I- INTRODUCTION :

O Les termes de colectomie sigmoïdienne « à froid », élective ou prophylactique sont synonymes.

O La colectomie sigmoïdienne élective est indiquée chez des patients ayant présenté plusieurs épisodes de
sigmoïdite diverticulaire documentés par des examens d’imagerie tels que l’échographie ou mieux le scanner
abdominal.
O Elle se veut ainsi prévenir le risque de récidive de diverticulite dont la fréquence varie entre 8 % et 25 % après une
première crise guérie à la suite d’un traitement médical.
O Ces récidives interviennent le plus souvent dans la première année qui suit l’épisode initial et seraient d’autant
plus fréquentes chez des patients ayant eu d’emblée une crise sévère.
O Certaines études ont rapporté un risque de récidive significativement plus important chez les sujets de moins de
50 ans, d’autres n’ont constaté aucune différence sur le seul critère d’âge.
O La prise d’anti-inflammatoires, de corticoïdes, d’immunosuppresseurs augmente le risque de complications
diverticulaires et leur gravité incitant ainsi à proposer une colectomie prophylactique.
O Les diverticules du côlon gauche sont majoritairement ceux qui sont responsables de complications infectieuses et
la diverticulite compliquée du côlon droit reste exceptionnelle.
O La colectomie sigmoïdienne est proposée à distance du dernier épisode infectieux pour avoir le minimum de
séquelles inflammatoires périsigmoïdiennes.
O La colectomie laparoscopique a progressivement supplanté la voie conventionnelle et devient aujourd’hui la
technique de référence.
O Mais il n’existe pas actuellement de résultat d’étude randomisée comparant la sigmoïdectomie par laparotomie et
par laparoscopie dans la maladie diverticulaire.

II- PRINCIPES OPERATOIRES :

O La résection emporte la totalité de la boucle sigmoïdienne et la portion accolée du côlon sigmoïde, siège de 95 %
des diverticules coliques, et finit sur une anastomose colorectale.
O Le taux de récidive de diverticulite après colectomie varie dans la littérature entre 2 % et 10 %.
O Cette récidive serait plus fréquente lorsque la résection distale n’emporte pas la jonction rectosigmoïdienne.
O La section colique d’amont doit porter sur un côlon à paroi non épaissie et non inflammatoire, ce qui peut parfois
nécessiter d’étendre l’exérèse colique.
O Il n’est pas question pour autant d’effectuer une exérèse trop étendue pour enlever la totalité des diverticules qui
peut s’étaler sur une large portion de côlon.

III- RESULTATS DE LA CHIRURGIE :

O La mortalité postopératoire est < 2 % et la morbidité de l’ordre de 30 %.
O La morbidité de la sigmoïdectomie à froid pour diverticulite sigmoïdienne varie de 8 % à 20 % par laparoscopie et
de 20 % à 50 % par laparotomie.
O Le taux de fistules postopératoires est de 3 % à 4 %.
O La survenue d’une complication postopératoire peut aboutir à la réalisation d’une colostomie dont le taux a été
rapporté jusqu’à 14 %.
O La préservation des contingents nerveux mésentériques et hypogastriques est essentielle au risque de générer
des séquelles urinaires à type de vidange vésicale incomplète ou des séquelles sexuelles à type de trouble de
l’éjaculation.
O Les séquelles sexuelles (notamment éjaculation rétrograde) peuvent atteindre 3,3 %.
O C’est pourquoi une attention toute particulière est portée lors des ligatures vasculaires, toujours effectuées à
distance de l’origine de l’artère mésentérique inférieure et lors de la dissection de la jonction rectosigmoïdienne.

IV- PREPARATION DU PATIENT :

A- Préparation colique :
O Un régime alimentaire sans résidus (pauvre en fibres) est conseillé dans la semaine précédant le geste opératoire.
O L’utilité d’une préparation colique sur la prévention de la morbidité postopératoire n’a jamais été démontrée.
 Les études semblent plutôt montrer une diminution du taux de fistule et des infections postopératoires en cas
de non-préparation mais aucune différence significative n’a pu être mise en évidence.
 Si le choix d’une préparation est fait, le polyéthylène glycol (PEG) n’est pas recommandé pour la chirurgie
cœlioscopique en raison d’un risque majoré de dilatation de l’intestin grêle.
 Le phosphate de sodium (Fleet® phosphosoda, Prépacol®) et les sénnosides (X-Prep®) ont une meilleure
efficacité pour une meilleure tolérance.
 En cas d’utilisation d’un phosphate de sodium, il est rappelé l’intérêt de surveiller d’éventuels troubles ioniques
avec réalisation d’un ionogramme sanguin avant et après préparation, notamment chez les personnes âgées,
les insuffisants cardiaques et chez les cirrhotiques.
 L’existence d’une insuffisance rénale est une contre-indication à l’utilisation de ce type de préparation.

B- Antibioprophylaxie :
O L’antibioprophylaxie s’intègre dans un ensemble de mesures périopératoires visant à diminuer le risque infectieux
postopératoire.
O La colectomie sigmoïdienne prophylactique pour diverticules correspond à une chirurgie propre contaminée de
classe II d’Altemeier.
O Les données actuelles de la littérature permettent de recommander, dans la plupart des cas, une antibioprophylaxie
limitée à une injection préopératoire réalisée au mieux au moment de l’induction anesthésique, soit
20 à 30 minutes avant l’incision.
O L’administration de l’antibiotique peut être renouvelée pendant l’intervention en fonction de la durée opératoire
et de la pharmacocinétique de la molécule (en général toutes les 2 à 3 h).
O En dehors d’une contamination peropératoire importante, l’administration d’antibiotique n’est pas poursuivie en
postopératoire.
O Les règles de l’antibioprophylaxie ne diffèrent pas, qu’il s’agisse d’un abord cœlioscopique ou par laparotomie.
O Dans ses dernières recommandations de 1999, la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) identifie
quelques molécules pouvant répondre aux exigences d’une antibioprophylaxie en chirurgie colorectale réglée :
céfotétan, céfoxitine, pénicillineA+IB ou en cas d’allergie, imidazolé + gentamicine.

