Royaume du Maroc

Ministère de l'inclusion économique, de la petite

entreprise, de l'emploi et des compétences
Établissement de formation professionnelle privé
Cristaline

Mémoire de fin d’étude

Pour l’obtention du diplôme d’opticien optométriste :

Prise en charge de la presbytie

Encadré par :
 Youssef TOUAL

Réalisé par :
 Achraf TIARISSINE
 Mohamed EL YOUBI

Promotion :
2020-2023
 Sommaire :
Introduction : ........................................................................................................................ 1

Chapitre I. Anatomie fonctionnelle : ................................................................................. 2

1. La cornée : .............................................................................................................. 3

1.1. Anatomie macroscopique : ........................................................................................... 3

1.2. Film lacrymal : .............................................................................................................. 4

1.3. Innervation et métabolisme : ........................................................................................ 5

2. La pupille : .............................................................................................................. 5

3. Le cristallin : ........................................................................................................... 6

3.1. Anatomie macroscopique du cristallin : ......................................................................... 6

3.2. Rapports du cristallin : .................................................................................................. 7

4. La capsule : ............................................................................................................. 7

5. La zonule de Zinn : .................................................................................................. 8

6. Le muscle ciliaire : .................................................................................................. 8

Chapitre II. Presbytie et accommodation : .......................................................................... 9

1. Symptomatologies et mécanismes : .......................................................................10

1.1. Mécanisme de l'accommodation : ............................................................................... 10

1.2. Signes fonctionnels et physiques de la presbytie : ........................................................ 10

1.3. Effet du vieillissement :............................................................................................... 11

1.4. Syncinésie : ................................................................................................................ 13

2. Aspects optiques de l’accommodation : .................................................................13

2.1. Rappels : .................................................................................................................... 13

2.2. Parcours d’accommodation : ....................................................................................... 15

2.3. Amplitude d’accommodation Amax :........................................................................... 15

2.4. Accommodation confortable : ..................................................................................... 15

2.5. Calcul de l’addition nécessaire :................................................................................... 16

2.6. Parcours d’accommodation du presbyte corrigé : ........................................................ 17

 2.7. Profondeur de champ du presbyte corrigé : ................................................................. 17

3. Examen et détermination de l’addition : ................................................................18

3.1. Estimation en fonction de l’âge : ................................................................................. 19

3.2. Rouge vert polarisé : ................................................................................................... 19

3.3. Croix de Jackson : ....................................................................................................... 20

Chapitre III. Correction par verres de lunettes : ................................................................. 22

1. Les verres unifocaux : ............................................................................................23

2. Les verres bifocaux : ..............................................................................................24

2.1. Saut d’image :............................................................................................................. 24

2.2. Indications spécifiques : .............................................................................................. 25

3. Les verres mi-distances : ........................................................................................25

4. Les verres progressifs :...........................................................................................26

3.1. Avantages du progressif : ............................................................................................ 26

3.2. Les limites du progressif : ............................................................................................ 27

3.3. Rôle de l’opticien dans la prise de mesures et le centrage : .......................................... 27

3.4. Rôle de l’opticien dans la vérification de la conformité :............................................... 32

3.5. Rôle de l’opticien lors du montage : ............................................................................ 34

Chapitre IV. Correction aux lentilles de contact : ............................................................ 36

1. Spécificités de l’œil presbyte : ................................................................................37

2. Géométries des lentilles multifocales : ...................................................................38

2.1. Les segmentées : ........................................................................................................ 38

2.2. Les concentriques bifocales : ....................................................................................... 39

2.3. Les concentriques progressives : ................................................................................. 39

2.4. Les pupillo-indépendantes : ........................................................................................ 40

3. Méthodes de correction :.......................................................................................40

3.1. La Monovision (Compensation différenciée) : .............................................................. 40

3.2. Vision alternée : ......................................................................................................... 41

 3.3. Compensation simultanée :......................................................................................... 41

3.4. Compensation simultanée et différenciée (technique PSD) :......................................... 42

Chapitre V. Traitements chirurgicaux de la presbytie : ...................................................... 43

1. LE PresbyLASIK : ....................................................................................................44

1.1. La monovision : .......................................................................................................... 45

1.2. La multifocalité : ......................................................................................................... 45

1.3. Déroulement du Presbylasik :...................................................................................... 46

1.4. Suites de l’intervention : ............................................................................................. 46

1.5. Complications : ........................................................................................................... 46

2. Les Inlays : .............................................................................................................47

2.1. Implants intrastromaux :............................................................................................. 47

2.2. Trou sténopéique : Kamra : ......................................................................................... 48

2.3. Lenticule multifocale : Flexivue : ................................................................................. 48

2.4. Lenticule asphérique : Raindrop : ................................................................................ 48

3. La PKR : .................................................................................................................50

3.1. Avantages : ................................................................................................................ 50

3.2. Inconvénients : ........................................................................................................... 50

4. Le PreLEx : .............................................................................................................51

4.1. Introduction : ............................................................................................................. 51

4.2. Déroulement de l’intervention : .................................................................................. 51

4.3. Avantages : ................................................................................................................ 54

4.4. Inconvénients : ........................................................................................................... 54

Conclusion : ........................................................................................................................ 56

Bibliographie : .........................................................................................................................
 REMERCIEMENTS :

Nous remercions tous nos enseignants qui se sont donnés

corps et âmes pour bien nous former techniquement et
théoriquement et tout le personnel de l’école et son
administration pour les efforts qu'ils ont, si généreusement
consentis.

Nous remercions en particulier monsieur Youssef TOUAL

pour ses conseils, sa patiente et sa disponibilité et qui sans elle
ce modeste travail n'aurait pas pu se faire.

Au jury : nous tenons à remercier les membres du jury pour

leur présence, pour leur lecture attentive ainsi que pour les
remarques qu'ils nous adresseront lors de la soutenance afin
d'améliorer notre travail.

Permettez-nous de vous exprimer ici notre très vif et sincère

remerciement.

Merci à vous tous

 Introduction :

L’œil est l'organe qui assure la vision chez l'être humain ; il permet de capter la lumière,
pour qu’elle soit analysée par la suite et ceci afin de permettre l’interaction avec le monde
environnant. L'œil humain permet de distinguer les formes et les couleurs. La science qui
étudie l'œil s'appelle l'ophtalmologie.

FIGURE 1: PHENOMENE DE LA VISION

L'œil humain est capable de voir net des objets situés à différentes distances, et cela en
quelques fractions de secondes, grâce à un processus appelé accommodation. Cependant,
cette faculté peut être altérée, donnant lieu à un trouble connu sous le nom de presbytie, qui
est l'un des premiers signes du vieillissement oculaire. La presbytie affecte pratiquement
l'ensemble de la population à des âges variables. Elle se manifeste par une détérioration
progressive de la vision de près et parfois une aggravation de la vision de loin chez les patients
hypermétropes. Cette altération des capacités d'accommodation provoque une déficience
visuelle ce qui réduit la qualité de vie.

De nos jours, diverses approches sont disponibles pour traiter la presbytie. On peut
recourir à la correction optique par le biais de différents équipements tels que les lunettes et
les lentilles. Plus récemment, la chirurgie sclérale, tout comme la chirurgie cristallinienne et
cornéenne qui se sont avérées être deux options particulièrement efficaces. Ces techniques
visent à compenser la perte de l'accommodation en créant une certaine multifocalité, ou en
augmentant la profondeur de champ. Cependant, il convient de souligner qu'aucun traitement
n'est actuellement capable de rétablir la faculté de l'accommodation.

Ce document se penchera sur les diverses méthodes de correction et de compensation

disponibles pour les personnes atteintes de presbytie. Nous commencerons par examiner les
principes et les mécanismes de l'accommodation et de la presbytie, ainsi que les principes de
la profondeur de champ. Ensuite, nous aborderons l'arsenal thérapeutique actuellement à
notre disposition pour corriger la presbytie, tout en mettant l'accent sur les avantages et les
contraintes propres à chaque technique de correction ou de compensation.

1
Chapitre I. Anatomie fonctionnelle :

2
 1. La cornée :

1.1. Anatomie macroscopique :

La cornée est un tissu avasculaire, elle constitue la paroi antérieure de l’œil, en contact
direct avec le monde extérieur. Sa surface avant est recouverte par un film lacrymal, tandis
que sa face arrière s’appuie sur l'humeur aqueuse de la chambre antérieure grâce à la pression
intraoculaire. La cornée est la continuité transparente de la sclère opaque et la conjonctive
semi-transparente, reliée à ces structures à travers une structure très vascularisée appelé le
limbe.

FIGURE 2 : STRUCTURES DE LA CORNEE

La cornée chez l’adulte :

 Est convexe et asphérique

 A un diamètre horizontal d’environ 12 mm
 A un diamètre vertical d’environ 10 mm
 A une épaisseur de 0.5 mm au centre et 0.7 aux périphéries

La cornée a trois fonctions principales sont, elle protège les tissus intraoculaires en
formant une barrière, elle transmet la lumière grâce à sa transparence et assure un pouvoir
réfractif permettant de diriger les rayons lumineux vers le cristallin.

La transparence de la cornée est due a une organisation particulière des fibres de

collagène dans le stroma. L'espacement entre ces fibres permet aux rayons lumineux de
traverser la cornée sans être totalement réfléchis.

3
 La cornée est composée, de l'avant vers l'arrière, de six couches distinctes : le film
lacrymal, l'épithélium, la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et
l'endothélium.

1.2. Film lacrymal :

Le film lacrymal est une structure qui assure la protection, la lubrification et l'hydratation
de la cornée, garantissant ainsi une vision claire et confortable. Elle est constituée de trois
couches distinctes :

 Une couche profonde, composée de mucine, qui favorise la formation d'une surface
hydrophile sur l'épithélium cornéen.
 Une couche intermédiaire, de nature aqueuse, qui joue un rôle essentiel dans la
lubrification et la protection de la cornée. Elle aide à maintenir une surface lisse et régulière.
 Enfin, une couche externe lipidique, située à la surface de la couche aqueuse, assure
une fonction de barrière protectrice. Elle empêche l'évaporation excessive des larmes,
permettant ainsi de maintenir une hydratation constante de la cornée.

La couche de mucus est produite par les cellules caliciformes de l'épithélium et les
glandes de Henlé. La couche aqueuse provient des glandes lacrymales principales, ainsi que
des glandes accessoires de Krause et Wolfring. La couche lipidique superficielle est sécrétée
par les glandes sébacées palpébrales de Moebomius, de Zeiss et de Moll.

Le film lacrymal est composé principalement d'eau. L'épaisseur du film lacrymal est
constante, et se répartit comme suit :

 Une couche lipidique : 0,1 μm

 Une couche aqueuse : 7 μm
 Une Couche mucinique : de 0,02 à 0,05 μm

En plus de son rôle lubrifiant et réfractif, le film lacrymal a pour fonction d'apporter de
l'oxygène à la cornée, ainsi que des protéines antimicrobiennes nécessaires au maintien de
l'intégrité de la cornée face aux agressions extérieures.

Le film lacrymal est détruit à chaque clignement puis reconstitué sur la couche
mucinique qui reste accrochée aux microvillosités des cellules épithéliales cornéennes et
conjonctivales.

Le temps de rupture du film lacrymal, break-up time, est un moyen clinique simple pour
évaluer sa qualité. Le test de Schirmer est la méthode la plus couramment utilisée pour une
analyse quantitative.

4
 1.3. Innervation et métabolisme :
La cornée est un des tissus richement innervés, en raison du grand nombre de
terminaisons nerveuses présentes. Son innervation sensitive provient des nerfs ciliaires, qui
proviennent de la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Les fibres nerveuses pénètrent la
cornée de manière radiale à partir de sa périphérie.

La disposition des fibres nerveuses sensitives explique la forte douleur ressentie en cas
de lésion de l'épithélium.

