ABCES DU FOIE : SIGNES,

DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

Supervisé par Dr BWELLE GEORGES

Présenté par HAMZA Boubakari Sp1 chirurgie

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 PLAN

I. GENERALITES
II. SIGNES
III. DIAGNOSTIC POSITIF
IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
V. TRAITEMENT
VI. CONCLUSION

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 I. GENERALITES /DEFINITIONS ET
INTERETS
• L’abcès du foie se définit par un amas de pus dans une cavité
néoformée aux dépens du tissus hépatique environnant qui
s’en trouve détruis ou refoulé

• Souvent unique dans le foie droit, mais ils peuvent être situés
à gauche, être multiples, bilatéraux et de taille variables

• Diagnostic, thérapeutic et pronostic

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RAPPELS ANATOMIQUES

FIGURE 1 : Projection antérieure du foie

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 RAPPELS ANATOMIQUES
 Il présente trois faces et deux bords
• La face diaphragmatique : en contact avec le
diaphragme
• Face viscérale : Elle est parcourue par trois sillons
• Face postérieure : elle est verticale et présente une
concavité transversale très prononcée, qui s’adapte
à la saillie de la colonne vertébrale
• Le bord antérieur
• Le bord postérieur
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RAPPELS ANATOMIQUES

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RAPPELS ANATOMIQUES

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 RAPPELS ANATOMIQUES
Sa vascularisation est assurée par la veine porte,
l’artère hépatique propre et les veines sus
hépatiques
 La veine porte :
• Naît de la confluence du tronc spleno-mesaraïque
et la veine mésentérique supérieure
 L’artère hépatique propre:
• Branche du tronc cœliaque, elle se divise en
branche gauche et droite (plus volumineuse)
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 RAPPELS ANATOMIQUES
Les veines sus-hépatiques : Formées de
 VSH droite dans la scissure portale droite
 VSH moyenne dans la scissure portale
principale
 VSH gauche dans la scissure portale gauche
• Elles assurent : le retour veineux du foie à la
veine cave inférieure

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12
 RAPPELS ANATOMIQUES
Son innervation est assurée par les nerfs du :
• Plexus solaire
• Pneumogastrique
• Nerf phrénique droit, par le plexus
diaphragmatique

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 I. GENERALITES/EPIDEMIOLOGIE

• L’incidence diffère d’une région à une autre

• Elle est faible et semble augmenter ces dernières
années passant de 13/100000 à 20/100000
• Facteurs contributifs à cette augmentation :
 TH
 Techniques endoscopiques
 Chimio embolisation transcathéter
• Légère prédominance masculine (57%)
• L’ âge moyen : 50 à 60 ans

Abcès du foie. Diagnostic et prise en charge 2008 L. Chiche et al 14

 I. GENERALITES/ETIOLOGIES
La fréquence causale est variable selon la région
géographique
• Asie du Sud-Est et en Afrique l’origine
Amibienne est la plus fréquente
En 2020 à Libreville, Itoudi Bignoumbao et al
• L’étiologie de l’abcès était amibienne (43,8%)
• Pyogène (25%)
• Mixte (31,2%)
Abcès du foie. Diagnostic et prise en charge 2008 L. Chiche et al 15
 I. GENERALITES/ETIOLOGIES

En occident, 80% des abcès hépatiques sont

bactériens

Itoudi Bignoumbao et al Health Sci. Dis: Vol 21 (3) March 2020

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Tozowa J, et al:F et al.Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 271-274
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 ETHIOPATHOGENIE
• Contexte infectieux
• Obstacles biliaires créant une stase favorisant la
pullulation microbienne et leur dissémination
o Les causes biliaires: 30 à 70%
 Causes bénignes : lithiase biliaire, cholécystite,
anastomose bilio-digestive, cathétérisme
endoscopique ou percutané des voies biliaires
 Causes malignes: cancers des voies biliaires, de la
vésicule, de la tête du pancréas
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 ETHIOPATHOGENIE
• Bactériémie portale Uniques ou multiples
surtout à localisation hépatique droit +++
o Les causes portales : 10 à 20%
 Causes bénignes: diverticulites, suppuration ano-
rectale, suppuration postopératoire, perforation
digestive, abcès pancréatique, appendicite,
salpingite, MICI
 Causes malignes: cancer colique, cancer
gastrique
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 ETHIOPATHOGENIE
• Ensemencement par voie hématogène
o Les causes artérielles: Rare soit 1à 3 %
 Souvent uniques et mono microbiens,
 succèdent à une bactériémie ou à une
fongémie d’origine extra- digestive
 Surtout chez des sujets ayant plusieurs
comorbidités (ID +++)

