CAT devant un

écoulement urétral
Patient âgé de 28 ans, avec notion de rapports sexuels non protégés. Présente
depuis 5 jours un écoulement urétral abondant, associé à une dysurie .
 I. Définition
• L’écoulement urétral= écoulement méatique survenant de façon spontanée
en dehors des mictions, typiquement matinal.

Signe d’Urétrite:

Inflammation de l’urètre d’origine infectieuse et transmise sexuellement.

• Sur le plan cytologique:

Ø Écoulement: au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)

Ø 1er jet d’urines (4heures sans uriner): au moins 10 leucocytes /champ (x 400)
 Urétrite?
Ø Equivalents féminins : vulvo-cervico-vaginites

même épidémiologie

mêmes techniques diagnostiques

même prise en charge thérapeutique

me:
Gravité plus élevée

Formes asymptomatiques +++

Stérilité tubaire
Patient âgé de 28 ans, avec notion de rapports sexuels non protégés. Présente
depuis 5 jours un écoulement urétral abondant, associé à une dysurie .

Quelles sont les caractéristiques de cet

écoulement?
 II. Démarche diagnostique
1)Anamnèse:
• Age, sexe
• Statut marital
• Comportement sexuel: Nombre de partenaires, type de sexualité, rapports protégés
ou non, date du dernier rapport
• Antécédents: IST, épisode similaire d’urétrite
• Durée d’évolution: aigu ou subaigu/ délai par rapport au dernier rapport
• Caractéristiques de l’écoulement: clair, purulent, Abondance, spontané ou provoqué
• Signes fonctionnels associés: dysurie, pollakiurie, brulures mictionnelles, leucorrhée,
algies pelviennes, douleurs scrotales
• Signes fonctionnels chez le/ les partenaire(s)
Patient âgé de 28 ans, avec notion de rapports sexuels non protégés. Présente
depuis 5 jours un écoulement urétral abondant, associé à une dysurie .

Quels sont les éléments à rechercher

systématiquement lors de votre examen clinique?
II. Démarche diagnostique

2)Examen clinique:
• Examen urogénital:

L’homme:
-Ecoulement urétral: clair/ purulent,
abondance, spontané ou provoqué
- Présence de méatite
-Tuméfaction scrotale (orchite, orchiépididymite)
- Toucher rectal: prostatite
La femme:
- Leucorrhées: couleur, odeur, abondance
- Examen au spéculum: cervicite, vaginite, Douleur pelvienne
II. Démarche diagnostique

2)Examen clinique:
Ne pas oublier:

• L’examen de la marge anale chez la femme et l’ homosexuel

( anorectite purulente)+ TR
• L’examen de la cavité buccale: pharyngite
II. Démarche diagnostique
2)Examen clinique:

• Examen dermatologique:
A la recherche de lésions cutanées

• Recherche d’ADPs locorégionales (inguinocrurales)

• Examen général: fièvre …

• Examen du/des partenaire(s) !!

Patient âgé de 28 ans, avec notion de rapports sexuels non protégés. Présente
depuis 5 jours un écoulement urétral abondant, associé à une dysurie .

Quels sont les examens complémentaires à demander

chez ce patient?
 3)Examens paracliniques:

• Prélèvements de l’écoulement pour étude bactériologique:

Examen direct- culture- PCR
Avant miction, avant la toilette et avant TV

o Chez l’homme: prélèvement de l’écoulement urétral spontané prélèvement

endo urétral (écouvillonnage urétral)
o Chez la femme: Prélèvement vulvo-vaginal

• Prélèvement anal + gorge

• Etude cytobactériologique des urines=ECBU:

1er jet d’urines au moins 2 H après la dernière miction

• Bilan complet des autres IST:

Sérologie de l’hépatite B (Ag HBs et Ac anti HBc), TPHA-VDRL (à répéter un mois après si négative),
sérologie VIH 1 et 2 et antigénémie p24.
Patient âgé de 28 ans, avec notion de rapports sexuels non protégés. Présente
depuis 5 jours un écoulement urétral abondant, associé à une dysurie .

Quelle est l’étiologie la plus probable?

Etiologies

Urétrites

I. Urétrites II. Urétrites non

gonococciques gonococciques

• Chlamydia trachomatis(CT)
Neisseria gonorrhoae
• Trichomonas vaginalis(TV)
• Mycoplasmes
• Autres …
V. Etiologies

Urétrites

I. Urétrites II. Urétrites non

gonococciques gonococciques

• Chlamydia trachomatis(CT)
Neisseria gonorrhoae • Trichomonas vaginalis(TV)
• Mycoplasmes
• Autres …
 II. Diagnostic positif

1. Clinique:
• Ecoulement urétral purulent
• +/- brulures mictionnelles

2. Critères cytologiques (chez un patient n’ayant pas uriné depuis au moins 2 h) :

• > 5 PNN/ch sur frottis urétral, au grossissement 100

• > 10 PNN/ch à l’examen du 1er jet d’urines centrifugées au grossissement 400
 V. Etiologies
I. Urétrites gonococciques

