CHU ALGER CENTRE 07/06/2012

SERVICE DE MEDECINE INTERNE

Pr. M.ARRADA CHEF DE SERVICE

COLLOQUE DU JEUDI

Responsable Dr. Z CHIKH SALAH

CAS CLINIQUE :

Une patiente âgée de 22 ans, aux antécédents de phlébite surale gauche à l’âge de

19 ans, présente une douleur thoracique rétro sternale constrictive irradiant dans le bras
gauche. Elle est admise aux urgences. La TA est à 120/80mmHg aux 2 bras, la température à
38,3°C. L’auscultation ne retrouve pas de souffle. Les pouls périphériques sont perçus.
L’auscultation pulmonaire est normale, il n’y a pas d’hépatomégalie, pas d’hépatalgie, pas

d’ œdème. L’ECG est le suivant : sus-décalage de ST diffus particulièrement net en D2, V3, V4

1/. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ?

2/.Quels sont les principaux diagnostics différentiels ?

3/. Quelle est votre prise en charge immédiate ?

4/. Quels sont les mécanismes possibles ? Quelles sont vos propositions thérapeutiques ?
 Deuxième partie :

Trois ans plus tard, la patiente présente une dyspnée d'effort progressive avec
asthénie importante. Au toucher rectal il n’y a pas de méléna. Les examens demandés
objectivent: GB : 3,8 G/L (PNN: 65 %,PNE: 0 %, PNB: 0%, lymphocytes : 25 %, monocytes :

10 %), plaquettes : 180000/mm3 , Hb: 6g/dL, VGM: 92 fL, réticulocytes : 1 G/L (1000/mm3).

5/. Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmer ?

A l’examen, vous constatez une fébricule à 38,2°C, un érythème finement squameux

des pommettes et des ailes du nez. La patiente signal un phénomène de Raynaud et se plaint
de gonflements et de douleurs des articulations des doigts (IMP, IPP) du poignet, des
chevilles, de rythme inflammatoire depuis 3 semaines.

6/. Quelle est votre hypothèse diagnostique et quels sont les arguments qui vous permettent
d’évoquer ce diagnostic ?

7/. Quels examens biologiques prescrivez-vous et qu’en attendez-vous ?

Après deux ans de suivi, la patiente est en rémission clinique avec 5 mg/j de prédnisone

et 15 mg/semaine de méthotrexate et hydroxychloroquine 200 mg/j. Il persiste des AAN au

1/640 avec anti SSA positifs et anti DNA natif à la limite de la normale. La recherche

d’anti phospholipides est positive. La patiente souhaite une grossesse.

8/. Quelle sera votre démarche ?

Bon Courage
Corrigé du cas clinique :

1/. hypothèse diagnostique :

Péricardite : Il y a un sus-décalage de ST diffus ,particulièrement net en D2, V3, V4

2/. Principaux diagnostics différentiels :

– Infarctus du myocarde : mais pas d’onde Q, sus-décalage diffus ne correspondant pas à

un territoire électrique

– Dissection aortique : mais pas le terrain (HTA

athérome), pouls perçus, pas d’asymétrie tensionnelle, pas de collapsus

– Embolie pulmonaire : douleur atypique, ECG non en faveur

3/. Prise en charge immédiate :

Hospitalisation en cardiologie

• Pose d’une voie d’abord périphérique

• Surveillance continue scope, fréquence cardiaque, TA

• Réalisation d’une échocardiographie

• ± CPK , troponine , D dimères, oxymétrie artérielle, radiologie pulmonaire ,

électrocardiogramme.

4/. Les mécanismes :

– Immunologique

– Inflammatoire

– Réactionnel

– Post-infectieux

4/. Traitement :

Anti-inflammatoire

Stéroïdien

Non stéroïdien

Aspirine
 Deuxième partie :

5/. Hypothèse diagnostique :

Anémie hémolytique

normo chrome régénérative (Réticulocytes augmentés)

Pas de saignement extériorisé

Confirmation

Bilirubine libre (élevée)

Haptoglobine (effondrée)

Test de Coombs

Direct

6/. Votre hypothèse diagnostique :

Lupus érythémateux systémique

Arguments :

femme jeune,

Anémie hémolytique auto-immune + leuco-lymphopénie

Eruption en aile de papillon (vespertilio)

Arthrite

Antécédent de péricardite

Le diagnostic est posé devant :

4 critères selon la classification d’ ARA

7/. Examens biologiques :

Formule numération sanguine

Dissociation : VS élevée et CRP modérément élevée.

