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PALUDISME GRAVE

1 Dr Khardiata DIALLO MBAYE


OBJECTIFS
1- Enumérer les critères de définition du paludisme grave
selon l’OMS 2015

2- Décrire les signes cliniques du neuropaludisme


de l’enfant dans sa forme typique à la phase d’état

3 – Opposer 4 diagnostics différentiels au paludisme

grave

4- Décrire la conduite à tenir en urgence devant un


paludisme grave

5- Proposer un schéma thérapeutique de première 2

intention du paludisme grave


PLAN
1- Généralités 3- Diagnostic
1-1 Définition 3-1 Positif
1-2 Intérêt 3-2 Différentiel
1-3 3-3 Etiologique
Physiopathologie

4- Traitement
2- Signes
4-1 Curatif
2-1 Type de
4-2 Préventif
description
2-2 Formes 3
cliniques 5- Conclusion
1- Généralités
4
CRITERES DU PALUDISME
GRAVE

5
Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la
présence de formes asexuées de P. falciparum, P. knowlesi et P. vivax
dans le sang en zone d’endémie
Cliniques
Troubles de la Score de Glasgow modifié ≤ 11 chez le patient > 5 ans
conscience Score de Blantyre < 3 chez l’enfant ≤ 5 ans
Convulsions ≥ 2 convulsions / 24 heures (malgré prescription antipyrétique)
répétées
Prostration Faiblesse généralisée (si une personne est incapable de
s’assoir, de marcher ou de boire sans assistance)
Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 μmol/L ou 3mg/dl avec
densité parasitaire > 100 000/L pour P. falciparum et > 20
000/L pur P. knowlesi)
Hémoglobinurie Urines rouges foncées ou noires ou coca cola*, à la bandelette
macroscopique Absence d'hématurie microscopique
Etat de choc Temps de recoloration des ongles > 3 sec ( pression sur les
(Collapsus tissus mous avec le pouce ou extrémités froides enfants et
circulatoire) adultes
Tension Artérielle Systolique (TAS) < 80 mm Hg chez l'adulte
TAS < 70 mm Hg chez l'enfant
Œdème FR > 30 cycles/min, ± tirage sous-costal et râles crépitants,
6
pulmonaire confirmé par radiographie thoracique ou Saturation en O2
<92%
Saignement Répété ou prolongé (épistaxis, gingivorragie, sites de ponction
Présence d’un seul de ces critères, clinique ou biologique, associé à la présence de
formes asexuées de P. falciparum, P. knowlesi et P. vivax dans le sang en zone
d’endémie
Biologiques
Anémie palustre Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % (femme enceinte <
grave 8g/dl)*
Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15%
Avec une densité parasitaire > 10 000 /L)
Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L (0,40g/L)

Acidose métabolique Déficit en base > 8 mEq/L , si non disponible pH < 7,35 ou
bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L, Lactate plasmatique
≥ 5 mmol/L (signes cliniques de détresse respiratoire :
respiration rapide, profonde, difficultés respiratoires)
Insuffisance rénale Créatininémie > 265 μmol/L (30 mg/L) ou Azotémie > 20
mmol/l (ou > 0,27 g/L), diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (<
12mL/kg/24h chez l'enfant) après réhydratation

Hyperparasitémie P. falciparum > 4% (> 100 000 /µl) chez un sujet non immun
P. knowlesi > 0,8% (> 20 000/µl)
P. vivax avec aucun seuil de densité parasitaire
7

- WHO - Guidelines for the treatment of malaria – 3rd edition. 2015


(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1
- Sénégal. Directives Nationales de prévention et prise en charge du paludisme. DGS/DLCM Août 2013 24 pages
INTÉRÊT

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 Problème de santé publique
 6-10 % des cas de paludisme
 SMIT : 397 cas (2008-2014), 2009=102 cas, 2019: 40 cas
 Enfants < 5 ans, femmes enceintes +++, voyageurs non
immuns, adultes zone hypo-endémique : personnes à risque

 Urgence médicale: Prise en charge en USI

• Létalité : 10-30 % ; SMIT : 18,8% ( Lakhe et al 2018)

