PLACENTA PRÆVIA

Année universitaire: 2014/2015 (CHU)

PLAN:
 Intérêts de la question;
 Objectifs;
 Définition;
 Facteurs étiologiques;
 Classification anatomique;
 Anatomie pathologique;
 Physiopathologie;
 Signes cliniques;
 Formes cliniques;
 Diagnostic;
 Diagnostic différentiel;
 Traitement;
 Pronostic;
 Conclusion.
INTÉRÊTS DE LA QUESTION:
 La fréquence semble en augmentation liée à l’augmentation de plusieurs
facteurs favorisants (âge avancé des gestantes, césarienne, PMA);

 Cause fréquente d’hémorragies du 2éme et du 3éme trimestre;

 Pronostic vital du fœtus est mis en jeu par sa prématurité et celui de la

mère par le choc hémorragique;

 Un diagnostic précoce et une prise en charge materno-fœtale adaptée

permettent un bon pronostic pour les deux.
 Anomalie de pénétration: Placenta acreta;increta;percreta
OBJECTIFS:
 Savoir identifier un placenta prævia;
 Connaitre les facteurs favorisants;
 S’abstenir du TV
 Connaitre les différentes formes anatomo-
cliniques;
 Connaitre les différentes mesures de prise en
charge adaptée pour la mère et le fœtus.
 DÉFINITION:
 C’est l’insertion en totalité ou en partie du placenta sur le
segment inférieur au 3eme trimestre de la grossesse.
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES:
1) Étalement secondaire du placenta prævia
sur le segment inférieur (augmenter la surface
des échanges materno-foetales; âge avancé, tabagisme,
cocaïne, grossesse multiple);

2) Age maternel: risque x 2 si sup à 29 ans,

risque x 3 si sup à 35 ans;

3) Race: RR x 1.2 à 1.3 chez les gestantes

noires, et x 1.86 chez les asiatiques;
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES:
4) ) Endomètre fragilisé par: multiparité,
endométrite, cicatrice de césarienne ou de
myoméctomie, ATCD d’ABRTs,
ATCD de PP (x9).

5) Grossesse multiple: RR x 1.4 à 2.0;

6) Nidation basse primitive de l’œuf;

7) Anomalie utérine;
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES:
8) PMA ( OR= 3.1);

9)Tabagisme, cocaïne, altitude: RR x 1.3 à 3

par mécanisme compensateur de l’hypoxie
provoquée;
CLASSIFICATION ANATOMIQUE:
 En dehors du travail:
04 stades: (classification de MACAFEE)
placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de
l’orifice interne du col (stade I de Macafee)

placenta praevia marginal qui affleure l’orifice interne du

col (stade II de Macafee)

placenta praevia partiel où une partie seulement du col est

recouverte par le placenta (stade III de Macafee)

Placenta prævia central ou total recouvrant totalement

l’orifice interne du col (stade IV de Macafee)
CLASSIFICATION ANATOMIQUE:
N.B:
 Au-delà de 5 cm de distance, la signification
pathologique de l’insertion basse est
controversée.
CLASSIFICATION ANATOMIQUE:
 Pendant le travail:
*Il est devenu exceptionnel de découvrir un
Placenta prævia pendant le travail.

*il existe deux formes:

 des formes recouvrant le col partiellement

ou totalement,
 des formes non recouvrantes, marginales ou

latérales.
(classification de Couvelaire)
ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
 Macroscopie:

-poids comparable à celui d’un P. normal;

-plus étalé, plus mince;

-zones de dégénérescence villositaire

friables et amincies au contact des

membranes où la fibrine peut remplacer un

cotylédon.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
 Microscopie:

On peut observer de la nécrose, des

thrombose marginale, et une aplasie

villositaire en rapport avec

l’érythroblastose réactionnelle.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
Il existe des formes anatomiques rares du PP qu’on peut citer :
 placenta zonaria avec une insertion annulaire
autour du segment inférieur;

 placenta reflexa avec persistance de villosités

sur la caduque capsulaire du pole inférieur de
l’œuf;

 Placenta menbranacea recouvrant l’ensemble

des membranes dans toute la cavité utérine.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
 Le P.P. peut être associé à:

 Un organe bilobé avec un lobe accessoire

prævia;
 une insertion excentrée ou marginale du

cordon;
 hématome décidual marginal
 une insertion accreta.
PHYSIOPATHOLOGIE:
 Mécanisme de l’hémorragie:
*Les contractions utérines physiologiques de
Braxton-Hicks plus fréquentes et plus intenses à
partire de 30 SA…. Tiraillement du bord inférieur
du P par les membrane…. Décollement d’une
Languette placentaire… ouverture des sinus
veineux utérins…. Hémorragie.

