CAT devant une urétrite

Enseignant Intervenant

Cas clinique
4ème année

www.um6ss.ma
 OBJECTIFS

Argumenter les principales hypothèses

diagnostiques
Connaître les complications
Approche syndromique devant une une urétrite
• Mr H. âgé de 29 ans, chauffeur de
camion, sans ATCD pathologiques
notables, qui présente un écoulement
urétral avec une douleur à la miction
évoluant depuis une semaine, dans un
contexte d’apyrexie et de conservation
de l’état général.
Quelles sont les informations utiles
à recueillir chez ce patient?
Âge , sexe, profession, allergie connue
+ évaluer le comportement sexuel du patient (pratiques
sexuelles, nombre des partenaires, rapports protégés ou non? ) .

+ ATCD d ’IST: VIH, urétrite, condylomes, hépatite B…..

+ Date du dernier rapport sexuel/apparition des symptômes.

+ le mode de survenue (brutal ou progressif)
+ Les caractéristiques de l’écoulement : purulent ,
hemorragique, clair, verdâtre…..
+ Signes associés : brûlures mictionnelles, chaude-pisse,
blennorragie, pollakiurie, signes généraux en rapport avec une
complication (fièvre….)
+ traitement déjà reçu?
+ cas similaire chez le(S) partenaire(S)
 Notre patient
• Mr H. âgé de 29 ans, chauffeur de
camion, sans ATCD pathologiques
notables, qui présente un écoulement
urétral avec une douleur à la miction
évoluant depuis une semaine, dans un
contexte d’apyrexie et de conservation
de l’état général.

•L’interrogatoire: patient célibataire, notion de rapports sexuels non

protégés 05 jours avant le début des signes cliniques

• L’écoulement est purulent jaune verdâtre avec sensation de chaude-pisse,

pas de signes généraux

• Pas de signes similaires chez la partenaire

Quel est votre diagnostic ?

IST : Urétrite
Éléments en faveur d’ une urétrite :

Âge jeune
Célibataire
Notion de rapport non protégé 05 jours avant les signes
cliniques.
Écoulement urétral jaune verdâtre , chaude-pisse
Quels signes physiques recherchez
vous chez ce patient?
 2- Examen clinique:

+ rechercher:
• L ’écoulement au niveau du méat
• une inflammation du méat(méatite), du sillon balano-
prépucial ou une éventuelle ulcération prépuciale.
+ palper les testicules, les épididymes et les cordons
spermatiques(à la recherche d ’une éventuelle épididymite).
+ palper les aires ganglionnaires en particulier inguinales.
+ examiner les paumes et les plantes
+ faire un toucher rectal: prostatite
+ terminer par un examen général : fièvre,,,,
 Notre patient

•L’interrogatoire: patient célibataire,

notion de rapports sexuels non protégés
05 jours avant le début des signes cliniques

• L’écoulement est purulent jaune verdâtre

avec sensation de chaude-pisse, pas de
signes généraux

• Pas de signes similaires chez la partenaire

L’ examen physique:
• Méat inflammatoire avec écoulement purulent
• Il existe des adénopathies inguinales mobiles et indolores
• L’examen des autres muqueuses: sans anomalies
• L’examen dermatologique: pas de lésions cutanées
associées.
• La température est normale.
• Le reste de l’examen clinique est sans particularités.
Quelle type d’ urétrite évoquez
vous?
 Urétrite aigue gonococcique

L’âge jeune du patient

Notion de rapport non protégé
Délai d’incubation court : 05 jours
Tableau aigu et bruyant :
Ecoulement urétralpurulent jaune verdâtre
+douleur à la miction (Chaude-pisse )
Méat inflammatoire
Adénopathies satellites
Quel bilan demandez vous chez ce
patient?
EXAMENS PARACLINIQUES

« Orientés par l’examen clinique »

• Prélèvement de l ’écoulement urétral

• Prélèvement du premier jet des urines
• Les sérologies:

La sérologie syphilitique

 la sérologie du HIV
La sérologie de l’hépatite B
 Notre patient

Paraclinique :

 un prélèvement de l ’écoulement purulent urétral :

étude cytologique : plus de 10 PNN/champ

étude bactériologique :
Examen direct : Diplocoque Gram négatif
Culture : isolement du germe Neisseria gonorrhoae

• Bilan d’IST :

La sérologie syphilitique : négative

 la sérologie du VIH : négative
La sérologie de l’hépatite B : négative
Il s’agit d’une urétrite aigue
gonococcique
 Quel traitement proposez vous?

Antibiothérapie : active sur les germes intra-cellulaire : Neisseria

gonorrhoae : (Ex : Quinolone : Ciprofloxacine)

Mesures associées :

Traitement systématique de la partenaire

Education et prévention (compagnes sensibilisation,

éducation sexuelle).

Déclaration obligatoire.
 Quel traitement proposez vous?