C- Prévention thromboembolique :
O La chirurgie colique est considérée comme une chirurgie majeure.
O La prophylaxie recommandée par la Sfar est l’association d’une héparine de bas poids moléculaire à forte dose et
le port de bas antithrombose.
O Les recommandations nord-américaines conseillent de la commencer en préopératoire, 2 ou 12 heures avant
l’intervention.
O La durée de cette prophylaxie doit être de 7 à 10 jours.
 V- COLECTOMIE SIGMOIDIENNE PAR LAPAROSCOPIE :
A- Installation du patient :
O Étant donné l’impossibilité d’écarter manuellement les anses intestinales afin de dégager le champ opératoire,
l’installation du patient doit permettre d’utiliser la position dite « de Trendelenburg » et le roulis latéral.
O À cet effet, le patient est positionné en décubitus dorsal, le bras droit le long du corps, le bras gauche en
abduction.
O Les jambes légèrement fléchies, reposant sur des jambières adaptées, sont écartées, permettant à l’infirmière
instrumentiste ou l’assistant en second de se positionner entre les jambes.
O La région anale est accessible dans le but d’une anastomose par voie transanale.
O Pour éviter tout phénomène de glissement du patient lors des mouvements de la table opératoire, il faut
sécuriser la position du patient soit par la mise en place d’épaulières protégées pour éviter des points de
compression, soit par un sanglage en croix du patient à la table opératoire.
O Il est préconisé de vérifier, avant badigeonnage, l’absence de glissement du patient lors des positions extrêmes de
la table opératoire.

B- Conditionnement :
O La mise en place d’une sonde gastrique n’est pas systématique.
 Elle est recommandée en cas de distension gastrique afin de faciliter le temps de dissection de l’angle colique
gauche.
 Cette sonde gastrique peut d’ailleurs être retirée en fin d’intervention.
O La vidange vésicale par sondage ou cathéter sus-pubien est possible mais pas systématique, notamment chez un
patient jeune, sans antécédents de dysurie, à vessie vide.
O On a l’habitude d’effectuer un lavage du rectum au sérum afin d’obtenir la vacuité de l’ampoule rectale soit en
salle opératoire avant champage, soit en peropératoire après la section rectale, permettant aussi de vérifier
l’étanchéité de l’agrafage rectal.

C- Champ opératoire et drapage du patient :

O Le champ opératoire comprend toute la région abdominale et dépasse l’appendice xiphoïde.
O En bas, le badigeon avec la solution antiseptique doit déborder sur la racine des cuisses et inclure la région
génitale et périnéale.
O Le drapage du patient est classique en utilisant préférentiellement des jambières séparées, un champ sous-fessier
et un champ sus-pubien pour isoler la région périnéale de la région abdominale lors du temps de confection de
l’anastomose par voie transanale.

D- Positionnement de l’équipe chirurgicale :

O Si le chirurgien dispose de 02 aides (assistant et infirmière instrumentiste), l’instrumentiste se situe entre les
jambes du patient, le chirurgien et son assistant à droite du patient.
O La table d’instruments est positionnée à droite du patient.
O La colonne cœlioscopique comprenant un écran, un insufflateur et une source de lumière froide est en face du
chirurgien, à gauche du patient.
O Les câbles de la caméra vidéo et de la lumière froide arrivent par le haut du champ opératoire, ceux de
l’insufflateur, de la coagulation, voire d’un dissecteur ultrasonique, par le bas.

E- Instrumentation :
O Colonne cœlioscopique :
 Elle comprend :
 un moniteur d’au moins 19 pouces,
 un insufflateur à haut débit (20-40 l/min) avec si possible réchauffeur,
 une caméra au mieux tri CCD,
 une source de lumière froide (xénon 300 W),
 une optique à 0° ou 30°.
 Tous les perfectionnements technologiques à venir (moniteur plat grand écran haute définition, caméra
numérique haute définition) ne peuvent qu’améliorer les conditions opératoires.
O Instrumentation :
 L’approche laparoscopique requiert une instrumentation spécifique.
 En configuration classique, 05 trocarts sont souvent nécessaires :
 1 de 10 mm pour l’optique,
 3 de 5 mm pour les instruments opérateurs,
 1 de 12 mm pour l’introduction de l’agrafeuse linéaire.
 La morphologie du patient, les conditions anatomiques peropératoires peuvent nécessiter des trocarts
supplémentaires.
 Chaque chirurgien ayant des préférences, on cite les instruments qui paraissent indispensables :
 2 à 3 pinces de préhension fenêtrées atraumatiques,
 un système de coagulation monopolaire (ciseau, crochet),
 une agrafeuse linéaire (avec des chargeurs pour agrafage digestif et vasculaire),
 une agrafeuse circulaire,
 et ceux qui peuvent être optionnels : coagulation bipolaire, dissecteur ultrasonique, système de
thermofusion, applicateurs de clips.

F- Temps opératoires de la chirurgie laparoscopique :

1- Création du pneumopéritoine :
O La technique de l’« open cœlioscopie » est incontestablement la plus sécurisante.
 Au travers d’une courte incision latéro-ombilicale droite ou légèrement sus-ombilicale, les plans cutané, sous-
cutané, aponévrotique et péritonéal sont incisés afin d’introduire « à vue » la gaine du 1er trocart de 10 mm
pour l’optique (T1).
 Cette technique s’impose chez les sujets aux antécédents opératoires afin d’éviter tout risque de plaie viscérale
ou vasculaire.
 En présence d’une cicatrice abdominale médiane, l’incision est décalée pour éviter le plan adhérentiel sous-
jacent.
O Il est possible d’utiliser une aiguille dite à pneumopéritoine (aiguille de Veres).
 Dans ce cas, sa manipulation doit être extrêmement précise car il s’agit d’une technique aveugle.
 On préconise de brancher sur l’aiguille une seringue sans piston remplie d’eau stérile, de sous-tendre la paroi
abdominale par 02 pinces de Kocher aux extrémités de l’incision cutanée et de vérifier la traversée des
différents plans pariétaux et la pénétration dans la cavité abdominale par la descente de la colonne d’eau.
 2- Pneumopéritoine :
O L’insufflation doit être progressive pour éviter tout retentissement hémodynamique.
O L’abdomen doit se distendre harmonieusement et l’on doit surveiller les pressions d’insufflation.
O Toute montée rapide de la pression doit faire craindre un mauvais positionnement ou un déplacement du trocart
ou de l’aiguille.
O C’est le cas lorsque la position est sous-péritonéale ou si l’extrémité d’une aiguille est plantée dans le grand
épiploon.
O Il convient alors d’arrêter l’insufflation et de vérifier la position.
O Les pressions maximales d’insufflation sont en général préréglées à 12 mmHg.
O Ces pressions peuvent être diminuées en cas de mauvaise tolérance hémodynamique ou légèrement augmentées
chez des sujets obèses.

