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Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE
Surveillance des porteurs de
valve et de prothèse vasculaire
1-7-105

Dr Alain COMBES
Praticien Hospitalier Universitaire

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Surveillance des porteurs


de valve et de prothèse
vasculaire

Objectifs :
– Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux
prothèses vasculaires et les mesures préventives correspon-
dantes
– Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique
ou au traitement associé.

VALVES CARDIAQUES
A/ Généralités
(cf. figure no 1 en fin de question)

● Deux grandes classes de prothèses valvulaires cardiaques sont disponibles, aucune n’étant
parfaite tant sur le plan hémodynamique que sur le plan des complications.

1. Prothèses mécaniques
● Ce sont des valves composées d’un assemblage de métaux, de plastiques et de tissus choisis
pour leur durabilité et leur biocompatibilité.
● On distingue 3 différentes architectures :
– valves à bille cagée (type Starr-Edwards) ;
– valves à disque basculant (Medtronic, Omniscience, Monostrut) ;
– valves à doubles ailettes (Saint-Jude, Duromedics, Carbomedics).
● Leur principal avantage est la durabilité, indemne de problème mécanique, théoriquement à
vie.
● Leur principal inconvénient est la thrombogénicité et la nécessité d’une anticoagulation à vie
stricte.

2. Prothèses biologiques ou bioprothèses


Ce sont des valves préparées à partir de tissus vivants, bovin, porcin ou humain.
● Quatre types de valves disponibles :
– Homogreffe, cryopréservée humaine, la plus proche physiologiquement de la valve native,

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mais peu disponible et de durabilité encore mal définie (au moins supérieure aux biopro-
thèses animales).
– Hétérogreffe porcine, type Hancock ou Carpentier-Edwards, la plus utilisée.
– Hétérogreffes porcines dites « Stenless » (Saint-Jude, Edwards, Medtronic), sans armature,
ont un meilleur profil hémodynamique. Leur durée de vie à long terme est mal connue ;
– Valve réalisée à partir du péricarde autologue du patient, type Carpentier-Edwards.
● L’avantage majeur des valves biologiques est l’absence d’anticoagulation nécessaire au long
cours (une courte anticoagulation de trois mois est indiquée au début).
● L’inconvénient de ce type de valve est le taux élevé de dégénérescence à dix ans, nécessitant
une chirurgie redux, souvent difficile.

3. Indications respectives
● Une valve mécanique doit être implantée le plus souvent possible, et à chaque fois qu’une
anticoagulation est indiquée pour une autre raison (FA, par exemple).
● Les indications d’une bioprothèse sont :
– patient à fort risque hémorragique et contre-indication aux AVK ;
– patient incapable de s’astreindre au traitement par AVK, ou refusant les AVK ;
– patient très âgé (70 ans ?, 75 ans ?, 80 ans ?, la limite étant difficile à fixer…) ;
– les enfants et les patients insuffisants rénaux en dialyse sont une contre-indication aux bio-
prothèses (risque de dégénérescence précoce majeur).

B/ Bilan général clinique et paraclinique préopératoire

1. Bilan infectieux
● Recherche d’une symptomatologie infectieuse récente négligée.
● Examen ORL après radiographie des sinus.
● Examen stomatologique après panoramique dentaire.
● ECBU.
● Examen gynécologique.
● Hémocultures en cas de syndrome fébrile.
● Prélèvement cutané en cas de lésion.
● Sérologie VIH.
● TPHA – VDRL.
● Sérologie hépatites B et C.

2. Bilan du terrain
● Coronarographie en cas d’angor ou de facteurs de risque athéromateux, ou d’âge > 40 ans.
● Doppler cervical.
● Pathologie artérielle périphérique (écho-doppler des membres inférieurs en cas de sympto-
matologie évocatrice).
● Endoscopie gastrique en cas de signes d’appel.
● Explorations respiratoires (EFR, gazométrie) :patients âgés, BPCO.
● Recherche et bilan d’un diabète, d’une insuffisance rénale.

3. Bilan biologique
● Groupe, Rhésus, agglutinines irrégulières.
● TP, TCA, fibrinogène.
● Temps de saignement.
● Hémogramme, plaquettes, VS.
● Ionogramme sanguin et urinaire.
● Fonction rénale.
● Bilan glucido-lipidique.

