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A

llaitement

maternel

Les bnfices
pour la sant de lenfant
et de sa mre

Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie :


Alain BOCQUET, Jean-Louis BRESSON, Andr BRIEND, Jean-Pierre CHOURAQUI,
Dominique DARMAUN, Christophe DUPONT, Marie-Laure FRELUT, Jacques GHISOLFI,
Jean-Philippe GIRARDET, Olivier GOULET, Guy PUTET, Daniel RIEU, Jacques RIGO,
Dominique TURCK (coordonnateur), Michel VIDAILHET.

Allaitement
maternel
Les bnfices pour la sant
de lenfant et de sa mre
Alors que la promotion de lallaitement maternel est lun
des objectifs du Programme national nutrition sant (PNNS),
la situation dans notre pays nest gure satisfaisante : un peu plus
de la moiti des femmes seulement choisit dallaiter leur enfant
la naissance ; les disparits rgionales restent fortes ;
la dure de lallaitement est trop courte, avec une mdiane estime
dix semaines. Pourtant, les recherches scientifiques prouvent
lindniable supriorit de lallaitement maternel. Elles sont
analyses dans ce document qui a t rdig par le comit
de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie.
Malgr lamlioration de la qualit des laits infantiles,
la composition nutritionnelle et lapport en substances biologiques
du lait maternel ne peuvent tre reproduits. Aucun autre lait
que le lait dune mre ne peut sadapter de faon permanente
aux besoins du nourrisson en croissance. Leffet bnfique
pour la sant du nourrisson, largement reconnu dans les pays
o les conditions conomiques et dhygine demeurent prcaires,
est galement prouv dans les pays industrialiss. Chez nos voisins
europens les mres font beaucoup plus souvent et plus longtemps
le choix de ce mode dalimentation pour leur enfant.
Les raisons dune telle situation sont multiples et pour certaines,
mal comprises. Mais deux lments stratgiques cls doivent
tre souligns. Dune part la confiance de chaque mre
dans sa capacit nourrir son enfant est essentielle pour assurer
un allaitement satisfaisant. Dautre part, les professionnels
de sant sont en premire ligne pour conseiller les mres,
leur fournir une information complte et de qualit, pour les inciter
faire le choix de lallaitement maternel exclusif et le prolonger.

Ce document de synthse du Programme national nutrition sant


sadresse avant tout aux professionnels de sant dans le but
de promouvoir lallaitement maternel. Il concerne aussi le milieu
associatif qui joue un rle essentiel pour venir en appui
aux professionnels et aux mres et rpondre leurs interrogations
et difficults.
Davance, je remercie toutes celles et tout ceux qui uvreront
pour que ds sa naissance, le nourrisson profite de la meilleure
des protections pour sa sant, celle que lui confre le lait
de sa mre.

Professeur William Dab


Directeur gnral de la Sant

Introduction

Situation pidmiologique

Composition et variabilit du lait de femme

Composition du lait de femme


Le lait de femme : un aliment volutif

10
12

Influence de ltat nutritionnel de la mre

15

Etat nutritionnel de la mre et production de lait


Besoins nergtiques de la mre au cours de lallaitement

16
16

Croissance de lenfant au sein

19

Dveloppement psycho-affectif

23

Bnfices-sant de lallaitement maternel

27

Remarques mthodologiques
Prvention des infections
Prvention de lallergie
Prvention de lobsite
Prvention du risque vasculaire
Prvention du diabte de type 1
Prvention dautres maladies
Allaitement au sein et sant de la mre

Prcautions au cours de lallaitement maternel


Les supplmentations chez lenfant au sein
Allaitement maternel et infection par le virus
de limmunodficience humaine (VIH)
Allaitement maternel et hpatites
Allaitement maternel et infection a cytomegalovirus (CMV)
Allaitement maternel, mdicaments et polluants
Contre-indications de lallaitement maternel
Alimentation du prmatur par le lait de femme
Organisation des lactariums

28
28
32
36
40
43
46
47

49
50
54
56
58
59
61
62
63

Les messages principaux

65

Conclusion

67

Sommaire

Liste des abrviations

Liste des abrviations


AAP
AFSSA

AFSSAPS

AGPI
ANAES

CDC
CNSFP

Acadmie amricaine
de pdiatrie
Agence franaise
de scurit sanitaire
des aliments
Agence franaise
de scurit sanitaire
des produits de sant
Acides gras polyinsaturs
Agence nationale
daccrditation
et dvaluation en sant
Center for Disease Control
(USA)
Comit de nutrition
de la socit franaise
de pdiatrie

DHA

Acide docosohexanoque

EPA

Acide eicosapentanoque

ESPACI

European Society
for Paediatric Aallergology
and Clinical Immunology

ESPGHAN

IMC
OR
OMS
PNNS

European Society for


Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition
Indice de masse corporelle
Odds Ratio
Organisation mondiale
de la sant
Programme national
nutrition-sant

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Introduction
Lallaitement maternel constitue la rfrence
pour lalimentation du nourrisson pendant
les premiers mois de la vie. Lassemble
gnrale de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) a recommand en mai 2001
un allaitement maternel exclusif pendant
les 6 premiers mois de la vie, et la poursuite
de lallaitement jusqu lge de 2 ans,
voire au del en fonction du souhait des
mres (OMS, 2001). La promotion de
lallaitement maternel est un des objectifs
spcifiques lenfant du Programme
national nutrition-sant (PNNS), avec larrt
de laugmentation de la prvalence de
lobsit, la prvention de la carence en fer,
en calcium et en vitamine D, et la prise en
charge de lallergie alimentaire.
Le prsent document est consacr
lallaitement maternel dans les pays
industrialiss.

Il a plusieurs objectifs :
rsumer les connaissances sur la composition du lait de femme, la croissance
de lenfant au sein et son dveloppement
psycho-affectif ;
prsenter les principaux bnfices-sant
de lallaitement maternel, domins par
la prvention des infections, de lallergie,
de lobsit et des pathologies mtaboliques ;
rappeler les prcautions habituelles
au cours de lallaitement et les trs rares
contre-indications.
Ce document a galement pour but de
complter le guide La sant vient en
mangeant et en bougeant : le guide
nutrition des enfants des ados pour tous les
parents et le Livret daccompagnement
du guide nutrition des enfants et des ados
pour tous les parents destin aux professionnels de sant , publis par lInstitut
national de prvention et dducation
en sant (INPES) dans le cadre du PNNS.
Il complte galement les recommandations
pour la pratique clinique consacres
la mise en uvre et la poursuite de
lallaitement maternel dans les 6 premiers
mois de la vie de lenfant, publies
en mai 2002 par lAgence nationale
daccrditation et dvaluation en sant
(ANAES).

R frences bibliographiques
Anaes
Allaitement maternel. Mise en uvre et poursuite
dans les 6 premiers mois de vie de lenfant.
Recommandations pour la pratique clinique.
Mai 2002 (http://www.anaes.fr).

OMS
54e Assemble mondiale de la Sant. La nutrition
chez le nourrisson et le jeune enfant. WHA 54.2,
18 mai 2001 (http://www.who.int/gb/ebwha/
pdf_files/WHA54/fa54r2.pdf).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Situation pidmiologique
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

La prvalence de lallaitement maternel en


France est une des plus faibles des pays
europens : 56 % des enfants ns en
France en 2002 taient allaits au sortir
de la maternit contre plus de 95 % en
Finlande et en Norvge, plus de 90 % en
Sude et au Danemark, 85 % en
Allemagne, 75 % en Italie et 70 % au
Royaume-Uni. Pourtant, 75 % des femmes
franaises aimeraient nourrir leur bb au
sein pendant au minimum quelques
semaines (Groupe de travail, 2001). Il existe
de fortes disparits rgionales dans la
prvalence de lallaitement maternel, dont
voici quelques exemples en 2002 : Ille-etVilaine : 48,3 % ; Gironde : 54,4 % ; AlpesMaritimes : 59,8 % ; Haut-Rhin : 67 % ;
Isre : 70 %. La prvalence la plus basse
tait observe dans le Pas-de-Calais
(36,2 %) et la plus leve Paris (71 %).
La dure d'allaitement maternel est le plus
souvent trs courte dans notre pays : sa
dure mdiane a t estime 10 semaines
(Branger, 1998). L'allaitement quatre mois
est maintenu dans plus de 65 % des cas
en Sude et en Suisse, 34 % au Canada ,
27 % au Royaume-Uni et peine 5 % en
France.

La dcision d'allaiter prise avant la grossesse, la multiparit, la catgorie socioprofessionnelle du pre leve, l'acquisition
du dernier diplme de la mre un ge
suprieur ou gal 19 ans et la proximit du
bb la nuit la maternit sont associs
une dure plus longue de l'allaitement
maternel. En revanche, le sentiment pour
la mre que son lait n'est pas bon ou en
quantit insuffisante pour son enfant, et
l'utilisation de biberons de complment en
maternit sont associs une dure plus
courte de l'allaitement maternel.
Alors que plus de 150 maternits en
Europe ont obtenu le label Hpital ami
des bbs , dcern aux tablissements
remplissant les 10 conditions juges
indispensables pour favoriser l'allaitement
maternel, trois seulement lont obtenu en
France ce jour : les maternits des centres
hospitaliers de Lons-le-Saunier et de
Cognac et la clinique Saint-Jean de Roubaix
(Philipp, 2004).
Ce label fait lobjet dune rvaluation par
le comit scientifique de la Coordination
franaise pour lallaitement maternel
(CoFAM) tous les quatre ans.

R frences bibliographiques
Branger B, Cebron M, Picherot G, de Cornulier M.
Facteurs influenant la dure de l'allaitement
maternel chez 150 femmes.
Arch Pediatr 1998 ; 5: 489-96.

Philipp BL, Merewood A.


The Baby-Friendly way : the best breastfeeding
start. Pediatr Clin North Am 2004 ; 51 : 761-783.

Groupe de travail pour la promotion de lallaitement maternel dans le dpartement du Nord.


Dossier pour la promotion de lallaitement maternel.
Arch Pediatr 2001 ; 8 : 865-874.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Composition et variabilit
du lait de femme

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Composition du lait de femme

Le lait de femme : un aliment volutif

Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Breast is best : l'accord est unanime


quant la supriorit du lait maternel. Plus
les connaissances se dveloppent et plus
le lait de femme apparat comme le mieux
adapt aux besoins du nourrisson.

Composition
du lait de femme
(Hamosh, 2001 ; Jensen, 1995 ; Neville, 2001;
Picciano, 2001a et 2001b ; Salle, 1993)
La composition du lait mature est atteinte
trs rapidement, 4 5 jours aprs le dbut
de l'allaitement.

Protines et substances
azotes
La teneur en protines du lait de femme,
comprise entre 8 et 12 g/L, est nettement
infrieure celle des autres mammifres.
Nanmoins, elle est parfaitement adapte
aux besoins du nourrisson en raison d'une
excellente absorption et d'une parfaite
adquation du profil de ses acides amins.
Les protines du lait de femme sont aussi
trs spcifiques ; mme les casines, qui ne
reprsentent que 40 % des protines
(contre 80 % dans le lait de vache) sont
diffrentes. Les casines du lait de femme
forment des micelles beaucoup plus petites
que celles du lait de vache. Il s'agit surtout
de la casine dont l'hydrolyse conduit
des peptides (casomorphines) proprits
opiodes et de la casine hautement
glycosyle, dont la fraction C terminale a
des effets bifidognes. Enfin, un pourcentage
lev de protines (60 %) ne prcipite pas
avec les casines ; elles sont dites protines
solubles . Ce pourcentage lev de protines
solubles et les micelles de casine de petite
taille expliquent la coagulation plus fine du

lait de femme dans l'estomac du nourrisson,


contribuant une vidange gastrique plus
rapide.
Parmi ces protines solubles, certaines ont
un rle fonctionnel essentiel comme les
immunoglobulines, en particulier les IgA
de type secrtoire (IgAs) (0,5 1 g/L), les
lactoferrines, le lysozyme, la bta-dfensine 1,
des enzymes (en particulier une lipase), des
facteurs de croissance comme l'Insuline-like
Growth Factor (IGF1), le Transforming Growth
Factor (TGF), les facteurs de croissance
leucocytaire (G-CSF) et l'Epidermal Growth
Factor (EGF), qui a une action trophique
sur les muqueuses gastrique et intestinale.
On trouve aussi de lrythropoitine, des
protines de liaison des folates, des
vitamines B12 et D, de la thyroxine et des
corticostrodes, et diffrents cytokines,
pro-inflammatoires (TNF-, IL1, IL6, IL8,
IL12, IL18) ou anti-inflammatoires (IL10,
TGF2), dont le rle physiologique reste
prciser. Le lait de femme n'est donc pas
un simple vhicule de nutriments ; il a de
nombreuses proprits biologiques.
A ct des protines, la somme des
peptides, des acides amins libres (dont la
taurine), de l'ure, de l'acide urique, des
sucres et alcools amins, des polyamines,
des nuclotides, et de la carnitine, reprsente
20 25 % de l'azote total du lait, alors
qu'elle ne constitue que 3 5 % de cet azote
dans le lait de vache.

Lipides et digestibilit
des graisses
Si la teneur en lipides (35 g/L en moyenne)
est proche de celle du lait de vache, la
digestibilit et le cfficient d'absorption
des graisses du lait de femme sont trs
suprieurs (80 % contre 60 % dans les
premiers jours, atteignant rapidement 95 %
contre 80 % 3 mois pour le lait de vache).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

La meilleure digestibilit des graisses tient


la prsence dans le lait de femme d'une
lipase dpendante des acides biliaires du
nouveau-n qui compense, au niveau
duodnal, l'insuffisance des lipases pancratiques ; s'y ajoute la structure diffrente des
triglycrides : 70 % de l'acide palmitique
(25 % des acides gras totaux) tant en
position 2 sur le glycrol, il est bien absorb
sous forme de monoglycride ce qui n'est
pas le cas avec le lait de vache.
Le lait de femme est riche en cholestrol
(2,6 3,9 mM/L) alors que le lait de vache
en contient peu (0,3 0,85 mM/L). La
cholestrolmie est d'ailleurs plus leve
chez le nourrisson au sein. Il faut rappeler le
rle du cholestrol dans la structure des
membranes, comme prcurseur hormonal
et dans le dveloppement crbral.
Le lait de femme contient des acides gras
poly-insaturs (AGPI), acides gras essentiels
mais aussi leurs homologues suprieurs,
en particulier acide arachidonique (AA :
0,46 g/100 g d'acides gras) dans la srie
linolique (n-6) et acide docosahexanoque
(DHA : 0,25 g/100 g d'acides gras) dans
la srie -linolnique (n-3). Cette teneur
dpend des apports alimentaires en acides
gras n-6 et n-3 de la femme allaitante
(Heird, 2000). LAA et le DHA ont un rle
dmontr dans les processus de maturation
crbrale et rtinienne. L'immaturit chez
le prmatur des processus d'longation et
surtout de dsaturation qui permettent leur
synthse partir des deux acides gras
essentiels ont conduit un consensus sur
la ncessit d'une supplmentation spcifique
et quilibre en AA et en DHA des prparations pour prmaturs.

