IR 262 

: Intervention en soins infirmier

auprès de la personne périopératoire :
La chirurgie valvulaire :
1. Risques
Chirurgie lourde, créée il y a 50ans, nécessitante l’emploi d’une circulation extracorporelle pour avoir
un cœur sec et immobile.
Les risques de l’intervention sont importants et codifiés en fonction de l’âge du patient, la valve en
question ainsi que des facteurs cardiaques et extracardiaques.
Mortalité
o 2 à 5% pour valve aortique
o 6 à 8% pour valvule mitral
o 8 à 10% pour les valves aortique et mitrale
o Augmente avec l’âge, la gravité l’altération de la fonction ventriculaire, les lésions coronaires
et les facteurs associés
Accidents vasculaires cérébraux de 1% avant 70ans qui augmente avec l’âge, 8% à 80ans

 Il est important de prévenir les patients et leurs proches avant la chirurgie

 Chirurgie assez gratifiante, amélioration significative déjà en post opératoire

2. Anatomie et physiologie
Les ouverture et fermeture complétement passives. Elles dépendent de la différence de pression de
chaque côté de la valve.
Leurs fermetures sont à l’origine des bruits du cœur

 1er bruit : Valves mitrales

 2ème bruit : Valves aortique et pulmonaire
Valve mitrale :

3. C
h ir
u rg
i e

valvulaire :
 Les maladies se manifestent par un ‘’souffle du cœur ‘’.

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Examens :
o L’échographie transoesophagienne est celui de référence
o Echographie Doppler

Indications :
o La dyspnée
o Lorsqu’il y a un retentissement fonctionnel (gêne, œdème pulmonaire) et/ou une mauvaise
tolérance (retentissement sur le ventricule gauche et sur rythme cardiaque, …)
o Lors de valvulopathies fuyantes, la chirurgie précoce est plus intéressante
o La plastie précoce est indiquée lors de valvulopathies fuyantes et que la valve peut être
conservée
Opération en urgence lorsque :
o La valve aortique
- Rétrécissement aortique serré : Aucun traitement n’améliora la situation sauf la
chirurgie donc sauf si comorbidités grave, patient sera opéré
- Insuffisance aortique importante : Ne pas attendre qu’il soit fort dyspnéique,
l’indication repose souvent sur l’altération des paramètres de surveillance
échographique (dilatation du ventricule gauche)
o La valve mitrale
- Fibrillation auriculaire qui jusque là était stabilisée par un traitement médical

A. Valvuloplastie
But : Remodeler les valves maladies en les conversant. Elle est surtout utilisée pour les valves
mitrales.
Indication : La valve ne doit pas être trop abîmée
Différentes manières :
o Les cordages reliant les valves peuvent être raccourcis
o La partie défaillante ou en trop peut être retirée
o Un anneau peut être posé pour redonner une forme

B. Remplacement valvulaire
Lorsque les lésions ne peuvent être réparées on utilise des prothèses :

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 o Prothèse mécanique
 Avantages : Indestructible, stock de tailles différentes et donc capacité de faire face à
toutes situations
 Inconvénients : Nécessite une anticoagulation au long cours par AVK, inconvénients
induit par les AVK, risque élevé de thrombose, suivi et prophylaxie assidu à réaliser
car c’est un corps étranger

o Bioprothèse : Péricarde de veau ou porcin (xénogreffe)

 Avantages : Valve stentless (sans armature métallique) qui ont une bonne propriété
hémodynamique, pas besoin d’anticoagulation (sauf les 3ers mois), la disponibilité de
ses prothèses est quasi illimitée.
 Inconvénients : Implantation techniquement plus difficile, vie de 10 à 15 ans

o Homogreffe valvulaire mais la disponibilité peu évidente car les valves sont prélevées sur les
cadavres.

 LA PROCÉDURE DE ROSS :
 Elle consiste à remplacer la valve aortique malade du patient par sa propre valve
pulmonaire (autogreffe pulmonaire). La valve pulmonaire est quant à elle remplacée par
une valve pulmonaire humaine. C'est ce qu'on appelle une homogreffe pulmonaire.
 Avantages : Valve aortique naturelle, aucun traitement, auscultation et échographie «
physiologiques », potentiel de croissance conservé (enfant)

Le choix de la technique sera fait en fonction de :

o L’état de la valve
o La cause de son mauvais fonctionnement
o L’âge du patient
o La capacité du patient à prendre des anticoagulants à vie
o Dans la mesure du possible, le choix sera toujours discuté entre chirurgien et patient

4. Valve aortique
Anatomie : Valve à trois cuspides, trois pointes.
Localisation : A l’entrée de l’aorte, dans le ventricule gauche.

