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Gyncologie - Obsttrique

B 158
1579 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Mobile ftal
Le crne ftal est le segment le plus important car pos-
sdant les diamtres les plus levs, ncessairement
adapts au bassin maternel.
Il est constitu de diffrents os spars par des sutures et
des fontanelles.
Les os du crnes sont au nombre de 7. On dfinit, en avant
les 2 os frontaux, spars par une suture, latralement les
os paritaux et temporaux, et en arrire los occipital.
Les sutures sparent les os du crne non symphyss en
lui attribuant une certaine mobilit (fig. 1). La suture
antro-postrieure est mdiane, elle dbute la base du
nez et relie locciput. La suture transversale spare les
paritaux des frontaux. La suture parito-occipitale
spare les bords postrieurs des paritaux de los occipital.
Les fontanelles permettent le reprage de la prsentation.
On dfinit la fontanelle antrieure ou bregma, losangique,
laquelle aboutissent les sutures antro-postrieure et
transversales, et la fontanelle postrieure, en forme de
lambda, laquelle aboutissent les sutures antro-
postrieure et parito-occipitales.
Laccouchement recouvre lensemble des phnomnes
qui aboutissent la naissance du nouveau-n et la sortie
des annexes.
Celui-ci se divise habituellement en 3phases : la dilatation
du col de lutrus, lassociation engagement-descente,
lexpulsion ftale et la dlivrance. Le travail est dfini
par lensemble des modifications qui permettront lex-
pulsion du ftus regroupant, ainsi, la phase de dilatation
et la phase dexpulsion.
Ces phnomnes sont rgis par ladaptation des dimensions
du mobile ftal, des dimensions du bassin maternel et
des contraintes de ses parties molles, la dynamique des
contractions utrines.
La nature de laccouchement est dfinie par sa prsentation,
le sommet tant la prsentation cphalique.
Mcanique obsttricale
La mcanique obsttricale tudie les modalits de la
progression du mobile ftal dans la filire gnitale
maternelle.
Accouchement normal
en prsentation du sommet
DR Gauthier D'HALLUIN, PR Guillaume MAGNIN
Service de gyncologie-obsttrique et biologie de la reproduction, hpital Jean-Bernard, 86021 Poitiers Cedex.
La prsentation du sommet est une prsentation
cphalique bien flchie. Cest dans cette position
que la tte ftale prsente les plus petits et donc
les plus favorables diamtres pour traverser
la filire pelvienne. Locciput et la fontanelle
postrieure sont les repres anatomiques pour
dfinir la prsentation.
Un accouchement correspond ladaptation
mcanique du mobile ftal, essentiellement
dfini par les diamtres du crne (diamtre
transversal ou biparital, et diamtre antro-
postrieur ou sous-occipito-bregmatique),
et de la filire pelvi-gnitale, reprsente
par le bassin maternel, explor par les mesures
des dtroits suprieur et moyen; ladaptation
dynamique des contractions utrines.
Points Forts comprendre
Crne ftal, vue suprieure.
1
Bregma
ou grande fontanelle
Occipital
Parital
Frontal
Lambda
ou petite
fontanelle
Les diamtres importants sont le biparital, 9,5 cm environ,
reprsentant le diamtre transversal de la prsentation et
le sous-occipito-bregmatique, 9,5 cm environ, reprsentant
le diamtre antro-postrieur dune tte bien flchie. Ce
diamtre augmente avec la diminution de la flexion et
cest pourquoi le pronostic de laccouchement, lorsquil
existe une dflexion de la tte ftale (prsentation du
bregma, prsentation du front) est moins bon voire
franchement mauvais (fig. 2).
Le thorax et les hanches prsentent 2 autres segments
moins importants du mobile ftal, car de diamtres
souvent infrieurs.
Bassin osseux
Un des lments de la filire pelvi-gnitale le bassin
osseux dcrit un segment de tore, avec ses orifices
dentre et de sortie (dtroit) et sa cavit.
Le dtroit suprieur ou orifice suprieur est le plan
dengagement de la prsentation. Il est limit en avant
par la partie postro-suprieure de la symphyse pubienne,
latralement par les lignes innomines et en arrire par
le promontoire.
Ses dimensions sont reprsentes par le diamtre
promonto-rtro-pubien (PRP) en moyenne de 10,5 cm et
le diamtre transverse mdian (TM), en moyenne de
12,5 cm. La somme de ces 2 diamtres dfinit lindice
de Magnin ( normale 23 ) (fig. 3).
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Diamtre du crne ftal.
2
Diamtre du bassin maternel .
3
Bregma
Parital 9,5 cm
Sous-occiput
pines sciatiques au niveau
desquelles on mesure le diamtre
du dtroit moyen
Ligne dengagement
Ligne de dgagement
9,5 cm
Vue de profil
Diamtre sous-occipito-bregmatique
Bassin, vue de face
TM : diamtre transverse mdian
BE : diamtre bi-pineux
ou diamtre bi-sciatique
Bassin, vue de profil
PRP : diamtre promonto-rtropubien
Vue suprieure
Diamtre biparital
TM
BE
PRP
Les varits postrieures : l'occipito-iliaque gauche
postrieure (OIGP) (3 %) et loccipito-iliaque droite
postrieure (OIDP) plus frquente (33%).
Ces varits sengagent diffremment dans le bassin :
engagement dans le diamtre oblique gauche : OIGA et
OIDP ; engagement dans le diamtre oblique droit :
OIGP et OIDA.
Accouchement normal
du sommet
Dfinition
Laccouchement est dit normal si la grossesse a t
unique et normale ; sil a lieu terme ; au-del de
37 semaines damnorrhe ; le ftus est de proportion
normale ; le travail a t normal ; il a t eutocique, sans
anomalie ftale, ni manuvre obsttricale, ni extraction
instrumentale ; la dlivrance a t naturelle et complte.
La prsentation normale est la prsentation du sommet
ou cphalique bien flchie. On distingue plusieurs
phases dans laccouchement (fig. 5).
Lexcavation est la cavit osseuse dans laquelle la pr-
sentation effectue la descente et la rotation. Le diamtre
moyen est explor par la mesure du diamtre bi-pineux
ou bi-sciatique (en moyenne 11 cm ).
Le dtroit infrieur ou orifice infrieur reprsente la
ligne de dgagement de la prsentation.
Il est limit en avant par le bord infrieur de la symphyse
pubienne, latralement par les ischions et en arrire par
la pointe du coccyx.
Parties molles
Elles dfinissent le diaphragme musculo-membraneux
prinal situ lorifice infrieur de la cavit osseuse.
Types daccouchements
Fonction du terme
On ne parle daccouchement que pour lexpulsion dun
ftus considr comme viable, soit aprs 22 semaines
damnorrhe (SA) et (ou) pesant au moins 500 g, selon
les recommandations de lOrganisation mondiale de la
sant. Avant ce terme, il sagit dun avortement tardif.
Laccouchement est dit prmatur sil survient avant
37 semaines d'amnorrhe, terme sil survient entre la
38
e
semaine et la 42
e
, et post-terme sil survient au-del
de la 42
e
semaine.
Fonction du droulement
Laccouchement peut galement tre dfini en fonction
de son mode de survenu. Spontan si le dclenchement
seffectue de lui-mme, provoqu sil bnficie dune
intervention mdicale.
Il est dit naturel sil se droule selon sa propre physiologie,
sans aucune thrapeutique, il est dit dirig dans le cas
contraire.
Laccouchement eutocique est un accouchement au
droulement parfaitement normal, il est dit dystocique
dans le cas contraire.
Fonction de la prsentation
La prsentation dfinit la partie premire du mobile
ftal. La prsentation du sommet est une prsentation
cphalique, flchie et fera, seule, lobjet de cette question.
Elle est la plus frquente (96%) et la plus eutocique.
Afin de pouvoir dcrire les diffrentes varits de
prsentation du sommet, il est utile de reprer locciput
du ftus grce la petite fontanelle ou lambda.
La position de ce repre par rapport au bassin maternel
dfinit les varits de prsentations (fig. 4).
Les varits antrieures : loccipito-iliaque gauche
antrieure (OIGA), la plus frquente (57 % des accou-
chements) et loccipito-iliaque droite antrieure (OIDA)
plus rare (4%).
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Diffrentes prsentations du sommet et leurs varits.
OIGA : occipito-iliaque gauche antrieure.
OIDA : occipito-iliaque droite antrieure.
OIGP : occipito-iliaque gauche postrieure.
OIDP: occipito-iliaque droite postrieure.
4
OIGA 57 %
Coccyx
Occiput
OIDA 4 %
OIDP 33 % OIGP 6 %
Varits antrieures
Varits postrieures
Phase de latence (ou 1
re
phase)
Elle prcde la phase active du travail. Pendant la phase
de latence, le col se modifie (raccourcissement et dbut
de la dilatation jusqu 3 cm). Cest au terme de cette
phase de latence que dbute le travail proprement dit. Il
est important de ne pas confondre cette phase de latence
o les contractions utrines ne sont pas rgulires et
efficaces, avec le travail car toute intervention pendant
cette phase pour acclrer son droulement est inefficace
et inutile.
Sa dure est value en moyenne 7 h pour la primipare
et 5 h pour la multipare.
Phase active (ou 2
e
phase)
La phase active est divise en 2 parties. La premire
partie de la phase active commence la fin de la phase
de latence et se poursuit jusqu la dilatation cervicale
complte. Elle correspond la dilatation du col effac.
La seconde partie de la phase active stend de la
phase de dilatation complte la naissance de lenfant
par les voies naturelles. Elle correspond lexpulsion
proprement dite.
1. Premire partie
Dbut de travail : son diagnostic est dfini devant
la coexistence de 3 lments : le col se modifie cest
leffacement, le segment infrieur se distend cest
lampliation et le myomtre se contracte, ce sont les
contractions utrines (CU).
Ces modifications cervicales surviennent dans cet ordre
chez la primipare. Par contre chez la multipare, ayant
dj accouch, leffacement du col et lampliation du
segment infrieur seffectuent en mme temps.
Elles sassocient souvent des pertes glaireuses plus ou
moins sanglantes, cest la perte du bouchon muqueux.
Cette tape correspond souvent lentre en salle
daccouchement. Les contractions utrines deviennent
rgulires, frquentes et douloureuses, environ toutes les
5 min.
Lvaluation des modifications cervicales peut seffectuer
grce au score de Bishop qui minimise les apprciations
subjectives (tableau I).
Le col est dit favorable lorsque le score de Bishop est
7, ce qui correspond au score habituellement observ
en dbut de la phase active.
Lexamen dentre, ladmission, permet dorienter
la patiente vers la salle daccouchement dans des
conditions optimales. Linterrogatoire vient complter
le dossier obsttrical. Il recherche les antcdents et
reconnat les facteurs de risque. Il sassure du terme
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volution de la dilatation du col en fonction du temps chez la pri-
mipare, daprs la courbe de dilatation de Friedman.
5
2 4 6 8 10 12 14 16
2
4
6
8
10
Score 0 1 2 3
Dilatation
Effacement
(longueur)
Consistance
Position
Prsentation
ferm
0-30 %
(3 cm)
ferme
postrieure
mobile
1-2 cm
40-50 %
(2 cm)
souple
intermdiaire
applique
3-4 cm
60-70 %
(1 cm)
molle
centre
fixe
5 cm
80 %
(0 cm)

engage
Score de Bishop
TABLEAU I
Temps en heures
D
i
l
a
t
a
t
i
o
n

e
n

c
m
Phase de latence Phase active
Expulsion
Le monitorage maternoftal permet la surveillance
continue du travail et le contrle de la contractilit utrine
et du rythme cardiaque ftal (RCF), souvent effectue
par le mme appareillage (cardiotocographe).
La tocographie est lenregistrement et la surveillance
continue des contractions utrines. Essentiellement
effectue par voie transabdominale ou externe, elle peut
tre ralise par voie interne ou intra-amniotique dans
certaines conditions. Elle permet de mesurer lintensit
relative des contractions utrines, leur dure et leur
frquence, afin dvaluer la dynamique utrine. Cest
devant une anomalie des contractions utrines que la
voie intra-amniotique est utilisable.
La surveillance du rythme cardiaque ftal passe par
lenregistrement continu de celui-ci. Il est ralis par
voie transabdominale mais peut tre effectu par une
lectrode de scalp pose sur la tte ftale, dans certaines
indications. Le rythme cardiaque ftal rpond une
analyse codifie permettant de sassurer du bien-tre
ftal durant le travail. Il correspond un rythme de base
entre 120-160 battements par minute, des acclrations,
au maintien des oscillations. Quelques ralentissements
prcoces, peu profonds peuvent tre observs.
Dautres lments peuvent complter la surveillance
ftale. La ralisation dun pH au scalp du ftus peut
tre utile devant des anomalies de rythme. Lutilisation
doxymtrie de pouls ftal est en cours dvaluation.
2. Seconde partie
Elle comprend 3 tapes successives : lengagement de la
prsentation, sa descente et sa rotation et, pour finir, son
dgagement. Nous rappelons que, seule la prsentation
normale du sommet, cest--dire tte flchie, fait lobjet
de cette question.
prcis de la grossesse. Il prcise les contractions utrines,
la notion de perte de liquide (perte des eaux) ou dcou-
lement glaireux (bouchon muqueux). Lexamen clinique
comporte la prise de la temprature, de la tension artrielle
et la mesure du poids. Lexamen obsttrical comporte la
mesure de la hauteur utrine et la recherche de la prsen-
tation. Linspection du prine recherche des cicatrices
ou des lsions types de condylomes ou druption
herptique. Le toucher vaginal (TV) permet de prciser
ltat cervico-isthmique en recherchant la situation cer-
vicale : postrieure, centre, ou antrieure ; la longueur
du col : long (environ 3 cm), mi-long (1,5 cm), ou effac,
il peut tre galement dfini en fonction du pourcentage
deffacement ; la dilatation du col en centimtres,
lorifice externe et lorifice interne, de ferm dilatation
complte (10 cm) ; lampliation du segment infrieur ;
la hauteur et lorientation de la prsentation : tte haute
et mobile, tte applique ou tte fixe ; le palper intro-
ducteur permet deffectuer une confrontation cphalo-
pelvienne et de vrifier ladquation du volume du ple
cphalique avec les dimensions du bassin, intgrit des
membranes et aspect de la poche des eaux ; apprciation
clinique du bassin et des parties molles.
Lenregistrement du rythme cardio-ftal permet
dapprcier la bonne vitalit ftale et la tocographie
enregistre les contractions utrines.
Au terme de cet examen, une chographie ftale peut
tre ncessaire pour prciser la prsentation, la quantit
de liquide amniotique voire raliser une biomtrie.
Un bilan biologique avec un contrle des plaquettes, de
lhmostase et de la recherche dagglutinines irrgu-
lires (RAI), et des diffrents examens manquant au
dossier sera effectu. Une perfusion avec un garde veine
est pose, permettant lhydratation, lapport calorique,
et facilitant linjection de thrapeutiques utilises
pendant le travail.
La surveillance classique en salle de naissance, durant
toute la phase de travail, est consciencieuse et effectue
en salle de naissance pour des raisons de scurit
maternoftales. Elle sera retranscrite sur le partogramme.
La tension artrielle est contrle toutes les 2 h.
La temprature est vrifie toutes les 3 h ou au moindre
doute. Elle peut slever en fin de travail, tout en restant
infrieure 38 C.
Laspect du liquide amniotique est not. Il doit rester
clair, limpide ou opalescent.
La surveillance de la dilatation seffectue par le toucher
vaginal, en dehors de la contraction utrine. Il est ralis
rgulirement (1 fois par heure environ) et est consign
sur le partogramme. On y prcise les diffrents lments
de description (position, longueur ou effacement,
consistance, et dilatation).
Le toucher vaginal est ralis dans des conditions asep-
tiques.
La surveillance de la prsentation est assure par le
toucher vaginal permettant de prciser la prsentation et
sa hauteur. Locciput ftal et la suture antro-postrieure
sont les repres de la prsentation, les pines sciatiques
dfinissent le niveau zro (fig. 6).
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Hauteur de la prsentation.
6
Niveau 0 pine sciatique
Ligne
dengagement
Lengagement est dfini par le franchissement du
dtroit suprieur par la prsentation. Dcrire une prsen-
tation engage est capital pour la prise en charge
obsttricale, puisque de sa situation dcouleront les
indications dextractions ventuelles.
Le signe clinique le plus utilis est le signe de Farabeuf :
au toucher vaginal, la prsentation est dite engage si
2 doigts introduits sous la symphyse et dirigs vers la
2
e
pice sacre sont arrts par celle-ci. Ce signe est
critiquable sil existe une bosse srosanguine. Le palper
abdominal peut tre une aide au diagnostic, par la
recherche du signe de Le Lorier (la prsentation est consi-
dre comme engage uniquement si lon ne peut placer 2
doigts entre lpaule antrieure ftale et le bord suprieur
de la symphyse pubienne), mais il nest plus gure utilis.
La descente et la rotation seffectuent de faon conco-
mitante. La cavit osseuse du bassin est souvent compare
un segment de Tore (fig. 7) avec un orifice dentre, le
dtroit suprieur, et son axe dengagement, un orifice de
sortie, le dtroit infrieur et son axe de dgagement, et
entre un segment de cylindre concavit antrieure.
La progression de la prsentation, ou descente, seffectue
selon laxe dengagement ombilico-coccygien dans un
premier temps. Puis, du fait du contact avec le sacrum,
laxe de la descente shorizontalise.
La rotation est une ncessit anatomique. En effet le
sommet engage son grand diamtre sous-occipito-
bregmatique (fig. 2) dans un axe oblique du bassin, plus
favorable. Le diamtre de dgagement, quant lui, est
impos par la forme gnrale du prine, daxe antro-
postrieur. Ds lors, la rotation du sommet est donc
ncessaire afin de faire concider le diamtre sous-
occipito-bregmatique avec le diamtre pubo-coccygien.
Les varits de prsentation antrieure devront donc
effectuer 45 de rotation, tandis que les varits de prsen-
tation postrieure devront raliser une rotation de 135.
Les repres mentionns pour dfinir une prsentation
sont suivis tout le temps de la descente et de la rotation.
Le dgagement correspond plus exactement la
phase dexpulsion proprement dite (fig. 8).
Il associe des phnomnes dynamiques, reprsents par
les contractions utrines qui atteignent leur maximum et
les efforts de pousse de la mre ; des phnomnes
mcaniques, reprsents par les spcificits du bassin
osseux (qui ont permis la ralisation des tapes prc-
dentes), par la dflexion de la prsentation autour du
point fixe sous-symphysaire et par le franchissement du
plancher prinal ; des phnomnes plastiques subis par
le ftus, qui sont ngligeables.
Les efforts de pousse sont effectus lorsque la patiente
est installe en position obsttricale, les fesses au bord
de la table daccouchement. Ils sont synchrones des
contractions utrines, et dirigs. Ils seffectuent soit en
inspiration bloque soit en pousse soufflante.
Il est rappel que laccouchement seffectue dans des
conditions dasepsie, associant une tenue pour laccou-
cheur, une dsinfection de la vulve aprs son rasage et
des champs striles.
La vessie doit tre vide par miction spontane ou par
sondage vsical.
Le dgagement de la prsentation du sommet seffectue
le plus souvent en occipito-pubien (98%). Les varits
antrieures ou postrieures ont donc ralis une rotation
complte amenant locciput sous la symphyse, entranant
un changement daxe de descente. Celui-ci, initialement
orient en bas et en arrire, va pivoter autour du pubis,
en raison de la concavit sacre, pour tre dirig en haut
et en avant pour le dgagement, rpondant la flexion
premire de la tte puis sa dflexion (fig. 8). Afin de
contrler lexpulsion, loprateur va poser sa main
gauche (droite pour les gauchers) sur le sommet de la
tte ftale, pour viter une sortie trop brutale. Ensuite,
loprateur dgage les bosses paritales et frontales. La
dflexion progressive de la tte permet de sentir le
menton ftal en arrire de lanus, par la main droite.
Dans le mme temps, le prine se distend et samincit :
cest lampliation. Cest cette tape que laccoucheur
peut tre amen raliser une pisiotomie (section des
tissus prinaux) souvent effectue en mdio-latrale
droite. Le dgagement se continue progressivement, trs
lentement afin de faire glisser lanneau vulvaire sur le
massif ftal, permettant de dcouvrir les yeux, le nez, la
bouche et enfin le menton.
linverse, lors de lexpulsion en occipito-sacre (2 %),
cest le front qui bute initialement sur la symphyse
pubienne, tandis que locciput suit la face antrieure du
sacrum, augmentant la flexion de la tte. Ce mode de
dgagement est plus long et sollicite beaucoup le prine
postrieur.
Une fois la tte dgage, la prsentation initie une rotation
dite de restitution, souvent accompagne par laccou-
cheur qui laccentue 90 voire 135, afin den faciliter
le dgagement, en saisissant la tte 2 mains et en
amenant locciput du ct du dos. Pour effectuer le
dgagement complet de la tte, il est parfois ncessaire
de librer un circulaire du cordon simplement ou en le
sectionnant entre 2 pinces.
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Segment de Tore. Progression intrapelvienne et rotation
autour de la symphyse.
7
Axe dengagement
Axe de dgagement
La surveillance materno-ftale est maintenue tout le
long de la deuxime phase, selon les mmes modalits.
Lanalyse du rythme cardiaque ftal sera tout aussi
rigoureuse, afin de dceler une ventuelle intolrance
la phase dexpulsion (ralentissements ou bradycardies
ftaux lors des efforts expulsifs), permettant la mise en
uvre de moyens dextraction adapts.
Dlivrance (3
e
phase)
Cest lexpulsion des annexes ftales : le placenta et les
membranes de luf. Elle permet dassurer la vacuit
utrine. Elle volue en 3 phases, survenant aprs une
priode de rmission denviron 15 min :
le dcollement : sous la dpendance de la rtraction
physiologique de lutrus aprs lexpulsion de lenfant ;
lexpulsion : sous linfluence des contractions utrines,
qui permettent en association souvent avec laccou-
cheur, la migration dans la filire gnitale et sa sortie;
lhmostase : assure par la rtraction utrine efficace
uniquement si lutrus est totalement vacu et des
phnomnes de coagulation sanguine.
Il est important de maintenir une vigilance extrme
durant cette dernire phase du travail, en raison des
complications type dhmorragies dites de la dlivrance,
une des causes principales de mortalit maternelle.
La dlivrance est ralise de faon manuelle, ou artifi-
cielle si elle dpasse 30 min.
Le dgagement des paules commence par lpaule
antrieure qui est progressivement tracte vers le bas.
Puis lpaule postrieure est dgage en inversant la
traction vers le haut.
La dure totale de cette phase active varie donc
entre 7 h 30 et 11 h 30, selon la parit de la gestante.
La vitesse moyenne attendue de la dilatation du col est
de 1 cm par heure.
La dure du travail peut tre favorablement modifie
par la ralisation dune amniotomie prcoce (rupture
artificielle des membranes) et par ladministration
docytocique la pompe (ocytocine, Syntocinon), cest
le travail dirig.
La dure de la seconde partie de la phase active varie en
fonction de nombreux facteurs comme la parit, le poids
du ftus voire de la gestante, de la prsentation et
lexistence dune analgsie locorgionale. Elle est value
environ 1 h pour la nullipare, et 30 min pour la multi-
pare. Il est habituel de ne pas dpasser 120 min.
La phase dexpulsion proprement dite ne doit dpasser
20 30 min.
La prise en charge de la douleur de laccouchement
fait lobjet de multiples mthodes : prparations lac-
couchement, acupuncture, analgsies mdicamenteuses,
anesthsie pridurale Celle-ci est la plus rpandue
dans la prise en charge obsttricale moderne.
Elle requiert une consultation au cours du dernier
mois de grossesse et la prsence dun anesthsiste en
salle de travail.
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Dgagement de la tte.
8
Tte en dtroit infrieur Dbut de la flexion
et ampliation prinale
Diamtre sous-occipito-bregmatique la vulve Tte dgage
Le placenta et son cordon sont soigneusement examins
afin de sassurer de leur intgralit et de leur normalit.
Lexamen se porte sur la face ftale en sassurant de
lintgrit des membranes qui doivent dpasser le centi-
mtre sur le pourtour du dlivre, de labsence de cotyldon
aberrant. La face maternelle ne doit pas prsenter de
cotyldon manquant, et sassure de labsence dhmatome
rtroplacentaire. Enfin, lexamen sachve par lexplo-
ration du cordon, dans sa longueur (50-70 cm), dans son
insertion, et ses vaisseaux qui doivent prsenter 2 artres
et 1 veine.
Aprs laccouchement, la patiente est garde en salle de
travail pour un dure de 2 h, o elle bnficie dune
surveillance troite clinique (rtraction utrine et
saignements) et hmodynamique (pouls et tension).
Lensemble de la surveillance et des informations cli-
niques et paracliniques concernant la mre et son ftus
est scrupuleusement not sur le partogramme.
Prise en charge du nouveau-n
Laccueil du nouveau-n en salle de naissance se propo-
se de : sassurer de la bonne adaptation la vie extra-
utrine et de la normalit du nouveau-n ; faciliter lins-
tauration de la relation mre-enfant.
Ladaptation du nouveau-n se juge ds le clampage du
cordon qui est ralis une vingtaine de centimtres du
bb. Pour les services qui peuvent effectuer un pH
artriel au cordon, il est ncessaire dutiliser 2 clamps
du ct ftal et un du ct maternel afin de le raliser
ds la section (pH normal > 7,20).
Le score dAPGAR permet dvaluer la vitalit du
nouveau-n (tableau II). Il est ralis 1 et 5 min de vie,
afin destimer ses qualits dadaptation. Un nouveau-n
normal a un score suprieur 7 1 et 5 min de vie.
Plusieurs gestes sont effectus ds les premires
minutes de vie : vrification des 3 vaisseaux du cordon;
prvention de lhypothermie ; dsobstruction bucco-
pharynge; identification de lenfant ; pese et mensura-
tion; dsinfection oculaire pour la prophylaxie de la
gonococcie ophtalmique ; administration de vitamine
K1 pour la prvention de la maladie hmorragique du
nouveau-n.
Puis lenfant est rapidement confi sa mre et
lallaitement, sil est maternel, est dbut en salle de
naissance. I
ACCOUCHE ME NT NOR MAL E N P R S E NT AT I ON DU S OMME T
1586 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Laccouchement est dfini par le type
de la prsentation.
Le travail dfinit lensemble des phnomnes
qui conduisent laccouchement dun ftus.
Il est organis en 3 phases successives :
la 1
re
phase correspond la dilatation cervicale;
la 2
e
phase correspond lengagement
de la prsentation, sa descente et sa rotation
puis son dgagement dans la filire pelvi-gnitale;
la 3
e
phase enfin correspond la dlivrance.
Lvolution est essentiellement juge par le toucher
vaginal qui apprcie : la longueur du col,
sa situation, sa dilatation, lampliation du segment
infrieur et la hauteur de la prsentation.
La surveillance est maternelle (pouls, tension,
temprature, saignements, tocographie) et ftale
(rythme cardiaque ftal, aspect du liquide
amniotique) ; elle est prolonge en salle de travail
2 h aprs laccouchement.
Lvolution et la surveillance du travail sont
consignes sur le partogramme.
Le nouveau-n reoit les premiers soins
et son aptitude la vie est value afin dadapter
une ventuelle prise en charge pdiatrique.
Points Forts retenir
Score 0 1 2
Battements cardiaques
Mouvements respiratoires
Tonus musculaire
Ractivit la stimulation
Coloration
absents
absents
nul
nulle
bleu ou ple
< 100/min
lents, irrguliers
faible : lgre flexion
des extrmits
faible : grimace
corps rose,
extrmits bleues
> 100/min
vigoureux avec cri
fort : quadri-flexion,
mouvements actifs
vive : cri, toux
totalement rose
Score dAPGAR
TABLEAU II
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 025
PARTIE I / MODULE 2
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Q 22
Accouchement, dlivrance
et suites de couches normales
P
r
Jean-Patrick Schaal
1
, P
r
Robert Maillet
2
, D
r
Didier Riethmuller
2
1. Dpartement dobsttrique, gyncologie et mdecine de la reproduction, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble Cedex 09
2. Clinique universitaire de gyncologie, obsttrique et de la reproduction, CHU St-Jacques, 25030 Besanon Cedex
JPSchaal@chu-grenoble.fr
ACCOUCHEMENT NORMAL
PREMIRE TAPE DU TRAVAIL
1. Dfinition
La premire tape du travail correspond la priode de
dilatation du col utrin.
Le dbut du travail est souvent prcd par la perte du
bouchon muqueux (coulement de glaires paisses et brun-
tres par la vulve). Il est marqu par lapparition de contractions
utrines rgulires, rythmes et douloureuses dont lintensit et
la frquence vont en augmentant et qui saccompagnent de
modifications du col utrin.
Le diagnostic de dbut de travail repose sur :
la notion de contractions utrines (interrogatoire, palpa-
tion, tocographie qui mesure lintensit, lamplitude et la fr-
quence des contractions utrines) ;
les modifications du col : il se raccourcit (effacement) et
souvre (dilatation) [tableaux 1 et 2].
Dans certains cas on devra faire la diffrence entre vrai et
faux travail (tableau 3).
La surveillance clinique et paraclinique, au minimum toutes
les heures, se fonde sur plusieurs paramtres dont les caractres
sont reports sur un graphique appel partogramme.
iOBJECTIFSi
Expliquer les diffrentes phases du travail
et de laccouchement.
Argumenter la conduite tenir devant un accouchement
inopin domicile.
Argumenter la prise en charge dune accouche durant
la priode du post-partum.
POINTS FORTS
> Laccouchement ncessite le passage de 3 obstacles :
le col utrin : ferm pendant la grossesse,
il se dilate sous linfluence des contractions utrines ;
le bassin : la traverse de ce dfil rigide
ncessite une adaptation constante des diffrentes
parties du ftus au contenant ;
le prine : sa traverse constitue lexpulsion.
> Les passages du col et du bassin se font sous linfluence
des contractions utrines et peuvent tre simultans.
> Lexpulsion se fait sous linfluence des contractions
utrines renforces par la pousse abdominale
maternelle.
comprendre
Dnitions
Tableau 1
Accouchement
Accouchement
eutocique ou normal
Accouchement
dystocique
Accouchement
prmatur
Date du terme
Ensemble des phnomnes qui conduisent
lexpulsion du ftus et des annexes
(placenta, liquide amniotique et membranes)
aprs 28 semaines damnorrhe
Accouchement qui aboutit par la seule
influence des phnomnes naturels lexpulsion
de lenfant par voie basse
Cest celui qui entrane des difficults ou des
impossibilits daccouchement par voie basse
Accouchement qui survient avant 37 semaines
damnorrhe
Date de premier jour des dernires rgles
10 jours 9 mois 40,5 semaines
damnorrhe date prsume de
laccouchement (intrt de lchographie avant
20 semaines damnorrhe)
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1 026
2. Physiologie
Les contractions utrines du travail sont cliniquement :
linvolontaires ;
lintermittentes et rythmes (chaque contraction tant prcde
et suivie dune priode de repos) ;
lprogressives dans leur dure et leur intensit ;
ltotales et douloureuses.
La palpation abdominale permet dapprcier la qualit des
contractions utrines : le corps utrin se durcit, son grand axe se
redresse et se rapproche de la paroi abdominale antrieure.
Lanalgsie pridurale est le moyen le plus efficace pour
supprimer les douleurs des contractions utrines du travail.
tat de la poche des eaux : la poche des eaux, lisse au toucher,
se dcouvre avec les progrs de la dilatation.
lsi la rupture se produit avant tout travail elle est dite prmature ;
lsi elle se produit sans intervention extrieure pendant le tra-
vail elle est dite spontane ;
lsi elle est provoque volontairement pendant le travail elle est
dite artificielle.
La rupture des membranes laisse scouler le liquide amnio-
tique, dont il faut noter la couleur.
La rupture est tempestive lorsquelle se produit dilatation
complte, et intempestive si elle se produit avant.
La rupture artificielle des membranes peut aider, dans certains
cas, la marche du travail.
3. Description de la premire tape du travail
La courbe de Friedman a prcis lallure de la courbe de dila-
tation. Elle a une forme sinusodale avec :
lune premire phase dite de latence jusqu 2 3 cm ;
lune deuxime phase dite active jusqu 8 cm pendant
laquelle la vitesse de dilatation du col est de 3 cm lheure ;
let une troisime phase dite de dclration, au-del de
8 cm, prcdant la 2
e
tape du travail.
Phase de latence : elle succde leffacement et peut lui tre
parallle en particulier chez la multipare.
Cette premire phase est la plus longue. Elle correspond au
dbut du travail (plus de 2 contractions utrines pour 10 minu-
tes). Elle est de dure variable, en moyenne 8,6 h chez la primi-
pare et 5,3 h chez la multipare, avec un maximum de 20 h chez
la primipare et de 14 heures chez la multipare.
Phase active : la courbe de dilatation de Friedman est un
repre important pour valuer lallure clinique du travail. On
peut retenir que la dilatation est de lordre de 1,5 cm par heure
et plus dans la phase active et quelle ne doit pas descendre en
dessous de 1 cm/h chez la primipare et en dessous de 1,5 cm/h
chez la multipare (fig. 1).
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Accouchement, dlivrance et suites de couches normales
tapes du travail
Tableau 2
Premire tape
du travail
Deuxime tape
du travail
Troisime tape
du travail
Quatrime tape
du travail
Depuis le dbut du vrai travail jusqu la fin
de la dilatation du col de lutrus (dilatation
cervicale)
Dure : 6 18 heures chez la primipare
et 2 10 heures chez la multipare
Depuis la fin de la dilatation du col
de lutrus la naissance de lenfant
(descente de la prsentation et expulsion)
Dure : moins de 2 heures
De la naissance de lenfant jusqu lexpulsion
du placenta (dlivrance)
Dure : 5 30 minutes
De la dlivrance jusqu la stabilisation
des constantes maternelles
Dure : environ 2 heures
Vrai et faux travail
Tableau 3
SI GNES CLI NI QUES
Douleurs des
contractions utrines (CU)
Intervalle entre les CU
Dure et intensit
des CU
Sige de la douleur
Effet de la marche
Saignement vaginal
Descente de
la prsentation
Position de la tte ftale
Effet de lanalgsie
Modification du col
VRAI TRAVAI L
rgulires
diminue
graduellement
augmente
progressivement
dos et abdomen
augmentation de
la douleur
frquent
oui
fixe entre les CU
non arrt
par sdation
effacement
et dilatation
FAUX TRAVAI L
irrgulires
stable
stable
surtout abdominal
pas de
changement
absent
non
mobile
souvent aboli
pas de
changement
Phase de
dclration
Phase de latence Phase active
Nullipare
Temps (h)
E
x
p
u
l
s
i
o
n
Multipare
D
i
l
a
t
a
t
i
o
n

(
c
m
)
10
8
6
4
2
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Courbe de dilatation cervicale de Friedman.
Figure 1
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1 027
4. Clinique
Linterrogatoire prcise : gestit, parit, ge, amnorrhe,
antcdents mdicaux et chirurgicaux, antcdents gyncolo-
giques et obsttricaux, droulement et surveillance de la gros-
sesse, maladies associes la grossesse, rsultats des examens
prnataux.
Lexamen clinique gnral prcise : pression artrielle (TA),
pouls, temprature, poids, recherche de sucre et de protines
dans les urines.
Examen obsttrical
Palpation de labdomen
Elle apprcie la prsentation ftale longitudinale ou trans-
versale par la recherche du ple cphalique et du plan du dos.
Le palper du ple infrieur de lutrus apprcie le volume de
la tte ftale et sa situation par rapport au dtroit suprieur.
Il est frquent chez la multipare que la tte ne soit pas situe
dans laxe du dtroit suprieur, mais un peu excentre en direc-
tion dune fosse iliaque : on dit que la prsentation est mobile. Si
la tte est dans laxe mdian, mais aisment mobilisable par une
pression douce des deux mains guides, on dit quelle est mobili-
sable. Et enfin, si la tte ne peut tre mobilise latralement, elle
est dite fixe.
Mesure de la hauteur utrine
La hauteur utrine est mesure en dehors dune contraction
utrine (en moyenne : 33 cm).
Examen du prine
Herps, cicatrices, anomalie congnitale
Toucher vaginal
Le toucher vaginal (TV) qui est ralis toutes les 30 minutes
ou toutes les heures avec asepsie renseigne sur :
lle diagnostic de prsentation,
lla valeur obsttricale du bassin osseux et des parties molles
lla prsence ou non de membranes (tat de la poche des eaux)
lltat du col (score de Bishop) [tableau 4] :
effacement qui sapprcie par le degr de raccourcissement
du col exprim soit en pourcentage (0 % = col non effac,
100 % = col compltement effac) soit de faon classique
(col long, court, effac)
dilatation exprime en cm (0 10),
consistance (ferme, moyenne, molle),
position (postrieure, centrale, antrieure) ;
lla hauteur de celle-ci par rapport au dtroit suprieur.
Le TV permet de faire un partogramme qui est compar
la courbe de dilatation de Friedman pour surveiller lvolution de
la dilatation cervicale :
lphase de latence (dilatation lente) ;
lphase active (dilatation rapide) ;
lphase de dclration prcdant la dilatation complte.
tat de la poche des eaux et du liquide amniotique
Elle se constitue en dbut de travail.
En cas de rupture prmature des membranes, il nexiste pas
de poche des eaux. Cette rupture prcoce des membranes
ncessite une hospitalisation immdiate en raison des risques
dinfection et surtout de procidence du cordon (passage du cor-
don ombilical devant la prsentation).
Si les membranes sont intactes, selon les coles, on prconise :
lla conservation de lintgrit de la poche des eaux
lla rupture artificielle des membranes et antispasmodiques
(accouchement mdical ; la rupture des membranes est recom-
mande quand la dilatation dpasse 6 cm si la prsentation est
engage. Aprs la rupture de la poche des eaux, il faut rexaminer
la parturiente afin de vrifier labsence de procidence du cordon.
Si les membranes sont rompues, il faut surveiller la couleur
du liquide amniotique :
lnormalement clair, transparent et lactescent
lsa coloration en vert plus ou moins sombre par le mconium
est un signe de souffrance ftale.
5. chographie
Pour confirmer les rsultats de lexamen obsttrical, estimer
la quantit de liquide amniotique et localiser linsertion placen-
taire, on peut raliser une chographie en salle de travail.
6. Tocographie
On apprcie les caractres des contractions utrines par
la tocographie : dure, tonus de base, intensit, frquence.
Les anomalies de ces caractres sont recherches (hypocinsie,
hypercinsie, hypotonie, hypertonie).
7. Surveillance du ftus
Lauscultation des bruits du cur ftal avec le stthoscope
de Pinard est suivie de la mise en place dun cardiotocographe.
La surveillance du ftus est continue pendant les 2 premires
tapes du travail.
Les principaux moyens de surveillance du ftus pendant
le travail sont :
lla cardiotocographie : enregistrement simultan du rythme
cardiaque ftal (RCF) et des contractions utrines. Un trac
cardiotocographique normal pendant le travail se dfinit par :
RCF de base : 120 150 batt/min.
oscillations : amplitude 5 25 batt/min,frquence 4 cycles/min,
aucun ralentissement ;
lla mesure du pH capillaire ftal au scalp in utero: la dilatation
du col doit tre dau moins 4 cm, les membranes rompues et
la prsentation fixe. Les troubles de lhmostase (thrombopnie,
hmophilie) et linfection du ftus contre-indiquent ce geste.
Score de Bishop
Tableau 4
Dilatation
Effacement
Consistance
Position
Prsentation
0
Ferm
0 30 %
Ferme
Postrieure
Mobile
1
1 2 cm
40 60 %
Moyenne
Centrale
Amorce
2
3 4 cm
60 70 %
Molle
Antrieure
Fixe
3
5 cm
80 %
Engage
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Rsultats du pH au scalp in utero :
pH normal 7,25 ;
pr-acidose 7,20 7,25 ;
acidose grave 7,20.
Les autres techniques dusage moins courant (en salle de travail)
sont : le test de stimulation auditive ftal (TSAF) ; le doppler ;
lchographie ; les mouvements ftaux ; la mesure de la SpO
2
ftale ; la mesure de la lactacidmie ftale.
Quelle que soit la technique utilise il faut toujours tenir
compte du contexte clinique.
DEUXIME TAPE DU TRAVAIL
1. Engagement
Dfinition : cest le 1
er
temps de la traverse de la filire pelvienne.
Cest le franchissement du dtroit suprieur par le plus grand
diamtre de la prsentation.
Une prsentation est dite engage lorsque sa plus grande
circonfrence a franchi le dtroit suprieur.
Pour la prsentation cphalique, il sagit du plan passant par
les deux bosses paritales (bi-parital).
La notion dengagement est importante car de son existence
dpend le plus souvent la possibilit ou non dun accouchement
par voie basse.
Physiologie : lengagement rsulte du mouvement imprim la
prsentation, appuye sur larc pubien, par une force de glisse-
ment, composante efficace de la pousse utrine.
La non-concordance des axes de la pousse utrine et du
dtroit suprieur explique que lengagement exige du mobile
ftal des mouvements compliqus.
La force de pousse de la contraction utrine fait avec laxe
du DS (cart type) un angle de 30 50. La tte ftale va tre
applique contre la margelle pubienne. La force de pousse (P)
va tre dcompose en 2 forces lmentaires :
lune force de rsistance (R) perpendiculaire laxe du DS qui
participe la flexion et lorientation en oblique du mobile
cphalique ftal ;
lune force de progression (G) parallle laxe du DS.
Les dimensions du dtroit suprieur les plus utilisables sont
les diamtres obliques. Le sommet ftal doit orienter en oblique
ses diamtres prdominants. On observera 4 varits principa-
les de position dengagement (OIGA, OIDP, OIGP, OIDA) et
2 varits accessoires (OIGT, OIDT) [tableau 5, fig. 2].
Les dimensions de la tte ftale les plus favorables lenga-
gement tant le sous-occipito-bregmatique et le biparital, le
sommet doit se flchir.
Laxe du dtroit suprieur tant oblique en arrire et en bas
(ligne ombilico-coccygienne) le sommet doit cheminer dans
cette direction pour pntrer dans la filire pelvienne.
Laccommodation de la tte ftale au dtroit suprieur
comprend au total 4 oprations : la flexion ; lorientation en
oblique ; lasynclitisme (ou inclinaison latrale) ; les dformations
plastiques.
Ces 4 oprations sont ralises simultanment. Elles ne sont
pas toutes obligatoires : lasynclitisme et les dformations plastiques
sont facultatifs.
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Accouchement, dlivrance et suites de couches normales
Dnition des prsentations
La prsentation est la partie du ftus qui prend contact
avec le DS, sy engage (ou tend sy engager) et volue
dans lexcavation pelvienne selon un mcanisme
qui lui est propre jusqu lexpulsion du ftus.
Tableau 5
PRSENTATI ONS
longitudinales :
tte :
sommet
face
front
bregma
sige :
complet
dcomplt
semi-dcomplt
transversale :
paule
REPRES
occiput (lambda)
menton
nez
bregma
sacrum
sacrum
sacrum
acromion
DI AMTRE FTAL
SE PRSENTANT AU DS
biparital
sous-mento-bregmatique
syncipito-mentonnier
occipito-frontal
sacro-prtibial
bi-trochantrien
sacro-prtibial
On appelle position, lorientation gauche ou droite
(par rapport la mre) du dos du ftus.
Les varits de position sont dtermines par la situation du repre
de la prsentation par rapport au bassin maternel (pour le sommet
dont le repre est locciput : OP (occipito-pubienne), OIGA (occipito-
iliaque gauche antrieure), OIGT (occipito-iliaque gauche transverse),
OIGP (occipito-iliaque gauche postrieure), OS (occipito-sacre), OIDP
(occipito-iliaque droite postrieure), OIDT (occipito-iliaque droite
transverse) et OIDA (occipito-iliaque droite antrieure).
OIDA (4 %)
OIGA (57 %)
OIDT
OIGT
OIDP (33 %)
OIGP (6 %)
OIDA OIGA
OIDT OIGT
OIGP OIDP
Varits de prsentation dengagement
et de leur frquence.
Figure 2
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Clinique : lengagement est diagnostiqu grce
linterrogatoire, linspection, la palpation abdo-
minale et au toucher vaginal.
Interrogatoire
Le mobile ftal est descendu. La femme respire
plus librement ; par contre, la gne saccentue du
ct des organes pelviens.
Inspection
La hauteur utrine a diminu de quelques cm.
Palpation abdominale :
lsigne de Le Lorier : la tte ftale est engage si
lon ne peut pas placer 2 doigts entre lpaule
antrieure du ftus et le bord suprieur du pubis ;
lsigne de Favre : la tte ftale est engage quand
la distance entre lpaule antrieure du ftuset le
bord suprieur du pubis est < 7 cm.
Toucher vaginal
La figure 3 illustre les diverses phases dengage-
ment de la tte :
lsigne de Farabeuf : la tte ftale est engage
quand seulement 2 doigts trouvent place entre le
ple cphalique ftal et le plan sacro-coccygien ;
lsigne de Demelin : la tte ftale est engage
quand lindex introduit perpendiculairement la
face antrieure de la symphysepubienne (parall-
lement au bord infrieur de celle-ci) vient buter
contre la prsentation.
Il est galement possible de dterminer la position
de la prsentation par rapport au plan passant par
les pines sciatiques. Lorsque le sommet atteint le
niveau des pines, la tte ftale est engage, on dit
quelle se trouve au niveau 0. Si le sommet se trouve
1, 2, 3, 4, 5 cm au-dessus du niveau des pines, on dit
que la prsentation se situe aux niveaux 1, 2, 3, 4 ou 5.
Lorsquil est descendu sous le plan des pines sciatiques, on dit que
la prsentation se situe aux niveaux 1, 2, 3, 4 ou 5.
2. Descente et rotation dans lexcavation
Dfinition : cest le deuxime temps de la deu-xime tape de
laccouchement aprs lengagement. Il correspond au parcours
de la tte ftale dans lexcavation pelvienne.
Physiologie : la descente dans lexcavation pelvienne saccom-
pagne dune vritable libration de la tte qui peut se mobiliser
spontanment dans un espace plus vaste que celui du cylindre
dengagement. Le jeu de la puissance propulsive (CU) et la forme
torique du canal pelvien imposent pendant la descente un contact
permanent entre la prsentation et larc antrieur du bassin. En
arrire, au contraire, la tte dispose dun espace qui est dautant
plus vaste quelle est mieux flchie son entre dans lexcavation.
La rotation de la tte est la consquence de son tat de
flexion. Dans ces conditions, laxe vertbral ftal se trouve
report en arrire, et toutes les ractions de larc antrieur sur
le crne tendent ramener locciput en avant et cela aussi bien
pour les varits de position antrieures que pour celles qui sont
postrieures :
l toutes les varits antrieures tournent en avant (OP) aprs
une rotation de 45

