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CAS CLINIQUE

EXAMEN DE RATTRAPAGE DE 4 me DE RESIDANAT DE CHIRURGIE

Patiente ge de 39 ans, sans antcdents particuliers prsentant une masse cervicale antrieure. Lexamen gnral a retrouv une patiente consciente, cooprative en bon tat gnral, eupnique et apyrtique, avec une TA = 100/70 mm Hg, une FC=84 bat/mn et un BMI=19,46. La palpation du cou a montr un nodule thyrodien unique, lobaire suprieur droit de 4 cm, ferme et non douloureux. Lexploration des chaines ganglionnaires cervicales bilatrales met en vidence une adnopathie de la chaine jugulocarotidienne droite. Le reste de lexamen clinique est sans anomalie.
Question 1: Quels sont les examens vise diagnostic demander de premire intention ? (2 mn) 2 pts

Rponse 1: Taux de TSHus Echographie cervicale Cytoponction du nodule thyrodien Cytoponction de ladnopathie cervicale

La TSHus tait de 3,4 UI/ml (0,25-04). Lchographie cervicale a objectiv une glande thyrode htrogne par la prsence de multiples nodules hypochogenes du lobe droit et dont le plus volumineux sige au pole suprieur et a mesur 4 cm. Le lobe gauche est de morphologie et de taille normale. La cytoponction du nodule, ainsi que celle de ladnopathie cervicale droite est revenue en faveur dun carcinome de la thyrode sans pouvoir le classer.
Question 2: Citez les diffrentes formes histologiques de carcinome thyrodien ? (2 mn) 2 pts

Rponse 2: Carcinome papillaire. Carcinome folliculaire ou vsiculaire. Carcinome mdullaire de la thyrode. Carcinome anaplasique.

Question 3: Quel examen demandez-vous pour tayer le diagnostic de carcinome mdullaire de la thyrode ? (1 mn) 1 pt

Rponse 3: Dosage de la thyrocalcitonine.

Question 4: A partir de quelles cellules se dveloppent le carcinome mdullaire de la thyrode ? 1 mn (1 pt)

Rponse 4: Cellules C ou cellules parafoliculaires.

Le dosage de la thyrocalcitonine a montr une valeur de 2233 pg/ml (0-10). Le diagnostic de carcinome mdullaire a t retenu: Question 5: Quels sont les examens complmentaires ncessaires au bilan dextension avant denvisager un traitement ? 1 mn (2 pts)

Rponse 5: TDM cervico-mdiastinale ou TDM cervico thoracique la recherche dadnopathie mdiastinales. Echographie abdominale la recherche de localisations hpatiques Scintigraphie osseuse la recherche de localisations osseuses.

Question 6: Devant un carcinome mdullaire de la thyrode, quelle association pathologique doit-on imprativement liminer avant tout acte thrapeutique ? (1 mn) 1 pt

Rponse 6: Phochromocytome rentrant dans le cadre de la noplasie endocrinienne multiple (NEM II).

La TDM cervico thoracique na pas mis en vidence dadnopathies mdiastinales, lchographie abdominale a t sans anomalies, de mme que la scintigraphie osseuse. Par ailleurs le bilan a exclu une noplasie endocrinienne multiple.

Question 7: Quel traitement proposer ce patient ? (1 mn) 2 pts

Rponse 7: Thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire central et curage latrale jugulocarotidien bilatral.

Une thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire central et latral bilatral a t ralise. Question 8: Quels sont les complications postopratoires spcifiques et immdiates de cette chirurgie qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital ? (1 mn) 1 pt

Rponse 8: Paralysie rcurrentielle bilatrale glotte ferme (cordes vocales en adduction). Hmatome compressif par dfaut dhmostase ou par lchage dune ligature vasculaire.

Question 9: Dcrivez les temps opratoires dune lobectomie thyrodienne ? (3 mn) 3 pts

Rponse 9: Cervicotomie transverse. Ouverture de la loge thyrodienne. Mobilisation du pole suprieur aprs ligature vasculaire des branches vasculaires du pdicule suprieur. Mobilisation du pole infrieur aprs ligature des branches vasculaires infrieures. Mise sur lacs de lartre thyrodienne infrieure. Reprage du nerf rcurrent et des parathyrodes (P3 et P4). Ultra ligatures vasculaire au ras du lobe thyrodien. Section du ligament de Gruber. Loboisthmectomie au ras emportant la pyramide de Lalouette. Vrification de lhmostase. Fermeture de la loge thyrodienne avec ou sans drainage aspiratif (Redon) Suture de la cervicotomie

Le soir de lintervention, la patiente a prsent de faon brutale une dyspne avec cyanose des extrmits et une Saturation en oxygne 84%. Les drains de Redon ont ramen 400 cc de sang rouge droite et 50 cc pour le drain de gauche. Lexamen du cou a montr une tumfaction du cou avec aspect violace de la rgion cervicale. Question 10: Quel est votre diagnostic et quel geste de sauvetage devra tre effectu ? (1 mn) 2 pts

Rponse 10: Hmatome compressif de la loge de thyrodectomie. Ouverture de la cervicotomie, vacuation de lhmatome et hmostase (ligature voir mchage de la loge thyrodienne).

Lanalyse histho-patologique de la pice opratoire avait confirm le carcinome mdullaire de la thyrode sur le nodule polaire suprieur de 4 cm de grand axe. Sur les 18 ganglions analyss, 3 ganglions sont infiltrs par le processus noplasique. Question 11: Quel traitement adjuvant entreprenez-vous ? (1 mn) 1 pt

Rponse 11: Irathrapie

La recherche dune mutation gntique a t ralise chez notre patient la recherche dune forme familiale. En cas de positivit de lanalyse gntique molculaire, Question 12: Quelle est la conduite tenir vis vis des autres membres de la famille ? (1 mn) 2 pts

Rponse 12: Proposer une thyrodectomie totale prophylactique chez les membres de la famille porteurs de la mutation.