Méningite

Dr LAFLEUR
Neurologue/Interniste
 objectifs
• Connaitre l’epideiologie des meningite et
encephalites chez les adultes et les enfants
• Identifier l’urgence en cas de meningite et la traiter
• Connaitre les principaux agents infectieux
• Hierarchiser les examens complementaires
• Interpreter le resultat du LCR
• Initier le traitement de premiere ligne
• Connaitre les recommandations de la prophylaxie
 Définition
• Les méningites sont une inflammation des
méninges (espaces sous-arachnoïdiens), le
plus souvent d’origine infectieuse:
- Bactérienne
- Virale
- fongique
- parasitaire.
• La conduite à tenir dépend essentiellement du
contexte épidémiologique, de l’âge du patient
et de l’accessibilité des moyens diagnostiques.
Rappel anatomique
• Caractéristiques du LCR normal
• Aspect macroscopique: clair (« eau de roche »)
• Cytologie: < 5 éléments / mm3
• Protéinorachie: < 0.4g/L
• Glycorachie: > 1/2 glycémie veineuse prélevée
au moment de la PL
• Pression d’ouverture: < 15 cmH20 en décubitus
 Physiopathologie

• Infection de la pie-mère et de l'arachnoïde et

suppuration du liquide céphalorachidien
• Deux mécanismes.
- a une brèche méningée ( lame criblée de
l'ethmoïde...) ou d'une malformation
congénitale (méningoccele, etc).
- D'autres fois, l'infection se propage par
contiguïté à partir d'une infection ORL
(sinusite, ostéomyélite frontale, otite,
mastoïdite, etc)..
- Une insémination bactérienne des méninges
par voie sanguine est possible à partir d'un
foyer
 Pathogenie

 Infection méningée : voie sanguine

(septicémie), contiguïté (ORL) directement :
brèche, trauma, malformations
• Inflammation : méninges et villosités
arachnoïdiennes  à l'origine d'hydrocéphalie
communiquante et obstructive (nourrisson) et
d'atteinte des paires crâniennes (VIII, VII, III et
VI).
• Atteintes vasculaires : artérite et
thrombophlébite  lésions ischémiques
nécrotiques responsables de manifestations
neurologiques localisées.
• L'œdème cérébral : responsable d'HIC et de 
du flux sanguin cérébral.
 Etiologies
• Etiologies bactériennes (25%)
• 1- Méningites purulentes (à pyogènes)
• Pneumocoque (S. pneumoniae): 50% : >1000 cas/an (!! PSDP
= 40%)
• Méningocoque (N. meningitidis): 30% ~ 900cas/an (!! MSDP
= 20%)
• 2- Méningites bactériennes non purulentes
• Listeria (Listeria monocytogenes): 10% (chez le sujet âgé +++)
• Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis): à toujours
évoquer
• Etiologies virales (75%)
• Entérovirus dans 90% des cas (échovirus /
coxsackivirus, etc)
• Autres: virus ourlien / VIH (primo-infection) /
arbovirus
• !! Etiologies virales peu fréquentes chez le
sujet âgé
• L’interrogatoire, du patient ou de son
entourage, précise :
• les antécédents médicaux (alcoolisme, diabète,
néoplasie, traumatisme crânien, tuberculose,
immunodépression : VIH, splénectomie…) ;
• les traitements habituels (corticothérapie
générale ou topique excessive…) ;
• la notion de contage (contexte épidémique) ;
• les signes neurologiques focaux
• les symptômes associés extra-neurologiques
(signe ORL, infection pulmonaire, syndrome
grippal, altération de l’état général, diarrhée…)
• le mode d’apparition des symptômes
(brutal/progressif).
• Orientation étiologique selon le terrain et
l’anamnèse
• Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
• Porte d’entée ou immuno-dépression =
pneumocoque
• Sujet jeune avec contexte épidémique =
méningocoque
• Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque
• Le diagnostic de méningite est typiquement
évoqué devant :
 un syndrome méningé associant céphalées,
vomissements en jet, photophobie et
phonophobie, avec signes d’irritation méningé à
l’examen (raideur de nuque, signes de Kernig et
Brudzinski) ;
 un syndrome infectieux, d’apparition brutale
ou plus progressive.
 Signes spécifiques mais peu sensibles
• signe de Brudzinski: flexion des jambes à la
flexion passive de la nuque
• signe de Kernig: impossibilité d’étendre les
jambes avec hanches fléchies
• Mais ce diagnostic doit également être évoqué
devant toute manifestation neurologique
fébrile, la présentation pouvant être atypique,
notamment chez le sujet âgé : agitation ou
somnolence excessive, trouble de la
conscience, désorientation, coma, tableau
psychiatrique, délire aigu et convulsions.
• Le diagnostic est également plus difficile en
cas d’installation subaiguë, car le syndrome
méningé peut être discret.
• Chez le nouveau-né et le nourrisson, le
diagnostic est plus difficile : trouble du
comportement (agitation, somnolence, refus
de l’alimentation), prostration, convulsions. La
raideur de la nuque est souvent remplacée par
une hypotonie ; on recherchera un
bombement de la fontanelle en dehors des
périodes de pleurs et cris.
 Signes de gravité des méningites