*Les rapports sexuels ….hémorragies antépartum /

les CU qu’ils induisent.
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PHYSIOPATHOLOGIE:
*Pendant le travail:
Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse
de bas en haut sur la surface de l’oeuf et la
rétraction des fibres myométriales décolle une
fraction de plus en plus grande du placenta (théorie
de Schroeder).
PHYSIOPATHOLOGIE:
 Origine de l’hémorragie:
Double; maternelle et fœtale:
*sinus maternels;
*capillaires sinusoïdes fœtaux;

NB: la participation du fœtus à l’hémorragie

du placenta prævia est estimé de 4% à 10%.
PHYSIOPATHOLOGIE:
 Conséquences:

-anémie fœtale qui devient plus sensible à l’hypoxie avec

SFA.

-risque d’immunisation maternelle si son rhésus est négative

d’où la prévention systématique par l’anti-D dans les 72h qui

suivent le saignement si femme est de Rhésus nég.

-la fibrose de la partie décollée avec réduction de la surface

d’échange materno-fœtale …RCIU .

SIGNES CLINIQUES:
 Pendant la grossesse:
*hémorragies:
 principal motif de consultation du T3;
 Sans cause déclenchante;
 Souvent la nuit au repos;
 Indolores;
 Sang rouge, franc, liquide, avec passage de
gros caillots;
 Souvent récidivantes, imprévisibles après des
épisodes du T1 et T2.
SIGNES CLINIQUES:
*Douleurs:
constitue rarement un 1er motif de
consultation, si elles sont intenses, elles
doivent suspecter un HRP associé ou un début
de travail.
SIGNES CLINIQUES:
*Signes généraux:
 État général se dégrade proportionnellement

à la quantité de sang perdu;

(pâleur, Hypotension, pouls accéléré, froideur des extrémités..)

- Peut être cataclysmique d’emblée responsable

d’un état de choc hémorragique.
SIGNES CLINIQUES:
*signes physiques:

-palper abdominal:
 utérus souple en dehors des CUs.

 présentation souvent pathologique (transverse ou siège) car

gênée par cette placentation vicieuse.

 Si présentation céphalique; mobile, haute, rejetée d’un coté ou

refoulée en avant.
SIGNES CLINIQUES:
- BCF: en général présents.

- Aspect du périnée et de la vulve permet

d’éliminer une réctorragie ou une hématurie.

- Au spéculum: confirme l’origine endo-utérine

du saignement et élimine une cause vaginale.

 Le TV est contre indiqué et doit être

Pratiqué après échographie et élimination d’un

P.P. recouvrant.
SIGNES CLINIQUES:
 Pendant le travail:

• saignements: constants et proportionnels à la dilatation du col.

• palpation: précise la présentation.

• BCF et ERCF: dépister une SFA.

• le TV permet de préciser l’état de la poche des eaux qui si

intacte, épaisse et rugueuse peut être confondue avec une
languette placentaire.

• après amniotomie; préciser la variété du P. par exploration

des bords du col.

SIGNES CLINIQUES:
Pendant la délivrance:

*la délivrance qui s’effectue souvent par glissement (mode de DUNCAN) peut entrainer

une

grave hémorragie.

*Avant l’expulsion; l’hémorragie est souvent due à un décollement incomplet du placenta

inséré sur une Muqueuse insuffisamment développée avec un véritable Placenta Partiel

accreta.

*après expulsion: l’hémorragie est due à la rétention d’un cotylédon, l’inertie du

segment,

traumatisme ou rupture du SI ou à des troubles de la crasse sanguine…

FORMES CLINIQUES:
 Selon la symptomatologie:
-forme asymptomatique:

découverte lors d’examen échographique, de césarienne pour

présentation transverse ou au décours d’une délivrance

artificielle.

Dans 93% des cas il s’agit d’un P.P. type 1 ou 2 .

-forme symptomatique:

hémorragie spontanée, lors d’un TV.

FORMES CLINIQUES:
 Selon topographie:

-P.P. latéral :
souvent asymptomatique découvert à l’écho.

-P.P. marginal:
antérieur (entrave la CST) ou postérieur (dystocie fœtale).