Glucides et oligosaccharides
du lait de femme
Globalement, le lait de femme mature
contient 75 g/L de glucides, dont 63 g de
lactose et 12 g d'oligosaccharides, alors que
le lait de vache ne comporte que du lactose.
Forms de cinq sucres lmentaires
(glucose, galactose, N-actylglucosamine,
fucose, acide sialique), de structure ramifie,
les oligosaccharides constituent une originalit
majeure du lait de femme : ils sont au nombre
de plus de 130 et constituent de vritables
prbiotiques. Non digestibles au niveau du
grle, l'exception de l'acide sialique qui
peut en tre cliv puis absorb, ils jouent un
rle essentiel dans la mise en place de
l'cosystme bactrien colique domin chez
l'enfant au sein, par les bifidobactries, en
particulier Bifidobacterium bifidum.

10
11

Le rle des ces oligosaccharides (quasiment


absents du lait de vache) dans la protection
vis--vis des infections digestives, mais
aussi extra-digestives, est aujourd'hui bien
argument (Kunz, 2000).

Autres composants
du lait de femme
La teneur relativement faible en azote et en
sels minraux (2,50 g/L) permet de limiter la
charge osmolaire rnale des valeurs
assez faibles (93 mOsm/L), alors qu'elle est
beaucoup plus leve pour le lait de
vache (308 mOsm/L). Cette faible charge
osmolaire rnale constitue une scurit en
cas de pertes hydriques excessives, par
transpiration ou diarrhe, en permettant de
mieux assurer le maintien l'quilibre de la
balance hydro-minrale.
Un autre point important concerne la
meilleure biodisponibilit de diffrents oligolments comme le fer et le zinc, en raison
des ligands prsents dans le lait de femme,
qui facilitent leur absorption.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Le lait de femme :
un aliment volutif
Durant les trois premiers jours de
l'allaitement, le lait de femme, alors appel
colostrum, a une composition diffrente du
lait mature. Moins riche en lipides et en
lactose, il a une densit nergtique
moindre (450-480 contre 650-700 kcal/L) ;
il est par contre plus riche en cellules
immuno-comptentes (10 fois plus), en oligosaccharides (22 24 contre 12 13 g/L),
et en protines (22 contre 11 g/L).

L'augmentation porte sur les protines


solubles fonctionnelles comme les immunoglobulines, en particulier les IgAs, les lactoferrines, diffrents facteurs de croissance
(G-CSF, EGF, IGF1), les diffrentes cytokines,
alors que les casines sont pratiquement
absentes. Tous ces lments contribuent
protger le nouveau-n qui est particulirement vulnrable aux infections. En
quelques jours, la composition rejoint celle
du lait mature. Le lait des femmes qui
accouchent prmaturment est plus riche en
AGPI, ce qui correspond aux besoins plus
levs des prmaturs en ces AGPI pour
la maturation crbrale.

Tableau I
Teneurs indicatives en nergie, protides, lipides, glucides et minraux du lait de femme,
du lait de vache et des prparations pour nourrissons, destines aux nourrissons de
la naissance 4-6 mois (au 1er janvier 2004) (Directive, 1991).
Pour 100 mL

Lait de vache

Poudre (g)

Prparations
pour nourrissons

Lait de femme
mature (aprs J4-J5)

12,6-15

Calories (kcal)

65

66-73

67

Protides (g)
- Casine (%)

3,7
80

1,5-1,9
60-80* 44-50**

1
40

Lipides (g)
- Acide linolique (mg)
- Acide a-linolnique (mg)

3,5
90
Traces

2,6-3,8
350-740
30-100

3,5
350
37

Glucides (g)
- Lactose (%)
- Dextrine-maltose (g)
- Autres sucres

4,5
100
0
Aucun

6,7-9,5
47-100
1,1-2,6
Amidon, glucose,
fructose, saccharose

7,5
85
0
Oligosaccharides

Sels minraux (mg)


- Sodium (mg)
- Calcium (mg)
- Calcium/Phosphore
- Fer (mg)

900
48
125
1,25
0,03

250-500
16-28
43-93
1,2-1,9
0,7-1

210
16
33
2
0,05

* Prparations protines non modifies


** Prparations protines adaptes
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

En cours de tte, la composition du lait


change et s'enrichit en graisses et en micelles
de casine. L'analyse d'un chantillon isol
de lait n'a donc pas de sens et pourrait faire
croire tort que la densit calorique du lait
est insuffisante, alors que celle-ci reste
normale, mme lorsque la mre est en
situation de malnutrition.
Des variations de l'alimentation maternelle
peuvent cependant influer sur la composition
du lait en acides gras, la teneur en iode,
en slnium, en vitamine A et en vitamines
du groupe B.

R frences bibliographiques
Directive de la Commission du 14 mai 1991
concernant les prparations pour nourrissons
et les prparations de suite (91/321/CEE).
Journal Officiel des Communauts Europennes,
04.07.1991, L 175, p 35.
Hamosh M.
Bioactive factors in human milk. Pediatr Clin
North Am 2001 ; 48 : 69-86.
Heird WC.
The role of polyunsaturated fatty acids in term
and preterm infants and breastfeeding mothers.
Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 173-188.
Jensen RG.
Handbook of milk composition. 1 vol, Acad Press,
New-York 1995, 920 p.
Kunz C, Rudloff S, Baier W, Klein N, Strobel S.
Oligosaccharides in human milk : structural,
functional and metabolic aspects. Annu Rev Nutr
2000 ; 20 : 699-722.
Neville MC, Morton J, Umemura S. Lactogenesis.
The transition from pregnancy to lactation.
Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 35-52.
Picciano MF (a)
Nutrient composition of human milk. Pediatr Clin
North Am 2001 ; 48 : 53-67.
Picciano MF (b)
Representative values for constituents of human
milk. Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 263-4.
Salle BL.
Le lait de femme. In : C Ricour, J Ghisolfi, G Putet,
O Goulet, ds. Trait de Nutrition Pdiatrique,
Maloine, Paris : 1993 : 973-1000.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Influence de ltat nutritionnel


de la mre

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Etat nutritionnel de la mre et production de lait

Besoins nergtiques de la mre au cours de lallaitement

Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Etat nutritionnel
de la mre
et production
de lait
La production de lait travers le monde
est trs semblable dans les diffrentes
populations, quels que soient le niveau
de vie et l'tat nutritionnel des mres
(Brown, 1998) (Tableau II). L'apport d'un
supplment significatif en nergie au cours de
l'allaitement n'a pas d'effet patent sur la
production de lait, mme dans les populations
ayant des apports en nergie limits
(Prentice, 1996).
Dans les conditions normales, la glande
mammaire a une surcapacit produire
le lait ncessaire la croissance de l'enfant.
Les mres de jumeaux peuvent avoir une
production de lait proche du double de celle
observe en cas de grossesse unique. Les
femmes qui pour des raisons diverses
(malformations) n'allaitent que d'un seul
sein ont une production de lait trs proche
de celles qui allaitent des deux seins. Enfin,
il est rare que le lait stock au niveau du sein
soit compltement consomm au cours
d'une tte. Il semblerait que la capacit
de stockage du sein soit elle-mme fonction
de la demande du nourrisson qui dtermine
la quantit de lait produite par la mre.

Besoins
nergtiques
de la mre
au cours
de lallaitement
La production de lait reprsente un cot
nergtique pour la mre, compens par
une augmentation des apports nergtiques
et ventuellement une mobilisation des
graisses. Le cot nergtique de la lactation
est dtermin principalement par la quantit
de lait produite, qui dpend essentiellement
de la demande de l'enfant. Cette quantit
dcrot ds que des aliments sont donns
en supplment du lait maternel : la production
de lait est en moyenne de 710 mL par jour
pendant les deux premiers mois et
augmente lgrement par la suite, du moins
pour les enfants bnficiant d'un allaitement
exclusif (Tableau II). Pour les enfants
partiellement nourris au sein, la production
de lait est lgrement infrieure.
La valeur nergtique du lait de femme varie
en fonction de l'heure de la tte, d'un sein
l'autre et mme au cours de la tte.
La valeur moyenne de 67 kcal/100mL est
gnralement retenue (Prentice, 1996).
Dans le cas d'une femme produisant 750 ml
de lait par jour, la valeur nergtique du lait
produit est de 502 kcal (750 mL x 67 kcal/
100 mL). Avec un rendement nergtique
de la production de lait estim entre 80 et
85 %, cela correspond une augmentation
des besoins denviron 630 kcal/jour (WHO,
1985).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Ces besoins en nergie correspondant


l'allaitement peuvent tre couverts en partie
par une mobilisation des graisses accumules
lors de la grossesse. La perte de poids est
en fait trs variable d'une femme l'autre, et
est gnralement limite aux trois premiers
mois de l'allaitement. Chez les femmes en bon
tat nutritionnel, dans les pays industrialiss,
elle est en moyenne de 800 g/mois (soit

27 g/jour). Si on admet que cette perte de


poids a un quivalent nergtique de
6,5 kcal/g, elle correspond l'utilisation de
173 kcal par jour. Dans ce cas, les besoins
en nergie sont rduits d'autant et
correspondent 455 kcal/jour, qui sont
aisment couverts par laugmentation de la
consommation alimentaire dans les pays
industrialiss (Butte, 1998).

Tableau II
Production moyenne de lait (g/jour) en fonction de l'ge de l'enfant (Brown, 1998).
Age de l'enfant (mois)
0-2

3-5

6-8

9-11

Allaitement exclusif
Pays industrialiss
Pays en voie de dveloppement

710
714

787
784

803
776

900

Allaitement partiel
Pays industrialiss
Pays en voie de dveloppement

640
617

687
663

592
660

436
616

12-23

16
17
448
549

R frences bibliographiques
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Croissance de lenfant au sein


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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Le groupe de travail charg de la rdaction


des recommandations pour la pratique
clinique : Allaitement maternel. Mise en
uvre et poursuite dans les six premiers
mois de vie de lenfant a propos les
dfinitions suivantes de lallaitement
(ANAES, 2002) :

sucre ou non, ou toute autre nourriture.


En cas dallaitement partiel, celui-ci est
majoritaire si la quantit de lait maternel
consomm assure plus de 80 % des
besoins de lenfant, moyen si elle assure
20 80 % de ses besoins et faible si
elle en assure moins de 20 % ;

le terme allaitement maternel est rserv


lalimentation du nouveau-n ou du
nourrisson par le lait de sa mre ;

la rception passive (par lintermdiaire


dune tasse, dune cuillre, dun biberon)
du lait maternel exprim est considre
comme un allaitement maternel mme
sil ne sagit pas de lallaitement au sein ;

lallaitement est exclusif lorsque le


nourrisson reoit uniquement du lait
maternel lexception de tout autre
ingestat, solide ou liquide, y compris leau ;
lallaitement est partiel lorsquil est associ
une autre alimentation comme des
substituts de lait, des crales, de leau

Les enfants qui sont exclusivement nourris


au sein conformment aux recommandations de lOMS scartent sensiblement
au cours de leur premire anne de vie
(de Onis, 1997) des courbes de rfrence
de croissance staturo-pondrale tablies
partir dune majorit denfants nourris
avec des prparations lactes industrielles
(US Department of Health, 1977).
Au cours du 1er trimestre, la croissance en
taille (+ 0,5 cm 3 mois) et surtout en poids
(+ 106 g 3 mois) est en fait suprieure
chez les enfants exclusivement nourris au
sein (Kramer, 2002). Ce phnomne pourrait
traduire un effet biologique propre ce mode
dalimentation.
Au-del du 1er trimestre, l'allaitement maternel
exclusif a t rendu tort responsable d'un
ralentissement de la croissance, attribu
notamment un apport protique insuffisant.
Compars ceux qui sont allaits artificiellement, les enfants au sein grossissent
effectivement moins vite aprs l'ge de

le sevrage correspond larrt complet


de lallaitement maternel. Le sevrage
ne doit pas tre confondu avec le dbut
de la diversification alimentaire.

4 6 mois. De mme, vers l'ge de 6-8 mois


se produit un ralentissement modeste, mais
indiscutable, de la croissance en taille.
Alors que les tailles sont quivalentes 1 an,
la diffrence de poids s'accuse nettement
entre 9 et 12 mois, un moment o la
consommation de protines est suprieure
au besoin dans les deux groupes (Heinig,
1993), ce qui carte toute relation avec
ce facteur. La croissance pondrale moins
rapide des enfants nourris au sein, qui
aboutit une diffrence de prs de 600 g
1 an, pourrait tre lie au fait qu'ils
stabilisent d'eux-mmes leur consommation
nergtique un niveau plus faible.
L'introduction d'aliments de complment
n'affecte pas cette autorgulation, l'nergie
fournie en supplment provoquant une
rduction compensatrice de la consommation de lait. Les nourrissons dont l'allaitement
maternel est prolong dposent par ailleurs
moins de graisses dans leurs tissus. La part
de la masse maigre dans leur accroissement pondral et le gain de masse maigre
par gramme de protines consommes