1. Germe= Neisseria gonorrhoae:

• Diplocoque Gram négatif, intracellulaire

• Pathogène strictement humain
• Transmission sexuelle+++
• Incubation courte: 2-5 jours
• Portage asymptomatique fréquent au niveau du pharynx et de
l’anus, exceptionnel à l'urètre
• Transmission néonatale rare: conjonctivite purulente
 Etiologies I. Urétrites gonococciques
2. Manifestations cliniques :
Homme: L’urétrite antérieure aiguë
=forme typique
=Symptomatologie bruyante
• Ecoulement urétral (90% des cas) le + souvent purulent, jaune
verdâtre, souvent abondant
• Méatite
• SF: dysurie marquée (« chaude-pisse »)
• Portage asymptomatique + rare
Etiologies
I. Urétrites gonococciques
2. Manifestations cliniques :
Homme: L’urétrite antérieure aiguë
 V. Etiologies
I. Urétrites gonococciques
2. Manifestations cliniques :
Femme:
Plus souvent asymptomatique (>50% des cas)
Rarement aigue
Souvent subaiguë et chronique+++
Leucorrhées : abondance variable, rarement purulentes, voire absentes
Spéculum : Le plus souvent cervicite
 I. Urétrites gonococciques

3. Complications: chez l’homme:

Orchi-épididymite Prostatite Chronicité

-Grosse bourse aigue -Dysurie majeure

douloureuse
-Epididyme tuméfié -Fièvre élevée Le patient reste
douloureux, porteur du
-Fièvre -Pesanteur périnéale germe
-Epididymite bilatérale
-TR : prostate
douloureuse+++
STERILITE+++
I. Urétrites gonococciques

3. Complications: chez la femme:

Extension génitale Chronicité

• Cervicite

• Bartholinite
La patiente
• Salpingite reste
porteuse du
• Pelvipéritonite germe

• Si atteinte
bilatéraleè
STERILITE+++
V. Etiologies
I. Urétrites gonococciques
3. Autres complications chez les deux sexes :

Anorectite Conjonctivite purulente:

De la forme bruyante Cécité !!
fébrile aiguë purulente
hémorragique à la forme Oligo-ou polyarthrites
asymptomatique

Oropharyngite
Souvent asymptomatique
èpersistance la chaîne de
contamination
Atteintes Spléniques,
hépatiques,
myocardiques
Septicémie subaiguë
L’urétrite gonococcique chez
l’enfant è Abus sexuel
V. Etiologies
I. Urétrites gonococciques
4. Diagnostic positif= biologique

L'examen direct (coloration

de Gram ou bleu de
méthylène): La culture sur gélose
au sang cuit («gélose • La PCR : plus
• Diplocoques Gram- chocolat») : grande sensibilité
négatifs, «en grain de • confirmation • Pas de diagnostic
café», intracellulaires. diagnostique sérologique
• antibiogramme
• sensibilité et une en 24 à 48h
spécificité >95 % dans
l'urétrite masculine.
Patient âgé de 28 ans, avec notion de rapports sexuels non protégés. Présente
depuis 5 jours un écoulement urétral abondant, associé à une dysurie .

Quel traitement proposez vous pour ce patient ?

TRAITEMENT DE LA GONOCOCCIE

• Le traitement doit être :

• Minute
• Efficace dans 95 %
• Bien toléré
• Facile à administrer (per os)
• Peu coûteux
• Réactualisé++
• Traitement simultané de tous les partenaires
• Indiqué : Gonococcies non compliquées
• Sérologie syphilitique : 1mois, 3 mois
 Gonococcie génitale non compliquée

Ceftriaxone: 500 mg IM – dose unique

(peut-être utilisé en sous-cutané ou en IV en cas d’anomalie de l’hémostase)
Un traitement anti-chlamydien doit être systématiquement associé

ü Contrôle clinique est nécessaire à J7.

ü Contrôle bactériologique à j7 recommandé si échec clinique
 Sujet allergique aux bétalactamies:
spectinomicine: 2g IM dose unique
Ou gentamicine: 240mg IM dose unique

Septicémie à gonocoque : ceftriaxone : 1g IM ou IV/j 7 à 10 jours,

Prostatite gonococcique : ceftriaxone : 1g IM/j × 7 à 10 jours

V. Etiologies

Urétrites

I. Urétrites II. Urétrites non

gonococciques gonococciques

• Chlamydia
Neisseria gonorrhoae
trachomatis(CT)
• Trichomonas
vaginalis(TV)
• Mycoplasmes
• Autres …
V. Etiologies
II. Urétrites non gonococciques

