux thyroïdien). Au besoin, une ponction lombaire doit être effectuée
si l'on soupçonne une méningite aseptique.
4 Arrêt des anti-convulsivants responsables
Il faut cesser l'anti-convulsivant suspecté. Comme la réaction peut apparaître

dans les jours et jusqu'à 2 semaines suivant l'introduction de l'agent causal, il est
possible que ce soit la carbamazépine ou la phénytoïne. Dans le cas présent,
on suspectait la phénytoïne; la carbamazépine avait été continuée.
5 Diagnostic
La réaction d'hypersensibilité a progressé et le patient présente maintenant un

syndrome de Steven-Johnson. À ce moment, la carbamazépine est cessée et
un traitement de corticostéroïdes est initié (prednisone: 1-2 mg/kg/j).
6 Anti-convulsivant à utiliser
Il peut exister une hypersensibilité croisée entre la carbamazépine, la

phénytoïne et le phénobarbital. Elle est aussi possible avec l'oxcarbazépine
(analogue de la carbamazépine) et la primidone (métabolisé en
phénobarbital). Par contre, le patient peut être traité avec les autres anti-
convulsivants. Bien que la lamotrigine soit associée avec le syndrome
d'hypersensibilité, il ne semble pas y avoir de réaction croisée avec les
substances mentionnées.
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Commentaires
Bien que rare, le syndrome DRESS peut être dramatique. Non seulement il
complique le traitement de l'épilepsie et de l'état de mal épileptique mais il
peut provoquer des manifestations graves allant jusqu'au décès.
Ce syndrome idiosyncrasique représente un spectre clinique d'une atteinte

multi-organes. Il doit être suspecté chez tout patient traité avec un des anti-
convulsivants impliqués (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital,
lamotrigine, primidone et possiblement oxcarbazépine) et qui présente une
éruption cutanée. Au besoin, une biopsie cutanée peut aider au diagnostic.
La présence de fièvre chez un tel patient nécessite un arrêt de la substance
suspectée pour éviter la progression du syndrome vers des manifestations plus
graves. En plus de l'arrêt de l'anti-convulsivant, un antihistaminique peut être
administré si nécessaire pour soulager le prurit.
Bien qu'il n'existe pas vraiment d'évidence pour démontrer que les
corticostéroïdes sont efficaces, ils sont habituellement débutés lors de
manifestations sévères. Les symptômes s'amendent généralement dans les jours
suivant l'arrêt de l'anti-convulsivant. Cependant, le tableau peut évoluer sur
plusieurs semaines. Lorsque le traitement anti-convulsivant est introduit de
nouveau, il faut éviter les anti-convulsivants pouvant causer des allergies
croisées.
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Knowles SR, Shapiro LE, Shear NH. Anti-convulsivant hypersensitivity syndrome:
incidence, prevention and management. Drug Safety 1999; 21: 489-501.
Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug-induced pseudolymphoma and drug
hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms:
DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996; 15: 250-7.
Carroll MC, Yueng-Yue KA, Esterly NB, Drolet BA. Drug-induced hypersensitivity
syndrome in pediatric patients. Pediatrics 2001; 108: 485-92.
Cas 1.18 Une Intoxication Choquante
N. Deye
Une patiente dépressive et hypertendue, âgée de 56 ans, est admise à la suite

d'une intoxication volontaire par inhibiteurs calciques (nicardipine, dose
supposée ingérée DSI de 1,7 g) et inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC
ramipril, DSI de 200 mg). L'examen clinique retrouve: fréquence cardiaque:
120/min; pression artérielle (PA): 70/50 mmHg; score de Glasgow: 15. Après un
premier remplissage par macromolécules et une normalisation initiale (PA: 94/65
mmHg), on observe une nouvelle aggravation clinique avec hypotension,
signes d'hypoperfusion tissulaire et apparition sur l'ECG de troubles de la
repolarisation. La patiente est alors mise sous catécholamines, intubée et mise
en Ventilation artificielle. Les gaz du sang (FiO2 100 %) montrent: pH: 7,34; PCO2:
38 mmHg; PO2: 95 mmHg; HCO3”: 13 mmol/L; lactates: 5,8 mmol/L.
L'ionogramme sanguin: électrolytes (Na et K) normaux. Biologie: urée: 7,1
mmol/L; créatinémie: 139 μmol/L; troponine: 0,29 ng/ml; BNP: 100; CRP < 4 mg/L;
TP: 58 %; fibrinogène: 1,59 g/L. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal avec PR et axes
normaux, QRS à 0,09 ms, sans trouble de repolarisation. L'échocardiographie
retrouve une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 70 %; pas de signe
d'insuffisance cardiaque droite; une PAPS à 40 mmHg; un débit cardiaque
calculé à 7,2 L/min et une cinétique segmentaire normale. Le collapsus
nécessitera la prescription de noradrénaline jusqu'à 8 mg/h IV à la seringue
électrique. L'évolution sera secondairement favorable: sevrage des
catécholamines à J3, extubation à J4 et sortie à J7 après avis psychiatrique.
Questions
1. Quels sont les principaux risques cardio-vasculaires liés à l'intoxication par

inhibiteurs calciques (IC)?
1 Principaux risques cardio-vasculaires
L'effet vasodilatateur (choc vasoplégique) induit par les IC est normalement

associé à une contraction augmentée du ventricule gauche. Les inhibiteurs
calciques peuvent présenter un effet cardiaque délétère direct, y compris pour
les dihydropyridines à très fortes doses. Ainsi, une dysfonction VG peut
apparaître (surtout en cas de cardiopathie préexistante) et être responsable
d'un choc cardiogénique, principalement pour le diltiazem et le vérapamil.
Des troubles du rythme et de la conduction sont possibles (incluant

l'élargissement des QRS).
La présentation clinique la plus fréquente est celle d'un choc mixte

(vasoplégique et cardiogénique).
Enfin, un choc septique est toujours possible après une pneumopathie

d'inhalation.
2. Quels sont les autres risques potentiels liés à l'intoxication par inhibiteurs
calciques?
2 Autres risques potentiels
En dehors du choc et de ses complications propres, on peut noter:
 l'apparition possible d'un syndrome de détresse respiratoire aigu (avec

parfois cœur pulmonaire aigu), souvent retardé de quelques jours et
possiblement lié à une toxicité pulmonaire directe;
 une hyperglycémie, une acidose métabolique et une hyperlactatémie
associées. Ces 3 complications peuvent cependant être induites par
l'emploi de catécholamines per se.
3. Faut-il proposer un organigramme thérapeutique?
3 Organigramme thérapeutique des intoxications graves par IC (fréquence

cardiaque < 50/min et PA systolique < 100 mmHg) ( Fig. 1 )
4. Quels sont les risques liés aux catécholamines?
4 Risques liés aux catécholamines
En dehors des anomalies métaboliques déjà décrites, une ischémie

mésentérique est possible après fortes doses de catécholamines
vasoconstrictrices. Le rôle de thérapeutiques adjuvantes (corticoïdes,
hypothermie contrôlée…) pour diminuer les doses parfois massives de
catécholamines dans ce type de choc n'est pas démontré.
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Réponses
1 Principaux risques cardio-vasculaires
L'effet vasodilatateur (choc vasoplégique) induit par les IC est normalement

associé à une contraction augmentée du ventricule gauche. Les inhibiteurs
calciques peuvent présenter un effet cardiaque délétère direct, y compris pour
les dihydropyridines à très fortes doses. Ainsi, une dysfonction VG peut
apparaître (surtout en cas de cardiopathie préexistante) et être responsable
d'un choc cardiogénique, principalement pour le diltiazem et le vérapamil.
Des troubles du rythme et de la conduction sont possibles (incluant

l'élargissement des QRS).
La présentation clinique la plus fréquente est celle d'un choc mixte

(vasoplégique et cardiogénique).
Enfin, un choc septique est toujours possible après une pneumopathie

d'inhalation.
2 Autres risques potentiels
En dehors du choc et de ses complications propres, on peut noter:
 l'apparition possible d'un syndrome de détresse respiratoire aigu (avec

parfois cœur pulmonaire aigu), souvent retardé de quelques jours et
possiblement lié à une toxicité pulmonaire directe;
 une hyperglycémie, une acidose métabolique et une hyperlactatémie
associées. Ces 3 complications peuvent cependant être induites par
l'emploi de catécholamines per se.
3 Organigramme thérapeutique des intoxications graves par IC (fréquence

cardiaque < 50/min et PA systolique < 100 mmHg) (Fig. 1)
Figure 1. Organigramme thérapeutique
4 Risques liés aux catécholamines
En dehors des anomalies métaboliques déjà décrites, une ischémie

mésentérique est possible après fortes doses de catécholamines
vasoconstrictrices. Le rôle de thérapeutiques adjuvantes (corticoïdes,
hypothermie contrôlée…) pour diminuer les doses parfois massives de
catécholamines dans ce type de choc n'est pas démontré.
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Commentaires
Les intoxications pures aux IEC peuvent être responsables d'une vasoplégie. Elles
sont dénuées d'effet cardiaque propre (contrairement aux IC). Les doses de
catécholamines nécessaires seront guidées par les signes d'hypoperfusion
tissulaire cliniques et biologiques (lactates, SvO2, créatininémie, foie cardiaque,
StO2…) et par le monitorage hémodynamique, et non sur la PA seule.
La complexité éventuelle du choc lié aux IC impose une exploration et un

monitorage hémodynamique.
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Deye N, Mégarbane B, Guerrier G, Baud FJ. Peut-on définir le choc
cardiogénique réfractaire au cours des intoxications aiguës. Réanimation 2005;
8: 737-47.
Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréjaville JP, Garnier R, Jaeger A. Inhibiteurs
calciques. In: Toxicologie clinique. Paris: Médecine-Sciences Flammarion, 2000:
280-3.
Cas 1.19 Une Victime à Plusieurs Titres
S. Gromb
Mlle X. fête ses 14 ans avec des amis à l'occasion d'une soirée. Elle se réveille le
lendemain après-midi dans une chambre qui n'est pas la sienne, sans aucun
souvenir de ce qui s'est passé pendant la nuit. En s'habillant, elle trouve un
préservatif usagé près du lit. Inquiète, elle se présente aux urgences.
Questions
1.Quelle est votre attitude?
1 Attitude thérapeutique
Si elle le souhaite et en présence de son représentant légal ou, au minimum,

d'un adulte de confiance, on l'examine. Au cours de l'examen gynécologique,
on fait un «PSA chek» (dosage des PSA qui confirme une pénétration, plus
rapide qu'une recherche ADN; de plus, autre intérêt, le résultat du PSA check
peut être communiqué à la victime alors que l'ADN n'est communiqué qu'au
juge) et les examens en vue de dépister une maladie sexuellement transmissible
(dont le VIH). Si le PSA check est positif, une trithérapie est mise en place. On
vérifie l'existence d'une contraception et l'on peut proposer un traitement
contraceptif d'urgence s'il existe une possibilité de grossesse (qui sera
recherchée ultérieurement par le dosage des β-HCG).
2. La jeune patiente accepte vos propositions diagnostiques et thérapeutiques.

Que faites-vous?
2 Conduite thérapeutique
Il faut informer la patiente qu'on devra faire un signalement au Procureur de la

République car elle est mineure. On fait toute suite des prélèvements en vue de
dépister une soumission chimique (cheveux, urine et sang).
3. Son père arrive aux urgences et refuse catégoriquement toute prise en

charge. Il veut la forcer à rentrer à la maison. Pouvez-vous vous y opposer?
3 Conduite à tenir
On ne peut que prévenir le Procureur de la République et, le cas échéant,

demander une Ordonnance de placement provisoire, qui lève temporairement
l'autorité parentale.
4. Vous avez des doutes sur le type de relation qu'entretient le père avec sa
fille. Dans quel cas faites-vous un Signalement aux autorités S'agit-il d'une viola
tion du secret médical?
4 Signalement aux autorités
On ne signale que les éléments objectifs ou rapportés par la jeune fille, et non
des impressions.
Une déclaration de violence sur mineur au Procureur de la République est une

dérogation légale au secret médical.
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Réponses
Si elle le souhaite et en présence de son représentant légal ou, au minimum,

d'un adulte de confiance, on l'examine. Au cours de l'examen gynécologique,
on fait un «PSA chek» (dosage des PSA qui confirme une pénétration, plus
rapide qu'une recherche ADN; de plus, autre intérêt, le résultat du PSA check
peut être communiqué à la victime alors que l'ADN n'est communiqué qu'au
juge) et les examens en vue de dépister une maladie sexuellement transmissible
(dont le VIH). Si le PSA check est positif, une trithérapie est mise en place. On
vérifie l'existence d'une contraception et l'on peut proposer un traitement
contraceptif d'urgence s'il existe une possibilité de grossesse (qui sera
recherchée ultérieurement par le dosage des β-HCG).
Il faut informer la patiente qu'on devra faire un signalement au Procureur de la

République car elle est mineure. On fait toute suite des prélèvements en vue de
dépister une soumission chimique (cheveux, urine et sang).
3 Conduite à tenir
On ne peut que prévenir le Procureur de la République et, le cas échéant,

demander une Ordonnance de placement provisoire, qui lève temporairement
l'autorité parentale.
4 Signalement aux autorités
On ne signale que les éléments objectifs ou rapportés par la jeune fille, et non
des impressions.
Une déclaration de violence sur mineur au Procureur de la République est une

dérogation légale au secret médical.
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Commentaires
Les prélèvements de matières biologiques (cheveux, sang, urine) à visée

d'analyse toxicologique dans le cadre d'une soumission chimique ont fait l'objet
d'une conférence de consensus de la Société de toxicologie analytique (voir
Références).
En vue de cette analyse, il est important de bien expliquer à l'analyste ce que

l'on cherche ou, au moins, qu'il s'agit d'une suspicion de soumission chimique.
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Kintz P. Soumission chimique: prise en charge toxicologique. Consensus de la
Société française de toxicologie analytique (SFTA). J Med Leg Droit Med 2003;
46: 505-9.
Oliveira A, Dumestre V, Auriacombe S, et al. Drogué à son insu: aspects clinique
et toxicologique de la soumission chimique. J Med Leg Droit Med 2003; 46: 23-
30.
Cas 1.20 Morsure Par un Serpent Inconnu
R. Bédry
Sarah, 2 ans, 14 kg, se promène dans les hautes herbes, à la campagne, en

Gironde. Elle est mordue au pied par un serpent à 16 heures. Les parents ont vu
le serpent mais ne peuvent le décrire. L'enfant ne présente que deux traces de
crochets et pleure. Le médecin traitant examine l'enfant à 17 heures: une
ecchymose et un œdème douloureux effaçant les traces de crochets sont
apparus autour de la morsure. La TA est à 90/60 mmHg pour un pouls à 130/min.
Il n'y a pas de ganglion satellite.
Questions
1. Que doit faire le médecin?
1 Conduite à tenir
Désinfection et vérification de la vaccination antitétanique.
Il s'agit d'un grade 1, une hospitalisation est donc nécessaire pour surveillance.
Ne pas oublier son carnet de santé.
2. À 18 heures, l'œdème a progressé au niveau de la jambe. Que se passe-t-il

Que faire?
2 Progression de l'œdème
 Hospitalisation par transport médicalisé.

 Perfusion avec un soluté isotonique sur la base de 85 ml/kg/j, avec un
analgésique (ex.: paracétamol: 30 mg/kg sur 20 minutes).
3. À 20 heures, l'œdème a atteint le genou et l'enfant vomit. Quel est le grade

de l'envenimation?
3 Grade de l'envenimation
Les signes digestifs sont les premiers signes systémiques à apparaître: c'est un
grade 2.
4. Un bilan est réalisé aux urgences: polynucléose: 17 000/mm3; plaquettes: 140

000/mm3; TP: 60 %; facteur V: 60 %; fibrinogène: 2 g/L; CPK dans les limites de la
normale. Qu'en concluez-vous Quel traitement spécifique faut-il appliquer, et
où
Des signes de gravité biologique sont présents.
 Transférer l'enfant en réanimation et débuter le Viperfav®: 1 dose (4 ml) en

1 heure (dans 100 ml).
 Surveiller la disparition des signes systémiques (les signes digestifs
disparaissent en premier) et la tolérance de l'antidote.
5. Ce traitement est débuté à 21 heures, alors que l'enfant présente une

hypoten sion artérielle à 60 mmHg de systolique et une diminution de la diurèse,
et que l'oedème est parvenu à la racine de la cuisse. Quel traitement
symptomatique faut-il prescrire?
5 Traitement symptomatique
Réaliser un remplissage vasculaire, avec une perfusion de 20 ml/kg de colloïdes.
6. Une nouvelle évaluation clinique est réalisée 4 heures après la fin de la perfu
sion d'antidote. Les troubles digestifs et le collapsus ont disparu. La diurèse est
correcte et l'œdème a arrêté sa progression mais ne régresse pas. Est-il
nécessaire de perfuser une nouvelle dose d'antidote?
6 Utilité d'une nouvelle dose d'antidote
Non, car l'antidote ne corrige que les signes systémiques d'envenimation.

L'oedème va régresser spontanément.
7. Lors de la visite du matin suivant, l'enfant va bien, l'œdème a régressé et le

bilan de coagulation est normal. Faut-il revoir l'enfant après la sortie?
7 Utilité de revoir l'enfant après la sortie
Oui, car il existe un risque de maladie sérique, bien qu'il soit beaucoup moins
important qu'avec l'ancien Ipser Europe®. Revoir l'enfant à 3 semaines avec un
bilan (protéinurie, hématurie).
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Réponses
1 Conduite à tenir
Désinfection et vérification de la vaccination antitétanique.
Il s'agit d'un grade 1, une hospitalisation est donc nécessaire pour surveillance.
Ne pas oublier son carnet de santé.
2 Progression de l'œdème
 Hospitalisation par transport médicalisé.

 Perfusion avec un soluté isotonique sur la base de 85 ml/kg/j, avec un
analgésique (ex.: paracétamol: 30 mg/kg sur 20 minutes).
3 Grade de l'envenimation
Les signes digestifs sont les premiers signes systémiques à apparaître: c'est un
grade 2.
Des signes de gravité biologique sont présents.
 Transférer l'enfant en réanimation et débuter le Viperfav®: 1 dose (4 ml) en

1 heure (dans 100 ml).
 Surveiller la disparition des signes systémiques (les signes digestifs
disparaissent en premier) et la tolérance de l'antidote.
Réaliser un remplissage vasculaire, avec une perfusion de 20 ml/kg de colloïdes.
6 Utilité d'une nouvelle dose d'antidote
Non, car l'antidote ne corrige que les signes systémiques d'envenimation.

L'oedème va régresser spontanément.
7 Utilité de revoir l'enfant après la sortie
Oui, car il existe un risque de maladie sérique, bien qu'il soit beaucoup moins
important qu'avec l'ancien Ipser Europe®. Revoir l'enfant à 3 semaines avec un
bilan (protéinurie, hématurie).
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Commentaires
Il n'est pas nécessaire de pourchasser le serpent pour le reconnaître: il est par

contre indispensable de mettre la victime au repos, de désinfecter et de
surveiller l'apparition ou non de signes d'envenimation vipérine ( Tab. I , Fig. 1 ).
Ces notions ne sont valables qu'en Europe et non en milieu tropical.
Tableau I. Gradation clinique de l'envenimation parvipère européenne (non

valable pour un autre type de serpent)
Grad Signes
e
0 Traces de crochet, sans réaction locale: pas d'envenimation
1 œdème localisé autour de la morsure. Pas de signe systémique
2 œdème régional (majeure partie du membre) et/ou signes

systémiques modérés (collapsus, vomissements, diarrhée)
3 œdème extensif atteignant le tronc et/ou signes systémiques graves

(état de choc, hémorragie, coagulation intravasculaire disséminée)
Figure 1. Conduite à tenir en cas de morsure pas une Vipère européenne.
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Harry P, de Haro L. Traitement des envenimations par les serpents en France.
Reanimation 2002; 11:548-53.
Bédry R, Fayon M, Llanas B. Envenimations par les vipères européennes. In: Bédry
R, Llanas B, Fayon M, Danel V, eds. Guide pratique de toxicologie pédiatrique,
2e édition. Paris: Arnette, 2007: 100-5.
Cas 1.21 Une Crise Convulsive à la Suite D'un Accident
M. Grenouillet-Delacre
Un patient de 63 ans consulte aux urgences à 2 heures du matin pour une plaie
frontale à la suite d'un accident de la voie publique, dans un contexte
d'alcoolisation. Il a des antécédents d'intoxication alcoolique depuis plus de 15
ans, sans aucun suivi. Il se plaint de céphalées et, pour soulager la douleur,
prend 2 gélules de dextropropoxyphène et de paracétamol. La suture est
réalisée sans complication. Un scanner cérébral est demandé car
l'interrogatoire ne permet pas d'exclure une perte de connaissance au moment
de l'accident. À 4 heures, les céphalées persistent et 50 mg de tramadol sont
prescrits.
Questions
1. À 5 heures, il présente une crise convulsive généralisée. Quelles sont les

causes potentielles de cette crise convulsive?
1 Causes potentielles de cette crise
 Le sevrage alcoolique.
 Le traumatisme crânien (+/hématome cérébral, sous-dural).
 Une hypoglycémie compliquant l'alcoolisation et le traitement par
dextropropoxyphène et paracétamol associé au tramadol.
 Une prise d'autres toxiques pro convulsivants.
 Une infection du système nerveux central.
 AVC, hémorragie méningée.
2. Le scanner cérébral est normal. L'alcoolémie est à 0,06 g/L. Le patient

présente une nouvelle crise convulsive généralisée. Que proposez-vous?
 Monitorer le patient (ECG en continu, saturation en oxygène, tension

artérielle, fréquence respiratoire).
 Doser la glycémie: si hypoglycémie,glucosé 30 % en injection
intraveineuse et contrôles réguliers de la glycémie.
 Traiter (traitement conventionnel) la crise convulsive: libérer les voies
aériennes, s'assurer d'une fonction respiratoire süffisante, d'une bonne
oxygénation et d'une hémodynamique stable, injecter du clonazépam.
3. Le patient présente une troisième crise 10 minutes plus tard. La glycémie est à
0,3 g/L. Quelle est la conduite à tenir?
3 Conduite à tenir
 Injection de glucosé 30 % puis entretien par du glucosé en perfusion

continue.
 Surveillance 2 fois par heure de la glycémie.
4. Le patient est perfusé depuis 2 heures et présente une nouvelle crise

convulsive. Que faites-vous
 Vérifier à nouveau la glycémie car la dose de glucose perfusée n'est

peut-être pas süffisante.
 Réaliser un nouveau bilan biologique pour vérifier les autres paramètres et
rechercher des causes favorisant l'hypoglycémie
En effet, le patient a pris deux médicaments à 2 heures d'Intervalle qui favorisent

les hypoglycémies.
5. Malgré la compensation des hypoglycémies, l'état neurologique du patient

se dégrade. Un bilan biologique est prélevé et montre une hépatite aiguë
sévère (transaminases: 100 N; gamma-GT: 20 N) associée à des signes
d'insuffisance hépatique aiguë (taux de prothrombine: 30 %; facteur V: 20 %).
Qu'en pensez-vous
5 Attitude devant l'insuffisance hépatique
L'hypoglycémie est un signe d'insuffisance hépatique aiguë. L'alcoolisation du

patient a pu favoriser la survenue d'une hépatite aiguë alcoolique et
l'hypoglycémie.
La prise de médicaments hépatotoxiques a pu aggraver brutalement la

fonction hépatique et favoriser la survenue d'une insuffisance hépatique aiguë
toxique.
Les troubles de la vigilance actuelle sont probablement plurifactoriels:

traitement anticonvulsivant par injections de clonazépam itératives favorisant
l'encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose, encéphalopathie liée à
l'insuffisance hépatique aiguë, hypoglycémie profonde liée à l'insuffisance
hépatique et médicaments (dextropropoxyphène et tramadol, le métabolisme
hépatique de ces médicaments dans un contexte d'insuffisance hépatique
aiguë diminue leur clairance, ce qui prolonge l'hypoglycémie).
On propose:
 l'arrêt de tout médicament hépatotoxique;

 la supplémentation en glucose en continu avec monitorage de la
glycémie;
 la prise en charge de l'insuffisance hépatique aiguë;
 un bilan à la recherche d'une insuffisance hépatique chronique sous-
jacente qui a pu favoriser les effets indésirables graves;
 prise en charge symptomatique des autres défaillances.
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Réponses
1 Causes potentielles de cette crise
 Le sevrage alcoolique.
 Le traumatisme crânien (+/hématome cérébral, sous-dural).
 Une hypoglycémie compliquant l'alcoolisation et le traitement par
dextropropoxyphène et paracétamol associé au tramadol.
 Une prise d'autres toxiques pro convulsivants.
 Une infection du système nerveux central.
 AVC, hémorragie méningée.
 Monitorer le patient (ECG en continu, saturation en oxygène, tension

artérielle, fréquence respiratoire).
 Doser la glycémie: si hypoglycémie,glucosé 30 % en injection
intraveineuse et contrôles réguliers de la glycémie.
 Traiter (traitement conventionnel) la crise convulsive: libérer les voies
aériennes, s'assurer d'une fonction respiratoire süffisante, d'une bonne
oxygénation et d'une hémodynamique stable, injecter du clonazépam.
3 Conduite à tenir
 Injection de glucosé 30 % puis entretien par du glucosé en perfusion

continue.
 Surveillance 2 fois par heure de la glycémie.
 Vérifier à nouveau la glycémie car la dose de glucose perfusée n'est

peut-être pas süffisante.
 Réaliser un nouveau bilan biologique pour vérifier les autres paramètres et
rechercher des causes favorisant l'hypoglycémie
En effet, le patient a pris deux médicaments à 2 heures d'Intervalle qui favorisent

les hypoglycémies.
5 Attitude devant l'insuffisance hépatique
L'hypoglycémie est un signe d'insuffisance hépatique aiguë. L'alcoolisation du

patient a pu favoriser la survenue d'une hépatite aiguë alcoolique et
l'hypoglycémie.
La prise de médicaments hépatotoxiques a pu aggraver brutalement la

fonction hépatique et favoriser la survenue d'une insuffisance hépatique aiguë
toxique.
Les troubles de la vigilance actuelle sont probablement plurifactoriels:

traitement anticonvulsivant par injections de clonazépam itératives favorisant
l'encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose, encéphalopathie liée à
l'insuffisance hépatique aiguë, hypoglycémie profonde liée à l'insuffisance
hépatique et médicaments (dextropropoxyphène et tramadol, le métabolisme
hépatique de ces médicaments dans un contexte d'insuffisance hépatique
aiguë diminue leur clairance, ce qui prolonge l'hypoglycémie).
On propose:
 l'arrêt de tout médicament hépatotoxique;

 la supplémentation en glucose en continu avec monitorage de la
glycémie;
 la prise en charge de l'insuffisance hépatique aiguë;
 un bilan à la recherche d'une insuffisance hépatique chronique sous-
jacente qui a pu favoriser les effets indésirables graves;
 prise en charge symptomatique des autres défaillances.
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Commentaires
Les hypoglycémies liées au dextropropoxyphène, au propoxyphène, au

tramadol sont décrites chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique
terminale, une insuffisance rénale aiguë grave ou une insuffisance hépatique
chronique, et chez les personnes âgées (en particulier s'ils s'alimentent peu).
Ces hypoglycémies peuvent être prolongées après l'arrêt du médicament,

même en cas de prise ponctuelle ou à faible dose.
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Laurent M, Gallinari C, Bonnin M, et al. Hypoglycémies induites par le
dextropropoxyphène chez les patients très âgés. Presse Med 1991; 20: 1628.
Grandvuillemin A, Jolimoy G, Authier F, et al. Hypoglycémies induites par le
tramadol: 2 cas. Presse Med 2006; 35: 1842-4.
Cas 1.22 Une Constipation Illicite!
S. Gromb
M. B., 25 ans, sans antécédent, est amené aux urgences par la police, après
avoir été arrêté àl'aéroport, en provenance de Colombie. Le patient est
conscient et il ne se plaint de rien; la pression artérielle est à 120/80 mmHg pour
un pouls à δ0/min. D'après la maréchaussée, il existe une possibilité de transport
in corpore de stupéfiants («body-packer”). Le médecin de garde est requis
pour déterminer si une garde à vue est possible au vu de son état clinique et
pour effectuer des mesures thérapeutiques en vue d'exonérer les stupéfiants.
Questions
1. Avez-vous l'obligation d'obéir à la réquisition d'un certificat pour une garde à

vue Un policier peut-il imposer sa présence lors de l'examen médical
1 et 2 Obligation d'obéir aux réquisitions
Il est pénalement répréhensible de ne pas déférer à une réquisition. Le refus de

répondre aux réquisitions, lorsqu'il n'est pas justifié par un des éléments ci-
dessous, est puni d'une amende de 3 750 euros (article L.4163-7 alinéa 2 du
Code de la santé publique).
Un médecin ne peut refuser de répondre à une réquisition que dans certaines

hypothèses qu'il devra justifier auprès des autorités requérantes.
–Le médecin a lui-même déjà donné des soins à la personne qu'il doit examiner.
Cependant, la Cour de Cassation a opéré une distinction entre l'acte médical

et l'acte purement technique tel qu'une prise de sang, que le médecin ne peut
pas refuser d'effectuer sur son patient (CASS 15 mars 1961).
De même, un médecin ne peut pas refuser de répondre à la réquisition s'il est le

médecin local et que lui seul est disponible.
 Le médecin estime que la personne concernée n'est pas en état de subir

l'examen ou le prélèvement demandé.
 Le médecin ne s'estime pas en état d'effectuer la mission qui lui a été
impartie: dans ce cas, il doit s'agir d'une inaptitude physique justifiée et
constatée.
 Le médecin n'a pas les compétences requises pour effectuer la mission
qui lui a été confiée (article R.4127-106 du Code de la santé publique). Il
peut, dans ce cas, contacter le service de médecine légale ou ré-
orienter les enquêteurs vers ce service.
 La mission met en jeu ses propres intérêts ou ceux de ses proches ou amis
ou encore ceux d'un groupement qui fait habituellement appel à ses
services.
2. Avez-vous l'obligation d'obéir à la réquisition d'effectuer des mesures

thérapeutiques à visée exonératoire?





constatée.
services.
3. Le patient est finalement hospitalisé car il a présenté un malaise avec une

douleur thoracique et une poussée d'hypertension artérielle à 250/130 mmHg.
L'électrocardiogramme montre un sus-décalage ST en territoire antérieur. Quelle
est l'hypothèse diagnostique la plus probable Que faites-vous?
Ce contexte permet d'évoquer une intoxication aiguë à la cocaïne par rupture

d'un sachet in corpore. Il est nécessaire de:
 confirmer la présence de sachets (ASP ou scanner);

 réaliser un prélèvement urinaire à la recherche de benzoyl-ecgonine
spécifique de la cocaïne (ne pas attendre le résultat);
 prescrire un traitement anti-hypertenseur par vasodilatateur artériel de
type nifédipine (surtout pas de bêta-bloquant qui aggraverait les signes
d'intoxication) et anxiolytique par benzodiazépine;
 préparer le patient pour une intervention chirurgicale en urgence. Il faut
récupérer les sachets rapidement afin d'éviter une défaillance
cardio-vasculaire rapidement létale.
4. Que faites-vous des sachets récupérés?
4 Destination des sachets récupérés
La détention de stupéfiants est un délit, au sens de l'article 222-37 du Code

pénal. La direction de l'hôpital doit tout d'abord confisquer la drogue et la
mettre dans un coffre.
Selon l'article 40 du Code de procédure pénale, le directeur doit avertir le

Procureur de la République du délit mais ne peut révéler l'identité du patient
ayant été trouvé en possession de stupéfiants.
Il est recommandé de prévenir les autorités de police afin de leur demander de

venir récupérer les stupéfiantsà l'hôpital.
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Réponses





constatée.
services.
Ce contexte permet d'évoquer une intoxication aiguë à la cocaïne par rupture

d'un sachet in corpore. Il est nécessaire de:
 confirmer la présence de sachets (ASP ou scanner);

 réaliser un prélèvement urinaire à la recherche de benzoyl-ecgonine
spécifique de la cocaïne (ne pas attendre le résultat);
 prescrire un traitement anti-hypertenseur par vasodilatateur artériel de
type nifédipine (surtout pas de bêta-bloquant qui aggraverait les signes
d'intoxication) et anxiolytique par benzodiazépine;
 préparer le patient pour une intervention chirurgicale en urgence. Il faut
récupérer les sachets rapidement afin d'éviter une défaillance cardio-
vasculaire rapidement létale.
4 Destination des sachets récupérés



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Cas 1.23 Intoxication Aux Salicylates
M. Laliberté
Un homme de 54 ans (environ 70 kg) se présente aux urgences avec une

histoire d'ingestion de comprimés d'acide acétylsalicylique 500 mg (préparation
régulière) 45 minutes auparavant. La quantité totale ingérée est inconnue mais
elle est estimée à environ 100 comprimés. Le patient est conscient et semble
être déprimé. L'examen physique ne permet pas d'identif ier de toxidrome
particulier. TA: 170/90 mmHg; pouls: 89/min; respiration: 20/min; température:
36,8°C; saturation en oxygène: 98 % à l'air libre.
Questions
1. Quelles sont les modalités de décontamination gastro-intestinale qui doivent

être instituées?
1 Modalités de décontamination
La dose ingérée est estimée à environ 50 grammes, soit 715 mg/kg pour un
poids corporel de 70 kg. Cette dose ingérée représente donc une ingestion
potentiellement sévère. Le charbon de bois activé en solution aqueuse doit être
administré à raison de 100 grammes initialement par voie orale ou tube naso-
gastrique suivi de 25 grammes toutes les 4 heures pendant 24 heures ou jusqu'à
résolution de l'intoxication.
2. Quelle devrait-être la prise en charge initiale de ce patient?
Avec une possibilité d'intoxication sévère aux salicylates, il y a lieu de procéder

à un monitoring très serré de l'état clinique du patient ainsi que des paramètres
de laboratoire.
Les éléments suivants sont donc indiqués:
 salicylémie à l'arrivée et à répéter à toutes les 2 heures par la suite;

 gaz artériel, tests de fonction rénale, hépatique, coagulogramme;
 perfusion intraveineuse de salin physiologique 0,9 % à 150 cc/h;
 sonde urinaire avec mesure du débit urinaire horaire;
 admission à l'unité des soins intensifs.
3. La première salicylémie faite à l'arrivée du patient à l'hôpital est à 1,2

mmol/L. Trois heures après l'ingestion, le patient présente des vomissements et
un tinnitus, la fréquence respiratoire est à 28/min. À ce moment, un gaz artériel
montre: pH: 7,47; pCO2: 23 mmHg; HCO3: 17 mmHg. La salicylémie est à ce
moment à 5,89 mmol/L. Kaliémie: 4,9 mmol/L; créatinine: 90 μmol/L Quelle est la
prise en charge indiquée à ce moment?
3 Prise en charge
Une salicylémie qui passe de 1,2 à 5,89 mmol/L avec des manifestations
cliniques typiques confirme une ingestion importante de salicylates: une
alcalinisation urinaire est alors indiquée si elle n'a pas déjà été instituée.
 Dextrose ou Glucose 5 %: 1 litre avec 3 ampoules de NaHCO3 à 150 cc/h.

 NaCl 0,9 %: 1 litre avec KC140 mEq à 150 cc/h.
 Monitoring horaire du pH et du débit urinaire.
Les salicylémies répétées toutes les 2 heures doivent être poursuivies et un

contact immédiat avec le service de néphrologie devrait également être établi
en raison de la possibilité qu'une hémodialyse soit éventuellement nécessaire.
4. Six heures après l'ingestion, le patient demeure tachypnéique. Débit urinaire:

40 cc/h; pH urinaire: 5. Le gaz artériel montre: pH: 7,48; pCO2: 20 mmHg; HCO3:
15 mmol/L. La salicylémie est à ce moment à 7,9 mmol/L. Quelle est la conduite
à adopter à ce moment?
4 Conduite à tenir
Le pH urinaire et le débit urinaire doivent être optimisés.
 Dextrose 5 %: 1 litre avec 3 ampoules de NaHCO3 à 175 cc/h.

Une hémodialyse doit être amorcée sans délai en raison de l'augmentation

rapide de la salicylémie malgré l'alcalinisation urinaire.
5. Par la suite, le patient devient confus et diaphorétique. Un cathéter

d'hémodialyse doit être installé rapidement mais le patient est trop agité pour
collaborer à la technique. TA: 140/93 mmHg; pouls: 134/min; fréquence
respiratoire: 28/min; température: 38,3°C; saturation en oxygène: 91 % à l'air
libre. Quelle est la conduite à adopter à ce moment?
Une prise en charge agressive doit être faite afin de permettre l'installation du
cathéter d'hémodialyse qui est désormais immédiatement nécessaire en raison
de la détérioration de l'état neurologique du patient. Une sédation du patient
sans protection des voies respiratoires doit être évitée à tout prix car il y a risque
de perte de l'hyperventilation protectrice et également risque d'aspiration
pulmonaire.
L'hyperventilation protectrice associée à l'intoxication aux salicylates doit être

évaluée par une mesure des gaz artériels. Une intubation à séquence rapide est
requise avec préoxygénation, induction et paralysie neuromusculaire.
maintenue après le positionnement du tube endotrachéal. À cet effet, la
capnographie, qui mesure le CO2 dans l'air expiré, peut être d'une grande
utilité dans cette situation.
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Réponses
1 Modalités de décontamination
La dose ingérée est estimée à environ 50 grammes, soit 715 mg/kg pour un
poids corporel de 70 kg. Cette dose ingérée représente donc une ingestion
potentiellement sévère. Le charbon de bois activé en solution aqueuse doit être
administré à raison de 100 grammes initialement par voie orale ou tube naso-
gastrique suivi de 25 grammes toutes les 4 heures pendant 24 heures ou jusqu'à
résolution de l'intoxication.
Avec une possibilité d'intoxication sévère aux salicylates, il y a lieu de procéder

à un monitoring très serré de l'état clinique du patient ainsi que des paramètres
de laboratoire.
Les éléments suivants sont donc indiqués:
 salicylémie à l'arrivée et à répéter à toutes les 2 heures par la suite;

 gaz artériel, tests de fonction rénale, hépatique, coagulogramme;
 perfusion intraveineuse de salin physiologique 0,9 % à 150 cc/h;
 sonde urinaire avec mesure du débit urinaire horaire;
 admission à l'unité des soins intensifs.
3 Prise en charge
Une salicylémie qui passe de 1,2 à 5,89 mmol/L avec des manifestations
cliniques typiques confirme une ingestion importante de salicylates: une
alcalinisation urinaire est alors indiquée si elle n'a pas déjà été instituée.
 Dextrose ou Glucose 5 %: 1 litre avec 3 ampoules de NaHCO3 à 150 cc/h.

 Monitoring horaire du pH et du débit urinaire.
Les salicylémies répétées toutes les 2 heures doivent être poursuivies et un

contact immédiat avec le service de néphrologie devrait également être établi
en raison de la possibilité qu'une hémodialyse soit éventuellement nécessaire.
4 Conduite à tenir
Le pH urinaire et le débit urinaire doivent être optimisés.
 Dextrose 5 %: 1 litre avec 3 ampoules de NaHCO3 à 175 cc/h.

Une hémodialyse doit être amorcée sans délai en raison de l'augmentation

rapide de la salicylémie malgré l'alcalinisation urinaire.
Une prise en charge agressive doit être faite afin de permettre l'installation du
cathéter d'hémodialyse qui est désormais immédiatement nécessaire en raison
de la détérioration de l'état neurologique du patient. Une sédation du patient
sans protection des voies respiratoires doit être évitée à tout prix car il y a risque
de perte de l'hyperventilation protectrice et également risque d'aspiration
pulmonaire.

évaluée par une mesure des gaz artériels. Une intubation à séquence rapide est
requise avec préoxygénation, induction et paralysie neuromusculaire.
maintenue après le positionnement du tube endotrachéal. À cet effet, la
capnographie, qui mesure le CO2 dans l'air expiré, peut être d'une grande
utilité dans cette situation.
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O'Malley GF. Emergency department management of the salicylate-poisoned
patient. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 333-46.
Flomenbaum NE. Salicylates. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8e edition.
Columbus: McGraw-Hill Professional, 2006: 550-64.
Cas 1.24 Une Eau de Puits à Éviter
V. Girnita
Les parents amènent aux urgences leurs jumeaux âgés de 2 ans, sans
antécédent (accouchement à terme avec les poids de 2 200 g et 1 900 g,
aucun problème jusqu'à ce moment). Actuellement ils sont sous alimentation
par du lait en poudre préparé avec de l'eau du puits de la maison familiale,
dans une zone rurale. L'histoire de la maladie commence brusquement le matin
par une cyanose généralisée et une somnolence. À l'admission aux urgences, le
patient numéro 1 pèse 4 000 g, est somnolent, présente une cyanose
généralisée, avec une fréquence respiratoire (FR) à 40/min et un rythme
cardiaque idioventriculaire (AV) à 140/min. Le patient numéro 2 pèse 3 800 g,
présente un coma convulsif, des extrémités froides, une cyanose généralisée,
avec une FR à 30/min et un rythme cardiaque idioventriculaire (AV) à 110/min.
La ponction veineuse met en évidence du sang foncé (chocolat) chez les deux
patients.
Questions
1. Quel diagnostic évoquez-vous?
1 Diagnostic
Une malformation cardiaque est éliminée chez ces deux enfants jusque-là bien
portants. Il reste donc l'hypothèse d'une intoxication collective. Seuls les deux
enfants étant malades dans la famille, l'origine est sans doute dans leur
alimentation. La notion de cyanose généralisée, non limitée aux extrémités, ainsi
que la présence de sang «chocolat» à la ponction veineuse évoquent
fortement une methémoglobinémie toxique. La source semble être alimentaire
par l'eau du puits familial. Celui-ci est sans doute contaminé par des nitrites
utilisés dans certaines cultures et élevages.
2. –Bilan biologique pour le patient numéro 1: pH: 7,22; excès de bases: - 15

mEq; methémoglobinémie: 40 %; Na: 125 mmol/L; K: 4,5 mmol/L. –Bilan
biologique pour le patient numéro 2: pH: 6,85; excès de bases: - 25 mEq;
methémoglobinémie: 55 %; Na: 118 mmol/L; K: 5 mmol/L. Quel traitement
d'urgence recommandez-vous?
2 Traitement d'urgence
La methémoglobinémie est confirmée. L'antidote est le bleu de méthylène 1 %

(dose de 1-2 mg/kg = 0,1-0,2 ml/kg).
 Pour le patient numéro 1, traitement symptomatique: rééquilibration

hydro-électrolytique par voie veineuse.
 Pour le patient numéro 2, diazépam ou clonazépam IV pour le traitement
des convulsions, rééquilibration hydro-électrolytique par voie veineuse.
3. Après avoir administré le traitement: – Patient numéro 1: on observe une
amélioration de l'état général et la disparition progressive de la cyanose.
–Patient numéro 2: pas d'amélioration de l'état général, il présente toujours des
convulsions. Que proposez-vous?
3 Conduite à tenir
On refait une dose de bleu de méthylène chez le patient numéro 2 (1-2 mg/kg
= 0,1-0,2 ml/kg), on refait une dose de diazépam puis on passe à la deuxième
ligne de traitement anti-convulsivant: phénytoïne.
4. Malgré le traitement appliqué chez le patient numéro 2, un arrêt cardio-

respiratoire survient et devient irréversible. Quelles sont les causes probables de
l'échec du traitement?
4 Causes de l'échec du traitement
 Le niveau élevé de la methémoglobinémie.

 Le délai d'administration de l'antidote.
 Un déficit enzymatique: G6PD ou NADPH-methémoglobine réductase.
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Réponses
1 Diagnostic
Une malformation cardiaque est éliminée chez ces deux enfants jusque-là bien
portants. Il reste donc l'hypothèse d'une intoxication collective. Seuls les deux
enfants étant malades dans la famille, l'origine est sans doute dans leur
alimentation. La notion de cyanose généralisée, non limitée aux extrémités, ainsi
que la présence de sang «chocolat» à la ponction veineuse évoquent
fortement une methémoglobinémie toxique. La source semble être alimentaire
par l'eau du puits familial. Celui-ci est sans doute contaminé par des nitrites
utilisés dans certaines cultures et élevages.
2 Traitement d'urgence
La methémoglobinémie est confirmée. L'antidote est le bleu de méthylène 1 %

(dose de 1-2 mg/kg = 0,1-0,2 ml/kg).
 Pour le patient numéro 1, traitement symptomatique: rééquilibration

hydro-électrolytique par voie veineuse.
 Pour le patient numéro 2, diazépam ou clonazépam IV pour le traitement
des convulsions, rééquilibration hydro-électrolytique par voie veineuse.
3 Conduite à tenir
On refait une dose de bleu de méthylène chez le patient numéro 2 (1-2 mg/kg
= 0,1-0,2 ml/kg), on refait une dose de diazépam puis on passe à la deuxième
ligne de traitement anti-convulsivant: phénytoïne.
4 Causes de l'échec du traitement
 Le niveau élevé de la methémoglobinémie.

 Le délai d'administration de l'antidote.
 Un déficit enzymatique: G6PD ou NADPH-methémoglobine réductase.
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Commentaires
La methémoglobinémie est définie par l'accumulation intra-érythrocytaire de la

methémoglobine, résultant d'une hémoglobine non adaptée pour le transport
de l'oxygène.
Trois principaux éléments soutiennent le diagnostic.
 La cyanose de type central d'apparition brutale chez un enfant-

nourrisson, en particulier en sachant qu'il n'y a pas de cause cardiaque
ou pulmonaire.
 L'historique qui identifie le produit toxique et le lien avec l'apparition de la
symptomatologie.
 Le diagnostic biologique: la mise en évidence de la methémoglobinémie
(exprimée en pourcentage par rapport à l'hémoglobine normale).
L'étiologie est représentée par:
 nitrates et nitrites: dans les régions rurales des pays en développement, la

source principale est représentée par l'eau contaminée utilisée pour la
préparation de l'alimentation;
 médicaments (sulfamides, crème EMLA®, monoxyde d'azote en inhalation
continue, métoclopramide seulement pour les nouveau-nés,
nitroglycérine, benzocaïne, phénylacétine et dérivés).
Le traitement spécifique est l'administration de bleu de méthylène 1-2

mg/kg/dose –solution 1 % (0,1-0,2 ml/kg) ou 1 %(1-2 ml/kg), associée aux
mesures symptomatiques en fonction des signes cliniques associés.
Si le traitement antidotique échoue (normalement, il y a disparition de la

cyanose 1 heure après l'administration), répéter la dose, sans dépasser la dose
maximale de 7 mg/kg.
L'échec du traitement peut être dû:
 au niveau élevé de la methémoglobinémie;

 à l'hémolyse associée (en particulier dans le cas de l'aniline, du chlorate
de natrium et de potassium);
 à une sulfhémoglobinémie associée (sulfones, phénacétine).
En cas d'échec du traitement par bleu de méthylène, on pourra envisager

l'exsanguinotransfusion.
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Cas 1.25 Pneumopathie Sévère Chez un Patient Schizophrène
H. El Ghord
Un patient âgé de 30 ans est admis en réanimation pour une pneumopathie

hypoxémiante avec leucopénie sévère. Dans ses antécédents: une
schizophrénie paranoïde traitée par clozapine (Leponex®) depuis 2 ans avec
surveillance hématologique régulière. L'histoire de la maladie remonte à 6 jours:
le patient a commencé par présenter une leucopénie sévère à 1 700
éléments/mm3 suivie, 4 jours après, par l'installation d'une pneumopathie.
L'examen en réanimation met en évidence un patient conscient mais fébrile à
40°C. Il est polypnéique (fréquence respiratoire: 28/min; saturation: 99 % sous 15
L/min O2); tension artérielle: 100/60 mmHg;fréquence cardiaque: 130/min.
L'auscultation pulmonaire trouve des râles crépitants diffus aux deux champs
pulmonaires. Les gaz du sang (O2 au MHC 15 L/min): pH: 7,41; HCO3”: 21
mmol/L; PaCO2: 33 mmHg; PaO2: 162 mmHg. La glycémie est à 8,1 mmol/L.
L'ionogramme sanguin: natrémie: 139 mmol/L; kaliémie: 3,8 mmol/L;
créatininémie: 91 μmol/L; urémie: 6,2 mmol/L. Hématologie: Hb: 11,6 g/L; GB: 1
200/mm3 (polynucléaires: 0 %, lymphocytes: 100 %); plaquettes: 93 000/mm3.
L'ECG: rythme sinusal à 130/min avec un bloc de branche droit incomplet. La
radiographie du thorax montre des images alvéolaires des deux hémi-champs
inférieurs.
Questions
1. Quelle est votre conduite à tenir en urgence?
1 Conduite à tenir en urgence
La conduite à tenir devant une pneumopathie grave chez un patient qui

présente une leucopénie est de démarrer une antibiothérapie un large spectre
pour neutropéniques après avoir pratiqué la batterie d'examens
bactériologiques (Examen cytobactériologiques des crachats ECBC,
hémocultures…). Si la détresse respiratoire s'aggrave, un recours à la ventilation
est envisagé qu'elle soit invasive ou non.
2. Quelles sont les étiologies de ces troubles hématologiques?
2 Étiologies des troubles hématologiques
Devant cette leucopénie sévère qui précède la survenue de la pneumopathie,

l'origine toxique a été suspectée, d'autant plus que la clozapine est connue
comme responsable d'agranulocytose comme c'est le cas chez notre patient.
L'exploration par une ponction sternale a montré une moelle riche bloquée au
stade de promyélocytes confirmant l'hypothèse toxique. Le nombre de globules
blancs a continué à baisser pour arriver à un nadir de 800/mm3 fait de
lymphocytes sans aucune cellule granuleuse. La présence de la thrombopénie
peut être le résultat d'une toxicité hématologique de la clozapine, mais une
participation de l'état septique ne peut être écartée.
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Réponses
La conduite à tenir devant une pneumopathie grave chez un patient qui

présente une leucopénie est de démarrer une antibiothérapie un large spectre
pour neutropéniques après avoir pratiqué la batterie d'examens
bactériologiques (Examen cytobactériologiques des crachats ECBC,
hémocultures…). Si la détresse respiratoire s'aggrave, un recours à la ventilation
est envisagé qu'elle soit invasive ou non.
2 Étiologies des troubles hématologiques
Devant cette leucopénie sévère qui précède la survenue de la pneumopathie,

l'origine toxique a été suspectée, d'autant plus que la clozapine est connue
comme responsable d'agranulocytose comme c'est le cas chez notre patient.
L'exploration par une ponction sternale a montré une moelle riche bloquée au
stade de promyélocytes confirmant l'hypothèse toxique. Le nombre de globules
blancs a continué à baisser pour arriver à un nadir de 800/mm3 fait de
lymphocytes sans aucune cellule granuleuse. La présence de la thrombopénie
peut être le résultat d'une toxicité hématologique de la clozapine, mais une
participation de l'état septique ne peut être écartée.
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Commentaires
La clozapine est une molécule qui n'est pas utilisée de première intention; elle
est prescrite pour les schizophrénies résistantes aux traitements habituels. Elle est
efficace contre les symptômes tels que les hallucinations, l'apathie et la
pauvreté du langage. Elle bloque faiblement les récepteurs dopaminergiques
mais elle a un effet anticholinergique et antihistaminique. Lors des intoxications
aiguës, elle peut causer des troubles de la conscience à partir de 300 mg.
Ses effets indésirables sont multiples; les plus graves mais rarissimes sont les
convulsions, le syndrome malin des neurolepütiques, une cardiotoxicité et des
atteintes hépatiques sévères. Dans notre cas, l'effet indésirable est une atteinte
hématologique avec leucopénie sévère, surtout sur les lignées granuleuses.
Cette atteinte par le biais d'une immunodépression sévère a favorisé la
survenue de la pneumopathie. Cette toxicité est connue et touche 2,5 à 4 %
des patients selon les séries. Habituellement, la lignée mégacaryocytaire n'est
pas atteinte. L'arrêt de la clozapine est obligatoire et le retour à la normale au
bout de 1 à 2 semaines est la règle.
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Flanagan RJ, Spencer EP, Morgan PE, Barnes TRE, Dunk L. Suspected clozapine
poisoning in the UK/Eire, 1992-2003. Forensic Science International 2005; 155: 91-
9.
Llorca PM, Pere JJ. Leponex®, 10 ans après. Une revue clinique. L'Encéphale
2004; 5: 474-91.
Cas 1.26 Unefièvre Progressive Sous Neuroleptiques
H. El Ghord
Une patiente âgée de 22 ans, suivie en psychiatrie pour une schizophrénie (sous
halopéridol, chlorpromazine et trihexyphénidyle), est admise en réanimation
pour suspicion de syndrome malin des neuroleptiques. L'histoire de la maladie
remonte à 3 jours; la patiente présente un mutisme et un étatfébrile. L'examen
trouve une patiente consciente avec une fièvre à 39°C. Elle présente une
rigidité axiale et périphérique associée à un syndrome extra-pyramidal. On
retrouve par ailleurs une sécheresse buccale, un pli cutané persistant et des
cernes oculaires. Elle est polypnéique (fréquence respiratoire: 26/min; saturation:
97 % en air ambiant); tension artérielle: 140/90 mmHg; fréquence cardiaque:
95/min. Les gaz du sang artériel en air ambiant: pH: 7,39; HCO3”: 19 mmol/L;
PaCO2: 32 mmHg; PaO2: 110 mmHg. L'ionogramme sanguin retrouve: natrémie:
153 mmol/L; kaliémie: 4,5 mmol/L; chlorémie: 100 mmol/L; créatininémie: 94
μmol/L; urémie: 17,3 mmol/L. CPK: 9 832 UI/L; ALAT: 346 UI/L; ASAT: 223 UI/L.
Questions
1. Quelles sont les mesures thérapeutiques à prendre en urgence?
1 Mesures thérapeutiques en urgence
Ce tableau est compatible avec un syndrome malin des neuroleptiques (SMN)

du fait du traitement par les neuroleptiques et de la présence de signes majeurs
tels que hyperthermie, rigidité axiale et périphérique et présence d'une
importante rhabdomyolyse. La prise en charge sur le plan symptomatique
repose sur la réhydratation devant les signes évidents de déshydratation intra et
extracellulaire et sur le traitement des troubles hydroélectrolytiques.
L'insuffisance rénale, dont une part est fonctionnelle, risque d'être aggravée par
la précipitation de myoglobine. L'intubation et la ventilation mécanique sont
indiquées s'il existe une détresse neurologique ou respiratoire. Dans le cas de
l'atteinte neurologique, devant le doute, une ponction lombaire a été
pratiquée, de même qu'une tomodensitométrie cérébrale: elles sont sans
anomalies.
Le traitement spécifique repose en premier lieu sur l' arrêt des médicaments en
cause (halopéridol, chlorpromazine). Pour agir sur les deux mécanismes connus
du SMN (théorie centrale, théorie périphérique), on peut utiliser:
 le dantrolène à la dose recommandée de 2 mg/kg en intraveineux, à

répéter toutes les 10 minutes si nécessaires sans dépasser 10 mg/kg/j, dose
généralement hépatotoxique;
 la bromocriptine à la dose de 2,5 à 10 mg 4 fois par jour.
2. Quels diagnostics différentiels faut-il éliminer?
2 Diagnostics différentiels du SMN

 La catatonie aiguë létale.
 Les infections du système nerveux central (encéphalite virale, méningite,
abcès: ponction lombaire, tomodensitométrie).
 L'intoxication au lithium.
 Le tétanos.
 Le syndrome sérotoninergique.
3. Quelles sont les complications possibles
3 Complications possibles
Le SMN peut être létal lorsque l'hyperthermie persiste: elle s'associe à une
insuffisance rénale aiguë suivie d'une atteinte hépatique ou à une
pneumopathie d' inhalation. La liste de défaillances s'allonge, aggravant ainsi le
pronostic. L'altération de l'état de conscience peut être initiale et peut
s'accompagner de convulsions. On note aussi des cas d'infarctus du myocarde
et de coagulation intravasculaire disséminée dans la littérature.
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Réponses
Ce tableau est compatible avec un syndrome malin des neuroleptiques (SMN)

du fait du traitement par les neuroleptiques et de la présence de signes majeurs
tels que hyperthermie, rigidité axiale et périphérique et présence d'une
importante rhabdomyolyse. La prise en charge sur le plan symptomatique
repose sur la réhydratation devant les signes évidents de déshydratation intra et
extracellulaire et sur le traitement des troubles hydroélectrolytiques.
L'insuffisance rénale, dont une part est fonctionnelle, risque d'être aggravée par
la précipitation de myoglobine. L'intubation et la ventilation mécanique sont
indiquées s'il existe une détresse neurologique ou respiratoire. Dans le cas de
l'atteinte neurologique, devant le doute, une ponction lombaire a été
pratiquée, de même qu'une tomodensitométrie cérébrale: elles sont sans
anomalies.
Le traitement spécifique repose en premier lieu sur l' arrêt des médicaments en
cause (halopéridol, chlorpromazine). Pour agir sur les deux mécanismes connus
du SMN (théorie centrale, théorie périphérique), on peut utiliser:
 le dantrolène à la dose recommandée de 2 mg/kg en intraveineux, à

répéter toutes les 10 minutes si nécessaires sans dépasser 10 mg/kg/j, dose
généralement hépatotoxique;
 la bromocriptine à la dose de 2,5 à 10 mg 4 fois par jour.
2 Diagnostics différentiels du SMN
 La catatonie aiguë létale.

 Les infections du système nerveux central (encéphalite virale, méningite,
abcès: ponction lombaire, tomodensitométrie).
 L'intoxication au lithium.
 Le tétanos.
 Le syndrome sérotoninergique.
3 Complications possibles
Le SMN peut être létal lorsque l'hyperthermie persiste: elle s'associe à une
insuffisance rénale aiguë suivie d'une atteinte hépatique ou à une
pneumopathie d' inhalation. La liste de défaillances s'allonge, aggravant ainsi le
pronostic. L'altération de l'état de conscience peut être initiale et peut
s'accompagner de convulsions. On note aussi des cas d'infarctus du myocarde
et de coagulation intravasculaire disséminée dans la littérature.
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Commentaires
La physiopathologie du SMN n'est pas encore bien déterminée. Deux théories

sont proposées.
La théorie centrale
Elle montre le rôle des neuroleptiques dans l'inhibition des récepteurs D2

dopaminergiques, laissant libre court à la stimulation sérotoninergique
(normalement inhibée). Cette stimulation au niveau de l'hypothalamus aboutit
une fièvre importante. Cela explique la survenue de véritables syndromes malins
suite à l'administration d'autres thérapeutiques tels les inhibiteurs du recaptage
de la sérotonine ou les inhibiteurs de la mono amine oxydase ou lors des
intoxications avec syndrome sérotoninergique comme avec l'ecstasy.
La théorie périphérique
Elle explique que la population susceptible d'avoir un SMN présente plusieurs

anomalies musculaires dont la plus importante est une augmentation de la
libération de calcium dans le réticulum sarcoplasmique des cellules musculaires
striées. Cet excès de calcium modifie la Physiologie des protéines contractiles,
provoquant ainsi une contraction musculaire permanente et une augmentation
de la température du corps. D'autres facteurs, comme la survenue d'un sepsis,
un mauvais état d'hydratation ou un traitement concomitant par les sels de
lithium, peuvent précipiter la survenue d'un SMN.
Si un SMN est suspecté, il faut suspendre la molécule en cause. Le traitement

symptomatique se résume en réhydratation, nutrition et lutte contre la fièvre
jusqu'à disparition ou diminution des taux de neuroleptiques dans le sang. Le
traitement étiologique repose sur le dantrolène qui est utilisé comme
myorelaxant pour diminuer la rigidité, le métabolisme musculaire et la
thermogenèse. La bromocriptine est proposée comme un agoniste direct des
récepteurs D2 dans le striatum. Elle libère le blocage des récepteurs D2 induit
par les neuroleptiques et diminue ainsi la rigidité et les tremblements; elle
permet de récupérer les capacités de lutte contre l'hyperthermie. Le SMN reste
une pathologie grave grevée d'une lourde mortalité (20 à 30 %).
Retour au début
Chandran GJ, Mikler JL, Keegan DL. Neuroleptic malignant syndrome: case
report and discussion. CMAJ 2003; 2: 169.
James MD, Levenson L, Anand MD, Pandurangi K. Neuroleptic malignant
syndrome: a review. Psychiatric Services 1998;9:1163-73.
Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J
Anaesth 2000; 1: 129-35.
Hanna J, Danel V, Saviuc P. Hyperthermie du syndrome malin des
neuroleptiques, du syndrome sérotoninergique, ou liée à l'ecstasy: approche
thérapeutique. Réanimation 2001; 10: 412-7.
Cas 1.27 Une Hyperglycémie Lors D'Une Intoxication au Lorazépam
M. Grenouille-Delacre
Mlle D., 16 ans, est admise aux urgences pour coma. Ce matin, elle a présenté
un malaise et son médecin traitant lui a prescrit du magnésium et du lorazépam
après avoir évoqué une crise de spasmophilie. Ce soir, elle a perdu
connaissance devant la télé et ses parents ont appelé les pompiers. La patiente
est adressée aux urgences pour suspicion d'intoxication médicamenteuse. Elle
est vue par l'infirmière d'accueil et est installée sur un brancard. Le score de
Glasgow est à 12, la pression artérielle à 105/85 mmHg, la fréquence cardiaque
à 120/min. Le médecin demande qu'on la perfuse pendant qu'il est occupé
avec un autre patient. Ses parents demandent de l'aide 1 heure après son
arrivée car elle vomit alors qu'elle est toujours en attente de la consultation
médicale. À l'e×amen clinique, elle est obnubilée, déshydratée avec un
plicutané, unehypotonie des globes oculaires, elle est tachypnéique. L'examen
cardio-pulmonaire est normal, de même que l'examen abdominal; l'examen
neurologique est difficile car elle est opposante. Son haleine sent la pomme
reinette.
Questions
1. Quelle est votre conduite à tenir?
1 Conduite à tenir
On suspecte des troubles métaboliques, notamment une acido-cétose

probablement diabétique.
 Interroger les parents sur les événements récents, les antécédents, le

traitement habituel.
 Demander immédiatement la réalisation d'une glycémie capillaire.
2. Vous apprenez que, depuis 1 semaine, elle présenté un syndrome polyuro-

polydipsique. La dextro est hors index. Glycémie veineuse: 67 mmol/L; natrémie:
124mmol/L; kaliémie: 3,8 mmol/L. Une insulinothérapie est débutée en urgence
par 20 unités d'insuline rapide avec un relais immédiat par seringue électrique (1
unité d'insuline rapide par ml) à 8 ml/h. Une réhydratation par glucosé 2,5 %
(11/j) est prescrite. Cinq minutes après le branchement de la seringue électrique
d'insuline, la patiente présentéune hypotension artérielle brutale à 60/46 mmHg.
Que proposez-vous?
 Remplissage par des cristalloïdes pour restaurer rapidement la volémie et

éviter l'inefficacité cardio-circulatoire.
 Arrêter momentanément l'insuline à la seringue électrique jusqu'à
restauration d'une pression artérielle stable.
La dose de charge d'insuline était excessive du fait de la déshydratation
majeure et du poids de la patiente. La correction de l'hyperglycémie n'est pas
une urgence immédiate. Il est recommandé de réhydrater abondamment les
patients au cours des 8 premières heures (environ la moitié des apports des 24
premières heures, soit environ 2,5 litres sur les 8 premières heures de prise en
charge) tout en perfusant de l'insuline rapide en continu. Il existe une fausse
hyponatrémie favorisée par l'hyperglycémie. L'hyponatrémie ne doit donc pas
limiter l'hydratation chez l'adulte.
3. La gazométrie artérielle montre: pH: 7,06; PCO2: 18 mmHg; PO2: 104 mmHg;
HCO3”: 4 mmol/L; SaO2: 100 %. Les lactates sont à 1,8 mmol/L. La patiente est
perfusée avec 500 ml de bicarbonates de sodium à 4,2 %. Un quart du flacon
a été perfusé lorsque la patiente présente brutalement une crise convulsive et
le scope met en évidence une torsade de pointe. Qu'évoquez-vous Que faites-
vous?
3 Attitude devant la crise convulsive
Il s'agit d'une complication iatrogène liée à la perfusion de bicarbonates alors

qu'il existe une déplétion potassique majeure (kaliémie à 3,8 mmol/L dans un
contexte d'acidose métabolique chez une patiente traitée par insuline à fortes
doses).
 Arrêt immédiat de la perfusion de bicarbonates et de la seringue

électrique d'insuline.
 Traitement symptomatique de la torsade de pointe: débuter une
supplémentation en potassium à la seringue électrique sous surveillance
ECG au scope et traitement par sulfate de magnésium.
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Réponses
1 Conduite à tenir
On suspecte des troubles métaboliques, notamment une acido-cétose

probablement diabétique.
 Interroger les parents sur les événements récents, les antécédents, le

traitement habituel.
 Demander immédiatement la réalisation d'une glycémie capillaire.
 Remplissage par des cristalloïdes pour restaurer rapidement la volémie et

éviter l'inefficacité cardio-circulatoire.
 Arrêter momentanément l'insuline à la seringue électrique jusqu'à
restauration d'une pression artérielle stable.
La dose de charge d'insuline était excessive du fait de la déshydratation

majeure et du poids de la patiente. La correction de l'hyperglycémie n'est pas
une urgence immédiate. Il est recommandé de réhydrater abondamment les
patients au cours des 8 premières heures (environ la moitié des apports des 24
premières heures, soit environ 2,5 litres sur les 8 premières heures de prise en
charge) tout en perfusant de l'insuline rapide en continu. Il existe une fausse
hyponatrémie favorisée par l'hyperglycémie. L'hyponatrémie ne doit donc pas
limiter l'hydratation chez l'adulte.
3 Attitude devant la crise convulsive
Il s'agit d'une complication iatrogène liée à la perfusion de bicarbonates alors

qu'il existe une déplétion potassique majeure (kaliémie à 3,8 mmol/L dans un
contexte d'acidose métabolique chez une patiente traitée par insuline à fortes
doses).
 Arrêt immédiat de la perfusion de bicarbonates et de la seringue

électrique d'insuline.
 Traitement symptomatique de la torsade de pointe: débuter une
supplémentation en potassium à la seringue électrique sous surveillance
ECG au scope et traitement par sulfate de magnésium.
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Commentaires
Plusieurs situations à risque d'événements indésirables ont conduit à des

complications au cours d'une urgence classique: l'acido-cétose diabétique
inaugurale.
Le médecin traitant n'a pas reconnu le syndrome polyuro-polydipsique. L'erreur

de diagnostic a conduit à une prescription inappropriée; lors de la prise en
charge par les pompiers, la prescription récente de psychotropes ainsi que le
malaise chez une patiente jeune qui semblait avoir fait une crise de
spasmophilie le jour même fait suspecter une intoxication médicamenteuse.
Cette suspicion erronée a conduit à un retard de prise en charge par le
médecin des urgences, faussement rassuré par une possible intoxication par
lorazépam.
La prise en charge de l'acido-cétose diabétique nécessite de connaître les

mesures de réanimation précoce, notamment une hydratation préalable à
l'injection de fortes doses d'insuline rapide pour éviter un collapsus chez une
patiente en hypovolémie du fait de la déshydratation liée à la polyurie
osmotique.
L'hydratation doit être süffisante au cours des 24 premières heures, l'objectif

n'étant pas de corriger l'hyperglycémie en urgence. L'insulinothérapie devra
être prolongée après normalisation de la glycémie pour éviter la récidive de la
cétose (possible en cas d'arrêt trop précoce de l'insulinothérapie).
La prescription de bicarbonates n'est pas recommandée pour le traitement

d'une acidose métabolique quand le pH est supérieur ou égal à 7. En cas
d'acido-cétose diabétique, il existe une déplétion potassique majeure; la
prescription de bicarbonates va favoriser le transfert du potassium et aggraver
l'hypokaliémie, favorisant les complications.
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Salenave S, Timsit J, Chanson P. Acidocétose diabétique. Pathologies
endocriniennes et métaboliques. In: Carli P, Riou B, Télion C, éds. Urgences
médico-chirurgicales de l'adulte, 2e édition. Paris: Arnette, 2004.
Cas 1.28 Refus de Se Soigner Après Intoxication
S. Gromb
M. A., 45 ans, dépressif, ingère volontairement 50 comprimés d'Equanil® à 250

mg (méprobamate). Le délai entre l'absorption et la prise en charge médicale
est inconnu. À l'arrivée du SAMU au domicile, il présente un coma (score de
Glasgow à 3) hypotonique, sans signe de localisation; les pupilles sont d'un
diamètre normal et restent réactives. Une dépression respiratoire est évidente.
Questions
1. Ce patient doit sans doute être intubé et ventilé. Devez-vous réaliser une
anesthésie Une sédation doit-elle être maintenue pendant le transport
médicalisé?
1 Anesthésie et sédation pendant le transport
Chez le patient comateux, la coordination pharyngée et les réflexes des voies

aériennes sont ältérés: la déglutition survient au cours de l'inspiration ou de
l'expiration alors que, chez le sujet éveillé, la déglutition interrompt la respiration
à la phase expiratoire. Le risque d'inhalation est donc augmenté. C'est pourquoi
il est impératif de réaliser une induction à séquence rapide pour intuber un
patient comateux. La préoxygénation est impérative avant l'induction car elle
permet d'augmenter le délai d'apnée d'autant plus que, une fois l'induction
réalisée, le patient ne doit pas être ventilé au masque avant l'intubation. Une
fois les voies aériennes protégées par la sonde d'intubation, il n'est pas
nécessaire de prolonger la sédation, saufen cas d'agitation ou de convulsion.
2. À l'arrivée en réanimation, le patient est déshabillé. Un sachet de cocaïne et

30 grammes de résine de cannabis sont découverts dans ses poches. Devez-
vous remettre ces toxiques à la famille Devez-vous appeler la police?
2 Détention de stupéfiants



3. Grâce aux soins prodigués, le patient se réveille 72 heures plus tard. Le taux
de méprobamate est revenu négatif et le patient est extubé. Il est parfaitement
conscient et refuse toute prise en charge psychologique. Avez-vous le droit de
l'obliger à bénéficier d'une consultation psychiatrique?
3 Consultation psychiatrique
Aucune consultation ne peut être imposée, le régime juridique des soins de ce

patient étant l'hospitalisation librement consentie. Vous pouvez toutefois
appeler le psychiatre et le laisser essay er de convaincre le patient; en effet,
l'expérience prouve que les patients acceptent plus souvent devant un
professionnel averti. Vous devez expliquer l'intérêt de cette consultation et
tenter de persuader le patient de l'accepter mais vous ne pouvez en faire plus.
Écrivez cette information réitérée dans le dossier.
4. À l'occasion de votre entretien, il exprime clairement une volonté de mourir.

Cela modifie-t-il votre conduite Sa femme est en salle d'attente et confirme son
désir morbide. Que devez-vous faire dans ce cas?
4 Attitude devant la volonté de mourir du patient
Cela ne modifie pas votre conduite car le patient n'est pas psychiatrique, dans
le sens où ses troubles ne rendent pas «impossible son consentement» (il ne
présente pas de symptomatologie délirante). Sur le plan strictement légal, il
n'est donc pas possible de mettre en place une hospitalisation à la demande
d'un tiers (HDT). Mais, sur le plan médical, il est certainement difficile de laisser
repartir un tel patient à son domicile, du fait de son intention suicidaire. Dans ce
cas, il n'y a pas de réponse toute prête: c'est une responsabilité éthique.
Certains médecins laisseront partir le couple avec des recommandations de
consultation psychiatrique et un appel au médecin traitant l'avertissant du
risque suicidaire; d'autres utiliseront une manière plus coercitive avec une
contention chimique suivie d'un transfert en service de psychiatrie…
5. Le patient réussit finalement à s'enfuir de l'hôpital. Que devez-vous faire?
5 Attitude devant la fugue du patient
Vous devez noter dans le dossier la sortie du patient contre avis médical. Vous
aurez pris soin de noter l'information que vous avez dispensée concernant la
nécessité de se soigner. Si vous pensez qu'il court un danger pour sa vie,
prévenez le directeur administratif de garde afin qu'il alerte les services de
police.
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Réponses
1 Anesthésie et sédation pendant le transport
Chez le patient comateux, la coordination pharyngée et les réflexes des voies

aériennes sont ältérés: la déglutition survient au cours de l'inspiration ou de
l'expiration alors que, chez le sujet éveillé, la déglutition interrompt la respiration
à la phase expiratoire. Le risque d'inhalation est donc augmenté. C'est pourquoi
il est impératif de réaliser une induction à séquence rapide pour intuber un
patient comateux. La préoxygénation est impérative avant l'induction car elle
permet d'augmenter le délai d'apnée d'autant plus que, une fois l'induction
réalisée, le patient ne doit pas être ventilé au masque avant l'intubation. Une
fois les voies aériennes protégées par la sonde d'intubation, il n'est pas
nécessaire de prolonger la sédation, saufen cas d'agitation ou de convulsion.
2 Détention de stupéfiants



3 Consultation psychiatrique
Aucune consultation ne peut être imposée, le régime juridique des soins de ce

patient étant l'hospitalisation librement consentie. Vous pouvez toutefois
appeler le psychiatre et le laisser essay er de convaincre le patient; en effet,
l'expérience prouve que les patients acceptent plus souvent devant un
professionnel averti. Vous devez expliquer l'intérêt de cette consultation et
tenter de persuader le patient de l'accepter mais vous ne pouvez en faire plus.
Écrivez cette information réitérée dans le dossier.
4 Attitude devant la volonté de mourir du patient
Cela ne modifie pas votre conduite car le patient n'est pas psychiatrique, dans
le sens où ses troubles ne rendent pas «impossible son consentement» (il ne
présente pas de symptomatologie délirante). Sur le plan strictement légal, il
n'est donc pas possible de mettre en place une hospitalisation à la demande
d'un tiers (HDT). Mais, sur le plan médical, il est certainement difficile de laisser
repartir un tel patient à son domicile, du fait de son intention suicidaire. Dans ce
cas, il n'y a pas de réponse toute prête: c'est une responsabilité éthique.
Certains médecins laisseront partir le couple avec des recommandations de
consultation psychiatrique et un appel au médecin traitant l'avertissant du
risque suicidaire; d'autres utiliseront une manière plus coercitive avec une
contention chimique suivie d'un transfert en service de psychiatrie…
5 Attitude devant la fugue du patient
Vous devez noter dans le dossier la sortie du patient contre avis médical. Vous
aurez pris soin de noter l'information que vous avez dispensée concernant la
nécessité de se soigner. Si vous pensez qu'il court un danger pour sa vie,
prévenez le directeur administratif de garde afin qu'il alerte les services de
police.
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Cas 1.29 Le Froid Conserve!
R. Bédry
Mme D., 66 ans, dépressive, prend habituellement du Laroxyl® 50 mg (2 cp/j) et

de la zopiclone (1 cp/j). Elle a été trouvée inconsciente sur le sol par son fils, le26
avrilau matin. Àl'arrivéedu SAMU, la patienteétaiten coma hypotonique avec
un score de Glasgow à 3, sans signe de localisation, avec des pupilles en
position intermédiaire et aréactives;elleétait en bradypnée. La TA était
imprenable, le pouls à 48/min et la température à 24,8°C.
Questions
1. Quelles sont les premières mesures thérapeutiques à prendre?
1 Premières mesures thérapeutiques
Intubation et ventilation artificielle, remplissage vasculaire lent.
2. Quelles sont les étiologies toxiques possibles à l'origine du coma?
2 Étiologies toxiques possibles
Intoxication aux tricycliques, aux benzodiazépines, rechercher une intoxication

au CO.
3. À l'admission en réanimation, la tension artérielle est imprenable, la

bradycardie est extrême et la température est à 25 °C. Commentez l'ECG ( Fig.
1 ). Le tracé est-il en faveur d'une intoxication auxtricycliques?
3 Analyse de l'ECG
Le tracé montre une fréquence cardiaque à 16/min avec un BAV complet, un

élargissement du QRS par onde J d'Osborn, avec allongement de l'espace QT
(0,56 sec). Cet ECG est typique d'une hypothermie grave; il n'est pas en faveur
d'une intoxication aux tricycliques.
4. Quelles sont les mesures qui peuvent être appliquées pour le réchauffement?
4 Mesures pour le réchauffement
Le réchauffement interne est indiqué: lavage gastrique chaud en attendant la

mise en place d'une hémofiltration avec réchauffement des lignes.
5.Un bilan est réalisé: globules blancs: 2 700/mm3; plaquettes: 77 000/mm3; TP: 56
% avec facteur V: 36 %; fibrinogène: 1,5 g/L; CPK: 1 000 UI/L. Le pH artériel est à
7,38. Qu'en concluez-vous Quelles sont les deux complications du coma,
évoquées par ce bilan, à rechercher?
5 Complications du coma à rechercher
Une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est apparue,

contemporaine de l'hypothermie grave. Les deux complications à rechercher
sont une rhabdomyolyse due au positionnement (avec risque d'insuffisance
rénale aiguë) et une inhalation bronchique (un sepsis est suspecté devant la
leucopénie).
6. L'intoxication est confirmée sur les dosages à l'admission (amitriptyline: 260

ng/ml; nortriptyline: 76 ng/ml). Le traitement mis en oeuvre pour le
réchauffement est arrêté au bout de 5 heures (température: 36,4°C), avec
disparition de la bradycardie mais maintien d'un collapsus à 70 mmHg de TAs.
Quels sont les traitements qui peuvent être utilisés à partir de maintenant
6 Traitements
Le remplissage vasculaire et l'utilisation éventuelle de catécholamines (en

principe contre-indiquées dans l'hypothermie car elles peuvent provoquer des
troubles du rythme ventriculaire).
7. Le lendemain, le bilan montre des CPK à 15 964 UI/L. Le dosage de toxiques

donne: amitriptyline: 500 ng/ml; nortriptyline: 210 ng/ml. Alors que la patiente
était réveillée, le score de Glasgow chute de 15 à 9 en quelques heures et l'ECG
montre une tachycardie avec allongement de l'espace QT, sans hypokaliémie.
Que se passe-t-il?
7 Explications
Les signes d'intoxication par tricycliques apparaissent avec le réchauffement,

l'hypothermie ayant maintenant disparu.
Figure 1. ECG
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Réponses
1 Premières mesures thérapeutiques
Intubation et ventilation artificielle, remplissage vasculaire lent.

