Infections génitales

chez la femme

Pr H. BOUFETTAL, Service de gynécologie – Obstétrique « C », hboufettal@yahoo.fr

 Leucorrhées

Pr H. BOUFETTAL, Service de gynécologie – Obstétrique « C », hboufettal@yahoo.fr

 Introduction – Définition

• Ecoulement génital non sanglant de l’appareil

génital féminin, compliquées ou non

– Infection génitale basse

– Formes : souvent associées

• Cervicites
• Vaginite
• Vulvites
 IGB
- Cervicites
- Vaginite
- Vulvites
 Introduction
• Motif de consultation très fréquent, sous diagnostiqué

• Diagnostic positif :

– formes bruyante

– asymptomatique

• Étiologies multiples

• Conséquences graves : pronostic vital et fonctionnel

• Prise en charge adéquate

 Epidémiologie
A) Fréquence
– 25% population (sous estimée)
– 20 – 30 ans
– IST
B) Facteurs de risque :
– IST
– Immunodépression
– Prise médicamenteuse
 Physiopathologie

A) Contamination

– Sexuelle : IST

– Ascendante : vulvite, vaginite, cervicite

– Voisinage : peau, fécale

 Physiopathologie
B) Germes en causes
• Mycoses : Candida albicans
• Parasites
• Bactériennes :
– CGN : gonocoque
– CGP : streptocoque, staphylocoque
– Bactéries intracellulaires : Chlamydia, Mycoplasme,
Ureoplasme
– Garnerella vaginalis
– Autres : BGN, Anaérobies
 Ecosystème vaginal
Lactobacilles / Bacille de Doderlein
• Plusieurs races Lactobacillus peuvent coloniser le vagin
(L. crispatus, L. jansenii, L. gasseri)
• Maintien du pH autour de 4.5 : hydrolyse du glycogène
des cellules vaginales en acide lactique (Bactériostasie
physiologique)
• Production du peroxyde d'hydrogène (H2O2) :
antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à
l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance
hautement toxique pour les germes transmis
sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia,
Neisseria gonorrhoeae, le VIH…
 Ecosystème vaginal
Lactobacilles / Bacille de Doderlein
• Antibiotiques, antiseptiques, diabète, toilette vaginale
et contraception OP minidosée

• Ménopause

• Diminue le nombre de lactobacilles

• Appauvrit le reste de la flore
• Légère prédominance de germes d’origine
entérique et cutanée
Diagnostic positif
 Leucorrhées
Physiologiques Pathologiques
• Pas après un rapport • Après un rapport sexuel
sexuel
• Accentuées en péri- • Prurit, inflammation,
ovulatoire, avant les règles dyspareunie
• Pas d’odeur
• Claires • Couleur, odeur
• Pas de prurit ou • Disparaissent sous
d’inflammation
• Disparaissent traitement
spontanément • Signes chez le partenaire
 Circonstances de découvertes
• Facteurs de risque : IST, prise médicamenteuse,
immunodépression
• Peu symptomatique, voire asymptomatique
– 50 % des infections à gonococcie et 70 % des infections à
Chlamydia
– Examen systématique
– Complication (infection haute)
– Manifestations extra-génitales : périhépatite, syndrome de
Fitz-Hugh-Curtis, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter…
 Circonstances de découvertes
• Terrain à risque :
–ƒ
Après un traitement antibiotique (mycose)
–ƒ
Port d’un stérilet
–ƒ
Terrain favorisant : diabète, immunodépression
• Leucorrhée :
– survenue post coïtale, néoplasie, état physiologique
(grossesse)
– Caractéristiques : prurit, douleur spontanée, brûlures
vaginales, dyspareunie, dysurie, pollakiurie …
 Examen physique
• Pas de fièvre (sauf complication : IGH)
• Caractéristiques des leucorrhées : couleur, odeur,
inflammation, œdème vulvaire, grattage,
• Signes d’IST : Ulcération génitale, adénopathies
inguinales fémorales, anorectite (proctite), végétations
vénériennes
• Signes associés : œdème vulvaire, vulvite, vaginite,
cervicite, complication locorégionale (endométrite,
salpingite …)
Diagnostic étiologique
 Leucorrhées mycosiques
A) Facteurs de risque : jeune fille, diabète,
immunodépression, pilule, antibiotique (ce n’est pas
une IST)
B) Clinique :
– Prurit vaginal ou vulvovaginal
– Inflammation : rougeur extensive, face interne des
cuisses
– Leucorrhées blanchâtres (lait caillé)
VULVITE
MYCOSIQUE
 Leucorrhées mycosiques
C) Paraclinique (non indispensable) : diagnostic clinique

