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L ANTIBIOTHRAPIE EN

RANIMATION
Soit un motif dhospitalisation

Soit complication durant lhospitalisation


FRQUENTE
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
La pathologie infectieuse est frquente dans ses services
PROBABILISTE
de lordre de 80% des prescriptions dantibiotique
Lgitime dans un contexte durgence ou de semi urgence
Ralise avant que ne soient connues la nature et/ou la
sensibilit du microorganisme responsable de linfection.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Il ne sagit pas dune antibiothrapie laveugle , mais au
contraire dune prescription raisonne prenant en considration
tous les lments disponibles pour effectuer le meilleur choix
possible.
Elle doit alors correspondre au traitement admis pour
tre rgulirement efficace dans la situation en cause.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Cest un pari quil faut imprativement gagner !!
Si non
1. lmergence de souches bactriennes rsistantes
2. une mortalit et une morbidit importantes
3. Des effets secondaires concentration dpendants qui
aggraveront encore ltat du malade
QUELQUES CHIFFRES
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Infections svres en ranimation
consquences dune antibiothrapie inadquate
1. 1. Surmortalit
2. 2. Dfaillances viscrales plus nombreuses
3. 2.5+/-1.5 vs 0.9+/-1.4 (p<0.0001)
4. 3. Dure de sjour en ranimation accrue
5. 10.2+/-10.2 vs 7.1+/-8.2 j (p<0.0001)
6. 4. Dure de ventilation accrue
7. 11.1+/-10.6 vs 7.6 +/- 9.2 j (p<0.0001)
The value of routine microbial investigation in VAP
Rello Am J Respir Crit Care Med 1997
113 patients ayant une PAVM
Prlvements bactriologiques :
modifications du traitement initial : 38 % des cas
inadquation du traitement initial : 24 % des cas
dsescalade thrapeutique : 6 % des cas
Mortalit > si inadquation : 37% vs 15%, p<0.05
Inadquation = excs de mortalit value 21%
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
QUELQUES CHIFFRES
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
QUELQUES CHIFFRES
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
QUELQUES CHIFFRES
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
QUELQUES CHIFFRES
PIDMIOLOGIE DES RSISTANCES
avant 1965 : pas d'pidmie germes rsistants
1965-1975 : 11/15 pidmies entrobactries MR
depuis 1975 : pidmies SAMR +++
depuis 1980 : pidmies EBLSE
depuis 1994 : entrocoques vanco-R
.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
QUELQUES CHIFFRES
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

Clinical importance of delays in the initiation of
appropriate antibiotic treatment for VAP
(I regui M Chest 2002)
tude prospective incluant 107 patients pour une VAP
Facteurs indpendants corrls la mortalit
CONSQUENCES DU RETARD THRAPEUTIQUE
QUELQUES CHIFFRES
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
Une dmarche logique
qui consiste rpondre successivement plusieurs questions.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
1. Faut il ou non prescrire des antibiotiques?
Existe il une infection?
Les prothses justifie telles dABT?
1. Toute fivre ne traduit pas forcment une infection bactrienne.
2. Toute fivre nest forcement infectieuse
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
La prsence ou non de signes cliniques et biologiques de sepsis svre, du
site suspect de linfection et de facteurs de risque propres au patient.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
1. Faut il ou non prescrire des antibiotiques?
Quel est le degr durgence la mise en route dune
antibiothrapie ?
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
2. Quel antibiotique choisir ?
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Le pari microbiologique en fonction du caractre nosocomial ou
communautaire de linfection suspecte
Le pari microbiologique en fonction du terrain
Le pari microbiologique selon la porte dentre.
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
Agranulocytose Entrobactries Pseudomonas aeruginosa
Staphylocoques streptocoques (entrocoques)

