Craniectomie décompressive &

traumatisme crânien

A. Rodrigues, B. Vigué
DAR Bicêtre
 Pourquoi le sujet est important

- Mortalité immédiate et lourde des TC

- 15% d’indications neuro-chir, à ne pas rater
-Importance de la décision prise en urgence
-Accord des équipes médicale et chirurgicale
 Mortalité 2007 en Ile de France
Mortalité totale : 49%

40% J1 = 42% Mortalité J1: 36%

HTIC
Nombre de morts (%)

30%

J1-J2 = 60% Mortalité J2: 28%

20%

J1-J6 = 75%
10%

0%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 22 24 29 Jours
 Comment faire ?

Indications chir =
Scanner +++
Différents types de craniectomies
Il existe différents types de situations cliniques avec
HTIC

Post-opératoire avec œdème cérébral visible

HTIC pure sans lésions sous-jacente et atteinte diffuse
HTIC avec lésion sous-jacente

Il existe différents types de volets

Non repose du volet chirurgical au bloc

Fosse postérieure
Volet temporal large
Volet frontaux
Il existe des arguments cliniques évidents :

Les patients sont en train de mourir d’HTIC

Les réanimateurs sont dans l’impasse
Il existe des patients pour lesquels ça a marché
Des résultats encourageants dans l’AVC

Mais, depuis 2006... :

J Neurosurg Anesthesiol. 2009 ; 21(4):339-45.
La « relaxation » du cerveau :
Ernest Starling, 1896

Risque d’augmentation de l’œdème cérébral :

contrôle de la PAM
Les indications assez claires
RCP chirurgicales 2012

Discussion : reposer le volet

à la fin de l’intervention
La craniectomie décompressive
1er cas

Per-opératoire >5mm
Sur une chir évidente
Expansion du cerveau

On ne remet pas le volet

Hématome intracérébral fausse postérieure = volet systématique
 Les indications à discuter

La craniectomie décompressive
sur lésion diffuse
La craniectomie décompressive
2ième cas
Les problèmes en urgence :

La décision
immédiate ou retardée : pas de différence
Ce qui compte : temps d’ischémie +++

Durée entre aggravation clinique et chirurgie =

Capacité d’évaluation et de réponse de l’équipe

Boret H. Cerebral microdialysis and PtiO2 for neuro-monitoring

before decompressive craniectomy,
Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 252—254
 Facteurs pronostics

Aggravation secondaire du GCS Favorable

Délai aggravation - chirurgie long Péjoratif
Pupilles (mydriases irréversibles) Péjoratif
PIC post-op élevée Péjoratif
Age Non

J Neurosurg, July, 2009

 Hémicraniectomie
Fronto-temporo-pariétale
Problèmes chirurgicaux
Complications immédiates :
Attention hémorragie des contusions

Attention : hémostase +++

Pas d’augmentation de la PIC

Les volets frontaux
DECRA
Essai contrôlé, randomisé, multicentrique
Craniectomie bifrontale dans
les lésions diffuses traumatiques
 Méthodes : patients
Inclusion Exclusion

• Age : 15-59 ans • Mydriase bilatérale

• Traumatisme Crânien aréactive
grave non pénétrant • Lésion tumorale
• Score de Glasgow: 3-8 • ACR sur les lieux
• Marshall class III = • Lésion médullaire
lésions diffuses et associée
modérées au TDM • Traitement actif
optimal non indiqué pour
• n=73 vs 82 le patient selon l’équipe
médicale
 Méthodes : protocole
• Si PIC réfractaire >25 => randomisation
• Dans les 72h suivant le trauma
– Craniectomie décompressive associée au
traitement standard
• Craniectomie bifrontotemporoparietale

– Un groupe : traitement standard seul (DVE

continue, barbituriques)
Outcome
 Nombreuses discussions
• Biais selon les auteurs :

• Pas de double aveugle => difficilement réalisable mais

évaluation du GOSE réalisée en aveugle
• Un centre a recruté >1/3 des patients => stratification
par centre
• Groupes non strictement comparables… pupilles
• Inclusions longues
• PIC pas très élevées, Prise en charge post-opératoire
 Conclusion de l’étude DECRA

• Dans les lésions diffuses +++ :

• La craniectomie décompressive (bifrontale)
aggrave le pronostic neurologique

• Problème d’étirement des lobes frontaux?

• Intérêt de décomprimer dans l’axe du tronc?
 Rescue-ICP (Cambridge)
Traumatisme crânien grave

NIVEAU I : TRAITEMENT MEDICAL STANDARD

Monitorage invasif : PAM et PIC
Anesthésie, analgésie, ventilation contrôlée, proclive 20°, ± curarisation
Normoxie, normocapnie, normosmolarité, normoglycémie, normothermie

NON PIC < 25 mmHg ? OUI

NIVEAU II : TRAITEMENT MEDICAL INTENSIFIE

Drain ventriculaire externe, médicaments inotropes, mannitol
diurétiques, stéroïdes, hypocapnie modérée, hypothermie modérée
Barbituriques non autorisés

Study recruited:
NON PIC < 25 mmHg ? OUI
357 / 400 patients
PIC>25 de 1 à 12h TRAITEMENT MEDICAL MAXIMAL
Les barbituriques sont autorisés.

En attente…
Si la PIC reste réfractaire au traitement maximal,
une crâniectomie décompressive peut être réalisée.

Randomisation

Depuis 2011…
CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE
Réalisée dans les 4 à 6 heures.
Si la PIC reste réfractaire à la crâniectomie,
les barbituriques peuvent être utilisés.
2004-2014
 63% de volets bi-frontaux !

37% de volets dans le groupe traitement médical

En post-opératoire:

PIC fiable, DTC Asymétrique

Modification des pressions veineuses,
Modification de la cinétique du LCR

Scanner de contrôle :
Hémorragie sans augmentation de PIC +++
Engagement sans signe évident

Hygroma 16-50%
Infection 2-6%
HSD / HED controlatéral 2-28%
Hydrocéphalies 2-29%
Au total : La décision de
craniectomie décompressive
1-Ne pas remettre le volet sur lésion unilatérale:
décision per-opératoire, résultats évidents,
Travail sur la relaxation

2-Lésions diffuses
Volet temporal à discuter, volets frontaux à
abandonner, cas par cas, grand volet, attention
lésions frontales = lésions hémorragiques, discussion
claire autour du timing.

Ne pas abandonner le patient parce qu’il n’est pas

chirurgical
 Conclusion
Décisions collectives au calme (avant 2h du matin)
Décision et évaluation d’une attitude

Faites le boulot : PAM, mannitol, DTC.

Les décisions doivent être assumées par
ceux qui les prennent

La question ; « Upper severe disablity »

Une clé = La rééducation

Prophéties autoréalisées & effet Pygmalion

40èmes Journées
d’information et Club Neuro-vasculaire

d’échange

• AVC ischémique et hémorragique

Journée commune ANARLF / CNV IdF

• Epilepsie / électrophysiologie en réanimation

Paris
13 et 14 décembre 2018