1. Germe=Chlamydia trachomatis

• 20 à 50 % des urétrites non gonococciques

• Bacille Gram négatif, intracellulaire obligatoire

• Incubation variable : moyenne 10-15j

• Portage asymptomatique: 50% hommes et 70% femmes

V. Etiologies
II. Urétrites non gonococciques
2. Manifestations cliniques : asymptomatique: 50% des cas!!!
Souvent subaiguë si symptomatique!!
Homme:
• Ecoulement urétral clair, peu abondant, intermittent
• Brulures mictionnelles, dysurie, pollakiurie
Femme:
• Leucorrhées blanc-jaunatres
• Vulvo-vaginite et cervicite à l’examen au spéculum
Manifestations communes:
• Atteinte oro- pharyngée:
Ø Favorisée par les rapports bucco-génitaux
Ø Angine érythémateuse +/- atteinte génitale
• Atteinte anorectale= anorectite: Homosexualité +++
Ø Proctalgie
Ø Ecoulement muco-purulent
V. Etiologies
II. Urétrites non gonococciques
2. Manifestations cliniques :
V. Etiologies
II. Urétrites non gonococciques
2. Manifestations cliniques :
V. Etiologies
II. Urétrites non gonococciques

3. Complications:
Chez l’homme:
• Orchi-épididymite
• Prostatite
Chez la femme:
• Salpingite le plus souvent subaiguë: peu de fièvre, règles
douloureuses, de vagues douleurs abdominales.
• Une salpingite non traitée: stérilité tubaire.
• Endométrite
• Risque de grossesse extra-utérine.
• Des pelvipéritonites et des périhépatites sont possibles.
 Etiologies
II. Urétrites à Chlamydiae
3. Complications:
Chez le nouveau-né: d'une mère infectée par Chlamydia trachomatis et non
traitée:
• L'ophtalmie néonatale
• Pneumonie néonatale à Chlamydia trachomatis.

Communes:
• Syndrome oculo-urétro-synovial: arthrites réactionnelles aseptiques, après
urétrite associées à une conjonctivite bilatérale
• signes cutanéo-muqueux (balanite circinée, kératodermie palmo-plantaire)
• HLA B27+
Etiologies
II. Urétrites non gonococciques
4. Diagnostic positif= biologique

• Examen direct, culture

• PCR= Examen clé!!:
Ø Sur prélèvement endo-urétral
Ø Sur 1er jet d'urines (excellente sensibilité).
Ø Sur prélèvement vaginal

.
 Traitement des urétrites non gonococciques
Chlamydia :
* Doxycycline +++: 100mg×2/j pendant 7 jours
Ou
* Azithromycine: 1g per os prise unique

Cas particuliers
• Femme enceinte : la doxycycline et l’ofloxacine sont contre
indiquées. L’azithromycine est efficace et sûre.

• Si endométrite ou salpingite: cyclines/14jours

• Si orchiépididimite : cyclines/10 jours
 Neisseria gonorrhoae
Incubation 2 à 5 jours
Portage asymptomatique Exceptionnel à l’urètre
Fréquent au pharynx et anus
Clinique Ecoulement 90% purulent
Leucorrhées : abondance
variable, rarement
purulentes, voire absentes
Cervicite
Transmission néonatale Conjonctivite purulente
(rare)
Diagnostic Examen direct
Culture et antibiogramme
Complications Prostatite
Orchi-épididymite
Septicémie
salpingite
Chlamydia trachomatis
10 à 15 jours
50% hommes et 70% femmes
Ecoulement dans 40-50%
Clair
Leucorrhées blanc-jaunatres
Vulvo-vaginite et cervicite
Conjonctivite
Pneumopathie
PCR+++ sur 1er jet d’urines
chez l’homme et
prélèvement endovaginal
chez la femme
Prostatite
Orchi-épididymite
Septicémie
Salpingite
Stérilité ++ GEU++
V. Etiologies

Urétrites

I. Urétrites II. Urétrites non

gonococciques gonococciques

• Chlamydia trachomatis(CT)
Neisseria gonorrhoae
• Trichomonas vaginalis(TV)
• Mycoplasmes
• Autres …
 Etiologies

II. Urétrites non gonococciques

Germe= Trichomonas vaginalis

• Protozoaire flagellé mobile extra cellulaire anaérobie

• Transmission sexuelle +++

• Portage asymptomatique possible

Etiologies

II. Urétrites TV

2. Manifestations cliniques:

Chez l’homme: urétrites subaiguës, écoulement

verdâtre spumeux, balano-prostites

Chez la femme: Leucorrhées verdâtres mousseuses

nauséabondes: odeur de « poisson pourri ».
Vulvo-vaginites et cervico-vaginites

Pas de risque d’atteinte du haut appareil génital !!!

 Etiologies

II. Urétrites TV

3. Diagnostic positif

• Examen direct : écoulement à l’état frais / 1er jet d’urines

• Culture sur milieux spéciaux= Examen de choix+++

 Traitement des urétrites non gonococciques

Trichomonose

Métronidazole: 2g-dose unique

Ou métronidazole: 500mg ×2/j per os pendant 7j
 Take home messages

• Problème de santé publique majeur en recrudescence+++

• Fréquence du portage asymptomatique +++

• La gravité des complications sur le haut appareil génital féminin : stérilité tubaire!!

• Les progrès en biologie è diagnostic plus rapide et meilleure sensibilité

• Intérêt du traitement minute pour les patients et leurs partenaires sexuels.

• Souches résistantes aux antibiotiques è réactualiser les schémas thérapeutiques.