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BRONCHIOLITES AIGUES

S.E

LAALAOUI -

OCTOBRE 2006

PEDIATRIE- CHU NEFISSA HAMOUD PARNET www.Medecine-Algerie.org

DEFINITION
* ENFANT DE MOINS DE DEUX ANS * AVEC SIBILANCES * PREMIER OU DEUXIEME EPISODE * ORIGINE VIRALE

QUELS VIRUS ?

VIRUS RESPIRATOIRE SYNCITIAL ( VRS ) + + + + ADENOVIRUS MYXOVIRUS PARA-INFLUENZAE TYPE 3 MYXOVIRUS INFLUENZAE RHINOVIRUS AUTRES

Chez le nouveau-n et le nourrisson de moins de 3 mois, des coinfections VRS Bordetella Pertussis ont t rapportes

LES DEUX PRINCIPAUX

VIRUS

VRS PAS DE FIEVRE OU PEU DE FIEVRE FIEVRE PEU DURABLE GRANDES EPIDEMIES SOUVENT AVEC OTITE

ADENOVIRUS FIEVRE PRESQUE CONSTANTE FIEVRE ELEVEE SVT > 39 FIEVRE TRAINANTE > 5-7 JOURS PHARYNGITE +++ ADENOPATHIES CERVICALES++ CONJONCTIVITE ++

Des coinfections entre les 2 sont possibles ( thses du Dr Z.KADI et du Dr S.E LAALAOUI pour le DESM )

TABLEAU CLINIQUE
- APRES INFECTION DES VOIES AERIENNES SUP. - INSTALLATION BRUTALE DE :
* DETRESSE RESPIRATOIRE * SURTOUT SIBILANTS * PARFOIS CREPITANTS

- REGRESSION AU BOUT DUNE SEMAINE LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE +++

TABLEAU

RADIOLOGIQUE :
INDICATIONS

RADIOGRAPHIE DU THORAX FACE ET PROFIL

SI DOUTE DIAGNOSTIC CHEZ LE NOUVEAU-NE PRESENCE DUN EMPHYSEME SOUS-CUTANE PRESENCE DE CERTAINS SYNDROMES CLINIQUES :
- CONDENSATION - EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN - EPANCHEMENT PLEURAL GAZEUX

AGGRAVATION DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE SANS CAUSE EVIDENTE

TABLEAU

RADIOLOGIQUE :

RADIOGRAPHIE DU THORAX FACE ET PROFIL


QUE FAUT-IL RECHERCHER AU JUSTE ? IMAGES LIEES A CERTAINS DIAGOSTICS DIFFERENTIELS SIGNES DHYPERINFLATION ( PIEGEAGE DAIR ) IMAGES EN RAPPORT AVEC LIMAGE DE VIROSE : NOTAMMENT OPACITES LINEAIRES HILIFUGES ( Voir cours sur les viroses respiratoires basses ) PRESENCE EVENTUELLE DE COMPLICATIONS : * ATELECTASIE : LE PLUS SOUVENT SOUS-SEGMENTAIRE * PNEUMOTHORAX PNEUMOMEDIASTIN * PNEUMONIE ALVEOLAIRE ( SOUVENT DUE A UNE SURINFECTION)

PHYSIOPATHOLOGIE
selon WHOLE modifi par SE. LAALAOUI

AGRESSION VIRALE
MISE A NU EPITH. HYPERSECRETION MUCUS + FIBRINE PROLIFERATION EPITH. + DEBRIS CELLULAIRES SPASME (?) SURINFECTION

OBSTRUCTION BRONCHIOLAIRE HYPER REACTIVITE EMPHYSEME ATELECTASIE APNEES

HYPOXIE - HYPERCAPNIE ACIDOSES D.D.B ALTERATION ALVEOLARISATION

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
SCORE DE BIERMAN-PIERSON *
FR 0 1 inf 30 31-45 SIBILANTS 0 Au sthto fin inspir. Au sthto insp et exp insp et exp sans sthto CYANOSE 0 pribuccale Au cri pribuccale au repos gnralise au repos

