UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE

ENDOCRINOLOGIE
DIABETOLOGIE
4ème Année de Médecine
S7

Pr Mohammed Hassan GHARBI

Pr Hind IRAQI

2020- 2021
MODULE D’ENDOCRINOLOGIE

ET DIABÉTOLOGIE

Etudiants de 4°année de médecine

ANNEE 2020

Pr MH GHARBI. Pr H.IRAQI

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 LES DIABETES SUCRÉS (8h)

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Citer la classification des diabètes sucrés
- Détailler la conduite diagnostique (incluant le dépistage) et thérapeutique
- Reconnaitre les complications aigues et chroniques du diabète
- Planifier la prise en charge diététique et physique pour le contrôle de la maladie diabétique
- Préciser les modalités d’utilisation des anti-diabétiques oraux
- Développer les différents types d’insulines
- Décrire les modalités d’administration de l’insuline
- Hiérarchiser les messages d’éducation et soins multidisciplinaires du patient diabétique
- Prendre en charge la céto-acidose et l’hyperglycémie hyperosmolaire

I. INTRODUCTION ÉPIDÉMIOLOGIE ::
Le diabète est une maladie grave, en raison des complications qu’il peut entraîner.
Le diabète sucré résulte d’une carence absolue ou relative en insuline, ou de facteurs
empêchant l’activité normale de cette hormone. Il s’agit d’une affection extrêmement
fréquente, et sa prévalence est en augmentation constante.

A. DEFINITION DU DIABETE SUCRE :

Le terme de diabète regroupe plusieurs maladies, ayant en commun l’hyperglycémie et les
complications dégénératives, mais de pathogénie d’expression et de traitement différent.

B. DIAGNOSTIC DU DIABETE SUCRE :

Une valeur anormale doit être confirmée dans les jours suivants (sauf en présence d’une
décompensation métabolique aiguë manifeste)
2 glycémies à jeun permettent le diagnostic. L’hyperglycémie provoquée est généralement
inutile, et sa pratique n’est plus recommandée sauf situations particulières.

Critères diagnostiques du diabète sucré

NA : non applicable

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II. CLASSIFICATION DES DIABETES:
1. Diabète de type 1
2. Diabète de type 2
3. Autres types spécifiques de diabètes
- Défauts génétiques (MODY)
- Pancréatiques
- Endocrinopathies
- Médicamenteux (corticoides++)/Toxiques
4. Diabète gestationnel
Définition : trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyper glycémie de
sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1e fois pendant la grossesse, quels que
soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum (OMS).
Grossesse à haut risque d'où l’intérêt du dépistage (haute morbidité materno-fœtale) par
HGPO 75g de glucose

La prise en charge est pluridisciplinaire : obstétricien, diabétologue, anesthésiste et

pédiatre.
Le traitement repose sur les MHD et l’insuline. Les ADO n’ont pas d’AMM

III. LE DIABETE DE TYPE 1 : DT1

a. Définition
Le DT 1 est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices, dites
cellules β, situées dans les îlots de Langerhans entraînant une carence totale en insuline.
Son diagnostic ne se fait pas sur la découverte fortuite d’une hyperglycémie, mais la plupart
du temps devant un enfant ou un adulte jeune, qui présente une hyperglycémie franche (>
3g/l) avec des symptômes de carence en insuline voire déjà une acidocétose, et on débute
le traitement insulinique en urgence.
b. Epidémiologie
Représente 10% environ de tous les types de diabète
On ne retrouve d’antécédent familial que dans 1 cas sur 10.
Le diabète peut être associé à d’autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de
Basedow, thyroïdites, maladie de Biermer).
c. Mécanismes
Réaction auto-immune
→ anticorps anti-îlots (ICA), présents dans 90 % des cas au moment du diagnostic
→ anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). Positifs chez ≈ 80% des DT 1
→ auto-anticorps anti-insuline, retrouvés dans 30 à 60 % des cas
→ auto-anticorps anti ZnT8 (non disponibles au Maroc)

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 d. CLINIQUE :
Il est remarquable par son début brutal, chez un sujet jeune, mince, avec une cétonurie
associée à la glycosurie (recherchées avec une bandelette urinaire).
Le tableau typique du DT 1 est le syndrome cardinal diabétique, qui comporte :
1) polyuro-polydipsie : L’hyperglycémie souvent > à 3 g/l entraîne une glycosurie
importante, responsable d’une polyurie osmotique, entraînant à son tour une polydipsie.
2) amaigrissement : L’amaigrissement est lié à la carence en insuline, responsable d’un
catabolisme du tissu musculaire et adipeux.
3) hyperphagie. La polyphagie est inconstante, mais on doit penser au diabète devant cet
amaigrissement sans anorexie. On peut trouver à ce stade la présence d’acétone dans les
urines, traduisant l’hypercatabolisme lié à l’absence d’insuline.

Si le diagnostic n’est pas fait à ce stade, en l’absence de traitement par l’insuline,

l’évolution spontanée se fera vers l’apparition d’une acidocétose, urgence médicale.

e. Examen clinique
L’interrogatoire retrouve la soif, la polyurie (le patient se lève plusieurs fois par nuit pour
uriner), et l’amaigrissement de plusieurs Kg en quelques semaines.
L’examen clinique peut retrouver des signes de déshydratation globale.
Il doit rechercher en urgence la présence de signes d’acidose métabolique et la présence
d’acétone dans les urines (à l’aide d’une bandelette), évoquant la présence d’une cétose.
Il doit éliminer les causes de diabète secondaire.

f. Examens complémentaires
Pour porter le diagnostic de DT 1, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide C,
ni de demander une échographie ou un scanner du pancréas, il n’est pas obligatoire de
rechercher les différents auto-anticorps sauf en cas de doute diagnostique.
Le diagnostic est clinique.
Pour confirmer le diagnostic : dosage de la glycémie et recherche d’acétonurie à la
bandelette urinaire.
Pour rechercher une acidocétose débutante et évaluer le degré de déshydratation :
ionogramme sanguin, créatininémie, éventuellement gaz du sang (en présence de signes
cliniques d’acidose ou d’une réserve alcaline basse).
Pour rechercher une infection latente : NFS, VS, CRP, radio de thorax.
Pour vérifier l’absence de retentissement d’une éventuelle hypokaliémie : ECG
Fond d’oeil (servira de référence pour le suivi ultérieur)
Anticorps Anti TPO (recherche d’une thyroïdite) et anti gliadine (maladie cœliaque)
TSH au moindre doute sur une hypo ou hyperthyroïdie

g. Traitement :
Le traitement repose sur l’insulinothérapie sous-cutanée qui est définitive et vitale.
Le patient doit savoir qu’il ne faut jamais arrêter l’insuline. Il doit savoir rechercher
l’acétone dans les urines lorsque la glycémie capillaire dépasse 2.5 g/l et agir en
présence d’acétone.
Il a pour objectif une HbA1C < 7,5% (pour une normale de 4 à 5,6 %).

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Différents types d’insulines commercialisées au Maroc
1. Insulines humaines:
Rapide : Actrapid Intermédiaire :Insulatard Mélange fixe : Mixtard 30
Début 30 min 1H 30 min 30 min
Pic 2à3h 5à8h 2à8h
Durée 4à6h Jusqu’à 18 h Jusqu’à 18 h

2. Analogues de l’insuline:
On distingue analogues rapides (lispro, aspart, glulisine) et lents (glargine et detemir)
Rapide Mixte Lente : Lente : UltraLente :
Glargine Detemir Glargine
U100 300
Nom Humalog - Novomix 30 Lantus Levemir Toujeo
commercial Novorapid - Humalog mix
Apidra 25
Humalog mix
50
Début Qq min 0 à 15 min 1à2h 1à2h 1à2h
d’action
Pic 1 à 1,5 h 1à4h - -
Durée 3à5h Jusqu’à 18 h 20 à 22h 16 à 22h > 24h

Les schémas d’insulinothérapie actuellement proposés visent à reproduire l’insulino-

sécrétion physiologique :
— bolus d’insuline rapide injectés avant chaque repas (3 par jour) dont la dose est adaptée
au contenu en glucides du repas, associés à une insulinothérapie de base (2 injection
d’insuline intermédiaire matin et soir ou 1 injection d’insuline lente le soir)
— soit utilisation d’une pompe portable perfusant par voie sous cutanée de l’insuline rapide
avec un débit de base continu éventuellement modulé pour couvrir les besoins nocturnes
et des bolus à la demande avant les repas.

IV. LE DIABETE DE TYPE 2 : DT2

1. Définition
Le DT 2 est le diabète anciennement appelé non insulino-dépendant. Dans la grande
majorité des cas il est asymptomatique. La découverte du diabète se fait de manière fortuite
(dépistée), ET dans certains cas il est découvert à l’occasion d’une complication.

2. Epidémiologie
Maroc : estimation 10 % Le sexe ratio H/F est de 1
La prévalence de cette pathologie augmente parallèlement au vieillissement, à
l’urbanisation, à la sédentarité et au développement de l’obésité dans les populations des
pays industrialisés.
Prédisposition génétique couplée à une modification rapide du mode de vie : urbanisation
brutale, sédentarisation et alcoolisation des populations.
3. Mécanismes
L’anomalie métabolique fondamentale qui précède le diabète de type 2 est
l’insulinorésistance essentiellement musculaire et hépatique.

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L’insulino-déficience relative responsable de l’hyperglycémie du diabète de type 2 est
précédée par 10 ou 20 ans d’hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme) secondaire à
une insulinorésistance des tissus périphériques.
Terrain génétique de prédisposition
La prédisposition génétique favoriserait l’insulino-résistance musculaire, la répartition
androïde des graisses, et possiblement une défaillance en partie programmée de la cellule
béta insulino-sécrétrice.

Le diabète de type 2 : une maladie progressive

Diagnos=c!
Années!! 710! 75! 0! 5! 10! 15!
Depuis!le!Dc!

Insulinorésistance!
Carence!
insulinosécrétoire!
Insulinosécré=on! Insulinothérapie!
progressive!
tôt!ou!tard!
indispensable!
!Glycémie!postprandiale!
Glycémie!à!jeun! Complica=ons!Microvasculaires!
Complica=ons!Macrovasculaires!
Pré7diabète! !!!!!!!!!!diabète!de!Type!2!

Adapted!from!Ramlo7Halsted!BA,!Edelman!SV.!Prim%Care.%1999;26:7717789;!!
Nathan!DM.!N%Engl%J%Med.%!2002;347:134271349!

4. CLINIQUE
L’hyperglycémie existe souvent de nombreuses années avant la découverte du DT 2. On
évalue le retard moyen du diagnostic à en moyenne 8 à 10 ans.
Le DT 2 se caractérise typiquement par la découverte fortuite d’une hyperglycémie chez
un sujet de plus de 40 ans, avec un surpoids ou ayant été obèse, avec surcharge pondérale
de prédominance abdominale (androïde).
Il n’y a pas habituellement de cétonurie (pas de carence insulinique absolue), mais il peut
y avoir une glycosurie.

Très rarement il sera découvert en présence d’une hyperglycémie élevée avec une
défaillance insulinique se traduisant par un syndrome cardinal.
Il peut y avoir des signes généraux
- asthénie
- prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l’homme
- infections récidivantes ou traînantes
Parfois le diabète de type 2 sera découvert à l’occasion d’une complication : infarctus du
myocarde, plaie chronique du pied, gangrène, protéinurie...
Idéalement le diagnostic sera fait Par un dépistage chez des patients ayant des
facteurs de risque.

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 5. Examen clinique
Il doit être complet, à la recherche de complications. En effet, contrairement au DT 1 où
l’hyperglycémie est symptomatique dès le début de la maladie, dans 30 % des cas de DT2
une complication chronique est déjà présente à la découverte du diabète qui évolue depuis
longtemps à bas bruit.
— poids, taille, périmètre abdominal
— tension artérielle en position couchée et debout, pouls, auscultation cardiaque et des
trajets artériels et palpation des pouls distaux de jambe
— auscultation des bases pulmonaires, recherche d’oedème des membres inférieurs
— recherche d’une polynévrite sensitive des membres inférieurs (ROT, sensibilité à tous
les modes), d’une plaie au niveau des pieds

6. Examens complémentaires
— Pour porter le diagnostic de DT 2, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide
C, ni de demander une échographie ou un scanner du pancréas.
— Pour faire le bilan des autres FCV : cholestérol total et LDL, HDL, triglycéridémie
— Avant de débuter certains traitements et à la recherche d’une stéatose hépatique : SGOT,
SGPT mais aussi créatinine.

7. Traitement :
Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2
Le Contrôle glycémique permet :
• Prévention des complications micro- et macro-vasculaires
• Prévention de complications aiguës : infection, coma hyperosmolaire
• Réduction de la morbi-mortalité

La Stratégie médicamenteuse :
- est adaptée à l'objectif glycémique, au patient et à son environnement socioculturel
- toujours après mise en place et renforcement des mesures hygiéno-diététiques
- doit s’intéresser aux autres facteurs de risque cardio-vasculaires
- intérêt de l’Education du patient : alliance thérapeutique :
• Modalités de prise des traitements et observance
• Avantages et inconvénients des traitements introduits
• Prévention, identification et prise en charge des hypoglycémies

Les objectifs du traitement

Surveillance de l'HbA1c trimestrielle
L'objectif doit être expliqué au patient en appuyant sur les bénéfices
Objectif réadapté selon le profil clinique et la qualité de vie du patient

En général, l’objectif est d’atteindre une HbA1c < 7%.

Adaptation des objectifs de contrôle glycémique en fonction du terrain du patient.
• Un diabète récent, non compliqué, sans comorbidités mérite un objectif strict pour
la prévention de la morbi-mortalité liée à la maladie : < 6,5%
• Les objectifs sont assouplis dans les autres situations (comorbidités, handicaps,
fin de vie, …) : < 8%

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Moyens thérapeutiques : d’abord Mesures hygiéno-diététiques et activité physique
1. Les principes de la diététique
- régime normoglucidique, modérément hypocalorique
- la composition du régime diabétique correspond à celle conseillée pour l’ensemble de la
population : 50 % de glucides, 20 % de protides et 30 %de lipides.
- au moins 3 repas par jour pour éviter les grignotages de fin d’après-midi
- Préférer les graisses insaturées (poissons, huile végétale)
- Fixer un objectif réaliste en termes de perte de poids
- Diminuer l’apport d’alcool

2. L’exercice physique
Il est aussi important pour le traitement du DT 2 que l’équilibre alimentaire.

3. Les hypoglycémiants oraux

La metformine présente la meilleure balance bénéfice/risque et garde sa place en
première intention en l'absence de contre-indication.

Les Biguanides : metformine

DCI Nom commercial Dosage Posologie max /j Modalités
Chlorhydrate de Glucophage ®, 500,850,1000 2000- 3000 2 à 3 prises /j au
metformine … mg mg /j milieu ou à la
Embonate de metformine Stagid® 700 mg 2800 mg /j fin du repas
-

• Effets secondaires :
- mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal,
diarrhée motrice)
- risque principal : acidose lactique. Risque exceptionnel
• Contre-indications :
— insuffisance rénale (DFG < 45 ml/mn) (entre 45-60ml/mn réduction posologie : 1g/jr)
— insuffisance cardiaque décompensée
— ischémie coronarienne instable, et évolutive
— insuffisance respiratoire sévère
— infection aiguë (septicémie ou bactériémie, méningite...)
— gangrène ou ischémie critique des membres inférieurs
— accident vasculaire cérébral récent
• Modalités de prescription : posologie progressive, à prendre pendant ou en fin de repas
— doivent être arrêtés 24h avant toute anesthésie générale ou avant toute radio comportant
une injection de produit iodé

Les Sulfamides Hypoglycémiants

• Noms commerciaux : Diamicron® (gliclazide) , Amarel® (glimepiride), Daonil®
(glibenclamide®),
• Effets secondaires :
- prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulino-sécrétion. en général modeste, de
2 à 3 kgs.
- risque hypoglycémique ++

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- rarement : allergie en particulier cutanée, thrombopénie auto-immune, anémie
hémolytique, agranulocytose, hépatite cytolytique
• Contre-indications :
- insuffisance rénale +++ si clairance < 30 ml/min,
- allergie aux autres sulfamides (BACTRIM)
- insuffisance hépato-cellulaire, personnes âgées, malades dénutris
• Modalités de prescription : de une à trois prises par jour.
Les apparentés aux sulfamides sont appelés les glinides (Repaglinides). Ils favorisent
la sécrétion d’insuline mais ont une demi-vie très courte. Ils peuvent être administrés en
présence d’une insuffisance rénale modérée. Un comprimé = un repas

Les gliptines
En situation physiologique
Une incrétine est une hormone produite par des cellules situées dans le tractus digestif en
réponse à un repas et qui stimule la sécrétion d’insuline. L’administration orale de glucose
ou d’aliments (repas comprenant des glucides ou des lipides) provoque une stimulation de
la sécrétion d’insuline trois à quatre fois plus importante qu’une charge identique en
glucose administrée par voie intraveineuse. Cette observation suggère la présence d’un ou
de plusieurs facteurs intestinaux qui améliorent la sécrétion d’insuline.
Dans le diabète de type 2, l’effet incrétine est anormal.
La sécrétion de GLP-1 est plus faible, voire fortement réduite en cas de diabète sucré ou
d’intolérance au glucose comparativement à un état non dysglycémique.

Deux stratégies thérapeutiques ont rapidement permis d’exploiter la voie des

incrétines. La première consiste à augmenter la durée d’action des agents exogènes
(agonistes des récepteurs du GLP-1) qui simulent l’activité du GLP-1 et la deuxième à
inhiber l’activité de la DPP-4 (inhibiteurs de la DPP-4) afin d’augmenter les taux
plasmatiques du GLP-1 endogène.
Avantages : action glucose dépendante donc PAS DE RISQUE D’HYPOGLYCÉMIE

INHIBITEURS DPP-4 DISPONIBLES AU MAROC

NOM DE NOM LABORATOIRE DOSAGE

SUBSTANCE COMMERCIAL RECOMMANDE

SITAGLIPTINE JANUVIA/ MSD 100 mg 1 X /jr

JANUMET 50mg/1000 (850) 2 X /jr

VILDAGLIPTINE GALVUS/ NOVARTIS 50mg 2 X /jr

GALVUSMET 50mg/1000 (850) 2 X /jr

SAXAGLIPTINE ONGLYZA ASTRA ZENECA 5mg 1 X /jr p.o.

BMS

LINAGLIPTINE TRAJENTA BOEHRINGER 5mg 1 X /jr p.o.

INGELHEIM

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 Les thiazolidinediones
• Noms commerciaux :
Avandia (rosiglitazone) RETIRÉ DANS LE MONDE ENTIER
Actos (pioglitazone) NON DISPONIBLE AU MAROC
• Mode d’action : augmentent la sensibilité musculaire et hépatique à l’insuline, en
agissant sur le tissus adipeux (activation des récepteurs PPARgamma).
• Effets secondaires :
- prise de poids de 2 à 5 kg
- rétention hydro-sodée avec anémie par dilution
- risque d’hépatite

Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases

• Noms commerciaux : GLUCOR® (Acarbose),
• Effets secondaires : flatulences, douleurs digestives, diarrhée, gaz.
• Contre-indications : clearance < 30 ml/min
• Modalités de prescription : Avant le repas.

Les gliflozines: nouvelles classe thérapeutique

Inhibiteurs de la réabsorption du glucose par le rein via l’inhibition sélective du sodium
glucose cotransporter 2 (SGLT2). Les gliflozines, en bloquant le SGLT2, freinent la
réabsorption du glucose, que traduit la baisse de la glycémie. Gliflozine et metformine sont
complémentaires.
DCI : empagliflozine (jardiance) ; dapagliflozine (Forxiga) ; canagliflozine

Insulinothérapie chez le DT2

Il faut informer le malade de l’inéluctable escalade thérapeutique médicamenteuse, et du
recours fréquent à l’Insuline au bout d’un certain nb d’année d’évolution du DT2.

LES INDICATIONS DE L’INSULINOTHÉRAPIE:

1. Lors de la découverte du diabète:
chez le DT 2 ne se pose pratiquement pas lors de la découverte d’un diabète non
compliqué sauf dans les formes à révélation aigue.
2. Lors des situations d’urgence :
Ø Survenue d’une cétose voir DCA coma hyperosmolaire ou lactique
Ø Grossesse si le contrôle glycémique n’est pas obtenu par les MHD seules
Ø Les infections sévères, IRA
Ø Intervention chirurgicale
Ø Traitement par une corticothérapie
Ø Complications aigues vasculaires qui nécessitent un bon contrôle du
diabète et qui CI les ADO (IDM, AVC, artérite sévère en poussée)
3. ÉVOLUTION NATURELLE DU DT2
— Chaque année, 5 à 10% des DT2 deviennent insulinoréquérants:
ü CI aux ADO (ex : IR)
ü Objectifs glycémiques non atteints sous bi ou trithérapie orale

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LES EFFETS INDÉSIRABLES
• l’hypoglycémie ++
• Prise de poids
• Exceptionnel: allergie

MODALITES DE PRESCRIPTION PRATIQUE (EN DEHORS DE L’URGENCE)

1. Insulinothérapie combinée ou Bed-time (insuline du coucher) :
- Consiste en 1 injection d’Insuline associée à des ADO
- La procédure est la suivante :
- Commencer par une inj au coucher d’I intermédiaire (NPH) ou d’analogue lent
- Débuter par 10 UI/j en adaptant la dose selon GAJ

DT2 : le concept de l’insulinothérapie basale

Glycémies (mg/dL) Echec ADO

400 Bedtime Insuline ± ADO

300

Δ des excursions
glycémiques post 200
prandiales non
modifié
100

0
0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800
Heures
Insuline
basale
Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851

2. l’insulinothérapie exclusive
- 2 à 4 injections d’insuline (dans ce cas arrêter les ADO en dehors de la metformine)
- Différents schémas peuvent être proposés : basal-plus, basal bolus…
- Nécessité d’une surveillance glycémique pluriquotidienne et la gestion de
l’insulinothérapie rejoint celle du DT1

V. COMPLICATIONS
A. Aigues

1) Hypoglycémies : cf cours
2) Hyperglycémies
A. Décompensation céto acidosique
DEFINITION : La cétose : présence d'acétone dans les urines car l'organisme brûle les
graisses car il ne peut utiliser le glucose comme source d'énergie et utilise les acides gras.
Acétonurie, glycémie > à 2,5 g/l, pH veineux <7,25, bicarbonate <15 mEq/l.

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Se rencontre chez les DT1 et DT2, Résultat d’une carence absolue ou relative en insuline
Mode de découverte du diabète de type 1 dans 30 % des cas
Décompensation d’un diabète connu: infection, IDM (infarctus du myocarde)

CLINIQUE
Modes d'apparition Parfois révélateur d'un diabète (30% des cas).
Survient le plus souvent chez des diabétiques de type I connus:
- au cours d'infections sévères (50%)
- de stress (infarctus, traumatismes)
- d'une corticothérapie
- d'un arrêt de l'insulinothérapie soit accidentel soit volontaire.
- Une autosurveillance défectueuse est fréquemment retrouvée
Signes physiques : symptômes progressifs, le coma vrai au sens du terme, rare < 10 %.
- déshydratation
- altération de l'état général (asthénie, amaigrissement)
- troubles digestifs (nausées, vomissement, douleurs abdominales)
- troubles neurologiques (céphalées, troubles de la conscience)
- augmentation de la fréquence respiratoire
- hausse du pouls et hypotension
- haleine : odeur pomme de reinette
Phases
- phase de cétose : syndrome cardinal aggravé + troubles digestifs pendant quelques jours
- phase de céto-acidose : dyspnée de Kussmaul + troubles de la conscience (état
stuporeux) + déshydratation mixte à prédominance extra cellulaire. Diagnostic rapide par
bandelettes urinaires + pH veineux (à défaut réserve alcaline).
Evolution
- régression sous traitement en 24 à 48 h
- complication iatrogène : oedème cérébral, surcharge hydrosodée
PARACLINIQUE : Signes biologiques
- hyperglycémie / hyperglycosurie
- Ph < 7.38
- Pseudo Hyponatrémie et pseudo hyperkaliémie secondaires à l’acidose
- acétonurie
- hémoconcentration (hématocrite, protides)

ETIOLOGIES
- déficit absolu : DT1 inaugural (10 % des cas) ou arrêt volontaire ou non de
l’insulinothérapie
- déficit relatif : association d’un diabète non obligatoirement insulinodépendant et d’un
facteur surajouté (infarctus, infection, corticothérapie)
- inconnue : 25 % des cas.

