¶ 150-A-40

Endométriomes ovariens
N. Paillocher, L. Paris, F. Boussion, V. Cotici, A. Croué, E. Anglade, L. Catala,
P. Descamps

L’endométriome ovarien, isolé ou associé à d’autres lésions, est une localisation fréquente de
l’endométriose. Sa symptomatologie, totalement aspécifique, est dominée par les douleurs et l’infertilité.
L’échographie est l’examen paraclinique de référence assurant une sensibilité de 80 % et une spécificité
de 90 %, l’imagerie par résonance magnétique étant réservée au diagnostic des endométriomes
atypiques. En dehors des patientes de plus de 40 ans, où la confirmation histologique est nécessaire, la
prise en charge thérapeutique des endométriomes ovariens doit, le plus souvent, s’intégrer dans une
stratégie prenant en compte l’ensemble de la pathologie endométriosique. Le traitement chirurgical
conservateur par voie cœlioscopique est la règle. La kystectomie intrapéritonéale avec exérèse de la paroi
kystique semble la technique la plus adaptée. Cependant, lorsque le kyste apparaît trop volumineux ou
que la dissection paraît techniquement difficile (moins de 10 % des cas), il faut privilégier le traitement en
deux temps associant fenestration du kyste par cœlioscopie, traitement médical pendant 3 mois par
analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) suivi d’une nouvelle cœlioscopie
permettant la réalisation d’une coagulation au laser CO2 de la paroi interne du kyste. Le recours aux
techniques de procréation médicalement assistée n’est pas une contre-indication même si les liens de
causalité ne sont pas clairement établis.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Endométriome ovarien ; Kystectomie ; Fenestration vaporisation-laser

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 L’endométriose se définit par la présence de tissu endométrial
ectopique situé à distance de l’endomètre et sans connexion
¶ Physiopathologie 1 avec lui. Un endométriome correspond à une masse d’endomé-
¶ Anatomopathologie 2 triose solide ou kystique [1] . Par voie de conséquence, un
Aspect macroscopique 2 endométriome ovarien définit un nodule d’endométriose solide
Aspect cytologique 2 ou kystique localisé à l’ovaire.
Aspect histologique 2 L’endométriose est généralement retrouvée dans 2 à 10 % des
Endométriome ovarien et cancer 2 cas dans la population générale et l’ovaire, atteint isolément ou
associé à d’autres lésions d’endométrioses, est l’une des locali-
¶ Clinique 2
sations les plus fréquentes, estimée entre 31 et 44 % [2] .
Symptômes 2
Cliniquement, il est estimé que des endométriomes ovariens
Examen clinique 3 sont retrouvés chez près de 22 % des femmes présentant une
¶ Examens paracliniques 3 infertilité ou des douleurs pelviennes chroniques [3]. Enfin,
Échographie 3 d’après une étude épidémiologique récente sur les kystes de
Imagerie par résonance magnétique (IRM) 3 l’ovaire d’aspect bénin, l’endométriome ovarien représente 20 %
Dosage du marqueur sérique Ca 125 4 des kystes examinés après chirurgie [4].
Cœlioscopie « diagnostique » 4 Cette entité nosologique est donc relativement fréquente
justifiant que ce sujet soit traité indépendamment de la patho-
¶ Traitement 4
logie endométriosique et indépendamment de la prise en charge
Abstention thérapeutique 4
des kystes ovariens.
Traitement médical 5
Ponction sous contrôle échographique 5
Traitement chirurgical 5
■ Physiopathologie
¶ Infertilité et endométriome ovarien 6
La physiopathologie de l’endométriose est un sujet relative-
¶ Conclusion 7
ment controversé longtemps dominé par deux théories qui
semblent s’opposer. La théorie de la métaplasie, plus ancienne,

