Vous êtes sur la page 1sur 3
NOUVEAU PROGRAMME ITEM 155 TUBERCULOSE DE L’ADULTE ET DE L’ ENFANT - Connaître les populations

NOUVEAU PROGRAMME ITEM 155

TUBERCULOSE DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT

- Connaître les populations à risque de tuberculose et l'épidémiologie de la résistance du BK

- Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron gamma

- Diagnostiquer une primo infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l'immunodéprimé.

- Connaître les principes du traitement d'une tuberculose dans ses différentes localisations, et de sa surveillance notamment de l'observance.

Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l'entourage d'un patient atteint de tuberculose.

-

Zéros

- Bacilles acido-alcoolo- résistants (BAAR)

- Culture sur milieu de Löwenstein

- Granulome épithélioïde

et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

- IDR à la tuberculine

Test à l’interféron gamma

-

-

Chimioprophylaxie :

 

o

Nourrisson

o

Immunodéprimés

o

ITL

o

INH 6 mois

-

Bilan préthérapeutique :

créatinine, BHC, uricémie, FO, vision des couleurs

- Surveillance :

transaminases, RxT, BK- crachats

- Corticothérapie :

méningite, miliaire,

péricardite

- RMP inducteur

enzymatique : attention

AVK, POP, corticoïdes, antiviraux

- Déclaration obligatoire

- Sérologie VIH

- Education : observance

- Isolement respiratoire

- Recherche de sujets

contacts : clinique, IDR,

radiographie thoracique

- Tuberculose

disséminée : miliaire,

ganglionnaire, mal de Pott, neurologique

Sueurs nocturnes :

- Tuberculose

- Lymphome

- Infection à VIH

- Endocardite subaiguë

- Brucellose

- Hyperthyroïdie

1. Introduction :

Introduction

-

Maladie infectieuse transmissible

-

Agent pathogène Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK)

Epidémiologie

-

2 ème cause mondiale de décès par maladie infectieuse

-

8,5 cas pour 100 000 habitants en France : incidence faible

 

- Transmission aérienne par les gouttelettes de Pflügge

Histoire

-

Primo-infection tuberculeuse (PIT) le plus souvent asymptomatique

naturelle

-

Infection tuberculeuse latente = PIT asymptomatique

-

Tuberculose maladie : passage à n’importe quel moment entre PIT et TM

2. Primo-infection tuberculeuse :

 

- Asymptomatique le plus souvent : simple virage de l’IDR tuberculine

Clinique

-

Symptomatique : Altération de l’état général, fièvre, Kérato-conjonctivite phlycténulaire, Adénopathies cervicales Toux/dyspnée Erythème noueux

Radiographie

-

Complexe primaire : Nodule : chancre d’inoculation Adénopathie médiastinale hilaire, homolatérale

thoracique

Evolution

-

Guérison spontanée 90% cas (70% chez les immunodéprimés)

-

Tuberculose maladie : 5% dans les 2 ans après la PIT et 5% après 2 ans

3. Tuberculose maladie pulmonaire :

 

-

Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux

-

Facteurs de risque : Absence de vaccination par le BCG Notion de contage ancien ou récent Situation de précarité, immigré d’une zone d’endémie Immunodépression, VIH, toxicomanie IV

Anamnèse

-

Début insidieux avec évolution sur plusieurs mois

-

Signes fonctionnels : Altération de l’état général avec amaigrissement Fièvre et sueurs nocturnes

-

Signes respiratoires : Toux prolongée, productive ou non Hémoptysie Dyspnée, douleur thoracique

 

-

Général :

Température

Examen

Poids, taille et IMC

physique

-

Examen physique généralement pauvre

-

Recherche d’un épanchement pleural ou d’un syndrome de condensation

   

-

Peut être normale

Radiographie

-

Lésions : nodules, infiltrats, cavernes (lésions excavées)

 

thoracique

-

Topographie :Segments supérieurs et postérieurs des lobes

 

-

Séquelles : Dilatation des bronches, calcifications

 

-

Tests indirects : IDR à la tuberculine avec lecture à 72h Test à l’interféron si âge > 15 ans

-

Prélèvements : ECBC 3 jours de suite (BK crachats) Tubage gastrique si pas de crachat Si échec : lavage bronchio-alvéolaire Hémocultures sur milieu Isolator ®

 

Bilan

infectieux

 

-

Examen direct : Coloration de Ziehl-Nielsen (ou auramine) Recherche de BAAR PCR Bacille de Köch

-

Culture sur milieu de Lowenstein : antibiogramme obligatoire

Paraclinique

 

Histologie

-

Biopsie adénopathie, pleurale, hépatique

 

-

Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse

 

-

ECBU (seul examen systématique) : leucocyturie aseptique

-

NFS : atteinte médullaire

 

Bilan

-

Ionogramme : hyponatrémie par SIADH

d’extension

-

Ophtalmologique : nodules de Bouchut au fond d’œil

 

-

Bilan hépatique : atteinte hépatique

-

Ponction lombaire sur points d’appel

 

