Vous êtes sur la page 1sur 114

République Algérienne

Démocratique Et Populaire

M
E
M Département De Médecine
O
I LES TRAUMATISMES
R DE L'ABDOMEN
E En Vue D’obtention Du Diplôme
De Docteur En Médecine
D
E

F
I
N

D
E
T
U Présenté Par :
-BENABBAS HASSIBA et BENACHOUR KENZA
D
Encadre Par :
E -Dr .BELKHERCHI MA en Chirurgie Viscérale.
S Membre De Jury:
-Dr .BELLOUL MA En Gastro-entérologie.
-Dr .KHEDER MA En Chirurgie Urologique.
-Dr BOUDJADJA Chirurgien Orthopédiste .
FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMERALE 154
Les traumatismes de l’abdomen
²

Remerciement
Après avoir rendu grâce à Dieu le tout puissant et miséricordieux, nous
profitons par le biais de ce mémoire pour exprimer nos vifs remerciements à toute
personne contribuant de près ou de loin à l’élaboration de cet humble travail.

Nous tenons à remercier vivement :

Dr-Belkherchi

Maitre-assistant en chirurgie générale

Notre encadreur et directeur de mémoire qui nous a guidé de ses précieux conseils
et suggestions, et la confiance qu’il nous a témoigné tout au long de ce travail.

Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous


avez bien voulu diriger ce travail.

Veuillez trouver ici, cher maître, l’expression de nos sincères reconnaissances et


notre profond respect.

Nous tenons à gratifier aussi les membres de jury

Pour l’intérêt qu’ils ont porté à notre recherche en acceptant d’examiner notre
travail.

Nous sommes très heureux que vous ayez accepté de nous honorer de votre
présence au sein du jury de cette thèse.

Votre gentillesse et votre serviabilité ont toujours suscité notre admiration.

Veuillez accepter dans ce travail, Chers Maîtres, le témoignage de notre sincère


respect et de notre profonde reconnaissance.
Les traumatismes de l’abdomen
²

Dédicace
A Dieu,
Le tout puissant de nous avoir donné la vie, la santé l’opportunité et la force dans les moments
difficiles afin d’accomplir et de réaliser ce travail. Veuillez nous accorder le privilège de vous connaître
et de vous servir.

A mes chers parents


Qui m’ont accordé tout le soutien moral dont j’avais besoin qui m’ont toujours entouré et motivé qui
étaient la toujours présents, ce travail est dédié à vous.

A ma très chère mère


Tu n’as jamais cessé d’illuminer mes jours tu as donné tant de sacrifice pour nous, je reconnais et je
ne te remercierai jamais assez tu as fait de moi la femme que je suis maintenant j’aimerai t’offrir ce
travail en guise de mon amour et ma reconnaissance.

A mon cher père


Qui a guidé mon chemin qui a été toujours à mes côtés, tu as toujours placé nos études au-dessus de
tout, en consacrant tout tes efforts afin de nous assurer un avenir meilleur.

A mon frère Youcef et mes sœursSylia et Narimene


Avec qui j’ai grandis vous étiez là à m’encourager et me soutenir que dieu le tout puissant vous
récompense et nous donne la chance d’être éternellement unis.

A mes tantes mes oncles mes cousins et cousines


Avec qui j’ai partagé mon enfance, a tous mes amis en particulier ma binôme Hassiba et mon ami
Nasredine je vous remercie d’avoir été présents avec moi et m’aider à accomplir ce travail.

Kenza
Les traumatismes de l’abdomen
²

Dédicaces
Premièrement je remercie Dieu le tout puissant de nous avoir accordé la force et la foi à chaque moment

A mes parents
Vous étiez le pilier qui m’a soutenu toute au long de ma vie, vos efforts, gentillesse, amour et tendresse
m’ont accompagné et été la lumière qui a guidé mon chemin, mon adorable mère, meilleure maman de
toute l’existence, mon très cher et unique père. Je vous porte tout mon amour, mon respect et gratitude.
Je vous remercie de la plus profonde force.

A mon unique chère sœur


Je profite de l’occasion pour t’exprimer ma gratitude et mon amour, tu m’as soutenu et guider dans les
moments d’hésitation. Je te remercie et te porte gratitude et amour.

A mes frères
Avec toute mon affection je vous souhaite tout le bonheur du monde. Trouvez dans ce travail mon estime
mon respect et mon amour.

A ma tante Zahia, à notre belle fille Chahinez, à toute ma famille


Je me souviendrai toujours des moments qu’on a vécus ensemble, le bonheur que je ressens quand on est
tous réunis est immense. Je vous dédie ce travail.

A mes professeurs
Mes professeurs et enseignants du primaire à l’université. En particulier mon enseignant du primaire,
mon enseignante des maths au CEM MdAissou, et ma très chère et adorable enseignante de physique
du lycée MdBeniken.

A tous mes amis


Très particulièrement Samia, merci pour ton soutien et ton amour, tu étais toujours à mes côtés dans
mes plus pires moments, me réconforter et me soutenir. A ma très chère binôme Kenza, on a survécu
ensemble des moments dures surtout ces derniers jours, sans ton soutien et ta patience la surmonté
aurait été plus difficile. A ma chère amie toujours souriante Lynda, a toutes mes amies et collègues.

A toute personne qui a contribué de près ou de loin a la réalisation de ce travail, merci.

Hassiba.
Les traumatismes de l’abdomen
²

Abbreviations

AAST: American Association for Surgery of Trauma.

ACR: Arrêt Cardio-Respiratoire.

ASP: Abdomen Sans Préparation.

AT: Accident de Travail.

ATCD: Antécédents.

AVP: Accident de la Voie Publique.

CBV: Coups et Blessures Volontaires.

CG: Culots Globulaires.

CHU: Centre Hospitalo-Universitaire

CPC: Complications.

FC: Fréquence Cardiaque.

FNS : formule numération sanguine.

FR: Fréquence Respiratoire.

IRM: Imagerie par Résonance Magnétique.

LAPEC: Laparotomie Ecourtée.

PA: Pression Artérielle.

PCM : Pâleur cutanéo-muqueuse.

PEC: Prise en charge

PFC: Plasma Frais Congelé.

PLP: Ponction Lavage Péritonéale.

SDRA: Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe.

TDM: Tomodensitométrie.

TR : Toucher rectal.

TRT: Traitement.

TS: Tentative de suicide.

UIV: Urographie Intra Veineuse.


Les traumatismes de l’abdomen
²

Serment d’Hippocrate
Remerciements
Dédicaces
Liste des abréviations

Sommaire
Plan du travail --------------------------------------------------------------------------- 1

Introduction ------------------------------------------------------------------------------ 2

La problématique----------------------------------------------------------------------- 3

Les objectifs ------------------------------------------------------------------------------ 4

Etude théorique-------------------------------------------------------------------------- 5

I. Anatomie de l’abdomen--------------------------------------------------------------------- 5
1. Description
2. Structure
3. Vascularisation
4. Innervation
II. Physiopathologie --------------------------------------------------------------------------16
1. Les traumatismes fermés ---------------------------------------------------------------------16
2. Les traumatismes pénetrant ------------------------------------------------------------------17

III. Anatomopathologie ------------------------------------------------------------------------------19

1. Les lésions pariétales ----------------------------------------------------------------------------19


2. Les lésions viscérale -----------------------------------------------------------------------------19

IV. Le diagnostic ----------------------------------------------------------------------------------------24

1. Etude clinique --------------------------------------------------------------------------------24


1.1 Les traumatismes fermés
1.2 Les plaies abdominales
V. Les examens complémentaires -------------------------------------------------------------------27
VI. La prise en charge ----------------------------------------------------------------------------------32

1. La prise en charge préhospitalière -----------------------------------------------------------32


2. La prise en charge hospitalière ---------------------------------------------------------------32
3. La prise en charge spécifique -----------------------------------------------------------------34

VII. Les complications ---------------------------------------------------------------------------------42


Les traumatismes de l’abdomen
²

VIII. Le pronostic ----------------------------------------------------------------------------------------45

Etude pratique -------------------------------------------------------------------------------------------46

Méthodologie ---------------------------------------------------------------------------------------------48

Les résultats --------------------------------------------------------------------------------------------- 49

1. L’aspect épidémiologique --------------------------------------------------------------------- 49


2. Les aspects cliniques --------------------------------------------------------------------------- 56
3. Les examens paracliniques -------------------------------------------------------------------- 59
4. Les lésions observées--------------------------------------------------------------------------- 62
5. Les lésions associées --------------------------------------------------------------------------- 69
6. La prise en charge--------------------------------------------------------------------------------70
7. Les complications -------------------------------------------------------------------------------76
8. La durée d’hospitalisation ----------------------------------------------------------------------77
9. Le transfert vers d’autres structures ----------------------------------------------------------77
10. Le taux de décès ---------------------------------------------------------------------------------78
11. Les causes du décès------------------------------------------------------------------------------78
12. La morbidité -------------------------------------------------------------------------------------78
La discussion ---------------------------------------------------------------------------------------------79

Conclusion ----------------------------------------------------------------------------------------------- 89

Les recommandations ---------------------------------------------------------------------------------- 90

Les annexes -----------------------------------------------------------------------------------------------91


Les traumatismes de l’abdomen

Plan du travail

I. L’introduction.
II. La problématique.
III. Les objectifs.
IV. L’étude théorique.
V. L’étude pratique.
VI. Les recommandations.

1
Les traumatismes de l’abdomen

Introduction

Les traumatismes de l’abdomen ont reconnu une recrudescence importante ces


dernières décennies, un patient sur trois pris en charge dans un centre de traumatologie
spécialisé présente des lésions intra-abdominales, et cela du fait de l’augmentation de l’activité
et des déplacements au sein de la population, d’une part. Et d’autre part, le taux des agressions
qui a pris de l’ampleur, en raison de l’accès facile aux armes et du développement économique
et démographique qui a eu pour conséquence la génération d’une véritable crise de chômage.

Le taux de mortalité lié aux traumatismes de l’abdomen est de l’ordre de 12 à 18%. [1]

La gravité des traumatismes abdominaux est liée à la fois à l’importance des lésions
hémorragiques des organes pleins, au risque septique suite à une perforation d’un organe
creux et également à l’existence d’autres lésions s’intégrants dans le cadre d’un
polytraumatisme.

L’essor de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques en imagerie médicale, a


bouleversé la stratégie de prise en charge des traumatismes de l’abdomen. La tendance au
recourt vers un traitement conservateur est devenu la règle ces dernières années.

Il faut distinguer deux entités des traumatismes abdominaux : les traumatismes fermés
(contusions abdominales) sans solution de la continuité de la paroi abdominale, et les
traumatismes ouverts (plaies abdominales), avec solution de la continuité pariétale, avec ou
sans effraction du péritoine définissant respectivement les traumatismes pénétrants ou non
pénétrants. Cette distinction est primordiale car la stratégie diagnostique et thérapeutique qui
en découle diffère selon que le traumatisme soit ouvert ou fermé.

2
Les traumatismes de l’abdomen

Problématique

La fréquence des traumatismes de l’abdomen est en augmentation constante, les


contusions abdominales sont dues le plus souvent à des accidents a responsabilité civile, les
lésions rencontrées sont de plus en plus importantes du fait de l’extension du parc automobile,
de la puissance des moteurs et du non-respect des règles de sécurités des usagers de la route.

L’augmentation du taux du chômage, les conditions socio-économiques défavorables, le port


illégal d’arme blanche ainsi que la consommation des stupéfiants au sein de la population
jeune ; tous ces facteurs ont contribué à une augmentation du taux des agressions, par
conséquent du taux des traumatismes ouverts de l’abdomen.

Un constat a été établi ; l’augmentation du nombre de décès et d’handicapes est une réalité à
ne pas négliger. Malheureusement, aucun plan pour les diminuer et améliorer la prise en
charge n’a été élaboré.

C’est pour cela que nous avons choisi de réaliser cette étude, dont le but est d’éclaircir les
scotomes dans la conduite thérapeutique.

3
Les traumatismes de l’abdomen

Les objectifs

Objectif principal :

 Etudier l’aspect épidémiologique des traumatismes abdominaux dans le service de


chirurgies viscérales, des urgences et le service d’anesthésie-réanimation du CHU
KHELILAMRANE de la wilaya de Bejaïa.

Les objectifs spécifiques :

 Evaluer la fréquence des traumatismes abdominaux.


 Identifier les circonstances de survenu et les mécanismes des traumatismes
abdominaux.
 Déterminer la corrélation entre les signes cliniques et paracliniques des traumatismes
abdominaux.
 Analyser les attitudes thérapeutiques observées.
 Déterminer le devenir immédiat des malades.
 Définir une stratégie de prise en charge, et proposer des recommandations.

4
Les traumatismes de l’abdomen

ETUDE THEORIQUE

5
Les traumatismes de l’abdomen

I. ANATOMIE DE L’ABDOMEN [2-5]

I.1. Description :
L’abdomen est la partie intermédiaire du tronc comprise entre le thorax et le bassin. Dans la
cavité abdominale se loge la plus grande partie des appareils digestifs et urinaires. Elle se
continue en bas, sans démarcation avec la cavité pelvienne. Le plan du détroit supérieur
marque la limite des cavités abdominales et pelviennes.

L’abdomen est limité par une paroi antérolatérale essentiellement musculo-aponévrotique, une
paroi dorsale ostéo-musculaire, et le diaphragme qui sépare les cavités thoracique et
abdominale.

I.2. Structures :
I.2.1.La paroi abdominale :
La paroi abdominale est une structure musculo-tendineuse qui renferme la cavité
abdominale, composée de plusieurs muscles abdominaux et dorsaux dont la disposition laisse
plusieurs orifices anatomiques particuliers dénués de fibres musculaires ou tendineuses, qui
constituent des orifices, livrant passage a des canaux ou structures ligamentaires.

Subdivisé en paroi antéro-latérale et la paroi postérieure ou lombale.

I.2.1.1. La paroi antéro-latérale :


Essentiellement musculo-aponévrotique, est en rapport intime avec les viscères digestifs,
limitée en haut par le processus xiphoïde et le septième cartilage costal, en bas, par la crête
iliaque, le ligament inguinal et le pubis. Cette paroi est quotidiennement inspectée, percutée,
palpée et auscultée au cours des affections abdominopelviennes. Elle constitue aussi la voie
d’abord principale des viscères abdominaux et pelviens. Subdivisée en neufs régions par les
lignes sagittales latérales et les plans subcostales et interepineux, facilitant et orientant ainsi
l’examen clinique ;

a) La région épigastrique : située dans l’angle infrasternal, repond au pylore et au lobe


gauche du foie.
b) La région ombilicale : en rapport avec le colon transverse, le jéjunum et l’ileon.
c) La région pubienne ou hypogastrique : répond à la vessie et au fundus utérin chez la
femme.
d) L’hypochondre droit : répond au lobe droit du foie et l’angle colique droit.
e) L’hypochondre gauche : répond au fundus de l’estomac, la rate et l’angle colique
gauche.
f) La région latérale droite ou flanc droit : en rapport avec le caecum appendice
vermiforme et le colon ascendant
g) La région latérale gauche ou le flanc gauche : en rapport avec le colon descendant et le
sigmoïde.
h) Les régions inguinales droite et gauche : sont en rapport avec le cordon spermatique
chez l’homme et le ligament rond chez la femme.

6
Les traumatismes de l’abdomen

Figure 1 : Les régions abdominales.

Cette paroi antérolatérale est constituée de dehors en dedans : -plan cutané.

-fascia et les aponévroses.

-plan musculaire.

a) Plan cutané : la peau présente des lignes de tension qui sont transversales et d’autant
plus arciforme que l’on se rapproche du pubis.

b) Les aponévroses et le fascia :


 Fascia superficiel de l’abdomen : Interposé entre le panicule adipeux et le muscle
oblique externe. Il se fixe au fascia latta a 2.5cm environs au-dessous du ligament
inguinal.
 La gaine rectusienne : C’est une gaine fibreuse enveloppant les muscles droit de
l’abdomen et pyramidaux.
 la ligne blanche : Elle représente le raphé médian de continuité des gaines rectusiennes.
Elle est tendue du processus xiphoïde à la symphyse pubienne.
 L’ombilic ; L’ombilic est une dépression cutanée située dans la région moyenne de la
ligne xypho-pubienne.il résulte de la cicatrisation du hiatus ombilical du nouveau-né.

7
Les traumatismes de l’abdomen

 Le fascia transversalis : recouvre la face interne des muscles transverses de l’abdomen,


des muscles droits et de leur gaine .constant et épais dans le région infra-ombilicale, il
est ailleurs mince, infiltré de graisse, voire inexistant.
Entre le fascia transversalis et le péritoine se situe une couche de tissu cellulo-conjonctif lâche,
l’espace prépéritoneal.

c) Plan musculaire: contenant


 Muscles droits de l’abdomen : verticaux de part et d’autre de la ligne médiane en avant.
Chacun s’insère en haut sur la face externe des trois derniers cartilages costaux (5 à 7)
et sur le processus xiphoïde. Il se termine en bas sur la crête pubienne.
 Muscle pyramidal : muscle pair et triangulaire, il est situé en avant de la partie inferieur
du muscle droit de l’abdomen. Il s’étend de la ligne blanche à la crête pubienne.
 Muscle oblique externe : il s’insère par 8 digitations sur la face externe des cotes 5 à 12.
Ces digitations sont intriquées avec celles du muscle dentelé antérieur (5e 9e cotes) et
avec celles du muscle grand dorsal (10e 12e cote).
 Muscle oblique interne : partant en bas de la partie postérieure de la crête iliaque, de
l’aponévrose lombaire et de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), les fibres
musculaires montent vers le haut et l’avant : les plus hautes se terminent sur le rebord
chondrocostal des 4 dernières cotes, les plus basses se continuent par une aponévrose
qui se divise en deux feuillets pour former la gaine des droits. En bas et en avant, les
fibres musculaires de l’oblique interne rejoignent celles du transverse pour former la
faux inguinal (=tendon conjoint) qui limite l’anneau inguinal profond.
 Le muscle crémaster : deux faisceaux, latéral et médial ; le latéral se détache du bord
inferieur du muscle oblique interne et s’étale sur la face antérolatérale du fascia
crémastérique, le faisceau médial nait de la faux inguinale et s’étale sur la face postéro-
médiale du fascia crémastérique. Chez la femme le muscle crémaster se perd sur le
ligament rond de l’utérus.
 Muscle transverse de l’abdomen : horizontal, ses fibres hautes s’insèrent par six
digitations sur la face interne des cartilages costaux (7 à 10) et l’extrémité des 11e
12ecotes ou elles s’intriquent avec celles du diaphragme ; ses fibres moyennes naissent
de l’aponévrose lombaire ; ses fibres basses proviennent de la crête iliaque, de l’épine
iliaque antero-superieure et du ligament inguinal. L’ensemble de ces fibres moulent
contribue à former la gaine des droits en avant.

8
Les traumatismes de l’abdomen

Figure 2 : La paroi musculaire, F.Netter.

I.2.1.2. La paroi postérieure de l’abdomen


La paroi postérieure de l’abdomen ou paroi lombale essentiellement ostéo-musculaire,
réponds à l’appareil urinaire, aux gros vaisseaux abdominaux et aux plexus nerveux
abdominaux.Elle comprend deux plans musculo-aponévrotiques : un plan superficiel, et un
plan profond latéro-vertébral.

a) Le plan superficiel
Sous la peau et le tissu cellulaire sous cutané, il est classique de décrire successivement
deux plan musculaires :
 Le plan du grand dorsal et de l’oblique externe : Le muscle grand dorsal s’insère sur les
épines iliaques postérieures, sur la crête sacrale et sur les processus épineux des
vertèbres lombales et thoraciques .il s’agit d’une vaste nappe aponévrotique dont le
bord latéral monte vers la pointe de la scapula et descend vers l’humérus. En dehors se
situe l’oblique externe qui descend depuis la dernière cote jusqu’à la partie antérieure
de la crête iliaque.
 Le plan de l’aponévrose postérieure du transverse : L’aponévrose du transverse s’insère
à l’extrémité des processus costiformeslombeaux et passe derrière le carré des lombes
pour donner en dehors le muscle transverse. Elle est flanquée en dedans par les muscles
érecteurs du rachis et en dehors par l’oblique interne. Les muscles érecteurs du rachis
constituent une nappe musculaire commune médiale qui monte depuis le sacrum
jusqu’aux cotes, cette nappe est recouverte par une aponévrose épaisse, le fascia
thoraco-lombal.
b) Le plan profond
Il comprend sur la ligne médiane la colonne lombale ; flanquée latéralement par deux muscles :
le grand psoas et le carré des lombes.
Le muscle grand psoas s’étend de la 12eme vertèbre thoracique en haut jusqu’au petit
trochanter fémoral en bas.

9
Les traumatismes de l’abdomen

Le muscle carré des lombes est en arrière et en dehors du psoas .il est rectangulaire et occupe
l’espace formé, en haut, par la 12eme cote, en dedans par la ligne des extrémités des processus
costiformes des vertèbres lombales et en bas par la crête iliaque.

Figure 3 : La paroi postérieure.

I.2.1.3. La paroi supérieure


Composée d’une part par le rebord costal, l’appendice xiphoïde, et d’autre part du muscle
diaphragmatique

 Diaphragme thoraco-abdominal : Le diaphragme est une cloison musculo-tendineuse,


en forme de coupole, séparant les cavités thoracique et abdominale. Il s’insère sur les
côtes inférieures, la pointe du sternum et les vertèbres lombaires. La partie postérieure
et la partie antérieure ont une origine embryologique différente, et ne fusionnent que
secondairement au cours de la vie fœtale, limitant entre elles des orifices pour le
passage de différents organes, on compte parmi ces orifices :
1/Hiatus œsophagien 2/Hiatus aortique 3/Hiatus de la veine cave inferieure

4/ un orifice entre le pilier principal et accessoire pour le nerf grand splanchnique, la racine
interne de la veine grande azygos à droite, et de la petite veine azygos à gauche ;

5/un orifice entre le pilier accessoire et l’arcade du psoas pour les nerfs petit splanchnique et
sympathique.

En plus de ces orifices, il y a deux foramens : Morgani (retrocosto-xiphoidien) ; Bochdalek


(costo-lombaire).

10
Les traumatismes de l’abdomen

I.2.1.4. Paroi inferieure :


Cette paroi est constituée par le plancher pelvien et le muscle releveur de l’anus,
formant le petit bassin, elle est la plus résistante. Il existe au centre une zone fragile constituée
par les muscle du périné.

I.2.2.Péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse. Il est constitué de deux feuillets: Le feuillet
pariétal, tapissant la paroi abdominale et le pelvis, et le feuillet viscéral, tapissant partiellement
ou totalement les viscères. Ces deux feuillets forment une cavité virtuelle, qui communique
avec l’extérieur chez la femme par l’intermédiaire des trompes.

Constitué de mésos qui sont des lames formées de deux feuillets péritonéaux viscéraux
raccordant un organe à la paroi, et leur apportant vascularisation et innervation. Et de fascias
qui résultent de l’accolement d’une face d’un méso avec le péritoine pariétal. Des omentums
ou ligaments sont formés de deux feuillets viscéraux unissant deux viscères.

En outre le péritoine représente des enceintes de pression à l’origine d’une véritable circulation
du liquide péritonéal, qui descend le long des récessus du foie, pour passer dans la gouttière
pariétocolique droite et descendre dans le cul de sac de Douglas. Au niveau du Douglas y a une
circulation remontante, elle va se faire le long des gouttières pariétocoliques vers les espaces
sous diaphragmatiques droit et gauche.

La pression intrapéritonéale en décubitus est voisine de 8 cm d’eau, atteint 30 cm dans la partie


inférieure debout, et peut monter à 150 cm d’eau lors d’un effort à glotte fermée (toux,
poussée).