Gynécologie 1
150-A-40 ¶ Endométriomes ovariens

évoque une transformation de l’épithélium de l’ovaire en tissu

endométrial par métaplasie [5]. La théorie de l’implantation
propose, quant à elle, un reflux de fragments d’endomètre par
les trompes pendant les règles puis une implantation de ces
fragments sur l’ovaire [6]. La théorie de la métaplasie n’explique
que la formation des endométriomes ovariens et les lésions
d’endométriose externe fréquemment associées sont alors
expliquées par extension de cette hypothèse à la séreuse
péritonéale. La théorie de l’implantation implique une cascade
d’évènements allant du simple reflux à l’inflammation [7] .
Depuis quelques années, une nouvelle théorie émerge. Il s’agit
de la théorie d’induction qui repose sur une déficience du
système de défense immunitaire [8]. Au total, il est probable que
l’histogenèse de l’endométriose implique ces trois théories.
Dans le cas précis de l’endométriome ovarien, plusieurs
controverses existent également. Il était admis que le tissu
endométriosique se dépose sur le parenchyme ovarien, pénètre
dans le cortex ovarien comme « un insecte pénétrant dans une
pomme » puis grossisse au rythme des cycles menstruels [9]. Figure 1. Aspect histologique typique d’un endométriome ovarien.
Cependant, Brosens et al., en 1994, ont relancé une hypothèse 1. Lumière kystique ; 2. remaniements hémosidériques ; 3. endomètre ;
datant de 1957 qui proposait le développement des endomé- 4. chorion cytogène ; 5. parenchyme ovarien ; 6. follicule primaire.
triomes ovariens à la surface de l’ovaire puis une invagination
de ce kyste dans le cortex ovarien au décours des différents
cycles menstruels [10]. néoplasique au sein de la tumeur, un type histologique de la
Au total, l’histoire naturelle de l’endométriome ovarien lésion compatible avec une origine endométriale et l’absence
conduit à la formation d’un kyste hémorragique hormonosen- d’autre étiologie tumorale potentielle [12]. Concernant l’endo-
sible qui augmente de volume au décours des hémorragies métriose ovarienne, la fréquence d’une telle éventualité est
successives, réalisant un effet de masse. évaluée à 5 % avec un pic d’incidence chez les patientes
ménopausées [13] . Les carcinomes à cellules claires et les
carcinomes endométrioïdes sont les types histologiques les plus
■ Anatomopathologie fréquents [13].

