Chirurgie des cardiopathies ischémiques (Pontages Aorto-Coronariens)

1/ Citer les différents types de greffons
• Prothèse : échec
• Veine Saphène interne : Bon débit d’emblée,
Disponible, Perméabilité limite, Varices
• Artère radiale : Spastique, Test d’Allen,
Délabrement, cicatrice
• Artère gastro-épiploïque : A travers le diaphragme,
Seulement IVP ou IVA
• Artère mammaire interne :
- Avantages : Accessible, à proximité, permet un
greffon pédiculé, >90% perméabilité à 8 ans
- Inconvénients : Dissection plus longue, Petit
diamètre, Adaptation débit, Cicatrisation
- Utilisations : AMI pédiculée / AMI greffon libre /
AMI en « Y » / AMI + saphènes
2/ Assimiler les principales indications opératoires et 3/ Connaître les complications spécifiques (précoces et
principes thérapeutiques tardives)
1- Indications opératoires : • Complications précoces :
• Sténose > 50% du TCG ou équivalent - Hémorragies
• Atteinte tritronculaire (>70%) avec FE Fermeture +/- PAC - Tamponnade
• Atteinte bi ou tritronculaire avec sténose de l’IVA - Accès hypertensifs
proximale - IDM péri-opératoire
• Diabétiques - Bas débits et choc cardiogénique
• Échecs de dilatation - Thrombose aigue du greffon
• Resténoses après dilatation +/- stent - Infections : Médiastinites : 1 – 4% si 1AMI et 5 – 10% si
2- Indications lors de l’IDM : 2 AMI, 20% de mortalité, Site du prélèvement saphène :
• Rupture septale (CIV) => Fermeture +/- PAC 4 - 6% (obésité, diabète)
• Rupture de la paroi libre du Cœur =>décaillotage + • Complications tardives :
Couverture par Patch +/- PAC - Réapparition d’angor, ischémie récurrente
• Insuffisance Mitrale massive => Plastie mitrale ou RVM - Détérioration des greffons
+/- PAC - Péricardites constrictives post opératoires
• Anévrysme Ventriculaire => cure d’anévrysme du VG +/-
PAC
 Chirurgie valvulaire
1/ Principaux substituts valvulaires
A- Valves B- Anneaux C- Choix de la prothèse
1-Substituts biologiques 2- Substituts mécaniques
- Bio prothèses - homogreffes - autogreffes • Performances hémodynamiques : Permettent •VALVE BIOLOGIQUE :
péricardiques ◦ Diamètre interne de la valve les - Avantages : pas de traitement anticoagulant, désir de
• Caractéristiques : ◦ Angles d’ouverture et de fermeture réparations grossesse, contre- indication aux anticoagulants
◦ Hémocompatibilité ◦ Pouvoir thrombogène : faible du disque ou des ailettes valvulaires - Inconvénient : durée de vie limitée à environ 10 ans
◦ Hémodynamique imparfaite due à l’encombrement ◦ Courbure des ailettes par - dégénérescence accélérée chez l’enfant et en position
du stent ◦ Taille des chenaux circulants remodelage mitrale
◦ Aléas de durabilité : 10 ans • Complications des prothèses de anneau •VALVE MECANIQUE
◦ Anticoagulants pendant 03 mois ◦ Pas de bruits mécaniques : valvulaire - Avantage : durée de vie longue
• Complications : ◦ Traitement anticoagulant à vie natif - Inconvénient : traitement anticoagulant à vie
◦ Incidents thrombo-emboliques : 1,2 % années - ◦ Incidents thrombo-emboliques : • Choix entre les deux :
patients 1,3% années-patients - Age du patient (après 70 ans plutôt bioprothèse)
◦ Hémorragiques : 0,5 % années-patients ◦ Hémorragiques : 2 à 3 %années- - Choix du patient
◦ Endocardite : 0,5% /an patients - Choix du chirurgien et anatomie du patient
◦ Défaillance non structurelle (pannus) ◦ Endocardite : 0,8%/an RISQUES DES PORTEURS DE PROTHESES :
◦ Défaillance structurelle ++: plus rapide chez l’enfant ◦ Défaillance non structurelle - Endocardites sur Prothèse (mécanique ou biologique) :
et en position mitrale selon 2 mécanismes : (pannus) Éducation du patient pour prévenir les infections
Calcification et Déchirure tissulaire ◦ Défaillance structurelle -Thrombose de Prothèse (surtout pour la valve mécanique) :
◦ Ré interventions :+++ pour Endocardite infectieuse, ◦ Désinsertion :FDR = EI, Éducation du patient sousAVK
Désinsertion ou thromboses de prothèses Calcifications, fragilités ◦ Hémolyse - Dégénérescence de prothèse (surtout pour la bio prothèse)

2/ Citer les indications chirurgicales pour valvulopathies

L'indication est en général posée sur des patients symptomatiques sur le plan de la
dyspnée malgré le traitement médical. Il existe cependant certaines restrictions :
Pour la valve aortique Pour la valve mitrale
* En cas de rétrécissement aortique * La fibrillation auriculaire marque un
serré, aucun traitement médical tournant dans la maladie, et peut être un
n'améliorera le patient, le seul critère motivant l'intervention chez un patient
traitement efficace est la chirurgie. jusque-là stabilisé par le traitement médical.