-P.P. central:
1/3 des P.P. peut rester asymptomatique jusqu’à la 1ère CU du début
de travail.
FORMES CLINIQUES:
 Formes associées:
 À un HRP:

association non négligeable avec pronostic Fœto maternel

redoutable.
 Formes compliquées:
 Procidence du cordon: 4x plus fréquente.
 Placenta accreta: complique 10% des P.P.
 Vaisseaux praevia.
 CIVD.
 Complications néonatales: prématurité, SFA.
DIAGNOSTIC DU PLACENTA
PRAEVIA:
 Repose sur les signes positifs:
 ATCDs: âge, multiparité, césarienne, curetage.

 Circonstances de grossesse: gémellité, PMA, tabagisme…

 Caractères de l’hémorragie: spontanée, indolore, récidivante, sang

rouge coagulable.

 Triade de Macafee ou besseis: hémorragie modérée avec utérus souple,

présentation haute et mobile, vitalité fœtale présente.

DIAGNOSTIC DU PLACENTA
PRÆVIA:
 Signes négatifs:

- absence de contracture utérine ;

- absence de signe d’hypertension artérielle

gravidique ;

- normalité de la coagulation.
DIAGNOSTIC DU PLACENTA
PRAEVIA:
 Le diagnostic positif est fait par
l’échographie vaginale.
Image échographique d’un placenta praevia type 1
Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant
DIAGNOSTIC DU PLACENTA
PRAEVIA:
 Classification échographique de BESSIS à vessie
pleine:
P.P. antérieur: P.P. postérieur:

Stade 1: bord infèr du P. à moins

Stade 1: bord infér du P. atteint
de 04 cm de l’orifice cervical
le 1/3 sup de la véssie
interne
Stade 2: bord infér du P. atteint
Stade 2: le bord infér du P.
le 1/3 moy de la vessie
atteint l’orifice cervical interne
Stade 3: bord infér du P. atteint
Stade 3:bord infér du P. atteint le
l’orifice cervical interne.
1/3 infer de la vessie
Stade 4: le bord inf du P. atteint
Stade 4: le bord infér du P.
la face post de l’utérus
remonte sur le mur post de la
(recouvrant)
vessie.
CLASSIFICATION DE BESSIS:
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:
 Hémorragies d’origine extra-utérine:

 Rupture de varice vulvaire,

 Cystite hémorragique,

 Lésion vaginale ou cervicale.

*éliminés par l’inspection de la région ano-

génitale et des

urines ainsi que l’examen au spéculum.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:
 Hémorragie d’origine endo-utérine:

 HRP: toxémie gravidique, contracture utérine, métrorragie

noirâtre et peu abondante.

 Rupture utérine: douleur intense, pas de BCF, fœtus sous la peau.

 Hémorragie de Benkiser par déchirure d’un vaisseau du cordon

fœtal, c’est le fœtus qui saigne avec SFA, la mère est en bon état

général.

 Mélaena intra-utérin: du à une gastrite fœtale …LA brunâtre suite

à un mélange de sang et de méconium (SF chronique).

TRAITEMENT:
 Hospitalisation
 PEC multidisciplinaire: gynéco-obstétrique,
réanimation, anesthésie, pédiatrie.
 Disposition d’une échotomographie
performante avec sonde endo-vaginale.
 Disposition du sang frais en permanence.
TRAITEMENT:
 Réanimation maternelle:

- 02 voies AVS,
 oxygénation: 6 à 8 l/mn,
 Bilan d’urgence: Gr-Rh, NFS, TP, urée, créat,

ionogramme sanguin.
 Rétablir le volume circulatoire: cristalloïdes,

colloïdes, transfusion par du sang iso groupe

iso rhésus.

- Monitorage : TA, pouls, saturation, ERCF.

TRAITEMENT:
 Traitement conservateur:
dans les formes bénignes où le saignement s’affaisse en général en 02 à 03 jours:

 Repos strict au lit,

 Interdiction des rapports sexuels,
 Tocolyse,
 Corticothérapie prénatale.
 Transfusion sanguine si Hb infér à 10 gr/dl.
 Dépistage et traitement des infections uro- génitales (PV,
ECBU, antibiogramme, CRP).
LA TOCOLYSE:
 Les inhibiteurs calciques (la nicardipine):

- Dont l’incovénient est l’hypotention qu’ils

Induisent qui ne sera pas approprié devant un
Tableau d’hémorragie,

- Souvent donné comme relais par voie orale

sous forme de Nifédipine.
LA TOCOLYSE:
 D’autres molécules sont utilisées:

- les bêtamimétique (terbutaline orale, ou sous

cutané …. Très bon résultat avec allongement
significative de la grossesse).
- Le sulfate de magnésie :
 (-) de répercussions hémodynamiques.
 Dose de charge de 04 g avec 02g/h

d’entretien selon Magnésémie (risque d’OAP).

