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Hépato-gastro-entérologie

B 356

Appendicite aiguë et ses complications

Diagnostic, traitement

Pr Jean-Pierre NEIDHARDT, Dr Jean-Louis CAILLOT, Dr Éric J. VOIGLIO

Service de chirurgie d’urgence, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex

Points Forts à comprendre La douleur est parfois précédée de prodromes : endoloris- sement diffus, météorisme. Son siège initial est épigas-

trique dans les deux tiers des cas avant de se localiser dans la fosse iliaque droite pour y devenir continue et très évo- catrice. Cette douleur est avivée par la toux, la mobilisa- tion de l’abdomen ou du membre inférieur droit. La fièvre est inconstante, modérée le plus souvent, autour de 38°. Une fièvre initiale à 39 °C tout en évoquant des causes urinaires ne doit pas faire rejeter le diagnostic d’ap- pendicite. Il s’agit souvent de formes sévères. En aucun cas l’apyrexie rapide ne peut faire rejeter le dia- gnostic d’appendicite aiguë. Les vomissements, ou leurs équivalents nauséeux sont pré- sents dans 70 % des cas, ils ne sont pas spécifiques puis- qu’on les retrouve dans la moitié des syndromes de dou- leurs abdominales non spécifiques. Le ralentissement ou l’arrêt du transit sont à une phase aiguë toujours difficiles à apprécier. La classique accélé- ration du pouls avec dissociation pouls-température est un signe bien inconstant.

2. Examen physique

• La palpation note l’hyperesthésie cutanée, réveille ou

avive la douleur au classique point de Mc Burney. Elle per- çoit la défense, indispensable au diagnostic pour beaucoup d’auteurs anglo-saxons.

Commencée à distance dans la fosse iliaque gauche, elle peut renforcer la douleur droite (signe de Rovsing). Le signe de Blumberg, réaction douloureuse au rebond, tra- duit une réaction péritonéale. Il n’a rien de spécifique de l’appendicite aiguë, il doit toujours être pris au sérieux. On ne négligera pas les fosses lombaires et la région sus- iliaque (signe de Lecène) dans l’appendicite rétro-cæcale. L’examen peut être recommencé en décubitus latéral gauche qui dégage l’appendice de la superposition cæcale.

L’auscultation est trop négligée, à tort, un bon péristaltisme rassure quant à la diffusion péritonéale, ce qui ne veut pas dire qu’il n’y en aura pas.

• Les touchers pelviens sont intéressants si positifs (dou-

leur à droite) : ils peuvent rester normaux si l’appendice est haut ou rétro-cæcal. En l’absence de masse perceptible, ils n’écartent nullement une affection annexielle droite. Un toucher rectal mal « préparé » est toujours douloureux, il

• En France, 360 000 appendicectomies sont

réalisées par an, chiffre comparable à celui de l’Allemagne. Il est trois fois moins important en Grande-Bretagne, aux États-Unis, dans les pays Scandinaves. Mais en Grande-Bretagne, 40 % des cas opérés sont déjà compliqués.

• Il y a donc une tendance actuelle à la restriction

des indications opératoires, basée sur une analyse critique et volontiers chiffrée des signes.

• L’apparition depuis 1983 de la chirurgie par voie

cœlioscopique aurait l’avantage d’un moindre délabrement pariétal, d’une reprise du transit plus rapide, de moindres délais de remise au travail, d’une diminution de l’incidence des occlusions tardives sur bride. On a même parlé d’une amélioration de la fécondité des femmes. Tout cela reste à discuter et n’a pu faire apparaître une véritable diminution des appendicectomies dites inutiles.

L’inflammation aiguë de l'appendice iléo-cæcal est favori- sée par la présence de follicules lymphoïdes, et par l’obs- truction, avec rétention de la lumière appendiculaire. Elle évolue en règle vers la nécrose de l’organe (appendicite gangreneuse ou la perforation localisée). La minceur de l’appendice fait que l’atteinte péritonéale est précoce et rapidement diffusante (voir : pour approfondir / 1).

Diagnostic positif

(voir : pour approfondir / 1 ). Diagnostic positif Examen clinique 1. Crise appendiculaire franche de

Examen clinique

1. Crise appendiculaire franche de l’adulte jeune

Des douleurs spontanées débutent dans la région épigas- trique et se localisent rapidement dans la fosse iliaque droite de début brutal, avec vomissements, fièvre autour de 38 °C, langue saburrale, douleurs et défense localisées à la fosse iliaque droite, leucocytose avec polynucléose autour de 10 000/mm 3 . Le diagnostic est posé et l’intervention suit.

l’est presque constamment chez l’enfant.

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APPENDICITE

AIGUË

ET

SES

COMPLICATIONS

La langue saburrale est un argument de plus avec la clas- sique fétidité de l’haleine. Cela n’a rien de spécifique. Tant mieux si tous ces signes convergent vers le diagnos- tic d’appendicite aiguë, mais la douleur peut être atypique, avoir complètement disparue au moment de l’examen. C’est nier les « accalmies traîtresses », les formes à rechute, dont notre pratique de l’urgence nous montre régulière- ment la réalité.

de l’urgence nous montre régulière- ment la réalité. Examens complémentaires 1. Examens biologiques La biologie

Examens complémentaires

1. Examens biologiques

La biologie n’est pas spécifique : la leucocytose est certes sensible atteignant ou dépassant 12 000/mm 3 avec polynu- cléose, un taux bas de leucocytes, une inversion de formule peuvent évoquer l’adénolymphite mésentérique et conduire à l’abstention, mais pas à l’imprudence. La protéine C-réactive (CRP) est redevenue une donnée importante. Certains chirurgiens nordiques ou américains lui donnent une telle valeur qu’ils admettent la sortie si elle reste normale après 12 h d’observation. Elle ne nous a paru fidèle que sur 24 h au moins, amorçant sa montée alors que la leucocytose initiale d’une « crisette » est déjà à la baisse. Elle marque une poussée inflammatoire sans plus. Nous l’avons trouvée normale dans maintes appendicites authen- tiques, opérées tôt.

2. Imagerie

L’imagerie peut apporter une démonstration de la réalité des faits.

• Le cliché de l’abdomen sans préparation, de face debout,

est rarement très informatif. Il peut montrer un iléus par- tiel sur le grêle terminal avec quelques niveaux liquides, un niveau cæcal, un stercolithe.

• Le cliché pulmonaire, à notre avis toujours souhaitable

en urgence, montre la normalité de la base droite et l’ab- sence de pneumopéritoine.

• L’échographie est performante en milieu pédiatrique avec

mise en évidence de 90 % d’aspects pathologiques. Ses variables et ses faiblesses sont très connues. L’améliora- tion des sondes (3 à 5 MHz), une expérience croissante de l’opérateur, facilitent le diagnostic chez l’adulte. Si la « compression graduée » de la fosse iliaque droite par la sonde n’a pas arraché de cri au malade, l’appendicite est peu probable ! L’image pathologique peut apparaître en coupe transversale ou longitudinale. En coupes transversales c’est celle d’une formation arron- die, d’un diamètre de 7 à 22 mm avec une moyenne de 12, une image en cocarde où se succèdent du centre vers la périphérie un noyau hypodense, une couche hyperdense correspondant à la paroi épaissie, et un halo périphérique hypodense correspondant à l’épanchement péri-appendi- culaire ; on note également l’infiltration de la graisse régio- nale et en particulier du méso-appendice.

En coupes longitudinales on retrouve la même succession d’éléments plus ou moins denses, dans une image borgne para-cæcale. L’écho-doppler a pu servir dans des cas favo- rables à situer une zone d’hyperhémie témoignant de la constitution d’un foyer suppuré.

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Chez l’adulte, les performances de l’échographie sont

extrêmement variables, selon les équipes ; la découverte d’un appendice nettement pathologique est de grande valeur. Une échographie douteuse ou normale ne permet

pas d’écarter le diagnostic.

• Le scanner abdominal s’est certes très banalisé ; il peut

rendre des services chez les sujets à symptomatologie réduite (troubles de conscience, paraplégie), ou chez les sujets à risque pour lesquels une simple incision de

Mc Burney, même considérée comme une légitime biopsie

chirurgicale de la fosse iliaque droite, n’est pas anodine.

Diagnostic différentiel

1. Colique néphrétique droite

Les antécédents, le type de la douleur, la présence de sang

à la bandelette, la vue d’un calcul en radiographie abdo- minale simple ou en échographie, la dilatation des voies urinaires, sont en général suffisants ; l’urographie intra- veineuse peut être utile. Des accidents allergiques, rares mais spectaculaires, viennent parfois rappeler que cet exa- men n’est pas anodin.

2. Perforation d’ulcère gastrique ou duodénal

Elle peut donner le change avec sa douleur épigastrique secondairement localisée à la fosse iliaque droite. Le pneu- mopéritoine n’est pas constant. Vu un peu tard, au moment où la fièvre monte et la paroi se relâche, le diagnostic peut être difficile ; l’incision de Mc Burney initiale, qui per- mettra au vu du liquide de redresser le diagnostic servira d’orifice de drainage. Si l’appendice est laissé en place, bien le préciser vis-à-vis du malade et de son entourage.

3. Diverticule de Meckel compliqué

Il imite parfaitement l’appendicite méso-cœliaque. La véri-

fication du diverticule, c’est-à-dire l’attraction dans la plaie

du dernier mètre de grêle, s’impose si l’appendice ne

répond pas aux espoirs de l’opérateur ! Si l’appendice est vraiment en cause, il vaut mieux éviter de diffuser l’infec- tion par des manœuvres sur le grêle.

4. Douleur abdominale non spécifique

Elle représente près de 43 % des douleurs abdominales aiguës ; c’est un diagnostic d’élimination. Retenons sim- plement qu’elle annonce, dans 10 % des cas une véritable atteinte organique qui se révélera de façon plus précise ulté- rieurement ; l’appendice a été souvent sacrifié entre-temps.

5. Maladie de Crohn

Elle peut être découverte à l’occasion d’une poussée d’ap- parence appendiculaire. L’infiltration, l’épaississement de l’iléon terminal, les adénopathies permettent de soupçonner ce diagnostic. L’appendice enlevé doit être soigneusement analysé ; il doit, de toute façon l’être, dans tous les cas.

6. Autres diagnostics

D’autres diagnostics rares peuvent être évoqués : purpura rhumatoïde ; porphyrie aiguë ; crises de la maladie pério- dique.

Formes cliniques

Formes de la femme non gravideFormes cliniques Les douleurs plus ou moins fugaces de la fosse iliaque droite et de l’hypogastre

Les douleurs plus ou moins fugaces de la fosse iliaque droite et de l’hypogastre sont fréquentes. La plupart vont s’effacer en 24 ou 36 h. Il faut savoir attendre.

Ces douleurs sont le plus souvent en rapport avec la patho- logie annexielle : salpingite, hémorragie d’origine ova- rienne, grossesse extra-utérine. Le dosage systématique des bêta-hCG doit être fait devant tout syndrome douloureux abdominal de la femme en état d’activité génitale.

• La pérityphlite à chlamydia est plus difficile à recon-

naître (antécédents, pertes, sérodiagnostic).

• Les infections urinaires : pyélonéphrite, reflux vésico-

urétéral du côté droit, donnent une douleur assez typique, un point douloureux costo-lombaire, la présence de leuco- cytes, de nitrites à la bandelette urinaire et de façon très inconstante une dilatation des voies pyélocalicielles. L’exa- men direct des urines n’est pas toujours probant. L’uro-cul- ture demande du temps. Le recours à la « cœlio-première » a pu être recommandé devant les syndromes douloureux abdominaux bas de la femme jeune. Elle risque de ne pas être « cœlio-dernière » ! L’appendice est, le plus souvent, enlevé dans la crainte d’une endo-appendicite. Cette pratique n’a pas modifié le taux élevé d’appendicectomies « non justifiées » chez la femme.

• L’appendicite de la femme enceinte crée toujours une

situation à double risque. La mortalité maternelle globale sur l’ensemble de la grossesse est de 20 %, le taux d’avor- tements ou d’accouchements prématurés de 5 à 10 %. Le diagnostic est rendu difficile par le déplacement progres- sif de l’appendice. Jusqu’au 3 e mois il est en situation normale. Au 4 e mois, un peu au-dessus du point de Mc Burney ; au 5 e mois, à hauteur du sommet de la crête iliaque ; au 6 e mois, à mi- hauteur du flanc droit. Et au 8 e mois, il est sous-costal.

• Pyélonéphrites et cholécystites sont souvent évoquées au

départ (48 % des cas). Le terrain gravidique est peu résis- tant, et l’évolution peut être très rapide.

Formes de l’enfantpeu résis- tant, et l’évolution peut être très rapide. Elles s’observent surtout entre 4 et 12

Elles s’observent surtout entre 4 et 12 ans. Les formes du nourrisson sont rares, mais particulièrement trompeuses, avec un tableau de toxicose. L’intervention en pleine péritonite est alors trop tardive. Chez l’enfant plus âgé, il faut éliminer : l’invagination intes- tinale aiguë ; la pathologie du diverticule de Meckel ; la lymphadénite mésentérique (leucocytose modérée, parfois inversion de formule, gros nœuds lymphatiques perçus à l’échographie) ; les infections urinaires à droite ; la crise initiale du rhumatisme articulaire aigu ; les pneumopathies de la base droite ; le pseudo-syndrome appendiculaire de la rougeole ; le syndrome abdominal des tumeurs céré- brales. On a pu opérer pour une coxite à droite, une torsion du tes- ticule avec sa douleur projetée dans la fosse iliaque droite. Les organes génitaux chez l’enfant doivent toujours être examinés.

Hépato-gastro-entérologie

Les difficultés diagnostiques sont maximales avant 3 ans.

La biologie et l’échographie sont particulièrement utiles :

c’est chez l’enfant que l’échographie atteint ses meilleures performances. On en connaît aussi les faiblesses. Elle ne doit pas l’emporter sur la clinique et être l’origine d’une perte de temps sur un terrain qui résiste peu.

Formes du vieillardd’une perte de temps sur un terrain qui résiste peu. À partir de 65 ans, les

À partir de 65 ans, les follicules lymphoïdes se raréfient et avec eux l’appendicite. Elle est particulièrement trompeuse se révélant souvent par un tableau d’occlusion fébrile. Le syndrome d’Ogilvie devra être évoqué.

Les tumeurs peuvent donner des signes voisins : carcinomes

cæcaux infectés ou sténose du côlon gauche avec disten- sion douloureuse du cæcum (signe de Bouveret).

La diverticule aiguë sigmoïdienne, avec une anse sigmoïde fixée du côté droit, peut inciter à l’atermoiement et au « refroidissement ». C’est sur ce terrain que le scanner avec contraste oral et rectal rend des services. Le lavement hydrosoluble prudent peut également être intéressant : un appendice injecté est, a priori, non malade.

Le vieillard est souvent un polymédicamenté. Il faut évi-

demment en tenir compte pour apprécier la symptomato- logie et surtout décider du moment de l’intervention (cor- ticoïdes, antivitamines K, antiagrégants plaquettaires, neuroleptiques divers).

Traitement

Méthodes chirurgicalesplaquettaires, neuroleptiques divers). Traitement On peut faire rétrocéder, ou accompagner la rétrocession

On peut faire rétrocéder, ou accompagner la rétrocession

spontanée des signes, par une antibiothérapie qui sera de toute façon nécessaire ; on reparle périodiquement du trai- tement médical de l’appendicite. Les formes endolumi- nales, catarrhales peuvent en bénéficier, jusqu’à la rechute ou la complication.

Le traitement reste donc essentiellement chirurgical ; c’est l’appendicectomie, qu’elle soit faite par voie classique de

Mc Burney (en réalité de Murphy) ou par cœlioscopie (voir:

pour approfondir / 2). L’indication dépend des tableaux cliniques envisagés plus haut ; elle ne se discute pas dans la forme typique ; les

tableaux incomplets sont assez fréquents pour inciter à quelques heures d’observation, à la répétition des examens cliniques et biologiques ; on avertira le malade et ses proches du risque d’une chirurgie dont la bénignité est trop légendaire : « suites d’appendicite… », ainsi que de la pos- sibilité d’extraire un appendice, apparemment peu malade, malgré une symptomatologie évocatrice. La cœlioscopie apporte, évidemment, une exploration de qualité dans les

cas douteux.

Elle n’a pas montré une supériorité évidente sauf si un doute diagnostique persistait, c’est-à-dire chez la femme dont l’appendice succombe souvent à titre de principe.

La possibilité d’extraire l’appendice par l’ombilic est un

avantage esthétique. L’absence de bride postopératoire reste à démontrer avec un recul suffisant. Il ne semble pas y avoir

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APPENDICITE

AIGUË

ET

SES

COMPLICATIONS

de différence significative entre les techniques « out » et « in ».

Suites opératoiressignificative entre les techniques « out » et « in ». 1. Antibiothérapie Elle est périopératoire

1. Antibiothérapie

Elle est périopératoire et postopératoire. Aux bêta-lacta- mines (céphalosporines), on associera volontiers un imi- dazole. L’introduction de ces produits semble avoir contri- bué à raréfier les complications infectieuses pariétales graves. Les anaérobies jouent un rôle dans la majorité des cas, comme le montrent les examens bactériologiques.

2. Prévention des thromboses

Elle associe port de bas élastiques adaptés et héparine de

bas poids moléculaire.

3. Reprise alimentaire

La reprise des boissons peut être très précoce. Dans la majo-

rité des cas les gaz sont, en effet, émis dans les premières

24 h. Nous n’avons, de ce côté, aucune différence entre les suites de la cœliochirurgie et de la chirurgie par voie de

Mc Burney et la sortie a lieu vers le 3 e jour.

Complicationsvoie de Mc Burney et la sortie a lieu vers le 3 e jour. 1. Suppuration

1. Suppuration pariétale

Elle est devenue rare et est marquée par une remontée ther- mique au 3 e ou 4 e jour, un rougissement plus tardif de la plaie puis l’évacuation de pus fétide vers le 5 e ou 6 e jour. Le plus souvent l’évolution est alors bénigne mais retarde la sortie.

2. Cellulite diffusante pariétale

Elle est marquée par un œdème et une rougeur qui s’étend vers la région lombaire avec parfois une crépitation et une

altération de l’état général. Elle est le plus souvent la ran-

çon d’une fermeture trop étanche après la chirurgie d’un

appendice suppuré ou perforé.

3. Péritonites postopératoires

Estimées à 1 % autrefois, elles sont devenues exception-

nelles. Il faut distinguer la « péritonite du 5 e jour », frap- pant un enfant après une appendicectomie à froid et por-

teur d’un appendice sain, et la péritonite postopératoire, du

4 e au 7 e jour. Son origine reste discutée : rarement, la déhis- cence du moignon, qui existe toutefois, ou une toilette insuffisante de la fosse iliaque droite, parfois l’ouverture intrapéritonéale d’un abcès pariétal profond, sous-muscu- laire. Le tableau peut être franc, associant remontée ther- mique, douleurs, défense diffuse, parfois plus bâtard, à type d’occlusion fébrile. On a pu faire confiance aux antibio- tiques renforcés. La reprise chirurgicale est préférable, qu’elle soit par laparotomie ou laparoscopie. Lorsque sur-

vient le choc septique il est souvent trop tard. Les gestes insuffisants, n’exposant pas correctement la

cavité péritonéale (reprise par le Mc Burney) peuvent ame-

ner à des abcès inter-anses multiples de pronostic défavo- rable.

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4. Occlusions postopératoires précoces

Dans les 15 premiers jours, elles sont liées à des aggluti- nations d’anses. On peut les assimiler à des formes larvées, plastiques, de péritonite postopératoire. Elles se traduisent par une non-reprise du transit, ou un arrêt après un inter- valle plus ou moins libre. L’aspiration, l’antibiothérapie, un bolus de corticoïdes, en viennent à bout dans la majo- rité des cas. Le scanner peut aider à localiser un syndrome de jonction, ou un abcès profond. Il est préférable au transit hydroso- luble source d’hypersécrétions, de vomissements, de déshy- dratation. En l’absence de signes de souffrance viscérale ou périto- néale, on peut se donner un délai de 24 à 48 h en suivant radiologiquement la progression des gaz et l’aération du côlon. Au-delà, il vaut mieux opérer par voie médiane.

5. Séquelles et complications tardives

• Les éventrations consécutives au drainage et aux suppu-

rations sont habituellement limitées et de traitement aisé.

• Les occlusions mécaniques peuvent survenir après des

années. Il est trop tôt pour affirmer que la chirurgie cœlio- scopique les fera disparaître. On les estime de 1 à 3 %. De causes mécaniques, elles relèvent de la chirurgie quelle que soit la voie privilégiée. Leur survenue imprévisible doit faire condamner les appendicectomies préventives propo-

sées, voire presque exigées dans certains corps de métiers et dans certaines activités à risque.

• Le « syndrome de brides », crises subocclusives répétées,

n’a rien de propre à l’appendicectomie. Il peut bénéficier de la section de brides sous cœlioscopie.

• La stérilité, liée à des adhérences péri-ovariennes, ne se

verrait plus après cœlioscopie ! Dans nos pays à basse nata- lité, il paraît difficile de tirer des conclusions.

nata- lité, il paraît difficile de tirer des conclusions. Traitement des formes compliquées 1. Péritonite

Traitement des formes compliquées

1. Péritonite appendiculaire

La péritonite appendiculaire peut suivre une crise typique. Elle peut apparaître d’emblée, ne laissant que soupçonner son origine appendiculaire. La voie d’abord sera de préfé- rence médiane ; après ablation de l’appendice, une toilette minutieuse des coupoles de Douglas peut nécessiter plu- sieurs litres de sérum isotonique. Les fausses membranes ne seront enlevés que si elles se détachent facilement. Le drainage reste discuté. La cœlioscopie présente ici un intérêt certain en limitant l’exposition pariétale, mais il existe des cellulites diffusant à partir des points d’introduction des trocarts. Elle per- mettrait, en théorie, une toilette plus complète.

2. Péritonite cloisonnée à foyers multiples

Ce sont des formes vues tardivement. Des antécédents appendiculaires parlants ne sont pas toujours retrouvés. L’état général est profondément altéré. La mise à plat des abcès inter-anses, la recherche de collections sous-phré- niques ou pelviennes doit être minutieuse, ne laissant aucun point non exploré. C’est donc une chirurgie lourde chez des malades affaiblis. Les manipulations peuvent entraîner

des décharges bactériennes. La crainte de voir se reconsti- tuer des cloisonnements et des abcès peut justifier, dans les cas extrêmes, une laparostomie.