Aspect macroscopique ■ Clinique

L’examen macroscopique met le plus souvent en évidence un
liquide « chocolat » à l’ouverture du kyste qui est un signe très
évocateur mais non pathognomonique d’endométriome. En
effet, Koninckx et al., en 1992, rapportent une étude sur les
kystes d’aspect chocolat où 68 % correspondent à une endomé-
triose, 27 % à des kystes lutéaux et 5 % à des kystes folliculai-
res [11]. Le liquide intrakystique peut également être citrin dans
30 % des cas.
Aspect cytologique
L’analyse du liquide intrakystique met en évidence, de façon
relativement typique mais peu fréquente, des amas de cellules
endométriales reposant sur un fond « sale ». Le plus souvent, le
cytologiste retrouve des signes indirects comme un fond
d’hématies lysées associés à de nombreux débris cellulaires ou
du pigment à l’état libre ou inclus dans les sidérophages. Le
diagnostic cytologique peut donc être difficile, voire impossible.
Le principal diagnostic différentiel est celui du kyste lutéal
remanié qui se présente sous forme d’hématies lysées avec
quelques sidérophages mais sans cellule endométriale ni
pigment à l’état libre.
Aspect histologique (Fig. 1)
Typiquement, l’endométriome ovarien se présente sous la
forme d’un kyste bordé par une muqueuse endométriale en
phase proliférative ou sécrétoire. Cette muqueuse comporte
fréquemment de larges flaques hémorragiques avec des sidéro-
phages ou du pigment à l’état libre. Cependant, l’épithélium
apparaît souvent remanié aboutissant fréquemment à la dispa-
rition de la muqueuse endométriale. La cavité kystique n’est
alors bordée que par une paroi fibreuse infiltrée de macrophages
chargés d’hémosidérine compliquant ainsi le diagnostic.
Endométriome ovarien et cancer
La survenue d’un carcinome sur des foyers d’endométrioses
est fréquemment décrite dans la littérature. Un tel diagnostic
nécessite l’association d’un contingent endométriosique et
L’endométriome ovarien est principalement une pathologie
de la femme en période d’activité génitale avec une médiane se
situant autour de l’âge de 35 ans [14]. Des cas sont régulièrement
retrouvés en postménopause, parfois tardive, correspondant
ainsi à des endométriomes non symptomatiques n’ayant pas
régressé à la ménopause. En cas de lésion unilatérale, il est
admis que la localisation gauche est plus fréquente que la droite
(environ 60 % contre 40 % respectivement) [15]. Cette prédomi-
nance gauche est également retrouvée pour les endométriomes
récidivants [16].
Symptômes
L’endométriome ovarien est à l’origine de tableaux cliniques
variés dominés par les douleurs, l’infertilité et les hémorragies.
Il s’agit donc d’une symptomatologie aspécifique qui peut, par
ailleurs, être masquée par les autres localisations d’endométriose
fréquemment associées et notamment en cas d’endométriose
pelvienne profonde souvent très symptomatique. Il faut égale-
ment retenir qu’un kyste ovarien endométriosique peut être
totalement asymptomatique et donc diagnostiqué fortuitement.
Douleurs
La douleur est le signe clinique le plus fréquent mais ces
douleurs ne présentent pas de caractère réellement distinctif
aussi bien au niveau de leurs sièges, de leurs types ou de leurs
irradiations. La douleur apparaît généralement chronique,
rythmée par le cycle menstruel (douleur cataméniale), en
rapport avec des saignements intrakystiques mais ce caractère
est retrouvé pour l’ensemble de la pathologie endométriosique
et n’est donc pas un caractère discriminant. Les algies pelvien-
nes chroniques et les dysménorrhées dominent, le plus souvent,
le tableau clinique.
Dans les cas où plusieurs localisations d’endométrioses sont
associées simultanément chez une même femme, il se pose la
question de savoir comment relier les différentes lésions aux
symptômes [17]. L’endométriome en est un bon exemple car il
existe selon les études une discordance entre certains auteurs
qui établissent une association [18, 19] et d’autres qui estiment

2 Gynécologie
 Endométriomes ovariens ¶ 150-A-40

que les algies pelviennes chroniques sont liées à d’autres lésions

(et principalement soit des lésions d’endométriose profonde soit
des adhérences pelviennes) [20, 21].

Infertilité (cf. infra)

Un endométriome ovarien de plus de 3 cm conduit à la
classification en stade III selon la classification de l’American
Fertility Society et le taux de conception spontanée n’est alors
que de 22,3 % [22]. De plus, Beretta et al. rapportent un taux de
grossesses spontanées à 2 ans de 66,7 % après kystectomie pour
endométriome ovarien [23]. Cependant, aucune étude spécifique,
portant sur les endométriomes isolés, n’explique les mécanismes
responsables de l’infertilité et les relations entre endométriome
isolé et infertilité ne sont pas clairement établies à ce jour [14].
Figure 3. spect échographique par voie endovaginale d’un endomé-
Hémorragies triome ovarien bilobé avec renforcement postérieur des échos. 1. Paroi
Elles se présentent sous la forme de ménorragies et de épaisse, lisse et régulière ; 2. répartition diffuse de fins échos ;3. renforce-
métrorragies prémenstruelles témoins des troubles de la fonc- ment postérieur des échos.
tion ovarienne liés à l’existence d’un endométriome. Elles sont
bien évidemment totalement aspécifiques et traduisent plus
généralement l’association à une adénomyose plus fréquem-
ment génératrice de saignements.

Autres symptômes plus rares

Plus rarement, l’endométriome ovarien peut donner une
symptomatologie en rapport avec un effet de masse responsable
d’une compression des organes de voisinage. Ainsi, le diagnostic
peut être réalisé devant des signes fonctionnels urinaires ou une
symptomatologie digestive.