3- Position des trocarts :

O 04 autres trocarts sont introduits dans la cavité abdominale sous contrôle vidéo.
 Un trocart de 5 mm sus-pubien (T2) : pour une pince à préhension prise en charge éventuellement par
l’instrumentiste.
 Un trocart de 5 mm dans l’hypocondre gauche à 03 travers de doigt sous le rebord costal (T3) pour une pince à
préhension prise en charge par l’assistant.
 Un trocart de 5 mm dans le flanc droit (T4) pour une pince à préhension pour la main gauche de l’opérateur.
 Un trocart de 12 mm en fosse iliaque droite (T5) pour la main droite de l’opérateur.
 Le bon positionnement de ce trocart est essentiel car il permet le passage en cours d’intervention de pince à
préhension, de système d’hémostase (ciseau ou crochet coagulateur, dissecteur ultrasonique) et
d’agrafeuse linéaire.
 Il ne doit pas être trop près de l’épine iliaque antérosupérieure pour garder tout degré de liberté.
O Ce schéma général doit s’adapter à la morphologie du patient en ayant toujours le souci de respecter le concept de
triangulation.

4- Exploration et exposition du champ opératoire :

O Même s’il s’agit d’une pathologie bénigne, l’exploration du champ opératoire reste le premier temps de toute
intervention chirurgicale.
O Il n’est pas exceptionnel de découvrir fortuitement une tumeur stromale grêle, un diverticule de Meckel, etc.
O Concernant la pathologie diverticulaire, l’exploration doit apprécier :
 la persistance de phénomènes inflammatoires périsigmoïdiens,
 les séquelles éventuelles d’abcès péricoliques,
 l’étendue de la diverticulose,
 l’aspect de la paroi colique.
O Il s’agit également d’exposer le champ opératoire, en particulier en refoulant les anses intestinales dans
l’hypocondre droit et le flanc droit pour dégager l’angle duodénojéjunal et l’axe vasculaire mésentérique inférieur
en utilisant uniquement la rotation latérale droite de la table.
O L’arrangement des anses intestinales doit être méticuleux en utilisant des pinces atraumatiques dont la
manipulation est systématiquement suivie par la caméra.
O Les plaies intestinales sont une complication grave surtout si elles sont méconnues.
O La préhension des anses doit être douce en prohibant toute tension excessive.
O L’exposition de la charnière rectosigmoïdienne et du pelvis est réalisée ultérieurement en ajoutant une bascule en
Trendelenburg.
O Un intestin grêle dilaté ou hyperpéristaltique rajoute une contrainte supplémentaire à l’opérateur.
O Les adhérences du grand épiploon secondaires à des interventions antérieures sont effondrées dès lors qu’elles
gênent l’exposition correcte du champ opératoire.
 5- Mobilisation initiale de l’angle gauche :
O On l’effectue de façon systématique pour obtenir une libération complète du côlon gauche permettant alors une
exérèse colique adaptée à la maladie diverticulaire et une anastomose colorectale sans tension.
O Cette mobilisation est faite dans le premier temps opératoire car s’il fallait envisager une conversion secondaire, le
plus souvent en raison de phénomènes inflammatoires pelviens, celle-ci pourrait être limitée à une voie d’abord
sous-ombilicale.

a- Mobilisation centrifuge de l’angle colique gauche :

