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ITEM 165
INFECTIONS A VIH
- Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
- Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH.
- Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
- Reconnaître une primo infection par le VIH.
- Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
- Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
- Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
- Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
Zéros DIAGNOSTIC, PREVENTION, PRISE EN CHARGE
Phase de primo-infection : 1. Introduction – Epidémiologie – Physiopathologie :
- Asymptomatique le plus - Famille des rétrovirus ; 2 types VIH-1 et VIH-2
souvent - Cycle : Reconnaissance par la GP120 de récepteurs cellulaires
- Symptomatique avec VIH Retro-transcription de l’ARN VIH par la transcriptase inverse
syndrome pseudo-grippal, Intégration de l’ADN viral dans le génome grâce à une intégrase
rash cutané, pharyngite, Production de nouvelles particules virales : 5 milliards/jour
splénomégalie, - Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années
adénopathies, syndrome - Réplication rapide du virus avec destruction des LT-CD4
mononucléosique, Physiopathologie - Contrôle temporaire de l’infection puis émergence de clones résistants
cytopénies et cytolyse - Affaiblissement progressif immunitaire : SIDA
hépatique - Délai primo-infection Ŕ SIDA = 10 ans
- 33 millions de cas infectés au monde, 2,8 millions de décès par an
Phase chronique : 3 stades Epidémiologie - France 150.000 personnes infectées dont 30000 l’ignorent
- A : asymptomatique - Transmission : sanguine, sexuelle et mère-enfant
HIVAN : Cinétique
- HIV associated
nephropathy
- Essentiellement les
sujets d’origine africaine
Test de dépistage : ELISA
- Syndrome néphrotique
d’installation brutale
Négatif Positif
- Evolution rapide vers
l’insuffisance rénale Absence d'infection Confirmation par Western-Blot
terminale Tests (sauf infection < 6 semaines)
Négatif Positif
Maladie de Kaposi : Test de dépistage sur
Absence d'infection
- Sujets caucasiens, second prélèvement
homosexuels masculins - Résultat du test rendu par le médecin qui a prescrit le test
- Un test négatif doit orienter vers les mesures de prévention
- Liée au pouvoir
- L’annonce doit être franche et sincère sans brutalité ni moralisme
oncogène de HHV8
Consultation - Message personnalisé avec réponses aux questions du patient
- Lésions cutanées post-test - Education du patient à l’histoire naturelle de la maladie, aux traitements
infiltrées violacées - Evoquer les conséquences personnelles, familiales, socioprofessionnelles
- Lésions muqueuses - Education aux mesures de prévention, dépistage de l’entourage
(palais) - Confiance médecin-malade : confidentialité, disponibilité, soutien
- Adresser le patient dans un centre de référence hospitalier
- Extension cutanée et
viscérale (tube digestif, 5. Bilan initial d’un patient vivant avec le VIH :
poumon…)
- Historique de la contamination
- Diagnostic clinique et - Habitus : vie familiale et relationnelle, désir d’enfants
histologique Anamnèse - Social : niveau de ressources et couverture sociale
- Traitement : - Comorbidités : Facteurs de risque cardio-vasculaire, toxicomanie
chimiothérapie - Statut vaccinal
(anthracycline - Signes d’évolutivité : fébricule vespérale, sueurs nocturnes…
liposomale) - Examen clinique complet
- Poids et poids de forme, pression artérielle, tour de taille
Examen - Recherche d’adénopathies
Encéphalite à VIH :
clinique - Examen de la cavité buccale et du tégument
- Syndrome démentiel - Examen des organes génitaux externes et de la marge anale
- Bandelette urinaire : recherche d’une protéinurie
- IRM : atteinte
- Bilan VIH : Typage lymphocytaire CD4/CD8
substance blanche et
Charge virale : ARN VIH plasmatique
grise
Test génotypique de résistance et sous type VIH-1
- LCR : charge virale et Statut HLA B*5701
protéinorachie élevées - Infections associées : Bilan IST : VHB, VHC, TPHA-VDRL (+VHA)
Sérologies toxoplasmose et CMV
Paraclinique Quantiféron
Blip : Si CD4 < 200/mm3 : radiographie thoracique
Si CD4 < 100/mm3 : PCR CMV et fond d’œil
- Charge virale Antigène cryptocoque
ponctuellement - Pré-thérapeutique : NFS-plaquettes
détectable, sans Bilans hépatique, rénal, phosphorémie
confirmation sur - Facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
prélèvement ultérieur Bilan lipidique et glycémie
- Correspond à un - Consultation gynécologique (FCV et hCG) et proctologique
accident de réplication
- Contemporain d’une
baisse d’observance ou
d’un épisode infectieux
NOUVEAU PROGRAMME
8. Suivi du patient :
Rythme - Consultations rapprochées au début : J15, M1, M2, M3
- Tous les 3 à 6 mois à l’état d’équilibre
- Evènements intercurrents depuis la dernière consultation
Anamnèse - Observance du traitement
- Tolérance du traitement : signes digestifs
- Général : Température
Poids, taille et IMC
Examen - Cardio-vasculaire : Pression artérielle
physique Auscultation cardiaque et des trajets vasculaires
Palpation des pouls périphériques
- Recherche d’un syndrome de restauration immunitaire
- Tolérance : lipodystrophie
- Efficacité : Charge virale
Lymphocytes T CD4 et CD8
Chaque - Tolérance : NFS
bilan Bilan hépatique : ASAT/ALAT, -GT, bilirubine
Bilan rénal : Créatinine
Phosphorémie (si ténofovir)
Protéinurie et glycosurie
- Cardio-vasculaire : EAL, glycémie à jeun
ECG
- Bilan infectieux : Syphilis : TPHA Ŕ VDRL
Sérologie toxoplasmose
Paraclinique Bilan Sérologie CMV
annuel Hépatites virales A, B et C
- Si CD4 < 100/mm3 : antigène cryptocoque, PCR CMV, FO
- Frottis cervico-vaginal : Annuel à l’état stable
Bi-annuel si CD4 < 200/mm3
- Anuscopie : chez les homosexuels masculins
- Echec virologique
- Toxicité dose dépendante
- Interaction médicamenteuse attendue
Indication - Insuffisance hépatique
du dosage - Insuffisance rénale
des ARV - Co-infection VHB ou VHC
- IMC anormal
- Enfant
- Malabsorption