TRAITEMENT
Traitement curatif
- insuline rapide ou ultrarapide à la seringue électrique IV, tant que dure la cétose

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- recharge volumique par sérum salé isotonique
- apports potassiques importants, à ajuster à la kaliémie répétée.
- Apports glucosés intraveineux à la demande pour maintenir la glycémie à 2.5 g/l
Traitement préventif
- en cas de cétose (maintien des injections même si inappétence, supplément en insuline
rapide, acétonurie systématique si glycémie > 2,50 g/l)
- Education du patient avec apprentissage des signes et des causes de l’hyperglycémie
- Savoir réaliser son auto surveillance glycémique et acétonurique
- Maintenir les apports glucidiques et ne jamais oublier les injections d’insuline
- Adapter ses doses d’insuline en cas de déséquilibre des chiffres de glycémie

B. HYPERGLYCÉMIE HYPER-OSMOLAIRE
- apanage du diabétique non-insulinodépendant âgé
- à l'occasion d'un épisode infectieux ou autre facteur de décompensation
- 20 à 40 % de mortalité chez le sujet âgé.
- hyperglycémie + déshydratation aggravée par les diurétiques et une soif non ressentie
- pronostic redoutable (20 à 40 % de mortalité).

TRAITEMENT : Réhydratation prudente et lente, selon le terrain +/- insulinothérapie.

IL FAUT SAVOIR LIRE UNE BANDELETTE URINAIRE +++

C. ACIDOSE LACTIQUE
- exceptionnelle, également redoutable
- prise de biguanides en cas d'insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique

B. Chroniques = dégénératives

Complica#ons,chroniques,du,diabète:,
vasculaires,+++,
AVC,
Ré#nopathie, 2'à'4'fois'plus'de''
Mortalité'cardio<'
diabè#que, vasculaire'dans'les'AVC'
Première'cause'de'
cécité'à'l’âge'adulte'
Maladies,
'Cardiovaculaires,
8/10'diabéAques'
meurent'd’accidents'
cardiovasculaires'
Néphropathie,
diabé#que, Neuropathie,
Première'cause'd’insuffisance'
diabé#que,
rénale'terminale'' Première'cause'
d’amputaAon'non'
traumaAque'

13
VI. SURVEILLANCE ANNUELLE D’UN DIABETIQUE
Dès le diagnostic chez le DT2
Après 5 ans d’évolution chez le DT1
• HbA1c (qui est trimestrielle)
• Pour dépister une néphropathie : Microalbuminurie sur échantillon d’urine,
effectué par le rapport albuminurie sur créatininurie urinaire. Si > 30 mg, (après
avoir éliminé une infection urinaire, hématurie, fièvre, une activité physique
intense, une crise hypertensive ou hyperglycémique), recontroler à 3 reprises sur
une période de 3-6mois. Si > 300 mg, rechercher une protéinurie
• Créatininémie pour le calcul de la clairance
• Cholestérol total, HDL et triglycérides
• Pour dépister une rétinopathie : Fond d’oeil (angiographie rétinienne demandée si
nécessaire par l’ophtalmologiste)
• ECG de repos
• Epreuve d’effort (ECG ou scintigraphie myocardique) tous les 5 ans si âge > 55 ans
et/ou autres FCV
• Echo doppler artériel des MI et des TSA

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 LES HYPOGLYCEMIES DE L’ADULTE (30minutes)

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Diagnostiquer une hypoglycémie
- Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge

I. Introduction :
L'hypoglycémie est définie par une diminution de la glycémie VEINEUSE < 0,50g/l ( <
0,7g/l chez le diabétique )
Il existe des hypoglycémies asymptomatiques (biologiques, non perçues).
Elle représente un accident majeur nécessitant un traitement urgent permettant d’éviter
une souffrance cérébrale prolongée et des désordres neurologiques irréversibles.
Dans la majorité des cas, elle survient chez un diabétique traité par l'insuline ou les
sulfamides hypoglycémiants.

II. Clinique
La baisse de la glycémie se manifeste par une souffrance cérébrale avec risque de lésions
cellulaires si inférieur à 0.2 g/l plus de 2 h et/ou cerveau fragilisé.

A) MANIFESTATIONS CLINIQUES MINEURES (rappels)

Symptômes neurovégétatifs Symptômes neuroglycopéniques

- tachycardie, palpitations - asthénie

- pâleur, sueurs froides - troubles de la concentration

- tremblements - troubles de la parole, de la coordination

motrice et pseudo ébriété
- céphalées
- modifications de la thymie
- lipothymies
- diplopie, flou visuel
- sensation de faim impérieuse

- douleurs abdominales.

B) MANIFESTATIONS CLINIQUES GRAVES

Ce sont surtout des troubles neuro-psychiques :
- confusion ou troubles du comportement divers ; convulsions ; syndrome déficitaire
- à l'extrême, coma hypoglycémique, d'abord agité avec hypertonie, hyperréflexie
ostéotendineuse, Babinski bilatéral dans un contexte de pâleur, sueurs froides et
hypothermie ; mais si l'hypoglycémie se prolonge, le coma devient calme et aréflexique.
Ces manifestations graves sont non exceptionnellement suivies de séquelles
neurologiques ou psychiques.

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C) MANIFESTATIONS CHRONIQUES
Elles représentent un stade séquellaire après des hypoglycémies sévères prolongées ou à
la suite d'hypoglycémies répétées et méconnues, en particulier nocturnes.
Il s'agit surtout de troubles psychiatriques (détérioration intellectuelle voire démence), de
troubles neurologiques (état pseudobulbaire).

III. Diagnostic positif : souvent tardif et rétrospectif+++

Souvent symptomatique, elle peut être asymptomatique .Tableau souvent stéréotypé pour
le même patient.
Aucun signe n'est spécifique et pas de parallélisme entre profondeur et signes

CAT EN URGENCE
1- L’hypoglycémie est évoquée devant: Triade de Wipple
Installation rapide des manifestations cliniques neuroglycopéniques.
Glycémie capillaire < 0,50 g/l + Correction rapide des troubles après resucrage.

2- L’hypoglycémie est confirmée par la glycémie veineuse ≤ 0.5 g/l et ( < 0,7g/l chez
le diabétique )
- préférentiellement au cours d’un malaise.
- sinon au cours d’une épreuve de jeûne (avis spécialisé)

PUIS : DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Hypoglycémies Légères patient conscient et capable de se il répond rapidement au
resucrer tout seul traitement per os
Hypoglycémies Modérées patient conscient mais a besoin pour le resucrage oral qui est
d’une tierce personne en général efficace.

Hypoglycémies Sévères troubles de conscience voire coma il nécessite un traitement

+/- convulsions parentéral.

En cas de non-sédation du malaise 10 à 15 minutes après resucrage, une deuxième

dose de 15 à 20 g de sucre est nécessaire.

IV. Etiologies :
D’abord éliminer les hypoglycémies organiques de cause évidente
1. Hypoglycémies Sulfamides hypoglycémiants, insuline.
médicamenteuses et toxiques
Certains anti douleur ; Antidépresseurs ; Aspirine à forte dose.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, enalapril).

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 2- Hypoglycémies d'origine Insuffisance surrénalienne primitive ou corticotrope :
endocrinienne
Insuffisance antéhypophysaire (déficit en GH et cortisol++)

Hypothyroïdie profonde

3- Insuffisances hépatiques hépatite virale ; hépatite toxique.

graves: défaut de glycogénolyse
et de néoglucogenèse hépatiques cirrhose terminale, cancers I ou II du foie

4- Insuffisance rénale avancée

5- Dénutritions chroniques Malabsorptions, carences d'apport.

6- État de choc ou syndrome Inhibition aiguë de la néoglucogenèse hépatique.

septique aigu :

Puis penser aux insulinomes :

PRISE EN CHARGE URGENTE PAR LE SPECIALISTE !!!

V. Traitement de l’urgence : le malaise hypoglycémique

Il s'agit d'un traitement urgent destiné à éviter l'aggravation des symptômes de la
neuroglucopénie et le coma.
Si le malade est conscient
Le resucrage se fait par l’administration orale de 15 3 morceaux de sucre
à 20 g de sucres à absorption rapide 3 cuillérées à café rases de confiture ou miel
1/2 verre de soda = 100 ml
Pas de dattes; pas de chocolat ou de gâteaux!!!

En cas d'opposition d'un patient neuroglucopénique

ou de troubles de la conscience interdisant la voie orale
L’hospitalisation est obligatoire en cas de troubles de conscience sévères

le resucrage doit être effectué par du glucagon

ou l'injection intraveineuse de 100 ml de sérum glucosé à 30%
puis relais éventuel par perfusion de sérum glucosé à 10%
Contrairement aux hypoglycémies survenant chez le diabétique insulinotraité, le
recours au glucagon, pour corriger une hypoglycémie, peut être:
Inefficace si la pathologie responsable entraîne une déplétion hépatique en glycogène
(hypoglycémies de jeûne, insuffisance hépatique, alcoolisme).
Dangereux dans certains hyperinsulinismes (tumeur bêta-langerhansienne, sulfamides),
car aggrave l’insulinosécrétion.

Devant tout malaise ou signe anormal chez un diabétique

considérer comme hypoglycémie Et traiter immédiatement

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 LES OBÉSITÉS

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Définir et classer l’obésité et le surpoids selon l’OMS
- Préciser les étiologies des obésités secondaires.
- Citer les complications de l’obésité.
- Décrire les troubles du comportement alimentaire fréquemment rencontrés chez les
sujets obèses.
- Citer les critères d’indications d’une chirurgie de l’obésité.

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
L’obésité est une pathologie multifactorielle, à l'origine de nombreuses co-morbidités et
touchant un nombre croissant de patients.
C’est un problème de santé publique, la fréquence de l'obésité augmente avec l'âge.
L’obésité se définit comme un excès de poids corporel et de masse grasse ayant des
conséquences somatiques, psychologiques et sociales et retentissant sur la qualité de vie.
En 1997, l’OMS a classé l’obésité parmi les maladies car elle met en jeu le bien être
physique, psychologique et social de l’individu.

L’obésité peut être définie pour le clinicien sur la base des critères anthropométriques :
l’indice de masse corporelle qui est le rapport du poids (kg) sur la taille au carré (m²) soit
un IMC ≥ 30 kg /m². Selon la définition de l’OMS on distingue: Obésité:
Classe I (modérée) : ≥ 30,0 - 34,9 kg /m²
Classe II (sévère) : 35,0 - 39,9
Classe III (massive ou morbide) : ≥ 40
Selon le phénotype on distingue L’obésité:
- de type I : caractérisée par un excès de graisse sans accumulation préférentielle.
- de type II ou obésité androïde : lorsque l’excès de graisse corporelle est concentré au
niveau du tissu sous cutané du tronc et de l’abdomen.
- de type III ou obésité viscérale: lorsque l’excès de graisse corporelle est situé dans la
cavité abdominale.
- de type IV ou obésité gynoïde : caractérisée par un excès de graisse localisé au niveau
glutéo-fémoral.

II. CLINIQUE ET EXPLORATIONS :

Comment conduire le bilan chez un sujet obèse ?
Avant de conduire les premiers entretiens, il faut rechercher d’abord une cause organique:
inutile dans la plupart du temps, néanmoins, il faut chercher une cause devant un signe

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d’appel précis: signes d’hypothyroïdie, troubles de règles dans le cadre d’un Syndrome des
Ovaire polykystiques (OPK), hypercorticisme, tumeur hypophysaire ou signes orientant
vers un syndrome génétique.

OBESITES SECONDAIRES :
1- Trouble endocrinien :
- Insuffisance thyroïdienne
- Insuffisance somatotrope
- Hypercorticisme
- Hyperinsulinisme tumoral
2- Atteinte encéphalique :
- Tm cérébrale (craniopharyngiome ..)
- Leucémie
A- Premiers entretiens :
• Circonstances déclenchantes
• Antécédents familiaux : obésité familiale
• Évaluation des apports caloriques ET analyse du comportement alimentaire
• L’âge de début et l’ancienneté de l’obésité.
• Anamnèse pondérale : la courbe de poids
• Poids lors de certains événements : mariage, grossesse...
• Evaluation psychologique.
• Evaluation des dépenses énergétiques.

B- L’examen physique :
• Évaluation de la surcharge adipeuse
• poids, taille, présence de vergetures si la constitution de l’obésité est rapide.
• Analyser la répartition du tissu adipeux par la mesure du tour de taille (TT).
• On définit donc
o une obésité androïde: TT > 80 cm chez la femme et > 94 cm chez l’homme
o Une obésité gynoïde.
o Une obésité globale.
• Syndrome métabolique : IDF 2009 : 3 parmi 5 critères dont l’obésité abdominale
o Glycémie > 1g/l ou DT2 avéré
o Tour de taille > 94cm(H) et > 80 cm (F)
o TA > 130/85 mm Hg ou traitement d’une HTA diagnostiquée
o TG > 1,5g/l ou Trt hypotriglycéridémiant
o HDL C < 0,40g/l (H), <0,50g/l (F)
C- Les examens complémentaires:
q Examens pour évaluer la masse grasse : inutiles en pratique courante

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 q Examens paracliniques à la recherche de complications:
-La recherche d’un diabète, d’une dyslipidémie et d’une hyperuricémie.
-Les autres examens complémentaires seront demandés en fonction du contexte clinique
(ECG, épreuves fonctionnelles respiratoires, enregistrement polysomnographique et bilan
endocrinien)
Au terme de ce bilan on distingue :
• Les obésités dites constitutionnelles: obésités sévères hyperplasiques avec de
nombreux ATCD familiaux, souvent statiques avec un faible apport calorique et
peu de troubles de comportement alimentaire.
• Les obésités dites psychogènes: récentes, apparues à l’âge adulte, d’intensité
modérée hypertrophiques pures sans ATCD familiaux, vues en phase dynamique
avec troubles du comportement alimentaire.

III. COMPLICATIONS DE L’OBESITE:

1- Mortalité:
• L’obésité massive augmente par 2 le risque de mortalité totale.
2- Complications Cardiovasculaires :
3- Métaboliques : Diabète de type 2 / Dyslipidémie /Goutte
4- Respiratoires: Syndrome d’apnées du sommeil
5- Ostéoarticulaires : gonarthrose+++
6- Digestives : stéatose hépatique, lithiase biliaires, reflux gastro oesophagien.
7- Rénales : glomérulosclérose avec protéinurie sans hypoalbuminémie
8- Cancers :
— Chez l’homme: prostate, colorectal et des voies biliaires.
— Chez la femme: ovaires, endomètre, col utérin, voies biliaires, sein et colorectal.
9- Psycho-sociales:
— Altération de la qualité de vie.
— Discrimination et préjudice.
— Altérations de l’image et l’estime de soi.

IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1. OBJECTIFS
• Permettre au sujet de perdre du poids et fixer un objectif pondéral raisonnable.
• Atténuer le risque des complications ou de les traiter.
• Traitement des troubles du comportement alimentaire.
• Une perte de poids de 5 à 15 % et son maintien doivent être considérés dans la
majorité des cas comme un résultat bénéfique pour la santé.

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 2. MOYENS THERAPEUTIQUES
a) Moyens Hygiéno-diététiques et thérapies comportementales:
L’exercice physique: doit être débuté de façon progressive
• pierre angulaire du traitement de l’obésité
• Fréquence de l’activité physique : 3 à 5 fois par semaine. Durée : 20 à 60 mn.
• Le type : privilégier l’endurance (marche soutenue, nage, vélo).
• Les contre-indications: Angor instable, Arythmie ventriculaire maligne non
contrôlée, IC symptomatique résistante au traitement, Cardiomyopathie, Sténose
aortique sévère, Hypoxie, Embolie pulmonaire

b) Diététique: personnalisée+++
• Apports alimentaires qualitativement équilibrés et quantitativement restreints
• Privilégier les graisses d’origine végétale.
• La consommation de glucides à absorption lente et de fibres.
• La consommation de poissons au moins deux fois par semaine.
• La réduction alimentaire importante est à éviter . Le Rythme alimentaire équilibré
• La restriction calorique doit tenir compte des apports habituels, des habitudes
alimentaires du patient, son comportement alimentaire et dépenses.
• En moyenne, la ration calorique se situe entre 1200 et 2500 kcal.
• Elle permet d’obtenir une perte de poids de 2 à 3kg /mois.

c) Prises en charge psychologique et thérapies comportementales :

2- Traitement médicamenteux:
Inhibiteur des lipases pancréatiques: L'Orlistat (Xenical®):
• inhibe l'hydrolyse des triglycérides alimentaires
• recommandé de suivre un régime hypolipidique pour éviter une stéatorrhée.
• L'aide médicamenteuse, dans les études multicentriques montre une perte de poids
modeste de 10% sur une année.
3. BALLONNET INTRA-GASTRIQUE : PAR VOIE
ENDOSCOPIQUE
4. TRAITEMENT CHIRURGICAL :
a- Les techniques restrictives : gastroplasties ou l'anneau (péri-) gastrique
b- Les techniques provoquant une malabsorption intestinale
Court-circuit jéjuno-iléal, diversion bilio-pancréatique, en grande partie abandonnée en
raison de leurs complications métaboliques.
c- Les techniques mixtes
d- Chirurgie plastique:
• Les cutanéectomies : il s’agit de la résection des excédents cutanés.
• La lipo-aspiration

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INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
En 2ème intention,
Toujours addresser à l’endocrinologue pour decision thérapeutique collégiale

5. SUIVI
1- Surveillance des facteurs biologiques : tous les 3 à 4 mois, mais si les apports ne sont
pas inférieurs à 1200 kcal, aucune surveillance biologique n’est nécessaire.
2- Surveillance de la perte de poids:
• L’évolution initiale: évaluer l’efficacité de la diététique et l’adhésion du patient.
• Stabilisation: c’est une phase critique, dont dépend en grande partie le maintien à
long terme du poids perdu ou la récidive. Il faut renforcer les mesures de la thérapie
comportementale afin d’éviter les rechutes.

V. CONCLUSION
Obésité = Problème de santé publique avec une Prévalence élevée dans le monde
Complications métaboliques, vx …
PEC globale avec intérêt des Programmes de prévention : Prévention dans la population
générale et surtout les sujets à risque d’obésité +++
o Promouvoir l’activité physique
o Promouvoir des messages nutritionnels positifs
o Améliorer l’étiquetage
o Lutter contre les publicités trompeuses
o Exclure toute référence à un poids idéal

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 LES DYSLIPEMIES (90minutes)
PRE REQUIS : Métabolisme des lipides et Sémiologie des dyslipémies

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Diagnostiquer une dyslipidémie par une exploration des anomalies lipidiques (EAL)
- Décrire les signes cliniques et biologiques des différents types de dyslipidémie
- Citer les causes des dyslipidémies secondaires
- Développer le traitement diététique et médicamenteux des dyslipidémies

I. INTRODUCTION:
La dyslipidémie correspond à une modification qualitative ou quantitative d'un ou de
plusieurs paramètres des lipides sériques. La dyslipidémie athérogène correspond à une
ou plusieurs des anomalies suivantes : hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,
diminution du HDL-cholestérol, augmentation du LDL-cholestérol.
Les patients dyslipidémiques ont de ce fait, le plus souvent, un risque accru de
développer une maladie coronaire (L’excès de cholestérol circulant entraine
l’athérosclérose : phénomène artériel inflammatoire chronique)
La prise en charge d’une dyslipidémie fait partie de la prise en charge globale des
facteurs de risque cardiovasculaire et du risque cardiovasculaire du patient.

II. CLASSIFICATIONS
Classification phénotypique (De gennes): la plus utilisée en pratique clinique :
• Hypercholestérolémie pure : LDL-cholestérol élevé
• Hyperlipidémie mixte : LDL-cholestérol et Triglycérides (TG) élevés
• Hypertriglycéridémie : Triglycérides élevés

III. DIAGNOSTIC POSITIF

1. BILAN LIPIDIQUE COMPLET (il n’est plus nécessaire d’être à jeûn de 12 h) :
• aspect du sérum à jeun (clair, opalescent ou lactescent),
• cholestérol total (CT) et triglycérides (TG)
• HDL-cholestérol
• LDL-cholestérol (calculé par la formule de Friedwald, valable à condition que les
triglycérides soient inférieurs à 4 g/1 : LDLc = CT -HDLc -TG/5 (en g/1)
Les facteurs de conversion de mmol/l en g/l sont : cholestérol x 0,387 ; triglycérides x 0,875.
2. RECHERCHE D'UNE HYPERLIPOPROTÉINÉMIE SECONDAIRE
● La mesure de la GAJ doit être réalisée de façon systématique en cas de dyslipidémie.
Principales causes d’hyperlipidémies secondaires
- Hypothyroïdie (TSH),
- Obésité
- Consommation d'alcool, parfois même modérée,

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- Trouble du métabolisme des glucides : diabète et/ou hyperinsulinisme,
- Insuffisance rénale (créatininémie)
- Origine iatrogène (Pilule oestro-progestative, dérivés de la vitamine A, Thiazidiques,
bétabloquants, corticothérapie),
- Plus rarement : stress, hépatite virale, HIV, pancréatite.
Les hyperlipidémies secondaires iatrogènes ne doivent pas donner lieu à des prescriptions
d’hypolipémiants sans avoir traité au préalable la maladie causale ou, si possible, arrêté le
traitement responsable.

IV. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DYSLIPEMIQUES

A. QUAND PRATIQUER UNE EXPLORATION DU BILAN
LIPIDIQUE ?
1. A Titre de Dépistage d’une Dyslipidémie
Chez les Sujets à Risque :
-Chez l’adulte qui présente des facteurs de risque cardiovasculaire:
-Age: Homme >40ans, Femme >50 ans, ou ménopausée
-Antécédent Familial de Dyslipidémie ou de Maladie Cardiovasculaire Prématurée pour
H <55 ans, F <65 ans
-Tabagisme actif ou arrêt <3 ans
-Surpoids ou Obésité
-Hypertension Artérielle permanente
-Diabète Sucré
Avant certaines prescriptions médicamenteuses
-Contraceptifs Oraux
-Traitements aux Rétinoïdes pour l’acné ou autres dermatoses
-Traitements Corticoïdes, Immunosuppresseurs
-Tout autre médicament agissant sur le métabolisme des lipoprotéines

2. DEVANT UNE MALADIE

-Maladie Cardiovasculaire : Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral,

artériopathie oblitérante, ….
-Maladie Métabolique, d’un Organe ou Générale : Diabète, Hypertension Artérielle,
Goutte, Endocrinopathie, Hépatopathie, Néphropathie
-Maladie Inflammatoire, Maladie Infectieuse chronique

3. DEVANT UN SYMPTÔME D’APPEL :

-Rare… (xanthomes, xanthelesma, arcs cornéens, …)

La mise en évidence d’une dyslipidémie primitive implique une enquête familiale pour
dépister efficacement les apparentés éventuellement affectés.
En cas de CT ou TG > 10g/l le patient risque une pancréatite et la prise en charge en
milieu hospitalier est indispensable.

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B. PRINCIPES GENERAUX :
La prévention cardiovasculaire est soit primaire, chez les patients sans maladie
cardiovasculaire, soit secondaire chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire.
Les patients ayant fait un accident coronaire doivent bénéficier d’un traitement préventif
au décours de l’accident aigu.
La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire associés est
indispensable en hiérarchisant les priorités.
Une fois la dyslipémie diagnostiquée, Un bilan complémentaire est recommandé
chez les sujets dyslipidémiques
• surveillance cardio-vasculaire annuelle, comportant un interrogatoire et un examen
clinique avec ECG de repos à la recherche de signes évocateurs d'une atteinte
coronaire ou vasculaire.
• échographie-doppler artérielle des troncs supra aortiques et des membres
inférieurs. C'est une méthode de dépistage et d'évaluation de l'athérosclérose.

