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Pédiatrie

B 270

Déshydratation aiguë
du nourrisson
Physiopathologie, diagnostic, traitement d’urgence
PR Pierre COCHAT, DR Yves GILLET
Département de pédiatrie, hôpital Édouard-Herriot et université Claude-Bernard, 69437 Lyon Cedex 03.

Points Forts à comprendre


Répartition des compartiments hydriques en fonction de l'âge
• On entend habituellement sous le terme 100
de déshydratation aiguë la diminution
90
rapide du volume liquidien extracellulaire
(fig. 1 et 2), conséquence d’une perte d’eau 80
et de sodium. Dans plus de 80 % des cas, 70
% du poids corporel

il s’agit de déshydratation isotonique. 60


• Deux mécanismes principaux sont 50
à l’origine des conséquences et de la gravité
40
de la déshydratation aiguë :
– le collapsus, qui entraîne une mauvaise 30
perfusion des organes vitaux ; 20
– les anomalies métaboliques 10
(hémoconcentration, hypo- ou hypernatrémie, 0
acidose métabolique), responsables Prématuré Nouveau-né Nourrisson Enfant Adulte
d’un déséquilibre des compartiments eau totale eau extra-cellulaire eau intra-cellulaire
hydriques et d’une souffrance cellulaire
plus ou moins diffuse.
1 Répartition des compartiments hydriques en fonction de l’âge.

Les déshydratations aiguës sévères sont devenues rares


sous nos climats car leur prise en charge s’est beaucoup EAU TOTALE
améliorée. Il convient cependant de ne jamais sous- eau interstitielle eau extra-cellulaire
estimer la gravité potentielle des diarrhées aiguës, qui eau
interstitielle
eau
plasmatique
constituent une cause encore fréquente de décés chez le
nourrisson dans les pays en développement (voir : Pour
approfondir 1).

Physiopathologie membrane
cellulaire
membrane
capillaire

L’eau représente 50 à 60 % du poids du corps chez


2 Répartition schématique de l’eau totale dans l’organisme.
l’adulte et 70 à 80 % chez le nouveau-né à terme
(fig. 1 et 2), ce qui explique que l’enfant soit d’autant
plus vulnérable à la déshydratation qu’il est jeune. En
outre, l’adulte renouvelle son liquide extracellulaire tous l’adulte. L’eau se répartit différemment dans les
les 7 jours et le nourrisson tous les 2 jours ; en d’autres 3 constituants de l’organisme : environ 10 % dans la
termes, les entrées ou sorties quotidiennes d’eau mobili- graisse, 70 à 75 % dans la masse maigre, et 15 à 20 %
sent plus d’un tiers des espaces extracellulaires chez le dans le tissu osseux. De ce fait, l’eau totale varie en pro-
nourrisson contre seulement un sixième chez l’adulte. Les portion inverse à la masse grasse ce qui explique que,
besoins liquidiens quotidiens sont ainsi de 100 à chez le nouveau-né dont la masse grasse est réduite, la
130 mL/kg chez le nourrisson contre 25 mL/kg chez proportion d’eau dans le poids corporel soit si importante.

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DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON

Par ailleurs, le nourrisson n’est pas autonome en terme concentration des urines, diabète insipide néphrogénique,
d’hydratation et dépend étroitement de son entourage. diabète insulinodépendant, hyperplasie congénitale des
Un déséquilibre hydrique conduira ainsi très rapidement surrénales.
à la déshydratation aiguë d’autant que, avant l’âge de • La déshydratation peut être le fait d’une erreur dié-
18 mois, l’immaturité des fonctions rénales (capacité de tétique ou d’une carence d’apport, chez certains
concentration, capacité à excréter une surcharge sodée enfants négligés ou dans un contexte d’hyperthermie
ou acide) contribue à la gravité du tableau clinique et sans hydratation adéquate.
biologique. La gravité potentielle de la déshydratation • Elle peut enfin être en rapport avec la constitution
tient en partie au fait que le nourrisson présente une d’un troisième secteur (péritonite), l’enfant ne semblant
fragilité cérébrale accrue vis-à-vis de l’hyperthermie, de pas avoir perdu de poids.
l’anoxie et de l’hyperosmolarité.
Diagnostic
Étiologie
Sémiologie
• Les pertes liquidiennes constituent la principale
cause de déshydratation. La sémiologie de la déshydratation est relativement faci-
Diarrhée aiguë : elle représente 90 % des causes de le à reconnaître.
déshydratation aiguë. Dans les pays industrialisés, les • L’interrogatoire recherche les antécédents, précise
diarrhées aiguës sont causées par des virus (rotavirus l’ancienneté des troubles et les modalités diététiques,
essentiellement) dans 50 à 60 % des cas et par des bac- y compris une éventuelle réhydratation orale.
téries dans 20 à 35 % des cas, rarement par des parasites • La perte de poids est le principal symptôme ; elle est
(voir : Pour approfondir 2). Cependant, l’examen de estimée sur la base d’une pesée récente ou d’une extra-
routine des selles pratiqué dans la plupart des labora- polation de la courbe de poids du carnet de santé
toires de microbiologie, même avec les techniques les (tableau I). L’examen clinique doit donc toujours com-
plus récentes, ne permet l’identification de l’agent mencer par la pesée de l’enfant nu.
responsable d’une diarrhée que dans deux tiers des cas. • L’estimation des pertes liquidiennes est habituelle-
Les déshydratations sévères sont beaucoup plus fré- ment accessible à l’interrogatoire : diarrhée, vomisse-
quentes lors des diarrhées aiguës virales que lors des ments, fièvre. La perte de poids peut cependant être sous-
diarrhées bactériennes. Les mécanismes exacts des estimée en cas de diarrhée non encore extériorisée ; les
lésions de la muqueuse intestinale, les médiateurs en autres symptômes prennent alors toute leur valeur.
cause et les facteurs de régénaration font actuellement • Les signes de déshydratation sont généralement
l’objet de nouvelles approches, dont la résultante est une mixtes avec, à divers degrés (fig. 3 et 4) :
interruption du cycle entérosystémique de l’eau avec – des signes de déshydratation extracellulaire : pli cutané,
augmentation de la sécrétion et diminution de l’absorp- dépression de la fontanelle (à examiner en position
tion. Dans le cas du rotavirus, la diarrhée est secondaire semi-assise), hypotonie des globes oculaires, hypo-
à la nécrose des cellules absorbantes et s’accompagne tension artérielle, oligurie ;
d’une sécrétion nette d’eau, de sodium, de potassium, – des signes de déshydratation intracellulaire : soif,
mais aussi de bicarbonates, d’où une acidose métabo- sécheresse des muqueuses (langue, face interne des
lique. Dans la majorité des cas, la phase d’état est brève, joues), fièvre inexpliquée, somnolence.
avec restitutio ad integrum de l’épithélium en 48 à 72 h. • Dans tous les cas, il faut savoir reconnaître les
Autres causes digestives : d’autres causes digestives signes de gravité : perte de poids supérieure à 10 % du
sont possibles, tantôt extériorisées (vomissements, poids du corps ; oligo-anurie (nécessité d’un collecteur
aspiration, fistules, stomies), tantôt masquées (occlu- d’urines – débit urinaire normal > 1 mL/kg/h) ; fièvre ;
sion). Il existe alors des pertes en sodium, mais aussi en polypnée par acidose métabolique ; allongement du
chlore et en ions H+ d’où la possibilité d’une alcalose temps de recoloration cutanée (> 3 s) ; collapsus (voir :
hypochlorémique. Pour approfondir 3) ; signes neurologiques (agitation,
Pertes cutanées ou pulmonaires : l’hyperthermie et le troubles de conscience). Ce tableau était jadis désigné
coup de chaleur entraînent une augmentation des pertes sous le terme de « toxicose ».
insensibles et des pertes sudorales. En cas de mucovisci- • Corrélations clinico-biologiques : un prélévement
dose, les pertes hydriques s’accompagnent d’impor- sanguin est réalisé à l’admission pour ionogramme, pH,
tantes pertes chloro-sodées. Une situation comparable PCO2, glycémie, calcémie, créatininémie, hémoculture ;
peut se rencontrer en cas de brûlures étendues, de der- selon le contexte : analyse des selles (virologie, bactério-
matoses suintantes, d’hyperventilation. logie), uroculture, ponction lombaire.
Toutes ces situations peuvent entraîner une diminution Il existe une corrélation entre l’importance du déficit
de la perfusion rénale avec oligurie par insuffisance réna- hydrique et les signes cliniques de déshydratation
le fonctionnelle (ou « prérénale »). (tableau I).
Plus rarement, l’origine de la déshydratation est rénale À cela peuvent s’ajouter d’autres facteurs de risque :
avec polyurie paradoxale : insuffisance rénale à diurèse dénutrition préalable, infection associée, vomissements,
conservée, uropathies malformatives avec trouble de mauvaise fiabilité parentale.