:
dans le sens des aiguilles dune montre pour lOIDA,
dans le sens inverse pour lOIGA ;
l 97 % des varits postrieures tournent aussi en avant, mais
aprs une grande rotation de 135 :
dans le sens des aiguilles dune montre pour lOIDP,
dans le sens inverse pour lOIGP ;
l 3 % seulement environ des varits postrieures tournent au plus
court vers larrire en occipito-sacr (OS) aprs une rotation de 45 :
dans le sens des aiguilles dune montre pour lOIGP,
dans le sens inverse pour lOIDP.
Clinique : le palper abdominal et le toucher vaginal permettent
dapprcier :
l le type de prsentation (cphalique, sige) ;
l sa varit de position ;
l son degr de flexion et dinclinaison latrale.
La descente dans lexcavation et la rotation intrapelvienne
sont apprcies par :
l la distance qui spare la prsentation du niveau des pines
sciatiques et du niveau du plancher pelvien ;
l lorientation du repre de la prsentation.
Engagement de la tte ftale.
Figure 3
SIGNE DE FARABEUF
1. prsentation non engage
2. prsentation engage
SIGNE DE DEMELIN
1. prsentation non engage
2. prsentation engage
Niveaux de la descente de la prsentation,
lorsque le sommet atteint le niveau 0
(pines sciatiques), la prsentation
est engage
Plan
des pines
sciatiques
4
3
2
1
+ 1
+ 2
+ 3
+ 4
+ 5
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 030
3. Expulsion
Dfinition : cest le troisime temps de la deuxime tape de
laccouchement. Il commence quand la tte du ftus est la partie
basse de lexcavation et se termine avec la naissance de lenfant.
Physiologie
Dgagement cphalique
Sur le plan dynamique, la pousse abdominale maternelle
renforce la contraction utrine et, lenvie de pousser est dtermine
par le contact de la prsentation avec le plancher pelvi-prinal.
On distingue 3 tapes au dgagement de la tte ftale :
l distension du prine postrieur : lhyperflexion de la tte
accentue la descente, la rgion ano-coccygienne se distend,
le coccyx est rtropuls ;
l distension du prine antrieur : le noyau fibreux du prine,
abord de front, est refoul par la prsentation qui sen coiffe, le
laminant et le distendant en tous sens. La distance ano-vulvaire
triple ou quadruple, la vulve soriente directement en avant ;
l dgagement de la prsentation : elle seffectue autour dun
point fixe sous-symphysaire, la vulve se laissant distendre pro-
gressivement. La partie sous-occipitale de la tte ftale se
fixe sous la symphyse, ce qui constitue un point de rotation
pour la dflexion de la tte. Lorsque la rsistance prinale
est domine, lanus reste bant et le prine postrieur
bombe en permanence. La tte est fixe par la racine du nez
au niveau de la pointe du coccyx et ne peut remonter entre les
contractions utrines. La rtropulsion de la pointe du coccyx
permet lagrandissement du diamtre antro-postrieur du
dtroit infrieur qui passe de 9,5 11 cm (fig. 4).
Accouchement des paules et du tronc
Les temps sont les mmes que pour laccouchement de la
tte. Lengagement des paules commence lors de lexpulsion de la
tte. Le diamtre bi-acromial saccommode au dtroit suprieur
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Accouchement, dlivrance et suites de couches normales
Dgagement du mobile cphalique ftal.
Figure 4
1 2
3 4
par orientation suivant le diamtre oblique perpendi-culaire
celui dengagement du sous-occipito-bregmatique. Le tassement
des paules butant au dtroit suprieur sous linfluence des
contractions utrines, rduit les dimensions du bi-acromial qui passe
de 12 9,5 cm. Une rotation de 45 vers lavant amne lpaule
antrieure sous la symphyse et oriente le bi-acromial suivant le
diamtre antro-postrieur du dtroit infrieur.
Lexpulsion a lieu par rotation du bi-acromial autour du point
fixe de la symphyse, faisant apparatre lpaule postrieure au
niveau de la fourchette vulvaire ; lpaule antrieure se dgage
ensuite facilement (fig. 5).
Accouchement du sige et des membres infrieurs
Les diffrents temps sont encore thoriquement les mmes.
Les faibles dimensions du diamtre bi-trochantrien font quils
se succdent trs rapidement et sans difficult. Le bi-trochant-
rien soriente et sengage suivant le mme diamtre oblique que
celui utilis par le bi-acromial. Il descend et tourne pour sorien-
ter suivant le diamtre antro-postrieur du dtroit infrieur, il
est ensuite expuls par rotation de la hanche postrieure autour
de la symphyse pubienne.
Clinique : la femme doit pousser chaque contraction et se
dtendre entre celles-ci.
Au fur et mesure des efforts expulsifs, la tte se fixe sous
la symphyse puis elle se dflchit, laissant apparatre succes-
sivement les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le
menton.
Une fois la tte dgage, locciput effectue une rotation de
restitution spontane qui le ramne dans le prolongement du
dos. Une traction vers le bas permet de dgager lpaule ant-
rieure. Puis une traction vers le haut permet de dgager lpaule
postrieure. Le dgagement du sige suit immdiatement et ne
pose aucun problme.
Installation de la patiente
La surveillance des bruits du cur ftal
et des contractions est maintenue au moment
de lexpulsion.
Une salle daccouchement doit tre qui-
pe dune arrive dO
2
, dune prise de vide,
dune table de ranimation avec, porte de
main, les mdications courantes et le nces-
saire pour perfuser.
La patiente est rase au niveau des gran-
des lvres et du prine. Cela permet, dune
part de mieux contrler le dga-gement,
et dautre part de raliser une pisiotomie,
si elle est ncessaire, dans de bonnes
conditions. La vessie doit tre vide pr-
alablement.
Lorsque lexpulsion est imminente, on
modifie linclinaison de la table daccouche-
ment pour installer la patiente en position
demi-assise.
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Technique de pousse
Les efforts expulsifs volontaires doivent
tre concomitants des contractions utrines
pour assurer une bonne descente du mobile
ftal. La patiente doit inspirer, souffler, puis
inspirer, bloquer sa respiration, menton en
avant et pousser efficacement vers le bas
pendant toute la dure de la contraction. Le
bassin est bascul afin dobtenir une bonne
pression latrale par les muscles abdominaux.
Lutrus se trouve ainsi pris dans un tau
entre les abdominaux latralement, le dia-
phragmeen haut et le sacrum en arrire, tout
le plancher prinal tant compltement
relch. On peut galement utiliser la tech-
nique de la pousse en expiration.
La patiente doit se reposer et se dtendre
entre chaque contraction utrine en effec-
tuant une respiration ample et profonde.
Lorsque loprateur peut intervenir, la
patiente ne pousse plus afin dviter une
expulsion trop brusque qui risquerait den-
traner des dchirures. Elle doit alors respirer
lentement et profondment.
Les efforts expulsifs ne doivent pas excder
20 minutes.
Technique du dgagement
Lorsque le sous-occiput est bien fix sous
la symphyse, la tte commence son mouvement
de dflexion. Le prine bombe, loprateur
va alors pouvoir contrler lexpulsion.
Une main (la gauche pour les droitiers) est
pose plat sur le sommet de la tte ftale
pour viter une sortie brutale de celle-ci. Puis,
lon dgage doucement les bosses paritales
et frontales. La dflexion progressive de la tte
ftale permet lautre main de loprateur
de rechercher le menton, en arrire de lanus
maternel que lon isole par une compresse.
Une pisiotomie est parfois ncessaire.
Le dgagement continue, millimtre par
millimtre, en faisant glisser lanneau vulvaire
sur chaque bosse paritale pour faire appa-
ratre les yeux, le nez, la bouche et le menton.
Quand la tte est sortie, il faut vrifier quil
Technique des diffrents
temps du dgagement de la tte
et des paules ftales.
Figure 5
3
5
1 bis 1
2 bis
3 bis
4 bis
nexiste pas de circulaire du cordon (anomalie de position :
enroulement du cordon autour du cou du ftus), soit lche, que
lon peut faire glisser autour du thorax ftal, soit serr que lon
coupe entre 2 pinces Kocher.
Une fois la tte dgage, il y a dsolidarisation entre celle-ci
et le tronc ftal. Locciput effectue une rotation de restitution
spontane lamenant dans le prolongement du dos qui correspond
la rotation des paules dans le diamtre antro-postrieur du
dtroit infrieur. Loprateur doit accentuer cette restitution en
amenant locciput ftal proximit de lanus maternel (en OS).
Ce mouvement permet aux paules, aprs un engagement
dans un diamtre oblique du DS puis une descente dans laxe
ombilico-coccygien, de se retrouver dans un diamtre antro-
postrieur du dtroit infrieur.
Loprateur tire ensuite doucement vers le bas dans laxe
ombilico-coccygien, et lorsque lpaule antrieure est fixe
sous la symphyse, laxe devient horizontal, lpaule postrieure
arrive la fourchette vulvaire et lpaule antrieure se
2
4
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dgage. On remonte alors lenfant verticalement et antrieurement
en surveillant le prine pour dgager lpaule postrieure. Le temps
dextraction des paules ne doit pas dpasser 40 secondes (fig. 5).
Lexpulsion du sige et des membres infrieurs suit sans difficult.
Lenfant est pos sur le ventre de sa mre, tte en position
dclive. Sil ny avait pas de circulaire, cest ce moment-l que
lon coupe le cordon ombilical.
Il reste effectuer la dsobstruction et les premiers soins du
nouveau-n, la dlivrance et la surveillance de la mre.
TROISIME TAPE DU TRAVAIL
1. Dfinition
La dlivrance est lensemble des phnomnes physiologiques
qui aboutissent lexpulsion du placenta et des membranes. Elle
termine laccouchement. La dlivrance est le troisime temps de
laccouchement.
2. Physiologie
La dlivrance volue en trois temps.
Le dcollement du placenta : sa cause essentielle est la contraction
utrine. Ds la sortie de lenfant, la rtraction utrine entrane
une rduction de la surface dinsertion placentaire. Les villosits
crampons tirent sur la muqueuse, amorant le clivage au sein de
la caduque utrine et dchirent les sinus veineux.
Le clivage se fait franchement lorsque, ensuite, les contractions
utrines sintensifient ; la constitution dun hmatome rtro-
placentaire physiologique complte la sparation du placenta.
Lexpulsion du placenta se fait sous linfluence des contractions
utrines, et plus accessoirement grce : aux efforts expulsifs ;
son propre poids ; lhmatome inter-utro-placentaire.
Le placenta dcoll se retourne en doigts de gant. Il dplisse
le segment infrieur, surlevant le fond utrin. La migration se
poursuit vers le vagin.
Le placenta se prsente habituellement lorifice vulvaire par
sa face ftale (mode Baudelocque) ; parfois, la face maternelle ou
lun des bords apparaissent en premier (mode Duncan).
Lhmostase est assure :
lpar la rtraction utrine : les faisceaux musculaires de
la couche plexiforme enserrent et obturent les vaisseaux,
ralisant le phnomne des ligatures vivantes. Ce mcanisme
nest efficace quaprs vacuation totale de la cavit utrine ;
lpar la thrombose des vaisseaux, mettant en jeu les facteurs
de la coagulation.
En conclusion, la dlivrance est normale lorsque :
lla dynamique utrine est correcte ;
lla vacuit utrine est totale ;
lle placenta est normalement insr ;
lla coagulation sanguine est normale.
3. Clinique
On distingue trois priodes.
La rmission clinique : aprs lexpulsion du ftus, la femme est
soulage, dtendue, pouls et tension artrielle sont normaux ;
lutrus est de consistance ferme, rtract sous lombilic ; cette
priode dure environ 5 15 minutes.
La rapparition des contractions utrines : elles sont parfois
simplement perues au palper, le fond utrin remonte au-dessus
de lombilic, le cordon ombilical se droule la vulve, un peu de
sang scoule, puis le fond utrin est de nouveau en sous-
ombilical, le placenta a migr dans le vagin.
Lexpulsion du placenta peut tre spontane, au cours dun
effort expulsif. Elle est le plus souvent guide en empaumant
le fond utrin qui est pouss vers le bas. Aprs la dlivrance,
lutrus constitue, dans la rgion sus-pubienne, une masse dure
et arrondie : cest le globe de scurit.
4. Conduite tenir
Respecter le mcanisme physiologique : il ne faut pas : tirer sur
le cordon, excuter des manuvres trop htives.
Surveillance : la surveillance de toute accouche doit tre
stricte et porter sur :
lles pertes sanguines quil faut valuer avec prcision en les
recueillant ;
lles signes gnraux maternels (pouls, pression artrielle) ;
llutrus (hauteur utrine et consistance).
Dcollement placentaire : reconnatre le dcollement placen-
taire en se fondant sur plusieurs signes :
lredescente du fond utrin aprs une ascension momentane ;
ldroulement du cordon hors de la vulve (le niveau dune pince
place sur le cordon objective la descente) ;
lla mobilisation utrine vers le haut (en redressant le fond ut-
rin travers la paroi abdominale) nentrane plus le cordon
lorsque le placenta est dcoll ;
lenfin, le toucher vaginal pourrait affirmer la prsence du
placenta dans le vagin.
Extraction du placenta : elle seffectue par une manuvre douce :
lune main empaume le fond utrin pour labaisser fermement
vers le bas ;
llautre main maintient tendu le cordon sans traction.
Le placenta sextriorise et par son poids entrane le sac
membraneux. En cas dadhrence, pour viter la dchirure des
membranes, on peut :
ldplisser le segment infrieur par une pression sus-pubienne ;
lsaisir les membranes avec une pince au ras de la vulve ;
lles enrouler en tournant le placenta sur lui-mme.
Examen du placenta :
lle sac membraneux est inspect par transparence la recher-
che dune zone dpolie, granuleuse, o arrivent des vais-
seaux, tmoignant dun cotyldon aberrant (insertion dun
cotyldon sur les membranes distance de la masse placen-
taire principale) ;
lsur la face ftale est not le lieu dinsertion du cordon ; la
prsence de deux artres et dune veine funiculaires est
contrle ;
lla face maternelle est dbarrasse des caillots, les cotyldons
doivent se juxtaposer sans solution de continuit.
Si le placenta apparat incomplet (cotyldon manquant,
absence du sac membraneux) ou si lon observe une hmorragie
de la dlivrance (quantit de sang perdue 500 g) on fera une
rvision utrine.
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Accouchement, dlivrance et suites de couches normales
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col avant le travail col avant le travail
effacement complet du col
dbut de la dilatation du col
dilatation complte
Primipare multipare
dilatation complte
effacement et dilatation
simultanes du col
En fonction de la taille estime par la mesure
chographique du ftus, la notion de bassin
" limite " conduit soit l'preuve du travail
soit la csarienne.
RADIOPELVIMTRIE
Les diffrentes techniques de mesure des diamtres du bassin maternel sont
la radiopelvimtrie classique, le scanner et l'IRM.
Il est galement possible de mesurer les diamtres promonto-rtro-pubien (PRP)
et transverse mdian (TM)du bassin maternel grce l'chographie vaginale.
Les chiffres retrouvs sont superposables quelque soit la technique de mesure employe.
Les valeurs moyennes des principaux
diamtres mesures par la radiopelvimtrie
sont les suivantes ( savoir) :
La notion de bassin chirurgical impose
une csarienne.
Bassins chirurgicaux.
A promonto-rtro-pubien (PRP) : 105 mm
B sous-sacro-sous-pubien : 115 mm
S corde sacre : 110 mm
H flche sacre : 20 mm
C transverse maximum : 135 mm
D transverse mdian (TM) : 120 mm
E
G oblique gauche : 120 mm
E
D
oblique droit : 120 mm
F bisciatique : 108 mm
G bi-ischiatique : 120 mm
Indice de Magnin (PRP + TM 230 mm
PRP : 85 mm
TM : 95 mm
Indice de Magnin : 200 mm
Bisciatique : 80 mm
Bi-ischiatique : 80 mm
PRP : 105 mm
TM : 115 mm
Indice de Magnin : 220 mm
Bisciatique : 95 mm
Bi-ischiatique : 90 mm
A
S
H
B
E
D
E
G
C
F
D
A
F
G
*
L'accouchement par voie basse est
conditionn par la forme et les dimensions
du bassin maternel.
Les valeurs moyennes des diffrents diamtres
du bassin maternel sont les suivantes :
Dtroit suprieur
1 promonto-rtro-pubien : 105 mm
2 transverse mdin : 120 mm
3 transverse maximum : 135 mm
4 oblique gauche : 120 mm
4' oblique droit : 120 mm
5 promonto-sus-pubien
Excavation et dtroit moyen
6 mi-sacro-pubien : 120 mm
transverse : 120 mm
10 bisiatique : 108 mm
Dtroit infrieur
7 sous-sacro-sous-pubien : 115 mm
8 sous-coccy-sous-pubien : 85 mm
9 bi-ischiatique : 120 mm
5
1
6
7
8
8
7
9
10
3
2
4
1
4'
DIAMTRES DU BASSIN DIAMTRES DU BASSIN
Les diffrentes techniques de mesure des diamtres du bassin maternel sont
la radiopelvimtrie classique, le scanner et lIRM.
Il est galement possible de mesurer les diamtres promonto-rtro-pubien (PRP)
et transverse mdian (TM) du bassin maternel grce lchographie vaginale.
Les chiffres retrouvs sont superposables quelque soit la technique de mesure employe.
DIMENSIONS DE LA TTE FTALE
1 : sous-occipito-bregmatique = 9,5 cm
2 : sincipito-mentonnier = 13,5 cm
3 : occipito-frontal = 12 cm
4 : sous-mento-bregmatique = 9,5 cm
7 : sous-occipito-frontal = 11 cm
5 : sous-mento-bregmatique = 9,5 cm
6 : sous-occipito-frontal = 11 cm
RADIOPELVIMTRIE
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Si la patiente nest pas dlivre aprs 30 minutes, on pratique
une dlivrance artificielle.
QUATRIME TAPE DU TRAVAIL
Pendant cette phase qualifie de retour la normale, la sur-
veillance de laccouche doit tre constante en salle de travail
pendant 2 heures ; elle porte sur le pouls, la pression artrielle,
la rtraction utrine et un ventuel saignement.
Une expression utrine (empauner lutrus pleine main
et appuyer vers bas) est effectue deux trois fois pendant cette
priode pour vacuer les caillots situs dans lutrus et dans le
vagin.
La perte sanguine moyenne est de 330 g. Il sagit dhmor-
ragies physiologiques.
Pour la rduire, on peut faire une dlivrance dirige : injection
dune ampoule de 5 units de Syntocinon en intraveineux direct
lors du dgagement des paules du ftus, ce qui provoque des
contractions utrines et acclre le dcollement placentaire.
POST-PARTUM
1. Post-partum normal
Cest la priode qui stend sur les 6 semaines qui suivent
laccouchement.
Les 24 premires heures doivent faire lobjet dune sur-
veillance importante : conscience, pression artrielle, frquence
cardiaque, involution utrine, diurse, saignements extrioriss,
temprature.
Sur le plan physiologique, linvolution utrine se fait sous
linfluence des contractions utrines infracliniques. Lutrus
diminue de volume et rintgre la cavit pelvienne. Ces contrac-
tions sont le plus souvent douloureuses chez la multipare
(tranches).
Lutrus, gros et globuleux les 15 premiers jours, retrouve sa
taille normale en 2 ou 3 mois. Le col utrin reprend sa longueur
et sa consistance. Lorifice interne du col se ferme vers le 10
e
jour,
lorifice externe vers le 15
e
. Le segment infrieur disparat en
quelques jours.
On observe un coulement sro-sanguinolent physiologique
(les lochies) sanglant les 4 premiers jours, puis sclaircissant
progressivement pour se terminer au 10
e
jour.
Le prine doit faire lobjet de soins particuliers, quil y ait eu
ou non une pisiotomie. La toilette est ralise 2 fois par jour,
accompagne dun schage le plus parfait possible.
2. Allaitement
La scrtion lacte est variable selon les femmes. On observe
souvent un vritable engorgement les 2
e
et 3
e
jours du post-
partum (monte laiteuse), frquemment accompagn dune
fivre (fivre du 3
e
jour). La scrtion lacte remplace la scr-
tion de colostrum.
En labsence de dsir dallaiter, une inhibition pharma-
cologique de la lactation est ralise ds le premier jour en utili-
sant soit des strognes, soit des agonistes dopaminergiques,
le plus utilis tant la bromocriptine. La surveillance des seins
est quotidienne.
3. Prvention des complications
thrombo-emboliques
Elle repose sur le lever prcoce et, en cas de facteurs de
risque, sur la prescription dhparine de bas poids molculaire.
Le post-partum est une priode trs haut risque de thrombose
avec un risque relatif multipli par 5.
4. Prvention de lallo-immunisation anti-D
Elle repose sur ladministration dune dose de 80 mg de gam-
maglobulines anti-D par voie veineuse avant la 72
e
heure qui suit
la naissance chez une mre Rhsus ngatif ayant accouch dun
enfant Rhsus positif.
Une numration formule sanguine est pratique de manire
apprcier lexistence ou non dune anmie.
5. Sortie de la maternit
La dure moyenne de lhospitalisation tend diminuer
actuellement (4 6 jours), mme en cas de csarienne.
Les prescriptions la sortie sont variables : utro-toniques en
cas de mauvaise involution utrine, fer en cas danmie.
La question de la contraception du post-partum doit toujours
tre voque. Plusieurs mthodes sont utilisables :
l les microprogestatifs peuvent tre donns chez une patiente
qui allaite ;
l les stroprogestatifs en labsence de contre-indication ;
l la contraception locale chez le couple qui le dsire ;
l les rapports sexuels sont viter durant les 3 premires semaines ;
l une rducation prinale peut tre propose, surtout
lorsque laccouchement a t traumatique pour le prine, de
manire assurer une prvention ultrieure de lincontinence
urinaire, de lincontinence anale et des prolapsus.
6. Retour de couches
En labsence dallaitement et de traitement stroprogestatif,
il survient vers le 45
e
jour du post-partum (de 6 12 semaines).
En cas dallaitement maternel, le retour de couches est
retard.
7. Consultation post-natale
Elle est obligatoire et doit se drouler avant la fin du 2
e
mois
qui suit laccouchement.
Cette visite fait le point sur les ventuelles squelles trauma-
tiques de laccouchement. Le mdecin met au point la contra-
ception et donne les conseils ncessaires pour un bon suivi
gyncologique (rythme des frottis).
ACCOUCHEMENT INOPIN AU DOMICILE
EN PRSENTATION DU SOMMET
Le travail trs rapide est en gnral garant dun bon drou-
lement des vnements sur le plan mcanique. En revanche, il
sagit trs souvent daccouchements prmaturs et il faut
sorganiser pour laccueil et le transfert du nouveau-n en milieu
spcialis.
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Accouchement, dlivrance et suites de couches normales
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ACCOUCHEMENT
Le mieux est dutiliser le lit familial en ayant soin de bien
protger literie et sol.
La patiente est dispose en travers, sige surlev sur des
coussins le plus prs possible du bord du lit. Les deux pieds
reposent sur 2 chaises avant les efforts expulsifs.
Les mesures suivantes sont prises sans dlai :
l prparer pour clamper le cordon ;
l se laver les mains, se ganter ;
l vrifier que la dilatation est complte ;
l si les membranes ne sont pas rompues, il faut le faire pendant
une contraction avec une branche de pince Kocher ;
l vrifier la prsentation ;
l solliciter les efforts expulsifs pendant la contraction utrine ;
l la patiente saisit pleines paumes ses cuisses, inspire forte-
ment et pousse sans souffler pendant environ 10 secondes.
Trois efforts par contraction utrine sont suffisants en
recommandant de respirer entre celles-ci ;
l lorsque la tte est visible comme une paume de main, il faut
la saisir pour la retenir tandis que lautre main pousse le
menton travers le prine pour dflchir la tte. Ce double
mouvement vite un dgagement trop rapide pour protger
le prine ;
l les doigts appuys sur les mastodes et les maxillaires du
nouveau-n entourent le cou sans le serrer. La tte tourne
spontanment. La traction se dirige vers le bas dans laxe
ombilico-coccygien jusqu ce que lpaule antrieure se
dgage. Laccouchement se termine sans difficult ;
l le cordon est clamp puis coup avec le maximum dhygine.
Lenfant est dsobstru avec douceur, sch et rchauff.
Il reste organiser le transfert mre-enfant sans attendre
la dlivrance si les structures hospitalires sont proches. Dans
le cas inverse, il faut procder la dlivrance en ayant soin de ne
pas tirer sur le cordon.
Un bon globe utrin permet denvisager le transport avec
srnit. B
A / VRAI OU FAUX ?
Le repre dune prsentation du
sommet flchi est la petite fontanelle
ou Lambda.
Le repre dune prsentation de
la face est le nez.
Le repre dune prsentation du
sommet est le Bregma.
B / VRAI OU FAUX ?
La section circulaire de lexcavation
pelvienne est de 13 cm.
1
3
2
1
Le dtroit suprieur est rtrci par
la saillie du promontoire.
Le coccyx est un facteur limitant
important.
C / QCM
Parmi ces signes cliniques le(s)quel(s)
permette(nt) le diagnostic dengagement
dune prsentation ?
Le signe de Favre.
1
3
2
Le signe de Pinard.
Le signe de Dmelin.
Le signe de Hodge.
Le signe de Pajot.
5
4
3
2
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , F , F / B : F , V , F / C : 1 , 3 .
DEJ PARU DANS LA REVUE
Accouchement
Monographie
(Rev Prat 1999 ; 49 [2] : 129-80)
POINTS FORTS
> Le bassin osseux est le principal obstacle
laccouchement.
> La contraction utrine est la force motrice de laccouchement.
> La tte ftale est incompressible.
> Le bassin a la forme dun segment de tore et le ftus
doit changer de direction pendant la deuxime tape
du travail.
> La non-concordance des axes de la pousse utrine
et du dtroit suprieur explique que lengagement exige
du mobile ftal des mouvements compliqus (flexion,
orientation en oblique, rotation).
retenir
VOIR AUSSI
Pratique de laccouchement
Lansac J, Body G
Paris : Simep, 1992.
Prcis dobsttrique
Merger R, Levy J, Melchior J
Paris : Masson, 1993.
Mcanique et techniques
obsttricales. 2
e
dition
Schaal JP, Riethmuller D,
Maillet R
Montpellier : Sauramps
Mdical, 1998.
Conduite tenir au cours
du travail et de laccouchement
Schaal JP, Riethmuller D,
Martin A et al.
Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris), Obsttrique, 5-050-A-10,
1998 : 25
Surveillance ftale
(Guide de lenregistrement
cardiotoco-graphique
et des autres moyens
de surveillance du ftus)
Schaal JP, Martin A
Montpellier : Sauramps
Mdical, 1993
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Examen clinique
1. Interrogatoire
Il reprsente une partie trs importante de la consultation.
Il convient tout dabord :
de dterminer les caractres de la douleur : type, inten-
sit, sige, irradiations, circonstance dapparition, profil
volutif, priodicit par rapport aux rgles ;
de rechercher des signes associs gyncologiques ou
non ;
dtudier les antcdents et les facteurs de risque de la
pathologie suspecte ;
mais aussi dvaluer le profil psychologique de la
patiente : contexte affectif, couple, dsir de maternit,
ainsi que son allure gnrale, tout en tablissant une rela-
tion de confiance avec celle-ci. Cest pourquoi, lexamen
clinique doit tre minutieux, dans le calme et en
comit restreint.
Successivement : pouls, tension, temprature.
2. Examen de labdomen
Il est pratiqu la recherche de : cicatrice, statique gn-
rale, mtorisme, sensibilit, irritation pritonale.
3. Examen gyncologique
Inspection :
de la vulve : trophicit, prolapsus, cicatrice ;
du prine : trophicit, ulcration, lsions inflamma-
toires cutanes ;
de lanus : condylomes, fissure.
Spculum : aspect du col : frottis cervico-vaginaux.
Toucher vaginal : taille, consistance, position, sensibi-
lit du corps et du col de lutrus ; culs-de-sac : sensibi-
lit, masse, nodule.
Toucher rectal : toujours indispensable.
Les examens complmentaires ne sont pas systma-
tiques, mais orients selon la pathologie suspecte, en
fonction de linterrogatoire et de lexamen clinique.
Au terme de lexamen, parfois aucun diagnostic ne peut
tre fait. Il faut alors penser une symptomatologie fonc-
tionnelle, do limportance davoir valu auparavant le
contexte psychologique de la patiente.
Des choix parmi les causes doivent tre faits car toute la
gyncologie pourrait tre nonce. Lexhaustivit tant
difficile, nous les prsenterons selon une dmarche
logique en fonction des donnes de lexamen clinique.
Douleurs aigus
Elles surviennent en gnral dans un contexte vocateur.
Contexte infectieux
1. Cervico-vaginite
Elle est en gnral de diagnostic facile : les douleurs sont
bas situes, souvent associes une dyspareunie et (ou)
des leucorrhes pathologiques. Les signes cliniques
retrouvs sont variables selon le type de germe retrouv
sur le prlvement bactriologique :
Candida : prurit, leucorrhes blanches caillebotes,
muqueuse inflammatoire ;
Trichomonas : leucorrhes verdtres, spumeuses ;
Gardnerella : leucorrhes grises avec une odeur carac-
tristique et dsagrable (sniff test) ;
herps : vsicules en bouquet, muqueuse inflammatoire.
La bactriologie des urines est toujours indispensable.
Un cancer du col doit tre recherch en prsence dune
cervico-vaginite de faon systmatique: biopsie au
moindre doute.
2. Infection haute associe
Il faut toujours rechercher une infection haute associe
(salpingite ou annexite). Les germes en cause sont :
Gyncologie - Obsttrique
A 17
1465 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Algies pelviennes
de la femme
Orientation diagnostique
Dr Sophie CHASSET, Dr Franck LONARD, Pr Roland TAURELLE
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Boucicaut, 75730 Paris cedex 15.
Motif frquent de consultation aussi bien
en mdecine gnrale quen gyncologie
(10 % des cas).
Trois questions cls se posent toujours
au praticien : lorigine de la douleur est-elle
gyncologique ou non ? Sagit-il dune douleur
organique ou fonctionnelle ? Quelle est
limportance du facteur psychologique dans
la symptomatologie ?
Points Forts comprendre
Chlamydi (40 60 %), gonocoque (10 15 %).
Le tableau typique est celui dune douleur pelvienne le
plus souvent bilatrale irradiation postrieure, augmen-
te leffort, associe des mtrorragies (endomtrite),
des leucorrhes pathologiques, une fivre modre
(38,5C). On peut rechercher un contexte favori-
sant : nouveau partenaire, partenaires multiples pouvant
prsenter des signes durtrite.
Le diagnostic nest pas toujours ais ; en effet, il ny a
pas obligatoirement de paralllisme entre la clinique, la
biologie et lexploration chographique ou chirurgicale.
Le traitement consiste en une antibiothrapie adapte
prcde dune clioscopie sil existe un doute diagnos-
tique (sans oublier de traiter le partenaire).
Parfois le tableau clinique est demble celui dune pel-
vipritonite ncessitant une hospitalisation et une sur-
veillance attentive de lvolution sous traitement : pyo-
salpinx, abcs du Douglas, pritonite secondaire par
diffusion ou rupture dun abcs pelvien.
Contexte hmorragique
1. Grossesse extra-utrine
La douleur est souvent unilatrale irradiation post-
rieure, associe plus ou moins des mtrorragies
spias, des lipothymies, une amnorrhe.
Il faut rechercher linterrogatoire des facteurs de
risque [antcdents de chirurgie tubaire, de salpingite,
de grossesse extra-utrine (GEU), microprogestatifs].
lexamen : lutrus est augment de volume mais
infrieur ce que voudrait le terme thorique ; le cul-
de-sac correspondant est douloureux, empt. La dou-
leur du Douglas est particulirement vocatrice.
Les examens complmentaires sont :
les hCG qualitatifs pour affirmer la grossesse ;
les hCG quantitatifs (ascension infrieure la nor-
male).
Lchographie endovaginale : vacuit endo-utrine,
masse pelvienne suspecte, sac latro-utrin, panche-
ment dans le Douglas.
Le traitement est le plus souvent cliochirurgical ou
bien mdical (mthotrexate) selon les cas.
2. Menace de fausse couche ou fausse couche
en cours
La douleur est utrine type de contractions, associe
des mtrorragies plus ou moins abondantes avec des
caillots.
lexamen, le col est modifi, lutrus augment de
volume.
Lchographie confirme le diagnostic : uf clair, dbris
trophoblastiques si lexpulsion a dj eu lieu.
Le traitement est variable, selon le terme et le contenu
utrin (chirurgical ou mdical).
3. Grossesse intra-utrine volutive
Il peut exister des douleurs semblables des contractions
utrines et des saignements dabondance variable. Lut-
rus a un volume en rapport avec le terme, le col est plus
ou moins ferm ; parfois un gros ovaire porteur du corps
jaune pose un problme de diagnostic diffrentiel avec
une grossesse extra-utrine. Lchographie montre une
grossesse volutive avec un dcollement trophoblastique
dont limportance variable oriente le pronostic volutif.
Le traitement est symptomatique : repos, antalgique,
antispasmodique. Le pronostic de la grossesse dpend
de limportance du dcollement et de son volution.
Prsence dune masse pelvienne
1. Kyste ovarien
Il peut se tordre, se rompre, saigner. La douleur est bru-
tale, unilatrale, associe des vomissements sil sagit
dune torsion qui constitue une vritable urgence chi-
rurgicale. Il existe une douleur exquise latro-utrine au
niveau du pdicule ovarien avec ou sans perception de
masse pelvienne.
Dans les autres cas, lexamen retrouve une douleur ou
une dfense paritale, le cul-de-sac vaginal est sensible
avec prsence dune masse plus ou moins volumineuse.
Lchographie oriente le diagnostic :
torsion : augmentation du volume, diminution du flux
sanguin ;
rupture : panchement intrapritonal, kyste affaiss
par rapport un ventuel examen antrieur ;
hmorragie : contenu chogne htrogne, aspect de
sdimentation avec le temps.
Le traitement repose sur les antalgiques ou la cliosco-
pie selon les cas.
2. Fibrome en ncrobiose ou tordu
La douleur est paroxystique, souvent associe un
mtorisme et une fivre modre.
lexamen, lutrus est douloureux en un point exquis,
de consistance ferme, contours irrguliers. lcho-
graphie, on retrouve une image arrondie, hypochogne
ou htrogne sil y a une ncrobiose.
Le traitement associe des antalgiques et des anti-inflam-
matoires, puis la chirurgie dans un second temps en cas
dinefficacit.
Douleurs chroniques
Elles sont en gnral de diagnostic plus difficile.
Douleurs rythmes
1. Dysmnorrhes
Elles peuvent tre primaires, cest--dire exister ds
lapparition des premires rgles, ou secondaires (sur-
venant plus tardivement).
Il faut galement prciser si elles sont prcoces (ds les
premiers jours des rgles) ou bien tardives, apparaissant
aprs 2 ou 3 jours, plus ou moins persistantes ensuite.
Dysmnorrhes primaires
Dysmnorrhes spasmodiques : elles nont pas de
support organique ; cependant, plusieurs interprtations
physiopathologiques ont t faites :
1466 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
AL GI E S P E L V I E NNE S DE L A F E MME
. anomalie de la contractibilit du myomtre : augmentation
de lintensit des contractions utrines, dysrythmie
. ischmie relative pendant les contractions,
. facteur hormonal : seuls les cycles ovulatoires sont dysm-
norrhiques avec retard louverture du col et scrtion dys-
harmonieuse ou en excs de prostaglandines qui sont syn-
thtises par lendomtre : prostaglandines E2 (PGE2) et I2
(PGI2) utrorelaxantes, vasodilatatrices ; thromboxane A2
(TXA2) et prostaglandine F2 (PGF2) : vasoconstrictives et
utrotoniques.
Les patientes sont surtout des adolescentes (la frquence
diminue aprs 25 ans), de bon niveau socio-conomique,
vivant une priode de stress.
Les douleurs peuvent tre lgres mais aussi invalidantes,
obligeant la patiente rester au lit.
Le traitement varie selon lintensit des douleurs : antispas-
modique, antalgique simple ou, en cas dchec : antiprosta-
glandine (Naprosyne, naproxne) et parfois prise en charge
psychothrapeutique.
Malformations utrines : dans le cas d hmi-vagin-
borgne, de cornes utrines rudimentaires, le sang slimine
de faon retarde. Cela se traduit par des douleurs maxi-
males le premier jour des rgles, sattnuant ensuite pro-
gressivement.
Il faut toujours rechercher dautres malformations associes,
notamment rnales.
Lexamen clinique est insuffisant pour le diagnostic et il faut
faire appel lchographie, lhystrosalpingographie ou
la clioscopie.
Il peut exister une dysmnorrhe sans rgle sil y a une
imperforation hymnale. Elle est de diagnostic vident si
lexamen clinique est minutieux.
Dysmnorrhes secondaires
Lendomtriose externe entrane une dysmnorrhe
secondaire tardive. Elle est dfinie par la prsence en dehors
de la cavit utrine de tissus endomtrial .
Le plus souvent il sagit dune femme ayant entre 20 et 30
ans prsentant une dysmnorrhe qui peut tre associe
une dyspareunie profonde et une infcondit (les consulta-
tions de strilit sont souvent lorigine de sa dcouverte).
Parfois les douleurs peuvent prendre un caractre perma-
nent.
Lexamen clinique doit tre fait pendant les rgles ; il repro-
duit la douleur mais les signes objectifs sont rares (nodules,
rtroversion fixe), le toucher rectal est indispensable.
Le diagnostic est fait en clioscopie, celle-ci montrant des
nodules bleuts, des adhrences, un endomtriome.
Sil sagit dune endomtriose profonde, la chirurgie am-
liore de faon durable les douleurs (80 % des cas)
et peut tre efficace sur linfcondit (60 % des cas).
Ladnomyose correspond la prsence de foyers de
muqueuse endomtriale dans le myomtre (invagination).
Les patientes sont en gnral des femmes dune quarantaine
dannes qui ont des antcdents dendomtropathie, et il
existe souvent une myomatose associe. La dysmnorrhe
est souvent associe des mnomtrorragies .Lhystrosal-
pingographie aidera au diagnostic : diverticules, rigidit seg-
mentaire, image en parapluie (rtroversion fixe), tuba
erecta..
Il faut liminer les hyperplasies muqueuses et les polypes
intracavitaires par lchographie et lhystroscopie tout en
sachant quils peuvent tre responsables par eux-mmes des
douleurs.
Le traitement le plus efficace est lhystrectomie, les traite-
ments mdicaux tant le plus souvent vous lchec.
Modifications anatomiques acquises : les synchies
aprs curetage ou les stnoses du col aprs lectrocoagula-
tion peuvent tre lorigine de dysmnorrhes, car elles
entranent une rtention partielle de sang menstruel avec li-
mination retarde de celui-ci.
Le diagnostic peut tre fait en chographie (EVAC : cho-
graphie avec accentuation de contraste) ou en hystroscopie
pour les synchies, et par exploration du col la bougie pour
les stnoses.
Ces deux examens (hystroscopie et exploration du col) per-
mettent galement un traitement efficace en cas de lsions
rcentes.
2. Syndrome intermenstruel
Il sintgre le plus souvent dans le cadre de la dystrophie
macropolykystique des ovaires. Les douleurs surviennent
en milieu de cycle lors de lovulation, mais peuvent tre
aussi per- ou prmenstruelles. Il existe une irrgularit
menstruelle avec des cycles longs et parfois une strilit.
Lhirsutisme est rare. Les patientes sont en gnral neuroto-
niques, vivant une situation conflictuelle. Il nexiste parfois
aucun antcdent, mais dans certains cas une annexite res-
ponsable dadhrences pelviennes altrant le fonctionne-
ment des ovaires est prsente. Ces adhrences seront mises
en vidence par la clioscopie.
lexamen, le volume des ovaires est variable selon le cycle
: normal aprs les rgles, nettement augment avant leur sur-
venue.
Le traitement repose sur le blocage de lactivit ovarienne.
Douleurs permanentes
1. Squelles dinfection
Elles sont prsentes dans 20 % des cas aprs une salpingite.
La douleur est sourde, continue, non modifie par les rgles.
Une dyspareunie profonde peut exister, traduisant la scl-
rose inflammatoire et parfois une rtroversion fixe.
Lexamen clinique est peu contributif. La clioscopie
retrouve des adhrences, un hydrosalpinx, un panchement
du Douglas.
Le traitement est trs difficile. La chirurgie ne devrait tre
propose quavec la plus grande circonspection.
2. Troubles de la statique pelvienne
Les douleurs sont permanentes, augmentes par la position
debout prolonge ; elles sont parfois associes une dyspa-
reunie et des signes urinaires ou digestifs sil existe une
compression.
Lexamen clinique recherche une malposition utrine, un
prolapsus et une clioscopie ventuelle peut retrouver une
dsinsertion ligamentaire (syndrome de Masters et Allen :
rupture du feuillet postrieur du ligament large) souvent asso-
cie une varicocle pelvienne.
Gyncologie - Obsttrique
1467 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
3. Douleurs rvlant une tumeur pelvienne
Il peut sagir dun cancer pelvien, dun fibrome ou dune autre
masse pelvienne, la douleur est permanente, sourde. Lexa-
men clinique peut retrouver la tumeur, sinon il faut saider de
lchographie ou dune autre imagerie (scanner IRM).
Dyspareunies
Elles ncessitent un classement particulier.
Ces sont des douleurs provoques par le rapport sexuel, le
rendant ainsi difficile. Elles sont de plusieurs types : superfi-
cielles, profondes, de prsence.
1. Dyspareunies superficielles
Les plus frquentes sont les vulvovaginites infectieuses : sur-
tout lherps, mais aussi les Candida, Trichomonas, Gardne-
rella et autres germes.
Elles concernent aussi les traumatismes obsttricaux (pisio-
tomie) et chirurgicaux (myorraphie postrieure, colpectomie
tendue), les dermatoses type lichen sclreux, ezcma ainsi
que les malformations de lhymen.
2. Dyspareunies de prsence
Elles sont surtout dues aux atrophies (mnopause, syndrome
sec) mais aussi aux cervico-vaginites et aux inflammations
chroniques du col.
3. Dyspareunies profondes
Elles peuvent tre dues une infection gnitale haute ou ses
squelles.
Elles sont retrouves dans les rtroversions utrines idiopa-
thiques ou secondaires une endomtriose. Lorsquil sagit
dune rtroversion sans pathologie associe, la relation de
causalit est difficile tablir du fait de la frquence de cette
anomalie et de la raret des troubles quelle entrane.
Lpreuve du pessaire peut tre utile.
4. Vaginisme
Il reprsente une entit part qui correspond une contrac-
ture-rflexe des muscles du prine secondaire la douleur et
le plus souvent dorigine psychologique (conflit avec le parte-
naire).
Douleurs non gyncologiques
Elles peuvent tre dorigine :
urinaire : il faut rechercher des signes fonctionnels en faveur
dune infection urinaire haute ou basse (brlures, pollakiurie,
douleurs lombaires) ou dune lithiase (douleur de type colique
nphrtique, antcdents personnels ou familiaux de lithiase).
La bactriologie des urines est faite au moindre doute de
mme que lchographie rnale ;
digestive :
sigmodite (femme dge moyen avec une notion de consti-
pation, de rectorragie, dpisodes identiques, symptomatolo-
gie dappendicite chronique gauche) ;
une appendicite pelvienne ou rtroccale, cette dernire
tant de diagnostic difficile car les signes ne sont ni localiss
ni francs ;
des troubles fonctionnels intestinaux : en prsence dun bal-
lonnement abdominal, dune constipation, chez une patiente
ayant souvent un profil psychologique particulier (stress) ;
il peut sagir dune cause osto-articulaire comme des
lombo-sacralgies irradiation abdominale ;
il ne faut pas ngliger les causes psychiatriques : conver-
sion hystrique, dpression, lorsque vritablement aucune ori-
gine organique ne peut tre retenue ; on entre dans le cadre
des algies essentielles.
Algies essentielles
Si aucune cause nest retrouve, on peut alors penser une
origine psychosomatique (dsarroi psychique mconnu dans
son expression verbale mais se manifestant par le corps) ce
qui est loin dtre rare et pouvant revtir tous les types.
.
En effet, le pelvis est chez la femme la caisse de rsonance du
psychisme, un centre gomtrique de la sensibilit, symbole
de procration, sexualit, fminit.
Il faut toujours rechercher un vnement pouvant tre lori-
gine de la douleur : chmage, dcs, conflit conjugal, affectif.
Il est donc ncessaire de bien couter la patiente et de lui mon-
trer que sa pathologie est prise en compte rellement, ce qui
ncessite linstauration dune relation de confiance avec une
consultation trs personnalise.
La prise en charge peut tre faite par le gyncologue ou le
mdecin traitant sil se sent le dsir et la comptence dabor-
der des problmes psychosomatiques.
Il faut savoir demander lavis dun collgue spcialis et, le
cas chant, passer la main au psychologue si on ne se sent
pas apte, et ne pas penser quil sagit dun chec du savoir du
mdecin. n
1468 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
AL GI E S P E L V I E NNE S DE L A F E MME
Linterrogatoire reste llment le plus important
du diagnostic. Il faut savoir tre patient, notamment
avec les douleurs chroniques de diagnostic difficile, et
ne pas sombrer dans un interventionisme
sans limite.
Ne pas laisser la patiente se dcourager, celle-ci
tant lasse de souffrir, et ne trouvant pas souvent
un interlocuteur valable.
Ne pas invoquer la psychosomatique, alors quil
existe une cause organique vidente et curable.
Points Forts retenir
Blanc B, Boubli L. Douleurs pelviennes chroniques, aigus,
cycliques. Gyncologie. Paris : Pradel, 1993 : 138-55.
Chapron C, Benhamou D, Belaish Allart J, Dubuisson JB. La
douleur en gyncologie. Paris : Arnette Blackwell, laboratoire
Cassenne, 1997.
Papiernick E, Rozenbaum H, Belaish Allart J. Gyncologie ;
Paris : Flammarion, 1990 : 308-18.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie Obsttrique
Partie I Module 2 Q 24
2269 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les alvoles sont regroups en une vingtaine de lobes
ayant chacun son rseau de canaux collecteurs, termin
par un canal galactophore qui vhicule le lait jusquau
mamelon. Cependant, cette organisation tissulaire nest
complte que pendant lallaitement. Aprs la pubert,
les canaux galactophores sont en place mais le rseau
des petits canaux collecteurs est peu dvelopp et les
futurs alvoles se rsument des bourgeons pithliaux
non fonctionnels.
Pendant la grossesse
Deux phnomnes achvent le dveloppement du sein.
La mammogense est un processus de multiplication
cellulaire qui permet le dveloppement anatomique du
tissu glandulaire. Ds le dbut de la grossesse, lactivit
mitotique dans les bourgeons pithliaux et les collecteurs
distaux augmente : les bourgeons se transforment en
alvoles, les petits canaux collecteurs sallongent et se
ramifient.
La lactogense est un processus de diffrenciation
cellulaire des cellules glandulaires qui sopre surtout
au 3
e
trimestre avec la mise en place des lments cellu-
laires et enzymatiques ncessaires la synthse des
constituants du lait.
Ces phnomnes sont sous la dpendance dun ensemble
dhormones maternelles et placentaires : prolactine,
stradiol, progestrone, cortisol, insuline, hormone lacto-
gne placentaire, hormone de croissance placentaire.
Cependant, la progestrone, dont la scrtion en fin de
grossesse est exclusivement placentaire, exerce aussi un
effet inhibiteur sur la scrtion lacte par freination de la
scrtion de prolactine et par action directe sur le sein.
Cet effet de la progestrone explique que la lactation ne
puisse dbuter quaprs la dlivrance.
Aprs laccouchement
La chute brutale des taux de progestrone stimule la
scrtion basale de prolactine. La lactation sinstalle en
24 48 h: cest la monte laiteuse. Les seins gonflent,
deviennent tendus et sensibles, la femme peut avoir une
fbricule passagre 38 C. Lentretien de la lactation
est assur par les ttes grce un double rflexe neuro-
hormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon.
La stimulation du mamelon provoque chaque tte un
double pic scrtoire de prolactine qui active la synthse
et la scrtion des constituants du lait (galactopose), et
docytocine qui favorise ljection du lait en agissant sur
les cellules myo-pithliales. Un effet secondaire de cette
scrtion docytocine est un renforcement des contractions
utrines (les tranches ) au dcours des ttes.
E
n France, moins de 2 femmes sur 3 optent pour
lallaitement maternel et la majorit dentre elles
passe en quelques semaines un allaitement arti-
ficiel ou mixte. Les raisons avances sont gnralement
un manque de lait, les contraintes de la vie quotidienne
ou un incident intercurrent. Pourtant, lallaitement
maternel nest pas lapanage dsuet des pays du Tiers-
Monde. En Norvge, 98 % des accouches optent pour
lallaitement maternel, 86% des femmes allaitent encore
3 mois et 68% 6 mois.
PHYSIOLOGIE ET BNFICES DE LALLAITEMENT
Structure de la glande mammaire
Lunit fonctionnelle du sein est lalvole mammaire,
constitue :
dun pithlium cubique, stimulable par la prolactine,
qui synthtise les constituants du lait et les scrte
dans la cavit centrale de lalvole ;
et de cellules myo-pithliales, stimulables par locy-
tocine, qui entourent lalvole et favorisent ljection
du lait dans un canal excrteur.
Allaitement et complications
Le lait est une substance spcifique despce.
Sa fonction principale est nutritive
mais il apporte aussi des lments non nutritifs,
notamment immunologiques, qui sont absents
des laits materniss.
Les contre-indications mdicales lallaitement
sont exceptionnelles. De mme, labsence
de lait ou sa scrtion en quantits insuffisantes
(hypogalactie) sont rares ou influences
par des facteurs psychologiques.
Les complications les plus frquentes
(engorgement, crevasses et lymphangite)
ne sont que des incidents relativement mineurs,
favoriss par une technique inadquate
et qui ne contre-indiquent pas la poursuite
de lallaitement.
Points Forts comprendre
Service de gyncologie-obsttrique
Centre hospitalier rgional et universitaire
Hpital Maison-Blanche
51092 Reims Cedex
rgabriel@chu-reims.fr
Pr Ren GABRIEL, Dr Pierre-Franois CECCALDI
Composition du lait
Le lait est compos deau, de glucides (principalement
du lactose), dune grande varit de lipides, de protines,
doligo-lments et de cellules immunocomptentes :
lymphocytes, polynuclaires, macrophages.
Le lactose, spcifique du lait, est constitu par las-
semblage de glucose et de galactose. Il est digr grce
une lactase prsente dans le tube digestif. Le dficit
congnital en lactase, exceptionnel, entrane une intol-
rance au lactose ( ballonnements, douleurs abdomi-
nales, diarrhes).
La composition protique amne distinguer des
protines nutritives spcifiques, les casines, et des pro-
tines non spcifiques : lactoferrine, immunoglobulines,
lysozyme, hormones, facteurs de croissance.
Le lait a donc une double fonction, nutritive et non
nutritive. En particulier, les cellules immunocomptentes,
les immunoglobulines et le lysozyme confrent au
nouveau-n une immunit passive contre certaines
infections. Par ailleurs, la composition du lait volue au
cours de lallaitement. Les premiers jours, la scrtion
est peu abondante, pauvre en lments nutritifs mais trs
riche en immunoglobulines : cest le colostrum.
Le lait de femme diffre notamment du lait de vache
par sa teneur et sa composition en protines. La teneur
en protines est beaucoup plus faible (do sa couleur
translucide). De plus, les casines ne reprsentent que
40% des protines, contre 80% chez la vache. En revanche,
il est beaucoup plus riche en protines non nutritives, et
notamment en lactoferrine, immunoglobulines et lysozyme.
Il est donc un peu moins nergtique mais beaucoup plus
adapt la protection dun nouveau-n dont le systme
immunitaire est plus immature que celui des autres mam-
mifres. Son seul inconvnient vritable est une pauvret
en vitamine D, insuffisante pour prvenir le rachitisme,
do lintrt dune supplmentation systmatique.
Bnfices de lallaitement maternel
Dans les pays dvelopps, lallaitement maternel a
3 avantages principaux.
Il diminue la frquence des infections digestives
(gastro-entrites) et, peut-tre, ORL(otites) et respiratoires.
Il est probablement un lment trs positif de la
relation entre la mre et le nouveau-n.
Il est nettement plus conomique que lallaitement
artificiel.
Dans les pays du Tiers-Monde, lallaitement maternel
prolong a 2 avantages majeurs :
il diminue la mortalit infantile par des mcanismes
multifactoriels : moindre cot, effet immunoprotecteur,
mais aussi prvention des erreurs nutritionnelles souvent
associes lallaitement artificiel. Il est, pour cette
raison, fermement encourag par lOrganisation
mondiale de la sant (OMS) ;
il participe la rgulation des naissances puisque
lhyperprolactinmie, associe lallaitement maternel
exclusif, a un effet antigonadotrope.
CONDUITE ET ARRT DE LALLAITEMENT
Contre-indications
Les contre-indications mdicales sont rares :
galactosmie congnitale (dficit en lactase) ;
sropositivit pour le virus de limmunodficience
humaine (VIH) en Occident (dans le Tiers-Monde, le
rapport du risque au bnfice reste favorable lallai-
tement maternel) ;
plus discutables : tuberculose volutive, psychose,
prise de mdicaments toxiques (antithyrodiens de
synthse en particulier).
En revanche, des seins petits, des mamelons ombiliqus,
des antcdents de chirurgie mammaire ne sont pas des
contre-indications.
En fait, la principale contre-indication est le non-dsir
dallaiter quil faut savoir respecter : un biberon donn
avec amour vaut mieux quun sein donn avec rticence.
Conduite de lallaitement
Lallaitement nest pas une science et les conseils sont
question de bon sens :
mise au sein immdiate, en salle de travail : le colostrum
est trs riche en immunoglobulines et la tte favorise
la monte laiteuse ;
allaitement souple (avec horaires libres) qui se juge
plus sur le regard et le comportement de lenfant que
sur la courbe de poids. Il faut en gnral une tte
toutes les 2 3 h au dbut. Leur espacement progressif
est guid par le nouveau-n ;
pendant les ttes : installation confortable, la bouche
du nouveau-n doit prendre largement larole et non
le seul mamelon ; donner les 2 seins chaque tte ;
hygine de vie : boissons abondantes, alimentation
riche en protines et en calcium, prohiber tabac,
alcool et excitants (caf et th), lavage quotidien des
seins leau et au savon, protger les mamelons avec
une compresse sche pour viter la macration.
Inhibition ou arrt de lallaitement
Larrt tardif ne ncessite aucun support mdical. En
effet, la scrtion basale de prolactine diminue progres-
sivement pour ne laisser que des pics scrtoires induits
par les ttes. Il suffit despacer le rythme de celles-ci en
passant par une phase dallaitement mixte. Au contraire,
linhibition de lallaitement, ou un arrt prcoce, nces-
sitent des moyens mdicaux puisque la scrtion basale
de prolactine est leve.
On utilise un agoniste dopaminergique qui inhibe la
scrtion de prolactine : bromocriptine (Parlodel,
Bromo-kin) ou lisuride (Arolac). La posologie habituelle
est de 2 comprims par jour pendant 2 3 semaines
aprs un dbut progressif. La bromocriptine est plus
efficace mais elle a des effets secondaires plus impor-
tants : nauses, vertiges, parfois hypotension orthosta-
tique. La principale contre-indication est lhypertension
AL L AI T E ME NT E T COMP L I C AT I ONS
2270 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Traitement :
nettoyage et schage du mamelon aprs chaque tte ;
application de crmes grasses et (ou) cicatrisantes ;
r-expliquer les modalits techniques de lallaitement.
Lymphangite mammaire
Diagnostic :
complication prcoce, souvent 5 10 j aprs laccou-
chement ;
dbut brutal, dun jour lautre : fivre 39-40 C,
frissons, douleurs mammaires unilatrales ;
lexamen : placard rouge, chaud, douloureux de la
face externe du sein avec trane rostre vers laisselle
et adnopathie axillaire douloureuse ; le lait recueilli
sur un coton est propre, sans trace de pus. Rechercher
une crevasse qui peut tre un facteur favorisant.
volution: rgression en 24 48 h si correctement
traite ; mais possibilit dvolution vers une galacto-
phorite si gurison incomplte.
Traitement :
suspension temporaire de lallaitement avec le sein
douloureux. Mais le lait doit tre tir et jet pour bien
vider le sein (location dun tire-lait). Lallaitement
avec lautre sein est poursuivi ;
aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens ;
pansements antiphlogistiques (type Osmogel).
Lantibiothrapie est controverse. En principe inutile,
elle est prescrite par certains pour enrayer une volution
vers la galactophorite. Cest une antibiothrapie per os
active sur le staphylocoque et compatible avec lallaitement,
type pnicillines M (Bristopen, Orbnine), pendant 7 j.
Galactophorite
Cest une infection des canaux galactophores, le plus
souvent par un staphylocoque. Le risque est lvolution
vers un abcs mammaire.
artrielle svre. Dans cette hypothse, force est de
recourir des petits moyens : bandage mammaire, limi-
tation des apports hydriques
COMPLICATIONS DE LALLAITEMENT
Engorgement mammaire
Il peut tre uni- ou bilatral. La forme bilatrale,
contemporaine de la monte laiteuse, est la consquence
dun asynchronisme entre la lactogense, dj opra-
tionnelle, et les mcanismes djection du lait, encore
inefficaces. Lengorgement rgresse habituellement en
2 ou 3 j.
Diagnostic : les 2 seins sont durs, tendus, trs doulou-
reux. Il sy associe souvent une fivre modre 38 C.
Conduite tenir : on peut proposer :
douches chaudes sur les seins ;
massage circulaire des seins avant les ttes ;
pansements antiphlogistiques (type Osmogel) ;
ventuellement, et de faon ponctuelle, injection
intramusculaire de 2 units docytocine (Syntocinon)
20 min avant la tte pour favoriser ljection du lait.
Il est important de rassurer la femme.
Crevasse
Elle est souvent favorise par une technique dallaite-
ment inadquate. Nglige, elle peut tre lorigine
dun engorgement unilatral, puis dune lymphangite.
Diagnostic :
douleurs unilatrales, centres sur le mamelon,
rendant la tte trs douloureuse ;
absence de fivre ;
lexamen : rosion superficielle linspection du
mamelon.
Gyncologie Obsttrique
2271 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Engorgement Lymphangite Galactophorite
Dbut prcoce (monte laiteuse) brutal tardif et progressif
Douleurs bilatrales unilatrales unilatrales
Fivre 38 C 39 40C 38 38,5 C
Infection du lait non non oui (signe de Budin)
Traitement massages aspirine ou AINS antibiotiques
antiphlogistiques antiphlogistiques
Ocytocine antibiotiques
Allaitement poursuite Suspension temporaire arrt
Principales complications de lallaitement
TABLEAU
Diagnostic :
accident plus tardif, au moins 15 j aprs laccouchement ;
dbut progressif, sur plusieurs jours ;
fivre modre 38 38,5 C;
douleurs de lensemble du sein, qui est plus ferme que
lautre ;
signe de Budin : le lait recueilli sur un coton est
mlang du pus.
Traitement :
antibiothrapie per os active sur le staphylocoque,
type pnicillines M (Bristopen, Orbnine), pendant 8 j ;
suspension de lallaitement jusqu la gurison clinique,
le lait tant tir et jet. En pratique, cest souvent
loccasion dun arrt dfinitif.
Abcs du sein
Il complique une galactophorite insuffisamment traite.
Diagnostic :
fivre progressivement croissante, atteignant 39 40
C, parfois oscillante ;
majoration des douleurs mammaires ;
le sein est volumineux, rouge, tendu, trs douloureux.
Dans ce contexte, la palpation dune tumfaction fluc-
tuante est souvent difficile. En cas de doute, saider
dune chographie mammaire.
Traitement :
hospitalisation, bilan propratoire, consultation
danesthsie ;
le traitement est chirurgical : incision-drainage ;
lantibiothrapie nest quun traitement adjuvant ;
lallaitement doit tre arrt. I
AL L AI T E ME NT E T COMP L I C AT I ONS
2272 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Dubos JP, Depoortere MH, Djavadzadeh AM, Codaccioni X.
Avantages de lallaitement maternel. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris), Gyncologie Obsttrique, 5-108-M-20, 1999, 7 p.
Horovitz J, Guyon F, Roux D, Hocke C. Suites de couches normales
et pathologiques (non compris les syndromes endocriniens).
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyncologie Obsttrique, 5-110-
A-10, 2001, 12 p.
Houdebine LM. Biologie de la lactation. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris), Gyncologie Obsttrique, 5-008-A-30, 1997, 15 p.
POUR EN SAVOIR PLUS
Les complications sont favorises
par une technique dallaitement incorrecte.
Lengorgement est prcoce et bilatral.
Ce nest pas une complication infectieuse.
La lymphangite donne une fivre brutale et leve.
Elle ne contre-indique pas lallaitement.
La galactophorite a un dbut tardif et progressif.
Elle justifie larrt de lallaitement.
Le signe de Budin aide au diagnostic diffrentiel
entre lymphangite et galactophorite.
Labcs du sein, tardif, impose une incision
drainage.
Le traitement incorrect des complications
mineures favorise la survenue de complications
plus srieuses (squence crevasse, engorgement,
lymphangite, galactophorite, abcs).
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
A 18
1709 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
de la FSH (follicle stimulating hormone) et de la
LH, et de leur sous-unit commune au niveau des
cellules gonadotropes. La structure normale du
rcepteur la GnRH la surface des cellules gonado-
tropes hypophysaires est donc galement essentielle
la biosynthse et la scrtion des sous-units des
gonadotrophines.
Au niveau hypophysaire, lintgrit des cellules
gonadotropes suppose non seulement des rcepteurs
la GnRH fonctionnels, mais aussi lexpression
normale des gnes de sous-units et des gonado-
trophines, ainsi que la formation de dimres biolo-
giquement actifs.
Au niveau ovarien, les cellules folliculaires de la
granulosa et de la thque interne doivent tre normalement
sensibles la FSH et la LH. Cette bonne rceptivit
ovarienne suppose lintgrit des rcepteurs aux gonado-
trophines la surface des cellules cibles ovariennes et
labsence dimmunoglobulines circulantes empchant
linteraction gonadotrophine-rcepteur. Par ailleurs,
lovulation nest possible quen prsence dun nombre
suffisant de follicules primordiaux au niveau ovarien,
constituant ce que lon appelle la rserve ovarienne.
Lpuisement prcoce du capital folliculaire ovarien
peut tre induit par des lsions chromosomiques, des
anomalies gntiques, une irradiation ou une exposition
toxique. chaque cycle, un follicule est recrut,
slectionn, devient dominant sous laction de la FSH
puis ovule sous leffet du pic de LH. Le phnomne
de lovulation est ainsi finement coordonn par les
strodes et les peptides ovariens, et toute atteinte
enzymatique des voies de la strodogense ovarienne
peut induire des troubles de lovulation et une am-
norrhe.
La desquamation cyclique de lendomtre ncessite
lintgrit anatomique des drivs mullriens. Elle nest
possible que si une scrtion suffisante dstradiol (E2)
en phase folliculaire a permis la prolifration cellulaire
de la muqueuse endomtriale. La transformation scrtoire
de lendomtre sous leffet de la progestrone en phase
lutale le rend apte la nidation embryonnaire. Enfin, la
chute des concentrations circulantes dstradiol et de
progestrone en fin de phase lutale provoque des modi-
fications vasculaires et la desquamation de la couche
superficielle de lendomtre, cest--dire les rgles.
Ainsi, les tiologies des amnorrhes secondaires
peuvent-elles siger tous les niveaux de laxe
hypothalamo-hypophyso-ovarien ou de lendomtre.
Dfinition et physiologie
Lamnorrhe secondaire correspond larrt des rgles
pendant plus de 3 mois chez une femme antrieurement
bien rgle. Lexistence de cycles ovulatoires suppose
lintgrit anatomique, fonctionnelle et molculaire de
chacun des tages de laxe gonadotrope.
Au niveau hypothalamique, elle ncessite la prsence
de neurones GnRH (gonadotrophin releasing hormone)
ayant migr normalement depuis la placode olfactive
jusquau noyau arqu pendant la vie embryonaire. Ces
neurones ont une activit lectrique pulsatile synchronise
(gnrateur hypothalamique) dont la frquence varie au
cours du cycle permettant de dlivrer la GnRH dans le
systme porte hypophysaire selon un mode pulsatile.
Lactivit des neurones GnRH est reflte par la
scrtion pulsatile de LH (luteinizing hormone) dans la
circulation priphrique. Le bon fonctionnement de ces
neurones GnRH ncessite une masse grasse et des
apports nutritionnels suffisants. La dconnexion hypo-
thalamo-hypophysaire aboutit la diminution des
ARNm (acide ribonuclique messager) des sous-units
Amnorrhe secondaire
Orientation diagnostique
DR Delphine LVY, PR Anne GOMPEL
Service de gyncologie, LHtel Dieu, 75181 Paris Cedex 04.
Lexistence de cycles menstruels rguliers est
le reflet du bon fonctionnement de la mcanique
ovulatoire et de lintgrit de la cible utrine.
Lexistence dune amnorrhe pathologique
tmoigne dune atteinte de laxe hypothalamo-
hypophyso-ovarien ou dune anomalie
anatomique de la filire gnitale.
Lamnorrhe peut tre prcde de troubles
du cycle avec irrgularits menstruelles ayant
la mme valeur smiologique.
La distinction classique entre amnorrhes
primaire et secondaire est un peu artificielle
car certaines de leurs causes se recoupent.
Linterrogatoire, lexamen clinique
et un nombre limit dexamens complmentaires
sont les tapes cls de la dmarche diagnostique.
Lexistence de facteurs psychologiques
ne doit pas empcher lexploration tiologique
complte dune amnorrhe.
Points Forts comprendre
Dmarche diagnostique
Linterrogatoire et lexamen clinique peuvent orienter
vers certaines causes, mais les examens complmen-
taires sont souvent indispensables pour permettre le
diagnostic tiologique dune amnorrhe secondaire.
liminer une grossesse
Le diagnostic de grossesse est liminer en premier. Il
faut toujours y penser et interroger la patiente sur
dventuels rapports non protgs potentiellement
fcondants ou sur le type de contraception. Lexistence
de signes cliniques de grossesse (nauses, mastodynies,
polydipsie, somnolence diurne, impression que les
rgles vont arriver) sont rechercher par linterrogatoire.
Lexamen clinique retrouve un col ferm et un utrus
de taille variable selon lge de la grossesse. La prise
matinale de la temprature est en faveur du diagnostic
si elle est suprieure 37 C. Le dosage des hCG
plasmatiques ou la pratique dune raction immuno-
logique de grossesse (RIG) permettent le diagnostic.
Interrogatoire
Une prise mdicamenteuse, en particulier de neuro-
leptiques, de la pilule ou dun autre traitement hormonal
(progestatif pouvant atrophier lendomtre notamment)
doit tre recherche.
Le mode dinstallation de lamnorrhe, brutal ou
progressif doit tre dtermin ainsi que les circonstances
dclenchantes ventuelles : rupture sentimentale, dcs
dun parent ou dun proche, accouchement rcent
hmorragique, absence de monte laiteuse, accident de
la voie publique. Lamnorrhe peut avoir t prcde
de spaniomnorrhe dont il faut dater le dbut par
rapport la pubert.
Une maladie gnrale, endocrinienne ou systmique
peut tre responsable de dnutrition: un diabte insulino-
dpendant, une mningite, une sarcodose, une pathologie
systmique ou tumorale qui aurait ncessit une chimio-
et (ou) une radiothrapie (pelvienne ou hypophysaire).
Des variations pondrales type de prise mais sur-
tout de perte de poids (typiquement > 10 % du poids
total), loccasion dun rgime volontaire, ou un trouble
du comportement alimentaire doivent retenir lattention.
Une enqute nutritionnelle dtaille est systmatique.
Une valuation de lactivit sportive (frquence et
intensit) doit galement faire partie de linterrogatoire.
Lexistence de bouffes de chaleur oriente vers une
insuffisance ovarienne, avec puisement du capital
folliculaire. Linterrogatoire recherche aussi des signes
de carence strognique: dyspareunie, baisse de la libido,
frilosit, asthnie.
Une interruption volontaire de grossesse (IVG), un
curetage utrin ou des douleurs pelviennes cycliques
orientent vers une cause utrine.
Lge de la mnopause de la mre ou des surs doit
tre demand.
Examen clinique
Il permet dvaluer limprgnation strognique :
trophicit des muqueuses, prsence dune glaire cervicale
et sa filance. Sa prsence distance dun saignement
menstruel correspond labsence de progestrone, et
peut tre le signe dune dysovulation. En revanche, son
absence en phase folliculaire indique une carence stro-
gnique.
Des signes dhyperandrognie doivent tre recher-
chs : hirsutisme, acn, sborrhe, signes de virilisation.
Une galactorrhe, dont la spcificit en faveur dune
hyperprolactinmie est mdiocre, doit tre recherche.
Des signes voquant un dficit hypophysaire associ
(thyrotrope et corticotrope, notamment) doivent tre
pris en compte.
Examens complmentaires
Le dosage de -hCG limine une grossesse.
Le dosage de FSH et de LHplasmatiques, par mthodes
radio-immunologiques, constitue lexamen cl dorien-
tation diagnostique :
si FSH et LH sont leves, il sagit dune insuffisance
ovarienne. Labsence de scrtion dstradiol nexerce
plus de rtrocontrle ngatif sur celle de LH et de
FSH. En labsence de croissance folliculaire, linhibine
B, freinatrice de la FSH, nest pas non plus scrte.
Ces examens sont alors complts par ltude du
caryotype la recherche dune mosaque dans le cadre
des dysgnsies gonadiques ;
si FSH et LH sont basses ou normales, lovaire est
indemne et il peut sagir dune anomalie utrine
(synchie) ou centrale. Le bilan est alors complt par
un dosage de prolactine et, si elle est leve, une
imagerie par rsonance magntique hypophysaire et
un champ visuel. Si limagerie par rsonance magn-
tique montre un macro-adnome ou que ladnome
nest pas prolactine, lexploration des autres
fonctions hypophysaires est ncessaire. En labsence
dimage hypophysaire, un test la TRH sur la pro-
lactine peut, sil est bloqu , faire voquer un
microprolactinome.
Le test aux progestatifs permet dapprcier la scrtion
ovarienne dstradiol. Il consiste en ladministration
dun progestatif pendant 10 jours. Le test est dit positif
si larrt du progestatif provoque une hmorragie de
privation dans les 5 jours qui suivent. Un test ngatif est
le signe dune carence strognique svre.
Testostrone totale, 4 androstnedione et test au
Synacthne sur la 17-hydroxyprogestrone (17-OHP)
ne sont doss quen prsence dhyperandrognie clinique
ou familiale.
Le test la GnRHne permet pas de localiser le niveau
de latteinte : il peut tre positif en cas datteinte hypo-
physaire, sil reste suffisamment de cellules gonado-
tropes, ou ngatif dans les atteintes hypothalamiques
(comme le syndrome de Kallmann de Morsier). Il ne
sert donc qu apprcier lampleur du dficit.
AM NOR R H E S E CONDAI R E
1710 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
diol plasmatique plus lev (50-60 pg/mL). Le diagnos-
tic est fait sur la biopsie dovaire, indique en cas de
dsir de grossesse. Elle montre la persistance de nom-
breux follicules bloqus au stade primordial. linverse,
sil sagit dune mnopause prcoce, on ne retrouve
aucun follicule sur la biopsie dovaire. Une mutation du
rcepteur de la FSH a t identifie dans des familles
finlandaises atteintes dinsuffisance ovarienne primitive
avec caryotype normal 46,XX. Plus rcemment, une
mutation moins svre du rcepteur de la FSH a t
mise en vidence en France. Linsuffisance ovarienne
tait marque par une amnorrhe secondaire et une scr-
tion dstradiol non nulle ; cette mutation autorisant une
croissance folliculaire jusquau stade antral tait incom-
patible avec la slection et la maturation folliculaire
jusquau stade provulatoire. En cas de dsir de grossesse,
seul le don dovocyte est possible.
Syndrome des ovaires polykystiques
Il constitue lune des causes les plus frquentes dan-
ovulation et donc damnorrhe. Son mcanisme est
encore trs discut : il sagit plus probablement dune
anomalie primitivement ovarienne que dun dysfonc-
tionnement hypothalamo-hypophysaire. Chez certaines
patientes, il existe un hyperinsulinisme avec insulino-
rsistance qui pourrait jouer un rle pathogne au niveau
ovarien. La description de formes familiales de syndro-
me des ovaires polykystiques voque lexistence dune
prdisposition gntique, mais celle-ci est vraisembla-
tiologie
Synchies utrines
Le diagnostic de synchies utrines est orient par les
antcdents dinterruption volontaire de grossesse, de
curetage utrin, de chirurgie pour myome, de csarienne
ou de tuberculose pelvienne beaucoup plus rare, ainsi
que par linstallation progressive de lamnorrhe aprs
une priode doligomnorrhe. Ce diagnostic est confirm
par une courbe de temprature biphasique et lhystro-
graphie ou lhystroscopie montrant le sige de la syn-
chie : latteinte de listhme est toujours responsable
dune amnorrhe.
Insuffisance ovarienne
Les causes dinsuffisance ovarienne sont voques devant
lexistence de bouffes de chaleur qui nexistent pas au
cours des insuffisances hypothalamo-hypophysaires.
Une dysgnsie gonadique peut survenir chez des
femmes jeunes aprs un certain temps de cycles spontans,
fonction directe du capital folliculaire. Ces formes de
dysgnsies gonadiques se situent soit dans le cadre de
mosaques du caryotype (XO/XX, XY/XX, etc.), soit
avec un caryotype normal. Des cycles spontans et
mme des grossesses ont t rapports dans le cadre de
dysgnsies compltes comme le syndrome de Turner.
Le traitement substitutif stroprogestatif squentiel est
entrepris ds le diagnostic. En cas de dsir de grossesse,
un don dovocyte est maintenant possible.
Une mnopause prcoce survient par dfinition avant
lge de 45 ans. Elle peut tre iatrognique et facilement
identifie linterrogatoire (radiothrapie ou chimioth-
rapie). Lorsquelle est idiopathique, elle correspond un
capital folliculaire diminu soit avec une notion familiale,
soit par une forme mineure de dysgnsie gonadique
caryotype normal. Ce diagnostic est distinguer du syn-
drome des ovaires rsistants aux gonadotrophines,
notamment en cas de dsir de grossesse. Plus rarement,
elle peut rsulter dune atteinte ovarienne auto-immune
de type ovarite lymphoplasmocytaire aboutissant une
fibrose ovarienne. Dans 10 20% des cas, latteinte
ovarienne est associe dautres maladies auto-immunes
telles que linsuffisance surrnale ou lhypothyrodie de
type Hashimoto quil convient de rechercher. Biolo-
giquement, il existe une lvation de la FSH dose au
3
e
jour du cycle, associe une diminution du taux ds-
tradiol et du taux dinhibine B circulant qui est le reflet
direct de la rserve ovarienne en follicules primordiaux.
Il est important de noter que ce tableau biologique ne
tmoigne pas ncessairement dune atteinte ovarienne
irrversible : en effet, llvation des gonadotrophines
aprs une cure de chimiothrapie peut ntre que transi-
toire et la reprise ultrieure de cycles ovulatoires reste
possible, habituellement dans la 1
re
anne.
Le syndrome des ovaires rsistants aux gonado-
trophines est une entit rare. Il revt le tableau clinique
dune mnopause prcoce, avec parfois un taux dstra-
Gyncologie - Obsttrique
1711 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Hypothalamus (%)
KAnomalies du rapport poids/taille,
de ltat nutritionnel 15
KExercice physique 10
KStress 10
KInfiltration (craniopharyngiome,
sarcodose, histiocytose) <1
Hypophyse
KAdnome prolactine 18
KAutre adnome hypophysaire (sauf ACTH) 1
KSyndrome de Sheehan < 1
KMaladie de Cushing < 1
Ovaire
KMnopause prcoce 10
KSyndrome des ovaires polykystiques
et dystrophies ovariennes 30
Utrus
KSynchies 5
Autres
KHyperplasie surrnale rvlation tardive < 1
KHypo ou hyperthyrodie < 1
KTumeurs ovariennes < 1
Principales causes et frquences
damnorrhe secondaire
TABLEAU I
blement multignique et htrogne. On distingue sou-
vent le syndrome des ovaires polykystiques typique,
avec un tableau clinique complet (le classique syndrome
de Stein-Leventhal) et qui est en ralit rare, de la
dystrophie ovarienne cliniquement dissocie, se limitant
une anovulation chronique sans hyperandrognie
clinique ou biologique vidente. Le diagnostic est alors
plus difficile et, souvent, dexclusion, reposant sur
laspect micropolykystique des ovaires lchographie.
Cliniquement, une spaniomnorrhe existait souvent
depuis la pubert avant linstallation de lamnorrhe,
associe une acn, un hirsutisme, un surpoids et
parfois un acanthosis nigricans. Classiquement, lcho-
graphie endovaginale retrouve 2 gros ovaires avec de
nombreuses formations kystiques en couronne et sur-
tout une hypertrophie du stroma ovarien.
Biologiquement, lhyperandrognie est retrouve chez
environ la moiti des patientes : lvation de la 4
androstnedione plasmatique, avec augmentation paral-
lle de la testostrone (par conversion priphrique). La
diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin)
est en gnral secondaire au surpoids. La concentration
dstradiol est typiquement normale en phase folli-
culaire, mais acyclique, assurant une imprgnation
strognique suffisante avec hyperstrognie relative
du fait de lanovulation. Le test aux progestatifs est
dailleurs constamment positif. La LH est leve, rpondant
excessivement la GnRH, tandis que la FSH est normale.
linverse, toute atteinte partielle de laxe gonadotrope
avec anovulation chronique et scrtion acyclique ds-
tradiol peut tre responsable dun tableau clinique voisin
de la dystrophie ovarienne (anovulation chronique sans
hyperandrognie). La petite taille des ovaires lcho-
graphie oriente alors vers lorigine gonadotrope de
lanovulation.
Toute hyperandrognie svre peut tre responsable
dune amnorrhe. Une concentration plasmatique de
testostrone suprieure 1,5 ng/mL impose la recherche
dhyperthcose, de tumeur ovarienne ou surrnale. Un
dficit en 21-hydroxylase surrnale rvlation tardive
peut tre responsable dune amnorrhe par atrophie
endomtriale. Le taux de 17 hydroxyprogestrone de
base est alors quelquefois suprieur 2 ng/mL en dbut
de phase folliculaire, le diagnostic est confirm par
llvation de la 17 hydroxyprogestrone suprieure
20 ng/mL aprs stimulation par le Synacthne.
Causes hypophysaires
1. Tumorales
Les plus frquentes sont les adnomes prolactine qui
reprsentent 65 % des tumeurs hypophysaires. Prs de
20 % des anovulations sont secondaires une hyperpro-
lactinmie. Il peut sagir aussi de craniopharyngiomes
plus souvent responsables damnorrhes primaires
mais non exceptionnels lge adulte, dadnomes
chromophobes ou dadnomes scrtants dautre nature
(Cushing ou acromgalie, adnomes gonadotropes,
exceptionnels adnomes TSH). Linterrogatoire peut
retrouver lexistence de cphales, de troubles visuels ;
lexamen clinique, lexistence de galactorrhe. Le dia-
gnostic dadnome prolactine est fait par llvation
du taux de prolactine de base (> 20 ng/mL) et surtout la
rponse bloque la stimulation par la TRH: lors dune
rponse normale, le taux de base est multipli par 3 ; une
rponse insuffisante est en faveur dun adnome
prolactine. Il peut cependant sagir dun adnome
dautre nature qui est responsable dun syndrome
dinterruption de tige : la compression de la tige
pituitaire par ladnome empche la dopamine darriver
jusquaux cellules lactotropes et dexercer son effet
freinateur physiologique. Il existe alors une discordance
entre le volume de ladnome et le taux de prolactine:
llvation de la prolactine reste en rgle modeste dans
les macro-adnomes dautre nature alors quelle est
proportionnelle au volume de ladnome sil sagit dun
prolactinome. Cest pourquoi limagerie par rsonance
magntique hypophysaire doit tre systmatique au
cours de lexploration dune amnorrhe. De plus, la
prolactine peut tre normale alors mme quil existe un
macro-adnome intrasellaire. Limagerie par rsonance
magntique indique le volume de ladnome : micro-
adnome 7 mm, macro-adnome > 1 cm. Il peut tre
intrasellaire, suprasellaire de degrs 1, 2 ou 3, ou avec
extension infrasellaire et effraction du plancher
sellaire. Enfin, elle permet didentifier un envahissement
ventuel des sinus caverneux. Un champ visuel complte
lexploration la recherche dune hmianopsie ou dune
quadranopsie. Sil existe un macro-adnome, lexplo-
ration des autres lignes hypophysaires est systmatique
la recherche dun adnome mixte hormone de
croissance ou GH (growth hormone), ou dun dficit
dune des lignes cellulaires hypophysaires traiter,
sans oublier la recherche dun diabte insipide.
Le mcanisme par lequel lhyperprolactinmie induit
une anovulation nest pas univoque. Il semble que leffet
antigonadotrope de la prolactine sexerce de manire
prdominante au niveau hypothalamique. Des rcepteurs
la prolactine ont t mis en vidence au niveau des
neurones GnRH, elle pourrait donc exercer un effet
direct sur la scrtion de GnRH par loscillateur arqu.
Lhyperprolactinmie diminue la frquence des pulses
de LH (peut-tre sous leffet des opiodes centraux
ou plus directement du tonus dopaminergique) et
ladministration pulsatile de GnRH exogne permet de
rtablir une pulsatilit normale de la LH malgr la
persistance de lhyperprolactinmie.
2. Non tumorales
Le syndrome de Sheehan correspond une ncrose
hypophysaire brutale et typiquement complte au cours
dun accouchement hmorragique. Il se prsente dans
les suites immdiates de laccouchement par une insuffi-
sance hypophysaire complte, avec absence de retour de
couche, de monte laiteuse, pleur et asthnie.
Cependant, il existe des formes dissocies ou des formes
avec une certaine rcupration fonctionnelle. Cest
lanamnse qui permet le diagnostic tiologique.
AM NOR R H E S E CONDAI R E
1712 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
ainsi la scrtion de GnRH et des gonadotrophines. Le
rle de la leptine (diminue chez ces patientes) et celui
du neuropeptide Y ont galement t voqus pour le
mcanisme de lanovulation chez les athltes.
Il faut noter que les amnorrhes aprs prise de pilule
peuvent tre dorigine psychognes, mais dans 1 tiers
des cas environ, elles sont en rapport avec un adnome
prolactine quelles rvlent. Le diagnostic damnorrhe
psychogne est de toute faon un diagnostic dlimination
et nest port quavec une imagerie par rsonance
magntique normale.
En pratique, devant une amnorrhe suppose psycho-
gne, on effectue un test aux progestatifs permettant de
chiffrer le degr de limprgnation strognique. La
survenue de rgles aprs un traitement de 10 j par un
progestatif du groupe prgnane signe limprgnation de
lendomtre par lstradiol et tmoigne de la persistance
dune certaine activit ovarienne. Le test au citrate de
clomifne permet de chiffrer la profondeur de latteinte
hypothalamique selon la rponse obtenue (ovulation,
rgles ou absence de rponse). Rptons que le test la
GnRH ne permet pas de localiser le niveau de latteinte,
il ne sert donc qu apprcier lampleur du dficit. I
Les autres causes hypophysaires non tumorales
comptent les traumatismes, squelles dinfections
mninges, darachnodites, chirurgicales ou radiothra-
piques, maladies infiltrantes telles que la sarcodose,
lhistiocytose X.
Une hyperprolactinmie peut tre iatrognique,
secondaire une prise mdicamenteuse. La liste des
mdicaments potentiellement hyperprolactinmiants est
longue. Les agents induisant une dpltion dopami-
nergique hypothalamo-hypophysaire sont tout particu-
lirement susceptibles dinduire une hyperprolactinmie :
-mthyldopa, phnothiazines, butyrophnones, benza-
mides, imipraminiques, amphtamines. ceux-ci, on
peut ajouter les strognes, les opiacs, la cimtidine,
les inhibiteurs calciques (tableau II).
Gyncologie - Obsttrique
1713 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La liste des causes possibles damnorrhe
secondaire est longue, mais, en pratique,
seules quelques-unes de ces causes sont trs
frquentes et ne pas mconnatre avant
de dbuter un traitement stroprogestatif.
Ladnome prolactine, la polykystose ovarienne
et lamnorrhe hypothalamique psychogne
couvrent prs de 85% des consultations
pour amnorrhes secondaires.
Plusieurs mcanismes molculaires ont t
rcemment identifis comme des causes
damnorrhe, tels que la mutation
des rcepteurs de la FSH au niveau ovarien
ou des rcepteurs de la GnRH au niveau
hypophysaire.
Le diagnostic tiologique dune anovulation
chronique et son traitement appropri sont
essentiels, car elle peut tre responsable dune
hyperstrognie relative ayant des consquences
dltres long terme sur certains organes
cibles tels que lutrus ou le sein.
Un nombre restreint dexamens complmentaires,
associs un interrogatoire et un examen
clinique bien orients, permet le diagnostic
tiologique dune amnorrhe secondaire
dans la trs grande majorit des cas.
Beaucoup des consultations pour amnorrhe
secondaire sous-tendent un dsir de grossesse
dont il faut tenir compte au cours de lexploration
et du traitement. Un bilan dinfertilit est parfois
ncessaire en complment de celui de lamnorrhe.
Points Forts retenir
Adalate, Agral, Aldomet, Anafranil, Atarax, Azantac, Buspar,
Cimtidine, Colchimax, Deroxat, Diazpam, Dogmatil, Dolosal,
Droleptan, Equanil, strognes, stroprogestatifs, Floxyfral,
Fonzylane, Halcion, Haldol, Imovane, Isoptine, Largactil, Laroxyl,
Ludiomil, Lysanxia, Melleril, Mprobamate, Mpronizine,
Mtoclopramide, Morphine, Myolastan, Nifdipine, Nocertone,
Noctran, Phnergan, Plitican, Primpran, Prozac, Raniplex,
Rimifon, Rivotril, Sropram, Stilnox, Survector, Tagamet, Tgrtol,
Tmesta, Tercian, Thralne, Tiapridal, Tofranil, Tranxne, Urbanyl,
Valium, Vrapamil, Xanax.
Mdicaments hyper-prolactinmiants
TABLEAU II
Causes hypothalamiques
et supra-hypothalamiques
Elles constituent ce que lon appelle habituellement les
amnorrhes psychognes. Elles peuvent survenir dans
le cadre dune anorexie mentale, ladolescence.
Typiquement, une jeune fille qui se trouve trop grosse
dbute un rgime qui dpasse la perte de poids accep-
table et, en raison dune dysmorphophobie, poursuit son
amaigrissement volontaire se trouvant toujours trop
grosse ou devenant incapable de se nourrir normalement.
Les rgles disparaissent partir dun certain degr de
perte de poids. Outre lamaigrissement majeur qui
permet le diagnostic tiologique, il existe souvent une
rapparition du lanugo, une acrocyanose, une attitude
cyphotique et surtout, dans le cadre dune dysorexie,
une parotidomgalie. Lacrocyanose est frquente au
cours de ces amnorrhes, sans que son mcanisme ne
soit compris. Les dysorexies se diffrencient de lanorexie
par des comportements de compulsion boulimiques suivis
de vomissements volontaires ventuellement associs
une prise de laxatifs et (ou) de diurtiques pouvant tre
responsables de troubles ioniques svres. Lamnorrhe
peut toutefois tre isole, sans perte de poids, ou survenir
aprs un traumatisme psychologique que lon doit
rechercher par linterrogatoire.
On rapproche de ces amnorrhes celles survenant chez
des filles faisant du sport de manire intensive (marathon,
danse, etc.). On fait intervenir le rle des opiodes centraux
dont le tonus serait lev chez ces patientes et inhiberait
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2059
PARTIE I / MODULE 2
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Q 26
Anomalies du cycle menstruel
Mtrorragies
POINTS FORTS
> La stratgie diagnostique va permettre de diffrencier
les hmorragies utrines fonctionnelles qui sont toujours
bnignes et sans anomalie intracavitaire, et les pathologies
organiques intra-utrines dans lesquelles il faudra
sparer les pathologies cancreuses et prcancreuses
des pathologies bnignes.
> Lchographie et lhystroscopie sont essentielles
pour dterminer le diagnostic tiologique.
comprendre
P
r
Herv Fernandez
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 92140 Clamart
herve.fernandez@abc.ap-hop-paris.fr
Amnorrhe-galactorrhe : la recherche tiologique est sur-
tout axe sur une tumeur hypothalamo-hypophysaire.
Amnorrhe avec hyperandrognie : lhyperandrognie peut tre
clinique et (ou) biologique ; le bilan recherche des tumeurs ova-
riennes ou surrnaliennes ou sinclut dans un syndrome des
ovaires micropolykystiques.
Amnorrhe et contexte spcifique : prise mdicamenteuse (neuro-
leptiques, antidpresseurs tricycliques, tranquillisants, anti-
hypertenseurs, drivs morphiniques, anti-ulcreux), amnorrhe
avec maladie gnrale ou modification de poids (anorexie ou
obsit).
2. Amnorrhe secondaire survenant
dans un contexte isol
Lorsquil nexiste pas de signe dorientation, il faut voquer :
L des causes utrines : stnose cicatricielle, synchie totale.
L une dysgnsie gonadique.
L une mnopause prcoce.
L un syndrome de Stein-Leventhal faisant partie du syndrome
des ovaires micropolykystiques.
L une amnorrhe psychogne ou supra-hypophysaire.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une amnorrhe, une mnorragie,
une mtrorragie.
Reconnatre et traiter un syndrome prmenstruel.
AMNORRHE
Il faut distinguer les amnorrhes secondaires, des amnorrhes
primaires, mais la dmarche diagnostique est la mme et centre
sur le niveau de latteinte entre laxe hypothalamo-hypophyso-
ovarien et lutrus.
AMNORRHE SECONDAIRE
Lamnorrhe secondaire est une absence de rgles depuis
plus de 3 mois.
Le bilan tiologique prcise le mode dapparition aigu ou
progressif, et lexistence dantcdents gnraux et gynco-
obsttricaux pouvant tre responsables damnorrhe surtout
dorigine utrine.
Le premier diagnostic liminer devant une amnorrhe secon-
daire est la grossesse, et lexistence dun taux dhCG suprieur
25 mUI/mL suffit prciser que la patiente est ou a t enceinte,
que cette grossesse soit intra-utrine ou extra-utrine.
1. Amnorrhe dans un contexte vocateur
Amnorrhe du post-partum ou du post-abortum faisant voquer
une nouvelle grossesse, un retard simple de reprise du cycle, une
synchie traumatique, un syndrome de Sheehan (contexte
hmorragique).
Amnorrhe post-pilule : il faut toujours prciser si, avant la prise
de pilule, la patiente avait des cycles rguliers ou non. Si ceux-ci
taient irrguliers, cette amnorrhe est incluse souvent dans
le syndrome des ovaires micropolykystiques.
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AMNORRHE PRIMAIRE
Cest labsence de rgles chez des jeunes filles au-del de lge
de 16 ans.
Il faut apprcier le dveloppement staturo-pondral, lexis-
tence de caractres sexuels secondaires, vrifier la permabilit
vaginale et demander des dosages hormonaux.
Quand les caractres sexuels secondaires sont normaux, il faut
rechercher des malformations de lappareil gnital qui peuvent
tre douloureuses et en rapport avec une imperforation hym-
nale ou une anomalie du col, ou indolores en rapport avec une
aplasie congnitale du vagin ou syndrome de Rokitansky-Kuster-
Hauser. Il faut liminer un testicule fminisant confirm par un
caryotype 46XY. Les autres causes sont exceptionnelles.
Les amnorrhes primaires avec caractres sexuels virilissdoivent
faire voquer des tumeurs virilisantes, une hyperplasie congnitale
des surrnales, les dystrophies ovariennes mais qui sont exception-
nellement responsables damnorrhe primaire.
Les amnorrhes primaires avec caractres sexuels absents doivent
faire rechercher des causes endocriniennes (hypothyrodie, dysplasie
olfacto-gnitale), des causes gnrales type de trouble du com-
portement alimentaire (en particulier lanorexie), une activit phy-
sique extrme, les causes hypothalamo-hypophysaires, et en par-
ticulier tumorales.
HMORRAGIES GNITALES
DFINITIONS
Les hmorragies gnitales sont des pertes de sang extrioris
par lorifice vulvaire.
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Anomalies du cycle menstruel Mtrorragies
Les hmorragies gnitales basses proviennent de la partiebasse
de lappareil gnital. Ce sont des hmorragies vulvaires, vaginales
ou cervicales. Lexistence dune hmorragie de ces sites anatomiques
exclut par dfinition lappellation mnorragies ou mtrorragies.
Les hmorragies gnitales hautes sont des saignements en
provenance de la cavit utrine extrioriss par le col.
Il est habituel de classer les saignements en fonction de leur
survenue par rapport aux rgles :
L les mnorragies : saignements contemporains des rgles
dune dure suprieure 7 jours ;
L les mtrorragies : hmorragies gnitales survenant en dehors
des rgles ;
L les polymnorrhes : rgles avec anomalie de la dure et de
labondance ;
L les hypermnorrhes : rgles de dure normale mais trop
abondantes ;
L les macromnorrhes : rgles trop longues, mais dabondance
normale, dune dure suprieure 7 jours ;
L les pollakimnorrhes : rgles trop frquentes, traduisant des
cycles courts.
Si les mnorragies correspondent des rgles dune dure
suprieure 7 jours et lhypermnorrhe une perte suprieure
80 mL, il est pragmatique et usuel de dfinir les hmorragies comme
un terme commun englobant hypermnorrhe et mnorragie.
Cette dfinition des hmorragies utrines se heurte la sub-
jectivit dvaluer les pertes sanguines lors des rgles. Pour y
remdier, Higham a propos un score fond sur le nombre de
tampons et (ou) le nombre de serviettes utilises et sur lappr-
ciation visuelle de limprgnation des tampons ou des serviettes,
et de manire additionnelle sur lexistence de caillots ou de dbor-
dements de la protection priodique utilise (v. figure).
JOUR TAMPON POINTS
JOUR
CAILLOTS
DBORDEMENTS
A
B
C
Score de Higham.Chaque changement de serviette (ou tampon) devra tre marqu par un btonnet dans la case du jour
correspondant. Quand limprgnation de sang correspond A, on compte 1 point, B : 5 points, C : 20 points. Le nombre de btonnets
par case marque le nombre de changes quotidiens. la fin des rgles, il suffit dadditionner les points pour raliser le score.
Figure
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
TOTAL DES POINTS
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Ce diagramme aboutit un score o 100 points correspondent
une perte menstruelle de 80 mL de sang. La sensibilit de ce
score est denviron 80 %, et sa ralisation simple aussi bien en
rtrospectif et surtout en prospectif permet de mieux quantifier
lexistence des hmorragies utrines fonctionnelles. En effet, si
lon se base uniquement sur linterrogatoire, 30 % des femmes
ayant une perte suprieure 80 mL considrent avoir des rgles
normales et, linverse, 20 % des femmes ayant des pertes de
30 mL considrent avoir des rgles anormales. Un score de
Higham suprieur 150 permet damliorer la sensibilit et la
spcificit et de cerner au mieux les patientes devant rellement
bnficier dune prise en charge thrapeutique.
Les mnomtrorragies tant la prsentation clinique la plus
frquente, lensemble de la stratgie diagnostique et thrapeutique
est donc la mme dans toutes les situations.
ANAMNSE
La dcouverte dune hmorragie utrine provient soit dune
consultation gyncologique pour saignements abondants, soit
dune anmie ferriprive dont la recherche tiologique va ame-
ner dcouvrir des mnorragies ou des mnomtrorragies.
Dans ces situations cliniques, certains points anamnestiques
doivent tre recherchs systmatiquement. Ainsi, une anamnse
familiale de saignements peut attirer lattention sur une ano-
malie de lhmostase. Une enqute personnelle et familiale doit
faire systmatiquement voquer un trouble de lhmostase
associ.
1. Anomalies de lhmostase
Les pathologies svres de lhmostase, comme les maladies
de Glanzmann, de Bernard et Soulier qui existent depuis la petite
enfance, mme si elles sont responsables de mnorragies, ne
posent jamais un problme diagnostique, puisquelles ont t le
plus souvent dcouvertes partir dautres symptmes.
Les patientes prsentant des troubles hmorragiques fonc-
tionnels ont une anomalie de lhmostase retrouve dans 15
20 % des cas. Lanomalie de lhmostase la plus frquemment
dcouverte est la maladie de Willebrand. Les autres anomalies
dcrites sont le dficit en facteur XI et les conductrices dhmo-
philie A ou B.
Il peut sagir dune thrombopnie (priphrique ou centrale)
ou dune atteinte qualitative des plaquettes.
Dautres causes datteintes secondaires de lhmostase sont
retrouves dans les pathologies hpatiques constitutionnelles
ou acquises.
2. Maladies gnrales
Toutes les maladies avec atteintes hpatiques ne conduisent
pas obligatoirement une coagulopathie, elles peuvent contri-
buer lapparition dhmorragies utrines en raison dune
modification du mtabolisme des estrognes. Dans ces situa-
tions, lhyperestrognie engendre par laltration du mta-
bolisme va tre responsable dune hyperplasie de lendomtre
avec comme consquence lapparition dhmorragies utrines
fonctionnelles.
DIAGNOSTIC POSITIF
Il faut valuer en dtail lanciennet des troubles, lhistoire
menstruelle dans le but de dterminer limpact du problme cli-
nique sur la qualit de vie. Chez la femme sans contraception, on
va rechercher des stigmates dovulation comme la scrtion de
glaire, lexistence dune dysmnorrhe et dun syndrome pr-
menstruel. Lhistoire contraceptive est importante par son potentiel
iatrognique dans les causes dhmorragies utrines. Lobsit
peut tre responsable danovulation et dune hyperestrognie
pouvant expliquer une hmorragie utrine fonctionnelle.
Un examen complet gnral est toujours important. Lexamen
au spculum recherche des lsions vaginales type de lacrations
ou de tumeur. Il est important de regarder les 4 faces du vagin ou
dutiliser un spculum transparent dans le but de ne pas mas-
quer ce type de lsion. Lexamen du col limine lexistence dun
ectropion hmorragique, dun polype, dune lsion cervicale
suspecte, dune lsion infectieuse avec leucorrhes purulentes
et dun fil de strilet qui, associ une fivre, voque une endo-
mtrite et (ou) une salpingite.
En labsence de frottis rcent, il est licite den raliser un, voire
de rechercher des lsions infectieuses, bien que les cervicites soient
exceptionnellement responsables de saignements abondants. Au
moindre doute, des biopsies sont pratiques, guides par lutili-
sation pralable dacide actique ou de Lugol.
Le toucher vaginal doit rechercher des lsions associes pouvant
faire voquer une organicit aux hmorragies. Le volume utrin,
lexistence de masse latro-utrine ou lexistence dune douleur
provoque la palpation, avec ou sans emptements, sont les
lments smiologiques retenir. Lexistence dun nodule de la
cloison rectovaginale oriente le diagnostic vers une endomtriose
pelvienne.
Le diagnostic dhmorragie fonctionnelle tant un diagnostic
dlimination, les examens morphologiques pratiqus ont pour
but dliminer les pathologies organiques.
Les antcdents mdicaux et chirurgicaux gyncologiques
incluant la notion de fibromes, dadnomyose, dendomtriose,
dinfection gnitale et la notion de pratique antrieure de cure-
tage, dhystroscopie diagnostique ou opratoire, de clioscopie
diagnostique ou opratoire, de grossesse extra-utrine, de myo-
mectomie sont des lments prendre en compte pour guider
la stratgie des examens demander.
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Examens biologiques : peu sont indiqus. Les dosages de lh-
moglobine et de lhmatocrite sont les seuls tre rellement
pratiqus en routine dans le but dvaluer les consquences des
saignements. Un test urinaire de grossesse ou un dosage dhCG
plasmatique qualitatif complte les situations o lhistoire de lh-
morragie est rcente, associe un risque potentiel de grossesse.
En cas danamnse pouvant voquer une coagulopathie, on
pratique un bilan dhmostase. En cas danamnse pouvant vo-
quer une pathologie infectieuse, un dosage des leucocytes et de
la protine C-ractive (CRP) permet dorienter le diagnostic. En
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2062
cas de pathologie ovarienne associe, un dosage de CA125 et
CA19-9, ou la recherche dun syndrome des ovaires micropoly-
kystiques par le dosage de FSH (follicule stimulating hormone),
LH (luteinizing hormone), estradiol, testostrone, 4-androst-
nedione peuvent tre pratiqus.
chographie pelvienne (abdominale et vaginale) : lchographie
transvaginale rend la mesure de la muqueuse endomtriale trs
sensible pour la dtection des anomalies de lendomtre. En
priode dactivit gnitale, peu dtudes ont valu lpaisseur de
lendomtre comme facteur de risque dhyperplasie ou de cancer.
Le doppler couleur peut tre utilis pour valuer le ct vascu-
laire dun polype. Cependant, dans les hmorragies utrines, la
valeur de lchographie est surtout dliminer les pathologies
associes incluant fibromes et polypes. En cas de suspicion da-
nomalie intracavitaire, une chosonographie peut tre ralise
dans le mme temps. Celle-ci consiste en linstillation de srum
sal dans la cavit. La distinction entre polype et fibrome est moins
sensible quen hystroscopie, mais lvaluation chographique
permet probablement de mieux dterminer la taille et ltendue
intramyomtriale du fibrome et de faire une cartographie en cas
de myomes multiples.
Hystrographie : elle est devenue un examen peu utile pour
diagnostiquer la pathologie organique intracavitaire responsable
dhmorragie utrine. Cest souvent en cas dinfertilit associe
des mnomtrorragies que cet examen est pratiqu. Il na cepen-
dant plus sa place pour les diagnostics tiologiques des hmor-
ragies utrines fonctionnelles.
Hystroscopie : lhystroscopie diagnostique est pratique en
consultation avec distension utrine par du CO
2
ou du srum
physiologique. Lhystroscope utilis est soit rigide, soit flexible.
Lhystroscopie est le plus souvent indolore. Les biopsies sous
contrle de la vue sont ralisables. Lhystroscopie permet de
confirmer lexistence dun polype, dun fibrome, dune atrophie
ou dune hyperplasie de lendomtre.
Biopsies dendomtre : avant de conclure au diagnostic dh-
morragie fonctionnelle, il est essentiel dliminer lexistence dune
hyperplasie de lendomtre sans ou avec atypie, ou dun carcinome.
La biopsie dendomtre de consultation utilisant diffrents cathters
a montr son quivalence avec la dilatation et le curetage pratiqu
sous anesthsie gnrale. La pipelle de Cormier est le dispositif
le plus souvent utilis comme la canule de Novak.
Autres examens :
L la tomodensitomtrie na pas dindication en gyncologie dans
les hmorragies gnitales ;
L lIRM (limagerie par rsonance magntique) peut tre dun apport
diagnostique important en cas dutrus polymyomateux ou de
suspicion dadnomyose, car il permet une cartographie exacte
des lsions utrines. Cependant, sa ralisation en routine est
impossible pour des raisons de cot et de disponibilit dappareil.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
1. Grossesse
Toute hmorragie utrine implique davoir limin une grossesse,
en particulier extra-utrine, une hmorragie du 1
er
trimestre, plus
exceptionnellement une maladie trophoblastique.
Lanamnse courte des symptmes, lexamen clinique appr-
ciant le volume utrin, lexistence dune masse latro-utrine,
laugmentation du volume des seins, joints la pratique aise
dun dosage de lhCG urinaire ou plasmatique qualitatif et dune
chographie pelvienne (abdominale et vaginale) liminent toute
pathologie lie la grossesse. liminer une grossesse fait partie
de la stratgie initiale.
2. Fibrome
La pathologie fibromateuse est extrmement frquente chez
les patientes partir de 35 ans. Les fibromes qui atteignent la
cavit utrine sont responsables de mtrorragies et de mnor-
ragies, en raison dune modification locale de lhmostase et dun
agrandissement de la surface de lendomtre. Les saignements
peuvent tre lis au fibrome lui-mme quand il est intracavitaire
soit de type 0 (strictement intracavitaire), soit de type I (dont le
plus grand diamtre est dans la cavit utrine), soit de type II
(dont le plus grand diamtre est dans la portion interstitielle de
lutrus), ou la consquence endomtriale lie la prsence dun
myome interstitiel modifiant la scrtion locale des cytokines.
3. Polype
Dans cette tranche dge, les polypes sont le plus souvent
bnins, et leurs structures friables et vasculaires entranent fr-
quemment des hmorragies. Les examens de la morphologie
utrine permettent den faire le diagnostic. Lexistence dun
polype accouch par le col que lon peut bistourner (cest--dire
tordre jusqu la rupture de son pdicule dimplantation) pour
une analyse histologique, doit de toute faon faire rechercher
dautres polypes intracavitaires.
4. Hyperplasie de lendomtre
Une exposition continue une hyperestrognie est responsable
du dveloppement hypertrophique de lendomtre quel que soit lge.
Ce phnomne est major en cas danovulation associe (une courbe
de temprature sans lvation thermique peut la diagnostiquer).
Lhypertrophie est le plus souvent associe une hyperplasie qui
peut tre simple ou complexe, avec ou sans atypie. Les examens
histologiques systmatiques permettront de faire le diagnostic
diffrentiel avec les hmorragies utrines fonctionnelles.
5. Adnomyose
Elle est caractrise par la prsence de glandes et de stroma
endomtrial dans le myomtre. Le diagnostic dfinitif ne peut tre
confirm le plus souvent que par la pratique dune hystrectomie.
Cependant, ladnomyose peut tre suspecte sur lassociation
mtrorragie et douleurs aprs 40 ans et sur des signes cho-
graphiques avec une sensibilit et une spcificit bonnes. Lhyst-
rographie est un examen peu sensible, et lIRM, examen de rf-
rence, ne peut tre employe en routine en raison de son cot.
6. Causes iatrogniques
Les causes iatrogniques sont responsables des hmorragies
fonctionnelles ; elles incluent les dispositifs intra-utrins et les
anticoagulants. Lutilisation dune contraception orale, de
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Anomalies du cycle menstruel Mtrorragies
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POINTS FORTS
> Les hmorragies du cycle menstruel sont domines
sur le plan tiologique par les hmorragies fonctionnelles
et les saignements du 1
er
trimestre de la grossesse.
> En priode post-mnopausique, la seule proccupation
est llimination dun cancer de lendomtre.
> Lchographie pelvienne abdominale et vaginale
et lhystroscopie diagnostique de consultation
sont les deux lments cls de la stratgie diagnostique.
> Lanamnse peut guider sur lexistence dun trouble
de la coagulation qui dtermine une conduite tenir
thrapeutique spcifique.
retenir
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2063
En prsence dun traitement hormonal substitutif, lhyper-
plasie de lendomtre est la plus frquente, lchographie montre
une muqueuse suprieure 6 ou 8 mm.
Lhyperplasie est confirme par la pratique dune biopsie de
lendomtre et son existence impose de modifier lapport estro-
gnique du traitement hormonal ou daugmenter le traitement
progestatif, voire darrter le THS (traitement hormonal substi-
tutif) sur 3 mois avec un nouveau contrle chographique voire
hystroscopique.
2. Mtrorragies chez lenfant
Les principales causes sont les dficits congnitaux en facteur
de la coagulation, les thrombopnies congnitales, les maladies
acquises de lhmostase, lexistence dhyperestrognie tumorale
ou de prises mdicamenteuses estrogniques iatrogniques.
Dans tous les cas, il faut liminer un corps tranger, un trau-
matisme de la vulve, de lhymen, voire une ulcration thermo-
mtrique.
Dans la priode pri-pubertaire, des dystrophies ovariennes
responsables dinsuffisance lutale et danovulation peuvent
entraner une hyperestrognie relative avec hypertrophie de len-
domtre responsable de mtrorragies.
Dans tous les cas, lchographie abdominale vessie pleine est
llment essentiel du diagnostic associ aux examens biolo-
giques en fonction du contexte clinique.
SYNDROME PRMENSTRUEL
DIAGNOSTIC POSITIF
Classiquement, le syndrome prmenstruel associe cphales,
gonflement et douleurs des seins, ballonnement abdominal, irri-
tabilit.
Il dbute en phase lutale prcoce et se termine au moment
de la menstruation. Il peut survenir nimporte quel ge, mme
si sa frquence augmente entre 40 et 50 ans.
contraceptifs injectables ou implantables, complique frquemment
lhmorragie fonctionnelle. un moindre degr, lutilisation du
tamoxifne, de par son activit hyperestrognique, peut contri-
buer des saignements, mais leur quantit atteint rarement la dfi-
nition des troubles hmorragiques. Les psychotropes, en modi-
fiant lactivit hpatique, entranent une hyperestrognie relative
responsable de lanovulation, dune hyperplasie de lendomtre et
dhmorragies fonctionnelles.
7. Tumeurs pelviennes
Cancer du col : il est responsable de mtrorragies provoques
et souvent post-cotales ; soit laspect pathologique du col est
vident, et la biopsie cervicale confirme le diagnostic, soit la pra-
tique systmatique dun frottis cervical, dune colposcopie et
dune biopsie confirme lexistence dune lsion prcancreuse,
dun cancer in situ, invasif.
Cancer de lendomtre : il doit inclure le cancer de lendocol et
le cancer de lendomtre. Il est diagnostiqu partir dexamens
complmentaires comme lhystroscopie et le curetage.
8. Pathologies annexielles
Elles peuvent tre infectieuses, et les salpingites avec ou
sans pyosalpinx sont responsables de mtrorragies dans 40 %
des cas. La clioscopie permet le diagnostic et le traitement.
La prise en charge spcifique est traite dans la question
Infection gnitale .
Les kystes ovariens bnins sont rarement associs lexistence
dune anomalie du cycle menstruel, sauf dans le cadre de kystes
fonctionnels ovariens.
Les cancers de lovaire sont associs dans 10 % des cas
des mtrorragies ; la pratique systmatique dune chographie
dans le bilan des mnomtrorragies permet dvoquer le dia-
gnostic.
CAS PARTICULIERS
1. Mtrorragies post-mnopausiques
Que la patiente bnficie ou non dun traitement hormonal
substitutif, toute anomalie du cycle menstruel est habituellement
appele mtrorragie post-mnopausique.
La seule stratgie diagnostique acceptable est llimination
dun cancer de lendomtre dont lincidence est maximale entre
50 et 60 ans. Lexamen clinique est peu dmonstratif, car le cancer
de lendomtre saigne prcocement, linterrogatoire et lexamen
clinique recherchent des facteurs de risque. En cas de cancer de
lendomtre, lchographie met en vidence une muqueuse sup-
rieure 5 mm htrogne, et lhystroscopie associe la biopsie
de lendomtre permettent de faire le diagnostic.
En labsence de traitement hormonal substitutif, latrophie
endomtriale peut tre responsable de mtrorragies. Cliniquement,
on observe des signes de carence hormonale (atrophie vulvo-
vaginale et bouffes de chaleur). Lchographie met en vidence
un endomtre infrieur 3 mm, et au moindre doute lhystro-
scopie confirme latrophie. Une muqueuse suprieure 5 mm
doit faire liminer un cancer de lendomtre.
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2064
DJ PARU DANS LA REVUE
Amnorrhes secondaires :
avant tout, liminer une grossesse
Touraine P
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [511] : 1755-9)
POUR EN SAVOIR PLUS
Hmorragies utrines fonctionnelles
Fernandez H, Gervaise A, Tayrac de R
Encycl Med Chir 2002
Fibromes utrins
Fernandez H, Gervaise A, Tayrac de R
Encycl Med Chir 2002
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
A / VRAI OU FAUX ?
La dfinition dune mnorragie
est une perte menstruelle quivalant
80 mL.
Une anomalie de lhmostase
est retrouve chez 15 % des patientes
prsentant des troubles
hmorragiques fonctionnels
Lendomtriose est toujours
associe ladnomyose.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les fibromes sous-muqueux
sont les seuls saigner.
Lanovulation favorise lhyperplasie
de lendomtre.
Les psychotropes peuvent sassocier
une hypertrophie de lendomtre.
Les kystes ovariens
sont majoritairement rvls
par des anomalies du cycle
menstruel.
4
3
2
1
C / QCM
Concernant le syndrome prmenstruel
Il est frquent chez la femme jeune
nullipare.
Des troubles psychologiques
sont frquemment associs.
Il est maximal pendant la priode
des rgles.
Il ncessite la ralisation de dosages
hormonaux.
Le principal traitement fait appel
aux progestatifs.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , V , F / B : V , V , V , F / C : 2 , 5 .
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Anomalies du cycle menstruel Mtrorragies
Avant denvisager une thrapeutique hypothtiquement mdi-
camenteuse, il faut rechercher des problmes personnels, conju-
gaux, socioprofessionnels.
Cest plus lexamen clinique, lvaluation de lenvironnement qui
permettent le diagnostic et peu dexamens complmentaires sont
contributifs. Le traitement est comportemental en ayant limin
un vritable tat dpressif.
TRAITEMENT
Les modifications estroprogestatives voques amnent
proposer frquemment la patiente un traitement par proges-
tatif soit naturel, soit driv des prgnanes entre le 16
e
et le 25
e
jour du cycle.
P
R
A
T
I
C
I
E
N
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V
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D
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p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
1 5 N O V E M B R E 2 0 0 4 / T O M E 5 4 N 1 7
ducation des patients B Vomissements de ladulte B Maladie de la vision
du sujet g B Cancer B Responsabilit mdicale B Prise en charge
et accompagnement du cancreux B Malaise du nourrisson et mort subite
BLes mesures contre le
tabagisme BLe point sur le
dossier mdical personnalis
BPresse: Stnose carotidienne
Mthotrexate dans la PPR
RFRENCES UNIVERSITAIRES
DE MMOIRE DE MDECIN Les mdecins dans lgypte ancienne
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
Tabagism
e
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o s s i e r m
d i c a l p e r s o n n a l i s T A
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Les estroprogestatifs, en supprimant lovulation, sont intressants,
surtout si une contraception est dsire. Mais ce traitement mdica-
menteux ne doit pas tre au premier plan et doit saccompagner de
conseils hygino-dittiques qui consistent proposer une activit
physique rgulire, diminuer le stress, les excitants (caf, tabac,
alcool) et ensuite adapter en fonction du contexte clinique.
Les thrapeutiques de type mdecine douce peuvent tre
utilises, en particulier chez les patientes soit rticentes un
traitement hormonal, soit consultant nouveau en raison dune
prise de poids apparue aprs traitement progestatif.
La composante douloureuse frquemment associe au syn-
drome prmenstruel peut tre prise en charge par des anti-
prostaglandines et par le magnsium et la vitamine B6 qui
favorise la synthse des prostaglandines E1. I
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1 375
PARTIE I / MODULE 2
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Q 30
Assistance mdicale la procration
Principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques
D
r
Xavier Deffieux
Service de gyncologie obsttrique et mdecine de la reproduction, hpital Tenon, Paris
x.deffieux@free.fr
iOBJECTIFSi
Argumenter la dmarche mdicale et expliquer les principes
de lassistance mdicale la procration.
POINTS FORTS
> Les insminations, la fcondation in vitro (FIV) et le don
de gamtes (sperme ou ovocytes) sont les principales
techniques dassistance mdicale la procration (AMP).
> La premire tape dune AMP est en gnral une stimulation
ovarienne, avec monitorage chographique et hormonal.
> Pour une insmination, on ralise une prparation
spermatique partir de ljaculat, qui est ensuite injecte
dans les voies gnitales fminines.
> Pour la FIV, les ovocytes recueillis par ponction folliculaire
sont insmins in vitro avec les spermatozodes.
Aprs culture embryonnaire on ralise le replacement
dans lutrus des embryons obtenus.
comprendre
Lhomme et la femme formant le couple doivent tre vivants,
en ge de procrer, maris ou en mesure dapporter la preuve
dune vie commune dau moins deux ans, et avoir librement
consenti lAMP. La mise en uvre de lAMP doit tre prcde
dentretiens des demandeurs avec les membres de lquipe
mdicale pluridisciplinaire du centre.
Il faut informer le couple des possibilits de russite et dchec
des techniques dAMP, ainsi que de leur pnibilit. Il faut leur
rappeler les possibilits ouvertes par la loi en matire dadoption.
Le dossier-guide remis au couple comportera notamment :
L le rappel des dispositions lgislatives et rglementaires
relatives lAMP ;
L un descriptif de ces techniques ;
L le rappel des dispositions lgislatives et rglementaires rela-
tives ladoption, ainsi que ladresse dassociations pouvant
les guider dans cette dmarche.
Il faudra faire signer un consentement clair au couple
concernant la technique choisie.
ARGUMENTER LA DMARCHE MDICALE
ET EXPLIQUER LES PRINCIPES DE LAMP
Lassistance mdicale la procration (AMP) correspond
lensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la
procration avec manipulation des gamtes au laboratoire. En
cas dinfertilit, dautres traitements sont souvent indiqus en
premire intention. Selon la cause retrouve, il peut sagir dun
traitement antibiotique, de lviction dun toxique, dun traite-
ment chirurgical (vaso-vasostomie, cure de varicocle, no-
salpingotomie, adhsiolyse, kystectomie, myomectomie), ou
dune induction de lovulation avec rapports programms.
Parfois ces traitements ne sont pas suffisants ou ne sont pas
adapts au type de strilit en cause : on a alors recours aux
techniques dAMP.
Seuls les centres cliniques et biologiques agrs sont autoriss
pratiquer les prparations spermatiques, les FIV et la manipu-
lation des gamtes et des embryons.
CONDITIONS LGALES
DE PRISE EN CHARGE EN AMP
LAMP est destine rpondre la demande parentale dun couple
dont linfertilit a t mdicalement tablie. Elle peut aussi avoir pour
objet dviter la transmission lenfant dune maladie dune parti-
culire gravit : cest le cas du DPI (diagnostic primplantatoire)
ou des techniques dAMP chez les couples risque viral.
Sa pratique est soumise aux conditions de la loi dite de
Biothique du 29 juillet 1994, qui est en cours de rvision.
ref_deffieux_p1375-1382 13/07/04 17:47 Page 1375
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 376
INSMINATIONS
DFINITION
Linsmination est linjection dune prparation spermatique
dans les voies gnitales de la femme. Elle peut tre intra-
cervicale ou intra-utrine. La quasi totalit des insminations
sont intra-utrines (IIU) : un cathter est introduit par le col
de lutrus et linjection est ralise dans la cavit utrine.
La prparation spermatique peut se faire partir du sperme
du conjoint de la patiente (IAC pour insmination artificielle
avec conjoint) ou partir du sperme dun donneur (IAD pour
insmination artificielle avec donneur).
Ces insminations peuvent tre ralises sans stimulation
ovarienne si lovulation est normale, mais un traitement stimu-
lant modrment lovulation est trs souvent associ, car il
amliore les rsultats.
STIMULATION OVARIENNE POUR INSMINATION
Si lon veut induire une ovulation chez une femme nayant
pas dovulation rgulire, le but de la stimulation est dobtenir
un follicule mature (stimulation mono-ovulante ). Si la
femme ovule normalement, lobjectif est dobtenir plusieurs fol-
licules matures lors dun mme cycle pour augmenter les chan-
ces de grossesse ( poly-ovulation ) ; ceci seffectue, alors,
avec un risque accru de grossesse multiple. Le type de traite-
ment prescrit dpend de ltiologie du trouble ovulatoire et
dventuels traitements antrieurs.
Citrate de clomifne : en cas de dysovulation dans le cadre dun
syndrome des ovaires polykystiques, le citrate de clomifne
(Clomid ou Pergotime) est prescrit en premire intention.
Les gonadotrophines stimulant la folliculogense sont de
2 types :
L des produits dorigine recombinante : follitropine (Gonal-F)
et follitropine (Puregon) : FSH pure de synthse ;
L des produits dextraction urinaire : soit associant FSH et LH
(Menopur), soit constitus de FSH hautement purifie (Fostimon).
Les produits dorigine recombinante sont les plus coteux
mais sont les plus prescrits en France. Ils offrent peut-tre une
scurit infectieuse suprieure aux produits dorigine humaine.
SURVEILLANCE DE LA STIMULATION
Quel que soit le produit prescrit, la stimulation de la folliculo-
gense doit absolument faire lobjet dune surveillance clinique,
biologique et chographique trs rigoureuse afin de vrifier que
le traitement est efficace, mais aussi et surtout, pour prvenir
les complications de ces traitements (grossesses multiples et
hyperstimulation essentiellement).
1. chographie folliculaire
(par voie endovaginale)
Elle a pour but de compter les follicules en cours de matura-
tion et de les mesurer pour connatre leur degr de maturit.
Un follicule est mr quand son diamtre est de 17 20 mm ;
lovulation est alors proche.
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Assistance mdicale la procration
2. Dosages hormonaux plasmatiques (E2 et LH)
Le dosage de lestradiol plasmatique (E2) aide galement
dterminer le degr de maturit du follicule. Le dosage plasma-
tique de la LH sert dpister les pics spontans de LH.
DCLENCHEMENT DE LOVULATION
Une fois quun ou plusieurs follicules sont matures, on repro-
duit le pic endogne de LH en injectant de lhCG (gonadotro-
phine chorionique humaine). Cette injection est ralise chez
toutes les femmes, mme celles ayant un pic de LH spontan.
Le lendemain ou le surlendemain du dclenchement de lovulation,
le couple revient au laboratoire pour linsmination. Le moment de
linsmination est un des facteurs essentiels du succs : elle doit se
faire au plus prs du moment de lovulation, soit environ 36 40 h
aprs le dclenchement ou le dbut du pic.
RECUEIL ET PRPARATION SPERMATIQUE
Ljaculat est habituellement obtenu par masturbation, aprs
3 5 jours dabstinence.
LIIU nemploie que les seuls spermatozodes, pralablement
extraits du sperme frais ou congel. On ne peut pas injecter le
sperme directement dans la cavit utrine, car le liquide sminal
est riche en prostaglandines.
La prparation spermatique limine le liquide sminal et
slectionne les spermatozodes qui vont tre insmins. Lob-
jectif est de recueillir le maximum de spermatozodes vivants de
bonne qualit (mobilit et morphologie normales). La technique
de prparation dpend de la qualit du sperme (lavage, centrifu-
gation, migration).
Cette prparation nest autorise que dans un laboratoire
agr.
INSMINATION
La femme est en position gyncologique. Sous spculum, la
prparation spermatique est injecte dans la cavit utrine
laide dun cathter. Ce geste indolore ne ncessite ni hospita-
lisation, ni anesthsie.
Un traitement par progestrone micronise (Estima G ou
Utrogestan) est donn en phase lutale pour favoriser limplan-
tation.
DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE
DU DBUT DE LA GROSSESSE
Le premier signe clinique de grossesse est la persistance de
lamnorrhe. Le diagnostic est affirm par le dosage plasma-
tique des -hCG 14 jours aprs linsmination.
Une chographie, faite la 4
e
semaine de grossesse (soit
6 semaines damnorrhe), contrle lvolutivit (activit
cardiaque ftale) et dpiste une ventuelle grossesse multiple
ou ectopique.
RSULTATS
Les taux de grossesse sont de 10 15 % par cycle de traite-
ment ; ils dpendent beaucoup de lge de la femme et du type
de stimulation ovarienne (mono- ou multifolliculaire).
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1 377
Globalement, 80 % des grossesses sont obtenues dans les
4 premires tentatives, et 50 % des couples qui poursuivent
jusqu la 6
e
tentative obtiennent une grossesse.
Si aprs 4 6 insminations il ny a pas de grossesse, on
dcide alors de passer une autre technique dAMP (une FIV
dans la plupart des cas).
INDICATIONS DES INSMINATIONS INTRA-
UTRINES (IIU) AVEC SPERME DE CONJOINT (IAC)
Les indications de premire intention sont les suivantes :
pathologie cervicale, anomalie de la glaire ; insuffisance sperma-
tique modre (au moins 10
6
spermatozodes mobiles insmins
sans tratospermie).
Les indications de deuxime intention (aprs chec des stimu-
lations simples) sont la dysovulation et la strilit inexplique.
CONTRE-INDICATIONS
La strilit tubaire, un ge chez la femme suprieur 46 ans
(recommandation de la CNAM) sont des contre-indications.
partir de 43 ans, les chances de succs sont infimes.
BILAN NCESSAIRE AVANT DE DBUTER
DES INSMINATIONS
La majeure partie du bilan est ralise lors du bilan dinfertilit
ducouple.
Toutefois, il convient de vrifier lexhaustivit de ce bilan pour
dterminer si les insminations sont bien le meilleur traitement
proposer.
1. Bilan fminin
Ltablissement de courbes de temprature permet dobjectiver
sil existe une ovulation spontane.
Des dosages hormonaux au 3
e
jour du cycle (J3) [FSH, LH, E2,
Prolactine], indispensables, permettent de dpister une insuf-
fisance ovarienne dbutante (FSH leve), une hyperprolactinmie
ou des signes biologiques de syndrome des ovaires polykystiques
(rapport FSH/LH < 1).
Des srologies datant de moins dun an sont ralises : rubole,
toxoplasmose, HIV1 et 2, TPHA, VDRL, AgHBs (hpatite B), anti-
corps anti-HCV (hpatite C).
Une hystrosalpingographie vrifie la permabilit
tubaire.
Un test post-cotal de Hhner tudiant la glaire cervicale et le
comportement des spermatozodes au sein cette glaire.
2. Bilan masculin
Il comporte des srologies datant de moins dun an (HIV1 et 2,
TPHA, VDRL, AgHBs et Ac anti HCV) ; un spermogramme avec
spermocytogramme (une tratospermie importante contre-
indique les insminations) ; une spermoculture datant de moins
de 3 mois ; un test de migration-survie (TMS) datant de moins de
3 mois. Ce test de slection des spermatozodes permet de choi-
sir lAMP la plus adapte : il reproduit la prparation spermatique
linsmination. En fonction du nombre de spermatozodes pr-
sents, mobiles et normaux, on dtermine si linsmination est la
technique dAMP la plus adapte pour le couple. Des insmina-
tions sont envisageables si le test permet de rcuprer plus dun
million de spermatozodes mobiles. Sil rcupre moins de
10
6
spermatozodes mobiles, dautres types dAMP seront discuts
(FIV simple ou ICSI).
FCONDATION IN VITRO CLASSIQUE
Elle comprend 4 tapes successives.
STIMULATION OVARIENNE POUR FIV
La FIV peut tre ralise en cycle spontan si lovulation est
normale, mais les taux de grossesse par cycle sont trs inf-
rieurs ceux des FIV avec stimulation ovarienne.
En FIV, la stimulation ovarienne permet dobtenir plusieurs
embryons et donc den replacer plusieurs (en gnral 2), mais
aussi de slectionner les embryons les plus typiques.
La folliculogense ovarienne est stimule afin dobtenir le
dveloppement de plusieurs follicules. Lobjectif est de recueillir
un nombre suffisant dovocytes matures pour avoir un maxi-
mum dembryons en un seul cycle.
Pour tre fcondables, les ovocytes doivent tre recueillis au
stade de deuxime mtaphase. Afin dobtenir la maturation
nuclaire finale de lovocyte avant le recueil ovocytaire, on pro-
cde au dclenchement de lovulation par une injection dhCG,
36 heures avant la ponction.
Cette ponction folliculaire doit avoir lieu avant la rupture folli-
culaire complte, qui survient sinon 40 h environ aprs le
dclenchement.
Pour empcher une ovulation spontane intempestive, on
associe un blocage hypothalamo-hypophysaire. Sinon, laug-
mentation des taux plasmatiques dE2 risque dentraner une
dcharge endogne de LH qui fait annuler le cycle entrepris.
Ce blocage de lovulation spontane est assur soit par un
analogue de la GnRH type triptoreline (Decapeptyl), soit par un
antagoniste du GnRH type cetrorelix (Cetrotide) ou ganirelix
(Orgalutran).
Le protocole le plus utilis en France est un blocage long
par analogues de la GnRH : ladministration des agonistes com-
mence 2 semaines avant le dbut de la stimulation. Le traite-
ment stimulant nest dbut quaprs avoir vrifi le blocage
ovarien par dosage de lestradiolmie.
Les gonadotrophines folliculo-stimulantes sont les substan-
ces les plus utilises pour la stimulation ovarienne, quil sagisse
de FSH recombinante ou de produits dorigine humaine.
Les doses quotidiennes sont beaucoup plus importantes que
pour les insminations car le but est dobtenir le dveloppement
de nombreux follicules des 2 cts.
SURVEILLANCE DE LA STIMULATION
Cette stimulation doit faire lobjet dune surveillance trs
rigoureuse, le risque dhyperstimulation tant trs important :
chographie folliculaire par voie endovaginale et dosages hor-
monaux plasmatiques (E2, LH).
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1 378
RECUEIL ET PRPARATION DES GAMTES
1. Ovocytes
Les ovocytes sont obtenus par ponction folliculaire environ
36 heures aprs dclenchement par hCG (ponction par voie
transvaginale, guide par chographie, sous anesthsie locale
ou gnrale).
Les complexes cumulo-ovocytaires sont isols du liquide folli-
culaire (fig. 1) et placs en milieu de culture dans une tuve 37

