Cours Hémato 2018 - 2

Cours hématologie – 2
4ème année médecine

2018
Pr Tazi Mezalek Zoubida

Pathologie de l’hémostase et de la coagulation
Pathologie de l’hémostase et de
la coagulation
Déroulement de l’hémostase
Les acteurs
- plaquettes,
- vaisseaux,
- fibrinogène,
- fc Willebrand
- facteurs de la
coagulation
- fibrinogène,
- plasminogène
OBJECTIFS
• Décrire la démarche diagnostique devant une thrombopénie
• Argumenter les étiologies des thrombopénies et les principales
hypothèses diagnostiques
• Enoncer les principes du traitement à visée curative d’une
thrombopénie
• Interpréter les résultats d'un bilan d'orientation fait à l'aide des
tests suivants:
• Taux de plaquettes,
• Temps de saignement (?),
• Temps de Quick (TP),
• Temps de Céphaline Activée (TCA).
Circonstances de découverte d'une anomalie de l'hémostase :

séméiologie
A - Il existe un syndrome hémorragique (évocateur ou trompeur)

– Le mode d'apparition :
• saignements spontanés et répétés, sans cause traumatique,
• saignements provoqués par un traumatisme minime,
– La localisation :
• soit diffuse, généralisée ou provenant de plusieurs territoires,
• soit localisée :
– Caractéristique par la topographie inhabituelle : hémarthrose ou
hémorragie ombilicale à la chute du cordon …
– Evoquant une lésion locale
– L'aspect clinique : purpura, hémarthrose, …
– Le caractère récidivant
– Syndrome hémorragique trompeur : provoqué et/ou unique évoquant une
lésion sous jacente (épistaxis post-traumatique ou hémorragie viscérale sous
traitement anticoagulant)
Circonstances de découverte d'une anomalie de

l'hémostase
B – Dépistage/fortuite
• bilan d'hémostase pré-opératoire : il est systématique
pour certains, orienté pour d'autres (interrogatoire ou
risque de l'intervention) ;
• bilan familial d'une maladie hémorragique congénitale
connue;
• certaines pathologies, même en l'absence de tout
saignement : hémopathie, pathologie obstétricale (MFIU,
fausses couches …).
Orientation clinico-biologique devant

un syndrome hémorragique
A – Interrogatoire
– Antécédents hémorragiques personnels et familiaux
– Notion d’une consanguinité
– Caractères des saignements
B – Examen clinique : il recherche
– Saignements cutanés : purpura, ecchymose,
– Saignement cutanéo-muqueux : hémorragies sous conjonctivales, jugales
– Hémorragies internes
– Hémarthroses
– Hématomes : superficiels ou profonds (ex : hématome du psoas)
– Examen général  signes d'hémopathie (adénopathie, splénomégalie),
hépatopathie (HSMG, CC, ascite …) ;
– Signes de gravité : anémie, choc, céphalées (hémorragie cérébro-méningée),
– Cause favorisante d'un saignement (HTA, ulcère gastroduodénal, …..).
Orientation clinico-biologique devant

un syndrome hémorragique
C - Orientation clinique :
le plus souvent le plus souvent

anomalie acquise anomalie congénitale
D - Orientation biologique
• Les éléments du premier bilan d'hémostase  3 tests
– numération des plaquettes,
– temps de Quick (TQ ou TP),
– temps de céphaline plus activateur (TCA/TCK)
– temps de saignement (TS)  n’est plus recommandé
Interprétation rapide du bilan d’hémostase
• Allongement d’un TCA (dose les facteurs : XII ; XI ; VIII ; IX ; X ; V ; II ; I)

– anomalie à risque hémorragique (déficit en FVIII, FIX ou FXI) ;
– anomalie à risque thrombotique (type anticoagulant circulant lupique) ;
– déficit asymptomatique, sans risque hémorragique (déficit en FXII).
• Allongement du TQ (dose les facteurs I, II, V, X, VII) :

– s’il est isolé  déficit en FVII (exceptionnel), ou un début d’hypovitaminose K
– s’il est associé à un allongement du TCA  déficit isolé en FII, FV, FX ou un
déficit combiné, et parfois anomalie du fibrinogène.
• Thrombopénie : anomalie centrale ou périphérique
• Temps de saignement : intérêt pratique discuté, opérateur-dépendant, avec

une reproductibilité et une sensibilité médiocres, non prédictif du risque
hémorragique  n’est plus recommandé, souvent remplacé par le PFA-100
(Platelet Function Analyzer)
Les thrombopénies
Les thrombopénies
Les thrombopénies
Objectifs pédagogiques
• Définition
– Taux de plaquette < 100-150.000 /mm3 (ou 100 giga/L)
Devant une thrombopénie, 4 démarches

(en parallèle)
• S’assurer de la réalité de la thrombopénie
• Evaluer le risque hémorragique immédiat
• Rechercher le mécanisme
• Conduite à tenir et traitement en urgence
Les thrombopénies
Les thrombopénies
1 - S’assurer de la réalité de la thrombopénie
• Définition
– Taux de plaquette < 100-150.000 /mm3 (ou 100 giga/L)
• Si plaquettes comprises entre 70 et 150 G/l,

sans aucun symptôme clinique ou hématologique
 ELIMINER : Pseudo-thrombopénie ou fausse thrombopénie

• par agglutination plaquettaire in vitro liée à l'existence
d'un Ac dépendant de l’EDTA.
• par satellitisme aux polynucléaires (rare) lorsque le sang
est prélevé sur EDTA
 Taux de plaquettes normal si prélèvement sur citrate de
sodium (tube citraté) ou au microscope (frottis)
Les thrombopénies
Les thrombopénies
• Circonstances découverte
– Syndrome hémorragique / Bilan pre-geste / fortuite
• Manifestations cliniques dues aux thrombopénies
– Si plaquettes > 50 G/l : aucun syndrome hémorragique
ne doit être attribué au nombre de plaquettes ;
– Les signes cliniques apparaissent généralement au-
dessous de 50.000 G/L
Les thrombopénies
Les thrombopénies
• Manifestations cliniques dues aux thrombopénies
– Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux au premier plan :
• Purpura (pétéchial, ecchymotique, en vibice, nécrotique, NON INFILTRE)
• Ecchymoses,
• Hémorragies muqueuses : épistaxis, gingivorragies…(< 20 000 G/L,
– Hémorragies plus graves (pronostic fonctionnel ou vital):
• bulles hémorragiques buccales,
• hémorragies viscérales (hématuries, ménorragies, hémorragies
digestives…).
• hémorragies rétiniennes, du vitré
• hémorragie cérébro-méningée représente le danger principal 
surveillance du fond d’oeil (reflet de la circulation cérébrale) permet
d’apprécier la sévérité du syndrome hémorragique.
Les thrombopénies
Les thrombopénies
2 - Evaluer le risque hémorragique immédiat
Signes de gravité : hospitalisation et traitement urgent
• Intensité du syndrome hémorragique cutané + hémorragies
muqueuses : épistaxis, gingivorragies,
• Bulles hémorragiques buccales
• Hématomes / hémorragies au points de piqure
• Hémorragies rétiniennes (fond d‘œil),
• Profondeur de la thrombopénie (< 20 000/mm3)
• Traitement anticoagulant ou AAP ou AINS associé
• Terrain : sujet âgé, HTA,
• Maladie causale sous-jacente
Le risque hémorragique, à taux de plaquettes égal, est plus important dans
les thrombopénies centrales que dans les thrombopénies périphériques.
Les thrombopénies
Les thrombopénies
Rechercher le mécanisme : principales étiologies
3 - Rechercher des signes orientant le diagnostic étiologique
A réaliser avant tout traitement d’urgence car il conditionne celui-ci
 4 démarches à réaliser systématiquement sauf si maladie connue

