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Anatomie Du Rectum Et Du Canal Anal

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UNIVERSITE BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

ANATOMIE DU RECTUM
RECTUM PELVIEN ET RECTUM PERINEAL
Conférence de résidanat de 1ére année de chirurgie générale

Dr N. AIT BENAMAR 04/04/201

Dr N. Ait Benamar : Anatomie du rectum et du canal anal

I.

INTRODUCTION

Le rectum intestinum ou intestin droit est le segment distal du tube digestif fait suite au colon sigmoïde et se termine par un orifice appelé anus. Il est constitué de deux entités, le rectum pelvien qui occupe le petit bassin et le rectum périnéal qui occupe le périnée postérieur, appelé encore canal anal. Tous les deux sont en rapport étroit avec les organes génitaux et la vessie. Le rectum pelvien ou ampoule rectale constitue une unité fonctionnelle destinée à permettre l’accumulation et l’expulsion des matières fécales. Par contre le canal anal permet la fonction d’exonération et d’assurer la continence par l’intermédiaire de l’appareil sphinctérien. La synergie fonctionnelle du rectum et du canal anal est indispensable pour assurer la continence et l’expulsion des matières et des gaz intestinaux. Chaque partie du rectum possède une spécificité anatomique, histologique, pathologique et chirurgicale. Le rectum siège de multiples maladies inflammatoires, vasculaires, fonctionnelles et tumorales, dominées par le cancer pour l’ampoule

rectale et la maladie hémorroïdaire pour le canal anal, altérant le plus souvent la qualité de vie des malades. Il est aussi exposé aux différents traumatismes qui surviennent soit de manière isolée, soit dans le contexte d’un traumatisme ouvert ou fermé du pelvis voir même lors de l’accouchement, responsable d’infections torpides. La partie inférieure du rectum, le canal anal et le périnée postérieur sont accessibles au simple examen proctologique et au toucher rectal faisant le plus souvent le diagnostic d’un cancer anorectal. Plusieurs examens permettent d’explorer le rectum et le canal anal aussi bien sur le plan physiologique qu’anatomique où l’imagerie par résonnance magnétique est venue concurrencer les méthodes d’imagerie classique. Néaumoins, l’endoscopie basse reste l’examen de référence. Le sacrifice du canal anal, pour diverses pathologies, est remplacé par un anus iliaque définitif. Par contre, le rectum est remplacé par un réservoir colique ou iléal au cours d’une coloproctectomie totale.

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II. PHYSIOLOGIE L’évacuation des selles et la continence anale font intervenir respectivement un système capacitif représenté par l’ampoule rectale et système résistif et sensitif situé au niveau du canal anal. L’anus et le rectum constitue une entité fonctionnelle duale qui assure la défécation d’une part et la continence d’autre part. La propulsion du contenu fécal du colon dans le rectum cause la distension de ce dernier et la stimulation des récepteurs à l’étirement de sa paroi ce qui déclenche le réflexe de défécation. Celui-ci entraine une cascade de phénomènes à l’origine de la défécation : - Le relâchement des muscles pubo-rectaux et l’ouverture de l’angle recto-anal. - La fermeture de la jonction rectosigmoidienne avec le rétrécissement et l’allongement du rectum. - L’ouverture du sphincter interne et le relâchement du sphincter externe. - L’augmentation de la pression abdominale (contraction des muscles abdominaux et fermeture de la glotte) qui favorise l’expulsion du bol fécal. Si les circonstances ne se prêtent pas à la défécation, la contraction volontaire du sphincter externe s’oppose à celle-ci et l’emporte sur le réflexe de la défécation. La défécation étant différée, la paroi du rectum distendu se relâche progressivement et l’envie de déféquer passe jusqu’à ce qu’un nouveau mouvement de masse propulse plus de fèces dans le rectum ce qui le distend et déclenche à nouveau le réflexe de défécation. Le reste du temps, les deux sphincters de l’anus sont contractés ce qui assurent la continence anale. La synergie fonctionnelle du rectum et du canal anal est indispensable pour assurer la continence et l’expulsion des fèces et des gaz intestinaux. Les troubles de cette synergie recto anale ou anisme peuvent être responsable d’une incontinence anale ou de constipation chronique. Ces troubles peuvent être explorés par défécographie.