O C’est la technique préférentielle.
O Elle débute par le repérage de la veine mésentérique inférieure (VMI).
 La pince en T3 attire vers le haut le mésocôlon transverse gauche et la pince en T2 met en tension le
mésocôlon gauche par une légère traction vers le bas. Ainsi, la VMI se tend et devient facilement identifiable.
 Le péritoine pariétal postérieur est incisé en arrière de la VMI pour atteindre le plan de décollement du fascia
de Toldt gauche.
 Ce plan laisse intact en arrière le fascia prérénal, garant de l’intégrité de l’uretère et des vaisseaux génitaux.
 Ce plan avasculaire est le fil d’Ariane de la dissection centrifuge.
 Il est suivi le plus en dehors possible pour atteindre la gouttière pariétocolique gauche.
 On crée ainsi une « tente » soulevée par la pince en T2.
 Une traction sur le fascia prérénal permet de gagner quelques centimètres de dissection vers en dehors.
 La limite supérieure de la dissection correspond au bord inférieur du pancréas sur lequel s’insère la racine du
mésocôlon transverse.
 Il ne faut pas pousser la dissection en arrière du pancréas ni en arrière du fascia prérénal au risque de pénétrer
dans l’espace rétropéritonéal.
O La dissection de la racine du mésocôlon transverse est facilitée par la section de la VMI au bord inférieur du
pancréas, entre 02 clips, par coagulation ultrasonique ou thermofusion.
 L’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons (ACE) au travers du mésocôlon transverse n’est pas obligatoire
pour mobiliser l’angle gauche.
 Elle peut parfois faciliter la dissection.
 Dans ce cas, la pince en T2 s’insère dans la fenêtre de l’ACE, permettant de mettre en tension la racine du
mésocôlon transverse.
 Le décollement du fascia de Toldt est poursuivi le plus en dehors possible permettant d’atteindre le pôle
inférieur de la rate.
 Le plan de clivage du fascia de Toldt est paradoxalement plus difficile à suivre chez les sujets maigres chez qui
le mésocôlon est très fin.
O Par la suite, il faut effectuer le décollement colopariétal.
 Pour ce faire, la pince en T3 attrape le tiers gauche du côlon transverse et le rétracte vers la ligne médiane,
celle en T2 le côlon descendant.
 Cette manœuvre met en tension le péritoine colopariétal qui est effondré jusqu’au sustentaculum lienis.
 Si la dissection postérieure a été complète, on voit aisément une zone ecchymotique péritonéale dont la
simple ouverture permet de rejoindre l’espace de dissection postérieur.
 La section du ligament colopariétal se fait de bas en haut jusqu’au niveau de la rate et de la corne gauche du
grand épiploon.
O Le dernier temps de la mobilisation angulaire est le décollement coloépiploïque.
 La pince en T3 tracte vers le haut le tiers gauche du grand épiploon, celle en T2 abaisse l’angle colique gauche.
 La traction modérée entre ces deux pinces permet l’ouverture progressive du plan de dissection.
 Le danger à ce niveau est de perdre le bon plan de dissection et de pénétrer dans le mésocôlon au niveau de
l’arcade bordante colique dont la coagulation malencontreuse pourrait entraîner une ischémie colique
segmentaire.
O La section des dernières attaches au pôle inférieur de la rate termine la mobilisation de l’angle colique.
 b- Mobilisation centripète de l’angle colique gauche :
O Elle rejoint la technique de mobilisation par laparotomie.
O Le décollement colopariétal est effectué de bas en haut et de dehors en dedans, suivi par le décollement
coloépiploïque.
O Cette technique est une alternative surtout si l’on n’envisage pas de mobilisation de l’angle systématique mais à la
demande.
O Une optique à 30° aide ce temps de dissection.
O Le temps haut de l’intervention est terminé.
O Les temps suivants correspondent à la mobilisation du côlon iliaque, à l’ouverture des racines primaire et
secondaire du mésosigmoïde, aux contrôles vasculaires, à la dissection de la charnière rectosigmoïdienne, enfin à
la section rectale supérieure.
O Le respect des éléments nerveux sympathiques issus du plexus mésentérique inférieur est essentiel.
 Ce plexus qui chemine en avant et latéralement du plan préaortique, donne naissance aux deux nerfs
hypogastriques supérieurs.
 Les deux nerfs hypogastriques supérieurs (orthosympathique : éjaculation) sont situés en dedans des uretères.
 Le nerf hypogastrique supérieur gauche est en arrière du pédicule rectal supérieur.
O Pour éviter toute lésion nerveuse ou urétérale, la dissection doit passer strictement en avant du feuillet
péritonéal postérieur, laissant en arrière l’uretère et les vaisseaux génitaux.
O Tous ces temps sont facilités par la mise en Trendelenburg du patient.
O Cette manœuvre permet de refouler les anses intestinales vers le haut, de dégager la jonction rectosigmoïdienne,
le cul-de-sac de Douglas et les espaces latérorectaux.

6- Mobilisation du côlon descendant et de la boucle sigmoïdienne :

a- Ouverture de la racine secondaire du mésosigmoïde :
O Les pinces T2 et T3 attirent vers en dedans la boucle sigmoïdienne mettant en tension la racine secondaire.
O Le péritoine est incisé au ciseau coagulateur ou au dissecteur ultrasonique.
O La dissection se poursuit vers le haut pour rejoindre le décollement colopariétal initié lors de la mobilisation de
l’angle gauche et vers le bas dans l’espace latérorectal supérieur gauche.
O L’ouverture de ce plan laisse en arrière les vaisseaux génitaux et l’uretère gauche et dedans le mésosigmoïde.
O Le repérage de l’uretère gauche est conseillé dès que des difficultés de dissection surviennent ou que le plan de
dissection est perdu.
b- Décollement du fascia de Toldt gauche :
O Il se poursuit de haut en bas.
O En dedans, la pince en T3 attire vers en haut le moignon de la VMI, mettant en tension le pédicule colique
supérieur gauche.
O La pince en T2 attire vers le haut le sommet de la boucle sigmoïdienne mettant en tension le pédicule artériel
mésentérique inférieur et ses branches de division sigmoïdiennes.
O La dissection se poursuit à distance du plan préaortique afin de ne pas léser les branches nerveuses issues du
plexus mésentérique inférieur.

7- Section vasculaire :
O Le temps de section vasculaire fait l’objet de plusieurs variantes techniques.
O Le pédicule colique supérieur gauche est parfois facilement identifiable et peut donc être conservé.
O Si l’extension de la maladie diverticulaire nécessite une section plus en amont du côlon iliaque, pour atteindre un
côlon moins diverticulaire et de bon calibre, il est préférable de sectionner le pédicule colique supérieur gauche
afin d’obtenir une mobilisation maximale de l’angle colique gauche, évitant toute traction sur l’anastomose
colorectale.
O La section élective des vaisseaux sigmoïdiens peut se faire très haut dans le mésosigmoïde évitant ainsi tout
risque de lésions nerveuses (trajet 1).
 Certaines conditions opératoires défavorables (obésité, intensité de l’inflammation, méso épais) rendent
laborieux ce contrôle électif.
O Il est alors possible de sectionner le tronc des sigmoïdiennes plus bas (trajet 2).
O Ces deux trajets autorisent la conservation du pédicule rectal supérieur, ce qui pourrait réduire le risque de
sténose anastomotique par une meilleure vascularisation du moignon rectal.
O La section proximale de l’artère mésentérique inférieure en aval (trajet 3) ou en amont (trajet 4) du départ de
l’artère colique supérieure gauche évite de multiplier les contrôles vasculaires mais expose à davantage de risque
nerveux si elle se fait trop proche de son ostium aortique.
O Section élective du tronc ou des branches sigmoïdiennes (trajets 1 et 2) :
 La dissection réalise des fenêtres dans le mésosigmoïde de part et d’autre des vaisseaux sigmoïdiens.
 L’hémostase de chaque pédicule est obtenue soit par mise en place de clips, soit par ligature, soit par
application d’agrafage vasculaire.
 D’autres moyens d’hémostase (dissecteur ultrasonique, Ligasure®) sont utilisables.
 La dissection se poursuit juste en avant du pédicule rectal supérieur pour atteindre la partie haute du
mésorectum et la charnière rectosigmoïdienne.
O Section de l’artère mésentérique inférieure (trajets 3 et 4) :
 Pour ce faire, on préconise d’ouvrir le péritoine pariétal au niveau de la racine primaire du mésosigmoïde en
regard du promontoire.
 La pince en T2 rétracte la charnière rectosigmoïdienne verticalisant le pédicule mésentérique inférieur.
 Il se crée ainsi un triangle dont la base correspond à l’artère iliaque primitive droite, le côté droit à la jonction
rectosigmoïdienne et le côté gauche à l’axe mésentérique.
 L’ouverture du feuillet péritonéal se fait de bas en haut et directement en arrière du pédicule rectal supérieur
qui peut être suivi depuis la partie haute du mésorectum jusqu’à son origine sur l’axe mésentérique inférieur.
 On crée ainsi une fenêtre dans laquelle il est possible de positionner la pince en T2.
 À travers cette fenêtre, on rejoint la dissection externe de la racine secondaire du mésosigmoïde en suivant le
plan de clivage du feuillet péritonéal postérieur.
 L’uretère gauche est au sommet de cette fenêtre en arrière du feuillet péritonéal postérieur.
 La pince en T3 tracte vers le haut le moignon de la VMI.
 Entre ces deux pinces se tend l’artère mésentérique inférieure qui est squelettisée à au moins 2 cm en aval de
son ostium aortique pour préserver les contingents nerveux.
 La section de l’artère mésentérique à l’agrafeuse linéaire (chargeur vasculaire) est recommandée.

