Le paludisme ou malaria est une parasitose essentiellement tropicale à transmission vectorielle due à des protozoaires

hématozoaires du genre plasmodium, transmise par des anophèles femelles. C’est la première endémie parasitaire au
monde, constituant ainsi un problème de santé majeur selon l’OMS.

1. Agent causal : protozoaire appartenant au genre Plasmodium ; il existe 5 espèces :

Plasmodium Falciparum, Plasmodium Vivax, Plasmodium Ovale, Plasmodium Malariae, Plasmodium Knowlesi
2. Réservoir : strictement humain, sauf pour Knowlesi (macaque)
3. Transmission :
- Vecteur : anophèle femelle, à activité hématophage nocturne et silencieuse
- Autres (exceptionnelles) : congénitale, transfusion, greffe d’organe…
4. Cycle parasitaire : divisé en deux étapes :
- Cycle sexué ou sporogonqiue chez les anophèles : l’infection se fait lors d’un repas sanguin → fécondation
des gamétocytes qui deviennent des sporozoïtes dans les glandes salivaires du moustique
- Cycle asexué ou schizogonique chez l’homme : la transmission des sporozoïtes a lieu lors de la piqure du
moustique, ces derniers se multiplient dans le foie jusqu’à éclatement des hépatocytes, libérant des
mérozoïtes qui infectent les hématies (phase d’incubation clinique). Dans les hématies, le parasite est sous
forme de trophozoïtes, et se multiplient jusqu’à l’hémolyse (phase symptomatique clinique) libérant des
nouveaux mérozoïtes qui vont infecter d’autres hématies ou des gamétocytes qui pourront être ingurgités
par des anophèles et redémarrer le cycle sexué.
NB : certains sporozoïtes hépatiques restent quiescents → hypnozoïtes (P. Vivax, P. Ovale)

Toute fièvre au retour d’un pays d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
1. Clinique :
• Incubation : Falciparum (1sem à 2-3mois), vivax et ovale (2sem à 3ans), malariae (2sem à > 10 ans)
• Accès de primo invasion :
- Syndrome grippal : Fièvre continue ou irrégulière, rémittente parfois, jamais périodique
Céphalées, myalgie, arthralgies
- Troubles digestifs non spécifiques : anorexie, nausées, vomissement, douleurs, diarrhée...
- Examen clinique : parfois une hépatomégalie
- Evolution : Si traitement → évolution favorable en quelques jours
Si non reconnue → soit guérison spontanée
→ soit le plus souvent vers Accès simple intermittent
→ soit vers Accès Pernicieux (uniquement P. Falciparum)
• Accès palustre simple intermittent :
Ces accès périodiques correspondent à des reviviscences schizogoniques et réalisent :
- Tableau de fièvre tierce (tous les 2j) : vivax, ovale, falciparum
- Tableau de fièvre quarte (tous les 3j) : malariae
- Tableau de fièvre quotidienne (rare) : knowlesi
Chaque accès dure 10 à 12H avec succession des stades FRISSONS-CHALEUR-SUEURS, puis survient une période d’apyrexie :
- FRISSONS (1à2h) : violents, T ≥ 39°, sensation de froid paradoxale
- CHALEUR (3à4h) : T > 40°, peau sèche et brulante, céphalées, malaise
- SUEURS (2à4h) : ↓brutale de la T, sueurs profuses, suivie de polyurie et sensation de bien-être.
Examen clinique : pauvre, peut trouver une HSMG. RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE
NB : Entre les accès, patient asymptomatique.
• Accès palustre grave (accès pernicieux ou Neuropaludisme) : !! URGENCE MEDICALE !!:
Il peut survenir jusqu’à 2 mois après retour de zone d’endémie, soit inaugurale, soit après des accès négligés.
Se définit par la Présence de ≥ 1 critère de gravité :
 - C : collapsus cardio-vasculaire ou Choc (TA < 70 mm Hg)
- A : Anémie normocytaire < 5g/l ou hématocrite < 15%
- C : CIVD
- H : Hypoglycémie (<2,2 mmol)
- I : Insuffisance rénale aigue (diurèse <400ml/24h et/ou créatinine >265µmol/l)
- C : Coma stade 2
- A : Acidose
- C : Convulsions généralisées répétées
- H : Hémoglobinurie macroscopique
- O : Œdème pulmonaire lésionnel (SDRA)

Autres critères : ne définissent pas l’accès grave mais considérés inquiétants :