C. La prise en charge thérapeutique

Intervention diététique
— Alimentation équilibrée, type méditerranéenne: Préconiser la consommation de
fruits, légumes, céréales complètes, pain complet, produits laitiers pauvres en
graisses, poisson, viande maigre
— Activité physique : > 30 min d’exercice d’endurance ≥ 5 x/sem ou 20 min
d’activité physique intense ≥ 3x/sem.
— Si maladie coronarienne et projet de pratiquer une activité physique intense:
établir un programme sur la base d’une épreuve d’effort.
— Poids : Idéalement viser un BMI < 25 kg/m2, pratiquement viser une stabilisation
Intervention médicamenteuse
Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, classes disponibles:
– Statines : simvastatine (10, 20 , 40 mg) ; atorvastatine (10, 20 , 40 et 80mg) ,
rosuvastatine (10 et 20mg), fluvastatine (40mg), pravastatine
– Fibrates : fenofibrate +++
– Résines (colestyramine)

– Inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol (ézétimibe)

– Acide nicotinique
Bilan initial
-Doser les transaminases (tolérer jusqu’à 3 fois la normale)
-Pas de dosage des CPK sauf si présence ou apparition de symptômes musculaires
(myalgies, faiblesse,…)

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TRAITEMENTS :
Ø Statines en 1° intention si hypercholestérolémie pure mais aussi
si hypertriglycéridémie pure
Ø Traiter en fonction de l’objectif de LDL du patient
Ø Les fibrates sont indiqués en seconde intention pour les patients
a haut risque cardio vasculaires si les objectifs ne sont pas
atteints par les statines

EFFETS SECONDAIRES POSSIBLES DES TRAITEMENTS

HYPOLIPEMIANTS : statines+++ fibrates+++
• CYTOLYSE
• MYALGIES
• RHABDOMYOLYSE
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT +++
• Surveillance hépatique : transaminases
– impératif au moins une fois dans les 3 mois (de préférence à 1 mois) suivant
l’instauration du traitement, ou après toute augmentation de la posologie.
– Si les transaminases étaient normales (< 3 × N) et en l’absence de point d’appel, un
contrôle annuel est recommandé.
– L’arrêt du traitement est justifié en cas d’augmentation persistante (contrôlée à 1
mois) des ASAT ou ALAT > 3 x N.
• Surveillance musculaire : CPK non systématique
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement doit faire pratiquer un
dosage des CPK.

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TROUBLES DU MÉTABOLISME PHOSPHO
CALCIQUE
1 . LES HYPERCALCEMIES
2 . LES HYPOCALCEMIES

1 . LES HYPERCALCEMIES

PRE REQUIS : Métabolisme phospho calcique

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Décrire les causes les plus habituelles d’hypercalcémie et leurs fréquences respectives
- Expliquer les mécanismes de l’hypercalcémie dans une hyperparathyroïdie primitive.
- Diagnostiquer une hyperparathyroïdie primitive.
- Prescrire le traitement symptomatique en fonction du degré d'urgence

I- INTRODUCTION:
} L’hypercalcémie = urgence médicale qui met en jeu le pronostic vital en
quelques heures voire quelques minutes
} Le diagnostic de l'hypercalcémie est un diagnostic biologique qui repose sur le
dosage de la calcémie totale
} L'hypercalcémie = calcémie totale au delà 105 mg/l soit 2,63 mmol/l
} L'incidence annuelle est d'environ 500 nouveaux cas par million d'individus
} La présentation clinique de l’hypercalcémie est très trompeuse et polymorphe
} La calcémie est étroitement régulée par la PTH et la vitamine D
} Les deux grandes causes d’hypercalcémie sont l’hyperparathyroïdie primitive et
les affections malignes

II. DÉFINITION
} Hypercalcémie : élévation anormale du
- Calcium sanguin total > 105mg/l soit 2,62 mmol/l
- ou Calcium ionisé > 52mg/l soit 1,30 mmol/l
} Hypercalcémie est dite sévère si Calcium sanguin total >140mg/l ou >120mg/l
symptomatique

27
III. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
1) Circonstances de découverte
} Découverte fortuite : hyper Ca asymptomatique
} Surveillance d’une pathologie connue : patient sous traitement hypercalcémiant ou
en cas d’immobilisation prolongée
} Signes cliniques évocateurs : peu spécifiques . Apparaissent si Ca+ >120 mg/l
Le diagnostic n'est évoqué que lorsque plusieurs signes sont associés

Signes rénaux : Signes cardio-vasculaires :

* polyuropolydipsie * hypertension
* lithiases rénales * raccourcissement de QT à
(récidivantes, bilatérales) l'ECG

Signes digestifs : Signes neuro-psychiques :

•anorexie * apathie
•constipation * somnolence
•nausées, vomissements * altération de la conscience
(confusion, psychose, coma)

2) Diagnostic positif = biologique

Calcémie totale >105mg/l soit 2,63 mmol/l OU Ca ionisé > 52 mg/l
-doit être vérifiée sur 3 dosages successifs
-doit être couplée au dosage de l’albuminémie afin de calculer la calcémie corrigée :
Ca corrigée (mg/l)=calcémie mesurée (mg/l)+(40-Albuminémie (g/l))×0,8
Eliminer les fausses hypercalcémies
} Albuminémie élevée : DHA, myélome multiple
} Alcalose métabolique
} Pose prolongée du garrot
} Tube de prélèvement resté plusieurs heures avant le dosage

3) Diagnostic de gravité
Hypercalcémie sévère
} Calcémie au delà de 140mg/l
} Urgence thérapeutique = Pc vital mis en jeu : PEC urgente en unité de réanimation
} Tableau sévère associant de manière variable :
• Un coma
• Des douleurs abdominales pseudo chirurgicales
• Une déshydratation
• Un collapsus cardio-vasculaire
• Une élévation des protides et de l’hématocrite

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• Une insuffisance rénale fonctionnelle
• Une hypochlorémie avec hypokaliémie
} Traitement doit être démarré avant la recherche étiologique

4) Étiologies des hypercalcémies

} Cancers (poumon, sein, rein, thyroide avec métastases osseuses)
} Myélome / gammapathie monoclonale ; lymphome
} Syndrome paranéoplasique : Cancer du poumon non à petites cellules ou du rein
} Hyperparathyroidie primaire
} Iatrogène : vitamine D, diurétique
} Sarcoidose, …

Augmenta6on*de*
Augmenta6on*de*la*
l’absorp6on*
réabsorp6on*tubulaire*
intes6nale*du*
rénale*du*calcium**
calcium**

Mécanismes*de*
l’hypercalcémie**
Diminu6on*de*la*
réabsorp6on* Augmenta6on*de*la*
tubulaire*rénale*du* résorp6on*osseuse*
phosphore**

5) Les Hyperparathyroïdies primaires

Définition-Epidémiologie
Hypersécrétion de la parathormone PTH inadaptée à la calcémie
- 40% des hypercalcémies
- Fréquente : 3e endocrinopathie - Incidence : 4/1000 cas
- Prédominance féminine - Moyenne d’âge : 58 ans

Biologie
} Hypercalcémie fluctuante, souvent modérée
} Hypercalciurie
} hypophosphorémie (dans 2/3 des cas)
} Acidose métabolique avec hyperchlorémie
} PTH augmentée (dans 90 % des cas) ou inappropriée à la calcémie

Radiologie
◦ Voûte crânienne : ostéoporose granuleuse « aspect poivre et sel » à la radiologie
◦ Mâchoires : disparition des lamina dura

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 ◦ Mains : résorption des houppes phalangiennes
◦ Bassin et fémurs : stries de Looser-Milkman
◦ Tassements vertébraux
◦ Ostéite fibrokystique de Von Reckling Hausen : déminéralisation diffuse,
tuméfaction, déformation

Bilan de localisation
} Echographie cervicale : opérateur dépendant
} Scintigraphie au MIBI (Méthoxy-IsoButyl-Isonitrile) marquée au technétium :
sensibilité 80 %, particulièrement intéressante pour les localisations ectopiques

Étiologies
} Adénome parathyroïdien unique dans 85% des cas
} Adénomes multiples ou hyperplasie des parathyroïdes dans 15% des cas
} Carcinome parathyroïdien dans < 1% des cas
} Hyperparathyroïdie primaire (HPP) peut être sporadique ou dans le cadre d’une :
• NEM de type 1 : HPP, tumeur endocrine duodéno-pancréatique, adénome
hypophysaire, tumeur endocrine (de la corticosurrénale, thymique ou bronchique)
• NEM de type 2A : Carcinome médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, HPP

Evolution – Complications
• Evolution aiguë : se caractérise par la survenue de troubles de la conscience, de
troubles du rythme cardiaque avec arrêt cardiaque
• Evolution chronique :
* Complications osseuse : ostéoporose
* Complications rénales : néphrocalcinose, insuffisance rénale
* Complications digestives : ulcère gastroduodénal, pancréatite

IV. TRAITEMENT
1. Buts
• Corriger l’hypercalcémie
• Eviter l’hypercalcémie aigue
• Prévenir les complications
• Traiter l’étiologie

2. Moyens
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
a) Limiter les apports
è Mesures hygiéno-diététiques
- Boissons abondantes
- Activité physique

30
 - Suppression des médicaments hypercalcémiants
- Apport normal en Ca
è Corticoïdes
- Diminuent l’absorption intestinale du Ca
- Intérêt dans certaines étiologies (sarcoïdose,hémopathies malignes)
b) Augmenter l’élimination
• Réhydratation IV
- 3 à 6 l /24h de SS isotonique ou sérum glucosé contenant les électrolytes adaptés
- adaptée à la fonction cardiaque et rénale/ surveillance de la diurèse
• Diurétiques (Furosémide) > réhydratation : 20 à 40mg/j
- Surveillance biologique (Kaliémie et diurèse : risque d’hypokaliémie et d’insuffisance
rénale fonctionnelle)
• Epuration extra-rénale : si Insuffisance rénale aigue ou pronostic vital mis en jeu
c) Blocage de la résorption osseuse
• Biphosphonates IV (antiostéoclastiques)
• Calcitonine : CIBACALCINE*/CALSYN*
↓ la résorption osseuse + ↑l’élimination rénale du Calcium
effet transitoire → association avec les biphosphonates

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
v Hyperparathyroïdie primaire : traitement chirurgical
* Adénome unique : Ablation de toute la glande concernée
* Hyperplasie ou adénomes multiples : Ablation de 3 glandes et résection partielle de
la parathyroïde restante
* Cancer : Résection large avec curage ganglionnaire.
v Hypercalcémie maligne
*Chirurgie si tumeur extirpable
*Chimio-radiothérapie

IV. CONCLUSION
• L’hypercalcémie est une urgence médicale
• L’hypercalcémie sévère (> 140mg/l) peut engager le pronostic vital et doit être
traitée en urgence
• La présentation clinique de l’hypercalcémie est très trompeuse et polymorphe
• Toute hypercalcémie doit être explorée
• Les deux grandes causes d’hypercalcémies sont l’hyperparathyroïdie primitive et
les affections malignes (métastases et myélome)

31
 2 . LES HYPOCALCEMIES

PRE REQUIS
- Anatomie des parathyroides
- Métabolisme phospho calcique
- Sémiologie des hypocalcémies
OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Décrire les causes les plus habituelles d’hypocalcémie et leurs fréquences respectives
- Expliquer les mécanismes des différentes situations d’hypocalcémie.
- Diagnostiquer une hypocalcémie.
- Prescrire le traitement de la crise aigue et les principes thérapeutiques au long cours.

I- INTRODUCTION:
L’hypocalcémie est un syndrome biologique qui se défini par une diminution de la
concentration de la calcémie plasmatique en dessous de 2.20 mmol/l (88 mg/l) y compris
pour le nouveau né, mais la meilleure définition correspond à l’abaissement du calcium
ionisé en dessous de 1.16 mmol/l (46 mg/l) puisque le calcium ionisé représente la fraction
biologiquement active et régulée du calcium circulant.

32
L’hypocalcémie résulte donc :

- soit d’une augmentation des pertes du calcium ionisé circulant (dépôts dans les
tissus, dans l’os, pertes urinaires, liaisons excessives dans le sérum),
- soit d’une diminution des entrées de calcium dans la circulation (malabsorption
intestinale, diminution de la résorption osseuse) et elle survient lorsque la perte
nette de calcium depuis le compartiment extracellulaire excède l’apport de calcium
en provenance de l’intestin ou de l’os.

Les répercussions cliniques de l’hypocalcémie dépendent de l’âge du patient, de la sévérité

de l’hypocalcémie, sa rapidité d’installation et de sa cause. Elle peut mettre en jeu le Pc
vital.

↓Ca2+ plasmatique

Libération de la PTH

Activation de la 1 α OHase rénale

↑réabsorption ↑libération ↑ synthèse du calcitriol

Tubulaire de Ca2+ du Ca2+ osseux

↑ Absorption intestinale Ca2+

Normalisation de la calcémie

II- DIAGNOSTIC:
1. Circonstances de découverte

Fortuite : découverte systématique

Recherchée ou attendue

- Après chirurgie ou radiothérapie cervicale

- Poly-endocrinopathie autoimmune

- Pathologie chronique : insuffisance rénale chronique, malabsorption

- Contexte poly malformatif chez un nouveau né

33
 2. DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉTIOLOGIQUE:

a. CLINIQUE: Toute la symptomatologie clinique et électrique n’est pas

proportionnelle à la calcémie

Les manifestations neuromusculaires :

Les manifestations aigues: principalement la tétanie qui se définie par une contraction
musculaire spontanée et persistante, elle survient chez plus de 90% des patients ayant une
hypocalcémie. La contracture est secondaire à une augmentation neuronale directement
liée à la diminution de la concentration du calcium dans le liquide extra-cellulaire. Les
crises de tétanie débutent en général par des paresthésies péribuccales et des extrémités;
apparaissent ensuite des crampes musculaires prédominant aux membres inférieurs, puis
un spasme musculaire carpopédal entraînant une déformation de la main en « main
d’accoucheur » ou plus rarement le pied en varus équin. Tous les muscles peuvent être
atteints notamment les muscles lisses du larynx et des bronches, responsables d’un
laryngospasme et des troubles respiratoires graves. La crise de tétanie apparaît soit
spontanément ou après un effort, elle peut être favorisée par plusieurs facteurs : une
alcalose métabolique ou respiratoire, une hypokaliémie ou une hypomagnésémie. La
tétanie peut être provoquée par le praticien :

- Le signe de Chvosteck : contraction involontaire de la commissure labiale lors de la

percussion du nerf facial au niveau de la joue à mi-distance entre la commissure labiale et
l’oreille, mais il est peu spécifique (positif chez 10% des sujets normocalcémiques).

- Le signe de Trousseau : beaucoup plus spécifique, il correspond à l’apparition de la main

d’accoucheur lors de la compression du bras par un sphygmomanomètre à mercure gonflé
20mmhg au-dessus de la pression artérielle systolique pendant 3mn.

Crises de comitialité.

Manifestations neurologiques: l’oedème papillaire dont le mécanisme de survenue est

inconnu et qui régresse après la correction de la calcémie ; les calcifications
intracérébrales siègent au niveau des noyaux gris centraux. Elles sont fréquemment
associées aux crises comitiales lorsque l’hypocalcémie est chronique.

Manifestations neuropsychiques : allant d’un simple changement de l’humeur à la

démence ou la psychose, pouvant s’améliorer après correction de la calcémie.

Les manifestations cardiaques: L’hypocalcémie peut entraîner une hypotension artérielle

des épisodes d’arythmie, des troubles de la conduction ou parfois une insuffisance
cardiaque congestive.

Les manifestations oculaires: La cataracte est la complication fréquente, elle est retrouvée
dans 28% des cas, parfois elle est révélatrice d’une hypocalcémie chronique ; son

34
mécanisme semble être un trouble de l’hydratation du cristallin. Elle n’est pas régressive
après la correction de l’hypocalcémie.

Les manifestations cutanéomuqueuses: Peau sèche, des ongles cassants, cheveux fins,
secs et clairsemés, l’émail dentaire est strié et les caries surviennent fréquemment. En cas
d’hypocalcémie chronique, on peut voir une atrophie des villosités intestinales responsable
d’un syndrome de malabsorption. Ces anomalies s’améliorent après correction de la
calcémie.

b. LA BIOLOGIE:

Le prélèvement sanguin doit se faire sans garrot si possible. Il doit être interprété en
fonction de l’albuminémie selon la formule suivante : Ca2+ corrigée (mmol/l) = Ca2+
mesurée (mmol/l) + 0.8 X(40-albumine (en g/l)).

La phosphaturie n'a pas d'intérêt sauf d'évaluer les apports alimentaires. L'absence de
phosphate urinaire signe une dénutrition.

Chez l’adulte: hypocalcémie si < 2.20 mmol/l (88 mg/l).

c. SIGNES ELECTRIQUES: On retrouve un allongement des segments QT et ST.

3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: Les fausses hypocalcémies sont dues à

une hypoprotidémie ou hypoalbuminémie, elles s’observent chez les sujets âgés
dénutris, les patients en milieu de réanimation ou en situation post-chirurgicale.

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

Hypocalcémie parathyroïdienne
a) Liée à un défaut de sécrétion de la PTH
L’hypoparathyroïdie :
* Iatrogène : chirurgie cervicale ++++ / irradiation cervicale
* Secondaire à une infiltration des glandes parathyroïdes par un processus néoplasique
granulomateux ou autoimmun
* Secondaire à une agénésie ou hypoplasie des glandes parathyroïdes
* Biologie : hypocalcémie, PTH basse, hypocalciurie, phosphorémie normale ou
élevée
b) Liée à une résistance à la PTH Pseudo-hypoparathyroïdie
* Affection héréditaire hétérogène regroupant plusieurs situations clinico-biologiques
partageant la définition commune d'une résistance à la PTH
* Biologie : hypocalcémie associée à des taux ↑ de PTH.

35
2) Hypocalcémie extra-parathyroïdenne
Sécrétion de PTH élevée et appropriée à la calcémie
a) Liée à la Vit D et/ou à l’absorption du calcium
* Carence en Vitamine D * Insuffisance rénale
* Défaut héréditaire de synthèse de 1-25(OH)2 D3 * Résistance à 1-25(OH)2 D3
* Pathologie hépatobiliaire * Sd de malabsorption * Sd néphrotique
b) Liée à une perte rénale excessive de Calcium
* Hypocalcémie hypercalciurique familiale
* Tubulopathies

III. ÉVOLUTION – COMPLICATIONS

Complication aigue : hypocalcémie aigue = urgence thérapeutique

Complications chroniques
- Insuffisance cardiaque congestive
- Cataracte : complication fréquente de l’hypocalcémie chronique
- Calcifications des noyaux gris centraux : Syndrome de Fahr

IV. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE :

1. Buts : Traiter les symptômes et Eviter les complications

La décision thérapeutique dépend de

→ Sévérité et la rapidité d’installation de l’hypocalcémie

→ Tolérance clinique

2. Moyens

Alimentation riche en Ca : produits laitiers, sardines…

Supplémentation calcique : sels de calcium

a) Voie orale :

• Carbonate de Ca : Cacit® ; 500, 1000 mg de Ca : cp effervescents

• Gluconolactate et carbonate de Ca : Calcium Sandoz ® cp 500mg,

36
b) Voie veineuse (IV très lente)

• Gluconate de Ca à 10% : amp de 10ml

• Chlorure de Ca à 10% : Calcium Chlorure : amp de 10ml (183 mg)
• Glubionate de Ca : Calcium Sandoz ® : ampoules de 10 ml (90 mg)

Les métabolites actifs de la Vit D

• 1-25(OH)2D3 : calcitriol ou rocaltrol ® : capsules 0,25µg

• 1α OH Vit D3 : alpha calcidiol
• un-alfa ® : capsules 0,25-1µg
• solution buvable : 0,1µg/goutte à la dose de 0,5 – 3µg/j adulte et 1µg chez
enfant<20kg
• Ergo calciférol : Stérogyl ® : moins couteux mais moins efficace
• Cholécalciférol : Uvédose ® à la dose de 100000UI / ampoule

Supplémentation en magnésium : en cas d’hypomagnésémie

3. Indications

1) Hypocalcémie aigue

a) Hypocalcémie modérée (Ca : 70 - 84 mg/l)

* patient asymptomatique

• Supplémentation calcique orale : 500-1000mg Ca élément/6h

• Surveillance clinique et biologique

b) Hypocalcémie symptomatique ou sévère (Ca < 70 mg/l)

• 1 à 2 amp de gluconate de Ca à 10% diluées dans 100cc de SG5% à passer en IV en 10

minutes (éviter la veinotoxicité du calcium)

• Puis 10 ampoules dans 1 litre de SG5% à passer en 24h débit 50ml/h jusqu’à ce que la
calcémie= 86 mg/l

2) Hypocalcémie chronique

a) Apport calcique oral associé le plus souvent à la Vitamine D ou à ses dérivés pour ↑
l’absorption intestinale du Ca

b) Dose quotidienne de Ca : 1 à 2 g/j de Ca élément répartis dans la journée à distance des

repas

37
Surveillance À la fois clinique et biologique

Le traitement doit être adapté pour maintenir le sujet asymptomatique

• Calcémie modérément basse ou dans les valeurs basses de la normale

• Calciurie <300 mn/24h chez l’homme et < 250 mg/24h chez la femme afin d’éviter
le risque de lithiase rénale, de néphrocalcinose et d’insuffisance rénale

V. CONCLUSION
Hypocalcémie = urgence médicale / Symptomatologie peu spécifique

Gravité des hypocalcémies liée aux manifestations neurologiques et cardiovasculaires

Double prise en charge : symptomatique immédiate et bien codifiée, puis étiologique quand
celle ci est possible

CAT DEVANT UNE HYPOCALCEMIE

Suspicion d'hypocalcémie : devant la symptomatologie Clinique

Confirmer l'hypocalcémie:

• Calcémie basse inf à 80 mg/l ou 2,10mmol/l sans hypo-albuminémie (la fraction

ioniséee étant la seule échangeable)
• Calcémie corrigée (mg/l) = Calcémie mesurée – (albuminémie – 40) x 0.8.

Rechercher des antécédents susceptibles d'avoir entraîné une altération des

parathyroïdes: thyroïdectomie, irradiation ORL ou thyroïdienne, chirurgie digestive.

Enquête étiologique: Arbre décisionnel

38
LECONS DE THYROIDOLOGIE
1 . Les hypothyroïdies (2h)
2 . Les hyperthyroïdies (2h)
3 . Les goitres et nodules thyroïdiens (1h)

1. LES HYPOTHYROÏDIES DE L’ADULTE

PRE REQUIS
- Anatomie de la thyroïde
- Physiologie de la thyroïde
- Sémiologie de l’hypothyroïdie

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Définir une hypothyroïdie patente et une hypothyroïdie infra-clinique.
- Diagnostiquer une hypothyroïdie.
- Citer les principales étiologies des hypothyroïdies de l’adulte.
- Enumérer les principales complications des hypothyroïdies franches.
- Instaurer et suivre un traitement de substitution en L-thyroxine.

39
 I. INTRODUCTION. DEFINITION :
- L’hypothyroïdie est une pathologie endocrinienne fréquente.
- Moyenne d’âge : 60 ans (incidence augmente avec l’âge).
- Une hypothyroïdie (ou insuffisance thyroïdienne) se définie par un déficit en
hormones thyroïdiennes :
o par atteinte primitive de la glande thyroïde (= hypothyroïdie périphérique ou
«primaire») : la TSH est élevée
o ou par atteinte hypothalamo-hypophysaire (= hypothyroïdie centrale ou
«secondaire» ou thyréotrope) : La TSH est normale (« inappropriée ») ou basse.

- La prévalence de l’hypothyroïdie primaire est d’environ 2 % de la population.

- Sex ratio = 1/10 (pathologie +++ de la femme).
- 5 à 10% des hypothyroïdies surviennent dans le post-partum .
II. TABLEAU CLINIQUE :

1. TABLEAU « CLASSIQUE » (mais rare) DE L’INSUFFISANCE

THYROÏDIENNE PRIMAIRE OU « MYXOEDEME »

v SYNDROME D’HYPOMETABOLISME
- asthénie physique psychique et intellectuelle, avec somnolence, trouble de
l’attention, et lenteur de l’idéation.
- hypothermie, frilosité, constipation, prise de poids modeste et anorexie.

o Signes cardiaques : Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur

o Syndrome neuromusculaire – souvent précoce –
. Syndrome du canal carpien
. Crampes musculaires et myalgies
. Enraidissement musculaire.

v SYNDROME CUTANEO-MUQUEUX
Dominé par l’existence du myxœdème qui réalise une infiltration ferme et élastique de
la peau, des tissus sous cutanés et des muqueuses par une substance mucoïde riche en
poly saccharides acides.
= faux œdème ne prenant pas le godet

La peau et les phanères :

- La peau est sèche, pâle ou avec une teinte orangée (trouble de la conversion du carotène
alimentaire en vitamine A).

40
- Diminution de la transpiration,
- Les phanères sont aussi affectés avec cheveux secs et cassants et dépilation (axillaire,
pubienne, queue des sourcils). Les ongles sont striés et fragiles

Le visage s’arrondit, avec :

- Des traits épaissis,
- Paupières bouffies (matin au réveil surtout),
- Cyanose des lèvres.

On note par ailleurs:

- Une infiltration des mains et des pieds avec des doigts boudinés
- Tronc infiltré avec comblement des creux sus claviculaires et axillaires
- La voix est rauque et grave (infiltration du larynx)
- Une hypoacousie (infiltration de la trompe d’Eustache),
- Une macroglossie (infiltration de la langue),
- et des ronflements fréquents.

v SIGNES ENDOCRINIENS :
Rarement retrouvé sauf en cas d’hypothyroïdie profonde : troubles du cycle,
ménorragies, infertilité ou avortements précoces chez la femme ; troubles de la libido
et dysfonction érectile chez l’homme.