Examen clinique
L’examen clinique, fondamental, a une double orientation :
mettre cliniquement en évidence la masse ovarienne pour en
décrire ses caractéristiques et faire le bilan des lésions endomé-
triosiques potentiellement associées.
Il n’existe donc aucun élément spécifique de l’examen
clinique et le diagnostic d’endométriome ovarien est le plus Figure 4. Coupe axiale d’IRM en pondération T1 avec présence d’une
souvent évoqué devant un faisceau d’arguments associant une cloison de refend réalisant l’aspect dit en “grain de café”. 1. Utérus ;
masse ovarienne et des lésions cliniques d’endométriose. 2. endométriome ; 3. cloison de refend.

■ Examens paracliniques doppler correspondant à un dépôt cruorique [25]. Les kystes

Échographie (Fig. 2, 3)
L’échographie, et notamment l’échographie par voie endova-
ginale, parvient à une sensibilité de 80 % et à une spécificité de
90 % [24]. Les signes échographiques typiques de l’endomé-
triome ovarien sont : une image échographique arrondie
uniloculaire, parfois bilobée, à paroi lisse, régulière et souvent
épaisse ; un contenu homogène marqué par une répartition
diffuse de fins échos ; un renforcement postérieur des échos ; et
la visibilité d’une petite motte échogène accolée à la paroi,
souvent triangulaire ou arciforme, sans signe vasculaire au
endométriosiques mesurent en général moins de 5 cm, mais ils
peuvent néanmoins atteindre des tailles allant jusqu’à 20 cm. La
présentation échographique des endométriomes est, cependant,
souvent atypique et l’échographie met alors en évidence : des
kystes à contenu strictement anéchogène observés dans les
formes très anciennes, des kystes très hétérogènes en cas de
saignement récent (d’où l’intérêt de réaliser cet examen en
début de cycle) et la présence de cloisons ou de végétations [26].
Par ailleurs, du fait des adhérences péritonéales et sous-
péritonéales, la morphologie des endométriomes évolue au
cours du temps avec des contours qui deviennent anguleux et
géométriques.
Le principal diagnostic différentiel échographique est le kyste
hémorragique de l’ovaire, même si les échos se répartissent en
général dans la partie déclive du kyste.
Le couplage de l’échographie au doppler couleur et pulsé, qui
permet d’étudier la vascularisation des parois du kyste n’a pas
montré de bénéfice en termes de performance diagnostique [27].
L’utilisation du doppler pourrait, cependant, être un indicateur
de l’activité de l’endométriome car, selon un article récent, la
vascularisation du kyste serait corrélée à l’importance des
douleurs pelviennes [28].

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Figure 2. Aspect échographique par voie endovaginale d’un endomé-
triome ovarien uniloculaire, à paroi épaisse présentant un dépôt cruori-
que. 1. Paroi épaisse, lisse et régulière ; 2. répartition diffuse de fins échos ;
3. dépôt cruorique.
(Fig. 4, 5, 6)
L’IRM permet la cartographie la plus précise de l’ensemble des
lésions à localisations endométriosiques. Le plus souvent, dans
le diagnostic des endométriomes, l’IRM est un examen de
seconde intention, réservée au diagnostic des endométriomes