* En cas d'insuffisance aortique * En cas de fuite mitrale importante, surtout
importante, il ne faut pas attendre que si l'on est à peu près sûr de réaliser une
le patient soit très dyspnéique, et réparation de la valve (plastie mitrale), il ne
l'indication repose souvent sur faut pas attendre l'aggravation de la dyspnée
l'altération des paramètres de ou le subœdème pour porter l'indication de la
surveillance échographique (dilatation chirurgie.
du ventricule gauche).

1-Complications
infectieuses :
L'endocardite sur
prothèse, malgré les
progrès de
l'antibiothérapie et de la,
chirurgie reste une
complication gravissime.
On distingue :
• Les endocardites post-
opératoires précoces
(2mois) en général à
staphylocoques,
• Les endocardites
tardives, le plus souvent
dues à des streptocoques
(d'origine dentaire ou
digestive).
3/ Les complications de la chirurgie valvulaire
2- Complications thromboemboliques : 3- Complications 4- Complications de 5- Désinsertions valvulaires :
hémorragiques dégénérescence
valvulaire
Complications les plus fréquentes+++ des prothèses Chez les patients sous Chez les porteurs de Survient autant sur une valve
valvulaires. Elles surviennent de façon plus fréquente : AVK. valve biologique. mécanique que sur une valve
- chez les porteurs de valves mécaniques que chez les Cérébrales, viscérales, Cette dégénérescence biologique.
porteurs de valves biologiques, d'où la nécessité absolue, en particulier rénales justifie la surveillance au Dans les premiers mois qui
indéfinie, et continue d'un traitement par AVK chez tout (hématuries) et long cours des suivent l'intervention mais
porteur de valve mécanique. Elles consistent en deux types digestives bioprothèses et peuvent se voir à tout
de complications : (hématémèses, méléna l'augmentation de la moment en cas d'endocardite.
A- Les embolies et rectorragies) qui fréquence des visites Le diagnostic se fait à
B- Thromboses de valves (quasi exclusivement chez les doivent faire après la 7-8e année. l'auscultation en cas de grosse
porteurs de valve mécanique) pathologie nécessitant une rechercher de principe fuite, Surtout à l'ETT ou
prise en charge urgente, elles peuvent être : une lésion organique l'ETO+++.
- Aiguë : choc cardiogénique et OAP nécessitant une prise sous-jacente+++. Elles peuvent entraîner une
en charge médicochirurgicale extrêmement urgente. ⇒ Arrêt des AVK. hémolyse (anémie) et
- Chroniques et résultant en une limitation du jeu conduire à la ré intervention.
valvulaire elles entraînent donc : une augmentation du
gradient transprothétique à l'échographie T.T et un
thrombus à l’E.T.O + ++.

4/ Préventions des complications des patients porteurs de valves : Toutes les complications des prothèses valvulaires représentent un risque d’environ 3%.
1- Avant tout sur l’éducation du patient+++ 2- Mais aussi par l'action des médecins généralistes++
Pendant sa phase hospitalière et immédiatement à la sortie : • Antibioprophylaxie à prescrire en même temps que tout acte invasif (fibroscopie
• Ne jamais arrêter les AVK digestive haute avec biopsies, fibroscopie digestive basse avec ou sans biopsies,
• Ne jamais modifier la posologie sans avis médical biopsies de prostate, extraction dentaire...)
• Ne jamais faire d’automédication : dangers de l’aspirine et des anti- inflammatoires • Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux patent (notamment cutané, ORL,
par augmentation de l’anticoagulation. dentaire).