1 - Le contexte clinique :
• Recherche d’une splénomégalie ;
• Signes infectieux, en particulier de septicémie,
• Consommation médicamenteuse,
• Syndrome tumoral : adénopathies, hépato-splénomégalie, évoquant
une hémopathie
• Syndrome anémique et infectieux, suggérant l'insuffisance médullaire,
• Transfusion massive
• Maladie connue : lupus, hémopathie, HIV, …..
Les thrombopénies
Les thrombopénies
Rechercher le mécanisme : principales étiologies
3 - Rechercher des signes orientant le diagnostic étiologique
 4 démarches à réaliser systématiquement sauf si maladie connue
2 - Analyse de l’hémogramme :
– Importance de la thrombopénie
– Autres cytopénies + taux réticulocytes
– Macrocytose
3 - Myélogramme : il n’est pas systématique en cas de
contexte clinique évident de thrombopénie périphérique
– Thrombopénie centrale
– Thrombopénie périphérique
4 - Exploration de la coagulation : TP, TCA, fibrinogène
Les thrombopénies
Les thrombopénies
Principales étiologies
1 – Thrombopénies centrales : insuffisance de production

• Insuffisance médullaire globale : bi- ou pancytopénie, réticulocytes bas
– aplasie médullaire idiopathique ou toxique (médicamenteuse)
– myélodysplasie / myélofibrose
– carence en vit B12 ou en folates (associée à une anémie macrocytaire)
– hémopathies malignes : leucémie aiguë, lymphome, myélome, LLC, ….
– néoplasie solide avec métastase médullaire
• Atteinte sélective des mégacaryocytes (plus rare)
– Médicaments : BACTRIM®, phénylbutazone, estrogènes, sels d’or…
 guérison possible 1 à 2 semaines après l’arrêt du toxique
– Infections virales : oreillons, rougeole, hépatite, MNI, CMV, parvovirus B19…
– Thrombopénies héréditaires (rares) : contexte familial / dysmorphie
Les thrombopénies
Les thrombopénies
Principales étiologies des thrombopénies
2 – Thrombopénies périphériques : 3 mécanismes

– consommation excessive
– pertes et dilution
– destruction accrue
Les thrombopénies
Les thrombopénies
2 – Thrombopénies périphériques : consommation excessive
– Coagulation intravasculaire disséminée :
• Contexte clinique très important
• Données biologiques autres : baisse TP, TCA, fibrinogène et PDF positifs
• Étiologies des CIVD
– Infections bactériennes ou parasitaires : septicémies, méningococcies, typhoïde,
tuberculose, paludisme
– Cancers profonds ou métastatiques
– Leucémies aiguës promyélocytaires (LAM M3).
– ……………….
– Prothèse cardiaque, circulation extracorporelle
– Hémangiome géant ou syndrome de Kasabach-Meritt
– Microangiopathies thrombotiques : schizocyte > 2-3%, test coombs négatif,
– …….
Les thrombopénies
Les thrombopénies
2 – Thrombopénies périphériques : pertes et dilution
– Transfusions par culots globulaires sur hémorragie massive
– Splénomégalies (quelle qu’en soit l’origine)
• Thrombopénie modérée
• Pas de syndrome hémorragique
• Leucopénie associée fréquemment
Les thrombopénies
Les thrombopénies
2 – Thrombopénies périphériques : destruction accrue
• Thrombopénies immunologiques
– Infectieuses : Principaux virus en cause : rougeole, rubéole, varicelle, plus
souvent la MNI, CMV et VIH ; la thrombopénie se corrige le plus souvent
spontanément, parfois en 1 à 2 mois.
– Immuno-allergique : médicamenteuses : quinine, sulfamides, rifampicine,
héparine (TIH) , ….
– Allo-immunes (post-transfusionnelles) : rare; survenant après transfusions
abondantes, apparaît après un délai d’une semaine
– Thrombopénie immune (ancien PTI ou PTAI purpura thrombopénique
auto-immun)  chapitre spécifique
• Associées à une autre affection auto-immune : anémie hémolytique auto-
immune (syndrome d’Evans), lupus systémique, sd de Sjögren, thyroïdite…
• Associées à une affection hématologique lymphoïde : LLC, lymphome.
• Idiopathique (50%)
Les thrombopénies
Thrombopénie
Prise en charge thérapeutique
• Elle est fonction
– du mécanisme de la thrombopénie
– de l’importance du syndrome hémorragique,
– de la localisation de l’hémorragie
– du terrain.
• Traitement symptomatique
– Les transfusions plaquettaires sont réservées aux thrombopénies centrales
menaçantes avec syndrome hémorragique
– En cas de thrombopénie périphériques : les plaquettes transfusées sont
immédiatement détruites et font courir le risque d'une allo-immunisation
• Précautions nécessaires
– en cas de thrombopénie < 50.000 G/L
• éviter les injections intramusculaires
• éviter les biopsies percutanées
• éviter toute intervention chirurgicale
• éviter la prise d’aspirine et d'AINS
• pas de ponction lombaire
• ……….
Arbre décisionnel devant une thrombopénie
Médullogramme
Thrombopénie - Autres cytopénies
- Macrocytose / tx reticulocytes
- Syndrome tumoral
- Contexte clinique autre
centrale Périphérique
Aplasie Immune Consommation dilution
Envahissement
(hémopathie ou (Auto-)Immune CIVD SMG
métastases)
Myélofibrose Allo-immune MAT transfusion
Toxique
medicamenteuse
Immuno-allergique Autres
Purpura thrombopénique immun
Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Généralités
- Affection fréquente,
- Toutes les tranches d‘âges, mais davantage les moins de 25 ans
et principalement l'enfant de moins de 10 ans
- Sexe féminin est plus fréquent
Physiopathologie
• Du à la production d'auto-Ac spécifiques qui se lient aux plaquettes, qui
sont ensuite rapidement être détruites par le système reticulo-
histiocytaire, surtout au sein de la rate
• Les Ac du PTI sont spécifiques des glycoprotéines de membrane
plaquettaire (GP IIb-IIIa et la GP Ib-IX).
• Au cours du PTI, il existe une augmentation du volume plaquettaire
moyen. Les plaquettes de plus grande taille sont des plaquettes jeunes
(contiennent plus de granulations a) plus fonctionelles
Purpura thrombopénique immun

Diagnostic
• Clinique
• purpura pétéchial + ecchymoses spontanées présent dans
80 % des cas
• hémorragies muqueuses: épistaxis, gingivorragies, bulles
hémorragiques intrabuccales, ménorragie ou méno-
métrorragies dans 30 % des cas.
• hémorragies viscérales (hématurie, hémorragie digestive,
hémoptysie) sont plus rares mais plus graves ;
• hémorragies rétiniennes, méningées ou cérébro-méningées :
rares, mais constituent le risque majeur à craindre lorsque les
plaquettes sont inférieures à 20 giga/L et lorsque existent des
facteurs favorisants ; l’âge avancé notamment.
• examen clinique fréquemment normal.
Le purpura thrombopénique immun
Diagnostic
Examen complémentaires
• L’hémogramme : thrombopénie profonde, <50 giga/L, et isolée.
• Le myélogramme : (non systématique) réalisé en cas de crainte de
méconnaître une hémopathie maligne,
• Détection des auto-anticorps antiplaquettaires
• Le MAIPA direct permet de déterminer la spécificité antiplaquettaire des
IgG-AP (70%), le MAIPA indirect celle des Ac sériques (30-60%). Cette
technique est de réalisation délicate et n‘a pas une fiabilité démontrée /
peu sensible et peu spécifique  réalisation non recommandée
• Cinétique des plaquettes étudiée par méthode isotopique
• Forme aigue : durée de vie des plaquettes toujours très raccourcie, de 2-3j
voir même quelques h, d'autant plus courte que la thrombopénie est sévère
• Forme chronique : permet de prédire l'efficacité de la splénectomie en cas
de destruction exclusivement splénique.