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III.

ANATOMIE DESCRIPTIVE

III.1. Configuration externe Le segment pelvien du rectum ou ampoule rectale s’étend depuis la 3éme vertèbre sacrée (S3) qui constitue la jonction rectosigmoidienne jusqu’au plancher pelvien, à 2 ou 3 cm en avant et légèrement en bas de l’apex du coccyx, formé par le releveur de l’anus qui le sépare du canal anal. Il décrit d’abord une courbure concave en avant, c’est la courbure sacrale, puis une inflexion convexe en avant, la courbure périnéale. Cette dernière suit le même axe que le canal anal formant un angle rectoanal de 100°. Il a une longueur de 12 à 14 cm, un diamètre de 6 cm et une compliance d’environ 400 ml. Celle-ci est altérée par l’inflammation de la muqueuse (maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique). On lui distingue une portion sus péritonéale ou sus Douglassienne qui est recouverte par du péritoine sur ses faces antérieure et latérales et dépourvue de péritoine sur sa face postérieure ; et une portion sous péritonéale ou sous Douglassienne dépourvue totalement de péritoine. Le rectum périnéal ou canal anal situé dans le périnée postérieur, fait suite au rectum et s’ouvre à l’extérieur par l’anus. Il a une longueur de 3 cm, un calibre extérieur de 2 à 3 cm mais sa cavité est normalement virtuelle au repos. Sa direction est oblique, en bas et en arrière et décrit un angle de 100° à sommet antérieur, appelé angle rectoanal ou cap anal situé juste en dessous du plancher pelvien qui participe à la fois à la continence anale et l’exonération. Sur un clicher radiologique de profil, le canal anal se projette au niveau de la tubérosité ischiatique, au dessous d’une ligne unissant le bord supérieur du pubis à la pointe du coccyx. Les deux entités du rectum (pelvien et périnéal) sont séparées par le diaphragme pelvien qui est constitué à la fois des muscles releveurs de l’anus, de muscles coccygiens, et d’un fascia pelvien pariétal qui les recouvre. Les muscles releveurs de l’anus sont formés de deux parties. D’une part, une partie latérale ou de soutien constitué de 3 muscles : iliococcygien, ischiococcygien et coccygien qui participent à la formation du raphé anococcygien et jouent un rôle important dans le soutien des organes pelviens. D’autre part, une partie médiale ou élévatrice constituée par les faisceaux des muscles pubococcygien puis pubovaginal et puborectal. Il s’agit d’une
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sangle musculaire jouant un rôle majeur dans la continence, la miction et la défécation.

III.2. Configuration interne Elle est étudiée surtout par l’endoscopie et à un degré moindre par le lavement baryté. A l’endoscopie, la muqueuse rectale apparait lisse, de coloration rosée, présente une série de plis longitudinaux qui s’effacent lors de l’insufflation et des replis transversaux formant les valvules rectales ou valvules de Houston. Le lavement baryté identifie trois types de valvules, la première à 5 cm de la marge anale délimite le bas rectum, la deuxième à 8 cm délimite le moyen rectum et la troisième à environ 12 cm marquant la transition entre le rectum et le bas sigmoïde. La morphologie interne du canal anal peut être facilement étudiée par anuscopie. Le canal anal s’ouvre par l’anus situé au centre du périnée postérieur et recouvert d’une peau fine glabre pigmentée et humide constituant la marge anale sur laquelle divergent de nombreux plis (les plis radiés de l’anus). Le pecten est délimité en bas par la zone anocutanée et en haut par la ligne pectinée d’aspect festonné formée par le bord inférieur des valvules semi lunaires. Il est tapissé par une muqueuse d’Hermann de couleur violacée. Plus haut, la paroi du canal anal apparait de couleur rouge foncée et marquée par 6 à 10 Plis verticaux de la muqueuse appelés colonnes anales comprises entre les lignes anorectale et pectinée.