Confirmation du diagnostic
 Recherche d’ Ac-antinucléaire en IF indirecte : positive (probablement de
fluorescence homogène )

Et typage des AAN : anti DNA natif (ELISA Farr, Chritidia luciliae),

typage des ENA : anti-Sm , autres (anti SSA , SSB, RNP )

Dosage du complément :

diminution par consommation

recherche d’un déficit génétique en C4

recherche d’une complication

TCA (allongement) et recherche d’anticoagulants circulants et anti

phospholipides

Créatininémie, et Protéinurie des 24 heures

( biopsie rénale si positif )

Critères « ARA » du Lupus systémique :

Atteinte neurologique :

psychose

convulsion

Atteinte hématologique :

Anémie leucopénie

Anticorps anti-nucléaires

Anticorps « spécifiques »

Eruption malaire

Eruption discoïde

Photosensibilité

Ulcérations muqueuses

Arthrites

Sérites : (pleurésie ou péricardite)

Atteinte rénale (protéinurie)

 8/. Le traitement :

concernant la maladie ( lupus systémique ) :

éviter l’exposition solaire

prescrire des écrans solaires

interdire toute pilule oestro-progestative

interdire la grossesse tant que la maladie n’est pas stabilisée et que le traitement
par methotrexate est en cours

prescrire une contraception par micro progestatif (ou stérilet si non

nulligeste, ou contraception mécanique)

Concernant le traitement par prédnisone :

Régime sans sel

Régime pauvre en sucre rapide

Supplément en potassium

Supplément en vitamine D et Ca

Faire exercice physique régulier

Concernant le traitement par méthotrexate :

Grossesse interdite (jusque 3 mois après arrêt)

Surveillance pulmonaire et radiologique (EFR 1/an)

Adjonction d’acide folique (5mg) le lendemain du méthotrexate

Concernant le traitement par plaquénil :

Surveillance ophtalmologique régulière (1/an) : ERG, FO, vision des couleurs,

Champ visuel

Surveillance clinico-biologique (1/mois) :

Formule numération sanguine

Fonction rénale : ionogramme sanguin

Glycémie, calcémie :

Bilan hépatique
 Protéinurie/24h : toute les 03 mois

Certificat de maladie chronique

Après deux ans de suivi, la patiente est en

Rémission clinique avec 5 mg/j de prédnisone et 15mg/semaine de méthotrexate

et hydroxychloroquine 200 mg/j. Il persiste des AAN au 1/640 avec anti SSA
positifs et anti DNA natif à la limite de la normale. La recherche d’anti
phospholipides est positive. La patiente souhaite une grossesse. Quelle sera votre
démarche ?

Grossesse possible car rémission clinique prolongée mais :

Arrêt du méthotrexate nécessaire

Maintenir une contraception 3 mois

si nécessaire, discuter Azathioprime (Imurel )

Poursuite du plaquénil possible

Surveillance de la grossesse multidisciplinaire :

Obstétricale (avec un obstétricien connaissant la maladie)

Interniste pour la mère :

Mise en route d’un traitement par Aspirine ± enoxaparine (SAPL et ATCD de

thrombose)

Surveillance clinico-biologique du LES 1/mois (risque d’aggravation surtout 3eme

trimestre et 3 mois post-partum, risque de fausse couche et de prématurité)

pour le foetus :

surveillance échographique régulière (hypotrophie…)

surveillance échocardio foetale +++ : car anti-SSA chez la mère

(risque de BAV) :

Index de résistance utéro-placentaire anormalement élevé

Notch : persistance d’ une incisure protodiastolique

Diminution du flux diastolique

Anomalie du doppler de l’artère ombilicale

après la naissance : risque de LES néonatal

Syndrome des anti phospholipides

Syndrome clinico-biologique défini par l’association :

D’une manifestation clinique thrombotique :

Thrombose artérielle

Thrombose veineuse

Manifestations obstétricales consécutives à une pathologie vasculaire

placentaire

D’une anomalie biologique (2 confirmations espacées

d’au moins 12 semaines)

Coagulation « anticoagulant circulant »

ELISA « anticorps anticardiolipine »/faux VDRL

Allongement du TCA non corrigé par l’adjonction de plasma témoin

9/. Diagnostic syndromique :

Syndrome néphrotique :

Albumine < 30 g/l, protéinurie > 3.5 g/l

pure (pas d’HTA, pas d’hématurie)

10/. Mécanisme

Hypoalbuminémie

Diminution de la pression oncotique

Rétention rénale de sodium / Rétention hydro-sodée

11/. Complication

Glomérulonéphrite lupique

12/. L’examen :

Biopsie rénale (la gravité de l’atteinte rénale du lupus,

décider le traitement)
 13/.les contre-indications et les complications :

Contre-indications :

Rein unique

Troubles de l'hémostase primaire / Allongement du temps de saignement /

Thrombopénie

Troubles de l'hémostase secondaire / Anomalie du TP, INR, TCA

Traitement anticoagulant

Traitement antiplaquettaire

HTA non contrôlée

Complications :

Hématurie :

Macroscopique

Hématome

Fistule artério-veineuse