La nutrition et l'approvisionnement énergétique nécessaires au métabolisme de la

cornée sont principalement assurés par des voies avasculaires. La cornée est en effet l'un des
rares tissus dépourvus de vaisseaux sanguins dans le corps. Les artères ciliaires antérieures,
provenant de l'artère ophtalmique, forment une arcade vasculaire au niveau du limbe
cornéen. Cette arcade est en anastomose avec des branches de l'artère faciale, qui dérive de
la carotide externe.

Les cellules épithéliales et endothéliales ont besoin d'ATP pour maintenir leur activité
métabolique. Le glucose est fourni à la cornée par diffusion à partir de l'humeur aqueuse,
tandis que l'oxygène est principalement fourni par le film lacrymal en contact avec l'air. En cas
d'hypoxie prolongée, une néovascularisation peut se former à partir du limbe pour assurer un
apport supplémentaire en oxygène.

2. La pupille :
La pupille agit comme un diaphragme, délimitée par le sphincter irien, elle a diamètre
variable entre 2 et 7 mm. Les modifications de son diamètre ont un impact sur :

 La quantité de lumière entrante : Lorsque la luminosité diminue, le diamètre de

la pupille augmente pour permettre une plus grande quantité de lumière à
pénétrer dans l'œil.
 Les aberrations optiques : L'augmentation du diamètre pupillaire entraîne une
augmentation du taux d'aberrations optiques. Cela explique la diminution de la
qualité visuelle perçue par certaines personnes dans des conditions de faible
luminosité.
 Le phénomène de diffraction : La diffraction est plus importante lorsque le
diamètre pupillaire est réduit.

Le myosis correspond à un rétrécissement de la pupille induit par l’accommodation et

dit myosis accommodatif. La réduction du diamètre pupillaire dans ce contexte est bénéfique
pour la profondeur de champ, qui est inversement proportionnelle à l'ouverture du
diaphragme irien.

5
 En résumé, le diamètre pupillaire joue un rôle crucial dans la quantité de lumière
admise, les aberrations optiques, la diffraction et l'accommodation. Ces variations sont
essentielles pour l'adaptation de l'œil aux différentes conditions de luminosité et de mise au
point.

3. Le cristallin :
Le cristallin est une lentille de forme biconvexe, maintenue en suspension grâce aux
fibres zonulaires du corps ciliaire. Cette lentille, à la fois souple, transparente et dépourvue de
vaisseaux sanguins, possède une capacité d'ajustement de sa focalisation. À l'âge adulte et en
état de repos (non accommodé), le cristallin contribue à un tiers du pouvoir réfractif total
(environ une vingtaine de dioptries) de notre système optique, les deux tiers restants étant
assurés par la cornée.

FIGURE 3 : ANATOMIE DU CRISTALLIN

Le cristallin, d'une épaisseur de 4 mm et d'un diamètre de 10 mm, se présente sous la

forme d'une lentille biconvexe transparente et élastique. Cependant, il peut subir des
altérations au fil du temps. La cataracte, par exemple, entraîne une perte de transparence du
cristallin. De plus, avec l'avancée en âge, le cristallin perd de son élasticité, ce qui est à l'origine
de la presbytie.

Malgré son rôle crucial dans la vision, le cristallin ne possède ni nerfs ni vaisseaux
sanguins. Il joue également un rôle protecteur en absorbant une partie des rayons ultraviolets,
préservant ainsi la rétine.

3.1. Anatomie macroscopique du cristallin :

Le cristallin a une structure en couches concentriques, semblable à celle d'un oignon. La
zone centrale, appelée noyau du cristallin, est plus dense et compacte, tandis que les couches
périphériques, appelées cortex du cristallin, sont plus molles. Les principales parties
anatomiques constituant le cristallin sont :

6
 La capsule : Il s'agit d'une fine membrane transparente qui entoure le cristallin. Elle est
élastique et maintient la forme du cristallin.

L’épithélium antérieur : Cette couche unicellulaire de cellules cubiques est présente à la

face antérieure du cristallin. Elle se trouve directement en contact avec l'humeur aqueuse, le
liquide qui remplit la chambre antérieure de l'œil.

La substance corticale : Cette zone se trouve sous l'épithélium antérieur et est composée
de fibres cristalliniennes. Les fibres sont plus jeunes vers la périphérie et plus anciennes vers
le centre.

Le noyau : Le noyau cristallinien est la zone centrale du cristallin. Il est composé de fibres
cristalliniennes les plus anciennes et plus denses.

L’épithélium postérieur : Cette couche unicellulaire de cellules cubiques est présente à

la face postérieure du cristallin. Elle est en contact avec l'humeur vitrée, le gel transparent qui
remplit la cavité postérieure de l'œil.

3.2. Rapports du cristallin :

Rapports antérieurs : En avant, les rapports du cristallin se font avec la face postérieure
de la cornée qui est séparée du cristallin par la chambre antérieure où l'on trouve l'humeur
aqueuse.

Rapports postérieurs : se font essentiellement avec le vitré à travers l’hyaloïde

antérieure. En dehors, l'équateur du cristallin répond à la zonule de Zinn.

4. La capsule :
La capsule cristallinienne est une membrane basale hypertrophiée, élastique et
transparente, principalement composée de collagène. Elle joue le rôle de support pour les
fibres zonulaires et contient la substance cristallinienne. La face antérieure et la portion
équatoriale de la capsule sont plus épaisses que la face postérieure. La capsule postérieure,
produite par les fibres cristalliniennes superficielles, est plus mince que la portion équatoriale
et la capsule antérieure, produite par l'épithélium du cristallin. Au fur et à mesure du
vieillissement, la capsule s'épaissit et son module d'élasticité diminue.

Les cellules corticales du cristallin contiennent de l'actine, similaire aux muscles striés,
ce qui confère au cortex une élasticité distincte de celle de la capsule. Lorsqu'isolée du cortex,
la capsule tend à prendre une forme sphérique, tandis que le cortex a tendance à s'allonger
en raison de sa structure de fibres parallèles. L'équilibre des contraintes mécaniques entre la
capsule élastique et le cortex plastique permet les modifications du cristallin lors de
l'accommodation.

7
 5. La zonule de Zinn :
La zonule est composée de microfibrilles d'un diamètre de 10 nm, regroupées en
microfibres jusqu'à 1 µm de diamètre, elles-mêmes regroupées en fibres de 60 μm. Elle prend
son origine dans la membrane limitante interne de l'épithélium non pigmenté du corps ciliaire
et s'insère au niveau de l'équateur du cristallin sur 360°.

Trois catégories de fibres zonulaires sont distinguées en allant du cristallin à la pars plana

Les fibres antérieures, équatoriales et postérieures qui vont de la surface du cristallin

jusqu'à la pars plicata, les fibres formant un plexus qui empêche les fibres précédentes
d'atteindre directement la pars plana, influençant ainsi les mouvements du muscle ciliaire, et
les fibres qui prolongent les premières en arrière du plexus.

Les fibrilles de la zonule ne sont pas directement reliées aux cellules de l'épithélium. La
zonule conserve son élasticité, et les mouvements du corps ciliaire agissent directement sur
des points d'ancrage situés au fond des vallées ciliaires. Tout relâchement de la partie
antérieure des fibres entraîne une mise en tension de la partie postérieure, et vice versa.

Cette double fonction explique le rôle de la zonule dans l'accommodation, qui dépend
de l'élasticité de la partie postérieure des fibres. L'insertion des fibres antérieures, dans le
prolongement des vallées ciliaires, explique pourquoi cette partie est davantage sollicitée lors
du processus d'accommodation que la partie postérieure de la capsule.

6. Le muscle ciliaire :
Le muscle ciliaire est un muscle lisse doté de deux tendons, un tendon antérieur
s'attache principalement à l'éperon scléral, le seul point fixe, ainsi qu'au trabéculum et à la
cornée.et un autre postérieur, qui s'insère au niveau de la pars plana, sur la membrane de
Bruch et la choroïde.

Il présente un réseau de fibres musculaires organisées selon trois configurations

différentes : longitudinale, réticulée et circulaire.

Lors de l'état "accommodé", la portion circulaire se contracte de manière centripète et

vers l'avant.

L'innervation motrice du muscle ciliaire est assurée par le système neurovégétatif

parasympathique. Elle prend son origine dans le plancher du 3e ventricule, suit le trajet du
nerf oculomoteur (III) jusqu'au ganglion ophtalmique, puis se dirige vers le muscle ciliaire et
l'iris via les nerfs ciliaires courts.

8
Chapitre II. Presbytie et accommodation :

9
 Dans l’espèce humain, et les primates supérieurs, personne n’y échappe, a l’exception
de quelques patients qui ne présentent pas l’évolution habituelle de la presbytie pour des
raisons qui restent à élucider.

L’apparition de la presbytie est directement liée au vieillissement du cristallin. Pour voir

correctement de près et obtenir une image nette, il se bombe. Ce phénomène permet de faire
la mise au point. C’est le même principe que l’autofocus d’un appareil photo. Avec l’âge, le
cristallin perd sa souplesse, ce qui rend l’accommodation difficile pour l’œil. C’est la presbytie.

1. Symptomatologies et mécanismes :
1.1. Mécanisme de l'accommodation :
Passage de la vision lointaine à la vision de près :

Le muscle de Muller se contracte ; le muscle de Brücke se relâche en agissant sur la

zonule de Zinn qui se détend : le cristallin se bombe grâce à son élasticité.

Passage de la vision de près a la vision lointaine :

Le muscle de Muller se dilate ; le muscle de Brücke se contracte, tire sur la zonule de

Zinn et provoque l’aplatissement de cristallin.

Le repos :

Le repos accommodatif est l’état passif de l’accommodation de l’œil, en absence de

stimulation, c’est à dire quand le sujet est plongé dans l’obscurité, ou lorsqu’ il fixe un espace
lumineux vide (repos physiologique de l’accommodation)

C’est en fait une position d’équilibre entre les deux muscles du corps ciliaire, une
position d’attente, correspondant à leur tonus naturel. Ce tonus accommodatif a été chiffre à
une valeur moyenne de 0,75 dioptrie

1.2. Signes fonctionnels et physiques de la presbytie :

Les signes fonctionnels comprennent des gênes ressenties et exprimées par le patient
comme :

 Vision rapprochée floue ou brouillée.

 Fatigue anormale à la lecture.
 Lenteur à la mise au point à différentes distances.
 Maux de tête.
 Tendance à reculer le texte pour une meilleure lecture.
 Recherche d’un meilleur éclairage (pour améliorer les contrastes).
 Désintérêt pour la lecture des petits caractères.

10
 La presbytie se traduit aussi par des signes physiques, comme :

 Rougeur oculaire.

 Larmoiements aux efforts de vision rapprochée.

 Sensations de picotements aux yeux

La presbytie se caractérise par ces symptômes communs : ils affectent les deux yeux, débutent
vers la quarantaine et évoluent sans régression, sauf au début. Il est important de rappeler
aux patients qu'il s'agit d'une affection liée à l'âge et non d'une maladie.

1.3. Effet du vieillissement :

A partir de l’enfance, le pouvoir accommodatif diminue progressivement et semble
correspondre aux besoins visuels au cours de l’apprentissage de la marche puis du dessin et
du développement de la motricité fine

Durant les quatre premières décennies de la vie, et en l’absence d’autres troubles

réfractifs, la perte physiologique de l’accommodation conduit progressivement à la perte
totale de l’amplitude d’accommodation (une dioptrie résiduelle seulement vers 60 ans), et
cela ne gêne aucunement le sujet.

FIGURE 4 : EVOLUTION DE L'ACCOMMODATION AVEC L’AGE

11
 La capacite accommodative du cristallin à 60 ans serait nulle. Néanmoins, la plasticité
du globe oculaire lui permet de conserver une profondeur de champ de l'ordre de 1,00
dioptrie. Phénomène que l'on observe aussi chez des patients aphakes.

La décroissance de l'amplitude d'accommodation, c'est-à-dire la plage de valeurs

exprimées en dioptries, n'est pas linéaire dans le temps. La complexité du système, dont la
vitesse de dégradation dépend de facteurs biologiques non uniformes, est liée à un
épuisement biomécanique qui pourrait être décrit plus précisément comme viscoélastique si
une modélisation biophysique était établie.