C.
2. Spermatozodes
Le recueil et la prparation ont t dcrits ci-dessus.
FCONDATION IN VITRO ET CULTURE
EMBRYONNAIRE
Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozodes
quelques heures aprs la ponction (fig. 2). Au bout de 17 heures
de culture, deux noyaux (les pronuclei ) sont habituellement
visibles (fig. 3), lun tant celui de lovocyte, lautre correspondant
la tte du spermatozode, attestant ainsi de la fcondation.
Au bout de 24 heures, une nouvelle observation retrouve les
embryons au stade de deux quatre cellules (fig. 4). On peut clas-
ser ces embryons selon leur nombre de cellules (blastomres) et
leur degr de fragmentation. Cette classification dtermine quels
embryons ont les meilleures chances dimplantation et dvolu-
tion, et qui seront replacs.
TRANSFERT EMBRYONNAIRE
1. Transfert immdiat
Les embryons sont habituellement transfrs ds lobtention
des premires divisions, cest--dire le surlendemain de la ponc-
tion (J2), ventuellement un jour plus tard (J3) et plus rarement
J6 (stade Blastocyste) ; on parle alors de culture prolonge.
Les embryons sont placs dans la cavit utrine laide dun fin
cathter. On ne replace que 2 embryons, trs rarement 3 (trs
fort risque de grossesse multiple).
Ce geste indolore est ralis en ambulatoire (pas dhospitalisation).
Le transfert embryonnaire est suivi dun traitement par proges-
trone micronise.
2. Transfert diffr
Les embryons non transfrs ltat frais peuvent tre
conservs par conglation (cryoconservation), pour un replace-
ment ultrieur. Un cryoprotecteur permet que ce processus de
conglation nentrane pas de lsions cellulaires importantes. Les
embryons sont conservs dans des paillettes identifies, plon-
ges dans des cuves dazote liquide. Cest le CECOS (Centre d-
tude et de conservation des ufs et du sperme humain) qui gre
la conservation des embryons et des gamtes cryoprservs.
3. closion assiste
Cette technique appele closion assiste a pour but de
crer un dfect dans la zone pellucide entourant lembryon pour
favoriser son implantation (fig. 5) ; elle peut tre discute quand
la zone pellucide entourant lembryon est trs paisse ou quand
il existe des checs rpts dimplantation. Elle est ralise soit
par laser, soit chimiquement, soit mcaniquement.
DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE
DU DBUT DE LA GROSSESSE
La grossesse est affirme par le dosage des hCG 12 14 jours
aprs la ponction. Une chographie la 4
e
semaine de grossesse
(6 SA), permet le contrle de lvolutivit et le dpistage pr-
coce des grossesses multiples et ectopiques.
RSULTATS
Le taux de grossesse par cycle de FIV est de 25 40 %. Il
dpend beaucoup de lge de la femme, du nombre dembryons
replacs et du rang de tentative de la FIV.
Toutes indications confondues, ce taux chute rapidement
partir de 37 ans. Aprs 40 ans, seulement 4 5 % des tentati-
ves aboutissent une naissance, et elles sont exceptionnelles
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Assistance mdicale la procration
Lovocyte extrait du liquide follicu-
laire est encore entour de plusieurs couches
de cellules de granulosa (cumulus)
Figure 1
Fcondation in vitro simple .
Les ovocytes sont insmins avec la pr-
paration spermatique contenant des
milliers de spermatozodes.
Figure 2
Stade 2 pronuclei, tmoins de la
fcondation. Le pronucleus mle () est
lgrement plus gros que le pronucleus
femelle.
Figure 3
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1 379
aprs 44 ans. Cest la baisse du nombre et de la qualit des ovocytes
qui expliquent les effets dltres de lge maternel. Quel que soit
lge de la femme, sil ny a pas de grossesse au bout de 4 FIV, on
arrte la prise en charge du couple en AMP (sauf exception).
Toutefois, une absence de rsultat en fcondation in vitro ne
signifie pas que les chances de grossesse spontane soient nulles.
INDICATIONS DE LA FIV CLASSIQUE
1. Strilit tubaire
La FIV classique sadresse en premier lieu aux cas de strilit
tubaire. Les rsultats sont trs bons dans cette indication, si
aucune autre tiologie nest associe.
2. Strilit masculine
La FIV classique est galement indique sil existe une oli-
gospermie (diminution du nombre des spermatozodes), une
asthnospermie (mobilit diminue), ou une tratospermie
(nombreuses anomalies morphologiques), ces trois anomalies
tant souvent associes (oligo-asthno-tratospermie). Il faut
au moins 300 000 spermatozodes mobiles rcuprs au test
de migration suivie, pour pouvoir envisager une FIV simple ; en
dessous, il vaut mieux faire une ICSI demble.
3. Strilit idiopathique
La FIV classique peut tre indique en cas de strilit inexpli-
que (idiopathique), soit en premire intention, soit lorsque les
insminations ont chou.
4. FIV en deuxime intention
Aprs chec de 4 ou 6 IAC, quelle que soit ltiologie connue
ou suppose.
5. Contre-indications la FIV
Ce sont les suivantes :
L ge fminin suprieur 46 ans (recommandation CPAM) ;
L ge fminin suprieur 43 ans et insuffisance ovarienne ;
L nombreux antcdents dchec de FIV ;
L test de migration suivie rcuprant moins de 300 000 sper-
matozodes mobiles ;
L tratospermie importante.
Dans ces deux derniers cas, une FIV avec ICSI est indique
demble.
BILAN AVANT FIV SIMPLE
Il comporte :
L chez la femme : dosages hormonaux J3 (FSH, LH, E2, PRL),
srologies datant de moins dun an (rubole, toxoplasmose,
HIV1 et 2, TPHA, VDRL, AgHBs, anticorps anti-HCV) ;
L chez lhomme : srologies de moins dun an (HIV1 et 2, TPHA,
VDRL, Ag HBs, anticorps anti-HCV), spermogramme avec
spermocytogramme, spermoculture datant de moins de
3 mois, test de migration survie datant de moins de 3 mois.
FIV AVEC MICRO-INJECTION (ICSI)
Cest une FIV avec fcondation assiste : micro-injection dun
spermatozode dans chaque ovocyte (ICSI = intra cytoplasmic
sperm injection). Cette technique assure de meilleurs taux de
fcondation, mais les taux de grossesse sont identiques ceux
de la FIV, sauf dans quelques indications particulires.
La premire partie du traitement (stimulation et monitorage)
est identique la FIV simple.
RECUEIL ET PRPARATION DES GAMTES
1. Ovocytes
Ds la ponction folliculaire ralise 36 h aprs le dclenche-
ment par hCG, les ovocytes sont immdiatement dbarrasss
des cellules qui les entourent : cest la dcoronisation. Aprs
dcoronisation, le degr de maturit nuclaire des ovocytes
peut tre prcis. Seuls les ovocytes mrs (en mtaphase II)
sont micro-injectables.
Embryon form de 4 cellules ou
blastomres, le surlendemain de la FIV.
Cet embryon est typique : 4 blastomres
de taille identique, 2 j aprs la fcondation,
sans fragmentation. Le 4
e
blastomre nest
pas dans le mme plan que les 3 autres ; il
est vu en surimpression.
Figure 4
Hatching. La micropipette perfore
la zone pellucide de lembryon.
Figure 5
ICSI (Intra Cytoplamic Sperm
Injection). La pipette de micro-injection
contenant un seul spermatozode va tre
introduite dans le cytoplasme de lovocyte.
Figure 6
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1 380
2. Spermatozodes
Les spermatozodes frais ou congels de toute origine (jaculat,
biopsie testiculaire) peuvent tre utiliss dans lICSI, pourvu quils
soient vivants (mme si ljaculat nen compte que de trs rares).
En cas dazoospermie (absence de spermatozodes dans lja-
culat), une ponction-aspiration pididymaire ou une biopsie testi-
culaire peut permettre de retrouver des spermatozodes alors
que ljaculat nen compte aucun.
MICRO-INJECTION ET CULTURE EMBRYONNAIRE
La micro-injection est ralise laide dun micro-manipulateur
qui comporte une pipette de contention pour immobiliser lovocyte
et une micro-pipette dinjection. La micro-pipette, charge dun seul
spermatozode, est introduite dans le cytoplasme ovocytaire (fig. 6).
Au bout de 17 h, une nouvelle observation permet de reprer les
2 pronuclei (stade 2PN ), traduisant lexistence dune fcondation.
TRANSFERT EMBRYONNAIRE
ET DBUT DE GROSSESSE
La suite du traitement est identique la FIV.
INDICATIONS DE LICSI
LICSI est propose en 1
re
intention dans les cas suivants :
L oligo-asthno svre avec moins de 300 000 spermatozodes
mobiles, rcuprs au test de migration survie ;
L tratozoospermie importante ;
L cryptozoospermie (trs rares spermatozodes retrouvs au
spermogramme) ;
L azoospermie avec spermatozodes rcuprs par biopsie
testiculaire ou ponction pididymaire.
LICSI est ralise en 2
e
intention en cas dchec de fcondation
en FIV simple .
Les azoospermies peuvent tre prises en charge en ICSI.
Une azoospermie est une absence de spermatozodes lja-
culat. Elle peut tre scrtoire (non obstructive) par anomalie de
la spermatogense, ou excrtoire (obstructive) par anomalie de
lappareil urognital masculin (absence ou stnose des canaux
dfrents p. ex.).
Les causes possibles des azoospermies scrtoires sont
multiples : syndrome de Klinefelter (XXY), antcdent dorchite
ourlienne, cryptorchidie non traite.
Les principales causes des azoospermies excrtoires (obs-
tructives) sont les squelles de traumatisme ou dinfection uro-
gnitale, et lagnsie congnitale des canaux dfrents par
mutation du gne de la mucoviscidose (gne CFTR, Cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator).
En cas dazoospermie non obstructive (scrtoire), il faut pro-
poser au patient une biopsie testiculaire. Si celle-ci retrouve des
spermatozodes, on pourra raliser une ICSI.
En cas dazoospermie excrtoire (obstructive), le traitement
de premire intention peut parfois tre chirurgical (repermabi-
lisation des voies excrtrices par vaso-vasostomie). Si cette chirurgie
nest pas indique ou si elle choue, une ponction-aspiration
pididymaire pourra tre ralise pour rechercher des spermato-
zodes en vue dune ICSI.
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Assistance mdicale la procration
BILAN AVANT ICSI
Il est quasiment le mme que celui de la FIV simple .
Un caryotype masculin sera systmatiquement prescrit.
Une recherche de micro-dltion du chromosome Y sera
demande en cas doligo-asthno-tratospermie importante.
En cas dazoospermie excrtoire, on recherchera une mutation
du gne CFTR.
DON DE GAMTES
CONSIDRATIONS GNRALES
En France, le don de gamtes doit tre anonyme et gratuit. Le
donneur doit faire partie dun couple ayant procr. Le consen-
tement du donneur et celui de lautre membre du couple sont
recueillis par crit. Les poux ou les concubins qui recourent
une AMP, ncessitant lintervention dun tiers donneur, doivent
pralablement donner, dans les conditions prvues par le Code
civil, leur consentement au juge ou au notaire. La conglation
des embryons obtenus ou des spermatozodes en paillettes, permet
une vrification des srologies du donneur 6 mois. Toute ins-
mination artificielle par sperme frais provenant dun don, et a
fortiori tout mlange de sperme, sont interdits.
1. Don de sperme
Il est utile pour les indications suivantes :
Indications des insminations avec sperme de donneur (IAD) :
L azoospermie avec chec ou refus de la biopsie testiculaire ;
L insuffisance spermatique svre et refus des techniques de
FIV-ICSI ;
L pathologie paternelle hrditaire.
Indications FIV-D (FIV avec sperme de donneur) :
L chec de 4 6 IAD ;
L strilit tubaire et masculine ncessitant un don de sperme.
ICSI-D : chec de fcondation en FIV-D.
2. Don dovocyte
Il est utile pour linsuffisance ovarienne primitive (syndrome
de Turner par exemple) ou secondaire une chimiothrapie.
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LAMP
Les grossesses multiples entranent un risque de complications
obsttricales et ftales important (accouchement prmatur surtout),
mais les couples doivent aussi tre conscients quil est trs difficile
dlever plusieurs enfants du mme ge, en mme temps.
Dans le cadre des insminations, si lon voit que la femme a trop
de follicules matures en mme temps, il faut annuler le cycle. En
FIV, il faut limiter le nombre dembryons replacs (2 au maximum).
Le diagnostic de grossesse multiple est ralis par lchographie
de la 4
e
semaine de grossesse. La chorionicit de la grossesse multiple
devra tre dtermine. Une rduction embryonnaire peut parfois tre
propose en cas de grossesse hautement multiple (quadruple ou plus).
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 381
Le risque de grossesse extra-utrine est important pour les
insminations mais galement pour toute FIV (des courants
liquidiens peuvent entraner une migration de ces embryons dans
les trompes). Le dpistage prcoce de ces grossesses extra-utrines
est possible par le suivi des hCG en dbut de grossesse et une cho-
graphie pelvienne 4 semaines de grossesse.
Le syndrome dhyperstimulation ovarienne correspond une
rponse excessive des ovaires : plusieurs dizaines de follicules
vont se dvelopper simultanment. Le volume ovarien peut
atteindre celui dun ballon entranant des douleurs trs importantes.
Des complications parfois svres peuvent survenir : ascite,
panchement pleural, accidents thrombo-emboliques veineux
ou artriels, choc hypovolmique, insuffisance rnale aigu,
dtresse respiratoire, dcs.
Le premier traitement de lhyperstimulation est dviter une
grossesse, car la production dhCG par le trophoblaste aggrave
les phnomnes physiopathologiques en cause.
La prise en charge des hyperstimulations est avant tout
symptomatique (antalgiques, hydratation, prvention thrombo-
embolique, drainage dun panchement pleural).
Les couples doivent tre prvenus des risques dchec de lAMP
et de ses consquences psychologiques, ainsi que des possibilits
en matire dadoption.
ASPECTS PARTICULIERS DE LAMP
RISQUE VIRAL
Les couples dont un des partenaires est affect par le virus
du HIV, de lhpatite B (VHB) ou de lhpatite C (VHC) exposent
plusieurs risques : contamination du partenaire ; mutagense ou
embryopathie (rle du virus ou des traitements antiviraux) ;
contamination de lenfant pendant la grossesse ; aggravation de
linfection pendant la grossesse ; contamination du personnel
des laboratoires ; contamination des autres couples du centre et
des bonbonnes dazote liquide.
Un projet parental chez un couple dont lun des membres est
sropositif pour le VIH, ou la demande daide mdicale la pro-
cration, peut avoir 2 rles :
L assister un couple strile dans la ralisation dun projet
parental malgr le contexte du risque viral ;
L assister un couple non strile dans la ralisation dun projet
parental que le contexte du risque viral empche parce quil
rend indispensable la protection des rapports sexuels pour
viter la transmission virale au sein du couple.
PRSERVATION DE LA FERTILIT
AVANT TRAITEMENT ANTICANCREUX
Ce sont les CECOS qui grent la cryoconservation des gamtes.
1. Chez la femme
Avant de dbuter une chimiothrapie potentiellement stri-
lisante (alkylants), certaines solutions peuvent tre proposes
la patiente. Il peut sagir dune FIV avec conglation des embryons
obtenus, qui sont replacs ultrieurement, aprs la fin du traitement
anticancreux. Cette prise en charge nest possible que si la
patiente est dj en couple, si elle dsire des enfants avec le
conjoint actuel, et si son tat de sant est compatible avec une FIV.
Si une telle prise en charge en FIV nest pas possible, on peut
proposer la patiente un prlvement ovarien avant chimiothrapie
avec cryoprservation de fragments ovariens qui peuvent tre
replacs plusieurs annes aprs. Une grossesse a pu tre obtenue
grce cette technique.
2. Chez lhomme
Une cryoconservation spermatique doit tre propose aux
hommes qui vont avoir un traitement potentiellement strilisant
(orchidectomie, chimiothrapie, radiothrapie). La dure de
conservation dans lazote liquide nest pas limitedans le temps.
ACCUEIL DEMBRYON (DON DEMBRYON)
Laccueil dembryon est possible dans les textes depuis main-
tenant 2 ans. Toutefois, trs peu de procdures ont abouti.
Les couples potentiellement donneurs sont ceux qui sont
passs par la FIV et qui ont encore des embryons conservs au
CECOS alors quils nont plus de projet parental.
MATURATION IN VITRO
Elle consiste rcuprer des ovocytes immatures au stade
de vsicule germinative et les mettre en culture jusquau stade
de mtaphase (MII) o ils sont fcondables. Le recueil de ces
ovocytes immatures se fait par ponction folliculaire au cours dun
cycle non stimul. Lobjectif est dobtenir plusieurs ovocytes
fcondables tout en vitant le cot, les contraintes et les compli-
cations dune stimulation ovarienne par gonadotrophines. Cette
technique est en cours dvaluation, mais quelques naissances
ont t rapportes.
DIAGNOSTIC PRIMPLANTATOIRE (DPI)
Cette technique nest pas un traitement de la strilit mais
sadresse aux couples porteurs dune anomalie gnique ou
chromosomique transmissible. Le but est de slectionner des
embryons non porteurs de lanomalie et de les replacer dans
lutrus de la femme. Les embryons ne sont tests que pour
lanomalie transmissible par le couple pris en charge. Les
embryons sont obtenus par une FIV-ICSI. Pour quun tri soit
possible, il faut obtenir un nombre important dembryons. Ainsi,
cette technique est rserve aux femmes jeunes ayant une
bonne rponse ovarienne la stimulation.
QUESTIONS THIQUES
SOULEVES PAR LAMP
LAMP pose le problme de lingrence mdicale dans la pro-
cration. Quotidiennement, les quipes pluridisciplinaires en
charge de lAMP doivent arbitrer des demandes parfois difficiles.
Certaines situations sont prvues par la loi, comme p. ex. limpos-
sibilit de prise en charge pour les couples homosexuels et les cli-
bataires. Toutefois, la majorit des situations socio-conomiques
ref_deffieux_p1375-1382 13/07/04 17:47 Page 1381
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 382
DE LA CONCEPTION
LA NAISSANCE
Assistance mdicale la procration
A / VRAI OU FAUX ?
En cycle stimul
par des gonadotrophines exognes,
le dclenchement de lovulation
peut tre provoqu par une injection
dhCG (hormone chorionique
gonadotrophine humaine).
En FIV-ICSI, la ponction
ovocytaire doit avoir lieu
plus de 40 h aprs le dclenchement
de lovulation.
En FIV, les embryons obtenus
peuvent tre replacs 3 jours aprs
le recueil des ovocytes.
Le diagnostic de grossesse
est possible par le dosage
plasmatique des -hCG 6 jours aprs
le replacement des embryons.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Tout couple salari peut tre
pris en charge 100 %
pour des insminations artificielles.
Les insminations artificielles
ncessitent une fcondation assiste.
Les taux de grossesses en insmination
sont de lordre de 30 % par cycle.
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , F , V , F / B : F , F , F / C : 1 , 4 .
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Micro-injection intracytoplasmique
de spermatozodes
Young J, Schaison G
(Rev Prat 2001 ; 51 [8] : 817-9)
POUR EN SAVOIR PLUS
Assistance mdicale
la procration
Olivennes F, Hazout, A, Frydman R.
Collection des Abrgs de Mdecine
Paris : Masson, 1997
LICSI. Le traitement moderne
des strilits masculines
Salat-Baroux J, Mandelbaum J,
Merviel P, Antoine JM
Collection Gyncologie Obsttrique
Paris : Masson, 1998
POINTS FORTS
> Lassistance mdicale la procration est une prise
en charge multidisciplinaire lourde qui ncessite
de la part du couple une adhsion forte et une bonne
comprhension de la technique.
> Le clinicien doit avant tout penser prvenir
les complications possibles de ces traitements,
tout en essayant doffrir aux couples des chances
de succs satisfaisantes.
> Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont lge
fminin suprieur 38 ans et un rang de tentative lev
( partir du troisime rang de tentative).
> Les principales complications de ces techniques
sont lhyperstimulation ovarienne, les grossesses
multiples et les grossesses extra-utrines.
retenir
C / QCM
Quelles sont les molcules habituellement
prescrites pour stimuler la folliculogense ?
Follitropine.
Triptoreline.
Ganirelix.
Citrate de clomifne.
Hormone chorionique gonadotrophine
humaine (hCG).
5
4
3
2
1
Remerciements :
Les photographies prsentes dans cet article proviennent du laboratoire de
biologie de la reproduction de lhpital Cochin.
ou familiales posant problme ne sont pas voques par la lgis-
lation. Lquipe multidisciplinaire doit discuter du dossier et devra
prendre la dcision daccder la demande ou de ne pas y accder.
La discussion concernera les conditions ncessaires laccueil
de lenfant, mais aussi les complications ventuelles de la prise
en charge pour la femme.
Les principales situations conduisant une discussion de la
prise en charge sont les suivantes : ge maternel ou paternel lev,
maladie grave dun des deux parents, situation sociale critique des
2 membres du couple, risque viral, absence de sexualit au sein
du couple.
Il est fondamental que la dcision nappartienne pas un seul
praticien, et que les couples puissent demander un second avis
dans un autre centre.
Les grossesses multiples et les rductions embryonnaires
sont un sujet de controverse important. Si lon discute peu la
rduction des grossesses quadruples, le cas des grossesses triples
et le choix de lembryon rduire restent trs controverss. La
femme ayant dsir une grossesse et se trouvant confronte au
choix de la rduction embryonnaire en gardera des squelles
psychologiques profondes, quelle que soit sa dcision finale.
Plus gnralement, lAMP est confronte au dilemme de vouloir
augmenter les chances de grossesse pour le couple tout en vitant
les grossesses multiples.
La prise en charge des couples risque viral soulve de
nouvelles interrogations thiques, notamment celles voques
rcemment par le Conseil national du syndrome dimmuno-
dficience acquise (sida) : prise en charge des couples dont les
deux membres sont sropositifs, augmentation ventuelle du
risque de transmission materno-ftale, information des couples
sur ltat des connaissances sur les interactions entre traite-
ments antirtroviraux et reproduction.
L encore, la dcision de prise en charge en AMP ne peut
avoir lieu quaprs une rflexion approfondie au sein dune
quipe pluridisciplinaire. I
ref_deffieux_p1375-1382 13/07/04 17:47 Page 1382
Gyncologie - Obsttrique
B 149
1923 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Le cancer du col de lutrus est, lchelle mondiale, le
2
e
des cancers touchant les personnes du sexe fminin,
mais la situation est compltement diffrente entre pays
industrialiss et en voie de dveloppement. Dans les
pays pauvres, le cancer du col est toujours le premier sur
la liste des causes de mortalit par cancer. Dans les pays
riches, le nombre des morts qui lui sont imputables a
diminu de moiti dans les 40 dernires annes. Cette
volution est lie une baisse de lincidence, lie elle-
mme au dpistage et au traitement des tats prcanc-
reux (cancers in situ). Les pratiques de dpistage ont
galement abouti une rpartition diffrente des formes
anatomo-cliniques du cancer avr (cancer invasif).
Les formes de dbut, qui restent les seules que lon puisse
facilement gurir, sont aujourdhui plus frquentes.
pidmiologie
Incidence
Lincidence du cancer du col est en France de 20 cas
pour 100 000 par an et le nombre des morts serait de
2 000 par an. Dans les pays en voie de dveloppement,
lincidence du cancer du col est beaucoup plus leve
(jusqu 50 pour 100 000 dans certains pays
dAmrique latine). Il existe une relation arithmtique
inverse entre le produit national brut et lincidence de la
maladie. Au sein dune mme nation, on a pu calculer
quexistait galement une relation de mme nature entre
le revenu annuel du mnage et lincidence de la maladie.
Facteurs de risque
On sait depuis fort longtemps que le cancer du col est li
lactivit sexuelle. On ne lobserve jamais chez la
femme vierge et il survient dautant plus volontiers que
lactivit sexuelle a commenc proximit plus grande
de la priode pubertaire. Les tudes pidmiologiques
des dernires dcennies concordent toutes pour tablir
un lien entre le nombre de partenaires sexuels et le
risque. La qualit des partenaires en question intervient
galement et on a t amen dfinir le mle risque
dont la dangerosit se dfinit par le nombre de nuits
passes chaque anne hors du domicile conjugal. Plus
accessoirement, interviennent le nombre de grossesses
et la pratique contraceptive qui sont constamment
Cancer du col de lutrus
pidmiologie, anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement,
dpistage
PR Daniel DARGENT
Service de gyncologie, hpital douard-Herriot, place dArsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
Le cancer du col est un cancer sexuellement
transmis. On connat aujourdhui la nature
de lagent pathogne : lun ou lautre des virus
HPV (Human Papilloma Virus) dits oncognes
(HPV 16, 18, 31, 33, etc. ).
Entre linfection virale initiale et la naissance
du cancer invasif sintercale une srie
dvnements intermdiaires. Linfection
conduit la transformation de la cellule.
La cellule transforme prolifre dabord
en surface : cancer in situ. Le cancer in situ
se transforme finalement en cancer invasif.
chacune de ces tapes, lexclusion
de la dernire, un retour en arrire est possible.
La frquence du cancer chez les femmes infectes
par un HPV oncogne est au maximum de 1/1 000.
Le cancer in situ et, a fortiori, les autres noplasies
intra-pithliales (dysplasies modres
et lgres) ne deviennent cancer invasif
quaprs 5 15 ans dvolution. Ces noplasies
sont cliniquement asymptomatiques.
Lexamen paraclinique qui permet de les dtecter
est facile et efficace : cest le frottis vaginal.
Le cancer in situ et, a fortiori, les autres noplasies
intra-pithliales ne sont pour la plupart pas
destins dgnrer . On doit nanmoins
les traiter dans la perspective dune radication
des cancers invasifs, thoriquement possible.
Le volume et lextension du cancer invasif
doivent tre dtermins avec prcision
avant de prendre une dcision thrapeutique.
Limagerie par rsonance magntique est
le plus performant des examens paracliniques.
La laparoscopie prend une place croissante.
Le cancer invasif se traite diffremment selon
quil est encore confin au col ou quil en a
dpass les limites. Les chances de gurison
sont galement trs diffrentes. Quand le cancer
a un diamtre infrieur 4 cm, la chirurgie
et (ou) la radiothrapie permettent de sauver
prs de 9 malades sur 10. Au-del de la limite
de 4 cm, le traitement fait appel la radiothrapie
(et depuis peu la chimiothrapie concomitante).
Les chances de survie diminuent en mme
temps que le volume et lextension de la tumeur
augmentent.
Points Forts comprendre
incrimins dans les tudes unifactorielles mais ne le sont
pas toujours dans les tudes multifactorielles. Il est
intressant de noter que la contraception orale semble
augmenter le risque alors que les prservatifs protgent.
Au total, le cancer du col utrin apparat comme un
cancer sexuellement transmis (voir : Pour appro-
fondir 1).
Anatomie pathologique
Le col utrin peut tre le sige de sarcomes dont le type
le plus frquent est la tumeur mixte mullrienne. Il peut
aussi tre le sige de tumeurs secondaires et (ou)
de lymphomes. Ces entits ne sont pas tudies ici.
Seuls sont envisags les carcinomes, parmi lesquels les
carcinomes pidermodes sont les plus frquents, les
carcinomes glandulaires tant les plus rares.
Carcinome pidermode
Le carcinome pidermode du col utrin a des caract-
ristiques voisines de celles de tous les carcinomes
pidermodes (peau, bronche, sophage, etc.). Il volue
en 2 phases : carcinome in situ et carcinome invasif.
1. In situ
Le carcinome pidermode in situ revt au microscope
un aspect trs strotyp : empilement sans ordre de cel-
lules apparentes aux cellules de la couche basale du
revtement pithlial normal. Ces cellules prsentent
toutes les caractristiques nuclaires et cytoplasmiques
que lon connat pour symptomatiques de la transfor-
mation cancreuse. Mais la membrane sparant lpi-
thlium cancreux du conjonctif est bien identifiable et
ne prsente aucune solution de continuit.
Le carcinome pidermode in situ (fig. 1) reprsente la
forme la plus caractristique de ce que lon appelait
autrefois les dysplasies svres et que lon appelle
aujourdhui les noplasies intra-pithliales de type 3
(CIN 3), par opposition aux noplasies intra-pithliales
de type 1 et 2 (CIN 1 et 2) nommes dysplasies lgres
et modres. Les noplasies intra-pithliales de type 1
et 2 se distinguent de celles de type 3 par la persistance
dun modelage pithlial normal aux 2 tiers suprieurs
(CIN 1) ou au tiers suprieur (CIN 2) de lpithlium
pathologique, les couches profondes tant seules
concernes par la prolifration pithliale atypique.
Dans nombre de cas, on voit se mler aux cellules
pithliales normales et atypiques des cellules creuses
caractristiques de linfection par les virus du papillome
(HPV). Ces kolocytes sont dautant moins nombreux
que la prolifration atypique est plus prononce. Quand
nexiste aucune atypie nuclaire, on parle de condylome
plan . Beaucoup voient dans ces diffrents aspects un
continuum qui, partant du condylome plan, aboutirait au
carcinome invasif (voir : Pour approfondir 2).
2. Invasif
Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se
fait en plusieurs tapes. Dans le tout premier temps, on
voit la membrane basale seffilocher, puis les cellules
cancreuses migrer lintrieur du conjonctif. Ce pro-
cessus de migration suscite initialement une raction
lympho-plasmocytaire et les cellules, pntrant en pro-
fondeur, prsentent des signes de maturation plus ou
moins avance. On parle dinvasion stromale dbutante.
Ultrieurement, on voit sorganiser des colonnes et (ou)
des lobules de cellules tumorales pntrant progressive-
ment le stroma. Les phnomnes de no-angiogense
permettent le dveloppement du tissu cancreux qui
bourgeonne la surface du col en mme temps quil
infiltre le conjonctif sous-jacent.
Dpendant du point o se trouve la jonction pavimento-
cylindrique au moment o commence le processus din-
vasion, le dveloppement du cancer se fait sur lexocol
(fig. 2) ou sur lendocol. On parle de cancer de lexocol
ou de cancer de lendocol tort, tous les cancers pider-
modes naissant la jonction de lexocol et de lendocol.
Dans le premier cas, le plus frquent, le bourgeonnement
tumoral ne rencontre pas dobstacle. La tumeur se
dveloppe dans la cavit vaginale en bouchon de
champagne et (ou) sulcre en son centre du fait des
processus de ncrose qui invariablement accompagnent
les processus de prolifration rapide : on parle de tumeur
bourgeonnante (tumeur en chou-fleur) et (ou) ulcro-
bourgeonnante. Dans le cas dun dveloppement endo-
cervical (fig. 3), la prolifration se fait essentiellement
vers la profondeur. Le massif cervical prend la forme
dun petit tonneau : on parle de col en barillet (voir :
Pour approfondir 3).
3. Classification
Cest sur lextension locale et locorgionale uniquement
quest base la classification des cancers du col utrin
qui est le plus souvent utilise : celle de la Fdration
internationale de gyncologie-obsttrique dont les dfi-
nitions sont donnes dans le tableau.
CANCE R DU COL DE L UT R US
1924 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Carcinome in situ du col utrin : empilement sans
ordre de cellules noplasiques. Membrane basale intacte.
1
1925 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Cancer dveloppement exocervical. Clich par imagerie
par rsonance magntique (IRM) correspondant.
2
Stade 0
Carcinome in situ
Stade I Cancer limit au col de lutrus
K I A : Cancer prclinique
(pas de tumeur visible ou palpable)
I A1 : infiltration du conjonctif sur moins de 3 mm
de profondeur et 7 mm de large
I A2 : infiltration du conjonctif sur 3 5 mm
de profondeur et moins de 7 mm de large
K I B : Cancer cliniquement visible ou palpable
I B1 : diamtre < 4 cm
I B2 : diamtre > 4 cm
Stade II Cancer tendu aux structures juxta-utrines
K II A Pas datteinte du paramtre
K II B Atteinte du paramtre
Stade III Cancer tendu jusquaux limites de la rgion pelvienne
K III A Extension au tiers infrieur du vagin sans atteinte
de la paroi pelvienne
K III B Extension la paroi pelvienne et (ou) hydronphrose
ou rein muet
Stade IV
K IV A Extension la muqueuse vsicale et (ou) la muqueuse
rectale
K IV B Mtastases distance (cavit pritonale, foie, poumons
et autres).
Classification des cancers invasifs du col utrin
Fdration internationale de gyncologie obsttrique (FIGO)
TABLEAU
Cancer dveloppement endocervical (cancer en
barillet). Clich par IRM correspondant.
3
4. Classification histologique
Les carcinomes pidermodes invasifs peuvent revtir
plusieurs aspects histologiques. La classification de
lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) distingue
les carcinomes kratinisants (prsence de globes
corns), les carcinomes non kratinisants grandes
cellules et les carcinomes non kratinisants petites
cellules. Cette classification na gure de signification
pronostique. La classification en 4 grades allant du
grade 1 (cancer bien diffrenci) au grade 4 (cancer
indiffrenci) nen a gure plus.
Adnocarcinome et autres tumeurs
pithliales malignes
Les adnocarcinomes sont les plus frquentes des
tumeurs pithliales malignes non pidermodes. Leur
frquence relative tend augmenter en mme temps que
la frquence globale des tumeurs pithliales malignes
diminue. Elle se situe aujourdhui entre 10 et 30 %.
Les adnocarcinomes primitifs du col utrin se dvelop-
pent partir de lpithlium cylindrique endocervical.
Les virus HPV sont impliqus dans leur histoire naturelle
au mme titre quils le sont dans lhistoire naturelle des
carcinomes pidermodes. Le virus HPV 18 serait le
plus souvent en cause. La phase infiltrante est prcde
dune phase de prolifration intra-pithliale dont les
aspects varient de la noplasie intra-pithliale glandu-
laire de type 1 celle de type 3 ou carcinome glandulaire
in situ. Une forme de transition a t dcrite sous le nom
dadnocarcinome micro-invasif.
Sur le plan topographique, les adnocarcinomes primitifs
du col utrin se dveloppent en principe sur la partie de
lorgane situe au-dessus de lorifice externe mais il faut
rappeler quil ny a pas toujours concordance entre lap-
parence anatomo-clinique et la ralit histologique : si la
jonction pavimento-cylindrique est situe en position
externe , cest sur lexocol que se dveloppe en partie
ou en totalit ladnocarcinome primitif. noter gale-
ment que sassocient volontiers noplasie pidermode
et noplasie glandulaire. Les tumeurs infiltrantes
double contingent (carcinome adno-squameux, carci-
nome muco-pidermode) ont une agressivit plus grande.
La formule histologique la plus commune est celle de
ladnocarcinome mucineux mais des variantes histo-
logiques existent dont la signification pronostique est
mal dfinie. La gravit plus grande des carcinomes dits
petites cellules ou indiffrencis, dont il nest pas
possible de dfinir lorigine pidermode ou glandulaire,
de mme que celle des carcinomes neuro-endocrines est
en revanche connue.
Diagnostic
Le cancer du col utrin volue cliniquement en 2 phases.
Dans la premire phase, les symptmes anatomiques
dcrits prcdemment ne donnent lieu aucun symptme
fonctionnel ou palpatoire et (ou) visuel. cette phase
dite prclinique succde la phase clinique. Ces 2 phases
ne se superposent pas rigoureusement aux 2 phases de
lvolution anatomique. Le carcinome in situ (et a fortiori
les CIN 1 et 2) est cliniquement asymptomatique, ainsi
que les cancers micro-invasifs (stade IA) ; les cancers du
stade IB le restent longtemps. Les problmes de
diagnostic sont trs diffrents dans les 2 phases de
lvolution clinique.
Phase prclinique
Dans la phase prclinique, le problme qui se pose est
celui de la dtection et de la caractrisation des symp-
tmes anatomiques qui, en labsence de symptmes
cliniques, sont les seuls symptmes perceptibles. La
cytologie exfoliatrice permet le dpistage, la colpo-
scopie permet le reprage et la biopsie oriente. Elle est
suivie ou non dune conisation qui permet le diagnostic
dfinitif.
1. Cytologie exfoliatrice
La cytologie exfoliatrice a t dcrite par le Roumain
Babs et lAmricain Papanicolaou en 1943. Dans les
noplasies intra-pithliales, les phnomnes de diff-
renciation qui caractrisent le modelage de lpithlium
normal font dfaut. Les ponts intercellulaires sont
absents. Lpithlium pathologique manque de cohsion
et il suffit de frotter le col pour rcolter une quantit
significative de cellules atypiques sur lidentification
desquelles repose le diagnostic cytologique.
Le taux des faux ngatifs se situe, pour le carcinome in
situ, autour de 10 15 %. Il est plus lev pour les no-
plasies intra-pithliales de type 2 et, a fortiori, pour
celle de type 1 et les condylomes plans. Il en est de
mme pour les faux positifs qui sont exceptionnels pour
les noplasies intra-pithliales de types 2 et 3 mais ne
sont pas rares pour celles de type 1 et les condylomes
plans. Depuis la confrence tenue Bethesda en 1992,
les rponses du cytopathologiste sont donnes en
distinguant 5 grandes catgories : frottis non satisfaisant
(matriel trop pauvre en particulier au niveau de lendo-
col et de la zone intermdiaire), lsion pidermode de
bas grade (condylome plan et (ou) CIN 1), lsion pider-
mode de haut grade (CIN 2 et CIN 3), cancer pider-
mode infiltrant et atypies cellulaires de signification
indtermine (en anglais ASCUS). Un prleveur
entran ne doit pas avoir un taux de prlvement non
satisfaisant suprieur 10 % et un laboratoire bien rod
ne doit pas avoir un taux dASCUS suprieur 5 %. Les
nouvelles mthodes de prlvement et de traitement du
matriel rcolt (prlvement en milieu liquide) sem-
blent, sous condition dune validation pas encore obtenue
ce jour, augmenter les performances de la mthode.
Les lsions intra-pithliales glandulaires peuvent,
comme les lsions pidermodes, tre dtectes par la
cytologie exfoliatrice. Les rsultats sont rendus dans les
mmes termes que ceux utiliss pour dfinir les symp-
tmes des lsions pidermodes (en remplaant simple-
ment ladjectif pidermode par ladjectif glandulaire).
CANCE R DU COL DE L UT R US
1926 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
mulation en ralit est inadquate et il convient de dire
plutt que la colposcopie na de valeur que dans les cas o
la muqueuse endocervicale saine peut tre identifie clai-
rement (jonction pavimento-cylindrique visible).
3. Conduite du diagnostic
Le diagnostic dun cancer du col en phase prcli-
nique est par dfinition la consquence dune pratique
de dpistage. Cest la cytologie exfoliatrice qui est en la
matire la ressource principale. Toute femme chez qui
on dtecte par le frottis une lsion pidermode ou glan-
Les faux ngatifs sont beaucoup plus nombreux, ce qui
explique que la plupart des carcinomes glandulaires in
situ ne soient dcouverts que fortuitement, parce quils
sont associs une noplasie intra-pithliale pider-
mode. Cela explique galement que la frquence relative
des adnocarcinomes invasifs soit en augmentation : les
prcurseurs du cancer pidermode invasif sont bien mis
en vidence par le dpistage systmatique alors que les
prcurseurs de ladnocarcinome invasif chappent
souvent au dpistage.
2. Colposcopie
La colposcopie a t invente par lAllemand
Hinselmann en 1927. Il sagit de lexamen du col laide
dune loupe binoculaire couple un clairage coaxial.
Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus travers lpi-
thlium de surface. Lpithlium malpighien est relati-
vement pais : lexocol est rose ple. Lpithlium cylin-
drique est moins pais : lendocol est rose plus fonc.
Aprs application dacide actique 5 %, cet
pithlium devient opaque : la muqueuse endocervicale
blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie
pas. La surface de la muqueuse endocervicale est par
ailleurs hrisse de micropapilles qui sparent les
glandes : la muqueuse, aprs application dacide actique,
apparat comme une juxtaposition de micropapilles
blanches en grains de raisin .
Quand lendocol est vers, on parle en colposcopie
dectopie. Cette ectopie est voue la transformation
(mtaplasie). Dans la transformation normale, la
muqueuse apparat comme une muqueuse rose ple
surplombant des lots de papilles endocervicales qui se
rarfient du centre vers la priphrie.
Si lpithlium mtaplasique est noplasique, la raction
acidophile est forte car les cellules qui composent cet
pithlium pathologique sont trs riches en protines.
On parle de transformation atypique (fig. 4). La zone
pathologique rouge et congestive devient blanche aprs
lapplication dacide actique. Cest en fonction de la
rapidit et de lintensit de la raction acidophile que lon
distingue les transformations atypiques de grades 1 et 2.
Les dtails anatomiques vus la loupe sont galement
pris en compte dans la dfinition et spcialement laspect
des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent
(mosaque) la surface examine. La transformation
atypique de grade 1 correspond soit une mtaplasie
normale immature sans atypie soit une noplasie intra-
pithliale de type 1. La transformation atypique de
grade 2 correspond une noplasie intra-pithliale de
types 2 ou 3. Le cancer infiltrant donne lieu des images
de micro-bourgeonnements et (ou) de micro-ulcrations
mais ces symptmes sont relativement tardifs.
La sensibilit de lexamen colposcopique est proche de
labsolu : il ny a pas de noplasie qui ne donne lieu un
aspect de transformation atypique. Mais la condition
sine qua non est que la lsion soit dveloppe au moins
en partie sur lexocol. Les lsions endocervicales chap-
pent. De ce fait, le taux des faux ngatifs, qui est en
thorie de 0 %, dpasse en pratique les 20 %. Cette for-
Gyncologie - Obsttrique
1927 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Aspect colposcopique dun cancer in situ : transforma-
tion atypique de grade 2. Zone rouge congestive (A), forte
raction aprs application dacide actique (B), absence de
raction aprs application de Lugol (C).
4
A
B
C
dulaire de haut grade doit tre soumise la colposcopie.
Quand le frottis dtecte une lsion de bas grade avec ou
sans signe dinfection virale ou, a fortiori, des atypies de
signification indtermine, on a intrt galement
demander une colposcopie. Pour viter les surcots lis
la colposcopie et aux gestes qui en dcoulent, on peut
accepter une attitude expectative avec contrle cytolo-
gique 3 6 mois aprs lexamen initial. Le typage
viral peut en thorie aider la slection dans la mesu-
re o seules les infections impliquant des virus onco-
gnes sont dangereuses. Le rendement de cette pra-
tique reste incertain.
La colposcopie, contrairement au frottis dont la pra-
tique devrait tre mise entre toutes les mains (y compris
celles de paramdicaux spcialement entrans), reste
lapanage de spcialistes. Les principes en sont simples
mais la pratique exige une grande exprience, aussi bien
pour lidentification de la lsion que pour sa caractrisa-
tion et pour le choix du point o la (les) biopsie(s)
doi(ven)t tre faite(s) : au centre de la lsion, si cette
dernire apparat uniforme ; au centre des diffrentes
lsions, si le col parat porteur de lsions diffrentes jux-
taposes. La colposcopie permet galement de slec-
tionner les patientes chez lesquelles on doit demble
recourir la conisation (jonction pavimento-cylindrique
non vue).
Le rsultat de la biopsie oriente conditionne la suite
de la prise en charge. Si lon est en prsence dune
mtaplasie immature sans atypie, dune noplasie intra-
pithliale de type 1 et (ou) dun condylome plan, il est
recommand de dtruire les lsions. Le laser CO
2
est la
meilleure des solutions. Si lon est en prsence dune
noplasie intra-pithliale de types 2 ou 3, on doit faire
une conisation. Il en est de mme quand on dcouvre
sous la membrane basale une invasion stromale dbu-
tante. Il en est de mme aussi quand la jonction pavi-
mento-cylindrique nest pas visible. Dans toutes ces
situations, lobjectif est de rechercher et (ou) de dfinir
avec prcision une invasion conjonctive associe la
noplasie intra-pithliale de surface (5 15 % des cas
quand on est en prsence dune CIN 3). Pour faire la
conisation, on peut utiliser le bistouri froid, le laser ou
lanse diathermique. Lopration se fait sous anesthsie
gnrale lgre ou sous anesthsie locale. La pice
opratoire a la forme dun cne dont laxe vertical se
confond avec laxe du col. Cette pice doit tre traite en
coupes multiples (coupes semi-sries) si lon veut
rpondre avec sret lobjectif dsign plus haut.
Aprs lexamen de la pice de conisation, 2 situations
peuvent se rencontrer. Si lon est en prsence dun can-
cer invasif du stade IA2 ou, a fortiori, du stade IB, le
traitement radical simpose (voir plus loin). Si lon est
en prsence dun cancer invasif du stade IA1 ou en pr-
sence dune simple noplasie intra-pithliale, la coni-
sation peut suffire sous une condition : que les marges
de la pice opratoire soient libres de toute lsion. Dans
le cas contraire, une rintervention est gnralement
indique dont la nature dpend de la topographie des
lsions rsiduelles potentielles.
Cancer symptomatique
1. Diagnostic positif
Le diagnostic positif quand une femme est porteuse
dun cancer du col symptomatique ne pose gure de
problme. Il suffit de ne jamais oublier que toute perte
vaginale anormale, rptitive et rebelle, quelle soit
rouge sang ou quelle ne le soit pas, quelle soit provo-
que ou quelle ne le soit pas, peut tre symptomatique
dun cancer du col mme si lon se trouve dans un
contexte o les saignements dune autre nature sont
frquents (contraception orale, contraception intra-
utrine, grossesse, prmnopause) et mme si la
patiente est atteinte dune pathologie bnigne qui
semble a priori suffire pour expliquer la smiologie
(fibrome, infection). Lautre condition est videm-
ment de pratiquer systmatiquement le toucher vaginal
et lexamen au spculum.
Quand le toucher vaginal et lexamen au spculum
rvlent la prsence dune lsion exocervicale bourgeon-
nante ou ulcro-bourgeonnante, il ne faut pas se contenter
dun frottis que les phnomnes de saignement et de
ncrose peuvent rendre faussement ngatif. Il faut, sous
contrle de la vue, faire directement la biopsie. Si le
toucher montre un col hypertrophique et dur et si
lexamen au spculum est ngatif, le frottis, et spciale-
ment le frottis endocervical, a une grande valeur.
Le curetage endocervical guid ou non par une hystro-
scopie vient complter lexploration et trancher le
problme du diagnostic.
2. Diagnostic dextension
Que le cancer invasif soit mis en vidence sur une pice
de conisation ou par lexamen clinique confort par la
biopsie, la question du diagnostic dextension a une
importance prminente dans les choix thrapeutiques.
Lextension locale, locorgionale et ganglionnaire lym-
phatique doit tre value. La mise en uvre des diff-
rentes investigations entreprendre dpend du contexte
clinique.
Extension locale : lvaluation prthrapeutique du
volume tumoral a une importance dcisive. Lestimation
clinique est trs alatoire. Le scanner (la tomodensito-
mtrie) prcise bien le volume du col mais value mal
les dimensions de la tumeur. Il manque par ailleurs les
coupes sagittales. Limagerie par rsonance magntique
(IRM) est lexamen de choix. La comparaison entre les
clichs pris en modes T1 et T2 montre souvent de faon
claire ce qui, dans lhypertrophie du col, revient la
tumeur et au tissu sain. Le rehaussement que lon peut
obtenir en injectant un sel de gadolinium dans une veine
du pli du coude augmente le contraste et il est finale-
ment possible, dans tous les cas ou presque, de mesurer
avec une prcision de lordre du millimtre les 3 dimen-
sions de la tumeur et de calculer son volume.
Extension locorgionale : latteinte du dme vaginal,
des paramtres, du trigone vsical et des uretres termi-
naux et, plus rarement et plus tardivement, de lampoule
CANCE R DU COL DE L UT R US
1928 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
la lymphadnectomie aortique que dans les cas o les
ganglions pelviens sont atteints. Dans la 2
e
situation, la
frquence des atteintes ganglionnaires est beaucoup plus
importante y compris dans le territoire lombo-aortique.
Latteinte des ganglions lombo-aortiques a une incidence
forte sur les choix thrapeutiques alors que latteinte des
ganglions pelviens nen a pas. On a donc intrt faire
demble la lymphadnectomie lombo-aortique.
Principes du traitement
Les modalits du traitement du cancer du col varient en
fonction de la prsentation anatomo-clinique. On peut
de ce point de vue distinguer 3 situations : le cancer in
situ et le cancer avec invasion stromale dbutante, le
cancer au dbut et le cancer avanc. Il existe entre ces
3 situations des chevauchements.
Cancers in situ et cancers in situ
avec invasion stromale dbutante
Le cancer in situ peut tre trait par la simple conisation
condition que les marges du spcimen opratoire
soient libres. Il en est de mme pour le cancer in situ
avec invasion stromale dbutante la condition quil ny
ait pas dembole lymphatique. Si les marges du spci-
men ne sont pas libres, il faut gnralement complter le
traitement : nouvelle conisation le plus souvent.
Cancers au dbut
Dans les cancers au dbut, deux mthodes thrapeu-
tiques sont disposition : la chirurgie dite radicale et
la radiothrapie. On peut galement combiner les deux
mthodes : cest le principe de lassociation radio-
chirurgicale qui a la faveur de la plupart des spcialistes
franais.
1. Chirurgie radicale
La chirurgie radicale pour cancer du col utrin peut se
faire par les voies abdominale ou vaginale. Lopration
abdominale sappelle opration de Wertheim. Elle extirpe
les ganglions lymphatiques rgionaux, les paramtres et
une partie du vagin en mme temps que lutrus lui-
mme (hystrectomie largie ). Lopration vaginale
sappelle opration de Schauta. Elle a la mme extension
locorgionale que lopration de Wertheim mais il faut,
pour extirper les ganglions lymphatiques, recourir une
intervention supplmentaire. Cette intervention peut se
faire par une double incision iliaque extrapritonale.
Elle peut se faire galement sous clioscopie (clio-
Schauta). Quelle que soit la voie dabord utilise, lhys-
trectomie radicale est la copie de lopration invente
par Halsted pour traiter le cancer du sein.
On sait que lopration de Halsted est actuellement
remplace, dans la plupart des cas, par une opration
radicale conservatrice dans laquelle on enlve
uniquement la tumeur et les ganglions satellites. On peut
rectale doit tre recherche systmatiquement ds que le
diamtre apparent de la tumeur atteint ou dpasse les 4 cm.
Lexamen clinique complt par la cystoscopie reste
lexamen de base. On doit faire cet examen sous anes-
thsie gnrale ou sous rachianesthsie. On a intrt
galement confronter plusieurs points de vue (celui du
chirurgien et celui du radiothrapeute) pour diminuer le
plus possible lincidence des biais de sous-valuation et
de survaluation. Quoi quil en soit, on sait que 15 %
environ des stades I sont sous-valus et 30 60 % des
stades II survalus.
Lurographie intraveineuse est considre comme
obligatoire. On peut sen passer si lon demande syst-
matiquement le scanner. noter que le scanner et
limagerie par rsonance magntique nont pas une
grande valeur sagissant dvaluer le septum vsico-
vaginal et le septum recto-vaginal. Dans ces domaines,
se sont les explorations cho-endoscopiques qui sont
les plus fiables.
Lextension ganglionnaire lymphatique doit tre
recherche systmatiquement partir du stade IA2
(et mme du stade IA1 si existent des emboles lympha-
tiques visibles au sein de la tumeur ou proximit).
La lymphangiographie bipdieuse est lexamen para-
clinique le meilleur. Il nest pas fiable 100 % et sa
ralisation est dlicate et coteuse en temps-mdecins .
Elle a t pratiquement abandonne au profit du scanner
et (ou) de limagerie par rsonance magntique dont les
capacits se limitent la mise en vidence dventuelles
adnomgalies sans pouvoir prjuger de leur nature. Si
lhypertrophie ganglionnaire est importante, la ponction
strotaxique peut rsoudre le problme. Dans le cas
contraire, on reste dans lincertitude.
La lymphadnectomie est la seule issue si lon veut
connatre avec certitude ltat des ganglions lympha-
tiques rgionaux. Elle ne pouvait se faire que par laparo-
tomie et, en tant que telle, intervenait aprs que la
dcision thrapeutique a t prise alors que lon doit
idalement avoir connaissance de ltat des ganglions
avant de prendre cette dcision. Depuis la fin des annes
1980, il est possible de faire la lymphadnectomie
sous clioscopie. Cette intervention a minima nest
pas ncessaire si une ponction strotaxique a montr
lexistence de mtastases. Dans tous les autres cas, on a
intrt la raliser avant dentreprendre le traitement.
La clioscopie fait dsormais partie de lopration de
stadification initiale.
Lopration de stadification se fait sous anesthsie
gnrale. Lexamen clinique en est le premier temps. La
cystoscopie nest pas ncessaire si la tumeur semble
appartenir au stade IB1. La clioscopie qui suit permet
de faire la lymphadnectomie pelvienne et (ou) lombo-
aortique. Lutilisation la plus rationnelle de la mthode
est celle dans laquelle on spare les formes de dbut
(stade IB1 et moins) et les formes avances (stade IB2 et
plus). Dans la 1
re
situation, le taux des envahissements
ganglionnaires est de lordre de 10 % et cet envahisse-
ment est presque toujours limit aux ganglions pelviens :
on fait la lymphadnectomie pelvienne et on ne passe
Gyncologie - Obsttrique
1929 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
faire de mme pour le cancer du col. La condition,
comme dans le cancer du sein, est que le trait de section
passe plus de 1 cm des limites de la lsion. Cest le
principe de la trachlectomie largie qui est applicable
dans les cas o le ple suprieur de la tumeur est situ
plus de 1 cm au-dessous de lorifice interne du col. Une
telle opration laisse en place le corps utrin et les
annexes et prserve les possibilits de grossesse.
2. Radiothrapie
La curiethrapie endocavitaire est le temps essentiel
de la radiothrapie. Elle est destine traiter la tumeur
elle-mme et les tissus qui lentourent, soit le centre du
pelvis en allant jusquaux points A , points situs
2 cm en dehors de laxe du col et 2 cm au-dessus de
lorifice externe du col. Cette curiethrapie est donne
par lintermdiaire dun applicateur qui comporte une
sonde utrine et un dispositif endovaginal, lintrieur
desquels on introduit les radio-lments (autrefois le
radium, aujourdhui le csium). Lapplicateur est install
sous anesthsie gnrale. Les radio-lments sont intro-
duits aprs que la patiente a t place en isolement.
Lirradiation peut tre donne en bas dbit de dose (0,15
Gy par heure) ou en haut dbit de dose (2 3 Gy par
heure). Dans la premire technique, elle dure 2 6 jours.
Dans le seconde, elle dure 5 20 heures, mais elle doit
tre donne en plusieurs sances avec ncessit dautant
danesthsies gnrales. Les 2 mthodes ne sont ce
jour pas dpartages tant en ce qui concerne lefficacit
que la tolrance et les cots. La dose totale dlivrer sur
le volume cible est de 60 Gy au maximum. Le traite-
ment, de ce fait, est administr en peu de temps. On
parle de brachythrapie par opposition la radio-
thrapie externe qui est administre sur plusieurs
semaines.
La radiothrapie externe est administre par linter-
mdiaire des photons de trs haute nergie mis par les
acclrateurs de particules (22 Mev). La cavit pelvien-
ne (jusqu L4-L5) en reprsente le volume cible. Ce
volume inclut la zone centro-pelvienne au niveau de
laquelle est donne la brachythrapie. On la protge en
utilisant des caches. Le volume irradier est atteint
par 4 portes : 1 champ ventral, 1 champ dorsal et
2 champs latraux. Chaque champ est irradi loccasion
de chacune des sances qui stalent sur 6 semaines
raison de 5 sances quotidiennes par semaine. La dose
totale dpend de lextension rgionale et de la place faite
la brachythrapie. On doit donner une dose de lordre
de 70 85 Gy au niveau des points A. Une srie dtudes
publie en 1999 prouve quune chimiothrapie, base
sur les sels de platine, administre en mme temps que
la radiothrapie externe, en amliore significativement
lefficacit. Cette chimiothrapie concomitante est
devenue un standard.
3. Indications thrapeutiques
Un essai prospectif et randomis, publi en 1997, a
montr que les chances de survie taient identiques que
lon utilise la chirurgie radicale ou la radiothrapie. Les
complications iatrogniques sont plus frquentes quand
on traite par la chirurgie. Elles sont aussi dun type dif-
frent : complications per- et postopratoires com-
munes, fistules urinaires et, distance, perturbation de la
vidange vsicale (dnervation parasympathique) pour la
chirurgie, entrites et rectites radiques (forme majeure :
fistule recto-vaginale) pour la radiothrapie. Les com-
plications de la chirurgie sont plus facilement vitables
et curables que les complications de la radiothrapie.
La diffrence essentielle entre les 2 modes de traitement
se situe au niveau de la fonction ovarienne. La radio-
thrapie la supprime. La chirurgie permet de la conserver
(lannexectomie nest pas indispensable dans le cadre de
lhystrectomie largie pour carcinome pidermode au
dbut). Un autre avantage de la chirurgie est de pouvoir
tre ralise en utilisant les techniques invasives au
minimum : la clioscopie permet de slectionner les
patientes non atteintes de mtastases ganglionnaires
lymphatiques et de les traiter par lopration de Schauta,
assurant au total un traitement radical sans laparotomie.
On peut par ailleurs, pour certaines tumeurs de petites
dimensions, conserver le col utrin (trachlectomie lar-
gie). La logique voudrait que les femmes jeunes soient
traites prfrentiellement par la chirurgie.
Lassociation radio-chirurgicale combine une radio-
thrapie doses faibles et une chirurgie modrment
largie. Elle vise offrir les mmes chances de gurison
en diminuant les risques propres de chacune des
mthodes thrapeutiques. Mais elle a sur la fonction
ovarienne le mme impact dfinitivement dltre.
Cancers avancs
La radiothrapie est le traitement lectif des formes
avances du cancer du col. Deux options sont offertes :
irradier demble la totalit du pelvis ou limiter lirradia-
tion externe premire une dose de 20 Gy avant de
pratiquer une curiethrapie puis de dlivrer une surim-
pression latro-pelvienne. La dose aux points A peut
dpasser 90 Gy. La chimiothrapie concomitante aug-
mente manifestement lefficacit de cette radiothrapie.
Quand une atteinte des ganglions lombo-aortiques est
souponne ou, mieux, dmontre (intrt de la lympha-
dnectomie lombo-aortique sous clioscopie), le volume
cible doit tre tendu la rgion prrachidienne.
La chirurgie est rserve aux patientes qui ne prsentent
pas de mtastase distance (y compris mtastases
ganglionnaires lymphatiques lombo-aortiques : intrt
de la clioscopie) et dont les lsions locorgionales
nont pas disparu aprs lachvement de la radiothrapie,
tout en restant oprables . On peut tre amen
pratiquer chez ces patientes une exentration pelvienne
ou pelvectomie et enlever, en mme temps que les
organes gnitaux, la vessie et (ou) le rectum. Si les
lsions sont fixes la paroi pelvienne, une telle opration
nest pas possible. On peut parfois la tenter nanmoins
en ralisant sur le rsidu laiss en place sur la paroi
pelvienne une radiothrapie intra-opratoire.
CANCE R DU COL DE L UT R US
1930 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Prvention
Prvention primaire
La prvention primaire du cancer du col est en thorie
possible depuis que lon sait que linfection par HPV est
le premier maillon de la chane des vnements condui-
sant la transformation des cellules normales. La vacci-
nation anti-HPV devrait permettre lradication de la
maladie. On en est pour le moment la phase expri-
mentale. Deux voies de recherches sont ouvertes. La
premire consiste utiliser comme stimulants spci-
fiques les protines de structures L1 et L2 de la capside
des virus oncognes. La seconde est base sur lutilisa-
tion de lADN des virus oncognes. Il faudra de longues
tudes portant sur un grand nombre de sujets pour quan-
tifier les ventuels effets bnfiques de ces vaccinations.
Prvention secondaire
La prvention secondaire repose comme on le sait sur la
dtection prcoce, qui permet de rduire la mortalit.
Dans le cancer du col, une telle dtection prcoce est en
mesure de rduire galement lincidence de la maladie
puisque le frottis vaginal dpiste non seulement le cancer
au dbut mais galement les tats prcancreux dont
llimination pourrait en thorie conduire lradication
de la maladie. Il faudrait pour cela que la sensibilit du
frottis soit de 100 % et que nexistent pas de cancers
de lintervalle . Ni lune ni lautre de ces conditions ne
sont remplies.
Pour augmenter lefficacit de la prvention secondaire,
certains proposent de recourir au frottis annuel plutt
quau frottis triennal (cest le standard international).
Cette politique nest pas la bonne. En rptant un exa-
men dont la sensibilit nest pas de 100 %, on augmente
peu le taux de dtection et on augmente considrablement
les cots marge . On nempche pas non plus lclo-
sion des cancers de lintervalle qui se dveloppent
sans passer par une phase dvolution intra-pithliale.
Le vrai challenge dans la prvention secondaire est celui
de la couverture totale de la population risque. Cest
parce que les femmes qui sont les plus exposes chap-
pent aux examens rguliers que la mortalit par cancer
du col reste relativement leve. Lorganisation dun
dpistage systmatique est une ncessit.
Prvention tertiaire
La prvention de la mortalit par cancer du col utrin
repose in fine sur le traitement des cancers que lon a
dtects dune faon ou dune autre et sur la surveillance
des malades traites. Cette surveillance doit tre rgulire :
3 4 fois par an pendant les 2 premires annes puis
tous les 6 mois pendant les 3 annes suivantes et enfin
1 fois par an. Linterrogatoire et lexamen clinique
reprsentent lessentiel des consultations de surveillance.
Lintrt du frottis vaginal nest pas dmontr. Les
examens paracliniques autres (chographie, scanner,
imagerie par rsonance magntique) ne doivent tre
demands que sur signe dappel. I
volution
Cancers au dbut (stade IA et IB1)
Le cancer in situ et le cancer in situ avec invasion stro-
male dbutante (stade IA1) sont curables 100 % si lon
exclut les formes avec emboles lymphatiques qui doivent
tre mises part. Les seuls checs sont le fait de formes o
un tel envahissement est pass inaperu (importance des
coupes semi-sries). Il faut aussi tenir compte du fait que
le traitement est le plus souvent un traitement conserva-
teur. Le col restant en place et les conditions qui ont
conduit au cancer restant identiques, les patientes guries
dun cancer in situ ont un risque de faire un nouveau
cancer qui est 4 fois plus important que la moyenne.
Les cancers du stade IA2 et du stade IB1 peuvent
tre guris dans la proportion de 85 90 %. Pour les
tumeurs de moins de 2 cm de diamtre (stade IA2 et
petit stade IB1), le taux des gurisons est voisin de 100 %
quelle que soit la mthode thrapeutique employe
(y compris la trachlectomie largie). Pour les gros
stades IB1 , des rcurrences peuvent survenir. Elles
sont soit locales (centro-pelviennes) soit latrales (paroi
pelvienne latrale) soit intermdiaires (paramtriales).
Les premires sont gnralement rattrapables , surtout
si elles surviennent tardivement. Les autres ne le sont
pratiquement pas de mme que les mtastases distance.
Cancers avancs
Les taux de succs dans les cancers avancs sont globa-
lement mdiocres. Ils dpendent du volume tumoral et
du stade. Pour les tumeurs des stades IB2 et pour les
tumeurs des stades II limites (diamtre tumoral
< 6 cm), on obtient environ 60 70 % de succs. Pour
les tumeurs des stades II avances (diamtre tumoral
> 6 cm) et pour les tumeurs du stade III, les taux de
survies sans rcidive 5 ans se situent 30 %. On tombe
10-15 % pour les stades IVA. Pour les stades IVB, les
chimiothrapies base de platine permettent dobtenir
un taux de rponse de 30 %. Mais la dure de ces
rponses dpasse rarement 1 an.
Cancer du col et grossesse
Lassociation cancer du col et grossesse pose le problme
du sort de lenfant natre. Cest la raison pour laquelle
cette forme clinique est voque ici. La situation est rare
mais non exceptionnelle. Le diagnostic nest pas toujours
facile. Le traitement dpend du stade et de lge de la gros-
sesse au moment du diagnostic. Pour les cancers in situ, il
ny a aucun inconvnient attendre. Les indications de la
conisation doivent tre poses avec parcimonie (risque
davortement iatrognique). Si lon fait la conisation et que
lon dcouvre un cancer au stade IA, on peut sabstenir
dintervenir. Pour les cancers au stade IB et pour les can-
cers plus volus, la question se pose de la conduite tenir
vis--vis du produit de conception. Il est admis que lon
peut le sacrifier quand on est au 1
er
trimestre et quil faut
attendre la priode de viabilit quand on est au 3
e
trimestre.
Pour le 2
e
trimestre, aucune standardisation nest possible.
Gyncologie - Obsttrique
1931 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
CANCE R DU COL DE L UT R US
1932 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
1 / Agents infectieux et cancer
du col de lutrus
Lagent responsable de cette transmission est rest longtemps inconnu.
On a incrimin le smegma qui est le produit de la desquamation de la
muqueuse du gland accumul sous le prpuce de lhomme non circon-
cis. Laccusation stant rvle fausse, on a incrimin le virus herp-
tique n
o
2 (HSV2). Les tudes unifactorielles continuent laccuser.
Mais les tudes multifactorielles dmontrent quil sagit dun biais : le
portage de HSV2 est plus frquent chez les sujets infects par les
virus du papillome (HPV) qui sont les vritables agents de la transmission.
La mise en cause des virus du papillome a t subodore par le
pathologiste canadien Meisels (1977) qui a dcrit les altrations cyto-
logiques lies linfection par les HPV (lyse cytoplasmique pri-
nuclaire donnant aux cellules des couches intermdiaires un aspect
en coquille dhutre ou kolocytes) et a tabli que ces altrations
taient frquemment retrouves chez les personnes atteintes dun
cancer in situ du col utrin.
Le lien entre les virus HPV et la gense du cancer a t formellement
tabli quand le biologiste allemand Drst (1988) a mis en vidence, au
sein du gnome de cellules obtenues partir dchantillons de cancer
du col, un virus jusque-l inconnu qui a t baptis HPV16 : plus de 50
% des squences de ce nouveau virus nexistaient pas dans les 15
virus HPV utiliss pour les expriences dhybridation qui ont permis
didentifier HPV 16. Depuis la dcouverte inaugurale de Drst, on a
identifi un grand nombre dautres virus oncognes quon a baptiss
HPV 18, 31, 33, 35, 39, etc. Le virus HPV 16 est impliqu dans la gen-
se du cancer du col dans 60 % des cas. Les 40 % restants sont gnrs
par des virus HPV dun autre type. On considre en effet aujourdhui
que tous les cancers du col sont la consquence dune infection par
HPV, les rares cas HPV-ngatifs tant le fait de virus du papillome non
encore identifis.
Les virus HPV, quand ils pntrent dans la cellule pithliale en voie
de maturation, peuvent rester lextrieur du gnome ou sintgrer
lui. Dans lune comme dans lautre situation, les gnes E5, E6 et E7 du
gnome des virus dits oncognes expriment des protines de mme
nom. La protine E5 suscite une hyper expression des facteurs de
croissance. La protine E6 coopre avec la protine E7 pour immor-
taliser la cellule infecte par le biais dune interaction avec les diff-
rentes protines impliques dans le contrle du cycle normal :
protine du rtinoblastome et protine 53 essentiellement. La cellule
immortalise acquiert ensuite les capacits de migration et de fixation
distance qui caractrisent la cllule cancreuse. Mais une telle ven-
tualit est rare et tardive. Il faut pour que le phnotype de la cellule
soit transform que les altrations portent sur les deux allles du
gne en cause. Pour 10 000 femmes infectes par le HPV16, 1 10
seulement dvelopperont un cancer.
Les virus HPV immortalisent les cellules
quils infectent en empchant quagissent
les protines qui rgulent normalement le cycle
cellulaire : anti-onco-protines RB et p53
essentiellement. Les mutations du gnome
des cellules immortalises aboutissent
la transformation cancreuse.
Les noplasies intra-pithliales
(CIN 1, 2 et 3 ou dysplasies et cancers in situ)
se dveloppent prfrentiellement sur la partie
basse du canal endocervical dont la muqueuse
de type glandulaire se transforme en surface
en une muqueuse de type malpighien quand
le col est vers.
Les noplasies intra-pithliales sont,
entre autres, caractrises par le dfaut
de diffrenciation des cellules qui les composent.
Ce phnomne se dfinit par labsence
de ponts intercellulaires. Il suffit de frotter
pour recueillir un matriel cellulaire abondant
dont lexamen microscopique rvle la nature.
Cest le principe du frottis.
Le frottis permet le dpistage des noplasies
intra-pithliales. La colposcopie permet
leur visualisation. Elle oriente la biopsie et (ou)
permet de poser les indications de la conisation.
La conisation suffit pour le traitement
si la lsion est bien purement intra-pithliale
et si les marges du spcimen sont libres
(rsection in sano).
Le traitement des cancers invasifs
doit concerner la lsion et les tissus
qui lenvironnent. Dans les formes de dbut
(diamtre < 4 cm), on peut traiter
soit par une hystrectomie dite largie
(utrus + dme vaginal + paramtres
+ ganglions pelviens) soit par une association
de curiethrapie (qui traite la rgion
centro-pelvienne) et de radiothrapie externe
(qui traite les rgions latro-pelviennes).
La chirurgie est, chez les femmes jeunes,
prfrable. Elle permet de conserver les ovaires
et, si la tumeur respecte la partie haute du col,
de conserver galement le corps de lutrus
et les trompes (trachlectomie largie).
Dans les formes avances
la chimio-radiothrapie est lunique ressource.
Lorigine virale du cancer du col tant
dmontre, il nest pas interdit desprer
quune vaccination permette un jour
dradiquer la maladie.
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
1933 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
2 / Caractristiques topographiques
du carcinome pidermode in situ
La topographie des carcinomes pidermodes in situ est univoque.
La lsion est gnralement situe cheval sur lorifice externe du col,
mais elle se dveloppe toujours sur le versant endocervical de la jonction
exocol-endocol originelle. Au moment de la pubert, cette jonction
est situe sur le versant priphrique du col. Les modifications
cologiques induites par la pousse hormonale suscitent une
transformation (mtaplasie) de lpithlium cylindrique expos
dans la cavit vaginale. Cette transformation donne, par tapes,
naissance un pithlium paramalpighien. Au terme du processus
de mtaplasie, il nest plus possible de distinguer le point o se faisait
initialement la jonction pavimento-cylindrique. Le seul tmoin en est,
en profondeur, la persistance de cavits tapisses dun pithlium
cylindrique : les glandes qui nont pas t intresses par le
phnomne de mtaplasie. Le cancer du col utrin se dveloppe tou-
jours sur le versant endocervical de la dernire glande ,
celle qui est le plus bas situe et qui repre la jonction pavimento-
cylindrique originelle.
Les caractristiques topographiques du carcinome pidermode in
situ sont dune grande importance thorique. Le fait que le carcinome
in situ se dveloppe au point o ont lieu les phnomnes de mtaplasie
conforte lhypothse pathognique base sur les donnes pidmio-
logiques et biologiques voques prcdemment. On comprend que
les rapports sexuels en priode pubertaire ou post-pubertaire imm-
diate reprsentent un facteur de risque majeur : cest pendant cette
priode de la vie que les phnomnes de mtaplasie sont leur apoge
avec lacclration des mitoses quils impliquent et la facilitation
conscutive de lintgration au sein du gnome des cellules des virus
introduits par voie sexuelle.
Sur le plan pratique, on peut retenir que la position de la jonction
pavimento-cylindrique originelle est extrmement fluctuante. Situe
sur le versant vaginal du massif cervical au moment de la pubert, elle
a tendance monter avec lge. Elle sextriorise nouveau au dbut
de chaque grossesse. Elle reprend ensuite son ascension progressive
et vient se placer sur le versant interne du massif cervical au moment
de la mnopause. Le carcinome in situ peut donc, selon les cas, tre
dvelopp sur lexocol exclusivement, cheval sur lexocol et lendocol
ou dans lendocol exclusivement.
tant dvelopp au niveau dune muqueuse qui tait au dpart de type
endocervical, le carcinome pidermode in situ peut stendre dans
les anfractuosits qui creusent le conjonctif en cette partie du col,
anfractuosits que lon appelle tort les glandes endocervicales.
Cette extension la surface des glandes ne doit pas tre confondue
avec une invasion vritable. La distinction entre les 2 phnomnes, en
fait, nest pas toujours facile quand on ne dispose que dun chantillon
de petites dimensions.
POUR APPROFONDIR
3 / Cancer invasif : extension locorgionale
et ganglionnaire
Extension locorgionale
Quel que soit le mode initial de dveloppement, le cancer, quand il
est parvenu la limite du col, envahit les structures du voisinage. Il le
fait plus vite quand il est au dpart un cancer dveloppement endo-
cervical : volume gal, il est plus frquent de voir un cancer dit de
lendocol se propager aux structures pri-utrines. Les premires
structures intresses sont le dme vaginal et la portion juxta-utrine
des ligaments que les anatomistes appellent aujourdhui ligaments
paracervicaux et que les cliniciens continuent appeler paramtres.
Cette atteinte du tissu cellulaire pelvien (les paramtres ne sont rien
dautre quune condensation du tissu cellulaire pelvien autour des
vaisseaux et des nerfs destins lutrus) a une signification pronos-
tique plus grave que celle du dme vaginal. Elle se fait gnralement
de faon discontinue sous forme demboles dvelopps initialement
dans les pelotons vasculaires lymphatiques et dans les microganglions
disperss dans la racine des paramtres.
Extension ganglionnaire lymphatique
Le phnomne des emboles vasculaires lymphatiques a une importance
cruciale dans lextension du cancer du col utrin. Les emboles
que lon trouve proximit de la tumeur ont une valeur pronostique
reconnue. Ils ouvrent la route lextension paramtriale. Ils prludent
galement lextension ganglionnaire lymphatique pelvienne et
lombo-aortique.
Les premiers ganglions touchs sont les ganglions dits interiliaques :
ceux localiss contre la paroi pelvienne latrale dans la bifurcation
de lartre iliaque commune. Sont touchs ensuite les ganglions
lombo-aortiques. On sait quen labsence datteinte des ganglions
pelviens, le risque datteinte des ganglions lombo-aortiques est
quasi nul.
Il existe, ds les premires phases de lextension locale, une corrlation
entre cette extension et le risque datteinte ganglionnaire lymphatique.
Le risque est nul dans les cancers in situ avec invasion stromale dbutante
si du moins il nexiste pas demboles lymphatiques en priphrie. Passe
cette limite, le risque augmente progressivement. Quand la limite
entre le col et le paramtre est franchie, le risque passe de 15 30 %.
Quand la tumeur atteint les limites de la rgion pelvienne, plus dune
malade sur 2 est atteinte de mtastases ganglionnaires lymphatiques. Il
en est de mme quand se trouvent infiltres les parois des organes que
jouxtent en avant et en arrire le dme vaginal. Il en est de mme,
aussi, quand les uretres se trouvent comprims avec urtro-hydron-
phrose, rein muet ou, forme extrme, anurie, que la vessie soit ou non
atteinte et que les paramtres soient ou non massivement infiltrs. I
77
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
B150
pidmiologie
Lincidence annuelle est de 15 20 pour 100000, des
variations gographiques existent avec de faibles inci-
dences notes en Extrme-Orient (1,6 pour 100000) et de
plus fortes aux tats-Unis (38,5 pour 100000). Lalimen-
tation serait la cl de ces variations.
Terrain de prdilection de survenue de ce cancer :
la femme mnopause avec un pic de prvalence 59ans ;
cancer familial identique ;
cancers gntiquement lis (sein, ovaire, clon).
Le facteur causal essentiel est lhyperstrognie rela-
tive ou absolue.
Par consquent, les tats favorisant ce dsquilibre sont :
une pubert prcoce ;
une mnopause tardive ;
la nulliparit ;
un traitement hormonal substitutif mal conduit (sans pro-
gestatifs) ;
une pilule squentielle ;
un syndrome de Stein-Leventhal, tumeur ovarienne
strogno-scrtante, les inductions de lovulation ;
lobsit (par augmentation de lstrone srique) ;
lhypertension et le diabte : facteurs de corrlation de
terrain avec lobsit ;
une hyperplasie endomtriale, consquence de ce ds-
quilibre.
Autre facteur de risque : le tamoxifne par action para-
doxale fortes doses, et en traitement de longue dure.
Diagnostic
1. Circonstances de dcouverte
Mtrorragies : classiquement spontanes et indolores
suvenant chez la femme en pri- ou postmnopause. Bien
que le cancer endomtrial ne soit pas la cause la plus fr-
quente de mtrorragies primnopausiques, cest le pre-
Cancers de lendomtre
pidmiologie, diagnostic, volution, principes du traitement
DR Michel DI NOLFO, PR Roland TAURELLE
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Boucicaut, 75015 Paris
Le cancer de lendomtre est le cancer
gyncologique le plus frquent avec une incidence
annuelle estime 15/100000.
Il est le moins grev de mortalit, ce bon
pronostic tant imputable la prcocit habituelle
du diagnostic.
Points Forts comprendre
mier diagnostic liminer.
Leucorrhes sales survenant dans le mme contexte, vo-
quant une pyomtrie.
Douleurs pelviennes traduisant en gnral une forme vo-
lue.
Dcouverte fortuite : imagerie, examen anatomopatho-
logique dune pice dhystrectomie, frottis cervico-vagi-
nal de dpistage.
Le cancer nest que rarement rvl par une mtastase
prvalente ou des signes de compression pelvienne.
2. Conduite clinique
Linterrogatoire recherche des facteurs de risques, une
altration de ltat gnral , dautres signes fonctionnels,
des tares associes.
Examen physique
Gyncologique : patiente en position gyncologique, ves-
sie vide :

inspection de la trophicit vulvo-vaginale tmoin de lim-


prgnation strognique ;

lexamen au spculum permet dapprcier ltat du col et


recherche un saignement endo-utrin;

le toucher vaginal recherche un utrus augment de


volume, mou et sensible, caractrisant une forme dj vo-
lue ;

le toucher rectal recherche un envahissement des para-


mtres, de la cloison rectovaginale, et des nodules au niveau
du cul-de-sac de Douglas traduisant une carcinose prito-
nale.
Gnral :

recherche dadnomgalies mtastatiques (sans oublier le


ganglion de Troisier), dune hpatomgalie tumorale, dune
ascite ;

palpation des seins ;

examen physique complet (cardiaque, etc.).


