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LES SUITES DE COUCHES

Dr. RAHIM .Y

Introduction
priode qui stend de laccouchement (aprs la dlivrance) jusqu la premire
menstruation (environ 6 semaines)
marque par :
- retour la normale de lorganisme maternel
- mise en route du fonctionnement mammaire et de lallaitement
suites de couches bouleversements physiques et psychiques
Suites de couches normales
Physiologie des suites de couches:
1 Aspect anatomique :
a. corps utrin :
En 2 mois retour ltat pr-gravide.
b. Le segment infrieur:
disparat en 2 jours isthme utrin
c. le col :
se constitue en 1 semaine, lorifice interne se ferme, lorifice externe reste permable 20 j
d. Lendomtre:
phnomne de rgnration en 4 phases :
1. phase de rgression (J1 J5)
2. phase de cicatrisation (J6 J25) indpendante de la stimulation hormonale
3. phase de prolifration : (J25 J45)
4. phase de reprise du cycle menstruel (le retour des couches)
e. le vagin :
satrophie rapidement, reprend sa trophicit partir de la stimulation hormonale j25
f. lhymen :
dilacr par le passage du nouveau-n et il nen reste que les vestiges les caroncules
myrtiformes
g. la vulve :
reste bante J1, puis reprend sa tonicit et perd son aspect congestif
h. le prine :
retrouve sa tonicit progressivement en fonction de la qualit de laccouchement, de la
ralisation ou non dune pisiotomie
i. les glandes mammaires :

la monte laiteuse se produit aprs 48 heures de laccouchement sous leffet de la


prolactine et grce leffondrement des strodes sexuels
Pour lensemble de lorganisme, le retour la normale se fait dune faon progressive
et il ne faudra prvoir aucun bilan morphologique avant 3 mois
2 Aspect hormonal :
a. Les oestrognes:
seffondrent le lendemain de laccouchement
taux augmente progressivement sous linfluence de la FSH partir j25
b. La progestrone:
baisse pdt les 10 jours aprs laccouchement, rapparait au plus tt quaprs j40
c. FSH-LH: sont basses
FSH remonte progressivement j25
LH napparat jamais avant j40
d. La prolactine:
augmente aussitt aprs laccouchement
succion du mamelon pics PRL
3 Aspect biologique :
a Constantes biologiques:
Normalisation progressive des principaux paramtres biologiques.
b- Coagulation:
tendance a lhypercoagulabilit les 2 premires sem
activit fibrinolytique augmente, se normalise en 15j
existe un quilibre prcoce entre lactivit fibrinolytique et lhypercoagulabilit, le
dsquilibre peut donner lieu :
o Soit une CIVD
o Soit des phnomnes de thrombose

Surveillance des suites de couches:


Hospitalisation 3 10 jours
Visites post-natales (avant et aprs le retour de couches)
a) les 2 premires heures : (en salle daccouchement)
J1 = dpistage dune hmorragie +++
Vrifier :
EG : conscience, pouls, TA, temprature, conjonctives
Saignement
Globe utrin de scurit
b) Surveillance clinique:
EG : pouls, temprature, TA
seins, monte laiteuse
involution utrine
j1 : a lombilic

j7 : a mi-chemin entre lombilic et symphyse pubienne


j15 : situation normale intrapelvienne.
Lochies :
Sanglantes les 3 premiers jours. Srosanguinolantes j10. Sreuses j15
Prine : pisiotomie, dchirure rpare
Mollets (recherche de phlbite)
Fonction dvacuation vsicale et rectale
c) Soins et conseils:
Autoriser et conseiller lalimentation maternelle
Lever prcoce de la parturiente (prvenir la maladie thromboembolique)
Si rhsus ngatif : anti D (72 heures)
Toilette intime
Soins du prine
Soins des seins
Bloquer la monte laiteuse (Bromocriptine) si ncessaire et lutter contre lengorgement
d) Lexamen post-natal:
Seffectue au courant du 2me mois.
Il permet :
de sassurer du caractre physiologique des SDC,
de vrifier le retour ltat normal des voies gnitales,
de tester le tonus prinal (prescription dune rducation si besoin),
de constater la disparition ou la persistance des pathologies rvles par la grossesse
(HTA, diabte),
de proposer un moyen de contraception.
Contraception du post-partum:
PRL bloque FSH/LH
Mthode dallaitement maternel et damnorrhe
si allaitement : microprogestatifs ou mthodes locales
si pas dallaitement : OP minidose ou mthodes locales
A partir du retour des couches : mthode de longue dure
DIU
Injectables
implants
pilules

Suites de couches pathologiques


A. Infection puerprale :
1) Lendomtrite puerprale :
Point de dpart habituel des autres complications infectieuses.
Forme typique :
- Dbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement,
- Signes d'appels : fivre modre 38 C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies
abondantes et malodorantes,
- A l'examen : utrus mal involu avec stagnation de la hauteur utrine et col bant,
douleur la mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes,
- Le diagnostic est clinique.
L'examen bactriologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause pour
adapter si besoin le traitement antibiotique.
Formes atypiques :
Frustes : dcapites par ATB
Hmorragiques : tardives (j10 j12)
Graves : suppures ou putrides (exceptionnelles)
Lvolution :
Habituellement favorable sous ATB et utrotoniques (rtraction = lutte contre la
dissmination microbienne) , anticoagulant si mauvais tat veineux.
Sinon dissmination.
2) pelvi-pritonite: (localise au pelvis) TRT mdical ATB possible.
3) les collections suppures :
Localisations :
CDS douglas abcs du douglas
Trompe pyosalpinx
Ligament large phlegmon du ligament large
4) pritonite gnralise du post-partum : Tableau chirurgical , fivre + contracture.
5) thrombophlbite pelvienne suppure: Surinfection dune thrombose.
6) septicmie: passage systmique Pc sombre. Prise en charge en ranimation.
B . Complications mammaires :
1- crevasses ou fissures du mamelon :
Apparaissent les 1ers jours de lallaitement
Douleurs vives
Parfois saignement au moment de la tte
Examen rosion, fissure ou ulcration du mamelon.
TRT : suspendre les ttes + soins locaux + crme adoucissante (pas dATB ni dAINS)
2 engorgement mammaire :
Tension douloureuse des seins + fbricule 38,5.
TRT : vacuation du lait , injection 2 UI syntocinon IM
3 Complications septiques :
favorises par : -un mauvais EG