Contrairement à de nombreuses affections médicales, la presbytie n'affiche aucune

caractéristique de genre ou de race. Sa prévalence et son incidence sont identiques chez les
hommes et les femmes, qu'ils soient caucasiens, asiatiques ou de peau noire.

Les facteurs environnementaux ne semblent pas jouer un rôle majeur dans le

développement de la presbytie, qu'il s'agisse de l'ensoleillement, des habitudes alimentaires,
des conditions socio-économiques ou de l'ergonomie au travail. Aucun de ces éléments
n'affecte statistiquement l'émergence de cette affection au sein de la population. Est-ce que
l'organisme, cette machine formidable, est donc programmé génétiquement pour subir une
usure de l'accommodation en tant que caractéristique de l'espèce ?

Rien n'est certain à ce sujet. Alors que la génétique moléculaire est très médiatisée et
que les généticiens et les biologistes résolvent chaque jour davantage les mystères du génome
humain, aucun ensemble de gènes régissant l'accommodation et la presbytie n'a encore été
identifié. Pourtant, les chercheurs ont identifié des gènes accélérant le vieillissement oculaire
dans des affections telles que le glaucome, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la
rétinopathie pigmentaire et d'autres formes de dégénérescence héréditaire.

Rien ne semble pouvoir ralentir la progression inévitable de la presbytie, mais rien ne

peut non plus l'accélérer, sauf dans des cas spécifiques où des interventions
pharmacologiques peuvent être envisagées. Dans des situations extrêmes, l'accommodation
et la marche de la presbytie semblent être préservées, ce qui s'apparente aux fonctions
végétatives normalement inconscientes et involontaires.

Il ne semble pas non plus y avoir d'influence hormonale sur l'accommodation ou le

développement de la presbytie. Les femmes enceintes et les patients atteints de troubles
endocriniens ne souffrent pas de troubles de l'accommodation ou de presbytie précoce, à
l'exception des cataractes secondaires qu'ils peuvent développer. Cependant, certains
ouvrages médicaux mentionnent une évolution plus rapide de la presbytie en présence de
certaines affections telles que le glaucome chronique, le diabète, la myasthénie.

12
 1.4. Syncinésie :
C'est le phénomène mis en œuvre en vision rapprochée. Le couple oculaire se place en
convergence, c'est-à-dire en adduction oculo-musculaire sous l'influence des muscles droits
médiaux stimulés par les nerfs oculomoteurs. Le phénomène de convergence se fait en même
temps que la mise au point accommodative, et que le myosis pupillaire. Les pupilles sont
stimulées en myosis par stimulation du contingent nerveux para- sympathique à destination
du sphincter constricteur annulaire de l'iris.
Le corollaire de cette observation physiologique est que l'accommodation peut être
indirectement sollicitée, positivement ou négativement, par action sur la musculature
extrinsèque de l'œil ou la motilité pupillaire.
Il y a des situations pharmacologiques ou optiques dans lesquelles de telles
interférences sont possibles entre l'accommodation, l'oculomotricité et le jeu pupillaire.
Pour que la vision de près soit nette il faut que ces phénomènes entrent en jeu
simultanément :
 La convergence :
La convergence des axes des 2 yeux permet la fusion des 2 images rétiniennes.
 L’accommodation :
Permet la mise au point optique par le système oculaire de l’image sur la rétine. Il
existe un rapport convergence accommodation qui serait de 3,6 (d’après OGIE) chez un sujet
normal. En clinique cette liaison ACC/Conv a une grande importance dans la genèse de
certains troubles de la vision binoculaire.
 Le myosis :
Il réduit les aberrations chromatiques et surtout géométrique du système optique
oculaire par dimension de l’ouverture de la pupille. Cette fermeture partielle masque la
périphérie du cristallin qui n’a pas la même courbure qu’au centre.
Ces phénomènes sont liés par ce qu’ils dépendent d’une même innervation
parasympathique.

2. Aspects optiques de l’accommodation :

2.1. Rappels :
Le punctum proximum : Point le plus proche que l’œil peut voir net e accommodant.
Le punctum remotum : est le conjugué de la fovéa de la rétine à travers l'œil quand
celui-ci n'accommode pas. C'est-à-dire que c'est le point le plus éloigné que l'œil puisse voir
net sans mettre en jeu son accommodation. La distance entre le punctum remotum et le
punctum proximum nous permet de connaître l'accommodation maximale d'un sujet.

13
 L’œil emmétrope est un œil sans troubles de la réfraction, contrairement à un œil
amétrope.
Pour un œil emmétrope au repos, le point focal de l'œil est situé sur la rétine : le
punctum remotum est à l'infini.
En vision de près, le pouvoir d'accommodation du cristallin, permet d'avancer le point
focal image et de conserver une image nette sur la rétine. L'œil emmétrope assure donc la
mise au point entre le punctum proximum (25 cm) et le punctum remotum à l'infini.

L'œil myope est trop long ou le cristallin trop convergent. L'image d'un objet à l'infini se
forme en avant de la rétine. Le punctum remotum est situé à une distance finie, variant avec
la gravité de la myopie.

FIGURE 5 : L’ŒIL MYOPE EST UN ŒIL EST TROP PUISSANT PAR RAPPORT A SA LONGUEUR

L’œil hypermétrope est trop court ou le cristallin n'est pas assez convergent. L'image d'un
objet à l'infini se forme en arrière de la rétine. L'œil doit constamment accommoder pour
ramener l'image au niveau de la rétine, ce qui provoque une fatigue.

FIGURE 6 : L’ŒIL HYPERMETROPE EST UN ŒIL QUI N’EST PAS ASSEZ PUISSANT PAR RAPPORT A SA LONGUEUR

La presbytie se rapproche de l'hypermétropie, mais a une cause toute autre. Elle est liée
au vieillissement de l'œil qui ne parvient plus à accommoder correctement. La vergence du
cristallin n'augmente plus et il devient impossible de voir de près. Par contre, la vision de loin
reste inchangée. Le PR reste à l'infini alors que le PP s'éloigne progressivement.

14
 2.2. Parcours d’accommodation :
La puissance de l ’œil peut varier grâce au phénomène d ’accommodation. Toute une
partie de l ’espace objet pourra donc être vue nette, l ’œil mettant en jeu l ’accommodation
nécessaire pour que l ’image se forme sur la rétine.
Si l ’on se place sur l ’axe optique de l ’œil, cette portion d ’espace vue nette s ’appelle
le parcours d ’accommodation.
Le point le plus éloigné qui peut être vu net s ’appelle le punctum remotum. L ’œil à son
accommodation minimum (=0).

Le point le plus rapproché qui peut être vu net s ’appelle le punctum proximum et
correspond accommodation maximum (=Amax) que l’œil peut déployer.

FIGURE 7 : PARCOURS D'ACCOMMODATION DE L’ŒIL EMMETROPE

2.3. Amplitude d’accommodation Amax :

L'accommodation maximale (amplitude accommodative) est la valeur maximale

d'accommodation pouvant être mise en jeu par un œil. Elle est exprimée en dioptrie. Elle est
limitée et variable en fonction de l'âge.

Prenons l’exemple d’un patient emmétrope avec un pp a 11cm, calculons son amplitude
d’accommodation :

𝐴𝑚𝑎𝑥 = 𝑅 – 𝑃

1 1
𝐴 = −
𝐻𝑅 𝐻𝑃
1
𝐴 =0−
−11 × 10
= 9.09 𝛿

2.4. Accommodation confortable :

Il s'agit de la valeur limite d'accommodation pouvant être maintenue sans entraîner

d'inconfort, elle correspond au point le plus proche vu confortablement. Au- delà de cette

15
valeur, la vision nette sera maintenue au prix d'un effort accommodatif trop important qui
engendrera des gênes et symptômes.

1
𝐴𝑐𝑜𝑛𝑓 = 𝐴𝑚𝑎𝑥
2
Ou

2
𝐴𝑐𝑜𝑛𝑓 = 𝐴𝑚𝑎𝑥
3
2.5. Calcul de l’addition nécessaire :

Le sujet indique sa distance de travail en vision de près LT.

L’accommodation apparente nécessaire lorsqu'il porte sa compensation théorique VL

𝟏
est donc 𝑨𝒏𝒆𝒄 = puisque l'œil compensé est emmétropisé en VL. Si son accommodation
𝑳𝑻
apparente confortable 𝑨𝒄𝒐𝒏𝒇 est inférieure à 𝑨𝒏𝒆𝒄 il faudra munir l’œil d’une addition positive
pour diminuer la demande d’accommodation.
L'accommodation apparente nécessaire avec l'addition Add positive sera :

𝑨𝒄𝒐𝒏𝒇 = 𝑨𝒏𝒆𝒄 − 𝑨𝒅𝒅

Pour que la vision soit confortable il faut donc que :

𝑨𝒏𝒆𝒄 − 𝑨𝒅𝒅 ≤ 𝑨𝒄𝒐𝒏𝒇

On choisira comme valeur de l’addition de près 𝑨𝒅𝒅 la plus petite valeur normalisée
satisfaisant la relation. Cette valeur est une valeur théorique de l’addition. Il est bien évident
que le choix définitif ne peut être décidé qu’après essais sur le patient.
D'autres méthodes de recherche de l'addition abordées par la suite.

16
 2.6. Parcours d’accommodation du presbyte corrigé :

A partir du parcours d’accommodation d’un œil compensé pour la vision de loin 𝑅 𝑃 ,

on peut calculer le parcours d’accommodation du sujet muni de son addition Add de vision de
près.

FIGURE 8 : PARCOURS D'ACCOMMODATION DU PRESBYTE CORRIGE

et

𝑅 est le conjugué objet de 𝑅 à travers l’addition. Il en est de même pour les

proximums.

Dans la pratique, il n’y a pas qu’une distance de travail. Il est souhaitable que les yeux soient
bien compensés pour toutes les distances depuis l’infini jusqu’à la plus courte distance de
travail.

2.7. Profondeur de champ du presbyte corrigé :

La notion de profondeur de champ (ou PDC) désigne l'étendue de la zone de netteté qui
figure sur une photo, c'est-à-dire la distance entre le premier plan net et le dernier plan net
de l'image. Lorsque la profondeur de champ est petite, la zone de netteté est faiblement
étendue.

FIGURE 9 : PETITE OUVERTURE, GRANDE FIGURE 10 : GRANDE OUVERTURE, PETITE

PROFONDEUR DE CHAMP. PROFONDEUR DE CHAMP.

Les dioptries prescrites ont une influence directe sur la profondeur du champ de vision
dont jouira le presbyte corrigé. En effet, les limites du parcours de vision de près restitué sont

17
déterminées par la puissance de l’addition prescrite et par l’amplitude de l’accommodation
restante. Le parcours d’accommodation de vision de près sera d’autant plus rapproché et
d’étendue plus limitée que l’addition sera plus forte et il sera également d’étendue d’autant
plus limitée que l’amplitude d’accommodation restante sera plus faible. On constate ainsi que
la prescription d’une addition plus forte réduit la profondeur du parcours d’accommodation
apparent utilisable et que, lors de l’évolution de la presbytie, les deux effets d’augmentation
de l’addition et de la réduction de l’amplitude d’accommodation restante se cumulent
malheureusement pour réduire la profondeur du parcours de vision de près utilisable.

Notons enfin que, lors de la détermination de l’addition, tout presbyte est naturellement
demandeur de puissance convexe plus forte et de l’effet grossissant associé. Ainsi, une
augmentation de 0,50 D de la prescription de vision de près apparemment confortable et
anodine lors de l’examen peut se révéler particulièrement pénalisante dans l’usage quotidien
des verres. L’art du prescripteur est alors de savoir user de l’addition avec modération et de
doser la correction de la presbytie avec précision.