Pronostic / Evolution
• Le PTI est considéré comme une affection « bénigne ».
• Le risque hémorragique n'est pas corrélé de façon précise au chiffre
des plaquettes mais il est important au-dessous de 20 giga/L
• Les facteurs de gravité sont
• l'importance du syndrome hémorragique et sa localisation
• le fond d'œil est un examen de surveillance important, à la recherche
d'hémorragies rétiniennes, signe précurseur d'une hémorragie
cérébro-méningée.
• Chez l'enfant
• Le risque d'hémorragie intracrânienne à la phase aigue est < à 1%
• 80 % des cas guérissent spontanément.
• Les formes chroniques sont rares et guérissent après splénectomie
• Chez l'adulte,
• guérisons spontanées rares
• risque hémorragique mortel persiste dans les formes chroniques
résistantes aux traitements surtout chez le sujet âgé

Evolution chez l’adulte

Examens biologiques pour le diagnostic
• INDISPENSABLES • Médulogramme / BOM

– NFS (citraté) + frottis - Age > 50 ans
– Test coombs - Anomalie(s) des autres lignées
– TP, TCA, Fg - Anomalie du frottis (SMD)
– EPP ++ (dosage pondérale Ig) - Organomégalie
– Sérologies VIH, VHC, VHB - Absence de réponse au TTT 1ère ligne
– Transaminases
– Urée/ créatinine
– Ac antiphospholipides • Ac anti plaquettes
– Ac antinucléaires – Non sensibles
– Echo abdo – Non spécifiques
– Sérologies EBV / CMV – Non prédictibles de réponse
– Dosages vitamines B12 / B9 thérapeutique
A ne pas rechercher
Traitement
Moyens thérapeutiques
• 1 – Corticoïdes
• Voie orale :
• Dose d'attaque pendant 21 à 30 jours sur la base de 1 mg/kg/j PO de
prednisone, puis une diminution progressive sur 1-3 mois.
• L'ascension des plaquettes : 2 à 4 j et se normalisent en 8 à 21 j
• Traitement d'entretien à dose réduite (5-7 mg/j) est parfois nécessaire
pendant quelques mois  cortico-dependance
• Perfusions IV de methyl prednisolone : 15 mg/kg/j x 3 j
puis relais oral de prednisone (1 mg/kg/j)
 Réponse initiale à la corticothérapie = 80 % des cas

Traitement
• 2 - Les immunoglobulines humaines (IgIV)
– Dose totale : 2 g/kg par cure en IV, repartie sur 2 à 5 j consécutifs
– Réponse classiquement rapide : 80% en 3-4 j (voir 10 j)
– Re-traitement possible après 3-4 semaines (durée de vie des Ig)
– La plupart des patients deviennent progressivement réfractaires après 4-
5 cures (50 %)
– Coût élevé  réservée aux formes aigues menaçantes
– C’est le traitement de choix des formes aigues de l'enfant et de la

femme enceinte
– Effets secondaires : céphalées, nausées, fièvre / minimisés par un

ralentissement du débit de la perfusion et l'adjonction de paracétamol
Traitement
• 3 - Splénectomie
– Réservée aux échecs de la corticothérapie et des Ig IV,
– Reservée aux PTI chroniques, si le taux de plaquettes < 50 giga/L
– La remontée des plaquettes est immédiate (facteur de bon pronostic).
– Résultats :
• taux de succès à cours terme = 80 %.
• taux de remissions à 5 ans dans les formes chroniques est de 60 %.
– Au cours de l'acte chirurgical  recherche d’une rate accessoire (10-20 %)
– La splénectomie est contre-indiquée chez le petit enfant et doit être évitée
avant 4 ans en raison du risque infectieux (germes encapsulés ++).
– Règles avant la splénectomie : vaccination anti-pneumococcique, anti-
haemophilus et anti-meningococcique préopératoire, et une
penicillinotherapie orale préventive post-opératoire (2 ans)
Traitement
• 4 - Rituximab :
Utilisé avec succès (50-30%) après échec ou contre-indications de la
splénectomie / Limites : coût élevé
• 5 - Analogues de la thrombopoiétine (facteur de croissance plaquettaire)
Romiplostine (N-PLATE*), Eltrombopag (REVOLATE*)
 80% efficacité mais traitement suspensif (cout élevé)
• 6 - Autres
– Les transfusions plaquettaires (en plus des autres traitement)
Peuvent être utilisées en cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital ou
fonctionnel (cérébro-meningée/oculaire).
Les pqt transfusées protègent partiellement et sont rapidement détruites
– Autes : Dapsone (Disulone) / Immunoglobulines anti-D / Danazol : réponse dans
30 % des cas; progressive, en 6 à 8 semaines.

Traitement
Schémas thérapeutiques
Traitement pas toujours nécessaire chez les patients
asymptomatiques et en cas de thrombopénie > 30 giga/L,
- Plaquettes > 30 giga/L + absence de syndrome hémorragique
 abstention
- Plaquettes < 30 giga/L  traitement
• Forme aigue  corticothérapie et/ou Ig IV (< 12 mois car
possibilité de guérison)
• Forme chronique +++
– 1ère ligne : corticothérapie / IvIg
Traitements de première ligne du PTI
Sd hémorragique mineur Sd hémorragique majeur

Pronostic vital en jeu
IvIg : 2g/kg
+ MethylP
+ ac tranéxamique
+/- transfusions pqt
+/- Facteur VII a
Traitements de première ligne du PTI


Traitement
Traitement pas toujours nécessaire chez les patients asymptomatiques et en cas de
thrombopénie > 30 giga/L,
• Forme chronique +++

– 1ère ligne : corticothérapie
– 2ème ligne : rechutes ou corticodépendance (40%)  splénectomie
– 3ème ligne : récidive ou rechute ou échec de splénectomie (20-30%)
• reprise de la corticothérapie : 25% de réponses mais souvent cortico-
dépendance
• recherche rate ectopique (absence de corps de Jolly sur les frottis +++)
• Rituximab  70% réponse initiale / 20-30% réponse à 5 ans
• Antagoniste thrombopoiétine
• Resistance : danazol/azathioprine ou cyclophosphamide/ …

Traitement
Schémas thérapeutiques ++
Chez l'enfant
• Forme aigue
– plaquettes > 30 giga/L + absence de syndrome hémorragique  abstention
thérapeutique
– plaquettes < 30 giga/L et/ou syndrome hémorragique  traitement
 Ig IV en première intention
 corticothérapie en cas d'échec
• Forme chronique
 IgIV +/- corticoïdes avant 4 ans
 splénectomie chez le grand enfant

Traitement
Chez la femme enceinte
• Traitement justifié en cas de signes hémorragiques ou de thrombopénie
< 50 giga/L
• Ig IV sont recommandées en premier avec un traitement d'entretien (toutes
les 4 semaines) permettant de maintenir un chiffre de 80 giga/L
• Césarienne recommandée, après préparation de la mère par Ig IV
• En cas de thrombopénie néonatale  des Ig IV à la naissance
• En cas hémorragie et de thrombopénie inférieure à 30 giga/L

 Ig IV + corticothérapie IV +/- transfusions plaquettaires.
Autres anomalies de
l’hémostase primaire
Troubles de l’hémostase primaire

La maladie de Willebrand
Définition
• C’est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l'hémostase.
• Transmission génétique est autosomale, le plus souvent dominante
• vWF a deux fonctions essentielles dans l'hémostase.
– La première est d’assurer le transport du facteur VIII dans le sang circulant et
d'assurer sa stabilité
– La seconde est de former un pont moléculaire d'une part entre les plaquettes et la
paroi vasculaire lésée (adhésion plaquettaire), et d'autre part entre les plaquettes
elles mêmes (agrégation plaquettaire).