Gynécologie 3
150-A-40 ¶ Endométriomes ovariens
Figure 6. Coupe coronale d’IRM en pondération T2 visualisant au sein
d’un endométriome plusieurs cavités d’âge hémorragique différent.
1. Vessie ; 2. rectum ; 3. endométriome ovarien.
atypiques où l’échographie endovaginale est parfois en
défaut [29]. D’après une revue de la littérature datant de 1994, la
sensibilité de l’IRM pour le diagnostic des endométriomes varie
de 71 à 90 % [30]. La sémiologie en IRM est en général expliquée
par l’évolution dans le temps du signal du sang en pondération
T1 et T2 associée à un aspect morphologique particulier [31].
Typiquement, un endométriome se présente sous la forme
d’une image arrondie, limitée par une paroi épaisse avec
présence d’une cloison de refend vers l’intérieur de la masse
réalisant l’aspect caractéristique dit en « grain de café » (Fig. 4).
Au décours de l’évolution, la cloison de refend divise le kyste en
deux ou trois parties. Le plus souvent, le sang endométriosique
correspond à un hypersignal dans les séquences en pondération
T1 et à un hyposignal relatif dans les séquences en pondération
T2 (Fig. 5). Cependant, dans les hémorragies plus récentes, le
sang est en hypersignal dans les deux types de séquences.
Parfois un niveau horizontal est retrouvé correspondant au
dépôt hématique déclive dans l’endométriome. Au sein d’un
même endométriome, s’il existe plusieurs cavités d’âge hémor-
ragique différent, l’IRM visualise plusieurs hypersignaux varia-
bles en pondération T1 et T2 entraînant, de manière quasiment
pathognomonique, des images en « miroir » entre les différentes
séquences [31] (Fig. 6). Enfin, la technique de saturation des
graisses « fat-sat » permet de mieux diagnostiquer les endomé-
triomes de moins de 1 cm [32].
Dosage du marqueur sérique Ca 125
Le dosage du Ca 125 constitue un élément diagnostique de
l’endométriose, notamment dans le bilan des patientes inferti-
les [33], mais son dosage apparaît peu utile dans le diagnostic des
4 Gynécologie
Figure 5. Coupe axiale d’IRM comparant le
signal en T1 et T2 au sein d’un endométriome.
1. Vessie ; 2. utérus ; 3. rectum ; 4. endomé-
triome.
Figure 7. Photographie effectuée lors d’une cœlioscopie opératoire
pour endométriomes ovariens bilatéraux. 1. Endométriome gauche ;
2. endométriome droit ; 3. utérus ; 4. adhérences ; 5. lésions d’endomé-
trioses pelviennes associées.
endométriomes ovariens. Le plus souvent, son dosage est
effectué dans le bilan d’un kyste ovarien avec suspicion de
malignité. Le taux sérique du Ca 125 n’excède généralement pas
100 UI/ml [34].
Cœlioscopie « diagnostique » (Fig. 7)
Malgré les progrès de l’imagerie dans l’exploration des kystes
ovariens, les différents examens paracliniques peuvent être mis
en défaut et le diagnostic de certitude d’un endométriome
ovarien reste histologique. Ainsi, préalablement au geste
thérapeutique, la cœlioscopie a des vertus diagnostiques.
Typiquement, l’endométriome ovarien se présente sous la forme
d’un kyste ovarien adhérant à la face postérieure du ligament
large associé à d’autres lésions d’endométrioses pelviennes
(Fig. 7). L’ouverture du kyste laisse échapper un liquide marron
ou noirâtre dit « chocolat » évocateur mais non pathognomoni-
que (cf. supra).
■ Traitement
Abstention thérapeutique
L’abstention thérapeutique, dans la prise en charge des
endométriomes ovariens, n’est pas la règle puisque le diagnostic
de certitude ne peut être établi qu’après analyse histologique.
Cependant, deux situations peuvent justifier une abstention
thérapeutique : les kystes de moins de 3 cm de diamètre, chez