3. Examen et détermination de l’addition :

Chez le presbyte, il est tout à fait essentiel de bien corriger la vision de loin et de toujours
proposer la puissance convexe maximale donnant la meilleure acuité.
Pour le myope, cette correction ne pose généralement pas de souci particulier, il faut
juste se garder de proposer une puissance trop concave qui augmenterait d'autant la valeur
de l'addition.
On pourra, au test duochrome, retenir la puissance donnant l'égalité de noirceur des
caractères sur le rouge et le vert ou conserver la sphère donnant la dernière préférence pour
le rouge.
Pour l'hypermétrope, elle est en revanche plus délicate à réaliser. Deux types de
problèmes peuvent se présenter :
 Soit la correction de l'hypermétropie est insuffisante et la valeur de l'addition en
est augmentée d'autant, avec son cortège de conséquences.
 Soit la correction est trop forte et se révèle source d'inconfort en vision de loin
pour le patient.
Le dosage de la correction est donc essentiel : autant il est important de bien corriger
l'hypermétrope presbyte, autant il ne s'agit pas de le sur corriger.
On pourra, par exemple, à l'examen subjectif, utiliser le test duochrome et retenir la
sphère la plus convexe donnant la dernière préférence pour le vert en s'assurant que cette
sphère procure bien au patient l'acuité visuelle maximale.
Pour ce qui est de l'astigmatisme, on préférera le corriger jusqu'à la valeur améliorant
l'acuité visuelle et pas forcément en totalité, afin de minimiser les effets secondaires que sa
correction peut occasionner.

18
 3.1. Estimation en fonction de l’âge :

L'addition est la puissance dioptrique à prescrire dans la partie des verres dévolue à la
vision de près. La valeur de cette addition ajoutée à la prescription en vision de loin, établit la
valeur de la puissance compensatrice en vision de près qui donne une vision nette et
confortable. Cette addition est identique pour les deux yeux.

Age (ans) 40 42 44 46 48 50 52 56 60

Addition (δ) +0.50 +0.75 +1.00 +1.25 +1.50 +1.75 +2.00 +2.25 +2.50

TABLEAU 1 : ESTIMATION DE L'ADDITION EN FONCTION DE L’AGE, POUR UNE DISTANCE DE TRAVAIL DE 40 CM

Fondé sur des valeurs statistiques moyennes, cette méthode n’est que très approximative. Les
valeurs d’addition peuvent varier considérablement. Par ailleurs, l’âge de manifestation de la
presbytie étant variable d’un patient à l’autre, en particulier en fonction de la latitude à
laquelle il vit, cette méthode manque totalement d’universalité et donc de précision.
Cependant, le tableau donne une idée de la valeur de l’addition en fonction de l’âge du
porteur. Il reste très théorique, mais il peut donner une idée sur l’addition de première
intention.

3.2. Rouge vert polarisé :

Le test duochrome polarisé est un test de l’équilibre bioculaire. Il peut être utilisé en
vision binoculaire pour rechercher l’addition nécessaire.

Rappel : Dans tous les tests duochromes utilisés en vision de près, la réponse " plus net
sur fond rouge " est toujours l’indication d’une formule trop convexe ; celle " plus net sur fond
vert " n’est pas obligatoirement l’indication d’une addition trop faible surtout chez les jeunes
presbytes. La distance où l’on commence à voir plus net sur fond rouge est le point le plus
éloigné du parcours d’accommodation pour l’addition donnée à ce sujet. L’égalité rouge-vert
indique donc le maximum convexe (ou minimum concave) pour la distance considérée
puisqu’en ajoutant + 0,25 ou en éloignant légèrement le test, on passe à la netteté sur fond
rouge.

FIGURE 11 : PRINCIPE DU TEST DUOCHROME

19
 Le sujet muni de ses compensations VL sur la lunette d’essai regarde le test rouge-vert
placé à sa distance de travail. On place sur chaque œil l’addition positive déterminée à partir
de l’histoire de cas et de l’âge du sujet et on demande au sujet s’il voit mieux sur fond rouge
ou sur fond vert. S’il voit mieux sur fond rouge, l’addition que l’on a placée est trop convexe,
il faut la diminuer. S’il voit mieux sur fond vert, on augmente l’addition jusqu’au moment où
le sujet verra aussi bien sur rouge que sur fond vert. Pour toutes ces manipulations,
l’utilisation des faces ± 0,25 et ± 0, 50 permet de limiter le nombre de changements de verres.

L’égalité rouge vert donne souvent une addition trop forte risquant d’être mal acceptée
par le sujet. Humphriss déduit 0,50 pour une addition inférieure ou égale à 2,00 et 0,25 au-
delà. Wilmut préfère retenir la dernière valeur donnant la préférence au vert lorsqu’on
augmente le convexe. C’est surtout chez les presbytes débutants que l’on risque d’obtenir une
valeur de l’addition trop forte.

3.3. Croix de Jackson :

Cette croix figure au dos de l’Optoprox. Le sujet porte la lunette d’essai avec les verres
de vision de loin. On lui fait regarder la croix et s’il n’a pas d’astigmatisme résiduel en
binoculaire, il doit voir les traits verticaux et horizontaux d’égale netteté.

 On ajoute alors un verre d’essai cylindrique sur chaque œil : plan (+ 1,00) 0°.

FIGURE 12 : CREATION D'UN ASTIGMATISME DIRECT

 On rapproche le test a la distance qui correspond à la vision de près.

FIGURE 13 : EN VP, AJOUT PROGRESSIF DE PUISSANCES POSITIVES

20
  On ajoute du convexe en binoculaire jusqu’à ce que les traits verticaux soient
plus nettes.

FIGURE 14 : FOCALE VERTICALE NETTE, ADDITION DETERMINEE

 On enlève le cylindre : plan (+1.00) 0°, les verticaux et les horizontaux seront de
même netteté.

Remarques :

o L’addition minimale qui ramène la focale verticale sur la rétine, est à retenir.
o Il possible de travailler sur la focale horizontale en plaçant les cylindres à 90°.

L’addition trouvée par cette méthode pourra être considérée comme addition maximale
pour la vision de près. Chez le presbyte débutant, elle risque d’être un peu surévaluée. Les
résultats sont très voisins de ce que l’on trouve avec le test duochrome.

Des additions très fortes peuvent être proposée aux patients dont l’acuité visuelle est
faible, ce qui lui permet de disposer d’un grandissement associé a la forte puissance et au
rapprochement du plan de lecture. Dans le cas des additions supérieures à 4 δ, une
compensation prismatique peut souvent proposées afin de soulager les efforts de
convergence associés.

21
Chapitre III. Correction par verres de lunettes :

22
 1. Les verres unifocaux :
Un verre unifocal est un verre qui possède la même puissance de correction sur
l’ensemble de sa surface. Il permet de corriger tous les défauts visuels dits « simples », tels
que la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme.

Le verre unifocal standard est un verre sphérique. Les rayons de courbure de la face
avant du verre ont la même valeur du centre au bord du verre.

FIGURE 15 : QUALITE DE LA VISION AVEC UN VERRE UNIFOCAL

Pour corriger la presbytie par des verres unifocaux il faut prescrire deux paires de
lunettes, une pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près. Si le patient évoque le
besoin d’une vision intermédiaire, une correction peut être réalisée en ajoutant la réfraction
de loin à l’addition correspondant à la vision intermédiaire.

Exemple : la réfraction intermédiaire correspondant à une distance de travail de 70 cm

est égale à :

1
𝑉𝐿 + − 𝐴𝑐𝑜𝑛𝑓
70.10

23
 2. Les verres bifocaux :
Le verre bifocal est l’association de deux verres bifocaux en un seul. De nombreuses
géométries de verres bifocaux sont disponibles, tant du point de vue des formes que des
dimensions ou positionnement du segment de vision de près. Le segment courbe est le plus
utilisé en France car sa ligne de séparation est plus fine et moins visible que celle du segment
droit très utilisé dans les pays anglo-saxons. Le segment rond, exclusivement disponible
aujourd’hui en version organique, est moins visible et particulièrement intéressant pour son
usage chez les enfants. Le segment grand champ est souvent retenu pour des usages
spécifiques nécessitant une plage de vision de près maximale ou pour les prescriptions
d’addition pour correction de la vision binoculaire.

FIGURE 16 : QUALITE DE LA VISION AVEC UN VERRE BIFOCALE

2.1. Saut d’image :

Cette appellation désigne le changement brutal d’effet prismatique qui se manifeste au
niveau de la séparation des deux plages de vision de loin et de vision de près du verre bifocal.
Il se traduit par un déplacement brusque de l’image lorsque le regard s’abaisse dans le verre
et aussi par la perception de deux images au niveau de la ligne de séparation des deux plages.
L’amplitude de ce saut d’image dépend de la valeur de l’addition et de la distance séparant le
centre géométrique du segment de vision de près de la ligne de séparation des deux plages.
Le saut d’image est donc directement fonction des caractéristiques géométriques du verre
bifocal : plus le centre géométrique du segment est proche de la ligne de séparation, plus le
saut d’image est faible et, inversement, plus le centre géométrique est éloigné de la ligne, plus
le saut d’image est important. Ainsi, le saut d’image sera plus faible dans un bifocal à segment
droit ou courbe que dans un bifocal à segment rond.

24
 2.2. Indications spécifiques :
De nombreuses géométries de verres multifocaux sont réalisables sur mesure par les
fabricants : par exemple, bi- ou trifocaux lenticulaires ou asphériques de fortes puissances
pour fortes amétropies, bifocaux à doubles plages de vision de près en haut et en bas, bifocaux
à vision intermédiaire large et segments de vision de loin et de vision de près pour activités
particulières, etc. Ces verres étant réalisés à la pièce, de nombreuses possibilités existent

3. Les verres mi-distances :

Appelé aussi Verres de bureau ou progressif d’intérieur, c'est un verre progressif
tronqué, qui permet de voir de près dans le bas du verre et à une distance intermédiaire quand
on remonte vers le haut du verre.

FIGURE 17 : QUALITE DE LA VISION AVEC UN VERRE MI-DISTANCE

Ces verres sont une très bonne solution pour les activités In door, bricolage, cuisine,
travaux sur écrans. Cependant, ne corrigeant pas la vision de loin, ces verres ne sont pas
utilisables pour la conduite.

25
 4. Les verres progressifs :
Un verre progressif est un verre dont la puissance augmente de manière continue entre
le haut et le bas, entre une zone supérieure destinée à la vision de loin et une zone inférieure
destinée à la vision de près. Cette progression est obtenue par une variation continue de la
courbure du verre.

FIGURE 18 : QUALITE DE LA VISION AVEC UN VERRE PROGRESSIF

Dans un verre progressif, la courbure augmente de manière continue entre la zone de

vision de loin et la zone de vision de près offrant une vision nette à toutes les distances
intermédiaires. Elle est obtenue par une succession de courbes horizontales qui
s’échelonnent, sans séparation visible, depuis la zone supérieure de vision de loin jusqu’à la
zone inférieure de vision de près en passant par une zone intermédiaire.

Le porteur bénéficie ainsi d’une vision continue depuis le loin jusqu’au prés.

3.1. Avantages du progressif :

Comparé au unifocaux et bifocaux, le verre progressif offre les avantages suivants :

o Une vision nette et un champ continu.

o Une vision confortable a des distances intermédiaires.
o Un soutien de l’accommodation continu et adapté à la distance de vision et
l’accommodation résiduelle que l’œil peut déployer.
o Une perception continue de l’espace assurée par des changements graduels de puissance
dans toutes les directions.

26
 3.2. Les limites du progressif :
Si les verres progressifs possèdent de nombreux avantages ils comportent aussi
quelques limites. En effet, les lois de la physique ont pour conséquence que toute variation
de la courbure d’une surface continue donne inévitablement naissance à des aberrations
optiques. C’est ainsi que tous les verres progressifs possèdent des variations indésirables de
sphère et de cylindre dans leurs parties latérales. L’art du concepteur est de gérer et contrôler
au mieux ces aberrations en fonction de sa connaissance de la physiologie de la vision et de
ses moyens de conception et de calcul des surfaces.

o Limites liées à la posture et aux mouvements de la tête :

Les mouvements du corps, de la tête et des yeux ainsi que la posture, définissent la
longueur optimale de la progression de puissance, et déterminent, par conséquent la
puissance nécessaire en chaque point de la zone de progression et donc le profil de la
progression du verre.

o Coordination des mouvements des yeux et de la tête :

La coordination naturelle des mouvements des yeux et de la tête dans le sens horizontal
nécessite un couloir de progression de largeur suffisante.

o Limites liées à l’acuité visuelle :

Pour garantir une bonne acuité visuelle, les aberrations doivent être tolérables et
repoussées à la périphérie du verre.