 Thérapeutique:

 Traitement de 1ère intention: Artésunate injectable

 Prévention= Traitement précoce et correct de l’accès palustre


9
simple / PECADOM
PHYSIOPATHOLOGIE
10
Paludisme grave
Paludisme grave :: théorie
théorie mécanique
mécanique
Hématies parasitées
Hématies parasitées

Cytoadhérence
Séquestration

Hypoperfusiond’organes
Hypoperfusion d’organes
(anoxiedes
(anoxie destissus
tissusnobles)
nobles)

11

Défaillance d’un ou plusieurs organes


Paludisme grave
Paludisme grave :: théorie
théorie humorale
humorale
Plasmodium falciparum
Plasmodium falciparum
Intra-érythrocytaire
Intra-érythrocytaire

Activation cellules
immunocompétentes

Cytokines(TNF+++,
Cytokines (TNF+++,IL-1,
IL-1,IL-2,
IL-2, INF)
INF)

12

Fièvre, hypoglycémie, troubles conscience, anémie …


2- SIGNES
13
2-1 Neuropaludisme de l’enfant dans
sa forme comateuse fébrile
Incubation silencieuse: 7-10j
Début brutal +++
Phase d’état
Fièvre Signes généraux
Tachycardie

Coma Signes neurologiques


Convulsions
14
2-1 NEUROPALUDISME DE L’ENFANT
DANS SA FORME COMATEUSE FÉBRILE

Phase d’état: Examen clinique


Etat général passable
Muqueuses pâles
Coma calme Encéphalo
pathie
Troubles du tonus aigue
fébrile
Modifications des ROT
Signes méningés
Examen physique complet
15
Recherche autres critères de gravité
Score de Blantyre (0 à 5)

Mouvement des yeux


-Dirigé……………………………..….1
-Non dirigé…………………………....0

Réponse verbale
-Pleurs adaptés………………..……….2
-Pleurs inadaptés ou gémissements……1
-Aucune……………………………..…0

Réponse motrice
-Localisation de la douleur aux ordres…
2
-Retrait du membre à la douleur……….1
-Réponse non spécifique ou absente…...0
16
17
CAT en urgence
 Hospitalisation

 Gestes d’urgence

 Examens sanguins
GE+++ , TDR, glycémie, créatinémie, transaminases

 PL systématique en l’absence de contre indication

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 Traitement en urgence
Evolution
Eléments de surveillance
Constantes

Examen des appareils (neurologique, …)

Examens paracliniques (parasitologique :


GE++, hématologique, biochimique…)

Modalités évolutives
Evolution favorable: PEC précoce = guérison

Séquelles neurologiques: 10% 19

Evolution défavorable : complications, décès


 Pronostic
● Facteurs de mauvais pronostic
 Détresse respiratoire
 Collapsus
 Hypoglycémie
 Déshydratation
 Acidose métabolique
 Hépatomégalie
 Abolition du Réflexe rotulien (Signe de Le Dantec)
● Élément de bon pronostic :
20
Splénomégalie
2-2 FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
 Forme psychiatrique: hallucinations, troubles du
comportement
 Forme algide: choc, collapsus, oligo-anurie,
hypothermie
 Autres formes graves: anémie, OAP, ictère,
hypoglycémie.
Formes selon le terrain
 Forme de l’adulte:
Début progressif: coma, convulsions ±, défaillance
multiviscérale: insuffisance hépatique et rénale.
Pronostic sévère.
 Femme enceinte : Mére = anémie, décès. 21
Fœtus=avortement, prématurité, hypotrophie, mort in
utéro
2-2 FORMES CLINIQUES
Formes selon le terrain.
 Nouveau-né = Paludisme congénital: fièvre, ictère,
anémie, troubles respiratoires, hépatomégalie, irritabilité
et somnolence…..
 Sujet âgé : décompensation de tares sous jacentes
 Sujet VIH: anémie +++
 Drépanocytaire: Anémie+++, ictère

Formes associées
 Typhomalaria,
 Paludisme grave + Méningite,
 Paludisme grave + Septicémie 22