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 Bicuspidie valvulaire aortique

o Malformation congénitale relativement fréquente de la valves aortique qui n’est constitué que
de deux cuspides fonctionnels au lieux de trois.
o Les garçons sont les plus touchés
o Peut-être une pathologie isolée ou peut faire partie d’un tableau, d’un ensemble

 Attention aux fausses bicuspidie valvulaire

aortique :
o Dans ce cas, la fusion commissurale entre deux valves n'est pas congénitale mais acquise à la
suite d'un rhumatisme articulaire aigu ou d'une endocardite infectieuse. Fusion des
commissures de deux valves

Chirurgie des lésions de la valve aortique :

o 95% des lésions sont dû à :
 Lésions dégénératives pour la sténose aortique avec calcifications s’étendant au
trigone, septum et le culot aortique. Les maladies athéromateuses rendent importante
la prise en compte d’autres localisation comme les coronaires ou la carotide

 Lésions dystrophiques causant les fuites aortiques. Ceci est souvent dû à une
dilatation du culot aortique  possibilité de chirurgie conservatrice

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  Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est fort présent dans les pays en voie de
développement et est potentiellement purivalvulaire (touchant plusieurs valves)

Le traitement et la surveillance des porteurs de prothèses valvulaires visent à prévenir les

principales complications :
o Complication thrombo-embolique :
 Thrombose de la prothèse ou embolie périphérique qui peuvent être prévenus par des
anticoagulants adéquats et adaptés
o Complication hémorragiques : 
 Dû au traitement anticoagulant
o Endocardites :
 Á la source de désinsertions septiques ou d’emboles septiques
o Dysfonctions structurelles :
 Altération (essentiellement pour les bioprothèses)
o Dysfonctions non structurelles :
 Désinsertions ou limitation de la mobilité (pannus – prothèse mécanique mal anti
coagulée)

  En plus du bilan cardiologique annuel avec l’échographie, il faut bien insister sur :
o Traitement anticoagulant chez les porteurs de prothèses mécaniques
o La prophylaxie de l’endocardite

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 Tout patient doit être porteur d’une carte de porteur de valve et au mieux de la carte de prévention
de l’endocardite et les présenter
o Á son praticien avant chaque soin dentaire
o Á son médecin traitant ou spécialiste avant tout geste invasif.

5. L’endocardite infectieuse
Elle a une morbidité et mortalité élevées.
Le staphylocoque doré est l’agent pathogène le plus fréquent.
Facteurs de risques :
o Cardiopathie rhumatismale est un risque rare dans les pays occidentaux
o Valvulopathies dégénératives chez les personnes âgées
o Emploi de drogues en intraveineuse
o Prothèses valvulaires
o Interventions vasculaires

Points principaux 
o Insister sur l’hygiène buccale, optimale et continue : une des sources de contamination.
Passage chez le dentiste obligatoire pour empêcher la greffe bactérienne
o Antibiothérapie avant une intervention ne préviendra qu’un nombre limité d’endocardite.
Cependant une antibiothérapie prophylactique pour certaines interventions est recommandée
o Actuellement, il est peu probable que des antiseptiques locaux (bains de bouches,
chlorhexidine, …) soient efficaces pour diminuer la bactériémie due à une intervention
dentaire
o Schémas d’administration d’antibiotiques spécifiques à chaque intervention

Endocardite post-opératoire :
o < 2moins
o Généralement staphylocoques
o Due à des contaminations iatrogènes (médicaments, cathéter, …)
o Infection postopératoire
o Mortalité entre 60 et 80%

Endocardite tardive :
o Souvent dues aux streptocoques (origine dentaire ou digestive)

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Un patient sera considéré comme ayant une endocardite, jusqu’à preuve du contraire avec  :
o Des hémocultures :
 Sans antibiothérapie, on n’administre pas d’antibiotiques à l’aveugle
 Lors de frissons ou d’un pic fébrile 
 Une fièvre inexpliquée chez un porteur de valve est a priori une endocardite
 Risque de greffe bactérienne, il faut enlever la prothèse
 Permet d’établir une antibiothérapie adaptée et surveiller le traitement
 5 à 15% sont négatives mais ça ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’endocardite.
 Peut être à cause d’une nouvelle antibiothérapie qui n’est pas la bonne
 Ou un nouvel agent pathogène
 Toujours accompagné d’une sérologie (surtout si négatif)

o Echographie transthoracique et transoesophagienne (ETT et ETO)