( NOUVEAU-NE EXCLU )
TIRAGE 0 + (faible)

46-60

++ (important)

sup 60

+++(intense)

* Ce score purement clinique a t retenu par le programme national de lutte contre les IRA

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

AUTRES ELEMENTS DE GRAVITE

QUALITE DE PRISE DE BIBERON DU SOMMEIL COMPLICATIONS LOCALES REGIONALES GENERALES

TERRAIN PARTICULIER

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
CAS DU NOUVEAU-NE

LE SCORE DE BIERMAN-PIERSON CLASSIQUE EST INADAPTE

CERTAINS UTILISENT LE SCORE DE SILVERMAN

DANS LE SERVICE : SCORE DE BIERMAN-PIERSON ADAPTE PROPOSE ET EN COURS DEVALUATION

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
AUTRES CAUSES DE DYSPNEE NON SIFFLANTE * CENTRALE * METABOLIQUE * PLEUROPNEUMONIES AUTRES CAUSES DE SIFFLEMENTS AVEC OU SANS DYSPNEE * INSUFFISANCE CARDIAQUE * CORPS ETRANGER * CRISE DASTHME * POUSSEES DE CERTAINES CAUSES DE FAUX ASTHME

CRITERES D HOSPITALISATION ( UN SEUL SUFFIT )


SIGNES DE GRAVITE
* * * * * SCORE DE B.P SUP OU EGAL A 7 SURVENUE D APNEE QUALITE DE PRISE DE BIBERON COMPLICATION LOCALE -REGIONALE-GENERALE SaO2 < 94 %

FACTEUR(S) DE RISQUE
AGE < 6 SEMAINES PREMATURE 34 SEM + AGE CORRIGE < 3 MOIS PRESENCE D UNE TARE ORGANIQUE

PLACE DES BETAMIMETIQUES


POUR BRONCHOSPASME EFFICACITE CLINIQUE PARFOIS ACTION PREVENTIVE SUR LE BRONCHOSPASME INDUIT PAR INHALATION D EAU DISTILLEE CONTRE OBSTRUCTION DUE A L ACCUMULATION DE CELLULES DESQUAMEES OU NECROSEES MUSCULATURE PEU DEVELOPPEE BETA-RECEPTEURS PEU FONCTIONNELS

MAIS AUCUNE PREUVE TRANCHANTE DE LEUR EFFICACITE EN PARTICULIER DANS LES FORMES LEGERES

PLACE DES CORTICOIDES


ARGUMENTS AVANCES :
* LIBERATION DE MEDIATEURS PRO- NFLAMMATOIRES : LEUCOTRIENES C4 - TRYPTASE ECPCYTOKINES * REDUIT LE RISQUE DE BRONCHIOLITE OBLITERANTE

MAIS AUCUNE PREUVE DEFFICACITE THERAPEUTIQUE SAUF PEUT ETRE SUR LES FORMES SEVERES

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE


LE MOINS DE MANIPULATIONS POSSIBLE HYDRATATION DES SECRETIONS HYDRATATION DE L ENFANT ASPIRATION NASALE ++ ( DECONGESTIONNANTS ? ) KINESITHERAPIE ??? : 4 A 6 SEANCES
NON NECESSAIRE SELON MAJORITE DES CONSENSUS

MEDICAMENTS : - antipyrtiques : discuter - antibiotiques : discuter (voir plus loin ) - antitussifs,mucolytiques : non - betamimtiques : non - corticoides :non

CONSEILS AUX PARENTS POUR FACILITER L EXPECTORATION ET LA RESPIRATION


FAIRE BOIRE SOUVENT , EN PETITE QUANTITE POUR DORMIR, SOULEVER LE BUSTE DU BEBE A L AIDE DE COUSSINS REDUIRE LA TEMPERATURE DE LA CHAMBRE A 18-19C FRACTIONNER LES REPAS INSTILLATIONS FREQUENTES DE SERUM SALE ISOTONIQUE DANS LE NEZ AVEC ASPIRATION +++

PRISE EN CHARGE DES ENFANTS HOSPITALISES

MESURES GENERALES SYSTEMATIQUES


POSITION DE SECURITE OXYGENE +++ DESOBSTRUCTION NASALE +++ HYDRATATION IV OU PER OS +++ LUTTE CONTRE LA FIEVRE DISCUTER ANTIBIOTIQUES ( voir plus loin ) KINESITHERAPIE ?