III.3. Histologie III.3.1. Rectum : Il est composé de 4 tuniques : - Une séreuse formée par le péritoine qui n’existe qu’à la face antérolatérale du rectum sus Douglassien. - Une musculeuse formée d’une couche superficielle longitudinale particulièrement développée qui échange des fibres avec les releveurs dans la traversée du plancher pelvien et d’une couche profonde circulaire très peu développée qui s’épaissit au niveau du canal anal pour former le sphincter interne de l’anus. Entre les deux couches, on note la présence du système nerveux intrinsèque d’Hauerbach.

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- Une sous muqueuse très développée formée de tissu cellulaire lâche permettant le glissement de la muqueuse sur la musculeuse. Elle renferme un plexus lymphatique très développé permettant l’extension longitudinale des cellules cancéreuses dans la paroi rectale à l’origine des embols tumoraux sous muqueuse, justifiant une marge de sécurité pariétale évaluée à 2 cm. Par ailleurs, on note la présence d’un plexus nerveux sous muqueux de Meissner. Le plexus nerveux intrinsèque sous muqueux et myentérique est le principal support du reflexe anorectal. Son implication pathogénique la mieux identifiée est la maladie de Hirschsprung. - Une muqueuse de type intestinal et glandulaire particulièrement mobile sur le plan sous-jacent. III.3.2. Canal anal : Il est constitué de 3 tuniques : - Muqueuse présente un aspect différent suivant les trois segments du canal anal. Au niveau de la zone des colonnes, un épithélium glandulaire transitionnel ; au niveau du pecten anal, la muqueuse est lisse de type squameux avec des glandes sébacées sans follicules pileux (muqueuse d’Hermann) ; au niveau de la zone anocutanée, un épiderme cutané. Par ailleurs, la muqueuse du canal est pourvue de mécanorécepteurs et de thermorécepteurs qui permettent de discriminer la nature du contenu rectal (gaz, liquides, solides). - Sous muqueuse continue celle du rectum, elle est riche en plexus veineux surtout au niveau des colonnes anales. Elle présente une muscularis mucosae qui s’épaissit vers le bas et solidarise le pecten à la couche musculaire interne pour former le ligament suspenseur de Parks. - Musculeuse est la plus complexe. Elle est formée de deux couches musculaires superposées faites de fibres musculaires lisses renforcée par le sphincter externe strié de l’anus. Une couche musculaire profonde circulaire continuant les fibres circulaires du rectum et qui s’épaissit dans la partie inférieure du canal anal sur une hauteur de 3 à 6 mm pour former le sphincter interne. Une couche superficielle longitudinale en continuité avec celle du rectum. A la partie inférieure du canal anal, les fibres donnent des prolongements en dehors pour former le fascia péri-anal qui sépare les deux faisceaux du sphincter externe (profond et sous cutané). En bas, en traversant
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verticalement le faisceau sous cutanée du sphincter externe pour se fixer sur la face profonde de la peau de la région anale. En dedans, elles traversent le sphincter interne pour rejoindre la muscularis mucosae et le ligament de Parks. Le sphincter interne assure une activité tonique permanente qui participe aux pressions de repos du canal anal. Sa contraction chronique entraine l’oblitération des vaisseaux artériolaires traversant le sphincter interne, responsable d’une hypoperfusion anodermique polaire postérieure se traduisant cliniquement par une fissure anale qui est exclusivement commissurale, le plus souvent postérieure (75%). Son traitement repose sur les médicaments qui agissent sur la tonicité sphinctérienne (dérivée nitrés, inhibiteurs calciques). A l’échec du traitement médical classique, l’indication de la chirurgie est posée dont l’intervention se résume à la sphinctérotomie latérale interne sous cutanée. - Sphincter externe de l’anus est un muscle strié formé de fibres circulaires concentriques constituant un anneau de 8 à 10 mm de large sur 2 à 2,5 cm de haut. Il s’étend du diaphragme pelvien à l’anus et présente trois parties, sous cutanée, superficielle et profonde.  La partie sous cutanée est une lame de 15 mm de largeur qui entoure l’anus  La partie superficielle, situé en dessus de la précédente, encercle le canal anal et s’insère en arrière sur le coccyx par l’intermédiaire du ligament anococcygien et en avant sur le centre tendineux du périnée.  La partie profonde épaisse est étroitement unie en arrière au muscle puborectal.