3.3. Rôle de l’opticien dans la prise de mesures et le centrage :

Apres l’analyse de la vision ; les étapes à accomplir résident dans la sélection de la
monture appropriée et dans son ajustage, les habitudes visuelles de chaque porteur sont, à
ce stade, la priorité : hormis la prise en compte d’innombrables paramètres individuels, le
centrage s’avère notamment décisif.

Choix de la monture :

Le choix de la monture est d’une énorme importance, la réussite ultérieure du montage

en dépend. Dans le cas du verre progressif classique, il est nécessaire de régler la monture en
se conformant autant que possible à :

 L’angle pantoscopique (≈9° d’inclinaison vers l’avant).

 La distance verre-œil (12 mm).
 L’angle de galbe (5°).

27
 En passant d’une grande monture de lunettes à une plus petite, il faut tenir compte des
différentes hauteurs minimales de montage. Du fait du couloir de progression plus court, il se
peut que les temps d’adaptation soient plus longs. L’augmentation simultanée de l’addition
risque encore d’intensifier cet effet. Veuillez en aviser le porteur.

Centrage :

 Centrage vertical et latéral : Les croix de centrage doivent être positionnées

pleine pupille, le corps et la tête en posture naturelle et les yeux à l’infini, en
position primaire de regard.
 Centrage des prescriptions prismatiques : Si le verre optique est prescrit avec une
correction prismatique, veuillez tenir compte de la déviation des rayons optiques
à l’horizontale et à la verticale, induite par le prisme lors du centrage.
Décalez les croix de centrage de 0,25 mm pour 1 cm/m dans le sens opposé à la
base.
Cette règle s’applique indépendamment du type de verre

FIGURE 19 : CENTRAGE DU PROGRESSIF PRISMATIQUE

28
 Données classiques de centrage :

FIGURE 21 : ECARTS PUPILLAIRE (Z) FIGURE 20 : HAUTEUR DE MONTAGE (Y)

Pour garantir une grande zone de vision de loin, la distance du centre de la pupille au
bord supérieur de la monture doit être comprise entre 8 et 10 mm.

Paramètres individuels supplémentaires :

Dans le cas de verres progressifs individualisés ou de verres de bureau haut de gamme,

les paramètres suivants sont en plus pris en compte en vue de les optimiser Pour obtenir un
résultat optimal, veuillez donc indiquer ces valeurs au moment de votre commande.

 Cotes de la monture :

FIGURE 22 : COTES DE LA MONTURE

Mesurez la largeur (l) et la hauteur (h) du calibre dans le plan de ce dernier Prenez alors
en considération la profondeur du drageoir (rainure).
En guise d’alternative, il est possible de déterminer les dimensions à l’aide des calibres
originaux, si la monture en est équipée.
Évaluez la distance entre les verres (N) comme d’habitude, en prenant en compte la
profondeur du drageoir.

29
  Angle pantoscopique (AP) :

FIGURE 23 : ANGLE PANTOSCOPIQUE

Un angle pantoscopique, (ou inclinaison du plan de la monture vers l’avant) de 9° se

révèle avantageux dans le cas de verres progressifs courants Il convient d’éviter des
inclinaisons différentes entre l’œil droit et l’œil gauche.

 Distance verre-œil (DVO) :

FIGURE 24 : DISTANCE VERRE-ŒIL

Une distance verre-œil de 12 mm assure des champs visuels optimaux s’appliquant à

toutes les zones de vision sur des verres progressifs courants Il convient d’éviter des distances
verre-œil différentes ente l’œil droit et l’œil gauche

30
  Distance de travail en vision de près :

FIGURE 25 : DISTANCE DE LA VISION DE PRES

La distance de travail en vision de près peut être rajoutée, dans le cas de verres
progressifs individualisés et de verres de bureau haut de gamme.

 Angle de Galbe (AG) :

Un angle galbe de 5° assure des champs visuels optimaux s’appliquant à toutes les zones
de vision sur des verres progressifs standards et verres de bureau traditionnels.

Vous pouvez déterminer manuellement l’angle de galbe d’un verre individualisé en

posant la monture sur le schéma dessiné au dos de la plaquette de montage ZEISS.

Pour mesurer le galbe, procédez de la manière suivante :

FIGURE 26 : MESURE DE L'ANGLE DE GALBE

31
 Positionnez le drageoir de la monture du côté nasal à l’intersection des axes 45° et 0° de
la plaquette (1) Orientez le plan de l’autre calibre parallèlement à l’axe horizontal (Axe 0°) du
gabarit selon (2) et (3) Le galbe peut être relevé maintenant sur l’échelle angulaire graduée
(4)

 Choix du diamètre :

FIGURE 27 : PLAQUETTE DE MONTAGE DU VERRE PROGRESSIF

Choisissez la plaquette de montage appropriée au type de verre progressif et choisissez

le diamètre du verre non détouré comme suit :
- Ajuster les ½ écarts pupillaires à droite et à gauche.
- Posez la face avant de la monture sur la plaquette.
- Alignez le centre de la monture au moyen des lignes auxiliaires perpendiculaires.
- Positionnez le bord inférieur de la monture par rapport à la hauteur de montage.
- Lisez le diamètre requis du verre non détouré.

3.4. Rôle de l’opticien dans la vérification de la conformité :

FIGURE 28 : PARAMETRES GRAVES SUR LE VERRE PROGRESSIF

32
  Gravure de la marque :
Le sigle se trouve sur tous les verres ZEISS et symbolise le degré de haute qualité de la
marque Il est positionné à 17 mm du côté temporal et à 5 mm au-dessus de la croix de
centrage en vision de loin Il est visible à droite quand on regarde le porteur de lunettes Grand
de 2 x 2 mm, le sigle est apposé sur la face interne du verre.

 Gravure des additions :

Pour les verres progressifs individualisés et les verres de bureau haut de gamme, les
gravures d’addition comportent trois chiffres apposés côté temporal sous le symbole.
En cas de renouvellement de verres, il vous suffit de mentionner le code gravé indiquant
la géométrie, la puissance VL (mesurée sur la face concave) ainsi que la valeur d’addition
souhaitée.

 Gravure des géométries :

La géométrie du verre est indiquée côté temporal sous la gravure de la marque.

 Mesure en vision de loin :

La mesure s’effectue dans le cercle de contrôle de la vision de loin La valeur mesurée est
calculée à cet endroit sur le verre optique Il en résulte obligatoirement des divergences par
rapport à la valeur commandée : cette dernière est évaluée au niveau de la croix de centrage,
c a d là où passe le regard du porteur dirigé au loin.

 Mesure en vision de près :

Le frontofocomètre mesure la distance focale arrière (du côté de l’image) d’un objet
éloigné, situé à l’infini Un faisceau de rayons émis en avant (du côté de l’objet) est admis par
conséquent dans le frontofocomètre comme étant paraxial Le support de l’appareil maintient
le verre optique de sorte que les rayons de mesure le quittent sous un angle de 90° Le trajet
des rayons évolue différemment en vision de près durant le port des verres de lunettes En
l’occurrence, un faisceau divergent émerge de l’objet rapproché et les rayons sortent de la
face arrière du verre correcteur à l’oblique La mesure s’effectue dans le cercle de contrôle de
la vision de près.

 Prisme d’allègement :
Les verres progressifs traditionnels possèdent un prisme d’allègement « base en bas »
(à 270°) qui est échelonné en fonction de la valeur de l’addition.

33
 L’exception à cette règle est constituée par les verres Progressifs à fabrication
numérique Dans ce cas le prisme d’allègement est calculé et optimisé individuellement en se
basant sur les paramètres de commande pour gagner en épaisseur et en poids

FIGURE 29 : DIFFERENCE ENTRE LE PROGRESSIF A FABRICATION NUMERIQUE ET LE TRADITIONNEL

3.5. Rôle de l’opticien lors du montage :

Le montage précis des verres dans la monture sélectionnée est très important et doit
donc être exécuté très minutieusement. En effet, ce n'est que si les verres de lunettes sont
parfaitement adaptés à la monture qu'il est possible de garantir une vision optimale aux
clients. Si le montage d'un verre progressif génère trop de tensions, le verre risque de se
déformer, entraînant une détérioration de la surface optique et de ce fait également un
moindre bien-être visuel. Les verres de lunettes montés ne doivent donc pas être trop grands.
Cette règle s'applique aussi aux montures à fil Nylon

Le centrage s'avère primordial sur des verres Progressifs et verres d'intérieur, il faut par
conséquent respecter les tolérances de centrage. Dans le cas de verres très hydrophobes
utilisez les adhésifs spéciaux fournis, qui empêchent que les verres ne glissent ou ne tournent
durant l'opération de meulage.

Lors du centrage de verres prismatiques, il faut tenir compte de la déviation horizontale

et verticale des rayons, due au prisme : indépendamment de la conception du verre, on
positionne les croix de centrage à 1cm/m dans la direction opposée à la base du prisme

En présence de verres progressifs individualisés, il est conseillé d'archiver les données

mentionnées sur leur pochette au cas où on doit recommander un verre (par exemple
appairage d'un verre cassé), on est ainsi certain que le nouveau verre correspondra
exactement au verre précédent.

34
 L'importance du rôle de l'opticien pour l'adaptation en verres progressifs dépend :

 De la qualité des verres choisis

 De la qualité de la prestation : en particulier, la qualité de prise de mesures et de centrage
des verres est essentielle pour une bonne adaptation :
 Sur le plan horizontal : "écart pupillaire", ou écart entre le centre de rotation de chaque
œil pour les technologies les plus récentes
 Sur le plan vertical : la hauteur de centrage est la plus importante ! Des verres
progressifs centrés trop haut ou trop bas sont difficiles voire impossibles à utiliser.

Ce savoir-faire est le cœur du métier de l'opticien : l'optimisation de la trajectoire des

rayons de la lumière au travers des verres correcteurs et des yeux pour une vision optimale,
et ainsi l'exploitation maximale de la technologie du verre choisi. Par ailleurs, d'autres critères
sont considérés :
 Des critères qui sont propres au porteur comme la distance de lecture, la longueur
des bras, la position de votre poste de travail, etc.
 Des critères techniques comme l'angle pantoscopique : cet élément est le premier
observé en cas d'inadaptation.

35
Chapitre IV. Correction aux lentilles de contact :

36
 1. Spécificités de l’œil presbyte :
Pour réussir l’adaptation d’un presbyte, il faut être attentif aux attentes du porteur et à
ses exigences et assurer un bon suivi post adaptation. L’œil presbyte :

o A besoin de plus d’oxygène

o A de sensibilité cornéenne
o A une augmentation de la l’aberration sphérique positive
o Peut voir moins bien avec un faible éclairage
o A un diamètre pupillaire plus petit
o Ressent plus fortement la dispersion lumineuse
o Quantité de larmes réduite accompagnée de signes et symptômes de sécheresse
ou présence de dépôts sur les lentilles
o Pertes de l’élasticité des paupières
o Bord palpébral irrégulier
o Diminution de la transparence de la cornée
o Rougeurs accrues de la conjonctive

FIGURE 31 : DIAMETRE PUPILLAIRE PLUS PETIT FIGURE 30 : QUANTITE DE LARMES REDUITE

FIGURE 33 : PERTE DE L’ELASTICITE DES PAUPIERES FIGURE 32 : BORD PALPEBRAL IRREGULIER

37
 2. Géométries des lentilles multifocales :
2.1. Les segmentées :
Ce design est le plus souvent bifocal, plus rarement trifocal. Deux plages symétriques se
succèdent verticalement à la manière d’un verre à double foyer et fonctionnent en mode
alterné : en haut la vision de loin, en bas celle de près et, parfois, intercalée entre les deux,
une vision intermédiaire. Les différentes zones optiques sont bien différenciées et vont
alterner face à la pupille grâce à un mouvement de translation. Leur bon fonctionnement
dépend de plusieurs paramètres. Ce qui les distingue les unes des autres est la forme du
segment inférieur de vision de près.