Terrain

- Sérologie VIH 1 et 2 avec accord

 

Traitement

-

Bilan préthérapeutique : cf. ci-dessous

NOUVEAU PROGRAMME Ponction lombaire : - Liquide clair - Formule panachée : o Hyper-

NOUVEAU PROGRAMME

Ponction lombaire :

-

Liquide clair

-

Formule panachée :

o

Hyper-

protéinorachie et

hyper-cellularité

modérées

o

Prédominance

lymphocytaire

-

Hypoglycorachie

-

BAAR, culture,

antibiogramme

- PCR BK

Atteinte séreuse :

- Liquide citrin, exsudatif

- Lymphocytaire

- Hypo-glycopleurie

- Biopsies

- Examen direct, culture

Tuberculose MDR :

- Multidrug resistant

- Résistance à l’INH et la RMP

- 1,4% en France

Tuberculose XDR :

- Extensively drug-

resistant

- Résistance à l’INH, la RMP, toutes les fluoroquinolones et au moins un antibiotique de 2 nde ligne

- Mortalité importante

- Exceptionnelle en

France

Femme enceinte : - Quadrithérapie classique 6 mois : o Rifampicine o Isoniazide o Pyrazinamide
Femme enceinte :
-
Quadrithérapie
classique 6 mois :
o
Rifampicine
o
Isoniazide
o
Pyrazinamide (2
mois)
o
Ethambutol (2
mois)
- Supplémentation de la
mère et de l’enfant en
vitamines K et B 6
Nourrisson :
-
Trithérapie :
o
Rifampicine
o
Isoniazide
o
Pyrazinamide

4. Autres localisations :

   

-

Dissémination hématogène de la tuberculose

-

Atteinte des 2 champs pulmonaires et systémique

Miliaire

-

Signes généraux intenses : AEG et fièvre

Pulmonaires

tuberculeuse

-

Dyspnée

-

Radiographie de thorax ou TDM :

Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire Lésions bilatérales et symétriques

Pleurésie

-

Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous-pleural

tuberculeuse

-

Syndrome pleural

 

-

Biopsies pleurales : examen très sensible

Pneumonie

-

Ensemencement de BK à partir d’une caverne

aiguë

-

Tableau de pneumonie aiguë communautaire

 

Ganglionnaire

-

Adénopathie volumineuses, diffuses +/- fistulisées

Extra-pulmonaires

Osseuse

-

Mal de Pott : spondylodiscite subaiguë

-

Arthrite tuberculeuse

Péricardite

-

Possible tamponnade et péricardite chronique constrictive

Méningite

-

Tableau subaigu avec signes neurologiques

Génito-

-

Leucocyturie aseptique

urinaire

-

Orchy-épididymite

Surrénale

-

Insuffisance surrénale chronique

-

Calcifications surrénales bilatérales à l’ASP (pathognomonique)

Hépatique

-

Granulomes hépatiques

 

Digestif

-

Syndrome dysentérique

5. Traitement curatif :

Indications

-

Primo-infection symptomatique (clinique ou radiologique)

-

Tuberculose-maladie (suspicion ou confirmation)

   

-

Troubles digestifs (nausées)

 

Isoniazide

-

Hépatite

 

-

Polynévrites sensitivomotrices si carence en B 6

Molécules et

 

-

Inducteur enzymatique: Adaptation AVK Contraception mécanique

effets

 

Rifampicine

secondaires

 

-

Coloration orange des sécrétions : observance

 

Ethambutol

-

Névrite optique rétrobulbaire (NORB)

Pyrazinamide

-

Cytolyse hépatique

-

Hyperuricémie : contrôle de l’observance

 

-

NFS - plaquettes,

 

Bilan

-

Bilan hépatique complet, fonction rénale, uricémie,

préthérapeutique

-

Bilan ophtalmologique : vision des couleurs

-

β-hCG chez la femme

 
 

-

Prise unique quotidienne 1 h avant le repas, traitement prolongé

Schéma

-

Schéma classique : Quadri-antibiothérapie pendant 2 mois Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 4 mois

thérapeutique

-

Schéma alternatif : Tri-antibiothérapie (INH + RMP + EMB) 3 mois Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 6 mois

-

Corticothérapie : forme miliaire ou neuro-méningée ou péricardite

 

-

Clinique : J 15 , M 1 , M 2 , M 4 , M 6 , M 9 , M 12

-

Radiologique : M 1 , M 2 , M 6 , M 12 , M 18 , M 24

-

Bactériologique : J 15 , M 1 puis jusqu’à négativation

-

Biologique : BHC hebdomadaire pendant 1 mois puis mensuel

Surveillance

ALAT < 3N : Surveillance rapprochée jusqu’à normalisation ALAT 3-6N : Arrêt PZA et poursuite schéma trithérapie 9 mois ALAT > 6N : Arrêt PZA et INH puis réintroduction INH ½ dose

-

Bilan ophtalmologique : mensuel pendant la prise d’EMB

-

Observance :