I.2.3.Cavité abdominale
Divisée par le péritoine en 02cavités et plusieurs compartiments, et par extension la région
rétro-péritonéale.

 La grande cavité péritonéale Elle-même divisée en deux étages par le mésocôlon


transverse. Sont ainsi décrits :
a. L’étage sus-mésocolique Il contient l'œsophage abdominal, l'estomac, le bloc
pancréatico duodénal en quasi-totalité, le foie, les voies biliaires et la rate. Ces viscères
et leurs mésos délimitent 4 compartiments :
- Deux loges subphréniques droite et gauche (interhépato-phrénique). Séparées l’une de l’autre
par le ligament falciforme, elles se situent entre la convexité du foie et la face inférieure du
diaphragme

- Une loge sous-hépatique, située entre la face ventrale de l’estomac ainsi que le petit
omentum, et la face viscérale du foie.

- Une loge splénique, qui contient la rate.

b. L’étage sous mésocolique Il contient la portion restante du bloc pancréaticoduodénal, le


jéjuno-iléon et le côlon. Ces viscères et leurs mésos délimitent 5 compartiments :

11
Les traumatismes de l’abdomen

- Deux gouttières pariéto-coliques droite et gauche.

- La racine du mésentère divise le péritoine pariétal postérieur en deux loges, à savoir un


espace supramésentérique et un espace infra-mésentérique.

- Le récessus inter-sigmoïdien en dessous du côlon sigmoïde.

- Le cul-de-sac de Douglas, partie la plus déclive du péritoine. On parlera de cul-de-sac recto-


vésical chez l’homme, et de cul-de-sac recto-utérin chez la femme.

Ces espaces sont des zones privilégiées où se collectent les épanchements liquidiens dans
l’abdomen. Par conséquent, c’est au niveau de ces espaces que seront placés les drains en post
opératoire.

 La petite cavité péritonéale


Il s’agit d’un large diverticule qui prolonge la grande cavité péritonéale dans l’étage sus-
mésocolique. Elle communique avec la cavité péritonéale par un orifice : le foramen épiploïque
(ou hiatus de Winslow).

Cette cavité, appelée également bourse omentale, fut anciennement dénommée arrière-cavité
des épiploons puisque délimitée par le petit omentum (épiploon gastro-hépatique), le grand
omentum (épiploon gastro-colique), l'épiploon gastro-splénique et l'épiploon pancréatico-
splénique. La bourse omentale est limitée par :

- La face dorsale de l’estomac et du petit omentumventralement.

- L’espace rétro péritonéal recouvert du péritoine pariétal postérieur dorsalement.

- Le côlon transverse et son méso caudalement.

- La face viscérale du foie et la face inférieure du diaphragme crânialement.

La bourse omentale permet la distension physiologique de l’estomac au cours de la prise


alimentaire. En chirurgie, elle est également utilisée pour accéder à la face postérieure de
l’estomac et au pancréas sans léser le pédicule hépatique.

 Le rétro péritoine :
C’est un espace situé en arrière du péritoine pariétal postérieur, comblé par le fascia rétro
péritonéal. Il comporte les organes rétro péritonéaux qui sont : les gros vaisseaux (aorte
abdominale, veine cave inférieure), les reins, les glandes surrénales, le pancréas (excepté la
tête), la plus grande partie du duodénum, les uretères et les vaisseaux spermatiques ou utéro-
ovariens.

12
Les traumatismes de l’abdomen

Figure 4 : Le péritoine vu sagittale http://biologie534.tripod.com

I.3. Vascularisation et innervation


I.3.1.Artères abdominales
L’aorte descendante pénètre dans la cavité abdominale au niveau de D12.

Le tronc coeliaque naît au niveau de D12-L1. Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque pour
donner les artères hépatique commune, gastrique gauche, coronaire stomachique et splénique.
L’artère hépatique commune bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre
et artère gastroduodénale. La première se dirige vers le hile du foie pour se terminer en ses
deux branches terminales, les artères hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale
importante l’artère cystique. L’artère gastroduodénale donne à son tour les artères
gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure droite. L’artère gastrique droite a
une origine variable dans l’axe hépatique commune-hépatique propre.

L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte à 1 cm au-dessous du tronc coeliaque. Ses


branches collatérales sont : l’artère duodénopancréatique inférieure gauche, les branches
jéjunales et iléales, l’artère colique droite supérieure, l’artère colique droite moyenne et
l’iléocolique.

Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte abdominale en-dessous
du point d’origine de l’artère mésentérique supérieure, et se trouvent en relation avec le plan
veineux qui les couvre par devant. Elles peuvent être en nombre d’une à trois de chaque côté.
Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une artère rénale et deux artères polaires
supérieure et inférieure.

Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de la naissance des artères
rénales, les artères spermatiques ou ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant
vers les gonades.

13
Les traumatismes de l’abdomen

L’artère mésentérique inférieure naît de la face antérieure de l’aorte. Elle donne des branches
collatérales pour le côlon gauche et se termine par les artères hémorroïdaires pour le tiers
supérieur du rectum.

L’aorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches collatérales lombaires étagées
par paires, équivalentes aux artères intercostales dans le thorax.

L’aorte se termine au niveau de L4 en se divisant en trois branches, les artères iliaques


primitives gauche et droite et l’artère sacrée moyenne.

Figure 5 : La vascularisation artérielle.

I.3.2.Retour veineux :
Se fait par le tronc porte ou la veine porte, qui est une veine de gros calibre qui
conduit le sang veineux (pauvre en O2) provenant de la partie du tube digestif située sous le
diaphragme vers le foie en le perfusant.

Elle est issue de la réunion veineuse entre le tronc spléno-mésaraïque (issu de la veine
splénique et de la veine mésentérique inférieure), et la veine mésentérique supérieure. Ensuite

14
Les traumatismes de l’abdomen

elle se divise dans le foie en deux branches portales, droite et gauche, en direction du filtre du
foie avant d'être rapporté dans la circulation générale.

clemedicine.com/4-abdomen-et-pelvis/
Figure 6 : Le retour veineux abdominal.

I.4. L’innervation abdominale


Est organisée en deux systèmes : un réseau de nerfs rachidiens destiné à la musculature
striée des parois ; et un système nerveux autonome spécialisé dans l’innervation de la
musculature lisse des viscères et des vaisseaux.

15
Les traumatismes de l’abdomen

II. PHYSIOPATHOLOGIE
Il faut distinguer les traumatismes fermés sans rupture de la continuité pariétale
(contusions), et les traumatismes ouverts avec rupture de la continuité pariétale (plaies).

II.1. Les traumatismes fermés

Les traumatismes fermés ou contusions abdominales sont les urgences les plus
préoccupantes pour le chirurgien généraliste. Classiquement regroupés sous le même chapitre
que les plaies de l’abdomen du point de vue didactique, les traumatismes fermés posent des
difficultés diagnostiques et thérapeutiques ainsi que médico-légales.

Au cours d’une contusion abdominale tous les organes peuvent être atteints. Il s’agit le plus
souvent d’un polytraumatisé chez qui en plus des lésions abdominales, existent d’autres lésions
graves (crâniennes, thoraciques, osseuses). [6]

II.1.1. Les étiologies

Les causes les plus fréquentes des contusions abdominales sont représentées par les
accidents de la voie publique, les chutes de grande hauteur, les accidents de sport.

Les accidents de la voie publique représentent les 2/3 des blessés. Les excès de vitesse et la
multiplication des moyens de transport, le non-respect du code de la route, ont contribué à une
augmentation de ces accidents.[7]

Les accidents de travail, malgré la prévention et la protection des travailleurs, le port de


ceinture de sécurité et d’amarrage dans les travaux en hauteur, les contusions abdominales
restent un problème de santé publique.

A côté de ces étiologies, on peut citer les accidents de sport, les accidents domestiques, les
coups et blessures volontaires, les coups de cornes des animaux (dont les agriculteurs et les
éleveurs sont victimes).

II.1.2. Les mécanismes

Trois mécanismes essentiels sont distingués :

a- Mécanisme direct :

Le choc direct est le fait d’une percussion brutale de la cavité abdominale sous l’effet
d’une force, agissant sur une surface limité de la cavité abdominale .il peut être le mécanisme
principal, les dégâts qui en découlent, dépendent, de la force et de la durée du choc, de la
masse du sujet et de la surface d’impact.

b- Mécanisme indirect :

Le mécanisme essentiel du choc indirect est la décélération, qui se voit au cours des
accidents de la route, des chutes des lieux élevés, et s’explique par le fait que le corps s’arrête

16
Les traumatismes de l’abdomen

brutalement, alors que les organes continuent leur mouvements avec énergie cinétique,
proportionnelle à leur masse et au carré de la vitesse.

La décélération peut être horizontale (collision frontale avec un véhicule roulant à grande
vitesse) ou verticale (chute d’un lieu élevé). Ce mécanisme provoque des étirements des zones
d’attache des organes que sont les pédicules vasculaires , les méso et les ligaments .des
ruptures ou des déchirures peuvent intéresser directement ces zones et être à l’origine
d’hémorragie , voire d’ischémie de l’organe les lésions peuvent également se produire dans
l’organe lui-même, à partir de point d’insertion des attaches

c- Effet BLAST :

L’effet de souffle ou blast est le pouvoir vulnérant commun à toute explosion.

L’effet de souffle est généré par la libération d’énergie contemporaine de l’explosion, cette
pression dynamique, liée au déplacement d’air à grande vitesse sous l’effet de l’expansion
gazeuse à partir du point d’explosion, est constitué d’une surpression brutale à laquelle fait
suite une contre pression négative beaucoup moins intense. A partir de l’épicentre de
l’explosion va se créer un train d’ondes alternatives dont les caractéristiques varient avec le
milieu de propagation : air, eau, milieu solide.

L’effet de souffle provoque des lésions locorégionales et à distance ainsi pouvant être atteint
les membres, l’abdomen, le thorax, le cerveau… cette association demeure peu fréquente mais
lorsqu’elle est réalisée le tableau est remarquable par sa gravite

II.2. Les traumatismes pénétrants : [8]

Les traumatismes pénétrants sont essentiellement causés par les armes blanches et les
armes à feu, rarement par les accidents du travail, de la voie publique, chutes … le pouvoir
lésionnel dépend alors des types d’arme.

II.2.1. Armes blanches

Les coups portés par une arme dont la propulsion est la main de l’homme ont une
énergie limitée. Les lésions observées sont liées aux capacités de pénétration (piquant,
tranchant), à la taille de l’agent pénétrant, et aux éléments anatomiques intéressés par le trajet
de celui-ci. Lors des pénétrations par empalement, des lésions de type décélération peuvent
s’intriquer, puisque ces accidents concernent souvent un sujet en mouvement (AVP, chute sur
élément pénétrant…).

II.2.2. Les armes à feu :

Les plaies par arme à feu représentent un ensemble très hétérogène, compte tenu de la
variété des types d’armes, les lésions entrainées par le projectile dépendent de nombreux
facteurs:

17
Les traumatismes de l’abdomen

1. énergie du projectile :

L’équation E=½ m*v²où la vitesse est un facteur capital permettant de séparer les
projectiles à haute vitesse ou haute énergie (jusqu’à 1000 m/s) caractéristiques des armes de
guerre actuelles, des projectiles à basse vélocité ou basse énergie.

2. la distance de la cible :

La notion évidente de diminution du pouvoir lésionnel en fonction de la distance est


particulièrement importante dans le cas des plaies par armes de chasse qui, à une distance
inférieure à 3 mètres, ont un pouvoir lésionnel majeur, alors qu’à une distance supérieure à 10
mètres les lésions sont modérées.

3. Stabilité du projectile

Après un tunnel de pénétration rectiligne, « le neck », les projectiles ont tendance à


basculer et présentent ainsi un front de pénétration plus large augmentant la taille de la cavité
permanente. Ce basculement, qui se produit entre 8 et 61 cm, est un élément spécifique d’une
arme et d’une munition donnée.

4. Nature du projectile

Les projectiles homogènes en plomb (armes de poing) ont tendance à s’écraser, Certains
projectiles sont conçus pour se fragmenter et entraîner la génération de projectiles secondaires
(balle semi-chemisée, balle à pointe creuse).

5. Caractéristiques des tissus exposés

Les tissus exposés à un projectile se comportent différemment selon leur nature. Plus la
densité des tissus est élevée et leur élasticité faible (organes pleins abdominaux, reins, cerveau,
cœur), plus le transfert d’énergie est important entre le projectile et l’organe concerné avec un
phénomène de cavitation important. Les organes peu denses et élastiques (poumons, organes
creux) sont plus tolérants vis-à-vis des traumatismes balistiques et « absorbent » plus
facilement l’énergie transmise. L’os, enfin, se fragmente avec génération d’esquilles multiples
qui se comportent comme autant de projectiles secondaires. La balle elle-même, après contact
avec l’os, modifie sa trajectoire par déstabilisation (bascule, rotation) et éventuellement
fragmentation, génératrice elle-même de lésions secondaires.

18
Les traumatismes de l’abdomen

III. ANATOMOPATHOLOGIE
III.1. Lésions pariétales : on distingue [9,10]
III.1.1. Les lésions minimes :
Ce sont les ecchymoses et les écorchures (perte de substance épidermique. Synonymes :
érosion, excoriation, écorchure, égratignure, éraillure, éraflure) qui sont souvent situées sur la
paroi abdominale antérolatérale.
Elles peuvent orienter le diagnostic mais leur absence n’élimine en aucun cas une lésion
viscérale.
III.1.2. Les lésions majeures :
Peuvent siéger au niveau de toutes les parois, réalisant :
- Des hématomes pariétaux d’importance variable.
- Une rupture d’une coupole diaphragmatique pouvant laisser passer en intra thoracique
des organes abdominaux, entraînant une gêne respiratoire majeure avec asymétrie
thoracique.
- Une rupture ou désinsertion musculo-aponévrotique sous cutanée voire une véritable
éviscération avec lésions pariétales déchiquetées.
- Une rupture périnéale avec lésions sphinctériennes. Une éviscération transanale est
possible. Ces lésions sont graves, elles traduisent un traumatisme grave et exposent à
un risque infectieux majeur.
III.1.3. Les plaies non pénétrantes :
Une plaie abdominale est une solution de continuité de la paroi abdominales, elle est dite
non pénétrante si elle n’atteint pas le péritoine.

III.2. Les lésions viscérales :


III.2.1. LES CONTUSIONS :
Sont les lésions traumatiques les plus fréquentes, résultats de l'impact d'un corps mou,
dit «contondant», sur le corps humain ou inversement.
Par degré croissant avec la profondeur et l'importance de la suffusion sanguine sont classées
en :
- hématome :

Contusion du 2eme degré, étant donné que l’ecchymose est la contusion du 1er degré. Il est
constitué par une collection sanguine dans une cavité néoformée. L'épanchement sanguin,
écarte les tissus et réalise une néo-cavité. On distingue : la bosse « plan dure » et la poche «
tissu mou ». Par sa localisation il engendre un risque de compression profondes ou de mise en
jeu d'emblée du pronostic vital.

- L’écrasement et le broiement :

Contusions de 3ème et 4ème degrés Ce sont des contusions (sans effraction cutanée) mais
elles diffèrent des autres contusions par l'importance du retentissement général. [11]

 Exemples de contusion d’organes :


a. La rate : les contusions de la rate sont de gravité très variable, on peut avoir :

19
Les traumatismes de l’abdomen

- Petite plaie superficielle ou décapsulation, par arrachement d'une frange épiploïque ou


d'une adhérence péritonéale.
- Plaie parenchymateuse, simple et linéaire ou au contraire complexe et étoilée, plus ou
moins profonde.
- Plaie du hile de la rate avec lésion ou désinsertion d'une artère ou d'une veine et
souvent une plaie du parenchyme associée.

Ces trois types de plaie peuvent entraîner une hémorragie intra-abdominale brutale ou au
contraire former initialement un hématome périsplénique limité. Cet hématome peut aboutir à
une hémostase spontanée ou bien continuer de saigner à bas bruit, parfois se rompre après
quelques jours (un à dix) entraînant une hémorragie intra-abdominale retardée.

 Score des lésions spléniques


Grade Classification AAST Classification de Baltimore
I Lacération superficielle < 1cm ou Hématome sous-capsulaire ou
hématome s/capsulaire intraparenchymateux< 1 cm
d'épaisseur ; Lacération < 1 cm de
profondeur
II Rupture capsulaire ou plaie superficielle Hématome sous capsulaire ou
< 1cm intraparenchymateux de 1-3 cm ;
Lacération 1-3 cm d'épaisseur
III Plaie profonde (>1cm) sans atteinte Hématome sous-capsulaire ou
hilaire intraparenchymateux> 3 cm.
Rupture capsulaire. Lacération > 3
cm de profondeur
IV Plaie atteignant le hile
IVa Hémorragie sous-
capsulaireintraparenchymateuse
active ; Lésion vasculaire splénique
(pseudoanévrysme, fistule
artérioveineuse)
Eclatement de la rate
IVb Hémorragie intrapéritonéale active
V Fragmentation splénique
Tableau 1 : La classification des lésions splénique traumatiques selon la gradation AAST ou la
gradation scanographique de Baltimore.

b. Lésions du foie : les lésions retrouvées peuvent se présenter sous forme :


- D’un hématome sous capsulaire ou intra parenchymateux.
- D’une fracture partielle ou complète.
- D’un arrachement veineux, d’une lésion canalaire.
- Ou d’un véritable broiement de la glande avec lésions canalaires et vasculaires intra-
hépatique complexes.

Le foie, s’il est blessé, saigne en effet beaucoup. Les signes de ce saignement seront variables,
en fonction de la gravité et la profondeur de la lésion. On peut observer des plaies

20
Les traumatismes de l’abdomen

superficielles, mais aussi un éclatement du foie, ou encore une rupture des veines hépatiques.
[12]

grade Classification de Moor Classification de Mirvis


I Hématome sous-capsulaire< 10 % de Avulsion capsulaire. Hématome sous-
surface ; Lacération capsulaire < 1 cm de capsulaire< 1 cm d'épaisseur ;
profondeur Lacération < 1 cm de profondeur
II Hématome sous-capsulaire entre 10 et Hématome central ou sous capsulaire
50 % de la surface. Hématome de 1 à 3 cm de diamètre ; Lacération de
intraparenchymateux de diamètre < 2 1 à 3 cm de profondeur
cm ; Lacération de 1 à 3 cm de
profondeur, < 10 cm de longueur
III Hématome sous-capsulaire rompu ou > Hématome central ou sous-capsulaire>
50 % de la surface ou expansif. 3 cm de diamètre ; Lacération > 3 cm de
Hématome intraparenchymateux> 2 cm profondeur
de diamètre ; Lacération > 3 cm de
profondeur
IV Hématome parenchymateux rompu ; Hématome central ou sous-capsulaire
Lacération de 25 à 75 % d'un lobe massif > 10 cm ; Destruction tissulaire
lobaire ou dévascularisation
V Lacération > 75 % d'un lobe ; Rupture de Destruction tissulaire bilobaire ou
veine cave rétrohépatique ou veine sus- dévascularisation
hépatique centrale
VI Avulsion hépatique
Tableau 2 : La classification des lésions hépatiques traumatiques selon la gradation chirurgicale de
Moore ou la gradation scanographique de Mirvis.

c. Lésions du rein :

Une lésion du rein est fréquemment observée (jusqu’à 10% des cas) après un traumatisme
abdominal important. Globalement, environ 65% des traumatismes génito-urinaires impliquent
le rein. Il s'agit de l'organe génito-urinaire le plus souvent lésé. La plupart des lésions rénales
(85 à 90% des cas) résultent d’un traumatisme indirect, habituellement dû à des accidents de la
circulation, à des chutes ou à des agressions. [13]

21
Les traumatismes de l’abdomen

Figure 7 : La classification des lésions traumatiques rénales.

d. Lésions du pancréas : les lésions peuvent siéger au niveau de :


- La queue : fracture ou arrachement caudal, l’atteinte du pédicule splénique est toujours
décrite.
- Le corps (et de l’isthme) : par projection de la glande sur le billot vertébral.
- La tête : souvent associées à des lésions duodénales et vasculaires.

Figure 8 : La classification des lésions traumatiques du pancréas.

22
Les traumatismes de l’abdomen

III.2.2. PLAIES PERFORANTES :

Une plaie abdominale est définie comme un traumatisme ouvert avec une solution de
continuité de la paroi abdominale. Une plaie est dite pénétrante, lorsque le péritoine est
franchi avec ou sans lésion viscérale. [14]

Les paramètres qui rentrent en jeu :

- L’agent vulnérant : forme, longueur, lame effilée ou « crantée », solidité (objet qui peut
casser dans la plaie).
- Siège de la/es plaie(s) : division schématique en fonction des cadrans habituels de
l’examen abdominal.
- Orifice d’entrée isolé ou plaie transfixiante avec orifice de sortie.
- Présence d’un écoulement de sang, de gaz, de matières, d’urine par la plaie, et de sang
par les voies naturelles.
- Temps écoulé depuis l’impact.
- Antécédents, comorbidités, traitement anticoagulant, trouble de crase sanguine,
allergie aux antibiotiques, anesthésiques. [15]

III.2.3. Autres :

III.2.3.1. Lésions vasculaires :

Les lésions vasculaires qui peuvent se voir sont : Blush, Dissection, Hématome de paroi,
Rupture vasculaire, Faux anévrisme. C’est des lésions grave engagent parfois le pronostic vital.
[10]

III.2.3.2. Les organes creux :

Elles vont de la simple contusion à la rupture digestive et/ou à la désinsertion des lames
porte-vaisseaux (mésocôlon ou mésentère).

Le traumatisme du duodéno-pancréas est grave en cas de rupture canalaire du pancréas ou


d'éclatement intrapéritonéal ou rétropéritonéal du duodénum.

Le traumatisme de l'intestin et de ses mésos peut réaliser une déchirure ou un éclatement de


l'intestin, une déchirure du mésentère, une désinsertion du mésentère, une ischémie
intestinale. La gravité est liée à l'étendue des lésions et à l'importance des vaisseaux concernés.

23
Les traumatismes de l’abdomen

IV. DIAGNOSTIC
IV.1. L’étude clinique :

Dans les traumatismes abdominaux. Qu’il s’agisse de contusion ou plaie, l’étude Clinique est
capital. Très souvent, c’est sera ce qui décidera l’attitude du Chirurgien à opérer, même à
l’absence d’examen complémentaire.

IV.1.1. les traumatismes fermés :[14,16-19]

L’examen clinique doit être pratiqué chez un patient dévêtu et si possible réchauffé. Il
nécessite rigueur et méthode et ne doit jamais se limiter exclusivement à la région qui «semble
lésée ». Par ailleurs, tout patient victime d’un choc à grande vitesse doit être suspecté
d’atteinte intra abdominale, et ce, d’autant qu’il ne peut être interrogé et examiné
correctement (patient présentant une intoxication éthylique, des troubles de conscience, para-
ou tétraplégique, ou ayant été sédaté). Chez un patient présentant un traumatisme abdominal
fermé, deux tableaux peuvent être distingués :

1. Tableau d’hémorragie interne (hémoperitoine) :

Il s’agit d’un malade avec un état hémodynamique d’emblée instable ou malgré une
réanimation rigoureuse l’état hémodynamique se détériore lentement. Elle est due à la rupture
d’organes pleins (rate, foie, reins, pancréas) ou une déchirure des vaisseaux mésentériques.

 L’interrogatoire :

S’attache à analyser le contexte et le mécanisme de l’accident (ceinture, airbag, lieu


d’impact, etc..) le type et le siège du traumatisme, horaire. Ces éléments d’orientation sont à
préciser si le blessé est conscient. Si le blessé est inconscient, il faut interroger les témoins de
l’accident ou le personnel chargé de recueil du traumatisé (pompiers, SAMU, policier…).