Traitement de l’écoulement urétral

Ciprofloxacine** 500 mg VO, dose unique
Plus
Doxycycline* 100 mg VO, deux fois par jour,
pendant 7 jours.
l ’urétrite est une atteinte inflammatoire de l'urètre antérieur, se fait le plus souvent
par voie ascendante.
 L'urétrite est l’expression clinique la plus fréquente des infections sexuellement
transmissibles (IST)chez l’homme (50%).

- avec écoulement +/- purulent

- sans écoulement (SF purs)

Chez la femme, le plus souvent elle est asymptomatique et elle est découverte au
stade d’une complication (vaginite, cervicite, salpingite)
2 catégories :
= urétrites gonococciques : Neisseria gonorrhoeae
= urétrites non gonococciques : Chlamydiae trachomatis et mycoplasmes
• Le diagnostic étiologique bactériologique est le seul garant d ’un traitement
efficace évitant les complications et l ’évolution vers l ’urétrite chronique.
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Critères cytologiques (chez un patient n’ayant pas uriné depuis

au moins 2 heures)

– > 5 PNN sur frottis urétral, au grossissement 100

–> 10 PNN à l’examen du 1er jet d’urines centrifugées au

grossissement 400

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Examens para cliniques:

a- un prélèvement de l ’écoulement urétral :

technique:
 L’urètre antérieur+++.

 prélèvement avant la première miction du matin .

 écouvillonnage de l’écoulement spontané ( U.gonococcique) ou

écouvillonnage endo-urétral ( U. à Chalamydia trachomatis),

Examen microbiologique

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b- prélèvement du premier jet des urines

Le premier jet (10 à 30 ml) des premières urines du matin.

 Le recueil est réalisé dans un pot stérile et surtout sans toilette préalable.
l'examen cytobactériologique est positif si l'on observe plus de 10 polynucléaires
neutrophiles par champ (grossissement 400).
Les techniques d’amplification géniques tel que la PCR peuvent être utilisées pour la
recherche du CT.
C- Autres prélèvements:

D’autres prélèvements, guidées par les données de l’examen

clinique, peuvent être réalisés : un prélèvement de gorge, un
prélèvement vaginal, prélèvement des sécrétions prostatiques,
prélèvement de sperme, prélèvement du 2ème jet d’urines…
d- Les sérologies:

La sérologie syphilitique

 la sérologie du vih
La sérologie de l’hépatite B

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 Etiologies
Urétrites gonococciques
Caractéristiques cliniques
Chez l’homme: Urétrites aiguës très bruyantes
Incubation de 2 à 5jours
Ecoulement urétral important, épais, purulent jaune verdâtre
Troubles mictionnels : brûlures mictionnelles, brûlures et douleurs
urétrales, pollakiurie, dysurie marquée « chaude-pisse »,
impériosités.
Méatite œdémateuse
Pas de fièvre
Parfois ADPs inguinales
 Etiologies
Urétrites gonococciques
Caractéristiques cliniques
Chez la femme:
Urétrite peu symptomatique
Diagnostic aux stades de complications :
Bartholinite
Cervico-vaginite
Cervicite
Salpingite, pelvipéritonite
 Etiologies
Urétrites gonococciques
Paraclinique
1- Diagnostic bactériologique de l’écoulement urétral :
Examen direct : facile et rapide , diplocoque Gram négatif intra
cellulaires +++

Mise en culture : sensible, spécifique et peu couteuse, isolement

du Neisseria gonorrheae avec réalisation de l’antibiogramme

2- Sérologie :
Formes localisées : non sensibles ni spécifiques
Intérêt dans les formes compliquées: gonococcémie
 Etiologies
Urétrites à Chlamydia Trachomatis
Caractéristiques cliniques
Fréquence des formes asymptomatiques
Incubation plus longue:1 à 6 sem
Symptomatologie subaiguë ou chronique:
Chez l’homme :
Ecoulement transparent modéré et intermittent, rarement
purulent
Symptômes urétraux discrets sans écoulement
Chez la femme: souvent asymptomatique diagnostic au stade de
complications : cervicite, vulvo-vaginite => salpingite, stérilité,
GEU et péritonite
 Etiologies
Urétrites à Chlamydia Trachomatis
1- Diagnostic bactériologique :

Après prélèvement endo-urétral : ( écoulement souvent

absent) : incovénient : douleureux :

Examen direct : non réalisable car non sensible

Culture : spécifique et sensible mais difficile et coûteuse,
prélèvement endo-urétral douloureux

2- Techniques d’amplification génique: PCR ++

Spécificité & Sensibilité > Culture

Avantage : réalisation simple sur le premier jet d’urine
Mais: Coûteux, difficile, laboratoire spécialisé
 Etiologies
Autres

Mycoplasmes
Trichomonas vaginalis
Candida albicans : balanite ++
Gardenella vaginalis : femme > homme
Agents pyogènes non gonococciques: Streptocoque bêta-
hémolytique
Bacille de koch: contexte de tuberculose uro-génitale
Herpès virus
Adénovirus et Méningocoque: Rapports orogénitaux
Escherichia coli après rapports anaux
 EVOLUTION ET COMPLICATIONS
1- Urétrite à gonocoque: L'évolution spontanée se fait vers la guérison
en quelques semaines ; un portage sain dure plusieurs mois
 Les complications sont rares :
• Orchi-épididymite
- grosse bourse douloureuse inflammatoire, unilatérale
- augmentation volume épididyme sensible à la palpation.
- contexte fébrile