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TABLEAU I
Degré de déshydratation
et signes cliniques en fonction
de la perte de poids

Perte de Déshydratation Signes cliniques


poids (%)

o 5% modérée soif, muqueuses sèches

5-10% moyenne fontanelle déprimée,


larmes absentes,
cernes oculaires
O 10% sévère pli cutané,
langue rôtie, oligurie,
troubles de conscience
O 15% risque vital hypotension,
tachycardie, coma

Les conséquences de toute déshydratation peuvent


être majorées par :
❑ la rapidité de la perte de poids
❑ le jeune âge
❑ les pathologies associées

3 Déshydratation sévére chez un nourrisson âgé de


10 mois : persistance d’un pli cutané (cliché du bas) après Une glycosurie oriente vers un diabète sucré. Une densité
pincement de la peau de l’abdomen (cliché du haut). urinaire inférieure à 1,006 avec osmolalité urinaire infé-
rieure à l’osmolalité plasmatique évoque un diabète
insipide (central ou néphrogénique). Il peut aussi s’agir
d’une tubulopathie (urines hypotoniques), d’une hyper-
plasie congénitale des surrénales (natriurése élevée,
hyperkaliémie, élévation de la 17OH progestérone) ou
d’un pseudo-hypoaldostéronisme (primitif ou dans le
cadre d’une uropathie).

Traitement d’urgence
Les modalités thérapeutiques proposées concernent
avant tout la déshydratation par diarrhée aiguë, de loin la
plus fréquente, mais peuvent s’appliquer dans leurs
grandes lignes à d’autres situations.

Correction d’une hypovolémie


4 Cernes oculaires et troubles de conscience débutants en urgence
chez un nourrisson âgé de 1 an. Lorsqu’il existe des signes de gravité et que l’état de l’en-
fant est inquiétant, sans attendre les résultats biologiques,
Recherche d’une fuite rénale le remplissage s’impose mais le collapsus rend souvent
impossible tout abord veineux périphérique et, plutôt que
Dans un contexte de déshydratation, il est normal d’ob- d’insister, il faut savoir utiliser une voie d’abord d’urgence,
server une diminution de la diurèse ; si ce n’est pas le telle la voie fémorale ou la voie intra-osseuse (voir : Pour
cas, et notamment si la diurèse reste abondante, il faut approfondir 4). On utilise pour cela du sérum salé
évoquer une anomalie rénale. Aussi, le recueil des pre- isotonique (chlorure de sodium 0,9 %), sur la base de
mières urines émises est-il essentiel, car il permet une 20 mL/kg à perfuser en 20 min. Si cela ne suffit pas,
étude biochimique et un examen à l’aide d’une bande- il convient d’utiliser un colloïde naturel (albumine à 4 %,
lette réactive. 5 à 10 mL/kg) ou de synthèse, type hydroxyéthylamidon