Définition
• Très hétérogène dans son
expression clinique,
phénotypique et génotypique.
• Maladie liée à une anomalie
chromosome 12 / quantitative
ou qualitative du vWF
• 3 grands types de maladie vW
- Le type 1 : déficit quantitatif en
vWF ; le plus fréquent,
- Le type 2 (2A, 2B, 2M, 2N) :
anomalies qualitatives du vWF,;
- Le type 3 : déficit quantitatif
sévère

• Diagnostic clinique
– Hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragies), hémorragies gastro-
intestinales, ménorragies et cutanées (ecchymoses) spontanées ou
provoquées (avulsion dentaire, un acte chirurgical);
– La tendance hémorragique s'atténue avec l'âge.
– Dans une même famille, l'intensité de la maladie peut varier
• Diagnostic biologique
– Tx plaquettes : normal
– TCA peut être allongé
– Taux de facteur VIII abaissé peut refléter indirectement une anomalie du vWF.
– Dosage spécifique du facteur vWF (taux augmente avec l'âge)
• l'antigène du facteur Willebrand (VWF : Ag),
• l'activité du cofacteur de la ristocétine (VWF : RCo),
– TS allongé (peut être normal dans les formes frustes).

• Principes du traitement
– Il ne faut pas : d’injections IM, prescription d'aspirine et d’AINS

– Méthodes locales : souvent suffisantes
• compression locale,
• méchage résorbable d'un épistaxis,
• colle biologique (avulsion dentaire),
• oestro-progestatifs en cas de ménorragies abondantes,
• acide tranexamique
– Traitement spécifique :
• desmopressine (DDAVP) ou Minirin*
• concentrés plasmatiques de facteur vW

Les thrombopathies
• Affections acquises : fréquentes

• Anomalies constitutionnelles : très rares  anomalie des plaquettes
entraînant une modification de fonction : adhésion, agrégation ou
libération du contenu / ATCD familiaux (pas toujours)
• Tableau clinico-biologique
– Saignement cutanéo-muqueux
– Taux normal de plaquettes
– Allongement du temps de saignement
– TCA et TP sont normaux.

Les thrombopathies
• Causes des thrombopathies

Les thrombopathies acquises +++ :
prise médicamenteuse (aspirine, AINS, thiénopyridines, ….),
syndromes myéloprolifératifs, myélodysplasiques,
dysglobulinémies, insuffisance rénale.
Les thrombopathies constitutionnelles :
- anomalies des récepteurs (la dystrophie thrombocytaire
hémorragique de Bernard-Soulier, la thrombasthénie de Glanzmann),
- anomalies des granules (granules alpha et granules denses)
- anomalies de signalisation
Pathologie de l’hémostase et de
la coagulation
Facteurs de la coagulation
Le TCA dose les facteurs : XII ; XI ; VIII ; IX ; X ; V ; II ; I

Le TP dose les facteurs I, II, V, X, VII
Anomalies constitutionnelles de la coagulation

L’hémophilie
Définition - Généralités
– Pathologie ubiquitaire sans prédisposition ethnique particulière.
– Transmission récessive liée au chromosome X.
– Fréquence :
• Hémophilie A = déficit facteur VIII  80 à 85 %
• Hémophilie B = déficit facteur IX  15 à 20 %
– Manifestations hémorragiques identiques pour l’hémophilie A et B
– Dans une même famille la sévérité est identique pour tous les
membres atteints et ne se modifie pas au cours du temps

L’hémophilie
• Diagnostic positif d’hémophilie

– Sexe masculin ++ / Antécédents familiaux
– Hémophilie féminine exceptionnelle : fille homozygote ou double
hétérozygote (mère conductrice et père hémophile), …
– Signes cliniques :
• la localisation du saignement en fait la gravité : hémorragies internes,
hémorragies cérébro-méningées, hématuries, hémorragies digestives...
• les hémarthroses et les hématomes  caractéristiques (70%)
• jamais de purpura
– Diagnostic biologique :
• évoqué devant tout allongement isolé du TCA (TP normal)
• confirmé : diminution des facteurs VIII ou IX
• diagnostic prénatal : prélèvement des cellules fœtales par amniocentèse
Localisations fréquentes des saignements chez les
hémophiles

L’hémophilie
• Complications « chroniques » de l’hémophilie

– Arthropathies chroniques : dues à la fréquence des hémarthroses
• Hypertrophie synoviale  destruction articulaire
– Production d’inhibiteurs : Ac Anti-VIII
– Pseudo-tumeurs
– Infections virales (ne sont plus d’actualités)

L’hémophilie
• Principes thérapeutiques
– Le traitement substitutif (IV) :
• Les produits de substitution : Concentrés de facteur anti-hémophilique
(facteur VIII et IX)  protéines purifiées soit à partir du plasma humain
(plasmatiques) soit à partir de productions par recombinaison génétique
(recombinants)
• Les régimes de substitution : (à combiner)
– Traitement prophylactique : traitement au long cours en cas
d’hémophile sévère de façon à prévenir au mieux les hémarthroses
spontanées
– Traitement à la demande : traitement institué devant un épisode
hémorragique ou injections préventives avant un geste chirurgical.

L’hémophilie
• Principes thérapeutiques
– Les traitements adjuvants :
• traitement hémostatique local,
• traitements antifibrinolytiques (acide tranxenique, surtout
pour les hémorragies stomatologiques et ORL ),
• règles générales : contre-indication de gestes invasifs (IM),
des antiagrégants plaquettaires (aspirine++, AINS±).
– Les traitements alternatifs : hémophilie A mineure :
Desmopressine (Minirin®)
– Les traitements symptomatiques : chirurgies remplacement
articulaire, …..

Autres déficits constitutionnels en facteurs de la coagulation
Syndromes hémorragiques variables

• Déficit en facteur XI : allongement du TCA isolé
• Déficit en facteur VII : allongement isolé du TP
• Déficit en facteur X (facteur Stuart), facteur V, facteur II,
facteur XIII : allongement du TP et du TCA
• Déficit en fibrinogène :
– Afibrinogénémie / Hypofibrinogénémies ou dysfibrinogénémie
• Déficits combinés en facteurs de coagulation
– Déficits associés en facteur V et VIII : une anomalie du gène Ergic.
– Déficits associés en facteurs II, VII, X, IX : anomalies génétiques de la vit K
Anomalies acquises de la coagulation

Anticoagulants circulants de type anti-facteurs
• Anticorps lors du traitement substitutif de déficit en facteur de

la coagulation
– Circonstances de découverte :
• Traitement substitutif de l’hémophilie A sévère +++
• Plus rarement : maladie de Willebrand sévère ou hémophilie B sévère.
– Le traitement substitutif devient inefficace.

