Gynécologique : diagnostique, torsion annexe, GEU
Anesthésie pour
coelio-chirurgie
Introduction :
-La cœlioscopie (ou laparoscopie)c’est une
technique chirurgicale mini invasive. Utilisé en
chirurgie En chirurgie digestive gynécologique,
urologique, bariatrique et une technique
chirurgicale moderne qui a débuté en 1940.le
développement de la cœlioscopie opératoire est un
des progrès les plus important de ces quinze
dernières années. Cette technique est devenue le
traitement chirurgical de référence dans de
nombreuses indications.
Intérêt : suites chirurgicales plus simples et
meilleure réhabilitation (douleur moins longue et
reprise du transit plus précoce)
Intérêt de la question :
*Diminution de la morbidité post opératoire
*Réduction du taux d’infections du site opératoire
*Diminution du risque d’adhérences intra
abdominales
*Diminution de la durée d’hospitalisation
*Intérêt esthétique
*Douleurs post opératoire moins importantes
*Réhabilitation post opératoire précoce
*Reprise de transit plus précoce
*Diminue le saignement
Technique :
-Insertion du premier trocart dans la cavité
abdominale sous contrôle de la vue après une
incision des différents plans jusqu’au
pneumopéritoine (open coelioscopie). Insufflation
progressive du pneumopéritoine 10-12 mmhg
Puis sous contrôle vidéo les trocarts opérateurs sont
installés en fonction du geste à réaliser (principe de
triangulation des trocarts dont le sommet du
triangle est centré sur l’organe)
Indications :
En chirurgie digestive :
Intrapéritonéale : cholécystectomie, hépatectomie,
colectomie
Extrapéritonéale : cure d’hernie inguinale, surrénales
Chirurgie bariatrique : gastroplastie, bypass
Urologie :
Rétropéritonéale : chirurgie du rein, du haut appareil
urinaire
Sou péritonéale : prostate, bas appareil urinaire
non rompue
Pédiatrie : cure RGO, testicules non palpable
cholécystectomie, appendicectomie torsion
d’annexes.
Problèmes posés :
1-PPP la technique(coeliochirurgie) :
lié au Physiopathologie du pneumopéritoine :
Les exigences de la coeliochirurgie (insufflation de
CO₂, hyperpression intra-abdominale, position
déclive ou proclive) induisent des variations
hémodynamiques et ventilatoires qu’il faut
prendre en compte en anesthésie :
Conséquences Hémodynamiques
•Diminution du débit cardiaque proportionnelle à
la pression intrapéritonéale si > 8 mmHg
• Diminution du retour veineux par compression
de la VCI
• Augmentation de la pression intrathoracique
• Élévation des RVS (par compression mécanique
et phénomène humoral dont sécrétion de
vasopressine)
•baisse de la précharge et augmentation de la
postcharge.
Conséquences sur les circulations régionales
- Chute du débit mésentérique (24%) et
hépatique si P>12 mmHg
-Risque d’ischémie gastrique et intestinale
- Oligurie par compression du parenchyme rénal et
des vaisseaux et élévation du taux d’ADH
Conséquences sur la fonction respiratoire
- Hypercapnie par absorption du CO₂ péritonéal,
augmentation des pressions des voies
aériennes,
-Diminution de la compliance, de la CV ,CRF et
altération des rapports ventilation/perfusion.
2-PPP le patient :
Contre-indications absolues
-Emphysème pulmonaire bulleux
-Pneumothorax spontané récidivant.
-CIA ou CIV
-Dérivation ventriculo ou lombopéritonéale,
-HIC.
-Shunt péritonéo-jugulaire (shunt de Leveen).
-Glaucome aigu.
-Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible.
Contre-indications relatives
Il faut garder à l’esprit quelques situations à risque
comme
- l’insuffisance cardiaque non compensée,
-l’insuffisance coronaire
-les valvulopathies sténosantes
- BPCO, l’obésité, la grossesse et les
antécédents chirurgicaux abdominaux.
-Les risques liés à l’insufflation abdominale peuvent
être évités par la technique de suspension de la
paroi abdominale.

3-PPP l’anesthésie :
• ALR
Déconseillée, vu l’irritation diaphragmatique par
co2 et les frisson per-opératoire et les positions
nécessaires à la coeilioscopie
• AG
Avec intubation trachéale (répercussions
respiratoires et risque de régurgitations)
Risque important d’intubation sélective du fait
de l’ascension du médiastin après le
pneumopéritoine
Période pré-opératoire :
1-Evaluation pré-opératoire :
Interrogatoire et examen clinique :
-Pathologie susceptible d’aggraver les effets HD
et ventilatoires
-CI absolues ou relatives
-La préparation psychologique avec information
préopératoire incidents- conversion en laparotomie.
-Examen de l’extrémité céphalique
Examen paraclinique :
FNS, bilan d’hémostase,
groupage,gly,ionogramme,fonction rénale
2-Prémédication :
Anxiolytique : hydroxyzine, BZD
Prévention des NVPO Et le Jeun préopératoire.
3-Choix de la technique :
L’anesthésie locorégionale pourrait être utilisée
pour la coelioscopie mais l’irritation
diaphragmatique par le CO₂, les frissons
peropératoires et les positions nécessaires à la
coelioscopie
l’anesthésie générale avec intubation et
ventilation contrôlée reste la technique habituelle.
L’analgésie par péridurale thoracique peut être
indiquée pour des chirurgies sous mésocoliques
en plus de l’AG. Une perfusion continue de
xylocaïne + kétamine peut également être
indiquée, en alternative à l’APD, pour certaines
chirurgies longues et douloureuses, dans le but
d’une épargne morphinique.
