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La vésicule biliaire:
Réservoir membraneux, piriforme,
Siège: dans la facette cystique entre le IV et le V à la face inferieure du
foie.
Constitution: Fond, Corps, Col qui se termine par le canal cystique.
Le canal cystique:
Se porte en sens inverse du col de la vésicule et forme avec lui un
angle très aigue ouvert en arrière.
son origine au côté droit du conduit hépatique et descend jusqu’à sa
terminaison.
canal hépatique droit et gauche
Canal cystique
Vésicule biliaire
Canal hépatique
commun
V
+ B
P
Canal cholédoque
duodénum
Canal de Wirsung
Physiopathologie:
dans la majorité des cas ;l’angiocholite est la conséquence d’un
obstacle complet ou incomplet siégeant sur la voie biliaire
principale. mais dans certains cas beaucoup plus rares elle survient
chez des malades ayant une VBP libre.
Trois éléments interviennent dans leur développement
La pénétration des germes pathogènes dans la VBP:
Propagation locale :
De l'infection biliaire directement responsable de la formation
d'abcès au niveau des parois des voies biliaires ou du parenchyme
hépatique.
Propagation général:
Du processus infectieux se fait pas voie hématogène soit par
décharge bactériemique, soit pas septicémie qui constitue l’une des
complications les plus fréquentes et les plus graves de
l’angiocholite.
Propagation de l’infection biliaire vers la circulation générale
Bactériologie :
L’angiocholite est habituellement due à des germes de la flore
intestinale, essentiellement des germes Gram négatif
Escherichia coli est le plus fréquent. Avec les Klebsiella et les
Entérobactérie, il représente près de ¾ des germes isolés dans
la bile.
Une infection poly microbienne est observée dans 30 à
87% des cas. Des germes anaérobies . ils sont fréquemment
isolés au cours des angiocholites survenant chez des malades
ayant une anastomose ou une fistule bilio digestive.
Ils sont, en règle, associés à des germes aérobies.
Anatomie pathologique de l’angiocholite
Cas particuliers :
Angiocholites iatrogènes:
Elles surviennent après traitement: anastomose bilio
digestive. ou bien Après manipulation par TCTH ou
CPRE.
Calcul résiduel après cholécystectomie.
Malgré la grande diversité des affections pouvant
conduire à une angiocholite, l’étiologie est dominée
incontestablement
par la lithiase biliaire .
La clinique
Examen clinique :
L’interrogatoire:
Il recherche la notion d’une maladie lithiasique connue,
d’antécédents d’ictère, d’épisodes douloureux du flanc droit,
voire d’épisodes fébriles.
Signes clinique:
Le syndrome angiocholitique est défini par une triade
symptomatique très évocatrice ; la triade de CHARCOT notée
dans 50-80%
Triade de Charcot
-
Image echogéne avec cône d’ombre
Le scanner abdomino-pelvien :
Est demandé lorsque l’échographie suspecte une autre cause
qu’une migration lithiasique : tumeur du foie, du pancréas, des
voies biliaires.
Echo endoscopie :
examen le plus performant : détecte même les petites
lithiases (2mm) au niveau de la VBP.
Lithiase de la VBP. Echoendoscopie montrant un arc hyper echogéne avec
cône d’ombre postérieur dans la VBP
la cholangio IRM:
endoscope
La TCTH:
par ponction directe d’un canal biliaire en Trans. Cutanée
Trans. hépatique.
permet une opacification directe des voies biliaires par Voie
pro grade.
Impose des voies biliaires dilatées un bilan d’hémostase correct.
Intérêt diagnostic: visualise l’obstacle.
Intérêt thérapeutique: drainage externe.
Au total dans quel ordre faut il agir :
-FORME ASYMPTOMATIQUE:
Découvertes lors de l’exploration per- opératoire au cours
d’une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire.
FORMES SYMPTOMATIQUES:
Cliniquement :
un ictère d'installation très rapide dit "flamboyant".
Des signes de choc toxi-infectieux.
Et l'installation rapide d'une insuffisance rénale organique
Parfois un syndrome confusionnel.
Biologiquement :
-Thrombopénie < 150000 mm3.
- Bilirubine directe qui peut être > 400 µmoles/l.
- l'urée sanguine > 20 mmol/l et de la créa > 110 mmol/l.
- Hyper k dangereuse au-dessus de 6 mEq/l;et Une acidose.
complications précoces:
Cirrhose biliaire:
dont le tableau clinique n’est pas spécifique, de même que
les prélèvements biopsiques
Le diagnostic repose surtout sur l’anamnèse et la
découverte de l’obstruction.
Traitement
L’angiocholite est une urgence médico –chirurgical e
Le but de traitement :
Contrôler les phénomènes inflammatoires .
Lutter contre l’infection.
Prendre en charge un éventuel état de choc .
Assurer un drainage correct des voies biliaires.
Traiter l’étiologie .
Traitement médical
-hospitalisation
-Réanimation :
- Mise en condition : 4 tuyaux : VVP, SG, SV, O2
- Réhydratation
- Equilibration ionique.
-Maintenir une fonction rénale correcte pouvant parfois
nécessiter une séance d’hémodialyse.
-transfusion et rapport de la vit K.
Antibiothérapie:
-ATB à large spectre,actifs contre les germes habituellement
responsables. On associe :une bêta lactamine à un aminoside et un
anti-anaérobie (métronidazole) puis adaptée selon le prélèvement.
Les antalgiques
Traitement chirurgical : le drainage des VB
A - Drainages chirurgicaux :
L'intervention idéale non seulement à drainer les voies biliaires
mais aussi à lever l'obstacle.
-Deux types de drainage sont réalisées :
Drainage externe : par la mise en place d'un drain de Kehr après
extraction de la lithiase ;
Drainage interne : par confection d'une anastomose choledoco-
duodénale ou hépatico-jejunale sur anse en Y.
Drain de kehr
B - Drainages non chirurgicaux :
-La Sphinctérotomie endoscopique permet l'opacification,
l'extraction, la pose d'un drain nasobiliaire en amont d'une
grosse lithiase ou multiples. Cette technique consiste en une
incision diathermique de la papille et du trajet intra-duodénal
du cholédoque