Le segment inférieur de vision de près peut être totalement segmenté, surmonté par
une ou deux lignes de jonction horizontale et linéaire, selon que la lentille est bi- ou trifocale.
Il peut être en forme de croissant. Lentille monobloc, elle translate doucement sans le
moindre saut d’image. Si la lentille tourne, la forme en croissant du segment suit le bord
inférieur de la pupille, et même pour une rotation jusqu’à 30° aucune fluctuation ou baisse de
vision de près ne surviennent, contrairement à ce qui se passe pour d’autres designs. Une
troncature est rarement utile.
Le segment inférieur de vision de près peut présenter un design original avec une zone
optique pour la vision de loin, un segment en forme de croissant encoché au centre, et une
petite zone asphérique triangulaire procure une vision intermédiaire.

FIGURE 34 : DIFFERENTS DESIGNS DE LENTILLES SEGMENTEES.

Les lentilles segmentées bifocales sont recommandées pour les porteurs ayant une
exigence visuelle élevée, de fortes amétropies, des additions fortes ou ceux ayant besoin
d’une bonne vision nocturne.

38
 2.2. Les concentriques bifocales :

Leur système optique forme sur la rétine concomitamment une image de loin et une de
près bien distinctes, et le cerveau choisit. La vision de loin peut se trouver au centre ou en
périphérie. Placée au centre, elle entraîne halos, images fantômes, diplopie et saut d’images,
sans possibilité de vision intermédiaire. La plupart sont à vision de près au centre.

FIGURE 35 : LENTILLE BIFOCALE CONCENTRIQUE

2.3. Les concentriques progressives :

L’asphéricité induit une variation de focalisation point par point de la puissance et une
complexité des trajets lumineux. Elle peut être sur la face externe ou interne, et la vision de
près le plus souvent au centre. Pour une même lentille, les variations d’addition sont obtenues
en faisant varier son profil. L’efficacité lumineuse sur la rétine se répartit de manière
harmonieuse en fonction du diamètre pupillaire et de la vergence. Le profil peut être unique,
quelle que soit l’addition, ou multiple. C’est ainsi que ces lentilles peuvent être classées selon
différents critères : la localisation de l’addition, leurs géométries sphériques et asphériques,
les profils d’addition uniques ou multiples.

FIGURE 36 : LENTILLE CONCENTRIQUE PROGRESSIVE

39
 2.4. Les pupillo-indépendantes :
Une seule répond à ce critère : la lentille bifocale diffractive. Son fonctionnement repose
sur la nature ondulatoire de la lumière et utilise le principe de la diffraction.

FIGURE 37 : LENTILLE MULTIFOCALE DIFFRACTIVE

Elle comporte un réseau diffractif placé sur la face interne, composé d’une succession
de prismes, ou échelettes concentriques, et l’énergie lumineuse est répartie en trois parties
inégales : 40 % pour la vision de loin en mode réfractif, 40 % pour la vision de près en mode
diffractif, 20 % dispersée entre toutes les focales destructives. Ce concept optique original qui
a eu, dans les années quatre-vingt-dix, un énorme succès, n’est plus disponible actuellement,
mais pourrait bien resurgir un jour sous un mode nouveau.

3. Méthodes de correction :
3.1. La Monovision (Compensation différenciée) :
On choisit de compenser un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près.
On crée donc une anisométropie entre les deux yeux. Cette anisométropie n’entraîne pas en
général une perte de la vision binoculaire globale mais seulement une baisse des
performances au niveau stéréoscopique qui peut se traduire par une appréciation plus difficile
des distances en VP.

FIGURE 38 : PRINCIPE DE LA COMPENSATION DIFFERENTIEE

Ce type d’adaptation ne peut convenir qu’aux sujets ayant des acuités compensées
voisines pour les deux yeux et dont la dominance d’un œil n’est pas trop marquée. Il faut en
plus que le sujet possède un bon équilibre oculomoteur.

40
 3.2. Vision alternée :
On utilise une lentille bifocale, le plus souvent une LRPO, stabilisée et orientée par un
prisme ballast. Lors du passage de la position de regard VL à la position de regard VP, la lentille
se translate aisément en prenant appui sur la paupière inférieure permettant d’utiliser soit la
zone de VL soit celle de VP. Les zones VL et VP peuvent être l'une au-dessus de l'autre ou au
contraire concentriques.

Ce type d’adaptation nécessite une grande rigueur. En général, il est plus facile avec
des patients ayant une faible ouverture palpébrale et de petites pupilles ce qui évite une vision
simultanée à travers les deux plages. Quand cette adaptation est réussie, cet équipement
permet d’obtenir une excellente qualité de vision tant en VL qu’en VP.

Ce type d’équipement peut être proposé aux presbytes ayant des besoins visuels
importants surtout au près et ne supportant pas la monovision.

3.3. Compensation simultanée :

On utilise :
o Des lentilles à doubles foyers concentriques : schématiquement ces lentilles
comprennent deux zones de puissances différentes disposées concentriquement. Selon
les fabricants la zone centrale est destinée à la vision de loin ou à la vision de prés
o Des lentilles multifocales : principe analogue au double foyer concentrique, mais la
zone centrale destinée à la vision de près est entourée d’anneaux de largeur, de
nombre et de puissances variables jusqu’ à l’anneau périphérique qui corrige la vision
de loin. Ainsi on obtient plusieurs images d’un même objet à distance focales variables.
Principe :
o Formation de deux images rétiniennes simultanément VL et VP.
o Il y a sélection de l’image la plus nette.

FIGURE 39 : PRINCIPE DE LA COMPENSATION SIMULTANEE

41
 Précautions :
o Réfraction VL maximum convexe, contrôlée à la lunette d’essai.
o Astigmatisme résiduel maximal de 0,50 dioptrie.
o Veiller à ce que l’équipement soit bien centré.
Avantages :
o Vision indépendante de la position de regard.
o Puissances progressives permettant théoriquement la netteté à toutes distances.
Inconvénients :
o L’image floue est parfois mal neutralisée.
o Un mauvais centrage peut induire la perception d’une double image.
o Perte de contraste.
o Une grande variation de luminosité, qui entraine une fluctuation du diamètre pupillaire,
peut être perturbatrice.
o L’addition nécessaire supérieure à l’addition nécessaire en lunettes.
o La période d’adaptations peut être longue 2 à 4 semaines.
o Les aberrations chromatiques sont parfois visibles.

3.4. Compensation simultanée et différenciée (technique PSD) :

Cette technique consiste à utiliser des lentilles progressives à addition " normalisée " de
1,50 d et à pénaliser la vision de loin d’un œil pour lui procurer la puissance requise en VP. Par
exemple, un myope presbyte dont la compensation VL nécessiterait la pose de lentilles de -
2,00d sur OD et OG et qui a besoin d’une addition de 2,00d sera équipé ainsi :

OD : -2,00 Add 1,50 Bien compensé en VL et pénalisé en VP

OG : -1,50 Add 1,50 Bien compensé en VL et pénalisé en VP

Cette technique semble réduire le pourcentage d’échecs à l’adaptation en lentilles

progressives.

42
Chapitre V. Traitements chirurgicaux de la presbytie :

43
 La résolution chirurgicale du problème posé par la disparition progressive de
l’accommodation demeure le dernier challenge de la chirurgie réfractive.
La solution idéale est d’autant plus difficile à trouver qu’il s’agit de compenser un défaut
dynamique alors que les autres amétropies ne requièrent qu’une réponse à une anomalie
statique.
L’éventail de solutions proposées rend compte de l’absence d’une panacée, et chaque
méthode (PresbyLASIK, implants multifocaux, monovision) a ses avantages, et souvent, ses
lourds inconvénients.
Dans le passé, d’autres techniques ont été proposées, comme :
o La thermokératoplastie (La procédure utilise un laser à l'holmium pour créer
un anneau de brûlures laser concentriques sur la cornée, d'un diamètre compris entre 6 et
7 mm. Ces brûlures provoquent une constriction périphérique de la cornée, ce qui rend la
cornée plus incurvée et améliore la mise au point de l'œil de près. Cette procédure peut
régresser légèrement avec le temps.),
o L'expansion sclérale, technique qui implique la création d'une ouverture dans
la sclère et l'insertion d'implants scléraux pour étendre sa taille et agir sur la région du
muscle ciliaire.
Ces techniques plus invasives qu’efficaces ont été abandonnées.

1. LE PresbyLASIK :

Plus connue pour opérer la presbytie, c’est une technique de laser excimer dérivée de
la technique LASIK : Le PresbyLASIK est une chirurgie des yeux pour corriger la presbytie. Cette
opération au laser a pour objectif de créer une multifocalité de la cornée, en resculptant la
cornée du patient.
Dans le PresbyLASIK, on bombe la cornée afin de redonner au patient une certaine
profondeur de champs, permettant de lire sans lunettes.
C’est une chirurgie en ambulatoire, qui dure en quelques minutes. Le patient est
anesthésié localement. Le laser va alors émettre des pulsations en profondeur de la cornée
pendant une dizaine de secondes, permettant de donner une certaine courbure à la cornée.
C’est une chirurgie indolore qui ne dure que quelques minutes en tout.
Il existe actuellement deux méthodes principales pour compenser la presbytie avec le
LASIK. Aucune de ces méthodes ne permet actuellement de restaurer l’accommodation
cristallinienne proprement dite.
Le but de la chirurgie au LASIK est donc de compenser optiquement la presbytie pour
réduire ou supprimer la dépendance vis à vis d’une correction en lunettes ou en lentilles de
près et de loin chez le sujet presbyte.

44
 1.1. La monovision :
Cette méthode dite MONOVISION ou "bascule” est appliquée depuis de très
nombreuses années notamment pour les lentilles de contact (même principe) ou la chirurgie
de la cataracte.

Avantages :

o Facile à mettre en œuvre, efficace, prédictible et sûre.

o Bonne qualité de vision, stable quelle que soit la lumière environnante.

Inconvénients :

o En cas de presbytie avancée, la différence nécessaire entre les deux yeux peut induire
une fatigue oculaire, souvent modérée, notamment en fin de journée et en cas de
travail intensif.
o En cas de différence importante entre les deux yeux, la vision du relief fin peut être
perturbée légèrement.
o Certains sujets ont une réticence psychologique à la pénalisation d’un œil en vision de
loin. Un essai préalable en lentilles de contact est recommandé pour s’en assurer.

1.2. La multifocalité :
La deuxième méthode de correction de la presbytie consiste à créer une correction à la
fois de la vision de loin, de la vision intermédiaire et de la vision de près sur chaque œil. Ce
principe est basé sur le fait que la taille et la position de la pupille varie en fonction de la
distance de vision. De loin, la pupille est légèrement dilatée et centrée.
De près la pupille est plus étroite et légèrement décentrée vers le bas et le nez, pour
correspondre à la convergence des yeux lors de la vision de près.

Cette méthode dite MULTIFOCALE ou « simultanée » est également appliquée depuis

de nombreuses années pour les lentilles de contact et la chirurgie de la cataracte.

Dans une correction multifocale symétrique, la lumière est partagée de la façon suivante
sur chaque œil :

o 45% de la lumière pour la vision de loin

o 45% de la lumière pour la vision de près

Avantages :
o Meilleure coopération entre les deux yeux.
o Vision plus symétrique.
o Meilleure vision intermédiaire pour les presbyties avancées.

45
Inconvénients :
o Partage de la lumière entre la vision de près et de loin.
o Fluctuation de la qualité de vision en fonction de la lumière ambiante.
o Correction de près parfois insuffisante pour les presbyties avancées.