IV.

RAPPORTS

IV.1. Rectum Le rectum est solidement fixé aux structures avoisinantes du petit bassin par l’intermédiaire d’une loge fibreuse. Ces rapports présentent des différences suivant la situation sus et sous péritonéal et suivant le sexe considéré. IV.1.1. Rectum sus péritonéal : Chez l’homme, le rectum est séparé du pubis par la vessie et chez la femme par l’utérus et ses annexes, parfois s’y interposent les anses grêles et l’appendice ileocoecal. Latéralement, il répond aux vaisseaux hypogastriques

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et les uretères qui descendent verticalement sur le versant antérieur de l’artère hypogastrique. IV.1.2. Rectum sous péritonéal: Les rapports s’effectuent par l’intermédiaire du mésorectum. Le mésorectum est une entité chirurgicale rarement décrite dans les livres d’anatomie. Il est constitué de la graisse et du tissu cellulolymphatique qui entoure le rectum sous la ligne de réflexion péritonéale. Il contient des lymphatiques mais également des branches vasculaires et nerveuses à destinée rectale. Il est développé sur les ¾ de la circonférence du rectum sous péritonéal en arrière et latéralement jusqu’à 2 à 3 cm de la jonction anorectale. Par contre la face antérieure du rectum sous péritonéale est dépourvue de tissu graisseux. Le mésorectum est entouré d’une enveloppe fine, mais toujours individualisable, qui est le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti. Les parois pelviennes, quand à elles, sont recouvertes par le feuillet pariétal de ce fascia pelvien. Ce feuillet pariétal recouvre les vaisseaux pelviens et les branches nerveuses des plexus nerveux hypogastriques supérieur (sympathique) et inférieur (parasympathique) et les uretères. Il existe entre ces deux feuillets pariétal et viscéral un espace de glissement avasculaire, essentiellement présent en arrière. C’est dans ce plan que la dissection doit être menée en respectant en permanence le feuillet viscéral dont l’intégrité est le garant d’une exérèse totale du mésorectum dans la chirurgie du cancer du rectum pouvant abaisser le taux de récidive locorégionale jusqu’à 5%. Les deux feuillets se symphysent en arrière, à hauteur de la 4éme vertèbre sacrée à 3 ou 4 cm de la jonction anorectale, pour former le ligament recto-sacré qu’il faut sectionner pour aborder les muscles releveurs de l’anus. A ce niveau, les veines sortent des trous présacrés qui risquent d’être arrachées si une dissection aveugle est menée à la main du mésorectum. En avant, les deux feuillets fusionnent entre eux et forment l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers chez l’homme et la cloison rectovaginale chez la femme. En avant de l’aponévrose de Denonvilliers chemine le nerf caverneux (nerf érecteur) qui est né du plexus pelvien latéral et qui se dirige vers la face postéro-latérale de la prostate, accompagné par l’artère capsulaire de la prostate et par des veines prostatiques formant les bandelettes neurovasculaires de Walsh. Le nerf caverneux est à ce niveau très proche de la face antérolatérale du
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bas rectum, il doit être ménagé sous peine d’avoir des complications sexuelles postopératoires à type d’impuissance. Latéralement, il existe des adhérences fibreuses entre les feuillets pariétal et viscéral, appelées ligaments latéraux ou ailerons du rectum qui représentent un point de fixité latérale du mésorectum à la paroi latérale du pelvis. Ces ligaments latéraux accompagnent les nerfs à destinée anorectale du plexus hypogastrique inférieur. En dehors de ces quelques branches, les nerfs et les plexus pelviens latéraux ne pénètrent pas dans le mésorectum. Les branches du système parasympathique nées des racines S2, S3 et S4 (nerfs érecteurs) qui rejoignent le plexus pelvien latéral cheminent en dessous du feuillet pariétal représenté par l’aponévrose du pyramidal. Au niveau des ligaments latéraux, l’artère rectale moyenne est très inconstante trouvée dans 20 à 50% des cas et n’est bilatérale que dans 7% des cas, elle est de petit calibre et peut être sectionnée après hémostase par coagulation. Elle chemine sur le bord inférieur des ailerons dans le plan des muscles releveurs.