 Paludisme grave + FHV


3- DIAGNOSTIC
23
DIAGNOSTIC POSITIF
24
Arguments épidémiologiques
Exposition au risque d’infestation
Sujet vulnérable (absence de prémunition)

Arguments clinico-biologiques
Critères OMS
SRIS

Arguments parasitologiques
Mise en évidence de P. falciparum dans le
sang
25
26
GE & Frottis colorés au Giemsa
Frottis sanguin Goutte épaisse

Trophozoïtes & Gamétocyte Trophozoïtes


en « banane »

27
 Test de diagnostic rapide (TDR)

Test diagnostic : positif

Technique de réalisation du TDR


28
Autres méthodes

QBC (Quantitative Buffy Coat)


PCR

Dip sticks (HRP, pLDH)

QBC positif à P. falciparum

29
PCR
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
30
Neuropaludisme
Méningo-encéphalites bactériennes,
virales
Fièvre typhoïde compliquée
Tétanos
AVC
Comas métaboliques

Autres formes graves


Hépatite virale fulminante
31
Fièvres hémorragiques virales
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
32
Agent pathogène
Protozoaire hématozoaire : P. falciparum
Phylum : Apicomplexa
Famille : Plasmodiidae
Genre : Plasmodium
Espèce : P. falciparum, P.vivax, P.knowlesi

Transmission
Anophélienne
Transfusionnelle
Transplacentaire

Terrain
Enfants, femmes enceintes, voyageurs, sujets 33

en zone de faible endémicité


4-TRAITEMENT
34
4-1 TRAITEMENT CURATIF

Buts
 Eliminer le Plasmodium de
l’organisme
 Eviter et traiter les complications

35
4-1 TRAITEMENT CURATIF

Moyens
 Traitement spécifique
 Antipaludiques naturels et dérivés
 Artésunate (IV, IM) :
2,4 mg/kg en(H0, H12, H24, H48, minimum 3
doses, maximum 9 doses)
 Artémether ampoule injectable de 80mg

(IM):
3,2 mg/kg à J1 ; 1,6 mg/kg/j J2-J5 36
4-1 TRAITEMENT CURATIF
Moyens
 Traitement spécifique
 Antipaludiques naturels et dérivés
 Quinine :

Ampoule injectable (perfusion IVL)
 Posologie : 25 mg base/kg en 3 perf ttes

les 8heures: 5-7j puis relais oral


 Effets 2nd : cinchonisme, hypoglycémie,

cardiotoxicité

37
4-1 TRAITEMENT CURATIF
Moyens
 Mesures adjuvantes
• Antipyrétiques
• Anticonvulsivants: diazépam phénobarbital
• Soluté glucosé 30%, 10%
• Solutés de remplissage vasculaire
• Amines vasopressives
• Diurétiques: Furosémide
• Oxygène
38
• Sang et dérivés
• Epuration extra-rénale
4-1 TRAITEMENT CURATIF
Indications
Hospitalisation
 Traitement spécifique

Adulte et enfant ≥20 kg:


 Artesunate: 2,4 mg/kg à H0, H12, H24,

puis 2,4 mg/kg/24 h, maximum 9 doses


relais ACT oral dès que possible

Enfant < 20 kg
 Artesunate: 3 mg/kg à H0, H12, H24, puis 3
mg/kg/24 h , relais ACT oral dès que possible
39
4-1 TRAITEMENT CURATIF

Indications
 Hospitalisation
 Traitement spécifique alternative

 Artéméther (Injection IM )
3,2 mg/kg à J1 ; 1,6 mg/kg/j J2-J5 , puis
relais ACT oral dès que possible

40
CURATIF
Indications
Hospitalisation

 Traitement spécifique alternative

 Quinine base : parentérale


 20 mg/kg/ à l’admission puis 10 mg/kg

toutes les 8h pendant 5-7 jours dans SG10%


 Relais voie orale dès que possible :
 ACT : combinaison fixe à base
d’artémisinine +++( CI chez femme
enceinte au T1)

41
4-1 TRAITEMENT
CURATIF

42
4-1 TRAITEMENT
CURATIF
Indications
 Hospitalisation
Traitement symptomatique

 Fonction des signes cliniques et


biologiques.