 Les signes fonctionnels :

La douleur abdominale associée à une soif intense représente l’essentiel des signes
fonctionnels.

 Les signes généraux :

Ces signes sont en relation avec l’état de choc hémorragique. Il s’agit d’une pâleur des
conjonctives et des téguments, des sueurs froides. Une tachypnée superficielle, une
tachycardie avec un pouls faible et filant sont observés. La tension artérielle est pincée ou
abaissée voire effondrée. Dans les suites immédiates d’une contusion abdominale, ces
paramètres peuvent être perturbés par le stress, l’émotion, le transport et les lésions associées.
Le remplissage vasculaire par des solutés isotoniques (macromolécules ou sang total
cristalloïdes) est important dans le diagnostic d’un état de choc hypovolémique.

On ne doit parler de choc hypovolémique qu’après avoir perfusé 1 000 à1 500ml de solutés ou
transfusés 4 – 5 Unités de sang sans gain de cause sur la pression artérielle.

24
Les traumatismes de l’abdomen

 Les signes physiques :

- L’inspection : L’abdomen augmente de volume, respire peu, le point d’impactest visible.


Les lésions de ceinture abdominale ou thoracique témoignent d’un traumatisme
décélérant violent et sont associées à la survenue de lésions abdominales dans 23 % des
cas.
- La palpation : L’abdomen est souple ou distendu, douloureux dans son ensemble. On
retrouve une défense localisée ou généralisée. Les dernières côtes et les fosses lombaires
sont palpées.
- La percussion : On note une matité déclive des flancs, des hypochondres ou
hypogastrique.
- L’auscultation : Renseigne sur l’existence d’un épanchement pulmonaire ou sur l’état des
bruits intestinaux.
- Les touchers pelviens : Le cul de sac de Douglas est douloureux et bombé.

2. Tableau de peritonite

C’est l’atteinte d’organe creux le plus souvent par perforation. Les signes sont d’installation
progressive le plus souvent 24 à 72 heures.

 Les signes généraux :

Sont les mêmes qu’en cas d’hémorragie interne mais d’apparition tardive. L’état général est
altère avec déshydratation et cerne oculaire.

 Les signes fonctionnels :

Sont dominés par la douleur localisée ou diffuse profonde permanente associée à des
vomissements, un arrêt des matières et des gaz inconstant et tardif.

 Les signes physiques :


- L’inspection retrouve une immobilité de la respiration abdominale, un abdomen
météorisé avec le point d’impact de la ceinture de sécurité disposé transversalement.
- La palpation retrouve un abdomen distendu, très douloureux. Une défense évoluant vers
la contracture localisée ou généralisée et le cri ombilical est retrouvée.
- La percussion note la disparition de l’aire de matité pré hépatique.
- Les bruits intestinaux sont diminués lors de l’auscultation.
- Le cul de sac de douglas est très douloureux au TR (cri de douglas).

Une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) faite en urgence pourra montrer un
pneumopéritoine, et le diagnostic différentiel avec une atteinte pariétale.

L’évolution est souvent désastreuse en cas de retard de diagnostic. Les complications sont
dominées par la généralisation de l’infection péritonéale avec défaillance multi viscérale.

25
Les traumatismes de l’abdomen

IV.1.2. Les plaies abdominales [20]

Dans l’étude clinique des plaies de l’abdomen, il faut tenir compte du moment auquel le
blessé est examiné. Ce moment est très important car la symptomatologie varie selon que le
sujet est vu tôt ou tard après l’accident.

 Trois possibilités se présentent :

-Le blessé est examiné très peu de temps après l’accident ;

-Le blessé est examiné quelques heures après l’accident ;

-Le blessé est vu tardivement

Nous étudierons successivement chacune de ces trois possibilités.

IV.1.2.1. Le blessé est examiné très peu de temps après l’accident :

Lorsqu’on a la chance de voir le sujet très peu de temps après l’accident, on constate le
plus souvent qu’il est en état de choc. Parfois, le blessé peut être peu choqué ou pas du tout
choqué.

A l’examen de l’abdomen deux étapes s’imposent :

a. l’examen de la ou des plaies :


- Le siège Le siège est assez important car les blessures situées aux voisinages de l’ombilic
sont plus graves que celles situées dans les régions latérales de l’abdomen.
- La grandeur Il peut s’agir d’une grande plaie avec perte de substance importante de la
paroi (c’est surtout le cas des éclats d’obus et des coups de corne) ou d’une petiteplaie
(coup de couteau par exemple).
- Le nombre Il est surtout important dans les plaies par arme à feu car il peut orienter vers
lesviscères atteints.
- L’aspect Dans certains cas, l’aspect seul de la plaie permet de dire qu’elle est
pénétrante.C’est le cas lorsqu’un viscère fait hernie par l’orifice. C’est aussi le cas
lorsqu’ilexiste un écoulement liquidien (liquide intestinal, urine, bile).

b. L’examen proprement dit de l’abdomen :

A ce stade de début, l’examen de l’abdomen est pauvre et ne fournit que très peu de
renseignements. On note le plus souvent une douleur diffuse à la palpation, une contracture
limitée à une étroite zone.

Aux touchers vaginal ou rectal, on note une sensibilité du cul-de-sac de Douglas.

Il convient de souligner que la contracture existe dans les lésions viscérales, dans les plaies
pariétales simples et dans les hématomes sous péritonéaux. Par contre elle est absente dans les

26
Les traumatismes de l’abdomen

éviscérations, les paies viscérales avec état de choc très prononcé, dans les blessures du grêle
avec hémorragie très abondante.

Elle peut également manquer dans les plaies des viscères pleins, sauf dans les plaies au foie.

IV.1.2.2. Le blessé est examiné quelques heures après l’accident :

C’est le cas le plus souvent. Tous les signes ont eu le temps de s’affirmer et nous
rencontrons presque les mêmes signes que dans une contusion de l’abdomen. Il s’agit
essentiellement de :

- l’hémorragie interne

- la perforation.

Ces deux signes enlèvent tout doute quant à l’opportunité de l’intervention chirurgicale. Mais
malheureusement il existe des cas où tout concours à l’erreur. L’état général est relativement
bon, les signes fonctionnels peuvent manquer. Le ventre peut rester souple, alors qu’il y a plaie
de l’intestin.

IV.1.2.3. Le blessé est vu tardivement

Les blessés sont vus deux ou trois jours ou parfois une semaine après l’accident. Dans ce cas,
deux éventualités peuvent se rencontrer :

- la pénétration est évidente, soit qu’il y a éviscération à travers la plaie, soit que le blessé
présente des signes d’hémorragie interne à propos desquels on ne peut se tromper.

- la pénétration est douteuse, du fait que l’état général est bon, le pouls est bien frappé, le
ventre est souple, il y a émission de gaz et les urines sont claires. Plus rarement, le blessé est vu
très tard avec un foyer circonscrit (hématome ou péritonite localisée) ou avec phlegmons
pyostercoraux. Il faut rappeler qu’il peut exister des plaies avec lésions viscérales, dont l’orifice
d’entrée est situé à distance de l’abdomen. C’est le cas très fréquent des plaies du thorax, des
lombes, de la racine des cuisses, des plaies du périnée, qui toutes peuvent s’accompagner de
lésions abdominales.

« Dans tous ces cas la recherche de la contracture est primordiale. »

IV.2. Les examens complémentaires :


La prise en charge des traumatismes fermés de l’abdomen est un défi quotidien pour les
équipes médico-chirurgicale et radiologique, Très souvent les signes cliniques sont non
spécifiques ou d’interprétation difficile du fait d’un polytraumatisme, et le blessé représente un
véritable dilemme, diagnostique. C’est de là que nous avons recours aux examens
complémentaires

27
Les traumatismes de l’abdomen

IV.2.1. Les examens biologiques [21-24]

Le bilan biologique de tout traumatise fermé de l’abdomen doit être réaliser le plus
rapidement possible. Alors que dans le contexte du traumatisme ouvert de l’abdomen ces
examens biologiques présentent assez peu d’intérêt pour le bilan lésionnel, et encore moins
pour l’appréciation du degré d’urgence, d’une intervention chirurgicale. Ce bilan présente
toutefois des caractéristiques quasi constantes qu’il convient de détailler.

 Groupe sanguin et anticorps irréguliers

La détermination du groupe et la recherche d’anticorps irréguliers sont fondamentaux en


vue d’une transfusion sanguine. En urgence, parfois les solutés macromolécules de
remplissages ne suffisent pas à établir la volémie et l’oxygénation tissulaire.

 Numération sanguine :

Cet examen est essentiel pour apprécier des perturbations dites périphériques (anémies,
augmentation des globules blancs en réponse à une attaque de l’organisme, problème de
coagulation et consommation des plaquettes.….).

En urgence, les taux d’hémoglobine et d’hématocrite permettent d’avoir une idée sur le
pronostic d’un malade en état de choc hémodynamique. Par contre, pour apprécier un
remplissage vasculaire en dehors de la transfusion, leur valeur est un index de surveillance très
précis ; elles servent dans ce cas à éviter une hémodilution possible.

Une hyperleucocytose est souvent observée après un traumatisme abdominal

 Bilan d’hémostase :

Les plaquettes sanguines ont un rôle très important dans la coagulation. Une diminution
trop importante du taux de plaquette entraîne un risque hémorragique (à envisager avant une
intervention chirurgicale par exemple). Une augmentation du taux entraîne au contraire un
risque de thrombose par formation d’agrégats plaquettaires

Le taux de plaquette est un reflet de l’importance d’une hémorragie intra abdominale :


L’existence ou l’apparition d’une coagulation intra vasculaire disséminée est signe d’une
importante consommation des facteurs de l’hémostase. Il s’agit là d’un facteur de mauvais
pronostic particulièrement en préopératoire.

 Bilan biochimique :

L’ionogramme sanguin est souvent à l’admission normale, avant d’évoluer vers


l’hypokaliémie et l’hyponatrémie, traduisant l’existence d’un troisième secteur par iléus réflexe.
Une élévation précoce de l’urée et de la créatinémie signe une insuffisance rénale préexistante.

28
Les traumatismes de l’abdomen

L’amylasémie et la lipasémie sont difficiles à interpréter en urgence. Mais leur augmentation


significative (5 fois la normale) au cours d’une contusion abdominale, oriente vers une atteinte
pancréatique Le dosage des enzymes hépatiques permet de détecter une hépatopathie
préexistante. Il sert aussi de référence en cas de lésion hépatique.

IV.2.2. Les examens morphologiques :

L’imagerie prend aujourd’hui une place importante dans la prise en charge des
traumatismes de l’abdomen et répond à deux objectifs essentiels :

- Dépister le saignement et le localiser car la mortalité initiale est due le plus souvent à
une hémorragie interne.
- Déterminer les lésions viscérales qui conditionnent les choix thérapeutiques.

En traumatologie abdominale, la prise en charge du blessé ne commence pas par l’imagerie


mais découle du bilan initial clinique et des premiers gestes de réanimation.

Le patient doit être stable sur le plan hémodynamique avant la réalisation de toute
radiographie. Lorsque des signes de choc sont associés à des signes péritonéaux, la radiologie
n’a pas sa place en urgence. Un retard à l’acte chirurgical ne doit pas être justifié par l’attente
d’un résultat radiologique.

IV.2.2.1. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)

Les clichés sont réalisés de face, débout et couché, centré sur la coupole
diaphragmatiques, ou si l’état du malade ne le permet pas, couché de profil. Le but de ces
clichés est la recherche d’un épanchement gazeux sous diaphragmatique. [25-26]

Sa sensibilité est faible : elle permet le diagnostic de rupture d’organes creux dans moins de 50
% des cas (69 % pour la rupture gastroduodénale, 30% pour le grêle) [27].Une recherche
négative d’épanchement gazeux ne témoigne pas d’une absence de perforation d’organe creux.
Ces clichés permettent également la constatation de signes indirects d’épanchement intra
péritonéal (grisaille diffuse, espacement inter anse, les limites floues du psoas ….).

IV.2.2.2. La radiographie du thorax :

Elle recherche dans le cadre d’une contusion abdominale essentiellement une rupture
diaphragmatique et des fractures des dernières côtes. Cette rupture diaphragmatique survient
dans 1 à 7 % des cas et passe inaperçue dans 66 % [28]. On recherchera aussi un pneumothorax
et/ou hémothorax, une surélévation des coupoles diaphragmatiques ou une fracture des arcs
costaux inférieurs.

IV.2.2.3. La radiographie osseuse :

Elle recherche un traumatisme du bassin, du rachis, des côtes, de la colonne vertébrale.


Ces lésions peuvent confirmer la gravité du traumatisme. La topographie des lésions peut
souvent orienter vers certains organes intra abdominaux : foie, rate, pour une fracture des

29
Les traumatismes de l’abdomen

dernières côtes, une lésion rénale due à des fractures des dernières vertèbres dorsales ou des
premières lombaires, la vessie et l’urètre postérieur lors d’une disjonction pelvienne [29,30].

IV.2.2.4. Échographie abdominale :

L’échographie abdominale est devenue un outil de diagnostic incontournable dans


l’exploration des traumatismes abdominaux. Elle s’intègre dans la « FAST extended »
(focusedassessmentwithsonography for trauma) qui comprend également l’examen
échographique pleural et péricardique. L’échographie abdominale permet d’objectiver
rapidement la présence d’un hémopéritoine, information précieuse afin d’orienter le patient
vers une laparotomie d’hémostase en cas d’instabilité hémodynamique majeure (pression
artérielle systolique < 90 mm Hg malgré la réanimation par remplissage vasculaire et
l’administration de catécholamine)

La sensibilité de l’échographie abdominale dans la recherche d’un hémopéritoine varie de 42 à


86 % [31,32 lorsque le critère de jugement est l’existence de sang dans le péritoine, la
sensibilité devient supérieure à 85 % chez les patients instables avec une spécificité de 96 %
[33]. Elle est proche de 100 % ainsi que la spécificité lorsqu’on considère l’indication d’une
laparotomie thérapeutique [34]. L’échographie est donc un examen fiable dans les situations
d’instabilité hémodynamique pour confirmer le diagnostic d’hémopéritoine.

L’échographie est également utile pour diagnostiquer les lésions extra-abdominales,


notamment thoraciques. En effet, le diagnostic d’un pneumothorax, d’un hémothorax ou d’un
hémopéricarde est utile dans le cadre d’un traumatisme pénétrant abdominal étendu au thorax
ou d’un polytraumatisme fermé.

Outre son intérêt immédiat, l’échographie constitue un moyen efficace dans le suivi des
traumatisés de l’abdomen. Couplée au doppler, elle permet l’étude des vaisseaux (splénique,
hépatique, mésentérique etc. …).

IV.2.2.5. La tomodensitométrie ou scanner :

Le scanner de nos jours est la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de


l’abdomen en urgence. C’est un examen qui détecte en majeure partie les lésions intra et ou
rétro péritonéales.

La tomodensitométrie a profondément modifiée la prise en charge des lésions hépatiques,


rénales, mésentériques et spléniques. Son introduction dans l’arsenal des moyens
diagnostiques a diminué le nombre de laparotomie blanche. [35]

Elle ne doit pas s’arrêter non plus à la cavité abdominale mais doit être complète : crâne,
thorax, os. Lors d’une atteinte abdominale simple, le scanner vient très souvent en complément
à l’échographie pour préciser la cause de l’hémopéritoine ou pour compléter le bilan lésionnel.
[36]

30
Les traumatismes de l’abdomen

Le scanner a une place importante dans un traumatisme de l’abdomen avec une sensibilité et
une spécificité de 90% dans le diagnostic des lésions des organes pleins. Il a des limites liées à :
l’état hémodynamique du malade, une mauvaise exploration des organes creux, sa non
disponibilité en urgence et le coût de l’examen.

Une tomodensitométrie négative est un argument en faveur de l’absence de traumatisme


grave.

IV.2.2.6. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) :

L’IRM est indiquée dans les atteintes diaphragmatiques au cours d’une contusion
abdominale. Les insertions musculaires diaphragmatiques sont sollicitées surtout lors des
lésions provoquées par la ceinture de sécurité. Ainsi la demande de la radiographie thoracique
de face en cas de suspicion de rupture diaphragmatique, sera complétée par l’IRM pour
confirmation.

IV.2.2.7. L’artériographie :

Son rôle tend à diminuer de nos jours sur le plan diagnostique. Avec le progrès de la
radiologie et la disponibilité d’opérateurs avertis, cette technique permet de réaliser des
embolisations artérielles sélectives splénique, hépatique et mésentérique dans un but
hémostatique ou conservateur.

IV.2.3. La ponction lavage du péritoine (P.L.P) :

La ponction lavage du péritoine par ROOT dès 1955[37] représentait le ‘gold standard’
dans l’exploration des plaies abdominales des années 1980.Elle consiste à introduire après
anesthésie locale, par une courte incision sous ombilicale, ou par voie percutanée, un cathéter
dans la cavité péritonéale.

Ce dernier, poussé en direction du cul-de-sac de Douglas, permet de récupérer d’emblée


quelque ml de liquide péritonéal. En absence de liquide recueilli par simple déclivité, on perfuse
alors sur 30 minutes 1000cc de sérum physiologique

Si la ponction lavage du péritoine est une méthode estimée très sensible selon certains auteurs
et ignorant le plus souvent les lésions rétro péritonéales et diaphragmatiques, elle demeure
néanmoins encore d’actualité, comme une méthode simple, rapide, peu coûteuse et de
morbidité faible (<1%). [38]

31
Les traumatismes de l’abdomen

V. Prise en charge

V.1. PEC préhospitalière :


La PEC préhospitalière des cas des traumatismes de l’abdomen est commune avec celle du
reste des traumatismes avec quelques exceptions.

Dans un premier temps, il est important de connaître les circonstances de survenue de


l’accident. Il faut recueillir des données telles qu’une notion de décélération, un impact direct à
grande vitesse, l’heure de l’accident, l’existence de décès parmi les victimes, surtout si il s’agit
d’un accident de la circulation. Ces éléments d’anamnèse sont importants pour évaluer la
violence du traumatisme.

Mise en condition initiale du blessé : Dès que possible, il est impératif de mettre la victime en
sécurité sans toutefois retarder le contrôle de ses fonctions vitales ; son état neurologique ne
pourra être évalué cliniquement, avec précision, que si l’état circulatoire et l’état respiratoire
sont contrôlés. L’immobilisation doit être rigoureuse ; elle est assurée : par un collier cervical
avec appui mentonnier pour le rachis cervical et, pour l’ensemble du rachis par, une planche
d’immobilisation lors de l’extraction ou le relevage et par un matelas à dépression (matelas
coquille) lors du transport. [39]

Pour le transport deux principaux systèmes de PEC ont été développés, « scoop and run »
adapté par les anglo-saxons préconise un transport rapide après mise en condition minimal, le
« stay and play » européen nécessite un transport équipé et médicalisé qui permet une
stabilisation et une PEC spécialisée (raccourcissement de la phase du déchoquage) et une
orientation vers la bonne structure accueillante de la victime. [40]

V.2. PEC hospitalière :


V.2.1. Notions générales :
- Règle des quatre sondes : 2voies d’abords, une sonde d’O2, une sonde urinaire, une
sonde nasogastrique chez les patients inconscients.
- IL faut en permanence lutter contre l’hypothermie (couverture chauffante, transfusion
de solutés réchauffés, lavage péritonéal au sérum chaud) et l’acidose.
- Il faut savoir reconnaître les situations chirurgicales urgentes pour ne pas perdre de
temps avec des examens inutiles.
- Il faut savoir appliquer à chaque blessé une surveillance stricte et noter les critères
évolutifs (comme le nombre de culots globulaires transfusés).
- Reconnaître les candidats à une abstention chirurgicale possible (en accord avec les
chirurgiens).

V.2.1.1. Rôles de l’urgentiste et de l’anesthésiste


Les objectifs sont de prévenir lasurvenue de la triade létale de Moore (acidose,
hypothermie et coagulopathie) et de limiter lesrisques infectieux. [41]

32
Les traumatismes de l’abdomen

Le remplissage vasculaire d’un blessé en choc hémorragique non contrôlé est réalisé avec des
objectifs tensionnels ne favorisant pas la majoration du saignement (80 à 100 mmHg de PAS)
[42]. Cristalloïdes et/ou colloïdes peuvent indifféremment être utilisés pour le remplissage
malgré de nombreuses controverses. Un remplissage excessif majore le saignement, favorise la
survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aigu, d’un syndrome du compartiment
abdominal ou encore d’un œdème cérébral. Il doit donc être évité. [43]

La lutte contre l’hypothermie est fondamentale du fait de ses conséquences néfastes sur
l'hémostase et l’équilibre hémodynamique. Elle passe par le monitorage continu de la
température centrale, le réchauffement externe et interne passif (couvertures et matelas à
convection, réchauffeur de perfusions). [44]

L’antibioprophylaxie est fondamentale dans les traumatismes pénétrants : l’infection est la


principale complication survient dans 10 à 15% des cas. Parmi eux, la mortalité attribuable est
d’environ 30%. [45]L’antibioprophylaxie doit être systématique, dès l'arrivée à l'hôpital. Elle
vise en particulier les entérobactéries, dont Escherichia coli, et les germes anaérobies dont
Bacteroidesfragilis. Les protocoles proposés sont une antibiothérapie à large spectre. La durée
de l'antibiothérapie ne doit pas excéder 24 heures sauf en cas de perforation digestive avérée.
En effet, des études ont montré l’absence de différence d’incidence des complications
infectieuses entre une antibioprophylaxie de 24 heures et de 5 jours. La prophylaxie
antitétanique, par injection du sérum antitétanique puis mise à jour du statu vaccinal, ne doit
pas être oubliée. [46]

La stratégie transfusionnelle : les troubles de coagulation sont constants, précoces et


d’origine multifactorielle dans le choc hémorragique : dilution des facteurs de coagulation,
coagulopathie de consommation secondaire au choc, hypothermie, désordres métaboliques
engendrés par la transfusion massive (acidose, hypocalcémie, charge en citrate), mais aussi
activation de la protéine C. [47,48]

Le traitement de la coagulopathie comprend l’administration de produits dérivés du sang


(concentrés érythrocytaires, plasma frais congelé, concentrés plaquettaires et fibrinogène) afin
de remplacer les composants du sang perdus au cours de l’hémorragie. En cas de transfusion
massive, plus de 10 Concentrés de Globules Rouges (CGR) en 24h, le ratio « un Plasma Frais
Congelé (PFC) pour un CGR et une unité plaquettaire standard » est recommandé actuellement.
L'autotransfusion du sang épanché dans la cavité péritonéale ne s'envisage, en situation
normale, qu'en l'absence de lésion digestive vérifiée par le chirurgien. Elle a pu être utilisée
sous couvert d’une antibiothérapie dans des circonstances exceptionnelles de pénurie en
produits sanguins, malgré des lésions digestives, dans les 6 heures qui suivent le traumatisme.
[49 ,50]

Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) a été proposé pour aider à contrôler les
saignements persistants malgré une prise en charge chirurgicale et une réanimation bien
conduites.