IV.2. Canal anal Le canal anal, en traversant le diaphragme pelvien, est cravaté en arrière par le muscle puborectal. Dans le périnée postérieur, il est entouré par le sphincter externe de l’anus. IV.2.1. En arrière : Les rapports sont identiques chez l’homme et la femme, ils s’effectuent avec les muscles releveurs dont les fibres s’unissent sur la ligne médiane en formant le raphé anococcygien. IV.2.2. Latéralement : Le canal anal répond aux fosses ischio-rectales lieu de propagation des suppurations ano-périnéales. Elle est limitée en haut par le muscle puborectal, latéralement par la paroi pelvienne tapissée par le muscle obturateur, en bas par les plans superficiels du périnée contenant une graisse abondante ainsi que le paquet vasculo-nerveux honteux interne qui chemine contre la paroi pelvienne dans le canal d’Alcook. Cette région constitue le site d’infiltrations, utilisée comme support de techniques d’anesthésie en chirurgie proctologique, antalgiques dans certaines algies pelviennes ou manifestations douloureuses chroniques attribuées à une neuropathie pudendale (nerf honteux interne) décrite sous le terme de syndrome du canal d’Alcook.
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IV.2.3. En avant : Chez l’homme, les rapports s’effectuent avec le triangle anobulbaire limité en arrière par le canal anal, en avant par l’urètre et en bas par le petit muscle recto-urétral. Ce triangle est renforcé par le noyau fibreux central du périnée dont la section est la clé du décollement du rectum lorsqu’on aborde ce dernier par voie périnéale. Chez la femme, les rapports s’effectuent avec le triangle ano-vulvaire délimité par la paroi antérieure du canal et la cloison rectovaginale contenant également le noyau fibreux central du périnée moins développé que chez l’homme.

V.

VASCULARISATION

V.1. Rectum V.1.1. Vascularisation artérielle Elle est assurée essentiellement par l’artère hémorroïdale supérieure, plus accessoirement par les artères hémorroïdales moyennes et inférieures et par l’artère sacrée médiane. V.1.1.1. Artère hémorroïdale supérieure : Branche terminale de l’artère mésentérique inférieure après l’émergence de la branche inférieure des artères sigmoïdiennes. Elle croise les vaisseaux iliaques gauches, se rapprochant progressivement de la paroi rectale et se divise en deux branches en regard de S3. La branche droite descend verticalement à la face postérieure du rectum donnant des branches pour la moitié postérieure de l’ampoule rectale. La branche gauche est horizontale et vascularise la face antérieure et gauche de l’ampoule rectale. Les branches collatérales traversent la paroi musculaire rectale pour former un réseau sous muqueux qui descend jusqu’à la ligne pectinée. V.1.1.2. Artère hémorroïdale moyenne : Elle est inconstante, présente dans 50% des cas, voire unilatérale dans 22% des cas. Elle prend naissance de l’artère iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, en dessous du ligament latéral ou aileron du rectum. Elle se termine en 3 ou 4 branches à destinée rectale et génitale. V.1.1.3. Artère hémorroïdale inférieure : Elle nait de chaque côté de l’artère pudendale (artère honteuse interne). Elle se dirige transversalement en dedans à travers la fosse ischiatique. Elle vascularise le sphincter anal interne, le sphincter anal
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externe, le muscle releveur de l’anus et la sous muqueuse du canal anal. Certaines algies ano-périnéales sont attribuées à une neuropathie ischémique par compression de l’artère pudendale. V.1.1.4. Artère sacrée moyenne : Elle nait de la bifurcation aortique, descend sur la ligne médiane en avant du sacrum mais en arrière du fascia présacré avant de se terminer en regard du coccyx. A ce niveau, elle peut donner des branches à la face postérieure du rectum pelvien et du canal anal.