une femme jeune, avec des données de l’imagerie apportant une
haute probabilité diagnostique et les patientes présentant une
récidive après chirurgie [14].
Néanmoins, une telle attitude nécessite un suivi régulier
clinique et radiologique.
Traitement médical
Nous n’envisagerons pas les traitements symptomatiques mais
seulement les traitements effectués à visée thérapeutique. Même
si certaines études ont objectivé un effet sur la taille des
endométriomes pouvant aller jusqu’à une diminution de
diamètre de 50 % [35, 36], il est généralement admis que le
traitement médical, quel que soit l’agent utilisé (association
œstroprogestative, progestatif, danazol ou analogues de la
luteinizing hormone-releasing hormone [LH-RH]), n’a pas d’impact
significatif sur les endométriomes de plus de 3 cm [14]. L’échec
du traitement médical utilisé seul est expliqué par la persistance
après traitement de tissu endométriosique actif [37]. De même, la
prescription d’un traitement médical préopératoire ne semble
pas justifiée, elle n’influence pas la durée opératoire et n’aide
pas à la réalisation du geste chirurgical [38].
La place du traitement médical est donc limitée. Donnez et
al., dans une série de 814 cas, justifieraient cependant la
prescription d’analogues de la LH-RH, pendant 3 mois, dans la
prise en charge des volumineux endométriomes ovariens
préalablement drainés afin de faciliter le geste de
vaporisation-laser [39].
Ponction sous contrôle échographique
La faisabilité de la ponction échoguidée d’un endométriome
est bonne, évaluée à plus de 95 % [40]. Cependant, son intérêt
thérapeutique est limité avec, selon les séries, des taux de
récidive allant de 28 à 100 % [14]. Par ailleurs, la ponction est
source de complications infectieuses (d’où la nécessité d’une
antibioprophylaxie systématique) et d’adhérences intra-
abdominales si le liquide du kyste s’écoule dans la cavité
pelvienne. Pour ces différentes raisons, la ponction échoguidée
n’est pas recommandée en dehors de deux situations où le
diagnostic d’endométriose est déjà connu : les patientes multi-
opérées présentant un risque adhérentiel majeur compliquant le
geste chirurgical et, les patientes infertiles, présentant des
récidives documentées, avant de pratiquer une fécondation in
vitro (FIV). La ponction est alors effectuée avant la FIV pour
limiter les risques liés au syndrome d’hyperstimulation. La
ponction est également possible au cours de la ponction
folliculaire.
Traitement chirurgical
Devant la nécessité d’un diagnostic étiologique de certitude
passant par l’analyse anatomopathologique et l’absence d’effi-
cacité du traitement médical, la prise en charge chirurgicale des
endométriomes ovariens est la référence. Le traitement cœlio-
chirurgical conservateur doit être privilégié en première inten-
tion même si les patientes doivent être informées du risque de
laparoconversion, dépendant le plus souvent des constatations
peropératoires [41]. L’annexectomie n’est réellement justifiée
qu’en postménopause où la présence d’un endométriome
ovarien doit être considérée comme une situation potentielle-
ment maligne [42].
Pour la réalisation du traitement cœliochirurgical conserva-
teur, deux techniques principales sont utilisées : la kystectomie
intrapéritonéale permettant l’excision de la totalité de la paroi
du kyste et la fenestration du kyste suivie d’une destruction de
sa paroi par coagulation ou par vaporisation au laser CO2.
Kystectomie intrapéritonéale
En France, elle représente la technique endoscopique de
référence pour les endométriomes de plus de 3 cm assurant
l’ablation du kyste et son analyse histologique. En général, la
dissection complète du kyste est possible dans plus de 90 % des
cas [43]. Le premier temps consiste en une incision de la coque
Gynécologie
Endométriomes ovariens ¶ 150-A-40
ovarienne sur le bord antimésial de l’ovaire puis en un agran-
dissement de la zone de rupture sur 2 à 3 cm permettant
d’identifier un plan de clivage. Il s’ensuit une dissection du
kyste par traction divergente en utilisant deux pinces à préhen-
