LES HYPOGLYCEMIES

Introduction
Le diagnostic d’une hypoglycémie/ aisé dans le contexte du

diabète traité par insuline, sulfonylurées (sulfamides

hypoglycémiants) ou glinides.

En dehors de ce contexte, le diagnostic

Difficile
porté par excès

patients qui viennent en consultation avec la ferme conviction

d’avoir des « hypoglycémies ».

Cela conduit à la réalisation d’examens inutiles, coûteux et non

dépourvus de risques.
 Définition de l’hypoglycémie
Sujet débattu

Seuil de déclenchement de la contre régulation (signes neuro-

végétatifs apparaissent)

Consensus: glycémie plasma < 0.5g/l (2.8 mmol.l)

Définition suite
Le diagnostic d’hypoglycémie repose sur la constatation simultanée

de signes de neuro-glucopénie

d’une glycémie basse

sur la correction des symptômes lors de la normalisation de la

glycémie :

c’est la triade de Whipple

Signes de neuro-glucopénie ≠ signes adrénergiques

Ainsi, une glycémie basse isolée ne suffit pas à porter le diagnostic

la glycémie normale d’une femme après 72 heures de jeûne peut

atteindre 0,30 g/L (1,7 mmol/ L).

La correction des symptômes après prise d’une boisson sucrée est,

dans le cas général en dehors du diabète, de bien peu de spécificité
Physiopathologie
Plusieurs systèmes hormonaux participent au maintien de la
Glycémie

entre 0,60 et 0,90 g/L (3,3 à 5,0 mmol/L) à jeun

et 1,20 à 1,30 g/L (6,7 à 7,2 mmol/L) après les repas.

Lors d’un jeûne prolongé, la glycémie baisse et le cerveau utilise

d’autres substrats essentiellement les corps cétoniques .
Les principales hormones ayant une action sur la glycémie

● l’insuline - la concentration s’élève après le repas

- diminue pendant le jeûne

● les facteurs de croissance apparentés à l’insuline, IGF1 et IGF2

les hormones de contre-régulation

○ le glucagon sécrétion de glucagon pour glycémie 0.65 g/l

○ l’hormone de croissance (GH), cortisol sécrétés pour des glycémies
0,55g/l

○ les catécholamines
Une hypoglycémie peut être la conséquence

d’une sécrétion inappropriée d’insuline

plus rarement et en particulier chez l’adulte

– d’un défaut de sécrétion de GH ou du cortisol

– d’un déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatique ou rénale

sévère)

– d’un défaut de substrat (cachexie).

 Symptômes de l’hypoglycémie
Signes de neuro-glucopénie

● faim brutale
● troubles de concentration, de fatigue, de troubles de
l’élocution, du comportement
ou de symptômes psychiatriques francs
● de troubles moteurs- d’hyperactivité- de troubles de la coordination des
mouvements
tremblements
hémiparésie
diplopie
paralysie faciale

● de troubles sensitifs à type de paresthésies d’un membre

de paresthésies péribuccales
● de troubles visuels ;
● de convulsions focales ou généralisées ;
● de confusion.
signes de la réaction adrénergique (neurovégétative):

● anxiété – tremblements

sensation de chaleur

● nausées

● sueurs

● pâleur

● tachycardie, palpitations
Coma hypoglycémique

– de profondeur variable, jusqu’à des comas très profonds

– de début brutal

– souvent agité, avec des sueurs profuses

– avec des signes d’irritation pyramidale et hypothermie .

Hypoglycémie chez le diabétique
Insuline

sulfamides hypoglycémiants

le glinide (répaglinide).

ALORS

La metformine,
les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales
les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP4)
les agonistes du récepteur du GLP1

ne sont jamais directement la cause d’une hypoglycémie chez le diabétique.

Causes
– délaitrop long entre l’injection d’insuline (ou la prise de la
sulfonylurée) et l’ingestion de glucides (risque majoré par la
gastroparésie)

– dose d’insuline excessive par rapport à la quantité de glucides

réellement consommée

– effort physique impromptu, non précédé d’une diminution de

dose d’insuline ou d’une collation glucidique

– diminution des besoins en insuline lors de la guérison

d’événements intercurrents tels que la grippe, une chirurgie, l’arrêt
d’un traitement hyperglycémiant (en particulier les
glucocorticoïdes)

– erreur dans l’injection de l’insuline ou dans la dose de sulfamide .

Correction de l’hypoglycémie chez le DB

patients conscients

– ingestion de sucre (15 g, soit 3 morceaux), soda ou barre sucrée

patients inconscients
injection de glucagon à raison de 1 mg (Glucagen kit®), en IM
(intramusculaire) ou sous-cutané
facilement réalisable par la famille

– patients traités par sulfamides hypoglycémiants):

l’injection de glucagon est contre-indiquée.