V.1.2. Vascularisation veineuse La vascularisation veineuse est calquée sur la vascularisation artérielle. Elle est assurée par les veines hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures et par la veine sacrée moyenne. V.1.2.1. Veine hémorroïdale supérieure : Elle est formée par la réunion de 5 à 6 veines traversant la paroi du rectum et convergeant dans un gros tronc veineux qui reste en avant ou à gauche de l’artère satellite. Elle forme avec les veines sigmoïdiennes, la veine mésentérique inférieure qui est un affluant de la veine porte. V.1.2.2. Veines hémorroïdales moyennes et inférieures : Elles sont inconstantes et de petit calibre, drainent le canal anal et la partie basse de l’ampoule rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne. V.1.2.3. Veine sacrée moyenne : Elle est considérée comme une voie veineuse accessoire, elle draine la partie supérieure du rectum périnéal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche. Il faut souligner que les veines rectales supérieures se drainent dans le système porte, alors que les veines rectales moyennes et inférieures se drainent dans le système cave. Les anastomoses veineuses sous muqueuses du bas rectum constituent des anastomoses porto-caves inférieures à l’origine des varices rectales en cas d’hypertension portale. V.1.3. Drainage lymphatique Les vaisseaux lymphatiques se forment à partir des plexus lymphatiques situés dans la sous muqueuse rectale. Ils gagnent les ganglions périrectaux situés dans le tissu graisseux périrectal (mésorectum). Le drainage lymphatique du rectum se fait
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essentiellement dans le mésorectum en remontant vers l’artère mésentérique inférieure. Accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les réseaux lymphatiques pudendaux (honteux internes) et sous cutanés. V.1.3.1. Lymphatiques du mésorectum : C’est la voie de drainage principal du rectum qui se fait dans le mésorectum le long des vaisseaux. Le relais est représenté par le ganglion principal de Mondor, situé dans la bifurcation de l’artère hémorroïdale supérieure. Les lymphatiques suivent ensuite l’artère mésentérique inférieure. C’est la justification de l’exérèse en monobloc du mésorectum contenant le pédicule hémorroïdal supérieur. Comme dans la paroi rectale, il peut y avoir des embols tumoraux lymphatiques ou des ganglions infiltrés vers le bas dans le mésorectum jusqu’à 4 cm sous le bord inférieur de la tumeur. C’est la justification de la marge distale de 5 cm sous la tumeur pour le mésorectum pour les tumeurs du haut rectum et de l’exérèse totale du mésorectum pour les tumeurs du bas et moyen rectum. L’envahissement lymphatique latéral du mésorectum vers le fascia recti rend compte de l’importance de la valeur pronostique de la marge de résection circonférentielle (MRC). Ainsi, une MRC Inférieure à 1 mm à l’analyse anatomopathologique est considérée comme une résection incomplète R1. Celle-ci serait corrélée à une marge évaluée par l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) à moins de 5mm, ce qui indique une radiochimiothérapie néoadjuvante. Le bénéfice carcinologique du curage ganglionnaire à l’origine de l’artère mésentérique inférieure par section de celle-ci n’a pas été démontré. Cependant, sa section est nécessaire pour permettre un abaissement sans tension du colon en cas d’anastomose coloanale. V.1.3.2. Lymphatiques situés en dehors du fascia recti : Ils drainent la partie la plus basse du rectum pelvien et se drainent soit dans les ganglions iliaques internes en suivant les vaisseaux hémorroïdaux moyens, soit directement dans les ganglions iliaques primitifs à partir des ganglions périrectaux postérieurs sous le fascia pariétal, en dehors du mésorectum, situés entre le plexus nerveux pelvien et la paroi pelvienne. Certaines équipes japonaises, utilisant la technique de recherche du ganglion sentinelle, ont proposé en cas de positivité, une exérèse des chaines lymphatiques

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iliaques internes malgré les séquelles importantes d’ordre sexuelle et urinaire et l’absence de son utilité.