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C/ Complications postopératoires précoces

1. Troubles hémodynamiques
● Infarctus périopératoire.
● Troubles du rythme, de la conduction.

2. Hémorragie
● Épanchement péricardique avec tamponnade.

3. Infection – septicémie
● Pulmonaire.
● Médiastinale (médiastinite).
● Endocardite précoce.
● Urogénitale, pleurale…

4. Neurologiques
● AVC.
● Encéphalopathie d’une embolie gazeuse.
● Crises convulsives.

5. Prothétiques
● Fuite paraprothétique par lâchage de suture.
● Thrombose de prothèse.

6. Pariétales
● Désunion mécanique sternale.
● Hématome pariétal.
● Abcès de paroi, médiastinite.

7. Décompensation des tares viscérales

C/ Complications tardives

1. Endocardite
● C’est la complication la plus redoutable (et redoutée) justifiant une prévention et une sur-
veillance rigoureuse.
● Elles sont plus fréquentes en position aortique.
On distingue les endocardites précoces (dans la première année suivant la chirurgie) et les
endocardites tardives (au-delà de la première année).
● Les endocardites précoces sont le plus souvent dues aux staphylocoques (S. epidermidis en
majorité), nécessitant une thérapeutique médicale très agressive et le plus souvent une réin-
tervention dans un délai rapproché, grevée d’une lourde mortalité (> 70 % des cas).
● Les endocardites tardives ressemblent plus aux endocardites sur valve native, tant en ce qui
concerne la clinique que la bactériologie.
● Le pronostic est cependant plus réservé (mortalité > 40 % des cas).
● L’association antibiotique vancomycine-aminoside s’impose en première intention, en atten-
dant le germe et l’antibiogramme. Dans tous les cas, la stérilisation du matériel exogène est
plus difficile, et l’incidence des atteintes extensives (abcès des anneaux valvulaires) très aug-
mentée.

2. Accidents thromboemboliques
● Le risque est plus élevé avec des valves mécaniques, nécessitant une anticoagulation par
AVK au long cours (INR 3 à 4).

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● La plupart des accidents sont asymptomatiques, et le plus souvent cérébraux ; 10 à 15 % sont


mortels et la moitié des AVC laissent une séquelle définitive.
● Les thromboses partielles de prothèses sont également responsables de sténoses et/ou de
fuites valvulaires, en gênant le fonctionnement normal de la valve.

3. Hémorragies dues aux AVK


● Relativement peu fréquentes en cas de traitement bien équilibré et bien surveillé, elles sont
souvent provoquées par une erreur dans le suivi du traitement, conduisant à un surdosage en
anticoagulants.
● Il existe environ 2 à 3 % de complications par années-patients.

4. Dégénérescence des bioprothèses


● Elles sont très élevées en cas de jeune âge (< 25 ans), d’insuffisance rénale chronique, pen-
dant la grossesse ou en cas de régime riche en calcium.
● Les lésions valvulaires associent des déchirures de cusps (feuillet valvulaire), des perfora-
tions, des dépôts fibrino-calcaires ou thrombotiques, conduisant à l’immobilisation des
cusps.
● Les dégénérescences sont responsables soit de tableaux aigus (rupture de cusp) soit de
tableaux plus progressifs, associant signes de sténose, de fuite, ou le plus souvent de maladie
valvulaire, associant fuite et sténose.

5. Défaillance mécanique des prothèses mécaniques


● Exceptionnelles aujourd’hui.
● Sur d’anciens modèles de Starr ou de Bjork, on a pu observer des fractures au niveau des
structures, parfois responsables d’accidents mortels.

6. Thrombose aiguë de prothèse mécanique


● Accident précoce, surtout sur prothèse à disque basculant, révélé par une symptomatologie
bruyante et au pronostic réservé, nécessitant une réintervention en urgence.
● Heureusement, l’incidence est très faible (inférieure à 0,5 %).

7. Fuites paraprothétiques
● Liées le plus souvent à un lâchage de suture simple ou en raison d’un processus infectieux.
● Affectent autant les valves mécaniques que biologiques.
● Nécessitent une échographie transœsophagienne pour leur diagnostic positif, mais il est par-
fois difficile de les distinguer d’une fuite intraprothétique.
● Peuvent nécessiter une réintervention si la fuite est trop importante.

8. Hémolyse
● Il existe une légère hémolyse physiologique avec toutes les prothèses mécaniques.
● Parfois, cette hémolyse devient sévère et l’indication d’un remplacement valvulaire peut être
posée.
● Il faut rechercher systématiquement une petite déhiscence périprothétique, fuyante et res-
ponsable, lors du passage antérograde à haute vitesse, d’une fragmentation des hématies.

D/ Surveillance

1. Clinique
● Elle est très attentive en postopératoire immédiat (constantes hémodynamiques, températu-
re, auscultation de valve).
● Un examen clinique, avec auscultation attentive, est utile tous les trois à six mois la premiè-
re année, puis tous les ans.
● Tout événement anormal (sémiologie d’AVC, fièvre inexpliquée, saignement…) doit condui-

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re rapidement à un examen spécialisé et/ou à une hospitalisation.