• Connaître les signes d’un surdosage en AVK : épistaxis, gingivorragies, hématuries. • Jamais d'antibiothérapie à l'aveugle sur une fièvre inexpliquée mais toujours des
• Consulter très rapidement devant un AIT (à fortiori devant un AVC). hémocultures car il s'agit, jusqu’à preuve du contraire, d'une endocardite chez un
• Consulter systématiquement devant une fièvre et jamais d’antibiotiques à porteur de valve+++.
l’aveugle. • Connaissance de la surveillance des AVK+++
• Insister sur les règles d'hygiène et en particulier soins dentaires et soins corrects de
toute plaie++.
 Chirurgie des Urgences Cardio-Vasculaires
I. Tamponnade péricardique
- Evoquer le diagnostic d’épanchement péricardique et demander les examens complémentaires appropriés
- Diagnostiquer et prendre en charge une tamponnade
Diagnostic positif : Traitement de la Tamponnade Cardiaque :
Relativement facile si : L’URGENCE des URGENCES ++++++++++
- Choc associé à des signes droits "Triade de Beck" (1935)-  Drainage percutané :
1- hypertension veineuse, - Péricardiocentèse
2- hypotension artérielle  Drainage chirurgical :
3- cœur petit et calme - thoracotomie antérolatérale gauche :
- Contexte chirurgical : constitution rapide : Dissection aortique, Traumatologie, Post op. de chirurgie cardiaque épanchement devant le VG, voie sous xiphoïdienne CI
- 70 % des tamponnades sont associées à une hypotension…. - voie sous xyphoïdienne :
Un peu plus difficile si : post opératoire, épanchement en regard du VD,
- Dyspnée d’effort croissante et douleur thoracique évacuation simple
- Tableau d’HTA – 30 % des patients ! - reprise de sternotomie :
- Contexte médical : constitution + lente : Péricardites néoplasiques +++, Péricardites infectieuses, Péricardites première semaine post opératoire, puis …
radiques, Connectivites, Ins. Rénale
Un signe particulier historique PEC :
- Pouls paradoxal (Kussmaul – 1873) : Chute du débit cardiaque et de la PAS à l’inspiration Médical : en attendant ponction
- Attention : également présent en cas d’HTAP - d’EP massive - de SDRA et d’hypovolémie. - remplissage
 Paraclinique : - dobutamine
- ECG o Evacuation de l ’épanchement liquidien + + +
- Radio thoracique - ponction sous écho
- Echocardiographie ++++++++++++ - drainage chirurgical par voie sous xiphoïdienne
▪ Espace transonore avec décollement systolo-diastolique o Traitement étiologique
▪ Aspect de swinging heart
▪ Mesure du décollement 2D ou TM : + de 2 cm
▪ Diagnostic de l’épanchement et de son importance
- écrasement diastolique des cavités droites
- déplacement du SIV vers le ventricule gauche lors de l’inspiration
▪ Peut guider la ponction
II-Dissection aortique aigue (DAA)
1/ Connaitre la classification 2/ Connaitre le Diagnostic clinique et échographique de la DAA
Classification de DE BAKEY  Est clinique
 Type I : dissection étendue de l’aorte ascendante à  La douleur est le maitre symptôme : rétrosternale, très intense, migratrice, se localise dans le dos, les lombes,
l’aorte distale l’abdomen et jusqu’à la région inguinale. Spontanée ou provoquée par un effort.
(quelle que soit la situation de la porte d’entrée).  L’insuffisance aortique, d’apparition soudaine et d’aggravation rapide, est très évocatrice des types A.
 Type II : dissection limitée à l’aorte ascendante.  Affaiblissement asymétrique d’un pouls,
 Type III : dissection de l’aorte en aval de l’origine de la  Variations de la pression artérielle, ou des signes d’ischémie viscérale (accident vasculaire cérébral, ischémie de
sous-clavière gauche. 2 sous-types : membre, ischémie mésentérique, paraplégie...).
·IIIA : si la dissection s’arrête au-dessus du diaphragme ;  HTA : connue et ancienne complète le tableau.
·IIIB : si la dissection s’étend au-delà du diaphragme.  Le malade peut être admis :
Classification de STANFORD o dans un tableau de tamponnade.
 Type A : o dans un état de choc nécessitant des manœuvres de ressuscitation
toutes les dissections intéressant l’aorte ascendante  Ainsi les tableaux cliniques peuvent être très divers de gravité variable.
