NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 173
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-INFECTIEUX
CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT (voir item 326)
Antibiotiques
- Évaluer la pertinence d'une prescription d'antibiotiques.
- Exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne pratique clinique.
- Préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste.
- Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d'au moins un représentant des familles d'antibiotiques suivantes :
pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; associations comportant un inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ;
céphalosporines de seconde et troisième générations ; macrolides, lincosamides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les glycopeptides et les pénèmes.
- Analyser les causes d'échec d'une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie.
Antiviraux
- Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridiae.
- Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.
- Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables.
Antiparasitaires
Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications.
Antifongiques
- Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités d'utilisation.
Bon usage des anti-infectieux
- Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique.
- Connaître l'impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d'émergence de la résistance aux antiinfectieux.
- Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d'une prescription d'anti infectieux.
- Connaître les recommandations de prise en charge des patients porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes.
- Préciser les critères de choix de l'antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical.
- Connaître l'organisation de la lutte contre les infections associées aux soins dont la surveillance des infections du site opératoire ;
- Expliquer les mesures de prévention des principales infections associées aux soins (voir item 4).
- Connaître le rôle du référent en infectiologie d'un établissement.
Zéros ANTIBIOTIQUES
1. Introduction :
- Substances capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces bactériennes
- De plus en plus de résistances : nécessité d’une utilisation rationnelle des antibiotiques

2. Caractéristiques des antibiotiques :

- Antibiogramme : CMI : concentration minimale inhibitrice
Activité CMB : concentration minimale bactéricide
- Permet de déterminer la sensibilité d’un germe
Intérêt de
Spectre - Ensemble des bactéries dur lequel l’antibiotique est actif
l’association
Naturelle - Certaines souches sont naturellement résistantes
d’antibiotiques :
Résistance Acquise - Acquisition de mécanisme de résistance
- Synergie - Importance de la bonne utilisation des antibiotiques
- Pharmacocinétique : absorption, biodisponibilité, diffusion, T1/2, élimination
- Elargissement du
PK/PD - Activité concentration-dépendante : dépendante de la concentration maximale
spectre
- Activité temps-dépendante : dépendante du temps avec concentration > CMI
- Eviter
l’émergence de 3. Prescription et surveillance :
mutants résistants Indications - Prophylactique : prévention d’une infection
- Curative : probabiliste puis documentée
- Type de bactérie retrouvée ou suspectée
Choix - Localisation du foyer infectieux
Prescription - Comorbidités du patient
Dosage des
antibiotiques : - Coût écologique et économique
- Elargir le spectre
- Aminosides : Association - Synergie : bactéricidie accrue
dosage du pic et de - Prévention d’une résistance
la résiduelle - Après les prélèvements bactériologiques
Modalités - Posologie et rythme adaptés à l’infection
- Glycopeptides :
dosage de la - Parentérale pour les infections graves
résiduelle - Efficacité clinique et paraclinique
Surveillance - Adaptation du traitement à l’antibiogramme ou si inefficacité à 48-72h
- Tolérance selon les classes d’antibiotiques
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4. -lactamines :
- Inhibition de la synthèse du peptidoglycane
Action - Empêche la synthèse de la paroi bactérienne
- Effet temps-dépendant
Diffusion - Excellente sauf LCR, œil, prostate et os
- Modification des protéines cibles (cocci gram +)
Caractéristiques Résistance - Production de pénicillinase ou -lactamase
générales de la - Diminution de perméabilité membranaire (Pseudomonas)
famille Effets - Immuno-allergiques
indésirables - Neurologique : convulsions
- Hématologique : cytopénies
- Rénaux : néphropathie immuno-allergique
Molécules - Pénicilline G, benzathine benzylpénicilline
Pénicilline G/V - Erysipèle
Indications - Prophylaxie des infections à germes encapsulés
- Syphilis
Molécules - Pénicilline A : Ampicilline, amoxicilline
- Pénicilline M : oxacilline, cloxacilline
Amino-pénicilline - Infections à streptocoques (dont pneumocoque)
Indications - Zoonoses : maladie de Lyme, pasteurellose
- Listeria
- Pénicilline M : infections à S. aureus méthi-S
Carboxy- Molécule - Ticarcilline
pénicilline Indications - Infections à P. aeruginosa sauvage
Molécule - Pipéracilline (+/- tazobactam)
Uréido- - Pipéracilline : infection à P. aeruginosa sauvage
pénicilline Indication - Pipéracilline-tazobactam :Probabiliste de neutropénie fébrile
Infection avec -lactamase
- C1G : cefatrizine, ecfradine
Molécules - C2G : céfuroxine-axétil, céfamandole, céfoxitine
Céphalosporine - C3G : cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime
- C4G : cefepime
Indications - Infections urinaires, ORL, respiratoires sévères
Carbapénèmes Molécules - Imipénem, méropénem, ertapénem
Indications - Infections par des bactéries productrices de BLSE
- Infections nosocomiales sévères
Monobactame Molécule - Aztrénam
Indications - Infection à BGN avec allergie aux -lactamines
Inhibiteurs de - Molécules - Acide clavulanique, tazobactam, sulbactam
lactamase Indications - Infections à pénicillinase ou -lactamase
5. Aminosides :
Molécules - Kanamycine, amikacine, tobramycine, gentamicine
Action - Inhibition de la synthèse de protéines bactériennes (ribosome)
- Mutation chromosomique de la cible ribosomale (rare)
Résistance - Défaut de perméabilité cellulaire par mutation du transporteur
- Inactivation enzymatique par un plasmide
- Toutes les espèces sauf : Streptocoques et entérocoques
Sensibilité Stenotrophomonas maltophilia
Anaérobies stricts
Chlamydia, mycoplasme et rickettsies
Indications - En association : toutes les infections graves
- Tuberculose et mycobactéries atypiques
Effets - Toxicité néphrologique
indésirables - Toxicité cochléo-vestibulaire
- Réaction immuno-allergique