33
Les traumatismes de l’abdomen

L'acide tranexamique (AT) est un antifibrinolytique analogue de la lysine, utilisé au début


d'interventions chirurgicales programmées pour réduire les pertes sanguines postopératoires
liées à la réponse hémostatique de l'organisme à la chirurgie. [51,52]

V.2.2. PEC spécifique (chirurgicale ou non chirurgicale) :


Les critères formels de laparotomie en urgence :

- Choc hypovolémique non contrôlable (saignement actif)


- Association à d’autres lésions intra- ou extra-abdominale engageant le pronostic vital
- Péritonite évidente
- Hémorragie extériorisée
- Arme blanche in-situ (qui ne pourra être enlevée qu’au bloc opératoire)
- Coup de feu avec pénétration évidente
- Eviscération
Les critères d’abstention chirurgicale :

- La stabilité hémodynamique (+++): PA systolique > 90, FC < 110 spontanément ou après
remplissage vasculaire maxi de 2 Litres
- Transfusion sanguine < 3 CG (critère évolutif)
- Pas de lésion intra-abdominale imposant une laparotomie
- Certitude d’obtenir une surveillance en USI
- Plateau technique chirurgical disponible en permanence
- Plateau technique radiologique disponible en permanence (Echo, TDM, Artério) : Des
images Radiologiques impressionnantes (extravasation de PDC) ne doivent pas remettre
en cause le traitement conservateur. [18]
Autre éventualité :

- EMBOLISATION : (obstruction artificielle d’un vaisseau), indication: Saignement artériel


objectivé par l’artériographie surtout avec lésions associées (traumatisme pelvien). Elle
concerne les patients stables hémodynamiquement dont le choc est contrôlé par les
manœuvres réanimatoires, à l’exception du traumatisme du bassin où une
hémodynamique mal contrôlée peut être tolérée. [53]
V.2.2.1. PEC des plaies abdominales :
L'exploration chirurgicale est la règle en pratique de guerre. En pratique civile, elle est aussi
réalisée en urgence en cas de choc hémorragique, de péritonite ou d’éviscération. L’orientation
initiale dépend donc de la présentation clinique du blessé

 Les patients « in extremis » correspondent aux patients extrêmement instables, en état de


choc réfractaire. La priorité est à la chirurgie de sauvetage. La voie d’abord la plus
consensuelle est la thoracotomie antéro-latérale de sauvetage permettant un massage
cardiaque interne ou un clampage temporaire de l’aorte thoracique en cas d’hémorragie
intraabdominale massive. Une laparotomie médiane d’emblée ne sera choisie qu’en cas de
certitude d’une origine abdominale du saignement et de possibilité de contrôle rapide de
l’hémostase par voie abdominale (clampage de l’aorte cœliaque). Ces patients sont

34
Les traumatismes de l’abdomen

conduits au bloc opératoire sans imagerie. Il en est de même pour les patients stabilisés par
le remplissage vasculaire ou des catécholamines, mais qui ont été, à un moment de leur
prise en charge, sévèrement hypotendus. [54 ,55]
 Les patients instables sont caractérisés par une PAS entre 65 et 90 mmHg. Ils relèvent d’une
chirurgie en extrême urgence. [56 ,57] Ils sont conduits au bloc opératoire après un bilan
paraclinique minimal (E3P et RP) qui ne doit en aucun cas retarder le geste chirurgical.
[58]En cas de plaie purement abdominale, la voie d’abord est une laparotomie médiane
xipho pubien. En cas de plaie thoraco-abdominale, le choix de la voie d’abord est souvent
difficile. Le choix d'une thoracotomie d'emblée est fait devant les données du drainage
thoracique (débit > 200-300 mL/h, recueil > 1500 mL d'emblée) et devant l'existence d'un
hémothorax massif ou hémopéricarde à la radiographie ou l'E3P. En l'absence d'argument
pour une atteinte thoracique sur ces éléments, la voie d'abord sera une laparotomie
médiane. L’association des 2 voies d’abord conduit à une surmortalité proche des 60 %.
Enfin, la réalisation d’une laparotomie et d’une thoracotomie antéro-latérale doit être
préférée à une thoraco-phréno-laparotomie. [54]
 Pour les patientes stables (PAS > 90 mmHg), l’objectif de la prise en charge est de répondre
à une question : « y a-t-il une indication chirurgicale ? ». Classiquement, les indications de la
chirurgie sont la présence d'un tableau de péritonite, la présence d'une hématémèse ou de
sang au toucher rectal, d'un épanchement à l'échographie ou de signes évocateurs
d’effraction péritonéale sur la TDM abdominale. [59] Pour les patients stables sans tableau
péritonéal, la laparotomie systématique a longtemps été un dogme. Cette prise en charge
conduit à un taux élevé de laparotomies blanches ou non thérapeutiques allant de 23 à 57
% selon les séries et est grevée d’une morbidité entre 3 et 37%. L’approche non opératoire
des plaies pénétrantes de l’abdomen est apparue dans les années 60 pour la prise en charge
des plaies par armes blanches. Cette stratégie, bien qu’admise par tous, repose sur une
surveillance « armée » et ne s’applique que dans certaines conditions : patient stable sur le
plan hémodynamique, absence de signe d’hémorragie interne ou de péritonite, absence
d’hémorragie digestive, absence de lésion d’organe creux, patient compliant à une
surveillance clinique et plateau technique disponible pour une surveillance radiologique
répétée. [57]
L’abord laparoscopique est régulièrement discuté depuis vingt ans pour la prise en charge des
plaies pénétrantes de l’abdomen du patient stable, sans éviscération ni péritonite. Son intérêt
repose sur son caractère « mini-invasif » et la possibilité d’affirmer ou d’infirmer le caractère
pénétrant de la plaie avec une forte sensibilité et spécificité. Elle permet ainsi de limiter le
nombre de laparotomies blanches. En cas d’effraction péritonéale, le recours à la laparotomie
semble indispensable, l’abord laparoscopique ne permettant pas une exploration exhaustive
des viscères intra abdominaux. Le recours à la laparoscopie a deux principaux inconvénients.
Tout d’abord, elle conduit à la réalisation d’une laparotomie systématique chez le patient
présentant une plaie pénétrante, mais pas nécessairement perforante. Ensuite, elle impose une
laparoscopie systématique à des patients ayant une plaie non pénétrante. Sa place dans
l’algorithme de prise en charge du patient stable reste difficile à définir pour les plaies
abdominales pures en comparaison au traitement non opératoire. Cependant, la laparoscopie

35
Les traumatismes de l’abdomen

présente un réel intérêt pour les plaies thoraco-abdominales qui posent le problème de
l’atteinte diaphragmatique présente dans 9 à 47% des cas. Quoiqu’il en soit le traitement d’une
plaie diaphragmatique ne constitue en soi qu’une urgence relative, pouvant relever d’un geste
thérapeutique secondaire. [60,61]

V.2.2.2. PEC des contusions abdominales

Une contusion de l’abdomen peut tuer

-En quelques minutes par choc et hémorragie foudroyante;

-En quelques heures, par hémorragie interne plus lente;

-En vingt-quatre heures, en quarante-huit heures, par péritonite généralisée ou hémorragie


en deux temps. H. Mondor (Diagnostics urgents, 1928)

La prise en charge des traumatismes fermés de l’abdomen s’est progressivement modifiée ces
dernières années avec l’essor de l’approche non opératoire, rendue possible par les progrès de
l’imagerie moderne et de l’embolisation par voie artérielle des traumatismes hépatiques et
spléniques.

Indications du Traitement Non Opératoire

Les organes candidats à un traitement non opératoire les plus fréquemment lésés lors
d’un traumatisme fermé de l’abdomen sont la rate (46%), le foie (33%), le rein (9%) et le
pancréas (5%). [62]

Concernant la rate, les critères du traitement non opératoire sont : stabilité hémodynamique,
absence d’autre lésion intra-abdominale, absence de lésion associée extraabominale (indiquant
un traitement chirurgical), volume de l’épanchement péritonéal < 250 ml, lésion splénique
grade I, II, ou III selon l’AAST, Glasgow Coma Scale (GCS) à 15, âge < 55 ans (pour certains
auteurs cet éventualité est indiquée même chez les personnes âgées [63]), rate non
pathologique, moins de 4 culots de globules rouges en 48h. [64]

Concernant le foie, les critères du traitement non opératoire sont : stabilité hémodynamique
après remplissage, nombre de culots de globules rouges transfusés < 4, hémopéritoine estimé <
500 ml, absence d'autres lésions nécessitant une laparotomie, atténuation des signes locaux
(douleur, défense), contusion hépatique ou hématome intraparenchymateux. [65]

Concernant les traumatismes fermés du rein, le scanner permet de classer les lésions en 5
stades de gravité. La tendance actuelle est celle d’un traitement non opératoire conservateur
pour les lésions de grade I à IV et certains ont même proposé une surveillance pour les lésions
de grade V. [66]

36
Les traumatismes de l’abdomen

Concernant le pancréas, les critères du traitement non opératoire reposent essentiellement sur
l’absence de lésion duodénale associée et la stabilité hémodynamique. La rupture canalaire du
canal de Wirsung n’est pas en soi une contre-indication au traitement non opératoire. [67]

Bien entendu, quel que soit l’organe lésé, les autres conditions importantes qui doivent être
réunies pour mener à bien le traitement non opératoire sont la possibilité d’une surveillance
clinique rapprochée, la disponibilité de l'échographie, du scanner et de l'artériographie avec
embolisation, et aussi la capacité à déclencher à tout moment une laparotomie en urgence.
[30]

V.2.2.2.1. Modalité du traitement conservateur :


Les modalités du traitement conservateur sont expliquées dans le schéma ci-dessous.

37
Les traumatismes de l’abdomen

Traumatisme fermé

Patient stable Patient instable

Examen complémentaires : Traitement chirurgical


echo, tdm

Lésions d’organes pleins Lésions d’organes creux

Évaluation :

Grade/ épanchement intra-abdominal/ transfusion/ douleurs/ contexte (âge,


les tares associées, le traitement antérieur)/ possibilité technique Echec
(surveillance, imagerie, chirurgie)

Traitement non opératoire

Rate Foie

Ex.biquotidien ; FNS quotidienne ; Echo à H48 ; suivie Surveillance clinique et biologique ; en cas de
jusqu’à J10 voir J45 ; TDM à la demande polytraumatisme attention aux pertes sanguine et à la
pression intra vésicale

Rein
Pancréas
Repos ; Sondage si cailloutage ; TDM a
J3-J5 Rupture du Wirsung endoprothèse ; pas de
rupture surveillance

38
Les traumatismes de l’abdomen

V.2.2.2.2. Traitement chirurgical


Les situations où l’on doit avoir recours à la chirurgie se résument en 2 formes cliniques parfois
intriquées :

- Le patient traumatisé abdominal peut être hémodynamiquement instable. Il nécessite


alors une chirurgie d’hémostase en urgence dominée par la technique du Damage
Control. Cette chirurgie est majoritairement décidée dès l’arrivée du blessé mais peut
aussi, plus rarement, être indiquée secondairement au cours de la surveillance armée
après une décision initiale de traitement non-opératoire qui se solde par un échec.
- le patient traumatisé abdominal peut avoir une suspicion de perforation d’organe creux
(au scanner ou cliniquement) ou une rupture diaphragmatique. Il est alors justiciable
d’une exploration chirurgicale d’emblée. [68]
Modalités du traitement chirurgical des contusions de certains organes :

 La rate :
La splénectomie est le geste chirurgical le plus pratiqué en cas d’indication, dans certains cas et
selon les pratiques des équipes, on peut procéder à l’hémostase par la mise en place du filet
hémostatique après décaillotage.
 Le foie :
Lorsque les lésions sont découvertes en per opératoire, les gestes à réaliser sont limités au
maximum :

- Aucun geste ne doit être réalisé en présence d’une lésion qui ne saigne plus.
- Les petites fractures hépatiques seront traitées par tamponnement, électrocoagulation.
- Les sutures traumatiques sont à éviter.
- Les résections hépatiques sont exceptionnelles car greffées d’une mortalité importante.
- Les gros points de rapprochement hépatiques ne sont plus réalisés.
« Le Packing hépatique » est de loin la technique
la plus utilisée. Il s’agit d’un tamponnement péri-
hépatique qui permet le contrôle de
l’hémorragie hépatique dans la majorité des cas.
En tassant autour du foie des champs ou des
grandes compresses, le foie est comprimé vers le
haut et contre le diaphragme. La fermeture
abdominale se fait champs en place et la
réanimation du patient peut être poursuivie.
Une seconde intervention est réalisée entre les
24h et la 72h afin d’ôter les champs et de
rajouter un geste complémentaire si besoin.

 Le pancréas : Figure 9 Le packing hépatique.


Une lésion pancréatique de classe un et deux
seront traitées par un simple drainage. Pour les lésions de classe 3 la plupart des auteurs
proposent une pancréatectomie distale. Les lésions de classe quatre sont traites par un

39
Les traumatismes de l’abdomen

drainage suivi par une CPRE. En cas d’atteinte du canal de Wirsung une prothèse est mise en
place. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) réalisée en urgence, en cas de lésions
massives de la tête du pancréas et du duodénum est greffée d’une mortalité élevée entre 30 et
35 %.

 Les organes creux :


Le traitement chirurgical des lésions gastriques et de l’intestin grêle, privilégie les réparations
immédiates (suture simple, résection anastomose). Le traitement des lésions coliques est
controversé. Cependant, l’attitude a évolué vers les réparations immédiates au détriment des
dérivations externes.

Les colostomies sont indiquées chez les patients présentant un risque élevé de fistule digestive.
Ce sont les patients avec :

- Lésions importantes du colon


- Lésions associées sévères
- Comorbidités significatives et instabilité hémodynamique. [14]

V.2.2.3. Notion de laparotomie écourtée :


Le traitement chirurgical des patients instables peut être rapidement compromis par la
survenue au bloc opératoire, mais parfois dès la phase préhospitalière, d’un cercle vicieux
associant acidose métabolique, hypothermie et coagulopathie (bloody viciouscircle ou lethal
triade). Son incidence est corrélée à la gravité des patients, mais aussi à l’importance du
remplissage vasculaire préhospitalier et à la durée de la chirurgie. Décrite pour la première fois
en 1983, la stratégie chirurgicale adaptée à la prise en charge de ces patients hémorragiques
est appelée damage control surgery par les anglo-saxons ou LAParotomieECourtée (LAPEC) en
français. Elle doit être envisagée à tout moment de la prise en charge si les circonstances
l’imposent : en peropératoire devant une hémostase impossible, une association lésionnelle
complexe, mais aussi parfois dès l’arrivée du blessé en cas de choc hémorragique non contrôlé.
Le concept de damage control a été emprunté à la Navy : il s’agit de maintenir un navire
endommagé à flot en éteignant les incendies et en colmatant les voies d’eau pour lui permettre
de rejoindre le port pour y subir des réparations définitives. Au cours d’une LAPEC, les lésions
hémorragiques (« voies d’eau ») sont traitées par compression puis ligature. La rate ou le rein
lésé sont enlevés, le foie et, si besoin, le pelvis tamponnés. Le contrôle de la contamination («
extinction des incendies ») est réalisé par l’occlusion des lésions digestives à la pince mécanique
ou par ligature une fois l’hémostase provisoire obtenue. [67] 67 Aucune chirurgie
reconstructrice et aucune stomie ne doivent être réalisées. La fermeture pariétale et cutanée
doit être faite sans tension pour prévenir la survenue d’un syndrome compartimental.
L’utilisation de pansements pariétaux aspiratifs type VAC est particulièrement intéressante
dans cette indication facilitant l’ouverture pariétale itérative. À la sortie du bloc, le patient doit
être conduit en radiologie pour compléter le bilan lésionnel (TDM injecté) et si nécessaire
procéder à un geste d’embolisation complémentaire. [69, 70,71] Une reprise chirurgicale est
envisagée dès J1 lorsque les paramètres réanimatoires et biologiques l’autorisent. [8]

40
Les traumatismes de l’abdomen

Les critères indiquant la réalisation d’une laparotomie écourtée :

- Coagulopathie clinique ou TCA> 2 fois le temps du témoin.


- Hypothermie < 35°C
- Acidose pH < 7,2
- Etat de choc non contrôlé en moins d’une heure
- Transfusion > 10 CGR, remplissage > 10l ou hémorragie > 4l
- Plaies veineuses inaccessibles à l’hémostase chirurgicale
- Nécessité de traiter une lésion extra-abdominale engageant le pronostic vital
- Technique chirurgicale complexe ou de longue durée ou de longue durée (>90 min) sur
un patient à l’ISS >25 répondant mal à la réanimation
- Chirurgie non réalisable en 1 temps, impossibilité de fermer les fascias
- Syndrome du compartiment abdominal. [72]
V.3. Prise en charge post-opératoire :
La prise en charge post-opératoire des traumatisés de l’abdomen est similaire aux autres
patients qui ont subi une chirurgie, avec quelques exceptions :

- La surveillance doit être plus armée, du fait du risque de complications beaucoup plus
important.
- Le suivi post opératoire et la réparation ou déclaration des incapacités engendrées par
le traumatisme.
- Ne pas oublier le traitement spécifique des patients splénectomisés :La prophylaxie
antibiotique au long cours avec une pénicilline orale (péni V) est conseillée après
splénectomie. Si son utilité semble réelle chez l’enfant, elle n’est pas clairement
démontrée chez l’adulte. les vaccinationsantipneumococcique, anti
Haemophilusinfluenzae, et anti méningocoque sont recommandées.L’information : doit
rendre le splénectomisé conscient des risques infectieux accrus, l’inciter à consulter
rapidement en cas d’apparition de signes d’infection et prendre des mesures préventives
lors de voyages dans des zones à risques (zone endémique de méningite ou de paludisme
par exemple). [73]

41
Les traumatismes de l’abdomen

VI. Complications
Les complications des traumatismes de l’abdomen peuvent être liées au traumatisme lui-
même, ou aux modalités du traitement : complications du traitement chirurgical, ou du non
chirurgical. Parmi ces complications on peut dénombrer :

VI.1. Hémorragie :

L’hémorragie est la complication majeure des traumatismes abdominaux avec l’évolution


possible vers un état de choc et le décès en l’absence d’une intervention hémostatique rapide.
Les conséquences des hémorragies abdominales sont essentiellement : une hypovolémie, une
CIVD, un syndrome de défaillance multi-viscérale, augmentation de la pression
intraabdominale, causant des douleurs, ischémie et dysfonctionnement d’organes.

La circulation hépato-splanchnique est particulièrement critique lors du choc hémorragique, car


sacrifiée précocement. Les conséquences de cette hypoperfusion hépato-splanchnique peuvent
être catastrophique : libération de facteurs dépresseurs myocardique (MDF), translocation
bactérienne, facilitation de l’endotoxinemie. De plus, le choc hémorragique prolongé peut
entrainer des altérations profondes et durables des fonctions hépatiques, en particulier des
fonctions métaboliques et de détoxification. [74]

L’hémorragie postopératoire peut poser un problème majeur dans la détermination de son


étiologie et de la conduite à tenir. Les examens complémentaires, apporteront leur
contribution à cette discussion. En outre, il faut toujours rechercher une hémorragie liée au
stress, se manifestant par des ulcères gastroduodénaux, en réalisant une gastro-duodéno-
scopie. [75]

VI.2. Complications infectieuses :

Présentées essentiellement par les péritonites et les abcès intraabdominaux qui sont
généralement dû à la perforation d'un viscère creux passée inaperçue, mais il peut s'agir d'une
complication d'une laparotomie.

Des complications septiques classiques peuvent apparaître au décours de l’intervention :


infection péritonéale liée à un épanchement mal drainé ou à un hématome postopératoire ou à
une perforation d’organes creux méconnue initialement. Les péritonites postopératoires sont
toutefois grevées d’une mortalité avoisinant les 50 %. [74]

VI.3. Occlusion intestinale :

Se développe rarement en quelques semaines à plusieurs années après une blessure due à
un hématome de la paroi intestinale ou à des adhérences causées par des déchirures séreuses
intestinales ou mésentériques. Plus fréquemment l'occlusion intestinale est une complication
de la laparotomie exploratrice. Même les laparotomies non thérapeutiques causent parfois des
adhérences, qui se développent dans 0 à 2% des cas. [76]

42
Les traumatismes de l’abdomen

VI.4. Complications spécifiques à certains organes :


VI.4.1. Foie :

L'incidence globale des complications est < 7%, mais elle peut s'élever jusqu'à 15 à 20%
des blessures de haut grade. Les lacérations parenchymateuses profondes peuvent provoquer
une fistule biliaire ou la formation d'un bilome. Dans les fistules biliaires, la bile s'écoule
librement dans la cavité abdominale ou thoracique. Un bilome est une collection de bile
semblable à un abcès.

Des abcès se développent dans environ 3 à 5% des lésions, souvent à cause d'un tissu dévitalisé
exposé à des contenus biliaires. Le diagnostic est suspecté chez le patient qui a des douleurs, de
la température et chez qui la numération des globules blancs a augmenté dans les jours qui
suivent la lésion; la confirmation se fait par TDM.

VI.4.2. Pancréas :

Les pancréatites post-traumatiques sont rares, elles se développent dans 2 à 6 % des cas
après un traumatisme pancréatique. Ces traumatismes ne représentent qu’environ 1 % de
l’ensemble des traumatismes abdominaux. [77] La particularité clinique des pancréatites post-
traumatiques réside dans son intervalle libre. Tous les travaux consacrés à cette étiologie
insistent sur l’importance et la grande variabilité de cet intervalle. [78] La complication
classique est le pseudokyste du pancréas, il est découvert lors de la surveillance échographique
du traumatisme pancréatique, son traitement de choix est le drainage percutané.

VI.4.3. Rate :

Les complications immédiates des traumatismes de la rate sont dominées par le risque
hémorragique cataclysmique et les infarctus spléniques, ce qui mènera à faire une
splénectomie en urgence.

Les patients splénectomisés risquent différentes complications : au premier plan les infections,
qu’elles soient précoces ou tardives, en 1973 SINGER et AL ont démontré que le risque de
développer une infection était 50 fois supérieur chez le splénectomisé par rapport à la
population générale. [79] D’autre part les complications hématologiques à type d’augmentation
du taux des plaquettes et des globules blanc (prédominance lymphocytaire) [80], les
complications immunologiques : diminution du taux d’IgM et augmentation de celui d’IgA et le
risque cardio-circulatoire avec un taux de décès significativement plus élevé chez les
splénectomisés. [81]

VI.4.4. Rein :

Insuffisance rénale est la complication fréquente, peut être mécanique par obstacle, ou
fonctionnelle, entrant dans le cadre d’une hypovolémie ou des défaillances poly-viscérales.

43
Les traumatismes de l’abdomen

VI.5. Syndrome compartimental : [82]

L’augmentation rapide et incontrôlée du volume des viscères intra-abdominaux peut créer


une hyperpression intra-abdominale capable d’engendrer des défaillances rénales, gastro-
intestinales, hémodynamiques, respiratoires et neurologiques. L’association de défaillances et
d’une valeur de pression abdominale au-delà de 15–20mmHg definit le syndrome
compartimental abdominal.