Actuellement l’insuffisance thyroïdienne est souvent diagnostiquée plus tôt (pas de

signes évidents) et on parle d’hypothyroïdie fruste ou préclinique ou infra-clinique
(TSH élevée et hormones LT3 et LT4 normales).

2. COMPLICATIONS

Elles peuvent aussi être un mode fréquent de révélation des hypothyroïdies primaires.
Les complications peuvent aussi survenir chez les patients non ou insuffisamment traités.

- L’atteinte cardio-vasculaire :
bradycardie, troubles du rythme ventriculaire.
épanchement péricardique
.développement précoce d’un athérome : les signes d’insuffisance coronarienne se
démasquent le plus souvent à l’institution du traitement substitutif.

- Le coma myxœdémateux : rare, calme avec bradycardie, et hypothermie.

- Atteinte hématologique : anémies de tout type, souvent macrocytaire

41
 3. LES FORMES CLINIQUES PARTICULIERES :
- Le sujet âgé : hypothyroïdie fréquente, pauci-symptomatique.
- Durant la grossesse :
. Les risques chez la mère : HTA, pré éclampsie, avortements prématurés, anémie,
hémorragie du post-partum.
. Les risques chez le fœtus : Anomalies du développement cérébral (même pour une
hypothyroïdie maternelle fruste), hypotrophie.

III. DIAGNOSTIC POSITIF DE L’INSUFFISANCE

THYROÏDIENNE :
Bilan de 1° intention pour le dépistage = TSH seule !

1. Pour une TSH supérieure à la normale : hypothyroïdie primaire

Ce n’est que lorsque la TSH est élevée qu’on demande la T4L, qui va évaluer la
profondeur de l’hypothyroïdie primaire.
. Si la T4 libre est basse : hypothyroïdie patente.
. Si la T4 libre est normale : on parle d’hypothyroïdie fruste ou infra-clinique

Le dosage de la T3 libre n’est d’aucune utilité (c’est le dernier dosage à être perturbé).
La T4 libre s’abaisse physiologiquement tout au long de la grossesse (mais l’objectif de
TSH chez la femme enceinte est < 2,5mU/l).

2. Le diagnostic d’une insuffisance thyréotrope (ou hypothyroïdie

secondaire), nécessite à la fois :
- le dosage de la TSH qui sera soit normal (mais inappropriée à la T4L) rarement abaissé,
parfois légèrement augmenté en cas d’origine hypothalamique (mais inférieure à 12
mU/l).
- et celui de la T4 libre qui sera abaissé.

3. Au niveau métabolique, on note par ailleurs :

- Hyponatrémie de dilution,
- Augmentation des CPK,
- Hypercholestérolémie

IV. ETIOLOGIES :

42
 1. ETIOLOGIES DE L’HYPOTHYROÏDIE PERIPHERIQUE OU
«PRIMAIRE» (98%)
1.1 Les causes auto-immunes
La thyroïdite chronique lymphocytaire ou de Hashimoto
- Présence d’un goitre ferme, souvent pseudo-nodulaire.
- A l’échographie cervicale, l’échostructure est hétéro-hypoéchogène. La
scintigraphie n’est pas nécessaire au diagnostic.
- La présence d’anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) et en cas de négativité de
ceux-ci, les anticorps anti-thyroglobuline permet d’affirmer le diagnostic.
- Des douleurs avec croissance rapide du goître ou d’une zone pseudo-nodulaire,
sous traitement par les hormones thyroïdiennes nécessitent une ponction
cytologique afin d’écarter la possibilité d’un lymphome (compliquant moins de 1
% des thyroïdites auto-immunes).
- L’association personnelle ou familiale à un vitiligo, ou à d’autres atteintes auto-
immunes (diabète type 1, insuffisance surrénale ou ovarienne, polyarthrite
rhumatoïde, Biermer, etc.…) permet aussi d’évoquer le diagnostic.
- Une ophtalmopathie de type basedowienne est possible.
- Le myxœdème prétibial est rare.

La thyroïdite atrophique
- Plus volontiers après 50 ans.
- Les anticorps antithyroïdiens sont positifs à des titres moins élevés.
- La progression vers l’hypothyroïdie est lente.

La thyroïdite du post-partum : (6 % des grossesses).

- Hyperthyroïdie transitoire vers le 2ème mois puis hypothyroïdie ou hypothyroïdie
seule entre le 3ème et le 6ème mois du post-partum.
- Présence d’un petit goitre.
- Anticorps antithyroïdiens positifs dans 90 % des cas.
- L’hypothyroïdie est transitoire le plus souvent (moins de 1 an) ; récidivante à
distance dans 40 % des cas ; définitive dans 20 % des cas dans les 4 ans.

La thyroïdite subaiguë de De Quervain (thyroïdite granulomateuse, inflammatoire,

douloureuse). L’hypothyroïdie survient à la phase de guérison, après l’hyperthyroïdie. Elle
est fruste et transitoire.

1.2 Les autres causes iatrogènes :

Dans certaines situations, un dosage de TSH annuel est nécessaire.
Hypothyroïdie après surcharge iodée. : dans 60 % des cas l’amiodarone est en
cause.

43
 Autres médicaments : les antithyroïdiens de synthèse ; le lithium ; les cytokines
(interféron a et interleukine 2)
L’iode 131 après traitement d’une hyperthyroïdie jusqu’à 10 ans ou plus après.
La thyroïdectomie subtotale et même partielle.
La radiothérapie cervicale pour cancer du larynx, lymphome hodgkinien ou non.
La carence iodée, étiologie très fréquente en zone d’endémie. Elle est alors
responsable d'une forme grave d'hypothyroïdie :"le crétinisme".
Le syndrome de résistance généralisée aux hormones thyroïdiennes (rare).
Causes diverses : amylose, hémochromatose, sarcoïdose, certains toxiques…

1.3 Les étiologies reconnues dès l’enfance :

- L’ectopie thyroïdienne ; l’athyréose
- Les troubles congénitaux de l’hormonogénèse thyroïdienne

2. ETIOLOGIES DE L’INSUFFISANCE THYROÏDIENNE CENTRALE OU

«SECONDAIRE» OU THYREOTROPE (2%)
Ø Liée à un déficit en TSH
Ø Presque toujours associée à d’autres déficits hypophysaires
Ø Les signes d’hypothyroïdie sont présents mais il n’y a pas d’infiltration
cutanéomuqueuse de type myxoedémateuse
Ø Il n’y a pas de goitre.

L’IRM est à réaliser systématiquement pour le diagnostic étiologique :

V. LE TRAITEMENT
Les moyens :
- les hormones thyroïdiennes (LT4 ou LT4 + LT3)
Au Maroc, seule disponible la lévothyroxine (T4 synthétique = lévothyrox©) :

Modalités thérapeutiques :
• Prise de la lévothyroxine le matin à jeun
• Avec de l’eau,
• 30 min avant le petit déjeuner, ou au coucher quelques heures après diner.
• Pas de contre-indication à un allaitement maternel
Sujet de moins de 50 ans, au cœur sain :
Dose d’équilibre atteinte en 6 à 8 semaines 1,5 à 1,7 µg de LT4 /kg/jour en
moyenne (démarrer par 1 µg/kg/jr) . Commencer par lévothyrox© 50 et adapter en
fonction de la TSH.

44
 Chez la femme enceinte : Augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes :
augmentation de la posologie dès le début de la grossesse puis tout au long de
celle-ci afin de maintenir la T4 libre normale et la TSH dans la moitié inférieure
de la normale.
Sujet âgé ou coronarien ou susceptible de l’être :
. Paliers de 12,5 µg ou au maximum 25 µg toutes les 3 à 4 semaines.
. Surveillance clinique et ECG
. Utilité des b bloquants et autres médication anti-angoreuses.
Hypothyroïdies par surcharge iodée :
. Prescription de LT4 en cas d’amiodarone si l’arrêt est impossible.
. Prescription transitoire de LT4 en attendant la désaturation iodée en cas
d’hypothyroïdie patente.

Surveillance clinique :
• Disparition des signes d’hypothyroïdie
• Recherche de signes de thyréotoxicose

Critère de bon équilibre : Normalisation de la TSH.

• Lors d’une modification posologique un nouveau dosage de TSH n’est indicatif
qu’après deux mois ou plus. Des dosages rapprochés de TSH entraînent un risque
de surdosage.

Facteurs modifiant les besoins en HT

(Attention aux interactions médicamenteuses)

MAJORANT MINORANT

• Prise de poids • Amaigrissement

• Grossesse • Grand âge
• Médicaments • Androgènes
– Pansements digestifs • Développement d'une
– Fer production thyroïdienne
– Calcium endogène
– Magnésium – Anticorps thyréostimulants
– IPP – Métastases fonctionnelles
– Colestiramine d'un cancer
– Oestrogènes
– Amiodarone
– Inducteurs enzymatiques
– Antiangiogéniques
• Maladies digestives
– Gastrites atrophiques
– Maladie coeliaque
– Hémangiomes hépatiques

45
 VI. CONCLUSION

TSH

TSH normale ou diminuée

TSH élevée
LT4 diminuée

T4L diminuée T4L normale

Hypothyroïdie centrale

Hypothyroïdie Hypothyroïdie
périphérique fruste

(pas de tableau cliniquement

évident d'une hypothyroïdie)

2. LES HYPERTHYROÏDIES (2h)

PRE REQUIS
- Anatomie de la thyroïde
- Physiologie de la thyroïde
- Sémiologie de l’hyperthyroïdie

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Différencier les grands types cliniques et physiopathologiques des hyperthyroïdies.
- Etablir le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie.
- Citer les principales complications d’une thyrotoxicose.
- Distinguer les avantages et les inconvénients du traitement médical, isotopique et
chirurgical d’une hyperthyroïdie.
- Démarrer un traitement médicamenteux pour une hyperthyroïdie.

46
 I. INTRODUCTION. DEFINITION :
La thyrotoxicose représente l’ensemble des signes cliniques et biologiques secondaires à
une élévation de la concentration des hormones thyroïdiennes (HT) libres.
Elle a presque toujours une origine primitivement thyroïdienne (hyperthyroïdie). La
sécrétion de TSH est alors freinée par rétrocontrôle : le taux de TSH est en dessous de la
limite de détection du dosage (« TSH indosable »).
Dans les thyrotoxicoses franches le taux de T4 libre et de T3 libre est élevé.
Dans les thyrotoxicoses frustes (dites infra, sub -cliniques) la TSH est aussi freinée, mais
les taux de T4 libre et de T3 libre peuvent être encore dans les limites de la normale.

La thyrotoxicose peut être diagnostiquée devant des tableaux cliniques très polymorphes
en raison des effets pléiotropes des HT. La clinique donne souvent une orientation
étiologique que confirmeront des examens adaptés.

Exclues : thyrotoxicoses iatrogène et factice liées à la prise d’hormones thyroïdiennes.

II. Type de description : La maladie de Basedow

Maladie auto immune liée à une stimulation des cellules folliculaires par des anticorps anti
récepteurs de la TSH
C’est l’étiologie la plus fréquente des hyperthyroïdies. Prévalence générale : 19 chez F et
1,6 chez H.
Affection essentiellement féminine, elle provoque, chez une femme en période d’activité
génitale le tableau typique de thyrotoxicose.
Débute rarement avant l’adolescence et se rencontre classiquement entre 20 et 50 ans, bien
qu’elle puisse aussi se déclarer chez une personne âgée.

1. Manifestations cliniques de l’hyperthyroïdie : L’intensité des manifestations clinques

dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée et du terrain. Ces signes peuvent être
retrouvés dans toutes les hyperthyroidies.
La clinique peut d’emblée montrer des éléments spécifiques
Par ordre de fréquence décroissant
1- Troubles cardiovasculaires : quasi constants ils doivent être distingués des complications
cardiaques (ou cardiothyréose)
— Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistant
au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d'effort

47
 — Augmentation de l'intensité des bruits du cœur ("éréthisme")
— Pouls vibrants, élévation de la PA systolique.
2. Troubles neuropsychiques
— Nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l'humeur
— Tremblement fin et régulier des extrémités (manœuvre "du serment")
— Fatigue générale
3. Thermophobie avec hypersudation, mains chaudes et moites
4. Amaigrissement : rapide et souvent important contrastant avec un appétit conservé ou
augmenté (polyphagie)
5. Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur
6. Diminution de la force musculaire (signe "du tabouret")
7. Augmentation de la fréquence des selles : par accélération du transit avec parfois
véritable diarrhée motrice
8. Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris avec asynergie occulo-palpébrale.
Très rare en dehors de la maladie de Basedow
9. rarement gynécomastie chez l'homme, et troubles des règles chez la femme, mais la
fertilité est conservée le plus souvent.

Des signes cliniques peuvent être spécifiques à la maladie de Basedow :

• Très fréquemment une ophtalmopathie : exophtalmie bilatérale et symétrique
permet de porter le diagnostic.
• Plus rarement : Une acropathie : épaississement des doigts et des orteils avec
hippocratisme digital et ostéoarthropathie.
• Exceptionnellement : un myxoedème prétibial (aspect peau d'orange, peau dure et
éventuellement brune) localisé à la face antérieure des jambes ;
• Il est à noter que certains symptômes comme la dépression et la fibrillation
auriculaire surviennent plus fréquemment chez les patients âgés que chez les
jeunes.

2. Examen clinique :
La palpation de la région cervicale antérieure trouve un goitre plus ou moins volumineux,
homogène et vasculaire (souffle+++).
En dehors des signes typiques d’hyperthyroïdie, il existe des signes extra thyroïdiens :
— En effet, l’examen met en évidence dans à peu près la moitié des cas des cas une
exophtalmie uni ou bilatérale. Facteurs de risque de l’orbitopathie basedowienne
(Tabac ; Irradiation de la thyroïde par iode 131, Hypothyroïdie iatrogène)
— Le myxœdème pré tibial est beaucoup plus rare.

3. Diagnostic paraclinique :

48
 — Le bilan hormonal trouve une TSH basse, et une augmentation des taux des
hormones thyroïdiennes libres.
— Les anticorps anti récepteurs de la TSH (détectés dans 80 à 90% des cas de maladie
de basedow) sont généralement élevés. Ces anticorps sont des agonistes du
récepteur de la TSH : ils se lient au récepteur de la TSH et l’activent, entraînant une
stimulation de la captation iodée, de la synthèse hormonale (hyperthyroïdie), de
la prolifération cellulaire (goitre), et de la vascularisation (caractère vasculaire du
goitre vasculaire qui est parfois soufflant).
— La scintigraphie n’est pas nécessaire pour le diagnostic. Si elle est faite, elle
montre une fixation intense et diffuse.
— En complément des données cliniques et biologiques, l’échographie contribue à la
reconnaissance de l’étiologie. Dans la maladie de Basedow, le parenchyme est
globalement hypoéchogène et hétérogène avec des foyers hypervasculaires.

Le reste du bilan biologique:

- Anémie, (10 à 35 % des HT) :
Hypochrome, hyposidérémique, microcytaire
Mégaloblastique, type Biermer, associée à la maladie de Basedow
- Leuco neutropénie ne contre-indiquant pas les ATS
- Thrombopénie généralement de faible importance
- ASAT. ALAT : ↑
- Calcémie : ↑
- Glycémie : légèrement ↑

4. Autres causes des thyrotoxicoses

Les 2 Diagnostics les plus fréquents
Interrogatoire : recherche d’une surcharge iodée, amiodarone, interféron
Nodule toxique
— Le nodule toxique également appelé adénome toxique est dû à une prolifération
monoclonale bénigne des cellules folliculaires responsable de l’apparition d’un
nodule et d’une hyperthyroïdie dont la croissance et la fonction échappent au
contrôle hypophysaire.
— Le nodule hyperfonctionnel représente 5 à 10 % des nodules. Il est plus fréquent
chez les sujets âgés et prédomine dans le sexe féminin (40 - 60 ans).
— L’examen clinique : le nodule réalise une thyrotoxicose pure, dominée par les
signes cardiaques, sans signes cliniques extra thyroïdiens.
— L’examen de l’aire cervicale trouve une hypertrophie localisée d’une partie d’un
lobe, parfois de tout un lobe ou de l’isthme de la thyroïde, à limites précises, non
hypervasculaire.

49
 — Le bilan hormonal : confirme l’hyperthyroïdie et l’absence d’autoimmunité
antithyroïdienne.
— La scintigraphie thyroïdienne est la pierre angulaire pour signer le diagnostic.
Effectuée par un balayage à l’iode 123, elle révèle une fixation élective de l’isotope
au niveau du nodule palpé, alors que le reste du parenchyme thyroïdien ne fixe pas
l’iode : on dit qu’il est éteint.

GMHN toxique
— Le terme de GMN toxiques regroupe un spectre d’entités cliniques différentes allant
du simple nodule hyperfonctionnel à de multiples zones nodulaires hypo ou
hyperfonctionnelles au sein d’un goitre. C’est l’étiologie la plus fréquente des
thyrotoxicoses du sujet âgé (souvent de plus de 60ans), habitant dans des zones
carencées en iode.
— Examen clinique : Classiquement, la thyrotoxicose est le plus souvent modérée,
marquée par des signes cardio vasculaires, psychiques ou atypiques à type
d’altération de l’état général ou d’apathie. La palpation de l’aire cervicale trouve
un goitre de volume variable, hétérogène et nodulaire, souvent irrégulier et bosselé.
— Le risque est compressif :
— Veineux (circulation veineuse collatérale, érythrose du visage)
— Récurrentiel (modification de la voix faible et bitonale)
— Œsophagien (troubles de la déglutition des liquides avec fausses routes),
— Trachéal (dyspnée inspiratoire, cornage)
— Le bilan hormonal : quantifie le degré de l’hyperthyroïdie.
— La scintigraphie thyroïdienne : le corps thyroïde est hypertrophié et fixe le traceur
de façon hétérogène (en « damier ») avec, en regard de zones nodulaires une
extinction du contraste scintigraphique du reste du parenchyme.
— Les aspects échographiques : L’échographie précise le volume du goitre, la
structure et l’échogénicité du parenchyme et du ou des nodules.

Causes rares (non chirurgicales) :

. Hyperthyroïdies à l’iode (amiodarone, …)
. Thyroïdite subaiguë De Quervain
. Hashitoxicose (par cytolyse des cellules thyroïdienne)
. Thyroïdite du post-partum
. Thyrotoxicose factice
Exceptionnel : Adénome thyréotrope.

5. Evolution et complications
— L’histoire naturelle de la maladie de basedow est imprévisible et varie en fonction
des individus. Certains peuvent présenter une seule poussée et guérir sous

50
 traitement (50% des cas environ). D’autres restent en hyperthyroïdie et
nécessiteront alors un traitement radical.
— Le risque sur la fonction cardiaque de cette hyperthyroïdie est d’autant plus
important que le cœur présente une lésion pré existante.
— L’évolution de l’ophtalmopathie est aussi totalement indépendante de la
thyrotoxicose et peut même évoluer à son propre compte.
— Ostéoporose +++

III. LE TRAITEMENT
A. Moyens
1. Mesures thérapeutiques diminuant les effets des hormones thyroïdiennes
- Repos, réhydratations (en particulier personnes âgées)
- Sédatifs : benzodiazépines si nécessaires, mais jamais de prescription de plus d’un mois
(accoutumance)
- Bêtabloquants de préférence non cardiosélectifs, en particulier Propranolol
(Avlocardyl 20 à 40 mg 3 fois par jour), qui a l’intérêt d’inhiber la conversion T4 en
T3. Contre-indiqué en cas de poussée d’insuffisance cardiaque

2. Médicaments inhibant la production des hormones thyroïdiennes : Antithyroïdiens

de synthèse (ATS)
Carbimazole (néomercazole 5 mg ou Dimazol 10mg), disponible au Maroc.
Thyrozol : thiamazole 5 mg et 10mg : disponible au Maroc
Benzyl thiouracile (Basdène 25mg),
et Propylthiouracile (PTU cp 50mg) : indiqué lors de 1er trimestre de la grossesse
Mode d’action : inhibent la thyroperoxydase, enzyme qui contrôle l’incorporation d’iode
sur les résidus tyrosine de la thyroglobuline, et leur couplage. Les ATS empêchent la
synthèse de nouvelles hormones mais n’inhibent pas la libération des hormones
préformées. Ils sont peu efficaces en cas de surcharge iodée. Le PTU a en plus une action
d’inhibition de la conversion T4 en T3.

Effets indésirables :
- rares mais graves :
agranulocytose 0,2 à 0,5% des cas, potentiellement mortelle. Définie par neutropénie <
500 éléments/l. Le risque d’agranulocytose impose l’arrêt immédiat des ATS en cas de
fièvre ou d’angine avec réalisation d’une NFS en urgence. L’intérêt d’une surveillance
systématique de la NFS est recommandé : 1/15 jours les deux premiers mois puis si signes
d’appel infectieux : fièvre, angine...
Hépatites, en général cholestatique.
- mineurs : prurit, rash cutané, syndrome polyarticulaire, perte du goût

51
3. Traitement isotopique iode 131
Administration par voie orale d’une dose d’iode 131, calculée après mesure de la captation
d’une petite dose (dose traceuse). Entraîne une destruction vésiculaire d’apparition retardée
(environ 3 mois). Léger risque de libération d’hormones thyroïdiennes avec thyrotoxicose
transitoire. Risque d’exacerbation d’une exophtalmie Basedowienne. Pas d’effets
cancérigènes. A long terme, risque élevé d’hypothyroïdie définitive.
Doit être précédé d’une restauration de l’euthyroïdie par ATS

4. Chirurgie
Lobo-isthmectomie (nodule toxique) ou thyroïdectomie totale (Basedow) après
restauration de l’euthyroïdie par ATS.
Risques : hématome compressif (devenu exceptionnel), de lésions des nerfs récurrents
(dysphonie, voire dyspnée si bilatérale) ou des parathyroïdes (hypoparathyroïdie) qui est
de 0 à 4% en de bonnes mains. Chirurgie très spécialisée qui ne doit être confiée qu’à des
spécialistes.

B. Indications selon les étiologies (seuls les principes sont à connaitre)

1. Maladie de Basedow :
Traitement non curatif….
Symptomatique tout d’abord, il repose sur le repos, les sédatifs et les béta bloqueurs
(Propranolol) poursuivis jusqu’à normalisation des taux des hormones thyroïdiennes
(obtenu par le traitement étiologique). Une contraception efficace est nécessaire car une
grossesse en poussée d’hyperthyroïdie compliquerait la prise en charge.

Les anti-thyroïdiens de synthèse sont prescrit pendant 12 à 18mois.

Pas de consensus international sur le traitement. Il existe différents protocoles de
prescription selon les écoles.
1er protocole :
Prescription d’un traitement d’attaque de 30 à 40 mg/j pendant 4 à 8 semaines puis
diminuer les doses en gardant une dose bloquante de Néomercazole (qui après un mois de
traitement est seulement de 20mg par jour), et rajouter une dose substitutive de
Lévothyroxine (autour de 100ug par jour). Le suivi se fera sur la T4 libre, la TSH
pouvant rester basse (« bloquée ») pendant des mois et ce, même en cas d’hypothyroïdie
périphérique.

2ème protocole :
Démarrer le traitement d’attaque et contrôler les hormones thyroïdiennes après 4 à 6
semaines afin de diminuer les doses d’ATS (généralement on diminue de moitié).

52
Après 18mois de traitement, l’arrêt des ATS permet une guérison de 30 à 40% des
patients, mais une surveillance clinique et hormonale doit être proposée aux patients.

Surveillance du traitement

Après l’arrêt du traitement de 18 mois environ 50% des patients vont récidiver dans les
deux ans. Un traitement radical est alors proposé au patient après restauration de
l’euthyroïdie par les ATS.
Deux options : iode 131 ou chirurgie. Le choix du type de traitement radical se base
essentiellement du volume du goitre, le choix du patient et sur les possibilités locales. Un
goitre volumineux impose un traitement chirurgical (thyroïdectomie totale) alors qu’un
goitre modéré est volontiers traité par iode radio actif. Une hormonothérapie substitutive à
vie sera démarrée juste après la chirurgie et il faudra surveiller à long terme par un dosage
de TSH la fonction thyroïdienne des patients traités par iode radio actif afin de dépister une
hypothyroïdie post irathérapie.

En cas de grossesse sur maladie de Basedow, le principe du traitement repose sur

l’utilisation des ATS seul (Le Carbimazole pourrait être responsable de malformations qui
restent très rares, le PTU est préféré le premier trimestre puis le Carbimazole les 2° et 3°
trimestres).
2. Nodule toxique
Normalisation des hormones thyroïdiennes par ATS puis chirurgie : Lobo-isthmectomie.
Mais l’iode 131 est possible, et représente une bonne indication chez le sujet à risque
opératoire élevé.