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

sont ainsi plus levs que chez les enfants


aliments artificiellement. Cependant, les
diffrences prcoces de vitesse de croissance
et de composition corporelle sestompent
compltement dans les mois et les annes
suivantes (Hediger, 2000).
Si, dans les pays industrialiss, l'allaitement
maternel exclusif permet un dveloppement
normal au moins jusqu' l'ge de 6 mois
chez le nourrisson terme, la croissance des
enfants est compromise plus tt dans les pays
moins favoriss, o l'alimentation traditionnelle
de sevrage est inadapte ou contamine
par des germes entropathognes.
Les courbes diffuses par les institutions
internationales viennent de pays industrialiss
et d'une poque o la pratique de
l'allaitement maternel tait au plus bas. Elles
refltent essentiellement le dveloppement
d'enfants allaits artificiellement et leur
application sans nuance des nourrissons au
sein conduit sous-estimer grossirement
l'efficacit de l'allaitement maternel. Il est
trs rvlateur que selon ces normes les

enfants du Kenya, de Gambie ou de NouvelleGuine semblent casser leur courbe


de poids ds l'ge de 2 mois, alors qu'elle
ne s'carte pas avant 4 6 mois de celle
de nourrissons anglais nourris par leur
mre. La prochaine publication par lOMS
des courbes de croissance staturopondrale spcifiques aux enfants allaits
au sein permettra dviter cet cueil dinterprtation tout fait regrettable.
Le volume de lait produit par des femmes
du Bangladesh ou du Kenya pendant les dix
premiers mois est comparable celui des
Amricaines bien nourries, et nest pas
sensible l'tat nutritionnel de la mre.
La teneur en protines et en lipides est
pratiquement constante quel que soit ltat
nutritionnel de la mre allaitante, la scrtion
lacte n'tant compromise que dans des
situations de quasi-famine. Il n'y a donc pas
de raison nutritionnelle d'introduire d'autre
aliment que le lait avant l'ge de 6 mois,
en insistant sur le fait que l'allaitement
maternel peut tre poursuivi jusqu' l'ge
de 2 ans ou mme davantage.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Dveloppement psycho-affectif
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Pour les psychanalystes, l'allaitement maternel


constitue un lment majeur de la relation
mre-enfant, une situation qui l'implique,
elle, profondment, dans son corps et dans
sa vie psychique L'allaitement prolonge
le temps de la grossesse et de la naissance
et s'inscrit indissociablement dans la vie
sexuelle de la femme et dans son histoire
(Siksou, 2002). Dans l'interaction mreenfant, cette priode initiale de la vie o la
mre et l'enfant sont troitement unis en une
vritable dyade, le contact troit favoris par
l'allaitement au sein peut jouer un rle
essentiel dans la spirale transactionnelle qui
lie la mre son enfant, c'est--dire dans
le renforcement du bien-tre psychologique
de la mre par celui de son enfant et rciproquement. La dmonstration scientifique
du rle propre de l'allaitement au sein dans
ces bnfices affectifs pour l'enfant et pour
la mre est difficile. Il faut souligner les
difficults inhrentes aux mthodes d'valuation des fonctions cognitives qui font
appel des instruments imparfaits, dont les
estimations chiffres ne doivent pas faire
illusion.
La plupart des travaux publis ont montr
que le dveloppement cognitif tait
lgrement suprieur chez les enfants
nourris au sein.
Une mta-analyse publie en 1999 a confirm
un bnfice de 3,2 points de quotient
intellectuel (QI) aprs ajustement pour
les facteurs de confusion (ge, niveaux
intellectuels, culturel et ducatif des parents,
statut socio-conomique, rang de naissance,
tabagisme maternel, taille de la fratrie, etc.)
(intervalle de confiance 95 % : 2,3-4)
(Anderson, 1999). Cette diffrence est
significative et homogne, observe ds
les deux premires annes de vie et persiste
dans l'enfance et l'adolescence. Elle
augmente avec la dure de l'allaitement
maternel. Elle est plus importante chez les
enfants ns prmaturment (5,2 points
contre 2,7 points chez les enfants ns

terme), suggrant que les prmaturs


en tirent plus d'avantages. L'analyse des
donnes montre une amlioration globale
des performances visuelles et motrices.
Depuis cette mta-analyse, d'autres travaux
allant dans le mme sens ont t publis.
Les rsultats favorables observs chez
les prmaturs recevant le lait de femme
par sonde naso-gastrique plaident pour
un avantage tenant plus au lait lui-mme
qu' l'allaitement au sein.
Chez l'adulte, deux chantillons de sujets
issus d'une cohorte danoise d'individus ns
Copenhague entre octobre 1959 et
dcembre 1961, classs l'ge d'un an
en cinq groupes selon la dure de l'allaitement
au sein, ont t valus le premier l'ge
moyen de 27,2 ans par le test du WAIS,
le deuxime l'ge moyen de 18,7 ans
par le score BPP (Mortensen, 2002). Aprs
ajustement pour les facteurs de confusion
possibles (en particulier classe sociale
et niveau d'ducation des parents),
une association positive nette avec la dure
de l'allaitement au sein a t dmontre :
le rsultat du test WAIS augmente ainsi
significativement de 99,4 101,7 102,3
106 et 104 pour des dures d'allaitement
respectives de moins d'un mois 2 3 mois
4 6 mois 7 9 mois, et plus de 9 mois.
Le score du BPP augmente significativement, pour ces mmes dures d'allaitement de 38 39,2 39,9 40,1 et 40,1.
Cependant, cette affirmation de la supriorit
du lait maternel pour le dveloppement
intellectuel de l'enfant est trs controverse.
Une mta-analyse rcente, reprenant toutes
les publications consacres au sujet de
1929 2001 n'en retient que 40 pertinentes,
dont 27 (68 %) concluent de meilleures
performances cognitives, mais la plupart
souffrent de biais mthodologiques (Jain,
2002). Les deux tudes ayant bnfici de
la meilleure mthodologie selon les auteurs
de cette mta-analyse concluent pour l'une
un effet positif significatif et pour l'autre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

une absence d'effet. Pour d'autres auteurs,


la controverse ne porte pas sur le fait que
le QI soit lgrement suprieur, de l'ordre
de 3 4 points, mais sur l'affirmation que
cette diffrence reflte un avantage nutritionnel
propre au lait de femme ou, au moins,
un avantage directement li l'allaitement
au sein. La diffrence pourrait tenir au fait
que les femmes nourrissant leur bb leur
assurent un environnement affectif diffrent
et une stimulation cognitive plus grande :
plusieurs tudes ont montr que l'allaitement
maternel est associ des niveaux socioconomique et d'ducation plus levs
(Rey, 2003).
Parmi les facteurs susceptibles d'expliquer
les bnfices de lallaitement maternel sur
le dveloppement psycho-affectif, certains
pourraient tenir au lait lui-mme, sa
richesse en certains nutriments comme
les AGPI longue chane, en particulier
le DHA dont le rle dans les maturations de
la rtine et du cortex crbral est dmontr
(Clandinin 1994) ; le DHA, comme l'AA,
sont ajouts aujourd'hui aux prparations
spcifiquement destines aux prmaturs,

mais sont absents de la plupart des


prparations pour nourrissons. Chez des
nourrissons dcds de mort subite,
la teneur en DHA du cortex crbral est plus
leve chez les enfants nourris au lait
maternel que chez ceux nourris avec
une prparation pour nourrissons et il existe,
comme chez l'animal, une corrlation entre
DHA rythrocytaire et DHA du cortex
crbral. Un autre avantage a t rapport
la richesse en acide sialique des oligosaccharides du lait de femme, seul composant
pouvant tre libr de ces oligosaccharides
et absorb au niveau du grle. Cet acide
sialique renforcerait significativement le pool
disponible pour la synthse des sphingolipides.

En rsum

24

Au total, l'allaitement maternel, que ce


soit pour des raisons psycho-affectives,
nutritionnelles ou environnementales,
apporte un bnfice sur le plan cognitif,
modeste mais dmontr dans la majorit
des tudes, qui persiste l'ge adulte.

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Bnfices-sant
de lallaitement maternel

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Remarques mthodologiques

Prvention des infections

Prvention de lallergie

Prvention de lobsit

Prvention du risque vasculaire

Prvention du diabte de type 1

Prvention dautres maladies

Allaitement au sein et sant de la mre

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Remarques
mthodologiques

Prvention
des infections

L'effet prventif de l'allaitement maternel


sur l'apparition ultrieure de maladies est
difficile mettre en vidence. Pour des
raisons thiques videntes, il est en effet
impossible de raliser des tudes prospectives
randomises comparant lallaitement maternel
et lalimentation avec un lait artificiel, ce qui
induit des biais de recrutement et des
variables de confusion : les femmes qui
allaitent sont plus volontiers issues de
milieux socio-culturels plus favoriss et sont
plus lcoute des recommandations de
sant. Les nourrissons allaits au sein sont
moins rapidement mis en collectivit que
ceux nourris au lait artificiel et donc protgs
plus longtemps du risque de pathologies
infectieuses contagieuses. En outre, les
tudes rtrospectives se heurtent aux biais
de mmorisation concernant la dure
prcise de lallaitement maternel et sa nature
exclusive ou partielle.

Lobservation clinique a depuis des millnaires


bien mis en vidence que les enfants nourris
au sein avaient une mortalit et une
morbidit plus faibles que ceux qui ntaient
pas allaits par leur mre ou une nourrice.
Jusqu lavnement de la bactriologie,
puis de lhygine, il tait cependant difficile
sinon impossible de bien valuer cet ventuel
pouvoir de protection, encore moins den
distinguer les raisons.
La premire avance significative sur ce plan
revient, au dbut du XXe sicle, un jeune
mdecin franais, Monsieur Tissier. Ayant
observ que les nourrissons au sein avaient
dans les selles, en plus grande quantit que
ceux qui ntaient pas allaits par leur mre,
des germes particuliers appels Bifidus,
il a le premier suggr quil y avait peut tre
une relation entre cette donne et le fait
que les nourrissons au sein avaient moins de
diarrhes aigus. Tissier a donc, il y a plus
de cent ans, eu lintuition que le lait de femme
avait ce pouvoir de protection parce quil
favorisait le dveloppement de germes
bnfiques dans lintestin (Tissier, 1905).
Aujourdhui, les progrs des connaissances
ont permis didentifier, au moins en partie,
la nature de facteurs de protection prsents
dans le lait de femme et de souligner
limportance de la relation avec la maturation
des processus immunologiques de dfense
du nourrisson.

Les facteurs de protection


identifis du lait maternel
Il nest pas discut que le lait de femme
contribue une meilleure dfense du
nourrisson contre les infections. Jusqu

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lavnement des prparations lactes


actuelles (1970-1980), il permettait seul,
en raison de sa composition constamment
adapte aux besoins nutritionnels du jeune
enfant, la prvention des tats de malnutrition, des situations de carences en acides
gras essentiels, en oligo-lments (fer, zinc),
en vitamines, qui associs ou isols, sont
des facteurs reconnus comme favorisant le
dveloppement dinfections. Aujourdhui,
les prparations lactes industrielles ont
aussi cette capacit.
A ces facteurs gnraux qui contribuent
optimiser les moyens de dfense des jeunes
enfants, se surajoutent les effets dun grand
nombre de substances (certaines non ou
insuffisamment identifies actuellement)
contenues dans le lait de femme.
Limmaturit des systmes immunologiques
de dfense, situation caractristique du
nouveau-n, affecte la production et la
mmoire des lymphocytes T, donc leurs
capacits de raction en rponse un
stimulus infectieux. Cette insuffisance
fonctionnelle de cellules T retentit aussi
sur la rponse cellulaire B. Ce dfaut de
communication des cellules T et B accentue
limmaturit des lymphocytes B, ce qui
explique la faible production dimmunoglobulines cet ge. Le lait maternel va
contribuer attnuer sur bien des points cet
tat dimmaturit physiologique immunitaire.
Il retarde, par une action dont les mcanismes
sont encore mal lucids, linvolution de
la glande thymique, ce qui a un effet positif
sur la fonction systmique lymphocytaire.
Il contient des substances qui ont une
action immuno-modulatrice, participant ainsi
au dveloppement du systme immunitaire
du jeune enfant : hormones (ACTH, cortisol,
TRH), facteurs de croissance, cytokines,
lactoferrines, nuclotides, oligosaccharides,
acides gras polyinsaturs Des mdiateurs
de lactivit immunitaire non spcifique
isols dans le lait de femme agissent sur les
fonctions phagocytaires.

De nombreuses protines et cellules contenues


dans le lait maternel vont directement participer
sur un autre plan la dfense contre les
infections en sopposant au dveloppement
des bactries, virus et champignons, en ayant
parfois une action cytolytique pour ces agents
pathognes. Des immunoglobulines, en
particulier de type IgA scrtoire, (1 2 g/L
en dbut de lactation, 0,5 1 g/L aprs
1 2 ans d'allaitement) vhiculent les anticorps
antibactriens, antiviraux et anti Candida
secrts par lorganisme maternel. Les lactoferrines ont une activit bactricide dmontre
et pourraient intervenir en inhibant les
processus dadhsion. Le lysozyme a aussi
une action bactricide. La kappa-casine
glycosyle empche ladhsion de bactries
aux muqueuses digestive et respiratoire et
est un facteur dinhibition du dveloppement
bactrien. La lactoperoxydase est bactricide.
Lalpha-lactalbumine a une activit antimicrobienne (Lnnerdal, 2003). Des cellules
apportes lors de lallaitement maternel
peuvent par ailleurs participer directement
la destruction des micro-organismes
agresseurs par leurs actions phagocytaires.
Dautres facteurs prsents dans le lait de
femme renforcent les dfenses pithliales
intestinales et respiratoires (effet barrire).
Le cortisol modifie le profil de glycosylation
des microvillosits intestinales et a une
action bnfique sur la maturation des
cellules muqueuses. Une grande varit
dhormones gastro-intestinales (bombsine,
cholcystokinine, peptide YY, vasoactive
intestinal peptide), des facteurs de croissance,
des lactoferrines, des peptides libres ou
librs lors de lhydrolyse de la casine,
des oligosaccharides sont apports par
lallaitement maternel. Ces substances ont
des proprits qui vont dans le mme sens
avec des effets sur la trophicit pithliale,
mais aussi sur la secrtion et la composition
des mucines, modifiant ainsi dans un sens
bnfique les interrelations de lensemble
barrire intestinale ou respiratoire agents
infectieux pathognes.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Si le lait maternel napporte pas de probiotiques, on sait depuis les travaux de


Tissier, que lenfant allait au sein a une flore
fcale riche en bifidobactries. La flore
bactrienne intestinale du nourrisson au sein
est diffrente sur bien des points de celle
des enfants nourris au biberon. Elle contient
moins de bactries pathognes, plus de lactobacilles et de bifidobactries. De nombreux
facteurs prsents dans le lait maternel
modulent cet cosystme microbien (composs protiques, N-actylglucosamine,
oligosaccharides, peptides effet bifidogne,
facteurs antimicrobiens ou de croissance
spcifique) mais aussi labaissement du pH
intestinal li lingestion de lait de femme.
Le lait maternel apporte ainsi un ensemble
de substances et de cellules qui par leurs
actions directes et indirectes contribuent
de manire efficace la prvention des
infections chez le jeune enfant.
Au-del de ces facteurs spcifiquement lis
aux composants du lait maternel, interviennent
certainement dans ces processus de protection
des mcanismes fondamentaux dchanges
de messages biologiques entre la mre
et son enfant allait, le plus connu tant
le transfert de limmunit passive maternelle
(classique voie entro-mammaire).

Les tudes pidmiologiques


Mme sil est difficile de disposer de donnes
fiables, en particulier compte tenu du peu
dtudes rellement valides et de la grande
variabilit des situations, il est aujourdhui
considr comme un fait dmontr que les
jeunes enfants nourris au sein ont bien
moins dinfections bactriennes ou virales
et ont un taux significativement moindre de
mortalit dorigine infectieuse que ceux
aliments au biberon avec des prparations
lactes, quel que soit le niveau socioconomique du pays (Scariati, 1997 ; WHO,
2000).