Coloration orangée des sécrétions : urine, larmes Hyperuricémie : arthralgie, possible crise de goutte

 

-

Isolement respiratoire jusqu’à négativation (au moins 15 jours)

-

Supplémentation en vitamine B 6

-

Déclaration obligatoire anonyme : TM confirmée ou suspectée ITL si âge < 15 ans

Mesures

-

Education : Objectifs et effets secondaires des traitements Nécessité d’une observance parfaite Nécessité d’une contraception efficace

associées

-

Prise en charge à 100%

-

Enquête et dépistage des sujets contacts Examen clinique complet Radiographie thoracique Test indirect à renouveler à 3 mois si négatif (recherche un virage)

NOUVEAU PROGRAMME Déclaration de la tuberculose : - Signalement en urgence au CLAT - Notification

NOUVEAU PROGRAMME

Déclaration de la tuberculose :

- Signalement en

urgence au CLAT

- Notification anonyme à l’ARS

- Déclaration des

« issues de traitement » à l’ARS

Négativation de

l’IDR :

- Syndrome de Lofgrën (Sarcoïdose)

- Corticothérapie

- Tuberculose miliaire

- Dénutrition

- Infection virale

(rougeole)

- Immunodépression

Indications du

dépistage d’une

ITL :

- Sujets contacts d’une tuberculose

- Patients VIH

- Avant traitement par anti-TNF alpha

- Patients dialysés

chroniques

- Avant greffe d’organe

solide ou de cellules souches hématopoïétiques

- Immigrés en

provenance d’une zone de forte endémie

- SDF, patients usagers

de drogues IV, détenus

6. Recherche d’une infection tuberculeuse latente :

Objectifs

-

Dépister les infections latentes à haut risque d’évoluer vers une tuberculose

 

-

Sujets contacts : famille, classe, bureau

Sujets

-

Avant traitement par anti-TNF

concernés

-

Bilan lors du diagnostic du VIH

-

Patients dialysés chroniques, patient en attente de greffe d’organe

-

Professionnels de santé

-

Enquête épidémiologique de prévalence de l’infection tuberculeuse latente

 

-

-

Forte contagiosité du cas index : Bacillifère (examen direct positif) Cavités à la radiographie thoracique

Période de contagiosité : 3 mois avant le diagnostic 15 jours après la mise en route du traitement

Risques

d’infection

après

exposition

-

Type de contact : Degré de proximité, degré de confinement et durée

   

-

Injection en intradermique de 0,1mL de tuberculine

-

Mesure à 72h de l’induration palpable

-

IDR négative : diamètre < 5mm

IDR à la tuberculine

-

Suspicion d’infection tuberculeuse latente :

o

≥ 5mm chez l’immunodéprimé

Moyens

 

o

≥ 10mm : En l’absence de vaccination par le BCG

diagnostiques

o

≥ 15mm si antécédent de vaccination par le BCG

o

Virage tuberculinique : augmentation ≥ 10mm entre 2 IDR à 3 mois d’intervalle

-

Refaire l’IDR à 3 mois si négative à la recherche d’un virage

IGRA

-

Test de réponse à l’interféron gamma

 

-

Chimioprophylaxie primaire : nourrisson ou immunodéprimés

-

Chimioprophylaxie secondaire :

Traitement

Infection tuberculeuse latente de l’enfant < 15 ans Infection tuberculeuse latente récente (< 2 ans) de l’adulte Infection tuberculeuse latente et nécessité de traitement par anti-TNF

-

Modalités : Isoniazide monothérapie pendant 6 mois Ou Isoniazide + rifampicine 3 mois

7. Algorithme de dépistage :

Consultaion et radiographie thoracique Tuberculose maladie : traitement Dernier contact < 8 semaines Dernier
Consultaion et radiographie thoracique
Tuberculose maladie : traitement
Dernier contact < 8 semaines
Dernier contact > 8 semaines
Convocation à 8
semaines
IGRA/IDR
Positif
Négatif
ITL
Pas d'ITL
Pas de traitement
Traitement
A 12 à 24 mois : consultation +
radiographie thoracique

8. Vaccination :

 

-

Limiter le risque de tuberculose neuro-méningée (90%)

Objectifs

-

Limiter le risque de miliaire tuberculeuse (70%)

-

Limiter le risque de tuberculose pulmonaire (50%)

Indications

-

Enfant < 15 ans: Nés dans un pays de forte endémie Ayant 1 des parents originaire de ces pays Devant y séjourner plus de 1 mois Vivant en Ile-de-France Antécédents familiaux de tuberculose

-

Toute situation jugée à risque par le médecin traitant

 

-

Le plus tôt possible

Modalités

-

Injection BCG intra dermique stricte

-

Après contrôle IDR si âge > 3 mois

Complications

-

Rares : Suppuration locale du site d’injection Adénite suppurée BCG-ite généralisée grave chez l’immunodéprimé

Contre-

-

VIH

indications

-

Tout état d’immunodépression