3. Goître multinodulaire toxique

Normalisation des hormones thyroïdiennes par ATS puis traitement radical :
thyroïdectomie totale, ou Iode 131

53
 IV. CONCLUSION
Le diagnostic positif de l’hyperthyroïdie repose avant tout sur la diminution de la TSH.
Le diagnostic étiologique est primordial car la prise en charge thérapeutique qui en découle
peut être très différente.
La maladie de Basedow est une pathologie fréquente, avec des présentations cliniques
variables, nécessitant comme pour toutes les causes de thyrotoxicose un avis spécialisé.

3. LES GOITRES ET NODULES THYROIDIENS

PRE REQUIS
- Anatomie de la thyroïde
- Physiologie de la thyroïde
- Sémiologie de la thyroïde

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Préciser les facteurs de la goitrigénèse
- Déterminer les signes cliniques et paracliniques à préciser devant un goitre
- Identifier les symptômes d’un goitre compressif
- Planifier la prise en charge et le suivi d’un patient présentant un goitre
- Citer les principaux facteurs favorisant la constitution de nodules et de cancer de la
thyroïde.
- Citer les grands types histologiques de cancers de la thyroïde et leurs particularités
épidémiologiques, cliniques et évolutives.

54
 I. LES GOITRES

1) définition
Le goitre est une hypertrophie diffuse de la thyroïde. Il est en rapport avec une
augmentation du capital folliculaire, du nombre ou de la taille des vésicules.
L'augmentation du volume de la thyroïde peut être appréciée cliniquement ou plus
précisément mesurée par échographie. Le volume de chaque lobe est donné par la formule
:
Hauteur x Largeur x Epaisseur (cm) x 0,479 = volume (cm³ ou ml)
La normale dépend de l'âge, de la taille, des apports iodés. Pour un adulte, on parlera de
goitre pour un volume thyroïdien mesuré en échographie > 18 ml chez la femme, > 20 ml
chez l'homme.

2) Le diagnostic du goitre
Clinique : suffit pour affirmer le diagnostic si le goitre est franc (thyroïde bien visible) et
la thyroïde est bien palpable (thyroïde dont la taille palpée des lobes est > à la 1ère phalange
du pouce du patient (définition OMS).
C'est l'échographie qui permettra un calcul précis du volume thyroïdien et donc le
diagnostic.
Un goitre peut être retrouvé dans diverses pathologies dont le diagnostic doit être évoqué :
maladie de Hashimoto, thyroïdite subaigüe de De Quervain, maladie de Basedow,
thyroïdite silencieuse, thyroïdite de Riedel, cancer anaplasique, lymphome thyroïdien,
goitre lié à un trouble de l’hormonogénèse).

3) Les goitres simples

Le goitre endémique par carence iodée reste un grand problème de Santé Publique dans
certaines régions du monde.
Le diagnostic de goitre simple est porté en l'absence de dysthyroïdie, d'auto-immunité, de
thyroïdite, de suspicion de malignité, et de retentissement locorégional.
Le goitre est habituellement diffus et homogène chez les sujets jeunes puis il devient multi-
nodulaire.

a. physiopathologie
- facteurs nutritionnels : la carence iodée est à l'origine des goitres simples, pathologie
rencontrée à l'état endémique dans de larges zones du globe (plus de 1,5 milliards
d'individus touchés).
- facteurs génétiques : Importance des antécédents familiaux à préciser dans les
observations

55
- facteurs hormonaux Les femmes sont les plus concernées : Rôle des estrogènes ? et
surtout rôle des grossesses : il existe une augmentation de volume de la thyroïde de 10 à
20 % durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée.
Beaucoup de goitres ne régressent pas après l'accouchement.
- le tabac est un facteur favorisant

b. histoire naturelle du goitre simple

Le goitre se révèle vers l'adolescence (6 à 7 %).
Il s'agit alors d'un goitre diffus avec hyperplasie homogène susceptible de régresser, de
rester stable ou de se compliquer selon les facteurs favorisants (génétique, grossesse,
environnement).
Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très progressivement.

c. Le goitre multi nodulaire : le goitre, au début homogène, va au bout de quelques

années être le siège de tumeurs (adénomes voire cancers) ou de pseudotumeurs (zones de
remaniements définissant des nodules limités par des zones de fibrose). Cliniquement le
goitre devient multinodulaire, les lésions sont irréversibles.

Goitre « simple »
Carence en Iode F>M 10 à 50 ans d ’évolution

Normale
Hyperplasie

Hyperplasie
micronodulaire

Hyperplasie
macronodulaire

esthétique? gène? toxicité? compre ssion?cancers?

d. Les complications

- Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels
(nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3
indépendante de la TSH circulante).

56
- Le goitre compressif : l'augmentation du volume du goitre et l'acquisition de nodules
peut entraîner des signes de compression locale d'autant plus dangereux que le
développement se fera en intra thoracique (goitres plongeants) avec possibilité de
syndrome asphyxique par compression trachéale.
Les signes de compression sont :
- dyspnée inspiratoire par compression trachéale,
- plus rarement la dysphonie par compression du nerf récurrent,
- la dysphagie par compression œsophagienne,
- le développement d'un syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde.
Enfin, le développement d'un goitre multinodulaire rend très difficile le dépistage d'un
carcinome thyroïdien au sein des nombreux nodules.

- Le risque de cancer thyroïdien associé à un goitre nodulaire est de 3 à 5 %, ce

chiffre ne diffère pas que le nodule soit unique ou non.

e. L'exploration des nodules repose sur la description échographique, le dosage de la

TSH et l'anamnèse (antécédent d'irradiation cervicale, antécédents familiaux de
cancer thyroïdien médullaire).
La clinique qui mesure la partie palpable du goitre, repère les éventuels nodules (à
reporter sur un schéma anatomique qui fait partie de l'observation) et recherche son
retentissement sur les organes de voisinage.
Le dosage de la TSH. Les goitres simples non compliqués sont euthyroïdiens, une
hyperthyroïdie avec TSH basse révèle le passage à la toxicité. La constatation d'une TSH
basse ou freinée incite à réaliser une scintigraphie thyroïdienne.
Si la TSH est normale, une cytoponction à l'aiguille fine doit être envisagée. La conduite à
tenir est alors guidée par les résultats cytologiques.
Les anticorps anti thyroïdiens sont négatifs ce qui est un élément important du diagnostic
différentiel avec les thyroïdites chroniques.
L'échographie permet une évaluation précise du volume, montre une thyroïde homogène
isoéchogène dans les goitres diffus, permet une description précise des nodules de la partie
cervicale des goitres multinodulaires (aspect, mesures et localisation à reporter sur un
schéma. pour permettre un suivi longitudinal)

Pour les goitres plongeants

- Cliniquement les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus
- La radio de thorax montre une déviation de la trachée parfois une réduction de son
calibre

57
 - Le meilleur examen est la TDM thoracique, sans injection d'iode (risque
d'hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels), qui visualise le goitre et ses
limites, les organes de voisinage et le calibre trachéal

f. Le traitement des goitres simples :

- Prévention de la carence iodée par l'iodation du sel (systématique au Maroc).

- au stade du goitre simple, inhibition de la croissance thyroïdienne par la prescription

d'un traitement freinateur de la TSH (LT4). Il n'y a pas de consensus sur la durée et la
posologie du traitement.

- au stade du nodule, les traitements freinateurs sont peu ou pas actifs et peuvent parfois
faire basculer un goitre multinodulaire vers l'hyperthyroïdie (suivi hormonal des patients
traités).

- au stade des complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant

compressif les traitements radicaux doivent être envisagés, chirurgie ou I131 pour les
nodules fonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs.

3) D'autres pathologies thyroïdiennes se révèlent par un goitre :

Thyroïdite de Hashimoto
La maladie de Basedow.
Rarement le goitre est une conséquence d'une anomalie de l'hormonosynthèse par
diverses anomalies moléculaires.

II. LES NODULES THYROÏDIENS

1) définition :
On désigne sous le nom de nodule toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde
(nodules = petit nœud).
C’est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le
reste du corps thyroïde

2) épidémiologie, position du problème :

Très grande fréquence : nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population
générale, nodules infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 % de la

58
population de 60 ans. Leur fréquence augmente avec l’âge ; le remaniement nodulaire du
parenchyme thyroïdien constitue un phénomène physiologique du vieillissement. Les
femmes sont plus touchées que les hommes.
La découverte d'un nodule thyroïdien pose le problème du dépistage du cancer
thyroïdien, sachant qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers, la
proportion étant beaucoup plus faible pour les nodules échographiques, mais sachant
également tout l'intérêt de traiter un cancer thyroïdien au stade précoce de nodule isolé
sans métastases.

La grande question actuelle est d'améliorer la stratégie diagnostique des nodules

thyroïdiens dans le but de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un
cancer.

3) Ainsi, la découverte clinique d'un nodule entraîne la recherche d'arguments en faveur

de la malignité

Par l'interrogatoire et l'examen :

Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe
masculin.
ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin, du cancer du
sein, des cancers ORL
ATCD familiaux de cancers thyroïdiens qui font évoquer le carcinome médullaire et le
syndrome de Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde,
phéochromocytome, hyperparathyroïdie) mais il existe aussi des familles de cancer
papillaires et de cancers oxyphiles
Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux
structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de compression ou
d'irritation locale.
Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée motrice,
flush.

Par les examens complémentaires

Le dosage de la TSH pour repérer les nodules toxiques ou pré toxiques
Le dosage de la calcitonine, marqueur du cancer médullaire de la thyroïde : à demander
en cas de symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule.
Scintigraphie : examen spécialisé réservé aux nodules avec TSH basse.
Echographie doppler de la thyroïde : permettra
Le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule plein ou remanié
La recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de
goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé.

59
L'examen clé est la ponction cytologique à l'aiguille fine. On ponctionne les nodules
cliniques ou suspects en échographie, la limite est en général d’1 cm. La ponction permet
d'analyser des cellules issues du nodule et d’orienter le chirurgien en cas de cellules
d’allure suspecte. Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste.

EU-TIRADS Risque de CAT

malignité
TIRADS 1 Examen normal Pas de surveillance
TIRADS 2 Lésion bégnine 0% Surveillance
échographique
TIRADS 3 Lésion très Surveillance
probablement 2% - 4% échographique
bégnine Ponction : ≥ 2,5 cm
ou progression

TIRADS 4 Lésion suspecte 6% - 17% Ponction ≥ 1,5 cm

TIRADS 5 Lésion très suspecte 26% - 87% Ponction

4) Traitement
Le traitement médical des nodules par hormones thyroïdiennes à dose frénatrice est peu
efficace.
Le traitement chirurgical consiste en une thyroïdectomie, parfois une loboisthmectomie
du côté du nodule avec examen extemporané ou examen anatomo-pathologique ultérieur
qui décidera en fonction des résultats (cancer ou non) et des facteurs pronostiques de
gestes complémentaires : (totalisation, curage, iode 131).

5) Surveillance
Tout nodule laissé en place requiert une surveillance annuelle clinique, échographique
(échodoppler cervical) devant s'assurer de la stabilité des lésions ainsi que le dosage de la
TSH.

CONCLUSION
Le nodule thyroïdien est une pathologie le plus fréquemment bénigne ; seuls 5% des
nodules s’avèrent malins.
Les facteurs de risque de malignité sont le sexe masculin, l’âge très jeune ou avancé, les
antécédents familiaux de cancer thyroïdiens et l’irradiation thérapeutique ou accidentelle.

60
6) QUID DES CANCERS THYROIDIENS,
Les signes cliniques en faveur des cancers thyroïdiens
Le plus souvent : nodule isolé (cancer dans moins de 10 % des nodules)
Parfois signes évocateurs d'emblée : gêne cervicale, compression, douleur, nodule dur,
adénopathies cervicales, flush et diarrhées en rapport avec un cancer médullaire. Les signes
locaux sont particulièrement marqués dans les cancers anaplasiques.
Parfois, métastases révélatrices plutôt adénopathies cervicales pour les cancers papillaires,
métastases à distance pulmonaires et osseuses pour le cancer vésiculaire.
La stratégie diagnostique a été exposée dans le chapitre nodules

Anatomie pathologique des cancers thyroïdiens

1) LES CANCERS D’ORIGINE VÉSICULAIRE :
LES CANCERS DIFFÉRENCIÉS DE BON PRONOSTIC : 85 %
- papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 %
- vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 %
LES CANCERS PEU DIFFÉRENCIÉS DE MAUVAIS PRONOSTIC
- vésiculaire peu différencié
- anaplasique : 5 à 10 %
2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) : 5 %

3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 %

La prise en charge du cancer de la thyroïde est particulièrement bien codifiée et doit être
menée par une équipe spécialisée multi disciplinaire.
La plupart des cancers thyroïdiens sont bien différenciés sans métastases, de bon pronostic.
Quand cela est nécessaire, l'iode 131 permet un traitement spécifique in situ. Le traitement
frénateur est un des éléments du contrôle à long terme.

61
 +++++++
Que doit comporter l’examen clinique des goitres et des nodules thyroïdiens ?
L'examen clinique doit préciser :
- la nature thyroïdienne de la ou des masses (mobile à la déglutition),
- la structure diffuse ou nodulaire,
- le caractère plongeant du goitre ou non dans le médiastin (fonction des possibilités de
palpation du pôle inférieur lors de la déglutition).
- Cet examen clinique recherche toujours la présence d'adénopathies cervicales
- et de signes de compression locale (dysphonie, dysphagie, dyspnée, circulation collatérale).
L'élévation bilatérale des membres supérieurs susceptible de majorer une dyspnée peut
sensibiliser la recherche du retentissement local d'un goitre.
- L'examen clinique doit également rechercher des signes d'hyper ou d'hypothyroïdie.
- Le recueil d'informations cliniques en faveur ou non d'une dysfonction thyroïdienne fait partie
de la même démarche. Il faut en outre recueillir les éléments sémiologiques qui pourront
plaider en faveur de la nature bénigne ou maligne de cette masse.
- Dureté du nodule à la palpation,
- augmentation rapide de son volume,
- présence d'adénopathies satellites seront en faveur de la malignité.
La confirmation biologique de l'euthyroïdie sera apportée par le seul dosage de TSH.
L'échographie doppler thyroïdienne permettra d'avoir une évaluation très précise du volume de la
thyroïde et pourra préciser les caractères du nodule et sa vascularisation (classification EU-
TIRADS).
Une radiographie cervicale de face peut s'avérer utile (en particulier devant un goitre plongeant)
pour rechercher un retentissement de l'hypertrophie thyroïdienne sur la trachée.
La scintigraphie thyroïdienne est indiquée devant un ou des nodules avec hyperthyroïdie.
La cytologie thyroïdienne effectuée à l'aiguille fine sur des nodules suspects et dont le diamètre est
d’au moins un centimètre, est l'examen-clé à la condition d'être réalisée avec une technique de
prélèvement et de lecture rigoureux.

LECONS DE PATHOLOGIE SURRENALIENNE

1 . Les Syndromes de Cushing (1h30)
2 . Les insuffisances surrénaliennes (1h30)
3 . Les hyperaldostéronismes (30minutes)
4 . Les phéochromocytomes (30minutes)

62
 1. LES HYPERCORTISOLISMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Citer les grands types de pathologies conduisant à un excès de sécrétion de cortisol.
- Evoquer un hypercortisolisme.
- Différencier les 4 principales étiologies des hypercortisolismes.
- Citer les conséquences à moyen et long terme d’un excès non contrôlé de cortisol.
- Décrire les principes des thérapeutiques

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
Les hypercortisolismes regroupent l’ensemble des manifestations secondaires à un excès
chronique de glucocorticoïdes qui peut s’associer à une hypersécrétion d’androgènes et/ou
d’œstrogènes surrénaliens et/ou de minéralocorticoîdes.
Cette définition exclut la cause iatrogène liée à une corticothérapie prolongée et à forte
dose.
La première description des manifestations cliniques des hypercortisolismes a été faite, en
1932, par Harvey Cushing d’où le nom du Syndrome de cushing.
Ces affections sont rares, l’incidence est estimée entre 8 et 12 cas par million d’individus
et par an.

II. ETIOPATHOGENIE : On reconnaît 4 grandes causes :

- Les hypercortisolismes ACTH dépendant, dus soit à un adénome hypophysaire
corticotrope = maladie de cushing, soit à une sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur
maligne = Syndrome de cushing paranéoplasique.
- Les hypercortisolismes ACTH indépendant dus soit à une tumeur surrénalienne bénigne
ou maligne, soit à une hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales.

III. DIAGNOSTIC POSITIF : TDD : Maladie de Cushing

A. CLINIQUE

63
 1. Les manifestations morphologiques évocatrices :
Une prise de poids modérée et des modifications de la répartition des graisses:
- Obésité facio - tronculaire, faciès arrondi, lunaire ;
- Le cou est élargi avec comblement des creux sus-claviculaires ;
- Bosse de bison (buffalo-neck) ;
- Abdomen distendu en besace.
Cette fausse obésité contrastant avec un aspect grêle des membres dû à une amyotrophie
prédominant à la racine des membres et responsable d’une asthénie.
2. Les manifestations qui témoignent de l’hypercatabolisme protidique
Cutanées :
- érythrose du visage ;
- peau amincie, fragile avec retard de cicatrisation ;
- Vergetures pourpres et larges, situées au niveau de l’abdomen, des flancs, des
seins, des aisselles et de la face interne des cuisses ;
- ecchymoses et des hématomes facilement provoqués.
Musculaires : amyotrophie plus accusée au niveau de la racine des membres (signe du
tabouret)
Hypercatabolime au niveau de l’os : OSTEOPOROSE
3. Signes d’hyperandrogénie : d’intensité variable allant d’une
simple séborrhée, d’acné, d’hirsutisme voire véritable signes de virilisation (golfes
frontaux, voix grave, hypertrophie clitoridienne)
4. Autres manifestations cliniques :
HTA: fréquente. Le risque d’accidents thromboemboliques artériels et veineux est accru.
Troubles de la fonction gonadique :
Chez la femme : une oligo-aménorrhée et des troubles de l’ovulation.
Chez l’homme : une diminution de la libido voire une impuissance.
Troubles psychiques: anxiété, irritabilité voire dépression sévère, bouffées délirantes et
psychoses maniaco - dépressives.

B. PARACLINIQUE
1. Les signes d’orientation non spécifiques :
- Intolérance aux hydrates de carbone ou diabète.
- Dyslipidémie: des TG, du cholestérol et modérée du HDL.
- Hypokaliémie: fréquente en cas de sécrétion ectopique d’ACTH, et en cas de
corticosurrénalome malin.
- NFS: ↑ PNN, lymphopénie, la polyglobulie vraie est exceptionnelle.

2. Signes de confirmation+++:
a. Exploration hormonale de base:
Comporte 2 examens essentiels, le dosage du cortisol libre urinaire d’une part, et
l’établissement du cycle nycthéméral du cortisol plasmatique d’autre part :
Le cortisol libre urinaire: CLU+++
- Mesuré sur les urines de 24h.
- Son élévation est l’indicateur le plus sensible d’un hypercortisolisme, un taux 4 fois
la normale confirme le diagnostic.
Le cycle du cortisol plasmatique:+++

64
 - Montre des taux élevés le long du nycthémère y compris les environs de minuit ;
Constitue un excellent test diagnostique ; mais nécessite une hospitalisation :
On peut utiliser le cortisol salivaire: non invasif et non stressant.
C’est le reflet direct du cortisol libre plasmatique. Dosage non disponible au Maroc
Dosage de l’ACTH plasmatique :
Un taux d’ACTH < 5pg /ml signe l’ACTH indépendance du syndrome de cushing, un tx
supérieur à 15pg/ml signe l’ACTH dépendance.

b. Explorations dynamiques:
Font appel aux tests de freinage par le dexaméthasone (DXM):
Le freinage minute : Consiste en une prise orale de 1mg de DXM entre 23h et 24h,
avec dosage de la cortisolémie à 8h le lendemain matin.
- Chez le sujet normal, la cortisolémie s’abaisse en dessous de 10 ng /ml; en cas
d’hypercortisolisme, la cortisolémie reste > 18 ng /ml.
- C’est un test de débrouillage pour éliminer les diagnostics différentiels.
Le freinage faible de Liddle : ++ Consiste en l’administration de 2 mg de DXM /j à
raison de 0,5mg/6h pendant 48 h et la mesure du CLU qui doit normalement chuter le
2ème jour du test. Il faut également mesurer le cortisol de 8h à la fin du test, 06h après
la dernière prise de DXM, celui-ci doit être freiné.

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

+++ LES ELEMENTS D’ORIENTATION CLINIQUES
-une mélanodermie : oriente vers un cushing ACTH dépendant
-un virilisme : oriente vers une néoplasie surrénalienne
-un syndrome tumoral (céphalées, tr visuels) : oriente vers une maladie de cushing
-une altération profonde de l’état général : oriente vers une cause maligne

A. Sd de cushing ACTH dépendants :

A ce stade il faut réaliser un test de freinage fort pour différencier entre une maladie de
cushing et une sécrétion ectopique d’ACTH. Il consiste en l’administration de 2mg de
DXM toutes les 6h pdt 48h, et dosage du CLU le 2ème jour. Une diminution franche du
CLU (>50%) est attendue dans la maladie de cushing.
a- La maladie de cushing : 70%
• Intéresse préférentiellement les femmes jeunes (sex-ratio de 3 :1à 10:1).
• La symptomatologie est d’intensité modérée et d’évolution progressive. Elle est
marquée par un hypercortisolisme pur avec une mélanodermie ; l’hyperpilosité est peu
marquée.
• Sur le plan biologique :
Le taux d’ACTH est normal ou peu augmenté;
Le test de freinage fort est positif;
• Sur le plan morphologique :

65
 L’IRM: les microadénomes corticotropes apparaissent comme une lésion en
hyposignal par rapport à l’hypophyse saine, avec prise de contraste après l’injection de
gadolinium, ils sont souvent latéralisés.
La TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie surrénalienne bilatérale
symétrique.

b- Sécrétion ectopique d’ACTH : 10%

• Intéresse à part égal homme et femme. L’âge moyen des patients est avancé.
• Le tableau clinique est rapidement évolutif, marqué par l’intensité des signes
cataboliques, une mélanodermie, un virilisme et une altération profonde de l’état
générale.
• Sur le plan biologique :
L’alcalose hypokaliémique est fréquente.
Les androgènes sont élevés.
L’hypercortisolisme est intense, l’ACTH est souvent élevée.
Le test de freinge fort est négatif.
• Sur le plan morphologique :
La TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie surrénalienne bilatérale, et la
TDM thoracho-abdominale permet de mettre en évidence la tumeur primitive : souvent
une tm broncho-pulmonaire (cancer bronchique à petites cellules ou carcinoïde),
rarement une tm thymique ou pancréatique.

B. Sd de cushing ACTH indépendant :

a- Tumeurs surrénaliennes unilatérales :
v L’adénome surrénalien :
• L’hypercortisolisme est pur, d’évolution progressive et souvent modéré.
• A l’imagerie : la TDM montre une tumeur unilatérale, bien limitée, de taille
généralement <5cm, non invasive avec atrophie de la surrénale controlatérale.
v Le corticosurrénalome malin :
• L’hypercortisolisme est souvent intense, rapidement évolutif, avec atteinte rapide de
l’état général, virilisation marquée mais sans mélanodermie.
• Sur le plan biologique :
- L’alcalose hypokaliémique est fréquente.
- L’hypersécrétion des autres stéroïdes surrénaliens (androgènes, œstrogènes et
minéralocorticoides), et leurs précurseurs.
• Sur le plan morphologique :
La tumeur est classiquement de grande taille, > 6 cm, avec souvent extension
locorégionale voire à distance. La surrénale controlatérale est atrophiée.

b- Atteinte bilatérales des surrénales : Plus rares

V. RETENTISSEMENT DE L’HYPERCORTISOLIMSE

66
 - Métabolique : IHC voir diabète, dyslipidémie
- Osseux : ostéopénie voir ostéoporose
- Cardio-vasculaire : HTA
- Infectieux : prédisposition aux infections notamment les infections mycosiques

VI. PRINCIPES THERAPEUTIQUES

A- MOYENS :
1. Le traitement médical.
Le traitement médical constitue un ttt adjuvant en pré opératoire ou après radiothérapie en
attendant l’effet de cette dernière.
Substances à action surrénalienne:
- OP’DDD (orthopara-dichloro-diphenyl-dichloréthane): c’est un dérivé de l’insecticide
DTT. Il a une action cytotoxique vis-à-vis des cellules corticosurrénaliennes.
- Dérivés imidazolés : +++ Kétoconazole++: c’est antifongique imidazolé,

2. La chirurgie :
La chirurgie hypophysaire :
- Effets IIaires:
- le diabète insipide survient dans 3% des cas ;
- l’insuffisance antéhypophysaire est d’incidence variable.
La chirurgie surrénalienne

3. La radiothérapie et la radiochirurgie:
Utilisée en 2ème intension après le traitement chirurgical ou si le patient est inopérable.
Effets IIaires :
- Risque de tumeur cérébrale radio-induite ;
- Risque d’hypopituitarisme ;

B- INDICATIONS:
1. La Maladie de cushing : chirurgie hypophysaire = ttt de choix
2. Sécrétion ectopique d’ACTH : chirurgie.
3. Adénome surrénalien: surrénalectomie unilatérale.
4. Carcinome surrénalien: chirurgie . Le pronostic reste sévère.