Les constatations de lexamen clinique sont consignes par
crit dans le dossier avec schma dat.
3. Investigations paracliniques
Cytologie : les frottis cervico-vaginaux doivent tre ra-
liss, leur positivit tmoigne dune lsion tendue ou dune
lsion cervicale associe.
La cytologie endomtriale sera ralise par frottis endo-
mtrial par cytobrush par exemple. Ces 2 examens sont ra-
liss au cabinet en simple consultation.
Histologie : la biopsie dendomtre (canule de Novak,
pipelle de Cornier) permet daffirmer le diagnostic mais
sans lliminer si cette dernire est ngative. Si le col est infran-
78
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
CANCE R S DE L E NDOM T R E
chissable, on ralise un curetage biopsique sous anesthsie
gnrale.
Lhystroscopie, qui peut tre pratique en ambulatoire si le
col est permable, permet une exploration visuelle de la cavit
utrine, de voir les lsions et de pratiquer des biopsies diriges.
Elle permet aussi de juger de lextension en surface du pro-
cessus tumoral. Une cartographie biopsique pourra tre faite
en cas de doute.
Classiquement, la tumeur est exophytique, sanguinolente et
friable; plus rarement, on retrouve une forme ulcre tradui-
sant une forme trs agressive. Cet examen tend aujourdhui
remplacer la classique hystrosalpingographie.
Il va sans dire que ces prlvements sont raliss en dehors de
toute infection gnitale.
Imagerie
Lchographie endovaginale retrouve une paisseur de la
muqueuse utrine anormale (suprieure 7 mm pour les deux
faces chez la femme mnopause non traite). Laccentuation
du contraste (EVAC) permet de bien situer la lsion. Le point
essentiel de cet examen est dvaluer lextension au myomtre
en profondeur. En outre, elle permet de chercher une lame das-
cite, des adnomgalies iliaques, de vrifier les annexes, et les
ovaires.
Le doppler montre une vascularisation anormale au niveau
de la tumeur et une diminution importante des index utrins.
Limagerie par rsonance pelvi-abdominale fournit des ren-
seignements similaires lchographie endovaginale, avec une
sensibilit et une spcificit peine suprieures, dun cot beau-
coup plus lev; mais cet examen a lavantage de moins
dpendre de loprateur et donc dtre dinterprtation plus
sre.
Radiographie du thorax, chographie hpatique sont rali-
ses de faon systmatique la recherche de mtastases.
Urographie intraveineuse, la cystoscopie et la colonoscopie
ne sont ralises que sur signe dappel.
Des travaux rcents montrent lintrt pronostique du dosage
de la protine P53 et du CA-125 sriques, du dosage des rcep-
teurs hormonaux sur la pice, de la dtermination de la plo-
die et de lindex de prolifration sur la pice opratoire.
4. Formes histologiques
Les hyperplasies endomtriales sont de vritables tats
prcurseurs du cancer endomtrial.
Elles regroupent celles qui sont sans atypies (simples, glan-
dulokystiques et adnomateuses) et rpondent en gnral
au traitement hormonal, et celles avec atypies cellulaires
qui devront tre traites de faon radicale par la chirurgie
car, si certaines rgressent, 40 % vont persister et voluer
vers le carcinome.
Les adnocarcinomes (80 %) ne comportent quun
contingent cellulaire glandulaire. On distingue parmi ces
cancers des formes plus ou moins diffrencies.
Les adno-acanthomes (10 %) comportent un contingent
glandulaire malin et des plages malpighiennes bnignes.
Les carcinomes adnosquameux (2,5 %) ont des plages
glandulaires et malpighiennes malignes. Leur pronostic est
trs pjoratif, de mme que celui des carcinomes adnos-
quameux.
Carcinomes (2,5 %).
Les cancers cellules claires (2,5 %) dont laspect
voque les tumeurs urothliales.
Les cancers papillaires sreux (2,5 %) dont laspect est
proche de celui des cancers pithliaux de lovaire, ren-
contrs surtout chez la femme ge, leur pronostic est dans
lensemble mauvais.
Les sarcomes (point de dpart conjonctif).
On distingue 3 grades de diffrenciation : du grade I le
mieux diffrenci au grade III le moins diffrenci et donc
de plus mauvais pronostic.
5. Formes cliniques
Lendomtriose stromale qui se caractrise par une pro-
lifration de la seule composante choriale de lendomtre
dans le myomtre susceptible denvahir les vaisseaux lym-
phatiques et sanguins est en ralit un sarcome de lendo-
mtre trs rare dont le diagnostic repose essentiellement
sur lhistologie.
Le cancer de lendomtre dcouvert de faon fortuite
sur une pice dhystrectomie est rare mais non excep-
tionnel et pose le problme de son traitement si lon a pra-
tiqu une chirurgie partielle. Une intervention secondaire
suivie de curiethrapie est indique dans tous les cas au
minimum.
Les formes associes un cancer de lovaire qui posent
le problme de savoir si le cancer primitif est ovarien ou si
la tumeur ovarienne est secondaire une lsion endom-
triale.
6. Diagnostic diffrentiel
Il permet de dceler :
une atrophie ou hypertrophie endomtriales ;
des polypes et liomyomes sous-muqueux;
un cancer du col utrin, et surtout glandulaire de lendo-
col (adnocarcinome) ;
un cancer ovarien (si lsion annexielle associe).
En fait, les autres causes de mtrorragies cet ge.
7. Classification de la FIGO*
Stade I
IA Tumeur in situ
IB Invasion de moins de 50 % du myomtre
IC Invasion de plus de 50 % du myomtre
Stade II
IIA Atteinte de lpithlium endocervical
IIB Atteinte du stroma cervical
Stade III
IIIA Atteinte du pritoine pelvien, des annexes ou
cytologie pritonale positive
IIIB Mtastases vaginales
IIIC Mtastases au niveau des ganglions pelviens et (ou)
lombo-aortiques
Stade IV
IVA Atteinte vsicale et (ou) de la sreuse digestive
IVB Mtastases distance y compris les ganglions intra-
abdominaux ou inguinaux.
* Fdration internationale de gyncologie - obsttrique
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Gyncologie - Obsttrique
volution
Issu dun endomtre normal ayant subi tous les stades vo-
lutifs lis lhyperstrognie : endomtre normal, proli-
fratif, hyperplasie sans atypie cellulaire puis avec atypie
cellulaire, carcinome in situ (CIS), enfin cancer invasif.
Le cancer de lendomtre nat classiquement au niveau
dune corne utrine, son extension se fait dans 2directions :
en surface, et en profondeur vers le myomtre. Dans un
second temps le vagin, les trompes, les ovaires, puis les
organes voisins sont intresss par la noplasie. Lexten-
sion lymphatique se fait via les ganglions para-aortiques
(corne utrine), alors que le corps et listhme sont drains
par les ganglions iliaques externes.
Lextension hmatogne plus tardive entrane lapparition
de mtastases dans les organes tels que le foie, les pou-
mons ainsi que dans les os.
Hlas ! les rcidives post-thrapeutiques existent et se loca-
lisent le plus frquemment au niveau de la tranche vagi-
nale, le vagin, les paramtres, le pritoine, les ganglions
sans omettre les organes distance.
Pronostic
ge : la survie sans rcidive et la survie globale diminuent
avec laugmentation de lge lors du diagnostic.
Type histologique et grade histopronostique : les tumeurs
les moins diffrencies sont associes une augmentation
importante du risque de rcidive locale ou distance. En
cas de tumeur mixte, le pronostic est altr par le caractre
agressif du contingent non adnocarcinomateux.
Degr de pntration du myomtre: valu par lexamen
de la pice opratoire ou dfaut par lchographie ou lima-
gerie par rsonance magntique ; quand celle-ci dpasse le
tiers interne du myomtre, la survie diminue de faon signi-
ficative.
Envahissement ganglionnaire.
Cytologie pritonale: positive, elle majore le risque de
rcidive extrapelvienne (risque multipli par 3).
Rcepteurs hormonaux aux strognes et la progest-
rone: leur prsence constitue un indice de bon pronostic.
Plus rcemment le dosage de la protine P53 srique,
la dtermination de la plodie ainsi que de lindex de pro-
lifration constituent des marqueurs participant lva-
luation du pronostic.
Pronostic en fonction du stade FIGO (survie 5 ans) :
Stade I 80 %
Stade II 60%
Stade III 30%
Stade IV < 10%
Principes thrapeutiques
1. Mthodes
La chirurgie reprsente la technique de choix :
hystrectomie totale non conservatrice avec annexecto-
mie bilatrale et collerette vaginale par voie abdominale
avec cytologie pritonale premire et exploration de la
cavit abdomino-pelvienne avec biopsie des lsions sus-
pectes ;
ou hystrectomie totale non conservatrice avec annexec-
tomie bilatrale et collerette vaginale par voie vaginale. La
voie vaginale peut tre exclusive ou prcde dun temps
clio-chirurgical de prparation;
le geste ganglionnaire : en fonction du stade, on effectue
un curage sous-veineux iliaque externe, associ ou non
un curage para-aortique.
La radiothrapie, seule ou associe la chirurgie, peut
tre ralise de 2 faons :
curiethrapie utrovaginale propratoire avec du csium
137 ou de liridium 192, ou curiethrapie vaginale post-
opratoire. Elle dlivre une dose de 50 Gy, rduite 30Gy
en cas dassociation une irradiation externe ; elle vise
limiter les rcidives vaginales et de la partie proximale des
paramtres ;
la radiothrapie externe dlivre une dose de 45 Gy sur la
partie distale des paramtres et les aires ganglionnaires
iliaques et ventuellement lombo-aortiques ; elle peut tre
utilise seule la dose de 60 70 Gy.
La chimiothrapie, peu utilise, fait appel aux antimito-
tiques suivantes : sels de platine, anthracyclines, alkylants
et taxanes.
Lhormonothrapie vise inhiber laction des stro-
gnes. On utilise soit le tamoxifne soit un progestatif for-
tement anti-strognique.
2. Indications
Cancer in situ: lhystrectomie totale avec ovariectomie
bilatrale suffit si ltude histologique confirme le carac-
tre non invasif de la tumeur.
Stade I
Malade oprable : le traitement dbute par une colpo-
hystrectomie avec annexectomie bilatrale et curage sous-
veineux, ce dernier pouvant tre discut pour les bas grades
histologiques. Lintervention est classiquement ralise par
laparotomie, mais la voie vaginale ventuellement clio-
prpare avec lymphadnectomie laparoscopique est une
alternative intressante. Une curiethrapie vaginale dli-
vrant 20 Gy est effectue 6 8 semaines plus tard si elle
na pas t effectue en propratoire. Une radiothrapie
externe est indique en cas denvahissement ganglionnaire,
denvahissement dpassant le tiers interne du myomtre ou
de tumeur de grade III.
Malade inoprable : une radiothrapie exclusive est ra-
lise. Lirradiation externe intresse la cavit pelvienne et
les aires ganglionnaires lombo-aortiques en cas de suspi-
cion de dissmination (lsion de grade III, invasion pro-
fonde du myomtre). La curiethrapie utro-vaginale
complte lirradiation 2 3 semaines plus tard.
Stade II
Lextension au col aggrave le risque de rcidive locale.
Malade oprable : la curiethrapie utro-vaginale est sui-
vie 6 semaines plus tard dune colpohystrectomie largie
avec curage iliaque complet. Une lymphadnectomie
lombo-aortique peut tre ralise en cas datteinte gan-
glionnaire iliaque et pour certains, elle est systmatique.
La radiothrapie externe postopratoire (45 Gy) complte
le traitement. En cas de ganglions envahis ou dinfiltration
massive du col, une chimiothrapie peut tre propose, de
80
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
CANCE R S DE L E NDOM T R E
mme sil existe un risque important de diffusion mtasta-
tique.
Malade inoprable : une radiothrapie exclusive est ra-
lise, associant curiethrapie et irradiation externe. Une
chimiothrapie peut tre associe.
Stade III
Le traitement se rapproche de celui des cancers de lovaire.
Malade oprable : la chirurgie de rduction tumorale est
complte par une irradiation externe et une chimiothra-
pie en cas datteinte pritonale ou ovarienne.
Malade inoprable : la radiothrapie, on associe la chi-
miothrapie et lhormonothrapie par tamoxifne ou pro-
gestatif.
Stade IV
Seule une chirurgie palliative peut tre ralise. Les pel-
vectomies gardent peu dindication lheure actuelle. Lir-
radiation externe, la chimiothrapie et lhormonothrapie
complteront le traitement.
3. Surveillance post-thrapeutique
Lexamen clinique est quadriannuel la premire anne puis
bisannuel ; il est bien entendu complet. Il recherche des
signes de rcidive locale ou distance et les complications
imputables au traitement.
Les examens paracliniques raliss sont les suivants : radio-
graphie pulmonaire, ACE, CA-125. Les autres seront
demands sur signe dappel (urographie intraveineuse,
tomodensitomtrie, imagerie par rsonance magntique,
biologie hpatique).
Concernant le traitement hormonal substitutif, il est rai-
sonnable dattendre un dlai post-thrapeutique de
5 ans. I
Le terrain de prdilection est la femme
mnopause. Les mtrorragies sont la
circonstance habituelle de dcouverte de ce
cancer. La chirurgie reprsente la mthode
thrapeutique de choix.
Points Forts retenir
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Gyncologie - Obsttrique
B 153
Cancers du sein
Epidmiologie, anatomie pathologique, dpistage, diagnostic,
volution, principes du traitement
Pr Serge UZAN, Dr Rodolphe GAUDET
Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, dpartement des tumeurs du sein (Pr S. Uzan),
hpital Tenon, 75020 Paris
Cancer frquent, avec une incidence annuelle
de 25 30 000 nouveaux cas, le cancer du sein est
la premire cause de dcs fminin par cancer
(23 %).
Lge moyen du diagnostic est de 55 ans et, quel
que soit le mode de dcouverte, seule lhistologie
apporte la certitude diagnostique.
La prise en charge thrapeutique doit tre
multidisciplinaire, et lamlioration du pronostic
passe par un dpistage le plus prcoce possible,
avant la dissmination mtastatique.
Points Forts comprendre
Facteur de risque (voir : pour approfondir / 1)
1. Risque familial
Il est un des plus importants. Une histoire familiale de can-
cer du sein est un facteur de risque dont limportance est
variable :
risque relatif (RR) > 4 en cas dexistence chez une femme
de la famille dun cancer du sein bilatral ;
risque relatif de 2 3 en cas dexistence dun cancer chez
une parente au premier degr (mre, sur, fille) ;
risque relatif de 1,5 en cas de lien de parent au second
degr (cousine, grand-mre, tante).
Le risque familial est dautant plus lev que la maladie
sest dclare de faon plus prcoce chez la parente. Si la
femme est porteuse dun ou plusieurs gnes de prdispo-
sition familiale au cancer du sein (type BRCA 1 ; Breast
Cancer gene 1), le risque relatif est de 10.
2. Risque histologique
Il concerne :
antcdents personnels de cancer du sein (risque relatif
> 4) ;
hyperplasie atypique, canalaire ou lobulaire (risque rela-
tif de 4 5, en labsence dantcdent familial).
hyperplasie sans atypie, adnoses (risque relatif < 2) ;
pas de risque pour la mastose sclrokystique et les ad-
nofibromes.
3. Risque hormonal
Facteurs endognes (risque relatif de 2).
Ce sont : pubert prcoce ; cycles anovulatoires ; nulli-
gestit ; premire grossesse tardive ; absence dallaite-
ment ; mnopause tardive.
Facteurs exognes
Labsence dimpact des traitements hormonaux substitu-
tifs ou de la contraception orale est remise en cause actuel-
lement, en particulier en fonction de la dure dexposition.
4. Risque environnementaux
Ils sont reprsents par des conditions socio-conomiques
leves, et des facteurs alimentaires (obsit, rgime riche
en graisses animales, alcool).
5. Risque radique
Il est classique, et constitue une situation risque relatif
de 3.
pidmiologie
Frquence
Le cancer du sein est le plus frquent des cancers fminins
avec de 25 30 000 nouveaux cas par an en France, 23 %
des cancers de la femme sont des cancers du sein. Statis-
tiquement, on estime quune femme sur 11 dveloppera un
cancer du sein au cours de sa vie. Lincidence annuelle,
rgulirement croissante (1,5 % par an), est estime envi-
ron 80 pour 100 000 femmes.
Lge moyen du diagnostic est de 55 ans, et 60 % des
patientes ont entre 45 et 75 ans. Il est rare avant 40 ans
(10 %).
Cest une maladie grave, responsable denviron 10 000
dcs par an. Le cancer du sein reprsente la premire cause
de mortalit chez les femmes de 35 55 ans. Il occupe le
premier rang de mortalit par cancer chez la femme. Lin-
cidence annuelle de dcs par cancer du sein est de 20 25
pour 100 000 femmes.
La survie globale, tous stades confondus (avec des carts
importants selon les stades) est denviron 65 % 5 ans.
Ainsi le cancer du sein constitue un problme majeur de
sant publique, justifiant la mise en place et la poursuite
des actions de prvention, de dpistage et de recherche th-
rapeutique.
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CANCE R S DU S E I N
Dpistage
But
Dintrt majeur, son objectif est de dpister le cancer un
stade prcoce, au mieux infra-clinique et surtout avant lat-
teinte ganglionnaire afin damliorer le taux de survie et
de permettre une chirurgie conservatrice (voir : pour appro-
fondir / 2).
Deux types de dpistage peuvent tre envisags : le dpis-
tage de masse, visant 65 70 % dune tranche dge de la
population totale ; et le dpistage individuel orient par
lge et les facteurs de risque.
Technique
Lautopalpation et lexamen clinique sont certes utiles, mais
ne sont plus recommands comme des techniques de dpis-
tage, mme si lexamen clinique des seins reste un lment
essentiel de lexamen systmatique.
Le dpistage de masse comporte un deux clichs par sein
avec double ou triple lecture. Les campagnes les plus effi-
caces concernent la tranche dge 50-65 ans avec une mam-
mographie tous les 2 ans.
Le dpistage individuel commence plus tt (5 ans avec le
premier cas de cancer familial) et sa frquence dpend de
l intensit du risque.
Diagnostic
Circonstances de dcouverte
Elles sont varies :
tumfaction dcouverte par la patiente ou lors dun exa-
men systmatique ;
mammographie systmatique ou de dpistage ;
coulement mamelonnaire sreux ou sanglant ;
anomalie du mamelon : maladie de Paget (ulcration, pru-
rit, lsion eczmatiforme) ; rtraction du mamelon ;
dformation du sein par une masse tumorale ou par le
capiton dune attraction cutane ; voire une tumeur
infiltrant ou ulcrant la peau ;
sein inflammatoire ;
rarement une adnopathie ou une mtastase, et beaucoup
plus rarement une gne fonctionnelle (mastodynie).
Examen clinique
Il comporte trois tapes.
1. Interrogatoire
Il prcise : lge, la profession, le statut familial ; les ant-
cdents mdico-chirurgicaux et gynco-obsttricaux (fac-
teurs de risque, mnopause, traitement hormonal, antc-
dent dirradiation) ; les antcdents familiaux du cancer
du sein (intrt de raliser un arbre gnalogique sil existe
plus dun cas) ; le dlai pass depuis le premier symptme ;
le mode volutif ; le caractre douloureux ou non ; sil existe
danciens clichs de mammographie ou des chographies.
2. Examens cliniques (voir : pour approfondir / 3)
linspection, il recherche : une asymtrie, une dfor-
mation du contour mammaire, une modification du galbe
(fossette, tumfaction) ; une anomalie de surface : ride cuta-
Anatomie pathologique
Carcinomes primitifs du sein
Ce sont des adnocarcinomes (tumeurs pithliales
malignes diffrenciation glandulaire).
1. Carcinomes in situ
Il sont soit canalaires (galactophore) soit lobulaires (unit
terminale ducto-lobulaire) et prsentent tous les critres
cytologiques de la malignit, sans dpasser la membrane
basale ni infiltrer le tissu conjonctif sous-jacent. Ils nont
pas de risque mtastatique.
2. Carcinomes infiltrants
On distingue :
carcinome canalaire infiltrant de forme commune (forme
la plus frquente (81 %)) ;
carcinome canalaire infiltrant avec composante intraca-
nalaire prdominante (4 %) ;
carcinome lobulaire infiltrant (10 %), volontiers bilat-
ral ;
formes particulires : carcinome mucineux ou collode
(1 %), de la femme ge, de bon pronostic ; carcinome
mdullaire, de bon pronostic ; carcinome tubuleux, de bon
pronostic ; carcinome adnode hystique ou cylindrome,
de bon pronostic ; carcinome papillaire (trs rare).
3. Cancers inflammatoires
Ils sont lis des emboles lymphatiques dissmins avec
invasions multiples atteignant le derme profond. Ils pr-
sentent un haut risque mtastatique.
4. Maladie de Paget du mamelon (2 %)
Cette lsion correspond une extriorisation au niveau du
mamelon dun carcinome mammaire sous-jacent, de nature
canalaire, in situ et parfois infiltrant.
Elle se manifeste par une rosion ou une lsion eczmati-
forme du mamelon et correspond une infiltration des
couches pidermiques par les cellules carcinomateuses.
Autres tumeurs malignes du sein
1. Sarcomes primitifs du sein
Ils se subdivisent en 2 catgories :
sarcomes phyllodes et sarcomes stromaux : rares (< 1 %),
ils peuvent survenir tout ge et il nexiste pas de terrain
prdisposant tant sur le plan des lsions mammaires pr-
existantes que des facteurs hormonaux ; lvolution est don-
ne par lextension locale ; lextension ganglionnaire est
exceptionnelle ;
angiosarcomes : de pronostic dfavorable.
2. Lymphomes malins non hodgkiniens du sein
3. Mtastases mammaires
Elles sont rares et peuvent tmoigner dun cancer primitif
de nature variable : mlanome, ou cancers pulmonaire,
digestif, uro-gnital.
Microcalcification type V, suspecte de
malignit (comdocarcinome) : clich
agrandi.
3
Opacit nodulaire maligne en mam-
mographie.
2
Opacit stellaire typique en mammo-
graphie avec trs fines microcalcifications
(et une calcification vasculaire).
1
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Gyncologie - Obsttrique
ne, peau dorange, signes inflammatoires ; un nodule
cutan ou une ulcration dans les cas avancs ; une ano-
malie du mamelon : rtraction, dviation de son axe, sur-
lvation, rosion.
la palpation, on retrouve le plus souvent une tumeur
unique, unilatrale et indolore.
Les arguments en faveur de la malignit sont : le caractre
mal limit ; la duret ; ladhrence la peau soit sponta-
ne ralisant une fossette, soit lors du pincement avec signe
du capiton ; une peau dorange ; ladhrence au plan pro-
fond (muscle grand pectoral) qui se recherche par la
manuvre dadduction contrarie de Tillaux : la mobilit
du nodule en labsence de contraction musculaire et sa
fixit lors de la contraction signent ladhrence au grand
pectoral ; lexistence dadnopathies dures voire fixes.
Lexamen de lautre sein doit tre systmatique car 10 %
des cancers sont bilatraux demble.
3. Examen gyncologique (frottis cervico-
vaginaux) et gnral complet
Examens complmentaires
1. Mammographie (fig. 1 4)
(voir : pour approfondir / 4)
Examen essentiel, ralis dans les 10 premiers jours du
cycle, elle est bilatrale et comparative avec des clichs de
face, de profil et des prolongements axillaires. Son inter-
prtation est parfois difficile chez les femmes jeunes (seins
denses) et pour les tumeurs trs postrieures ou du pro-
longement axillaire.
Elle est trs vocatrice de la malignit si elle retrouve les
anomalies suivantes.
Opacit stellaire : cest la traduction mammographique la
plus classique du cancer du sein. Elle est constitue dun
centre dense associ une collerette de spicules plus ou
moins longues. Il peut sy associer des microcalcifications,
un halo clair prilsionnel, un paississement et (ou) une
rtraction cutane en regard de la lsion, une dsorganisa-
tion architecturale, des adnopathies axillaires centre dense.
Opacit nodulaire arrondie ou ovalaire, contours rgu-
liers ou non. Elle peut parfois simuler une lsion bnigne
(carcinome mdullaire). Elle peut aussi prsenter un bord
en queue de comte, correspondant des spicules locali-
ss. Une opacit limites apparemment nettes doit faire
rechercher des signes vocateurs de malignit : densit le-
ve, perte partielle du contour, microcalcifications dans ou
au voisinage de lopacit.
Une dsorganisation architecturale : aspects de dsaxa-
tion et de convergences des traves fibreuses.
Microcalcifications : elles peuvent tre associes une
opacit tumorale ou, linverse, tre isoles. Elles sont
alors le seul marqueur radiologique dun cancer infracli-
nique. Les aspects possibles des microcalcifications sont
Microcalcification type V avec guide en place
pour microbiopsie sous strotaxie.
4
chographie mammaire avec image typique-
ment suspecte : grand axe vertical, image irrgu-
lire, attnuation postrieure avec cne dombre.
5
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CANCE R S DU S E I N
trs polymorphes. Il faut rechercher des critres de mali-
gnit parmi les suivants : forme vermiculaire, irrgulire,
polymorphisme, taille et densit diffrentes, nombre impor-
tant, regroupement en foyer, foyer de forme triangulaire
sommet mamelonnaire.
Elle peut parfois retrouver : une image daspect bnin,
homogne et bien limite ; un kyste paroi paisse ; une
lsion multifocale ; une lsion controlatrale ; labsence
danomalie radiologique, dans 3 % des cas.
2. chographie
Examen de complment indispensable de la mammogra-
phie ds lors quil existe une anomalie clinique, radiolo-
gique ou une suspicion de cancer, elle permet une meilleure
dfinition chez la femme jeune aux seins denses.
Limage chographique maligne typique est celle dune
masse hypochogne, htrogne, solide, cne dombre
postrieur, non compressible, contours irrguliers et pr-
sentant des dimensions antro-postrieures suprieures
ses dimensions transversales ( grand axe vertical) (fig. 5).
Il existe parfois des vgtations lintrieur dune tumeur
ncrose daspect kystique.
3. Cytologie
Intressante en cas de tumeur palpable, de nodule mam-
mographique et surtout chographique, elle est ralise par
ponction laiguille fine de la masse. Sa fiabilit repr-
sente une spcificit suprieure 95 % et une valeur pr-
dictive positive de cancer de 99 %. Nanmoins sa ngati-
vit nlimine pas le diagnostic (5 10 % de faux ngatif).
Sa performance est amliore lorsquelle est pratique sous
contrle chographique. Elle est toutefois non significative
dans 5 10 % des cas.
4. Anatomopathologie
Seule ltude anatomopathologique affirme avec certitude
le caractre noplasique de la lsion. Elle est le pralable
indispensable toute attitude thrapeutique, ainsi quau
bilan dextension. elle permet, en outre, de prciser les
caractristiques histologiques de la tumeur, de raliser la
gradation histopronostique de Scarff, Bloom et Richard-
son (SBR) (voir : pour approfondir / 5) et, enfin, deffec-
tuer une valuation des rcepteurs hormonaux aux stro-
gnes et la progestrone par dosage biochimique et (ou)
par immunohistochimie.
Plusieurs mthodes peuvent tre employes :
le forage biopsique (tru-cut, forage biopsique), sur une
tumeur palpable ;
la microbiopsie sous reprage en cas de lsion infracli-
nique (on utilise la strotaxie en cas de lsion radiolo-
gique, et le reprage chographique en cas de lsion visible
en chographie) ;
la biopsie/exrse chirurgicale avec examen histologique
extemporan.
5. Radiographie numrise
Sa rsolution spatiale est trs infrieure celle obtenue en
mammographie traditionnelle. Elle peut cependant se rv-
ler utile dans la recherche de microcalcifications ou dal-
trations structurales dans les seins trs denses. Elle per-
met damliorer la surveillance des seins oprs et en
particulier des seins porteurs de prothses (aide au dia-
gnostic de rupture prothtique et aide la dtection de petits
cancers juxtaprothtiques).
6. Galactographie
Elle est systmatiquement pratique devant un coulement
mamelonnaire la recherche dun refoulement, dune
lacune irrgulire ou dune amputation dun galactophore.
7. cho-doppler couleur
Ltude par cho-doppler couleur de la vascularisation ne
permet pas de prdire de faon fiable la malignit dun
nodule.
8. Imagerie par rsonance magntique
Encore rserve certains centres, elle semble prometteuse,
en particulier dans les cas de diagnostic difficile, notam-
ment lorsque le couple mammographie-chographie est le
moins performant : rcidive aprs traitement conservateur,
rcidive sur reconstruction, apparition de zones carcino-
mateuses au sein dune mastopathie risque.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) prsente aussi
un intrt diagnostique dans la recherche de la multifoca-
lit dune lsion maligne dj dcele.
Enfin, certains lutilisent pour tudier la rponse la chi-
miothrapie.
Sa valeur prdictive ngative est excellente : labsence de
rehaussement du signal une minute aprs injection de gado-
linium limine quasi totalement le diagnostic de malignit
(moins de 3 % de faux ngatifs).
9. Triplet diagnostique
En cas de triplet concordant (tumeur cliniquement maligne
+ mammographie typique + cytologie positive), le dia-
gnostic de cancer est fiable dans 99 % des cas. Si le triplet
est discordant, la vrification histologique simpose.
Formes cliniques
1. Cancers infracliniques
Leur nombre augmente du fait du dpistage. Il peut sagir :
soit de cancers in situ, dcouverts loccasion de micro-
calcification, qui peuvent tre multifocaux et/ou bilatraux
(en particulier pour les lobulaires in situ) ; soit de petits
cancers invasifs ou micro-invasifs.
2. Cancers avec coulement mamelonnaire
Lcoulement suspect est typiquement uni-orificiel, san-
glant et unilatral. Mais il peut tre pluriorificiel ou sim-
plement sale. Lexamen cytologique avec frottis de lcou-
lement peut orienter le diagnostic en montrant des cellules
noplasiques. La mammographie, lchographie et la galac-
tograophie doivent tre systmatiques, permettant de visua-
liser une petite lsion. Mais seule lexrse chirurgicale du
galactophore pathologique avec examen histologique
affirme le diagnostic de cancer.
3. Formes topographiques
On distingue les formes suivantes :
cancer des glandes mammaires accessoires (du prolon-
gement axillaire au sillon sous-mammaire) ;
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Gyncologie - Obsttrique
cancer du prolongement axillaire : caractris par sa loca-
lisation le long du bord infrieur du grand pectoral et par
leur adhrence prcoce la peau, il faut le diffrencier
dune adnopathie axillaire ; le pronostic et le traitement
sont identiques ceux dune tumeur des quadrants externes
du sein ;
cancer du sillon sous-mammaire : de diagnostic parfois
difficile chez la femme obse aux seins lourds, il rpond
souvent une tumeur de petite taille adhrent la peau et
(ou) au plan profond ;
cancer des quadrants externes : diffusant vers les gan-
glions axillaires ;
cancer des quadrants internes ou central : diffusant vers
les chanes axillaires et mammaires internes ;
cancers bilatraux ;
cancers multifocaux.
4. Formes selon le terrain
Chez lhomme : il est 100 fois plus rare que chez la
femme, mais grave avec extension lymphatique prcoce.
Chez la femme enceinte : sa frquence est de lordre de
1 3 cancers pour 10 000 grossesses (2 % de lensemble
des cancers du sein).
La grossesse ne semble pas en soi aggraver le pronostic de
ces cancers, mais il faut prciser que les cancers survenant
en cours de grossesse sont dj diagnostiqus un stade
avanc, que lge mdian de survenue est de 35 ans, que
latteinte ganglionnaire est plus frquente et quil sagit
souvent de formes peu diffrencies (SBR 3, rcepteurs
hormonaux ngatifs). Ces lments sont des facteurs pro-
nostiques pjoratifs indipendants de la grossesse.
tant donn quil existe souvent un important retard au dia-
gnostic du fait dune grossesse et des difficults cliniques
dexamen lies aux modifications gravidiques mammaires,
il importe de ne pas diffrer les explorations, et ce quel que
soit le stade de la grossesse. Rappelons que la palpation
des seins doit systmatiquement tre effectue ds le pre-
mier examen de grossesse.
Sur le plan thrapeutique, la chirurgie est toujours possible.
La radiothrapie est dconseille et sera effectue en post-
partum. La chimiothrapie, sauf ncessit vitale (cancer
inflammatoire en pousse volutive, forme mtastatique),
ne sera administre qu partir du 2
e
trimestre (risque tra-
togne au 1
er
trimestre).
Linterruption thrapeutique de grossesse est rserver aux
formes graves ncessitant une prise en charge thrapeu-
tique urgente. Si le cancer survient dans la seconde moiti
du 2
e
trimestre, ou au 3
e
trimestre de la grossesse et que la
femme souhaite mener celle-ci terme, il importe de trai-
ter la patiente sans retard et deffectuer laccouchement une
fois la viabilit ftale tablie.
5. Formes anatomiques
On distingue :
maladie de Paget du mamelon ;
squirrhe atrophique de la femme ge : dvolution lente,
avec adnopathies tardives, cette forme est caractrise par
limportance de la raction fibreuse entranant une rtrac-
tion progressive avec disparition de la glande mammaire,
puis une ulcration plaque sur le gril costal ;
cancers en pousse volutive : ils correspondent une
entit clinique regroupant les carcinomes prsentant des
signes cliniques dinflammation au niveau de la peau sus-
jacente (rougeur, chaleur, douleur, dme) (voir : pour
approfondir / 6). Ils reprsentent 5 10 % des cancers quel
que soit lge et contre-indiquent une prise en charge chi-
rurgicale premire.
Diagnostic diffrentiel
1. Devant un nodule du sein
Ladnofibrome, tumeur bnigne de la femme jeune,
ferme, mobile et indolore, rpond la mammographie
une image rgulire avec parfois des macrocalcifications,
et dont la taille clinique est identique la taille radiolo-
gique.
Le kyste, tumeur rnitente, douloureuse, est variable sui-
vant le cycle, anchogne lchographie ; la ponction
ramne un liquide citrin de cytologie ngative, et affaisse
le kyste.
Lhmatome et la cytostatoncrose post-traumatique
sont envisags selon le contexte ; la mammographie peut
rvler des calcifications, mais celles-ci sont souvent arci-
formes et situes en priphrie de la lsion traumatique.
Labcs du sein peut poser des problmes diagnostiques
avec les formes inflammatoires de cancer.
Nanmoins, le cancer du sein peut simuler toutes ces
formes ou y tre associ. Ainsi, tout nodule du sein doit
faire lobjet dune exploration minutieuse et complte pour
carter une suspicion de malignit.
2. Devant un coulement mamelonnaire
Lectasie galactophorique et le papillome sont de diagnos-
tic histologique sur pice dexrse chirurgicale.
3. Devant des microcalcifications
Il importe de dfinir le type, le nombre, laspect et la dis-
position des microcalcifications : la classification de Legal
est la plus couramment employe. Nanmoins seule lana-
lyse histologique permet daffirmer un diagnostic de bni-
gnit ou de malignit.
volution
Bilan dextension
1. Extension locorgionale
Elle est juge sur lexamen clinique et les explorations
radiologiques, permettant de classer la tumeur selon sa
taille et lexistence ou non dadnopathies satellites. Elle
est complte par lexploration chirurgicale. Lapprcia-
tion clinique de lvolutivit locale permet la codification
PeV (pousse volutive) de valeur pronostique.
2. Extension gnrale
La ralisation dun examen clinique complet et de divers
examens paracliniques permet dorienter la recherche de
mtastases :
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CANCE R S DU S E I N
hpatiques (bilan biologique avec dosage de la gamma
GT et des phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine
et chographie hpatique) ;
osseuses (scintigraphie osseuse corps entier, radiogra-
phies osseuses orientes par des signes fonctionnels) ;
pulmonaires et pleurales (radiographie pulmonaire de
face et de profil, scanner thoracique si anomalies) ;
cutanes (examen clinique) ;
crbrales (examen neurologique complet et scanner sur
signe dappel) ;
ovaires (chographie pelvienne pour le cancer lobulaire).
Le dosage initial des marqueurs tumoraux (CA 15-3) a sur-
tout un intrt lors de la surveillance ultrieure.
3. volution du terrain
Elle permet de prciser ltat gnral de la patiente, et
recherche une ventuelle contre-indication un traitement.
Pronostic
1. Facteurs pronostiques
Lanalyse des facteurs pronostiques permet didentifier les
patientes haut risque mtastatique et (ou) de rcidive
locale. Ils sont subdiviss en trois classes.
lments cliniques et morphologiques de mauvais pro-
nostic :
taille anatomique de la tumeur (> 3 cm) ;
caractre multifocal ou bilatral ;
envahissement histologique des ganglions axillaires (sur-
tout si leur nombre est suprieur trois et sil existe une
rupture capsulaire) ;
ge (< 40 ans) ;
grade histopronostique (SBR) cot III ;
type histologique de la tumeur ;
prsence demboles lymphatiques ou vasculaires ;
envahissement cutan ou parital profond ;
dissmination au mamelon si mastectomie.
lments valuant lactivit prolifrative tumorale : le
taux des rcepteurs hormonaux systmatiquement utiliss,
est corrl au degr de diffrenciation de la tumeur ; ils
dfinissent des indices de bon pronostic et une hormono-
sensibilit de la tumeur.
Ltude du cycle cellulaire par cytomtrie de flux permet
de dterminer deux critres : lindex dADN et le pour-
centage de cellules en phase S de synthse dADN sont de
plus en plus utiliss.
Les oncognes et anti-oncognes : C-erb b2, c-myc.
lments valuant le potentiel invasif tumoral
On peut valuer :
protases : cathepsine D (slectionne en cas de taux lev
les patientes haut risque mtastatique, notamment chez
les N-) ; inhibiteurs et activateurs du plasminogne ;
collagnases.
2. Survie
La survie globale est de 65 % 5 ans, et de 50 % 10 ans
(tous stades confondus).
Elle dpend de nombreux facteurs pronostiques et thra-
peutiques et lon peut schmatiquement individualiser trois
grands groupes :
un groupe de trs mauvais pronostic dont la survie sans
rcidive 5 ans est infrieure 30 % (cancers inflamma-
toires et cancers forte invasion axillaire avec plus de
8 ganglions histologiquement envahis) ;
un groupe de trs bon pronostic dont la survie sans rci-
dive 5 ans est proche de 95 % (cancers de moins de 1 cm,
de grade SBR I, sans invasion axillaire, et a fortiori can-
cers in situ) ;
un groupe de pronostic intermdiaire, reprsentant la
majorit des cancers du sein, et dans lequel la survie est
corrle au T, au N, au SBR et aux paramtres biopatho-
logiques (rcepteurs hormonaux, plodie, phase S).
Principes du traitement
Mthodes
Le cancer du sein est considrer comme une maladie ht-
rogne la fois locale et gnrale. Schmatiquement, le
traitement devra avoir pour but le contrle locorgional
(rle de la chirurgie et de la radiothrapie) et la prvention
ou le traitement des mtastases (rle de la chimiothrapie
et de lhormonothrapie).
La prise en charge thrapeutique ne se conoit quen quipe
pluridisciplinaire.
1. Traitement locorgional
Chirurgie : le traitement chirurgical aura trois objectifs :
la confirmation du diagnostic : examen histologique
extemporan de la pice de tumorectomie ;
le recueil des principaux lments du pronostic ;
le traitement locorgional proprement dit : la mammec-
tomie radicale modifie selon Patey, retire la totalit de la
glande mammaire, la plaque arolo-mamelonnaire et
conservant les muscles pectoraux ; on y associe un curage
axillaire homolatral. Dans certains cas, la mammectomie
est complte par une radiothrapie ; la chirurgie limite
(tumorectomie, quadrantectomie) associe un curage axil-
laire homolatral (tages infrieur et moyen du creux axil-
laire) est de plus en plus frquente. Elle est toujours suivie
dune irradiation complmentaire. Elle est pratique chez
une femme prvenue du risque de mammectomie.
Radiothrapie : lirridiation externe utilise des photons
de haute nergie : Cobalt 60 (puissance nergtique de
1,25 MeV) ou acclrateurs de particules (6 MeV). Cette
irradiation doit inclure la totalit de la glande mammaire
(traitement conservateur) et (ou) de paroi thoracique (mam-
mectomie), ainsi que les aires ganglionnaires (axillaires,
sus- et sous-claviculaires et la chane mammaire interne).
Lirridiation de base dlivre de 45 50 Gray en 5
6 semaines. En cas de traitement conservateur, le lit tumo-
ral est susceptible de recevoir un complment soit par une
radiothrapie externe localise, soit par une irradiation
interstitielle (curiethrapie par des fils diridium 192
implants localement).
2. Traitement gnral
Il comporte deux volets volontiers associs : la chimioth-
rapie et lhormonothrapie. Le rle du traitement gnral
793
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
est dradiquer la maladie micro-mtastatique infraclinique
potentiellement prsente au moment du diagnostic. Sch-
matiquement, 40 % des cancers du sein sont virtuellement
guris aprs un traitement locorgional exclusif. Les trai-
tements systmiques sont donc administrs des patientes
slectionnes comme tant haut risque mtastatique (fac-
teurs pronostiques).
Chimiothrapie : les protocoles, type de polychimio-
thrapie, varient selon les quipes mais les agents les
plus utiliss sont : le 5FU, le cyclophosphamide, le
mthotrexate, les anthracyclines et les taxodes.
Les indications sont les suivantes :
formes mtastatiques, permettant damliorer la survie
(mdiane lgrement infrieure 2 ans) ;
chimiothrapie noadjuvante : avant tout traitement loco-
rgional dans les formes volues (en particulier si un trai-
tement conservateur est recherch), ou en pousse inflam-
matoire ;
chimiothrapie adjuvante afin de diminuer la frquence
des mtastases, son efficacit na t dmontre que chez
les femmes ayant des facteurs de pronostic dfavorable.
Auparavant rserve aux patientes prmnopauses, elle
est aujourdhui galement utilise en postmnopause.
Hormonothrapie : elle est employe pour les tumeurs
prsentant des rcepteurs aux strognes. On utilise des
anti-strognes (tamoxifne) de faon isole chez les
patientes mnopauses ou associs chez les femmes non
mnopauses une castration chimique (analogues de la
LH-RH luteiniging hormone - releasing hormone), chirur-
gicale (ovariectomie bilatrale) ou radiothrapique (irri-
diation ovarienne bilatrale). Ces molcules en se fixant
sur le rcepteur des strognes (avec une grande affinit)
provoquent une inhibition comptitive, bloquant laction
des strognes sur le sein et los, do la ncessit dune
castration (spontane ou provoque). Il faut noter laction
agoniste de ce traitement sur la muqueuse endomtriale.
Lhormonothrapie est aussi utile en cas dchappement
thrapeutique.
Indications thrapeutiques
(voir : pour approfondir / 7, 8)
1. Tumeurs limites
Les tumeurs de petit volume : T1, T2 < 3 cm, N0, N1,
M0, peuvent bnficier dun traitement conservateur asso-
ciant tumorectomie, curage axillaire et irradiation post-
opratoire.
Les tumeurs T2 > 3 cm sont traites par mammectomie,
curage axillaire et irradiation postopratoire. Cette attitude
est discute, certaines quipes proposant une chimiothra-
pie noadjuvante pour rduire le volume tumoral afin de
raliser un traitement conservateur.
Sil existe un envahissement axillaire histologique ou
des facteurs de mauvais pronostic, on associe une chi-
miothrapie adjuvante et (ou) une hormonothrapie (avec
castration en prmnopause).
2. Tumeurs volues : T3, T4, N2, N3, PeV2, PeV3, M0
Elles bnficient dune chimiothrapie noadjuvante, sui-
vie du traitement locorgional (mammectomie + curage +
irradiation), puis chimiothrapie adjuvante (+ ou - hormo-
nothrapie).
3. En cas de mtastases
On associe au traitement locorgional, une chimiothrapie
noadjuvante puis adjuvante et une hormonothrapie. Le
traitement local des mtastases sera fonction de leur sige
(radiothrapie, chirurgie de stabilisation dune fracture).
4. Formes particulires
Carcinome canalaire in situ : le traitement se limite en
principe au traitement locorgional. La frquente multifo-
calit des lsions invite un geste chirurgical trs large
(mammectomie), dautant prfrable quil sagit dune
lsion de haut grade et de taille suprieure 2 cm. En cas
de cancer in situ trs localis et peu agressif, on peut pro-
poser un traitement conservateur radiochirurgical.
Carcinome lobulaire in situ : labsence de transforma-
tion infiltrante de cette forme histologique conduit une
attitude thrapeutique trs peu agressive. Lexrse de la
lsion suivie dune surveillance attentive est dsormais
reconnue par la plupart des auteurs. Cependant, certains
compltent par une radiothrapie.
Tumeur phyllode : lvolution des tumeurs phyllodes est
Tumorectomie
+examen histologique extemporan
Ngatif :
STOP
Positif
Curage axillaire
Histologie complte
Mastectomie
Si taille >ou si composante
intracanalaire tendue (>2,5 cm)
N
bon pronostic
N +
ou facteurs
de mauvais
pronostic
Chimiothrapie
Radiothrapie
Mnopause Non mnopause
Hormonothrapie
d'autant que rcepteurs +
/ tamoxifne / 5 ans
Rien Si facteurs pronostiques
trs dfavorables
Castration
Hormonothrapie
Stratgie thrapeutique :
forme typique - tumeur < 3 cm
794
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
CANCE R S DU S E I N
Malgr lamlioration de la prise en charge
diagnostique et thrapeutique, le cancer du sein
reste une maladie grave dont le pronostic a peu
volu en 30 ans : 65 % de survie 5 ans et 50 %
10 ans.
Un dpistage systmatique des lsions au stade
infraclinique est souhaitable afin de traiter les
patientes avant la dissmination mtastatique.
Une vrification histologique de tout nodule
clinique et (ou) danomalie radiologique est
indispensable.
La forme histologique la plus frquente est
ladnocarcinome canalaire infiltrant.
Le cancer du sein est hormonodpendant (intrt
dans la recherche des facteurs de risque et du
traitement).
Le traitement en quipe pluridisciplinaire associe
un traitement locorgional (chirurgie et
radiothrapie) et un traitement gnral
[chimiothrapie et (ou) hormonothrapie] visant
viter ou retarder lapparition des mtastases.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
1 / Cancer du sein et groupes risque
Groupe haut risque (RR > 4)
Antcdent personnel de cancer du sein
Antcdent personnel dhyperplasie atypique
Syndrome de prdisposition familiale au cancer du sein
Antcdent familial de cancer du sein bilatral et (ou) prmnopausique
ambige, parfois toujours bnigne, parfois rcidivante sur
le plan local, exceptionnellement mtastatique. La rcidive
locale est le plus souvent la rgle, essentiellement fonction
de ltendue de lexrse chirurgicale initiale, mais aussi
du grade histologique de la tumeur. Le traitement est chi-
rurgical, soit tumorectomie large, soit mammectomie dans
les tumeurs de trs grande taille.
Surveillance
Lexamen clinique rigoureux, la mammographie et le
dosage du CA 15-3 constituent les trois lments de base
de la surveillance du cancer du sein trait. Pour de nom-
breuses quipes les autres examens ne sont prescrits quen
prsence de signes dappels cliniques ou biologiques. Il
faut aussi nuancer cette surveillance en fonction de la sv-
rit du pronostic. Enfin, pour certains, radiographie pul-
monaire, chographie abdominale et scintigraphie osseuse
sont pratiques systmatiquement.
Quelle que soit la prise en charge thrapeutique, la sur-
veillance doit tre poursuivie vie.
Le rythme de la surveillance est adapt en fonction des l-
ments pronostiques initiaux :
en cas de pronostic pjoratif, on pratique un examen cli-
nique tous les 4 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pen-
dant 3 ans, puis 1 fois par an ;
dans les autres cas, la surveillance clinique a lieu tous les
6 mois pendant 2 ans, puis 1 fois par an ;
dans tous les cas, une mammographie est pratique tous
les ans ; quant au CA 15-3, il nexiste pas de consensus sur
la priodicit de sa surveillance (1 3 fois par an selon le
pronostic et le dlai coul depuis le traitement)
1
.
Par ailleurs, la prescription de tamoxifne doit faire prati-
quer une surveillance spcifique, en particulier gyncolo-
gique annuelle avec chographie pelvienne endovaginale
(vrification de lendomtre) et hystroscopie en cas dano-
malie, notamment des mtrorragies
2
.
Au point de vue thrapeutique, les traitements hormonaux
stroprogestatifs restent classiquement contre-indiqus.
Il nexiste pas dattitude consensuelle sur le dlai entre trai-
tement dun cancer du sein et survenue dune grossesse,
on admet que la grossesse naggrave pas le risque de
rechute locale ou mtastatique. Il parat raisonnable dat-
tendre que la probabilit de ce risque devienne plus faible,
cest--dire en moyenne 3 5 ans (et ce pour des formes
de bon pronostic).
Le dpistage chez les descendantes et les collatrales est
utile avec conseil gntique, en cas de suspicion de forme
familiale. I
Pev +
Pev
Histologie / TC*
Chimiothrapie
Traitement conservateur
privilgi dans la stratgie
histologie / TC*
Chimiothrapie
Rgression taille Taille reste >3 cm
Quadrantectomie
+curage
II I
Mastectomie
+curage
Complment
chimiothrapie
Radiothrapie
Chimiothrapie
Hormonothrapie
soit adjuvante (I)
soit 2
e
ligne si chec
noadjuvante (II)
(castration si non mnopause)
tamoxifne
* Histologie / TC : histolgoie par tru cut
1. Pour de nombreux auteurs ce bilan est galement biologique : NFS,
VS, transaminases, phosphatases.
2. Surveillance galement des traitements utiliss en particulier chi-
miothrapie
Stratgie thrapeutique :
forme avec lsion > 3 cm
795
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Groupe risque modr (RR 2 4)
Antcdent familial de cancer du sein unilatral postmnopausique
Premire grossesse tardive ou nulliparit
Obsit postmnopausique
Antcdent personnel de cancer de lovaire ou de lendomtre
Mastopathie prolifrative bnigne
Antcdent dirradition
Groupe risque faible (RR 1 2)
Consommation dalcool
Premires rgles avant 12 ans
Traitement hormonal substitutif aprs un certain dlai dutilisation ?
Contraceptifs oraux ?
Niveau socio-conomique lev
Facteurs alimentaires
2 / Histoire naturelle du cancer
Maladie locale
Il y a passage du stade dhyperplasie simple celui dhyperplasie aty-
pique, puis carcinome in situ et enfin carcinome invasif par rupture de la
membrane basale et invasion du tissu conjonctif sous-jacent. Cette
squence nest pas toujours retrouve et ne semple pas obligatoire.
Le temps de doublement de la tumeur est denviron 3 mois, et il faut entre
6 et 12 ans pour quune tumeur atteigne un volume dcelable.
La bilatralisation (10 %) est soit prsente demble (dlai dapparition
entre les deux tumeurs infrieur 24 mois), soit successivement.
Maladie rgionale
Lenvahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel mtastatique de
la tumeur, ce qui lui confre un important caractre pronostique. Il est
fonction du sige de la tumeur : axillaire pour les tumeurs externes, de
bas en haut avec atteinte successive des trois tages puis vers le creux sus-
claviculaire ; mammaire interne et axillaire pour les tumeurs centrales ou
internes .
Maladie gnrale
La prcocit des mtastases, souvent un stade infraclinique, tmoigne
du caractre gnralis du cancer du sein (emboles lymphatiques et vas-
culaires), et du peu dinfluence du traitement locorgional sur le taux de
survie de certaines formes. Ces lments rendent compte de lintrt de
la chimiothrapie associe au traitement locorgional en cas de facteurs
de mauvais pronostic.
Les sites mtastatiques les plus frquents et par ordre dcroissant sont :
le foie, los, les poumons et la plvre, les glandes surrnales, la peau et
le cerveau.
3 / Examen clinique
Il doit tre minutieux, bilatral et comparatif, femme nue jusqu la cein-
ture, les bras levs puis le long du corps, patiente assise puis couche,
jour frisant. Il est ensuite consign sur un schma dat prcisant le sige
et les mensurations de la tumeur (avec ventuellement des photographies).
Linspection est ralise avec un bon clairage, en modifiant les angles
de vue.
La palpation est effectue main plat, plaquant le sein contre le gril
costal et bout de doigts deux mains. Lexploration se fait quadrant par
quadrant, sans oublier le prolongement axillaire. La recherche dun cou-
lement mamelonnaire est systmatique. Enfin, la palpation des aires gan-
glionnaires de faon bilatrale doit tre un reflexe lors de tout examen
des seins : chane axillaire (doigts en crochet dans le creux axillaire et le
long de la paroi thoracique) et chane sus-claviculaire.
La ngativit de la recherche clinique denvahissement ganglionnaire
nlimine pas le diagnostic de cancer ou denvahissement histologique.
4 / Rfrences mdicales opposables
(RMO) en imagerie mammaire
La RMO : thme n XXII concerne limagerie mammaire.
Lintitul de ce thme est le suivant :
Mammographies dans le dpistage individuel du cancer du sein
1. Il ny a pas lieu, lors du dpistage individuel concernant les femmes
asymptomatiques dont lexamen clinique est normal, sans pathologie
bnigne du sein connue et suivie, en labsence dorientation fournie par
la mammographie, dassocier celle-ci une chographie systmatique.
2. Il ny a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, mme si elle pr-
sente des facteurs de risque de cancer de sein, de rpter une mammo-
graphie qui sest rvle normale, plus dune fois lan.
Il faut signaler laide de la lettre R les actes et prescriptions pour toute
situation o un mdecin demande ou pratique une mammographie et (ou)
une chographie mammaire. Le mdecin prescripteur et le radiologue
sont tous deux responsable de la RMO et doivent tous deux la signaler.
Si le contexte clinique le justifie, on peut toutefois pratiquer une mam-
mographie, mme en prsence dun bilan dimagerie considr comme
normal et datant de moins dun an.
La ralisation dun bilan radiologique de contrle 4 6 mois aprs la
dcouverte dune image douteuse, afin de vrifier sa stabilit nentre pas
dans le cadre de la RMO. De mme si le radiologue; au vu de la mam-
mographie, juge quune chographie est ncessaire ltablissement dun
diagnostic, il ne doit pas hsiter la raliser.
5 / Classification histopronostique
de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Elle est fonde sur le degr de diffrenciation de la tumeur, lanisonu-
close et lactivit mitotique, chacun cot de 1 3 ; laddition de ces cotes
aboutit un total de 3 9 permettant de classer la tumeur dans trois grades,
I (total de 3, 4, 5), II (total de 6 ou 7), et III (total de 8 ou 9) de pronos-
tic de plus en plus dfavorable.
6 / Classification clinique des signes
volutifs locaux
PeV0 : absence de signe inflammatoire
PeV1 : doublement du volume tumoral en moins de 6 mois
PeV2 : signes inflammatoires en regard de la tumeur et affectant moins
du tiers de la peau du sein
PeV3 : signes inflammatoires tendus tout le sein (mastite carcinoma-
teuse).
7 / Classification TNM-UICC
(Union Internationale Contre le Cancer)
Elle recueille cliniquement les informations concernant la taille de la
tumeur, les adnopathies satellites, lexistence de mtastases.
Tumeur : T
Tx : dtermination de la tumeur primitive impossible
T0 : tumeur cliniquement imperceptible
Tis : prsence de carcinome in situ ou de maladie de Paget sans tumeur
dcelable
T1 : tumeur infrieure 20 mm
T1a : moins de 5 mm
T1b : de 5 10 mm
T1c : de 11 20 mm
T2 : tumeur de 20 50 mm
T3 : tumeur suprieure 50 mm
T4 : tumeur mammaire quelle quen soit la taille avec :
T4a : extension la paroi thoracique
T4b : extension la peau
T4c : extension la paroi et la peau
T4d : tumeur inflammatoire
Atteinte ganglionnaire : N
Nx : apprciation ganglionnaire impossible
N0 : pas dadnopathie perceptible cliniquement
N1 : prsence dune ou plusieurs adnopathies axillaires homolatrales
mobiles
N1a : prsumes non atteintes
N1b : prsumes atteintes
N2 : adnopathies axillaires homolatrales fixes entre elles ou dautres
structures
N3 : atteinte mammaire interne homolatrale
Atteinte mtastatique : M
Mx : dtermination impossible de lextension mtastatique
M0 : absence de mtastase
M1 : prsence dune mtastase ou dune adnopathie sus-claviculaire
796
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
CANCE R S DU S E I N
Contesso G, Bertin F, Mathieu MC, Terrier P. Anatomie patho-
logique des cancers mammaires - ditions techniques - Encycl
Med Chir (Paris-France), Gyncologie, 865 B10, 1991, 17 p.
Espie M, Gorins A. Le sein. Paris : Eska, 1995.
Merviel P, Antoine M, Seror JY, Richaud S, Uzan S. Stratgie dia-
gnostique et thrapeutique lgard des microcalcifications mam-
maires - Encycl Med Chir (Paris-France), Gyncologie, 810 G35,
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Rouesse J, Martin PM, Contesso G. Le praticien face au cancer
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Saglier J, Antoine EC. Cancer du sein : questions et rponses au
quotidien. Paris : Abrgs Masson, 1996.
Uzan S, Merviel P, Seror JY et al. Place des microbiopsies dans la
stratgie diagnostique et thrapeutique lgard des microcalci-
fications mammaires - In XI JTA, Fort-de-France, 11-18 janvier
1996. Paris : AGPA, 1996 : 283-90.
Cancer du sein (Monographie) Rev Prat (Paris) 1998 ; 48 : 19-78.
POUR EN SAVOIR PLUS
8 / Classification en stades
Elle regroupe les patientes en fonction du TNM.
Stade 0 Tis N0 M0
Stade 1 T1 N0 M0
Stade IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stade IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stade IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stade IIIB T4 tous N M0
tous T N3 M0
Stade IV tous T tous N
Gyncologie Obsttrique
Partie I Module 2 Q 27
Acceptabilit, facilit demploi, innocuit, et cot ont
galement leur importance dans le choix de la contra-
ception (tableau I).
Quelques chiffres situent bien la part respective des
diffrentes mthodes : la pilule est utilise en France par
60 % des patientes ne souhaitant pas tre enceintes. Le
strilet a 23 % dadeptes, les autres mthodes se partagent
les 17% restants (dont 10 % pour le prservatif).
L
a contraception est lensemble des mthodes qui
permet lunion sexuelle sans quune grossesse en
soit la consquence possible et non dsire. Cest
une ncessit ne serait-ce que pour diminuer le risque de
demande dinterruption volontaire de grossesse (IVG)
en cas de grossesse non dsire : il se fait 225 000 IVG
par an dont les consquences sont loin dtre anodines,
en particulier chez ladolescente (20 % des demandes).
Les mthodes contraceptives sont tudies selon 5 critres.
Lefficacit est le critre le plus important. Elle est calcule
selon lindice de Pearl (R) qui est le nombre de grossesses
surprises survenues pendant un certain nombre de
mois pendant lesquels la femme a eu des rapports en
utilisant la mthode tudie, en excluant les mois sans
rapport, et ce, en comparaison avec 100 annes dexpo-
sition :
R = nombre de grossesses x 1 200 (100 annes)
nombre total de mois dexposition
titre dexemple, R = 2 veut dire que 2 femmes sur
100 soumises la mthode pendant un an, ont t
enceintes au cours de cette priode dexposition. R sans
contraception est valu en moyenne 80. Lidal est de
tendre vers 0 mais R compris entre 0,5 et 2 dfinit une
bonne mthode.
Contraception
Il ny a pas de contraception idale ; chaque
femme, chaque couple sa contraception.
La contraception est le seul moyen prventif
de linterruption volontaire de grossesse (IVG).
Quand elle a t oublie, il reste la pilule
du lendemain, cest une urgence.
Une contraception se juge principalement
son efficacit exprime par lindice de Pearl.
Quand un gyncologue arrte une mthode
contraceptive pour une complication
ou une mauvaise tolrance,
il est de sa responsabilit den proposer
une autre afin de ne pas tre confront
une grossesse non dsire.
Points Forts comprendre
Institut mre-enfant Alix-de-Champagne
Centre hospitalier universitaire, 51092 Reims
cquereux@chu-reims.fr
Pr Christian QUEREUX
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
781
Naturels
Billings (tude de la glaire)
cot interrompu
abstinence (Ogino)
mthode des tempratures
Mcaniques
extra-utrins :
prservatifs masculins
diaphragme, cape, prservatif fminin
intra-utrins : strilet (DIU)
Chimiques
spermicides
contraception hormonale, le plus souvent orale :
stroprogestatifs
progestatifs seuls : microdoss ou macrodoss
La strilisation, masculine ou fminine, pose un problme
quant sa rversibilit.
Les diffrents procds contraceptifs
TABLEAU I
CONTRACEPTION NATURELLE
Cot interrompu
Cest sans doute la mthode la plus ancienne, elle nest
pas exempte dchecs et de dsagrment, et cre, en
particulier pour la femme, un climat de frustration et
dinscurit.
Abstinence
En se basant sur la dure de vie des spermatozodes dans
la glaire endocervicale (environ 3 j) et sur celle de lovocyte
secondaire (environ 1 j), on peut envisager une priode
ref_quereux 27/03/03 11:00 Page 781
dabstinence priodique se calculant sur ltude des 6
12 cycles prcdents. Le calcul de la priode dabstinence
se fait de la manire suivante : le 1
er
jour dabstinence se
calcule en soustrayant 18 ( 14 4) du nombre de jours
du cycle le plus court et le dernier jour dabstinence en
retranchant 10 ( 14 + 4) du nombre de jours du cycle le
plus long.
Par exemple : en cas de cycles allant de 25 31 jours, le
1
er
jour de la priode de fertilit, donc dabstinence, est
le 7
e
jour (25 18) et le dernier jour de continence est le
21
e
jour (31 10).
Mme applique correctement, cette mthode est peu
efficace du fait dune possibilit inopine de variation de
la longueur des cycles.
Mthode des tempratures
Le principe est simple : la courbe thermique de base
dune femme est biphasique. Lascension thermique a
lieu soit brutalement dun jour lautre 14 jours avant
les rgles suivantes, soit par paliers en plusieurs jours.
On admet que lovulation a lieu le jour du point le plus
bas et labstinence sera poursuivie jusquau 3
e
jour aprs
le dbut du dcalage thermique.
Lutilisation en est difficile du fait des difficults dinter-
prtation de la courbe pour 10 % des femmes au moins,
et des contraintes de la mthode, en particulier en cas de
cycles longs. Les rsultats de cette mthode employe
avec rigueur sont bons avec R compris entre 1 et 3.
CONTRACEPTION MCANIQUE
Contraception extra-utrine
1. Prservatifs masculins
Cest de leur lasticit et de leur rsistance que dpend
leur efficacit, sous-tendue par le respect du mode
demploi : mis sur la verge en rection, avant toute
pntration . Le retrait du partenaire simpose ds
ljaculation en maintenant la base du prservatif pour
viter tout reflux !
Cette mthode est couramment utilise par certains
couples, mais le plus souvent pour des priodes ponctuelles
(post-partum). Chez les jeunes, elle est plutt utilise
comme protection des maladies vnriennes que comme
contraceptif. Lindice de Pearl est de 4 8. Lincident le
plus frquent est la crevaison (1 % des utilisateurs).
Le prix est un obstacle ce qui en fait une mthode trs
chre en cas de frquence leve des rapports.
2. Prservatifs fminins
Le diaphragme vaginal est fait dun dme de latex
soutenu par un ressort circulaire qui sert le maintenir
en place dans le vagin en sappuyant en arrire au fond
du cul-de-sac postrieur et en avant, derrire la symphyse
pubienne, dans une fossette que la paroi vaginale forme
ce niveau chez la femme.
Le diaphragme doit tre utilis pendant tous les rapports
et toujours enduit dun produit spermicide appliqu sur
le diaphragme avant introduction. On conseille de ne
pas pratiquer lablation du diaphragme moins de 6 h
aprs un rapport. Lindice de Pearl est de 2 4. Cette
mthode, encore utilise dans les pays anglo-saxons, est
tombe en dsutude en France.
Le prservatif fminin est demploi difficile; ses tenta-
tives dintroduction sur le march franais sont laborieuses.
Contraception intra-utrine :
strilet ou dispositif intra-utrin (DIU)
1. Produits
Les strilets sont en plastique, revtus de cuivre pour la
plupart, ou dun fil dargent qui amliore lefficacit
contraceptive et la longvit. MLCu375, Gynelle 375,
Nova T, UT 380 sont mis en place pour une dure de
5 ans environ ; Sertalia 300 a une longvit de 3 5 ans ;
Mirena ne contient pas de cuivre mais du lvonorgestrel ;
son efficacit dure 5 ans.
Le prix moyen est de 21 pour les premiers cits (rembour-
sement 65 %). Mirena cote 125 (rembours 65 %).
2. Mode daction et efficacit
Le mode daction est mal connu: raction inflammatoire
gnant la nidation, altration par le cuivre de lhistochimie
endomtriale, diminution de la mobilit des spermato-
zodes dans la glaire, et cartement des faces de lutrus
sont autant de mcanismes daction possibles.
Lefficacit nest pas absolue, R varie selon les types de
strilets de 0,3 (Mirena) 2.
3. Acceptabilit et innocuit
Le strilet est responsable dennuis mineurs, mais
frquents :
mnorragies et spotting par vasodilatation et augmen-
tation de la permabilit capillaire, inhibition par
PGE2 de lagrgabilit plaquettaire et microtrauma-
tismes endomtriaux;
leucorrhes exacerbes par irritation du canal cervical
ou de la muqueuse endomtriale ;
douleurs pelviennes type de contractions utrines.
Le risque de grossesse nest pas ngligeable.
La grossesse intra-utrine risque fort dtre pathologique
avec un risque davortement de 25 % et daccouchement
prmatur multipli par 2. En tout cas, la grossesse est
possible et il ne faut pas proposer un DIU une patiente
qui refuse ce risque ou qui ne veut pas tre confronte
une douloureuse discussion dIVG.
Quand il y a grossesse, elle peut tre extra-utrine (1 fois
sur 10 environ) ; on ne peut toutefois pas dire que le DIU
en favorise la survenue, puisque le risque nest que de
0,15 femme-anne contre 1 % dans une population sans
DIU, mais il protge incompltement contre ce risque
qui reste rel et justifie de ne pas conseiller ce moyen
aux patientes spontanment risque de grossesse extra-
utrine (antcdents de grossesse extra-utrine, strilit
tubaire opre, antcdents de salpingite).
CONT R ACE P T I ON
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
782
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Il faut expliquer la logique de faire un contrle
mdical 3 mois aprs la pose, puis 1 fois par an, et
surtout la ncessit de consulter en urgence en cas de
saignements frquents, douleurs, pertes malodorantes
ou retard des rgles ; cest en effet le mode de rvlation
le plus habituel dune complication.
Un problme courant : les saignements ; 10 % des
femmes sont contraries par un saignement : spotting
anarchique pr- ou post-menstruel sans danger mais
agaant, traiter par protecteur vasculaire ou retrait du
strilet, ou mnorragies traiter pendant la priode des
saignements par antiprostaglandines (Ponstyl, 6 cp/j ou
Antadys 1 2 cp/j) ou antifibrinolytiques (Exacyl, 6 cp
ou 3 ampoules buvables par jour).
Ces traitements ne sont bien sr prescrire que si lexamen
a limin infection et grossesse extra-utrine ; la persis-
tance de ce type de symptme au long cours conduit le
plus souvent les femmes lablation du strilet ou la
pose dun DIU au lvonorgestrel.
Que faire en cas de disparition des fils ? Il est possible
que les fils ne soient plus visibles lors des visites de
contrle. Cela est frquent et la plupart du temps li la
seule ascension du fil sous leffet de contractions utrines.
Le seul moyen de sassurer que le strilet na pas t
expuls et reste correctement positionn dans la cavit
utrine est lchographie utrine. Si le strilet est en
bonne place, labstention est propose. Dans le cas
contraire, on peut ventuellement rechercher le fil avec
un matriel appropri.
CONTRACEPTION CHIMIQUE
La contraception chimique peut tre locale (spermicides)
ou orale faisant appel des substances hormonales
strognes de synthse et progestatifs associs ou non
de faon diverse dune prparation une autre.
Spermicides chimiques
Les spermicides ont 2 modes daction, limmobilisation
de la queue du spermatozode et lclatement de la tte
(action tensio-active) [tableau II].
Linfection gnitale est lautre risque important.
Il y a un risque dinfection accru, mineur le plus souvent,
type dendomtrite, mais parfois svre, type de pelvi-
pritonite ; le risque est augment par le jeune ge et surtout
la nulliparit. Tout le problme est la dtection en temps
utile pour agir sur la prvention des salpingites et strilits.
Le type de strilet et la dure de rtention sont hors de
cause dans la pathognie de linfection dont le moment
le plus risque est la pose par migration dun germe, le
plus souvent sexuellement transmis.
Parmi les agents causals lun est original : Actinomyces.
Sa prsence est frquemment signale chez les porteuses
de DIU au long cours sur le frottis cervico-vaginal et
sans consquence habituellement, mais cette bactrie
filamenteuse est nanmoins susceptible dentraner de graves
abcs pelviens ovariens qui se dveloppent bas bruit.
Prvenir linfection repose sur des mesures simples :
ne pas mettre de DIU aux nulligestes ni en cas dantcdents
de salpingite ou de douleurs pelviennes mal tiquetes ;
traiter soigneusement une vaginite ou des leucorrhes
dallure pathologique et savoir informer la patiente des
petits signes annonciateurs : leucorrhes sales, avec br-
lures, prurit, mauvaise odeur, spotting, etc.
Le risque de perforation est trs rare, mais possible,
lors de la pose par maladresse ou plus tard par lente
migration au travers du myomtre.
Un malaise vagal peut se produire lors de la pose ;
responsable dune bradycardie parfois svre, il est le
fait de patientes trs motives, mais peut arriver nim-
porte qui. Il justifie une prparation, psychologique sur-
tout, et parfois mdicamenteuse, pour les patientes mo-
tives par sdatifs et anxiolytiques.
Il est conseill davoir proximit de latropine 0,5 mg
injecter en intraveineux si besoin.
4. Mise en place
Lindication principale est le souhait de la femme,
condition quil ny ait pas de contre-indication.
Les contre-indications sont surtout relatives :
antcdents de salpingite, dendomtrite ;
antcdents rcents de cervico-vaginite (quil faut dabord
traiter) ;
fibromes hmorragiques ou endocavitaires, mnorragies
fonctionnelles ;
maladie de Wilson (choisir un modle sans cuivre) ;
utrus malform ;
nulligestation;
anti-inflammatoires : toutes les catgories danti-
inflammatoires non strodiens (AINS) ont t incrimines
dans laugmentation du risque de grossesse sur strilet.
Pourtant, quand on consulte les donnes rcentes de la
littrature, il y a un doute quant la ralit de cette
interaction. Il parat prudent de ne pas orienter les patientes
vers ce mode de contraception quand elles sont amenes
utiliser des AINS, des antalgiques ou des corticodes
au long cours, mais pour des utilisations ponctuelles il
ny a aucune raison de crer une psychose.
La pose se fait en priode immdiatement post-
menstruelle, aprs interrogatoire et examen dpistant
les contre-indications.
Gyncologie Obsttrique
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
783
Ovules Crme Unidose
Chlorure de benzalkonium
Pharmatex + + +
Alpagelle + +
C.D.B. +
Nonoxynol
Smicid +
Patentex +
Produits actifs et mode de prsentation
TABLEAU II
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Le produit est mettre en place par la patiente elle-mme
avant le rapport (au moins 10 min avant ljaculation) en
position allonge ; lefficacit est de 4 h environ pour
lovule et de 10 h pour la crme. Sabstenir de tout lavage
ou irrigation vaginale avec un savon avant ou aprs le
rapport, car leau savonneuse dtruit le principe actif.
Avantages : absence de contre-indication, utilisation
possible tout ge.
Inconvnients : outre le caractre peu potique , il
faut signaler quelques checs (R 2 5) et le prix (0,5
0,8 , non rembours).
Les indications sont domines par limprvu les
rapports sexuels pisodiques, le post-partum et les
contre-indications aux autres mthodes.
Il existe une forme particulire de spermicide : lponge,
qui allie une barrire mcanique en polyvinyle et un
produit chimique : le benzalkonium (Pharmatex
tampon). Pour un cot de 1,8 environ, elle confre
une protection de 24 h ; mais il existe quelques difficults
de retrait et le taux de grossesse est relativement lev
(R = 1 6).
Contraception stroprogestative
1. Inventaire
Il y a, en France, 27 associations stroprogestatives
contraceptives. Leur classification a t faite selon la
teneur en thinylestradiol (EE), lstrogne unique de
la pilule, mais en ralit, cest le progestatif qui fait
loriginalit dune pilule.
Les contraceptifs oraux ont bien volu depuis 25 ans.
La 1
re
phase a t une rduction en thinylestradiol avec
un rel progrs sur le plan de la tolrance cardiovasculaire
lors du passage de 50 (normodos) 30 g (minidos) ;
une adaptation de la dose dthinylestradiol a t lorigine
des pilules minidoses biphasiques, afin de diminuer les
saignements intermenstruels.
La 2
e
phase a t la prise en considration du risque pro-
gestatif avec une diminution de la dose totale absorbe
par plaquette ; cest lre du triphasisme.
La 3
e
phase est lie lapparition de progestatifs dits
de 3
e
gnration ayant en commun une puissance anti-
gonadotrope accrue permettant de diminuer les doses,
et labsence deffets androgniques ce qui est susceptible
den amliorer la tolrance mtabolique et cardiovasculaire.
La 4
e
phase dcoule dune baisse de la quantit destro-
gne des pilules permise par lefficacit contraceptive
des progestatifs ; cest lre des super-mini doses
20 g, puis plus rcemment des 15 g.
Mode daction et mode dadministration : chaque
comprim contient lstrogne et un progestatif. Cette
contraception orale combine a 4 verrous contraceptifs :
inhibition de la croissance folliculaire ; absence de pic
LH (luteinizing hormone) et FSH (follicule stimulating
hormone) ; glaire inhospitalire paisse et rare ; muqueuse
utrine modifie inapte la nidation.
Les produits sont dtaills dans le tableau III.
Commentaires
Presque tous les progestatifs sont drivs des 19-norstrodes.
Le chef de file du groupe estrane est la northistrone
(NET) : Miniphase, Triella
Le chef de file du groupe gonane est le norgestrel
(LNG) source des contraceptifs encore les plus utiliss :
Minidril, Adepal, Trinordiol, Stdiril. Des gnriques
ont fait leur apparition (Ludeal G, Daily G).
part, le groupe prgnane reprsent par lactate
de cyprotrone (Diane, Holgyme).
La nouvelle vague des progestatifs de 3
e
gnration
appartient au groupe gonane :
dsogestrel 30 g dthinylestradiol (Varnoline et
Cyclane 30) ou 20 g dthinylestradiol (Mercilon et
Cyclane 20) ;
gestodne en triphasiques (Phaeva et Tri-Minulet) ou
monophasiques 30 g dthinylestradiol (Moneva,
Minulet) ou 20 g dthinylestradiol (Mliane,
Harmonet) ou 15 g dthinylestradiol (Minesse et
Melodia). Les pilules 15 g dthinylestradiol se
prsentent en plaquettes de 28 comprims ;
norgestimate 35 g dthinylestradiol (Cilest et
Effiprev).
La nouveaut est la drospirnone dote dune activit
antiminralocorticode modre (Jasmine).
2. Prescription de la pilule
Un interrogatoire de qualit complt dun examen clinique,
et ventuellement dun bilan biologique, permettront de
dpister les contre-indications et de choisir le meilleur
compos.
Linterrogatoire est le temps le plus important. Il doit
tenir compte :
de lge : plus de mfiance dans la prescription au-del
de 40 ans ;
des antcdents personnels et familiaux : maladies
cardiovasculaires, thrombo-embolie, hypertension
artrielle (HTA) ; affections hpatiques, ictre cholo-
statique, prurit gestationnel ; diabte, hyperlipmie,
affections diverses : collagnoses, neuropsychiques
des antcdents gynco-obsttricaux : droulement
des grossesses et des cycles menstruels ; les troubles
mineurs du cycle ne sont pas une contre-indication
lusage des stroprogestatifs ; en revanche, les spanio-
mnorrhes svres ou amnorrhes justifient la
pratique dun bilan pralable.
Lexamen clinique qui value le poids, la tension art-
rielle, ltat du rseau veineux des membres infrieurs
sajoute lexamen gyncologique (frottis, toucher
vaginal et examen des seins).
Bilan paraclinique : il est classique de demander, en
raison de limpact mtabolique possible de la pilule, le
dosage des triglycrides, du cholestrol, de la glycmie,
mais selon lANAES (Agence nationale daccrditation
et dvaluation en sant), ce bilan ne doit tre effectu
avant toute prise de pilule que sil existe des antcdents
familiaux ou personnels ; dans les autres cas, il est
effectu en surveillance de la prise de la pilule, au bout
de 3 6 mois, en particulier chez les jeunes.
CONT R ACE P T I ON
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
784
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Les dosages dantithrombine, pro-
tine S ou C, facteur V de Leiden
permettent de dpister des dficits
congnitaux qui risquent de se voir
compliqus daccidents thrombo-
emboliques sous pilule. Toutefois, de
lavis des experts, ils ne doivent tre
demands que sil existe des antcdents
familiaux. Mieux vaut alors les doser
avant de commencer la contraception
orale.
Certaines contre-indications peuvent
avoir t dpistes au terme de ce bilan
clinique et ventuellement paraclinique.
Contre-indications absolues :
antcdents thrombo-emboliques,
troubles du mtabolisme des lipides,
cancer, HTA, lupus ;
antcdents dictre cholestatique
dont lquivalent est le prurit gravi-
dique ;
prise concomitante de tuberculosta-
tiques (rifampicine), de barbituriques
(Gardnal), danticonvulsivants
(Mysoline, Tgrtol), du fait dun
risque dinefficacit ;
Contre-indications relatives : varices
importantes, antcdents psychiatriques,
antcdents de spaniomnorrhe,
fibromes, mastopathies bnignes,
diabte insulinodpendant, obsit.
Quant au tabac, il est difficile de
linterdire chez les jeunes, mais au-del
de 35 ans, lassociation tabac-pilule est
dangereuse en raison des risques cardio-
vasculaires et lattention des utilisatrices
doit tre attire de faon rigoureuse.
3. Quelle pilule donner ?
Il faut imprativement prfrer une
minipilule ; le choix de celle-ci peut
dpendre des originalits de telle ou
telle marque, mais essentiellement de
lexprience du prescripteur.
Le non-remboursement et quelques
incertitudes sur leur risque vasculaire
limitent lemploi des pilules de 3
e
gn-
ration.
Quand une pilule ne semble plus
convenir et quapparaissent des effets
secondaires, cest un peu par logique
et beaucoup par empirisme quun
nouveau choix est fait, mais certaines
femmes ne tolreront aucune pilule.
On peut tre amen prescrire occa-
sionnellement une pilule biphasique
(Adepal) sil existe des spottings ou
une pilule normodose (Stdiril) en
cas de dystrophie ovarienne.
Gyncologie Obsttrique
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
785
thinyl Progestatif Remboursement
estradiol
(g)
NORMODOSES
Stdiril 50 Norgestrel SS
Planor 50 Norgestrinone NR
MINIDOSES
Monophasiques
Minesse 15 Gestodne NR
Melodia 15 " NR
Mercilon 20 Dsogestrel NR
Cyclane 20 " NR
Mliane 20 Gestodne NR
Harmonet 20 " NR
Jasmine 30 Drospirnone NR
Varnoline 30 Dsogestrel NR
Cyclane 30 " NR
Minidril 30 Norgestrel SS
Ludeal G 30 " SS
Moneva 30 Gestodne NR
Minulet 30 " NR
Cilest 35 Norgestimate NR
Effiprev 35 " NR
Diane 35 35 Actate de cyprotrone NR
Holgyme 35 " NR
Orthonovum 35 Northistrone NR
Biphasiques
Miniphase 30-40 Northistrone SS
Adepal 30-40 Norgestrel SS
Triphasiques
Trinordiol 30-40-30 Norgestrel SS
Daily G 30-40-30 " SS
Phaeva 30-40-30 Gestodne NR
Tri-Minulet 30-40-30 NR
Triella 35 Northistrone SS
En gras : avec progestatif de 3
e
gnration NR : non rembours SS : rembours par la Scurit sociale.
Pilules stroprogestatives combines
TABLEAU III
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4. Schma de traitement et surveillance
Il est impratif dexpliquer soigneusement la patiente
le mode de prise, de lavertir des petits ennuis possibles
et de fixer avec elle les modalits de surveillance.
Prescription initiale : commencer la premire fois le
1
er
jour du cycle (au plus tard le 3
e
jour), prendre 1 cp/j,
dans lordre du pilulier pendant 21 jours ; arrter 7 jours,
et reprendre 21 jours ; arrter 7 jours, etc. sans tenir
compte des rgles qui surviendront pendant cette phase
darrt. Rappelons quavec les composs 15 g dthi-
nylestradiol, la prise est continue, sans phase darrt. La
prescription initiale est souvent pour 3 ou 6 mois.
Visite du 3
e
ou 6
e
mois : elle a surtout pour but dap-
prcier la tolrance gnrale, et il nest pas rare davoir
rpondre des questions sur des incidents mineurs, plus
frquents dans les 1
ers
mois de la contraception (v. Les
petits ennuis ). Lexamen est centr sur la pression
artrielle et le poids.
Lautre intrt de cette visite est de prendre connaissance
du bilan biologique demand en cours de traitement au
bout de 3 ou 6 mois de prise de pilule. Quelle valeur de
dosage accepter ? Un taux de triglycrides suprieur
1,50 g est associ un risque athrogne. En matire de
cholestrol, la tendance actuelle est de permettre la prise
de la pilule dans lhypercholestrolmie pure de type II,
condition que le srum soit clair avec triglycrides
normaux, que le cholestrol reste infrieur 3 g et que la
femme ne fume pas.
De toute faon, une ventuelle dcision de changement
contraceptif ne se prend pas sur une valeur biologique,
mais sur un ensemble de facteurs de risques et sur lhistoire
familiale et personnelle de la patiente ; lorsque les
valeurs sont limites, il est lgitime de vrifier dabord
les sous-fractions du cholestrol en demandant un
bilan dune anomalie lipidique (B 70).
Surveillance annuelle : dans la mesure o la pilule est
normalement tolre sans perturbation mtabolique, une
visite annuelle suffit avec contrle de la pression artrielle
et lordonnance peut tre renouvele pour 1 an sous
forme de 1 bote de 3 plaquettes renouvelable 1 an .
Biologiquement, cholestrol, triglycrides et glycmie
sont contrler tous les 5 ans en labsence de fait nou-
veau, mais au-del de 35 ans, ou en cas de contraception
plus risque , un bilan par an reste prfrable.
5. Complications dues la pilule
stroprogestative
Pourquoi mettre au point des composs nouveaux ?
Pourquoi surveiller la contraception orale ? Le problme
rside dans lexistence daccidents cardiovasculaires
lis la prise dstroprogestatifs et dans une relation
possible avec des troubles mtaboliques et (ou) de lhmo-
stase. Les accidents sont responsables dun surcrot de
mortalit heureusement en forte diminution depuis la
gnralisation des mini-pilules Mais le risque persiste.
Thromboses veineuses : le risque veineux est multipli
par 4 5 pour les thromboses profondes et lembolie
pulmonaire, par 2 3 pour les thromboses superficielles.
Il nest pas corrl la dure de ladministration et peut
apparatre ds le 1
er
mois. Le tabac a un rle mineur ;
lge et lobsit sont indiffrents.
Cest lstrogne qui est responsable, dose-dpendant
par le biais de modifications de lhmostase. Lthinyl-
estradiol augmente les facteurs I, VII, VIII, X et diminue
lantithrombine de 10 15%, ce qui na gure dimportance,
sauf en cas dautres facteurs de risques ou chez les
femmes ayant un dficit congnital. Le rle du progestatif
est plus discut, mais il est possible que ceux de 3
e
gn-
ration augmentent discrtement le risque de thrombose.
Cest loccasion de redire la ncessit absolue de maintenir
les contre-indications habituelles, mme avec les pilules les
moins doses en strognes : antcdents personnels ou fami-
liaux de thrombo-embolie, hypertension artrielle, obsit
Accidents artriels : les principales complications
artrielles sont coronaires (multiplies par 1 2), et
crbrales (multiplies par 1,2 2,9). Parmi les facteurs de
risque, le tabac est le plus important (il multiplie le risque
par 7 au-del de 15 cigarettes) mais lge suprieur
35 ans et lhypercholestrolmie jouent aussi un rle.
Les accidents sont dpendants de la dose dstrogne,
mais les progestatifs ne sont pas innocents quand ils ont
une certaine andrognicit ; en revanche, les progestatifs
de 3
e
gnration diminuent significativement ce risque.
La cause des accidents nest pas univoque. Il est trs
probable que les troubles de lhmostase et des spasmes
vasculaires soient des mcanismes infiniment plus ralistes
que lhypothse lipidique, athrogne autrefois voque.
Lhypertension artrielle peut apparatre sous pilule. On
sait que si physiologiquement la pilule augmente de
manire mineure la pression artrielle de 5 7 mmHg,
0,6 2,8% des utilisatrices ont une hypertension artrielle,
rsolutive aprs larrt dans la majorit des cas. Le res-
ponsable en est surtout lthinylestradiol par action
hpatique sur la scrtion dangiotensinogne qui est
augmente, et par la rtention sode.
Risques divers et bnfices : la pilule augmente la
frquence des tumeurs hpatiques bnignes (adnomes
et hyperplasie nodulaire focale) [x 5/non-utilisatrices],
drythme noueux (x 3), lithiase biliaire (x 2), et le
risque volutif dun lupus existant.
Si les complications conscutives la prise de la pilule
sont relles, en particulier vasculaires, il faut aussi insister
sur les bnfices et les avantages de la contraception
orale : prvention des cancers de lovaire, de lendomtre,
des kystes ovariens fonctionnels, des salpingites, des
grossesses extra-utrines, de la polyarthrite rhumatode ;
rgularisation des cycles ; gurison de la dysmnorrhe,
sans oublier la prvention des grossesses non dsires,
objectif essentiel.
6. Petits ennuis
Lacn peut tre amliore par tous les contraceptifs
stroprogestatifs. La rfrence reste la pilule lactate
de cyprotrone (Diane 35) en y ajoutant 1/2 ou 1 cp
dAndrocur les 10 premiers jours de pilule en cas de
mdiocre efficacit, mais les pilules de 3
e
gnration
sont galement intressantes (Varnoline, Minulet).
CONT R ACE P T I ON
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Contraception progestative
1. Principe et mode daction
Les progestatifs peuvent tre utiliss en contraception
(indice de Pearl : 0,5 1) selon 3 mthodes.
Les micro-pilules trs faiblement doses en progestatifs
entranent essentiellement une modification de la glaire
et facultativement une action sur les scrtions de LH et
FSH. Elles sont administres en non-stop 30 j/30, quil
sagisse de Milligynon, Microval (la seule rembourse
par la Scurit sociale), Exluton, Ogyline, Crazette
(avec un progestatif de 3
e
gnration au dsogestrel).
Les macroprogestatifs : certains progestatifs drivs
des 19-norprgnanes sont contraceptifs par inhibition
des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire ;
ils sont administrs du 5
e
(6) au 25
e
jour de chaque cycle
ou 20 j/28. Trois produits sont utiliss ainsi 1 cp/j : Lutnyl,
Surgestone 500, Lutran 10. Ils risquent toutefois de ne
pas tre rembourss, car ils nont pas lautorisation de
mise sur le march (AMM) dans cette indication.
Implanon est un nouveau concept de contraception
progestative exclusive, ralise par la pose dun implant
dtonogestrel, sous la peau, la face interne du bras
non dominant, dans le sillon entre le biceps et le triceps.
Sa dure daction est de 3 ans et son taux de succs trs
proche de 100%.
2. Inconvnients
Avec la micropilule : 3 patientes sur 10 prsentent des
troubles du cycle, soit amnorrhe soit spotting continuel.
Ces 2 phnomnes sont lis une perturbation de lovu-
lation, tout comme les mastodynies ou les douleurs
pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous
micropilule. Ces phnomnes sont moins frquents avec
Crazette.
Avec les macroprogestatifs : on peut rencontrer des
amnorrhes par atrophie endomtriale pouvant justifier
ladjonction pendant les 10 derniers jours de la prise du
progestatif, dstrogne naturel (Provames, Estrva, ou
Oromone). Il est aussi possible dobserver des prises de
poids lies leffet rtentionnel du progestatif et (ou) une
accentuation de linsuffisance veineuse des membres
infrieurs.
Avec Implanon, lamnorrhe et les spottings sont
assez frquents et doivent tre bien expliqus aux
patientes.
3. Indications
La micropilule est essentiellement conseille en cas
de contre-indication vasculaire et mtabolique aux
stroprogestatifs, car elle na aucun retentissement sur
ces mtabolismes ; de ce fait aucune surveillance biolo-
gique nest ncessaire.
Les macroprogestatifs sont, eux, plutt conseills en cas
de souhait contraceptif dans la tranche des 40 50 ans
(celle des pathologies gyncologiques de type fibrome,
mastose) ou en cas de lupus ; sans toxicit mtabolique,
ils ne ncessitent pas non plus de surveillance.
Implanon convient celles qui ne veulent plus penser
leur contraception et souhaitent une grande fiabilit.
En cas damnorrhe entre 2 plaquettes, il faut
liminer, par linterrogatoire, un oubli de pilule ou une
interaction mdicamenteuse et penser une grossesse,
mais la cause la plus habituelle est latrophie endo-
mtriale engendre par un faible dosage en strognes
et laction progestative.
La persistance du symptme fait conseiller pour un
cycle la prescription dune pilule biphasique qui favorise
une bonne repousse endomtriale ; la pilule traditionnelle
peut ensuite tre reprise.
En cas de migraines catamniales, dues labsence
de prise dstrognes pendant 7 jours, on peut conseiller
une prescription dstrognes naturels commencer
1 ou 2 jours avant la fin du pilulier et poursuivre
pendant la phase darrt.
Les mastodynies sous pilule minidose sont souvent
lies une freination incomplte de lovaire ; il faut passer
une pilule normodose. Sous pilule normodose, la
mastodynie est plutt due un excs dstrognes ; il
faut prescrire une pilule minidose.
Loubli de pilule est responsable de 5 10 % des
demandes dIVG !
Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu aprs
loubli de la pilule. Lusage dune mthode contraceptive
autre, tant que les rgles suivantes ne sont pas survenues,
est une lmentaire prudence ; le risque de grossesse est
maximal si loubli se situe en dbut de plaquettes, car
une croissance folliculaire peut dj tre en cours.
Si loubli est de moins de 24 heures, il est facile de com-
penser le comprim oubli par la prise de 2 comprims,
puis de continuer la prise des pilules. Si loubli est de
2 3 pilules, il y a souvent des mtrorragies et il est plus
simple de stopper et de ne reprendre que le 1
er
jour des
rgles franches. La pilule du lendemain peut tre un bon
recours sil y a eu rapport le jour de loubli.
Une prise de poids est frquente, imprvisible au
dpart, acceptable si elle nexcde pas 2 3 kg ; elle
peut tre due une modification de lapptit et une
certaine note de rtention hydrosode. Si la prise de
poids est de 5 7 kg, il faut bien sr arrter la pilule et
changer de contraception, tout en vrifiant labsence de
diabte sous-jacent.
Les spottings sont frquents, le plus souvent dus au
minidosage de la pilule qui engendre une atrophie de
lendomtre. Il faut nanmoins vrifier labsence de
cause locale (cervicale) et plus encore endomtriale
(endomtrite Chlamydia). Au dbut de la contraception,
ce phnomne est normal ; il faut en avertir les femmes
et savoir patienter 2 3 mois. En cas de persistance, si la
patiente est sous pilule 20 g dthinylestradiol, on choisit
une monophasique 30 g ou une biphasique. Si elle est
sous pilule 30 g, on peut lui prescrire pour un seul cycle
une pilule biphasique, puis revenir la pilule dorigine.
Lchec du traitement doit conduire au changement de
contraception et (ou) lexploration endo-utrine (le
fibrome endocavitaire existe).
En cas de vomissement dune pilule, sil survient
moins de 4 heures aprs la prise de pilule, il faut
reprendre immdiatement une autre pilule.
Gyncologie Obsttrique
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CHOIX DUNE MTHODE CONTRACEPTIVE
Contraception habituelle
Toutes les mthodes de contraception sont utilisables, le
plus important est sans doute le choix et lacceptation du
couple demandeur. Le rle du mdecin est dinformer,
dexaminer, de contre-indiquer ventuellement, mais
pas de choisir. La pilule constitue la plus efficace des
mthodes avec quelques troubles habituellement bnins,
et un possible, mais rare, retentissement cardiovasculaire
et (ou) mtabolique long terme, en particulier chez les
fumeuses. Le strilet est une mthode non astreignante,
bien tolre long terme, mais il existe 1 % de grossesse
et environ 5 % dennuis domins par les rgles longues.
Les autres mthodes sont laffaire des couples.
Contraception occasionnelle
(rapports rares ou imprvus)
Avant le rapport : ovules, prservatif, retrait.
Aprs le rapport : cest lindication de la pilule du
lendemain avec 2 produits possibles :
Ttragynon, 2 comprims dans les 72 h suivant le rapport
non ou mal protg suivis de 2 autres comprims 12 h
plus tard; la tolrance est moyenne du fait des nauses,
dune tension des seins ou de perturbations du cycle.
Les contre-indications sont les mmes que celles de la
pilule, car cest un stroprogestatif ;
Norlevo, contenant du lvonorgestrel seul, est devenu
la rfrence avec 2 pilules prendre entre 12 et 24 heures
dintervalle. Bien tolr, sans contre-indication et plus
efficace, il est en vente libre en pharmacie et rembours
(son gnrique, Vikela, nest pas rembours).
Il faut prvenir les utilisatrices du taux dchec : 1,1 3 %,
dun possible retard de rgles et de la ncessit dutiliser
lavenir une contraception.
Au-del de 72 h, il reste possible de mettre en place un strilet.
Cas particuliers
1. Dans le post-partum
En thorie, le risque thrombo-embolique fait rejeter
la pilule stroprogestative, la mollesse de lutrus avec
col bant fait contre-indiquer le strilet en raison du
danger de perforation ou dexpulsion, les pilules micro-
progestatives sont volontiers source de saignement ou
damnorrhe au long cours.
En pratique :
jusquau retour de couches, la plupart des couples ont
une prfrence pour des mthodes naturelles (prservatifs
ou ovules spermicides) dautant que lactivit sexuelle
est plutt restreinte ;
la micropilule progestative, en particulier Crazette,
est sans contre-indication, mais peut tre responsable
de spottings ;
il est possible, pour celles qui craignent une grossesse
rapproche, de prescrire une minipilule en commenant
environ 3 semaines aprs la naissance ; le retour de
couches se confondra alors avec les rgles de privation
survenant la fin de la plaquette. Il faut respecter les
contre-indications et exclure les fumeuses de cette
prescription, mme avec une pilule 20 g;
il est tout fait possible de mettre en place un DIU
6 8 semaines aprs laccouchement, ce qui est parti-
culirement pratique chez les femmes qui allaitent.
2. Chez ladolescente
La loi permet aux mineures dobtenir gratuitement, et
sans obligation daccord parental, consultations, pilules
et examens biologiques dans les centres de planification.
Il faut assurer lefficacit et seule la pilule est conseiller,
de type minidose. Les pilules ayant une action favorable
sur lacn sont particulirement prises. Le strilet est
formellement contre-indiqu, le prservatif protge
contre les maladies sexuellement transmissibles (MST).
Chez la jeune nulligeste qui ne peut pas prendre la pilule,
les mthodes naturelles sont peu recommandables du
fait dune matrise alatoire. Le prservatif nest souvent
utilis quun temps, lovule spermicide nest pas trs
adapt au jeune ge et la mconnaissance de lanatomie.
En revanche, la micropilule est intressante pour celles
qui nont ni douleur ni mtrorragie, alors que les macro-
progestatifs sont rarement utiliss au trs long cours du
fait de leurs effets secondaires immdiats, comme la prise
de poids, ou plus tardifs, comme les spottings ou les
mtrorragies.
3. Aprs 40 ans
La minipilule est en pratique encore trs utilise chez les
patientes sans facteurs de risques, rgulirement surveilles
et dont le bilan annuel clinique et mtabolique est normal ;
elle peut tre poursuivie sans inconvnient jusqu la
cinquantaine. Toutefois, larrt de la pilule est de plus en
plus frquent, par lassitude ou du fait dune tolrance
moins bonne ou de la consommation tabagique ou encore
de lapparition dune hypertension, dune hypercholestro-
lmie, de migraines.
Le DIU est trs employ au-del de la quarantaine, en
particulier le modle au lvonorgestrel, du fait dun impact
favorable sur les mnomtrorragies frquentes cet ge.
Les progestatifs macrodoss sont thoriquement intressants
en raison de linsuffisance progestative de cette tranche
dge, mais ils font parfois grossir ce qui nest gure
apprci, ou sont la longue souvent responsables de
spottings, voire de mtrorragies par atrophie.
Les mthodes naturelles, spermicide et prservatif, sont
parfois utilises et leur fiabilit est bonne dans une
priode o le danger de grossesse est faible. Toutefois, il y
a rapidement, de la part du couple, un certain agacement
devoir faire attention dans une priode o la prmdi-
tation et les prparatifs sont peu stimulants, dautant que
la libido est assez souvent dj en dclin !
4. Contraception et maladies
Chez la diabtique, le strilet est possible sil ny a
pas dantcdent infectieux gyncologique habituel. La
minipilule nest possible quen cas de diabte insulino-
CONT R ACE P T I ON
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
788
ref_quereux 27/03/03 11:00 Page 788
pilule et la vrification de la morphologie hypophysaire.
En cas dhyperprolactinmie fonctionnelle un bilan
est bien sr ncessaire et si le caractre fonctionnel est
admis, on peut co-administrer Parlodel et pilule moyen-
nant surveillance.
Et la strilisation (masculine ou fminine) ?
Ce nest pas une mthode de contraception, car elle est
dfinitive, mais cest un recours possible en cas de
contre-indication ou dimpossibilit dautres mthodes.
Chez lhomme, on peut raliser une vasectomie sous
anesthsie locale aprs mise en banque de sperme. Chez la
femme, la strilisation tubaire consiste dans la rsection
avec ligature ou dans loblitration dun court segment
de chacune des 2 trompes. Cest la strilisation par
clioscopie (clips, anneaux) qui est la plus employe en
France parce quelle est rapide, ne laisse quune cicatrice
minime et a des suites quasi indolores.
Toutes ces techniques, mme ralises de faon correcte,
peuvent donner lieu des checs (grossesse utrine ou
extra-utrine : 0,5 %), ou des incidents de blessures de
lintestin ou dhmorragies ou daccidents anesthsiques
(0,5 %). La strilisation par hystroscopie (implant
essure) est en cours dvaluation.
La strilit ainsi engendre doit tre considre comme
dfinitive bien que les oprations de restauration soient
possibles avec un taux de russite de 1 cas sur 2.
La strilisation doit tre une dcision du couple et faire
lobjet dun dlai de rflexion long, suprieur 2 mois.
En France, elle occupe une place de choix en cas de
maladie en volution ou de contre-indications aux
moyens mdicaux de contraception. Dans les autres
cas, depuis peu de temps, il ny a plus dinterdit, mais
il parat raisonnable de la rserver aux patientes de
plus de 35 ans ayant eu au moins 2 enfants et dont le
couple est stable. I
dpendant bien quilibr, sans complication oculaire ; la
micropilule a la prfrence habituelle de la premire
prescription.
Il existe une place assez grande pour la strilisation ds
que 2 grossesses ont t obtenues.
Lupus rythmateux dissmin et contraception: le
lupus a une prdilection pour les femmes en priode
dactivit gnitale et les pousses sont souvent dclenches
par une grossesse ou des mdicaments stroprogestatifs
(ce qui souligne la ncessit dune contraception efficace
et inoffensive).
Il faut contre-indiquer les pilules contenant des stro-
gnes du fait dun haut risque vasculaire mtabolique et
thrombotique et dune aggravation possible de la maladie
lupique.
Les progestatifs sont lindication de choix : micropro-
gestatif 1 cp/j ou plus volontiers Lutran 10, 1 cp/j en
continu ou 21 j/28, voire Androcur, 1 cp/j en continu,
Lutenyl, Surgestone 500 1 cp/j en continu ou 21 j/28.
Les dispositifs intra-utrins sont plutt dconseills si
les patientes sont sous immunodpresseurs du fait du
risque dinfection et de la diminution defficacit
contraceptive, mais ils sont possibles dans les formes
mineures de lupus ; le strilet la progestrone aurait
moins de risque dinfection.
Insuffisance rnale : elle retentit sur la fonction gona-
dique par perturbation hypothalamo-hypophysaire, ce
qui explique des irrgularits et une insuffisance lutale,
mais des ovulations sont possibles et la grossesse trs
peu souhaitable. Le strilet est formellement contre-
indiqu du fait des risques dinfection et dhmorragie,
tout comme la pilule stroprogestative du fait des
risques vasculaires. Les macroprogestatifs ont ici une
indication de choix, Lutran 10, en particulier 20 j/28.
Chez la femme cardiaque, il faut une efficacit et une
innocuit totales ; la micropilule est la base de la contra-
ception en cas dhypertension ou de valvulopathie. Le
strilet est contre-indiqu en cas de valvulopathie, et il faut
insister sur les risques infectieux et ceux de saignement
sous anticoagulant ; ce moyen de contraception est de ce
fait trs rarement utilis chez la cardiaque. Lintrt de
la strilisation mrite dtre soulign dans cette pathologie.
Obsit : en labsence de facteur de risque (antcdents
familiaux, tabac, anomalie mtabolique, ge suprieur
40 ans), la pilule est possible sous surveillance du poids
et du mtabolisme. Le strilet est sans contre-indication,
sa position nest pas (contrairement lopinion des
patientes) influence par les cures damaigrissement.
Hyperprolactinmie : il est lgitime de vrifier la
prolactine chez les jeunes aux cycles trs irrguliers
avant de donner la pilule, car cest parfois un mode
dexpression de lhyperprolactinmie.
La contraception orale naugmente ni lincidence du
prolactinome ni la prolactinmie de base, ni la rponse
sous TRH (thyrotrophin releasing hormone).
En cas de prolactinome, si le traitement mdical est bien
suivi et efficace, il ny a pas de contre-indication la
pilule sous rserve dun contrle de prolactine normale ;
par contre, une augmentation doit inciter larrt de la
Gyncologie Obsttrique
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 3 , 5 3
789
Il y a des contre-indications la pilule
dont le dpistage repose plus sur linterrogatoire
que sur les bilans.
Les accidents thrombo-emboliques veineux
sont le principal prjudice de la pilule,
quel quen soit le dosage et ds le 1
er
mois
dexposition : interrogatoire et respect
des contre-indications en diminuent le risque.
Lassociation ge suprieur 35 ans, pilule
et tabac expose un risque cardiovasculaire lev.
Entre tabac et pilule, il faudra choisir.
Le strilet a un risque de grossesse
non ngligeable parfois extra-utrine
et quelques inconvnients, mnorragies
en particulier. Il doit tre vit
chez les nulligestes du fait des risques infectieux.
Points Forts retenir
ref_quereux 27/03/03 11:00 Page 789
OBJECTIFS
Lexamen prnuptial a plu-
sieurs buts :
Lprvenir la transmission
dune maladie dun conjoint
lautre et les maladies
congnitales ou hrditaires ;
Linformer le couple (en particulier sur la
planification familiale et la prvention
de certains cancers gyncologiques).
DISPOSITIONS
RGLEMENTAIRES
Lexamen prnuptial concerne toute
personne souhaitant se marier et demeurant
en France, quelle soit franaise ou non. Il
a un caractre obligatoire, et il doit tre
ralis dans les 2 mois avant la publication
des bans.
Le certificat prnuptial est tabli pour
chacun des futurs conjoints par un mdecin
de leur choix.
Lorsque lun des futurs poux, franais
ou non, est domicili ltranger, ce certificat
est dlivr par un mdecin accrdit par
les autorits franaises.
Ce certificat ne peut tre dlivr quau vu
des rsultats danalyses ou dexamens dont
la liste est fixe par voie rglementaire
(v. infra).
Cette consultation est prise en charge
par lassurance-maladie.
Bien sr, comme tout examen mdical
individuel, il y a obligation du secret pro-
fessionnel, notamment vis--vis du ou de
la futur(e) conjoint(e).
Le certificat mdical comprend un
examen clinique de chacun des futurs
conjoints ;
Si la femme a moins de 50 ans :
Ldes examens srologiques de la
rubole et de la toxoplasmose(sauf si
lintresse peut apporter la preuve
crite de son tat dimmunit). Ces
2 examens cherchent reconnatre les
femmes dpourvues danticorps pro-
tecteurs, donc exposes au risque dtre
infectes au cours dune grossesse.
Dans le cas de la rubole, la vaccination
sous contraception efficace peut tre
propose en cas de rsultats rvlant
labsence dimmunit ;
Lla dtermination des groupes sanguins
A, B, O et Rhsus et, le cas chant, la
recherche danticorps irrguliers (sil
existe un risque diso-immunisation
Rhsus ou dans le cas de transfusions
antrieures), afin de prciser le risque
dincompatibilit sanguine lors dune
ventuelle future grossesse.
Un test de dpistage du virus de
limmunodficience humaine (VIH) est
propos aux futurs conjoints, aprs les avoir
informs sur les risques de contamination.
La synthse des examens est ralise de
faon individuelle en prenant bien soin de pr-
server le secret mdical, laissant chacun des
futurs poux le devoir dinformer son conjoint
des risques qui lui auraient t signifis.
Dans les cas graves, cette communication
des rsultats doit tre faite par crit.
Lorsque les antcdents ou lexamen
le ncessitent, le mdecin doit orienter la
personne concerne vers une consultation
spcialise, notamment de conseil gntique,
ou un dpistage particulier.
Linformation est dlivre sous forme
dune brochure dinformations sanitaires
et commente.
Pour les femmes, on rappelle la nces-
sit de la prvention de limmunisation
Rhsus D par une injection dimmunoglo-
bulines anti-D dans les 72 heures suivant
laccouchement dun enfant Rhsus positif
ou aprs une interruption de grossesse.
Deux examens supprims de lexamen
prnuptial : la srologie de la syphilis et la
radiographie thoracique.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 253
partie i / module 3
MATURATION ET VULNRABI LIT
Q 15
Examen prnuptial
Pr Xavier Le Coutour
Service dhygine hospitalire, CHU, hpital de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex
lecoutour-x@chu-caen.fr
iPOINTS FORTSi
> Lexamen prnuptial, souvent galvaud
et dnigr, est un des examens qui touchent
systmatiquement une trs large portion
de la population franaise. Il sagit mme,
pour certaines populations exclues
du systme de soins, dune des rares
occasions o un message de prvention,
voire un dpistage orient peut tre pratiqu.
Cela lui donne une valeur.
> Il est galement une occasion unique dorienter
vers les consultations du conseil gntique
les couples prsentant des facteurs de risque
de pathologies hrditaires (v. Pour approfondir).
comprendre iOBJECTIFSi
Prciser les dispositions
rglementaires
et les objectifs de lexamen
prnuptial.
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 254
MATURATION
ET VULNRABI LIT
Examen prnuptial
A / VRAI OU FAUX ?
Lexamen prnuptial est obligatoire.
La dcouverte de la positivit pour le VIH
dlivre le mdecin du secret professionnel.
La communication des rsultats des
examens doit tre faite par crit.
Il nest pas ralis aprs 50 ans.
4
3
2
1
B / QCM
Parmi les examens suivants concernant
lexamen prnuptial, lesquels sont obliga-
toires ?
Srologies de la rubole et de la toxo-
plasmose.
Srologie de la syphilis.
Dtermination des groupes sanguins
A, B, O et Rhsus.
Recherche danticorps irrguliers.
Test de dpistage du VIH.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T
iPOINTS FORTSi
> Le certificat prnuptial est un acte rglementaire rgi
par le Code de la sant publique, en vue du mariage.
> Lexamen prnuptial a 3 objectifs :
dabord, la protection de la future descendance du couple ;
ensuite, la prvention des maladies transmissibles ;
enfin, la sensibilisation au dpistage des cancers gyncologiques.
> Lexamen prnuptial est strictement individuel, chaque futur conjoint
gardant la matrise des informations le concernant.
retenir
R p o n s e s : A : V , F , V , F / B : 1 , 3 , 4 .
Pour approfondir
Dcret no 92-143 du 14 fvrier
1992 relatif aux examens
obligatoires prnuptial,
pr-et postnatal (JO 16 fvrier)
ART. 1
ER.
Le mdecin ne peut dlivrer le certi-
ficat prnuptial prvu larticle 1.
153 du code de la Sant publique
quau vu du rsultat pour les fem-
mes ges de moins de 50 ans :
des examens srologiques de la
rubole et de la toxoplasmose
qui sont obligatoirement effec-
tus lors de lexamen prnuptial
en labsence de documents
crits permettant de considrer
limmunit comme acquise ;
des groupes sanguins A, B, O
Rhsus standard complt par une
recherche danticorps irrguliers
si le groupe sanguin ouvre une
possibilit dimmunisation et
dans les cas o existe un risque
dallo-immunisation par suite dune
transfusion antrieure.
Le mdecin communique la per-
sonne examine ses constatations
ainsi que les rsultats des exa-
mens effectus en application des
alinas ci-dessus. Dans les cas
graves, il doit faire cette communi-
cation par crit. Lorsque les ant-
cdents ou lexamen le ncessitent,
il oriente vers une consultation sp-
cialise ou un dpistage particulier.
Enfin, le mdecin commente la brochure
dinformation dont le contenu est
prcis par arrt du ministre charg
de la sant. ///
ref_lecoutour 2/06/03 11:25 Page 1254
Gyncologie - Obsttrique
B 148
2161 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Il ny a pas de fibromes avant la pubert et ils rgressent
aprs la mnopause sauf en cas de traitement stro-
gnique ou de dgnrescence sarcomateuse. Lge
auquel se manifestent les myomes est le plus souvent
situ entre 30 et 50 ans. Leur apparition ne semble pas
tre favorise par la grossesse, la multiparit, ni la prise
des pilules stroprogestatives. La pilule aurait mme
plutt un effet protecteur.
2. Symptomatologie dappel
La plupart des myomes (50 80 %) sont asympto-
matiques. Du fait dun meilleur suivi gyncologique de
la population et de la diffusion de lchographie
abdomino-pelvienne, ils peuvent tre dcouverts
lexamen systmatique, en cours de grossesse ou lors de
lexploration dune autre pathologie ou dune infertilit.
Saignement anormal ; il peut sagir de :
mnorragies : ce sont des rgles anormales par leur
volume (hypermnorrhe) ou leur dure. Les mnor-
ragies sont plutt rencontres en cas de fibrome sous-
muqueux ;
mtrorragies : ce sont des saignements anormaux
survenant en dehors des rgles qui doivent faire
voquer une lsion associe ;
mnomtrorragies : lassociation des deux.
Douleurs pelviennes : elles peuvent tre une simple
gne type de pesanteur, parfois augmente en priode
prmenstruelle.
Elles peuvent aussi tre en rapport avec la compression
dun organe de voisinage :
vessie pouvant entraner une pollakiurie, une dysurie,
laggravation dune incontinence, et exceptionnel-
lement une rtention aigu durines ;
rectum avec constipation ;
rarement urtrale, voluant bas bruit vers lhydro-
nphrose, dans les fibromes inclus dans le ligament
large.
Son origine peut tre vasculaire ischmique : ncrobiose
dun fibrome, torsion dun fibrome pdicul.
Augmentation du volume de labdomen : parfois trs
importante, elle peut tre le seul symptme.
Leucorrhes : il sagit de pertes anormales.
3. Examen clinique
tat gnral : une fivre, rarement leve, peut
accompagner la ncrobiose dun fibrome.
Inspection et palpation abdominale : elle peut tre
normale. Elle met parfois en vidence une masse
pouvant dformer labdomen, dure, contours arrondis,
Diagnostic
Diagnostic positif
1. Terrain
Il existe une prdisposition familiale et ethnique aux
fibromes utrins qui sont 2 3 fois plus frquents chez
les femmes noires (prvalence de 50 % lge de 30 ans).
En outre, les fibromes sont palps plus tt, sont plus
volumineux, grossissent plus vite et restent plus long-
temps asymptomatiques chez les femmes noires que
chez les caucasodes.
Fibromes utrins
Diagnostic, volution, traitement
DR Lionel DESSOLLE, PR mile DARA
Service de chirurgie gyncologique, Htel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04.
Les fibromes utrins, myomes ou liomyomes
sont les tumeurs bnignes les plus frquentes
de lappareil gnital fminin. Ils sont constitus
de tissu conjonctif et de tissu musculaire lisse.
Leur prvalence, qui augmente avec lge,
est estime entre 20 et 50 % chez les femmes
en ge de procrer et dpasse 70 % lexamen
histologique sur les pices dhystrectomie.
La majorit restent asymptomatiques.
Seuls les fibromes ayant un retentissement
clinique mritent un traitement,
dont les principes reposent sur la chirurgie
et sur lhormonosensibilit des myomes.
La palette du chirurgien gyncologue
sest largie grce aux progrs de lendoscopie
opratoire et la chirurgie actuelle est moins sou-
vent radicale. Les analogues de la GnRH indui-
sent une hypo-strognie qui cause une dimi-
nution significative de la taille des fibromes
mais des effets gnraux limitent leur utilisation
prolonge.
Des progrs sont attendus dune meilleure
comprhension de la physiopathologie
des fibromes grce la biologie molculaire
et la gntique.
Les indications thrapeutiques dpendent
des caractristiques anatomo-cliniques
des myomes, du terrain et dun ventuel
dsir de grossesse. Le bilan doit tre complet
pour prendre en compte tous ces paramtres.
Points Forts comprendre
de taille variable, qui peut remonter au-dessus de lom-
bilic. Elle repre dventuelles cicatrices de chirurgie
antrieure.
Examen au spculum : il permet dobserver le col
utrin, de visualiser et quantifier un saignement ou des
pertes anormales, dapprcier laccessibilit une
chirurgie vaginale et de raliser titre systmatique des
frottis cervico-vaginaux de dpistage. Il peut tre
normal, montrer une dviation cervicale par la masse ;
rarement, il permet de dcouvrir un fibrome pdicul
accouch par le col.
4. Toucher vaginal
Ralis vessie vide, combin la palpation abdominale
et ventuellement complt par un toucher rectal, il
explore systmatiquement le col et le corps utrins, les
annexes et les paramtres, le cul-de-sac de Douglas, les
parois vaginales.
Il peut tre non contributif ou paratre normal en cas
dobsit, ou en cas de fibromes dont la taille ou la
localisation ne dforment pas les contours utrins.
Lutrus est gnralement augment de volume, il reste
ferme, ses contours sont parfois lisses, rguliers, parfois
bossels avec en surface une ou plusieurs saillies
rondes, indolores, fermes voire dures, solidaires du
corps utrin la mobilisation.
Nanmoins, en cas de fibrome sous-sreux pdicul, la
masse peut sembler indpendante de lutrus et avoir les
caractres smiologiques dune tumeur annexielle.
5. Examens complmentaires
chographie pelvienne : cest lexamen de 1
re
inten-
tion. Ralise par voie abdominale et vaginale, elle est
interprte en fonction du moment du cycle o elle est
ralise et de la prise dventuels traitements hormonaux.
Elle suit un schma danalyse systmatique.
On analyse dabord lutrus en dterminant sa position,
ses dimensions, ses contours et laspect du myomtre.
On recherche des images anormales dans la cavit utrine.
On sintresse ensuite laspect de lendomtre : visible
sous la forme dun liser chogne dont lpaisseur
varie au cours du cycle. Linaire juste aprs les rgles, il
atteint sur ses 2 faces une dizaine de millimtres en fin
de phase prolifrative et constitue un repre pour localiser
les myomes. Dans certaines indications, son tude peut
tre sensibilise par linstillation de quelques millilitres
de srum dans la cavit utrine, ce qui dcolle ses 2 faces,
permet de les mesurer indpendamment et de mieux
reprer certains processus dveloppement endocavitaire.
Cette technique est appele chosonographie de contraste.
On examine les ovaires : position, taille, chostructure,
prsence de kyste.
On recherche des images annexielles anormales et un
panchement pritonal au niveau du cul-de-sac de
Douglas.
Dans certains cas, lexamen est complt par ltude au
doppler des vascularisations locales (artres utrines,
ovaires, kyste, endomtre, myome).
Lutrus myomateux est gnralement augment de
taille (hauteur > 8 cm, largeur > 6 cm, paisseur > 4 cm),
ses contours sont souvent dforms, son chostructure
est htrogne.
Les myomes se prsentent sous la forme dimages
arrondies, dont lchognicit avoisine celle du myomtre,
bien limites par un liser plus chogne qui correspond
une pseudo-capsule. Le centre peut tre remani par
divers phnomnes dgnratifs et apparatre hypo-
chogne, dchognicit htrogne ou tre le sige de
calcifications (hyperchognes). Lchographie permet
de prciser :
le nombre de myomes et leur taille (intrt de la voie
abdominale) ;
le type de myomes : interstitiel (le plus frquent) situ
au sein du myomtre et ayant tendance faire protru-
sion dans la cavit utrine, devenant sous-muqueux
(au contact de lendomtre), sous-sreux sessile ou
pdicul faisant saillie la surface de lutrus ;
leur localisation antrieure ou postrieure, fundique,
isthmique ( la zone de jonction entre le col et le corps
utrin), cornuale pouvant avoir un retentissement sur
une trompe, ou latrale pouvant sinclure dans le
ligament large, tre confondus (notamment en cas de
pdicule fin) avec une tumeur annexielle et exception-
nellement comprimer luretre ;
lexistence dune dformation de la cavit utrine.
La vascularisation des myomes se fait par de multiples
petits vaisseaux nourriciers qui traversent le plan de clivage
de faon plurifocale. Il ny a pas de pdicule vasculaire
proprement dit. Lvolutivit dun fibrome peut tre pr-
dite par ltude au doppler de sa vascularisation.
Hystroscopie diagnostique : elle consiste introduire
un systme optique dans la cavit utrine dilate par du
srum physiologique ou du gaz.
Grce la miniaturisation du matriel, elle est ralisable
sans anesthsie au cabinet car il nest pas ncessaire de
dilater le col utrin.
Cest actuellement lexamen de rfrence pour lexplo-
ration des saignements anormaux.
Elle analyse systmatiquement le dfil cervico-
isthmique, la taille et la morphologie de la cavit utrine,
laspect des orifices tubaires (position, permabilit),
laspect de lendomtre et son paisseur corrls au
moment du cycle et au statut hormonal, lexistence et la
nature dun processus intracavitaire (polype, fibrome,
rtention ovulaire, cloison, synchie, lsion suspecte de
malignit) ainsi que les possibilits dexrse endo-
scopique par hystroscopie opratoire.
Elle est moins sensible pour le diagnostic dadnomyose.
Les fibromes interstitiels et sous-muqueux sont habi-
tuellement visibles sous la forme dun bombement de
la muqueuse utrine lintrieur de la cavit quils
dforment plus ou moins. Ils peuvent obstruer un ostium
tubaire ou le dfil cervico-isthmique.
Les possibilits dexrse par rsection hystroscopique
dpendent de leur nombre, de leur position, de leur
caractre sessile ou pdicul, de leur taille et du degr de
protrusion dans la cavit utrine dont tmoigne langle
de raccordement la paroi.
F I B R OME S UT R I NS
2162 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Examens biologiques : la numration formule san-
guine peut montrer une anmie microcytaire secondaire
des hmorragies rptes. Lexploration du mtabolisme
du fer peut monter un syndrome carentiel. Des formes
rares avec polyglobulie ont t dcrites, en rapport avec
une scrtion drythropotine par les myomes. En cas
de fibrome en ncrobiose, une hyperleucocytose est
frquente. Mais ces signes ne sont ni sensibles ni spci-
fiques. Il ny a pas de marqueur biologique des fibromes
utrins prsentant un intrt diagnostique.
Diagnostic diffrentiel
1. Devant une masse pelvienne
ou une augmentation du volume utrin,
on voque plusieurs causes
Une grossesse normale dbutante peut tre associe
une pathologie fibromateuse : il faut toujours y penser
pour prvenir tout geste iatrogne sur la grossesse.
Une grossesse extra-utrine de la corne, quoique trs
rare, peut ressembler cliniquement un fibrome de
mme topographie. Le diagnostic repose sur le dosage
des bta-hCG (human chorionic gonadotropin) et
lchographie.
Une tumeur bnigne (fibrothcome) ou maligne de
lovaire peut tre dure, fixe, de volume variable parfois
trs important et se prsenter comme un fibrome pdicul
latral, inclus dans le ligament large ou mme post-
rieur, en cas de bascule dans le cul-de-sac de Douglas.
On doit rechercher une ascite, une carcinose pritonale,
des signes cliniques de localisation secondaire. L encore,
lchographie est primordiale, complte du dosage des
marqueurs du cancer de lovaire (antigne carcino-
embryonnaire, CA 125 et CA 19.9) et dune imagerie
par rsonance magntique abdomino-pelvienne.
Ladnomyose (une infiltration du myomtre par de
lendomtre et des lacunes sanguines) se prsente, le
plus souvent chez une multipare, sous la forme dun ut-
rus globalement augment de volume, dur, souvent
accompagn dune dysmnorrhe secondaire et de saigne-
ments anormaux. Lchographie lvoque, lhystroscopie
ou lhystrosalpingographie prcisent le diagnostic qui
reste histologique. Ladnomyome ou endomtriome
utrin se prsente sous la forme dun nodule dadno-
myose situ dans le myomtre, qui peut tre confondu
avec un myome interstitiel. Le diagnostic, suspect par
le chirurgien devant labsence de plan de clivage, est
histologique.
Certaines tumeurs plus rares de lutrus (sarcome) ou
dorigine extragyncologique seront suspectes sur
limagerie et au cours de la chirurgie mais le diagnostic
revient toujours lanatomopathologiste.
2. Devant des saignements anormaux
Il faut liminer un cancer et une grossesse.
tant donne la frquence des fibromes, il ne faut pas
sarrter ce diagnostic.
Hystrosalpingographie : ralise en phase folliculaire,
en dehors dune grossesse, dune infection et de la
priode hmorragique, elle consiste radiographier le
pelvis avant et diffrents temps aprs linjection
intra-utrine dun produit de contraste et son vacuation,
ce qui permet danalyser la morphologie de la cavit
utrine, les trompes (permabilit et morphologie)
et habituellement le passage pritonal du liquide
radio-opaque. Un clich de profil est ralis systma-
tiquement.
Le risque essentiel de lhystrographie est infectieux.
Ses indications se sont rduites avec les progrs de
lchographie et de lhystroscopie. Elle nest plus syst-
matiquement demande en cas de fibrome mais reste
indique pour lexploration complmentaire des trompes
en cas de strilit, pour tayer un diagnostic dadno-
myose suspect lchographie et pour le diagnostic des
malformations utrines.
Le premier temps de lexamen est un clich sans prpa-
ration qui peut tre normal ou monter lopacit propre
dun fibrome, la dviation dorganes de voisinage ou des
calcifications.
Les myomes sous-sreux sont habituellement sans
retentissement sur la cavit utrine. Ils peuvent tre
visualiss, mais pas toujours, lors du passage pritonal
du produit de contraste qui en dessine les contours.
Les myomes interstitiels, les plus frquents, se manifestent
surtout par des signes indirects (cest la dformation
quils entranent qui est visualise : cavit utrine agrandie
ou souffle, dvie, modification du trajet des trompes
voire obstruction de celles-ci) et parfois des signes
directs (image dempreinte arrondie bords rguliers
dans la cavit, augmentation de la distance entre les
cornes, allongement unilatral dune corne).
Les myomes sous-muqueux donnent des images
directes de lacunes intracavitaires, dont laspect
(rgulier, arrondi ou semi-lunaire) dpend du degr
de protrusion dans la cavit utrine.
Imagerie par rsonance magntique (IRM) : cest
lexamen le plus sensible pour le diagnostic et la locali-
sation des fibromes. En raison de son cot et de son
accessibilit infrieure celle de lchographie, il nest
pas demand en 1
re
intention. Il est nanmoins utile :
lorsque les conditions anatomiques limitent les
performances de lchographie ;
lorsque, devant une masse latro-utrine, lcho-
graphie-doppler ne peut prciser sil sagit dun kyste
ovarien suspect ou dun fibrome compliqu dune
transformation dmateuse ou kystique, dune ncro-
biose ou dune dgnrescence sarcomateuse.
Tomodensitomtrie : le scanner nest pas un examen
performant pour ltude des viscres pelviens. Sa rso-
lution en densit nest pas bonne, sauf pour les calcifi-
cations. La ceinture osseuse donne des artefacts gnants.
Cest une prescription inutile en cas de fibrome.
chographie rnale et urographie intraveineuse :
elles sont envisages lorsquune compression urtrale
est suspecte en cas de volumineux myomes latraux
ou inclus dans le ligament large.
Gyncologie - Obsttrique
2163 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Chez toute femme en ge de procrer, qui saigne et (ou)
qui a mal au ventre, on doit liminer une grossesse
extra-utrine.
Les fausses couches prcoces sont plus frquentes en
cas de fibrome utrin.
Devant des mtrorragies pri- ou post-mnopausiques,
on doit traquer une pathologie maligne endomtriale et
(ou) ovarienne. Lhystroscopie est lexamen de choix
pour lendomtre car elle permet de raliser des biopsies
sous contrle de la vue pour une tude histologique.
Cest elle qui affirme le diagnostic de polype, dhyper-
plasie ou dadnocarcinome endomtrial. Les ovaires
sont systmatiquement explors par chographie, com-
plte au besoin par un dosage des marqueurs tumoraux
(ACE, CA 125 et CA 19.9) et par une imagerie par
rsonance magntique du pelvis.
3. Devant des douleurs pelviennes fbriles
Le diagnostic diffrentiel de la ncrobiose aseptique
est linfection utro-annexielle. Le terrain, lexistence
de leucorrhes anormales, prleves pour examen cyto-
bactriologique, lchographie et lvolution sous
traitement permettent de trancher.
volution
1. Changements dgnratifs au sein
des fibromes
Du fait daltrations circulatoires, dinfection ou dex-
ceptionnelle transformation maligne, des modifications
dgnratives peuvent changer laspect macroscopique
et microscopique des fibromes.
Ldme, aprs obstruction veineuse partielle, entrane
un ramollissement de la tumeur, une dissociation des
fibres musculaires et peut donner laspect dun pseudo-
kyste.
La dgnrescence hyaline survient habituellement
par ischmie dans les myomes de 4 5 cm. Le tissu
conjonctif normal est remplac par du matriel acellulaire
acidophile aux colorations usuelles. Une obstruction
artrielle plus complte donne lieu une dgnrescence
mucode ou myxomateuse : ldme est diffus et la
consistance devient glatineuse. La ncrose centrale
peut conduire la formation dune cavit par liqu-
faction du tissu.
La dgnrescence graisseuse voit un remplacement
du tissu conjonctif par des lobules graisseux. Elle peut
tre suivie de ncrobiose ou de calcification.
Dans la ncrobiose, les fibres musculaires sont
entoures dun stroma dmateux o les vaisseaux
apparaissent dilats et sont responsables de la couleur
hortensia des myomes en ncrobiose. Si la ncrose
est focale, elle volue vers une fibrose cicatricielle ; si elle
est importante, elle ressemble un magma ncrotique.
La dgnrescence avec calcification est le stade ultime
aprs ncrobiose ou dgnrescence graisseuse. Des
cristaux se sont dposs dans le noyau central du
myome et entre les fibres musculaires qui ont perdu leur
intgrit. Les calcifications peuvent tre centrales, pri-
phriques ou disperses.
La dgnrescence sarcomateuse est exceptionnelle,
avec une incidence estime entre 0,04 et 0,29 %. Elle
sobserve gnralement au centre de la tumeur qui
devient molle, friable, avec des hmorragies. Le diag-
nostic histologique repose sur le nombre de mitoses
et datypies cellulaires. On parle de tumeur maligne
lorsquil existe plus de 10 mitoses par champ.
2. volution clinique
Quiescence : le plus souvent, les fibromes restent
stables et asymptomatiques.
Croissance : les mcanismes qui gouvernent la crois-
sance des myomes sont encore incompltement connus.
On a observ des modifications gntiques, des anomalies
de certains facteurs de croissance et de leurs rcepteurs
qui se traduisent par des prolifrations cellulaires et
vasculaires, ainsi que des perturbations de la matrice
extracellulaire. Il existe des similitudes entre la gense
des myomes, celle des cicatrices chlodes et des
plaques dathrome. En outre, les fibromes sont des
tumeurs sensibles lenvironnement hormonal : un tat
dhyperstrognie relative favorise leur croissance.
Cest le cas physiologiquement en primnopause, mais
aussi en cas de traitement hormonal (contraceptif ou
substitutif) mal quilibr. Par contre, en cas de fibromes
asymptomatiques, il ny a pas de certitude quun traite-
ment hormonal substitutif (THS) de la mnopause bien
quilibr favorise leur croissance ou leur complication.
Lexistence de fibromes ne doit pas contre-indiquer le
traitement hormonal substitutif de la mnopause dont
les effets bnfiques sont bien documents. La grossesse
saccompagne souvent dune augmentation de volume
des fibromes et de phnomnes de ncrobiose aseptique.
Rgression : cest le plus souvent le cas aprs la
mnopause, en labsence de traitement strognique ou
de dgnrescence sarcomateuse.
Complications : voir paragraphe suivant.
Rcidive : en cas dexrse incomplte mais aussi
aprs traitement complet. Seule lhystrectomie prvient
toute rcidive.
3. Complications
Hmorragies : elles peuvent tre responsables
danmie svre et dune gne socioprofessionnelle.
Douleur : elle peut tre le rsultat de la torsion dun
fibrome pdicul, de la dilatation induite par un myome
faisant protrusion dans la cavit ou dans le dfil cervico-
isthmique, de phnomnes de ncrobiose, de dgn-
rescence, ou simplement de la croissance dun myome.
Compression dun organe de voisinage : vessie,
rectum, uretre, vaisseaux pelviens.
Accidents thromboemboliques : favoriss par une
anmie, une polyglobulie ou une compression veineuse.
Infertilit : la responsabilit des fibromes en cas
dinfertilit est controverse mais ils sont susceptibles
de retentir sur plusieurs tapes ncessaires lobtention
dune grossesse (lovulation, le transport des gamtes et
F I B R OME S UT R I NS
2164 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Le traitement est limit 3 mois, rserv aux fibromes
responsables dune anmie et pour prparer une inter-
vention chirurgicale (rsection hystroscopique, myo-
mectomie, hystrectomie).
On utilise essentiellement des prparations daction
retard au rythme dune injection tous les 28 jours, par
exemple de triptorline (Dcapeptyl LP 3 mg) ou de
leuprorline (Enantone LP 3,75 mg). Il existe galement
des prparations dont lefficacit est de 3 mois et qui ne
ncessitent quune seule injection.
3. Domaine de la recherche
Les travaux actuels visent mieux comprendre les
mcanismes qui gouvernent la gense et la croissance
des myomes afin de trouver des cibles spcifiques au
niveau des facteurs de croissance ou de leurs rcepteurs
puis probablement des gnes impliqus.
Traitements chirurgicaux
1. Traitement conservateur
Les myomectomies consistent enlever le(s)
myome(s) en conservant lutrus. Elles doivent toujours
tre envisages en 1
re
intention pour prserver la fertilit
des patientes en ge davoir des enfants et dans tous les
cas o lon peut viter le traumatisme psychologique
dune hystrectomie. On peut, selon les caractristiques
du fibrome, pratiquer une myomectomie par rsection
hystroscopique, par clioscopie, par voie vaginale ou
par laparotomie. Rcemment, la myolyse a t prconise :
elle consiste dvasculariser un fibrome (par exemple
en coagulant au laser ses vaisseaux nourriciers) pour le
laisser se ncroser et tre rsorb. De la mme faon,
lembolisation artrielle dfinitive chez des patientes
refusant une hystrectomie est en cours dvaluation.
La rsection hystroscopique concerne les myomes
dveloppement endocavitaire, essentiellement sous-
muqueux, dont la taille nexcde pas 5 cm et la portion
interstitielle est infrieure 50 % du volume total. Une
distance de plus de 5 mm entre le bord externe du
myome et la sreuse utrine constitue une marge de
scurit respecter. Les hystroscopes opratoires utiliss
actuellement ont un diamtre de 9 mm qui ncessite une
dilatation cervicale. La cavit utrine est remplie avec
du glycocolle. On utilise une anse lectrique coulissant
le long du systme optique qui permet de dcouper le
myome en copeaux, sous contrle de la vue et toujours
du fond de lutrus vers listhme. Les copeaux sont
rcuprs pour examen anatomopathologique. Les
risques de lhystroscopie opratoire sont la perforation
utrine (qui impose de raliser une clioscopie pour
contrler les organes pelviens) et le passage intravascu-
laire de glycocolle (qui peut donner une hyponatrmie,
un dme crbral, des complications neurologiques)
dont la prvention passe par le contrle de la dure
opratoire, des pressions et des dbits dentre et de
sortie de liquide. Les complications infectieuses et les
hmorragies sont trs rares.
de luf, la nidation, le maintien de la grossesse). Les
mcanismes invoqus sont une altration de la qualit de
lendomtre, des anomalies de la contractilit, de la vas-
cularisation, de lanatomie utrine et des perturbations
des rapports tubo-ovariens.
Complications obsttricales : le risque de voir un
fibrome se compliquer au cours de la grossesse est estim
entre 10 et 40 %. On note une augmentation du nombre
de fausses couches prcoces et de saignements du
1
er
trimestre, de douleurs pelviennes (surtout par ncro-
biose aseptique), du risque daccouchement prmatur,
de retard de croissance et dhmatome rtroplacentaire,
de complications de laccouchement type de prsentation
anormale, un taux plus lev de csariennes, dhmorragies
du post-partum et dhystrectomies dhmostase ainsi
que daccidents thromboemboliques.
Dgnrescence sarcomateuse : elle est exceptionnelle.
Traitement
Traitements mdicaux
Bien que les mcanismes qui gouvernent la gense et la
croissance des fibromes ne soient pas compltement
compris, il est clair que les strognes jouent un rle
stimulant la croissance des myomes. Le but des traite-
ments mdicaux utiliss actuellement est de corriger
lhyperstrognie relative favorisant la croissance et
lactivit des fibromes. Ils permettent de rduire voire de
supprimer la symptomatologie fonctionnelle, dobtenir
une rduction de volume des fibromes mais jamais de
faire disparatre la tumeur.
1. Progestatifs
Ils permettent dquilibrer la scrtion strognique
sils sont administrs aprs lovulation ou de la rduire
sils sont donns avant lovulation. Dans 60 80 % des
cas, ils font disparatre les signes fonctionnels (mno-
mtrorragies) mais ils ont un effet inconstant sur la
rduction de volume des myomes. Les progestatifs les
plus utiliss sont les drivs de la norprogestrone :
promgestone (Surgestone) la dose de 0,500 mg/j et
actate de nomgestrol (Lutnyl) la dose de 5 mg/j,
administrs du 14
e
au 25
e
jour du cycle.
2. Analogues de la GnRH
(gonadotrophine releasing hormone)
Ils sont actuellement le principal traitement mdical des
fibromes. Ils crent une hypo-strognie responsable
dune rduction du volume des myomes et dune
diminution des phnomnes hmorragiques. Leffet de
ces produits est rversible larrt du traitement. Ils
entranent une amnorrhe et des effets secondaires en
rapport avec lhypo-strognie : bouffes de chaleur,
scheresse vaginale, troubles de la libido et, en cas duti-
lisation prolonge (plus de 6 mois), une possible osto-
porose. Le cot de ces produits est aussi trs lev.
Gyncologie - Obsttrique
2165 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
La myomectomie par clioscopie est une technique
difficile qui ncessite des quipes entranes et un matriel
performant. Elle est rserve certaines indications bien
prcises : myomes sous-sreux ou sous-sreux et inter-
stitiels dont le nombre nexcde pas 3 et la taille 8 cm.
La suture de lutrus est difficile, posant le problme de
la solidit de la cicatrice utrine en cas de grossesse ult-
rieure. La dure opratoire est augmente mais les suites
sont plus simples : la douleur, la dure dhospitalisation
et de convalescence sont diminues.
La myomectomie par laparotomie concerne les limites
des techniques endoscopiques : myomes nombreux,
volumineux ou profonds. Le risque de cette chirurgie est
essentiellement hmorragique. On doit donc veiller
avoir corrig une anmie avant lintervention, au besoin
sous le couvert dun traitement de 2 ou 3 mois danalogue
de la GnRH, qui permet souvent de passer un cap,
darrter une hmorragie et dadministrer une suppl-
mentation martiale. Si le taux dhmoglobine de la
patiente est normal, on peut prvoir une autotransfusion.
Il est possible aussi de rduire le saignement opratoire
par une embolisation vasculaire propratoire des
myomes (des particules rsorbables sont lches dans
les pdicules nourriciers des myomes aprs cathtrisme
slectif). Cela est ralis seulement par certaines
quipes de radiologie interventionnelle.
La myomectomie vaginale est rserve certains cas
o les fibromes sont peu nombreux et facilement
accessibles par cette voie.
La myomectomie est une intervention trs adhsiogne.
Des adhrences postopratoires intressant les annexes
(notamment aprs exrse de fibromes postrieurs)
peuvent retentir sur la fertilit. Les adhrences post-
opratoires pourraient tre moins frquentes aprs
clioscopie quaprs laparotomie. La myomectomie
laisse en place un utrus cicatriciel , fragilis par
lintervention. En cas de grossesse ultrieure, il existe
un risque faible de rupture au niveau de la cicatrice.
2. Traitement radical
Il sagit de lhystrectomie qui peut tre totale (emportant
le col utrin) ou subtotale (laissant le col utrin en
place), associe ou non une annexectomie (ablation
des trompes et des ovaires). Lhystrectomie peut tre
ralise selon les cas par laparotomie, par voie vaginale
(elle est de cette faon toujours totale), assiste ven-
tuellement par clioscopie, ou par clioscopie seule.
Les ovaires sont retirs chez les femmes mnopauses
en prvention du cancer ovarien ou lorsquil existe
une anomalie macroscopique constate en peropratoire.
Ils sont conservs dans les autres cas pour prserver
la fonction endocrine des gonades. La patiente est
toujours prvenue avant lopration de toutes les
ventualits.
Les avantages de la voie vaginale sur la laparotomie sont
une rduction des douleurs postopratoires, de la dure
dhospitalisation et de convalescence ainsi que labsen-
ce de cicatrice abdominale. Elle ncessite une bonne
accessibilit vaginale (meilleure chez la multipare), que
lutrus ne soit pas trop volumineux et quil descende
bien la traction sur le col lors de lexamen sous anes-
thsie gnrale. Une variante est lhystrectomie clio-
assiste o les gestes sur les annexes et divers temps de
dissection et dhmostase vasculaire sont raliss par
clioscopie. Lablation de lutrus est ralise par voie
vaginale. Dans lhystrectomie clioscopique tous les
temps opratoires jusqu louverture du vagin sont ra-
liss par clioscopie. Lutrus est extrait par le vagin,
ventuellement aprs morcellement. La cliochirurgie
peut tre propose lorsque lutrus est peu mobile la
traction sous anesthsie gnrale ou sil existe une
disproportion entre la filire gnitale et le volume utrin.
La laparotomie est indique en cas de volumineux
utrus dont labord par voie vaginale ou clioscopique
est contre-indiqu.
Indications thrapeutiques
1. Arguments dcisionnels
Les lments prendre en compte pour dcider du
traitement sont :
la symptomatologie et sa gravit ;
les caractristiques anatomiques des myomes :
nombre, taille, type, localisation ;
lvolutivit des myomes ;
lge, le statut hormonal ;
la parit, le dsir denfant ;
lexistence dune strilit ;
lexistence dune pathologie associe gyncologique ;
le terrain : antcdents chirurgicaux, contre-indication
lanesthsie ou certaines voies dabord chirurgicales.
Finalement, linterrogatoire, la clinique, lchographie,
lhystroscopie et le taux dhmoglobine sont les
lments cls de la dcision.
2. Traitement mdical exclusif
Le but du traitement mdical est damliorer les
signes fonctionnels et dviter les complications. Il ne
permet pas de faire disparatre les fibromes. En ltat
actuel des connaissances, les analogues de la GnRH ne
constituent donc pas un traitement dfinitif. Ils seraient
plutt un moyen de passer un cap difficile, de diffrer
une intervention ou den modifier les conditions par une
rduction de volume des myomes pratiquement
constante.
3. Traitement mdical propratoire
Son intrt est discut mais ladministration de 2 ou
3 mois danalogues de la GnRH avant chirurgie peut
tre propose pour traiter une anmie avant linter-
vention, pour limiter le saignement peropratoire
et lorsque la rduction du volume des myomes simplifie
le geste opratoire ou permet dutiliser une technique
endoscopique. Larrt des hmorragies permet de
raliser un bilan endoscopique fiable et de planifier
lintervention.
F I B R OME S UT R I NS
2166 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
En dehors dune torsion, dun pisode de ncrobiose ou
dune compression dun organe de voisinage, un fibrome
est rarement douloureux. Il faut liminer une autre
tiologie avant de pratiquer lexrse dun fibrome ou de
lutrus pour douleurs pelviennes.
En cas de strilit, la responsabilit des fibromes est
controverse. Il faut faire un bilan complet avant de
dcider doprer et tenir compte du fait que la myo-
mectomie (surtout en cas de localisation postrieure)
entrane trs souvent des adhrences postopratoires au
niveau des annexes qui peuvent altrer la fertilit.
Si le bilan ne retrouve aucun autre facteur associ, la
myomectomie est envisageable, surtout en cas de
myome sous-muqueux, volumineux, dformant la cavit
utrine. Dans ces circonstances, on obtient 60 % de
grossesses 1 an.
En cas de fibrome rapidement volutif en prmnopause
ou de fibrome volutif sous traitement hormonal
substitutif de la mnopause, une intervention le plus
souvent radicale est propose pour permettre dinstaurer
ou de poursuivre le traitement substitutif. I
4. Traitement chirurgical
Les indications opratoires, rserves aux fibromes
symptomatiques, doivent tre poses avec discernement.
Il faut viter doprer tort des fibromes qui ne sont pas
responsables des symptmes dont se plaignent les
patientes. Une intervention non justifie peut tre prju-
diciable notamment par son retentissement sur la fertilit.
Le chirurgien doit matriser toute la panoplie des
techniques disponibles afin doffrir sa patiente celle
qui est la mieux adapte son cas. Il doit penser comme
un chirurgien mais aussi comme un accoucheur, prserver
voire amliorer la fertilit des femmes en ge davoir
des enfants. Il doit respecter au maximum lintgrit de
lappareil gnital dont lamputation provoque toujours
un traumatisme psychologique et tenir compte des
proccupations esthtiques des patientes pour ce qui est
des cicatrices.
Certaines indications sont faciles poser : torsion
dun fibrome pdicul ou volumineux fibrome sous-
sreux pdicul risque de torsion ; compression dun
organe de voisinage par un myome volumineux ; gros
utrus polymyomateux avec pesanteur pelvienne chez
la femme de plus de 40 ans.
En cas de mnomtrorragies, il est facile dincriminer
un fibrome sous-muqueux et dvaluer sil est accessible
une rsection hystroscopique.
Lindication est plus dlicate pour un myome interstitiel
qui ne vient pas au contact de lendomtre.
Ladnomyose est une cause frquente de saignements
aprs 40 ans, son diagnostic est difficile et elle peut tre
associe des myomes interstitiels. Cest une indication
dhystrectomie soit demble soit aprs chec dun
traitement progestatif.
Gyncologie - Obsttrique
2167 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Les fibromes sont des tumeurs bnignes
trs frquentes. La plupart restent
asymptomatiques. Le diagnostic repose sur la
clinique et lchographie abdomino-pelvienne.
Devant des saignements anormaux, il faut faire
un test de grossesse et liminer une pathologie
associe endomtriale (hystroscopie avec
biopsies) et (ou) ovarienne.
Seuls les fibromes symptomatiques doivent tre
traits, ce qui correspond seulement 20 30%
de ces tumeurs. Les traitements mdicaux
actuels les plus efficaces sont les analogues
de la GnRH. Ils provoquent une hypo-strognie
responsable dune diminution du volume
des myomes et dune rduction des phnomnes
hmorragiques. Leur effet est rversible larrt
et la dure du traitement doit tre limite.
Toutes les techniques chirurgicales
ont des indications spcifiques dans la pathologie
fibromateuse utrine. Le chirurgien doit
matriser toutes les voies dabord et proposer
sa patiente la plus adapte son cas.
Les indications sont prcises et doivent respecter
certains principes : dabord ne pas nuire,
cest--dire oprer bon escient les fibromes
compliqus et dpassant les possibilits
des traitements mdicaux ; oprer en limitant
le risque hmorragique et aprs avoir corrig
une ventuelle anmie ; prserver la fertilit
des patientes en ge de procrer.
Points Forts retenir
Hystrectomie totale. Coupe sagittale. Volumineux fibrome