8- Section rectale :
O Elle est précédée par l’ouverture de la partie supérieure du mésorectum pour arriver au contact de la paroi rectale
postérieure au niveau de la charnière rectosigmoïdienne dont la projection se fait en S3.
O La disparition des bandelettes coliques est également un moyen de repérage de la charnière rectosigmoïdienne.
O L’utilisation du dissecteur ultrasonique permet une hémostase pas à pas et évite la mise en place de clips
chirurgicaux qui pourraient gêner la réalisation ultérieure de l’anastomose mécanique transsuturaire.
O Lors du trajet de dissection 1 ou 2 (c’est-à-dire au-dessus du pédicule rectal supérieur), le contact avec la paroi
rectale postérieure est plus rapide.
O À l’opposé en cas de trajet 3 ou 4 (c’est-à-dire sous le pédicule rectal supérieur), il est nécessaire, pour atteindre la
paroi rectale, de suivre le plan du feuillet péritonéal postérieur puis d’effectuer l’hémostase des branches de
division du pédicule rectal.
O La section rectale utilise généralement une agrafeuse linéaire introduite par le trocart en T5 avec des chargeurs
adaptés à l’épaisseur constatée de la paroi rectale (le plus souvent vert).
O La charnière rectosigmoïdienne est mise en tension par la pince en T2 permettant une application de l’agrafeuse
la plus perpendiculairement possible.
O Les agrafeuses flexibles facilitent cette section.
O Il est souvent nécessaire d’utiliser deux chargeurs pour une section rectale complète.
O Une pince atraumatique attrape la ligne d’agrafes du moignon colique qui est ainsi facilement présenté au
moment de l’extraction de la pièce opératoire.
O De façon optionnelle, l’agrafeuse linéaire peut aussi être introduite en sus-pubien au travers d’un trocart de
12 mm.
O Enfin certains chirurgiens utilisent une courte laparotomie transversale sus-pubienne comme voie d’extraction de
la pièce opératoire.
O Dans ce cas, il est également possible d’introduire une pince d’agrafage type TA®, mais cette manœuvre se fait sans
pneumopéritoine.

9- Extraction de la pièce opératoire :

O De préférence, on effectue une courte laparotomie en fosse iliaque droite en élargissant l’orifice du trocart de
12 mm situé en T5.
O Dans certaines circonstances, il est possible de reprendre une ancienne cicatrice d’appendicectomie.
O La protection pariétale est systématique par une jupe plastique.
O Il faut conserver la position de Trendelenburg, mettre le bout colique sur une pince pour le retrouver facilement.
O Le moignon colique est extériorisé progressivement en évitant toute traction excessive.
O Une mobilisation colique satisfaisante permet d’extraire plus de 20 cm de côlon.
O La section colique d’amont doit porter sur un côlon bien vascularisé (battements artériels perceptibles), non
inflammatoire à paroi non épaissie et si possible dans une zone non diverticulaire.
O L’extrémité colique est ensuite préparée pour la mise en place de l’enclume de la pince circulaire.
O Le diamètre du chargeur doit s’adapter à celui du côlon avec comme principe d’utiliser le chargeur le plus large
pour éviter tout risque de sténose anastomotique. On préconise un chargeur d’au moins 29 mm.
O On ne recommande pas la dilatation du côlon avec des bougies qui risque de dilacérer la séreuse colique et
fragiliser la zone d’anastomose.
O Si le calibre du côlon est étroit et s’il est impossible d’envisager une section colique plus en amont, il vaut mieux
effectuer une anastomose colorectale latéroterminale plutôt que de mettre un chargeur de moins de 28 mm ou
pire de passer « en force » un chargeur plus large.
O L’extrémité colique munie de l’enclume est réintroduite dans la cavité abdominale et la courte laparotomie est
refermée en 02 plans.

10- Anastomose colorectale :

O Le pneumopéritoine est rétabli après la fermeture de la laparotomie d’extraction.
O Avant la confection de l’anastomose, il faut vérifier l’absence de torsion du côlon abaissé et l’absence
d’incarcération d’anses grêles sous la racine du mésocôlon gauche.
O Les pinces introduites en T2 et T4 permettent de repositionner les anses intestinales dans le flanc droit pour
dégager la racine du mésocôlon gauche et le cul-de-sac de Douglas.
O Le corps de l’agrafeuse circulaire est introduit par voie transanale et progressivement monté sous contrôle de la
caméra afin d’atteindre la ligne d’agrafes fermant le moignon rectal.
O Cette ascension est parfois laborieuse en raison des valvules de Houston.
O L’axe de la pince circulaire perfore la paroi rectale au ras de la tranche d’agrafes.
O L’anastomose colorectale est trans-suturaire selon la technique de Knight et Griffen.
O Après le retrait de la pince circulaire, l’intégrité des collerettes est systématiquement vérifiée.
O On a pour habitude de contrôler l’étanchéité de cette anastomose par une épreuve au bleu de méthylène instillé
en transanal à la seringue.
O On peut également effectuer un contrôle à l’air, le puits pelvien étant au préalable rempli de sérum physiologique.

