ANATOMIE DU PÉDICULE

HÉPATIQUE

MATTHIEU FARON
DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE GÉNÉRALE
Introduction

 Région clé de la chirurgie

sus-mésocolique
 Intervention fréquente :
> Cholecystectomie
 Chirurgie cancérologique
lourde :
> Hépatectomie
> Pancréatectomie
> Gastrectomie
 Variations anatomiques
fréquentes
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
Limites

 En haut par la plaque

biliaire
 En bas par la petite
courbure gastrique et le
bord supérieur de D1 et D2
 Médialement par le petit
épiploon dont il constitue
le bord libre
 Un bord libre latéral
> Ligament infundibulo
duodéno-colique (inconstant)
Contenu

 Le pédicule hépatique contient des structures :

> Artérielle
> Veineuse (portales)
> Biliaire
> Nerveuse
> Lymphatique
 Entourées de graisse
 Recouverte de péritoine
LES ARTERES
L’artère hépatique

 Principalement l’artère hépatique propre et ses

branches
 Chemine sur la face antérieur et gauche du pédicule
 Débit sanguin hépatique : 1,5 l/m
> Dont elle assure 20-30%
> ~ 400 mL/m
 Attention aux variantes !!!
> Hauteur de séparation des deux branches
> Affluents
L’artère hépatique propre MODALE

 Afférences :
> Artère hépatique commune
> Après la naissance de la gastro-
duodénale
 Branches :
> Artère gastrique droite
(généralement de l’hépatique
propre)
> Artère cystique (de la branche
droite)
> Pancréatiques postérieur et
supérieur
> Branches à visée hépatique
• Branche droite
• Branche gauche
• Attention se séparent à une
hauteur variable
Quand l’embryologie s’en mêle…

 Initialement les artères sont métamériques

> Une droite et une gauche par métamères
> Formant un arc intestinal
> Environ 16 paires
 Puis :
> Fusion des troncs droit et gauche de chaque métamère
> Fusion des branches en 3 principaux :
• Tronc cœliaque
• Artère mésentérique supérieure
• Artère mésentérique inférieure
> Descente cranio-caudale le long de l’aorte liée à la
croissance
Variation du tronc coelio-mésetérique
Variation des artères hépatiques

 3 artères possible :
> Hépatique moyenne naissant de l’hépatique propre
> Hépatique gauche
• naissant de la gastrique gauche
• Cheminant dans le petit épiplon / le sillon d’Arantius
• Rejoignant le recessus de Rex
> Hépatique droite
• naissant de l’artère mésentérique supérieure
• Passe en arrière ou en avant du tronc porte
• Rejoint le bord droit et postérieur du pédicule hépatique
• En arrière de la VBP
• Ou à l’extérieur
• A travers le triangle de Calot
Variation du trajet de l’hépatique droite foie total

Yang, JKSS, 2008

Position de l’artère droite
 Hépatique gauche

Bergman
Distribution du sang au foie

 Toutes les configurations sont possibles !

> Modale que dans 55% des cas
> Qu’une seule des trois : G ou M ou D
> 2 parmi les 3 : G+D ou G+M ou D+M
> Les 3 ! G+M+D
 Elles irriguent un territoire plus ou moins important de
foie et peuvent donc être sacrifiées…. Ou non !!
 Constituent parfois un piège…
> AHD et DPC
> AHG et Nissen/Gastrectomie totale
 … ou une bénédiction :
> AHG et Klastkin IIIa
 Importance +++ de l’imagerie pré-opératoire

Michels, Couinaud
Artère cystique

 Classiquement unique et nait de la branche droite de

l’artère cystique
 Mais des variantes sont possibles :
> Artère double
> Naissant d’une hépatique droite
> Naissant de l’hépatique commune
  Respect des règles de sécurité
Variations de l’artère cystique
LES VEINES
Veine du pédicule