1.3. Déroulement du Presbylasik :

L’intervention est pratiquée sous anesthésie topique avec simple instillation de gouttes
anesthésiques :
o Aucune injection n’est nécessaire.
o Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.
o Il n’est pas souhaitable de prendre un calmant en comprimé.

1.4. Suites de l’intervention :

Les premiers jours, la vision de près est nettement améliorée, et la vision de loin souvent
légèrement pénalisée. Il est important de faire attention à ne pas frotter l’œil opéré pendant
les 15 jours suivant l’intervention. Des coques de protection oculaire doivent être portées
pendant les 5 premières nuits.
Toutes les activités sont possibles sauf :
o La piscine
o Les activités à risque de contusion
o Le maquillage (8 jours)
Une vision utilisable est récupérée en quelques heures, et s’améliore au fil des semaines
suivant l’intervention.
Le travail peut être repris dans la majorité des cas le lendemain de l’intervention.
La natation et les sports nautiques peuvent être repris au bout de 3 semaines. La
plongée, l’alpinisme etc. ne sont pas contre-indiqués.
Les problèmes éventuels de qualité de vision (nocturne) et de sécheresse oculaire
tendent à disparaître entre le 3ème et le 6ème mois post-opératoire.
Des ajustements peuvent être nécessaires en cas d’imperfection de la correction
obtenue. Ces ajustements se font en général 3 mois après la chirurgie.

L’absence de correction optique résiduelle ne doit pas faire oublier les principes de
médecine préventive habituelle. Une consultation est impérative tous les ans pour la
surveillance de la vision, de la pression intraoculaire et du fond d’œil.

1.5. Complications :

Malgré toutes les précautions nécessaires, des complications opératoires ou post-

opératoires demeurent possibles et sont le plus souvent bénignes, mais parfois plus sérieuses.
La liste suivante décrit les principales complications :

46
 o La sous-correction.
o La sur-correction.
o L’Anisométropie.
o L’Astigmatisme régulier ou irrégulier.
o Les problèmes subjectifs de qualité de vision : éblouissement, vision grisée, halos
autour des sources de lumière vive, lecture difficile sous faible éclairage etc.
o Le ptosis.
o La sécheresse oculaire.
o La sensibilité à la lumière.
o La décompensation d’un strabisme latent : La correction chirurgicale de la myopie
s’accompagne parfois d’une.
o Augmentation des difficultés en vision binoculaire chez les sujets présentant des
o Antécédents de strabisme, ou un strabisme résiduel. Ce problème est exceptionnel et
peut être facilement détecté en cas de doute par un essai en lentilles de contact.
o L'hémorragie sous conjonctivale.

D’autres complications plus sévères peuvent survenir pendant la procédure et après comme :

o L’abrasion épithéliale.
o L’Infection de la cornée.
o L’Invasion épithéliale de l’interface.
o L’inflammation de l’interface.
o Problèmes de cicatrisation.

2. Les Inlays :
2.1. Implants intrastromaux :

L’introduction d’une lentille en hydrogel dans la cornée dans le but de corriger une
hypermétropie ou une aphakie est une idée ancienne qui avait démontré son efficacité
réfractive mais s’était heurtée à une réponse tissulaire cornéenne défavorable. Grâce au
développement de nouveaux biomatériaux se rapprochant du mimétisme de la cornée et
n’entravant que peu son métabolisme, les inlays intracornéens ont pu connaître un regain
d’intérêt.

Ils se rangent dans le registre des procédures additives, donc réversibles, pouvant
compenser la presbytie pure ou plus volontiers combinée à une petite hypermétropie. Si la
profondeur de l’implantation le permet, il est même possible de les combiner à la correction
d’une amétropie associée à la presbytie.

Cette technique n’est envisageable que si le cristallin est encore transparent. Elle est
donc indiquée en cas de presbytie débutante de 45 à 55 ans ; elle se caractérise par :

47
  Sa réversibilité comparée au PresbyLASIK et aux implants multifocaux.
 Son respect de la lentille naturelle pour se prémunir du risque rétinien auquel expose
l’approche intraoculaire.

Trois concepts pour un même objectif :

Ces lenticules intracornéens sont implantés en monoculaire sur l’œil non directeur,
dominé, chargé de la vision de près
Trois modèles d’inlays sont disponibles reposant chacun sur un principe différent. Tous
partagent la nécessité d’un bon centrage, le contrôle de la biotolérance et le maintien d’une
surface oculaire intègre ; sachant que la population vieillissante concernée est volontiers
sujette à un syndrome sec par dysfonctionnement meibomien et/ou par défaillance de la
sécrétion lacrymale (découpe cornéenne, prise de médicaments, modifications
hormonales…).

2.2. Trou sténopéique : Kamra :

Il est basé sur le concept du diaphragme d’un appareil photo dont la focale augmente
d’autant plus que son diamètre est étroit. Dans ces conditions, l’apposition devant la pupille
d’un inlay coloré devenant un iris artificiel de 3,8 mm avec un disque central clair d’un
diamètre de 1,6 mm permet de travailler tel un trou sténopéique en assurant la possibilité
pour cet œil implanté la mise au point pour la vision de près avec une augmentation de la
profondeur de focus.
Il est fait d’un fluoride de polyvinyle teinté au carbone et surtout perforé de 8 400
perforations de 5 à 11 microns destinées à faciliter le métabolisme de la cornée dans laquelle
il est inséré à une profondeur de 200 microns.

2.3. Lenticule multifocale : Flexivue :

Cet inlay reprend le principe de la bifocalité appliquée aux implants diffractifs qui
proposent un foyer de loin et de près concernant la répartition des zones focales, à la
différence près qu’il ne propose pas à cette heure de correction réfractive sphéro-cylindrique
combinée. Le dessin se répartit sur une lentille de 3,2 mm dotée d’une pastille centrale de 1,6
mm dénuée de puissance réfractive (préservant la vision de loin en situation photopique),
circonscrite d’une collerette périphérique d’une puissance de 1,25 D à 3,50 D permettant ainsi
de passer progressivement de la vision de loin à celle de près.

2.4. Lenticule asphérique : Raindrop :

Initialement baptisé Vue+ avant son marquage CE, cet implant intrastromal s’inspire du
modèle actuel du PresbyLASIK qui repose désormais sur la modulation de l’asphéricité dans le

48
sens d’une « hyperprolaticité » pour augmenter la profondeur de champ par le biais d’une
induction d’aberrations sphériques.
Fait d’un hydrogel très hydrophile, il offre une transparence et une perméabilité du
matériau proche de celle de la cornée qu’il mime dans son comportement, ciblant ainsi une
biotolérance optimisée. Avec un diamètre de 2 mm et une épaisseur de 30 microns, il
s’implante sous un volet d’environ 150 microns et entraîne une modification de la courbure
cornéenne, prenant un aspect « profocal » avec une diminution progressive du centre vers la
périphérie pour une restauration des différentes distances de lecture. De par son concept, cet
inlay est moins sensible au centrage comparé aux concepts prétérits, avec une tolérance
relative au décentrement inférieur d’environ 1,5 mm.

Résultats visuels :

L’œil directeur sera en charge de la vision de loin sans capacité de vision de près ; l’œil
controlatéral implanté sera capable d’une vision de près au prix régulièrement de la perte
d’une à deux lignes d’acuité visuelle de loin et ce quel que soit le concept. Il est à noter que la
stéréoscopie est maintenue dans tous les cas.

La présence d’une lenticule intrastromal induit une légère myopisation la stabilisation

de la lenticule nécessite parfois plus de six mois, il est important de prévenir le patient et de
le préparer a une période de neuroadaptation qui exigera un travail binoculaire, en condition
de bon éclairage, en faisant si besoin varier sa distance de lecture.

Vision qualitative :

Compte tenu de l’implantation unilatérale de l’inlay, la sensibilité au contraste est très

acceptable et moins pénalisée.
La quantification des signes fonctionnels de type halos et éblouissement rapporte un
taux inférieur à 5 %.
Toutefois, la précision du centrage est d’une immense importance, particulièrement
pour le Kamra, qui sera source de halos en cas d’imperfection.

Transparence cornéenne :

Le maintien de la clarté de la cornée est la préoccupation principale de cette chirurgie.

Un traitement systématique par dexaméthazone relayé par fluorométholone
décroissant par pallier sur une période de deux mois.

49
 3. La PKR :
La PKR (PhotoKératectomie à visée Réfractive) repose sur la correction réfractive à la
surface du stroma cornéen, après retrait de l’épithélium cornéen superficiel. Elle ne requiert
pas de découpe de capot, contrairement au LASIK. Elle est effectuée sous anesthésie locale.
Les deux yeux peuvent être opérés le même jour. Il existe deux variantes en fonction de la
manière dont l’épithélium est retiré :

 En technique « manuelle », l’épithélium est retiré au moyen d’une éponge après

application d’une solution diluée
 En technique (tout laser) ou (PKR transépithéliale) : l’épithélium est photoablaté
par le laser excimer.

Dans le LASIK, l’épithélium est détaché à l’alcool et repositionné en fin d’intervention,

ce qui peut, de façon inconstante, accélérer la cicatrisation.

3.1. Avantages :
o Simplicité : la PKR évite l’apprentissage difficile de la découpe du LASIK et les
complications potentielles de cette découpe du volet cornéen.
o Coût : le coût de la PKR est inférieur d’environ 200 euros à celui du LASIK
3.2. Inconvénients :
o Le confort de la PKR est nettement moins bon que celui du LASIK. Dans les études
comparatives, plus de 90% des patients préfèrent le LASIK à la PKR.
o La douleur induite par la PKR est très sévère et durent en moyenne 3 jours. Elle
nécessite des traitements antidouleur puissants, dont l’effet n’est cependant le
plus souvent que partiel.
o Le délai de récupération de la vision est plus long. Il faut en moyenne 4 jours pour
revoir clair, et une semaine à un mois pour récupérer une acuité visuelle normale.
De ce fait il est difficile de proposer une chirurgie bilatérale simultanée, et le délai
entre l’opération des deux yeux est de 1 semaine à 1 mois en général, ce qui pose
le problème du déséquilibre visuel entre les deux yeux.
o La réaction de cicatrisation de la surface de la cornée, variable selon les individus,
peut gêner la vision nocturne et altérer la précision de correction optique. La
cicatrisation peut en particulier faire régresser partiellement le résultat visuel
obtenu initialement au cours de la première année. Il faut notamment éviter
l’exposition solaire, ou la grossesse pendant les 6 mois suivant l’intervention, car
ces facteurs peuvent influencer la cicatrisation.
o La cicatrisation complète n’étant achevée qu’en 12 à 18 mois, les retouches
éventuellement nécessaires ne peuvent être pratiquées qu’au terme de ce délai.

50
 4. Le PreLEx :
4.1. Introduction :

L’opération du cristallin à visée réfractive, également appelé chirurgie de

remplacement du cristallin, extraction du cristallin clair ou PreLEx (PREsbyopic Lens
Exchange) est une chirurgie réfractive destinée au patient de plus de 50 ans souhaitant se
passer de lunettes. Il s’agit d’une opération méconnue du grand public mais souvent plus
intéressante que le PresbyLASIK pour les patients souffrant de presbytie ou de forte
hypermétropie.
L’opération consiste à remplacer le cristallin, la lentille naturelle claire de l’œil
destinée à réaliser la mise au point, par une lentille intraoculaire artificielle (IOL) appelée
implant. L’implant permet de corriger la presbytie et d’obtenir une vision nette.
Il s’agit en fait d’une opération de la cataracte à visée réfractive, avant que la
cataracte ne se développe.

