Amiens

JARP, 2010

Nouveautés dans la prise en charge

des
traumatisés crâniens graves

B. Vigué
DAR Bicêtre
Traumatisme crânien :
DC = 1 patient sur 2
Ile de France 2005-2007 :
506
23 DC pendant le transport (5%)
481
114 DC à l’accueil (23%)
367
110 DC en réanimation (22%)
257
 Balance apports versus besoins
hypotension, hypoxie, hyperthermie

Apports: Débit et Hb Besoins: CMRO2

PAM Température
 Pré-hospitalier

• PAM
Lésions associées
• SaO2

•Température

• EtCO2
 Le pré-hospitalier

Contrôle de la ventilation et de la circulation

VVP

Intubation oro-trachéale
Crash induction
(étomidate, célocurine)
Alignement sans traction
Auscultation, EtCO2, SaO2

Contrôle de la PAM (PAS>90mmHg)

IOT hors hôpital

Métanalyse (von Elm, BJA, 2009)

Etudes multicentriques
Aucun bénéfice démontré …

Etudes rétrospectives
Non randomisées
« Paramedics »
Centrées sur le taux d’échec
Mais…
 Influence de la prise en charge préhospitalière
sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004
L’entretien de l’anesthésie
La ventilation contrôlée
avec l’hypovolémie

Influence sur la PAM ?

Il n’y a pas de « culture »

du contrôle tensionnel
pendant le transport
 Facteurs de risque de mortalité à 48h :
Analyse multivariée de la population générale

n= 506 p Odds ratio (IC 95)

Age 0,001 1,03 (1,01-1,05)
Sexe (F vs M) 0,3 0,9 (0,7-1,1)
Meilleur Glasgow 0,09 0,9 (0,7-1,1)
Pas d’anémie 0,03 0,4 (0,1-0,9)
Pas d’hypoxémie 0,01 0,5 (0,2-1,1)
Pas d’hypotension <0,0001 0,1 (0,05-0,4)
Mydriase sans osmothérapie vs pas de mydriase <0,0001 18,6 (17,6-19,7)
Osmothérapie si mydriase <0,0001 0,6 (0,46-1,65)
Mydriase avec osmothérapie vs pas de mydriase 0,9 (0,1-2,1)
Mesure de la PIC dans les 48 premières heures 0,01 0,3 (0,1-0,8)
Hôpital spécialisé 0,3 0,6 (0,3-1,5)
 Facteurs de risque de mortalité à 48h :
Analyse multivariée de la population sans choc

n= 426 p Odds ratio (IC 95)

Age 0,0007 1,04 (1,01-1,06)
Sexe (F vs M) 0,4 0,5 (0,2-1,5)
Meilleur Glasgow 0,3 0,9 (0,8-1,1)
Pas d’anémie 0,02 0,3 (0,1-0,8)
Pas d’hypoxémie 0,02 0,5 (0,2-1,2)
Pas d’hypotension 0,005 0,2 (0,1-0,5)
Mydriase sans osmothérapie vs pas de mydriase <0,0001 22,2 (21,1-23,4)
Osmothérapie <0,0001 0,6 (0,47-1,68)
Mydriase avec osmothérapie vs pas de mydriase 1,1 (0,2-2,3)
Monitorage Pression IntraCrânienne 0,0039 0,3 (0,1-0,8)
Hôpital spécialisé 0,6 0,8 (0,3-2,2)
Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide

Hémodilution dangeureuse
Mydriases à l’hôpital

120 GCS à la prise en charge

GCS à l’arrivée à l’hôpital

100
Nomre de patients

80

60

40

20

0
13-14 9-12 6-8 3-5 3 M+

GCS

Apparition de mydriases aréactives pendant le transport

Rouxel,AFAR, 2004
PHRC 2007, n=506

Un soluté hyperosmolaire est perfusé

à 58% des patients en mydriase aréactive

Mydriase Aréactive unilatérale Mydriase Aréactive bilatérale Total

osmothérapie 47
73% 33 45% 80

pas d’osmothérapie 17 40 57

Total 64 73 137 30%

Mydriase = Osmothérapie

si mydriase(s) +++
ou aggravation neurologique sans
aggravation de l’hémodynamique
périphérique

5 milliosmoles = 95 mmHg
 Traitement de l’HTIC

4h

Attention, pas d’utilisation chronique

 Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

1 gramme de traitement pendant l’accueil vaut
des Kilos de traitements en réanimation
Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide

Hémodilution dangeureuse
Les problèmes :

Le temps d’arrivée à l’hôpital

L’organisation de l’arrivée
Les décès des premières heures (65%)
Le respect des recommandations
 5 heures !!!
3
De la rue à l’hôpital

150’

15’ 65’ 70’

De l’hôpital à la PIC Ouf !

170’

50’ 80’ 40’

 Le Doppler transcrânien

Débit = s x Vm

IP = (Vs-Vd) / Vm
Artère cérébrale moyenne
Marseille - Bicêtre, n=150
(délais : 180±100 min vs 150±50 min)

I II III
200 -
160 -
120 -
80 -
40 -
0 -
-40 -IP et Vd Nle IP>1,4 et Vd Nle IP>1,4 et Vd<20

n=80 (53%) n=27 (18%) n=42 (28%)

DCD 4 2 21

PAM 88±21 83±15 84±15

 DTC
5 heure
1 heures!!!!!!
De la rue à l’hôpital

150’

15’ 65’ 70’

DTC
De l’hôpital à la PIC Ouf !

170’

50’ 80’ 40’

 DTC et triage

Vd

Rue Admission

IP Rue Admission

Tazarourte,soumis
 Intérêt du DTC

• Rapide et fiable (peu d’échec).

• Le DTC (IP>1,4 & Vd<20cm/s) définit un groupe à haut risque.

Un DTC normal est rassurant +++

• Prise en charge initiale :

– Traiter et suivre le plus tôt possible bien avant la PIC.
– Adaptation individuelle de la PAM
– Stratégie thérapeutique dans la prise en charge (urgence
hémodynamique, bilan des lésions).
Conclusion

Temps
Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie

Contrôle de la PAM et Osmolarité

Réflexion autour des moyens de

surveillance : PAM & DTC ...
 Délai de pose de PIC après admission
PHRC 2007
12

10

Nombre de PIC
8

2 6 10 15 20 25 34 44.5 57 63.5

Temps en heures