sous sreux pdicul.
Physiopathologie
1. Moyens de dfense
La femme enceinte a un statut immunitaire particu-
lier puisquil permet :
lallogreffe ftale ;
la rapparition de certains anticorps (Ac) de type IgM sur
des immunits antrieurement acquises ;
la production danticorps anti-rythrocytaires (A B O -Rh
- Kell),
Il existe une hyperleucocytose polynuclaires neutro-
philes malgr lhmodilution.
Le ftus est, lui, immature dans ses ractions immu-
nitaires et anti-infectieuses ; il bnficie nanmoins :
de dfenses croissantes avec le terme de la gestation ;
des barrires que reprsentent la membrane placentaire et
les enveloppes de luf (chorion et amnios) ;
du rle bactricide du liquide amniotique ;
du passage transplacentaire danticorps protecteurs dori-
gine maternelle.
2. Limites des moyens de dfense
La membrane placentaire est permable aux anticorps et
aux virus (pour certains comme le VIH en fonction du
terme), impermable aux bactries et aux parasites.
Lvolution de la grossesse ou certaines agressions per-
mettent nanmoins le passage transplacentaire de ces l-
ments figurs et la contamination ftale.
La prsence de foyers bactriens dans les lacs sanguins
maternels au contact du placenta ou dans les caduques
proches des membranes amnio-choriales peut permettre un
passage massif.
Le ple infrieur de luf au contact de lorifice interne
du col de lutrus est une zone de fragilit et de rupture des
membranes, source de contamination ascendante.
3. Consquences de lhyperthermie
En dehors de son retentissement maternel, elle induit
une tachycardie ftale qui peut voluer vers une souffrance
ftale aigu (SFA) voire une interruption de la grossesse.
Elle stimule la contractilit utrine (de mme que les
toxines qui ne traversent pas la barrire placentaire), entra-
nant un risque majeur de menace daccouchement prma-
tur (MAP).
4. Effets de lagent pathogne
Virus :
pendant le 1
er
trimestre, ils peuvent entraner une embryo-
pathie grave, dont la rubole apporte le meilleur exemple, et
linterruption de la grossesse ;
la contamination ultrieure est source de ftopathies qui
peuvent entraner ;
. des squelles dfinitives en particulier neurologiques [par-
vovirus B19 - cytomgalovirus (CMV)],
. la naissance dun enfant contamin [ictre, hpatosplno-
mgalie, retard de croissance intra-utrin (RCIU)],
. la naissance dun enfant initialement sain mais conta-
min au long cours (VIH, hpatite B).
Lors de laccouchement, les scrtions vaginales dglu-
ties sont galement source dune contamination grave et
immdiate comme lherps ou, long terme, lhpa-
tite B.
Lensemble de ces risques tmoigne de limportance des
vaccinations antivirales des adolescentes, de la prvention
Gyncologie - Obsttrique
A 19
1615 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Fivre en cours
de grossesse
Orientation diagnostique
PR Jean-Louis TABASTE
Service de gyncologie obsttrique II, CHU Dupuytren, 87042 Limoges cedex.
Lhyperthermie en cours de grossesse est avec
la survenue de mtrorragies la cause la plus
frquente de consultations pour une femme
enceinte.
Lexamen initial doit :
dpister les risques immdiats dinterruption
de la grossesse ;
valuer sur lanamnse et la clinique ltiologie
la plus vraisemblable ;
pratiquer les examens complmentaires
de confirmation ;
instituer une thrapeutique de principe vise
antipyrtique et le plus souvent antibiotique
large spectre, en tenant compte des contre-
indications lies lentit fto-maternelle,
associe celle du risque de prmaturit.
Points Forts comprendre
des maladies sexuellement transmissibles et de la mise
lcart des enfants, pendant la grossesse pour certaines
professions exposes.
Pyognes : quel que soit le terme de la grossesse, ils peu-
vent tre responsables dun retard de croissance intra-ut-
rin ou dune mort ftale in utero (MFIU) ;
3 sont particulirement redouter :
Listeria monocytogenes dorigine alimentaire (produits
trop naturels , charcuterie, saumon) responsable dune
septicmie maternelle trs fticide ;
Escherichia coli responsable de la majorit des infec-
tions urinaires hautes, basses ou asymptomatiques ;
streptocoque du groupe B : il relve dune contamination
vaginale avec transmission ftale lors de la rupture pro-
longe des membranes ou de laccouchement, responsable
de complications mninges souvent mortelles.
Parasites :
endmie mondiale, le paludisme est responsable de
fausses couches, daccouchements prmaturs de retard de
croissance intra-utrin, et de morts ftales in utero lies
lanmie et aux pousses fbriles. La chimioprophylaxie
en pays dendmie et la contre-indication de vacances en
pays impaluds simposent ;
linfestation toxoplasmique est responsable dem-
bryoftopathies dautant plus rares, mais graves, quelle
est prcoce au cours de la grossesse ; son risque justifie la
surveillance srologique et les conseils alimentaires des
femmes enceintes srongatives.
Au total, la multiplicit des causes, la frquence des
formes asthniques, asymptomatiques ou trompeuses de
certaines affections, la gravit du retentissement maternel
et ftal doivent faire redouter toute fivre maternelle.
Clinique et paraclinique
Malgr des causes et des risques diffrents, la prise en
charge initiale ne doit pas varier dans sa rigueur.
1. Interrogatoire
Il prcise le terme de la grossesse, les modalits du suivi
jusqualors.
Il vrifie les notions de vaccinations, de maladies infec-
tieuses antrieures, de srologies obligatoires.
Il recherche les possibilits de contamination rcentes
(entourage, alimentation).
Il analyse les prodromes ventuels, lvolution des
signes, les bilans raliss et les traitements institus.
2. Examen clinique
Il doit tre complet :
du retentissement maternel du syndrome infectieux ;
poids, tension, dtresse respiratoire, signes toxi-infec-
tieux ;
recherche des signes extragyncologiques : examen
ORL, adnopathies, hpatosplnomgalie, signes cutans ;
lexamen abdominal explore : fosses lombaires, fosses
iliaques et rgion sus-pubienne ; les douleurs abdominales
allgues ou constates sigent le plus souvent droite ;
lexamen obsttrical comporte :
la vrification de la vitalit embryoftale avec enregis-
trement continu ds que le terme le permet : la tachycardie
est constante ;
lexistence de contractions utrines ;
lexamen au spculum sassure de labsence de lsions
cervicales, de mtrorragies, permet le prlvement des leu-
corrhes vise bactriologique ;
le toucher vaginal analyse : les modifications du col (lon-
gueur, dilatation, orientation). La modification du segment
infrieur, dventuelles douleurs des culs de sac latraux et
des points urtraux infrieurs.
3. Examens complmentaires
Sanguins :
numration globulaire : llvation des polynuclaires neu-
trophiles signe linfection pyognes, celle des lymphocytes
orientant vers une virose ;
CRP dont llvation est plus fiable chez la femme
enceinte que la vitesse de sdimentation ;
hmoculture demble ou ds que la temprature dpasse
38,5C ;
les srodiagnostics obligatoires en cours de grossesse ant-
rieurement ngatifs seront renouvels mais leurs rsultats ne
seront pas immdiats de mme que ceux du cytomgalovi-
rus et du parvovirus B19.
Urinaires
Ltude la bandelette : hmaties, leucocytes, protines,
nitrites orientent vers une infection urinaire, tiologie fr-
quente, confirme par la cytologie urinaire, lidentification
du germe, le compte des colonies (> 10
5
) puis lantibio-
gramme.
Autres prlvements bactriologiques : ils seront pratiqus
au niveau ORL et anal.
Place de limagerie obsttricale : par voie abdominale ou
vaginale, elle est indispensable pour vrifier .
la vitalit et (ou) le bien-tre ftal (score de Manning) ;
le terme ou lapparition dun retard de croissance intra-ut-
rin depuis le prcdent contrle ;
le volume du liquide amniotique en cas de rupture suspec-
te ou avre des membranes.
Lchographie abdominale permet dliminer une dilatation
excessive du bassinet maternel qui est physiologiquement
prdominante droite, une anomalie du parenchyme rnal,
une ventuelle pathologie hpato-vsiculaire.
La radiologie est contre-indique, en particulier lors du 1
er
trimestre de la grossesse. Plus tard, labdomen sans prpara-
tion la recherche dune lithiase serait gn par les bauches
osseuses. En cas de forte suspicion de lithiase, 2 3 clichs
durographie intraveineuse peuvent tre raliss.
lissue de ce bilan
Lorientation diagnostique est le plus souvent vidente
mais, en labsence de confirmation bactriologique imm-
diate, une thrapeutique de premire intention simpose :
ranimation hydrolectrolytique par voie veineuse ;
antipyrtiques drivs du paractamol ;
1616 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
F I V R E E N COUR S DE GR OS S E S S E
antibiothrapie large spectre base sur lamoxycilline
ou les macrolides en cas dallergie ;
la contractilit utrine vidente ou non doit tre systmati-
quement combattue par la progestrone ou ses drivs natu-
rels au 1
er
trimestre, les antispasmodiques, les btastimulants
en seconde moiti de grossesse par voie orale ou parentra-
le en fonction des risques constats.
Causes
Elles sont envisager en fonction de leur frquence et de
leur gravit potentielle.
1. Infection urinaire
Elle est favorise par linsuffisance de boissons, lhypotonie
progestronique des voies excrtrices et aprs le 3
e
mois, la
compression urtrale par lutrus au niveau du dtroit sup-
rieur.
Basse (cystite) ou asymptomatique, elle devrait tre recher-
che systmatiquement la bandelette lors de chaque exa-
men obsttrical ou de tout signe de menace daccouchement
prmatur.
Labsence ou linsuffisance de traitement peut favoriser la
survenue dune pylonphrite avec : clochers fbriles, alt-
ration de ltat gnral, brlures mictionnelles, douleurs le
plus souvent du flanc droit et sus-pubiennes, parfois petite
paresse du transit.
lexamen, la douleur du flanc et de la fosse lombaire
vont de pair avec un utrus souvent contractile mais sans
contracture limite. Les urines sont troubles et concentres.
La numration globulaire confirme linfection pyo-
gnes, la cytologie urinaire prouve la pyurie et la pullulation
microbienne.
La ranimation hydrolectrolytique avec contrle de la diu-
rse est entreprise avec antibiothrapie large spectre, en
attendant les rsultats bactriologiques de luroculture et des
hmocultures avec antibiogramme.
Lvolution spontane aboutirait labcs rnal dans un
contexte toxi-infectieux et de perturbations graves de la
fonction rnale.
Lvolution sous antibiotiques adapts est le plus souvent
favorable en quelques jours avec antibiothrapie prolonge
et renouvellement frquents de contrles urinaires.
Sur le plan embryo-ftal, on peut redouter une fausse
couche spontane, une mort ftale in utero et, surtout, une
menace daccouchement prmatur.
Lutilisation des tocolytiques par voie veineuse est souvent
ncessaire, mais ils ajoutent leur tachycardie celle lie
lhyperthermie materno-ftale.
Lexistence de signes de souffrance ftale aigu (SFA)
amnera, quel que soit le terme, envisager une naissance
prmature de sauvetage par csarienne ou voie basse selon
ltat du col.
Pass 36 semaines damnorrhe, une naissance spontane
est souhaitable avec un travail gnralement rapide.
2.Autres syndromes abdominaux fbriles
Lappendicite ne pose gure de problme diagnostique
au 1er trimestre par rapport la forme habituelle, mais
une clioscopie peut tre ncessaire.
En revanche, un terme plus avanc, elle se manifeste
volontiers de faon asthnique avec des signes diffus de
la fosse iliaque ou du flanc, une hyperthermie progres-
sivement croissante avec troubles modrs du transit.
Le syndrome subocclusif saccompagne dune contrac-
ture plus ou moins tendue du bord droit de lutrus.
Plus tardivement, lvolution se fera vers le tableau cli-
nique local et gnral dabcs appendiculaire
Lhyperleucocytose polynuclaire est constante, mais
les explorations urinaires sont ngatives.
Lappendicectomie, avec ou sans drainage, simpose
sous couverture antibiotique et tocolyse avec un risque
certain de prmaturit.
Les coliques nphrtiques sigent habituellement,
comme la pylonphrite, droite.
Lhyperthermie est absente ou modre, et les douleurs
sont calmes ou amliores par les antispasmodiques
par voie veineuse.
Il nexiste, en gnral, pas de syndrome infectieux gn-
ral ou urinaire bas et lhmaturie peut manquer.
Lchographie rnale signe la dilatation pylocalicielle.
Certaines lithiases peuvent cependant voluer bas
bruit vers un tableau infectieux ressemblant celui de la
pylonphrite par infection sus-jacente lobstacle.
Les cholcystites sont rares en cours de grossesse sur
un terrain connu ou prdispos (ge-obsit). La dou-
leur et la contracture utrine haut situes peuvent orien-
ter en labsence dictre avec une confirmation cho-
graphique et un risque de prmaturit dans les formes
graves ou lorsque la chirurgie est ncessaire.
Les ictres viraux sont rares en cours de grossesse.
Lhpatite A dorigine alimentaire est redouter dans
limmdiat avec risque dhpatite fulminante.
Le risque dhpatite B doit tre prvenu par le vaccin et
la prise en charge ftale. Comme lhpatite C, elle
donne rarement lieu un ictre gravidique fbrile.
3. Autres pathologies abdominales
Diarrhes et vomissements fbriles peuvent galement
relever dinfections intestinales dorigine alimentaire ou
dinfections virales. Lhyperthermie et les troubles
hydrolectrolytiques peuvent tre au premier plan.
La notion dintoxication alimentaire ou de pathologie
pidmique du mme type dans lentourage peut orien-
ter le diagnostic confirm par la coproculture et la sro-
logie.
Si laccouchement se produit, il faudra protger le
ftus, lors de la priode dexpulsion, dune contamina-
tion de proximit.
4. Hyperthermie isole
De nombreux germes ou virus sont susceptibles den-
traner une telle symptomatologie. La notion dpid-
mie, dabsence de vaccination, de migration estivale ou
conomique doit avoir valeur dorientation.
La listriose volue classiquement en 2 temps comme un
syndrome grippal. Lhyperthermie initiale est volontiers
modre, infrieure ou gale 38,5C, avec manifestations
ORL. Aprs 4 7 jours, apparat la forme septicmique
Gyncologie - Obsttrique
1617 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
avec temprature 39C ou plus, frissons. Ltat gnral est
modrment altr.
En seconde moiti de grossesse, cette pathologie est ftici-
de, justifiant la mise sous antibiothrapie de toute femme
enceinte prsentant un syndrome grippal.
La biologie confirme un syndrome infectieux banal sans
composante urinaire.
Le bilan bactriologique central et priphrique confirme le
diagnostic souvent aprs la disparition rapide du syndrome
infectieux sous traitement spcifique (pnicilline ou dri-
vs).
En cas de naissance ou dexpulsion, la prsence macrosco-
pique de petites taches blanches sur la face maternelle du
placenta confirme le diagnostic. Ce sont de micro-abcs en
histologie et bactriologie.
Le paludisme sera voqu sur des clochers fbriles
typiques (rares). La notion dimmigration rcente ou de
sjour en pays dendmie, surtout des rminiscences, sont
toujours possibles.
La splnomgalie est inconstante, lanmie et lhyperosi-
nophilie orientent, et le frottis sanguin et la goutte paisse
confirment en urgence le diagnostic.
Les antipaludens ne sont pas abortifs, les -coups fbriles
peuvent ltre ; le traitement spcifique, la ranimation per-
mettent le plus souvent dviter la mort ftale in utero, mais
le retard de croissance intra-utrin est frquent, surtout en
pays dendmie.
Les syndromes grippaux sont frquents : banals ou pi-
dmiques, ils ncessitent des antipyrtiques et des antibio-
tiques pour viter les surinfections bactriennes plus fr-
quentes.
Les grippes pidmiques donnent lieu aux symptmes les
plus marqus : lhyperthermie volue avec le V grippal,
migraines, myalgies, asthnies ; lhyperlymphocytose et la
ngativit du bilan bactriologique en dehors dune surin-
fection trancheront.
5. Hyperthermie avec signe dappel
La rubole doit tre systmatiquement voque en cas
dexanthme cutan chez une femme srongative dans un
contexte saisonnier et de contact avec un enfant atteint.
Le risque malformatif justifie la vaccination des adoles-
centes ou la vrification du srodiagnostic avant un dbut de
grossesse.
Ds la notion dune ventuelle contagion, la vrification des
IgM et des IgG doit tre immdiate et peut justifier de luti-
lisation de gammaglobulines spcifiques avant que les anti-
corps se positivent.
Mais les symptmes sont ambigus, et seule une vrification
srologique mensuelle ou en cas de risque simpose.
Au 1
er
trimestre, linterruption de grossesse est licite en rai-
son des risques. Contracte en fin de grossesse, lenfant
peut natre porteur de la maladie. Il est surtout contaminant
en pouponnire.
La varicelle a une ruption bulleuse caractristique. En
dbut de grossesse, elle nentrane pas dembryopathie sp-
cifique.
Plus tard, comme toute les viroses fbriles, elle peut entra-
ner retard de croissance in utero voire mort ftale in utero.
proximit du terme, toute notion de contage doit faire
vrifier les anticorps maternels. Sils sont ngatifs, un
dclenchement de laccouchement peut tre envisag avant
lruption. Quand elle se produit, fbrile, il est souhaitable
dattendre la monte des anticorps maternels protecteurs.
Lherps donne rarement lieu, au cours de grossesse,
une primo-infection svre en dehors des femmes immu-
nodprimes.
Cest laspect et le prlvement des vsicules qui, le plus
souvent, confirment le diagnostic et fixent les prcautions
prendre pour laccouchement (primo-infection : excrtion
virale denviron 1 mois ; rcurrence : excrtion denviron
10 jours).
La toxoplasmose : la majorit des sroconversions en
cours de grossesse sont asymptomatiques. Il faut suspecter
cette maladie chez une femme srongative devant une
fivre modre avec asthnie et polyadnopathie diffuse.
Le contrle srologique doit dont tre systmatique et luti-
lisation des macrolides immdiate.
6. Circonstances particulires
Certaines pathologies chroniques sont susceptibles de
favoriser la survenue et la rcidive daccidents infectieux.
Cest le cas du diabte :
sil est connu, la prvention et le dpistage seront au pre-
mier plan, en particulier pour linfection urinaire ;
sil est mconnu, des infections urinaires rptition, des
mycoses, peuvent orienter, surtout dans un contexte de sur-
charge pondrale ; la glycosurie et les preuves de surchar-
ge en sucre feront le diagnostic.
Hmopathies : maladie de Hodgkin et leucmies aigus
peuvent tre diagnostiques en cours de grossesse loc-
casion dun syndrome infectieux pyogne. Dans un tel
contexte, la biopsie de moelle est souhaitable devant une
formule sanguine perturbe.
VIH : les infections opportunistes sont le fait des stades
cliniques avancs contre-indiquant, a priori, la grossesse.
Les traitements par mono- ou bithrapie limitent bien sr
ce risque, mais on a dj not des effets rebond larrt, en
vue dune grossesse, de la trithrapie.
7. Hyperthermies dorigine obsttricales
Elles traduisent la survenue dune infection ovulaire ou
endomtriale.
Au premier trimestre, il faut liminer lexistence dun
avortement ou dune tentative inavoue bien que la loi sur
lIVG doive nous en protger.
La prsence de mtrorragies, de douleurs au toucher vagi-
nal voire de lsions traumatiques du col doivent lvoquer.
La rupture prmature des membranes menace la mre
par diffusion de linfection endo-vaginale, mais cest sur-
tout le ftus qui est menac :
de prmaturit car, dans la majorit des cas, lexpulsion
se produit dans les 36 h ;
aprs 37 semaines, le dclenchement au bout de 12 h
est licite ;
au-del de 34 semaines, on peut tolrer 48 h de ruptu-
re pour amliorer la maturit pulmonaire ftale en lab-
sence de signes infectieux maternels (hyperthermie,
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F I V R E E N COUR S DE GR OS S E S S E
NFS et CRP normales) et ftaux (tachycardie, signes de
souffrance ftale aigu) ;
un terme plus prcoce voire trs prcoce le
maintien in utero peut tre souhaitable sous surveillance
rigoureuse ;
. de la mre : temprature, NFS, CRP, prlvements
vaginaux maternels rguliers,
. du ftus : rythme cardiaque ftal biquotidien,
contrle chographique du liquide restant, vlocimtrie
doppler, croissance volontiers altre (RCIU).
La tocolyse aide ce maintien in utero, lutilisation des
antibiotiques est adapte au cas par cas.
Au total, en matire dhyperthermie obsttricale, le
catalogue tiologique est vaste.
Le plus souvent, les risques materno-ftaux sont
minimes ou nuls.
Nanmoins, les risques dembryopathie ou dinfection
materno-ftale pyognes doivent inciter la prise en
charge la plus rigoureuse de laffection et du risque de
prmaturit.
ce titre, au moindre doute, le transfert in board vers
un service dobsttrique avec unit de ranimation no-
natale simpose. I
Gyncologie - Obsttrique
1619 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Lhyperthermie favorise la contractilit utrine
avec risques de fausses couches
ou daccouchements prmaturs.
La membrane placentaire est permable
aux anticorps et aux virus et est, thoriquement,
impermable aux bactries et aux parasites.
Les anticorps maternels protgent le ftus,
le liquide amniotique a des proprits
antiseptiques.
Latteinte virale au 1
er
trimestre entrane
des risques dembryopathies.
Les infections maternelles redouter sont :
linfection urinaire, la listriose,
la contamination par le streptocoque B
membranes rompues.
Paludisme et toxoplasmose sont les parasitoses
les plus rpandues.
Les antibiotiques et antipyrtiques adapts
la grossesse sont le traitement durgence
associs une lutte de principe contre
la contractilit utrine.
Points Forts retenir
De Tourris H, Henrion R, Delecour M. Gyncologie Obst-
trique. 6
e
dition. Paris : Maloine, 1993.
Giraud JR, Tournaire M. Surveillance et thrapeutiques obsttri-
cales. Abrgs Masson.
Merger R, Levy J, Merchior J. Prcis dobsttrique. Masson.
Soutoul JH, Kamina P. Guide pratique des exploration fonction-
nelles en obsttrique. Maloine, 1992.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie-Obsttrique
B 157
303 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
au spculum : col violac, mou, avec une glaire assez
abondante ;
au toucher vaginal : lutrus apparat augment de volume
et ramolli, le corps utrin a une mobilit distincte de celle du col
de lutrus ;
les bruits du cur peuvent tre perus laide dun dtecteur
de pouls ftal ultrasons, partir de 10 semaines damnorrhe.
Lorsque le diagnostic de grossesse est vident, il ny a pas lieu
de prescrire des examens biologiques.
3. Diagnostic moins vident
Un problme se pose lorsque :
lutrus est difficile apprcier chez une patiente obse ou en
cas de rtroversion utrine ;
dans les cas douteux, on saide dun dosage dhCG (human
chorionic gonadotrophin) qualitatif qui confirme lexistence, dun
processus gravidique et dune chographie si lge gestationnel
parat suprieur 7 semaines damnorrhe.
En prciser lvolutivit
En labsence de signes cliniques inquitants, il ny a pas lieu den-
visager dexamen complmentaire particulier. Dans certains cas
(mtrorragies, douleurs pelviennes, utrus trop gros ou trop petit
lexamen clinique, disparition des signes sympathiques de gros-
sesse), on peut suspecter une anomalie dvolution et lexamen le
plus intressant est alors lchographie, qui permettra soit de
confirmer lvolutivit de la grossesse lorsque lutrus apparat
gravide avec un sac gestationnel contenant un embryon dou
dune activit cardiaque ; soit de suspecter une anomalie de la
grossesse (grossesse extra-utrine, arrte, ou mlaire).
En prciser lge
1. Rappels
La nidation se fait j + 7 par rapport la fcondation.
La scrtion dhCG par le trophoblaste devient dtectable
partir de j + 9, le taux doublant tous les 2 jours en cas de gros-
sesse normale.
En chographie, le sac gestationnel est visible
5 semaines et demie, lembryon 6 semaines et demie.
La mesure de la longueur cranio-caudale permet dvaluer
lge gestationnel plus ou moins 3 jours.
Lge gestationnel est exprim habituellement en semaines
damnorrhe (depuis les dernires rgles), ventuellement corri-
Premire consultation
Extrmement importante, elle poursuit plusieurs objectifs :
affirmer la grossesse, en prciser lvolutivit et lge, recher-
cher les facteurs de risque, informer la patiente des formalits
et des droits dont elle dispose, lui prodiguer des conseils de
vie, prescrire des examens complmentaires, tablir les for-
malits administratives de dclaration de grossesse
Affirmer la grossesse
1. Interrogatoire
Amnorrhe : trs vocatrice chez une femme en priode
dactivit gnitale habituellement bien rgle, elle est parfois
plus difficile prciser : si la date des dernires rgles nest pas
connue avec certitude ; si la patiente prsente des cycles irrgu-
liers ; en cas de grossesse faisant suite une priode damnor-
rhe ; en cas de grossesse survenant aprs un retour de couches
ou aprs un arrt de contraception orale ; en cas de saignement
en dbut de grossesse ou lorsque linterrogatoire ne permet pas
dobtenir des donnes trs prcises (nationalit trangre).
Certains signes sympathiques de grossesse sont vocateurs,
ils sont inconstants et variables dune personne lautre :
troubles digestifs (nauses, vomissements, hypersialorrhe),
hypersomnie, fatigabilit, tension mammaire.
On peut parfois saider dune courbe mnothermique qui
permet de prciser lovulation et la date de fcondation, cette
courbe est en faveur dune grossesse si le plateau thermique
dpasse 20 jours.
2. Examen clinique
Il recherche des signes vocateurs :
seins tendus, sensibles, avec hyperpigmentation des aroles ;
Grossesse
Diagnostic, surveillance clinique, indication des examens complmentaires, rglementation
PR Ren-Charles RUDIGOZ
Clinique gyncologique et obsttricale, maternit, hpital de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04
La surveillance de la grossesse a pour but de
dpister les facteurs de risque maternels et
ftaux et de rduire la mortalit et la morbidit
prinatale.
Cette surveillance repose sur des examens
cliniques rgulirement pratiqus, sur des
examens, biologiques et chographiques et sur
certaines mesures prventives.
Cette surveillance est rglementaire, un certain
nombre dexamens et de formalits sont
obligatoires.
Points Forts comprendre
g par lchographie, le terme tant alors fix 40 semaines et
demie damnorrhe ; exceptionnellement en semaines de gros-
sesse ou semaines post-conceptionnelles, le terme tant alors
38 semaines et demie damnorrhe.
2. Intrts de la datation
Elle donne la possibilit de :
dterminer le plus prcisment possible la date de dbut de la
grossesse ;
dterminer le plus prcisment possible la date du terme, ce qui
permet : de surveiller correctement la croissance ftale ; de dter-
miner les priodes risque de prmaturit, de surveiller correcte-
ment et sans excs un ventuel dpassement de terme ; de faire
bnficier le plus prcisment possible la patiente de ses congs
lgaux.
3. Modalits de la datation
Parfois cela est facile : antcdent de cycles rguliers, dovula-
tion rgulire ; pas de signe clinique anormal ; existence dune
courbe de temprature prcise permettant de situer lovulation et
donc la conception, date de dbut de grossesse prcise en cas de
traitement de strilit, induction de lovaire, fcondation in vitro,
etc. Pour dterminer le terme thorique, on ajoute en gnral la
date des dernires rgles, 9 mois et 10 jours .
Dans tous ces cas, une chographie ralise vers 10, 12 semaines
sera capable de mieux prciser lge gestationnel et permettra de
corriger le terme dans 10 % des cas environ.
Parfois cela est difficile : cycles irrguliers, dernires rgles
imprcises ou inconnues ; symptmes cliniques anormaux faisant
craindre une grossesse pathologique ; il faudra alors avoir recours
des examens complmentaires : dosage quantitatif de lhCG
qui permet de confirmer la ralit du processus gravidique ; mais
na que peu dintrt pour apprcier lge gestationnel. Cest sur-
tout lchographie qui est trs intressante, ralise entre 7 et 12
semaines damnorrhe ; le meilleur critre pour valuer lge
gestationnel est la longueur cranio-caudale qui permet de prciser
le terme plus ou moins 3 jours prs.
Facteurs de risque de grossesses compliques
1. Interrogatoire
Il faut tenir compte des facteurs suivants :
antcdents personnels : mdicaux (diabte, hypertension,
nphropathie, cardiopathie) ; chirurgicaux (appendicectomie,
occlusion intestinale ou autre) ; gyncologiques (strilit, malfor-
mation utrine) ; obsttricaux (nombre de grossesses antrieures,
pathologie des grossesses antrieures, antcdent de fausse
couche, de grossesse extra-utrine, dinterruption thrapeutique
de grossesse) ;
antcdents familiaux : exposition in utero au Distilbne, mal-
formations ; problmes gntiques : traitements mdicaux suivis
par la patiente pouvant justifier une surveillance particulire (anti-
vitamine K, anti-pileptiques, traitement psychiatrique) ;
terrain : profession de la patiente, dplacement, conditions
socio-conomiques.
2. Examen clinique
Il prcise le poids, la taille, la pression artrielle, ltat des
membres infrieurs ; il comprend un examen cardiovasculaire, un
examen pulmonaire, une recherche danomalies veineuses ainsi
que du sucre et de lalbumine dans les urines.
3. Mesures prventives
La mise au repos rapide est indique en cas dantcdents dac-
couchements prmaturs ou de facteurs favorisants.
Un cerclage du col utrin, en cas de bance cervico-isthmique
anatomique, certaine ou probable, doit tre ralis si possible
entre 13 et 16 semaines damnorrhe.
Informer et prescrire les examens com-
plmentaires
1. Dosage dhCG
Ce dosage na dintrt quen cas de doute sur le diagnostic ou
lvolutivit de la grossesse, mais en pratique la prescription nest
pas systmatique. Si la patiente souhaite une confirmation prco-
ce dune grossesse dbutante, il faut conseiller un test urinaire
achet en pharmacie.
2. chographie
Elle est ralisable par voie abdominale, la vessie pleine, mais elle
est plus riche denseignements par voie vaginale. Examen en
temps rel utilisant des sondes de frquence leve, 5 7 MHZ,
elle permet daffirmer la grossesse ; den prciser le sige, lvo-
lutivit, lge ; de dpister certaines grossesses pathologiques.
La grossesse est affirme partir de 5 semaines et demi dam-
norrhe par la mise en vidence dun sac gestationnel sous la
forme dune zone anchogne entoure dun halo hyperchogne,
visible ds lors quil mesure 3 mm, excentr dans la cavit utrine,
et ds lors que le taux dhCG est gal 1 000 ou 2 000 units (
distinguer dun pseudo-sac gestationnel en cas de grossesse extra-
utrine).
La vsicule vitelline est une structure sphrique visible dans le sac
gestationnel ds 5 semaines et demi ou 6 semaines damnorrhe.
Elle confirme que la structure intra-utrine est bien un sac gesta-
tionnel, ce qui permet dliminer un pseudo-sac ou un uf clair.
Lembryon est une formation hyperchogne rectiligne ou incur-
ve, visible ds 6 semaines damnorrhe, mesurant alors 3 4
mm et situ initialement proximit immdiate de la vsicule
vitelline.
Lactivit cardiaque est apprcie sous la forme dune pulsation
visible dans lembryon ds 6 semaines damnorrhe.
Elle prcise le sige intra-utrin et recherche une grossesse ecto-
pique en cas de symptme vocateur dune grossesse extra-utri-
ne chez des patientes ayant subi certains traitements de strilit.
Elle prcise la vitalit par lvolution avec modification des
structures chographiques visibles 2 examens successifs, par
une bonne correspondance entre laspect chographique, lge
gestationnel anamnestique ou le taux dhCG, par la visualisation
de mouvements ftaux dactivit cardiaque.
Elle prcise lge grce la date dapparition de certaines struc-
tures ou activits (sac gestationnel : 5 semaines et demi damnor-
rhe, embryon : 6 semaines damnorrhe) ; par la mesure de cer-
taines structures (longueur cranio-caudale : 30 mm vers 10
GR O S S E S S E
304 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
2. Supplmentation alimentaire
Une supplmentation calcique nest pas systmatique si lali-
mentation lacte est suffisante.
Une supplmentation en fer est ventuellement justifie car 40
% des femmes enceintes prsentent une anmie ferriprive (25 30
mg par jour de fer).
Une supplmentation en vitamine D3 est intressante pour la
prvention des hypocalcmies nonatales (100 000 units par voie
orale en une seule fois, au 6
e
mois).
Une supplmentation en acide folique est intressante chez les
femmes ayant dj eu un enfant prsentant une anomalie de fer-
meture du tube neural ; 4 mg/j dacide folique, si possible pendant
le mois qui suit la conception et pendant les 3 premiers mois. La
mme prcaution est propose chez les patientes suivant un traite-
ment anti-pileptique.
La prescription systmatique dacide folique ne semble pas indis-
pensable.
La supplmentation en fluor est discute.
La supplmentation en oligo-lments na a priori aucun int-
rt.
3. Prendre contact avec la maternit
Cela permet linscription, la prparation laccouchement, den-
visager la consultation anesthsique en fin de grossesse et denvi-
sager les consultations spcialises (cardiologie, nphrologie) si
ncessaire.
4. Prvoir les examens chographiques ultrieurs
Au 1
er
trimestre : 11, 12 semaines pour la vitalit, la datation,
la morphologie.
Au 2
e
trimestre : 22, 23 semaines pour une tude morpho-
logique.
Au 3
e
trimestre : 32-34 semaines pour la prsentation, la
biomtrie, la morphologie.
5. Prvoir les arrts de travail
Dans les cas standard (voir : pour approfondir 2)
En cas de grossesse risque : antcdent de prmaturit,
antcdent de fausse couche rptition, antcdent de bance
cervico-isthmique, il faut prvoir un arrt de travail beaucoup
plus prcoce, ventuellement pendant toute la grossesse.
Prescrire les examens biologiques obliga-
toires ou conseills
1. Examens obligatoires
On doit prescrire :
groupage sanguin : groupage AB0 avec phnotype Kell,
avec 2 dterminations et carte de groupage sanguin dispo-
nible ;
recherche danticorps irrguliers : si ceux-ci savrent
positifs, en identifier le type et le titre ;
srodiagnostic de la rubole sauf si la patiente est connue
pour tre immunise ;
srodiagnostic de la toxoplasmose, sauf si la patiente est
connue pour tre immunise;
semaines, 2 ou 3 jours prs, biparital partir de 11 semaines),
et dpiste les grossesses pathologiques (extra-utrine, arrte,
mlaire, multiple, associe une pathologie gyncologique :
fibrome, kyste de lovaire).
Une tude morphologique est possible ds 12
13 semaines damnorrhe permettant le dpistage de certaines
malformations du ple cphalique (anencphalie, exencphalie) ;
de malformations cardiaques ou abdominales (hernie ombilicale,
omphalocle, laparoschisis) ; de labsence ou de la prsence de
malformations dun ou de plusieurs membres ; danomalies de la
colonne vertbrale (spina bifida) ; danomalies urinaires (grosse
vessie, gros reins).
Elle permet de rechercher des signes discrets pouvant tmoi-
gner dun risque accru danomalies chromosomiques par la
mesure de la zone claire rtro-nuquale qui thoriquement ne doit
pas dpasser 3 mm ; lorsque cette zone dpasse 3 mm, la ralisa-
tion dun caryotype ftal est envisager.
Lexamen chographique est fondamental au 1
er
trimestre de la
grossesse : il est trs important de raliser une chographie vers
12, 13 semaines damnorrhe permettant une tude morpholo-
gique assez prcise. Dans certains cas, il est galement important
den raliser une plus tt afin de prciser lge de la grossesse.
3. Auscultation cardiaque foetale
Elle est effectue laide dun dtecteur de pouls ftal effet
doppler qui permet de dpister les bruits du cur ds 10, 11
semaines damnorrhe, tmoignant ainsi de la vitalit
embryonnaire.
4. Information et prescription des examens de diagnos-
tic prnatal
Dans certains cas : antcdent daffection chromosomique ou
gntique dans la fratrie, risques connus de maladies gntiques
(mucoviscidose, thalassmie, etc.), on propose un geste de dia-
gnostic prnatal, soit par prlvement de villosits choriales rali-
sable ds 11 semaines damnorrhe, soit par amniocentse.
En cas dge maternel lev (+ 38 ans), le risque danomalie
chromosomique, et notamment de trisomie 21, est lev. On doit
proposer alors un geste de diagnostic prnatal permettant dtablir
le caryotype ftal. Lexamen le plus couramment ralis est lam-
niocentse, pratique ds 14 semaines damnorrhe, avec un
risque de fausse couche de 0,5 %.
Cet examen permet dobtenir un caryotype ftal en une quinzaine
de jours environ.
Il doit tre propos mais nest pas obligatoire.
Il est actuellement obligatoire dinformer la patiente de lexis-
tence de tests biologiques permettant dvaluer le risque de tri-
somie 21 par dosage de 2 ou 3 marqueurs biologiques (voir :
pour approfondir 1).
Conseils et programmation des examens
ultrieurs
1. Conseils dhygine et dittiques
Sont proposs la suppression du tabac et de lalcool, une alimen-
tation quilibre, une activit physique normale sans excs ni
dfaut, la suppression des fromages pte molle au lait cru, afin
de prvenir le risque de listriose.
Gyncologie-Obsttrique
305 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
srologie de la syphilis par VDRL (venereal diseases expert
research laboratory), TPHA (treponema pallidum haemag-
glutination assay).
2. Examens conseills et utiles
Ils sont au nombre de 5 :
frottis cervico-vaginal si la patiente nen a pas eu depuis
plus dun an ;
srologie de linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH), notamment si la patiente appartient un
groupe risque ;
cytobactriologie urinaire si la patiente a des antcdents
dinfection urinaire ;
glycmie en cas de facteur de risque de diabte ;
prlvement vaginal en cas de leucorrhe.
Remplir les formalits de dclaration de
grossesse
Elle doit tre remplie avec soin et adresse par la patiente la
Caisse primaire dallocations familiales, avant 14 semaines
damnorrhe.
Ce document comporte : la date de lexamen, la date prsu-
me de dbut de grossesse qui servira dterminer la date des
congs prnataux, la date des autres consultations.
Consultation des 4
e
, 5
e
, 6
e
, 7
e
et 8
e
mois de
grossesse
Elles ont pour objectif de vrifier la bonne volution de la
grossesse, de sassurer de la bonne croissance et de la vitalit
du ftus, de vrifier labsence de pathologie maternelle, de
surveiller ltat du col afin dviter le risque daccouchement
prmatur, en cas de pathologies, de prescrire des examens
complmentaires ou des traitements prophylactiques ou une
hospitalisation. Ces consultations comportent une surveillan-
ce clinique et paraclinique systmatique.
Interrogatoire
1. Mouvements actifs du ftus
On commence les percevoir :
4 mois et demi (21 semaines damnorrhe) en cas de 1
e
grossesse ;
plus tt, vers 18 semaines damnorrhe chez la multipare.
Ils sont le signe dune bonne vitalit.
Ces mouvements peuvent tre variables selon lhoraire.
Les patientes signalent parfois des mouvements rguliers cor-
respondant au hoquet ftal.
2. Signes anormaux
Les mtrorragies doivent tre recherches par un examen au
spculum dune pathologie cervicale, dun polype, dune
infection, pouvant justifier un prlvement bactrio-
logique ;une anomalie placentaire par chographie peut-tre
objective : placenta praevia ou dcollement prmatur du
placenta normalement insr ; des saignements modrs sont
provoqus par la toilette ou les rapports sexuels. Il sagit de
saignements sans gravit dus la fragilit toute particulire du
col chez les femmes enceintes.
Les contractions utrines sont peu frquentes, indolores,
physiologiques au dernier trimestre de la grossesse. Les
contractions intenses, douloureuses, de lensemble de lutrus
deviennent pathologiques si elles sont frquentes et rptes.
Il faut alors rechercher lexistence de modifications du col qui
font voquer le diagnostic de risque daccouchement prma-
tur ou de menace daccouchement prmatur.
Les manifestations digestives (nauses, vomissements)
diminuent habituellement la fin du premier trimestre. Une
symptomatologie de reflux gastro-sophagien plus marqu le
soir
Les signes urinaires (pollakiurie, brlures mictionnelles)
sont lis la diminution de capacit vsicale. Une ventuelle
infection urinaire est recherche par test la bandelette ou
cytobactriologie urinaire.
Les douleurs inguinales bilatrales correspondent au syn-
drome ligamentaire.
Les troubles vasculaires sont les consquences de varices
des membres infrieurs et dhmorrodes.
Examen clinique
1. Examen gnral
La prise de poids doit tre rgulire au cours de la grossesse,
environ 1 kg par mois. La prise de poids idale pour lensemble
de la grossesse est de 8 12 kg. En cas de prise de poids excessi-
ve, on doit vrifier labsence dhypertension artrielle et dalbu-
minurie, rentrant dans le cadre des toxmies gravidiques. Un ter-
rain prdiabtique sera recherch.
La vrification de la tension artrielle doit tre systma-
tique, en position couche. Physiologiquement chez la femme
enceinte, la tension artrielle est plutt basse. Lhypertension
artrielle de la femme enceinte se dfinit comme une pression
systolique 140 mmHg et une pression diastolique
90 mmHg.
En cas dhypertension artrielle, rechercher des dmes des
membres infrieurs, une prise de poids excessive, lexistence
dune albuminurie.
Lexamen gnral recherche dmes des membres inf-
rieurs, varices et hmorrodes.
2. Examen obsttrical
La palpation tudie la consistance de lutrus, physiologi-
quement mou, parfois plus dur lorsquil y a des contractions
utrines. La mesure de la hauteur utrine est apprcie lai-
de dun centimtre de couturire, plac sur le bord suprieur
du pubis et allant jusquau fond utrin. Thoriquement, cette
hauteur utrine augmente de 4 cm par mois, pour atteindre
environ 32 cm terme. La mesure du primtre ombilical per-
met dapprcier la croissance ftale et de dpister les retards de
croissance intra-utrins ou les excs de dveloppement.
Ltude de la prsentation, partir du 7
e
mois, repose sur la palpa-
tion dun ple arrondi et dur, correspondant au ple cphalique et
GR O S S E S S E
306 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
dun ple arrondi mais plus mou, correspondant au ple poda-
lique ; le reprage dune zone rgulire assez ferme, spare du
ple cphalique par un sillon correspondant au dos.
Cette palpation permet de distinguer les prsentations cpha-
liques des prsentations podaliques ou les prsentation trans-
verses.
Lauscultation au stthoscope de Pinard ou laide dun
appareil ultrasons permet de vrifier lexistence et la fr-
quence du rythme cardiaque ftal, qui est normalement com-
pris entre 120 et 160 battements /min.
Le toucher vaginal tudie la prsentation ftale : le ple
cphalique est arrondi et dur, alors que le ple podalique est
plus mou ; il permet dtudier la formation du segment inf-
rieur correspondant lampliation de listhme utrin qui se
forme progressivement et apparat au 7
e
mois de grossesse et
doit en tout cas tre form, bien mince, aux 8
e
et 9
e
mois de
grossesse ; il prcise ltat du col, sa position, sa consistance :
mou ou rigide, sa longueur, sa fermeture.
Cet examen permet de dpister les modifications cervicales
qui, lorsquelles sont associes des contractions utrines,
correspondent une menace daccouchement prmatur.
Examens biologiques
1. Recherche du sucre et de lalbumine dans les
urines
Il sagit dune analyse obligatoire chaque consultation de
grossesse.
2. Recherche danticorps irrguliers
Elle doit tre ralise chaque mois sil sagit dune patiente
Rhsus ngatif ou dune patiente porteuse danticorps irrgu-
liers.
Cette recherche doit tre faite au moins une fois chez toute
patiente enceinte au 7
e
et au 8
e
mois.
3. Srologie de la toxoplasmose
Elle est ralise une fois par mois si la patiente est srongati-
ve.
Le dpistage dune bactriurie asymptomatique, obligatoire
mais non recommand, par la ralisation dune cyto-bactrio-
logie urinaire vers le 5
e
mois, permet de dpister les infections
urinaires latentes et ainsi de diminuer la frquence des accou-
chements prmaturs.
4. Dpistage du diabte gestationnel
Il nest pas obligatoire, mais recommand par la ralisation
dun test de O Sullivan entre 24 et 28 semaines.
5. Dosage de la glycmie plasmatique
Il est ralis une heure aprs ingestion orale de 50 g de gluco-
se. Si la glycosurie est suprieure 7,7 mmol ou
1 g, le test est dit positif. Il convient alors de raliser une hyper-
glycmie provoque par voie orale, aprs ingestion de 100 g de
glucose. On estime quune patiente prsente un tat de diabte
Gyncologie-Obsttrique
307 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
gestationnel si 2 des 4 valeurs suivantes sont anormales : T0
(1,05 g ou 5,08 mmol) ; T1 H (1,90 g ou 10,6 mmol) ; T2 H
(1,65 g ou 9,2 mmol) ; T3 H (1,45 g ou 8,1 mmol).
6. Numration plaquettaire
Elle est obligatoire et doit tre faite systmatiquement au 6
e
mois de grossesse.
Les rsultats doivent tre interprts en fonction de modifica-
tions physiologiques induites par la grossesse, avec hmodilu-
tion, baisse de lhmatocrite et hyperleucocytose. Cet examen
permet de dpister les tats danmie. Le plus souvent, il
sagit dune anmie microcytaire par carence martiale. Une
hmoglobinopathie justifie la pratique dune lectrophorse
de lhmoglobine la recherche dune thalassmie ou une
drpanocytose. Cet examen permet en outre de dcouvrir
lexistence dune thrombopnie. Toute numration plaquettai-
re infrieure 150 000 doit tre vrifie. Si elle se confirme,
cela justifie un bilan adapt.
7. Recherche de lantigne HBs
Elle est obligatoire et doit tre fait systmatiquement au 6
e
mois de grossesse. Elle permet de dpister les porteuses du
virus qui sont susceptibles de transmettre le virus au nouveau-
n. La dcouverte dun test positif impose une prise en charge
adapte du nouveau-n (injection de gammaglobulines et
dbut prcoce de la vaccination). Le dpistage de lhpatite C
nest pas obligatoire, mais recommand chez les patientes
risques.
8. Ralisation dun prlvement bactriologique
vaginal
Il est effectu pour rechercher une colonisation au strepto-
coque B et nest pas obligatoire, mais recommand. Cet exa-
men doit tre ralis entre 30 et 34 semaines afin de permettre
une prise en charge adapte au moment de laccouchement
(traitement antibiotique per-partum) afin dviter la transmis-
sion du germe au nouveau-n.
9. Bilan de coagulation
Il est obligatoire et systmatiquement. Il est demand au 8
e
mois de grossesse, afin de dpister les coagulopathies, mais
galement dans le cadre du bilan pr-anesthsique. Il compor-
te un dosage du fibrinogne (celui-ci est physiologiquement
augment chez la femme enceinte), une numration plaquet-
taire, un temps de saignement, un temps de cphaline active
et un taux de prothrombine.
chographies :
Au cours dune grossesse normale, une chographie doit tre
ralise au 2
e
trimestre, une autre au 3
e
trimestre. En cas de
ncessit, il ne faut pas hsiter prescrire dautres examens.
1. chographie du 2
e
trimestre :
Il sagit dune chographie destine prciser la vitalit du ftus
et raliser une tude morphologique prcise.
308 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Lchographie doit tre faite entre 21 et 23 semaines damnor-
rhe laide dun appareil de bonne qualit, et pratique par un
oprateur chevronn. Elle permet de dpister les principales mal-
formations ftales.
Elle dpiste environ la moiti des malformations, mais sa sensi-
bilit varie beaucoup selon lorgane tudi, de 17 74 %. Les
malformations du ple cphalique, les malformations digestives,
urinaires sont parmi les plus faciles diagnostiquer. Par contre,
les malformations cardiaques ou les malformations des membres
sont plus difficiles diagnostiquer.
2. Troisime chographie au 8e mois de grossesse
(entre 32 et 35 semaines damnorrhe).
Elle permet dune part de vrifier la bonne vitalit ftale,
dautre part dapprcier sa croissance en mesurant le diamtre
abdominal transverse, le primtre abdominal, le biparital et la
longueur fmorale, et en rapportant les valeurs trouves des
courbes de normalit. Il est ainsi possible de diagnostiquer un
retard de croissance intra-utrin lorsque la croissance du ftus
est insuffisante, ou au contraire une macrosomie ftale lorsque
les dimensions sont suprieures la normale. La combinaison
de ces diffrentes mesures permet une valuation du poids
ftal.
Lchographie permet de prciser la prsentation du ftus,
dvaluer la position du placenta et la quantit de liquide
amniotique.
3. tude vlocimtrique
Elle nest pas systmatique.
Ltude des flux utrins est intressante en cas de pathologie
maternelle vasculaire afin de prdire le risque dhypotrophie
ftale.
Le signe le plus intressant est lexistence dune incision proto-
diastolique ou Notch.
Ltude des flux fto-placentaires se fait avant tout par ltu-
de du flux sanguin ombilical. On observe en cas de souffrance
ftale chronique une augmentation des rsistances placentaires.
Ltude de la vascularisation crbrale ftale nest ralise
quen cas danomalie du doppler ombilical, et permet de distin-
guer les cas normaux o la rsistance est leve, des cas anor-
maux o la rsistance crbrale diminue, ce qui tmoigne de la
mise en place du systme dpargne crbrale.
Autres examens de surveillance
Ils sont trs rarement mis en uvre au cours dune grossesse
normale :
le rythme cardiaque ftal tudie le rythme de base des
oscillations et la ractivit ;
le prlvement de liquide amniotique tudie la maturit pul-
monaire ftale.
Dernire consultation
Trs importante, elle permet dvaluer le pronostic mcanique
de laccouchement.
Interrogatoire
Il recherche les mmes signes que prcdemment. Les mou-
vements actifs du ftus ont tendance diminuer en fin de
grossesse ; les contractions utrines ont au contraire tendance
devenir plus fortes, plus frquentes. Les principaux signes
anormaux sont constitus par lexistence de contractions ut-
rines rptes, pouvant tmoigner de limminence du proces-
sus de laccouchement. Lexistence dun coulement de liqui-
de vaginal clair posant le diagnostic diffrentiel entre
infection cervico-vaginale, perte du bouchon muqueux, perte
du liquide amniotique. Les mtrorragies sont systmatique-
ment retardes.
Examen clinique
1. Examen gnral
Il value le poids, la pression artrielle, lauscultation car-
diaque et pulmonaire ainsi que ltude de la circulation des
membres infrieurs.
2. Examen obsttrical
La palpation permet une tude de la consistance de lutrus et
une vrification de la prsentation qui est soit cphalique, soit
podalique, soit transverse.
La mesure de la hauteur utrine, selon la technique prcdem-
ment dcrite est de lordre de 30 34 cm terme.
En cas dinsuffisance, il faut suspecter un retard de croissance
intra utrin ; en cas dexcs, soit un excs de liquide amniotique
(hydramnios), soit un gros bb (macrosome) ; en cas de doute,
une valuation chographique est recommande.
Le toucher vaginal permet de complter ltude de la prsenta-
tion cphalique, ple rond et dur, avec perception des fontanelles,
ou au contraire, sige mou et mal dfini. Il est possible dtudier
lexistence et la finesse du segment infrieur et surtout dapprcier
ltat du col, en valuant diffrents paramtres : longueur, sou-
plesse, position, ouverture ; ce qui autorise dfinir le score de
Bishop.
Il prcise la hauteur de la prsentation : mobile lorsque le plan du
biparital est situ trs au-dessus du plan du dtroit suprieur ;
amorce lorsque le ple cphalique commence descendre au-
dessous du dtroit suprieur, mais que le plan du biparital na pas
encore atteint le plan du dtroit suprieur ; fixe lorsque le plan du
GR O S S E S S E
0 1 2
Longueur L 1/2 efface
Souplesse rigide 1/2 souple
Position postrieure interm. centre
Ouverture ferme 1 cm >=2cm
Prsentation mobile amorce fixe
Score de Bishop
TABLEAU
309 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Le pronostic mcanique de laccouchement doit tre prcisment
voqu, des consignes claires figurer dans le dossier.
Dans la majorit des cas, lorsque le pronostic mcanique est favo-
rable, laccouchement est prvu par les voies naturelles, un ren-
dez-vous doit tre fix pour que la patiente consulte terme si elle
na pas accouch.
Dans certains cas, une csarienne prophylactique doit tre pro-
gramme ; il convient alors den fixer la date et les modalits.
Lindication peut tre dorigine maternelle : pathologie svre
(cardiaque), bassin chirurgical, antcdent de dchirure grave du
prine.
Elle peut tre dorigine ftale : placenta praevia recouvrant, souf-
france ftale ou maternoftale, par exemple disproportion fto-
pelvienne ou prsentation du sige associe un bassin rtrci.
On peut proposer une preuve du travail lorsquil sagit dun
enfant en prsentation cphalique et que le bassin nest pas stricte-
ment normal, cette preuve devra tre surveille attentivement.
Les consignes pour laccouchement doivent tre fixes de mani-
re aussi claires et prcises que possible avant mme laccouche-
ment, afin de simplifier la tche de lquipe obsttricale de garde.
Prvoir la surveillance terme et aprs
terme
Il existe en effet, ce moment-l, une diminution de la valeur
fonctionnelle du placenta et une augmentation du risque de souf-
france ftale.
Cette surveillance est rendue plus difficile lorsquil existe une
incertitude sur la date exacte du terme.
Habituellement, en cas de grossesse normale, lexamen com-
plet est fait le jour du terme, puis terme + 4 jours, et ensuite
tous les 2 jours jusqu terme + 9 ; partir de la moment l, on
envisage un dclenchement systmatique.
En cas danomalie, un dclenchement plus prcoce est envi-
sag. I
biparital concide avec le plan du dtroit suprieur ; engage
lorsque le plan du biparital est situ au-dessous du plan du dtroit
suprieur.
Il permet dtudier le bassin maternel, le toucher vaginal essayant
datteindre le promontoire, dtudier la largeur du dtroit sup-
rieur et de recherche une saillie des pines sciatiques, pouvant
tmoigner dun rtrcissement du dtroit moyen.
Lauscultation permet dtudier le rythme cardiaque ftal, le
site denregistrement tant variable selon le type de prsentation.
Le toucher vaginal, coupl la palpation abdominale, permet
de complter ltude du col et du segment infrieur et dapprcier
le pronostic mcanique de laccouchement, ralisant la manuvre
du palper introducteur (toucher vaginal combin une pression
exerce sur le fond utrin).
Lorsque la prsentation a tendance descendre franchement, on
dit que le palper introducteur est positif, dans le cas contraire, on
dit quil est ngatif ou indiffrent.
Examens paracliniques
1. Examens biologiques
Ils consistent dans :
la vrification du sucre et de la lalbumine dans les urines ;
la vrification du bilan de coagulation si celui-ci na pas t
pratiqu au 8
e
mois ;
une dernire vrification de la srologie de la toxoplasmose
chez les patientes ngatives.
2. chographie supplmentaire
Lorsque celle-ci est indique, elle permet de prciser la prsenta-
tion du ftus en cas de doute ; de localiser exactement le placenta
et de prciser la quantit de liquide amniotique ; dtudier la bio-
mtrie ftale, afin dapprcier le pronostic mcanique de laccou-
chement, avec valuation du poids ftal.
En cas de ncessit, un doppler ombilical ou doppler crbral est
ralis.
3. Examens complmentaires non systmatiques
La radiographie ftale peut renseigner sur lexistence ou lab-
sence de points dossification (point dossification fmorale inf-
rieure de Bclard apparaissant la 36
e
semaine, point de Todt
tibial suprieur apparaissant 39
e
semaine) ; cet examen nest pra-
tiquement plus ralis.
Une pelvimtrie, soit radiologique, soit plutt scanographique
est ralise lorsquil existe un doute sur le bassin, ou systmati-
quement dans certains cas (prsentation du sige).
Consultation pr-anesthsique
Elle est destine rechercher les facteurs de risques, vrifier
labsence de problmes biologiques et donner une information
sur les diffrentes techniques danalgsie obsttricale. Elle sera
ralise au cours du 9
e
mois si elle na pas t dj programme.
Synthse avant laccouchement
Son but est de vrifier que le dossier clinique, chographique et
biologique est complet.
Gyncologie-Obsttrique
POUR APPROFONDIR
1/ Evaluation biologique du risque
de trisomie 21
Principe
Il est possible dvaluer le risque de trisomie 21 en dosant 2 ou 3
facteurs : alpha-fto, hCG totales et estriol.
en fonction des rsultats de ces dosages et de lge, on peut alors,
laide dun logiciel valuer le risque couru par une patiente.
Ltablissement dun caryotype ftal par amniocentse est pro-
pos ds lors que le risque excde 1/250.
Toutefois, ce test ne permet pas de faire le diagnostic de
trisomie 21, il faut toujours recourir un caryotype ; ne permet
pas dliminer formellement la trisomie 21.
Ce test nest par ailleurs intressant que pour la seule trisomie 21
et na aucun intrt pour les autres aberrations chromosomiques.
Avantages
Cest un examen simple, qui permet de dpister les 2/3 des triso-
mies 21.
310 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Cong de Maternit
GR O S S E S S E
Les consultations prnatales obligatoires sont au
nombre de 7 :
la 1
re
consultation (consultation de dclaration
de grossesse) devant tre passe avant la fin
du 1er trimestre de la grossesse ;
les consultations suivantes devant tre passes
mensuellement aux 4
e
, 5
e
, 6
e
, 7
e
, 8
e
et 9
e
mois de
la grossesse ;
toutes ces consultations sont importantes,
mais les plus fondamentales sont la premire
et la dernire.
Points Forts retenir
Inconvnients
Il conduit un nombre relativement lev damniocentses
comportant un risque de fausse couche. Ce test doit tre fait
prcisment entre 14 et 18 semaines rvolues damnor-
rhe.
Il doit tre interprt dans un laboratoire biologique agr.
Lgislation
Linformation est obligatoire (dcret du 6.5.95), la patiente
ayant le choix de faire raliser ou non cet examen.
Si le couple apparat hsitant, on peut conseiller une consul-
tation de conseil gntique.
Si le test fait ressortir un risque lev pouvant justifier lam-
niocentse, celle-ci est alors prise en charge par lassurance
maladie.
2/ Cong de Maternit (voir Tableau ci-dessous)
TABLEAU
Votre Vous Votre
Famille Accouchez Nouvelle Dure de votre repos maternit
Actuelle de Famille
Prnatal Postnatal TOTAL
0 enfant 1 enfant 1 enfant 6 semaines 10 semaines 16 semaines
0 enfant 2 enfants 2 enfants 12 semaines* 22 semaines 34 semaines
0 enfant 3 enfants ou+ 3 enfants ou+ 24 semaines 22 semaines 46 semaines
1 enfant 1 enfant 2 enfants 6 semaines 10 semaines 16 semaines
1 enfant 2 enfants 3 enfants 12 semaines* 22 semaines 34 semaines
1 enfant 3 enfants ou + 4 enfants ou+ 24 semaines* 22 semaines 46 semaines
2 enfants ou + 1 enfant 3 enfants ou+ 8 semaines 18 semaines 26 semaines
2enfants ou + 2 enfants 4 enfants ou + 12 semaines 22 semaines 34 semaines
2enfants ou + 3 enfants ou + 5 enfants ou + 24 semaines 22 semaines 46 semaines
* La priode prnatale peut tre augmente de Quatre semaines maximum, soit 16 semaines, sans justification mdicale, la priode postnatale est alors rduite dautant
** La priode prnatale peut tre augmente de Deux semaines maximum, soit 10 Semaines, sans justification mdicale, la priode postnatale est alors rduitedautant
Si votre situation napparat pas dans ce tableau, renseignez-vous auprs de votre Centre de Paiement
Une priode suplmentaire de repos dune dure maximum de deux semaines, soit 14 jours, peut tre attribue avant laccou-
chement, en cas dtat pathologique, rsultant de votre grossesse. Le Mdecin assurant la surveillance de votre Maternit dli-
vrera dans ce cas la prescription de repos sur limprim habituel darrt de travail, en ajoutant la mention Repos supplmen-
taire de grossesse
Vous pouvez avoir droit au versement dindemnits journalires
Quelles conditions devez-vous remplir ?
- Vous devez cesser toute activit professionnelle pendant au moins 8 semaines
- Vous devez tre immatricule depuis au moins 10 mois la date prvue de votre accouchement
- Vous devez justifier dun nombre minimal dheures de travail ou assimil ou dun montant minimal de cotisations
Renseignez-vous auprs de votre Centre de Paiement pour connatre les conditions particulires vous concernant
Quelle sera la dure de votre indemnisation
- Elle sera dtermine selon la composition de votre famille au dbut du repos prnatal (nombre denfants ns viables
que vous avez eu ou nombre denfants la charge de votre mnage) et du nombre denfants que vous attendez.
93
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
B 165
La fcondit des femmes diabtiques est normale. Une
deux femmes enceintes pour mille ont un diabte perma-
nent, antrieur la grossesse. La majorit dentre elles sont
des diabtiques insulinoprives : diabtes insulino-dpen-
dants de type I (DID) ; 25 % des diabtes non insulino-
dpendants de type II (DNID) qui sont certes plus frquents
dans la population gnrale, mais moins frquents lge
de la reproduction. De plus, une intolrance aux hydrates
de carbone ou un diabte sont dcouverts chez 3 6 % des
femmes enceintes : cest le diabte gestationnel. Lam-
lioration spectaculaire du pronostic des grossesses diab-
tiques est un des meilleurs exemples de leffet dune col-
laboration pluridisciplinaire.
Diabte insulino-dpendant
Complications
1. Devenir du diabte au cours de la grossesse
Les hypoglycmies sont frquentes dans le 1
er
trimestre ;
puis partir de 17-20 semaines, les besoins en insuline aug-
Grossesse et diabte
(y compris le diabte gestationnel)
Diagnostic, complications, principes du traitement
Pr Catherine TCHOBROUTSKY
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 92141 Clamart cedex
Dans le diabte insulino-dpendant, les besoins en
insuline diminuent souvent au 1
er
trimestre de la
grossesse, puis augmentent de plus en plus ( cause
de la scrtion dhormones antagonistes
de linsuline, notamment lhormone placentaire
lactogne) pour seffondrer aprs la dlivrance
du placenta. La rtinopathie peut saggraver.
Pratiquement toutes les complications ftales
et nonatales des diabtes antrieurs la grossesse
(insulino- et non insulino-dpendants) sont
corrles lhyperglycmie maternelle :
malformations congnitales, macrosomie, mort
ftale in utero, troubles mtaboliques nonatals.
Le diabte gestationnel (en fait le plus souvent
simple intolrance aux hydrates de carbone),
entit mal dfinie et htrogne, survient
gnralement aprs 24-26 semaines damnorrhe
et ne saccompagne pas dune augmentation
du risque de malformations ftales.
Points Forts comprendre
mentent, soit progressivement, soit par paliers ; ils dimi-
nuent brutalement (environ de moiti) ds laccouchement.
distance, la grossesse naura pas modifi le diabte. Au
cours de la grossesse et du fait de labaissement frquent
du seuil rnal du glucose, la glycosurie nest pas un reflet
fiable de la glycmie et ne doit pas tre recherche. Seule
la glycmie doit tre effectue (et la ctonurie en cas dhy-
perglycmie).
2. Devenir des complications dgnratives
du diabte
La rtinopathie : une flambe peut survenir, surtout lors-
quil existe dj des lsions en dbut de grossesse. Dans
certains cas, une rgression partielle peut sobserver dans
le post-partum.
La nphropathie est beaucoup plus rare, mais des com-
plications sont prvoir au cours de la grossesse. Les com-
plications ftales sont frquentes [retard de croissance
intra-utrin, souffrance ftale, mort ftale in utero
(MFIU)] ou prmaturit induite pour viter la mort du ftus
in utero. Lvolution maternelle peut sembler srieuse : la
protinurie augmente dans la seconde moiti de la gros-
sesse et une hypertension artrielle (HTA) apparat presque
toujours, ou saggrave si elle tait prsente avant la gros-
sesse. Linsuffisance rnale, mme si elle existait, ne sag-
grave que rarement. distance et dans la majorit des cas,
ltat rnal reviendra ltat antrieur.
3. Complications de la grossesse
Certaines complications sont plus frquentes au cours de
la grossesse diabtique.
Infections urinaires : lorsquelles sont patentes, elles pr-
disposent la ctose et lacidoctose diabtique, qui sont
graves pour la mre et peuvent entraner la mort du ftus
in utero. Les bactriuries asymptomatiques doivent donc
tre recherches tous les mois systmatiquement et trai-
tes.
Hydramnios et excs de liquide amniotique constituent
une complication frquente et classique de la grossesse dia-
btique. Elle sobserve surtout en cas de macrosomie
ftale. Sa physiopathologie est obscure (la diurse ftale
est normale).
HTA : il peut sagir dHTA chroniques, antrieures la
grossesse, ou induites par la grossesse, compliques par-
Mortalit in utero : elle tait de lordre de 40 % jusque
dans les annes 1940-1950, elle a diminu progressivement
pour tre de nos jours de lordre de 1 2 % dans les centres
spcialiss. Elle survenait le plus souvent chez des femmes
dont le diabte tait mal contrl, le ftus gros, luf
hydramniotique, et de prfrence dans les dernires semaines
de la grossesse. Son tiologie na jamais pu tre prcise
mais sa relation avec le contrle du diabte a permis de
prendre des mesures prventives. Les autres causes
(actuelles) de mort du ftus in utero chez la patiente diab-
tique sont lies aux malformations et aux HTA maternelles.
5. Complications nonatales
Mises part les malformations congnitales et la macro-
somie avec ses complications possibles, qui ont t traites
plus haut, les complications nonatales sont les suivantes.
Dtresses respiratoires : lhyperinsulinisme ftal est res-
ponsable dun retard de maturation du surfactant pulmo-
naire qui, en cas daccouchement prmatur, est lorigine
dun risque accru de maladie des membranes hyalines
(MMH). Laccouchement prmatur provoqu avait t
autrefois propos pour viter les morts du ftus in utero et
les difficults obsttricales lies la macrosomie : il a
abouti de nombreuses morts nonatales par maladie des
membranes hyalines. Laccouchement terme permet
dviter cette complication. Plus frquentes actuellement
sont les dtresses respiratoires transitoires (24-48 h) par
retard de rsorption du liquide intrapulmonaire.
Myocardiopathie hypertrophique transitoire : elle
dbute in utero, reconnue par lchographie. Elle est le plus
souvent asymptomatique la naissance. Parfois, elle est
lorigine dune tachypne avec cyanose et dune cardio-
mgalie radiologique. Trs rarement, elle peut entraner
une insuffisance cardiaque. Dans tous les cas, les signes
rgressent en quelques semaines, les signes chocardio-
graphiques en quelques mois.
Troubles mtaboliques :
lhypoglycmie est trs frquente mais
transitoire (quelques jours). Elle ncessite
une surveillance pluriquotidienne et des
apports glucidiques systmatiques ;
lhypocalcmie est frquente et doit tre
dpiste et traite avant lapparition de
signes cliniques ;
la polyglobulie est due vraisemblable-
ment une hypoxie chronique modre.
Elle entrane une hyperviscosit, qui peut
tre lorigine dune dtresse respiratoire
voire (exceptionnellement) de thrombose
rnale ;
lictre : la production de bilirubine est
augmente du fait de la polyglobulie et
dune rythropose accrue.
La mortalit nonatale est actuellement
basse et est due essentiellement, soit aux
malformations congnitales, soit la
grande prmaturit, parfois induite dans
les nphropathies diabtiques.
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
GR OS S E S S E E T DI AB T E
fois de protinurie (prclampsie) qui aggravent consid-
rablement le pronostic maternel et ftal et peuvent obliger
linterruption prmature de la grossesse.
4. Complications ftales
Avortements spontans : des tudes rcentes ont montr
quils taient plus frquents lorsque le diabte est mal
contrl.
Malformations ftales : la frquence des malformations
graves et ltales, quelles quelles soient, est 2 3 fois plus
leve que dans la population gnrale. Elles ne sont pas
dues un facteur gntique, car les pres diabtiques nont
pas plus denfants malforms que la moyenne. Leur sur-
venue est plus frquente lorsque le diabte est mal contrl
dans les premires semaines de la vie embryonnaire. A
contrario, leur frquence est diminue chez les femmes qui
ont un contrle correct du diabte, secondaire une prise
en charge prconceptionnelle. En dbut de grossesse, le
dosage de lhmoglobine glycosyle permet de juger du
contrle du diabte dans les semaines prcdentes, et de
prvoir un risque accru de malformations si elle est trs
leve.
La macrosomie ftale se caractrise par un poids sup-
rieur au 90
e
percentile des courbes de croissance intra-ut-
rine, une hypertrophie du pannicule adipeux, une splanch-
nomgalie du foie, du cur et des surrnales, alors que le
dveloppement crbral est de poids normal. Le bon contrle
du diabte diminue la monstruosit de lapparence de ces
nouveau-ns mais ne supprime pas la macrosomie qui per-
siste chez 20 30 % des nouveau-ns de mre diabtique.
Elle est lorigine de difficults obsttricales dont la plus
grave est la dystocie des paules : cette difficult dextrac-
tion des paules (alors que la tte est dj sortie) peut entra-
ner une paralysie du plexus brachial, transitoire ou dfini-
tive, et aussi une asphyxie, lorigine dtat de mal convulsif
nonatal, de mort ou de squelles neurologiques.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
o 9,3 % 9,4-11 % 11,1-12,7 % 12,8-14,4 % > 14,4 % HbA
1
Pourcentage de cas
I Normal
I Malformations majeures
Relation entre lhmoglobine glycosyle
en dbut de grossesse et le taux de malformations
dans le diabte permanent
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
6. Devenir long terme des enfants de mre
diabtique insulino-dpendante
Le risque de dvelopper un diabte dans les 30 premires
annes de la vie est de lordre de 1 % (risque multipli par
5 10 par rapport un enfant de mre non diabtique).
Si le pre et la mre ont un DID, le risque pour lenfant est
de 25 %.
Principes du traitement
1. Traitement mdical
La prise en charge prconceptionnelle est formellement
recommande pour :
diminuer le risque de malformations congnitales en
contrlant le diabte le mieux possible avant mme la
conception ;
faire un bilan maternel : fond dil. La dcouverte dune
rtinopathie prolifrante doit faire instituer un traitement
par laser, et faire surseoir transitoirement la grossesse.
Une hypertension artrielle doit tre traite. La prsence
dune protinurie doit faire craindre lexistence dune
nphropathie diabtique, qui aggrave considrablement le
pronostic ftal. La dcouverte dune coronaropathie
contre-indique une grossesse.
La base du traitement est le contrle du diabte. Lob-
jectif que lon tend atteindre (ce nest pas toujours pos-
sible) est dobtenir des glycmies 0,80 g/L avant le repas
et 1,20 g/L aprs les repas. Ce contrle doit tre aussi bon
que possible ds avant la grossesse et doit tre continu tout
au long de la grossesse et tout au long des nycthmres, pour
viter la mort ftale in utero et limiter la macrosomie.
2. Prise en charge obsttricale
Elle consiste en une srie de prcautions.
Dtermination prcise du dbut de la grossesse par la
mesure de la longueur cranio-caudale de lembryon
lchographie entre 8 et 12 semaines damnorrhe.
Dpistage des anomalies pendant la grossesse :
malformations ftales, par lchographie : une premire
vers 20 semaines ; une deuxime pour prciser la mor-
phologie cardiaque et rnale entre 26 et 30 semaines ;
complications obsttricales : hydramnios, HTA, protei-
nurie, etc. ;
souffrance ftale ; partir de 32 semaines, elle se fait
par le compte subjectif des mouvements actifs par la mre,
et par les enregistrements rpts du rythme cardiaque
ftal ; le doppler ombilical est normal dans les grossesses
diabtiques non compliques dHTA et donc inutile ;
macrosomie, dont le diagnostic serait important pour
choisir la voie daccouchement : mais lestimation du poids
in utero est sujet de grandes erreurs, que ce soit par la cli-
nique ou par lchographie ; la mesure chographique du
diamtre (de la surface ou du primtre) abdominal est
llment le moins mauvais.
Laccouchement doit se faire terme, cest--dire aprs
38 semaines. Le mode daccouchement est choisi en fonc-
tion de critres obsttricaux. Un dclenchement programm
est possible si les conditions obsttricales sont favorables.
Mais les statistiques montrent que la moiti de ces femmes
ont une csarienne.
Dans le post-partum :
lenfant doit tre surveill de trs prs, le plus souvent
dans un service de nonatologie ;
les doses dinsuline maternelles doivent tre diminues
de moiti ;
lallaitement est encourag ;
la contraception peut tre assure par une micropilule
progestative en continu, donne partir du 10
e
jour post-
partum.
Les grossesses diabtiques compliques doivent faire
prendre des mesures spcifiques :
lexistence ou la survenue dune HTA ou dune protinu-
rie doivent faire renforcer la surveillance : les dopplers ut-
rins et ombilicaux prennent ici de limportance. Les rythmes
cardiaques ftaux doivent parfois tre commencs
26 semaines. On peut tre amen interrompre prmatur-
ment la grossesse pour des raisons maternelles ou ftales ;
une corticothrapie vise de maturation pulmonaire ftale
doit tre effectue si cette interruption doit tre fait avant
34 semaines, avec ajustement des doses dinsuline ;
lhydramnios ne ncessite pas en gnral de mesures th-
rapeutiques spciales ;
la menace daccouchement prmatur ne doit pas tre
traite par -stimulant, qui peuvent entraner un coma aci-
doctosique en quelques heures, sauf perfusion dinsuline
concomitante hautes doses. Les antagonistes calciques
seront prfrs.
Diabte non insulino-dpendant
Il sagit souvent de femmes plus ges, multipares, sou-
vent obses. Mises part les complications dgnratives
qui sont rares, les autres complications maternelles et
ftales sont identiques celles du DID.
Les principes de traitement sont calqus sur ceux du
DID. La prise en charge prconceptionnelle est ici encore
trs importante, puisquil faudra arrter les antidiabtiques
oraux. Le rgime seul ne permet le plus souvent pas de
contrler le diabte. Dans lintrt ftal linsulinothrapie
sera institue mme en cas dobsit. Elle pourra tre arr-
te immdiatement aprs laccouchement.
Diabte gestationnel
On appelle ainsi tout diabte ou toute intolrance aux
hydrates de carbone diagnostique au cours de la grossesse.
Cest une entit htrogne. Il peut sagir :
Glycmie ftale
La glycmie ftale est le reflet exact ( un taux plus faible) de la gly-
cmie maternelle. Linsuline maternelle endogne ou exogne ne
traverse pas le placenta. Le pancras ftal scrte de linsuline par-
tir de la 12
e
semaine. Une hyperglycmie au long cours entrane une
hyperplasie des lots de Langerhans ftaux et un hyperinsulinisme.
Ces modifications rendent compte de la plupart des complications
ftales et nonatales.
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
GR OS S E S S E E T DI AB T E
dun diabte dclench ou extrioris par la gros-
sesse. La grossesse est une situation diabtogne (surtout
aprs 24-26 semaines) au mme titre que lobsit ou la
prise dstroprogestatifs de synthse, chez quelquun qui
est gntiquement prdispos. Seule lvolution postgra-
vidique dira si ce diabte est transitoire (mais sujet une
rapparition ultrieure) ou permanent ;
dun diabte mconnu prexistant la grossesse ; un dia-
bte dcouvert au cours du 1
er
trimestre a toute chance dtre
un diabte non insulino-dpendant antrieur celle-ci ;
dun diabte insulino-dpendant, exceptionnel.
Complications
1. Maternelles
Immdiates :
lHTA est plus frquente que dans la population gn-
rale ;
une csarienne est plus souvent pratique.
distance : 50 % des femmes deviendront diabtiques
dans les 10 ans. Vraisemblablement beaucoup plus long
terme.
2. Ftales et chez lenfant long terme
Ftales et no-natales. La macrosomie est prsente dans
20 % des cas. Il est difficile de juger si la mortalit in utero
est augmente, car ds que le diagnostic est fait, des
mesures thrapeutiques sont prises pour contrler le dia-
bte. Des tudes anciennes avaient montr laugmentation
de la mort ftale en labsence de traitement. Le risque de
malformations congnitales nest pas significativement
augment (vraisemblablement parce que le trouble mta-
bolique apparat le plus souvent aprs lorganogense). La
morbidit nonatale est moins frquente mais identique
celles des autres types de diabte.
distance : des travaux exprimentaux et des tudes cli-
niques ont montr limportance du diabte gestationnel
dans lapparition ultrieure dun diabte de type II dans la
descendance. Deux mcanismes ont t invoqus pour
expliquer la transmission maternelle prfrentielle : lpui-
sement pancratique ftal, soumis pendant la vie intra-ut-
rine lhyperglycmie ; la transmission de DNA mito-
chondrial, forcment maternelle. Il est vraisemblable que
les deux mcanismes agissent de concert.
Critres diagnostiques
Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune hyper-
glycmie. Le dosage de lhmoglobine glycolyse ou de la
fructosamine nest pas assez sensible. Mais le spectre des
glycmies, entre le srement normal et le franchement
pathologique, est continu et toute dfinition de la norma-
lit ou de lanomalie ne peut tre quarbitraire. Gnrale-
ment, dans la littrature, le diagnostic repose sur une hyper-
glycmie provoque. La modalits de lpreuve et les
chiffres anormaux nont pas fait lobjet dun consen-
sus international, dautant quil sagit dune preuve peu
reproductible. Trois dfinitions sont donnes comme
exemples (en glycmies plasmatiques sur sang veineux
total) : celle de OSullivan revue par le National Diabetes
Data Group (NDDG), adopte par la majorit des Amri-
cains, la modification de Carpenter et Coustan, recom-
mande par le Collge national des gyncologues et obs-
ttriciens franais (tableau II), et celle de lOMS
(tableau III) qui prcise bien quau cours de la grossesse,
lintolrance aux hydrates de carbone doit tre considre
et traite comme un diabte patent. Quel que soit le critre
retenu, lpreuve dhyperglycmie provoque (HPO) doit
tre effectue aprs 3 jours dapports adquats en hydrates
de carbone (250 g/j).
Bon contrle du diabte
Les mthodes qui permettent dapprocher le bon contrle du diabte
sont la multiplication des injections dinsuline dans le nycthmre
(3 4 par jour) ou la pompe insuline ; une alimentation quilibre
30 kcal/j/kg rpartie pour les hydrates de carbone en 3 repas et
3 collations, une autosurveillance des glycmies 6 fois par jour (3 fois
prprandiales, 3 fois postprandiales). Deux lments sont fondamen-
taux pour la bonne application de ces mthodes : un enseignement de
haute qualit dispens par diabtologues, infirmires, ditticiennes,
de prfrence dans un centre habitu la grossesse diabtique ; la
motivation de la patiente.
Les modalits pratiques consistent en :
une prparation de la grossesse planifie (donc une bonne contra-
ception). Cette prise en charge prconceptionnelle, outre la mise en
route du bon contrle, permet de dpister les rtinopathies et ven-
tuellement de les traiter avant la grossesse, les nphropathies et les
HTA ;
une surveillance de la grossesse au moins tous les 15 jours par un
diabtologue entran, qui redressera les erreurs ventuelles de la
patiente ;
une surveillance du fond dil au moins trois fois au cours de la gros-
sesse : une angiographie et un traitement par le laser sont autoriss ;
la surveillance rgulire de la pression artrielle, le dpistage dune
protinurie et dune bactriurie, et le traitement de cette dernire.
Critres du diabte gestationnel
preuve dhyperglycmie provoque aprs charge orale de
100 g de glucose. Deux chiffres au moins gaux ou sup-
rieurs aux valeurs indiques en g/L (ou mmol/L) dfinissent
le diabte gestationnel
0 1 h 2 h 3 h
1,05 1,90 1,65 1,40
(5,8) (10,4) (9,1) (7,8)
Critres de Carpenter et Coustan
0,95 1,80 1,55 1,40
(5,3) (10,1) (8,7) (7,8)
Daprs OSullivan : NDDG
Critres diagnostiques
du diabte gestationnel
jeun < 1,2
2 h aprs charge orale > 1,4/L (8,0 mmol/L)
en glucose (75 g)
Daprs lOMS
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L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Dpistage
Lhyperglycmie provoque est une preuve lourde, quon
ne peut faire toutes les femmes. On a donc propos des
tests de dpistage qui sont censs discriminer au mieux les
femmes chez lesquelles une hyperglycmie sera trouve,
pour faire le diagnostic.
Les questions rsoudre sont : chez qui faut-il dpister le
diabte au cours de la grossesse ? comment ? et quand ?
Chez qui ?
Il est admis par tout le monde quun diabte doit tre recher-
ch chez toutes les femmes qui ont un des facteurs de risque
suivants : obsit, antcdent familial de diabte de type II,
antcdent de gros enfant, glycosurie. On trouve approxi-
mativement 10 % de diabtes gestationnels dans cette
population. Dautres facteurs de risque existent : lorigine
ethnique (frquence accrue chez les Asiatiques, les femmes
dAfrique du Nord et du Proche-Orient) ; lge (augmen-
tation du risque avec lge) ; une prise de poids anormale-
ment leve en cours de grossesse ; la survenue dun
hydramnios sans cause ; la survenue dune macrosomie ou
dune hypertension artrielle.
On a rcemment propos de le faire systmatiquement
toutes les femmes enceintes parce quautrement on passe
ct de 40 % des diabtes gestationnels. Cest l un choix
de sant publique.
Comment ? Lun des test les plus frquemment employs
est le test de OSullivan : il consiste faire une glycmie
60 minutes (exactement) aprs labsorption de 50 g de glu-
cose quelle que soit lheure de la journe ou du dernier
repas. Si la glycmie est suprieure 1,4 g/L, une HPO est
indique.
Quand ? Les instances internationales recommandent un
dpistage aprs 26 semaines dge gestationnel, au moment
o la grossesse devient diabtogne. Cela ne permet pas de
diagnostiquer les troubles mtaboliques du dbut de gros-
sesse. Il semble donc raisonnable de proposer aussi toutes
les femmes qui ont des facteurs de risque une glycmie
jeun et une glycmie postprandiale en dbut de grossesse.
Principes du traitement
Les principes sont les mmes que pour les autres formes
de diabte et consistent normaliser autant que possible
les glycmies.
Trs souvent, le rgime seul permet dy arriver. Ce rgime
consiste en 1 800 2 000 kcal/j, mais pas moins de
La base du traitement de toutes les formes de
diabte compliquant la grossesse est le contrle
aussi strict que possible de la glycmie. Dans les
diabtes permanents antrieurs la grossesse
(diabtes insulino- et non insulino-dpendants), ce
contrle doit tre entrepris avant la grossesse pour
diminuer le risque de malformations ftales. Cette
prise en charge permettra aussi de faire un bilan
des lsions dgnratives, et au besoin de les
traiter. Ces grossesses doivent tre surveilles dans
un centre habitu cette pathologie, avec une prise
en charge pluridisciplinaire, comportant
obsttricien, diabtologue, anesthsiste, pdiatre,
ditticienne. ce prix, le pronostic est bon. Le
diabte gestationnel comporte beaucoup moins de
risque.
Points Forts retenir
1 500 kcal/j, mme chez les obses (dans lintrt ftal) avec
un apport minimal en hydrates de carbone de lordre de 150
200 g/j rpartis dans la journe en 3 repas et 3 collations.
Les glycmies jeun et postprandiales doivent tre sur-
veilles au moins tous les 8 jours jusqu la fin de la gros-
sesse pour ne pas laisser passer lheure ventuelle de lin-
sulinothrapie.
Linsulinothrapie demble ou secondairement peut
tre indique si les glycmies, malgr le rgime, dpas-
sent 1,05 g/L jeun et 1,40 g/L en postprandial. Elle doit
tre arrte immdiatement aprs laccouchement.
La surveillance de la grossesse et le mode daccou-
chement sont les mmes que pour les autres formes de dia-
bte. I
Tchobroutsky C. Diabte et grossesse. In : Thoulon JM, Puech F,
Boog G. Obsttrique. Paris : Ellipses Aupelf/Uref, 1995 : 343-56.
Multicenter survey of diabetic pregnancy in France. Diabetes Care
1991 ; 14, 11 : 994-1000.
Oats JN. Diabetes in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gyncol
1991 ; 5, 2 : 257-505.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie Obsttrique
Partie I Module 2 Q 18
Dfaut de captation de luf : fcond dans le cul-
de-sac de Douglas, celui-ci ne serait pas capt par le
pavillon. Cette thorie expliquerait les grossesses abdo-
minales ou ovariennes.
Localisation
La localisation peut tre tubaire dans 99 % des cas (du
ct du corps jaune le plus souvent) : ampoule tubaire
(60 %) ; isthme (25) ; portion intramurale (2 %) ;
pavillon tubaire dans quelques cas (avortement tubo-
abdominal frquent).
Elle est ovarienne dans 1 % des cas ; abdominale excep-
tionnellement.
Facteurs de risques rechercher
Pathologie tubaire : il est trs important de rechercher
une pathologie tubaire sous-jacente (souvent ignore ou
nglige). Lorsquil existe un antcdent de GEU, aprs
un traitement conservateur ou radical unilatral, le
risque de rcidive est multipli par 7 9. Des antcdents
dinfection pelvienne, notamment Chlamydia tracho-
matis, en augmentent le risque. Il faut ne pas oublier de
rechercher un antcdent dendomtrite du post-partum,
post-abortum, ou sur dispositif intra-utrin, car ces
endomtrites sont toujours associes une salpingite.
Des grossesses extra-utrines peuvent tre favorises
par une plastie tubaire chirurgicale.
Adhrences pelviennes : toute pritonite pelvienne ou
chirurgie pelvienne peut laisser comme squelle des
adhrences pritubaires favorisant mcaniquement la
survenue dune GEU. Il en est de mme pour lendom-
triose pelvienne.
Facteur hormonal : la pilule dite du lendemain ,
stroprogestative ou progestative est associe un plus
fort taux de GEU si la fcondation a eu le temps de se
faire. Parmi les diffrentes contraceptions, le dispositif
intra-utrin est un facteur de risque de GEU, non par une
action hormonale, mais par son action contre la nidation
intra-utrine et son absence daction en dehors de la
cavit utrine.
Mthodes dassistance mdicale la procration :
depuis une quinzaine dannes o ces techniques se sont
beaucoup dveloppes, lincidence des GEU a augment.
La cause en est probablement mixte: la fois la stimulation
de lovulation par des anti-strognes (citrate de clomi-
fne), et la pathologie tubaire sous-jacente lorigine du
recours lassistance mdicale la procration. Les
grossesses obtenues par fcondation in vitro comptent
6,5 % de GEU. La ralisation prcoce dune chographie
PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
Cest la nidation de luf et son dveloppement en
dehors de la cavit utrine. Lincidence de la grossesse extra-
utrine (GEU) a t multiplie par 3 en une vingtaine
dannes. Elle est actuellement de 1,6 2 % des grossesses.
Thorie physiopathologique
Le trophoblaste ne peut simplanter dans la muqueuse
utrine que 4 5 jours aprs lovulation. Sil simplante
dans la trompe, cest quil sy trouve au-del du 5
e
jour.
Plusieurs thories se dessinent.
Retard de migration de luf : soit sous influence
hormonale, lstradiol freinerait la migration de luf,
la progestrone acclrerait sa progression ; soit sous
influence mcanique, par diminution de la motilit ciliaire.
Reflux de luf : sous influence hormonale, luf
refluerait de lutrus vers la trompe au 6
e
ou 7
e
jour,
cest ce qui expliquerait la survenue de grossesse extra-
utrine aprs transfert embryonnaire.
Grossesse extra-utrine
Toute mtrorragie du premier trimestre
de la grossesse est une grossesse extra-utrine
(GEU) jusqu preuve du contraire.
La recherche par linterrogatoire des facteurs
de risque est indispensable pour suspecter
fortement le diagnostic.
Les signes cliniques ne sont pas
pathognomoniques : tout peut se voir .
Grce lmergence dune pratique courante
de lchographie par voie endovaginale,
le cheminement diagnostique est facilit.
La grossesse extra-utrine comporte un risque
vital maternel : 10 % de la mortalit maternelle
au premier trimestre.
Do lintrt dun diagnostic le plus prcoce
possible.
Le pronostic est aussi celui de la fertilit
ultrieure.
Points Forts comprendre
Service de gyncologie-obsttrique
CHU Arnaud-de-Villeneuve
34295 Montpellier Cedex 05
h-dechaud@chu-montpellier.fr
Dr Laure PANEL, Dr Herv DECHAUD
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1021
ref_dechaud 22/04/03 16:24 Page 1021
pelvienne par voie vaginale pour compter le nombre de
sacs gestationnels obtenus et connatre leur chorionicit,
permet aussi de faire le diagnostic de GEU. Les grossesses
htrotopiques (association dune grossesse intra-utrine
et dune grossesse extra-utrine) ne sont pas rares aprs
traitement de linfertilit.
Autres facteurs de risque : le tabac, par son action
ngative sur la mobilit ciliaire et lge maternel (le
risque est multipli par 5 aprs 40 ans).
DMARCHE DIAGNOSTIQUE PARTIR
DUN MODE DE PRSENTATION CLINIQUE
Le tableau classique se dcrit par une amnorrhe secon-
daire, des douleurs pelviennes et des mtrorragies spia.
Il faut retenir que toute mtrorragie du 1
er
trimestre est
une GEU jusqu preuve du contraire, et quil ny a
aucun signe clinique pathognomonique de la GEU.
Mtrorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse accompagnes ou non
de douleurs abdomino-pelviennes
1. Interrogatoire
Il recherche une amnorrhe, essayant de la prciser au
mieux. Nanmoins, certaines GEU sont diagnostiques
alors quil ny a pas de notion de retard de rgles. Les
dernires rgles taient-elles dabondance et de dure
normales ? taient-elles survenues aprs un retard ?
Les signes sympathiques de grossesse peuvent tre
prsents.
2. Douleur
La douleur type de dysmnorrhe ou de coliques
expulsives oriente plutt vers un avortement spontan ;
continue, latralise avec irradiation sacre, elle voque
une GEU.
3. Mtrorragies
Leur abondance et leur aspect ne peuvent pas aider
distinguer un avortement spontan dune GEU. De
mme, des dbris trophoblastiques extrioriss par le col
peuvent tre confondus avec de simples fragments de
muqueuse utrine, cest pourquoi tout matriel recueilli
doit tre envoy pour examen anatomo-pathologique
pour lever un doute.
4. Toucher vaginal
Il peut retrouver une sensibilit dun cul-de-sac latral.
Lutrus est plus petit que ne le voudrait lge suppos
de la grossesse.
5. Examens paracliniques
Lorsque la GEU est suspecte, des examens paracli-
niques sont disponibles en urgence : dosage plasmatique
quantitatif des -hCG ; chographie pelvienne par voie
endovaginale. En rgle gnrale, avec les appareils utiliss
actuellement, un sac gestationnel intra-utrin est visible
quand le taux de -hCG est suprieur 1 000 mUI/mL.
Il faut savoir quun pseudo-sac intra-utrin est assez
frquemment visible en cas de GEU. Il correspond une
hmatomtrie ; limage nest pas cercle par un rehaus-
sement chogne.
Vacuit utrine et -hCG > 1 000 mUI/mL : lchographie
(fig. 1 et 2) recherche une image latro-utrine (hmato-
salpinx avec parfois un sac gestationnel et un embryon
avec une activit cardiaque) et un panchement du cul-
de-sac de Douglas. Si ces 2 signes sont absents et si la
patiente est peu symptomatique ou asymptomatique, un
nouveau dosage de -hCG est pratiqu par le mme
laboratoire 48 heures plus tard. Le diagnostic de GEU
est retenu si le taux nest pas suprieur 2 fois et demie
le taux initial ou sil na pas franchement chut.
Vacuit utrine et -hCG < 1 000 mUI/mL : patiente
symptomatique et masse latro-utrine visible lcho-
graphie : le diagnostic de GEU peut tre tabli ; si la
symptomatologie nest pas typique et quil ny a pas
lchographie de masse latro-utrine ou dpanchement,
il est ncessaire de contrler le taux de -hCG 48 heures
plus tard pour liminer un avortement spontan ou une
grossesse normalement volutive. Une chographie est
ralise 4 5 jours plus tard afin de voir apparatre un
sac gestationnel intra-utrin.
6. Place de la clioscopie diagnostique
La clioscopie diagnostique est pratique devant un
tableau clinique, biologique et chographique peu clair,
associ des douleurs pelviennes intenses et persistantes.
Deux autres situations amnent la pratiquer : patiente
qui nobserve pas un suivi rgulier et que lon craint de
perdre de vue ou lorsque, 48 heures, la situation nest
pas claircie. Lors de la clioscopie, le diagnostic de
GEU est fait, ainsi quun bilan lsionnel de la trompe
atteinte et de la trompe controlatrale ; enfin, il faut
rechercher des stigmates de prihpatite.
GROS S E S S E E XT R A- UT R I NE
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1022
Trompe avec sac gestationnel.
1
ref_dechaud 22/04/03 16:25 Page 1022
Forme svre avec choc hmorragique
Une anamnse rapide retrouve les facteurs de risque,
une notion damnorrhe secondaire, une douleur inau-
gurale brutale, parfois syncopale. lexamen clinique,
on note des signes danmie et de choc hmorragique.
Lchographie pelvienne met en vidence: un panchement
abondant, au sein duquel on peut distinguer des caillots, et
qui remonte parfois sous les coupoles diaphragmatiques ;
une vacuit utrine ; et, trs souvent, une masse latro-
utrine. Une clioscopie diagnostique et thrapeutique
est pratique en urgence, ou une laparotomie en cas de
contre-indication anesthsique la clioscopie.
Hmatocle
Cette complication, rare, correspond une collection
sanguine intrapritonale qui sorganise et se cloisonne.
Sur le plan clinique, il existe une pesanteur pelvienne,
une dysurie, une pollakiurie et des tnesmes rectaux
avec des signes de rsorption comme une fbricule, un
subictre et une anmie. Le toucher vaginal retrouve un
col utrin plaqu sous la symphyse avec une masse
bombante dans le cul-de-sac de Douglas plus ou moins
sensible. Lchographie confirme ce diagnostic ; le trai-
tement est chirurgical.
TRAITEMENT
Lenjeu du traitement est dliminer dfinitivement la GEU,
sans prendre de risque hmorragique et en prservant la
fertilit ultrieure. La ralisation de ces diffrents objectifs
permet de choisir entre un traitement chirurgical, un
traitement mdical ou une abstention thrapeutique (fig. 3).
Les seules indications lgitimes de la laparotomie sont :
contre-indication la clioscopie : abdomen opr
plusieurs reprises, contre-indication anesthsique
instabilit hmodynamique ;
oprateur inexpriment ou du matriel insuffisant ;
localisation inaccessible de la GEU: interstitielle,
abdominale.
Gyncologie Obsttrique
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1023
Hmatosalpinx.
2
Choix thrapeutiques.
3
Grossesse extra-utrine suspecte
Clioscopie
Doute :
sur la localisation
aprs investigations
Choc hmorragique Confirme par :
interrogatoire
et examen clinique
biologie
chographie
Clioscopie
bilan lsionnel
drainage
de lhmopritoine
GEU
inaccessible
antcdents
de la patiente
symptmes
taux de -hCG
taille de la GEU
panchement ?
choix de la patiente
abstention
radical
conservateur Mthotrexate IM injection in situ
de Mthotrexate
peu
algique
multipare
sans antcdent
-hCG
< 5 000 mUI/mL
hmatosalpinx
< 3 cm
hmopritoine
< 2 cm
adhsion
au traitement
mdical
algies +++
hmatosalpinx
> 3 cm
hmopritoine
non-adhsion
au traitement
mdical
antcdent
de GEU homolatrale
(trait. conservateur)
antcdent
de plastie tubaire
homolatrale
pas de douleur
-hCG
< 1 000 mUI/mL
hmatosalpinx
< 3 cm
hmopritoine
= 0
adhsion
de la patiente
Bilan
pr-thrapeutique
GEU accessible
par voie vaginale
Suivi de hCG
ref_dechaud 22/04/03 16:25 Page 1023
Traitement chirurgical par clioscopie
opratoire
1. Radical ou conservateur
Il sagit soit dune salpingectomie dans le cas dun trai-
tement radical, soit dune salpingotomie ou injection
locale de mthotrexate dans le cas dun traitement
conservateur. Ce traitement permet de :
localiser la GEU;
drainer et laver un hmopritoine ;
faire un bilan lsionnel de la trompe atteinte, de la trompe
controlatrale, de stigmates dantcdents de salpingite
avec prihpatite (syndrome de Fitz-Hugh et Curtis).
En cas de traitement conservateur, un suivi du taux de
-hCG plasmatique simpose jusqu lobtention dune
ngativation pour sassurer de labsence de rsidus tro-
phoblastiques dans la trompe ou dans le pritoine lors de
lextriorisation de la GEU (risque de 5 %).
Il est indispensable de discuter au pralable avec la patiente
de lintrt et des inconvnients de chaque technique et de
tenir compte de son adhsion un suivi clinico-biologique
(en cas de traitement conservateur), de son ge et de son
dsir de grossesse ultrieur.
2. Chosir entre traitement radical et traitement
conservateur
Le choix se fait en cours dintervention en fonction de la
localisation de la GEU et de sa taille, de laspect de la
trompe et du risque valu de rcidive ou dinfertilit
tubaire ultrieure.
Traitement mdical par mthotrexate
Ce traitement cytotoxique agit sur les cellules fort
taux de renouvellement. Le pralable son utilisation
est de sassurer de labsence de contre-indication :
cratininmie (vrifie labsence dinsuffisance rnale) ;
bilan hpatique (risque de cytolyse) ;
numration-formule sanguine et plaquettes (risque de
leucopnie ou de thrombopnie).
Il peut tre utilis par voie locale ou par voie parentrale.
Injection in situ de mthotrexate : quand la GEU est
parfaitement localise et accessible par voie endovaginale
choguide, on pratique, sous anesthsie locale, une
aspiration du contenu du sac gestationnel et linjection
de mthotrexate (1 mg/kg). Lavantage de cette technique
est quelle vite une anesthsie gnrale et permet dobtenir
directement une concentration leve de mthotrexate
au sein de la GEU, en vitant les effets secondaires lis
au passage systmique.
Injection par voie parentrale intramusculaire (1 mg/kg) :
ce traitement est utilis comme alternative au traitement
clioscopique, et quand labord vaginal nest pas possible
en fonction de diffrents critres :
patiente peu symptomatique sans signe hmodynamique;
panchement pritonal < 2 cm;
taille de lhmatosalpinx < 3 cm;
-hCG < 5 000 mUI/mL ;
diagnostic certain.
Tout traitement mdical ncessite dtre expliqu et
compris :
le risque dchec doit tre expliqu ;
la patiente doit tre avertie du risque de recrudescence
douloureuse considre comme normale au 3
e
jour
(lyse de la GEU et formation dun hmatosalpinx),
associe une augmentation des -hCG ;
la patiente doit tre convaincue de la ncessit dune
surveillance clinique, biologique et chographique au
5
e
jour, suivie dun dosage hebdomadaire des -hCG
jusqu ngativation. Cette surveillance peut durer 4
6 semaines.
Abstention thrapeutique
(rgression spontane de la grossesse
extra-utrine)
Ladhsion de la patiente cette simple surveillance doit
tre obtenue aprs explications. Les indications restent
limites :
patiente asymptomatique ;
ge gestationnel infrieur 6 semaines damnorrhe ;
-hCG < 1 000 mUI/mL ;
hmatosalpinx < 3 cm ;
absence dhmopritoine.
Dans tous les cas
Si la patiente a un Rhsus ngatif, il est ralis une
injection de -globulines anti-D.
distance du traitement, quel quil soit, il est ncessaire
de revoir la patiente afin de lui rappeler :
le risque de rcidive (mme en cas de traitement radical) ;
la contre-indication aux dispositifs intra-utrins ;
le risque dinfertilit secondaire. I
GROS S E S S E E XT R A- UT R I NE
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1024
Le diagnostic de grossesse extra-utrine
est parfois difficile demble et impose
un suivi rgulier des patientes risque.
Ce diagnostic a t facilit par lavnement
de lchographie endovaginale.
Le respect des indications des diffrents
traitements permet dtre moins invasif
et de prserver au mieux la fertilit ultrieure.
Le traitement et le suivi doivent tre clairement
discuts avec chaque patiente pour opter
pour le meilleur choix thrapeutique.
La prvention consiste dans le traitement
prcoce des salpingites, la slection des indications
de plastie tubaire, la vigilance en cas de chirurgie
abdomino-pelvienne.
Points Forts retenir
ref_dechaud 22/04/03 16:25 Page 1024
Gyncologie Obsttrique
Q 16
1237 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
en raison de pathologies maternelles, de thrapeutiques,
et (ou) de carences maternelles prconceptionnelles
devant tre diagnostiques, prvenues ou compenses.
Cependant, le retentissement ftal et pdiatrique de ces
situations en termes de pathologie est difficile dmontrer.
Par ailleurs, cette adaptation physiologique est diffrente
en 1
re
partie de la grossesse o les mcanismes sont trs
mal connus et les besoins du ftus quantitativement peu
importants, et en fin de grossesse o lconomie ftale
va prdominer et tre dirige par le placenta.
Enfin, certaines supplmentations peuvent tre dangereuses
(doses) ou entraner un dsquilibre dabsorption gn-
rateur dautres carences.
Les apports quotidiens recommands sont tablis thori-
quement en vue de maintenir lquilibre maternel. Ils
sont souvent surestims, car ne tenant pas compte de
ladaptation physiologique de lorganisme gravide.
Besoins quantitatifs et qualitatifs
gravidiques
Leur valuation repose sur diffrentes mthodes.
Estimation du cot thorique
Le cot thorique des nergies ncessaires est estim par
rapport :
la fabrication de lunit fto-placentaire ;
aux modifications de lorganisme maternel ;
aux dpenses de maintenance .
Selon cette mthode, le cot total est estim environ
80 000 kcal.
En consquence, il conviendrait daugmenter la ration
quotidienne de plus de 600 kcal pendant le 1
er
trimestre,
et de 1 400 kcal pendant les 2
e
et 3
e
trimestres.
Cependant, le calcul du cot thorique ne tient pas
compte des mcanismes gravidiques dpargne physio-
logiques. Ce calcul ne reflte pas la ralit mesure par
dautres mthodes : mesure de la dpense nergtique, et
tudes de la consommation alimentaire.
La grossesse est une situation physiologique temporaire,
comportant une adaptation de lorganisme maternel en
vue du dveloppement optimal du ftus et de lallaitement
au sein, do une spcificit des besoins nutritionnels
pendant la grossesse et lallaitement.
Ils se dfinissent comme la part nutritionnelle quil faudrait
fournir en plus de lalimentation normale pour couvrir
lensemble des besoins de la grossesse, et une question
essentielle est de savoir si les apports alimentaires peuvent
le faire ou si une supplmentation est ncessaire.
Il faut distinguer les conditions nutritionnelles normales
o ladaptation de lorganisme maternel au service du
ftus pourrait tre suffisante, et les situations particulires
Grossesse normale.
Besoins nutritionnels
dune femme enceinte
PR Jean-Claude COLAU
Service de gyncologie obsttrique, hpital Foch, 92150 Suresnes.
Les besoins nutritionnels de la grossesse
sont estims thoriquement, sans tenir compte :
ni de la fonction placentaire susceptible
de jouer un rle tampon entre les besoins
ftaux, les apports nutritionnels fluctuants
et les rserves maternelles ;
ni des adaptations spcifiques de lorganisme
maternel concernant le mtabolisme de certains
nutriments (absorption intestinale, limination
rnale, transfert placentaire actif).
Ces adaptations peuvent tre considres
comme des ajustements anticips ; elles sobservent
essentiellement au 2
e
trimestre, et constituent
des stocks utilisables par le ftus au 3
e
trimestre.
Ces mcanismes dadaptation ne sont pas pris
en compte dans lobservation des besoins
alimentaires thoriques qui sont donc survalus.
En dehors des besoins spcifiques non couverts
dans certaines populations haut risque,
quil convient de dpister prcocement,
les femmes enceintes, ayant une alimentation
diversifie, ont des apports quotidiens
leur permettant de mener terme une grossesse
normale sans ncessit de complmentation.
Points Forts comprendre
Dpense nergtique des 24 heures
Elle peut tre mesure approximativement par la dter-
mination du mtabolisme de base. Celui-ci augmente
partir du milieu de la grossesse pour atteindre + 20 % en
fin de grossesse.
Selon cette mthode, la dpense nergtique supplmentaire
moyenne ne reprsente quenviron 50% du cot thorique,
ce qui peut sexpliquer par une pargne initiale variable
en fonction de lindex de masse corporelle du sujet, avec
diminution du mtabolisme de base chez les femmes
dont lindice de masse corporelle est bas.
La grossesse se caractrise par une augmentation de la
masse grasse dont les 5 siximes appartiennent au com-
partiment maternel, et qui se constitue prcocement : 60 %
en fin de 1
er
trimestre, 90% la 24
e
semaine. Cest--dire
quelle prcde laugmentation de la dpense nergtique.
Cette augmentation, extrmement variable dune femme
lautre, rend les normales de prise de poids trs discutables.
Mesures de la consommation
alimentaire estime
Ces bilans nutritionnels gravidiques vont dans le
mme sens, puisquils donnent galement des chiffres
infrieurs ceux calculs par la mthode factorielle. Il
apparat que laugmentation nergtique observe en
moyenne nest quenviron la moiti du cot thorique :
1
er
trimestre : 33 kcal/j ;
2
e
trimestre : 91 kcal/j ;
3
e
trimestre : 100 kcal/j.
Cependant, cette technique sous-estime les apports ner-
gtiques. Ainsi, en tenant compte des biais, on estime que
lapport nergtique moyen est denviron 300 kcal/j en
fin de grossesse.
Ces besoins se rpartissent en:
croissance fto-placentaire ;
dveloppement utrin et mammaire ;
rserves maternelles ;
gestion des rserves.
En dessous de 1 600 kcal/j, en fin de grossesse, la croissance
peut tre compromise, avec rduction du poids et de la
taille ftale, et du poids placentaire, ce qui pourrait tre
corrl la survenue daffections lge adulte (hyper-
tension artrielle, coronaropathies).
Ainsi, il existe des mcanismes dadaptation spcifiques
de la grossesse :
modification de la dpense nergtique ;
utilisation des rserves nergtiques maternelles
(masse grasse) ;
meilleure utilisation des nutriments.
Dans nos civilisations, la croissance ftale nest pas lie
la ration nergtique maternelle (au del dun minimum
qui ne sobserve que dans des situations de famine).
On observe gnralement une diffrence importante
entre le cot nergtique thorique de la grossesse et
lnergie effectivement dpense, puisque la consommation
nergtique relle est denviron 50 % infrieure la
consommation thorique. En cas de restriction alimentaire,
la grossesse peut nanmoins tre mene terme de faon
satisfaisante, par une adaptation anticipe du mtabolisme
maternel ds le dbut de la grossesse (constitution de
rserves tampons ).
Deux mcanismes peuvent expliquer la discordance
entre le cot thorique et le cot mesur (aux erreurs
prs) : une adaptation gravidique physiologique et un
meilleur rendement de lorganisme gravide.
Ainsi, dans les conditions alimentaires normales, la
croissance ftale est indpendante des apports nerg-
tiques maternels.
GROS S E S S E NOR MAL E . B E S OI NS NUT R I T I ONNE L S D UNE F E MME E NCE I NT E
1238 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
nergie (kcal) 2 014 2 704
Protines (g) 70 97
Glucides 230 324
Lipides 80 124
Fer (mg) 12 13.9
Folates (g) 255 368
Calcium (mg) 668 975
Daprs Romon M. J Gyn Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 55-7.
Enqutes alimentaires gravidiques
tudes franaises
TABLEAU I
Prise de poids
Est estime normale une prise de 1 kg par mois pendant
les 2 premiers trimestres, et 4 500 g/semaine pendant
le 3
e
trimestre.
Formule de Lorenz
P = (T 100) T 150
2,5
permet de calculer le poids initial idal et lcart en
pourcentage par rapport ce poids.
Des tables permettent de connatre la prise de poids
idale en fonction de lcart positif ou ngatif (P en kg,
T en cm) initial.
Indice de masse corporelle (IMC)
IMC = P /T
2
o P = poids (en kg) et T = taille (en m).
LIMC est considr comme normal entre 19 et 24.
La prise de poids normale est fonction de lindice de
masse corporelle initial ; elle est dautant plus faible que
lindice initial est lev.
Les indices extrmes sont associs un surcrot de mor-
talit prinatale :
IMC faible = retard de croissance intra-utrin (RCIU)
[prmaturit ?] ;
IMC lev = macrosomie.
Cette prise de poids concerne essentiellement lorganisme
maternel au 1
er
trimestre (stockage) et le ftus au 3
e
tri-
mestre (croissance et rserves).
Les tudes de consommation montrent quil ny a pas,
en France, de carence protique dapport en dehors de
conditions particulires : prcarit socio-conomique,
rgimes vgtariens.
Les besoins protiques gravidiques sont largement couverts
du fait dune consommation moyenne de 85 95 g/j
majorit animale, donc rendement lev, et qualitati-
vement adquate (A.A. indispensables).
Ils ne doivent pas dpasser 15 20 % de la ration calorique.
Lipides
Ils doivent constituer 30% de la ration calorique.
Qualitativement, les acides gras polyinsaturs (essentiels)
doivent tre apports par lalimentation :
acide linolique, acide linolnique (huiles vgtales) ;
huiles vgtales quilibres du commerce, base de
ppins de raisin, tournesol, colza, dont la composition
est (composition des huiles vgtales du commerce,
pour 100 g) :
.
acides gras saturs : 10 g ;
.
acides gras mono-insaturs : 42 43,5 g;
.
acide lanolique : 45 48 g ;
.
acide linolnique : 1,2 1,5 g ;
supplments en vitamine E.
La consommation dacides gras polyinsaturs omga 3
(EPA, acide eicosopentanoque ; DHA, acide docosa-
hexanoque) extraits des poissons des mers froides, ne
semble pas associe malgr leurs proprits antiagr-
geantes plaquettaires et prcurseur de prostaglandines
une diminution de la prclampsie de lhypertension
artrielle et du retard de croissance intra-utrin.
Les modifications physiologiques des lipides sriques
pendant la grossesse sont la fois quantitatives et quali-
tatives. Leur mcanisme nest pas bien compris, mais il
est en partie sous la dpendance de laugmentation des
strognes, de linsuline, de la lipoprotine lipase de
lhormone lactogne placentaire.
Les consquences globales sont un dsquilibre gravidique
plutt proathrogne. En revanche, cette hyperlipmie
participe au dveloppement du ftus.
Glucides
Ils doivent constituer 50 % de la ration calorique et tre
suprieurs 250 g/j. On doit privilgier les fculents :
pommes de terre, riz, ptes, pain
Leur mtabolisme est modifi par :
un hyperinsulinisme initial (2 premiers trimestres)
pouvant tre aggrav par la consommation de sucres
rapides : sucre, confiture, confiseries Cette consom-
mation participe la constitution du stockage maternel
initial ;
une insulinorsistance du 3
e
trimestre au profit du
ftus ne possdant pas lquipement enzymatique
ncessaire la noglucogense.
Rpartition de la prise de poids
en fin de grossesse
Elle est dtaille dans le tableau II.
Gyncologie Obsttrique
1239 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Ftus 25 % Mre 75 %
Placenta 5 %
Liquide amniotique 6 %
Masse sanguine 10 %
Secteur extracellulaire 13 %
Utrus 10 %
Tissu adipeux trs variable
Unit fto-placentaire
TABLEAU II
La prise de poids maternelle dune grossesse normale
est donc trop variable pour dicter des normes.
Agir par un rgime est, dune part difficilement ralisable,
et dautre part sans fondement en termes de sant maternelle
et infantile.
Ladaptation maternelle est spontane et il convient de
conseiller une nourriture varie.
Protines
Les besoins de base en protines de ladulte sont denviron
0,75 g 1 g/kg/j.
Le besoin supplmentaire gravidique dcoule des synthses
protiques ncessaires aux tissus du ftus, placenta
soit 925 990 g selon la mthode factorielle, laccrtion
protique du ftus tant progressive (tableau III).
1
er
trimestre 2
e
trimestre 3
e
trimestre
Apport de scurit (g/L)
47 52 61
Supplmentation (g/j)
1,3 6,1 11
Bilan azot maternel
anabolisme anabolisme catabolisme
Supplmentation protique
ncessaire aux besoins
gravidiques spcifiques
TABLEAU III
Le placenta constitue un volant rgulateur : rservoir
glucides (stockage de glycogne). Il peut aussi les mta-
boliser par catabolisme anarobie.
Les consquences dun apport glucidique insuffisant
sont une rduction du poids ftal que ne peut compenser
lapport protido-lipidique.
Calcium
Le calcium est apport majoritairement par les laitages,
les lgumes secs, les fromages mais aussi par leau de
boisson pour 15 25%.
Les adaptations gravidiques de lorganisme concernent :
laugmentation de labsorption intestinale passive et
active ;
la mobilisation du calcium osseux par augmentation
de la rsorption osseuse et la diminution de losto-
formation ;
laugmentation de la rabsorption tubulaire.
Elles expliquent que la balance calcique soit positive
pendant toute la grossesse (+ 200 mg).
Elles permettent, en cas dapports insuffisants (les
recommandations se situent entre 750 et 1 200 mg/j de
calcium lment), dassurer les besoins (30 g de calcium
ftal en fin de grossesse).
La dtermination des apports peut tre ralise facilement
en consultation par linterrogatoire orient laide de
tables qui les quantifient.
Ainsi, il nest pas recommand de supplmenter titre
systmatique la ration calcique pendant la grossesse.
Phosphore
Les apports en phosphore sont habituellement couverts
par lalimentation. Ils ne ncessitent pas de supplmen-
tation. Le ftus reoit environ 15 g de phosphore.
Magnsium
Les apports quotidiens moyens mesurs (250 mg/j) sont
infrieurs aux apports recommands. Ceux-ci sont plus
levs en France (6 mg/j) quaux tats-Unis (4,5 mg/j)
et semblent surestims, ce qui peut expliquer quil ny a
pas en France de carence dapport en magnsium dans
la population gnrale ayant une alimentation varie.
Lhmodilution physiologique peut expliquer la baisse
de la magnsmie en fin de grossesse, mais labsorption
fractionnelle du magnsium est dautant plus leve que
les apports sont bas.
Par ailleurs, la positivit du rapport des concentrations
funiculaires et maternelles est en faveur dun transfert
placentaire actif.
Les supplmentations systmatiques en magnsium
(100 350 mg/j) nont pas fait la preuve de leur efficacit
dans la rduction de la prmaturit, du retard de croissance
et de la toxmie. Il na pas t mis en vidence de pathologie
lie une carence en magnsium chez le nouveau-n.
Ainsi, il nest pas recommand du fait de labsence de
justification de supplmenter la femme enceinte en
magnsium.
Le magnsium est utilis dans le traitement des crampes
musculaires et chez la diabtique du fait de laugmentation
des pertes urinaires lies la glycosurie (Mg, K, B6) qui
pourraient aggraver une subcarence dapport.
Iode
Le dficit iod est un problme mondial de sant publique,
et la population franaise en particulier a globalement
un risque de carence.
Les besoins de la femme enceinte sont augments
(apports quotidiens recommands = 200 g/j).
Le dsquilibre iod gravidique provient :
de la diminution de la fraction libre de la thyroxine par
augmentation de la thyrod binding globuline (TBG) ;
du transfert placentaire actif ;
de laugmentation de la clairance rnale en iodure.
Les consquences pour la mre et surtout pour le ftus
dune carence iode [systme nerveux central (SNC)-
thyrode] justifient une augmentation nutritionnelle par
des conseils dittiques (lait, poisson de mer, ufs, sel
enrichi en iode).
Une supplmentation mdicamenteuse nest indique
quen cas de carence avre :
rgion de goitre endmique ;
populations immigres subsahariennes et du Mali.
Les apports excessifs (mdicamenteux) en fin de grossesse,
et de courte dure, nont pas de consquence durable sur
le nouveau-n [primtre crnien (PM)].
Fluor
Les caries dentaires sont considres par lOMS
(Organisation mondiale de la sant) comme un flau
mondial. Rappelons que la Scurit sociale prend en
charge 100 % une consultation dentaire chez toute
femme enceinte. En Europe, elles atteignent surtout les
milieux socio-conomiques dfavoriss.
On constate que leur prvalence est dcroissante depuis
15 ans, en relation en partie avec laugmentation de
lutilisation et de la consommation de produits fluors
(sel, eaux, produits dentaires).
La supplmentation en fluor pendant la grossesse ne
protge que les dents de lait dont la minralisation
dbute au 2
e
trimestre.
Il existe un passage placentaire du fluor limitant partiel-
lement le risque de fluorose en cas dapports excessifs
qui doivent tre dconseills.
La minralisation des dents dfinitives commenant
autour de la naissance, une supplmentation gravidique
na pas dmontr son efficacit.
Pendant la grossesse, il est conseill dutiliser normalement
des sels fluors.
GROS S E S S E NOR MAL E . B E S OI NS NUT R I T I ONNE L S D UNE F E MME E NCE I NT E
1240 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
grossesses successives ;
mnorragies ou anmie ferriprive connues ;
alimentation pauvre en protines animales ;
aspirine ;
milieux dfavoriss.
On conseille 30 mg/j de fer lment sous forme ferreuse
partir de la 12
e
semaine ; les faibles doses paraissent
mieux supportes.
Vitamines
Actuellement, mme si le statut vitaminique semble
sappauvrir avec lvolution de la grossesse, les donnes
sont insuffisantes pour recommander une supplmentation
systmatique polyvitaminique chez toute femme enceinte.
Vitamine D ou calcifrol
D2 = ergocalcifrol ; dorigine alimentaire ou de synthse
par irradiation UV de lergostrol.
D3 = cholcalcifrol : endogne et synthtise dans
lpiderme partir du cholestrol par les UV.
D2 et D3 ont la mme activit biologique.
Le calcifrol est transform dans le foie et dans le rein
en 3 molcules :
25 (OH)D forme circulante principale, lie une protine
spcifique DBP et dont les taux maternels dpendent
des apports et qui traverse le placenta ;
1,25 (OH)2D qui ne franchit pas le placenta ;
24,25 (OH)D.
La vitamine D joue un rle majeur dans le mtabolisme
phosphocalcique.
La femme enceinte prsente un dficit en vitamine D en
fin de grossesse. Il est maximal en fin dhiver avec des
taux plasmatiques de 25 OHD souvent infrieurs 6 ng/mL.
Cette subcarence est lie aux accidents dhypocalcmie
nonatale par hypovitaminose D; la supplmentation
gravidique a fait diminuer cette pathologie, en particulier
chez les femmes sous anticonvulsivants : phnobarbital
(Gardnal), phnytone (Di-Hydan), carbamazpine (Tgrtol).
Les carences profondes souvent associes une malnutrition
peuvent dterminer une ostomalacie et un retard de
croissance intra-utrin. Il est donc conseill une suppl-
mentation systmatique :
soit quotidienne ds le dbut de la grossesse (10 g/j
ou 400 UI/j) ou 1 000 UI/j en fin de grossesse ;
soit, pour une meilleure observance, une dose unique
de 100 000 UI au dbut du 3
e
trimestre, ce qui vite
aussi lhypervitaminose D potentiellement toxique.
Acide folique et folates B9
On constate une baisse progressive des folates circulants
(5 12 g/L) et intra-rythrocytaires (1 200 g/L) chez des
femmes enceintes non supplmentes par augmentation
du catabolisme.
Fer
Le cot global en fer dune grossesse est estim 1 g
rpartis en :
ftus : 200 400 mg;
placenta : 30 75 mg;
masse sanguine : 200 600 mg ;
hmorragie de la dlivrance : 100 250 mg.
Cependant, la grossesse est une situation dpargne
dautant quil existe un recyclage postnatal (normalisation
de la masse rythrocytaire).
Les besoins spcifiques sont denviron 6 mg absorbs
par jour. Or, on constate que les apports alimentaires ne
peuvent habituellement couvrir ces besoins, ce qui suppose
une augmentation gravidique du coefficient dabsorption
du fer ; elle concerne le fer hminique (35%) mais surtout
le fer non hminique(5%) ; mise en vidence par diffrentes
techniques mesurant labsorption (isotopes et suppl-
mentation), elle permet la couverture des besoins en fin
de grossesse.
Cependant, ces conclusions adoptes en France ne sont
pas partages dans tous les pays, dont certains privilgient
la supplmentation du fait dun tat de carence dans
leurs populations.
Les consquences dune carence martiale gravidique
sont actuellement discutes, de mme les effets dune
supplmentation sont le plus souvent comptabiliss en
termes biologiques et non cliniques.
Pour la mre, les notions de sur-risque infectieux,
dasthnie, de transfusion ou danmie du post-partum
ne reposent pas sur des faits bien tablis.
Pour le ftus, les consquences de lanmie maternelle
sont difficiles mettre en vidence : elles dpendent du
critre biologique pris en compte : hmatocrite, hmo-
globine, ferritine, et du moment de la grossesse o il est
mesur.
Globalement, retard de croissance intra-utrin et prma-
turit voluent selon une courbe en J avec augmentation
du risque pour les valeurs trs basses ou trs hautes,
tmoignant dun dfaut dexpansion du volume plasma-
tique comme on peut lobserver dans la prclampsie
par exemple, et dont les consquences potentiellement
nfastes sont la rduction du flux utro-placentaire.
Pour le nouveau-n, le risque de carence martiale est
probablement li la carence maternelle (ferritine plasma-
tique et rythrocytaire), mais les tudes sont discordantes.
Il en est de mme pour celles mesurant les effets dune
supplmentation gravidique.
Supplmentation martiale
gravidique
Le comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie
ne conseille pas de supplmentation systmatique, mais
le dpistage et le traitement des patientes haut risque,
et une supplmentation slective :
anmie en dbut de grossesse ;
adolescentes ;
Gyncologie Obsttrique
1241 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
En fonction de limportance des rserves initiales, les
rserves hpatiques maximales (5 10 mg) couvrent les
besoins pour une dure denviron 4 mois. On peut donc
observer une carence gravidique.
Les besoins quotidiens estims 400 g/j ne sont gn-
ralement pas couverts par les apports alimentaires, et il
est conseill une supplmentation de 100 200 g/j, en
particulier dans les grossesses multiples et chez les
adolescentes.
Les raisons de cette ncessaire supplmentation concer-
nent, avant la conception, la prvention des anomalies
de fermeture du tube neural (spina bifida et anencphalies)
pathologie qui se constitue entre la 3
e
et la 4
e
semaine
postconceptionnelle, mais aussi les fentes labiales et
palatines et des anomalies des extrmits.
La carence en folates nest pas le seul facteur de risque de
cette pathologie (facteurs environnementaux, gntiques).
Il est donc conseill, avant la conception, une nourriture
riche en folates, et chez les patientes risque lev
(antcdent danomalies de fermeture du tube neural, anti-
comitiaux) de dbuter 4 semaines avant la conception,
une supplmentation par une spcialit pharmaceutique
(5 mg/j) poursuivre pendant 8 semaines aprs la
conception.
Pour les femmes sans antcdents, une supplmentation
dans les mmes conditions 0,4 mg/j est conseille sys-
tmatiquement (communiqu de presse du secrtariat
la Sant, aot 2000).
Les carences en folates pourraient constituer un facteur
de risque de la prmaturit et une cause de retard de
croissance intra-utrin.
Vitamine A
Les apports en vitamine A semblent proches des recom-
mandations, mais seule la mesure des rserves hpatiques
permettrait dvaluer les carences, ce qui est impraticable.
La carence dapport en vitamine A (signes oculaires,
cutans et gnraux) ne sobserve plus dans les pays
industrialiss, mais ne doit pas tre oublie car elle
demeure la 1
re
cause de ccit chez lenfant dans le
monde ; elle est responsable dune morbidit et dune
mortalit importantes.
Lhypervitaminose A mais aussi lhypovitaminose, ont
t souponnes dtre tratognes et une supplmenta-
tion est donc dconseille.
En revanche, le -carotne prcurseur de la vitamine A
ne prsente aucune toxicit tant animale quhumaine.
Les doses quotidiennes maximales pour la femme
enceinte doivent tre infrieures 8 000 UI.
Le -carotne possde, avec dautres vitamines (E et C),
des proprits de dtoxication des radicaux libres dont la
production est accrue pendant la grossesse (peroxydation
lipidique).
Vitamine E (tocophnols)
Les matires grasses vgtales en constituent la source
principale.
Il est reconnu que les apports alimentaires sont frquemment
infrieurs aux recommandations (seule carence).
Taux sriques 4,3 mg/L < E < 6,5 mg/L
De plus, certaines pathologies la favorisent par dfaut
dabsorption : Crohn, rsections intestinales
Vitamine K
La vitamine K la dose de 20 mg/j per os doit tre prescrite
dans les situations pathologiques, risquant davoir un
retentissement nonatal : dficit en facteurs vitamine K-
dpendants (phnobarbital, hydantones) interactions
mdicamenteuses.
La polysupplmentation systmatique discute doit tre
quilibre compte tenu des interactions.
Vitamines B1, B6, B12
Les dficits en B1 concerneraient 1 grossesse sur 2,
en particulier en cas de vomissements et dalcoolisme
chronique ; les AQR seraient de 1,5 2 mg/j. Cependant,
il existe un transfert placentaire actif diminuant les
ventuelles consquences ftales en cas de carence.
Le dficit en B6 concernerait 3 femmes sur 4, en
particulier au 3
e
trimestre chez les multipares en cas de :
contraception orale prolonge ; abus dalcool et de caf ;
diabte gestationnel.
La normalisation du statut maternel peut tre obtenue
par des doses quotidiennes de 2,5 mg.
Les besoins en B12 sont augments par la grossesse,
mais les apports alimentaires sont habituellement suffisants
(5 6 g/j).
Son rle concerne lhmatopose maternelle et ftale
mtabolisme des folates), lintgrit du systme nerveux
central (indpendant des folates ?).
GROS S E S S E NOR MAL E . B E S OI NS NUT R I T I ONNE L S D UNE F E MME E NCE I NT E
1242 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Dficit Causes
B1 Alcool, malabsorption
B2 Subcarence par dficit des apports
Alcool, malabsorption
B6
B12 Rgime vgtarien et surtout vgtalien,
alcool, rsections intestinales, Crohn,
maladie cliaque
PP Malnutrition
B5 Dnutrition, famine
B6 Carence dapport, alcool, tabac, stro-
progestatifs normo-doss, diHydralazine
B8 Maladies hrditaires du mtabolisme,
dficit en cystathionine synthtase
C Absorption du fer non-hminique, tabac
Dficit ncessitant
une supplmentation thrapeutique
TABLEAU II
Les anmies gravidiques (hmoglobine < 11 g en dbut de
grossesse et 10,5 g au 3
e
trimestre) doivent tre explores
(recherche dune carence martiale et en folates) et traites.
La gravit et la frquence de la toxmie gravidique nont
pas t amliores par une supplmentation calcique
dont lefficacit reste contradictoire, de mme que la
supplmentation en acides gras M-3 polyinsaturs. I
Certains auteurs conseillent une supplmentation syst-
matique (4 g/j) qui parat ncessaire en cas de : risque
malformatif (TN) ; rgime vgtarien ; dfauts dab-
sorption; pathologie gastro-intestinale ; dficit en facteur
intrinsque ; tabagisme ; grossesses rapproches.
Oligo-lments
Lensemble des oligo-lments est abaiss pendant la
grossesse, lexception du cuivre.
Le cuivre semble jouer un rle essentiel dans lrythro-
pose et les dfenses contre les attaques radiculaires ;
cependant, aucune tude de supplmentation ne permet
de conclure quant la place dapports gravidiques
accrus, sauf en cas de dsquilibre nutritionnel.
Il en est de mme pour le slnium dont les besoins
paraissent accrus en cas dexposition alcoolo-tabagique
et la pollution.
Le zinc : ses sources alimentaires sont essentiellement :
viandes, poissons, lgumes secs, crales ; les carences
dapport ne pourraient sobserver que sur des terrains
particuliers :
alcoolo-tabagique ;
rgime vgtarien ;
malabsorption ;
comptition avec un dsquilibre dapport en fer, cuivre.
Les taux sriques sont peu significatifs du statut maternel,
contrairement au taux dans les polynuclaires.
Si les carences exprimentales en zinc sont lies chez
lanimal des anomalies, chez la mre et le produit de
conception par lintermdiaire de nombreux mcanismes
(enzymatiques, hyperproductions radicalaires, multiplication
cellulaire), chez la femme, la tratognicit de la carence
gravidique pourrait concerner les dfauts de fermeture du
tube neural par lintermdiaire du mtabolisme des folates.
Les bnfices dune supplmentation gravidique systmatique
nont pas t dmontrs, mme si une supplmentation
slective est envisageable.
Situations particulires
Certaines situations (rcurrence des dfauts de fermeture
du tube neural, fentes labio-palatines) bnficient dun
traitement dont lefficacit a t dmontre, mais elle
est insuffisante pour sabstenir du dpistage en dbut de
grossesse.
Gyncologie Obsttrique
1243 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les recommandations visant prvenir,
chez la femme enceinte, un tat de carence,
tant maternelle que chez lenfant concernent :
la vitamine D (100 000 UI au 7
e
mois) ou apport
quotidien de 1 000 UI par jour au 3
e
trimestre,
ou 400 UI par jour ds le dbut de la grossesse ;
les folates en priode prconceptionnelle
et au cours de la grossesse (200 g/j) ;
une alimentation riche en privilgiant liode
(sel enrichi, poissons, lait, ufs).
linverse, une supplmentation en vitamine A
est dconseille.
En ce qui concerne de nombreux oligo-lments,
les donnes sont insuffisantes pour recommander
une supplmentation gravidique systmatique ;
cest le cas du fluor, du magnsium, du calcium
et du fer.
Les apports en protines sont habituellement
suprieurs aux besoins.
Dans certaines situations ncessitant
dtre documentes, il convient de prvenir
ou traiter les carences :
en folates (anmie, antcdents dAFTN) ;
en iode (goitre endmique) ;
en vitamine K (anticonvulsivants, antituberculeux).
Dans diverses situations pathologiques, la preuve
de lefficacit de certaines supplmentations
(hypertension artrielle, fentes labio-palatines,
crampes, hmorragies crbrales du nouveau-n)
na pas t apporte.
Points Forts retenir
Recommandations pour la pratique clinique : les supplmentations
au cours de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26
(suppl. 3) : 49-130.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie - Obsttrique
A 21
1145 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
quantifier lhmorragie ;
rechercher la prsence de caillots (absence de trouble
de la coagulation) ;
rechercher un retentissement maternel (hypotension,
pouls rapide, pleur cutano-muqueuse, sueur), ce qui
ncessite de placer immdiatement une voie veineuse,
perfuser la patiente et raliser une numration formule
sanguine, un bilan de coagulation, un groupe sanguin
et Rhsus ;
rechercher un retentissement ftal (enregistrement
du rythme cardiaque ftal) la recherche dune souf-
france ftale aigu ncessitant une extraction ftale
souvent en urgence.
Une hmorragie de sang noir plus ou moins abon-
dante, accompagne de douleur abdominale brutale en
coup de poignard sigeant au niveau de lutrus, oriente
le diagnostic vers lhmatome rtroplacentaire, surtout si
lhmorragie survient chez une patiente hypertendue.
Une hmorragie peu abondante, rose, survenant
aprs lapparition des contractions utrines, mlange
des glaires, voque la perte du bouchon muqueux.
Une hmorragie de sang noirtre plus ou moins
abondante, sans contraction utrine, voque lvacuation
dun hmatome marginal dj ancien.
Une hmorragie peu abondante de sang rouge,
survenue aprs un rapport, voque une cause cervicale.
Examen de la patiente
Aprs cette premire valuation et en dehors dune
souffrance ftale aigu ou de choc hypovolmique chez
la mre, un examen clinique doit aider raliser un
diagnostic tiologique.
1. Interrogatoire
Linterrogatoire dtermine le groupe sanguin et Rhsus,
les antcdents personnels de trouble de la coagulation
ou de pathologie cervicale (dysplasie, ectropion), les
antcdents de saignements au 1
er
et au 2
e
trimestre,
prcise le terme exact de la grossesse avec la date des
dernires rgles, les antcdents obsttricaux, antc-
dents de placenta prvia, dhypertension gravidique, de
dcollement placentaire marginal lors des ventuelles
grossesses antrieures, les antcdents personnels ou
familiaux de prclampsie ou dclampsie, de diabte
gestationnel et prgestationnel.
Quelles sont les causes ?
Ces causes sont multiples ; 50 % ont une origine endo-
utrine et lautre moiti, une origine non gravidique.
Les hmorragies endo-utrines sont domines par le
placenta prvia et lhmatome rtroplacentaire (HRP).
Elles peuvent mettre en danger rapidement la mre et
lenfant.
Les hmorragies non gravidiques sont domines par les
saignements dorigine cervicale. Elles sont en gnral
modres et ne reprsentent pas un danger immdiat.
Quelle que soit son origine, la survenue dune hmorragie
au cours du 3
e
trimestre de la grossesse impose une va-
luation de limportance de lhmorragie et de son reten-
tissement ; un examen de la patiente et ventuellement
un bilan paraclinique ; une orientation diagnostique la
recherche dune cause.
valuation de limportance de lhmorragie
Lvaluation de limportance de lhmorragie permet de
faire face une ventuelle situation durgence ncessitant
une prise en charge rapide et permet ainsi une premire
orientation diagnostique.
Une hmorragie importante de sang rouge dappari-
tion rcente et persistante voque un placenta prvia
surtout si lexistence dun placenta bas insr cho-
graphique est dj connue. Dans ce cas, il faut :
Hmorragie du troisime
trimestre de grossesse
Orientation diagnostique
DR Jean-Marc AYOUBI, PR Jean-Claude PONS
Fdration de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, dpartement Nord, CHU 38043 Grenoble Cedex.
Lhmorragie du 3
e
trimestre correspond
un saignement extrioris par voie vaginale
au cours du 3
e
trimestre de la grossesse.
Elle survient dans moins de 5 % des grossesses
et constitue une urgence obsttricale avec
risque de morbidit et de mortalit maternelles
et ftales.
Lvaluation de limportance de saignement,
son retentissement maternel et ftal doivent
constituer la premire urgence. La dtermination
de la cause dhmorragie et sa prise en charge
doivent suivre assez rapidement.
Points Forts comprendre
2. Circonstances de survenue du saignement
Le saignement est-il associ ou en dehors de toute
contraction utrine ? Survient-il aprs un traumatisme
direct : accident de la voie publique, agression ? Est-il
spontan, indolore ? Est-il associ des douleurs ? Si
oui, les dcrire : topographie, type, intensit, irradiation.
3. Examen clinique
Examen gnral : la prise de la pression artrielle et
du pouls et la recherche dune pleur cutano-muqueuse
sont les premiers gestes faire pour apprcier le
retentissement maternel de lhmorragie.
La palpation abdominale et surtout utrine pour
apprcier le tonus utrin : un utrus contractur avec un
mauvais relchement entre les contractions ralisant ce
que lon appelle lutrus de bois, voque plutt un hma-
tome rtroplacentaire ; un utrus bien relch, associ
une hmorragie de sang rouge saggravant au cours des
contractions, est plutt en faveur dun placenta prvia.
Lexamen du col au spculum doit tre systmatique.
Il permet dorienter le diagnostic vers une hmorragie
dorigine endo-utrine (placenta prvia, hmatome rtro-
pritonal [HRP], hmatome dcidual) ou vers une
hmorragie non gravidique dorigine cervicale (cervicite,
ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du col).
Le toucher vaginal doit tre toujours trs prudent et
ralis de prfrence aprs un contrle chographique
de la localisation placentaire ; il permet lvaluation des
conditions cervicales (longueur, ouverture, consistance
et position du col) et doit tre vit en cas de placenta
prvia. Lexploration du canal cervical, qui peut aggraver
lhmorragie par un dcollement placentaire suppl-
mentaire, est contre-indique.
Lchographie, de prfrence par voie abdominale,
doit plutt tre pratique avant le toucher vaginal. Elle
permet de poser ou dcarter le diagnostic de placenta
prvia en prcisant la localisation placentaire. Elle
permet quelquefois de faire le diagnostic dun hmatome
rtroplacentaire qui nest pas toujours ais lchogra-
phie et aussi dliminer une mort in utero et de raliser
les mesures des paramtres ftaux afin dliminer un
retard de croissance intra-utrin.
Le rythme cardiaque ftal : lenregistrement continu
doit permettre dliminer une souffrance ftale aigu.
Les autres examens : les prlvements sanguins
(groupe sanguin, Rhsus, recherche des anticorps irr-
guliers, numration globulaire, plaquettes, bilan de coa-
gulation, test de Kleihauer) doivent tre raliss avant de
poser une voie veineuse et de dbuter une ventuelle
ranimation en fonction de limportance de lhmorragie.
tiologie
1. Causes cervicales
Elles doivent tre reconnues lexamen au spculum
afin dviter une hospitalisation abusive car ces hmor-
ragies sont souvent bnignes et surviennent souvent
aprs un examen gyncologique ou un rapport sexuel.
Lhmorragie est trs modre, de sang rouge, dapparition
spontane en dehors de toute contraction.
Lexamen au spculum permet de diffrencier les
polypes cervicaux quil faut respecter pendant la gros-
sesse car leur ablation peut tre hmorragique ; un ectro-
pion qui correspond une version et lextriorisation
de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au
contact ; un cancer du col exceptionnellement.
2. Causes endo-utrines
Le placenta prvia, cest- dire qui sinsre en partie
ou en totalit sur le segment infrieur de lutrus, sur-
vient dans moins de 1 % des grossesses.
Les facteurs tiologiques sont linsertion basse du placenta
favorise par la multiparit ; lge maternel avanc ; un
antcdent de fausse couche ; un antcdent de curetage,
dinterruption volontaire de grossesse ; les grossesses
multiples ; un antcdent de csarienne ; le tabac.
Lhmorragie lie au placenta prvia est due au dvelop-
pement du segment infrieur qui, en augmentant, ouvre
des sinus veineux de la caduque qui vont saigner.
Les pertes sanguines peuvent comporter une certaine part,
en gnral assez faible, de sang ftal si lespace intervil-
leux dcoll a dchir quelques artrioles dorigine ftale.
Le premier saignement survient entre 28 et 32 semaines
damnorrhe. Il sagit dune hmorragie de sang rouge,
indolore, survenant en dehors de toute contraction.
Lutrus est souple. Lexamen au spculum confirme
lorigine endo-utrine du saignement. Le toucher vaginal
doit tre vit.
Lchographie est lexamen capital pour le diagnostic.
Souvent, le diagnostic de placenta bas insr est fait lors
dune chographie antrieure (20 22 semaines dam-
norrhe) en sachant quun placenta diagnostiqu en
position prvia au cours dune chographie du 2
e
tri-
mestre de la grossesse ascensionne souvent et peut tre
trouv en position normale au 3
e
trimestre.
Lchographie doit tre ralise avec une vessie pleine ;
elle permet de dterminer linsertion exacte du placenta
recouvrant (stade IV), marginal (stade III = affleure
lorifice interne du col) et placenta prvia latral qui
reste distance de lorifice interne du col (stades I et II).
Lchographie permet aussi de mesurer, dans les cas de
placenta marginal, la distance entre lorifice interne du col
et le bord infrieur du placenta. Le risque hmorragique
est assez faible si cette distance est suprieure 3 cm.
En dehors dune hmorragie cataclysmique qui ncessite
une extraction ftale en urgence, quand le ftus est un
prmatur, le traitement doit tre conservateur chaque
fois que possible :
hospitalisation et repos strict au lit ;
surveillance maternelle : pouls, tension artrielle,
numration formule sanguine, bilan dhmostase,
recherche dagglutinines irrgulires ;
pose dune voie veineuse ;
tocolytique (btamimtiques en dehors dune anmie) ;
traitement martial ;
abstention de tout toucher vaginal ;
injection de gammaglobulines anti-D en cas de Rhsus
ngatif ;
H MOR R AGI E DU T R OI S I ME T R I ME S T R E DE GR OS S E S S E
1146 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dans 30 % des cas, aucune cause dclenchante nest
retrouve.
Le diagnostic dun hmatome rtroplacentaire est avant
tout clinique. Il sagit dune douleur abdominale brutale
en coup de poignard sigeant au niveau de lutrus et
irradiant en arrire.
La douleur est permanente. Elle saccompagne de sang
noir peu abondant.
Les autres signes sont inconstants mais vocateurs :
nauses, vomissements, signes de prclampsie.
Parfois, un tat de choc plus ou moins marqu est not.
Quelquefois, lhmatome rtroplacentaire est minime et
se traduit par des signes de souffrance ftale ou une
menace daccouchement prmatur chez une patiente
prsentant une prclampsie.
lexamen obsttrical, il peut y avoir du sang noir
venant de la cavit utrine incoagulable, une hauteur
utrine augmente, un utrus hypercontractile (contrac-
tion utrine sans relchement) : utrus de bois .
Lchographie confirme le diagnostic, participe au bilan,
recherche la vitalit ftale. Elle permet aussi de faire le
diagnostic diffrentiel davec le placenta prvia.
Limage caractristique dhmatome est une zone linaire
bien limite, vide dcho.
Ce diagnostic nest pas toujours facile et labsence
dimage vocatrice nexclut pas le diagnostic, do lim-
portance de la clinique et du contexte.
volution, traitement, pronostic : lhmatome rtro-
placentaire constitue une urgence. Le traitement doit
tre rapidement mis en route aprs valuation du
retentissement ftal et maternel.
Le retentissement ftal est valu par le monitorage du
rythme cardiaque ftal ; le plus souvent, la mort ftale
sest dj produite et on ne retrouve pas de bruit du cur
ftal ; dans certains cas, le rythme cardiaque ftal
montre des signes de souffrance, reprsents par un
trac non ractif, aplati avec surtout apparition de
dclration du rythme cardiaque ftal et une hypercon-
tractilit utrine, soit une hypertonie sans relchement
entre les contractions, soit une hypercinsie de frquence
et (ou) dintensit.
Globalement, la mortalit prinatale dans lhmatome
rtroplacentaire est entre 30 et 50 %.
Le retentissement maternel est apprci par la recherche
dun tat de choc par la surveillance de la pression art-
rielle, du pouls, de la diurse ; recherche de protinurie ;
numration, formule sanguine, plaquettes ; taux de pro-
thrombine ; temps de cphaline activ ; fibrinogne ;
groupe sanguin, Rhsus ; recherche dagglutinines
irrgulires ; acide urique.
surveillance ftale : hauteur utrine, rythme cardiaque
ftal 2 ou 3 fois par jour, biomtries ftales, score de
Manning;
test de Kleihauer (recherche dune hmorragie ftale) ;
maturation pulmonaire si le terme est infrieur
34 semaines : 12 mg de btamthasone en intramuscu-
laire, 2 injections 24 h dintervalle, rpter toutes
les semaines, 4 cures au maximum.
Ces mesures permettent le plus souvent dattendre
37 semaines damnorrhe, terme auquel la grossesse
peut tre interrompue le plus souvent par csarienne.
Quelquefois, la csarienne peut tre impose avant ce
terme devant toute hmorragie grave persistante ou
devant une hmorragie ftale (test de Kleihauer positif)
ou devant toute souffrance ftale aigu. Dans les stades
I et II, laccouchement peut se faire par voie naturelle en
dehors de toute hmorragie.
Pronostic : la mortalit maternelle est quasi nulle ;
risque infectieux (endomtrite) et thrombo-embolique.
La mortalit ftale est de 5 10% en rapport avec : la
prmaturit ; lanmie ftale ; lhypotrophie.
Lhmatome rtroplacentaire est un dcollement
prmatur dun placenta normalement insr.
Il rsulte dune dsinsertion accidentelle de tout ou
dune partie du placenta avant laccouchement avec
formation dun hmatome plus ou moins volumineux.
Ce dcollement va entraner la constitution dune
hmorragie qui ne sextriorise pas le plus souvent,
spanchant entre placenta et utrus.
Cette zone de dcollement empche les changes vascu-
laires entre la mre et le ftus et est responsable de la
souffrance et du dcs ftal.
Ce caillot est responsable du passage dans la circulation
maternelle de thromboplastines dciduales et de facteurs
de coagulation activs qui sont responsables de la coa-
gulation intravasculaire dissmine (CIVD).
Lhmatome rtroplacentaire doit tre distingu de
lhmatome dcidual marginal qui correspond la dchi-
rure dune veine utro-placentaire marginale crant un
hmatome qui dcolle le bord latral du placenta.
Lhmatome rtroplacentaire complique moins de 1 %
des grossesses, 0,25 0,5% selon les sries. Dans prs
de la moiti des cas, il survient chez des patientes ayant
une hypertension artrielle ou une prclampsie qui est
lorigine dun infarctus placentaire localis avec sai-
gnement en regard de celui-ci.
Un traumatisme ou un choc abdominal peut tre aussi
lorigine dun hmatome rtroplacentaire. Dautres fac-
teurs favorisants ont t dcrits (tabac, multiparit,
consommation de cocane).
1147 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Douleurs Hypertonie
utrine
Choc CIVD cho Souffrance
ftale
Mort
prinatale (%)
Placenta
prvia
HRP
0
+++
0
+++
+
++