- Toute altération de la conscience infra comateuse, tout syndrome neuropsychique aigu
- Ictère clinique
- Grande hyperthermie > 41°
- Hypothermie < 36°
- Parasitémie élevée > 5%
• Autres formes cliniques :
- Paludisme viscéral évolutif : Forme subaiguë ou chronique de l’infection
➔ Terrain : Zone d’endémie, infestations répétées massives, zone de résistance Q
➔ Clinique : Anémie intense, fébricule à 38, SPMG constante, AEG importante
- Fièvre biliaire hémoglobinurique - Paludisme post-transfusionnel - Paludisme des aéroports.
2. Paraclinique :
• Frottis + Goutte épaisse :
- Frottis sanguin (<1h) : Diagnostic d’espèce, calcul de parasitémie (Faux - si parasitémie↓)
- Goutte épaisse (12à24h) : + sensible, pas de Dc d’espèce, intéressant si parasitémie ↓
- Les deux examens sont indissociables et doivent être réalisés en parallèle devant toute suspicion de paludisme
• Signes biologiques non spécifiques :
- NFS : leuco neutropénie modérée, Anémie, Thrombopénie quasi constante
- CRP élevée
- Hypo cholestérolémie
- Hyper Triglycéridémie
3. Diagnostic positif : repose, essentiellement, sur :
- Interrogatoire : notion de voyage en zone d’endémie (date, durée, retour, chimioPxie)
ATCD d’accès palustre
- Diagnostic Biologique : Frottis sanguin + Goutte épaisse
4. Diagnostic différentiel :
• Devant accès simple : Virose (grippe), Fièvre typhoïde, Leishmaniose
• Devant accès grave : encéphalite virale, méningite aigue, abcès cérébral, thrombophlébite cérébrale

1. Accès palustre simple :

• Prise en charge :
- Hospitalisation courte 48H
- En ambulatoire si : Résultat parasitologique connu le jour même / parasitémie < 2%
Aucun signe de gravité / pas de vomissement
Bonne observance: entourage / compréhension / proximité d’un H
Biologie: PLQ > 50 000/mm3 ; créatinine < 150µM ; Hb > 10 g/dL
Terrain non fragile: pas de comorbidités, grossesse ni enfant, < 65 ans
• Traitement antipaludéen :
- En 1ère ligne :
➔ Arthémeter-Lufanterine (RIAMET) : 4cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60
➔ Chloroquine : 10mg/kg à J1, 10mg/kg à J2 et 5mh/kg à J3 (non P. Falciparum)
➔ Arténimol-pipéraquine (EURARTESIM) : 3cp en 1 prise/j à jeun, pendant 3j
- En 2ème ligne :
➔ Atovaquone-Proguanil (MALARONE) : 4cp en 1 prise/j pdt 3j
- En 3ème ligne :
➔ Quinine : 8mg/Kg/j pendant 7j
NB : - Si vomissement : Quinine en IV 8mg/kg/8h puis relais par VO par ACT
- Enfant : Arthémeter-Lufanterine : 1cp (5à15kg) / 2cp (15à25kg) / 3cp (25à35kg) / 4cp (>35kg) à
H0, H8, H24, H36, H48, H60
- Femme enceinte : 1er trimestre → quinine ; 2 et 3ème trimestre → RIAMET
2. Accès palustre grave :
• Prise en charge : hospitalisation, en REA (si nécessaire), mise en condition
• Traitement antipaludéen :
- En 1ère intention : Artésunate en IV : 2.4 mg/kg en IVL au PSE (3ml/min) à H0, H12 et H24 puis toutes 4h pdt 3j
- En 2ème intention : quinine : Dose de charge 16mg/kg en 4H puis 8mg/kg/8h pdt 8j

1. Protection individuelle anti vectorielle : principale mesure préventive, appliquée pdt le soir :
- Port de vêtements couvrants, si possible imprégnés de perméthrine
- Application de répulsif sur les zones cutanées découvertes
- Moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes
2. Chimioprophylaxie :
• Médicaments disponibles :
- Atovaquone-Proguanil : 1 prise/j pendant le séjour + 1 semaine (en 1ère intention)
- Doxycycline : 1 prise/j pendant le séjour + 4 semaines (très peu cher) (en 1ère intention)
- Méfloquine : 1 prise 10 j avant + 1 prise lx/S pendant séjour + 1 prise hebdomadaire 3 semaines après (en
dernière intention)
- Chloroquine : 1 prise/j pendant le séjour + 4 semaines (très peu utilisé trop de résistance)
• Indications : choix selon la balance B-R
- Voyage : Pays / Résistance aux médicaments / Durée / Période
- Voyageur : Âge et poids / ATCD / grossesse (en cours ou envisagée) ...
- En pratique (RPC 2017) :
Séjour Amérique tropicale Afrique sub- Asie sud et sud-est
saharienne
Quel que soit le séjour en zone urbaine Pas de CP CP Pas de CP
<1 mois avec nuit en zone rurale Pas de CP CP Pas de CP
>1 mois avec nuit en zone rurale Avis spécialisé CP Avis spécialisé
Expatriation prolongée Avis spécialisé CP Avis spécialisé
• Cas particuliers :
- Séjours courts < 7j ou séjours répétés : Ne pas prescrire de prophylaxie est acceptable
- Si séjour > 3M : Chimioprophylaxie les 6 premiers mois puis arrêt
- Grossesse : tout séjour en endémie palustre est Cl
3. Informations sur la CAT en cas de symptômes :
• Education sanitaire
• Traitement de réserve : prescription exceptionnelle, seulement si :
- Impossibilité de PEC médicale dans les 12h
- Voyageur informé sur nécessite d’avoir un avis médical dès que possible
- Molécules utilisées : Atovaquone-Proguanil, Arthémeter-Lufanterine