Ventilation artificielle

Principes

Philippe Le Conte
 Indications

9 Détresse respiratoire: 67%

¾ SDRA
¾ Insuffisance cardiaque
¾ Pneumonie
¾ Choc septique
¾ Chirurgie
¾ Traumatisme

9 Coma: 15%

9 Exacerbation de BPCO: 13%

9 Pathologie neuromusculaire: 5%

Esteban A., et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.

 Méthodes

9 Ventilation mécanique non invasive: VNI

¾ Cours spécifique
¾ Technique relativement aisée
¾ Indications classiques: IRC, BPCO, OAP
¾ Doit permettre d’améliorer le pronostic
et éviter un certain nombre d’intubation

9 Ventilation mécanique invasive

 Quelle voie d’abord trachéal ?

9 Voie oro-trachéale

¾ intubation plus rapide

¾ nécessite d’allonger le patient
et de pratiquer une laryngoscopie directe

9 Voie naso-trachéale

9 possible à l’aveugle ou sous fibroscopie

9 possible chez un patient laissé vigile et assis: sécurité +++
9 risque d’hémorragie par plaie des cornets
9 risque infectieux plus grand ?
Quel mode de ventilation ?

VC - VAC

VACI

VCRP

V.OHF

VS+Aide
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)

9 Le respirateur pousse un volume d’air ± enrichi en oxygène

¾ fréquence à définir
¾ volume d’air à définir
¾ FiO2 à définir

9 En mode VAC ( assisté et contrôlé ), le patient peut en plus déclencher un cycle

ventilatoire.

¾ seuil de déclenchement ( trigger ) à définir.

Ce sont des modes de ventilation simples et très efficaces

¾ maintien d’une ventilation alvéolaire adéquate

¾ corretion de l’hypoxémie
¾ réduction du travail musculaire respiratoire
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)

Le respirateur pousse un volume d’air (+/- enrichi en O2) :

¾ Il se crée une pression dans les voies aériennes
¾ La pression est dépendante des réglages et surtout des propriétés
mécaniques respiratoires

V
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)

9 Volume courant: 6-8 ml/kg (poids théorique)

9 F: 12 à 20 /mn
9 Spirométrie = Vt x F

9 FIO2 adaptée à la PaO2 (et à la Sp02)

9 Débit:
¾ Débit constant
¾ 60 l/min

9 Ti = 0.8s et plat =0.05 à 0.2s

9 Peep = 4 à 5 cm H2O si indication

9 VAC : Trigger au minimum

¾ (limite auto déclenchement)
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression

Objectif: limiter les barotraumatismes et volotraumatismes.

Pplateau: sûrement la plus importante, mais non monitorée sur les respirateurs de transport. Obj
< 30cm H2O

PPic: c’est plus un signal d’alerte d’une mauvaise ventilation. Obj < 50-55 cmH20
monitorage
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression
En pratique devant une Ppic trop élevée et un patient inventilable:

ƒ S’assurer que le patient est correctement intubé.

ƒ Débrancher le patient et le ventiler au ballon et O2 pur. Si tout rentre dans l’ordre, alors
le problème est lié au respirateur (mauvais fonctionnement du circuit).
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression

ƒ Par argument de fréquence, rechercher une augmentation des résistances

¾ sonde bouchée ou vrillée

¾patient encombré

¾Pneumothorax
¾Bronchospasme

¾distension abdominale:
toujours mettre une SNG chez un patient intubé
 Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression

ƒ Changer le mode ventilatoire ?

¾ VS+aide possible ?

¾ patient conscient ou à peu près

¾sans hypoventilation alvéolaire majeure
¾ni hypoxémie menaçante.

ƒ Sinon, et seulement maintenant, essayer d’adapter le patient au respirateur

¾ sédation du patient
¾ benzodiazépine: midazolam
¾dérivé morphinique: fentanyl

Un patient intubé et ventilé, même en mode contrôlé,

ne doit pas être sédaté de manière automatique
 PEEP ou PEP

• Définition : pression expiratoire positive

– En ventilation contrôlée

Mais aussi en VS (CPAP)

 Ventilation artificielle: surveillance

9 Au mieux en réanimation
9 mais faut-il imposer un transport inter-hospitalier, forcément à risque, à un patient
comateux qui ne va être ventilé que quelques heures et sans défaillance ?

9 Clinique,

9 SpO2 et scope ECG en continu,

9 Pressions d’insufflation, pression de plateau

9 Radiographie thoracique après l’intubation puis au moins quotidienne

9 Gazométrie artérielle systématique 1/2h après avoir réglé le respirateur.

9 FIO2 en fonction de la PaO2
9 Spirométrie en fonction de la PaCO2
 Ventilation artificielle: sevrage
9 Prérequis:
¾ Patient conscient
¾ Absence de sédatif
¾ Toux efficace, tonus musculaire correct
¾ FIO2 ≤ 40%
¾ PEEP ≤ 5 cmH2O

¾ Epreuve de pièce en T: ventilation spontanée sur tube 30 à 60 min chez un patient ne

présentant a priori aucune difficulté de sevrage (état neurologique central et périphérique
parfait, pas d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, ventilation de courte durée,
intubation non traumatique, absence de catécholamines…).

¾ Si l’épreuve de pièce en T est un succès: extubation en présence d’un médecin et

surveillance hospitalière ≥ 24h

¾ Toute difficulté supposée ou réelle de sevrage impose un transfert dans un service de

réanimation.
 Ventilation artificielle
Conclusion

9 La VC ou VAC est souvent le mode de ventilation de choix en urgence

9 Ce mode de ventilation n’impose pas de sédater le patient

9 Un respirateur bien réglé permet une meilleure ventilation et souvent épargne au

patient une sédation lourde.

9 Ces réglages sont assez « standardisés » et ne nécessitent pas un investissement en

temps déraisonnable.

9 Un patient intubé et ventilé nécessite une surveillance:

9 clinique
9 biologique (gazométrie artérielle)
9 radiologique
9 courbes ou pressions du respirateur.