2 Étiologies toxiques possibles
Intoxication aux tricycliques, aux benzodiazépines, rechercher une intoxication

au CO.
3 Analyse de l'ECG
Le tracé montre une fréquence cardiaque à 16/min avec un BAV complet, un

élargissement du QRS par onde J d'Osborn, avec allongement de l'espace QT
(0,56 sec). Cet ECG est typique d'une hypothermie grave; il n'est pas en faveur
d'une intoxication aux tricycliques.
4 Mesures pour le réchauffement
Le réchauffement interne est indiqué: lavage gastrique chaud en attendant la

mise en place d'une hémofiltration avec réchauffement des lignes.
5 Complications du coma à rechercher
Une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est apparue,

contemporaine de l'hypothermie grave. Les deux complications à rechercher
sont une rhabdomyolyse due au positionnement (avec risque d'insuffisance
rénale aiguë) et une inhalation bronchique (un sepsis est suspecté devant la
leucopénie).
6 Traitements
Le remplissage vasculaire et l'utilisation éventuelle de catécholamines (en

principe contre-indiquées dans l'hypothermie car elles peuvent provoquer des
troubles du rythme ventriculaire).
7 Explications
Les signes d'intoxication par tricycliques apparaissent avec le réchauffement,

l'hypothermie ayant maintenant disparu.
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Commentaires
L'hypothermie, par la baisse du métabolisme hépatique qu'elle entraîne, peut

retarder l'apparition des signes toxiques. Il s'agit donc d'un piège à connaître
lorsque l'on est en présence d'un patient intoxiqué et en hypothermie
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Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie accidentelle. Conférences
d'actualisation SFAR 1997: 575-86
http://www.sfar.org/sfar_actu/ca97/html/ca97_038/97_38.htm
Cas 1.30 Une Brûlureanodine à Première Vue
P. Lheureux
Un homme de 34 ans restaure des meubles anciens. Pour décaper les

décorations métalliques, il utilise une solution diluée d'acide fluorhydrique (HF)
en portant des gants de protection. Un jour, il empoigne par inadvertance à
main nue un chiffon imprégné d'HF. Après 10 à 15 minutes, il ressent de violentes
douleurs dans les doigts de la main droite, irradiant jusqu'au coude. Il rince sa
main abondamment sous l'eau mais les douleurs s'aggravent. Une heure trente
plus tard, il est amené aux urgences avec des douleurs intolérables. L'examen
des doigts désignés par le patient révèle tout au plus un discret érythème local.
Questions
1. En quoi l'exposition cutanée à l'acide fluorhydrique (HF) se distingue-t-elle de

l'exposition à d'autres acides?
1 Particularités de l'exposition cutanée à l'acide fluorhydrique
L'acide fluorhydrique (HF) est utilisé dans l'Industrie (gravure sur verre ou sur
métal, décapage de métaux, raffineries pétrolières, tannage du cuir, semi-
conducteurs…) et pour le bricolage ou des tâches domestiques (décaper des
métaux, ôter les taches de rouille du linge ou des carrelages)L'HF est non
seulement corrosif (moins toutefois que des solutions équimolaires d'acide
sulfurique ou chlorhydrique, par exemple: pKa 3,5) mais surtout toxique par
toutes les voies. La toxicité est liée à la libération dans les tissus d'ions fluorures
qui inhibent le métabolisme cellulaire. Ils sont responsables de lésions profondes
d'évolution insidieuse, particulièrement lors d'une exposition à des solutions
diluées d'HF: elles peuvent ne pas être évidentes avant la 24e heure. Après une
simple rougeur accompagnée d'œdème, des phlyctènes et des zones de
nécroses liquéfiantes profondes peuvent se développer. En revanche, de
violentes douleurs se développent rapidement et apparaissent souvent
disproportionnées par rapport à l'aspect des lésions. Elles sont expliquées par la
perturbation électrophysiologique des terminaisons nerveuses sensibles, liée aux
déplacements ioniques transmembranaires (calcium, potassium) induits par la
présence des ions fluorures. À noter que les brûlures par des solutions
concentrées ou les brûlures étendues par des solutions diluées peuvent induire
une intoxication systémique grave: acidose métabolique (lactique),
hypocalcémie, hypomagnésémie, hyperkaliémie,arythmies cardiaques,
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA), collapsus circulatoire.
2. Quel est le traitement de première intention en cas d'exposition cutanée à

l'HF?
2 Traitement de première intention
Comme pour toute brûlure cutanée par un produit caustique, la première

mesure consiste à irriguer la région atteinte le plus vite possible et à grande eau,
pendant 15 à 30 minutes au moins. Au niveau des doigts, les bagues doivent
être enlevées. Les expositions brèves à une solution faiblement concentrée ne
nécessitent généralement pas d'autres mesures. Toutefois, vu l'évolution possible
vers des lésions graves, il est prudent d'appliquer systématiquement, dès la fin
du rinçage, une solution (en général disponible en ampoules à 10 %) ou un gel
(préparé extemporanément ou disponible commercialement à 2,5 %) de
gluconate de calcium. Le calcium neutralise les ions fluorures en formant du
fluorure de calcium insoluble. Au niveau des mains, la solution (ou le gel) peut
être appliquée dans un gant chirurgical. Les régions sous-unguéales sont
toutefois peu accessibles aux applications topiques.
3. En cas de persistance des plaintes, quelles autres mesures peut-on proposer?
3 Autres mesures à proposer
En dehors des extrémités, c'est l'infiltration des lésions qui est le plus souvent
recommandée. La technique consiste à injecter 0,5 ml de gluconate de
calcium 10 % (5 % au niveau de la face) par centimètre carré de surface
atteinte, en se guidant sur l'atténuation de la douleur, au moyen d'une aiguille
hypodermique. Cette technique est fastidieuse en cas de brûlures étendues et
douloureuses. Une anesthésie locale ou locorégionale préalable empêche
d'utiliser la douleur comme guide au traitement ou comme indicateur d'une
progression des lésions. Vu les doses de calcium relativement limitées qui
peuvent être administrées de cette manière, le traitement doit parfois être
répété. Enfin, l'hypertonicité de la solution de gluconate de calcium à 10 % est
elle-même irritante pour les tissus sous-cutanés. Au niveau des doigts, cette
technique est difficilement praticable: elle nécessiterait des incisions de
décharge pour permettre l'injection de volumes suffisants.
Une approche thérapeutique plus élégante consiste en la perfusion d'une

solution à 2 % de gluconate de calcium diluée dans du sérum physiologique
dans l'artère irriguant la zone atteinte. Pour la main, le dispositif est semblable à
celui utilisé pour la mesure invasive de la pression artérielle au niveau radial; la
solution de gluconate de calcium est injectée dans le circuit au moyen d'une
seringue électrique (50 ml de solution à 2 %, soit 10 ml de gluconate de calcium
10 % + 40 ml de sérum physiologique en 4 heures). L'effet sur la douleur est très
rapide et témoigne de l'efficacité du traitement. Après une session de 4 heures,
la voie artérielle est entretenue par du sérum physiologique seul. En cas de
récidive des douleurs, le traitement est répété. Appliqué précocement, ce
traitement permet en général d'éviter des mesures chirurgicales délabrantes
(exérèse des ongles, débridement, excision de nécrose…).
La perfusion régionale intraveineuse de calcium gluconate sous garrot (5 ml

d'une solution à 10 % dans 20 ml de sérum physiologique) a été proposée
comme alternative mais l'expérience clinique est plus limitée et cette technique
est probablement moins familière aux urgentistes non anesthésistes.
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Réponses
1 Particularités de l'exposition cutanée à l'acide fluorhydrique
L'acide fluorhydrique (HF) est utilisé dans l'Industrie (gravure sur verre ou sur
métal, décapage de métaux, raffineries pétrolières, tannage du cuir, semi-
conducteurs…) et pour le bricolage ou des tâches domestiques (décaper des
métaux, ôter les taches de rouille du linge ou des carrelages)L'HF est non
seulement corrosif (moins toutefois que des solutions équimolaires d'acide
sulfurique ou chlorhydrique, par exemple: pKa 3,5) mais surtout toxique par
toutes les voies. La toxicité est liée à la libération dans les tissus d'ions fluorures
qui inhibent le métabolisme cellulaire. Ils sont responsables de lésions profondes
d'évolution insidieuse, particulièrement lors d'une exposition à des solutions
diluées d'HF: elles peuvent ne pas être évidentes avant la 24e heure. Après une
simple rougeur accompagnée d'œdème, des phlyctènes et des zones de
nécroses liquéfiantes profondes peuvent se développer. En revanche, de
violentes douleurs se développent rapidement et apparaissent souvent
disproportionnées par rapport à l'aspect des lésions. Elles sont expliquées par la
perturbation électrophysiologique des terminaisons nerveuses sensibles, liée aux
déplacements ioniques transmembranaires (calcium, potassium) induits par la
présence des ions fluorures. À noter que les brûlures par des solutions
concentrées ou les brûlures étendues par des solutions diluées peuvent induire
une intoxication systémique grave: acidose métabolique (lactique),
hypocalcémie, hypomagnésémie, hyperkaliémie,arythmies cardiaques,
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA), collapsus circulatoire.
2 Traitement de première intention
Comme pour toute brûlure cutanée par un produit caustique, la première

mesure consiste à irriguer la région atteinte le plus vite possible et à grande eau,
pendant 15 à 30 minutes au moins. Au niveau des doigts, les bagues doivent
être enlevées. Les expositions brèves à une solution faiblement concentrée ne
nécessitent généralement pas d'autres mesures. Toutefois, vu l'évolution possible
vers des lésions graves, il est prudent d'appliquer systématiquement, dès la fin
du rinçage, une solution (en général disponible en ampoules à 10 %) ou un gel
(préparé extemporanément ou disponible commercialement à 2,5 %) de
gluconate de calcium. Le calcium neutralise les ions fluorures en formant du
fluorure de calcium insoluble. Au niveau des mains, la solution (ou le gel) peut
être appliquée dans un gant chirurgical. Les régions sous-unguéales sont
toutefois peu accessibles aux applications topiques.
3 Autres mesures à proposer
En dehors des extrémités, c'est l'infiltration des lésions qui est le plus souvent
recommandée. La technique consiste à injecter 0,5 ml de gluconate de
calcium 10 % (5 % au niveau de la face) par centimètre carré de surface
atteinte, en se guidant sur l'atténuation de la douleur, au moyen d'une aiguille
hypodermique. Cette technique est fastidieuse en cas de brûlures étendues et
douloureuses. Une anesthésie locale ou locorégionale préalable empêche
d'utiliser la douleur comme guide au traitement ou comme indicateur d'une
progression des lésions. Vu les doses de calcium relativement limitées qui
peuvent être administrées de cette manière, le traitement doit parfois être
répété. Enfin, l'hypertonicité de la solution de gluconate de calcium à 10 % est
elle-même irritante pour les tissus sous-cutanés. Au niveau des doigts, cette
technique est difficilement praticable: elle nécessiterait des incisions de
décharge pour permettre l'injection de volumes suffisants.
Une approche thérapeutique plus élégante consiste en la perfusion d'une

solution à 2 % de gluconate de calcium diluée dans du sérum physiologique
dans l'artère irriguant la zone atteinte. Pour la main, le dispositif est semblable à
celui utilisé pour la mesure invasive de la pression artérielle au niveau radial; la
solution de gluconate de calcium est injectée dans le circuit au moyen d'une
seringue électrique (50 ml de solution à 2 %, soit 10 ml de gluconate de calcium
10 % + 40 ml de sérum physiologique en 4 heures). L'effet sur la douleur est très
rapide et témoigne de l'efficacité du traitement. Après une session de 4 heures,
la voie artérielle est entretenue par du sérum physiologique seul. En cas de
récidive des douleurs, le traitement est répété. Appliqué précocement, ce
traitement permet en général d'éviter des mesures chirurgicales délabrantes
(exérèse des ongles, débridement, excision de nécrose…).
La perfusion régionale intraveineuse de calcium gluconate sous garrot (5 ml

d'une solution à 10 % dans 20 ml de sérum physiologique) a été proposée
comme alternative mais l'expérience clinique est plus limitée et cette technique
est probablement moins familière aux urgentistes non anesthésistes.
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Commentaires
L'administration intra-artérielle de sels de calcium est la méthode de choix pour

interrompre les douleurs et prévenir l'évolution vers une nécrose tissulaire en cas
d'exposition cutanée digitale à l'acide fluorhydrique.
Il ne faut pas différer le traitement si les premières mesures (décontamination à

l'eau, application de solution ou de gel de gluconate de calcium) n'ont eu
qu'une efficacité limitée. Il ne faut pas être piégé par l'aspect initialement
anodin des lésions et la persistance d'une douleur locale doit toujours être prise
en compte.
Retour au début
Bertolini JC. Hydrofluoric acid: a review of toxicity. J Emerg Med 1992; 10: 163-8.
Lheureux P, Goldschmidt D, Hossey D, Berre J, Askenasi R. Brûlures digitales par
l'acide fluorhydrique. Réan Soins Intens Méd Urg 1991; 7: 227-30.
Henry JA, Hla KK. Intravenous regional calcium gluconate perfusion for
hydrofluoric acid burns. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30: 203-8.
Matsuno K. The treatment of hydrofluoric acid burns. Occup Med 1996; 46: 313-
7.
Cas 1.31 Surdosage en Méthotrexate
I. Malissin
Un homme de 21 ans, suivi pour une recto-colite ulcéro-hémorragique

actuellement traitée par méthotrexate, consulte aux urgences pour une
diarrhée glairo-sanglante (jusqu'à 20 selles/j), des hémorragies buccales, une
asthénie et une anorexie. Les constantes vitales sont les suivantes: TA: 138/86
mmHg; FC: 101/min; SaO2: 98 % en air ambiant; FR: 20 c/min; température:
37,5°C. À l'interrogatoire, il signale que son traitement de fond a été modifié 15
jours auparavant: l'Imurel® prescritauparavanta été remplacé par du
méthotrexate à raison de 6 comprimés à 2,5 mg par semaine (1 cp/j, 6 jours sur
7). Mais il a mal compris la posologie: il a pris 6 cps/j pendant 15 jours.
Questions
1.Quel diagnostic suspectez-vous Comment le confirmez-vous?
1 Diagnostic
Il s'agit d'un surdosage en méthotrexate. Il faut pratiquer un dosage sanguin du

méthotrexate. Une concentration supérieure à 1.10-8 moles est toxique.
2. Quel signe particulier recherchez-vous à l'examen clinique?
2 Signe particulier à rechercher
Il faut rechercher une mucite.
3. Quelle anomalie biologique particulière vérifiez-vous?
3 Anomalie biologique
Une anomalie de l'hémogramme est à rechercher: leucopénie, anémie,

thrombopénie et au maximum pancytopénie.
4. Quel traitement faut-il administrer, et selon quelles modalité?
4 Traitement
L'antidote est l'acide folinique. Les doses varient de 10 à 1 000 mg/m2 (IV ou
per os) toutes les 6 heures en fonction des taux plasmatiques de méthotrexate.
Dans le cas présent, le traitement doit être administré sous forme IV en raison
des troubles digestifs. L'antidote est à poursuivre jusqu' àdisparition de la
pancytopénie et un dosage sanguin de méthotrexate indétectable.
5. Sur quel critère décidez-vous de l'arrêt du traitement spécifique?

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Réponses
1 Diagnostic
Il s'agit d'un surdosage en méthotrexate. Il faut pratiquer un dosage sanguin du

méthotrexate. Une concentration supérieure à 1.10-8 moles est toxique.
2 Signe particulier à rechercher
Il faut rechercher une mucite.
3 Anomalie biologique
Une anomalie de l'hémogramme est à rechercher: leucopénie, anémie,

thrombopénie et au maximum pancytopénie.
4 Traitement
L'antidote est l'acide folinique. Les doses varient de 10 à 1 000 mg/m2 (IV ou
per os) toutes les 6 heures en fonction des taux plasmatiques de méthotrexate.
Dans le cas présent, le traitement doit être administré sous forme IV en raison
des troubles digestifs. L'antidote est à poursuivre jusqu' àdisparition de la
pancytopénie et un dosage sanguin de méthotrexate indétectable.
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Commentaires
Le tableau clinique complet du surdosage en méthotrexate associe: nausées,

vomissements, mucite, hémorragies digestives.
 En administration systémique: crises convulsives, troubles cognitifs.

 En administration intra-thécale: méningite aseptique (arachnoïdite),
leucoencéphalopathie nécrosante (toxicité chronique et retardée).
Sur le plan biologique: pancytopénie, insuffisance rénale (mécanisme de

nécrose tubulaire aiguë), cytolyse, hyperbilirubinémie.
Sur le plan radiographique: de possibles infiltrats pulmonaires (pneumonie au

méthotrexate). Le méthotrexate est un analogue structural des bases foliques. Il
agit comme un antimétabolite, par inhibition compétitive de la synthèse des
nucléotides, à I'origine des effets thérapeutiques et toxiques. La toxicité peut
être combattue par I'administration répétée de la forme réduite de l'acide
folique, c'est-à-dire l'acide folinique, qui va agir par compétition avec le
méthotrexate.
Les doses d'acide folinique doivent être au moins égales à celles du

méthotrexate reçu.
La dose initiale usuelle est de 10 mg/m2 IV ouper os toutes les 6 heures. L'acide
folinique doit être administré moins de 48 heures après l' intoxication. Le
traitement doit être poursuivi jusqu'à ce que la méthotrexatémie soit inférieure à
0,05 μmol/L et jusqu'à la disparition de la pancytopénie.
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Wang RY, Calabresi P. Antineoplastic agents. In: Toxicologic emergencies, 5e
édition. Stamford: Appleton and Lange: 663-8.
Cas 1.32 Une Réaction Allergique à la N-Acétylcystéine
B. Bailey
Un enfant de 4 ans a ingéré une dose de 300 mg/kg de paracétamol et a un

dosage montrant un niveau probablement toxique (1 400 μmol/L 4 heures post-
ingestion). Il développe une éruption prurigineuse 30 minutes après le début de
la première perfusion de N-acétylcystéine. Les signes vitaux sont normaux: TA:
90/50 mmHg; FC: 100/min; FR: 18/min; température: 36,2°C. L'oxymétrie de pouls
està 98 % à l'airambiant. L'examen physique montre une urticaire au niveau du
tronc. L'auscultation pulmonaire est normale.
Questions
1.Que doit-on faire?
Une dose d'antihistaminique devrait être administrée immédiatement pour

soulager le patient. La perfusion de N-acétylcystéine pourrait être continuée si
elle était requise par la condition du patient (ce qui est le cas ici puisque le
niveau de paracétamol est probablement toxique selon le nomogramme de
Rumack). Cependant, si la réaction évolue et si le patient présente plus qu'un
simple flushing cutané ou de l'urticaire, la perfusion devrait être cessée
temporairement.
2.Quel est le diagnostic?
2 Diagnostic
Il s'agit d'une réaction anaphylactoïde provoquée par une relâche d'histamine.

Cette réaction n'étant pas reliée aux IgE, on peut potentiellement continuer la
perfusion si la réaction est mineure.
3. Peut-on administrer la N-acétylcystéine de nouveau chez ce patient?
3 Nouvelle administration de N-acétylcystéine
Un patient ayant déjà présenté une réaction dans le passé pourra recevoir de
la N-acétylcystéine de nouveau si elle est médicalement requise dans un nouvel
épisode.
4. Quels sont les facteurs de risque de cette réaction?
4 Facteurs de risque de cette réaction
L'apparition de cette réaction semble être associée à des niveaux sanguins

élevés de N-acétylcystéine. En effet, la réaction apparaît souvent au cours de
la première perfusion ou très tôt après le début de la deuxième perfusion, c'est-
à-dire au moment où les niveaux sanguins sont probablement les plus élevés. Il
faut se rappeler que la première perfusion est plus concentrée et qu'elle est
administrée plus rapidement que les deuxième ou troisième perfusions (150
mg/kg en 15 à 60 minutes versus 50 mg/kg en 4 heures et 100 mg/kg en 16
heures, respectivement). Par ailleurs, la réaction semble également se produire
très souvent lorsque l'on administre une plus forte dose de Nacétylcystéine que
celle prévue par le protocole mentionné précédemment, ce qui cor respond à
une erreur d'administration. Il est également possible que la réaction soit plus
fréquente chez les patients asthmatiques et lorsque les niveaux de paracétamol
ne sont pas franchement toxiques. C'est pourquoi il faut toujours bien réévaluer
l'indication de la perfusion lorsqu'une réaction apparaît.
5. Peut-on prévenir ce genre de réaction?
5 Prévention de ce genre de réaction
Récemment, une étude a tenté d'évaluer si une vitesse de perfusion de N-

acétylcystéine plus lente lors de la première dose (60 minutes versus 15
minutes) pouvait réduire la fréquence des réactions. Les résultats de l'étude
montrent qu'il n'y a pas une grande différence entre les deux vitesses, suggérant
ainsi qu'il est difficile de prévenir les réactions. Comme il n'y a pas d'avantage à
une administration rapide, la première perfusion de N-acétylcystéine doit être
plutôt longue (45-60 minutes). Par ailleurs, chez un patient ayant déjà eu une
telle réaction, il pourrait être théoriquement avantageux d'administrer une dose
d'antihistaminique en prophylaxie. Cette approche n'est pas nécessaire chez
tous les patients.
6. Est-ce que la N-acétylcystéine est associée à d'autres effets néfastes?
6 Autres effets néfastes de la N-acétylcystéine
La réaction anaphylactoïde peut également se présenter avec des difficultés

respiratoires et/ou de l'hypotension. Des décès ont été rapportés à la suite d'une
réaction anaphylactoïde, principalement lors de surdose de N-acétylcystéine,
mais ils ont probablement été provoqués par d'autres causes. Par ailleurs, on
devrait faire attention, lorsque l'on administre la N-acétylcystéine aux jeunes
enfants, de ne pas perfuser trop de soluté. En effet, les protocoles
d'administration de N-acétylcystéine suggèrent souvent une dose fixe de soluté
pour diluer l'antidote. Or cette quantité de soluté doit être absolument ajustée
au poids de l'enfant. Ainsi, on devrait administrer la première perfusion de 150
mg/kg dans 3 ml/kg de soluté jusqu'à un maximum de 200 ml, la deuxième
perfusion de 50 mg/kg dans 1 ml/kg de soluté jusqu'à un maximum de 500 ml et
la troisième perfusion de 100 mg/kg dans 2 ml/kg de soluté jusqu'à un maximum
de 1 000 ml. Notons également que, dans deux cas d'intoxication massive à la
N-acétylcystéine, des convulsions, un œdème cérébral et le décès sont
survenus.
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Réponses
Une dose d'antihistaminique devrait être administrée immédiatement pour

soulager le patient. La perfusion de N-acétylcystéine pourrait être continuée si
elle était requise par la condition du patient (ce qui est le cas ici puisque le
niveau de paracétamol est probablement toxique selon le nomogramme de
Rumack). Cependant, si la réaction évolue et si le patient présente plus qu'un
simple flushing cutané ou de l'urticaire, la perfusion devrait être cessée
temporairement.
2 Diagnostic
Il s'agit d'une réaction anaphylactoïde provoquée par une relâche d'histamine.

Cette réaction n'étant pas reliée aux IgE, on peut potentiellement continuer la
perfusion si la réaction est mineure.
3 Nouvelle administration de N-acétylcystéine
Un patient ayant déjà présenté une réaction dans le passé pourra recevoir de
la N-acétylcystéine de nouveau si elle est médicalement requise dans un nouvel
épisode.
4 Facteurs de risque de cette réaction
L'apparition de cette réaction semble être associée à des niveaux sanguins

élevés de N-acétylcystéine. En effet, la réaction apparaît souvent au cours de
la première perfusion ou très tôt après le début de la deuxième perfusion, c'est-
à-dire au moment où les niveaux sanguins sont probablement les plus élevés. Il
faut se rappeler que la première perfusion est plus concentrée et qu'elle est
administrée plus rapidement que les deuxième ou troisième perfusions (150
mg/kg en 15 à 60 minutes versus 50 mg/kg en 4 heures et 100 mg/kg en 16
heures, respectivement). Par ailleurs, la réaction semble également se produire
très souvent lorsque l'on administre une plus forte dose de Nacétylcystéine que
celle prévue par le protocole mentionné précédemment, ce qui cor respond à
une erreur d'administration. Il est également possible que la réaction soit plus
fréquente chez les patients asthmatiques et lorsque les niveaux de paracétamol
ne sont pas franchement toxiques. C'est pourquoi il faut toujours bien réévaluer
l'indication de la perfusion lorsqu'une réaction apparaît.
5 Prévention de ce genre de réaction
Récemment, une étude a tenté d'évaluer si une vitesse de perfusion de N-

acétylcystéine plus lente lors de la première dose (60 minutes versus 15
minutes) pouvait réduire la fréquence des réactions. Les résultats de l'étude
montrent qu'il n'y a pas une grande différence entre les deux vitesses, suggérant
ainsi qu'il est difficile de prévenir les réactions. Comme il n'y a pas d'avantage à
une administration rapide, la première perfusion de N-acétylcystéine doit être
plutôt longue (45-60 minutes). Par ailleurs, chez un patient ayant déjà eu une
telle réaction, il pourrait être théoriquement avantageux d'administrer une dose
d'antihistaminique en prophylaxie. Cette approche n'est pas nécessaire chez
tous les patients.
6 Autres effets néfastes de la N-acétylcystéine
La réaction anaphylactoïde peut également se présenter avec des difficultés

respiratoires et/ou de l'hypotension. Des décès ont été rapportés à la suite d'une
réaction anaphylactoïde, principalement lors de surdose de N-acétylcystéine,
mais ils ont probablement été provoqués par d'autres causes. Par ailleurs, on
devrait faire attention, lorsque l'on administre la N-acétylcystéine aux jeunes
enfants, de ne pas perfuser trop de soluté. En effet, les protocoles
d'administration de N-acétylcystéine suggèrent souvent une dose fixe de soluté
pour diluer l'antidote. Or cette quantité de soluté doit être absolument ajustée
au poids de l'enfant. Ainsi, on devrait administrer la première perfusion de 150
mg/kg dans 3 ml/kg de soluté jusqu'à un maximum de 200 ml, la deuxième
perfusion de 50 mg/kg dans 1 ml/kg de soluté jusqu'à un maximum de 500 ml et
la troisième perfusion de 100 mg/kg dans 2 ml/kg de soluté jusqu'à un maximum
de 1 000 ml. Notons également que, dans deux cas d'intoxication massive à la
N-acétylcystéine, des convulsions, un œdème cérébral et le décès sont
survenus.
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Commentaires
Un traitement de la réaction anaphylactoïde provoquée par la N-

acétylcystéine a été suggéré dans le passé et la version adaptée peut être
utilisée ( Tab. I ).
Tableau I. Traitement suggéré de la réaction anaphylactoïde selon la

présentation clinique
Réaction Urticaire Angiœdème Difficultés

anaphylactoïde respiratoires/hypotension
à la N-
acétylcystéine
(NAC)
Flushing Continuer la Arrêter la NAC Arrêter la NAC Traiter

(rougeur) NAC symptomatiquement les
Diphénhydra défaillances vitales
Continuer la Réévaluer m ine 1 mg/kg observées:
NAC 'indication IV (max.: 50
de la NAC mg) – oxygène
Réévaluer
I'indication de la Diphénhydr Réévaluer – remplissage vasculaire
NAC a mine 1 ‘indication de
mg/kg IV la NAC Si – adrenaline
Aucun (max. 50 asymptomatiq
traitement – salbutamol
mg) ue, reperfuser
nécessaire la NAC 1 Diphenhydramine 1
heure plus mg/kg IV (max.: 50 mg)
tard
Réévaluer indication de la
NAC
Si asymptomatique,
reperfuser la NAC 1 heure
plus tard*
Considérerune vitesse de
perfusion plus lente**
Les corticostéroïdes ne
seraient pas efficaces
pour prévenir les réactions
dans cette situation***
* Si on reprend la perfusion là où on l'avait stoppée au moment de la
réaction, il ne devrait pas y avoir de nouvelle réaction. Si on recommence
du début avec la dose de 150 mg/kg (ce qui devrait être fait uniquement
de façon exceptionnelle lorsque la perfusion a été arrêtée depuis
longtemps), il faut se méfier d'une nouvelle réaction
** Ne prévient pas nécessairement la réaction mais c'est essentiel si on

recommence du début avec la dose de 150 mg/kg.
***D'après la littérature radiologique dans le traitement des réactions aux

produits de contrastes: les corticostéroïdes ne sont efficaces que s'ils sont
administrés plus de 6 heures avant
Retour au début
Bailey B, McGuigan M. Management of anaphylactoid reactions to N-
acetylcysteine. Ann Emerg Med 1998; 31: 710-5.
Kerr F, Dawson A, Whyte IM, et al. The Australian Clinical Toxicology Investigators
Collaboration randomized trial of different loading infusion rates of N-
acetylcysteine. Ann Emerg Med 2005; 45: 402-8.
Schmidt LE, Dalhoff K. Risk factors in the development of adverse reactions to N-
acetylcysteine in patients with paracetamol poisoning. Br J Clin Pharmacol 2001;
51: 87-91.
Cas 1.33 Gestions des Antidotes
F. Lapostolle
Vous êtes de garde aux urgences. Vous recevez un patient intoxiqué par le
méthanol. Les spécialistes vous indiquent qu'il faut le traiter par fomépizole. Le
pharmacien de l'établissement vous dit ne pas en détenir. Il vous propose un
traitement alternatif par éthanol. Après une nuit pénible à gérer ce traitement
délicat, vous décidez de faire le point sur l'utilisation des antidotes en médecine
d'urgence.
Questions
1.Quels sont les antidotes qui doivent être immédiatement disponibles dans un
service d'urgences et dans une unité mobile hospitalière (UMH) de SMUR
1 Antidotes recommandés dans un service d'urgences et dans une unité mobile

hospitalière (UMH) de SMUR
 Adrénaline.
 Atropine.
 Charbon activé.
 Dobutamine.
 Flumazénil.
 Glucosé hypertonique.
 Gluconate ou chlorure de calcium.
 Hydroxocobalamine.
 Isoprénaline.
 Naloxone.
 Propranolol.
 Thiosulfate.
2. Quels sont les antidotes qui doivent être disponibles à l'hôpital ou au SAMU?
2 Antidotes recommandés à l'hôpital et au SAMU
 Anticorps-antidigitaliques, Digidot®.
 Bleu de méthylène.
 Dantrolène.
 Fomépizole.
 Glucagon.
 N-acétylcystéine.
3. Quelles sont les principales limites à la disponibilité de ces antidotes?
3 Principales limites à la disponibilité des antidotes
 Utilisation exclusive comme antidote.

 Rareté des intoxications.
 Méconnaissance de l'intoxication et/ou de l' antidote.
 Existence d'alternative(s) thérapeutique(s).
 Délai d'utilisation de l'antidote.
 Modalités d'administration.
 Modalités de conservation.
 Durée de péremption brève.
 Coûtélevé.
4. Comment optimiser le recours aux antidotes au niveau d'un service

d'urgences
4 Optimiser le recours aux antidotes au niveau d'un service d'urgence
Le recours aux antidotes au sein d'un service d'urgences est facilité par la
formation et l'information du personnel et par la disponibilité d'un synopsis
résumant pour chaque antidote son intérêt, ses indications, ses contre-
indications, ses modalités d'emploi et son lieu de stockage.
5. Comment optimiser le recours aux antidotes au niveau d'un bassin de

population?
5 Optimiser le recours aux antidotes au niveau d'un bassin de population
Le SAMU doit disposer de tous les antidotes évoqués. Il doit développer une
compétence reposant sur son expérience de la médecine d'urgence et de la
toxicologie pour maîtriser l'utilisation des antidotes, proposer une réponse
optimale immédiate et acheminer les médicaments auprès du patient ou du
médecin qui en a besoin.
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Réponses
1 Antidotes recommandés dans un service d'urgences et dans une unité mobile

hospitalière (UMH) de SMUR
 Adrénaline.
 Atropine.
 Dobutamine.
 Flumazénil.
 Glucosé hypertonique.
 Gluconate ou chlorure de calcium.
 Hydroxocobalamine.
 Isoprénaline.
 Naloxone.
 Propranolol.
 Thiosulfate.
2 Antidotes recommandés à l'hôpital et au SAMU
 Anticorps-antidigitaliques, Digidot®.
 Bleu de méthylène.
 Dantrolène.
 Fomépizole.
 Glucagon.
 N-acétylcystéine.
3 Principales limites à la disponibilité des antidotes
 Utilisation exclusive comme antidote.

 Rareté des intoxications.
 Méconnaissance de l'intoxication et/ou de l' antidote.
 Existence d'alternative(s) thérapeutique(s).
 Délai d'utilisation de l'antidote.
 Modalités d'administration.
 Modalités de conservation.
 Durée de péremption brève.
 Coûtélevé.
4 Optimiser le recours aux antidotes au niveau d'un service d'urgence
Le recours aux antidotes au sein d'un service d'urgences est facilité par la
formation et l'information du personnel et par la disponibilité d'un synopsis
résumant pour chaque antidote son intérêt, ses indications, ses contre-
indications, ses modalités d'emploi et son lieu de stockage.
5 Optimiser le recours aux antidotes au niveau d'un bassin de population
Le SAMU doit disposer de tous les antidotes évoqués. Il doit développer une
compétence reposant sur son expérience de la médecine d'urgence et de la
toxicologie pour maîtriser l'utilisation des antidotes, proposer une réponse
optimale immédiate et acheminer les médicaments auprès du patient ou du
médecin qui en a besoin.
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Commentaires
Il existe peu de recommandations sur le sujet. Cette liste d'antidotes

recommandés pour les SAMU a été proposée il y a quelques années. Il est
logique que tous les antidotes recommandés dans les UMH des SMUR soient
aussi disponibles dans les services d'urgence.
Les mêmes auteurs ont recommandé la disponibilité, éventuellement un peu

retardée, de plusieurs antidotes. Cette liste d'antidotes mérite quelques
aménagements. Les anticorps antidigitaliques, Digidot®, et le fomépizole n'y
figuraient pas.
Il est évident que toutes les UMH et tous les services d'urgence ne peuvent pas
stocker 10 flacons de Digidot® qui risquent de parvenir àpéremption avant
utilisation… Pour les antidotes d'indication rare, une stratégie départementale,
voire régionale, doit être mise en place. Le SAMU, qui dispose de la
compétence requise pour la prise en charge initiale de ces patients et qui peut
stocker ces médicaments sur une échelle «rentable», apporter une réponse en
24 heures et acheminer ces médicaments en primaire auprès du patient ou en
secondaire auprès d'un médecin, doit constituer la pierre angulaire de ce
dispositif.
Retour au début
Lapostolle F, Alayrac L, Adnet F, Maistre JP, Leseur A, Lapandry C. Disponibilité
des antidotes dans l'aide médicale urgente. Presse Med 2001; 30: 159-62.
Petit P. Antidotes, antagonistes et épuration des toxiques en préhospitalier.
Septième Symposium de Réanimation Préhospitalière de Montluçon. Rev SAMU
1997: 61-7.
Cas 1.34 Un Coma Inattendu Chez un Petit Enfant
O. Brissaud
Angélique a 16 mois. Elle n'a pas d'antécédent particulier. Elle est amenée par
sa mère chez la nounou le matin vers 9 heures. À10 heures, Angélique présente
une instabilité à la marche avec un comportement bizarre et devient
somnolente. La nounou appelle la maman qui arrive en 20 minutes. À son
arrivée, Angélique est en coma calme. Le SAMU arrive sur place en 3 minutes et
note que l'enfant est aréactive mais grogne à la douleur. Sa respiration est
calme à 20 cycles par minute, elle n'a pas de trouble hémodynamique, pas de
fièvre. Sa saturation en oxygène est à 100 % en air ambiant. L'interrogatoire ne
précise pas grand-chose. Les médicaments sont sous clefs dans la pharmacie,
en hauteur. Il n'y a pas de produits ménagers accessibles pour Angélique. Le
père contacté en urgence précise que sa boulette de «shit» a disparu ce matin.
Elle était dans sa table de nuit.
Questions
1. Le diagnostic retenu estcelui d'intoxication aiguë involontaire au cannabis.

Quelle autre intoxication rare chez l'enfant pourrait-on évoquer?
1 Autre intoxication à évoquer
Il pourrait s'agir d'une intoxication alcoolique aiguë.
2. Quelle est la complication neurologique de ce type d'intoxication chez

l'enfant?
2 Complication neurologique
Ce type d'intoxication peut entraîner des convulsions.
3. Quel est l'antidote qui mérite d'être essayé dans cette intoxication et à quelle
posologie?
3 Antidote à essayer
L'antidote est le flumazénil: 10 μg/kg IVDL.
4. Devant les troubles de la conscience, l'enfant est amenée en réanimation

pédiatrique où l'antidote est mis en place. L'enfant se réveille avec une
conscience normale. Dans l'après-midi, en présence des parents, l'enfant
s'endort de nouveau et présente un coma calme. Des pauses respiratoires sont
notées qui répondent efficacement à une nouvelle injection d'antidote. Que
suggérez-vous comme explication?
4 Deux explications
 Relargage classique du toxique avec récidive du coma: c'est pourquoi il

est classique de refaire une dose de charge de l' antidote, voire de
l'injecter à la seringue électrique.
 Münchhausen par procuration.
5. L'enfantbénéficiede l'antidoteà la seringueélectrique pendant 12

heuresavec une conscience à nouveau strictement normale mais, 2 heures
après l'arrêt du traitement, l'enfant s'endort de nouveau profondément. Que
faut-il rechercher?
5 À rechercher
Une intoxication qui se poursuit… et c'était le cas pour cette petite fille qui avait
un morceau de cannabis coincé dans la molaire! Il faut toujours rechercher une
polyintoxication.
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Réponses
1 Autre intoxication à évoquer
Il pourrait s'agir d'une intoxication alcoolique aiguë.
Ce type d'intoxication peut entraîner des convulsions.
3 Antidote à essayer
L'antidote est le flumazénil: 10 μg/kg IVDL.
4 Deux explications
 Relargage classique du toxique avec récidive du coma: c'est pourquoi il

est classique de refaire une dose de charge de l' antidote, voire de
l'injecter à la seringue électrique.
 Münchhausen par procuration.
5 À rechercher
Une intoxication qui se poursuit… et c'était le cas pour cette petite fille qui avait
un morceau de cannabis coincé dans la molaire! Il faut toujours rechercher une
polyintoxication.
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Commentaires
L'intoxication du petit enfant au cannabis est orale.

Le délai d'apparition est plus long que lorsque le produit est inhalé (30 à 45
minutes contre 5 à 10 minutes).
Les signes durent en général de 2 à 3 heures en cas d'intoxication aiguë.
Lors d'une intoxication aiguë, l'enfant doit être surveillé au moins 12 heures en
secteur hospitalier.
Le traitement est symptomatique et peut aller jusqu'à l'intubation et la

ventilation mécanique. Des tableaux de choc avec hypotension artérielle sont
décrits nécessitant la mise en place d'un soutien hémodynamique par
dopamine, voire noradrénaline. Le flumazénil doit être essayé comme antidote.
Son efficacité a été montrée dans cette indication, comme c'est le cas aussi
dans d'autres intoxications comme celles aux antihistaminiques H2 et, bien
évidemment, aux benzodiazépines.
Un entretien avec les familles est indispensable sur les risques d'exposition de
l'enfant à de telles substances.
Retour au début
Millotte B, Bailey B, Arditti J. Drogues et produits entraînant une dépendance:
cannabis, amphétamine, cocaïne, hallucinogènes, PCP et drogues de
synthèse. In: Bédry R, Fayon M, Llanas B, Danel V, éds. Guide pratique de
toxicologie pédiatrique, 2e édition. Paris: Arnette, 2007: 196-8.
Rubio F, Quintero S, Hernandez A, et al. Flumazénil for coma reversal in children
after cannabis. Lancet 1993; 341: 1028-9.
Cas 1.35 Surdosage en Antivitamines K
I. Malissin
Unefemmede 70 ans, diabétiqueinsulino-requérante, esttraitéeau longcours par

antivitamines K (fluindione 1 cp/j) pour fibrillation auriculaire. En raison d'une
candidose buccale, son médecin traitant lui prescrit 50 mg de fluconazole/jour
per os pendant 14 jours. Au 10e jour de traitement, la patiente présente trois
épisodes d'hématémèse pour lesquels elle est amenée aux urgences. À
l'examen: FC: 140/min; PA: 85/40 mmHg; FR: 28/min; température: 36,5°C; SaO2:
92 % en air ambiant. Le bilan biologique montre: hémoglobine: 7 g/dl;
plaquettes: 280 000/mm3; INR: 10.
Questions
1. Quel mécanisme de toxicité suspectez-vous?
1 Mécanisme de toxicité
Il s'agit d'un surdosage en AVK par interaction médicamenteuse entre la

fluindione et le fluconazole. L'augmentation de l'effet anticoagulant est
secondaire à la diminution du métabolisme hépatique de la fluindione lors du
traitement concomitant par fluconazole.
2. Quelle est votre conduite à tenir spécifique sur le plan du surdosage en AVK?
2 Conduite à tenir
 Hospitalisation.
 Arrêt des AVK.
 En raison de la gravité de l'hémorragie avec retentissement
hémodynamique: antagonisation des AVK par administration IV de PPSB
(Kaskadil®) à la dose de 20 à 30 UI/kg de PPSB exprimées en unités de
facteur IX.
 Parallèlement, injection IV de 10 mg de vitamine K1.
 Remplissage vasculaire, transfusion de culots globulaires et surveillance
hémodynamique.
 Surveillance toutes les 8 heures du TP et de l'INR.
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Réponses
1 Mécanisme de toxicité
Il s'agit d'un surdosage en AVK par interaction médicamenteuse entre la

fluindione et le fluconazole. L'augmentation de l'effet anticoagulant est
secondaire à la diminution du métabolisme hépatique de la fluindione lors du
traitement concomitant par fluconazole.
2 Conduite à tenir
 Hospitalisation.
 Arrêt des AVK.
 En raison de la gravité de l'hémorragie avec retentissement
hémodynamique: antagonisation des AVK par administration IV de PPSB
(Kaskadil®) à la dose de 20 à 30 UI/kg de PPSB exprimées en unités de
facteur IX.
 Parallèlement, injection IV de 10 mg de vitamine K1.
 Remplissage vasculaire, transfusion de culots globulaires et surveillance
hémodynamique.
 Surveillance toutes les 8 heures du TP et de l'INR.
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Commentaires
Les dérivés azolés interfèrent très fortement avec le métabolisme des AVK et
sont à l'origine de surdosages mortels. Leur utilisation avec les AVK est
déconseillée; elle est strictement contre-indiquée pour le miconazole, y compris
sous forme de gel.
Le PPSB apporte les facteurs vitamine-K dépendants: II, VII, IX, X. Une seule
injection est en général süffisante. Une injection de 0,2 ml/kg de PPSB permet
une hausse du TP de 10%.
L'administration de vitamine K doit être simultanée en raison du délai d'action

de 4 à 6 heures de la vitamine K ( Tab. I ).
Tableau I. Conduite à tenir devant un surdosage en AVK
Valeur de l'INR Mesures à prendre
INR < 5 Supprimer les prochaine(s) dose(s) Réduire les doses

ultérieures d'AVK
INR entre 5 et 9 Supprimer les doses jusqu'à l'obtention d'un INR

Saignement minime adapté Vitamine K: 1 à 2 mg per os Réduire les
ou absent doses ultérieures d'AVK
INR > 9 Hospitalisation Vitamine K: 3 à 5 mg per os/1 à 1,5

mg IV Réduire les doses ultérieures d'AVK
Saignement majeur Hospitalisation Vitamine K: 10 mg IV PPSB (Kaskadil®)

ou INR > 20 et/ou PFC (plasma)
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Siguret V, et al. Surdosage en AVK dans une population de patients hospitalisés
âgés de plus de 70 ans. Presse Médicale 2003; 32: 972-7.
Cas 1.36 Des Troubles de la Conscience Chez un Épileptique
Un homme de 29 ans, épileptique actuellement traité par lamotrigine, est

hospitalisé en service de maladies infectieuses pour une fièvre associée à des
céphalées et à une éruption cutanée. Il est admis en réanimation au 7e jour
dans un contexte de troubles de la vigilance associés à une insuffisance rénale
aiguë. L'ensemble des prélèvements à la recherche d'une pathologie
infectieuse est négatif. Les explorations morphologiques cérébrales sont
normales de même que la ponction lombaire. À son admission il présente des
mouvements anormaux.
Questions
1. Quelle est la conduite à tenir?
1 Conduite à tenir
Il faut demander un électroencéphalogramme en urgence, compléter le bilan

(recherche toxicologique, dosage des antiépileptiques, recherche étiologique
de l'insuffisance rénale, de l'hépatite, avis dermatologique) et on contacte le
neurologue traitant du patient (modification récente de la maladie et/ou de
son traitement) et le médecin traitant (nouveaux médicaments, interaction
médicamenteuse).
2. L'électroencéphalogramme ne montre pas de paroxysme mais un aspect

compatible avec une encéphalopathie toxique ou métabolique. L'imagerie
cérébrale et la ponction lombaire sont répétées. Les résultats sont normaux. Le
bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë (urée: 12 mmol/L,
créatinine: 170 μmol/L), une hépatite aiguë sévère (transaminases: 25 N,
gamma-GGT: 15N) avec un début d'insuffisance hépatique (glycémie: 3
mmol/L malgré l'apport de glucose itératif; taux de prothrombine: 45 %; facteur
V: 40 %). Il n'y a pas de syndrome inflammatoire et les prélèvements à la
recherche de toxiques sont négatifs. Quelle est la conduite à tenir?
 Arrêt de tout hépatotoxique notamment de la lamotrigine, arrêt des

néphrotoxiques et des médicaments à l'origine d'encéphalopathie.
 Traitement symptomatique des défaillances.
 Recherche des causes non inflammatoires à l'origine d'encéphalopathie,
d'insuffisance rénale et rénale aiguë.
 Échographie abdominale en urgence pour la recherche de
complications hépatobiliaires et d'un obstacle sur les voies urinaires.
3. Son neurologue traitant, que vous avez contacté, vous apprend qu'il a
remplacé le valproate de sodium par la lamotrigine il y a 15 jours. À l'examen,
l'éruption cutanée s'est modifiée depuis l'admission, avec l'apparition de
pustules hémorragiques et de lésions muqueuses. Que suspectez-vous?
3 Diagnostic probable
La lamotrigine est le traitement le plus récemment introduit. La chronologie

entre le début de ce médicament et la survenue des manifestations actuelles
est compatible avec un effet indésirable du traitement. L'éruption cutanée
associée à une insuffisance rénale aiguë et à une hépatite pourrait
correspondre à un effet indésirable de la lamotrigine, d'autant que le bilan
étiologique ne retrouve pas de cause infectieuse, vasculaire, métabolique,
mécanique, tumorale, immunologique ou inflammatoire à l'origine des
manifestations multiviscérales actuelles. Plusieurs cas d'hypersensibilité liée à la
lamotrigine ont été publiés.
Il faut demander des informations au centre de pharmacovigilance: calcul du

score d'imputabilité de la lamotrigine dans la survenue des manifestations
actuelles, conduite à tenir.
4. La compagne du patient vous apprend que l'augmentation progressive des

doses de lamotrigine n'a pas été respectée. De plus, le patient a déjà présenté
un syndrome d'hypersensibilité à la phénytoïne et à la carbamazépine. Ces
éléments vous confortent-ils dans le diagnostic Que proposez-vous?
4 Diagnostic et traitement
Ces éléments confortent le diagnostic de syndrome d'hypersensibilité liée à la

lamotrigine car:
 l'absence d'augmentation progressive des doses de lamotrigine est un

facteur favorisant les effets indésirables de ce médicament;
 les antécédents d'hypersensibilité à d'autres antiépileptiques sont
également un facteur favorisant;
 le traitement récent par valproate de sodium a également pu favoriser
cet effet indésirable.
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Réponses
1 Conduite à tenir
Il faut demander un électroencéphalogramme en urgence, compléter le bilan

(recherche toxicologique, dosage des antiépileptiques, recherche étiologique
de l'insuffisance rénale, de l'hépatite, avis dermatologique) et on contacte le
neurologue traitant du patient (modification récente de la maladie et/ou de
son traitement) et le médecin traitant (nouveaux médicaments, interaction
médicamenteuse).
 Arrêt de tout hépatotoxique notamment de la lamotrigine, arrêt des
néphrotoxiques et des médicaments à l'origine d'encéphalopathie.
 Recherche des causes non inflammatoires à l'origine d'encéphalopathie,
d'insuffisance rénale et rénale aiguë.
 Échographie abdominale en urgence pour la recherche de
complications hépatobiliaires et d'un obstacle sur les voies urinaires.
3 Diagnostic probable
La lamotrigine est le traitement le plus récemment introduit. La chronologie

entre le début de ce médicament et la survenue des manifestations actuelles
est compatible avec un effet indésirable du traitement. L'éruption cutanée
associée à une insuffisance rénale aiguë et à une hépatite pourrait
correspondre à un effet indésirable de la lamotrigine, d'autant que le bilan
étiologique ne retrouve pas de cause infectieuse, vasculaire, métabolique,
mécanique, tumorale, immunologique ou inflammatoire à l'origine des
manifestations multiviscérales actuelles. Plusieurs cas d'hypersensibilité liée à la
lamotrigine ont été publiés.
Il faut demander des informations au centre de pharmacovigilance: calcul du

score d'imputabilité de la lamotrigine dans la survenue des manifestations
actuelles, conduite à tenir.
4 Diagnostic et traitement
Ces éléments confortent le diagnostic de syndrome d'hypersensibilité liée à la

lamotrigine car:
 l'absence d'augmentation progressive des doses de lamotrigine est un

facteur favorisant les effets indésirables de ce médicament;
 les antécédents d'hypersensibilité à d'autres antiépileptiques sont
également un facteur favorisant;
 le traitement récent par valproate de sodium a également pu favoriser
cet effet indésirable.
Une corticothérapie et un traitement antihistaminique (non hépatotoxiques)

peuvent être proposés pour diminuer la durée de l'effet indésirable.
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Commentaires
Le syndrome d'hypersensibilité peut entraîner une défaillance multiviscérale

(fièvre, bronchospasme, pneumopathie, hépatite nécrosante, insuffisance
rénale aiguë par néphrite interstitielle, pancytopénie, encéphalopathie,
polyadénopathies, toxidermie grave). Il peut récidiver, même en l'absence de
reprise du traitement, dans les jours suivant le premier épisode: le patient doit en
être informé.
Certains cas ont eu une évolution fatale (insuffisance hépatique, syndrome de

Lyell). La réintroduction est formellement contre-indiquée.
Lors de l'initiation du traitement, le patient doit également être informé de
l'importance du respect de l' augmentation progressive des doses et de la
nécessité de consulter en urgence en cas de fièvre, d'éruption cutanée,
d'adénopathies ou de pharyngite qui sont les signes précurseurs d'un syndrome
La lamotrigine est de plus en plus utilisée comme traitement antiépileptique

mais également comme antalgique dans les douleurs rebelles neurogènes ou
comme thymorégulateur. Les patients bipolaires sont souvent traités
concomitamment par valproate et lamotrigine, ce qui augmente le risque
d'hypersensibilité car le valproate diminue la clairance de la lamotrigine.
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Jones D, Chhiap V, Resor S, et al. Phenytoin-like hypersensitivity syndrom
associated with lamotrigin. J Am Acad Dermatol 1997; 1016-7.
Mackay FJ, Wilton LV, Pearce GL, et al. Safety of long-term lamotrigin in
epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 881-6.
Cas 1.37 Un Coma Avec Vomissements
Une femme âgée de 65 ans souffre d'arthrose de longue date. Elle a été traitée
par divers antalgiques et par des anti-inflammatoires non stéroïdiens lors des
poussées. Elle s'occupe de son mari qui a une maladie de type Alzheimer, à
domicile. Elle est actuellement à bout et ne supporte plus la douleur. On lui
prescrit du Durogesic® 25 mg et on modifie son traitement habituel composé
de tramadol (600 mg/j), Actiskenan® (10 mg × 6) à la demande, Neurontin® (1
800 mg/j), Rivotril® 1 (5 gouttes/j), Nifluril® (300 mg/j), paracétamol (4 g/j), en
arrêtant le tramadol et l'Actiskenan®. Au bout de 24 heures du traitement par
patch, elle ressent des douleurs plus intenses qu'avant. Elle colle alors un
deuxième patch. À la 4δe heure, elle a des nausées et se couche. À la 72e
heure, elle est alitée depuis 24 heures, les nausées persistent, elle n'a presque
pas senti de douleur et change son premier patch. Son fils appelle à plusieurs
reprises et se déplace à la 92e heure devant l'absence de réponse au
téléphone. Sa mère est comateuse, il y des traces de vomissements sur les
draps, elle a une respiration bruyante. Il appelle le SAMU.
Questions
1. Quels signes doit-on rechercher immédiatement et quel traitement

spécifique peut-on proposer?
1 Signes à rechercher et traitement
La présence de la triade coma, pupilles punctiformes (myosis extrême) et

dépression respiratoire est considérée comme étant l'indicateur d'un surdosage
aux opiacés. Les troubles de la conscience évoluent vers un coma parfois
profond, une dépression respiratoire, une hypotension accompagnée d'un
collapsus cardio-vasculaire. Une dilatation des pupilles apparaît avec la
survenue de l'hypoxie.
La naloxone est le traitement spécifique de l'intoxication aiguë aux opiacés.

Une voie d'abord doit être mise en place avec surveillance pendant le temps
nécessaire à la disparition des symptômes. Des administrations réitérées de
naloxone ou la mise en place d'une perfusion continue de naloxone peut
s'avérer nécessaire car la dépression respiratoire consécutive à un surdosage
peut être plus longue que l'action des antimorphiniques (par exemple, la demi-
vie du fentanyl est de l'ordre de 17 heures). L'effet antagoniste de la naloxone
peut entraîner le déclenchement de douleurs aiguës et la libération de
catécholamines (par sevrage aigu de l'action des opiacés), d'où la nécessité
d'une titration progressive. La dose de naloxone est de 0,4 à 2 mg par voie IV,
répétée à 2 ou 3 minutes d'intervalle si nécessaire (jusqu'à 10 mg). La naloxone
peut également être administrée en IM ou en SC.
2. Quelle est la conduite à tenir en urgence?
 Retirer immédiatement le dispositif transdermique. Vérifier l'absence

d'autres patchs, «oubliés» lors du renouvellement du traitement.
 Assurer la perméabilité des voies aériennes.
 Entreprendre une ventilation avec oxygénation. Si la dépression
respiratoire est associée à une rigidité musculaire, l'administration d'un
curare peut être nécessaire pour faciliter l'intubation et la ventilation
assistée ou contrôlée.
 Assurer une stabilité hémodynamique. Le remplissage vasculaire,
l'administration de vasopresseurs pour corriger l'hypotension artérielle et
d'autres mesures d'assistance des fonctions vitales peuvent être utiles.
 Transport médicalisé par SAMU après intubation pour ventilation assistée
en milieu hospitalier spécialisé.
3. On découvre en salle d'urgence, en la tournant après le transfert, 3 patchs

de Durogesic®(1 sur chaque flanc, 1 sur l'épaule). Pourquoi le test à la naloxone
n'a-t-il pas empêché la ventilation assistée Quelle est la durée prévisible de
traitement par naloxone?
3 Test à la naloxone et ventilation assistée
La naloxone permet d'antagoniser l'effet du fentanyl mais, si la dépression

respiratoire a été prolongée, une acidose respiratoire par hypoventilation
alvéolaire peut expliquer le coma, par exemple.
Après retrait du dispositif transdermique, les concentrations plasmatiques

diminuent progressivement, d'environ 50 % en 17 heures (extrêmes: 13-22
heures). Comparée à l' administration IV, l'absorption transdermique continue
de fentanyl entraîne une diminution plus lente des concentrations plasmatiques
(la peau joue le rôle de réservoir). Les fractions libres plasmatiques de fentanyl
sont comprises entre 13 et 21 %. Une diminution de la clairance peut être
observée chez les sujets âgés, cachectiques ou en mauvais état général,
entraînant une prolongation possible de la demi-vie. Le fentanyl est métabolisé
essentiellement par le foie. Environ 75 % du fentanyl sont éliminés dans les urines
et 9 % sont retrouvés dans les fèces, essentiellement sous forme de métabolites.
La durée d'élimination est d'environ 5 fois la demi-vie (85 heures en moyenne)

mais la durée nécessaire d'antagonisation par naloxone pour éviter les
complications du surdosage en morphiniques sera très variable d'un patient à
l'autre.
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Réponses
1 Signes à rechercher et traitement
La présence de la triade coma, pupilles punctiformes (myosis extrême) et

dépression respiratoire est considérée comme étant l'indicateur d'un surdosage
aux opiacés. Les troubles de la conscience évoluent vers un coma parfois
profond, une dépression respiratoire, une hypotension accompagnée d'un
collapsus cardio-vasculaire. Une dilatation des pupilles apparaît avec la
survenue de l'hypoxie.
La naloxone est le traitement spécifique de l'intoxication aiguë aux opiacés.

Une voie d'abord doit être mise en place avec surveillance pendant le temps
nécessaire à la disparition des symptômes. Des administrations réitérées de
naloxone ou la mise en place d'une perfusion continue de naloxone peut
s'avérer nécessaire car la dépression respiratoire consécutive à un surdosage
peut être plus longue que l'action des antimorphiniques (par exemple, la demi-
vie du fentanyl est de l'ordre de 17 heures). L'effet antagoniste de la naloxone
peut entraîner le déclenchement de douleurs aiguës et la libération de
catécholamines (par sevrage aigu de l'action des opiacés), d'où la nécessité
d'une titration progressive. La dose de naloxone est de 0,4 à 2 mg par voie IV,
répétée à 2 ou 3 minutes d'intervalle si nécessaire (jusqu'à 10 mg). La naloxone
peut également être administrée en IM ou en SC.
 Retirer immédiatement le dispositif transdermique. Vérifier l'absence

d'autres patchs, «oubliés» lors du renouvellement du traitement.
 Assurer la perméabilité des voies aériennes.
 Entreprendre une ventilation avec oxygénation. Si la dépression
respiratoire est associée à une rigidité musculaire, l'administration d'un
curare peut être nécessaire pour faciliter l'intubation et la ventilation
assistée ou contrôlée.
 Assurer une stabilité hémodynamique. Le remplissage vasculaire,
l'administration de vasopresseurs pour corriger l'hypotension artérielle et
d'autres mesures d'assistance des fonctions vitales peuvent être utiles.
 Transport médicalisé par SAMU après intubation pour ventilation assistée
en milieu hospitalier spécialisé.
3 Test à la naloxone et ventilation assistée
La naloxone permet d'antagoniser l'effet du fentanyl mais, si la dépression

respiratoire a été prolongée, une acidose respiratoire par hypoventilation
alvéolaire peut expliquer le coma, par exemple.
Après retrait du dispositif transdermique, les concentrations plasmatiques

diminuent progressivement, d'environ 50 % en 17 heures (extrêmes: 13-22
heures). Comparée à l' administration IV, l'absorption transdermique continue
de fentanyl entraîne une diminution plus lente des concentrations plasmatiques
(la peau joue le rôle de réservoir). Les fractions libres plasmatiques de fentanyl
sont comprises entre 13 et 21 %. Une diminution de la clairance peut être
observée chez les sujets âgés, cachectiques ou en mauvais état général,
entraînant une prolongation possible de la demi-vie. Le fentanyl est métabolisé
essentiellement par le foie. Environ 75 % du fentanyl sont éliminés dans les urines
et 9 % sont retrouvés dans les fèces, essentiellement sous forme de métabolites.
La durée d'élimination est d'environ 5 fois la demi-vie (85 heures en moyenne)

mais la durée nécessaire d'antagonisation par naloxone pour éviter les
complications du surdosage en morphiniques sera très variable d'un patient à
l'autre.
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Commentaires
Le Durogesic® est un traitement d'entretien, uniquement pour les douleurs

stables, d'origine cancéreuse. Ce médicament ne convient pas en cas de
douleur instable nécessitant une réévaluation régulière de la posologie. Lors de
l'introduction du Durogesic®, un traitement concomitant par morphine orale de
courte durée d'action est recommandé pour éviter les accès douloureux avant
que le patch ait suffisamment délivré de fentanyl.
Le fentanyl est un analgésique morphinomimétique, se liant de façon

préférentielle aux récepteurs mu. Ses principaux effets thérapeutiques sont
analgésiques et sédatifs. Chez les patients recevant des morphiniques pour la
première fois, les concentrations analgésiques efficaces minimales
correspondent à des concentrations plasmatiques allant de 0,3 à 1,5 ng/ml; la
fréquence des effets indésirables augmente lorsque les concentrations
plasmatiques dépassent 2 ng/ml (chez les sujets ne prenant pas de
morphiniques au préalable).
Ce médicament permet la délivrance systémique continue de fentanyl

pendant 72 heures. Le fentanyl est libéré à vitesse relativement constante. Après
application initiale du patch, les concentrations plasmatiques en fentanyl
augmentent progressivement, atteignant généralement un plateau entre 24 et
72 heures et restant ensuite relativement constantes.
Les concentrations plasmatiques observées sont proportionnelles à la taille du

dispositif transdermique utilisé, mais avec une assez grande variabilité
interindividuelle. Après applications réitérées pendant des périodes de 72
heures, l'état d'équilibre est atteint et se maintient lors des applications
ultérieures de dispositif transdermique de même dimension. Plus la durée du
traitement est prolongée, plus les concentrations plasmatiques à partir
desquelles apparaissent des effets indésirables de type morphinique sont
élevées. L'apparition d'une tolérance varie de façon importante selon les
individus.
Un patch de fentanyl de 25 μg/h est équivalent à 90 mg morphine/jour.
C'est un médicament à risque:
 de surdosage, de risque d'accumulation, de délivrance incomplète (oubli

des patchs, association de plusieurs patchs en cas de douleur non
contrôlée);
 de syndrome de sevrage;
 de syndrome de dépendance.
De plus, il existe un risque propre lié à la forme galénique: patch transparent (ce
qui nécessite un examen minutieux de l'ensemble du tégument), de petite taille,
très adhérent, accumulation d'une molécule de demi-vie longue (il persiste une
forte dose de fentanyl dans la matrice du dispositif même à la 72e heure:
environ 30 % de la dose totale), d'où un risque de surdosage si on oublie
d'enlever le patch lors de la pose d'un nouveau patch.
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Martindale. The Complete Drug Reference, 34e edition. London: The
Pharmaceutical Press, 2005: 71-2.
Cas 1.38 Ingestion Suicidaire de Champignons
P. Hantson
Mme D., 48 ans, aux antécédents dépressifs, est admise dans un tableau de
gastro-entérite et de déshydratation. Elle reconnaît avoir ingéré 6 jours
auparavant, dans un but suicidaire, plusieurs champignons qu'elle n'a pu
identifier. Les premiers symptômes sont apparus après plus de 24 heures. Elle est
parfaitement consciente et les paramètres vitaux sont stables. Le syndrome
diarrhéique s'est arrêté depuis plus de 24 heures. L'examen clinique est normal
en dehors de la déshydratation.
Questions
1. Cette patiente doit-elle être hospitalisée Vers quel type de syndrome toxique
s'oriente-t-on?
1 Hospitalisation et type de syndrome toxique
Oui, il faut hospitaliser la patiente car il s'agit d'un tableau de type dysentérique,
avec une notion de latence longue (plus de 6 heures) pour l'apparition de
symptômes digestifs.
Les trois syndromes à retenir dans la démarche diagnostique sont:
 le syndrome phalloïdien responsable d'une hépatite aiguë;

 le syndrome gyromitrien (hépatite possible à la phase initiale, mais surtout
tableau neurologique avec convulsions, hémolyse possible);
 le syndrome orellanien (insuffisance rénale aiguë).
2. Les premières analyses montrent: glycémie: 48 mg/dl; créatinine sérique: 6,0

mg/dl; LDH: 10 880 UI/L; ALAT: 7 630 UI/L; bilirubine: 2,4 mg/dl; CO2 total:
7mmol/L; lactate: 10,7mmol/L; INR > 7; facteur V: 1 %. Ces résultats confortent-ils
un diagnostic Quels sont les facteurs de gravité biologiques?
2 Diagnostic et facteurs de gravité
Une cytolyse majeure est présente habituellement au 3e-5e jour d'une

intoxication phalloïdienne. L'intoxication est sévère lorsque les transaminases
dépassent 1 000 UI/L. D'autres critères de gravité sont également présents et
doivent faire considérer d'emblée une greffe hépatique: insuffisance hépato-
cellulaire marquée par l'allongement de l'INR au-delà de 7 (soit TP<10 %) et la
baisse du facteur V (< 10 %), hypoglycémie et hyperlactatémie. L'existence
d'une insuffisance rénale est un facteur de mauvais pronostic.
3. La patiente est anurique et développe une encéphalopathie rapidement

pro gressive. Comment envisagez-vous la poursuite du traitement Faut-il
envisager une épuration digestive Une épuration extra-rénale Y a-t-il encore
une place pour un traitement par antidotes?
Une réanimation symptomatique a déjà dû être débutée. Il faut corriger

essentiellement les pertes hydro-électrolytiques par plusieurs litres de solutés
isotoniques. L'atteinte rénale n'est cependant pas uniquement de nature
fonctionnelle. L'administration de plasma, qui peut influencer l'interprétation des
critères biologiques de gravité, se justifie en présence de complications
hémorragiques ou avant une procédure invasive.
Une épuration digestive à ce stade ne sera d'aucune utilité, de même que

l'administration de charbon de bois activé. Les diarrhées doivent être
respectées. L'excrétion rénale est la principale voie d'élimination des toxines.
L'hémodialyse se justifie lorsque le patient est anurique mais elle ne contribue
pas àl'élimination des toxines.
Plusieurs antidotes ont été proposés sur la base d'expérimentations in vitro et

chez l'animal. Lapénicilline G, la silymarine et la N-acétylcystéine n'ont pas
démontré leur efficacité dans l'intoxication phalloïdienne chez l'homme.
Au stade ultime de gravité associant encéphalopathie profonde et troubles

majeurs de la coagulation, seule la transplantation hépatique orthotopique
permet de modifier le pronostic.
4. Alors que la patiente est inscrite en liste d'urgence pour une transplantation
hépatique, elle présente un arrêt cardio-circulatoire provoqué par un choc
hémorragique. Faut-il maintenir l'indication de transplantation Quel est le
traitement d'attente envisageable?
4 Indication de transplantation et traitement d'attente
Le risque principal est celui d'un œdème cérébral, encore aggravé par l'anoxie
cérébrale surajoutée. La réalisation d'explorations électrophysiologiques
(électroencéphalogramme, potentiels évoqués) doit permettre d'évaluer la
réversibilité de l'atteinte neurologique. Le délai d'obtention d'un greffon
pouvant se prolonger de plusieurs jours, des techniques extracorporelles de
support hépatique sont en cours d'investigation. Elles seraient particulièrement
intéressantes dans le contrôle des complications hémodynamiques et
neurologiques.
Dans ce cas, la patiente a été greffée au 10e jour et a présenté finalement une
récupération neurologique complète.
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Réponses
1 Hospitalisation et type de syndrome toxique
Oui, il faut hospitaliser la patiente car il s'agit d'un tableau de type dysentérique,
avec une notion de latence longue (plus de 6 heures) pour l'apparition de
symptômes digestifs.
Les trois syndromes à retenir dans la démarche diagnostique sont:
 le syndrome phalloïdien responsable d'une hépatite aiguë;

 le syndrome gyromitrien (hépatite possible à la phase initiale, mais surtout
tableau neurologique avec convulsions, hémolyse possible);
 le syndrome orellanien (insuffisance rénale aiguë).
2 Diagnostic et facteurs de gravité
Une cytolyse majeure est présente habituellement au 3e-5e jour d'une

intoxication phalloïdienne. L'intoxication est sévère lorsque les transaminases
dépassent 1 000 UI/L. D'autres critères de gravité sont également présents et
doivent faire considérer d'emblée une greffe hépatique: insuffisance hépato-
cellulaire marquée par l'allongement de l'INR au-delà de 7 (soit TP<10 %) et la
baisse du facteur V (< 10 %), hypoglycémie et hyperlactatémie. L'existence
d'une insuffisance rénale est un facteur de mauvais pronostic.
Une réanimation symptomatique a déjà dû être débutée. Il faut corriger

essentiellement les pertes hydro-électrolytiques par plusieurs litres de solutés
isotoniques. L'atteinte rénale n'est cependant pas uniquement de nature
fonctionnelle. L'administration de plasma, qui peut influencer l'interprétation des
critères biologiques de gravité, se justifie en présence de complications
hémorragiques ou avant une procédure invasive.
Une épuration digestive à ce stade ne sera d'aucune utilité, de même que

l'administration de charbon de bois activé. Les diarrhées doivent être
respectées. L'excrétion rénale est la principale voie d'élimination des toxines.
L'hémodialyse se justifie lorsque le patient est anurique mais elle ne contribue
pas àl'élimination des toxines.
Plusieurs antidotes ont été proposés sur la base d'expérimentations in vitro et

chez l'animal. Lapénicilline G, la silymarine et la N-acétylcystéine n'ont pas
démontré leur efficacité dans l'intoxication phalloïdienne chez l'homme.
Au stade ultime de gravité associant encéphalopathie profonde et troubles

majeurs de la coagulation, seule la transplantation hépatique orthotopique
permet de modifier le pronostic.
4 Indication de transplantation et traitement d'attente
Le risque principal est celui d'un œdème cérébral, encore aggravé par l'anoxie
cérébrale surajoutée. La réalisation d'explorations électrophysiologiques
(électroencéphalogramme, potentiels évoqués) doit permettre d'évaluer la
réversibilité de l'atteinte neurologique. Le délai d'obtention d'un greffon
pouvant se prolonger de plusieurs jours, des techniques extracorporelles de
support hépatique sont en cours d'investigation. Elles seraient particulièrement
intéressantes dans le contrôle des complications hémodynamiques et
neurologiques.
Dans ce cas, la patiente a été greffée au 10e jour et a présenté finalement une
récupération neurologique complète.
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Commentaires
Grâce aux traitements actuels, notamment la transplantation hépatique dans

les formes sévères, lamortalité de l'intoxication phalloïdienne est de l'ordre de 10
% chez l'adulte (mais encore de 30 % chez l'enfant). L'atteinte cytolytique est
causée par la présence d'amatoxines qu'il est cependant inutile de rechercher.
Le diagnostic doit être posé à partir du tableau clinique de gastro-entérite à
latence longue après l'ingestion même d'un seul champignon. La principale
difficulté est de cerner le plus précocement possible les facteurs pronostiques
de l'irréversibilité de l'atteinte hépatique. Tout comme dans l'intoxication aiguë
par le paracétamol, les critères de transplantation reposeront sur la situation
neurologique (encéphalopathie de grade 3 ou 4) et sur les perturbations
biologiques (effondrement du facteur V, insuffisance rénale aiguë, acidose
métabolique, hypoglycémie, hyperlactatémie). Laplace des techniques
extracorporelles de support hépatique doit encore être évaluée.
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Zilker T. Intoxications par les champignons. In: Jaeger A, Vale JA, eds.
Intoxications aiguës. Paris: Elsevier, 1999:393-415.
Rubik J, Pietraszek-Jezierska E, Kaminski A, et al. Successful treatment of a child
with fulminant liver failure and coma caused by Amanita phalloides intoxication
with albumin dialysis without liver transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8: 295-
300.
Cas 1.39 Problème de L'étiologie des Troubles Hémodynamiques en Pré-
Hospitalier
F. Lapostolle
Une patiente de 35 ans a un lourd passé psychiatrique, avec plusieurs tentatives

de suicide dont une défenestration, mais elle n'a pas d'autre antécédent
médical. Son mari la retrouve inconsciente sur un fauteuil avec des emballages
vides d'Isoptine® (vérapamil) et d'Imovane® à ses côtés. Il appelle le SAMU. À
son arrivée, le médecin trouve une patiente dans le coma, score de Glasgow à
3, hypotonique, hyporéflexique, sans signe de localisation, avec des pupilles
intermédiaires réactives. La pression artérielle systolique est à 60 mm Hg et la
fréquence cardiaque à 35/min. La patiente ronfle, elle est marbrée, ses
extrémités sont cyanosées. L'auscultation pulmonaire est normale. La saturation
est à 85 % à l'air ambiant. Il n'y pas d'hypothermie, pas d'argument en faveur
d'une rhabdomyolyse ou d'une pneumopathie d'inhalation. La patiente est
intubée et ventilée. L'électrocardiogramme initial est rapporté dans la figure 1 .
Figure 1. ECG
Questions
1. Quelles sont les causes du collapsus
1 Causes du collapsus
Le collapsus peut être dû à une altération de l'inotropisme ou à une vasoplégie.

Le plus souvent, les deux mécanismes coexistent. En outre, il est à peu près
impossible, cliniquement, de distinguer l'un de l'autre.
2. Quel traitement de premiere intention faut-il proposer pour le collapsus Fautil

se fixer une «limite de dose» Si oui, laquelle Si non, pourquoi?
2 Traitement de première intention du collapsus
Le traitement de première intention est le remplissage vasculaire, sans dépasser

2 × 500 ml d'hydroxyéthylamidon (Voluven®) en raison du risque de baisse de
l'inotropisme.
3. Si ce premier traitement échoue, quel(s) traitement(s) de seconde intention
faut-il instaurer?
3 Traitement(s) de seconde intention
Le traitement de seconde intention fait appel aux catécholamines. Il est,

idéalement, déterminé selon le mécanisme du collapsus: baisse d'inotropisme
ou vasodilatation. Un traitement initial par adrénaline, efficace dans les deux
cas, est pertinent. Pas de limite de dose.
4. Quel traitement de première intention peut-on proposer pour la bradycardie

Faut-il se fixer une «limite de dose» Si oui, laquelle Si non, pourquoi?
4 Traitement de première intention de la bradycardie
Le traitement de première intention est l'atropine. Son efficacité est inconstante

mais parfois réelle. Si 1 ou 2 mg d'atropine n'ont pas permis d'accélérer la
fréquence cardiaque, il est inutile d'augmenter les doses.
5. Si ce premier traitement échoue, quel(s) traitement(s) de seconde intention

faut-il instaurer?
L'isoprénaline et l'entraînement électrosystolique (interne) peuvent être

envisagés en seconde intention. Pas de limite de dose pour l'isoprénaline.
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Réponses
1 Causes du collapsus
Le collapsus peut être dû à une altération de l'inotropisme ou à une vasoplégie.

Le plus souvent, les deux mécanismes coexistent. En outre, il est à peu près
impossible, cliniquement, de distinguer l'un de l'autre.
2 Traitement de première intention du collapsus
Le traitement de première intention est le remplissage vasculaire, sans dépasser

2 × 500 ml d'hydroxyéthylamidon (Voluven®) en raison du risque de baisse de
l'inotropisme.
Le traitement de seconde intention fait appel aux catécholamines. Il est,

idéalement, déterminé selon le mécanisme du collapsus: baisse d'inotropisme
ou vasodilatation. Un traitement initial par adrénaline, efficace dans les deux
cas, est pertinent. Pas de limite de dose.
4 Traitement de première intention de la bradycardie
Le traitement de première intention est l'atropine. Son efficacité est inconstante

mais parfois réelle. Si 1 ou 2 mg d'atropine n'ont pas permis d'accélérer la
fréquence cardiaque, il est inutile d'augmenter les doses.
L'isoprénaline et l'entraînement électrosystolique (interne) peuvent être

envisagés en seconde intention. Pas de limite de dose pour l'isoprénaline.
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Commentaires
Traitement du collapsus
En cas d'échec du remplissage, le traitement optimal est adapté à la nature du

choc. S'il s'agit d'une baisse d'inotropisme, un traitement de seconde intention
par dobutamine, dopamine, glucagon, adrénaline est logique.
Le traitement par insuline euglycémique (avec une dose de l'ordre de 0,5

UI/kg/h à la seringue électrique) est de plus en plus volontiers utilisé. Il doit être
associé à une surveillance stricte de la glycémie et de la kaliémie.
S'il s'agit d'une vasodilatation, un traitement de seconde intention par

noradrénaline ou dopamine est logique.
Dans le cas des intoxications par les inhibiteurs calciques, les sels de calcium
sont aussi souvent prescrits (10 à 20 ml d'une solution à 10 %). Aucune limite de
dose ne doit être fixée. La dose est adaptée à l'objectif recherché. En cas
d'échec de ces traitements, une circulation extra-corporelle doit être
envisagée. Le recours à cette thérapeutique d'exception doit être anticipé.
Traitement de la bradycardie
Rappelons qu'une bradycardie sévère participe à réduire le débit cardiaque

(Qc: VES × FC) et donc à aggraver l'hypoperfusion tissulaire. Il est illusoire
d'espérer améliorer, en accélérant sa fréquence cardiaque, un patient qui
aurait un inotropisme altéré.
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Lapostolle F, Bourdain F, Adnet F, Benaissa A, Muszynski J, Baud F. Intoxication
aiguë par le vérapamil. Proposition d'une stratégie de prise en charge
thérapeutique. Ann Fr Anesth Réanim 2000; 19: 7-10.
Cas 1.40 Exposition Auxfumées D'incendie
A. Delahaye
De garde au SMUR vous êtes appelé sur les lieux d'un feu de maison individuelle.
À votre arrivée, les pompiers vous annoncent qu'un homme d'environ 55 ans est
inconscient dans sa chambre. Le nombre total de victimes n'est pas connu et
l'incendie n'est pas encore maîtrisé.
Questions
1. Quelles sont les premières mesures circonstancielles à appliquer?
1 Premières mesures circonstancielles
Organiser un site sécurisé temporaire de soins aux éventuelles victimes avec les
pompiers, recenser les victimes et les exposés, éviter les sur-accidents.
Concernant la victime annoncée, demander un bilan vital sommaire et
soustraire le patient de l'exposition aux fumées. Hors de l'incendie, une
oxygénothérapie à haut débit (> 10 L/min) doit être initiée.
2. La victime est la seule retrouvée dans la maison. Sous oxygène, le coma

(score de Glasgow à 6) est persistant, le pouls est imprenable, la tension
artérielle systolique est à 90 mmHg et il y a une bradypnée à 12 cycles/min. Des
dépôts de suies sont retrouvés au niveau du nez. Décrivez votre prise en charge.
2 Prise en charge
L'état clinique décrit peut être rapporté à une intoxication au monoxyde de

carbone (CO), au cyanure (CN) ou aux deux. La prise en charge doit être
symptomatique et antidotique.
 Surveillance multiparamétrique et réalisation d'une glycémie capillaire.