– Diagnostic biologique : mise en évidence d’Ac anti-facteur VIII
ou rarement anti-IX ou anti-Wd

Anticoagulants circulants de type anti-facteurs
• Auto anticorps dirigés contre un facteur de la coagulation

– Circonstances de survenue : sujets âgés, maladies autoimmunes,
maladie lymphoproliférative……..
– Diagnostic clinique : symptomatologie hémorragique souvent grave.
– Diagnostic biologique :
• Déficit majeur du facteur concerné : VIII (le plus fréquent), IX, X, V, VII
Willebrand,
• Présence de l’Ac anti-facteur
– Traitement
• Traitement de fond : corticoïdes, IgIV, immunosuppresseurs,
échanges plasmatiques, Rituximab…
• En cas d’épisode hémorragique : traitement substitutif par apport
du facteur contre lequel est dirigé l’anticorps ou à des produits de
substitution qui court-circuitent le facteur déficitaire (efficacité
moyenne)

carence en vitamine K
La vit K  synthèse hépatique des facteurs Vit K dépendants :

facteurs II, VII, IX, X, protéines C et S
• Métabolisme de la vitamine K
– Apport alimentaire de vit K1 (salade, choux, épinards, …) et apport
endogène de vit K2 (flore bactérienne saprophyte intestinale)
– Liposoluble : absorption par la muqueuse intestinale grâce aux sels
biliaires
– Transport : albumine

carence en vitamine K
• Etiologies
– Carence d'apport : Alimentation parentérale prolongée,
nouveau-né (15 premiers j)
– Carence d'absorption : diarrhée, maladie cœliaque, résection
intestinale étendue, obstruction des voies biliaires (cholestases
chroniques), absorption chronique d'huile de paraffine…
– Autres : prise d'antivitamines K, de raticides, augmentation du
catabolisme de la vitamine K (rifampicine, antiépileptiques,
barbituriques), anomalie du transport (congénitale),

carence vitamine K
• Diagnostic
– allongement du TCA et du TP
– facteur V normal
• Traitement
– Traitement préventif : Nouveau-né (systématique) et
femmes enceintes sous antituberculeux ou antiepileptiques
– Traitement curatif : surdosage en antivitamines K ou lors
d’intoxication par les raticides : injection IV de PPSB, ou à
défaut de vit K injectable

Insuffisance hépatocellulaire
Stades évolutifs :
– l'insuffisance hépatique modérée caractérisée par un déficit de
synthèse des protéines vitamine K dépendantes sans risque
hémorragique majeur,
– l'insuffisance hépatique sévère qui peut être aiguë ou chronique, à
laquelle se rajoute une thrombopénie fréquente (par hypersplénisme)
Biologie
– Allongement du TP ne répondant pas à la Vit K
– Taux bas du de facteur V (élément pronostic)
– Taux abaissé du fibrinogène
– Thrombopénie fréquente

Coagulation Intravasculaire Disseminée (CIVD)
• Définition : Coagulopathie de consommation caractérisée par une
génération anormale et diffuse de thrombine
Conséquences 
– dépôts de fibrine dans la microcirculation,
– consommation des facteurs de la coagulation et des plaquettes,
– activation de la fibrinolyse
• Jamais primitive  étiologies multiples et variées
– Obstétricales : rétention du fœtus in utéro, embolie amniotique, toxémie
gravidique, hématome rétroplacentaire, môle hydatiforme ….
– Lésions tissulaires étendues : Polytraumatismes, chirurgie lourde, brûlures
étendues, …
– Néoplasies : cancers solides disséminés (prostate, sein, ovaire, pancréas, rein).
leucémies aiguës myéloïdes
– Etats infectieux sévères : choc septique, rickettsioses, varicelles malignes,
septicémie à gram + ou - ( méningococcémies, pneumococcies).
– Cirrhose décompensée
– Morsure serpent

• Manifestations cliniques (+/- marquées)

– En plus des symptômes correspondants à l’étiologie
– Syndrome hémorragique brutal et sévère : ecchymoses en carte,
purpura extensif, saignement intarissable (point de ponction,
cathéter, drains…) , hémorragies muqueuses et viscérales
– Manifestations micro-thrombotiques d’expressions ischémiques
variées : signes neurologiques (obnubilation, coma, convulsions…),
rénaux ( oligoanurie , nécrose corticale….), pulmonaires (détresse
respiratoire aiguë..), digestifs (ulcération..), cutanés (nécrose…),
hépatiques, surrénaliens (insuffisance aiguë ou syndrome de
Waterhouse Frederickson) ….

• Diagnostic biologique ++
– Thrombopénie
– Allongement TCA et TP
– Baisse du facteur V
– Baisse du fibrinogène
– Complexes solubles positifs : ↑ PDF et ↑ D. Dimères
• Principes du traitement
– Le traitement de l’étiologie
– Traitement de la CIVD par elle-même : Plasma +/- concentrés de
facteurs spécifiques +/- plaquettes
Arbre décisionnel devant un trouble hémostase
Allongement
TCA
TP normal TP diminué
Anomalie
Anomalie facteur X Insuffisance Carence
facteurs VIII, hépatique CIVD
vitamine K
IX, XI, ….
Hémophilie A Anticorps Facteur V

ou B anti-facteurs diminué
Facteur V
normal
Firinogène bas
Post- PDF
Auto-Ac
imunisation thrombopénie
TP diminué
TCA normal TCA diminué
Anomalie Insuffisance Carence

CIVD
facteurs VII hépatique vitamine K
Allongement TCA
TP normal TP diminué
Lupus
anticoagulant
tendance
thrombotique
Facteur V Fibrinogène
Anomalie autres Hémophilie A

Anticorps
facteurs XII, XI, ou B
anti-facteurs
….
Diminué Diminué :
Post- insuffisance CIVD ou
imunisation hépatique fibrinolyse
aigue
Normal
Auto-Ac carence
vitamine K Normal :
déficit
facteur II,
VII, X, XI,
Les pancytopénies
Diagnostic et traitement d’une pancytopénie

Aplasies médullaires
Les pancytopénies
OBJECTIFS
• Définir une pancytopénie

• Connaitre les orientations étiologiques des pancytopénies
• Décrire les étiologies des aplasies médullaires.
• Enumérer les facteurs pronostiques devant une aplasie
médullaire
• Connaitre les principes du traitement devant une aplasie
médullaire
Les pancytopénies
I – Introduction - généralités
• Une pancytopénie associe, à des degrés divers,
– anémie
– Neutropénie (PNN et non leucocytes)
– thrombopénie
• Les bicytopénies posent les mêmes problèmes diagnostiques
et imposent la même démarche
• Devant une pancytopénie,

– évaluation de la gravité
– recherche de l'affection causale.
• La lymphopénie n’entre pas dans la définition de la pancytopénie
car son diagnostic étiologique implique des processus
physiopathologiques différents.
Les pancytopénies
II - Circonstances de découverte
• Variables et fonctions de :
– importance des cytopénies,
– de la maladie sous-jacente,
– de la rapidité d’installation
• Syndrome d’insuffisance médullaire (global ou dissocié)
- + syndrome anémique
asthénie, pâleur, dyspnée d'effort, lipothymie, vertige, angor
d'effort, tachycardie, souffle systolique;
- + syndrome infectieux fièvre (non spécifique)
- + syndrome hémorragique (purpura pétéchial ou cutanéo-
muqueux, épistaxis, gingivorragies, hématurie, menoragies,
métrorragies, hémorragie rétinienne au FO).
Les pancytopénies
III – Diagnostic : Il est biologique

