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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
CARDIOLOGIE
Surveillance des porteurs de
valve et de prothèse vasculaire
1-7-105
Dr Alain COMBES
Praticien Hospitalier Universitaire
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Objectifs :
– Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux
prothèses vasculaires et les mesures préventives correspon-
dantes
– Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique
ou au traitement associé.
VALVES CARDIAQUES
A/ Généralités
(cf. figure no 1 en fin de question)
● Deux grandes classes de prothèses valvulaires cardiaques sont disponibles, aucune n’étant
parfaite tant sur le plan hémodynamique que sur le plan des complications.
1. Prothèses mécaniques
● Ce sont des valves composées d’un assemblage de métaux, de plastiques et de tissus choisis
pour leur durabilité et leur biocompatibilité.
● On distingue 3 différentes architectures :
– valves à bille cagée (type Starr-Edwards) ;
– valves à disque basculant (Medtronic, Omniscience, Monostrut) ;
– valves à doubles ailettes (Saint-Jude, Duromedics, Carbomedics).
● Leur principal avantage est la durabilité, indemne de problème mécanique, théoriquement à
vie.
● Leur principal inconvénient est la thrombogénicité et la nécessité d’une anticoagulation à vie
stricte.
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mais peu disponible et de durabilité encore mal définie (au moins supérieure aux biopro-
thèses animales).
– Hétérogreffe porcine, type Hancock ou Carpentier-Edwards, la plus utilisée.
– Hétérogreffes porcines dites « Stenless » (Saint-Jude, Edwards, Medtronic), sans armature,
ont un meilleur profil hémodynamique. Leur durée de vie à long terme est mal connue ;
– Valve réalisée à partir du péricarde autologue du patient, type Carpentier-Edwards.
● L’avantage majeur des valves biologiques est l’absence d’anticoagulation nécessaire au long
cours (une courte anticoagulation de trois mois est indiquée au début).
● L’inconvénient de ce type de valve est le taux élevé de dégénérescence à dix ans, nécessitant
une chirurgie redux, souvent difficile.
3. Indications respectives
● Une valve mécanique doit être implantée le plus souvent possible, et à chaque fois qu’une
anticoagulation est indiquée pour une autre raison (FA, par exemple).
● Les indications d’une bioprothèse sont :
– patient à fort risque hémorragique et contre-indication aux AVK ;
– patient incapable de s’astreindre au traitement par AVK, ou refusant les AVK ;
– patient très âgé (70 ans ?, 75 ans ?, 80 ans ?, la limite étant difficile à fixer…) ;
– les enfants et les patients insuffisants rénaux en dialyse sont une contre-indication aux bio-
prothèses (risque de dégénérescence précoce majeur).
1. Bilan infectieux
● Recherche d’une symptomatologie infectieuse récente négligée.
● Examen ORL après radiographie des sinus.
● Examen stomatologique après panoramique dentaire.
● ECBU.
● Examen gynécologique.
● Hémocultures en cas de syndrome fébrile.
● Prélèvement cutané en cas de lésion.
● Sérologie VIH.
● TPHA – VDRL.
● Sérologie hépatites B et C.
2. Bilan du terrain
● Coronarographie en cas d’angor ou de facteurs de risque athéromateux, ou d’âge > 40 ans.
● Doppler cervical.
● Pathologie artérielle périphérique (écho-doppler des membres inférieurs en cas de sympto-
matologie évocatrice).
● Endoscopie gastrique en cas de signes d’appel.
● Explorations respiratoires (EFR, gazométrie) :patients âgés, BPCO.
● Recherche et bilan d’un diabète, d’une insuffisance rénale.
3. Bilan biologique
● Groupe, Rhésus, agglutinines irrégulières.
● TP, TCA, fibrinogène.
● Temps de saignement.
● Hémogramme, plaquettes, VS.
● Ionogramme sanguin et urinaire.
● Fonction rénale.