Les conséquences en sont multiples :

- La principale conséquence d’une augmentation de la PIA est une diminution du retour


veineux entraînant une diminution du débit cardiaque. Au cours du SCA, les valeurs de
pression veineuse centrale et pression capillaire pulmonaire bloquée sont faussement
augmentées alors qu’il existe une baisse du retour veineux.La pression transmurale qui
tient compte de l’élévation de la pression intrathoracique est un meilleur reflet de la
volémie et de la baisse de la précharge ventriculaire.
- Les conséquences ventilatoires de l’HIA apparaissent à partir de 15 mmHg. Environ 20 %
de l’HIA se transmet à la cavité thoracique. Il existe une diminution de la compliance
pulmonaire et une augmentation de la pression pleurale. La compression alvéolaire crée
une augmentation des pressions dans les voies aériennes. La compression capillaire
peut entraîner une hypertension artérielle pulmonaire. Ainsi, la baisse du rapport
PaO2/FIO2 et l’hypercapnie sont deux éléments du diagnostic de SCA.
- Le rein est l’organe le plus sensible à l’augmentation de la PIA. Une HIA à 10–15 mmHg
est reconnue comme suffisante pour créer une atteinte rénale avec oligurie. L’anurie
surviendrait dès 20 à 25mmHg de PIA. Il existe une redistribution corticale de la
vascularisation intrarénale et une diminution de la filtration glomérulaire. Toutes ces
anomalies sont généralement réversibles à la correction rapide de l’HIA.
- L’HIA a de nombreuses répercussions sur la circulation intestinale. Dès 10mmHg de PIA,
il existe une diminution de la microcirculation de la muqueuse.et du flux sanguin
mésentérique.De plus, l’HIA entraîne une compression lymphatique et veineuse créant
une hypertension veineuse. Un cercle vicieux s’installe liant HIA, baisse de perfusion
intestinale, acidose métabolique, œdème intestinal et iléus intestinal.
- l’HIA diminue la perfusion pariétale ce qui pourrait favoriser les complications
infectieuses pariétales.
- L’HIA peut créer une augmentation de la pression intracrânienne (PIC), d’autant plus
qu’il existe une pathologie cérébrale préexistante. Chez l’obèse, l’HIA chronique
pourrait favoriser l’hypertension intracrânienne (HTIC) idiopathique. La principale
explication avancée est la diminution du retour veineux cérébral secondaire à la
transmission de l’HIA à la cage thoracique.

44
Les traumatismes de l’abdomen

VII. Pronostic
Le pronostic des traumatismes de l’abdomen dépend de plusieurs paramètresdont, la
précocité du diagnostic, la gravité des lésions existantes, la rapidité et la qualité de la prise en
charge initiale.

Un point essentiel à ne pas méconnaitre c’est l’existence d’autres lésions, qui rentrent dans le
cadre du polytraumatisme, dont le pronostic dépend à la fois du traumatisme abdominal et de
la gravité de ces lésions.

45
Les traumatismes de l’abdomen

ETUDE PRATIQUE

46
Les traumatismes de l’abdomen

Plan

I. Méthodologie
II. Résultats
III. Discussion
IV. Conclusion
V. Recommandations

47
Les traumatismes de l’abdomen

METHODOLOGIE
I. Type de l’étude :
Notre étude est une étude descriptive rétrospective secondairement prospective, sur les
caractères épidémiologiques, cliniques,para cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients
admis au CHU KhellilAmrane de Bejaia, pour un traumatisme abdominal isolé ou non, sur une
période de deux ans et quatre mois allant du 1er Janvier 2016 au 30 avril 2018.

II. Déroulement de l’étude :


1. Lieu de l’étude:

Notre étude a été réalisée au sein du service de chirurgie viscérale et d’anesthésie


réanimation du CHU KHELIL AMRANE de BEJAIA.

2. Les étapes :
 L’identification :

Les patients ont été identifiés à partir des registres d’hospitalisation, les critères d’inclusion
et d’exclusion des patients sont comme suit :

a. Les critères d’inclusion :

Nous avons inclus dans cette étude les patients admis aux urgences pour traumatismede
l’abdomen isolé ou non, qui ont un âge supérieur à 15ans et 3mois, et qui ont été hospitalisés
auservice de chirurgie générale ou de réanimation.

b.
Critères d’exclusion : Sont exclus de notre étude les patients :
-Qui ont un âge inférieur à 15ans+3mois.
-Qui n’ont pas de dossier médical.
-Les patients gardés en observation et libérés sans être hospitalisés dans un
service spécialisé.
- Les patients n’ayant pas un dossier médical exploitable.
- Les patients victimes d’un traumatisme sans lésion abdominale.
 Recueil et exploitation des dossiers :

Les données ont été recueillies à partir des registres d’hospitalisation des services de
chirurgie viscérale et d’anesthésie réanimation, puis des dossiers et des comptes rendus
opératoires, et à partir du registre de décès du bureau des admissions.

Les dossiers sont consignés d’une fiche d’exploitation qu’on a élaborée (voir annexe).

3. La saisie des données

L’analyse des données a été effectuée sur le logiciel SPSS SaftWare, l’exploitation des
tableaux sur le logiciel Excel 2010, la saisie sur Microsoft Word 2010.

48
Les traumatismes de l’abdomen

Les résultats
Durant notre période d’étude allant du 1 er janvier 2016 au 30 Avril 2018, nous avons
enregistré 64 patients ayant présenté un traumatisme abdominal ; 57 patients ont été
hospitalisés au niveau du service de chirurgie viscéral, et 9 patients hospitalisés au service de
réanimation dont 2 patients ont été transférés au service de chirurgie.

Sur cette période d’étude on note 1144 hospitalisations faites dans le cadre de l’urgence au
service de chirurgie viscérale, 5% des hospitalisations présentaient un traumatisme abdominal
isolé ou associé.

Urgences chirurgicales Nombre de patients Le pourcentage


Les traumatismes de
57 5%
l’abdomen
Les appendicites 546 47,7%
Les péritonites 114 6,9%
Les occlusions intestinales 64 5,6%
Les hernies étranglées 46 4%
Tableau 3:place du traumatisme abdominal parmi les urgences chirurgicales au service de
chirurgie viscérale

Les traumatismes de l’abdomen occupent la 4eme place parmi les hospitalisations des urgences
chirurgicales, après les appendicites (47,7%), les péritonites (6,9%) et les occlusions intestinales
(5,6%) (Tableau 3).

I. Aspect épidémiologique
I.1. Age :

Dans notre étude 82,8% de la population ont un âge inférieur à 45ans, l’âge moyen est de
34,4 ans avec des extrêmes allant de 16ans à 89ans. La tranche d’âge la plus touchée dans
notre population est celle de 15 à 30ans (tableau 4, 5).

Nombre total de Valeur maximale Valeur minimale


Age moyen (ans) Médiane (ans)
patient (ans) (ans)
64 34,47 31,50 16 89
Tableau 4 : L’âge moyen et les extrêmes d’âge

49
Les traumatismes de l’abdomen

Age [15-30] ] 30-45] ] 45-60] ] 60-75] ] 75-90] Total

Nombre de
31 22 6 3 2 64
patients
Pourcentage
48,4 34,4 9,4 4,7 3,1 100,0
(%)
Pourcentage
48,4 82,8 92,2 96,9 100,0
cumulé
Tableau 5 : La répartition des patients selon l’âge

Nombre de patients par rapport à l'age

70 64

60

50

40
31 Nombre de patients
30
22
20

10 6
3 2
0
[15-30] ] 30-45] ] 45-60] ] 60-75] ] 75-90] Total

Figure 10 :la répartition des patients selon l’âge

I.2. Sexe :
92,2% de nos patients sont de sexe masculin, 7,8% sont de sexe féminin, soit un sexe ratio de
11/1.
Sexe Nombre de patients Pourcentage
Masculin 59 92,2
Féminin 5 7,8
Total 64 100,0
Tableau 6 : La répartition des patients selon le sexe

50
Les traumatismes de l’abdomen

Nombre de patients par rapport au sexe

Masculin
Féminin

Figure 11 : la répartition des patients selon le sexe

I.3. Année et mois d’admission :

Année Nombre de patients Pourcentage


2016 30 46,9
2017 22 34,4
2018 12 18,8
Total 64 100,0
Tableau 7 : La répartition annuelle des traumatismes abdominaux

Le taux des traumatismes de l’abdomen était le plus élevé au cours de l’année 2016,
avec une fréquence de 46,9% (tableau 7, figure 12).

Durant les quatre premiers mois de l’année 2018, on a enregistré 12cas de traumatismes
abdominaux, avec une fréquence de 18,8%.

Deux pics de fréquence ont été enregistrés dans la répartition mensuelle des patients, le
premier au mois de février le deuxième au mois de juillet, avec un taux de 12,5%, soit 8 patients
par mois (tableau 8, figure 13).

51
Les traumatismes de l’abdomen

Total

2018
pourcentage
Nombre de patients
2017

2016

0 20 40 60 80 100

Figure 12 : La répartition annuelle des traumatismes abdominaux

Mois Jan Fev Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Sept Oct Nov Dec Total
Eff 5 8 7 7 4 2 8 5 4 5 7 2 64
% 7,8 12,5 10,9 10,9 6,3 3,1 12,5 7,8 6,3 7,8 10,9 3,1 100,0
Tableau 8 : La répartition mensuelle des traumatismes abdominaux

9
8
7
6
5
4 Eff
3
2
1
0

Figure 13 : La répartition mensuelle des traumatismes de l'abdomen

52
Les traumatismes de l’abdomen

I.4. Le type du traumatisme :

Ouvert
Non
Type du traumatisme Fermé Pénétrant Total
pénétrant
Nombre de patients 45 12 7 64
Pourcentage 70,3 18,7 10,9 100,0
Total du pourcentage 70,3 29,7 100,0
Tableau 9 : Les types des traumatismes abdominaux

Les traumatismes fermés de l’abdomen occupaient la première place dans notre étude, avec un
taux de 70,3%, soit 45 patients, contre 29,7% pour les traumatismes ouverts, soit 19 patients.
Les traumatismes ouverts pénétrants ont représenté 18,7% de la population de l’étude, contre
10,9% pour les traumatismes ouverts non pénétrants (figure 14, tableau 9).

29,7

fermé
70,3 ouvert

Figure 14 : Les types de traumatismes abdominaux

53
Les traumatismes de l’abdomen

I.5. les causes du traumatisme

Cause Nombre de patients pourcentage Pourcentage cumulé


accident de la
20 31,3 31,3
circulation
accident de la voie
6 9,4 40,6
public
coups et blessures
16 25,0 65,6
volontaires
chute d'une hauteur 14 21,9 95,3
accident
5 7,8 73,4
professionnel
TS 2 3,1 98,4
accident
1 1,6 100,0
domestique
Total 64 100,0
Tableau 10 : Les causes des traumatismes de l'abdomen

Dans notre étude 40,6% des traumatismes abdominaux sont dus aux accidents de la
route, soit 31,3% aux accidents de la circulation et 9,4% aux accidents de la voie publique,
suivis des coups et blessures volontaires avec un taux de 25%, les chutes d’une hauteur
occupaient le 3emerang avec un taux de 21,9%, vient ensuite les accidents professionnels, les
tentatives de suicides et les accident domestiques (tableau 10, figure 15).

Pourcentage des causes du


traumatisme
accident de la circulation

21,9
accident de la voie public
25
7,8
12,5 coups et blessures
volontaires
9,4 3,1
chute d'une hauteur
1,6
31,3
accident professionnel

Figure 15 : Les causes des traumatismes de l'abdomen

La corrélation entre les causes et les types des traumatismes de l’abdomen a révélé que
57,8 % des traumatismes fermés sont dus à des accidents de la route. 69,2% des traumatismes
ouverts sont dus à des coups et blessures volontaires.

54
Les traumatismes de l’abdomen

Les chutes d’une hauteur occupent la 2eme position pour les deux types des traumatismes avec
une fréquence de 31,1% pour les traumatismes fermés et 15,4% pour les traumatismes ouverts
(tableau 11).

Le type du traumatisme
Les causes du traumatisme Les traumatismes fermés Les traumatismes ouverts
Accidents de la route 57,8% 0,0%
Les coups et les blessures volontaires 2,2% 69,2%
Les chutes d’une hauteur 31,1% 15,4%
Les accidents professionnels 6,7% 0,0%
Les accidents domestiques 2,2% 0,0%
TS 0,0% 15,4%
Total 100% 100%
Tableau 11 : corrélation entre les causes et les types des traumatismes del'abdomen

I.6. Le mécanisme :

95,3% des traumatismes de l’abdomen sont dus à un choc direct contre 4,7% pour le
mécanisme indirect, retrouvés chez 3 patients (accident de la circulation à grande vitesse,
associé à des arrachements d’organes) (tableau 12, figure 16).

Mécanisme Direct Indirect Total


Nombre de patients 61 3 64
Pourcentage 95,3 4,7 100,0
Tableau 12 : Les mécanismes des traumatismes abdominaux

4,7%

Direct
Indirect
95,3%

Figure 16 : les mécanismes des traumatismes abdominaux

55
Les traumatismes de l’abdomen

II. étude clinique


II.1. Signes généraux :
42,2% des patients avaient des signes généraux à type de PCM, agitation ou confusion à
l’admission (tableau 13).

Signes généraux Fréquence Pourcentage


Non 37 57,8
Oui 27 42,2
Total 64 100,0
Tableau 13 : La présence de signes généraux chez les patients

II.2. Etat hémodynamique :


II.2.1. la fréquence cardiaque :
Fréquence cardiaque Nombre de patients Pourcentage Pourcentage
<60 1 1,5 73,4
[60-80] 19 29,7
]80-100] 27 42,2
]100-120] 8 12,5 20,3
>120 5 7,8
Indéterminée 4 6,3 6,3
Total 64 100,0 100,0
Tableau 14 : La fréquence cardiaque à l'admission

La fréquence cardiaque a été prise chez la plupart de nos patients, soit dans 93,7% des
cas. Elle a été d’une valeur supérieure à 100battement/minute chez 20,3% de la population
d’étude (tableau 14).

56
Les traumatismes de l’abdomen

II.2.2. la tension artérielle :


Nombre de Pourcentage
Tension artérielle Pourcentage
patients cumulé
imprenable 6 9,4 9,4
[50-65] 5 7,8 17,2
]65-80] 6 9,4 26,6
]80-95] 5 7,8 34,4
]95-110] 15 23,4 57,8
]110-125] 10 15,6 73,4
]125-140] 9 14,1 87,5
>140 2 3,1 90,6
indéterminée 6 9,4 100,0
Total 64 100,0
Tableau 15 : Valeurs de tension artérielle chez les patients à l'admission

II.2.3. instabilité hémodynamique et mesures de réanimation :


Instabilité hémodynamique Fréquence Pourcentage
non 37 57,8
oui 27 42,2
Total 64 100,0
Tableau 16 : instabilité hémodynamique à l'admission.

Réanimation Fréquence Pourcentage


non 37 57,8
oui 27 42,2
Total 64 100,0
Tableau 17 : Patient ayant nécessité des mesures de réanimation à l'admission

A l’admission 27 des patients, soit un taux de 42,2%, étaient hémodynamiquement


instables, 6 patients étaient en état de choc, l’ensemble de ces patients ont nécessité des
mesures de réanimation. 34,4% avaient une tension artérielle inférieure à 90mmhg, et 20,3%
une fréquence cardiaque supérieure à 100battements/minute (tableaux 14, 15, 16,17).

57
Les traumatismes de l’abdomen

II.3. Les signes fonctionnels :


II.3.1. la douleur :
Douleur Nombre de patients Pourcentage
non 1 1,6
oui 51 79,7
indéterminé 12 18,8
Total 64 100,0
Tableau 18 : L'existence de douleur chez les patients

La douleur est le signe fonctionnel qui était présent chez 51 de nos patients, soit 79,7%
de la population, absent chez un patient, qui suite à un accident de la circulation avait un
traumatisme splénique de grade 2, et indéterminée chez 12 de nos patients (tableau 18).

Siège de la douleur Nombre de pourcentage


patients
HCG + Flanc gauche 19 29,7
HCD + Flanc droit 8 12,5
Epigastre 7 10,9
Douleurs généralisées 11 17,2

Autre 7 10,9
indéterminé 12 18,8
Total 64 100,0
Tableau 19 : Siège de la douleur

On remarque que le siège le plus fréquent de la douleur est l’HCG et le flanc gauche,
avec une fréquence de 29,7%, suivi de l’HCD et le flanc droit. La douleur était généralisée chez
17,2% des patients atteints d’un traumatisme de l’abdomen (tableau 19).

II.4. Signes physiques :


II.4.1. l’inspection :
L’inspection a révélé l’existence de lésions pariétales dans 48,4% des cas, soit chez 31 de
nos patients, a type de plaie chez 31,2%, et de contusion dans 17,2% des cas.

Existence de lésions pariétales


Lésion pariétale Fréquence Pourcentage
Non 33 51,6
plaie pénétrante 12 18,7
Contusion 11 17,2
plaie non pénétrante 8 12,5
Total 64 100,0
Tableau 20 : Existence ou non de lésions pariétales

58
Les traumatismes de l’abdomen

II.4.2. Palpation :

Une sensibilité abdominale a été présente dans 75% des cas, et une défense chez 16
patients, soit dans 25% des cas. Contrairement à la contracture qui n’est retrouvée que dans
10,9% des cas (tableau 21).

sensibilité abdominale défense abdominale contracture abdominale

Nombre Nombre Nombre


paramètre de pourcentage de pourcentage de Pourcentage
patients patients patients

oui 48 75,0 16 25 7 10,9

non 8 12,5 36 56,3 49 76,6

indéterminé 8 12,5 12 18,8 8 12,5

Total 64 100,0 64 100,0 64 100,0

Tableau 21 : Les résultats de la palpation abdominale

III. Les examens paracliniques :


III.1. La biologie :
Une formule de numération sanguine initiale a été retrouvée dans seulement 41 dossiers
de l’ensemble des dossiers de l’étude, et de control dans seulement 33 dossiers.

HB initial (g/dl) HB de control (g/dl)


paramètre
Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage
indéterminé 23 35,9 31 48,4
[7-10] 4 6,3 9 14,1
]10-13] 13 20,3 16 25,0
]13-16] 23 35,9 8 12,5
>16 1 1,6 0 0,0
Total 64 100,0 64 100,0
Tableau 22 : Le taux d'hémoglobine initial et de control

Les patients ont présentaient un taux d’Hb le plus fréquent initialement entre 13 et
16g/dl, et de control entre 10 et 13g/dl.
12 cas ont déglobulisé entre les deux examens, soit un taux de 18,7% (tableau 22).

59
Les traumatismes de l’abdomen

HCT initial (%) HCT de control (%)


Paramètre
Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage
[21-29] 5 7,8 9 14,1
]29-37] 16 25,0 14 21,9
]37-45] 32 50 10 15,6
]45-53] 4 6,2 0 0,0
indéterminé 7 11,0 31 48,4
Total 64 100,0 64 100,0
Tableau 23 : Le taux d'hématocrite initial et de control

III.2. Les examens morphologiques :


III.2.1. Examen d’urgence initial :

Echographie abdominale Fast échographie ASP


effectif pourcentage effectif pourcentage Effectif Pourcentage
Oui 33 51,6 3 4,7 16 25,0
Non 27 42,2 60 93,8 43 67,2
indéterminé 4 6,3 4 6,3 5 7,8
Total 64 100,0 64 100,0 64 100,0
Tableau 24 : Les examens demandés initialement

L’échographie abdominale est réalisée en urgence chez 33 patients, soit un pourcentage


de 51,6%, contre 4,7% pour le fast écho, et 25% pour l’ASP (tableau 24, figure 17).

60
50
40
30 Oui
20
10
0
Echographie Fast échographie ASP
abdominale

Figure 17 : La demande des examens radiologiques

Dans notre population 54 patients ont bénéficié d’une radiographie du thorax soit
84,4%, 42,2% ont bénéficié d’une radiographie du bassin et d’une radiographie du crâne
(tableau 25).

60
Les traumatismes de l’abdomen

L’effectif Le pourcentage indéterminé


La Rx du thorax 54 84,4% 1
ASP 16 25% 5
Rx du crane 27 42,2 5
Rx du rachis 23 35,9 5
Rx du bassin 27 42,2 5
Rx des membres 10 15,6 1
TDM cérébrale 22 34,4 1
Tableau 25 : Taux demande des examens radiologiques standards

III.2.2. Examens scanographiques :


Dans notre étude 31.2% de nos patient ont bénéficiés d’une TDM, soit 15 ,6% d’une
TDM thoraco-abdomino-pelvienne, 6,3% d’une TDM thoracique et 4,5% pour les TDM
abdominale et thoraco-abdominale (tableau 26).
Les examens L’effectif Le pourcentage
demandés
Non 44 68,8

TAP 10 15 ,6
Thoracique 4 6,3

Abdominale 3 4,7

Thoraco-abdominale 3 4,7

Total 64 100
Tableau 26 : la répartition des malades selon l'examen TDM demandé

III.2.3. La ponction lavage péritonéale :

PLP Le nombre de patient Le pourcentage


Non 58 90,6
Oui 6 9,4
Total 64 100,0
Tableau 27 : la répartition des patients selon la PLP réalisée

La ponction lavage péritonéale a été réalisée chez 6 patients soit 9,4% de la population,
elle a été positives chez 4 patients soit un taux de 66,6%, la majorité soit dans 83,3% réalisée à
la périphérie.

61
Les traumatismes de l’abdomen

Cet examen a été réalisé au niveau de la périphérie chez 5 patients. A notre niveau
chezuniquement un seul patient, opéré par l’équipe de neurochirurgie et d’orthopédie, et qui a
présenté une complication d’ordre hémorragique d’où la réalisation d’une PLP.

IV. les lésions observées

Les lésions spléniques occupaient le premier rang, avec un taux de 32,8%, soit 21 de
l’ensemble des lésions observées, suivies par l’atteinte des organes creux avec une fréquence
de 28,1%, soit chez 18 de nos patients. L’atteinte hépatique a occupé la 3eme place avec un taux
de 26,8%, les lésions rénales et vasculaires ont été observées dans quatre cas.

2 cas de lésions diaphragmatiques ont été enregistrés, un seul cas de lésion surrénale et d’un
hématome rétropéritonéal ont été observés (tableau 28, figure 18).

L’effectif Le pourcentage
Epanchement 52 81,2 %
Spléniques 21 32,8 %
Hépatique 17 26,8 %
Organes creux 18 28,1 %
Rénale 4 6,2 %
Vasculaires 4 6,3 %
Le diaphragme 2 3,1 %
Surrénal 1 1,5 %
Hématome rétropéritoneal 1 1,5%
Tableau 28 : Les lésions observées.

60
50
40
30 52
20
10 21 17 18
4 4 2 1 1
0

L’effectif

Figure 18 : Les lésions d’organe observées.

62
Les traumatismes de l’abdomen

IV.1. Les lésions spléniques :

Les lésions spléniques les plus répondus dans notre étude étaient les lésions de grade 4b
occupant le 1er rang avec une fréquence de 9,4% suivie par les lésions de grade 1 ,2 et 3
représentant ainsi 6,3% de l’ensemble des lésions (tableau 29, figure 19).

L’effectif Le pourcentage
Non 43 67,0
Grade1 4 6,3
Grade2 4 6,3
Grade3 4 6,3
Grade4a 3 4,7
Grade4b 6 9,4
total 64 100
Tableau 29: La répartition des patients selon le grade de la lésion splénique.

La répartition des patients selon le


grade des lésions spléniques
L’effectif Le pourcentage

67

43

4 6,3 4 6,3 4 6,3 3 4,7 6 9,4

Non Grade1 Grade2 Grade3 Grade4a Grade4b

Figure 19 : La répartition des patients selon le grade de la lésion splénique.

IV.2. Les lésions hépatiques :

L’effectif Le pourcentage

Absence de lésion hépatique 47 73,4%

Grade 1 0 0,0%

Grade 2 3 4,7%

63
Les traumatismes de l’abdomen

Grade 3 14 21,9%

Grade 4 0 0,0%
Total 64 100%
Tableau 30 : La répartition des patients selon le grade de la lésion hépatique.

Les lésions de grade 3 représentaient la majorité de lésions hépatiques observées avec


un taux de 21,9% suivie par les lésions de grade 2.
On remarque que les lésions de grade 1 et grade 4 n’ont pas été enregistrés dans notre série
(tableau 30, figure 20).

70 100%
60
50
40
26,5%
30
20 21,90%
10
0,00% 4,70% 0,00%
0
presence Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Total
de lésion
hépatique

L’effectif Le pourcentage

Figure 20 : La répartition des patients selon le grade de la lésion hépatique.

IV.3. Les lésions rénales

L’effectif Le pourcentage
Absence de lésion 60 93,8%
Grade 1 3 4,7%
Grade 2 0 0,0%
Grade 3 1 1,6%
Grade 4 0 0,0%
total 64 100%
Tableau 31 : la répartition des patients selon le grade de la lésion rénale.