3. Abcès appendiculaires constitués

Ils sont maintenant parfaitement situés et mesurés par l’imagerie. Ils relèvent de la chirurgie. Il est pratiquement toujours possible d’enlever l’appendice même s’il est clas- sique de drainer et d’appendicectomiser plus tard. Ces réin- terventions seraient faciles. Cela ne nous a pas paru tou- jours être le cas. On a proposé des « alternatives à la chirurgie ». Le drai- nage transpariétal sous échographie ou scanner serait jus- tifié par la rareté des récidives…

Points Forts à retenir

À travers toutes ses formes, l’appendicite aiguë relève avant tout d’un examen clinique consciencieux et d’une technique opératoire prudente et soigneuse. La chirurgie cœlioscopique a sa place surtout s’il existe un doute diagnostic. Si l’indication n’est pas retenue, et surtout chez un enfant ou un adolescent, nous conseillons une visite systématique, même en l’absence de signes, à la 48 e heure, et donnant les instructions écrites au malade ou à sa famille. La légendaire bénignité de cette chirurgie ne doit pas faire oublier qu’elle est par définition septique et qu’elle comporte les risques de toute intervention sous anesthésie générale. Dans le contexte actuel, il convient d’en informer le malade ou ses proches qui ne comprennent pas toujours que les réticences à l’intervention puissent venir du chirurgien lui-même.

POUR APPROFONDIR

1 / Anatomie et physiopathologie

C’est une banalité de dire que l’appendice est dans la fosse iliaque droite. En fait deux variables expliquent des recherches parfois laborieuses : la position du fond cæcal et le cercle potentiel dont il est le centre et qui définit les différentes positions possibles de l’appendice : latéro-cæcal externe, pré-cæcal, sous-hépatique, latéro-cæcal interne, méso-cæliaque pointant vers le promontoire au milieu des anses grêles, pelvien pouvant arriver au contact des annexes ; le plus souvent l’appendice est replié, non adhérent, derrière le cæcum. La chirurgie cœlioscopique a été à l’origine cœlio-guidée, visant par un repérage précis à éviter les agrandissements délabrants de la tradition- nelle incision de Mc Burney. La définition anatomopathologique de l’appendicite aiguë reste impré- cise ; nous avons noté 35 formulations différentes. On peut les résumer à trois aspects principaux parfois successifs en peu de temps :

Hépato-gastro-entérologie

– l’appendicite aiguë catarrhale : atteinte endo-appendiculaire limitée à

la muqueuse associant ulcération, infiltration à polynucléaires, conges- tion vasculaire. Il existe des formes strictement endo-appendiculaires, ce qui incite à l’exérèse même si le viscère a un aspect extérieurement nor- mal en cœlioscopie ;

– l’appendicite aiguë suppurée : lésion inflammatoire étendue à toute la

paroi avec réaction péritonéale, c’est ce qu’exprimait l’adage un peu exa- géré : toute appendicite aiguë est une péritonite !

– l’appendicite grangreneuse avec atteinte pan-pariétale, nécrose, throm-

bose vasculaire parfois perforation. On a discuté de la valeur de lésions d’apparence chronique, de fibrose appendiculaire, c’est le problème de l’appendicite chronique entité dis- cutée et discutable. Dans une série personnelle, les appendicites catarrhales représentaient 40 %, les appendicites suppurées 51 % et les formes gangreneuses 9 % des appendices reconnus inflammatoires. Mais 18 % de l’ensemble des opérés avaient un appendice sain, et 8,5 % un aspect d’appendicite « chro- nique ». Ces chiffres sont biaisés par la proportion importante d’appendicectomies cœlioscopiques, essentiellement chez les femmes. La proportion d’ap- pendicectomies « non justifiées » chez les sujets masculins opérés par Mc Burney étant de 13 %. Les formes catarrhales peuvent régresser, spontanément ou sous l’effet des antibiotiques. Le traitement de l’appendice ne serait donc pas systé- matiquement chirurgical et le risque de rechute chiffré à 8 % autoriserait ce traitement médical. L’évolution la plus fréquente se fait vers la contamination du péritoine donnant une péritonite diffusante dans les suites de la crise parfois très précocement (péritonite en un ou deux temps). Il peut aussi se former un abcès lui-même susceptible de s’ouvrir dans le péritoine (péritonite en trois temps). Le « plastron » est en fait un abcès à parois épaisses car on trouve prati- quement toujours un « noyau purulent » au sein de la réaction plastique. Le souci, parfois obsessionnel, d’éviter la chirurgie a fait proposer le trai- tement systématique des abcès par ponction sous échographie ou scan- ner, comme traitement immédiat et définitif.

2 / Technique chirurgicale traditionnelle

On réalise une incision de deux travers de doigt non délabrante et qui répond aux règles classiques :

– la paroi mérite d’être protégée, on peut attirer le péritoine pariétal et le fixer à des champs de bordure ;

– l’appendice étant du côlon, il y a obligatoirement, même dans les cas

peu inflammatoires, un temps septique ; il convient de l’isoler, de traiter la muqueuse par curetage et désinfection et non par carbonisation au cou- rant diathermique, qui risque d’échauffer le point d’étranglement (effet de pointe) ;

– la position, la longueur, les adhérences de l’appendice peuvent être sur-

prenantes ; on serait tenté de dire qu’il n’y a pas d’appendicectomie dif- ficile pour qui sait s’agrandir à temps ; cela vaut mieux que de traumati- santes manœuvres d’écarteur, des tractions excessives sur un cæcum vite ecchymotique, la tentation d’extraction aveugle pouvant rompre l’ap- pendice, laisser en place une pointe à l’origine de suppurations intermi- nables ou faire échapper un stercolithe. ;

– la fermeture est une opération en soi avec ses champs, ses gants et ses

instruments nouveaux. Elle doit conditionner une bonne cicatrisation et prévenir l’infection pariétale qui se développe dans deux plans : le tissu graisseux prépéritonéal du fascia propria et le tissu cellulo-graisseux sous- cutané. Le drainage du péritoine ne sert peut-être à rien. Celui de la paroi peut éviter de sévères complications infectieuses. Il faut savoir laisser la peau ouverte dans les cas suppurés et les péritonites où l’inoculation ne peut être évitée ;

– l’enfouissement du moignon est de peu d’intérêt ;

– le drainage a déchaîné les passions. Il est peu utile vis-à-vis du péri-

toine. S’il y a un doute sur l’hémostase, la persistance d’une cavité qui a été abcédée, une ouverture du tissu rétropéritonéal, un aspect douteux du moignon cæcal, il est au moins un « mouchard » utile. Et puis, les drains siliconés actuels n’ont rien à voir avec les tuyaux à gaz de jadis !

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Ascite

Orientation diagnostique

PR Catherine BUFFET

Hépato-gastro-entérologie A 77

Service des maladies du foie et de l’appareil digestif, CHU Bicêtre, 94275 Kremlin-Bicêtre cedex.

Points Forts à comprendre

• Les deux grandes causes d’ascite sont la cirrhose et la carcinose péritonéale.

• L’ascite de la cirrhose est un transsudat, l’ascite de la carcinose péritonéale est un exsudat.

L’ascite correspond à un épanchement liquidien dans la cavité péritonéale (sang et pus exclus).

Diagnostic positif

L’ascite se manifeste par une augmentation progressive du volume de l’abdomen et une prise de poids. Cliniquement, il existe une matité des flancs à la percus- sion de l’abdomen ; cette matité est à concavité supé- rieure, encadrant la sonorité péri-ombilicale ; elle est déclive, se collectant dans le flanc inférieur lorsque le malade est en décubitus latéral. Elle est détectable en clinique lorsque son volume atteint environ 2,5 L. La ponction exploratrice affirme le diagnostic lorsqu’elle ramène du liquide. Elle est réalisée au lit du malade celui-ci n’étant pas à jeun, après désinfection de la peau avec de la Bétadine. La ponction est faite par un méde-

cin ganté, au niveau de la fosse iliaque gauche, en un point situé entre le tiers externe et les deux tiers internes d’une ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic, en pleine matité. L’aiguille utilisée est une aiguille à intramusculaire, le plus souvent de 40 mm de longueur et de 0,8 mm de diamètre, avec une seringue de 50 mL. Systématiquement, le liquide est recueilli sur 4 tubes différents : un tube pour le dosage des protides adressé en biochimie (tube sec de 10 mL), un tube pour

la cytologie (tube hépariné de 10 mL) pour le compte

des cellules et leur formule, un tube pour la bactériolo- gie (tube sec stérile de 10 mL) et un ensemencement dans un flacon d’hémoculture (aérobie et anaérobie). Les autres examens sont fonction de l’orientation étiolo- gique de l’ascite. Lorsque l’ascite est de petite abondance, l’échographie

est l’examen le plus sensible pour en faire le diagnostic et permet éventuellement une ponction échoguidée.

A contrario, lorsqu’il n’y a pas d’ascite à l’échographie,

on peut être certain que l’ascite n’existe pas.

Diagnostic différentiel

• Un volumineux kyste ovarien constitue le piège dia-

gnostique le plus classique. La matité convexe vers le haut permet le diagnostic différentiel. Une rétention urinaire caractérisée par un globe sus- pubien à convexité vers le haut est habituellement aisé- ment diagnostiquée.

Le diagnostic peut être difficile chez l’obèse. En cas de doute, l’échographie affirme ou élimine le diagnostic.

• Il faut également éliminer les épanchements intra-

péritonéaux non citrins :

– hémopéritoine ; il se caractérise par un épanchement

sanglant dont la mesure de l’hématocrite du liquide est supérieure à 5 %. En dehors d’un carcinome hépato- cellulaire rompu dans la cavité péritonéale et compli- quant 9 fois sur 10 une cirrhose, il faut rechercher une cause gynécologique. L’hémopéritoine est à distinguer

de l’ascite hémorragique. Dans l’ascite hémorragique, correspondant souvent à la blessure d’un petit vaisseau, l’hématocrite est approximativement de 0,5 % ;

– ascite chyleuse ; elle est à distinguer de l’ascite chyli- forme par son importante teneur en lipides, supérieure à 1 g/L, dont plus de 75 % de triglycérides. Il faut rechercher une compression des lymphatiques par des adénopathies ou une tumeur (cancer du pancréas sur- tout) ou une cause traumatique ;

– maladie gélatineuse du péritoine. Il s’agit d’une mala-

die exceptionnelle. À la ponction, le liquide est de consistance visqueuse. Elle est due à la rupture dans la cavité péritonéale de mucus, d’origine ovarienne ou appendiculaire.

Diagnostic étiologique

L’ascite de la cirrhose et la carcinose péritonéale repré- sentent les 2 principales causes d’ascite.

repré- sentent les 2 principales causes d’ascite. Ascite chez les malades atteints de cirrhose 1.

Ascite chez les malades atteints

de cirrhose 1. Physiopathologie

L’ascite est due essentiellement à l’hypertension portale. Celle-ci s’associe à des manifestations hémodyna- miques systémiques, splanchniques et rénales, plus importantes chez les malades ascitiques que chez les cirrhotiques sans ascite. Ainsi, il est constaté chez ces

ASCITE

malades, une hypercinésie avec augmentation de la fré- quence cardiaque, vasodilatation périphérique, dimi- nution de la pression artérielle, diminution du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire. La rétention hydrosodée, due à l’augmentation anormale de la réabsorption tubulaire du sodium, est le deuxième élément physiopathologique important.

2. Clinique

On recherche les signes associés à l’ascite et en faveur d’une cirrhose qu’est la présence de signes d’insuffisan- ce hépatocellulaire clinique : les angiomes stellaires, l’érythrose palmaire, les ongles blancs et éventuellement d’autres manifestations de la décompensation de la cirrhose que sont l’encéphalopathie et l’ictère. On recherche la présence d’autres signes d’hypertension portale tels que la présence d’une circulation collatérale épigastrique, d’une splénomégalie. Il est parfois possible de percevoir le foie dur donnant le signe du glaçon :

la dépression brusque de la paroi refoule le foie et sa remontée est perçue sous la main de l’examinateur. Les facteurs déclenchants de la poussée d’ascite à rechercher sont l’hémorragie digestive, le carcinome hépatocellulaire, une poussée évolutive de l’hépato- pathie chronique (hépatite alcoolique aiguë…), toute agression (intervention chirurgicale…). L’ascite peut s’accompagner d’œdèmes des membres inférieurs, inconstants et souvent d’importance modérée par rapport au volume de l’ascite. Elle peut s’accompa- gner d’un épanchement pleural appelé hydrothorax (5 % des cas), localisé à droite dans plus de deux tiers des cas. L’analyse du liquide, outre la biochimie, la cytologie et la bactériologie standard, doit comporter un prélève- ment sur flacon d’hémoculture pour réaliser une ascicul- ture, étant donné la fréquence de l’infection du liquide d’ascite sur ce terrain, qui peut être asymptomatique.

3. Ascite « habituelle » ou non compliquée

Résultats du liquide d’ascite : l’ascite a les caractéris- tiques d’un transsudat, c’est-à-dire que son taux de pro- tides est faible, inférieur à 25 g/L et le plus souvent inférieur à 20 g/L. L’examen cytologique montre une concentration cellulaire faible, inférieure à 200 éléments par mm 3 , constituée essentiellement de cellules mésothé- liales. En l’absence d’infection, la concentration en poly- nucléaires neutrophiles est inférieure à 250/mm 3 et l’asci- culture est négative. Lorsqu’il existe un épanchement pleural associé, la composition est la même que celle de l’ascite. Il arrive cependant, qu’au cours de l’évolution, le taux de protides de l’épanchement pleural augmente.

4. Ascite cirrhotique compliquée

• Complications infectieuses : l’infection du liquide d’ascite est une complication grave, qui s’observe dans 5 à 10 % des cas. Elle est le plus souvent spontanée. – Physiopathologie : la translocation bactérienne, défi- nie par le passage de bactéries depuis l’intestin vers la cavité abdominale, sans rupture de la membrane intesti- nale, est un mécanisme essentiel. Le deuxième mécanis-

me fait appel à la colonisation de l’ascite au cours d’un épisode de bactériémie. Une diminution de la réponse immunitaire, caractérisée par une diminution de l’activité phagocytaire du système réticulo-endothélial, une acti- vité opsonisante déficiente du liquide d’ascite et une perturbation de la fonction des polynucléaires neutro- philes, favorisent l’infection du liquide d’ascite. Les facteurs prédictifs de l’infection spontanée du liqui- de d’ascite sont la sévérité de l’hépatopathie, une hémorragie digestive, une concentration en protides basse (< 10 g/L) et un antécédent d’infection spontanée du liquide d’ascite. – Clinique : elle peut se manifester par des signes tels que la fièvre, des douleurs abdominales et même une défense abdominale avec tableau pseudochirurgical ou état de choc, mais elle peut aussi être latente et doit être recherchée de principe devant toute aggravation de la cir- rhose (apparition d’une encéphalopathie, insuffisance rénale…) par la ponction exploratrice avec numération des polynucléaires neutrophiles et asciculture. Dans la majorité des cas, la recherche de la porte d’entrée est négative. Le diagnostic est affirmé par un taux de poly- nucléaires dans l’ascite supérieur à 250 /mm 3 .

L’asciculture peut être positive ; les germes les plus fré- quemment trouvés sont des germes gram-négatifs. Lorsque l’asciculture est négative mais le taux de poly- nucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm 3 , on parle d’ascite stérile riche en polynucléaires neutrophiles à considérer comme une authentique infection et à traiter comme telle. Lorsque l’asciculture est positive, mais que le taux de polynucléaires neutrophiles est inférieur à 250/mm 3 , on parle de bactérascitie. Les germes alors mis en évidence sont dans 1 cas sur 2 des germes gram- négatifs et dans 1 cas sur 2 des gram-positifs. S’il existe des signes cliniques en faveur d’une infection, il faut trai- ter rapidement. S’il n’existe pas de signes en faveur d’une infection, il faut renouveler la ponction d’ascite au bout de 24 heures. L’évolution du taux de polynucléaires permet de trancher entre infection ou non. Plus rarement, l’infection n’est pas spontanée mais secondaire à un foyer septique intra-abdominal, dont les plus fréquents sont l’appendicite, la cholécystite, la sig- moïdite diverticulaire. La surinfection peut aussi être secondaire à la perforation d’un organe creux. Le carac- tère secondaire de l’infection de l’ascite doit notamment être suspecté en cas d’infection à plusieurs germes. La cause peut être aussi une perforation accidentelle de l’intestin lors de la ponction.

• Complications mécaniques : les hernies ombilicales

peuvent se rompre ou s’étrangler. Une volumineuse ascite, éventuellement associée à un épanchement pleural, peut entraîner une dyspnée.

• Autres complications : les désordres hydroélectroly-

tiques (hyponatrémie, insuffisance rénale) compliquent le plus souvent le traitement diurétique et sont moins souvent présents d’emblée. Le syndrome hépatorénal, insuffisance rénale fonction- nelle spontanée, survient à un stade avancé de la cirrhose et ne régresse pas avec le remplissage vasculaire.

Causes d’hypertension portale non cirrhotique L’ascite peut être secondaire à un syndrome de Budd- Chiari

Causes d’hypertension portale non cirrhotique

L’ascite peut être secondaire à un syndrome de Budd- Chiari (thrombose des veines sus-hépatiques) ou à une maladie veino-occlusive (occlusion non thrombotique des veines hépatiques de petit calibre, provoquée par une endophlébite fibreuse). Exceptionnellement, l’ascite peut être en rapport avec des métastases hépatiques. De manière tout à fait exceptionnelle également, la thrombose porte peut se compliquer d’une ascite. Elle suit habituellement un épisode d’hémorragie digestive, est de petit volume et régresse rapidement.

Carcinose péritonéaledigestive, est de petit volume et régresse rapidement. 1. Physiopathologie L’obstruction lymphatique joue un

1. Physiopathologie

L’obstruction lymphatique joue un rôle majeur dans la carcinose péritonéale. Il y a également une augmenta- tion de la perméabilité des microvaisseaux à l’albumine, sous l’action de facteurs de perméabilité vasculaire sécrétés par la tumeur.

2. Clinique

La carcinose péritonéale survient chez un malade dont le cancer est connu, ou le révèle. Le cancer de l’ovaire

est la cause de 50 % environ des carcinoses péritonéales. Les autres cancers sont digestifs (pancréas et estomac surtout) ou mammaire, et les lymphomes. Les principaux signes cliniques incluent une distension abdominale, des douleurs, une anorexie avec parfois nausées et vomissements et parfois un tableau de suboc- clusion.

À l’examen clinique, il est parfois possible de palper des

nodules péritonéaux, surtout après évacuation du liquide. Ces nodules peuvent être trouvés au toucher rectal. Fait négatif important, il n’existe pas de signes en faveur d’une cirrhose. La ponction montre un liquide riche en protides (le plus souvent supérieur à 30 g/L). La cytologie met en éviden- ce des cellules néoplasiques dans 60 % des cas. Dans les autres cas, il est souvent nécessaire d’affirmer le dia- gnostic par la biopsie des granulations péritonéales sous cœlioscopie.

biopsie des granulations péritonéales sous cœlioscopie. Autres causes d’ascite Par ordre de fréquence

Autres causes d’ascite

Par ordre de fréquence décroissante, certaines d’entre elles étant tout à fait exceptionnelles. On évoque :

– la tuberculose péritonéale ; elle s’observe souvent sur un terrain particulier : malades récemment immigrés et originaires d’un pays en voie de développement, malades immunodéprimés ou ayant une cirrhose alcoolique.

À

l’ascite peut s’associer une altération de l’état général

et une fièvre inconstante. Le liquide d’ascite est franchement riche en protides, habituellement supérieurs à 30 g/L. Il contient entre 1 000 et 3 000 globules blancs/mm 3 avec une nette prédo-

Hépato-gastro-entérologie

minance lymphocytaire. La recherche de bacilles de Koch tant à l’examen direct qu’après culture sur milieu de Löwenstein est souvent négative. Deux examens bio- logiques sont en cours d’évaluation ; il s’agit du dosage dans l’ascite de l’adénosine désaminase et de la recherche du bacille de Koch par polymerase chain reaction. L’adénosine désaminase est une enzyme qui

convertit l’adénosine en inosine et qui est libérée par les macrophages et les lymphocytes lors de la réponse immune. Sa sensibilité paraît élevée lorsque la tubercu- lose survient en dehors d’un contexte de cirrhose et sa spécificité est également satisfaisante. La valeur dia- gnostique de l’amplification génique de la recherche de la mycobactérie dans l’ascite est à l’étude. Le plus sou- vent, la certitude diagnostique est apportée par la cœlio- scopie avec prélèvement pour examen anatomopatholo- gique des granulations péritonéales ou, en leur absence, des lésions de fibrine ;

– les ascites pancréatiques ; elles sont rares, représentant

moins de 5 % des causes d’ascite. Elles compliquent habituellement des pancréatites sévères. Le plus sou- vent, il existe une fistule entre le canal de Wirsung et le péritoine (ou la plèvre) environ 1 fois sur 2 par l’inter- médiaire d’un pseudo-kyste. Le liquide d’ascite est riche en protides et surtout l’activité amylasique est très élevée, de l’ordre de 100 fois l’activité amy- lasique sérique, permettant de rattacher cette ascite à une pancréatite. Il n’y a pas de tendance à la régression spontanée ;

– l’ascite cardiaque ; elle s’intègre dans un tableau d’in-

suffisance cardiaque droite ou globale avec, à l’examen clinique, distension des veines jugulaires et reflux hépatojugulaire. L’ascite est riche en protides et pauvre en cellules ;

– le mésothéliome péritonéal est une tumeur très rare,

correspondant à un cancer primitif du péritoine, surve- nant le plus souvent chez des sujets exposés à l’amiante.

Il est possible de palper des masses péritonéales. Le liquide est riche en protides et en acide hyaluronique. En l’absence de localisations pleuropulmonaires, c’est la biopsie sous cœlioscopie qui permet la confirmation his- tologique ;

– l’ascite de l’hypothyroïdie ; elle s’observe le plus sou- vent chez des malades ayant une hypothyroïdie franche au stade de myxœdème. Elle est beaucoup plus rarement révélatrice de l’hypothyroïdie. Elle est le plus souvent riche en protides et en cholestérol avec une cellularité variable mais à prédominance lymphocytaire ;

– l’ascite des connectivites ; une ascite peut s’observer

au cours du lupus érythémateux disséminé, de la sarcoï- dose. Au cours de la maladie périodique, lors des pous- sées, il existe souvent un épanchement ascitique mini-

me, dont la présence est en faveur du diagnostic ;

– l’ascite à éosinophiles ; la gastro-entérite à éosino-

philes touche les 3 tuniques du tube digestif. Lorsque l’atteinte prédomine sur la séreuse, elle se traduit par une ascite riche en protides et en éosinophiles.

ASCITE

Points Forts à retenir

• S’il n’y a pas d’ascite à l’échographie, c’est que l’ascite n’existe pas.

• Se méfier d’une infection spontanée de l’ascite chez le cirrhotique. Il faut y penser en présence de tout malade cirrhotique ascitique.

• Il faut connaître les 2 tableaux cliniques diamétralement opposés et tous les 2 très trompeurs.

• Devant un tableau pseudo-chirurgical (défense abdominale, voire choc septique), faire une ponction d’ascite exploratrice en urgence.