– Examen direct : levures bourgeonnantes et filaments

mycéliens

– Culture : milieu de Sabouraud

– Antifongiogramme

D) Traitement

– Hygiène de vie

– Toilette vaginale alcaline

– Antifongiques (Imidazolés) : voie locale, voie générale

 Leucorrhées parasitaires
(Trichomonas vaginalis)
A) Facteurs de risque : IST, l’homme porteur asymptomatique,
maladie se déclare chez la femme

B) Clinique :

– Leucorrhées verdâtres, moussantes

– Dyspareunies

– Toucher vaginal : douloureux, colpite à gros grains

C) Paraclinique : Examen direct : parasite à gros noyaux,

flagellé, membrane ondulée
Leucorrhées parasitaires
(Trichomonas vaginalis)
 Leucorrhées parasitaires
(Trichomonas vaginalis)
D) Traitement : Métronidazole

– Hygiène

– Local : ovules

– Général : traitement minute

– Traitement du partenaire
 Leucorrhées bactériennes
Gonococcique
A) Facteurs de risque : IST (blennorragie)

B) Clinique :

- Incubation : 1 – 7 j

- Leucorrhées jaunâtres

- Urétrite, méatite

C) Paraclinique :

- PV : cocci en grain de café (acheminer rapide au labo)

- Culture et antibiogramme
 Leucorrhées bactériennes
Gonococcique
D) Traitement : Antibiotiques et antiseptique

– Hygiène / Local : antiseptique

– Général : Pénicilline (extencilline), macrolides,

cyclines (doxycycline 200 mg/j x 15j),
fluoroquinolones (traitement minutes)

– Traitement du partenaire
 Leucorrhées bactériennes
Gardnerella vaginalis
- Germe anaérobie

- Leucorrhées grisâtres sales, nauséabondes

(odeur de poisson / surimi)

- Pas de signe d'inflammation, pas de rougeur, pas

de douleur, pas de prurit

- Test à la potasse positif : odeur de poisson pourri

 Leucorrhées bactériennes
Gardnerella vaginalis
- Traitement :

Metronidazole 2g VO monodose

ou bien

Amoxicilline 2g/j pendant 7 j

et Metronidazole ovule pendant 7j

Traitement du partenaire non obligatoire

 Leucorrhées bactériennes
Chlamydia et Mycopolasme
- Incubation silencieuse

- Très souvent : asymptomatique (terrains à risque)

- Leucorrhées incolores, inodores

- Sérologies

- Traitement :

- Cyclines (Doxycycline 200 mg/j VO, 2 – 3 sem)

- Partenaires
 Leucorrhées bactériennes
Germes banals
- Leucorrhée non spécifique, gênant par son
abondance, sa couleur et sa persistance

- Signes d’irritation locale

- Germes : streptocoque B, staphylocoque, colibacilles,

protéus etc.

- Traitements :

- Antiseptiques locaux : ovules

- Rétablir l’écosystème : probiotiques
 En fonction de l’âge
A) Petite fille :

– Corps étranger

– Oxyurose

– Linge de mère, pilule

– Abus sexuel

B) Femme âgée :
- Cancers gynécologiques
- Atrophie : traitement hormonal
 Prévention
A) Primaire : abstinence, condoms

B) Secondaire

– Dépistage et traitement précoce

– Traitement du (des) partenaire (s)

– Traitement des IST associées

– Traitement en dose unique, supervisé, gratuit avec

abstinence sexuelle jusqu’à la guérison
 - Fréquente, existe chez la jeune fille, Ce n’est PAS une IST.
Epid
(levures : candida) - FDR : Diabète ; Immunodépression ; Pilule.
MYCOSIQUES
Leucorrhées

Clin - Prurit vulvo-vaginal; Leucorrhées blanchâtres ; Rougeur extensive

- Clinique +++.
Dic
- Biologique : Examen Direct , Culture : milieu de Sabouraud

Trait - Hygiène de vie ; Toilette vaginale alcaline ; Antifongiques locaux, générale

Epid IST ; homme porteur asymptomatique ; Maladie se déclare chez la femme

PARASITAIRES
(Trichomonas
vaginalis)

- Leucorrhées verdâtres et moussantes

Clin
- Dyspareunie ; TV douloureux
Dic Examen Direct : parasite à gros noyau, flagellé, membrane ondulée
TTT Local : Ovules ; Général (Métronidazole) ; Partenaire
Epid CGN : diplocoque fragile ; IST : Blennorragie (urétrite à Gonocoque)
Gonococciqu
Bactériennes
Leucorrhées

Clin Incubation courte ; Leucorrhées jaunâtres ; Méatite

es

Dic Prélèvement vaginal ; Acheminement rapide au labo

TTT Antiseptiques : Ovules et antibiotiques
- Gardenella : Leucorrhées grisâtres avec test à la potasse  : Odeur de poisson
pourri.
Autres
- Femme âgée : éliminer un cancer
- Petite fille : Corps étranger ; Oxyurose ; Linge de la mère.
 Conclusion