 Mise en place d'une voie veineuse périphérique, avec perfusion de sérum
salé isotonique, et prélèvement d'un bilan sanguin (pour mesurer, entre
autres, oxycarbonémie, carboxyhémoglobine, cyanure sanguin et
lactate plasmatique).
 Correction des troubles hémodynamiques par expansion volémique et, si
besoin, catécholamines.
 Induction anesthésique en séquence rapide, intubation oro-trachéale,
ventilation en FiO2égaleà 1.
 Administration IV de 5 g d'hydroxocobalamine (Cyanokit®) en 10 minutes.
 Poursuite d'une analgésie-sédation pour la suite de la prise en charge
(ventilation et transport).
3. L'état hémodynamique se stabilise, le patient ne présente pas de brûlure ni

de traumatisme. Comment organisez-vous la suite de sa prise en charge
3 Suite de la prise en charge
Une intoxication grave au CO est suspectée (exposition aux fumées d'incendie

avec coma), indiquant la nécessité d'une oxygénothérapie hyperbare (OHB).
La ventilation avec FiO2 égale à 1 doit être poursuivie et le patient doit être
orienté vers une structure pouvant réaliser une OHB dans un délai maximum de
6 heures.
4. Les prélèvements sanguins réalisés en arrivant dans la structure hospitalière

d'accueil retrouvent une carboxyhémoglobinémie à 27 %. Le dosage du
cyanure n'est pas réalisable. Complétez le bilan biologique à visée
toxicologique.
4 Bilans biologiques à visée toxicologique
 Intoxication au CO: un bilan cardiaque et musculaire (CPK, myoglobiné

troponine, BNP) doit être réalisé et répété, associé à un ECG.
 Intoxication au CN: la lactacidémie est un bon marqueur indirect de
l'intoxication et de son évolution. Une acidose métabolique avec
lactacidémie supérieure à 8 mmol/L témoigne de l'intoxication
cyanhydrique. Le dosage du cyanure peut être fait ultérieurement en
respectant la méthodologie de prélèvement et de conservation. Un
diagnostic peut être établi a posteriori par dosage urinaire de la
cyanocobalamine.
5. Grâce à la prise en charge polyvalente, le patient évolue favorablement et

rapidement. Il est sur le point de sortir. Organisez sa surveillance dans les
semaines à venir.
5 Surveillance dans les semaines à venir
Les expositions au CN et au CO peuvent entraîner des troubles neuropsychiques

persistants. L'anoxie cérébrale provoquée par les deux toxiques peut provoquer
des céphalées chroniques, des troubles de la mémoire, du sommeil et du
comportement. Le CO peut entraîner, en outre, un syndrome post-intervallaire: l'
Intervalle libre, de quelques jours à un mois, est suivi d'une asthénie, de troubles
de la vision et de la mémoire, de céphalées, de modifications du
comportement, de manifestations pyramidales ou extrapyramidales.
Le patient doit donc sortir de l'hôpital avec un programme de surveillance

systématique ville/hôpital: consultation médicale et évaluation neuro-
psychologique tous les 15 jours pendant 1 mois.
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Réponses
1 Premières mesures circonstancielles

Organiser un site sécurisé temporaire de soins aux éventuelles victimes avec les
pompiers, recenser les victimes et les exposés, éviter les sur-accidents.
Concernant la victime annoncée, demander un bilan vital sommaire et
soustraire le patient de l'exposition aux fumées. Hors de l'incendie, une
oxygénothérapie à haut débit (> 10 L/min) doit être initiée.
2 Prise en charge
L'état clinique décrit peut être rapporté à une intoxication au monoxyde de

carbone (CO), au cyanure (CN) ou aux deux. La prise en charge doit être
symptomatique et antidotique.
 Surveillance multiparamétrique et réalisation d'une glycémie capillaire.

 Mise en place d'une voie veineuse périphérique, avec perfusion de sérum
salé isotonique, et prélèvement d'un bilan sanguin (pour mesurer, entre
autres, oxycarbonémie, carboxyhémoglobine, cyanure sanguin et
lactate plasmatique).
 Correction des troubles hémodynamiques par expansion volémique et, si
besoin, catécholamines.
 Induction anesthésique en séquence rapide, intubation oro-trachéale,
ventilation en FiO2égaleà 1.
 Administration IV de 5 g d'hydroxocobalamine (Cyanokit®) en 10 minutes.
 Poursuite d'une analgésie-sédation pour la suite de la prise en charge
(ventilation et transport).
3 Suite de la prise en charge
Une intoxication grave au CO est suspectée (exposition aux fumées d'incendie

avec coma), indiquant la nécessité d'une oxygénothérapie hyperbare (OHB).
La ventilation avec FiO2 égale à 1 doit être poursuivie et le patient doit être
orienté vers une structure pouvant réaliser une OHB dans un délai maximum de
6 heures.
4 Bilans biologiques à visée toxicologique
 Intoxication au CO: un bilan cardiaque et musculaire (CPK, myoglobiné

troponine, BNP) doit être réalisé et répété, associé à un ECG.
 Intoxication au CN: la lactacidémie est un bon marqueur indirect de
l'intoxication et de son évolution. Une acidose métabolique avec
lactacidémie supérieure à 8 mmol/L témoigne de l'intoxication
cyanhydrique. Le dosage du cyanure peut être fait ultérieurement en
respectant la méthodologie de prélèvement et de conservation. Un
diagnostic peut être établi a posteriori par dosage urinaire de la
cyanocobalamine.
5 Surveillance dans les semaines à venir
Les expositions au CN et au CO peuvent entraîner des troubles neuropsychiques

persistants. L'anoxie cérébrale provoquée par les deux toxiques peut provoquer
des céphalées chroniques, des troubles de la mémoire, du sommeil et du
comportement. Le CO peut entraîner, en outre, un syndrome post-intervallaire: l'
Intervalle libre, de quelques jours à un mois, est suivi d'une asthénie, de troubles
de la vision et de la mémoire, de céphalées, de modifications du
comportement, de manifestations pyramidales ou extrapyramidales.
Le patient doit donc sortir de l'hôpital avec un programme de surveillance

systématique ville/hôpital: consultation médicale et évaluation neuro-
psychologique tous les 15 jours pendant 1 mois.
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Commentaires
Lors des expositions aux fumées d'incendie, les patients peuvent être poly-
intoxiqués (CO, CN…), brûlés, traumatisés et «blastés». Outre la prise en charge
symptomatique, l'oxygénothérapie normobare doit être débutée le plus
précocement possible. L'oxygénothérapie hyperbare reconnaît certaines
indications. En cas de manifestations respiratoires (hyperpnée ou apnée),
neurologiques (agitation, obnubilation, convulsion, coma) ou cardio-vasculaires
(collapsus ou arrêt cardiaque), suspecter une intoxication au CN et administrer
dès que possible un antidote.
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Megarbane B, Delahaye A, Goldgran-Toledano D, Baud FJ. Antidotal treatment
of cyanide poisoning. J Chin Med Assoc 2003; 66: 193-203.
Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France. Repérer et traiter les
intoxications oxycarbonées, mars 2005
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/r_mv_ 180305_intoxications.pdf
Cas 1.41 Une Injection Intramusculaire Foudroyante
H. El Ghord
Une patiente âgée de 39 ans, aux antécédents de gonalgies traitées par

injection intramusculaire de Vitamine B12, est admise en réanimation pour état
de choc. L'histoire de la maladie révèle que, après sa consultation chez son
médecin traitant où elle a reçu une injection, la patiente a ressenti un prurit
généralisé, suivi d'une sensation de chaleur intense au niveau des extrémités
des membres et de fourmillements du cuir chevelu avec sensation de mort
imminente. Le SAMU retrouve à son arrivée une patiente inconsciente, couverte
de sueur, ayant un érythème généralisé. La tension artérielle est imprenable, la
fréquence cardiaque est à 145/min. Elle reçoit une oxygénothérapie à 10 L/min
et une injection intramusculaire de 0,25 mg d'adrénaline. Un remplissage par du
sérum physiologique est démarré. L'examen en réanimation trouve une patiente
consciente mais confuse. Fréquence respiratoire: 24/min; saturation en air
ambiant: 94 %; tension artérielle: 82/40 Hgmm; fréquence cardiaque: 120/min.
L'auscultation pulmonaire ne retrouve pas d'anomalies. Il existe un érythème
généralisé. Les gaz du sang artériels montrent: pH: 7,41; HCO3”: 19 mmol/L;
PaCO2: 30 mmHg; PaO2: 98 mmHg en air ambiant. L'ionogramme sanguin
retrouve: natrémie: 143 mmol/L; kaliémie: 4,7 mmol/L; chlorémie: 104 mmol/L;
créatininémie: 84 μmol/L; urémie: 7,2 mmol/L; lactates: 3 mmol/L.
Questions
1. Quel est votre diagnostic Quelles mesures prendriez-vous?
1 Diagnostic et mesures à prendre
Le diagnostic le plus probable est un choc anaphylactique de grade III d'après

la classification en grade de Ring et Messmer. Le médicament incriminé dans
notre cas est la vitamine B12 (cyanocobalamine). Le traitement comprend
deux volets dont le premier est préhospitalier. Cette première partie est très
importante car la mortalité dans le choc anaphylactique induitpar les
médicaments survient dans les 5 minutes. Le traitement repose en premier sur
l'oxygénothérapie suivie d'une injection d'adrénaline et d'un remplissage
vasculaire aux cristalloïdes. Si la voie veineuse n'est pas disponible, l'injection se
fera par voie intramusculaire (au niveau de la cuisse) de 0,25 à 0,3 mg
d'adrénaline à renouveler selon l'efficacité thérapeutique. Dès qu'une voie
veineuse est disponible, il est préférable d'injecter 100 à 200 μg toutes les 1 à 2
minutes en fonction des paramètres hémodynamiques. On complétera par un
remplissage vasculaire de 500 à 1 000 ml de sérum physiologique. Le deuxième
volet est hospitalier et se fera de préférence en unité de soins intensifs ou en
réanimation, surtout si la patiente est sous une drogue vasoactive telle que l'
adrénaline ou la noradrénaline. La surveillance doit prendre en considération
les paramètres hémodynamiques, les paramètres respiratoires et l'évolution des
lésions cutanées. Une corticothérapie par voie systémique doit être associée
aux antihistaminiques lors de l'apparition d'un bronchospasme ou d'un œdème
laryngé.
2. Y a-t-il un supplément de prise en charge pour le suivi médical de la
patiente?
2 Suivi médical
Il faudra interdire l'utilisation de la vitamine B12. Si l'injection est obligatoire

(maladie de Biermer), il faudra s'entourer de toute la sécurité possible, telle
qu'une prémédication par antihistaminiques et une corticothérapie. L'injection
se fera en milieu hospitalier sous surveillance médicale. Il faut aussi orienter le
patient chez un allergologue pour déterminer avec exactitude la substance
allergisante.
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Réponses
1 Diagnostic et mesures à prendre
Le diagnostic le plus probable est un choc anaphylactique de grade III d'après

la classification en grade de Ring et Messmer. Le médicament incriminé dans
notre cas est la vitamine B12 (cyanocobalamine). Le traitement comprend
deux volets dont le premier est préhospitalier. Cette première partie est très
importante car la mortalité dans le choc anaphylactique induitpar les
médicaments survient dans les 5 minutes. Le traitement repose en premier sur
l'oxygénothérapie suivie d'une injection d'adrénaline et d'un remplissage
vasculaire aux cristalloïdes. Si la voie veineuse n'est pas disponible, l'injection se
fera par voie intramusculaire (au niveau de la cuisse) de 0,25 à 0,3 mg
d'adrénaline à renouveler selon l'efficacité thérapeutique. Dès qu'une voie
veineuse est disponible, il est préférable d'injecter 100 à 200 μg toutes les 1 à 2
minutes en fonction des paramètres hémodynamiques. On complétera par un
remplissage vasculaire de 500 à 1 000 ml de sérum physiologique. Le deuxième
volet est hospitalier et se fera de préférence en unité de soins intensifs ou en
réanimation, surtout si la patiente est sous une drogue vasoactive telle que l'
adrénaline ou la noradrénaline. La surveillance doit prendre en considération
les paramètres hémodynamiques, les paramètres respiratoires et l'évolution des
lésions cutanées. Une corticothérapie par voie systémique doit être associée
aux antihistaminiques lors de l'apparition d'un bronchospasme ou d'un œdème
laryngé.
2 Suivi médical
Il faudra interdire l'utilisation de la vitamine B12. Si l'injection est obligatoire

(maladie de Biermer), il faudra s'entourer de toute la sécurité possible, telle
qu'une prémédication par antihistaminiques et une corticothérapie. L'injection
se fera en milieu hospitalier sous surveillance médicale. Il faut aussi orienter le
patient chez un allergologue pour déterminer avec exactitude la substance
allergisante.
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Commentaires
Il s'agit d'une observation d'un choc anaphylactique après injection de vitamine

B12. Aussi bien les spécialités à base de cyanocobalamine que celles à base
d'hydroxocobalamine sont responsables de chocs anaphylactiques. Ce n'est
pas le principe actif luimême qui est responsable de la réaction
d'hypersensibilité mais les solvants et les excipients qui l'accompagnent
(présence de sulfites, d'alcools de benzyle). Le choc anaphylactique lui-même
est une pathologie fréquente. L'anaphylaxie mortelle aux médicaments vient
après les venins d'hyménoptères et les allergies alimentaires. Les allergies les plus
répandues parmi les médicaments sont celles aux bêtalactamines et aux
salicylés. L'allergie à la vitamine B12 est rarement rapportée sous formes de cas
cliniques dans littérature. Les premiers cas enregistrés datent de 1950.
L'allergie à la vitamine B12 est rare et la gravité de cette pathologie est surtout
due au retard de la prise en charge. Tout patient qui reçoit une nouvelle
thérapeutique est susceptible de la développer. Ce risque est d'autant plus
important qu'il s'agit d'un patient aux antécédents d'atopie. Il est donc
indispensable de s'entourer des précautions d'usage: adrénaline, oxygène,
malade assis ou couché.
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Dewachter P, Mouton-Faivre C. Prise en charge d'une réaction anaphylactique
en extrahospitalier et aux urgences: revue de la littérature. Ann Fr Anesth
Réanim 2007; 26: 218-28.
Dally S, Gaultier M. Anaphylactic shock caused by hydroxocobalamin. Nouv
Presse Med 1976; 18:1917.
Hovding G. Anaphylactic reaction after injection of vitamin B12. Br Med J 1968;
5610: 102.
Cas 1.42 De Multiples Saignements Chez un Enfant
O. Brissaud
Sarah, 10 ans, est amenée par son père aux urgences pédiatriques. Il raconte
que, depuis ce matin, des taches rouges apparaissent sur le corps de son
enfant. L'examen clinique retrouve des hématomes diffus. Leur disposition est
aléatoire. On remarque également des pétéchies. L'enfant se laisse
difficilement examiner, en particulier au niveau de l'abdomen qui semble
douloureux. Il n'existe pas d'anomalie de l'examen neurologique. Durant
l'examen, l'enfant présente une épistaxis. La tension artérielle est 77/45 mmHg
(moyenne 60), la fréquence cardiaque à 170 battements par minute. L'enfant
présente une polypnée à 38 respirations par minute. La saturation en oxygène
en air ambiant est de 92 % à l'oxymètre de pouls. L'enfant est apyrétique. Une
hématurie macroscopique est notée.
Questions
1. Quelle est votre prise en charge immédiate?
1 Prise en charge immédiate
ABC: maintenir les fonctions vitales. L'enfant est en choc, probablement

hémorragique.
Pose d'une voie veineuse périphérique pour un remplissage vasculaire rapide

avec du sérum salé (20 ml/kg aussi rapidement que la voie le permet), à
renouveler 2 ou 3 fois si nécessaire. Commander en extrême urgence du sang O
négatif (penser d'emblée au plasma frais et aux plaquettes).
2. Quels sont les principaux diagnostics étiologiques que vous évoquez?
2 Principaux diagnostics étiologiques
Hépatite fulminante, pathologie hématologique, traumatisme, intoxication aux

AVK volontaire (ou non) de raticides concentrés (solution huileuse concentrée).
3. Quelle est votre attitude diagnostique?
3 Attitude diagnostique
 Interrogatoire minutieux: métier des parents, prise de toxiques,

pathologies autoimmunes dans la famille, pathologies hématologiques
dans la famille, contexte familial, traumatisme récent.
 Dosage rapide du bilan de coagulation: NFS, plaquettes, TP (< 60 % qui
confirme le diagnostic), TCA, INR + facteurs de coagulation, en particulier
vitamine Kdépendants, bilan hépatique complet, dosage des AVK (non
indispensable).
4. Une intoxication aux antivitamines K est suspectée. Quelle est, en dehors de
votre traitement symptomatique initial, votre attitude thérapeutique?
4 Prise en charge
 Si saignement actif et possible hématome (c'est le cas ici): plasma frais en

urgence ou PPSB, transfusion d'un à deux culots globulaires O négatif.
 Charbon activé dans la première heure suivant l'ingestion.
 Traitement de la cause: vitamine K1 per os en dehors de l'administration
de charbon activé:
 100 mg en dose de charge puis 50 mg toutes les 8 heures;
 si IV: 50 mg en IVL puis 25 mg toutes les 8 heures.
 L'administration de phénobarbital (inducteur enzymatique) peut
s'envisager (100 mg/j per os) dans le cas d'une intoxication à la
chlorophacinone en particulier.
 Contact avec le chirurgien pour la douleur abdominale et échographie
abdominorénale en urgence.
 Surveillance clinique de l'amélioration du choc et de la non-progression
des hématomes.
 Transfert en unité de surveillance continue et prise en charge
psychologique.
5. Quelle est votre surveillance biologique sur les jours suivants?
5 Surveillance biologique
INR et TP par 6 heures sur les 48 premières heures puis toutes les 48 heures, sauf
en cas d'apparition de saignement. Cette surveillance peut durer plusieurs
semaines compte tenu de la très longue demi-vie des AVK des raticides. Le
traitement peut être suspendu après deux mesures successives normales du TP.
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Réponses
1 Prise en charge immédiate
ABC: maintenir les fonctions vitales. L'enfant est en choc, probablement

hémorragique.
Pose d'une voie veineuse périphérique pour un remplissage vasculaire rapide

avec du sérum salé (20 ml/kg aussi rapidement que la voie le permet), à
renouveler 2 ou 3 fois si nécessaire. Commander en extrême urgence du sang O
négatif (penser d'emblée au plasma frais et aux plaquettes).
2 Principaux diagnostics étiologiques
Hépatite fulminante, pathologie hématologique, traumatisme, intoxication aux

AVK volontaire (ou non) de raticides concentrés (solution huileuse concentrée).
3 Attitude diagnostique
 Interrogatoire minutieux: métier des parents, prise de toxiques,

pathologies autoimmunes dans la famille, pathologies hématologiques
dans la famille, contexte familial, traumatisme récent.
 Dosage rapide du bilan de coagulation: NFS, plaquettes, TP (< 60 % qui
confirme le diagnostic), TCA, INR + facteurs de coagulation, en particulier
vitamine Kdépendants, bilan hépatique complet, dosage des AVK (non
indispensable).
4 Prise en charge
 Si saignement actif et possible hématome (c'est le cas ici): plasma frais en

urgence ou PPSB, transfusion d'un à deux culots globulaires O négatif.
 Charbon activé dans la première heure suivant l'ingestion.
 Traitement de la cause: vitamine K1 per os en dehors de l'administration
de charbon activé:
 100 mg en dose de charge puis 50 mg toutes les 8 heures;
 si IV: 50 mg en IVL puis 25 mg toutes les 8 heures.
 L'administration de phénobarbital (inducteur enzymatique) peut
s'envisager (100 mg/j per os) dans le cas d'une intoxication à la
chlorophacinone en particulier.
 Contact avec le chirurgien pour la douleur abdominale et échographie
abdominorénale en urgence.
 Surveillance clinique de l'amélioration du choc et de la non-progression
des hématomes.
 Transfert en unité de surveillance continue et prise en charge
psychologique.
5 Surveillance biologique
INR et TP par 6 heures sur les 48 premières heures puis toutes les 48 heures, sauf
en cas d'apparition de saignement. Cette surveillance peut durer plusieurs
semaines compte tenu de la très longue demi-vie des AVK des raticides. Le
traitement peut être suspendu après deux mesures successives normales du TP.
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Commentaires
L'activité anticoagulante des AVK s'effectue par inhibition de la vitamine K1

époxyde réductase hépatique. On considère que le risque de survenue
d'accidents hémorragiques graves potentiellement fatals augmente dès que
l'INR est supérieur à 3 ou que le TP est inférieur à 20 %. L'efficacité de l'action
antidotique dépend de la demi-vie d'élimination de l'AVK et de la vitesse de
renouvellement des facteurs vitamine K-dépendants. La prise en charge des
intoxications par AVK dépend du type d'AVK impliqué, des circonstances de
survenue, du terrain, de la symptomatologie et de l'I'NR à l'admission. Un TP
inférieur à 60 % confirme l'intoxication; cela peut nécessiter de patienter
plusieurs heures après l'intoxication. Le TP initial peut être normal, ce qui permet
d'éliminer une pathologie antérieure. Le dosage des AVK n'est pas nécessaire.
L'action des raticides anticoagulants est plus marquée et plus prolongée que
celle des AVK médicamenteux. Leur demi-vie varie de 7 jours (chlorophacinone,
diphacinone) à 2-3 semaines (bromadiolone, difénacoum) ou plus
(brodifacoum). Leur présentation est variable: céréales enrobées ou blocs
faiblement concentrés (de l'ordre de 0,025% pour les coumariniques et 0,005 %
pour les indanediones), poudre de piste pour épandage (concentration de
l'ordre de 0,2 à 0,5 %) ou solutés huileux concentrés, destinés à la préparation
des appâts (concentration de l'ordre de 2,5 %).
Au cours des intoxications aiguës, il faut distinguer deux situations radicalement

opposées:
 la prise accidentelle ou volontaire de formulations faiblement

concentrées (principalement les grains enrobés): bénigne, même chez
l'enfant (faible quantité de principe actif disponible). Elle ne nécessite ni
traitement ni contrôle du TP;
 la prise de solutés concentrés, le plus souvent volontaire, expose au risque
hémorragique. L'existence de complications hémorragiques ou une
altération de la coagulation avec risque hémorragique majeur seront
traitées par l'administration simultanée de vitamine K1 et de PPSB
(Kaskadil®) ou PFC.
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VIGItox n° 25 septembre 2004. Centre Anti-Poisons. Centre de
pharmacovigilance. Lyon.
Yann H, Airiau G, Schlegel N. Intoxication par les anticoagulants. In: Bédry R,
Fayon M, Llanas B, Danel V, éds. Guide pratique de toxicologie pédiatrique, 2e
édition. Paris: Arnette, 2007: 304-7.
Cas 2.1 Elle Ouvre la Porte et Tombe en Arrêt Cardiaque
F. Lapostolle
Mme C., 35 ans, a ingéré 6 grammes de chloroquine. Elle ouvre sa porte à

l'équipe du SAMU, environ 90 minutes après l'ingestion, puis s'écroule
brutalement. Elle est en arrêt cardiaque. La réanimation associant intubation
oro-trachéale, ventilation, massage cardiaque, bolus itératifs d'adrénaline
permet un retour à une circulation spontanée. L'ECG est présenté dans la figure
1 .
Figure 1. ECG
Questions
1. Comment interpréter cet ECG?
1 Interprétation de l'ECG
Il s'agit d'une tachycardie à complexes QRS larges. Dans ce contexte, elle est
probablement due à un trouble de la conduction intraventriculaire lié à l'effet
stabilisant de membrane de la chloroquine.
2. Quel est le traitement supplémentaire qui pourrait être utilisé?
2 Traitement supplémentaire
Perfusion de bicarbonates de sodium molaire, à la dose de 125 ml,

renouvelable.
3. Les phases d'activité cardiaque spontanée et d'arrêt cardiaque nécessitant

un massage cardiaque externe se succèdent… Quelle thérapeutique ultime
peut-on proposer?
3 Thérapeutique ultime
Mise sous circulation extra-corporelle transitoire.
4. Comment optimiser l'efficacité d'un tel traitement?

4 Optimiser l'efficacité du traitement
Le principal écueil est, évidemment, de disposer à proximité d'une équipe

maîtrisant cette technique d'exception. Mais cela n'est pas süffisant. La
procédure de prise en charge doit être codifiée au préalable. Le recours à la
CEC doit être précoce. L'utilisation d'un dispositif automatisé de massage
cardiaque externe est quasiment incontournable pour un tel transport.
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Réponses
Il s'agit d'une tachycardie à complexes QRS larges. Dans ce contexte, elle est
probablement due à un trouble de la conduction intraventriculaire lié à l'effet
stabilisant de membrane de la chloroquine.
2 Traitement supplémentaire
Perfusion de bicarbonates de sodium molaire, à la dose de 125 ml,

renouvelable.
3 Thérapeutique ultime
Mise sous circulation extra-corporelle transitoire.
4 Optimiser l'efficacité du traitement
Le principal écueil est, évidemment, de disposer à proximité d'une équipe

maîtrisant cette technique d'exception. Mais cela n'est pas süffisant. La
procédure de prise en charge doit être codifiée au préalable. Le recours à la
CEC doit être précoce. L'utilisation d'un dispositif automatisé de massage
cardiaque externe est quasiment incontournable pour un tel transport.
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Commentaires
Tachycardie à QRS larges
S'agit-il d'un rythme supraventriculaire avec un trouble de la conduction

intraventriculaire ou d'un trouble du rythme ventriculaire L'élargissement
progressif des complexes QRS sur les électrocardiogrammes successifs est un
élément d'orientation de grande valeur. Dans tous les cas, la recherche d'une
onde P doit être soigneuse. L'enregistrement d'un électrocardiogramme avec
dérivation œsophagienne permet le plus souvent de répondre à cette question
par l'enregistrement direct du tracé auriculaire. En position haute, l'électrode
enregistre une onde P négative, en position basse, une onde P positive et, dans
une position intermédiaire, une onde P diphasique. L'échocardiographie
mettant en évidence ou non une systole auriculaire permet d'aboutir aux
mêmes conclusions.
Traitement par bicarbonates de sodium
La toxicité de la chloroquine repose pour l'essentiel sur son effet stabilisant de

membrane. Il est responsable de l'allongement du complexe QRS, lui-même
responsable de l'incompétence myocardique. La perfusion de bicarbonate (ou
de lactate) de sodium permet de corriger cet effet. Lorsque les doses sont
renouvelées, la surveillance de la kaliémie est indispensable.
Organiser le recours à la CEC
Cela ne peut pas s'improviser. La filière conduisant le patient de son domicile au

service de réanimation doit être prédéterminée. Cette éventualité et ce recours
doivent être envisagés très vite, sans attendre l'arrêt cardiaque réfractaire dont,
de toute façon, le pronostic demeure mauvais. En d'autres termes, cette
éventualité devrait être envisagée (et discutée avec le service correspondant)
chez tous les patients avec une instabilité hémodynamique non contrôlée par le
remplissage.
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Mégarbane B, Leprince P, Deye N, Résière D, Guerrier G, Rettab S, Théodore J,
Karyo S, Gandjbakhch I, Baud FJ. Emergency feasibility in medical intensive care
unit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest. Intensive Care
Med 2007; 33: 758-64.
Cas 2.2 Un Décès Familial (Monoxyde de Carbone)
S. Gromb
M. X., 42 ans, et sa femme, 40 ans, sont retrouvés inertes ensemble dans leur
voiture, dans leur garage, où le pot d'éhappement du véhicule était relié à
l'habitacle. Leur fils a également trouvé une lettre d'adieu dans la voiture. Le
SAMU arrive sur les lieux et confirme le décès par suicide de M. ×. Sa femme est
dans le coma (score de Glasgow à 3), présente des gasps et une bradycardie à
20/min; sa TA est imprenable. Elle est intubée et ventilée, 500 ml de Voluven®
sont perfusés; il est nécessaire de la maintenir sous adrénaline afin de récupérer
une hémodynamique süffisante pour le transport. Le SAMU emmène les deux
patients à l'hôpital le plus proche.
Questions
1.Quelles sont les deux erreurs médico-légales faites par les médecins du SAMU?
1 Erreurs médico-légales
 Ils ne doivent pas conclure à un suicide.

 Ils ne doivent pas transporter un mort.
2. La patiente décède dès l'arrivée en salle d'urgence. Comment doit être

rédigé le certificat de décès Que devez-vous faire ensuite sur le plan médico-
légal et administratif?
2 Certificat de décès
Il faut mettre un obstacle médicolégal. L'administration de l'établissement

hospitalier doit alerter le parquet du Procureur de la République du ressort. En
ce qui concerne les effets personnels de la victime, il faut interroger les policiers
mandatés pour élucider le problème de cette mort (problème médico-légal). Si
un doute existe sur un éventuel homicide, les affaires de la défunte ne doivent
pas être rendues à la famille.
3. Avez-vous le droit de réaliser des prélèvements d'organes à visée scientifique

ou pour une greffe?
3 Prélèvements d'organes
On peut toujours faire des ponctions à visée scientifique pour rechercher les
causes de la mort, à condition d'en informer la famille après. Toutefois, cette
disposition vise clairement à éviter une dissémination de maladie et à protéger
la santé publique. Dans le cas d'espèce, il faut au contraire s'abstenir de faire
quoi que ce soit puisqu' une autopsie médico-légale sera diligentée. En tout
état de cause, il ne faut jamais refaire un certificat de décès. C'est aux autorités
judiciaires de délivrer le permis d'inhumer et de prendre leurs responsabilités.
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Réponses
1 Erreurs médico-légales
 Ils ne doivent pas conclure à un suicide.

 Ils ne doivent pas transporter un mort.
2 Certificat de décès
Il faut mettre un obstacle médicolégal. L'administration de l'établissement

hospitalier doit alerter le parquet du Procureur de la République du ressort. En
ce qui concerne les effets personnels de la victime, il faut interroger les policiers
mandatés pour élucider le problème de cette mort (problème médico-légal). Si
un doute existe sur un éventuel homicide, les affaires de la défunte ne doivent
pas être rendues à la famille.
3 Prélèvements d'organes
On peut toujours faire des ponctions à visée scientifique pour rechercher les
causes de la mort, à condition d'en informer la famille après. Toutefois, cette
disposition vise clairement à éviter une dissémination de maladie et à protéger
la santé publique. Dans le cas d'espèce, il faut au contraire s'abstenir de faire
quoi que ce soit puisqu' une autopsie médico-légale sera diligentée. En tout
état de cause, il ne faut jamais refaire un certificat de décès. C'est aux autorités
judiciaires de délivrer le permis d'inhumer et de prendre leurs responsabilités.
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Commentaires
Le transport de corps est très strictement encadré sur le plan législatif et ne peut
en aucun cas être réalisé par une unité mobile de réanimation.
C'est à l'autorité judiciaire d'établir qu'il s'agit d'un suicide et non aux médecins,
même si la victime a laissé un mot d'adieu. Le rôle du médecin se limite à
conclure àun problème médico-légal.
Tout prélèvement d'organe à visée de greffe doit être au préalable autorisé par
le Procureur de la République.
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Bédry R, Gromb S, Ramonatxo T, Hantson P, Goyon P. Problèmes médico-légaux
des intoxications de l'adulte. Réanimation 2005; 14: 727-35.
Mort, constatation et autopsie. Dictionnaire permanent de bioéthique et
biotechnologies, Éditions législatives.
Cas 2.3 Un Coma Fébrile Pas Si Simple
Une patiente de 24 ans est admise pour coma fébrile. Elle est traitée pour une
maladie bipolaire depuis 3 ans. Son traitement a récemment été modifié: le
valproate de sodium a été arrêté il y a 15 jours, remplacé par de la lamotrigine.
Elle prend également de la clozapine, de la sertraline, de la buspirone et du
bromazépam. Elle a déjà été hospitalisée en réanimation à deux reprises pour
intoxication médicamenteuse volontaire.
Questions
1. Que suspectez-vous?
1 Étiologies suspectées
 Une toxicité médicamenteuse:

 par surdosage volontaire avec son traitement habituel;
 par syndrome malin des neuroleptiques si la dose de neuroleptiques
a été augmentée ou si c'est une introduction;
 par syndrome sérotoninergique par interaction médicamenteuse,
notamment si la sertraline a récemment été augmentée, associée
à d'autres médicaments favorisant ce syndrome (ici: sertraline
double dose + moclobémide + lamotrigine).
 Une intoxication par les stupéfiants: cocaïne, ecstasy.
 Une autre origine ne doit pas être méconnue:
 infectieuse, en particulier du système nerveux central;

 métabolique.
2. Comment faire le diagnostic?
2 Diagnostics suspectés
Pour établir le diagnostic, il faut interroger l'entourage et les médecins

prescripteurs pour connaître précisément les modifications du traitement, l'état
thymique et les idées suicidaires, la prise réelle des traitements, et rechercher
des arguments pour une intoxication volontaire.
Arguments cliniques pour un syndrome sérotoninergique
Aggravation progressive suite à la modification du traitement: signes généraux

(fièvre, frissons, hypersudation), modification de l'état psychiatrique
(changement de l'état mental avec hypomanie ou confusion, agitation), signes
neurologiques (myoclonies, tremblements, dysarthrie, incoordination, hyper-
réflexie, troubles de la vigilance), signes cardio-vasculaires (tachycardie,
hypertension artérielle ou collapsus), signes gastro-intestinaux (diarrhées,
douleurs, crampes abdominales).
Arguments cliniques pour un syndrome malin des neuroleptiques
Modification récente de la dose de neuroleptiques, changement récent de

neuroleptique antagonisant de manière sélective les récepteurs
dopaminergiques de type 2. Hyperthermie, hypertonie, rhabdomyolyse sont les
critères majeurs pour ce diagnostic. Les critères diagnostiques mineurs sont:
tachycardie, modification de la tension artérielle, tachypnée, troubles de la
conscience, hypersudation, hyperleucocytose. L'akathisie, les myoclonies et l'
hyper-réflexie sont absentes du syndrome malin des neuroleptiques. Par contre,
le syndrome extrapyramidal plaide en sa faveur.
3. La patiente présente de nombreuses myoclonies et une agitation; le score

de Glasgow est évalué à 8. Sa température est à 40°C, associée à une
hypersudation et à une diarrhée profuse. La tension artérielle est instable. Il
existe une raideur méningée, un syndrome pyramidal et un opisthotonos.
L'hémogramme retrouve: leucocytes: 11 000/mm3; hémoglobine: 10 g/dl;
plaquettes: 100 000/mm3. Le taux de prothrombine est à 70 %. Le temps de
céphaline activé, l'ionogramme, le bilan hépatique et rénal sont normaux. Que
proposez-vous
L'hypothèse de toxicité médicamenteuse est au premier plan mais on ne peut

pas éliminer une origine infectieuse potentielle (raideur méningée, fièvre,
troubles de la vigilance, instabilité hémodynamique, diarrhée), voire une
microangiopathie thrombotique.
Traitement symptomatique des défaillances et poursuite du bilan étiologique.
 Protection des voies aériennes par intubation et ventilation assistée.

 Traitement de l'instabilité hémodynamique.
 Réhydratation adaptée aux pertes hydrosodées.
 Refroidissement externe par glaçage.
Une fois la patiente stabilisée:
 discuter la réalisation d'un lavage gastrique si un surdosage volontaire

datant de moins de 2 heures est suspecté;
 effectuer une ponction lombaire après imagerie cérébrale, s'il existe des
signes de focalisation, et des prélèvements microbiologiques
(hémocultures, urinaires avec antigènurie, coproculture et parasitologie
des selles, recherche de toxine);
 doser les toxiques;
 rechercher une cause métabolique (glycémie, TSH, cortisolémie, déficit
enzymatique rare). En effet, l'imputabilité du médicament ne peut être
établie si l'on n'a pas éliminé les autres diagnostics.
4. La patiente n'avait pas accès aux stupéfiants, la prescription de

neuroleptiques n'a pas été modifiée. La lamotrigine a été prescrite à dose
progressivementcroissante. La sertraline avait récemment été délivrée sous
forme générique. La mère de la patiente rapporte que sa fille prenait la
sertraline générique et le Zoloft®, et qu'elle prenait 2 fois plus de lamotrigine car
elle souhaitait que le médicament soit rapidement efficace. Par ailleurs, la mère
a retrouvé des plaquettes vides de moclobémide. Les résultats des
prélèvements microbiologiques sont négatifs. Qu'en pensez-vous Que proposez-
vous?
4 Diagnostic
Il s'agit très probablement d'un syndrome sérotoninergique.
 Arrêt de tous les médicaments potentiellement à l' origine de ce

syndrome par interaction et des médicaments pouvant induire de la
fièvre.
 Information précise de la patiente et de sa famille et communication
avec les médecins de la patiente et son pharmacien.
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Réponses
1 Étiologies suspectées
 Une toxicité médicamenteuse:

 par surdosage volontaire avec son traitement habituel;
 par syndrome malin des neuroleptiques si la dose de neuroleptiques
a été augmentée ou si c'est une introduction;
 par syndrome sérotoninergique par interaction médicamenteuse,
notamment si la sertraline a récemment été augmentée, associée
à d'autres médicaments favorisant ce syndrome (ici: sertraline
double dose + moclobémide + lamotrigine).
 Une intoxication par les stupéfiants: cocaïne, ecstasy.
 Une autre origine ne doit pas être méconnue:
 infectieuse, en particulier du système nerveux central;

 métabolique.
2 Diagnostics suspectés
Pour établir le diagnostic, il faut interroger l'entourage et les médecins

prescripteurs pour connaître précisément les modifications du traitement, l'état
thymique et les idées suicidaires, la prise réelle des traitements, et rechercher
des arguments pour une intoxication volontaire.
Arguments cliniques pour un syndrome sérotoninergique
Aggravation progressive suite à la modification du traitement: signes généraux

(fièvre, frissons, hypersudation), modification de l'état psychiatrique
(changement de l'état mental avec hypomanie ou confusion, agitation), signes
neurologiques (myoclonies, tremblements, dysarthrie, incoordination, hyper-
réflexie, troubles de la vigilance), signes cardio-vasculaires (tachycardie,
hypertension artérielle ou collapsus), signes gastro-intestinaux (diarrhées,
douleurs, crampes abdominales).
Arguments cliniques pour un syndrome malin des neuroleptiques
Modification récente de la dose de neuroleptiques, changement récent de

neuroleptique antagonisant de manière sélective les récepteurs
dopaminergiques de type 2. Hyperthermie, hypertonie, rhabdomyolyse sont les
critères majeurs pour ce diagnostic. Les critères diagnostiques mineurs sont:
tachycardie, modification de la tension artérielle, tachypnée, troubles de la
conscience, hypersudation, hyperleucocytose. L'akathisie, les myoclonies et l'
hyper-réflexie sont absentes du syndrome malin des neuroleptiques. Par contre,
le syndrome extrapyramidal plaide en sa faveur.
L'hypothèse de toxicité médicamenteuse est au premier plan mais on ne peut

pas éliminer une origine infectieuse potentielle (raideur méningée, fièvre,
troubles de la vigilance, instabilité hémodynamique, diarrhée), voire une
microangiopathie thrombotique.
Traitement symptomatique des défaillances et poursuite du bilan étiologique.
 Protection des voies aériennes par intubation et ventilation assistée.

 Traitement de l'instabilité hémodynamique.
 Réhydratation adaptée aux pertes hydrosodées.
 Refroidissement externe par glaçage.
Une fois la patiente stabilisée:
 discuter la réalisation d'un lavage gastrique si un surdosage volontaire

datant de moins de 2 heures est suspecté;
 effectuer une ponction lombaire après imagerie cérébrale, s'il existe des
signes de focalisation, et des prélèvements microbiologiques
(hémocultures, urinaires avec antigènurie, coproculture et parasitologie
des selles, recherche de toxine);
 doser les toxiques;
 rechercher une cause métabolique (glycémie, TSH, cortisolémie, déficit
enzymatique rare). En effet, l'imputabilité du médicament ne peut être
établie si l'on n'a pas éliminé les autres diagnostics.
4 Diagnostic
Il s'agit très probablement d'un syndrome sérotoninergique.
 Arrêt de tous les médicaments potentiellement à l' origine de ce

syndrome par interaction et des médicaments pouvant induire de la
fièvre.
 Information précise de la patiente et de sa famille et communication
avec les médecins de la patiente et son pharmacien.
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Commentaires
Les premiers signes semblent parfois bénins (simple collapsus, confusion mineure,
fièvre à 38°C) mais justifient une admission aux urgences et une surveillance
pendant au moins les 8 premières heures après la prise des médicaments. Le
transfert en soins intensifs/réanimation doit être discuté dès que surviennent un
collapsus ou des signes neurovégétatifs. En effet, les troubles neurovégétatifs et
la défaillance hémodynamique peuvent brutalement s'aggraver et des formes
fatales ont été décrites alors que les patients présentaient des signes sans
gravité dans les premières heures. Le centre antipoisons guide la conduite à
tenir en fonction des circonstances. Des recommandations ont été établies pour
proposer la prise en charge en ambulatoire après une première èvaluation aux
urgences. La surveillance est possible à domicile si la dose prise est inférieure à 5
fois la dose recommandée, en l'absence de traitement quotidien avec ce type
de molécule, ou si elle est inférieure à 5 fois la dose quotidienne habituellement
prise ET que les signes sont modérés, sous surveillance fiable des proches en
dehors des heures de sommeil et à proximité d'un service d'urgences.
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Baubet T, Peronne E. Le syndrome sérotoninergique: revue critique de la
littérature. Rev Méd Interne 1997; 18: 380-7.
Finge T, Mallavialle C, Lambert J. Forme mortelle de syndrome sérotoninergique.
Ann Fr Anesth Réanim 1997; 16: 80-1.
Hachelaf M, Capellier G, Danel V. Les toxidromes. Réanimation 2006; 364-9.
Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor
poisoning: an evidencebased consensus guideline for outof-hospital
management. Clinical Toxicology 2007; 45: 315-32.
Cas 2.4 Une Prise Unique et Volontaire D'herbicide
L de Haro
M. D., 26 ans, sans antécédent mais déprimé depuis quelques jours, ingère
devant sa famille plusieurs gorgées d'un herbicide très utilisé par cette famille
d'agriculteurs de Guyane. Le nom du produit n'est pas connu car le produit a
été déconditionné dans une bouteille d'eau minérale mais l'entourage amène
aussitôt le jeune homme aux urgences car le produit possède une très mauvaise
réputation. L'examen initial effectué à H4 retrouve des vomissements importants,
une diarrhée de couleur verte comme le produit, des ulcérations buccales avec
quelques petits saignements, une polypnée. Il n'y a pas de perturbation de la
conscience. Le bilan biologique est strictement normal. En quelques heures,
alors que le véritable nom du produit n'a toujours pas été retrouvé, des
anomalies cliniques et biologiques apparaissent: oligurie avec passage de la
créatininémie de 180 à 550 μmol/L, rhabdomyolyse, acidose lactique,
pancréatite biologique, puis désaturation à 86 % menant à une intubation-
ventilation assistée sous sédation. À J1, le tableau clinique se dégrade encore
avec découverte de poumons blancs à la radiographie thoracique, anurie
complète amenant à mettre en place une hémodiafiltration continue,
d'abondants saignements digestifs par voies buccale et rectale. Finalement, le
patient décède à J2 dans un tableau de choc réfractaire et de défaillance
multiviscérale.
Questions
1. Quelle molécule doit-on évoquer d'emblée face à une telle histoire?
1 Molécule à évoquer
Lors de l'ingestion d'un herbicide dont la marque n'est pas précisée, on doit
toujours évoquer l'éventualité de l'absorption de paraquat. Il s'agit d'un produit
efficace et non rémanent inhibant la photosynthèse et largement utilisé au
niveau planétaire, tout particulièrement en milieu tropical.
2. Quelle est la toxicité de cet herbicide?
2 Toxicité
La paraquat n'est toxique que par ingestion (il n'y a pratiquement pas
d'absorption par voies cutanée et respiratoire). L'intoxication aiguë se déroule
classiquement en trois phases:
 une phase initiale de lésions digestives caustiques douloureuses;

 une deuxième phase débutant entre 12 et 24 heures, correspondant à
l'installation d'une insuffisance rénale aiguë et d'une cytolyse hépatique;
 si le patient survit à l'atteinte multiviscérale aiguë, une troisième phase
correspond au développement, en 4 à 10 jours, d'une fibrose pulmonaire
progressive aboutissant au décès par hypoxémie réfractaire (la
métabolisation du paraquat génère des radicaux libres induisant cette
atteinte pulmonaire en présence d'oxygène).
3. Préciser le pronostic de ce type d'intoxication?
3 Pronostic
L'ingestion volontaire de paraquat est toujours de très mauvais pronostic. La

dose létale chez l'homme est estimée à environ 35 mg/kg, ce qui correspond à
une gorgée de produit concentré à 200 g/L (concentration classique disponible
en milieu tropical). L'apparition rapide de lésions digestives et d'une atteinte
hépato-rénale confirme la gravité de l' intoxication avec une mortalité élevée.
Un dosage de paraquat circulant ou, éventuellement, un test au dithionite pour
montrer la présence urinaire de cette molécule permet de confirmer le sombre
pronostic.
4. Quels sont les protocoles thérapeutiques qui auraient pu être proposés?
4 Protocoles thérapeutiques
En cas de prise en charge rapide et face à un arsenal thérapeutique bien

réduit, il paraît licite de proposer des vomissements provoqués, voire un lavage
gastrique dans les 6 premières heures. La prescription de charbon activé (1
g/kg), voire de Smecta® ou de Bédélix® (50 sachets dans 1 litre d'eau), est
proposée pour limiter l'absorption digestive de l'herbicide. Plusieurs auteurs
proposent ensuite d'associer de la déféroxamine (100mg/kg en 24 heures) et de
la N-acétylcy stéine (150 mg/kg en dose de charge, puis 100 mg/kg toutes les 4
heures) dans un but de protection organique. Le traitement des complications
digestives et circulatoires est symptomatique.
Si le patient survit aux premières 24 heures, on réalise alors une trithérapie

comprenant: Solumédrol® 1 g/j en IV pendant 3 jours, Endoxan® 15 mg/kg/j en
IV pendant 2 jours, Soludécadron® 10 mg toutes les 8 heures pendant 14 jours.
D'autres traitements ont été proposés sans avoir prouvé leur efficacité: la
transplantation pulmonaire a été essayée sans succès car l'on observe une
fibrose du poumon greffé, l'inhalation de NO pourrait améliorer de façon
transitoire l'oxygénation au stade de fibrose pulmonaire.
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Réponses
1 Molécule à évoquer
Lors de l'ingestion d'un herbicide dont la marque n'est pas précisée, on doit
toujours évoquer l'éventualité de l'absorption de paraquat. Il s'agit d'un produit
efficace et non rémanent inhibant la photosynthèse et largement utilisé au
niveau planétaire, tout particulièrement en milieu tropical.
2 Toxicité
La paraquat n'est toxique que par ingestion (il n'y a pratiquement pas
d'absorption par voies cutanée et respiratoire). L'intoxication aiguë se déroule
classiquement en trois phases:
 une phase initiale de lésions digestives caustiques douloureuses;

 une deuxième phase débutant entre 12 et 24 heures, correspondant à
l'installation d'une insuffisance rénale aiguë et d'une cytolyse hépatique;
 si le patient survit à l'atteinte multiviscérale aiguë, une troisième phase
correspond au développement, en 4 à 10 jours, d'une fibrose pulmonaire
progressive aboutissant au décès par hypoxémie réfractaire (la
métabolisation du paraquat génère des radicaux libres induisant cette
atteinte pulmonaire en présence d'oxygène).
3 Pronostic
L'ingestion volontaire de paraquat est toujours de très mauvais pronostic. La

dose létale chez l'homme est estimée à environ 35 mg/kg, ce qui correspond à
une gorgée de produit concentré à 200 g/L (concentration classique disponible
en milieu tropical). L'apparition rapide de lésions digestives et d'une atteinte
hépato-rénale confirme la gravité de l' intoxication avec une mortalité élevée.
Un dosage de paraquat circulant ou, éventuellement, un test au dithionite pour
montrer la présence urinaire de cette molécule permet de confirmer le sombre
pronostic.
4 Protocoles thérapeutiques
En cas de prise en charge rapide et face à un arsenal thérapeutique bien

réduit, il paraît licite de proposer des vomissements provoqués, voire un lavage
gastrique dans les 6 premières heures. La prescription de charbon activé (1
g/kg), voire de Smecta® ou de Bédélix® (50 sachets dans 1 litre d'eau), est
proposée pour limiter l'absorption digestive de l'herbicide. Plusieurs auteurs
proposent ensuite d'associer de la déféroxamine (100mg/kg en 24 heures) et de
la N-acétylcy stéine (150 mg/kg en dose de charge, puis 100 mg/kg toutes les 4
heures) dans un but de protection organique. Le traitement des complications
digestives et circulatoires est symptomatique.
Si le patient survit aux premières 24 heures, on réalise alors une trithérapie

comprenant: Solumédrol® 1 g/j en IV pendant 3 jours, Endoxan® 15 mg/kg/j en
IV pendant 2 jours, Soludécadron® 10 mg toutes les 8 heures pendant 14 jours.
D'autres traitements ont été proposés sans avoir prouvé leur efficacité: la
transplantation pulmonaire a été essayée sans succès car l'on observe une
fibrose du poumon greffé, l'inhalation de NO pourrait améliorer de façon
transitoire l'oxygénation au stade de fibrose pulmonaire.
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Commentaires
Le paraquat n'a jamais été disponible pour le grand public en France

métropolitaine où il est réservé à l' usage des agriculteurs. Dans les DOM-TOM,
les herbicides sont bien plus importants qu'en métropole et le paraquat possède
un indéniable avantage: il s'agit d'une molécule à durée de vie très courte et
sans résidu. Le paraquat est donc tout particulièrement respectueux de
l'environnement. Il faut cependant insister sur le fait que cet herbicide est à juste
titre considéré comme un des produits phytosanitaires les plus toxiques. Si, dans
l'observation ci-dessus, le patient décède rapidement d'une atteinte
multiviscérale, il faut insister sur le côté dramatique des morts lentes par asphyxie
progressive lors de l'inévitable développement d'une fibrose pulmonaire chez les
patients qui survivent à la phase aiguë.
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Lin J, Lin-Tan D, Chen K, et al. Repeated pulse of methylprednisolone and
cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with
severe paraquat poisoning. Crit Care Med 2006; 34:368-73.
Cas 2.5 Un Effet Inhabituel de la Naloxone
A. Villa
Vous recevez aux urgences un homme de 55 ans adressé par les pompiers,
présentant une bradypnée (fréquence respiratoire: 9 cycles respiratoires/min)
ainsi qu'une somnolence (score de Glasgow: 11). À l'e×amen clinique, vous
remarquez un myosis serré bilatéral et des traces de piqûres au pli du coude
droit. La tension artérielle est de 100/70 mmHg et le pouls de 80 battements/min.
Questions
1.Quel diagnostic évoquez-vous?
1 Diagnostic évoqué
Intoxication par les opiacés.
2. Utilisez-vous un antidote Si oui, quel est-il Justifier votre choix.
2 Antidote
La naloxone, afin de corriger la bradypnée et les troubles de conscience, au

moins partiellement.
3. L'interrogatoire de l'entourage vous apprend que ce patient est traité par

Skenan® depuis plusieurs mois. Que redoutez-vous?
3 À redouter
Les patients tolérants aux agonistes opiacés, comme la moprhine, peuvent

développer un syndrome de sevrage (absences, larmoiement, diaphorèse,
rhinorrhée, pilo-érection, mydriase, vomissements, diarrhée, myalgies, élévation
modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle) lorsqu'ils sont
exposés aux antagonistes opiacés.
4. Quelle complication pulmonaire peut survenir lors de l'utilisation de cet

antidote?
4 Risque encouru
Il risque de développer une pneumopathie d'inhalation du fait des

vomissements.
5. Finalementvous apprenez que ce patient n'est pas traité par Skenan®, qui a
été arrêté il y a plusieurs semaines. Vous apprenez par ailleurs que ce patient à
des antécédents d'angor. Que redoutez-vous?
5 Complication à redouter
On peut redouter un phénomène «d'overshoot”. Ce phénomène est décrit lors

des reversions de l'effet morphinique; il conduit à une élévation transitoire des
catécholamines se traduisant par une hyperventilation, une tachycardie et une
hypertension artérielle. Le patient encourt dans ce cas un risque d'ischémie
myocardique.
6. Lors de l'injection intraveineuse de l'antidote votre patient présente un

œdème pulmonaire non cardiogénique, une HTA et une dysrythmie cardiaque.
Vous apprenez qu'il consomme régulièrement de l'héroïne. Quel est votre
diagnostic?
6 Diagnostic
Des pathologies pulmonaires aiguës peuvent survenir dans les suites d'une
overdose par héroïne en dehors de tout traitement par naloxone, mais elles
peuvent être exacerbées par la naloxone chez certains patients. Dans ce cas,
la contribution exacte de la naloxone n'est pas claire: elle pourrait démasquer
une pathologie pulmonaire aiguë antérieurement induite par des opiacés, qui a
pu passer inaperçue parce que le patient était en dépression respiratoire.
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Réponses
1 Diagnostic évoqué
Intoxication par les opiacés.
2 Antidote
La naloxone, afin de corriger la bradypnée et les troubles de conscience, au

moins partiellement.
3 À redouter
Les patients tolérants aux agonistes opiacés, comme la moprhine, peuvent

développer un syndrome de sevrage (absences, larmoiement, diaphorèse,
rhinorrhée, pilo-érection, mydriase, vomissements, diarrhée, myalgies, élévation
modérée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle) lorsqu'ils sont
exposés aux antagonistes opiacés.
4 Risque encouru
Il risque de développer une pneumopathie d'inhalation du fait des

vomissements.
5 Complication à redouter
On peut redouter un phénomène «d'overshoot”. Ce phénomène est décrit lors

des reversions de l'effet morphinique; il conduit à une élévation transitoire des
catécholamines se traduisant par une hyperventilation, une tachycardie et une
hypertension artérielle. Le patient encourt dans ce cas un risque d'ischémie
myocardique.
6 Diagnostic
Des pathologies pulmonaires aiguës peuvent survenir dans les suites d'une
overdose par héroïne en dehors de tout traitement par naloxone, mais elles
peuvent être exacerbées par la naloxone chez certains patients. Dans ce cas,
la contribution exacte de la naloxone n'est pas claire: elle pourrait démasquer
une pathologie pulmonaire aiguë antérieurement induite par des opiacés, qui a
pu passer inaperçue parce que le patient était en dépression respiratoire.
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Commentaires
En considérant le nombre important de doses administrées, la naloxone n'est

que très peu à l'origine d'effets secondaires, surtout lorsqu'elle est utilisée à faible
dose et par titration.
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Howland M. Opiods antagonists. In: Flomenbaum N, Goldfranck L, Hoffman R,
Howland M, Lewin N, Nelson L, eds. Goldfrank's toxicologic emergencies, 8th
edition. New York: The McGraw-Hill Companies, 2006: 614-9.
Cas 2.6 Doit-On Traiter un Résultat Biologique Anormal et Isolé
F. Lapostolle
Une patiente de 46 ans est traitée depuis 3 mois par antivitamine K dans les
suites d'une embolie pulmonaire. Elle est adressée aux urgences par son
médecin traitant car l'INR du jour est à 6.
Questions
1. Quelle première attitude thérapeutique faut-il adopter?
1 Première attitude thérapeutique
Arrêt des AVK.
2. Cette attitude serait-elle différente avec un INR à 8?
2 Attitude différente avec un INR à 8
Oui. L'administration de vitamine K serait recommandée.
3. Cette attitude serait-elle différente avec une hémorragie gingivale?
3 Attitude différente avec une hémorragie gingivale
Non. Les hémorragies sans signe de gravité sont traitées comme les surdosages
asymptomatiques.
4. Cette attitude serait-elle différente avec une hémorragie digestive

symptomatique?
4 Attitude différente avec une hémorragie digestive symptomatique
Oui. L'administration de complexes prothrombiniques (Kaskadil®) serait

recommandée.
5. Pour administrer de la Vitamine K, quelle dose et quelle voie d'administration

faut-il préférer?
5 Vitamine K
Administration de 2 mg de vitamine K par voie orale (soit une ampoule buvable

forme pédiatrique).
6. Faut-il hospitaliser cette patiente?

6 Hospitalisation de la patiente
Une prise en charge ambulatoire est recommandée en cas de surdosage

modéré (INR n'excédant pas 6), asymptomatique, sans risque hémorragique… si
le patient et son entourage ont compris qu'il devait reconsulter en cas de
saignement, même minime, ou de symptôme nouveau.
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Réponses
1 Première attitude thérapeutique
Arrêt des AVK.
2 Attitude différente avec un INR à 8
Oui. L'administration de vitamine K serait recommandée.
3 Attitude différente avec une hémorragie gingivale
Non. Les hémorragies sans signe de gravité sont traitées comme les surdosages
asymptomatiques.
4 Attitude différente avec une hémorragie digestive symptomatique
Oui. L'administration de complexes prothrombiniques (Kaskadil®) serait

recommandée.
5 Vitamine K
Administration de 2 mg de vitamine K par voie orale (soit une ampoule buvable

forme pédiatrique).
6 Hospitalisation de la patiente
Une prise en charge ambulatoire est recommandée en cas de surdosage

modéré (INR n'excédant pas 6), asymptomatique, sans risque hémorragique… si
le patient et son entourage ont compris qu'il devait reconsulter en cas de
saignement, même minime, ou de symptôme nouveau.
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Commentaires
En cas de surdosage asymptomatique avec un INR inférieur à 6, l'arrêt seul des

AVK permet de ramener l'INR en zone thérapeutique en 24 heures dans la
plupart des cas. L'administration de vitamine K n'est donc pas justifiée.
L'administration de la vitamine K est préférée à l'arrêt seul des AVK en cas d'INR
supérieur à 6. Cela permet de ramener l'INR en zone thérapeutique en 24
heures dans la plupart des cas.
Hémorragies considérées comme graves.
 Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels.

 Instabilité hémodynamique: PAS inférieure à 90 mmHg ou diminution de
40 mmHg par rapport à la PAS habituelle; PAM inférieure à 65 mmHg; tout
signe de choc.
 Nécessité d'un geste hémostatique urgent: chirurgie, radiologie
interventionnelle, endoscopie
 Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple:
 hémorragie intracrânienne et intraspinale;

 hémorragie intra-oculaire et rétro-orbitaire;
 hémothorax, hémo et rétro-péritoine, hémopéricarde;
 hématome musculaire profond et/ou syndrome des loges…;
 hémorragie digestive aiguë;
 hémarthrose.
En cas d'hémorragie grave, il convient de rétablir une hémostase normale dans

un délai le plus bref possible, idéalement en quelques minutes. Les trois mesures
thérapeutiques à mettre en œuvre en urgence sont: arrêt des AVK,
administration de concentré de complexes prothrombiniques et de vitamine K
(10 mg par voie intraveineuse en raison de l'hémorragie digestive), associées
aux mesures classiques de prise en charge d'une hémorragie grave.
La dose de concentré de complexes prothrombiniques à administrer dépend

de l'INR (voir les recommandations de la notice du médicament utilisé). Si l'INR
n'est pas disponible, la dose recommandée est de 25 UI/kg d'équivalent facteur
IX, soit 1 ml/kg dans le cas d'utilisation de concentré dosé à 25 U/ml de facteur
IX (préparation disponible en France). Une administration intraveineuse en 3
minutes est possible, la vitesse d'administration préconisée par le fabriquant
étant de 4 ml/min.
L'INR est contrôlé à 12 heures puis quotidiennement.
Pour la vitamine K, compte tenu d'une efficacité équivalente et d'un risque

anaphylactoïde moindre, la voie orale est préférée. La voie sous-cutanée est
moins efficace.
Si l'INR est supérieur à 10, une dose de 5 mg (soit une ampoule buvable forme
adulte) est recommandée.
L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque

hémorragique individuel: âge, antécédent hémorragique, comorbidité.
L'absence d'hospitalisation impose une sensibilisation du patient et de son
entourage à l'importance de rétablir rapidement un INR thérapeutique et au
risque hémorragique. Cela nécessite donc une bonne compréhension du risque
hémorragique par le patient et son entourage.
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Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations pour la pratique clinique
(RPC). 2008. Prise en charge des surdosages en antivitamines K (AVK), des
situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les
patients traités par AVK, en ville et en milieu hospitalier. Sang Thromb Vaiss 2008;
20 (n° spécial juillet 2008).
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/jlestv-20-
32-s300.pdf
Cas 2.7 Un Syndrome Douloureux Abdominal D'origine Médicamenteuse
A. Delahaye
M. B., 60 ans, sans antécédent ni traitement habituel, est adressé au service

d'accueil des urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 72
heures avec vomissements répétés et un épisode d'hématémèse. L'examen
clinique révèle un patient sub-ictérique, nauséeux avec des douleurs
épigastriques. Les paramètres vitaux sont dans les limites de la normale.
Questions
1. Décrivez votre prise en charge clinique et votre démarche diagnostique

initiale.
1 Démarche diagnostique initiale
 Voie veineuse périphérique, réhydratation par soluté salé isotonique.

 Bilan sanguin: NFS, TP et TCA, ionogramme plasmatique, urée et
créatinine plasmatique, ASAT et ALAT, gamma-GT et PAL, bilirubine totale
et conjuguée, lipase.
 Mise en place d'une sonde naso-gastrique et lavage gastrique à la
recherche d'un saignement gastrique actif.
 Traitement anti-émétique: Primpéran® (métoclopramide) 10 mg IV lent.
2. Rapidement le laboratoire vous appelle pour un TP bas à 26 % avec un ratio

TCA patient/témoin normal. Demandez-vous un complément au bilan
d'hémostase?
2 Complément au bilan d'hémostase
Il faut demander un dosage du facteur V pour évaluer la fonction hépatique.
3. Le reste du bilan biologique montre une cytolyse hépatique à 60 fois la

normale, associée à une cholestase ictérique modérée à bilirubine conjuguée
et à une insuffisance rénale (urée: 21,50 mmol/L; créatinine: 465 μmol/L) sans
anomalie de la réserve alcaline. Vous ré-interrogez le patient. Celui-ci vous
informe que, depuis 1 semaine, il souffre d'une douleur dentaire et qu'il a pris du
paracétamol. Discutez les différentes hypothèses diagnostiques. Faut-il
envisager d'autres examens complémentaires?
3 Hypothèses diagnostiques
Le tableau clinique est celui d'une hépatite aiguë cytolytique et cholestatique

avec une insuffisance hépatique majeure et une insuffisance rénale.
Il faut faire préciser par le patient:

 les doses ingérées de paracétamol et la prise de traitements
concomitants;
 l'absence de facteur de risque pour une hépatite virale (voyage,
transfusion, toxicomanie…) ou une séroconversion VIH.
On complète le bilan par:
 une paracétamolémie;
 une échographie abdominale orientée sur le foie et les reins;
 une sérologie d'hépatite virale A, B et C et VIH en accord avec le patient.
Concernant l'épisode d'hématémèse, il s'agit probablement d'un syndrome de

Mallory-Weiss, mais la symptomatologie doit être surveillée.
4. L'entourage vous précise que le patient aurait consommé en 72 heures 40

grammes de paracétamol et qu'il aurait arrêté tout traitement depuis 3 jours
devant l'apparition des nausées. Quelle est votre prise en charge en urgence?
4 Prise en charge en urgence
Il n'y a pas d'indication à une décontamination digestive. Il faut débuter un

traitement antidotique par N-acétylcystéine par voie veineuse, diluée dans du
glucosé isotonique:
 150 mg/kg administré en 1 heure;

 puis 50 mg/kg en 4 heures;
 et enfin 100 mg/kg en 16 heures.
Puis poursuivre la prise en charge symptomatique, en interdisant tout traitement

sédatif et/ou néphrotoxique, et majorer la réhydratation salée isotonique sous
surveillance de la tolérance et de la diurèse.
Le patient doit être transféré dans un service de réanimation, en contact étroit

avec le centre de réanimation hépatologique référent.
5. La paracétamolémie initiale est nulle. À 24 heures de la prise en charge, l'exa

men clinique reste normal. Le TP esttoujours effondré à 20 % avec une modeste
diminution de la cytolyse hépatique. Le patient est anurique avec des signes
respiratoires de surcharge hydrosodée sans réponse àl'introduction de
furosémide. Quelle est votre attitude symptomatique et spécifique?
5 Attitude symptomatique et spécifique
Il faut réaliser une épuration extra-rénale (continue ou discontinue) pour

déplétion et poursuivre le traitement antidotique par N-acétylcystéine par voie
veineuse (150 mg/kg/24 h) jusqu'à amélioration des chiffres du TP et de la
cytolyse.
6. À 5 jours d'hospitalisation, le TP est à 66 %, les transaminases se normalisent,

la fonction rénale est stable (urée: 6,35 mmol/L; créatinine: 345 μmol/L) avec
reprise de la diurèse sans diurétique. Que faites-vous de votre patient?
6 Suivi du patient
Le traitement antidotique doit être arrêté et le patient orienté vers un service de

néphrologie pour surveillance de l'insuffisance rénale. Un bilan hépatique
biologique et échographique doit être fait à distance.
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Réponses
1 Démarche diagnostique initiale
 Voie veineuse périphérique, réhydratation par soluté salé isotonique.

 Bilan sanguin: NFS, TP et TCA, ionogramme plasmatique, urée et
créatinine plasmatique, ASAT et ALAT, gamma-GT et PAL, bilirubine totale
et conjuguée, lipase.
 Mise en place d'une sonde naso-gastrique et lavage gastrique à la
recherche d'un saignement gastrique actif.
 Traitement anti-émétique: Primpéran® (métoclopramide) 10 mg IV lent.
2 Complément au bilan d'hémostase
Il faut demander un dosage du facteur V pour évaluer la fonction hépatique.
Le tableau clinique est celui d'une hépatite aiguë cytolytique et cholestatique

avec une insuffisance hépatique majeure et une insuffisance rénale.
Il faut faire préciser par le patient:
 les doses ingérées de paracétamol et la prise de traitements

concomitants;
 l'absence de facteur de risque pour une hépatite virale (voyage,
transfusion, toxicomanie…) ou une séroconversion VIH.
On complète le bilan par:
 une paracétamolémie;
 une échographie abdominale orientée sur le foie et les reins;
 une sérologie d'hépatite virale A, B et C et VIH en accord avec le patient.
Concernant l'épisode d'hématémèse, il s'agit probablement d'un syndrome de

Mallory-Weiss, mais la symptomatologie doit être surveillée.
4 Prise en charge en urgence
Il n'y a pas d'indication à une décontamination digestive. Il faut débuter un

traitement antidotique par N-acétylcystéine par voie veineuse, diluée dans du
glucosé isotonique:
 150 mg/kg administré en 1 heure;
 puis 50 mg/kg en 4 heures;
 et enfin 100 mg/kg en 16 heures.
Puis poursuivre la prise en charge symptomatique, en interdisant tout traitement

sédatif et/ou néphrotoxique, et majorer la réhydratation salée isotonique sous
surveillance de la tolérance et de la diurèse.
Le patient doit être transféré dans un service de réanimation, en contact étroit

avec le centre de réanimation hépatologique référent.
5 Attitude symptomatique et spécifique
Il faut réaliser une épuration extra-rénale (continue ou discontinue) pour

déplétion et poursuivre le traitement antidotique par N-acétylcystéine par voie
veineuse (150 mg/kg/24 h) jusqu'à amélioration des chiffres du TP et de la
cytolyse.
6 Suivi du patient
Le traitement antidotique doit être arrêté et le patient orienté vers un service de

néphrologie pour surveillance de l'insuffisance rénale. Un bilan hépatique
biologique et échographique doit être fait à distance.
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Commentaires
Au cours des intoxications par paracétamol avec atteinte hépatique vues

tardivement, la N-acétylcystéine reste efficace, réduisant la mortalité et le
risque d'œdème cérébral. Même en l'absence de détection plasmatique du
paracétamol, la N-acétylcystéine, après une dose de charge initiale selon le
protocole par voie veineuse sur 20 heures, doit être poursuivie en débit continu
jusqu'à baisse significative des transaminases et remontée du TP. La prise en
charge de l'insuffisance rénale est symptomatique (réhydratation salée, éviction
des néphrotoxiques…) et doit permettre d'éviter d'avoir recours à l'épuration
extra-rénale.
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Perry HE, Wax P. Acetaminophen (paracetamol). In: Brent J, Wallace K, et al.,
eds. Clinical care toxicology. Philadelphia: Mosby, Elsevier Science, 2005: 597-
609.
Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. Intravenous acetylcysteine in
paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. Br
Med J 1991; 303: 1026-9.
Cas 2.8 Lecontenu D'unefiole Est Inhalé et Provoque Une Cyanose
C. Cabot
À 23 heures, un homme de 35 ans arrive seul aux urgences, se plaignant de

céphalées et de sensation vertigineuse. Il dit avoir«sniffé»un produitcontenu
dans une fiole, 1 heure avant l'hospitalisation. L'interrogatoire révèle des
antécédents d'alcoolisme mais il n'y a aucun antécédent cardiaque ni
respiratoire. À l'e×amen clinique, il est noté un teint gris, une cyanose «grise»
siégeant au niveau des lèvres, des oreilles, des extrémités. La fréquence
respiratoire est à 16/min; il n'y a pas de dyspnée, pas de trouble de la
conscience (Glasgow à 15), pas d'anomalie à l'e×amen neurologique.
Fréquence cardiaque: 85 bpm; PAS: 130/80 mmHg; l'auscultation cardio-
pulmonaireest normale. L'oxymètre de pouls indique une SpO2 à 96 % en air
ambiant.
Questions
1. Quelle attitude symptomatique et spécifique?
1 Thérapeutique immédiate
Oxygénothérapie, 101/min FiO2 à 1.
2. Vous demandez un bilan biologique (ionogramme plasmatique, urée

etcréatininémie, NFS) ainsi que les gaz du sang et l'alcoolémie. Lors du
prélèvement sanguin, l'infirmière vous informe d'une coloration anormale du
sang qui est brun-chocolat. Une heure après, vous avez les résultats: les
examens biologiques sont normaux, l'alcoolémie est négative. La gazométrie
artérielle montre une PaO2 à 90 mmHg avec une saturation mesurée (SaO2) à
59 %. L'état clinique est stationnaire, le patient est toujours cyanosé. Qu'en
déduisez-vous Quel diagnostic évoquez-vous Quelle est la cause la plus
probable Qui peut vous renseigner?
2 Diagnostic à évoquer
La gazométrie montre une PaO2 normale et une SpO2 basse, ce qui indique
une anomalie du transport de l'O2. Ce tableau associant une SaO2 basse avec
une PaO2 normale, une cyanose persistante malgré une oxygénothérapie à 10
L/min et une couleur brun-chocolat du sang artériel permet d'envisager le
diagnostic de methémoglobinémie due à l'effet toxique de l'inhalation de
«poppers». Le Centre Anti-Poisons et de Toxicovigilance peut vous apporter des
informations sur les produits toxiques qui peuvent être incriminés.
3. Comment confirmer le diagnostic?
3 Confirmation du diagnostic
Le diagnostic est confirmé par le dosage du taux de methémoglobinémie: il est
ici à 34%.
4. Quel est le traitement spécifique d'une telle intoxication La mise en route de

ce traitement va permettre une amélioration rapide de l'état clinique, le patient
a retrouvé une coloration normale et un taux de methémoglobinémie abaissé à
1,1 % dans l'heure suivante.
L'antidote est le bleu de méthylène.
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Réponses
1 Thérapeutique immédiate
Oxygénothérapie, 101/min FiO2 à 1.
2 Diagnostic à évoquer
La gazométrie montre une PaO2 normale et une SpO2 basse, ce qui indique
une anomalie du transport de l'O2. Ce tableau associant une SaO2 basse avec
une PaO2 normale, une cyanose persistante malgré une oxygénothérapie à 10
L/min et une couleur brun-chocolat du sang artériel permet d'envisager le
diagnostic de methémoglobinémie due à l'effet toxique de l'inhalation de
«poppers». Le Centre Anti-Poisons et de Toxicovigilance peut vous apporter des
informations sur les produits toxiques qui peuvent être incriminés.
Le diagnostic est confirmé par le dosage du taux de methémoglobinémie: il est

ici à 34%.
L'antidote est le bleu de méthylène.
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Commentaires
Les poppers sont des solvants organiques composés à 90 % de nitrites

organiques aliphatiques volatils (nitrite de propyle, d'isopropyle…) conditionnés
dans des petits flacons en verre opaque. Ils sont utilisés par les adolescents et les
jeunes adultes à titre récréatif pour leurs effets euphorisants, aphrodisiaques.
L'approvisionnement est facile, en vente libre (sex-shop, rue, discothèques,
internet).
Lorsqu'ils sont «sniffés», l'absorption se fait par voie pulmonaire, la diffusion est
rapide, le délai d'action est de 30 à 60 secondes et la durée d'action de 5
minutes.
Le risque principal est l'apparition d'une methémoglobinémie. Le diagnostic

s'appuie sur trois éléments: la présentation clinique du patient, le taux de
methémoglobine, les circonstances et les produits en cause. La cyanose
représente le signe majeur qui ne répond pas à l'oxygénothérapie, associée à
une coloration cutanée gris-ardoise, autour des lèvres, du nez et des oreilles, en
dehors de toute étiologie cardiaque ou pulmonaire.
L'oxymétrie de pouls (SpO2) n'est pas fiable, il faut obtenir une SaO2 mesurée
par cooxymétrie (SaO2 basse contrastant avec une PaO2 normale). Le résultat
de la methémoglobinémie est exprimé en pourcentage de l'Hb totale,
normalement inférieure à à1 %, la cyanose apparaissant à partir de 15 %; la
coloration du sang est anormale: brun chocolaté.
Le traitement spécifique (antidote) est le bleu de méthylène (ampoule de 1 ml

contenant 10 mg) indiqué en présence de symptômes d'hypoxie et/ou de taux
de methémoglobinémie supérieur à 30 %. La perfusion se fait par voie IV (1 à 2
mg/kg d'une solution à 1 %, soit 0,1 à 0,2 ml/kg) dans du sérum glucosé
isotonique à 5 % en 15 minutes avec une vitesse de perfusion suffisamment lente
pour éviter l'apparition d'effets secondaires. La dose initiale est à répéter au
bout de 1 heure si la cyanose persiste. La dose totale à ne pas dépasser est de
7 mg/kg (sinon signes de toxicité du bleu de méthylène). Il faut effectuer une
surveillance clinique et la répétition du dosage du taux de methémoglobine (
Tab. I ).
Tableau I. Corrélation entre le taux de MetHb mesuré et la symptomatologie
Taux de Symptomatologie
methémoglobine (en
%)
0-15 Aucun symptôme
15-20 Cyanose et couleur brun-chocolat du sang
20-45 Dyspnée, asthénie, vertiges, céphalées, syncope
45-55 Troubles de la conscience
55-70 Coma, convulsions, défaillance circulatoire,

troubles du rythme cardiaque
≥70 Décès en absence de traitement
Retour au début
Reference à consulter
Staikowsky F, Perret A, Pevirieri F, Zanker C, Zerbak D, Pelloux P, et al.
L'intoxication aux poppers, cause rare de methémoglobinémie observée aux
urgences. Presse Méd 1997; 26: 1381-4.
Cas 2.9 Une Détresse Respiratoire Avecœdème Cervical
H. Thabet
Un patient âgé de 34 ans, sans antécédent à part un tabagisme, est admis en

réanimation pour détresse respiratoire. Le patient a été adressé à H7 d'une
intoxication dans un but d'autolyse à la paraphénylène diamine. L'examen
montre un patient conscient ayant un œdème cervical avec une dyspnée
laryngée, des crampes musculaires, sans anomalie des réflexes ostéo-tendineux.
Il est polypnéique (fréquence respiratoire: 28/min; saturation: 98 % sous O2 à15
L/min); tension artérielle: 140/100 mmHg; fréquence cardiaque: 130/min.
L'auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. Les gaz du sang sous O2:
pH: 7,23; HCO3”: 21 mmol/L; PaCO2: 49 mmHg; PaO2: 219 mmHg. L'ionogramme
sanguin retrouve: natrémie: 137 mmol/L; kaliémie: 4,8 mmol/L; chlorémie: 101
mmol/L. Biologie: créatininémie: 111 μmol/L; urémie: 6,5 mmol/L; glycémie: 8,3
mmol/L; ASAT: 3 200 UI/L; ALAT: 639 UI/L; LDH: 2 593 UI/L; CPK: 281000 UI/L;
lactates: 2,6 mmol/L; Hb: 20,3 g/L; GB: 23 600/mm3. L'ECG: rythme sinusal à
130/min sans troubles de la conduction ni de la repolarisation.
Questions
L'intoxication aiguë à la paraphénylène diamine a la caractéristique de

provoquer une insuffisance respiratoire aiguë par constitution plus ou moins
rapide, en quelques heures après l'ingestion, d'un œdème de la face et du cou
qui peut s'étendre et gagner le larynx, provoquant alors un œdème laryngé, et
mettre en jeu le pronostic vital. La conduite à tenir est donc de sédater et
d'intuber le patient sans délai car tout retard peut rendre ce geste impraticable,
en laissant comme seule option la trachéotomie en urgence.
2. Que pensez-vous des examens complémentaires pratiqués?
Le bilan biologique montre une importante rhabdomyolyse due à une atteinte

toxique directe sur les muscles striés. Elle est responsable de l'altération de la
fonction rénale par plusieurs mécanismes: nécrose tubulaire, hypovolémie due
à la constitution d'un troisième secteur, toxicité directe du produit. Les
troponines peuvent s'élever dans les suites d'une myocardite toxique ou d'un
infarctus suite à des spasmes coronaires. L'acidose métabolique est la
conséquence de l'insuffisance rénale. Une origine lactique peut se surajouter
lors des altérations hémodynamiques dues aux myocardites sévères.
3. Quelles sont les complications qui peuvent survenir lors de ce genre

d'intoxication?
3 Complications
Les complications inhérentes à cette intoxication sont multiples.
 En premier lieu lors de la prise en charge, l'insuffisance respiratoire aiguë

peut se compliquer d'un arrêt circulatoire hypoxique si l'intubation est
tardive.
 La rhabdomyolyse importante avec insuffisance rénale peut être
anurique, nécessitant alors une dialyse.
 Enfin, l'atteinte myocarditique dans laquelle une part ischémique peut
s'ajouter à la part toxique.
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Réponses
L'intoxication aiguë à la paraphénylène diamine a la caractéristique de

provoquer une insuffisance respiratoire aiguë par constitution plus ou moins
rapide, en quelques heures après l'ingestion, d'un œdème de la face et du cou
qui peut s'étendre et gagner le larynx, provoquant alors un œdème laryngé, et
mettre en jeu le pronostic vital. La conduite à tenir est donc de sédater et
d'intuber le patient sans délai car tout retard peut rendre ce geste impraticable,
en laissant comme seule option la trachéotomie en urgence.
Le bilan biologique montre une importante rhabdomyolyse due à une atteinte

toxique directe sur les muscles striés. Elle est responsable de l'altération de la
fonction rénale par plusieurs mécanismes: nécrose tubulaire, hypovolémie due
à la constitution d'un troisième secteur, toxicité directe du produit. Les
troponines peuvent s'élever dans les suites d'une myocardite toxique ou d'un
infarctus suite à des spasmes coronaires. L'acidose métabolique est la
conséquence de l'insuffisance rénale. Une origine lactique peut se surajouter
lors des altérations hémodynamiques dues aux myocardites sévères.
3 Complications
Les complications inhérentes à cette intoxication sont multiples.
 En premier lieu lors de la prise en charge, l'insuffisance respiratoire aiguë

peut se compliquer d'un arrêt circulatoire hypoxique si l'intubation est
tardive.
 La rhabdomyolyse importante avec insuffisance rénale peut être
anurique, nécessitant alors une dialyse.
 Enfin, l'atteinte myocarditique dans laquelle une part ischémique peut
s'ajouter à la part toxique.
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Commentaires
L'intoxication à la paraphénylène diamine n'est pas fréquente sous les cieux

européens car la vente et la circulation de ce produit sont réglementées. Dans
les pays du Maghreb, la situation est différente car la paraphénylène diamine
est l'un des constituants d'une teinture «bon marché»(20 fois moins chèrequ'une
teinture industrielle). De ce fait, elle est largement disponible. Le tableau
clinique dépend de la quantité ingérée et du délai de prise en charge. La
gravité de ce tableau initial dépend essentiellement de l'atteinte respiratoire et
de l'œdème laryngé qui risque d'être fatal pour le patient: il faut intuber le
patient dès la constitution de l'œdème et même avant si la prise de
paraphénylène diamine est certaine.
Cet œdème résulte d'une toxicité directe sur les muscles squelettiques,
aboutissant à un œdème et à une séquestration liquidienne importante qui sera
responsable de la part fonctionnelle de l'insuffisance rénale. Cette toxicité
aboutit à une rhabdomyolyse importante provoquant une nécrose tubulaire
aiguë par précipitation avec une augmentation de la créatinine plus
importante que celle de l'urée. Le recours à l'hémodialyse est fréquent. Cette
nécrose peut toucher également le myocarde, compliquant le tableau d'une
myocardite dont la sévérité est un facteur de risque de mortalité. Il existe un
risque d'infarcissement sur spasmes coronariens. L'électrocardiogramme doit
faire partie du bilan initial et doit être contrôlé pendant l'hospitalisation.
Il n'existe pas de traitement antidotique et, pour améliorer le pronostic de cette

pathologie dont la mortalité reste élevée (de 20 à 40 %), il faut agir
précocement par un traitement symptomatique.
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Brahmi N, Kouraichi N, Blel Y, Mourali S, Thabet H; Acute myocarditis and
myocardial infarction induced by paraphenylenediamine poisoning. Interest of
angiocoronarography. Int J Cardiol 2006; 113: 93-5.
Atihi M, Laraki D. Toxicité systémique de la paraphénylène diamine. À propos de
13 observations. Zatd Réan Urg1995; 4: 371-3.
Motaouakkil S, Charra B, Hachimi A. Rhabdomyolyse et intoxication à la
paraphénylène-diamine. Ann Fr Anesth Réanim 2006; 25: 708-13.
Cas 2.10 Elles Mangent du Poisson… et Rougissent!
C. Cabot
À 14 heures, deux patientes, âgées de 22 et 25 ans et sans antécédent, sont

amenées aux urgences par une amie avec laquelle elles ont déjeuné. Elles se
plaignent toutes les deux de céphalées apparues environ 30 minutes après le
repas. La première a présenté une selle diarrhéique, a une sensation de chaleur,
un érythème de la face, du cou et de la partie haute du thorax; sa pression
artérielle sanguine est à 120/80 mmHg avec un poulsàδδbpm. La seconde
seplaint de douleurs abdominales, de nausées; son pouls est à 115 bpm et sa
pression artérielle sanguine abaissée à 95/65 mmHg.
Questions
1. Quel diagnostic devez-vous évoquer Comment l'expliquez-vous dans ce

contexte?
1 Diagnostic
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) avec réaction histaminique.
L'interrogatoire doit être repris à la recherche de l' agent alimentaire

contaminant. Les deux patientes ont consommé un plat à base de thon
contrairement à leur amie qui, elle, ne présente aucune symptomatologie. C'est
une intoxication par scombridé; le fait que deux personnes (intoxication
collective) aient développé la même symptomatologie a fait retenir ce
diagnostic plutôt que celui de réaction anaphylactique.
2. Quel traitement faut-il prescrire Quels sont les risques les plus importants
2 Traitement et risques
Un traitement symptomatique est prescrit pour les deux patientes:

antihistaminique per os et en perfusion intraveineuse.
Pour la seconde patiente: administration de 500 ml de cristalloïdes.
Les risques sont respiratoires (bronchospasme et détresse respiratoire) et cardio-

vasculaires (hypotension artérielle, collapsus).
3. Première patiente: disparition des signes cutanés en 2 heures, pas de récidive

des signes digestifs, elle sort en fin d'après-midi. Seconde patiente: elle présenté
une hypotension artérielle malgré le traitement symptomatique. Que faites-
vous?
L'hypotension artérielle justifie l'administration de 500 ml de macromolécules et

l'admission de la patiente en surveillance continue.
4. L'évolution simple permettra la sortie le lendemain matin. Quelle démarche

administrative avez-vous à faire?
4 Démarche administrative
En cas de TIAC, la déclaration à la Direction départementale des affaires

sanitaires et sociales (DDASS) est obligatoire; elle diligentera une enquête avec
la direction des services vétérinaires.
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Réponses
1 Diagnostic
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) avec réaction histaminique.
L'interrogatoire doit être repris à la recherche de l' agent alimentaire

contaminant. Les deux patientes ont consommé un plat à base de thon
contrairement à leur amie qui, elle, ne présente aucune symptomatologie. C'est
une intoxication par scombridé; le fait que deux personnes (intoxication
collective) aient développé la même symptomatologie a fait retenir ce
diagnostic plutôt que celui de réaction anaphylactique.
2 Traitement et risques
Un traitement symptomatique est prescrit pour les deux patientes:

antihistaminique per os et en perfusion intraveineuse.
Pour la seconde patiente: administration de 500 ml de cristalloïdes.
Les risques sont respiratoires (bronchospasme et détresse respiratoire) et cardio-

vasculaires (hypotension artérielle, collapsus).
L'hypotension artérielle justifie l'administration de 500 ml de macromolécules et

l'admission de la patiente en surveillance continue.
4 Démarche administrative
En cas de TIAC, la déclaration à la Direction départementale des affaires

sanitaires et sociales (DDASS) est obligatoire; elle diligentera une enquête avec
la direction des services vétérinaires.
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Commentaires
L'intoxication par scombridé est une toxi-infection alimentaire liée à l'ingestion

de poissons bleus mal conservés (famille des scombridés): thon, maquereau,
bonite, anchois, sardines, harengs et même des espèces tropicales. Le poisson
peut être frais, congelé ou en conserve.
La durée d'incubation varie de quelques minutes à une heure.
La symptomatologie est celle d'une réaction histaminique. Les symptômes sont

nombreux, variables dans le temps: céphalées, sueurs, flush, nausées,
vomissements, douleurs abdominales, brûlure pharyngée, diarrhée, rash cutané,
urticaire, tachycardie, anomalies transitoires et inconstantes du goût (saveur
métallique et poivrée), parfois œdème du visage et de la langue, détresse
respiratoire et collapsus.
La durée des symptômes est de plusieurs heures, en moyenne de 4 heures.
Le traitement est symptomatique: antihistaminique. L'hospitalisation est rarement

nécessaire. L'évolution est bénigne.
Trois conditions sont nécessaires pour que les toxines apparaissent dans le
poisson: un taux élevé d'histidine dans la chair du poisson, la présence
contaminante de bactéries dans le tube digestif du poisson, une rupture de la
chaîne du froid avec une température supérieure à 20°C (la rupture de la
chaîne du froid favorise la croissance de bactéries qui transforment l'histidine du
poisson en histamine). C'est donc l'absorption massive d'histamine qui entraîne
la symptomatologie.
La déclaration à la DDASS et à la DSV est obligatoire pour enquête si

l'intoxication est collective.
Les poissons sont des allergènes alimentaires connus. L'intoxication par

l'histamine contenue dans certains poissons ne doit pas être confondue avec
une anaphylaxie; il faut expliquer aux victimes qu'elles ne sont pas allergiques
au poisson.
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Cas 2.11 Un Enfant Difficile à Ventiler
O. Brissaud
Hugo, 22 mois, est hospitalisé en réanimation pédiatrique à 4 heures du matin

pour une détresse respiratoire modérée. Il est atteint d'une polykystose rénale
congénitale de pronostic sombre. Il a une distension abdominale importante du
fait du syndrome tumoral. La radiographie pulmonaire est normale. Le bilan
sanguin (ionogramme) est sans anomalie. Il est hypertendu à 120/75 (87) mmHg.
Sa conscience est normale. À l'arrivée en réanimation, sa détresse respiratoire
s'aggrave et le médecin de garde l'intube sans difficulté. Le matin suivant, au
staff, il est décidé de lui poser une voie centrale (cathéter sous-clavier gauche)
après analgésie avec du sufentanil. Au début de la pose du cathéter, l'enfant
désature brutalement.
Questions
1. Qu'évoquez-vous en premier lieu et que proposez-vous comme action

immédiate?
1 Premier diagnostic
Il s'agit d'un pneumothorax gauche par lésion pleurale.
Action immédiate: exsufflation en urgence avec un cathéter 16 gauges.
2. L'enfant est repris au ballon et vous constatez qu'il est très difficile à ventiler
malgré votre intervention de la question 1. Son thorax ne se soulève quasiment
pas dans sa globalité. Qu'évoquez-vous alors?
2 Diagnostic
Rigidité thoracique au sufentanil.
3. Il s'agit bien de ce que vous avez évoqué à la question 2. Qu'allez-vous faire

en pratique?
Injection d'un antidote: naloxone à la dose de 10 μg/kg renouvelable.
4. Malgré votre thérapeutique initiale, l'enfant reste très difficilement ventilable.