Cet effet prventif a t particulirement mis


en vidence pour les diarrhes aigus
infectieuses du nourrisson dans les pays en
voie de dveloppement. Mais, de faon
constante, toutes les tudes ralises,
y compris dans les pays niveau socioconomique lev, montrent la fois une
diminution de lincidence des diarrhes
aigus et, quand elles surviennent, une
diminution de leur gravit, quelles soient
bactriennes ou virales, particulirement
Rotavirus (Kramer, 2003). Mme si des
biais sont souvent relevs, comme une
possible meilleure attention familiale pour
lenfant allait ou des sjours en crche plus
frquents ou plus prolongs des nourrissons
aliments au biberon, cet effet prventif
nest pas discut. Il a t aussi observ
une forte corrlation entre la dure de
lallaitement et la moindre incidence des
diarrhes infectieuses. Un allaitement
exclusif dune dure de six mois diminue
significativement le risque de diarrhe aigu
pendant la premire anne de vie par
rapport un allaitement de trois mois.
Le prolongement de lallaitement maternel
au-del de lge de 6 mois ne semble pas
par contre augmenter leffet prventif.
Cet effet pourrait ntre que transitoire,
le risque infectieux tant dcal un ge
plus tardif, mais il serait alors moindre.
Leffet prventif pour les diarrhes aigus
dun allaitement partiel est difficile analyser
en labsence de donnes significatives
disponibles ; il dpend probablement de
limportance de lapport en lait de femme.
Le lait de femme a galement un effet
prventif la fois sur lincidence et la gravit
de lentrocolite ulcro-ncrosante du
nouveau-n.
Le nourrisson nourri au sein pendant au
moins trois mois prsente aussi moins
dinfections de la sphre ORL (rhinites,
otites) et dinfections respiratoires, ainsi
quune diminution de leur gravit quand elles
surviennent. Une mta-analyse rapportant

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

des tudes ralises dans des pays


niveau socio-conomique lev, montre
quun allaitement maternel exclusif prolong
pendant au moins quatre mois rduit de un
tiers le nombre dhospitalisations pour
affections respiratoires par rapport aux
nourrissons nourris avec une prparation
artificielle (Bachrach, 2003). Une tude
prospective rvle que jusqu lge de
12 mois le nombre de consultations et
dhospitalisations pour infections des voies
respiratoires suprieures, bronchites asthmatiformes et bronchiolites ou lors dpidmies
dinfections pulmonaires virus respiratoire
syncitial, est moindre chez lenfant allait
trois mois ou plus (Oddy, 2003). Cet effet
est moins net si lallaitement nest pas
exclusif (prises complmentaires deau,
dautres boissons ou dun lait artificiel),
ce qui semble bien indiquer que lallaitement
partiel modifie rapidement la capacit de
prvention du lait de femme. Ces donnes

sont inchanges aprs ajustement prenant


en compte le tabagisme et le niveau socioconomique familial, mais les sjours en
crche ne sont pas mentionns.

En rsum
Les rsultats des tudes cliniques ralises
ce jour confirment que lallaitement maternel
permet de prvenir les infections du jeune
enfant, quel que soit le pays. On sait aussi
que pour que cet effet prventif soit efficace,
lallaitement maternel exclusif doit durer
plus de trois mois, que cet effet tend
sestomper larrt de lallaitement, quil
est moindre aprs six mois.
Cette action prventive du lait de femme
constitue lheure actuelle largument
le plus convainquant pour conseiller de nourrir
un enfant au sein durant au moins quatre
mois et mieux, six mois.

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224-228.

WHO collaborative study team on the role of


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mortality.
Effect of breast feeding on infant and child mortality
due to infectious diseases in less developed
countries: a pooled analysis. Lancet 2000 ; 355 :
451-455.

Sommaire >>

Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

30
31

Prvention
de lallergie
Lallergie alimentaire est une pathologie
frquente, dont la prvalence dpasse 5 %
chez lenfant dge scolaire (Ranc, 2003).
De nombreux travaux montrent que la vie
intra-utrine et la petite enfance sont des
priodes critiques, au cours desquelles
un enfant gntiquement programm est
plus risque de sensibilisation envers des
allergnes de rencontre, comme les allergnes alimentaires. Plusieurs moyens dintervention sont matrisables, et il est notamment
possible de reconnatre les enfants risque,
dviter lalimentation artificielle et la diversification alimentaire prcoces, et lexposition
au tabac.

La reconnaissance
des enfants risque
Il est ncessaire de mettre au point une
stratgie de reconnaissance des enfants
risque car la prvention de lallergie ne
se rvle utile quen cas dantcdents
familiaux dallergie. Un enfant est considr
comme risque dallergie quand il a au
moins un parent du 1er degr (pre, mre,
frre ou sur) allergique (Espaci, 1993).
Le risque dallergie chez lenfant est de 20 %
en cas dallergie monoparentale, 43 % en cas
dallergie biparentale et de 72 % lorsque
les manifestations allergiques sont identiques
chez les deux parents (Kjellman, 1977).

La prvention ant-natale
Lefficacit des mesures dittiques pendant
la grossesse, avant la mise en route
de lallaitement maternel, est controverse.
Le rgime dviction nest recommand
ni par lAcadmie Amricaine de Pdiatrie

(AAP) ni par lESPACI (European Society


for Paediatric Allergology and Clinical Immunology) ou lESPGHAN (European Society
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition). Seule lexposition un
aliment non essentiel sur le plan nutritionnel,
larachide, semble pouvoir favoriser la survie
ultrieure dune allergie : son viction est
donc recommande.

Lallaitement au sein
Le rle de lallaitement au sein dans la
prvention de lallergie reste lobjet de
dbats. Si nombre de publications confortent
le rle de lallaitement au sein dans la
diminution du risque allergique, plusieurs
tudes analysant leffet dun allaitement
prolong ne le confirment pas.
Pour tenter de rsoudre ces diffrences,
une mta-analyse a regroup 18 tudes
prospectives (Gdalevich, 2001a). Par comparaison avec une prparation base de lait
de vache, un allaitement au sein de trois
mois rduit le risque de dermatite atopique,
avec un OR global de 0,68 (IC 95 % : 0,520,88). Leffet le plus fort est observ chez
les enfants prsentant une histoire familiale
dallergie (OR 0,58 ; IC 95 % : 0,4-0,92).
Aucun effet nest observ lorsquaucun des
deux parents nest atopique.
Lasthme pourrait aussi bnficier dun effet
protecteur de lallaitement au sein. Dans une
mta-analyse de 12 tudes, un allaitement
exclusif au sein dau moins trois mois rduit
le risque dasthme dans la population
gnrale (OR 0,70 ; IC 95 % : 0,60-0,81),
et cet effet protecteur est plus marqu en
cas datopie familiale quen labsence
datopie familiale (Gdalevich, 2001b).
Dautres tudes longitudinales confirment
les donnes de ces mta-analyses (Kramer,
2000 ; Kull, 2002). En revanche, dans
une cohorte dbut nonatal, la Tucson
Childrens Respiratory Study , lallaitement

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

au sein protge contre le wheezing au cours


des deux premires annes de vie mais
augmente le risque dasthme de 6 13 ans
chez les enfants atopiques ns de mre
asthmatique (Wright, 2001). Ltude la plus
rcente suggre que lallaitement maternel
ne rduit pas le risque atopique gnral
et mme quil laggrave, puisque dans cette
cohorte no-zlandaise de plus de 1.000
enfants issus de la population gnrale et
analyss entre 13 et 21 ans, lallaitement
maternel augmente le risque dallergie au
chat, aux gramines et aux acariens (Sears,
2002 et 2003). Il faut cependant prciser
quun nombre important denfants ont trs
probablement reu selon les auteurs une
prparation lacte de complment pendant
les premiers jours de la vie en maternit,
pouvant favoriser une sensibilisation ultrieure
aux protines du lait de vache, indpendamment de lallaitement au sein.
En rsum, malgr ces trois publications qui
montrent labsence deffet protecteur sinon
son rle aggravant moyen et long terme
vis--vis de lallergie respiratoire, lallaitement
au sein exclusif fait lobjet dune recommandation unanime dans la prvention de
lallergie alimentaire de la part des comits
nord-amricains et europens qui se sont
exprims sur ce sujet, le comit nordamricain recommandant une dure lallaitement plus longue (six mois contre quatre/
six mois pour le comit de nutrition de
lESPGHAN).

Le rgime maternel au cours


de lallaitement au sein
Les allergnes alimentaires passent dans
le lait de mre et peuvent induire une
sensibilisation prcoce. Une mta-analyse a
rcemment conclu un effet prventif du
rgime maternel sur leczma (Kramer, 2000).

allemande non randomise mais bien


contrle, les nouveau-ns risque nont
pas montr de diminution de frquence
deczma ni de sensibilisation luf et
au lait malgr un rgime dlimination chez
la mre au cours du troisime trimestre de
la grossesse et au cours de lallaitement.
Une autre tude, de type cas-tmoins,
mene au Royaume-Uni, montre que les
enfants risque dont les mres ont vit
les allergnes alimentaires ont dvelopp
davantage deczma et de sensibilisation
de 6 18 mois.
LAAP utilise les rsultats de la mta-analyse
pour recommander llimination chez la mre
de larachide et des noix, et pour envisager
celle des ufs, du lait, du poisson et
dautres allergnes au cours de lallaitement
des enfants risque. LESPGHAN, se basant
sur le manque de rsultats convaincants,
ne recommande pas de rgime au cours
de lallaitement. Il est donc raisonnable de
nenvisager une viction alimentaire quaprs
analyse prcise des circonstances familiales
individuelles et avis spcialis. Toute mre
suivant un rgime sans lait doit bien entendu
recevoir un apport calcique de 1 500 mg/24h
associ une supplmentation vitaminique
D. La mise en place dun rgime titre trop
systmatique risque dinduire une mdicalisation exagre de lallaitement.
La question de lviction de larachide se pose
de faon spcifique. La sensibilisation cet
aliment crot actuellement et il est possible
que sa consommation au cours de la grossesse et de lallaitement diminue lge de
dbut de laffection chez lenfant. Pour ces
raisons, le British Medical Council recommande lviction de larachide chez toutes
les femmes risque, tant au cours de la
grossesse quau cours de lallaitement.
Cette recommandation pour un aliment
sans intrt nutritionnel particulier semble
raisonnable.

Deux tudes ne sont toutefois pas en


accord avec ces rsultats. Dans une tude

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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33

Le retard de diversification
alimentaire
La diversification alimentaire devrait dsormais,
pour suivre les recommandations de lOMS,
se faire lge de 6 mois rvolus.
Cette proposition, nutritionnellement correcte
puisque lallaitement maternel exclusif ou
lalimentation exclusive avec une prparation
pour nourrissons assure une croissance
normale jusqu 6 mois rvolus, a pour
avantage de retarder la diversification alimentaire, facteur de rduction des manifestations atopiques.
Lorsque ce type dessai est ralis dans
une population dite risque dallergie,
cest--dire comportant au moins un parent
du 1er degr atteint, le risque li la diversification prcoce crot considrablement,
leczma apparaissant chez 35 % des
enfants faisant lobjet dune diversification
prcoce contre 14 % chez des enfants
nourris au sein exclusivement jusqu 6
mois (Kajosaari, 1983).
La diversification alimentaire retarde aprs
lge de 6 mois fait dsormais partie des
recommandations habituelles de la prvention
primaire de lallergie, avec selon lESPGHAN
introduction de luf, du poisson et de
larachide aprs 1 an. LAAP suggre une
introduction plus tardive pour certains
aliments : protines du lait de vache 12
mois, uf 24 mois, et arachide, noix et
poisson 3 ans.

En rsum
Lensemble des donnes prsentes
dans ce chapitre invite aux propositions
suivantes :
slection des enfants risque : tout
enfant ayant au moins un parent du
1er degr (pre, mre, frre, sur)
allergique est considr comme
risque dallergie ;
au cours de la grossesse, viction
systmatique par la femme enceinte de
larachide seule ;
au cours de lallaitement, viction
systmatique par la mre allaitante de
larachide et autres victions la
demande selon cas particulier ;
allaitement au sein exclusif des enfants
risque, idalement jusqu lge de
6 mois, mais au moins jusqu lge de
4 mois ;
complment de lallaitement au sein par
une formule partiellement hydrolyse
voire
extensivement
hydrolyse
(CNSFP, 2000) ;
diversification retarde au del de
6 mois, avec introduction de luf,
du poisson et de larachide aprs 1 an.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

34
35

Prvention
de lobsit
Les tudes
pidmiologiques
La plupart des tudes attestent d'une
augmentation du risque dobsit pendant
lenfance et ladolescence en labsence
d'allaitement maternel. Cinq tudes pidmiologiques rcentes (Tableau III) portant
respectivement sur 9 357 (von Kries, 1999),
2 685 (Hediger, 2001), 15 341 (Gillmann,
2001), 33 768 (Toschke, 2002) et 32 200
enfants (Arsmstrong, 2002) ont bien dmontr
une prvalence d'obsit plus faible chez
les enfants ayant t nourris au sein avec
des OR allant de 0,61 0,85. Bien entendu,
ces tudes pidmiologiques n'attestent
pas d'une relation de causalit ; un ou
plusieurs autres facteurs pourraient expliquer
dans certains groupes, la fois une
prvalence plus forte de l'allaitement
maternel et une prvalence plus faible de
l'obsit dans l'enfance et l'adolescence.
Dans une analyse critique dune de ces
tudes, ralise en Rpublique Tchque
(Toschke, 2002), lauteur souligne le trs
faible pourcentage d'enfants n'ayant jamais
t allaits au sein (9,3 %) et suggre que
les familles concernes puissent tre
significativement diffrentes (Strauss, 2003).
L'absence de relation entre la dure de l'allaitement maternel et le degr de corpulence
des enfants irait l'encontre d'un effet
protecteur direct de l'allaitement maternel,
et le fait que l'tude ait t ralise en 1991,
durant une priode marque par une rcession
conomique, pourrait altrer sa validit.
Dans une autre tude, ralise en Bavire, la
prvalence de l'obsit qui est de 4,5 %
chez les enfants n'ayant jamais t allaits au
sein, n'est que de 2,8 % chez les enfants

ayant bnfici de cet allaitement, cette


prvalence passant de 3,8 % chez les
enfants ayant t exclusivement au sein deux
mois, 2,3 % quand l'allaitement maternel
exclusif a dur de trois cinq mois, 1,7 %
pour une dure d'allaitement de six douze
mois et 0,8 % quand l'allaitement maternel a
t poursuivi plus d'un an (von Kries, 1999).
Dans cette tude, aprs ajustement pour les
facteurs de confusion lis la classe sociale
et aux conditions de vie familiale, l'allaitement
maternel demeure un facteur de protection
l'gard de l'obsit [OR 0,75, intervalle de
confiance (IC) : 0,57-0,98]. Malheureusement,
cette tude ne prend pas en compte les
antcdents familiaux d'obsit, l'Indice de
masse corporelle (IMC) des parents et
comporte des incohrences, une frquence
aussi leve d'allaitement maternel exclusif
aprs lge de 6 mois (121 enfants) paraissant plus qu'improbable, laissant penser
aux auteurs eux-mmes une mauvaise
comprhension de la question interprte
lait maternel comme seul lait consomm
au lieu de lait maternel comme seul aliment .
Une autre tude allemande, plus rcente,
de cohorte, prospective, et multicentrique,
portant sur 918 enfants suivis jusqu' lge
de 6 ans, confirme l'effet protecteur de
l'allaitement maternel : ds 3 mois, les enfants
nourris au biberon ont un IMC plus lev et
des plis cutans plus pais que les enfants
nourris au sein (Bergmann, 2003). A partir de
6 mois, un pourcentage plus lev d'enfants
nourris artificiellement ont un IMC et des plis
cutans excdant les 90e et 97e percentiles.
De 4 5 ans et 6 ans, la prvalence de
l'obsit est multiplie respectivement par
2 et par 3. Dans les 480 cas o l'tude par
rgression logistique a t possible, les
autres facteurs de risque identifis sont un
IMC maternel lev (dpassant 27), un
tabagisme maternel durant la grossesse et un
statut social dfavoris. L'alimentation au
biberon, quant elle, avance l'ge du rebond
de corpulence dont le caractre prdictif
d'une obsit ultrieure est connu.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Tableau III
Principales tudes pidmiologiques rcentes consacres leffet de lallaitement maternel
sur le risque ultrieur de surpoids et dobsit.
Auteur
Pays
Von Kries R,
1999
Allemagne