11- Péritonisation :
O Elle n’est pas systématique.
O Il est possible de péritoniser par quelques points séparés de fils résorbables passés entre le bord libre du
mésocôlon gauche et le péritoine pariétal postérieur.

12- Lavage de la cavité opératoire et drainage :

O Le champ opératoire est irrigué au sérum physiologique.
O Les anses intestinales et le tablier épiploïque sont repositionnés.
O En situation de chirurgie élective et sous réserve que l’anastomose colorectale soit satisfaisante avec une épreuve
d’étanchéité négative, il n’y a aucune justification au drainage systématique.
O La mise en place d’un drain reste optionnelle.

VI- VARIANTE TECHNIQUE « HAND – ASSISTED » :

O La technique hand assisted est proposée par plusieurs équipes.
O Les avantages seraient :
 une diminution du temps opératoire d’environ 20 minutes,
 un taux de conversion légèrement plus bas,
 un coût peropératoire moindre,
 et surtout un apprentissage moins long.
O La morbidité postopératoire est en revanche identique à la laparoscopie.
O La technique de colectomie est identique à celle par laparoscopie pure.
O La position du hand port est variable selon les auteurs.
O La plus fréquente est la position sus-pubienne.
O 3 à 4 trocarts supplémentaires sont nécessaires.
O La main est utilisée, pour la dissection et pour l’exposition, de façon différente selon les temps opératoires.
O La mobilisation de l’angle peut être effectuée par l’opérateur placé entre les jambes du patient, la main gauche en
intrapéritonéal et en utilisant un trocart de 5 mm dans le flanc gauche.
O La mobilisation du sigmoïde est faite par l’opérateur, situé sur le côté droit du patient, en utilisant les trocarts
tandis que l’assistant placé entre les jambes assure l’exposition.

VII- INCIDENTS PEROPERATOIRES :

O Décapsulation splénique :
 Elle survient essentiellement lors de la libération de l’angle gauche par traction excessive et plus rarement lors
de la traction de la pièce opératoire au travers de la laparotomie d’extraction.
 L’hémorragie est généralement mineure et cède avec l’utilisation de compresses hémostatiques.
 La splénectomie d’hémostase reste un geste rare.
O Descente en traction de l’extrémité colique :
 La fistule anastomotique est favorisée par la moindre traction sur l’anastomose colorectale.
 Plusieurs circonstances isolées ou combinées sont responsables d’une traction sur l’anastomose :
 une section colique d’amont trop haute ;
 une mobilisation non faite ou insuffisante de l’angle colique gauche ;
 une section rectale trop basse ;
 la préservation d’une artère colique supérieure gauche réduisant l’abaissement colique.
 Il faut, pour améliorer la descente du côlon, d’abord mobiliser complètement l’angle gauche en étendant le
décollement coloépiploïque sur le côlon transverse et si nécessaire sectionner une artère colique supérieure
gauche jusqu’alors préservée.
O Côlon descendu d’aspect ischémique :
 L’aspect bleuté, voire violine, de la paroi colique doit faire craindre une ischémie.
 L’ischémie limitée très distale est souvent secondaire à une dévascularisation un peu trop importante de
l’extrémité colique lors de la mise en place de l’enclume de l’agrafeuse circulaire.
 Il ne faut pas hésiter à recouper légèrement en amont en zone mieux vascularisée.
 Plus gênante est l’ischémie segmentaire étendue sur plusieurs centimètres.
 Elle est secondaire soit à une arcade vasculaire bordante de mauvaise qualité, soit au traumatisme ou à la
section malencontreuse de cette arcade au cours de la dissection.
 Cette situation peut survenir lors d’une mobilisation laborieuse de l’angle gauche.
 Une nouvelle résection colique en amont de la zone ischémique est indispensable, pouvant aller jusqu’à une
colectomie subtotale car le risque immédiat de fistule est majeur si l’anastomose est effectuée sur un côlon
mal vascularisé.
O Extrémité colique de petit calibre :
 Lorsque l’extrémité colique est étroite, n’autorisant qu’un calibre de chargeur < 28 mm, le risque de sténose
anastomotique est plus élevé.
 Souvent l’exérèse du côlon pathologique a été incomplète.
 Si un complément de résection est impossible, il est préférable d’effectuer une anastomose colorectale latéro-
terminale mécanique.
 Dans ce cas, l’enclume est introduite à l’envers par son axe muni de sa pointe, au travers de l’extrémité
colique.
 La pointe perfore latéralement le côlon sur la bandelette.
 L’extrémité colique est ensuite refermée par agrafage.
O Ascension difficile de l’agrafeuse circulaire par voie transanale :
 Les valvules rectales de Houston sont parfois responsables d’une ascension délicate de l’agrafeuse circulaire
jusqu’à l’extrémité de la tranche d’agrafes.
 Il ne faut jamais forcer car le risque de dilacération de la muqueuse rectale ou pire de perforation rectale
postérieure existe.
 Les manœuvres de syndactylies prudentes permettent en général une ascension satisfaisante.
 Si l’ascension est incomplète, il est toujours possible d’envisager soit une recoupe rectale limitée, voire une
anastomose colorectale terminolatérale sur le rectum, à condition de laisser un moignon rectal de longueur
adaptée.
O Fuite anastomotique :
 L’issue massive de bleu de méthylène impose de refaire en totalité l’anastomose au prix d’une recoupe colique
et rectale.
  L’issue d’une simple flammèche de bleu peut être éventuellement gérée par le renfort de l’anastomose par
quelques points de sutures si l’on souhaite conserver cette anastomose.
 Il paraît alors sage de drainer.
 L’iléostomie de protection est réalisable en dernier recours lorsque des craintes subsistent.
O Collerettes incomplètes :
 L’intégrité des collerettes témoignent d’une anastomose correcte.
 Son absence fait craindre un agrafage partiel de l’anastomose.
 Si le defect est d’1/4 de cercle ou plus, il est préférable de refaire l’anastomose.
 Un defect mineur associé à un contrôle d’étanchéité normal n’impose pas obligatoirement la réfection de
l’anastomose, mais un drainage au contact est recommandé.