 Correspond principalement au tronc porte

 Située à la face postérieure du pédicule
 Peu de variantes décrites
 Ramène le sang désoxygéné en provenance du tube
digestif
 Débit sanguin hépatique : 1,5 L/m
> Dont 70 à 80 % par la veine porte
> ~ 1,1 L/m
 Flux physiologique hépatopète
 Peut être hépatofuge si HTP
Tronc porte

 Quelques afférences à connaitre :

> Veine gastrique droite par sa face
antérieure venant du pied du
pédicule
> Veine gastrique gauche (parfois)
rejoint le bord gauche du tronc porte
(sinon dans la splénique)
> Veine pancréatique postérieure et
supérieure
 Efférences :
> Branche portale Droite / Gauche
> Branches pour le segment I
(habituellement 4) à la face
postérieure
 Les veines cystiques rejoignent
directement le lit vésiculaire sans
passer par le tronc porte
VOIES BILIAIRES EXTRA
HÉPATIQUES
Voies biliaires extra hépatiques

 Canaux hépatique droit et

gauche
 Voie biliaire principale :
> Canal hépatique commun
> Cholédoque
 Voie biliaire accessoire
> Vésicule biliaire
> Canal cystique
Anatomie modale

 Nait de la fusion des canaux hépatiques droit et gauche

> En avant de la branche droite de la porte
> En arrière à droite et au dessus de la division de l’artère
hépatique
 Au dessus directement au contact de la plaque hilaire
(pas d’interposition vasculaire)
> C’est l’élément le plus supérieur du hile
> Manœuvre de décollement de la plaque
 Descend dans le pédicule sur son bord antérieur droit
> Plus ou moins rectiligne
 8-10 cm de long, 5-6mm de large
Variation de la naissance de la voie biliaire

 Modale que dans 56% des cas !

 Pas de canal droit 38 %:
> Trifurcation (12%)
> Glissement inférieur de la sectorielle post 16%
> Glissement inférieur de la sectorielle ant 4%
> Transposition à gauche
 Abouchement de la sec postérieur dans le cystique
1%
 Confluence des 4 canaux (3%)
 Drainage ectopique du foie

Blumgart
Variation de l’implantation du canal cystique
LYMPHATIQUES - NERFS
Lymphatiques et ganglions

 Les lymphatiques du pédicule ne constituent qu’une

partie seulement du drainage
 Collecteurs de la partie inférieure du foie
> A droite partie antérieure seulement
> A gauche tous
> Tous pour le segment 1
 Physiologiquement le flux est descendant dans ces
lymphatiques
 Classification Japonaise :
> Station V : sus-pylorique (gastrique droit)
> Station XII : ligament hépato-duodenal
Exérèse des ganglions du pédicule

 Voies biliaires
 Vésicule biliaire
 Estomac
 Pancréas
céphalique
Un ganglion particulier …?

 Ganglion de Mascagni
 « Lund’s node »
 Ganglion de la vésicule
biliaire
 Se situe dans le triangle de
Calot
 Repère lors des
cholecystectomies

Mascagni, Source
Wikipedia
Nerfs du pédicule

 Assez nombreux et fin

 Plexus antérieur :
> Autour de l’artère hépatique
> En provenance des ganglions semi-lunaires D et G
> Et des rameaux du X antérieur
 Plexus postérieur :
> Provient des ganglions semi-lunaires D
> Retro-choledocien
> Retro porte
> Retro artériel
 Fonction ? Vidange vésicule et ?
 S’anastomosent avec des branches issues du phrénique
> Irradiation à l’épaule droite et au cou des douleurs hépato-
vésiculaires
CONCLUSION

 Anatomie modale à connaitre parfaitement

 Mais totalement modale que dans ~ 50% des cas
> Variations mineures
> Variations majeures
 Intervention avec dissection minimal du pédicule
(cholecystectomie)
> Respecter les règles de sécurité pour se mettre à l’abris
des pièges même en cas de variante
 Intervention avec dissection étendu (DPC) :
> Identification formelle de (toutes) les structures avant
section
 Intérêt de l’imagerie pre (per) opératoire
Merci de votre attention