sion. Généralement, à l’approche du hile ovarien et au niveau
de la partie inférieure du kyste, le plan de clivage devient plus
difficile à suivre et les tractions même prudentes induisent des
petits saignements des fibres rouges visibles à la surface du
kyste. La coagulation et les sections des fibres rouges à la surface
du kyste vont permettre de retrouver le plan et de poursuivre
la dissection sans dégâts pour l’ovaire [44]. Ces considérations
techniques sont très importantes à prendre en compte car des
tractions violentes et intempestives peuvent induire des dégâts
vasculaires importants responsables de lésions du tissu ovarien
sain [45]. Il s’agit d’ailleurs de la principale critique effectuée à
l’égard de cette technique. L’extraction du kyste par cœlioscopie
est effectuée à l’aide d’un sac endoscopique protégeant ainsi la
paroi et évitant les disséminations intrapéritonéales lors des
ruptures de kystes à l’extraction. En dernier lieu, lorsque la
kystectomie est incomplète, le geste chirurgical doit être
complété par une électrocoagulation ou une vaporisation-laser
de la coque restante du kyste.
Techniques de fenestration
Le drainage seul d’un endométriome ovarien expose à un
risque de récidive quasi inévitable [40]. La réalisation d’une
fenestration du kyste impose donc un rinçage abondant de la
cavité kystique et un geste sur la paroi kystique soit par
électrocoagulation, soit par vaporisation-laser. La coagulation de
la paroi du kyste offre l’avantage d’être facilement accessible
d’un point de vue chirurgical. Néanmoins, la destruction du
tissu ovarien normal de proximité par conduction thermique
peut exposer à une dégradation importante du patrimoine
folliculaire [45]. La technique de vaporisation à l’aide du laser
CO2 se réalise en deux temps. En effet, après réalisation de la
fenestration et d’un rinçage abondant du kyste, un traitement
par analogues de la LH-RH est effectué pendant 3 mois. Ce
traitement, créant un climat d’hypo-œstrogénie, permet une
réduction de la taille de l’endométriome et une réduction de
l’épaisseur de la paroi du kyste. À la suite de ce traitement, une
seconde cœlioscopie est réalisée pour effectuer une vaporisation
au laser CO2 de la paroi interne du kyste. L’utilisation du laser
assure par sa grande précision la destruction élective de la paroi
du kyste en préservant au maximum le cortex ovarien normal.
L’inconvénient de cette procédure est la nécessité de réaliser
deux cœlioscopies à 3 mois d’intervalle.
Résultats du traitement chirurgical
Le risque de récidives après kystectomie est très variable avec,
selon les études publiées, des taux allant de 0 à 30 % [41]. Cette
grande disparité dans les résultats est expliquée par l’implication
de nombreux paramètres comme la sévérité des lésions et
l’importance de l’inflammation lors du traitement initial, la
qualité de la prestation opératoire, les critères retenus pour
définir la récidive ou encore la durée du suivi très variable selon
les séries [14] . Seules deux études prospectives randomisées
comparent les deux techniques (kystectomie versus fenestra-
tion), les taux de récidives apparaissent meilleurs dans le bras
kystectomie [23, 46].
L’impact sur la fertilité est également un moyen d’évaluation
des techniques chirurgicales, même si, là encore, de nombreuses
variables influent sur les résultats. Dans une publication récente,
Audebert a rassemblé plusieurs études, d’après des séries de plus
de 50 cas, rapportant des taux de conception allant de 23 à
67 % [14] (Tableau 1). D’après les deux études comparatives des
deux techniques [23, 46], les taux de conception seraient plus
importants lors de la réalisation d’une kystectomie.
Synthèse des indications chirurgicales (Fig. 8)
La kystectomie par voie endoscopique est la technique de
référence et doit même être systématiquement réalisée chez les
patientes de plus de 40 ans en raison du risque faible mais réel
de malignité [47]. Cependant, lorsque le kyste apparaît trop
5
150-A-40 ¶ Endométriomes ovariens