Type
dtude
Rtrospective

Age
Nombre
lvaluation de sujets
5-6 ans

9 357

8-11 mois
5 ans

7 763

Ravelli, 2000 Rtrospective 48-53 ans


Pays-Bas
Dutch Famine

625

Hediger ML, Rtrospective


2000
NHANES 3
Etats-Unis

Critre dallaitement au sein

Rsultats
(Odds ratio)

Allaitement exclusif Surpoids : 0,79


< 2 mois, 3-5 mois, Obsit : 0,75
6-12 mois, >12 mois Dose-dpendant
Allaitement exclusif 8-11 mois : - 200 g
4 mois
> 11 mois :
non significatif
Allaitement
10 jours de vie

Non significatif
pour lIMC

Gillman MW, Rtrospective


2001
Growing up
Etats-Unis
today study

9-14 ans

15 341

Allaitement < 3mois


contre > 7 mois

Surpoids : 0,80

J.Armstrong J, Rtrospective
2002
Ecosse

39-42 mois

32 200

Allaitement exclusif
6-8 semaines

Obsit : 0,70

8 ans

2 631

Allaitement au sein
< 1 semaine,
1 semaine-1 mois,
2-3 mois, 4-6 mois,
7-9 mois, > 9 mois

Non significatif

6-14 ans

33 768

Allaitement exclusif

Surpoids : 0,80

Allaitement exclusif
> 2 mois

Surpoids : 0,58

Li, 2003
GrandeBretagne

Rtrospective

Toschke AM, Rtrospective


2002
Rp. Tchque

37

Bergmann KE,
2003
Allemagne

Prospective

6 ans

1 314

Victora, 2003
Brsil

Prospective

18 ans

2 000

Rtrospective

16 ans
33 ans

12 857

Zadik, 2003
Isral

Prospective

18 ans

961

Grummer LM,
2004
Etats-Unis

Prospective
CDC*

5 ans

189 891

Parsons,
2003
GrandeBretagne

36

* CDC : Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA

Allaitement
Surpoids : 0,42
prdominant 3 5 mois Obsit : 0,38
contre autres dures
(> 1 mois - > 12 mois)
Allaitement seul

Non significatif
aprs ajustement
des facteurs
de confusion

Allaitement exclusif

Non significatif

Allaitement au sein
contre biberon exclusif
pendant 6 12 mois
>12 mois
contre jamais

Surpoids
dans la seule
population
hispanique :
0,70
0,49
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Dans une tude cossaise portant sur


32 200 enfants tudis aux ges de 39
42 mois, en 1998 et 1999, la prvalence
de l'obsit tait significativement plus faible
chez les enfants qui avaient t nourris
au sein, aprs ajustement pour le statut
socio-conomique, le sexe et le poids de
naissance, avec un OR 0,70 (IC : 0,610,80), confortant ainsi les rsultats prcdents (Armstrong, 2002). Aux Etats-Unis,
la surveillance de la croissance dune cohorte
de nourrissons dorigine diverse, a mis en
vidence un effet trs marqu de lallaitement, li la dure (OR : 0.70 - IC : 0,500,99 pour la comparaison de six douze
mois dallaitement au sein contre biberon seul,
et OR : 0,49 - IC : 0,25-0,95, si lallaitement
au sein a dur douze mois ou plus) (Grummer,
2004).

Les mcanismes
physiopathologiques
Plusieurs hypothses ont t proposes
pour expliquer cet effet apparemment
prventif de l'allaitement maternel vis--vis
d'une obsit ultrieure. Les nourrissons au
sein rgulent probablement mieux les
quantits de lait qu'ils ingrent que ceux
nourris au biberon ; dans cette dernire
situation, les mres surveillent les quantits
bues et sollicitent plus leurs enfants. Une
dizaine d'tudes ont d'ailleurs montr qu'
l'ge d'un an, le poids, l'IMC, mais aussi
la taille des enfants nourris artificiellement
taient plus levs que ceux des enfants
nourris au sein, la diffrence apparaissant
partir du second trimestre et ne
disparaissant pas compltement l'ge de
2 ans (Kramer, 2002). Mme si certains
facteurs de confusion (niveau socioconomique des mres, plus grande
conscience du risque d'obsit chez les
mres allaitant leur enfant, ge et modalits
de la diversification) sont difficiles viter, la
croissance staturo-pondrale plus rapide
des enfants nourris d'emble avec un lait

pour nourrissons, ou sevrs prcocment,


est retrouve dans toutes les tudes.
Dautres mcanismes ont t voqus. Lucas
a montr des insulinmies significativement
plus leves chez les nourrissons aliments
avec des prparations pour nourrissons par
rapport ceux nourris au sein, ce qui
pourrait stimuler le dveloppement des
adipocytes et l'adipognse (Lucas, 1981).
Les nourrissons allaits au sein semblent
mieux apprcier par la suite les aliments
nouveaux et les gots diffrents ; ceci
pourrait faciliter une meilleure diversification,
au bnfice des lgumes verts et des fruits,
et prvenir les phnomnes de nophobie.
A partir d'un groupe d'enfants suivis de
10 mois 10 ans, Rolland-Cachera suggre
un lien entre un apport protique lev
lge de 2 ans et la prcocit du rebond
de corpulence, et l'indice de corpulence
8 ans (Rolland-Cachera, 1995). Par sa plus
faible teneur en protines, le lait maternel
pourrait ainsi contribuer une prvention de
l'obsit, mais ce concept est trs controvers.
Le rle ventuel de certains biofacteurs
prsents dans le lait maternel, hormones
ou peptides comme l'insuline, l'hormone
de croissance, la somatostatine, l'ocytocine,
les facteurs de croissance (insulin-like-growth
factor ; facteur de croissance pidermique),
le TNF-, la leptine, dont on sait qu'ils
interviennent dans le mtabolisme et/ou la
diffrenciation adipocytaire, reste aujourd'hui
incertain. Des travaux rcents, concernant
la leptine du lait, ne permettent pas de lui
attribuer un rle dans la croissance pondrale
prcoce de l'enfant, ses concentrations
n'tant pas corrles avec l'IMC du nourrisson
nourri au sein et tant similaires chez les mres
minces et obses (Uysal, 2002).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

En rsum
L'existence d'un effet prventif de l'allaitement maternel vis--vis d'une obsit
ultrieure est aujourd'hui probable, au moins
jusque dans l'enfance et l'adolescence ;
la poursuite de cet effet bnfique au-del,
l'ge adulte, reste incertaine.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

38
39

Prvention
du risque vasculaire
L'hypothse selon laquelle des facteurs
prinataux et plus particulirement le mode
d'alimentation initial pourraient influencer
le risque vasculaire l'ge adulte a fait
l'objet de controverses depuis les travaux
de Barker (Barker, 1993). Une vingtaine
d'tudes, aux rsultats parfois contradictoires, se sont notamment attaches
rechercher une association entre l'allaitement maternel et les valeurs de la tension
artrielle (TA) et/ou de la cholestrolmie
mesures au cours de la grande enfance,
de l'adolescence ou l'ge adulte.

Allaitement maternel
et tension artrielle
Les tudes pidmiologiques
Les effets du mode dallaitement sur les
valeurs ultrieures de la TA ont t valus
avec des rsultats discordants. C'est dire
l'intrt de la mta-analyse effectue partir
des donnes des 24 tudes qui donnent les
valeurs de la TA mesure diffrents ges
en fonction de l'alimentation des premires
semaines (Owen, 2003). Ce travail montre
une diminution moyenne minime de la TA
systolique (-1,1 mm Hg, IC 95 % : -1,79
-0,42 mm Hg) chez les sujets qui ont reu
un allaitement maternel. Cette diminution est
indpendante de l'ge auquel la TA a t
mesure et de l'anne de naissance. La TA
diastolique est identique quel que soit le mode
d'alimentation initial.
Les mcanismes physiopathologiques
Toutes ces tudes sauf une sont des tudes
observationnelles non randomises. Leur
interprtation peut donc tre biaise par
de nombreux facteurs de confusion environnementaux, sociaux ou familiaux, et plus particulirement par des facteurs dittiques

ultrieurs. On sait en effet que l'allaitement


maternel est plus frquent dans les classes
sociales les plus aises, dans lesquelles
le risque d'obsit est galement moindre
et l'alimentation plus quilibre.
On ne peut cependant exclure un effet
protecteur propre du lait maternel comme
le suggre l'tude randomise de Singhal
(Singhal, 2001) effectue sur d'anciens
prmaturs dont certains nont pas reu
le lait de leur mre mais du lait humain
provenant de lactarium. Parmi les facteurs
propres du lait maternel susceptibles
d'intervenir sur la TA, la teneur en AGPI
pourrait tre en cause par son effet sur
la structure des membranes cellulaires
de l'endothlium vasculaire ; une tude
randomise a en effet montr qu'un
enrichissement des prparations lactes
pour nourrissons en AGPI longue chane
tait associ des chiffres significativement
plus bas de la TA mesure l'ge de 6 ans
(Forsyth, 2003). Un autre facteur qui
pourrait jouer un rle modulateur sur la TA
serait la faible teneur en sodium du lait
maternel. Cependant, le rle des apports
sods au cours des premires semaines ou
mois de vie sur le niveau ultrieur de la TA et
sur le risque d'HTA l'ge adulte reste
encore actuellement trs controvers.
Une autre hypothse serait que le type
de lait donn cet ge programme des
prfrences alimentaires ultrieures qui,
leur tour seraient l'origine de diffrences
dans les apports de certains aliments cls au cours de la grande enfance et qui
influenceraient ou moduleraient la TA.

Allaitement maternel
et cholestrolmie
Les tudes pidmiologiques
Les effets du mode dallaitement sur la
cholestrolmie nont fait lobjet que dtudes
observationnelles ( lexception dune dentre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

elles) dont les rsultats sont disparates.


En effet, les mesures de la cholestrolmie
ont t faites des ges diffrents selon
les tudes. De plus, la composition des laits
artificiels ayant volu avec le temps, les
rsultats observs peuvent varier selon la
date laquelle ces tudes ont t effectues.
Cest pourquoi les effets du mode dallaitement sur les valeurs ultrieures de la
cholestrolmie ne peuvent tre jugs avec
un niveau de preuve suffisant que par les
donnes dune mta-analyse (Owen, 2002).
Celle-ci, effectue partir des donnes
de 37 tudes, a montr des rsultats trs
diffrents selon lge auquel la cholestrolmie a t mesure. Chez le nourrisson,
la cholestrolmie est plus leve chez
les enfants qui ont t allaits au sein
(diffrence moyenne = 0,64 ; 95 % IC :
0,5 0,79 mmol/L). Au cours de lenfance
et de ladolescence, il nexiste pas de
diffrence selon le mode dallaitement initial,
alors que chez ladulte, la cholestrolmie
est plus basse chez ceux qui ont t allaits
par leur mre (diffrence moyenne = -0,18 ;
95 % IC : -0,30 -0,06 mmol/L). Une tude
prospective randomise rcente effectue
chez danciens prmaturs montre qu
ladolescence le rapport LDL/HDL cholestrol
est plus bas dans le groupe ayant reu du
lait de femme (Singhal, 2004).
Les mcanismes physiopathologiques
Lobservation de concentrations plasmatiques
de cholestrol total et de cholestrol-LDL
plus leves chez les nourrissons allaits au
sein est probablement lie directement
la forte concentration leve du lait maternel
en cholestrol. Il semble en effet qu cet ge
lapport alimentaire en cholestrol soit
un dterminant plus important quultrieurement de la cholestrolmie.
Par contre, lassociation de lallaitement
maternel une cholestrolmie plus basse
lge adulte, na pas dexplication vidente.
Tout se passe comme si des apports levs

de cholestrol la priode initiale de la vie


constituaient un stimulus nutritionnel qui
enclencherait une programmation de la
rgulation de lactivit de lHMG-CoA
rductase ou des rcepteurs du LDL qui
persisterait long terme (Owen, 2002).
Dautres particularits de la composition
du lait maternel pourraient galement jouer
un rle, telles que la prsence dhormones
(hormones thyrodiennes, leptine) ou de
nuclotides. On ne peut exclure enfin
linfluence de facteurs confondants : mme
si lge, lanne de naissance ou le statut
social ne paraissent pas jouer de rle,
le mode dallaitement initial pourrait intervenir
sur la corpulence et/ou les prfrences
alimentaires ultrieures elles-mmes susceptibles de moduler la cholestrolmie.

40

En rsum

41
La question essentielle reste toutefois de
savoir si les effets de lallaitement maternel
sur la TA et sur la cholestrolmie de
l'adulte se traduisent de faon objective en
terme de rduction du risque cardiovasculaire. En effet, la baisse moyenne de
la TA systolique mise en vidence dans
la mta-analyse (-1,1 mmHg) parat trop
modeste pour avoir une relle importance
en terme de sant publique. En revanche,
on sait quune baisse mme faible de
la cholestrolmie lge adulte est
associe une rduction notable de
lincidence de linsuffisance coronarienne
(Owen, 2002). En tout tat de cause, si la
diminution de la mortalit coronarienne
rapporte chez les hommes qui ont t
allaits se confirmait pour la population
gnrale, on peut penser que cet effet
prventif relverait plutt de lensemble des
multiples facteurs parmi lesquels certains
peuvent tre influencs par l'allaitement
maternel : TA, cholestrolmie mais aussi
corpulence et distensibilit artrielle.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

R frences bibliographiques
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Prvention
du diabte de type 1
Le diabte de type 1 est une maladie
auto-immune rsultant dun dsordre de
la rgulation de limmunit cellulaire, qui
aboutit un processus de destruction
des cellules  des lots de Langerhans
pancratiques par des lymphocytes T.
Le rle protecteur de lallaitement maternel
et/ou la relation entre consommation de lait
de vache et diabte de lenfant restent
ce jour controverss.