 Traitement étiologique est toujours de mise.

 Le traitement symptomatique est fonction43


du mode de révélation du paludisme grave
4-1 TRAITEMENT
CURATIF
Indications
 Hospitalisation
Traitement symptomatique
 Convulsions
 Diazépam à raison de :

• Intra rectale de 0,5mg/ kg chez l’enfant

• IV de 6-10 mg (0,3mg/kg) chez l’adulte

• Phénobarbital 100 mg/jour en IM ou en

perfusion.

 Hypoglycémie 44
 Sérum Glucosé 10% en IV direct de 50 à 100 ml

 Sérum Glucosé 30% 1ml/kg


4-1 TRAITEMENT
CURATIF
 Traitement symptomatique
 Œdème Aigu du Poumon (OAP)
 Mettre le malade en position demi assise
 Oxygénothérapie 5 l/min
 Furosémide 2-4 mg/kg
 Anémie
 Culot globulaire
 Sang total frais
 Insuffisance rénale
 Correction déshydratation
45
 Furosémide
 Dialyse péritonéale, hémodialyse
4-1 TRAITEMENT
CURATIF

 Traitement symptomatique
 Saignement abondant
 Plasma frais enrichi en plaquettes
 Extraits plaquettaires

 Acidose métabolique :
 Corriger avec Sérum bicarbonate
1,4% : 5-10ml/kg en 30 minutes
46
4-2 TRAITEMENT PRÉVENTIF
Buts
 Lutte contre les vecteurs
 Prévenir la transmission
 Traiter les cas d’accès palustre simple

Prévention primaire
 Contrôle du vecteur (adultes et larves)
o Assainissement milieu et élimination gîtes larvaires
 Protection contre les piqûres de moustiques
 Matériaux imprégnés d’insecticides:
moustiquaires imprégnées: MILDA
 Répulsifs, vêtements couvrants 47
4-2 TRAITEMENT PRÉVENTIF

Utilisation de Pulvérisation intra ou extradomiciliaire


moustiquaires imprégnées d’insecticides

48
4-2 TRAITEMENT PRÉVENTIF

 Prévention primaire

Vaccin?

 « Mosquirix » : 360.000 à
vacciner (2018-2020)
Enfants +++
Plasmodium falciparum +++
Kenya, Ghana, Malawi
49
4-2 TRAITEMENT PRÉVENTIF
Traitement préventif intermittent (TPI)
• Femme enceinte: Sulfadoxine Pyriméthamine: SP(T2, T3)

• Enfant: (CPS= As + AQ ) 4 régions Age: 3 à 59 mois à


intervalles réguliers d’un mois,
 Début de la saison de transmission et en donnant maximum
quatre doses pendant la saison
• Chez le voyageur:
 Groupe 1: Chloroquine
 Groupe 2: SAVARINE(chloroquine + proguanil)
 Groupe 3: MALARONE(atovaquone + proguanil), LARIAM
(méfloquine),DOXYPALU (doxycycline)
50
Zones de chloroquinorésistance

Prévalence élevée de la chloroquino- résistance ou multi-résistance


    Chloriquino-résistance 51
  Pas de chloroquino-résistance
   Pas de paludisme
4-2 TRAITEMENT PRÉVENTIF

Prévention secondaire
Traitement précoce et correct de l’accès
palustre simple
 Utilisations des ACT pour un traitement sûr
et efficace
 Artésunate +Amodiaquine
 Artésunate +Méfloquine
 As+sulfadoxine pyryméthaminine
 Artémether-Luméfantrine
 Approche communautaire: PECADOM pour 52

traitement précoce
5- CONCLUSION

53
5- CONCLUSION
 Urgence médicale
(diagnostic et PEC précoces)
 Signes de gravité rarement isolés

(défaillance multiviscérale)
 Priseen charge en milieu hospitalier
(service de réanimation, laboratoires)
 Intérêt de la prévention

(traitement efficace des accès palustres


54
simples)
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