● Un examen dentaire et ORL approfondi est nécessaire tous les ans au minimum, les éven-
tuels problèmes étant traités sous couverture antibiotique.

2. Échographie et Doppler cardiaque


● C’est l’examen essentiel de la surveillance.
● Une échographie transœsophagienne (ETO) est souhaitable dans les deux à trois semaines
qui suivent la chirurgie, pour définir la signature hémodynamique précise de la valve (gra-
dient de pression, etc.), la présence ou l’absence de complications (fuites intra- ou parapro-
thétiques, fins filaments de fibrine ou thromboses plus constituées) et la fonction VG de réfé-
rence.
● Une échographie est ensuite indiquée à trois mois, six mois, un an, puis tous les ans ensuite.
Bien sûr, en cas d’événement anormal, une ETO est indiquée d’emblée, et dans un délai rapi-
de.

3. Surveillance de traitement par AVK (QS)


● L’essentiel est de maintenir un INR constant, voisin de 2,5 à 3,5 pour les prothèses aortiques
et de 3 à 4,5 pour les prothèses mitrales.
● Une éducation rigoureuse du patient est réalisée à l’hôpital, un carnet de surveillance débu-
té et, une fois l’équilibre atteint, un INR est réalisé tous les mois.
● On préfère les AVK à demi-vie longue, type warfarine ou fluindione (Préviscan), moins
sujets aux variations d’efficacité sur le nycthémère.

4. Surveillance stomatologique et ORL


● Panorex réalisé tous les ans et à la moindre suspicion clinique, complété par un examen sto-
matologique.
● La radiographie de sinus est réalisée au moindre signe évocateur de sinusite.
● Les soins dentaires et ORL éventuels sont réalisés sous couverture antibiotique.

5. Biologie
● NFS souhaitable une fois par an, pour dépister une anémie (s’il existe une anémie, complé-
ter le bilan à la recherche d’une hémolyse).

6. Autres examens
● Un ECG peut être réalisé à chaque consultation annuelle pour surveiller l’évolution élec-
trique.
● Un scanner cérébral est réalisé s’il existe – ou a existé – une sémiologie d’AVC.
● Un radio-cinéma de valve peut être utile en cas de doute à l’échographie pour vérifier le bon
fonctionnement mécanique d’une prothèse mécanique ou pour rechercher une bascule anor-
male, un blocage de la bille, du disque ou d’une ailette de la valve.

7. Prévention – prise en charge au long cours


● La prévention de l’endocardite doit être d’une rigueur maximale (QS).
● Un soutien psychologique peut être utile au début (il existe des associations de porteurs de
prothèse valvulaire).
● Une carte de porteur de prothèse valvulaire cardiaque est donnée au patient à sa sortie de
l’hôpital.

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PROTHÈSES VASCULAIRES

● Il s’agit des prothèses synthétiques aortiques ou aorto-fémorales implantées chirurgicale-


ment ou par voie endovasculaire.
● Les prothèses implantées chirurgicalement sont surveillées par échodoppler à trois mois, six
mois, un an puis tous les ans. Les risques encourus sont : thrombose, infection, anévrismes
des lignes de suture. Ces complications sont heureusement rares. En particulier, il n’est pas
nécessaire de faire une antibioprophylaxie « type endocardite » chez ces malades. De même,
aucun traitement anticoagulant n’est nécessaire.
● Les prothèses implantées par voie endovasculaire sont surveillées par scanner à trois mois,
six mois puis tous les six mois à un an. Les risques sont identiques à ceux des prothèses chi-
rurgicales avec en plus celui de reperméabilisation de l’anévrisme. Il n’est pas non plus néces-
saire de pratiquer d’antibioprophylaxie « type endocardite » lors de soins dentaires en parti-
culier, ou d’anticoaguler ces patients.
● La prise en charge des stents coronaires est traitée Q. 1.9.132. Les stents des artères rénales,
fémorales sont surveillés par échodoppler tous les ans. Un traitement antiagrégeant est sou-
vent utile chez ces patients (plus en traitement de la maladie athéromateuse diffuse que pour
le stent lui-même). ■

Fig. 1 : Prothèses valvulaires cardiaques


a) Valve à bille cagée (valve de Starr).
b) Valve à disque basculant (type Medtronic).
c) Valve à double ailette (type Saint-Jude).
d) Bioprothèse porcine (type Carpentier-Edwards).

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