• L’infection du liquide d’ascite totalement asymptomatique, suspectée devant l’aggravation de l’état clinique du malade, le diagnostic est apporté par la ponction exploratrice en urgence.

• Biologiquement, le diagnostic est affirmé lorsque le taux des polynucléaires neutrophiles est supérieur à 250/mm 3 .

• La tuberculose péritonéale est riche en protides et en lymphocytes.

• L’ascite cardiaque est riche en protides.

RECTIFICATIF

Dans la question Maladies infectieuses au cours

de la grossesse

(M.

le

Dr D. Luton,

M. le

Pr

J.-F. Oury, M. le Dr O. Sibony et M. le Pr P. Blot)

[Rev Prat (Paris) 1999 ; 49 (1) : 89-106], il est

indiqué que le dépistage de la syphilis est obligatoire

lors de l’examen prénuptial et lors du premier

examen de grossesse.

En fait, ce dépistage reste obligatoire lors du

premier examen de grossesse pour les raisons

indiquées dans la question mais le dépistage n’est

plus obligatoire lors de l’examen prénuptial.

Hépato-gastro-entérologie B 348

Cancer de l’estomac

Diagnostic, évolution, principes du traitement

PR Daniel BENCHIMOL, DR Patrick BAQUÉ

Service de chirurgie abdominale et thoracique (Pr André Bourgeon), hôpital l’Archet II, 06202 Nice Cedex 3.

Points Forts à comprendre

• Le cancer de l’estomac occupe le 3 e rang en fréquence des cancers digestifs, après le cancer colorectal et le cancer de l’œsophage en France. Son incidence globale diminue, mais l’espérance de vie augmentant, il est devenu relativement plus fréquent aux âges avancés de la vie. Le pronostic est sombre, puisque le taux de survie à 5 ans tous stades confondus se situe autour de 15 %, sans tendance à l’amélioration dans le temps. Seul un diagnostic précoce, facilité par une bonne connaissance des symptômes devant indiquer l’examen essentiel qu’est l’endoscopie gastroduodénale, permet un traitement à un stade utile, et donc la possibilité de guérison définitive.

• En 1999, le traitement repose encore sur l’exérèse chirurgicale. Les études japonaises, et plus récemment européennes, ont mis l’accent sur l’importance du curage ganglionnaire qui accompagne la gastrectomie réalisée dans un but curatif.

• Les autres thérapeutiques n’ont qu’un effet palliatif, ou tentent d’améliorer les résultats de la chirurgie, mais leur efficacité reste à démontrer.

• L’adénocarcinome gastrique est le cancer le plus fréquent et représente plus de 90 % des cas de cancers de l’estomac. C’est celui que nous étudierons ici.

Diagnostic

Le cancer de l’estomac est rare avant 50 ans et le risque augmente ensuite avec l’âge. Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme (2 à 3 hommes pour 1 femme).

l’homme que chez la femme (2 à 3 hommes pour 1 femme). Diagnostic positif 1. Interrogatoire

Diagnostic positif

1. Interrogatoire

• Il doit rechercher des facteurs de risque connus pour favoriser l’apparition d’un cancer gastrique : antécédent familial de cancer (gastrique ou autre tumeur solide),

antécédent personnel d’ulcère gastrique traité médicale- ment, d’achlorhydrie, de maladie de Ménétrier, de polypes gastriques, ou encore de gastrectomie ancienne pour ulcère (rôle carcinogène du reflux biliaire). Le plus souvent, aucun de ces facteurs de risque n’est retrouvé, car le terrain sur lequel surviennent ces can- cers, constitué par la gastrite atrophique et l’infection à Helicobacter pylori, n’occasionne aucune symptomato- logie particulière. • Les signes fonctionnels : il faut rechercher les 2 symp- tômes classiques que sont la douleur épigastrique et la perte de poids. La douleur abdominale est le plus souvent épigastrique, à type de brûlure ou de pesanteur : elle peut être rythmée par les repas et donc évocatrice d’un ulcère, ou alors constante et atypique. Parfois, il s’agit simplement de dyspepsies (nausées, ballonnements, satiété précoce) peu spécifiques. La perte de poids est fréquente (60 à 80 % des cas), et son importance est souvent corrélée à la taille de la tumeur. Elle s’associe à une altération de l’état général, une asthénie, une anorexie. Les autres symptômes sont plus rares. Ils peuvent être liés à un saignement de la tumeur : celui-ci se manifeste sous la forme de melæna, et plus rarement d’hématémèse. L’anémie microcytaire et sidéropénique est un mode de révélation fréquent. Enfin, les symptômes orificiels s’observent lorsque la tumeur est située aux 2 pôles de l’estomac : dysphagies évocatrices des localisations cardiales ou sous-cardiales, ou encore vomissements, plutôt en faveur des localisa- tions prépyloriques.

2. Signes physiques d’examen

L’examen clinique est le plus souvent normal. Une ano- malie détectable au cours de l’examen clinique traduit

une lésion évoluée ou déjà des métastases à distance. Il peut s’agir :

– d’une masse épigastrique dure, irrégulière, sensible,

plus ou moins fixée ;

– de nodules pariétaux de carcinose péritonéale, égale- ment retrouvés au toucher rectal ;

– d’une ascite néoplasique (matité des flancs, signe du

flot) ;

– d’une hépatomégalie en cas de métastases hépatiques ;

– d’un ganglion de Troisier sus-claviculaire gauche, témoin de métastases lymphatiques à distance.

CANCER DE L’ESTOMAC

3. Diagnostic de certitude

Quel que soit le motif de consultation, la simple évoca- tion du diagnostic doit faire réaliser une endoscopie digestive haute. Cette endoscopie (gastroscopie) permet d’obtenir la preuve diagnostique par la pratique de biop- sies. Elle peut être réalisée sous anesthésie générale ou après simple sédation. L’examen direct intragastrique au tube souple et en rétrovision permet de détecter toute anoma-

lie suspecte. Le siège de la lésion doit être indiqué (face ou bords de l’estomac), son aspect macroscopique, sa taille, ainsi que la distance par rapport au cardia et au pylore. Il est convenu, selon la classification endoscopique de la société japonaise d’endoscopie, de distinguer les formes superficielles des formes invasives.

• L’adénocarcinome superficiel n’atteint que la

muqueuse. Il peut être de 3 types :

– type I : exophytique, polypoïde ;

– type II : il altère à peine le relief muqueux, et on en

décrit 3 sous-types : légèrement saillant (IIA), rigoureu- sement plan avec seulement un aspect dépoli localisé ou un simple changement de coloration (IIB), ou érodé (IIC), sous la forme d’érosions uniques ou multiples en carte de géographie ;

– type III : l’ulcérocancer, qui peut simuler un ulcère

bénin, c’est pourquoi la recherche des signes en faveur

de la malignité doit être méthodique devant tout ulcère gastrique.

• L’adénocarcinome invasif pose à l’endoscopiste

moins de problèmes diagnostiques. Il peut se présenter sous 3 formes :

– forme nodulaire : il s’agit d’une lésion saillante de

surface irrégulière, saignant facilement au contact de la pince, parfois centrée par une ulcération ;

– forme ulcérovégétante et infiltrante en « lobe

d’oreille », la plus fréquente : l’ulcère est souvent sur- élevé par rapport à la muqueuse de voisinage, et entouré d’un bourrelet irrégulier et dur ;

– forme infiltrante : elle correspond à la linite gastrique,

qui atteint souvent la quasi-totalité de la poche gas- trique, et qui est parfois difficile à mettre en évidence :

la muqueuse est simplement épaissie (l’infiltration est essentiellement sous-muqueuse), avec un aspect en marches d’escalier plus ou moins visible entre les zones anormales et les zones saines. À un stade évolué, l’esto- mac a un aspect rigide, indilatable, totalement figé,

immobile, parsemé de placards blancs jaunâtres ou d’ul- cérations. Les biopsies doivent être nombreuses (7 à 12), sur l’en- semble de la lésion et en particulier à sa périphérie (zone rigide), ou encore profondes, sous-muqueuses, lorsque l’aspect évoque une linite ou un lymphome (cf. infra). Ces biopsies apportent la preuve nécessaire à la prise en charge thérapeutique et doivent permettre de caractéri- ser le type de cancer.

et doivent permettre de caractéri- ser le type de cancer. Diagnostic anatomopathologique Le rôle de

Diagnostic anatomopathologique

Le rôle de l’anatomopathologiste dans le cancer de l’estomac est différent suivant l’étape de la prise en charge du malade. Au moment du diagnostic endo- scopique de la maladie, il doit chercher à faire le diagnostic le plus précis possible et ne pas méconnaître un stade superficiel. La dysplasie représente un véritable état précancéreux qu’il faut dépister. Au décours de l’intervention chirurgicale, l’étude de la pièce opératoire doit permettre d’apporter des éléments de pronostic et de guider les traitements complémen- taires.

1. Au stade préthérapeutique (analyse des biopsies)

• La dysplasie est la lésion précancéreuse et la filiation

dysplasie-cancer est admise. Il s’agit d’une anomalie acquise et durable du renouvellement tissulaire asso- ciant, à des degrés divers, des atypies cellulaires, des anomalies de la différenciation (avec en particulier une diminution de la mucosécrétion), et des modifications de l’organisation architecturale de la muqueuse gas- trique. Ces lésions s’opposent aux aspects régénératifs par leur intensité, leur dysharmonie, et leur persistance dans le temps. Il est actuellement convenu de recon- naître que la découverte d’une dysplasie sur une biopsie de muqueuse gastrique doit être considérée comme un marqueur de cancer, le plus souvent superficiel. Elle doit aboutir à une cartographie complète de la muqueuse

avant une intervention chirurgicale qui est pratiquement toujours nécessaire. Le développement des techniques de biologie moléculaire (anomalie du contenu en ADN, oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur, étude du gène p53) permettra une analyse pronostique plus préci- se dans le futur, mais ces techniques n’ont pas encore leur place en pratique courante.

• La métaplasie intestinale est un état stable marqué par

la transformation de l’épithélium gastrique en un épithé- lium de type intestinal, avec apparition de cellules cali-

ciformes. L’association fréquente de cette lésion au can- cer de l’estomac a fait évoquer le possible caractère précancéreux de la métaplasie intestinale. Cependant, à

l’inverse de la dysplasie, il est impossible de préciser si la métaplasie intestinale représente une lésion précancé- reuse, ou simplement une lésion péricancéreuse, obser- vée en même temps que le cancer de l’estomac et peut- être secondaire aux mêmes facteurs cancérigènes.

• Les formes histologiques de l’adénocarcinome : les

formes « typiques » d’adénocarcinome sont faites de tubes étroits, de lobules et de travées, isolés ou associés,

à cellules cubiques, basophiles ou claires et spumeuses, avec des inclusions mucipares, entourées d’un stroma d’abondance très variable. On distingue les adénocarci- nomes bien différenciés, moyennement différenciés, ou peu différenciés. Les formes « atypiques » sont faites de cellules isolées ou en plages sans aucune tendance au groupement glandulaire, souvent mucosécrétantes :

dans ce cas, une grosse vacuole rejette le noyau en péri- phérie donnant l’aspect de « bague à chaton », forme histologique habituelle de la linite gastrique. Dans la forme pseudo-histiocytaire, plusieurs petites vacuoles occupent le cytoplasme. Parfois, les cellules peuvent être dépourvues de mucosécrétion, basophiles, anapla- siques, difficiles à distinguer des éléments d’un lympho- me malin. Le stroma est souvent abondant, fibreux, plus rarement mucoïde. Des études récentes ont montré que le mode d’extension, le taux de récidives et la survie des patients atteints de cancers gastriques étaient étroite- ment corrélés au contenu en mucus du cancer (pronostic d’autant plus sombre que la sécrétion de mucus est importante).

2. Après exérèse chirurgicale

Lorsque la gastrectomie a été réalisée, l’étude de la pièce opératoire doit comporter une description macro- scopique (type de gastrectomie, type de tumeur, présence ou non d’adénopathie suspecte, les distances de sécurité par rapport aux tranches de section), ainsi qu’une des- cription microscopique. Le type d’adénocarcinome, le degré de différenciation, l’extension en profondeur (atteinte ou non de la séreuse), l’extension latérale, l’ex- tension à distance, l’examen microscopique des tranches de section et des adénopathies prélevées (par groupe). L’ensemble de l’analyse anatomopathologique permet ensuite d’établir le stade de la maladie. De nombreuses classifications ont été proposées, basées soit sur des cri- tères histocytologiques descriptifs, soit sur des critères de mode d’extension, donc d’évolutivité. La classification de l’Organisation mondiale de la santé

distingue les adénocarcinomes papillaires, tubulés, mucineux et à cellules indépendantes en bague à chaton (forme histologique de la linite gastrique). Pour chacune de ces formes, le degré de différenciation doit être précisé. La classification de Lauren avec variante de Mulligan distingue la forme intestinale (adénocarcinome papillaire ou tubulé, bien différencié, bien limité) et la forme diffu- se de plus mauvais pronostic (tumeur à cellules indépen- dantes mucosécrétantes, mal limitée). Enfin, la classification de Goseki est la plus récente et répartit les adénocarcinomes en 4 groupes basés sur la sécrétion de mucus, facteur de mauvais pronostic, et prédictif du mode d’extension :

– cancers tubulaires pauvres en mucus ;

– cancers tubulaires riches en mucus ;

– cancers peu différenciés pauvres en mucus ;

– cancers peu différenciés riches en mucus.

en mucus ; – cancers peu différenciés riches en mucus. Diagnostic différentiel 1. Ulcère gastrique bénin

Diagnostic différentiel

1. Ulcère gastrique bénin

Le diagnostic différentiel principal est l’ulcère gastrique bénin. Le plus souvent, seule l’absence de cellules sus- pectes sur les biopsies multiples réalisées au cours de

Hépato-gastro-entérologie

l’endoscopie permet d’écarter le diagnostic de cancer gastrique. En effet, on connaît la possibilité de cancer ulcériforme, et la dégénérescence possible des ulcères gastriques. Aussi, si les biopsies sont négatives, l’ulcère doit être traité médicalement dans un premier temps, et un contrôle endoscopique avec de nouvelles biopsies doit être effectué pour confirmer la nature bénigne de la lésion. Une exérèse chirurgicale doit être proposée en cas de non-amélioration sous traitement médical ou en cas de doute sur la nature histologique de la lésion (pré- sence d’atypies cellulaires).

2. Autres tumeurs malignes de l’estomac

Elle sont reconnues sur leur aspect endoscopique et surtout histologique.

• Les lymphomes gastriques peuvent se présenter sous

de multiples aspects (associations de plusieurs ulcéra- tions, de plusieurs tumeurs plus ou moins visibles modi- fiant peu le revêtement superficiel muqueux) et donner de ce fait un aspect de compression extrinsèque. Une hypertrophie des plis muqueux, parfois monstrueuse, pouvant évoquer une maladie de Ménétrier, ou encore un

aspect enraidi, rigide sous la pince, évoquant une linite adénocarcinomateuse, peut également se rencontrer.

• Les carcinoïdes gastriques sont souvent multiples, de

petite taille, de couleur rouge, le plus souvent au niveau du fundus, ils surviennent sur une gastrite atrophique avec ou sans anémie de Biermer.

• Les léiomyosarcomes et schwannosarcomes sont des

tumeurs solitaires volontiers volumineuses et hémorra-

giques se développant en « iceberg ». L’aspect est celui de nodules sous-muqueux, ulcérés au sommet. Les biop- sies superficielles sont habituellement négatives.

• Le sarcome de Kaposi se présente sous la forme de

plages érythémateuses ou de nodule, unique ou mul- tiple. Une ombilication centrale ou une ulcération est

habituelle. Les biopsies peuvent entraîner une hémorragie.

• Les métastases gastriques : l’aspect endoscopique est

habituellement celui de nodules sous-muqueux avec ulcère central parfois très creusant. Ces métastases peu- vent être dues à une extension à distance d’un mélanome, d’un cancer du sein, du pancréas, des bronches ou du côlon.

3. Tumeurs des organes de voisinage (pancréas

ou plus rarement côlon)

Elles peuvent envahir la lumière gastrique et prendre l’aspect d’un cancer gastrique.

4. Tumeurs bénignes

Les lipomes et les angiomes ne sont pas des lésions pré- cancéreuses à l’inverse de certains polypes qui peuvent dégénérer. Les léiomyomes et les schwannomes, à déve- loppement souvent exogastrique, parfois volumineux, peuvent évoluer vers la malignité.

CANCER DE L’ESTOMAC

CANCER DE L’ESTOMAC Diagnostic de résection Le seul traitement curatif du cancer de l’estomac étant chirurgical,

Diagnostic de résection

Le seul traitement curatif du cancer de l’estomac étant chirurgical, sa découverte impose de réaliser un inven- taire d’extension locorégionale et à distance pour évaluer les possibilités ou l’utilité d’une résection, et la nature curative ou palliative de celle-ci. En pratique, ce bilan va objectiver une dissémination métastatique dans 30 % des cas, et permettre d’envisager une résection chez la moitié des patients. Celle-ci ne sera à visée cura- tive que dans 50 % des cas. C’est l’histoire naturelle de la maladie (cf. infra) qui dicte les examens à inclure dans cet inventaire.

1. Bilan d’extension locorégionale

• La tomodensitométrie abdominale avec opacification

gastrique par produit de contraste hydrosoluble permet

d’objectiver l’épaississement pariétal, l’infiltration tis- sulaire de voisinage, les extensions vasculaires arté- rielles ou veineuses, la présence d’adénopathies patho- logiques (cœliaques en particulier). L’injection artérielle de bolus de produit de contraste permet d’étudier plus précisément les viscères adjacents (pancréas, rate), et dans le même temps le parenchyme hépatique. Enfin, une carcinose péritonéale accompagnée ou non d’ascite peut être détectée.

• L’échoendoscopie est une méthode plus récente qui

consiste à introduire une sonde d’échographie miniatu- risée à l’intérieur des cavités digestives. L’intérêt de cette méthode est d’une part d’obtenir une analyse très fine du degré d’extension intrapariétale du cancer (cas

des cancers superficiels), et d’autre part d’étudier des structures directement en contact avec l’estomac, en particulier les structures lymphatiques [T et N de la classification TNM (tumor node metastasis), cf. infra]. Progressivement, cette technique s’est imposée comme la technique la plus sensible et la plus spécifique pour apprécier l’extension locorégionale du cancer.

• Le transit œsogastroduodénal n’a théoriquement plus

sa place dans le bilan préopératoire sauf lorsque la lésion est située à proximité de l’œsophage (choix de la technique chirurgicale). Cependant, de nombreux chi- rurgiens prescrivent cet examen avant l’intervention de façon à visualiser la lésion et sa topographie exacte, per- mettant de guider le geste chirurgical.

2. Bilan d’extension à distance

L’échographie abdominale est l’examen le plus sensible pour détecter des métastases hépatiques. Une radiogra- phie du thorax de face, éventuellement complétée d’un scanner thoracique recherchera la présence de méta- stases pulmonaires. Scanner cérébral, radiographie ou scintigraphie osseuses, seront effectués en cas de signes cliniques orientant vers une extension à distance. Un bilan biologique doit être réalisé. Il inclut le dosage des enzymes hépatiques (gammaglutamyl-transpeptidase,

phosphatases alcalines, transaminases et bilirubine totale), parfois perturbé avant l’apparition échographique des métastases, et les marqueurs tumoraux (ACE et C19.9). Ceux-ci ne sont pas spécifiques du cancer de l’estomac. S’ils sont élevés, ils traduisent souvent une tumeur évo- luée et serviront de base à la surveillance ultérieure.

3. Stades de la tumeur

La classification histopronostique évaluant le degré d’extension la plus employée est la classification TNM. Elle ne tient pas compte du type de différenciation ou des caractéristiques architecturales, mais elle permet d’apprécier le degré d’extension exacte de la maladie à travers les différentes couches histologiques, ainsi que le degré précis de dissémination lymphatique et à distance. Elle peut être établie en préopératoire sur les données de l’échoendoscopie (usTNM) associées aux données du bilan d’extension à distance, ou après exérèse de la pièce. Elle est reproduite dans le tableau I. Le classement par stades issu de cette classification a un grand intérêt pronostique (tableau II). Ces classifications préopératoires sont souvent bien cor- rélées aux classifications établies à partir de la pièce opératoire.

établies à partir de la pièce opératoire. Diagnostic d’opérabilité   T ABLEAU I  

Diagnostic d’opérabilité

 

TABLEAU I

 

Classification TNM (tumor-nodes-metastases) de l’Union internationale contre le cancer, 1987

Tis

Carcinome strictement intra-muqueux

T1

Atteinte du chorion muqueux, de la sous-muqueuse

T2

Atteinte de la musculeuse, de la sous-séreuse

T3

Franchissement de la séreuse

T4

Atteinte des structures voisines

N1

Ganglions périgastriques à moins de 3 cm de la tumeur primitive

N2

Ganglions à plus de 3 cm de la tumeur primitive, le long des artères gastriques, hépatiques, splénique ou cœliaque

M0

Pas de métastase viscérale

M1

Présence de métastases viscérales

 

TABLEAU II

Stades pronostiques de la classification TNM

 

Stade 0

Tis

N0

M0

Stade I

IA

T1

N0

M0

IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

Stade II

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stade III

IIIA

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

IIIB

T3

N2

M0

T4

N1

M0

Stade IV

T4

N2

M0

tout T

tout N

M1

Le risque opératoire doit être évalué puisque tout patient porteur d’un cancer gastrique doit être a priori proposé pour une exérèse chirurgicale. Cette évaluation repose sur l’analyse des antécédents, de l’état cardiorespiratoi- re (électrocardiogramme, radiographie thoracique), rénal, métabolique et nutritionnel (recherche d’un dia- bète). Elle permet une classification selon l’ASA (American Society of Anesthesiology) (tableau III).

 

TABLEAU III

Classification de l’American society of anesthesiologists

ASA I

Patient normal en bonne santé

ASA II

Existence d’une maladie de système dont le retentissement fonctionnel est modéré

ASA III

Existence d’une maladie de système qui limite l’activité sans entraîner d’incapacité

ASA IV

Existence d’une maladie de système invalidante mettant la vie en danger

ASA V

Patient moribond dont l’espérance de vie n’excède pas 24 h avec ou sans intervention chirurgicale

Hépato-gastro-entérologie

Évolution du cancer gastrique

La connaissance de l’évolution locorégionale et à dis- tance du cancer gastrique justifie l’inventaire para- clinique réalisé au moment du diagnostic. C’est lui qui permet d’établir un stade tumoral, et donc un pronostic, et de dicter les choix thérapeutiques.

donc un pronostic, et de dicter les choix thérapeutiques. Histoire naturelle du cancer gastrique 1. Envahissement

Histoire naturelle du cancer gastrique

1. Envahissement par contiguïté

• L’extension verticale se fait de proche en proche par la muqueuse, mais aussi la sous-muqueuse, pouvant enva- hir l’œsophage dans les formes proximales, ou le duodé- num dans les formes distales.