Les lésions rénales représentaient 6,2 % de l’ensemble des lésions, le grade 1 occupait
la 1ereplace avec un taux de 4,7%, le grade 3 est retrouvé chez un patient dans notre
population (tableau 31, figure 21).

64
Les traumatismes de l’abdomen

4
3,5
3
2,5
2
1,5
L’effectif
1
0,5
0
presence Grade 1
de lésion Grade 2
Grade 3
Grade 4

Figure 21 : La répartition des patients selon le grade de la lésion rénale.

IV.4. Les lésions surrénaliennes :

L’effectif Le pourcentage

Absence de lésion surrénalienne 63 98,4


Contusion (hématome) 1 1,6
Total 64 100
Tableau 32 : La répartition des patients selon les lésions surrénalienne.

Dans notre population 1 cas de traumatisme surrénalien a été observé représenté par une
contusion de la glande surrénale (tableau 32).
IV.5. Les lésions d’organes creux :
L’effectif Le pourcentage

Non 46 71,8%
Perforation 9 14,1%
Contusion 4 6,3%
Association de plusieurs lésions 4 6,3%
Plaies du méso 1 1 ,5%
Total 64 100%
Tableau 33 : La répartition despatients selon le type de lésions des organes creux.

65
Les traumatismes de l’abdomen

L’atteinte des organes creux a été présente dans 28,1% de l’ensemble des lésions.
La perforation était la lésion la plus observé avec un taux de 14,1 % suivie par les contusions
avec une fréquence de 6,3 %, l’association de plusieurs lésions a été retrouvée dans 6,3%, un
seul cas de plaie du méso a été enregistré (tableau 33, figure 22).

30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00% Le pourcentage
0,00%

Figure 22 : La répartition des patients selon le type de l'atteinte des organes creux.

L’effectif Le pourcentage
Absence 46 71,8%
Atteinte de plusieurs organes 6 9,3%
L’estomac 4 6,2%
L’intestin grêle 3 4,7%
Le colon 3 4,7%
Le méso 1 1,5%
La vessie 1 1,5%
Le total 64 100%
Tableau 34 : La répartition des patients selon l'atteinte des organes creux.

Dans notre série d’étude l’organe creux le plus touché est l’estomac, avec un taux de 6,3
%, suivie par l’atteinte de l’intestin grêle et du colon, avec une fréquence de 4,7% et enfin 1
seul cas d’atteinte de la vessie, et une plaie du méso ont été enregistrés.
L’association d’atteinte de plusieurs organes creux a été observée chez 6 de nos patients
(tableau 34).

66
Les traumatismes de l’abdomen

IV.6. Les lésions diaphragmatiques :

L’effectif Le pourcentage

Non 62 96,9%
Oui 2 3,1%

Total 64 100%
Tableau 35 : Présence ou non de lésion diaphragmatique.

Dans notre étude 2 cas de traumatisme diaphragmatique ont été enregistrés soit 3,1 % de
l’ensemble des lésions (tableau 35).

IV.7. Epanchements péritonéaux :

L’effectif Le pourcentage
Petite abondance 21 32,8%

Grande abondance 16 25%

Moyenne abondance 14 21,9%

Absence 12 18,8%

Pneumopéritoine 1 1,6%

Total 64 100%
Tableau 36 : La fréquence des épanchements péritonéaux.

L’épanchement péritonéal de petite abondance était de l’ordre de 32,8 % occupant ainsi


le 1er rang, suivi par les épanchements de grande abondance qui représentent 25 % de
l’ensemble des épanchements, vient en dernier lieu l’épanchement de moyenne abondance
avec une fréquence de 21,9%.
Un seul cas de pneumopéritoine a été enregistré (tableau 36).

67
Les traumatismes de l’abdomen

IV.8. Les lésions vasculaires :

L’effectif Le pourcentage
Non 60 93,8%
Oui 4 6,3%
Total 64 100%
Tableau 37 : La fréquence des lésions vasculaires.

Quatre cas de traumatismes vasculaires ont été enregistrés durant notre période d’étude
soit 6,3% de l’ensemble des lésions (tableau 37).

V. Les lésions associées :


L’effectif Le pourcentage
Polytraumatisme 27 42,2 %
Traumatisme orthopédique 20 31,1 %
Traumatisme thoracique 16 25 %
Traumatisme crânien 11 17,2%
Traumatisme facial 6 9,4 %
Traumatisme cervical 4 6,3 %
Tableau 38 : Les traumatismes associés au traumatisme abdominal.

On note que 42,2% de notre population sont des polytraumatisés. Les traumatismes
orthopédiques étaient associés au traumatisme abdominal dans 31,1%, les traumatismes
thoraciques ont été observés chez 25% des patients. Le traumatisme crânien et traumatisme
cervical ont été retrouvés respectivement dans 17,2% et 6,3%. 6 cas de traumatisme facial ont
été enregistrés (tableau 38, figure 23).

30
25
20
15 27
10 20
16
5 11
6 4
0

L’effectif

Figure 23 : Les traumatismes associés au traumatisme abdominal.

68
Les traumatismes de l’abdomen

VI. la prise en charge :


VI.1. la prise en charge initiale :

Dans notre série d’étude 27 patients étaient instables à leur admission soit 42,2%.
Nécessitant ainsi des mesures de réanimation immédiate, 22 cas ont été transfusés soit 34,4%
dont 4 patients à leur admission et 18 patients transfusés au bloc opératoire (tableau 39, figure
24).

42,2
57,8
Non
Oui

Figure 24 : La fréquence de patients ayant nécessité des mesures de réanimation à leur


admission.

Oui
Transfusion Non A l’admission Au bloc opératoire

4 18
Nombre de patients 42
22
Pourcentage 65,6 34,4
Tableau 39 : Le nombre de patients transfusés.

La moyenne des culots globulaires transfusés était de 2,6. 63,6% des patients transfusés
ont reçus 2 culots globulaires et uniquement un seul patient a reçu 7 culots globulaires (tableau
40, figure 25).

69
Les traumatismes de l’abdomen

le nombre de transfusion
Nombre de
2 3 4 7 Total
CG reçu
Nombre de
14 5 2 1 22
patients
Pourcentage 63,6 22,7 9,1 4,5 100,0
Tableau 40 : Le nombre de culot transfusé.

Pourcentage
120

100

80

60
Pourcentage
40

20

0
2 3 4 7 Total

Figure 25 : La fréquence de transfusion.

VI.2. la prise en charge spécifique :


VI.2.1. le traitement conservateur :
Dans notre étude 50,1% des patients ont bénéficiés d’un traitement conservateur qui
était pur dans 43,8% soit chez 28 patients, et converti secondairement en une prise en charge
chirurgicale chez 6,2% des patients (tableau 41).

L’effectif Le pourcentage

Oui 28 43,8 %
Initialement 4 6,2 %
Non 32 50 %
Total 64 100 %
Tableau 41 : Fréquence de la prise en charge conservatrice.

70
Les traumatismes de l’abdomen

VI.2.2. le traitement chirurgical :


56,2% de nos patients ont bénéficiés d’un traitement chirurgical ,40 ,6% en urgence,
9,4% après persistance de l’instabilité hémodynamique malgré les mesures de réanimation bien
conduites et 6,2% secondairement après échec du traitement conservateur (tableau 42, figure
26).

L’effectif Le pourcentage
Non 28 43,8 %
En urgence 26 40,6 %
Apres mesures de réanimation 6 9,4 %
Secondairement après AEG 4 6,2 %
Total 64 100 %
Tableau 42 : La décision de la prise en charge chirurgicale.

6,20%
9,40% Non

43,80%
En urgence

40,60%
Apres mesures de
réanimation
Secondairement après
AEG

Figure 26 : la décision de la prise en charge chirurgicale.

VI.2.2.1. Le geste chirurgical fait :


Le geste fait Le nombre de patient Le pourcentage
Non 28 43,8%
Splénectomie 11 17,2%
Suture des plaies hépatiques 4 6,2%
Suture des plaies des organes
10 15,6%
creux
Résection anastomose 2 3,1%
Suture et epiplooplastie 3 4,6%

71
Les traumatismes de l’abdomen

Hémostase 1 1,6%
Exploration réparation des
3 4,6%
plaies superficielles
Laparotomie blanche 2 3,1%
Suture des plaies
2 3,1%
diaphragmatiques
Association de plusieurs
3 4 ,6%
gestes
Tableau43 : Le geste chirurgical fait chez les patients.

Dans notre série d’étude le geste chirurgical le plus effectué est la splénectomie
d’hémostaseavec un taux de 17,2% viennent en 2eme rang les interventions sur les organes
creux consistant en les sutures des plaies et les résections anastomoses avec une fréquence
respective de 15,6% et 3,1%.
La suture des plaies hépatiques occupait la 3eme position avec un taux de 6,2%. Plusieurs gestes
opératoires ont été réalisés chez 3 de nos patients.
2cas de laparotomie blanches ont été enregistrés (tableau 43, figure 27).

Splénectomie
1,60% 4,60% 3,10%
4,60% 3,10% 0 Suture des plaies
3,10% hépatiques
Suture des plaies des
17,20% organes creux
15,60% Résection anastomose

Suture et epiplooplastie
6,20%

Hémostase

Figure 27 : Le geste chirurgical fait chez les patients.

72
Les traumatismes de l’abdomen

Pénétrant Non pénétrant Fermé Total


Aucun 0 4 24 28
Splénectomie 0 0 11 11
Suture des plaies 0 0 4 4
hépatiques
Suture des plaies 8 0 2 10
des organes creux
Résection 0 0 2 2
anastomose
Suture et 3 0 0 3
epiplooplastie
Hémostase 0 0 1 1
Expl réparation 0 3 0 3
des plaies
superficielles
Laparotomie 0 0 2 2
blanche
Suture des plaies 1 0 1 2
diaphragmatiques
Association de 0 0 3 3
plusieurs gestes
Tableau 44 : La corrélation entre le type du traumatisme et le geste chirurgical fait

VI.2.3. les examens radiologiques de contrôle :

L’effectif Le pourcentage

Non 43 67,2 %
Echographie abdominale 15 23,4 %
TDM abdominale 6 9,4 %
Total 64 100 %
Tableau 45 : Les examens radiologiques de control.

Dans notre étude 32,8% des patients ont bénéficié d’un examen radiologique de
contrôle, 23,4% ont bénéficié d’une échographie abdominale et 9,4% d’une TDM

73
Les traumatismes de l’abdomen

Le pourcentage
32,80%
35,00%
30,00% 23,40%
25,00%
20,00%
15,00% 9,40% Le pourcentage
10,00%
5,00%
0,00%
oui Echographie TDM
abdominale abdominale

Figure 28 : Les examens radiologiques de control.

Echo TDM
Aucun Total
abdominale abdominale
Pénétrant 12 0 0 12
Non pénétrant 7 0 0 7
Fermé 24 15 6 45
Total 43 15 6 64
Tableau 46 : La corrélation entre le type du traumatisme et les examens radiologiquesde
control.

On remarque que la quasi-totalité des examens radiologiques de control ont été demandés
chez les patients ayant présenté un traumatisme fermé (tableau 46).

VII. les complications :

L’effectif Le pourcentage

Présence 10 15,6%

Septique 4 6,3 %

Hémorragique 2 3,1 %

Thromboembolique 1 1,6 %

ACR en per opératoire 1 1,6 %

Pneumothorax 1 1,6 %

Etat de choc 1 1,6 %


Tableau 47 : La fréquence et type de complications observées.

74
Les traumatismes de l’abdomen

15,6 % soit dix de nos patients ont présenté une complication durant la période de leur
hospitalisation, 6,3% est d’ordre septique 3,1% hémorragique, un seul patient a présenté une
complication thromboembolique, un arrêt cardiorespiratoire survenu en peropératoire
récupéré a été observé chez un de nos malades, et un patient a présenté un pneumothorax
durant son hospitalisation. Un seul cas d’état de choc a été enregistré (tableau 47, figure 29).

15,60%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00% 6,30%
6,00%
3,10%
4,00% 1,60% 1,60% 1,60% 1,60% Le pourcentage
2,00%
0,00%

Figure 29 : La fréquence et type de complications observées.

VIII. La durée d’hospitalisation :


La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude est de 6,3+/-5,1jr, avec un maximum
de jours d’hospitalisation de 25, et un minimum d’une journée (tableau 48).

On remarque que les traumatismes fermés présentent la durée d’hospitalisation la plus longue
qui est en moyenne de 7,5jr, par rapport aux traumatismes ouverts qui est de l’ordre de 3,5jr
(tableau 49).

Minimum Maximum Moyenne Ecart type


Hospitalisation
1 25 6,3 5,1
(jour)
Tableau 48 : La durée d'hospitalisation.

Traumatisme fermé Traumatisme ouvert


Durée moyenne
7.5jours 3,5jours
d’hospitalisation
Tableau 49 : La durée moyenne d'hospitalisation par rapport au type du traumatisme.

75
Les traumatismes de l’abdomen

IX. Transfert vers d’autres structures :

L’effectif Le pourcentage

oui 10 15,6%

Chirurgie viscérale 2 3,1 %

Orthopédie 5 7,8 %

Neurochirurgie 3 4,7 %
Tableau 50 : Le transfert vers d'autres structures.

15,6% des patients hospitalisés ont été transférés vers d’autres services ,5 patients soit
7,8% ont été transférés vers le service d’orthopédie, 3 patients vers le service de neurochirurgie
et 2 patients transférés du service de réanimation vers le service de chirurgie viscérale (tableau
50).

X. le taux de décès :

Nombre de décès Le pourcentage

Oui 8 12 %

Tableau 51 : Le tauxde décès.

On a enregistré huit cas de décès ayant présenté un traumatisme abdominal isolé ou


associé, 5 cas des patients hospitalisés, 3 cas des patients enregistrés au bureau des
admissions. Soit un pourcentage de 12% (tableau 51).

NB : pourcentage sous-estimé, 15 cas de polytraumatisé décédés ont été enregistrés au


niveau du bureau des admissions, dont la cause exacte du décès n’a pas été révélée.

XI. Causes de décès :


Des cinq patients hospitalisés décédés, on dénombre trois décédés par choc septique dont
deux ont bénéficié d’un traitement chirurgical, et deux par état de choc indéterminé.

L’effectif Le pourcentage
Oui 5 7,8%
Choc septique 3 4,7 %
Etat de choc 2 2,2 %
Tableau 52 : Les causes du décès des patients hospitalisés.

76
Les traumatismes de l’abdomen

XII. La morbidité :
De l’ensemble des patients de notre population d’étude, on a pu joindre 14malades. 7 d’entre
eux n’ont pas présenté de complication, 5 ont réclamé des douleurs qui ont persisté après un
mois du traumatisme et qui réapparaissent en cas d’effort, 2 cas d’éviscération à partir de la
plaie d’intervention.

Huit patients ont dépassé un mois de congé après l’incident, et un a trouvé des difficultés à
l’intégration professionnelle en rapport avec le traumatisme orthopédique.

77
Les traumatismes de l’abdomen

Discussion
I. épidémiologie :
I.1. La fréquence :

La fréquence des hospitalisations des traumatismes de l’abdomen est de 5% de l’ensemble


des hospitalisations d’urgence au service de chirurgie viscéral (tableau 3), résultats proche de
celui retrouvé dans l’étude faite au même service sur la période 2011-2016 [83], qui était de
4,11%, et de celui de l’étude AABDI au Maroc qui était de 4% [74].

I.2. l’âge :

Dans notre population d’étude, on note une nette prédominance du sujet jeune, la tranche
d’âge la plus touchée est de 15ans à 30ans avec un âge moyen de 34,4ans (tableau 4), cela
peut être expliqué par le jeune âge de notre population, et du fait de la forte activité de cette
tranche : accident de la circulation, accident du travail, les rixes.

Les jeunes sont exposés aux aléas de la circulation surtout dans un pays ou le parc automobile
augmente avec une situation routière précaire associée à l’incivisme des conducteurs.
Statistiquement, nous ne trouvons pas de différence significative entre nos résultats et ceux
des autres auteurs : étude AABDI, étude M.DIAKITE [84].

I.3. le sexe :

La majorité, 92,2%, de nos patients sont de sexe masculin soit un sexe ratio de 11/1.

Cette prédominance masculine peut être expliquée par le fait que les hommes sont plus
exposés aux différentes étiologies des traumatismes abdominaux par leur activité socio
professionnelle.

I.4. l’année et le mois d’admission :

Le taux des traumatismes abdominaux était le plus élevé au cours de l’année 2016 avec
une fréquence de 46,9%, et une diminution significative durant l’année 2017 avec une
fréquence de 34,4%, cela peut être expliqué par l’adoption d’un nouveau code de la route en
Algérie à partir de Janvier 2017.

Deux pics de fréquence ont été enregistrés dans la répartition mensuelle des patients en mois
de février et mois de juillet avec un taux de 12,5%, correspondants à la saison hivernale et
estivale et cela est expliqué par l’augmentation des accidents de la circulation durant ces deux
périodes en rapport avec les intempéries et l’augmentation des déplacements.

I.5. Les étiologies :

Les accidents de la route étaient l’étiologie la plus fréquente dans notre série, soit 40,6 %
des patients avaient une lésion abdominale secondaire à des Accidents de la circulation et des
accidents de la voie publique.

78
Les traumatismes de l’abdomen

57,8% des traumatismes fermés sont dus à des accidents à responsabilité civil cela s’explique
par le non-respect du code de la route le manque de civisme et l’excès de vitesse ainsi que
l’état délétère de notre réseau routier.

69,2% des traumatismes ouverts sont dus à des coups et blessures volontaires cela peut être
expliqué par le port illégal des armes blanches la consommation des stupéfiants au sein de la
population jeune

Les chutes d’une hauteur occupaient la 2eme place pour les deux types du traumatisme soit
un pourcentage de 15,4%, dans la plupart des cas elles sont dues à des chutes accidentelles

D’autres études montrent que les traumatismes abdominaux secondaire à des chutes d’un
lieu élevé sont plus graves et rentrent souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.

I.6. Le type du traumatisme :

Dans notre série d’étude les traumatismes fermés de l’abdomen occupaient la 1 ère place
avec un taux de 70,3%, en parallèle les traumatismes ouverts sont présents avec une
fréquence de 29,7% (tableau 10), concordant ainsi avec les autres études. Cela peut être
expliqué par le taux élevé des accidents de la route (tableau 11) qui a tendance à augmenter
ces dernières années.

I.7. Le mécanisme :

Le mécanisme direct était à l’origine de 95,3% des traumatismes abdominaux observé, il


est dû à une percussion brutale de la cavité abdominale sous l’effet d’une force.

Seulement 4,7% des traumatismes sont secondaires à un choc indirect (tableau 13) soit 3 de
nos patient ou l’accident de la circulation à grande vitesse était la cause observée, cela
s’explique par la décélération brutale qui se voit au cours de ces accidents.

II. Etude clinique :


II.1. Etat hémodynamique :

Le tableau clinique des traumatismes de l’abdomen est très variable, d’un état
hémodynamiquement stable avec une clinique pauvre à un tableau foudroyant frappant pour
le professionnel de la santé.

L’examen clinique initial du blessé est primordial, il permet à la fois d’éliminer une urgence
vitale, qui nécessite desmesures de réanimation et parfois des interventions chirurgicales en
urgence, et de réaliser un bilan lésionnel initial ce qui va orienter les investigations para
cliniques.

Dans notre série d’étude 42,2% des patients étaient dans un état hémodynamique instable, 6
patients soit 9,3% étaient en état de choc, l’ensemble de ces patients ont nécessité des
mesures de réanimation. 34,4% avaient une tension artérielle inférieure à 90mmhg, et 20,3%
une fréquence cardiaque supérieure à 100battements/minute (tableau 15-17).

79
Les traumatismes de l’abdomen

Notre taux de patients instables était de 42,2% largement supérieur à celui de l’étude CISSE au
Mali [85] (32,2%), inférieur à l’étude TOGOLA à Bamako [86] (78,3%).

Le taux élevé de patients instables à l’admission peut être rattaché à l’importance du choc et
l’exposition des organes abdominaux richement vascularisés, facteur favorisant la survenue de
lésions avec saignement important.

Taux patients instables


Etude CISSE (Mali) [85] 32,2%
Etude TOGOLA (Bamako) [86] 78,3%
Notre étude 42,2%
Tableau 53 : La comparaison du taux de patients instables.

II.2. Les signes fonctionnels :

La douleur est le signe fonctionnel le plus présent dans les suites d’un traumatisme
abdominal, avec un taux de 79,7% dans notre étude, un taux inférieur aux études CISSE [85] qui
la retrouve dans 100% des cas et AARAB [75] dans 94,1%. Cela peut être expliqué par le
manque de renseignement clinique dans nos dossiers, ou la douleur est non mentionnée dans
18,8% des cas.

Présence de la douleur
Etude CISSE [85] 100%
Etude AARAB [75] 94,1%
Notre étude 79,7%
Tableau 54 : La présence de douleur chez les patients de différentes études.

Le siège le plus fréquent de la douleur était l’HCG et le flanc gauche avec un taux de 29,7%,
suivi de l’HCD et le flanc droit avec un taux de 12,5% (tableau 19), cela peut être expliqué par la
fréquence élevée de l’impact traumatique sur ces régions.

II.3. Les signes physiques :

Une lésion abdominale visible à l’inspection a été présente chez 48,4% des patients, la
fréquence des contusions superficielles était uniquement de 17,2% contrairement aux
contusions d’organes qui étaient de l’ordre de 70,3% (tableau 20). Ceci dit l’absence de
corrélation entre ces deux paramètres, et l’intérêt d’un examen clinique complet.

La palpation a trouvé : une sensibilité abdominale dans 75% des cas, un taux concordant avec
l’étude OUILKI (71,7%) [87], une défense dans 25% et une contracture dans 10,9% des cas,
même résultats retrouvés dans l’étude AARAB [75] ou un taux de 25% a été enregistré pour la
défense et 13% pour la contracture.

80
Les traumatismes de l’abdomen

III. les examens para cliniques :


III.1. La biologie :

Une FNS initial a été retrouvée chez 64 %des patients et de contrôle dans 51,5 %.

Une anémie a été observée chez 14,1 % des patients, 12 patients ont déglobulisé soit un taux
de 18,7% et cela du fait que le type du traumatisme le plus observé dans notre série d’étude
est représenté par le traumatisme fermé qui est accompagné de lésions hémorragiques le plus
souvent.

III.2. les examens morphologiques :

Face aux traumatismes de l’abdomen faisant suspecter une atteinte intra péritonéale a
laquelle peuvent s’ajouter plusieurs lésions associées, certaines radiographies ont été
demandées.

III.2.1. l’échographie abdominale :

L’échographie abdominale a été réalisée chez 51,6 % de nos patients (tableau 24), elle a
montré la présence d’un épanchement péritonéal dans 81,2 % des cas (tableau28), le même
taux a été retrouvé dans l’étude AARAB [75] avec une fréquence de 83%et l’étude OUILKI [87]
avec un taux de 73%. Elle avait montré :

Un épanchement intra péritonéal chez 52 patients, cet épanchement était :

 De petite abondance dans 21 cas (32,8%)


 De grande abondance dans 16 cas (25%)
 De moyenne abondance dans 14 cas (21,9)

La FAST écho a été réalisé chez 3 de nos patient soit 4,7%, ces patients étaient instable sur
le plan hémodynamique elle a révélé la présence d’une lésion hépatique avec épanchement de
petite abondance chez un patient, une lésion splénique avec épanchement de grande
abondance chez le deuxième patient,et une lésion rénale associée à une désinsertion du méso
et des lésions d’organes creux avec épanchement de grande abondance chez le troisième
patient.