INDICATIONS DES BETAMIMETIQUES (B.M) ET DES CORTICOIDES ( Schma du service depuis 2002)
OU < 7 SCORE B.P : 7 A 9 + CRITERE D HOSPITALISATION

1ER EPISODE

2EME EPISODE SANS ATOPIE PERSONNELLE OU FAMILIALE

2EME EPISODE AVEC ATOPIE PERSONNELLE OU FAMILIALE

B.M: 2 SEANCES EN 1 HEURE REPONSE POSITIVE B.M: 1 SEANCE/6 H + MESURES GENERALES

B.M: 4 SEANCES EN 2 HEURES

NULLE *BM : ARRET *SSI:1 SEANCE/6H *MESURES GENER.

INDICATIONS DES B.M ET DES CORTICOIDES ( SUITE )


SCORE DE B.P 10 A 12 BM : 3 SEANCES EN 1 HEURE PUIS 1 SEANCE / 6 HEURES + CORTICOIDES INJ. : 1 DOSE / 6 HEURES DISCUTER VENTILATION ASSISTEE !!!

ANTIBIOTHERAPIE
DANS QUELS CAS ?
RHINORRHEE PURULENTE AU-DELA DE 48 H MALGRE TRT LOCAL

OTORRHEE PURULENTE OU TYMPAN BOMBE STIGMATES CLINIQUES ET/OU RADIOLOGIQUES DE PNEUMONIE ALVEOLAIRE POUR CERTAINS SI ATELECTASIE SEGMENTAIRE OU PLUS PROFIL DE LA FIEVRE : - SUP. OU EGALE A 39, AU DELA DE 5 JOURS - APPARITION APRES INSTALLATION DES AUTRES SYMPTOMES - REPRISE APRES APYREXIE DE 48 HEURES OU PLUS, MEME SI SOUS ANTIPYRETIQUES

PATHOLOGIE SOUS-JACENTE INVALIDANTE POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE ET / OU CRP SUP. A 60 MG/L

ANTIBIOTHERAPIE

QUEL ANTIBIOTIQUE

EN PREMIERE INTENTION SI VOIE VEINEUSE : AMPICILLINE SEULE ( MEME CHEZ NNE ) SI VOIE ORALE : AMOXICILLINE

EN DEUXIEME INTENTION CEFOTAXIME AVEC OU SANS AMINOSIDES

PREVENTION
PRIMAIRE
VACCINATION : LIDEAL !

MAIS PAS POUR DEMAIN

PALIZUMAB ( AC MONOCLONAUX ANTI-VRS ): NON DISPONIBLE EN ALGERIE RESERVE AILLEURS A CERTAINES PATHOLOGIES
( DYSPLASIE BRONCHO-PULMONAIRE ++)

PREVENTION
PRIMAIRE ( SUITE)

CONSEILS POUR LA FAMILLE S ABSTENIR DE FUMER EN SA PRESENCE SE LAVER LES MAINS AVANT ET APRES TOUTE MANIPULATION PORTER UN MASQUE EN CAS DE RHUME POUR EVITER DE LE CONTAMINER

PREVENTION
SECONDAIRE TRAITEMENT CORRECT ET PRECOCE DES COMPLICATIONS TERTIAIRE ASTHME ? DES 2EME EPISODE ET SI ATOPIE PRESENTE: * EVICTION DE TOUT ALLERGENE POTENTIEL * EVITER TABAC ET CRECHE * KETOTIFENE * CORTICOTHERAPIE INHALEE : NON INDIQUEE