 Recherche d’une désinsertion de prothèse, de végétations ou d’abcès
 Sensible et spécifique à 90%
 A répéter si suspicion
 Ce n’est pas parce qu’il est négatif, qu’il n’y a pas d’endocardite

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 6. Complications thromboemboliques
A. Embolie :

Migration dans la circulation d’un caillot formé sur la prothèse. Pouvant toucher tous les organes,
elle préfère le cerveau (AIT et AVC)

Diagnostic :
o Biologie avec le niveau d’anticoagulation
o Échographie (ETT mais surtout ETO) 
 Contraste spontané dans l’oreillette gauche
 Thrombus dans l’auricule gauche
 Thrombus sur la prothèse
o Scanner (cérébral ou abdominal)
o Echodoppler voir une artériographie des membres supérieurs ou inférieurs

Complications fréquentes :
o Chez les porteurs de prothèse mécanique d’où l’importance du traitement par AVK
o Lorsque c’est la valve mitrale qui est remplacée
o Lorsqu’il y a de la fibrillation auriculaire, la fréquence augmente car le cœur ne peut pas se
contracter efficacement et donc le flux sanguin est perturbé

B. Thrombose des valves (quasi uniquement pour les valves mécaniques)

o Aiguë :
 Á l’origine d’un choc cardiogénique et d’OAP nécessitant une intervention
médicochirurgicale urgente. Souvent précédés d’embolies dans les jours ou semaines
qui suivent
o Chronique et résultant d’une limitation du jeu valvulaire, elles entrainent :
 Réapparition de la dyspnée
 Modification de l’auscultation de la prothèse (bruits)
 Augmentation du gradient trans prothétique à l’échographie T.T et un thrombus à
l’ETO
 Examen : Radio cinéma montrant une diminution de l’amplitude des mouvements des
disques de la prothèse

 La préventions des accidents est très importante et se fait grâce à un bon contrôle de l’équilibre
des anticoagulants pour éviter les thromboses, les embolies et les hémorragies.

7. Complications hémorragiques :

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 Lors de surdosage d’anticoagulants
Provoquent :
o Complications cérébrales
o Complications viscérales
 Rénales : hématurie
 Digestives : Hématémèse, méléna et rectorragies
Le risque augmente avec l’âge et le niveau d’anticoagulation (INR – International Normalize Ratio
sont les marqueurs surveillant les facteurs de la coagulation)
Si hémorragie sévère, on peut suspendre le traitement d’anticoagulant par AVK et utiliser plutôt de
l’héparine à bas poids moléculaire.
S’il y a urgence vitale, on peut neutraliser les AVK par de la vitamine K, efficace en 12 heures ou
alors du plasma congelé qui lui est efficace immédiatement.

 La prévention de ces complications est un traitement adapté et adéquat des anticoagulants.

8. Complications de dégénérescences chez les porteurs de valves

biologiques :
Tout porteur de valve biologique est exposé à la dégénérescence de sa prothèse au long cours.

La dégénérescence est d'autant plus rapide :

o S’il s’agit de prothèses de valve mitrale
o Si le patient est jeune
o Si le patient souffre d’insuffisance rénale

 Cela explique la surveillance au long cours de ces prothèses et de ces patients. La fréquence de
ces visites augmente 7 à 8ans après l’intervention

9. Bref résumé :

10. Et la grossesse dans tout ça ?

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C’est un événement sérieux, il faut que la femme prévienne son cardiologue, son gynécologue et
qu’elle soit informé.
Pour une valve biologique, la grossesse accélère sa dégénérescence.
Pour une valve mécanique, la grossesse est un événement indésirable si la patiente ne suit pas son
traitement d’anticoagulant. Elle devient un gros risque.
Le risque de thrombo-embolique est multiplié par 10 lors de la grossesse. Il est aussi augmenté lors de
la prise d’héparine et non lors de la prise d’AVK.
Il y a un risque d’avortement spontané et des complications hémorragiques en fin de grossesse.
Le traitement :
o L’héparine pendant le 1er trimestre à cause du risque tératogène des AVK.
o Au 2ème trimestre, madame reprend des AVK
o Jusqu’à 15 jours à 3 semaines avant le terme ce sont des AVK puis, c’est de nouveau de
l’héparine car il y a un risque d’hémorragie à l’accouchement et après

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