Placenta praevia

► On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il

s'insère en totalité ou en partie sur le
segment inférieur.
► les modifications dynamiques qui conduisent
à la maturation, puis à la dilatation du col
peuvent provoquer un décollement partiel
du placenta qui se manifestera par des
hémorragies.

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 Plan

Historique
Fréquence
Étiologie
Classification anatomique
Anatomie pathologique
Physiopathologie
Circonstances de découverte et évolution
Formes cliniques
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
Pronostic du placenta praevia
Traitement du placenta praevia
Conclusion

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 Historique

En 1900 : Préconise Césarienne

En 1945 : Renonce au toucher vaginal
Echographie

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 Fréquence
► entre 0,33 et 2,6 %
 Critères cliniques et examen du délivre
► Fréquence basse si on considère que les placentas
praevia hémorragiques
► Fréquence la plus élevée lorsque le diagnostic
repose en outre sur l'examen du délivre avec
recherche du petit côté des membranes
 Critères échotomographiques
► 5% au deuxième trimestre
► 0,5 % à terme ( migration placentaire ?)
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 Étiologie
► Multiparité : 72 à 90 % des PP
► Âge maternel : L'âge moyen des femmes présentant un
placenta praevia est de 28,3 ans contre 25,9 dans la série
témoin
► Race : risque de placenta praevia dans la race noire (×
1,2 à 1,3 )
► Antécédents d'avortements : RR de placenta praevia est
augmenté en cas d'antécédent de fausse couche (× 1,5 à
2).
► Manoeuvres endo-utérines RR augmenté mais mois que
les curetages
► Cicatrices utérines et lésions endométriales augmentent le
RR

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 Étiologie
► Récidives de placenta praevia : RR X 6
► Grossesses gémellaires : RR X 2
► Facteurs divers
 les malformations utérines, les fibromes sous-
muqueux, l'adénomyose et le syndrome du
diéthylstilbestrol
 Le tabagisme

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 Classifications
► Anatomiques : Classification selon le rapport du placenta à l'orifice
interne du col utérin
 Placenta prævia à implantation latérale (ou pariétal) : le placenta est
inséré sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice interne du col utérin,
donc il reste à distance de cette orifice
 Placenta prævia à implantation marginale : le placenta est inséré sur le
segment inférieur et son bord approche sans recouvrir l'orifice interne du
col utérin.
 Placenta prævia partiel ou incomplet (placenta partiellement recouvrant ou
placenta recouvrant partiel) : placenta recouvre partiellement l'orifice
interne du col utérin et à dilatation complète il ne recouvre qu'une partie
de l'aire de la dilatation cervicale.
 Placenta prævia total (placenta totalement recouvrant ou placenta
recouvrant total ou à implantation centrale) : le placenta recouvre
complètement l'orifice interne du col utérin et à dilatation complète du col
utérin il recouvre la totalité de l'aire de la dilatation cervicale.

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 Classifications
► échographiques (BESSIS R )
 Les placentas bas insérés antérieurs
►de type I : la limite inférieur du placenta atteint le
tiers supérieur de la vessie
►de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers
supérieurs de la vessie
►de type III : la limite inférieure atteint le col utérin
►de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin,
c'est-à-dire atteint la face postérieure de l'utérus

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 Classifications
► échographiques (BESSIS R )
 Les placentas bas insérés postérieurs
►de type I : la limite inférieure de placenta se situe à
moins de 4 cm en arrière du col de l'utérus ;
►de type II : la limite inférieure du placenta atteint le
col utérin ;
►de type III : la limite inférieure du placenta atteint le
tiers inférieur de la vessie ;
►de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre
totalement le dôme vésical.
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 Classifications
► échographiques (BESSIS R )

►Les placentas de type I et II correspondent aux

placentas prævias latéraux.
►Les placentas de type III correspondent aux
placentas prævias marginaux.
►Les placentas de type IV correspondent aux
placentas prævias recouvrant.

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 Physiopathologie
► Mécanisme de l'hémorragie
 Pendant la grossesse
► Variétés périphériques : placentas praevia latéraux et
marginaux : la contraction décolle une languette placentaire
► Variétés recouvrantes : clivage entre le placenta et le
myomètre, par suite d'un asynchronisme de développement
entre le segment inférieur et la surface placentaire
 Pendant le travail : la dilatation décolle progressivement
une fraction de plus en plus grande du placenta

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 Physiopathologie
► Origine de l'hémorragie

 Sinus maternels
 Hémorragies d'origine foetale 4 à 10 %

► Fibrose du placenta décollé

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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes au cours de la grossesse
 Motifs de consultation
► Hémorragies
La première hémorragie apparaît en règle après 29 à
32 semaines (79 à 88 %) mais il est fréquent, dans
14 à 40 % des cas, qu'une première perte sanguine
d'alarme soit survenue au premier ou au deuxième
trimestre.
► Douleurs
9 à 16 % des femmes présentent des douleurs
abdominales et une tension utérine