• L’extension transversale peut se faire vers la lumière

digestive (responsable de sténoses) mais également à travers les différents plans de la paroi. En dehors du cas particulier du cancer superficiel de l’estomac, l’envahis- sement transpariétal du carcinome gastrique est précoce. L’extension locorégionale se fait très rapidement aux organes de voisinage (pancréas, côlon, foie, vésicule).

2. Envahissement lymphatique

Les métastases ganglionnaires sont précoces : les gan- glions régionaux sont d’abord envahis dans le territoire de drainage tumoral ou alors de façon diffuse d’emblée. Plus tard, l’extension se fait aux ganglions des chaînes abdominales, parapancréatiques, lombo-aortiques, du hile hépatique et péri-œsophagiennes. L’adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier peut être révélatrice, et équivaut à l’existence d’une métastase à distance.

3. Dissémination péritonéale

Les diffusions péritonéales du cancer de l’estomac sont fréquentes et donnent le plus souvent une carcinose péri- tonéale accompagnée d’une ascite néoplasique. La diffu- sion métastatique vers l’ovaire (tumeur de Krukenberg) peut être précoce, uni- ou bilatérale, et peut être égale- ment expliquée par une diffusion par voie sanguine.

4. Diffusion par voie sanguine

Les cellules tumorales peuvent migrer par voie sanguine et se développer dans tous les organes. Les sites préfé- rentiellement atteints sont par ordre décroissant de fré- quence le foie, les poumons, les surrénales, les ovaires, les os, la thyroïde et la peau. L’histoire naturelle du cancer de l’estomac permet de comprendre son évolution et ses complications. Non traitée, la tumeur progresse dans la lumière gas- trique, s’ulcère, expliquant ainsi les sténoses et les hémorragies digestives. L’extension locorégionale, péri- tonéale et à distance est responsable des décès par cachexie néoplasique, occlusion par carcinose périto- néale, et par l’évolution propre des métastases. Après chirurgie d’exérèse, les décès sont dus aux réci- dives locales après gastrectomie partielle (rares), mais surtout aux récidives régionales ganglionnaires et péri- tonéales et aux métastases à distance.

CANCER DE L’ESTOMAC

Principes du traitement du cancer gastrique

DE L’ESTOMAC Principes du traitement du cancer gastrique Chirurgie 1. Chirurgie curative La chirurgie d’exérèse

Chirurgie 1. Chirurgie curative

La chirurgie d’exérèse constitue la base du traitement des cancers de l’estomac. Elle associe une gastroduodé- nectomie et un curage ganglionnaire. L’exérèse curative vise à ne laisser en place aucun résidu tumoral. Ce temps d’exérèse est suivi du rétablissement de la conti- nuité digestive. • L’exérèse gastrique comprend la résection du pre- mier duodénum et d’une partie de l’estomac dont l’étendue dépend :

– de la topographie de la tumeur : si une gastrectomie totale est nécessaire pour les tumeurs du fundus et du corps de l’estomac, une gastrectomie partielle est en théorie suffisante pour les cancers de l’antre. On peut ainsi définir plusieurs types de gastrectomie en fonction de la conservation d’une portion plus ou moins impor- tante d’estomac proximal (fig. 1). Vers le bas, par contre, une extension au duodénum à travers le pylore est pos- sible pour les tumeurs distales et impose donc une duo- dénectomie associée. En pratique, et compte tenu des curages ganglionnaires nécessaires (cf. infra), le choix se pose entre gastrectomie totale et gastrectomie subto- tale. Cette dernière laisse en place un petit moignon gas- trique, autorisant une anastomose moins soumise au risque de fistule que les anastomoses œsophagiennes, et un meilleur résultat fonctionnel ;

2 3 4 1 5 6 1 Les différents types d’exérèse gastrique.
2
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1
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1
Les différents types d’exérèse gastrique.

1 : section duodénale ; 2 : section œsophagienne (gastrecto- mie totale) ; 3 : gastrectomie des 4/5 es ; 4 : gastrectomie des 3/4 ; 5 : gastrectomie des 2/3 ; 6 : antrectomie.

– du type macroscopique : les linites gastriques, même

localisées, doivent être traitées par gastrectomie totale en raison du risque majeur d’infiltration sous- muqueuse ;

– du type histologique : pour les tumeurs bien différen-

ciées, une marge de sécurité de 4 cm est suffisante alors qu’elle doit être de 8 cm pour les tumeurs peu différen-

ciées. Pour les cancers superficiels et les lésions présen- tant des cellules en bague à chaton, la multifocalité est fréquente et peut justifier une gastrectomie totale ;

– du curage ganglionnaire que l’on veut réaliser : en

effet, celui-ci nécessite de lier les vaisseaux à leur origine, pouvant ainsi compromettre la vitalité d’un moignon gastrique laissé en place. Aussi, en étendant la radicalité du curage, il peut être nécessaire de réaliser une gastrec- tomie totale, alors que celle-ci ne serait pas justifiée au plan strictement carcinologique. • En cas d’envahissement par contiguïté aux organes de voisinage (pancréas, côlon, foie, surrénales), le trai- tement à visée curative peut encore être envisagé, mais il se fera au prix d’une exérèse pluriviscérale. • L’exérèse lymphatique ou lymphadénectomie :

le cancer de l’estomac est lymphophile, avec 2 grands courants de drainage lymphatique : l’un droit, dit gastro-

hépato-colo-entérique, l’autre gauche, appelé gastro- spléno-colique. Les auteurs japonais ont défini 16 groupes de drainage lymphatique (fig. 2 et 3). Ces voies de drainage ont été réparties en 3 groupes anatomiques, de façon à standardiser le type d’exérèse lymphatique défini par la lettre R (pour radicalité) ou D (pour dis- section). Ainsi, le groupe R1 (ou D1) rassemble les ganglions périgastriques, le groupe R2 (ou D2) les

2 Ganglions du groupe R1 (ou D1 : ganglions péri-
2 Ganglions du groupe R1 (ou D1 : ganglions péri-

gastriques). 1 : paracardial droit ; 2 : paracardial gauche ; 3 : petite courbu- re ; 4 : grande courbure ; 5 : suprapylorique ; 6 : infrapylorique.

3 Ganglions du groupe R2 (ou D2 : ganglions de la tri-
3 Ganglions du groupe R2 (ou D2 : ganglions de la tri-

furcation cœliaque) et R3 (ou D3 : ganglions distaux). Pour le groupe R2, 7 : coronaire stomachique ou gastrique gauche ; 8 : hépatique commun ; 9 : tronc cœliaque ; 10 :

hile splénique ; 11 : artère splénique. Pour le groupe R3, 12 : ligament hépatoduodénal ; 13 :

rétropancréatique ; 14 : racine du mésentère ; 15 : colica média ; 16 : para-aortique.

ganglions de la trifurcation cœliaque et le groupe R3 (ou D3) les ganglions distaux. En fonction de la localisation de la tumeur, les différents sites à réséquer sont diffé- rents pour obtenir une radicalité équivalente. La logique carcinologique est de réaliser une lympha- dénectomie la plus étendue possible, et de réséquer l’ensemble des ganglions potentiellement atteints. Cette attitude permet de bien apprécier l’étendue de la maladie, et même d’améliorer le pronostic carcinologique, mais au prix d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoire. En pratique, la majorité des équipes réali- sent en routine un curage de radicalité R2. La splénecto- mie, et la pancréatectomie associée nécessaire au curage des relais 10 et 11, sont d’un taux élevé de complications et ne doivent être réalisées que par nécessité. • Le rétablissement de la continuité digestive : les tech- niques de reconstruction digestive sont nombreuses et le mode de rétablissement de la continuité digestive dépend des habitudes de l’opérateur. Après une gastrectomie partielle (fig. 4), le rétablissement peut se faire de 2 façons : soit par une anastomose gastro- duodénale de type Billroth I (appelé Péan en pays franco- phone), soit par une anastomose gastrojéjunale (Billroth II). Dans ce cas, si l’anastomose s’effectue sur toute la

Hépato-gastro-entérologie

Péan

(Billroth I)

Péan (Billroth I)
Polya (Billroth II)

Polya

(Billroth II)

Péan (Billroth I) Polya (Billroth II) Finsterer (Billroth II) 4 Rétablissement de la continuité

Finsterer

(Billroth II)

4

Rétablissement de la continuité après gastrectomie

partielle.

tranche de gastrectomie, il s’agit d’une anastomose de type Polya, et si l’anastomose s’effectue sur une partie de la tranche, il s’agit d’une anastomose de type Finsterer. C’est ce dernier mode de rétablissement qui est en général utilisé, du fait de sa constante faisabilité, de sa fiabilité, de ses bons résultats fonctionnels mais aussi carcinologiques (risque d’envahissement de la suture par une récidive en cas d’anastomose gastroduodénale). Après une gastrectomie totale, le rétablissement de continuité s’effectue le plus souvent par une anse jéjuna- le exclue en Y (montage selon Roux), avec une anasto- mose œsojéjunale au sommet de l’anse montée, et une anastomose au pied de l’anse pour rétablir le circuit biliopancréatique (fig. 5). D’autres procédés (anse en oméga, interposition d’une anse jéjunale entre l’œsophage et le duodénum) ont été décrits mais sont rarement utilisés. • Résultats de la chirurgie curative : la mortalité post- opératoire en situation curative est basse, comprise entre 3 et 8 %. Des complications non mortelles surviennent chez environ 25 % des patients. Les taux de survie à 5 ans sont variables selon les séries, et meilleurs dans les études asiatiques. En Occident, ils sont de 40 à 45 % en cas d’exérèse curative.

CANCER DE L’ESTOMAC

5 Rétablissement de la continuité après gastrectomie
5
Rétablissement de la continuité après gastrectomie

totale.

2. Chirurgie palliative

Un certain nombre de patients présentant des tumeurs évoluées au plan locorégional ou général, ne peuvent bénéficier d’une exérèse curative, mais doivent néan- moins être opérés, pour améliorer leur confort de survie et lutter contre les symptômes (douleurs, hémorragies, syndrome orificiel ou compression). Les résections gastriques palliatives sont justifiées si l’état général des patients le permet. Elles ne diffèrent pas des exérèses curatives, mais le curage extensif n’ap- porte aucun bénéfice, et les meilleurs résultats de la gas- trectomie partielle doivent le faire préférer à la gastrec- tomie totale, même si les marges de sécurité requises ne sont pas respectées. Les dérivations digestives (ou gastro-entéro-anasto- moses) ne se conçoivent que pour des tumeurs distales, sténosantes et non résécables. Elles doivent être mises en balance avec les procédés endoscopiques d’intuba- tion transtumorale par prothèses auto-expansives, geste moins invasif et réalisable aussi pour des tumeurs proxi- males. Les résultats de la chirurgie palliative sont meilleurs pour les résections par rapport aux dérivations. La mor- talité postopératoire est importante, de 15 à 30 % selon les séries, avec une durée moyenne de survie de 15 mois pour les résections et de 5 mois pour les dérivations.

pour les résections et de 5 mois pour les dérivations. Traitements associés à la chirurgie La

Traitements associés à la chirurgie

La radiothérapie peropératoire requiert une infrastructu- re lourde. Elle semble augmenter les taux de survie, sans augmentation des taux de complications postopéra- toires. La chimiothérapie hyperthermie intrapéritonéale, asso- ciant la perfusion in situ de produits cytotoxiques, dont l’efficacité est augmentée par la chaleur, est également

difficile à mettre en œuvre en routine. Elle est indiquée en cas de carcinose péritonéale micronodulaire, ou pour prévenir l’apparition de celle-ci en cas de tumeur à haut risque de récidive (lésions atteignant le séreuse).

haut risque de récidive (lésions atteignant le séreuse). Traitements médicaux Les cancers gastriques sont

Traitements médicaux

Les cancers gastriques sont chimio-sensibles. Cependant, après une gastrectomie curative, aucune étude n’a encore montré que cette chimiothérapie, le plus souvent polychimiothérapie basée sur l’association du 5-fluoro-uracile et du cisplatine, permettait d’amélio- rer la survie des patients opérés. En situation néo-adjuvante, ce traitement est prometteur, puisqu’il permet des résections à visée curative pour tumeurs initialement évoluées, sans augmentation de la mortalité et de la morbidité. En situation métastatique, la chimiothérapie retarde l’apparition des symptômes, améliore la qualité de vie, mais le bénéfice sur la durée de vie reste faible (allonge- ment médian d’environ 6 mois).

Conclusion

Si le cancer de l’estomac est en décroissance régulière, son pronostic n’en demeure pas moins redoutable. Le traitement est quasi exclusivement chirurgical. L’amélioration du pronostic ne peut passer que par un diagnostic précoce, soulignant l’intérêt d’un dépistage, et l’association de la chirurgie à d’autres traitements

pour les stades invasifs.

POUR EN SAVOIR PLUS

Meyer C, Lozac’h P. Le cancer de l’estomac. Monographies de l’AFC. Paris : Arnette, 1998.

Points Forts à retenir

• Le cancer de l’estomac est un adénocarcinome dans l’immense majorité des cas.

• Sa fréquence est en décroissance régulière.

• Son diagnostic est le plus souvent tardif, expliquant la gravité du pronostic.

• L’endoscopie digestive haute est l’examen qui permet de faire le diagnostic.

• Elle doit être demandée devant tout signe d’alerte, même mineur.

• Le traitement curatif repose sur la gastrectomie radicale subtotale ou totale, associée

à un curage ganglionnaire bien standardisé. Les traitements médicaux, associées

à la chirurgie, devraient permettre

dans l’avenir d’améliorer le pronostic des formes invasives.

Hépato-gastro-entérologie B 345

Cancer de l’œsophage

Épidémiologie, étiologie, diagnostic

PR Jean-Pierre TRIBOULET

Service de chirurgie digestive et générale, hôpital Claude-Huriez, 59037 Lille cedex.

Points Forts à comprendre

• L’incidence du cancer de l’œsophage est variable d’un pays à l’autre, 4 pour 100 000 au Canada, 11 pour 100 000 en France et jusqu’à 160 pour 100 000 pour les régions à très haut risque. La fréquence de l’adénocarcinome par rapport au carcinome épidermoïde est en augmentation constante en Europe et aux États-Unis.

• L’association alcool-tabac est le facteur étiologique majeur pour le carcinome épidermoïde en Europe, aux États-Unis et au Japon.

• Le rôle du reflux gastro-œsophagien avec endobrachyœsophage est le facteur étiologique majeur pour l’adénocarcinome.

• Le diagnostic est assuré par la fibroscopie œsophagienne avec biopsie. Le bilan recherche les métastases à distance, l’extension locorégionale (pour évaluer la résécabilité), et l’existence de lésions associées.

Épidémiologie

et l’existence de lésions associées. Épidémiologie Répartition géographique La fréquence des cancers de

Répartition géographique

La fréquence des cancers de l’œsophage varie très large- ment d’un pays à l’autre. L’incidence est faible dans la plupart des pays : pour les hommes, 10 pour 100 000 par an, pour les femmes :

5 pour 100 000 par an. L’incidence est très forte dans les pays suivants : Chine (province du Linxian, province du Henan), Afrique du Sud (Transkei), Iran (mer Caspienne, Gonbad), Amérique du Sud (Uruguay, Porto-Rico, Argentine). En France, on dénombre 4 300 nouveaux cas par an chez l’homme et 500 chez la femme. Le cancer de l’œsophage représente 3,4 % des cancers digestifs chez l’homme, 1 % chez la femme. Le cancer des voies aérodigestives supérieures est très lié épidémiologiquement au cancer de l’œsophage, et repré- sente la 2 e cause de mortalité chez l’homme. Les zones à haut risque sont le Nord, la Bretagne et la Normandie. Les variations interrégionales sont considérables.

Les variations interrégionales sont considérables. Répartition selon l’âge et le sexe En France, la

Répartition selon l’âge et le sexe

En France, la prédominance masculine est nette (la maladie touche 13,1 hommes pour 1 femme), en raison de l’influence du facteur étiologique majeur pour les cancers épidermoïdes (association alcool-tabac). En Chine, le rapport est de 1 homme pour 1 femme (pré- dominance des facteurs étiologiques environnementaux :

habitudes hygiéno-diététiques). L’âge moyen en France est de 58 ans chez l’homme et de 62 ans chez la femme, il est plus élevé dans les pays à incidence forte (en Chine, le maximum d’incidence se situe entre 60 et 70 ans).

Influence de l’ethniele maximum d’incidence se situe entre 60 et 70 ans). Aux États-Unis, en Afrique du Sud,

Aux États-Unis, en Afrique du Sud, le cancer de l’œso- phage atteint principalement la population noire ; en Iran, les sujets d’origine turque ; en Inde, les Sikhs et les musulmans. La population immigrant de province à haut risque vers les zones à moindre risque conserve des taux de mortalité proches de ceux observés dans leur pays d’origine.

proches de ceux observés dans leur pays d’origine. Évolution d’un cancer de l’œsophage 1. Dans le

Évolution d’un cancer de l’œsophage

1. Dans le temps

Dans le monde, l’évolution varie selon les pays ; en France, la fréquence des cancers de l’œsophage est en augmentation.

2. Selon l’histologie

Les formes histologiques les plus fréquentes sont le car- cinome épidermoïde et l’adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde représente classiquement 90 % des cancers de l’œsophage contre 10 % aux adénocarcinomes. Le pourcentage des adénocarcinomes augmente considéra- blement en France pour atteindre 20 à 40 % dans les zones à haut risque. Le pourcentage d’adénocarcinomes est de 60 % aux États-Unis.

Étiologie

Il faut envisager classiquement les facteurs exogènes (alcool, tabac, facteurs alimentaires, autres facteurs) des facteurs endogènes (âge, sexe, conditions précancéreuses et lésions précancéreuses, prédisposition génétique).

CANCER DE L’ŒSOPHAGE

CANCER DE L’ŒSOPHAGE Cancer épidermoïde 1. Facteurs exogènes • Alcool : il existe une corrélation étroite

Cancer épidermoïde 1. Facteurs exogènes

• Alcool : il existe une corrélation étroite entre la consom- mation d’alcool et la prévalence du cancer malpighien de l’œsophage. En France, les régions à incidence élevée sont les régions où la consommation d’alcool est la plus forte. L’alcool est un facteur de risque indépendant ; il existe une relation doses-effets entre la consommation d’alcool et le risque de cancer (chez les sujets abstinents :

mormons et adventistes du 7 e jour, le risque est très faible). Le risque de développer un cancer de l’œsophage est multiplié par 18 chez les patients buvant plus de 80 g d’alcool par jour. La variation du risque en fonction du type d’alcool n’est pas clairement identifiée (risque plus important pour les liqueurs et alcools forts). Le risque de développer un cancer de l’œsophage serait plus important après ingestion d’alcool chaud. Le risque diminue après une période de sevrage d’au moins 10 ans.

• Tabac : c’est un facteur de risque indépendant.

L’augmentation du risque est dépendante de la quantité de tabac consommée. Le risque semble plus important pour la cigarette roulée à la main et l’usage du tabac brun

que pour le tabac à priser, à chiquer, la pipe et le cigare. L’association alcool-tabac multiplie les risques. • Alimentation et habitudes alimentaires : elles peuvent favoriser l’apparition du cancer épidermoïde de l’œso- phage. Cela explique les grandes différences d’incidence d’un pays à l’autre et, dans un même pays, d’une région à l’autre, parfois très proches. L’ingestion d’aliments ou de liquides chauds entraîne une irritation de l’œsophage. La consommation d’aliments ou de liquides chauds est plus importante dans les pays à haut risque (Japon, Sibérie, Iran, Uruguay). L’ingestion de plantes irritantes contenant des particules de silice a été mise en cause dans les régions à haute incidence de cancers de l’œsophage (Iran, Afrique du Sud, Chine). Les études diététiques menées en zones à forte incidence et en zone à faible incidence évoquent une protection de la muqueuse par le sorgho (Chine), par l’arachide (Afrique de l’Ouest) et un risque augmenté par la consommation d’avoine et de blé, la consommation protéique élevée, un déficit vitaminique A, C, riboflavine, vitamine B12, vitamine D, vitamine E. Un risque majoré en cas de déficit d’oligo-éléments en particulier du zinc, un rôle protecteur des rétinoïdes, un risque augmenté en cas de carence en molybdène (Afrique du Sud, Chine, Iran).

• Substances carcinogènes : les nitrosamines sont

considérées comme un des facteurs de la carcinogenèse œsophagienne. Les mycotoxines (champignons) contaminent blé et maïs. Elles ont un rôle délétère en Chine où leur taux est 15 fois supérieur aux taux des zones à faible risque de cancer de l’œsophage. Cette contamination fongique de l’alimenta- tion est due aux mauvaises conditions de conservation des céréales et d’hygiène alimentaire. La présence d’un her- pèsvirus dans la muqueuse œsophagienne des sujets atteints de cancer de l’œsophage a été rapportée.

• Les radiations ionisantes augmentent le risque de cancers.

• Les facteurs socio-économiques jouent un rôle :

risque accru parmi les classes défavorisées ou de niveau d’éducation inférieur, il est également plus fréquent chez les sujets à l’état bucco-dentaire détérioré, plus fréquent en zone rurale qu’en zone urbaine.

2. Facteurs endogènes

• L’existence d’un cancer ORL dans les antécédents est

un facteur de risque d’apparition d’un cancer de l’œso- phage, les mêmes facteurs étiologiques (alcool, tabac) agissant sur une même muqueuse produisent les mêmes

conséquences : 5 à 13 % des patients atteints d’un cancer de l’œsophage ont un cancer ORL associé (synchrone ou métachrone).

• La dégénérescence d’un méga-œsophage ou achala-

sie survient après 20 ans d’évolution, le taux de dégéné- rescence est évalué à 8 %. Le cancer n’a pas de localisa-

tion préférentielle, se développant dans le tiers inférieur ou tiers moyen, au niveau de la stagnation des liquides dans l’œsophage.

• L’œsophagite caustique favorise la survenue d’un can-

cer sur une sténose caustique cicatricielle, liée princi- palement aux effets des dilatations répétées, lésant la muqueuse œsophagienne et favorisant la dégénérescence.

• Moins de 1 % des diverticules de Zenker au niveau de

l’œsophage cervical sont susceptibles de dégénérer. On invoque le rôle de la stase salivaire avec irritation muqueuse.

• La dysplasie œsophagienne au cours des sidéropénies

(syndrome de Plummer-Vinson ou Kelly-Paterson) dégé-

nère dans 10 % des cas. Elle survient principalement dans les pays nordiques et s’explique par une carence en fer.

• La sclérothérapie des varices œsophagiennes, des

antécédents de gastrectomie, la présence d’une anémie de Fanconi ont été évoqués. • Une prévalence élevée d’œsophagite chronique

asymptomatique a été rapportée dans les pays à incidence élevée de cancer de l’œsophage (Chine, Iran, Afrique du Sud), les facteurs de risque de l’œsophagite chronique sont les mêmes que ceux du cancer de l’œsophage (prise de boissons chaudes, habitudes alimentaires).