VII. CONCLUSION :
En pratique, la prise en charge de l’hypercortisolisme se base successivement sur :
- le diagnostic positif et l’enquête étiologique pour proposer une thérapeutique adaptée.
- Le diagnostic étiologique des hypercortisolismes reste l’un des plus délicats de
l’endocrinologie.
L’évolution spontanée de l’hypercortisolisme est mortelle du fait des complications
cardio – vasculaires.

67
 2 . LES HYPOCORTISOLISMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Identifier les grands types d’affections qui entrainent une insuffisance de sécrétion des
glandes surrénales.
- Evoquer une insuffisance surrénalienne aigue dans un contexte d’urgence.
- Démarrer la prise en charge diagnostique et thérapeutique en cas de suspicion
d’insuffisance surrénalienne aiguë.
- Prescrire un traitement de substitution surrénalienne et expliquer au patient ce traitement,
ses modalités et sa surveillance.

I. INTRODUCTION:
Les hypocortisolismes sont définis par un déficit de sécrétion total ou partiel des hormones
corticosurrénaliennes (glucocorticoides ; minéralocorticoides et à moindre degré
androgènes surrénaliens).

2types de maladies selon l’origine de l’atteinte:

- Les insuffisances surrénaliennes primitives par atteinte directe des glandes
surrénales, = maladie d'Addison;
- Les insuffisances secondaires à un déficit en corticotrophine hypophysaire
(ACTH ; hormone adrénocorticotrophique) ; = insuffisances corticotropes.
Selon le degré du déficit et la rapidité d’installation du trouble, on distingue deux
variétés:
- Les insuffisances surrénales lentes, responsables de manifestations chroniques, et
- les insuffisances surrénales aiguës qui peuvent être mortelles en l’absence de
diagnostic et de traitement précoces.
Toute insuffisance surrénale lente ou chronique est susceptible de se compliquer
d’insuffisance surrénale aiguë ISA: complication grave mettant en jeu le pronostic vital.
C’est donc une pathologie grave par sa complication d’ISA qui menace le Pc vital et dont
il faut prévenir l’apparition (prévention).

68
 On note l’importance du trt substitutif et de son adaptation en cas de stress ou infections
ou canicule ou diarrhée.

II. PHYSIOPATHOLOGIE:
Les troubles cliniques et biologiques sont la conséquence du défaut des secrétions
corticosurrénaliennes :
- L’insuffisance en cortisol est responsable de l’asthénie et de la tendance
hypoglycémique (diminution des réserves glycogéniques du foie et du muscle)
- L’élévation de l’ACTH est responsable de la mélanodermie.
- L’insuffisance en aldostérone entraîne une perte sodée urinaire avec tendance à la
déshydratation extracellulaire et à l’hyperhydratation intracellulaire par transfert
de l’eau vers le secteur intracellulaire, une hyperkaliémie (échange Na/K au
niveau du rein)
- L’insuffisance en androgènes surrénaliens n’a aucune conséquence connue.

III. INSUFFISANCE SURRENALIENNE CHRONIQUE

A. TDD : IS lente (maladie d’Addison)
1. Signes cliniques
a. Signes cliniques communs :
- AEG progressivement croissante :
§ Asthénie : constante, physique, psychique et sexuelle. A rythme circadien,
accompagnée d’arthralgies, myalgies.
§ Amaigrissement : constant mais très progressif, il attire peu l’attention
résultant d’une anorexie, contrastant avec une appétence pour le sel.
- Signes digestifs : nausées, douleurs abdominales, trouble de transit.
- Hypotension artérielle systolique, hypotension orthostatique, normalisation tensionnelle
chez l’hypertendu.
- Manifestations hypoglycémiques : au cours du jeûne, efforts physiques…
- Signes psychiatriques : dépression, troubles d’allure psychotique.
- Troubles génitaux: aménorrhée chez la femme, dysfunction érectile chez l'homme.

b. Signes cliniques spécifiques à la Maladie d'Addison:

La mélanodermie :
Signe d’appel majeur, mais elle peut être modérée et ne pas attirer l’attention.
Elle est de plus sans valeur chez les sujets normalement très pigmentés.
Typiquement :
- Pigmentation brune voisine du hâle solaire, mais plus hétérogène, un peu « sale».
- Prédomine aux régions normalement pigmentées : aréoles des seins, organes
génitaux ; aux zones de frottement : coudes, ceinture ; aux zones exposées au soleil ;
aux plis de flexion, face palmaire des mains, articulations interphalangiennes ;
souligne les cicatrices.
- Atteint également les muqueuses : « taches ardoisées » de la face interne des joues,
de la langue, des gencives, et les phanères : cheveux, ongles

2. Diagnostic positif :

69
Signes d’orientation : Conséquences du déficit hormonal
- Iono : hypernatriurie. ; hyponatrémie, hyperkaliémie sont mineures ou absentes dans
les formes compensées, de même que l’hypercalcémie. Leur apparition annonce la
décompensation aiguë.
- Tendance à l’hypoglycémie à jeun et courbe d’hyperglycémie provoquée plate.
- Opsiurie = retard à l’élimination de l’eau lors de l’épreuve de Robinson : en 4
heures l’eau ingérée doit normalement être entièrement éliminée (test devenu
désuet).
- NFS : éosinophilie caractéristique.
Diagnostic de certitude = Exploration hormonale+++
1. Dosages statiques
- Effondrement du cortisol plasmatique dosé à 8 heures, mais aussi à n’importe quel
moment de la journée
- Effondrement de l’aldostéronémie alors que la rénine est élevée (dosage non
systématique)
- Augmentation de l’ACTH plasmatique. Cette augmentation de l’ACTH alors que le
cortisol est bas signe l’origine surrénale de l’insuffisance surrénale.
2. Tests dynamiques
- Test au Synacthène immédiat: absence d’élévation du cortisol sous stimulation par
0,25 mg de synacthène IV ou IM (dosages à T0, T1/2h, T1h) : non disponible au
Maroc
NB : le synacthène = Analogue pharmacologique de l'ACTH; stimule directement la
corticosurrénale.

B. Diagnostic étiologique
1. insuffisance surrénalienne primitive :
- Tuberculose bilatérale des surrénales (maladie d’ADDISON classique) : 20% des
causes d'ISP ; au Maroc plus... car endémie BK.
- Insuffisance surrénale auto-immune, fréquente, due à des anticorps antisurrénaux,
qui peuvent disparaître du sérum après une longue évolution. Cette forme peut
paraître isolée, ou s’associer à d’autres maladies auto immunes, notamment
maladies thyroïdiennes auto immunes, diabète de type 1, maladie de BIERMER,
vitiligo, hypoparathyroïdie.
- Métastases surrénaliennes bilatérales (poumons surtout)
- Blocs enzymatiques surrénaliens
- Infiltration des surrénales par amylose, lésions mycosiques (histoplasmose,
coccidiomycose)
- Hémorragie des surrénales (AVK ou d’infection sévère)
- Traumatisme ou investigation radiologique vasculaires

Enquête étiologique
- Echographie, scanner des glandes surrénales à la recherche de calcifications en
faveur de l’origine tuberculeuse ou mycosique, de masses pouvant témoigner de
métastases (accessibles à la ponction) ; radiographie de thorax (séquelles de
tuberculose).

70
- Recherche d’anticorps antisurrénaux. Leur absence n’élimine pas cependant
l’origine auto-immune de l’affection.
- Les insuffisance surrénales des blocs enzymatiques incomplets à révélation tardive
sont généralement purement biologiques et se manifestent dans un contexte
particulier d’hyperandrogénie.
2. Insuffisance surrénalienne corticotrope:
D’origine hypophysaire ou hypothalamique, elle est due à la carence en ACTH et ne
comporte pas de déficit minéralocorticoïde, l’adostérone restant stimulée par la rénine. Il
y a donc peu de risque d’insuffisance surrénale aigue sauf si déclenché par un stress ou
interruption du traitement. Souvent conséquence d’une erreur thérapeutique : RSS
(régime sans sel) abusif ou diurétique
Clinique : Dépigmentation: pâleur généralisée, évidente chez les sujets bruns, au niveau
des zones habituellement pigmentées (mamelons, OGE); Début : souvent insidieux: le
diagnostic est souvent tardif.

La corticothérapie au long cours+++ : Cause la plus fréquente d'insuffisance corticotrope,

résultant de la mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, aboutissant
progressivement à une atrophie surrénalienne. Seule la fonction glucocorticoïdes est
atteinte. Aspect masqué par l'érythrose faciale dans l'IS corticotrope faisant suite à une
corticothérapie prolongée.

VI. ISA:
L’insuffisance surrénalienne aiguë constitue la complication majeure de l’ISL. Elle est
mortelle en l'absence de traitement.
Parfois révélatrice, c’est un accident grave et une urgence thérapeutique. L’essentiel est
d’en faire le diagnostic, ce qui est parfois malaisé lorsque l’insuffisance surrénale n’est
pas connue.
1 Circonstances étiologiques
1. Accident évolutif d’une insuffisance surrénale chronique
- cas le plus fréquent
- peut révéler la maladie : déclenchée par un stress : accident intercurrent, intervention
chirurgicale etc
- souvent conséquence d’une erreur thérapeutique :
- régime sans sel abusif, prise de diurétiques,
- non adaptation des doses au cours d’un stress, infection, diarrhée, interruption du
traitement ou le jeûne
2. Hémorragie des surrénales
- sous traitement anticoagulant
- lors d’infection sévères
- dues à un traumatisme, une investigation radiologique vasculaire.
3. Au cours d’infections graves, par nécrose sans hémorragie
- des cas d’IS ont été rapportés au cours du SIDA
- septicémies à levures
4. Bloc enzymatique complet
Le bloc enzymatique complet en 21 hydroxylase se révèle à la naissance par une IS aiguë
avec perte de sel et un pseudo hermaphrodisme chez la fille.

71
 2 Tableau clinique
- Déshydratation extracellulaire majeure, avec collapsus cardio vasculaire, pli cutané
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales pouvant
réaliser un tableau pseudo chirurgical, trompeur.
- Fièvre, d’origine centrale ou due à une infection surajoutée (qui peut être le facteur
déclenchant)
- Douleurs musculaires diffuses
- Troubles neuropsychiques : confusion, délire, obnubilation, coma.
3 Examens complémentaires
- Ionogramme sanguin, et urinaire si possible (sur échantillon) : hyponatrémie,
hyperkaliémie, fuite sodée urinaire.
- Glycémie basse, élévation de l’urée sanguine par insuffisance rénale fonctionnelle
- ECG pour juger du retentissement d’une hyperkaliémie
- Un prélèvement sanguin sera effectué pour dosage du cortisol, dont l’effondrement dans
cette situation de stress viendra ultérieurement confirmer le diagnostic. Un test au
Synacthène pourra être réalisé une fois la période aiguë passée.
Il ne faut pas attendre le résultat des examens complémentaires pour traiter. Même en
cas de doute, il ne faut pas hésiter à instituer la réanimation hydroélectrolytique et
l’hormonothérapie : des erreurs par excès sont préférables à des erreurs par défaut.
Le diagnostic est confirmé par la réponse thérapeutique à l'administration de fortes doses
d'hydrocortisone.

IV. TRAITEMENT:
A- BUT: mise en route d'un traitement substitutif à vie + éviction de l'ISA, et
assurer une bonne qualité de vie au patient.
B. Traitement ISA
Il doit être débuté dès le diagnostic suspecté, au domicile du malade si possible (injection
IV ou IM de 100 mg d’hydrocortisone) puis poursuivi à l’hôpital, en USI. Il comporte :
1. 2 à 3 litres de sérum glucosé isotonique additionné de 8-12 g/l de NaCl pendant les
deux premières heures (préférable au sérum salé isotonique car il faut apporter du
glucose), sans adjonction de KCl. La quantité de liquide à apporter dans les 24 premières
heures est de l’ordre de 6 à 8 litres.
— En cas de collapsus sévère : remplissage vasculaire.
2. Traitement hormonal par voie parentérale
- Hemi succinate d’hydrocortisone IV : 100 à 400 mg en perfusion continue par seringue
électrique pour les 24 h, après un bolus IV de 100 mg : à ces doses, l’hydrocortisone a
un pouvoir minéralocorticoïde, qu’il est inutile d’associer.
Passage à la voie orale dès stabilisation à des doses minimales de 60 mg d’hydrocortisone
en 3 prises puis dégression progressive des doses d’HC sera faite en fonction de la
réponse clinique et biologique du patient jusqu’à la dose habituelle.
3. Recherche et traitement du facteur déclenchant, notamment infectieux
4. Surveillance
- Clinique : pouls, pression artérielle, diurèse, température, bases pulmonaires, ECG
(recherche de signes d’hyperkaliémie).
- Biologique : ionogramme sanguin toutes les 4 heures permettant d’adapter les apports
de liquides et d’électrolytes.

72
 5. Après la phase aiguë : Diminution progressives des apports hydrosodés et hormonaux ;
passage à la voie orale après 3 à 4 jours.
6- Education des patients pour éviter les récidives

C. Traitement symptomatique de l’IS lente

Il est simple : remplacement des stéroïdes manquants
- Glucocorticoïde : HYDROCORTISONE, 20 à 30 mg par jour en deux ou trois
prises, matin et midi ou matin, midi et soir.
- Minéralocorticoïde : FLUDROCORTISONE∗ (9 alpha fluoro hydrocortisone,
disponible seulement dans les pharmacies centrales des hôpitaux mais pas
disponible au Maroc) : 50 à 100 μg/j.

Le patient doit être averti : + + +

- Du danger d’interrompre le traitement : il s’agit d’un traitement à vie
- De la nécessité de doubler les doses en cas de fatigue anormale, d’agression : tout
type d’infections, virales notamment.
- Lors d’interventions chirurgicales, d’accouchement, de maladie sévère,
l’hydrocortisone parentérale sera employée.
- Du danger du régime sans sel ou de la prises de médicaments responsables de
pertes hydo sodées : diurétiques, laxatifs
- Il doit être muni d’hydrocortisone injectable à utiliser en cas de troubles digestifs et
de suspension de l’alimentation orale,
- Il doit être muni d’une carte d’addisonnien, comportant le diagnostic, le traitement
suivi, les coordonnées de son médecin.
- Ne pas jeûner le ramadan.
- Comblement des creux sus claviculaires

D. Surveillance du traitement
- Essentiellement clinique : poids, pression artérielle, sthénie, permettant de dépister
un sur ou sous dosage
- Ionogrammes sanguins et urinaire
- Eventuellement dosage de la rénine : sa normalité traduit la qualité de la
compensation en minéralo corticoïdes. Il est rare que l’ACTH se normalise
complètement, même lorsque la compensation en hydrocortisone est correcte.

E. Traitement étiologique
Lorsque l’IS est d’origine tuberculeuse, il est de mise d’instituer un traitement spécifique,
bien que l’infection tuberculeuse précède en général de plusieurs années l’apparition de
l’IS. Il ne faut cependant pas compter sur une guérison de la maladie surrénalienne.

V. CONCLUSION :

Ø Le trt d’une IS aigue doit être réalisé en urgence.

Ø La pec thérapeutique comprend :

73
 -d’une part le trt symptomatique avec réhydratation, apport sodés puis
glucosés, et
- d’autre part, l’administration d’HSHC par voie parentérale.
Ø Le facteur déclenchant doit également être traité lorsque c’est possible.
Ø Enfin, le meilleur trt de l’IS aigue est préventif. Dans cette optique, la reprise de
l’éducation du patient est indispensable après chaque décompensation...

3. LES PHEOCHROMOCYTOMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Evoquer un phéochromocytome

I. INTRODUCTION
Les phéochromocytomes sont des tumeurs issues des cellules chromaffines (phéochromocytes) de
la médullosurrénale (= phéochromocytomes) ou extra-surrénales (= paragangliomes), secrétant des
catécholamines. Bien que rares, ils doivent être dépistés précocément :

Ils représentent une cause curable d’hypertension artérielle,

Ils peuvent être mortels à l’occasion d’une poussée hypertensive,
Ils sont parfois malins,
Ils peuvent appartenir au cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple

II. Manifestations cliniques

très variables d’un sujet à l’autre, d’un moment à l’autre.

1. Symptômes paroxystiques : Les plus caractéristiques

Variables dans leur fréquence, leur durée, leur intensité

Ils se traduisent par :

La triade de Ménard : Céphalées, palpitations, sueurs profuses,

74
Pâleur, refroidissement des extrémités
Anxiété, tremblements, parfois vomissements, troubles visuels, douleurs abdominales ou
thoraciques
Au cours de ces accès, la TA peut être considérablement élevée.

2. Symptômes chroniques
En cas de sécrétion permanente de la tumeur
Sont émaillés de symptômes paroxystiques
HTA de niveau variable, résistante aux traitements habituels, accompagnée parfois d’une
hypotension orthostatique caractéristique.

3. Formes asymptomatiques

III. Formes cliniques

1. Formes associées
Les phéochromocytomes font parfois partie des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) :.
NEM 2a = phéochromocytome habituellement bilatéral + cancer médullaire de la thyroïde (CMT)
+ hyperparathyroïdie ;
NEM 2b qui comporte phéochromocytome + CMT, névromes sous muqueux et aspect marfanoïde,
mais pas d’hyperparathyroïdie.
Ces syndromes sont familiaux (transmission autosomique dominante) .
2. Formes malignes
Environ 10 % des cas.
3. Formes topographiques
90 % des phéochromocytomes sont d’origine médullosurrénalienne.
Des phéochromocytomes extra-surrénaux (appelés aussi paragangliomes) ont été trouvés dans des
régions allant de la base du crâne jusqu’au plancher pelvien.

IV. Diagnostic

1. Dépistage
Il peut être fait à l’occasion d’une HTA paroxystique, d’une HTA rebelle ou d’une enquête
familiale, mais les phéochromocytomes sont rares et les dosages, difficiles et coûteux, doivent être
orientés par la clinique : la triade symptomatique, accès de sueurs, céphalées et palpitations a une
excellente sensibilité et l’absence de ces trois symptômes chez un patient hypertendu rend peu
probable le diagnostic.

2. Lorsque le diagnostic est suspecté, les dosages biologiques précèdent la recherche

topographique des lésions.
Dosages statiques
Dans les urines surtout, recueillies sur milieu acide : dosage des catécholamines et surtout
métanéphrines des 24 heures. La mesure des VMA (acide vanylmandélique) est moins fiable et
n’est plus pratiquée.

75
Dans le sang : dosage des métanéphrines plasmatiques +++.
Les tests dynamiques sont abandonnés.

Imagerie
Elle n’intervient qu’après que le phéochromocytome ait été prouvé biologiquement, pour localiser
la tumeur et dépister les localisations multiples.
La tomodensitométrie et l’IRM sont les examens de choix.
La scintigraphie à la MIBG (méta iodo benzyl guanidine) permet l’exploration du corps entier à la
recherche de localisations multiples, ectopiques, de métastases. Elle révèle de très petites lésions
pouvant échapper au scanner ou à l’IRM. Les phéochromocytomes sont également susceptibles de
fixer la somatostatine marquée (OCTREOSCAN)

V. Principes thérapeutiques
En l’absence de diagnostic et de traitement, les patients sont exposés à des accidents hypertensifs
sévères, accidents vasculaires cérébraux, œdème pulmonaire, accidents coronariens,
cardiomyopathies, morts subites parfois à l’occasion d’une anesthésie, d’un accouchement.

Le traitement est chirurgical mais doit être parfois précédé d’une préparation médicale
préopératoire afin de contrôler l’HTA, de corriger la volémie et de prévenir les troubles du rythme.

L’ablation d’un phéochromocytome est une chirurgie à haut risque nécessitant une collaboration
étroite entre le chirurgien et l’équipe anesthésique. Les fluctuations hémodynamiques per et post
opératoires représentent le principal danger.

LES HYPERALDOSTERONISMES

76
 PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Evoquer un hyperaldostéronisme primaire
- Rattacher un hyperaldostéronisme primaire à une tumeur surrénalienne

I. INTRODUCTION
Etat d'hyperminéralocorticisme primaire, par hypersecrétion d'aldostérone par la zone
glomérulée de la corticosurrénale, indépendante de la rénine.

Les hyperaldostéronismes primaires sont peu fréquents, responsables de 1 à 2% des

hypertensions artérielles, mais doivent être évoqués devant toute hypertension artérielle
accompagnée d'une hypokaliémie.

II. DIAGNOSTIC POSITIF

CLINIQUE : Hypertension artérielle de degré divers,

BIOLOGIE EVOCATRICE :
- Hypokaliémie
- avec alcalose et kaliurèse conservée.
- le plus souvent asymptomatique, parfois responsables de signes
cliniques: syndrome polyurodypsique, fatigabilité musculaire, paresthésies, voire
accès paralytiques, allongement de QT à 'ECG.
- pouvant être masquée par un régime sans sel++
- Hypernatrémie modérée, ou natrémie normale (pas d'hyponatrémie)

CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : repose sur l'association d'une élévation de

l'aldostérone plasmatique et d'un effondrement de la rénine (et de l'angiotensine).

Pour être interprétables, ces dosages doivent être effectués en régime normosodé, dont on
s'assure par une mesure conjointe de la natriurèse : supérieure à 100mmol/24h.
En l'absence de ces éléments il est inutile -et coûteux- de demander une imagerie
surrénale.
Dans les cas douteux, l'interprétation des dosages peut être sensibilisée par la charge en
sel: 6g/J per os pendant 3 jours ou perfusion de serum salé isotonique: 2 litres en 2h
(risque d'être mal supportés par un patient hypertendu): l'hyperaldostéronisme n'est pas
freinable par la charge sodée.
III. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

77
 Il est parfois difficile, mais il est utile car il détermine l'attitude thérapeutique, encore que
les deux premières variétés d'hyperaldostéronisme primaire puissent être traitées
médicalement par les anti-aldostérone.
1-Adénome de Conn +++
- Cause la plus fréquente (70% des cas)
- Adénome unilatéral secrétant de l'aldostérone, exceptionnellement carcinome
- Entraîne un tableau typique d'hyperaldostéronisme primaire
- Echappe totalement à l'angiotensine, qui est effondrée ainsi que la rénine.
- Mais possède une sensibilité à l'ACTH
- Origine inconnue
• En faveur de l'adénome de Conn
Tableau typique d'hyperaldostéronisme primaire avec kaliémie très basse (<3mmol/l)
Mise en évidence d'un nodule unilatéral au scanner ou à l'IRM surrénalienne
Cathétérisme des veines surrénales et dosage d'aldostérone in situ: secrétion unilatérale
(rarement réalisé)

2-Hyperplasie bilatérale des surrénales

3-Hyperplasie primitive unilatérale

4-Tumeurs malignes avec HAP : très rare

5-Formes familiales dexaméthasone sensibles ou non

L'hyperaldostéronisme freinable par les glucocorticoïdes est très rare
- Doit être évoqué lorsqu'il existe un contexte familial
- L'hyperaldostéronisme est freinable par la dexaméthasone (freinage
faible).

IV. Principes thérapeutiques (consensus SFE)

78
 LES HYPOGONADISMES DE L’ADULTE

Objectifs
• Distinguer les différents types d’hypogonadismes
• Identifier les complications
• Définir les principes de prise en charge thérapeutique

79
 HYPOGONADISMES MASCULINS

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
Un hypogonadisme masculin peut être d'origine hypothalamo-hypophysaire, d'origine
testiculaire ou dû à une insensibilité aux androgènes. L'hypogonadisme peut être
congénital ou acquis.

La fonction testiculaire nécessite l'intégrité de la fonction hypothalamo-hypophysaire. La

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) d'origine hypothalamique est sécrétée de
manière pulsatile toutes les 90 minutes. Elle induit la libération de la LH (Luteinizing
Hormone) et de la FSH (Follicle-Stimulating Hormone). La LH se lie à son récepteur
situé sur la membrane des cellules de Leydig et stimule la sécrétion de testostérone. La
FSH se lie à son récepteur situé sur la membrane des cellules de Sertoli.