Splnectomie Pneumocoques Haemophilus influenzae Entrobactries

Mylome Pneumocoques

Toxicomanie Staphylocoques P. aeruginosa Candida albicans

Voyage Salmonelles


Alcoolisme Pneumocoques Klebsiella pneumoniae anarobies

HIV+ Pneumocoques Salmonelles
Le pari microbiologique selon le terrain.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Extrahospitalires Peau Streptocoques, SAMS, SEMS
Tube digestif Entrobactries
Voies biliaires Entrocoques anarobies
Poumons Pneumocoques
Voies urinaires Entrobactries (E. Coli)
Endocardite Streptocoques (parfois entrocoques)
Staphylocoques
Nosocomiales Cathter veineux Staphylocoques entrobactries
Ventilation artificielle P. aeruginosa, KES, SAMR, SEMR
Chirurgie Entrobactries P. aeruginosa
digestive Anarobies
Instrumentation urologique Entrobactries P. aeruginosa
Entrocoques
KES : Klebsielles, Enterobacter, Serratia.
SAMR : Staphylocoques aureus rsistants la mticilline.
SEMR : Staphylocoques epidermidis rsistants la mticilline.
SAMS : Staphylocoques aureus sensibles la mticilline.
SEMS : Staphylocoques epidermidis sensibles la mticilline.
Circonstance de survenue Porte dentre Bactries prsumes
Le pari microbiologique selon la porte dentre.
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
3. L association est elle justifie?
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Renforcer lefficacit du traitement : leffet synergique de lassociation.

largir le spectre antibactrien: infections svres microbiologiquement
non documentes (mningites purulentes, pneumonies svres) ou
potentiellement plurimicrobiennnes

Prvenir lmergence de mutants rsistants: lradication de certaines
espces bactriennes par certains antibiotiques
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
Association dantibiotiques :
(Conf. experts SFAR-SRLF 2000)
Indications des associations
Intrt formel souvent difficile affirmer
Augmentation du spectre en traitement probabiliste incertitude
microbiologique (IN +++)
Conditions daction des AB difficiles
Bactries peu sensibles (P. aeruginosa) ou risque lev de
mutation
Utilisation de molcules pouvoir mutagne
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
3. L association est elle justifie?
4. Faut - il faire un prlvement bactriologique pralable ?
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Toujours possible en milieu hospitalier de raliser un minimum dexamens
microbiologiques quel que soit le degr durgence motivant lantibiothrapie
Ralisation d examen direct en bactriologie
pour guider le choix de lABTpie initiale.
Utiles pour affirmer le diagnostic et rvaluer secondairement lantibiothrapie choisie.
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
5. Le recours a un geste complmentaire
( chirurgie) est - il ncessaire ?
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
6. Quelle posologie prescrire ?
Poids; surface corporelle; Vd
Prescrire de fortes posologies initiales, adapter ultrieurement
aux capacits mtaboliques du patient.
7. Quelle voie dadministration choisir ? Selon la gravit
8. Quel rythme dadministration choisir ? Selon pharmacocintiques
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
10.Quelle dure de traitement ?
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
7 15 j sauf pour certaines infection
( endocardite;Pylonphrite complique 3 semaines;
Prostatite aigu 3 semaines, )
CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE
PROBABILISTE
Quand?
Comment ? Clinique et biologique
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
3j temps ncessaire pour avoir les rsultats bactriologiques
5j temps ncessaire pour les rsultats bactriologiques pour les
anarobies
Tout les jours pour juger de lefficacit du TRT et effets IIaires
Au 10eme j pour dcider ou non de larrt du TRT
RVALUATION DE LANTIBIOTHRAPIE
PRESCRITE?
chec li au malade
Patient immunodprim
Absorption dfectueuse
chec li l'antibiotique
Choix de molcule inadapt
Considrations PK PD
Pntration dfectueuse
Inactivation
Dure de traitement inadapte
CAUSES DCHEC
chec li aux bactries
Erreur d'identification du pathogne
Acquisition de rsistance
Bactricidie insuffisante
Effet inoculum
chec li au site
Rtention purulente non draine
Prsence de matriel tranger
Localisations secondaires
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
Stratgie meilleure de diagnostic: rle du clinicien et biologiste
Utilisation dAB que si ncessaire...
Respect des donnes pharmacocintique / pharmacodynamique
Limitation de lemploi des AB large spectre
Utilisation dun protocole crit
Rvaluation du traitement +++
Associations ?
Limitation de prescription et limitation de dure de traitement
Rserver certaines molcules
Cycling et rotation ?
L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION
RGLES DUTILISATION DES AB
MERCI
Association dantibiotiques
(Conf. experts SFAR-SRLF 2000)
Pour quelles bactries une association ?
BGN
P. aeruginosa +++
Acinetbact. spp, Enterobact. spp, Serratia spp
Entrobactries B-LSE ou niveau de rsistance inhabituel
Cocci Gram +
Streptocoques et entrocoques synergie B-lactamine/aminosides
(genta ++)(sauf si haut niveau rsistance aux aminosides)
S. aureus sensible la genta
SASM : oxacilline/genta = synergie
SARM : vancomycine/genta = lgitime
SARM genta-R : intrt des associations ?
Association dantibiotiques :
(Conf. experts SFAR-SRLF 2000)
Indications des associations > 5-7 j
Neutropnies fbriles profondes, dure >7 j
Infections entrocoques
Endocardites
Infections osseuses
Abcs crbraux
Rechercher la bactricidie et la synergie en cas dassociation.
viter la slection de mutants rsistants.
Prescrire de fortes posologies initiales, adapter ultrieurement
aux capacits mtaboliques du patient.
Prendre en compte les risques cologiques.
Respecter les rgles de bonnes pratiques et recommandations
des socits savantes.
Conclusion
Dosage des antibiotiques