III.2.2.Abdomen sans préparation :

Il a été réalisé chez 16 patients soit 25 % de la population, un seul cas de pneumopéritoine a


été retrouvé, ce taux est proche de celui de l’étude M.DIAKITE [84] qui a trouvé un taux de 23%,
et moins important par rapport à l’étude de OUILKI [87] (47,6%).

III.2.3. Autres :
a) La radiographie thoracique :

Elle a été demandée chez 84,4% des patients, elle avait montré :

 Des fractures de cotes dans 7 cas soit dans 10,9 %.


 7 cas de pneumothorax.
 4 cas d’épanchement pleural soit 6,2 %.

81
Les traumatismes de l’abdomen

b) La radiographie du rachis :

Réalisée chez 35,5 % de notre population elle avait montré un cas de luxation de C1C6, deux cas
de rectitude rachidienne et deux cas de tassement vertébrale.

c) La radiographie du crane

Réalisée chez 42 ,2% de notre population,les lésions retrouvés sont représentés par :

 Les contusions parenchymateuses retrouvées chez 5 de nos patients.


 3 cas d’hématome extradural.
 3 cas d’hémorragie méningée.
 3 cas d’hémorragie parenchymateuse.
 Et un seul cas de fracture de la voute crânienne

d) La radiographie du bassin

Elle a été demandée chez 42,2 % de notre population, elle a révélé

 1 fracture de l’os iliaque


 2 fractures ischio-pubiennes
 1 fracture ilio-pubienne
 1 fracture de la 3eme vertèbre coccygienne

Dans notre série d’Eudes le taux des polytraumatisés est estimée à 42,2% ce qui explique Cette
fréquence élevé de demande de ces examens complémentaires.

III.2.4. les examens scanographiques :

Dans notre série d’étude 31,2% des patients ont bénéficiés d’une TDM, soit 15,6 % thoraco-
abdomino-pelvienne, 4,5 % d’une TDM abdominale et thoraco-abdominale

Ce taux est beaucoup moins important par rapport aux autres études réalisées : étude AARAB
(100%)[75], et l’étude OUILIKI réalisé chez 53,7% des patients [87].

Ceci peut être expliqué par le fait qu’à notre niveau le patient nécessite un déplacement hors
de la structure hospitalière afin de réaliser cet examen.

III.2.5. La ponction lavage du péritoine :

La ponction lavage péritonéale a été réalisée chez 6 patients soit 9,4% de la population,
elle été positives chez 4 patients soit un taux de 66,6%, la majorité soit dans 83,3% réalisée à la
périphérie (tableau 27).

Cet examen a été réalisé au niveau de la périphérie chez 5 patients. A notre niveau chez
uniquement un seul patient, opéré par l’équipe de neurochirurgie et d’orthopédie, et qui a
présenté une complication d’ordre hémorragique d’où la réalisation d’une PLP.

Ceci ne concordant pas avec les données de la littérature jugeant la PLP comme examen inutile
car n’apporte pas d’information sur les organes lésés, dans notre études les praticiens ont
choisi la réalisation de la PLP par défaut de moyens d’exploration d’urgence.

82
Les traumatismes de l’abdomen

IV. Les lésions observées :


Dans notre étude Les lésions spléniques ont occupé le premier rang, avec un taux de 32,8%,
soit 21 de l’ensemble des lésions observées, suivies par l’atteinte des organes creux avec une
fréquence de 28,1%. L’atteinte hépatique a occupé la 3eme place avec un taux de 26,8% (tableau
28).

Un ordre de fréquence concordant avec l’étude DIAKITE [84] et WENDELLE AL en Amérique


[88], par contre discordant à l’étude AARAB, ou le traumatisme du foie vient en premier lieu
suivi du traumatisme de la rate puis de celui des organes creux.

Etude WENDELL Al Notre étude AARAB [75]


M.DIAKITE [84] [88]
Tr.de la rate 28,2% 42% 32,8% 37%
Tr. Des organes 17,1% 26,5% 28,1% /
creux
Tr.du foie 6,5% 23% 26,8% 64%
Tableau 55 : Les taux de lésions observés entre différentes études.

Cette variation des résultats entre les études est due à la variabilité du mécanisme
lésionnel, du point d’impact, et à l’état de la rate avant la survenu du traumatisme.

Le taux d’atteinte des organes creux est élevé dans notre étude, il vient en deuxième
position après les contusions de la rate, puisque cette atteinte est retrouvée dans les deux
types du traumatisme avec un pourcentage de 93,7% pour les traumatismes ouvert et de 6,3%
pour les traumatismes fermés.

Un seul cas de traumatisme surrénalien enregistré dans notre série, le patient était
victime d’un accident professionnel, écrasé par un engin, admis dans un état instable ayant
nécessité une transfusion, il avait des contusions superficielles diffuses, et une association
d’atteinte de plusieurs organes creux et du diaphragme. L’atteinte surrénalienne peut être
expliquée par l’importance du choc.

Les deux cas de rupture diaphragmatique, étaient du a deux type de traumatisme


différent, un ouvert par une tronçonneuse, l’autre fermé par écrasement.

Ces deux dernière observations permettent de conclure que l’atteinte diaphragmatique


et surrénalienne nécessite la survenu d’un traumatisme a haute énergie ou par choc avec point
d’impact postérieur, ce qui concorde avec les données de la littérature.

Un épanchement péritonéal est observé chez 81,2% de nos patients, se rapprochant de


celui de l’étude AARAB (83%) [75]. Ce taux élevé s’explique par la fréquence du saignement des
organes abdominaux, et les réactions péritonéales aux traumatismes.

- Notion du polytraumatisé : L’existence d’un traumatisme de l’abdomen à lui seul peut


engager le pronostic vital, ce qui fait que son association à une autre lésion définit le
polytraumatisme.

83
Les traumatismes de l’abdomen

Dans notre population de malades, 42,2% des patients sont des polytraumatisés, le
traumatisme abdominal était associé à un traumatisme orthopédique dans 31,1% des cas, à
un traumatisme thoracique dans 25% des cas. Le traumatisme crânien et traumatisme cervical
ont été retrouvés respectivement dans 17,2% et 6,3%. Et enfin le traumatisme facial dans
9,4% (tableau 38).
Un taux d’association lésionnelle de l’ordre de 38% était retrouvé dans l’étude AARAB [75],
22,9% des patients de l’étude RAKOTOARIVONY et AL. Madagascar [89]. Les taux plus bas chez
les études de comparaison sont expliqués par le fait qu’en Afrique les traumatismes par CBV
donnant des lésions abdominales pures occupent la première place par rapport aux accidents
qui s’accompagne de plusieurs associations lésionnelles.
Polytraumatisme
Etude AARAB [75] 38%
Etude RAKOTOARIVONY et AL. Madagascar
22,9%
[89]
Notre étude 42,2%
Tableau 56 : La fréquence des patients polytraumatisés avec un traumatisme de l'abdomen.

V. la prise en charge :
V.1. La prise en charge initiale

Les malades ont été reçus à l’accueil des urgences de l’hôpital KHELIL AMRANE

Dans notre série, les gestes d’une réanimation urgente ont été accomplis :
Prélèvements sanguins pour examens biologiques.
- Oxygénation au masque ou par intubation trachéale.
- Perfusion de solutés isotoniques (sérum glucosé 5%, sérum salé 0,9 %), de macromolécule
ou de cristalloïdes.
- Transfusion de sang isogroupeisorhésus

Dans notre série d’étude 42,5% des patients étaient instables sur le plan hémodynamique
nécessitant ainsi des mesures de réanimation initiales, 34,4% de ces patients ont été transfusés
ce taux est concordant avec celui retrouvé par l’étude AABDI 40,2, et plus important par
rapport aux deux études AARAB qui est de 5, 3% et OUILKI 12,5%.

Ce taux plus ou moins élevé de transfusion peut être expliqué par le fait que dans notre étude
le taux des traumatismes fermé est élevé il est de 70,3% ou les lésions viscérale observés sont
plus souvent hémorragique nécessitant ainsi des transfusions et des mesures de réanimation
en premier lieu.

4 patients ont été transfusés à leur admission et 18 patients au bloc opératoire, 63,6%des
patients ont reçus 2 culots globulaires avec une moyenne de transfusion de 2 ,6 et seulement
un patient qui a reçu 7 culots globulaires.

V.2. le traitement conservateur

La prise en charge des traumatismes de l’abdomen s’est progressivement modifier ces dernière
années avec l’approche de l’essor du traitement non opératoire ; dans notre série le traitement

84
Les traumatismes de l’abdomen

conservateur été l’appoint dans 40, 3% des cas, ce taux est proche de celui de l’étude OMAR
qui est de 37,5% est plus important par rapport à l’étude de AABDI 2014 avec un taux de 25 %

Cela peut être expliqué par le fait que Le taux des traumatisme fermés retrouvé dans notre
étude est de 70,3% ou l’attitude du traitement conservateur a été adopté Une telle approche
ne peut se concevoir qu’à condition que le malade soit hospitalisé dans une unité de chirurgie
viscérale et de pouvoir réaliser des examens complémentaires afin d’apprécier le caractère
évolutif des lésions ,ainsi dans notre étude la totalité des examens complémentaires de control
demandés(tableau45) est observée chez les patients ayant un traumatisme fermé.

V.3. Le traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical a été adopté dans 56,2% de nos patients, 40,6% en urgence, 9,4%
après persistance de l’instabilité hémodynamique malgré les mesures de réanimation bien
conduites et 6,2% secondairement après échec au traitement conservateur.

Ce taux est moins important par rapport aux deux études africaines DIAKITE (78,3%) ET OUAKILI
(62,5%)

Cela peut être expliqué par le fait que dans notre étude le taux des traumatismes ouverts est
moins important par rapport aux autres régions d’Afrique.

V.4. Le geste fait :

Dans notre série d’étude le geste opératoire le plus effectué était la splénectomie avec un taux
de 17,2% ce taux est proche de celui retrouvé dans l’étude DIAKITE 11,11% et beaucoup plus
important par rapport à celui retrouvé dans l’étude CISSE 3,8% ce taux élevé de splénectomie
est expliqué par la fréquence élevée des lésions spléniques graves retrouvées 9% de grade 4b.

L’attitude classique de la prise en charge des plaies des organes creux a été observée dans
notre étude La suture des plaies a été réalisée chez nos patients avec un taux de 15,6%, la
suture anastomose a été adoptée dans 3,1 % chez des patients présentant des lésions de
l’intestin grêle avec des bords déchiquetés.

La laparotomie exploratrice a été réalisée chez 7,7% de nos patients ce taux est concordant
avec l’étude DIAKITE (8,33%), 4,7%des cas réalisée pour exploration des plaies et réparation
avec 2 laparotomies revenant blanche

Pour la prise en charge des lésions hépatiques l’attitude est univoque aux données de la
littérature au cours de notre étude, nous avons été conservateurs le plus possible La suture des
plaies hépatique été observée chez 6 ,2 % de nos patients ,1 seul cas de packing hépatique a
été réalisé chez un polytraumatisé victime d’accident de la circulation qui a présenté une
contusion splénique et une plaie hépatique.

85
Les traumatismes de l’abdomen

V. Les complications :

15,6 % des patients ont présenté une complication durant la période de leur
hospitalisation, 6,3% est d’ordre septique 3,1% hémorragique, un seul patient a présenté une
complication thromboembolique, un arrêt cardiorespiratoire survenu en peropératoire
récupéré a été observé chez un cas de nos malades, et un patient a présenté un
pneumothorax durant son hospitalisation. Un seul cas d’état de choc a été enregistré (tableau
47).
Un taux de 18,7% de complications liées au traumatisme de l’abdomen a été enregistré dans
l’étude WENDELL Al aux états unis [88], très proche de celui de notre étude.

VI. La durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude est de 6,3+/-5,1jr, proche de celle
retrouvée dans l’étude AABDI au Maroc [74], nettement inférieure à celle enregistrée au
Bénin, qui est de l’ordre de 10,7jr, par l’étude BEMBEREKE [90].

Etude BEMBREKE
Notre étude Etude AABDI [74]
[90]
Durée
6.3+/-5.1jr 5+/-2jr 10,7jr
d’hospitalisation
Tableau 57 : La durée moyenne d'hospitalisation selon différentes études.

Une durée d’hospitalisation de 7,5jr en moyenne est attribuée aux traumatismes fermés,
contre 3,5jr pour les traumatismes ouverts, une différence expliquée par le fait que :
- les traumatismes fermés survenus à haute énergie et intéressant des organes
richement vascularisés, nécessitent une surveillance armée dans un milieu hospitalisé,
en présence d’une équipe médicochirurgicale multidisciplinaire.
- La tendance du traitement conservateur des contusions qui devrait s’accompagner
d’une surveillance la plus longue possible.
- Le protocole de prise en charge des traumatismes ouverts est plus codifié, la prise en
charge chirurgicale est la règle pour les traumatismes pénétrants, avec sortie du patient
de l’hôpital généralement à J2.

VII. Transfert vers d’autres structures :

Le taux le plus élevé des transferts a été enregistré vers le service d’orthopédie soit 7,8%
des patients, résultats expliqué par le fait que le traumatisme abdominal est le plus associé à
des lésions orthopédiques dans notre étude (31,1%), suivi par le transfert en neurochirurgie,
spécialité occupant la 3eme position des lésions associées, après les traumatismes thoraciques.
Ces résultats sont expliqués par le fait que le traumatisme thoracique est pris en charge dans le
service de chirurgie au même titre que le traumatisme abdominal.

86
Les traumatismes de l’abdomen

VIII. Mortalité :

Le taux de décès dans notre série d’étude est de 12%, un taux qui reste dans les intervalles
décrites par la littérature (12 à 20%) [1], mais qui est sous-estimé du fait que les décès
surviennent plus fréquemment aux lieux des accidents et à l’arrivé à l’hôpital, on a recensé 15
cas de polytraumatisés décédés en salle de déchoquage, dont les lésions observées et la cause
exacte de décès n’ont pas été révélées.
100% des patients décédés sont des polytraumatisés, l’attribution de décès au traumatisme
abdominal n’est pas nette, puisque la cause du décès déclarée était l’état de choc sans détails
explicatifs.

87
Les traumatismes de l’abdomen

Conclusion

Le traumatisme de l’abdomen est une entité fréquente aux urgences de chirurgie, grave
et s’accompagnant de morbidité et de mortalité importantes, raison pour laquelle tout
praticien de la santé devrait savoir un maximum de la question, pour bien jouer son rôle dans la
prise en charge.

La cause la plus fréquente des traumatismes de l’abdomen est les accidents de la route,
en premier lieu ceux de la circulation.

Le traumatisme fermé occupe la première place avec une fréquence élevée, mais celle
de l’ouvert n’est pas négligeable, en rapport avec les conditions socio-économiques et la
consommation de stupéfiants.

La prise en charge des traumatisés de l’abdomen s’est nettement améliorée ces


dernières années, actuellement le dogme de la laparotomie systématique est délaissé, avec
l’émergence de l’attitude conservatrice, mais qui nécessite une surveillance dans un milieu
spécialisé et équipé.

L’imagerie, qui devrait être disponible et de qualité, occupe une place prépondérante
dans la décision de la prise en charge initiale et dans le suivi.

La place des radiographies standards est toujours d’actualité, mais l’échographie et la


tomodensitométrie sont les examens clef, à côté de la clinique, pour la décision thérapeutique.

A notre niveau une prise en charge optimale est difficile, vu le manque de moyen de
transport, de transfert, d’exploration et même de prise en charge thérapeutique.

88
Les traumatismes de l’abdomen

Recommandations

Au terme de notre étude nous avons jugé nécessaire d’en sortir avec quelques
recommandations qui seraient utiles :

 Premièrement à la population
Nous recommandons de consulter immédiatement dans les suites du traumatisme.

Ne pas manipuler les victimes au milieu de l’accident.

Le respect du code de la route et les limitations de vitesse.

 Aux autorités sanitaires


Amélioration et renforcement des moyens de transport sanitaire d’urgence.

L’équipement des hôpitaux de plateaux techniques nécessaires au diagnostic et de moyens


matériels de prise en charge qui restent insuffisants et parfois défaillants.

La formation de nombre suffisant de spécialistes multidisciplinaires en la matière (chirurgiens,


réanimateurs, radiologues, médecins urgentistes) et paramédicaux.

 Au personnel sanitaire
L’interrogatoire et l’examen clinique minutieux des patients faciliteront la tâche et donneront
une orientation étiologique.

Le travail en collaboration avec une équipe multidisciplinaire.

La prise en charge initiale, la stabilisation de l’état hémodynamique et l’orientation diagnostic


doivent être le plus court et le plus efficace possible.

 Aux personnels administratifs


L’organisation des archives, ou au mieux l’informatisation des dossiers médicaux des malades
permettra un accès facile et une meilleure exploitation des données.

89
Les traumatismes de l’abdomen

Bibliographie
1. Harrois A, Hamada S, Laplace C, Duranteau J. traumatisme abdominal. Le congrès
Conférence d’Essentiel, Sfar, Paris, département d’anésthesie-reanimation, hopital de
Bicetre, 2017
2. Dr. Bertrand Boutillier Pr. Gérard Outrequin Anatomie du tronc et du crâne.
3. Laurent Beaugeri, Harry Sokol. LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE.
CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014
4. ANAT OMIE DE L’ABDOMEN laboratoire d’anatomie, faculté de médecine maïeutique.
5. Pillet J. L’aorte abdominale et ses branches. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
Springer-Verlag, 1996 ; vol 2 : 421-439 Angéiologie Anatomie vasculaire 19-00103
6. MAIONE G, TOMMASINI DEGNA C, BATICCI F, GEROSA E, GRASSIE G, FORTI D.Les
contusions du foie : importance des lésions associées chez le polytraumatisé. J. Chir.
1994, 131(4) : 194 – 200. JURCZAK F, LE NEEL J C, LETESSIER E, LASSERRE PH, GENIER F.
Bilan d’une série de 216 contusions de l’abdomen ; 99ème congrès français de chirurgie.
Ann. Chir 1997, 51(7) : 811
7. GROSDIDIER J, BOISSEL P. Contusions et plaies de l’abdomen. Encycl Med Chir . ( Paris ,
France ) Urgences 1977 ; Tome 4 P 893
8. C.Hoffmann, Y.Goudard, E.Falzone, F.pons, B.lenoir, B.debien. Spécificités de la prise en
charge des traumatismes abdominaux pénétrants. 53eme congrès national d’anesthésie
te de reanimation. Sfar 2011.
9. J.L.Pailler, J.C.Brissiand, R.Jancovici, PH.Vicq. Contusion et plaies de l’abdomen. EMC
(Paris-France), Estomac-intestin, 9007-A-10, 10, 5-1990, 20p.
10. Etienne J.C. Contusion et plaies de l’abdomen. EMC (Paris-France), Urgences 24039-A-
10, 11-1989, 7p.
11. Dr-Kerrouche. LES BLESSURES PAR OBJETS CONTONDANTS ET PAR ARMES BLANCHES
cours 6eme année médecine 2016/2017, faculté de Bejaia.
12. Félix Marie Gabriel; Giraldès, Joachim Albin Cardozo Cazado. Les lésions traumatiques
du foie : thèse présentée au concours pour l'agrégation (section de chirurgie et
d'accouchement) et soutenue à la Faculté de médecine de Paris by Roustan. 1808-1875
13. Noel A. Armenakas, MD. Traumatisme renal. Weill Cornell Medical School; Attending
Surgeon, New York Presbyterian Hospital and Lenox Hill Hospital

90
Les traumatismes de l’abdomen

14. Pr. K. Haddad. Contusions et Plaies de l’abdomen


15. Tom O'Graphy dans Plaies et brûlures, Traumatismes de l'abdomen et du pelvis,
Traumatologie, 07/01/2014
16. Traumatismes abdominaux, poction lavage du péritoine a t’elle encore une place.
Apropos de 90cas.
17. Prise en charge de traumatismes de l’abdomen dans le service de chirurgie B de l’hopital
Fouissent Daoud de Kayes.
18. Jean pièrreDuffas. Traumatismes de l’abdomen.
19. Velmahos GC, Tatevossian R, Demetriades D. The "seat belt mark" sign: a call for
increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am
Surg 1999; 65(2):181-185.
20. S.Diakité, Traumatismes abdominaux à propos de 44 cas au Point G, Thèse Med. 1981
21. BURCH JM.New concept in trauma Am J surgery 1997; 118: 736-71 MUTTEK Y-
SCHMIDT- MUTTIEKC et MARESCAUX] Courtisions et plaies de l’abdomen.
22. Encycl. Med.clur (Elsevier; Paris) GASTRO-ENTÉROLOGIE 2007 A10, urgences: 24 100
B30, 1988; 12P-
23. GROSDIDIERJ ; BOSSEl P. Contusion et plaies de l’abdomen Encycl. Med. Chir. (Paris
France), urgences, 9007 A ; 4-1577
24. A.Diabaté Traumatismes Ouverts de l’abdomen dans le service de chirurgie générale et
pédiatrique du CHU Gabriel Touré. Thèse de Med. 2002
25. GRUNER M. - HELOURY Y. - GUIGNARD J. LUPOLD M. Conception actuelle de la
traumatologie abdominale de l’enfant. Ann. Pédiatrique (Paris) 1985 ; 32 (5) : p 413 –
418.
26. MOORE E. E, MARX J. A. Penetrating abdominal wound. Rationale for exploratory
laparotomy. Jama. 1985 ; 258 : p 2708.
27. FIKRI M. ABU Z, IMAD Z, MEHRAJ S, IYAD M, BAHBEHANIA. Role of Ultrasonographie in
blunt abdominal trauma. : a prospective study. Eur J surg1996 ; p 361- 365.
28. MONNIER-CHOLLEY L, BOURAS T, ARRIVE L, MEHDI M,LADEB M. F, TUBIANA
JM.Traumatismes de l’abdomen. Ann. Radio 1996 ; Vol 1 p 45 – 46
29. FAGNIEZ P. L. - HOUSSIN D.Pathologie chirurgicale Chirurgie digestive et thoracique, Ed
Masson Paris 1991 ; Tome II p 105 –106

91
Les traumatismes de l’abdomen

30. M’BAYE EL HADJ M. Les contusions abdominales de l’enfant à propos de 99


observations. Thèse de médecine : Dakar 1983 ; n° 106
31. Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. Not so FAST. J Trauma 2003;
54(1):52-59.
32. McKenney KL, McKenney MG, Cohn SM, Compton R, Nunez DB, DolichM,Namias N.
Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma
2001; 50(4):650-654
33. Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP, Melendres GM, Richards JR. The utility of sonography
for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J
Roentgenol 2007; 188(2):415-421.
34. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeonperformed
ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients.
Ann Surg 1998; 228(4):557-567
35. AUBSPIN D. Urgences abdominales traumatiques. Feuillet de radiologie, 1995, 5 : 390 –
391
36. LETOQUART JP, KUNIN N, LECHAUX D, GERARD O,MORCET N, MAMBRINI A. Ruptures
diaphragmatiques lors des traumatismes fermés : à propos de 28 cas J. Chir. (Paris) 1995
; 123 (12) : 478 – 482
37. CHOSISOW D, LESURTEL M, SAUVAT, PAUGAMC, JOHANET A, MARMUSE JP, BENHA
MAUG Intérêt de la chirurgie en plusieurs temps dans un cas de traumatisme abdominal
grave. Ann chir: 2000.125: 62-65
38. Du PRIGID (R. W. Jr.), Rodrigue A. Khaniá (S-C) et coll. Après diagnostic péritonéal ……..
Un StunttraumereictunesSurg. Gynéco.Obst. -1973, reste
39. Mme.B.Karine. PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE D’UN AVP MOTO NON CASQUE
AVEC TC GRAVE
40. Dr.E.Villacèque. STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISÉ Hôpital
Purpantoulouse. 2008-2009.
41. Moore EE, Burch JM, Franciose RJ, Offner PJ, Biffl WL. Staged physiologic restoration
and damage control surgery. World J surg. 1998. 1184-90, 22
42. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al.
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit
Care 2010 ; 14 : R52

92
Les traumatismes de l’abdomen

43. van den Elsen MJ, Leenen LP, Kesecioglu J. Hemodynamic support of the trauma patient.
CurrOpinAnaesthesiol2010 ; 23 : 269-75.
44. Hoey BA, Schwab CW. Damage control surgery. Scand J Surg 2002;91:92-103.
45. Fabian TC. Infection in penetrating abdominal trauma: risk factors and preventive
antibiotics. Am Surg2002 ; 68 : 29-35.
46. Bozorgzadeh A, Pizzi WF, Barie PS, Khaneja SC, LaMaute HR, Mandava N, et al. The
duration of antibiotic administration in penetrating abdominal trauma. Am J Surg1999 ;
177 : 125-31.
47. Lynn M, Jeroukhimov I, Klein Y, Martinowitz U. Updates in the management of severe
coagulopathy in trauma patients. Intensive Care Med 2002 ; 28 : S241-7.
48. Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism,
identification and effect. CurrOpinCrit Care 2007 ; 13 : 680-5.
49. Buffat JJ, Bonsignour JP, Brinquin L, Diraison Y, Huard F, Pavie G. Autotransfusion after
blood salvage in emergency circumstances. Ann FrAnesthReanim1989 ; 8 : 234-40.
50. Ozmen V, McSwain NE, Jr., Nichols RL, Smith J, Flint LM. Autotransfusion of potentially
culture-positive blood (CPB) in abdominal trauma: preliminary data from a prospective
study. J Trauma 1992 ; 32 : 36-9.
51. Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, et al. Effects of tranexamic
acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with
significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010
; 376 : 23-32.
52. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y, et al. The importance of early
treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of
the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011 ; 377 : 1096-1101.e1-2.
53. J. POTET. Place de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge des
traumatismes fermés de l’abdomen. Service de Radiologie. Hôpital d’Instruction des
Armées Percy. Clamart
54. Asensio JA, Arroyo H, Jr., Veloz W, Forno W, Gambaro E, Roldan GA, et al. Penetrating
thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma-which cavity and when? World J Surg2002
; 26 : 539-43.
55. Coats TJ, Keogh S, Clark H, Neal M. Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac
arrest after penetrating trauma: rationale and case series. J Trauma 2001 ; 50 : 670-3.