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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes au cours de la grossesse
 Signes généraux
hémorragie extériorisée  pâleur des téguments, la
mesure du pouls et sur la prise de tension artérielle.
 Signes physiques
Le palper abdominal montre un utérus parfaitement
relâché en dehors des contractions utérines et des
présentation anormale dans 15 à 34 % des cas
L'auscultation des bruits du coeur foetal est positive
avec le stéthoscope obstétrical ou avec un appareil
doppler : le foetus est en général vivant.
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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes au cours de la grossesse
 Conduite à tenir
►Toute hémorragie du troisième trimestre impose
une hospitalisation
 l'hémorragie est modérée ou abondante, deux abords
veineux avec des aiguilles de 14 à 16 G sont mis en place.
 Une prise de sang : groupe Rhésus phénotypé , NFS, bilan
de coagulation
 L'inspection de la vulve vérifie qu'il s'agit bien d'une
hémorragie génitale
 mise en place prudente d'un spéculum confirme l'origine
endo-utérine du saignement

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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes au cours de la grossesse
 Conduite à tenir
►Toute hémorragie du troisième trimestre impose une
hospitalisation
 L'enregistrement cardiotocographique CU, Signe de SF
 Le toucher vaginal est unanimement considéré comme
dangereux, toucher strictement vaginal : signe du matelas
 Le toucher intracervical est contre indiqué car il peut
déclencher une hémorragie redoutable 
 Dans le doute pratiquer une échographie

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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes au cours de la grossesse
 Conduite à tenir
► Confirmation du diagnostic de placenta praevia
 L'échotomographie doit être pratiquée en urgence avant le
toucher vaginal
 Diagnostic
 Localisation classification de Bessis
 Voie abdominale
 Parfois endovaginale prudente : localisation par rapport à
l’OI
 L’Amnioscopie d’admission est formellement contre-
indiquée

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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes au cours de la grossesse
 Évolution
► Sans traitement : mortalité maternelle de 25 % et d'une
mortalité foetale de 90 %
► Avec traitement
 Rareté des hypertensions artérielles gravidiques
 Récidives hémorragiques 55 à 65 %
 Rupture prématurée des membranes : symptôme initial dans 4 %
des cas ; elle complique dans 11 à 18,4 % des cas l'évolution du
placenta praevia. L'ouverture précoce de l'oeuf expose aux risques
de chorioamniotite, d'accouchement prématuré et de procidence
du cordon.
 Accouchement prématuré avant la 36e semaine : 54 %

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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes pendant le travail
 Les hémorragies
► signe constant au cours du travail
► Le degré des saignements est proportionnel à la
dilatation du col
 L'examen clinique  CAT (deux paramètres)
► la nature de la présentation foetale param
► la variété anatomique du placenta praevia
 La palpation, Le toucher vaginal, Le monitorage
obstétrical, La prise de sang maternelle
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 Circonstances de découverte et
évolution
► Symptômes pendant la délivrance
 L'hémorragie de la délivrance + svt après la naissance
par voie vaginale
 Avant l'explusion du délivre, du au décollement
incomplet du placenta inséré sur une muqueuse
insuffisamment développée qui se prête mal au clivage.
 Après la délivrance : rétention de cotylédons aberrants,
mauvaise rétraction du segment inférieur, traumatisme
et rupture du segment inférieur, lacération du col après
manoeuvre obstétricale, placenta accreta partiel,
anomalies de la crase sanguine.
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 Formes cliniques
► Selon les symptômes
 Formes asymptomatiques :
découverte à l'occasion d'une présentation transversale
ou d'une échographie près du terme ou lors d'une
césarienne pratiquée avant le début du travail en raison
d'une grossesse pathologique ; d'autres placentas
prævia ne sont reconnus qu'à la délivrance artificielle ou
à l'examen des membranes sur le produit du délivre
 Formes révélées par une amnioscopie  hémorragie
cataclysmique

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 Formes cliniques
► Selon le moment du diagnostic
 Insertion basse du placenta pendant les deux premiers trimestres
de la gestation
► Selon la variété topographique
 Placenta prævia central
► 1/3 des cas
► 1/3 à ½ asymptomatique avant le travail
► présentations obliques ou transversales sont retrouvées dans cette
variété
► TV très dangereux
 Placenta prævia marginal antérieur : risque pendant la césarienne
 Placenta prævia marginal postérieur : déplace la tête en avant et
l'empêche de s'engager, tendance hémorragique augmenté,
compressions du cordon + fréquente.
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 Formes cliniques
► Formes cliniques compliquées
 Procidence du cordon
 Placenta accreta : hémorragies massives de la
délivrance
 Formes associées à un décollement prématuré
du placenta
 Formes compliquées de troubles de la
coagulation