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(Elohes, 5 à 10 mL/kg). Par la suite, l’objectif est de La persistance de la diarrhée après réintroduction du lait
rétablir progressivement l’équilibre du milieu intérieur, justifie parfois la prescription d’un aliment lacté sans
tant en termes d’hydratation que d’ajustements électro- lactose (Modilac sans lactose, O-Lac) voire d’un hydro-
lytiques, car toute variation brutale peut être délétère. lysat de protéines (Pregestimil, Pepti-Junior) chez les
Cela représente un argument majeur en faveur de la petits nourrissons ayant présenté une diarrhée sévère. ■
réhydratation orale.
TABLEAU II
Réhydratation
Réhydratation par voie veineuse
1. Par voie orale
Dans la majorité des cas, la réhydratation orale repré- La quantité de liquide à perfuser sur 24 h associe
sente la meilleure option et, sous réserve du contexte 1 / les apports adaptés à l’âge
socio-psychologique, l’hospitalisation n’est pas indis- ❑ sérum glucosé à 5 %
pensable dans les cas de déshydratation modérée. Même 100 mL/kg pour les 10 premiers kg de poids théorique
en cas de déshydratation sévère, en milieu hospitalier, la 50 mL/kg pour les 10 kg suivants
seule limitation de la réhydratation orale tient à sa tolé- ❑ électrolytes
rance digestive (vomissements), qui est généralement Na 2 à 3 mmol/kg/j
maîtrisée si le soluté est proposé à l’enfant par petits K = 2 à 2,5 mmol/kg/j
Cl = 3 à 5 mmol/kg/j
volumes répétés (30 à 50 mL par prise) (voir : Pour appro-
❑ calcium
fondir 5). Les produits disponibles dérivent de la solution gluconate de calcium à 10 % : 1 mL/kg/j
élaborée il y a une trentaine d’années par l’Organisation Attendre la reprise de diurèse pour prescrire le potassium
mondiale de la Santé (OMS) pour la réhydratation lors et le calcium.
des épidémies de choléra au Bangladesh.
2 / la correction de la perte de poids par du sérum salé
2. Par voie veineuse isotonique (NaCl 0,9 %)
Si l’état clinique est préoccupant ou si la réhydratation ❑ 25 à 50 % de la perte de poids en 4 h
(sans tenir compte de l’éventuel remplissage préalable
orale s’avère impossible, inefficace ou insuffisante, la en cas de collapsus)
réhydratation par voie veineuse est alors indiquée ❑ puis encore 25 à 50 % de la perte de poids
(tableau III). L’administration de bicarbonate de sodium sur les 20 h suivantes
en cas d’acidose métabolique n’est pas indispensable,
3 / si le pH est inférieur à 7,10
car la restauration d’une volémie efficace, en améliorant
la perfusion des organes et tissus à l’origine de l’acidose, ❑ perfusion de bicarbonate de sodium à 1,4 %
12 à 15 mL/kg en 15 à 30 min
suffit à corriger progressivement le pH.
3. Cas particuliers
La déshydratation hypernatrémique (sodium > 160 Points Forts à retenir
mmol/L) : il faut réhydrater l’enfant plus lentement, sur
12 h, en privilégiant, là encore, la voie orale, sous
contrôle fréquent de la natrémie afin de ne pas l’abaisser • Une déshydratation aiguë négligée peut encore
de plus de 1 mmol/L/h. de nos jours entraîner rapidement le décès
Le cas échéant, il faut aussi corriger une hyperthermie sévère. d’un nourrisson ou lui laisser des séquelles,
Dans tous les cas, la réévaluation du poids et de l’examen en particulier neurologiques ou rénales.
clinique en cours de réhydratation est essentielle et doit • Le traitement précoce du collapsus est toujours
être réalisée au bout de 4 h, puis toutes les 12 h jusqu’à fondamental et souvent suffisant, car il rétablit
ce que la situation s’améliore franchement. la perfusion rénale et permet ainsi la correction
des anomalies métaboliques.
• La réhydratation orale est la meilleure option
Traitements associés dans les déshydratations aiguës par diarrhée.
Les produits antidiarrhéiques ralentisseurs du transit et Il ne faut pas donner d’eau plate,
antisécrétoires n’ont aucune indication. En revanche, les mais seulement un produit de réhydratation
antispasmodiques non anticholinergiques (Spasfon) et destiné à cet effet. La réalimentation doit ensuite
certains médicaments de la motricité digestive être précoce, les laits de régime ne se justifiant
(Débridat) peuvent être utiles en cas de douleurs abdo- que dans certains cas particuliers.
minales associées. • L’hospitalisation n’est pas toujours
Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de salmo- indispensable, mais elle s’impose si la perte
nellose ou de shigellose. Ainsi, en présence d’une de poids est importante ou si l’environnement
déshydratation aiguë par diarrhée sanglante fébrile, il est familial est mal adapté à un traitement
licite d’instaurer un traitement par cotrimoxazole ambulatoire (compréhension, éloignement).
(Bactrim) ou ceftriaxone (Rocéphine).