Avez-vous une alternative thérapeutique?
4 Alternative thérapeutique
Injection d'un curare en urgence pour arrêter la rigidité musculaire.

5. Y avait-il un moyen de prévenir l'incident arrivé à Hugo?
Il est possible de limiter le phénomène de rigidité thoracique en réalisant

l'injection de morphinique lentement. Par ailleurs, il est indispensable dans ce
cas de vérifier la dose administrée.
Chez Hugo, l'histoire se raconte ainsi: pendant laréanimation ventilatoire, le

médecin responsable a demandé le re-calcul de la posologie administrée.
«C'est OK» a répondu la personne qui effectue cette vérification. Quelques
minutes plus tard, comme le patient ne s'améliore pas, le médecin demande
une nouvelle vérification. «C'est OK, on a bien fait 5 μg/kg»(la posologie
souhaitée était de 0,5 μg/kg). En fait, 5 μg/kg ont été prescrits et le détail du
calcul était juste mais la posologie erronée.
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Réponses
1 Premier diagnostic
Il s'agit d'un pneumothorax gauche par lésion pleurale.
Action immédiate: exsufflation en urgence avec un cathéter 16 gauges.
2 Diagnostic
Rigidité thoracique au sufentanil.
Injection d'un antidote: naloxone à la dose de 10 μg/kg renouvelable.
4 Alternative thérapeutique
Injection d'un curare en urgence pour arrêter la rigidité musculaire.
Il est possible de limiter le phénomène de rigidité thoracique en réalisant

l'injection de morphinique lentement. Par ailleurs, il est indispensable dans ce
cas de vérifier la dose administrée.
Chez Hugo, l'histoire se raconte ainsi: pendant laréanimation ventilatoire, le

médecin responsable a demandé le re-calcul de la posologie administrée.
«C'est OK» a répondu la personne qui effectue cette vérification. Quelques
minutes plus tard, comme le patient ne s'améliore pas, le médecin demande
une nouvelle vérification. «C'est OK, on a bien fait 5 μg/kg»(la posologie
souhaitée était de 0,5 μg/kg). En fait, 5 μg/kg ont été prescrits et le détail du
calcul était juste mais la posologie erronée.
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Commentaires
La rigidité thoracique peut être associée à un spasme laryngé. Cette

complication est classiquement décrite lors d'utilisation de fentanyl, même à
faible posologie en bolus.
La prise en charge consiste en l'injection de naloxone (10 μg/kg répétés

éventuellement après 1 minute) ou de curare. Certains auteurs recommandent
de préparer à l'avance la naloxone et/ou le curare lors de ce type
d'administration.
Une autre complication de l'injection de morphiniques en bolus est l'apparition

de bronchospasme. Cela concerne principalement la morphine chez l'enfant
atteint de maladie respiratoire chronique.
Lors de la prescription, il est indispensable de demander un contrôle

systématique par un autre médecin de la posologie et du calcul. Il est très
important également de prescrire en μg/kg ou mg/kg et non pas en ml.
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Fahnenstich H, Steffan J, Kau N, et al. Fentanyl-induced chest wall rigidity and
laryngospasm in preterm and term infants. Crit Care Med 2000; 28: 836-9.
Lacroix J, Gauthier M, Hubert P, Leclerc F, Gaudreault P. Abords vasculaires. In:
Mathews S, Ruest P, Dubois J, Gauthier M, Dorkenoo A, eds. Urgences et soins
intensifs pédiatriques, 2e édition. Montréal: CHU Sainte Justine, Masson, 2007:
1207-8.
Cas 2.12 Une Hyperkaliémie Attendue
P. Lheureux
Un homme de 83 ans est admis aux urgences pour altération de l'état général
et état confusionnel. La biologie àl'admission montre, entre autres, un potassium
à 7,6 mmol/L et une insuffisance rénale sévère (créatinine: 3,4 mg/dl; urée: 278
mg/dl). Un mois plus tôt, le patient avait été hospitalisé pour un malaise
accompagné de chute. À cette occasion, son traitement avait été adapté, en
particulier par l'adjonction de spironolactone (25 mg/j) aux autres médicaments
pour l'insuffisance cardiaque (lisinopril: 20 mg/j, furosémide: 40 mg tous les 2
jours, carvédilol: 6,25 mg/j). À ce moment, la fonction rénale était correcte pour
l'âge (créatinine: 1,3 mg/dl; urée: 52 mg/dl).
Questions
1. L'association de spironolactone et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion

est très souvent prescrite dans le traitement de l'insuffisance cardiaque sévère
depuis 10 ans. Pourquoi?
1 Intérêt de l'association spironolactone et IEC
L'insuffisance cardiaque est associée à des troubles de la régulation neuro-

endocrinienne, en particulier au niveau du système rénine-angiotensine-
aldostérone qui influence le remodelage ventriculaire. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) bloquent ce système mais le blocage direct de
l'aldostérone par la spironolactone a un effet potentialisateur sur l'effet des IEC.
Les doses utilisées varient généralement de 12,5à25mg/j.
C'est l'étude RALES qui a évalué l'efficacité de la spironolactone en plus d'un

traitement de référence (IEC, diurétique de l'anse, bêtabloquant ou digitalique)
chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sévère (classes III ou IV
de la NYHA): ses résultats probants sur la survie et le taux de réhospitalisations
ont conduit à une implémentation rapide dans la pratique clinique. Depuis lors,
cette association trop systématique a pourtant été remise en question en raison
de l'incidence accrue d'hyperkaliémie, en particulier en cas d'altération de la
fonction rénale ou dans la population gériatrique, et de mortalité liée à cette
complication.
2. Quels sont les facteurs de risque de développer une hyperkaliémie avec

cette association médicamenteuse
2 Facteurs de risque d'hyperkaliémie
Les facteurs de risque sont certainement la dose relativement élevée d'IEC et ou

de spironolactone (souvent 50 à 100 mg, voire plus) et l'altération préalable
significative de la fonction rénale. Toutefois, comme dans le cas présent,
l'hyperkaliémie peut survenir avec des doses de spironolactone modérées en
présence d'une fonction rénale relativement préservée avant le traitement.
D'autres médicaments peuvent contribuer au développement de
l'hyperkaliémie (digoxine, bêta-bloquants, AI'NS, héparine, suppléments de
potassium…), de même que la transfusion sanguine, l'hémolyse ou la
rhabdomyolyse, même légères. Enfin, rappelons qu'une kaliémie stable peut
être rapidement décompensée si une acidose se développe (décompensation
diabétique, insuffisance respiratoire ou hémodynamique, insuffisance
surrénalienne, traitement à lametformine…). L'âge ne semble pas être un
facteur de risque indépendant si le traitement est bien surveillé.
3. L'ECG d'admission montre une bradycardiesinusale et des ondes T très

pointues. Quels sont les signes cliniques et ECG qui doivent suggérer
l'hyperkaliémie?
3 Signes cliniques et ECG de l'hyperkaliémie
Le patient peut présenter une faiblesse musculaire conduisant à l'impotence.

Les troubles digestifs (diarrhées, vomissements) sont assez fréquents. Sur le plan
cardiaque, les complications consistent en des troubles de conduction auriculo-
ventriculaires ou intraventriculaires et en des arythmies variées
supraventriculaires (fibrillation, flutter) ou ventriculaires (tachycardie, fibrillation).
L'arrêt cardiaque peut être la manifestation clinique inaugurale mais les signes
d'hyperkaliémie sont souvent détectables plus tôt à l'électrocardiogramme
(onde T pointue et symétrique, allongement de l'espace PR et de la durée du
QRS).
4. L'arrêt provisoire du traitement, une réhydratation prudente et un traitement

d'urgence de l'hyperkaliémie (glucosé hypertonique, insuline, résine polystyrène
sulfonate de Ca) conduiront à une correction rapide de l'hyperkaliémie et à
une amélioration de la fonction rénale en quelques jours. Le patient pourra
regagner la maison de repos après 1 semaine en bon état général et cognitif
avec le même traitement que celui qu'il tolérait adéquatement auparavant et
en recommandant un suivi régulier de ses paramètres biologiques et d'attendre
quelques jours avant de reprendre la spironolactone. Quelles mesures de
surveillance préventive peut-on préconiser pour éviter la récidive de
l'hyperkaliémie?
4 Mesures de surveillance préventive
Le traitement doit être particulièrement surveillé chez les personnes âgées, chez
les patients souffrant d'insuffisance rénale ou dont l'insuffisance cardiaque
s'aggrave, chez les diabétiques de type II. En cas de déshydratation, il est
préférable d'interrompre le traitement, de même qu'en cas d'affection
intercurrente associée à une hémolyse, une rhabdomyolyse ou nécessitant une
transfusion. L'association à d'autres drogues hyperkaliémiantes doit être
soigneusement évaluée. En règle générale, il est préférable de ne pas dépasser
une dose quotidienne de 25 mg/j de spironolactone dans le traitement de
l'insuffisance cardiaque et de ne pas atteindre les doses diurétiques (50 à 100
mg).
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Réponses
1 Intérêt de l'association spironolactone et IEC
L'insuffisance cardiaque est associée à des troubles de la régulation neuro-

endocrinienne, en particulier au niveau du système rénine-angiotensine-
aldostérone qui influence le remodelage ventriculaire. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) bloquent ce système mais le blocage direct de
l'aldostérone par la spironolactone a un effet potentialisateur sur l'effet des IEC.
Les doses utilisées varient généralement de 12,5à25mg/j.
C'est l'étude RALES qui a évalué l'efficacité de la spironolactone en plus d'un

traitement de référence (IEC, diurétique de l'anse, bêtabloquant ou digitalique)
chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sévère (classes III ou IV
de la NYHA): ses résultats probants sur la survie et le taux de réhospitalisations
ont conduit à une implémentation rapide dans la pratique clinique. Depuis lors,
cette association trop systématique a pourtant été remise en question en raison
de l'incidence accrue d'hyperkaliémie, en particulier en cas d'altération de la
fonction rénale ou dans la population gériatrique, et de mortalité liée à cette
complication.
2 Facteurs de risque d'hyperkaliémie
Les facteurs de risque sont certainement la dose relativement élevée d'IEC et ou

de spironolactone (souvent 50 à 100 mg, voire plus) et l'altération préalable
significative de la fonction rénale. Toutefois, comme dans le cas présent,
l'hyperkaliémie peut survenir avec des doses de spironolactone modérées en
présence d'une fonction rénale relativement préservée avant le traitement.
D'autres médicaments peuvent contribuer au développement de

l'hyperkaliémie (digoxine, bêta-bloquants, AI'NS, héparine, suppléments de
potassium…), de même que la transfusion sanguine, l'hémolyse ou la
rhabdomyolyse, même légères. Enfin, rappelons qu'une kaliémie stable peut
être rapidement décompensée si une acidose se développe (décompensation
diabétique, insuffisance respiratoire ou hémodynamique, insuffisance
surrénalienne, traitement à lametformine…). L'âge ne semble pas être un
facteur de risque indépendant si le traitement est bien surveillé.
3 Signes cliniques et ECG de l'hyperkaliémie
Le patient peut présenter une faiblesse musculaire conduisant à l'impotence.

Les troubles digestifs (diarrhées, vomissements) sont assez fréquents. Sur le plan
cardiaque, les complications consistent en des troubles de conduction auriculo-
ventriculaires ou intraventriculaires et en des arythmies variées
supraventriculaires (fibrillation, flutter) ou ventriculaires (tachycardie, fibrillation).
L'arrêt cardiaque peut être la manifestation clinique inaugurale mais les signes
d'hyperkaliémie sont souvent détectables plus tôt à l'électrocardiogramme
(onde T pointue et symétrique, allongement de l'espace PR et de la durée du
QRS).
4 Mesures de surveillance préventive
Le traitement doit être particulièrement surveillé chez les personnes âgées, chez
les patients souffrant d'insuffisance rénale ou dont l'insuffisance cardiaque
s'aggrave, chez les diabétiques de type II. En cas de déshydratation, il est
préférable d'interrompre le traitement, de même qu'en cas d'affection
intercurrente associée à une hémolyse, une rhabdomyolyse ou nécessitant une
transfusion. L'association à d'autres drogues hyperkaliémiantes doit être
soigneusement évaluée. En règle générale, il est préférable de ne pas dépasser
une dose quotidienne de 25 mg/j de spironolactone dans le traitement de
l'insuffisance cardiaque et de ne pas atteindre les doses diurétiques (50 à 100
mg).
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Commentaires
L'association de spironolactone et d'IEC est devenue une pratique courante

dans le traitement de l'insuffisance cardiaque sévère. En dépit des effets
favorables, une augmentation de la fréquence des hospitalisations pour
hyperkaliémie et des décès liés à cette complication a été démontrée par
plusieurs études. Une utilisation prudente et une surveillance attentive
permettent souvent d'éviter cette complication. En particulier, la fonction rénale
doit être calculée par la formule de Cockcroft plutôt qu'estimée sur la
créatininémie. Et il ne faut pas prescrire cette association si la clairance de
créatinine est inférieure à 30 ml/min.
Retour au début
Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients
with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709-17.
Wrenger E, et al. Interaction of spironolactone with ACE inhibitors or angiotensin
receptor blockers: analysis of 44 cases. Br Med J 2003; 327: 147-9.
Juurlink D, Mamdani M, Lee D, Kopp A, Austin P, Laupacis A, Redelmeier D.
Rates of hyperkaliema after publication of the randomized aldactone
evaluation study. N Engl J Med 2004; 351: 543-51.
Cas 2.13 Une Rhabdomyolyse Sévère Après Ingestion de Champignons
C. Gabinski
Une jeune femme de 24 ans est admise à l'hôpital pour fièvre, sueurs, frissons,
myalgies, asthénie. L'examen clinique est pauvre en dehors de douleurs
musculaires à la palpation. Sur le plan biologique, on note des CPK élevées (12
500 UI/L) et une calcémie à 1,8 mmol/L; la fonction rénale est normale.
L'interrogatoire révèle qu'elle a mangé durant plusieurs jours, à midi et le soir,
des champignons qu'elle adore et que sa mère lui a préparés pour son retour: il
s'agit du «bidaou»(tricholome équestre), champignon des sables comestible
trouvé dans les Landes et le Bassin d'Arcachon. Quelques heures plus tard,
devant l'aggravation fonctionnelle et biologique et la survenue d'une anurie,
elle est transférée en réanimation. Sur le plan biologique: urée: 30 mmol/L;
créatinine: 346 μmol/L; CPK: 43 500 UI/L; potassium: 5,4 mmol/L; Ca++: 1,4
mmol/L. Une hémofiltration est mise en place. La patiente décède quelques
heures plus tard après de nombreux troubles du rythme ventriculaire ayant
nécessité plusieurs chocs électriques.
Questions
1. Cette observation vous rappelle-t-elle des signes classiques d'intoxication par

champignons Rappelez brièvement les différents syndromes d'intoxication par
champignons connus.
1 Syndromes d'intoxication par champignons
La rhabdomyolyse n'est habituellement pas rencontrée dans une intoxication

par champignons.
Il s'agit ici d'un cas rare et de découverte récente: une rhabdomyolyse avec
insuffisance rénale sévère et atteinte des muscles respiratoires et cardiaque
rencontrée après consommation abondante et répétée de tricholomes
équestres. Une dizaine de cas ont été recensés.
Les différents syndromes «classiques» d'intoxication par champignons.
 Syndrome à délai court (< 6 heures):

 S. résinoïdien;
 S. muscarinien ou sudorien;
 S. panthérinien;
 S. coprinien;
 S. psilocybien.
 Syndrome à délai long (> 6 heures):
 S. phalloïdien;
 S. orellanien;
 S. proximien;
 S. gyromitrien.
2. Quelles sont les principales causes de rhabdomyolyse toxique?

2 Causes de rhabdomyolyse toxique
Médicaments et toxiques:
 psychotropes, opiacés, amphétamines, caféine, éthanol, cocaïne, LSD;

 normolipémiants, acide acétylsalicylique, isoniazide, amphotéricine B,
succinylcholine, diurétiques;
 vasopressine, azathioprine, phencyclidine, 5 aracytidine;
 lindane, toluène, chloralose, ciguë;
 méthanol, CO, strychnine, réglisse, venins.
La rhabdomyolyse est souvent associée à des facteurs physiques d'atteinte

musculaire, à des infections, à des désordres hydro-électrolytiques, à des
maladies métaboliques congénitales.
3. Conduite à tenir devant une rhabdomyolyse non traumatique?
3 Conduite à tenir
 Restaurer rapidement une volémie correcte, éviter tout facteur qui

aggrave une vasoconstriction rénale et augmenter l'élimination de
myoglobine qui est toxique pour le tubule proximal.
 Pour prévenir l'insuffisance rénale: remplissage vasculaire précoce et
abondant, diurétiques et alcalinisants. Une fois installée, l'insuffisance
rénale nécessite souvent une épuration extra-rénale.
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Réponses
1 Syndromes d'intoxication par champignons
La rhabdomyolyse n'est habituellement pas rencontrée dans une intoxication

par champignons.
Il s'agit ici d'un cas rare et de découverte récente: une rhabdomyolyse avec
insuffisance rénale sévère et atteinte des muscles respiratoires et cardiaque
rencontrée après consommation abondante et répétée de tricholomes
équestres. Une dizaine de cas ont été recensés.
Les différents syndromes «classiques» d'intoxication par champignons.
 Syndrome à délai court (< 6 heures):

 S. résinoïdien;
 S. muscarinien ou sudorien;
 S. panthérinien;
 S. coprinien;
 S. psilocybien.
 Syndrome à délai long (> 6 heures):
 S. phalloïdien;
 S. orellanien;
 S. proximien;
 S. gyromitrien.
2 Causes de rhabdomyolyse toxique
Médicaments et toxiques:
 psychotropes, opiacés, amphétamines, caféine, éthanol, cocaïne, LSD;

 normolipémiants, acide acétylsalicylique, isoniazide, amphotéricine B,
succinylcholine, diurétiques;
 vasopressine, azathioprine, phencyclidine, 5 aracytidine;
 lindane, toluène, chloralose, ciguë;
 méthanol, CO, strychnine, réglisse, venins.
La rhabdomyolyse est souvent associée à des facteurs physiques d'atteinte

musculaire, à des infections, à des désordres hydro-électrolytiques, à des
maladies métaboliques congénitales.
3 Conduite à tenir
 Restaurer rapidement une volémie correcte, éviter tout facteur qui

aggrave une vasoconstriction rénale et augmenter l'élimination de
myoglobine qui est toxique pour le tubule proximal.
 Pour prévenir l'insuffisance rénale: remplissage vasculaire précoce et
abondant, diurétiques et alcalinisants. Une fois installée, l'insuffisance
rénale nécessite souvent une épuration extra-rénale.
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Boles JM, Gard B, Garre M. Rhabdomyolyses non traumatiques. Étude
prospective de 10 cas en 3 ans. Réan Soins Intens Med Urg 1988; 4: 9-15.
Bedry R, et al. Wild mushroom intoxication as a cause of rhabdomyolysis. N Engl
J Med 2001; 345: 798-802.
Bedry R, Saviuc P. Intoxications graves par les champignons à l'exception du
syndrome phalloïdien. Réanimation 2002; 11: 524-32.
Cas 2.14 Un Malaise Après Avoir Fumé un Narguilé
C. Cabot
Melle ×., étudiante âgée de 20 ans, est amenée aux urgences par les pompiers.
Alors qu'elle était dans un salon de thé avec des amis, elle a fumé pour la
première fois le narguilé. Après avoir fumé pendant près de 1 heure, elle a
présenté plusieurs malaises puis une perte de connaissance. À l'admission:
céphalées, nausées, score de Glasgow à 14;Tas: 11/80 mmHg, fréquence
cardiaque: 85/min; auscultation cardio-respiratoire normale. Elle est sous
oxygène à 10 L/min avec une FiO2 à1.
Questions
1.Bien que plusieurs diagnostics puissent être évoqués (intoxication éthylique

aiguë, prise de substances illicites, malaise vagal), quelle intoxication doit être
recherchée en priorité devant de telles circonstances Que faites-vous pour
confirmer le diagnostic?
1 À rechercher en priorité
Une intoxication par monoxyde de carbone. Le dosage de

carboxyhémoglobine confirme le diagnostic: HbCO à 24 %.
2. Quelle est la conduite à tenir Quelle démarche administrative avez-vous à

faire?
2 Conduite à tenir et démarche administrative
La patiente ayant présentée une perte de connaissance, il y a une indication

d'oxygénothérapie hyperbare (OHB) en urgence. En attendant la séance
d'OHB, elle doit être laissée sous oxygène normobare: 15 L/min à FiO2 à 1. Il faut
faire une déclaration au Centre Anti-Poisons et de Toxicovigilance qui alertera
la DDASS.
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Réponses
1 À rechercher en priorité
Une intoxication par monoxyde de carbone. Le dosage de

carboxyhémoglobine confirme le diagnostic: HbCO à 24 %.
2 Conduite à tenir et démarche administrative
La patiente ayant présentée une perte de connaissance, il y a une indication

d'oxygénothérapie hyperbare (OHB) en urgence. En attendant la séance
d'OHB, elle doit être laissée sous oxygène normobare: 15 L/min à FiO2 à 1. Il faut
faire une déclaration au Centre Anti-Poisons et de Toxicovigilance qui alertera
la DDASS.
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Commentaires
Le narguilé est appelé également pipe à eau, chicha, shisha…: c'est une pipe
constituée d'un long tuyau flexible, d'un récipient en verre rempli d'eau, d'un
récipient en terre cuite pour le tabac, d'un conduit muni d'une valve et d'un
tuyau avec un bec. Le tabac utilisé est souvent aromatisé, recouvert d'une
feuille de papier aluminium percée de trous sur laquelle est posé un charbon
incandescent. La fumée dégagée par la combustion du tabac par le charbon
passe par le flacon rempli d'eau; l'eau ne filtre pas les substances nocives de la
fumée du tabac mais la refroidit ( Fig. 1 ).
La toxicité et les dangers du narguilé ne doivent pas être minimisés: ce sont les
mêmes risques liés au tabac (nicotine, goudrons) que ceux de la cigarette et la
possibilité d'une intoxication aiguë par le monoxyde de carbone (CO).
Le contenu de la fumée de narguilé en CO et métaux lourds est plus élevé que

celui de la cigarette. De tous les modes de consommation du tabac, le narguilé
est celui qui a le taux de CO le plus élevé. Une session de narguilé équivaut à
fumer au moins une quarantaine de cigarettes.
Le narguilé se pratique habituellement dans les cafés-narguilé ou salons de thé,

généralement en sous-sol, dans un local peu ventilé. Il est également décrit des
cas d'intoxication au CO des personnels salariés qui préparent le charbon
incandescent et servent la clientèle de ces bars.
En ce qui concerne le conduite à tenir devant une suspicion d'intoxication par

CO par narguilé, elle reste la même que pour toute intoxication par le
monoxyde de carbone. Il ne faut pas oublier le risque de transmission de
maladies infectieuses, le même embout étant utilisé par tous les fumeurs.
Figure 1. Narguilé.
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Knishkowy B, Amitai Y. Water-pipe (narghile) smoking: an emerging health risk
behaviour. Pediatrics 2005; 116: 113-9.
Cas 2.15 Intoxication au Valproate de Sodium
I. Malissin
Une patiente de 34 ans, diabétique insulinodépendante, traitée par valproate

de sodium pour une maladie bipolaire, est hospitalisée en réanimation pour un
coma toxique secondaire à l'ingestion volontaire de 25 grammes de valproate
de sodium (sous forme de Chrono-Dépakine®). Lors de la prise en charge, 4
heures après l'ingestion, l'e×amen clinique met en évidence un coma calme
hypotonique avec score de Glasgow à 6. FR: 20; TA: 120/80 mmHg; FC: 91/min;
HGT: 20 mmol/L; température: 36,8 °C. La patiente est intubée pour cette
défaillance neurologique.
Questions
1. Lors de l'intoxication massive au valproate de sodium, quels sont

lessymptômes attendus?
1 Symptômes de l'intoxication au valproate de sodium
En dehors du coma profond hypotonique, il peut survenir:
 des convulsions;
 une bradycardie;
 un collapsus.
2. À H4 de l'ingestion, l'administration de charbon activé est-elle utile?
2 Utilité du charbon activé
À H4, l'administration de charbon activée est utile uniquement en cas

d'ingestion de formes LP, en suivant la cinétique des dosages sanguins. On
administre une première dose de 50 grammes dans la sonde naso-gastrique,
répétée à demi-dose à H6 de la dose initiale. L'administration de charbon
activé est àpoursuivre tant que la cinétique des dosages sanguins est
ascendante, à raison de 25 grammes par jour.
3. Quelles anomalies biologiques recherchez-vous Quel marqueur biologique

de cette intoxication faut-il doser?
3 Anomalies biologiques et marqueur à doser
Anomalies biologiques à rechercher: baisse du TP, leucopénie, thrombopénie,

hypofibrinogénémie, hyponatrémie, acidose métabolique à trou anionique
élevé, augmentation de la lactacidémie, hyperbilirubinémie. La cytolyse
hépatique est modérée. Le marqueur biologique de cette intoxication est
l'augmentation de l'ammoniémie.
4. Qu'attendez-vous du dosage sanguin du valproate de sodium?
4 Dosage sanguin du valproate de sodium
Les taux sanguins de valproate de sodium sont à doser à la prise en charge et à

répéter toutes les 8 heures. L'intoxication présente des signes de gravité à partir
de 450 mg/L et un risque potentiellement létal à partir de 800 mg/L.
5. L'évolution initiale est marquée par un collapsus résistant au remplissage,

nécessitant la mise sous noradrénaline à 1 mg/h avec ascension des lactates à
8,5 mmol/L à H36, sans toxicité hépatique remarquée. Les taux sanguins de
valproate de sodium sont en phase ascendante avec un pic à 815 mg/L à H36;
l'ammoniémie est en augmentation à 4 fois la limite supérieure. Le coma est
profond (Glasgow à 3 en l'absence de sédation) et persistant. Le scanner
cérébral montre un œdème cérébral modéré. Quelle thérapeutique spécifique
peut-on envisager?
5 Thérapeutique spécifique
En raison des signes de gravité de cette intoxication choc, hyperlactacidémie,

profondeur du coma, œdème cérébral, hyperammoniémie et taux sanguin de
valproate de sodium supérieur à 800 mg/L, un traitement par L-carnitine est
administré à raison de 100 mg/kg/j pendant 3 jours, par voie IV, compte tenu de
l'administration initiale de charbon activé.
6. Dans le cas de la patiente, l'évolution clinique sera favorable avec réveil à J7

et extubation à J10. Dans le cas des intoxications massives au valproate de
sodium, quelle est la complication neurologique à redouter?
6 Complication neurologique à redouter
Il faut redouter la survenue d'un œdème cérébral avec hyperammoniémie

pouvant conduire au décès, apparaissant en moyenne dans les 2 à 3 jours
après l' intoxication mais pouvant être plus précoce (12 heures). Cette
complication pourrait être secondaire à une anomalie enzymatique
préexistante du cycle de l'urée. Celle-ci peut être asymptomatique et il faut
savoir l'évoquer en cas d'hyperammoniémie survenant lors de l'utilisation
thérapeutique du valproate de sodium.
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Réponses
1 Symptômes de l'intoxication au valproate de sodium
En dehors du coma profond hypotonique, il peut survenir:
 des convulsions;
 une bradycardie;
 un collapsus.
2 Utilité du charbon activé
À H4, l'administration de charbon activée est utile uniquement en cas

d'ingestion de formes LP, en suivant la cinétique des dosages sanguins. On
administre une première dose de 50 grammes dans la sonde naso-gastrique,
répétée à demi-dose à H6 de la dose initiale. L'administration de charbon
activé est àpoursuivre tant que la cinétique des dosages sanguins est
ascendante, à raison de 25 grammes par jour.
3 Anomalies biologiques et marqueur à doser
Anomalies biologiques à rechercher: baisse du TP, leucopénie, thrombopénie,

hypofibrinogénémie, hyponatrémie, acidose métabolique à trou anionique
élevé, augmentation de la lactacidémie, hyperbilirubinémie. La cytolyse
hépatique est modérée. Le marqueur biologique de cette intoxication est
l'augmentation de l'ammoniémie.
4 Dosage sanguin du valproate de sodium
Les taux sanguins de valproate de sodium sont à doser à la prise en charge et à

répéter toutes les 8 heures. L'intoxication présente des signes de gravité à partir
de 450 mg/L et un risque potentiellement létal à partir de 800 mg/L.
En raison des signes de gravité de cette intoxication choc, hyperlactacidémie,

profondeur du coma, œdème cérébral, hyperammoniémie et taux sanguin de
valproate de sodium supérieur à 800 mg/L, un traitement par L-carnitine est
administré à raison de 100 mg/kg/j pendant 3 jours, par voie IV, compte tenu de
l'administration initiale de charbon activé.
6 Complication neurologique à redouter
Il faut redouter la survenue d'un œdème cérébral avec hyperammoniémie

pouvant conduire au décès, apparaissant en moyenne dans les 2 à 3 jours
après l' intoxication mais pouvant être plus précoce (12 heures). Cette
complication pourrait être secondaire à une anomalie enzymatique
préexistante du cycle de l'urée. Celle-ci peut être asymptomatique et il faut
savoir l'évoquer en cas d'hyperammoniémie survenant lors de l'utilisation
thérapeutique du valproate de sodium.
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Commentaires
Les doses thérapeutiques de valproate de sodium varient de 800 à 2 400 mg/j.

Le seuil de toxicité se situe à 3 000 mg/j chez l'adulte et 50 mg/kg chez l'enfant.
Des effets toxiques sont fréquemment observés au-delà d'une dose quotidienne
de 1 800 mg/j. Des troubles de conscience sont observés pour des doses
ingérées supérieures à 200 mg/kg. Dans les intoxications modérées, les
symptômes neurologiques associent syndrome confusionnel et somnolence.
Le valproate de sodium est un acide gras ramifié à chaîne courte. Son

métabolisme est essentiellement hépatique par différentes voies enzymatiques,
principalement au niveau de la bêta-oxydation des acides gras. La bêta-
oxydation nécessite la présence de L-carnitine. En cas de déficit en L-carnitine,
le métabolisme est dévié vers la voie de l'oméga-oxydation aboutissant à la
formation de métabolites hépatotoxiques et à une hyperammoniémie à
l'origine de la symptomatologie neurologique.
L'administration de L-carnitine permettrait de diminuer la formation de

métabolites hépatotoxiques lors de la bêta-oxydation des acides gras.
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Pulse C, Castot A. Intoxication par valproate de sodium et valpromide. In:
Bismuth C, ed. Toxicologie clinique. Paris: Médecine-Sciences Flammarion, 1998:
133-4.
Cas 2.16 Un Coma Lors D'une Cure de Sevrage Alcoolique
(I. Malissin)
Un homme de 43 ans, hospitalisé pour cure de sevrage alcoolique, est retrouvé

dans le coma par l'infirmière de la salle. Le patient a été vu 2 heures avant,
conscient, orienté, asymptomatique. À l'e×amen, le patient présente un coma
calme hypotonique, profond (score de Glasgow à 3), un myosis serré bilatéral et
aréactif, une bradypnée (FR: 10/min) et des extrémités froides. Les constantes
vitales sont les suivantes: FC: 105/min; TA: 132/92 mmHg; SaO2:100 % sous O2 à
10 L/min; température: 38 °C.
Questions
1.Quel diagnostic suspectez-vous?
1 Diagnostic suspecté
Coma toxique à type d'intoxication aux opiacés, du fait d'un tableau clinique
de syndrome opioïde associant coma calme hypotonique, bradypnée et
myosis.
2.Quel test diagnostique utilisez-vous Selon quelle modalité?
2 Test diagnostique
Utilisation de l'antidote des opiacés: naloxone (Narcan®) à raison de 0,04 mg/ml

(1 ampoule de 0,4 mg diluée dans 10 ml) par voie IV.
3.Après réalisation du test diagnostique, on constate un réveil franc (Glasgow à

15), la disparition du myosis et de la bradypnée. Au vu de la réponse obtenue,
quel traitement appliquez-vous?
3 Traitement
Perfusion IV continue de naloxone. La durée de perfusion doit prendre en

compte la nature de l'opiacé incriminé afin d'éviter la récidive des symptômes
à l'arrêt de l'antidote. En effet, la durée d'action de la naloxone est courte: 20 à
30 minutes par voie IV (2 heures et demi à 3 heures par voie SC ou IM).
4. Après interrogatoire du patient, on apprend que son voisin de chambre lui

aurait donné un flacon de méthadone à but récréatif. Quelle durée
d'antagonisation faut-il prévoir?
4 Durée de l'antagonisation
La longue durée d'action de la méthadone impose une surveillance prolongée

de 3 jours après une intoxication aiguë, avec une diminution progressive de la
posologie de naloxone administrée en perfusion IV continue, en se fondant sur
la fréquence respiratoire et le niveau de vigilance.
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Réponses
1 Diagnostic suspecté
Coma toxique à type d'intoxication aux opiacés, du fait d'un tableau clinique
de syndrome opioïde associant coma calme hypotonique, bradypnée et
myosis.
2 Test diagnostique
Utilisation de l'antidote des opiacés: naloxone (Narcan®) à raison de 0,04 mg/ml

(1 ampoule de 0,4 mg diluée dans 10 ml) par voie IV.
3 Traitement
Perfusion IV continue de naloxone. La durée de perfusion doit prendre en

compte la nature de l'opiacé incriminé afin d'éviter la récidive des symptômes
à l'arrêt de l'antidote. En effet, la durée d'action de la naloxone est courte: 20 à
30 minutes par voie IV (2 heures et demi à 3 heures par voie SC ou IM).
4 Durée de l'antagonisation
La longue durée d'action de la méthadone impose une surveillance prolongée

de 3 jours après une intoxication aiguë, avec une diminution progressive de la
posologie de naloxone administrée en perfusion IV continue, en se fondant sur
la fréquence respiratoire et le niveau de vigilance.
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Commentaires
La naloxone est un antagoniste pur et spécifique des morphinomimétiques, sans

effet agoniste. Elle corrige la dépression respiratoire et le coma induits par
l'intoxication opiacée.
Dans le diagnostic différentiel des comas toxiques, l'injection de la naloxone se

fait par voie IV à raison de 0,04 mg/ml initialement. En l'absence de réponse, on
réinjecte 0,04 mg par intervalle de 5 minutes, jusqu'à une dose totale maximale
de 10 mg. En l'absence de modification clinique à cette dose, il ne s'agit pas
d'une intoxication aux morphiniques.
Deux morphiniques ne répondent pas ou que peu à la naloxone:
 la buprénorphine;
 le dextropropoxyphène.
La demi-vie plasmatique de la méthadone est de 12 à 18 heures (15 heures en

moyenne) après une administration orale unique. Les symptômes apparaissent
dans les 2 à 3 heures suivant l' ingestion, ce qui nécessite une surveillance initiale
de plusieurs heures.
Retour au début
Lapostolle F, Flesch F. Mise au point. Particularités des nouvelles drogues.
Réanimation 2006; 15: 412-7.
Cas 2.17 Une Fièvre Chez un Enfant de 6 Ans Qui Joue au Docteur
O. Brissaud
Pierre, 6 ans, sans antécédent notable, était en train de jouer au docteur avec
sa sœur de 8 ans dans la chambre de ses parents en début d'après-midi. Vers
18 heures, sa mère le trouve chaud, agité et lui prend la température: 38,8°C en
rectal. Sa respiration est ample. Sa mère lui donne deux sachets de 100 mg
d'Aspégic®. Une heure après, la fièvre persiste et l'enfant est somnolent. Il a vomi
une fois avec un peu de sang. Elle appelle alors le SAMU.
Questions
1. Quels diagnostics évoquez-vous et lequel vous semble le plus probable?
1 Diagnostics
 Intoxications au salicylés (contexte +++), le plus probable.

 Pathologie métabolique (acidocétose diabétique).
 Pathologie neurologique infectieuse (encéphalite, méningo-encéphalite).
 Vascularite, infectieuse ou non.
 Processus expansif intracrânien, saignement intracrânien.
2. Qu'attendez-vous comme résultats de la glycémie capillaire et de la

gazométrie sanguine dans ce cas précis?
2 Glycémie capillaire et gazométrie sanguine
Hyperglycémie souvent à la phase initiale et alcalose respiratoire avec un pH

supérieur à 7,45, une PCO2 basse (hyperventilation) et une bicarbonatémie
basse aussi (fuite rénale pour compenser l'hypocapnie).
3. Comment confirmez-vous votre diagnostic?
 Bandelette urinaire: Phenistix® (attention faux négatif si urines très acides).

 Dosage de la salicylémie ( Tab. I ).
4. Quel traitement mettez-vous en œuvre en urgence et quelle surveillance

biologique faites-vous?
4 Traitement
 Prise en charge de la détresse vitale (ABC). L'altération de la conscience

doit inciter à la protection des voies aériennes par une intubation.
 Hospitalisation en unité de réanimation pédiatrique.
 Évacuation du contenu gastrique à discuter du fait de la possibilité de
phamacobézoars intragastriques avec l'aspirine.
 Alcalinisation des urines (pH urinaire > 7,5).
 Vitamine K (10 mg en sous-cutané).
 Hyperhydratation: 2,2 à 2,5 L/m2/j.
 Correction des troubles métaboliques.
5. Après quelques heures de prise en charge, le tableau clinique se modifie,

l'enfant se déshydrate, il est en sueurs, présente une insuffisance rénale et une
acidose métabolique sévère. Sa ventilation assistée est difficile avec un
poumon blanc bilatéral à la radiographie thoracique de face. Son taux de
lactates est à 11 mmol/L, son pH à 7,09. L'interrogatoire permet de préciser que
la dose totale prise en une fois est de 4 grammes (200 mg/kg). Quel est alors
votre choix thérapeutique Quelles complications redoutezvous?
5 Choix thérapeutique
Hémodialyse en urgence.
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Réponses
1 Diagnostics
 Intoxications au salicylés (contexte +++), le plus probable.

 Pathologie métabolique (acidocétose diabétique).
 Pathologie neurologique infectieuse (encéphalite, méningo-encéphalite).
 Vascularite, infectieuse ou non.
 Processus expansif intracrânien, saignement intracrânien.
2 Glycémie capillaire et gazométrie sanguine
Hyperglycémie souvent à la phase initiale et alcalose respiratoire avec un pH

supérieur à 7,45, une PCO2 basse (hyperventilation) et une bicarbonatémie
basse aussi (fuite rénale pour compenser l'hypocapnie).
 Bandelette urinaire: Phenistix® (attention faux négatif si urines très acides).

 Dosage de la salicylémie ( Tab. I ).
Tableau I. Gravité de l'intoxication en fonction de la salicylémie
Gravité de l'intoxication Salicylémie (mg/L)
Modérée 100-350
Sévère 350-600
Létale >600
4 Traitement
 Prise en charge de la détresse vitale (ABC). L'altération de la conscience

doit inciter à la protection des voies aériennes par une intubation.
 Hospitalisation en unité de réanimation pédiatrique.
 Évacuation du contenu gastrique à discuter du fait de la possibilité de
phamacobézoars intragastriques avec l'aspirine.
 Alcalinisation des urines (pH urinaire > 7,5).
 Vitamine K (10 mg en sous-cutané).
 Hyperhydratation: 2,2 à 2,5 L/m2/j.
 Correction des troubles métaboliques.
Retour au début
Surveillance biologique
 Gazométrie artérielle (acidose métabolique secondaire).

 Bilan rénal (insuffisance rénale fonctionnelle).
 Bilan hépatique (nécrose hépatique).
 Hémostase.
 pH urinaire.
 Diurèse > 2 ml/kg.
5 Choix thérapeutique
Hémodialyse en urgence.
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Complications à redouter
Nécrose hépatique et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA),

défaillance multiviscérale.
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Commentaires
Ce cas clinique un peu caricatural montre des signes d'alarmes pourtant

évidents: fièvre + agitation + hyperpnée. Les intoxications aux salicylés chez
l'enfant sontplus graves que chez l'adulte.
Le nomogramme de Done est difficilement applicable pour deux raisons:

l'existence de pharmacobézoars et de formes gastro-résistantes. Ceci explique
l'intérêt de réaliser une évacuation gastrique jusqu'à 12 heures après l'absorption
et également de réaliser des dosages répétés de la salicylémie (toutes les 4 à 6
heures).
L'alcalinisation des urines ne peut se concevoir que si la kaliémie est

préalablement corrigée (> 4 mmol/L).
Retour au début
Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-
based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol
(Philadelphia) 2007; 45: 95-131.
Claudet I, Bloom MC, Fries F, Lelong-Tissier MC, Cabot C. Intoxication par les
anti-inflammatoires non stéroïdiens. In: Bédry R, Fayon M, Llanas B, Danel V, éds.
Guide pratique de toxicologie pédiatrique, 2e édition. Paris: Arnette, 2007: 245-
52.
Cas 2.18 Un Malaise Dans la Sallede Bain
M. Genouillet-Delacre
Un homme âgé de 71 ans est suivi pour insuffisance cardiaque

(myocardiopathie ischémique et HTA); il présente régulièrement des accès de
fibrillation auriculaire. Depuis 10 ans, il a une insuffisance rénale chronique à
diurèse conservée. Il a été hospitalisé pour œdème pulmonaire aigu il y a 3
semaines. Son traitement habituel associe Triatec®: 2,5 mg/j, indapamide
(Fludex®): 1/j, acide acétylsalicylique (Kardégic®): 75 mg/j, Cordarone®: 200
mg/j 5 jours/7. Du polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®: 15 g/j) et du
furosémide (Lasilix®) ont été ajoutés à la sortie de l'hôpital. Il est de retour à
domicile depuis 72 heures et vous appelle pour dyspnée. Il présente un malaise
dans sa salle de bain, près de son chauffe-eau. Il est confus, tachycarde, en
sueurs.
Questions
1. Quelles sont les hypothèses diagnostiques?
 Malaise d'origine cardiaque: troubles du rythme ou de la conduction

induits par des troubles hydroélectrolytiques favorisés par les
changements récents de traitement.
 Malaise au cours d'une stimulation du système vagal lors du rasage.
 Malaise d'origine vasculaire: vol vertébro-basilaire, accident vasculaire
cérébral.
 Malaise lié à une intoxication au monoxyde de carbone (salle de bain,
chauffe-eau).
 Malaise par hypoglycémie ou autre trouble métabolique.
2 Conduite à tenir
 Protéger le patient (environnement: le sortir de la salle de bain), libérer les

voies aériennes, évaluer les constantes vitales.
 Perfuser le patient, réaliser une glycémie capillaire.
 Réaliser un ECG et surveillance sous scope si possible.
 Prévoir une hospitalisation en urgence.
 Rechercher d'éventuels témoins du malaise (durée, déroulement:
syncope crise convulsive).
 Mesure du CO dans l'environnement et dans l'air expiré du patient.
3. À l'admission aux urgences, le patient présente une convulsion, et l'ECG

montre une torsade de pointe. Quelle est la conduite à tenir?
 Coup de poing sternal et choc électrique externe, évaluer le

retentissement hémodynamique: inefficacité cardio-circulatoire
 Libérer les voies aériennes et assurer une oxygénation efficace, évaluer
l'état de conscience.
 Débuter en urgence une supplémentation en sulfate de magnésium et
selon la kaliémie, apport potassique en intraveineux 1 g/h par voie
veineuse, envisager la mise en place d'une voie veineuse centrale selon
la nécessité de prolonger la supplémentation potassique (si supérieure à 5
g/j) et la qualité du capital veineux.
 Arrêter tous les autres médicaments favorisant l'hypokaliémie et l'arythmie
en cas d'hypokaliémie, arrêt de tout médicament allongeant l'espace
QT.
 Supplémenter en magnésium et en calcium.
L'association de deux nouveaux médicaments a eu des conséquences

délétères. Le patient a déjà des médicaments interagissant avec la kaliémie
(IEC, indapamide). L'adjonction de Kayexalate® et de furosémide favorisant
une hypokaliémie impose une surveillance régulière clinique et biologique. Le
Kayexalate® est rarement utile de manière prolongée lorsqu'il existe une diurèse
conservée.
4. À la 12e heure d'hospitalisation, le patient présente des douleurs

abdominales aiguës et plusieurs rectorragies. La kaliémie est à 1,8 mmol/L 4
heures après le début de la supplémentation (premier dosage: 1,5 mmol/L).
Quelle est la conduite à tenir?
4 Conduite à tenir
 Poursuivre la surveillance en soins intensifs, surveillance ECG continue car

risque d'hypokaliémie prolongée (résine échangeuse d'ions) et diarrhée
(rectorragie).
 Les rectorragies peuvent être le symptôme d'une nécrose intestinale
induite par le Kayexalate® (toxicité digestive).
 Vérifier l'accès à deux abords veineux de bon calibre en cas d'urgence.
 Un avis auprès d'un gastro-entérologue est nécessaire en urgence
(bénéfice/risque d'une endoscopie digestive).
 Réaliser un bilan pré-transfusionnel en urgence et commander des culots
globulaires compatibles avec le groupage sanguin et rhésus du patient.
 Surveillance clinique (hémodynamique, troubles du rythme et de la
conduction, hémorragie digestive…) et paraclinique (hémoglobine,
hématocrite, kaliémie, magnésémie, calcémie).
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Réponses
 Malaise d'origine cardiaque: troubles du rythme ou de la conduction
induits par des troubles hydroélectrolytiques favorisés par les
changements récents de traitement.
 Malaise au cours d'une stimulation du système vagal lors du rasage.
 Malaise d'origine vasculaire: vol vertébro-basilaire, accident vasculaire
cérébral.
 Malaise lié à une intoxication au monoxyde de carbone (salle de bain,
chauffe-eau).
 Malaise par hypoglycémie ou autre trouble métabolique.
2 Conduite à tenir
 Protéger le patient (environnement: le sortir de la salle de bain), libérer les

voies aériennes, évaluer les constantes vitales.
 Perfuser le patient, réaliser une glycémie capillaire.
 Réaliser un ECG et surveillance sous scope si possible.
 Prévoir une hospitalisation en urgence.
 Rechercher d'éventuels témoins du malaise (durée, déroulement:
syncope crise convulsive).
 Mesure du CO dans l'environnement et dans l'air expiré du patient.
 Coup de poing sternal et choc électrique externe, évaluer le

retentissement hémodynamique: inefficacité cardio-circulatoire
 Libérer les voies aériennes et assurer une oxygénation efficace, évaluer
l'état de conscience.
 Débuter en urgence une supplémentation en sulfate de magnésium et
selon la kaliémie, apport potassique en intraveineux 1 g/h par voie
veineuse, envisager la mise en place d'une voie veineuse centrale selon
la nécessité de prolonger la supplémentation potassique (si supérieure à 5
g/j) et la qualité du capital veineux.
 Arrêter tous les autres médicaments favorisant l'hypokaliémie et l'arythmie
en cas d'hypokaliémie, arrêt de tout médicament allongeant l'espace
QT.
 Supplémenter en magnésium et en calcium.
L'association de deux nouveaux médicaments a eu des conséquences

délétères. Le patient a déjà des médicaments interagissant avec la kaliémie
(IEC, indapamide). L'adjonction de Kayexalate® et de furosémide favorisant
une hypokaliémie impose une surveillance régulière clinique et biologique. Le
Kayexalate® est rarement utile de manière prolongée lorsqu'il existe une diurèse
conservée.
4 Conduite à tenir
 Poursuivre la surveillance en soins intensifs, surveillance ECG continue car

risque d'hypokaliémie prolongée (résine échangeuse d'ions) et diarrhée
(rectorragie).
 Les rectorragies peuvent être le symptôme d'une nécrose intestinale
induite par le Kayexalate® (toxicité digestive).
 Vérifier l'accès à deux abords veineux de bon calibre en cas d'urgence.
 Un avis auprès d'un gastro-entérologue est nécessaire en urgence
(bénéfice/risque d'une endoscopie digestive).
 Réaliser un bilan pré-transfusionnel en urgence et commander des culots
globulaires compatibles avec le groupage sanguin et rhésus du patient.
 Surveillance clinique (hémodynamique, troubles du rythme et de la
conduction, hémorragie digestive…) et paraclinique (hémoglobine,
hématocrite, kaliémie, magnésémie, calcémie).
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Commentaires
Attention au Kayexalate®!
Le polystyrène sulfonate de sodium est une résine échangeuse de cations. Son

affinité pour l'ion potassium (K+) est très supérieure à celle qu'il a pour l'ion
sodium. En contact avec le côlon, le Kayexalate® libère ses ions sodium pour
fixer les ions potassium qui se trouveront ainsi éliminés par les fèces. L'efficacité
de l'échange dépend du temps de contact autant que de la concentration en
ions potassium.
Le polystyrène sulfonate de sodium n'est pas résorbé. Les liquides digestifs sont
sans action sur cette spécialité.
Risque de troubles électrolytiques
Une surveillance biologique du patient doit persister pendant tout le traitement.

Une surveillance fréquente des électrolytes, en particulier du potassium sanguin,
est indispensable, en évitant un abaissement trop important de la kaliémie: le
potassium sera maintenu à environ 5 mmol/L (5 mEq/L). Les taux sanguins de
calcium et de magnésium doivent être vérifiés épisodiquement. Au cours de
l'échange, pour chaque ion potassium capté par la résine, un ion sodium est
libéré dans le sang, c'est-à-dire que 1 gramme de résine libère environ 1 mmol
(1 mEq) de sodium.
Le patient doit avoir une position correcte pendant l'ingestion de la résine afin
d'éviter une inhalation susceptible d'entraîner des complications broncho-
pulmonaires.
Quel que soit le terrain, le résumé des caractéristiques du produit stipule des
précautions d'emploi:
 une surveillance clinique et biologique;

 une surveillance de la kaliémie, en particulier du fait du risque
d'hypokaliémie, mais aussi de la calcémie, de la magnésémie.
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http://www.theriaque.org/
http://www.biam2.org
www.afssaps.sante.fr
Cas 2.19 Unetoxi-Infection Alimentairedechoc
N. Deye
De garde aux urgences à Nouméa, en Nouvelle Calédonie, vous recevez un

couple en voyage de noces. L'homme âgé de 28 ans, sans antécédent,
présente une éruption cutanée et une sensation de malaise généralisé.
L'examen retrouve: pression artérielle: 69/48 mmHg; fréquence cardiaque:
130/min; fréquence respiratoire: 30/min. On note la présence d'une urticaire
généralisée avec un discret œdème de la luette. Sa femme, âgée de 25 ans, se
plaint de paresthésies buccales et des extrémités, de sueurs, de crampes, de
vomissements incoercibleset de prurit. Son examen retrouve: pression artérielle:
110/60 mmHg; fréquence cardiaque: 42/min; fréquence respiratoire normale.
On note une sensibilité abdominale diffuse à la palpation avec une ataxie. Elle
précise par ailleurs que ces symptômes ont débuté 1 heure après l'ingestion
d'un poisson qu'ils avaient pêché le matin même.
Questions
l Diagnostic
Il s'agit d'une toxi-infection alimentaire: les signes cliniques sont apparus

rapidement après ingestion d'un poisson. Les signes digestifs, neurologiques et
cutanés font évoquer dans cette région une ciguatéra, communément
appelée la «gratte». Il s'agit d'un ichtyosarcotoxisme qui sévit dans les îles du
Pacifique, de l'océan Indien et des Antilles. Les premiers symptômes sont ceux
d'un empoisonnement banal et surviennent quelques heures après la
consommation: diarrhées, vomissements, céphalées. Ils sont accompagnés de
sueurs, d'hypotension, de bradycardie et d'asthénie. Certaines personnes,
sensibles aux toxines, peuvent être victimes de troubles plus graves dont le choc
anaphylactique (retrouvée ici chez l'homme).
Prurit, asthénie et paresthésies, accentués ou réactivés par l'alcool ou la

consommation de poissons ou fruits de mer, sont les symptômes durables,
pendant 1 à 7 mois.
Le diagnostic se fait sur l'anamnèse (ingestion du poisson, délai d'apparition des

symptômes) et la clinique. Le diagnostic de certitude peut être fait en analysant
le poisson toxique.
2. Quels sont les diagnostics différentiels?
Scrombotoxisme
Cette intoxication collective survient après ingestion de scombridés (thons,

maquereaux), clupéidés (sardines) ou de coryphaénidés (dorades). Ces
poissons sont riches en histidine qui se transforme en histamine et en saurine,
substances hautement allergisantes. Dans les 3 heures après le repas
contaminant, apparaissent malaise, vasodilatation, flush, bouffées de chaleur,
céphalées, tachycardie, éruption urticarienne, troubles digestifs, hypotension
artérielle ou anaphylaxie.
Intoxication bactérienne
Elle résulte d'une mauvaise conservation du poisson. Le tableau est celui d'une
gastroentérite plus ou moins fébrile. Les examens bactériologiques permettront
d'écarter l'hypothèse d'une forme fruste de ciguatéra.
Angiostrongyloïdose
La contamination se fait par consommation crue ou peu cuite de mollusques ou

de végétaux souillés par les mollusques. Les premiers symptômes apparaissent
entre 2 et 45 jours après le repas infestant: syndrome méningé fréquent, troubles
de la sensibilité avec paresthésies, radiculalgies et atteintes des nerfs crâniens.
L'évolution spontanée est souvent bénigne en 4 à 6 semaines.
L'hyperéosinophilie sanguine est quasi constante. L'examen du LCR, pratiqué
systématiquement et longtemps perturbé, retrouve un liquide hypertendu, une
hypercytose avec éosinophilie rachidienne ou, plus rarement, la mise en
évidence de larves.
Intoxication par tétraodons (tétrodotoxine)
Plusieurs espèces toxiques de l'ordre des tétraodontiformes (poisson globe, fugu

japonais, poisson lune…) bloquent sélectivement la conductance sodique de
cellules excitables. Dans les 5 à 30 minutes suivant le repas infestant,
apparaissent paresthésies, anesthésie buccale, céphalées, troubles digestifs,
dyspnée puis une paralysie flasque progressive des muscles lisses et
squelettiques avec risque de défaillance respiratoire.
Intoxication par poissons hallucinogènes ou ichtyoalyénotoxisme
Les espèces tropicales impliquées appartiennent aux familles des mugilidés

(mulets), mullidés (rougets), siganides (poisson lapin). Deux à 24heures après
l'ingestion du repas contaminant, apparaissent vertiges, ataxie, perturbations de
la thermosensibilité buccale et pharyngée, cauchemars, hallucinations visuelles
et auditives, délire et agitation.
3. Quel traitement initiez-vous pour ce couple?
3 Traitement
Pour l'homme, le traitement immédiatement entrepris comprend remplissage

vasculaire et administration d'adrénaline en bolus IV adaptés à la réponse
hémodynamique.
Il n'a pas d'antidote et le traitement est symptomatique: sulfate d'atropine

(contre les troubles digestifs et cardio-vasculaires), vitamines B (contre les
paresthésies), mannitol (dont l'effet porterait sur les douleurs, les troubles digestifs
et neuro-sensoriels) et anxiolytiques.
Le traitement préventif consiste à éviter de consommer les poissons de récifs.
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Réponses
l Diagnostic
Il s'agit d'une toxi-infection alimentaire: les signes cliniques sont apparus

rapidement après ingestion d'un poisson. Les signes digestifs, neurologiques et
cutanés font évoquer dans cette région une ciguatéra, communément
appelée la «gratte». Il s'agit d'un ichtyosarcotoxisme qui sévit dans les îles du
Pacifique, de l'océan Indien et des Antilles. Les premiers symptômes sont ceux
d'un empoisonnement banal et surviennent quelques heures après la
consommation: diarrhées, vomissements, céphalées. Ils sont accompagnés de
sueurs, d'hypotension, de bradycardie et d'asthénie. Certaines personnes,
sensibles aux toxines, peuvent être victimes de troubles plus graves dont le choc
anaphylactique (retrouvée ici chez l'homme).
Prurit, asthénie et paresthésies, accentués ou réactivés par l'alcool ou la

consommation de poissons ou fruits de mer, sont les symptômes durables,
pendant 1 à 7 mois.
Le diagnostic se fait sur l'anamnèse (ingestion du poisson, délai d'apparition des

symptômes) et la clinique. Le diagnostic de certitude peut être fait en analysant
le poisson toxique.
Scrombotoxisme
Cette intoxication collective survient après ingestion de scombridés (thons,

maquereaux), clupéidés (sardines) ou de coryphaénidés (dorades). Ces
poissons sont riches en histidine qui se transforme en histamine et en saurine,
substances hautement allergisantes. Dans les 3 heures après le repas
contaminant, apparaissent malaise, vasodilatation, flush, bouffées de chaleur,
céphalées, tachycardie, éruption urticarienne, troubles digestifs, hypotension
artérielle ou anaphylaxie.
Intoxication bactérienne
Elle résulte d'une mauvaise conservation du poisson. Le tableau est celui d'une
gastroentérite plus ou moins fébrile. Les examens bactériologiques permettront
d'écarter l'hypothèse d'une forme fruste de ciguatéra.
Angiostrongyloïdose
La contamination se fait par consommation crue ou peu cuite de mollusques ou

de végétaux souillés par les mollusques. Les premiers symptômes apparaissent
entre 2 et 45 jours après le repas infestant: syndrome méningé fréquent, troubles
de la sensibilité avec paresthésies, radiculalgies et atteintes des nerfs crâniens.
L'évolution spontanée est souvent bénigne en 4 à 6 semaines.
L'hyperéosinophilie sanguine est quasi constante. L'examen du LCR, pratiqué
systématiquement et longtemps perturbé, retrouve un liquide hypertendu, une
hypercytose avec éosinophilie rachidienne ou, plus rarement, la mise en
évidence de larves.
Intoxication par tétraodons (tétrodotoxine)
Plusieurs espèces toxiques de l'ordre des tétraodontiformes (poisson globe, fugu

japonais, poisson lune…) bloquent sélectivement la conductance sodique de
cellules excitables. Dans les 5 à 30 minutes suivant le repas infestant,
apparaissent paresthésies, anesthésie buccale, céphalées, troubles digestifs,
dyspnée puis une paralysie flasque progressive des muscles lisses et
squelettiques avec risque de défaillance respiratoire.
Intoxication par poissons hallucinogènes ou ichtyoalyénotoxisme
Les espèces tropicales impliquées appartiennent aux familles des mugilidés

(mulets), mullidés (rougets), siganides (poisson lapin). Deux à 24heures après
l'ingestion du repas contaminant, apparaissent vertiges, ataxie, perturbations de
la thermosensibilité buccale et pharyngée, cauchemars, hallucinations visuelles
et auditives, délire et agitation.
3 Traitement
Pour l'homme, le traitement immédiatement entrepris comprend remplissage

vasculaire et administration d'adrénaline en bolus IV adaptés à la réponse
hémodynamique.
Il n'a pas d'antidote et le traitement est symptomatique: sulfate d'atropine