LA TOCOLOLYSE:
 Les AINS ne sont plus utilisés du fait de leurs
effets secondaires materno-fœtaux.
( thrombopénie maternelle, oligoamnios,
fermeturedu canal artériel…)

 L’ATOSIBAN (inhibiteur des hormones ocytocine et vasopressine):

action efficace et rapide dès l’admission sans
Effets sur l’hémodynamique, avec relais oral
au bout de 48h par des bêtamimétique ou IC.
CORTICOTHÉRAPIE PRÉNATALE:
 La CTC stimule la synthèse du surfactant
alvéolaire par les cellule épithéliales type 2 du
fœtus.
Dose:
Bétaméthasone 12 mg à renouveler après 24h.
Effet:
maximale au bout de 48h et s’épuise après 07
jours.
N.B:
 Il ne faut en aucune manière chercher à

atteindre le terme de la grossesse et encore

moins dépasser le terme du fait du risque

permanent de récidive hémorragique avec la

possibilité d’un choc hypovolémique, d’une

anémie fœtale et une hypoxie avec SFA.

TRAITEMENT:
 Surveillance après le premier épisode hémorragique:
l’hospitalisation est la règle dans les formes récidivantes, alors qu’un suivi à
domicile peut être envisagé après un seul épisode hémorragique lorsque les
conditions nécessaires peuvent être promises .

 Control des saignements,

 Sce fœtale: SBM, BCF, MAF.
 Doppler ombilicale tous les 15 jrs . (une mesure de la
vitesse systolique maximale de l’artère cérébrale
moyenne fœtale peut renseigner sur une anémie
fœtale)

*Le but est de maintenir la grossesse

jusqu’à 36 SA.
TRAITEMENT:
 Le traitement invasif:

Indications d’interruption urgente de la grossesse:

- hémorragie massive à l’admission ;

- hémorragies persistant 10 à 12 heures après l’admission;

 patiente en travail après 36 SA ou accouchement

prématuré inéluctable après échec de la tocolyse ;

 participation importante de sang fœtal dans l’hémorragie

selon le test de Kleihauer ;

- signes d’hypoxie fœtale au cardiotocogramme.

TRAITEMENT:
Indication de la césarienne en dehors de l’urgence:

- les placentas prævia recouvrants totaux et partiels ;

- les placentas prævia marginaux ;

- les placentas prævia latéraux avec une distance du bord

inférieur du placenta inférieure à 2 cm par rapport à l’orifice

interne du col ;

- toutes les formes associées à une présentation

pathologique.
TRAITEMENT:
 Technique opératoire:

 l’anesthésie générale doit être réservée pour les

formes graves avec éviction de l’halothane (atonie

utérine).

 L’anesthésie régionale et péridurale restent

préférées pour leurs moindres effets secondaires

sur l’état hémodynamique.

TRAITEMENT:
 Technique opératoire:

l’HSTA reste préférable, l’extraction de l’enfant se fait après

décollement du bord inférieur du P.P. antérieur.

 L’ISV autorise un agrandissement de l’hystérotomie vers le

corps si besoins. Indiquée en cas de grande prématurité (SI =
01 cm à 28SA et =04cm à 34 SA ).

 La césarienne corporéale peut être justifiée en cas d’accès

difficile au segment devant l’urgence.

*HSAT: hystérotomie segmentaire transversale arciforme.

*ISV: incision segmentaire verticale.
*SI: segment inférieur.
TRAITEMENT:
 Technique opératoire:

 Le cordon doit être immédiatement clampé avec perfusion de 10 à 20 UI

d’ocytocine juste après.

 Les hémorragie persistantes nécessitent une perfusion de Sulprostone ( max:

80 gtt/mn).

 Si échec du TRT médical, l’hémostase doit être assurée par les procédés

chirurgicaux pouvant aller du capitonnage à la ligature vasculaire jusqu’à

l’hystérectomie.
Technique de plicature utérine selon B- Technique de capitonnage utérin
Lynch par points transfixiants selon Cho

Ligature des artères utérines selon O’Leary

TRAITEMENT:
 La voie basse:

Indication: ( une seule )

Variétés latérales distantes de plus de 02 cm du col + présentation
céphalique. (un succés ds 63%)

Particularités:
 Avant la RAM; sce des BCF qui en cas d’anomalie peuvent

témoigner d’une SFA par latéroprocidence du cordon, des vaisseaux

prævia.

La RAM permet de diminuer les récidives de saignement au cours

du travail par compression du lit placentaire.

 La délivrance se fait selon le mode DUNCAN.