Donnes cliniques
et pidmiologiques
Arguments en faveur de facteurs
environnementaux dans le risque
de diabte de type 1
Bien que des facteurs gntiques de
prdisposition aient t clairement identifis,
plusieurs arguments plaident en faveur du
rle de facteurs environnementaux dans
le risque de diabte :
le fait que le jumeau vrai dun enfant
atteint de diabte ait, malgr un patrimoine
gntique identique, un risque de devenir
diabtique de lordre de 50 % seulement ;
lexistence dun fort gradient gographique dcroissant du Nord au Sud pour
lincidence du diabte voque lintervention de facteurs lis au mode de vie ;
laugmentation rcente de la prvalence
du diabte dans les pays industrialiss
(lincidence a t multiplie par 2,5 en
30 ans en Finlande) suggre que des
changements survenus durant les trois
dernires dcennies aient eu un effet
puissant sur le risque de devenir diabtique.
Parmi les facteurs environnementaux ont

t incrimins lamlioration de lhygine,


la gnralisation des vaccinations et
lvolution des pratiques alimentaires,
notamment dans la petite enfance.
Allaitement maternel
et diabte de type 1
Les rsultats de deux mta-analyses sur la
relation entre allaitement maternel et diabte
de type 1 ne sont pas homognes (Gerstein,
1994 ; Norris, 1996).

Donnes exprimentales
Dans un modle de diabte de type 1 chez
le rat, un rgime base dacides amins
libres rduit lincidence du diabte de 52 %
15 % (Elliott 1984), compar au rgime
standard contenant des protines intactes
de lait. Dans le cas de la souris non obese
diabetic , qui reprsente un autre modle
de diabte, une alimentation base
dhydrolysats de casine rduit galement
lincidence du diabte.

Etudes prospectives
interventionnelles
Les arguments tirs des tudes exprimentales et des donnes pidmiologiques
ont justifi la mise en place dune vaste
tude prospective multi-centrique et
multinationale, dbute en 2002 et qui sera
acheve en 2012 : cest ltude TRIGR
(Trial to Reduce type I diabetes in the
Genetically at Risk), dans laquelle des
nourrissons gntiquement haut risque de
dvelopper un diabte de type 1 et dont
les mres dcident de ne pas allaiter,
reoivent pendant les six huit premiers
mois de la vie, aprs randomisation, soit
un lait bases dhydrolysat de protines
soit une prparation pour nourrissons
conventionnelle . Dans le cadre de cet essai,
une tude pilote a inclus des nourrissons
considrs comme risque lev de diabte

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

42
43

du fait quils avaient dune part un membre


de leur famille atteint de diabte et dautre
part un gnotype HLA haut risque de
diabte. Les rsultats prliminaires indiquent
que le taux srique des anticorps antiinsuline bovine et anti-b-lactoglobuline est
plus faible chez les nourrissons recevant
une formule hydrolyse, par comparaison
avec un lait base de protines du lait
de vache (Paronen, 2000).

Les mcanismes
physiopathologiques
De multiples mcanismes ont t proposs
pour rendre compte du lien suppos entre
alimentation avec des prparations base
de lait de vache et/ou absence ou faible
dure de lallaitement maternel dune part,
et risque de diabte dautre part.
Rle dune immunisation contre
certaines protines du lait de vache
Parmi les protines incrimines, ont t
cites la b-lactoglobuline, la -casine,
la srumalbumine, et linsuline bovines.
Une immunisation contre lune ou lautre de
ces protines pourrait dclencher distance
une raction auto-immune contre la cellule 
des lots de Langerhans du fait dune sroactivit croise, qui pourrait rsulter dune
similitude de structure entre des protines
du lait de vache et des auto-antignes
situs sur les lots (Lvy-Marchal, 1995).
Rle daltrations
de la barrire intestinale
Le coupable pourrait tre en fait non pas
le lait de vache mais lintestin lui-mme,
en raison dune altration de la fonction de
barrire intestinale. Il y a bien longtemps que
des perturbations de la barrire intestinale
sont suspectes chez les diabtiques.
En effet, lassociation entre maladie cliaque
et diabte est connue de longue date :
lincidence de la maladie cliaque chez
les enfants et adultes atteints de diabte

est de 2 8 %, contre 0,2 0,5 % dans


la population gnrale.
Mais mme chez des patients ayant un
diabte, indemnes de maladie cliaque,
la permabilit intestinale, mesure par
le rapport de lexcrtion urinaire cellobiose/
mannitol, parat anormalement leve par
rapport des sujets tmoins. Cest galement
le cas chez le rat bien avant la survenue
du diabte. En outre, alors quun rgime
base de protines hydrolyses est capable
de prvenir la survenue du diabte chez
ces animaux, il ne normalise pas la
permabilit intestinale, ce qui suggre que
les anomalies de la permabilit ne sont
pas une consquence du diabte, mais
pourraient au contraire avoir un rle causal.
Rle des altrations
de limmunit intestinale
Chez des enfants diabtiques sans atrophie
villositaire ni autre anomalie histologique
dtectable, il a t mis en vidence une
activation anormale de limmunit intestinale,
avec une expression accrue de molcules
MHC de classe II, de linterfron-, et de
lIL-4, dont on sait quelle augmente
la permabilit intestinale.
Rle anti-infectieux de lallaitement
et/ou de la flore colique
Le risque accru de diabte lors de lallaitement
artificiel pourrait galement tre une consquence, non pas dun effet diabtogne du
lait de vache, mais, linverse, de la prsence
dlments protecteurs anti-diabtognes
dans le lait humain. On sait ainsi que le lait
humain protge contre des infections
intestinales bactriennes par de multiples
mcanismes, en particulier parce que la
prsence doligosaccharides non digestibles
favorise limplantation de bifidobactries
dans la flore colique. Le lait humain pourrait
donc rduire lincidence des infections par
certains virus connus ou non et ayant pour
cible le pancras, et donc diabtognes
(coxsackies, rotavirus, autres virus).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Rle protecteur de substrats


spcifiques du lait de femme
Leffet protecteur de la supplmentation en
huile de foie de morue suggre un rle
protecteur de la vitamine D et/ou des AGPI
n-3. Or, on sait que le lait humain est plus
riche en acide eicosapentanoque (EPA)
et en DHA que le lait de vache. Ce pourrait
tre un des mcanismes par lesquels
lallaitement au sein pourrait rduire
lincidence du diabte dans certains
groupes prdisposs.

En rsum
Pour la population gnrale, laugmentation
du risque de diabte associe labsence
dallaitement ou la brivet de lallaitement
maternel parat faible, et ne justifie pas de
recommandation systmatique.

Leffet protecteur de lallaitement maternel


dans la prvention du diabte de type 1 reste
lobjet de dbat dans la mesure o cette
hypothse dcoule :
a) darguments pidmiologiques ;
b) de ltude de modles animaux plus ou
moins loigns du diabte de type 1 humain,
alors que lon reste dans lincertitude quant
aux mcanismes ventuels impliqus dans
cet effet.
Cet effet protecteur, sil existe, a dautant
plus de chances de sexercer quil sagit
denfants ayant un trs fort risque gntique
de diabte, par leur appartenance un groupe
HLA haut risque.
Il parat donc raisonnable de recommander,
comme la fait ds 1994 lAAP, lallaitement
maternel pour les fratries comprenant dj
un enfant diabtique de type 1 (Drash, 1994).
Cette recommandation devra tre rvalue
lorsque seront connus les rsultats de ltude
internationale dintervention TRIGR en 2012.

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Drash AL, Kramer MS, Swanson J, Udall JN, Jr.
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

44
45

Prvention
dautres maladies
Maladie cliaque,
leucmies et cancers,
sclrose en plaques
Il nest pas possible de confirmer ou infirmer
le rle protecteur de lallaitement maternel
vis--vis du risque dapparition de la maladie
cliaque, et/ou de l'intensit de la symptomatologie clinique. Il en est de mme pour
les leucmies, les cancers, et la sclrose
en plaques (Davis, 2001).

Maladies inflammatoires
du tube digestif

R frences bibliographiques
Baron S, Gower C, Merle V, et al.
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[maladie de Crohn (MC), rectocolite


hmorragique (RCH)]
Lincidence de la MC a augment de plus
de 20 % au cours des quinze dernires
annes dans le Nord-Ouest de la France,
avec une diminution du mme ordre de
grandeur de lincidence de la RCH pendant
la mme priode (Molini, 2004). Schmatiquement, un peu moins de la moiti des
tudes ont retrouv un rle protecteur
de lallaitement, que ce soit pour la MC ou
la RCH Dans une tude cas-tmoins
pdiatriques du registre EPIMAD du NordOuest de la France, lallaitement maternel,
quil soit exclusif ou partiel, constitue
un facteur de risque de MC indpendant
en analyse multivarie (OR 2.1 ; IC 95 % :
1,3-3,4) (Baron, 2004). Dautres tudes
sont indispensables pour clarifier le rle de
lallaitement maternel sur le risque
dapparition de MC.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Allaitement au sein
et sant de la mre
Les suites de couches sont facilites :
les scrtions hormonales provoques par
la mise au sein diminuent le risque dinfections
du post-partum et aident lutrus reprendre
plus vite sa taille, sa forme et sa tonicit
(Thirion, 1999). La perte de poids est plus
rapide dans les six premiers mois du postpartum. Lallaitement maternel diminue
lincidence des cancers du sein et de lovaire
avant la mnopause. En cas dallaitement,
le risque dostoporose aprs la mnopause
nest pas accru, la densit osseuse revenant
normale aprs le sevrage. Enfin, la pratique
de lallaitement maternel peut donner la
mre une motivation supplmentaire pour
tenter darrter un ventuel tabagisme.

46
47

R frences bibliographiques
Thirion M.
Lallaitement. Paris : Albin Michel ; 1999

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Prcautions au cours
de lallaitement maternel

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49

Les supplmentations chez lenfant au sein

Allaitement maternel et infection par le virus


de limmunodficience humaine (VIH)

Allaitement maternel et hpatites

Allaitement maternel et infection cytomgalovirus (CMV)

Allaitement maternel, mdicaments et polluants

Contre-indications de lallaitement maternel

Alimentation du prmatur par le lait de femme

Organisation des lactariums

Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Les supplmentations
chez lenfant au sein
Oligo-lments
Fer
La concentration en fer du lait maternel
est faible : en moyenne 0,8 mg/L dans
le colostrum et 0,3 mg/L dans le lait mature.
Le contenu en fer du lait nest pas influenc
par les apports en fer ni le statut martial
des mres (Domellf, 2004). La faible
concentration en fer du lait maternel est
partiellement compense par sa biodisponibilit qui est plus leve que celle du lait
de vache (AFSSA, 2001). Le statut en fer
des nourrissons ns terme de mres non
carences, aliments exclusivement au sein
pendant six mois ou plus, est considr
comme satisfaisant jusqu lge de 6 mois.
Par contre, les risques de carence avant
6 mois sont levs chez les enfants ns
dans des conditions socio-conomiques
dfavorises ou avec un poids de naissance
faible ou une prmaturit (Domellf, 2001).
Entre 6 et 12 mois, en labsence de
complments alimentaires apportant du fer,
des signes de carence apparaissent chez
certains enfants. Depuis 2001, lOrganisation
mondiale de la Sant recommande chez
les enfants terme lalimentation au sein
exclusive jusqu lge de 6 mois, puis
la poursuite de lalimentation au sein avec
des aliments de diversification ou des
complments alimentaires apportant du fer.
Fluor
La concentration de fluor dans le lait
maternel est trs faible : 7 11 g/L, et elle
nest pas diffrente dans le colostrum et
dans le lait mature. La biodisponibilit du
fluor dans le lait est mal connue ; la teneur
en fluor de leau consomme par la mre et
les complments fluors ne modifient pas la

concentration de fluor dans le lait. Dans


les rgions o leau de distribution contient
moins de 0,3 mg/L de fluor (85 % de
la population), lAFSSAPS recommande
une supplmentation en fluor ds la naissance
de 0,05 mg/kg/jour sans dpasser 1 mg/jour
(Comit de Nutrition, 2002). Bien quil ny
ait pas de donnes scientifiques concernant
la prise dun supplment en fluor chez
les enfants au sein, rien ne soppose ce
que celle-ci soit analogue celle des enfants
nourris avec des prparations lactes.
Autres oligo-lments
La concentration en zinc du lait maternel
diminue rapidement entre la naissance et
6 mois : environ 4 mg/L 15 jours, 2 mg/L
2 mois, 1,5 mg/L 3 mois et 1,2 mg/L
6 mois. Labsorption du zinc dans le lait
maternel est estime environ 50 % ; elle est
suprieure celle du lait de vache. Chez les
enfants ns terme de mre en bon tat
nutritionnel, le dficit en zinc parat trs rare
au cours des six premiers mois (Butte,
2002). Des dficits ont t dcrits chez des
prmaturs ou des enfants hypotrophes.
Si lalimentation au sein est poursuivie audel de 6 mois, elle doit tre complte par
des aliments riches en zinc tels que viande,
ufs et poissons.
Pour liode et le slnium, les concentrations dans le lait dpendent des apports
maternels, qui sont trs variables selon
les pays, les rgions et les habitudes
alimentaires. Ainsi, la concentration moyenne
en iode du lait de femme est de 50 g/L
dans de nombreux pays europens, de 100
200 g/L aux Etats-Unis et en Europe du
Nord, et de 15 g/L dans les rgions forte
prvalence de carence iode. La concentration moyenne en slnium du lait de
femme est de 10 g/L en Allemagne, 18 g/L
aux Etats-Unis et 3 g/L dans certaines
rgions de Chine.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

En rsum

Vitamines

Chez les enfants aliments au sein, ns


terme de mre en bon tat nutritionnel,
les rserves de fer prsentes la naissance
et le fer apport par le lait maternel assurent
la couverture des besoins pendant les six
premiers mois. Chez les enfants ns avec
des rserves faibles (conditions socioconomiques dfavorises, petit poids de
naissance, prmaturit), il existe des risques
importants danmie ou de carence en fer
au cours des six premiers mois. Il est donc
conseill de leur apporter prcocment
du fer sous forme de prparations mdicamenteuses.
Au del de six mois, si lallaitement maternel
est poursuivi, il est recommand de diversifier
lalimentation avec des aliments apportant
du fer ou, si cela nest pas ralisable comme
souvent dans les pays en voie de dveloppement, par des aliments enrichis en fer
ou des mlanges de micro-nutriments.
En France, compte tenu de la prvalence
des caries dentaires et du risque faible de
fluorose dans les rgions o leau de
distribution contient moins de 0,3 mg/L
de fluor, il est souhaitable de donner
un supplment de fluor ds la naissance
tous les nourrissons, quils soient aliments
au sein ou avec des prparations lactes.