++
+++

+
+++
5-10
30-50
Principales caractristiques diffrenciant les hmorragies du 3
e
trimestre de grossesse
TABLEAU
HRP : hmatome rtroplacentaire ; CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.
Le risque maternel est li limportance de lhmatome
dune part et lapparition des troubles de la coagulation
type de coagulation intravasculaire dissmine dautre
part. La mortalit maternelle est estime entre 1 et 3%.
La prise en charge impose une ranimation avec rem-
plissage vasculaire de macromolcules et de transfusions;
la correction des troubles de la coagulation sanguine ;
lvacuation de lutrus :
si lenfant est vivant avec signe de souffrance, une
csarienne doit tre pratique ;
si lhmatome rtroplacentaire a entran la mort du
ftus, il faut sefforcer dobtenir laccouchement par
les voies naturelles.
Aprs laccouchement par voie basse ou par csarienne,
la ranimation maternelle doit tre poursuivie jusqu la
normalisation des troubles de la coagulation et de la
fonction rnale.
Lors dune grossesse ultrieure, une surveillance inten-
sive simpose en raison du risque de rcidive de lhma-
tome rtroplacentaire. Ce risque est diminu avec lutili-
sation de laspirine la dose de 100 mg/j partir de
12 semaines damnorrhe.
Autres causes dhmorragie
Rupture utrine
La rupture de lutrus en dehors du travail est un acci-
dent exceptionnel. La clinique est domine par des dou-
leurs utrines vives, un tat de choc. Le saignement
extrioris est inconstant en gnral et souvent minime.
La palpation de labdomen met en vidence une dfense
et lon peut, dans certains cas, palper le ftus directe-
ment sous la paroi abdominale.
La rupture utrine survient le plus souvent sur un utrus
cicatriciel (antcdent de myomectomie, de csarienne
ou dhystroplastie) et, plus exceptionnellement, lors
dun traumatisme soit direct, soit indirect et la rupture
sige alors sur la face postrieure de lutrus.
Le ftus meurt habituellement lors de la rupture
utrine et le traitement est la laparotomie afin dassurer
lhmostase.
La rupture dune cicatrice de csarienne lors dun
essai daccouchement par voie basse chez une femme
antrieurement csarise est moins exceptionnelle. Elle
se traduit classiquement par une douleur, un saignement
de sang rouge, une modification de la dynamique
utrine et une souffrance ftale. La symptomatologie
est rarement complte et cest souvent sur des signes
incomplets que le diagnostic doit tre voqu.
Hmorragie de Benkiser
Cest une hmorragie ftale par rupture dun ou plusieurs
vaisseaux ombilicaux insrs sur les membranes. Elle
survient lors de la rupture spontane ou artificielle de la
poche des eaux. Elle complique 1 grossesse sur 3 000
5 000. Le risque ftal est majeur avec une mortalit de
50 100 %. Cette hmorragie se manifeste par un
saignement indolore lors de la rupture des membranes,
sans modification de ltat maternel mais avec une
souffrance ftale immdiate. Elle doit tre distingue de
la rupture dun sinus marginal, rupture survenant sur
un placenta bas insr et, dans ce cas, le saignement
est dorigine maternelle et ne saccompagne pas de
souffrance ftale.
Hmatome dcidual marginal
(rupture du sinus marginal)
Le saignement est rarement abondant et rouge, plus
souvent noirtre, peu abondant, signant lvacuation
secondaire de ce dcollement partiel du placenta.
Le diagnostic se fait lchographie, recherchant une
collection sanguine et un dcollement trs partiel
du placenta, plus souvent au niveau du ple infrieur.
Lhmatome est de bon pronostic, sans retentissement
maternel, ni ftal notable, tant donn que la zone de
dcollement est vraiment minime : il ncessite parfois
lhospitalisation lorsque le saignement est en cours et
une tocolyse qui permettra de le minimiser. Parfois, il
entrane une anmie chez la mre, si le saignement est
persistant.
Causes cervicales
Ces causes sont constitues par : un polype, un ectro-
pion, un cancer du col.
H MOR R AGI E DU T R OI S I ME T R I ME S T R E DE GR OS S E S S E
1148 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Lhmorragie du 3
e
trimestre est souvent due
une cause bnigne en dehors du placenta
prvia et de lhmatome rtroplacentaire.
Le diagnostic du placenta prvia est
chographique. Le pronostic maternel est
conditionn par limportance de lhmorragie.
Un hmatome rtroplacentaire est de diagnostic
avant tout clinique. Le pronostic ftal est
sombre. Le pronostic maternel est conditionn
par le choc hypovolmique et les troubles
de la coagulation.
Points Forts retenir
Le placenta prvia et lhmatome rtroplacentaire constituent les
2 principales causes de lhmorragie du 3
e
trimestre.
Le placenta prvia survient surtout aprs 28 semaines damnorrhe
et serait d la formation du segment infrieur qui entranerait la
rupture des sinus veineux. Lchographie et une prise en charge rapide
et adapte ont permis de diminuer de faon importante la mortalit
et la morbidit maternelles et nonatales.
Lhmatome rtroplacentaire survient, dans prs de la moiti des cas,
dans un contexte particulier qui est la prclampsie.
La physiopathologie de lhmatome rtroplacentaire est maintenant
bien connue mais la physiopathologie de la prclampsie nest pas
compltement lucide.
La mortalit prinatale est assez importante.
La mortalit maternelle est lie aux troubles de la coagulation.
Laspirine semble donner de bons rsultats pour diminuer les risques
de rcidives.
POUR APPROFONDIR
I
Gyncologie Obsttrique
A 15
1931 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Bilan clinique
Linterrogatoire permet de dcrire le saignement :
circonstances dapparition par rapport au cycle
menstruel (priodicit, rythme du saignement) ; la
notion dun retard de rgles doit tre recherche ;
anciennet du saignement ;
caractre spontan ou provoqu de lhmorragie ;
caractristiques : abondance, consistance (liquide ou
caillots) ;
signes associs : douleurs, leucorrhes, signes sympa-
thiques de grossesse.
Il permet galement dvaluer les antcdents familiaux
et personnels de la patiente : antcdents mdicaux,
chirurgicaux, obsttricaux et gyncologiques (ge des
premires rgles, dure du cycle, dure des rgles, date
des dernires rgles, ge de la mnopause, nature de la
contraception). Les ventuels traitements mdicaux en
cours doivent tre prciss.
Lexamen clinique recherche des signes de gravit
voquant la mauvaise tolrance de lhmorragie : aigu
(syndrome de choc hypovolmique avec tachycardie et
hypotension) ou chronique (asthnie, pleur, dyspne,
vertiges en rapport avec une anmie hypochrome hypo-
sidrmique). Lexamen au spculum confirme lorigine
gyncologique du saignement excluant ainsi les causes
digestives et urinaires. Il permet aussi de sparer les
hmorragies gnitales basses des hmorragies gnitales
hautes en identifiant lorigine du saignement. Le toucher
vaginal permet dvaluer la morphologie de lutrus et
de rechercher une masse latro-utrine suspecte.
2. Bilan paraclinique
En fonction des donnes de linterrogatoire et de lexamen
clinique, des examens paracliniques sont raliss.
Le dosage de lhCG plasmatique est essentiel pour
affirmer ou infirmer lexistence dune grossesse. Ce
marqueur de lactivit trophoblastique est trs sensible
et trs spcifique de la grossesse. Son taux double toutes
les 48 heures au 1
er
trimestre. Un taux trop faible pour
un ge gestationnel donn voque une grossesse extra-
utrine ou un avortement spontan. Un taux trop lev
est plus en faveur dune mle hydatiforme ou dune
grossesse multiple.
Gnralits
Dfinitions
Les hmorragies gnitales sont des saignements prove-
nant de lappareil gnital fminin pouvant intresser les
diffrents tages de la filire gnitale.
Les hmorragies gnitales basses ont pour origine la
vulve et le vagin. Les hmorragies gnitales hautes ont
pour origine lutrus et les annexes.
Les mnorragies sont des rgles augmentes en abon-
dance et en dure.
Lhypermnorrhe dsigne des rgles trs abondantes.
La polymnorrhe dsigne des rgles la fois trop
abondantes et trop frquentes.
Les mtrorragies sont des saignements dorigine utrine
survenant en dehors des rgles.
Les mnomtrorragies sont composes de rgles prolon-
ges associes des saignements entre les rgles.
Diagnostic positif
Toute hmorragie gnitale ncessite un interrogatoire et
un examen clinique pour prciser lorigine des saigne-
ments, rechercher les signes de gravit et dfinir les
explorations paracliniques utiles au diagnostic.
Hmorragie gnitale
de la femme aprs la pubert
Orientation diagnostique
DR Jean-Luc BRUN, PR Dominique DALLAY
Service de gyncologie-obsttrique, CHU, hpital Pellegrin, 33076 Bordeaux.
Toutes les pathologies de lappareil
gnital fminin peuvent se manifester
par des hmorragies gnitales.
Un bilan clinique et paraclinique complet
doit tre ralis pour en prciser la cause.
Le taux dhormone chorionique
gonadotrophique (hCG) plasmatique permet
de sparer les causes gravidiques des causes
non gravidiques.
Lchographie pelvienne est lexamen dimagerie
le plus adapt pour explorer lutrus et les
annexes et dfinir ainsi lorigine de lhmorragie.
Points Forts comprendre
Lchographie pelvienne se ralise par voie sus-
pubienne, vessie pleine, laide dune sonde de 3 5 MHz
et par voie vaginale, vessie vide, laide dune sonde de
7 MHz. Cet examen permet de dfinir la topographie de
luf, sa vitalit et sa qualit au cours du 1
er
trimestre de
la grossesse. En dehors de la grossesse, elle permet
dvaluer la morphologie de lutrus et lultrastructure
de lendomtre. Cest un examen de choix pour rechercher
une pathologie annexielle.
Lhystrosalpingographie est de moins en moins
pratique et ses indications concernent essentiellement
la recherche dune adnomyose et lvaluation de la
permabilit tubaire.
Lhystrosonographie est une mthode plus rcente
qui consiste injecter du srum physiologique dans la
cavit utrine pour rechercher sous chographie des
lsions intracavitaires.
Une hystroscopie avec biopsie endomtriale est
indique systmatiquement chez la femme mnopause
ou sur signes dappel cliniques ou paracliniques chez la
femme en priode dactivit gnitale, en labsence de
grossesse.
En cas de pathologie cervicale, le diagnostic cyto-
logique et histologique est respectivement obtenu par le
frottis cervical et par la biopsie cervicale guide par
colposcopie.
Sur le plan biologique, une hmorragie gnitale svre
impose la dtermination du groupe sanguin et son phno-
typage, le Rhsus, la recherche des agglutinines irrgu-
lires et un bilan de coagulation.
Diagnostic diffrentiel
Linterrogatoire et lexamen clinique sont essentiels
pour liminer les causes non gnitales de saignement :
causes digestives basses : hmorrodes, ulcration
thermomtrique, pathologie rectocolique ;
causes urinaires : ectropion, polype du mat urtral,
hmaturie.
Hmorragie gnitale en priode
dactivit gnitale
Une grossesse doit tre recherche par linterrogatoire
(retard de rgles) et lexamen clinique. Son existence
sera confirme par le dosage des hCG plasmatiques.
Hmorragies gnitales gravidiques
1. Hmorragie gnitale du 1
er
trimestre
Les hmorragies gnitales du 1
er
trimestre sont frquentes
(25 % des grossesses) et leur pronostic est rserv
(50% dinterruption). Les examens paracliniques ne sont
pas utiles lorsque les symptmes sont importants : avorte-
ment spontan hmorragique avec expulsion du produit
de conception, grossesse extra-utrine rompue avec
hmopritoine et tat de choc hypovolmique. Le dosage
quantitatif des hCG plasmatiques et les donnes de
lchographie pelvienne sont utiles au diagnostic
lorsque les symptmes sont frustes : mtrorragies isoles,
absence de signes gnraux et de signes fonctionnels.
Grossesse intra-utrine volutive : cliniquement, les
hmorragies sont modres, le volume utrin correspond
lge de la grossesse et le col est ferm. Le taux des
hCG plasmatiques est conforme lge gestationnel.
Lchographie pelvienne recherche les signes voquant
la bonne volutivit de cette grossesse. Grce la qualit
de la rsolution des sondes vaginales haute frquence
actuellement sur le march, un sac ovulaire tonique est
visible partir de la 4
e
semaine damnorrhe, lem-
bryon est visible partir de la 5
e
semaine damnorrhe
et son activit cardiaque est visualise partir de la
6
e
semaine damnorrhe. Les causes des mtrorragies
dans les grossesses intra-utrines volutives sont mal
dfinies : dcollement partiel du trophoblaste par un
hmatome dcidual marginal ou dfaut daccolement
trophoblastique, lyse dun deuxime uf, infection. Le
repos associ au traitement progestatif permet une issue
favorable dans 90% des cas.
Grossesse intra-utrine non volutive : cliniquement,
les mtrorragies sont dintensit variable, le volume
utrin est souvent infrieur lge gestationnel et le col
peut souvrir dans les avortements spontans. Le taux
des hCG plasmatiques est infrieur celui attendu un
ge gestationnel donn. La non-volutivit dune grossesse
intra-utrine est souvent en relation avec des anomalies
chromosomiques majeures. Plusieurs situations sont
dcrites :
uf clair : sac ovulaire dform dont le diamtre est
suprieur 25 mm sans embryon visible ;
mort embryonnaire : embryon visible sans activit
cardiaque, de taille infrieure celle que lon attend
pour un ge gestationnel donn ;
avortement imminent : sac ovulaire dform, volontiers
situ au niveau de listhme, embryon en partie lys ;
avortement complet : expulsion complte du produit de
conception, col ouvert et utrus vide lchographie ;
avortement incomplet : trophoblastique rsiduel
visualis en chographie aprs expulsion de luf.
Grossesse extra-utrine : la forme typique concerne
la grossesse tubaire ampullaire non rompue. Les facteurs
de risque sont les antcdents de grossesse extra-utrine
et de chirurgie tubaire, les maladies sexuellement trans-
missibles et les antcdents dinfection pelvienne. Les
mtrorragies sont distillantes, peu abondantes, noirtres
ou spia. Les douleurs pelviennes sont volontiers localises
au niveau dune fosse iliaque. Lexamen clinique peut
retrouver une masse latro-utrine sensible la mobili-
sation. Le taux des hCG plasmatiques est infrieur
celui attendu pour un ge gestationnel donn.
Lchographie pelvienne rvle rarement des signes
directs (masse latro-utrine) et plus frquemment des
signes indirects (utrus vide, image de pseudo-sac
arrondi par dcollement de la caduque, panchement du
cul-de-sac de Douglas sous la forme dune lame liqui-
dienne). Les formes cliniques sont les suivantes : forme
H MOR R AGI E G NI T AL E CHE Z L A F E MME AP R S L A P UB E R T
1932 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
3. Hmorragies gnitales du 3
e
trimestre
Leur frquence est denviron 3 %. Linterrogatoire
permet de dcrire les mtrorragies et de rechercher des
signes associs (contractions utrines), des anomalies
ftales ou annexielles dpistes au cours des cho-
graphies prcdentes et la notion de grossesse haut
risque (facteurs de risque de toxmie gravidique, ant-
cdent de mort ftale in utero, utrus cicatriciel).
Lexamen au spculum peut dfinir lorigine des hmor-
ragies. Le toucher vaginal doit tre doux et prudent en
cas de placenta prvia. Les examens paracliniques
essentiels sont llectrocardiotocographie, lchographie
obsttricale et le bilan biologique (groupe, Rhsus,
recherche des agglutinines irrgulires et bilan de coa-
gulation). Les autres examens sont demands en
fonction des signes dappel clinique.
Placenta prvia: les hmorragies de sang rouge sont
abondantes, dapparition brutale, rcidivantes et isoles.
Lutrus est souple. Ltat de choc est proportionnel
limportance de lhmorragie. Le bilan de coagulation
est normal. Le rythme cardiaque ftal est classiquement
normal. Lchographie prcise le type de placenta prvia
en mesurant la distance entre lorifice cervical interne et
la limite infrieure du placenta.
Hmatome rtroplacentaire : les hmorragies sont
constitues de sang noir, incoagulable, dabondance
faible, associes des douleurs abdominales. Lexamen
clinique montre une contracture utrine. Des signes
biologiques de coagulation intravasculaire dissmine
peuvent sobserver. Llectrocardiotocographie rvle
des signes de souffrance ftale aigu. Lchographie
objective une collection liquidienne rtroplacentaire.
Le pronostic est sombre, avec une mortalit prinatale
de 50%.
Hmatome dcidual marginal : des mtrorragies
noirtres, peu abondantes, peuvent tre associes des
contractions utrines. Lchographie montre un dcol-
lement dune languette placentaire priphrique.
Rupture utrine : elle sobserve surtout au cours
du travail sur un utrus cicatriciel (antcdents de
csarienne, de myomectomie ou de perforation utrine
mconnue). Les mtrorragies sont minimes. Les
douleurs sont localises au niveau du segment infrieur.
Llectrocardiotocographie rvle des anomalies du
rythme cardiaque ftal et de la dynamique utrine.
Hmorragie de Benkiser : il sagit de la rupture
dun vaisseau placentaire trajet membraneux. Elle
est voque devant une hmorragie minime accompa-
gne dune souffrance ftale aigu aprs rupture des
membranes.
Causes cervicales : cancer, polype, cervicite.
Hmorragies gnitales non gravidiques
Elles peuvent avoir une origine organique ou fonction-
nelle. Elles peuvent aussi tre lies un trouble de la
crase sanguine.
pseudo-abortive, forme pseudo-salpingitique, grossesse
extra-utrine rompue avec hmopritoine et tat de choc
hypovolmique, grossesse ectopique non tubaire (ova-
rienne, pritonale, cervicale, etc.). Tout signe clinique
ou paraclinique faisant voquer une grossesse extra-
utrine est classiquement une indication la clioscopie.
Mle hydatiforme : cest une dgnrescence kystique
des villosits choriales. Cliniquement, les mtrorragies
de sang rouge sont rptes et abondantes. Les signes
sympathiques de grossesse sont exacerbs. Lexamen
clinique rvle un gros utrus de volume suprieur
celui que lon attend pour un ge gestationnel donn,
associ des gros ovaires bilatraux. Le taux des hCG
plasmatiques est trs augment, suprieur 100 000 U/L.
Lchographie pelvienne montre des images floconneuses
intracavitaires sans embryon visible associes dans la
moiti des cas des kystes ovariens bilatraux.
Autres causes :
grossesse trop jeune pour tre visualise en cho-
graphie : la surveillance clinique, biologique et cho-
graphique doit tre rgulire pour prciser le sige de
cette grossesse. partir de la 4
e
semaine damnorrhe,
ou lorsque le taux dhCG est suprieur 1 500 U/L, un
sac gestationnel doit tre visible lchographie. Si
cela nest pas le cas ou si un doute persiste, la clio-
scopie est lexamen de choix pour dfinir le sige de
la grossesse ;
mtrorragies aprs avortement spontan ou interruption
volontaire de grossesse : elles sont pathologiques et
doivent faire voquer une grossesse extra-utrine
mconnue, une rtention trophoblastique ou une
endomtrite ;
grossesse extra-utrine combine une grossesse
intra-utrine : sa frquence exceptionnelle (1 cas sur
30 000) tendrait augmenter en raison du nombre
croissant de fcondations in vitro. Le diagnostic est
trs difficile, la visualisation chographique dun sac
utrin liminant de faon quasi formelle une grossesse
extra-utrine ;
grossesse intra-utrine normalement volutive associe
une hmorragie dorigine cervicale (ectropion, cer-
vicite, polype, cancer) ou vaginale (adnose, vaginite,
traumatisme).
2. Hmorragies gnitales du 2
e
trimestre
Linterrogatoire recherche des antcdents davortements
spontans rptition, une notion de malformation utrine
ou cervicale ou un terrain infectieux. Lexamen au sp-
culum spare les hmorragies dorigine haute des
hmorragies dorigine basse (cervicite, etc.). Le toucher
vaginal recherche des modifications cervicales.
Lchographie obsttricale par voie haute value la
morphologie et la vitalit du ftus et recherche des
anomalies de linsertion placentaire. Par voie vaginale,
la longueur et lpaisseur du col sont mesures. Les
causes sont les suivantes : placenta recouvrant, avorte-
ment spontan tardif par bance cervico-isthmique, par
malformation utrine (hypoplasie, hmi-utrus, utrus
cloisonn) ou par chorio-amniotite .
Gyncologie Obsttrique
1933 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Causes organiques
Causes vulvovaginales : elles sont retrouves lins-
pection des voies gnitales basses :
vulvovaginites aigus germe non spcifique, parfois
en rapport avec la prsence dun corps tranger ;
traumatisme vulvaire hymnal ou vaginal (dchirure
des culs-de-sac) ;
rupture dune varice vulvaire ;
adnose vaginale : des lots dpithlium glandulaire
cylindrique sont prsents dans le vagin. Cette affec-
tion est 50 fois plus frquente chez les femmes nes
de mres ayant pris des strognes de synthse en
dbut de grossesse (dithylstilbestrol, DES ou
Distilbne). Lexamen clinique montre des zones
rythmateuses vaginales volontiers polypodes. Des
malformations utrines, cervicales ou corporales
sont souvent associes. Une rgression spontane peut
sobserver vers lge de 25 ans. Ces femmes dvelop-
pent un adnocarcinome vaginal cellules claires
dans 0,1% des cas ;
cancer vulvaire ou vaginal, rare en priode dactivit
gnitale.
Causes cervicales : elles sont observes linspection
aprs mise en place du spculum. Le diagnostic est
orient par les prlvements bactriologiques, cyto-
logiques (frottis cervicovaginaux) ou histologiques
(biopsies guides par colposcopie) :
cancer du col utrin : il doit tre voqu de principe
devant toute hmorragie dorigine cervicale. Dans la
forme typique de cancer invasif, les mtrorragies de
sang rouge sont indolores, capricieuses et rptes. Au
spculum, plusieurs formes sont dcrites : bourgeon-
nantes, ulcres, infiltrantes, en barillet. Le diagnostic
est tabli par biopsie. La symptomatologie est
beaucoup plus fruste dans les cancers non invasifs
(dysplasies) et le diagnostic voqu devant des
anomalies cytologiques est confirm par la biopsie
sous colposcopie ;
cervicites : des mtrorragies spontanes ou provoques
sont associes des leucorrhes pouvant tre purulentes.
Lexocervicite correspond souvent un ectropion sur-
infect avec un exocol daspect rouge frambois et
cruent. Lendocervicite se caractrise par une inflam-
mation cervicale avec une glaire louche et un toucher
vaginal souvent douloureux;
polype accouch par le col : le polype muqueux est de
petite taille, nat de la muqueuse endocervicale et
prsente un revtement glandulaire en colposcopie.
Le polype fibreux ou myome sous-muqueux pdicul
est de plus grande taille, nat des couches musculaires
de la cavit utrine et sabouche dans lorifice cervical
en le dformant. Une hystrographie ou une hystro-
scopie sont utiles pour explorer la totalit de la cavit
utrine ;
endomtriose cervicale : ces petites lsions bleutes
cervicales sous-muqueuses augmentent de volume en
priode menstruelle. Elles sont souvent dorigine
iatrognique (aprs biopsie, lectrocoagulation ou
conisation). Elles peuvent tre associes dautres
foyers (vulvaire, vaginal, cloison rectovaginale, cul-
de-sac de Douglas).
Causes corporales : lexamen clinique au spculum
confirme lorigine haute du saignement et les voies
gnitales basses sont saines. Lchographie pelvienne
par voie abdominale et vaginale constitue lexamen de
premire intention. Hystrosalpingographie, hystro-
scopie, curetage ou clioscopie sont raliss en fonc-
tion des arguments cliniques et chographiques :
fibrome utrin : cest la cause la plus frquente de
mnorragies. Le toucher vaginal met en vidence un
utrus globuleux, dvi ou dform par le relief des
fibromes. Lchographie prcise le nombre, la taille,
la forme et la localisation des myomes. Les myomes
sous-muqueux sont trs hmorragiques quel que soit
leur volume. Des douleurs sont dcrites en cas de
torsion. Lhystroscopie confirme le diagnostic. Les
myomes interstitiels ou intramuraux se manifestent
par des hmorragies souvent en rapport avec une
hyperplasie endomtriale survenant sur le mme
terrain hormonal (insuffisance lutale). Les myomes
sous-sreux se traduisent plus par des signes doulou-
reux ou de compression des organes de voisinage que
par des hmorragies gnitales ;
polypes endomtriaux: ces excroissances localises
la muqueuse endomtriale sont responsables de mno-
mtrorragies. Lhystrographie et lhystroscopie en
font le diagnostic ;
adnomyose ou endomtriose utrine : elle est due la
pntration des glandes endomtriales dans lpaisseur
du myomtre. Les facteurs de risque sont traumatiques :
curetage, rvision utrine, chirurgie utrine. Elle
concerne classiquement les femmes multipares de 40
50 ans et associe mnomtrorragies, douleurs pelviennes,
dysmnorrhe et dyspareunie profonde. Le toucher
vaginal montre un gros utrus fibreux. Lhystro-
salpingographie voque le diagnostic en objectivant
des signes directs (diverticules) ou indirects (tuba
erecta, rigidit des bords utrins). Ladnomyose est
confirme par lexamen anatomopathologique des
copeaux de rsection endomtriale ou par lanalyse
des pices dhystrectomie ;
endomtrite : elle se rencontre surtout dans le post-
partum (dlivrance artificielle, rvision utrine), dans
le post-abortum (curetage), aprs une hystrographie
ou au dcours de la pose dun dispositif intra-utrin.
Elle se manifeste par des mtrorragies fbriles associes
des douleurs pelviennes et des leucorrhes purulentes.
Le toucher vaginal montre un utrus globuleux, mou,
trs sensible la mobilisation. Le diagnostic repose
sur les prlvements bactriologiques cervicovaginaux
et endomtriaux. Une biopsie endomtriale est indique
sil existe des facteurs de risque (migrante non vaccine
par le BCG) ou des signes dappel de tuberculose uro-
gnitale ;
cancer de lendomtre : il survient dans 15% des cas
chez des femmes non mnopauses. Un terrain familial
ou des facteurs de risque (diabte, obsit, cancer du
H MOR R AGI E G NI T AL E CHE Z L A F E MME AP R S L A P UB E R T
1934 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Causes : les hmorragies utrines fonctionnelles sont
habituellement rythmes par le cycle menstruel ou peuvent
tre dclenches par une prise mdicamenteuse (cause
iatrognique) :
hmorragies fonctionnelles de lovulation: elles appa-
raissent au 14
e
jour du cycle au point bas de la courbe
thermique. Ces mtrorragies peu abondantes sont
souvent associes une douleur localise une fosse
iliaque ;
hmorragies fonctionnelles prmenstruelles : elles
sont en rapport avec une insuffisance lutale. Le plateau
thermique est court. Des pertes bruntres prcdent de
quelques jours la survenue de rgles normales ;
hmorragies fonctionnelles postmenstruelles : elles
sont lies une insuffisance de la scrtion strog-
nique en dbut de cycle ;
hmorragies fonctionnelles de la primnopause :
elles sont lies lhyperplasie de lendomtre dans le
cas dune hyperstrognie relative induite progres-
sivement par plusieurs cycles anovulatoires. Le
diagnostic dhyperplasie de lendomtre est voqu
par lchographie pelvienne par voie vaginale et
confirm par lhystroscopie et la biopsie ;
dystrophies ovariennes : elles sont dues un dysfonc-
tionnement de laxe gonadotrope responsable dune
dysovulation ou dune anovulation. Elles se manifestent
par des cycles irrguliers, plutt longs (spaniomnor-
rhe) et parfois par des mtrorragies. Lhirsutisme et
lobsit sont inconstants. Le toucher vaginal met en
vidence de gros ovaires lisses et indolores. Lcho-
graphie peut retrouver des ovaires multikystiques avec
une hypertrophie stromale. Les dystrophies ova-
riennes ont un profil biochimique bien dfini : hyper-
andrognie ovarienne et augmentation de la scrtion
de luteinizing hormone (LH) ;
hmorragies utrines iatrogniques : elles sont induites
par un traitement mal quilibr : stroprogestatif
(arrt prmatur de la pilule, spottings sous pilule
faibles doses dstrogne), progestatif par atrophie de
lendomtre, anticoagulant (antivitamines K, hparine),
antiagrgeant (aspirine). Une cause organique doit
tre recherche si les symptmes perdurent malgr
larrt du traitement.
3. Causes gnrales
Les hmorragies utrines peuvent tre lies une anomalie
de lhmostase : hmopathie congnitale (maladie de
Willebrand) ou acquise (hmopathie maligne, thrombo-
pnie, thrombopathie, troubles de la coagulation, insuffisance
hpatocellulaire). Elles peuvent aussi entrer dans le cadre
dune endocrinopathie : obsit, diabte, hyperthyrodie.
Hmorragies gnitales
de la postmnopause
Elles concernent les diffrents tages des voies gnitales
basses ou hautes. Elles peuvent tre dorigine organique
ou fonctionnelle.
sein, etc.) doivent tre recherchs. Il se manifeste par
des mtrorragies parfois associes une hydrorrhe.
Lchographie pelvienne couple au doppler par voie
vaginale montre dans les formes prcoces un paissis-
sement anormal de lendomtre hypervascularis pour
la priode considre du cycle menstruel. Lhystro-
salpingographie montre une image lacunaire irrgulire
intracavitaire. Le diagnostic positif repose sur la biopsie
endomtriale guide par hystroscopie ;
dispositif intra-utrin: il est classiquement responsable
de mnorragies par augmentation de la synthse locale
des prostaglandines. Cette cause ne peut tre retenue
quaprs avoir limin les prcdentes.
Causes annexielles : les touchers pelviens peuvent
retrouver un emptement dun cul-de-sac vaginal, une
infiltration du cul-de-sac de Douglas ou une masse
latro-utrine. Ils sont douloureux lorsquils sont en
rapport avec une infection. Les anomalies annexielles
sont explores en premier lieu par une chographie
pelvienne et accessoirement par une hystrosalpingo-
graphie. En fonction des signes dappel chographiques,
une clioscopie, voire une laparotomie, est indique :
salpingites aigus : elles peuvent entraner des mtror-
ragies (40%) peu abondantes, associes des douleurs
pelviennes dans un contexte fbrile. Lchographie
peut tre normale ou montrer un paississement des
parois tubaires dans les salpingites catarrhales. Elle
peut montrer un panchement dans le cul-de-sac de
Douglas, voire une collection tubaire (pyosalpinx)
dans les salpingites svres. Le bilan infectieux
(srologies, prlvements bactriologiques cervico-
vaginaux) permet didentifier le germe responsable.
La clioscopie confirme le diagnostic, permet les
prlvements bactriologiques (cul-de-sac de Douglas,
brossage tubaire) et autorise certains gestes thrapeu-
tiques. Elle est essentielle chez les femmes dsireuses
de grossesses ;
tumeurs de la trompe : elles sont exceptionnelles
(0,1 0,5% des cancers gnitaux de la femme) ;
tumeurs de lovaire : elles provoquent rarement des
mtrorragies. Toutefois, certaines formes endocrines
(fibrothcome ou tumeur de la granulosa) scrtant
des strognes peuvent provoquer des hmorragies
utrines par hyperplasie endomtriale. Les kystes de
lovaire posent le plus de problmes diagnostiques
pour dfinir leur nature fonctionnelle ou organique,
bnigne ou maligne. Lexamen clinique, lchographie
pelvienne couple au doppler couleur et le dosage du
cancer antigen 125 (CA 125) permettent dorienter le
diagnostic. La clioscopie, voire la laparotomie, sont
indiques en cas de forte suspicion dorganicit ou de
malignit.
2. Causes fonctionnelles
Dfinition: les hmorragies utrines fonctionnelles
sont dues une anomalie de la maturation de lendomtre
induite par un dsquilibre hormonal. Elles ne doivent
tre retenues quaprs avoir limin les causes cites
plus haut par lexamen clinique et le bilan paraclinique.
Gyncologie Obsttrique
1935 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Causes organiques
1. Cancer
Cancer de lendomtre : il doit tre voqu en priorit.
Il apparat souvent dans un contexte dhyperstrognie
relative (diabte, obsit). Les signes dappel sont des
mtrorragies dans 95 % des cas. Lexamen clinique est
souvent normal. Lchographie pelvienne couple au
doppler par voie vaginale et lhystrographie orientent
le diagnostic qui est confirm par le curetage biopsique
ou la biopsie guide sous hystroscopie.
Sarcome utrin: il provoque des mtrorragies asso-
cies une augmentation rapide du volume utrin. Le
pronostic de cette affection rare est sombre en raison de
la frquence des rcidives locales malgr le traitement
radiochirurgical et des mtastases.
Cancers annexiels (ovaires, trompes) : ils se rvlent
par une masse annexielle parfois responsable dhmor-
ragies qui incitent raliser une exploration chirur-
gicale.
Cancers du col : ils ne sont pas exceptionnels aprs la
mnopause. Une augmentation de leur incidence aprs
65 ans est souvent observe. Ils peuvent correspondre
soit un carcinome pidermode isol au col, soit un
adnocarcinome endomtrial tendu au col (stade 2).
Cancers de la vulve : ils sont frquents chez la femme
mnopause. Ils se diagnostiquent lors de linspection
par une biopsie.
2. Pathologies non cancreuses
Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils
peuvent saigner chez les patientes mnopauses sous
traitement hormonal substitutif.
Prolapsus gnital : il peut se manifester par une hys-
troptose de degr 3 extriorise la vulve. Lulcration
chronique du col provoque une kratinisation et des
hmorragies de faible abondance.
Vaginite snile : latrophie des voies gnitales est lie
la carence strognique. Des hmorragies frustes se
produisent, lies la fragilit tissulaire, la modification
de la flore vaginale et des surinfections frquentes.
Causes fonctionnelles
Les hmorragies utrines fonctionnelles peuvent tre
lies une hyperplasie ou une atrophie de lendomtre.
Il sagit toujours dun diagnostic dlimination.
Lhyperplasie de lendomtre apparat dans la phase
dinstallation de la mnopause. Elle est due la persis-
tance dune faible scrtion dstrogne en labsence de
scrtion de progestrone. Lchographie pelvienne par
voie vaginale et lhystrographie orientent le diagnostic.
La biopsie sous hystroscopie permet de prciser les
caractres de lhyperplasie (simple, complexe, avec ou
sans atypie cellulaire). Une tumeur de lovaire scrtante
ou une origine iatrognique (traitement hormonal
substitutif mal quilibr, prise dstrogne ignore dans
les anabolisants androgniques, les produits cosmtiques
ou les toniques veineux) doivent tre recherches.
Latrophie de lendomtre entrane des mtrorragies
peu abondantes, irrgulires et rcidivantes. Elle est due
une carence strognique ou iatrognique (excs de
progestrone). Lendomtre atrophique napparat pas
en chographie. Lhystrographie montre un aspect de
lutrus en double contour et des images spicules pri-
phriques. Lhystroscopie montre une muqueuse endo-
mtriale ptchiale, ple et lisse, tapissant un utrus de
petite taille pouvant prsenter des synchies fundiques.
Les hmorragies utrines iatrogniques doivent tre
voques chez la femme ge par un inventaire prcis de
tous les mdicaments (anticoagulants, L-dopa, etc.).
Parfois, malgr un bilan complet, aucune cause nest
retrouve et les hmorragies utrines rcidivent. Cela
peut tre lindication dune hystrectomie biopsie
vise diagnostique. I
H MOR R AGI E G NI T AL E CHE Z L A F E MME AP R S L A P UB E R T
1936 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Toute mtrorragie en dbut de grossesse
est suspecte dtre une grossesse extra-utrine
jusqu preuve du contraire.
Toute mtrorragie non gravidique
chez une femme en priode dactivit gnitale
est le plus souvent en rapport avec une pathologie
bnigne utrine (fibrome, polype, adnomyose),
mais un cancer du col doit tre limin (frottis,
biopsie).
Toute mtrorragie chez une femme mnopause
est suspecte dtre un cancer de lendomtre
jusqu preuve du contraire.
Points Forts retenir
Blanc B, Boubli L. Gyncologie. Paris : Pradel, 1993.
Lansac J, Lecomte P. Gyncologie pour le praticien. Paris : SIMEP,
1994.
Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obsttrique. Paris : Mdecine-
Sciences Flammarion, 1995.
Thoulon JM, Puech F, Boog G. Obsttrique. Paris : Ellipses, 1995.
POUR EN SAVOIR PLUS
Le dosage de CODENFAN mentionn dans la question sur La douleur (Lassalle-Fontaine C, Rev Prat 2000; 50: 539-47)
a chang. Il est dornavant dos 1 mg de codine base par mL et non 0,62 mg/mL.
Modification de prsentation
1155
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
B 159
Les hmorragies de la dlivrance sont des pertes de sang
ayant leur origine dans la zone dinsertion placentaire, sur-
venant au moment de la dlivrance ou dans les 24 heures
qui suivent laccouchement, anormales par leur abondance
(suprieures 500 mL) et (ou) par leurs effets sur ltat
gnral.
Cette valeur de 500 mL est discutable. En effet, il semble
que 40 % environ des femmes perdent plus de 500 mL de
sang aprs un accouchement par les voies naturelles. Les
pertes sont toujours sous-estimes.
Ltude des hmorragies de la dlivrance est indissociable
de celle des hmorragies contemporaines de la dlivrance,
qui en sont classiquement le diagnostic diffrentiel, et qui
sont dues des plaies des organes gnitaux ou des parties
molles.
Diagnostic
Diagnostic positif
1. Signes locaux
Que le placenta soit ou non sorti il existe une hmorragie
externe, une hmorragie intra-utrine, ou lassociation des
deux.
Lhmorragie externe est indolore, le plus souvent sour-
noise, masque par lpisiotomie (aggrave par elle). Par-
fois cependant, cest un flot de sang rapide et brutal, avec
caillots, ou bien laggravation brutale dune hmorragie
moyenne par un flot de sang. coulement sournois et
hmorragie brutale peuvent sassocier.
Hmorragies de la dlivrance
Diagnostic, principes du traitement
Dr Vincent TOFFANI, Pr Alain FOURNI
Fdration de gyncologie-obsttrique, hpital La Grave, place Lange, 31052 Toulouse cedex
Lhmorragie de la dlivrance reste encore
une complication grave de laccouchement :
les Centres de contrle des maladies
aux tats-Unis dAmrique estiment au moins
13 % sa part dans lensemble de la mortalit
maternelle. Le sujet est donc toujours dactualit
et ncessite un parfait travail dquipe entre
lobsttricien et lanesthsiste-ranimateur.
Chaque service doit proposer un protocole crit
prcisant la conduite tenir dans lurgence.
Points Forts comprendre
Lhmorragie intra-utrine modifie la morphologie et la
situation de lutrus. Il y a perte du globe de sret ;
lutrus devient mou et flasque. Le fond utrin remonte, et
cette remonte est diffrente de lascension du fond obser-
ve lors de la descente du placenta, ou de lascension ut-
rine due un globe vsical.
Lexpression utrine fait venir un flot de sang.
2. Signes gnraux
Ce sont lacclration et le pincement du pouls (+++), des
vertiges, des lipothymies, une soif dair. Ces signes annon-
cent le collapsus.
Diagnostic diffrentiel :
les lsions gnitales traumatiques
Faire un diagnostic diffrentiel est livresque : il y a une
dmarche diagnostique suivre devant une hmorragie
contemporaine de la dlivrance, et plusieurs causes dh-
morragies peuvent tre associes, surtout aprs des accou-
chements difficiles, compliqus de manuvres obsttri-
cales ou dapplications instrumentales.
1. Ruptures utrines
Elles surviennent sur un utrus cicatriciel (antcdent
de csarienne, de myomectomie, dhystroplastie ou
de perforation lors dun curetage antrieur), ou sur un ut-
rus fragilis par la multiparit, les grossesses multiples,
lhydramnios ou les malformations utrines, souvent
dans un contexte de disproportion fto-pelvienne non
dpiste.
Elles peuvent aussi tre iatrogniques : hypertonie due
ladministration de doses trop importantes docytociques,
quelquefois sur bassin vici ; extractions instrumentales ou
manuvres obsttricales (grandes extractions par
exemple).
Ces facteurs tiologiques peuvent tre associs.
2. Lsions cervico-vaginales
Les dchirures du dme vaginal, comme les dchirures cer-
vicales, latrales, sont la plupart du temps favorises par
un accouchement dystocique avec manuvres instrumen-
tales.
Lpisiotomie peut se compliquer de lsions vaginales.
Le thrombus vulvo-vaginal, d la rupture dun vaisseau
sanguin lors de laccouchement, favoris par les varices
vulvaires, peut sextrioriser lors dune pisiotomie ou
dune dchirure.
1156
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H MOR R AGI E S DE L A D L I V R ANCE
Diagnostic tiologique
1. Rtention placentaire
Elle est ltiologie la plus frquente des hmorragies de la
dlivrance, dfinie comme la persistance de tout ou partie
du placenta dans la cavit utrine. Elle peut tre totale (non
dcollement), ou partielle (cotyldon aberrant le plus sou-
vent). Dans la zone dcolle, les sinus maternels sont bants
et saignent, cependant que la zone adhrente empche lex-
pulsion du placenta et par consquent la rtraction utrine
(dont le rle hmostatique est primordial).
Les rtentions peuvent tre dues des altrations de la
muqueuse : infectieuses, traumatiques (curetage, cicatrices
utrines), fibromes sous-muqueux ; des anomalies placen-
taires : anomalies dinsertion (utrus double, placenta pr-
via ou accreta) ou de conformation anormale (gros pla-
centa, placenta de forme anormale : cotyldons accessoires,
placenta bipartita) ; des anomalies de la contraction ut-
rine : inertie utrine (travail prolong ou trs rapide, grande
multiparit, grossesses multiples, hydramnios mdica-
menteuses : anesthsiques halogns, btamimtiques,
doses trop importantes docytociques) ; hypertonie locali-
se : formation dun anneau hypertonique (placenta incar-
cr , retenu par lanneau de Bandl, placenta enchatonn,
retenu dans une corne).
Ils peuvent tre dus une pathologie mdicale : troubles
congnitaux de lhmostase non compenss (maladie de
von Willebrand par exemple) ; thrombopnies (purpura
thrombopnique idiophatique (PTI).
Cette pathologie mdicale va surtout dcompenser, ou
aggraver le retentissement dune hmorragie minime.
Principes de traitement
Traitement de premire intention
1. Traitement obsttrical
Ce traitement doit tre ralis avec une asepsie chirurgi-
cale, une analgsie de qualit, un bon clairage, et avec
laide dun ou de deux assistants.
Devant un accouchement hmorragique, on doit raliser :
une dlivrance artificielle, si le placenta na pas encore
t expuls naturellement, puis une rvision utrine pour
vrifier quil ne reste pas une partie du placenta lint-
rieur de lutrus ou quil nexiste pas de rupture utrine, ou
de lsion du segment infrieur propage au col ;
une vrification prcise, laide de valves vaginales, de
lintgrit du col et du vagin ;
la suture de ces lsions et dune ventuelle pisiotomie,
sans perdre de temps ;
les ocytociques assurent et maintiennent une bonne rtrac-
tion ds que lutrus est vide. On emploie locytocine, ou
Syntocinon (2 5 UI en IVD lente et 5 ou 10 UI dans 500
cm
3
de srum glucose). La mthyl-ergo-mtrine, ou
Mthergin par voie intraveineuse ou intramusculaire, est
de moins en moins employe en raison du risque de
spasmes vasculaires ;
la rtraction utrine sera contrle trs rgulirement,
stimule au besoin par des massages utrins. Certains pro-
posent lemploi dun sac de sable, plac au contact du fond
utrin, pour empcher lutrus de se remplir de caillots.
2. Ranimation mdicale
Ds le diagnostic dhmorragie contemporaine de la dli-
vrance, il faut :
mettre en place une ou deux voies veineuses de bon
calibre ;
dbuter une surveillance rgulire du pouls, de la ten-
sion et de la diurse ;
demander un bilan en urgence : recherche dagglutinines
irrgulires (obligatoire avant toute transfusion), numra-
tion sanguine (hmatocrite, hmoglobine et plaquettes) et
bilan dhmostase complet la recherche dune CIVD;
bien oxygner la patiente et la mettre en position de Tren-
delenburg;
les pertes sanguines sont compenses en fonction de ces
paramtres ; il est important de compenser les pertes san-
guines non seulement sur le plan volumtrique par des solu-
ts de remplissage ou des concentrs globulaires mais aussi
dapporter les facteurs de lhmostase consomms ou spo-
lis par lhmorragie.
Placenta accreta,
increta ou percreta
Les villosits adhrent au myomtre sans interposition de caduque
basale (1/10 000 accouchements) et rendent la dlivrance impossible.
Ces anomalies peuvent tre localises au segment infrieur, ou une
anomalie utrine (malformation, synchie, cicatrice, fibrome).
Selon la profondeur de ladhrence, on distingue :
le placenta accreta vrai : il nexiste pas dinterposition de caduque
entre les villosits placentaires et le muscle utrin;
le placenta increta : les villosits pntrent dans le muscle utrin;
le placenta percreta : les villosits peuvent pntrer profondment
jusqu la sreuse utrine.
2. Inertie utrine secondaire
Elle survient aprs la dlivrance. Elle est due aux mmes
causes que celles voques plus haut. Elle peut en soi entra-
ner des hmorragies (pas de phnomne des ligatures
vivantes).
3. Troubles de la coagulation
Ils peuvent empcher la coagulation du sang au niveau du
lit dinsertion placentaire, tre secondaires une patholo-
gie obsttricale, source de coagulopathie de consommation
par coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) ; hma-
tome rtroplacentaire (HRP), HELLP (H : hemolyisis
hmolyse ; EL : elevated liver augmentation des tansami-
nases ; LP : low platelets thrombopnie) syndrome, embo-
lie amniotique, chocs, notamment toxi-infectieux ou
hmorragiques (inertie utrine par exemple). Noter que les
produits de dgradation de la fibrine (PDF) ont un effet
inhibiteur de la contraction utrine.
1157
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Traitement de deuxime intention
Si les traitements envisags ci-dessus se sont rvls inef-
ficaces, on va, conformment au protocole que chaque bloc
obsttrical doit avoir, mettre en route un traitement mdi-
cal, puis chirurgical.
1. Traitement mdical
La patiente reoit dj de locytocine en perfusion. On va
la remplacer par une prostaglandine de synthse : la sul-
prostone (Naladon) en perfusion (une ampoule de 500 g
dans 250 cm
3
de NaCl ; 180 mL/h sans dpasser la dose
maximale de 3 ampoules). Leffet est obtenu en 30minutes.
2. Traitement chirurgical
En cas dchec, on peut proposer : un tamponnement
interne par des mches vaginales ou une traction sur le col
de l'utrus par lintermdiaire de pinces de Museux avec
une rotation de 180 sur les pinces.
Ces manuvres peuvent tre tentes avant dentreprendre
une intervention plus radicale : ligature des hypogastriques
ou hystrectomie dhmostase.
La ligature des hypogastriques ncessite une laparoto-
mie en urgence avec ligature, avec un fil rsorbable, de lar-
tre iliaque interne dont lartre utrine est une branche.
Lhystrectomie dhmostase reprsente le dernier
recours et doit tre ralise contraint et forc par ltat
hmodynamique de la patiente. Il sagit dune hystrecto-
mie par voie abdominale interannexielle et le plus souvent
subtotale.
Lembolisation des artres utrines est propose par cer-
taines quipes qui en ont lexprience et qui disposent dun
plateau technique adapt ; elles ralisent une embolisation
radiologique des artres utrines, alternative au traitement
chirurgical.
Lhmorragie de la dlivrance impose :
une dlivrance artificielle et (ou) une rvision
utrine ;
linjection systmatique docytocine ;
la recherche de lsions des parties molles ;
une ranimation bien mene.
Points Forts retenir
Traitement prventif
Un traitement prventif doit limiter le risque dhmorra-
gies de la dlivrance. La physiologie de la dlivrance doit
tre respecte. Une rvision utrine doit tre faite si lexa-
men du placenta, aprs la dlivrance, montre quil nest pas
complet. Une dlivrance artificielle et une rvision utrine
sont faire systmatiquement lorsque les conditions obs-
ttricales favorisent une inertie ou une rtention placen-
taire.
Indications formelles : grossesses multiples, gros uf et
hydramnios, placenta prvia, utrus trs fibromateux,
troubles de lhmostase.
Indications relatives : anomalies du travail, antcdents
danomalies de la dlivrance.
Ces gestes sont raliser aussi lorsquil y a des risques
de lsions des parties molles ou de lutrus (utrus cicatri-
ciel, applications instrumentales et manuvres obsttri-
cales). I
1831
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
Hmorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse
Orientation diagnostique
Dr Michel DREYFUS
1
, Pr Alain TREISSER
2
1. Service de gyncologie I, CHRU, hpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex.
Une femme sur quatre va saigner au cours du
1
er
trimestre de la grossesse.
Prs de la moiti de ces grossesses auront une
volution dfavorable.
La grossesse extra-utrine reste la premire
tiologie voquer en raison de la gravit de son
volution spontane. Bien que sa frquence ne
dpasse gure 1 %, son diagnostic rapide permet
denvisager un traitement conservateur
chirurgical voire mdical.
Les autres causes de saignements regroupent les
avortements, les menaces davortement et les
maladies trophoblastiques gestationnelles, sans
oublier les causes banales (ectropion).
Seule une dmarche diagnostique rigoureuse
incluant une triade clinique, biologique et
chographique permet daffirmer le diagnostic de
grossesse, de prciser sa localisation et son
volutivit.
Points Forts comprendre
vidique sans prjuger de sa localisation. Lchographie,
vritable prolongement de lexamen clinique, permet de
recueillir de nombreuses informations quant la localisa-
tion et lvolutivit de cette grossesse.
Mtrorragies du 1
er
trimestre
sans rapport direct avec la grossesse
Une hmaturie ou un saignement dorigine vaginale seront
rapidement exclus par linterrogatoire et par lexamen au
spculum. Celui-ci permet galement de diagnostiquer cer-
tains polypes muqueux ou friables. Un ectropion (version
de la muqueuse endocervicale), souvent prsent pendant la
grossesse, peut saigner spontanment ou aprs une surin-
fection ou un rapport. Lassociation cancer du col et gros-
sesse, si elle est rare, nest pas exceptionnelle. En cas de
mtrorragies postcotales, un frottis cervical est souhaitable.
Grossesse extra-utrine (GEU)
On appelle grossesse extra-utrine, une grossesse implan-
te en dehors de lendomtre. Sa frquence moyenne est
de lordre de 1 %. Labsence de diagnostic conduit habi-
tuellement des ruptures avec hmopritoine pouvant
conduire au dcs maternel. Dans le cas contraire, une prise
en charge prcoce permet un traitement conservateur, mdi-
cal ou chirurgical. Lorsquune femme en priode dacti-
vit gnitale prsente des mtrorragies et des douleurs pel-
viennes, le diagnostic de grossesse extra-utrine doit tre
voqu de principe. Laphorisme de Mondor reste dac-
tualit : Pensez-y, pensez-y toujours, quand on y pense
toujours, on y pense pas encore assez.
Linterrogatoire permet de slectionner une population
risque: notion dinfertilit ou de strilit traite ou non, ant-
cdents de plastie tubaire, de salpingite ou dendomtriose,
contraception par strilet ou microprogestatifs. Lexistence
dune grossesse extra-utrine dans les antcdents est un fac-
teur de risque majeur. Linterrogatoire prcise galement la
dure de lamnorrhe et laspect des dernires menstrua-
tions ainsi que celui des mtrorragies. Des saignements brun
spia, peu abondants sont particulirement vocateurs dun
processus extra-utrin. La clinique est trompeuse et variable,
aucun signe ntant pathognomonique.
1. Forme classique
La plus rare actuellement, elle est souvent diagnostique
dans un service de chirurgie ; la patiente arrive dans un tat
La conduite tenir devant des mtrorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse impose une rigueur permettant daboutir
rapidement un diagnostic en vitant les complications
graves de la grossesse extra-utrine mconnue. Trois ques-
tions se posent : les saignements sont-ils en rapport avec
une grossesse ? si oui, la grossesse est-elle intra-utrine ?
et est-elle volutive ?
Lexistence dun processus gravidique sera voque sur
plusieurs lments : rgularit des cycles menstruels, date
de lamnorrhe, type de contraception, aspect des der-
nires rgles. Les signes sympathiques de grossesse
(tension mammaire, mictions frquentes, nauses) sont
galement vocateurs.
Lexamen au spculum est indispensable et permet daf-
firmer que les saignements sont dorigine utrine. Le tou-
cher vaginal apprcie ltat du col (longueur, permabilit),
prcise le volume utrin, et explore les culs-de-sac vagi-
naux la recherche dune masse annexielle latro-utrine
douloureuse vocatrice dune grossesse extra-utrine.
Lorsque le doute subsiste, un dosage de -hCG est nces-
saire. Sa positivit affirme lexistence dun processus gra-
1832
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
H MOR R AGI E S DU P R E MI E R T R I ME S T R E DE L A GR OS S E S S E
un panchement du cul-de-sac de Douglas, de volume
variable, traduit un hmopritoine li soit une grossesse
extra-utrine en voie de rupture, soit parfois l'existence
dune hmatocle.
Une chographie normale ne doit pas faire rejeter le dia-
gnostic de grossesse extra-utrine. Cela se produit gnra-
lement lorsque lexamen est ralis trop prcocement.
Devant une suspicion de grossesse extra-utrine, cet exa-
men coupl au dosage dhCG doit tre ritr aprs 48 h.
Cest lvolution des donnes cliniques, biologiques et
chographiques qui permet de distinguer une grossesse
extra-utrine dune grossesse intra-utrine non volutive.
Selon le contexte, un traitement conservateur mdical ou
chirurgical voire un traitement radical sera envisag (voir
Pour en savoir plus ).
Avortements
ou menaces davortement
Deux situations cliniques peuvent se prsenter.
1. Jeune femme avec un retard de rgles connu
Elle consulte pour des mtrorragies de sang rouge relati-
vement abondantes. Elle se plaint de douleurs type de
colique expulsive sigeant dans lhypogastre. Lexamen au
spculum constate labondance des saignements dorigine
endo-utrine et note parfois la prsence de dbris ovulaires
dans lendocol. Le toucher vaginal est souvent vocateur
avec un utrus augment de taille et un col permable un
doigt. Dans ce contexte, le diagnostic de fausse couche en
cours est rapidement pos et un curetage vacuateur et
hmostatique permet darrter les saignements.
2. Patiente prsentant quelques saignements
de faible abondance
Dans 20 % des grossesses, le retard de rgles peut tre
mconnu et seul un dosage dhCG permet daffirmer la
grossesse. Lexamen clinique est souvent normal, lutrus
tant de taille conforme lamnorrhe. Lexamen annexiel
ne retrouve pas toujours de masse latro-utrine. Si celle-
ci existe, il peut sagir dun corps jaune. Dans cette situa-
tion, lchographie joue un rle dterminant puisquelle
permet de confirmer la localisation intra-utrine de la gros-
sesse et surtout de prciser si cette grossesse est volutive.
La taille de lembryon ainsi que lactivit cardiaque seront
notes. Parfois, il existe un dcollement ovulaire qui ne
prjuge en rien de lvolution de la grossesse. Ailleurs, dans
les cas dfavorables, lchographie montre un sac intra-
utrin hypotonique avec un embryon sans activit cardiaque
ou un uf clair (absence de structure embryonnaire).
3. Diagnostic difficile dans certaines situations
Soit luf est de trop petite taille, soit il nexiste aucune
image vocatrice dun processus gravidique intra- ou extra-
utrin. Ces situations ncessitent un contrle biologique et
chographique aprs 48 h. La croissance normale du taux
dhCG ou lapparition dun sac intra-utrin signent lvo-
lutivit de la grossesse (cf. figure). Parmi les femmes qui
vont saigner au 1
er
trimestre en dehors des grossesses extra-
utrines (24 %), la moiti volueront vers une fausse
de choc hypovolmique li une rupture tubaire avec un
hmopritoine important. Les signes gnraux prdomi-
nent (hypotension, pleur, dyspne, tachycardie). La
patiente dcrit des douleurs abdominales intenses, souvent
associes une irradiation scapulaire lie lirritation pri-
tonale. Le toucher vaginal, lorsquil est possible, retrouve
le classique cri du Douglas et bien souvent aucune
masse latro-utrine nest palpe.
Dans ce contexte, les facteurs de risque dcrits prcdem-
ment et le tableau clinique orientent le diagnostic sans
laide dexamens complmentaires. Le dosage de -hCG
confirmera le diagnostic de grossesse et lchographie,
inutile devant une dfense abdominale, montrerait une
inondation pritonale. Un traitement chirurgical en
urgence simpose.
2. Forme gyncologique
Cest la forme la plus frquemment rencontre en pratique
courante. Il sagit habituellement dune femme consultant
pour un retard de rgles dune dure variable voire une
absence damnorrhe avec des menstruations daspect anor-
mal. Il sassocie ces troubles des rgles, des douleurs mod-
res et des mtrorragies bruntres de faible abondance.
Lexamen au spculum confirme lorigine endo-utrine
des saignements. Le toucher montre un utrus souvent de
taille normale, indolore la mobilisation. Lexamen
annexiel peut retrouver une masse latro-utrine dans 50%
des cas, cette masse pouvant correspondre un corps jaune
kystique. Dans ce contexte atypique, et avant dentre-
prendre des examens complmentaires, la recherche
dautres petits signes vocateurs oriente le diagnostic : lipo-
thymies, vertiges, pertes de connaissances fugaces.
Le diagnostic biologique de grossesse est positif 9jours
aprs la fcondation sans toutefois prjuger du site dim-
plantation. Le temps de doublement de lhCG est denvi-
ron 48 h. Certains ont utilis cet argument pour suspecter
une grossesse extra-utrine lorsque le taux dhCG naug-
mentait pas rgulirement. Malheureusement, cette
mthode est largement prise en dfaut (30 % dchecs).
Devant une suspicion de grossesse extra-utrine, une l-
vation anormale de lhCG ne fera quaccrotre la pr-
somption diagnostique. Dautres ont propos dassocier le
dosage dhCG celui de la progestrone. En effet, seules
2 % des grossesses extra-utrines ont une progestronmie
suprieure 20 ng/mL.
Toutefois, le diagnostic de grossesse extra-utrine ne
peut tre port uniquement par un dosage anormal de
-hCG et lchographie pelvienne prend toute son impor-
tance. Le seul signe direct est lexistence dun sac gesta-
tionnel extra-utrin avec un embryon ayant parfois une acti-
vit cardiaque visible. Malheureusement, ce signe est
prsent dans moins de 10 % des grossesses extra-utrines.
En revanche, il existe de nombreux signes indirects :
labsence de sac ovulaire intra-utrin: celui-ci doit tre
visualis par voie endovaginale lorsque le taux dhCG est
suprieur 1 000 voire 750 U/L. La vacuit utrine aurait
une sensibilit proche de 100 % avec une spcificit de
98%;
une masse latro-utrine voquant un hmatosalpinx doit
tre diffrencie des images ovariennes normales. Son
absence nlimine nullement le diagnostic de grossesse
extra-utrine ;
POUR APPROFONDIR
1 / Traitement de la grossesse
extra-utrine
Traitement chirurgical
Conservateur, lorsque la trompe nest pas trop lse : perclioscopique
le plus souvent avec salpingotomie ; plus rarement par laparotomie,
lorsque les conditions locales ou gnrales ne permettent pas la clio-
scopie.
Traitement radical (salpingectomie) : perclioscopique le plus souvent,
lorsque les lsions tubaires sont trop importantes ou lorsquil existe une
rcidive de grossesse extra-utrine sur la mme trompe ; par laparotomie
lorsque les conditions locales ou ltat hmodynamique de la patiente
limposent.
Traitement mdical
Par mthotrexate : in situ en injections perclioscopiques ou par voie
endovaginale choguide ; par voie systmique (50 mg/m
2
) en intramus-
culaire.
Ce traitement mdical nest utilis que dans certaines conditions : taux
dhCG < 3000 UI/L; hmatosalpinx < 35 mm; hmodynamique stable.
Exceptionnellement, labstention thrapeutique peut tre propose
pour des patientes stables avec une grossesse extra-utrine paraissant non
volutive (taux < 1 000 UI/mL).
2 / Causes des avortements
du 1
er
trimestre
anomalies chromosomiques : 60 70 %; anomalies infectieuses ; mal-
formations utrines : bance cervico-isthmique, synchie, utrus cloi-
sonn, fibrome ; pathologies maternelles : endocriniennes (insuffisance
lutale, thyrode, hyperandrognie), maladies systmiques (lupus, syn-
drome des antiphospholipides) ; causes iatrogniques ; facteurs mas-
culins ; causes inexpliques.
Arbre dcisionnel devant des hmorragies du 1
er
trimestre
de la grossesse.
1
1833
L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
Gyncologie - Obsttrique
tements sous la forme de syndrome triplode.
Aprs vacuation, le suivi de ces patientes est fondamen-
tal. Cette surveillance sappuie sur ltude de la dcrois-
sance de lhCG. En fonction de lvolution, un traitement
par chimiothrapie peut tre ncessaire (mle invasive ou
maladie trophoblastique persistante). I
Dosage -hCG
Sac gestationnel
intra-utrin
Cavit utrine
vide
Pas de GEU
volution suivre
fausse-couche
grossesse plus jeune
Pas dautres signes
chographiques
et -hCG < 1 000 UI/L
Triade chographique
et (ou) -hCG lev
Contrle 48 h :
clinique
-hCG
chographie
Clioscopie
Clioscopie Poursuite
de la surveillance
Traitement
mdical
couche. Cette volution peut tre envisage lorsque les
signes sympathiques de grossesse disparaissent ou lorsque
les saignements deviennent plus abondants.
Pour les femmes prsentant une menace davortement,
aucun traitement na rellement fait preuve de son effica-
cit et, habituellement, le repos est le plus utilis. Lors-
quune image de grossesse intra-utrine est visible lcho-
graphie, le suivi biologique na plus aucun intrt. Seules
les chographies pratiques une deux semaines plus tard
permettront de juger de lvolution normale de la grossesse
(prsence et taille embryonnaires, activit cardiaque).
Maladies trophoblastiques
gestationnelles
Elles sont principalement reprsentes par la mle com-
plte ou mle hydatiforme dont la frquence est denviron
1 pour 1000 en France. Sa caractristique est de ne com-
porter que des chromosomes dorigine paternelle.
Cliniquement, elle se caractrise par des mtrorragies
dabondance variable mais surtout par lexistence dun ut-
rus mou et trop gros compar lamnorrhe. Lexamen
annexiel peut retrouver de gros ovaires polykystiques lis
lhyperscrtion dhCG. Les signes sympathiques de
grossesse sont souvent exacerbs avec des vomissements
importants. Dans certains cas, il existe des signes dhy-
perthyrodie. Rarement, le diagnostic est pos lors de lex-
pulsion de vsicules mlaires mais habituellement lcho-
graphie fait le diagnostic. Les images endo-utrines
voquent une tempte de neige ou un nid dabeilles .
Il nexiste jamais de structure ftale dans les mles com-
pltes. Ces images traduisent laspect vsiculaire, hydro-
pique, des villosits choriales et dans prs de 50 % des cas,
on retrouve des kystes lutiniques ovariens.
Le dosage de -hCG est ncessaire pour le suivi thrapeu-
tique. Il montre gnralement des taux trs levs
(>100000 UI/L).
Dans ce contexte, une vacuation endo-utrine est nces-
saire (aspiration plutt que curetage) sous contrle cho-
graphique. Seul lexamen histologique permet daffirmer
le diagnostic de mle complte. Dans certains cas, lhisto-
logie diagnostiquera un choriocarcinome ou une mle par-
tielle, cette dernire tant lorigine de 10 20 % des avor-
Les mtrorragies du 1
er
trimestre de la grossesse
concernent 25 % des femmes dont la moiti auront
une volution gravidique normale.
Ncessit imprative dvoquer en premier lieu
une grossesse extra-utrine en raison du risque vital
li son volution spontane, mais retenir quune
fausse couche hmorragique non traite comporte
le mme risque vital.
Deux situations sont envisager:
la grossesse est connue avec un terme
suffisamment avanc, et les orientations
diagnostiques seront habituellement faciles
rsoudre: grossesse extra-utrine, avortement en
cours, grossesse non volutive, mle;
le doute diagnostique plane: seule la triade
clinique-biologie-chographie fait suspecter le
diagnostic mais bien souvent cest lvolution de ces
lments qui permet daboutir au diagnostic final.
Points Forts retenir
+ chographie
Gyncologie - Obsttrique
B 164
1231 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
On parle de prclampsie svre lorsque les chiffres
tensionnels sont suprieurs 180/120, la protinurie
suprieure 3 g/24 h et (ou) lorsquil existe des signes
cliniques (signes fonctionnels neurologiques, oligo-anu-
rie, barre pigastrique) et (ou) biologiques (thrombop-
nie, cytolyse hpatique ) de gravit.
Il est classique de dfinir 4 types dhypertension art-
rielle gravidique :
la prclampsie pure de la femme primipare sans ant-
cdent vasculo-rnal, survient principalement au
cours du 3
e
trimestre, gurit dans le post-partum et ne
rcidive pas. Il sagit dune maladie exclusivement
gravidique ; les modifications histologiques disparais-
sant rapidement aprs laccouchement ;
lhypertension artrielle chronique ;
lhypertension artrielle chronique avec prclampsie
surajoute ;
lhypertension labile ou transitoire apparat unique-
ment lors des grossesses.
Retentissement de cette ischmie
placentaire sur la mre et le ftus
Linsuffisance placentaire, lment essentiel de la maladie,
a un retentissement maternel et ftal trs variable selon
les cas. De plus, la maladie peut prdominer soit chez le
ftus soit chez la mre.
Retentissement ftal
Linsuffisance placentaire entrane un dfaut dapport
des substances ncessaires la croissance ftale et une
diminution de loxygnation ftale aboutissant plus ou
moins rapidement une souffrance ftale chronique
plus ou moins svre. Le dbit placentaire est rduit
bien avant lapparition des signes cliniques de souffrance
ftale chronique. Celle-ci se traduit par lapparition
dun retard de croissance intra-utrin, le plus souvent
dysharmonieux (affectant principalement la circonf-
rence abdominale), parfois harmonieux, si le retentisse-
ment placentaire est trs prcoce. Parfois, si le tableau
est trs svre ou si le traitement est trop tardif, on
assiste une mort in utero.
Dfinitions et classification
Lhypertension artrielle (HTA) gravidique se dfinit
simplement par lexistence chez une femme enceinte dune
hypertension artrielle (pression artrielle > 140 mmHg
pour la systolique et [ou] 90 mmHg pour la diastolique).
Sa frquence est leve (10 % en France ).
La prclampsie se dfinit par lassociation lhypertension
artrielle gravidique dune protinurie > 0,3 g/ 24 h. Sa
frquence est denviron 3 % des grossesses. Les dmes
(au niveau des membres et du visage) sont un signe
clinique classique mais facultatif.
Hypertension artrielle
de la grossesse
Diagnostic, complications, traitement
DR Philippe DUFOUR, DR Damien SUBTIL, PR Francis PUECH
Service de pathologies maternelles et ftales, hpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille Cedex.
Lhypertension artrielle gravidique est une
affection frquente (10 % des grossesses).
Elle peut tre dangereuse pour la mre
et le ftus.
Sa physiopathologie est complexe ; cependant,
llment cl de la maladie est linsuffisance
placentaire par dfaut dinvasion trophoblas-
tique (voir : Pour approfondir).
Elle est imprvisible dans sa survenue
et son volution.
Le retentissement ftal comprend la souffrance
ftale (chronique et [ou] aigu), le retard
de croissance intra-utrin, la mort in utero
et la prmaturit provoque.
Chez la mre, de nombreuses complications,
parfois gravissimes, sont susceptibles
dapparatre (hmatome rtroplacentaire,
syndrome HELLP, clampsie, dme aigu
pulmonaire, accident vasculaire crbral,
coagulation intravasculaire dissmine).
Son seul vritable traitement consiste en larrt
(plus ou moins rapide selon le tableau clinique)
de la grossesse.
Elle reste, en France, la principale cause
de dcs maternel.
Points Forts comprendre
Le dpistage du retard de croissance intra-utrin est
bas sur la mesure de la hauteur utrine et lchographie
obsttricale. Une diminution de la quantit de liquide
amniotique (oligoamnios) est galement un facteur de
souffrance ftale (par diminution de la diurse ftale).
Lapprciation de la souffrance ftale chronique
comprend lenregistrement du rythme cardiaque ftal,
le score de Manning (tude du bien-tre ftal) et le
doppler ombilical (traduisant la qualit de lcoulement
sanguin au niveau des artres ombilicales, tmoignant
du degr de rsistance placentaire). Lorsque lindex
diastolique devient nul, a fortiori en cas de flux
inverse (reverse flow), la situation hmodynamique
ftale devient prcaire. Enfin, le doppler crbral patho-
logique tmoigne dune hypoxie svre avec rponse
extrme, aux limites des possibilits
dadaptation du ftus. Lextraction ftale doit alors
tre effectue avant que lhypoxie ne soit trop svre.
Sagissant dun ftus fragile ( risque daccident
vasculaire crbral, dinsuffisance myocardique,
hpatique), des mesures de ranimation nonatales
parfaitement appropries sont ncessaires, do lintrt
dun transfert in utero dans un centre de ranimation
nonatale spcialis.
Retentissement maternel
1. Maladie de lendothlium
Linsuffisance placentaire entrane donc une ischmie
placentaire avec libration de substances activant et (ou)
altrant lendothlium maternel et ftal (fibronectine,
laminine, cytokines, endothline, prostaglandines,
thrombomoduline, facteur Willebrand). Ces perturba-
tions des diffrentes fonctions (complexes) des endo-
thliums de lorganisme (coagulation, contractilit des
fibres musculaires lisses...) entrane une hypertension
artrielle, due laugmentation des rsistances
vasculaires priphriques par dsquilibre entre les
taux circulants dhormones vasoconstrictives et
vasodilatatrices, une thrombopnie, une chute du
facteur III, une augmentation du complexe anti-
thrombine III-thrombine, une augmentation de la
scrtion de thromboxane A2. Tous ces phnomnes
aboutissent lapparition de micro-angiopathies
thrombotiques, principalement au niveau des reins
(protinurie, dmes) et du foie (syndrome HELLP
pour Hmolysis, Elevated liver enzyme, Low platelet
count).
2. Consquences anatomopathologiques
Des zones dinfarctus (plus ou moins tendues) au
niveau du placenta sont caractristiques de la maladie,
tmoignant ainsi de lischmie placentaire. Il faut bien
comprendre que ces lsions placentaires ne sont pas la
cause de la maladie mais la consquence de la diminution
du dbit utro-placentaire. Au niveau des reins, on note
des lsions endothliales glomrulaires (dpts de fibrine)
et au niveau du foie, on observe de nombreuses micro-
thromboses capillaires prilobulaires (dans les espaces
portes). Quant au cerveau, il est le sige galement
dune microangiopathie thrombotique (dpts de fibrine,
dmes, hmorragies).
3. Consquences cliniques
Lhypertension artrielle gravidique est une affection
srieuse par le biais des nombreuses complications
mettant en danger la vie de la mre. En France, de 1981
1991, 189 morts maternelles ont t dues des
prclampsies, reprsentant 18,7 % de la mortalit
maternelle. Ces complications sont de diverses sortes.
Lhmatome rtroplacentaire (HRP) est un accident
imprvisible et brutal dont la frquence reste leve
malgr la meilleure prise en charge actuelle de ces
patientes.
Lclampsie est un accident prvisible dont la
frquence a nettement diminu avec les progrs obst-
tricaux. Sa frquence est denviron 1/50 prclampsies.
Le syndrome HELLP a t individualis dans les
annes 1980. Son extrme gravit ncessite imprative-
ment la terminaison de la grossesse (quel que soit le
terme). Il complique environ 10 % des prclampsies
mais il peut apparatre demble sans hypertension
artrielle, source de nombreuses erreurs diagnostiques.
Il comporte un risque hmorragique majeur : lhmatome
sous-capsulaire du foie.
Les troubles de la coagulation, notamment de la coa-
gulation intravasculaire dissmine (CIVD) prsentent
des D-dimres augments, un effondrement du fibrino-
gne et une thrombopnie
Les autres complications possibles sont laccident
vasculaire crbral, le dcollement rtinien, linsuffisance
rnale aigu (fonctionnelle puis organique), ldme
aigu du poumon (OAP), lascite.
4. volution
La mortalit reste importante (1 % des prclampsies)
en rapport principalement avec le risque hmorragique
(accident vasculaire crbral, coagulation intravascu-
laire dissmine majeure, rupture dun hmatome sous-
capsulaire du foie). Lvolution trs variable de la
maladie, avec son risque potentiel dextrme gravit,
interdit donc tout traitement ambulatoire de la
prclampsie. Une hospitalisation est donc obligatoire
avec instauration dune surveillance maternoftale,
adaptation des traitements plus ou moins lourds et
intervention rapide au besoin. Cette hospitalisation
doit se faire dans un service spcialis de grossesses
pathologiques, proche dun service de ranimation
nonatale (surtout si le terme est < 32 semaines dam-
norrhe). Une surveillance et un traitement ambulatoire
de lhypertension artrielle gravidique ne peuvent
tre envisags que si lhypertension artrielle est
modre, sans souffrance ftale chronique associe, ni
protinurie.
HY P E R T E NS I ON AR T R I E L L E DE L A GR OS S E S S E
1232 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Holter tensionnel permet dinfirmer ou de confirmer lhy-
pertension artrielle gravidique (intrt prdictif de
chiffres tensionnels levs nocturnes).
Si le diagnostic dhypertension artrielle gravidique est
port, lexamen clinique recherche labsence dautre
anomalie : hauteur utrine insuffisante pour le terme,
prise de poids excessive brutale, dmes, troubles fonc-
tionnels (acouphnes, phosphnes, troubles visuels,
cphales, pigastralgies).
Un bilan biologique simple et rapide est demand :
protinurie (< 0, 30 g/24 h) ; uricmie jeun (< 60 mg/L) ;
transaminases hpatiques (transaminase glutamo-
oxalo-actique [TGO] et transaminase glutamo-pyru-
vique [TGP]) ; numration sanguine ( la recherche
dune thrombopnie).
Une chographie obsttricale avec doppler utrin et
ombilical est demande, dans un dlai rapide (< 2 j).
2. Conduite tenir
Si lensemble du bilan (clinique, biologique et cho-
graphique) conclut lexistence dune hypertension
artrielle gravidique isole non complique et si la
patiente na aucun antcdent obsttrical lourd (clampsie,
hmatome rtroplacentaire, syndrome HELLP), un
traitement antihypertenseur est instaur.
Le traitement idal est le labtalol (Trandate), la
posologie initiale de 1 demi-comprim x 2/j ; posologie
qui est augmente en fonction de la rponse thrapeu-
tique (posologie maximale : 3 comprims/j). En cas de
contre-indication (asthme svre), le traitement de
2
e
intention est la clonidine (Catapressan), la posologie
de 1 3 comprims/j.
Une surveillance rigoureuse et rgulire est obli-
gatoire, comprenant une surveillance clinique et
biologique hebdomadaire, en labsence danomalie
surajoute. Larrt de travail et le repos sont obli-
gatoires.
Un traitement par laspirine 100 mg nest efficace
que sil est prescrit avant 23 semaines damnorrhe.
Pass ce terme, laspirine na aucun intrt et est source
de dsagrments pour la conduite tenir purement
obsttricale.
Survenue dune prclampsie
La mise en vidence dune protinurie > 0,3 mg/24 h
signe le diagnostic de prclampsie, mme en labsence
ddme. Dans cette situation, le mdecin traitant doit
adresser la patiente son obsttricien ou la maternit
la plus proche. En fonction du rsultat du bilan ralis
la maternit, la patiente est soit hospitalise dfinitive-
ment, soit (si la situation est stable avec une protinurie
infrieure 1g/24 h) bnficie dune hospitalisation de
jour hebdomadaire, comprenant un bilan biologique, un
examen clinique, un cho-doppler et un enregistrement
du rythme cardiaque ftal. Dans cette 2
e
hypothse, une
collaboration troite entre lobsttricien et le mdecin
traitant est indispensable et fructueuse.
Diagnostic
tant donn la gravit potentielle de la maladie pour le
ftus et la mre et lvolution extrmement variable de
la maladie, 3 points fondamentaux doivent tre bien
compris par le mdecin traitant :
penser la prclampsie devant des tableaux aty-
piques, peu alarmants (syndrome HELLP sans hyper-
tension artrielle par exemple) et demander les examens
complmentaires (simples et rapides) indispensables au
diagnostic ;
la surveillance et le traitement ambulatoire dune
hypertension artrielle gravidique ne peuvent tre
entrepris que si lhypertension artrielle est modre,
isole (sans protinurie et sans signe de souffrance
ftale chronique) ;
adresser toute patiente prclampsique la maternit
la plus proche ou la plus adapte selon le terme de la
grossesse (niveau 3 si grande prmaturit).
Pour le praticien donc, plusieurs tapes existent dans
le diagnostic, le traitement et la surveillance dune
hypertension artrielle gravidique. Sil respecte les
3 points fondamentaux ci-dessus, rien de fcheux
ne peut arriver.
Affirmer lhypertension artrielle
gravidique
1. Diagnostic
Chez toute femme enceinte, linterrogatoire
recherche les facteurs de risque dhypertension art-
rielle gravidique en notant les antcdents familiaux et
personnels (hypertension artrielle, obsttricaux: hyper-
tension artrielle gravidique, retard de croissance intra-
utrin, mort in utero, hmatome rtroplacentaire,
dmes, prise de poids excessive ). Il nexiste pas de
signes prcurseurs de lapparition dune hypertension
artrielle gravidique. Cest la raison pour laquelle il faut
mesurer la pression artrielle des femmes enceintes tous
les mois afin de dpister sa survenue. Des chiffres
tensionnels suprieurs 140 pour la pression artrielle
systolique et 9 pour la pression artrielle diastolique
chez une patiente enceinte affirment, tout simplement, le
diagnostic dhypertension artrielle gravidique.
Naturellement, certaines prcautions sont indispen-
sables pour ne pas porter un faux diagnostic. Il existe
une variabilit normale en fonction de lge (les mmes
chiffres tensionnels nont pas la mme signification
16 ans ou 44 ans). Il existe aussi une variabilit tension-
nelle en fonction du poids de la patiente : chez une
patiente obse, il faut vrifier des chiffres tensionnels
levs avec un brassard adquat pour obse ; la tension
doit tre prise videmment au repos, aux 2 bras, en position
allonge. De grandes variations existent en fonction du
stress, du temps pass en salle dattente, de lactivit, de
lmotivit de la patiente ; les chiffres tensionnels
doivent tre vrifis 3 reprises (si possible au domicile
de la patiente) ; enfin, en cas de doute, la ralisation dun
Gyncologie - Obsttrique
1233 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Dpistage les complications
La mise en vidence dune anomalie, quelle quelle soit
(hyperuricmie, aggravation de la protinurie [> 1 g/24 h],
cytolyse hpatique, thrombopnie, signes fonctionnels,
dmes diffus) signe une aggravation de la maladie
ncessitant le transfert immdiat de la patiente dans un
service spcialis pour une hospitalisation dfinitive. Le
tableau classique de la prclampsie (hypertension art-
rielle, dmes, protinurie) nest pas toujours rencontr
et le mdecin traitant doit tre extrmement mfiant
devant toute anomalie surajoute, aussi minime soit-elle.
lapparition dune douleur abdominale brutale, au
niveau de lutrus ; une hmorragie minime, noirtre ;
un tat de choc (pleur, sueur, hypotension, pouls acc-
lr) ; une hypertonie utrine ( ventre de bois ) ; la
disparition des bruits du cur ftaux (mort in utero) ;
un tableau de prclampsie (hypertension artrielle ,
dmes , protinurie).
La conduite tenir est simple : hospitalisation dans un
dlai le plus court possible (surtout si le ftus est encore
vivant). La prise en charge la maternit dpend de
nombreux critres (terme de la grossesse, tat du ftus
et de la mre). Une csarienne en urgence est ralise
dans 2 circonstances : ftus vivant ou tat maternel
gravissime contre-indiquant un accouchement par voie
basse, plus long. Dans tous les autres cas, un dclenche-
ment par prostaglandines est ralis, sous couvert dune
ranimation adquate.
2. Syndrome HELLP
Dcrit pour la premire fois par Weinstein en 1981, ce
syndrome rcent (et donc parfois mconnu) est dune
extrme gravit ncessitant imprativement la terminaison
de la grossesse (quel que soit le terme). Il complique
environ 10 % des prclampsies mais il peut apparatre
demble sans hypertension artrielle, source de nom-
breuses erreurs diagnostiques. Sa dfinition est pure-
ment biologique : hmolysis (hmolyse), elevated liver
enzyme (augmentation des transaminases hpatiques),
low platelets (thrombopnie).
Ce syndrome saccompagne dune mortalit maternelle
leve (2 10 %) et dune mortalit ftale trs impor-
tante (10 50 %). Si le diagnostic est facile devant
lassociation des anomalies biologiques qui le dfinissent,
encore faut-il penser demander le dosage des
plaquettes sanguines, de lhmoglobine et des transa-
minases hpatiques devant une symptomatologie
fonctionnelle peu vocatrice. En effet, le seul signe
fonctionnel quasiment toujours retrouv est la douleur
vive de lhypocondre droit ou de lpigastre (correspon-
dant la fameuse barre pigastrique de Chaussier ).
Malheureusement, dans environ 40% des cas, le syndro-
me HELLP peut survenir de faon isole chez une
patiente enceinte non hypertendue, rendant le diagnostic
particulirement difficile. De nombreuses patientes
traites initialement pour une gastrite prsentent un
vritable syndrome HELLP biologique isol. La gravit
de la situation est identique, mme en labsence dhyper-
tension artrielle ou de protinurie. Ce syndrome
tmoigne dune souffrance hpatique dont la complication
extrme est la rupture dun hmatome sous-capsulaire
du foie, responsable dune hmorragie massive, souvent
fatale dans un contexte de coagulation intravasculaire
dissmine.
Ainsi, devant toute douleur vive de lpigastre ou de
lhypocondre droit mme isole, chez une femme
enceinte, le mdecin traitant doit voquer ce diagnostic
et demander le bilan biologique adquat et, en cas de
diagnostic positif, adresser immdiatement la patiente
dans un service spcialis.
HY P E R T E NS I ON AR T R I E L L E DE L A GR OS S E S S E
1234 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Signes
cliniques
Signes
biologiques
Signes
chographiques
Fonctionnels
K hyperuricmie K retard
(> 70 mg/L) de croissance
intra-utrin
K cphales K thrombopnie K doppler
(< 100 000/mm
3
) ombilical anormal
K phosphnes K cytolyse
hpatique
K acouphnes K oligoamnios
K troubles visuels K protinurie
> 1 g/ 24 h
K pigastralgies
Physiques
K dme du visage
K aggravation de lhypertension artrielle
K aggravation brutale des dmes
1. Hmatome rtroplacentaire
Ce grave et imprvisible accident obsttrical, dont la fr-
quence reste encore leve malgr les progrs raliss
dans la prise en charge des patientes prclampsiques,
se dfinit comme un hmatome plus ou moins volumineux
situ entre le placenta (normalement insr) et lutrus,
entranant une interruption plus ou moins complte des
changes materno-ftaux, avec risque de mort in utero.
La physiopathologie exacte de la constitution de lh-
matome rtroplacentaire nest pas encore totalement
explique. Enfin, son retentissement sur la coagulation
sanguine maternelle (risque de coagulation intravascu-
laire dissmine majeure) en fait lun des diagnostics les
plus redouts en obsttrique. Le pronostic ftal est
catastrophique tandis que le pronostic maternel reste
srieux, voire dramatique, en labsence de prise en charge
adquate ou retarde. Le diagnostic est parfois facile,
devant un tableau typique. Parfois, la symptomatologie
fonctionnelle tant fruste, le diagnostic est plus difficile.
Le tableau clinique classique est riche et comprend :
Signes de gravit dune prclampsie
TABLEAU
vasculaire maternel ?). Il ne semble pas exister de
diminution du dbit placentaire par les traitements
antihypertenseurs mais on note une augmentation de la
mortalit nonatale si les chiffres tensionnels mater-
nels descendent trop bas (120/70). Enfin, tous les
mdicaments traversent le placenta et sont donc
potentiellement capables de produire des effets sur le
ftus. La surveillance ftale classique comprend
plusieurs points.
Le bruit du cur ftal doit tre surveill avant
25 semaines damnorrhe.
Le rythme cardiaque ftal doit tre enregistr, de
faon classique ou informatise (type Oxford) ; la
frquence de ralisation est bien sr variable, en
fonction du terme et de la gravit de latteinte ftale
et (ou) maternelle (1 6/j).
Une chographie obsttricale hebdomadaire est
ralise (biomtrie ftale, quantit de liquide amniotique ;
un oligoamnios diminution significative de la quantit
de liquide amniotique traduit une diminution de la
diurse ftale, tmoignant de la souffrance ftale
chronique).
Un doppler ombilical et un crbral sont raliss,
rythme hebdomadaire ou bihebdomadaire en cas
daltration. Le doppler ombilical traduit la qualit de
lcoulement sanguin au niveau des artres ombilicales,
tmoignant du degr de rsistance placentaire. Lorsque
lindex diastolique devient nul, a fortiori en cas de flux
inverse (reverse flow), la situation hmodynamique
ftale devient prcaire. Enfin, le doppler crbral patho-
logique tmoigne dune hypoxie svre avec rponse
extrme, aux limites des possibilits dadaptation du
ftus.
Le score de Manning (5 critres nots sur 10)
tudie le bien tre ftal (mouvements respiratoires,
tonus musculaire ).
Les mouvements actifs ftaux sont compts.
Lexamen est intressant mais anxiogne pour la patiente.
Des cures de corticodes (Clestne, Soludcadron)
sont systmatiquement administres entre 25 et 34
semaines damnorrhe car la prmaturit provoque est
trs frquente (3 cures au maximum).
Prise en charge maternelle
La gurison repose sur lextraction ftale mais lindica-
tion de cette extraction peut tre difficile porter, en
fonction de la gravit de latteinte maternelle et ftale et
surtout du terme de la grossesse. Souvent, une sur-
veillance stricte est ncessaire en raison du terme trop
prcoce de la grossesse. Cette surveillance doit tre
ralise dans un service spcialis en pathologies
maternelles et ftales, proche dun service de ranimation
nonatale (services dautant plus spcialiss que le
terme est faible : < 32 semaines damnorrhe). Lessentiel
est quune collaboration troite entre sages-femmes,
obsttriciens, pdiatres nonatologistes et anesthsistes
soit assure.
3. clampsie
Accident aigu paroxystique et prvisible de la pr-
clampsie dont la frquence a nettement diminu avec
les progrs obsttricaux, sa frquence est denviron
1/50 prclampsies. Il correspond un tat convulsif
survenant par accs rptition, suivi dun tat coma-
teux. Le mdecin traitant ne devrait plus tre confront
cet accident qui ne devrait survenir que chez des
patientes hospitalises dans des services spcialiss en
raison dune prclampsie trs svre, en attendant un
terme plus satisfaisant pour lextraction ftale.
Cependant, si un mdecin traitant est confront cette
situation, le tableau clinique ressemble celui dune
crise dpilepsie (sans perte durines cependant).
Labsence dantcdent comitial, lexistence dune
grossesse et dune hypertension artrielle plus ou
moins connue permettent daffirmer le diagnostic
de crise dclampsie. La conduite tenir est la mme
que pour une crise dpilepsie : en attendant le transfert
la maternit la plus proche, on administre en intra-
veineux direct une ampoule de Valium (diazpam) ou
de Rivotril (clonazpam), relaye par une perfusion du
mme produit. Une mise en place dune canule de
Gudel est souhaitable pour viter lasphyxie ventuelle
et la patiente doit tre installe dans une pice sombre
et paisible.
4. Autres complications
Les troubles de la coagulation, notamment la coagu-
lation intravasculaire dissmine, sont du domaine du
service spcialis o la patiente est adresse (voire
dun service de ranimation), de mme que les autres
complications possibles (accident vasculaire crbral,
insuffisance rnale aigu, dme aigu du poumon,
ascite).
Conduite tenir
Devant une prclampsie et (ou) ses complications,
la conduite tenir est assez simple pour le mdecin
traitant : il doit immdiatement adresser la patiente
dans un service spcialis, au besoin par lintermdiaire
du SAMU, si la situation lui semble grave. Les ven-
tuels gestes durgence raliser ont t tudis dans
le chapitre prcdent concernant les diffrentes
complications possibles de la maladie.
Traitement en milieu hospitalier
Surveillance ftale
La gravit ftale tient la souffrance ftale chronique
due la diminution du dbit utro-placentaire. Le
traitement idal consisterait en ladministration dune
thrapeutique visant amliorer ce dbit (remplissage
Gyncologie - Obsttrique
1235 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1. Surveillance
Elle comprend :
une surveillance horaire (ou automatique type
Dynamap) des chiffres tensionnels ;
un fond dil ;
une surveillance clinique la recherche de signes
fonctionnels voquant une aggravation de la maladie
(cphales, barre pigastrique, troubles visuels, acou-
phnes, phosphnes, altration de ltat de conscience) ;
une surveillance de la diurse par le recueil des
urines ou le sondage vsical demeure ;
la mise en place dune voie veineuse profonde (pour
la mesure de la pression veineuse centrale et le
remplissage vasculaire) ;
un bilan biologique dont la frquence varie selon
la gravit de la situation (bihebdomadaire biquotidien,
voire toutes les 6 h) : bilan de coagulation standard ou
approfondi en cas danomalie, numration formule
plaquettes, ionogramme sanguin (ure, cratininmie,
uricmie, enzymes hpatiques, protidmie) et urinai-
re, dosage des LDH (lactic dehydrogenase), de lhap-
toglobine des schizocytes (tmoins de lhmolyse).
2. Traitement symptomatique
Un repos strict au lit et au calme est prconis, si
possible en dcubitus latral gauche qui amliore les
perfusions placentaire et rnale, ainsi que lhmo-
dynamique maternelle.
Les antihypertenseurs sont les produits le plus cou-
ramment utiliss tels que le labtalol (Trandate) et la
nicardipine (Loxen). Ils sont administrs per os ou en
seringue autopulse. Le Trandate (- et -bloquant) est
le mdicament de rfrence car efficace et sans effet
secondaire. Le Loxen (antagoniste du calcium) est plus
efficace encore mais il peut entraner des effets hmo-
dynamiques nfastes chez le prmatur de trs petit
poids. La clonidine (Catapressan) peut galement tre
utilise en complment ; plus rarement la dihydralazine
(Npressol).
Lexpansion volmique a pour but de corriger lhmo-
concentration et la rduction du volume plasmatique et
de maintenir une protidmie satisfaisante (hypoprotidmie
par fuite urinaire des protines). Elle diminue galement
les rsistances vasculaires systmiques et les dmes.
Enfin, elle relance la diurse et prvient la diminution
excessive de la pression veineuse centrale lors du traitement
antihypertenseur. Les produits les plus utiliss sont la
srum-albumine dilue (2-4 flacons /24 h) et la srum-
albumine concentre (2-4 flacons/24 h). Le risque important
est celui de surcharge vasculaire (dme aigu pulmonaire)
par excs de remplissage, ncessitant imprativement la sur-
veillance de la pression veineuse centrale. Linconvnient
est la perturbation de la surveillance de la protinurie, car la
srum albumine dilue et la srum albumine concentre
se retrouvent en grande partie dans les urines.
Les anticonvulsivants sont rarement employs (traite-
ment prventif dune crise dclampsie imminente, en
cas de chiffres tensionnels trs levs et [ou] de signes
fonctionnels vocateurs : phosphnes, amaurose, acou-
phnes). Les produits utiliss sont le sulfate de magnsie
et les benzodiazpines (Valium, Rivotril).
Laspirine 100 mg est prescrite la posologie quoti-
dienne de 100 mg avant 22 semaines damnorrhe et
augmente la perfusion placentaire.
La dopamine permet de lutter contre la dfaillance
cardiaque.
3. Traitement obsttrical
Il repose sur lextraction ftale, seul vritable traite-
ment tiologique. Avant 34 semaines damnorrhe, la
voie daccouchement est la csarienne. Aprs cette date,
si les conditions obsttricales sont favorables, un accou-
chement par voie basse peut tre envisag, dautant que
la situation ne revt pas un caractre durgence.
Naturellement, tout au long de laccouchement, la
surveillance maternoftale est maintenue, voire
augmente. Il faut viter les efforts expulsifs excessifs
(aide lexpulsion) et lanesthsie pridurale est
souhaitable si le taux de plaquettes est suprieur
100 000/mm
3
et si la patiente nest pas traite par aspirine.
Parfois, le recours une interruption de grossesse din-
dication mdicale, en raison de la svrit du tableau
maternel et du terme trop prmatur (< 24 semaines
damnorrhe) est ncessaire.
Le seul traitement tiologique, donc idal, est
lextraction ; mais quel terme ? Il faut mettre en
balance les avantages et les risques de linterruption de
grossesse do la ncessit dune discussion collgiale
au cours de laquelle chaque intervenant (obsttricien,
pdiatre et anesthsiste) peut confronter ses souhaits
ceux de ses collgues, aboutissant ainsi au meilleur
compromis souhaitable pour la mre et son enfant. De
grandes lignes thrapeutiques sont, bien entendu,
tablies ; cependant, des discussions au cas par cas sont
trs frquentes et la dcision finale dpend de nombreux
facteurs (cures de corticodes, antcdents, parit,
ge maternel, ge gestationnel, enregistrement du
rythme cardiaque ftal, donnes chographiques :
poids ftal estim (PFE), quantit de liquide amniotique,
arrt de croissance, dopplers perturbs, souhait du
couple). Un traitement conservateur est adopt si le
terme est trop prcoce (24 semaines damnorrhe) et en
labsence de complications graves maternelle et ftale.
Le risque de cet attentisme est la survenue dune mort in
utero ou dune complication maternelle gravissime. La
question cl est Quand interrompre ce traitement
conservateur ?. En rgle gnrale, lextraction est ralise
si la maturit ftale est obtenue (> 35-36 semaines
damnorrhe), en cas de survenue dune complication
maternelle (pousse hypertensive rfractaire au traite-
ment mdical, syndrome HELLP, coagulation intra-
vasculaire dissmine, hmatome rtroplacentaire,
clampsie, insuffisance rnale aigu, ascite volumineuse
mal supporte, dme aigu pulmonaire mettant en jeu le
pronostic vital maternel et en cas daltration svre du
rythme cardiaque ftal. I
HY P E R T E NS I ON AR T R I E L L E DE L A GR OS S E S S E
1236 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Physiopathologie
La physiopathologie de cette maladie est complexe mais schmati-
quement, llment cl est linsuffisance placentaire par dfaut dinva-
sion trophoblastique sous-tendue par des phnomnes immunitaires
et (ou) gntiques mal compris. Dautres lments favorisent gale-
ment lapparition dune prclampsie : lobsit, la surdistension ut-
rine (grossesses multiples, hydramnios) et la maladie trophoblastique.
Cette insuffisance placentaire entrane une cascade dvnements,
avec, notamment, libration de nombreuses substances cytotoxiques
qui vont lser les cellules endothliales de lorganisme, apparition de
lhypertension artrielle et des lsions anatomopathologiques au
niveau des diffrents organes (vaisseaux, foie, reins, cerveau). Des
nombreuses thories proposes pour expliquer la physiopathologie
complexe de cette affection, 3 sont actuellement retenues : origine
immunitaire, dsordre gntique et surtout anomalie de la placenta-
tion.
Le rle du placenta
Le point de dpart de la maladie consiste en la diminution du dbit
utro-placentaire entranant une ischmie placentaire, due un
trouble de la placentation, cest--dire un dfaut de linvasion cyto-
trophoblastique (sous-tendu par des phnomnes gntiques et [ou]
immunologiques) aboutissant un dfaut de la vascularisation placen-
taire. Le placenta est llment cl ; la maladie pouvant survenir en
labsence de ftus (mle). De mme, lablation du placenta gurit la
maladie. Ce dfaut dinvasion cytotrophoblastique concerne surtout
les artres spirales. Normalement, les villosits trophoblastiques
envahissent physiologiquement lutrus et les artres spirales jus-
quau tiers interne du myomtre. Il existe alors une disparition, au
niveau des artres spirales, de lendothlium et de la plupart des
fibres musculo-lastiques aboutissant une augmentation importante
du calibre des artres spirales qui deviennent insensibles aux
substances vasopressives entranant ainsi une augmentation de la
perfusion utrine. Dans la prclampsie, on observe 2 types danomalies :
soit une invasion des artres spirales limite leur portion intra-
dciduale (respectant le myomtre) donnant des artres spirales
troites et sensibles aux substances vasopressives, soit une diminu-
tion du nombre dartres spirales envahies. Dans les 2 cas, on assis-
te une inadaptation de la perfusion placentaire, responsable de
linsuffisance placentaire.
Phnomnes immunologiques
Ce mcanisme est mal connu mais il y a longtemps que les mdecins
tentent dexpliquer cette maladie par une anomalie de la reconnais-
sance maternelle de lunit fto-placentaire, en rapport avec des
anomalies des phnomnes prsidant la tolrance du ftus et du
placenta par la mre. De nombreux phnomnes vont en ce sens. En
effet, la prclampsie est souvent une maladie de la premire grossesse
ou aprs changement de partenaire. On observe galement une varia-
tion selon la frquence et la dure des contacts maternels avec les
spermatozodes. Ainsi, lutilisation des prservatifs, linsmination
avec le sperme de donneur, la faible frquence des rapports avant le
dbut de la grossesse ou le clibat sont des facteurs de risque de pr-
clampsie. Il semble que la reconnaissance par lorganisme maternel
des antignes paternels favorise la tolrance de la grossesse (anti-
corps scrts par la mre sous linfluence des antignes paternels
facilitant limplantation). Peut-tre existe-t-il aussi un excs de com-
patibilit dans le systme HLA (human leucocyte antigen). Enfin, cer-
tains auteurs considrent la prclampsie comme une maladie auto-
immune.
Facteur gntique
Le facteur gntique est galement peu connu. Il est voqu en raison
de plusieurs phnomnes : caractre familial de la maladie (frquence
multiplie par 4 chez les filles de mres ayant prsent une pr-
clampsie), prclampsie plus frquente en cas de trisomie 13 ou tri-
plodie, excs de ftus mles lors des prclampsies, augmentation
du risque de prclampsie dans les grossesses inter-raciales. Sagit-il
dune transmission maternelle par un gne rcessif ou autosomique
pntrance variable ? Dans tous les cas, le rle du gnotype ftal
apparat certain. Cependant, jusqu ce jour, la recherche dun gne
de la prclampsie a chou.
Autres facteurs prdisposants
Ils agissent galement par le biais dune insuffisance de la circulation
placentaire. Lhypertrophie placentaire et (ou) la surdistension utri-
ne (grossesse gmellaire, anasarque fto-placentaire, mle) augmenta-
tion du risque de prclampsie (20 %). Cela confirme encore la pr-
minence du placenta sur le ftus dans la survenue de la maladie.
Enfin, certaines maladies (obsit, hypertension artrielle chronique,
diabte insulinodpendant, lupus, hypoplasies utrines) majorent le
risque de prclampsie. Le point commun ces affections est laltration
de lendothlium de lappareil vasculaire.
Gyncologie - Obsttrique
1237 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La prclampsie et ses complications sont
responsables dune morbidit et dune mortalit
maternelle et ftale importantes, malgr
les progrs raliss en obsttrique, ranimation
et nonatologie.
Tout mdecin doit donc tre vigilant devant
la dcouverte dune pression artrielle
suprieure la normale ou de toute anomalie
(mme minime) survenant chez une femme
enceinte.
Cette affection mobilise les obsttriciens
et chercheurs la recherche dun traitement
efficace. Le seul traitement rellement efficace
reste la terminaison de la grossesse ;
tous les autres traitements nont pour but
que de prolonger la grossesse jusqu un terme
acceptable pour le ftus.
Pour le moment, le seul traitement
qui semble efficace pour prvenir lapparition
dune prclampsie est ladministration
daspirine 100 mg/j partir de 12 semaines
damnorrhe pour viter le dfaut dinvasion
trophoblastique responsable de linsuffisance
placentaire lorigine de la maladie.
Enfin, il ne faut pas oublier la prise en charge
psychologique ventuelle (mort in utero, dcs
nonatal) et la ralisation dun bilan vasculo-
rnal) complet 3 mois aprs laccouchement,
dans un service de nphrologie.
Points Forts retenir
POUR APPROFONDIR
Uzan S , Beaufils M , Uzan M. Hypertension artrielle et grossesse.
In : Papiernik E, Cabrol D, Pons JC (eds). Obsttrique. Paris :
Flammarion, 1995: 793-824.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gyncologie - Obsttrique
B 163
1029 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Formation des complexes immuns
La fixation des anticorps sur le globule rouge constitue
une tape importante du processus hmolytique des
rythrocytes ftaux. La densit des antignes cibles sur
les hmaties ftales intervient ainsi que laffinit de
lanticorps pathogne pour lantigne. Il est certain que
ces lments permettent dexpliquer la variabilit des
atteintes ftales taux danticorps quivalents.
Hmolyse ftale
Ce sont les macrophages de la rate et du foie qui vont
prendre en charge lhmolyse des rythrocytes. Ces
cellules effectrices captent les globules rouges par
lintermdiaire de la partie Fc des anticorps fixs.
Limportance de cette lyse est dpendante de la concen-