Tableau 1.
Taux cumulés de grossesse après chirurgie de l’endométriome ovarien (d’après [14]).

Auteur Technique N Suivi % cumul grossesse

Donnez Vaporisation 814 12 51
Sutton Vaporisation 66 36 45
Beretta Kystectomie 32 24 66,7
Coagulation 32 24 23,5
Hemmings Coagulation 67 36 60
Bussaca Kystectomie 57 24 53
Yoshida Kystectomie 92 37,5 43
Alborzi Kystectomie 52 24 59,4
Coagulation 48 24 23,3

Endométriome ovarien

Âge < 40 ans Âge > 40 ans

Endométriose connue Patiente non Patiente

+ taille < 3 cm ménopausée ménopausée

Récidive après Kyste volumineux Annexectomie

chirurgie Dissection difficile

Kystectomie

Abstention Ponction
thérapeutique échoguidée
Fenestration
Analogues
}

Vaporisation-laser
Alternative au traitement chirurgical

Figure 8. Synthèse des indications dans le traitement des endométriomes ovariens.

volumineux ou lorsque la dissection paraît techniquement
difficile, il faut privilégier le traitement en deux temps associant
fenestration et vaporisation-laser. Cette situation représenterait
moins de 10 % des cas [46].
■ Infertilité et endométriome
ovarien
Les relations entre les endométriomes ovariens et l’infertilité
sont des sujets à controverses très débattus dans la littérature.
Pour certains, les endométriomes ovariens sont responsables
d’une diminution de la qualité des ovocytes dans l’ovaire
controlatéral, d’une diminution de la réponse à la stimulation
et d’une diminution du taux d’implantation [48]. Cependant,
Fujishita et al., dans une étude portant sur plus de 200 patien-
tes, ne retrouvent pas de différence significative concernant le
taux de grossesse, qu’il y ait ou non un endométriome [49].
La prise en charge chirurgicale optimale de l’endométriome
ovarien dans un contexte d’infertilité est également un sujet
débattu. La principale critique faite à la technique de référence
(kystectomie par voie cœlioscopique) est le risque d’altération
du parenchyme ovarien restant. En effet, Muzzi et al. rapportent
une étude montrant que 54 % de la paroi des kystes excisés
contient du tissu ovarien normal [50]. Ainsi, la réponse ova-
rienne serait altérée par diminution du nombre de follicules et
par diminution du nombre d’ovocytes retirés [51]. Cependant, les
facteurs prédictifs des effets délétères de la kystectomie sont
principalement représentés par la taille de l’endométriome et
par les difficultés à assurer l’hémostase lors du geste chirurgical
ce qui représente, comme nous l’avons précédemment vu, les
principales indications de la technique de fenestration
vaporisation-laser.
La nécessité d’un recours aux techniques de procréation
médicalement assistée reste fréquente dans la prise en charge
d’une infertilité attribuée à l’endométriose ovarienne d’où
l’intérêt d’étudier l’impact du geste chirurgical sur les résultats de
la FIV. Canis et al., dans une étude rétrospective effectuée d’après
un registre de FIV, ne retrouvent aucune différence concernant le
nombre d’ovocytes, le nombre d’embryons et le taux de grossesse
entre trois groupes de patientes représentés par les patientes
traitées chirurgicalement pour un endométriome ovarien, les
patientes ayant bénéficié d’une cœlioscopie pour endométriose
sans lésion d’endométriose profonde et les patientes prises en
charge pour infertilité tubaire [52]. Une diminution de la réponse
ovarienne à la stimulation est cependant rapportée en cas de
chirurgie itérative et en cas de chirurgie pour endométriomes
ovariens bilatéraux et volumineux [14].

6 Gynécologie

■ Conclusion
Le diagnostic d’un endométriome ovarien n’est pas rare,
notamment chez les patientes présentant des douleurs
pelviennes ou une infertilité. Les progrès de l’imagerie
médicale permettent dans la majorité des cas d’effectuer le
diagnostic préopératoire d’un endométriome ovarien. La
nécessité d’une prise en charge chirurgicale est admise mais,
au-delà du traitement du kyste endométriosique, les objectifs
recherchés sont variables selon l’âge de la patiente. Au-delà de
40 ans, le risque minime mais réel de carcinomes associés fait
privilégier la recherche histologique d’où la nécessité de la
kystectomie, voire de l’annexectomie. Avant 40 ans, chez les
patientes désireuses d’une grossesse, l’objectif est de préserver
au maximum le cortex ovarien sain d’où, selon les constata-
. tions peropératoires, la réalisation soit d’une kystectomie (en
première intention), soit d’une fenestration suivie d’une
vaporisation-laser.
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N. Paillocher (paillocher.nicolas@neuf.fr).
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Service de gynécologie-obstétrique, CHU, 49000 Angers, France.
A. Croué.
Laboratoire d’anatomo-pathologie, CHU, 49000 Angers, France.
E. Anglade.
Centre Paul Papin, 49000 Angers, France.
L. Catala.
P. Descamps.
Service de gynécologie-obstétrique, CHU, 49000 Angers, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Paillocher N., Paris L., Boussion F., Cotici V., Croué A., Anglade E., Catala L., Descamps P. Endométriomes
ovariens. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 150-A-40, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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