• Prédisposition génétique : le risque de développer un

cancer de l’œsophage est de 100 % après 65 ans en cas de tylose (kératodermie palmo-plantaire héréditaire). Le risque de cancer de l’œsophage est 2 fois plus élevé chez les patients présentant une maladie cœliaque.

élevé chez les patients présentant une maladie cœliaque. Adénocarcinomes La majorité des adénocarcinomes du tiers

Adénocarcinomes

La majorité des adénocarcinomes du tiers inférieur de l’œsophage se développe sur un endobrachyœsophage avec métaplasie intestinale ou muqueuse de Barrett. Une surveillance rigoureuse avec biopsies multiples permet de dépister les dysplasies de haut grade et les cancers à un stade précoce. Les adénocarcinomes sans endobrachyœsophage dits adénocarcinomes primitifs de l’œsophage sont plus

rares. Il s’agit d’adénocarcinomes développés à partir des glandes sous-muqueuses tout le long de l’œsophage et de la dégénérescence de zones d’hétérotopies gas- triques au niveau de l’œsophage cervical.

Diagnostic

Le diagnostic du cancer de l’œsophage reste encore trop tardif. Le délai moyen est de 3 mois. L’amélioration dans la précocité du diagnostic pourrait être obtenue par une fibroscopie œsophagienne (chez les patients à risque : hommes de plus de 45 ans, alcoolo- tabagiques, antécédents de cancer ORL dans les pays occidentaux) et par un suivi endoscopique rapproché des endobrachyœsophages avec métaplasie intestinale.

des endobrachyœsophages avec métaplasie intestinale. Examen clinique 1. En fonction du stade • À un stade

Examen clinique

1. En fonction du stade

• À un stade de début, le cancer peut se manifester par une gêne alimentaire, une douleur rétrosternale à la

déglutition. L’évolution est lente avec aggravation pro- gressive et amaigrissement, la dysphagie aux solides apparaît plus tard. Au début, 50 % des cancers sont asymptomatiques.

• À un stade plus évolué, la dysphagie est présente dans

90 % des cas, la localisation de la dysphagie précisée par le patient ne correspond pas en général au siège réel de la tumeur. Les signes de mauvais pronostic sont l’amaigrissement important (plus de 10 % du poids du corps), les douleurs dorsales d’apparition récente conco- mitante des troubles alimentaires, la dysphonie, la toux à chaque déglutition (signe de fistule œsotrachéale).

2. En fonction du siège

• Pour le cancer de l’œsophage cervical, la dysphonie

peut être due à une atteinte directe du récurrent par la tumeur et non à un envahissement récurrentiel intramé- diastinal par les ganglions métastatiques. Le cancer de l’œsophage cervical peut s’accompagner de cervical-

gies, d’otalgies unilatérales, de surinfection par reflux. • Le cancer de l’œsophage intrathoracique supra- carinaire (en regard de la trachée et des bronches) est caractérisé par un retentissement médiastinal précoce et une possible extension trachéale et bronchique.

• Les cancers situés en dessous de la bifurcation tra-

chéale (cancer sous-carinaire) : un espace plus large per- met le développement de la tumeur, la symptomatologie est plus discrète, le diagnostic plus tardif.

• Les cancers de l’œsophage inférieur et du cardia sont

révélés par des épigastralgies atypiques initiales qui peuvent masquer longtemps le diagnostic. L’examen clinique est pauvre, il faut rechercher une hépa- tomégalie, une adénopathie sus-claviculaire, réaliser un examen endobuccal et un toucher endobuccal à la recherche d’une lésion néoplasique associée.

Hépato-gastro-entérologie

Fibroscopie œsogastroduodénalelésion néoplasique associée. Hépato-gastro-entérologie C’est l’examen de première intention à réaliser

C’est l’examen de première intention à réaliser devant toute dysphagie chez un patient à risque.

1. Aspect des lésions

• Lésions évolutives : bourgeonnantes (60-70 % des cas),

ulcéro-bourgeonnantes, sténoses, fistules œsotrachéales.

• Lésions superficielles : les biopsies sont aidées par les

colorations vitales (Lugol, bleu de toluidine) qui mar- quent en positif ou en négatif les zones suspectes à biop- sier et précisent la multifocalité éventuelle.

2. Biopsies

• Les prélèvements : il peut s’agir de biopsies dirigées,

multiples (5 ou 6), de cytologie par brossage, de cytologie à l’aveugle par ballon abrasif (campagne de dépistage en Chine) ou de biopsies multiples (tous les 2 cm par quadrant en cas de reflux gastro-œsophagien avec endo- brachyœsophage et métaplasie intestinale).

Bilan d’extension du canceravec endo- brachyœsophage et métaplasie intestinale). 1. Radiographie de thorax, échographie hépatique Elles

1. Radiographie de thorax, échographie hépatique

Elles peuvent mettre en évidence des métastases pulmo- naires et hépatiques et limiter ainsi l’extension du bilan paraclinique. Dans le même esprit, l’apparition de dou- leurs osseuses récentes, concomitantes de la symptomato- logie digestive doit faire réaliser des radiographies cen- trées sur la zone douloureuse, voire faire réaliser une scintigraphie osseuse.

2. Transit œsogastroduodénal

Il conserve un faible intérêt diagnostique dans les cas où la fibroscopie est impossible ou refusée par le patient. Il garde un intérêt pronostique : la hauteur de la tumeur et sa désaxation par rapport à l’axe de l’œsophage sont corré- lées à l’extension tumorale et au pronostic.

3. Échographie cervicale

Elle doit être systématique quelle que soit la localisation du cancer de l’œsophage. Vingt pour cent des ganglions cervicaux sont méconnus par l’examen clinique.

4. Tomodensitométrie

C’est un des examens de base pour l’extension loco-

régionale et métastatique, pour l’évaluation de la réséca- bilité et le choix thérapeutique. L’étude de l’œsophage est réalisée depuis la région cer- vicale jusqu’à l’abdomen par coupes fines jointives avec injection intraveineuse de produit de contraste et opaci- fication digestive avec la technique de balayage spiralé.

• La tumeur se traduit par un épaississement pariétal, la

tomodensitométrie apprécie la hauteur et le diamètre mais sa précision est mauvaise pour l’extension aux dif- férentes couches de la paroi œsophagienne. Le diamètre de la tumeur serait corrélé à l’extension pariétale histo- logique et au pronostic.

CANCER DE L’ŒSOPHAGE

• L’extension aux structures de voisinage :

– l’axe trachéo-bronchique, pour les tumeurs supracari- naires : on peut observer un refoulement, un bombe- ment, un bourgeonnement endoluminal ou une fistule œsotrachéale ;

– l’aorte : en cas de recouvrement de l’aorte par la

tumeur sur plus de 90˚, l’envahissement aortique est très probable (angle de Picus) ;

– l’envahissement au péricarde, aux cavités cardiaques,

au diaphragme, à la veine azygos est plus difficile à affirmer en tomodensitométrie.

• L’extension ganglionnaire médiastinale est plus facile

à évaluer en tomodensitométrie que l’extension abdomi- nale, la tomodensitométrie permet le diagnostic d’adéno- mégalie sans préjuger de la nature bénigne ou maligne. On considère comme suspecte toute formation nodulaire

dont le plus petit diamètre est supérieur à 10 mm.

• L’extension métastatique : la tomodensitométrie met

en évidence les métastases pulmonaires, hépatiques, surrénales. Ces métastases méritent parfois une confir- mation histologique par ponction guidée.

Les ganglions à distance de la tumeur sont considérés comme métastases : tronc cœliaque ou sus-claviculaire.

5. Écho-endoscopie

C’est l’examen de base pour l’évaluation de l’extension pariétale des cancers de l’œsophage. L’examen est limi- té lorsque la tumeur ne se laisse pas franchir par l’écho- endoscope (classiquement 40 % des cas), les techniques modernes permettent actuellement de réduire ce taux de non-franchissement à moins de 10 %. L’écho-endosco- pie précise beaucoup mieux que la tomodensitométrie l’extension aux différentes couches pariétales de l’œso- phage ; la classification écho-endoscopique est superpo- sable à la classification histologique, T1 limité à la muqueuse, à la sous-muqueuse, T2 limité à la sous- muqueuse, T3 atteignant l’adventice, T4 extension aux organes de voisinage. Une tumeur non franchie par l’écho-endoscope est pratique- ment synonyme d’une tumeur avancée T3 ou T4. L’écho- endoscopie précise en outre l’extension aux ganglions proximaux et aux structures de voisinage (aorte, trachée). L’écho-endoscopie n’a d’intérêt que si elle permet d’orienter la décision thérapeutique, elle n’a pas d’intérêt en cas de métastases dépistées à la tomodensitométrie. Tomodensitométrie et écho-endoscopie sont complé- mentaires.

6. Fibroscopie trachéobronchique

Elle apporte la preuve de l’extension tumorale à la tra- chée ou aux bronches, nécessite des biopsies en cas de bourgeons tumoraux. Une grande prudence est de mise en cas de simple bombement trachéal.

7. Laparoscopie d’exploration

C’est une technique en évaluation qui permet une explo- ration visuelle plus ou moins aidée d’une échographie percœlioscopique, et parfois d’un drainage péritonéal avec recherche de cellules néoplasiques.

8. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Elle n’a que peu d’intérêt dans le bilan d’extension de l’œsophage, tout au moins en France.

d’extension de l’œsophage, tout au moins en France. Lésions associées ORL ou bronchiques 1. ORL On

Lésions associées ORL ou bronchiques

1. ORL

On dénombre 5 à 13 % de cancers de l’œsophage asso- ciés à un cancer de la sphère œsodigestive supérieure. La laryngoscopie indirecte sous anesthésie locale est indispensable : elle permet d’examiner la base de langue, l’hypopharynx, le larynx, elle peut être complé- tée par un examen ORL sous anesthésie générale.

2. Cancer bronchique

Indépendamment de l’extension trachéobronchique du

cancer, la fibroscopie bronchique peut révéler un cancer

associé des bronches.

POUR EN SAVOIR PLUS

Lozac’h P. Cancer de l’œsophage et du cardia. Paris : Ellipses, 1995.

Benamouzig R, Ezratty V, Munoz N. Facteurs étiologiques et méca- nismes du cancer épidermoïde de l’œsophage. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : 944-54.

Points Forts à retenir

• La dysphagie reste le symptôme principal du cancer de l’œsophage, évocatrice en présence d’un terrain à risques :

homme de plus de 45 ans, alcoolo-tabagique.

• La surveillance régulière d’un endobrachyœsophage avec métaplasie intestinale est la règle.

• La fibroscopie œsophagienne avec biopsies est la base du diagnostic.

• Le bilan d’extension comporte l’écho-endoscopie, le scanner, la radiographie de thorax, l’échographie hépatique.

• La recherche de lésions associées au cancer de l’œsophage (ORL ou bronchique) est indispensable.

Hépato-gastro-entérologie B 351

Cancer du côlon

Épidémiologie, anatomie pathologique, stades de Dukes, physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement et prévention

PR Philippe ROUGIER, DR Marie-Christine CLAVERO-FABRI, DR Emmanuel MITRY

Service d’hépato-gastro-entérologie, oncologie digestive, hôpital Ambroise-Paré, 92100 Boulogne.

Points Forts à comprendre

• Le cancer du côlon est le plus fréquent des cancers si l’on considère les 2 sexes réunis.

• Les mécanismes moléculaires de la cancérogenèse et la génétique des formes familiales sont en partie connus.

• Il existe des méthodes efficaces de dépistage, recherche de sang occulte dans les selles, coloscopie et (ou) tests génétiques, dont le choix dépend du niveau de risque des patients.

• La prise en charge thérapeutique doit être multidisciplinaire et exige le respect de règles strictes pour le traitement chirurgical des patients.

• Les recommandations nouvelles pour l’analyse histologique des pièces opératoires et la connaissance des indications des chimio- thérapies (traitements adjuvants et traitements des formes métastatiques) dont les preuves d’efficacité établies sont importantes.

Les cancers du côlon sont essentiellement des adénocar- cinomes qui dérivent dans 80 % de l’évolution d’un poly- pe adénomateux. Dans 10 % des cas environ, ils s’obser- vent dans le cadre d’une formule familiale. De très nombreux progrès ont été fait en ce qui concerne nos connaissances génétiques de biologie moléculaire, de facteurs prédisposants, de l’efficacité de la chimiothérapie.

Épidémiologie

de l’efficacité de la chimiothérapie. Épidémiologie Fréquence L’incidence des cancers du côlon et du rectum

Fréquence

L’incidence des cancers du côlon et du rectum (l’inci- dence est le nombre de nouveaux cas par an pour 100 000 habitants) est élevée dans les pays occidentaux. En France, elle est de 38,8 pour les hommes et 24,2 pour les femmes ; ainsi 33 500 nouveaux cas de cancers du côlon et du rectum sont détectés chaque année dont 21 500 cancers du côlon (65 %). L’âge moyen est d’environ 70 ans. Rare avant 50 ans (< 6 %), l’incidence augmente rapidement à partir de cet âge, plus vite chez l’homme que chez la femme. Le taux d’incidence a augmenté régulièrement de 1970 à 1990, il est actuellement stabilisé.

Cette incidence varie beaucoup selon les régions du monde, elle est très faible en Asie et en Afrique. Le nombre des décès par cancer colorectal est compris entre 15 000 et 16 000 par an dont environ 10 000 sont liés à l’évolution d’un cancer du côlon. Le pronostic s’est amélioré (baisse de la mortalité opé- ratoire notamment pour les sujets âgés, diagnostic plus précoce) ; le taux de survie brute à 5 ans est estimé en France à 41 %, le taux de survie relative (qui soustrait les décès non liés au cancer) à 53 %. On sépare les cancers du côlon proximal (côlon droit), du côlon distal (côlon gauche) et du rectum. Actuellement, l’incidence des cancers du rectum dimi- nue alors que celle des cancers du côlon augmente.

dimi- nue alors que celle des cancers du côlon augmente. Formes familiales Une transmission d’un gène

Formes familiales

Une transmission d’un gène autosomique dominant, prédisposant au développement d’un cancer du côlon

existe dans 5 à 10 % des cas définissant les formes fami- liales et expliquant les stratégies de dépistage adaptées aux risques des populations concernées. Les formes familiales sont regroupées dans 3 cadres :

• les formes compliquant les polyposes adénomateuses

familiales qui sont dues à une altération génétique auto- somique dominante (mutation du gène APC – pour ade- nomatous polyposis coli – situé sur le chromosome 5) et qui dégénèrent dans 100 % des cas (responsables de 1 % des cancers) ;

• les formes familiales sans polypose (syndromes de

Lynch ou HNPCC pour hereditary non polyposis colo- rectal cancer) qui sont dues à une mutation d’un des gènes de prédisposition impliqué dans la réparation des erreurs de réplication (hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, etc.) et de transmission autosomique dominante et responsables d’agrégations familiales (2 à 5 % des cancers) ; phénotype RER+. Elles sont reconnues par la découverte dans les antécédents familiaux des critères d’Amsterdam : 3 parents au 1 er degré dont l’un avait moins de 50 ans et appartenant à 2 générations diffé-

rentes, atteints par un cancer du côlon (Lynch 1) ou un cancer utérin ou urinaire ou gastrique (Lynch 2) ;

• les formes où l’interrogatoire retrouve des antécé-

dents familiaux sans que les critères des 2 formes citées plus haut ne soient retrouvés : risque 2 à 3 fois plus important chez les sujets apparentés au 1 er degré à un

patient ayant été traité pour un cancer du côlon ou du rectum. Ce risque est d’autant plus net que le parent atteint était plus jeune (moins de 60 ans).

CANCER DU CÔLON

CANCER DU CÔLON Risques et stratégies de dépistage On identifie 3 niveaux de risque qui conditionnent

Risques et stratégies de dépistage

On identifie 3 niveaux de risque qui conditionnent le dépistage et la surveillance.

1. Risque moyen

C’est celui de la population générale qui a un risque moyen net d’être atteint d’un cancer du côlon et du rectum avant 74 ans de 3,5 % justifiant un dépistage de masse. Ce

dépistage de masse ne se conçoit que dans le cadre d’une campagne organisée sur une large échelle et nécessite la collaboration de tous et en particulier des médecins géné- ralistes et des médecins du travail. Il s’adresse à des sujets de plus de 50 ans et il faut obtenir la participation au mini- mum de 50 à 60 % de cette population pour avoir un espoir d’efficacité. Actuellement, seule la recherche de sang microscopique dans les selles utilisant le test Hémoccult II

a été étudiée sur une large échelle. Quatre études de popu-

lation (Nottingham, Funen, Suède et Bourgogne) sont en cours et 2 ont déjà publié des premiers résultats qui sont en faveur d’une diminution de mortalité par cancer du côlon de 15 % environ dans les populations testées par rapport à une population témoin. La mise en place d’un dépistage systématique en France pose des problèmes complexes et devrait se faire dans le cadre de campagnes de dépistage de masse bien organi- sées, soumises à des conditions strictes de réalisation. En effet, le test Hémoccult II ne peut être considéré comme un test diagnostique et l’intérêt de le faire à un individu en dehors d’une campagne de dépistage n’a pas été prouvé, en particulier, en cas de test négatif, il ne permet pas de rassurer le patient.

2. Risque élevé

Il est lié aux antécédents familiaux et personnels.

• Antécédents familiaux de polype ou de cancer du côlon et du rectum avant 60 ans chez un apparenté du 1 er degré augmentant le risque de cancer d’un facteur 2 à 3. On recommande de faire pratiquer une coloscopie à partir

de l’âge de 45 ans ou 5 ans avant le cas index ; après une

coloscopie normale, un examen tous les 5 ans est suffisant.

• Antécédents personnels de polype supérieur à 1 cm ou

de cancer du côlon et du rectum : on recommande une coloscopie à 3 ans et, si elle est normale, 5 ans après.

• Antécédent de colite inflammatoire : le risque moyen net

est de 6 à 10 % à l’âge de 74 ans, justifiant une surveillance endoscopique (tous les 2 ans à partir de 15 ans d’évolution).

3. Risque très élevé

C’est celui des formes familiales à transmission autoso- mique dominante qui justifient une enquête génétique (consultation de génétique oncologique) et des endosco- pies régulières.

• Polyposes adénomateuses familiales : on recommande

une rectosigmoïdoscopie souple annuelle à partir de la puberté jusqu’à l’âge de 40 ans ;

• HNPCC : on recommande une coloscopie totale tous

les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce dans la famille, et, pour les femmes, un examen gynécologique annuel après l’âge de 30 ans. Ce dépistage doit permettre un traitement précoce des cas détectés.

Anatomie pathologique

La très grande majorité sont des adénocarcinomes « lie- berkühniens ». Ils sont classés selon leur différenciation en bien, moyennement ou peu différenciés. Ils sont classés par stades, selon leur extension en pro- fondeur et l’existence de métastases ganglionnaires, ces stades ont une grande importance pronostique. La clas- sification TNM (Tumor-node-metastasis) 1997 de l’UICC (Union internationale contre le cancer) est recommandée mais la classification de Dukes modifiée par Astler et Coller reste très utilisée (tableau I).

 

TABLEAU

 

Classification et pronostic des adénocarcinomes coliques

Atteinte/cancer

Stade

Aster-

UICC (TNM)

UICC stade

Récidive à 5 ans (%)

Dukes

Coller

1997

1997

Sous-muqueuse

A

A

T1

si NO**

musculeuse

A

B1

T2

I

12

Sous séreuse/ graisse péricolique Séreuse perforée/ organes de voisinage atteints

B

B2

T3

 

si NO**

B

B2

T4

II

29

1 à 3 ganglions péricoliques

C

C1 ou C2

N1

III

56

> à 3 ganglions péricoliques

C

C1 ou C2

N2

III

Métastases à distances ou ganglions iliaques envahis

D

D

M1

IV

ou C

ou C2

* : Registre de la Côte-d’Or 1976-1984. ** : absence de métastases ganglionnaires.

 

Pour les tumeurs sans envahissement ganglionnaire, le pronostic est fonction du nombre de ganglions analysés et un nombre inférieur à 8 est considéré comme péjoratif (il est recommandé d’analyser au moins 8 ganglions). Les marqueurs biologiques doivent être étudiés : existen- ce d’une mutation de l’anti-oncogène p53 ; existence d’une hyperexpression de la thymidilate-synthétase ; perte d’expression du gène DCC, souvent associée avec une perte du bras long du chromosome 18 (18q) ; la mu- tation de Ki-ras ; instabilité des locus microsatellites, etc

Physiopathologie

Rôle de l’environnementinstabilité des locus microsatellites, etc Physiopathologie et de l’alimentation Les différences d’incidence selon

et de l’alimentation

Les différences d’incidence selon les régions, les études de populations migrantes, les études cas-témoins et les

études de cohortes démontrent le rôle important de l’ali- mentation dans la genèse de ces cancers. On souligne :

• l’effet néfaste d’un apport excessif de calories (ali- ments riches en farine, sucre et en graisses) ;

• l’effet protecteur des fruits crus, des légumes verts,

des fibres alimentaires, et du poisson. Ces données justi- fient les études d’intervention en cours ;

• le rôle protecteur de l’activité physique ;

• l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens

(par inhibition de COX2) auraient un rôle protecteur en cas de prise prolongée, à faible dose, mais avec des risques mal évalués et sans preuve absolue d’efficacité.

Il est recommandé d’attendre les résultats des études randomisées en cours et ne pas recommander pour l’ins- tant la prise d’aspirine pour prévenir les cancers du côlon et du rectum.

Facteurs et maladies prédisposantespour prévenir les cancers du côlon et du rectum. • Les polypes : dans 60 à

• Les polypes : dans 60 à 80 % des cas les cancers du côlon

et du rectum se développent sur une lésion préexistante, le polype adénomateux (tumeur épithéliale bénigne se déve- loppant en 3 étapes : la genèse, la croissance, la transfor- mation maligne). Un tiers de la population est porteuse d’adénome à l’âge de 65 ans. Sur 1 000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans. Le risque de transformation est lié à la taille (supérieure à 1 cm), et à la structure histo- logique des polypes : on retrouve des foyers cancéreux dans 1,3 % des adénomes tubuleux, dans 11,6 % des adé-

nomes villeux et dans 14,4 % des adénomes tubulo-villeux. Il arrive exceptionnellement (0,3 %) que des adénomes de petite taille subissent directement une transformation can- céreuse. Après exérèse par polypectomie endoscopique, les adénomes peuvent récidiver. Le taux de récidive à 3 ans des adénomes de plus de 1 cm est d’environ 3 %. Il est démon- tré que la polypectomie endoscopique diminue la mortalité et l’incidence du cancer du côlon et du rectum.

• Les antécédents personnels de gros adénome ou de

cancer du côlon et du rectum augmentent le risque d’un

facteur 2 à 3.