4.2. Déroulement de l’intervention :

a. Anesthésie :

L'anesthésie peut être :

 Topique : instillation de collyre anesthésiant quelques minutes avant le geste
chirurgical.
 Locorégionale : injection péribulbaire, rétrobulbaire ou sous-ténonienne.
 Générale : exceptionnelle.

b. Dilatation pupillaire :
La chirurgie est toujours réalisée sous dilatation pupillaire maximale par instillation de
collyre mydriatique, mise en place d'un implant dans le cul-de-sac conjonctival libérant du
tropicamide en préopératoire, ou injection intracamérulaire de tropicamide.

c. Chirurgie :

La méthode de référence est l'extraction extracapsulaire automatique par

Phacoémulsification

Ses principales étapes sont :

 Désinfection cutanée des culs de sac conjonctivaux

 Incision tunnéliséé de la cornée
 Ouverture de la capsule du cristallin
 Hydrodissection des tissus cristalliniens

51
  Phacoémulsification du cristallin (ultrasons) qui consiste à retirer le contenu du sac
cristallinien
 Mise en place de l’implant dans le sac cristallinien plié à travers l’incision : l’implant se
déplie une fois en place.
 Instillation d’un antibiotique en intracamérulaire.
 Suture de l’incision cornéenne par un fil.

Un traitement par collyre anti-inflammatoire et antibiotique est prescrit pendant 1 mois

et le patient est revu au moins deux fois dans le mois qui suit (à la première semaine puis au
bout d'un mois).

d. Correction optique de l'aphakie :

La mise en place d'un implant de chambre postérieure est le principal mode de

correction de la puissance dioptrique du cristallin.

Parfois, dans des circonstances particulières (rupture de la capsule postérieure ou

cataracte traumatique), il est possible de mettre en place un implant de chambre antérieure.

Le choix de l'implant permet de corriger les troubles réfractifs du patient.

Ainsi, Le cristallin naturel est remplacé par une lentille intraoculaire, selon les besoins
visuels et la santé des yeux.
Il existe différents types d’implants :
Implants monofocaux :

FIGURE 40 : IMPLANT INTRAOCULAIRE MONOFOCAL

52
 Les lentilles monofocales offrent une vision claire à des distances éloignées,
intermédiaires et rapprochées, mais pas les trois distances à la fois. Les lentilles
intraoculaires toriques pour corriger l’astigmatisme font aussi partie de la catégorie des
lentilles intraoculaires monofocales.

Les multifocaux :

FIGURE 41 : IMPLANT INTRAOCULAIRE MULTIFOCAL ET TORIQUE

Ce sont des lentilles multifocales donnant une vision claire à de multiples distances.
Les implants toriques nécessitent un positionnement selon un axe bien précis, évalué lors
de l’examen préopératoire. Toutefois un tel implant pourrait ne pas être posé en cas de
survenue de certains incidents opératoires.
La correction de l’astigmatisme par l’implant peut être incomplète, d’éventuels
gestes complémentaires peuvent être proposés pour l’améliorer : le repositionnement
chirurgical de l’implant ou une chirurgie réfractive cornéenne.
Les implants accommodatifs :

FIGURE 42 : IMPLANT INTRAOCULAIRE ACCOMMODATIF

L’implant accommodatif est supposé maintenir une certaine accommodation du sac

cristallinien, de façon à garder une certaine faculté de mise au point pour la vision rapprochée.

53
 e. Complications :
 Opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire) : elle survient chez près
de 50 % des patients dans les 2 ans post-chirurgie. Elle correspond à une prolifération
de cellules cristalliniennes résiduelles et aboutit à des opacités gênantes quand elles
sont centrales. Elle se traduit par une baisse d'acuité visuelle progressive. Le
traitement est réalisé par du laser YAG qui permet d'ouvrir cette capsule opacifiée.

 Endophtalmie : infection intraoculaire sévère qui peut compromettre la fonction

visuelle définitivement. Elle survient classiquement entre 2 et 7 jours post-chirurgie et
doit être traitée rapidement par une antibiothérapie locale, intravitréenne et générale,
parfois une vitrectomie postérieure dans les cas sévères en hospitalisation (estimée à
une fréquence de 1 ‰).

 Décollement de la rétine : plus fréquent en cas de rupture peropératoire de la capsule

postérieure et chez les forts myopes.

 Œdème maculaire (œdème d'Irvine Gass) d'origine inflammatoire : il survient dans les
semaines ou les mois qui suivent la chirurgie avec baisse d'acuité visuelle de loin et de
près et présence de métamorphopsies ; le traitement anti-inflammatoire local ou
locorégional (corticoïde) est souvent efficace.

 Kératite bulleuse (décomposition œdémateuse de la cornée), plus rare avc

l’implantation en chambre postérieure, plus fréquemment retrouvée chez les patients
ayant une prédisposition cornéenne ou les patients qui ont un implant de chambre
antérieur.
4.3. Avantages :
o Geste simple et rapide pour un chirurgien expérimenté.
o Récupération visuelle rapide : quelques heures ou dès le lendemain.
o Gain visuel important en termes d’acuité et de qualité de vision.
o Excellente qualité de vision pour la myopie forte (la vision nocturne est améliorée) et
les hypermétropes forts.
o Excellente stabilité à long terme avec un résultat définitif.
o Pas d’autre intervention pour cataracte en cas d’extraction du cristallin clair.
o Pas ou peu de problème pour le calcul d’implant si la cornée n’a pas été modifiée
préalablement par une chirurgie cornéenne réfractive.
o Prise en charge par la sécurité sociale en cas de chirurgie de la cataracte.

4.4. Inconvénients :
o Chirurgie plus invasive (« agressive pour l’œil ») que le LASIK.
o Risque d’endophtalmie plus important mais très rare (1 à 3 cas/1000)

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 o Risque de décollement de rétine légèrement majoré chez les forts myopes
(Nécessité d’une surveillance rétinienne annuelle rigoureuse par la suite)
o Nécessité d’opérer les deux yeux à 8 jours d’intervalle au minimum
o Perte de l’accommodation résiduelle si pratiquée avant 50 ans.
o Coût plus important.
Toutefois, les complications pouvant nuire à la vision sont rares, et la plupart des
complications peuvent être corrigées adéquatement avec des médicaments ou une autre
chirurgie.
Les risques et les complications de cette chirurgie comprennent :
 Décollement de la rétine, surtout chez les personnes souffrant d’une myopie
importante
 Luxation du cristallin intraoculaire
 Augmentation de la pression intraoculaire (hypertension oculaire)
 Infection ou saignement à l’intérieur de l’œil
 Paupières tombantes (ptosis)
 Reflets, halos et vision floue causés par les lentilles intraoculaires multifocales

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 Conclusion :
En conclusion, ce mémoire de fin d'étude a exploré la prise en charge de la presbytie, un
trouble de la vision qui affecte un grand nombre de personnes à mesure qu'elles vieillissent.
Grâce à une analyse de la littérature scientifique et des avancées technologiques, nous avons
pu examiner les différentes options de traitement disponibles, ainsi que les considérations
cliniques et les résultats attendus.

Il est clair que la presbytie a un impact significatif sur la qualité de vie des individus
concernés, affectant leur capacité à effectuer des tâches de vision de près, notamment la
lecture, l'utilisation d'appareils électroniques et la réalisation de travaux minutieux.
Heureusement, il existe aujourd'hui plusieurs approches de prise en charge qui peuvent aider
à atténuer les symptômes de la presbytie et à restaurer une vision claire et confortable.

Parmi les solutions les plus couramment utilisées, nous avons examiné les verres
correcteurs (la part des verres progressifs dans l'ensemble des solutions de correction
proposées est l'une des plus importantes sur le marché et continue de croître en raison de
leurs performances et de la diversité des options disponibles.), les lentilles de contact, la
chirurgie au laser et les implants intraoculaires multifocaux. Chaque option présente ses
avantages et ses inconvénients, et le choix du traitement optimal doit être basé sur une
évaluation minutieuse des besoins et des attentes individuelles du patient, ainsi que sur une
discussion approfondie avec un professionnel de la santé.

Il est également important de noter que la technologie continue de progresser dans le

domaine de la correction de la presbytie, avec des innovations telles que les lentilles
accommodatives et les implants réversibles qui offrent de nouvelles perspectives pour
l'avenir. Ces développements prometteurs peuvent ouvrir la voie à des traitements encore
plus personnalisés et efficaces, améliorant ainsi la qualité de vie des personnes atteintes de
presbytie.

En résumé, la prise en charge de la presbytie est un domaine en constante évolution,

offrant une gamme d'options de traitement adaptées aux besoins individuels des patients.
Grâce à une évaluation précise, à une communication ouverte avec les professionnels de la
santé et à l'utilisation des avancées technologiques, il est possible d'améliorer
considérablement la qualité de vie des personnes atteintes de presbytie. Toutefois, il est
essentiel que le patient soit bien informé des différentes options disponibles afin de prendre
des décisions éclairées en matière de correction de la presbytie.

En fin de compte, la collaboration entre les patients, les professionnels de la santé et les
chercheurs est essentielle pour continuer à faire progresser les connaissances et les
traitements dans ce domaine, afin d'offrir des solutions encore meilleures et plus accessibles
aux personnes atteintes de presbytie.

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Bibliographie :
Livres :
1. Cochener B., Albou-Ganem C., Renard G. SFO. Presbytie. Elsevier Masson. 2012
2. Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF). Ophtalmologie
(4e édition). Référentiels des Collèges. ELSEVIER MASSON- 2017
3. Alain-Nicolas Gilg. Traiter la presbytie. Lavoisier.2009
4. Rapport mondial sur la vision. Organisation mondiale de la Santé. 2020
5. SFOALC, BSOF, SOP, SFO. Les avancées en contactologie. Éditions Med-Line. 2020
6. American Academy of Ophthalmology (AAO), Société Française d'Ophtalmologie
(SFO), Catherine Albou-Ganem. Optique Clinique. Elsevier Masson. 02/2015.
7. Béatrice Cochener-Lamard. Les Cahiers d'Ophtalmologie 2016. N°198:29-32
Sites web :
1. https://www.gatinel.com/recherche-formation/
2. https://www.snof.org/encyclopedie/loeil-et-la-vision
3. https://dicoptic.fr/astigmatisme/
4. http://www.fnro.net/
Figures :
1. Figure 1 :https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1271037/stimulation-nerf-optique-vue
2. Figure 2 :Chapitre IV Formes Galéniques à usage ophtalmique - ppt video online
télécharger (slideplayer.fr)
3. Figure 3 : https://www.qualidoc.fr/specialites/ophtalmologie/cataracte/cristallin/
4. Figure 4 et 34 : FLORENCE MALET. SFO, Les lentilles de contact, MASSON, 2009
5. Figure 5 et 6 : https://media4.obspm.fr/public/ressources_lu/pages_instruments-
oeil/instru-oeil-defaut.html
6. Figure 7 et 8 : Présentation_du_site (pagesperso-orange.fr)
7. Figure 9 et 10 : Profondeur de champ — Wikipédia (wikipedia.org)
8. Figure de 11 jusqu’à 14 : réalisés à l’aide de PowerPoint
9. Figure 15, 16, 17 et 18 : Verres lunettes - Progressifs -unifocaux - Bureautiques - Double-
foyer (lunettes-experoptic.fr)
10. Figure 19 jusqu’à 29 : Manuel d’utilisation des verres progressifs ZEISS.
11. Figure 30 jusqu’à 33 : La correction de la Presbytie en lentilles de contact perméables à
l’oxygène, School of Optometry, University of Waterloo, Canada.
12. Figure 35 : Les lentilles de contact progressives pour la presbytie (allaboutvision.com)
13. Figure 36 : guide_lentilles_multifocales_mfbro021500114.pdf (coopervision.fr)
14. Figure 37 : Optical Anomalies and Lens Corrections Explained | B&H eXplora
(bhphotovideo.com)
15. Figure 38 : Les lentilles souples Multifocales — CHRISTOPHE LACHOT - Contactologue
16. Figure 39 : PRESBYTIE (pagesperso-orange.fr)
17. Figure 40 : ZEISS Monofocal IOLs: Improved cataract workflow & outcomes
18. Figure 41 : Chirurgie du cristallin transparent avec implant intraoculaire : monofocal
(monovision), multifocal (double ou triple foyer) ou accommodatif | Institut de la
Màcula (institutmacula.com)
19. Figure 42 : Les implants intra-oculaires (ophtalmo-ajaccio.com)