VIII- COLECTOMIE GAUCHE PAR LAPAROTOMIE :

O Les indications de la colectomie gauche par laparotomie correspondent actuellement aux contre-indications de la
laparoscopie.
O Ces contre-indications peuvent être :
 soit d’ordre anesthésique,
 soit d’ordre chirurgical (antécédents opératoires abdominaux, pseudotumeur inflammatoire, surcharge
graisseuse des méso).
O Les temps opératoires sont identiques à ceux décrits, mais dans un ordre différent en raison de la réalisation d’une
dissection centripète.
O Position :
 La position du patient est en « double équipe » comme en laparoscopie.
 L’opérateur est en revanche positionné à gauche du patient.
 Il peut se déplacer à droite au cours de l’intervention pour faciliter le temps de décrochage de l’angle gauche.
O Voie d’abord :
 La laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée au-dessus de l’ombilic est la voie d’abord classique.
 On peut lui préférer une laparotomie transversale gauche sous-ombilicale donnant une meilleure exposition de
l’angle gauche et diminuant le risque d’éventration.
O Exposition :
 Le grêle est positionné et maintenu dans le flanc et l’hypocondre droits.
 Une position en Trendelenburg peut faciliter cette exposition, notamment pour le temps de l’anastomose
colorectale.
O Décollements :
 Ils sont effectués de la périphérie vers le centre du champ opératoire.
 Ils permettent de mobiliser le côlon gauche avant d’effectuer les sections vasculaires.
 L’aide expose le côlon sigmoïde par une traction entre ses deux mains alors que le chirurgien effectue
l’ouverture de la racine secondaire du mésocôlon sigmoïde.
 Le plan de dissection est représenté par des accolements naturels entre le sigmoïde et la paroi.
 Ces accolements sont majorés en cas de lésions inflammatoires refroidies.
 Le sigmoïde est verticalisé et médialisé par l’aide.
 L’opérateur repère l’uretère gauche et les vaisseaux génitaux au niveau du croisement des vaisseaux iliaques
gauches.
  En cas de tumeur inflammatoire collée sur le plan postérieur, le repérage de l’uretère doit être effectué plus
haut après décollement du fascia de Toldt gauche dans une zone non concernée par les problèmes infectieux.
 Dans l’ordre sont effectués l’ouverture du péritoine pariétal postérieur au niveau de la gouttière pariéto-
colique gauche et le décollement coloépiploïque.
 Ouverture du péritoine pariétal postérieur au niveau de la gouttière pariétocolique gauche :
 Ce temps est débuté au niveau du côlon sigmoïde, puis prolongé vers le haut en direction de l’angle gauche.
 L’aide tend entre ses mains le côlon gauche vers la partie médiane de l’abdomen et l’opérateur ouvre la
racine secondaire du mésosigmoïde.
 Les décollements sont effectués de dehors en dedans.
 Le fascia de Toldt est décollé dans sa partie basse après repérage de l’uretère gauche et des vaisseaux
génitaux.
 Il est poursuivi le plus haut possible en vue de préparer la mobilisation de l’angle gauche.

 Décollement coloépiploïque :
 Ce temps opératoire est souvent plus facile lorsque l’opérateur se place à la droite du malade et son aide du
côté gauche.
 Le décollement est débuté, au niveau de la partie gauche du transverse, jusqu’à l’ouverture de l’arrière-
cavité des épiploons.
 L’aide soulève avec deux pinces le grand épiploon et l’opérateur abaisse de sa main gauche le côlon
transverse en suivant le plan d’accolement du grand épiploon et des franges épiploïques coliques.
 Ce geste diminue les risques de décapsulation.
 La main gauche de l’opérateur saisit les deux jambages du côlon transverse et du côlon gauche, tandis que
la main droite sectionne le sustentaculum lienis, l’insertion du mésocôlon transverse au bord inférieur du
pancréas.
 C’est l’abaissement de la racine du mésocôlon transverse qui donne l’allongement nécessaire au côlon
gauche pour être abaissé en vue d’une anastomose sans traction.

O Dissection du rectosigmoïde :
 L’opérateur se place à gauche du malade, le premier aide en face.
 Ce temps peut être réalisé avant ou après la mobilisation de l’angle gauche.
 Le sigmoïde étant verticalisé par la section première de sa racine secondaire, la racine primaire est sectionnée.
 Pour cela, l’opérateur saisit le sigmoïde dans sa main gauche et l’aide tend le péritoine pariétal par une pince
atraumatique.
  Le péritoine latéropelvien est ainsi sectionné, à droite comme à gauche, au niveau de la charnière
rectosigmoïdienne.
O Sections vasculaires :
 Elles sont effectuées dans le mésocôlon à distance des pédicules artériels et veineux mésentériques inférieurs.
 La VMI est sectionnée sous l’angle duodénojéjunal pour donner une plus grande longueur au segment abaissé.
 Certains préfèrent la respecter, de même que l’artère colique supérieure gauche.
 On sectionne le tronc des vaisseaux sigmoïdiens, les vaisseaux coliques gauches moyens inconstants.
 Le côlon gauche et sigmoïde étant mobilisé et verticalisé, les sections vasculaires sont effectuées dans le méso.
 L’opérateur saisit le mésocôlon sigmoïde dans sa main gauche afin de repérer les axes vasculaires dans le méso
souvent épaissi.
 La section des vaisseaux est effectuée entre 02 pinces hémostatiques.
 Le pédicule hémorroïdal supérieur est conservé pour certains de manière systématique ou, si possible, selon
l’importance des phénomènes inflammatoires.
 La dissection se fait au plus près de la paroi rectale.
 L’artère colique supérieure gauche est la corde autour de laquelle s’effectue la rotation de l’angle gauche
abaissé.
 Sa section est souvent nécessaire pour assurer une bonne descente du côlon mobilisé.
 Il est préférable de vérifier la persistance d’un pouls artériel au niveau de l’arcade bordante après épreuve
de clampage de l’artère colique supérieure gauche.
 L’arcade colique est sectionnée au niveau de la zone de section du côlon gauche, en dehors de tout diverticule
et de phénomène inflammatoire.
 Cette section porte le plus souvent dans la région sous-angulaire gauche.