II. SIGNES CLINIQUES

- Le volume testiculaire moyen est de 18+/-5ml. Il peut être apprécié grâce à
l'orchidomètre de Prader qui consiste en une série d'ovoïdes de volume compris entre
1 et 25 ml.
- Une absence de puberté après l’âge de 14 ans chez le garçon doit être considérée
comme un retard pubertaire.

- L'hypogonadisme congénital ne peut être diagnostiqué avant la puberté. Après la

puberté, il se manifeste par un impubérisme ou un retard pubertaire, une gynécomastie
(augmentation de taille de la glande mammaire à différencier de l'adipomastie). Les
testicules sont de petite taille, la pilosité est absente ou très faible.

- L'hypogonadisme acquis se manifeste par une perte de la libido, une impuissance, une
diminution de la pilosité (diminution de fréquence du rasage), une oligospermie voire une
azoospermie (taux faible ou nul de spermatozoïdes) ou une gynécomastie.

III. SIGNES BIOLOGIQUES

- Un hypogonadisme d'origine testiculaire est affirmé devant des taux de LH et de FSH
élevés. Le taux de testostérone est bas ou dans les limites de la normale.
- Un hypogonadisme d'origine hypothalamo-hypophysaire est affirmé devant un taux de
testostérone bas avec des gonadotrophines normales ou basses. Le test au GnRH permet
d'apprécier la réserve hypophysaire en LH et en FSH.

IV. ETIOLOGIES

80
HYPOGONADISMES CONGENITAUX
1. Hypogonadisme congénital d'origine testiculaire
A) Le syndrome de Klinefelter est la forme la plus commune d'hypogonadisme
masculin. 0,2% des nouveaux-nés masculins sont porteurs d'un chromosome X
supplémentaire. Le syndrome de Klinefelter se révèle à la puberté. Les testicules sont
petits et fermes. Les cellules de Leydig sont souvent anormales avec une diminution du
taux de production de la testostérone.
La gynécomastie est présente dans 50% des cas. La cryptorchidie, uni ou bilatérale est
observée dans environ 10% des cas. La taille de ces sujets est supérieure à celle de la
population générale. La macroskélie est pratiquement constante. Il existe souvent des
troubles psychiques source de difficultés relationnelles au niveau de la famille et du
milieu scolaire.
Le diagnostic est affirmé par le caryotype. La forme classique 47 XXY représente plus de
90% des cas.

B) Autres étiologies :
- le syndrome de Noonan ou syndrome de Turner masculin est très rare.
- la myopathie dystonique : maladie familiale caractérisée par une cataracte, une
faiblesse musculaire et dans 80% des cas un hypogonadisme d'origine testiculaire,
de degré variable.

2. Hypogonadisme congénital d'origine hypothalamo-hypophysaire

A) Le syndrome de Kallmann de Morsier ou déficit hypothalamique en
GnRH

81
- Ce syndrome associe un hypogonadisme hypogonadotrophique et des troubles olfactifs
(80% des cas) à type d'hyposmie ou d'anosmie, des troubles de la vision des couleurs, des
anomalies de la ligne médiane comme une fente palatine ou une fente labiale.

- Ce syndrome est transmis soit sur le mode autosomique récessif, soit autosomique
dominant, soit lié à l'X. Le gène candidat du syndrome de Kallmann, lié au chromosome
X est appelé KAL.

- Chez l'homme le degré d'hypogonadisme varie d'une immaturité testiculaire complète à

une atteinte plus modérée avec des testicules de taille subnormale et la formation de
spermatides. Les antécédents de cryptorchidie sont fréquents. Les testicules sont de
consistance molle. Biologiquement, les taux de LH et de FSH sont classiquement
indétectables. Des valeurs dans les normales basses peuvent cependant être retrouvées.
La plupart des patients présentent une réponse subnormale de la LH et de la FSH lors du
test à la GnRH. Une absence totale de réponse peut cependant s'observer dans les formes
les plus profondes.
Le diagnostic est porté devant un hypogonadisme hypogonadotrophique sans autre
anomalie hypothalamo-hypophysaire avec une IRM normale.

B) Autres étiologies :
- Hypogonadisme congénital par insensibilité aux androgènes
- Le syndrome de Prader-Willi : syndrome rare, associant une petite taille, une
hypotonie musculaire et un hypogonadisme majeur.
- Syndrome de Laurence-Moon- Bardet-Bield : pathologie rare, autosomique
récessive, associant obésité, petite taille, retard mental, rétinite pigmentaire et
hypogonadisme.

HYPOGONADISMES ACQUIS

I. Hypogonadisme acquis d'origine testiculaire

1. chimiothérapie
2. radiothérapie
3. orchites

II. Hypogonadisme acquis d'origine hypothalamo-hypophysaire

1. hyperprolactinémies d'origine médicamenteuse
2. adénomes à prolactine
3. tumeurs hypothalamo-hypophysaires comprimant ou infiltrant la tige pituitaire
4. insuffisance gonadotrope post radiothérapie
L'insuffisance gonadotrope survient au minimum 6-18 mois, jusqu'à 10 ans après la
radiothérapie
5. anorexie mentale

82
 V. TRAITEMENT
1) Le traitement androgénique de substitution chez l'adulte se fait par des injections
d'androgènes retard (enanthate de testostérone retard : Androtardyl 250mg) en
intramusculaire tous les 15 jours à 3 semaines. Il existe une forme orale (Undécanoate de
testostérone : Andriol 40mg) qui nécessite trois prises quotidiennes par jour vu la courte
demi-vie du produit.

Le traitement androgénique de substitution est contre-indiqué en cas de cancer de la

prostate. Une gynécomastie peut survenir au début du traitement par les androgènes. Elle
est spontanément réversible.

En l’absence de contre indication et de désir de procréation, le traitement substitutif est

maintenu à vie.

2) Pour restaurer la spermatogénèse, le traitement consiste en l'association d'injections de

gonadotrophines chorioniques hCG par voie intramusculaire. Le traitement doit être
poursuivi pendant 12 à 18 mois. Un traitement par pompe à GnRH peut être administré
chez l'homme en cas de pathologie hypothalamique mais ce traitement est plus
contraignant et surtout plus coûteux. Lorsque la paternité est obtenue, seul le
remplacement androgénique est nécessaire.

3) Traitement étiologique : si possible, exérèse d’une tumeur hypophysaire, PEC d’un

hypercorticisme…..

HYPOGONADISMES FÉMININS

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
Les ovaires ont une double fonction :
- endocrine représentée par la sécrétion d’œstrogènes, de progestérone et
d’androgènes.
- exocrine responsable de la sécrétion des gamètes féminins

Leur fonctionnement : cyclique sous contrôle hypophysaire par l’intermédiaire de deux

gonadotrophines FSH, LH elles-mêmes dépendantes du GnRH hypophysaire
Le rétrocontrôle complexe et variable selon le moment du cycle des ovaires par le biais
de leur sécrétion hormonale sur les centres régulateurs hypothalamo-hypophysaires

L’hypogonadisme féminin est une altération plus ou moins profonde de la fonction

endocrine et/ou exocrine de l’ovaire, l’anomalie en cause pouvant intéresser n’importe
quel niveau de l’axe HT-HP-ovarien

83
On distingue :

Selon le niveau de l’atteinte:

– Les hypogonadismes d’origine haute
– Les hypogonadismes d’origine basse
Selon le degré de l’atteinte:
– Les hypogonadismes globaux correspondant à l’insuffisance de toutes les
fonctions ovariennes
– Les hypogonadismes dissociés ou partiels où l’atteinte ne porte que sur
l’une des fonctions, cette altération pouvant être qualitative (anovulation)
ou quantitative (dysovulation).

II. SIGNES CLINIQUES

1. DEBUT AVANT PUBERTE
• Aménorrhée Ire : absence de ménarche à 16 ans
• ne s’accompagne pas de bouffées de chaleur
• caractères sexuels sont incomplètement développés :
– Le morphotype est perturbé : Taille supérieure à la normale ; Macroskélie;
Diamètre biacromial> diamètre bitrochantérien
– seins hypoplasiques et mamelons dépigmentés
– pilosité sexuelle absente ou peu fournie
– organes génitaux : aspect infantile
– vulve garde une orientation verticale
– grandes lèvres peu développées et non pigmentées
– Le vagin et l’utérus sont hypotrophiques. La glaire est absente.
–
2. DEBUT APRES PUBERTE
• L’insuffisance gonadique se traduit par un tableau de ménopause précoce
associant aménorrhée secondaire (càd arrêt des règles de plus de 3 mois) une
stérilité et une régression lente et incomplète des caractères sexuels.

3. RETENTISSEMENT DE L’HYPOOESTROGENIE
a) A court terme :
– troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur et crises sudorales
principalement nocturnes. Ils ne se manifestent que dans les insuffisances
primitivement ovariennes.
– Troubles psychiques : modification de l’humeur, asthénie, troubles de la
mémoire
b) à moyen terme :
– manifestations génitales : sécheresse vaginale avec dyspareunie
– troubles urinaires
– atteinte cutanée : perte de l’élasticité de la peau, hyperandrogénie
c) à long terme :
– ostéoporose
– augmentation du risque cardio vasculaire

84
 III. SIGNES BIOLOGIQUES
A. Confirmation du diagnostic :
1. indirecte : test aux progestatifs négatif
2. directe : dosage du 17 B oestradiol diminué
B. Localisation du niveau lésionnel
• Dosage de FSH et LH pour s’orienter vers le niveau de l’atteinte
• Test GnRH indiqué si gonadotrophines normales.
C. Explorations à visée étiologique
• Sont orientées par les données de l’enquête.
D. Etude du retentissement de l’hypooestrogénie
• Examen gynéco
• Ostéodensitométrie
• bilan métabolique (glycémique et lipidique+++)

IV. ETIOLOGIES
I. INSUFFISANCES GONADIQUES D’ORIGINE OVARIENNE : IG
HYPERGONADOTROPHIQUE
• La ménopause : Phénomène physiologique inéluctable survenant vers la
cinquantaine en moyenne ; du à un épuisement du capital folliculaire et à
l’apparition d’une résistance aux gonadotrophines.
• L’insuffisance ovarienne prématurée : Anciennement appelée ménopause
précoce : aménorrhée survenant avant 40 ans.
• Les agénésies ou dysgénésies gonadiques : Le syndrome de Turner +++. 1/500
à 1/2500 naissances F
Le diagnostic est évoqué devant un impubérisme associé à une petite taille et à un
syndrome malformatif d’importance variable (cou palmé, cubitus valgus…)
Il est appuyé par une chromatine de Barr négative et confirmé par le caryotype ; il s’agit
soit de 45X soit dans plus de la moitié des cas d’une mosaïque comportant une lignée
45X (ex : 45X/46XY)

85
II. INSUFFISANCES GONADIQUES D’ORIGINE HT-HP : IG
HYPOGONADOTROPHIQUES
Se caractérisent par des taux d’E2 bas, de FSH et LH normaux ou bas.
1. Les hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux :
- Le syndrome de Kallman De Morsier chez la femme
- L’hypogonadisme hypogonadotrope associé à une hypoplasie congénitale des
surrénales ou à une obésité par mutation du gène de la leptine ou de son récepteur
2. Les hypogonadismes hypogonadotropes acquis :
ORGANIQUES :
• D’origine hypothalamique : craniopharyngiome, autres tumeurs, séquelles de
méningites ou d’arachnoïdite d’origine tuberculeuse, maladies infiltratives,
radiothérapie de la région HTH ou cérébrale, interruption traumatique de la tige
pituitaire
• D’origine hypophysaire : hyperprolactinémies, adénomes hypophysaires,
maladie de Sheehan, hypophysite auto-immune
FONCTIONNELS :
• Sont de loin les causes les plus fréquentes du déficit gonadotrope acquis chez la
femme : +++ connexions étroites entre le système nerveux et l’hypothalamus qui
se traduisent par une perturbation de l’activité pulsatile de la GnRH.
• L’anorexie mentale +++
• Les états de dénutrition sévère (maladie coeliaque)
• maladies graves (maladies générales, affections graves du SNC, cancers…)
• Les efforts physiques importants (sportifs de haut niveau) et le stress
• Les endocrinopathies : dysthyroïdies, hypercorticisme
• Les hypogonadismes iatrogènes : secondaires à l’utilisation de certaines
médications psychotropes ou stéroïdiennes

86
 V. TRAITEMENT
A. Etiologique : tumeur hypophysaire...
B. Substitutif
• Fait appel aux oestro-progestatifs
• Le traitement substitutif par les gonadotrophines ou la GnRH est réservé aux
atteintes hypothalamiques ou hypophysaires et seulement en cas de désir de
fertilité.
C. PRINCIPES DU TRAITEMENT ŒSTRO-PROGESTATIF:
– œstrogène + progestatif au moins 12 jours par mois. (progestatif associé pour
contrebalancer le surcroît d’hyperplasie et cancers de l’endomètre).
– pris quotidiennement
• soit sous forme de comprimés (ESTROFEM 0,25 mg/j),
• application d’un gel cutané (OESTROGEL 1,5 mg/j, une réglette=1,5mg/jr),
• posologie adaptée en fonction de la tolérance clinique
-prescrit jusqu’à l’âge de 50 ans
-Contre indications : absolues : cancer du sein , hémorragie génitale, affection
hépatique, maladies thrombo-embolique
Relatives : hyperlipidémie, diabète, cholestase, insuffisance rénale.

87
 LECONS DE LA PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
1. Les adénomes hypophysaires (2h)
- Généralités
- Formes cliniques particulières (prolactinomes ;
acromégalie)
2. Les insuffisances antéhypophysaires (1h)

1 . LES ADENOMES HYPOPHYSAIRES :

Généralités

PRE REQUIS
- Anatomie de l’hypophyse
- Physiologie des hormones antéhypophysaires
- Séméiologie des adénomes hypophysaires

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Décrire les divers types d’adénomes de l’hypophyse (nature, taille, fréquence).
- Expliquer les éventuelles conséquences hormonales et non hormonales liées au
développement d’une tumeur de l’hypophyse.
- Evoquer une tumeur de l’hypophyse devant un tableau d’urgence.
- Détailler les principes thérapeutiques des adénomes hypophysaires (médicaments,
chirurgie, radiothérapie) et leurs risques respectifs.

I. INTRODUCTION
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes dans la quasi totalité des cas,
secrétant ou non des hormones, développées aux dépend de l’antéhypophyse.
Ils représentent 10% des tumeurs diagnostiquées du SNC et peuvent survenir à tout âge avec
un Sex ratio : F > H.
Les adénomes hypophysaires sont sporadiques dans la plupart des cas.
Le Prolactinome et Maladie de Cushing sont les plus fréquents (après les adénomes
gonadotropes autrefois appelés non sécrétants)
La Gravité des adénomes hypophysaires est en fonction de 2 phénomènes :
–Potentiel sécrétoire
–Potentiel compressif et invasif qui existe malgré le caractère bénin+++

88
II. CLASSIFICATIONS
A. selon le caractère fonctionnel
DEFINITION des adénomes fonctionnels = adénome synthétisant et libérant une ou
plusieurs hormones actives ; Ils peuvent être primitifs ou secondaires+++
Il y a 5 types d’adénomes fonctionnels : +++ Possibilité d’Adénome à sécrétion mixte+++
1. Adénome thyréotrope
2. Adénome cortico mélanotrope
3. Adénome gonadotrope
4. Adénome somatotrope
5. Prolactinome
DEFINITION : Les Adénomes non fonctionnels : absence de signe clinique ou biologique
d’hypersécrétion
B. selon le volume
Selon la classification de Hardy, on distingue schématiquement :
— les microadénomes, mesurant moins de 10 mm, enclos dans la selle turcique
—les macroadénomes plus volumineux, pouvant s’étendre dans la citerne opto
chiasmatique et refouler le chiasma, le sinus caverneux, le sinus sphénoïdal, voire encore
plus loin vers le 3ème ventricule et les structures cérébrales.
III. ETUDE CLINIQUE
1. Le syndrome tumoral hypophysaire : triade
- Céphalées : Les céphalées, typiquement frontales ou rétro-orbitaires mais en fait de
n’importe quel type, existent surtout en cas de macroadénome, mais peuvent aussi se
rencontrer, rarement, dans les adénomes enclos de petite taille, par mise en tension de la dure
mère.
- Permanentes - Rebelles au traitement
symptomatique
- Siège : frontal médian ou bitemporal - Peuvent manquer complètement !
- Troubles visuels (liés à la compression du chiasma optique situé quelques mm au-dessus
de l’hypophyse)
- Installation progressive - Atteinte du CV
- Diminution de l’AV - Diplopie
- Atteinte de la vision des couleurs
- Insuffisance antéhypophysaire Globale ou dissociée !
S’explique soit par compression directe des cellules sécrétrices
Soit par compression de la tige pituitaire (avec hypersécrétion de PRL+++)

2. Syndromes d’hyperfonctionnement endocriniens

Rencontré que dans les adénomes fonctionnels
•Excès de PRL : aménorrhée / galactorrhée; hypogonadisme
•Excès d’ACTH : mdie Cushing avec mélanodermie
•Excès de GH : acromégalie
•Excès de TSH : exceptionnel (thyrotoxicose)
•Excès de FSH et LH : exceptionnel
3. Autres circonstances de découverte !

89
+++ Découverte fortuite (« incidentalome hypophysaire»)
+++ Complication redoutable : L'apoplexie hypophysaire (nécrose adénome)

IV. ETUDE PARACLINIQUE

A. Bilan topographique
1. Radiographies de face et de profil de la selle Turcique : n’a plus d’intérêt

2. IRM Hypothalamo-Hypophysaire est l’examen de choix, parfois complétée par un

scanner lorsqu’on souhaite mieux analyser les structures osseuses.

Le microadénome :
-Signes directs : visibilité de l'adénome, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium
alors que l'hypophyse saine prend le contraste.
-Signes indirects :
- Bombement vers le haut du diaphragme sellaire du côté de la lésion
- Déviation de la tige pituitaire du côté opposé à la lésion
- Incurvation vers le bas ± érosion du plancher sellaire du côté de la lésion.
Le macroadénome : analyser ses rapports :
•En haut : avec le chiasma optique,
•De chaque côté : avec les sinus caverneux, la carotide intra caverneuse
•En bas : avec le sinus sphénoïdal : la tumeur peut détruire le plancher sellaire et faire
irruption dans le sinus.

B. Bilan hormonal hypophysaire

Quel que soit le signe d’appel, il faudra faire un bilan hormonal hypophysaire, à la fois
à la recherche d’une sécrétion anormale et d’une insuffisance ante hypophysaire
AXE EXPLORE DOSAGES UTILES
POUR LA MISE EN EVIDENCE D’UN DEFICIT
Gonadotrope Testostéronémie (H) / Oestradiol (F) FSH, LH
Corticotrope Cortisol libre urinaire
Test au synacthène / Hypoglycémie insulinique
Thyréotrope T4libre / TSH
Somatotrope GH après stimulation par HGPO / IGF1

C. Bilan ophtalmologique
Il faudra faire un bilan visuel en cas de macroadénome :
- Acuité visuelle,
- Oculomotricité,
- Champ visuel de Goldmann

V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
Diagnostic d'imagerie +++

90
• Une « selle turcique vide » : remplissage de la selle par du liquide céphalorachidien dont
la pression, à la longue, entraîne une déformation de la selle turcique.

• Augmentation globale du volume de l'hypophyse : hyperplasie hypophysaire

simple (physiologique : puberté, grossesse, ménopause ; ou par déficit prolongé d'une
glande cible) ; hypophysite d'origine autoimmune (+++post partum) ; granulomatose
hypophysaire (sarcoïdose, histiocytose, tuberculose),

• Les tumeurs non hypophysaires : Craniopharyngiomes ; Gliomes du chiasma ;

Méningiomes

VI. COMPLICATIONS
1. Insuffisance hypophysaire
Elle peut être :
- Fonctionnelle : l’hypersécrétion de certaines hormones pouvant en freiner d’autres.
- Due à un envahissement direct des cellules hypophysaires saines par la tumeur
- Due à une compression ou à un envahissement de la tige pituitaire gênant les
communications entre l’hypothalamus et l’hypophyse.
L’atteinte la plus précoce et la plus fréquente est celle de la fonction gonadotrope.
Toute insuffisance hypophysaire impose une imagerie de l’hypophyse.

2. Envahissement des structures avoisinantes : signes tumoraux. Ils sont

l’apanage des macroadénomes.
- Les céphalées, typiquement frontales et rétro-orbitaires, peuvent se rencontrer en cas de
microadénome, mais se voient surtout en cas de macroadénome invasif.
- Vers le haut, l’envahissement ou la compression du chiasma optique se traduit par une
hémianopsie temporale ou bitemporale.
- Latéralement, l’envahissement du sinus caverneux est le plus souvent asymptomatique
et seulement dépisté à l’imagerie. Un envahissement du sinus caverneux rend impossible
l’éxérèse neurochirurgicale complète de la tumeur.
- Vers le bas, la tumeur peut éroder le plancher de la selle turcique et faire irruption dans
le sinus sphénoïdal, créant ainsi une brèche entre les fosses nasales, le contenu intra
sellaire et le liquide céphalorachidien. Cette brèche est obturée par la tumeur, mais après
son ablation elle peut être à l’origine d’une rhinorrhée de LCR avec risque d’infection et
de méningite.

3. L’apoplexie hypophysaire : urgence neurochirurgicale

Elle est due à la nécrose hémorragique brutale de l’adénome, ou à un saignement aigu
intra adénomateux.
Elle peut être révélatrice ou compliquer un adénome connu.
Elle se traduit par des céphalées violentes, des troubles visuels à type de diplopie par
compression du sinus caverneux ou d’amputation du champ visuel par compression du
chiasma, voire des signes d’hypertension intra crânienne.

91
 VII. PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
BUTS :
–Restaurer si possible la secrétion hormonale
–Ablation de l’adénome (totale si possible, sinon réduire la taille de la tumeur)

MOYENS
–Chirurgie hypophysaire par voie transphénoïdale ou transcrânienne
–Médicamenteux (agonistes dopaminergiques; sandostatine…)
–Radiothérapie externe: effets IIres+++
–Radiothérapie stéréotaxique+++

RESULTATS
•Chirurgie du microadénome +++ : permet exérèse complète de la lésion si chirurgien bien
entrainé qui repère l’adénome grâce à sa texture et sa couleur
•Chirurgie du macroadénome +++ : permet rarement exérèse complète mais diminue la
taille (plus accessible à la radiothérapie)

VIII. CONCLUSION
La découverte de symptômes évoquant une pathologie hypophysaire entraîne une démarche
diagnostique complexe, qui tient compte du contexte, du terrain et des évaluations fonctionnelles
et morphologiques à confronter en milieu spécialisé et multidisciplinaire.

1 . LES ADENOMES HYPOPHYSAIRES :

Formes cliniques particulières (prolactinomes ; acromégalie)

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Adénome à prolactine Adénome somatotrope

• Citer les étiologies des • Diagnostiquer un
hyperprolactinémies.
• Diagnostiquer un adénome somatotrope
adénome à prolactine. • Identifier les
• Citer les différents
traitements médicaux complications
• Référer une femme
enceinte suivie pour un
adénome à prolactine

92
 HYPERPROLACTINEMIE

A. DIAGNOSTIC POSITIF :

1- CLINIQUE :
Circonstances de découverte :
Découverte fortuite SUR prélèvement de prolactine
Syndrome tumoral :
- Les symptômes sont variables selon l’âge, le sexe et la durée de l’hyperprolactinémie.
* Chez la femme :
- L’association aménorrhée- galactorrhée est la circonstance de révélation la plus fréquente.
- L’aménorrhée : IIre dans 90% des cas.
: peut être Ire si l’ h+prolactinémie débute avant la puberté
- La galactorrhée : spontanée ou provoquée, uni ou bilatérale : 30-80% des cas.
- Infertilité : 30%, peut représenter le seul motif de consultation.
- Sècheresse vaginale, dyspareunie, baisse de la libido.
- Syndrome tumoral.

* Chez l’homme :
- Chute de la libido : 90%.
- Impuissance érectile : 80 %.
- Gynécomastie, galactorrhée : < 10%.
- Infertilité : 1à 5 %.
-Syndrome tumoral : le plus souvent, ce sont les conséquences du volume tumoral qui
permettent la mee d’un prolactinome chez l’homme.

* Chez l’enfant : impubérisme.