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Pédiatrie

POUR APPROFONDIR

1 / Déshydratation aiguë dans les pays 4 / La voie intra-osseuse est de réalisation


en développement facile et peut sauver un nourrisson
Dans les pays en développement, le taux de mortalité des enfants • Site de ponction : extrémité supérieure du tibia, 2 cm au-dessous
d’âge préscolaire est 30 à 50 fois plus élevé que dans les pays indus- de la tubérosité tibiale antérieure au centre de la face antéro-interne
trialisés. Selon l’Unicef, 40 000 enfants de moins de 5 ans meurent du tibia.
chaque jour, dont 19 % par diarrhée, ce qui représente 2,5 millions • Matériel : des aiguilles conventionnelles peuvent étre utilisées, de
de jeunes enfants par an ! préférence une grosse épicranienne, pour permettre un débit suffisant.
• Inconvénients : débit parfois faible, risque infectieux mineur
(ostéomyélite 0,6 %).
2 / Principaux agents pathogènes responsables • Avantages : toujours possible et efficace, elle permet d’administrer
de diarrhées aiguës et fréquence approximative des solutions, des produits sanguins, des médicaments, mais aussi de
prélever du sang médullaire pour estimer la glycémie, l’hématocrite,
Virus (50-60 %) Bactéries (20-35 %) Parasites (< 5 %) le pH veineux, et de déterminer le groupage.