O Sections coliques et rectales :

 La section rectale passe en dessous de la charnière rectosigmoïdienne.
 Le rectum est nettoyé du tissu celluleux qui l’entoure, le mésorectum est circonscrit puis sectionné après
hémostase au fil ou à la coagulation.
 En cas d’anastomose manuelle, le rectum est sectionné au ciseau froid après mise en place d’un clamp digestif
sur le côlon d’amont et de 02 fils tracteurs repères assurant l’exposition.
 Le rectum est lavé sur table avec du sérum bétadiné dès son ouverture.
 En cas d’anastomose mécanique, le rectum est sectionné après fermeture par une agrafeuse linéaire coupante.
 Le rectum est saisi dans la main gauche, la pince est passée de droite à gauche autour du rectum avant
d’être fermée.
 Il est important de vérifier que l’extrémité de la pince n’a pas pincé des structures vasculaires ou nerveuses
du pelvis.
 Le rectum est sectionné au bistouri froid.
 La section colique est effectuée différemment selon que l’on réalise une anastomose latéroterminale ou
terminoterminale.
O Anastomose :
  L’anastomose peut être effectuée de manière mécanique ou manuelle, en terminoterminal ou en
latéroterminal.
 Anastomose manuelle terminoterminale :
 Le côlon est sectionné après mise en place de 02 fils repères.
 L’anastomose est généralement effectuée par 02 hémisurjets de fil à résorption lente, en plan total ou
extramuqueux.

 Anastomose manuelle latéroterminale :

 Cette technique a la préférence de certains chirurgiens, surtout en cas d’incongruence des 02 extrémités
digestives.
 Le côlon est sectionné par agrafage linéaire suivi d’un enfouissement de la rangée d’agrafes.
 L’anastomose est effectuée comme précédemment, après réalisation d’une colotomie sur une bandelette
colique.
 Anastomose mécanique :
 La technique est identique à celle décrite pour l’abord laparoscopique.
 L’anastomose mécanique transsuturaire a la préférence de beaucoup d’opérateurs.
 Dans ce cas, le rectum est sectionné après agrafage mécanique linéaire, évitant ainsi les temps septiques.
O Fermeture et drainage :
 Il est possible de péritoniser par quelques points séparés de fils résorbables passés entre le bord libre du
mésocôlon gauche et le péritoine pariétal postérieur pour éviter les risques d’incarcération d’anses
intestinales dans des brèches mésentériques.
 Le grand épiploon abaissé est positionné dans la gouttière pariétocolique gauche jusqu’à la zone
anastomotique qui s’en trouve renforcée.
 Le drainage n’est pas obligatoire.
 Si un drainage est mis en place, le drain doit être positionné dans le pelvis et sortir par une contre-incision
iliaque gauche.
 La fermeture est effectuée plan par plan par des surjets de fil de résorption lente après alignement des anses
grêles.

IX- PARTICULARITES TECHNIQUES LIEES AUX SIGMOIDITES COMPLIQUEES :

O En cas de sigmoïdites compliquées d’abcès refroidis, de pseudotumeurs inflammatoires ou de fistules colovésicale
ou colovaginale, la colectomie est effectuée selon le même principe technique.
O Le temps haut de l’intervention (section de la veine mésentérique inférieure, mobilisation de l’angle gauche,
décollement coloépiploïque et ouverture de la gouttière pariétocolique gauche) est identique à ce qu’on a décrit,
de même que l’extraction de la pièce opératoire qui peut nécessiter une laparotomie d’extraction plus large en
raison du volume de la pièce opératoire.
O Les différences techniques sont surtout rencontrées lors du temps bas de l’intervention et lors de la libération du
rectosigmoïde.

A- Fistule colovésicale ou colovaginale :

O Cette éventualité ne complique pas le geste opératoire, à condition qu’il s’agisse d’une fistule chronique à distance
de la poussée infectieuse.
O Le trajet fistuleux est repéré dans une zone inflammatoire et l’adhérence colique au fond vaginal ou à la calotte
vésicale est sectionnée.
O Le scalpel harmonique est un instrument très utile dans ce temps de l’intervention.
O Le plus souvent, il n’y a pas de fuite vésicale.
O L’étanchéité vésicale est vérifiée en peropératoire par injection de bleu de méthylène par la sonde urinaire, et la
fermeture d’une éventuelle brèche vésicale est assurée par un point en « X » de fil résorbable.
 B- Abcès pelvien ou iliaque gauche :
O Cette éventualité représente la situation la plus difficile en cas d’abord laparoscopique.
O Les difficultés techniques sont représentées par :
 les difficultés de mobiliser le sigmoïde induré, épaissi et enflammé, véritable bloc scléreux fixé dans le pelvis ;
 le saignement des tissus mobilisés. Le meilleur instrument de dissection dans ces circonstances est l’aspiration-
lavage qui permet, grâce à l’hydrodissection et au pneumopéritoine, de mobiliser sans danger le
rectosigmoïde ;
 l’épaississement des mésos et difficultés de repérage des structures vasculaires, urinaires et nerveuses rendant
le geste dangereux sous laparoscopie. Il est interdit de sectionner des structures dont on n’a pas formellement
identifié la nature. Dans ce type de situation, la section de l’artère mésentérique inférieure doit se faire à
l’origine sur l’aorte. Le contrôle dans le méso est difficile et hémorragique et doit donc être déconseillé.
Certains auteurs considèrent que c’est le repérage de l’uretère qui constitue le meilleur indicateur de
conversion lorsque, après 1 heure de dissection, son repérage n’a pu être effectué. C’est surtout le bord
gauche du rectosigmoïde qui est difficile à visualiser en raison de la masse représentée par le bloc scléreux
inflammatoire. Il est conseillé, dans ce cas, de recourir à une optique de 30° pour mieux visualiser cette zone de
dissection.

C- Quelle laparotomie de conversion ?

O La préférence doit aller aux laparotomies transversales sus-pubienne ou oblique iliaque gauche.
O Elles ne se conçoivent que lorsque le temps haut de l’intervention a été réalisé sous laparoscopie.
O Dans le cas contraire, la meilleure laparotomie de conversion est la médiane sous-ombilicale dont l’élargissement
vers le haut peut être réalisé si l’angle gauche n’a pas été mobilisé.