6. Cotrimoxazole:
Molécules - Association triméthoprime + sulfaméthoxazole
Action - Inhibition de la synthèse de l’acide folique bactérien
Sensibilité - Corynebactéries, S. aureus, Pneumocystis jiroveci, E. coli
Indications - Pneumocystose, nocardiose
- Infections urinaires
- Hypersensibilité cutanée : urticaire, nécrolyse épidermique toxique
Effets - Insuffisance rénale
indésirables - Cytopénies
- Carence en folates
- Contre-indications : femme enceinte, allergie aux sulfamides
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7. Macrolides – lincosamides :
Molécules - Macrolides : clarithromycine, azithromycine, spyramicine
- Lincosamides : clindamycine
Action - Inhibition de la synthèse des protéines par fixation sur la sous-unité 50s
Résistance - Défaut de perméabilité membranaire (majorité des BGN)
- Modification de la cible bactérienne
- Streptocoques
Sensibilité - Bactéries intra-cellulaires
- Toxoplasma gondii
- Infections ORL, pneumopathies à germes atypiques
Indications - Infections à germes intracellulaires
- Infections à H. pilori
- Clindamycine : infections à germes anaérobies
- Troubles digestifs
Effets - Réactions immuno-allergiques
indésirables - Allongement du QT
- Interactions médicamenteuses

8. Quinolones :
- Quinolones de 1ière génération : acide nalidixique
Molécules - Fluoroquinolones : ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine
- Fluoroquinolones anti-pneumococciques : lévofloxacine, moxifloxacine
Action - Inhibition de l’allongement de l’ADN bactérien
- Imperméabilité de la paroi bactérienne
Résistance - Mutation de la cible avec diminution de l’affinité
- Augmentation de l’efflux de la molécule par la bactérie
- Infections à BGN
Sensibilité - Infection à pneumocoques
- Certaines mycobactéries
- Infections urinaires ou pulmonaires
Indications - Diarrhée avec syndrome dysentérique
- Infections ostéo-articulaires
- Réaction immuno-allergique
Effets - Tendinopathie
indésirables - Allongement de l’espace QT
- Contre-indiqués chez la femme enceinte ou allaitante

9. Glycopeptides :
Molécules - Vancomycine, teicoplanine
Action - Bloque la synthèse du peptidoglycane : inhibe la synthèse de la paroi
Résistance - Résistance chromosomique ou plasmidique
Sensibilité - Bactéries à gram +
Indications - Infections à stapylocoques méthi-R, entérocoques amox-R
- Infections à streptocoques, entércoques sévères avec allergie aux -lactamines
Effets - Toxicité veineuse : phlébite au point d’injection
indésirables - Cutanée : Red Man Syndrom, lié à une histamino-libération
- Néphrotoxicité en cas d’association à d’autres néphrotoxiques
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10. Prescription orientée sur le germe :