• Etablir le diagnostic positif : très fréquent

• Diagnostic étiologique
• Formes asymptomatiques
• Prise en charge
– Syndromique
– Adéquate
• Prévention
 Infection génitale
haute
chez la femme
Pr H. BOUFETTAL, Service de gynécologie – Obstétrique « C », hboufettal@yahoo.fr
 Définition
Les infections génitales hautes (IGH) regroupent les
différentes formes des infections utéro-annexielles
compliquées ou non (endométrites, salpingites, abcès
tuboovariens, pelvipéritonite d’origine génitale)
 Epidémiologie
A) Fréquence
• 15% population
• 20 – 30 ans
• Cas opérés
• Stérilité
• GEU
• IST
B) Facteurs de risque : IST, fausses couches,
manipulations endoutérines, DIU, immunodépression
 Physiopathologie
mécanismes de contamination

Rapports
sexuels
exogène
Objets…
Vaginite petite
fille
Origine
Déséquilibre
flore
endogène
Foyer contigü
(vulve, anus…)
 Germes en causes
• CGN : gonocoque
• Bactéries intracellulaires : Chlamydia,
Mycoplasme, Ureoplasme
• CGP : streptocoque, staphylocoque
• BGN : E. coli, entérobactéries
• Anaérobies
• Bacille de Kock
Etude clinique
 Infections génitales hautes (IGH)

IGH non compliquées IGH compliquées

Collections purulentes
Endométrites
d’origine génitale
• Non puerpérale
• Puerpérale • Pyosalpinx

• Abcès tubo-ovarien
Salpingites
• Abcès du Douglas

Infections de résidus Pelvipéritonite

trophoblastiques
Salpingite aiguë
Forme typique : salpingite aiguë

• Douleur pelvienne intense

• Fièvre > 38°5

• Pertes purulentes

• Palpation : douleur pelvienne bilatérale

• Spéculum : pertes jaunes épaisses, parfois
métrorragies
• TV : douleur à la mobilisation utérine

• Culs de sacs comblés et douloureux

Forme atypique, plus courante : salpingite subaiguë

• Douleur pelvienne modérée

• Fièvre < 38°C
• Pertes minimes
• Parfois pratiquement asymptomatique

• Palpation : douleur pelvienne modérée bilatérale

• Spéculum : pertes minimes, parfois métrorragies
• TV : douleur à la mobilisation utérine
• Pas de masse pelvienne
• Forme actuellement classique : Infection à
chlamydia
 Salpingite aiguë
Paraclinique

• Biologie : Hémogramme, VS, CRP, PV, ECBU

• Echographie : normale, collection (latéro-utérine, Douglas)

• Cœlioscopie
– Diagnostic
• Bilan lésionnel
• Prélèvements bactériologiques
– Thérapeutique
 Salpingite aiguë
Diagnostic différentiel :

– Kyste ovarien compliqué : torsion, hémorragie

– Grossesse extra utérine

– Appendicite aiguë
Endométrite aiguë
 Endométrites
• Endométrite et endométrite du post partum

– Facteurs de risque

– Hyperthermie

– Pertes fétides

– Douleurs pelviennes, à la mobilisation utérine

– Echographie pelvienne : collection endo-utérine

Forme typique : Endométrite aiguë
• Fièvre
• pertes vaginales : purulentes, fétides
• Douleurs hypogastriques : à la mobilisation du col,
à la pression de la région des annexes
• Méno-/métrorragies : saignements intermittents ou
irréguliers (endométrite hémorragique)

• Spéculum : couleur, odeur, cervicite (col

très fragile, saignant au moindre attouchement)
• Retirer le stérilet : examen bactériologique
• TV : douleur à la mobilisation utérine
Paraclinique : endométrite

• Echographie transvaginale : (non spécifique)

collection endo-utérine, épanchement dans le
Douglas
• Prélèvement (vagin et endocol) : recherches
des germes (polymicrobien), processus tumoral
• CRP, ECBU, GB
• Hystéroscopie : parfois (stérilité)
Pathogènes fréquents Pathogènes fréquents :
d’une endométrite non Endométrite puerpérale
puerpérale / maladie
inflammatoire pelvienne Germes Gram positifs
Streptocoques,
Chlamydia trachomatis
staphylocoques,
Gono, Strepto,
entérocoques
Staphylocoques Germes Gram négatifs
Trichomonas vaginalis E. Coli, Gardnerella,
Bactéries anaérobes Enterobacter, Proteus
Actinomyces (stérilet) Anaérobes
Tuberculose Mycoplasmes
Chlamydia trachomatis
Infections génitales hautes
compliquées
Abcès tubo-ovarien (pelvien) ou pyosalpinx