TRAITEMENT:
 Dans les suites de couches:
 Antibiothérapie;
 Lever précoce;
 Bas de contention veineuse,
 Héparinothérapie.
TRAITEMENT:
 En cas de placenta accreta, increta ou percreta:

 Conservateur: abondan / embolisatiotion artérielle.

 Radicale: hystérectomie très délicate qui nécessite un

Gynéco obstétrique entrainé … le risque de lésions vésico
urétérale est très important.

NB: le placenta prævia accreta est une

complication redoutable nécessitant une prise en
charge lourde. (réanimateur obstétrique
chirurgien).
PRONOSTIC!:
 Maternel:
 La mortalité a considérablement diminuée depuis la Survenue de

l’échographie qui permet d’identifier précocement le P.P. avec sa

PEC avant la survenue de complications.

 Cependant elle reste importante en cas d’hémorragie grave de la

délivrance et /ou un placenta accreta.

 La morbidité reste lié à la réanimation ( la transfusion sanguine,

anémie, syndrome de sheehan).

PRONOSTIC:
 Fœtal:
 prématurité,
 Mortalité néonatale.
 On note une Amélioration du pronostic fœtal

depuis la survenue de la corticothérapie et

l’allongement de la grossesse par les tocolytiques.

CONCLUSION:
 Le placenta prævia; une entité obstétricale redoutable par

le risque hémorragique qu’il peut induire mettant en jeu le

pronostic vital maternel.

 Diagnostic souvent évident à l’échographie.

 Le TV est contre indiqué ( peut provoquer une hémorragie

cataclysmique).

 Une prise en charge rapide et adéquate permet d’obtenir

de meilleurs résultats avec un bon pronostic materno-fœtal.

Metrorragie Échographie (1ère

du T3 intention)

Dgc PP + Pas de TV
Type
BIBLIOGRAPHIE:
 EMC.
 Internet.
CAS CLINIQUE:
Il s’agit de la gestante T.N agée de 36 ans, demeurant à Constantine
sans profession, sans antécédents, mère de 4 enfants vivants, G5P4.

Consulte pour des métrorragies de moyenne abondance sur grossesse de

31 SA et 2 jr.

L’examen clinique retrouve:

-pâleur cutanéo-muqueuse, TA à 10/05.
-abdomen souple,
-l’examen au speculum confirme l’origine endo-
utérine des saignements; sang rouge.

Une échographie faite retrouve un placenta

prævia postérieur type 4 de Bessis, un fœtus vivant de
présentation podalique avec des biométries
correspondant à l’age gestationnel.
CAS CLINIQUE:
CAT:
-hospitalisation a l’unité GHR;
-02 AVS;
-remplissage vasculaire.
-bilan d’urgence: Groupage rhésus, NFS, urée, créatinine,
ionogramme sanguin, TP.
-bilan infectieux: PV, ECBU, CRP.
-repos strict au lit.
-tocolyse par du loxen à la PSE: 04cc/h.
-corticothérapie: 12mg de béthamétasone en IM à renouveler
après 24h.
-avis d’anésthésie.
-prévoir le cytotec.
-Sce: CHD, T°c, SBM/48h, saignements, CUs, MAFs, BCF.
CAS CLINIQUE:
Au cours de son évolution:
-tarissement des saignements,
-la numération formule: hb= 11.9 gr/dl
-CRP= 64 avec ECBU négatif. (expliqué par une
vénite que la patiente a présenté).
La patiente est mise sous antibiotique (amoxicilline
à raison de 3g/jr) avec sce de la CRP/48h.

L’évolution pendant les premiers 48 h était

favorable avec tarissement des saignements
Le relais par Adalate a été ensuite introduit avec
poursuite de la même conduite et sce + soins locaux des
voies d’abord.
CAS CLINIQUE:
Le taux de CRP a diminué jusqu’à négativation au
bout de 04 jours.

Le maintien du même traitement et de la même sce

en milieu hospitalier a pu mener la grossesse
jusqu’à 36 SA où la patiente a fait une hémorragie
de grande abondance et a été entreprise au bloc
opératoire en urgence avec réanimation, une
Césarienne (CST) qui s’est compliquée d’une inertie
utérine nécessitant 05 comprimés de cytotec et une
transfusion sanguine par 03 poches de CSG.
CAS CLINIQUE:
 L’enfant était vivant et bien portant.
 Les suites opératoires ont été favorables et
la patiente a été mise sortante à j3.
 Après 15 jours la patiente est revenue bien
portante avec son enfant au bras.
MOTS CLÉS:
 Placenta prævia,
 Segment inférieur,
 Hémorragie,
 Échographie.