• Rotavirus (20-60)* • Campylobacter • Giardia, Lamblia


• Adénovirus (2-8) jejuni (6-8) (1-2) 5 / Produits pour réhydratation orale
• Astrovirus (0,9)** • Salmonella spp. (3-7) • Cryptosporidium
• Escherichia coli (0-2) • Mode d’emploi : diluer le contenu du sachet-dose dans 200 mL
• Entérovirus (0,8) d’eau faiblement minéralisée. Administrer par voie orale, à températu-
• Calicivirus (0,2)** (2-5)***
• Shigella spp. (1-3) re ambiante. Ne pas ajouter de sucre ni de sel. La préparation doit
• Agents être conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 h.
de Norwalk** • Yersinia
enterocolitica (1-2) • Posologie : administrer la solution reconstituée en fonction des
• Coxsackie besoins hydriques de l’enfant dès l’apparition de la diarrhée ou des
• Aeromonas
hydrophilia (0-2) signes de déshydratation. Si l’enfant est allaité au sein, l’allaitement
est maintenu pendant la période de réhydratation. Le principe de
• Citrobacter
freundii (0-2) cette réhydratation consiste à présenter le biberon à l’enfant toutes
les 15 à 30 min et à administrer durant les 3 ou 4 premières heures :
• Vibrio choleræ
– 30 à 50 mL/kg si la perte de poids est inférieure à 5 % ;
– 50 à 100 mL/kg si la perte de poids représente 5 à 10 % du poids ;
* Le rotavirus – 100 à 150 mL/kg si la perte de poids excède 10 %.
Il occupe une place prépondérante dans les diarrhées aiguës sévères La reprise de l’alimentation se fera ensuite le plus rapidement pos-
du nourrisson, tant dans les pays industrialisés que dans les pays en sible à l’aide d’un régime adapté.
développement. En France, il est identifié dans 80 % des cas nécessi- • Produits : Adiaril, Alhydrate, Lytren, Milupa GES 45.
tant l’hospitalisation. La mortalité qui s’ensuit chaque année corres- Conditionnement de 10 à 15 sachets-doses.
pond à 30 à 40 cas en France et environ 600 000 cas à travers le Valeur énergétique : 32 à 64 kcal par sachet-dose.
monde. Un vaccin est actuellement à l’essai. Composition moyenne recommandée :
** Les small round viruses (SRV) – glucose : 90 mmol/L ;
Ce groupe de virus inclut les astrovirus, les calicivirus et les agents de – sodium : 60 mmol/L ;
Norwalk. Ils sont responsables d’épidémies hivernales et produisent des – potassium : 20 mmol/L ;
diarrhées de courte durée (24 à 48 h) et habituellement de faible intensité. – citrate : 10 mmol/L ;
*** Escherichia coli – osmolalité : 240 mOsm/kg.
Ils sont classés en 5 sous-groupes selon leur mécanisme d’action : Aucun de ces produit n’est remboursé.
– E. coli entéropathogène : épidémies de gastro-entérites, diarrhée
par malabsorption aiguë ;
– E. coli entérotoxinogène : colonisent la surface des entérocytes et POUR EN SAVOIR PLUS
sécrètent des toxines (« turista ») ;
– E. coli entéro-agrégeant : entérotoxine thermorésistante respon- But JP. Diarrhées aiguës et déshydratations. In : Senterre J, Eeckels
sable d’une diarrhée chronique ; R (eds). Pédiatrie. Louvain : Capita Selecta, Garant, 1996 : 204-17.
– E. coli entéro-invasif : rares en Europe, similitudes avec Shigella,
syndrome dysentérique ; Huault G. Soins intensifs médicaux et chirurgicaux du nourrisson
– E. coli entérohémorragique : colites hémorragiques, syndrome et de l’enfant. In : Sizonenko PC, Griscelli C (eds). Précis de
hémolytique et urémique. pédiatrie. Lausanne : Payot ; Paris : Doin, 1996 : 1378-433.
Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based
3 / Hémodynamique chez le nourrisson on a systematic review of published research. Arch Dis Child
1998 ; 79 : 279-84.
Les valeurs normales de la fréquence cardiaque (FC) et des pressions Produits pour réhydratation orale. GNP Encyclopédie Pratique du
artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) chez le nourrisson Médicament. Paris : Éditions du Vidal, 1999.
sont les suivantes :
Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire
au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Rean Urg 1997 ;
Âge (mois) FC (batt/min) PAS (mmHg) PAD (mmHg) 6 (3 bis) : 331-430.
6 135 w 35 80 w 20 55 w15 Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA et al. Early feeding in child-
12 120 w 30 90 w 15 55 w 15 hood gastroenteritis. A multicentre study on behalf of the
European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition
En cas d’hypovolémie, la chute de pression artérielle est plus tardive working group on acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr
chez l’enfant que chez l’adulte. En revanche, la tachycardie et les 1997; 24: 522-7
troubles de conscience sont fréquents et précoces.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1999, 49 1913