Adaptation des posologies
contrle de la toxicit : aminosides, glycopeptides
contrle de l efficacit en comparaison aux CMI
Prlvement :
sur tube sec
moment du prlvement
au pic : 15 minutes si voie IV
1 heure si voie IM
3 heures si per os
la valle
Prescription frquente pour glycopeptides et aminosides
Rduction des dures de traitement
Pneumopathie
communautaire (ATS 2001, SPILF 1999, IDSA 1998)
7-10 j mme si hmoc +, 72 h aprs lapyrexie
(intracellulaire 10-14 jours)
nosocomiale (ATS 1995): fonction de,
7-10 jours pour SDMS, H.I, sinon 14-21jPHRC en cours
Pritonite communautaire (SFAR 2000)
Plaie pntrante (ouverture digestive)+ chir <12 h 24 h (A)
P. localise, ulcre gastrique ou duodnal perfor 48 h (A)
P. gnralise opre rapidement 5 j (D)
P. gnralise stercorale 7-10 j (D)
P. vue tardivement quelque soit la localisation 7-10 j (D)
Rduction des dures de traitement
Infection lie au cathter (Consensus SRLF 1994)
Traitement si bactrimie dissmination mtastatique
S. aureus
P. aeruginosa
Candida sp 7-14 jours
Bacillus sp
BMR
entrobactrie, entrocoque pas ATB (ou < 7 j)
Infection urinaire (IDSA 1999, SPILF 1991)
Pylonphrite simple 7-14 j
Pylonphrite complique 3 semaines
Prostatite aigu 3 semaines
IU symptomatique sur sonde AB !flash!
(+ changement de sonde)
Antibiothrapie en ranimation
fragile quilibre
Terrain fragilis particulirement exposs aux infections bactriennes
Ncessitant un traitement antibiotique administr sans retard avec une posologie adapte
soit instaur afin de produire demble une efficacit optimale.
Entraner des effets secondaires concentration dpendants qui aggraveront encore ltat du
malade
Difficults particulires dues aussi bien au patient qu son environnement.
tat physiopathologique des malades et les traitements sont susceptibles de modifier la
pharmacocintique (PK) de nombreux antibiotiques.
la prsence de bactries trs pathognes sensibilit rduite.