● Bilan glucido-lipidique.
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1. Troubles hémodynamiques
● Infarctus périopératoire.
● Troubles du rythme, de la conduction.
2. Hémorragie
● Épanchement péricardique avec tamponnade.
3. Infection – septicémie
● Pulmonaire.
● Médiastinale (médiastinite).
● Endocardite précoce.
● Urogénitale, pleurale…
4. Neurologiques
● AVC.
● Encéphalopathie d’une embolie gazeuse.
● Crises convulsives.
5. Prothétiques
● Fuite paraprothétique par lâchage de suture.
● Thrombose de prothèse.
6. Pariétales
● Désunion mécanique sternale.
● Hématome pariétal.
● Abcès de paroi, médiastinite.
C/ Complications tardives
1. Endocardite
● C’est la complication la plus redoutable (et redoutée) justifiant une prévention et une sur-
veillance rigoureuse.
● Elles sont plus fréquentes en position aortique.
On distingue les endocardites précoces (dans la première année suivant la chirurgie) et les
endocardites tardives (au-delà de la première année).
● Les endocardites précoces sont le plus souvent dues aux staphylocoques (S. epidermidis en
majorité), nécessitant une thérapeutique médicale très agressive et le plus souvent une réin-
tervention dans un délai rapproché, grevée d’une lourde mortalité (> 70 % des cas).
● Les endocardites tardives ressemblent plus aux endocardites sur valve native, tant en ce qui
concerne la clinique que la bactériologie.
● Le pronostic est cependant plus réservé (mortalité > 40 % des cas).
● L’association antibiotique vancomycine-aminoside s’impose en première intention, en atten-
dant le germe et l’antibiogramme. Dans tous les cas, la stérilisation du matériel exogène est
plus difficile, et l’incidence des atteintes extensives (abcès des anneaux valvulaires) très aug-
mentée.
2. Accidents thromboemboliques
● Le risque est plus élevé avec des valves mécaniques, nécessitant une anticoagulation par
AVK au long cours (INR 3 à 4).
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7. Fuites paraprothétiques
● Liées le plus souvent à un lâchage de suture simple ou en raison d’un processus infectieux.
● Affectent autant les valves mécaniques que biologiques.
● Nécessitent une échographie transœsophagienne pour leur diagnostic positif, mais il est par-
fois difficile de les distinguer d’une fuite intraprothétique.
● Peuvent nécessiter une réintervention si la fuite est trop importante.
8. Hémolyse
● Il existe une légère hémolyse physiologique avec toutes les prothèses mécaniques.
● Parfois, cette hémolyse devient sévère et l’indication d’un remplacement valvulaire peut être
posée.
● Il faut rechercher systématiquement une petite déhiscence périprothétique, fuyante et res-
ponsable, lors du passage antérograde à haute vitesse, d’une fragmentation des hématies.
D/ Surveillance
1. Clinique
● Elle est très attentive en postopératoire immédiat (constantes hémodynamiques, températu-
re, auscultation de valve).
● Un examen clinique, avec auscultation attentive, est utile tous les trois à six mois la premiè-
re année, puis tous les ans.
● Tout événement anormal (sémiologie d’AVC, fièvre inexpliquée, saignement…) doit condui-
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5. Biologie
● NFS souhaitable une fois par an, pour dépister une anémie (s’il existe une anémie, complé-
ter le bilan à la recherche d’une hémolyse).
6. Autres examens
● Un ECG peut être réalisé à chaque consultation annuelle pour surveiller l’évolution élec-
trique.
● Un scanner cérébral est réalisé s’il existe – ou a existé – une sémiologie d’AVC.
● Un radio-cinéma de valve peut être utile en cas de doute à l’échographie pour vérifier le bon
fonctionnement mécanique d’une prothèse mécanique ou pour rechercher une bascule anor-
male, un blocage de la bille, du disque ou d’une ailette de la valve.
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PROTHÈSES VASCULAIRES
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