V.2. Canal anal V.2.1. Vascularisation artérielle Elle est assurée par les artères hémorroïdales inférieures, en nombre de trois, qui naissent de la honteuse interne en regard de l’épine sciatique, elles traversent transversalement la graisse de la fosse ischiorectale pour se ramifier sur les parois latérales du canal et du sphincter externe où elles s’anastomosent avec les rameaux de l’hémorroïdale supérieure et l’hémorroïdale moyenne. V.2.2. Vascularisation veineuse Les veines du canal forment sous la muqueuse un riche plexus hémorroïdal. V.2.2.1. Plexus hémorroïdal externe : Il se situe dans l’espace celluleux sous cutané en dessous de la ligne pectinée. Formé d’un réseau à large mailles, il reçoit le sang de la peau du canal anal et va se drainer essentiellement dans la veine hémorroïdale inférieure, rejoignant le système hypogastrique. La maladie hémorroïdaire externe anodermique est une affection veineuse inflammatoire douloureuse, visible au déplissement des plis radiés, sous forme d’une tuméfaction thrombotique ou œdémateuse, avec un endo-canal le plus souvent normal. Elle est liée au désordre hémodynamique et endothélial. V.2.2.2. Plexus hémorroïdal interne : Il est situé dans l’espace sous muqueux de la partie haute du canal anal, au dessus de la ligne pectinée sous la forme de coussinets vasculaires, entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne. Il est classiquement disposé en trois paquets hémorroïdaires, selon l’émergence des trois branches de l’artère rectale supérieure : latéral gauche, postérodroit et antérodroit ; organisation à la base des principes chirurgicaux de l’hémorroïdectomie pédiculaire. Les hémorroïdes internes restent normalement fixées à l’intérieure du canal anal plaquées contre le sphincter interne par un tissu de soutien fibro-élastique représenté essentiellement par le ligament de Parks. Ce tissu de soutien assure la mobilité des paquets hémorroïdaires pendant la défécation et leur glissement au moment de l’ouverture du canal anal. La maladie hémorroïdaire interne, endocanalaire, n’est pas
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une pathologie des vaisseaux mais une affection dégénérative collagénique du tissu de soutien. Ainsi, les coussinets gonflés vont franchir la ligne pectinée et investir la composante plexique anodermique après rupture du ligament de Parks. On parle alors d’hémorroïdes mixtes ou combinées, la ligne pectinée apparait à l’orifice externe. V.2.3. Drainage lymphatique Elle se fait selon deux voies principales inguinale et pelvienne directe. V.2.3.1. Extension inguinale : Elle atteint la partie médiane de la chaine inguinale pour se diriger vers les ganglions rétrocruraux puis iliaques externes. V.2.3.2. Extension pelvienne : Elle se fait d’une part, par les lymphatiques de la fosse ischiorectale dont une partie passent à travers les muscles des releveurs justifiant l’exérèse des releveurs en monobloc avec le rectum dans les amputations abdominopérinéales. D’autre part, par les lymphatiques situés en dehors du fascia recti rejoignant le drainage lymphatique du rectum pelvien.

VI.