Hépato-gastro-entérologie

• Certaines maladies peuvent favoriser l’émergence de

cancer du côlon et du rectum en particulier la rectocolite hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn colique, surtout en cas de pancolite, évoluant depuis plus de 15 ans.

Examens utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique

utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique Diagnostic 1. Signes cliniques Le diagnostic doit être

Diagnostic

1. Signes cliniques

Le diagnostic doit être évoqué, en particulier après l’âge de 50 ans, devant tout saignement digestif bas (rectorra- gies, trace de sang dans les selles, voire méléna), une anémie hyposidérémique inexpliquée (notamment si aucune lésion œsogastroduodénale n’est retrouvée), des troubles récents ou une modification récente et inexpli- quée du transit intestinal, des douleurs abdominales coliques, une occlusion même résolutive, la perception d’une masse en particulier dans la fosse iliaque droite ou le flanc gauche. Il repose sur un interrogatoire qui, à côté des symptômes évoqués ci-dessus, doit s’intéresser aux antécédents per- sonnels et aux antécédents familiaux du patient, et un examen clinique complet avec palpation de l’abdomen (masse, gros foie, nodule ombilical suspect ?), des aires ganglionnaires (sus-claviculaires), touchers pelviens et en particulier un toucher rectal fait dans de bonnes conditions. Un examen général doit compléter cet exa- men. Au terme de ce premier bilan clinique, on demandera des examens complémentaires.

2. Examens complémentaires

• La coloscopie est l’examen de référence, indispen-

sable, elle doit être complète. Elle devra être refaite en postopératoire (dans les 3 à 6 mois suivant l’interven- tion), en cas de sténose infranchissable lors de l’examen initial. La coloscopie permet de faire une exploration colique complète, d’affirmer la diagnostic en faisant des biopsies au niveau de toute lésion suspecte ; en cas de polype elle permet d’en faire le traitement par exérèse endoscopique.

• L’opacification radiologique (lavement opaque) doit

se limiter aux occlusions aiguës ou compléter une colo-

scopie incomplète dont l’échec est d’origine technique.

• Le bilan préthérapeutique, en l’absence de signes cli-

niques évocateurs de métastases à distance, est limité à la recherche d’antécédents familiaux et à l’examen cli- nique (toucher rectal, palpation du foie, de l’abdomen, des aires ganglionnaires…) ; l’échographie abdominale (sensibilité 80-90 % pour la détection des métastases hépatiques de plus de 15 mm de diamètre) ; la radiogra- phie pulmonaire ; la tomodensitométrie abdominale et l’imagerie par résonance magnétique sont plus sensibles pour la détection des petites métastases hépatiques mais ne sont pas des examens de première intention.

CANCER DU CÔLON

L’intérêt du dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) n’est pas démontré (absence de preuve qu’il puisse modifier l’attitude thérapeutique).

Traitement et évolution des cancers du côlon

Le traitement concerne les tumeurs primitives et les métastases ou récidives éventuelles.

Traitement des tumeurs primitivesprimitives et les métastases ou récidives éventuelles. 1. Exérèse chirurgicale Elle doit être faite en

1. Exérèse chirurgicale

Elle doit être faite en respectant les règles de la chirurgie carcinologique : exérèse de la tumeur avec le minimum de manipulation ; exérèse du méso en regard et des gan- glions drainant la tumeur, la section doit passer au large de la tumeur.

2. Traitements adjuvants

Dans les cancers du côlon, après la chirurgie initiale, ils sont indiqués en cas d’envahissement ganglionnaire (voir : Pour approfondir 1).

• La chimiothérapie systémique par association de lévami-

sole et de fluoro-uracile (5-FU) chaque semaine pendant 12 mois diminue de 33 % du risque relatif de décès de ces patients. Une association de 5-fluoro-uracile et d’acide folinique, administrée 5 jours par mois pendant 6 mois (ou de manière hebdomadaire), diminue le risque de mortalité

dans des proportions similaires, et les premiers essais com- paratifs plaident pour ce dernier type de chimiothérapie.

• La chimiothérapie locale par voie intraportale pendant

7 jours en postopératoire immédiat a une efficacité non retrouvée dans toutes les études et le bénéfice en terme de

diminution de mortalité est modeste (réduction de 13 % de la mortalité relative dans une méta-analyse récente).

• L’immunothérapie adjuvante, décevante, n’a pas fait la preuve de son efficacité.

Risque de récidive et surveillance après traitement initialdécevante, n’a pas fait la preuve de son efficacité. 1. Risque de reprise évolutive Après exérèse

1. Risque de reprise évolutive

Après exérèse complète, le risque de reprise évolutive – récidives locales et (ou) métastases – dépend du stade de la tumeur primitive, il est selon les stades UICC et le registre de la Côte d’or : pour les stades I de 12 % ; pour les stades II de 29 % ; pour les stades III de 56 %. Les métastases viscérales et les récidives locales sont associées dans 75 % des cas ; 80 % des récidives sur- viennent dans les 2 ans et 90 % dans les 3 ans. La surveillance a pour but de détecter et traiter les polypes et cancers coliques secondaires et de permettre un traite- ment efficace des récidives locales et des métastases.

2. Moyens de surveillance

• L’examen clinique régulier (toucher rectal, examen des aires ganglionnaires) est primordial.

• Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire a

un intérêt non prouvé dans les études randomisées (élévation dans 75 à 85 % des récidives mais 15 % de

« fausses élévations ».

• Le bilan biologique hépatique a un intérêt non prouvé.

• L’échographie abdominale est probablement utile

pour détecter précocement les métastases hépatiques.

• Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique

ne sont jamais à demander de première intention.

• La radiographie de thorax annuelle permet de détec-

ter les métastases pulmonaires qui sont assez rares.

• La coloscopie est indispensable mais ne doit pas être

trop fréquente : après un examen complet normal, répé- tition à 3 ans puis tous les 3 à 5 ans (détection d’adé- nomes : 3-5 % par an ; de cancers métachrones : 3 %

à 20 ans) (voir : Pour approfondir 2).

métachrones : 3 % à 20 ans) (voir : Pour approfondir 2 ). Traitement des métastases

Traitement des métastases

et des récidives locales

Le pronostic des patients ayant des métastases de can- cers colorectaux est mauvais. En l’absence de traitement, la médiane de survie des patients est comprise entre 6 et 12 mois en fonction des principaux facteurs pronostiques qui sont l’état général, l’extension tumorale, la taille de la tumeur et le taux des antigènes carcino-embryonnaires. Des progrès récents ont changé ce pronostic. Il existe des possibilités d’exérèses chirurgicales en cas de méta- stases isolées dans 10 à 15 % des cas. Les chimiothéra- pies actuelles sont plus efficaces et augmentent la survie et le confort ; en cas de réponse tumorale, elles permet- tent parfois de faire secondairement une exérèse des métastases.

1. Chirurgie

• Les exérèses de métastases hépatiques permettent,

lorsqu’elles sont complètes, d’observer entre 25 et 40 % de survie à 5 ans. Elles s’adressent aux patients ayant une ou quelques métastases hépatiques isolées et com- plètement résécables (marge de résection saine). Ces résultats sont d’autant meilleurs que le taux des anti- gènes carcino-embryonnaires est bas, que le stade de la tumeur primitive est bas, que le délai entre le traitement de cette tumeur primitive et la survenue des métastases

est long, que la marge de résection est saine et qu’il n’y

a pas d’envahissement ganglionnaire au niveau du pédi-

cule hépatique.

• Les exérèses des métastases pulmonaires doivent être

envisagées si celles-ci sont isolées ou peu nombreuses et

s’il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire médiasti- nal. Les résultats sont du même ordre que pour les méta- stases hépatiques ; les principaux facteurs pronostiques sont le taux de l’antigène carcino-embryonnaire préopé-

ratoire, l’exérèse complète des lésions, et le nombre des nodules.

• Des exérèses de métastases d’autres sites (ganglions, cerveau, surrénales, péritoine…) sont plus rarement envisageables.

Hépato-gastro-entérologie

2. Chimiothérapie systémique

Elle a fait la preuve de son efficacité, comme traitement palliatif des métastases non résécables. Dans certains cas, elle permet d’envisager des résections secondaires des métastases initialement considérées comme non résécables en raison d’une réduction du volume tumoral (voir : Pour approfondir 3).

• Le 5-fluoro-uracile a été le seul produit un peu effi-

cace pendant 40 ans. Plusieurs modalités d’administra- tion sont possibles, les plus fréquemment utilisées étant l’adjonction d’acide folinique et (ou) les perfusions continues. L’avantage du 5-fluoro-uracile est d’être un produit peu onéreux et relativement bien supporté, en dehors des quelques patients qui ont un déficit partiel en dihydropyrimidine deshydrogénase (moins de 1 %).

• Des précurseurs du 5-fluoro-uracile ayant l’avantage

d’une administration orale et peut-être d’une plus grande sélectivité sont actuellement mis au point. Le Tomudex qui

est un inhibiteur de la thymidilate-synthase (cible du 5- fluoro-uracile) a une activité équivalente en terme de répon- se à certaines associations 5-fluoro-uracile-acide folinique. • Enfin, 2 nouveaux médicaments, la camptothécine (Campto) et l’oxaliplatine (Eloxatine), ont prouvé leur efficacité en terme de réponses tumorales et d’augmen- tation de la survie et sont actuellement les objets de nombreuses études randomisées, seuls et (ou) en asso- ciation avec le 5-fluoro-uracile.

3. Radiothérapie

Elle est utile dans le traitement antalgique notamment des métastases osseuses, et parfois discutée dans le trai- tement de récidives locales ganglionnaires isolées.

4. Autres traitements

Les autres traitements, tel le traitement de la douleur, quoique non spécifiques, gardent bien sûr toute leur

importance.

POUR APPROFONDIR

1 / Recommandation de la conférence

de consensus de 1998 sur les cancers du côlon

Faire une chimiothérapie adjuvante de 6 mois par l’association 5-fluo-

ro-uracile-acide folinique pour les stades III de l’UICC (stade C de Dukes) chaque fois qu’il n’y a pas de contre-indication ; celle-ci doit débuter dès que l’état du patient le permet, en tout cas avant le 35 e jour postopératoire.

Pas d’indication à prescrire ce traitement dans le stade II UICC (stade B de Dukes) hors essai thérapeutique.

La tolérance de la chimiothérapie doit faire l’objet d’un compte rendu.

Le schéma d’administration, les doses administrées et les dates de trai- tement doivent être mentionnées dans le dossier médical.

La participation aux essais thérapeutiques est vivement recommandée.

2 / Recommandations pour la surveillance d’un cancer du côlon opéré

Surveiller uniquement les sujets à risque susceptibles de supporter une éventuelle réintervention

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans.

Échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, annuel- lement pendant 2 ans.

Radiographie de thorax annuelle pendant 5 ans.

Coloscopie à 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est normale.

Inclusion dans les essais prospectifs évaluant l’efficacité de la sur- veillance en terme de réduction de mortalité, de qualité de vie et de coût-efficacité.

3 / Chimiothérapie dans les cas de récidive

Les précurseurs du 5-fluoro-uracile et la meilleure connaissance des conditions d’utilisation optimale du 5-fluoro-uracile, ont donc ces der- nières années considérablement enrichi nos possibilités de prise en charge de nos patients.

Quelques études ont montré que la chimiothérapie était susceptible de prolonger l’existence des patients, d’améliorer leur qualité de vie, et que chez les patients asymptomatiques, il y avait intérêt à la débuter tôt car on pouvait ainsi retarder l’apparition des symptômes.

Pour les métastases hépatiques non résécables et isolées, des chimio- thérapies intra-artérielles hépatiques ont montré leur efficacité en terme de réponse tumorale et ont augmenté la survie par rapport à

une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile seul ou à un traitement symp-

tomatique.

POUR EN SAVOIR PLUS

Gignoux M, Faivre J. Progrès en hépato-gastroentérologie : tumeurs colorectales. Paris : Doin, 1995.

Conférence de consensus. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon. Paris, 29 et 30 janvier 1998. Textes des experts et du groupe bibliographique. Conclusions et recommanda- tions du jury. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 (3 bis) : S 3-S 295.

Points Forts à retenir

• Les cancers du côlon sont fréquents et impliquent une politique de dépistage de masse dans les années à venir et un dépistage par coloscopie des sujets à risque élevé.

• Son traitement doit être multidisciplinaire, à côté de la chirurgie (traitement standard), la chimiothérapie a une place de plus en plus importante.

Hépato-gastro-entérologie B 252

Cancer du rectum

Épidémiologie, anatomie pathologique, diagnostic, évolution, principes du traitement et prévention

PR Franck LAZORTHES

Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Purpan, 31059 Toulouse cedex

Points Forts à comprendre

Le cancer du rectum est un adénocarcinome

siégeant sur les 15 derniers centimètres du tube digestif.

Le cancer du rectum est le seul cancer digestif qui ait fréquemment une symptomatologie précoce (la rectorragie isolée). Elle est trop

souvent négligée alors que le diagnostic est facile par rectoscopie.

Le choix des thérapeutiques dépend du bilan

d'extension, en particulier pelvien (échographie endorectale).

Le traitement chirurgical a considérablement

évolué au cours des dernières années. Les séquelles sont beaucoup moins fréquentes, en particulier l'anus artificiel.

Une surveillance postopératoire est nécessaire

car une récidive, en particulier hépatique, peut être enlevée avec de bonnes chances de guérison.

Épidémiologie

Le cancer du rectum représente un tiers des cancers colorectaux, soit près de 10 000 nouveaux cas par an en France. La responsabilité de l'environnement est suggérée par les études épidémiologiques. Un apport calorique important et une vie sédentaire ont un rôle favorisant ; alors qu'à l'inverse la consommation de fibres a un rôle protecteur.

Anatomie pathologique

Les cancers du rectum se développent 3 fois sur 4 à par- tir d'une lésion bénigne : l'adénome. Ce sont, en règle, des adénocarcinomes dans leur forme typique : lie- berkühnien plus ou moins différenciés (80 %) ; dans leur forme atypique : colloïde muqueux.

(80 %) ; dans leur forme atypique : colloïde muqueux. Tumeur L'histoire naturelle des cancers du

Tumeur

L'histoire naturelle des cancers du rectum explique leur aspect macroscopique : au début, le cancer à la forme du polype qui lui a donné naissance, il est bourgeonnant. Puis, le centre de la tumeur se nécrose et s'ulcère, la lésion devient ulcéro-bourgeonnante. Ensuite, pour les mêmes raisons, la lésion devient ulcérée. De ce fait, il y a un parallélisme entre l'aspect macro- scopique et l'extension, pariétale et ganglionnaire : les lésions bourgeonnantes sont généralement des lésions débutantes et les lésions ulcérées des lésions évoluées.

Extension tumoraleet les lésions ulcérées des lésions évoluées. 1. Extension locale Elle se fait en profondeur à

1. Extension locale

Elle se fait en profondeur à travers la paroi rectale : la musculeuse est envahie, puis la graisse périrectale puis les organes de voisinage ; en avant, l'appareil urogénital et en arrière, le sacrum.

2. Extension lymphatique

Elle intéresse en premier les ganglions périrectaux pré- sents dans la graisse du mésorectum le long du pédicule mésentérique inférieur. Cet ensemble, constitué par le rectum et le mésorectum, doit être enlevé par l'exérèse chirurgicale.

3. Extension métastatique

Elle est d'abord hépatique du fait du retour veineux por- tal. Elle peut être ensuite pulmonaire, osseuse

por- tal. Elle peut être ensuite pulmonaire, osseuse Classification Les décisions thérapeutiques et le

Classification

Les décisions thérapeutiques et le pronostic de la mala- die dépendent de l'évolution de la lésion. De multiples classifications histopronostiques sont utilisées, les plus habituelles sont la classification de Dukes et la classifi- cation TNM. Elles sont basées sur l'examen de la pièce opératoire et en aucun cas sur les biopsies préopéra- toires. Le bilan d'extension préopératoire, par l'imagerie, essaie de préjuger de cette classification. La classifica- tion distingue essentiellement les cancers limités à la

CANCER DU RECTUM

paroi rectale, ceux qui la traversent pour envahir les tis- sus périrectaux, ceux qui s'accompagnent de métastases ganglionnaires ou de métastases à distance.

Diagnostic

Le cancer du rectum est le seul cancer digestif qui ait fréquemment une symptomatologie précoce. Il s'agit des rectorragies isolées. Elles sont secondaires à la nécrose et à l'ulcération de la tumeur. Schématiquement, les manifestations cliniques du cancer du rectum correspon- dent à des stades évolutifs successifs.

rectum correspon- dent à des stades évolutifs successifs. Signes cliniques 1. Rectorragies isolées Les rectorragies

Signes cliniques

1. Rectorragies isolées

Les rectorragies du cancer du rectum sont volontiers peu abondantes, accompagnant les selles. Toutefois, ces caractéristiques cliniques n'ont aucune importance diagnostique. Aucune ne permet d'éliminer un cancer ; si bien que devant toute rectorragie, un exa- men clinique et endoscopique s'impose.

2. Syndrome rectal

Il est lié au volume de la tumeur et à son développement dans la lumière du rectum : rectorragie, écoulements glaireux, impression de plénitude rectale, de corps étranger, faux besoins.

3. Tumeur évoluée

Si le malade n'a pas prêté attention à la symptomatolo- gie précédente, ou si elle manque, des symptômes liés à l'évolution tumorale apparaîtront.

Examen cliniquesymptômes liés à l'évolution tumorale apparaîtront. Le toucher rectal est un examen essentiel. Il est réalisé

Le toucher rectal est un examen essentiel. Il est réalisé vessie vide en faisant pousser le malade, soit en décubi- tus dorsal jambe fléchie, soit en décubitus latéral. Il per- çoit une tumeur irrégulière et dure, indolore, saignant au contact. Elle peut être bourgeonnante, ulcéro-bour- geonnante ou ulcérée. Devant une masse de ce type, le diagnostic de cancer est vraisemblable. Il doit être confirmé par une biopsie endoscopique. Un toucher rec- tal normal ne permet pas d'éliminer un cancer (car il peut être situé plus haut) si bien que dans tous les cas le bilan doit être complété par une endoscopie. L'examen clinique est par ailleurs généralement normal. Il recherche une adénopathie sus-claviculaire (Troisier), et une hépatomégalie métastatique (foie dur, nodulaire).

et une hépatomégalie métastatique (foie dur, nodulaire). Examens complémentaires à visée diagnostique

Examens complémentaires à visée diagnostique

L'endoscopie (rectoscopie au tube rigide et coloscopie) permet de voir la tumeur qui est caractéristique (irrégu- lière, dure, saignant au contact) et surtout de la biopsier. Elle permet également de préciser son siège par rapport

à la marge de l'anus ce qui conditionne les indications chirurgicales. Les localisations multiples, à la fois rectale et colique, sont relativement fréquentes (5 % des cas). Un cancer du côlon doit donc être recherché systématiquement par coloscopie. En raison de la valeur diagnostique de l'endoscope, le lavement baryté est généralement inutile. Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) n'est pas fait dans un but diagnostique car sa sensibilité est médiocre.

dans un but diagnostique car sa sensibilité est médiocre. Bilan d’extension 1. Régional L'extension de la

Bilan d’extension

1. Régional

L'extension de la tumeur à travers la paroi rectale jusqu'à la graisse périrectale et aux organes pelviens condition- ne le choix du traitement et le pronostic. Il est donc essentiel d'évaluer cette extension.

 

Tableau I

Classification histopronostique

TNM

Niveau d'envahissement (maximum)

Dukes

T1

muqueuse rectale

A

T2

musculeuse rectale

A

T3

graisse périrectale

B

T4

viscères pelviens

B

N+

ganglions du mésorectum

C

M+

viscère à distance

D

Le toucher rectal est utile en particulier lorsque la

tumeur est évoluée et fixée. Toutefois, sa valeur dépend

trop de l'expérience de l'examinateur. Le toucher vaginal évalue l'état de la cloison recto-vaginale.

L'échographie endorectale est le meilleur examen. Sa

sensibilité est de 80 %. Elle est meilleure pour les lésions superficielles que pour les lésions évoluées. Elle apprécie avec plus de sécurité l'envahissement à travers la paroi rectale que l'envahissement des ganglions du mésorectum. • Le scanner et l'urographie intraveineuse sont

inutiles, sauf dans quelques cas de tumeurs évoluées.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n'est

pas utilisée car elle n'est pas supérieure à l'échographie

endorectale.

2. À distance

L'examen clinique a recherché une adénopathie sus-cla- viculaire et un foie métastatique. Il est complété par :

une échographie hépatique qui recherche des méta-

stases (nodules hypoéchogènes, images en cocarde). Le

scanner n'est utilisé que si l'échographie n'est pas de bonne qualité ;

la radiographie thoracique qui recherche des méta-

stases pulmonaires. En cas de difficulté, elle peut être complétée par un scanner.

de difficulté, elle peut être complétée par un scanner. Diagnostic différentiel Le problème essentiel est de

Diagnostic différentiel

Le problème essentiel est de ne pas négliger des signes minimes, tels que des rectorragies, ou de se contenter d'un toucher rectal normal. Toute rectorragie nécessite une rectoscopie. Toute tumeur nécessite une biopsie. La biopsie élimine facile- ment d'autres lésions, telles que : ulcère solitaire du rec- tum, carcinoïde, tumeur épidermoïde du canal anal Elle ne permet pas toujours de différencier un cancer du rectum d'une tumeur bénigne, notamment villeuse, dégénérée mais non invasive (muscularis mucosae pas franchie). Un examen et des macrobiopsies sous anes- thésie générale peuvent être nécessaires.

Évolution

Lorsque le diagnostic n'a pas été fait au moment de l'ap- parition des rectorragies ou du syndrome rectal, des symptômes liés à l'évolution tumorale apparaîtront :

altération de l'état général avec asthénie, amaigrisse- ment et anorexie ; sténose de la lumière digestive à l'ori- gine de troubles du transit et plus rarement d'occlusion intestinale ; métastase hépatique, qui peut être le pre- mier symptôme ; exceptionnellement signe d'envahisse- ment pelvien : douleur sciatique, abcès périrectal, fistu- lisation recto-vaginale, etc. Il s'agit en règle de la complication d'un cancer déjà connu.

Formes cliniques

La symptomatologie décrite dans « les signes cliniques » est celle des cancers de l'ampoule rectale. Les cancers de la partie supérieure du rectum ont une symptomatologie proche de celle des cancers du côlon. À ce niveau, la lumière digestive, comme celle du côlon, est étroite. La tumeur la sténose entraînant des troubles du transit : constipation, diarrhée, alternance des deux ; une occlusion intestinale (par obstruction , de type colique). Cette zone échappe au toucher rectal.