- Pénicilline M : oxacilline
- + aminoside si infection sévère : gentamycine
Méticilline- - Allergie aux -lactamines :
Staphylocoques sensibles Glycopeptides : vancomycine
Fluoroquinolones : lévofloxacine
Macrolides-lincosamines : pristinamycine
Méticilline- - Glycopeptides : vancomycine, teicoplanine
résistants - Allergies au -lactamines : vancomycine, teicoplanine
- Première intention : Pénicilline G IV
Pénicilline A : amoxicilline
Streptocoque A, - Allergie aux -lactamines :
Streptocoques B, C, G Glycopeptides : vancomycine
et Fluoroquinolones : lévofloxacine
entérocoques Macrolides-lincosamines : pristinamycine
Enterococcus - Pénicilline A : amoxicilline
faecalis - + aminoside si sévère : gentamycine
- Allergie aux -lactamines : glycopeptides : vancomycine
- Pénicilline G et A (amoxicilline)
Pneumocoques S. pneumoniae - C3G : céfotaxime et ceftriaxone
- Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones
Glycopeptides
Communautaires - C3G : céfotaxime ou ceftriaxone
(E. coli, Proteus - Fluoroquinolones (à éviter si prise < 3 mois)
mirabilis, - Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones
Entérobactéries Klebsielle) Cotrimoxazole
Nosocomiales - -lactamine large spectre : pipéracilline-tazobactam
(BLSE, - Carbapénèmes : imipénème
enterobacter) - Association aux aminosides si infection sévère
Pyocyanique Pseudomonas - Allergie aux -lactamines : Fluoroquinolones
aeruginosa Colimycine
B. fragilis - Amoxicilline-acide clavulanique
Anaérobies - Allergie aux -lactamines : métronidazole
Clostridium - Métronidazole
difficile - Allergie ou échec : vancomycine

ANTIVIRAUX
1) Anti-herpesviridae :
Action - Inhibition de l’ADN polymérase virale
- Forme activée préférentiellement dans les cellules infectées
Aciclovir Sensibilité - HSV1 et 2 et VZV
Résistance - EBV et CMV
Effets - Toxicité rénale si administration d’autres néphrotoxiques
indésirables - Administration possible pendant la grossesse
Action - Prodrogue de l’aciclovir, transformée dans le foie
Sensibilité - HSV1 et 2 et VZV
Valaciclovir Résistance - EBV et CMV
Effets - Toxicité rénale si administration d’autres néphrotoxiques
indésirables - Administration possible pendant la grossesse
Action - Analogue nucléosidique
Ganciclovir et Sensibilité - CMV
valganciclovir - Moindre mesure : HSV et VZV
Effets - Hématologiques : cytopénies
indésirables - Hydratation importante en cas d’utilisation de ganciclovir
Action - Inhibition de la DNA-polymérase virale
Sensibilité - CMV, VZV, HSV
Foscarnet Effets - Atteinte rénale : Insuffisance rénale
indésirables Tubulopathie : hypokaliémie, hypophosphatémie
- Ulcérations génitales (caustique par élimination urinaire)
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2) Antiviraux au cours de la grippe :

Molécules - Oseltamivir – Tamiflu®, Zanamavir – Relenza®
- Traitement de la grippe de l’enfant > 1 ans et de l’adulte
Indications - A débuter dans les 2 jours suivant le début des symptômes
Inhibiteurs de - Prophylaxie de la grippe, au cas par cas
la - Oseltamivir : Troubles digestifs : nausées et vomissements
neuraminidase Effets Adaptation posologique si insuffisance rénale
indésirables - Zanamavir : Bronchospasme
Eruption cutanée
- Contre-indication chez la femme enceinte
Inhibteurs de - Traitement historique de la grippe
la protéine M2 - Absence d’utilisation actuellement : Tolérance médiocre
Risque de résistance