• Prostatite
- dysurie majeure, fièvre élevée, frissons, douleurs périnéales.
- TR : prostate ramollie très douloureuse

• Conjonctivite purulente, risque de cécité, manuportage à partir d’un foyer génital

• Septicémie subaiguë

• Oligo- ou polyarthrites (70%) asymétriques

• Autres atteintes viscérales : endocardite, Spléniques,

hépatiques,
Urétrite à chlamydiae :

 L'évolution spontanée se fait par poussées intermittentes .

 Les récidives sont sources d'urétrite chronique.
 D'autres localisations sont possibles : prostatite, sténose urétrale inflammatoire,
cervicite, vulvo-vaginite, salpingite (Stérilité, GEU)
 syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter: ou le syndrome uréthro-oculosynovial : La
triade conjonctivite bilatérale , urétrite et polyarthrite.
 Traitement
Buts
Traiter l’urétrite
Dépister et traiter d’autres IST
Arrêter la chaine de transmission
Mesures de prévention
Traitement des partenaires
 Traitement :
A- traitement curatif:
=> Antibiothérapie :

1-Urétrite à gonocoque :

- non compliquée :
 le traitement minute.
=> céphalosporine de 3e génération
- Ceftriaxone 500mg IM en dose unique
- Céfixime 400mg per 0s en dose unique
=> Ciprofloxacine 500 mg per os en prise unique.
=> Spectinomycine 2g IM en dose unique

- Urétrite compliquée

le traitement doit durer entre 3 et 6 semaines

 Antibiothérapie à large spectre
 Anti-inflammatoires
2-Urétrite à chlamydiae :

 Antibiotiques à bonne pénétration cellulaire

 Cyclines et Macrolides.
=> Doxycycline 200 mg par jour pendant 7 à 10 j
=> Erythromycine : 2 g par jour,
Le traitement des formes compliquées: doit être long ++ (14 jours).
 Azithromycine prise unique peut donner de meilleurs résultats 1g

3-Urétrites à autres germes :

 Ureaplasma : cyclines, macrolides +/- fluoroquinolones

 Trichomonas vaginalis : Metronidazole (Flagyl*) oral : 2g monodose
4-Urétrite persistante
=> une recontamination possible par un
partenaire non traité : prélèvements loco-régionaux (endocol, anus, pharynx)

=> rechercher une infection associée

gonocoques
chlamydiae,
uréoplasma uréalyticum

 sérodiagnostic de la syphillis ou du VIH

 Les urétrites récidivantes doivent faire rechercher un foyer microbien profond

(urétrographie rétrograde, échographie endo rectale et scrotale).
Au Maroc, le ministère de la santé
=> algorithme de prise en charge du syndrome de
l’écoulement urétral: approche syndromique
 Principe de traitement = les patients reçoivent en même temps un
traitement contre le gonococque et le Chlamydiae
vu que :
= Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis coexistent chez
le même patient

= Le diagnostic étiologique de l’écoulement urétral est difficile à préciser

= Le traitement du gonococque n’a pas d'effet sur le chlamydiae, La

doxycycline est aussi active contre l’Uréaplasma uréalyticum.

 Traitement
Approche syndromique des IST au Maroc
Traitement de l’écoulement urétral
Ciprofloxacine** 500 mg VO, dose unique
Plus
Doxycycline* 100 mg VO, deux fois par jour
pendant 7 jours

Traitement du ou des partenaire(s) +++

 En cas d’allergie ou d’intolérance aux cyclines : Erythromycine 500
mg, 4*/j pendant 7 jours

Le ceftriaxone, seul autre antibiotique pour lequel une forte

sensibilité est relevée, devrait être gardé en réserve en cas
d’apparition de résistances futures à la ciprofloxacine, vu son
utilisation à grande échelle.
 Suivi et prévention
Suivi
Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la disparition des
symptômes et communiquer éventuellement les résultats des
examens biologiques:
Si guérison clinique >>> confirmation biologique inutile
Si échec clinique :
Rechercher une mauvaise compliance au traitement
Evoquer une recontamination (TTT partenaire ++)
En leur absence recourir aux examens biologiques et adapter le
traitement aux résultats
Si sérologie VIH est négative: redemander 3 mois plus tard
 Suivi et prévention
Prévention

Conseils de prévention personnalisés : préservatif+++

Insister sur les risques encourus par les IST en général et par le VIH
Traiter les partenaires
L’urétrite = occasion de proposer un 1er dépistage du VIH
Vaccination contre l’hépatite B doit être proposée
 Conclusion
Ecoulement urétral = Syndrome d’IST le plus fréquent chez
l’homme dans notre pays

Fréquence des formes asymptomatiques: U à Chlamydia +++ et la

femme +++

Complications +++

Intérêt : Préservatifs et dépistage