-une hygine dficiente -lengorgement mammaire,et

les crevasses
a . Lymphangite aigue :
dbut est brutal, temp 39 40 avec frissons
douleur mammaires unilatrale ( exceptionnellement bilat)
placard lymphangitique rouge, chaud et douloureux. Pas de pus lcoulement.
TRT anti-inflammatoire
b. mastite aigue ou abcs du sein :
10 15me jour de lallaitement
volue en 2 phases (de lext. vers lint.)
Phase de galactophorite :
sein augmente de volume, ferme, douloureux.
Expression du mamelon pus pais
le traitement : - arrt de lallaitement anti-inflammatoire + ATB
Phase de mastite aigue (atteinte lobulaire)
volution vers la suppuration (collection purulente intra mammaire)
Traitement : drainage + ATB
C. Complications thrombo-emboliques :
Facteurs prdisposants:
-dsquilibre physiologique des facteurs de coagulation du PP
- varices
- ATCD de phlbite
-Obsit
-multiparit
Facteurs dclenchants:
- alitement prolong (csarienne)
- traumatisme tissulaire pelvien (grave)
- Hmorragie (PP, hgie de la dlivrance)
- infection puerprale
Thrombose veineuse superficielle :
Elle ralise un cordon indur et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle.
Elle est par elle mme sans danger mais peut tre associe une thrombose veineuse
profonde.
Exploration cho-Doppler systmatique
Principes thrapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse.
Thrombose veineuse profonde :
Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.
Dbut progressif, souvent au cours de la 2me semaine.
Signes d'appel : fivre modre (37.5 - 38C) et inconstante, acclration du pouls,
douleur unilatrale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde.
A l'examen bilatral et comparatif : discret oedme (mesure du primtre de la jambe),
chaleur du mollet, douleur provoque au niveau du mollet la palpation profonde et la
dorsiflexion du pied (signe de Homans).
Au moindre doute, demander une tude cho-Doppler des membres infrieurs.
Principes thrapeutiques : hparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K
aprs rgression de la thrombose, surveillance rgulire du bilan de coagulation.

Phlbite pelvienne :
Elle complique une endomtrite. Il faut y penser devant une endomtrite svre et rebelle
au traitement antibiotique.
Les lments du diagnostic ne sont pas spcifiques : signes urinaires (dysurie, pollakiurie,
rtention d'urines), signes intestinaux (ballonnement, tnesme), douleur d'un paramtre
au toucher vaginal. C'est leur association l'endomtrite qui est vocatrice.
Principes thrapeutiques : hparine et antibiotiques.
Complications :
Extension du caillot
Embolie pulmonaire.
Traitement prventif : fondamental +++
lever prcoce (mme en cas de csarienne) ,mobilisation passive et active des MI.
Si facteurs de risque HBPM prventive.
D. Anomalies du retour de couches :
a. retour des couches hmorragiques :
si hmorragie avec des caillots, liminer :
- une endomtrite hmorragique
- rtention placentaire.
Echographie : Atrophie de lendomtre
b. amnorrhe du post-partum :
Est labsence de rgles 3 mois aprs laccouchement chez la femme qui nallaite pas et 5
mois chez celle qui allaite.
La cause peut tre hypophysaire (syndrome de SHEEHAN), ovarienne, nouvelle grossesse
ou synchie utrine.
E. Troubles psychiques du post-partum :
a. Post-partum blues (baby blues)
Syndrome du 3me jour, frquent et souvent contemporain de la monte laiteuse, cet tat
dpressif est transitoire. Lentourage contribue une volution favorable de cet tat en
maternant et rassurant laccouche. Il faut cependant prconiser un soutient
psychologique si cette dpression persiste.
b. Dpression du post-partum :
Survient entre 15me et 3 mois
Souvent femme prdispose : mre clibataire , mauvais soutien du conjoint , manque de
satisfaction dans la vie du couple
c. Psychose du post-partum (psychose puerprale):
Survient dans les 15 premiers jours du PP
Grande instabilit de lhumeur (jusquaux menaces suicidaires ou infanticide)

Points essentiels :
-

Les principaux lments de surveillance sont : pouls, TA, temprature, tat gnral,

examen des seins, involution du globe utrin, cicatrisation prinale, lochies,


membres infrieurs.
- L'endomtrite est la premire cause de fivre du post-partum.
- Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes :
engorgement mammaire (2-3me j), lymphangite (5-10me j), galactophorite (1015me jour).
- Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d'embolie pulmonaire et
engage le pronostic vital
- Principales causes dhmorragie:
Endomtrite hmorragique
Rtention placentaire
Inertie isole (+ ou -)
Retour de couches hmorragique
- Principales causes de fivre:
Lendomtrite
CPC mammaires
Phlbites