Une perfusion de glucose doit être installée pour une durée

supérieure de 2 à 3 fois la demi-vie du sulfamide en cause .
Hypoglycémies en dehors du diabète

Eliminer les étiologies évidentes d’hypoglycémie

– l’alcoolisme (alcoolisation aiguë, souvent massive, à jeun)

– l’insuffisance rénale et hépatique sévère

– l’insuffisance surrénale ou cortico-trope (test au

SYNACTHENE®)

– les médicaments
 Diagnostic étiologique
Les MEDICAMENTS

• salicylés (à forte dose, essentiellement chez l’enfant),

• phénylbutazone

• dextropropoxyphène
les hypoglycémies tumorales :

• sécrétion d’insuline (insulinome +++, rarissimes tumeurs

extrapancréatiques),

• sécrétion du facteur apparenté à l’insuline, l’IGF2, qui est le fait

de tumeurs mésenchymateuses, souvent très volumineuses, plus
rarement de carcinomes hépatocellulaires
 Insulinome (+++)

1 ere cause tumorale d’hypoglycémie

TNE du pancréas +++

rare : incidence < 5 cas par million et par an.

L’insulinome souvent isolé

5 % des cas dans le contexte (NEM1) - multiple.

une tumeur bénigne

maligne dans 10 % des cas TNE (la malignité ne peut être affirmée que par la
survenue de métastases).

souvent une tumeur de petite taille

(90 % font moins de 2 cm et 30 % moins de 1 cm),
Insulinome

hypoglycémies épisodiques diagnostic souvent retardé

diagnostics neurologiques ou psychiatriques divers.

adultes jeunes et bien portants

Les signes de neuroglucopénie sont au premier plan

Heure de survenue - pas de critère absolu

-à jeun
- l’effort
la répétition des épisodes s’accompagne d’une prise de poids.
 Diagnostic positif des hypoglycémies
une épreuve de jeûne

bien conduite en milieu spécialisé pendant 72 heures apporte le diagnostic dans 99 % des
cas

70 % des patients font une hypoglycémie dès les 24 premières heures de l’épreuve de
jeûne.

un jeûne total sauf eau et bouillons légers

cathéter en place

Arrêt de l’épreuve si symptômes de neuroglucopénie

Le seuil de glycémie habituellement requis pour arrêter l’épreuve est de 0,40 g/L (2,2
mmol/L).
Le diagnostic : facile

l’hypoglycémie s’accompagne d’une concentration mesurable (non

nulle) d’insuline et de peptide C.

la concentration de pro-insuline est souvent plus élevée que celle

d’insuline
Diagnostic différentiel

hypoglycémies « factices »

prise cachée d’insuline

hypoglycémie avec une insuline mesurable

le peptide C et la pro-insuline sont indosables.

prises cachées de sulfonylurées

hypoglycémie avec une insuline et un peptide C mesurables
similaire donc au tableau de l’insulinome

Il est donc de règle de doser les principales sulfonylurées en fin d’épreuve

de jeûne à la moindre suspicion.
Diagnostic topographique
– l’écho-endoscopien’a de valeur que si elle est faite par un médecin
habitué à ce diagnostic

– le scanner en coupe fine du pancréas, avec coupes en phase artérielle

précoce

L’échographie habituelle sans intérêt.

L’IRM peut aider à la localisation de l’insulinome.

La scintigraphie à la somatostatine manque de sensibilité et n’a d’intérêt

que si elle est positive.

la scintigraphie des récepteurs du GLP1 a montré des résultats

prometteurs dans la localisation et la détection peropératoire des
insulinomes ; elle n’est actuellement pas disponible en France .
Traitement

l’exérèse chirurgicale de la tumeur.

une simple énucléation de la tumeur, sans pancréatectomie, sous
laparoscopie.

Les réponses aux analogues de la somatostatine sont inconstantes,

avec parfois des réponses paradoxales.
Nouvelle recommandation de la Société
américaine d’endocrinologie 2009

Chez un patient ayant présenté une triade de Whipple

une glycémie <0,55g/L (spontanément ou lors d’une épreuve de jeûne)

concomitante d’une insulinémie >3 mUI/L

d’un peptide C >0,6ng/mL

confirme le diagnostic d’insulinome (avec absence de prise de sulfamide et absence

d’anticorps)
Hypoglycémies fonctionnelles

La réalité débattue aujourd’hui.

variations rapides de la glycémie en période postprandiale.

ces hypoglycémies fonctionnelles:

-horaires post prandiaux

-réactionnelle à une prise alimentaire riche en sucre

- sans manifestations de neuro-glucopénie.

- amélioration de la symptomatologie après re-sucrage

circonstances :

intolérants au glucose

gastrectomie

patients présentant une dystonie neurovégétative.