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 ETHIOPATHOGENIE
• Ensemencement par contiguïté
o Les Causes de toute infection à proximité du
foie: 1 à 5%
 Abcès sous-phrénique
 Abcès sous hépatique
 cholécystite aigue avec perforation

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 ETHIOPATHOGENIE
• Abcès post-traumatique: 1 à 3 %
 Cause bénignes: traumatisme ouvert ou fermé, sclérose
endoscopique
 Causes malignes :chimio-embolisation artérielles,
alcoolisation ou radiofréquence TRT des CHC ou des
métastases hépatiques
• Abcès cryptogénétique : 10 à 30%
 Les abcès : cause n'est pas retrouvée

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 ANATOMOPATHOLOGIE
L’abcès est :
• le plus souvent unique,
• parfois multiple (variant de 1 à 15 abcès),
• de quelques millimètres à plus de 20 cm de
diamètre
• Siégeant préférentiellement au lobe droit ,
volontiers à proximité du dôme

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 ANATOMOPATHOLOGIE
A l’examen macroscopique ,
• la partie centrale de la cavité nécrotique est
faite d’un liquide plus ou moins épais, d’une
teinte allant du jaune au brunâtre, d’odeur fade
• la collection n’a pas la composition du pus
stricto sensu
• En cas d’abcès vieilli ou chronique, on assiste à
la formation d’une coque scléreuse

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 ANATOMOPATHOLOGIE
• A la périphérie, le tissu hépatique est comprimé,
légèrement inflammatoire, avec un œdème
interstitiel et une fibrose sinusoïdale.
• Le refoulement ou l’effraction des canaux biliaires et
la compression des canalicules par extension du
processus inflammatoire à l’atmosphère celluleuse
des espaces portes expliquent pour une part l’ictère,
lorsqu’il existe

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 ANATOMOPATHOLOGIE
• L’extension du processus peut outrepasser les
limites du foie et gagner les organes voisins:
c’est le stade des complications

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 ANATOMOPATHOLOGIE
A l’examen microscopique
• Dépourvue ou presque de cellules en particulier
de polynucléaires,
• La paroi est formée par un tissu de granulations
denses avec des polynucléaires neutrophiles, des
macrophages, au sein d’un tissu hépatique en
voie de destruction.
• Chez les malades traités, elle s’entoure d’une
bande mince de collagène de type I.
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 ANATOMOPATHOLOGIE
• La zone de transition entre liquide et paroi
renferme des cellules nécrosées, des débris
amorphes, des globules rouges, des globules
graisseux, des pigments hépatiques qui
donnent au pus sa couleur.

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 II. LES SIGNES
TYPE DE DESCRIPTION : ABCES AMIBIEN DU
FOIE
(Forme typique de l’adulte en zone d’endémie)
1. SIGNES FONCTIONNELS
Elle se caractérise par:
• la triade de FONTAN : douleur, fièvre, hépatomégalie,
retrouvée dans plus de 60% en zone d’endémie .
• La douleur : évocatrice, spontanée, d’intensité variable,
d’évolution continue ou progressivement croissante.

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 LES SIGNES/
TYPE DE DESCRIPTION

• Un état général généralement bien conservé mais pouvant

être altéré par l’asthénie, l’anorexie et l’amaigrissement
récent.

• La fièvre : souvent secondaire à la douleur hépatique,

supérieure à 38°5C, généralement continue ou rémittente,
pouvant revêtir tous les aspects.

• Un Subictère ou un ictère est retrouvé dans 11-60% et fera

évoquer une origine biliaire.

