Dermatologie 2018/2019

Les urétrites
Objectifs
 Diagnostic d’une urétrite à :
 Gonococcie
 Chlamydia trachomatis
 Préciser les complications
 Prise en charge syndromique
 Réaliser une bonne IEC
I. Introduction :
 Inflammation de l’urètre et des glandes péri-­ urétrales d’origine infectieuse sexuellement transmissible
 IST la plus fréquente
 85% des IST chez l’homme
 Chez la femme elle est souvent asymptomatique : contamination et complication
 Double définition : clinique et cytologique
 Définition clinique : écoulement urétral anormal , purulent , muco-purulent ou séreux , rarement hémorragique
( QE )
 Définie par des critères cytologiques :
 ≥ 10 PNN de l’examen du premier jet urinaire (grossissement 400)
 Ou ≥ 5 PNN sur le frottis urétral (grossissement 100)
 Mais en pratique , on se base que sur la clinique pour traiter les formes les plus fréquentes
 5 germes principaux :
 Neisseria Gonorrhoea  Uréaplasma uréalyticum
 Chlamydia trachomatis  Mycoplasme ( génitalium )
 Trichomonas vaginalis
 Aigue < 3 semaine  Urétrite gonococcique
 Subaigue >3 semaines  autres urétrites
 QE : Les urétrites mixtes constituent 10 – 50% des urétrites ( mixte = gonococcique + non gonococcique en même
temps )
 On va éliminer de ce cours tout écoulement normal :
 Urines
 Sperme
 Sécrétions séminales avant les rapports
II. Physiopathologie :
 L’urètre masculin = stérile
 La colonisation ascendante par des micro-organismes de la flore cutanée ou intestinale = régulièrement éliminée par
les mictions
III. Formes cliniques :
Urétrite aigue Urétrite subaigue Urétrite asymptomatique
Début Brutal Difficile à préciser Difficile à préciser
Signes vénérologiques +++ + +/-
Type d’écoulement Abondant Peu abondant Presque absent
Purulent Transparent
Signes urinaires +++ + +/-
Douleur +++ ( chaude pisse ) +/- +/-
Gêne du patient Oui = consultation NON = consultation ? NON = Consultation

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 En pratique , le diagnostic paraclinique n’est nécessaire que si résistance au traitement usuel

IV. Etiologies :
 Urétrites gonococciques
 Urétrites non gonococciques :
 Urétrites à chlamydiae
 Urétrites à trichomonas vaginalis
 Urétrites à uréapalsma uréalyticum
 Urétrites à mycoplasma génitalium
 Les urétrites mixtes représentent 10 à 15% des urétrites ( QE +++ )
1. Urétrite gonococcique :
a. Epidémiologie :
 Urétrite la plus ancienne et la plus fréquente
 49700 nouveau cas en 2014
 Sujets jeunes : 15 – 29 ans
 Régions : Beni Mellal , Azilal , Khénifra , Settat , El Kelâa , Khémisset , Kénitra , Rabat , Salé , Marrakech , Agadir
 Nette régression de l’incidence des IST dès l’année 1985 , mais une ascension de l’incidence des urétrites ( gonococciques
+++ ) :
 Trithérapie >> Dédramatisation du VIH
 Relâchement de la prévention
 Rapports buccogénitaux
 FDR majeurs : âge , jeune , homosexualités , partenaires multiples , infection par VIH
b. Agent pathogène :
 Germe : Neisseria gonorrhae
 BGN
 Diplocoques en grain de café intracellulaire ( PNN )
 Incubation : 2 à 5 jours
c. Clinique :
 Urétrites aigues très bruyantes
 Ecoulement urétral purulent jaune verdâtre
 Méatite œdémateuse
 Dysurie marquée : chaude pisse
 Pas de fièvre +++
 Parfois ADP inguinales
 Rarement urétrite peu symptomatique
 Chez la femme : tableau muet au début parfois dyspareunie , algies pelviennes voire cervicite
d. Complications :
 Sténoses urétrales
 Orchiépididimites
 Prostatite
 Septicémies gonococcique
 Conjonctivite gonococcique : cécité
 Arthrite gonococcique : Arthrite septique
 Endocardite infectieuse
 Diagnostic bactériologique : coloration au Gram ou bleu de méthylène +++
 En réalité , on s’en fout des colorations et de la biologie en général
e. Diagnostic paraclinique :

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 Prélever l’écoulement avec un écouvillon en coton : Pas toujours possible

 Examen à l’état frais entre lame et lamelle
 Frottis sur lame colorée par le bleu de méthylène ou le gram avec de compte des PNN
f. Traitement :
 Buts :
Valable pour les IST :
 Identifier le , la ou les partenaires
 Proposer :
 Une sérologie VIH
 TPHA / VDRL
 Sérologie d’hépatite B
 Insister sur les risques de contamination
 Informer
 Eduquer
 Donner des préservatifs
 Guérir le patient
 Rompre la chaîne de contamination
 Eviter le formes compliquées
 Préférer les traitement rapides ( minutes ) : pour casser la chaîne de contamination , pas de suivi des malades et le
coût du traitement

 Moyens et indications :
 Formes simples : Traitement minute
 C3G :
 Ceftriaxone 500mg ( rocéphine* ) IM en dose unique
 Céfixime 400mg ( Oroken*) per osunique : si refus ou CI d’un traitement par voie parentérale
 Si allergies aux bétalactamines :
 FQ : Ciprofloxacine 500mg per os en prise unique ( sous contrôle de l’ATB )
 Spectinomycine ( trobicine ) 2g IM en dose unique
 Formes compliquée :
 Céfotaxime : 1g/8h IVL pendant 10 jours
 Toujours associer :
 Un traitement ATB sur chlamydia trachomatis
 Un traitement des partenaires
 Si trichomonas est associé  Toujours commencer par le traitement de celui-ci par le métronidazole