Hémogramme
• Hb < 12 g/dL normo ou macrocytairenormochrome,
• Neutropénie < 1.5 x 109/L
 Agranulocytose PNN < 0.5-0.3 x 109/L
 Risque infectieux réel qu'au-dessous de 1 x 109/L
• Tx plaquettes < 100 x 109/L
 risque hémorragique au dessous de 50 x 109 pqt/L
• La diminution de ces trois éléments peut être modérée ou

sévère, parallèle ou dissociée, prédominant sur un ou deux
d'entre eux.
Les pancytopénies
Les critères de gravité sont :

• Biologiques
– un taux d’hémoglobine < 7 g/dL,
– un taux de PNN < 0.5-0.3 x 109/L
– et/ou un taux de plaquettes < 20 x 109/L ;
– Réticulocytes < 20 G/L
• Cliniques
– manifestations cliniques de mauvaise tolérance de l’anémie,
– manifestations infectieuses sévères : pneumopathie extensive ou choc
septique
– signes de gravité de la thrombopénie : purpura cutané extensif, bulles
hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes
• L’existence de facteurs aggravants inhérents au patient
– Co morbidités
– Âge avancé
– Déficit immunitaire associé
Les pancytopénies
IV - Diagnostic étiologique : Il se base sur :

•
1- L’examen clinique: Il recherche les circonstances de

découverte des signes cliniques révélateurs :
– apparition aiguë du syndrome d’insuffisance médullaire ou
caractère chronique des symptômes ;
– signes généraux associés ;
– l’existence d’une consommation médicamenteuse ou d’un tableau
infectieux préalable,
– l’existence d’une modification de volume des organes
hématopoïétiques ;
– contexte de maladie auto-immne ou de microangioapathie.
Les pancytopénies
IV - Diagnostic étiologique : Il se base sur :

2- L’analyse de l’hémogramme + frottis : recherche
– Le taux de réticulocytes : > 120 Giga/L évoquent une origine
périphérique ; < 60 Giga/L évoquent une cause centrale
– Le VGM>120 µ3 évoque une carence en vitB12 (ou folates) ou
une myélodyspladie
– Schizocytose est en faveur d’une microangioapthie ;
– Erythro-myélémie ou hématies en larme est en faveur d’une
myélofibrose.
– Recherche de cellules anormales (blastes, tricholeucocytes),
d’une faible myélémie et/ou érythroblastémie.
– Lymphopénie (lupus, tuberculose, lymphome ..)
Les pancytopénies
IV - Diagnostic étiologique :
3- Le myélogramme
– Apprécie la richesse globale médullaire,
– Préciser l’équilibre global des 3 lignées ;
– Apprécie la morphologie et l’existence de dysmyélopoïèse ;
– Rechercher une infiltration anormale.
4- La biopsie ostéo-médullaire (BOM)
– Elle est souvent nécessaire afin d’apprécier la richesse réelle de
la moelle osseuse, de déterminer l’état du réseau de réticuline
médullaire.
5- Autres bilans en fonction du contexte
Les pancytopénies
V - Les étiologies :
• Origine périphérique
caractère régénératif (réticulocytose élevée) + contexte clinique
A/ Hypersplénisme
– Une splénomégalie provoque par un effet d’allongement du
temps de transit splénique des cellules sanguines (séquestration
ou stagnation)  une diminution de leur taux circulant
– La (bi)pancytopénie est modérée
– Les patients sont en général asymptomatiques au plan
hématologique
Les pancytopénies
B/ Affections auto-immunes
– Le lupus érythémateux disséminé peut donner une neutropénie,
une lymphopénie, une thrombopénie périphérique et, une anémie
hémolytique auto-immune (test de Coombs +).
– Le syndrome de Felty
• associe une PR, une splénomégalie et une neutropénie sévère
• une anémie inflammatoire et une thrombopénie modérée, liées à
l'hypersplénisme, peuvent s'y associer.
– Le syndrome d'Evans associe une anémie hémolytique auto-immune
et une thrombopénie auto-immune.
Les pancytopénies
C/ Microangipathies thrombotiques (MAT)
– Définition
• anémie hémolytique mécanique (schizocytes + Coombs négatif)
• thrombopénie périphérique;
– Formes cliniques de MAT
Purpura thrombotique thrombopénique (syndrome de Moschcowitz)
Associe fièvre, signes neurologiques, atteinte rénale
Présence d‘Ac anti-ADAMTS13 / ou déficit congénital
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU).
Associer à une gastroentérite à Escherichia coli producteur de
shigatoxine (STEC) forme plus fréquente chez l’enfant.
Caractérisé avant tout par une atteinte rénale,
Autres (MAT ou pseudo-MAT) : VIH, cancer, HTA maligne, HELPP, greffe,
carence B12 ……..
Les pancytopénies
V - Les étiologies : on distingue :

• Une origine centrale  moelle riche ou moelle pauvre
A/ moelle pauvre = Insuffisances médullaires
quantitatives (déficit quantitatif des CSH)
• Aplasies médullaires : diminution du stock médullaire
• Myélofibroses (modification du micro environnement) ;
– Myélofibrose primitive (myéloproliférations malignes)
– Myélofibroses secondaires : leucémies à tricholeucocytes
/ mastocytoses ….
• Envahissements médullaires
Hémopathies : Leucémies aigues / Leucémie à
tricholeucocytes / LLC / Myélome / LNH ….
Tumeurs solides  métastases médullaires
Les pancytopénies

• Une origine centrale
B/ moelle riche : insuffisances médullaires qualitatives
(déficit qualitatif des CSH et /ou des progéniteurs) 
trouble de différenciation cellulaire et/ou de maturation
Souvent macrocytose
• Carence en Vitamines B12 et folates
• Syndromes myélodysplasiques
Les pancytopénies
• Une origine centrale : Syndromes myélodysplasiques
– Pathologie sujet âgé
– Primaire (80%) ou secondaire (sujets jeunes post- chimio et/ou radioTTT)
– Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou
plusieurs cytopénies diversement associées.
– La macrocytose est le signe le plus précoce, précédant les
cytopénies
– L'évolution se fait soit
• vers un tableau d'insuffisance médullaire,
• soit vers l'émergence d'un clone de cellules plus immatures
 leucémie aiguë secondaire
Les pancytopénies
– Signes révélateurs : anémie 80 % des cas / autres cytopénies 20%
– Parfois splénomégalie
– Parfois association avec une polychondrite atrophiante, une
vascularite systémique ou avec une polyarthrite séro-négative.
– La survie varie de quelques mois à plusieurs années selon la
classification pronostique (% blastes, anomalies cytogénétiques,
cytopénies)
Les pancytopénies

– Traitement : transfusions itératives (hémoglobine sanguine
supérieure à 100 g/L)
– Risque : surcharge en fer ou d'hémochromatose
posttransfusionnelle  traitement préventif
– L‘EPO permet à plus de 60 % des patients d'obtenir une
indépendance transfusionnelle mais de durée limitée.
– La chimiothérapie conventionnelle donne des résultats
inférieurs à ceux des leucémies primitives.
– La greffe allogénique  curatrice des SMD.
Différentes myélodysplasies
Les pancytopénies
• Pancytopénies de mécanismes complexes