• Purpura extensif (fulminans)

• Etat de choc
• Troubles de la vigilance
• Coma
• Convulsions, a fortiori si répétées
1- Purpura
• méningocoque ++ mais non spécifique / grave
(M = 40%)
• CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le
domicile / avant PL
• 2- Signes neurologiques
• signes de localisation (ex: déficit sensitivo-
moteur)
• troubles de la vigilance / syndrome confusionnel
• HTIC (céphalées / vomissements / troubles de la
vision)
• CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence
avant la PL
• 3-Signes de choc (septique)
• hypoTA ou collapsus / marbrures /
tachycardie, etc.
• CAT → transfert en réanimation en urgence
• Rechercher une porte d’entrée
• Examen ORL: otoscopie / stomato /
endocardite si bactériémie, etc.
• Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée =
brèche méningée (pneumocoque )
 Diagnostic

• Ponction Lombaire
 contre-indications à la PL d’emblée :
• purpura fulminans ou syndrome
hémorragique = ATB d’abord
• signes de localisation ou GCS ≤ 11 ou
convulsions = TDM d’abord
• Complication classique = syndrome post-PL
• Céphalées déclenchées par l’orthostatisme ++
+ (pathognomonique)
• Résolution spontanée sous 1S / si persistance:
blood patch (sang veineux)
• Indications à la TDM d’emblée
• Troubles de la conscience avec GCS ≤ 11
• Signes neurologiques de localisation
• Convulsions (crise épileptique)
 Pour évaluation du retentissement
• Hémocultures: systématiques / asepsie
stricte / 2 prelevements à 30min / avant ABT
• NFS-CRP / plaquettes-TP/TCA
• Bilan rénal: iono-urée-créatinine
• Glycémie veineuse (interprétation LCR)
 Complication

• 1-A la phase aiguë

• neurologiques: crise convulsive ++ / HTIC /
empyème / encéphalite / coma
• septiques: sepsis sévère / purpura fulminans /
choc septique / décès
• métaboliques: déshydratation / hyponatrémie
(Schwartz-Bartter: SIADH)
• 2-chronique
• Séquelles: déficit sensitivo-moteur / cognitif +
+ / épilepsie séquellaire
• Récidives: !! NPO de rechercher une porte
d’entrée (brèche méningée)
• Auditives: surdité à systématiquement
rechercher (audiogramme)
 Traitement
• Hospitalisation: systématique et en urgence /
en REA si SdG
• Isolement respiratoire (dans le doute d’un
méningocoque)
• Pose VVP / oxygénothérapie / HBPM si réa, etc
• Indications
• si purpura: en urgence dès le domicile du patient
(ceftriaxone 1 à 2g IV )
• si indication TDM: débuter ABT après
hémocultures mais avant la PL
• si LCR trouble: en urgence après PL/hémocultures
(!! avant résultats)
• si LCR clair: attendre les résultats de l’analyse du
LCR
• Modalités
• Probabiliste / urgente / parentérale IV / à forte
dose / à bonne diffusion méningée
• En probabiliste: devant tout syndrome méningé à
LCR trouble +++
• hors listeria: C3G (ceftriaxone 100mg/kg/j ou
céfotaxime 300mg/kg/j) en IV
• si suspicion de listeria: amoxicilline + gentamicine
en IV
• Corticothérapie
• Indications: en probabiliste devant toute
méningite avec LCR trouble
• Modalités:
• Dexaméthasone (DXM) en IV / 10mg/6h
pendant 4 jours
• !! 1ère injection juste avant ou au moment où
on débute l’ABT
• Tt symptomatique
• Antalgiques-antipyrétiques systématiques:
paracétamol IV
• Anti-émétiques: métoclopramide IV
(Primperan®)
• Hydratation +/- ré-équilibration hydro-
électrolytique