3) Principaux antirétroviraux :
Molécules - Zidovudine, lamivudine, emtricitabine, abacavir, tenofovir
Action - Inhibe l’allongement de l’ADN proviral
Résistance - Mutation avec inhibition de l’intégration de l’inhibiteur
Inhibiteurs - Mutation qui favorise l’excision de l’inhibiteur après intégration
nucélosidique - Liés à l’inhibition de l’ADN polymérase mitochondriale :
(tidique) de la Hyperlactatémie : amaigrissement, fatigue, nausées
transcriptase Effets Risque d’acidose lactique
inverse secondaires Pancréatite
- Zidovudine : toxicité hématologique
- Abacavir : réaction d’hypersensibilité si patient HLA B5701 +
- Ténofovir : tubulopathie
Inhibiteurs Molécules - Efavirenz, etravirine, névirapine
non Action - Diminution de la flexibilité de l’ADN polymérase
nucélosidiques - Entraine une diminution de la capacité à synthétiser l’ADN
(tidique) de la Résistance - Acquisition rapide en cas de mauvaise observance
transcriptase Effets - Interactions médicamenteuses : cytochrome P450
inverse secondaires - Efavirenz : troubles de l’humeur, cauchemar
- Névirapine : rash cutané de disparition spontanée, hépatite
Molécules - Darunavir, lopinavir, ritonavir, tipranavir, fosamprenavir
Action - Inhibition de la protéase responsable de cliver des protéines
- Entraine la production de particules virales non infectantes
Inhibiteur de Résistance - Nombreuses résistances croisées entre les différentes molécules
la protéase Effets - Troubles métaboliques, lipodystrophie
secondaires - Interactions médicamenteuses : cytochrome P450
- Lopinavir, fosamprénavir, ritonavir : diarrhée
Molécules - Raltégravir
Inhibiteur de Action - Empêche le transfert de l’ADN proviral dans l’ADN de la cellule
l’intégrase Résistance - Mutation du gène de l’intégrase
Effets - Troubles digestifs : nausées et diarrhées
secondaires - Elévation des enzymes hépatiques et musculaires
Molécules - Enfuvirtide (injection sous-cutanée bi-quotidienne)
Inhibiteur de Action - Inhibe l’entrée du virus dans la cellule
fusion Résistance - Mutation de la gp41 avec diminution de l’affinité
Effets - Réaction au site d’injection : nodules indurés
secondaires - Majoration des pneumopathies bactériennes
Molécules - Maraviroc
Action - Inhibe l’entrée du virus dans la cellule cible
Anti-CCR5 Résistance - Rare, traitement des personnes en multi-échec
Effets - Troubles digestifs : nausées
secondaires - Elévation des enzymes hépatiques

ANTIFONGIQUES
1) Introduction :
Epidémiologie - Augmentation constante des infections fongiques invasives
- Liées à la majoration des facteurs d’immunodépression
Levures - Candida
Classification - Cryptococcus
mycologique Filamenteux - Dermatophytes
- Aspergillus, Penicillium, Fusarium
Dimorphiques - Histoplasmose, blastomycose
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2) Polyènes :
Molécules - Amphotéricine B, amphotéricine B liposomale
- Candida (glabrata et krusei moins sensibles que albicans)
Spectre - Aspergillus
- Cryptococcus
Effets - Allergique : Fièvre et frissons lors de l’administration
indésirables Prévenu par prémédication
- Toxicité rénale : moins importante en cas de forme liposomale

3) Azolés :
- Fluconazole : candidémie (sauf C. krusei)
Molécules - Itraconazole : mycoses exotiques, aspergillose
- Voriconazole : traitement de référence de l’aspergillose invasive
- Posaconazole : coccidioïdomycose, prophylaxie antifongique en hématologie
- Tous : Toxidermie
Effets Cytolyse hépatique
indésirables - Voriconazole : photosensibilité, arthralgies
- Itraconazole : hypokaliémie, HTA

4) Echinocandines :
Molécule - Caspofungine
- Candidoses systémiques
Indications - Traitement empirique chez le neutropénique
- Aspergillose invasive en deuxième ligne
Effets indésirables - Excellente tolérance

5) 5-FC :
Molécules - 5-FC + ambisome : Ancotil®
Spectre - Cryptococcose
- Troubles digestifs
Effets - Cytolyse hépatique
indésirables - Cytopénies
- Toxicité spécifique de l’ambisome

ANTIPARASITAIRES
Action - Paralysie musculaire du parasite

Nématodoses - Anguillulose
intestinales : Ivermectine Indications en - Larva migrans
France - Gale
- Oxyurose - Pédiculose
- Ascaridiose - Filarioses
Effets - Rares troubles digestifs
- Trichocéphalose secondaires - Encéphalite si charge élevée de Loa loa
- Anguillulose - Nématodoses intestinales
- Giardiose
- Taeniasis Albendazole Indications - Hydatidose
- Cysticercose
- Ankylostomose
- Trichinellose
Effets - Troubles digestifs
secondaires - Céphalées
Indications - Schistosomoses
Praziquantel - Cysticercose
Effet secondaire - Céphalées
- Amoebose
Indications - Giardiose
Métronidazole - Trichinose
Effets - Effet antabuse
secondaires - Troubles digestifs, éruption cutanée
Antipaludiques - Cf. item 166