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 LES SIGNES/
TYPE DE DESCRIPTION
• Douleur hépatique
 siégeant dans l’hypochondre droit,
 irradiant vers l’épaule droite (douleur en bretelle)
 augmentant à l’inspiration profonde.
 Peut être provoquée par l’ébranlement thoracique de
BLANC et BORDES (percussion de la main gauche
posée à plat sur l’hypochondre droit par le bord
cubital de la main droite)

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 LES SIGNES/
TYPE DE DESCRIPTION
Examen physique
• L’hépatomégalie : signe majeur, de surface
lisse, homogène, parfois difficile à affirmer en
raison de la douleur et de le défense.
• Les signes pleuropulmonaires de la base
droite présents 1/3 en zone d’endémie

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LES EXAMENS PARACLINIQUES
 MORPHOLOGIQUES
L ’échographie :
• Examen de première intentention
• Méthode non invasive, reproductible et pouvant être réalisée
au lit du malade.
• Intérêt : Diagnostic, pronostic et la surveillance.
• Permet de localiser, préciser le nombre, la taille et le siège des
abcès .
• Permet la ponction percutané dans certaines conditions
 Exploration avec analyse du germe
 Evacuateur: drainage

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 Trois types d’images lésionnelles peuvent être
retrouvées :

• Liquidienne pure, anéchogène , sans paroi nette,

avec renforcement postérieur, la plus fréquente

• Hypoéchogéne à paroi fine sans renforcement

postérieur
• Mixte, avec des échos internes , non homogènes

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Orientation étiologique
• Dilatation des voies biliaires
• Signes de cholécystite aigue
• Trajet fistuleux entre l’anse intestinale et l’abcès hépatique
(MICI)

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• Phase suppurative: contenu hypo ou anéchogène avec de fins
échos flottants, parfois multi loculé, des contours arrondis à
parois nettes ou avec une coque épaisse et hétérogène

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 La radiographie thoracique :

• Montre des signes indirects de l’hépatomégalie : ascension de la coupole

diaphragmatique droite dans 50% des cas
• Comblement du cul de sac pleural traduisant un épanchement pleural droit
ou un infiltrat basal droit dans 40% des cas

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 TDM
• Plus sensible que l’échographie
• Acquisition sans puis après injection du
produit de contraste iodé ,aux temps artériel
et portale
• Images variables selon le stade évolutif

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• Phase pré suppurative: image hypodense
avasculaire ,peut mimer une tumeur
• Phase suppurative: aspect hétérogène multi
cloisonné, mal limité, avec un aspect
hypodense mal limité dans la majorité des cas

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 L’IRM
• N’est pas plus performante que l’écho/scanner
• Indiquée en cas CI à la TDM

• Généralement : hypo signal en T1 hyper signal

en T2
• Rehaussement périphérique après injection de
gadolinium.
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 BIOLOGIQUES

Sur le plan biologique :

• Un examen cytobactériologique de liquide de
ponction (écho ou scanno-guidé) positif (50%)
• L’hyperleucocytose (87,5%),
• L’anémie (62,5%),
• Une CRP positive (75%),
• Une sérologie amibienne positive (75%),
• Une hémoculture positive (43,8%)
Itoudi Bignoumbao et al Health Sci. Dis: Vol 21 (3) March 2020 42
• L’immunofluorescence indirecte(IFI) : méthode la
plus utilisée
• Rapide, spécifique et sensible . Taux de positivité ≥
1/160
• Positive dans 98% des cas d’abcès amibien du foie
avec des titres très ↑
• L’HAP (hémagglutination passive) : positive dans
90% des cas avec des taux de positivité retenus ≥
1/128

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 FORMES EVOLUTIVES
 Locales :
• Thrombose porte
• Thrombose des VSH
• Rupture de l’abcès
 En péritoine libre : péritonite généralisée
 Péritonites localisées
 Dans un viscère creux: fistule
• Abcès récurrent
• Abcès sous phrénique
• Fistule dans les organes de voisinage
• Ascite

Clinical hepatology :principles and pratice of hepatobiliary diseases vol 1 ;2010 44

 FORMES EVOLUTIVES
 Générales :
• Métastases septiques
• Etat de choc
• CIVD,IHC,IR
• Défaillance multi viscérale

Clinical hepatology :principles and pratice of hepatobiliary diseases vol 1 ;2010

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 III. DIAGNOSTIC POSITIF
Il repose sur des éléments
- Cliniques : forme typique , triade de FONTAN
- Morphologiques : Echographie, TDM
- Biologiques :
 sérologie positive/ identification du germe

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IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

 Stade précoce : masse tissulaire

• Tumeur hépatique
• Foie multi nodulaire dans les CHC avec sérologie
amibienne souvent élevée (zone d’endémie)

 Stade tardive : image à composante liquidienne

• kyste hydatique du foie

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IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Abcès pyogène moins fréquent

• les champignons (candida, Aspergillus,
histoplasmose)
• Surinfection d’un kyste biliaire
• Hémorragie intra kystique