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 Diagnostic positif
► ATCD : (âge, multiparité, curetages et césariennes
antérieurs)
► caractères de l'hémorragie (spontanée, indolore,
récidivante, de sang rouge)
► Signe +
 hémorragies modérées avec utérus souple ;
 vitalité foetale présente ;
 présentation haute et mobile
► Signes –
 l'absence de contracture utérine ;
 l'absence de signe toxémique ;
 la normalité de la crase sanguine.
► Le diagnostic positif est établi par l'échographie

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 Diagnostic différentiel
► Hémorragies d'origine endo-utérine au deuxième
trimestre
 l'hématome décidual basal
 l'avortement tardif
 la môle hydatiforme
 la béance du col
► Hémorragies d'origine endo-utérine au cours du
troisième trimestre
 Rupture utérine : douleur est intense, défense
 Hématome décidual basal : toxémie, douleur importante
 Hématome décidual marginal
 Placenta circumvallata
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 Diagnostic différentiel
► Hémorragies au cours du travail
 Hématome rétroplacentaire
 Rupture utérine
 Rupture des vaisseaux ombilicaux prævia
► Présentations pathologiques
 rechercher une tumeur pelvienne praevia
(fibrome utérin ou kyste de l'ovaire), une
malformation utérine ou une anomalie osseuse
du bassin

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 Pronostic du placenta prævia
► Pronostic maternel
 Mortalité : quasi nulle
 Morbidité maternelle
► anémie
► infection fréquente (endométrites)
► complications thromboemboliques

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 Pronostic du placenta prævia
► Mortalité périnatale et ses facteurs principaux
(deux pics, l'un entre 20 et 30 semaines, lié aux
complications de la prématurité, le second à partir
du terme, consécutif à un excès d'expectative. )
 Âge gestationnel prématurité 1ère cause de décès
 Poids foetal
 Hémorragies maternelles
 Variété anatomique du placenta prævia
 Mode d'accouchement
 Traitement conservateur ou extraction immédiate
 Conditions de la césarienne

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 Pronostic du placenta prævia
► Morbidité néonatale
 détresses respiratoires par immaturité pulmonaire (8 à
29 % )
 les ictères (13 à 17 % )
 les hypoglycémies (1,3 à 6 %)
 l’anémie (8,8 à 25,5 % )
 les séquelles neurologiques non négligeables
 RCIU
 les malformations foetales 2 à 3 fois plus fréquentes

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 Traitement du placenta praevia
► hospitalisation dans un centre spécialisé
► Réanimation maternelle
 Deux larges abords veineux , décubitus latéral , oxygénation au
masque
 restaurer le volume circulatoire
► Anesthésie
 Anesthésie générale si urgence
 Anesthésie péridurale si programée
► Césarienne
 La césarienne est recommandée dans les formes symptomatiques
et les variétés recouvrantes, voire marginales et chaque fois qu'il
existe une présentation pathologique.
 Complications des césariennes : hémorragies persistantes du lit
d'insertion placentaire

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 Traitement du placenta prævia
► Voie basse : La voie basse doit être préférée dans
toutes les variétés latérales associées à une
présentation céphalique. La rupture rapide de la
poche des eaux doit arrêter l'hémorragie.
► Prise en charge du nouveau-né par le pédiatre
► Traitement des suites de couches
 Correction de l’anémie
 prévention de l'iso-immunisation Rhésus chez les
femmes Rhésus négatif
 Antibiotithérapie indispensable
 HBPM et lever précoce
 Surveillance Temp et Pouls
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 Traitement du placenta prævia
► Choix entre l'accouchement immédiat et le
traitement conservateur
 Accouchement immédiat
►- en cas d'hémorragies massives ;
► - en cas d'hémorragies persistantes (10-12 heures après
l'admission) ;
► - chez la femme en travail après 36 semaines ;
► - lorsque l'accouchement prématuré est inéluctable (score de
Baumgarten supérieur à 7) ;
► - s'il existe une hémorragie de sang foetal (test de Kleihauer ou
d'APT sur les pertes vaginales) ;
► - s'il apparaît une souffrance foetale au cardiotocogramme.

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 Traitement du placenta prævia
► Choix entre l'accouchement immédiat et le
traitement conservateur
 Traitement conservateur
► repos strict au lit
►Tocolyse
►Corticoïdes
►Surveillance maternelle NFS
►Surveillance foetale RCF, Echo, Doppler
►Évaluation de l'anémie foetale : test de Kleihauer
►Maintien de l'hospitalisation jusqu’à la naissance

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 Traitement du placenta prævia
► Conduite à tenir au moment de la délivrance
 Traitement préventif de l'hémorragie de la
délivrance après l'accouchement par voie
naturelle : Délivrance dirigée
 Traitement de l'hémorragie de la délivrance
avant l'expulsion du placenta : DA RU , placenta
accreta  hystérectomie d’hémostase
 Traitement d'une hémorragie après l'expulsion
du placenta
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