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Séminaire DES Hépato-Gastroentérologie

Cas Clinique

Laetitia Fartoux
Service d’Hépatologie,
Hôpital Saint-Antoine
68 ans
HTA traitée par amlor
Diabète non insulino-dépendant (régime seul)
Intoxication alcoolique chronique et active (60 g/j)
Intoxication tabagique 20 PA
Histoire de la maladie

  Cirrhose alcoolique (diagnostic en 05/2006 )


  Épisode d’hépatite alcoolique aiguë sévère (PBH)
  Introduction des β-bloquants pour VO grade II sans signes
rouges
  Absence de lésion focale à l’échographie (AFP N)

  Evolution
  Favorable avec le sevrage alcoolique
  Surveillance annuelle par un examen clinique, un dosage
des transaminases et une échographie abdominale.
Histoire actuelle

  Découverte à l’échographie en Janvier 2008


  Foie dysmorphique
  Nodule des segments II-III
  Tronc porte et branches portales perméables
  Examen Clinique
  Asymptomatique, non sevré
  Hépatomégalie dure, 6 angiomes stellaires
  Pas ascite, pas ictère
  Biologie
  Hb 10,5 g/dl, plaquettes 95 000 /mm3, TP 55 %
  Bili 25 µmol/L, albuminémie 31 g/dl, AST 3N, ALT 1,5 N,
GGT 5N, PA N , AFP 112 ng/ml
Quelle surveillance auriez vous proposé à ce
patient ?

1- Surveillance proposée dans l’énnoncé

2 - Echographie abdominale + AFP / 3 mois

3 - Echographie abdominale + AFP / 6 mois

4 - TDM (ou IRM ) hépatique + AFP / 6 mois


5 - Pas de surveillance particulière
Dépistage du carcinome hépatocellulaire
Comment affirmez-vous le diagnostic de CHC
dans ce cas précis ?

1- Seule la biopsie hépatique posera le diagnostic de certitude


du CHC

2- L’élévation de AFP > 100 ng/ml est suffisante pour affirmer le


CHC

3- Réalisation d’un TDM ou IRM hépatique pour une meilleure


caractérisation de la tumeur

4- Pas d’autre examen nécessaire .


Diagnostic de certitude du CHC
Quel(s) aspect(s) en imagerie peut vous
permettre d’affirmer le diagnostic de CHC ?

1- Aspect hypovasculaire aux temps portal et artériel

2- Réhaussement au temps artériel

3- Prise de contraste artérielle en cocarde

4- Lavage au temps portal

5- Aspect hypervasculaire au temps artériel sans


lavage au temps portal.
Suite de l’observation

  Le patient est finalement classé Child B8

  FOGD : VO grade II sans signes rouges

  Le bilan d’extension ne montre pas d’autre


localisation tumorale hépatique ou pulmonaire

  Par contre, le bilan ORL montre un cancer de


l’amygdale gauche accessible à un traitement local
Quelle est votre proposition thérapeutique ?

1- Transplantation hépatique

2 - Résection chirurgicale

3 - Destruction percutanée par radiofréquence

4 - Chimio-embolisation

5 - Chimiothérapie systémique
Proposition thérapeutique
Quelle est votre attitude après le traitement
par RFA de ce nodule ?

1 - Ce traitement est curatif. J’arrête la surveillance

2 - Réalisation d’une imagerie hépatique / 3 mois pour vérifier


l’inactivité du nodule traité

3 - Le risque de récidive est faible.

4 - Proposition d’un traitement adjuvant compte tenu du risque


de récidive élevé
Traitements adjuvants du CHC
Suite de l’observation

  Après la RFA, le patient est perdu de vue pendant


18 mois. Il a interrompu toute consommation
alcoolique.
  Il revient aux urgences pour douleurs de
l’hypocondre droit
  Clinique : HMG dure et sensible, pas ascite, pas
d’ictère
  Score de Child A6
  TDM : 6 nodules hépatiques de topographie diffuse , entre 10
et 40 mm, tronc porte et branches portales perméables, pas
de localisation pulmonaire
  AFP : 1550 ng /ml
Que proposez vous devant ce CHC multifocal ?

1- Transplantation hépatique

2- Chimiothérapie systémique

3- Soins de confort

4 - Chimioembolisation

5 - Nolvadex (tamoxifène)
Suite de l’observation

  Le patient est hospitalisé pour la 1ère cure de CE . L’échographie –


doppler abdominale réalisée 24 heures avant le geste révèle une
thrombose portale complète . La cirrhose est classée child A6. Le
patient est asymptomatique.
  Que proposez vous ?

1 - Transplantation hépatique
2 - Chimiothérapie systémique
3 - Soins de confort
4 - Chimioembolisation telle que prévue initialement
5 - Radiothérapie
Essai SHARP :
Survie globale

UMRS 893/lg

Augmentation de 44 % en terme de survie globale


Proposition thérapeutique : NEXAVAR

  CHC multifocal (sans possibilité de traitement chirurgical ni


de chimio-embolisation)
  Score de Child A
  PS ≤ 2
  Absence de contre-indication cardiovasculaire (HTA sévère)
  Varices oesophagiennes contrôlées

• Nexavar: 800 mg matin et soir à distance des repas


• Scanner à 3 mois
Points-clés : le Carcinome hépatocellulaire

  Dépistage du CHC sur cirrhose par Echographie + AFP / 6 mois


  Choix du traitement fonction du stade tumoral et de la sévérité de
l’hépatopathie sous-jacente (Child)
  La transplantation hépatique est considérée comme le meilleur
traitement du CHC sur cirrhose
  Le risque important de récidive après résection ou RFA doit faire
envisager un traitement adjuvant
  La chimioembolisation est un traitement palliatif de 1ère ligne du
CHC avancé
  Le sorafenib est la 1ère chimiothérapie efficace du CHC avancé.