Vitamine D
Pendant la gestation, le transfert placentaire
de la vitamine D et de la 25-hydroxyvitamine
D permet la constitution des rserves
ftales.
Chez lenfant la naissance, limportance
des rserves dpend des apports alimentaires de la mre pendant la grossesse, de
son exposition au soleil et dune ventuelle
supplmentation mdicamenteuse ou
alimentaire (des laits de consommation
courante supplments en vitamine D sont
commercialiss en France depuis octobre
2001). Lactivit vitaminique D du lait maternel
est trs faible (environ 20 UI/L) ; elle varie
cependant avec le statut vitaminique D
de la mre, les saisons et la pigmentation
cutane maternelle (Greer, 2001). Compte
tenu de la variabilit des rserves nonatales et de lexposition solaire, et de la faible
activit vitaminique D du lait maternel,
il existe chez les enfants aliments au sein
ns terme un risque de carence. En France,
la persistance dans certaines rgions de cas
de rachitisme et une frquence leve
denfants de moins dun an ayant la fin
de lhiver des taux de 25-hydroxyvitamine D
bas justifient des apports en vitamine D
de 20 25 g/24 heures (800 1 000 UI)
de la naissance 18 mois, que lenfant soit
aliment au sein ou avec une prparation
pour nourrissons (AFSSA 2001).
Vitamine K
Dans les premiers jours de vie, il existe un
dficit en vitamine K du un transfert
materno-ftal limit et une synthse
endogne insuffisante de vitamine K2 par
la flore intestinale. Pour prvenir la maladie
hmorragique du nouveau-n qui survient
dans sa forme classique entre le 2e et le
10e jour de vie, il est indispensable dadministrer de la vitamine K1 la naissance
tous les nouveau-ns. Chez lenfant nourri

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

50
51

au sein, le dficit est aggrav par la faible


concentration en vitamine K1 du lait
maternel : 1 2 g/L, quel que soit le stade
de la lactation. Chez les enfants aliments
au sein, il existe donc un risque de carence
en vitamine K pendant toute la priode
dallaitement maternel exclusif, qui peut tre
responsable de la forme tardive de la maladie
hmorragique. Celle-ci est particulirement
grave car elle peut entraner des hmorragies
intra-crniennes responsables du dcs ou
de squelles neurologiques. Chez lenfant
aliment au sein, il est donc recommand
comme chez tout nouveau-n dapporter
la naissance 2 mg de vitamine K1 per os
suivis dune 2e dose de 2 mg entre la 2e et
le 7e jour, et de poursuivre lapport oral
de vitamine K1 raison de 2 mg/semaine
pendant toute la dure de lalimentation
au sein exclusive (AFSSA, 2001).
Vitamine A
Chez le nouveau-n, les rserves hpatiques
en vitamine A, constitues principalement en
fin de gestation, sont limites mme si ltat
nutritionnel de la mre est satisfaisant. Les
apports de vitamine A par le lait varient avec
ltat nutritionnel maternel. Chez les enfants
ns terme de mres bien nourries,
lallaitement maternel exclusif couvre les
besoins en vitamine A pendant les six
premiers mois et aucune supplmentation
nest ncessaire. Aprs six mois, les
complments en vitamine A seront apports
par les aliments de la diversification.
Vitamine E
En dehors des syndromes de malabsorption
intestinale, il ny a pas de carence en
vitamine E chez lenfant au sein n terme.

Vitamines hydrosolubles
Chez lenfant terme nourri exclusivement
au sein par une mre dont lalimentation
est satisfaisante, il ny a aucun risque de
carence en vitamines hydrosolubles pendant
les six premiers mois. Au-del de six mois
sous allaitement maternel exclusif, certains
enfants peuvent prsenter un dficit
en vitamine B6 (Butte, 2002). Des dficits
svres en vitamine B12 rvls ds quatre
mois par des troubles hmatologiques et
neurologiques ont t rapports chez les
enfants nourris au sein dont les mres
recevaient depuis plusieurs annes une
alimentation strictement vgtalienne (sans
protines animales).

En rsum
Il est conseill de donner aux enfants ns
terme aliments au sein une supplmentation mdicamenteuse en vitamine D
de 20 25 g/jour (800 1 000 UI/jour)
de la naissance jusqu 18 mois.
Tous les enfants doivent recevoir la
naissance un apport de vitamine K1 pour
prvenir la maladie hmorragique du
nouveau-n. Chez les enfants nourris au
sein, il faut poursuivre lapport oral de
vitamine K1 raison de 2 mg/semaine
pendant toute la dure de lalimentation au
sein exclusive pour viter la forme tardive de
la maladie hmorragique.
Chez les enfants ns terme de mre en bon
tat nutritionnel recevant une alimentation
satisfaisante, les autres besoins vitaminiques
sont couverts pendant les 6 premiers mois,
et aucune supplmentation nest ncessaire.
Au-del de 6 mois lallaitement au sein
doit tre complte par une alimentation
diversifie apportant des vitamines
liposolubles et hydrosolubles.
Chez les enfants ns de mre strictement
vgtalienne aliments au sein, il existe un
risque important de dficit en vitamine B12.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

R frences bibliographiques
Afssa-Cnerna-Cnrs.
Apports nutritionnels conseills pour la population
franaise, Coordonnateur A Martin, 3e dition,
Editions Tec et Doc, Paris, 2001.
Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C.
Nutrition adequacy of exclusive breastfeeding for
the term infant during the first six months of life.
Geneva, World Heath Organisation, 2002.
Comit de Nutrition de la Socit Franaise
de Pdiatrie.
La supplmentation en fluor doit tre dbute ds
la naissance chez lenfant en France. Arch Pdiatr
2002 ; 9 : 1211-1212.

Domellf M, Cohen RJ, Dewey KG, Hernell O,


Landa-Rivera L, Lnnerdal B.
Iron supplementation of breast-fed Swedish
and Honduran infants from 4-9 months of age.
J Pediatr 2001 ; 138 : 679-687.
Domellf M, Lonnerdal B, Dewey KG, Cohen RJ,
Hernell O.
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milk are independent of maternal mineral status.
Am J Clin Nutr 2004 ; 79 : 111-115.
Greer FR.
Do breastfed infants need supplemental vitamins?
Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 415-23.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Allaitement
maternel et infection
par le virus de
limmunodficience
humaine (VIH)
Arguments en faveur
dune transmission du VIH
par le lait maternel
La possibilit de transmission du VIH par
le lait maternel a t dmontre formellement
par la contamination d'enfants nourris au
sein dont la mre avait t accidentellement
infecte par une transfusion lors de l'accouchement. Le risque de transmission est
galement prsent au cours de la phase de
latence de l'infection au VIH, pendant
laquelle la virmie est plus faible. Le risque
de transmission au cours de lallaitement
maternel se situe entre 4 et 22 % (Read,
2003). Parmi les enfants infects par le
VIH travers le monde, 30 35 % ont t
contamins par le lait maternel (UNAIDS/
UNICEF/WHO, 1998).

Facteurs de risque
de transmission du VIH
par lallaitement maternel
La dure de l'allaitement est le principal
facteur de risque de transmission du VIH lors
de l'allaitement. Le risque est plus lev en
cas de virmie leve de la mre. Certaines
lsions du sein (mastite, abcs, lsions du
mamelon), et la prsence d'une candidose
buccale chez l'enfant, sont des facteurs de
risque indpendants.

Prvention de la transmision
du VIH au cours de lallaitement
Seul l'arrt de l'allaitement permet de prvenir
de faon certaine la transmission du VIH de
la mre vers l'enfant aprs l'accouchement.
La baisse de la charge virale entrane par
les thrapie antirtrovirales permet une
rduction du risque mais noffre pas une
protection complte. La recommandation
actuelle de l'OMS est de conseiller aux
femmes de ne pas allaiter dans les cas o il
existe une alternative l'allaitement qui soit
acceptable, faisable, accessible et sre
(WHO, 2003). Dans les autres circonstances, l'allaitement exclusif est conseill
pendant les premiers mois, car il semble
qu'il soit associ une plus faible transmission du VIH que l'allaitement partiel.
L'arrt complet de l'allaitement est de toute
faon conseill ds que cela est possible.

Allaitement, VIH et mortalit


maternelle
Une tude effectue au Kenya a observ un
excs de mortalit chez les mres sropositives allaitantes, qui n'a pas t observ
dans une autre tude ralise en Afrique du
Sud. En l'absence de donnes concordantes,
l'OMS maintient son conseil de continuer
l'allaitement maternel exclusif quand il n'y a
pas d'alternative acceptable.

En rsum
Il est formellement tabli que le VIH peut
tre transmis par le lait maternel, mme
en cas de thrapie anti-rtrovirale concomitante. Dans les pays riches, l'infection
par le VIH constitue une contre-indication
absolue l'allaitement maternel. Dans
les pays pauvres o une alimentation
par des prparations lactes n'est pas
possible dans des conditions satisfaisantes,
la prsence d'une infection par le VIH
pose un dilemme particulirement difficile
rsoudre en matire de sant publique.
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

R frences bibliographiques
Read JS, and the Committee on Pediatric AIDS.
American Academy of Pediatrics.
Human milk, breastfeeding, and transmission of
human immunodeficiency virus type 1 in the United
States. Pediatrics 2003 ; 112: 1196-1205.

WHO.
HIV and Infant Feeding: Framework for Priority
Action. Geneva 2003.

UNAIDS/UNICEF/WHO.
HIV and infant feeding. A review of HIV transmission
through breastfeeding. Geneva, Switzerland:
WHO/UNAIDS ; 1998.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Allaitement
maternel et hpatites
Hpatite B
Le dpistage de lantigne HBs est obligatoire
au 6e mois de grossesse depuis 1992.
Le risque de transmission du virus de la
mre lenfant au cours de lallaitement
maternel est tout fait ngligeable par
rapport celui que comporte lexposition au
sang et aux liquides organiques de la mre
au moment de laccouchement.
Le portage du virus de lhpatite B par la
mre nest pas une contre-indication
lallaitement maternel, mme en cas de
rplication virale active (prsence de
lantigne Hbe et dADN viral circulant),
sous rserve que la sro-prophylaxie et la
premire injection vaccinale soient
ralises ds les premires heures de vie
(ANAES, 2002).
Deux schmas vaccinaux sont possibles :
naissance, 1 mois, et 6 mois ;
naissance, 1 mois, 2 mois et 12 mois.

Hpatite Delta
Le virus D est un virus dfectif : sa rplication
ncessite le virus B auquel il emprunte
sa capside. La recherche de ce virus nest
effectue quen cas de positivit de lantigne
HBs. La sro-vaccination contre le virus de
lhpatite B protge indirectement contre
le virus de lhpatite Delta.

Hpatite C
Il nexiste pas de vaccination contre le virus
de lhpatite C. Le risque de transmission
du virus de lhpatite C est rel mais faible
lors de laccouchement, mais il nest pas
influenc par le mode daccouchement.
La transmission laccouchement est
fortement lie au statut rplicatif de la mre :
< 1 % si la recherche de virmie maternelle
est ngative ; 5-10 % si cette recherche est
positive au moment de laccouchement.
Linfection concomitante par le VIH
augmente le risque de transmission verticale
par le virus de lhpatite C.
Il nest pas prouv que le risque de
transmission du virus de lhpatite C de
la mre lenfant soit augment par
lallaitement maternel (Bernard, 2001).
La confrence de consensus franaise de
1997 conclut : la transmission par le lait
maternel semble exceptionnelle bien que
la prsence de lARN du virus de lhpatite
C, recherch par PCR dans le colostrum ou
le lait maternel, ait t rapporte . En cas
dinfection maternelle, lARN viral nest
retrouv dans le lait maternel que dans
moins dun tiers des cas, et sa concentration
dans le lait est environ 100 fois plus faible
que dans le srum. Les deux dernires
confrences de consensus amricaine et
europenne, et les recommandations de
lANAES de 2002 ne contre-indiquent
pas lallaitement maternel lorsque la
mre est porteuse du virus de lhpatite C.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Hpatites A et E
Une hpatite A maternelle pendant le
3e trimestre de la grossesse ou au cours
de lallaitement nest pas une contre-indication
la poursuite de celui-ci. La vaccination
contre lhpatite A et linjection de gamma
globulines non spcifiques sont efficaces
dans 80 90 % des cas si elles sont
ralises moins de huit jours aprs le contage.

Le virus de lhpatite E est responsable


dpidmies dhpatites non A non B A
like. Il svit dans les pays tropicaux, mais
il existe un risque dimportation. Il nexiste
pas de vaccin disponible, mais les gammaglobulines sont efficaces. Il nexiste pas
dargument dcisif pour contre-indiquer
lallaitement maternel en cas dhpatite A
ou E en fin de grossesse ou pendant
lallaitement.

R frences bibliographiques
Anaes.
Diagnostic et suivi virologiques des hpatites
virales ( lexclusion du dpistage en cas de dons
de sang, dorganes ou de tissus). Paris : Anaes ;
2002.

Bernard O, Cohen J.
Transmission du virus de lhpatite C de la mre
son enfant. In Journes Parisiennes de Pdiatrie.
Paris : Flammarion Mdecine-Sciences ; 2001 :
49-59.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Allaitement
maternel et infection
cytomgalovirus
(CMV)

Linfection nonatale CMV, contracte


pendant la priode post-natale par le biais
de lallaitement maternel est probablement
sans risque pour lenfant terme, sans que
lon puisse toutefois carter une plus grande
sensibilit aux infections. En revanche
linfection peut tre svre chez lenfant
prmatur.

Le CMV est excrt dans le lait chaque fois


quune mre allaitante est virmique
( loccasion dune sroconversion par
exemple) mais aussi chez les femmes
antrieurement immunises contre le CMV,
loccasion de ractivations de lexcrtion
virale dans le lait. Ces ractivations
concernent jusqu 96 % des mres
denfants prmaturs. (Hamprecht, 2001).

En conclusion, le lait maternel de mre


immunise contre le CMV doit tre
pasteuris si lenfant est prmatur.
Lallaitement maternel nest pas contreindiqu chez lenfant terme.

Cette excrtion dans le lait maternel est une


source de contamination post-natale et serait
la voie la plus frquente de contamination
post-natale dans le monde. Le risque de
contamination augmente avec la dure de
lallaitement.

Hamprecht K, Marschmann J, Vochem M,


Dietz K, Speer C, Jahn G.
Epidemiology of transmission of Cytomegalovirus
from mother to preterm infant by breast feeding.
Lancet 2001 ; 357 : 513-518.