2. Urétrites non gonococciques :

a. Urétrite à chlamydia trachomatis :
 Age : 31 – 40 ans
 2015 : 20300 cas au Maroc
 Bacille intra-cellulaire obligatoire
 Sérotypes D à K : urétrites infectieuses
 20 à 50% des UNG
 Incubation plus longue : Plusieurs semaines
 Clinique :
 Symptomatique : 50% des cas
 Souvent associé au gonocoque
 Symptomatologie subaigue ou chronique :
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 Ecoulement transparent modéré et intermittent rarement purulent : goutte matinale claire ou grisâtre
 Symptômes urétraux discrets sans écoulement : Prurit ou fourmillement intracanalaire
 Complications :
 Femme : cervicite , vulvo-vaginite  salpingite et péritonite
 Nouveau-né : conjonctivite , pneumonie , sténose urétrale  stérilité
 Syndrome oculo-uréthro-synovial :Syndrome de Feissegner leroy Reiter
 Triade = Urétrite + Conjonctivite + Arthrite
 Paraclinique :
 Prélèvement du premier jet d’urine ( < 10 cc ) : rechercher de C.T par PCR
 Prélèvement endo-urétral par écouvillon : frottis + culture
 Traitement :
 Même règles commune aux IST
 Macrolides :
 Azithromycine : Zithromax 500 : 1g en prise orale unique
 Erythromycine : ERY 500 2g/j pendant 7 ou 15 jours
 Cycline :
 Doxycycline 100mg*2/j
 Durée :
 7 jours dans les formes non compliquées
 15 jours dans les formes compliquées

b. Urétrite à trichomonas vaginalis :

 Protozoaire flagellé transmis sexuellement
 Peu pathogène chez l’homme
 1 à 20% UNG
 Urétrite subaigu : écoulement verdâtre spumeux
 Fourmillement intracanalaires
 Traitement :
 Même règles communes aux IST
 2g métronidazole DU : FLAGYL 500mg cp
 2g tinidazole DU : fasigyne 500mg
 Traitement des partenaires

c. Uréaplasma uréalyticum :
 Micro-organisme extra-cellulaire
 Clinique : urétrite subaigue
 Culture sur milieux spécialisé
 Traitement : celui du CT

d. Urétrites à Mycoplasma génitalium :

 Urétrite :
 Aigue > Subaigue
 Complications : prostatite , orchiépididymite
 Diagnostic : PCR sur le 1er jet urinaire
 Traitement : Azithromycine 500mg à J1 puis 250mg pendant les 4 jours suivants
V. Protocole de la prise en charge syndromique :

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1. Traitement de l’infection à NG , CT et consensus marocain :

 Ceftriaxone 250mg en IM en dose unique

Plus
 Doxycycline 100mg , deux fois par jour pendant 7 jours
 Si allergie au ceftriaxone : Gentamycine 240 mg en IM DU
 Si allergie à la doxycycline : azithromycine 2g per os DU
 Traitement du partenaire systématique

2. Traitement de l’infection à sensibilité diminué , C et TV : Consensus marocain

 Ceftriaxone 500 mg en IM en DU
+
 Azithromycine 2g per os en DU
+
 Métronidazole 2g per os en DU

3. Cas particuliers :
 Femme enceinte : les FQ , les cyclines sont CI
 Sujet VIH + : même consensus
 Septicémie à gonocoque : ceftriaxone 1g IM ou IV pendant 7 à 10 jours
 Prostatite gonococcique : ceftriaxone 1g IM par jour pendant 7 à 10 jours

4. Suivi :
 Suivi clinique : contrôle à J7
 Si patient reste asymptomatique : suspecter :
 Effet ping-pong = recontamination
 Défaut d’observance
 Complications ( abcès urétral , prostatite )
 Si sérologie VIH est négative : renouveler 2 à 3 mois plus tard

VI. Prévention :
 Conseils de prévention personnalisés
 Une urétrite = preuve que les messages de prévention n’ont pas été intégrés
 IST souvent associées / Prévention commune : Préservatif
 Insister sur les risque encourus par les IST en général et par le VIH
 Proposer une vaccination anti HVB
 Traiter les partenaires
 Prévention primaire : consistant en la promotion de comportements sexuels à moindre risque , notamment de l’usage
du préservatif
 La prévention secondaire : qui consiste en la prise en charge des IST
 La prévention tertiaire :traitement des complications
VII. Algorithme de l’écoulement urétral

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Urétrite aigue Urétrite subaigue

Début Brutal Insidieux , progressif
Ecoulement Purulent , jaune verdâtre abondant Séreux et clair , peu abondant
Signes urinaires Très marqués Souvent absents
Germes responsables NG CT , TV , mycoplasmes
Traitement Ceftriaxone 500mg en DU Cyclines , métronidazole ,
azithromycine

VIII. Conclusion
 Toute IST peut s’accompagner ou cacher une autre IST
 On n’attend pas les résultats paracliniques pour traiter
 Réflexes :
 Bon interrogatoire
 Bon examen clinique
 Sérologies des IST
 Traiter le patient + le partenaire
 IEC ( Information , éducation , communication )
 Prévention
 Toutes les urétrites sont des maladies à déclaration obligatoire

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