(contre les troubles digestifs et cardio-vasculaires), vitamines B (contre les
paresthésies), mannitol (dont l'effet porterait sur les douleurs, les troubles digestifs
et neuro-sensoriels) et anxiolytiques.
Le traitement préventif consiste à éviter de consommer les poissons de récifs.
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Commentaires
La ciguatéra est due à des toxines dont la ciguatoxine, élaborée par une micro-
algue, Gαmbierdiscus toxicus, parasite du corail quand il est agressé par des
phénomènes naturels (cyclones) ou des activités humaines (travaux sous-
marins). Les algues toxiques sont ensuite ingérées par des poissons herbivores,
eux-mêmes ingérés par des poissons carnivores… puis par des animaux
carnivores. La ciguatoxine est thermostable et n'affecte ni le goût, ni l'odeur du
poisson. Elle agit sur les canaux sodiques (neuronaux, myocardiques,
musculaires) en entraînant une dépolarisation de la fibre nerveuse.
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http://medecinetropicale.free.fr/cours/ciguatera.htm
http://perso.orange.fr/aresub/medecinesubaquatique/dangersfaune/ciguater
a/clin/clin.htm
Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréjaville JP, Garnier R, Jaeger A. Vertébrés
aquatiques: poissons vénéneux. In: Toxicologie clinique. Paris: Médecine-
Sciences Flammarion, 1998: 464-5.
Cas 2.20 Un Ventre de Bois Non Chirurgical
L. de Haro
M. C., 25 ans, militaire de carrière et sans antécédent, est sur une base de
l'armée en Provence. Il travaille au soleil en début de matinée au mois de juin
dans une zone de garrigue qui vient d'être défrichée. Comme il fait chaud, il
enlève son maillot de corps qu'il pose sur l'herbe. Lorsqu'il doit rejoindre les
bâtiments, il remet son vêtement et sent alors une légère piqûre au niveau de
l'abdomen en zone péri-ombilicale. Il secoue alors le tissu et ne prête pas
attention à la présence d'un éventuel arthropode. Vingt minutes plus tard, alors
qu'il est dans un bureau climatisé, M. C. présente un état de malaise avec
hypersudation généralisée et sensation de bouffées de chaleur. Très vite
apparaissent des contractures abdominales avec spasmes douloureux. Il rejoint
alors l'infirmerie où le médecin qui l'e×amine retrouve un ventre de bois
évoquant une appendicite. De plus, on note une hypertension artérielle à
220/110 mmHg, deux épisodes de vomissement, une atteinte faciale avec
trismus, un œdème péri-orbitaire et une abondante rhinorrhée, ainsi qu'une
température corporelle à 36,3°C. La palpation abdominale est très douloureuse
mais le médecin s'étonne de constater aussi des myalgies lombaires.
Questions
1. Quel est le seul diagnostic possible pour une telle observation?
1 Diagnostic
Il s'agit d'un tableau clinique caractéristique d'envenimation par veuve noire

européenne (Latrodectus tredecimguttatus) appelé latrodectisme. Ce tableau
comprend des signes locaux mineurs et une atteinte générale associant des
contractures musculaires généralisées et douloureuses (abdomen, lombes,
face) et des troubles neurovégétatifs (hypertension artérielle, variations de la
température corporelle, hypersudation…). Le tableau clinique peut aussi
comporter des troubles digestifs et une éruption érythémateuse généralisée.
2. Quel est le traitement à mettre en place?
2 Traitement
Le traitement du latrodectisme repose sur l'emploi de myorelaxant en insistant

sur l'intérêt des benzodiazépines ayant également une action anxiolytique
intéressante chez ces patients présentant souvent un important état anxieux.
Des antalgiques (paracétamol) sont parfois nécessaires, de même que des
antihypertenseurs à utiliser ponctuellement si la tension artérielle ne baisse pas
malgré la mise au repos stricte du patient. Des perfusions lentes de gluconate
de calcium (250 mg en 1 heure renouvelable 12 heures plus tard) sont utilisées
de façon empirique et semblent améliorer les composantes algiques et
neurovégétatives du latrodectisme. Il n'y a pas d'anti-venin disponible en
France où le traitement symptomatique est considéré comme süffisant.
3. Que faire pour confirmer le diagnostic?
Il faut rechercher la trace de pénétration des chélicères se présentant sous la

forme de 2 points nécrotiques espacés de 2 à 3 mm et centrant une petite zone
œdémateuse, totalement indolore et sans érythème.
4. Quel est le bilan biologique?
4 Bilan biologique
Les deux anomalies biologiques les plus fréquentes sont une hyperleucocytose
et une élévation modérée de la créatine kinase. La rhabdomyolyse s'améliore
de façon spontanédans les 48 heures.
5. Quelle est l'évolution classique d'une telle pathologie?
5 Évolution
Alors que le tableau clinique s'améliore de façon constante en 2 à 3 jours, il est

classique d'observer durant plusieurs semaines un état de fatigue intense
souvent associé à des troubles neuropsychiatriques à type d'agitation,
d'irritabilité et de crises d'angoisse. Ce tableau finit par régresser mais peut
demander des traitements symptomatiques s'il est mal toléré par le patient.
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Réponses
1 Diagnostic
Il s'agit d'un tableau clinique caractéristique d'envenimation par veuve noire

européenne (Latrodectus tredecimguttatus) appelé latrodectisme. Ce tableau
comprend des signes locaux mineurs et une atteinte générale associant des
contractures musculaires généralisées et douloureuses (abdomen, lombes,
face) et des troubles neurovégétatifs (hypertension artérielle, variations de la
température corporelle, hypersudation…). Le tableau clinique peut aussi
comporter des troubles digestifs et une éruption érythémateuse généralisée.
2 Traitement
Le traitement du latrodectisme repose sur l'emploi de myorelaxant en insistant

sur l'intérêt des benzodiazépines ayant également une action anxiolytique
intéressante chez ces patients présentant souvent un important état anxieux.
Des antalgiques (paracétamol) sont parfois nécessaires, de même que des
antihypertenseurs à utiliser ponctuellement si la tension artérielle ne baisse pas
malgré la mise au repos stricte du patient. Des perfusions lentes de gluconate
de calcium (250 mg en 1 heure renouvelable 12 heures plus tard) sont utilisées
de façon empirique et semblent améliorer les composantes algiques et
neurovégétatives du latrodectisme. Il n'y a pas d'anti-venin disponible en
France où le traitement symptomatique est considéré comme süffisant.
Il faut rechercher la trace de pénétration des chélicères se présentant sous la

forme de 2 points nécrotiques espacés de 2 à 3 mm et centrant une petite zone
œdémateuse, totalement indolore et sans érythème.
4 Bilan biologique
Les deux anomalies biologiques les plus fréquentes sont une hyperleucocytose
et une élévation modérée de la créatine kinase. La rhabdomyolyse s'améliore
de façon spontanédans les 48 heures.
5 Évolution
Alors que le tableau clinique s'améliore de façon constante en 2 à 3 jours, il est

classique d'observer durant plusieurs semaines un état de fatigue intense
souvent associé à des troubles neuropsychiatriques à type d'agitation,
d'irritabilité et de crises d'angoisse. Ce tableau finit par régresser mais peut
demander des traitements symptomatiques s'il est mal toléré par le patient.
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Commentaires
Les veuves noires sont présentes dans de nombreuses régions du monde. Selon
l'espèce, le comportement change avec, par exemple, la veuve noire
d'Amérique du Nord (Latrodectus mactans) qui est très anthropophile et qui
est donc souvent présente à l'intérieur des maisons. Ce n'est pas du tout le cas
de la veuve noire européenne qui fuit l'homme. Ceci explique que les cas de
latrodectisme sont bien plus fréquents aux États-Unis qu'en Europe. En France, il
est possible d'observer des cas en Provence et plus rarement en Languedoc-
Roussillon. Cependant, c'est dans le maquis corse que le risque est le plus élevé.
Quelle que soit l'espèce impliquée, toutes possèdent dans leur venin une toxine
appelée alpha-latrotoxine responsable de la symptomatologie chez les
humains. Ainsi, il n'y a pratiquement pas de différence clinique entre les cas de
latrodectisme décrits sur différents continents. À noter que les Américains, les
Mexicains, les Australiens et les Sud-Africains fabriquent des anti-venins pour le
traitement du latrodectisme. Aucun de ces antidotes n'est disponible en France
où le protocole de traitement symptomatique est considéré comme süffisant.
Retour au début
De Haro L, David JM, Jouglard J. Le latrodectisme dans le sud de la France: une
série d'observations du Centre Anti-Poisons de Marseille. Presse Med 1994; 23:
1121-3.
Pommier P, Rollard C, de Haro L. Morsures d'araignées: les aranéismes
d'importance médicale. Presse Med 2005; 34: 49-56.
Cas 2.21 Insuffisance Hépatique Après Ingestion Répétée de Doses Toxiques de
Paracétamol
P. Lheureux
Une jeune fille de 15 ans est transférée d'un hôpital de proximité pour
insuffisance hépatique sévère. L'histoire révèle qu'elle a ingéré volontairement 7
g de paracétamol 3 jours plus tôt et 15 g le lendemain, en y associant une
tentative de vénisection des poignets. À l'admission, les seules plaintes
consistent en des douleurs abdominales prépondérantes au niveau de
l'hypochondre droit. La patiente est sub-ictérique et un peu somnolente, avec
un astérixis. La biologie montre: bilirubine totale: 2,9 mg/dl; phosphatases
alcalines: 129 UI/L; SGPT: 5 881 UI/L; SGOT: 12 754 UI/L; LDH: 12 701 UI/L.
Glycémie: 69 mg/dl sous perfusion glucosée à 5 %; ammoniaque: 134 μg/dl; TP:
27 %; INR: 2,31; facteur V: 19 %. Il n'y a pas de signes de saignement spontané.
Le paracétamol est indétectable àl'analyse toxicologique.
Questions
1. Cette jeune patiente a ingéré des doses importantes de paracétamol 72

heures plus tôt. Pourquoi le paracétamol n'est-il pas détecté dans le sang de la
patiente?
1 Détection du paracétamol
La demi-vie plasmatique du paracétamol est brève. Il devient souvent

indétectable après 24 à 36 heures, même en cas d'ingestion importante.
2. Le nomogramme de Prescott est habituellement utilisé pour évaluer le risque

hépatotoxique et la nécessité d'un traitement antidotique. Peut-il l'être dans ce
cas?
2 Nomogramme de Prescott
Le traitement des intoxications aiguës au paracétamol par la N-acétylcystéine,

fondé sur la paracétamolémie plasmatique dans les 15 heures qui suivent
l'ingestion toxique, a une base biochimique et a été utilisé en routine depuis la
fin des années 70. Le nomogramme de Prescott permet d'interpréter le dosage
sanguin du paracétamol en fonction du délai écoulé depuis l'ingestion et de
calculer le risque de développer une hépatite toxique: en dehors de tout
traitement, une hépatite est attendue chez 61 % des patients dont la
paracétamolémie est au-dessus de la ligne du nomogramme. La fiabilité du
nomogramme est établie pour les paracétamolémies mesurées entre la 4e et la
15e heure suivant la prise toxique.
Il ne peut être utilisé dans le cas présent, non seulement en raison du délai
écoulé depuis l'ingestion toxique mais aussi en raison de la prise répétée de
paracétamol, même si la patiente avait été admise plus tôt après la seconde
intoxication.
3. Que justifie le transfert de cette enfant d'un centre hospitalier régional vers un
CHU?
3 Transfert vers un CHU
L'insuffisance hépatique aiguë constitue une urgence médicale qui exige la

réponse précoce de cliniciens expérimentés. L'affection évolue rapidement, de
sorte que l'évaluation pronostique et les décisions thérapeutiques, en particulier
celle de «lister» le patient en vue de réaliser une transplantation, ne peuvent
attendre. Il est donc préférable de transférer le patient vers un centre apte à
pratiquer la transplantation hépatique, dès que les signes d'insuffisance
hépatiques sont avérés: ictère, glycémie basse, hyperammoniémie, altération
de la coagulation.
4. La patiente est surveillée aux soins intensifs et traitée par perfusion continue
de N-acétylcystéine (200 mg/kg/24 h). Quatre jours plus tard, la biologie
hépatique se normalisera et la patiente sera admise en pédiatrie pour
évaluation pédopsychiatrique. Les indications de traitement à la N-
acétylcystéine sont bien codifiées dans la prise en charge précoce des
intoxications au paracétamol. Qu'en est-il pour les prises en charges tardives
4 Prises en charges tardives par la N-acétylcystéine
Plusieurs études ont suggéré la possibilité d' un effet bénéfique du traitement

par la N-acétylcystéine au-delà de 15 heures après l'ingestion de paracétamol
ou, même, lorsque l'insuffisance hépatique était déjà établie, mais le bénéfice
et les risques n'ont pas été évalués dans une large étude randomisée et
contrôlée. La pratique courante consiste à perfuser 150 à 200 mg/kg de N-
acétylcystéine par 24 heures, jusqu'à l'amélioration de la fonction hépatique.
Compte tenu de l'effet vasodilatateur de la N-acétylcystéine, la prudence
s'impose néanmoins en cas d'encéphalopathie sévère accompagnée
d'œdème cérébral.
5. Quel est le mécanisme d'action de la N-acétylcystéine?
5 Mécanisme d'action de la N-acétylcystéine
Administrée précocement, la N-acétylcystéine protège de l'hépatotoxicité par

production de cystéine, un précurseur du glutathion, et par apport de groupes
thiols qui se lient directement aux métabolites réactifs du paracétamol et les
piègent. La N-acétylcystéine procure une protection virtuellement complète
contre la nécrose hépatique, l'insuffisance rénale aiguë et le décès lorsqu'elle
est administrée dans les 8 heures qui suivent le surdosage; après 15 heures,
l'efficacitéprotectrice diminue, vraisemblablementparce que le système
enzymatique doit rester intact pour utiliser la cystéine et produire le glutathion.
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Réponses
1 Détection du paracétamol
La demi-vie plasmatique du paracétamol est brève. Il devient souvent

indétectable après 24 à 36 heures, même en cas d'ingestion importante.
2 Nomogramme de Prescott
Le traitement des intoxications aiguës au paracétamol par la N-acétylcystéine,

fondé sur la paracétamolémie plasmatique dans les 15 heures qui suivent
l'ingestion toxique, a une base biochimique et a été utilisé en routine depuis la
fin des années 70. Le nomogramme de Prescott permet d'interpréter le dosage
sanguin du paracétamol en fonction du délai écoulé depuis l'ingestion et de
calculer le risque de développer une hépatite toxique: en dehors de tout
traitement, une hépatite est attendue chez 61 % des patients dont la
paracétamolémie est au-dessus de la ligne du nomogramme. La fiabilité du
nomogramme est établie pour les paracétamolémies mesurées entre la 4e et la
15e heure suivant la prise toxique.
Il ne peut être utilisé dans le cas présent, non seulement en raison du délai
écoulé depuis l'ingestion toxique mais aussi en raison de la prise répétée de
paracétamol, même si la patiente avait été admise plus tôt après la seconde
intoxication.
3 Transfert vers un CHU
L'insuffisance hépatique aiguë constitue une urgence médicale qui exige la

réponse précoce de cliniciens expérimentés. L'affection évolue rapidement, de
sorte que l'évaluation pronostique et les décisions thérapeutiques, en particulier
celle de «lister» le patient en vue de réaliser une transplantation, ne peuvent
attendre. Il est donc préférable de transférer le patient vers un centre apte à
pratiquer la transplantation hépatique, dès que les signes d'insuffisance
hépatiques sont avérés: ictère, glycémie basse, hyperammoniémie, altération
de la coagulation.
4 Prises en charges tardives par la N-acétylcystéine
Plusieurs études ont suggéré la possibilité d' un effet bénéfique du traitement

par la N-acétylcystéine au-delà de 15 heures après l'ingestion de paracétamol
ou, même, lorsque l'insuffisance hépatique était déjà établie, mais le bénéfice
et les risques n'ont pas été évalués dans une large étude randomisée et
contrôlée. La pratique courante consiste à perfuser 150 à 200 mg/kg de N-
acétylcystéine par 24 heures, jusqu'à l'amélioration de la fonction hépatique.
Compte tenu de l'effet vasodilatateur de la N-acétylcystéine, la prudence
s'impose néanmoins en cas d'encéphalopathie sévère accompagnée
d'œdème cérébral.
5 Mécanisme d'action de la N-acétylcystéine
Administrée précocement, la N-acétylcystéine protège de l'hépatotoxicité par

production de cystéine, un précurseur du glutathion, et par apport de groupes
thiols qui se lient directement aux métabolites réactifs du paracétamol et les
piègent. La N-acétylcystéine procure une protection virtuellement complète
contre la nécrose hépatique, l'insuffisance rénale aiguë et le décès lorsqu'elle
est administrée dans les 8 heures qui suivent le surdosage; après 15 heures,
l'efficacitéprotectrice diminue, vraisemblablementparce que le système
enzymatique doit rester intact pour utiliser la cystéine et produire le glutathion.
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Commentaires
Si le nomogramme décisionnel de Prescott est bien connu des cliniciens, ses

limites le sont malheureusement moins. Il ne peut être utilisé que pour déterminer
le risque hépatotoxique dans une situation analogue à celle dans laquelle il a
été validé: une ingestion aiguë de paracétamol en comprimés, à un moment
précisément connu, chez un sujet en bonne santé.
Le nomogramme ne peut pas être utilisé en cas de surdosage chronique,

d'ingestions aiguës répétées (comme dans le cas présent), de préparation à
libération différée ou de sujets particulièrement susceptibles au risque
hépatotoxique (éthylisme chronique, traitement inducteur). L'ingestion de
formes liquides ou l'association à des substances qui peuvent modifier la
cinétique d'absorption doivent aussi conduire à la prudence.
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Perry HE, Wax P. Acetaminophen (paracetamol). In: Brent J, Wallace K, et al.,
eds. Clinical care toxicology. Philadelphia: Mosby, Elsevier Science, 2005: 597-
609.
Jones AL, Lheureux P. Aspects récents de l'intoxication par le paracétamol: le
stade précoce. Reanim Urg 1998; 7: 643-50.
Jones AL, Lheureux P. Aspects récents de l'intoxication par le paracétamol: le
stade tardif. Reanim Urg 1998; 7: 650-8.
Cas 2.22 Des Lipothymies Lors du Traitement D'une Rhinite Allergique
P. Lheureux
Une jeune femme de 35 ans est admise aux urgences pour malaises
lipothymiques répétés dont certains ont été accompagnés de syncopes brèves.
Le monitoring cardiaque instauré dès l'admission révèle des épisodes brefs, mais
répétés, de tachycardies ventriculaires polymorphes (torsades de pointe). Ses
antécédents consistent en une appendicectomie dans l'adolescence et deux
grossesses normales. Depuis 1 semaine, elle s'est traitée pour une rhinite
allergique par de la mizolastine (10 à 20 mg/j) et un nébuliseur contenant un
corticoïde et un vasoconstricteur. Trois jours plus tard, craignant une surinfection
sinusale et bronchique, le médecin qu'elle consulte lui a prescrit de la
moxifloxacine (400 mg/j). En dehors des épisodes de torsades de pointe, l'ECG
montre un rythme sinusal à 67/min avec un QTc allongé à 590 msec. Toutes les
médications sont stoppées. Une hypokaliémie modérée à 3,4 mmol/L est
corrigée et la patiente est traitée empiriquement par du sulfate de magnésium.
Les troubles du rythme disparaissent et, sur l'ECG de contrôle réalisé à la sortie 36
heures plus tard, le QTc est à 390 msec.
Questions
1. Que sont les «torsades de pointe»?
1 Torsades de pointe
La torsade de pointe est un trouble du rythme correspondant à une forme

particulière de tachycardie ventriculaire (200-250/min), parfois aussi qualifiée de
tachycardie ventriculaire polymorphe en raison de la variabilité de la
morphologie des complexes ventriculaires rapides qui la constituent: les
complexes ventriculaires ont une amplitude et un axe de polarité variables
formant une « torsion» autour de la ligne iso-électrique. Elle peut être très brève,
spontanément résolutive et s'accompagner d'un simple étourdissement mais
elle peut aussi entraîner une syncope ou la mort subite si elle se prolonge ou se
transforme en fibrillation ventriculaire. La torsade de pointe débute souvent par
une extrasystole ventriculaire survenant sur l'onde T (phénomène R/T).
2. Quel est le mécanisme sous-jacent?
2 Mécanisme sous-jacent
La torsade de pointe est favorisée par un allongement de l'espace QT, en

particulier au-delà de 600 msec, ou par la présence d'une onde U
pathologique, surtout en présence d'une bradycardie. L'intervalle QT
correspond au temps nécessaire à la dépolarisation des ventricules (complexe
QRS) et à leur repolarisation (segment ST et onde T). Le mécanisme résulte de
post-dépolarisations précoces se propageant dans le myocarde ventriculaire
dont la repolarisation est prolongée de façon hétérogène. L'allongement du QT
peut être préexistant (mutations de gènes codant pour un canal sodique et,
surtout, des canaux potassiques cardiaques) mais des troubles électrolytiques
(déplétion en potassium et/ou en magnésium, hypocalcémie) et de nombreux
médicaments interagissant avec certains canaux potassiques membranaires
peuvent être responsables d'un tel allongement, en particulier les
antiarythmiques de classe Ia et de classe III. Notons que l'intervalle QT est lié à la
fréquence cardiaque. Pour tenir compte des variations physiologiques du QT,
celui-ci doit être «corrigé» en fonction de la fréquence cardiaque afin de le
normaliser pour une fréquence cardiaque de 60/min (QTc). Le QTc ne doit pas
excéder 430 msec chez l'homme et 450 msec chez la femme.
3. Quels sont les médicaments les plus souvent impliqués dans la genèse des
torsades de pointe?
3 Médicaments les plus souvent impliqués
Les médicaments les plus souvent impliqués sont les antiarythmiques de classe
IA (quinidine, hydroquinidine, procaïnamide, disopyramide) et III (amiodarone,
sotalol, sematilide, dofétilide, ibutilide, brétylium), les neuroleptiques
(phénothiazines chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine,
trifluopérazine; butyrophénones halopéridol, dropéridol; benzamides
amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride; pimozide), les antidépresseurs
tricycliques, les antihistaminiques (terfénadine, astémizole, mizolastine), les
antibiotiques (érythromycine et autres macrolides surtout IV, spiramycine,
pentamidine, sulfaméthoxazole-triméthoprime, quinolones en particulier
moxifloxacine et sparfloxacine), antipaludéens (halofantrine, luméfantrine,
chloroquine, quinine), le cisapride, le bépridil, l'amantadine, le trioxyde
d'arsenic.
Les médicaments hypokaliémiants et hypomagnésémiants (diurétiques, laxatifs,

stéroïdes, amphotéricine B) et les agents bradycardisants (anticalciques, bêta-
bloquants, digitaliques, clonidine) peuvent jouer un rôle déclenchant. C'est
aussi le cas de l'hypothyroïdie ou de l'hypothermie. Dans la plupart des cas
rapportés, l'association de plusieurs de ces agents ou des facteurs favorisants
sont impliqués. L'interaction médicamenteuse peut aussi se faire au niveau
métabolique (inhibition enzymatique de certains cytochromes, en particulier le
CYP 3A4): c'est le cas des macrolides, des antifongiques imidazolés
(fluconazole, itraconazole, kétoconazole, miconazole, voriconazole), de
certaines antiprotéases utilisées dans les infections à VIH, de la cimétidine.
4. Quel traitement peut-on proposer en première intention?
4 Traitement en première intention
Le traitement est avant tout causal: arrêt des médicaments potentiellement

responsables d'un allongement du QT ou d'une bradycardie, recharge en
potassium et en magnésium. Le patient doit être sous surveillance intensive
jusqu'à normalisation de l'ECG. En cas de torsade de pointe soutenue ou de
répétition fréquente, l'administration de sulfate de magnésium ne doit pas être
différée car il y a un risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire.
5. En cas de torsade de pointe rebelle, quelle mesure peut-on proposer?
5 Torsade de pointe rebelle
En cas d'échec, le traitement consiste en l'induction d'une tachycardie qui

permet la resynchronisation de la polarisation myocardique. Les deux moyens
utilisés dans ce but sont l'administration d'isoprénaline (Isuprel®) en perfusion
rapide et l'«overdriving», technique qui consiste en un entraînement
électrosystolique ventriculaire rapide jusqu'à la «capture» du rythme. Le rythme
ventriculaire doit ensuite être maintenu suffisamment rapide pour éviter les
épisodes dysrythmiques, jusqu'à l'élimination des médicaments en cause ou
jusqu'à la correction des anomalies électrolytiques. La cardioversion électrique
est souvent inefficace. Toutefois, si la présentation clinique est celle d'une mort
subite de l'adulte, la réanimation doit être conduite de manière classique.
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Réponses
1 Torsades de pointe
La torsade de pointe est un trouble du rythme correspondant à une forme

particulière de tachycardie ventriculaire (200-250/min), parfois aussi qualifiée de
tachycardie ventriculaire polymorphe en raison de la variabilité de la
morphologie des complexes ventriculaires rapides qui la constituent: les
complexes ventriculaires ont une amplitude et un axe de polarité variables
formant une « torsion» autour de la ligne iso-électrique. Elle peut être très brève,
spontanément résolutive et s'accompagner d'un simple étourdissement mais
elle peut aussi entraîner une syncope ou la mort subite si elle se prolonge ou se
transforme en fibrillation ventriculaire. La torsade de pointe débute souvent par
une extrasystole ventriculaire survenant sur l'onde T (phénomène R/T).
2 Mécanisme sous-jacent
La torsade de pointe est favorisée par un allongement de l'espace QT, en

particulier au-delà de 600 msec, ou par la présence d'une onde U
pathologique, surtout en présence d'une bradycardie. L'intervalle QT
correspond au temps nécessaire à la dépolarisation des ventricules (complexe
QRS) et à leur repolarisation (segment ST et onde T). Le mécanisme résulte de
post-dépolarisations précoces se propageant dans le myocarde ventriculaire
dont la repolarisation est prolongée de façon hétérogène. L'allongement du QT
peut être préexistant (mutations de gènes codant pour un canal sodique et,
surtout, des canaux potassiques cardiaques) mais des troubles électrolytiques
(déplétion en potassium et/ou en magnésium, hypocalcémie) et de nombreux
médicaments interagissant avec certains canaux potassiques membranaires
peuvent être responsables d'un tel allongement, en particulier les
antiarythmiques de classe Ia et de classe III. Notons que l'intervalle QT est lié à la
fréquence cardiaque. Pour tenir compte des variations physiologiques du QT,
celui-ci doit être «corrigé» en fonction de la fréquence cardiaque afin de le
normaliser pour une fréquence cardiaque de 60/min (QTc). Le QTc ne doit pas
excéder 430 msec chez l'homme et 450 msec chez la femme.
3 Médicaments les plus souvent impliqués
Les médicaments les plus souvent impliqués sont les antiarythmiques de classe
IA (quinidine, hydroquinidine, procaïnamide, disopyramide) et III (amiodarone,
sotalol, sematilide, dofétilide, ibutilide, brétylium), les neuroleptiques
(phénothiazines chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine,
trifluopérazine; butyrophénones halopéridol, dropéridol; benzamides
amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride; pimozide), les antidépresseurs
tricycliques, les antihistaminiques (terfénadine, astémizole, mizolastine), les
antibiotiques (érythromycine et autres macrolides surtout IV, spiramycine,
pentamidine, sulfaméthoxazole-triméthoprime, quinolones en particulier
moxifloxacine et sparfloxacine), antipaludéens (halofantrine, luméfantrine,
chloroquine, quinine), le cisapride, le bépridil, l'amantadine, le trioxyde
d'arsenic.
Les médicaments hypokaliémiants et hypomagnésémiants (diurétiques, laxatifs,

stéroïdes, amphotéricine B) et les agents bradycardisants (anticalciques, bêta-
bloquants, digitaliques, clonidine) peuvent jouer un rôle déclenchant. C'est
aussi le cas de l'hypothyroïdie ou de l'hypothermie. Dans la plupart des cas
rapportés, l'association de plusieurs de ces agents ou des facteurs favorisants
sont impliqués. L'interaction médicamenteuse peut aussi se faire au niveau
métabolique (inhibition enzymatique de certains cytochromes, en particulier le
CYP 3A4): c'est le cas des macrolides, des antifongiques imidazolés
(fluconazole, itraconazole, kétoconazole, miconazole, voriconazole), de
certaines antiprotéases utilisées dans les infections à VIH, de la cimétidine.
4 Traitement en première intention
Le traitement est avant tout causal: arrêt des médicaments potentiellement

responsables d'un allongement du QT ou d'une bradycardie, recharge en
potassium et en magnésium. Le patient doit être sous surveillance intensive
jusqu'à normalisation de l'ECG. En cas de torsade de pointe soutenue ou de
répétition fréquente, l'administration de sulfate de magnésium ne doit pas être
différée car il y a un risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire.
5 Torsade de pointe rebelle
En cas d'échec, le traitement consiste en l'induction d'une tachycardie qui

permet la resynchronisation de la polarisation myocardique. Les deux moyens
utilisés dans ce but sont l'administration d'isoprénaline (Isuprel®) en perfusion
rapide et l'«overdriving», technique qui consiste en un entraînement
électrosystolique ventriculaire rapide jusqu'à la «capture» du rythme. Le rythme
ventriculaire doit ensuite être maintenu suffisamment rapide pour éviter les
épisodes dysrythmiques, jusqu'à l'élimination des médicaments en cause ou
jusqu'à la correction des anomalies électrolytiques. La cardioversion électrique
est souvent inefficace. Toutefois, si la présentation clinique est celle d'une mort
subite de l'adulte, la réanimation doit être conduite de manière classique.
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Commentaires
La torsade de pointe est un phénomène rare, souvent iatrogène et résultant de

plusieurs facteurs: association de médicaments, troubles ioniques, prédisposition
due à une anomalie constitutionnelle ou à une pathologie cardiaque, etc. Pour
certains agents comme les quinolones, les rapports sont anecdotiques. Pour
d'autres comme la quinidine ou le sotalol, l'incidence est assez importante.
Même si l'allongement de l'intervalle QT est recherché lors des études
précliniques conduites lors du développement d'un nouveau médicament, la
rareté du problème et l' interaction des multiples facteurs évoqués ci-dessus
rendent cet effet secondaire difficilement prévisible avant l' introduction du
produit en usage clinique. Les médicaments et associations impliqués sont
répertoriés dans des listes régulièrement mises à jour sur Internet.
Lors de la prescription d'un traitement susceptible d'allonger le QT, il est prudent

de faire un ECG préalable et de rechercher les facteurs de risque, de surveiller
l'ECG en cours de traitement et de prévenir toute situation à risque
(dégradation des fonctions hépatiques ou rénales, troubles électrolytiques,
associations médicamenteuses à risque).
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QT drug list by risk groups. The University of Arizona, College of Pharmacy
http://www.arizonacert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.htm
Liste des médicaments qui prolongent le QT. Centre Hospitaller Vaudois
http://www.qtsyndrome.ch/Liste%20QT%20drugs%20FR%20for%20websites%20v.
%2013-2-07.doc
Kunkler K. Acquired long QT syndrome: risk assessment, prudent prescribing and
monitoring, and patients education. J Am Acad Nurse Pract 2002; 14: 382-9.
Cas 2.23 Une Constipation Tenace
R. BéDry
Mme N., 59 ans, est hospitalisée en psychiatrie pour une psychose grave. Ell< n'a
pas d'autre antécédent que cette psychose. Son traitement habitueassocie:
Dépamide® (3 cp/j), Parkinane LP® 5 mg (2 cp/j), Tercian® 25 m< (2 cp/j),
Solian® 400 mg (1 cp/j). De l'Anafranil® 25 mg (2 cp/j) a été rajouté son
traitement il y a 1 mois. Elle présente depuis 15jours une constipation rebelle non
améliorée par Débridat® (3 cp/j). Hospitalisée aujourd'hui aux urgences de
l'hôpital voisin, elle présente une distension abdominale douloureuse associée à
un arrêt du transit, une déshydratation clinique et biologiqu<(protéinémie: 89
g/L) et un syndrome infectieux (fièvre, polynucléose, CRP 234 mg/L).
L'hémodynamique est satisfaisante, l'abdomen est souple à la palpation, la
gazométrie artérielle et l'ionogramme sont normaux. Un scanneabdominal est
réalisé ( Fig. 1 ).
Figure 1. Scanner abdominal.
Questions
1. Quel est votre diagnostic?
1 Diagnostic
Syndrome occlusif colique, sans obstacle visible, avec syndrome infectieux

d'origine digestive (probable translocation bactérienne, voire début de
perforation colique).
2. Quelles sont les étiologies possibles?
2 Étiologies possibles
L'occlusion peut être mécanique, (fécalome, bride postopératoire, cancer

colique, iléus biliaire) ou fonctionnelle (appendicite, péritonite, pancréatite,
hémorragie péritonéale ou rétropéritonéale, colique hépatique ou
néphrétique…)Certaines peuvent être métaboliques (hypokaliémie,
hypothyroïdie) ou iatrogènes (morphiniques, hypokaliémie induite par les
diurétiques, neuroleptiques). Il peut s'agir alors d'une pseudo-obstruction colique
(syndrome d'Ogilvie); c'était le cas ici.
3. Quels sont les risques, à court terme, de cette pathologie?
3 Risques à court terme
 Sur le plan local: un volvulus du sigmoïde, avec ischémie à ce niveau, ou

une perforation colique avec péritonite.
 Sur le plan général: outre la déshydratation provoquée par la création
d'un 3e secteur, un sepsis sévère d'origine digestive évoluant vers un choc
septique peut apparaître, même sans perforation. Une pneumopathie
d'inhalation est également possible.
4. Quelles mesures thérapeutiques appliquez-vous?
 Arrêter les traitements neuroleptique et antidépresseur.

 Hospitaliser la patiente en unité de surveillance continue, mettre une
sonde gastrique.
 Réhydrater par voie veineuse (ici au moins 4 L/24 h) et démarrer une
antibiothérapie à visée digestive (ex.: Claventin® 5 g × 3/j).
 Demander un avis chirurgical immédiat (le risque de complication par
perforation ou strangulation est ici rapide).
Dans le cas présent une intervention a été rapidement décidée: il existait un

volvulus avec ischémie. La sanction a été une colectomie totale, du fait de la
souffrance susjacente.
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Réponses
1 Diagnostic
Syndrome occlusif colique, sans obstacle visible, avec syndrome infectieux

d'origine digestive (probable translocation bactérienne, voire début de
perforation colique).
2 Étiologies possibles
L'occlusion peut être mécanique, (fécalome, bride postopératoire, cancer

colique, iléus biliaire) ou fonctionnelle (appendicite, péritonite, pancréatite,
hémorragie péritonéale ou rétropéritonéale, colique hépatique ou
néphrétique…)Certaines peuvent être métaboliques (hypokaliémie,
hypothyroïdie) ou iatrogènes (morphiniques, hypokaliémie induite par les
diurétiques, neuroleptiques). Il peut s'agir alors d'une pseudo-obstruction colique
(syndrome d'Ogilvie); c'était le cas ici.
3 Risques à court terme
 Sur le plan local: un volvulus du sigmoïde, avec ischémie à ce niveau, ou

une perforation colique avec péritonite.
 Sur le plan général: outre la déshydratation provoquée par la création
d'un 3e secteur, un sepsis sévère d'origine digestive évoluant vers un choc
septique peut apparaître, même sans perforation. Une pneumopathie
d'inhalation est également possible.
 Arrêter les traitements neuroleptique et antidépresseur.

 Hospitaliser la patiente en unité de surveillance continue, mettre une
sonde gastrique.
 Réhydrater par voie veineuse (ici au moins 4 L/24 h) et démarrer une
antibiothérapie à visée digestive (ex.: Claventin® 5 g × 3/j).
 Demander un avis chirurgical immédiat (le risque de complication par
perforation ou strangulation est ici rapide).
Dans le cas présent une intervention a été rapidement décidée: il existait un

volvulus avec ischémie. La sanction a été une colectomie totale, du fait de la
souffrance susjacente.
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Commentaires
Les pseudo-obstructions coliques aiguës sont définies par une dilatation colique
aiguë de 9 cm ou plus, sans obstacle mécanique ( Fig. 2 ) Leur
physiopathologie est mal connue: déséquilibre fonctionnel de l'innervation
colique (diminution du tonus parasympathique stimulateur de la motricité
colique, et augmentation relative du tonus sympathique inhibiteur)
Figure 2. Conduite à tenir devant un syndrome d'Ogilvie.
Retour au début
Rondeau M, Weber JC, Nodot I. Pseudo-obstructions coliques aiguës en
médecine interne: circonstances étiologiques et pronostic, à propos d'une
étude rétrospective. Rev Méd Interne 2001; 22: 536-41.
Cas 2.24 Du Lait Pour Une BrûLure Caustique
R. BéDry
M. C., 42 ans, ingère 30 ml d'un détachant antirouille à base d'acide

fluorhydrique (HF) à 10 %. Sa femme était présente et lui a donné à boire du lait.
Quinze minutes plus tard, le médecin du SAMU trouve le patient avec des
douleurs abdominales, vomissant et toussant. La TA est à 140/68 mmHg pour un
pouls à 47 battements/minutes et il est couvert de sueurs. L'ECG est normal en
dehors de la bradycardie.
Questions
1. Quel est votre diagnostic Quels sont les premiers gestes à faire et à ne pas
faire?
1 Diagnostic
Les signes présentés ici évoquent un malaise vagal dû aux douleurs

abdominales liées à l'ingestion d'un produit caustique. Le traitement consiste en
l'administration de 0,5 mg d'atropine IVD, associé à un traitement antalgique.
Les premiers gestes à faire sur place:
 mettre en condition le patient: perfusion, surveillance ECG et tensionnelle

sur place;
 identifier le toxique (ou amener un échantillon du produit s'il ne présente
pas d'étiquette);
 rechercher l'existence de signes de perforation digestive ou thoracique;
 rechercher l'existence d'une éventuelle co-intoxication et appeler le
Centre Anti-Poisons en cas de doute sur la dangerosité immédiate du
produit ingéré.
Il faut surtout éviter de faire vomir le patient. La pose d'une sonde gastrique est
possible en l'absence de signe de perforation, pour administrer un traitement
spécifique (voir réponses suivantes).
2. Quel est le risque principal (en dehors de l'effet caustique) induit par la
solution antirouille Donner du lait était-il une bonne idée?
2 Risque
L'acide fluorhydrique a la propriété de chélater les ions calcium et magnésium,

entraînant une hypocalcémie aiguë très rapide et mortelle et une
hypomagnésémie, entre autres. L'hypocalcémie aiguë est indépendante de
l'action caustique. L'administration de calcium per os permet la formation de
fluorures de calcium qui précipitent et ne sont pas absorbés au niveau digestif.
L'absorption de lait était donc une bonne idée, mais il s'agit de la seule
exception, avec le paraquat, à la règle de ne rien donnerper os lors de
l'ingestion d'un caustique.
3. Une heure après l'ingestion, le patient est admis en réanimation où il présente

une bradycardie à 68/min. L'ECG montre un espace QT allongé. Le bilan
montre: calcium: 2,3 mmol/L (N: 2,1-2,54); magnésium: 0,94 mmol/L (N: 0,7-0,91);
potassium: 3,6 mmol/L (N: 3,5-5); réserve alcaline: 25 mmol/L (N: 23-30). Un autre
bilan biologique est-il nécessaire pour apprécier le risque lié au produit ingéré?
3 Bilan biologique à compléter
Doser le calcium ionisé permet d'affiner l'évaluation du risque d'hypocalcémie. Il

était abaissé à 0,89 mmol/L (N: 1,12-1,37 mmol/L) alors que la calcémie était
normale, et ce moins de 1 heure après l'ingestion!
4. Faut-il faire un lavage gastrique Une thérapeutique spécifique doit-elle être

entreprise?
4 Lavage gastrique et thérapeutique spécifique
L'urgence vitale est l'hypocalcémie. Il est donc licite, en l'absence de signe de

perforation, d'administrer du calcium (peu importe le type: gluconate,
chlorure…) au niveau des lésions muqueuses par une sonde gastrique, en
attendant la fibroscopie. Exemple: 5 ampoules de 10 ml de chlorure de calcium
à 5 % introduits dans l'estomac, puis siphonnés.
Cette opération est répétée 5 à 7 fois. Elle peut être associée à une recharge
calcique par voie intraveineuse à raison de 10 à 30 mg/kg en 30 minutes à
renouveler si nécessaire, sous couvert d'une surveillance de l'ECG et du dosage
régulier du calcium ionisé.
5. Une fibroscopie digestive haute est réalisée 2 h 30 après l'ingestion ( Fig. 1 ).

Que montre-t-elle Quelle thérapeutique spécifique peut-on mettre en place
àl'occasion de cette exploration Préciser les modalités de surveillance de ce
patient. D'autres explorations sontelles nécessaires
La fibroscopie montre une lésion nécrotique blanchâtre et circonférentielle du

bas œsophage, caractéristique. Il est possible de réaliser un lavage de 5
ampoules de calcium directement sur les lésions.
Figure 1. Fibroscopie digestive.
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Réponses
1 Diagnostic
Les signes présentés ici évoquent un malaise vagal dû aux douleurs

abdominales liées à l'ingestion d'un produit caustique. Le traitement consiste en
l'administration de 0,5 mg d'atropine IVD, associé à un traitement antalgique.
Les premiers gestes à faire sur place:
 mettre en condition le patient: perfusion, surveillance ECG et tensionnelle

sur place;
 identifier le toxique (ou amener un échantillon du produit s'il ne présente
pas d'étiquette);
 rechercher l'existence de signes de perforation digestive ou thoracique;
 rechercher l'existence d'une éventuelle co-intoxication et appeler le
Centre Anti-Poisons en cas de doute sur la dangerosité immédiate du
produit ingéré.
Il faut surtout éviter de faire vomir le patient. La pose d'une sonde gastrique est
possible en l'absence de signe de perforation, pour administrer un traitement
spécifique (voir réponses suivantes).
2 Risque
L'acide fluorhydrique a la propriété de chélater les ions calcium et magnésium,

entraînant une hypocalcémie aiguë très rapide et mortelle et une
hypomagnésémie, entre autres. L'hypocalcémie aiguë est indépendante de
l'action caustique. L'administration de calcium per os permet la formation de
fluorures de calcium qui précipitent et ne sont pas absorbés au niveau digestif.
L'absorption de lait était donc une bonne idée, mais il s'agit de la seule
exception, avec le paraquat, à la règle de ne rien donnerper os lors de
l'ingestion d'un caustique.
3 Bilan biologique à compléter
Doser le calcium ionisé permet d'affiner l'évaluation du risque d'hypocalcémie. Il

était abaissé à 0,89 mmol/L (N: 1,12-1,37 mmol/L) alors que la calcémie était
normale, et ce moins de 1 heure après l'ingestion!
4 Lavage gastrique et thérapeutique spécifique
L'urgence vitale est l'hypocalcémie. Il est donc licite, en l'absence de signe de

perforation, d'administrer du calcium (peu importe le type: gluconate,
chlorure…) au niveau des lésions muqueuses par une sonde gastrique, en
attendant la fibroscopie. Exemple: 5 ampoules de 10 ml de chlorure de calcium
à 5 % introduits dans l'estomac, puis siphonnés.
Cette opération est répétée 5 à 7 fois. Elle peut être associée à une recharge
calcique par voie intraveineuse à raison de 10 à 30 mg/kg en 30 minutes à
renouveler si nécessaire, sous couvert d'une surveillance de l'ECG et du dosage
régulier du calcium ionisé.
La fibroscopie montre une lésion nécrotique blanchâtre et circonférentielle du

bas œsophage, caractéristique. Il est possible de réaliser un lavage de 5
ampoules de calcium directement sur les lésions.
6 Modalités de surveillance
La surveillance doit être réalisée en réanimation à cause du risque

d'hypocalcémie. La vigilance spécifique repose sur la recherche de signes
d'hypocalcémie, d'hypomagnésémie, et d'évolution vers une perforation
digestive ou thoracique. Un ECG doit être réalisé toutes les 2heures, en même
temps qu'un dosage de calcium ionisé et de magnésium, pendant 24 heures en
fonction de l'évolution des dosages. Un scanner thoraco-abdominal peut être
réalisé en cas de suspicion de perforation. Une fibroscopie est réalisée 24 heures
après la première, puis selon un rythme dépendant des lésions constatées. Ici, la
deuxième fibroscopie montrait une régression des lésions, autorisant une reprise
alimentaire.
Dans ce cas, le taux de calcium ionisé ne s'est normalisé que 8 heures après
l'ingestion. Le contrôle fibroscopique réalisé 1 semaine plus tard montrait une
quasi-disparition des lésions, sans sténose. Cette évolution fait penser que la
nécrose vue à l'admission était plus superficielle qu'il n'y paraissait.
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Commentaires
Les intoxications par HF bousculent les règles de prise en charge de la plupart

des caustiques: elles entraînent une nécrose avec liquéfaction (les autres acides
entraînent une nécrose avec coagulation) et sont très particulières par le risque
vital lié à la chélation des ions calcium, indépendant de l'action caustique. La
priorité étant donc l'hypocalcémie aiguë, il est possible de faire ingérer au
patient du calcium dès la prise en charge au domicile. Un élément important,
vu ici, est l'existence très rapide (< 1 h) d'une baisse du calcium ionisé alors
même que la calcémie est normale et que les lésions digestives semblent
modérées, indiquant une recharge massive en calcium. Audelà de 48 heures, le
pronostic ne dépend plus que des lésions caustiques.
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Heard K. Hydrofluoric acid. In: Brent J, Wallace K, et al., eds. Clinical care
toxicology. Philadelphia: Mosby, Elsevier Science, 2005: 1045-50.
Cas 2.25 Ingestion Volontaire D'un Rodenticide Antivitamine K
A. Villa
M. Z., adressé par son médecin traitant, se présente aux urgences pour
tentative de suicide à l'aide d'un rodenticide AVK. Il aurait ingéré, 4 heures
auparavan t, 200 ml d'un concentré huileux dénommé «Sourikapout®». Vous lisez
sur le flacon: «contient de la chloroplacinone 2,5 g/L», «antidote: vitamine K».
Questions
1. Vous ne connaissez pas ce produit Que faites-vous?
1 À faire en priorité
Le principe actif est noté sur l'emballage de tous les produits phytosanitaires, ce
qui est le cas ici. Il s'agit d'un rodenticide antivitamine K à demi-vie longue. Pour
obtenir plus d'information sur cette molécule vous pouvez contacter le Centre
Anti-Poisons de votre région.
2. Doit-on décontaminer ce patient Si oui, selon quelle(s) modalité(s)

Argumentez.
2 Utilité de la décontamination
Non pas de décontamination nécessaire car:
 le produit est liquide donc il passe rapidement dans l'intestin;

 l'administration de charbon activé n'est pas nécessaire car le délai de
prise en charge est supérieur à 2 heures;
 le lavage gastrique n'est pas nécessaire car le délai de prise en charge
est supérieur à 1 heure;
 il n'y a pas de ralentisseurs du transit associé.
3. Comment agit cette molécule (mécanisme d'action, délai et durée

d'action)?
3 Action de la molécule
Il s'agit d'un rodenticide qui agit sur le métabolisme de la vitamine K. La vitamine

K quinol vapermettre la transformation des facteurs vitamines K-dépendants (X,
IX, VII, II) de leur forme inactive en leur forme active. La vitamine K quinol va être
pour cela transformée en vitamine K 2,3-époxyde. Le rodenticide AVK va
empêcher la transformation de la vitamine K 2,3-époxyde en vitamine K quinol.
Le délai d'action de ce rodenticide est de plusieurs heures, c'est le temps
nécessaire à l'épuisement des stocks de vitamine K quinol.
La chloroplacinone est un antivitamine K warfarine-like de demi-vie très

longue, jusqu'à 11 jours selon les patients.
4. Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous À quel moment?
4 Examen(s) biologique(s)
Il faut effectuer une mesure du temps de prothrombine (TP) et un dosage des

facteurs vitamine K-dépendants (X, IX, VII, II) 24 heures après l'ingestion.
5. Donnez-vous de la vitamine K à ce patient Si oui, sur quels arguments, quand

et quelle quantité
5 Vitamine K
Oui, elle doit être administrée après obtention du TP, si celui-ci est inférieur à 60
% 24 heures après la prise.
Débuter le traitement par 100 mg/j de vitamine K per os.
La posologie doit être adaptée en fonction du nouveau TP obtenu 3 jours après

la dernière dose de vitamine K:
 si le TP est toujours inférieur à 60 %: il faut augmenter la posologie de

vitamine K, et passer à 200 mg/j (2 fois la dose initiale).
 si TP reste supérieur à 60 % après 3 jours de traitement, on peut diminuer la
posologie de vitamine K (diviser par deux la posologie du dernier palier).
S'il est toujours inférieur à 60 %: administrer la même dose qu'au palier
précédent.
6. Quelle est la durée de ce traitement?
6 Durée du traitement
Ce traitement est poursuivi plusieurs semaines jusqu'à ce que le TP soit supérieur

à 60 % après arrêt de la vitamine K pendant 48 heures.
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Réponses
1 À faire en priorité
Le principe actif est noté sur l'emballage de tous les produits phytosanitaires, ce
qui est le cas ici. Il s'agit d'un rodenticide antivitamine K à demi-vie longue. Pour
obtenir plus d'information sur cette molécule vous pouvez contacter le Centre
Anti-Poisons de votre région.
2 Utilité de la décontamination
Non pas de décontamination nécessaire car:

 le produit est liquide donc il passe rapidement dans l'intestin;
 l'administration de charbon activé n'est pas nécessaire car le délai de
prise en charge est supérieur à 2 heures;
 le lavage gastrique n'est pas nécessaire car le délai de prise en charge
est supérieur à 1 heure;
 il n'y a pas de ralentisseurs du transit associé.
3 Action de la molécule
Il s'agit d'un rodenticide qui agit sur le métabolisme de la vitamine K. La vitamine

K quinol vapermettre la transformation des facteurs vitamines K-dépendants (X,
IX, VII, II) de leur forme inactive en leur forme active. La vitamine K quinol va être
pour cela transformée en vitamine K 2,3-époxyde. Le rodenticide AVK va
empêcher la transformation de la vitamine K 2,3-époxyde en vitamine K quinol.
Le délai d'action de ce rodenticide est de plusieurs heures, c'est le temps
nécessaire à l'épuisement des stocks de vitamine K quinol.
La chloroplacinone est un antivitamine K warfarine-like de demi-vie très

longue, jusqu'à 11 jours selon les patients.
4 Examen(s) biologique(s)
Il faut effectuer une mesure du temps de prothrombine (TP) et un dosage des

facteurs vitamine K-dépendants (X, IX, VII, II) 24 heures après l'ingestion.
5 Vitamine K
Oui, elle doit être administrée après obtention du TP, si celui-ci est inférieur à 60
% 24 heures après la prise.
Débuter le traitement par 100 mg/j de vitamine K per os.
La posologie doit être adaptée en fonction du nouveau TP obtenu 3 jours après

la dernière dose de vitamine K:
 si le TP est toujours inférieur à 60 %: il faut augmenter la posologie de

vitamine K, et passer à 200 mg/j (2 fois la dose initiale).
 si TP reste supérieur à 60 % après 3 jours de traitement, on peut diminuer la
posologie de vitamine K (diviser par deux la posologie du dernier palier).
S'il est toujours inférieur à 60 %: administrer la même dose qu'au palier
précédent.
6 Durée du traitement
Ce traitement est poursuivi plusieurs semaines jusqu'à ce que le TP soit supérieur

à 60 % après arrêt de la vitamine K pendant 48 heures.
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Commentaires
Le plus souvent, les ingestions de rodenticides sous formes de granulés

faiblement dosés en vitamine K ne nécessitent pas de traitement pour de faibles
quantités ingérées.
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Chataigner D, Garnier R, Elmalem J, Efthymiou M. Hypocoagulabilité prolongée
secondaire à l'ingestion de raticides anticoagulants. Ann Med Interne 1988; 139:
537-41.
Cas 2.26 Un Enfant de 30 Mois Somnolent
J. Arditti
Un enfant de 30 mois, 15 kg, sans antécédent, est retrouvé somnolent en fin de

matinée par la maman. L'enfant jouait seul depuis 1 heure dans la chambre des
parents après avoir fait une nuit complète et déjeuné normalement. Inquiète,
elle l'amène aux urgences de l'hôpital qui est à proximité. Lors de l'e×amen
clinique aux urgences, l'enfant est hypotonique et ataxique. L'état de
somnolence s'aggrave avec faible réaction aux stimuli (Glasgow à 12). La TA est
de 80/50, la FC est de 95/min avec une respiration normale à 28/min. La
température rectale est de 36,5°C. Les pupilles sont normales. Le reste de
l'e×amen clinique est sans particularité. La saturation est de 92 % et la
gazométrie montre un pH à 7,30, une PaO2 à 72 mmHg et une PaCO2 à 49
mmHg. Le taux de bicarbonates est normal. Le bilan paraclinique montre des
constantes biologiques et biochimiques normales. Les analyses toxicologiques
de routine sont négatives en dehors d'une alcoolémie à 0,17 g/L.
Questions
1. Devant ce tableau clinique de coma avec détresse respiratoire, acidose

respiratoire et collapsus, quelle est la donnée importante permettant d'orienter
le diagnostic?
1 Donnée importante pour le diagnostic
Devant la présence d'éthanol dans le sang, le diagnostic d'intoxication peut

être envisagé et un interrogatoire plus ciblé des parents est à réaliser.
2. En interrogeant la maman, elle dit que son concubin suit un traitement de

substitution sous forme de sirop. Quelle est alors la conduite à tenir spécifique
(mode d'administration et posologie)?
2 Conduite à tenir
On peut suspecter une intoxication à la méthadone qui contient de l'éthanol

dans les excipients (voir Commentaires).
Étant donné les troubles de la conscience et de la fonction ventilatoire, on

administre de la naloxone dont il existe une forme pour les enfants de moins de
3 ans (ampoules de 2 ml dosées à 0,04 mg) à raison de 0,01 mg/kg.
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Réponses
1 Donnée importante pour le diagnostic
Devant la présence d'éthanol dans le sang, le diagnostic d'intoxication peut

être envisagé et un interrogatoire plus ciblé des parents est à réaliser.
2 Conduite à tenir
On peut suspecter une intoxication à la méthadone qui contient de l'éthanol

dans les excipients (voir Commentaires).
Étant donné les troubles de la conscience et de la fonction ventilatoire, on

administre de la naloxone dont il existe une forme pour les enfants de moins de
3 ans (ampoules de 2 ml dosées à 0,04 mg) à raison de 0,01 mg/kg.
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Commentaires
Les intoxications accidentelles à la méthadone chez l'enfant peuvent être

graves (risque de décès à partir d'une dose de 10 mg). Les sirops de méthadone
actuellement disponibles avec plusieurs dosages contiennent en faibles
quantités du D-xylose et de l'éthanol. La mise en place de bouchons de sécurité
tend à éviter ce type d'intoxication mais on ne peut être à l'abri d'un flacon
débouché par un adulte et laissé à la portée d'un enfant. La commercialisation
prochaine de la forme gélule doit faire redoubler de vigilance. Classiquement,
l'intoxication ressemble à celle de l'adulte avec la triade classique: troubles de
la conscience, myosis et dépression respiratoire. La présence du myosis oriente
vers le diagnostic d'intoxication opiacée. Mais celui-ci peut être absent car il est
corrélé aux concentrations sanguines de méthadone, une faible concentration
se traduisant par un diamètre pupillaire normal. Le rythme respiratoire peut
également être normal malgré une fonction ventilatoire perturbée se traduisant
par une hypoxie, une hypercapnie et une acidose respiratoire.
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Brooks DE, Roberge RJ, Spear A. Clinical nuances of pediatric methadone
intoxication. Vet Human Toxicol 1999; 41: 388-90.
Spadari M, Arditti J, et al. Intoxications accidentelles par stupéfiants et
buprénorphine chez les enfants notifiées au Centre Anti-Poisons de Marseille de
1993 à 1999. Thérapie 2000; 55: 705-8.
Cas 2.27 Des Lésions Cutanées Sévères Survenues Depuis L'apparition D'une
Otite
A. Villa
Vous recevez aux urgences un jeune homme âgé de 22 ans, aux antécédents
d'épilepsie, présentant une éruption cutanée qui a commencé 4 jours plus tôt
par des macules rouge sombre et arrondies du thorax, qui se sont étendues au
corps entier cependant qu'apparaissent des bulles à la paume des mains et à
la plante des pieds. Il a également une fébricule à 38°C et l'e×amen clinique
révèle des érosions buccales. Lors de l'interrogatoire, vous apprenez que ce
patient est traité depuis 3 semaines par carbamazépine et depuis 7 jours par
une céphalosporine de 3e génération pour une otite. L'histologie cutanée
montre une nécrose de la totalité de l'épiderme se détachant d'un derme peu
altéré; l'immunofluorescence directe est négative.
Questions
1. Sur quels critères retenez-vous le diagnostic de syndrome de Lyell?
1 Critères du syndrome de Lyell
 Médicaments introduits récemment: céphalosporine (antibiotique),

carbamazépine (anticomitial aromatique).
 Délai d'apparition de 7 à 21 jours après l'introduction des médicaments.
 Fièvre accompagnée de lésions muqueuses et d'une éruption maculeuse
sous forme de pseudo-cocarde atypique.
 Puis décollement cutané sous forme de bulles.
L'histologie confirme le diagnostic clinique.
2. Quels autres signes cliniques recherchez-vous?
2 Autres signes cliniques
Cliniquement, il faut rechercher:
 un signe de Nikolsky (décollement de l'épiderme à la pression digitale)

positif;
 une atteinte pluri-orificielle: oropharynx, yeux, organes génitaux, anus;
 une atteinte bronchique et/ou un œdème pulmonaire lésionnel, se
traduisant par une polypnée, une hypoxémie, voire un tableau d'ARDS
(syndrome de détresse respiratoire aigu);
 une atteinte digestive avec des érosions de la portion malpighienne de
l'épithélium œsophagien, plus rarement des symptômes intestinaux.
Biologiquement, il faut rechercher une atteinte:
 rénale: créatininémie, urémie, protéinurie;

 hépatique: élévation des transaminases;
 pancréatique: élé vation de l'amylase et de la lipase;
 médullaire: neutropénie, thrombopénie.
3. Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique?
3 Conduite à tenir
 Arrêt des médicaments incriminés.

 Hospitalisation en urgence.
 Traitement des complications liées à celles des grands brûlés:
réhydratation hydroélectrolytique, traitement des surinfections.
Les thérapeutiques immunosuppressives ou anti-inflammatoires n'ont pas fait

preuve de leur efficacité.
4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic?
4 Facteurs de mauvais pronostic
Utiliser le score «SCORTEN» ( Tab. I ).
5. Ce cas doit-il être signalé Si oui, à qui?
5 Signalement du cas
Oui, ce cas doit être déclaré au Centre régional de pharmacovigilance.
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Réponses
1 Critères du syndrome de Lyell
 Médicaments introduits récemment: céphalosporine (antibiotique),

carbamazépine (anticomitial aromatique).
 Délai d'apparition de 7 à 21 jours après l'introduction des médicaments.
 Fièvre accompagnée de lésions muqueuses et d'une éruption maculeuse
sous forme de pseudo-cocarde atypique.
 Puis décollement cutané sous forme de bulles.
L'histologie confirme le diagnostic clinique.
Cliniquement, il faut rechercher:
 un signe de Nikolsky (décollement de l'épiderme à la pression digitale)

positif;
 une atteinte pluri-orificielle: oropharynx, yeux, organes génitaux, anus;
 une atteinte bronchique et/ou un œdème pulmonaire lésionnel, se
traduisant par une polypnée, une hypoxémie, voire un tableau d'ARDS
(syndrome de détresse respiratoire aigu);
 une atteinte digestive avec des érosions de la portion malpighienne de
l'épithélium œsophagien, plus rarement des symptômes intestinaux.
Biologiquement, il faut rechercher une atteinte:
 rénale: créatininémie, urémie, protéinurie;

 hépatique: élévation des transaminases;
 pancréatique: élé vation de l'amylase et de la lipase;
 médullaire: neutropénie, thrombopénie.
3 Conduite à tenir
 Arrêt des médicaments incriminés.

 Hospitalisation en urgence.
 Traitement des complications liées à celles des grands brûlés:
réhydratation hydroélectrolytique, traitement des surinfections.
Les thérapeutiques immunosuppressives ou anti-inflammatoires n'ont pas fait

preuve de leur efficacité.
4 Facteurs de mauvais pronostic
Utiliser le score «SCORTEN» ( Tab. I ).
5 Signalement du cas
Oui, ce cas doit être déclaré au Centre régional de pharmacovigilance.
Tableau I. Utiliser le score «SCORTEN»
Paramètres cliniques et Score individuel SCORTĒN Mortalité

biologiques (Somme des (%)
scores
individuels)
Âge > 40 ans Oui = 1, Non = 0 0-1 3,2
Pathologie maligne* Oui = 1, Non = 0 2 12,1
Tachycardie (> 120/min) Oui = 1, Non = 0 3 35,3
Décollement épidermique Oui= 1, Non = 0 4 58,3

initial
Urémie > 10 mmol/L Oui = 1, Non = 0 >5 90
Glycémie > 14 mmol/L Oui = 1, Non = 0
Réserve alcaline < 20 Oui = 1, Non = 0

mmol/L
* Cancer métastasé ou hémopathie maligne
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Commentaires
Le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell sont des toxidermies

sévères, potentiellement létales, classées en fonction de l'importance du
décollement cutané.
 Syndrome de Lyell: supérieur à 30 %.

 Syndrome de chevauchement entre le syndrome de Stevens-Johnson et
le syndrome de Lyell: 10à30%.
 Syndrome de Stevens-Johnson: 10 %.
Les facteurs de risque sont:
 sida: 1/1 000 personnes-années;

 greffe de moelle: 3 %;
 lupus érythémateux systémique;
 antécédents de lésion cérébrale traitée par chirurgie et radiothérapie.
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French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int 2006; 55: 9-16.
Cas 2.28 Une Patiente Âgée Fatiguée
F. Lapostolle
Une patiente de 96 ans est traitée de façon chronique par digoxine et

furosémide pour une insuffisance cardiaque et une arythmie. Elle est adressée
aux urgences par son médecin traitant car elle est asthénique et se plaint de
nausées et de vomissements. L'infirmière d'accueil vous alerte parce qu'elle a
trouvé une fréquence cardiaque irrégulière à 35/min environ
Questions
1. Quel est le diagnostic?
1 Diagnostic
Surdosage en digoxine.
2. Comment sont, généralement, la pression artérielle et la perfusion tissulaire

dans cette situation?
2 Pression artérielle et perfusion tissulaire
La pression artérielle est généralement conservée, ce qui ne signifie pas que la

perfusion tissulaire soit satisfaisante. Les examens clinique et biologiques
permettent de s'en assurer.
3. Quelle(s) anomalie(s) biologique(s) peut-on attendre?
3 Anomalies biologiques
L'insuffisance rénale est quasiment constante dans cette situation et

l'hyperkaliémie probable. Les lactates peuvent être augmentés en cas
d'hypoperfusion tissulaire.
4. À quelle(s) complication(s) brutale(s) et imprévisible(s) est exposée cette

patiente?
4 Complication imprévisible
Un arrêt cardiaque par asystolie ou fibrillation ventriculaire.
5. Faut-il accélérer la fréquence cardiaque? Si oui, avec quel(s)

médicament(s)?
5 Fréquence cardiaque
6. Quelle stratégie thérapeutique faut-il mettre en œuvre?
6 Stratégie thérapeutique

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Réponses
1 Diagnostic
Surdosage en digoxine.
2 Pression artérielle et perfusion tissulaire
La pression artérielle est généralement conservée, ce qui ne signifie pas que la

perfusion tissulaire soit satisfaisante. Les examens clinique et biologiques
permettent de s'en assurer.
3 Anomalies biologiques
L'insuffisance rénale est quasiment constante dans cette situation et

l'hyperkaliémie probable. Les lactates peuvent être augmentés en cas
d'hypoperfusion tissulaire.
4 Complication imprévisible
Un arrêt cardiaque par asystolie ou fibrillation ventriculaire.
5 Fréquence cardiaque

6 Stratégie thérapeutique

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Commentaires
Le surdosage doit être suspecté chez tout patient traité au long cours par
digitalique, a fortiori en présence de troubles digestifs. La bradycardie renforce
encore cette suspicion. L'arythmie lente est une présentation fréquente en cas
de surdosage chez les patients traités par digoxine pour une fibrillation
auriculaire. Par contre, la présence d'une cupule n'a pas de valeur
diagnostique chez un patient antérieurement traité.
La pression artérielle est conservée, les digitaliques sont inotropes positifs. Une
grande bradycardie peut être responsable d'une hypoperfusion tissulaire.
N'oublions pas que le débit cardiaque est le produit du volume d'éjection
systolique, le plus souvent conservé, et de la fréquence cardiaque (Qc: VES ×
FC). Il convient donc de rechercher des signes cliniques et biologiques
d'hypoperfusion tissulaire et, surtout, de ne pas être faussement rassuré par les
chiffres de pression artérielle.
L'insuffisance rénale peut être la cause du surdosage, dans un contexte de

déshydratation par exemple, mais elle peut aussi en être la conséquence en
cas d'hypoperfusion tissulaire. L'hyperkaliémie ne manque jamais dans les
intoxications digitaliques graves. Toutefois, la prise de furosémide peut en limiter
l'importance.
Le traitement par antidote (fraction Fab d'anticorps antidigitaliques, Digidot®)

est le traitement de référence de cette intoxication. L'âge de la patiente et ses
antécédents cardio-vasculaires, qui constituent volontiers des freins à l'utilisation
du traitement par antidote, sont des facteurs de risque d'évolution défavorable
et indiquent, au contraire, le traitement.
Le traitement par antidote est utilisé sans délai si le pronostic vital est
immédiatement menacé. Ce traitement curatif vise à neutraliser chaque
molécule de digitalique par une molécule d'anticorps. En l'absence de menace
immédiate, la présence de facteurs de mauvais pronostic, comme dans cette
observation, justifie l'administration d'anticorps afin de prévenir la survenue de
complications fatales. Ce traitement prophylactique vise à neutraliser la moitié
des molécules de digitaliques par une molécule d'anticorps ( Fig. 1 ).
Calcul de la quantité de digitalique à neutraliser (Q)
 À partir de la quantité de digitalique supposée ingérée: Q = dose

supposée ingérée (mg) × biodisponibilité digoxine (60 %) ou digitoxine
(100 %)
 À partir de la concentration plasmatique en digitalique: Q =
[concentration sérique en digitalique (ng/ml) × poids (kg) ×volume de
distribution (digoxine (5,6 L/kg); digitoxine (0,56 L/kg)}]/1 000
Calcul du nombre de flacon de Digidot® à administrer
Chaque flacon de Digidot® (80 mg de fragments Fab) neutralise 1 mg de

digoxine ou de digitoxine.
 Neutralisation curative, équimolaire: nombre de flacons = Q.

 Neutralisation prophylactique, semi-équimolaire: nombre de flacons =
Q/2.
Figure 1. Neutralisation des digitaliques.
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Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Arnaud F, Couvreur J, Mégarbane B, Baud FJ,
Adnet F. Assessment of digoxin antibody use in patients with elevated serum
digoxin following chronic or acute exposure. Intensive Care Med 2008; 34: 1448-
53.
Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C,
Baud F. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis
poisoning. Crit Care Med 2008; 36: 3014-8.
Cas 2.29 Un Résultat de Bilan Toxicologique Anormal Dans le Contexte: Discuter
Avec le Biologiste
J. Arditti
Un enfant, G., 3 ans, est admis dans un service d'urgences pédiatriques pour
hallucinations et ataxie. Il ne présente pas d'autre trouble clinique et le bilan
paraclinique (PL, EEG, scanner) ne met en évidence aucune anomalie. Il n'y a
aucune notion de prise médicamenteuse. Le bilan toxicologique d'urgence
s'avère négatif, y compris la recherche des benzodiazépines. Le lendemain,
compte tenu de la persistance des symptômes, des analyses toxicologiques
complémentaires sont réalisées sur les différents prélèvements biologiques reçus
pendant la garde. La chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de
masse (LC-MS) permet l'identification de bromazépam qui n'avait pas été
détecté par immunochimie. L'évolution est favorable, l'enfant sort du service 24
heures après son hospitalisation. L'interrogatoire des parents révélera la
présence de Lexomil® au domicile (traitement de la mère).
Questions
1. Le diagnostic d'intoxication par les benzodiazépines est posé. Comment

interpréter le résultat négatif du bilan toxicologique effectué en urgence?
1 Résultat négatif du bilan toxicologique
Une réponse négative en immunochimie ne prouve pas obligatoirement

l'absence de benzodiazépine dans les échantillons biologiques. Or, les
méthodes de recherche des benzodiazépines en urgence sont le plus souvent
des méthodes immunochimiques qui peuvent montrer des limites en termes de
sensibilité ou de spécificité.
Pourquoi certaines benzodiazépines sont-elles peu détectées en immunochimie
Certaines benzodiazépines ont une structure chimique éloignée de celle de la

benzodiazépine anticorps. C'est le cas du bromazépam (Lexomil®) et du
clonazépam (Rivotril®). Les concentrations plasmatiques thérapeutiques de ces
molécules (respectivement 80-200 ng/ml et 10-80 ng/ml) ne sont pas
détectables en immunochimie. Pour le bromazépam par exemple, la réponse
est positive à partir de concentrations plasmatiques 2 à 3 fois plus élevées que
le taux thérapeutique «haut”. Il en est de même pour le flunitrazépam
(Rohypnol®), le lorazépam (Temesta®), le clobazam (Urbanyl®), l'alprazolam
(Xanax®), et pour les «benzodiazépines-like»: zolpidem (Stilnox®) et zopiclone
(Imovane®).
Certaines spécialités sont très faiblement dosées en principe actif.
Les concentrations plasmatiques sont le plus souvent très faibles, en particulier

dans le cadre de l'intoxication accidentelle de l' enfant, quelle que soit la
spécialité en cause.
2. Quel peut être l'apport complémentaire du laboratoire?

2 Apport complémentaire du laboratoire
L'absence ou la présence de benzodiazépine doit être confirmée à l'aide de

méthodes d'analyse plus spécifiques et plus sensibles telles que la LC-MS. Ce
genre de technique permet, en outre, d'identifier la benzodiazépine en cause,
et éventuellement, de la doser. Il est à noter que cet équipement est encore
peu présent dans les laboratoires qui prennent en charge le suivi analytique des
intoxications, et que sa mise en œuvre nécessite un délai qui n'est pas toujours
compatible avec l'urgence.
Compte tenu de la difficulté d'identifier et de doser les benzodiazépines en cas

d'intoxications aiguës volontaires ou accidentelles, une collaboration entre le
clinicien et le biologiste est nécessaire dans le cadre d'un diagnostic différentiel.
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Réponses
1 Résultat négatif du bilan toxicologique
Une réponse négative en immunochimie ne prouve pas obligatoirement

l'absence de benzodiazépine dans les échantillons biologiques. Or, les
méthodes de recherche des benzodiazépines en urgence sont le plus souvent
des méthodes immunochimiques qui peuvent montrer des limites en termes de
sensibilité ou de spécificité.
Pourquoi certaines benzodiazépines sont-elles peu détectées en immunochimie
Certaines benzodiazépines ont une structure chimique éloignée de celle de la

benzodiazépine anticorps. C'est le cas du bromazépam (Lexomil®) et du
clonazépam (Rivotril®). Les concentrations plasmatiques thérapeutiques de ces
molécules (respectivement 80-200 ng/ml et 10-80 ng/ml) ne sont pas
détectables en immunochimie. Pour le bromazépam par exemple, la réponse
est positive à partir de concentrations plasmatiques 2 à 3 fois plus élevées que
le taux thérapeutique «haut”. Il en est de même pour le flunitrazépam
(Rohypnol®), le lorazépam (Temesta®), le clobazam (Urbanyl®), l'alprazolam
(Xanax®), et pour les «benzodiazépines-like»: zolpidem (Stilnox®) et zopiclone
(Imovane®).
Certaines spécialités sont très faiblement dosées en principe actif.
Les concentrations plasmatiques sont le plus souvent très faibles, en particulier

dans le cadre de l'intoxication accidentelle de l' enfant, quelle que soit la
spécialité en cause.
2 Apport complémentaire du laboratoire
L'absence ou la présence de benzodiazépine doit être confirmée à l'aide de

méthodes d'analyse plus spécifiques et plus sensibles telles que la LC-MS. Ce
genre de technique permet, en outre, d'identifier la benzodiazépine en cause,
et éventuellement, de la doser. Il est à noter que cet équipement est encore
peu présent dans les laboratoires qui prennent en charge le suivi analytique des
intoxications, et que sa mise en œuvre nécessite un délai qui n'est pas toujours
compatible avec l'urgence.
Compte tenu de la difficulté d'identifier et de doser les benzodiazépines en cas

d'intoxications aiguës volontaires ou accidentelles, une collaboration entre le
clinicien et le biologiste est nécessaire dans le cadre d'un diagnostic différentiel.
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Cas 2.30 Un Malaise Après Avoir Pris un Verre Dans Un Bar
J. Arditti
Mme L., 33 ans, a bu une boisson dans un bar avec un individu qu'ellea
rencontré 48 heures auparavant. Elle s'est absentée de la table quelques
instants. Par la suite, elle s'est rendue au domicile de l'individu. Après de
nombreux refus aux avances, Mme L. s'enfuit et présente un malaise dans la rue
avec une perte de connaissance. Elle est hospitalisée aux urgences. Après
administration de 0,5 mg de flumazénil, la patiente se réveille. À l'arrivée, des
prélèvements biologiques sont réalisés. Les analyses toxicologiques permettent
d'identifier de l'o×azépam et de nordiazépam dans le sang et les urines,
l'évolution est favorable.
Questions
1.Quel est le diagnostic?
1 Diagnostic
L'anamnèse et les résultats toxicologiques permettent d'évoquer une soumission

chimique (administration à des fins criminelles ou délictuelles d'une substance
psychoactive à l'insu de la victime). La patiente n'était pas traitée actuellement
par benzodiazépines. Le nordiazépam et l'oxazépam sont les métabolites en
particulier du diazépam ou du clorazépate dipotassique.
2. Quels sont les prélèvements biologiques à réaliser?
2 Prélèvements biologiques
Dans de telles situations, outre un certificat initial de blessures (en cas de

violences), les prélèvements biologiques (sang et urines) doivent être réalisés au
plus vite et effectués avant toute administration de médicaments. Les
prélèvements seront étiquetés (nom, prénom de la victime, date de naissance,
sexe, heure et date d'admission).
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a rédigé un

protocole concernant les soumissions chimiques (voir le site AFSSAPS). Les
prélèvements biologiques sont à effectuer en double (un échantillon sera
conservé et utilisé en cas de procédure judiciaire).
 Sanguins: 2 tubes sur EDTA et 1 tube sur fluorure (×2).

 Urinaires: 30 ml sur récipient plastique (×2).
 Cheveux: en fonction de l'anamnèse et du délai(inférieur à 1 mois) (× 2).
 Autres prélèvements éventuels (× 2): autres échantillons susceptibles de
contenir le(s) produit(s) incriminé(s): boisson, nourriture.
La conservation (procédure judiciaire) se fait à 20°C à l'abri de la lumière sauf

pour les cheveux: endroit sec, température ambiante et abri de la lumière.
En cas d'agression sexuelle, réaliser une recherche de sperme, proposer les
sérologies virales, un traitement anti-VIH, un test de grossesse, voire un
traitement contraceptif d'urgence.
3. Comment interpréter les résultats?
3 Interprétation des résultats
En général, les substances psychoactives dans le cadre de la soumission

chimique ont le plus souvent une demi-vie courte et elles sont utilisées à petite
dose. Les concentrations retrouvées dans les milieux biologiques sont en
conséquence très faibles. Ainsi, les analyses toxicologiques nécessitent des
technologies sensibles et spécifiques (méthodes chromatographiques couplée
à la spectrométrie de masse). Une liste de laboratoires susceptibles de réaliser
des analyses toxicologiques dans le cadre de la soumission chimique existe sur
le site de l'AFSSAPS. Très souvent, le délai entre la soumission et les prélèvements
biologiques est long et les résultats toxicologiques dans le sang et les urines sont
négatifs. L'analyse des cheveux permet d'évaluer l'imprégnation
médicamenteuse dans le temps et d'identifier la substance utilisée pour la
soumission chimique. Les analyses par immunochimie sont à proscrire, car moins
sensibles et spécifiques que les méthodes chromatographiques (d'où la
nécessité de prendre contact avec le biologiste).
4. Quelle est la conduite à tenir devant une telle situation?
4 Conduite à tenir
Le médecin interroge le patient en insistant notamment sur le traitement

médical en cours et la consommation de produits illicites et sur le contexte de
l'agression. Un examen clinique complet (signes de violences physiques à
rechercher particulièrement) est réalisé et la fiche de recueil AFSSAPS est
remplie (renseignements/examen médical). La fiche est ensuite envoyée au
CEIP régional (Centre d'évaluation et d'information sur les
pharmacodépendances). Le médecin doit conseiller un dépôt de plainte.
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Réponses
1 Diagnostic
L'anamnèse et les résultats toxicologiques permettent d'évoquer une soumission

chimique (administration à des fins criminelles ou délictuelles d'une substance
psychoactive à l'insu de la victime). La patiente n'était pas traitée actuellement
par benzodiazépines. Le nordiazépam et l'oxazépam sont les métabolites en
particulier du diazépam ou du clorazépate dipotassique.
2 Prélèvements biologiques
Dans de telles situations, outre un certificat initial de blessures (en cas de
violences), les prélèvements biologiques (sang et urines) doivent être réalisés au
plus vite et effectués avant toute administration de médicaments. Les
prélèvements seront étiquetés (nom, prénom de la victime, date de naissance,
sexe, heure et date d'admission).
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a rédigé un

protocole concernant les soumissions chimiques (voir le site AFSSAPS). Les
prélèvements biologiques sont à effectuer en double (un échantillon sera
conservé et utilisé en cas de procédure judiciaire).
 Sanguins: 2 tubes sur EDTA et 1 tube sur fluorure (×2).

