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Grossesse Extra Utérine
Grossesse Extra Utérine
U)
SIGNES – DIAGNOSTIC- TRAITEMENT
Objectifs :
A la fin de cette leçon, l’étudiant en MS3- MS4 (médecine) de la FSS de l’UL doit
être capable de :
Définir la GEU
Décrire les signes évocateurs d’une GEU non compliquée
Donner les différentes formes cliniques
Prescrire le traitement d’une GEU.
Introduction :
1- Définition :
La GEU, est la nidation de l’œuf en dehors de la cavité utérine.
2- Intérêts :
-Elle fait partie des pathologies qu’on recherche en permanence.
- Son évolution est grave
- Son pronostic fonctionnel est médiocre, responsable d’infécondité
- Elle fait appel à un arsenal thérapeutique de plus en plus large, allant de
l’abstention au traitement médical puis chirurgical.
I- Généralités
1-1- Physiopathologie
1-1-1 Rappel sur la nidation et l’implantation de l’œuf :
Fécondation a lieu habituellement au 1/3 externe de la
trompe au niveau de l’ampoule.
- L’œuf va migrer dans la trompe par des mouvements amiboïdes pour
arriver dans la cavité utérine au quatrième jour grâce aux mouvements
des cils.
- La nidation a lieu dans l’endomètre au sixième jour.
La nidation se fait grâce aux villosités trophoblastiques.
Ces dernières vont également éroder la paroi des vaisseaux dans laquelle
s’implante l’œuf vers le dixième jour, libérant dans la circulation naturelle des
βHCG en quantité suffisante pour être détecter.
Pour que le transit tubaire de l’œuf s’effectue correctement il nécessite :
° une activité musculaire de la trompe
° un flux liquidien
° une activité correcte des cils de la trompe car le flux liquidien va vers le
pavillon et le battements des cils se font vers l’utérus.
La GEU survient lorsque ce phénomène naturel fait défaut. Ainsi au sixième
jour l’œuf va s’implanter là où elle se trouve.
1-2/ Fréquence
Elle est en augmentation régulière. C’est la première cause de mortalité
maternelle au premier trimestre de la grossesse. Elle représente 10% des morts
maternelles totales. La GEU est donc une pathologie grave (urgence médico
chirurgicale).
II/ Signes
2-1/ TDD : GEU non rompue (au stade d’hématosalpinx)
2-1-1/ Signes cliniques
La patiente ne se sait pas enceinte :
- L’interrogatoire :
Précise la DDR, leur caractère normal ou non
Le côté de la douleur, l’existence de scapulalgie ou de tendance lipothymique
On recherche dans les antécédents les facteurs de risque de GEU, sans oublier
les MST chez le ou les partenaires (évolution à bas bruit chez la femme)
- Examen physique :
Toujours commencer par évaluer l’état hémodynamique (TA,𝜋)
Palpation abdominale précise région douloureuse
Spéculum : métrorragies, volontiers noirâtres et peu abondantes.
TV combiné au palper abdominal : utérus de taille normale ou plus petit que
l’âge gestationnel
recherche une masse latéro utérine et un cul-de-sac de Douglas sensible.
On trouvera un cul-de-sac latéral sensible.
La patiente se sait enceinte :
Mais elle vient en consultation parce qu’elle présente des signes anormaux
notamment : une douleur pelvienne, des métrorragies minimes.
L’examen clinique retrouve le même tableau.
IV/ Traitement :
4.1 Préventif : traitement adéquat des infections génitales hautes.
4.2 Curatif :
4.2.1/ But : Interrompre la GEU avant la survenue de complications.
4-2-2/Moyens et méthodes :
- Abstention : avec surveillance +++ de la cinétique des βhCG.
- Moyens médicaux : injection IM de méthotrexate (1mg/m2 ) ou
directement dans l’œuf.
- Méthodes chirurgicaux :
Salpingectomie cœlioscopique : traitement radical de la GEU.
Salpingotomie cœlioscopique : traitement conservateur de la GEU.
Impose une surveillance des βhCG jusqu’à négativation.
Laparotomie (incision médiane sous ombilicale ou pfannestiel),
permettant de réaliser une salpingotomie ou salpingectomie.
Le traitement de référence, reste la cœlioscopie.
4-2-3/ Indications :
Laparotomie :
Urgences extrêmes comme les ruptures cataclysmiques.
Contre- indications à la cœlioscopie et au traitement médical.
Traitement médical :
Terme précoce < 7 semaines d’aménorrhée.
Hématosalpinx
Hémopéritoine minime
Absence de douleur ou douleur peu importante,
Absence d’embryon avec activité cardiaque dans le sac gestationnel ectopique
Taux de βhCG plasmatique < 5000 UI/ l.
Il faut un suivi rigoureux. On peut être amené à réinjecter une nouvelle dose de
méthotrexate ou passer au traitement chirurgical.
Cœlioscopie :
Concernent tous les cas en dehors de ceux évoqués ci-dessus.
Le choix entre le traitement conservateur et le traitement radical sera guidé
par : l’état de la trompe, le désir de grossesse, l’état de la trompe
controlatérale.
On sera d’autant plus conservateur, que la patiente est jeune, nullipare, qu’il
s’agit d’une trompe unique, et que le diagnostic est précoce.
V-/ Pronostic :
Toujours bon, si le diagnostic est précoce.
Par contre, réservé, si le diagnostic est tardif, comme la plus part des cas reçus
au quotidien au CHU SO.
Il est dominé par la récidive et la stérilité.
La récidive :
Elle est possible, même en cas de salpingectomie, car le 1er épisode est témoin
d’un malfonctionnement tubaire. On assiste à un 1/3 de récidives. La patiente
doit donc être averti et du risque et prévenue qu’elle doit consulter tôt lors de
sa prochaine grossesse.
La stérilité : elle est de 30% dans l’année qui suit la GEU, même si le traitement
a été conservateur.