tration et de laffinit des antignes ainsi que de la
structure du fragment Fc de limmunoglobuline fixe.
En effet, le degr dactivation macrophagique est li
lappartenance de lanticorps lune des sous-classes
dIgG (IgG1, par exemple), plus pathogne pour les
antignes D.
Consquences ftales de lhmolyse
Lanmie est la consquence ftale de lhmolyse.
Bien que la tolrance ftale de lanmie soit remarqua-
blement bonne, notamment pendant la premire moiti
de la grossesse, cette anmie peut tre lorigine de
complications svres pouvant aller jusqu la mort in
utero dans un tableau danasarque si elle nest pas corrige.
Cette tolrance de lanmie permet au ftus de ne
dvelopper aucun signe clinique ou chographique pour des
taux dhmoglobine relativement bas comme 3 4 g/mL
dhmoglobine au dbut du deuxime trimestre de la
grossesse, ce qui nest pas le cas plus tard; par contre les
moindres signes chographiques ont leur importance car
la dcompensation de lanmie peut tre trs rapide.
Malgr les phnomnes dadaptation, une augmentation
du flux sanguin et une rythropose compensatrice
sinstallent pour lutter contre lanmie ftale.
Si cette dernire nest pas corrige, on assiste une
dcompensation de ce tableau avec une volution vers
lanasarque.
Physiopathologie
Acquisition des anticorps maternels
Lacquisition des anticorps maternels survient la suite
de lintroduction drythrocytes trangers, chez la
patiente, dans diffrentes circonstances : transfusion,
grossesse, htro-hmothrapie, greffes, toxicomanies.
Le risque dimmunisation est beaucoup plus important
aprs transfusion tout en tant trs prsent dans les
autres circonstances. Dans les cas les plus frquents, on
retrouve une immunisation dans le systme D, mais il
est possible de dcouvrir des anticorps anti-c, anti-C,
anti-Kell qui peuvent donner le mme type de problme.
Dbit danticorps vers le ftus
Pendant la grossesse, on peut concevoir quil existe un
enchanement dvnements immunopathologiques qui
risquent daboutir lhmolyse ftale.
Le dbit danticorps vers le ftus dpend de 2 lments
principaux : la concentration maternelle en anticorps
pathognes qui peut entraner, si elle est leve, une
anmie importante chez le ftus ; la cintique du trans-
fert transplacentaire de ces anticorps. La concentration
en IgG augmente en cours de grossesse ; faible avant
4 mois, elle dpasse le taux maternel en fin de grossesse
ce qui en confirme le caractre actif.
Immunisation sanguine
fto-maternelle
Dpistage, prvention
DR Marie-Hlne POISSONNIER
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 75674 Paris Cedex 14.
Lallo-immunisation fto-maternelle
se manifeste par lacquisition danticorps
rythrocytaires qui, par un enchanement,
peut entraner une hmolyse ftale.
Le but de la prise en charge de ces grossesses
est, dans un premier temps, dviter lapparition
de cette incompatibilit; si ce phnomne na
pu tre vit, la comprhension du processus
immunologique permet une surveillance adapte
ainsi que des dcisions thrapeutiques opportunes.
Points Forts comprendre
Il est possible de distinguer 2 stades sur le plan physio-
pathologique ; la frontire entre les 2 est souvent difficile
cerner.
Le stade prcoce ou stade fonctionnel se caractrise
par un tableau danasarque dbutant avec un ou plu-
sieurs des signes suivants, dpists lchographie de
surveillance : panchement au niveau des sreuses (pri-
carde, plvre, abdomen), dme cutan gnralis,
hpatosplnomgalie, diminution de la vitalit ftale,
polyhydramnios, augmentation de lpaisseur placentaire.
Sur le plan biologique, ce tableau se traduit par une
anmie le plus souvent comprise entre 3 et 6 g/dL, un
taux modrment lev des rythroblastes circulants,
labsence de thrombopnie, une gazomtrie normale et
labsence de perturbation de paramtres biochimiques,
except une hypoalbuminmie modre de dilution. La
rgression in utero du syndrome danasarque est gnra-
lement obtenue rapidement, en quelques jours aprs
correction transfusionnelle in utero de cette anmie.
Le stade tardif ou lsionnel est constitu par un
tableau danasarque fto-placentaire confirm avec ascite,
hpatomgalie, dme cutan, polyhydramnios et
hypertrophie placentaire.
Il se caractrise par une anmie en moyenne plus
marque, le taux dhmoglobine tant frquemment
infrieur 3 g/dL, mais surtout une srie plus ou moins
complte danomalies apparat (thrombopnie, lva-
tion des transaminases sriques, rythroblastose pri-
phrique et diminution de la pression veineuse ombili-
cale en oxygne) qui tmoigne de lsions cellulaires
varies, dun tat de coagulopathie et de perturbations
graves des changes gazeux transplacentaires.
La rgression de lanasarque peut tre obtenue in utero
par correction transfusionnelle, mais de faon moins
rgulire et moins rapide que pour le stade prcoce de
ces anasarques. La prsence de thrombopnie et labsence
de normalisation de la pression veineuse ombilicale en
oxygne constituent des lments de mauvais pronostic.
Dpistage
On peut tre amen envisager ce problme daggluti-
nines irrgulires positives en cours de grossesse ou en
dehors de toute grossesse, la patiente venant consulter
pour avis avant dentreprendre une nouvelle grossesse.
Agglutinines irrgulires dpistes
la suite dtudes, grce un panel dantignes, il est
possible de dfinir le ou les types danticorps. Une tude
faite en 1987 par le centre dhmobiologie prinatale de
Paris, chez 675 femmes enceintes, a permis dvaluer
que : lanti-D accompagn ou non dautres anticorps
(anti-C et anti E), reprsente prs de 50 % des anticorps.
Un tiers des anticorps recouvre les spcificits anti-E
(isol), anti-Kell ou anti-c. Lanti-M vient largement en
tte du groupe des autres anticorps, qui reprsente 13 %
des anticorps identifis.
Bilan initial de gravit
Il tient compte dun certain nombre dlments.
1. Dtermination du phnotype paternel
Si le pre est homozygote, le risque davoir un enfant
atteint est valu plus de 98 % ; sil est htrozygote,
il est de 50%.
Dans ce dernier cas, il est possible de dterminer le
groupe sanguin du ftus ds 10 semaines damnorrhe
(SA) par biopsie de trophoblaste. Cette exploration est
rserve aux patientes prsentant un taux dagglutinines
irrgulires particulirement lev ou avec des antc-
dents svres. En effet, ce geste diagnostique, comme
tout geste in utero, prsente un risque important de
ractivation du taux des anticorps ; il ne doit donc tre
prconis que sil se solde par une interruption mdicale
de grossesse en cas de grossesse incompatible.
2. Antcdents de la patiente
Il est intressant de connatre le mode dimmunisation
de cette patiente; il peut sagir dune transfusion htro-
groupe ou de motifs obsttricaux.
Sur le plan obsttrical, on peut retrouver une absence de
prvention ou une prvention insuffisante dans des
situations risque dhmorragie fto-maternelle : faus-
se couche spontane, interruption volontaire ou mdica-
le de grossesse, mtrorragie, grossesse extra-utrine,
cerclage, choriocentse, amniocentse, cordocentse,
hmatome rtroplacentaire, choc sur labdomen, version
par manuvre externe, placenta prvia, mort in utero et
surtout lors de laccouchement.
Si la patiente prsente des antcdents obsttricaux avec
allo-immunisation fto-maternelle, il est intressant
den connatre la svrit (ictre post-natal, mort in
utero, anasarque ) et le terme, pour orienter le schma de
surveillance et la frquence des contrles biologiques et
chographiques.
3. Taux des agglutinines irrgulires
Il est valu avec un dosage pondral et, si possible,
compar aux rsultats des grossesses antrieures.
Surveillance de la grossesse
1. Clinique
La surveillance est rigoureuse comme pour toute
grossesse. Il faut tre particulirement vigilant sur le
dpistage de signes voquant une diminution de la
vitalit ftale ou un dbut de dcompensation (appari-
tion de polyhydramnios ou de syndrome toxmique ).
2. chographie
Elle est importante pour la surveillance de ces gros-
sesses. Elle permet de prciser le terme et de dpister
des signes dhmolyse ou danmie ftale en faisant des
examens comparatifs tous les 15 jours voire toutes les
semaines dans les cas particulirement risque. Cette
I MMUNI S AT I ON S ANGUI NE F T O- MAT E R NE L L E
1030 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Aprs resuspension des hmaties, on observe si celles-ci
sont agglutines. Le titre correspond la plus forte dilu-
tion de srum capable dentraner une agglutination.
Le titre dun anticorps dpend de la concentration de
lanticorps et de son affinit physiologique pour lantigne.
Le dosage pondral permet de dterminer la concen-
tration en anticorps anti-D des gammaglobulines RhD.
Elles sont galement utilises pour dautres anticorps
comme les anti-c.
La mthode la plus utilise est celle de dosage comparatif
des complexes immuns, en faisant intervenir une
gamme-talon de concentration connue en anticorps.
Les rsultats sont donns en 2 temps : le premier temps,
lutilisation des hmaties faiblement traites par une
solution de bromline introduite dans le circuit dagglu-
tination permet dobtenir la destruction des anticorps
IgG3 anti-D; le second temps utilise des hmaties
fortement bromlines.
Le taux ncessitant une surveillance plus stricte est
en moyenne 1 g soit 250 units CHP en T1 et T2 pour
lallo-immunisation anti-D.
La frquence des recherches est fonction du taux initial
et intervalle maximal de 1 4 semaines.
6. Amniocentse
Cest en 1961 que Liley tablit son fameux diagramme
en reliant bilirubinamnie et devenir ftal. Il le fit selon
la seule mthode praticable cette poque, cest--dire
en reliant la valeur de lindice optique 450 (qui est
lquivalent spectrophotomtrique de la bilirubinamnie)
latteinte hmolytique.
Par dfinition mme, la bilirubinamnie est plus directe-
ment lie lintensit de lhmolyse qu lanmie
proprement dite.
Mais la tendance actuelle vise cependant tendre la
corrlation dcrite par Liley lvaluation de lanmie
ftale par lindice optique 450.
Ce diagramme a t construit partir de 28 semaines
damnorrhe et dfinit 3 zones : la zone infrieure
correspondant une atteinte de faible gravit, la zone
intermdiaire voquant une gravit moyenne et la zone
suprieure ou gravit extrme ncessitant une dcision
thrapeutique.
Lavnement de la cordocentse a permis de prolonger
le diagramme en de de 28 semaines damnorrhe et
partir de 22 semaines damnorrhe en confrontant le
taux dhmoglobine ftale et la bilirubinamnie.
Il est important de tenir galement compte que lamniocen-
tse, comme tout acte diagnostique invasif, comporte le
risque non ngligeable de ractivation du taux des anticorps.
7. Cordocentse
Si cette exploration permet de donner la valeur exacte de
lanmie, elle ne doit tre pratique quaprs rflexion ;
en effet, ce geste nest pas dnu de risque ; de plus, il
risque de ractiver le taux des anticorps de faon encore
plus importante que lamniocentse.
La cordocentse doit se pratiquer sous choguidage
permanent avec du sang prpar et rendu compatible
pour un ventuel traitement.
surveillance permet dindiquer des explorations plus
invasives, en cas daggravation, mais galement, dans
un bon nombre de cas, de temporiser.
Lorsque dbute la dcompensation de ce tableau dallo-
immunisation, les petits signes chographiques
prcdant lanasarque ont une valeur primordiale.
On peut dfinir schmatiquement 3 stades chogra-
phiques.
Le premier stade est celui o lchographie ne rvle
aucun signe de dcompensation, mais ne permet pas
dexclure lanmie ftale. Ce sont les autres lments
de surveillance qui permettent dorienter le diagnostic.
Le deuxime stade ou anasarque dbutante corres-
pond gnralement lanasarque fonctionnelle.
Elle peut se manifester, chez le ftus, par un panche-
ment pricardique, une hpatomgalie, des anses intesti-
nales trop bien vues, une ascite dbutante, un dme
cutan, enfin une diminution de la vitalit ; au niveau
des annexes, un polyhydramnios et une augmentation de
lpaisseur placentaire.
Le troisime stade ou anasarque confirme se mani-
feste par une aggravation des signes prcdemment
dcrits. Il peut correspondre au stade fonctionnel ou au
stade lsionnel de la forme hydropique, et mme las-
sociation des deux; cest la biologie qui permet de faire
la diffrence et de donner ainsi une valuation pronos-
tique.
Lexamen chographique a donc un norme intrt dans
le dpistage de lanmie ftale sans avoir de contre-
indications. De plus, il permet lvaluation du bien-
tre ftal par ltude des paramtres suivants : volume
du liquide amniotique, mouvements respiratoires, mou-
vements et tonus ftaux (score de Manning).
Enfin, lchographie permet, si ncessaire, la ralisation
de gestes thrapeutiques in utero.
3. Doppler
Ltude du flux sanguin ombilical par vlocimtrie doppler
rvle que, dans les formes svres, les rsistances
placentaires sont diminues et le dbit sanguin dans la
veine ombilicale accru, tmoignant dune augmentation
du travail myocardique, source de dfaillance cardiaque
in utero et nonatale.
4. Cardiotocographie
Lapparition dun rythme daspect sinusodal signe une
anmie ftale, ncessitant une prise en charge rapide.
5. Agglutinines irrgulires
Nous avons actuellement notre disposition 2 techniques.
Dautres sont en cours dvaluation.
Le titre en Coombs indirect ou titrage par technique
indirecte lantiglobuline consiste mettre en prsence
des dilutions en progression gomtrique du srum
titrer et des hmaties la temprature de 37 C et force
ionique physiologique.
Les hmaties sont secondairement laves et enfin centri-
fuges dans une solution danti-IgG humaine (anti-
globuline).
Gyncologie - Obsttrique
1031 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Stratgie de prise en charge
Lorsquon diagnostique une allo-immunisation rythro-
cytaire, il est important dtablir un bilan initial de
gravit soit avant, soit en dbut de grossesse.
La stratgie de prise en charge de ces grossesses (figure)
doit tre trs rigoureuse en vitant les investigations
in utero abusives qui risquent de ractiver le taux des
anticorps. Il est galement important de souligner que
les actes transfusionnels sils sont ncessaires ne
doivent jamais tre raliss en prventif, car il est
toujours souhaitable de les conomiser.
tant donn ces diverses possibilits de prise en charge
diagnostique et thrapeutique, on peut rassurer les
patientes sur le pronostic de leur grossesse. Les thra-
peutiques in utero doivent tre conduites par des quipes
entranes qui ont lhabitude de travailler ensemble (voir
: Pour approfondir).
Enfin, on peut souligner quil ne faut bien sr pas relcher
la surveillance et la ralisation de la prvention pour
viter lacquisition de ces allo-immunisations rythro-
cytaires.
Prvention
La prophylaxie nest possible que pour la seule allo-
immunisation anti-D. Elle consiste injecter par voie
intraveineuse une dose de gammaglobulines anti-D pour
neutraliser les globules rouges Rhsus positifs trangers
qui seraient passs dans lorganisme maternel avant
toute mise en route du processus dimmunisation.
Circonstances de lallo-immunisation
Pendant la grossesse, un certain nombre de circons-
tances peuvent favoriser le passage dhmaties ftales
dans la circulation maternelle, risquant ainsi dinduire
une immunisation si le ftus est Rhsus positif et la
mre Rhsus ngatif.
Ces circonstances constituent les indications de limmuno-
prophylaxie :
au cours du 1
er
trimestre de la grossesse, lors des
biopsie de trophoblaste, mtrorragie, fausse couche,
grossesse extra-utrine, interruption volontaire de
grossesse, amniocentse ou cerclage ;
au cours du 2
e
trimestre de la grossesse, lors damnio-
centse, de cordocentse, de rduction embryonnaire,
de fausse couche, dinterruption mdicale de grossesse
ou toute intervention pelvienne ;
au cours du 3
e
trimestre, en cas de placenta prvia, de
mort in utero, damniocentse ou cordocentse ;
laccouchement, si lenfant est Rhsus positif.
Quantification la prvention
Il est possible de quantifier la dose de gammaglobulines
anti-D injecter de 2 faons.
Le test de Kleihauer permet dvaluer le passage
dhmaties ftales dans la circulation maternelle : 10
hmaties ftales pour 10 000 hmaties maternelles cor-
respondent environ un passage de 5 mL de sang ftal.
Il suffit de 100 mg danti-D pour les neutraliser.
Si le passage est plus important, il faut augmenter la
prvention de 10 mg/mL de sang supplmentaire.
Le test de Coombs aprs la prvention : sil est positif,
cela donne lassurance de lefficacit puisquil existe
des globulines en excs.
Moyens de prvention en cours dvaluation
Le renforcement de la prvention chez la femme primi-
geste peut se faire en injectant une dose de gammaglo-
bulines anti-D 28 et 34 semaines damnorrhe. Cette
attitude est prconise au Canada pour diminuer le
risque dimmunisation primaire srologiquement dce-
lable en cours de 1
re
grossesse.
Ce risque est valu 1 ou 1,5 % chez les femmes
enceintes Rhsus ngatif avec un ftus Rhsus positif.
La prvention en cours de grossesse est renouvele toute
les 6 semaines jusqu laccouchement en cas de 1
re
injec-
tion de gammaglobuline anti-D. Cette attitude serait
justifie par le phnomne paradoxal de facilitation de
limmunisation la suite de linjection de quantits
minimes dIgG anti-D; mais cette attitude comporte ses
cueils, notamment celui de masquer une immunisation
dbutante. Donc, cela ncessite une valuation plus pousse.
Dans les circonstances dcrites, si la prvention tait tou-
jours applique avec des doses efficaces, lallo-immunisa-
tion fto-maternelle ne devrait pratiquement plus se ren-
contrer et pourtant elle est toujours prsente, concernant
environ 1 2 patientes pour 2 000 actuellement en France.
Une prise en charge rigoureuse est alors ncessaire. I
I MMUNI S AT I ON S ANGUI NE F T O- MAT E R NE L L E
1032 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Stratgie de prise en charge (TC : transfusion ; ETIU :
exsanguino-transfusion in utero).
CHOGRAPHIE
normale
Mort in utero
Grossesses
avec traitement
in utero
(< 1 g/mL) (> 1 g/mL)
SURVEILLANCE
ACCOUCHEMENT
CORDOCENTSE
ETIU TC
AMNIOCENTSE
pathologique
peu svres graves
basses leves basses leves
ANTCDENTS
AGGLUTININES IRRGULIRES
Gyncologie - Obsttrique
1033 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Possibilits thrapeutiques
Accouchement prmatur
Il se fait par dclenchement du travail ou par csarienne en fonction
des conditions obsttricales. Il est ainsi possible de soustraire le
ftus aux effets nfastes des anticorps.
Cette attitude est prconise en cas daggravation de limmunisation
aprs 35 semaines damnorrhe.
Elle est conseille de toute faon aprs 39 semaines damnorrhe en
cas de ftus incompatible, mme si cette aggravation nest pas
encore apparue.
En ce qui concerne les termes plus prcoces, les traitements in utero
sont alors prconiss pour permettre une extraction du ftus plus
tardive.
Transfusions intrapritonales
Elles ont t dcrites pour la premire fois par Liley en 1963. Il avait
eu lide dinjecter du sang Rhsus ngatif dans la cavit pritonale
du ftus ; ce sang rsorb passe alors dans la circulation du ftus et
permet de corriger son anmie.
Aprs avoir t pratiques sous contrle radiographique, elles sont
couramment excutes sous chographie.
Leur indication est pose devant une suspicion danmie ftale
(antcdents obsttricaux, hyperbilirubinmie). La chance de rsultat
est directement lie la prcocit du traitement par rapport
linstallation de lanmie ftale ; les transfusions intrapritonales ont
un moins bon rsultat dans les cas de ftus hydropiques.
Lorsque ces techniques sont utilises, elle doivent tre pratiques de
faon hebdomadaire jusqu la maturit ftale.
Les rsultats sont tout fait intressants puisquils permettent dob-
tenir selon les sries publies de 59 76 % denfants vivants et bien
portants. Mais les inconvnients de cette thrapeutique sont les
suivants : la frquence des gestes in utero augmente le risque de
rupture prmature des membranes ; elle augmente galement le
risque daccouchement prmatur ; enfin lefficacit est mauvaise
voire nulle en cas danasarque fto-placentaire.
Actuellement lefficacit de la transfusion intrapritonale est
reconnue ainsi que ses limites.
Son indication persiste en tant que technique dappoint lorsque
labord vasculaire se rvle impossible ; elle permet alors de tempori-
ser pour raliser labord vasculaire dans de meilleures conditions.
Par ailleurs, certaines quipes mdicales lutilisent comme technique
complmentaire un abord vasculaire.
Enfin, dans les pays o labord vasculaire du ftus nest pas encore
possible, elle peut garder toute sa prvalence.
Transfusions intravasculaires
Leurs indications sont poses sur des critres de dpistage de lan-
mie ftale.
Elles se pratiquent sous contrle chographique.
Elles consistent injecter du sang dplasmatis pour corriger
rapidement lanmie ftale.
Le point dabord vasculaire est choisi en fonction de la position du
ftus et du placenta : on peut indiffremment choisir linsertion
ftale ou placentaire du cordon ainsi que la veine ombilicale intra-
abdominale ou, en dernier recours, labord cardiaque direct.
La quantit de sang injecter doit tre calcule en fonction du terme
et de la masse sanguine estime du ftus et du placenta.
Avantages
Il existe une lvation rapide du taux dhmoglobine par rapport la
transfusion intrapritonale.
Les quipes qui utilisent ces techniques espacent les actes de 3 semaines
en moyenne, ce qui diminue les interventions pendant la grossesse.
Inconvnients
Ces transfusions ne permettent pas une puration des globules
rouges ftaux.
Il existe un risque de surcharge lorsquon doit lever le taux dhmo-
globine dun niveau trs bas (< 3 g/L) une valeur comprise entre
14 et 16 g/L. En effet, ces ftus trs anmiques ont souvent un
myocarde particulirement fragile.
Exsanguino-transfusions in utero
Cette thrapeutique est destine normaliser rapidement la masse
globulaire ftale sans risque de surcharge transfusionnelle ou de
modification hmodynamique.
Technique
La patiente est simplement prmdique.
Aprs une anesthsie locale, la ponction est pratique laide dun
dispositif 2 aiguilles associ un prolongateur : une aiguille externe
(qui sert de guide) et une aiguille interne plus longue et plus fine
(qui aborde le vaisseau au point optimal).
Le point de ponction est repr sous chographie ; il dpend de la
position du ftus et de la localisation placentaire. On peut alors
choisir linsertion choriale ou ftale du cordon ombilical ou la veine
ombilicale intra-abdominale ou enfin labord cardiaque direct.
Lorsque laiguille interne est place dans la veine ombilicale, on vrifie
son positionnement correct par : limage chographique de la pointe
de laiguille dans la lumire du vaisseau; la nature oxygne du sang
soustrait ; laspect chographique du flux scintillant lors de linjection
de srum physiologique, de curare puis de sang ; les contrles biolo-
giques extemporans du sang prlev tests dhmagglutination avec
un antisrum anti-i et anti-I pour en apprcier la nature ftale et sa
puret, contrle du taux de lhmoglobine, du groupe sanguin ABO
et Rhsus puis gazomtrie.
Dautres examens biologiques seront pratiqus ultrieurement,
notamment la numration plaquettaire et le bilan hpatique qui ont
une valeur pronostique.
Le ftus est ensuite curaris.
Puis, si lindication est pose, commence lexsanguino-transfusion
partielle avec un culot globulaire 75 % excdentaire.
POUR APPROFONDIR
Le sang utilis est test srongatif pour le virus de limmunodficience
humaine (VIH) et pour le cytomgalovirus (CMV), lav et rendu com-
patible avec le srum maternel, puis irradi pour viter un chimris-
me ftal ou des maladies immunitaires.
Pendant cette exsanguino-transfusion, on pratique un contrle
chographique permanent du flux sanguin et de lactivit cardiaque
ftale.
Comme il sagit dchanges, le seul critre de surveillance est le taux
dhmoglobine sans ncessit de calcul de masse sanguine totale de
lunit fto-placentaire, ce qui facilite beaucoup cette surveillance.
Le but est dobtenir un taux dhmoglobine proche de 16 g/L.
La dure de lexsanguino-transfusion est de 30 45 min en moyenne.
Le ftus perdant 2 g dhmoglobine par semaine aprs lintervention,
il est donc possible de fixer une date ultrieure dintervention en
fonction de ces diverses donnes et, la plupart du temps, despacer
les traitements in utero dun mois.
Cette dcroissance du taux dhmoglobine a t value en tudiant
ce paramtre dans la population des patientes traites par cette
mthode.
Avantages
Si lexsanguino-transfusion in utero semble plus complexe que
la transfusion au cordon, elle prsente cependant des avantages :
lpuration des globules rouges ftaux (particulirement intressante
en dbut de prise en charge) ; la simplicit des contrles en cours de
traitement qui se rsume lvaluation du taux dhmoglobine ;
son indication particulire dans les cas danasarques ftales
placentaires avec anmie majeure et myocarde fragile. Pour les
hydrops fonctionnels, on obtient une rgression in utero en 48 h dans
plus de 80 % des cas.
Lespacement des interventions est, en moyenne, mensuel.
Prise en charge pdiatrique
Il est ncessaire que cette prise en charge soit bien coordonne au
sein de lquipe obsttrico-pdiatrique.
la naissance, les enfants prsentant une allo-immunisation doivent
tre immdiatement prlevs en salle de travail : groupe sanguin,
numration formule sanguine et taux de bilirubine.
Le sang doit tre disponible pour assurer une exsanguino-transfusion
si elle savre ncessaire, avec bien sr les mmes prcautions trans-
fusionnelles quen antnatal.
En cas de forme ictrique, la photothrapie est mise en route. Grce
aux nouvelles formes rayonnantes, ses progrs ont permis souvent
de limiter les indications dexsanguino-transfusion.
Lors de laccouchement, lanamnse obsttricale permet dorienter
sur la gravit de latteinte de lenfant la naissance. Il faut particuli-
rement se mfier des atteintes modres en pergravidiques qui ris-
quent de saggraver en fin de grossesse et aboutir la naissance den-
fants trs anmiques.
Paradoxalement, les enfants traits in utero sont souvent peu
anmiques la naissance et une exsanguino-transfusion en postnatal
est peu ou pas ncessaire ; ils sont suivre sur le plan hmatologique
ultrieurement.
Quant aux formes hydropiques, il est prfrable, quel que soit leur
terme, dessayer de les traiter in utero pour faire rgresser son ana-
sarque, le pronostic de lenfant en est totalement modifi.
I MMUNI S AT I ON S ANGUI NE F T O- MAT E R NE L L E
1034 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Chavinie J, Brossard Y, Poissonnier MH. Traitement prnatal des
incompatibilits sanguines fto-maternelles graves. Rev Prat
1984; 34 : 3309-12.
Poissonnier MH, Brossard Y, Chavinie J. Incompatibilit fto-
maternelle rythrocytaire. In : Edelman P (ed). Aspect clinique de
limmunologie de la reproduction. Paris : Doin 1990: 79-93.
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maternelle rythrocytaire. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Gyncologie/Obsttrique, 5-020-A-20, Pdiatrie, 4-002-R-25, 1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Allo-immunisation rythrocytaire :
importance dun dpistage prcoce,
dune surveillance biologique et chographique
rgulire et rigoureuse.
Thrapeutique in utero possible dans un centre
spcialis.
Importance de la prvention.
Points Forts retenir
Gyncologie - Obsttrique
B 166
1379 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Le prlvement en milieu de jet, quant lui, permet
dliminer les germes urtraux prsents dans le dbut
du jet. Le sondage vsical doit tre vit.
Les urines doivent tre ensemences immdiatement ou
conserves 4 C. Les rsultats sont obtenus aprs 48 h
de mise en culture et comprennent lidentification du
germe responsable et un antibiogramme.
Linfection urinaire est classiquement monomicrobienne
et la prsence de plusieurs germes doit faire remettre en
cause la bonne ralisation de lECBU.
De mme lexistence isole dune leucocyturie ou dune
bactriurie ne permet pas daffirmer linfection urinaire.
Elle doit faire considrer le contexte clinique, lexistence de
signes fonctionnels et impose de recommencer lexamen.
Bandelettes urinaires
Le dpistage des infections urinaires peut tre effectu
au lit du malade ou en consultation, au moyen de
lutilisation de bandelettes ractives urinaires (Uritest 2,
Multitest).
Elles permettent, si elles sont ngatives, dliminer le
diagnostic dinfection urinaire de manire quasi certaine.
Lorsquelles diagnostiquent la prsence de leucocytes et
de nitrites dans les urines linfection est trs probable.
La sensibilit des bandelettes urinaires est de 92 %.
Elles permettent donc, en cas de ngativit, dviter la
ralisation dECBU inutile mais celui-ci doit tre ralis
en cas de dpistage par la bandelette de sang, de leuco-
cytes ou de nitrites.
La loi rendant obligatoire la recherche mensuelle dal-
buminurie et de glycosurie, lutilisation de bandelettes
urinaires permet facilement deffectuer dans le mme
temps cette recherche et le dpistage des infections
urinaires.
Bactriurie asymptomatique
On la dfinit par la persistance, 2 ECBU distincts,
dune bactriurie suprieure ou gale 10
5
/mL et
labsence de signes fonctionnels.
Le diagnostic est suspect le plus souvent au dcours
dun dpistage par bandelette urinaire.
Les infections urinaires sont les pathologies infectieuses
bactriennes les plus frquentes de la grossesse. Elles
touchent 5 10% des femmes enceintes.
Elles se distinguent par la grande frquence de leurs
formes asymptomatiques. Elles ne sont pas plus
frquentes que chez la femme non enceinte mais
peuvent avoir des rpercussions graves chez la mre
et lenfant.
On distingue 3 cadres nosologiques :
la bactriurie asymptomatique ;
la cystite aigu ;
la pylonphrite aigu.
Diagnostic
Examen cytobactriologique des urines
Une infection urinaire est affirme par la positivit de
lexamen cytobactriologique des urines (ECBU).
Le diagnostic dinfection urinaire repose sur la prsence
dau moins 10
4
leucocytes et de 10
5
germes par mL
durine.
LECBU doit tre fait dans de bonnes conditions dasepsie
aprs toilette locale soigneuse, en milieu de jet et recueil
des urines dans un rcipient strile.
La toilette prinale, ralise 2 reprises laide dun
antiseptique, a pour but dliminer les contaminations
de lECBU par des germes vulvo-vaginaux et (ou)
digestifs.
Infections urinaires
au cours de la grossesse
Diagnostic, volution, traitement
DR Vincent VILLEFRANQUE, PR Jean-Claude COLAU
Service de gyncologie-obsttrique, hpital Foch, 92150 Suresnes.
Les infections urinaires sont la pathologie
infectieuse la plus frquente de la grossesse.
Elles regroupent la bactriurie asymptomatique,
la cystite et la pylonphrite aigu.
Elles exposent des complications maternelles
et ftales graves.
Les formes latentes sont frquentes.
Points Forts comprendre
La frquence de la bactriurie asymptomatique augmente
avec le terme de la grossesse. Elle est de 0,8 %
12 semaines damnorrhe et de 1,93% en fin de gros-
sesse avec un maximum 16 semaines damnorrhe.
Cela justifie son dpistage systmatique par bandelette
16 semaines damnorrhe.
La bactriurie asymptomatique non traite se complique,
dans 40% des cas, de pylonphrite aigu et seulement
dans 2,3 % des cas quand elle est traite ; le traitement
des bactriuries asymptomatiques ne modifie pas la
survenue des cystites.
Cystite
La cystite est une infection du bas appareil urinaire.
On la dfinit par lassociation dune symptomatologie
vsicale et dun ECBU positif. La patiente est apy-
rtique.
Elle apparat dans 0,3 2 % des grossesses, ce qui est
trs proche de la frquence chez la femme non enceinte.
Les signes fonctionnels sont des signes vsicaux :
brlures mictionnelles, surtout en fin de miction;
pollakiurie ;
plus rarement, hmaturie terminale.
Les signes fonctionnels de cystite sont facilement
attnus pendant la grossesse, ce qui doit toujours faire
voquer son diagnostic.
Le diagnostic est affirm par lECBU (prsence dau
moins 10
4
leucocytes et de 10
5
germes par mL durine).
Non traite, elle peut voluer vers la pylonphrite.
Pylonphrite aigu
La pylonphrite aigu est une infection du haut
appareil urinaire ; cest une infection urinaire fbrile.
Le tableau classique comporte :
un dbut brutal ;
une fivre 39-40 C, avec frissons et altration de
ltat gnral.
1. Signes fonctionnels
Une douleur lombaire, le plus souvent droite, irradie
vers la fosse iliaque et les organes gnitaux. La douleur
est intense, permanente avec paroxysmes.
Les signes vsicaux sont souvent au second plan :
brlures mictionnelles, pollakiurie, hmaturie ; parfois,
il existe une douleur isole de la fosse iliaque.
2. Examen clinique
lexamen clinique, il existe une douleur la palpation
de la fosse lombaire, parfois une douleur la palpation
de la fosse iliaque.
Souvent, le tableau est incomplet ; le dbut est progressif,
la fivre peut se limiter une fbricule, la douleur peut
tre absente.
Il faut savoir liminer une urgence chirurgicale :
appendicite, cholcystite, sigmodite.
Lvolution est le plus souvent favorable sous traitement
avec disparition des douleurs, de la fivre et strilisation
des urines.
3. Complications maternelles
Choc septique : complication redoutable des pylo-
nphrites, notamment bacille gram-ngatif, elle
ncessite une prise en charge en soins intensifs.
Il associe :
un collapsus circulatoire ;
une insuffisance respiratoire aigu ;
une insuffisance rnale aigu.
Il complique plus frquemment les pylonphrites sur
obstacle, le plus souvent un calcul urtral et peut
parfois dmasquer une malformation urinaire mconnue.
En cas dobstacle, il impose un drainage chirurgical des
urines en urgence par nphrostomie percutane ou sonde JJ.
Labcs du rein et labcs prinphrtique : ils sont
rares et se diagnostiquent lchographie rnale. Leur
traitement repose sur le drainage percutan associ
lantibiothrapie.
4. Complications ftales
La pylonphrite est une cause daccouchement prma-
tur. La prsence de contractions utrines est frquente,
lors dpisodes fbriles et notamment de pylonphrites.
La prsence de contractions utrines impose frquem-
ment le recours une tocolyse.
Conduite tenir devant
une pylonphrite aigu gravidique
Un examen obsttrical complet doit tre effectu ainsi
que des examens complmentaires.
Bilan infectieux et fonction rnale :
numration formule sanguine, protine C ractive ;
ionogramme sanguin, ure et cratinine plasmatique ;
hmocultures si temprature suprieure ou gale
38,5 C et (ou) si frissons, au moins 3 avec recherche
de Listeria;
prlvement vaginal ;
chographie rnale ;
urographie intraveineuse (UIV) sil existe une suspi-
cion dobstacle lchographie rnale (3 clichs) ou
uroscanner.
Bilan ftal : enregistrement du rythme cardiaque
ftal (selon le terme) ; chographie obsttricale.
Traitement
Prventif
Le traitement prventif repose par la surveillance des
patientes risque par la ralisation bihebdomadaire de
bandelettes urinaires et dun dpistage des bactriuries
asymptomatiques systmatique chez toutes les patientes
16 semaines damnorrhe.
I NF E CT I ONS UR I NAI R E S AU COUR S DE L A GR OS S E S S E
1380 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
La dure du traitement est courte (3 jours) ou classique
(10 jours). Un examen cytobactriologique des urines
de contrle doit tre ralis dans les 15 jours.
La surveillance peut se poursuivre par la ralisation
bihebdomadaire de bandelettes urinaires.
Pylonphrite aigu
Une hospitalisation est indispensable, avec une antibio-
thrapie dbute aprs ralisation des prlvements
bactriologiques.
Ladministration se fait par voie parentrale jusqu
obtention de 48 h dapyrexie, puis per os pour une dure
totale de 3 semaines.
Lantibiotique doit tre de bonne diffusion urinaire,
bactricide, adapt secondairement lantibiogramme :
cphalosporines de 3
e
gnration de premire intention
en monothrapie : cfotaxime (Claforan) ; ceftriaxone
(Rocphine) ;
amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) ;
rifampicine ou fosfomycine en cas dimpossibilit des
prcdents.
Ladjonction dun aminoside est possible si le pronostic
vital est en jeu ou si les signes cliniques ne samendent
pas rapidement.
En cas dobstacle, un drainage chirurgical des urines
simpose en urgence par nphrostomie percutane ou le
plus souvent par sonde JJ.
On associe lantibiothrapie des antalgiques et antipyr-
tiques (prodafalgan) ainsi quun traitement tocolytique.I
Conseils hygino-dittiques : boissons suffisantes,
mictions aprs les rapports, mictions rgulires,
essuyage davant en arrire aprs les mictions
Curatif
Le traitement curatif repose sur lantibiothrapie que
lon dbute aprs ralisation des prlvements bactrio-
logiques.
Celle-ci doit rpondre 3 critres :
une bonne diffusion urinaire ;
une innocuit pour le ftus ;
tre bactricide.
Le tableau ci-dessous reprend les utilisations possibles
des diffrentes classes dantibiotiques suivant le terme
de la grossesse.
Les quinolones sont ventuellement utilisables en cas
dimpratifs bactriologiques au 2
e
trimestre de la grossesse.
Bactriurie asymptomatique
et cystite aigu
Cest une monothrapie par voie orale :
amoxicilline (mais beaucoup dE. coli sont rsistants) ;
amoxicilline + acide clavulanique : Augmentin ou C1G;
ou une C3G si rsistance : cfixime (Oroken) ;
les quinolones (et pas les fluoroquinolones qui sont
contre-indiques) peuvent tre utilises au 2
e
trimestre
en cas dimpossibilit des traitements prcdents,
nitrofurantone (Furadantine).
Gyncologie - Obsttrique
1381 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
1
er
trimestre 2
e
trimestre 3
e
trimestre
Pnicillines oui oui oui
Cphalosporines oui oui oui
Macrolides oui oui oui
Polypeptidiques oui oui oui
Ttracyclines non non non
Aminosides non non non
Phnicoles non non non
Rifampicine non oui oui
Sulfamides non non non
Quinolones non non non
Fluoroquinolones non non non
Nitrofuranes non oui non
Imidazols non oui oui
Diffrentes classes dantibiotiques suivant le terme de la grossesse
TABLEAU
I NF E CT I ONS UR I NAI R E S AU COUR S DE L A GR OS S E S S E
1382 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 0 , 5 0
Les bactriuries asymptomatiques ncessitent
un dpistage systmatique 16 semaines
damnorrhe par bandelettes ractives
et bihebdomadaires pour les patientes risque.
Le traitement de la pylonphrite repose
sur une antibiothrapie intraveineuse,
des antalgiques et antipyrtiques, et un traitement
tocolytique.
Le risque obsttrical de la pylonphrite
est laccouchement prmatur.
Une pylonphrite sur obstacle est une urgence
thrapeutique.
Points Forts retenir
Mauroy B, Beuscart C, Biserte J et al. Linfection urinaire chez la
femme enceinte. Progr Urol 1996 ; 6 : 607-22.
Colau JC. Pylonphrites gravidiques. Rev Prat 1993; 43 : 9.
POUR EN SAVOIR PLUS
Physiopathologie
Linfection se fait le plus souvent par voie ascendante, rarement par
voie hmatogne, partir de germes anaux ou vaginaux.
La contamination est favorise pendant la grossesse par la stase urinaire.
Cette stase est plus frquente pour plusieurs raisons :
lutrus gravide comprime les uretres entranant une dilatation
pylocalicielle. Ce phnomne est plus important droite du fait de
la dextrorotation physiologique de lutrus droite ;
le reflux vsico-urtral est plus frquent ;
la progestrone inhibe la contractilit des fibres musculaires lisses
urtrale et vsicale.
Les germes les plus souvent retrouvs sont :
Escherichia coli : 60 90 %;
Klebsiella pneumoni-Enterobacter : 5 15 %;
Proteus mirabilis : 1 10 %;
Enterococcus fcalis : 1 4 %;
streptocoque B: 1 4 %;
staphylocoque saprophyte : 1 11 %.
Les facteurs de risque dinfection urinaire sont :
des conditions socio-conomiques dfavorises ;
le diabte ;
les antcdents dinfections urinaires ;
les malformations urinaires ;
les antcdents de lithiase urinaire ;
les hmoglobinopathies ;
le sondage urinaire.
POUR APPROFONDIR
Gyncologie Obsttrique
Q 28
451 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Le gouvernement a donc prsent un projet de loi en
juillet 2000, afin de faciliter laccs la contraception et
lIVG qui allait aboutir la nouvelle loi publie au
Journal officiel le 7 juillet 2001.
LIVG (interruption volontaire de grossesse) ne peut tre
pratique qu lissue dune procdure qui vise dune
part la prescription de la mthode la plus adapte et
dautre part sassurer que lintresse dsire effectivement
cette intervention. Cette procdure a t rcemment
mise jour par la loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative
lIVG et la contraception. Une nouvelle loi simposait
car celles de 1967 et 1974 sur la contraception et celles
de 1975 et 1979 sur lIVG ntaient plus totalement
adaptes, selon le gouvernement, la ralit sociale et
la ralit mdicale. Partant de ce constat, le gouvernement
avait demand en 1998 des enqutes plus approfondies
dans ces 2 domaines.
Quelques chiffres ressortaient de ces travaux : 220 000 IVG
pour 730 000 naissances, en 1998; la proportion de ces
interventions par rapport aux accouchements varie
largement dune rgion lautre (20% en Alsace, 45%
en Corse, 70% en Guadeloupe). En 1990, 22% des IVG
concernaient des femmes en ayant dj subi au moins
une ; 10 000 mineures par an taient confrontes une
grossesse non dsire et 7 000 dentre elles avaient eu
recours une IVG ; 5 000 femmes par an, avec une
grossesse non dsire qui dpassait 12 semaines
damnorrhe (SA), taient obliges de linterrompre
dans un pays europen proche.
Interruption volontaire
de grossesse
DR Cristian BOGHINA, PR Henri-Jean PHILIPPE
Service de gyncologie-obsttrique, CHU, 87042 Limoges Cedex.
Linterruption volontaire de grossesse,
lgale en France depuis 1975, reste toujours
un problme de sant publique, compte tenu
du nombre de femmes concernes chaque anne.
Reflet de lvolution des mentalits
et des pratiques, la nouvelle loi du 4 juillet 2001
sur la contraception et lIVG a t labore
dans le souci de faciliter laccs lIVG
ainsi qu la prescription et la dlivrance
de contraceptifs.
Cet acte mdical nest jamais anodin
pour la femme, tant dun point de vue mdico-
chirurgical que psychologique, do lattention
qui doit tre porte au choix de la technique
davortement, mais aussi laccueil et lcoute
de la patiente.
Points Forts comprendre
14 SA 18 SA 22 SA 24 SA
Autriche
Belgique
France
Danemark
Grce
Luxembourg
Sude Espagne Grande-
Bretagne
Pays-Bas
Lgislations europennes
en matire de dlai dIVG
TABLEAU
Cadre lgal
Consultation initiale
Tout mdecin peut tre amen pratiquer une IVG. Le
mdecin sollicit est en droit de refuser la demande
(clause de conscience), mais il doit en informer
lintresse sans dlai, et lui communiquer immdiate-
ment le nom des praticiens susceptibles de raliser
cette intervention ou un tablissement pratiquant
les IVG.
Le mdecin qui fait la consultation initiale doit faire
le diagnostic de la grossesse et prciser lge gesta-
tionnel. LIVG ne peut tre ralise quavant la fin
de la 12
e
semaine de grossesse (14 SA). Un examen
clinique complet doit tre ralis. Les antcdents
mdicaux, chirurgicaux et gynco-obsttricaux sont
dtaills. Lexamen au spculum vrifie la normalit du
vagin, la position et laspect du col. Le toucher vaginal
apprcie la souplesse de culs-de-sac vaginaux, la posi-
tion et le volume utrin qui est compar lamnorrhe
annonce. Le diagnostic diffrentiel se fait avec une
grossesse multiple, une grossesse extra-utrine, une
grossesse molaire, une grossesse arrte, un utrus
fibromateux.
Le mdecin doit donner la patiente une information
claire et adapte sur les mthodes dIVG et danesthsie,
sans occulter les risques potentiels.
Le mode de contraception ultrieure est abord et prescrit
ventuellement ds la visite pr- IVG.
loccasion de la consultation mdicale, un entretien
dinformation, de soutien et dcoute doit tre envisag.
Le mdecin remet lintresse un dossier-guide sur la
procdure lgale de lIVG, qui contient aussi les infor-
mations relatives aux diffrentes techniques dintervention.
La loi nimpose aucun examen complmentaire particulier.
En vertu de lobligation de moyens, le mdecin doit
cependant saider dventuels examens. La consultation
pr-IVG est loccasion de proposer un dpistage des
maladies sexuellement transmissibles, dont linfection
par le virus de limmunodficience humaine (VIH), et
des frottis cervico-vaginaux de dpistage. Tout coulement
vaginal suspect fait lobjet dun prlvement bactriologique
(en cas de suspicion dinfection locale, un traitement
propratoire est prescrit). Le dosage de -HCG peut
tre utile, mais le dosage unique napporte aucun
renseignement sur lvolution et la localisation de la
grossesse. Un contrle chographique est justifi en cas
de doute sur lge rel de la grossesse, son volution ou
sa localisation. Toutes les patientes doivent disposer dun
groupe sanguin Rhsus avec recherche dagglutinines
irrgulires.
Entretien dinformation, de soutien
et dcoute (entretien social)
Jusqu prsent, lentretien social tait obligatoire. Suite
la loi du 4 juillet 2001, cette consultation est systma-
tiquement propose la femme majeure, avant et aprs
lIVG. Il est obligatoire pour la mineure. Lors de cet
entretien avec une personne qualifie, une assistance ou
des conseils appropris la situation de lintresse lui
sont apports. Pour garantir le plus large accs ce
temps de dialogue, les consultations peuvent aussi se
drouler dans les tablissements privs pratiquant les
IVG, ce qui tait impossible avant juillet 2001.
Cas de la mineure non mancipe
Le droit civil prvoit quun mineur ne peut exercer lui-
mme les droits quil (elle) a sur son corps en raison de
son incapacit juridique (Code civil, art. 371-2).
La mineure non mancipe prsente au mdecin la
confirmation crite de demande dIVG, en dehors de la
prsence de toute personne. Elle doit joindre lautorisation
du titulaire de lautorit parentale ou de son reprsentant
lgal pour la pratique de cet acte. Si elle dsire garder le
secret, le mdecin doit sefforcer dobtenir son consen-
tement pour que lun ou lautre soit consult, ou il doit
vrifier que cette dmarche a t faite lors de la consul-
tation sociale.
Si elle ne veut pas effectuer cette dmarche, lIVG peut
tre pratique sa seule demande ; elle se fait alors
accompagner par une personne majeure de son choix.
La mineure doit tre conseille sur le choix de cette
personne. Ladulte choisi par la mineure nengage pas sa
responsabilit civile ou pnale. Il a juste une mission
daccompagnement et de soutien psychologique et ne se
voit accorder aucun attribut de lautorit parentale.
Dlai de rflexion
LIVG peut tre pratique une fois que lintresse
renouvelle sa demande par crit. Le mdecin ne peut
accepter cette confirmation et donc effectuer lIVG
quaprs lexpiration dun dlai dune semaine aprs la
premire consultation mdicale. Ce dlai de rflexion
peut tre raccourci 2 jours si lge gestationnel est
situ entre 12 et 14 semaines damnorrhe.
Structures de prise en charge
LIVG peut avoir lieu dans des tablissements dhospita-
lisation publics ou privs dsigns par arrt prfectoral.
Ces structures doivent tre en nombre suffisant pour
prendre en charge les demandes dans chaque dpartement.
Un praticien dexercice libral pourra prendre en charge
des IVG par mthode mdicamenteuse son cabinet.
Afin den garantir la scurit sanitaire, une convention
sera tablie entre le praticien et un tablissement qui
pratique des IVG, dans des conditions qui vont tre
fixes par dcret en Conseil dtat. La mise en uvre de
cette nouvelle possibilit ncessite lintervention de
dispositions rglementaires en cours de prparation,
daprs la circulaire DGS/DHOS n
o
2001-467 du
28 septembre 2001.
Jusqu 12 semaines damnorrhe, les structures qui
pratiquent lIVG sont soit intgres soit en convention
avec des tablissements disposant dun plateau technique
permettant la gestion de lensemble des complications
de cette intervention.
Au-del de 12 semaines damnorrhe, les IVG doivent
tre ralises dans une structure disposant dun plateau
technique chirurgical. Ces structures doivent tre
connues de tous les centres du dpartement.
Les tablissements de sant privs ne sont plus tenus
effectuer un nombre dIVG infrieur au quart du total de
leurs actes chirurgicaux et obsttricaux.
Dans les territoires doutre-mer, qui taient sous lincidence
de la loi de 1920, des structures pour la prise en charge
de lIVG peuvent tre organises conformment la loi
du 4 juillet 2001.
Couverture des frais
La loi n
o
82-1172 du 31 dcembre 1982 rglemente la
prise en charge de lIVG par la Scurit sociale. La
nouvelle loi sur lIVG et la contraception permet une
mineure de demander lIVG sans consentement parental.
Dans ce cas, les frais affrents sont intgralement pris
en charge par ltat. Les modalits de cette prise en
charge, qui garantit lanonymat de la mineure, sont
fixes par dcret.
I NT E R RUP T I ON VOL ONTAI R E DE GROS S E S S E
452 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
2. Prostaglandines
Les prostaglandines stimulent le myomtre et les fibres
musculaires lisses et provoquent une maturation cervicale.
Deux analogues des prostaglandines peuvent tre
employs dans le protocole de lIVG mdicamenteuse :
misoprostol (Cytotec, comprims de 200 mg), et gmprost
(Cervagme, ovule vaginal de 1 mg). Le gmprost est
trs efficace mais entrane des contractions douloureuses ;
il se conserve au conglateur. Son cot est de 33,54
(220 F) la dose. Le misoprostol donne des contractions
utrines efficaces mais moins douloureuses ; il est facile
stocker et son prix est modique : 0,64 (4 F) les 2 com-
prims. LAgence nationale daccrditation et dvaluation
en sant (ANAES) recommande uniquement lutilisation
du misoprostol.
3. Droulement de la mthode
J1: une 1
re
visite pour la prise de mifpristone : 200 mg
selon les recommandations de lANAES ou 600 mg,
conformment lAutorisation de mise sur le march
(AMM) du produit, en prise unique. Ladministration de
la mifpristone sera effectue par le mdecin ou par le
personnel infirmier sous dlgation mdicale. Avant la
prise du produit, lintresse doit avoir sign un formulaire
de consentement qui attestera quelle a t totalement
informe de la mthode et des ses risques.
J3 : 36 48 h aprs la prise de mifpristone, a lieu
celle de misoprostol, 400 mg en prise unique, par voie
orale ou intravaginale. Lhmorragie, tmoin de leffet
du traitement mdical, survient dans les 3 4 h suivant
la prise du misoprostol, mais elle nest nullement une
preuve dexpulsion complte.
Si ladministration du misoprostol se fait dans le centre
prescripteur, la patiente peut rester sous surveillance
mdicale sans quelle soit forcement alite, ni perfuse.
On surveille les saignements et on constate ventuellement
lexpulsion. Un traitement antalgique est administr, si
besoin. La patiente reoit une injection de gammaglobulines
anti-D si elle est Rhsus ngatif. Au bout de 3 h, elle
peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un
rendez-vous pour la consultation de contrle.
Lefficacit de la mthode mdicamenteuse peut tre
amliore sans augmenter les effets secondaires et avec
la mme acceptabilit si une 2
e
dose de misoprostol
(400 g) est administre aux patientes qui nont pas
expuls dans les 3 h aprs la 1
re
prise. Le taux de succs
passe alors 98,5 %, au lieu de 95 % avec une seule dose
de 400 g de misoprostol.
La prise de misoprostol peut se faire domicile, si la
patiente le dsire, aprs avoir pris un certain nombre de
prcautions (v. Pour approfondir). Dans ce cas, le jour de
ladministration de la mifpristone, les comprims de
misoprostol sont confis la patiente pour quelle les
prenne domicile 36 48 h plus tard, par voie orale.
J10 14: une consultation de contrle doit avoir lieu
imprativement dans un dlai de 10 14 j aprs la prise
de mifpristone pour vrifier, par un examen clinique et
ventuellement chographique, que lexpulsion a t
complte.
Rglementation pour les trangres
Larticle L 162-11 du Code de la sant publique (CSP)
mentionnait quune femme devait pouvoir attester dune
rsidence rgulire en France depuis au moins 3 mois
pour avoir accs lIVG. Depuis juin 2000, cette disposition
est supprime. La ralisation dune IVG concernant une
femme trangre nest soumise actuellement aucune
condition de dure et de rgularit de sjour en France.
Pratique illgale
LIVG a t dpnalise . Les sanctions du code pnal
relatives la pratique illgale de lIVG et lincitation
lauto-avortement sont transfres vers le Code de la
sant publique, sans modification de fond. En outre, les
peines encourues pour la propagande et la publicit pour
lIVG sont supprimes.
Techniques
Les femmes peuvent choisir la technique mdicale ou
chirurgicale ainsi que le mode danesthsie, aprs avoir
reu des explications claires de la part du mdecin
prescripteur. ce jour, lIVG chirurgicale avec anesthsie
gnrale est largement prdominante : 81 % dont 75 %
avec une anesthsie gnrale. De fortes disparits existent :
lIVG mdicamenteuse varie dun centre lautre de 0
60 % et le taux danesthsie gnrale de 5 100%.
Mthode mdicamenteuse
Cest lalternative mdicale laspiration utrine pour
lIVG, ralisable au plus tard au 49
e
jour damnorrhe
rvolu (7 semaines damnorrhe).
Cette mthode repose sur lassociation dune antiproges-
trone et dune prostaglandine ; elle se propose dobtenir
une hmorragie avec expulsion complte, sans rvision
utrine.
1. Antiprogestrone (mifpristone Mifgyne,
ex RU486 comprims de 200 mg)
Cest une anti-hormone, antagoniste comptitif de la
progestrone. Pendant le 1
er
trimestre de la grossesse, la
mifpristone entrane une ncrose dciduale priovulaire
et une synthse accrue de prostaglandines. Cela augmente
la contractilit du myomtre, ramollit et dilate le col. La
mifpristone accrot en dbut de grossesse la sensibilit
du myomtre aux analogues de prostaglandines. Utilise
seule, avant 7 semaines damnorrhe, la dose de 600 mg,
la mifpristone provoque une expulsion dans 80 % des
cas dans les 8 10 j suivant la prise du traitement. Le
taux dchec de 20 % et lobservance difficile contre-
indiquent lutilisation seule de ce produit.
1
La mifpristone est inscrite sur la liste 1 ; sa dlivrance
est soumise des dispositions particulires. Le dcret
dapplication qui rglementera lutilisation de la mthode
mdicamenteuse par les praticiens conventionns pour la
pratique de lIVG leur cabinet est en cours dlaboration.
Gyncologie Obsttrique
453 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Mme si lautorisation de mise sur le march de la mif-
pristone limite son utilisation 7 semaines damnorrhe,
lANAES prconise galement son emploi entre 7 et
9 semaines damnorrhe et, dans des conditions parti-
culires, entre 12 et 14 semaines damnorrhe.
Entre 7 et 9 semaines damnorrhe, la technique
mdicamenteuse doit tre utilise exclusivement en
milieu hospitalier. Le protocole recommand est :
mifpristone 200 mg per os suivie 36 48 h plus tard
dune prise de misoprostol 400 g, par voie orale ou
vaginale.
Si lexpulsion ne sest pas produite 3 h aprs la 1
re
admi-
nistration de misoprostol, une 2
e
dose de 400 g peut tre
administre par la mme voie. Lefficacit de ce protocole
entre 7 et 9 semaines damnorrhe est de 90,5%.
Entre 12 et 14 semaines damnorrhe, le protocole
repose sur la prise de mifpristone 200 mg per os suivie
de misoprostol 800 mg par voie vaginale 36 48 h plus
tard. Il faut prvoir une hospitalisation et une analgsie
pridurale doit tre disponible car la mthode est trs
douloureuse. Une rvision utrine est envisage soit
systmatiquement, soit en fonction du contrle cho-
graphique. Une tude multicentrique nationale sur la
validation de ce protocole dIVG est en cours.
4. Contre-indications et prcautions
demploi de la mthode mdicamenteuse
avant 7 semaines damnorrhe
La mifpristone ne doit jamais tre prise sil existe :
une insuffisance surrnale ; une allergie connue la
mifpristone ou lun des constituants du comprim ;
un asthme svre non quilibr par traitement ; une
grossesse non confirme biologiquement ou par cho-
graphie ; une suspicion de grossesse extra-utrine.
La mifpristone est gnralement dconseille en cas
dinsuffisance rnale, dinsuffisance hpatique, de mal-
nutrition. Bien quaucun accident cardiovasculaire nait
t rapport avec le misoprostol, il est demand au
mdecin, pour les fumeuses de plus de 10 cigarettes par
jour et ges de plus de 35 ans, dvaluer le rapport
bnfice/risque par rapport la mthode chirurgicale.
5. Risques et complications lis la mthode
Selon les essais, le taux dchec varie de 1,3 7,5 %.
Lchec se dfinit par : une grossesse volutive (0 1,5 %) ;
une grossesse arrte, mais incompltement expulse
(1,3 4,6 %) ou un geste endo-utrin vise hmosta-
tique (0 1,4 %). Les mtrorragies parfois abondantes
peuvent tre prolonges (jusqu 12 j) aprs la prise de
mifpristone. On recommande la patiente de ne pas
sloigner du centre prescripteur et de le contacter en
cas de mtrorragies trs importantes. En raison du
risque hmorragique parfois grave (0 1,4 % des cas)
les patientes atteintes danmie ou de troubles de la coa-
gulation type dhypocoagulabilit doivent tre particu-
lirement surveilles.
Technique chirurgicale : aspiration
endo-utrine
Elle repose sur la dilatation du col et lvacuation du
contenu utrin par aspiration dans des conditions strictes
dasepsie. Lvacuation de lutrus par la seule aspiration
est souvent incomplte entre 12 et 14 semaines dam-
norrhe. Elle doit tre complte par une extraction des
dbris ftaux avec une pince.
Laspiration a largement supplant le curetage. Elle prsente
lavantage dune vacuation rapide avec un traumatisme
utrin minimal.
1. Avant 7 semaines damnorrhe
Elle correspond ce qui est dcrit sous le terme de rgulation
menstruelle. On utilise une canule de Karman raccorde
une seringue de 50 cm3 autobloquante. Lintervention
peut se faire sans dilatation et sans anesthsie. En pratique,
pour utiliser une canule souple de 5 6 mm de diamtre,
une dilatation cervicale modre peut tre ncessaire.
Dans ce cas, une anesthsie locale par bloc paracervical
peut tre ralise. Le taux dchec est de 0,5 3 %,
I NT E R RUP T I ON VOL ONTAI R E DE GROS S E S S E
454 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Type dintervention en fonction du terme (daprs les recommandations ANAES).
1
Mthode
mdicamenteuse
ou
Rgulation
menstruelle
Mthode
chirurgicale
ou
Mthode
mdicamenteuse
Mthode
chirurgicale
ou
Mthode
mdicamenteuse
Mthode chirurgicale
4 7 9 12 14 SA
Lindication dune anesthsie gnrale ou locale doit
tenir compte de ces facteurs et du choix de la patiente.
Lanesthsie gnrale rpond aux exigences du dcret
94 1050 du 5 dcembre 1994. Cela ncessite une
consultation propratoire avec un mdecin anesthsiste.
Actuellement, 75 % des IVG par aspiration sont rali-
ses avec une anesthsie gnrale.
Lanesthsie locale est simple ; elle peut tre ralise
par loprateur lui-mme, permet une intervention en
ambulatoire et a une morbidit et une mortalit plus faibles
que lanesthsie gnrale. Deux techniques danesthsie
locale peuvent tre proposes : le bloc paracervical et
linjection intracervicale. Lanesthsique utilis est la
lidocane (Xylocane 1%). La dose ne pas dpasser est
de 3 mg/kg ; en pratique, 10 mL suffisent. La patiente
doit tre jeun. Une prmdication anxiolytique peut
tre propose. Cette technique ncessite un dialogue et
des explications rassurantes en cours dintervention.
Le respect des doses injectes, le test daspiration syst-
matique et rpte qui vite le passage intravasculaire
du produit, la lenteur de linjection, le contrle perma-
nent de la tolrance par la patiente diminuent les com-
plications de cette mthode. Hormis la non-coopration
de la patiente et les accidents allergiques connus, les
contre-indications de lanesthsie locale sont la comitia-
lit, les blocs auriculo-ventriculaires et les traitements
digitaliques.
Le bloc paracervical est obtenu aprs une injection de
lidocane au ras du col, dans les culs-de-sac vaginaux
5 mm de profondeur.
Linjection intracervicale consiste injecter la lidocane
4 ou 5 cm de profondeur de part et dautre du canal
cervical et paralllement celui-ci, pour atteindre la
rgion isthmique.
2. Fiche dinformation
Une fiche sur les suites normales de lIVG est remise
la patiente ainsi quun numro de tlphone appeler en
cas durgence.
3. Prvention de lincompatibilit Rhsus
Quel que soit le type de lIVG, la prvention Rhsus
doit tre systmatique chez toutes les patientes Rhsus
ngatif, dans les heures qui suivent lIVG (une injection
intraveineuse stricte dune dose standard de 100 mg
dimmunoglobulines anti-D). Lors dune IVG mdica-
menteuse avec prise du misoprostol domicile, linjec-
tion de gammaglobulines se fait le jour de la prise de
mifpristone.
4. Prvention des complications infectieuses
Lantibioprophylaxie systmatique nest pas justifie
aprs une IVG. Une antibiothrapie est prescrite en cas
dantcdents connus dinfection gnitale haute ou de
cardiopathie valvulaire. Face un risque de maladie
sexuellement transmissible, on doit proposer un prlvement
vaginal et (ou) la recherche de Chlamydi trachomatis
dans les urines, suivi dun traitement de la patiente et du
(des) partenaire(s) en cas de positivit.
comparable celui de la mthode mdicamenteuse. Le
taux dchec diminue avec le terme, en raison de laug-
mentation du volume du sac ovulaire dans la cavit utrine.
2. Entre 7 et 14 semaines damnorrhe
La dilatation cervicale est un des temps essentiels de
lvacuation utrine. Jusqu 14 semaines damnorrhe,
il est en rgle gnrale facile dobtenir une dilatation
cervicale avec des moyens mcaniques. Comme cette
dilatation doit tre proportionnelle lge de la grossesse,
elle peut tre difficile si le terme de la grossesse est
avanc et sil sagit dune nullipare. Une dilatation labo-
rieuse est lorigine de complications : dchirures du
col, perforation utrine, fausses routes. Si elle est insuf-
fisante, laspiration est difficile et expose la rtention
ovulaire et lhmorragie.
La dilatation mcanique est facilite par la prparation
cervicale mdicamenteuse. Deux molcules sont utilises
pour cette prparation : mifpristone, 200 mg, admi-
nistre par voie orale 36 48 h avant lintervention, en
prsence du mdecin ou personnel infirmier, ou miso-
prostol, 400 g, par voie orale ou vaginale 3 4 h avant
laspiration. Le misoprostol na pas lAMM dans cette
indication. La prparation cervicale ne ncessite pas
dhospitalisation.
La dilatation est ralise avec des bougies dHegar
mtalliques ou avec des bougies Dalsace en gomme.
Une dilatation de 8 9 mm est suffisante pour une gros-
sesse de 12 semaines damnorrhe. Une grossesse de
14 semaines damnorrhe ncessite une dilatation de
11 12 mm.
Laspiration est ralise avec des canules daspiration
de 2 types : les canules de Karman dont les diamtres
vont de 4 8 mm, et les canules de Berkeley de dia-
mtres de 8 12 mm. Les canules sont relies un aspi-
rateur lectrique par un tuyau souple sur un manchon
mtallique. Le passage des fragments ovulaires est
observ par la transparence du systme daspiration. En
fin daspiration, on ne ramne plus rien. Une sensation
rugueuse au contact de la canule lendomtre est gale-
ment un signe de vacuit utrine. Entre 12 et 14 semaines
damnorrhe, les dbris ftaux sont parfois trop volu-
mineux pour tre aspirs. Une extraction la pince des
fragments les plus importants est ncessaire.
Mme si les diagnostics de grossesse extra-utrine et de
grossesse molaire doivent tre voqus ds la consultation
initiale, en cas de doute un examen anatomo-pathologique
du produit daspiration peut tre demand. Un contrle
chographique doit tre disponible.
Mesures complmentaires
1. Prise en charge de la douleur
Les facteurs de risques de survenue dune douleur intense
lors dune IVG sont connus : le jeune ge, la peur de lacte,
un utrus rtrovers, les antcdents de dysmnorrhe,
les grossesses les plus prcoces et les plus avances,
lhypoplasie cervicale, les antcdents de conisation.
Gyncologie Obsttrique
455 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
5. Contraception
Lutilisation dun moyen de contraception est fortement
recommande dans le cadre de lIVG. La contraception
stroprogestative peut tre dbute le jour mme de
lIVG ou le lendemain. La pose dun dispositif intra-
utrin est possible en fin daspiration. La pose dun
dispositif sous-cutan (Implanon) peut se faire le jour
mme de lIVG.
6. Visite de contrle
Elle est prvue entre le 14
e
et le 21
e
jour post-IVG. Il
faut vrifier la vacuit utrine par un examen clinique et
si besoin par une chographie. Il faut galement insister
sur le problme de la contraception et sassurer de sa
bonne utilisation. La visite de contrle permet de sassurer
que lIVG nest pas suivie de complications. Cest aussi
le moment dvaluer son retentissement psychologique sur
la patiente et lui proposer, si besoin, un accompagnement
spcifique.
7. Dclaration obligatoire la DRASS (Direction
rgionale des affaires sanitaires et sociales)
Elle se fait laide dun bulletin statistique anonyme,
sign par le mdecin qui a pratiqu lIVG.
Complications
Les avortements clandestins dautrefois ont fait place
des gestes codifis, prcis, dans des structures adquates.
Cela a entran la diminution du nombre et de la gravit
des complications lies linterruption de grossesse.
Mortalit
La mortalit impute aux IVG clandestines commence
tre rpertorie partir des annes 1950, mais il ny a
pas destimations exactes pour la priode prcdant la
lgislation sur lIVG. Dix morts ont t dclares en
France par avortement lgal pour la priode 1975-1985.
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) retient les
valeurs de 0,6 1,2 dcs pour 100 000 avortements
lgaux avant 13 semaines damnorrhe. Le risque ltal est
principalement en rapport avec le terme de la grossesse
et avec lexprience de loprateur. Le risque est double
pour les mdecins ralisant moins de 50 avortements
annuels par comparaison avec ceux qui ont une pratique
de 100 150 par an.
2
Complications immdiates
1. Au cours dune anesthsie gnrale
Le taux de mortalit est de 0,6 pour 100 000 avorte-
ments, soit 4 fois plus que sous anesthsie locale. La
prvention de ce risque se fait en liminant les pratiques
prcaires et en mettant en place des liens entre les dpar-
tements danesthsie et les structures de prise en charge
de lIVG.
2. Anesthsie locale
Elle prsente un risque ltal et un taux de complications
infrieur lanesthsie gnrale. Le respect strict de la
technique pour la pratique de lanesthsie, diminue le
nombre et la gravit des accidents. Le passage vasculai-
re de la lidocane peut provoquer des convulsions sui-
vies dhypoxie, puis collapsus avec trouble du rythme
ventriculaire pour les plus fortes doses. Les accidents
mineurs comme les vertiges, les acouphnes, la somno-
lence, le got mtallique dans la bouche tmoignent
dune toxicit neurologique des anesthsiques locaux.
Les accidents mineurs prcdent la survenue des compli-
cations graves lis au passage vasculaire de lanesthsique
local. Les accidents allergiques sont exceptionnels.
3. Hmorragies
Elles surviennent pendant et dans lheure qui suit linter-
vention. Leur frquence est plus importante en cas danes-
thsie gnrale ; elle augmente avec lge gestationnel.
Les hmorragies dans les suites immdiates de lIVG,
outre la plaie du col, sont dues soit une atonie utrine,
soit une rtention ovulaire. Latonie rpond parfaitement
une injection dutrotonique.
4. Lsions cervicales
Elles sont habituellement bnignes, saignant peu et laissant
une cicatrice sans consquences. Pour un petit nombre,
une suture hmostatique est ncessaire. Pour lIVG du
1
er
trimestre, lOMS donne un taux de lsions cervicales
entre 0,10 et 1,18 %. Elles sont plus frquentes en cas
danesthsie gnrale.
5. Perforations
Leur frquence est troitement lie lexprience de
lintervenant et lutilisation ou non de la prparation
cervicale mdicamenteuse. Elles sont plus frquentes en
cas danesthsie gnrale. On les suspecte si la bougie
de dilatation ou la sonde daspiration pntre trop loin et
trop facilement. Dans ce cas, lintervention doit se pour-
suivre sous contrle chographique. La vacuit utrine
doit tre obtenue dans tous les cas de perforation pour
permettre une bonne hmostase et pour prvenir une
surinfection. Les perforations sur les bords latraux de
lutrus peuvent lacrer les pdicules utrins. Dans ce
cas, une hmostase par clioscopie ou laparotomie est
ncessaire. La perforation faite au cours de la dilatation
ncessite, une fois que la vacuit utrine est obtenue, de
la glace sur le ventre, des antibiotiques, une surveillance
de la temprature et une chographie de contrle pour
liminer un hmopritoine. En cas de perforation utrine
durant laspiration, le risque de perforation intestinale
existe. Ce type de perforation impose donc une clio-
scopie pour vrifier la plaie digestive ou lincarcration
dune anse dans le muscle utrin.
6. Fausse route
Elle correspond leffraction du col et de listhme lors
de la dilatation. Celle-ci ncessite la ralisation de lIVG
sous contrle chographique, afin de retrouver le trajet
cervical normal.
I NT E R RUP T I ON VOL ONTAI R E DE GROS S E S S E
456 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
6. Squelles psychoaffectives
Le traumatisme psychique subi par la patiente est trs
variable en fonction de sa personnalit, de son histoire
individuelle mais aussi de la prise en charge et du drou-
lement de lIVG. De nombreuses femmes prouvent un
sentiment de culpabilit. Il est communment admis que
pour les femmes en bonne sant physique et mentale,
lIVG na que trs peu de consquences psychologiques,
mais il nen va pas de mme pour les patientes atteintes
dune pathologie psychiatrique, notamment du registre
psychotique. Dans ce cas, une prise en charge psychia-
trique prventive est souhaitable. I
7. Malaise vagal
Il est en relation le plus souvent avec la dilatation. Une
information prcise, un bon accompagnement de la
patiente, une prmdication anxiolytique, une prpara-
tion cervicale mdicamenteuse et lanesthsie locale
diminuent facilement le risque.
8. Embolie gazeuse
Elle est extrmement rare lors dune IVG. Elle est pos-
sible sil y a une erreur dans lutilisation de la source de
vide. La production du vide doit tre obtenue par un
matriel dpression rglable.
Complications tardives
1. Infections post-IVG
Elles ont une expression clinique similaire lensemble
des infections gnitales. Elles peuvent aller dune
simple raction fbrile des tableaux plus svres
comme lendomtrite. La prcocit du traitement rduit
le plus souvent les squelles.
2. Rtention placentaire
Elle complique 0,75 % des IVG. Elle se manifeste par
des mtrorragies, des pelvialgies et une absence dinvo-
lution de lutrus, et saccompagne dune lvation du
risque infectieux. Une rvision utrine sous chographie
est propose.
3. Liso-immunisation Rhsus
En labsence de sroprvention, elle serait denviron 7 %.
4. Retentissement sur la fertilit
La strilit post-avortement est difficile apprcier.
Une analyse multicentrique de lOMS comparant la
fertilit des femmes ayant avort celles ayant accouch
na pas retrouv de diffrences significatives entre les
2 groupes. Les infections la suite dinterruptions
volontaires de grossesse peuvent tre lorigine dobtu-
rations tubaires bilatrales et constituent un facteur de
risque de grossesse extra-utrine. Les synchies post-
abortum sont plus frquentes aprs curetage quaprs
aspiration, surtout en prsence dun contexte fbrile.
Leur incidence sur la fertilit est difficile apprcier. La
bance cervico-isthmique est responsable davortements
tardifs ou daccouchements prmaturs. Ce risque aug-
mente avec le nombre dinterruptions volontaires de
grossesse, surtout chez les nullipares et si la dilatation est
suprieure 12 mm.
3
5. Mconnaissance dune grossesse ectopique
et molaire
Mme si cette ventualit est extrmement rare, elle est
toujours redouter. La gnralisation de lchographie
et le recours ventuel lexamen anatomo-pathologique
du produit daspiration ont considrablement rduit
ce risque.
Gyncologie Obsttrique
457 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La femme enceinte, que son tat place
dans une situation de dtresse, peut demander
linterruption de sa grossesse avant la fin
de la 12
e
semaine de grossesse (14 semaines
damnorrhe). LIVG ne peut tre pratique
que par un mdecin. Lentretien social
pr-IVG est systmatiquement propos ;
il reste obligatoire pour la mineure
non mancipe. Le principe du consentement
parental pour la mineure qui demande
une IVG est maintenu, mais la loi donne
la possibilit au mdecin de pratiquer lIVG
sans lavoir obtenu. Pour bnficier de cette
drogation la mineure qui demande lIVG
doit se faire accompagner par une personne
majeure de son choix.
La mthode mdicamenteuse sapplique
de prfrence avant 7 semaines damnorrhe
mais elle peut tre utilise,
daprs les recommandations de lANAES,
jusqu 9 semaines damnorrhe.
La mthode chirurgicale avec une anesthsie
locale ou gnrale reste la mthode de choix
entre 7 et 14 semaines damnorrhe.
La prise en charge de lIVG mdicamenteuse
par la mdecine ambulatoire (mdecin de ville)
sera dsormais possible, aprs la publication
des dcrets du Conseil dtat. Ces dcrets sont
actuellement en cours de prparation.
Points Forts retenir
1 Maria B, Chiche F. IVG. Encycl Med Chir Gyncologie-
obsttrique 1991 ; 738 A40.
2 Aubeny E, Brumerie J, Cesbron P et al. Complications des
avortements provoqus. Encycl Med Chir 1989 ; 476 A10.
3 Soutoul J.H., Magnin G. Avortements mdicaux. Encycl Med
Chir 1981 ; 738 B10 6.
RFRENCES
I NT E R RUP T I ON VOL ONTAI R E DE GROS S E S S E
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Andr S. LIVG et la contraception. Actua Soc Hebd 2001 ; 2223 :
17-26.
Aubny E, Missey H. IVG par RU 486. Rev Prat 1996 ; 358 : 30-6.
Camus E, Nisand I. LIVG : lgislation, pidmiologie, complications.
Rev Prat 1999 ; 49 : 107-13.
Hassoun D. LIVG et la contraception : la loi modifie. Gynecol
Obstet 2001 ; 446 : 6-9.
Kaminski M. Les IVG rptes en France. Contra Fertil Sex 1997 ;
25 : 152-8.
Loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative lIVG et la contraception.
JO du 7 juillet 2001 : 108-23.
Nisand I. LIVG en France : propositions pour diminuer les difficults
que rencontrent les femmes. Ministre de lEmploi et de la
Solidarit, fvrier 1999.
Recommandations ANAES. Prise en charge de lIVG jusqu
14 semaines damnorrhe, mars 2001.
POUR EN SAVOIR PLUS
Recommandations ANAES pour la prise
de misoprostol domicile
Distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier
rfrant limite (dlai de transport de lordre de 1 h).
Possibilit de joindre le centre rfrant et (ou) de sy rendre 24 h/24.
La patiente est accompagne par un proche domicile.
valuation mdico-psychosociale des patientes ligibles pour cette
procdure.
Limitation 7 semaines damnorrhe des IVG domicile.
Importance dinsister sur la ncessit de la visite de contrle, 14 21 j
aprs lIVG.
Le jour de ladministration lhpital de la mifpristone :
les comprims de misoprostol sont confis la patiente pour quelle
les prenne domicile 36 48 h plus tard;
une prescription dantalgiques autres que le paractamol doit tre
donne la patiente ;
si la patiente est Rhsus ngatif, la prophylaxie de lallo-immunisation
Rhsus est ralise.
POUR APPROFONDIR
Gyncologie - Obsttrique
A 16
2029 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
anti-infectieuses et empchent la multiplication des
germes sauf pour Candida albicans qui peut se dvelop-
per en milieu acide.
Les scrtions vaginales sont riches en bactries. On en
trouve de 10
6
10
8
/mL en arobiose. Ces espces peu-
vent tre avec ou sans potentiel pathogne (tableau I).
Toute transformation du milieu peut entraner une
prolifration de ces germes non pathognes qui peuvent
ainsi le devenir.
Clinique
La leucorrhe est physiologique si elle est blanche et a
une viscosit leve, si elle ne provoque aucun trouble
fonctionnel (irritations, prurit), ne sent pas mauvais, ne
saccompagne pas dune modification vulvaire, vaginale
ou cervicale et si elle ne contient que de rares poly-
nuclaires non altrs sans germe spcifique dune
infection, avec une flore polymorphe accompagnant les
bacilles de Dderlein.
Leucorrhe pathologique
Circonstances de dcouverte
Les symptmes dcrits par les patientes sont varis et
limportance des leucorrhes nest pas corrle aux
signes fonctionnels. Des leucorrhes trs abondantes
Leucorrhe physiologique
Origine
1. Scrtions cervico-vaginales
La glaire cervicale est scrte par lpithlium cylin-
drique de lendocol, elle est acellulaire, translucide, type
blanc duf cru . Elle est abondante et filante entre le
8
e
et le 13
e
jour du cycle, plus visqueuse en phase lutale.
2. Desquamation vaginale
Elle peut tre abondante, elle augmente lors de la gros-
sesse, elle est compose de cellules vaginales super-
ficielles sans polynuclaire, elle est le principal constituant
du milieu vaginal. Elle a un aspect lactescent.
Caractristiques du milieu vaginal
Le pH entre 3,8 et 4,5 est d la transformation du
glycogne des cellules pithliales en acide lactique par
les bacilles de Dderlein. Ces scrtions acides sont
Leucorrhe
Orientation diagnostique
DR Sgolne LANTA, PR Jacques-douard MENTION
Service de gyncologie-obsttrique, Universit de Picardie Jules-Verne, centre hospitalier universitaire, 80054 Amiens Cedex 1.
Les leucorrhes sont des coulements
non sanglants provenant du vagin, du col
de lutrus ou de la vulve.
Encore appeles pertes blanches, elles sont
plus souvent physiologiques.
Le milieu vaginal est ouvert sur lextrieur,
il est colonis ds la naissance.
Cest limprgnation hormonale de la pubert
qui permet linstallation dune flore acidophile,
protectrice, dite flore de Dderlein. Dautres
germes saprophytes du vagin sont retrouvs
avec un potentiel pathogne, plus ou moins fort
(streptocoques B ou D, Candida et mycoplasmes).
Les leucorrhes physiologiques
sont augmentes en priode provulatoire
et en cours de grossesse. Elles sont toujours
isoles, sans irritation, sans odeur nausabonde
et sans polynuclaire au prlvement vaginal
extemporan.
Tout signe fonctionnel accompagnant
une leucorrhe doit faire suspecter
une infection vaginale ou cervicale voire utrine.
Points Forts comprendre
Sans K corynbactrie K Strepto. hmolytique
K staph. pidermidis K anarobies :
veinonella (flore de Veillon)
Faible K strepto. D K anarobies :
K acinetobacter peptococcus
K Hmophilus peptostreptoccus
influenza
Fort K staphylo. dor K Pseudomonas
K strepto A et B K bactrodes
K entrobactries K Candida albicans
(coli, protus, K mycoplasme
klebsielle) K Gardnerella vaginalis
Potentiel pathogne
Germes retrouvs dans le vagin :
flore saprophyte
TABLEAU I
sans symptomatologie clinique peuvent tre parfaite-
ment physiologiques alors que le prurit, les brlures,
les dyspareunies ne saccompagnent pas forcment de
leucorrhes trs consquentes.
Lhyperacidit de la grossesse peut tre lorigine
dinfections mycosiques.
La mnopause, par sa carence strognique, favorise la
prolifration des germes.
Lexcs dhygine, ou toilettes excessives, provoque une
macration propice au dveloppement des infections
souvent mycosiques. De la mme faon, diabte, sida,
thrapeutiques antibiotiques ou corticodes favorisent
les infections vaginales.
linterrogatoire
On doit noter les antcdents mdicaux (diabte, immuno-
dpression, corticothrapie, prise dantibiotiques).
Il faut insister sur les antcdents gynco-obsttricaux
rcents, fausse couche, interruption volontaire de gros-
sesse, hystroscopie, hystrosalpingographie (toute
manuvre endo-utrine). On doit prciser les caractres
de lcoulement, labondance, les variations avec le
cycle, la couleur, laspect et surtout lodeur.
Lexistence dune symptomatologie chez le partenaire
doit tre recherche.
Les signes gnraux et fonctionnels des leucorrhes sont
presque toujours accompagns de prurit vulvaire, de
dyspareunie ou de brlures vaginales. Il sy associe des
brlures en fin de miction, une pollakiurie.
Des algies pelviennes ou une fivre doivent faire
craindre une atteinte du haut appareil gnital.
Examen physique
Linspection de la vulve vrifie lexistence dun dme,
dune rougeur et surtout de lsions de grattage. Il est
trs important de rechercher un coulement purulent
de lurtre, des glandes de Skne ou de Bartholin.
La pose du spculum va explorer la leucorrhe :
abondance, aspect, coloration, odeur. On vrifie la
muqueuse vaginale : dme, rougeur. Au niveau du col,
on cherche une cervicite avec une glaire qui peut rester
limpide mais qui est souvent louche ou purulente.
Les prlvements par couvillon sont faits au niveau de
ces leucorrhes vaginales mais surtout dans lendocol
(tableau II).
Le toucher vaginal a pour but essentiel de rechercher
une douleur des culs-de-sac ou de la mobilisation de
lutrus voquant alors une atteinte du haut appareil
gnital.
Scrtion vaginale
lexamen extemporan au microscope optique, il faut
valuer le pH, compter le nombre de polynuclaires
neutrophiles par champ et raliser des lames (une lame
avec leucorrhe et srum physiologique et une autre
avec de la potasse 5 %) ce qui permet avec une simple
goutte de srum physiologique de mettre en vidence le
Trichomonas vaginalis sous la forme dun protozoaire
mobile grce ses flagelles crant des mouvements
donde caractristiques autour de son corps rniforme.
Les levures sont visualises sur la lame en prsence de
potasse sous forme de filaments ou de spores aspect
bourgeonnant. Le sniff-test recherche une odeur de
poisson pourri lorsquon mlange les scrtions
vaginales avec une goutte de potasse. Cette odeur est
caractristique, signant la vaginose bactrienne
(Gardnerella vaginalis et anarobie).
Prlvement vaginal vise
bactriologique
Lexamen cytobactriologique nest pas systmatique en
dehors dune suspicion de salpingite ou dendomtrite ou
si le frottis est sale, sans levure ni Trichomonas, ou sil
existe la notion de contage vnrien (gonocoques,
2030 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Lieu Recherche Matriel Remarques
Vulve
Urtre
1
er
prlvement
2
e
prlvement
Vagin : exocol
Endocol
1
er
prlvement
2
e
prlvement
levures
staphylocoque dor
streptocoques
gonocoque
chlamydi
levures, bactries
pathognes opportunistes
gonocoque, bactrie
pathognes opportunistes
chlamydi
couvillon strile
dans 1 cm
3
de srum sal
couvillon alginate et 1
er
jet
durine Port a germ
Bactopick
1
er
jet durine pour PCR
couvillon au charbon
ou alginate
couvillon au charbon
ou alginate Port a germ
cytobrosse ou Bactopick
frotter fortement les lsions
1 cm dans lurtre + pus
racler fermement
sur 2 3 cm
au niveau du cul-de-sac
postrieur et des lsions
inflammatoires
nettoyer lexocol, frotter assez
longuement sur lendocol
obtenir des cellules la jonction
Sites de prlvement
TABLEAU II
un prurit, une leucorrhe verdtre abondante, fluide,
bulleuse, malodorante (odeur de pltre frais), la vulve
est rouge avec un piquet hmorragique, le col surtout
est inflammatoire, rouge frambois caractristique,
sige dun piquet hmorragique (fig. 1).
Lexamen extemporan est sale avec peu de poly-
nuclaires et surtout lexistence de protozoaires que lon
identifie entre 2 lames grce leur flagelle mobile.
Linfection Trichomonas natteint jamais le haut
appareil gnital.
Les vulvo-vaginites mycosiques sont le plus souvent
dues Candida albicans. Cette levure est prsente dans
les scrtions vaginales chez 15 % des patientes.
Elle reprsente entre 20 et 40 % des vulvo-vaginites.
Les facteurs favorisants sont reprsents par la prise de
pilule, mais surtout lexcs de toilettes intimes, lanti-
biothrapie, le diabte, limmunodpression en gnral
et la grossesse.
Ces leucorrhes sont blanchtres, grumeleuses comme
du lait caill en petits amas comme du yaourt, elles sont
inodores (fig. 2). Le pH est toujours acide, infrieur 4.
Le frottis est considr comme propre puisquil nexiste
pas de polynuclaire neutrophile. La dyspareunie est
constante, une dysurie est souvent associe. La vulve est
inflammatoire avec un dme parfois important avec
Chlamydia). Le milieu de transport est trs important, il
doit tre adapt la suspicion diagnostique. En cas
de suspicion de Chlamydia, il ne faut pas oublier le
prlvement urinaire pour la PCR (polymerase chain
reaction). Il peut tre galement utile lors de mycoses
rcidivantes (tableau II).
Un examen cytobactriologique normal comporte peu
de polynuclaires, une flore de Dderlein abondante et,
la culture, 2 ou 3 germes sans prdominance.
tiologie dune leucorrhe
pathologique
En priode dactivit gnitale
(tableau III)
1. Vulvo-vaginites
La vulvo-vaginite Trichomonas vaginalis repr-
sente 10 % des leucorrhes, elle est favorise par lalca-
linisation vaginale (hypo-strognie, savon inadapt,
alcalin, maladie sexuellement transmissible). Elle est
caractrise dans sa forme aigu par une dyspareunie,
Gyncologie - Obsttrique
2031 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Leucorre Aspect Signes
fonctionnels
Diagnostic Caractristiques
Physiologique
Mycose
Trichomonas
Vaginoses
Germes banals
Gonocoques
Chlamydia
trachomatis
latescente
inodore
blanchtre
grumeleuse
inodore
abondante
fluide bulleuse
verdtre
gristre
abondante
malodorante
spumeuse
souvent jauntre
abondance variable
purulente
jaune verdtre
lendocol
30 %
asymptomatique
ou leucorrhe
atypique purulente
aucun
prurit + + +
muqueuse
inflammatoire
dyspareunie prurit
inflammation
et piquet
hmorragique
rare dyspareunie
ou irritation modre
irritation prurit
rares
mat inflammatoire
rares
douleurs
pelviennes
mtrorragies
clinique
extemporan :
filaments et spores
extemporan :
protozoaire
flagell et mobile
cellule cloute
sniff test
pH vaginal
Gardnerella et anarobies
examen
cytobactriologique
difficile
car germe fragile
transport
culture difficile
prlvement dans
lurtre ou sur lendocol
mais surtout recherche
par PCR dans les urines
variable au cours
du cycle
hormono-dpendance
maladie sexuellement
transmissible sans
atteinte utro-annexielle
souvent sans autre
symptme que lodeur
frquente
rcidivante
auto-entretenue
dclaration
obligatoire
il faut toujours
y penser
Leucorres physiologiques et pathologiques
TABLEAU III
possible fissure des plis interlabiaux, la muqueuse
vaginale est rouge vif, saigne au contact. Le col est
inflammatoire avec quelques lsions rosives. Cest le
moment de raliser lexamen extemporan de la scr-
tion en prsence de potasse qui montre la prsence de
spores caractristiques ou de filaments micelliens. Un
prlvement est adress au laboratoire essentiellement
en cas de mycose rcidivante.
Les vulvo-vaginites bactriennes sont des infections
bactries opportunistes se dveloppant sur des terrains
particuliers, en cas dectropion (lsion bnigne du col)
ou de mnopause (lhypo-strognie favorisant la
multiplication de germes varis) avec une disparition
plus ou moins importante de la flore de Dderlein.
Il sagit dune irritation locale importante avec prsence
de leucorrhes jauntres accompagnes parfois dun
prurit. Les leucorrhes sont mucopurulentes au spcu-
lum, toujours riches en polynuclaires et en cellules
intermdiaires lyses. On retrouve des streptocoques,
des staphylocoques dors, Escherichia coli, etc.
Les vulvo-vaginites Gardnerella vaginalis ou
vaginose (bacille gram-ngatif) se caractrisent par la
prdominance dun vagin malodorant. Il existe des
leucorrhes gristres abondantes malodorantes et
parfois spumeuses qui augmentent en priode pri-
ovulatoire et en phase prmenstruelle. Il sy associe, du
fait de phnomnes allergiques, prurit et irritations.
Le sniff-test est positif, le pH est alcalin suprieur 5.
Lexamen extemporan montre des cellules cloutes
caractristiques de Gardnerella vaginalis.
Les vulvo-vaginites gonocoques sont responsables
de leucorrhes jauntres abondantes, nausabondes avec
des signes associs urinaires mais aussi un coulement
de pus par les orifices des glandes de Skne.
Au spculum, cest la cervicite qui prdomine. Il faut
toujours rechercher une atteinte du haut appareil. Le
diagnostic repose sur lexamen bactriologique dun
prlvement qui doit tre transport immdiatement au
laboratoire sur un milieu de transport spcial. La dcla-
ration est obligatoire et impose la recherche dautres
maladies sexuellement transmissibles et le traitement du
ou des partenaires.
Le traitement des vulvo-vaginites est relativement bien
codifi (tableau IV).
2. Cervicites
Cervicite Chlamydia et mycoplasme : Chlamydia
trachomatis est le plus souvent retrouv dans la mesure
o le mycoplasme ne donne pratiquement jamais de
symptomatologie clinique. La recherche dune atteinte
du haut appareil est systmatique.
Les leucorrhes sont rares. En revanche, lexamen va
montrer un ectropion hypertrophique, saignant facile-
ment, parfois une cervicite mucopurulente. Le prlve-
ment au niveau du col ou de lurtre montre lexistence
de Chlamydia mais cest surtout la mise en vidence du
germe Chlamydia par PCR sur les urines fraches du
matin qui permet le diagnostic. Le traitement des parte-
naires est obligatoire.
Le mycoplasme est un germe qui peut tre saprophyte
du vagin, qui nest pas lorigine dinfections basses et
qui nest considr comme srement pathologique que
lorsquil est retrouv quasiment dans lutrus et quil
existe des signes cliniques sans quaucun autre germe
nai pu tre mis en cause.
La cervicite aigu est rare. La leucorrhe est purulente,
le col congestif. Elle est souvent le tmoin dune endo-
mtrite qui doit tre recherche. Le prlvement bact-
riologique permet le diagnostic prcis du germe et
ladaptation du traitement.
3. Endomtrites
Elles sont responsables de leucorrhes purulentes mal-
odorantes qui proviennent de lendocol. Elles sont le fait
dune inoculation septique directe dans lutrus aprs
manuvre in utero (hystroscopie, hystrographie, pose
de strilet, fausse couche, accouchement) et saccompa-
gnent dune hyperthermie tmoignant de latteinte du
haut appareil gnital. Le toucher vaginal montre un utrus
augment de volume, sensible, douloureux, ramolli et
des culs-de-sac plus ou moins combls et douloureux.
L E U C O R R H E
2032 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
Vulvo-vaginite Trichomonas vaginalis.
1
Vulvo-vaginite Candida albicans.
2
Des leucorrhes daspect physiologique chez une
femme ge mnopause sans traitement hormonal
substitutif doivent faire immdiatement penser une
scrtion excessive dstrognes dorigine tumorale
ovarienne. I
Leucorrhes de la fillette
Deux causes sont retenir, le corps tranger et le dfaut
dhygine.
Peu frquentes, lexamen est dlicat, le dplissement de
la vulve permet de visualiser des leucorrhes dues
essentiellement un dfaut dhygine.
Le toucher rectal permet de palper lutrus mais surtout
dextrioriser un corps tranger qui alors pourrait tre
visualis non pas tant par le spculum de vierge mais par
tout simplement un hystroscope (beaucoup plus fin).
Limprgnation hormonale dbutante peut entraner des
leucorrhes abondantes. Elles sont alors physiologiques.
Leucorrhes et grossesse
Les leucorrhes physiologiques sont habituellement
plus abondantes au cours de la grossesse. Les mycoses
apparaissent prfrentiellement chez la femme enceinte
puisquon la retrouve chez 10 % dentre elles.
Leucorrhes et mnopause
Du fait de lhypo-strognie, lcologie vaginale varie
vers une vulvo-vaginite atrophique snile. Il existe un
prurit, une dyspareunie, des leucorrhes avec atrophie
vaginale. Le vagin est inflammatoire, les leucorrhes
purulentes, la baisse des dfenses anti-infectieuses du
vagin, du fait de la non-imprgnation hormonale, sont
lorigine de ces leucorrhes.
La pyomtrie qui lors de son extriorisation donne des
leucorrhes (purulentes ou jus de viande ) fait rechercher
un cancer utrin (elle signe une rtention endo-utrine).
La vomique tubaire est exceptionnelle, cest un signe dap-
pel du cancer de la trompe (elle donne lors de son extrio-
risation une leucorrhe abondante comme de leau).
Gyncologie - Obsttrique
2033 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 1 9 9 9 , 4 9
La distinction entre leucorrhes
physiologiques et pathologiques est primordiale.
La mise en vidence dun agent causal
nest pas toujours indispensable sauf dans
le cas des maladies sexuellement transmissibles
(gonocoques, Chlamydia) ou dune atteinte
du haut appareil gnital (endomtrite).
En revanche, lexamen extemporan
entre lame et lamelle est indispensable compte
tenu de la frquence leve des mycoses
et des Trichomonas diagnostiqus
de cette manire. Il permet aussi daffirmer
une leucorrhe pathologique par la prsence
de nombreux polynuclaires altrs.
Il faut distinguer les atteintes vulvo-vaginales
strictes (mycose, Trichomonas, vaginose)
sans risque datteinte du haut appareil
et les atteintes gnitales basses avec risque
datteinte utro-annexielle (chlamydiose,
gonococcie, germes banals).
Devant toute leucorrhe, il faut penser
aux maladies sexuellement transmissibles
et alors prendre en charge le ou les partenaires.
Points Forts retenir
Pathologie Traitement
Mycose Local vulvaire et vaginal :
1 ovule vaginal libration prolonge (Gyno-Pvaryl 150 LP ou Lomexin)
topique anti-fongique vulvaire pendant 8 jours (Fazol, Trimystne crmes, Pvaryl lait)
Traitement du partenaire symptomatique uniquement
Trichomonas Traitement minute par nitro-imidazols chez les 2 partenaires
(Flagyl-8 cp ou Fasigyne 500 mg-4 cp ou Naxogyn 1000-2 cp)
Un traitement local par Flagyl ovules peut tre adjoint
Gardnerella vaginalis Fasigyne 500 mg-4 cp en 1 prise chez les 2 partenaires
Rpter la prise J8 et adjoindre un traitement local en cas de rcidive ou Clamoxyl
1 g/j 7 jours ou Flagyl 4/j 7 jours
Gonococcie Traitement minute en cas de sujet indisciplin (3 g damoxicilline ou 1 g de cfotaxime
IM avec 1 g de probncide (Bnmide)
Traitement de 10 jours plus faible taux dchec (malgr les rsistances) :
amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)
Traitement des partenaires
Traitement des vulvo-vaginites (70 % des leucorrhes)
TABLEAU IV
Gyncologie-obsttrique
B 167
89 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Maladies infectieuses
au cours de la grossesse
Prvention, diagnostic et risques ftaux
DR Dominique LUTON, PR Jean-Franois OURY, DR Olivier SIBONY, PR Philippe BLOT
Maternit, hpital Robert Debr, 75019 Paris
De faon gnrale, une infection virale (ou bactrienne)
peut aboutir une atteinte congnitale ou prinatale de
plusieurs manires : virmie (bactrimie) et passage
transplacentaire ; infection gnitale ascendante ; conta-
mination lors du passage de la filire gnitale ; par
contact maternel ou par lallaitement.
Rubeole
La rubole est une maladie ruptive bnigne.
Seule la primo-infection en cours de grossesse est
dangereuse pour le ftus (malformations
congnitales et ftopathies). Cette situation serait
vitable en cas de couverture vaccinale totale: toute
femme en ge de procrer et non immunise
devrait tre vaccine. En labsence de traitement
antnatal la seule prvention passe par la vaccination
au minimum la pubert
Toxoplasmose
La toxoplasmose est une parasitose dont linfection
par voie transplacentaire est dautant plus
dramatique que prcoce dans le terme de la
grossesse. Bien quil persiste des indications
dinterruption mdicale de grossesse, il existe
actuellement des possibilits de traitement antnatal,
allantde lantibiothrapie simple (spiramycine dans
les cas de sroconversion maternelle sans passage
transplancentaire prouv jusqu des protocoles plus
lourds (Malocid + Adiazine en cas dinfection foetale.
Cestraitements ne doivent en aucun cas faire
relcher une surveillance chographique rigoureuse
en cas de sroconversion maternelle.
Herps gnital
Lherps gnital (HSVII) est trs rpandu dans
la population gnrale (20 %), les patientes
qui en sont porteuses lignorent bien souvent.
La frquence de la contamination nonatale reste
trs faible mais deux tiers des infections surviennent
chez des patientes sans facteurs de risque connu. Le
dpistage des patientes risque doit donc se faire ds
Points Forts comprendre
les premires visites obsttricales. par un
interrogatoire complet afin de prendre les mesures de
prvention qui simposent
Listriose
La listriose est une infection frquente en cours de
grossesse (1/1 000) ; il sagit dune urgence
thrapeutique avec un traitement simple (ampicilline
intraveineuse) dont la mise en oeuvre doit tre
immdiate avant les rsultats des hmocultures qui
doivent tre pratiques devant toute fivre en
particulier partir du second semestre de la
grossesse
Syphilis
Aprs une priode daccalmie, la syphilis redevient
frquente en force dans les populations marginalises
(toxicomanie, infection par le VIH...) ; son
srodpistage obligatoire et prcoce en cours de
grossesse reste dactualit. car cette pathologie est
accessible un traitement simple (pnicilline)
Hpatite B
Le virus de lhpatite B est extrmement contagieux
et ses consquences aigus (hpatite fulminante) et
chroniques (cirrhose, carcinome hpatocellulaire)
sont redoutables. Le risque de transmission aux
nouveau-ns se situe principalement au moment de
laccouchement. La srologie obligatoire de lhpatite
B au cours du troisime trimestre de la grossesse
permet un traitement prventif du nouveau-n
(srovaccinatiion) en salle de travail et dans le
postpartum qui sil est bien conduit vitera au moins
90 % des infections nonatales.
Cytomgalovirus
Linfection cytomgalovirus est une des plus
courantes rencontres chez le ftus (10 % denfants
viruriques la naissance). Le plus souvent
inapparente, cette infection peut tre lorigine
dune redoutable ftopathie dont lissue peut tre
mortelle ou entraner de graves squelles
neurosensorielles. La plupart des infections svres
sont dtectes lchographie ( 2
e
3
me
trimestre) . La
reconnaissance par la clinique et la biologie
maternelle (srologie) est une autre porte dentre
sur le diagnostic antnatal. Malgr les possibilits de
France. Lincidence de la rubole en cours de grossesse
est estime 10/100 000. Lincidence des cas de rubo-
le congnitale est estime 1,3/100 000 naissances.
La srologie rubolique est obligatoire en dbut de gros-
sesse (au moment de la dclaration) et sa pratique syst-
matique lors de lexamen prnuptial permet de clarifier
bien des situations.
Latteinte clinique par la rubole est inapparente dans
50 % des cas. Lruption apparat 15 jours aprs le
contage, il sagit dun exanthme ; celui-ci est accompa-
gn dune polyadnopathie et dun syndrome fbrile. La
totale non-spcificit du tableau clinique rend le dia-
gnostic srologique indispensable.
La priode de contagiosit stend de 8 jours avant
8 jours aprs lruption.
2. Circonstances de ralisation dune srologie
de la rubole
En cours de grossesse, il faut la pratiquer : de faon sys-
tmatique en dbut de grossesse (obligatoire) ; de faon
rpte 4 mois de grossesse en cas de srologie au
pralable ngative; devant toute notion de contage, ou
datteinte maternelle (si la srologie est ngative, ou en
labsence de connaissance de celle-ci).
3. En cas de suspicion dinfection
En cours de grossesse, lanamnse retrouve : la date
de contage ; la date des dernires rgles (on sefforce de
bien la prciser) associe lchographie prcoce per-
met de bien prciser le terme ; antcdent de rubole ;
vaccination antrieure (date?) ; srologie antrieure ;
date druption ventuelle.
Lexamen clinique (souvent asymptomatique) tente de
retrouver des signes (exanthme, signe associ).
Une srologie est pratique ds que possible, au mieux
dans les 15 premiers jours (do lintrt de la visite pr-
nuptiale ou au minimum prconceptionnelle).
4. Interprtation de la srologie
Elle se fait de la manire suivante :
titre 20 : immunit ancienne, sil existe une incer-
titude sur la date de contage ou sil remonte plus de
15 jours, il faut faire un second prlvement 15 jours
dintervalle ;
ascension (x 4) : fractionnement IgM
titre stable :
. trs lev >1 280 : fractionnement IgM,
. modrment lev (40 320) confirme lanciennet ;
titre < 20 : pas dimmunit :
prophylaxie par gammaglobuline spcifique (10 mL
intra-musculaire pendant 4 jours puis 10 mL/semaine
pendant 3 semaines ; cette prophylaxie doit tre prco-
ce, dans les 24 heures, elle peut cependant prolonger la
phase dincubation, et son efficacit nest pas
prouve) ;
RUBOLE
1. Gnralits
La rubole est une virose transmise par voie respiratoire
(virus ARN) , dont linfection est rpandue dans la
petite enfance.
Les campagnes de vaccination nont pas atteint le seuil
minimal permettant la disparition du virus. Cela est li
linsuffisance de couverture (et du ciblage) de la vacci-
nation chez les femmes ou les petites filles. Le taux de
protection dans la population fminine est de 85 % en
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
90 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Priode de contagiosit de linfection
par le virus de la rubole
TABLEAU I
Incubation
Contagiosit