 Urinaires: 30 ml sur récipient plastique (×2).
 Cheveux: en fonction de l'anamnèse et du délai(inférieur à 1 mois) (× 2).
 Autres prélèvements éventuels (× 2): autres échantillons susceptibles de
contenir le(s) produit(s) incriminé(s): boisson, nourriture.
La conservation (procédure judiciaire) se fait à 20°C à l'abri de la lumière sauf

pour les cheveux: endroit sec, température ambiante et abri de la lumière.
En cas d'agression sexuelle, réaliser une recherche de sperme, proposer les

sérologies virales, un traitement anti-VIH, un test de grossesse, voire un
traitement contraceptif d'urgence.
3 Interprétation des résultats
En général, les substances psychoactives dans le cadre de la soumission

chimique ont le plus souvent une demi-vie courte et elles sont utilisées à petite
dose. Les concentrations retrouvées dans les milieux biologiques sont en
conséquence très faibles. Ainsi, les analyses toxicologiques nécessitent des
technologies sensibles et spécifiques (méthodes chromatographiques couplée
à la spectrométrie de masse). Une liste de laboratoires susceptibles de réaliser
des analyses toxicologiques dans le cadre de la soumission chimique existe sur
le site de l'AFSSAPS. Très souvent, le délai entre la soumission et les prélèvements
biologiques est long et les résultats toxicologiques dans le sang et les urines sont
négatifs. L'analyse des cheveux permet d'évaluer l'imprégnation
médicamenteuse dans le temps et d'identifier la substance utilisée pour la
soumission chimique. Les analyses par immunochimie sont à proscrire, car moins
sensibles et spécifiques que les méthodes chromatographiques (d'où la
nécessité de prendre contact avec le biologiste).
4 Conduite à tenir
Le médecin interroge le patient en insistant notamment sur le traitement

médical en cours et la consommation de produits illicites et sur le contexte de
l'agression. Un examen clinique complet (signes de violences physiques à
rechercher particulièrement) est réalisé et la fiche de recueil AFSSAPS est
remplie (renseignements/examen médical). La fiche est ensuite envoyée au
CEIP régional (Centre d'évaluation et d'information sur les
pharmacodépendances). Le médecin doit conseiller un dépôt de plainte.
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Djezzar S, Arditti J. La soumission chimique. JEUR 2004; 17: 220-4.
Deveaux M, Cheze M, Duffort G, Pepin G. Étude de 128 cas de soumission
chimique en région parisienne (juin 2003-mai 2004): analyses toxicologiques
dans les cheveux par chromatographie liquide, spectrométrie de masse en
tandem. J Med Leg Droit Med 2004; 48: 351-6.
www.affsaps.sante.fr
Cas 2.31 Un Étatébrieux Chez un Enfant de 8 Ans
L. de Haro
Guillaume, 8 ans, sans antécédent, fait du vélo avec son grand frère dans la
campagne près de Perpignan. Lorsqu'ils font une pause avant de rentrer,
Guillaume trouve sur un arbuste des baies noires et rouges qu'il identifie comme
étant des mûres. Comme le goût acidulé des fruits est agréable, il en ingère
plusieurs alors que le grand frère n'y touche pas. Trente minutes après l'ingestion,
avant même d'arriver au domicile, Guillaume présente des vomissements noirs
puis un état évoquant une ébriété. La maman qui découvre son fils se rend
aussitôt chez le voisin qui est médecin. L'examen constate une mydriase, une
nette hyper-réflexie, une désorientation, des vertiges rotatoires et une poursuite
des vomissements dont la couleur sombre est inhabituelle.
Questions
1. Face auxcirconstances, à la description sommaire de la plante et au tableau

clinique, quelle intoxication doit-on évoquer?
1 Intoxication à évoquer
L'association de troubles digestifs et d'un état mimant une ébriété après

ingestion de fruits sauvages ressemblant à des mûres au goût acidulé doit
amener à évoquer une intoxication par redoul (Coriaria myrtifolia). Il s'agit d'un
arbuste sauvage poussant dans le sud de la France et dont les fruits contiennent
une neurotoxine appelée coriamyrtine.
2. Que doit-on faire pour confirmer le diagnostic et identifier le végétal

incriminé?
Pour avoir un diagnostic de certitude, il faut essayer de récupérer une branche

de l'arbuste incriminé avec des feuilles et des fruits. L'espèce pourra alors être
identifiée par un Centre Anti-Poisons, un pharmacien, un botaniste ou un
pépiniériste. Le grand public est généralement incapable de fournir une
description assez précise d'un végétal pour pouvoir identifier l'espèce sur les
seuls dires du patient ou de son entourage.
3. Le médecin, constatant une aggravation progressive de l'état de

conscience de l'enfant, demande l'intervention du SAMU. Lors du transport vers
l'hôpital, Guillaume présente une crise convulsive généralisée avec perte
d'urine. Quelle est la conduite à tenir?
3 Conduite à tenir
La neurotoxicité du redoul est élevée: des crises convulsives ont été observées
chez des enfants de 6 à 10 ans à partir de 5 fruits ingérés, ce qui est très peu vu
le goût agréable qui favorise l'absorption de grandes quantités. Les crises
convulsives sont à traiter de façon classique avec des benzodiazépines en
intraveineux ou en intra-rectal. Un enfant ébrieux après avoir ingéré des baies
de redoul présente un risque élevé de convulsions.
4. À l'arrivée aux urgences, l'enfant ne convulse plus mais il est confus et

présente des mouvements anormaux au niveau de la face, associés à un
nystagmus. Au cours de la surveillance médicale et alors qu'une amélioration
de l'état de conscience est observée, Guillaume présente brutalement à H8
une seconde crise convulsive généralisée qui régresse rapidementsous
diazépam intra-rectal. Les pédiatres prescrivent une benzodiazépine à la
seringue électrique jusqu'au lendemain. Guillaume présente alors un examen
strictement normal permettant un retour à domicile. Cette seconde crise
convulsive était-elle prévisible?
4 Seconde crise convulsive
La neurotoxicité du redoul persiste durant plus d'une dizaine d'heures. Il est donc
classique d'observer des crises convulsives récurrentes chez des patients ayant
reçu une dose initiale de benzodiazépine sans dose d'entretien. Il est classique
de considérer que la persistance de trémulations ou de mouvements anormaux
de la face doit amener à prescrire une couverture anti-convulsivante d'au
moins 12 heures pour éviter toute nouvelle crise.
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Réponses
1 Intoxication à évoquer
L'association de troubles digestifs et d'un état mimant une ébriété après

ingestion de fruits sauvages ressemblant à des mûres au goût acidulé doit
amener à évoquer une intoxication par redoul (Coriaria myrtifolia). Il s'agit d'un
arbuste sauvage poussant dans le sud de la France et dont les fruits contiennent
une neurotoxine appelée coriamyrtine.
Pour avoir un diagnostic de certitude, il faut essayer de récupérer une branche

de l'arbuste incriminé avec des feuilles et des fruits. L'espèce pourra alors être
identifiée par un Centre Anti-Poisons, un pharmacien, un botaniste ou un
pépiniériste. Le grand public est généralement incapable de fournir une
description assez précise d'un végétal pour pouvoir identifier l'espèce sur les
seuls dires du patient ou de son entourage.
3 Conduite à tenir
La neurotoxicité du redoul est élevée: des crises convulsives ont été observées
chez des enfants de 6 à 10 ans à partir de 5 fruits ingérés, ce qui est très peu vu
le goût agréable qui favorise l'absorption de grandes quantités. Les crises
convulsives sont à traiter de façon classique avec des benzodiazépines en
intraveineux ou en intra-rectal. Un enfant ébrieux après avoir ingéré des baies
de redoul présente un risque élevé de convulsions.
4 Seconde crise convulsive
La neurotoxicité du redoul persiste durant plus d'une dizaine d'heures. Il est donc
classique d'observer des crises convulsives récurrentes chez des patients ayant
reçu une dose initiale de benzodiazépine sans dose d'entretien. Il est classique
de considérer que la persistance de trémulations ou de mouvements anormaux
de la face doit amener à prescrire une couverture anti-convulsivante d'au
moins 12 heures pour éviter toute nouvelle crise.
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Commentaires
La flore française comprend plusieurs espèces assez toxiques pour entraîner des
empoisonnements graves, notamment chez les enfants. Il faut cependant
insister sur le fait que les plantes tropicales importées comme plantes d'intérieur,
voire comme fleurs coupées, sont souvent bien plus riches en molécules
dangereuses. Il est encore plus délicat d'identifier une espèce exotique et nous
ne pouvons que conseiller au grand public de garder précieusement le nom
scientifique des végétaux achetés afin de pouvoir préciser au plus vite
l'éventuelle toxicité. Cependant, dans la majorité des cas d'ingestion de plante,
les thérapeutes se trouvent confrontés à une description succincte (” c'est une
plante à feuilles vertes…») ou à un bout de feuille mâchonné. Il faut demander
à la famille d'aller chercher une tige complète du végétal pour identifier
l'espèce en cause avec l'aide du Centre Anti-Poisons.
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De Haro L, Pommier P, Tichadou L, Hayek M, Arditti J. Poisoning by Coriaria
myrtifolia: a new case report and review of the literature. Toxicon 2005; 46: 600-3.
Bruneton J. Plantes toxiques: végétaux dangereux pour les hommes et les
animaux. Paris: Tec & Doc Editions, 1999:223-7.
Cas 2.32 Un Asthmatique Agité Qui Vomit
B. Bailey
Un enfant de 4 ans, avec antécédent d'asthme ayant nécessité des intubations

à deux reprises dans le passé, se présente aux urgences avec une grande
difficulté respiratoire. Il prend quotidiennement du fluticasone. Depuis 36 heures,
il prend régulièrement du salbutamol aux 3-4 heures. À l'arrivée aux urgences:
TA: 95/65 mmHg; FC: 120/min; FR: 36/min; température: 38,3°C. L'oxymétrie de
pouls est à 90 % à l'air ambiant et à 95 % avec 100 % d'O2 par masque. Malgré
plusieurs traitements de salbutamol et le début de la corticothérapie, l'état du
patient se détériore. Comme une perfusion d'aminophylline a été efficace lors
de la dernière hospitalisation, on débute ce traitement. Une dose de charge de
6 mg/kg d'aminophylline en 20 minutes est prescrite, suivie d'une perfusion de 1
mg/kg/h. Le premier dosage de théophylline effectué 1 heure après le début
de la perfusion est égal à 100 μmol/L (niveau visé: 55 à 110μmol/L). Deux heures
après le début de la perfusion, le patient commence à présenter de l'agitation
mais il est nettement amélioré au niveau respiratoire. Le médecin est rappelé 4
heures après le début de la perfusion car le patient est extrêmement agité et
présente plusieurs vomissements depuis maintenant 45 minutes.
Questions
1. Quelle est la cause la plus probable de l'agitation et des vomissements?
1 Cause la plus probable
Une intoxication à la théophylline est à redouter. Même si on a continué à

administrer le salbutamol de façon régulière toutes les 20-30 minutes depuis
l'arrivée du patient, il est peu probable qu'il soit responsable des symptômes.
2. Qu'est-ce qui devrait être fait immédiatement?
2 À faire immédiatement
Comme l'intoxication est suspectée, on devrait cesser la perfusion et demander

un dosage en urgence. Une surveillance cardiaque devrait être entreprise et
l'on devrait vérifier s'il y a présence d'acidose métabolique, d'hypokaliémie et
d'hyperglycémie.
3. Trente minutes après avoir cessé la perfusion d'aminophylline, les signes vitaux
sont les suivants: TA: 85/60 mmHg; FC: 150/min; FR: 20/min; température: 37,0°C.
L'oxymétrie de pouls est à 98 % avec 40 % d'O2 par masque. Le dosage de
théophylline est à 375 μmol/L. Quelle est la mesure thérapeutique qui pourrait
être prise?
Un traitement de soutien est impératif avec surveillance cardiaque et
neurologique puisque des arythmies et des convulsions sont possibles.
On pourrait augmenter l'élimination de la théophylline, ce qui pourrait être

effectué par épuration extracorporelle, mais le patient n'a pas les critères pour
le moment.
Des doses répétées de charbon de bois activé pourraient être utiles pour
augmenter la clairance par un phénomène appelé dialyse intestinale. mais les
vomissements répétés rendront ce traitement difficile. Par contre, si les
vomissements sont contrôlés par un anti-émétique, on pourrait effectuer cette
technique chez le patient.
4. Quelle est la cause probable de cette intoxication?
4 Cause probable de l'intoxication
Il est fort probable qu'une erreur dans la préparation de l'aminophylline est

responsable de l'intoxication parce que la dose prescrite est correcte. Comme
le patient prenait déjà un traitement à la théophylline, il aurait fallu ajuster la
dose de charge en conséquence.
Une interaction médicamenteuse est aussi possible. En autres, l'érythromycine

ralentit le métabolisme de la théophylline.
5. Qu'est-ce que l'on peut faire si le patient présente des convulsions ou des
arythmies?
5 Convulsions ou arythmies
Une épuration extracorporelle devrait être effectuée. En effet, les critères pour
épurer un patient intoxiqué à la théophylline sont généralement: instabilité
hémodynamique, arythmies, état de mal épileptique, théophyllinémie
supérieure à 220 μmol/L, chez les patients de moins de 6 mois (et ceux de plus
de 60 ans), ou théophyllinémie supérieure à 550 μmol/L, à tout moment lors
d'une intoxication aiguë, ou supérieure à 330 μmol/L, lors d'une intoxication
chronique.
6. En attendant l'épuration extracorporelle, quel traitement peut être tenté

dans ces conditions?
6 Traitement à tenter
Le traitement des convulsions pourra être fait avec des benzodiazépines en

première intention puis avec le phénobarbital en seconde intention puisque la
phénytoïne est généralement inefficace dans l'intoxication à la théophylline.
Les arythmies ventriculaires pourront être traitées avec un β-bloqueur comme

l'esmolol ou le propanolol. Au besoin, la lidocaïne pourrait être tenté si les
β-bloqueurs sont inefficaces ou contre-indiqués lors d'un bronchospasme. On ne
connaît pas la place de l'amiodarone dans le traitement des arythmies.
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Réponses
1 Cause la plus probable
Une intoxication à la théophylline est à redouter. Même si on a continué à

administrer le salbutamol de façon régulière toutes les 20-30 minutes depuis
l'arrivée du patient, il est peu probable qu'il soit responsable des symptômes.
2 À faire immédiatement
Comme l'intoxication est suspectée, on devrait cesser la perfusion et demander

un dosage en urgence. Une surveillance cardiaque devrait être entreprise et
l'on devrait vérifier s'il y a présence d'acidose métabolique, d'hypokaliémie et
d'hyperglycémie.
Un traitement de soutien est impératif avec surveillance cardiaque et

neurologique puisque des arythmies et des convulsions sont possibles.
On pourrait augmenter l'élimination de la théophylline, ce qui pourrait être

effectué par épuration extracorporelle, mais le patient n'a pas les critères pour
le moment.
Des doses répétées de charbon de bois activé pourraient être utiles pour
augmenter la clairance par un phénomène appelé dialyse intestinale. mais les
vomissements répétés rendront ce traitement difficile. Par contre, si les
vomissements sont contrôlés par un anti-émétique, on pourrait effectuer cette
technique chez le patient.
4 Cause probable de l'intoxication
Il est fort probable qu'une erreur dans la préparation de l'aminophylline est

responsable de l'intoxication parce que la dose prescrite est correcte. Comme
le patient prenait déjà un traitement à la théophylline, il aurait fallu ajuster la
dose de charge en conséquence.
Une interaction médicamenteuse est aussi possible. En autres, l'érythromycine

ralentit le métabolisme de la théophylline.
5 Convulsions ou arythmies
Une épuration extracorporelle devrait être effectuée. En effet, les critères pour
épurer un patient intoxiqué à la théophylline sont généralement: instabilité
hémodynamique, arythmies, état de mal épileptique, théophyllinémie
supérieure à 220 μmol/L, chez les patients de moins de 6 mois (et ceux de plus
de 60 ans), ou théophyllinémie supérieure à 550 μmol/L, à tout moment lors
d'une intoxication aiguë, ou supérieure à 330 μmol/L, lors d'une intoxication
chronique.
6 Traitement à tenter
Le traitement des convulsions pourra être fait avec des benzodiazépines en

première intention puis avec le phénobarbital en seconde intention puisque la
phénytoïne est généralement inefficace dans l'intoxication à la théophylline.
Les arythmies ventriculaires pourront être traitées avec un β-bloqueur comme

l'esmolol ou le propanolol. Au besoin, la lidocaïne pourrait être tenté si les β-
bloqueurs sont inefficaces ou contre-indiqués lors d'un bronchospasme. On ne
connaît pas la place de l'amiodarone dans le traitement des arythmies.
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Commentaires
Les intoxications iatrogéniques sont fréquentes avec la théophylline en raison de

sa pharmacocinétique et de son mode d'administration (dose de charge suivie
d'une perfusion). Mais elle n'est pratiquement plus utilisée. Si la théophylline est
utilisée, on devrait le faire dans des conditions idéales, c'est-à-dire en soins
intensifs avec un protocole d'administration validé pour éviter les erreurs
thérapeutiques.
Retour au début
Dawson AH, Whyte IM. The assessment and treatment of theophylline poisoning.
Med J Aust 1989; 151: 689-93.
Gaudreault P, Guay J. Theophylline poisoning. Pharmacological considerations
and clinical management. Med Toxicol 1986; 1: 169-91.
Cas 2.33 Un Syndrome Confusionnel Lors D'un Traitement Antalgique
P. Lheureux
Un homme de 58 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, est admis

pour un état confusionnel agité, développé progressivement au cours des 36
dernières heures. D'après son frère, l'apparition récente de douleurs dentaires a
entraîné une automédication par du tramadol (2 à 3 fois 50 mg/j). Le patient est
traité depuis quelques mois par fluoxétine (20 mg/j) pour des troubles de
l'humeur apparus à la suite du décès de son épouse 1 an plus tôt. La prise de
doses excessives est niée. L'examen clinique montre des tremblements et des
myoclonies, de la diaphorèse. Les réflexes sont vifs et les pupilles en mydriase
réflectique. Le rythme cardiaque est régulier à 120/min et la température est de
38,2°C. La leucocytose est de 11 300/mm3 et la CRP à 0,8 mg/dl. L'examen du
LCR est normal. Il n'y a pas de signes d'abcès dentaire.
Questions
1. Le diagnostic de syndrome sérotoninergique est évoqué. Quel est le

mécanisme physiopathologique sous-jacent à ce syndrome?
1 Mécanisme physiopathologique
Le syndrome sérotoninergique est une réaction toxique potentiellement grave,

résultant le plus souvent de l'association de médicaments ou de drogues à effet
sérotoninergique, entraînant un excès de sérotonine intra-synaptique dans le
système nerveux central. Il peut aussi survenir en cas de surdosage par un seul
agent sérotoninergique. Tous les médicaments qui ont un effet sérotoninergique
central direct ou indirect au niveau des récepteurs post-synaptiques 5-HT1A et
5HT2 peuvent être potentiellement impliqués: il s'agit de multiples agents
psychotropes mais aussi des drogues non psychiatriques. Dans le cas présent, il
s'agit probablement d'un accroissement de libération de sérotonine induit par la
prise de tramadol en automédication, alors que la recapture de la sérotonine
est inhibée par le traitement au long cours par fluoxétine.
2. Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer le

diagnostic?
Il n'a pas d'examen complémentaire qui soit utile pour confirmer ou infirmer le
diagnostic de syndrome sérotoninergique. L'apparition des signes est rapide
après le changement du traitement habituel. En 1991, Sternbach avait tenté
d'établir des critères cliniques diagnostiques, mais ceux-ci ont été largement
remis en question depuis lors. Il faut avant tout avoir un haut degré de suspicion
clinique face à un patient qui, dans un contexte de prise de médicaments ou
de drogues augmentant l'activité sérotoninergique, présente un groupe de
signes et de symptômes compatibles avec le syndrome sérotoninergique. Ils
appartiennent classiquement à la triade: troubles cognitifs et
comportementaux, dysfonctionnement du système nerveux autonome,
activités musculaires anormales ( Tab. I ). Simultanément, il convient d'éliminer
d'autres étiologies potentielles.
La gravité est surtout liée aux manifestations dysautonomiques (choc distributif)

et aux complications (convulsions, coma, rhabdomyolyse, insuffisance rénale
aiguë, détresse respiratoire, arythmies, coagulation intravasculaire disséminée).
Le principal diagnostic différentiel est le syndrome malin aux neuroleptiques
(SMN).
3. Quelle prise en charge proposez-vous?
3 Prise en charge
L'arrêt de tous les agents sérotoninergiques potentiellement impliqués est

évidemment la première mesure indispensable. Dans les formes mineures, cela
suffit en général à amender les symptômes en moins de 24 heures. Dans les
formes plus sévères, le traitement fait appel à des mesures symptomatiques et
conservatrices: propranolol pour réduire la tachycardie et l'hypertension,
hydratation, paracétamol, refroidissement externe pour faire baisser la
température, oxygène pour la dyspnée éventuelle, benzodiazépines pour
l'activité musculaire, voire pour les convulsions. Une surveillance en réanimation
est préférable. Aucun agent pharmacologique n'a été démontré réellement
efficace. Des études animales et des observations isolées suggèrent néanmoins
une certaine efficacité d'agents anti-sérotoninergiques 5-HT2, comme la
cyproheptadine (uniquement disponibleper os: 4 à 8 mg toutes les 2 à4 heures
chez l'adulte; maximum: 0,5 mg/kg/j; 0,25 mg/kg/j chez l'enfant) ou la
chlorpromazine (qui a été retirée du marché).
4. Le syndrome sérotoninergique est-il prévisible?
4 Syndrome sérotoninergique
Certains facteurs de risque ont émergé et doivent conduire à la prudence lors

de la prescription d'agents sérotoninergiques: anomalies enzymatiques (activité
basse de la monoamine oxydase ou du P450, en particulier CYP2D6), affections
cardio-vasculaires (hypertension, athérosclérose), hyperlipémie, tabagisme.
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Réponses
1 Mécanisme physiopathologique
Le syndrome sérotoninergique est une réaction toxique potentiellement grave,

résultant le plus souvent de l'association de médicaments ou de drogues à effet
sérotoninergique, entraînant un excès de sérotonine intra-synaptique dans le
système nerveux central. Il peut aussi survenir en cas de surdosage par un seul
agent sérotoninergique. Tous les médicaments qui ont un effet sérotoninergique
central direct ou indirect au niveau des récepteurs post-synaptiques 5-HT1A et
5HT2 peuvent être potentiellement impliqués: il s'agit de multiples agents
psychotropes mais aussi des drogues non psychiatriques. Dans le cas présent, il
s'agit probablement d'un accroissement de libération de sérotonine induit par la
prise de tramadol en automédication, alors que la recapture de la sérotonine
est inhibée par le traitement au long cours par fluoxétine.
Il n'a pas d'examen complémentaire qui soit utile pour confirmer ou infirmer le
diagnostic de syndrome sérotoninergique. L'apparition des signes est rapide
après le changement du traitement habituel. En 1991, Sternbach avait tenté
d'établir des critères cliniques diagnostiques, mais ceux-ci ont été largement
remis en question depuis lors. Il faut avant tout avoir un haut degré de suspicion
clinique face à un patient qui, dans un contexte de prise de médicaments ou
de drogues augmentant l'activité sérotoninergique, présente un groupe de
signes et de symptômes compatibles avec le syndrome sérotoninergique. Ils
appartiennent classiquement à la triade: troubles cognitifs et
comportementaux, dysfonctionnement du système nerveux autonome,
activités musculaires anormales ( Tab. I ). Simultanément, il convient d'éliminer
d'autres étiologies potentielles.
Tableau I. Signes et symptômes compatibles avec un syndrome

sérotoninergique
Troubles cognitifs et comportementaux
Confusion, agitation, hypomanie, anxiété, altération de la conscience
Dysfonction autonome
Tachycardie, hyper ou hypotension, nausées, diarrhées, crampes

abdominales, salivation, sudation, mydriase, tachypnée, fièvre
Activités musculaires anormales
Myoclonies, frissons, rigidité, hyper-réflexie, tremblement,

incoordination/ataxie, nystagmus, convulsions
La gravité est surtout liée aux manifestations dysautonomiques (choc distributif)

et aux complications (convulsions, coma, rhabdomyolyse, insuffisance rénale
aiguë, détresse respiratoire, arythmies, coagulation intravasculaire disséminée).
Le principal diagnostic différentiel est le syndrome malin aux neuroleptiques
(SMN).
3 Prise en charge
L'arrêt de tous les agents sérotoninergiques potentiellement impliqués est

évidemment la première mesure indispensable. Dans les formes mineures, cela
suffit en général à amender les symptômes en moins de 24 heures. Dans les
formes plus sévères, le traitement fait appel à des mesures symptomatiques et
conservatrices: propranolol pour réduire la tachycardie et l'hypertension,
hydratation, paracétamol, refroidissement externe pour faire baisser la
température, oxygène pour la dyspnée éventuelle, benzodiazépines pour
l'activité musculaire, voire pour les convulsions. Une surveillance en réanimation
est préférable. Aucun agent pharmacologique n'a été démontré réellement
efficace. Des études animales et des observations isolées suggèrent néanmoins
une certaine efficacité d'agents anti-sérotoninergiques 5-HT2, comme la
cyproheptadine (uniquement disponibleper os: 4 à 8 mg toutes les 2 à4 heures
chez l'adulte; maximum: 0,5 mg/kg/j; 0,25 mg/kg/j chez l'enfant) ou la
chlorpromazine (qui a été retirée du marché).
4 Syndrome sérotoninergique
Certains facteurs de risque ont émergé et doivent conduire à la prudence lors

de la prescription d'agents sérotoninergiques: anomalies enzymatiques (activité
basse de la monoamine oxydase ou du P450, en particulier CYP2D6), affections
cardio-vasculaires (hypertension, athérosclérose), hyperlipémie, tabagisme.
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Commentaires
Le syndrome sérotoninergique est un état toxique requérant toute l'attention

des médecins afin de prévenir, de reconnaître et de traiter rapidement cette
affection qui est génératrice de complications graves et parfois fatales. Les
combinaisons à haut risque sont les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO
moclobémide), les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) et
apparentés (fluoxétine, sertraline, citalopram, venlafaxine), les antidépresseurs
tricycliques, le millepertuis, la mépéridine, le dextrométorphane, la sélégiline,
mais cette liste n'est pas exhaustive.
Des informations plus précises devraient aussi figurer sur les notices qui
accompagnent les médicaments, en particulier ceux susceptibles de faire
l'objet d'automédication comme les antalgiques. Ceci est d'autant plus vrai que
les patients déprimés, souvent traités par ISRS, sont aussi de grands
consommateurs d'anti-douleurs.
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Lheureux PE, Penaloza A, de Cottenier V, Ullmann U, Gris M. Le syndrome
sérotoninergique. Rev Med Brux 2002; 23: 422-8.
Mégarbane B, Delahaye A. Syndrome sérotoninergique et intoxications par les
antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine (ISRS) et les
antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
www.orpha.net/data/patho/FR/fr-ISRS.pdf
Cas 2.34 Destremblements Apparaissent Après la Canicule
R. BéDry
M. P., 74 ans, est traité depuis 20 ans pour une névralgie faciale par du
Téralithe® LP 400 (lithium à libération prolongée) à raison de 2 cp/j. Au mois
d'août 2003, dans le sud de la France, le patient a souffert de la canicule
comme la plupart des personnes âgées. À partir du 15 août, il se plaint de
nausées persistantes, de vomissements, d'un léger tremblement et d'une
sensation de fatigue. Début septembre, ces symptômes s'aggravent et le
tremblement devient gênant. Son médecin traitant lui prescrit de l'Avlocardyl®
40 mg (propranolol). Deux heures après la prise d'un comprimé, il est pris d'un
malaise et appelle le SAMU. Le médecin trouve un patient conscient mais avec
une tendance à la somnolence, un tremblement fin des extrémités, une hyper-
réflexie et des myoclonies. La TA est à 120/60 mmHg pourun poulsà27/min. La
glycémie est normale.
Questions
1. Que montre l'ECG (vitesse: 25 mm/sec) ( Fig. 1 )?
1 ECG
Ce tracé montre un bloc sino-auriculaire du 3e degré, avec rythme

d'échappement jonctionnel. La fréquence est à 27/min.
2. Citer trois médicaments utilisables pour contrer cette bradycardie. Que faire
s'ils sont inefficaces?
2 Bradycardie
L'atropine est la première substance à utiliser (suppression du tonus vagal: 0,5

mg en IV), suivie de l'isoprénaline (action sur le tissu nodal: 5 ampoules dans 250
ml de glucosé 5 %, adapter la vitesse de perfusion au tracé du scope) et du
glucagon (stimulation du nœud sino-atrial: 3 mg en 15 minutes). S'ils sont
inefficaces, un entraînement électrosystolique est indiqué.
3. Le patient est admis en réanimation. L'examen clinique est strictement

identique à celui décrit plus haut. Il présente soudain une convulsion
généralisée. Quels sont les deux étiologies les plus probables de cette
aggravation?
3 Étiologies probables
Au vu de la bradycardie, le risque de syncope avec bas débit cérébral et

convulsion est ici majeur. Par ailleurs, une intoxication au lithium est également
envisageable, d'autres signes évocateurs étant présents (voir plus loin).
4. Le bilan biologique standard est normal (gazométrie, Na, K, Cl, Ca, bilan
rénal et cardiologique). Le bilan toxicologique montre une lithiémie plasmatique
à 1,5 mmol/L (N < 1,2 mmol/L), une lithiémie globulaire à 0,9 mmol/L (N < 0,5
mmol/L) et une propranololémie inférieure auxtauxthérapeutiques. Au vu de
l'ensemble du tableau, quel est votre diagnostic
4 Diagnostic
La déshydratation induite par la canicule a provoqué une augmentation de la

réabsorption de lithium au niveau tubulaire. Les vomissements, un des signes du
surdosage en lithium, ont ensuite pérennisé ce cercle vicieux. Progressivement,
le tableau d'une intoxication chronique s'est complété (somnolence accrue,
tremblements, hyper-réflexie, myoclonies) et a été aggravé par la prescription
inadaptée de propranolol. Cette interaction a démasqué une dysfonction
sinusale, aggravée ou induite par le lithium, qui est devenue symptomatique. Le
taux de lithium globulaire est un reflet de l'imprégnation tissulaire, notamment
cérébrale, et confirme l' intoxication chronique. Un rapport Li globulaire/Li
plasmatique supérieur à 0,4 confirme également le surdosage.
5. Quel traitement médicamenteux instituer immédiatement, en plus des

manœuvres de réanimation symptomatique Y a-t-il une indication à réaliser une
épuration extra-rénale Si oui, laquelle et pendant combien de temps
5 Traitement
Le patient présente des signes de gravité qui incitent à un traitement d'abord

médicamenteux (diurèse salée, par exemple NaCl 18 à 20 g/24 h, qui diminue
la réabsorption du lithium, éventuellement associée à de l'acétazolamideà
raison de 500 mg IV ×2/j), en attendant la mise en place d'une hémodialyse
d'une durée supérieure à 12 heures, afin d'éviter un effet rebond de la lithiémie
à l'arrêt de la technique. Les signes indiquant cette technique ici sont: existence
d'une intoxication chronique, aggravation progressive des troubles de la
vigilance, convulsion, complication cardiologique grave. Dans ce cas,
l'hémodialyse a totalement fait disparaître les signes cardiaques, ce qui
confirme la responsabilité du lithium dans leur genèse.
6. Le traitement institué a été efficace sur les troubles cardiaques etsur

l'évolution des taux de lithium mais le patient reste somnolent et ralenti pendant
encore plusieurs semaines. Une étiologie médicamenteuse est-elle
envisageable?
6 Étiologie
Lors des intoxications chroniques au lithium, l'amélioration des troubles

neurologiques est très lente (jusqu'à plusieurs semaines) après la normalisation
des taux de lithium plasmatique et globulaire. Des séquelles neurologiques
peuvent persister sous la forme d'un syndrome cérébelleux ou de troubles
cognitifs (troubles de la mémoire surtout). Il n'y a pas de traitement spécifique.
Figure 1. ECG
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Réponses
1 ECG
Ce tracé montre un bloc sino-auriculaire du 3e degré, avec rythme

d'échappement jonctionnel. La fréquence est à 27/min.
2 Bradycardie
L'atropine est la première substance à utiliser (suppression du tonus vagal: 0,5

mg en IV), suivie de l'isoprénaline (action sur le tissu nodal: 5 ampoules dans 250
ml de glucosé 5 %, adapter la vitesse de perfusion au tracé du scope) et du
glucagon (stimulation du nœud sino-atrial: 3 mg en 15 minutes). S'ils sont
inefficaces, un entraînement électrosystolique est indiqué.
3 Étiologies probables
Au vu de la bradycardie, le risque de syncope avec bas débit cérébral et

convulsion est ici majeur. Par ailleurs, une intoxication au lithium est également
envisageable, d'autres signes évocateurs étant présents (voir plus loin).
4 Diagnostic
La déshydratation induite par la canicule a provoqué une augmentation de la

réabsorption de lithium au niveau tubulaire. Les vomissements, un des signes du
surdosage en lithium, ont ensuite pérennisé ce cercle vicieux. Progressivement,
le tableau d'une intoxication chronique s'est complété (somnolence accrue,
tremblements, hyper-réflexie, myoclonies) et a été aggravé par la prescription
inadaptée de propranolol. Cette interaction a démasqué une dysfonction
sinusale, aggravée ou induite par le lithium, qui est devenue symptomatique. Le
taux de lithium globulaire est un reflet de l'imprégnation tissulaire, notamment
cérébrale, et confirme l' intoxication chronique. Un rapport Li globulaire/Li
plasmatique supérieur à 0,4 confirme également le surdosage.
5 Traitement
Le patient présente des signes de gravité qui incitent à un traitement d'abord

médicamenteux (diurèse salée, par exemple NaCl 18 à 20 g/24 h, qui diminue
la réabsorption du lithium, éventuellement associée à de l'acétazolamideà
raison de 500 mg IV ×2/j), en attendant la mise en place d'une hémodialyse
d'une durée supérieure à 12 heures, afin d'éviter un effet rebond de la lithiémie
à l'arrêt de la technique. Les signes indiquant cette technique ici sont: existence
d'une intoxication chronique, aggravation progressive des troubles de la
vigilance, convulsion, complication cardiologique grave. Dans ce cas,
l'hémodialyse a totalement fait disparaître les signes cardiaques, ce qui
confirme la responsabilité du lithium dans leur genèse.
6 Étiologie
Lors des intoxications chroniques au lithium, l'amélioration des troubles

neurologiques est très lente (jusqu'à plusieurs semaines) après la normalisation
des taux de lithium plasmatique et globulaire. Des séquelles neurologiques
peuvent persister sous la forme d'un syndrome cérébelleux ou de troubles
cognitifs (troubles de la mémoire surtout). Il n'y a pas de traitement spécifique.
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Commentaires
Les intoxications au lithium présentent souvent un tableau initial rassurant: pas

de défaillance vitale immédiate, mais une aggravation progressive et lente,
source d'une fausse estimation des risques par l'urgentiste ou le réanimateur.
Dans le cas présent, le traitement par propranolol a précipité l'évolution
naturelle de l'intoxication qui aurait pu rester inaperçue pendant encore
plusieurs jours. Les séquelles neurologiques d'un tel surdosage sont réelles et
invalidantes, justifiant une attention toute particulière de ces intoxications
d'évolution lente.
L'indication d'une hémodialyse est à considérer dès l'admission devant des

critères cliniques de gravité (altération nette d'une fonction vitale neurologique
ou cardiaque) et devant des critères cinétiques mesurés dans les 12 premières
heures d'hospitalisation en l'absence de signe de danger immédiat (demi-vie
sérique augmentée et élimination rénale diminuée).
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Jaeger A, Sauder P, Gayol S, Kopferschmitt J. Intoxication par le lithium. In: Baud
F, ed. Réanimation des intoxications aiguës. Collection d'anesthésiologie et de
réanimation. Paris: Masson, 1995: 235-43.
Cas 2.35 Une Intoxication au Paracétamol Qui Évolue Mal
B. Bailey
Une adolescente de 14 ans s'est présentée aux urgences avec une histoire de
24 heures de vomissements. À l'anamnèse, on note une ingestion de 500 mg/kg
de paracétamol il y a 48 heures. La patiente a présenté des douleurs à
l'hypochondre droit depuis maintenant 36 heures. Les signes vitaux sont les
suivants:TA: 120/65 mmHg;FC: 120/min;FR:16/min; température:36,6°C. L'examen
physique est essentiellement normal sauf la présence d'une douleur à
l'hypochondre droit. Le bilan sanguin montre: sodium: 135 mmol/L; chlore: 112
mmol/L; potassium:3,5 mmol/L; urée: 3 mmol/L;créatinine: 90μmol/L; glycémie:
4,8 mmol/L. Le bilan hépatique montre des ASAT/ALAT à 2 500 et 2 900 UI/L,
respectivement. L'INR est à 1,8. Un gaz capillaire montre un pH à 7,35, une pCO2
à 38 mmHg et des bicarbonates à 19,2 mmol/L. Le lactate est à 1,2 mmol/L. Le
niveau de paracétamol est négatif.
Questions
1. Quel est l'élément le plus inquiétant chez cette patiente?
1 Élément inquiétant
Il existe plusieurs éléments qui devraient inquiéter le médecin traitant de cette

patiente. Bien que la dose ingérée soit beaucoup plus élevée que la dose
toxique de 150 mg/kg chez l'adolescent ou l'adulte, le facteur le plus inquiétant
est le délai entre l'ingestion et la présentation.
2. Doit-on débuter la N-acétylcystéine?
2 N-acétylcystéine
Bien que le dosage de paracétamol soit négatif, il est probablement préférable

de débuter le N-acétylcystéine chez cette patiente. Le rôle de l'antidote ne
sera pas de prévenir l'hépatotoxicité mais d'améliorer la microcirculation
hépatique. Cette amélioration serait probablement associée à un meilleur
pronostic.
3. Doit-on considérer une greffe hépatique ou un transfert vers un centre

hospitalier qui peut le faire?
3 Greffe hépatique
Compte tenu de l'examen neurologique normal et du bilan sanguin, il est trop

tôt pour penser recourir à la greffe hépatique. Cependant, compte tenu de
l'atteinte hépatique marquée chez cette patiente qui s'est présentée
tardivement et qui n'a pu bénéficier de l'effet protecteur de la N-acétylcystéine,
il est possible que son état se détériore avant de s'améliorer. Donc, il est
effectivement préférable de songer à transférer la patiente vers un centre qui
pourrait éventuellement procéder à une greffe hépatique si la situation le
demandait.
4. Que signifierait une baisse des ASAT/ALAT à 3 500 et 4 000 UI/L,

respectivement, au bilan de 96 heures post-ingestion si le pic des ASAT/ALAT
était à 10 000 et 10 500 UI/L au bilan de 72 heures?
4 ASAT/ALAT
En l'absence de l'INR, cette baisse des ASAT/ALAT ne peut pas être interprétée.
En effet, si l'INR a continué d'augmenter, la baisse peut signifier une destruction
presque complète des cellules hépatiques. Par contre, si l'INR s'est aussi
amélioré, cette baisse signifie que le foie de la patiente se régénère.
5. Est-ce qu'une élévation de l'INR en présence d'enzymes hépatiques normales

est inquiétante?
5 Élévation de l'INR
Non, elle n'est pas inquiétante. Si les enzymes hépatiques demeurent normaux,
l'élévation de l'INR ne signifie pas une atteinte de la fonction hépatique. Cette
situation peut être occasionnée par une interaction médicamenteuse (entre les
facteurs vitamine Kdépendants et le paracétamol). Dans cette situation, l'INR
dépasse rarement 2. Le Nacétylcystéine pourrait également occasionner une
élévation du temps de prothrombine.
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Réponses
1 Élément inquiétant
Il existe plusieurs éléments qui devraient inquiéter le médecin traitant de cette

patiente. Bien que la dose ingérée soit beaucoup plus élevée que la dose
toxique de 150 mg/kg chez l'adolescent ou l'adulte, le facteur le plus inquiétant
est le délai entre l'ingestion et la présentation.
2 N-acétylcystéine
Bien que le dosage de paracétamol soit négatif, il est probablement préférable

de débuter le N-acétylcystéine chez cette patiente. Le rôle de l'antidote ne
sera pas de prévenir l'hépatotoxicité mais d'améliorer la microcirculation
hépatique. Cette amélioration serait probablement associée à un meilleur
pronostic.
3 Greffe hépatique
Compte tenu de l'examen neurologique normal et du bilan sanguin, il est trop

tôt pour penser recourir à la greffe hépatique. Cependant, compte tenu de
l'atteinte hépatique marquée chez cette patiente qui s'est présentée
tardivement et qui n'a pu bénéficier de l'effet protecteur de la N-acétylcystéine,
il est possible que son état se détériore avant de s'améliorer. Donc, il est
effectivement préférable de songer à transférer la patiente vers un centre qui
pourrait éventuellement procéder à une greffe hépatique si la situation le
demandait.
4 ASAT/ALAT
En l'absence de l'INR, cette baisse des ASAT/ALAT ne peut pas être interprétée.
En effet, si l'INR a continué d'augmenter, la baisse peut signifier une destruction
presque complète des cellules hépatiques. Par contre, si l'INR s'est aussi
amélioré, cette baisse signifie que le foie de la patiente se régénère.
5 Élévation de l'INR
Non, elle n'est pas inquiétante. Si les enzymes hépatiques demeurent normaux,
l'élévation de l'INR ne signifie pas une atteinte de la fonction hépatique. Cette
situation peut être occasionnée par une interaction médicamenteuse (entre les
facteurs vitamine Kdépendants et le paracétamol). Dans cette situation, l'INR
dépasse rarement 2. Le Nacétylcystéine pourrait également occasionner une
élévation du temps de prothrombine.
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Commentaires
Il existe plusieurs critères pour déterminer le besoin de transplantation hépatique

chez un patient intoxiqué au paracétamol. Mais il est important de réaliser
qu'aucun critère n'est 100 % sensible ou spécifique. Il est doné utile d'utiliser son
jugement clinique.
Le critère pronostique de transplantation hépatique le plus connu est celui du

King's College. Il s'agit également du critère le plus étudié. Récemment, une
modification des critères du King's College a été effectuée, en ajoutant la
mesure du lactate, dans le but d'augmenter la sensibilité ( Tab. I ). Il n'existe pas
encore de validation de cette modification.
Tableau I. Critères modifiés du King's College pour déterminer le besoin de

transplantation hépatique lors d'une intoxication au paracétamol
> Considérer fortement [Lactate artériel] > 3,5 mmol/L 2 heures après une
de placer le patient sur réanimation liquidienne initiale
la liste
-> Placer sur la liste de pH artériel < 7,30 ou [Lactate artériel] > 3 mmol/L
transplantation après une réanimation liquidienne adéquate ou
Combinaison de – INR > 6,5 – creatinine > 300
μmol/L – encéphalopathie de grade ≥ 3
Des critères de transfert vers un centre de transplantation ont été suggérés mais
jamais validés ( Tab. II ).
Il est donc prudent de juger du besoin de transfert selon les situations de chacun
des centres impliqués.
Aucun de ces critères (greffe ou transfert) n'a été validé en pédiatrie. Leur
utilisation chez l'adolescent demeure raisonnable. Il serait préférable de faire
attention chez le jeune enfant.
Tableau II. Critères de transfert vers un centre de transplantation hépatique

suggérés soit par le King's College, soit par la British Society of
Gastroenterology
→Critères de transfert du Coagulopathie progressive PT en secondes >

King's College nombre d'heures post-ingestion ou INR > 5
n'importe quand Insuffisance rénale Acidose
métabolique Hypoglycémie
→ Critères de transfert de
la British Society of
Gastroenterology
Jour 2 pH < 7,30 INR > 3 Encéphalopathie Créatinine >

200 μmol/L Hypoglycémie
Jour 3 pH < 7,30 INR > 4,5 Encéphalopathie Créatinine>

200 μmol/L
Jour 4 N'importe quelle augmentation de l'INR

Encéphalopathie Créatinine > 250 μmol/L
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Bailey B, Gaudreault P, Amre D. A meta-analysis of prognostic criteria
determining need for liver transplantation in patients with fulminant hepatic
failure secondary to acetaminophen poisoning. Crit Care Med 2003; 31: 299-305.
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early
predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort
study. Lancet 2002; 359: 558-63.
Devlin J, O'Grady J. Indications for referral and assessment in adult liver
transplantation: a clinical guideline. British Society of Gastroenterology. Gut
1999; 45: VI1-22.
Cas 2.36 Un Malaise Collectif Dans un Restaurant D'entreprise
C. Gabinski
Dans un restaurant d'entreprise, 9 personnes parmi les 130 qui y avaient déjeuné
ressentent, entre 10 et 20 minutes après le repas, une sensation de malaise
général, de céphalées, de palpitations, de douleurs abdominales, d'une
urticaire prédominant au niveau du visage, symptômes évoquant une réaction
allergique. Le médecin du travail prescrit à chacun d'eux un antihistaminique
per os et un corticoïde IM et les adresse au service des urgences.
Questions
1.Quel diagnostic évoquez-vous sachant qu'ils ont tous mangé du thon?
1 Diagnostic
Ichtyosarcotoxisme de type histaminique. Il est essentiellement décrit avec les

scombridrés (thons, maquereaux, bonites). Il est dû à une intoxication par
histamine thermorésistante produite par l'histidine décarboxylase de bactéries
présentes dans la peau de ces poissons, riches en histidine. Le phénomène se
produit si le poisson est mal préparé ou a été mal réfrigéré (> 20 °C). Les signes
cliniques sont comparables à ceux d'une réaction allergique.
2. Quel test diagnostique faut-il pratiquer?
2 Test diagnostique
Dosage d'histamine dans le poisson et chez le patient. À partir de 2 cas,

déclaration à la DDASS dans le cadre d'une TIAC.
3. Quel traitement faut-il envisager?
3 Traitement
Traitement symptomatique: corticoïdes et antihistaminiques.
L'évolution est généralement favorable en 3 à 4 heures, la symptomatologie

pouvant être plus importante et plus durable sur un terrain allergique.
4. Connaissez-vous d'autres syndromes par intoxication aux poissons?
4 Autres syndromes par intoxication aux poissons
Outre l'ichtyosarcotoxisme de type histaminique (ou ichtyoscombrotoxisme)

existent:
 ichtyosarcotoxisme de type Mullidae ou Mugillidae (mulets, mérous,

demoiselles, poissons coffres, chirurgiens, saupes) avec troubles
hallucinatoires;
 ichtyohémotoxisme (congres, lamproies, murènes, raies, roussettes,
anguilles de l'Adriatique, d'Allemagne du Nord, torpilles, tanches). Si le
poisson est consommé cru, troubles digestifs et neurologiques pouvant
aller jusqu'à une paralysie des centres respiratoires;
 ichtyootoxisme, toxine dans les gonades, laitance, œufs (esturgeons,
saumons, brochets, tanches, carpes, lottes). Manifestations par troubles
digestifs et neurologiques possibles;
 ichtyosarcotoxisme de type ciguatéra, tétrodon, clupéidé, sélaciens
(poissons tropicaux).
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Réponses
1 Diagnostic
Ichtyosarcotoxisme de type histaminique. Il est essentiellement décrit avec les

scombridrés (thons, maquereaux, bonites). Il est dû à une intoxication par
histamine thermorésistante produite par l'histidine décarboxylase de bactéries
présentes dans la peau de ces poissons, riches en histidine. Le phénomène se
produit si le poisson est mal préparé ou a été mal réfrigéré (> 20 °C). Les signes
cliniques sont comparables à ceux d'une réaction allergique.
2 Test diagnostique
Dosage d'histamine dans le poisson et chez le patient. À partir de 2 cas,

déclaration à la DDASS dans le cadre d'une TIAC.
3 Traitement
Traitement symptomatique: corticoïdes et antihistaminiques.
L'évolution est généralement favorable en 3 à 4 heures, la symptomatologie

pouvant être plus importante et plus durable sur un terrain allergique.
4 Autres syndromes par intoxication aux poissons
Outre l'ichtyosarcotoxisme de type histaminique (ou ichtyoscombrotoxisme)

existent:
 ichtyosarcotoxisme de type Mullidae ou Mugillidae (mulets, mérous,

demoiselles, poissons coffres, chirurgiens, saupes) avec troubles
hallucinatoires;
 ichtyohémotoxisme (congres, lamproies, murènes, raies, roussettes,
anguilles de l'Adriatique, d'Allemagne du Nord, torpilles, tanches). Si le
poisson est consommé cru, troubles digestifs et neurologiques pouvant
aller jusqu'à une paralysie des centres respiratoires;
 ichtyootoxisme, toxine dans les gonades, laitance, œufs (esturgeons,
saumons, brochets, tanches, carpes, lottes). Manifestations par troubles
digestifs et neurologiques possibles;
 ichtyosarcotoxisme de type ciguatéra, tétrodon, clupéidé, sélaciens
(poissons tropicaux).
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Commentaires
L'ichtyosarcotoxisme de type scombridés ou histaminique se traduit par un

tableau pseudo-allergique d'évolution généralement favorable. Les diagnostics
différentiels sont, d'une part, les réactions allergiques avec relargage
d'histamine et, d'autre part, les pathologies non allergiques avec relargage
d'histamine (syndrome carcinoïde, mastocytose, urticaire et angio-œdème,
intolérance aux agents physiques, intolérance au vin).
Le diagnostic certain nécessite de trouver, au dosage, un taux toxique

d'histamine dans la chair du poisson incriminé et un taux élevé chez le patient.
La prévention est essentielle et doit être mise en place sur l'ensemble de la

chaîne alimentaire.
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Sciarli RJ, de Haro L. Principales intoxications et envenimations par animaux
marins. Concours Médical 1999; 121 (25-26): 2003-10.
Bédry R, Gabinski C, Paty MC. Diagnosis of scombroid poisoning by
measurement of plasma histamine. N Engl J Med 2000; 342: 520-1.
Cas 2.37 Des Douleurs Abdominales I Chez un Peintre en Bâtiment
I. Malissin
Un homme de 55 ans, peintre en bâtiment et effectuant depuis 5 mois un

décapage de peintures, consulte aux urgences pour douleurs abdominales
diffuses et intenses, sans nausée ni diarrhée, évoluant depuis 5 jours. À l'e×amen
clinique: FC: 60 c/min; TA: 170/80 mmHg; température: 37°C. L'examen de
l'abdomen révèle une défense diffuse avec présence de bruits hydro-aériques.
Le bilan biologique montre une anémie à 9,8 g/dl, normochrome et
normocytaire. L'ASP et le scanner abdominal ne montrent pas d'anomalie.
Questions
1.Quel diagnostic toxicologique évoquez-vous?
1 Diagnostic toxicologique
Colique saturnine dans le cadre d'une intoxication sub-aiguë au plomb par

exposition professionnelle.
 Neuropathie saturnine: paralysie antibrachiale pseudo-radiale. L'atteinte

motrice est au premier plan, l'atteinte sensitive est inconstante et
modérée.
 Encéphalopathie: plus fréquente chez l'enfant. Elle associe des troubles
cognitifs, des céphalées, des troubles du sommeil, des signes de
localisation, des convulsions et un coma.
 Liseré de Burton: liseré gingival, bleu ardoisé, situé au collet des dents.
 Taches de Gubler: bleu ardoise, situées sur la face interne des joues.
 Semis de Sonkin, visible au fond d'œil: aspect piqueté et grisâtre de la
macula.
 Parotidite.
2. Quels autres signes cliniques recherchez-vous?
3 Autres signes biologiques
 Atteinte rénale à type de tubulopathie proximale avec protéinurie.

 Hyperuricémie, par diminution de l'élimination urinaire de l'acide urique.
 Présence d'hématies ponctuées, à granulations basophiles (GR
immatures): plus de 0,5 pour 10 000 hématies.
 Hyperamylasémie.
3. Quels autres signes biologiques recherchez-vous?
4 Signes biologiques spécifiques

 Dosage de la plombémie. En l'absence d'exposition au plomb, elle est
inférieure à 100 μg/L.
 Dosage sanguin du ZPP (zinc-protoporphyrine érythrocytaire).
 Plomburie des 24 heures.
4. Quels examens spécifiques effectuez-vous afin de confirmer le diagnostic?

5. Quelle est votre conduite à tenir, quel traitement administrez-vous?
5 Conduite à tenir
 Hospitalisation, traitement symptomatique par antalgiques (morphiniques

par voie SC après titration IV, à renouveler toutes les 4 heures),
antispasmodiques par voie veineuse (Spasfon®: 1 ampoule/8 heures).
 Mise au repos du tube digestif: patient laissé à jeun jusqu'à disparition des
douleurs.
 Traitement chélateur à débuter dès l'obtention de la plombémie.
 En cas de plombémie supérieure à 750 μg/L ou de plomburie supérieure à
600 μg/5 h, le traitement associe deux chélateurs du plomb:
 acide dimercaptosuccinique IV ou per os (Succicaptal®) à la

posologie de 30 mg/kg/j en 3 prises, par cure de 5 jours;
 Edtana2Ca IV (Calcium édétate de sodium®) à raison de 1 à 2
perfusions quotidiennes d'au plus 500 mg/m2 dans 250 cm3 de G5
sur 1 heure, pendant 5 jours.
6. Quelle prise en charge sociale faites-vous pour ce patient?
6 Prise en charge sociale
 Déclaration en maladie professionnelle après accord du patient.

 Dépistage des autres travailleurs du chantier.
 Enquête sociale et fermeture du chantier le cas échéant, en cas de
danger réel.
 Suivi en médecine du travail.
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Réponses
1 Diagnostic toxicologique
Colique saturnine dans le cadre d'une intoxication sub-aiguë au plomb par
exposition professionnelle.
 Neuropathie saturnine: paralysie antibrachiale pseudo-radiale. L'atteinte

motrice est au premier plan, l'atteinte sensitive est inconstante et
modérée.
 Encéphalopathie: plus fréquente chez l'enfant. Elle associe des troubles
cognitifs, des céphalées, des troubles du sommeil, des signes de
localisation, des convulsions et un coma.
 Liseré de Burton: liseré gingival, bleu ardoisé, situé au collet des dents.
 Taches de Gubler: bleu ardoise, situées sur la face interne des joues.
 Semis de Sonkin, visible au fond d'œil: aspect piqueté et grisâtre de la
macula.
 Parotidite.
3 Autres signes biologiques
 Atteinte rénale à type de tubulopathie proximale avec protéinurie.

 Hyperuricémie, par diminution de l'élimination urinaire de l'acide urique.
 Présence d'hématies ponctuées, à granulations basophiles (GR
immatures): plus de 0,5 pour 10 000 hématies.
 Hyperamylasémie.

5 Conduite à tenir
 Hospitalisation, traitement symptomatique par antalgiques (morphiniques

par voie SC après titration IV, à renouveler toutes les 4 heures),
antispasmodiques par voie veineuse (Spasfon®: 1 ampoule/8 heures).
 Mise au repos du tube digestif: patient laissé à jeun jusqu'à disparition des
douleurs.
 Traitement chélateur à débuter dès l'obtention de la plombémie.
 En cas de plombémie supérieure à 750 μg/L ou de plomburie supérieure à
600 μg/5 h, le traitement associe deux chélateurs du plomb:
 acide dimercaptosuccinique IV ou per os (Succicaptal®) à la

posologie de 30 mg/kg/j en 3 prises, par cure de 5 jours;
 Edtana2Ca IV (Calcium édétate de sodium®) à raison de 1 à 2
perfusions quotidiennes d'au plus 500 mg/m2 dans 250 cm3 de G5
sur 1 heure, pendant 5 jours.
6 Prise en charge sociale
 Déclaration en maladie professionnelle après accord du patient.

 Dépistage des autres travailleurs du chantier.
 Enquête sociale et fermeture du chantier le cas échéant, en cas de
danger réel.
 Suivi en médecine du travail.
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Commentaires
Le tableau clinique typique associe des douleurs abdominales intenses à une

constipation persistante. Des vomissements peuvent être présents. Le patient est
apyrétique, il n'y a pas d'occlusion ni de pneumopéritoine. Les coliques
saturnines sont observées pour des plombémies supérieures à 1 000 μg/L.
La neuropathie est le plus souvent de diagnostic électrophysiologique pour des

plombémies supérieures à 200-400 μg/L.
L'encéphalopathie aiguë survient chez l'adulte pour une plombémie supérieure

à 2 000 μg/L. Chez l'enfant, elle prend la forme d'une hypertension
intracrânienne (HTIC) et constitue une urgence thérapeutique.
La tubulopathie proximale régresse à l'arrêt de l'exposition. Il existe une atteinte

rénale tardive et fixée avec lésions glomérulaires et tubulo-interstitielles.
La plombémie constitue le meilleur indicateur de l'intoxication.
La ZPP est le chélateur de zinc de la protoporphyrine. En l' absence d'exposition

au plomb, elle est inférieure à 3 μg/g d'hémoglobine. Elle augmente
parallèlement à la plombémie, pour des valeurs comprises entre 150 et 900
μg/L.
Si la plombémie est supérieure à 1 000 μg/L, on fait 2 cures de chélation à 10

jours d'intervalle.
Dix à 21 jours après la fin du traitement chélateur, on contrôle la plombémie, la

ZPP et la plomburie.
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Garnier R. Intoxication par le plomb. In: Bismuth C, ed. Toxicologie clinique. Paris:
Médecine-Sciences Flammarion, 1987: 638-53.
Cas 2.38 Une Menace D'accouchement Prématurée Se Complique
Prématurément…
N. Deye
Une patiente de 41 ans, 3e pare, 3e geste, avec index de masse corporelle à

28 kg/m2, sans antécédent médical notable hormis une TA limite lors de son
dernier accouchement, est correctement suivie pendant sa grossesse. La
patiente a normalement continué de travailler et réalise 2 heures de transport
par jour. Au 7e mois, à la suite d'un effort inhabituel, surviennent des douleurs
pelviennes motivant l'hospitalisation devant une menace d'accouchement
prématuré sans critère de gravité majeur (contractions sans dilatation cervicale,
pas de saignement anormaux, pas d'œdème des membres inférieurs, TA à
110/55 mmHg et bilan biologique, dont l'uricémie, normal). La patiente est mise
au repos et reçoit une perfusion de salbutamol IVSE. Trois heures après le début
de la perfusion, la patiente est agitée et se plaint de nausées, céphalées,
palpitations, tremblements, sueurs, flush et sensation de malaise. Les
contractions utérines ont cessé. À l'examen: apyrexie; TA: 83/41 mmHg; pouls:
160/min; SpO2: 98 % en air ambiant; mydriase; pas de signes d'insuffisance
cardiaque droite ni gauche. La lactatémie artérielle est mesurée à 6 mmol/L;
NFS et CRP normales (Hb: 10 g/dl); D-dimères négatifs; bandelette urinaire
négative. L'examen gynécologique reste inchangé.
Questions
1. Interpréter l'ECG (Fig. 1).
1 Interpretation de I'ECG
Il s'agit d'une tachycardie sinusale à 152/min (ondes P positives antérogrades). Il

existe un discret sous-décalage de PQ, signe sensible de péricardite aiguë mais
peu spécifique car se rencontrant dans d'autres circonstances comme ici en
cas de repolarisation atriale. L'onde P de dépolarisation atriale est suivie par une
période de repolarisation généralement invisible sur l'ECG car isoélectrique. Si la
fréquence cardiaque est rapide, la repolarisation atriale peut abaisser le début
du segment ST et simuler un sous-décalage de ST (ou masquer un sus-décalage
du ST en cas d'ischémie myocardique). Les troubles de repolarisation à type de
sous-décalage du ST de V3 à V5 prédominent dans les dérivations où R est
ample et où la repolarisation atriale est marquée. La tachycardie, d'une part,
majore la repolarisation atriale et, d'autre part, abaisse le segment ST dans les
dérivations où le muscle est épais (là où R est grande). Un seul signe est en
faveur d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG): l'indice de Sokolow-Lyon
(SV1 + Rγ5 ou V6) supérieur à 35 mm (45 mm chez l'homme jeune), signe
spécifique mais peu sensible par rapport à l'échocardiographie. Plusieurs signes
ECG sont ici absents: RD1supérieur à 13 mm et RVL supérieur à 11 mm, l'indice de
Lewis [(RD1 SD1) + (SD3 SD3)] supérieur à 17 mm et l'indice de Cornell (RVL + SV3)
supérieur à 28 mm (chez l'homme), le plus sensible. Cet ECG impose une
recherche étiologique approfondie avant d'administrer un quelconque
traitement spécifique (manœuvres vagales, cordarone… non indiqués dans ce
contexte).
2. Quel est le diagnostic probable et quel(s) diagnostic(s) peut (peuvent)

également être éliminé(s)?
2 Diagnostic probable et diagnostics à éliminer
Surdosage en bêta-2 mimétiques. On apprendra secondairement par

l'anamnèse que la posologie de salbutamol dans la seringue électrique a été
accidentellement surdosée. L'embolie pulmonaire semble dans ce cas pouvoir
être éliminée sur la clinique et la réalisation d'examens complémentaires simples
(une échocardiographie trans-thoracique pourrait retrouver l'absence de cœur
pulmonaire aigu, avec une fonction d'éjection ventriculaire gauche hyper-
normale). Un état de choc associé est toujours possible mais l'examen clinique
somatique et paraclinique n'est pas en faveur.
3. Quels sont les autres signes biologiques qui peuvent être associés?
3 Signes biologiques associés
Hyperglycémie, acidose métabolique lactique, hypophosphorémie et

hypokaliémie de transfert.
4. Quelle est la conduite thérapeutique à tenir?
4 Conduite à tenir
L'arrêt de la seringue électrique est nécessaire. Après remplissage pour corriger

l'hypovolémie relative, l'utilisation d'un bêta-bloquant doit être prudente. Dans
un deuxième temps, stricte surveillance cardiologique et gynécologique. Le
bêta-bloquant devra être au mieux cardio-sélectif ou, sinon, remplacé par un
inhibiteur calcique. La correction de l'hypokaliémie doit rester prudente (risque
d'hyperkaliémie à la phase de guérison).
Figure 1. ECG.
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Réponses
1 Interpretation de I'ECG
Il s'agit d'une tachycardie sinusale à 152/min (ondes P positives antérogrades). Il

existe un discret sous-décalage de PQ, signe sensible de péricardite aiguë mais
peu spécifique car se rencontrant dans d'autres circonstances comme ici en
cas de repolarisation atriale. L'onde P de dépolarisation atriale est suivie par une
période de repolarisation généralement invisible sur l'ECG car isoélectrique. Si la
fréquence cardiaque est rapide, la repolarisation atriale peut abaisser le début
du segment ST et simuler un sous-décalage de ST (ou masquer un sus-décalage
du ST en cas d'ischémie myocardique). Les troubles de repolarisation à type de
sous-décalage du ST de V3 à V5 prédominent dans les dérivations où R est
ample et où la repolarisation atriale est marquée. La tachycardie, d'une part,
majore la repolarisation atriale et, d'autre part, abaisse le segment ST dans les
dérivations où le muscle est épais (là où R est grande). Un seul signe est en
faveur d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG): l'indice de Sokolow-Lyon
(SV1 + Rγ5 ou V6) supérieur à 35 mm (45 mm chez l'homme jeune), signe
spécifique mais peu sensible par rapport à l'échocardiographie. Plusieurs signes
ECG sont ici absents: RD1supérieur à 13 mm et RVL supérieur à 11 mm, l'indice de
Lewis [(RD1 SD1) + (SD3 SD3)] supérieur à 17 mm et l'indice de Cornell (RVL + SV3)
supérieur à 28 mm (chez l'homme), le plus sensible. Cet ECG impose une
recherche étiologique approfondie avant d'administrer un quelconque
traitement spécifique (manœuvres vagales, cordarone… non indiqués dans ce
contexte).
2 Diagnostic probable et diagnostics à éliminer

Surdosage en bêta-2 mimétiques. On apprendra secondairement par
l'anamnèse que la posologie de salbutamol dans la seringue électrique a été
accidentellement surdosée. L'embolie pulmonaire semble dans ce cas pouvoir
être éliminée sur la clinique et la réalisation d'examens complémentaires simples
(une échocardiographie trans-thoracique pourrait retrouver l'absence de cœur
pulmonaire aigu, avec une fonction d'éjection ventriculaire gauche hyper-
normale). Un état de choc associé est toujours possible mais l'examen clinique
somatique et paraclinique n'est pas en faveur.
3 Signes biologiques associés
Hyperglycémie, acidose métabolique lactique, hypophosphorémie et

hypokaliémie de transfert.
4 Conduite à tenir
L'arrêt de la seringue électrique est nécessaire. Après remplissage pour corriger

l'hypovolémie relative, l'utilisation d'un bêta-bloquant doit être prudente. Dans
un deuxième temps, stricte surveillance cardiologique et gynécologique. Le
bêta-bloquant devra être au mieux cardio-sélectif ou, sinon, remplacé par un
inhibiteur calcique. La correction de l'hypokaliémie doit rester prudente (risque
d'hyperkaliémie à la phase de guérison).
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Commentaires
Dans l'intoxication aiguë au salbutamol (agoniste sélectif des récepteurs bêta-

2), les convulsions et les tachyarythmies sont rares mais peuvent survenir.
La tachycardie induite par le médicament surdosé pourrait résulter plus d'une

accélération réflexe de la fréquence cardiaque en raison de la vasodilatation
artérielle (effet bêta-2) que d'un effet cardiaque direct (effet bêta-1). En effet,
l'hypotension associée est le plus souvent la résultante d'un collapsus de type
vasoplégique (effet vasodilatateur bêta à fortes doses) avec hyperkinésie
cardiaque (par baisse des résistances périphériques). L'augmentation du travail
cardiaque peut induire une insuffisance coronaire aiguë et des troubles du
rythme ventriculaire (favorisés également par l'hypokaliémie). L'acidose
métabolique lactique est dite de type B selon la classification de Cohen et
Woods, c'est-à-dire non liée à une hypoperfusion tissulaire ou à un défaut
d'oxygénation tissulaire (besoins > apports, de type A selon la classification).
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Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréjaville JP, Garnier R, Jaeger A. Substances
à effet bêta-adrénergique prédominant ou exclusif. In: Toxicologie clinique.
Paris: Médecine-Sciences, Flammarion, 1987: 213-4.
Mizock BA, Falk JL Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med 1992; 20: 80-93.
Cas 2.39 Un Coma Myoclonique Chez Une Femme de 20 Ans Intoxiquée
H. Thabet
Une patiente âgée de 20 ans, sans antécédent, est admise en réanimation pour
suspicion de coma convulsif. Elle a été retrouvée chez elle avec deux
emballages vides d'alpha-chloralose de 3 grammes chacun. La patiente est
comateuse, avec un score de Glasgow à 3. Elle est polypnéique (fréquence
respiratoire: 28/min; saturation: 88 % en air ambiant), avec tension artérielle à
90/45 mmHg et fréquence cardiaque à 95/min. L'examen neurologique ne
retrouve aucun déficit moteur, mais des myoclonies et des fasciculations qui
s'exacerbent aux stimuli et qui disparaissent au bout de 30 minutes. Les pupilles
sont en mydriase réactive. L'auscultation pulmonaire retrouve des râles ronflants
diffus et des crépitants aux deux bases. Une hypersialorrhée est présente. Les
gaz du sang artériel montre: pH: 7,28; HCO3: 23 mmol/L; PaCO2:48 mmHg; PaO2:
76 mmHg (O2 à15L/min). L'ionogrammesanguin retrouve:natrémie: 137 mmol/L;
kaliémie: 4,2 mmol/L; chlorémie: 104 mmol/L; créatininémie: 80μmol/L; urémie:
8,2 mmol/L; CPK: 4 508 UI/L.
Questions
1 Mesures thérapeutiques urgentes
Dans le cas précis de l'intoxication au chloralose, dès l'apparition de

fasciculations et de trémulations associées à une altération de l'état de
conscience, il faut protéger les voies aériennes supérieures. On ne dispose pas
d'antidote. Le traitement est symptomatique.
 Traitement de la détresse respiratoire par l'intubation et la ventilation

mécanique.
 Traitement de l'hypotension artérielle due à la vasoplégie qui répond
habituellement au simple remplissage et qui risque de s'aggraver par la
sédation.
 Traitement myorelaxant à base de benzodiazépines (diazépam ou
midazolam) pour diminuer le rythme des myoclonies et faciliter la
ventilation mécanique des sujets; il permet d'éviter la récidive de
convulsions.
2. Quels examens complémentaires pratiquez-vous à l'admission Donnez les

résultats attendus.
La rhabdomyolyse est le trouble biologique le plus souvent rencontré, résultant

des convulsions mais aussi des trémulations. Le taux de prothrombine (TP) ou un
INR peut orienter vers une intoxication mixte car les rodenticides peuvent
associer les anti-vitamines K. Une radiographie du thorax est nécessaire à la
recherche d'une pneumopathie d'inhalation.
3. Comment peut-on confirmer le diagnostic d'intoxication aiguë au

chloralose?
La confirmation de l'intoxication se fera par l'intermédiaire de la recherche dans

les urines du chloralose ou de ses dérivés. (Certains laboratoires disposent d'un
dosage quantitatif). On recherchera d'autres toxiques associés si le tableau
n'explique pas la totalité des symptômes.
4. Quelles sont les complications qui peuvent survenir dans ce genre

d'intoxication?
4 Complications inhérentes à cette intoxication
 Le coma et les convulsions qui peuvent survenir.

 La détresse respiratoire est consécutive à l' encombrement bronchique, à
la sédation du système nerveux central et à une éventuelle
pneumopathie d'inhalation.
 La rhabdomyolyse peut contribuer à l'installation d'une insuffisance rénale
aiguë, d'où l'intérêt d'un remplissage vasculaire.
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Réponses
1 Mesures thérapeutiques urgentes
Dans le cas précis de l'intoxication au chloralose, dès l'apparition de

fasciculations et de trémulations associées à une altération de l'état de
conscience, il faut protéger les voies aériennes supérieures. On ne dispose pas
d'antidote. Le traitement est symptomatique.
 Traitement de la détresse respiratoire par l'intubation et la ventilation

mécanique.
 Traitement de l'hypotension artérielle due à la vasoplégie qui répond
habituellement au simple remplissage et qui risque de s'aggraver par la
sédation.
 Traitement myorelaxant à base de benzodiazépines (diazépam ou
midazolam) pour diminuer le rythme des myoclonies et faciliter la
ventilation mécanique des sujets; il permet d'éviter la récidive de
convulsions.
La rhabdomyolyse est le trouble biologique le plus souvent rencontré, résultant

des convulsions mais aussi des trémulations. Le taux de prothrombine (TP) ou un
INR peut orienter vers une intoxication mixte car les rodenticides peuvent
associer les anti-vitamines K. Une radiographie du thorax est nécessaire à la
recherche d'une pneumopathie d'inhalation.
La confirmation de l'intoxication se fera par l'intermédiaire de la recherche dans

les urines du chloralose ou de ses dérivés. (Certains laboratoires disposent d'un
dosage quantitatif). On recherchera d'autres toxiques associés si le tableau
n'explique pas la totalité des symptômes.
4 Complications inhérentes à cette intoxication
 Le coma et les convulsions qui peuvent survenir.

 La détresse respiratoire est consécutive à l' encombrement bronchique, à
la sédation du système nerveux central et à une éventuelle
pneumopathie d'inhalation.
 La rhabdomyolyse peut contribuer à l'installation d'une insuffisance rénale
aiguë, d'où l'intérêt d'un remplissage vasculaire.
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Commentaires
Le chloralose est un rodenticide qui a un effet à la fois dépresseur du système

nerveux central et excitateur des réflexes médullaires, expliquant ainsi
l'association du coma et des trémulations. La dose toxique est estimée à 20
mg/kg chez l'enfant et à 1 gramme chez l'adulte. Chez l'homme, l'intoxication
aiguë entraîne l'apparition rapide de troubles de la conscience, voire d'un
coma plus ou moins profond, associés à des trémulations spontanées ou
déclenchées par la moindre stimulation. Ces anomalies peuvent avoir n'importe
quelle localisation ou être généralisées. Des convulsions peuvent survenir. Une
hypothermie peut s'ajouter au tableau clinique.
En cas d'intoxication massive, l'effet dépresseur central et périphérique domine,

avec un coma pouvant s'accompagner d'une paralysie flasque et même
mimer une mort encéphalique àl'électroencéphalogramme. Le retentissement
respiratoire du coma est aggravé par une hypersécrétion bronchique et
salivaire. Aucune manifestation électrocardiographique ou hémodynamique
n'est observée en l'absence de complications non spécifiques.
L'électroencéphalogramme révèle un tracé ralenti avec des ondes delta de 2-3

cycles/s de grand voltage à prédominance frontale et des pointes ondes
symétriques et synchrones. La durée moyenne de ce coma est de 8 à 24 heures
pour des doses inférieures à 7 grammes sauf complications.
En conclusion, l'intoxication au chloralose est une intoxication bénigne si la prise

en charge est immédiate.
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Hamouda C, Amamou M, Jédidi S, Hédhili A, Ben Salah N, Thabet H.
Classification en grades des intoxications aiguës parle chloralose: 509 cas.
Presse Med 2001; 30: 1055-8.
Mellerio F, Levy-Alcover MA. Myoclonus of toxic origin. Rev Electroencephalogr
Neurophysiol Clin 1982; 12: 210-8.
Cas 2.40 Les Carbamates Anticholinestérasiques Ne Sont Pas Moins Dangereux
Que les OrganophosphoréS!
A. Bourdé
À la demande des pompiers présents sur place, une équipe du SAMU 974
intervient à domicile sur la personne de M. P., 46 ans, agriculteur, qui viendrait
d'ingérer dans un but auto-lytique une quantité non précisé de Lannate®
(méthomyl), produit qu'il utilise dans son activité professionnelle. À l'arrivée
rapide de l'équipe médicale, ce patient présente des sueurs, une
hypersialorrhée, des larmoiements. Les pupilles sont en myosis serré, il existe des
traces de vomissements, le pouls est à 60/min, la TA à 80/55 mmHg.
Questions
1. À quel syndrome clinique doit immédiatement penser le médecin sur place,

permettant à coup sûr la confirmation de l'ingestion d'un tel produit?
1 Syndrome clinique
2. Quelle est l'attitude thérapeutique immédiate à avoir sur les lieux de

l'intervention?
3. Très rapidement, en quelques minutes, les troubles de la conscience se

majorent, avec l'apparition d'un coma (score de Glasgow à 4), des convulsions
généralisées, un collapsus cardio-vasculaire. La saturation en O2 est à 88 %, le
malade est hypersécrétant avec une auscultation respiratoire mettant en
évidence des sibilants dans les deux champs pulmonaires.
Quels sont les traitements à mettre en route?
3 Traitements
4. Le patient est alors transporté vers le service de réanimation le plus proche où

les traitements initiaux mis en place par l'équipe médicale pré-hospitalière sont
poursuivis.
Quels sont les dosages biologiques qui permettront le suivi de cette intoxication?
4 Dosages biologiques
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Réponses
1 Syndrome clinique
Ce tableau évoque un syndrome muscarinique inaugural, traduisant une

intoxication à l'acétylcholine par le méthomyl (carbamate
anticholinestérasique).
Compte tenu de la vitesse d'absorption rapide des carbamates

anticholinestérasiques et du caractère potentiellement gravissime de cette
intoxication, un traitement épurateur avec évacuation du toxique par lavage
gastrique se justifie sur les lieux mêmes de l'intervention. Ce lavage gastrique
doit être complété par l'administration immédiate de charbon activé car les
carbamates anticholinestérasiques sont des substances adsorbables.
3 Traitements
Ce tableau traduit la triade muscarinique, nicotinique et centrale

caractéristique des formes graves, entraînant en quelques heures la mort par
une détresse respiratoire multifactorielle: bronchoconstriction, encombrement
broncho-alvéolaire dû à l'hypersécrétion et à la bronchorrhée, paralysie des
muscles et des centres respiratoires. Après anesthésie à séquence rapide
(étomidate, succinylcholine), l' intubation-ventilation artificielle doit être très
précoce et systématique au regard de l'évolution fulgurante du tableau.
L'atropine, antagoniste compétitif de l'acétylcholine, constitue le traitement de

choix et doit être utilisée rapidement, sur la base de 0,5 à 1 mg à renouveler par
bolus injecté toutes les 5 à 10 minutes. La pose d'une sonde urinaire à titre
systématique doit être envisagée, à cause du risque potentiel de rétention
d'urine chez cet homme, liée à ces doses importantes d'atropine.
4 Dosages biologiques
Le dosage des anticholinestérasiques plasmatiques reste l'examen de

référence.
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Commentaires
Les anticholinestérasiques sont utilisés comme pesticides à cause de leurs effets

paralysants. Ils sont composés des organophosphorés (utilisés aussi comme gaz
de combat et aujourd'hui comme agent potentiel du bio-terrorisme) et des
carbamates anticholinestérasiques dont le méthomyl est un des chefs de file.
L'action toxique du méthomyl est liée à l'inhibition des anticholinestérases, ce
qui empêche la dégradation de l'acétylcholine et, donc, entraîne son
accumulation pour créer une véritable intoxication par ce médiateur chimique
de la transmission nerveuse.
L'intoxication aiguë au Lannate® est toujours potentiellement grave, avec de

nombreuses formes mortelles. Le début et la sévérité des symptômes sont dose-
dépendants, les premiers signes intervenant entre 15 à 30 minutes après une
prise orale. Un syndrome muscarinique isolé traduit une intoxication modérée.
Dans les intoxications sévères, un syndrome nicotinique apparaît rapidement.
La rapidité et l'évolution de la symptomatologie, avec la survenue

d'insuffisances circulatoires et d'arrêts cardio-vasculaires précoces, doivent
imposer une prise en charge préhospitalière médicalisée systématique chaque
fois que cela est possible.
L'atropine, par son action anticholinergique, est un antagoniste compétitif de

l'acétylcholine. Elle doit être utilisée très précocement, essentiellement par voie
intraveineuse à cause de sa distribution rapide par cette voie, de préférence
par bolus toutes les 10 minutes, jusqu'à obtenir des signes cliniques
d'atropinisation: fréquence cardiaque augmentée, sécheresse de la peau,
mydriase. Les doses cumulatives nécessaires peuvent être très importantes,
jusqu'à plusieurs dizaines de milligrammes. L'utilisation des oximes n'est pas
validée.
Malgré des variations individuelles liées à l'âge, à une insuffisance hépatique ou

rénale, le taux initial des cholinestérases plasmatiques peut être considéré
comme un facteur de gravité.
Retour au début
Martinez-Chuecos J, Molinero-Somolinos F, Sole Violan J, et al. Management of
methonyl poisoning. Hum Exp Toxicol 1990; 9: 251-4.
Tsatsakis AM, Bertsias GK, Mammas IN, et al. Acute fatal poisoning by methonyl
caused by inhalation and transdermal absorption. Bull Environ Contam Toxicol
2001; 66: 415-20.
Miyazaki T, Yashiki M, Kojima T, et al. Fatal and non-fatal methonyl intoxication in
an attempted double suicide. Forensic Sci Int 1989; 42: 263-70.
Cas 2.41 Acidose Métabolique Avec Trou Anionique Augmenté Chez Un Petit
Enfant
B. Bailey
Une fillette de 23 mois est amenée aux urgences par ses parents pour léthargie
dans les dernières 6 heures. Au matin, elle avait été retrouvée jouant avec une
bouteille qui semblait vide. Les parents n'ont aucune idée de ce que pouvait
contenir la bouteille retrouvée sous l'évier par l'enfant. L'examen montre un
enfant qui peut être réveillé par une stimulation verbale. L'échelle de Glascow
est à 13 avec des signes vitaux qui montrent: tension artérielle: 90/60 mmHg;
fréquence cardiaque: 120/min; fréquence respiratoire: 40/min; température:
36,9 °C. Le glucomètre fait au chevet du patient est à 3,9 mmol/L. Un gaz
capillaire montre: pH: 7,31; pCO2: 35; bicarbonates: 17,1 mmol/L. Autres
résultats: glycémie: 4,2 mmol/L; sodium: 140 mmol/L; chlore: 108 mmol/L;
potassium: 4,1 mmol/L; urée: 2 mmol/L; créatinine: 40 µmol/L; osmolarité
plasmatique: 326 mOsm/L.
Questions
1. Quel est le diagnostic différentiel?
1 Diagnostic différentiel
2. Comment le médecin peut-il s'aider pour préciser le diagnostic?
2 Pour préciser le diagnostic
3. Quelles sont les options thérapeutiques s'il s'agit d'une intoxication à

l'éthylène glycol ou au méthanol?
3 Options thérapeutiques
4. Quelles sont les indications de ces modalités thérapeutiques?
4 Indications
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Réponses
1 Diagnostic différentiel
Le patient présente une acidose métabolique avec un trou anionique élevé: 19

[trou anionique = (Na + K) - (Cl + HCO3) normalement < 16]. Avant toute chose,
il faut éliminer les causes médicales fréquentes comme l'acidocétose
diabétique et l'insuffisance rénale. Le diagnostic différentiel des principales
intoxications occasionnant une telle acidose est le suivant: éthanol, éthylène
glycol, méthanol, salicylates. Les substances provoquant une acidose lactique,
comme un niveau sanguin élevé de paracétamol, le cyanure, l'isoniazide pour
ne nommer que ceux-ci, peuvent également être responsables d'une telle
acidose.
2 Pour préciser le diagnostic
Il peut calculer le trou osmolaire. Un trou osmolaire supérieur à 10 en présence

d'une acidose métabolique avec un trou anionique élevé suggère fortement
l'ingestion d'éthanol, d'éthylène glycol, d'isopropanol ou de méthanol.
Cependant, il est important de savoir qu'un trou osmolaire inférieur à 10 n'exclut
pas une telle intoxication. Dans le cas qui nous concerne, le trou osmolaire est
de 40 [trou osmolaire = osmolarité mesurée - osmolarité calculée (osmolarité
calculée = 2 Na + urée + glycémie)]. Ainsi, pour déterminer le diagnostic précis,
on devra mesurer ces alcools et l'éthylène glycol.
3 Options thérapeutiques
Généralement, les intoxications à l'éthanol et à l'isopropanol ne requièrent

qu'un traitement de support. Chez les enfants, il faut s'assurer d'avoir un apport
de glucose constant pour prévenir les risques d'hypoglycémie. Les intoxications
à l'éthylène glycol et au méthanol requièrent un traitement spécifique pour
bloquer le métabolisme de l'alcool déshydrogénase et ainsi prévenir la
détérioration clinique occasionnée par l'accumulation de métabolites toxiques
responsables de l'acidose ainsi que de l'atteinte oculaire dans l'intoxication au
méthanol et de l'atteinte rénale dans le cas de l'intoxication à l'éthylène glycol.
Ceci peut être fait soit par l'éthanol ou le 4-méthylpyrazole. Bien que l'éthanol et
l'isopropanol puissent être éliminés par hémodialyse, on a recourt à cette
technique de façon régulière que pour les cas d'intoxications importantes à
l'éthylène glycol et au méthanol.
4 Indications
Les indications de bloquer l'alcool déshydrogénase sont les suivantes:

méthanolémie supérieure à 6 mmol/L, taux d'éthylène glycol supérieur à 3
mmol/L, acidose métabolique et trou osmolaire supérieur à 10, symptômes
compatibles avec intoxication au méthanol ou à l'éthylène glycol, et patient
hémodialysé avec une de ces intoxications.
Les indications d'hémodialysé sont les suivantes: méthanolémie supérieure à

15,5 mmol/L, taux d'éthylène glycol supérieur à 8 mmol/L, ou si l'un de ces signes
est présent quel que soit le taux de méthanol ou d'éthylène glycol: troubles
neurologiques, troubles visuels (méthanol), acidose métabolique sévère ou
insuffisance rénale.
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Commentaires
L'éthanol et le 4-méthylpyrazole (Fomépizole®) peuvent être utilisés pour

bloquer l'alcool déshydrogénase. Chacun a ses avantages et inconvénients.
 Avantages de l'éthanol: peu dispendieux, disponibilité, utilisé depuis
longtemps.
 Inconvénients de l'éthanol: difficulté d'administration, pharmacocinétique
variable, effets secondaires.
 Avantages du 4-méthylpyrazole: facilité d'administration,
pharmacocinétique prévisible, absence d'effets secondaires significatifs.
 Inconvénients du 4-méthylpyrazole: coût élevé, disponibilité souvent
limitée.
S'il est disponible, le 4-méthylpyrazole devrait être favorisé, surtout chez le

patient déjà symptomatique. Par contre, on pourrait justifier l'utilisation d'éthanol
chez les patients qui sont asymptomatiques au moment d'initier le traitement.
Dans les deux cas, il ne faut pas négliger d'ajuster les posologies lors de
l'hémodialyse.
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The American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the
Treatment Guidelines for Methanol Poisoning. American Academy of Clinical
Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning. Clin
Toxicol 2002; 40: 415-46.
Miller H, Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of
Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol
Poisoning. Clin Toxicol 1999; 37: 537-60.
Hantson P, Bailey B. Intoxication par les alcools. In: Bédry R, Llanas B Fayon M,
Danel V, eds. Guide pratique de toxicologie pédiatrique, 2e édition. Paris:
Arnette, 2007: 153-9.
Cas 3.1 Des Convulsions Lors D'une Détresse Respiratoire Infectieuse
Une femme de 62 ans est hospitalisée pour détresse respiratoire aiguë

compliquant une infection broncho-pulmonaire sévère à bactérie
multirésistante. Elle était sortie du service de néphrologie 3 jours auparavant, où
elle était hospitalisée pour le bilan d'un diabète associé à une néphropathie
diabétique. Après échec d'une première ligne d'antibiothérapie par
vancomycine et amikacine pendant 5 jours, ces deux antibiotiques sont
remplacés par de l'imipénème (500 mg toutes les 6 heures) et de la
ciprofloxacine (400 mg toutes les 8 heures). Au quatrième jour de ce traitement,
elle présente deux crises convulsives puis un état confusionnel persistant.
Questions
1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
2 Conduite à tenir
3. La patiente présente une nouvelle crise convulsive au cours de la perfusion

suivante de ciprofloxacine.
Quelle est votre conduite à tenir?
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Réponses
 Décompensation du diabète à l'origine d'une majoration des doses en

insuline et diminution des apports alimentaires dans un contexte
d'hypercatabolisme: hypoglycémie symptomatique.
 Autre trouble métabolique (hyponatrémie, hyper ou hypocalcémie…).
 Effet indésirable des antibiotiques: patiente insuffisante rénale traitée par
des antibiotiques néphrotoxiques (vancomycine et amikacine en
première ligne) puis par de fortes doses d'imipénème qui peut provoquer
des crises convulsives en cas de surdosage. La ciprofloxacine peut
également favoriser les crises convulsives en cas de surdosage.
 Accident vasculaire cérébral.
 Sevrage médicamenteux ou en alcool.
 Sepsis débutant mais qui n'explique pas les crises convulsives sauf en cas
d'infection neuro-méningée.
2 Conduite à tenir
 Traitement symptomatique de la crise convulsive.