Période per-opératoire :
Installation :
-Sur matelas chauffant
-En DD,le bras gauche le long du
corps,DL,Trendelenburg(nécessite la mise en place
des épaulières)
Bras droit en abduction.
-Protection des points d’appuis
Monitorage : habituel avec une attention
particulière au capnographe et à la pression des
voies aériennes, de la curarisation.
De plus, en fonction de la pathologie associée :
-Pression et gazométrie artérielles (cathéter
artériel) pour évaluer le gradient artériolo-alvéolaire
de la PCO₂
Débit cardiaque et fonction VG (Doppler
transoesophagien, écho-Doppler
transoesophagien).
Induction :
-En fonction du terrain
-Hypnotique :La plupart des cas PROPOFOL qui
permet une induction calme et rapide et diminue le
risque de vomissements postopératoires.
Morphiniques : fentanyl, rémifentanyl.
Protoxyde d’azote à éviter. Il va diffuser
rapidement dans le pneumopéritoine et il existe un
risque théorique d’explosion de l’hydrogène ou
du méthane en cas de perforation digestive. De
plus, il est émétisant et diffuse en cas
d’emphysème.
-curare :Nécessité de maintenir une bonne
curarisation jusqu’à l’exsufflation il est conseillé
d’utiliser des curares de durée d’action courte ou
intermédiaire avec un monitorage et une
antagonisation.
-Penser à l’infiltration chirurgicale
d’anesthésiques locaux sur le site chirurgical et
dans les orifices de trocards (ex : ropivacaïne 2
mg/mL, 10 mL en sous cutané au niveau des
orifices de trocarts + ropivacaïne 95 mg en
intrapéritonéal)
Modalités de ventilation :
-Vt = 6 à 8 mL/kg pour et CO₂ < 38 mmHg.
-Fréquence et rapport I/E adéquat pour obtenir
une pression des voies aériennes ≤ à 25 mmHg.
-Intérêt d’une PEP (max 5 cm d’H₂O) malgré la
baisse du retour veineux car augmente la CRF.
Entretien :
Pour l’entretien de l’anesthésie, le choix doit se porter
sur des produits peu cardiodépresseurs et pourvus d’une
action vasodilatatrice
L’AIVOC trouve ici l’une de ses indications.
Curarisation profonde et stable
Insufflation de CO2 :
-Progressive chez un patient normovolémique
Chez un patient bien curarisé, anesthésie profonde
Si augmentation rapide du CO2, vérifier la position
des trocarts, le débit d’insufflation, approfondir
l’anesthésie.
Surveillance spécifique à la coelioscopie :
-Pose d’une sonde gastrique avant la ponction
abdominale et d’une sonde urinaire (limite le
risque de perforation).
Pression d’insufflation abdominale < 15 mmHg.
Pression d’insufflation rétropéritonéale < 10 mmHg.
Pression d’insufflation thoracique < 10 mmHg.
-Position déclive ou proclive : < 15°.
-Protection des points de compression :
épaulières, position des membres supérieurs.
-En présence d’une pneumopathie ou d’une
insuffisance cardiaque, le gradient artériolo-
alvéolaire de la pression partielle de CO₂ peut
s’accroître.
Complications à surveiller :
01-L’embolie gazeuse de CO₂ :
-Surtout au début de l’insufflation péritonéale, plus
rarement au cours de la chirurgie, mais aussi après
l’exsufflation.
-Le diagnostic de la forme subaiguë repose sur
une augmentation mal contrôlable de l’etCO₂.
-L’embolie gazeuse de CO₂ peut être aiguë
d’emblée. En l’absence de traitement, la forme
subaiguë évolue vers la forme aiguë :
( tachycardie, hypotension, collapsus, arrêt
cardiaque,) baisse de l'etCO₂, signes d’IVD,
baisse du débit cardiaque (exsufflation, O₂ pur,
Trendelenburg et DLG, hyperventilation et
caisson hyperbarre).
02-Le collapsus cardiovasculaire :
il est dû à une lésion d’un gros vaisseau ou à
l’association de la diminution du retour veineux et
de l’augmentation des résistances vasculaires
systémiques sur une cardiopathie préexistante.
03-Les troubles du rythme cardiaque
-Consécutifs à l’hypercapnie ou à l’irritation
myocardique mécanique (thoracoscopie).
04-Complications ventilatoires possibles :
-Traitement analgésique multimodal : infiltration
chirurgicale, antalgiques de palier 1 dont AINS
(efficace sur les douleurs scapulaires dues à
l’irritation péritonéale) et morphiniques.
CONCLUSION :
-Les progrès fulgurants de la coeliochirurgie ont fait
naître des situations à risque nouvelles, ou ont
réactualisé des problèmes un peu oubliés.
-Ces accidents ne doivent pas pour autant condamner
cette technique chirurgicale mais conduire à une
réflexion sur notre pratique et celle des
coeliochirurgies, permettant de mieux cerner les
situations critiques, d'en analyser les causes et d'en
définir les moyens de prévention.

Critères de conversion :
-Diminution non contrôlée du SPO2
-Augmentation non contrôlée Et CO2
-Emphysème sous cutané rapidement évolutif
-Mauvaise tolérance hémodynamique
-Embolie gazeuse
Période post-opératoire :
-L’exsufflation doit être complète et le réveil
progressif.
-Les poussées hypertensives sont possibles par
levée du retour veineux.
-La présence d’un emphysème sous cutané doit
faire rechercher un épanchement pleural et
médiastinal. Il existe alors un risque de résorption
secondaire du CO₂ avec hypercapnie.
-Traitement antiémétisant systématique.