• Tableau de suppuration profonde

• Origine polymicrobienne (association antib)
• Echographie, bilan infectieux et cœlioscopie
• Drainage d’abcès : collection > 3 cm, rupture,
péritonite
– Par voie transvaginale (écho ou scannoguidé)
– Drainage chirurgical (cœlioscopique)
Vue cœlioscopique d’un pyosalpinx

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Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien
Complications à moyen et/ou long terme des salpingites
 Autres infections génitales hautes compliquées

• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : Périhépatite

– Associe : Fièvre élevée, douleurs de l’hypocondre droit,
douleurs pelviennes

– Germes : C. trachomatis, N. gonorrhoeae

– Echographie pelvienne : normale, présence de liquide

dans le péritoine ou des trompes augmentées de volume

– PV et sérologie chlamydienne positive en IgG et IgA

– Cœlioscopie : Clé du diagnostic, aspect en « cordes de

violon »
 Autres infections génitales hautes compliquées

• Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter :

– C. trachomatis, mycoplasmes

– IG, conjonctivite et arthrite

• Complications :

– Stérilité

– Grossesse extra utérine

– Douleurs pelviennes chroniques

 Complications
• Salpingite chronique : algies pelviennes chroniques non
cycliques

• Annexite : infection de la trompe de Fallope (salpingite) et

de l’ovaire (ovarite)

• Pelvipéritonite et péritonite, septicémie

• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

• Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

• Complications : Stérilité, Grossesse extra utérine,

Douleurs pelviennes chroniques
Traitement
 But

• Traiter l’infection

• Traiter les symptômes

• Eviter les séquelles

 Moyens
• Symptomatique :
– Antalgiques

– Anti-inflammatoires

– Antispasmodique

• Antibiotiques

• Cœliochirurgie

• Partenaire
 Traitements symptomatiques

• Repos, vessie de glace

• Antiseptique local

• Anti inflammatoire

• Antalgique

• Antispasmodique

• Œstroprogestatif normodosé
 Mesures associées

• Traiter dès le diagnostic clinique sans attendre

résultat bactériologique

• Hospitalisation : non obligatoire

• Retrait systématique d’un DIU

• IGH liée IST: traiter partenaire

• Dépister autres IST

• Même protocoles pour patientes VIH +

Protocole d’antibiothérapie des salpingites
non compliquées (1ère intention)

Ofloxacine 400 mg x 2/j

+
Métronidazole 500 mg x 2/j
Pendant 14 jours

Ceftriaxone 500 mg IM (une injection)

Si gonocoque associée (FDR ou preuve)
A démarrer sans attendre résultats microbiologiques
 Protocoles d’antibiothérapie des IGH
non compliquées (autres)

• Ceftriaxone 250 mg IM : dose unique

• Azithromycine : 1 g / semaine pendant 14 j

ou • Moxifloxacine : 400 mg / j pendant 14 j

• Ceftriaxone 500 mg IM : dose unique

ou • Métronidazole 500 mg : 2 fois / j pd 14 j
• Doxycycline 100 mg : 2 fois / j pd 14 j
 Protocoles d’antibiothérapie des IGH non compliquées
(2ème intention)

• Doxycycline 100 mg : 2 fois / j

• et Métronidazole 400 mg : 3 fois / j
• et Ciprofloxacine 500 mg : dose unique

• Amoxicilline-acide clavulanique : 3 g/j pd 14j

ou • et Doxycycline 100 mg : 2 fois / j pd 14 j
• Ou Fluoroquinolones 500 mg : dose unique
Protocoles d’antibiothérapie des IGH non compliquées
 Traitement chirurgical

• Indications :

– Doute au diagnostic

– Complications

– Résistance au traitement antibiotique

• Moyens : cœlioscopie
Traitement des endométrites du post partum
En cas d’allaitement maternel

• Céphalosporine de 3ème génération

Ceftriaxone, 1 g/jour par voie IM ou IV
• Associe ou non : Métronidazole 500 mg 2/j

• Amoxicilline-acide clavulanique : 3 à 4 g/j

en IM ou IV

• 5 à 10 jours
 Surveillance du traitement

• Clinique :
– Disparition de la douleur

– Apyrexie

• Biologique :
– Normalisation de la leucocytose, VS, CRP

– Stérilisation des prélèvements bactériologiques

 Prévention
A) Primaire :
– Abstinence
– Condoms
– Diagnostic précoce et traitement correcte des
leucorrhées
B) Secondaire
– Dépistage et traitement précoce des IGH
– Traitement du (des) partenaire (s)
– Traitement des IST associées
 Conclusion

• Etablir le diagnostic positif : très fréquent

• Diagnostic étiologique

• Formes asymptomatiques

• Traitement adéquat

• Prévention