r
u
p
t
i
o
n

3

j
o
u
r
s
IgM Prsents
3 6 semaines
IgG rsiduels vie
> 10 mui
IgG max en quelque jours 3 semaines,
de 40 mui > 1280 mui
J15 J0
(contage)
diagnostic biologique (PCR sur liquide amniotique),
il persiste de grande incertitude pronostic chez les
ftus prsentant peu ou pas de signes
chographiques.
VIH
Lassociation VIH et grossesse ncessite une prise en
charge multidisciplinaire assurant ainsi un suivi
optimal de la patiente. En labsence
dimmunodpression avre, la grossesse ne semble
pas modifier le pronostic maternel. La transmission
maternoftale spontanment de 20 % est diminue
entre 5 8 % par ladministration dAZT en cours
de grossesse et pendant le travail ; pour tre efficace
cette mesure doit tre pratique de faon rigoureuse
et protocolaire au sein dquipes entranes. La
pratique systmatique de la csarienne avant tout
dbut de travail viendra peu-tre complter larsenal
prventif de la transmission maternoftale.
srologie 15 jours plus tard :
. stable, pas de rubole, cependant il faut surveiller la
srologie tous les 15 jours lors du 1
er
trimestre,
. augmentation du titre : sroconversion rubolique .
La srologie repose sur linhibition de lhmagglutination
et plus rcemment sur le dosage immuno-enzymatique
(ELISA).
Les taux seuils peuvent varier en fonction des labora-
toires.
Les IgM peuvent persister des taux faibles trs long-
temps voire mme au cours de rinfections ou dinfec-
tions dautres virus (Parvovirus B19, Ebstein Barr ).
Dans ces situations, la prsence dIgA spcifiques
signerait une primo-infection, et la mesure de lavidit
des IgG, si elle est leve, tmoigne plutt dune infec-
tion ancienne.
Devant une ruption, la conduite tenir est identique
mais avec 15 jours de dcalage.
5. Consquences de la sroconversion
Une infection maternelle prouve expose au risque
de passage viral transplacentaire. On rappelle que seule la
primo-infection est dangereuse pour le ftus.
En priconceptionnel immdiat, le risque de transmission
est quasiment nul, puis il est de 80 % jusqu
12 semaines damnorrhe puis diminue jusqu 25 %
la fin du 2
e
trimestre. Le risque redevient trs important au
cours du 3
e
trimestre (~ 90 %).
Ce passage transplacentaire inconstant peut entraner
certaines pathologies :
Embryopathie rubolique : jusqu la fin du 1
er
trimestre,
au moins 90 % des embryons sont infects avec les cons-
quences suivantes :
cur : persistance du canal artriel et du foramen ovale ;
plus rarement communication interauriculaire, communica-
tion interventriculaire, coarctation de laorte , stnose pul-
monaire ;
il : microphtalmie, cataracte, glaucome, choriortinite ;
oreille interne : atteinte cochlaire, hypoacousie, surdit,
surdimutit si bilatrale et non rduque ;
microcphalie et retard mental ;
retard de croissance intra-utrin.
partir du second trimestre il sagit dune ftopathie
(infection plus tardive), le systme nerveux central peut tre
gravement touch avec microcphalie et retard mental ; un
retard de croissance intra-utrin peut survenir aussi, mais on
retrouve le plus souvent une surdit congnitale. Latteinte
survient dans 35 % des cas.
En gnral, aprs la seconde moiti du 2
e
trimestre, on
retrouve plus rarement une ftopathie simple sans atteinte
congnitale ; elle peut se traduire par un avortement tardif,
une mort ftale in utero, un retard de croissance intra-utrin.
Lenfant peut natre porteur du virus et rester virmique
(source de dissmination), pouvant prsenter les maladies
suivantes : hypotrophie, purpura thrombopnique, anmie
hmolytique, atteinte des os longs, hpatite.
Gyncologie-obsttrique
91 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
6. Attitude pratique en cas de sroconversion
Avant 11 semaines damnorrhe compte tenu du risque
lev de transmission et de malformation, trois attitudes
sont envisageables :
linterruption mdicale de grossesse ;
attendre sous couvert dune surveillance chographique :
. 20-22 semaines damnorrhe, pour un prlvement de
sang ftal permettant la recherche dIgM et IgA, un syn-
drome biologique dinfection ftale (anmie, rythro-
blastose, thrombopnie, lvation des gamma GT, interf-
ron lev) ; en pratique, le prlvement de sang ftal
nest plus ncessaire, sauf exception, pour affiner un dia-
gnostic en cas de PCR (polymerase chain reaction) posi-
tive sur liquide amniotique ;
. ou pratiquer une amniocentse prcoce (14-15 semaines
damnorrhe) avec recherche du gnome viral par PCR.
En cas de positivit du prlvement, une interruprion
mdicale de grossesse est propose aux parents.
Entre 11 et 18 semaines damnorrhe : prlvement
de sang ftal et ponction du liquide amniotique peuvent
montrer :
signes directs : IgM ( fabrique seulement partir de
20 semaines damnorrhe par le ftus) et recherche de
virus par culture et (ou) PCR ;
signes indirects : rythroblastose, anmie, thrombo-
pnie, augmentation des gamma GT et des transaminases.
Aprs 20 semaines, compte tenu du faible taux de
transmission et de la moindre gravit des squelles, lat-
titude commune est de ne pas proposer de diagnostic
antnatal ; cependant, une surveillance chographique
rapproche est indispensable.
7. Prvention
Cette maladie ruptive bnigne peut tre facilement vi-
te par la vaccination. Il sagit dun vaccin vivant att-
nu (Rudivax).
Vaccination dans le post-partum (pour les femmes
srongatives) avec protection contraceptive pendant
3 mois (1 mois avant, 2 mois aprs).
Prvention par programme de sant publique :
vaccination des enfants des 2 sexes entre 12 et
15 mois ;
vacciner toutes les filles 11 ans (prpubre) ;
au moment de lexamen prnuptial ou en cas de
dsir de grossesse lorsque le srodiagnostic est ngatif
(< 20 UI/mL).
La vaccination doit tre accompagn chez la femme en
ge de procrer dune contraception efficace.
La vaccination est contre-indique pendant la grossesse,
mais ne constitue pas une indication dinterruption de
celle-ci si elle est effectue par mgarde dans les semaines
prcdents la grossesse ou au cours de celle ci.
Si la femme nest pas immunise (en cours de grossesse),
il faut quelle vite le moindre contage (cole, crche...) et
quelle consulte sil sen produit un ; rpter le srodia-
gnostic tous les mois jusqu 20 semaines damnorrhe
pour dpister les infections inapparentes. Actuellement, le
taux de couverture vaccinale est insuffisant et devrait
pistage de la grossesse), recherche des IgG avec un seuil
de positivit partir de 10 UI ; utilis galement pour la
recherche spcifique des IgM (test de Remington positif
partir de 1/50
e
) ;
test dagglutination des toxoplasmes : avant le 2 mer-
captoethanol dtecte les IgG et les IgM; aprs le 2 mer-
captoethanol (limine les IgM), quand il y a une chute
dagglutination aprs deux dilutions, on peut affirmer la
prsence dIgM;
la technique immuno-enzymatique (ELISA et ISAGA)
permet de dtecter les IgM et les IgG, de spcificit et de
sensibilit moyennes, cest le test le plus souvent utilis
en premire intention ;
autres techniques : la prsence dIgA et dIgE (ELISA
et ISAGA) est aussi un marqueur prcoce de
linfection ; la mesure de lavidit des IgG lorsquelle
est faible tmoigne dune infection rcente ;
interprtation de la srologie : de manire gnrale,
toute interprtation de srologie de toxoplasmose en
dbut de grossesse est grandement facilite par la
connaissance dune srologie antrieure, celle-ci est
dailleurs obligatoire lors de lexamen prnuptial. Par
ailleurs, tout laboratoire est tenu de conserver pendant
un an une certaine quantit de srum ; ainsi, en cas de
diagnostic compliqu, un second srum peut tre com-
par au premier par les mmes techniques dans un labo-
ratoire de rfrence. Cest le plus souvent le laboratoire
de rfrence qui rend les conclusions dfinitives sur la
sroconversion ou non en cours de grossesse et ce par-
tir de donnes cliniques (terme exact de la grossesse) et
biologiques [analyses plus ou moins sophistiques (IgM
ISAGA ; IgA ; IgE ; test davidit..)].
Actuellement, les tests de dtection des IgM sont deve-
nus tellement sensibles quils peuvent tmoigner dune
raction non spcifique ou dune infection ancienne
(pouvant dater de plus dun an) ; ces IgM peuvent
persister plusieurs mois voire plusieurs annes.
Les IgM sont les premiers anticorps dtectables et attei-
gnent un taux maximal en 15 jours. Les IgG apparais-
sent en 2 4 semaines et atteignent un niveau maximal
en 2 3 mois.
Schmatiquement :
IgM < 0 et IgG < 0 : patiente non immunise, sur-
veillance srologique mensuelle et mesures
prventives ;
IgM < 0 et IgG entre 5 et 200 UI/mL : infection proba-
blement ancienne, 2
e
prlvement en fonction du
contexte.
IgM <0 et IgG > 300 UI/mL : faire un second prl-
vement ; taux stable : infections remontant plus de 2
mois, ou rinfestation simple sans risque ftal ; dans le
cas contraire, lavis du laboratoire de rfrence est indis-
pensable ;
IgM > 0 il faut faire un second prlvement ; taux
stables dIgG et IgM: infection de plus de 2 mois ; taux
ascendants : infection de moins de 2 mois ; dans ces 2
cas de figure, cest le laboratoire de rfrence qui rend
les conclusions dfinitives en fonction du terme de la
grossesse.
concerner tous les enfants quel que soit le sexe dans la
petite enfance avec un rappel entre 11 et 13 ans.
Il revient Gregg (en 1941) la dcouverte dune rubole
maternelle associe une cataracte congnitale, souli-
gnant ainsi leffet malformatiof de certaines infections
virales in utero. On dcrit alors la triade de Gregg
(cataracte, cardiopathie et surdit.
1. Rappel
Il sagit dune parasitose due Toxoplasma gondii (pro-
tozoaire), habituellement bnigne sauf chez le sujet
immunodprim (atteinte crbrale, pulmonaire et dis-
smine).
Le cycle parasitaire complet passe par le chat, lhomme
nest quun hte intermdiaire et se contamine partir des
sporozotes (formes telluriques rsistantes qui dri-
vent des oocystes excrts par les chats) que lon retrou-
ve dans les lgumes, les crudits, les litires de chat, les
bacs sable ou des formes kystiques (bradyzotes dri-
vs des tachyzotes) contenues dans la viande crue ou
saignante des autres htes intermdiaires (mouton,
buf).
2. Gnralits
Une infection en cours de grossesse peut entraner des
consquences graves chez le ftus.
Le taux de sroprvalence positive dans la population
fminine en ge de procrer varie en fonction des pays
et va en diminuant. Trs faible au Royaume-Uni (25 %),
elle est de 65 % des femmes enceintes Paris et 54 % en
France mtropolitaine ; les patientes srongatives bn-
ficient en France de contrles srologiques mensuels
jusqu la fin de la grossesse (examen obligatoire). Le
taux de sroconversion pergravidique est de
14,8 pour 1 000 (1,4 %) femmes srongatives en dbut
de grossesse ; ce pourcentage est dautant plus impor-
tant chez les femmes jeunes et chez celles rsidant dans
une rgion sroprvalence leve. Le nombre dinfec-
tions congnitales est estim en France entre 940 et
1 400 pour un risque de transmission entre 20 et 30 %
soit 1,2 2 pour 1 000 naissances.
3. Diagnostic de la toxoplasmose maternelle
Diagnostic clinique : linfection clinique est le plus
souvent asymptomatique (80 90 % des cas). Quand
elle existe, la symptomatologie nest absolument pas
spcifique, il sagit le plus souvent dun tableau pseudo-
grippal avec un ventuel syndrome mononuclosique ;
ces symptmes sont le plus souvent recherchs a pos-
teriori en cas de primo-infection.
Diagnostic srologique de la toxoplasmose (mthode
et interprtation) :
test de lyse (dye test) : raction de rfrence spci-
fique et sensible, ne dtecte que les IgG, seuil de positi-
vit entre 5 et 10 UI ;
immunofluorescence indirecte : rapide et ais (srod-
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
92 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
TOXOPLASMOSE
Gyncologie-obsttrique
93 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Quel que soit le cas de figure, il faut interdire la pres-
cription prcipite de Rovamycine qui peut fausser les
interprtations du laboratoire.
4. Consquences de linfection maternelle
Linfection maternelle entrane une parasitmie suivie
dune atteinte placentaire ; il en rsulte une placentite qui
peut entraner une parasitmie ftale Toxoplasma gon-
dii avec une atteinte multiviscrale.
Risque datteinte ftale en fonction du terme de lin-
fection : on retrouve de faon exceptionnelle des
atteintes ftales conscutives une infection prcdant
la conception. Il peut sagir de patientes immunodfi-
cientes (greffe, sida...) ; dans cette situation, un traite-
ment prventif prophylactique peut se discuter au cas
par cas avant toute grossesse.
De manire gnrale, avant toute prophylaxie, les
risques sont les suivants : nuls avant ou lors de la
conception ; rares avant 8 semaines damnorrhe
(1 %) ; 17 % au cours du 1
er
trimestre ; entre 2 et 4 mois
inclus : environ 25 % datteinte, toujours grave ; aprs le
4
e
mois : 75 % datteinte, souvent formes inapparentes
ou mineures, 90 % datteinte proximit du terme.
Le risque datteinte ftale augmente en cours de gros-
sesse mais sa gravit diminue en fonction du terme.
Gravit de latteinte ftale en fonction du terme : les
formes graves (atteinte prcoce jusqu 4 mois de gros-
sesse) ont une atteinte du systme nerveux central :
microcphalie, hydrocphalie avec stnose de laqueduc
de Sylvius, calcification intracrnienne, choriortinite,
microphtalmie, strabisme, retard psychomoteur trs
important ; un retard de croissance intra-utrin associ
une ftopathie comprenant une hpatosplnomgalie ;
voire un avortement spontan et (ou) une mort ftale in
utero.
les formes de contamination tardive sont souvent
bnignes et peuvent se traduire par une choriortinite se
rvlant lge adulte et des calcifications intracr-
niennes sans retentissement clinique.
Une infection latente ou chronique peut se rvler tardi-
vement dans lexistence lors dune immunodpression.
Cependant, quel que soit le terme de la sroconversion ,
une fois le bilan initial tabli et si la grossesse se
poursuit, une surveillance chographique mensuelle est
ncessaire afin de dceler tout signe dinfection ftale
pouvant survenir mme tardivement en cours de
grossesse.
5. Diagnostic de linfection ftale
Ce diagnostic doit tre fait devant toute sroconver-
sion toxoplasmique maternelle prouve en cours de
grossesse, que cette sroconversion ait t symptoma-
tique ou non.
Mthodes biologiques : la ponction de sang ftal
( partir de 18-20 semaines damnorrhe) peut mon-
trer des signes spcifiques et directs (toxoplasme), des
signes spcifiques et indirects (IgM) et des signes non
spcifiques (thrombopnie, hyperleucocytose, osino-
philie, lvation des transaminases et des gamma-GT,
lacticodshydrognase). Elle est actuellement peu uti-
lise au profit de la ponction de liquide amniotique.
Actuellement, lexamen de rfrence est la pratique
dune PCR (polymerase chain reaction) sur le liquide
amniotique (la cible est le gne B1 rpt 35 fois et
trs conserv parmi les diffrentes souches de toxo-
plasme) ; cet examen est le plus sensible (95 %),moins
invasif et les rsultats sont rendus dans les 48 heures.
Cependant lexamen ne doit tre pratiqu qu partir
de 18 semaines damnorrhe, et au moins 15 jours
3 semaines (voire un mois pour certains) aprs la sro-
conversion.
Les mthodes disolement du parasite (culture dont le
dlai de rponse est une semaine) ou dinoculation du
sang et du liquide la souris (dlai dobtention 6
semaines) sont pratiques paralllement la PCR.
Mthodes chographiques : en fait, lchographie
est rarement lexamen initial du diagnostic de toxo-
plasmose ftale. Elle permet de reprer une embryo-
foetopathie en cas de diagnostic biologique positif, ou
lors de la surveillance systmatique mensuelle en cas
de sroconversion prouve avec une PCR ngative sur
le liquide amniotique (des cas dinfection ftale tardi-
ve pouvant rarement se produire avec un bilan initial
ngatif sous chimioprophylaxie par la Rovamycine).
La prsence dune anomalie lchographie est tou-
jours de mauvais pronostic. Labsence danomalie
chographique ne met pas labri danomalies non
visibles (par exemple des foyers de choriortinite).
Lchographie pourra retrouver une atteinte crbrale
avec dilatation des ventricules crbraux, calcification,
zones hyperchognes ; une hpatomgalie avec zones
hyperchognes, hyperchognicit des anses intesti-
nales, ascite ; un panchement pleural et pricardique,
placentomgalie.
6. Consquences de linfection ftale
Lembryopathie et (ou) la ftopathie toxoplasmique est
dautant plus grave que latteinte est prcoce, mais sa fr-
quence augmente avec le terme de gestation.
Le premier relais de linfection ftale est le placenta, le
passage du placenta au ftus est inconstant et le dlai de
passage est variable (prcoce ou tardif). Lintrt de la
spiramycine (Rovamycine) qui nest quun parasitosta-
tique est de bloquer ltape de dissmination placentaire
et donc dviter la contamination ftale ; son efficacit
nest cependant pas absolue puisquune infection ftale
peut malgr tout survenir justifiant donc la pratique dun
suivi chographique mensuel. La Rovamycine diminue
de moiti le risque de transmission de la maladie len-
fant (dautres macrolides plus efficaces sont ltude).
De la priode priconceptionelle jusqu 16 semaines
damnorrhe, on institue une chimioprophylaxie par la
spiramycine, puis une PCR sur liquide amniotique est
pratique; si la PCR est ngative, une surveillance cho-
graphique mensuelle est instaure. Si la PCR est positi-
ve, certains proposerons une interruption mdicale de
grossesse devant la gravit de linfection ftale et la
7. Modalit pratiques du traitement
Les mdicaments :
spiramycine (Rovamycine), effet toxoplasmicide impor-
tant in vivo et in vitro, sans effet tratogne, elle est utilise
en prvention de la contamination ftale mais ne peut pas
servir de traitement (effet plus parasitostatique) ;
pyrimthamine (Malocid : antipaluden de synthse)
intervient dans le mtabolisme de lacide folique ce qui
explique sa toxicit (thrombopnie, anmie, leuconeutrop-
nie, agranulocytose). Sa prescription sera accompagne
dune supplmentation en acide folique (50 mg/j pendant 15
jours). Il ne sera pas prescrit au cours du 1
er
trimestre de la
grossesse ;
sulfadiazine (Adiazine) : mcanisme daction antifolique
mais un autre niveau enzymatique. Agit en synergie avec
la pyrimthamine ; en plus des complications dcrites plus
haut, on peut observer des manifestations cutanes et une
toxicit rnale. Contre indiqu en cas dallergie aux sulfa-
mides et de dficit en G6PD.
Lassociation pyrimthamine-sulfadiazine semble tre effi-
cace mais doit tre manie avec prcaution.
Indication du traitement : en cas dinfection maternelle
sans infection ftale dcele, le traitement repose sur la spi-
ramycine (3 g par jour, 3 x 3 MUI/j) jusqu laccouche-
ment, le traitement doit tre entrepris le plus rapidement
possible.
En cas dinfection ftale confirme, le traitement varie en
fonction des coles mais comporte des cures alternes de
spiramycine : 9MUI/24 h en 3 prises pendant 2 semaines et
pyrimthamine(50 mg/j) + sulfadiazine (3 g/24 h) pendant 4
semaines ; acide folique (15 mg/24 h) en continu, associe
une surveillance hmatologique approprie (en pratique
hebdomadaire).
Le traitement est poursuivi jusqu laccouchement et sera
ensuite adapt chez lenfant en fonction de son bilan lsion-
nel clinique et paraclinique.
8. Conduite tenir la naissance
Patiente srongative, sans sroconversion en cours
de grossesse : la naissance, un dernier prlvement est
pratiqu chez la mre ; sur le sang de cordon et sur le pla-
centa seront pratiques une srologie spcifique (IgM,
IgA) et une inoculation la souris.
Patiente srongative, sroconversion en cours de gros-
sesse, diagnostic antnatal ngatif :
la naissance : un prlvement est pratiqu sur le sang
de cordon et sur le placenta ; seront pratiqus une srolo-
gie spcifique (IgM, IgA) et une inoculation la souris ;
examen initial de lenfant, clinique (hpatomga-
lie), examen paraclinique (fond dil, chographie
transfontanellaire) ;
surveillance srologique du nouveau-n tous les
2 mois jusqu lge de 10 mois ; on vrifie ainsi labsence
danticorps provenant de lenfant. Maintien du traitement
par spiramycine du nouveau-n ; arrt du traitement mater-
nel.
Patiente srongative, sroconversion en cours de gros-
sesse, diagnostic antnatal positif :
prsence frquente dabcs crbraux non reprs dem-
ble par lchographie ; pour dautres et pourvu que la
surveillance chographique soit normale, un traitement
par Malocid et Adiazine sera instaur. Ce traitement
nest dbut qu partir de 16 semaines damnorrhe
(risque tratogne). En cas danomalie survenant lcho-
graphie, une proposition dinterruption mdicale de gros-
sesse sera discute au cours dune runion pluridisciplinai-
re (obsttricien, pdiatre) et sera propose au couple ; en
cas de non-proposition dinterruption mdicale de grosses-
se ou si le couple refuse celle-ci, le traitement spcifique et
la surveillance chographique seront maintenus et lenfant
pris en charge de manire adapte par les pdiatres la
naissance.
partir de 16 semaines damnorrhe, on institue une
chimioprophylaxie par la spiramycine , puis une PCR sur
liquide amniotique est pratique, si la PCR est ngative une
surveillance chographique mensuelle est instaure. Si la
PCR est positive et sous couvert dune surveillance cho-
graphique un traitement par Malocid et Adiazine sera ins-
taur. Ce traitement nest dbut qu partir de 16 semaines
damnorrhe (risque tratogne). En cas danomalie sur-
venant lchographie, une proposition dinterruption
mdicale de grossesse sera discute (en fonction de lano-
malie) au cours dune runion pluridisciplinaire (obsttri-
cien, pdiatre) et sera propose au couple ; en cas de
non-proposition dinterruption volontaire de grossesse, ou
si le couple refuse celle-ci, le traitement spcifique et la
surveillance chographique seront maintenus et lenfant
pris en charge de manire adapte par les pdiatres la
naissance.
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
94 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 8 , 4 8
kystes
tissulaires
AUTRES
ANIMAUX
kyste
HOMMES
grossesse
transfusion
transplantation
immunodepression
trophozote
Vecteur :
excrtions
doigts, terre
mouches
cafards
kystes
CHAT
oocystes
Schma de la transmission
de Toxoplasma gondii
TABLEAU II
la naissance, un prlvement est pratiqu sur le sang de
cordon et sur le placenta ; seront pratiqus une srologie
spcifique (IgM, IgA) et une inoculation la souris.
Examen initial de lenfant, (plus approfondie que dans le
cas prcdent) clinique (hpatomgalie...), examen paracli-
nique ( fond doeil, chographie transfontanellaire...) (cf.
question de pdiatrie);
9. Prvention contre linfection
viter : contact avec les chats, consommation de crudits,
viande crue ou mal cuite (mouton, buf) ;
cuire la viande plus de 60 C, la viande congele est
autorise ;
viter de se toucher la bouche ou les yeux en manipulant
de la viande crue ;
viter tout matriel qui a pu tre en contact avec des
matires fcales de chat ;
se laver soigneusement les mains aprs avoir manipul
viande crue, terre, lgumes souills de terre ;
laver fruits et lgumes avant la consommation ;
empcher mouches et blattes de contaminer la nourriture ;
porter des gants quand on travaille dans le jardin ;
viter les griffures de chat (et toute griffure avec des objets
souills de terre) ;
dpister obligatoirement la srologie toxoplasmique ;
surveillance prnatale mensuelle des patientes sronga-
tives, mise en route dune prise en charge rapide et dun
traitement prcoce si ncessaire.
Les herps virus sont des virus ADN (chez lhomme les
Herpes virus simplex 1 et 2, le virus de la varicelle et du
zona, le cytomgalovirus, le virus dEpstein-Barr) avec des
caractres communs : une primo-infection apparente ou
non ; des rcurrences lies une ractivation de virus
latent ; plus frquentes et plus dangereuses en cas dim-
muno-dpression.
Nous parlerons ici de lHerpesvirus simplex 2 (HSV2)
tropisme gnital ; cependant, il existe des risques dinfec-
tions croises avec HSV1 tropisme oral.
1. Gnralits
Il sagit dune infection trs rpandue, 20 30 % des
patientes en seraient porteuses. Cette infection peut
dailleurs rester totalement ignore de la patiente ; ainsi
dans 60 % des cas, linfection nonatale rvle la patho-
logie maternelle compromettant le dpistage et la pr-
vention de linfection nonatale. La recherche dantc-
dent dherps doit tre systmatique lors de la
consultation obsttricale (on doit aussi sen informer
chez le partenaire).
La primo-infection (quand elle est symptomatique) est
marque par les lments suivants : au niveau du pri-
ne, douleurs, brlures, dme, vsicules, puis ulcra-
tions gnitales, dysurie, dyspareunie, voire un syndrome
infectieux gnral.
Les pisodes de rcurrence nont peu ou pas de signes
gnraux ; ils sont souvent asymptomatiques et peuvent
Gyncologie-obsttrique
95 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
HERPS GNITAL
tres marqus par lexistence de vsicules gnitales dou-
loureuses et invalidantes. Ces pisodes surviennent sou-
vent en priode catamniale ou lors dinfections inter-
currentes.
En plus de lexamen de la vulve et du prine, lexamen
au spculum pourra objectiver une localisation cervicale
ou vaginale pouvant tre prsente tant dans les primo-
infections que dans les pisodes de rcurrence.
On insistera sur les faits suivants : linfection est souvent
cliniquement latente (1 % pendant la grossesse) ; lex-
crtion asymptomatique de virus nest pas rare ; le
risque dinfection nonatale est maximal (50 %) en cas
de primo-infection ; le taux dinfection nonatale (rare)
est de 1 13 pour 100 000.
2. Diagnostic
Le diagnostic clinique peut tre extrmement trompeur, en
particulier lors des pisodes de rcurrence.
Ainsi, le diagnostic virologique sera entrepris dans les situa-
tions suivantes : lsion gnitale maternelle suspecte ;
recherche dune excrtion virale asymptomatique (chez une
patiente avec antcdent) en fin de grossesse ou en dbut de
travail.
Ce diagnostic repose sur un couvillonnage des lsions
ulcres (prine, vulve, col de lutrus) ou en zone
saine en labsence de lsion apparente, mise en cultu-
re (mthode de rfrence), cytodiagnostic de Tzanck,
test ELISA (typage HSV1 ou 2) et milieux de transport
spcifiques.
La srologie permet de poser un diagnostic de primo-
infection sur 2 prlvements successifs, ou dliminer ce
diagnostic chez une femme qui rapporte des antcdents
douteux.
3. Risques ftaux et nonatals
Consquence ftale : le risque de contamination in
utero est rarissime ; il sagit alors dune transmission
hmatogne par voie transplacentaire lors dune primo-
infection herptique.
Les consquences de linfection peuvent se traduire
chez le ftus par : un avortement ; une atteinte congni-
tale (retard de croissance intra-utrin, hpatite, hydra-
nencphalie, microcphalie, calcification intracrnienne
et choriortinite, microphtalmie, des rosions cutanes
actives ou cicatricielles sans vritable malformation
associe) ; un accouchement prmatur.
Consquences nonatales : le plus souvent, il sagit
dune atteinte nonatale par contamination au cours de
laccouchement, soit par voie ascendante aprs rupture
des membranes soit au passage du ftus dans la filire
gnitale.
Latteinte peut tre neurologique, cutane et oculaire,
dissmine ou localise. Le pronostic vital peut tre mis
en jeu, et les squelles neurologiques et oculaires peu-
vent tre catastrophiques. Seuls le diagnostic prcoce et
le traitement adapt [Aciclovir (acycloguanosine)] per-
mettent de rduire la mortalit et les squelles.
Situations risque dinfection ftale : toute primo-
infection en cours de grossesse (risque majeur 50 %) ;
tout pisode de rcurrence en cours de grossesse (risque
moyen 5 %) ; antcdent dherps gnital dans le couple
(0,1 %) ; dans la population gnrale, le risque est glo-
balement de 1 pour 10 000 ; cette population est pour-
voyeuse de deux tiers des cas et chappe toute mesure
de prvention (absence dantcdents connus, excrtion
asymptomatique de virus).
Facteurs aggravant le risque dinfection nonatale :
primo-infection dans les 3 dernires semaines de grossesse ;
prmaturit ; rupture des membranes, et longue dure de
louverture de luf ; manuvres invasives (lectrode au
scalp de lenfant).
Conduites tenir : lors de la premire visite de gros-
sesse, sassurer de lantcdent dherps gnital et, au
moindre doute, pratiquer une srologie. En labsence
dantcdent et en cas de srologie ngative, ne rien
faire de particulier ; en cas de doute chez le partenaire,
envisager des rapports protgs, en particulier 2 mois avant
le terme. En cas dantcdent, envisager une chimioprophy-
laxie par laciclovir per os 200 mg x 4 par 24 heures partir
de 36 semaines damnorrhe (protocole en cours dvalua-
tion) ;
en cas de primo-infection dans le mois prcdant laccou-
chement (situation rare), on peut envisager soit un traite-
ment par aciclovir avec dcision de voie basse si les derniers
prlvements sont ngatifs, soit une csarienne systma-
tique , soit un traitement par aciclovir si les derniers prl-
vements sont positifs avec une dcision de voie basse en
fonction des dlais de traitement par rapport au dbut du tra-
vail ;
en cas de rcurrence dans la semaine prcdant laccou-
chement on propose un traitement par aciclovir avec une
dcision de voie basse, si les derniers prlvements sont
ngatifs, ou une csarienne systmatique , ou un traitement
par aciclovir avec dcision de voie basse.
en cas de lsion gnitale suspecte au moment de laccou-
chement, la csarienne reste admise par la plupart des
quipes.
(Ces conduites tenir reposent sur lefficacit suppose de
la chimioprophylaxie par laciclovir et la notion que la pr-
sence danticorps circulants maternels est un facteur de pro-
tection.)
de faon gnrale, en cas de lsion suspecte ou vidente,
un examen clinique complet et des prlvements locaux
seront effectuer ;
en cas de primo-infection en cours de grossesse, il faut
assurer une dsinfection locale (produits iods) et donner
des antalgiques. Il faut informer la patiente sur les risques
lis au portage du virus. Lutilisation locale daciclovir nest
pas contre-indique. Lutilisation de laciclovir par voie
gnrale (intraveineuse ou per os) doit tre vite avant le 3
e
trimestre (retenir quil existe une contre-indication de prin-
cipe pour toute la dure de la grossesse). Cependant si ltat
maternel gnral le ncessite son utilisation ne sera pas dis-
cute. Les risques de tratognicit de laciclovir sont tho-
riques et son utilisation chez les prmatures est rassurante ;
le bnfice de la csarienne, quand son indication est
pose (devant une lsion, un prlvement positif) persiste
si les membranes sont intactes ou rompues depuis moins de
4 heures. Au-del de 6 heures de rupture, laisser accoucher
par voie basse, entreprendre la chimioprophylaxie par aci-
clovir. Cependant, 30 % des nouveau-ns atteints dherps
ont t extraits par csarienne et, pour 8 % dentre eux, les
membranes taient intactes ;
lorsque loption voie basse est prise, les lments suivants
sont considrer : prlvements systmatiques ; ne pas
poser dlectrode au scalp ; diminuer la frquence des tou-
chers vaginaux ; pas de rupture prcoce des membranes ;
dans tous les cas : pansements occlusifs sur les lsions dis-
tance de la vulve (dos, fesses) ; dsinfection par produits
iods [polyvidone iode (Btadine)]. Dans ces conditions, il
reste tout de mme 1 % dinfection nonatale ;
en cas de lsions extragnitales isoles : badigeonnage la
Btadine, pansements occlusifs, accouchement par voie
basse.
Soins au nouveau-n : quel que soit le mode daccou-
chement, le nouveau-n doit tre examin par le
pdiatre ; des prlvements multiples sont effectus
(ombilic, conjonctives, cavit buccale) la naissance
et dans les jours suivants ; dsinfection cutane (du nou-
veau-n) la Btadine puis rinage (attention au risque
dhypothyrodie transitoire) ; traitement antiviral oculai-
re (pommade ophtalmique laciclovir) ; lindication de
laciclovir est prise par le pdiatre en fonction du risque
estim de contamination, de lexamen clinique (lsions
cutano-muqueuses ) et du rsultat des prlvements
virologiques ; dans tous les cas suivi pdiatrique adapt
(information pour les parents sur dventuels symp-
tmes la sortie de la maternit).
Les indications de laciclovir sont encore mal codi-
fies : infection maternelle svre en cours de
grossesse ; en cas de rupture prmature des membranes
un terme prcoce ; rcurrence herptique prouve ou
suspecte lapproche du terme.
En cours de grossesse, pour certaines quipes, on ne
traitera ni les pisodes de rcurrence, ni titre prventif
(toxicit potentielle du produit). Pour dautres (mais il
sagit de protocoles en cours dvaluation, le traitement
oral est largement utilis en particulier dans un but pr-
ventif partir de 36 semaines damnorrhe chez des
patientes avec antcdents.
On rappellera que laciclovir passe la barrire placentai-
re, se concentre dans le liquide amniotique mais ne sac-
cumule pas chez le ftus. Leffet tratogne thorique
na pas t observ. Mais son utilisation devra tre
dment pese.
Conduite tenir dans le post-partum : hormis laspect
pdiatrique que nous avons dcrit plus haut, en cas de
lsion clinique ou de culture positive : chambre seule ;
surblouse ; lavage des mains ; pansement occlusif et
Btadine sur les lsions extragnitales.
Ces prcautions doivent tre draconiennes, en particu-
lier en cas dallaitement.
Bien que le sujet trait soit lherps gnital, on rappelle
que lherps buccal est lui aussi hautement transmissible
avec des consquences nonatales redoutables, ainsi les
mmes prcautions draconiennes devront tre prises
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
96 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
avec en particulier un port de bavette en cas dherps
oral et labstention des baisers.
LISTERIOSE
1. Gnralits
Listeria monocytogenes est un bacille gram-positif, il sagit
dun germe tellurique, trs rsistant aro-anarobie, actif de
4 45C. La contamination humaine est alimentaire, ou par
lintermdiaire du rservoir que reprsente le tube digestif
pour certains individus. Tous les aliments ayant subi une
rupture de la chane du froid peuvent tre contaminants, en
particulier les fromages ptes molles et non cuits (le
camembert fermier par opposition au gruyre), le lait cru
et les charcuteries (rillettes).
La listriose survient plutt sur un terrain immunodprim
(en particulier la femme enceinte).
La listriose est en gnral plutt rare (20 cas pour 1 mil-
lion) et survient soit par cas sporadique soit par pidmie
lie alors le plus souvent une contamination alimentaire.
Par contre, en cours de grossesse, la listriose est trs fr-
quente (1 10 femmes en sont porteuses pour 1 000 accou-
chements environ) et survient lors dune grossesse sur
1 000.
2. Diagnostic
Diagnostic clinique : la symptomatologie de la list-
riose est trs variable et peut se traduire par un syndro-
me pseudogrippal, allant de la simple fivre au tableau
franchement septique. Le tableau symptomatique com-
mence par un tableau pseudogrippal, pouvant saccom-
pagner de contractions utrines et suivi ventuellement
dune expulsion dans un contexte fbrile voire septic-
mique. Dans un quart des cas, linfection maternelle est
asymptomatique.
Il existe dautres formes cliniques : syndrome mning,
pleuropulmonaire, septicmique. La forme la plus fr-
quente chez la femme enceinte est la forme pseudogrip-
pale. Ainsi, toute fivre (38 ou 38,5C) chez une
femme enceinte (en particulier aprs le 2
e
trimestre) doit
faire demander des examens bactriologiques qui seuls
vont faire le diagnostic.
Diagnostic biologique : il repose sur la demande syst-
matique dune recherche spcifique de Listeria monocy-
togenes sur les hmocultures, beaucoup plus rarement,
le germe peut tre mis en vidence sur les prlvements
priphriques (vagin, examen cytobactriologique des
urines).
La srologie maternelle nest daucun secours en pratique.
Le laboratoire doit aussi rendre un antibiogramme, et un
srotypage de la souche est entrepris dont le rsultat est
transmis la Direction gnrale de la Sant (dclaration
obligatoire) qui assure une veille pidmiologique.
Le traitement antibiotique adapt doit tre entrepris sans
attendre les rsultats du laboratoire (dlai 2 3 jours).
Diagnostic anatomopathologique : on se souviendra du
Gyncologie-obsttrique
97 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
caractre pathognomonique des micro-abcs placentaires.
3. Risque ftal
En plus du risque maternel des formes septicmiques, on
observe les risques ftaux lis une contamination trans-
placentaire et hmatogne.
Linfection du ftus peut se traduire par une fausse couche
prcoce ou tardive ; une mort in utero ; un accouchement
prmatur dans un contexte septique associ le plus souvent
une souffrance ftale aigu. On arrive parfois obtenir la
naissance dun enfant vivant pouvant tre asymptomatique
ou gravement infect (syndrome septicmique avec locali-
sation mninge) avec des squelles neurologiques. La mor-
talit est alors de 20 %.
4. Traitement
Ds la moindre suspicion du diagnostic, lhospitalisa-
tion est ncessaire ; dans les cas douteux, la rception
rapide des examens bactriologiques permet dhospitali-
ser secondairement une patiente dj traite per os.
Le traitement de choix est lassociation ampicilline
(6 g/24 h pendant 3 semaines)-aminoside (Ntromicine
4 mg/kg/j pendant 7 jours) (synergie bactricide in vitro
associe un bon passage transplacentaire et une bonne
diffusion intra- et extracellulaire). Le traitement est
entrepris initialement en intraveineux. Les cphalospo-
rines sont inefficaces. Les aminosides seront arrts le
plus tt possible (risque dototoxicit et de nphrotoxicit
ftale).
La ngativation des prlvements bactriologiques est
vrifie ; le ftus sera surveill pluriquotidiennement par
lenregistrement du rythme cardiaque ftal et la quantifi-
cation des mouvements ftaux.
Le traitement de la menace daccouchement prmatur
associe au syndrome septique est le plus souvent illusoire
et inefficace si le syndrome septique nest pas rapidement
contrl.
Lantibiothrapie par -lactamine doit tre prolonge plu-
sieurs semaines pour radiquer tous les microfoyers (en
particulier muqueuse utrine).
En cas dallergie, un macrolide remplacera lampicilline.
5. Prvention
La prvalence parat plus importante dans les pays fro-
magers (France et Suisse).
La prvention passerait par lviction de lalimentation
des femmes enceintes des fromages crus et pte molle,
des lgumes crus ou peu cuits, du lait cru, de la charcu-
terie, des aliments rchauffs aprs conservation 4C
(rfrigrateur).
La cuisson de tous les produits doit tre suffisante, et la
chane du froid ne doit pas tre rompue. Les mains doi-
vent tre soigneusement laves aprs manipulation
daliments crus. Les aliments crus doivent tre conser-
vs sparment des aliments prts tre consomms.
Toute fivre ou tout syndrome pseudogrippal doit faire
pratiquer des hmocultures chez la femme enceinte, et
faire entreprendre un traitement prophylactique ou cura-
utilise le VDRL ; il se positive 15 jours aprs lapparition
du chancre. Ce test peut tre soit qualitatif soit quantitatif,
et permet de suivre lvolution et (ou) le traitement de la
pathologie. Il peut prsenter des ractions faussement posi-
tives (grossesse, infections aigu et chronique, pathologie
inflammatoire type lupus rythmateux dissmin, vacci-
nation, pathologies tumorales...).
Test trponmiques ; ces tests sont sensibles et spci-
fiques :
. TPHA , rponse positive dans les 15 premiers jours sui-
vant lapparition du chancre, tests qualitatif et quantitatif
permettant de suivre lvolution de la maladie.
. FTA ou FTA-abs (fluorescent treponema antibody),
rponse prcoce (7 10 jours aprs le chancre) spcifique
et persistante. Il sagit dun test quantitatif et utilis en
deuxime ligne aprs les tests de dpistage.
. ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), permet la
dtection danticorps totaux. Une variante est le SPHA
(solid phase hemagglutination assay) qui recherche les anti-
corps anti-IgM.
. Le test de rfrence qui permet de trancher dans les situa-
tions dlicates est le test de Nelson et Mayer (1949) ou test
dimmobilisation des trponmes. Ce test est rigoureuse-
ment spcifique, lantigne est le trponme ple vivant
(souche Nichols entretenu par passage sur testicule de
lapin).
Interprtation des rsultats de la srologie :
. TPHA(-) VDRL(-) : ces rsultats sont ngatifs, et en
dehors dun contexte clinique vocateur (chancre, facteur de
risque rcent), il ny a pas lieu de poursuivre les investiga-
tions.
. TPHA(+) VDRL(+) : il sagit dune trponmatose ; lin-
terrogatoire du patient est ici primordial, en cas de syphilis
connue, ancienne et traite il sagit dune cicatrice srolo-
gique ne ncessitant pas dinvestigations supplmentaires.
En labsence de prcision des examens supplmentaires
sont ncessaires.
. TPHA(+) VDRL(-) : le test est tout fait spcifique
(99,5%), il faut pratiquer des tests pour vrifier quil sagit
bien dune syphilis (Nelson, FTA-abs, IgM), si le Nelson et
le FTA sont positifs avec des IgM ngatifs, il sagit alors
probablement dune syphilis ancienne ou dcapite, si le
patient sait quil a t contamin et trait, il sagit dune
cicatrice srologique ; dans le cas contraire, un traitement
est envisager. Il peut aussi sagir dune autre trponma-
tose (pian, bejel) ; lavis dun spcialiste des maladies
infectieuses est alors ncessaire.
. TPHA(-) VDRL(+) : pour pouvoir affirmer quil sagit
dune raction faussement positive, les autres ractions doi-
vent tre ralises (Nelson, FTA-abs) et revenir ngatives.
Le cas contraire est exceptionnel mais peut se rencontrer
chez des sujets immunodprims ;
. Les faux VDRL (+) peuvent se prsenter sur un mode aigu
ou chronique :
- mode aigu : (infections virales, parasitaires et parfois bac-
triennes). En cours de grossesse, tmoins alors de modifi-
cations immunologiques, ou aprs une ou des vaccina-
tions;
- mode chronique : ces ractions sont alors les tmoins
tif sans dlai par une ampicilline.
Les mesures de prvention doivent tre connues de la
femme enceinte et de son entourage.
1. Gnralits
Devenue rare, on la rencontre cependant dans 0,2
0,4 % des grossesses. Cette pathologie est intimement
lie aux conduites risque de maladie sexuellement
transmisible, en particulier avec lpidmie de sida et
dans les milieux o svit la toxicomanie. Cette pathologie
sexuellement transmissible est cause par un spirochte
(Treponema pallidum) trs difficilement cultivable in vitro.
Le dpistage de la syphilis est obligatoire (srologie VDRL
et TPHA) lors de lexamen prnuptial, et lors du premier
examen de grossesse sappuyant sur le fait que la transmis-
sion (maternoftale transplacentaire exclusive) ne se fait
quexceptionnellement avant 16 semaines damnorrhe.
Laffection nest pas modifie par la grossesse, et le dia-
gnostic difficile repose sur la clinique habituelle, la bact-
riologie et la srologie.
2. Diagnostic clinique
La syphilis peut mimer grand nombre daffections cuta-
nes ; cest juste titre que lon peut la qualifier de grande
simulatrice. La phase primaire (associe au chancre) passe
le plus souvent inaperue ; toute lsion cutane gnralise
(associe ou non des lsions muqueuses et des adnopa-
thies), toute lsion gnitale ulcre ou non doit faire vo-
quer le diagnostic. En cas de sropositivit au virus de
limmunodficience humaine (VIH), associe on voquera
dautant plus facilement ce diagnostic.
Seule la srologie permettra de faire le diagnostic.
3. Diagnostic biologique
Diagnostic bactriologique : il sagit du classique exa-
men direct ltat frais sous microscope fond noir, au
cours duquel on examine un produit de grattage de lsion
(chancre, lsion cutane).
Dacquisition plus rcente, on peut utiliser les techniques
dimmunofluorescence directe ou indirecte, examen beau-
coup plus spcifique (exclut les trponmes commensaux).
Ces examens sont en pratique rarement raliss en routine
obsttricale.
Le diagnostic srologique est obligatoire en dbut de
grossesse. Ce test de dpistage doit comprendre lassocia-
tion dun test trponmique et non trponmique ; les 2
tests pratiqus sont le TPHA (treponema pallidum haema-
glutination assay) et le VDRL (veneral desease resrch
laboratory).
Tests non trponmiques (ou raction lipidique) : tests
sensibles mais non spcifiques, ils sont dirigs contre un
anticorps cardiolipidique non spcifique. Classiquement on
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
98 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
SYPHILIS
dventuelles pathologies sous-jacentes beaucoup plus
inquitantes (lupus, mylome, sclrodermie...) ncessitent
un bilan par ailleurs. Un bilan minimal de complment
comprendra une recherche de : facteurs antinuclaires
(FAN) ; anticorps anticardiolipines ; anticorps anticoagu-
lants circulants.
Lassociation syphilis et VIH est particulire et on pourra
alors observer des VDRL faussement positifs ou ngatifs,
ainsi quune aggravation de lvolution de la syphilis (neu-
rosyphilis en particulier).
4. Risque ftal et nonatal
La transmission (maternoftale transplacentaire exclu-
sive) ne se fait en gnral qu partir de 16 semaines
damnorrhe. Plus linfection est rcente, plus le risque
de contamination ftale est lev ; il en est de mme en
labsence de traitement.
En cas dinfection rcente (< 1 an) non traite, 90 % des
enfants sont infects dont 50 % seront symptomatiques.
En cas de syphilis volue secondaire et tertiaire 15
40 % des enfants pourront tre infects.
Linfection ftale peut se traduire par , un avortement
prcoce , une mort in utero , une anasarque par anmie
et hypoprotidmie , une hpatosplnomgalie , une pr-
maturit , une hypotrophie.
Ces signes peuvent tre visualisables lchographie.
On pourra parfois isoler Treponema pallidum dans le
liquide amniotique et le sang ftal.
Globalement, la mortalit prinatale est de 40 % dans
les syphilis prcoces non traites et 20 % dans les syphi-
lis tardives non traites.
Linfection nonatale peut tre asymptomatique
(contamination tardive ou syphilis maternelle dcapite)
ou se prsenter sous une forme congnitale svre (ict-
re, hpatosplnomgalie, polyadnopathie, atteinte
osseuse (ostochondrite des os longs), atteintes cutanes
bulleuses de la paume des mains et de la plante des
pieds, atteintes muqueuses, anmie, thrombopnie.
Le diagnostic repose alors sur :
- la microbiologie, recherche de Treponema pallidum
sur divers prlvements (amnios, placenta, cordon
ombilical, scrtions nasales, peau...) ;
- les srologies spcifiques (IgM) compares aux srolo-
gies maternelles. Si le nouveau-n est apparemment nor-
mal et que les anticorps se stabilisent ou augmentent en
titre au lieu de disparatre au bout de 3-4 mois, il faut
considrer quil sagit dune syphilis congnitale ;
- la radiographie des os longs (recherche dune dystr-
phie mtaphysaire) ;
- la ponction lombaire.
Cet ensemble dexamens peut tre ralis en partie ou
dans sa totalit en cas de syphilis maternelle traite (ou
non) en cours de grossesse ; il complte la prise en char-
ge pdiatrique et lexamen clinique soigneux indispen-
sable chez les nouveau-ns de mre ayant une srologie
syphilitique dcouverte en cours de grossesse.
5. Traitement
Gyncologie-obsttrique
99 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Le traitement maternel repose sur la pnicilline G par
voie parentrale (Extencilline, Biclinocilline) trs effi-
cace, avec un trs bon passage transplacentaire et une
prvention de la raction dHerxheimer (corticothra-
pie). En cas dallergie, lalternative repose sur les cphalo-
sporines (attention lallergie croise) ou lrythromycine
(efficacit moindre ncessitant souvent un traitement com-
plmentaire du nouveau-n la naissance). Le traitement
comporte aussi une surveillance maternelle (srologique
et clinique), une valuation nonatale prcoce et tardive du
nouveau-n (srologique et clinique) mais aussi un traite-
ment du ou des partenaires. La dclaration est obligatoire.
Traitement de la syphilis rcente : benzathine-benzylp-
nicilline (Extencilline injectable) 1 injection intramuscu-
laire (2,4 MUI) par semaine pendant 2 semaines ou une
injection dans chaque fesse en une seule fois ou bntha-
mine-pnicilline (Biclinocilline injectable) 1 injection
intramusculaire (1 MUI) par jour pendant 15 jours, faire
2 cures 2 mois dintervalle ou (en cas dallergie) ry-
thromycine-thylsuccinate (Erythrocine 1000) , per os
1 sachet (1 g) x 2 par jour pendant 3 semaines.
jusqu ce jour, Treponema pallidum est rest remar-
quablement sensible la pnicilline ; aucune vaccination
nest encore disponible ; un sujet bien trait nest pas
immunis et peut sinfecter nouveau ; la plupart des
checs de traitement sont lis une rinfection ;
la prvention de linfection ftale repose sur : la pr-
vention primaire de la syphilis (information vis--vis des
maladies sexuellement transmissibles, usage du prserva-
tif) ; le diagnostic et le traitement prcoce de linfection
maternelle, une syphilis rcente et traite de faon adapte
avant 20 semaines damnorrhe saccompagnent dun
risque quasiment nul dinfection congnitale.
Le traitement du nouveau-n repose sur la pnicilline G
HPATITE B
1. Gnralits et pidmiologie
Le virus de lhpatite B (HBV) est un virus ADN tro-
pisme principalement hpatique. Il est mondialement
rpandu et peut se transmettre sur plusieurs modes :
parentral (toxicomanie, contamination accidentelle,
transfusion) ; vertical (transmission maternofta-
le) ; sexuel ; horizontal [transmission intrafamiliale
(ex. : mre - enfant)].
La transmission du virus de lhpatite B de la mre au
ftus est essentiellement per- et postnatale.
La frquence des infections chroniques (portage au
minimum de lAg HBS) au virus de lhpatite B est trs
leve (0,5 % en Europe, 10 % en Afrique occidentale et
en Asie du Sud-Est) ; le plus souvent (90 %) la primo-
infection tait asymptomatique et le sujet ne se sait pas
porteur de lAg et il est donc potentiellement contaminant.
Trois mille enfants par an seraient exposs (en France)
au risque de transmission de lHBV ; ils bnficient de
la srovaccination ds la naissance ce qui devrait viter
la contamination denviron 1 000 enfants.
Forme chronique : il sagit du cas de figure le plus fr-
quemment rencontr en cas de prsence de lantigne
HBs.
Le plus souvent, il sagit dun portage chronique asymp-
tomatique et sans signe srologique de rplication virale
(transaminases normales, absence dAg HBe, prsence
dAc HBe et dAc HBc, absence dADN viral circu-
lant). Le risque de contamination nonatale est alors
considr comme trs faible, une srovaccination la
naissance est cependant justifie.
Moins frquemment (20 % des cas) il sagit dune infec-
tion chronique active [transaminases augmentes ou
non, Ag HBe(+), Ac HBe(-), DNA viral circulant (+)], le
risque de transmission nonatale est alors trs lev, jus-
tifiant les mesures de srovaccination la naissance.
La prsence de lAg HBe associe labsence de lAc
Hbe est un lment majeur pour dterminer le potentiel
de contagiosit.
3. Risque nonatal
La transmission du virus B lenfant est plus frquente
en fin de grossesse (voie hmatogne transplacentaire),
laccouchement (scrtions gnitales et sang maternel)
et au cours des premiers mois de la vie (promiscuit,
hygine de vie et allaitement), surtout si la patiente est
Ag Hbe positive et prsente un taux dADN viral circu-
lant lev.
Le risque est que le nouveau-n dveloppe secondaire-
ment une infection chronique (60 % des cas) avec dans
un quart des cas une volution vers une cirrhose post-
hpatitique et un hpatocarcinome (10 % des cas) dans
lenfance, ladolescence ou lge adulte.
4. Mesures de prvention
Prvention gnrale :
vaccination de toutes les patientes non immunises
soumises un risque accru dinfection (toxicomanes,
prostitues, partenaires de porteurs chroniques, person-
nels mdicaux et paramdicaux qui auraient chapp
lobligation lgale du vaccin). La vaccination nest pas
contre-indique en cours de grossesse ;
vaccination de tout lentourage familial (conjoint et
enfants) dun porteur du virus ;
vaccination (lgale) du personnel mdical, paramdical
ou expos ;
sroprophylaxie en cas de contamination accidentelle
dun sujet non immunis. Ce geste est alors coupl une
vaccination ;
programme tendu de vaccination la population gnra-
le (en commenant par les enfants et les adolescents) adop-
t aux tats-Unis et en France ; ce programme est actuelle-
ment suspendu par prudence [risque non prouv de
complications neurologiques (sclrose en plaques)].
Prvention de la transmission nonatale : la srologie de
lhpatite B est obligatoire chez toute femme enceinte, et la
vaccination est possible pendant la grossesse. La recherche
systmatique de lAg HBs au cours du troisime trimestre
de la grossesse est obligatoire.
Les risques de linfection HBs sont de plusieurs ordres :
risque de linfection aigu allant de la forme inapparente
lhpatite fulminante potentiellement mortelle ; risque
de passage lhpatite chronique avec volution vers la
cirrhose et lhpatocarcinome ; risque de transmission
nonatale avec passage la chronicit ultrieure.
2. Diagnostic chez la mre
Le diagnostic repose sur la srologie de lhpatite B
dont nous rsumons ici les diffrents marqueurs :
Ag HBs : premier antigne apparatre aprs infection
aigu, il persiste en cas de passage la chronicit ;
Ag Hbe : scrt lui aussi en phase aigu, sa persistan-
ce est de mauvais pronostic et tmoigne dune rplica-
tion virale et dune contagiosit accrue ;
ADN viral : sa recherche permet de quantifier le degr
de rplication virale ; ce test est peu utilis en pratique
courante ;
Ac anti-HBc : est le premier anticorps apparatre,
puis persiste des annes ;
Ac anti-HBe : sa prsence est un facteur de bon pro-
nostic en cas de passage la chronicit, son absence
tmoigne dune contagiosit accrue lorsque persiste
lAg Hbe ;
Ac anti-HBs : apparat tardivement la phase de gu-
rison (au bout de 4 5 mois) ; il est responsable de la
protection contre une rinfection.
Limmunit vaccinale rsulte uniquement de la prsence
danticorps anti-HBs circulants.
Forme aigu : lhpatite virale est la cause la plus fr-
quente dictre chez la femme enceinte. Aussi, le dia-
gnostic doit-il tre constamment voqu. Le diagnostic
diffrentiel comprend : une hpatite virale lie un autre
virus ; une cholestase gravidique, une statose hpa-
tique aigu gravidique, voire une forme frontire de
toxmie gravidique (HELLP syndrome) ; une hpatite
toxique (mdicaments, alcool).
Les formes graves dhpatite de la femme enceinte sont
en majorit reprsentes par lhpatite B avec un pro-
nostic parfois rserv pour la patiente. Dans les formes
classiques (peu symptomatiques), on surveillera lh-
mostase maternelle (en particulier en cas de syndrome
cholestatique marqu) qui peut tre altre par dficit en
vitamine K.
Une supplmentation de vitamine K juste avant laccou-
chement peut tre souhaitable afin de prvenir les
hmorragies de la dlivrance.
Hormis le risque de contamination prinatale, il ne
semble pas y avoir de risque tratogne ou de ftopa-
thie ; par contre le risque daccouchement prmatur ou
de mort ftale existe lors dune hpatite du dernier tri-
mestre ou lors dune forme grave.
Lhpatite aigu HBV au cours du 3
e
trimestre de la
grossesse comporte un risque spontan (en labsence de
prvention la naissance) de transmission virale au nou-
veau-n de 80 90 % des cas ; les trois quarts de ces
nouveau-ns infects feront un passage la chronicit.
En pratique courante, linfection aigu HBV en cours
de grossesse est un vnement rare.
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
100 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
Cette attitude permet :
- une prise en charge de lhpatite B maternelle en milieu
spcialis, et un dpistage chez les autres membres de la
famille ainsi quune recherche dautres pathologies asso-
cies (Maladies sexuellement transmissibles, infection par
le VIH, infection par le virus de lhpatite C) ;
- une prise en charge spcifique du nouveau-n comprenant,
en fonction du degr de contagiosit maternelle, un traite-
ment prventif de celui-ci qui dmarre en salle de travail ds
la naissance :
une srovaccination : gammaglobulines anti-HBs ( 2 mL
en intramusculaire) (renouvele priodiquement en fonction
du suivi srologique) ; on dbute la premire injection de
vaccination.
Cette prvention est par exemple applique si la mre a fait
une hpatite B en cours de grossesse ;
une srovaccination : gammaglobulines anti-HBs (2 mL
en intramusculaire), une seule injection ; on dbute la pre-
mire injection de vaccination. Cette prvention est par
exemple applique si la mre est srongative lAg HBe.
Un suivi clinique et srologique du nouveau-n est obliga-
toire. Lallaitement au sein est dconseill dans nos contres
o lon dispose dexcellents laits materniss.
1. Gnralits et pidmiologie
Le cytomgalovirus (CMV) est un virus ADN du groupe
des Herpsvirus, le rservoir est humain et plusieurs
souches virales existent. Schmatiquement, le cycle infec-
tieux passe par une primo-infection (apparition des IgM et
excrtion virale) suivie dune priode de latence, puis de
priodes de ractivation (mme souche) ou de rinfesta-
tion (souches diffrentes, excrtion virale moins importan-
te et prdominance dIgG). Le virus est ensuite prsent
trs longtemps (des annes) dans lorganisme.
Le rservoir du virus est ltre humain, et la contamination
peut se faire de faon suivante : par contact rapproch
(salive, scrtions gnitales, lait de la mre) ; par voie
sanguine (transfusion) ; par voie transplacentaire.
Il sagit dune infection virale potentiellement grave
pour le ftus ; elle nest pas recherche systmatiquement
en cours de grossesse, hormis quelques protocoles de
dpistage systmatique. Linfection maternelle est le plus
souvent asymptomatique (90 %).
Le risque dinfection maternoftale CMV en cours de
grossesse peut tre considr comme un vritable probl-
me de sant publique ; le pourcentage de la population
immunise dpend des conditions sociales et varie en
fonction de la gographie ; ainsi, si en France environ
60 % des patientes en ge de procrer ne sont pas immuni-
ses contre le CMV, on estime que 1 % des naissances
vivantes ont fait lobjet dune infection CMV in utero (
des degrs de gravit variable). Environ 1 500 enfants par
an en France seraient concerns, soit par un dcs, soit par
Gyncologie-obsttrique
101 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
CYTOMGALOVIRUS
des squelles neurosensorielles plus ou moins graves.
La sroconversion ( primo-infection) CMV sac-
compagne dune virmie maternelle et ventuellement
de signes cliniques. Le passage ftal se produit dans
environ 40 % des cas, il est constant quel que soit le
terme, mais ses consquences semblent plus graves en
dbut de grossesse.
Les signes dappel de linfection en cours de grosses-
se sont soit cliniques (maternels) soit chographiques
(ftaux). Les signes chographiques le plus souvent
rencontrs sont le retard de croissance intra-utrin et les
anomalies crbrales.
Le diagnostic biologique maternel repose bien videm-
ment sur la srologie conventionnelle (IgG et IgM) mais
doit tre complt par les tests davidits des IgG qui
permettent de mieux dater la primo-infection.
Le risque dinfection ftale en cas de rinfection ou de
ractivation maternelle est considr comme trs inf-
rieur celui dune primo infection qui est notre proccu-
pation principale.
2. Situation risque dinfection CMV en
cours de grossesse
La plupart des primo-infections sont asymptoma-
tiques (90 % des cas). Si le risque datteinte ftale est
maximal en cas de primo-infection, il nest cependant
pas nul en cas de rinfection (10 15 fois moindre)
menant le plus souvent des formes minimes avec
des atteintes squellaires neurosensorielles (surdits
unilatrales).
Le taux de femmes immunises pour le CMV varie en
fonction des conditions socio-conomiques, trs impor-
tant dans les milieux dfavoriss des pays en voie de
dveloppement (~90 %) et dans les pays o le taux
dimmunisation est trs lev (Japon), il peut ntre que
de 40 % dans des tudes occidentales.
Toute femme enceinte srongative vis--vis du CMV
risque de sinfecter en cours de grossesse, ce risque est
nettement major si la patiente travaille au contact de
jeunes enfants (crche, infirmire en milieu pdia-
trique) ou au contact de malades prcaires ou immu-
nodprims (volontiers rservoir du virus). Il en est de
mme pour les mres de famille avec des enfants en
crche. De mme toute immunodpression maternelle
est une situation risque.
Il conviend de dpister les situations ou les mtiers
risque pour permettre des comportements prophylac-
tiques de la part de lintress : viter les contacts rap-
prochs (baisers) ; viter les contacts avec les scrtions
(salive) ; se protger avec un masque ; changer provi-
soirement de poste de travail ; ne pas finir les plats des
enfants ; viter tout contact avec les scrtions de len-
fant en particulier la salive (nettoyer les jouets) ; se laver
les mains aprs chaque change denfant
Lefficacit de ces mesures a fait lobjet dune valua-
tion prcise qui montre un effet positif de celle-ci sans
toutefois obtenir de rsultats significatifs dans une tude
cas-tmoins.
Dans la mesure du possible, en cas de srologie positive
dtecte en cours de grossesse, il faut entreprendre une
tude comparative avec des srums du dbut de grossesse
ou antrieurs celle-ci.
En fait, en cas de signes chographiques majeurs ltu-
de des srologies sera dun faible secours, et seuls les
prlvements ftaux permettront de progresser dans le
diagnostic.
Prlvements ftaux : ne doivent tre faits quen
dehors de lpisode de virmie maternelle, ce qui en pra-
tique est difficile dterminer. La virmie persiste quelques
semaines quelques mois aprs le dbut de linfection, et la
dtection de virmie en cas de primo-infection est incons-
tante. On considre que lamniocentse ne doit tre prati-
que que 4 semaines aprs la date suppose de sroconver-
sion maternelle afin dviter les faux ngatifs (dlai
dinfection ftale), les faux positifs par contamination
maternelle et une hypothtique contamination du ftus.
Prlvement sur liquide amniotique : lamniocentse per-
met les examens suivants : recherche dun fragment du
gnome CMV par PCR (mthode trs sensible et spci-
fique, dont la qualit premire est la rapidit) ; mise en vi-
dence du virus par culture cellulaire (cest la mthode de
rfrence dont les dlais de rponse sont plus longs).
Malgr tout, une recherche ngative nexclut pas for-
mellement une atteinte ftale.
Si lon compare les rsultats de lamniocentse (PCR)
la virurie la naissance, la sensibilit est de 71 % (30 %
des enfants avec une virurie positive avaient une PCR
ngative), la spcificit est de 98,5 %, la VPP de 94,4 %,
la VPN de 90,4 %.
Prlvement sur sang ftal : la srologie CMV, du fait
de limmaturit immunitaire ftale, est de peu de
secours, par exemple labsence dIgM (cette recherche
est peu spcifique) nlimine absolument pas une infec-
tion ftale. Le dosage de linterfron donne une indica-
tion non spcifique dinfection virale la numration-
formule sanguine-plaquette et le bilan hpatique (ASAT,
ALAT, gamma GT....) peuvent permettre de documenter
une ftopathie pour tablir un pronostic en cas dabsen-
ce danomalie lchographie.
En conclusion, actuellement le diagnostic de certitude
repose sur la PCR dans le liquide amniotique.
5. Prise en charge en cas de diagnostic positif
Au cours dune primo-infection maternelle, le risque de
transmission au ftus est en moyenne de 40 %. Les
ftus contamins vont devenir excrteurs de virus et
seront viruriques ds la naissance. Le schma suivant
explicite le risque datteinte ftale (hors valuation
chographique, et en ne tenant pas compte du terme).
Sur 1 000 sroconversions, 400 ftus seront atteints :
90 % (360) seront asymptomatiques la naissance,
- 10 % (36) dvelopperont dans les annes suivantes des
squelles neurosensorielles (retard mental modr, sur-
dit) ;
10 % (40) des enfants seront symptomatiques (mala-
die des inclusions cytomgaliques),
3. Circonstances du diagnostic de linfection
CMV
Situation clinique : tout pisode grippal important en
cours de grossesse devra dans un premier temps faire vri-
fier la srologie CMV maternelle (il en est de mme en cas
de syndrome mononuclosique ou dhpatite). Si les IgG
sont ngatifs avec des IgM ngatifs la patiente peut tre ras-
sure, elle reste cependant susceptible de sinfecter. Si les
IgG sont positifs avec des IgM ngatifs la patiente est
immunise. Si les IgG et les IgM sont franchement positifs
(ou avec des IgG ngatifs ou faiblement positifs), il sagit
dune sroconversion en cours (la conduite tenir est
dtaille plus bas). Parfois, on est en prsence dun taux
dIgG positif associ un taux faible dIgM, dans ce cas
seul, un test davidit des IgG permet de dterminer sil
sagit dun taux rsiduel tmoin dune infection ancienne
(au moins suprieur 3 mois) en cas davidit leve, ou
tmoin dune rinfection) ou dune sroconversion rcente
(avidit faible).
Lorsqu lexamen clinique une hypotrophie ftale est sus-
pecte, une chographie de contrle la confirmera ou non.
Lors dune chographie (morphologie ou croissance),
les lments suivants peuvent tres retrouvs : un retard de
croissance intra-utrin associ ou non une anomalie de
liquide amniotique sans anomalie des doppler utrins ni
ombilicaux ; une atteinte du systme nerveux central (dila-
tation ventriculaire, calcifications intracrniennes priven-
triculaires, microcphalie, anomalie de la gyration, images
en candlabre lies une hyperechognicit des vaisseaux
lenticulo-stris) ; une atteinte digestive dtecte sur une
image intra-abdominale ( calcifications hpatiques,
intestinales, ascite, hyperchognicit du grle) ; un
tableau danasarque (dissoci ou non) ; un hydramnios.
Devant lun de ces signes (isol ou associ), on devra pro-
poser la patiente une recherche dinfection virale (en
particulier CMV).
On peut prciser que les signes chographiques sont
probablement tardifs et tmoins dune infection svre,
lorigine soit de mort ftales in utero soit de formes
graves et symptomatiques la naissance. On peut esti-
mer quen dehors de signes chographiques et de symp-
tmes cliniques, la majeure partie des infections ftales
(probablement les moins graves) chappent notre sur-
veillance obsttricale.
Lorsque des signes chographiques sont constats, les
IgM ont en gnral disparu ; on aura alors recours des
dosages sur des srums antrieurs et aux tests davidit
qui permettent de mieux dater linfection.
4. Diagnostic de linfection CMV
La srologie maternelle : peut tre extrmement diffici-
le interprter (dautant plus que la prsence dIgM peut
tre rsiduelle, lie une activation polyclonale non spci-
fique, ou une rinfection par le mme virus).
En cas dIgM faiblement positif seul un test davidit lev
des IgG permettra de qualifier linfection dancienne.
I NF E CT I ONS E N COUR S DE GR OS S E S S E
102 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
- 20 % (8) dcderont,
- 90 % (29) des survivants auront de graves squelles
neurologiques et sensorielles (microcphalie, choriorti-
nite avec ccit, surdit bilatrale).
On rappellera aussi que plus le terme de linfection est
prcoce, plus celle-ci est grave, avec un risque de
squelles plus lev.
Par contre, lge gestationnel ne semble pas influencer le
taux de transmission. Les taux de squelles neurosenso-
rielles en fonction du terme de contamination sont les
suivants : 1
er
trimestre : 35-45 %; 2
e
trimestre : 8-25 %;
3
e
trimestre : 0-7 %.
La prsence de signes chographiques associs une
PCR (+) signe la ftopathie, lattitude la plus courante
est alors de proposer une interruption mdicale de gros-
sesse. En cas de signes chographiques crbraux
frustes, ou devant lexistence par exemple dune hyper-
chognicit abdominale isole avec une PCR (+) ; une
imagerie par rsonance magntique crbrale ftale peut
tre demande dans le but daffiner le pronostic. Dans
ces situations intermdiaires, une biologie ftale peut
tre pratique au cordon toujours dans le but daffiner le
pronostic.
Mais un retard de croissance intra-utrin isol peut ntre
que le seul symptme dune ftopathie grave et tre lui
seul un signe de mauvais pronostic.
La prsence de signes biologiques [ PCR (+) ou cultu-
re (+) dans le liquide amniotique] isolment aprs une
sroconversion maternelle, et en labsence de signe cho-
graphique (en particulier eutrophie ftale) et de signes
limagerie par rsonance magntique, pose pour cer-
taines quipes lindication dune biologie sur sang ftal ;
si celle-ci est positive, une interruption mdicale de gros-
sesse pourrait tre propose; pour dautres cette attitude
est plus discutable.
En labsence danomalies biologiques sur le sang ftal,
le pronostic est difficile tablir ; dans ces cas, le suivi
chographique, si le terme le permet, est indispensable
associ une imagerie par rsonance magntique ftale.
Cette attitude est modulable en prenant en compte le
terme suppos de linfection puisque plus celle-ci est
prcoce, plus le risque de squelles est important .
Cependant, il faut noter que cette prise en charge pourrait
entraner une interruption mdicale de grossesse chez
50 % de ftus indemnes. De plus, il faut se souvenir que
5 15 % des nouveau-ns en maternits sont viruriques
dans les jours qui suivent la naissance et sont totalement
asymptomatiques.
laccouchement, si aprs lvaluation antnatale il
est dcid de laisser se poursuivre la grossesse ou si les
parents ont dclin une proposition dinterruption mdi-
cale de grossesse ; lenfant devra imprativement bnficier
dune prise en charge pdiatrique adapte avec la ralisation
dexamens complmentaires comprenant en particulier :
une recherche de virurie (effectue dans les 15 jours qui sui-
vent la naissance) ; une echographie transfontanellaire, un
fond dil ; une recherche de potentiel voqu auditif
Une prise en charge spcifique immdiate ou diffre, asso-
cie un suivi au long cours, devra tre assure en fonction
Gyncologie-obsttrique
103 L A R E V UE DU P R AT I CI E N ( P a r i s ) 1 9 9 9 , 4 9
des premires constatations cliniques et paracliniques.
6. Quel dpistage proposer ?
Lopportunit du dpistage systmatique reste en suspens,
dauthentiques infections in utero existent comme en
tmoigne le pourcentage de nouveau-ns viruriques la
naissance qui sont totalement asymptomatiques, et
lchographie permet de reprer les infections graves en
antnatal.
Protocole de dpistage intensif qui consiste en latti-
tude suivante : srologie systmatique au dbut de la
grossesse, puis suivi srologique mensuel des femmes sro-
ngatives. Dclenchement des investigations invasives en
cas de sroconversion. Les principales conclusions sont les
suivantes :
ce protocole est trs anxiogne pour les patientes et diffi-
cile grer pour lquipe mdicale en cas damniocentse
positive (PCR) sans autre anomalie associe ;
des cas de ftus avec PCR ngative en antnatal et virurie
positive en postnatal immdiat ont t trouvs ;
la valeur de lamniocentse est bonne pour prdire la virurie
la naissance mais mauvaise pour prdire une atteinte ftale.
Seule lchographie semble pouvoir prdire une pathologie
ftale de faon fiable ;
le problme nest pas rsolu car cette attitude est lorigine
dexamens invasifs et dinterruption mdicale de grossesse
non justifis a posteriori (comme en tmoignent les examens
ftopathologiques) ;
partant du principe quil nexiste pas de traitement antnatal
et que le suivi chographique habituel permet de reprer les
anomalies les plus graves justifiant dune interruption mdica-
le de grossesse, les rsultats plaident pour un allgement du
protocole.
Protocole allg :
srologie en dbut de grossesse ;
en cas de srologie ngative mesures prophylactiques ;
suivi clinique et chographique standard (12, 22 et
32 semaines damnorrhe) ;
- ventuellement srologie en fin de grossesse ;
investigation antnatale si sroconversion dpiste sur
signes dappels cliniques ou chographiques ;
la naissance, recherche de virurie nonatale ; en cas
de virurie positive, bilan complet et suivi pdiatrique (au
moins jusqu 6 ans) ;
cette attitude permettrait de mieux connatre le pour-
centage et le pronostic des infections congnitales
asymptomatiques dpistes sur la virurie nonatale et
nous parat tre une proposition acceptable de dpistage.
Ce dpistage des enfants asymptomatiques la naissan-
ce permettrait de reprer plus tt, pour une meilleure
prise en charge, des squelles type de surdit.
7. Mesures de prvention
Toute transfusion doit tre faite avec un sang CMV(-) et
dleucocyt mme si la femme enceinte est CMV(+).
Des antiviraux (potentiellement embryotoxiques et
ftotoxiques : Ganciclovir, Foscarnet) ont dj t
utiliss chez des nouveau-ns avec certains succs. Leur
utilisation en antnatal nest pas encore dactualit.
servatifs).
Evaluation des conditions socio-conomiques (possibilit
dlevage de lenfant venir...).
Une information loyale et claire de la patiente sur les
risques nonatals et les moyens de les diminuer
En pratique, 50 % des femmes poursuivent leur grossesse.
En cours de grossesse, outre la surveillance habituelle, des
bilans biologiques et cliniques rguliers seront raliss avec
une prise en charge multidisciplinaire. Les principales infec-
tions qui peuvent survenir sont : la tuberculose pulmonaire,
la pneumopathie Pneumocystis carinii, et la toxoplasmose
crbrale.
3. Transmission maternoftale
Le mode de transmission verticale se fait soit par passage
transplacentaire in utero [2
e
trimestre (20 % des cas) et 3
e
tri-
mestre (80 % des cas)], soit laccouchement. Actuellement,
le rle de la transmission tardive en cours de grossesse est le
plus retenu, on souponne les contractions utrines de sac-
compagner de microemboles dorigine maternelle dans la
circulation ftale.
Dans le post-partum, linfection par lallaitement maternel
nest pas ngligeable ce qui nest pas sans problme dans les
pays en voie de dveloppement o lalimentation artificielle
est peu ou pas disponible.
Le VIH ninduit pas dembryoftopathie. De faon sponta-
ne, 20 % des nouveau-ns seront contamins, dont 20 %
feront une infection (sida) prcoce et svre et 80 % un sida
dans un dlai moyen de 6 8 ans.
Le risque de transmission est aggrav par :
- ltat clinique maternel ( plus celui-ci est altr, plus la
transmission est leve ) (infections opportunistes, maladies
sexuellement transmissibles associes) ;
- laltration du bilan biologique maternel avec, en particu-
lier : taux de CD4 maternel < 400 ; antignmie P24 le-
ve ; charge virale leve ;
- donnes obsttricales : chorioamniotite ; prmaturit ;
rupture prolonge des membranes
4. Traitement
Les indications de lazidothymidine (AZT) sont les
mmes que chez la femme non enceinte avec les mmes
contraintes de surveillance, de mme pour la didanosine
(Videx), zidovudine (Retrovir), dont on sait quelles pas-
sent la barrire placentaire ainsi que les inhibiteurs des
protases [ritonavir (Norvir), indinavir (Crixivan), saqui-
navir (Invirase)]. Il est donc possible de rencontrer des
femmes enceintes sous bi- ou trithrapie sans que lon
puisse actuellement en mesurer les consquences.
La prvention dun certain nombre daffections opportu-
nistes sera assure par :
la prvention de la pneumopathie Pneumocystis carinii
(Bactrim per os, pentamidine en arosol au cours du der-
nier trimestre) ;
la prvention de la toxoplasmose crbrale (Bactrim,
Malocide, Adiazine, plus une supplmentation en acide
folinique).
5. Diagnostic prnatal
Le diagnostic prnatal est thoriquement possible sur
Les vaccins anti-CMV ne sont pas encore suffisamment
efficaces et ne mettraient pas forcment labri dune
rinfection. Cependant compte tenu du faible risque en
cas de rinfection, lide est sduisante. Cette solution
pourrait tre une voie davenir.
VIH
1. Gnralits
Le virus de limmunodficience humaine (VIH) est un
rtrovirus ARN monocatnaire. Linfection par ce
virus est responsable dune immunodpression lie la
destruction progressive des lymphocytes CD4 , voluant
inluctablement vers le sida en labsence de polychi-
miothrapie. Nous ne rappellerons pas ici lensemble de
ces consquences.
La grossesse peut tre loccasion de la dcouverte dune
sropositivit ou dun sida avr chez des patientes qui
lignoraient ; ainsi, un dpistage systmatique est insti-
tu ds la premire visite de grossesse , la proposition
dun test pour le VIH est obligatoire, mais sa ralisation
ne lest pas si la patiente sy oppose ; il appartient au
mdecin d