Principes du traitement

Le cancer du rectum est un adénocarcinome, c'est-à-dire une tumeur résistante à la radiothérapie et à la chimio- thérapie. Son traitement est donc chirurgical. Toutefois, la radiothérapie est un traitement adjuvant à la chirurgie. Le traitement du cancer du rectum a considérablement évolué au cours des dernières années : en particulier l'anus artificiel qui était utilisé dans environ 80 % des

Hépato-gastro-entérologie

cas, ne l'est plus que dans 40 à 20 % selon les séries. Le traitement est complexe. Il doit faire l'objet d'une concertation multidisciplinaire. Le traitement est lourd et comporte des séquelles. Le patient doit en être informé (anus artificiel, risque de séquelles urogénitales).

(anus artificiel, risque de séquelles urogénitales). Méthodes 1. Traitement chirurgical Plusieurs techniques

Méthodes

1. Traitement chirurgical

Plusieurs techniques sont proposées :

la résection rectale partielle avec anastomose colo-

rectale (ou résection antérieure) ;

la résection rectale totale avec anastomose colo-anale ;

l'amputation abdomino-périnéale du rectum qui com-

porte une résection du rectum, de l'anus et de l'appareil sphinctérien, suivie de colostomie iliaque gauche ;

la colostomie peut être définitive pour une tumeur

inextirpable ou provisoire pour protéger une anastomose (surtout colo-anale).

22 cmcm 1 Resection rectale (partielle) marge de sécurité : 2 cm. 2 Anastomose colorectale.
22 cmcm
1
Resection rectale (partielle) marge de sécurité : 2 cm.
2
Anastomose colorectale.

CANCER DU RECTUM

2. Traitement local

Il consiste à détruire la tumeur par voie naturelle (trans- nasale). Diverses modalités peuvent être effectuées :

celles qui pratiquent l'exérèse de la lésion (et de la paroi rectale où elle s'implante) permettent d'évaluer par des coupes histologiques sériées l'extension en profondeur. Les tumeurs limitées à la muqueuse, bien différenciées, sont celles qui ont le risque d'extension lymphatique le plus faible.

3. Radiothérapie

Elle consiste à administrer 40 grays en plusieurs champs, étalés dans le temps (2 à 4 semaines). La radiothérapie préopératoire est plus efficace et com- porte moins de risque que la radiothérapie postopéra- toire. Elle permet de réduire la fréquence des récidives locales de 50 % ; l'amélioration de la survie n'est pas retrouvée dans toutes les séries.

4. Chimiothérapie

La chimiothérapie adjuvante postopératoire (qui a fait la preuve de son intérêt dans le traitement des cancers du côlon Dukes C) n'a pas été suffisamment évaluée dans le traitement des cancers du rectum. Son utilité n'est donc pas formellement prouvée.

Son utilité n'est donc pas formellement prouvée. Indications 1. De la technique chirurgicale Elles dépendent

Indications

1. De la technique chirurgicale

Elles dépendent du siège de la lésion :

les tumeurs situées de 15 à 7 cm de la marge de l'anus

(tiers supérieur et tiers moyen du rectum) relèvent d'une

résection rectale suivie d'anastomose colo-rectale ou colo- anale ;

les tumeurs situées au-dessous de 4 cm, c'est-à-dire

celles qui envahissent le canal anal, relèvent d'une chirurgie mutilante : amputation abdomino-périnéale ;

les tumeurs situées entre les deux (tiers inférieur du rec- tum) relèvent habituellement d'une exérèse mutilante :

amputation abdomino-périnéale. Une exérèse conserva- trice est possible (anastomose colo-anale) mais en cours d'évaluation.

2. De la radiothérapie

Elles dépendent de l'extension régionale :

Un envahissement de la graisse périrectale et (ou) des gan- glions périrectaux expose à un risque élevé de récidive et justifie une radiothérapie adjuvante préopératoire.

3. Du traitement local

Elles dépendent de l'état général du patient et de l'évolu- tion de la lésion. Une tumeur peu évoluée, supposée Dukes A, chez un sujet à risque opératoire élevé, relève d'un traitement local.

4. En cas de tumeur métastasée (Dukes D)

En cas de métastase hépatique sans dissémination

extra-hépatique, une exérèse chirurgicale est souhai- table, si le nombre de métastases le permet (< 4).

En cas de métastase inaccessible à une résection, le

traitement est palliatif. Il relève de la chimiothérapie palliative. Le 5 FU associé à l'acide folinique comme pour les lésions coliques peut retarder la survenue des symptômes. L'exérèse de la lésion primitive est souhai- table mais ne devrait pas comporter d'anus artificiel.

Résultatstable mais ne devrait pas comporter d'anus artificiel. 1. Résultats à long terme Après exérèse, les

1. Résultats à long terme

Après exérèse, les chances de guérison sont pour l'en- semble des patients de l'ordre de 50 %. Elles varient selon le stade histologique : Dukes A : 90 %, Dukes B :

60 %, Dukes C : 40 %. Le taux de récidives pelvienne est d'environ 25 %. Elles entraînent des douleurs intenses par envahissement du plexus sacré. Leur prévention relève de la radiothérapie adjuvante et de l'amélioration de la qualité de l'exérèse chirurgicale. L'extension néoplasique est longtemps localisée au mésorectum ; c'est-à-dire à la graisse qui entoure le rectum, elle-même limitée par le fascia recti. L'ablation totale du mésorectum pourrait réduire les récidives pelviennes à 10 % voire 5 %.

2. Séquelles

L'anus artificiel est une infirmité dont la gravité a dimi- nué avec les progrès de l'appareillage des colostomies. La réinsertion des patients est facilitée par les soins d'in- firmières spécialisées (stomathérapeute) et par l'entraide des associations de stomisés. La chirurgie traditionnelle ne se soucie pas de l'innerva- tion pelvienne, si bien que les troubles sexuels sont fré- quents (plus de 50 % des cas). Le patient doit en être informé. Des travaux récents font penser que l'on peut préserver l'innervation urogénitale et éviter les séquelles sexuelles sans compromettre la qualité de l'exérèse car- cinologique.

3. Surveillance postopératoire

Les cancers du rectum, avec ceux du côlon, ont la parti- cularité d'être les cancers digestifs qu'il est le plus justi- fié de surveiller attentivement après exérèse chirurgicale car les récidives peuvent être traitées de façon efficace.

Surveillanceles récidives peuvent être traitées de façon efficace. 1. Coloscopie Un patient qui a présenté un

1. Coloscopie

Un patient qui a présenté un cancer du rectum peut avoir une seconde localisation colique (5 % des cas). Pour cette raison, une surveillance coloscopique est indispen- sable. Elle est faite à 1 an, 3 ans puis tous les 5 ans.

2. Antigène carcino-embryonnaire

Après exérèse, le taux d'ACE se normalise en 3 mois si la résection est complète. La réapparition d'une élévation cor- respond dans 95 % des cas à une récidive (sensibilité), et 80 % des récidives s'accompagnent d'une augmentation de l'ACE (spécificité). Il est recommandé de doser l'ACE tous les 3 mois, ce qui permet le diagnostic de récidive pelvienne plusieurs mois avant la symptomatologie clinique. Toutefois, il n'est pas évident que cela permette de guérir plus de patients et la sur- veillance de l'ACE est remise en question.

3. Échographie hépatique

Elle est réalisée tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans pendant 2 ans. Elle permet la recherche de métastases hépatiques, mode de récidive le plus fréquent. Une exérèse est sou- haitable chaque fois qu'il y a moins de 4 métastases. L'exérèse assure des chances de guérison (30 % de patients en vie à 5 ans).

4. Radiographie pulmonaire

Elle est faite tous les ans pendant 5 ans. Elle permet de rechercher une métastase pulmonaire isolée qui peut, comme les métastases hépatiques, justifier une exérèse chirurgicale.

5. Échographie endorectale

Elle permet de rechercher une récidive locale. Elle est toutefois en cours d'évaluation. La surveillance doit être particulièrement attentive au cours des 2 premières années, car dans ce délai sont apparues 80 % des récidives.

Prévention

La prévention des cancers du rectum est théoriquement possible grâce à la détection et à l'exérèse des adé- nomes. L'hémocult détecte la présence de sang dans les selles mais les faux positifs de cette technique (sang d'origine alimentaire), et les faux négatifs sont fréquents. Son usage se limite aux campagnes de dépistage. La coloscopie est réservée à la prévention des sujets et des malades à risque.

1. Sujets à risque

On distingue trois niveaux de risque :

le risque moyen est celui de la population générale. Il

devient important à partir de 50 ans ; l'incidence double alors à chaque décennie. Le dépistage est fait par l'hé- mocult ;

les sujets à risque élevé (risque multiplié par 4 par rap- port à la population générale). Ce sont les sujets qui ont un antécédent personnel de cancer colo-rectal ; un appa-

Hépato-gastro-entérologie

renté au premier degré atteint ; une coloscopie doit être faite tous les cinq ans ; • les sujets à risque très élevé. Il s'agit de la polypose rectocolite familiale ; du cancer colique familial sans polypose (HNPCC ou syndrome de Linch) ; il est sus- pecté en présence de trois critères dits critères d'Amsterdam : 3 parents atteints, 2 générations succes- sives, un avant 50 ans. Dans ces deux cas, la recherche du gène muté permet de reconnaître les sujets qui ont hérité du risque, ce qui jus- tifie une coloscopie tous les deux ans.

2. Maladies à risque

Les maladies inflammatoires favorisent le développe- ment d'un cancer. C'est particulièrement le cas de la rec- tocolite hémorragique après 10 ans d'évolution.

Points Forts à retenir

• Le cancer du rectum se développe en règle à partir d'un adénome.

• C'est un adénocarcinome : il est radio- et chimiorésistant.

• Le traitement est la chirurgie d'exérèse.

• La radiothérapie préopératoire a un rôle

adjuvant, elle réduit les récidives pelviennes de moitié.

• Plus d'un malade sur deux est guéri par ce

traitement.

• Une prévention est possible, soit par dépistage

de masse de la population générale (hémocult) soit par dépistage ciblé des sujets et des maladies à risque (coloscopie, génétique).

CIRRHOSE ALCOOLIQUE

Cirrhose alcoolique

Anatomie pathologique, diagnostic, complications et leur physiopathologie, traitement

PR Michel DOFFOËL

Service d’hépato-gastro-entérologie, hôpital civil, HUS, 67091 Strasbourg cedex.

Points Forts à comprendre

• La définition de la cirrhose est histologique.

C’est une affection chronique et diffuse du foie caractérisée par une fibrose qui modifie l’architecture lobulaire normale et entraîne la formation de nodules de régénération.

• La cirrhose constitue le terme évolutif ultime

et irréversible des lésions hépatiques induites par l’alcool. Elle est habituellement

la conséquence d’hépatites alcooliques répétées, ayant eu ou non une traduction clinique.

• Si l’alcoolisme représente la cause la plus fréquente de cirrhose en France (80 % chez l’homme, 70 % chez la femme), le diagnostic de cirrhose alcoolique ne doit pas être

un diagnostic de facilité, mais d’élimination.

• La cirrhose alcoolique est une affection grave

(15 000 décès par an) du fait de la fréquence de ses complications, souvent en rapport avec la persistance de l’intoxication alcoolique. Son pronostic ne peut être amélioré que par le sevrage absolu, qui toutefois n’élimine pas le risque de développement d’un carcinome hépatocellulaire.

Anatomie pathologique

1. Aspect macroscopique

Le foie est dur, à bord inférieur tranchant, à surface irrégulière, plus souvent micronodulaire (nodules < 3 mm) que macronodulaire (nodules > 3 mm).

Son volume est variable : hypertrophique, atrophique

ou atropho-hypertrophique (variation d’un lobe à un autre).

Sa coloration est variable, souvent plus claire du fait de la stéatose associée ou brun rouille en rapport avec une surcharge ferrique.

2. Aspect microscopique

La lobulation normale du foie a disparu du fait d’une fibrose annulaire, mutilante, qui réunit les veines centro- lobulaires entre elles et aux espaces portes.

Le parenchyme fonctionnel est formé par les nodules

de régénération différents du parenchyme normal, car les travées hépatocytaires ont perdu leur disposition

régulière et sont séparées par des bandes de sclérose.

Des lésions de stéatose et d’hépatite alcoolique

(nécrose hépatocytaire avec corps hyalins de Mallory, infiltrat à polynucléaires neutrophiles) peuvent s’asso- cier à ces lésions chroniques irréversibles en cas d’in- toxication alcoolique persistante.

3. Conséquences physiopathologiques

Elles sont variables d’un malade à un autre : absence de désordre majeur du fonctionnement du foie et de la cir- culation intrahépatique bien que la cirrhose soit présente ; insuffisance hépatocellulaire chronique ; hypertension portale avec ses complications habituelles : ascite et hémorragie digestive ; état précan- céreux avec risque de développement d’un carcinome hépatocellulaire.

Diagnostic de la cirrhose non compliquée

1. Circonstances de découverte

Elles sont variables : examen systématique devant une hépatomégalie ; affection intercurrente (pneumopathie) ou altération de l’état général (anorexie, asthénie, amai- grissement) ; autre complication de l’alcoolisme ou d’une hépatite alcoolique ; le plus souvent, lors d’une com- plication, surtout ascite et (ou) hémorragie digestive.

2. Examen clinique

Hépatomégalie : elle n’est pas constante, dans plus de

la moitié des cas le foie ayant une taille normale ; elle doit être mesurée sur la ligne médio-claviculaire ; plus que la taille, ce sont les caractéristiques de ce foie qui

sont évocatrices. C’est un foie dur, à bord inférieur régu- lier et tranchant, indolore, dont la face antérieure est lisse ou parfois granuleuse (micronodules).

Signes d’hypertension portale : splénomégalie de

volume variable, inconstante ; circulation veineuse col-

latérale abdominale sus-abdominale et dans les flancs, rarement péri-ombilicale (en cas de perméabilité de la veine ombilicale) réalisant le classique syndrome de Cruveilhier-Baumgarten.

Signes cutanés d’insuffisance hépatocellulaire :

angiomes stellaires, siégeant dans le territoire de la veine cave supérieure ; érythrose palmaire liée à une

vasodilatation des capillaires sous-cutanés ; agrandisse- ment de la lunule de l’ongle (ongles blancs).

Ainsi, le diagnostic de cirrhose est fortement suspecté

sur l’examen clinique, d’autant plus qu’il existe un contexte d’alcoolisme chronique. L’importance de la consommation alcoolique est souvent difficile à préciser à l’interrogatoire ; les autres manifestations de l’alcoo- lisme sont : l’anorexie pour les viandes, les pituites matinales, les varicosités des pommettes, l’hypertrophie parotidienne, la maladie de Dupuytren, la polynévrite des membres inférieurs, la névrite optique rétrobulbaire, les délires, la pancréatite chronique. Le diagnostic sera confirmé par les examens complémentaires.

3. Examens complémentaires

Exploration fonctionnelle hépatique : peut être nor-

male n’excluant pas le diagnostic de cirrhose ou révéler une hypergammaglobulinémie et souvent un bloc bêta- gamma ; une ascension du taux sérique de la gamma-GT même en l’absence d’intoxication alcoolique depuis plusieurs semaines. L’ascension est plus marquée lors-

qu’il existe une hépatite alcoolique surajoutée ; dans ce cas, elle est souvent associée à une augmentation des transaminases qui prédomine sur les ASAT (rapport ASAT/ALAT > 1).

Échographie abdominale systématique : elle permet

de préciser les caractères du foie, volume normal, dimi- nué ou augmenté ; contours normaux ou déformés ; échogénicité normale ou augmentée (en cas de stéatose) ; elle met également en évidence des signes d’hyperten- sion portale : augmentation du calibre de la veine porte, circulation collatérale porto-cave, splénomégalie, ascite débutante ; elle peut déceler une lithiase vésiculaire qui est deux fois plus fréquente chez les cirrhotiques que dans la population non cirrhotique du même âge ; elle peut dépister un carcinome hépatocellulaire sous forme d’un nodule, le plus souvent hypoéchogène. • Une biopsie hépatique nécessite une échographie abdominale et une crase sanguine préalables ; effectuée

le plus souvent par voie intercostale si la crase est cor- recte (taux de prothrombine > 50 %, plaquettes > 50 000/mm 3 ), sinon par voie transjugulaire. Elle per- met d’affirmer le diagnostic de cirrhose. L’origine alcoolique de cette dernière sera d’autant plus probable qu’il existe des signes d’hépatite alcoolique surajoutée.

D’autres examens sont effectués dans le cadre du

bilan de la cirrhose alcoolique : radiographie pulmonai- re à la recherche d’une tuberculose ; examen ORL à la recherche d’un éventuel cancer, surtout si l’intoxication alcoolique est associée à une intoxication tabagique ;

endoscopie digestive haute à la recherche de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires, d’une gastropa- thie d’hypertension portale avec son aspect en « mosaïque», d’un éventuel ulcère gastroduodénal ; une recherche des marqueurs sérologiques des virus de l’hé- patite B (antigène HBs, anticorps anti-Hbc et anti-HBs)

Hépato-gastro-entérologie

et C (anticorps anti-VHC) ; dosage de l’alpha-fœtopro-

téine pour dépister un éventuel carcinome hépatocellu- laire. Au terme de ce bilan, le diagnostic de cirrhose alcoo- lique pourra être affirmé. Une surveillance clinique, bio- logique et échographique régulière sera préconisée ainsi qu’une abstention des boissons alcoolisées.

4. Évolution

Chez les sujets atteints de cirrhose alcoolique qui

poursuivent l’intoxication, l’évolution est le plus sou- vent compliquée, à la faveur de nouvelles poussées d’hépatite alcoolique.

En revanche, chez les sujets qui arrêtent l’intoxica-

tion, la cirrhose reste le plus souvent latente permettant une vie normale. Une telle évolution ne dispense pas d’une surveillance médicale régulière qui a un double intérêt : prise en charge du malade qui constitue le meilleur moyen de prévention de la récidive de l’intoxi- cation alcoolique, dépistage d’un éventuel carcinome hépatocellulaire (échographie abdominale et dosage de l’alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois).

5. Diagnostic différentiel

Dans un contexte d’alcoolisme chronique, c’est le

problème du diagnostic d’une hépatomégalie qui peut faire discuter une stéatose et (ou) une hépatite alcoo-

lique sans cirrhose. Les caractères cliniques de l’hépato- mégalie permettent d’orienter le diagnostic qui sera affirmé par la biopsie hépatique.

Lorsque le contexte d’alcoolisme chronique n’est

pas évident (intoxication alcoolique non déclarée, absence de complications extrahépatiques de l’alcoolis-

me), il faut éliminer une cirrhose non alcoolique : virale

B ou C, auto-immune, biliaire, métabolique. Dans cer-

tains cas, la cirrhose peut être d’origine mixte, notam- ment alcoolique et virale C. Des antécédents de transfu- sion sanguine ou de toxicomanie intraveineuse sont alors fréquemment retrouvés, et dans le sérum la positi- vité des anticorps anti-VHC est associée à la positivité de l’ARN-VHC par technique PCR (polymerase chain reaction).

Complications et leur physio- pathologie

Elles sont fréquentes et graves, le plus souvent révéla- trices de la cirrhose et déclenchées par des poussées d’hépatite alcoolique. Les complications majeures sont représentées par l’asci- te, les hémorragies digestives, l’encéphalopathie hépa- tique et le carcinome hépatocellulaire.

hépa- tique et le carcinome hépatocellulaire. Ascite 1. Physiopathologie La rétention sodée est un

Ascite

1. Physiopathologie

La rétention sodée est un phénomène précoce qui précè- de le développement de l’ascite. Elle est due à l’aug-

CIRRHOSE ALCOOLIQUE

mentation anormale de la réabsorption tubulaire de Na + . La pathogénie de cette anomalie n’a pas encore été élu- cidée mais paraît être indépendante des anomalies hémodynamiques systémiques de la cirrhose. La réten- tion sodée est initialement compensée par certains mécanismes, en particulier la sécrétion de facteur atrial natriurétique pendant le décubitus. Lorsque la maladie du foie s’aggrave, une vasodilatation splanchnique (et systémique) apparaît, liée à une aug- mentation de la production de monoxyde d’azote dans ces deux territoires. Il s’y associe une extravasation liquidienne dans la cavité péritonéale. En conséquence, une hypovolémie artérielle survient, qui inactive les mécanismes natriurétiques (facteur atrial natriuré- tique et autres peptides natriurétiques) et active les mécanismes antinatriurétiques (système rénine-angio- tensine-aldostérone et système nerveux sympathique). L’hyperactivation soutenue de ces derniers contribue ensuite à entretenir la rétention sodée. Complication la plus fréquente de la cirrhose alcoo- lique, l’ascite marque un tournant évolutif de la maladie, même si elle ne menace pas le pronostic vital à court terme. Ses circonstances de découverte sont variables, elle est très souvent révélatrice de la cirrhose, elle peut apparaître spontanément ou au décours d’une autre complication, en particulier une hémorragie digestive ou une infection.

2. Diagnostic

Il est clinique lorsque l’ascite est de moyenne ou de grande abondance. Elle se traduit par une augmentation plus ou moins rapide du volume de l’abdomen, parfois précédée de douleurs ou d’un météorisme abdominal. À la percussion de l’abdomen, en décubitus, il existe une matité déclive des flancs, à concavité supérieure, mobile avec les changements de position du malade, avec le classique signe du flot. Dans les ascites abondantes, l’ombilic est déplissé avec diastasis des muscles droits et on peut observer le signe du glaçon en cas d’hépato- mégalie. L’ascite s’accompagne habituellement d’autres signes de rétention hydrosodée : oligurie, œdèmes des membres inférieurs, parfois épanchement pleural droit ou bilatéral. Le diagnostic est difficile lorsque l’ascite est de faible abondance. L’ascite est alors mise en évidence par l’échographie abdominale. La ponction d’ascite s’impose dans tous les cas pour préciser l’aspect du liquide (le plus souvent jaune citrin ; parfois trouble, hémorragique ou lactescent lorsque l’as- cite est chyleuse) et réaliser les examens suivants : chi- mique (concentration des protides : transsudat si < 25 g/L, exsudat si > 25 g/L) ; cytologique : comptage leucocytaire (polynucléaires, lymphocytes) ; recherche de cellules néoplasiques ; bactériologique (examen direct et cultures sur milieux standard aérobies et anaé- robies et sur milieu de Löwenstein) ; en fonction de l’as- pect du liquide et du contexte clinique : hématocrite, dosage des amylases, des lipides, pH, dosage des lac- tates.

3. Évolution

Sous traitement médical, la disparition de l’ascite est habituelle. La surveillance du traitement est clinique (poids, volume urinaire quotidien, périmètre abdominal) et biologique (fonction rénale, ionogramme plasmatique et urinaire). Cependant, la récidive est fréquente, notamment en cas de poursuite de l’intoxication alcoolique, d’un écart de régime ou de survenue d’une autre complication. Les récidives sont de moins en moins contrôlées par le traitement médical, l’ascite devenant irréductible.

4. Complications

La rupture de l’ombilic est exceptionnelle ; on l’ob-

serve dans les ascites volumineuses. Elle résulte de l’ul- cération de la peau en regard d’un ombilic éversé. Elle est grave par l’importance de la spoliation hydro-élec-

trolytique et le risque d’infection secondaire. Elle justi- fie une suture chirurgicale immédiate.