2- EXAMENS PARACLINIQUES
1. dosage de base de la prolactine (pas de tests dynamiques)
2. Exploration antéhypophysaire : axes thyréotropes, gonadotropes, somatotropes et
corticotropes
3. EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE : CV et FO : Seuls les volumineux adénomes à
extension supra- sellaire peuvent comprimer le chiasma optique entraînant une amputation
du CV.
4. L’IRM est l’examen de choix pour l’imagerie HH. Elle Permet de mee l’adénome
hypophysaire avec son éventuelle extension vers le chiasma optique, sinus caverneux ou
sinus sphénoïdal.
*Avant injection : l’ad est en iso signal / au parenchyme hypophysaire et cérébral.
* Après injection : il apparaît en hypo signal / reste de l’hypophyse.
èIl s’agit : d’un micro adénome : 90% des cas et d’un macro adénome : 10% des cas.
L’absence d’image ne permet pas d’exclure un micro adénome (signes indirects+++)

93
B. ETIOLOGIES

I. LE PROLACTINOME OU ADENOME A PROLACTINE :

-10% des cas.
-Tumeur autonome développée à partir des cellules lactotrope du lobe antérieur de
l’hypophyse.
-Représente : 27 à 35% des adénomes hypophysaires et 40 à 75 % des adénomes sécrétants.
-Il existe aussi des Adénomes mixtes : somato-prolactinique+++ ; thyréo-prolactinique,
gonado-prolactinique ...

II. LES HYPERPROLACTINEMIES SECONDAIRES PAR

COMPRESSION DE LA TIGE PITUITAIRE:
Affections de l’hypothalamus et de la tige pituitaire :
- Mécanisme : perturbation du contrôle dopaminergique inhibiteur.
- Ces affections sont représentées par :
* Tumeurs supra-sellaire : craniopharyngiome, gliome.
* Infiltration pituitaire : sarcoïdose, hystiocytose.
* causes infectieuses : tuberculose, méningite, encéphalite.
* Tumeurs hypophysaires non sécrétantes avec prolongement supra hypophysaire.
* STV avec hernie des espaces arachnoïdiens à l’intérieur de la ST posant le problème d’un
ad associé ou d’une lésion de la tige.
* Section traumatique de la TP.
* Lésion induite par radiothérapie

C. TRAITEMENT

A-BUT :
- Normaliser la sécrétion de la prolactine.
- Normaliser les dysfonctions des autres axes pituitaires.
- Réduire, dans le cas des adénomes, la taille de la tumeur.

B-MOYENS :
1. TRT MEDICAL :
- Repose sur les agonistes de la dopamine.
- Ils agissent / stimulation directe des récepteurs D2 de la dopamine.
La liste des agonistes du récepteur D2 de la dopamine inclut :

† BROMOCRIPTINE : PARLODEL :
- 1er médicament mis sur le marché ( 1978) ; Dérivé de l’ergot de seigle.
- Présentation : cp de 2,5 et 10 mg. - dose maximale : 25mg/j
- Efficacité dans plus de 70% des cas.
- Effets IIres : nausées, céphalées, vertiges, hypotension postural.
Peuvent être évités en débutant par une dose réduite au milieu du repas le soir, puis &
progressivement jusqu’à la dose efficace.

94
 † QUINAGOLIDE : NORPROLAC
- Présentation : cp de 75 et 150 ug. - 600ug/j, on peut aller jusqu’à 1200ug/j
- Avantage : une seule prise quotidienne le soir avant le coucher après le repas.
- Parfois mieux toléré que la bromocriptine avec une efficacité identique.

† CABERGOLINE : DOSTINEX :
- Présentation : cp à 0,5 mg.
- Double avantage : prise unique : 1à 2 x/ sem.
- Excellente tolérance +++
- dose maximale : 6mg/semaine.

2. TRT CHIRURGICAL :
- Exérèse de l’adénome par voie transphénoidale, le recours à la voie haute ne se justifie que
dans des cas particuliers car les prolactinomes sont traités par trt médical essentiellement
(même les macroadénomes)
- Permet un Dc sûr de la lésion grâce aux techniques immunocytologiques.

3. RADIOTHERAPIE :
Peu utilisée dans la prise en charge des adénomes à Pr du fait des résultats médiocres et des
Effets IIres.

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HYPERPROLACTINÉMIE

> 20 ng/ml chez l'homme comme chez la femme

è1ère ÉTAPE : ÉCARTER LES HYPERPROLACTINÉMIES DE CAUSE GÉNÉRALE ET LES

HYPERPROLACTINÉMIES D'ORIGINE MÉDICAMENTEUSE. : La grossesse (ßhCG),

l'hypothyroïdie périphérique (TSH, cause classique mais rare d'hyperprolactinémie), l'insuffisance

rénale chronique sont facilement écartées Un interrogatoire soigneux doit permettre enfin de s'assurer

de l'absence de prise médicamenteuse susceptible d'élever la prolactinémie.

è 2ème ÉTAPE, LORSQUE LES CAUSES MÉDICAMENTEUSES OU GÉNÉRALES

D'HYPERPROLACTINÉMIE SONT ÉLIMINÉES : ENVISAGER LA POSSIBILITÉ D'UNE
TUMEUR DE LA RÉGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE : IRM HH

95
ADENOME SOMATOTROPE : Acromégalie

I. Définition
L'acromégalie (« hypertrophie singulière des os et des extrémités », maladie de Pierre Marie)
est une affection rare (prévalence estimée 50-70/1million) et grave
Hypersécrétion d'hormone de croissance (GH)

-Correspond le plus souvent à un adénome hypophysaire.

-Evolution spontanée avec syndrome tumoral, insuffisance anté-hypophysaire, et complications cardio-

vasculaires

-Traitement le plus souvent chirurgical d’emblée

II. Forme typique

Signes cliniques : en plus du syndrome tumoral hypophysaire (très fréquent qu’il s’agit
le plus souvent de macro adénome)
1. Le syndrome dysmorphique
Transformation morphologique très progressive, souvent non remarquée par le patient ni
son entourage. L’obtention de photographies anciennes est utile pour apprécier l’évolution
de la maladie.
Elle est due à l’épaississement des cartilages, du périoste, du revêtement cutané et sous-
cutané.

a. Tête et cou
— Peau épaisse, rides profondes,
— Epaississement des lèvres et du nez
— Saillie des arcades sourcilières par pneumatisation des sinus frontaux
— Prognathisme avec perte de l’articulé dentaire ; écartement des dents
— Macroglossie
— Saillie de la protubérance occipitale externe (« chignon »)
— Infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx (gravité de la voix,
ronflements, apnées du sommeil).

b. Extrêmités
— Elargissement des mains et des pieds (changements de pointure, de bagues)
— Doigts boudinés
— Infiltration du canal carpien avec paresthésies des doigts
— A la radio : épaississement et aspect « en houppe » des phalanges, augmentation de
l’épaisseur du coussinet plantaire.

c. Tronc
— Elargissement du thorax et projection du sternum en avant,
— Cyphose dorsale,

96
 — Radio du rachis : cyphose dorsale, épaississement en largeur des vertèbres
(+ostéoporose en cas d’insuffisance gonadotrope associée).

d. Viscères
— Splanchnomégalie, notamment au niveau du cœur, de la thyroïde, du foie, du colon.
e. Peau
— Outre l’épaisseur,
— hypertrophie des glandes sudoripares et sébacées : sueurs, séborrhée ; hirsutisme
possible chez la femme.
L’ensemble des modifications morphologiques est à l’origine des complications
rhumatologiques

2. complications rhumatologiques
4. Arthropathies des grosses articulations avec douleurs chroniques.
5. Parfois syndrome du canal lombaire étroit
6. Syndrome du canal carpien

3. Retentissements endocriniens
•Déficit gonadotrope peut être associé
•Sur le plan thyroïdien : goitre fréquent
•Sur le plan métabolique : Intolérance au glucose, voire diabète. La GH est une hormone
hyperglycémiante entraînant une augmentation de la néoglucogénèse et de la
glycogénolyse.

4. Les manifestations cardio-vasculaires

Elles sont une cause majeure de mortalité (risque relatif = 3)
a. Hypertension artérielle secondaire
— 3 fois plus fréquente chez l’acromégale que dans la population générale.
— Physiopathologie mal connue, en partie liée à une rétention sodée
b. Cardiomyopathie hypertrophique.

III. Diagnostic biologique de l’acromégalie

1. Dosages de la GH
-Le dosage de GH de base n’a aucune valeur diagnostique : la GH augmente
physiologiquement sous l’effet du stress.
L’examen indispensable au diagnostic d’acromégalie est le test de freinage par le
glucose : dosages plasmatique de GH aux temps -15, 0, 30, 60, 90, 120, 180 mn après
absorption de glucose) : normalement la GH est freinée à moins de
1 ng/ml : un freinage absent ou incomplet, a fortiori une réponse paradoxale
(augmentation de la GH) témoignent de l’existence de l’acromégalie.

2. Dosage de l’IGF I (Insulin Growth Factor I)

L’action de la GH sur la croissance n’est pas directe mais s’exerce par l’intermédiaire de
l’IGF I, synthétisée par le foie sous l’action de la GH.

97
III. MORPHOLOGIE ET RETENTISSEMENT :
IRM hypothalamo Hypophysaire met en évidence +++ macroadénomes
Bilan visuel+++

IV. TRAITEMENT
Objectifs
- Stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques
- Normaliser les valeurs de GH, normaliser les tests de stimulation (hypoglycémie) et de
freination (HGPO)
- Normaliser les valeurs d'IGF-1
Le traitement obtient souvent un résultat imparfait du fait du diagnostic trop tardif de
l’acromégalie et de la présence d’une tumeur invasive.
1. Chirurgie
— ablation de la tumeur par voie transphénoïdale +++
— C’est le traitement de première intention
— La guérison peut être espérée quand il s’agit d’un microadénome (mais peu fréquent),
alors qu’elle est peu probable en cas de macroadénome.

2. Traitement médical
— Les agonistes dopaminergiques (parlodel, cabergoline etc…) parfois utilisés.
— Ils sont supplantés par les analogues de la somatostatine (Octréotide ou
Sandostatine®, Lanréotide ou Somatuline®) dont il existe des formes d’action prolongée
(15j à 1 mois). La somatostatine permet d’obtenir une normalisation des taux de GH dans
environ 50 % des cas, des taux d’IGF I moins souvent. Son action sur la taille de la
tumeur n’est pas évidente. Leur coût est élevé et ils ne sont disponible qu’injectables
— Des antagonistes du récepteur de la GH sont disponibles (pegvisomant), également
très chers et nécessitant des injections quotidiennes
—Le traitement médical doit impérativement comprendre le traitement symptomatique
des complications (HTA, diabète, douleurs articulaires etc…)

3. Radiothérapie hypophysaire externe

— Obtient de bons résultats, mais le délai d’action est très long, plusieurs années.
— Comporte un risque d’insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15ans plus tard.
— Comporte un risque d’atteinte des voies optiques, de radionécrose cérébrale

4. En pratique
Dans la plupart des cas : Chirurgie de première intention
— En cas de non guérison ou de récidive : radiothérapie hypophysaire,
— En attendant son action sous analogue de la somatostatine

98
 2 . LES INSUFFISANCES ANTEHYPOPHYSAIRES:

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Décrire les divers types d’adénomes de l’hypophyse (nature, taille, fréquence
respective).
- Expliquer les éventuelles conséquences hormonales et non hormonales liées au
développement d’une tumeur de l’hypophyse.
- Evoquer une tumeur de l’hypophyse devant un tableau d’urgence.

I. INTRODUCTION :
L’insuffisance anté-hypophysaire se caractérise par un déficit des fonctions
hypophysaires antérieures, c’est à dire un déficit de sécrétion des différentes hormones
ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou prolactine.
L’IA peut être totale ou partielle, associée ou non à un déficit post-hypophysaire,
réalisant alors un pan-hypopituitarisme.
La découverte de l’insuffisance d’un des axes doit faire pratiquer un bilan complet des
autres axes.
Puis il faut évaluer le niveau du déficit : hypophysaire ou hypothalamique, son étiologie
et proposer une substitution hormonale et un traitement étiologique.
Le pronostic est lié à l'importance des déficits et à l'étiologie.

II. Etude clinique : TDD : PANHYPOPITUITARISME

1. Aspect général évocateur :
- Faciès pâle, avec un visage peu expressif et juvénile
- Peau fine, atrophique, sèche ; hypo pilosité du visage
- Cheveux fins, cassants
- Sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux
- cCez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine
2. Les autres signes endocriniens
Le déficit gonadotrope est précoce et constant :

99
Il contribue à l’aspect particulier du malade : peau fine et finement ridée, dépilation
axillo-pubienne, cheveux très fins et soyeux.
- Chez la femme en période d’activité génitale, il se manifeste par une aménorrhée
secondaire caractérisée par l’absence de bouffées de chaleur. On retrouve une involution
mammaire, une atrophie vulvaire et une frigidité liés à la carence oestrogénique.
En post partum, l’absence de retour de couches est évocatrice.
- Chez l’homme, la dysfonction érectile est souvent un symptôme précoce. S’y associe
une atrophie testiculaire, une raréfaction de la barbe, une dépilation axillo-pubienne.
Baisse de la libido ; Si le déficit survient avant la puberté, impubérisme.
le déficit thyréotrope :
Survient plus tardivement. On retrouve les signes d’hypothyroidie sans goitre et a
l’exception du myxoedème. Peuvent être présents : pâleur, apathie, indifférence, lenteur
d’idéation et de la parole, frilosité, chute des cheveux, dépilation de la queue du sourcil.
le déficit corticotrope :
- Asthénie dès le réveil s’accentuant au cours de la journée, amaigrissement
- Hypotension artérielle avec hypotension orthostatique,
- Il n’existe pas de mélanodermie contrairement à l’insuffisance surrénalienne mais au
contraire une dépigmentation des zones normalement pigmentées.
- Les épisodes d’hypoglycémie sont rares, survenant lors d’épisodes de jeûne.
- La diminution des androgènes surrénaliens contribue à la dépilation axillo-pubienne
de survenue progressive, et beaucoup moins sévères que dans l’insuffisance
surrénalienne, ces signes peuvent passer inaperçus et ne se démasquer que lors d’épisodes
de stress
le déficit somatotrope :
responsable d’une diminution de la masse maigre (en particulier de la masse
musculaire), rarement de manifestations hypoglycémiques favorisées par l’insuffisance
corticotrope associée.
Chez l’enfant, il est responsable d’un retard de croissance.
Le déficit en prolactine :
pas de répercussion clinique sauf en cas de nécrose hypophysaire du post-partum où l'on
rencontre une absence de montée laiteuse.

100
3. Signes généraux :
- Anémie modérée
- Hypoglycémie fréquente

4. L'évolution non traitée, se fait vers :

- La survenue d'hypoglycémies graves
- L'insuffisance surrénale aigüe
- le coma (hypothermie, collapsus cardio-vasculaire)

III. PARACLINIQUE
Plusieurs signes indirects peuvent être rencontrés :
— hyponatrémie : liée à l’insuffisance corticotrope et thyréotrope.
— la kaliémie est normale, l’aldostérone n’étant pas régulée par l’ACTH mais par le
système rénine- angiotensine intact.
— hypoglycémie : par insuffisance somatotrope et corticotrope
— anémie : insuffisance thyréotrope et somatotrope.
— hypercholestérolémie : insuffisance thyréotrope

BILAN ENDOCRINIEN
AXE EXPLORE DOSAGES UTILES
POUR LA MISE EN EVIDENCE D’UN DEFICIT
Gonadotrope Testostéronémie (H) / Oestradiol (F) / FSH, LH
Corticotrope Cortisol libre urinaire
Test au synacthène / Hypoglycémie insulinique
Thyréotrope T4libre / TSH
Somatotrope GH après stimulation / IGF1
Prolactinique Prolactine de base suffit

IV. ETIOLOGIES :
1) d'origine hypophysaire
- Causes tumorales : macroAd, métastases intrasellaires (+++ Kc sein, rein)

101
- Causes vasculaires : +++ maladie de Sheehan : nécrose aiguë de l'hypophyse
antérieure IIre à un choc hémorragique, survenant dans le post-partum. Pendant la
grossesse, on observe une hyperplasie hypophysaire qui devient plus vulnérable à
l’ischémie induite par une hypovolémie brutale. A ces facteurs vasculaires s’ajouteraient
des troubles de la coagulation. L’hypophyse postérieure et la tige pituitaire sont protégées
en raison d’une vascularisation plus développée. Cette étiologie est devenue rare grâce
aux progrès réalisés en réanimation obstétricale.
- Causes iatrogènes : Chirurgie et Radiothérapie hypophysaire ; Corticothérapie
prolongée (→ déficit corticotrope isolé).
- Causes inflammatoires ou infectieuses : Granulomes hypophysaires, hypophysites.
- Maladie de système : hémochromatose peut → déficit gonadotrope
- Traumatismes : hypophyse, hypothalamus ou section de la tige pituitaire.
2) d'origine hypothalamique : diabète insipide +++
- Causes tumorales : craniopharyngiomes+++ ; germinomes, gliomes, méningiomes
- Maladies de système : Sarcoïdose ; Histiocytose X ; Tuberculose
- Le syndrome de Kallmann de Morsier
- autres étiologies d'hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux.

V. TRAITEMENT : substitution hormonale et ttt de la cause

1) Traitement substitutif : traitement substitutif à vie.
- Déficit corticotrope : Hydrocortisone (30 mg par jour). Régime normosodé,
doubler la dose en cas de fièvre, stress, carte d'insuffisant corticotrope. La substitution en
minéralocorticoides n'est pas nécessaire, leur synthèse n'étant pas ACTH dépendante.
- Déficit thyréotrope : L-thyroxine : Levothyrox* : 25µg /jour à adapter suivant
le taux de T4 libre de contrôle 6 semaines après l'instauration du traitement
- Déficit gonadotrope :
En l'absence de désir de reproduction, substitution en stéroïdes suffit :
Chez la femme : estrogènes par voie per-cutanée ou orale pendant 21 jours par mois,
associés à un progestatif pendant 10 jours par mois.

102
Chez l'homme : Testostérone : Androtardyl 250 mg* : 1 injection IM toutes les 3
semaines
En cas de désir d'enfant, un traitement par gonadotrophines ou pompe à GnRH suivant
l'étiologie du déficit est nécessaire
- Déficit somatotrope : chez l'enfant avant la puberté : administration quotidienne
par voie sous cutanée de GH biosynthétique pendant plusieurs années.
2) Traitement étiologique
Adénomes hypophysaires : chirurgie et/ou radiothérapie se discutent de manière
individuelle suivant chaque cas. NB : macroad à PRL toujours traités initialement par
agonistes dopaminergiques qui permettent généralement une diminution rapide de leur
volume.
Autres étiologies : Corticoïdes pour les hypophysites et granulomes. Traitement d'une
tuberculose…

INSUFFISANCE SOMATOTROPE

I. DEFINITIONS
•Une taille est dite normale lorsqu’elle se situe entre +2 et –2 déviations standards (DS)

par rapport à la moyenne pour l’âge et le sexe de l’enfant.

•Retard Statural = Taille anormalement petite soit deux déviations standard (DS) en-

dessous de la moyenne des courbes normales pour l’âge et le sexe. Le terme « retard »
implique la notion de possibilité de rattrapage ce qui n’est pas toujours le cas. Il serait
plus logique de parler de Petite Taille ou d’Insuffisance Staturale. En conséquence sont
considérés comme présentant un retard de croissance les enfants dont la taille est <
à – 2 DS.

103
•Taille Cible (ou Taille Cible Génétique) : Taille que l’enfant devrait atteindre à l’âge

adulte en fonction de la taille de ses parents.

•Vitesse de Croissance : accroissement annuel en cm de la taille.

•Pb au Maroc : pas de courbes de référence (utilisation des courbes françaises)

Trois questions essentielles :

1. Quelle est la taille des parents ?
La taille est génétiquement contrôlée. Un enfant de petite taille peut simplement «
exprimer son génome » si ses parents sont petits. Il faut donc « corriger » la petite taille
par la taille des parents.
2. S’agit-il d’un retard pathologique ou d’un retard simple ?
Le retard simple de croissance est une circonstance réquente et non pathologique.
Certains enfants grandissent moins vite, présentent une puberté différée dans le temps
mais atteignent finalement une taille adulte normale et conforme à leur potentiel
génétique.
Inversement de nombreuses affections peuvent interférer avec la croissance : la petite
taille devient un symptôme et la taille adulte peut-être altérée si le diagnostic (et le
traitement éventuel) n’est pas porté ou l’est tardivement.
3. Peut-on traiter ? Faut-il traiter…?
Le retard simple justifie le plus souvent une abstention.
Les petites tailles secondaires à une affection médicale vont bénéficier du traitement de
celle-ci et de la rapidité de sa mise en route.

II. CLINIQUE
1. L’Interrogatoire simple et important :
- Famille : 1.Taille des parents : ancêtres /recherche de petites tailles
2. Fratrie : tailles
3. Pathologies familiales
- Grossesse : Recherche d’un Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : taille (+ /-
poids) de naissance < -2 DS pour l’âge gestationnel (carnet de santé)
- Signes Fonctionnels Orientant vers l’étiologie :

104
1. Diarrhées fréquentes : douleurs abdominales (m. Cœliaque / Crohn)
2. Polyurie /Soif : Insuffisance rénale/ Tubulopathie
3. Constipation franche : Hypothyroïdie
4. Dyspnée / Toux chronique : asthme / mucoviscidose
5. Arthralgies Chroniques (Polyarthrite Chronique Rhumatoïde - PCR)
- Traitement Chronique : surtout Corticoïdes (Asthme (sévère) / Crohn / Syndrome
Néphrotique /PCR)

2. L’examen clinique, simple, souvent négatif :

Rechercher Systématiquement une Dysmorphie :
> Syndrome de Turner chez une fille (faciès/ cou court avec Ptérygium Coli/ ongles
bombés en tuile romaine/ cubitus valgus/ 4èmé méta court)
> Dysplasie Squelettique :
- Envergure réduite par rapport à la taille (3 à 5 cm de différence)
- Segment inférieur court par rapport au tronc
- Mains trapues (+++)
- Impression de grosse tête
> Une asymétrie de longueur des Membres chez un RCIU
Coter le stade pubertaire selon les stades de Tanner (de 1= pré pubère à 5 = adulte)
Le plus souvent : rien à l’examen ; enfant petit et proportionné.

III. PARACLINIQUE
Le Bilan de base :
Ø Age Osseux :
- Réalisé par une Radiographie de face poignet+main gauche ;
- Lecture à l’aide d’un Atlas (Greulich et Pyle : le plus utilisé).
- Si gros retard d’AO (> 2 ans) : pathologie probable
- Utile pour identifier de petites dysplasies osseuses : os courts, trapus
Ø NFS : peut orienter vers une cause digestive (anémie) ou rénale
Ø Urée ou Créatinine : si anormale oriente vers une cause rénale
Ø Calcémie/Parathormone : si suspicion d’hypoparathyroïdie
Caryotype : à ne réaliser que si c’est une fille de petite taille pour diagnostiquer un

105
 Ø Syndrome de Turner
Ø T4Libre : si abaissée, oriente vers une hypothyroïdie
Ø Insulin-Like Growth Factor I (IGF1) : facteur de croissance GH dépendant ;
abaissé dans le déficit en GH et les malabsorptions protéino-énergétiques
(Cœliaque, Crohn). Si bas indication d’épreuve de sécrétion de GH et
impérativement éliminer une Malabsorption digestive.
Ø Anticorps anti-Gliadine ; anti-Transglutaminase : marqueurs de la maladie
Coeliaque
Ø VS : Inflammation / Crohn ?

IV. Les étiologies

Retards de croissance constitutionnels
- Aberrations chromosomiques (Turner)
- Chondrodysplasies
- R.C.I.U.
- Petite taille essentielle

Retards de croissance secondaires à une maladie chronique

- Cardiaque, pulmonaire ou Rénale (insuffisance rénale, tubulopathie)
- Digestive (intolérance au gluten)
- Métabolique

Maladies endocriniennes
- Hypothyroïdies - Insuffisance somatotrope - Hypercorticisme

Autres causes
- Retard pubertaire simple
- Nanisme psycho-social

V. PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le traitement d'un retard de croissance doit toujours commencer par le traitement de la
cause lorsqu'il est possible. C'est souvent le cas des retards de croissance secondaires à une
maladie chronique, une atteinte endocrinienne ou une carence psycho-affective. En

106
revanche, un traitement étiologique des retards de croissance constitutionnels est
exceptionnellement possible.

La disponibilité de l'hormone de croissance biosynthétique a ouvert de nouvelles perspectives

thérapeutiques. Le premier bénéfice a été de pouvoir donner une quantité suffisante d'hormone de croissance
à tous les enfants présentant un déficit somatotrope.

Hormone de croissance synthétique : (Norditropine ; Genotropine, ...) par injection sous

cutanée 6 à 7j/7. Traitement poursuivi jusqu’à la puberté en général...

NB : Le retard simple de la puberté d'évolution spontanément favorable ne nécessite le plus souvent aucun
traitement

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