93
Les traumatismes de l’abdomen

56. Monneuse OJ, Barth X, Gruner L, Pilleul F, Valette PJ, Oulie O, et al. Abdominal wound
injuries : diagnosis and treatment. Report of 79 cases. Ann Chir2004 ; 129 : 156-63.
57. Clarke SC, Stearns AT, Payne C, McKay AJ. The impact of published recommendations on
the management of penetrating abdominal injury. Br J Surg 2008 ; 95 : 515-21
58. Chapellier X, Sockeel P, Baranger B. Management of penetrating abdominal vessel
injuries. J ViscSurg 2010 ; 147 : e1-12
59. Brown CV, Velmahos GC, Neville AL, Rhee P, Salim A, Sangthong B, et al.
Hemodynamically "stable" patients with peritonitis after penetrating abdominal trauma:
identifying those who are bleeding. Arch Surg 2005 ; 140 : 767-72
60. Leonard D, Reibel N, Perez M, Duchamp C, Grosdidier G. The place of laparoscopy in the
management of the patients with penetrating abdominal trauma. J Chir (Paris). 2007 ;
144 : 421-4.
61. Kopelman TR, O'Neill PJ, Macias LH, Cox JC, Matthews MR, Drachman DA. The utility of
diagnostic laparoscopy in the evaluation of anterior abdominal stab wounds. Am J Surg
2008 ; 196 : 871-7
62. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal
trauma. SurgClin North Am 1990 ; 70 : 495-515.
63. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An
Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma
Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012
64. Guillon F, Borie F, Millat B. Les traumatismes de rate. J Chir2000 ; 137 : 205-212.
65. C. Roche-Tissot, N. Smail. Conduite à tenir devant un traumatisme fermé grave du foie.
Médecined'urgence 2005, p. 17-28.
66. Stéphane Bonnet. Le traitement non opératoire :indications, modalités et limites
algorithme décisionnel.
67. Arvieux, C. Letoublon. Traumatismes du pancréas. Principes de techniques et de
tactiques chirurgicales. Encycl Med ChirTechniquesChirurgicale, AppareilDigestif, 40-
898, 2004, 18p.
68. Delphine ROUQUIE.place de la cirurgie dans la prise en charge des traumatismes fermés
de l’abdomen procédure de « damage control »-place de la laparoscopie– arrêt du
traitement non opératoire. Chirurgie viscérale. Hôpital d’Instruction des Armées du Val
de Grâce, Paris.
69. Jaunoo SS, Harji DP. Damage control surgery. Int J Surg 2009 ; 7 : 110-3.

94
Les traumatismes de l’abdomen

70. Arigon JP, Chapuis O, Sarrazin E, Pons F, Bouix A, Jancovici R. Managing the open
abdomen with vacuum-assisted closure therapy : retrospective evaluation of 22
patients. J Chir (Paris) 2008 ; 145 : 252-61.
71. Franklin GA, Casos SR. Current advances in the surgical approach to abdominal trauma.
Injury 2006 ; 37 : 1143-56
72. Mérat S. Le blessé de guerre. Paris, Editions John LibbeyEurotext, Arnette. 2014. 594p.
73. Philippe Alexandre Froment. Proposition thérapeutique dans les traumatismes fermés
isolés de la rate chez l’adulte, Thèse n° 10430 Genève 2005
74. AABDI CHOUROUK. Facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité au cours des
traumatismes abdominaux (à propos de 92 cas). Faculté de médecine et de pharmacie
Fes. 2014
75. Ayoub AARAB. Traitement non opératoire des traumatismes de l’abdomen. Faculté de
médecine et de pharmacie Marrakeche 2016.
76. Darren Malinoski, MD, Associate Professor, Department of Surgery, Oregon Health &
Science University; Chief, Section of Surgical Critical Care, Portland VA. Revue générale
des traumatismesabdominaux. Medical Center.
77. Dubois J, Procheron J, Lacroix, Menaoui N. Fracture isolée de l’isthme du pancréas. Ann
Chir 2001;126:863–8.
78. Fadel N, Fortesa L, Taieb N, Bochereau G, Kleinknecht D. Pancréatite aiguë par atteinte
isolée du pancréas après traumatisme abdominal fermé. Sem Hop 1984;60:795–7.
79. R.Moog, L. Mefat, I. Kauffmann, F. Becmeur. Traitement non opératoire des
traumatismes de la rate.Service de chirurgie pédiatrique de Strasbourg CHU de
Hautepierre
80. N.Kilic, A.Gurpinard, I.Kiristioglu, I.Avsar, E.Balkan. Ruptured spleen due to blunt trauma
in children: analysis of blood transfusion requirement. Eur Journal of emergency medical
Jun1999, pages: 135-139.
81. Nguyen Huu, H. Person, R. Hong, B. Vallée et Nguyen Hoan Vu. Segmentation vasculaire
de la rate (Lien) Bases anatomiques et expérimentales des splénectomies partielles
réglées. Surgycal and radiologicanatomy 2005, pages:5-9.
82. G.Plantefève a, G.Cheissonb,Y.Mahjouba,H.Mentecc,G.Bleichner c . Miseaupoint Le
syndrome compartimental abdominal. Réanimation 12 (2003) 422–429 Elsevier.

95
Les traumatismes de l’abdomen

83. Aazag.S, Messaoudi.S. traumatisme de l’abdomen à propos de 124cas. Faculté de


médecine de Béjaia. Année 2017.
84. Mahamadou DIAKITE. Prise en charge des Traumatismes de l’abdomen dans le service
de chirurgie B de l’Hôpital FousseinyDaou de Kayes. 2008.
85. Oumar CISSE. Traumatisme de l’abdomen à l’hopitalSomine Dolo de Mopiti. Bamako
2008.
86. B.Togola. Traumatisme fermé de l’abdomen dans le service de chirurgie générale et
pédiatriedu CHU Gabriel Touré à propos 46cas 2001-02.
87. OUILKI.I. Les contusions abdominales, thèse n0105, faculté de médecine et de
pharmacie Marrakeche 2010.
88. Wendell A et all. Abdominal trauma revised. Pubmed.
89. S.T. Rakotoarivony et Al. Aspects épidémiologiques des traumatismes abdominaux par
accident de circulation au Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, Madagascar
2008.
90. Youssouf.M, Menhinto.D. Aspects Épidémiologiques, Diagnostiques Et Thérapeutiques
Des Traumatismes Abdominaux à Bembéréké-Nord Bénin. 2016.

96
Les traumatismes de l’abdomen

Annexes
1) Fiche d’exploitation :
Notre fiche d’exploitation a comporté les renseignements suivants :

- Identité du malade : Nom prénom


Age
Sexe
Profession
- Numéro du dossier
- Numéro du téléphone
- Service d’hospitalisation
- Les antécédents
- Causes du traumatisme : a / accident de la voie public

b / circulation

c/ coups et blessures volontaires rixe

d/ accident domestique

e/ accident professionnel

f/ accident sportif

g/ autres

- Types : traumatismes ouvert : pénétrant non pénétrant

traumatismes fermes

- Mécanisme : choc direct Choc indirect


- Signes cliniques :
 Les signes fonctionnels douleur oui non
 Signes généraux : soif
Agitation
Pâleur conjonctivale
Sueurs froides
TA
FC
FR
Instabilité hémodynamique
Température
Les vomissements
 Les signes physiques

97
Les traumatismes de l’abdomen

Inspection contusions
excoriation
éviscération
distension abdominale
Palpation sensibilité
défense
contracture

Hémorragie extériorisée : hématurie

mélénas

- Examens biologiques : taux de l’hémoglobine initial

taux d’hémoglobine de control

taux d’HCT initial

taux d’HCT de control

- Examens d’imagerie : a/ ASP résultats

b/ radiographie du thorax résultats

c/echographie abdominale résultats

d/scanner résultats

e/autres examens résultats

- Les lésions retrouvées


Organes pleins :

Rate Grade I-IVb

Foie Grade I-V

Les reins Grade I-V

Le pancréas Grade I-V

Les organes creux : lésion superficielle

perforation

rupture

- Lésion vasculaire
- Présence de lésion extra-abdominale
- Type de la lésion

98
Les traumatismes de l’abdomen

- Le traitement : conservateur oui/non

mesures de réanimation

transfusion nombre de culot

chirurgical : en urgence

après échec des mesures de réanimation

secondairement après altération de l’état général

- Les complications oui non le type de complications


- Mortalité la cause
- Morbidité.

99
Les traumatismes de l’abdomen

Table des figures


Figure 1 : Les régions abdominales...............................................................................................................7
Figure 2 : La paroi musculaire, F.Netter........................................................................................................9
Figure 3 : La paroi postérieure. ...................................................................................................................10
Figure 4 : Le péritoine vu sagittale http://biologie534.tripod.com ............................................................13
Figure 5 : La vascularisation artérielle. .......................................................................................................14
Figure 6 : Le retour veineux abdominal. .....................................................................................................15
Figure 7 : La classification des lésions traumatiques rénales. ....................................................................22
Figure 8 : La classification des lésions traumatiques du pancréas..............................................................22
Figure 9 :Le packing hépatique. ..................................................................................................................39
Figure 10 : la répartition des patients selon l’âge.......................................................................................50
Figure 11 : la répartition des patients selon le sexe ...................................................................................51
Figure 12 : La répartition annuelle des traumatismes abdominaux...........................................................52
Figure 13 : La répartition mensuelle des traumatismes de l'abdomen ......................................................52
Figure 14 : Les types de traumatismes abdominaux ..................................................................................53
Figure 15 : Les causes des traumatismes de l'abdomen.............................................................................54
Figure 16 : les mécanismes des traumatismes abdominaux ......................................................................55
Figure 17 : La demande des examens radiologiques ..................................................................................60
Figure 18 : Les lésions d’organe observées.................................................................................................62
Figure 19 : La répartition des patients selon le grade de la lésion splénique.............................................63
Figure 20 : La répartition des patients selon le grade de la lésion hépatique............................................64
Figure 21 : La répartition des patients selon le grade de la lésion rénale. .................................................65
Figure 22 : La répartition des patients selon le type de l'atteinte des organes creux................................66
Figure 23 : Les traumatismes associés au traumatisme abdominal. ..........................................................68
Figure 24 : La fréquence de patients ayant nécessité des mesures de réanimation à leur admission. .....69
Figure 25 : La fréquence de transfusion. ....................................................................................................70
Figure 26 : la décision de la prise en charge chirurgicale. ..........................................................................71
Figure 27 : Le geste chirurgical fait chez les patients..................................................................................72
Figure 28 : Les examens radiologique de control. ......................................................................................74
Figure 29 : La fréquence et type de complications observées....................................................................75

100
Les traumatismes de l’abdomen

Table des tableaux


Tableau 1 : La classification des lésions splénique traumatiques selon la gradation AAST ou la gradation
scanographique de Baltimore. ....................................................................................................................20
Tableau 2 : La classification des lésions hépatiques traumatiques selon la gradation chirurgicale de
Moore ou la gradation scanographique de Mirvis......................................................................................21
Tableau 3:place du traumatisme abdominal parmi les urgences chirurgicales au service de chirurgie
viscérale.......................................................................................................................................................49
Tableau 4 : L’âge moyen et les extrêmes d’âge..........................................................................................49
Tableau 5 : La répartition des patients selon l’âge.....................................................................................50
Tableau 6 : La répartition des patients selon le sexe..................................................................................50
Tableau 7 : La répartition annuelle des traumatismes abdominaux ..........................................................51
Tableau 8 : La répartition mensuelle des traumatismes abdominaux .......................................................52
Tableau 9 : Les types des traumatismes abdominaux ................................................................................53
Tableau 10 : Les causes des traumatismes de l'abdomen..........................................................................54
Tableau 11 : corrélation entre les causes et les types des traumatismes de l'abdomen...........................55
Tableau 12 : Les mécanismes des traumatismes abdominaux...................................................................55
Tableau 13 : La présence de signes généraux chez les patients.................................................................56
Tableau 14 : La fréquence cardiaque à l'admission....................................................................................56
Tableau 15 : Valeurs de tension artérielle chez les patients à l'admission ................................................57
Tableau 16 : instabilité hémodynamique à l'admission. ............................................................................57
Tableau 17 : Patient ayant nécessité des mesures de réanimation à l'admission .....................................57
Tableau 18 : L'existence de douleur chez les patients................................................................................58
Tableau 19 : Siège de la douleur.................................................................................................................58
Tableau 20 : Existence ou non de lésions pariétales ..................................................................................58
Tableau 21 : Les résultats de la palpation abdominale ..............................................................................59
Tableau 22 : Le taux d'hémoglobine initial et de control ...........................................................................59
Tableau 23 : Le taux d'hématocrite initial et de control.............................................................................60
Tableau 24 : Les examens demandés initialement.....................................................................................60
Tableau 25 : Taux demande des examens radiologiques standards ..........................................................61
Tableau 26 : la répartition des malades selon l'examen TDM demandé ...................................................61
Tableau 27 : la répartition des patients selon la PLP réalisée ....................................................................61
Tableau 28 : Les lésions observées. ............................................................................................................62
Tableau 29: La répartition des patients selon le grade de la lésion splénique...........................................63
Tableau 30 : La répartition des patients selon le grade de la lésion hépatique. ........................................64
Tableau 31 : la répartition des patients selon le grade de la lésion rénale. ...............................................64
Tableau 32 : La répartition des patients selon les lésions surrénalienne...................................................65
Tableau 33 : La répartition des patients selon le type de lésions des organes creux. ...............................65
Tableau 34 : La répartition des patient selon l'atteinte des organes creux. ..............................................66
Tableau 35 : Présence ou non de lésion diaphragmatique.........................................................................67
Tableau 36 : La fréquence des épanchements péritonéaux.......................................................................67
Tableau 37 : La fréquence des lésions vasculaires. ....................................................................................68
Tableau 38 : Les traumatismes associés au traumatisme abdominal. .......................................................68
Tableau 39 : Le nombre de patients transfusés. .......................................................................................69
Tableau 40 : Le nombre de culot transfusé. ...............................................................................................70
Tableau 41 : Fréquence de la prise en charge conservatrice. ....................................................................70

101
Les traumatismes de l’abdomen

Tableau 42 : La décision de la prise en charge chirurgicale........................................................................71


Tableau 43 : Le geste chirurgical fait chez les patients...............................................................................72
Tableau 44 : La corrélation entre le type du traumatisme et le geste chirurgical fait ...............................73
Tableau 45 : Les examens radiologiques de control...................................................................................73
Tableau 46 : La corrélation entre le type du traumatisme et les examens radiologiques de control........74
Tableau 47 : La fréquence et type de complications observées.................................................................74
Tableau 48 : La durée d'hospitalisation. .....................................................................................................75
Tableau 49 : La durée moyenne d'hospitalisation par rapport au type du traumatisme...........................75
Tableau 50 : Le transfert vers d'autres structures......................................................................................76
Tableau 51 : Le taux de décès.....................................................................................................................76
Tableau 52 : Les causes du décès des patients hospitalisés. ......................................................................76
Tableau 53 : La comparaison du taux de patients instables.......................................................................80
Tableau 54 : La présence de douleur chez les patients de différentes études...........................................80
Tableau 55 : Les taux de lésions observés entre différentes études..........................................................83
Tableau 56 : La fréquence des patients polytraumatisés avec un traumatisme de l'abdomen.................84
Tableau 57 : La durée moyenne d'hospitalisation selon différentes études..............................................86

102
Les traumatismes de l’abdomen

Résumé
Les traumatismes de l’abdomen sont une pathologie de plus en plus fréquente dans la
pratique quotidienne aux urgences, cela est probablement dû à l’augmentation du nombre
d’accidents de la circulation vu l’extension du parc automobile et le non-respect du code de la
route.

Nous avons mené une étude rétrospective secondairement prospective ayant porté sur
les traumatismes de l’abdomen fermés ou ouverts, isolés ou associés. Ont été inclus dans notre
étude les patients ayant un dossier médical, hospitalisés au service de chirurgie viscérale et
d’anesthésie réanimation du CHU KHELIL AMRANE sur une période de deux ans et quatre mois
allant du 1 er janvier 2016 au 30 avril 2018, et ont été exclus les patients de moins de 15 et
3mois et les patients n’ayant pas un dossier médical exploitable.

On a colligé 64 cas, 92,2% de sexe masculin, 7,8% de sexe féminin, la tranche d’âge la
plus touchée est de 15 à 30ans avec un âge moyen de 34,4ans. Les accidents de la circulation
représentent la 1ère étiologie de l’ensemble des traumatismes avec un taux de 40,6%, le
mécanisme lésionnel est essentiellement direct dans 95,3%des cas, les traumatismes fermés
ont occupé le 1er rang avec une fréquence de 70,3%, les traumatismes ouverts ont été observés
dans 29,7% des cas avec une fréquence de 18,7% pour les traumatismes pénétrants et 10,9%
pour les traumatismes non pénétrants.

L’examen clinique initial et les mesures de réanimation constituent la pierre angulaire


pour une prise en charge initiale permettant ainsi une stabilisation de l’état du patient et
l’indication d’une chirurgie d’urgence.

L’avenue de l’imagerie médicale à savoir l’échographie abdominale et la TDM jouent un


rôle prépondérant dans la prise en charge des patients permettant ainsi une stratégie
thérapeutique la plus conservatrice possible.

Le pronostic dépend de la gravité des lésions observées de la précocité de la prise en


charge initiale et de l’existence de lésions associées.

103
Les traumatismes de l’abdomen

Abstract
The abdominal trauma is a frequent pathology in the daily practice in emergencies;
this is probably due to the increase of the number of road accidents considering the extension
of the car park and the non-respect of the Traffic Laws.
We conducted a prospectivesecondarily retrospective study of closed or open,
isolated or associated abdominal trauma. Included in our study patients with a medical record,
hospitalized in the visceral surgery department and anesthesia resuscitation at CHU KHELIL
AMRANE over a period of two years and four months from January 1st, 2016 to April 30rd, 2018.
Patients under 15 years and 3 months and patients haven’t an exploitable medical record are
excluded.
There were 64 cases, 92.2% male, 7.8% female, the most affected age group is 15 to
30 years with an average age 34.4 years. Traffic accidents represent the first etiology of all
injuries with a rate of 40.6%; the mechanism of injury is essentially direct in 95.3% of cases.
Closed trauma occupied the 1st rank with a frequency of 70.3%, open trauma was
observed in 29.7% of cases with a rate of 18.7% for penetrating trauma and 10.9% for non-
penetrating trauma.
The initial clinical examination and resuscitation measures are the base for initial
management, allowing stabilization of patient's condition and indicating emergency surgery.
The prognosis depends on the severity of the observed lesions, the early onset
management and the existence of associated lesions.

104
République Algérienne
Démocratique Et Populaire

M
E
M Département De Médecine
O
I LES TRAUMATISMES
R DE L'ABDOMEN
E En Vue D’obtention Du Diplôme
De Docteur En Médecine
D
E

F
I
N

D
E
T
U Présenté Par :
-BENABBAS HASSIBA et BENACHOUR KENZA
D
Encadre Par :
E -Dr .BELKHERCHI MA en Chirurgie Viscérale.
S Membre De Jury:
-Dr .BELLOUL MA En Gastro-entérologie.
-Dr .KHEDER MA En Chirurgie Urologique.
-Dr BOUDJADJA Chirurgien Orthopédiste .
RÉSUMÉ

L
Les traumatismes de l’abdomen sont une pathologie
de plus en plus fréquente dans la pratique quotidienne aux urgences,
E cela est probablement dû à l’augmentation du nombre d’accidents de
la circulation vu l’extension du parc automobile et le non-respect du
S code de la route.
Nous avons mené une étude rétrospective
T secondairement prospective ayant porté sur les traumatismes de
l’abdomen fermés ou ouverts, isolés ou associés. Ont été inclus dans
R notre étude les patients ayant un dossier médical, hospitalisés au
A service de chirurgie viscérale et d’anesthésie réanimation du CHU
KHELIL AMRANE sur une période de deux ans et quatre mois allant du
U 1 er janvier 2016 au 30 avril 2018, et ont été exclus les patients de
M moins de 15 et 3mois et les patients n’ayant pas un dossier médical
exploitable.
A On a colligé 64 cas, 92,2% de sexe masculin, 7,8% de sexe
T féminin, la tranche d’âge la plus touchée est de 15 à 30ans avec un
I âge moyen de 34,4 ans……………

S
ABSTRACT
M
E
S The abdominal trauma is a frequent pathology in the
daily practice in emergencies; this is probably due to the increase of
the number of road accidents considering the extension of the car
D park and the non-respect of the Traffic Laws.
We conducted a prospective secondarily retrospective
E study of closed or open, isolated or associated abdominal trauma.
Included in our study patients with a medical record, hospitalized in
L the visceral surgery department and anesthesia resuscitation at CHU
KHELIL AMRANE over a period of two years and four months from
A January 1st, 2016 to April 30rd, 2018. Patients under 15 years and 3
B months and patients haven’t an exploitable medical record are
excluded.
D There were 64 cases, 92.2% male, 7.8% female, the most
O affected age group is 15 to 30 years with an average age 34.4
years……………
M
E
N
BENACHOUR. K
BENABBAS .H