L’infection bactérienne survient le plus souvent spon-

tanément. C’est une complication grave qu’il faut sus- pecter de parti pris chez tout malade ascitique ayant un ou plusieurs des symptômes suivants : fièvre, douleurs abdominales, hypotension artérielle, diarrhée, encépha- lopathie hépatique. À l’examen clinique, la défense ou la contracture abdominale sont rares. Dans les formes franches, la ponction évacuatrice ramène un liquide trouble, voire purulent, riche en polynucléaires neutro- philes, renfermant le plus souvent un bacille gram-néga-

tif, en particulier un colibacille. Parallèlement, l’hémo- culture est souvent positive (bactériémie ou septicémie associée). Un traitement antibiotique par une quinolone doit être prescrit immédiatement après le prélèvement du liquide ; il sera adapté ultérieurement en fonction des résultats de l’antibiogramme. Il peut également s’agir d’infections a minima qu’il faut systématiquement soupçonner lorsque le liquide d’ascite contient plus de 250 polynucléaires neutrophiles/mm 3 et (ou) moins de 10 g/L de protides. Dans ces conditions, une antibiothé- rapie immédiate est également indiquée.

La tuberculisation de l’ascite est devenue rare. Il faut

la soupçonner lorsque le taux des protides est supérieur à 25 g/L et que le pourcentage des lymphocytes est aug- menté (supérieur à 70-80 %). Les cultures sur milieu de Löwenstein sont fréquemment négatives. Le diagnostic nécessite le plus souvent une cœlioscopie qui met en évidence des granulations péritonéales. • Le syndrome hépatorénal survient à un stade évolué de la cirrhose, lorsque l’ascite devient irréductible. C’est une insuffisance rénale fonctionnelle spontanée avec oligurie inférieure à 500 mL/24 h, d’installation le plus souvent progressive. Au bilan biologique sanguin l’hyperazotémie est constante, l’élévation de la créatini- ne est plus tardive, l’hyponatrémie est sévère (< 130 mmol), l’hyperkaliémie est généralement préter- minale. Dans les urines, l’excrétion sodée est effondrée (< 10 mmol/24 h) et il n’y a pas de protéinurie. L’évolution est le plus souvent mortelle, liée à la cirrho- se et non à l’insuffisance rénale. Le diagnostic différen-

tiel est difficile avec une néphropathie tubulaire aiguë survenant après une hémorragie digestive grave, des pertes hydro-électrolytiques ou un traitement antibio- tique néphrotoxique (aminosides). Dans ce cas, la natriurèse est fréquemment supérieure à 20 mmol/24 h.

la natriurèse est fréquemment supérieure à 20 mmol/24 h. Hémorragies digestives 1. Physiopathologie • La cirrhose

Hémorragies digestives

1. Physiopathologie

La cirrhose entraîne un bloc intrahépatique princi- palement au niveau des sinusoïdes, par une réduction de leur volume. Celle-ci est non seulement le fait de leur distorsion, mais également la conséquence d’une fibrose périsinusoïdale et (ou) de leur compression par des hépatocytes dont le volume moyen est augmenté en cas d’hépatite alcoolique. Ce bloc détermine une élévation de la pression portale qui peut être appréciée au cours de la cirrhose par la mesure de la pression sus-hépatique bloquée (obtenue en bloquant un cathéter dans une petite veine sus-hépa- tique au cours d’un cathétérisme des veines sus-hépa- tiques). Dans la cirrhose alcoolique, on observe une augmentation du gradient entre la pression sus-hépa- tique bloquée et la pression sus-hépatique libre (> 10 mmHg). L’hypertension portale est responsable des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes ou car- diotubérositaires, ou par gastropathie.

Les hémorragies digestives représentent une compli-

cation fréquente et souvent mortelle de la cirrhose alcoolique. La gravité est liée à l’origine du saignement détectée par l’endoscopie en urgence, à l’abondance et à la persistance de l’hémorragie et au degré de l’insuffi- sance hépatocellulaire. Il s’agit d’une urgence médico-

chirurgicale, dont le traitement ne peut se concevoir qu’en milieu spécialisé.

2. Conduite diagnostique

Le diagnostic est en règle évident devant une hématémè- se et (ou) un méléna. D’emblée, il faut apprécier l’abondance de l’hémorra- gie, non sur l’interrogatoire du malade ou de sa famille

mais sur des signes cliniques : pâleur, sueurs, agitation, soif, tachycardie, tension artérielle basse et pincée.

Des gestes immédiats s’imposent : mise en place d’un

ou plusieurs abords veineux permettant une transfusion à fort débit, prélèvements sanguins (groupe ABO, Rh, agglutinines irrégulières, hématocrite, crase sanguine, urée, créatinine, ionogramme, hémocultures), pose éventuelle d’une sonde gastrique pour vider et laver l’estomac, sonde urinaire pour surveiller la diurèse (en cas d’état de choc).

La réanimation est débutée avec des solutés macro-

moléculaires et poursuivie avec du sang (culots globu- laires et plasma frais congelé). Son efficacité est jugée sur l’état hémodynamique du sujet : pouls, pression arté- rielle et, en cas d’état de choc, pression veineuse centra- le et diurèse horaires.

Hépato-gastro-entérologie

Dès que l’état hémodynamique est stable, l’endosco-

pie digestive est pratiquée en urgence. Elle nécessite un état de conscience normale et une bonne coopération du malade. Dans la majorité des cas, elle permet de visuali- ser la lésion qui saigne ou qui a saigné : varices œsopha- giennes ou cardiotubérositaires (60 %), gastropathie d’hypertension portale, ulcérations aiguës de la muqueuse gastrique et (ou) duodénale (30 %), syndrome de Mallory-Weiss (5 %), ulcère chronique gastrique ou duodénal (5 %). Parfois, l’hématémèse est trop abon- dante pour permettre l’endoscopie, nécessitant un tam-

ponnement œsophagien immédiat dont l’efficacité constitue un véritable test diagnostique de rupture de varices œsophagiennes. Le diagnostic endoscopique peut être difficile en cas de saignement important et (ou) d’association lésionnelle au niveau de la région œsogas- trique.

3. Évolution

En fonction de l’origine du saignement, l’hémostase peut se faire spontanément ou nécessiter un traitement médicamenteux, endoscopique ou chirurgical. Le pronostic est fonction de la lésion causale (30 % des malades décèdent lors de la première hémorragie par rupture de varices œsophagiennes ou gastriques), du degré d’insuffisance hépatocellulaire et de l’existence de facteurs de gravité associés (insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, infections : pneumopathie, infection du liquide d’ascite, septicémie).

pneumopathie, infection du liquide d’ascite, septicémie). Encéphalopathie hépatique 1.Physiopathologie Elle est

Encéphalopathie hépatique

1.Physiopathologie

Elle est caractérisée par des manifestations neuropsy- chiques qui sont secondaires à un dysfonctionnement cérébral dont le mécanisme n’est pas encore établi. Il s’agit donc d’une encéphalopathie métabolique. Dans la cirrhose, elle est en rapport avec l’insuffisance hépatocellulaire et la dérivation portale (anastomoses porto-caves). La pathogénie de l’encéphalopathie hépatique est enco- re discutée : défaut de captation par le foie d’une ou plusieurs substances d’origine intestinale et probable- ment azotées (parmi lesquelles l’ammoniaque), altéra- tions de la neurotransmission cérébrale (au niveau du système adrénergique secondaire à un déséquilibre plasmatique des acides aminés ou des récepteurs au GABA). Cependant, aucune de ces théories n’a pu être affirmée chez l’homme et il est probable que la patho- génie de l’encéphalopathie hépatique soit multifacto- rielle.

2. Signes cliniques

Le tableau clinique associe à des degrés divers des troubles psychiques et neurologiques dont la caractéris-

tique essentielle est la grande variabilité dans le temps.

Troubles psychiques : troubles de la conscience

(modifications du sommeil, apathie avec lenteur d’idéa-

CIRRHOSE ALCOOLIQUE

tion, puis confusion mentale avec désorientation tempo-

ro-spatiale et enfin coma d’intensité variable), troubles du comportement, détérioration intellectuelle qui peut être quantifiée par des tests psychomoteurs.

Troubles neurologiques : astérixis ou flapping tremor

(signe le plus précoce et le plus constant, mais non spé- cifique) ; hypertonie extrapyramidale ; réflexes ostéo- tendineux vifs, puis disparaissant lorsque le coma s’ins-

talle ; signe de Babinski uni- ou bilatéral ; voire crises convulsives.

Fœtor hepaticus et une hyperventilation qui entraîne

une alcalose gazeuse.

En fonction de la gravité du tableau clinique, on dis-

tingue 4 stades d’encéphalopathie hépatique : I, II et III de précoma et IV de coma.

3. Examens complémentaires

Biologiques : l’encéphalopathie hépatique s’accom- pagne très fréquemment d’une élévation du taux de l’ammoniémie artérielle, qui est variable d’un sujet à l’autre. Cette hyperammoniémie précède souvent l’ap-

parition des signes cliniques et peut se normaliser avant la régression totale de ceux-ci.

Électroencéphalogramme : généralement perturbé

avec un ralentissement du rythme de base, l’apparition d’ondes lentes thêta et parfois de pointes-ondes tripha- siques. Ces anomalies sont symétriques et toute asymé- trie doit faire suspecter une affection intercurrente,

notamment un hématome sous-dural (intérêt du scanner dans cette situation). Cependant ces anomalies ne sont pas spécifiques.

4. Formes cliniques

La forme aiguë est la plus fréquente. Elle survient le

plus souvent à la faveur d’une poussée d’hépatite alcoo-

lique surajoutée à la cirrhose ou après un facteur déclen- chant tel une hémorragie digestive, un traitement diuré- tique ou sédatif, une infection ou un régime hyperprotidique. Elle peut également représenter la complication terminale d’une cirrhose ; elle survient alors le plus souvent spontanément.

La forme chronique est plus rare. Elle apparaît en

général chez des malades ayant un gros shunt porto-cave (spontané ou à la suite d’une anastomose porto-cave par

voie transjugulaire ou chirurgicale).

porto-cave par voie transjugulaire ou chirurgicale). Carcinome hépatocellulaire 1. Physiopathologie La cirrhose

Carcinome hépatocellulaire

1. Physiopathologie

La cirrhose peut être considérée comme un état précan- céreux (nodules de régénération) quelle qu’en soit la cause. Le risque de développement d’un carcinome hépatocellulaire est de l’ordre de 30 à 40 %. Il est plus élevé chez l’homme que chez la femme. Les virus des hépatites B et C pourraient intervenir dans la survenue du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose alcoolique. Le carcinome hépatocellulaire se développe à partir d’un foyer initial localisé, puis envahit les vaisseaux

portes et métastase enfin dans le foie par l’intermédiaire des branches portales. Cette extension explique le carac- tère souvent multifocal du carcinome hépatocellulaire et la tendance à la thrombose néoplasique des branches, puis du tronc de la veine porte.

2. Circonstances de découverte

Il peut être découvert à un stade précoce, dans le cadre de la surveillance régulière d’une cirrhose alcoolique par échographie abdominale et dosage de l’alpha-fœto- protéine tous les 6 mois. Cette situation est encore rare. Une élévation de l’alpha-fœtoprotéine ou l’apparition d’un nodule à l’échographie doivent faire réaliser une tomodensitométrie et surtout une imagerie par résonan- ce magnétique hépatique et, si un nodule suspect est individualisé, une biopsie hépatique dirigée. À ce stade, un traitement chirurgical est possible. Le plus souvent, le carcinome hépatocellulaire est découvert à un stade tardif en même temps que la cir- rhose, alors qu’il est volumineux et (ou) multifocal. Dans cette situation, la cirrhose est le plus souvent décompensée sur le mode hémorragique et (ou) asci- tique et (ou) ictérique et le traitement, lorsqu’il est appli- qué, est uniquement palliatif.

lorsqu’il est appli- qué, est uniquement palliatif. Autres complications 1. Ictère Dans la majorité des cas,

Autres complications

1. Ictère

Dans la majorité des cas, il est en rapport avec l’aggrava- tion de l’insuffisance hépatocellulaire : soit spontanément, de mauvais pronostic surtout s’il est intense et persistant ; soit au décours d’une autre complication : hémorragie digestive, infection, etc. Cependant, il faut toujours rechercher une autre cause :

hépatite alcoolique, hépatite virale B ou C, carcinome hépa- tocellulaire, lithiase de la voie biliaire principale (la lithiase biliaire, le plus souvent pigmentaire étant deux fois plus fré- quente chez les cirrhotiques que dans la population généra- le), hémolyse (hypersplénisme, auto-anticorps).

2. Infections

Elles sont relativement fréquentes, notamment après une hémorragie digestive. Les germes en cause sont souvent des bacilles gram-néga- tif, mais aussi le pneumocoque, le staphylocoque, les anaérobies et parfois le bacille de Koch (BK). Ces infections concernent le plus souvent le liquide d’asci- te, les urines ou le poumon et s’accompagnent volontiers d’une bactériémie ou d’une septicémie. Elles peuvent entraîner un syndrome hépatorénal, une hémolyse, une fibrinolyse, une encéphalopathie hépatique. Elles doivent être traitées immédiatement par des antibio- tiques à large spectre couvrant les bacilles gram-négatifs.

3. Complications hématologiques

L’anémie est macrocytaire par carence en folates ou microcytaire, hypochrome, par saignement ou normo- chrome, normocytaire par hémolyse.

Il peut exister une leucopénie (hypersplénisme) ou

une hyperleucocytose (infection, hépatite alcoolique, carcinome hépatocellulaire).

La thrombopénie est le plus souvent liée à un hyper-

splénisme, plus rarement à une coagulation intravascu- laire disséminée.

4. Complications endocrines

Les troubles de la régulation glycémique sont fré-

quents mais le diabète insulinodépendant est relative- ment rare.

Il peut exister une insuffisance gonadique avec chez

l’homme une impuissance, une atrophie testiculaire, une dépilation, une gynécomastie et chez la femme une amé- norrhée et une stérilité.

Traitement

Dans le cas d’une cirrhose non compliquée, l’arrêt de l’intoxication alcoolique doit être complet et définitif. Dans ces conditions, le risque de survenue d’une com- plication est minime, à l’exception du carcinome hépa- tocellulaire.

minime, à l’exception du carcinome hépa- tocellulaire. Ascite 1. Mesures hygiéno-diététiques Chez 10 à 20 %

Ascite

1. Mesures hygiéno-diététiques

Chez 10 à 20 % des malades, le repos au lit et un régime désodé (1 à 2 g par jour) est efficace sur l’ascite. Ce « traitement physiologique » peut être expliqué par la diminution de l’activité nerveuse sympathique d’une part, et la diminution de l’activité du système rénine- angiotensine-aldostérone d’autre part.

2. Ponctions évacuatrices et diurétiques

En cas d’échec de ces mesures hygiéno-diététiques, des

ponctions évacuatrices de grand volume et (ou) un trai- tement diurétique sont préconisés.

Les ponctions évacuatrices de grand volume (> 4 L,

en plusieurs fois ou, mieux, en une fois) sont actuelle- ment considérées comme un traitement simple, efficace et anodin à condition qu’elles soient pratiquées avec des précautions d’asepsie rigoureuses et qu’elles soient associées à des perfusions d’albumine (albumine à 20 % : 8 g par litre évacué) ou de dextran. Bien entendu, la rétention hydrosodée persiste et il est nécessaire,

chaque fois que cela est possible, d’associer le régime hyposodé et les diurétiques pour éviter la réaccumula- tion de l’ascite.

L’efficacité des diurétiques dans l’ascite cirrhotique

est modeste et leur prescription expose à des complica- tions iatrogéniques : déshydratation et insuffisance réna- le principalement. Ainsi, le traitement va osciller en per- manence entre une efficacité insuffisante et une toxicité. Habituellement, on commence par un diurétique à action distale épargnant le potassium (spironolactone). Si l’ascite ne régresse pas, on associe un diurétique agis- sant sur l’anse de Henle, dont le type est le furosémide qui entraîne une hypokaliémie.

3. Transplantation hépatique

Hépato-gastro-entérologie

Lorsque l’ascite devient résistante aux ponctions d’asci- te et aux diurétiques, la transplantation hépatique doit être discutée, sous réserve des conditions préalables sui- vantes : sevrage en alcool depuis plusieurs mois (un délai de 6 mois est habituellement retenu), âge plutôt jeune (inférieur à 60 ans), absence de complications extrahépatiques liées à l’alcool (cardiaques, neurolo- giques, pancréatiques), d’infection évolutive, de dénu- trition sévère et de cancers extrahépatiques (en particu- lier ORL et œsophagiens), contexte psychologique et socio-familial favorable.

contexte psychologique et socio-familial favorable. Hémorragies digestives 1. Par varices œsophagiennes •

Hémorragies digestives

1. Par varices œsophagiennes

Le traitement d’urgence de première intention, en

l’absence d’arrêt spontané de l’hémorragie digestive, est toujours médical. Le premier geste hémostatique à effectuer devrait être la sclérose ou la ligature endosco- pique. Cependant, ce traitement endoscopique n’est pas toujours possible pour des raisons liées au centre ou à l’heure. Deux autres thérapeutiques peuvent alors être proposées : la mise en place d’une sonde de tamponne- ment et surtout l’administration de médicaments vaso- actifs (vasopressine et ses analogues, avec ou sans nitro- glycérine ; somatostatine). Si l’hémorragie digestive persiste après le premier geste hémostatique, un autre traitement doit être effectué après un délai n’excédant pas 6 à 12 h, soit médical (par exemple en cas d’échec

d’une première sclérose endoscopique, une seconde sclérose ou une ligature endoscopique, un tamponne- ment œsophagien ou des médicaments vaso-actifs), soit radiologique (anastomose porto-cave par voie transjugu-

laire). Le choix de ce traitement hémostatique secondai- re reste encore aléatoire.

Le traitement de la récidive hémorragique précoce

(délai : 1 à 8 jours) consiste habituellement en une sclé- rose ou une ligature endoscopique. Si l’hémorragie digestive persiste au-delà de 12 h, une anastomose porto-cave par voie transjugulaire doit être discutée.

Le traitement de la récidive tardive est d’abord pré-

ventif, reposant sur les bêtabloquants (propranolol) et (ou) la sclérose ou ligature endoscopique itérative afin d’éradiquer les varices. Si, malgré cette prévention, une récidive survient, une anastomose porto-cave par voie transjugulaire est discutée avec à plus long terme la pos- sibilité d’une transplantation hépatique, a fortiori en cas d’ascite récidivante.

2. Par varices gastriques (cardiales ou tubérosi- taires)

Il existe deux types de traitement :

ceux dont le but est de diminuer la pression portale :

vasopressine ou somatostatine en urgence, propranolol pour prévenir la récidive, anastomose porto-cave par voie transjugulaire en cas de récidive hémorragique ;

ceux dont l’effet est local : sonde de tamponnement et

(ou) sclérothérapie par des agents oblitérants en urgen-

CIRRHOSE ALCOOLIQUE

ce, exceptionnellement chirurgie directe des varices en cas de persistance de l’hémorragie digestive.

3. Autres causes

Par gastropathie : le traitement est essentiellement préventif et repose sur les bêtabloquants.

Ulcérations aiguës de la muqueuse gastro-duodénale :

le traitement fait appel aux anti-H 2 ou aux inhibiteurs de la pompe à protons.

Encéphalopathie hépatiqueaux anti-H 2 ou aux inhibiteurs de la pompe à protons. Son traitement comporte deux volets

Son traitement comporte deux volets :

traitement non spécifique avec hospitalisation dans

une unité de soins intensifs spécialisée, suppression ou correction du facteur déclenchant ;

traitement spécifique comprenant : des lavements

évacuateurs en cas d’encéphalopathie aiguë post-hémor- ragique ; un régime hypoprotidique (40 g/j) en cas d’en- céphalopathie chronique ; des antibiotiques à tropisme intestinal (néomycine, vancomycine, métronidazole) ou des sucres non absorbables (lactulose, lactitol) ; des per- fusions d’acides aminés ramifiés en cas d’encéphalopa- thie aiguë visant à corriger le déséquilibre plasmatique des acides aminés et par voie de conséquence les ano- malies de la neurotransmission adrénergique ; éventuel-

lement des médicaments agissant sur les transmissions synaptiques cérébrales (lévodopa, bromocriptine) ou des antagonistes des récepteurs cérébraux aux benzodia- zépines (flumazénil) en cas d’encéphalopathie chro- nique.

Carcinome hépatocellulaire(flumazénil) en cas d’encéphalopathie chro- nique. 1. Traitement médical Il est palliatif : la chimiothérapie

1. Traitement médical

Il est palliatif : la chimiothérapie générale est peu effica-

ce ; la chimio-embolisation utilisant le lipiodol comme vecteur d’un agent antimitotique apporte une réelle pal- liation locale. Le traitement physique (injection intratu- morale d’alcool absolu ou d’acide acétique sous écho- graphie) est utile dans les petites tumeurs, mais demande des séances répétées.

2. Traitement chirurgical

La résection segmentaire ou l’hépatectomie partielle

a été longtemps considérée comme la seule solution thé-

rapeutique. Mais, la récidive est fréquente car le carci- nome est multifocal le plus souvent. De plus, l’impor- tance de la résection est conditionnée par le degré d’insuffisance hépatocellulaire.

La transplantation hépatique donne de mauvais résul-

tats dans les tumeurs volumineuses et (ou) multifocales car elle est pratiquement toujours suivie d’une récidive. Elle n’est actuellement indiquée que dans les tumeurs de petite taille (< 3 cm) uniques ou multiples (< 3). Mais le plus souvent, aucun traitement n’est possible en raison de l’existence d’une insuffisance hépato-cellulai-

re sévère et/ou d’une thrombose portale totale et/ou d’un

mauvais terrain.

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Points Forts à retenir

• La cirrhose alcoolique est la conséquence

d’hépatites alcooliques répétées, ayant ou non une traduction clinique.

• Elle associe une fibrose et des nodules de

régénération. La cirrhose alcoolique peut rester latente.

• Les complications, fréquentes et graves, sont

représentées par l’ascite, les hémorragies digestives. l’encéphalopathie hépatique et le carcinome hépatocellulaire.

• Le pronostic de la cirrhose est principalement

fonction de l’arrêt de l’intoxication alcoolique.

POUR EN SAVOIR PLUS

Benhamou JP, Erlinger S. Maladies du foie et des voies biliaires,

1 vol. Paris : Flammarion, 1995 : 205 pp.

Lebrec D, Moreau R. Physiopathologie et traitement de l’ascite

dans la cirrhose, 1 vol. Paris : Expressions Santé, 1995 : 144 pp. Spahr L, Pomier-Layrargues G. Encéphalopathie hépatique. Hepato-gastro-enterologie 1997 ; 4 : 391-6. Vinel JP. Hypertension portale. Hepato-gastro-enterologie 1995 ;