 Vérifier chaque hypothèse diagnostique.
 Courbe thermique, arrêt des antipyrétiques.
 Recherche de signes d'infection neuro-méningée ou de pathologie à
l'origine d'une confusion (déshydratation, signes de focalisation
neurologique).
 Cycle glycémique: glycémie toutes les 2 heures, évaluation de l'apport
calorique, glucidique, etc.
 Imputabilité des médicaments: recherche d'un lien chronologique entre
l'administration des antibiotiques et les crises convulsives et changement
des antibiotiques ou adaptation des doses à la fonction rénale. Selon le
lien potentiel entre médicament et convulsion: évaluer le bénéfice/risque
de poursuivre ou non chaque molécule potentiellement à risque
convulsivant (avis auprès du Centre régional de pharmacovigilance).
 Bilan biologique à la recherche de causes métaboliques.
 Imagerie cérébrale à prévoir, degré d'urgence selon la hiérarchie des
hypothèses diagnostiques (première crise convulsive).
 Ponction lombaire selon signes de méningite, en l' absence de contre-
indications.
La perfusion est immédiatement interrompue. La crise cède rapidement après

l'arrêt de la perfusion. Pression artérielle: 124/72 mmHg; fréquence cardiaque:
118/min; fréquence respiratoire: 22/min; saturation en oxygène: 95 %; glycémie:
7 mmol/L.
L'imagerie et la ponction lombaire réalisées le lendemain, du fait de la

persistance d'une confusion fébrile, sont normales.
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Commentaires
Plusieurs effets indésirables affectant le système nerveux sont décrits avec les
antibiotiques de type quinolones et fluoroquinolones. Des cas de convulsions
ont été décrits, notamment lors de traitement par ciprofloxacine, mais
l'imipénème est également à l'origine de convulsions.
Certaines caractéristiques pharmacologiques de ces médicaments peuvent

expliquer la survenue de convulsions: bonne diffusion dans le liquide céphalo-
rachidien, mécanismes d'interaction pharmacodynamique avec d'autres
molécules interagissant avec le système nerveux central, interaction potentielle
avec le cytochrome P450.
Certains effets indésirables des quinolones sont dose-dépendants. Il semble que

ces effets soient plus fréquents en cas d'antécédent d'épilepsie, de traitement
par d'autres médicaments pro-convulsivants, d'accumulation et de surdosage
du médicament (interaction médicamenteuse, insuffisance rénale ou
hépatique, sujet âgé).
Retour au début
Doussau de Bazignan A, et al. Effets indésirables psychiatriques des
fluoroquinolones: cas notifiés à la pharmacovigilance française. Rev Med
Interne 2006; 27: 448-52.
Cas 3.2 Une Insuffisance Rénale Aiguë Liée à Une Déshydratation, Seulement?
A. Delahaye
Mme D., 70 ans, est hypertendue et traitée par antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II depuis 5 ans; elle vit en maison de retraite. Elle est traitée depuis
5 jours par amoxicilline/acide clavulanique pour une bronchite fébrile. Son
médecin traitant l'adresse au service d'accueil des urgences pour asthénie,
déshydratation, hypotension dans un contexte de diarrhées évoluant depuis 48
heures.
Questions
1. À l'examen clinique, la patiente est asthénique, eupnéique, fébrile à 38,6 °C,

tachycarde à 110 bpm avec une hypotension artérielle systolo-diastolique à
95/45 mmHg. On ne retrouve pas de marbrure mais les extrémités sont froides.
Décrivez votre prise en charge symptomatique initiale. Quels examens
complémentaires demandez-vous?
2. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire et

infectieux ainsi qu'une acidose métabolique compensée avec: réserve alcaline:
16 mmol/L; acide lactique: 3 mmol/L; insuffisance rénale (urée: 16 mmol/L;
créatinine: 210 µmol/L; clairance de la créatinine calculée à 20 ml/min). Le
diagnostic retenu est celui d'un sepsis sévère sur diarrhée fébrile. Un traitement
empirique par ciprofloxacine (500 mg × 2/j, IV) est introduit.
Quelles sont les autres mesures à prendre?
2 Mesures à prendre
3. Le lendemain, le laboratoire vous informe avoir retrouvé des toxines de

Clostri dium difficile dans le prélèvement de selles réalisé aux urgences.
Quelle est votre attitude thérapeutique?
4. La patiente devient progressivement désorientée et présente des hallucina

tions. Malgré vos modifications de prescription, Mme D. reste fébrile avec des
douleurs abdominales diffuses. Elle est oligurique à 100 ml/24 h sans améliora
tion de la fonction rénale depuis 48 heures.
Que suspectez-vous?
4 Raison suspectée
5. Que faites-vous?
6. La patiente s'améliore, la fonction rénale se rétablit, la diurèse se stabilise

permettant un arrêt du furosémide. Le bilan anatomopathologique confirme
votre diagnostic. Une sortie sous surveillance néphrologique est organisée.
Doit-on interdire toute nouvelle prise de quinolone?
6 Quinolone
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Réponses
 De principe: oxygénothérapie, voie veineuse périphérique, réhydratation

isotonique (125 ml/h), monitoring cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls
en continu.
 Traitement symptomatique: expansion volémique par sérum salé
isotonique, 500 ml en 15 minutes, à répéter pour obtenir une pression
artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg.
Retour au début
Examens complémentaires
 Recherche du foyer infectieux: radiographie de thorax, bandelette

urinaire et examen cytobactériologique des urines, coproculture avec
recherche de toxine de Clostridium difficile.
 Bilan biologique (au minimum): NFS, CRP, TP, TCA, ionogramme avec
créatinine et urée plasmatique, gaz du sang et lactate artériel,
hémoculture(s).
2 Mesures à prendre
La patiente doit être hospitalisée en unité de surveillance continue ou en soins

intensifs avec comme objectif le contrôle tensionnel et la surveillance de la
diurèse.
 Arrêt du traitement anti-hypertenseur.

 Poursuite de la réhydratation.
 Ne pas prescrire de ralentisseur du transit.
 Surveillance clinique et biologique.
Le tableau général semble être une diarrhée secondaire à une colite

pseudomembraneuse à Clostridium difficile dans les suites d'une
antibiothérapie par amoxicilline/acide clavulanique. Un traitement par
métronidazole per os (500 mg × 3/24 h) doit être débuté. Le traitement par
ciprofloxacine est arrêté. Un avis de gastro-entérologie est nécessaire.
4 Raison suspectée
Dans ce contexte de déshydratation avec insuffisance rénale, chez une

patiente âgée et habituellement traitée par antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II, un surdosage en ciprofloxacine peut expliquer le tableau
neurologique. De même, une néphropathie aiguë interstitielle d'hypersensibilité
à la ciprofloxacine doit être évoquée.
 Vérifier l'absence de prescription «sauvage» de psychotrope.

 Arrêter définitivement la ciprofloxacine et éviter la prescription de tout
produit néphrotoxique.
 Poursuivre la réhydratation et maintenir une diurèse par furosémide.
 Réaliser une protéinurie, un ionogramme urinaire des 24 heures et une
cytologie urinaire.
 Réaliser un électroencéphalogramme.
 Réaliser une échographie rénale avec doppler des artères rénales
(thrombose?).
On peut proposer ou discuter:
 un dosage plasmatique de la ciprofloxacine;

 une ponction lombaire et un scanner cérébral sans injection de produit
de contraste;
 une épuration extra-rénale, en l'absence d'amélioration de la fonction
rénale et de la diurèse;
 une biopsie rénale à visée diagnostique;
 l'introduction d'une corticothérapie.
6 Quinolone
Oui, il faut interdire toute nouvelle prise de quinolone car il existe certainement
un effet de classe pharmacologique.
Retour au début
Commentaires
Les quinolones ne sont pas dénuées d'effets secondaires. La néphrotoxicité n'est

pas toujours formellement identifiée et nécessite une biopsie rénale trop souvent
contreindiquée.
Certains facteurs de risque sont connus: le produit utilisé (ciprofloxacine en

tête), une forte posologie, la sévérité de l'infection initiale, l'âge du patient
(diminution des clairances), une déshydratation préalable, l' utilisation d'autres
néphrotoxiques, certaines pathologies sous-jacentes (diabète, transplantation,
traitement par ciclosporine…) et une neutropénie sévère.
La prise en charge reste avant tout symptomatique avec arrêt de la molécule
incriminée. La corticothérapie partage les auteurs.
Retour au début
Hantson P, Mégarbane B, Lapostolle F. Anti-infectieux: antibiotiques,
antibactériens, antiviraux, antifongiques et autres antibactériens. In: Bismuth C,
et al., eds. Toxicologie clinique. Paris: Flammarion Médecine Science, 2000: 323-
59.
Montagnac R, Briat C, Schillinger F, et al. Fluoroquinolone induced acute renal
failure. General review about a case report with crystalluria due to ciprofloxacin.
Nephrol Ther 2005; 1: 44-51.
Cas 3.3 Une Thrombose Artérielle Récidivante et Multi-Sites
R. BéDry
Mme B., 75 ans, a comme antécédents une HTA, une phlébite traitée par
Lovenox® puis Préviscan®. Elle est hospitalisée en chirurgie pour une thrombose
artérielle subaiguë du membre supérieur gauche, sur une sténose de l'artère
sous-clavière. Le traitement associe d'abord Fonzylane® (400 mg/j en perfusion)
et Calciparine® (0,2 ml × 3/j SC). Le taux de plaquettes est à 252 000/mm3. Elle
subit 4 jours plus tard une désobstruction artérielle associée à un pontage
vasculaire au niveau de la sténose. Le traitement médical est maintenu. 48
heures plus tard, elle présente une nouvelle thrombose artérielle aiguë de l'axe
sous-clavio-axillo-huméral gauche.
Question
1. Étant de garde à l'hôpital, vous êtes appelé auprès de la patiente.
Quel bilan biologique demandez-vous en urgence? Quelle est la conduite à

tenir?
1 Conduite à tenir
2. La patiente est mise sous héparine IV à la dose de 400 UI/kg/j le même jour.
Le taux de plaquettes est à 246 000/mm3 et le contrôle biologique montre une
anticoagulation efficace. Trois jours plus tard, elle présente une ischémie aiguë
des 2 membres inférieurs avec, au doppler artériel, une thrombose de l'aorte et
des deux axes artériels des membres inférieurs. La thrombose du membre
supérieur gauche a également récidivé. Le taux de plaquettes est à 118
000/mm3.
Quelle est votre hypothèse diagnostique? Comment la confirmer?
3. Quel traitement médicamenteux mettez-vous en place?
3 Traitement
Retour au début
Réponses
1 Conduite à tenir
Une récidive de thrombose aiguë à J6 de la mise sous héparine, surtout si la

cause de cette thrombose a été supprimée (pontage), et notamment chez une
patiente avec antécédent de thrombose, fait évoquer une thrombopénie
induite par l'héparine de type II (TIH, thrombopénie périphérique liée à
l'apparition d'anticorps antiplaquettaires héparinedépendants). Il faut
rechercher une thrombopénie (ou une baisse de plus de 40 % de la numération
plaquettaire), même si elle n'est pas systématique au début du processus.
Rechercher également l'existence d'une insuffisance rénale qui modifierait les

posologies des médicaments anti-thrombotiques.
Dans le doute, mettre la patiente sous danaparoïde (Orgaran®) ou lépirudine

(Refludan®); par exemple ici (poids: 65 kg), danaparoïde IV: 2 500 UI en bolus
puis 400 UI/h pendant 4 heures, puis 300 UI/h pendant 4 heures, puis 200 UI/h
pendant 5-7 jours.
Effectuer une surveillance biologique: numération plaquettaire et activité anti-

Xa spécifique de l'antithrombotique (contacter le laboratoire d'hémostase).
L'hypothèse d'une TIH est de plus en plus probable, notamment avec

l'apparition d'une baisse significative des plaquettes. Les arguments sont
résumés dans le tableau I (score clinico-biologique de probabilité: score des
«4T»).
Tableau 1. Score des «4T»
Points attribués 2 1 0
Thrombopénie Chute > 50 % Chute de 30 à 50 % Chute < 30 %
ou ou ou
20 < nadir < 100 10 < nadir < 19 G/L nadir < 10
G/L G/L
Temps: nombre de 5 à 10 j > 10 j < 4 j sans

jours après mise exposition
sous héparine ou ou récente à
< 4 j si héparine < 1 j si exposition à l'héparine
dans le mois l'héparine (de J - 100
précédent à J - 30)
Thrombose Nouvelle Extension d'une Absence

thrombose thrombose
confirmée préexistante.
Nouvelle thrombose
Nécrose suspectée
cutanée…
Autre cause Non Possible Certaine
Score total: de 6 à 8 = probabilité forte; de 4 à 5 = moyenne; de 0 à 3 =

faible.
Ici le score est de 8. Le bilan comprend la recherche d'anticorps anti-
PF4/héparine et un test fonctionnel d'agrégation plaquettaire. Si ces deux tests
et le score sont positifs, le diagnostic est confirmé.
3 Traitement
Le traitement par héparine doit être immédiatement arrêté et remplacé par du

danaparoïde ou de la lépirudine (voir plus haut posologie et surveillance).
Retour au début
Commentaires
Le diagnostic de TIH est difficile et une collaboration avec un laboratoire

d'hémostase est indispensable. La recherche d'anticorps anti-facteur 4
plaquettaire/héparine est insuffisante car elle est positive chez 50 % des patients
en post-CEC, d'où la nécessité d'associer un test d'agrégation plaquettaire dont
le résultat peut être rendu après plusieurs jours. Mais le risque vital est tel qu'il
faut modifier la thérapeutique anti-thrombotique dès la suspicion clinique du
diagnostic et bien suivre l'évolution de la numération plaquettaire.
Ne pas utiliser d'héparine de bas poids moléculaire car il peut y avoir des
réactions croisées.
Retour au début
Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced
thrombocytopenia. N Engl J Med 2001; 344: 1286-92.
Thrombopénie induite par l'héparine. Conférence d'experts. Ann Fr Anesth
Réanim 2003; 22: 150-9.
Cas 3.4 Un Coma Hypersécrétant
H. Thabet
Un patient de 22 ans, sans antécédent, est admis en réanimation pour coma et

insuffisance respiratoire. Il a été retrouvé inconscient à la suite de l'ingestion de
100 ml de Dichlorvos (insecticide organophosphoré). Le patient est comateux,
avec un score de Glasgow à 7. Il est polypnéique (fréquence respiratoire:
32/min; saturation: 85 % en air ambiant), avec une hypertension artérielle à
180/100 mmHg, et tachycarde à 100/min. L'examen neurologique ne retrouve
aucun déficit moteur. Les pupilles sont en myosis serré. L'auscultation pulmonaire
retrouvé des râles ronflants diffus et des crépitants aux deux bases. Par ailleurs,
on note des traces de vomissements et de diarrhées, une hypersudation et une
hypersialorrhée. Les gaz du sang (sous O2 15 L/min): pH: 7,28; HCO3”: 18 mmol/L;
PaCO2: 25 mmHg; PaO2: 61 mmHg. L'ionogramme sanguin retrouve: natrémie:
144 mmol/L; kaliémie: 2,1 mmol/L; chlorémie: 104 mmol/L; créatininémie: 134
µmol/L; urémie: 9,8 mmol/L. On note aussi une élévation de la lipasémie à 5 fois
la normale.
Questions
2. Comment peut-on confirmer le diagnostic d'intoxication aiguë aux

organophosphorés?
3. Quels sont les objectifs à atteindre au cours du traitement?
3 Objectifs primaires
4. Quelles sont les complications qui peuvent survenir lors de ce genre

d'intoxication?
4 Complications les plus fréquentes
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Réponses
Il faut faire une injection d'atropine en IV directe de 1 à 2 mg et démarrer une

perfusion continue pour essayer de traiter les signes muscariniques. S'il n'y a pas
d'amélioration des signes respiratoires rapidement ou s'il existe une indication
neurologique, il faut intuber et ventiler mécaniquement le patient. La
pralidoxime (Contrathion®) IV à une dose de charge de 5-10 mg/kg suivie d'une
perfusion continue de 25-50 mg/kg/24 h peut être proposée. Le lavage
gastrique est indiqué même si on dépasse la première heure. Une sédation titrée
peut être administrée à base de benzodiazépines afin de prévenir les
convulsions. Le traitement des troubles hydroélectrolytiques par un remplissage
vasculaire pour corriger une vraisemblable insuffisance rénale fonctionnelle,
associé à un apport potassique, complète les mesures thérapeutiques.
Cliniquement, la présence d'un toxidrome comme un syndrome muscarinique,

nicotinique ou encéphalique oriente fortement vers une intoxication aux
organophosphorés, mais la confirmation reste biologique par le dosage de
l'activité cholinestérasique sérique et globulaire qui sera effondrée.
3 Objectifs primaires
 Lutter contre le syndrome muscarinique par la perfusion d'atropine.

 Traiter les conséquences respiratoires sans délai (oxygénothérapie,
ventilation mécanique).
 Éviter les complications neurologiques comme les convulsions.
 Démarrer la perfusion de pralidoxime avec la dose de charge.
 Pratiquer un traitement évacuateur.
4 Complications les plus fréquentes
Une insuffisance respiratoire aiguë est une complication classique qui survient
dans les 72 heures. Elle est multifactorielle: atteinte centrale, encombrement
bronchique et œdème aigu du poumon (OAP) lésionnel (provoqué par le
produit ingéré ou une pneumopathie d'inhalation pouvant conduire au
syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA).
La pancréatite aiguë toxique, comme en témoigne l'augmentation de la

lipasémie suite à l'hyperstimulation de sécrétion enzymatique par l'agent causal,
peut contribuer à compliquer le tableau clinique par l'apparition d'autres
défaillances ou par l'aggravation du tableau respiratoire.
Le coma convulsif est présent dans le cadre du syndrome encéphalique.
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Commentaires
Il s'agit d'une intoxication sévère aux organophosphorés: un syndrome

muscarinique responsable du tableau respiratoire (encombrement, œdème
pulmonaire et bronchospasme peuvent être présents), un tableau digestif
responsable des troubles hydroélectrolytiques et d'une pancréatite au moins
biologique, qui sera explorée par la pratique d'une TDM abdominale.
Le syndrome nicotinique apparaît lors des intoxications graves. Il peut aggraver

le tableau par l'apparition de paralysies qui risquent de toucher les muscles
respiratoires.
Le tableau encéphalique peut, par le coma et les convulsions qu'il provoque,

compliquer la présentation clinique.
La gravité du tableau clinique dépend de la précocité de la prise en charge

mais aussi de la quantité de produit ingéré, du terrain sur lequel survient
l'intoxication et de la nature de l'organophosphoré lui-même. Si le charbon
activé n'a pas de place, le lavage gastrique peut être fait au-delà de la
première heure. Le traitement symptomatique ne doit subir aucun retard pour
traiter les détresses respiratoires, neurologiques, hémodynamiques et
hydroélectrolytiques. Le traitement antidotique repose sur l'administration
d'atropine continue après un bolus de 1 à 2 mg en IVD pour traiter le syndrome
muscarinique. L'utilisation du pralidoxime reste controversée mais semble
améliorer le pronostic vital et fonctionnel (moins de syndrome intermédiaire et
de neuropathies tardives).
Retour au début
Pawar KS, et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection
to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial.
Lancet 2006; 368: 2136-41.
JA Vale. Intoxication par les insecticides organophosphorés et par les
carbamates. Intoxication aiguë. Paris: Elsevier, 1999: 381-92.
Brahmi N, BlelY, Kouraichi N, Thabet H. Acute pancreatitis subsequent to
volontary methomyl and dichlorvos intoxication. Pancreas 2005; 31: 424-7.
Cas 3.5 Attention Aux Formes Galéniques à Libération Prolongée
A. Delahaye
Édouard, 17 ans, vit chez ses grands-parents. Son grand-père le retrouve au

domicile agité mais non violent et se plaignant de céphalées. Le vieil homme,
inquiet, appelle les pompiers. Sur les lieux, ces derniers constatent l'état
d'agitation modéré. Le bilan met en évidence une tachycardie régulière à 110
bpm avec une pression artérielle normale, la glycémie capillaire est à 8,6
mmol/L. Après quelques minutes de discussion, Édouard avoue avoir ingéré, 2
heures auparavant, des comprimés de Théostat LP 300® (théophylline)
appartenant au traitement du grand-père. Deux plaquettes vides de 30
comprimés sont retrouvées.
Questions
1. La régulation du Centre 15 est contactée.
Quel mode de transport doit décider le médecin régulateur?
1 Mode de transport
2. Pendant le transport, finalement non médicalisé, vers le service d'accueil des

urgences (SAU) de proximité, Édouard vomit et présente un épisode convulsif
tonicoclonique généralisé, spontanément résolutif. Au SAU, il reçoit 1 mg de
Rivotril® (clonazépam) par voie veineuse lente.
Décrivez votre prise en charge symptomatique initiale et le bilan demandé.
2 Prise en charge dès l'arrivée
3. Édouard devient oxygéno-requérant et présente un foyer pulmonaire droit

clinico-radiologique. Il récidive 4 épisodes convulsifs tonicocloniques généralisés
sans reprise de contact entre les crises.
Que faire?
3 En urgence
4. Les bilans biologiques montrent une hypokaliémie à 3,10 mmol/L, sans signe
électrocardiographique, et la théophyllinémie est à 90 mg/L (N: 10 à 20 mg/L).
Quelle est votre prise en charge toxicologique spécifique?
5. Le Centre Anti-Poisons propose de réaliser une hémoperfusion sur colonne de

charbon activé. Cette technique n'est pas réalisable sur place et à moins de 2
heures de transport.
Existe-t-il une technique alternative? Décrivez la procédure.
5 Technique alternative
6. Édouard présente une tachycardie régulière à 130 bpm associée à de

nombreuses extrasystoles ventriculaires monomorphes bigéminées, ainsi qu'une
hypo tension artérielle systolo-diastolique à 85/35 mmHg.
Décrivez votre prise en charge.
6 Prise en charge
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Réponses
1 Mode de transport
L'index thérapeutique étroit, l'évolution imprévisible de l'intoxication aiguë et

l'ingestion d'une forme à libération prolongée nécessitent une prise en charge
pré-hospitalière médicalisée pour un transfert vers une unité de soins intensifs ou
un service de réanimation.
2 Prise en charge dès l'arrivée
 Deux voies veineuses périphériques, réhydratation salée dans l'attente du

bilan ionique, oxygénothérapie, surveillance cardio-tensionnelle et
oxymétrie en continu. Appel du réanimateur.
 Antiémétique: Zophren® (ondansétron) 4 mg IVL.
 Bilan: électrocardiogramme, radiographie de thorax, gaz du sang artériel,
acide lactique, ionogramme plasmatique avec urée et créatininémie,
glycémie, CPK, numération-formule sanguine, théophyllinémie.
3 En urgence
 Traitement anti-épileptique immédiat par benzodiazépine, en association

avec un traitement antiépileptique retard. En raison d'interactions
médicamenteuses à effet cardiaque avec la théophylline, la phénytoïne
ou la fos-phénytoïne ne peuvent pas être utilisées.
 L'intubation oro-trachéale est légitime, permettant d'introduire un
traitement antiépileptique «sédatif» à forte dose (phénobarbital,
midazolam, pentobarbital…) et d'assurer l'oxygénation. Transfert en
réanimation et réalisation d'un électroencéphalogramme.
 Antibiothérapie probabiliste par Augmentin®.
L'hypokaliémie de transfert est le reflet de l'intoxication. Elle ne nécessite pas de

correction systématique mais elle doit être surveillée. Une décontamination
digestive par charbon activé (50 g en 1 prise) est nécessaire, en dehors de
toute contre-indication.
5 Technique alternative
Oui. Une épuration digestive par charbon activé à doses répétées. C'est une
dialyse entéro-hépatique qui augmente la clairance totale de la théophylline.
Posologie: 25 g toutes les 2 heures. Une théophyllinémie doit être réalisée toutes
les 2 heures jusqu' à normalisation.
6 Prise en charge
Expansion volémique par 500 ml de cristalloïde en débit libre. Brevibloc®

(esmolol): bolus de 500 µg/kg suivi d'un débit continu de 50 µg/kg/min à
adapter selon l'efficacité (FC, ESV, TA). L'Avlocardyl® (propanolol) peut être
utilisé, mais au risque de faire décompenser une pathologie bronchospastique.
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Commentaires
Certains éléments interviennent dans la sévérité du tableau:
 le type d'intoxication: aiguë versus chronique;

 la formulation galénique: libération immédiate versus libération
prolongée;
 la co-ingestion de produits arythmogènes, épileptogènes ou pouvant
majorer un état de choc.
 les co-morbidités: maladie asthmatique, cardiomyopathie coronarienne,
comitialité;
On a décrit 3 stades de gravité clinico-biologique (voir Références). Dès le

premier stade, le patient doit être étroitement surveillé.
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Holly E, Perry M, Shannon. Theophylline and other methyl xanthines. In: Brent J,
Wallace K, et al., eds. Clinical care toxicology. Philadelphia: Elsevier Science,
Mosby, 2005: 457-64.
Jaeger. Intoxications par la théophylline. In: Jaeger A, Vale JA, eds. Intoxications
aiguës. Paris: Elsevier Science, 1999: 262-76.
Cas 3.6 Une Intoxication à la Chloroquine Parfaitement Consciente Mais Avec
un Flou Visuel
B. MéGarbane
Réanimateur de garde dans un hôpital de proximité, vous êtes appelé aux

urgences pour une patiente de 56 ans, amenée par son mari, suite à l'ingestion
de 40 comprimés de chloroquine (Nivaquine®) à 100 mg. La patiente confirme
l'ingestion de la chloroquine dans un but suicidaire, suite à une dispute avec sa
fille aînée. Elle est nauséeuse et se plaint d'un flou visuel et de vertiges. Elle est
parfaitement consciente et pleure par intermittence. Les paramètres vitaux sont
les suivants: pression artérielle: 95/40 mmHg; fréquence cardiaque: 80/min;
SpO2: 97 %.
Questions
Figure 1. ECG.
1. Quels sont les facteurs pronostiques d'une intoxication à la chloroquine?

Justifier.
1 Facteurs pronostiques
2. Quels risques cardio-vasculaires devriez-vous craindre? Décrivez les anomalies

ECG observées ( Fig. 1 ).
2 Risques cardio-vasculaires
3. Quel traitement devez-vous recommander chez cette patiente?
3 Traitement
4. Après avoir réalisé ces mesures thérapeutiques, la patiente est transférée en

réanimation médicale. La pression artérielle reste à 85/30 mmHg et la fréquence
cardiaque à 110/min. La kaliémie est à 2,3 mmol/L et la créatininémie à
120µmol/L.
Quelles mesures de prise en charge préconisez-vous?
4 Prise en charge
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Réponses
1 Facteurs pronostiques
Trois paramètres permettent d'évaluer la gravité d'une intoxication à l'admission:

la dose supposée ingérée (≥ 4 g), la baisse de la pression artérielle systolique (≤
100 mmHg) et l'élargissement des complexes QRS (≥ 100 ms). Notre patiente
présente une intoxication grave. Les troubles neuro-sensoriels (baisse de l'acuité
visuelle, vision floue, acouphènes ou vertiges) ont une valeur d'alarme. Une
dose de 5 grammes et plus est mortelle en l'absence de traitement. Il existe une
relation initiale étroite entre la concentration mesurée sur le sang total et la
gravité de l'intoxication. On peut considérer que les troubles cardiaques graves
sont fréquents au-dessus de 12 µmol/L et que, sans traitement, le décès est
constant au-dessus de 25 µmol/L.
2 Risques cardio-vasculaires
La gravité de l' intoxication à la chloroquine est liée à l'effet stabilisant de

membrane. Le tableau initial est souvent faussement rassurant car un arrêt
cardiaque inopiné peut survenir de façon précoce. L'ECG montre un
élargissement de la durée des QRS avec retard droit et un aspect de syndrome
de Brugada (surélévation du point J et segment ST descendant dans les
dérivations droites). Les troubles du rythme peuvent s'exprimer sous forme d'une
tachycardie ventriculaire, de torsades de pointe, d'une fibrillation ventriculaire,
voire d'une asystole. L'hypotension est liée à l'effet inotrope négatif et
vasodilatateur artériel de la chloroquine.
3 Traitement
Le traitement des formes sévères doit débuter dès la découverte du patient

intoxiqué, y compris en pré-hospitalier. Il associe intubation, ventilation assistée,
perfusion IV d'adrénaline à 0,25 µg/kg/min, augmentée par paliers de 0,25
µg/kg/min, et de diazépam à la dose de 2 mg/kg IV en 30 minutes puis de 2
mg/kg en 24 heures. Le bicarbonate de sodium molaire (250 ml en débit libre
associé à 2 g de KCl) peut permettre de réduire un bloc intraventriculaire.
4 Prise en charge
La persistance d'un collapsus sous adrénaline impose de pratiquer une étude

hémodynamique (échographie cardiaque ou cathétérisme cardiaque droit)
qui montre le plus souvent une correction insuffisante de la baisse des
résistances systémiques. Le type et les doses de catécholamines doivent alors
être adaptés en fonction du profil retrouvé. L'insuffisance rénale est un signe
d'inquiétude, témoignant de l'hypoperfusion des organes et, de ce fait, de
l'incapacité à éliminer la chloroquine.
L'hypokaliémie, parfois profonde, est liée à un mécanisme de transfert et

expose, en cas de supplémentation excessive, au risque d'hyperkaliémie, après
élimination de la chloroquine.
En cas de choc cardiogénique réfractaire au traitement médical (défini par la

persistance d'une hypotension malgré la perfusion de plus de 3 mg/h
d'adrénaline en présence d'une défaillance rénale ou respiratoire), l'assistance
circulatoire doit être proposée. Un contact doit être pris rapidement avec un
centre de réanimation capable de proposer ce traitement avant que
n'apparaisse la défaillance multiviscérale.
Figure 2. Conduite à tenir devant une intoxication avec effet stabilisant de

membrane (dont la chloroquine).
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Commentaires
Conduite à tenir devant une intoxication à la chloroquine et, plus
généralement, devant une intoxication avec effet stabilisant de membrane (
Fig. 2 ).
Retour au début
Baud FJ, Megarbane B, Deye N, Leprince P. Clinical review. Aggressive
management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity. Crit
Care 2007; 11: 207.
Clemessy JL, Taboulet P, Hoffman JR, Hantson P, Barriot P, Bismuth C, Baud FJ.
Treatment of acute chloroquine poisoning: a 5-year experience. Crit Care Med
1996; 24: 1189-95.
Riou B, Barriot P, Rimailho A, Baud FJ. Treatment of severe chloroquine poisoning.
N Engl J Med 1988; 318: 1-6.
Cas 3.7 Piqûre de Poisson Sur la Plage
L. de Haro
William, 7 ans et sans antécédent, joue dans l'eau sur une plage de sable du
Var qui n'est pas fréquentée en ce mois de juin. Il a de l'eau jusqu'aux cuisses
lorsqu'il hurle soudain. Ses parents qui le rejoignent et le sortent de l'eau
constatent une impotence fonctionnelle totale de son membre inférieur
gauche. Il a beaucoup de difficultés à parler car il ne cesse de pleurer à cause
d'une douleur intolérable au niveau de la plante du pied. Les parents
constatent alors 3 plaies punctiformes qui saignent un peu et surtout un œdème
en cours de développement prenant tout le pied. Il n'y a pas de secouriste sur
la plage, car la saison touristique n'a pas encore débuté, et l'examen des fonds
ne montre pas de rocher ni d'oursin.
Questions
1. Que doit-on évoquer dans un tel cas?
2. Quelle est la conduite à tenir sur place?
2 Conduite à tenir
3. Quelle surveillance doit être faite dans un second temps?
3 Surveillance
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Réponses
Il s'agit probablement d'une piqûre de vive (Echiichtys vipera), poisson

venimeux capable de s'enfoncer dans le sable et de piquer les humains qui
posent un pied dessus, dans seulement quelques centimètres d'eau. Le tableau
clinique typique comprend une douleur instantanée intolérable et syncopale
associée à un œdème de développement rapide non compressif et non
extensif. Le fait que la plage soit peu fréquentée est un facteur favorisant ce
type d'accident car, en plein été, le bruit et les mouvements des baigneurs
éloignent les vives du bord de mer où ces poissons aiment chasser à l'affût.
2 Conduite à tenir
L'action algique du venin est neutralisée par une variation locale de la

température. Le protocole thérapeutique classique consiste à approcher, à 1
ou 2 cm de la zone piquée, une source de chaleur ponctuelle (sèche-cheveux,
cigarette) sans jamais brûler la peau. Les bains d'eau chaude préconisés aux
États-Unis sont susceptibles d'entraîner des brûlures car il paraît plus délicat d'en
contrôler la température alors qu'une source de chaleur mobile peut être
éloignée ou approchée en fonction de la tolérance du patient. Après 2 ou 3
minutes de chaleur, il faut appliquer une source de froid (glaçon, cannette de
boisson glacée). C'est le passage du chaud au froid qui est tout
particulièrement efficace. Cette succession de chaud/froid peut être répétée 2
ou 3 fois pour le confort du patient. Une désinfection des piqûres suffit
généralement pour compléter le traitement. Cette variation locale de la
température est d'autant plus efficace qu'elle est pratiquée tôt. Au-delà de 3
heures après la piqûre, cette méthode de neutralisation du venin ne paraît plus
avoir d'intérêt. Il faut noter que, si un médecin intervient plusieurs heures après la
piqûre et que rien n'a encore été fait, les antalgiques y compris centraux n'ont
pratiquement aucune efficacité. Il est alors préférable de prescrire des anti-
inflammatoires stéroïdiens ou non per os.
3 Surveillance
La persistance d'un œdème local et d'une sensation de gêne à la palpation

doit faire suspecter la présence de débris d'aiguillons sous la peau. Une
radiographie des tissus mous (incidence particulière à préciser au radiologue)
permet généralement de localiser ces débris. Une ablation chirurgicale est alors
nécessaire pour éviter une pérennisation des signes locorégionaux et tout risque
de surinfection.
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Commentaires
Les rascasses qui vivent parmi les rochers possèdent aussi plusieurs aiguillons
venimeux. Ces poissons restent, tout comme les vives, totalement immobiles et
ce n'est souvent qu'après la piqûre que la victime prend conscience de leur
présence. Le tableau clinique d'une envenimation par rascasse est similaire à
celui d'une piqûre par vive si ce n'est qu'il n'y a pratiquement pas d'œdème
local et que les plaies saignent abondamment. Le traitement décrit ci-dessus
pour les piqûres de vive est tout aussi valable pour la prise en charge des
accidents liés aux rascasses.
Retour au début
De Haro L, Prost N, Arditti J, David JM, Valli M. Efficacité du «choc thermique»
dans le traitement des envenimations par vives et rascasses: expérience du
Centre Anti-Poisons de Marseille au cours de l'été 1999. JEUR 2001: 171-3.
Sciarli RJ, de Haro L. Principales intoxications et envenimations par animaux
marins. Concours Med 1999; 121: 2003-10.
Cas 3.9 Les Troubles du Rythme Cardiaque Traités S'améliorent… Mais Sont
Remplacés Par D'autres Manifestations
N. Deye
Un patient de 60 ans est amené aux urgences pour des douleurs abdominales,
nausées et vomissements depuis 24 heures. Il signale une diplopie d'apparition
récente, des vertiges, une asthénie évoluant depuis 2 semaines avec une notion
de perte de connaissance, malgré une automédication par des gélules de
magnésium trouvées dans sa pharmacie personnelle. Dans ses antécédents, on
retrouve la notion de troubles du rythme supra-ventriculaires ayant nécessité
depuis plusieurs mois l'instauration d'un traitement par Longacor® (quinidine). À
l'examen: pression artérielle: 70/55 mmHg aux 2 bras; fréquence cardiaque:
55/min; SaO2: 95% en air ambiant; oligurie; encéphalopathie; asthénie.
L'examen neurologique retrouve une photophobie sans céphalée ni syndrome
méningé, associée à une mydriase bilatérale aréactive.
Questions
1. Interprétez l'ECG ( Fig. 1 ).
2. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
2 Diagnostic
3. Quels en sont les risques?
3 Risques
4. Quelles sont les thérapeutiques disponibles?
4 Thérapeutiques disponibles
Figure 1. ECG.
Retour au début
Réponses
Rythme sinusal à 56/min (possible bloc sino-auriculaire de bas degré sur le

dernier complexe enregistré) avec axe - 60°. BAV de type 1 (PR = 0,24 msec).
Troubles de la conduction intraventriculaire (QRS = 0,16 msec) avec syndrome
de Brugada électrocardiographique (SDB de type 1). Troubles de repolarisation:
QT = 0,6 msec; RR = 60 / FC = 1,07; QT corrigé = QT observé/(✓RR) = 0,77.
2 Diagnostic
Surdosage en quinidine (antiarythmique de classe Ia de la classification de

Vaughan-Williams).
3 Risques
Les risques principaux sont cardio-vasculaires: effet stabilisant de membrane

(ESM) avec choc cardiogénique (blocage des canaux sodiques au niveau
myocardique, donc effet inotrope négatif) et avec possible vasoplégie (ESM au
niveau des cellules musculaires lisses). Asystolie, extrasystolies et troubles du
rythme ou de la conduction (torsades de pointe, fibrillation), arrêt cardiaque et
choc réfractaire en font toute la gravité et peuvent conduire au décès. Il existe
également des cas d'apnée décrits. Les signes digestifs (nausées, vomissements,
diarrhée) sont fréquents dans les surdosages chroniques et les risques neuro-
sensoriels sont également possibles (« cinchonisme»: vertiges, hypoacousie,
photophobies, bourdonnements d'oreille, diplopie, mydriase, voire cécité).
Enfin, de rares cas de purpura thrombopénique, d'anémie hémolytique et
d'hépatites immuno-allergiques sont possibles.
4 Thérapeutiques disponibles
 Hospitalisation, décontamination digestive (si forme galénique à libération

prolongée), arrêt du médicament responsable.
 Remplissage adapté et bicarbonates 84 (si QRS > 120 msec),
correction des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie fréquente en
cas d'ESM à corriger prudemment ou hyperkaliémie en cas d'insuffisance
rénale favorisée par la déshydratation et le bas débit).
 Catécholamines (adrénaline-noradrénaline), entraînement
électrosystolique, ventilation mécanique et, enfin, assistance circulatoire
(si arrêt ou choc cardiogénique réfractaires).
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Commentaires
Le syndrome de Brugada (SDB) est caractérisé par des anomalies ECG

localisées souvent dans les dérivations précordiales droites. L'aspect typique du
SDB de type 1, en dôme («coved»), associe une élévation du point J, avec
aspect de bloc de branche droit incomplet, un sus-décalage du ST et une onde
T négative de V1 à V3. Cette anomalie est fluctuante: l'ECG d'un patient atteint
de SDB peut être normal ou révéler des formes dites mineures, comme les types
2 et 3 du SDB. Dans ces 2 derniers aspects, on retrouve la surélévation du point J
dans les dérivations précordiales droites et une onde T positive, avec ou sans
sus-décalage du segment ST. Le segment ST présente alors un aspect particulier,
dit «en selle» («saddleback»).
Ces anomalies sont favorisées par de nombreuses molécules bloquant les

canaux sodiques, après surdosage ou intoxication: certains bêta-bloquants,
antiarythmiques de classe I, antidépresseurs tricycliques, anti-épileptiques,
phénothiazines, antipaludéens, stupéfiants… D'autres circonstances peuvent
démasquer un SDB pré-existant ou créer des anomalies ECG évoquant un SDB:
infarctus du myocarde, compression du ventricule droit, embolie pulmonaire,
hyperkaliémie…
Le magnésium per os, par effet d'alcalinisation des urines et diminution de

l'excrétion rénale, peut interagir et augmenter la quinidinémie et donc le risque
de surdosage.
Retour au début
Deye N, Mégarbane B, Guerrier G, Baud FJ. Peut-on définir le choc
cardiogénique réfractaire au cours des intoxications aiguës? Réanimation 2005;
8: 737-47.
Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréjaville JP, Garnier R, Jaeger A.
Antiarythmiques de classe I. In: Toxicologie clinique. Paris: Médecine-Sciences
Flammarion, 2002: 266-71.
Cas 3.10 Une Perte de Connaissance Chez un Patient Traité Pour Une Leucémie
Aiguë
A. Villa
Vous êtes appelé dans un service d'hématologie pour un homme de 29 ans qui
a fait une perte de connaissance. Il est traité pour une leucémie aiguë à
promyélocytes par du trioxyde d'arsenic à la posologie de 0,15 mg/kg/j par voie
intraveineuse sur 2 heures depuis 15 jours. Le patient est orienté, il a une tension
artérielle de 120/80 mmHg, une fréquence cardiaque de 70/min et une
température à 38,5 °C. Il vous dit avoir des difficultés à respirer.
L'électrocardiogramme retrouve un allongement de l'espace QTc (0,60 sec).
Questions
1. Quel diagnostic en rapport avec son traitement évoquez-vous?
1 Diagnostic
2. Quelles sont les autres causes d'allongement de l'espace QTc à

l'électrocardiogramme?
2 Causes d'allongement de l'espace QTc
3. Quels signes cliniques d'intoxication subaiguë à l'arsenic recherchez-vous?
3 Signes cliniques d'intoxication à l'arsenic
4. Quel traitement préconisez-vous si le patient présente des signes de

surdosage?
4 Traitement
5. Quelles sont les complications retardées qui pourront apparaître dans les
jours ou semaines qui vont suivre?
5 Complications retardées
Retour au début
Réponses
1 Diagnostic
Effet indésirable lié au traitement par l'arsenic (myocardite).

2 Causes d'allongement de l'espace QTc
 Médicaments: traitement par antiarythmiques (classe IA, IC et III),

psychotropes (phénothiazines, halopéridol, antipsychotiques atypiques,
antidépresseurs tri et tétracycliques), antihypertenseurs (bépridil,
kétansérine), anti-infectieux (érythromycine, triméthoprime-
sulfaméthoxazole, pentamidine, amantadine, chloroquine) antifongiques
(kétoconazole, itraconazole), antihistaminiques (terfénadine, astémizole),
cisapride.
 Autres substances: cocaïne, insecticides organophosphorés, vasopressine.
 Troubles électrolytiques: hypokaliémie, hypomagnésémie.
 Autres causes: pathologies cardiaques (myocardites, tumeurs
ventriculaires), pathologies endocriniennes (hypothyroïdie,
hypoparathyroïdie, phéochromocytome, hyperaldostéronisme),
pathologies intracrâniennes (hémorragie sous-arachnoïdienne, accident
vasculaire cérébral, encéphalite), troubles nutritionnels (régime
alimentaire pauvre en protéines, famine).
3 Signes cliniques d'intoxication à l'arsenic
D'autres signes électrocardiographiques de myocardite (bloc auriculo-

ventriculaire, aplatissement ou inversion de T, troubles de l'excitabilité), une
cytolyse hépatique, une atteinte tubulaire rénale.
Lors d'une forme grave d'intoxication, il faudra par ailleurs rechercher une
encéphalopathie, une acidose métabolique, une coagulopathie de
consommation.
4 Traitement
Un chélateur doit être utilisé seulement si la diurèse est conservée. L'acide

dimercaptosuccinique (Succicaptal®) est à préférer au dimercaprol (Bal®). La
posologie du Succicaptal® est de 30 mg/kg/j en 3 prises à administrer per os. Le
dimercaprol est administrable par voie parentérale (3 à 5 mg/kg toutes les 4
heures, puis toutes les 6 heures par voie IM). Il a l'inconvénient de nécessiter des
injections intramusculaires douloureuses et d'être potentiellement responsable
de nombreux effets indésirables.
5 Complications retardées
Les complications à rechercher sont: une neuropathie périphérique, une

dépilation, une alopécie, une dermatite exfoliatrice palmo-plantaire, des
bandes unguéales de Mees. La neuropathie est une polynévrite sensitivomotrice
et douloureuse. Elle touche d'abord les extrémités des membres inférieurs. Sa
progression est centripète. Au maximum elle peut aboutir à une tétraplégie
flasque, très lentement et souvent incomplètement régressive.
Retour au début
Garnier R. Arsenic. In: Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréjaville J, Garnier R,
et al., eds. Toxicologie clinique, 5e ed. Paris: Médecine-Sciences Flammarion,
2002: 564-9.
Unnikrishnan D, Dutcher JP, Garl S, Varshneya N, Lucariello R, Wiernik PH.
Cardiac monitoring of patients receiving arsenic trioxide therapy. Br J Haematol
2004; 124: 610-7.
Cas 3.11 Un Trismus et Une Prostration Chez Une Patiente Dépressive
P. Hantson
Mme A., 47 ans, a d'importants antécédents de dépression et ne suit plus aucun

traitement depuis 2 ans. Elle est en décrochage social et ne s'alimente plus
correctement depuis plusieurs semaines. Elle est découverte sur la voie publique
en état de prostration et amenée aux urgences. Le bilan initial objective une
cachexie (poids de 41 kg pour une taille de 155 cm) et une déshydratation
importante. Il existe une hypothermie modérée. Les paramètres vitaux sont les
suivants: pouls: 120/min; TA: 100/60 mmHg; fréquence respiratoire: 16/min. L'état
de conscience est préservé et l'examen neurologique est sans particularité.
Cependant, la patiente ne peut s'exprimer en raison d'un «trismus». Elle consigne
donc par écrit qu'elle a ingéré, 2 semaines auparavant, environ 50 ml de
mercure métallique (soit environ 680 g) dans un but suicidaire. Elle évoque
également la présence de sang dans les selles, à distance de l'ingestion de
mercure qui ne s'est accompagnée d'aucune symptomatologie gastro-
intestinale. Le «trismus» serait apparu quelques jours après l'ingestion.
Questions
1. Les résultats de la biologie d'admission montrent: urée: 294 mg/dl; créatinine:

3,4 mg/dl; Na: 158 mmol/L; hématocrite: 49%; acide urique: 20,6 mg/dl. La
protéinurie à la tigette urinaire est positive à ++, l'osmolarité urinaire est de 548
mOsm/kg et le sodium urinaire est inférieur à 10 mmol/L. Comment interpréter
ces résultats? Quels autres examens de routine faut-il envisager?
1 Interprétation des résultats et examens à envisager
2. Faut-il recourir à l'analyse toxicologique sanguine et urinaire?
2 Intérêt de l'analyse toxicologique
3. Quels sont les risques en relation avec cette ingestion?
3 Risques
4. Quelles sont les mesures thérapeutiques à appliquer?
Retour au début
Réponses
1 Interprétation des résultats et examens à envisager

La biologie sanguine s'intéresse particulièrement à l'évaluation de la fonction
rénale car les métaux sont pratiquement tous néphrotoxiques. Ces résultats
corroborent ici l' impression clinique d'une déshydratation majeure. Il sera
nécessaire de confirmer la protéinurie.
Les métaux étant radio-opaques, une radiographie de l' abdomen sans

préparation peut s'avérer utile. La rentabilité dépendra du délai écoulé depuis
l'ingestion. La radiographie du thorax est intéressante lorsqu'une injection de
mercure est suspectée (embolisation pulmonaire périphérique).
L'examen stomatologique met en évidence une hygiène dentaire déplorable. Il

n'y a cependant pas d'abcès ni d'atteinte gingivale, l'origine du «trismus» étant
ici psychogène. L'examen endoscopique digestif n'a pas été jugé utile.
2 Intérêt de l'analyse toxicologique
La fiabilité de l'anamnèse peut jeter un doute sur la réalité de l'ingestion de

mercure. La collecte urinaire est utile pour l'évaluation de l'exposition
professionnelle aux métaux. L'analyse sanguine n'est intéressante qu'en cas
d'exposition aiguë. Ici, le mercure urinaire était à 357 µg/L ou à 388 µg/g
créatinine (valeur normale < 5 µg/g créatinine). La concentration de mercure
sur sang total était de 20 µg/100 ml (N < 1 µg/100 ml). Ces données confirment
le caractère aigu de l'ingestion et une résorption intestinale du mercure avec
excrétion secondaire dans les urines. L'atteinte tubulaire rénale peut être
confirmée par le dosage urinaire anormalement élevé de la bêta2-
microglobuline et de la RBP (retinol binding protein).
Une augmentation isolée de la concentration de mercure dans le sang ou les

urines ne prouve pas la toxicité chez un patient asymptomatique.
3 Risques
L'ingestion accidentelle d'une faible quantité de mercure métallique (contenu

du thermomètre) est réputée très faiblement toxique. Les ingestions volontaires,
même en grande quantité, n'ont pas eu de conséquences plus sérieuses.
L'élimination du mercure métallique étant essentiellement urinaire, il faut

maintenir une diurèse efficace. Une normalisation complète de la fonction
rénale, en moins de 3 jours, a pu être obtenue par une réhydratation intensive.
L'atteinte rénale était donc fonctionnelle. Aucun antidote n'a été prescrit.
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Commentaires
Le mercure existe sous trois formes: élémentaire, inorganique et organique.

Chaque forme est associée à un profil toxicologique particulier. Les organes
cibles potentiels sont le cerveau, les poumons et les reins.
Ingestion de mercure élémentaire

Elle ne pose, en principe, pas de problème particulier car il est très peu résorbé
par le tractus digestif. Ici, l'absorption n'est cependant pas nulle et peut être
accrue en cas de ralentissement du transit intestinal ou en présence de fistules
digestives. L'élévation de la concentration en mercure dans le sang total et
dans les urines est le reflet de cette absorption mais elle ne constitue pas un
critère de sévérité ni une indication d'un traitement par antidote.
L'augmentation transitoire de l'excrétion de certaines protéines tubulaires
rénales témoigne de la susceptibilité du rein à l'exposition aux métaux.
Par contre, l'inhalation de vapeurs de mercure élémentaire est très dangereuse,

surtout chez les enfants. Le tableau clinique est caractérisé par de la fièvre, des
frissons, de la confusion, de la dyspnée dans les heures qui suivent l'exposition.
L'évolution est habituellement favorable en 1 semaine. Parfois, le tableau
évolue vers une atteinte pulmonaire lésionnelle grave.
Ingestion de mercure organique
Elle pose de sérieux problèmes: le méthylmercure est responsable d'une

neurotoxicité majeure et justifie un traitement chélateur.
Ingestion de mercure inorganique, principalement chlorure mercurique
Elle est responsable d'effets corrosifs majeurs (oro-pharyngés, digestifs), avec

souvent un collapsus hypovolémique précoce. La résorption intestinale de
mercure s'en trouve accrue, de même que le risque d'une toxicité systémique
(néphrotoxicité et neurotoxicité). Un traitement chélateur est indiqué dans les
formes sévères.
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Song Y, Li A. Massive elemental mercury ingestion. Clin Tox 2007; 45: 193.
Lin JL, Lim PS. Massive oral ingestion of elemental mercury. J Toxicol Clin Toxicol
1993; 31: 487-92.
Cas 3.12 Une Intoxication Initialement Peu Grave: C'est Toujours le Cas Avec Les
Formes à Libération Prolongée
A. Delahaye
M. M., 23 ans, sans antécédent en dehors d'un tabagisme en cours de sevrage,

est amené par les pompiers au service d'accueil des urgences (SAU) pour une
ingestion volontaire de 30 comprimés de bupropion (Zyban® 150 mg LP) 2
heures auparavant, dans les suites d'une dispute conjugale. Le patient est
conscient et anxieux.
Questions
1. Décrivez votre prise en charge au SAU.
1 Prise en charge
2. Progressivement, le patient présente des tremblements. Il devient rapidement

agité, présente des hallucinations visuelles ponctuelles et une mydriase
bilatérale symétrique peu réactive.
Que faire?
3. Au cours de la surveillance, la fréquence cardiaque passe de 90 à 130 bpm,

l'électrocardiogramme confirme la présence d'une tachycardie sinusale.
Quelles sont les anomalies qui doivent aussi être recherchées sur
l'enregistrement?
3 Anomalies à rechercher sur l'enregistrement
4. À 6 heures de l'intoxication, M. M. présente une crise convulsive

tonicoclonique généralisée d'environ 20 secondes, spontanément résolutive,
avec perte d'urine et morsure de langue.
Quel traitement symptomatique faut-il prescrire?
5. À 10 heures de l'ingestion, le patient présente toujours une tachycardie sinu

sale, il est encore modérément agité, irritable, confus et dystonique. La biologie
met en évidence une rhabdomyolyse (CPK: 7 400 UI/L) et une altération
fonctionnelle de la fonction rénale (élévation isolée de l'urée sanguine), à
diurèse conservée.
Quels traitements spécifiques et quelle surveillance mettez-vous en place?

5 Traitement spécifique et surveillance
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Réponses
1 Prise en charge
Préciser le type de toxiques absorbés, l'heure et la dose ingérée, les

antécédents. Mise en place d'une voie veineuse périphérique, réhydratation
par soluté isotonique (Polyionique glucosé 5 %: 40 ml/h). Après avoir examiné le
patient et réalisé un ECG, et en l'absence de contre-indication:
décontamination digestive par charbon activé, suivie d'une surveillance
attentive (médicament à libération prolongée, avec risque d'aggravation
secondaire). Un appel au Centre Anti-Poisons est souhaité, si besoin, pour faire
préciser les complications possibles.
 Isolement géographique si possible (éliminer un syndrome de sevrage

alcoolique: pas d'antécédent d'alcoolisme ici).
 Mise au repos et contention physique si besoin.
 Une contrainte pharmacologique par benzodiazépine peut être
nécessaire (Tranxène®: 40 mg en IV lente). Éviter les neuroleptiques
sédatifs (diminution du seuil épileptogène et toxicité cardiaque).
 L'intoxication devenant symptomatique, prévoir une surveillance en soins
intensifs ou en réanimation.
3 Anomalies à rechercher sur l'enregistrement
Rechercher des anomalies du segment QT et des complexes QRS (allongement

et élargissement). De rares cas d'arrêts cardiaques ont été rapportés.
Traitement par benzodiazépine anti-convulsivante - Rivotril® (clonazépam) 1 mg

en IV lente -, oxygénothérapie et transfert formel en soins intensifs ou en
réanimation si cela n'a pas été déjà fait.
5 Traitement spécifique et surveillance
La rhabdomyolyse est secondaire à l'état dystonique et hypertonique du

patient: majoration du traitement benzodiazépinique, sous surveillance
neurologique, et hyperhydratation salée isotonique (250 ml/h), sous surveillance
de la diurèse et de la tolérance respiratoire. Un contrôle des CPK, de
l'ionogramme plasmatique et de la fonction rénale toutes les 12 heures est
nécessaire.
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Commentaires
Le bupropion est un antidépresseur de structure monocyclique, proche des
amphétamines. C'est un inhibiteur de la recapture de la dopamine mais aussi, à
moindre niveau, de la sérotonine et de la noradrénaline. Son index
thérapeutique est étroit, avec une toxicité pour des doses ingérées à peine
supérieures (≥ 450 mg) aux doses prescrites pour l'aide au sevrage tabagique
(150 mg × 2/j). Les convulsions sont habituellement généralisées, de courte
durée, mais ont la particularité de récidiver longtemps après l'intoxication (10 à
12 heures). Des anomalies électrocardiographiques (allongement du QT,
élargissement des QRS), comparables à celles décrites lors d'un effet stabilisant
de membrane, sont rapportées de même que des décès par arrêt cardiaque.
Leur prise en charge spécifique n'est pas encore correctement codifiée.
Retour au début
Shepherd G, Velez LI, Keyes DC. Intentional bupropion overdoses. J Emerg Med
2004; 27: 147-51.
Curry SC, Kashani JS, LoVecchio F, et al. Intraventricular conduction delay after
bupropion overdose. J Emerg Med 2005; 29: 299-305.
Belson MG, Kelley TR. Bupropion exposures: clinical manifestations and medical
outcome. J Emerg Med 2002; 23: 223-30.
Mills KC. Serotonergic antidepressants. In: Brent J, Wallace K, et al., eds. Clinical
care toxicology. Philadelphia: Elsevier Science, Mosby, 2005: 495-503.
Cas 3.13 Une Obnubilation Avec Mydriase Après Avoir Mangé Une Salade
J. Arditti
M. L., 54 ans, dépressif connu et traité par Deroxat® et Tranxène®, est retrouvé à
13 h 30 par son épouse, allongé sur le sol dans la chambre avec une plaie du
vertex; le SAMU est appelé. Les circonstances sont floues, des restes du repas
(salade) sont encore sur la table. Lors de la prise en charge à l'hôpital, il
présente un état d'obnubilation marquée avec un score de Glasgow à 10 et
une mydriase bilatérale. Il n'y a pas d'énurésie ni de morsure de la langue, de
fièvre ou de trouble hémodynamique. À l'examen neurologique, il n'y a pas de
syndrome méningé; la motricité est normale mais il existe une parésie faciale
droite et un signe de Babinski bilatéral et franc. Dans les autres antécédents on
note 2 intoxications volontaires médicamenteuses, un prostatisme traité par
Permixon® et une hypercholestérolémie.
Questions
1. D'après le tableau clinique, quel diagnostic peut-on évoquer?
1 Diagnostic
2. Bilan paraclinique: biologie et biochimie normales, ECG normal, TDM et IRM

cérébraux normaux.
Quel autre diagnostic peut-on évoquer?
2 Autre diagnostic à évoquer
3. Comment compléter le bilan?
3 Compléter le bilan
4. Le bilan toxicologique de routine est positif pour les benzodiazépines

(traitement habituel du patient). Sur le reste des prélèvements, une
chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse
(CPG/SM) est demandée. L'évolution clinique est la suivante: à 16 h 15, on note
une régression progressive de la confusion et des troubles du langage, la
disparition du signe de Babinski et de la parésie faciale. La mydriase persiste. À
18 h 30, le patient, qui peut à nouveau parler, raconte comment il s'est
volontairement intoxiqué en ingérant une salade composée de feuilles de
Datura qui pousse dans son jardin.
Ses dires seront confirmés par la mise en évidence de dérivés atropiniques en

CPG/SM.
Faut-il revoir le patient après la sortie?

4 Suivi du patient
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Réponses
1 Diagnostic
Étant donné l'âge du patient, l'existence d'anomalies du profil lipidique et le

tableau clinique, il faut éliminer en premier lieu un AVC.
2 Autre diagnostic à évoquer
Les premiers résultats tendant à infirmer la survenue d'un AVC (bien que le
scanner cérébral puisse être normal dans les premières heures en cas d'AVC
ischémique). On peut s'orienter vers une étiologie toxique étant donné les
antécédents d'intoxication volontaire, la mydriase évoquant des produits ayant
un effet anticholinergique.
3 Compléter le bilan
Il faut demander des analyses toxicologiques.
4 Suivi du patient
Non, il n'est pas indispensable de revoir le patient après la sortie mais il faut
s'assurer d'un suivi psychiatrique.
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Commentaires
Le Datura stramonium (stramoine) est une plante faisant partie de la famille

des solanacées, comme la jusquiame et la belladone. Elle pousse sous nos
latitudes et plus volontiers dans les zones côtières. Toute la plante est toxique
(feuille, fleurs, graines) du fait de la présence d'alcaloïdes (hyosciamine,
scopolamine et atropine). Les intoxications sont en général volontaires, à but
récréatif chez des jeunes en mal d'expériences, mais aussi parfois à visée
suicidaire ou, encore, accidentelles (enfants). Classiquement le tableau clinique
est atropinique: tachycardie, hypertension, mydriase, rétention urinaire,
agitation, convulsions, délire et hallucinations volontiers visuelles à thèmes
d'animaux (signes recherchés par les utilisateurs). Le traitement est
symptomatique (benzodiazépine, sondage urinaire…). Rarement prédomine un
tableau neurologique avec coma et signes de focalisation pouvant faire égarer
le diagnostic.
Retour au début
Birmes P, Chounet V, et al. Intoxication volontaire par Datura stramonium: 3
observations. Presse Med 2002; 31: 69-72.
Oberndorfer S, Grisold W, et al. Coma with focal neurological signs caused by
Datura stramonium: intoxication in a young man. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2002; 73: 458-9.
Arditti J, Spadari M, De Haro L, et al. Recreational use of Jimson weed (Datura
stramonium). Ten years experience of the “drug dependence evaluation and
information centre” (DDEIC) of Marseille. 22e International Congress of the
European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT),
Lisbonne, May 2002.
Cas 3.14 Une Hypoglycémie Banale en Réanimation, Mais de Cause
Inhabituelle
C. Gabinski
Une patiente de 78 ans, traitée pour HTA, hypothyroïdie et fibrillation auriculaire

(ACFA), est hospitalisée pour insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une
pneumopathie bilatérale qui s'avèrera être une légionellose. Elle est intubée,
ventilée en réanimation, et l'évolution est marquée par un SDRA puis un choc
septique. Ensuite surviendra une pneumopathie nosocomiale à Acinetobacter
baumanii traitée par Tienam® et Nebcine®. En raison d'une résistance
bactérienne, du Bactrim® est introduit. Son traitement comporte par ailleurs une
alimentation entérale, une supplémentation IV de vitamines et d'oligoéléments,
Lovenox®, Cordarone®, Lévothyrox®, Topalgic®. La glycémie est maintenue
normale avec de petites doses d'insuline. Après l'introduction du Bactrim®,
l'insuline doit être arrêtée et l'on voit la glycémie s'abaisser jusqu'à 3 mmol/L
(0,54 g/L) résistant à plusieurs perfusions de glucosé 30 %. L'évolution sera ensuite
favorable après l'arrêt du médicament incriminé.
Questions
1. Parmi les médicaments de la patiente, lequel doit être incriminé dans la

survenue d'une hypoglycémie?
1 Médicament incriminé
2. Connaissez-vous les principales causes, médicamenteuses ou non,

responsables d'hypoglycémie?
2 Principales causes d'hypoglycémie
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Réponses
1 Médicament incriminé
Bactrim® (cotrimoxazole).
2 Principales causes d'hypoglycémie
Les hypoglycémies peuvent être médicamenteuses et toxiques, organiques,

non organiques (syndrome idiopathique post-prandial).
 Hypoglycémies médicamenteuses et toxiques favorisées par la

dénutrition, le sep sis, l'insuffisante rénale:
 sulfamides hypoglycémiants, insuline;
 disopyramide (Rythmodan®), cibenzoline (Cipralan®);
 dextropropoxyphène (Antalvic®, Di-Antalvic®, Propofan®);
 antidépresseurs (fluoxétine, IMAO);
 pentamidine (Lomidine®), cotrimoxazole (Bactrim®);
 bêtabloquants non sélectifs;
 IEC;
 aspirine à forte dose;
 dérivés de la quinine;
 alcool.
 Hypoglycémies organiques:
 insuffisance surrénalienne (haute ou basse);

 insuffisance thyroïdienne;
 insulinome;
 hypoglycémies auto-immunes;
 tumeurs extra-pancréatiques;
 insuffisance hépatique terminale, foie de choc.
 Syndrome idiopathique post-prandial: jeûne.
Assez souvent, les causes sont multifactorielles.
Retour au début
Commentaires
L'hypoglycémie due au Bactrim® est rare mais classique.
Dans cette observation, elle a été favorisée par une insuffisance rénale, un
sepsis, une dénutrition, une insulinothérapie (telle qu'elle est actuellement
recommandée en réanimation), une insuffisance thyroïdienne.
Une quinzaine de cas ont été rapportés chez des patients VIH traités par
Bactrim® pour pneumocystose, mais aussi chez des personnes âgées avec une
clairance de la créatinine abaissée.
Quand l'insulinémie a été dosée, elle était élevée ou normale de façon

inappropriée, suggérant un effet sulfonylurée-like du cotrimoxazole comme
mécanisme de l'hypoglycémie.
Une adaptation posologique doit être faite en cas d'insuffisance rénale.
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Strevel EL, Kuper A, Gold WL. Severe and protracted hypoglycemia associated
with cotrimoxazole use. Lancet Infect Dis 2006; 6: 178-82.
Cas 3.15 Une Simple Obnubilation Après Avoir Avalé du Raticide
A. Bourdé
Mme C. R., 34 ans, est admise aux urgences pour des troubles de la conscience,
après ingestion 30 minutes auparavant, dans le cadre d'une conjugopathie, de
deux sachets présentés comme du raticide. À son arrivée, elle est simplement
obnubilée avec un score de Glasgow à 12; le reste de l'examen clinique est
normal et il n'existe pas de trouble cardiovasculaire.
Questions
1. Que doit faire le médecin urgentiste?
1 Attitude du médecin urgentiste
2. Devant une dégradation des troubles de la conscience dans le quart

d'heure suivant l'admission, avec aggravation du score de Glasgow à 8, une
intubation à séquence rapide est effectuée.
Que doit alors rechercher le médecin?
2 À rechercher
3. Secondairement, des myoclonies généralisées apparaissent, avec une

mydriase bilatérale réactive.
Quel est le traitement à instaurer?
3 Traitement à instaurer
4. La patiente est transférée en réanimation pour une assistance respiratoire. Le

tableau neurologique reste dominé par un coma, sans signes de localisation,
avec de très fréquentes myoclonies à chaque stimulation physique ou auditive.
Quelle attitude thérapeutique adopter?
5. Au bout de 12 heures, le tableau clinique s'est amélioré.
Quels seront les critères d'arrêt de la ventilation artificielle? Y a-t-il un traitement

spécifique de cette intoxication?
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Réponses
1 Attitude du médecin urgentiste
L'évocation de la prise d'un raticide doit faire immédiatement déboucher sur

une enquête étiologique des principaux produits potentiellement utilisés dans
ce cadre, à savoir les antivitamines K et la chloralose.
2 À rechercher
Dès l'intubation, le lavage gastrique avec la mise en place systématique d'une

sonde permettra une orientation diagnostique avec la présence d'un liquide
gastrique de couleur rosée très fortement évocateur d'une intoxication à la
chloralose. Parallèlement, la recherche de chloralose devra être aussi effectuée
dans les urines.
3 Traitement à instaurer
La survenue de myoclonies associés à une mydriase confirme le diagnostic

clinique. L'injection intraveineuse de diazépam, sur la base de 0,25 mg/k, doit
être alors immédiate pour la prise en charge de ces myoclonies car il n'existe
pas d'antidote spécifique.
La persistance des myoclonies doit faire poursuivre l'injection itérative et

continue du diazépam, autant que nécessaire, jusqu'à disparition clinique de
ces myoclonies. Des doses de 20 à 30 mg/h peuvent être nécessaires durant les
premières 24 heures.
L'arrêt de la ventilation artificielle se fait sur les critères habituels de réveil, les
troubles de la conscience étant liés à la prise de la chloralose mais aussi aux
doses souvent importantes de benzodiazépines nécessaires à la prise en
charge.
Le traitement de l'intoxication à la chloralose repose essentiellement sur un

traitement symptomatique.
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Commentaires
La chloralose, ou glycochloral, a été largement utilisée en anesthésie et en

thérapeutique humaine en raison de ses propriétés hypnotiques remarquables.
Classiquement, ce produit agit par un double mécanisme: cérébral pour ses
effets sédatifs et médullaire pour les myoclonies. Aujourd'hui, ce toxique est
encore utilisé dans certains pays comme raticide et corvicide.
Le diagnostic positif d'intoxication à la chloralose est relativement aisé et repose

sur l'enquête anamnestique, l'examen clinique et les recherches toxicologiques.
 L'enquête étiologique doit faire rechercher les antécédents, la profession

(monde rural) et la possibilité d'une intoxication mixte pouvant
contre-indiquer le lavage (caustique).
 Le diagnostic clinique doit être évoqué devant une triade clinique de
troubles de la conscience, d'une hyperexcitabilité motrice avec
myoclonies majorées par les stimulations et d'une hypersécrétion
bronchique.
 La recherche toxicologique est qualitative et s'effectue sur le liquide
gastrique et les urines par méthode colorimétrique.
Le traitement repose d'abord sur l'élimination du toxique, essentiellement par le

lavage gastrique le plus précoce possible à cause de l'absorption rapide du
produit. La diurèse osmotique neutre accélère aussi cette élimination. Le recours
à l'épuration rénale, bien que possible, n'apparaît pas justifié pour cette
intoxication le plus souvent de très bon pronostic. Le traitement symptomatique
consiste au maintien des fonctions vitales, notamment la fonction respiratoire
par la ventilation artificielle, de pair avec la prise en charge des myoclonies par
les benzodiazépines.
Retour au début
Federici S, Claudet I, Laporte-Turpin E, et al. Severe chloralose intoxication in a
toddler. Arch Pediatr 2006; 13: 364-6.
Hamouda C, Amamou M, Jedidi S, et al. Graded classification of acute
chloralose poisoning (509 cases). Presse Med 2001; 30: 1055-8.
Gosset S, Carjuzaa A, Seguin P, et al. Severe poisoning caused by chloralose.
Cah Anesthesiol 1989; 37: 293-4.
Cas 3.16 Une Dyspnée RéCidivante et Sans Germe Identifié
Une femme âgée de 77 ans, aux antécédents de syndrome myéloprolifératif

traité depuis 9 mois par hydroxycarbamide, est adressée aux urgences pour une
dyspnée aiguë. Elle avait également été hospitalisée durant 5 semaines pour
une dyspnée fébrile et était sortie il y a 8 jours. Le diagnostic retenu était une
pneumopathie aiguë communautaire infectieuse bilatérale mais aucun germe
n'avait été isolé. Le compte rendu d'hospitalisation précise qu'il n'y avait pas
d'argument en faveur d'une acutisation de la maladie hématologique, ni pour
une embolie pulmonaire. Elle avait été traitée par 3 lignes d'antibiothérapie
successives. Elle a revu son médecin traitant et a consulté il y a 8 jours dans le
service hospitalier pour un contrôle. La dyspnée avait totalement régressé mais
est réapparue depuis 24 heures.
Questions
1. Que peut-on suspecter?
2. La patiente est admise en réanimation car une détresse respiratoire aiguë se

développe 2 jours après son arrivée aux urgences. Il existe un syndrome
alvéolointerstitiel diffus à la radiographie et au scanner (TDM) thoracique.
L'échocardiographie transthoracique met en évidence un cœur pulmonaire
aigu isolé; les D-dimères et l'angio-TDM sont négatifs. L'ensemble de son
traitement habituel est arrêté. Le liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA),
négatif à l'examen direct, met en évidence 68 % de lymphocytes et 15 % de
macrophages, sans cellule maligne ni élément pathogène. Lors de
l'hospitalisation précédente, les résultats des examens étaient similaires. Tous les
prélèvements microbiologiques étaient négatifs. Un traitement par
vancomycine, imipénème, aminosides et fluconazole a été prescrit il y a 48
heures.
Sur quels arguments peut-on évoquer une origine médicamenteuse?
2 Origine médicamenteuse
3. Quel traitement pourrait être proposé pour limiter la durée de cet effet
indésirable?
3 Traitement
4. L'hématologue propose, 6 mois plus tard, de réintroduire l'hydroxycarbamide.

Qu'en pensez-vous?
4 Réintroduction de l'hydroxycarbamide
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Réponses
Il faut préciser l'évolution depuis la sortie de l'hôpital car:
 le séjour hospitalier prolongé et les antibiothérapies successives ont pu

favoriser l'émergence d'une infection nosocomiale multirésistante mais
aussi l'acquisition d'une maladie contagieuse (légionellose, grippe…);
 la prescription des anti-infectieux était peut-être inappropriée: anti-
infectieux inadapté au spectre du germe, apparition d'un mutant
résistant, durée de traitement insuffisante.
Pour cela:
 contacter les médecins prescripteurs, récupérer le dossier et l'ensemble

des résultats du bilan étiologique (résultats des prélèvements
microbiologiques, notamment germes de culture lente comme les
mycobactéries, certains fungiques);
 interroger la patiente sur l'arrêt et la reprise des anti-infectieux et des
autres médicaments, le nom des médicaments prescrits
chronologiquement et la durée respective de prescription de chaque
médicament, rechercher une modification récente du traitement;
 rechercher l'inhalation d'un produit toxique susceptible d'expliquer la
dyspnée actuelle.
2 Origine médicamenteuse
On évoque une cause médicamenteuse sur:
 la négativité de l'ensemble du bilan et l'inefficacité des anti-infectieux

malgré une prescription adaptée;
 si un ou plusieurs médicaments prescrits se compliquent de
pneumopathie médicamenteuse.
Pour évaluer l'imputabilité d'un médicament dans la survenue d'un effet

indésirable, il faut rechercher des arguments chronologiques, sémiologiques et
bibliographiques pour calculer le score de probabilité que le médicament soit à
l'origine de l'effet indésirable. On peut appeler le centre régional de
pharmacovigilance. Pour les atteintes respiratoires, il existe également un site en
ligne (pneumotox.com). Sur ce site en ligne, plusieurs cas de pneumopathie
interstitielle fébrile aiguë ou subaiguë liée à l'hydroxycarbamide sont décrits.
Sur le plan chronologique, le premier épisode est survenu alors que

l'hydroxycarbamide avait été réintroduit après 1 mois d'arrêt pour cytopénie. Ce
médicament avait été interrompu pendant la première hospitalisation et
réintroduit la veille de la réadmission pour le second épisode de dyspnée.
Le diagnostic de pneumopathie liée à l'hydroxy carbamide est donc retenu.

3 Traitement
Une corticothérapie pendant 10 à 15 jours. Aucune étude n'a été réalisée pour
démontrer l'efficacité de la corticothérapie dans les pneumopathies
médicamenteuses, elle peut être discutée au cas par cas en particulier si il
existe des signes de gravité (hypoxémie Pa02 < 60 mmHg).
4 Réintroduction de l'hydroxycarbamide
Il existe une contre-indication absolue à l'hydroxycarbamide.
La pneumopathie médicamenteuse est liée à un mécanisme d'hypersensibilité.