(quelle que soit la situation de la porte d’entrée) ; • Examens paracliniques :
 Type B : toutes les autres variétés (qui donc ne touchent  Échographie cardiaque :
pas l’aorte ascendante). o Examen fondamental.
o Échographie transthoracique (ETT) complétée par une échographie transoesophagienne (ETO) montrera :
- « voile intimal »
- Dilatation de l’aorte qui est quasi constante ;
- Insuffisance aortique ;
- Épanchement péricardique, signe de gravité témoignant d’une fissuration de l’aorte
- Anomalies segmentaires de la contraction ventriculaire, évocatrices de la dissection d’une coronaire.
- La porte d’entrée doit être recherchée avec minutie
3/ Traitement des DAA pour les malades instables
 Le traitement de la dissection aortique est une urgence chirurgicale et / ou médicale.
 Le choix du traitement dépend du siège de la dissection, de son étendue, de la durée d’évolution et des complications survenues.
 Suspicion de dissection aortique hospitalisation en urgence en USIC (mettre en condition)
 Malade instable :
o Choc avec hypotension, tachycardie, mauvaise perfusion périphérique, oligurie.
o Existence d’un épanchement intrapéricardique compressif, d’une hémorragie pleurale gauche ou abdominale, d’une insuffisance aortique majeure ou d’un choc cardiogénique
ischémique par dissection de l’origine d’une artère coronaire.
o Malades doivent être stabilisés, transfusés, intubés et ventilés.
o Transférés rapidement en salle d’opération. Là une échographie transthoracique sous anesthésie générale est réalisée juste avant l’intervention.
 CEC- Protection Myocardique avec Voies d’abord en Chirurgie cardiaque
1/ Définir une CEC
« C’est une dérivation externe de la circulation sanguine qui permet d’assurer de façon temporaire les fonctions circulatoires et respiratoires rendues non fonctionnelles
pendant l’acte chirurgicale »
2/ Les principes généraux de la protection myocardique + Moyens
➢ OBJECTIF : maintenir le cœur viable durant le temps chirurgical ➢ LES SOLUTIONS DE CARDIOPLEGIE
➢ PRINCIPES GENERAUX : Définition :
1. Rappel des besoins énergétique du myocarde - Solution permet d’arrêter le cœur, de le protéger et
Les besoins myocardique en 02 et ATP répondent : de lui fournir les éléments de survie jusqu’à la reprise
▪ De l’activité mécanique : contraction et fréquence de son activité
▪ La tension pariétale du myocarde - Prévenir la formation de radicaux libres et la
▪ Métabolisme cellulaire de base lié au transfert transmembranaire (pompes surcharge calcique.
ATP- dépendante et métabolisme d’intégrité membranaire) Mode d’action :
2. But : => Supprime les gradients intra et extracellulaires des
- Réduire le risque d’ischémie myocardique cations responsables du potentiel de membrane
- Et maintenir un niveau énergétique suffisant pour la reprise de l’activité cardiaque en fin du geste opératoire nécessaire à la dépolarisation
3. Principe : But d’une cardioplégie:
- Diminuer les besoins myocardiques en oxygène et en ATP (réduire métabolisme myocardique) ▪ Arrêt cardiaque immédiat
4. Moyens : ▪ Diminution du métabolisme
A- Arrêt de l’activité mécanique du cœur par une solution de cardioplégie ▪ Apport de substrats
❑ Principe : administrer une solution de cardioplégie ( qui paralyse le cœur) dans la circulation nourricière du ▪ Maintien du pH
cœur : la circulation coronaire ▪ Prévention de l’œdème
❑ Le composant le plus utilisé est Le potassium(K+) ▪ Prévention des lésions de reperfusion
▪ Soit le sang enrichie en K+ ( et d’autres composants : Mg; mannitol, Diltiazem ……) → La solution idéale n’existe pas
▪ Soit une solution cristalloïde ( sérum + K+ , d’autres composants ) . Voies d’administration :
❑ Voies d’administration:  Antérograde :
▪ Antérograde: par la racine aortique ou directement dans les ostias coronaires - Racine aortique
▪ Rétrograde : par le sinus coronaire - Ostia coronaires
B- Eviter la distension des cavités cardiaques par décharge des cavités cardiaques: ( Diminuer la tension - Greffon veineux
pariétale)  Rétrograde :
❑ Les cavités droites seront déchargées par la ou les canules veineuses - Sinus coronaire
❑ Les cavités gauches seront rendues flasque par une canule au niveau du toit de l’OG, de l’auricule gauche, le - Oreillette droite