INNERVATION

L’innervation anorectale et périnéale est complexe par la multiplicité des cibles effectrices (muscles lisses et striés, innervation viscérale : rectale, urinaire et sexuelle) et par les enjeux fonctionnels différents qui en dépendent. Elle est sous la dépendance des systèmes sympathique et parasympathique qui fusionnent au niveau des plexus pelviens. De ce plexus pelviens naissent les nerfs caverneux (nerfs érecteurs) qui vont assurer l’innervation des corps caverneux. La connaissance de l’organisation anatomique et du cheminement des différent plexus représente un enjeu dans la chirurgie du cancer du rectum. Les exérèses conventionnelles étaient souvent compliquées de lésions du plexus nerveux autonome assurant l’innervation urogénitale. La fréquence diversement appréciée de 10 à 70% pour les complications urinaires et de 40 à 100% pour les complications sexuelles. Le respect de cette innervation est possible sans pour autant compromettre la qualité de l’exérèse. L’impuissance n’est plus considérée comme inéluctable, garant de l’exérèse carcinologique complète. L’intérêt de l’ETM est double, il est d’abord carcinologique en assurant un risque de récidive locale inférieure à ce qu’il était après exérèse

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conventionnelle et fonctionnel en préservant la fonction d’évacuation vésicale, d’érection et d’éjaculation. VI.1. Plexus hypogastrique supérieur Il prend naissance au niveau des centres sympathiques thoraco-lombaires T11, T12, L1 et forme une structure plexiforme constituant le plexus hypogastrique supérieur ou nerf présacré situé devant l’aorte abdominal, entre l’origine de l’artère mésentérique inférieure et la bifurcation aortique. Ce plexus se divise dans l’angle de la bifurcation aortique, un peu au dessus du promontoire, en deux nerfs hypogastriques droit et gauche. Leur trajet est parallèle à celui des uretères, un à deux centimètres en dedans d’eux. Ils cheminent au contact du mésorectum et en dehors du fascia recti. Ils rejoignent de chaque coté le plexus pelvien latéral. VI.2. Plexus honteux interne Le plexus honteux interne nait des 3 premières racines sacrées et donnent naissance aux nerfs pudendaux d’une part et aux nerfs érecteurs d’autre part. Le nerf pudendal apporte une innervation motrice à l’appareil sphinctérien et une innervation sensitive aux téguments périnéaux. Les deux nerfs cheminent sur la face antérieure des muscles pyramidaux, recouvert par leur aponévrose, puis empruntent le canal d’Alcock. Ils traversent ensuite ce feuillet pariétal et rejoignent de chaque côté le plexus pelvien latéral. Ils sont moins faciles à voir que les nerfs hypogastriques, sauf chez les sujets maigres. La réunion des nerfs hypogastriques et des nerfs érecteurs forme les plexus pelvien. VI.3. Plexus pelvien latéral ou hypogastrique inférieur C’est une lame nerveuse situé contre la paroi pelvienne latérale, étalée entre 5 et 11 cm de la marge anale. Sa partie moyenne est en rapport avec le bord latéral des vésicules séminales. Elle est en dehors du mésorectum et en dedans de la paroi latérale du pelvis. Elle donne naissance à l’innervation extrinsèque de la vessie et du rectum. Le plan de l’exérèse totale du mésorectum passe en dedans du plexus pelvien latéral, alors que celui de l’exérèse élargie passe en dehors, contre la paroi pelvienne. VI.4. Nerf caverneux Il nait du plexus pelvien, contient des fibres sympathiques et parasympathiques. Il a la forme d’un plexus de 12 mm de large, qui diminue progressivement jusqu’à 6 mm au
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moment où il rejoint le bord postéro-latéral de la prostate. Le nerf caverneux est accompagné par l’artère capsulaire de la prostate et des veines prostatiques, formant les bandelettes neurovasculaires de Walsh. Ces vaisseaux satellites permettent le repérage du trajet du nerf. Le nerf caverneux chemine en dehors de l’aponévrose de Denonvilliers, à ce niveau il est très proche de la face antérolatérale du bas rectum. L’érection est sous la dépendance du parasympathique sacré. L’éjaculation sous la dépendance du sympathique lombaire. Son traumatisme entraine une éjaculation rétrograde dans la vessie.

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