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)
– Clinique : cytopénies + thromboses veineuses (souvent
localisations insolites)
– Hémogramme :
• Anémie hémolytique (acquise) à Coombs négatif +
hémoglobinurie
• Neutropénie et thrombopénie fréquentes
– Myélogramme : riche avec hyperplasie érythroblastique, ou
pauvre dans la forme aplasique.
– Diagnostic : cytométrie de flux déficit en CD55 et CD59
Les pancytopénies

• Le syndrome d'activation macrophagique (SAM)
– Terrain : patients immunodéprimés (VIH, hémopathies,
cancers, traitements immunosuppresseurs),
– Hyperproduction cytokinique  Inhibition des cellules
souches + hémophagocytose
– Tableau clinique sévère, avec fièvre très élevée,
altération de l'état général, hépato-splénomégalie,
adénopathies, infiltrats pulmonaires et rash cutanés.
– Tableau biologique
• Cytopénies
• LDH augmentées
• Triglycérides augmentés
• Ferritinémie très augmentée
• Cytolyse ….;;
Les pancytopénies

• Le syndrome d'activation macrophagique (SAM)
– Myélogramme : hypoplasie granuleuse avec une
hyperplasie histiocytaire avec hémophagocytose
– Etiologies :
• Infections virales (CMV, EBV, varicelle-zona, parvovirus...),
bactériennes, fungiques, parasitaires
• Maladies systémiques : Lupus systémique (enfant ++), maladie
de Still de l’adulte ….
• Hémopathies
• Néoplasies solides
• …….
– Urgence thérapeutique : corticoïdes + ATB + anti-viraux
+ antibacillaires + cytotoxiques (etoposide), …..
Les aplasies médullaires
APLASIES MEDULLAIRES
I - Généralités - Définition
• Insuffisance médullaire quantitative par arrêt de production des
cellules souches hématopoïétiques (CSH )  pancytopénie
• Il existe un arrêt de la multiplication et/ou différenciation des CSH
en rapport avec une mort cellulaire excessive (apoptose) des CSH
• Anomalies constitutionnelles (cause génétique) ou acquises;
identifiées ou non (des CSH ou de leur microenvironnement) 
aplasie secondaire / idiopathique
• L’incidence est de 2 / million d'habitants / par an (en Europe).
• La prépondérance est masculine.
• Il existe deux pics de fréquence : 20-40 ans et le sujet âgé > 65 ans
II - Physiopathologie
Elle est mal connue
• Lésion directe de la cellule souche hématopoïétique
– Lésions acquises : Expositions à des toxiques physiques ou
chimiques
– Lésions constitutionnelles : plus rares = instabilité
chromosomique à transmission héréditaire
• Atteinte du microenvironnement
• Auto-immunité possible (intervention du lymphocyte B)
III - Diagnostic
syndrome d’insuffisance médullaire globale ou dissociée
• Examen clinique
– Le début est généralement brutal avec des manifestations
sévères / peut être plus insidieux (sujet âgé).
– Insuffisance médullaire sur les trois lignées
– L’examen clinique est souvent normal.
• Hémogramme
– Pancytopénie en général sévère, normo ou macrocytaire,
– Réticulocytose effondrée
– Les critères de gravité de l'aplasie sont
• thrombopénie inférieure à 20 giga/L
• neutrophiles inférieurs à 0.5 giga/L
• réticulocytopénie inférieure à 1%
III - Diagnostic positif
• Le myélogramme montre un frottis pauvre sans signes
dysplasiques cytologiques et pas de cellules anormales.
• La biopsie médullaire est indispensable : elle retrouve des
zones aplasiques et hypoplasiques avec une hypocellularité
globale, remplacées par une nappe d’adipocytes. +++
• L’ imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
montre le remplacement du tissu hématopoïétique par du
tissu adipeux au niveau du rachis dorsolombaire, le bassin et
de la tête du fémur.
IV - Diagnostic de gravité
• Les facteurs de gravité d’une aplasie médullaire (score
de CAMITTA) :
– forme sévère ; la moelle osseuse est désertique
• thrombopénie < 20 Giga/l,
• neutropénie < 0.5 Giga/l
• réticulocytopénie < 20 Giga/l
– forme atténuée à moelle osseuse pauvre (non désertique)
• thrombopénie de 20 à 100 Giga/l,
• neutropénie de 0.5-1.5 Giga/l
• taux de réticulocytes de 20 à 50 Giga/l
V - Diagnostic étiologique Il se base sur

1 – l’interrogatoire : antécédents médicamenteux et infectieux ;
profession, exposition à des toxiques de l’environnement ;
vaccinations.
2 – recherche d’anomalies phénotypiques (malformations)
3 – l’étude cytogénétique médullaire chez l’enfant et l’adulte
jeune avec la réalisation d’un caryotype (à la recherche d’une
fragilité chromosomique constitutionnelle).
On distingue les aplasies médullaires acquises et les aplasies
médullaires constitutionnelles.
V - Diagnostic étiologique
A - Aplasies médullaires acquises
• Aplasies médullaires d’origine médicamenteuse ou toxique
– L’aplasie peut-être réversible à l’arrêt du médicament
– Toute prise récente de médicament doit être suspectée
– Il n'existe pas de test permettant de démontrer la responsabilité d'un
médicament particulier. Seule la relation temporelle entre l'exposition au
médicament et la survenue de l'aplasie permettent d'incriminer un
traitement en particulier.
– Les médicaments
• Responsabilité certaine : la phénylbutazone et le chloramphénicol
• Autres médicaments pouvant être incriminés : ticlopidine, allopurinol,
antithyroïdiens de synthèse, sulfamides, colchicine, salicylés, paracétamol
• Intoxication par le benzène : maladie professionnelle
• Exposition aux colles et aux peintures, insecticides et engrais pour
l’agriculture ; de solvants et vernis
• Les radiations ionisantes (> 4 grays)
– Il existe une susceptibilité individuelle génétique Iiée à HLA-DR2
• Aplasies médullaires d’origine infectieuse
– Le syndrome hépatite-aplasie : l’aplasie succède (une à quelques semaines)
à un épisode d’hépatite cytolytique aiguë. Elle n’est associée à aucun des
virus conventionnels connus à ce jour. Elle représente 10% des aplasies
médullaires.
– Causes virales : virus EBV, Parvovirus B19, HIV, HHV6,  aplasie médullaire
associée à une pancytopénie sévère, possiblement rapidement réversible.
– Tuberculose des organes hématopoïétiques :
• pancytopénie à moelle osseuse + riche.
• lymphopénie
• souvent il s’agit d’une tuberculose diffuse : contexte infectieux bruyant.
• diagnostic = BOM  hypoplasie + réaction granulomateuse
• La maladie de Marchifava-Micheli ou hémoglobinurie
paroxystique nocturne (HPN) L’aplasie médullaire peut être
révélatrice (forme aplasique) ou en constituer un aspect
évolutif
• Aplasie médullaire idiopathique (85%):