veine pulmonaire supérieure droite ou de la pointe du VG (voire même au niveau de l’ artère pulmonaire)  Combinée :
C- Diminuer le métabolisme myocardique de base - antéro + rétrograde
❑ Principe : l’hypothermie diminue le métabolisme de base myocardique
❑ Moyens :
- Hypothermie générale (refroidissement du sang)
- Hypothermie des solutions de cardioplégie
- Hypothermie de surface : immersion du cœur dans de la glace pilé ou du sérum glacé
 3/ Complication de la CEC
A- Syndrome inflammatoire de réponse B- Complications cardiaques : bas débit cardiaque G- Complication Digestives
systémique (SIRS) ▪ Défaillance cardiaque suite à : → Ischémie hépato-splanchnique
▪ Liée à l’inflammation dû au contact du sang aux  Une défaillance préexistante
surfaces étrangères  Une mauvaise protection myocardique H- autre
▪ Se traduit par une :  Une lésion d’ischémie- reperfusion Incidents fréquents :
 Fièvre, tachycardie, hypotension, hypoxie  un infarctus myocardique suite à un spasme ou une embolie  Hypotension
hyperleucocytose  Un Traumatisme chirurgical ou une Correction chirurgicale incomplète  Obstruction du retour veineux
 Peut aboutir une défaillance multiviscérale. ▪ Défaillance circulatoire :  Hypoxémie
 Vasoplégie liée au réchauffement rapide, au choc anaphylactique (protamine)  Bulles dans le circuit
C- Complications cérébrales D- Complications E- Complications rénales F- Complications hématologiques  Air dans cavités gauches
▪ AVC (1,5 à 5%) pulmonaires ▪ Insuffisance rénale aigue qui peut ▪ Saignement suite à une dysfonction de la Accidents :
 Hémorragique ▪ Œdème lésionnel devenir terminale, liée à : coagulation (altération des fonctions  Dissection aortique
 Ischémique : embolie ▪ Atélectasies,  Une insuffisance rénale plaquettaires, de la fibrinolyse, CIVD...)  Embolie gazeuse massive
gazeuse, cruorique, ou infection préexistante, bas débit cardiaque péri- ▪ Thrombose du circuit : rare  Thrombose dans le circuit
calcaire opératoire ou une embolie ▪ Complications thrombo-emboliques  déconnection

4/ Les principales voies d’abord en chirurgie cardiaque

A- STERNOTOMIE MEDIANE VERTICALE
- incision verticale du sternum.
- C’est la voie royale du chirurgien
cardiovasculaire
→ Avantages :
- Meilleure exposition : le péricarde
antérieur (enveloppe du cœur), le cœur,
l’aorte ascendante, le tronc de l’artère
pulmonaire et les veines caves
- Elle permet la réalisation de la quasi-
totalité des interventions
cardiovasculaires, avec un grand confort.
- De réalisation simple et moins
douloureuse en post opératoire,
→ Inconvénients :
- complications graves (0,3 – 5%) :
médiastinite +++
- esthétique vu la cicatrice médiane qui
reste perçue comme lourde par certains
patients.
B- THORACOTOMIES C- MINI-ABORDS
- Abord des structures cardiovasculaires à travers un espace intercostal et à travers la cavité • Chirurgie moins invasive par
pleurale. un abord réduit
- Selon la partie utilisée de l’espace intercostal, on parle alors de : • Moins douloureux
- Thoracotomie antéro-latérale droite ou gauche • Esthétiques
• permet la réparation, à cœur fermé, de certaines cardiopathies congénitales par réalisation • Mieux tolérés par le patient
d’un ‘Blalock droit’ ou d’une dérivation cavo-pulmonaire partielle ! • Moins de complications
• Elle permet aussi la chirurgie des valves mitrale et tricuspide respiratoires et pariétales
• la chirurgie des communications interauriculaires. • Raccourcissement des
• Chirurgie de la valve aortique durées d’hospitalisation.
-Thoracotomie postéro-latérale, droite ou gauche
Gauche+++
• Chirurgie de l’isthme aortique et de l’aorte thoracique descendante : coarctation de l’aorte,
anévrisme, rupture l’isthme aortique.
• Chirurgie d’un canal artériel persistant,
• Chirurgie des anomalies de l’arche aortique,
• la réalisation d’une anastomose systémico-pulmonaire de type ‘Blalock modifié’ et le cerclage
de l’artère pulmonaire.
• Elle a longtemps été utilisée pour la réalisation de commissurotomie mitrale à cœur fermé
→ Avantages : La thoracotomie est esthétique. Dans certaines situations, elle est considérée
comme une alternative à la sternotomie.
→ Inconvénient : douloureuse