La réintroduction pourrait être à l'origine d'une hypersensibilité de survenue
encore plus précoce et grave. Dans ce cas, les manifestations ne sont pas
toujours sensibles au traitement (arrêt du médicament, traitement
symptomatique des défaillances ± corticothérapie). Les syndromes
d'hypersensibilité peuvent être fatals par défaillance multiviscérale.
Retour au début
Commentaires
Score d'imputabilité des médicaments dans la survenue d'un effet indésirable.
 Rechercher des arguments chronologiques en faveur de la régression de

l'effet après arrêt du médicament et de la récidive lors de la
réintroduction (interroger la patiente sur l'arrêt et la reprise de certains
médicaments, le nom des médicaments prescrits chronologiquement et
la durée respective de prescription de chaque médicament): imputabilité
chronologique.
 Rechercher la compatibilité entre le tableau séméiologique et un effet
indésirable de ce médicament.
 Éliminer tous les autres diagnostics (le score d'imputabilité sémiologique
prend en compte la recherche du diagnostic différentiel).
 Rechercher si cet effet indésirable a déjà été décrit avec les
médicaments que la patiente a pris au cours des derniers jours, y compris
des médicaments prescrits ponctuellement (cure de chimiothérapie
cyclique) ou arrêtés depuis (arrêt récent de l'amiodarone remplacée par
un autre anti-arythmique): imputabilité extrinsèque par recherche
bibliographique.
Retour au début
Bégaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. Imputabilité des effets inattendus ou
toxiques des médicaments. Thérapie 1985; 40: 111-8.
Camus P. Respiratory disease induced by drugs. Eur Respir J 1997; 10: 260-4.
Foucher P, Camus P. Pneumotox on the web: http://www.pneumotox.com
Muller NL, White DA, Jiang H, Gemma A. Diagnosis and management of drug-
associated interstitial lung disease. Br J Cancer 2004; 91 (Suppl. 2): S24-30.
Cas 3.17 Coma et Acidose Métabolique
P. Hantson
Mme D., 46 ans, dépressive, est découverte comateuse (score de Glasgow 3) à

son domicile. Aucune substance toxique n'est retrouvée sur les lieux. La
fréquence cardiaque est de 85/min, la tension artérielle de 124/61 mmHg, la
fréquence respiratoire de 18/min. L'examen neurologique montre un coma
flasque, hypotonique, hyporéflexique, avec une mydriase gauche aréactive.
Questions
1. Ce tableau est-il compatible avec un coma toxique? Quel examen faut-il

réaliser en urgence?
1 Compatibilité avec un coma toxique
2. L'examen demandé est négatif. Les premières analyses biologiques

montrent: pH artériel: 6,56; pCO2: 35 mmHg; bicarbonates: 3 mmol/L;
lactatémie: 60 mmol/L; glycémie: 210 mg/dl; urée: 38 mg/dl; créatinine sérique:
1,4 mg/dl; sodium: 146 mmol/L; potassium: 5,3 mmol/L; chlorure: 115 mmol/L.
Qu'en pensez-vous? D'autres examens sont-ils nécessaires?
2 Orientation et examens
3. La patiente est oligurique, mais un échantillon urinaire peut être obtenu. Que
faut-il rechercher?
3 À rechercher dans les urines
4. En réanimation, elle est intubée et ventilée. Un traitement symptomatique est

entrepris, principalement par remplissage vasculaire. Les analyses
toxicologiques sanguines sont en cours. La patiente devient anurique.
Quels sont les deux traitements spécifiques à mettre en œuvre?
4 Traitements spécifiques
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Réponses
1 Compatibilité avec un coma toxique
Ce tableau clinique pourrait être compatible avec un coma toxique par

psychotropes. Mais l'existence de signes de latéralisation impose la réalisation
d'un examen tomodensitométrique cérébral afin d'exclure une atteinte
organique.
2 Orientation et examens
Les analyses orientent vers une acidose métabolique sévère avec

hyperlactatémie. Le trou anionique plasmatique (Na+ - [Cl- + HCO3-]) est de 28
mmol/L (N: 12 ± 2 mmol/L). Les étiologies de ces acidoses sont:
 acidocétoses diabétiques, alcooliques ou de jeûne;

 acidoses lactiques;
 insuffisance rénale sévère;
 intoxications: éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde.
La valeur de la lactatémie est extrêmement élevée et demande vérification. Il

s'agit en réalité d'une fausse hyperlactatémie (interférence de l'acide
glycolique avec la mesure du lactate par l'analyseur Beckman LX20). Par une
méthode enzymatique, elle est de 12 mmol/L. L'acidocétose et l'insuffisance
rénale sévère peuvent être écartées (glycémie, bilan rénal). La possibilité d'une
intoxication par le méthanol ou l'éthylène glycol (EG) doit encore être éliminée.
La prochaine étape est le calcul du trou osmotique plasmatique (osmolalité

mesurée - osmolalité calculée). L'osmolalité mesurée est de 410 mOsm/kg pour
une osmolalité calculée [natrémie (mmol/L) × 1,86 + urée (mmol/L) + glucose
(mmol/L)] de 290 mOsm/kg. Le trou osmotique est de 120 mOsm/kg. On peut
donc supposer la présence d'un agent osmotique, vraisemblablement du
méthanol ou de l'éthylène glycol (EG). La contribution respective d'une
concentration sérique de 1 g/L de méthanol ou de l'éthylène glycol à
l'augmentation du trou osmolaire est respectivement de 34 mOsm/kg et de 16
mOsm/kg.
3 À rechercher dans les urines
L'examen microscopique des urines en lumière polarisée permet parfois

d'identifier des cristaux d'oxalate de calcium dans les intoxications par l'éthylène
glycol. Une cristallurie négative n'élimine pas ce diagnostic et doit être répétée.
4 Traitements spécifiques
Il n'y a aucune place pour le lavage gastrique, trop tardif. Le charbon de bois
activé n'est pas capable d'adsorber les alcools.
 Traitement symptomatique: le remplissage vasculaire est toujours indiqué

afin d'essayer de maintenir une diurèse. L'alcalinisation est justifiée en cas
d'acidose importante. L'administration de calcium n'est pas conseillée à
titre systématique dans l'intoxication par l'éthylène glycol.
 Épuration extrarénale: les indications de l'hémodialyse (HD) sont: une
acidose métabolique sévère (pH < 7,10) et réfractaire à l'administration
de bicarbonate, une insuffisance rénale anurique, la persistance de
troubles hydroélectrolytiques sous traitement symptomatique, la
détérioration des paramètres vitaux malgré un traitement intensif. Une
concentration sanguine d'EG supérieure à 0,5 g/L n'est pas une indication
d'HD. L'HD permet l'épuration de l'EG et de son principal métabolite,
l'acide glycolique, et la correction des troubles métaboliques. Elle doit
être poursuivie jusqu'à une concentration sanguine d'EG inférieure à 0,2
g/L. La détermination de la concentration sanguine d'acide glycolique,
difficile à obtenir, permettrait de définir les patients qui développeront
une insuffisance rénale et bénéficieront dès lors de l'hémodialyse.
 Antidote: à débuter sans attendre la confirmation toxicologique. Soit
éthanol, soit 4 méthylpyrazole (Fomépizole ®). S'il est disponible, ce
dernier est le premier choix à la dose initiale de 15 mg/kg, suivie de 10
mg/kg/12 h jusqu'à ce que la concentration sanguine d'EG soit inférieure
à 0,2 g/L. L'éthanol s'administre à raison d'une dose de charge de 0,6
g/kg, suivie d'une perfusion continue de 0,066 à 0,154 g/kg/h. L'objectif
est de maintenir une éthanolémie supérieure à 1 g/L. La posologie des
deux antidotes doit être majorée pendant l'hémodialyse. On conseille de
maintenir une perfusion continue de 1 mg/kg/h de fomépizole pendant
cette procédure.
Ici, le taux d'EG plasmatique était à 2,78 g/L. Le toxique n'est plus détecté après
une hémodialyse de 8 heures. La patiente est extubée à la 24e heure et ne
présente aucune séquelle neurologique. La reprise de la fonction rénale est
complète après 3 semaines.
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Commentaires
Cette observation illustre la réversibilité possible des intoxications sévères par

alcools toxiques par un traitement optimal de réanimation. Ce cas se distingue
par la sévérité de l'acidose métabolique initiale. L'hémodialyse se justifiait par la
sévérité de l'acidose et l'apparition de l'insuffisance rénale.
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Fijen JW, Kemperman H, Ververs FF, Meulenbelt J. False hyperlactatemia in
ethylene glycol poisoning. Intensive Care Med 2006; 32: 626-7.
Megarbane B, Borron SW, Baud F. Current recommendations for severe toxic
alcohol poisonings. Intensive Care Med 2005; 31: 189-95.
Cas 3.18 Un «Voyage Intérieur» Qui Tourne Mal
J. Arditti
M. J., 27 ans, ancien héroïnomane sevré depuis plusieurs années, s'inscrit au

«séminaire de développement personnel et de quête spirituelle» d'une
association prétendant suivre pendant 3 jours un rituel shamanique développé
autour d'une plante «sacrée», l'Iboga, dont la consommation collective, sous
forme de poudre, doit provoquer par des visions intenses une introspection forte
et un «déblocage des nœuds intérieurs». Dans la nuit suivant le 1er soir de
cérémonie, M. J., qui a également consommé de l'alcool, présente des
vomissements et des vertiges. Ils sont considérés comme bénins et classiques
dans le «voyage intérieur» mais les organisateurs font appel aux secours lorsque
surviennent, 25 minutes plus tard, des convulsions. À l'arrivée du SAMU, la victime
est en coma (score de Glasgow à 7) et présente une TA à 90/60 mmHg, une FC
à 50 bpm et une fréquence respiratoire à 8/min. La saturation d'O2 est à 85 %.
Les pupilles sont en myosis, symétriques. Deux injections IV de 0,4 mg de
naloxone à 5 minutes d'intervalle restent sans effet et, alors qu'il est transporté
vers le centre hospitalier le plus proche sous scope, intubé et perfusé avec un
soluté de remplissage, la FC chute à 40 bpm avec un BAV III sur le scope. Puis,
rapidement, un arrêt cardio-circulatoire survient qui ne pourra pas être
récupéré malgré un massage cardiaque externe pendant 30 minutes.
Questions
1. Qu'est-ce que l'Iboga?
1 Iboga
2. Quelle est sa toxicité?
2 Toxicité de l'Iboga
3. Quelle prise en charge mettre en œuvre?
3 Prise en charge
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Réponses
1 Iboga
L'Iboga (Tabernanthe iboga) est un arbuste des forêts équatoriales d'Afrique

centrale et de l'Ouest (notamment Gabon, Cameroun et Congo), où on l'utilise
au cours de rites initiatiques et religieux. En France, son utilisation s'est
développée au travers de séminaires de «revalorisation de soi» et de «voyage
intérieur». La plante est également disponible sur Internet.
La racine est consommée sous forme de fines lamelles ou rapée en une poudre
brune au goût acre et amer particulièrement fort, diluée dans l'eau, les aliments
ou conditionnée en gélules.
2 Toxicité de l'Iboga
Cette racine d'Iboga contient une douzaine d'alcaloïdes indoliques, dont

l'ibogaïne, substance proche de celles présentes dans différentes espèces de
champignons hallucinogènes et dans l'Ayahuasca.
Psychostimulante à faibles doses, elle est responsable à doses plus élevées

d'hallucinations visuelles et auditives, parfois très anxiogènes et pouvant
conduire à l'acte suicidaire. Les effets somatiques les plus courants sont des
nausées, vomissements, parfois une ataxie et des tremblements modérés. Ont
aussi été rapportés des cas de bradycardie, d'hypotension, de convulsions, de
paralysie, voire d'arrêt cardiaque par trouble de la conduction et arrêt
respiratoire.
Par ailleurs, sa neurotoxicité a été démontrée chez l'animal, par l'observation

d'atteintes du cervelet.
Une dizaine de décès liés à la consommation d'ibogaïne ont été publiés dans la
littérature. Ils ont eu lieu plus de 20 heures après la prise, le plus souvent à des
doses supérieures à 20 mg/kg.
Sur le plan pharmacologique, ces effets seraient liés à une stimulation du

système cholinergique (inhibiteur de la cholinestérase), à des interactions avec
les systèmes sérotoninergique (agonisme partiel des récepteurs 5-HT2) et
dopaminergique, à un antagonisme des canaux calciques (responsables des
effets sur la conduction cardiaque) et à des propriétés agonistes aux récepteurs
opioïdes Kappa.
3 Prise en charge
L'intoxication nécessite un traitement essentiellement symptomatique des

complications neurologiques (convulsions), respiratoires (dépression respiratoire)
et cardiovasculaires (arrêt cardiaque brutal).
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Commentaires
Compte tenu de leurs effets neurotoxiques, de leurs propriétés hallucinogènes

et de la survenue croissante d'intoxications aiguës ayant conduit à des décès,
les plantes Tabernanthe iboga et T. manii, ainsi que l'ibogaïne et ses isomères,
les esters, éthers et sels sont inscrits en France sur la liste des stupéfiants,
rejoignant ainsi la législation des États-Unis, de la Suisse et des Pays-Bas.
Cependant, étant donné la facilité d'accès à cette substance, notamment par

Internet, et sa présentation à la fois inoffensive et sérieuse, le risque toxique est
loin d'être résolu par ce seul classement et cette substance continue à circuler
en France.
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Arditti J, Bourdon JH, Pommier P, de Haro L. New development of illegal use in
France of Iboga (Tabernanthe iboga). J Toxicol Clin Toxicol 2007; 45: 369.
Ministère de la Santé et des Solidarités. Arrêté du 12 mars 2007 modifiant l'arrêté
du 22 février 1990 fixant la liste des substances classées comme stupéfiants.
JORF n° 72 du 25 mars 2007: 5609.
Maas U, Strubelt S. Fatalities after taking ibogaine in addiction treatment could
be related to sudden cardiac death caused by autonomic dysfunction. Med
Hypotheses 2006; 67: 960-4.
Cas 3.19 Un Cas Difficile D'hyperthermie
Une femme de 56 ans est admise le 8 août 2003, en pleine canicule, pour
malaise associé à une fièvre à plus de 40 °C évoluant depuis 3 jours malgré le
traitement prescrit par le médecin traitant. Elle est accompagnée par son mari
qui ne présente aucun symptôme. Il vous rapporte que, il y a 9 jours, elle s'était
remise à délirer et que le psychiatre qui la suit pour une schizophrénie avait
augmenté l'halopéridol. Depuis 6 jours, elle a de la fièvre et elle est de plus
fatiguée, elle tremble et n'arrive quasiment plus à faire sa journée dans les
champs depuis hier. Son délire s'aggrave. Il vous donne la liste des
médicaments que prend sa femme: pizotifène, halopéridol, flupentixol retard,
fluoxétine, méprobamate/acéprométazine, oxybutynine, fénofibrate. Le
médecin traitant a remplacé il y 2 jours le kétoprofène par du paracétamol
associé à de l'acide acétylsalicylique en alternance sans amélioration.
Questions
1. Quelles sont les hypothèses à évoquer?
1 Hypothèses à évoquer
2. La patiente présente une morsure de langue et une plaie du front suite au

malaise. Elle a perdu ses urines. On note un syndrome cérébelleux. Il existe des
pétéchies des membres y compris sur les zones non traumatisées. L'état
neurologique de la patiente se dégrade au décours d'une convulsion et
s'associe à un collapsus et une désaturation. La température est à 40,8 °C. Sa
peau est brûlante, sèche. Le bilan biologique montre une coagulation intra
vasculaire disséminée associée à une insuffisance rénale aiguë, une
rhabdomyolyse majeure, une cytolyse. Il existe une hyperleucocytose sans
élévation de la CRP, l'hématocrite est à 62 %.
Que proposez-vous?
3. Le dantrolène a-t-il un intérêt?
3 Intérêt du dantrolène
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Réponses
1 Hypothèses à évoquer
 Devant un tableau de troubles neurologiques fébriles et l' augmentation

récente des neuroleptiques, on évoque un syndrome malin des
neuroleptiques.
 En été, chez une patiente travaillant dans les champs, avec des
médicaments modifiant la thermorégulation, on évoque un coup de
chaleur.
 Avec la prise de fluoxétine, on peut évoquer un syndrome
sérotoninergique.
 Une intoxication par les produits à usage professionnel.
 Une infection du système neurologique central.
 L'été 2003 a été le plus chaud de ces 50 dernières années mais, lorsque la
patiente a été hospitalisée, la canicule débutait et les risques liés aux
fortes chaleurs étaient méconnus.
 Intubation-ventilation assistée pour protéger les voies aériennes

(réchauffeur au minimum) sous sédation et traitement anti-convulsivant.
 Remplissage par cristalloïdes et macromolécules (les tubulures peuvent
être placées dans des bacs de glace pour perfuser des solutés frais).
 Refroidissement corporel externe par glaçage des gros troncs vasculaires,
linge mouillé d'eau froide.
 Ventilation d'air frais (tunnel de froid créé avec un bac de glace placé
sous le ventilateur, lui-même placé en regard d'arceaux disposés au-
dessus du patient et recouvert de linge mouillé d'eau froide).
 L'épuration extrarénale peut être utile pour plusieurs raisons: traitement de
l'insuffisance rénale liée à la rhabdomyolyse, refroidissement, épuration
des médicaments qui interagissent avec la thermorégulation.
 Arrêt de tout le traitement habituel.
La réalisation d'une ponction lombaire après corrections des troubles de

l'hémostase et de la coagulation se discute si on ne peut éliminer une
méningite, mais les arguments pour un coup de chaleur sont nombreux. À noter
qu'il y a des signes de purpura et que tout purpura fébrile reste un purpura
fulminans jusqu'à preuve du contraire, imposant une antibiothérapie initiale par
ceftriaxone ou cefotaxime.
3 Intérêt du dantrolène
Il a un intérêt pour le traitement du syndrome malin des neuroleptiques mais, ici,

les arguments sont nombreux pour un coup de chaleur aggravé par les
médicaments chez une patiente exposée à la chaleur. Pour faciliter le
diagnostic différentiel entre le syndrome malin des neuroleptiques, le syndrome
sérotoninergique, l'hyperthermie maligne et le coup de chaleur, les arguments
sont cliniques.
 Dans le coup de chaleur, il n'y a pas de sueur, la peau est sèche, rouge,
brûlante. Il n'y a quasiment jamais de frissons. Les patients présentent un
myosis et il existe souvent une perte des réflexes du tronc cérébral.
 Dans les autres syndromes, il y a des signes neurovégétatifs: sueurs,
mydriase, troubles digestifs.
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Commentaires
Ici, la patiente présente un coup de chaleur favorisé par l'exercice en pleine

chaleur (travaux dans les champs en août 2003) et vraisemblablement par les
médicaments (puisqu'ils interagissent quasiment tous avec les processus de
thermorégulation).
Bien que les neuroleptiques aient récemment été augmentés, ce qui est en
faveur d'un syndrome malin des neuroleptiques, elle a une peau sèche, rouge
et brûlante. La confusion qu'elle présentait 9 jours plus tôt correspondait
probablement à des signes d'intolérance liée à la chaleur mais ils ont été
interprétés comme une décompensation de la maladie.
Cette patiente schizophrène s'adapte moins bien en période de forte chaleur

car elle s'hydrate probablement moins bien.
Retour au début
Guiavarch M, Fourel D. Coup de chaleur et hyperthermies malignes. In:
Réanimation médicale. Paris: Masson 2002: 1540-2.
Mégarbane B, Résière D, Shabafrouz K, et al. Étude descriptive des patients
admis en réanimation pour coup de chaleur au cours de la canicule d'août
2003. Presse Med 2003: 1960-8.
Hanna J, Danel V, Saviuc P. Hyperthermie du syndrome malin des
neuroleptiques, du syndrome sérotoninergique, ou liée à l'ecstasy: approche
thérapeutique. Réanimation 2001; 10: 412-7.
Cas 3.20 Un Coma Opiacé Résistant à la Naloxone
B. MéGarbane
Un homme de 36 ans est amené par les pompiers aux urgences car il a été
retrouvé endormi dans un squat, lorsque des agents de police étaient venus
interpeller un trafiquant de drogue. Le patient est profondément endormi, sans
réponse aux ordres verbaux ni aux stimulations nociceptives. Les paramètres
vitaux sont les suivants: température: 36,3 °C; TA: 140/75 mmHg; fréquence
cardiaque: 65/min; fréquence respiratoire: 8/min; SpO2: 92 % en air ambiant.
L'examen neurologique montre un coma hypotonique profond, sans signe de
localisation ni signes pyramidaux. Les pupilles sont en myosis serré et
symétriques. La respiration est bruyante avec un léger encombrement
bronchique. L'auscultation pulmonaire et cardiaque est dans les limites de la
normale. Il existe une trace d'injection sur son bras gauche mais aucun produit
ou seringue n'est retrouvé à ses côtés.
Questions
1. Vous décidez de tester les effets d'un antidote. Lequel et comment

l'administrer?
1 Antidote
2. L'antidote que vous administrez n'entraîne pas d'amélioration de l'état de

conscience chez ce patient.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
3. Quelles sont alors les modalités de votre prise en charge?
3 Prise en charge
4. Qu'attendriez-vous de l'analyse toxicologique en urgence?
4 Analyse toxicologique
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Réponses
1 Antidote
La naloxone est indiquée chez ce patient présentant un toxidrome opioïde

(coma + myosis + bradypnée), évocateur d'une intoxication par un morphinique
agoniste µ préférentiel, agoniste partiel ou agoniste-antagoniste. La naloxone
peut être généralement prescrite en cas de coma opiacé ou de troubles de
conscience d'étiologie inconnue avec bradypnée et myosis bilatéral. La dose
initiale est nécessairement empirique et doit être recherchée par tâtonnement.
Après avoir corrigé une perturbation de l'hématose par une oxygénothérapie
ou une ventilation au masque, on peut effectuer une injection intraveineuse
lente de 0,1 mg par 0,1 mg (titration), à répéter toutes les 2-3 minutes jusqu'à la
réversibilité de la dépression respiratoire (fréquence respiratoire > 15/min). Il n'est
pas recommandé de réaliser une antagonisation complète dès le bolus initial,
du fait d'un risque de sevrage aux opiacés.
L'absence de réponse à la naloxone soulève plusieurs hypothèses.
 Co-ingestion de psychotropes associés à un opioïde: il y a alors réversion

du myosis et de la bradypnée mais persistance du coma.
 Intoxication par la buprénorphine, agoniste-antagoniste opioïde dont les
effets toxiques ne sont pas inversés par la naloxone en raison d'une très
forte affinité aux récepteurs mu: il y a alors persistance du myosis et de la
bradypnée.
 Pathologie neurologique non toxique à l'origine d'un coma (exemple:
méningoencéphalite, accident vasculaire ou état de mal convulsif), chez
un sujet consommateur d'opioïdes: il y a alors généralement des
manifestations cliniques inexpliquées par le surdosage simple en opioïde
(exemple: fièvre, raideur de nuque, trémulations, signes de localisation).
3 Prise en charge
L'hypothèse d'ingestion concomitante de benzodiazépines (BZD) est forte

devant un coma hypotonique. Il est donc légitime de tester l'effet du flumazénil
en injection IV titrée jusqu'à 1-2 mg. Si le flumazénil entraîne une régression de la
bradypnée et du myosis, il est fort à parier que le tableau clinique est lié à une
intoxication mixte par buprénorphine et BZD. L'action du flumazénil s'explique
alors par une interaction pharmacodynamique entre buprénorphine et BZD.
L'alternative thérapeutique en cas d'échec est l'intubation et la ventilation
mécanique. Par ailleurs, il sera nécessaire de dépister précocement une
éventuelle inhalation et de discuter l'indication d'une antibiothérapie, si besoin.
4 Analyse toxicologique
Aux urgences, il est possible d'effectuer un dépistage des opiacés urinaires. Ce

test est positif en cas de présence d'un opiacé naturel, comme la morphine, la
6-mono-acétylmorphine (métabolite et seul témoin spécifique d'une
consommation récente d'héroïne), la codéine, la pholcodine ou la codéthyline.
Les opioïdes ne sont pas identifiés par ce test (faux négatifs). Des tests
d'identification de la buprénorphine et de la méthadone existent. Mais le
dosage spécifique des opioïdes et des métabolites nécessite une technique
séparative non pratiquée en urgence (chromatographie gazeuse ou HPLC).
L'analyse toxicologique finale confirme le diagnostic formel et peut avoir un
intérêt médico-légal.
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Commentaires
La buprénorphine est un agoniste-antagoniste opioïde avec des effets

respiratoires et neurologiques plafonnés, censés limiter sa toxicité en cas de
surdosage chez les toxicomanes.
Néanmoins, des cas d'intoxication grave par buprénorphine ont été décrits. Ils
se manifestent par un tableau associant coma hypotonique, bradypnée et
myosis serré, non réversibles par la naloxone. Il est probable que la toxicité ne
s'exprime qu'à l'occasion d'un mésusage (injection IV de comprimés pilés) ou
d'association à des psychotropes (BZD notamment).
En cas d'association toxique buprénorphine-BZD, la dépression respiratoire peut

être levée par le flumazénil et non par la naloxone.
Le mécanisme d'interaction entre buprénorphine et BZD est certainement

dynamique. Les effets toxiques sont complémentaires: l'opioïde déprime la
respiration et augmente le travail respiratoire nécessaire pour s'opposer à
l'accroissement des résistances des voies aériennes supérieures secondaire à la
relaxation des muscles pharyngés induite par la BZD qui, de son côté, peut être
responsable de véritables apnées obstructives.
Retour au début
Mégarbane B, Gueye P, Baud F. [Interactions between benzodiazepines and
opioids]. Ann Med Interne, Paris, 2003; 154: S64-72.
Mégarbane B, Hreiche R, Pirnay S, Marie N, Baud FJ. Does high-dose
buprenorphine cause respiratory depression? Possible mechanisms and
therapeutic consequences. Toxicol Rev 2006; 25: 79-85.
Sporer A. Buprenorphine: a primer for emergency physicians. Ann Emerg Med
2004; 43: 580-4.
Cas 3.21 Ne Pas Confondre Oap et Bronchorrhée
A. Delahaye
M. M., 56 ans, est pris en charge au domicile par le SMUR après l'ingestion,
datant de plusieurs heures, d'un insecticide. Il présente des troubles de la
conscience (score de Glasgow à 12), une tachycardie à 100/min, une poussée
hypertensive systolo-diastolique, une détresse respiratoire avec désaturation à
88 % en air ambiant et une bronchorrhée très abondante. On note aussi une
perte des selles et des urines, des sueurs sans fièvre, et une hyperglycémie à 8,7
mmol/L.
Questions
1. Quelle famille d'insecticide doit-on évoquer?
1 Insecticide à évoquer
2. Un flacon vide est retrouvé à côté du patient. Il contenait du quinalfos.

L'appel au Centre Anti-Poisons par le médecin régulateur du SAMU confirme
votre hypothèse diagnostique.
Quelle est votre prise en charge au domicile?
2 Prise en charge
3. Au cours du transport médicalisé vers l'hôpital le plus proche, des

fasciculations musculaires et un état d'agitation apparaissent, avec majoration
de la détresse respiratoire malgré la prise en charge initiale.
Que faire?
4. Le Centre Anti-Poisons vous recommande d'utiliser de la pralidoxime

(Contrathion®).
Comment l'utilisez-vous?
4 Utilisation de la pralidoxime
5. Le patient est transféré en réanimation.
Quel bilan biologique permet de confirmer l'intoxication?
5 Bilan biologique
6. Un EEG élimine une activité épileptique.
Quelle complication neurologique doit être redoutée dans les jours qui suivent
l'intoxication?
7. Après 14 jours de réanimation, le patient est sortant. Il présente une tétra-

parésie avec hyporéflexie ostéo-tendineuse et fatigabilité à l'effort motivant un
suivi neurologique.
Ces anomalies peuvent-elles être rapportées à l'intoxication initiale?
7 Responsabilité de l'intoxication
Retour au début
Réponses
1 Insecticide à évoquer
Il s'agit d'un insecticide de type organophosphoré (OP) ou carbamate.
2 Prise en charge
 Oxygénothérapie à haut-débit, avant de débuter l'atropine.

 Deux voies veineuses périphériques et perfusion de sérum salé isotonique
(40 ml/h).
 Sulfate d'atropine: bolus de 1 à 2 mg IV toutes les 5 minutes, puis dose
d'entretien de 0,05 mg/kg/h. L'objectif est de corriger la bronchorrhée et
un bronchospasme s'il est présent, sous surveillance de la fréquence
cardiaque.
Le patient doit être sédaté pour être ventilé et oxygéné.
 Intubation oro-trachéale sous induction en séquence rapide et mise en

place d'une sonde gastrique.
 Analgésie sédation par midazolam et fentanyl (but: score de Ramsay à
3).
 Ventilation contrôlée: volume courant à 8 ml/kg, fréquence respiratoire à
16/min, fraction inspirée en O2 à 100 % puis diminuée tant que la
saturation à l'oxymétrie de pouls est supérieure à 95 %, pression expiratoire
positive à 4 cmH2O.
4 Utilisation de la pralidoxime
La pralidoxime est débutée dès que possible, avec le sulfate d'atropine. La

préparation des ampoules de lyophilisat est extemporanée. La dose de charge
IV est de 30 mg/kg en 30 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 8 mg/kg/h.
5 Bilan biologique
Une baisse significative (> 50 %) de l'activité de la cholinestérase plasmatique et

intraérythrocytaire confirme l'intoxication par un organophosphoré, mais ils ne
sont pas réalisés en urgence et sont inutiles dans la prise en charge initiale. Le
dosage spécifique de l'insecticide est rarement possible.
Le syndrome intermédiaire de l'intoxication par organophosphoré est une

récidive des symptômes cholinergiques après une régression apparente. Les
signes neuro-musculaires nicotiniques peuvent aboutir à une paralysie
respiratoire retardant le sevrage ventilatoire.
7 Responsabilité de l'intoxication
En effet, des neuropathies périphériques sensitivo-motrices tardives peuvent

apparaître 1 à 2 semaines après l'intoxication.
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Commentaires
L'oxygénothérapie doit précéder l'atropinisation, diminuant le risque de troubles

du rythme paroxystiques sur un cœur hypoxémique stimulé.
L'hypoxémie et l'hypovolémie sont à l'origine d'une surmortalité, d'où des

indications larges d'intubation et de ventilation, ainsi qu'une hydratation et une
expansion volémique rapide si besoin. L'atropinisation permet d'obtenir un
assèchement de la bronchorrhée et/ou la disparition du bronchospasme. En
cas de stimulation sympathique dominante, la fréquence cardiaque doit être
maintenue au-dessus de 60 bpm. Les doses cumulées d'atropine peuvent
largement dépasser les 100 mg dans les 24 premières heures.
La pralidoxime, d'intérêt discuté, a pour but la réactivation de l'acétylcholine

inhibée même si elle est instituée ou poursuivie plusieurs jours après l'intoxication.
Seules les crises convulsives avérées doivent être traitées par benzodiazépine
(diazépam).
Retour au début
Bradberry SM, Vale JA. Organophosphorus and carbamate insecticides. In:
Brent J, Wallace K, et al., eds. Clinical care toxicology. Philadelphia: Elsevier
Science, Mosby, 2005: 937-45.
Eddleston M, Buckley NA, Chketts H, et al. Speed of initial atropinisation in
significant organophosphorus pesticide poisoning. A systematic comparison of
recommended regimens. Clin Tox 2004; 42: 865-75.
Munidasa UADD, Gawarammana IB, Kularatne SAM, et al. Survival pattern in
patients with acute organophosphate poisoning receiving intensive care. Clin
Tox 2004; 42: 343-7.
Cas 3.22 Une Rhinite Qui Fait Monter la Pression ou la Goutte Qui Fait
Déborder…
N. Deye
Un patient de 58 ans, hypertendu sous inhibiteur calcique depuis plusieurs

années, allergique aux pénicillines et dépressif sous IMAO au long cours, est
hospitalisé pour dyspnée. Il se plaint depuis 1 mois de rhinite allergique et a
consulté plusieurs médecins. Un spécialiste ORL lui a récemment prescrit du
Rhino-Sulfuryl® en pulvérisations locales, de l'Actifed® et de l'Atarax® par voie
orale. Devant l'amélioration initiale procurée, le patient a spontanément
prolongé ce traitement pendant plus de 10 jours. Cependant, la recrudescence
des symptômes ORL depuis la veille l'a conduit à augmenter les doses de ces
médicaments. À l'examen, le patient présente une TA à 205/112 mmHg, un
pouls à 135/min, la fréquence respiratoire est à 28/min et la SpO2 est à 93 % en
air ambiant. Le patient est anxieux et agité. Il se plaint d'étouffement avec
expectorations hémoptoïques et céphalées. L'auscultation pulmonaire révèle
des crépitants des 2 bases.
Questions
1. Quel est le diagnostic le plus probable et comment l'étayer rapidement?
1 Diagnostic
2. Quels autres signes cliniques en faveur de l'intoxication ne sont pas présents

dans cette observation?
2 Autres signes cliniques en faveur de l'intoxication
3 Conduite à tenir
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Réponses
1 Diagnostic
Surdosage en alpha-mimétiques avec œdème pulmonaire cardiogénique

débutant, d'origine diastolique. L'éphédrine (Rhino-Sulfuryl®) et la pseudo-
éphédrine (Actifed®) sont dotées de propriétés alpha vasoconstrictrices et bêta
stimulantes tachycardisantes.
 Une radiographie de thorax peut retrouver un syndrome interstitiel (lignes

de Kerley, redistribution vasculaire vers les sommets, surcharge vasculaire).
 Le dosage du BNP peut aisément orienter le diagnostic (même si
l'élévation de ce marqueur dans ce contexte de dysfonction diastolique
est moins importante que dans les dysfonctions systoliques).
 L'échocardiographie trans-thoracique permet de retrouver une fonction
ventriculaire gauche (VG) conservée supérieure à 50 %, des épaisseurs de
parois VG à la limite supérieure de la normale ou épaissies, et une cavité
VG de taille normale. Les mesures réalisées au Doppler sont en faveur
d'anomalies des pressions de remplissage.
2 Autres signes cliniques en faveur de l'intoxication
 Les signes digestifs sont précoces (nausées, vomissements, épigastralgies)

mais peuvent être absents en cas d'association à un antihistaminique.
 Mydriase, hyperthermie, rétention d'urine et pâleur (vasoconstriction
cutanée) sont associées.
 La plupart des sympathomimétiques (en dehors des imidazolines) ont des
effets psychostimulants responsables de troubles neuro-psychiatriques:
délire, état psychotique, syndrome confusionnel et convulsions (parfois
compliquées d'insuffisance rénale sur rhabdomyolyse).
 Si l'hypertension artérielle est le maître symptôme (effet alpha) et est
parfois sévère (encéphalopathie hypertensive, hémorragie
intracérébrale), elle est associée à une bradycardie en cas d'intoxication
par le phénylpropanolamine (effet alpha prédominant). Dans le cas
présent, l'effet bêta l'emporte et est responsable de la tachycardie
(d'autant que le patient prend des inhibiteurs calciques également
tachycardisants).
 Parfois, une hypotension artérielle peut survenir dans un deuxième temps
avec la pseudo-éphédrine (persistance de l'effet bêta alors que l'effet
alpha a disparu).
 Des troubles du rythme ventriculaires (surtout si hypokaliémie associée) et
des douleurs thoraciques (allant jusqu'à l'infarctus du myocarde) ont été
décrits.
3 Conduite à tenir
La décontamination digestive n'est pas de mise (délai > 2 h, solution nasale,

prise aiguë sur chronique).
Traitement de l'HTA: diurétiques et dérivés nitrés peuvent être associés aux

alphabloquants ou aux vasodilatateurs artériels. Les bêta-bloquants peuvent
contrebalancer l'effet bêta associé.
Réévaluation rapide (< 4 h) du traitement dès que la pression artérielle est

normalisée (risque d'hypotension).
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Commentaires
La clinique est influencée par l'intensité de l'effet bêta associé à l'effet alpha.
Ces intoxications évoluent souvent de façon biphasique avec un effet alpha
initial puis bêta à une phase plus tardive. Cette association explique le relatif
bon pronostic de ces intoxications, en comparaison aux intoxications par les
dérivés de l'ergot de seigle (phénomènes ischémiques majeurs). Cependant,
des accidents vasculaires cérébraux et des ischémies aiguës myocardiques ont
pu être observés dans les intoxications massives àl'éphédrine.
Les IMAO associés sont à l'origine d'interférences médicamenteuses, avec des

crises hypertensives majeures.
L'œdème aigu du poumon (OAP) d'origine diastolique est assimilé aux

insuffisances cardiaques à fraction d'éjection conservée. L'HTA est souvent
retrouvée (> 75 % des cas le plus souvent). À l'échocardiographie, la cavité VG
est soit de taille normale, soit diminuée et l'hypertrophie VG n'est retrouvée que
dans 35 à 45 % des séries. L'absence d'HVG n'élimine donc pas le diagnostic. La
post-charge élevée (augmentation des résistances vasculaires), en association
avec une baisse de compliance et de relaxation VG (augmentation des
pressions diastoliques du VG), peut créer une insuffisance ventriculaire gauche.
Celle-ci est facilitée ici par la tachycardie, la probable cardiopathie
hypertensive et les effets médicamenteux. Il existe également des perturbations
neuro-hormonales endogènes dans ces tableaux d'OAP diastolique. Enfin, la
rétention de sodium et l'expansion du volume sanguin central sont des éléments
fréquemment associés.
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Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure. Abnormalities in active
relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 2004; 350: 1953-
9.
Bismuth C, Baud F, Conso F, Dally S, Fréjaville JP, Garnier R, Jaeger A. Substances
à effet bêta-adrénergique prédominant ou exclusif. In: Toxicologie clinique.
Paris: Médecine-Sciences Flammarion, 2002: 210-2.
Cas 3.23 Il Manque Quelque Chose Dans Ce Protocole Thérapeutique, Mais
Quoi?
L. de Haro
M. C., 25 ans et sans antécédent, ingère volontairement le traitement de sa

mère soit 15 cp d'Isoptine 240 LP® (vérapamil) et 20 cp d'Inexium®, puis
s'enferme dans sa chambre durant 8 heures. Sa famille, alertée par la
découverte des blisters vides, avertit les secours qui, à leur arrivée, retrouvent un
patient conscient, une bradycardie à 55/min et une tension artérielle à 80/50
mmHg. Lors du transport vers l'hôpital, l'ECG montre un bloc auriculo-
ventriculaire complet. À l'arrivée aux urgences, le patient, qui commence à
présenter des troubles de la conscience, est intubé/ventilé, traité par
isoprénaline (0,2 mg/h), adrénaline (jusqu'à 15 mg/h) et un bolus de chlorure de
calcium de 1 g IV en 15 minutes (puis une dose d'entretien de 20 mg/kg/h). Une
sonde d'entraînement électrosystolique est mise en place. Un traitement par
glucagon (3 fois 2 mg IVD) est prescrit. L'incompétence myocardique s'aggrave
progressivement avec cyanose périphérique. Du point de vue biologique, on
observe une acidose métabolique sévère (lactatémie à 21 mmol/L), des signes
de souffrance organique (foie et reins de choc). Le patient est orienté vers le
bloc opératoire à H12 pour mise en place d'une assistance circulatoire et d'une
hémofiltration veino-veineuse continue. Malgré un débit d'assistance
satisfaisant, le pouls reste à 45/min et la tension artérielle à 44/40 mmHg. Le bilan
biologique retrouve une aggravation de l'atteinte multiviscérale. À H14, bien
que les troubles métaboliques soient partiellement corrigés, une mydriase
bilatérale aréactive témoigne d'une souffrance cérébrale. À H15,
L'échographie trans-th oracique retrouve un ventricule gauche dilaté et
akinétique avec une fraction d'éjection à 5 %. À H16, la tension artérielle est
imprenable et la sonde d'entraînement ne donne plus de réponse
myocardique. Après 40 minutes de massage cardiaque externe sans résultat, le
décès du patient est constaté à H17.
Questions
1. L'inhibiteur de la pompe à protons pose-t-il problème dans ce cas?
1 Toxicité de l'inhibiteur de la pompe à protons
2. Le traitement neutralisateur par charbon activé avait-il sa place dans le

traitement de ce patient?
2 Intérêt du charbon activé
3. Face à l'inefficacité du glucagon, quel autre protocole thérapeutique aurait

pu être prescrit?
3 Autre protocole thérapeutique possible

4. Discuter de l'intérêt de la sonde d'entraînement électrosystolique.
4 Intérêt de la sonde d'entraînement électrosystolique
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Réponses
1 Toxicité de l'inhibiteur de la pompe à protons
Les inhibiteurs de la pompe à protons n'ont pas de toxicité en prise unique

aiguë, quelles que soient les doses ingérées. La prise d'Inexium® n'est donc pas
à prendre en compte ici.
2 Intérêt du charbon activé
La prise de doses importantes de cardiotropes (et tout particulièrement d'anti-

hypertenseurs inhibiteurs calciques) sous une forme à libération prolongée est
une indication d'utilisation de charbon activé au-delà des 4 à 6 heures
classiquement admises. Dans cette observation, 50 grammes de Carbomix® en
1 ou 2 fois auraient pu être proposés après l'intubation du patient.
3 Autre protocole thérapeutique possible
Le protocole thérapeutique associant insuline et glucose pour le maintien d'une

euglycémie est actuellement reconnu comme un traitement de référence dans
la prise en charge du patient intoxiqué par inhibiteurs calciques. Chez ce
patient, on aurait pu proposer, après le glucagon, un bolus d'insuline à 1 UI/kg
puis 0,1 à 1 UI/kg/min en IV à la seringue électrique. Le glucose peut être
administré en bolus après la dose de charge d'insuline pour obtenir une
euglycémie, puis à 0,5 g/kg/h en IV à la seringue électrique, à moduler en
fonction des résultats de la glycémie et à vérifier toutes les 15 minutes pendant 4
heures, puis toutes les heures. Attention, les doses de glucose nécessaires
augmentent si le patient s'améliore. Le glucose ne doit pas être poursuivi à
l'arrêt de l'insuline. Il s'agit d'un protocole aisé à réaliser en unité de soins intensifs
et ayant démontré une efficacité certaine.
4 Intérêt de la sonde d'entraînement électrosystolique
L'entraînement électrosystolique n'a d'intérêt que lors de troubles de la

conduction isolés et persistants. Dans le cas des surdosages en inhibiteurs
calciques, ce traitement est insuffisant car le problème concerne avant tout
une incompétence myocardique qui ne peut répondre à une électro-
stimulation.
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Commentaires
L'Isoptine® est classiquement considéré comme un des anti-hypertenseurs

inhibiteurs calciques les plus toxiques du marché. Il est étonnant de constater
que cela n'a pas empêché la mise sur le marché en 2007 de boîtes contenant 3
mois de traitement, ce qui peut être considéré comme un facteur aggravant
du risque de prises volontaires massives de ce cardiotrope. L'intoxication par
inhibiteur calcique reste cependant, et fort heureusement, assez peu fréquente.
Retour au début
Patel NP, Pugh ME, Goldberg S, Eiger G. Hyperinsulinemic euglycemia therapy
for verapamil poisoning: a review. Am J Crit Care 2007; 16: 498-503.
Lheureux PE, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. Bench-to-bedside review:
hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of overdoses of
calcium-channel blockers. Crit Care 2006; 10: 212.
Cas 3.24 Une Intoxication Aiguë à Deux Alcools Toxiques, Mais Lequel Est
Dangereux?
B. MéGarbane
Un patient éthylique chronique et dépressif de 46 ans est admis en réanimation

pour coma et troubles respiratoires. Il a été retrouvé inconscient à la suite de
l'ingestion de 500 ml d'alcool à brûler (mélange de 10 % de méthanol et de 90 %
d'éthanol). Le patient est dans le coma, avec un score de Glasgow à 6. Il est
polypnéique (fréquence respiratoire: 36/min; saturation: 90 % en air ambiant),
encombré, mais sans signe de choc (TA: 130/80 mmHg; fréquence cardiaque:
105/min). L'examen neurologique ne retrouve aucun déficit moteur. Les pupilles
sont symétriques et réactives. L'auscultation pulmonaire retrouve un foyer de
crépitants à la base droite. Le patient est intubé et ventilé. Les gaz du sang
artériel montrent: pH: 7,15; HCO3-: 15 mmol/L; PaCO2: 54 mmHg; PaO2: 77 mmHg
(FiO2: 40 %). L'ionogramme sanguin retrouve: natrémie: 144 mmol/L; kaliémie: 3,9
mmol/L; chlorémie: 108 mmol/L; créatininémie: 66 µmol/L; urémie: 4,2 mmol/L.
Questions
1. Quels examens complémentaires pratiquez-vous à l'admission? Donnez les

résultats attendus.
2. Quelle est la mesure thérapeutique spécifique à faire en urgence?
2 Mesure thérapeutique en urgence
3. Comment peut-on confirmer le diagnostic d'intoxication aiguë au méthanol?
4. Quel traitement poursuivez-vous en réanimation? Qu'en attendez-vous?
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Réponses
Le trou anionique est de 25 mmol/L. La bandelette urinaire ne révèle pas de

cétonurie (ce n'est donc probablement pas une acidocétose) et les lactates
plasmatiques sont à 1,9 mmol/L. La radiographie de thorax retrouve un foyer
alvéolaire lobaire inférieur droit, correspondant à une probable pneumonie
d'inhalation. Le bilan hépatique, la numération-formule sanguine, le bilan
d'hémostase, l'amylase, la lipase et l'électrocardiogramme sont dans les limites
de la normale.
2 Mesure thérapeutique en urgence
Devant une acidose métabolique à trou anionique élevé non expliqué par les
lactates, avec suspicion d'intoxication au méthanol, une dose de charge de 15
mg/kg de fomépizole est administrée en IV.
La présence d'indosés anioniques doit faire éliminer une insuffisance rénale, une
acidocétose ou un surdosage en aspirine. Par ailleurs, une différence entre
l'osmolarité mesurée (par la méthode du delta cryoscopique) et l'osmolarité
calculée est le témoin de la présence de substances toxiques de faible poids
moléculaire en forte concentration molaire. Le diagnostic est confirmé par le
dosage plasmatique en chromatographie en phase gazeuse du méthanol qui
retrouve une concentration de 518 mg/L [facteur de conversion: 1 mmol/L = 32
mg/L]. L'éthanolémie est à 2,8 g/L [facteur de conversion: 1 mmol/L = 46 mg/L]
et les autres recherches toxicologiques (benzodiazépines, carbamates,
phénobarbital, tricycliques, paracétamol et salicylés) sanguines ou urinaires sont
négatives.
Une perfusion IV de 10 mg/kg 2 fois par jour de fomépizole est poursuivie

pendant les jours suivants, jusqu'à obtention d'une méthanolémie nulle. Un
traitement par vitamines B1 et B6 ainsi que de l'acide folinique y sont associés
par voie IV. La pneumonie d'inhalation est traitée par amoxicilline/acide
clavulanique (3 g/24 h). L'évolution clinique est favorable, permettant
l'extubation du patient à la 12e heure. La biologie se normalise rapidement. Le
traitement par fomépizole ne s'accompagne d'aucun effet secondaire. La
demi-vie d'élimination du méthanol s'allonge sous traitement à 22 heures. Après
guérison, le patient est transféré en milieu psychiatrique.
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Commentaires
Le coma était probablement d'origine éthylique et s'était compliqué d'une

pneumonie d'inhalation.
La co-ingestion simultanée d'éthanol a pu protéger transitoirement le patient

contre les effets métaboliques toxiques du méthanol. Néanmoins, seule la
prescription du fomépizole a permis une évolution favorable sans séquelle,
évitant le recours à l'hémodialyse.
Le méthanol est métabolisé par le foie, grâce à l'alcool déshydrogénase, en

formaldéhyde puis, par l'aldéhyde déshydrogénase, en acide formique. Ces
métabolites sont responsables de la toxicité aiguë du méthanol. Le traitement
antidotique vise donc à inhiber le plus rapidement possible le métabolisme du
méthanol.
À la phase initiale de l'intoxication, les symptômes sont absents, la latence étant

de 12 à 24 heures. L'absence de signe clinique à l'admission du patient n'écarte
donc pas l'absence de toxicité à venir.
Le pronostic est lié à la profondeur de l'acidose métabolique et à la présence

d'un coma à l'admission. L'acidose avec un pH inférieur à 7 est un critère de
mauvais pronostic. L'intensité des séquelles visuelles est proportionnelle à la
durée de l'acidose.
Le traitement associe bicarbonates de sodium, antidote (fomépizole, voire

éthanol) et hémodialyse. La décontamination digestive (lavage gastrique) a
peu d'intérêt. Le fomépizole est constamment actif s'il est administré avant
l'apparition de lésions oculaires ou d'insuffisance rénale.
L'hémodialyse est indiquée en cas d'acidose profonde réfractaire (pH < 7,05 ou
HCO3˜ < 5 mmol/L), de signes visuels, neurologiques, ou d'insuffisance rénale. La
concentration plasmatique en méthanol supérieure à 500 mg/L est pour
certains une indication à la dialyse même si, comme pour notre patient, le
fomépizole a été süffisant pour obtenir une guérison complète, évitant ainsi une
thérapeutique invasive. En cas de dialyse, il faut perfuser du fomépizole en
continu à la dose de 1 mg/kg/h IV.
En cas de non-disponibilité du fomépizole, il est possible d'utiliser l'éthanol selon

le schéma suivant: 0,6 g/kg en dose de charge, suivie de 65 à 150 mg/kg/h par
perfusion IV continue avec, comme objectif thérapeutique, le maintien d'une
éthanolémie supérieure à 1 g/L (à vérifier par des mesures répétées) pour
bloquer efficacement l'alcool déshydrogénase. Il est alors nécessaire
d'effectuer une hémodialyse car la tolérance d'un traitement prolongée par
éthanol (trouble de vigilance, agitation, hypoglycémie, pancréatite) est
nettement moins bonne.
Retour au début
Brent J, McMartin K, Phillips S, Aaron C, Kulig K. Methylpyrazole for Toxic Alcohols
Study Group. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med
2001; 344: 424-9.
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Megarbane B, Borron SW, Baud FJ. Current recommendations for treatment of
severe toxic alcohol poisonings. Intensive Care Med 2005; 31: 189-95.
Cas 3.25 Morsure de Serpent Exotique
L. de Haro
M. F., 28 ans et sans antécédent, est un éleveur passionné de serpents

exotiques. Il en possède une dizaine à son domicile dont quatre spécimens
venimeux. En donnant à manger un rongeur à l'un deux, il est victime d'une
morsure entre le pouce et l'index gauches. La douleur est instantanée et très
vive, remontant jusqu'à la racine du membre. Il appelle le SAMU et explique qu'il
vient d'être mordu par un de ses crotales d'Amérique du sud. Il est inquiet car il
s'agit d'un spécimen adulte qui pèse plus de 8 kg et qui n'a pas mangé depuis 3
semaines. Les secours arrivent dans les 20 minutes au domicile du patient qui
présente des algies locales importantes, un œdème prenant toute la main et
dépassant le poignet et deux points de pénétration des crochets nécrotiques.
Le patient pense que le serpent appartient à l'espèce «Cascabelle» dont il a
oublié le nom scientifique et précise aux secouristes qu'il ne s'est jamais
préoccupé de la présence en France d'un éventuel anti-venin pouvant traiter
une envenimation par un tel reptile. Aux urgences, on constate, 1 heure après
la morsure, un œdème extensif et compressif arrivant à la moitié de l'avant-bras,
des douleurs locales importantes mais mieux tolérées car le patient est
somnolent, une nécrose de la zone interdigitale mordue, un ptôsis bilatéral et un
bradypnée à 8/min. Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose et des
troubles de la coagulation.
Questions
1. Quels sont les signes qui prouvent qu'il y a eu une injection de venin?
1 Signes prouvant l'injection de venin
2. La toxicité des crotales est-elle similaire à celle de nos vipères européennes?
2 Toxicité des crotales
3. Quels traitements symptomatiques doit-on prescrire?
3 Traitements symptomatiques
4. Comment obtenir un anti-venin?
4 Obtention d'un anti-venin
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Réponses
1 Signes prouvant l'injection de venin

La présence d'une douleur instantanée et intense prouve qu'il y a eu injection
de venin. Ceci est dû à la présence de grandes quantités d'enzymes digestives
dans le venin des crotalidés (ainsi que des vipéridés). Attention, des serpents
dangereux d'autres familles possèdent des venins redoutables mais dépourvus
de ces enzymes: il est alors possible d'observer des algies locales modérées,
voire absentes, ce qui peut être faussement rassurant (la plupart des cobras
dont la morsure n'est pas douloureuse malgré l'injection de venin).
2 Toxicité des crotales
Les crotales américains sont plus dangereux que nos vipères européennes.
 Les signes locaux sont plus intenses avec développement rapide d'un
œdème extensif et compressif qui reste une indication d'aponévrectomie
de décharge en cas d'ischémie (intervention toujours inutile avec les
vipères européennes).
 Les troubles de la coagulation sont plus fréquents avec ces serpents
américains. Le venin des crotales contient classiquement des facteurs
pro-coagulants induisant une CIVD et des facteurs anticoagulants qui
conduisent dans un second temps à des hémorragies.
 Quelques espèces d'Amérique latine possèdent également une
neurotoxicité pouvant induire rapidement une paralysie respiratoire. C'est
le cas du crotale «Cascabelle» (Crotalus durissus terrificus). Dans le cas
de ce patient, cette neurotoxicité est prouvée par le développement
rapide d'une somnolence, d'un ptôsis et d'une bradypnée.
3 Traitements symptomatiques
Sans utilisation rapide d'un anti-venin spécifique, la dépression respiratoire va

s'aggraver. Une intubation/ventilation du patient risque d'être rapidement
nécessaire. Le traitement symptomatique des troubles locaux comprend: une
désinfection, une antibiothérapie en cas de signe d'infection patente, une
vessie de glace, des antalgiques si besoin. Il faut enlever tous les garrots
potentiels (risque de favoriser l'ischémie) et surélever le membre mordu. Il faut
évaluer l'intensité des troubles de la coagulation mais il est illusoire de penser
pouvoir régler avec des traitements symptomatiques une atteinte majeure de
l'hémostase liée au venin. En effet, l'héparine augmente le risque d'hémorragie
et tout facteur de la coagulation que l'on pourrait apporter serait
immédiatement détruit par les enzymes anticoagulantes du venin. Une
anomalie de l'hémostase patente est donc une indication de l'antidote (seul
traitement efficace pour neutraliser le cocktail d'enzymes pro et
anticoagulantes du venin).
4 Obtention d'un anti-venin
Les anti-venins sont des antidotes spécifiques qui sont fabriqués en immunisant
un herbivore (cheval, mouton ou chèvre) avec le venin d'une espèce (anti-
venin monovalent) ou de plusieurs espèces (anti-venin polyvalent). Les anticorps
produits plus ou moins purifiés ne sont capables de neutraliser que le venin des
espèces choisies pour l'immunisation, voire par réaction croisée des espèces de
serpents proches. L'anti-venin Viperfav® utilisé en France dans le traitement des
envenimations par nos vipères autochtones ne peut être utilisé dans ce cas de
morsure de crotale exotique car il n'aurait aucune efficacité.
L'obtention d'un anti-venin spécifique pour le traitement d'une morsure de

serpent exotique est un vrai casse-tête. Il n'existe pas en France de structure
susceptible de proposer l' ensemble des anti-venins commercialisés dans le
monde. Actuellement, si l'éleveur n'a pas pris la précaution de se procurer l'anti-
venin correspondant à ses serpents venimeux, le Centre Anti-Poisons impliqué
peut rechercher dans des élevages français sérieux ou à l'étranger des anti-
venins qui pourront être acheminés en urgence mais à grand frais vers l'hôpital
où le patient est pris en charge. Le protocole d'administration varie selon l'anti-
venin.
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Commentaires
L'élevage des nouveaux animaux de compagnie (NAC) est un phénomène de

mode. Les serpents venimeux sont sans conteste les NAC les plus dangereux
pour leur propriétaire mais aussi pour l'entourage de l'éleveur. Au début des
années 90, on observait sur le territoire français une morsure de serpent exotique
venimeux nécessitant une prise en charge en unité de soins intensifs tous les 6
mois en moyenne. Depuis les années 2000, nous évaluons le nombre de tels cas
à une observation toutes les 3 semaines environ… Le problème de
l'approvisionnement en anti-venin étrangers spécifiques n'est toujours pas
totalement résolu et nous sommes régulièrement obligés d'avoir recours aux
services (forts chers…) de structures suisses ou allemandes où des anti-venins du
monde entier sont stockés.
Retour au début
Schaper A, de Haro L, Desel H, Ebbecke M, Langer C. Rattlesnake bites in
Europe: experiences from Southeastern France and Northern Germany. J Toxicol
Clin Toxicol 2004; 42: 635-41.
De Haro L, Pommier P. Envenomation: a real risk of keeping exotic house pets.
Vet Hum Toxicol 2003; 45: 214-6.
Cas 3.26 Une Analgésie Postopératoire Qui Tourne Mal
O. Brissaud
Stéphanie, 8 ans, s'est fait implanter une prothèse mammaire de reconstruction

dans les suites d'une chirurgie délabrante carcinologique. Elle descend du bloc
opératoire avec une péridurale - 48 ml de ropivacaïne à 0,2 % plus 10 µg/2 ml
de sufentanil (soit 0,2 µg de sufentanil/ml du mélange) - débutée avec un débit
continu de 3 ml/h, des bolus de 3 ml et une période réfractaire de 30 minutes
(PCA).
Questions
1. Quelle surveillance effectuez-vous?
1 Surveillance classique de réanimation
2. Deux heures après son arrivée, tandis que la douleur est bien contrôlée,
Stéphanie est nauséeuse et se plaint d'avoir du mal à bouger sa jambe droite.
«Elle est lourde et endormie».
Quel est votre diagnostic?
2 Diagnostic
3. Que faites-vous en pratique?
4. Quelles sont les complications de ce type d'analgésie locorégionale?
4 Complications de ce type d'analgésie locorégionale
5. Quelques heures aprés cet épisode, alors que la péridurale a été retirée,
vous notez l'aggravation des signes neurologiques périphériques et l'apparition
d'un saignement local.
Que redoutez-vous et que faites-vous?
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Réponses
1 Surveillance classique de réanimation

Surveillance rapprochée (toutes 15 minutes au départ puis toutes les 30 minutes
et toutes les heures ensuite) de l'apparition d'effets secondaires liés à l'analgésie
locorégionale avec une feuille spécifique dédiée ( Tab. I ).
 Nausées, vomissements, goût métallique dans la bouche,

bourdonnement d'oreilles.
 Mouvements anormaux.
 Conscience, paresthésies buccales.
 Hypotension (éphédrine si hypotension).
 Douleurs locales.
 Saignements locaux, retour de sang dans le cathéter.
 Troubles sensitifs/troubles moteurs sur les membres.
 Diurèse (globe vésical).
 Inefficacité avec persistance des douleurs.
 Contrôle des pressions sur la perfusion continue d'analgésiques locaux.
 Attention si chirurgie orthopédique avec ou sans plâtre, surveiller le pouls,
la chaleur cutanée, le temps de recolorations du membre (syndrome des
loges).
Tableau 1. Feuille de surveillance de pédiatrie du CHU de Bordeaux
Score de bloc moteur Score de bloc sensitif
Aucune difficulté à bouger le membre 0 Aucune anesthésie 0
Membre lourd mais mouvement 1 Hypoesthésie ou paresthésie 1

possible
Membre très lourd, mouvement 2 Anesthésie complète ou 2

quasiment impossible douleur
2 Diagnostic
Bloc moteur et sensitif sur le membre inférieur.
 Contacter les anesthésistes.

 Arrêt de la péridurale thoracique, vérification du pansement, vérification
de la pompe PCA et du débit continu, examen neurologique complet à
la recherche d'autres complications de la péridurale thoracique.
4 Complications de ce type d'analgésie locorégionale
 Latéralisation et/ou déplacement du cathéter.

 Bloc sensitif - Bloc moteur.
 Brèche dure-mérienne:
 exposant à une rachi-anesthésie complète si elle n'est pas repérée;
 céphalées.
 Passage systémique des analgésique locaux (convulsions, apnées, etc.).
 Hématomes (urgence + + +).
 Infections.
 Toxicité locale des analgésiques.
 Lésion nerveuse directe par l'aiguille lors de la pose.
 Irritation épidurale.
On suspecte un hématome.
Contacter en urgence les neurochirurgiens car il s'agit de faire une

laminectomie en urgence pour libérer l'hématome.
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Commentaires
L'analgésie péridurale se développe de plus en plus chez l'enfant. Ce n'est pas

une technique nouvelle. Chez l'adulte, il est montré qu'elle améliore la fonction
respiratoire postopératoire après chirurgie thoracique, ce qu'on ne retrouve pas
avec une analgésie IV. Elle permet une baisse significative de l'incidence des
complications pulmonaires postopératoires: réduction de la fréquence des
atélectasies, amélioration de l'oxygénation, moindre fréquence des
surinfections pulmonaires et des complications pulmonaires. L'analgésie
péridurale mérite que l'on ajoute aux éléments de surveillance habituels la
mobilité et la sensibilité des membres. Elle a l'avantage également de diminuer
l'utilisation de morphinique IV et peut être utilisée comme une PCA classique.
Retour au début
Roullet S, Lavrand F, Français S, et al. Analgésie péridurale thoracique chez un
enfant thrombopénique. Ann Fr Anesth Réanim 2006; 25: 994-6.
Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional
anesthesia in children: a oneyear prospective survey of the French-Language
Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904-12.
Cas 4.1 Un Repas au Restaurant, Avec L'hôpital au Dessert
A. Villa
Vous recevez aux urgences une patiente de 70 ans qui vous est adressée par le
SMUR. Au cours d'un repas familial au restaurant servant exclusivement du
poisson, cette patiente a brutalement présenté un état de malaise avec perte
de connaissance. Une intervention médicale a été nécessaire. La tension
artérielle à l'arrivée des secours était de 60/40 mmHg et le pouls régulier était de
120 bts/mm; elle présentait également un rash cutané. Le remplissage
vasculaire n'a que partiellement corrigé cette hypotension artérielle. Vous
apprenez par ailleurs que 5 autres personnes participant à ce repas ont
présenté un rash cutané et des vomissements.
Questions
1 Diagnostic
2. Quel(s) symptôme(s) vous attendez-vous à retrouver?
2 Symptômes attendus
3. Quel est le mécanisme d'action?
3 Mécanisme d'action
4. Quel traitement devez-vous instaurer?
4 Traitement
5. Quelles sont vos démarches administratives?
5 Démarches administratives
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Réponses
1 Diagnostic
Intoxication à l'histamine liée à l'ingestion de poisson. Les poissons en cause le

plus souvent sont les scombridés (maquereaux, thazards, bonites, thons), mais
également des non-scombridae (mahi-mahi - coryphène; amberjack -
caranjidae).
2 Symptômes attendus
Flush, rash cutané, œdème de la face ou de la langue, sueur, palpitations,

nausées, vomissements, céphalées, vertiges, détresse respiratoire, diarrhée,
choc vasoplégique.
3 Mécanisme d'action
Il s'agit d'une intoxication par l'histamine et non d'une allergie. Les poissons
impliqués ont une chair riche en histidine. Des bactéries telles Morganella
morganii, Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae sont communément
retrouvées sur la peau de ces poissons. Ces bactéries contiennent une histidine
décarboxylase qui agit si la température ambiante est élevée, sur des poissons
fraîchement pêchés. L'histidine est alors convertie en histamine. La
concentration en histamine dans la chair d'un poisson consommable est
inférieure à 0,1 mg/100 g; pour un poisson laissé à température ambiante, elle
peut atteindre la concentration toxique de 100 mg/100 g de poisson en 12
heures.
4 Traitement
Traiter par antihistaminiques (anti-H1). Les corticoï'des n'ont pas d'indication

dans cette intoxication. Traitement symptomatique d'un bronchospasme par
bêta-2-mimétiques. La durée de l'intoxication est habituellement brève. Rassurer
le patient en lui précisant qu'il n'est pas allergique au poisson. Il s'agit d'une
intoxication.
5 Démarches administratives
Contacter la DDASS du département de l'intoxication afin de lui signaler cet

épisode collectif. Il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire.
Retour au début
Commentaires
Les poissons ayant des concentrations en histamine dans leur chair supérieures à
50 mg/100 g sont susceptibles d'être à l'origine d'une intoxication histaminique.
Définition des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC): elles se définissent

par l'apparition d'au moins 2 cas similaires d'une symptomatologie en général
gastro-intestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine
alimentaire. En France, la surveillance de ces TIAC est assurée par la déclaration
obligatoire (DO) depuis 1987.
Retour au début
Borade PS, Ballary CC, Lee DK. A fishy cause of sudden near fatal hypotension.
Resuscitation 2007; 72: 158-60.
Taylor SL, Stratton JE, Nordlee JA. Histamine poisoning (scombroid fish poisoning):
an allergy-like intoxication. J Toxicol Clin Toxicol 1989; 27: 225-40.
Cas 4.2 Est-Ce Que L'on Décontamine ou Non?
B. Bailey
Un adolescent de 16 ans a ingéré 100 comprimés d'acide acétylsalicylique

(Aspirine®) 325 mg il y a 60 minutes. À son arrivée, les signes vitaux sont les
suivants: TA: 110/70 mmHg; FC: 85/min; FR: 20/min; température: 37,1 °C.
L'oxymétrie de pouls est à 97 % à l'air ambiant. Le patient est asymptomatique.
Un accès veineux est obtenu; le patient est hydraté avec un soluté NaCl 0,9 % à
100 ml/h. Un bilan sanguin est demandé: ions, urée, créatinine, gaz capillaire et
dosage des salicylates.
Questions
1. Quelles sont les techniques de décontamination gastro-intestinale

disponibles?
1 Techniques de décontamination gastro-intestinale
2. Est-ce que ce patient doit être décontaminé?
2 Décontamination du patient
3. Si oui, quelle technique doit-on utiliser?
3 Technique à utiliser
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Réponses
1 Techniques de décontamination gastro-intestinale
Une évacuation gastrique soit par lavage gastrique, soit par l' induction de
vomissements provoqués par le sirop d'ipéca pourrait être considérée. Par
ailleurs, on pourrait aussi tenter de prévenir l'absorption soit par l'administration
de charbon de bois activé, soit par une irrigation intestinale totale, soit par
l'administration de cathartiques. On pourrait également tenter d'augmenter
l'élimination par l'administration répétée de charbon de bois activé.
2 Décontamination du patient
Le patient a possiblement ingéré plus de 32 grammes d'acide acétylsalicylique,

une dose nettement plus importante que la dose considérée toxique de 150
mg/kg. Il doit donc être décontaminé puisque l'ingestion remonte à 60 minutes.
3 Technique à utiliser
Chez ce patient, il faut administrer une dose de charbon de bois activé

immédiatement. Vu la grande quantité d'acide acétylsalicylique ingérée, on
doit administrer au moins une autre dose dans les 4 heures si le patient est
toujours assez bien cliniquement pour la tolérer.
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Commentaires
Avant toute chose, il faut déterminer si l'ingestion est toxique afin de décider si
l'on doit effectuer une décontamination gastro-intestinale. En effet, la
décontamination ne devrait être considérée que si l'on estime l'ingestion
potentiellement toxique. Ceci devrait être fait par une évaluation du risque:
substance(s) et dose potentiellement ingérée(s), temps depuis l'ingestion, statut
clinique actuel et caractéristiques du patient.
Par la suite, on doit déterminer s'il y a plus de bénéfices prévisibles que de

risques potentiels à faire la décontamination. Elle ne doit être tentée que si le
ratio bénéfices/risques est favorable. Il est impensable de prendre un risque si les
bénéfices escomptés sont minimes ou absents. À l'opposée, il est justifiable de
prendre un risque si les bénéfices escomptés sont importants. Ceci est la base
du triangle de décontamination présenté dans la figure 1 .
Quelle technique de décontamination faut-il choisir?
L'évacuation gastrique ne doit être effectuée que de façon exceptionnelle par

lavage gastrique; le sirop d'ipéca, quant à lui, ne devrait plus être utilisé aux
urgences. L'efficacité de ces deux techniques diminue grandement avec le
temps; il est pratiquement impossible de diminuer suffisamment l'absorption pour
influencer le pronostic (on réserve l'utilisation du lavage gastrique pour les
ingestions hautement toxiques, uniquement s'il peut être effectué rapidement,
soit moins de 30-60 minutes après l'ingestion).
Par ailleurs, l'utilisation des techniques d'évacuation gastrique retarde

l'administration de charbon de bois qui demeure la technique de
décontamination la plus efficace. Ainsi, dans la plupart des circonstances, la
stratégie charbon de bois activé seul risque d'être plus efficace que la stratégie
lavage gastrique et charbon de bois activé, et ce même lorsque l'ingestion
remonte à moins de 30-60 minutes. L'utilisation de cathartiques seuls pour
prévenir l'absorption n'est pas vraiment efficace. On peut ajouter le sorbitol à la
première dose de charbon de bois activé. Les autres doses, si nécessaire,
devront être administrées sans sorbitol. L'irrigation intestinale totale est surtout
utile pour les ingestions pour lesquelles le charbon de bois activé n'est pas
efficace, par exemple le fer. On peut également considérer cette technique
dans les cas d'ingestion de médicaments à libération retard ou prolongée et de
paquets de drogue dans le but d'importation («body-packers»).
Figure 1. Le triangle de décontamination.
On peut augmenter l'élimination de certaines substances par l' administration

répétée de charbon de bois activé. Ces substances sont les suivantes:
carbamazépine, phénobarbital, théophylline, dapsone et quinine. Dans cette
situation, le charbon de bois est répété aux 4 heures ou à demi-dose aux 2
heures jusqu'à l'amélioration clinique des patients. Dans les ingestions avec
d'autres substances que ces 5 médicaments, une seule dose de charbon de
bois activé suffit dans la plupart des situations. On pourrait cependant répéter
l'administration de charbon de bois dans certaines circonstances: médicaments
à libération retard ou prolongée, quantité importante ingérée, ingestion de
paquets de drogues afin d'éviter l'arrestation («body-stuffers»).
Retour au début
American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated
charcoal. Clin Toxicol 2005; 43: 61-87.
American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on
the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of poisoning. Clin
Toxicol 1997; 36: 731-51.
Gaudreault P, Bailey B. Principes thérapeutiques spécifiques à la toxicologie. In:
Bedry R, Llanas B, Fayon M, Danel V, éds. Guide pratique de toxicologie
pédiatrique, 2e édition. Paris: Arnette, 2007: 46-54.
Cas 4.3 Une Complication Inattendue Lors du Traitement D'une Intoxication
V. Grinita
Une patiente âgée de 14 ans a été hospitalisée d'urgence après avoir ingéré
une quantité inconnue d'un insecticide à base de malathion. À l'entrée:
obnubilation, fasciculations, sans hypersécrétion trachéo-bronchique, myosis
punctiforme; hémoglobine (Hb): 14,1 g/dl; pH: 7,33; urée: 33 mg/dl; créatinine:
0,8 mg/dl; la cholinestérase sérique est inhibée à 50 %. 24 heures plus tard, l'état
général se dégrade brusquement, avec l'apparition d'un coma et de signes
sévères d'intoxication. Les cholinestérases sériques sont totalement inhibées. Un
traitement par atropine a été institué, sous forme de bolus. 12 heures après le
début du traitement, 1 700 mg d'atropine ont été injectés. On note à l'examen:
contracture généralisée, hémoglobinurie massive, ictère. Sur le plan biologique:
Hb: 8 g/dl; réticulocytes: 72 sidérémie: 237 µg/dl; bilirubine totale: 4,3
mg/dl; bilirubine indirecte: 3,9 mg/dl. L'examen toxicologique urinaire confirme
la présence de malathion.
Questions
1. À quoi correspond cette complication apparue après 12 heures de

traitement?
1 Complication apparue après 12 heures
2. À part l'anémie, quel est le risque principal de cette complication? Quel bilan
biologique va le confirmer?
2 Risque principal de cette complication
3. Quels sont les moyens thérapeutiques pour traiter ces deux complications?
3 Moyens thérapeutiques
4. Les signes cliniques d'intoxication persistent et les cholinestérases sériques

restent toujours inhibées.
Doit-on arrêter le traitement antidotique ou lui adjoindre une autre

thérapeutique?
4 Autre thérapeutique
5. La patiente présente des convulsions tonicocloniques généralisées.
Quelles sont les deux étiologies possibles? Quel est le traitement recommandé?
Peuvent-elles aggraver la complication recherchée à la question 2?

5 Convulsions tonicocloniques
6. Citer trois autres complications d'un surdosage en atropine, à rechercher ici.
6 Complications d'un surdosage en atropine
Retour au début
Réponses
1 Complication apparue après 12 heures
Anémie hémolytique aiguë sévère d'apparition brutale, secondaire au

traitement par atropine (doses importantes).
2 Risque principal de cette complication
Une atteinte rénale secondaire à l'hémolyse aiguë peut apparaître, à surveiller

par: urée, créatinine, ionogramme, éventuellement échographie abdominale
qui pourrait mettre en évidence des signes non spécifiques d'atteinte rénale
(effacement de la différenciation cortico-médullaire, augmentation des
dimensions des deux reins).
3 Moyens thérapeutiques
Compte tenu de la baisse brutale de l'hémoglobine de 14 à 8 mg/dl, une

transfusion de globules rouges est indiquée. Par ailleurs, une hydratation
importante est nécessaire afin de préserver une diurèse satisfaisante.
4 Autre thérapeutique
Vu la sévérité du tableau clinique, l'arrêt du traitement n'est pas indiqué à

cause du risque vital lié à l'intoxication (risque d'effet rebond difficilement
maîtrisable).
On peut ajouter une oxime (pralidoxime en France ou obidoxime en Roumanie)

qui permet de diminuer les doses d'atropine nécessaires.
5 Convulsions tonicocloniques
Les convulsions peuvent être le fait de l'intoxication organophosphorée

(syndrome central) ou d'une intoxication atropinique. Elles sont traitées par des
benzodiazépines (clonazépam ou diazépam). Si un état de mal convulsif
apparaît, une rhabdomyolyse est possible, avec des conséquences sur la
fonction rénale par précipitation de myoglobine dans les tubules rénaux. Il faut
donc surveiller l'évolution des enzymes musculaires (CPK) et maintenir une
hydratation suffisante.
6 Complications d'un surdosage en atropine
Une hyperthermie, un arrêt du transit digestif et un globe vésical.

Retour au début
Commentaires
En pratique courante, on ne peut pas identifier avec certitude le toxique dans

les 24 premières heures. Les réactivateurs synthétiques des cholinestérases
(obidoxime ou pralidoxime) pouvant aggraver la symptomatologie d'une
intoxication par carbamate anticholinestérasique, le traitement antidotique
commence donc par l'atropine.
L'atropine est poursuivie jusqu'à l'apparition des signes d'atropinisation, ce qui

nécessite parfois de très fortes doses (plusieurs centaines ou milliers de
milligrammes par 24 heures). Malgré tout, si l'atropinisation n'apparaît pas au
bout de 1 000 mg, on ajoute une oxime.
En plus des effets secondaires habituels, l'utilisation de méga-doses d'atropine

peut entraîner l'apparition d'une hémolyse massive avec hémoglobinurie et
atteinte rénale secondaire.
Figure 1. Mécanisme d'action de l'atteinte rénale.
Retour au début
Conclusion
NA
Les cas cliniques présentés dans cet ouvrage ont pu vous paraître difficiles, voire
réservés à de seuls spécialistes en toxicologie ou en pharmacologie clinique. Il
n'en est rien: toutes les situations rapportées ici ont réellement existé et les
patients ont vraiment été admis dans les conditions décrites dans des services
d'urgence ou de réanimation.
Il faut rappeler que, dans les cas où un doute sur un diagnostic ou une prise en
charge spécifique d'intoxication survient, une aide peut être trouvée auprès des
Centres Anti-Poisons, disponibles 24 heures sur 24.
Un minimum de renseignements doit cependant être collecté avant de les

appeler, afin d'obtenir une réponse précise et rapide:
 données sur le patient: âge, sexe, antécédents, traitement habituel;

 données sur le toxique: nom si il est connu, quantité, délai entre la prise et
les premiers signes cliniques. En cas de plante ou de baie, avec les
moyens modernes de communication, faire une photographie numérique
et l'adresser par email ou par fax;
 données sur l'intoxication: signes cliniques, évolution, bilan paraclinique
standard, réponse aux premiers traitements institués.
En outre, dans le cas d'effets secondaires médicamenteux clairement identifiés,

il est obligatoire, en France, d'effectuer une déclaration aux Centres régionaux
de pharmacovigilance, ouverts en semaine aux heures habituelles.
Index des toxiques
Acide acétylsalicylique1469165178308335336
Acide fluorhydrique8991198199
Amitriptyline87
Antidotes (gestion) V9899100113114187304329
Benzodiazépines6783031323746478710318621421521622022422724526426728829
0291296297312316324339
Buprénorphine174206312313
Bupropion287289
Cannabis4683101102103
Caustique non identifié33

Champignons113115164165166306
Chloralose165244245246296297
Chloroquine V46129130131193269270271272283
Cocaïne38466783103135165283
Datura290291292
Dichlorvos263
Digitaliques4449193211212
Ecstasy45464779135310
Éthylène glycol250251252303304
Fumées d'incendie119120121
Iboga305306307
IEC5456162163179294
Inhibiteurs calciques5455118318321322
Insuline4523252628808182118161253293294321
Lithium7879229230231275276277
Mercure284285286
Méthadone173174206313
Méthanol V98165250251252303323324325
Méthomyl247248
Monoxyde de carbone152022120132167168179
Nitrites7374150
P
Paracétamol3435616364949510911514614714818618818919022723223323425130
8324
Paraphénylène diamine152153
Paraquat139140199
Plomb394041238239240
Poppers150
Quinalfos314
Raticide AVK126127204
Redoul220
Refus de se soigner après intoxication83
Rodenticide202203246
Scombridés156183237333
Serpent exotique327329
Soumission chimique59216217218
Syndrome phalloïdien114166
Tabac1213168
Tétrodotoxine183
Théophylline222223224266267268337
Tricholome équestre164
Valproate de sodium106108134170171172
Vérapamil4955116118320
Veuve noire186187
Vipère européenne62
Vive273274327
Index des effets secondaires indésirables

A
Acide acétylsalicylique1469165178308336
Anti-convulsivants53276
Atropine43495098117184199211230248249264265291315316338339340
AVK104105126127143144145202203
Baclofène16
Benzodiazépines6783031323746476787186214215216219220224227245264267288
290291296297312316324339
Bicarbonate de sodium270
Carbamazépine515253107207337
Céphalosporine207
Ciprofloxacine253254255256257258
Clozapine7576134
Cotrimoxazole293294
Coup de chaleur (plusieurs médicaments)309310
Dextropropoxyphène24636465174294
Digoxine44484950162210211212
DRESS5253
Éphédrine318319331
Fentanyl (patch)110111112159315
Héparine162260328
Hydroxycarbamide298299300
Imipénème253254255298
K
Kayexalate178179180
Lamotrigine5253106107108134
Lithium7879229230231275276277
Metformine2728162
Méthotrexate179293
Moxifloxacine191193
N-acétylcystéine94959699114139147148188189190233
Naloxone15373899110111142159174206305312313
Neuroleptiques76777879134135192196227309310
Paracétamol3561636494951091151461471481861881891902272322332342513083
24
Propofol91011
Quinidine192194278279
Ropivacaïne330
Salbutamol222241243
Spironolactone161162163
Sufentanil158159330
Sulfonylurée45294
Syndrome sérotoninergique (plusieurs

médicaments)7879135136225226227309310
Théophylline222223224266267268337
Trioxyde d'arsenic193282
Vincristine17
Vitamine B12122123124

Iatrogénie Et Toxicologie en Urgence

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Sommaire

Préface ..................................................................................................... .........V

Avertissement ........................................................................................... ...... XIII

Introduction ............................................................................................. ......... 1

Hypoglycémie rebelle — CAS 1.1 ...........................................................................3

Des convulsions lors d'une détresse respiratoire

Un repas au restaurant, avec l'hôpital au dessert — CAS 4.1 ............. 333

Index des toxiques ............................................................................... 343

Index des effets secondaires indésirables ........................................... 345

1. Comment les sulfonylurées induisent-elles de l'hypoglycémie?

1 Hypoglycémie induite par les sulfonylurées

Les sulfonylurées pourraient aussi réduire la clairance hépatique de l'insuline,

2. Pourquoi celle-ci est-elle souvent rebelle au re-sucrage?

2 Hypoglycémie rebelle au re-sucrage

3. Quels sont les traitements antidotiques «classiques» proposé s dans cette

3 Traitements antidotiques «classiques»

Les traitements classiques habituellement proposés consistent en mesures

Le glucagon augmente la glycogénolyse: son effet est différé de 15 à 20

Le diazoxide est un agent antihypertenseur vasodilatateur. Il empêche la

4. Quel est le mécanisme d'action de l'octréotide?

4 Mécanisme d'action de l'octréotide

L'octréotide est un analogue synthétique de la somatostatine. Il se lie aux

1 Hypoglycémie induite par les sulfonylurées

Les sulfonylurées pourraient aussi réduire la clairance hépatique de l'insuline,

2 Hypoglycémie rebelle au re-sucrage

3 Traitements antidotiques «classiques»

Les traitements classiques habituellement proposés consistent en mesures

Le glucagon augmente la glycogénolyse: son effet est différé de 15 à 20

Le diazoxide est un agent antihypertenseur vasodilatateur. Il empêche la

4 Mécanisme d'action de l'octréotide

L'octréotide est un analogue synthétique de la somatostatine. Il se lie aux

L'octréotide est habituellement bien toléré et génère peu d'effets secondaires

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L'intubation endotrachéale est une alternative constamment efficace.

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