– Recherche étiologique négative.
B - Aplasies médullaires constitutionnelles

• La maladie de Fanconi ou anémie de Fanconi
– C’est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive.
– L’évolution vers l’aplasie médullaire est constante (vers l’âge de 8 ans).
– Le diagnostic repose sur :
• antécédents familiaux d’aplasie ou de malformation(s);
• dysmorphie caractéristique dans 70% des cas (visage triangulaire et
hypotrophie céphalique, absence ou anomalies des pouces, retard SP),
• anomalies des voies urinaires (rein en fer à cheval) et malformations
cardiaques et/ou osseuses.
• pigmentation cutanée et tâches « café au lait »,
• analyse cytogénétique : nombreuses cassures chromosomiques, augmentées
par l’incubation par un agent alkylant  test pathognomonique
• Autres
– La dyskératose congénitale ou maladie de Zinsser-Cole-Engman
– Le syndrome de Schwachmann-Diamond
– Le syndrome de Pearson
VI – Traitements
• Le bilan initial comporte :
– un groupage complet (Rhésus, phénotypage érythrocytaire), la
recherche d’agglutinines irrégulières ; la réalisation des sérologies VIH,
VHB, VHC, CMV, HTLV1, Parvovirus B19 ; cytométrie CD55 et CD59 ;
– Réalisation d’un groupage HLA familial (en vue des possibilités de greffe)
• Il faut toujours arrêter tous les médicaments suspects.
• Les formes modérées d’aplasie médullaire nécessitent parfois
une surveillance simple
VI - Traitements
Traitement symptomatique
• Les produits sanguins
– économie des transfusions +++, afin de limiter le risque d’allo-
immunisation et de rejet si une allogreffe de moelle osseuse est prévue
– culots globulaires phénotypés, déleucocytés, (+/- irradiés), afin d’éviter le
risque de réaction allogénique du greffon contre l'hôte : ces réactions sont
gravissimes,
– concentrés plaquettaires (au mieux HLA compatibles)
– donneurs au statut sérologique CMV négatif si le patient est CMV négatif
– But : maintenir un chiffre d‘Hb > 8 g/dl et de pqt > 20 G/L ;
• Traitement immédiat de tout épisode infectieux par une
antibiothérapie bactéricide à large spectre après prélèvements
bactériologiques.
VI - Traitements
Traitement immunosuppresseur
• Sérum anti-lymphocytaire (SAL)
– Son mécanisme d'action est mal connu
– On peut utiliser du sérum de lapin ou de cheval immunisés par des
lymphocytes humains circulants (globulines anti-lymphocytaires)
ou des thymocytes (globulines anti-thymocytaires)
– Utilisation en milieu spécialisé car risque de choc anaphylactique,
de maladie sérique, de majoration initiale de la thrombopénie et
du risque hémorragique, de majoration du risque infectieux.
– L'amélioration est lente, sur 1 à 3 mois.
– La réponse concerne 85 % des patients dans les formes modérées
et 50 % des patients dans les formes graves.
– Une rechute, parfois tardive, est possible.
VI - Traitements
Traitement immunosuppresseur
• Ciclosporine A (Sandimmun®, Néoral®)
– Elle est souvent associée au traitement par le SAL
– La posologie est adaptée à la ciclosporinémie résiduelle
(150 mg/l).
– Son utilisation nécessite la surveillance de la fonction rénale.
– Elle peut être responsable de douleurs articulaires, de
gingivopathies et favorise la survenue d’infections.
VI - Traitements
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
• C'est le traitement le plus rapidement efficace en cas d’aplasie médullaire
sévère (score <40) ou en cas d’échec du traitement immunosuppresseur.
• Elle permet la guérison de 60 à 80 % des patients.
• Elle est réservée aux patients de moins de 45-50 ans ayant un donneur familial
HLA-identique,
• Complications : 15-20% mortalité, réaction de rejet (GVH +++)
• Les critères pré-greffe favorables sont:
– intervalle court entre le diagnostic et la greffe,
– petit nombre de transfusions,
– absence d'infection grave
Greffes allogéniques non apparentées (à partir du fichier de donneurs
volontaires de moelle osseuse)
VI - Traitements
Autres traitements
• Les facteurs de croissance des cellules souches
– Le G-CSF et le GM-CSF : traitement d'appoint, théoriquement
d'utilisation peu logique en l'absence de leurs cellules cibles.
• L’androgénothérapie
– Proposée chez les sujets âgés, et dans certaines indications :
• pancytopénies peu graves,
• contre-indication ou échec des traitements précédents dans les formes
idiopathiques et toxiques.
• Contre-indiquée chez l'enfant en croissance.
– 40 % de réponses dans des aplasies médullaires peu sévères (réponse
surtout érythrocytaire)
– Traitement parfois d’attente : identification d'un donneur
– Effets secondaires : signes de virilisation, toxicité hépatique et risque
d'adénocarcinome hépatique
Les pancytopénies
Arbre décisionnel devant une pancytopénie
PANCYTOPENIE
BICYTOPENIE
Reticulocytose Reticulocytose
> 120 giga/L < 100 giga/L
Médullogramme
Cause
périphérique
BOM
Caryotype
Immune
Fibrose Aplasie Envahissement
Infectieuse Dysmyélopoièse SAM
médullaire médullaire médullaire
Splénomégalie
MAT
………
Acquise Constitutionnelle

Cours Hémato 2018 - 2

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Cours hématologie – 2

4ème année médecine

Pr Tazi Mezalek Zoubida

Circonstances de découverte d'une anomalie de l'hémostase :

A - Il existe un syndrome hémorragique (évocateur ou trompeur)

Circonstances de découverte d'une anomalie de

Orientation clinico-biologique devant

Orientation clinico-biologique devant

le plus souvent le plus souvent

• Allongement d’un TCA (dose les facteurs : XII ; XI ; VIII ; IX ; X ; V ; II ; I)

• Allongement du TQ (dose les facteurs I, II, V, X, VII) :

• Thrombopénie : anomalie centrale ou périphérique

• Temps de saignement : intérêt pratique discuté, opérateur-dépendant, avec

Devant une thrombopénie, 4 démarches

• Si plaquettes comprises entre 70 et 150 G/l,

 ELIMINER : Pseudo-thrombopénie ou fausse thrombopénie

 4 démarches à réaliser systématiquement sauf si maladie connue

 4 démarches à réaliser systématiquement sauf si maladie connue

1 – Thrombopénies centrales : insuffisance de production

2 – Thrombopénies périphériques : 3 mécanismes

Aplasie Immune Consommation dilution

Myélofibrose Allo-immune MAT transfusion

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

• INDISPENSABLES • Médulogramme / BOM

 Réponse initiale à la corticothérapie = 80 % des cas

– C’est le traitement de choix des formes aigues de l'enfant et de la

– Effets secondaires : céphalées, nausées, fièvre / minimisés par un

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Traitements de première ligne du PTI

Sd hémorragique mineur Sd hémorragique majeur

Traitements de première ligne du PTI

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

• Forme chronique +++

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

Le purpura thrombopénique immun (PTI)

• En cas hémorragie et de thrombopénie inférieure à 30 giga/L

Troubles de l’hémostase primaire

Troubles de l’hémostase primaire

Troubles de l’hémostase primaire

Troubles de l’hémostase primaire

– Il ne faut pas : d’injections IM, prescription d'aspirine et d’AINS

Troubles de l’hémostase primaire

• Affections acquises : fréquentes

Troubles de l’hémostase primaire

• Causes des thrombopathies

Le TCA dose les facteurs : XII ; XI ; VIII ; IX ; X ; V ; II ; I

Anomalies constitutionnelles de la coagulation

Anomalies constitutionnelles de la coagulation

• Diagnostic positif d’hémophilie

Anomalies constitutionnelles de la coagulation

• Complications « chroniques » de l’hémophilie

Anomalies constitutionnelles de la coagulation

Anomalies constitutionnelles de la coagulation

Anomalies constitutionnelles de la coagulation

Syndromes hémorragiques variables

Anomalies acquises de la coagulation

• Anticorps lors du traitement substitutif de déficit en facteur de

– Le traitement substitutif devient inefficace.

Anomalies acquises de la coagulation

• Auto anticorps dirigés contre un facteur de la coagulation