 Physiologie de l’hypoglycémie réactive ou
fonctionnelle
Imparfaitement comprise
S’associe souvent à une hyper-réactivité -adrénergique
postprandiale

Déficience de réponse du glucagon (sécrétion retardée glucagon après

repas et diminution de sensibilité)

Sensibilité élevée à l’insuline (dans 50 à 70% cas)

Hyperactivité GLP1 ? (favorise  insuline et  glucagon)
 HGPO/ hypoglycémie réactive
18 patients ayant HR et témoins
HGPO : glyc< 0.5 g/l pour 25% témoins
pour 23% HR
Charles MA, Diabetes 1981,30:465-470
- Sujets normaux HGPO 50% glycémie <0.5
et glycémie < 0.35g/l
Hofeldt FD,Metabolism,1975, 24:1193-1208
Hypoglycémie?
- 28 HR et 17 témoins, surveillance glycémies capillaires sur
nycthémère et malaises
88% malaises pour glycémie >0.6 g/l
Palardy J,N Engl J Med,1989,321:1421-1425
 HGPO/ hypoglycémie réactive

HGPO : non

Intérêt glycémie capillaire ?

Petit déjeuner test hyperglycémique ?

Des mesures simples d’hygiène alimentaire :

éviction des glucides rapides

apports réguliers et suffisants de sucres lents

et/ou inhibiteurs des alpha-glucosidases digestives

Si pas d’amélioration

Proposer une épreuve de jeûne afin d’éliminer le diagnostic

d’hypoglycémie organique.
 Conseils diététiques/ hypoglycémie réactive
Fractionnement de l’alimentation en 3 repas et 3 collations (évite une
période de jeûne trop importante)

Éviter sucres à index glycémique élevé (surtout au petit déjeuner)

Éviter boissons sucrées alcoolisées

Enrichir son alimentation en fibres

+/- acarbose à chaque repas

 Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia
syndrome (NIPHS)

0.5-5% des hypoglycémies hyperinsuliniques

10 premiers cas rapportés par JF Service (1999, 2000)

(dans revue 2004 Jabri seuls 71 cas rapportés)

Âge 16-78 ans

70% hommes

Symptômes neuroglucopéniques post prandiaux uniquement

Test de jeûne de 72h N

Imageries N
 Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia
syndrome (NIPHS)

Traitement par pancréatectomie partielle

60-80%
Octréotide
diazoxide
 Hypoglycémie après by-pass gastrique

Hypoglycémies hyperinsuliniques complications rares du by pass

(Roux en Y)

Étiopathogénie du syndrome incomprise

Incrétines augmentées après chir bariatrique et promeuvent la

fonction excessive des cellules bêta et/ou leur croissance
Hypoglycémie auto-immune ou
Hirata syndrome
Cavaco, 2001 European journal of Endocrinology,145:311-316
Rapportée initialement 1970 par des Japonais
(souvent associée à d’autres maladies auto-immunes:
maladie de Basedow, polyarthrite rhumatoide)
Plus de 200 cas rapportés (Japonais et Coréens)
Porteur de l’allèle HLA-DR4 dans 96% (typage HLA
10-30 X plus chez Japonais et Coréens/caucasiens)

Dans 70% cas, patients exposés à certains

médicaments qui possèdent un groupement SH
(méthimazole 48%, alpha mercaptopropionyl glycine 43%,glutathion 8%,
pénicillamine,imipénème)
pas d’injection d’insuline antérieure
Hypoglycémie auto-immune ou
Hirata syndrome
Cavaco, 2001 European journal of Endocrinology,145:311-316
Caucasien, peu HLA DR4 (2/6)
pas d’auto immunité autre
mais médicament ayant une possible antigénicité
croisée avec insuline (médicament contenant un
radical SH et ayant un pont disulfure)
80% des patients rémission 3 mois après arrêt des
médicaments incriminés
3 cas (7 pancréatectomies) hyperplasie des cellules-
rôle des AC présents de longue date qui induisent
prolifération des cellules? Explique le taux de
peptide C augmenté)
Moreira,2004,Sao Paulo Med J;122(4):178-
180
Hypoglycémie auto-immune ou
Hirata syndrome

Insuline liée à des auto-anticorps et se délite à

distance des repas, malaises postprandiaux
tardifs
Insulinémie très élevée et peptide C effondré
(ou non)
 Hypoglycémie auto-immune ou
Hirata syndrome
AC polyclonaux ou monoclonaux,ayant les mêmes
caractéristiques que ceux du diabétique insulinotraité
lTraitement : corticoides, immunosuppresseurs,
plasmaphérèse, octréotide, diazoxide

Exceptionnelle pancréatectomie partielle associée à

une splénectomie voire pancréatectomie subtotale
 Interrogatoire,ex clinique
Éliminer ins hépatique rénale et
corticotrope
Causes évidentes
Médicaments Horaires post À jeun ou après effort
Dénutrition prandiales Symptômes neuroglucopénique
Alcoolisme Description détaillée Correction par le sucre
Hypothyroidie des malaises
Aucun signes
neuroglucopéniques
Signes neuro-
végétatifs typiques
Épreuve de jeûne

Insulinémie haute Insuline haute Insuline basse

Diététique
+/- acarbose C peptide bas C peptide haut C peptide bas
Glycémie basse Glycémie basse Glycémie basse

Non
Diminution
disparition
malaises
des malaises
Injection
d’insuline Sulfamides Tumeur
Sd post prandial AC anti insuline hypoglycémiants mésenchymateuse
NIPHS idiopathique insulinome
(IGFII)