R frences bibliographiques

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Allaitement maternel,
mdicaments
et polluants
Parmi les contaminants figurent les drogues
(en particulier le cannabis), la nicotine chez
les fumeuses, l'alcool et la cafine. Il faut en
contre-indiquer la consommation chez
la femme allaitante. En ce qui concerne
les mdicaments, certains ne comportent
aucun danger car ils sont dtruits et/ou
non absorbs par le tube digestif du
nourrisson, comme l'insuline et lhparine.
Les mdicaments risque sont les
substances de passage maximal du fait
d'un faible poids molculaire, d'une forte
liposolubilit, d'une faible liaison aux
protines plasmatiques (iode, btabloquants, benzodiazpines, phnobarbital),
les mdicaments pour lesquels a t dcrit
un effet chez le nourrisson allait
(anticoagulants oraux, aspirine, diazpam,
drivs de l'ergot de seigle, iode, lithium,
phnobarbital, thophylline) et les
mdicaments contre-indiqus chez le
nouveau-n (atropine, codine, morphine,
ttracyclines) ou d'utilisation non connue
chez le nouveau-n (anti-inflammatoires non
strodiens, anti-dpresseurs, neuroleptiques, antiarythmiques). En fait, trs
peu de mdicaments sont rellement incompatibles avec l'allaitement maternel : antimitotiques, immuno-suppresseurs, drivs
de l'ergotamine, iode radioactif, lithium,
amphtamines, anti-coagulants oraux, antithyrodiens de synthse, drogues hallucinognes (Bodion, 1990 ; Comit de nutrition,
2000).

Il convient de rappeler que les pilules


contraceptives faiblement doses ne sont
pas contre-indiques. En pratique, il faut
trs peu prescrire chez la femme allaitante
et la mettre en garde contre le tabac, les
excitants (caf, th) forte dose, les boissons
alcoolises et l'auto-mdication (hypnotiques,
laxatifs, produits usage local sur le sein)
(ANAES, 2002).
Un problme qui reste proccupant est celui
des contaminants qui s'accumulent dans
la chane alimentaire comme le DDT, son
mtabolite le DDE, les PCB (Golding, 1997).
Aujourd'hui, une proccupation principale
concerne les dioxines prsentes dans
les effluents des usines de pte papier
et d'incinration des ordures mnagres.
Une tude ralise par l'AFSSA, en juin 2000
a montr des concentrations effectivement
excessives de dioxines de 16,5 pg/g de
matire, correspondant 83 pg/jour de 1
3 mois, alors que les concentrations ne sont
que de 0,46 pg/g dans les prparations
pour nourrissons. Des efforts importants
restent faire, similaires ceux qui ont t
faits en Allemagne et aux Pays-Bas, pour
lutter contre ce type de pollution.
Certains auteurs se sont interrogs sur le rle
nfaste des xnobiotiques prsents dans
le lait de femme. En fait, aucun effet ngatif
n'a t montr, l'allaitement maternel gommant
mme les discrets effets ngatifs pouvant
tre rattachs une exposition prnatale
aux PCB et aux dioxines, dont les concentrations diminuent d'ailleurs d'anne en
anne (Vreugdenhil, 2002).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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R frences bibliographiques
Anaes.
Allaitement maternel. Mise en uvre et poursuite
dans les 6 premiers mois de vie de lenfant.
Recommandations pour la pratique clinique. Mai
2002 (http://www.anaes.fr).

Golding J.
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49 : S29- S43.

Bodion C, Bavoux F, Warot D.


Mdicaments et allaitement. Encycl Med Chir
(Paris) Pdiatrie 4002 X50, 10-1990, 259-275.

Vreugdenhil HJI, Lanting CI, Mulder PG, Boersma


ER, Weisglas-Kuperus N.
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children at school age. J Pediatr 2002 ; 140 : 48-56.

Comit de Nutrition de la Socit Franaise de


Pdiatrie.
La promotion de l'allaitement maternel: c'est aussi
l'affaire des pdiatres Arch Pdiatr 2000 ; 7 :
1149-1153.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Contre-indications
de lallaitement
maternel

R frences bibliographiques
Anaes.
Allaitement maternel. Mise en uvre et poursuite
dans les six premiers mois de vie de lenfant.
Paris : Anaes ; 2002. http://www.anaes.fr.

Elles sont exceptionnelles et relvent du


bon sens : maladie cardio-vasculaire ou
respiratoire svre ; hmopathie ou cancer
en cours de traitement chez la mre ;
infection maternelle par le VIH ; galactosmie chez le nouveau-n, puique le lait
de femme contient du lactose. Quant aux
complications de lallaitement (crevasses,
engorgement, mastite, etc.), il serait plus
juste de parler de risques lis une pratique
inadquate de lallaitement ou un suivi
mdical insuffisant des mres allaitantes et
de leur enfant (ANAES, 2002).

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Alimentation
du prmatur
par le lait
de femme
Lutilisation exclusive du lait maternel pour
couvrir les besoins nutritionnels des
prmaturs est controverse. Le lait de
mre ayant donn naissance un prmatur
a, de la phase colostrale la 4e semaine
aprs la naissance, une teneur en protines
et en lectrolytes plus leve que celle
du lait de mre denfant terme (Anderson,
1984). Ceci le rend plus apte couvrir
les besoins nutritionnels des prmaturs.
Lutilisation du lait maternel chez le prmatur
est conditionne par certaines limites :
disponibilit en quantit suffisante pour
lenfant ; composition brute inadapte
aux besoins des prmaturs ; variabilit
de composition en fonction des individus
mais aussi de la dure de la lactation et
au cours de la tte.

L'utilisation du lait de mre de prmatur


ncessite son adaptation aux besoins des
enfants de trs faible poids de naissance
et donc un enrichissement en nergie,
protines, minraux, sodium, fer, zinc et
vitamines sous la forme de fortifiants
Human Milk Fortifier , qui permettent
dobtenir une croissance staturo-pondrale
satisfaisante (De Curtis, 1999).
Aprs la sortie du service de nonatologie,
lalimentation au lait maternel reste lalimentation de choix pour lancien prmatur
au cours des premiers mois, tant sur le plan
de la morbidit post-nonatale que de la
croissance staturo-pondrale et du dveloppement psycho-moteur.

R frences bibliographiques
Anderson GH.
The effect of prematurity on milk composition and
its physiological basis. Fed Proc 1984 ; 43 : 24382442.

De Curtis M, Candusso M, Pieltain C, Rigo J.


Effect of fortification on the osmolality of human
milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 ; 81 :
F141-F143.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Organisation
des lactariums
Les missions des lactariums, dfinies par
les articles L.184 et L.185 du code de
la sant publique, sont dassurer la collecte
du lait de femme ; le contrle de son
authenticit et de sa qualit ; son traitement ;
son stockage ; sa distribution sur prescription
mdicale. Les conditions de ces missions
ont t fixes par larrt ministriel du
10 fvrier 1995 relatif aux conditions
techniques de fonctionnement des lactariums
(Arrt, 1995). Larrt contient galement
un guide de bonnes pratiques de fonctionnement des lactariums o sont dtaills :
le personnel du lactarium ; les locaux et
le matriel ; laccueil et la slection des
donneuses ; les conditions de recueil du lait ;
les contrles physico-chimiques et bactriologiques ; la pasteurisation ; la distribution
et le transport ; lassurance de qualit.
Les lactariums participent galement
la promotion de lallaitement maternel.
Chaque lactarium est plac sous la direction
dun mdecin pdiatre ou gyncologueobsttricien. Dix-huit lactariums rpartis
sur le territoire national collectent chaque
anne prs de 50 000 litres de lait de femme.

Sont obligatoirement raliss chez la


donneuse les tests de dpistage des
maladies transmissibles suivantes : dtection
des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 ; des
anticorps anti-HTLVI et anti-HTLVII ;
de lantigne HBs ; des anticorps anti-HBc ;
des anticorps anti-VHC. Tous ces tests
sont effectus indpendamment des
dpistages qui ont pu tre pratiqus pendant
la grossesse. Pratiqus lors du 1er don,
ils sont renouvels tous les trois mois
pendant la dure du don du lait.
Le don de lait dune mre son propre
enfant hospitalis ne ncessite pas obligatoirement un traitement pralable du lait
par un lactarium (Delatre, 2004). La circulaire
de la Direction gnrale de la Sant DGS/SP
2 n97-785 du 16 dcembre 1997 prcise
les conditions selon lesquelles une mre
peut effectuer ce don.

R frences bibliographiques
Arrt du 10 fvrier 1995 du ministre dlgu
la Sant,
relatif aux conditionnements de fonctionnement
des lactariums. Journal officiel de la Rpublique
franaise. N 76, 30 mars 1995.

Delatre C, Missonnier L, Euphmie S, Noirat M,


Potrisa P.
Ralisation pratique du don de lait dirig. XXXIVe
Journes Nationales de Nonatologie, Paris, 18-19
mars 2004. In : Progrs en Nonatologie 24,
Socit Franaise de Nonatologie d, Paris,
2004 : 217-228.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Les messages principaux


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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

La composition du lait de femme est


volutive, adapte au terme et la situation
physiologique de lenfant. Le lait de femme
nest pas quun simple ensemble de
nutriments ; il contient des hormones,
des facteurs de croissance, des cytokines,
des cellules immuno-comptentes, etc.,
et possde de nombreuses proprits
biologiques. Il est, pour ces qualits,
inimitable.

Lallaitement maternel exclusif et prolong


idalement six mois, associ une
diversification alimentaire aprs six mois,
permet une rduction du risque allergique
chez les nourrissons risque (pre, mre,
frre ou sur allergique).

Il ny a pas de mauvais lait . La composition et la quantit de lait produite au


cours de lallaitement maternel ne sont
pas influences par ltat nutritionnel
de la mre, sauf en cas de malnutrition
extrme. Toutes les femmes peuvent avoir
une quantit suffisante de lait si elles sont
en confiance.

Une supplmentation en vitamine D,


vitamine K et fluor est ncessaire chez
le nourrisson au sein.

L'allaitement maternel exclusif permet une


croissance normale au moins jusqu' l'ge
de 6 mois. Il n'y a donc pas de raison
d'introduire d'autres aliments avant cet
ge, comme l'OMS le recommande, en
insistant sur le fait que l'allaitement
maternel peut tre poursuivi jusqu' l'ge
de 2 ans ou mme davantage, selon les
souhaits de la mre, condition dtre
complt par la diversification alimentaire
partir de lge de 6 mois.

Linfection maternelle par le virus de


lhpatite B ou de lhpatite C ne constitue
pas une contre-indication de lallaitement.

Quelles quen soient les raisons, psychoaffectives, nutritionnelles ou environnementales, lallaitement maternel est
associ un bnfice sur le plan cognitif,
modeste mais dont il serait dommage
de ne pas faire bnficier l'enfant.

L'allaitement maternel participe la


prvention ultrieure de lobsit pendant
lenfance et ladolescence.

L'infection maternelle par le VIH constitue


une contre-indication absolue l'allaitement
quand lutilisation des prparations lactes
est possible.

Trs peu de mdicaments contre-indiquent


de faon formelle la poursuite de lallaitement
maternel.
La consommation de tabac, dalcool,
de cannabis, et dautres drogues illicites,
est formellement contre-indique au cours
de lallaitement maternel.
Le prmatur peut tre allait par sa mre
et/ou recevoir son lait, sous rserve quil
reoive une supplmentation en nergie,
protines et sels minraux.

Sous rserve quil soit exclusif et dure plus


de trois mois, lallaitement maternel
diminue lincidence et la gravit des
infections digestives, ORL et respiratoires.
Il sagit du principal bnfice-sant de
lallaitement maternel, responsable dune
diminution de la morbidit et de la mortalit
chez lenfant au sein, y compris dans
les pays industrialiss.

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Conclusion
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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

La prvalence de lallaitement maternel


en France, de lordre de 56 % au sortir
de la maternit en 2002, est une des plus
faibles de lUnion europenne, avec de
grandes disparits rgionales et une forte
influence des conditions socio-conomiques
et culturelles. La dure de lallaitement est
courte, de lordre de 10 semaines.

Les grandes lignes des actions ncessaires


au dveloppement et la promotion de
lallaitement maternel dans notre pays sont
les suivantes :

Lallaitement maternel est une pratique


intime, dont le choix revient aux mres,
une pratique culturelle replacer dans
lhistoire de notre socit. Cest un droit
protger et encourager. Cest aussi une
question de sant publique. Lallaitement
maternel protge lenfant et sa mre de
certaines maladies, mais il permet aussi
un plaisir affectif partag mobilisant tous
les sens du bb.

mobilisation des maternits ;

Il nest bien sr pas question de culpabiliser


les mres qui ne souhaitent pas allaiter ou
le faire seulement pendant une courte
priode. En revanche, il faut tout faire pour
que toutes les femmes qui veulent allaiter
(soit 75 % au moins selon les enqutes)
puissent le faire dans des conditions
satisfaisantes pour elles-mmes et leur
enfant. Pour cela, les femmes doivent tre
informes et aides, dans le respect
scrupuleux de leurs convictions.

accompagnement mdical et social des


femmes allaitantes.

mobilisation et formation des professionnels


de sant, indispensables avant toute sensibilisation du public ;

aide aux associations de soutien lallaitement ;


campagnes dinformation du public ;
respect de la lgislation du travail en faveur
de lallaitement maternel dans les entreprises ;

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Allaitement maternel : les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre

Le lait maternel est, pour le nouveau n, laliment de choix unique, aux qualits ingalables.
Evolutif, il sadapte aux besoins spcifiques du nourrisson en croissance dans son
environnement spcifique. Pourtant, en France, prs de la moiti des femmes le dlaissent
ds la naissance et trs peu poursuivent lallaitement maternel au del de deux ou trois
mois. La situation de la France contraste avec presque tous les autres pays europens
o lallaitement est une pratique courante et prolonge.
La promotion de lallaitement maternel est un objectif du Programme national nutrition
sant (PNNS). Les professionnels de sant doivent tre convaincus quallaiter au sein
et alimenter avec des prparations lactes nest pas quivalent. Pour fournir aux
femmes les arguments quelles demandent afin de dcider du mode dalimentation de leur
enfant, le comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie (SFP) a analys les
donnes scientifiques les plus rcentes sur la relation allaitement et sant. Cette synthse
du PNNS est le fruit de ce travail. Elle sadresse prioritairement aux professionnels de ville,
de maternits, de PMI, qui sont en relation avec les femmes enceintes et les mres
de nourrissons. En les rassurant totalement sur leurs capacits, en leur expliquant
et en les soutenant lors de difficults passagres, les professionnels de sant
contribueront ce que le discret frmissement actuellement constat en faveur de
lallaitement maternel dans notre pays se confirme et samplifie dans les annes venir.

LES SYNTHESES DU PROGRAMME


NATIONAL NUTRITION-SANTE

Prvention
des fractures
lies lostoporose
Nutrition
de la personne ge

Alimentation,
nutrition et cancer
Vrits, hypothses
et ides fausses

Allergies
alimentaires
Connaissances,
clinique et prvention

Allaitement
maternel
Les bnfices pour
la sant de lenfant
et de sa mre

sur le site : www.sante.gouv.fr


Thme nutrition

SICOM 04064 - Fvrier 2005

Retrouvez les synthses suivantes :