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IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Tumeur maligne primitive ou secondaire

nécrosée
• Pseudotumeur inflammatoire
• Les abcès aseptique du foie
• La perforation d’ulcère gastro-duodénal

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 V. LE TRAITEMENT
1. BUTS
 Buts :
• Prise en charge de l’abcès
• L’éradication de la porte d’entrée

2. MOYENS
• Médicaux
• Traitement percutané: Aspiration
• Drainage percutané
• Traitement chirurgical
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 V. LE TRAITEMENT
Traitement médical
 Les amoebicides : diffusibles , à pénétration tissulaire et actifs
au niveau du foie.

• Les dérivés du nitro-5-imidazole : le Métronidazole et ses

dérivés qui allient un effet amoebicide puissant, une activité
partielle sur les amibes intestinales et une bonne tolérance.
• Administration per os ou injectable 2g/jour chez l’adulte, 40 à
50mg/kg/J chez l’enfant pendant 7 à 14 jours

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 V. LE TRAITEMENT
Les dérivés de 2nde génération ont une demi-vie
plasmatique plus longue permettant une ou deux prises
quotidiennes et une durée de traitement raccourcie ;
• Tinidazole (Fasigyne500 :2g pendant 3 à 5 jours)
• La dehydroémétine (DHE) : amoebicide diffusible et
de contact, d’élimination urinaire et fécale lente.
Posologie : 1 à 1,5 mg/kg/J pendant 10 jours

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 V. LE TRAITEMENT
Méthodes percutanées
 La ponction-aspiration à l’aiguille fine ou au
trocart guidées par imagerie (échographie ou
scanner)

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 V. LE TRAITEMENT
 Le drainage percutané : il est réalisé sous
contrôle de l’imagerie
• Traitement de choix
• Sous contrôle écho ou scannographique
• Sous anesthésie locale
• Permet d’évacuer la cavité, puis mettre en
place un drain externe

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 V. LE TRAITEMENT
Méthodes chirurgicales
 Le drainage chirurgical peut se faire par
laparoscopie ou par incision à minima suivie
d’une hépatotomie minime avec aspiration
continue maintenue pendant 3-4 jours pour les
volumineux abcès.
 Laparotomie ou laparoscopie si rupture intra
péritonéale ou très volumineux abcès en pré-
rupture
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 V. LE TRAITEMENT
Indications
 Ponction aspiration : abcès < 5cm, abcès multiples
 Drainage percutané : abcès volumineux
 Traitement chirurgical :
• Echecs du drainage percutané
• Abcès d’accès difficile, multiloculaire, drainage
inefficace
• Traitement opératoire de la cause

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Arbre décisionnel diagnostic et thérapeutic 57
 Le pronostic
Il est réservé et s’est nettement amélioré
 Facteurs associés a la mortalité:
• Choc,
• Hémoglobine <10 g/dl
• Insuffisance rénale
• Origine biliaire
• Abcès multiples

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• Diabète
• Alcoolisme chronique
• Immunodépression
 Facteurs associés à la morbidité:
• Choc
• Hémoglobine <10 g/dl

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• Insuffisance rénale
• TP bas
• Détresse respiratoire aigue
• Hémoculture positive
• Infection poly microbienne

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 VI. CONCLUSION
• Les abcès hépatiques sont des affections rare
et grave, dont l’incidence est en augmentation
• on note ces dernières décennies une
augmentation de l’incidence des germes multi
résistants et/ou hyper virulents

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• L’association d’un traitement anti infectieux
adéquat, le drainage de l’abcès et l’éradication
de la porte d’entrée constitue le principe du
traitement
• L’amélioration des conditions d’hygiène et
d’assainissement pour lutter contre le péril
fécal est un volet essentiel de l’éradication
définitive de l’affection.

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 REFERENCES
1. Tozowa J, et al:F et al.Am J Gastroenterol 1997 ; 92 :
271-274
2. Abcès du foie. Diagnostic et prise en charge 2008 L.
Chiche et al
3. Itoudi Bignoumbao et al Health Sci. Dis: Vol 21 (3)
March 2020
4. Clinical hepatology : principles and pratice of
hepatobiliary diseases vol 1 ;2010
5. Kamina - Pierre : anatomie clinique Tome 3
6. EMC 2020 – Techniques chirurgicales
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MERCI DE VOTRE ATTENTION !

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